UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL

ESCOLA DE ADMINISTRAO
PROGRAMA DE PS-GRADUAO EM ADMINISTRAO
CURSO DE ESPECIALIZAO EM GESTO DA SADE

Chrida Portilho Galdino

O PROCESSO DE IMPLANTAO DO AMBULATRIO PARA

GESTANTES DE ALTO RISCO EM URUGUAIANA RS

Itaqui
2012
 Chrida Portilho Galdino

O PROCESSO DE IMPLANTAO DO AMBULATRIO PARA

GESTANTES DE ALTO RISCO EM URUGUAIANA RS

Trabalho de concluso de curso de

especializao apresentado ao Departamento
de Cincias Administrativas da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, como requisito
parcial para a obteno do grau de
Especialista em Gesto em Sade.

Orientador: Prof. Maria Ceci Araujo Misoczky

Itaqui
2012
 Chrida Portilho Galdino

O PROCESSO DE IMPLANTAO DO ABULATRIO PARA GESTANTES DE

ALTO RISCO EM URUGUAIANA - RS

Trabalho de concluso de curso de

especializao apresentado ao Departamento
de Cincias Administrativas da Universidade
Federal do Rio Grande do Sul, como requisito
parcial para a obteno do grau de
Especialista em Gesto em Sade.

Conceito final:

Aprovado em ........ de ..........................de..........

BANCA EXAMINADORA

___________________________________
Prof. Dr. ..................................... Instituio

___________________________________
Prof. Dr. ..................................... Instituio

___________________________________
Prof. Dr. .................................... Instituio

___________________________________
Orientador Prof. Dr. ............... Instituio
Dedico este trabalho ao Mrcio, Marcell e Bernard,
que tornam minha caminhada muito mais cheia de
vida, alegria e dinamismo.
AGRADECIMENTOS

Agradeo orientadora Ceci pelo conhecimento e

pelo rigor que contriburam para o crescimento deste
trabalho.
tutora Jlia pela disponibilidade constante.
todas pessoas que se envolveram, contribuindo
para a elaborao deste trabalho, em especial Dr.
Menegaz e Dra. Rita.
Juce pelo incentivo para a realizao do curso.
E um especial agradecimento minha famlia pelo
aconchego e pela compreenso de minhas
ausncias durante a elaborao do trabalho e de
todo o curso.
 RESUMO

A implantao do Ambulatrio para as Gestantes de Alto Risco em Uruguaiana, no

Rio Grande do Sul o tema central deste estudo. Trata-se de um relatrio de
interveno que objetiva destacar a narrativa das etapas desta implantao desde
seu incio, os atores implicados nesta construo que compem equipe
multidisciplinar. No decorrer deste estudo, ocorrem reflexes acerca dos problemas
anteriores e posteriores interveno, as possibilidades e as impossibilidades de
suas resolues. A mortalidade materna e infantil com ndice elevado no municpio e
a falta de padronizao no atendimento s gestantes. A dificuldade em obter
recursos materiais em tempo hbil, retardando a inaugurao do Ambulatrio. A
resistncia por parte de alguns obstetras e pediatras em relao a este novo servio
de atendimento. Destaca-se a implicao dos atores diretamente envolvidos e seu
engajamento na construo deste trabalho, discutindo e planejando aes mais
humanizadas s gestantes de alto risco.

Palavras-chave: ambulatrio; gestantes; alto risco; equipe multidisciplinar,

mortalidade materna e infantil, recursos materiais, planejamento, humanizadas
 SUMRIO

1 INTRODUO ........................................................................................................................ 7
2 JUS TIFICA TIVA .................................................................................................................... 11
3 REVISO TE RICA .............................................................................................................. 12
4 OBJE TIVOS .......................................................................................................................... 16
4.1 OBJE TIVO GE RAL ............................................................................................................. 16
4.2 OBJE TIVOS ESPECFICOS ............................................................................................... 16
5 PROCEDIME NTOS ME TODOLGICOS ................................................................................ 17
6.1 OS PRIMEIROS PASSOS................................................................................................... 21
6.2 UM POUCO DE HIS TRIA E OS PONTOS CRTICOS ....................................................... 24
7. A INTERVENO NO AMBULATRIO ...................................................................................... 30
7.1 A HIS TRIA CONTINUA: CONS TRUINDO O AMBULA TRIO ............................................. 30
7.2 A INSE R O DO AMBULA TRIO NA SANTA CASA .......................................................... 32
CONSIDERA ES FINA IS ...................................................................................................... 39
REFERNCIAS................................................................ ..................................................................40
APNDICES ....................................................................................................................................45
APNDICE A - ROTEIRO DE PERGUNTAS DA ENTREVIS TA ................................................. 47
APNDICE B - ROTEIRO DE PERGUNTAS DAENTREVISTA...................................................... 47
APNDICE C - ROTE IRO DE PERGUNTAS DA E NTREV IS TA .................................................. 48
APNDICE D - ROTE IRO DE PERGUNTAS DA E NTREV IS TA .................................................. 49
APNDICE E - QUADRO DAS DATAS DAS ENTREVISTAS...................... .....................................50
ANE XOS ................................................................................................................................. 51
ANE XO A PROJE TO AMBULA TRIO DE ALTO RISCO ......................................................... 52
ANE XO B - DECRE TO 202/2011 ............................................................................................. 60
 7

1 INTRODUO

O tema deste estudo refere-se ao relato do processo de implantao do

Ambulatrio para Gestantes de Alto Risco, na Santa Casa, no municpio de
Uruguaiana - Rio Grande do Sul. Este ambulatrio ser referido no trabalho como
Ambulatrio de Alto Risco, conforme foi nomeado em seu projeto de origem. A
possibilidade de realizar este estudo surgiu do desejo de conhecer o trabalho com
grupos de sala de espera nos postos de sade do municpio. Obtive a informao de
que no havia mais este trabalho, que era antes realizado em dois postos, a
Unidade Sanitria 2, no bairro Marduque, e o Posto Getlio Vargas, no Centro.
Pensei em ativar o funcionamento do grupo de sala de espera. Simultaneamente,
tomei conhecimento de um projeto para criao de um Ambulatrio de Alto Risco
para atender gestantes nesta situao. Fiz contato com a Coordenadora do projeto,
que uma mdica ginecologista e obstetra, marcando uma entrevista para saber
sobre o ambulatrio e manifestar meu interesse em desenvolver um grupo de sala
de espera. A partir desta entrevista, passei a acompanhar os passos da criao do
Ambulatrio de Alto Risco, realizando um trabalho voluntrio de auxlio elaborao
do projeto. Minha funo facilitar o trabalho multidisciplinar entre os profissionais
do ambulatrio, participando de seu treinamento para a construo de um
atendimento humanizado s gestantes.
Este ambulatrio encontra-se em ativo processo de implantao, em fase de
organizao dos recursos materiais e humanos. O espao fsico est sendo
reformado e est sendo realizada a seleo dos profissionais para compor a equipe
de trabalho. As gestantes diagnosticadas de risco, nos postos de sade, sero
encaminhadas, caracterizando o pblico-alvo do Ambulatrio de Alto Risco. Os
grupos de sala de espera constituiro uma das atividades a serem realizadas.
A possibilidade de acompanhar a criao do Ambulatrio de Alto Risco,
discutindo seus objetivos com a Coordenadora e outros profissionais da sade,
remeteu a uma experincia de trabalho realizada no ano de 1996, no Hospital
Fmina, de Porto Alegre/RS, quando tive a oportunidade de conhecer e me inserir
no trabalho realizado no Ambulatrio de Diabetes Gestacional (ADG), como
estagiria de Psicologia Clnica. Este ambulatrio possua uma abordagem
multidisciplinar nos atendimentos e na realizao de grupos com as gestantes. Alm
 8

do atendimento mdico, com endocrinologista e obstetra, havia o acompanhamento

social, nutricional e psicolgico, atravs do atendimento psicolgico individual, e em
grupos. Nesta poca, no Hospital Fmina, houve a retomada dos grupos de sala de
espera, com aproveitamento do tempo de espera entre consultas, exames, com mini
palestras dialogadas, realizadas de forma multidisciplinar (estagiria de psicologia,
nutricionista, enfermeira, pediatra e assistente social), desenvolvendo a promoo
do aleitamento materno.
O presente estudo me levou por um caminho de construo, carregando
estas experincias anteriores que despertaram o desejo de realizar este trabalho
articulando-o com o momento atual de minha formao: a gesto em sade. Uma
vivncia mais antiga se renova, atravs de uma mais recente que a diversidade
dos conhecimentos construdos, atravs desta especializao.
A implantao de um trabalho que acolhimento gestante em uma condio
vulnervel, que a situao de risco, atravs de um atendimento especializado,
realizado em um ambiente adequado, vai ao encontro da humanizao do
atendimento, viabilizando um trabalho preventivo, atravs da promoo da sade da
gestante e de seu beb. A humanizao uma das principais diretrizes do SUS e o
ncleo de seu conceito reside na ideia de dignidade e respeito vida humana,
enfatizando a dimenso tica na relao entre pacientes e profissionais de sade.
(VAITSMAN; ANDRADE, 2005, p. 608).
O atendimento humanizado garante uma aproximao entre as usurias e o
profissional da rea da sade, podendo beneficiar as gestantes que esto em uma
situao de risco e, por este motivo, vivenciam um momento de fragilidade. Diante
do risco, podem ocorrer diversas dvidas das gestantes em relao sua condio
de sade e sade do beb, incluindo o surgimento de variados sentimentos e
fantasias.
O grupo de sala de espera pode transformar o momento de espera em um
ambiente acolhedor para a gestante que passar, pelo menos, um turno do dia no
ambulatrio, consultando e realizando exames. Alm do acolhimento, pode
proporcionar maior proximidade entre as usurias e os profissionais de sade,
atravs da discusso de temas que auxiliem na promoo da sade da gestante. A
realizao destes grupos depende, inicialmente, da criao do Ambulatrio de Alto
Risco e do fluxo de gestantes no local.
 9

As intervenes multidisciplinares, realizadas neste ambulatrio, podero

minimizar a mortalidade infantil, objetivo que alicera a construo deste projeto
(Anexo A). O grupo de sala de espera alia-se a esta finalidade, atravs do debate de
temas relacionados sade da gestante e do beb que interessem s usurias.
O projeto do Ambulatrio de Alto Risco surgiu pelos dados preocupantes em
relao mortalidade infantil em Uruguaiana que, em 2009, revelou o coeficiente 1 de
18,5 a cada 1000 nascidos vivos (RIO GRANDE DO SUL, 2009). Em 2010, segundo
a Fundao de Economia e Estatstica do Rio Grande do Sul (2010), o coeficiente
aumentou para 20,76 por 1000 nascidos vivos.
Alm do monitoramento necessrio dispensado gestante pela equipe
multiprofissional, podem ser pensadas outras formas de interveno que
complementem este atendimento especializado. Uma das formas de interveno a
implantao dos grupos de sala de espera para acolher sentimentos, fantasias,
dvidas que a gestao em seu curso normal j desperta. Diante de uma
intercorrncia, ou seja, da situao de risco, pressupe-se que estes sentimentos,
fantasias e questionamentos das gestantes, multiplicam-se, podendo tornar-se ainda
mais intensos, trazendo tona a ambivalncia: vida pela gestao e seu
desenvolvimento e morte vivenciada pela situao de risco integralidade de sua
sade.
O atendimento realizado no Ambulatrio de Alto Risco abrir caminho para a
implantao do grupo de sala de espera. Estes atendimentos so, portanto, uma
possibilidade de trabalhar com esta diversidade de sensaes, sentimentos e
dvidas, dando continncia a estas gestantes. Esta interao viabilizar, tambm, a
aproximao entre os profissionais da sade e seus pacientes, desenvolvendo a
humanizao, a multidisciplinaridade e a promoo da sade.
O contexto do grupo de sala de espera, de maneira geral, caracteriza-se por
pessoas que aguardam o atendimento no sistema nico de sade nos postos,
ambulatrios e ambiente hospitalar, e que tm algum tipo de vnculo com este lugar.
Esta trade: pacientes em espera, profissionais de sade e corredor, dinmica e
breve, e mesmo assim abre espao para que surja uma pluralidade de linguagens e
subjetivaes. Os usurios esto, muitas vezes, desprovidos de cuidados e de

1
Refere-se ao coeficiente de mortalidade infantil, representado pelo nmero de bitos de menores de
um ano de idade, por mil nascidos vivos, na populao de um determinado espao geogrfico.
 10

informaes sobre sua sade, mas carregados de outros saberes da sua vida, de
suas vivncias, tendo a oportunidade de manifest-las fazendo parte de um grupo
de sala de espera, Teixeira (2005, p. 322):
Nesse territrio ocorrem interaes, nem sempre harmnicas, entre o saber
oficial em sade e o popular, nas quais as pessoas expressam suas
subjetivaes, formas de ser e maneira de se cuidarem. Quando entramos
nesse cenrio, com propsito educativo, identificamos as transversalidades
entre as expresses psicossociais das pessoas e linguagem tcnica e
cientfica.

Retomar o grupo de sala de espera, no Ambulatrio de Alto Risco em

Uruguaiana, traz desafios e muita satisfao, uma vez que possibilita um
atendimento mais humanizado para as gestantes, atendendo suas demandas.
Neste momento, meu envolvimento acompanhar a implantao do
ambulatrio, participando das reunies com a coordenao e equipe, discutindo as
ideias e objetivos do projeto deste ambulatrio. O Ambulatrio de Alto de Risco,
medida que se organiza, suscita um desafio equipe que est sendo composta:
discutir os problemas existentes, produzindo um conhecimento que servir de base
para intervir na busca de solues, sendo necessria a implicao de todos.
Portanto este trabalho o relato e a reflexo sobre o processo de
implantao do Ambulatrio de Alto Risco, na Santa Casa de Uruguaiana,
caracterizando um relatrio de interveno.
 11

2 JUSTIFICATIVA

Este trabalho justifica-se por vrios motivos: inicialmente por ser uma situao
inovadora no municpio, pois se trata da criao de um ambulatrio especializado. O
interesse em participar do processo de implantao do Ambulatrio de Alto Risco
destinado gestantes de risco, acompanhando e registrando passo a passo sua
organizao, criando um espao grupal, dinmico e multidisciplinar para as mulheres
que aguardam atendimento.
A integrao de experincias anteriores da atuao em Psicologia, articulada
com as percepes e leituras desenvolvidas ao longo do Curso de Especializao
acerca do servio de sade e tambm do lugar do gestor neste cenrio, proporciona
instrumentos para analisar e melhorar a qualidade do servio atravs do
fortalecimento da equipe na busca de um atendimento mais humanizado.
Um dos problemas, enfatizados nas discusses durante o Curso, foi o
distanciamento entre os profissionais da rea da sade e a populao, ou em outras
palavras a falta de humanizao, vivenciando enquanto esperam, por vezes, o
descaso, a banalizao da vida e o abandono, somado fragilidade por seu
adoecer. Sem o envolvimento, sem a humanizao os atores deste cenrio, que so
os usurios e os profissionais, perdem. Perdem a possibilidade de encontro e a
chance de constituir um caminho que resulte no conhecimento, no vnculo com a
promoo da sade. O profissional perde por no conhecer sua clientela e suas
demandas e a oportunidade abrandar a falta de conhecimento dos usurios sobre
sua sade e seus direitos e de tornar seu atendimento efetivo, minimizando agravos.
Um ganho que algo em comum j existe entre os atores: a sade.
Um dos focos da Psicologia Clnica entender o sujeito como ser social e
suas relaes com as pessoas, com as instituies, com seu corpo, sua mente,
enfim com sua sade.
O Ambulatrio de Alto Risco poder viabilizar, atravs do trabalho
interdisciplinar, a formao deste lao: profissionais e gestantes buscando a
promoo da sade. Este lao refere-se a um dos pilares do SUS, que a
humanizao do atendimento.
 12

3 REVISO TERICA

A humanizao uma das metas a ser desenvolvidas pelo Sistema nico de

Sade. A Poltica de Humanizao da Assistncia Sade oferece uma diretriz que
contempla os projetos de carter humanizador desenvolvidos nas diferentes
instituies de sade, estimulando a criao e sustentao permanente de espaos
de comunicao e divulgao, que facultem e estimulem a livre expresso, o
dilogo, o respeito e a solidariedade. Partindo dessa perspectiva, a Poltica de
Humanizao da Assistncia Sade aponta diferentes parmetros para a
humanizao da assistncia hospitalar em trs grandes reas:
acolhimento e atendimento dos usurios;
trabalho dos profissionais;
lgicas de gesto e gerncia.
Conforme o Manual de Humanizao (BRASIL, 2008) elaborado com base no
Programa Nacional Humanizao da Assistncia Hospitalar (PNHAH), humanizar a
assistncia sade dar lugar no s palavra do usurio como tambm palavra
do profissional de sade, de forma que tanto um quanto outro possam fazer parte de
uma rede de dilogo. O compromisso com a pessoa que sofre pode ter as mais
diversas motivaes, assim como o compromisso com os cuidadores e destes entre
si. Cabe a esta rede promover as aes, campanhas, programas e polticas
assistenciais, tendo como base fundamentalmente a tica, o respeito, o
reconhecimento mtuo, a solidariedade e responsabilidade.
De acordo com Japur e Borges (2008), necessrio abrir espaos de dilogo
com a populao, gerando espaos de reflexo e problematizao, que possibilitem
a construo de uma relao de co-responsabilidade, favorecendo formas mais
humanas e efetivas no processo de trabalho em sade, tanto para os usurios,
como para os profissionais.
Para Mello Filho2 (2000 apud Salto, 2000, p. 14), os pacientes em geral
esperam atitudes solidrias por parte da equipe mdica e tendem a identificar no

2
MELLO FILHO, J. et al. Grupo e corpo: psicoterapia de grupo com pacientes somticos. Porto
Alegre: ARTMED, 2000.
 13

mdico a competncia precisa, com a expectativa de que este um ser onipotente e

mgico capaz de evitar sofrimento, dor e morte. Nem sempre esses sentimentos e
expectativas so acolhidos pela equipe, pelo distanciamento existente entre os
profissionais da sade e os pacientes.
no processo de espera para assistncia em sade que se d o incio da
relao entre os atores: sujeito, a doena, a equipe de assistncia e a assistncia
propriamente dita. Sendo que a forma como vivenciado este processo pode ser
determinante na relao do usurio com a sade. O grupo de sala espera pode
caracterizar-se como uma forma de acolhimento, de humanizao entendido, pelo
usurio, como um momento de boas vindas ao ambiente de assistncia. Alm disso,
uma via de acesso ao conhecimento necessrio para a busca e/ou manuteno de
uma melhor qualidade de vida, atravs do bem estar e da promoo da sade.
(MIYAZAKI et al., 2002).
Maldonado e Hallal (1981, p. 379), definem o grupo de sala de espera como
uma diversificao de grupo aberto, grupo que tem dia e hora fixa, porm com
participantes variveis. um grupo que inicia e acaba no mesmo dia, um grupo de
um s um encontro.
A abordagem de sala de espera possibilita ser realizada por todos os
profissionais da rea da sade, cada qual com suas atribuies, mas que tem
objetivos comuns a serem alcanados, atravs de um projeto multiprofissional que
se destaca pela interdisciplinaridade, de carter informativo e preventivo,
caminhando em direo humanizao do atendimento.
Conforme Teixeira e Veloso (2006, p. 322) o grupo de sala de espera pode
ser considerado um espao dinmico, onde ocorrem vrios fenmenos psquicos,
culturais, singulares e coletivos. Possibilita amenizar o desgaste fsico e psicolgico
associado ao tempo de espera pelo atendimento, minimizando a ansiedade causada
pela fragilidade da doena, atravs do acolhimento.
Para Verssimo e Valle3 (apud Rodrigues, 2009, p. 102)

O grupo de sala de espera compreendido como uma forma produtiva de

transformar o tempo ocioso nas instituies de sade em momento de
trabalho; espao onde podem ocorrer trocas de experincias, promovendo

3
VERISSIMO, D. S; VALLE, E.R.M. A experincia vivida por pessoas com tumor cerebral e por
seus familiares. Psicologia Argumenta/pontifica Universidade do Paran. Curitiba: Champagana v.
24. n. 45, Junho de 2006.
 14

a interao do conhecimento popular com os saberes dos profissionais da

sade, facilitando entendermos determinadas crenas e, por conseguinte,
escutarmos e compreendermos o usurio na sua totalidade.

Os usurios neste trabalho, que so o pblico alvo do ambulatrio, so as

gestantes de risco que tm nome, desejo, fantasias e medos, por sua condio de
vulnerabilidade. Mas afinal, o que gestao de risco?
A maioria das gestaes so processos saudveis, entretanto algumas
podem ser complicadas por situaes adversas, devido a vrios fatores, entre eles:
a sade da gestante, a sade do feto e tambm s prprias complicaes que
podem acontecer durante a gravidez. Estas complicaes ocorrem em cerca de 6 a
8% das gestaes. Todavia, estas complicaes resultam em 70-80% da
mortalidade da me e ou do beb. Em funo disso trona-se necessrio um cuidado
especial para assegurar a sade de ambos.
Conforme Manual de Gestao de Alto-Risco do Ministrio da Sade
(BRASIL, 2000), a evoluo da gestao se d na maior parte dos casos sem
intercorrncias. Apesar desse fato, h pequena parcela de gestantes que, por terem
caractersticas especficas, ou por sofrerem algum agravo, apresenta maiores
probabilidades de evoluo desfavorvel, tanto para o feto como para a me. Essa
parcela constitui o grupo chamado de "gestantes de alto risco".
De acordo com o Manual Merck (BERKOW [2009]), uma gravidez de alto
risco aquela em que o risco de doena ou de morte, antes ou depois do parto,
maior do que o habitual, tanto para a me como para o beb.
Para identificar uma gravidez de alto risco, examina-se a mulher grvida para
determinar se apresenta condies ou caractersticas que a exponham, a ela ou ao
feto, possibilidade de adoecer ou morrer durante a gravidez (fatores de risco). Para
isso necessrio um acompanhamento especializado e sistemtico da gestante.
Com o objetivo de evitar ou minimizar a mortalidade infantil e materna.
Para entender os ndices da mortalidade infantil, podemos referenciar o
coeficiente de mortalidade infantil (CMI), que representa o nmero de bitos de
menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na populao residente em
determinado espao geogrfico, interpretando-se como a estimativa do risco de um
nascido vivo morrer durante seu primeiro ano de vida. Os indicadores so
classificados em altos, mdios e baixos, em que taxas maiores do que 50/1000 so
consideradas altas; entre 20 a 49/1000 mdias e menores que 20/1000, baixas. O
 15

CMI est relacionado com diversos fatores que so: a informao, a qualidade de
atendimento de sade a escolaridade, a nutrio e a sade das gestantes.
(BRASIL4, 2009 apud SANTOS; PEREIRA; FORTES; LUSTOSA, 2010, p.10).
No Brasil, perceptvel a reduo da mortalidade infantil nos ltimos anos.
Sendo o coeficiente atual de 19,3/1000 nascidos vivos. O Rio Grande do Sul
apresenta um dos menores ndices do pas: 11,7/1000 nascidos vivos (RIO
GRANDE DO SUL5, 2009 apud BIGUELINI e GUERRA, 2010, p. 11). Em
Uruguaiana toma-se contato com um ndice alto de mortalidade infantil que de
18,5/1000 nascidos vivos, pois superior ao CMI regional. (RIO GRANDE DO SUL6,
2009 apud BIGUELINI; GUERRA, 2010, p. 11). O acompanhamento da sade das
gestantes de risco determinante na situao de risco. Diante disso, a implantao
de um ambulatrio especializado, torna-se um dos caminhos no combate ao
problema que os ndices expressam.

4
BRASIL. Ministrio da Sade. Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade. 2009.
5
RIO GRANDE DO SUL. Relatrio de retroalimentao e acompanhamento. 2009.
6
RIO GRANDE DO SUL. Relatrio de retroalimentao e acompanhamento. 2009.
 16

4 OBJETIVOS

4.1 OBJETIVO GERAL

Acompanhar o processo de implantao do Ambulatrio de Alto Risco, da

Santa Casa em Uruguaiana.

4.2 OBJETIVOS ESPECFICOS

Participar da implantao do ambulatrio de alto risco.

Registrar o processo de implantao.
Analisar o processo de implantao e sua relao com os objetivos
pretendidos de humanizao e vnculo entre profissionais e gestantes.
 17

5 PROCEDIMENTOS METODOLGICOS

Este trabalho compe um relatrio de interveno sobre a implantao do

Ambulatrio de Alto Risco onde so relatados todos os momentos deste processo,
anteriores e posteriores interveno. Visto que o incio deste estudo coincide com
o incio da estruturao do Ambulatrio.
O ponto de partida deste trabalho ocorreu no contato inicial com a
coordenao do Ambulatrio em novembro de 2011, para conhecer os termos do
projeto e seu estgio de construo, bem como apresentar as possveis
contribuies que a participao da pesquisadora propiciaria. Ainda nesta etapa,
ocorreram reunies com a participao da pesquisadora, caracterizando uma
observao participante. Houve reunio com parte da equipe e alguns mdicos, em
um primeiro momento e com toda a equipe em uma segunda circunstncia. Ficou
combinado que estas reunies de equipe continuaro acontecendo com sistemtica
quinzenal, j que o processo de implantao ainda se encontra em andamento.
A equipe foi definida com os participantes diretos que so os profissionais da
sade que esto em contato com as gestantes de risco e, portanto, implicados no
processo. Tambm participam profissionais que no tem um contato direto com as
gestantes de alto risco, mas esto implicados no processo de implantao do
Ambulatrio de Alto Risco, como o Administrador da Santa Casa, o Secretrio de
Sade e o Presidente do Comit Municipal de Preveno Mortalidade Materna e
Infantil.
Durante estas reunies houve discusses sobre os problemas relacionados
ao atendimento gestante de alto risco e propostas solues para qualificar este
servio. Foram, tambm, evidenciadas as possibilidades e dificuldades para a
implantao do Ambulatrio de Alto Risco. essa uma maneira de explorar a
situao levantando problemas para realizar o planejamento das aes. Este fase
gera um conhecimento para embasar a ao. A pesquisadora fez parte deste
momento, fazendo registros do que foi discutido e decidido em cada encontro, para
elucidar os passos da construo do ambulatrio, facilitando a avaliao posteriori.
Decididas as aes, o grupo discutiu os meios para alcan-las e possveis
mecanismos para solucionar dificuldades e conflitos encontrados pelo caminho. A
 18

resistncia por parte de alguns profissionais em relao implantao do

Ambulatrio de Alto Risco e a falta de espao fsico para os atendimentos do
Ambulatrio so exemplos das dificuldades pontuadas. As informaes obtidas
nesse processo passaram a ser um recurso que pode guiar o planejamento das
aes, determinando as potencialidades da organizao ou grupo e suas possveis
estratgias.
Neste momento, foram reunidos os recursos materiais necessrios para a
implantao do Ambulatrio de Alto Risco. Esto sendo realizados encontros de
capacitao e estudos para os profissionais de sade, com a finalidade de qualificar
o atendimento das gestantes de risco. Ocorreu a primeira palestra ministrada pela
Coordenadora do Ambulatrio para as enfermeiras dos postos de sade, outras
palestras esto agendadas, conforme cronograma do projeto (Anexo 1). De acordo
com este agendamento, participarei da capacitao das enfermeiras para aprimorar
a humanizao no atendimento.
Trata-se do momento inicial da implantao do Ambulatrio de Alto Risco. Na
sala do Ambulatrio ocorreu a primeira reunio com a equipe de profissionais, tendo
em vista sua recente inaugurao. O objetivo da reunio foi promover o
envolvimento dos profissionais e apresentar situaes de estudo. Os profissionais
implicados compem uma equipe multidisciplinar: duas mdicas obstetras,
enfermeira do ambulatrio, enfermeira da maternidade, assistente social, duas
psiclogas, nutricionista, fisioterapeuta (Anexo 1). Outro objetivo foi planejar as
aes a serem realizadas com as gestantes, sobre o grupo de sala de espera e
outras possveis abordagens, assim como as reunies de equipe realizadas
quinzenalmente.
Ainda sero feitas abordagens com as gestantes para incentivar a sua
participao no Ambulatrio e a implantao dos grupos no ambiente de sala de
espera entre consultas e exames, sobre assuntos pertinentes gestao e/ ou
situao de risco e outros temas propostos pelas usurias. Estas atividades no
foram efetivamente realizadas, em funo da recente inaugurao do Ambulatrio
que culmina com a etapa final deste Trabalho de Concluso de Curso.
O registro das situaes abordadas nas reunies e nos grupos bem como a
realizao de entrevistas, faz parte deste momento. Assim como encontros
peridicos com os atores envolvidos para troca de informao e discusso do que
 19

est sendo observado no processo de construo do Ambulatrio, aprofundando a

pesquisa.
Realizei entrevistas semi estruturadas com profissionais envolvidos neste
processo de implantao. (Vide Apndice A) No foi possvel realizar a entrevista
pretendida com o Secretrio Municipal de Sade, em funo de dificuldades de
agendamento. No dia da entrevista, marcada em seu gabinete, compareci e o
encontro foi cancelado pelo Secretrio. Ficou combinado pessoalmente com ele que
a entrevista seria respondida virtualmente. Enviei mensagem eletrnica no mesmo
dia e no houve resposta. Fiz contatos telefnicos com sua Secretria, reforando a
importncia da participao dele na entrevista. Porm no houve retorno.
Outro momento importante para este estudo, e para o trabalho realizado no
Ambulatrio, a avaliao deste processo que pode ser realizada atravs de
discusses acerca dos objetivos e metas que no puderam ser alcanados em
relao implantao do Ambulatrio. Tambm pode ser avaliado se as pessoas e
grupos participantes esto implicados no processo. Nesta fase, possvel saber se
aconteceram resultados no esperados, bem como sobre a adequao das tcnicas
aos resultados obtidos; identificar os efeitos do processo, as potencialidades e
limitaes. A avaliao possibilita a anlise e a divulgao dos resultados obtidos
em relao ao momento de implantao do Ambulatrio. E a partir destas
informaes, o que deve ser aprofundado? E o que deve ser reorientado? Esta
etapa e a prxima no esto em efetiva execuo pelo estgio de implantao do
Ambulatrio, sendo aqui mencionadas apenas como indicao das prximas etapas
que sero implementadas na continuidade do processo de implantao, ainda que
no possam constar deste estudo neste momento.
So as aprendizagens construdas desde o incio do projeto de pesquisa-ao
at sua ltima etapa, em que deve estar garantida a participao dos atores
envolvidos. De acordo com Snyder (apud Dick,1997, p.7):

A avaliao do processo ajuda, entre outros, aos participantes do projeto a

compreender o processo, a relao entre os elementos do modelo, e a
importncia dos recursos e atividades desenvolvidas para alcanar as
metas e ideais. Inclui o desenvolvimento de ideais, definio de metas,
ocorrendo a anlise do processo.

Com base na avaliao do processo, os participantes podem identificar

indicadores vlidos e objetivos para medir os resultados alcanados. Alm disso,
 20

mostrar a eficincia do projeto, desenvolvendo atividades de monitorao. A

avaliao cclica utiliza os indicadores da avaliao dos resultados para desenvolver
uma efetiva realimentao, contribui para que o projeto se transforme em um
sistema autodesenvolvido, com um aperfeioamento contnuo. (Snyder apud
Dick,1997).
Estas aprendizagens devero ser partilhadas com a equipe e as usurias do
servio.
A avaliao acerca dos temas que envolvem o trabalho no ambulatrio, bem
como do seu funcionamento e dos grupos de sala de espera um instrumento
necessrio para aprimorar o servio que ser oferecido assim que o Ambulatrio
entrar em funcionamento.
necessrio pontuar que a metodologia precisou ser adaptada ao prazo de
concluso do curso de especializao e ao cronograma de entrega do trabalho de
concluso de curso. No sendo possvel, em funo da restrio de tempo, realizar
avaliao do servio prestado, uma vez que o ambulatrio ser inaugurado no final
do ms de maro.
A avaliao acontecer, tendo em vista sua relevncia para o
desenvolvimento e aprimoramento das atividades no Ambulatrio. Permanecerei
como voluntria neste trabalho, para complementar as aes pretendidas. Pois a
meta realizar um atendimento efetivo e humanizado s gestantes de risco,
atendendo s demandas que iro surgir.
 21

6 ASPECTOS PRVIOS INTEVENO

6.1 OS PRIMEIROS PASSOS...

Toda criao tem uma histria, um fundador, depende da motivao, do

desejo para que possa acontecer. A ideia no mbito do Comit de Preveno
Mortalidade Materna e Infantil. Muitos problemas vinham sendo discutidos nas
reunies do Comit. Alguns debates sobre as condies de atendimento sade e
os problemas encontrados j vinham sendo discutidos no municpio antes mesmo do
Comit ser institudo. O que motivou esta ao, para a criao do Ambulatrio, foi a
busca de medidas que pudessem reduzir o problema da mortalidade infantil, referida
anteriormente, na Introduo. A mortalidade infantil alvo de preocupao do
Ministrio da Sade, que incentivou a criao de Comits em todos os municpios de
todo, como uma estratgia de estudo e intervenes.
As preocupaes e os debates tiveram lugar na primeira reunio de
apresentao do Ambulatrio de Alto Risco, realizada no dia 05 de janeiro de 2012,
coordenada pelo Presidente do Comit. O convite foi dirigido aos mdicos obstetras
e pediatras da Santa Casa e da rede de atendimento. Estavam presentes nesta
reunio sete profissionais: a Coordenadora do Ambulatrio de Alto Risco, mdica
ginecologista e obstetra, trs mdicos desta mesma especialidade, uma psicloga (a
pesquisadora) e o Secretrio Municipal de Sade.
A representatividade dos profissionais convidados foi nfima em relao ao
nmero de mdicos da rede de atendimento. Sendo este um dos temas discutidos
durante a reunio, referente adeso destes profissionais ao Ambulatrio. Nesta
reunio foram esclarecidos os objetivos da criao do ambulatrio e do esforo que
ser feito para diminuir os ndices de mortalidade infantil.
Alguns obstetras evidenciaram problemas que enfrentam no dia a dia de seu
trabalho e que dificultam a qualidade do atendimento. Foi exposta a falta de recursos
bsicos para a realizao de exames na gestante, como aparelho Sonar estragado
durante a consulta de pr-natal; a demora na marcao dos exames laboratoriais
que devem ser rotineiros durante o pr-natal; o atraso do resultado desses exames
clnicos; a falta de registros dos atendimentos da gestante pelo mdico; a ausncia
 22

de padronizao do atendimento pr-natal. Outra questo abordada foi a pouca

adeso das gestantes ao acompanhamento do pr-natal.
Diante destas opinies foram construdas algumas alternativas para minimizar
o problema, como por exemplo, em relao falta de padronizao no atendimento
pr-natal, a criao de um protocolo de atendimento e de encaminhamento para o
Ambulatrio de Alto Risco. Em relao aos equipamentos estragados, foi informado
que havia um Sonar disponvel para emprestar ao posto em que o Sonar no
funcionava. Enfim, essa reunio possibilitou a interlocuo, estabelecendo, entre os
participantes, uma relao de cooperao, unindo foras na identificao de
problemas, buscando alternativas para sua resoluo.
A elucidao dos problemas e a seleo destes embasa as aes que iro
compor o planejamento. Dagnino (2009, p.140) pontua que planejar

implica em identificar e disponibilizar os meios necessrios para a ao,

os diversos recursos necessrios, poder poltico, conhecimento,
capacidades organizativas, equipamentos e tecnologia e tambm, mas
nem sempre, recursos econmico-financeiros.

A ausncia de um nmero significativo de mdicos talvez tenha ocorrido pelo

curto perodo entre a chegada da convocao para a reunio e a data marcada (dois
dias). Esta avaliao foi feita, permitindo reestruturar a prxima reunio,
estabelecendo um prazo maior de dias maior entre a convocao e a data da
reunio, com mais antecedncia para que as pessoas pudessem se organizar. Alm
disso, outra estratgia foi a do Presidente do Comit, que se props a visitar os
postos de sade e fazer o convite pessoalmente aos obstetras.
As constantes avaliaes durante as reunies permitem adequar e
reorganizar as aes. A avaliao uma etapa elementar e constante na formulao
do plano de ao dentro da perspectiva de planejamento estratgico. Ela est
presente em todos os momentos do plano, viabilizando a reorientao de estratgias
para facilitar a conquista dos objetivos.
Para Dagnino (2009), o plano pode ser definido como uma construo que
implica em uma estratgia e um conjunto de tticas a implementar, demandando
gente capacitada para realizar e coordenar as aes planejadas a serem
executadas. O planejamento s se completa na ao e este agir implica em
permanente avaliao e reviso do que foi planejado.
 23

A segunda reunio do Ambulatrio, realizada no dia 30 de janeiro de 2012,

foi marcada com maior antecedncia, contando com os atores envolvidos no projeto:
obstetra, pediatra, enfermeira, Gestor da Santa Casa, Secretrio de Sade,
psicloga pesquisadora e demais profissionais da rede de atendimento em sade:
enfermeiros, fisioterapeuta, nutricionista, psiclogos, assistente social, agente de
sade, obstetra, bem como representantes da UNIPAMPA (Universidade Federal do
Pampa).
O objetivo desta reunio foi apresentar o projeto aos profissionais da rede de
sade, divulgando aes para a melhoria do atendimento gestante de Alto Risco,
salientando a importncia da articulao entre a rede de atendimento.
Entende-se por rede de atendimento sade um conjunto de servios e
equipamentos que se dispe em uma regio, seja ela um distrito, um municpio ou
regional de sade. Estes servios promovem a sade, numa unidade bsica, num
centro de atendimento psicossocial, em um hospital geral, atravs do conselho
municipal de sade. Porm sua implicao maior, pois envolve a forma como
cada um se relaciona, se intersecciona, se estes ns que ligam esto bem dados
(BRASIL, 2009).
Nesta reunio constatou-se novamente a ausncia dos mdicos obstetras,
tendo como representante desta especialidade apenas um obstetra que no
permaneceu at o fim da reunio. Esta situao contradiz nossa primeira hiptese
de que a ausncia estava relacionada brevidade do agendamento, denotando a
falta de engajamento dos obstetras em relao ao projeto do Ambulatrio.
Um ponto de discusso foi o quanto esta resistncia pode estar relacionada
com o fato da criao do Ambulatrio provocar tenso em posturas cristalizadas no
atendimento obsttrico. Havendo, portanto, a necessidade de se discutir estratgias
para promover essa integrao entre os referidos mdicos e o Ambulatrio de Alto
Risco. Esta resistncia contrastou com a participao de quase todos os
seguimentos de profissionais da rede de sade, reforando a importncia da
articulao da rede para a melhoria do atendimento em sade, bem como salientar
as contribuies que cada seguimento pode dar a partir das interlocues feitas na
reunio. Foram constadas as expectativas dos profissionais ali presentes em relao
ao incio do Ambulatrio e a disponibilidade em cooperar na sua divulgao. Em
especial, a manifestao da coordenadora do Departamento do Curso de
Enfermagem da UNIPAMPA, que props parcerias para o projeto do Ambulatrio.
 24

Outro ponto relevante nesta etapa foi a definio dos atores sociais
implicados nesta criao. Quem so estes atores? O presidente do Comit de
Preveno Mortalidade Materna e Infantil de Uruguaiana, a Coordenadora do
Ambulatrio de Alto Risco, obstetra indicada pelo presidente do Comit que far o
elo entre a maternidade e o Ambulatrio, a enfermeira do Ambulatrio de Alto Risco,
representantes da administrao pblica municipal na pessoa do Secretrio de
Sade, o Administrador do Hospital Santa Casa, e profissionais da Santa Casa -
assistente social, nutricionista, fisioterapeuta, enfermeira da maternidade, psicloga
pesquisadora. Quando o Ambulatrio estiver em funcionamento sero includas as
gestantes de risco.

6.2 UM POUCO DE HISTRIA E OS PONTOS CRTICOS

Este subcaptulo se encarrega de trilhar o caminho percorrido antes de surgir

a ideia da criao do Ambulatrio de Alto Risco e ser embasado na entrevista com
o pediatra da UTI peditrica da Santa Casa de Uruguaiana e Presidente do Comit
Municipal de Preveno Mortalidade Materna Infantil. Por ser este um ator
principal na criao deste ambulatrio.
Como tudo comeou? Tudo comeou com a criao do Comit Municipal de
Preveno Mortalidade Materna e Infantil.
A criao do Comit uma diretriz do Ministrio da Sade e no uma
iniciativa do nosso municpio. Conforme destaca o presidente do comit, em muitos
outros municpios este trabalho j foi criado e est estruturado. Em Uruguaiana, teve
seu incio atravs do Decreto 202/2011 em julho deste ano (Anexo B). O Comit foi
o principal impulso para a criao do Ambulatrio de Alto Risco, pois foi a partir da
sua instituio, que as idias de criao do Ambulatrio passaram a se concretizar.
A composio dos membros do Comit ocorreu em outubro de 2011. Antes
disso, muitas discusses acerca da situao da sade, no municpio, vinham
ocorrendo, dentro da UTI peditrica, principalmente em relao ao ndice elevado de
mortalidade infantil. Este tema uma grande preocupao do MS.
De acordo com o Manual de Vigilncia do bito Infantil e Fetal (BRASIL,
2009, p.50) este Comit tem muitas atribuies especficas, tais como promover e
 25

estimular a qualificao das informaes sobre a mortalidade; e elaborar propostas

para a construo de polticas municipais dirigidas reduo da mortalidade infantil
e fetal. Uma das polticas municipais que est sendo realizada a criao do
Ambulatrio de Alto Risco.
A mortalidade neonatal, que acontece nos primeiros 28 dias de vida do
recm-nascido, tem importncia muito grande devido ao alto ndice de ocorrncia.
Assim, como a mortalidade neonatal precoce que ocorre nos primeiros 7 dias
corresponde a mais de 50% da mortalidade infantil. Os ndices de mortalidade tm
diminudo em outras faixas, estando esta extremamente resistente. Por isto o
Ministrio da Sade vem estimulando a criao dos Comits.
Outro fator importante a morbidade, relacionada maneira como o beb
que foi salvo na UTI vai se desenvolver, que tipo de sequelas vai apresentar,
podendo ser mais grosseiras, como paralisia cerebral, ou menos impactantes, como
problemas de aprendizagem; bem como as condies que a famlia tem para cuidar
deste beb portador de necessidades especiais.
O Presidente do Comit refere que, em nosso municpio, no h um
ambulatrio para atendimento especfico deste beb ao sair da UTI. No havendo
informaes sobre sua evoluo, a no ser quando ele faz uma nova internao.
Destaca que uma UTI organizada deve ter um ambulatrio especializado para
atender e acompanhar estes casos. Relata que h mais de 10 anos, uma pediatra
desenvolveu um trabalho de acompanhamento ambulatorial para bebs de risco. O
risco definido por prematuros, bebs de baixo peso, bebs com histrico de
internaes, sindrmicos, entre outros. Com este atendimento, houve uma reduo
dos bitos nesta faixa. Entretanto, este trabalho sofreu descontinuidade, aps as
eleies, com a mudana de gesto. Salienta que muitos programas e ambulatrios
em atividade sofreram esta descontinuidade.
A descontinuidade de polticas pblicas e dos programas de sade coletiva
em funo da troca de gesto so fatores que merecem ateno: Por que no
prosseguir com trabalhos que trazem benefcios populao, dando resultados? O
que motiva esta desconstruo? Estariam os interesses polticos acima dos
interesses coletivos? Seria a falta de conhecimento do gestor? Entre tantas
indagaes existe uma certeza: o prejuzo para os usurios, que ficam
desassistidos, o prejuzo para os cofres pblicos que investiu para a efetividade dos
programas e projetos que no sero mais realizados.
 26

Comenta que o atendimento peditrico nos postos de sade conta,

atualmente, com trs pediatras para todo o municpio. Este nmero reduzido de
profissionais compromete o acesso e a eficincia do atendimento, comprometendo a
qualidade da assistncia em sade. A acessibilidade ao servio de sade est
diretamente relacionada com a eficincia.
O Presidente do Comit aponta que o nmero reduzido de profissionais da
pediatria na rede de atendimento, tem como motivo a falta de conexo entre a
administrao pblica e estes profissionais, ocasionando seus desligamentos da
rede pblica de sade. Para que o atendimento na rede acontea muito
importante a consonncia entre a administrao, os profissionais de sade e a
populao, visto que somos todos atores sociais em busca da qualidade de vida. A
valorizao dos profissionais pela gesto fundamental, uma vez que este
profissional sente-se satisfeito em realizar seu trabalho.
O nmero escasso de profissionais, de acordo com o entrevistado, aponta
para uma atitude negligente da administrao em relao sade. Uma vez que
estas lacunas vm sendo discutida h mais de cinco anos, salientando os inmeros
problemas em relao sade e ateno bsica.
O entrevistado relata que, assim que assumiu a presidncia deste Comit,
entregou uma carta ao Secretrio de Sade evidenciando a situao que se
encontra a sade em Uruguaiana, solicitando uma srie de reestruturaes na rea
obsttrica, em toda a rede de atendimento peditrico, a criao do Ambulatrio de
Alto Risco, a criao de "rotineiros7 dentro da maternidade, a criao de um
ambulatrio que atenda e acompanhe os bebs de risco e que estes atendimentos
possam estar articulados, trocando informaes sobre seus pacientes em comum. A
articulao. na rede de atendimento uma das metas deste comit devido a
importncia de um trabalho encadeado para atender a populao com eficincia,
eficcia e efetividade.
Sobre a criao do Ambulatrio de Alto Risco, o entrevistado considera como
aes importantes, que contribuem para suas intervenes: a anlise dos bitos na
cidade, que j vem sendo feita pelo Comit, para tentar entender o que est faltando
na ateno bsica, para minimizar a mortalidade e a morbidade. Esta uma

7
Este termo utilizado tecnicamente para definir uma padronizao no atendimento, registros no
pronturio, avaliao mdica, exames.
 27

orientao do MS, sendo este um indicador essencial para realizar um diagnstico

das condies de sade de uma determinada regio.
Outro fator importante a ser analisado so os natimortos, fetos que morrem
dentro do tero ou durante o parto. Analisando os grupos de natimortos e bebs que
morrem poucos dias depois do nascimento, se analisa o pr-natal e aqueles fatores
de risco, fazendo uma relao com a gestao de risco. A gestao de risco ocorre
por vrias situaes, como gestao em adolescentes, a gestao diabtica,
hipertensa, gestao gemelar, gestao com ameaa de abortamento, entre outras.
Esta gestante precisar de um atendimento individualizado, com consultas mais
freqentes, realizadas por pessoas experientes nesta rea e que estejam motivadas
para este trabalho.
Obrigatoriamente estas gestantes deveriam ser procuradas, atravs da busca
ativa. A busca ativa definida por um procedimento de extrema relevncia no
conjunto de aes em vigilncia epidemiolgica de investigao de campo e tem por
finalidade a identificao precoce de casos suspeitos e uma rpida confirmao para
orientar adequadamente a aplicao de medidas de controle (BRASIL, 2005). Alm
disso, a busca ativa pode ser um meio de estabelecimento de vnculo entre a
comunidade e os profissionais da sade, pois estes passam a conhecer esses
sujeitos e suas necessidades. Para isso, necessria uma rede de atendimento
bem organizada, com agentes de sade em nmero suficiente para executar um
bom trabalho. O entrevistado destaca que hoje h cerca de um dcimo do nmero
que preciso, segundo levantamento da Secretaria de Sade do municpio.
Segundo o Presidente do Comit indispensvel para o bom funcionamento
do Ambulatrio de Alto Risco a participao ativa dos obstetras, atuando em
conjunto, atravs do encaminhamento das gestantes de risco para o atendimento
neste ambulatrio. Assim como auxiliando com as informaes colhidas e
devidamente registradas sobre sua paciente. Informaes que sero muito valiosas
para dar subsdios para as intervenes realizadas no Ambulatrio de Alto Risco.
A participao dos obstetras no processo de criao deste ambulatrio, assim
como sua assiduidade nas reunies do Comit, merece ser comentada,
caracterizando-se por uma participao muito reduzida. Esta situao ocasiona um
buraco na rede de atendimento. Isto sinaliza para a falta de integrao no
trabalho, o que acarretaria em prejuzo para o funcionamento do Ambulatrio e a
qualidade no atendimento a esta gestante. A pouca representatividade dos
 28

obstetras nas reunies de apresentao do Ambulatrio de Alto Risco foi

evidenciada e discutida como uma das dificuldades a ser superada, como j foi
mencionado anteriormente. Esta dissociao caminha no sentido contrrio ao
objetivo maior da criao do ambulatrio que a reduo da mortalidade e da
morbidade materno infantil.
A interveno do obstetra repercute direta e intensamente nas condies de
sade da me e de seu beb, evitando muitas vezes o agravo e a internao deste
beb na UTI. O trabalho em equipe deve abrir um espao de interlocuo, onde
cada profissional, na sua especificidade, pode contribuir enriquecendo o
conhecimento de todos com sua percepo.
O apoio da Secretaria de Sade fundamental para agilizar a criao do
Ambulatrio, com a liberao de recursos para compra de materiais necessrios e
para a contratao dos profissionais que realizaro o atendimento. Esta etapa s
vezes o que emperra a resolutividade, uma vez que depende de medidas
burocrticas para sua execuo, o tempo para a licitao, por exemplo, que
extrapola o carter emergencial. Este vem sendo um dos entraves para a brevidade
da inaugurao do ambulatrio.
 29

7. A INTERVENO NO AMBULATRIO

7.1 A HISTRIA CONTINUA: CONSTRUINDO O AMBULATRIO

Neste item so abordadas situaes sobre o processo de criao do

ambulatrio, a partir da entrevista com a Coordenadora do Ambulatrio De Alto
Risco realizada no dia 26 de fevereiro de 2012.
Para a Coordenadora, a importncia da criao do Ambulatrio vem ao
encontro da diminuio do ndice de mortalidade, assim como oferecer para a
gestante de risco uma melhor condio de atendimento. No pr-natal de baixo risco,
na rede de ateno bsica, no se consegue um atendimento mais especializado,
com exames e consultas mais frequentes. A demora para marcao de consulta,
levando s vezes at trinta dias, quando a necessidade emergencial, este tempo
de espera pode ser decisivo para um agravo. Portanto o objetivo dar este
atendimento especializado para a gestante, minimizando os ndices de mortalidade.
Destaca como elementos essenciais para a criao do ambulatrio, a
habilitao dos profissionais que vo acompanhar essa gestante, assim como sua
motivao e comprometimento. Tem que vestir a camiseta, pois no trabalho com o
SUS existem muitos obstculos. Referindo-se a agilidade na liberao de recursos,
bem como no retorno financeiro. O segundo elemento essencial que destaca o
apoio da administrao do Hospital que estamos tendo, o apoio da Secretaria de
Sade na liberao de recursos materiais. O trabalho da equipe, pois sozinho no se
consegue atingir os objetivos. Nesse sentido, a equipe est totalmente engajada no
projeto. Todo mundo de mos dadas o que faz com que a coisa acontea. Esta
fala remete importncia do comprometimento de cada um neste processo de
construo. Onde cada um ator e compe conjuntamente a cena para que o
espetculo da vida seja promovido. Mdicos, gestores, enfermeiro, psiclogo,
assistente social, usurios, nutricionista, fisioterapeuta, todos unindo seus esforos,
produzindo conhecimento no fazer dirio e aprendendo com esta troca de
conhecimento. Os atores no so pessoas consideradas de modo individual. So
grupos relativamente homogneos que dispe de uma capacidade de expresso e
de ao... (Thiollent, 2009, p.87).
 30

Quem so atores sociais implicados no incio desta criao? O presidente do

Comit de Preveno Mortalidade Materna e Infantil de Uruguaiana, a
Coordenadora do Ambulatrio de Alto Risco, obstetra indicada pelo presidente do
Comit, obstetra que far o elo entre a maternidade e o ambulatrio, a enfermeira do
Ambulatrio de Alto Risco, administrao pblica, representada pelo secretrio de
sade, o Administrador do Hospital Santa Casa, que os profissionais da Santa Casa:
assistente social, nutricionista, fisioterapeuta, enfermeira da maternidade, psicloga
pesquisadora acompanhando o processo de criao do ambulatrio, colaborando
com a capacitao para um atendimento humanizado. Quando o Ambulatrio estiver
em funcionamento, sero includas na cena, as gestantes de risco.
De acordo com a avaliao da Coordenadora do Ambulatrio de Alto Risco,
se a criao do Ambulatrio dependesse somente da vontade das pessoas, o
ambulatrio j estaria funcionando desde janeiro. Se dependesse somente da boa
vontade de trabalhar e de fazer, mas infelizmente tem um impasse que a estrutura
fsica do ambulatrio que no tnhamos. Se tivssemos uma sala pronta, o material
pronto, pela disponibilidade do recurso humano, j estaramos funcionando. O que
est faltando a questo estrutural, que implica na questo de liberao de verbas
para compor os recursos materiais, pois a dificuldade conseguir uma verba no ato.
Este projeto recente e o tempo para compor esta estrutura fsica, pelo processo
licitatrio, no acompanha a urgncia para seu incio. Outra dificuldade foi a poca
em que o projeto comeou a ser estruturado, justamente no perodo de final de ano,
dificultando a liberao financeira. Isto pode justificar a demora na concluso do
processo.
Assim como foi pontuado anteriormente, uma das preocupaes que
envolvem o funcionamento do ambulatrio a falta de participao dos obstetras
nas reunies de divulgao do projeto do ambulatrio. Diferente dos demais
profissionais da sade que participam das reunies e esto se engajando no
processo. A articulao dos diferentes profissionais da sade imprescindvel para
o bom funcionamento do Ambulatrio de Alto Risco. Sendo assim, a participao
dos obstetras atravs do encaminhamento das gestantes de risco para o
ambulatrio, com as informaes e os registros do acompanhamento pr-natal
dessas pacientes determinante para que objetivo do ambulatrio seja alcanado
que proporcionar um atendimento especializado, minimizando o risco. Pois so
estes profissionais que trabalham na maternidade que vo diagnosticar a situao
 31

de risco que acompanham as gestantes, tratam durante a internao hospitalar e

iro realizar o parto. Diante disso, como possvel pensar que o atendimento desta
gestante possa estar dissociado do ambulatrio? Esta articulao dever ser
construda. Nesta construo, tero que ser quebradas muitas barreiras, entre elas,
a dissoluo do trabalho individualizado e a implantao de um trabalho em equipe,
mais humanizado e padronizado com uma rotina.
A Coordenadora destaca que a obstetra que tambm compe a equipe,
trabalhar, fazendo plantes na maternidade e poder ser a ponte entre a
maternidade e o ambulatrio. Outra dificuldade justamente a demora da
inaugurao do ambulatrio e este tempo de espera, gerado por questes
burocrticas, porm necessrias. A primeira data prevista foi incio de janeiro, depois
meados de fevereiro, meados de maro e a data definitiva est para ser confirmada
para o fim de maro.
Estes adiamentos ocorreram, principalmente pela demora na liberao de
recursos financeiros para iniciar as reformas para acolher o ambulatrio e para a
compra de material especfico para os atendimentos.
Uma situao destacada pela Coordenadora que a gestante que no faz o
pr-natal e chega maternidade em estado grave. Este grupo de gestantes precisa
ser mapeado, pois se no faz o pr-natal, no vai haver o diagnstico de risco e no
ter o encaminhamento para o ambulatrio, internando em situao mais grave
ainda. O desafio ser buscar essas pacientes, trazendo-as para a consulta. Porm
na rede de atendimento, contamos com um nmero reduzidssimo de agentes de
sade.
A Coordenadora sugeriu uma parceria com a UNIPAMPA, com o curso de
enfermagem, onde os estudantes possam realizar este trabalho. Conhecendo a
gestante, cartografando a comunidade onde vive e traando um perfil dela e sua
situao de risco, faixa-etria e as informaes que enriqueam este estudo de
campo. Estas parcerias, com a comunidade acadmica, promovem a construo do
saber, saber que circula entre estudantes, profissionais e o objetivo principal de
todo trabalho que o usurio.
Percebe-se que neste movimento de implantao e diante das lacunas que o
SUS no consegue dar continncia, a criatividade dos profissionais envolvidos,
buscando alternativas para solucionar as dificuldades e ir em frente, escolhendo
caminhos diferentes. Atitudes assim fazem a diferena, para que a dificuldade no
 32

se torne um impedimento e sim, instigue posturas e aes desafiadoras na busca do

atendimento mais humanizado e de qualidade.

7.2 A INSERO DO AMBULATRIO NA SANTA CASA

Neste item so apresentadas as informaes obtidas junto ao Administrador

da Santa Casa.
De acordo com o Administrador, a viso que a Santa Casa tem em relao ao
servio do Ambulatrio de Alto Risco pode ser dividida, na questo humana, ou seja,
na questo dos atendimentos e a questo financeira, pois necessrio ver isso
como um negcio.
O hospital possui uma unidade de maternidade e uma UTI peditrica. Ainda
no h, na regio, atendimento para gestante de alto risco. Na verdade, a gestante
de alto risco acaba sendo atendida na Maternidade da Santa Casa e a instituio
no possui habilitao para tal. Outro detalhe que no se reconhece a gestante de
alto risco. Ela j chega em situao de parto e o tempo muito curto para fazer o
transporte desta gestante para uma central de referncia. Ento, o parto realizado
na Santa Casa, com a disponibilidade dos profissionais e com os riscos que podem
decorrer. Na medida em que o Ambulatrio de Alto Risco criado por ns, em
primeiro lugar, comeamos a selecionar as pacientes, tendo uma grade dos clientes,
tendo uma previso do que ser encontrado de alto risco pela frente. Para a
organizao para identificar se necessrio fazer contato com o centro de
referncia. Desta maneira, tudo isso comea a facilitar, pois a equipe preparada
para esse atendimento especfico.
Nessa questo que o Administrador traz, fundamental valorizar o
conhecimento de cada situao para adequar o atendimento, a cada vida, a cada
histria, a cada necessidade. A gestante passa a ter que fazer o pr-natal, a ser
responsvel pela sua qualidade de vida, buscando-a nos atendimentos. Nos
registros de atendimento temos um percentual muito alto de pacientes que chegam
at a Santa Casa e que fizeram somente uma consulta ao longo de todo perodo de
gestao. Caracterizando um pr-natal deficitrio que no contempla informaes e
 33

procedimentos necessrios para tratar com o alto risco. No se sabe exatamente o

porqu to deficitrio e onde est o problema disso.
Entretanto, podemos pensar em algumas questes, como a situao da
gestante que vai fazer o pr-natal e no consegue agendar em tempo hbil, no
consegue o mdico, no consegue o exame, o aparelho est estragado, dificultando
o acesso. Ou consegue, mas no acredita naquele atendimento, naquele pr-natal e
no volta. O saber do mdico ocupa um lugar de descrena e concorre com o saber
popular, da multpara que pela repetio, acha que sabe, banaliza a situao, por
vezes de risco.
O que se destaca o acesso, medida que se tem o acesso e um
atendimento de qualidade, as outras questes podem ir sendo desmistificadas, pois
passa a ser oferecido um acompanhamento. neste momento que entra o
Ambulatrio de Alto Risco que funcionar dentro de uma carga horria ideal, para
este atendimento, uma equipe multidisciplinar onde essas mes sero atendidas na
sua totalidade. O objetivo transformar esse atendimento, dando gosto para essa
gestante de ser atendida na sua integralidade, percebendo o que realmente esse
pr-natal. Quando a me receber este atendimento, poder vivenciar sua
importncia na promoo e preveno de sua sade e da sade de seu beb. Como
conseqncia disso h o reconhecimento do Ambulatrio de Alto Risco. A tendncia
ter uma multiplicao destas pacientes.
medida que este Ambulatrio passe a ser reconhecido pela comunidade,
ser necessrio um trabalho de triagem para direcionar o atendimento para a
clientela de risco e a gestante dita normal dever ser encaminhada novamente para
a rede de atendimento que dever acolher sua demanda. Este reencaminhamento
dever ser realizado com ateno e cuidado para que esta usuria no se sinta
desassistida, uma vez que o ambulatrio no ter estrutura para atender tudo isso.
Nesse sentido fundamental que a rede de atendimento esteja articulada, prestando
o servio de ateno bsica nos postos de sade.
O Administrador destaca que o ambulatrio de Alto Risco tambm se
enquadra na ateno bsica, entretanto sua unidade estar dentro de uma
instituio hospitalar. Ento por que o hospital abre suas portas para esse
atendimento? Pelo primeiro motivo que j foi mencionado que o de conhecer essa
me que chega para realizar o parto e minimizar os ricos e os ndices de mortalidade
do municpio e o segundo que envolve a implantao da UTI neo-natal que atender
 34

os bebs de risco. Conhecendo a histria da me, fica mais fcil identificar e tratar
desse beb. Pois na medida em ocorre o nascimento a instituio tem dois
pacientes para cuidar. Essa assistncia ao beb recm nascido que necessita de
tratamento intensivo atualmente exercida pela UTI peditrica, uma vez que a UTI
neo-natal est sendo estruturada. O atendimento oferecido ao recm nascido est
adaptado, por isso h riscos, pois no est totalmente adequado para aquele
atendimento. Embora a equipe seja qualificada e realizar muito bem seu trabalho,
mas h riscos pela inadequao.
De acordo com a literatura, o atendimento a gestantes de risco no est
situado na rede de ateno bsica.
Conforme o MS, destacado no Portal da Sade, o modelo atual de
organizao da ateno encontra-se estruturado em trs nveis hierrquicos
complementares de ateno sade - ateno bsica, de mdia e alta
complexidade.
A Ateno Bsica caracteriza-se por um conjunto de aes de sade no
mbito individual e coletivo que abrangem a promoo e proteo da sade,
preveno de agravos, diagnstico, tratamento, reabilitao e manuteno da
sade. Por tecnologia de baixa densidade fca subentendido que a ateno primria
inclui um rol de procedimentos menos complexos, capazes de atender maior parte
dos problemas comuns de sade da comunidade, embora sua organizao, seu
desenvolvimento e sua aplicao possam demandar estudos de alta complexidade
terica e profundo conhecimento emprico da realidade.
Por outro lado, a Secretaria de Ateno Sade (SAS), do Ministrio da
Sade (MS), defne mdia e alta complexidade em sade conforme se segue.
A mdia complexidade ambulatorial composta por aes e servios que
visam atender aos principais problemas e agravos de sade da populao, cuja
complexidade da assistncia na prtica clnica demande a disponibilidade de
profissionais especializados e a utilizao de recursos tecnolgicos, para o apoio
diagnstico e tratamento.
O atendimento de alta complexidade o conjunto de procedimentos que, no
contexto do SUS, envolve alta tecnologia e alto custo, objetivando propiciar
populao acesso a servios qualificados, integrando-os aos demais nveis de
ateno sade (ateno bsica e de mdia complexidade). O servio de sade
 35

prestado gestante de alto risco enquadra-se no atendimento de mdia e at alta

complexidade.
A complexidade do atendimento passa a ser maior e deve ser qualidade e
humanizado. Como oferecer a partir do nascimento o acesso amamentao, que o
beb possa permanecer junto me, incentivando o vnculo desse binmio.
Pensando nisto temos outro projeto em andamento que a Casa da Gestante que
vai trabalhar com o parto humanizado e o fortalecimento deste vnculo.
Com esta estrutura fsica montada: Maternidade, Ambulatrio de Alto Risco,
UTI neo-natal, Casa da Gestante, este aparato pode trazer a habilitao de
atendimento gestante de alto risco e disponibilizada uma verba maior para esse
atendimento. Do ponto de vista financeiro a garantia desse recurso facilitaria o
aprimoramento dos recursos materiais, realizando investimentos diferenciados,
nesta nova linha de trabalho. Esta reimplantao mais fcil, pois tendo o recurso
financeiro, basta fazer o projeto e realiz-lo.
Conforme o Administrador, o mais difcil a mudana de atitude de como
vamos trabalhar a proposta de humanizao, pois depende de uma conscientizao,
isto implica numa questo cultural em relao postura dos obstetras e dos
pediatras. Tem que ter, obrigatoriamente, no momento do parto, a assistncia de um
pediatra, para fazer o acolhimento deste recm nascido. Depois que este binmio
estiver junto, o atendimento do pediatra e do obstetra deve ocorrer no quarto, sem
retirar o beb de perto da me. E todas as avaliaes e orientaes so realizadas
ali. De acordo com o modelo atual, para receber o atendimento os bebs so
retirados do quarto e das mes e levados para uma clula e l so feitos todos os
exames nestes bebs. Quando o beb volta para quarto que o pediatra orienta a
me, se for necessrio. Ou seja, esta uma forma que deve ser modificada para
seja estimulada a relao me beb, oportunizando o alojamento conjunto, dentro
desta proposta humanizadora. Mesmo que haja esta determinao do SUS e da
prpria administrao do hospital, se no houver a conscientizao e o engajamento
dos mdicos, isto no ir ocorrer.
A estrutura pode estar pronta modernizada, mas para que acontea a
humanizao, imprescindvel modificar o modelo que esta a. E isto para o
Administrador parece ser o mais difcil, pois desacomodar uma prtica realizada da
mesma forma h muitos anos.
 36

Conforme o Administrador, h duas maneiras de trabalhar com esta mudana:

uma delas contarmos com os profissionais que possuem esta qualificao, que
reconhecem a importncia deste novo modelo por ser o ideal para o atendimento e
querem desenvolv-lo em suas prticas. E por meio da vivncia de experincias de
ver o outro fazer e comear a fazer, pela conscientizao. E a outra maneira, que
uma das ideias de se trabalhar, infelizmente, conscientizao pelo bolso. Aqueles
profissionais que contribuem para o projeto, so remunerados de forma diferente. E
aqueles que no aderem suas prticas ao projeto no recebem esta diferena. Mas
isto no pode durar por muito tempo. Esta uma forma paliativa de induzir esta
educao. A forma de forar este novo modelo e, por conseguinte, esta mudana
atravs de remunerao sria, porque se no houver na instituio a totalidade de
atendimentos dessa forma, a habilitao perdida, atravs da auditoria. Se houve
um credenciamento para realizar um atendimento desta forma, e isto no acontece,
a instituio perde. A diferena de remunerao vem dar conta disso. Se o
profissional entende que deve receber mais, por que o atendimento diferenciado,
ele deve atender de forma diferenciada. Ento esses vo ser os dois caminhos que
a Santa Casa vai ter para essa conscientizao.
Hoje se discute com os obstetras a importncia da presena do pai ao lado da
me no momento do parto. E existe uma resistncia muito grande em relao a isto.
Os profissionais no querem esta terceira pessoa envolvida na sala de parto. Ento
necessrio mostrar a importncia dessa forma de trabalhar, havendo troca de
experincias com profissionais que j vivenciaram estes projetos e reconhecem a
importncia desta maneira de atender, em relao me, que comeamos a fazer
um trabalho de conscientizao junto a esses profissionais. O que o profissional
coloca como um empecilho na execuo de seu trabalho, pode ser experimentado
como um facilitador na situao de parto, pela segurana que pode trazer me.
Trata-se de romper as resistncias e experimentar algo novo, promovendo uma
mudana no seu fazer profissional.
As diretrizes do SUS propem essa mudana e para isso necessrio um
trabalho de aperfeioamento destes profissionais, atravs de capacitaes, para
construir novos conceitos.
Existem muitas estruturaes e (re) estruturaes ocorrendo em nome de
qualificar e humanizar o atendimento em sade, alm da criao do Ambulatrio de
Alto Risco.
 37

Sobre o processo de criao do Ambulatrio de Alto Risco o Administrador

refere que este um momento bem complicado, pois trata-se de um ano eleitoral e
como ele um servio de ateno bsica vinculado prefeitura e o ano eleitoral
um ano que gera mais perguntas do que respostas. Pois os projetos que tem que
ser desenvolvidos, sempre passam pelo questionamento se haver impasse pela
questo eleitoral, restringindo-os. A conseqncia disso a prpria descontinuidade
de determinados programas e projetos em funo da troca de gesto.
O hospital por ser simplesmente o gestor deste servio de administrao do
Ambulatrio, fez a relao de materiais para a Secretaria de Sade e isto tem passar
por um processo de licitao, ocasionando uma demora natural em relao a estes
pedidos. Alm deste fator o perodo de fim de ano, seguido de carnaval somou para
nos atrapalhar no andamento desta atividade.
Para minimizar esta demora, o hospital resolveu fazer diferente, o
investimento da implantao fsica partir do hospital e depois que a verba for
liberada, a prefeitura ressarcir os investimentos realizados. Esta ideia livra a
execuo do projeto do engessamento, causado pela normatizao burocrtica.
Entretanto esta tentativa de solucionar remete a um problema de gesto, uma vez
que esta forma de ressarcimento no est prevista em lei. necessrio que haja
disponibilidade, comprometimento e criatividade para encontrar novos caminhos
para agilizar o processo.
O maior impasse, destacado pelo entrevistado em relao criao do
ambulatrio, a seleo das pacientes de risco, padronizando os critrios para esta
seleo. Ser necessria a capacitao dos profissionais que esto nos postos para
identificar estas pacientes para que nossa clientela seja somente as pacientes de
alto risco. A preocupao que chegam no ambulatrio de alto risco, pacientes que
no so de risco, causando um impacto no atendimento, tendo que negar aquele
atendimento. Esta situao no se coaduna com o trabalho humanizado.
Conforme opinio do Administrador, os elementos essenciais para esta
implantao funcionar como um todo trazer para dentro desta estrutura as duas
equipes mdicas: pediatras e obstetras. Mesmo que a estrutura fsica no seja per
feita o servio pode ser bem feito medida que haja um envolvimento de todas as
pessoas para desenvolver este trabalho da melhor maneira possvel.
 38

O desafio est em romper com determinados padres de atendimento, dando

lugar a abordagens mais adequadas para a qualificao do atendimento como a
valorizao do trabalho em equipe, promovendo a interdisciplinaridade.
 39

CONSIDERAES FINAIS

O registro deste trabalho se encerra neste momento, antes da abertura do

Ambulatrio de Alto Risco que est prestes a ser inaugurado. Esta abertura o
comeo da prtica das ideias construdas pela equipe, constituindo o jeito de
trabalhar no dia a dia. Assim como intervenes a ser desenvolvidas por cada
especialidade na busca de um atendimento mais qualificado e humanizado.
Os atores envolvidos no processo esto muito implicados para que este
Ambulatrio inicie, criando estratgias para superar os impasses da burocracia.
Esse desejo, essa motivao marca a diferena para que os projetos se
concretizem. E existe uma mobilizao intensa de todo este lado humano, trazendo
vida e energia para este trabalho que inicia.
As reunies sobre o projeto do ambulatrio foram determinantes para que as
ideias e opinies fossem postas e para que os impasses fossem identificados. O
conhecimento construdo deu suporte ao plano de ao e s mudanas necessrias
deste plano. Assim como fez com que os atores atingissem uma consonncia nas
suas posturas e nas suas avaliaes. Esta consonncia tornou-se evidente nas
situaes de entrevista em que apareceram percepes semelhantes sobre a
avaliao do processo de criao do ambulatrio, como tambm as dificuldades que
viro pelo caminho. E sobre estas os atores j vem discutindo estratgias. Nesses
encontros e nessa forma de se comunicar, o trabalho se fortalece e se qualifica. E
estes encontros devem continuar.
Como foi dito no incio, os registros deste trabalho se encerram nestas linhas,
mas as reflexes realizadas, o conhecimento construdo continuaro fazendo eco
nas prticas de atendimento, na capacitao dos profissionais, na relao com as
gestantes, na integrao do trabalho, na implantao do grupo de sala de espera
que espera a abertura do Ambulatrio de Alto Risco para acontecer .
 40

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 45

APNDICES

APNDICE A ROTEIRO DA ENTREVISTA COM A COORDENADORA DO

AMBULATRIO DE ALTO RISCO

APNDICE B ROTEIRO DA ENTREVISTA COM O SECRETRIO DE

SADE DE URUGUAIANA.

APNDICE C ROTEIRO DA ENTREVISTA COM O ADMINISTRADOR DA

SANTA CASA.

APNDICE D ROTEIRO DA ENTREVISTA COM O SECRETRIO DE

SADE DE URUGUAIANA.

APNDICE E- QUADRO DAS DATAS DE ENTREVISTAS.

 46

APNDICE A - ROTEIRO DE PERGUNTAS DA ENTREVISTA

Com o mdico pediatra, Presidente do Comit Municipal de Preveno

Mortalidade materno-infantil

Quais foram os motivos para a criao do Comit sobre a mortalidade materno-

infantil?

Que medidas foram planejadas em relao a este problema?

Qual a importncia da criao do Ambulatrio do Alto Risco?

Que elementos so considerados essenciais para a implantao do Ambulatrio de

Alto Risco?
 47

APNDICE B - ROTEIRO DE PERGUNTAS DA ENTREVISTA

Com a mdica ginecologista e obstetra, Coordenadora do Projeto do ambulatrio de

Alto Risco

Qual a importncia da criao do Ambulatrio do Alto Risco?

Que elementos so considerados essenciais para a implantao do Ambulatrio de

Alto Risco?

Na sua avaliao, como est ocorrendo o processo de implantao do Ambulatrio?

Existiram facilidades e dificuldades neste processo?

Que medidas de interveno sero realizadas no atendimento do Ambulatrio de

Alto Risco?
 48

APNDICE C - ROTEIRO DE PERGUNTAS DA ENTREVISTA

Com o Secretrio de Sade

Qual a importncia da criao do Ambulatrio do Alto Risco?

Que elementos so considerados essenciais para a implantao do Ambulatrio de

Alto Risco?

Que medidas de interveno sero realizadas, pela secretaria de sade, no

atendimento do Ambulatrio de Alto Risco?
 49

APNDICE D - ROTEIRO DE PERGUNTAS DA ENTREVISTA

Com o Administrador da Santa Casa

Qual a importncia da criao do Ambulatrio do Alto Risco?

Que elementos so considerados essenciais para a implantao do Ambulatrio de

Alto Risco?

Que medidas de interveno sero realizadas, pela Santa Casa, no atendimento do

Ambulatrio de Alto Risco?
 50

APNDICE EQUADRO DAS DATAS DE ENTREVISTAS

CARGO ESPECIALIDADE DATA DA ENTREVISTA

Presidente do Comit Mdico Pediatra 26.02.2012

Mdica
Coordenadora do Ambulatrio de Alto Risco 28.02.2012
Ginecologista
Obstetra

Administrador
Administrador da Santa Casa 29.02.2012
Especialista em
Gesto Hospitalar

Secretrio de Sade Administrador 02.03.2012 (desmarcada)

 51

ANEXOS

ANEXO A PROJETO AMBULATRIO DE ALTO RISCO

ANEXO B DECRETO 202/2011

 52

ANEXO A PROJETO AMBULATRIO DE ALTO RISCO

PROJETO AMBULATRIO ALTO RISCO

SECRETARIA MUNICIPAL DE URUGUAIANA
HOSPITAL SANTA CASA

MD RITA DE CSSIA FOSSATI EVALDT

GINECOLOGISTA E OBSTETRA

JUSTIFICATIVA
A gestao um fenmeno fisiolgico e, por isso mesmo sua evoluo
acontece, na maior parte dos casos, sem intercorrncias. As observaes clnicas e as
estatsticas demonstram que a maioria das gestaes comea , evolui e termina sem
complicaes: so as gestaes de baixo risco. Outras, contudo, j iniciam com
problemas ou eles surgem durante o seu transcurso e apresentam maior probabilidade
de desfechos desfavorveis tanto para o feto como para a me, esta parcela a que
constitui o grupo denominado gestantes de alto risco.
O objetivo da assistncia pr natal monitorar o bom andamento das
gestaes de baixo risco e identificar adequada e precoceme nte quais pacientes
tm maior chance de apresentar uma evoluo desfavorvel. A triagem das
gestantes com risco pr-natal deve ser realizada continuamente durante toda
assistncia pr-natal.
necessrio garantir o pr-natal e humanizar o atendimento, dedicando
ateno especial a estas gestantes portadoras de doenas que podem agravar durante a
gestao.
A morbimortalidade materna e perinatal continuam ainda muito elevadas no
Brasil, a maioria das mortes que surge durante gravidez, parto e puerprio so
preveniveis. As necessidades das mulheres que no apresentam problemas durante a
gravidez so resolvidas, de maneira geral, com procedimentos simples no nvel
primrio de assistncia. Embora as mulheres que apresentam problemas possam
necessitar de procedimentos mais complexos que s podem ser solucionados nos
nveis secundrio e tercirio, com equipe de sade e tecnologia sofisticadas, alguns
 53

casos tambm podem ser resolvidos no nvel primrio. A definio do nvel de

assistncia necessrio para a soluo dos problemas depender do problema
apresentado e qual interveno ser realizada. Como exemplo, uma gestante tabagista
que poderia apresentar complicaes durante a gestao, principalmente em relao a
criana, poder ser manejada no nvel primrio, por intermdio de medidas educativas
que visem a cessao do hbito de fumar. Por outro lado, se essa mesma gestante
desenvolve problemas como uma restrio grave do crescimento fetal, dever ser
assistida em um nvel mais complexo de assistncia.
As normas de assistncia devem permitir identificao precoce e adequada dos
problemas que a gestante apresente, assim como os procedimentos diagnsticos e
teraputicos necessrios, e em que nvel de assistncia os mesmos sero realizados.
Assim, o controle pr-natal da gestante sem problemas poder ser diferente
daquela que apresenta problemas, seja em objetivos, contedos, nmero de consultas e
tipo de equipe que presta a assistncia.
A assistncia pr-natal pressupe avaliao dinmica das situaes de risco e
identificao dos problemas de forma a poder atuar de maneira a impedir um resultado
desfavorvel. A ausncia de controle pr-natal, por si mesma, pode incrementar o risco
para a gestante ou o recm-nascido.
Uma gestao que est transcorrendo bem pode se tornar de risco a qualquer
momento. Portanto, h necessidade de reclassificar o risco a cada consulta pr-natal e
durante o trabalho de parto. A interveno precisa e precoce evita os retardos
assistenciais capazes de gerar morbidade grave, morte materna ou perinatal.

Os fatores de risco gestacional podem ser prontamente identificados no

decorrer da assistncia pr-natal desde que os profissionais de sade estejam atentos a
todas as etapas da anamnese, exame fsico geral e exame gineco-obsttrico e podem
ainda ser identificados por ocasio da visita domiciliar, razo pela qual importante a
coeso da equipe.
 54

Marcadores de riscos gestacionais presentes anteriormentes gestao

 55

Fatores de risco que podem surgir no decorrer da gestao

 56

Uruguaiana uma cidade localizada na regio da fronteira oeste do Rio Grande

do Sul, com uma populao estimada de 127 mil habitantes e considerada a maior
cidade da regio oeste do estado. Sua extenso territorial de 5.452 Km , a 634 km
da capital do estado. Quanto aos servios de sade, o municpio dispe de um
Hospital Geral, Santa Casa de Caridade de Uruguaiana, cujo atendimento materno
infantil composto de 32 leitos para atendimentos obsttricos, 12 leitos neonatais, 2
leitos UTI peditrica. Ainda conta com 18 Unidades Bsicas de Sade, dentre estas, 2
unidades como PSF.
Estudos realizados nos ltimos anos mostram que o ndice de mortalidade
infantil em Uruguaiana no diminuiu significativamente, permanecendo ainda como
uma questo relevante de sade pblica.

OBJETIVOS

O presente projeto tem como objetivo principal estruturar o ambulatrio

de referncia para as gestantes de alto risco;
Capacitar profissionais para triagem das gestantes no pr-natal de baixo
risco;
Aumentar nmero de agentes de sades comunitrios ( conforme
ndices preconizados pelo ministrio da sade)
Elaborar protocolos de atendimento do pr-natal tanto de baixo risco
quanto de alto risco;
Criar grupos multidisciplinares para atendimento das gestantes de risco

EQUIPES MULTIDISCIPLINARES

Curso para Gestantes:

Profissionais responsveis:
Assistente Social: Daniele
Enfermeira: Luciana Pansiera

Objetivos:

Palestras e cursos para as gestantes e seus parceiros com o objetivo de humanizar o

parto, melhorar o vnculo com o servio. Tirar dvidas com as gestantes, promover debates
entre as gestantes sobre suas doenas.

Sala de espera

Profissional responsvel:
Psicloga: Chrida Galdino

Objetivos:

Implementar grupos de sala de espera com as gestantes do ambulatrio, com proposta

de interdisciplinaridade, para tratar de temas relativos sua sade, buscando com este
trabalho um atendimento mais humanizado.
 57

Atendimento Psicolgico

Profissional responsvel:
Psicloga: Alexandra Mascia

Objetivos:

Atendimento psicolgico para as pacientes.

Consulta de Enfermagem

Profissional responsvel:
Enfermeira: Luciana Pansiera

Objetivos:

Consulta de enfermagem para nova triagem e avaliao do protocolo de alto risco,

solicitao de exames, exame fsico especializado e agendamento com obstetra responsvel
pelo ambulatrio de alto risco. O agendamento da gestante de alto risco para os grupos
multidisciplinares tambm ser feito pela enfermeira.
Consulta Assistente Social

Profissional responsvel:
Assistente Social: Daniele

Objetivos:

Apoio as equipes na busca ativa das gestantes faltosas, apoio aos problemas scias
ajudando diretamente a psicloga.

Grupo fisioterapia

Profissional responsvel:
Fisioterapeuta: Ana Paula K. Ruaro

Objetivos:

Criar grupo de gestantes para parto humanizado, realizar um trabalho fisioterpico

para um parto normal humanizado.

Consuta Nutricional

Profissional responsvel:
Nutricionista: Soneli

Objetivos:
 58

Criar um ambulatrio de nutrio para atendimento de gestantes obesas, sobrepesos,

diabticas e hipertensas que necessitam de orientao nutricional.

Alm destes profissionais tambm contaremos com a equipe de profissionais do hospital

como cirurgio geral, neurologista, clnicos gerais, UTI adulto, cardiologista, laboratrio, e
outros que eventualmente teremos que pedir consultorias.

CRONOGRAMA DE CAPACITAO PARA TRIAGEM DO PR NATAL ALTO RISCO

FASE 1 IDENTIFICAO DA POPULAO ALVO GESTANTES

Cada unidade bsica de sade deve identificar a sua populao e o nmero de gestantes, bem
como a frequncia do pr natal. A partir deste ponto as unidades com carncia de profissional
ou material para qualquer funo deve descrever para que seja solucionado o problema.
Precisamos identificar a gestante para ento saber se ela de alto ou baixo risco. Hoje o
nmero de gestante que chega na maternidade sem pr natal muito grande e medidas para
isto diminuir tm que serem adotadas.

FASE 2 IDENTIFICAO DO CONHECIMENTO TERICO DAS PROFISSIONAIS

RESPONSVEIS PELAS UNIDADES BSICAS DE SADE

O objetivo desta fase no de forma alguma avaliar no sentido pejorativo e sim identificar
carncias para direcionar melhor a capacitao. Com certeza alguns tpicos importantes sero
repassados mais de uma vez dada sua importncia porm muito vlido saber qual o ponto
mais deficiente no conhecimento de cada profissional. A avaliao ser de forma individual
realizada na unidade bsica e o resultado somente ser divulgado para o prprio profissional
e depois discutida com todos em sala de aula.

FASE 3 CAPACITAO DOS PROFISSIONAIS AULAS QUINZENAIS REALIZADAS

NA SECRETARIA DE SADE

INCIO PREVISTO PARA 16/03/2012 HORRIO 9:30 TRMINO 12:00(Sexta)

16/03/2012 Assistncia pr natal 1/Protocolo alto risco

30/03/2012 Assistncia pr natal 2/Protocolo alto risco

13/04/2012 Assistncia pr natal 3/Protocolo alto risco

27/04/2012- Assistncia pr natal 4/Protocolo alto risco

11/05/2012- Assistncia pr natal 5/Protocolo alto risco

25/05/2012- Assistncia pr natal 6/Protocolo alto risco

01/06/2012- Pr- eclampsia

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15/06/2012- Trabalho de parto prematuro

29/01/2012- Ruptura prematura de membranas

13/07/2012-Abortamento

27/07/2012- HIV e gestao

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ANEXO B - DECRETO 202/2011