I.

IDENTITAS KLIEN
Nama : An.Billy
Umur : 2,5 th
Jenis kelamin : laki laki
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Indonesia

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

II. RIWAYAT PENYAKIT SEBELUMNYA

1. Penyakit berat yang pernah diderita : pasien tidak pernah mengalami penyakit
yang berat
2. Obat-obatan yang biasa dikonsumsi : pasien tidak ada mengkonsumsi obat
obatan sebelumnya
3. Kebiasaan berobat : -
4. Alergi : -
5. Alat bantu yang digunakan : pasien tidak menggunakan alat bantu

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan Utama : Demam
2. Tanggal mulai sakit : pasien mengeluh sakit sejak satu hari yang lalu
3. Proses terjadinya sakit : di awali dengan demam
4. Upaya yang telah dilakukan untuk menanggulanginya :

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : keluarga pasien
mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak pernah menderita penyakit berat
seperti DM,Stroke,hipertensi dan lainnya
2. Penyakit yang sedang diderita oleh anggota keluarga : keluarga pasien
mengatakan bahwa saat ini di dalam keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit seperti yang di derita pasien saat ini.
V. PENGKAJIAN PERSITEM (ROS)

1. PERNAPASAN
a. Bentuk dada : Simetris Funnel Chest
b. Sekresi batuk : Batuk.
c. Pola nafas :

1) Frekuensi nafas : .. x / menit

2) Reguler Cheyne Stokes Kussmaul
3) Irreguler Biot Apnea
4) Hyperventilasi Hipo ventilasi Lain-lain

d. Bunyi nafas :
1) Normal
2) Abnormal

Wheezing Lokasi

3) Resonan Vokal

e. Pergerakan dada :
f. Tektil Fremitus/Fremitus Vokal
Meningkat Lokasi
Menurun Lokasi
Lain-lain
g. Alat bantu pernafasan: pasien tidak menggunakan alat bantu pernafasan

2. DATA FOKUS KARDIOVASKULER

a. Riwayat Nyeri dada

1) Lokasi :tidak ada
2) Sifat :-
3) Kronologis : -
 4) Keadaan pada saat serangan :-
5) Faktor-faktor yang memperberat dan memperingan serangan :-

b. Sesak nafas : Tidak ada

c. Hemoptisis : Tidak ada

d. Gejala yang menyertai :

e. Pemeriksaan fisik

1) Keadaan umum : pasien Nampak rewel dan mudah marah

2) Tekstur jaringan & warna kulit : warna kulit pasien Nampak kuning langsat
3) Kepala :
4) Mata :
5) Telinga : membran timpani nampak merah dan menggembung bilaterali
6) Muka :
7) Leher :
8) Thorax :
9) Abdomen : perut teraba lunak

a. Asites : Ada/ Tidak

b. Hepar : tanpa hepatosplenomegali(HSM)

10) Extrimitas

a. Atas :

b. Bawah :

f. Pemeriksaan khusus
1) Inspeksi :
2) Palpasi : perut teraba lunak
 3) Perkusi :
4) Auskultasi ; Bunyi Jantung Tambahan : Ada Tidak ada

3. PERSARAFAN
a. Tingkat kesadaran : Compos mentis Apatis Somnolen
b. GCS :
Eye = Verbal= Motorik=
Total GCS Nilai :..
c. Refleks :
d. Koordinasi gerak :
e. Kejang : Tidak ada
f. Lain-lain :

4. PENGINDERAAN

a. Mata/ Penglihatan
1) Bentuk : Normal Enoftalmus
2) Visus :

3) Pupil

Isokor Unisokor Refleks cahaya

Positif Negatif Miosis
Midriasis
4) Gerak bola mata :
5) Medan penglihatan :
6) Buta warna : Tidak
7) Tekanan Intra Okuler :
 b. Hidung/Penciuman
1) Bentuk :
2) Gangguan penciuman

c. Telinga/ Pendengaran
1) Aurikul : Normal Annomali Ket.
2) Membran tympani :
membrane timpani tampak Kemerahan
Intake Perforasi
3) Otorrohoe : Tidak
4) Gangguan pendengaran : Tidak
5) Tinitus : Ya

d. Perasa : Normal

e. Peraba : Normal

5. PERKEMIHAN :

a. Produksi unine .ml/ hari Frekuensi ..x / hari

b. Warna . Bau.Lain-lain

6. PENCERNAAN
a. Mulut & tenggorokan
1) Mulut : Lembab, Merah, Tidak stomatitis
2) Lidah : Lidah pasien tampak bersih
3) Kebersihan rongga mulut : Tidak berbau, Gigi bersih
4) Tenggorokan : Pasien tidak mengalami sulit menelan
5) Abdomen : Kenyal, tidak terdapat nyeri, tidak ada nyeri tekan dan tidak ada

benjolan
6) Pembesaran Hepar : Tidak
 7) Pembesaran Lien : Tidak
8) Asites : Tidak
9) Lain-lain :
b. Masalah usus besar & rectum/ anus : Tidak ada masalah Diare

7. OTOT, TULANG DAN INTEGUMEN

a. Otot dan tulang :
1) Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) : Bebas Terbatas
2) Kemampuan kekuatan otot
3) Fraktur : Tidak ada fraktur

4) Dislokasi : Tidak ada dislokasi

5) Haematoma : Tidak Hematoma

b. Integumen

1) Warna kulit : warna kulit tampak kuning langsat

2) Akral : akral teraba hangat

3) Turgor kulit : Elastis

4) Tulang belakang : tidak terjadi Lordosis, Skolosis, Kiposis

8. REPRODUKSI
a. Laki-laki :
1) Kelamin: Bentuk Normal
2) Kebersihan alat kemain :

9. ENDOKRIN
a. Faktor alergi :
 b. Pernah mendapat imunisasi :
c. Kelainan endokrin : Tidak ada

VI. POLA KEGIATAN SEHARI-HARI

1. Makan Minum
a. Frekuensi .x / hari
b. Jenis Jenis
c. Diit . Pantangan ..
d. Pantangan. Disukai .
e. Yang disukai .. Tak disukai
f. Yang tak disukai .. Alergi
g. Alergi
2. Eliminasi
a. B A K : X/ hari Waktu : .
b. B A B : ..X/hari Waktu : ..
3. Kebersihan diri
a. Mandi x / hari
b. Keramas ..x / hari
c. Sikat gigi .x / hari
d. Memotong kuku ..x / hari.
4. Istirahat dan aktifitas
a. Tidur malam jam / hari jam ..s/d ..
b. Aktifitas .jam / hari jenis ..
5. Kebiasaan merokok/ alkohol/ jamu .

VII. PSIKOSOSIAL
1. Sosial/ interaksi :
2. Konsep diri :
3. Spiritual :