NO RM :.............................................. :...

NAMA .............................................
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN :................................................
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG JENIS KELAMIN
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
TANGGAL LAHIR :................................................
*Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada.

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN

Diisi oleh perawat dalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Hal 1 dari 6
Tanggal Masuk RS : Cara Masuk :
Tanggal masuk V.K. / Ruangan : Rawat Jalan Gawat Darurat
Tanggal dan jam pengkajian : Pindahan Ruangan
Nama Pengkaji

A. DATA SUBJEKTIF
1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT MENSTRUASI
Umur ???? .........Tahun, Lama Haid .......... hari Haid Terakhir ...........................
Taksiran Persalinan .................................. (jika hamil)
D????? ?????? ??????? ??????? pre-??????
3. RIWAYAT PERKAWINAN
Menikah / tidak menikah *) Perempuan .......................kali laki-laki ................................. kali
Umur pertama kali menikah Perempuan ................... tahun laki-laki .............................. tahun
4. RIWAYAT KEHAMILAN DAN NIFAS YANG LALU
No Tahun Tempat Umur Jenis Penolong Penyulit Jenis Hidup
Lahir Persalinan Kelahiran Persalinan Persalinan kelamin / / mati
berat badan
1
2
3
4
5
6
7

5. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

Hamil Muda : mual muntah perdarahan lain-lain .................................
Hamil Tua : pusing sakit kepala perdarahan lain-lain .................................
6. RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU / OPERASI
Pernah Dirawat : Ya Tidak, tahun ..................... Jenis Penyakit ..........................
Pernah Operasi : Ya Tidak, tahun ..................... Jenis Operasi ...........................
7. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ada Tidak, Sebutkan ..............................................................................................
8. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA
Jenis Kontrasepsi ......................................... Mulai ..................... lama ..............
Keluhan ........................................................ Rencana KB ....................................
9. KEBIASAAN SEHARI-HARI
Pola Nutrisi
Makan : Frekuensi : ................................. x/hari Jumlah ..................... porsi
Minum : Frekuensi : ................................. x/hari Air ........................... liter
1. Buang Air Besar : Frekuensi .......... x/hari
konsistensi : Padat Cair Berdarah
Warna : Kuning Pucat Kehitaman
2. Buang Air Kecil : Frekuensi .......... x/hari
Alat Bantu : Tidak Ya , Condom Cateter
Stoma : Tidak Ya , Urostomy / Nefrostomy,
Warna : Kuning Jernih Kuning Pucat Berdarah
Pola Istirahat
Terakhir Tidur : jam ..............................
 NO RM :.............................................. :...
NAMA .............................................
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN :................................................
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG JENIS KELAMIN
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
TANGGAL LAHIR :................................................
*Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada.

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN

Diisi oleh perawat dalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Hal 2 dari 6
10. DATA PSIKOSOSIAL
Ekspresi Muka : Cerah Tenang Murung
Cemas Ketakutan Panik

11. SPIRITUAL
Agama : Islam Kristen Hindu
Budha ....................
Perubahan pola ibadah setelah sakit : Berhenti Bertambah Tidak Berubah
Respon Akibat Sakit : Cobaan Hidup Menyalahkan Tuhan
Putus Asa Tidak Bergairah
Dukungan dari Lingkungan : Mendukung Tidak Mendukung

B. DATA OBJEKTIF
1. KEADAAN UMUM
a. Tanda Vital Tekanan Darah ...................... mm/Hg Suhu ........................... OC
Nadi ....................................... x/mnt Respiratori ................. x/mnt
b. Kesadaran Umum Komposimetris Sopporous Letargik
Semi Koma Somnolent Koma
Pasien Sadar
Tidak Sadar
Pasien Tersedasi

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Antropometri
Berat Badan : ............. kg Tinggi Badan : .............. cm
b. Kepala
1) Mata : konjungtiva : Pucat Merah muda
: Sklera : Ikterik Tidak Ikterik Pandangan Kabur
2) Telinga : Pendengaran : Jelas Tidak Jelas
3) Hidung : Pembengkakan : Ada Tidak Ada
4) Mulut : Bibir : Sinosis Tidak
: Kelembaban : Basah Kering Lesi
: Gigi : Caries Ada Tidak Ada
: Lidah : Warna ............
: Reflek Menelan : Dapat Tidak
: Pembesaran Kelenjar Leher : Ada Tidak
: Peninggian JVC : Ada Tidak
: Pembesaran Tiroid : Ada Tidak
c. Thorax
1) Dada : Simetris Asimetris Terpasang CTT
2) Payudara : Simetris Asimetris Mastitis
: Kolosirum Bendungan Asi Aerola Hiperpigmentasi
: Puting Menonjol Tidak Menonjol
3) Paru : Vasikuler Romchi Wheezing Batuk
4) Jantung : Bunyi Teratur Ya Tidak
5) Ketiak : Pembesaran Kelenjar Ya Tidak
 NO RM :.............................................. :.................
NAMA ...............................
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN :................................................
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG JENIS KELAMIN
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
TANGGAL LAHIR :................................................
*Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada.

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN

Diisi oleh perawat dalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Hal 3 dari 6
d. Abdomen
1) Abdomen Datar Lembut Cembung lembut Ballotment Distensi Abdomen
Defenses Muskular Taping acites Nyeri Tekan Drain Abdomen
Luka Bekas Operasi Stoma
Diastasis rectus abdomalis .......................... Centimeter
2) Palpis TFU : ................................ cm Lingkar Perut ............................... cm
Letak Punggung : Punggung Kiri Punggung Kanan
Presentasi : Kepala Bokong
: Divergen Konvergen
3) Taksiran berat Badan Anak : ...................kg Denyut Jantung : ................. x/mnt
4) HIS : Frekuensi ..................... x/ / Durasi ...................... "kurang kuat
e. Gemetalia
1) Vagina Toucher : V / V ......... Portio : Tebal Tipis Kaku Lunak
Tidak Teraba ......... cm
Presentasi : Kepala Bokong Station
2) Ketuban : Utuh Pecah , Warna ketuban .................
3) Perineum : Utuh Perineum Luka terawat Tidak Terawat
4) Pengeluaran Per vagina : Darah Blood Show
Lochea ...............
: Keputihan, Warna ...........................
5) Inspekulo : Vagina Polip Station Lain-lain ..................................
: Polip peradangan Kista Lain-lain ..................................
6) Ano Genital : Haemoroid Tumor Perdarahan Lain-lain .........................
f. Ekstremitas
1) Ektermitas Atas : Edema Lain-lain
2) Ektermitas Bawah : Edema Reflek +/+ Reflek -/- Varices
g. Ektremitas
1) Alergi : Tidak Ya, Sebutkan ............................................................
2) Tugor : Menurun Lembab Kering
3) Warna : Pucat Icterus Hiperemesis Lesi
4) Edema : Tidak Ya, Daerah ..................................... derajat 1 / 2 / 3 / 4
5) Texture : licin Keriput kasar

C. PENGKAJIAN RESIKO
Risiko Nilai Skor
1 Riwayat jatuh, yang baru atau dalam bulan terahir Tidak 0
Ya 25
2 Diagnosis Medis Sekunder > 1 Tidak 0
3 Alat bantu jalan :
- Bed rest / dibantu perawat 0
- Penopang, tongkat/walker 15
- Furnitur 30
4 Memakai terapi heparin lock/ IV Tidak 0
Ya 20
5 Cara berjalan/ berpindah
- Normal/bed rest/ imobilisasi 0
- Lemah 10
- Terganggu 20
6 Cara berjalan/ berpindah
 * Orientasi sesuai kemampuan diri 0
* Lupa keterbatasan diri 15
Total Skor
Pasien tidak berisiko (0-24) / risiko rendah-sedang (25 45) / risiko tinggi ( > 45)*
NO RM :.............................................. :.................
NAMA ...............................
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN :................................................
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG JENIS KELAMIN
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
TANGGAL LAHIR :................................................

*Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada.

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN

Diisi oleh perawat dalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Hal 4 dari 6
SKRINING NUTRISI
No Parameter Nilai Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak direncanakan ?
Tidak (tidak terjadi penurunan dalam 6 bulan terakhir) 0
Tidak yakin (tanyakan apakah baju/ celana terasa longgar) 2
Ya, berapa penurunan berat badan tersebut ?
- 1 - 5 kg 0
- 6 - 10 kg 2
- 11 - 15 kg 3
- > 15 kg 4
- Tidak yakin 2
2 Apakah asupan makanan pasien buruk akibat nafsu makan yang menurun** ? ( misalnya
asupan makan hanya dari biasanya)
- Tidak 0
- Ya 1
3 Sakit Berat ***)
- Tidak 0
- Ya 2
Total Skor
Kesimpulan dan tindak lanjut:

Total skor < 2, skirining ulang 7 Hari

Keterangan
* Malnutrisi yang dimaksud dalam hal ini adalah kurang gizi
** Asupan makan yang buruk dapat juga terjadi karena gangguan mengunyah atau menelan Penurunan berat badan yang tidak direncanakan
pada pasien dengan kelebihan berat atau obes dapat berisiko terjadinya malnutrisi
*** Penyakit yang berisiko terjadi gangguan gizi diantaranya : dirawat di HCU/ ICU, penurunan kesadaran, kegawatan abdomen ( perdarahan,
ileus, peritonitis, asites masif, tumor intrabdomen besar, post operasi), gangguan pernapasan berat, keganasan dengan komplikasi, gagal
jantung, gagal ginjal kronik, gagal hati, diabetes melitus, atau kondisi sakit berat lain

SKRINING RESIKO DEKUBITUS

1 2 3 4 SKOR
PERSEPSI - SENSORI Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada
penuh ringan keterbatasan
KELEMBABAN Lembab terus Sangat lembab Kadang - kadang Tidak ada
lembab
AKTIVITAS Di Tempat tidur Di atas kursi Kadang - kadang Sering berjalan
berjalan
MOBILISASI Tidak dapat Pergerakan sangat Keterbatasan Tidak ada
bergerak terbatas ringan keterbatasan
STATUS NUTRISI Sangat buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali
FRIKSI/GESEKAN Bermasalah Potensi Bermasalah Tidak ada
masalah
TOTAL SCORE
Devinisi resiko < 10 = risiko sangat tinggi
10-12 = risiko tinggi
13-14 = risiko sedang
15-18 = beresiko
19> = risiko rendah/tidak berisiko
*Lakukan implementasi pencegahan sesuai dengan kategori risiko

NO RM :.............................................. :...
NAMA .............................................
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN :................................................
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG JENIS KELAMIN
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
TANGGAL LAHIR :................................................

*Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada.

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN

Diisi oleh perawat dalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Hal 5 dari 6

STATUS FUNGSIONAL
AKTIFITAS MANDIRI KETERGANTUNGAN SKOR
(1 POIN) (POIN 0)
Tidak perlu supervise, arahan atau bantuan Memerlukan supervise, arahan, bantuan personal
personal atau asuhan penuh
- Mandiri secara penuh - Perlu bantuan mandi pada lebih dari 1 bagian tubuh
- Memerlukan bantuan hanya pada satu bagian tubuh misal :
MANDI punggung, area genital atau ekstremitas yang terkena - Bantuan saat masuk dan keluar kamar mandi atau shower
- Mandi dilakukan oleh orang lain
- Dapat mengambil pakaian dari lemari baju dan laci - Perlu bantuan memakai baju sendiri
MEMAKAI
BAJU - Memakai baju dan pakaian lain secara lengkap - Perlu bantuan dipakaikan baju secara komplit
- Memerlukan bantuan mengikat tali sepatu
- Dapat pergi ke kamar kecil - Perlu bantuan penuh untuk berpindah ke toilet
- Dapat naik dan turun dari toilet - Dapat membersihkan diri
TOILETING
- Dapat merapihkan baju - Memerlukan pispot atau popok
- Dapat membersihkan area genital tanpa dibantu
BERPINDAH - Dapat berpindah dari dan ke tempat tidur atau kursi tanpa - Memerlukan bantuan berpindah dari tempat tidur atau kursi
TEMPAT bantuan - Memerlukan bantuan berpindah secara penuh

KONTINENSIA - Dapat mengendalikan dan menahan rasa ingin buang air - Inkontensia BAK atau BAK sebagian atau total
kecil (BAK) dan buang air besar (BAB)
- Dapat mengambil makanan dari piring ke mulut tanpa - Memerlukan bantuan sebagain atau total saat proses makan
MAKAN bantuan - Memerlukan metode prenteral
- Persiapan makan dapat dilakukan oleh orang lain
Total Skor
Keterangan *Lakukan bantuan ADL sesuai dengan tingkat ketergantungan
Total skor 6- pasien mandiri
4- pasien ketergantungan sedang
0- pasien sangat tergantung

D. DATA DIAGNOSTIK
Laboratorium : .........................................................................................................................................................
Rongen : .........................................................................................................................................................
: .........................................................................................................................................................

E. KEBUTUHAN EDUKASI
1. Apa yang saudara/i ketahui tentang penyakit saudara/i ..............................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
2. Informasi apa yang ingin saudara/i ketahui ................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................

3. Siapa dari keluarga yang terlibat dalamperawatan selanjutnya ..................................................................................

 NO RM :.............................................. :...
NAMA .............................................
KEPOLISIAN DAERAH JAWA BARAT
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN :................................................
RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG JENIS KELAMIN
Jln. Moch. Toha no 369 Bandung, Telephone 022-5229544-46
TANGGAL LAHIR :................................................
*Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada.

PENGKAJIAN AWAL KEBIDANAN

Diisi oleh perawat dalam waktu 12 jam sejak pasien masuk rumah sakit Hal 6 dari 6
F. PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)

NO KRITERIA PASIEN YA TIDAK KET.

1. Penatalaksaan perawatan dirumah yang komplex
2. Pasien tinggal sendiri
3. Kesulitan financial
4. Pasien pulang dengan jumlah 6 jenis / macam obat
5. Multiple diagnosa dan resiko kematian tinggi
6. Keterbatasan Mobilisasi Fisik
7. Keterbatasan kemampuan merawat diri
8. Perawatan ginekolog dan onkologi
9. Perawatan luka seksio sesarium
10. Perawatan Obstetri
11. Penatalaksanaan perawatan obstetri

ANALISA KEBIDANAN DAN DIAGNOSA

.................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................................................

Bandung, / / 20
Bidan yang mengkaji

(.......................................................)