UNIVERSIDAD NACIONAL SAN LUIS GONZAGA DE ICA HISTORIA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA DANIEL ALCIDES CARRIN CLNICA

HISTORIA CLNICA

DATOS GENERALES

Establecimiento de salud: Hospital Regional de Ica

Servicio: Medicina Interna
N de cama: 301-B
Fecha: 16-03-15

I. FILIACIN:

- Nombre y Apellidos: M.P.R

- Edad: 53 aos - Ocupacin: trabajadora de
- Sexo: Femenino campo
- Estado civil: Soltera - Direccin:Huaytara-
- Lugar de nacimiento: Huancavelica
Huancavelica - Idioma: Espaol
- Lugar de procedencia: - Persona acompaante
Huancavelica - Fecha de ingreso: 14/03/2016
- Fecha de nacimiento: 27 de - Fecha de confeccin de
julio de 1963 historia clnica: 16/03/2016
- Religin: Testigo de jehov - Tipo de Anamnesis: directa
- Grado de instruccin: tcnico
superior

CLINICA B
II.- ENFERMEDAD ACTUAL

Tiempo de enfermedad: Hace 15 das

Forma de inicio: Insidioso
Evolucin: Progresivo

MOTIVO DE CONSULTA

- Palpitaciones
- Diaforesis
- Temblor

Relato de enfermedad:

Paciente mujer de 53 aos, procedente de huaytara, soltera. Paciente refiere

sentirse irritable desde hace 3 meses adems presenta sudoracin, inquietud,
temblor en ambas manos, nerviosismo, hace 2 semanas antes de su ingreso
presenta palpitaciones que se desencadenan despus de ingerir alimentos, con
una duracin de media hora que llegan atenuarse mientras dorma,
presentndose nuevamente a los 7 das mientras se encontraba en reposo por
lo cual asiste a un centro de salud de huaytara, donde finalmente la derivan al
hospital regional de ica.

FUNCIONES BIOLGICAS

- Hambre: Aumentado
- Sed: Conservada
- Orina: 5 veces por da, color amarillo, volumen regular.
- Deposiciones: disminuidas
- Sueo: conservado

III. ANTECEDENTES PERSONALES

A) PERSONALES GENERALES:

Vivienda:

Vivienda de material adobe, de 1 piso, con 4 habitaciones, ubicado en zona

rural.

- Servicios: agua
- Crianza de animales en el hogar: cra 2 gatos.

Alimentacin: Variada con predominancia de carbohidratos.

Vestimenta: De acuerdo a la estacin y clima. En adecuadas condiciones
de higiene y limpieza.
Higiene: En buen estado de conservacin de la higiene.
Hbitos nocivos:

- No consume Alcohol
- No consume Tabaco
 - No consume drogas
- No consume caf
-
B) PERSONALES FISIOLGICOS:

Gestacin: normal
Parto: Eutcico.
Atencin del parto:
Lugar del Parto: casa
Tipo de Lactancia y tiempo: no refiere
Inmunizaciones: completa
Desarrollo sexual:
- Aparicin de vello axilar y pbico: 14 aos
- Menarquia: 14 aos
- Fecha de la ltima regla: 49 aos
- Rgimen catamenial: 4 das

C) PERSONALES PATOLGICOS:

Enfermedades de la Infancia: No refiere

Enfermedades de la Adolescencia:No refiere

Enfermedades de la adultez: amigdalitis

Hospitalizaciones: 1

Intervenciones quirrgicas: Refiere 1 intervencin quirrgica

Alergias a medicamentos: No refiere

Alergias a alimentos: No refiere

Transfusiones Sanguneas: No refiere

D) ANTECEDENTES FAMILIARES:

Padre: Falleci a los 83 aos. No refiere causa

Madre: Vive, 84 aos. Refiere Artrosis
Hermano (as):2 varones
2 mujeres

No refieren enfermedad

IV. EXAMEN FISICO:

A) ECTOSCOPIA:

Paciente mujer, con edad aparente de 45 aos, lucida, orientada en tiempo, espacio y
persona, colaboradora, en aparente regular estado general, en mal estado de nutricin
y regular estado de hidratacin, en decbito activo indiferente, leptosomico, facie
hipertiroidea.

B) EXAMEN FSICO GENERAL

- Presin Arterial: 110/60 - Frecuencia Respiratoria: 22

- Frecuencia Cardiaca: 74 - Pulso: 74
- Talla: 1,54
- Peso: 43

PIEL Y FANERAS:

- Piel triguea, T conservada.

- Turgencia y elasticidad conservada
- No hay presencia de lesiones primarias.
- Cabello color Negro entrecano, lacio de mala implantacin y
adecuada distribucin.

TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:

- En cantidad disminuida, de distribucin adecuada en todo el cuerpo; no se

observan tumoraciones.

- Sin edemas

SISTEMA OSTEARTICULAR:

Movilidad activa y pasiva conservada.

SISTEMA MUSCULAR:

Tono y trofismo conservado.

SISTEMA LINFTICO:

No presenta adenopatas

D) EXAMEN FSICO REGIONAL

1. EXAMEN REGIONAL DE CABEZA, CARA Y CUELLO

CRNEO:

- Forma de crneo: Normocfalo

- Tamao: Mediano
- Simtrico
CARA:

- Frente: Amplia, sin cicatrices

- Cejas: No pobladas, Adecuada distribucin.
- Ojos:
*Prpados simtricos, no edemas.
*Conjuntivas semi- rojizas, esclerticas blancas.
* Pupilas isocricas, reflejo fotomotor, consensual, y acomodacin presentes.
*Nariz simtrica. Fosas nasales permeables, tabique nasal de ubicacin normal.

- Surco nasogeniano simtrico

- Orejas de mediano tamao, implantacin normal
- Boca pequea y simtrica, labios delgados.

CAVIDAD BUCAL:

Ausencia de amgdalas
vula central y mvil

CUELLO:

- Simtrico
- No se palpa adenomegalias.
- Tiroides palpable, presencia de masas de aproximadamente 1 cm redondeadas,
mviles

2. EXAMEN REGIONAL DE TORAX

EXAMEN APARATO RESPIRATORIO

INSPECCIN

- Trax simtrico
- Respiracin con frecuencia de 22 rpm
- Patrn abdominal.

PALPACIN

- Expansibilidad torcica sin alteraciones.

- Elasticidad y ampliacin torcica sin alteraciones.

PERCUSIN

- Sonoridad de la misma intensidad en ambos campos pulmonares

AUSCULTACIN

- Murmullo vesicular con buen paso en ambos campos pulmonares.

 3. EXAMEN APARATO CARDIOVASCULAR

- INSPECCIN Choque de punta no visible

- PALPACIN: no se palta choque de punta

- PERCUSIN: Matidez del rea precordial

- AUSCULTACIN:

Ruidos cardiacos rtmicos y regulares

No presencia de ruidos patolgicos.

4. EXAMEN REGIONAL DE ABDOMEN

INSPECCIN:

- Tipo de abdomen: No Globuloso

AUSCULTACIN

- Se evidencian ruidos hidroaereos.

- No se auscultan soplos, ni frotes abdominales.

PALPACIN

- A la palpacin superficial se evidencia piel abdominal turgente y tibia, con tono muscular
conservado, a la palpacin profunda evidencia dolor en el epigastrio.

PERCUSIN

- Timpanismo en hipocondrio izquierdo y flanco izquierdo.

- Matidez heptica desde 5to espacio intercostal, no se evidencia matidez desplazable.

5. EXAMEN REGIONAL PELVICO: APARATO GENITO-URINARIO

PALPACIN

-Puntos dolorosos anteriores:

PRU superior (-)

PRU medio (-)
PRU inferior (-)

-Puntos dolorosos posteriores:

Puo percusin lumbar (-)

5. EXAMEN NEUROLGICO

1. Estado de conciencia:

-Escala de Glasgow: 15/15 (nivel de conciencia normal)

a) Respuesta ocular: 4/4

b) Respuesta verbal: 5/5
c) Respuesta motora: 6/6

2. Pares craneales

- I par craneal: Reconoce olores con normalidad

- II par craneal: Campos visuales sin alteracin
- III, IV, VI: Movilidad normal en ambos ojos
- V par craneal: Sensibilidad facial conservada
- VII par craneal: Movilidad facial conservada.
- VIII par craneal: Percibe sonidos de distintas intensidades en ambos lados.
- IX y X par craneal: Reflejo nauseoso y de deglucin presente.
- XI par craneal: Movimiento normal del msculo esternocleidomastoideo
- XII par craneal: Movimiento de la lengua conservado

3. Motricidad

- Movilidad activa: Fuerza muscular conservada

- Motilidad pasiva: Conservada

4. Coordinacin y marcha:

Coordinacin y marcha en condiciones normales.

5. Reflejos
a) Profundos (osteotendinosos): Conservados

b) Reflejos superficiales

- Reflejo crneo: Conservado

- Reflejo nauseoso: Conservado
- Reflejo cutneo abdominal: Conservado
- Reflejo de Babinski: Ausente
6. Sensibilidad

a) Superficial:
- Tctil: Conservada
- Dolorosa: Conservada
- Trmica: Conservada

b) Profunda:
- Profunda (barestesia): conservada
- Vibratoria (palestesia): conservada
- Postural (batiestesia): conservada

DIAGNSTICOS

Sntomas Signos Sndromes

Palpitaciones Prdida de peso Sndrome Hipertiroideo

Sudoracin Pulso saltn Sndrome endocrino metablico
Inquietud Temblor en las manos Sndrome de ansiedad
Nerviosismo

A. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

- Neurosis ansiosa
- Feocromocitoma
- Bocio eutiroideo
- Diabetes Mellitus Tipo II

B. DIAGNSTICO DEFINITIVO

Hipertiroidismo

PLAN DE TRABAJO

A. EXAMENES AUXILIARES

-Examen bioqumico: TSH, T4 Y T3 LIBRE

- Anticuerpos anti tiroideos
 - Gammagrafa tiroidea
- Ecografa tiroidea

B. TRATAMIENTO

- DIETA: EVITAR EL CONSUMO DE PESCADOS Y MARISCOS.

- TIONAMIDAS

PROPILTIOURACILO: 5 mg/kg/da c/ 8 horas

METIMAROL: 0.5 mg/kg/ da oral c/8 horas

- TIROIDECTOMIA
- YODO RADIOACTIVO