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1. OBJETIVO

Normalizar los criterios diagnsticos y el tratamiento a aplicar en los pacientes atendidos


por consulta externa. Las siguientes son las guas de manejo del paciente,
normalizadas para la ESE Hospital San Jos de Salgar, basadas en el perfil
epidemiolgico y en las diez primeras causa de consulta de dicho servicio. Estas guas
se realizaron en conjunto con los mdicos de la institucin y se pusieron en comn en
las diferentes reuniones acadmicas que se realizan.

2. ALCANCE

Aplica para los pacientes atendidos por consulta externa.

3. RESPONSABLES

Personal mdico

7. DOCUMENTOS DE REFERENCIA

Se describen a final de cada captulo

8. NOTA DE CAMBIO

No aplica

Elabor Carolina Gmez Revis Liliana Wilches Aprob Jorge Lpez A.


Fecha 15-8-2006 Fecha 1-12-2006 Fecha 1-12-2006
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1. CONTROL PRENATAL

Por Dr. Victor Daniel Valencia.

Es el conjunto de acciones y procedimientos sistemticos y peridicos destinados a la


prevencin, diagnstico y tratamiento de los factores que puedan condicionar
morbimortalidad materna y perinatal.
Mediante el control prenatal podemos vigilar la evolucin del embarazo y preparar a la
madre para el parto y la crianza de su hijo.

El control prenatal debe ser eficaz y eficiente, para esto debe cumplir los siguientes
parmetros:
Cobertura > 90% de la poblacin obsttrica
Control prenatal por especialistas (gineco-obstetras) solo 20%, el resto debe ser
hecho por mdicos y enfermeras.
Control prenatal segn el nivel de atencin requerido
Normas de atencin validas y actualizadas
Infraestructura tecnolgica mnima indispensable

Objetivos del Control Prenatal


Los objetivos que se persiguen con el control prenatal son:
Identificar factores de riesgo presentes desde antes y durante la gestacin
Determinar adecuadamente la edad gestacional
Diagnosticar y vigilar la condicin fetal
Diagnosticar y vigilar la condicin materna
Brindar educacin a la futura madre y su pareja.

Elementos Fsicos Necesarios


Tensiometro
Bascula
Tallimetro
Mesa de evaluacin
Cinta mtrica flexible
Equipo doppler porttil, corneta de Pinard o estetoscopio
Guantes de ltex
Especulos vaginales
Hojas y carns de control prenatal para realizar los registros

Se debe estimular en la comunidad el control prenatal precoz, est es aquel que se


inicia antes de las 8 semanas de gestacin, ya que se logra reducir el numero de
abortos a menos del 10% del total de la poblacin.

Identificacin de Factores de Riesgo


Factor de riesgo es la caracterstica o atributo biolgico, ambiental o social que cuando
esta presente se asocia con un aumento de la posibilidad de sufrir un dao la madre, el
feto o ambos. Entre ellos estn:
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Antecedentes Obsttricos: primiparidad precoz (< 15 aos), primiparidad tarda (>35


aos), multiparidad (> 5 partos), mayores de 40 aos.
Historia Obsttrica: historia previa de infertilidad, aborto provocado, aborto habitual
(mas de 3 abortos de caractersticas semejantes), mortalidad perinatal (riesgo de
bito >2-5 veces), malformaciones congnitas, prematurez, restriccin del
crecimiento intrauterino, bajo peso al nacer, sndrome hipertensivo asociado al
embarazo, metrorragia pre y post a las 20 semanas, edad gestacional desconocida,
embarazo prolongado, ruptura prematura de membranas ovulares, embarazo
gemelar, amenaza de parto prematuro, diabetes gestacional, enfermedad hemoltica
del embarazo.
Condiciones Socioeconmicas: extrema pobreza, analfabetismo, consumo de
sustancias (alcohol, tabaco y drogas), actividad laboral inadecuada, ruralidad.
Antecedentes Nutricionales de la Madre: baja de peso, obesidad.
Patologas plvico-vaginales: cicatrices uterinas previas, pelvis estrecha, patologa
genital, infecciones de transmisin sexual.
Patologas Mdicas: diabetes, cardiopatas, anemia, enfermedad neuropsiquiatrica,
hipertensin arterial crnica.
Otros: Grupo sanguneo Rh negativo.

GRADO DE RIESGO FACTORES A TENER EN CUENTA


Remisin urgente a Trabajo de parto antes de las 37 semanas
nivel superior Embarazo mayor de 41 semanas
Disminucin o ausencia de movimientos fetales
Oligo o polihidramnios con trabajo de parto
Enfermedad sistmica severa
Infeccin urinaria con fiebre
Diabetes no controlada
Hemorragia vaginal
Ruptura prematura de membranas > de 12 horas en neonato
prematuro o mayor de 18 horas en todos los dems.
Hipertensin no controlada y/o presencia de convulsiones,
visin borrosa, prdida de conciencia o cefalea intensa.
Cambios en la frecuencia cardiaca fetal.
Presentacin anormal o embarazo mltiple con trabajo de parto
Anemia severa
Hinchazn en cara, manos y piernas.
Alto Riesgo Obsttrico Menor de 19 aos o mayor de 35 aos.
Primigestante o gran multpara
Sin control prenatal
Periodo entre embarazos < 2 aos
Altura uterina no correlacionada con la edad gestacional
Cesrea anterior
Antecedente de hijos prematuros, bajo peso y/o malformados
Antecedentes de abortos habituales, muerte fetal o neonatal
temprana
Enfermedad sistmica controlada
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Infeccin urinaria sin fiebre


Diabetes controlada
Anemia moderada
Flujo vaginal refractario
Ingesta de drogas teratognicas
Alcoholismo, tabaquismo o drogadiccin
Hipertensin controlada
Ganancia inadecuada de peso
Presentacin anormal
Oligo o polihidramnio
Embarazo mltiple
Madre Rh negativa
VDRL, VIH o hepatitis B positivos.
Bajo Riesgo Embarazo sin criterio de remisin urgente o alto riesgo.
Obsttrico

Determinar la Edad Gestacional


Para determinar de manera bastante acertada la edad gestacional, contamos con las
siguientes herramientas, algunas de ellas ms objetivas que las otras:

Fecha de la Ultima Menstruacin (FUM): se considera confiable si cumple los


parmetros de seguridad en la fecha, ciclos menstruales regulares, no haber
planificado con mtodos hormonales en los ltimos 3 meses y no haber presentado
ninguna clase de sangrado despus de esta fecha, sin importar la cantidad.

Tamao Uterino: se considera que la velocidad de crecimiento del tero es de 1 cms


por semana hasta la semana 18, a partir de la cual ser de 1 cms por cada 2
semanas hasta el final de la gestacin, podemos observar entonces que: a las 15
semanas el fondo uterino estar entre el pubis y el ombligo, a las 20 semanas a
nivel del ombligo, en embarazo a termino llega hasta el apndice xifoides. Este
parmetro depende del aumento del peso. Valores por debajo o por encima de esta
relacin deben hacer pensar en bajo peso para la edad gestacional o
polihidramnios, embarazo gemelar, feto grande para la edad gestacional,
respectivamente.

Ecografa Gestacional: es la medida ms objetiva de todas, a pesar de ser operador-


dependiente. Se debe tener en cuenta que sus rangos de error varan segn la
semana gestacional a la que halla sido realizada (1er trimestre: 7 das; 2do trimestre:
14 das; 3er trimestre: 21 das).

Primera Auscultacin de la Frecuencia Cardiaca Fetal (FCF): se da a partir de la


semana 16 18 con equipo doppler y entre 20 22 con estetoscopio.

Diagnosticar y Vigilar la Condicin Fetal


Los elementos clnicos que permiten evaluar la condicin fetal son:
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Latidos Cardiacos Fetales: son auscultables con estetoscopio desde las 20 semanas
de embarazo. Con equipos porttiles de ultrasonido desde las 16 semanas. Su
presencia es un signo de vida fetal, mientras que su aceleracin con los estmulos
externos o con los movimientos fetales es un signo de salud fetal. El rango normal
de esta es 120 a 160 latidos por minuto, valores por encima de estos, se consideran
sospechosos de hipoxia fetal.

Movimientos Fetales: La percepcin materna de los movimientos fetales ocurre


entre las 18 y 22 semanas. Su presencia es un signo de vida fetal; el aumento de la
actividad fetal es un signo de salud fetal. La disminucin de la actividad fetal es
sospechosa de hipoxia fetal.

Tamao Uterino: desde las 12 semanas de amenorrea el fondo uterino puede ser
medido en su eje longitudinal, desde el borde superior de la snfisis pubiana hasta el
fondo uterino. La medida debe realizarse con la madre en decbito supino.

Estimacin Clnica del Peso Fetal: este exige de gran experiencia par su
determinacin.

Estimacin Clnica del Volumen de Liquido Amnitico: las alteraciones cuantitativas


del volumen de lquido amnitico constituyen un factor de alto riesgo de morbilidad y
mortalidad perinatal. El aligoamnios se puede sospechar cuando hay una altura
uterina disminuida, con una palpacin extremadamente fcil de las partes fetales. El
oligaoamnios se asocia a ruptura prematura de las membranas ovulares, retardo del
crecimiento fetal, hipoxia fetal crnica y malformaciones congnitas como la
agenesia renal. Por el contrario, el polihidramnios se sospecha con una altura
uterina aumentada con palpacin dificultosa de las partes fetales. Este se asocia
con embarazo gemelar, diabetes mellitas, hidrops fetal y malformaciones congnitas
como la atresia esofgica y del sistema nervioso central. Ambas sospechas deben
ser confirmadas con una ecografa.

Diagnosticar y Vigilar la Condicin Materna


La evaluacin de la condicin materna se inicia con una anamnesis personal y familiar,
en busca de factores de riesgo. Se recopilaran antecedentes obsttricos previos,
especialmente: recin nacidos de bajo peso, macrosomia, mortalidad perinatal,
malformaciones congnitas, etc. Tambin se debe obtener la informacin sobre el nivel
educativo materno, actividad laboral, contactos con txicos, radiaciones o material
biolgico, buscando intervenir en aquellos que sean modificables.
Se practicara un examen fsico general completo, con el fin de diagnosticar patologas
asntomaticas e iniciar su manejo.
Se debe hacer un examen ginecolgico, con adecuada inspeccin perineal (para
descartar hemorroides, parsitos externos anales y pubianos, vulvovaginitis,
condilomas, etc.) y vulvovaginal (toma de citologa). Posteriormente, en cada control
prenatal, se har evaluacin nutricional, se prestara atencin en la ganancia de peso
materno, control de la presin arterial, proteinuria y examen fsico y pruebas de
laboratorio segn sntomas maternos.
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Brindar Educacin a la Futura Madre y su Pareja


Este es uno de los principales objetivos para el xito del control prenatal, para lograr el
xito de esta y de las futuras gestaciones. El primer control prenatal es fundamental
para instruir a la embarazada acerca de la importancia del control prenatal precoz y
seriado. Debemos explicar de manera simple y al nivel educativo materno el futuro
programa de control prenatal.
Se debe instruir especialmente en:
o Signos y sntomas de alarma: se debe capacitar a la embarazada para reconocer
y diferenciar las molestias que son propias de la gestacin de aquellas que son
una emergencia y necesitan evaluacin mdica. La embarazada debe estar
capacitada para reconocer flujo genital hematico tanto en primera mitad (ectpico,
enf. del trofoblasto, aborto), como en segunda mitad de embarazo (placenta
previa, desprendimiento de placenta) y reconocer flujo genital blanco (ruptura
prematura de membranas, leucorrea, escape urinario). Se debe informar sobre su
edad gestacional y la fecha probable de parto. Se debe informar sobre cuando y
como reconocer los movimientos fetales, para evitar angustias en la madre y
consultas innecesarias. Se debe capacitar para que reconozca el inicio del trabajo
de parto y muy especialmente sobre la contractilidad uterina de pretermino.
Tambin instruirla sobre patologas paralelas al embarazo (fiebre, diarrea, vmitos,
dolor abdominal) para su consulta oportuna.
o Nutricin materna
o Lactancia y cuidados del recin nacido: Se enseara, especialmente, a las
primigestas, se ensearan aspectos bsicos de cuidado neonatal (lactancia,
higiene, control de nio sano, vacunas, etc.)
o Orientacin sexual: los contenidos de este objetivo deben ser dadas a la pareja.
En un embarazo normal la actividad sexual no esta contraindicada. Esta
especialmente contraindicada en metrorragias, o en riesgo potencial de
metrorragia, como la placenta previa, y en amenaza de parto prematuro o
presencia de factores de riesgo para parto prematuro.
o Planificacin familiar: se deben introducir conceptos generales de planificacin
familiar, los cuales deben ser profundizados y consolidados en el primer control
puerperal. Haciendo nfasis en el uso de acetato de medroxiprogesterona
inyectable, durante los 6 meses del periodo de lactancia (1 dosis a las 3 semanas
postparto y 2 dosis a los 3 meses posparto), ya que no afecta la produccin de
leche materna.
o Preparacin para el parto: se debe instruir sobre motivos de ingreso a urgencias,
los periodos del parto, ejercicios de relajacin y pujo y tipos de parto.

EXAMENES DE LABORATORIO

Los exmenes de laboratorio que se solicitan en embarazadas de bajo riesgo son:


-Grupo sanguneo: La tipificacin del grupo sanguneo debe hacerse desde el inicio
del control prenatal y registrarse en el carne y hoja del CLAP de la historia clnica.
Se identifican el grupo ABO y el Rh de la madre. Si la paciente es Rh negativo se
solicitara Coombs indirecto.
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-Citoquimico de Orina: debe practicarse a todas las mujeres embarazadas debido a


la alta prevalencia de bacteriuria asntomatica (8.2%) de las pacientes en control.
Este debe ser efectuado con orina de segundo chorro, tomado por personal
capacitado y con taponamiento de introito, con el fin de evitar contaminacin con
flujo vaginal. Si sugiere infeccin urinaria, solicitar urocultivo. Se debe realizar de
rutina uno por cada trimestre.

-VDRL: se debe solicitar al ingreso al control prenatal, y en el tercer trimestre. Si al


momento del parto el ltimo VDRL tiene ms de 3 semanas, debe realizarse uno
nuevo.

-HIV: la deteccin de anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (ELISA),


se solicita en el primer control prenatal a todas las embarazadas en control.

-Hematocrito: se debe solicitar un hematocrito al ingreso, a las 28 y 36 semanas.

-Glicemia: Aproximadamente un 5% de las embarazadas cursa con una alteracin


del metabolismo de la glucosa. El 90% de ellas corresponde a una intolerancia a la
sobrecarga de glucosa que se corrige en el postparto. Se debe realizar a todas las
embarazadas una glicemia basal al ingreso y una prueba de sobrecarga con 50 g.
de glucosa oral (OSullivan) alrededor de las 26 a 28 semanas de gestacin (valor
normal: < 140 mg/dl).

-Proteinuria: la deteccin de protenas en un citoquimico de orina se debe efectuar al


ingreso del control prenatal; si es negativa se efectuara en cada control desde las 28
semanas. Si se detecta proteinuria antes de las 28 semanas, con alta probabilidad
se debe a una nefropatia y se deben solicitar los exmenes pertinentes para realizar
su diagnostico. Proteinurias positivas en el tercer trimestre habitualmente
corresponden a una preeclampsia.

-Citologa: debe realizarse en el primer control prenatal, como parte de la evaluacin


obsttrica. El embarazo no constituye una contraindicacin, como tampoco la edad
gestacional, para realizar el examen. Se debe omitir cuando hay riesgos de
sangrado por la especuloscopia (placenta previa). Todas las embarazadas con edad
superior o igual a 30 aos deben tener necesariamente una citologa. A mujeres de
menor edad se les debe efectuar el examen si existen otros factores de riesgo
asociados.

-Ecografa: se ordenara una ecografa gestacional en el primer control prenatal y


otra en el tercer trimestre en los embarazos de bajo riesgo. Se solicitara una en
cada trimestre en aquellos embarazos de alto riesgo.
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TRIMESTRE PARACLINICOS
Primer trimestre Hemograma completo
Hemoclasificacin
Serologia (VDRL), debe repetirse en el ultimo trimestre
ELISA para VIH
Antigeno de superficie para hepatitis B
Citoquimico de orina
Directo y Gram de flujo vaginal
Glicemia en ayunas
Ecografa obsttrica
Citologa vaginal
Segundo Trimestre Citoquimico de orina
Tercer Trimestre Citoquimico de orina
VDRL
OSullivan (entre la semana 26 a 28)
Ecografa Obsttrica

PERIODICIDAD DEL CONTROL PRENATAL

La frecuencia del control prenatal esta determinada por los factores de riesgo
detectados en esa gestacin y sern necesarios tantos controles como la patologa
detectada lo requiera.
Los controles prenatales se efectan cada cuatro semanas hasta la semana 36, a
partir de la cual debe ser efectuado cada 2 semanas en los embarazos de bajo
riesgo.
Si el embarazo es de alto riesgo debe considerarse el control semanal a partir de la
semana 36.
El motivo de este aumento en la frecuencia es que durante el tercer trimestre es
posible determinar patologas de alta relevancia con feto viable (retardo del
crecimiento fetal, diabetes gestacional, sndrome hipertensivo asociado al
embarazo, macrosomia fetal, amenaza de parto prematuro, malformaciones
congnitas, etc.)

BIBLIOGRAFIA

Alto riesgo obsttrico, Universidad Catlica de Chile. 2005.


Obstetricia de Paulos. 2002
Obstetricia y Ginecologa. Botero. Universidad de Antioquia
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2. DIABETES GESTACIONAL

Por Dr. Victor Daniel Valencia

DEFINICION
Es la complicacin metablica mas frecuente de embarazo. Se define como la
intolerancia a los carbohidratos de varios grados de severidad que comienza o es
reconocida por primera vez durante el embarazo.
La prevalencia en EUA es del 2-5% y en Medelln (Colombia) de 1.43 a 2.03% segn
estudio local.

COMPLICACIONES
1. Trastornos hipertensivos maternos
2. Riesgo aumentado de DM 2 posparto
3. Macrosomia fetal
4. Hiperbilirrubinemia
5. Parto instrumentado
6. Distocia de hombros
7. Parto traumtico
8. Hipoglucemia, hipocalcemia neonatal

DETECCION Y DIAGNOSTICO
Identificar mujeres con factores de riesgo:
- Obesidad o sobrepeso materno IMC >25
- Historia familiar de DM en parientes de primer grado
- Antecedentes de mortinatos o de muerte neonatal inexplicable
- Antecedentes de macrosmicos (> 4.000 gramos)
- Antecedentes de anomalas congnitas
- Prematuridad o hidramnios previos
- Antecedentes de DMG o de intolerancia a los carbohidratos
- Glucosuria persistente
- Candidiasis severa recurrente
- Pobre historia reproductiva
- Trastornos tiroideos (hipertiroidismo)
- Edad > 25 aos
- Grupos tnicos de alto riesgo

Realizar prueba de tamizaje de glucemia 1 hora poscarga de 50gr de glucosa, en


cualquier momento del da, a todas las pacientes entre la semana 24 y 28. La cual es
positiva con valores de 140mg/dl o mayores.
En caso de ser positiva se realizara una prueba de tolerancia oral a la glucosa de 3
horas con carga de 100 gramos (PTOG)
Cumpliendo con los siguientes requisitos:
- Realizarla entre 7 y 9 AM
- Ayuno mnimo de 8 y mximo de 14 horas
- Dieta de mnimo 150 g/da de carbohidratos 3 das previos a
la prueba
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- No fumar, ni caminar durante la prueba


- Paciente no hospitalizado, ni con enfermedad intercurrente

Los valores superiores para esta PTOG son (segn Carpenter/ Constain aceptados
ADA)
Ayunas 95mg/dl
1h poscarga 180mg/dl
2h poscarga 155mg/dl
3h poscarga 140mg/dl

Ningn valor superior a estos, es interpretado como normal. Un valor alterado, es


sospechoso de algn grado de intolerancia a CHOS y dos valores alterados hacen
diagnostico de Diabetes Gestacional.

Pacientes que tengan 2 o mas factores de riesgo deben ser tamizadas en la primera
mitad de la gestacin (Primera Visita) y en caso de ser negativo se repite entre la
semana 24-28

TODOS LAS PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL


DEBEN TENER CONTROL POR ARO. EN SEGUNDO NIVEL ( En Nuestro Caso en
Ciudad Bolivar).

TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento
Glicemia ayunas: < 95 mg/dl
1h posprandial : <140 mg/dl
2h posprandial : <120mg/dl

1. Educacin
2. Dieta: La piedra angular del tratamiento es la dieta, realizado por nutricionista
idealmente, calculada a partir de peso y talla.
IMC previo a embarazo (19.829.9): 30 Kcal/kg/d
(30 o ms): 25 Kcal/kg/d
Debe ser fraccionada en tres comidas principales y tres refrigerios, haciendo
nfasis en el refrigerio de las 22:00 - 23:00 horas, para evitar la hipoglucemia
materna en la madrugada (vaso con leche y galletas)
No realizar restricciones > 30% en la ingesta calrico de una gestante
3. Ejercicio adecuado para mujer embarazada 30-60 min. diariamente
4. Terapia insulinica :
Considerarla en todas las diabticas gestacionales que luego de un programa
estricto de dieta y ejercicio durante 15 das, no lleguen a un control adecuado en
sus metas de glicemia.
Insulina debe ser humana
Se debe aplicar 20-30 minutos antes de alimentos
No existe un esquema ideal, se recomiendan 2 esquemas:

A. Iniciar con 10U de insulina NPH antes del desayuno y ajustar cristalina segn
automonitoreo que se realiza cada 2 o 3 das
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- Si la glicemia posdesayuno es > 120 mg/dl, se debe colocar


o aumentar 2-4 U de insulina cristalina antes del desayuno.

- Si la glicemia dos horas posalmuerzo es > 120 mg/dl, se


debe aumentar 2-4 U la NPH antes del desayuno.

- Si la glicemia dos horas poscomida es > 120 mg/dl, se debe


colocar o aumentar 2-4U la insulina cristalina antes de la
comida.

- Si la glicemia en ayunas es > 95 mg/dl, se debe colocar o


aumentar la NPH antes de la comida.

- Los ajustes de las dosis de insulina pueden ser de 2 a 4


unidades o del 10% de la dosis correspondiente

B. Unidades totales: 0.3 0.6 U/Kg peso/ da (0,8 1 1.2)

AM PM
NPH 2/3 1/2
Cristalina 1/3 1/2
---------------------------------------------------
Dosis total 2/3 1/3
Mezclar la insulina cristalina y la NPH en la misma jeringa y aplicarlas 30 minutos antes
de desayuno y comida. Cada tres das se reajusta la dosis de ellas, segn el perfil
glicrico.

Monitoreo perfil glucemico: la paciente anotar en su libreta de automonitoreo los


resultados de la glicemia, segn el siguiente esquema: primer da glicemia en ayunas,
segundo da glicemia dos horas posdesayuno, tercer da glicemia dos horas
posalmuerzo, cuarto da glicemia dos horas poscomida, quinto da glicemia en ayunas y
as sucesivamente. Este esquema nos ofrece una informacin adecuada del control
metablico. En las pacientes hospitalizadas se debe determinar la glicemia en ayunas,
dos horas posdesayuno, dos horas posalmuerzo, dos horas poscomida y a las tres -
cuatro de la madrugada (esta ltima con el fin de diagnosticar la hipoglucemia nocturna
y el efecto Somogy).

Una vez se logra control glucemico adecuado, se realiza control cada 15 das, revisando
control de libreta de automonitoreo hasta la sem 36 y luego semanalmente

CRITERIOS DE REMISIN
Toda paciente con diagnostico de diabetes gestacional debe ser referida para una
evaluacin y manejo por obstetra.
Nivel de atencin obsttrica: las gestantes diabticas con complicaciones vasculares y-o
obsttricas deben recibir atencin en una unidad de tercer nivel de complejidad. Se
recomienda hospitalizar este grupo de pacientes complicadas en el inicio del tercer
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trimestre y adecuar un seguimiento ms estricto que puede llegar a ser ambulatorio pero
dirigido.
Se justifica la hospitalizacin a pacientes con difcil manejo o aquellas con Patologas
sobreagregadas.

CONTROL PRENATAL
Deteccin precoz de los factores de riesgo y/o agravantes del estado metablico:
detectar los estados patolgicos que afecten los resultados de morbilidad materno-fetal,
como son:
-Preeclampsia - eclampsia
-Hidramnios
-Prematurez
-Infecciones: principalmente las de vas urinarias; favorecen la prematuridad, la
RPMO y trastornan el control metablico.
-Alteraciones del crecimiento fetal Es la complicacin fetal ms frecuente y ms
temida de las madres con DMG y es la principal causa de morbilidad neonatal y
de complicacin intraparto. Por tanto, todas las pacientes diabticas
embarazadas deben someterse a ecografas seriadas cada cuatro semanas a
partir de la semana 20 de gestacin, para monitorizar el crecimiento fetal

Pruebas de bienestar fetal: El inicio del control anteparto depende de la gravedad y


estabilidad de la diabetes materna.
- Automonitoreo de movimientos fetales a partir de la semana 28, cada noche,
posprandial y durante 30 minutos.
- Desde la semana 36 as: NST dos veces/semana o perfil biofsico semanal o CST
semanal

TERMINACION DE LA GESTACION
Paciente controlada, sin macrosomia no hay evidencia que soporte la terminacin del
embarazo antes de la sem 40 (ACOG), en la sem 39 el riesgo de SDR es raro y no se
requieren pruebas de madurez fetal.
Segn la cuarta conferencia internacional de trabajo en diabetes gestacional, la
presencia de DMG no constituye por si misma una indicacin para cesrea o para parto
antes de las 38 semanas de gestacin; igualmente presentan datos que indican que los
ndices altos de cesrea son debidos a la asociacin de complicaciones obsttricas. Por
otro lado, la prolongacin de la gestacin por encima de las 38 semanas incrementa el
riesgo de macrosoma.

Cesrea
Fetos con PFE de 4500gr o ms
Fetos entre 4000- 4500 gr. teniendo en cuenta historia obsttrica, pelvimetria clnica y el
progreso del trabajo de parto

MANEJO DE INDUCCION-PARTO-CESAREA
Objetivo del manejo metablico durante el trabajo de parto (T de P) es mantener la
glicemia entre 80 - 110 mg/dl.3

Induccin o T de P en pacientes con DMG controlada con dieta:


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Glicemia capilar al ingreso y luego cada 4 horas


Se contina manejo nutricional vigilando la aparicin de hipoglicemia-hiperglicemia
Induccin o T de P en pacientes con DMG controlada con insulina:
En induccin a corto plazo (cuello favorable y buena actividad uterina): se colocar una
infusin combinada de insulina y dextrosa
En induccin a mediano o largo plazo; se administra dieta y se contina con el esquema
de insulina que trae

Una vez se ha iniciado el trabajo de parto


1. Infusin contina
-Infusin continua de DAD 5% a razn de 100 cc/hora a lo
largo del T de P.
-Infusin contina de 50 u de insulina cristalina en 500 cc
de solucin salina, a una velocidad de 0,5 u/hora.
-Iniciar oxitcina si es necesario
-Monitorizar glicemia materna cada hora
-Ajustar la infusin de insulina, segn la glicemia, as:

Dextrometer (mg/dl) Infusin (unidades/hora)

< 80 No aplicar insulina, retirar goteo 30


min. disminuir goteo 5cc/h
80 - 100 0,5
101 - 140 1,0
141 - 180 1,5
181 - 220 2,0
> 220 2,5

2. Infusin intermitente de insulina:


-Se administra la mitad de la dosis de insulina matinal, en
forma de NPH
-Se coloca una infusin continua de DAD 5% a 100
cc/hora
-Iniciar oxitocina si es necesario
-Monitorizar la glicemia materna cada hora
-Administrar bolos de insulina regular de 2 a 5 unidades,
manteniendo la glicemia materna entre 80 - 110 mg/dl.

A las seis semanas posparto, la paciente debe someterse a una PTOG con 75 g,
tomando muestras en ayunas y dos horas posprandial, con el fin de ser reclasificada
como diabtica, intolerancia a la glucosa en ayunas, intolerancia a la glucosa o normal.

BIBLIOGRAFIA
1. Gua para el manejo de la diabtica embarazada. Facultad de Medicina Universidad de Antioquia. 2006.
2. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (2003). Report of the Expert
Committee. Diabetes Care, 26(suppl 1):S5-S20.
3. American Diabetes Association (2002). Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care, 25(suppl 1): S94-S96
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3. SINDROME DE HIPERTENSION INDUCIDA POR EL EMBARAZO

Por Dr. Victor Daniel Valencia

1. OBJETIVOS:
Esta gua prctica clnica capacitar al mdico para:
1. Mejorar la calidad de los mdicos que tienen a su cargo el cuidado de las gestantes
en nuestra institucin.
2. Dar herramientas lo ms precisas posibles para enfocar l diagnostico y el manejo de
esta patologa en los diferentes niveles de atencin como grados de complejidad de
la patologa.
3. Establecer un control ms rgido en las pacientes de alto riesgo, sin descuidar las de
bajo riesgo que en un porcentaje no despreciable pueden llegar a desarrollar la
enfermedad.
4. Hacer un diagnostico temprano de las pacientes que desarrollen el sndrome
hipertensivo del embarazo.
5. Clasificar las pacientes afectadas de acuerdo a niveles de severidad.
6. Reconocer y hacer un manejo clnico adecuado de las pacientes con preeclampsia
moderada, severa, sndrome de hipertensin gestacional, la hipertensa crnica y de
la hipertensa crnica con preeclampsia sobreagregada.

2. DEFINICION:
SINDROME HIPERTENSIVO DEL EMBARAZO: comprende todas las mujeres que
presentan un aumento anormal de la presin arterial durante el embarazo. (presin
arterial mayor o igual a 140/90 o una elevacin de 30 mm Hg. en la presin sistlica y
15 mm Hg. en la presin diastlica sobre valores previos

3. CLASIFICACION:
PREECLAMPSIA MODERADA: es el sndrome hipertensivo del embarazo, con
proteinuria (mayor de 300 mgs. en 24 horas o 2+ en tirilla) y presencia de edema
significativo independiente del edema del embarazo. Se debe presentar posterior a la
semana 20 de gestacin
PREECLAMPSIA SEVERA: Se caracteriza clnicamente por la presencia de uno o mas
de los siguientes hallazgos:
Presin arterial igual o mayor de 160/110 mm Hg. en forma persistente.
Proteinuria mayor o igual a 5 gm en orina de 24 horas.
Convulsiones tnico clnicas generalizadas.
Oliguria menor de 30 ml/ hora o menor de 400 ml /24 horas.
Trombocitopenia menor de 100.000.
Sntomas sugestivos de compromiso de rgano blanco, (escotomas, cefalea, visin
borrosa, dolor epigstrico, dolor en hipocondrio derecho).
Sndrome de Hellp (trombocitopenia, hemlisis, enzimas hepticas alteradas).
ECLAMPSIA: es la presencia de convulsiones tnico clnicas generalizadas, en una
paciente preeclamptica, en la cual la ocurrencia de convulsiones o coma no estn
relacionadas con otras condiciones o signos y sntomas de preeclampsia. Adems no
existe el antecedente convulsivo previo.
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HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA: Sndrome hipertensivo que se presenta antes


de las 20 semanas de gestacin. Usualmente se presenta en multparas mayores de 30
aos, con historia de hipertensin en embarazos previos. Cuando la hipertensin arterial
es de larga evolucin, se pueden presentar retinopata hipertensiva, hipertrofia
ventricular izquierda, o elevacin de la creatinina srica.
HIPERTENSION ARTERIAL CRONICA CON PREECLAMPSIA SOBREAGREGADA:
Desarrollo de preeclampsia en una paciente con hipertensin arterial crnica.
HIPERTENSION TRANSITORIA O GESTACIONAL: sndrome hipertensivo sin otros
sntomas de preeclampsia, de presentacin tarda durante el embarazo, en una mujer
previamente normotensa. La hipertensin gestacional, puede ser una manifestacin de
preeclampsia futura o corresponder a una hipertensin crnica que no se ha
reconocido.

4. VALORACION CLINICA:
IDENTIFICACION DE LA PACIENTE DE ALTO RIESGO
Grupos de mujeres embarazadas con alto riesgo de desarrollar el sndrome hipertensivo
del embarazo son:

Nulparas
Antecedentes familiares de preeclampsia.
Preeclampsia severa en embarazos anteriores.
Embarazo mltiple .
Obesidad.
Enfermedad subyacente.
Hipertensin crnica
Enfermedad renal
Diabetes
Enfermedad auto inmune
Sndrome de Cushing
Feocromocitoma
Adiccin a la cocana
Edad menor de 20 o mayor de 35
Desventaja socioeconmica
Exceso de trabajo fsico
Nutricin inadecuada
Mala educacin
Pobreza

Las mujeres con factores de alto riesgo deben ser identificadas en el nivel de atencin
bsico y manejadas en su control prenatal en niveles superiores de atencin ojal en el
que se cuente con gineclogo obstetra de alto riesgo

4.1CONTROL PRENATAL DE LA PACIENTE DE ALTO RIESGO.


Mujeres con enfermedad subyacente y con embarazos mltiples deben tener control
prenatal cada dos semanas. Mujeres con otros factores de riesgo deben tener
control prenatal cada cuatro semanas, hasta la semana 32 y luego cada 15 das
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hasta la semana 36 y posteriormente cada semana hasta la semana 40. Ecografa


cada trimestre del embarazo.
Exmenes de laboratorio: las mujeres con enfermedad subyacente deben tener
adems del laboratorio prenatal bsico, exmenes complementarios para hacer una
evaluacin de base de los rganos o sistemas comprometidos por dicha patologa.
Mujeres con otros factores de riesgo deben tener nicamente el laboratorio prenatal
bsico

4.2 EVALUACION:

EVALUACION MATERNA
Evaluacin funcin renal
Depuracin de creatinina.
Proteinuria en cintilla.
Proteinuria en orina de 24 horas.
Ac rico, urea, creatinina.
Evaluacin funcin heptica (Aminotransferasas sricas. Deshidrogenasa lctica.
Bilirrubinas).
Evaluacin funcin hematolgica
Hemoleucograma sed.
Extendido sangre perifrica.
Evaluacin funcin coagulacin
Tiempo parcial de tromboplastina, tiempo de protrombina, plaquetas y fibringeno.

OTROS EXAMENES DE LABORATORIO SEGN COMPLEJIDAD.

EVALUACION FUNCION FETAL


MONITOREO DE MOVIMIENTOS FETALES
PRUEBA NO ESTRESANTE
PRUEBA CON ESTRES
ECOGRAFIA
PERFIL BIOFISICO
DOPPLER DE CORDON Y VASOS FETALES.

4.3 CONTROL PRENATAL DE LA PACIENTE DE BAJO RIESGO .


Control prenatal cada cuatro semanas hasta la semana 32, luego cada dos
semanas hasta la 36 y cada semana hasta la 40.
Ecografa idealmente entre la semana 16 y 20.
Laboratorio prenatal bsico (Citoqumico de orina, hemoglobina, hematocrito,
hemoclasificacin , serologa, glicemia)

El hallazgo de cifras tensionales iguales o mayores de 140/90 en dos tomas


consecutivas con al menos seis horas de diferencia, hace necesario referir la paciente a
un nivel de mayor complejidad.
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La presencia de proteinuria (2+ o mayor) por cintilla hace necesario referir la paciente a
un nivel de atencin prenatal de mayor complejidad.
Se debe estar pendiente de la ganancia exagerada de peso corporal mas de 1 kilo por
semana, aparicin de edemas en miembros inferiores o la presencia de signos
premonitorios tales como cefalea, visin borrosa, epigastralgia o tinitus y de inmediato
referirla a un nivel superior de atencin.
Todo lo anterior es vlido para pacientes de bajo riesgo en su control prenatal en
niveles primarios de atencin.

La deteccin de la paciente con preeclampsia esta basada en medidas tensionales y en


la determinacin de proteinuria.

En la mujer que se sospeche sndrome hipertensivo gestacional bien sea porque se le


encontr presin arterial igual o mayor de 140/90 en dos ocasiones diferentes, con un
intervalo mnimo de seis horas y proteinuria igual o mayor de 2+, debe ser remitida a un
nivel terciario de atencin obsttrica para ponerle apellidos completos al sndrome de
hipertensin, bien sea preeclampsia o sndrome hipertensivo gestacional.
Una vez tengamos el diagnostico claro podremos sugerir manejo y hablar de pronostico
segn sea la edad gestacional y el compromiso materno.

Los estudios iniciales se hacen al mismo tiempo en la madre como en el feto como
binomio que son y no se pueden separar, estos son:

5. AYUDAS DIAGNOSTICAS:

ESTUDIOS EN LA MADRE:

5.1 LABORATORIO CLINICO


cido rico, creatinina, transaminasas, deshidrogenasa lctica, extendido de sangre
perifrica, hemoglobina/hematocrito, plaquetas.
Proteinuria de 24 horas, depuracin de creatinina.
Gases arteriales de acuerdo a la clnica.

5.2 IMAGENOLOGIA
Otros exmenes (radiografas del trax, electrocardiograma, etc.) dependiendo de la
complejidad de la paciente.

ESTUDIOS EN EL FETO:
Ecografa (peso fetal, anomalas, volumen de liquido amnitico, localizacin
placentaria).
Pruebas de bienestar fetal (perfil biofsico modificado, estimulacin vibroacustica,
doppler umbilical y cerebral, CST)

6. CRITERIOS DE INGRESO A UCI:


Los criterios para clasificar un sndrome hipertensivo como severo son:
Presin arterial sistlica mayor de 160 mm Hg. o diastlica mayor de 110 mm Hg. de
mercurio
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Proteinuria mayor de 5 gm. en 24 horas.


Oliguria menor de 500 centmetros cbicos en 24 horas.
Sndrome de HELLP ; anemia hemoltica microangioptica, morfologa eritrocitaria
anormal, elevacin de bilirrubina (mayor de 1.2 mg/dl), elevacin de deshidrogenasa
lctica (mayor de 600 U/dl), trombocitopenia menor de 100.000 /mm y disfuncin
hepatocelular (transaminasas mas de dos veces por encima del limite superior de lo
normal)
Creatinina srica igual o mayor de 2.0 mg/dl
Crecimiento fetal retardado severo (peso fetal por debajo del percentil 10 para la
edad gestacional).
Oligohidramnios (ndice de liquido amnitico menor de 5).
Abruptio de placenta.
Signos de compromiso fetal.
Sntomas sugestivos de compromiso de rgano blanco (alteraciones visuales,
cefalea severa constante, dolor epigstrico o en el hipocondrio derecho).
La presencia o la aparicin de convulsiones (eclampsia) hemorragia cerebral,
edema pulmonar, falla renal aguda, ceguera cortical, sndrome de HELLP con
cuenta plaquetaria por debajo de 50.000/mm y ruptura heptica no solamente
indican que la preeclampsia es grave sino que son indicadores de que la
enfermedad a alcanzado un nivel de severidad critico.

7. TRATAMIENTO

Toda paciente a quien se le sospeche Sndrome Hipertensivo del embarazo se debe


hospitalizar para establecer perfil de gravedad materno y fetal.

7.1 TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON ENFERMEDAD MODERADA

Control de signos vitales cada 6 horas.


Monitorizacin diaria de peso, proteinuria en cintilla, eliminacin urinaria, control de
ingresos de lquidos.
Reposo en cama.
Evaluacin laboratorio (creatinina srica , cido rico, hematocrito y recuento de
plaquetas bisemanal, pruebas de coagulacin semanal, proteinuria en 24 horas y
depuracin de creatinina semanal)
Interrupcin del embarazo, en pacientes con edad gestacional mayor de 37
semanas.
Utilizar antihipertensivos orales cuando la presin arterial diastlica es igual o mayor
de 100 mmHg.
En embarazos menores de 34 semanas y mayores de 24 semanas utilizar
esteroides 12 mg. de Betametasona cada 24 horas por dos dosis.
Durante el tiempo de hospitalizacin se estar vigilando constantemente tanto a la
madre como al feto, en embarazos menores de 34 semanas y la madre y el feto
continen estables y sin signos de compromiso de rgano blanco, se puede
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continuar el embarazo hasta llegar al termino, y aun esperar la maduracin cervical,


para iniciar proceso de terminacin de embarazo.
Monitoreo continuo de oximetra de pulso.

7.1.1 INTERRUPCION DEL EMBARAZO.


1. El parto es el nico tratamiento definitivo para la preeclampsia y por lo tanto la
interrupcin del embarazo esta indicada en mujeres a termino (mas de 37 semanas)
con preeclampsia de cualquier nivel de severidad.
2. En circunstancias especiales de levedad del proceso hipertensivo, que deben estar
documentadas en la historia clnica, algunas mujeres de mas de 37 semanas con
preeclampsia moderada, pueden ser manejadas en forma expectante. En ningn
caso se debe permitir que el embarazo se prolongue ms de 40 semanas.
3. La va de terminacin estar determinada por la condicin obsttrica.

7.1.2 DROGAS
1. Se recomienda el uso de antihipertensivos con presin arterial diastlica igual o
mayor de 100 mm Hg.

Los antihipertensivos usados comnmente son :

METILDOPA dosis inicial 250 mg. Cada 6 horas, dosis mxima 500 mg. cada 6
horas.
LABETALOL dosis inicial 100 mg. Cada doce horas, dosis mxima 400 mg. cada 12
horas.
NIFEDIPINA dosis inicial 10 mg. Cada seis horas, dosis mxima 20 mg. cada cuatro
horas.
En embarazos menores de 34 semanas y mayores de 24 semanas se recomienda el
uso de esteroides, 12 mg. de Betametasona, intramuscular, repetida a las 24 horas
como dosis de ataque.
El reposo absoluto en cama, comnmente recomendado para estas pacientes, con
miras a lograr disminucin del edema, mejoramiento del crecimiento fetal y
disminucin de la progresin de la enfermedad, no ha mostrado beneficios
significativos en esta clase de pacientes.

7.2 TRATAMIENTO DE LA PACIENTE CON ENFERMEDAD SEVERA


La paciente debe ser estabilizada de su cuadro cardiovascular o hemodinamico en
una unidad de cuidados intermedios
Monitoreo hemodinmico cada hora con dinamapp.
Vigilancia con oximetra de pulso.
Control estricto de balance hdrico. Evaluacin del gasto urinario con sonda vesical
permanente.
Evaluacin de laboratorio segn la gravedad de la paciente, mnimo cada 12 horas.
Manejo de lquidos parenterales. Volumen de infusin de 125 a 150 cc/hora,
contabilizando los lquidos parenterales y el sulfato.
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Administracin de sulfato de magnesio intravenoso. Se administra hasta 24 a 48


horas despus de haber estabilizado a la madre.
Manejo de hipotensor de accin rpida, en casos de presin arterial mayor de
160/110.
En embarazos menores de 34 semanas utilizar esteroides para maduracin
pulmonar fetal.
Terminacin de embarazo.
En las pacientes que se presente amenaza de parto prematuro dejar evolucionar.

7.2.1 TRATAMIENTO ANTIHIPERTENSIVO


La medicacin de primera eleccin es labetalol 10 a 25 mg. Va intravenosa,
administrados en 5 a 10 minutos, cada 10 minutos, hasta que la presin arterial
diastlica se estabilice entre 100 y 110 mg. El labetalol se puede usar tambin en goteo
continuo intravenoso usando una dosis inicial de 1 2 mg/minuto. Una vez se logre una
presin arterial diastlica entre 90 y 110 la dosis se debe disminuir. La dosis de
mantenimiento es usualmente 0.5 mg minuto.
Otras opciones son hidralazina, bolos de 5 a 10 mg cada 20 a 30m minutos
(anteriormente era la nica droga considerada de primera lnea para el manejo de esta
patologa, sin embargo, viene siendo desplazada por otras drogas que son objeto de
estudio).
Nifedipina 10 mg, sublinguales cada 20 minutos, hasta alcanzar una presin arterial
diastlica entre 90 y 100 mm Hg. Este medicamento se debe utilizar con precaucin por
el peligro de hipotensin.
En embarazos menores de 34 y mayores de 24 administrar esteroides para acelerar la
maduracin pulmonar (Betametasona 12 mg. Intramusculares cada 24 horas por un
total de dos dosis)
Una opcin teraputica interesante es el uso de Nimodipina, un bloqueador de canales
de calcio con accin vasodilatadora selectiva cerebral para prevenir y tratar el
vasoespasmo cerebral. Su dosis es 30 a 60 mg. cada seis horas.
Monitorizacin continua con oximetra de pulso.

7.2.2 TERMINACION DEL EMBARAZO.

El embarazo debe terminarse inmediatamente despus de estabilizar la paciente


cuando la edad gestacional es mayor de 34 semanas o menor de 24 semanas.
Cuando la edad gestacional es menor de 34 semanas y mayor de 28 semanas el
embarazo debe terminarse si una de las siguientes condiciones esta presente :
Respuesta inadecuada a la terapia.
Seales de deterioro materno o fetal.
Se completan 24 horas despus de la administracin de la segunda dosis de
esteroides.

El embarazo debe interrumpirse si:


Aparece evidencia de compromiso fetal (perdida de variabilidad, aparicin de
desaceleraciones, peso fetal estimado por debajo del percentil 5, ndice de liquido
amnitico menor de 2, flujo diastlico ausente o reverso en arteria umbilical)
La hipertensin no es controlada a pesar de dosis mximas de hipotensores.
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Renuencia o persistencia de sntomas sugestivos de compromiso de rgano blanco.


Iniciacin del trabajo de parto, sangrado vaginal o ruptura de membranas.
Evidencia de laboratorio demostrando deterioro materno.

7.3 MANEJO DE LA MUJER PREECLAMPTICA EN ESTADO CRITICO.

Se considera que la preeclampsia ha alcanzado su nivel de severidad critico con peligro


inminente de muerte materna cuando se presentan una o varias de las siguientes
condiciones:
Hemorragia cerebral
Convulsiones, eclampsia.
Edema pulmonar.
Falla renal aguda (necrosis tubular necrosis cortical)
Sndrome de HELLP tipo 1 (menos de 50.000 plaquetas)
Coagulacin intravascular dismeninada.
Ruptura heptica.

Estas pacientes deben ser manejadas en una unidad de cuidados intensivos por un
equipo multidisciplinario (intensivista, obstetra, internista, anestesilogo, personal
auxiliar capacitado

7.4 MANEJO DE LA PACIENTE CON ECLAMPSIA.

La ECLAMPSIA es una emergencia que amenaza la vida y por tanto requiere unos
apropiados cuidados en orden de minimizar la morbimortalidad.

No intentar acortar o abolir la convulsin. Generalmente las convulsiones son de


corta duracin y tienden a autolimitarse.
Prevenir la lesin materna durante la convulsin. Introducir cnula de Guedel en la
boca entre la lengua y el paladar.
Mantener una adecuada oxigenacin. Es prioritario este tem en pacientes quienes
tienen convulsiones a repeticin o han recibido drogas para abolir las convulsiones.
Disminuir al mximo el riesgo de aspiracin.
Administracin de sulfato de magnesio.
Evitar la polifarmacia.
Control hemodinmico de la paciente.
Exmenes de laboratorio, hematolgico completo, coagulacin, heptico y renal,
estudio de gases arteriales a criterio mdico.
Evaluacin del bienestar fetal.
Terminacin del embarazo.
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ESQUEMA DE ADMINISTRACIN DE SULFATO DE MAGNESIO


DOSIS INICIAL 4 a 6 gm. Intravenosos, infusin de 1 gm por
minuto
DOSIS DE MANTENIMIENTO 2 gramos por hora.

La hidralazina, bolos de 5 a 10 mg cada 20 a 30m minutos (anteriormente era la nica


droga considerada de primera lnea para el manejo de esta patologa, sin embargo,
viene siendo desplazada por otras drogas que son objeto de estudio).
El sulfato se administra durante 24 a 48 horas luego del ltimo episodio convulsivo, o
hasta 24 a 48 horas luego del parto o estabilizada la paciente.
Siempre evaluar niveles de magnesio en sangre en las pacientes que reciban sulfato y
control de eliminacin urinaria.
Si a pesar de estar recibiendo sulfato la paciente convulsiona nuevamente se le
administra un nuevo bolo de 2 a 4 gm. En los casos en que se presenten crisis
continuas se debe administra pentotal a dosis de 150 a 200 mg. intravenosos.
Aunque se ha avanzado mucho en su tratamiento, no se sabe exactamente los eventos
fisiopatolgicos que provocan las convulsiones. Estas mujeres exhiben un amplio
espectro de signos y sntomas variando desde presiones arteriales extremadamente
altas y proteinurias masivas o importantes con edema generalizado y reflejos exaltados,
hasta mnimas elevaciones en la presin arterial, ausencia de proteinuria o edemas y
reflejos normales. Frecuentemente presentan previa a la aparicin de convulsiones
tnico clnicas generalizadas, sntomas premonitorios, cefalea (82%), trastornos
visuales (44%) y dolor epigstrico o en cuadrante superior derecho de abdomen (19%).
Las convulsiones se pueden presentar en el periodo ante parto, preparto y en el
postparto. La mitad de los casos ocurren antes de presentarse el trabajo de parto, una
cuarta parte en el periodo intraparto y el resto en el periodo postparto.

MEDIDAS GENERALES:
Debe manejarse en unidad de cuidados intensivos.
Continuarse el sulfato si lo venia recibiendo o iniciarlo en caso contrario.
Lnea venosa perifrica adecuado, para suministro de lquidos y medicacin.
Laboratorio indicado para toda paciente preeclampsia grave.
Manejo hemodinmico concomitante.
Manejo de las convulsiones
1 No intentar abolir o acortar la crisis convulsiva.
2. Prevenir las lesiones maternas.
3. Mantener oxigenacin adecuada.
4. Disminuir el riesgo de broncoaspiracin.
5. Manejo adecuado del sulfato magnesio.
6. Correccin de la acidemia materna.
7. Una vez las convulsiones han cedido, y la madre esta estable, y ha
recuperado su conciencia, se deben iniciar medidas que conduzcan a la
terminacin del embarazo.
Evaluacin estricta del bienestar fetal.
Continuacin del sulfato de magnesio, por 24 a 48 horas, luego de la ltima
convulsin eclmptica.
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7.5 MANEJO AMBULATORIO:


El manejo ambulatorio de mujeres con preeclampsia moderada es posible si se cumplen
estrictamente los siguientes requisitos:
1. Presin arterial estable, menor de 150 mm Hg. sistlica y 100 mm Hg. diastlica.
2. Proteinuria estable, menor de 1 gm. en 24 horas, o igual o menor de 2+ en cintilla.
3. Pruebas de funcin heptica y renal normales y estables.
4. Ausencia de sntomas de compromiso de rgano blanco.
5. Feto inmaduro.
6. Ecografa mostrando crecimiento fetal adecuado y liquido amnitico normal.
7. Pruebas de bienestar fetal normales.
8. La paciente es confiable y se espera que guarde las recomendaciones sobre reposo
y vigilancia de sntomas de compromiso de rgano blanco.
9. La paciente tiene medios de transporte adecuados que garantizan acceso fcil y
rpido al medio hospitalario.

8. HIPERTENSION ARTERIAL CRNICA.

8.1. DEFINICIN:

Aumento anormal y sostenido de la presin arterial que se inicia antes de las 20


semanas de gestacin.

8.2. DIAGNOSTICO

8.2.1 Signos:
H.T.A. antes de la semana 20 o luego de 10 semanas postparto
H.T.A. comprobada antes de la concepcin.

8.2.2 Estudio de laboratorio

Urea, creatinina.
Orina de 24 horas para depuracin de creatinina.
Proteinuria en 24 h.
E.K.G.

8.2.3 Hallazgos sugestivos de hipertensin arterial crnica:

Multiparidad.
Hemorragias y exudados retinianos.
Concentracin de nitrgeno ureico mayor 20 mg/dl.
Creatinina mayor 1 mg/dl.
Diabetes mellitus, nefropatas, vasculopatas.

8.3. COMPLICACIONES:
Puede generar problemas maternos y fetales en el embarazo
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8.3.1. Maternos:
H.I.E. sobreagregada.
Insuficiencia renal.
A.C.V.
Infarto agudo del miocardio.
Asociacin con otras enfermedades como diabetes, etc.
Abruptio placentae.

8.3.2 Fetales:
Sufrimiento fetal crnico.
Oligoamnios.
Retardo del crecimiento intrauterino.
Sufrimiento fetal agudo.
Hipoxia neonatal.

8.4. MANEJO
Se ingresa a control alto riesgo obsttrico.
Interconsulta con dietista.
Estudios de laboratorio.
Medicacin: En su orden de eleccin
- Alfametil -dopa 500-2000 mg/da va oral.
- Nifedipina 10 mg c/8 horas va oral.
- Propanol 20 mg. va oral c/6 h.
Vigilancia fetal
- Ecografas seriadas
- Monitoreo fetal: Semanas 28-32 y 36

CARACTERISTICAS ENFERMEDAD PREECLAMPSIA


HIPERTENSIVA
Antes del embarazo; durante Despus de las 20 semanas
Inicio de la hipertensin
las 20 primeras semanas de la del embarazo (excepcin:
gestacin. enfermedad trofoblstica)
Hipertensin por lo general
Permanente; la hipertensin ausente a las seis semanas
Duracin de la hipertensin persiste mas de tres meses despus del parto; siempre
despus del parto. hasta tres meses despus del
parto.

Por lo general negativos;


Antecedentes familiares
A menudo positivos pueden ser positivos.

Antecedentes de H.I.E. Son frecuentes los problemas


Antecedentes personales
recurrente psicosexuales.
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Por lo general adolescente,


principio del primer decenio de
Edad Por lo general mayor
vida.

Paridad Por lo general multigrvida Por lo general primigrvida


Puede ser una mujer delgada
Hbito Por lo general eumrfico
o braquimrfica.
A menudo escotaduras
arteriovenosas, arteriolas Espasmo vascular, edema
Datos retinianos tortuosas, exudados de retiniano; rara vez
algodn en rama, extravasaciones de protenas.
hemorragias.
Por lo general la hay (ver
Proteinuria A menudo no hay definicin); no la hay a las seis
semanas despus del parto

9. BIBLIOGRAFIA:
Guas de manejo obsttrico. Hospital General de Medelln. 2005
American Collage of Obstetricians and Gynecologists. Hypertension in pregnancy. Washington: the College,1196.
Technical Bulletin.
Hipertensin durante el embarazo. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Volumen 3. 1.999
Douglas KA, Redman CWG. Eclampsia in the United Kindom BMJ. 1994; 309; 1395-1400
Sibai BM.A protocol for managing severe preeclampsia in the second trimestrer. Am J Obstet and Gynecol. 1990; 163:
733-738
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FLUJOGRAMA DE LA ATENCIN DE LA PREECLAMSIA


CONSULTA ATANCIN
ATENCIN PARTO
MEDICA PUERPERIO MEDIATO

HIPERTENSION MAS
PROTEINURA O EDEMAS
PATOLOGICOS

NO
SEGURA HOSPITALIZACIN

SI

IMPREGNACIN CON MANEJO INICIAL


SULFATO DE
MAGNESIO

ESTABILIZACIN NO
MEJORIA
HEMODINAMICA

SI

REMISION
EDAD
SI
GESTACIONAL SALIDA
< 36 SEMANAS

NO
TERMINAR SI FETO
EMBARAZO MADURO

CONTROL PRENATAL
NO
ALTO RIESGO

SUMINISTRO
BETAMETAZONA
12 mgr CADA 24 Hrs
DOS DOSIS
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6.2 FLUJOGRAMA DE LA ATENCIN DE LA ECLAMSIA

ATENCIN
URGENCIA ATENCIN PARTO
PUERPERIO

ECLAMPSIA

ASPIRACIN DE
SECRECIONES

DECUBITO LATERAL

OXIGENOTERAPIA

ESTABILIZACIN

IMPREGNACION CON
SULFATO DE MAGNESIO

GOTEO DE SULFATO DE
MAGNESIO

REMISION
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4. CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Por. Dra. Carolina Gmez Agudelo

1.OBJETIVO

Definir las actividades y criterios necesarios para la adecuada deteccion de las


aleteraciones del crecimiento y desarrollo de los nios menores, incluyendo unos puntos
claves a evaluar como el estado nutricional, lenguaje, adaptacin social y motricidad.
Logrando detectar dificultades en el crecimiento y asi lograr actuar sobre dichas
dificultades brindando una educacin a la madre y/o al cuidador

2.ALCANCE
Este procedimiento aplica para una identificacin oportuna de los problemas que
afectan a los nios menores de 10 aos.

3.RESPONSABLES

Los Responsables de ejecutar este protocolo son: Todos los medicos de consulta
encargados de realizar los ingresos al control de crecimiento y desarrollo, ademas de
intervenir cuando la enfermera detecte algo a normal al examen. Tambien es
responsable de ejecutar es protocolo la enfermera de programas especiales quien es la
encargada de la mayoria del seguimiento y control.

4.CONTENIDO
El Ministerio de Salud de La Republica de Colombia a propuesto para lograr una
correcta deteccion de las alteraciones del menor de 10 aos, una NORMA TECNICA
que se incluye en la Resolucion 412 de 2000. Las pautas que daremos a continuacin
se basan en dicha norma.

OBJETIVOS DEL CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO


Promover la salud fisica, mental y emocional del nio para prevenir alteraciones en el
proceso de crecimeitno y desarrollo en esta etapa de la vida y contribuir a disminuir las
tasas de morbilidad y mortaliad mediante:
1. Valoracin del proceso de crecimiento y desarrollo en los nios menores de 10
aos.
2. Vacunacin de acuerdo a las normas, para prevenir la tuberculosis, polio, tos
ferina, tetanos, sarampin, Hepatitis B, Haemofilus Influenza.
3. Promocian de la lactancia materna, complementacion y el suplemento
alimenticio adecuado.
4. Educacin en salud, haciendo nfasis en nutricion, denticin, normas higienicas,
afecto, importancia y utilizacin de juegos, prevencion de accidentes y de
enfermedades mas comunes en cada edad, de las vacunad y el cumplimiento de
las citas para el control de crecimiento y desarrollo.
5. Deteccin precoz de las patologas del menor de 10 aos.
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ESQUEMA DE CONTROL DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Atencin Al < 1 ao Primer 2 a 4 aos 5- 7 aos


nacien Ingres ao
to o* 3 6 9 1 1 2 2 3 3 4 6 6 7 7 8
2 6 0 4 0 6 8 0 6 2 8 4
MEDICO
ENFERM
ERA
*A cualquier edad
Despus de los 7 aos es cada ao hasta cumplir los 10 aos

IDENTIFICACION E INSCRIPCION TEMPRANA:


Siempre en la evaluacion del posparto se debe motivar a la madre a ingresar el bebe
cuando cumpla un mes al programa de crecimiento y desarrollo.
Si el nio no se inscribe en el periodo neonatal inmediato, debe hacerlo en cualquier
momento hasta los nueve aos.

CONSULTA DE PRIMERA VEZ SIEMPRE POR MEDICO.


En este primer encuentro debe cumplirse 3 objetivos:
1. Elaboracin de Historia Clinica:
Datos completos de identificacin
Antecedentes perinatales:
- Embarazo deseado
- Patologas del embarazo, parto o puerperio.
- Lugar de nacimiento.
- Edad gestacional
- APGAR al nacimiento.
- Mediadas antropometricas al nacer.
- Patologas del recien nacido.
- Alimentacin: Lactancia materna, mixta o complementaria.
Antecedentes familiares:
- Numero de hermanos
- Patologa familiares.
Revison de resultados de paraclinicos: Tamizaje de TSH, hemoclasificacion,
VDRL de la madre al nacimiento.
Revision del carnet de vacunas
Valoracin de los riesgos psicosociales

2. Examen fisico por sistemas:


Revison de organos de los sentidos especialmente vision y audicin.
Valoracin de peso, talla, permetros y valoracin del estado nutricional.
Diligenciamiento y analisis de curvas de peso y talla deacuerdo al genero.
Tomas signos vitales.

3. Valoracin del desarrollo de acuerdo con la edad del nio


Utilizando las tablas de valoracin del desarrol
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BIBLIOGRAFIA
- El nio sano. Grupo de Pediatria Social Universidad de Antioquia, Medelln, 1998.
- Norma tecnica par la deteccion temprana para la deteccion temprana de las alteraciones del crecimentio y desarrollo
en el menor de 10 aos, Ministerio de Salud, Republica de Colombia.

5. VAGINOSIS Y LEUCORREAS

Por Dr. Manuel de Jess Carmona.

La leucorrea o secrecin vaginal es una de las quejas mas frecuentes en las mujeres
que acuden a la consulta mdica.

La secrecin vaginal puede ser fisiolgica, dada por los cambios hormonales cclicos
en la edad reproductiva o patolgica por infeccin del tracto reproductivo ( ITR ), esta
ltima puede darse por infeccin endgena por organismos como cndida y gardnerella,
as como por patgenos transmitidos sexualmente como gonococo, clamidia y
tricomonas.

Para entrar a profundizar en las condiciones patolgicas mencionemos primero las


condiciones normales. Se denomina flora genital femenina al conjunto de
microorganismos colonizadores del tracto reproductor femenino en su porcin baja. Ya
no es correcto agregar la palabra normal a la flora genital pues varios de estos
grmenes son potencialmente patgenos si se desequilibra el medio.

La estabilidad de la microecologa de la vagina esta dada por los lactobacilos


acidfilos; estos son bacilos Gram positivos, productores de H2O2 y bacteriocinas que
evitan la sobrepoblacin del resto de bacterias y pueden inhibir microorganismos como
garnerella, Neiseria, tricomonas y VIH.

La presencia de estrgenos en la mujer adulta favorece el almacenamiento de


glucgeno intracelular, ademas de la secrecin de glucgeno endocevical, que favorece
a los lactobacilos.

En este protocolo se trataran los flujos causados por Gardnerella, Candida y


Tricomonas, pues son los ms frecuentes.

TRICOMONIASIS
Despus del papiloma virus humano ( PVH ), la tricomona causa la infeccin de
transmisin sexual mas comn hoy en la EEUU. La tricomona es un protozoario
flagelado y tiene mayor prevalencia entre los 20-45 aos.

La tricomoniasis es factor de riesgo para complicaciones obsttricas y ginecolgicas


como:
1. Factor de riesgo para infeccin y transmisin de VIH.
2. Factor de riesgo para neoplasia cervical.
3. Riesgo aumentado de infertilidad tubrica.
4. Incrementa el riesgo de infeccin posquirurgica.
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5. Asociacin con enfermedad plvica inflamatoria atpica.


6. Asociacin con parto pretermino y nios de bajo peso.
7. Asociacin con ruptura prematura de membranas ovulares.

Hay controversia acerca del tratamiento de la tricomoniasis sintomtica y asintomtica


durante el embarazo. El centro de control y prevencin de enfermedades ( CDC ) , NO
recomienda screening de rutina, ni tratamiento para las mujeres embarazadas con
tricomoniasis asintomtica, basados en un estudio que mostr que las mujeres
embarazadas tratadas con metronidazol mostraron una tasa mas alta de parto
pretermino que las tratadas con placebo.

En la siguiente tabla se muestran los signos y sntomas de la tricomoniasis:

Signos y sntomas % en mujeres


Asintomtcas 50
Eritema vaginal/vulvar 10-75
Flujo amarillo-verdoso excesivo 50-75
Hormigueo vulvar 20-80
Lesiones cervicales en fresa 1-2
Mal olor vaginal 10-60
PH mayor de 4.5 60-90
Disuria Menos del 25

En la siguiente tabla se muestra los diferentes mtodos diagnsticos para tricomoniasis:


Prueba Sensibilidad Especificidad% Costo Tiempo
% resutad
Directo 50-60 +90 bajo Minutos
Cultivo-D 85-95 +95 alto Das
Cultivo bolsa 85-95 +95 medio Minutos-dias
Citologa 50 90 medio Das-semanas
PCR -90 +95 alto Das
VP III +90 +95 medio Horas

TRATAMIENTO
La siguiente es la recomendacin de los CDC de 2002:
Primera linea: Metronidazol 2gr VO dosis nica. Regimen alternativo: Metronidazol
500mg VO 2 veces al da por 7 das. Debe evitar el alcohol durante y hasta 48 horas
luego de la ingestin de metronidazol. Tasa de curacin mayor de 90% con cualquiera
de los dos esquemas si se trata a todos los compaeros sexuales. Mujeres
embarazadas asintomticas no se tratan. No se recomienda en el primer trimestre del
embarazo.

Segunda linea: Tinidazol 2gr VO dosis nica. Mejor tolerado.


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VAGINOSIS BACTERIANA ( VB )
Es el desorden vaginal mas prevalente en mujeres adultas en todo el mundo. Es mas
frecuente en mujeres africanas-americanas. Son factores de riesgo para VB: nmero de
compaeros sexuales en los ltimos 12 meses, duchas vaginales y bajo nivel socio-
econmico.

La VB es un sndrome clnico que resulta de reemplazar los lactobacilos por altas


concentraciones de bacterias anaerobias como gardnerela, mobiluncus y micoplasma.

No hay consenso de si es o no la VB una ETS, pero es claro que esta asociado a la


sexualidad.

Las complicaciones ginecobstetricas de la VB se apresian en el siguiente cuadro:


Obsttricas Ginecolgicas
Corioamnionitis Infertilidad
RPMO EPI
Parto pretermino VIH transmisin- susceptibilidad
Bajo peso al nacer Infeccin posquirrgica
Endometritis posparto Asociacin con ETS

No hay un solo agente causal, aunque la gardnerella est presente en ms del 95% de
los casos. La VB no es una condicin inflamatoria.

DIAGNOSTICO
No se ha establecido la prueba Gold Standard para VB. Los criterios de Amsel son el
mtodo mas usado en la practica clnica. Estos criterios son:
1. Secrecin homognea blanco-grisacea no inflamatoria.
2. Presencia de clulas gua vistas en fresco al microscopio.
3. pH de la secrecin vaginal mayor de 4.5
4. Test de aminas positivo ( KOH ).

Tres de cuatro de los criterios positivos son considerados diagnostico, con sensibilidad
del 74% y especificidad del 94% para VB.

La citologa tiene baja sensibiliad. El cultivo para gardnerela no se recomienda por no


ser especfico. Una prueba de DNA positiva para gardnerela no es sinimo de
diagnostico para VB.

TRATAMIENTO
Toda mujer sintomtica se trata. El CDC (2002) recomienda:
1. Metronidazol 500mg 2 veces por dia por 7 das.
2. Metronidazol Gel 0.75%/da intavaginal por 5 das.
3. Clindamicina 2% crema intravaginal por 7 das.

Terapia alternativa: tiene menor eficacia, 85%


1. Metronidazol 2gr dosis nica oral.
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2. Clindamicina 300mg VO 2 veces al da por 7 das. til en el primer trimestre del


embarazo.
3. Clindamicina vulos de 100gr por 3 das.

Se puede utilizar Tinidazol aunque no esta aprobado para VB por la FDA.

Se ha visto igual eficacia entre la via tpica y la oral. En las mujeres embarazadas se
prefiere la terapia sistmica. No se recomienda la terapia de rutina en mujeres
embarazadas asintomticas, solo en aquellas con riesgo alto para parto pretrmino.

CANDIDIASIS VULVO VAGINAL ( CVV )

Es la segunda causa de leucorrea en EEUU. Se estima que el 75% de las mujeres


tendran un episodio de este tipo en algun momento de su vida. El agente causal es la
Candida Albicans en el 80 a 92% de los casos. La Candida es un colonizador normal da
la vagina pero su incremento favorece la aparicin de sntomas. La CVV puede ocurrir
en mujeres clibes.

La vaginitis sintomtica por Cndida se ha asociado a uso de condn y DIU,


anticonceptivos orales con altas dosis de estrgenos, diabetes e inmunosupresin.

SINTOMAS
La queja mas comn es el prurito o ardor vulvar, secrecin anormal espesa como
requesn no mal oliente. Dispareunia y disuria vulvar.

DIAGNOSTICO
La prueba Gold Standard es el cultivo, pero solo se recomienda para pacientes con
recurrencia o complicada ( 4 o mas episodios por ao ). La prueba en microscopio con
KOH tiene una sensibilidad del 40-55%, y la presencia de hifas y micelios hace el
diagnostico. La secrecin vaginal tpica tiene un valor predictivo positivo del 84%. El
eritema vulvar o vaginal no es especfico. La Candida esta asociada con un pH = 4,5.

TRATAMIENTO
No hay una diferencia significativa en la eficacia de los tratamientos tpicos y sistmicos
(curacin mayor del 80% en CVV no complicada). Tratamientos cortos tpicos 1-3 das
son efectivos para CVV no complicada. Los azoles ( miconazol clotrimazol ) tpicos
son mas efectivos que la nistatina. Clotrimazol tableta vaginal de 100mg, dos
tabletas/da por tres das o una tableta/da por 7 das. Fluconazol capsula de 150mg
dosis nica. Para la CVV complicada se puede extender el tratamiento tpico 7-14 das,
o el tratamiento corto seguirlo por 3 das de fluconazol para lograr remisin micolgica.
En embarazo se debe usar terapia tpica 7 das.Las complicaciones son raras, pero han
sido reportadas vestibulitis vulvar y la corioamnionitis en el embarazo.

BIBLIOGRAFIA
1. Mara Elena Arango Echeverri. Enfoque de la paciente con leucorreas. XIV curso de actualizacin en
ginecologa y obstetricia. 2006.
2. Guas de atencin de las enfermedades de transmisin sexual del ministerio de salud. Resolucin 412 de 2000.
3. Helen Mitchell. ABC of sexually transmitted infections. British Medical Journal. Mayo 29 de 2004.
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6. INFECCION URINARIA EN ADULTOS

Por: Dr. Manuel Carmona

DEFINICIN
La infeccin urinaria se define como la presencia de sntomas urinarios acompaado de
la colonizacin microbiana de la orina con invasin tisular en alguna de las estructuras
del tracto urinario. La infeccin urinaria complicada es la que se presenta en hombres,
en pacientes con alteraciones estructurales del rbol urinario, diabticos, HIV positivos,
inmunosuprimidos por esteroides o transplantados. Las bacterias son los grmenes
ms comunes aunque tambin pueden encontrarse virus y hongos.
La aparicin de bacterias en los cultivos de orina (mayor de 100.000 UFC/ml de dos
muestras espontaneas en mujeres y una en hombres o mayor de 100 UFC/ml si se
tom la muestra con sonda que tenga menos de 3 das de colocada) pero sin ningn
sntoma urinario se define como BACTERIURIA ASINTOMTICA. Se define PIURIA a la
aparicin de mas de 5 leucocitos polimorfonucleares neutrfilos por ml en el sedimento
urinario y generalmente es indicativa de una reaccin inflamatoria. Bacteriuria sin piuria
indica colonizacin bacteriana mas que infeccin. Piuria sin bacteriuria debe hacernos
pensas en urolitiasis, TBC, cncer o nefritis intersticial por medicamentos.
Solo se recomienda tratar la bacteriuria asintomtica en los siguientes casos:
1. Mujer embarazada, porque disminuye de un 30% a un 2% el riesgo de
pielonefritis, parto pretermino y recien nacido de bajo peso.
2. Pacientes que van a ser sometidos a procedimientos genitourinarios
traumticos con sangrado de las mucosas para evitar la bacteriemia y sepsis.
La infeccin urinaria alta es la que compromete riones, pelvis y/o urteres. La
infeccin urinaria baja compromete vejiga y/o uretra.
Escherichia coli es el principal agente implicado en la infeccin urinaria siendo el
responsable del 85% de las infecciones adquiridas en la comunidad y del 50% de los
casos intrahospitalarios.
Factores de riesgo para infeccin urinaria:
1. Reflujo vesicoureteral.
2. Infecciones por bacterias atpicas.
3. Anomalias congnitas del tracto urinario.
4. Obstruccin del tracto urinario.
5. Diabetes mellitus.
6. Vejiga neurognica.
7. Sexo femenino.
8. Instrumentacin del tracto urinario.
9. Vicios miccionales.
10. Rion transplantado.
11. Malos hbitos higienicos.
12. Constipacin.
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Tradicionalmente, se ha considerado la presencia de ms de 100.000 unidades


formadoras de colonias por ml como infeccin urinaria, pero en grupos especiales como:
embarazadas, inmunosuprimidos, lactantes con puncin suprapubica, cualquier nmero
de bacterias debe ser considerado como infeccin, bajo estas condiciones la expresin
clnica puede ser ms sutil o aun asintomtica. Caso diferente en pacientes con
catteres a permanencia o cateterizacin intermitente en los cuales la presencia de
bacterias se considera contaminacin, slo cuando existen sntomas clnicos y
hallazgos de laboratorio sugestivos, el diagnstico se hace de manera ms slida.

MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO


PIELONEFRITIS AGUDA
Es la inflamacin del parnquima y la pelvis renal y su diagnostico es clnico. Se
caracteriza por la aparicin abrupta de escalofro, fiebre, dolor lumbar e
hipersensibilidad en los ngulos costovertebrales, acompaados de disuria, urgencia y
frecuencia. En casos severos hay sntomas gastrointestinales como dolor abdominal
generalizado, nauseas, vmito y diarrea. La orina es usualmente turbia, de olor ftido y
en ocasiones hematrica. Los pacientes pueden evolucionar hasta choque sptico fatal.
El paciente se puede encontrar con compromiso del estado general, febril, diafortico,
taquicardico, ansioso, con dolor a la puopercusin lumbar, espasmos paravertebrales y
ocasionalmente sensacin de masa abdominal por aumento del tamao renal. Puede
haber leo secundario y distensin abdominal.
El sedimento urinario en el citoqumico de orina puede mostrar piuria, cilindros de
glbulos blancos, hematuria y bacterias, ademas de la orina turbia y ftida. Los
urocultivos generalmente son positivos.
La infeccin no complicada de manejo ambulatorio se maneja con fluoroquinolonas
orales como ciprofloxacina 500mg cada 12 horas por 14 das. Otra alternativa es el
TMP-sulfa 160/800mg cada 12 horas.
La infeccin no complicada que requiere hospitalizacin se maneja con ampicilina ms
un aminoglicsido. Tambin es til fluoroquinolonas parenterales o cefalosporinas de
segunda o tercera generacin tambin por 14 das.
En las infecciones complicadas ( sepsis urinaria, absceso intrarrenal, absceso
perirrenal, necrosis papilar, pielonefritis crnica ) se da tratamiento emprico
intravenoso, hasta el diagnostico microbiolgico y hasta que el paciente este estable y
afebril, luego de lo cual se pasa a una fluoroquinolona oral hasta completar 21 das de
tratamiento.

CISTITIS AGUDA Y URETRITIS


Es la inflamacin aguda de tipo infeccioso de la vejiga urinaria o la uretra. Clnicamente
no es posible distinguir las dos entidades. Las manifestaciones clnicas incluyen disuria,
frecuencia ( polaquiuria y nicturia ), urgencia, volmenes miccionles escasos, dolor
suprapbico y estranguria. Puede haber hematuria y orina ftida. El citoqumico de orina
puede evidenciar bacteriuria, piuria y hematuria; ademas la cintilla puede ser positiva
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para nitritos y estearasa leucocitaria. El resultado del urocultivo no debe retrasar el inicio
del tratamiento antibitico. La duracin del tratamiento oscila en 3 a 5 das. En los
siguientes casos se debe dar tratamiento 7 a 10 das:
1. Embarazo.
2. Diabetes.
3. Hombres mayores de 65 aos.
4. Sntomas por ms de 7 das.
5. Anormalidad del tracto urinario.

Los regmenes de varias dosis han mostrado ser mejor que las monodosis. Los
esquemas recomendados son:
1. Ciprofloxacina 250mg cada 12 horas.
2. Norfloxacina 400mg cada 12 horas.
3. Nitrofurantoina 100mg cada 6 horas.
4. TMP-sulfa 160/800 mg cada 12 horas (alto grado de resistencia ).

En las embarazadas adems de la nitrofurantoina y el TMP-sulfa se puede utilizar


amoxacilina 250mg cada 8 horas o cefalexina 500mg cada 6 horas. En embarazadas
evitar fluoroquinolonas y tetraciclinas.
Los pacientes con infecciones recurrentes (los sntomas reaparecen en menos de dos
semanas) deben recibir antibiticos profilcticos por 6 a 12 meses y ser derivados para
evaluacin urolgica. Las opciones son:
1. Cefalexina 500mg cada noche.
2. Nitrofurantoina 100mg cada noche.
3. TMP-sulfa 160/800mg cada noche (alto grado de resistencia ).
4. Norfloxacina 200mg cada noche.

Para confirmar el diagnstico en la infeccin urinaria se han utilizando varios mtodos:


orina centrifugadas o sin centrifugar, cultivos y estudios con inmunofluorescencia. La
presencia de bacterias en el sedimento urinario al teirlo con coloracin gram se
correlaciona muy bien con un urocultivo mayor de 100.000 colonias por mililitro de orina.
El estudio del sedimento para detectar la presencia de bacterias y piuria (definida como
10 o ms leucocitos por campo de alto poder en orina centrifugada o 5 o mas leucocitos
en orina no centrifugada) en muestras obtenidas de mitad de miccin sugieren
altamente la probabilidad de infeccin. La resistencia a amoxacilina, ampicilina y
cefalexina es comn.
IMAGENOLOGIA
El objetivo del tratamiento es erradicar las bacterias del tracto urinario y as mejorar los
sntomas, prevenir el dao renal y reducir la probabilidad de diseminar infecciones a
otros sitios.
Los estudios imaginolgicos estan indicados en ITU complicadas. Rx abdominal si se
sospecha urolitiasis. Ultrasonografia o tomografia computarizada si se sospecha
patologa renal ( absceso renal, pielonefritis enfisematosa, obstruccin del tracto
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urinario, necrosis papilar ). La Cistouretrografia miccional se recomienda cuando se


sospecha reflujo vesicoureteral.

BIBLIOGRAFIA
1. Juan Carlos Castao Correa. Bacteriuria asintomtica en adultos: como enfrentarla. Memorias 6 curso de
actualizacin en conocimientos mdicos generales. 2006.
2. Marshall L. Stoller. Urologic evaluation. Current medical diagnosis and treatment. 2004.
3. Walter R. Wilson. Community-acquired Urinary tract infections. Current diagnosis and treatment in infectious
diseases 1 ed. 2001.
4. Federico Escobar Jaramillo. Infeccin urinaria. Fundamentos de Medicina, Urologa. CIB. 2000.
5. Calvin M. Kunin. Urinary tract infections and pielonephritis. Cecil textbook of medicine 21 ed. 2000.

7. INFECCION URINARIA EN NIOS


Por: Dr. Manuel Carmona
El riesgo de infeccin del tracto urinario ( ITU ) en menores de un ao es del 3% para
las mujeres y del 1% para hombres; de las cuales 50% son asintomticas. La ITU es
factor de riesgo para desarrollar insuficiencia renal y estados terminales de enfermedad
renal. Nios menores de 3 meses son mas susceptibles que las nias.
El microorganismo mas comn causante de ITU es E. coli en ms del 80%.
En pre-escolares y escolares el riesgo para mujeres es del 1-2.5% y en hombres es
0.4%.
Neonatos las recurrencias se presentan en un 25%, aumentando despus del primer
episodio a un 30% y del segundo y tercero a un 60-75%. Se asocian en un 30 a 50%
con reflujo vesicoureteral.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Neonato:
Apariencia sptica
Hpo o Hipertermia
Irritabilidad o letargia
Convulsiones
Trastornos respiratorios
Dificultad para alimentacin
Vmito
Ictericia
35% de los hemocultivos son positivos y la clnica no se relaciona con la
bacteremia.

Lactante:
Menos txico
Fiebre
Poca ganancia de peso y retardo en el crecimiento
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Vmito, diarrea, dolor abdominal.


Frecuencia urinaria, goteo, orina ftida.

Pre-escolares
Dolor abdominal.
Fiebre.
Enuresis.
Frecuencia.
Disuria.
Urgencia.

Escolares y Adolescentes:
Disuria, frecuencia urinaria, urgencia,
Enuresis.
Fiebre, dolor en flanco y orina ftida.
En nios la cistitis hemorrgica es poco comn, la cual es ms frecuente en infecciones
virales.
DIANOSTICO:
1. Citoqumico de orina si hay sospecha de ITU: la presencia de piuria (mas de 5
leucocitos por campo de alto poder) es sugestivo de infeccin. Puede realizarse
multisticks para detectar esterasa leucocitaria y nitratos que orientan hacia
infeccin especialmente en el enfoque inicial para determinar la necesidad de
otros examenes. Si estos son positivos ordenar:
2. Urocultivo Es positivo si se encuentran >100.000 UFC/ml en miccin
espontanea, o cualquier nmero en puncin suprapbica, luego iniciar
tratamiento emprico. Tomar el urocultivo y el antibiograma. En los menores por
sonda. Se debe repetir el urocultivo 1 semana despus del tratamiento para
verificar la esterilidad de la orina.
3. Remitir a pediatra todos los pacientes con urocultivo y antibiograma positivo
para iniciar estudios (cistouretrografia miccional, ecografa renal).

TRATAMIENTO
En lactante < 2 meses o 2m-2aos con compromiso del estado general o vmito:
Tratamiento hospitalario IV mnimo por 3 das y completar VO. hasta 15 das.
Sino tratamiento va oral por 7 a 10 das.
ORAL: Trimetroprim-sulfa 6-12 mg/kg/d 2 dosis
Cefalexina 50-100mg/kg/d 4dosis
Amoxacilina 50mg/kg/d 3dosis.
Nitrofurantoina 5-7mg/kg/d 4dosis. (no en pacientes febriles)
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PARENTERAL: 1 Ampicilina + gentamicina ( amikacina).


2 Cefalotina + Gentamicina ( amikacina).
La ciprofloxacina es una alternativa en mayores de 17 aos.

PROFILAXIS EN RECURRENCIAS: Trimetroprim sulfa 2mg/kg/d dosis nocturnas por 3 -


6 - 12m. Tambin Amoxacilina 20mg/kg en la noche.
SEGUIMIENTO
Los pacientes luego de un episodio de ITU deben ser seguidos cada uno o dos meses
para detectar recurrencias hasta estar libre de infeccin por un ao.

ORDENES DE HOSPITALIZACIN: (INCLUIR).


- Antibioticoterapia emprica inicial.
- Urea, creatinina.
- Hemoleucograma, sedimentacin, PCR.
- Cto de orina control a las 48horas de iniciado el tratamiento.

FLUJOGRAMA. INFECCIN URINARIA.


Sospecha ITU Citoquimico de orina Negativo Descarta
Gram
Cultivo

Positivo

Confirmar Puncin vesical o sonda

Leucocitos >5 * CAP y gram positivo antes del
Cultivo

En <2m o<2 aos Con
Tratamiento por 10 a 15 d. compromiso general.


Despus de 2 sem

CUGM Eco renal
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Diagnostico positivo si:


Urocultivo: > 100.000 UFC/ml en miccin espontnea
>10.000 catter
Cualquier nmero en puncin suprapbica

CUGM: Cisto uretrografa miccional.


UFC: Unidades formadoras de colonias.

BIBLIOGRAFIA
1. Nelson textbook of pediatrics 16 ed. Chapter 546.
2. Elizabeth H. Tilo, MD. Urinary tract infections. Current Pediatrics 16 ed. 2002.

8. INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

Por Dr. Gonzlo Adrian Apolinar Cruz

Clsicamente la insuficiencia cardiaca se define como toda situacin en la que el


corazn no es capaz de mantener un volumen minuto adecuado para el retorno venoso
y las necesidades de los tejidos. Ello es debido a una disminucin en su capacidad
contrctil, por alteracin primaria de la funcin miocrdica o secundaria a procesos
sistmicos que desembocan en el fallo ventricular. La falla cardiaca es una enfermedad
crnica, progresiva, caracterizada por mltiples hospitalizaciones y altas tasas de
mortalidad. Es la segunda causa de muerte en el pas. Segn la Organizacin Mundial
de la Salud (OMS), se espera una epidemia de enfermedad cardiovascular en los
pases subdesarrollados.
Los avances en el tratamiento y la intervencin temprana para prevenir la
descompensacin pueden retardar la progresin de la enfermedad y mejorar la
supervivencia. Despus de la evaluacin inicial, exmenes diagnsticos e
implementacin del tratamiento estndar, las estrategias del manejo del paciente
externo se centran en mantener su estabilidad.
La educacin del paciente y su familia, la promocin de la adherencia al tratamiento
y las rdenes de salida pueden contribuir a la estabilidad clnica y mejorar el pronstico.
La falla cardiaca es primariamente una enfermedad de ancianos. Aproximadamente
entre el 6% y el 10% de la poblacin mayor de 65 aos tiene falla cardiaca, y entre los
hospitalizados por falla cardiaca, 80% son mayores de 65 aos.

CLASIFICACIN
La insuficiencia cardiaca se puede clasificar de diferentes formas segn la clnica, la
fisiopatologa, la etiologa, la gravedad, la progresin o la rapidez de la instauracin de
los sntomas.
Clnica:
-Izquierda: sntomas de hipoperfusin tisular y congestin pulmonar.
-Derecha: sntomas de congestin sistmica.
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-Biventricular: sntomas mixtos.


Fisiopatolgica:
-Sistlica: Debido a la prdida de fuerza contrctil del miocardio. Se caracteriza
por el deterioro de la fraccin de eyeccin y la dilatacin de la cavidad
(cardiomegalia).
-Diastlica: Dificultad del llenado ventricular por disminucin de la distensibilidad
o de la relajacin de su pared Cursa con una fraccin de eyeccin normal
hipertrfica.
Etiolgica. Segn el mecanismo cardaco que produce distinguimos tres
orgenes:
-Lesiones directas del msculo cardaco que producen una disminucin de la
capacidad contrctil: cardiopata isqumica, miocardiopatias (txicas, infecciosas
y carenciales).
-Sobrecarga ventricular: De presin (estenosis artica y pulmonar, hipertensin
arterial sistmica y pulmonar, coartacin de aorta) o de volumen (insuficiencia
atica y mitral, comunicacin interventricular, estados hipercinticos).
-Dificultad al llenado del ventrculo (estenosis mitral tricspide, mixoma auricular,
pericarditis constrictiva y taponamiento cardaco, taquiarritmias y bradiarritmias).
Segn la gravedad o estado funcional de acuerdo New York Heart
Association (NYHA). Al momento de su valoracin.

TABLA 1. CLASIFICACIN FUNCIONAL DE LA FALLA CARDIACA (NYHA)

Clasificacin Hallazgos Mortalidad


Clase I: Asintomtico No limitacin durante la actividad ordinaria. No
hay fatiga, disnea, palpitaciones o angina.
Clase II: Leve Leve limitacin de la actividad fsica Actividad
fsica ordinaria produce fatiga, palpitaciones, 5 - 10 %
disnea o dolor anginoso
Clase III: Moderado Limitacin marcada de la actividad fsica.
Aunque el paciente esta asintomtico en reposo, 10 20 %
menos que la actividad normal le produce
sntomas
Clase IV: Severo Incapacidad para cualquier actividad fsica sin
molestias. Los sntomas pueden presentarse aun
en reposo y con cualquier actividad empeoran. 20 50 %

En la clase funcional I estaran aquellos pacientes en los que los sntomas han cedido
con el tratamiento(insuficiencia cardiaca compensada)
Y las clases funcionales II-IV corresponde a los pacientes sintomticos al momento de
su valoracin (descompensada).
Dentro de la clase funcional IV, podran distinguirse dos situaciones:
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TABLA 2
Inestable Por arritmias graves o por alteraciones
hemodinmicas(hipotensin, uremia, shock, edema
pulmonar, cor pulmonale agudo, taponamiento cardaco).
Persistente o irreversible Cuando no se controla con tratamiento intensivo
adecuado. Es indicacin de trasplante cardaco.

De acuerdo a la evolucin y progresin de la disfuncin ventricular:


Se tienen cuatro estadios cuyo objetivo es enfatizar en el tratamiento del paciente con
factores de riesgo para desarrollarlo. E iniciar el tratamiento desde las fases pre-
sintomticas, con lo cual se ha logrado el mayor costo-beneficio.

FIGURA 1. PROGRESIN Y EVOLUCIN DE LA FALLA CARDIACA

FALLA CARDIACA = ENFERMEDAD PROGRESIVA

Estadio A Estadio B Estadio C Estadio D


Alto riesgo de Alteracin Alteracin FC refractaria.
FC sin Estructural Estructural Necesidad de
Enfermedad Cardiaca sin Cardiaca con intervencin
Estructural y sin sntomas de FC. sntomas previos especializada.
sntomas de FC. o actuales de FC

HTA, EC, DM, IAM previo, FE Enfermedad Sntomas


frmacos disminuida, estructural y severos a pesar
cardiotxicos, enfermedad sntomas. de su
familiares, CM. valvular. tratamiento

FC= falla cardiaca, HTA= Hipertension arterial, EC= Enfermedad coronaria, IAM= infarto
agudo de miocardio, FE= fraccin de eyeccin CM= cardiomiopatia dilatada
Modificado de ACC/AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic
Heart Failure in the Adult. /guidelines2001.
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Esta clasificacin complementa pero no reemplaza la clasificacin funcional de la New


York Heart Association, la cual mide la severidad de los sntomas en pacientes estadio
C y D.

Segn la rapidez de insturacin de los sntomas:


-Crnica: Los sntomas aparecen progresivamente, ya que intervienen
mecanismos compensadores, y evoluciona por crisis.

-Aguda: Los sntomas se instauran en forma sbita en pocos minutos u horas.


Se puede manifestar como: edema agudo de pulmn cardiognico, shock
cardiognico, cor pulmonale agudo, taponamiento cardiaco.

La causa principal de la falla cardiaca es la enfermedad coronaria, presente en 70% de


los casos; otras causas son hipertensin arterial, enfermedad tiroidea, enfermedad
valvular, cardiopata congnita, abuso de alcohol, miocarditis, etc.; puede no tener
causa conocida, como en la cardiomiopata dilatada idioptica. No hay una prueba
diagnstica especfica para la falla cardiaca, y ms bien el diagnstico clnico se
establece con base en una historia clnica cuidadosa y en el examen fsico.
Mayor falla cardiaca

VALORACIN CLNICA
EVALUACIN INICIAL
1. Identificacin de los pacientes En general los pacientes con falla cardiaca consultan
por una de las siguientes causas:
Disminucin de la tolerancia al ejercicio.
Retencin de lquidos.
Sin sntomas o sntomas de otra enfermedad cardiaca o no cardiaca.

2. Identificacin de la anormalidad estructural El apoyo diagnstico ms til para


identificar la causa de la falla cardiaca es el ecocardiograma bidimensional con estudio
doppler, que permite valorar la funcin ventricular sistlica/diastlica, el movimiento de
las paredes, la anatoma y funcin de las vlvulas cardacas, evaluar el pericardio y los
grandes vasos. Otros exmenes importantes son el electrocardiograma, la radiografa
de trax, la tomografa axial computadorizada para valorar pericardio y tumores
cardacos, la resonancia nuclear magntica cuando se sospecha infiltracin miocrdica
o masas cardiacas. La medicina nuclear permite valorar exactamente la funcin
ventricular pero no las estructuras cardiacas.

3. Evaluacin de la causa de la disfuncin ventricular Identificar la causa de la


disfuncin es muy importante, puesto que algunas condiciones que producen disfuncin
ventricular izquierda pueden ser reversibles o tratables; adems, en el estudio, al
identificar la etiologa, se pueden detectar condiciones coexistentes que contribuyen o
exacerban la severidad de los sntomas. La evaluacin de las causas se debe iniciar
con la historia clnica y el examen fsico. Entre los antecedentes se deben interrogar
hipertensin, enfermedad coronaria, fiebre reumtica, irradiacin torcica, abuso de
drogas ilcitas y alcohol, exposicin a cardiotxicos, exposicin a enfermedades
transmitidas sexualmente, enfermedades del colgeno, enfermedades del tiroides,
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infecciones bacterianas o infestacin por parsitos, historia familiar detallada y


presencia de factores de riesgo coronarios.
En el examen fsico se deben buscar signos de falla derecha o izquierda, con especial
atencin a la presencia de tercer ruido o ingurgitacin pulmonar, las cuales tienen
significado pronstico.
TABLA 3
Hallazgos Comentarios Otros
Historia
No importantes Muchos pacientes con Entrevistar a los cuidadores
disfuncin severa del
ventrculo izquierdo no
informan sntomas
Disnea con ejercicio Tpicamente el primer Descartar: enfermedad pulmonar,
sntoma obesidad, desacondicionamiento,
sobrecarga hdrica por sndrome
nefrtico, ansiedad, isquemia
cardiaca transitoria.
Ortopnea Unida a disnea de ejercicio Ms especfica que la disnea,
progresiva y disnea pero sensibilidad baja y de poco
paroxstica nocturna es valor predictivo
altamente especfica
Disnea paroxstica Resulta de un aumento en Menos sensible pero ms
nocturna la presin de llenado del especfica que la disnea
ventrculo izquierdo por
redistribucin de fluidos en
posicin supina.
Edema de miembros Acompaado de El edema puede estar
inferiores imposibilidad de usar sobreimpuesto a la caquexia
zapatos cardiaca y perdida de peso.
Disminucin de la Causado por estado de Considerar anmia y otras
tolerancia al ejercicio bajo gasto alteraciones mdicas
Confusin o alteracin del Secundario a bajo gasto Puede relacionarse con cirrosis
estado mental en adultos cardiaca, depresin, disminucin
de perfusin cerebral, sobre
medicacin.
Sntomas abdominales La caquexia cardiaca Enfermedad heptica, anorexia
asociados con ascitis o puede asociarse a cardiaca.
hepatomegalia enteropata perdedora de
protenas
Examen Fsico
Reflujo hepatoyugular Indica falla cardiaca Maniobra de valsalva durante el
examen da falsos positivos
Tercer ruido Hallazgo ms especifico Sensibilidad 24%, especific. 95%.
Hipertrfia ventricular, cuarto
ruido. Soplos pueden ayudar al
diagnstico.
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pex desplazado Menos del 50% de los Sensibilidad 66%


pacientes con IC.
Estertores pulmonares Sin enfermedad Pulmonar Las sibilancias se diagnostican
sugestivo de IC. errneamente como asma.
Edema perifrico, no Puede estar relacionado a Descartar: insuficiencia venosa,
debido a insuf. Venosa. dermatitis por estasis. Obstruccin linftica, tvp,
hipoalbuminemia,
calcioantagonistas.

CRITERIOS DE FRAMINGHAM PARA EL DIAGNSTICO DE ICC (Excluye


pacientes con sndrome de ICC incipiente, subclnico)

TABLA 4

CRITERIOS MAYORES CRITERIOS MENORES


1. Disnea paroxstica nocturna 1. Edema en extremidades
2. Ingurgitacin yugular 2. Tos nocturna
3. Crpitos 3. Disnea de esfuerzo
4. Cardiomegalia 4. Hepatomegalia
5. Edema pulmonar agudo 5. Derrame pleural
6. Galope S3 6. Taquicardia > 120/min
7. Aumento presin venosa (> 16 cm 7. Capacidad vital (CV disminuida en un
H2O) 33%)
8. Reflujo abdominoyugular 8. Prdida de peso mayor o igual a 4,5
(Hepatoyugular) kg. en 5 das de tratamiento **
9. Pulso alternante *

* El pulso alternante podra considerarse criterio mayor pero no lo incluye.


** Puede ser criterio mayor o menor.
Diagnstico de ICC: Al menos un criterio mayor y 2 menores.

Diagnstico de ICC: Al menos un criterio mayor y 2 menores.


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ALGORITMO DIAGNSTICO
Paciente con clnica sugestiva de ICC: Criterios de Framingham

A TODOS: EN OTRO NIVEL


- Hemograma/urea/creatnica. - Ionograma
- Citoqumico de orina - Gases arteriales
- EKG - T4 TSH
- Rayos X P.A. y lateral de trax - Otras de acuerdo a
enfermedad de base.
ECOCARDIOGRAFA:
Idealmente en todos, pero
indispensable en:
- Sospecha valvulopata
- Cuando el diagnstico est
confuso
- Cuando se sospecha
endocarditis
- Miocardiopata idioptica

Debido a que la enfermedad coronaria es la causa ms frecuente de falla cardiaca


sistlica, puede ser til definir la presencia, las caractersticas anatmicas y el
significado funcional de la enfermedad coronaria
Las recomendaciones actuales de la ACC/ AHA para la evaluacin de pacientes con
falla cardiaca aparecen en la tabla 3.

CAUSAS DE DESCOMPENSACIN
Diagnstico de I.C.C., evaluar factores precipitantes de la descompensacin:
a. Incumplimiento de la dieta
b. Incumplimiento del tratamiento
c. Uso de AINES
d. Prescripcin inapropiada de medicamentos (inotrpicos negativos,
betabloqueadores, entre otras).
e. Enfermedad concomitantes:
- Isquemia agravada
- Diabetes descompensada
- Trastornos electrolticos
- Infecciones
f. Arritmias (fibrilacin auricular)
g. HTA descontrolada
h. EPOC
i. Hipertiroidismo e hipotiroidismo
j. Uso de betabloqueadores
k. Uso de inotrpicos negativos (antagonistas del calcio: Diltiazem, verapamilo)
l. Embarazo
m. Anemia
n. Tromboembolismo Pulmonar
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Errores en el tratamiento de la I.C.C.


- Diagnstico errado
- Inicio tardo del tratamiento durante el curso de la enfermedad.
- Ignorar enfermedad de base y no tratarla adecuadamente.
- Arritmias no controladas (principalmente fibrilacin auricular)
- Restriccin inadecuada de sal
- Diuresis excesiva
- Dosis insuficiente de I.E.C.A. o no administrrselos.
- Administracin de LEV.
- No remitir a tiempo a un paciente para manejo especializado quirrgico o no
quirrgico (idealmente el paciente debe evaluarse por medicina interna y/o
cardiologa ).
- Uso de Beta bloqueador en paciente con I.C.C. en estadio IV descompensado.

ESTADIO Y TRATAMIENTO

ESTADIO A MANIFESTACIONES TRATAMIENTO


Asintomtico Sin sntomas Control de Riesgo
Alto riesgo de FC sin HTA, EC, DM,
Enfermedad Estructural y frmacos cardiotxicos,
sin sntomas de FC. familiares con CM.
FC= falla cardiaca, HTA= Hipertension arterial, EC= Enfermedad coronaria, IAM= infarto
agudo de miocardio, FE= fraccin de eyeccin CM= cardiomiopatia dilatada

PACIENTES EN ESTADIO A: ALTO RIESGO DE DESARROLLAR DISFUNCIN


VENTRICULAR IZQUIERDA
Control de Riesgo
Diferentes hbitos y condiciones aumentan el riesgo de falla cardiaca:
1. Hipertensin arterial, que aumenta el riesgo relativo de falla cardiaca a 4 y 3, en
hombres y mujeres, respectivamente. Su control disminuye el riesgo de cualquier evento
cardiovascular aproximadamente en 26%. Las cifras de presin arterial ptima
son presin arterial sistlica <120 y diastlica <80 mmHg.
2. Diabetes mellitus. Aumenta marcadamente la probabilidad de falla cardiaca en
pacientes sin enfermedad estructural y afecta adversamente los resultados en pacientes
con falla cardiaca establecida. El tratamiento con inhibidores de la enzima convertidota
de la angiotensina disminuye el riesgo de enfermedad renal y el tratamiento prolongado
con ramipril (IECA) disminuye la probabilidad de muerte cardiovascular, infarto del
miocardio y falla cardiaca.
3. Enfermedad aterosclertica (central, coronaria o perifrica). Aumenta la probabilidad
de falla cardiaca. El control de los factores de riesgo de la aterosclerosis, dislipidemia,
tabaquismo, diabetes y obesidad, disminuyen la posibilidad de eventos
cardiovasculares y por lo tanto de falla cardiaca.
4. Obesidad. Se ha demostrado claramente la relacin entre la falla cardiaca y la
obesidad.
5. Control de condiciones que pueden causa lesin miocrdica. Los pacientes deben ser
advertidos de las consecuencias adversas del uso del tabaco, cocana, abuso del
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alcohol y otras drogas ilcitas. Varias intervenciones usadas en el tratamiento del cncer
son cardiotxicas, las antraciclinas, la radioterapia y el tratuzumab.
6. No se ha demostrado que el ejercicio, la restriccin de sal o los suplementos
nutricionales disminuyan el riesgo de falla cardiaca. Deteccin temprana de disfuncin
ventricular No hay indicacin para realizar estudios no invasores para detectar
disfuncin ventricular en pacientes con alto riesgo, excepto la evaluacin
ecocardiogrfica de pacientes asintomticos pero con muy alto riesgo de
cardiomiopata, como aquellos sometidos a cardiotxicos o con historia familiar fuerte de
cardiomiopata.

RECOMENDACIONES EN ESTADIO A ALTO RIESGO DE FALLA CARDIACA


Clase I Control de la hipertensin sistlica y diastlica de acuerdo a las guas de
tratamiento (Nivel A de evidencia).
Tratamiento de las dislipidemias, de acuerdo con las guas (Nivel B de evidencia).
Evitar hbitos y comportamientos que pueden incrementar el riesgo de falla cardaca
(tabaquismo, consumo de alcohol y uso de drogas ilcitas) (Nivel C de evidencia).
Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina en pacientes con enfermedad
aterosclertica, diabetes mellitus e hipertensin arterial asociada a factores de riesgo
cardiovascular (Nivel B de evidencia).
Control de la frecuencia cardiaca en pacientes con taquiarritmias supraventriculares
(Nivel C de evidencia).
Evaluacin peridica de signos y sntomas de falla cardiaca (Nivel C de evidencia).
Clase IIa Evaluacin no invasora de la funcin ventricular izquierda en pacientes con
fuerte historia familiar de cardiomiopata o en aquellos sometidos a intervenciones
cardiotxicos (Nivel C de evidencia).
Clase III Ejercicio para prevenir el desarrollo de falla cardiaca (Nivel C de evidencia).
Reduccin de sal en la dieta ms all de lo prudente en individuos saludables sin
hipertensin o retencin de lquidos (Nivel C de evidencia).
Exmenes rutinarios para detectar disfuncin ventricular izquierda en pacientes sin
signos o sntomas de falla cardiaca o evidencia de enfermedad cardiaca estructural
(Nivel C de evidencia).
Uso rutinario de suplementos nutricionales para prevenir la aparicin de falla cardiaca
(Nivel C de evidencia).

ESTADIO B: PACIENTES CON DISFUNCIN VENTRICULAR


IZQUIERDA SIN SNTOMAS

ESTADIO B MANIFESTACIONES TRATAMIENTO


Alteracin Estructural Sin sntomas pero 1. Optimizar tratamiento
Cardiaca con sntomas evidencia de: de HTA, coronariopatia,
previos o actuales de FC 1. Dilatacion ventricular otra patologa de base.
izquierda (clnica,Rayos X 2. I.E.C.A. a todos:
Trax, ecocardiografa) Enalapril 10 mg. c/12hrs.,
2. Hipertrofia ventricular Captopril 50 mg. c/12 hrs.
izquierda x EKG
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PREVENCIN DE EVENTOS CARDIOVASCULARES


1. En pacientes con infarto agudo del miocardio durante la fase aguda, la reperfusin
temprana con trombolticos o mediante angioplastia disminuye el riesgo de falla
cardaca.
Tambin se benefician de la administracin de aspirina, -bloqueadores e inhibidores
de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA).
2. Los pacientes con antecedentes de infarto del miocardio pero con funcin Ventricular
izquierda conservada deben recibir tratamiento intensivo para el control de la
dislipidemia e hipertensin, y tambin aspirina, -bloqueadores e IECA.
3. En pacientes con disfuncin sistlica ventricular izquierda crnica pero sintomticos
est indicado el tratamiento crnico con IECA. Aunque no hay estudios controlados, el
uso de -bloqueadores tambin est indicado. Cuando la cardiopata est asociada con
una taquiarritmia supraventricular, debe buscarse el control de la frecuencia cardaca y
del ritmo.
4. Los pacientes con estenosis o regurgitacin mitral o artica severa deben ser
considerados para reemplazo valvular sin importar la fraccin de eyeccin. Aquellos con
regurgitacin severa y que no son candidatos para ciruga pueden ser Considerados
para tratamiento a largo plazo con un vasodilatador sistmico.
DETECCIN TEMPRANA FALLA CARDIACA
Como la aparicin de los sntomas es progresiva, su deteccin puede ser difcil y se
debe instruir al paciente en cuanto a notificar cualquier cambio en su capacidad de
ejercicio o cansancio de nueva aparicin.

RECOMENDACIONES. ESTADIO B
Clase I IECA en pacientes con infarto del miocardio reciente o antiguo sin importar la
fraccin de eyeccin (Nivel A deevidencia).
IECA en pacientes con disminucin de la fraccin de eyeccin, sin importar si el
paciente tiene infarto del miocardio previo o no (Nivel B de evidencia)
Betabloqueador en pacientes con infarto del miocardio reciente, sin importar la faccin
de eyeccin (Nivel A de evidencia).
Betabloqueador en pacientes con disminucin de la fraccin de eyeccin, sin importar
si el paciente tiene infarto del miocardio previo o no (Nivel B de evidencia)
Reemplazo o reconstruccin valvular en pacientes con estenosis o regurgitacin
valvular hemodinmicamente significativas (Nivel B de evidencia).
Evaluacin regular de signos y sntomas de falla cardiaca (Nivel C de evidencia)
Medidas listadas como recomendaciones clase I en pacientes en estadio A.
Clase IIb Tratamiento a largo tiempo con vasodilatadores sistmicos en pacientes con
regurgitacin artica severa (Nivel B de evidencia).
Clase III Tratamiento con digoxina en pacientes con disfuncin ventricular quienes
estn en ritmo sinusal (Nivel evidencia C).
Reduccin de la ingesta de sal por debajo de la cual es prudente para individuos
saludables sin hipertensin o retencin de lquidos (Nivel evidencia C).
Ejercicio para prevenir el desarrollo de falla cardaca (Nivel de evidencia C).
Uso rutinario de suplementos nutricionales para tratar la enfermedad cardiaca
estructural o prevenir el desarrollo de sntomas de falla cardiaca (Nivel evidencia C).
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ESTADIO C: PACIENTES CON DISFUNCIN VENTRICULAR IZQUIERDA Y


SNTOMAS ACTUALES O PREVIOS
ESTADIO C MANIFESTACIONES TRATAMIENTO
IECA dosis altas +
Alteracin Estructural Espironolactona 25 mg/da+
Disnea o fatiga con
Cardiaca sin sntomas de B. Bloqueador
grandes a pequeos
FC. (Metoprolol, Carvedilol) +
esfuerzos
Furosemida y/o Hctz

MEDIDAS GENERALES
Las medidas recomendadas en los estadios A y B tambin estn indicadas en estos
pacientes. Adems, la restriccin moderada de sodio, ingesta diaria de lquidos entre
1,2 a 1,5 litros y la determinacin diaria del peso son necesarios para el uso efectivo de
diurticos. Los pacientes deben ser vacunados contra la influenza y el neumococo. Esta
indicado realizar ejercicio aerbico, como caminar 20 minutos, dos o tres veces por
semana para evitar el desacondicionamiento.
Evitar tres tipos de medicamentos que pueden descompensar la falla cardiaca:
antiarrtmicos por su efecto cardiodepresor y proarrtmico, calcio-antagonistas que
empeoran la falla cardiaca y antinflamatorios no esteroideos que pueden causar
retencin hdrica y vasoconstriccin perifrica. El potasio debe monitorizarse
estrictamente para mantener sus niveles entre 3,8 a 5,2 mmol por litro.
La principal causa de descompensacin de la falla cardiaca y la necesidad de mltiples
hospitalizaciones es la adherencia imperfecta de los pacientes al tratamiento, lo cual
generalmente refleja un pobre entendimiento de su enfermedad. Por ello se han
desarrollado Clnicas de Falla Cardiaca para el manejo integral del paciente con
supervisin y educacin al paciente, cuya intervencin prolonga el tiempo entre las
hospitalizaciones, disminuye la estancia hospitalaria y mejora la satisfaccin del
paciente, con lo cual se logra una mayor adherencias a las terapias prescritas.

MEDICAMENTOS RECOMENDADOS DE USO RUTINARIO


La mayora de los pacientes con falla cardiaca crnica deben ser rutinariamente
manejados con cuatro clases de medicamentos: un diurtico, un -bloqueador, un calcio
antagonista y digital.
1. Diurticos: los diurticos incrementan la excrecin de sodio urinario, disminuyen la
retencin de lquidos, la presin venosa yugular, la congestin pulmonar, el edema
perifrico y el peso corporal. A plazo intermedio, han demostrado mejorar la funcin
cardiaca, los sntomas y la tolerancia al ejercicio en pacientes con falla cardiaca.
El diurtico de asa ms comnmente usado es la furosemida; en pacientes ambulatorios
se inicia con bajas dosis y se incrementa lentamente hasta lograr el efecto deseado
(diuresis y disminucin de peso).
Una vez la retencin de lquidos se resuelva, el tratamiento debe ser mantenido para
prevenir la recurrencia de la sobrecarga de volumen. La dosis debe ajustarse de
acuerdo al peso y los sntomas del paciente.
2. Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina. Los IECAs mejoran los
sntomas, el estado clnico y la calidad de vida en los pacientes con falla cardiaca. De
importancia para evitar y tratar la insuficiencia en casi todas las etapas. Son
particularmente utiles (pero no exclusivamente)en sujetos con insuficiencia cardiaca
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sistlica por IAM, HTA y insuficiencia valvular, ya que aumentan el gasto cardiaco,
disminuyen la presin capilar pulmonar, ceden los signos y sntomas de ICCy se
alcanza un nuevo equilibrio, en el que el gasto cardiaco es mayor y la poscarga menor,
sin disminucin de la presin arterial o disminucin leva de la misma. La funcin renal y
el potasio srico deben monitorizarse inicialmente semanalmente.
Sin embargo los IECAs no deben de darse a persanas hipotensas.
3. Bloqueadores de los receptores de Angiotensina: Utiles en sujetos que no toleran los
IECAs por tos, edema angioneurtico o leucopenia. INCONVENIENTE ES QUE NO
ESTAN EN EL POS Y SON COSTOSOS.
3. -bloqueadores: los -bloqueadores con beneficios demostrados pertenecen a la
segunda generacin (metoprolol y bisoprolol), as como a la tercera (carvedilol), y
deben ser prescritos en todos los pacientes con falla cardiaca estable y que no tengan
contraindicacin para su uso. Se consideran estables aquellos que no estn en una
unidad de cuidado intensivo, que no tienen retencin o deplecin de lquidos y que no
han requerido recientemente tratamiento con inotrpicos intravenosos.
Contraindicaciones
son broncoespasmo, bradicardia significativa o bloqueo cardaco avanzado, enfermedad
arterial perifrica.
El betabloqueador debe ser iniciado a muy baja dosis, seguida por incrementos
graduales si las dosis bajas son toleradas, usualmente cada dos semanas.
4. Digitlicos: la digoxina por uno a tres meses puede mejorar los sntomas, la calidad
de vida y la clase funcional en pacientes con falla cardiaca cuando se usa con
diurticos, IECA y -bloqueadores. La digoxina no esta indicada como tratamiento
primario para la estabilizacin de pacientes con falla cardiaca descompensada aguda,
y tampoco en pacientes que tienen enfermedad sinusal o bloqueo auriculoventricular
significativos, a menos de tratamiento con marcapasos. Se debe usar con cautela
en pacientes con otras medicaciones que afectan el nodo sinusal.

INTERVENCIONES TILES EN PACIENTES SELECCIONADOS


1. Antagonistas de aldosterona: pacientes en clase funcional III/IV, con fraccin de
eyeccin <35%, funcin renal normal y niveles normales de potasio, se benefician con el
uso de la espironolactona.
2. Bloqueadores de los receptores de la angiotensina: los BRA no deben ser
considerados equivalentes o superiores a los IECAs en el tratamiento de la falla
cardiaca y, por lo tanto, no deben se usados para el tratamiento de FC en pacientes que
no han recibido IECAs o en aquellos que toleren los IECAs. Los pacientes que no
toleren los inhibidores de la angiotensina por sus efectos secundarios pueden recibir
bloqueadores de los receptores de la angiotensina. En el momento el valsartan esta
aprobado por la FDA para este uso.
3. Hidralazina y dinitrato de isosorbide: su combinacin no debe ser usado en el
tratamiento de la FC en pacientes que no han recibido IECAs, y no deben sustituir a
los IECAs en aquellos que los toleren. A pesar de la falta de evidencia, esta
combinacin puede ser considerada en pacientes con contraindicacin de los IECAs,
especialmente en los que tienen falla renal o hipotensin severa.
4. Rehabilitacin fsica: el entrenamiento fsico puede disminuir los sntomas,
incrementar la capacidad de ejercicio y mejorar la calidad de vida en pacientes con falla
cardaca. La mejora es comparable a la que se logra con intervenciones farmacolgicas
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y es aditiva a los beneficios de IECAs y beta bloqueadore, pero los efectos del ejercicio
a largo plazo no han sido completamente definidos.

RECOMENDACIONES. ESTADIO C
Clase I Diurticos en pacientes quienes se tiene evidencia de retencin de lquidos
(Nivel A de evidencia).
IECA a todos los pacientes excepto que este contraindicado (Nivel A de evidencia).
Betabloqueador en todos los pacientes estables, a menos que este contraindicado
(Nivel A de evidencia).
Digitlicos para los sntomas de falla cardiaca, a menos que este contraindicado (Nivel
A de evidencia).
Evitar medicamentos que afecten adversamente el estado clnico de los pacientes
como anti-inflamatorios no esteroideos, la mayora de los antiarrtmicos y la mayora de
los calcio antagonistas (Nivel B de evidencia).
Medidas listadas como recomendaciones clase I en pacientes en estadio A y B.
Clase IIa Espironolactona en pacientes con sntomas recientes o concurrentes de
sntomas clase IV, funcin ventricular preservada y concentracin normal de potasio
(Nivel B de evidencia.
Ejercicio como un tratamiento adjunto para mejorar el estado clnico en pacientes
ambulatorios (Nivel A de evidencia).
Bloqueador del receptor de la angiotensina en pacientes quienes estn siendo tratados
con digitales, diurticos y betabloqueadores, y no pueden recibir IECA por tos o
angioedema (Nivel A de evidencia.
Una combinacin de hidralazina y nitratos en pacientes quieres estn siendo tratados
con digitales, diurticos y betabloqueadores, y no pueden recibir IECA por hipotensin o
insuficiencia renal (Nivel B de evidencia).
Clase IIb Agregar un bloqueador del receptor de la angiotensina a un IECA (Nivel B de
evidencia).
Agregar un nitrato (solo o en combinacin con hidralazina) a un IECA en pacientes
quienes estn recibiendo digitlicos, diurticos y un betabloqueador (Nivel evidencia B).
Clase III Uso intermitente por largo tiempo de una infusin de un medicamento
inotrpico positivo (Nivel C de evidencia).
Uso de un BRA en vez de un IECA en pacientes a quienes no se les haya dado
previamente un IECA o puedan tolerar los IECA (Nivel B de evidencia).
Uso de un BRA antes que betabloqueador en pacientes con IECA y falla cardiaca
(Nivel A de evidencia).
Uso de calcio antagonistas como tratamiento de falla cardiaca (Nivel B de evidencia).
Uso rutinario de suplementos nutricionales o terapia hormonal (Nivel C de evidencia).

ESTADIO D: PACIENTES CON FALLA CARDIACA TERMINAL REFRACTARIA


La mayora de los pacientes con falla cardiaca secundaria a disfuncin sistlica
ventricular izquierda responden favorablemente a tratamientos farmacolgicos y no
farmacolgicos, aunque algunos no mejoran o tienen recurrencias frecuentes. Estos
pacientes, que tienen sntomas en reposo o mnimos esfuerzos y que tpicamente
requieren hospitalizaciones repetidas y prolongadas, deben ser considerados para
estrategias especiales de tratamiento, como soporte mecnico circulatorio, tratamiento
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con inotrpico intravenoso continuo, manejo quirrgico o transplante cardaco en


centros especializados. Todas las recomendaciones listadas en los estadios A, B y
C estn indicadas en ellos.

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
ICC hospitalizacin (II o III nivel).
a. Edema pulmonar (clnica y Rayos X)
b. Baja saturacin 02 (Oximetra) menor o igual a 90%.
c. Edema perifrico a pesar de tratamiento ambulatorio adecuado.
d. Tolerancia muy limitada al esfuerzo (agudizada)
e. Hipotensin
f. Oliguria
g. Aumento de niveles de creatinina con respecto al nivel basal

BIBLIOGRAFIA
1. Baker DW, Chin MH, Cinquegrani MP, et al. ACC/ AHA Guidelines for the Evaluation and Management of Chronic
Heart Failure in the Adult: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Committee to Revise the 1995 Guidelines for the evaluation and management of Heart Failure).
2001. American College of Cardiology
Web site. http://www.acc.org/clinical/guidelines/ failure/hf_index.htm.
2. Baughman KL, Dec WG, Elkayam U, et al. Heart Failure Society of America. Guidelines for Management of Patients
With Heart Failure Caused by Left Ventricular Systolic Dysfunction Pharmacological Approaches. J Card Fail 1999;
5:357-382.
3. Cleland JGF, Erdmann E, Ferrari R, et al. Guidelines for the Diagnosis and Assessment of Heart
Failure. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology.
Eur Heart J 1995; 16:741-751.
4. Garcia C. Papel de los inotrpicos en el manejo de la falla cardiaca aguda. Rev Colomb Cardiol 1995;4:179-180
5. Remme WJ, Cleland JGF, Dargie H, et al. Guidelines on Heart Failure Treatment. The Task Force of the Working
Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 1997; 18:736-753.
6. Grady KL, Dracup K, Kennedy G, et al. Team Management of Patients With Heart Failure. A Statement for Healthcare
Professionals From theCardiovascular Nursing Council of the American Heart Association. Circulation 2000; 102:2443-
2456.

9. ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA


Por: Dra. Claudia Zapata
DEFINICION

Es un proceso patolgico que se caracteriza por una limitacin progresiva al


flujo areo irreversible. Se asocia con una respuesta inflamatoria pulmonar
anormal a partculas o gases nocivos.

Es una enfermedad que afecta a la poblacin adulta o de edad avanzada, con mayor
prevalencia en la poblacin urbana, de sexo masculino y de edad avanzada, siendo la
causa ms importante de consulta en personas mayores de 60 aos, con una tasa de
morbimortalidad que ha venido en aumento.

Factores de riesgo
Exposicin al humo del tabaco
Exposicin a polvos y sustancias qumicas industriales (Vapores, irritantes,
humos)
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Contaminacin ambiental (Espacios abiertos, cerrados)


Dficit de -1 antitripsina
AP (Hiperreactividad bronquial, asma, sinusitis, plipos nasales, IRA,
enfermedades respiratorias)
AP de exacerbaciones u hospitalizaciones de causa respiratoria
AF (EPOC, enfermedades respiratorias crnicas)
Situacin socioeconmica (relacin inversa)
Exposicin intensa y prolongada a quema de combustible de lea en lugares con
poca ventilacin
Diagnstico clnico
Sntomas caractersticos:
Tos crnica diaria o interdiaria
Expectoracin crnica
Bronquitis agudas
Disnea de esfuerzo, progresiva, persistente, que aumenta con las
exacerbaciones.
Historia de exposicin a factores de riesgo

Confirmacin diagnstica
A travs de la Espirometra Forzada en donde los pacientes tpicamente muestran
disminucin en el VEF1 y en la relacin VEF1/CVF, el grado de anormalidad
generalmente refleja la severidad de la EPOC.

Definiciones
BRONQUITIS CRNICA
Hipersecrecin de moco que se caracteriza por tos con expectoracin casi
todos los das, durante 3 meses al ao como mnimo por 2 aos
consecutivos.

ENFISEMA
Dilatacin anormal y permanente de los espacios areos distales a los
bronquiolos terminales con destruccin de los tabiques alveolares, este
diagnstico requiere estudio anatomopatolgico.

Caracterstica ENFISEMA BRONQUITIS


Edad de diagnstico +/- 60 aos +/- 50 aos
Fascie Soplador rosado Abotagado
Disnea Intensa Leve
Tos Despus de disnea Antes de iniciar disnea
Esputo Escaso Abundante y purulento
Constitucin Astnico Sobrepeso
Auscultacin Murmullo vesicular Roncus y sibilancias
disminuido
Hematocrito 35-45% 50-55%
Cor pulmonale Raro Frecuente
Rx de trax Hiperinsuflacin Aumento en la trama
broncovascular
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Diagnstico diferencial
EPOC: inicia a edades medias, antecedente de tabaquismo, sntomas lentamente
progresivos, disnea durante el ejercicio, limitacin irreversible al flujo del aire.

ASMA: inicia a edades tempranas generalmente en la infancia, sntomas variables


durante el dia, sntomas de predominio nocturno o en las madrugadas, atopia,
antecedente familiar de asma, limitacin reversible al lujo del aire.

INS. CARDIACA CONGESTIVA: crpitos finos en bases pulmonares, Rx trax muestra


cardiomegalia o edema pulmonar, pruebas de funcin pulmonar muestra patrn
restrictivo no limitacin al flujo del aire.

BRONQUIECTASIA: grandes cantidades de esputo purulento, frecuente asociacin con


infeccin bacteriana, crpitos gruesos a la auscultacin, Rx o TAC gran dilatacin
bronquial.

TUBERCULOSIS: cualquier edad, Rx infiltrados pulmonares o lesiones nodulares,


requiere confirmacin microbiolgica, alta prevalencia local de la enfermedad.

Tratamiento ambulatorio
Los objetivos del tratamiento eficaz de la EPOC consisten en:
Prevenir la progresin de la enfermedad
Aliviar los sntomas
Mejorar la tolerancia al ejercicio
Mejorar el estado general de salud
Prevenir y tratar las complicaciones
Prevenir y tratar las exacerbaciones
Reducir la morbimortalidad

Medidas preventivas (Prevencin primaria)


Suspensin del cigarrillo
Nicotina: Chicle, inhalador, aerosol, parche, tableta SL, gragea
Antidepresivos: Bupropin, Nortriptilina, Buspirona
Antihipertensivos: Clonidina
Control de la contaminacin ambiental
Inmunizacin: Influenza, Neumococo
Educacin

Tratamiento farmacolgico

Brocodilatadores:
Simpaticomemticos inhalados:
a) SALBUTAMOL 2 puff cada 4-6 horas, mximo 8-12 puff / dia.
b) Alternativo: SALBUTAMOL + BECLOMETASONA 2 puff cada 8-12 horas.
Anticolinrgicos inhalados:
a) BROMURO DE IPRATROPIUM 2- 4 puff cada 6- 8 horas.
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Simpaticomimticos accin prolongada:


a) SALBUTAMOL de liberacin lenta 4 mg VO cada 8 horas
b) Formeterol VO.
c) Salmeterol Inhalado
Alternativas en control sntomas persistentes o sntomas nocturnos.

Metilxantinas:
a) Teofilina, aminofilina: Tercera lnea, efectivas pero muchos efectos adversos:
nauseas, vomito cefalea, arritmias y convulsiones. Requiere monitoreo niveles
sricos.

Corticosteroides: cuando la respuesta inicial a los broncodilatadores y al drenaje


broncopulmonar no ha sido satisfactoria.

Sistmicos por perodos largos (>14 dias) no son tiles y aumenta la toxicidad sin
beneficios, disminuye tiempo de hospitalizacin.

Inhaladores: en VEF1 menor 50% (III- IV) y exacerbaciones a repeticin


(Tres episodios en ltimos tres aos). Por tiempo prolongado mejora los sntomas
pero no modifica el VEF1.

Diurticos de ASA: En caso de falla ventricular izquierda y congestin circulatoria.


- FUROSEMIDA: 40 mg VO cada 12-24 horas por 7-14 das.

Tratamiento no farmacolgico (Prevencin terciaria)


a. Rehabilitacin
Educacin
Nutricin
Mejorar sntomas
Mejorar calidad de vida
Aumentar particin fsica y emocional de los pacientes en las
actividades cotidianas
Reduce nmero de das de hospitalizacin por EPOC
b. Oxgeno ambulatorio: > 15 horas al dia en pacientes con falla respiratoria
crnica aumenta la sobrevida, se inicia cuando el paciente se encuentra en
estadio IV segn el GOLD. Aumenta la supervivencia, beneficio sobre
condiciones hemodinmicas y hematolgicas, capacidad de ejercicio,
mecnica pulmonar y capacidad intelectual, disminuye la progresin de la
hipertensin pulmonar
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RESUMEN DEL MANEJO Y CLASIFICACION GOLD 2005

FASE ESPIROMETRIA TRATAMIENTO


0: En riesgo Sntomas crnicos Abolir factores de riesgo, vacunar vs. Influenza
Factores de riesgo
Espirometra normal
I: Leve VEF1 80% Adicionar broncodilatador accion corta a
con o sin sntomas necesidad
II: Moderado VEF1 50- 80% Adicionar tratamiento regular con broncodilatador
con o sin sntomas de accin larga
III: Severo VEF1 30-50 % Adicionar Glucocorticoides inhalados si
con o sin sntomas exacerbaciones frecuentes. Rehabilitacin.
Oxgeno tiempo prolongado
IV: muy severo VEF1 30% o 50% de Adicionar O2 por largo tiempo si insuficiencia
lo esperado mas respiratoria crnica
insuficiencia respiratoria Considerar tratamiento quirrgico, incluso
crnica transplante pulmonar

BIBLIOGRAFA
SANCHEZ David. EPOC Manejo y tratamiento. Revista colombiana de
Neumologa. Asociacin Colombiana de Neumologa, ciruga de Trax, de
Infectologa y de Medicina Interna. Volumen 6, 1997. 7-37
MALDONADO Daro. Exacerbacin Aguda de la Enfermedad Pulmonar
Crnica. Ed. Celsus; 5: 162- 167
Estrategia Global para el diagnstico, manejo y prevencin de la Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crnica ( GOLD) 2005.
MUOZ Maya Octavio. Exacerbaciones Agudas de la enfermedad Pulmonar
Obstructiva Crnica. X Curso de postgrado en Medicina Interna y
Especialidades Clnicas. Universidad de Antioquia, 2005. pg. 21-33
DUQUE Ossa Diego Jos. Manejo Urgente del EPOC Descompensado. Urgente saber de Urgencias. Julio 2006, pg 137-
146.
ORTEGA Jorge E. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica, algunos
aspectos en el Diagnstico y Tratamiento. IX Simposio de residentes de
Medicina Interna 2003 pg. 21p37.
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10. ASMA

Por : Dra. Caludia Zapata

Es la enfermedad pulmonar crnica ms comn. Su incidencia y mortalidad estn en


aumento a nivel mundial. En adultos se estima la prevalencia en 5%, en nios es del
10%. En la mayora de casos el debut de la enfermedad ocurre antes de los 30 aos de
edad, pero puede iniciarse en la adultez
En la niez es ms comn en varones, hasta los 10 aos.
En adultos jvenes afecta ms a mujeres.
30-35% remisin en la pubertad.
Causa gran porcentaje del ausentismo escolar e incapacidad laboral.
Es una condicin inflamatoria crnica de la va area, en individuos genticamente
predispuestos causa aumento de la reactividad de la va area. Estos episodios se
asocian con obstruccin difusa y variable del flujo areo, frecuentemente reversible
espontneamente con el tratamiento.

Historia de alguno de los siguientes sntomas, especialmente si son recurrentes y se


presentan o empeoran durante la noche o en la madrugada:
Tos Sibilancias Disnea Opresin torcica
Estos sntomas se pueden presentar en diferentes combinaciones, circunstancias y
grados de severidad. Generalmente son recurrentes, se presentan o empeoran, ante
una diversidad de estmulos que van desde el ejercicio fsico a emociones fuertes,
pueden ceder en forma espontnea o en respuesta al tratamiento.
En unos pacientes los sntomas son leves e intermitentes, mientras que en otros,
especialmente los mal controlados, la sintomatologa puede ser permanente y limitar en
forma importante el desarrollo de las actividades diarias, con crisis o exacerbaciones
frecuentes o lo suficientemente severas para llevar al enfermo a insuficiencia
respiratoria y muerte

Preguntas para considerar el diagnostico del asma


El paciente ha tenido ataques recurrentes de sibilancias?
El paciente tiene tos molesta en la noche o en la madrugada?
El paciente tiene sibilancias o tos despus del ejercicio?
El paciente tiene sibilancias, congestin en el pecho o tos luego de exponerse a
alergenos areos o a la polucin?
Los sntomas mejoran con un apropiado tratamiento?

FACTORES DE RIESGO
Los factores desencadenantes pueden ser:
Alergenos inhalados
- Alergenos de animales domsticos
- Humo de cigarrillo
- caros del polvo casero
- Alergenos de cucaracha
- Hongos intradomiciliarios
Alergenos ambientales
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- Exposicin Ocupacional
- Productos animales
- Protenas de plantas y polisacridos, polen
- Enzimas
- Otros: cambios de temperatura
- Irritantes
- Humo de cigarrillo
- Irritantes ambientales (ozono, oxido nitroso)
Otros Factores
- Ejercicio
- Rinitis/ Sinusitis / IRA viral
- Reflujo gastroesofgico
- Sensibilidad a la aspirina y otros antinflamatorios no esteroideos
- Sensibilidad a sulfitos (alimentos procesados, vinos, cervezas)
- Betabloqueadores sistmicos y tpicos

Examen Fsico
La importancia del examen fsico radica en excluir otras enfermedades que pueden
confundirse con el asma. Puede ser completamente normal, durante los periodos de
remisin o durante las crisis leves. Durante las exacerbaciones moderadas o severas,
puede observarse signos de atrapamiento de aire, utilizacin de msculos accesorios,
retracciones, disnea, sibilancias y taquipnea. La presencia de sibilancias, aunque no
son patognomnicas del asma, son caractersticas de la enfermedad; estn
invariablemente presentes durante las exacerbaciones; en los periodos de remisin y en
algunas crisis, especialmente las muy severas, pueden estar ausentes.

La presencia de rinitis, plipos nasales, dermatitis, eczemas, otras manifestaciones de


enfermedades alrgicas o clara historia de atopia familiar., pueden asociarse con asma
y ser ms prominentes en la edad peditrica.

Exploracin funcional
Para el diagnstico de asma es necesario demostrar funcionalmente mediante
espirometra.
- La presencia de un defecto obstructivo.
- Que el defecto obstructivo sea reversible.
La espirometra es el examen clave para determinar la presencia de obstruccin de la
va area, medir su severidad y reversibilidad; por tanto, debe realizarse en todo
paciente en quien se sospecha el diagnostico de asma. La espirometra mide, a partir
de una inspiracin mxima, el volumen de aire de una espiracin forzada en funcin del
tiempo.
Los parmetros ms importantes a considerar son:
La capacidad vital forzada (CVF), definida como la mayor cantidad de aire
espirado despus de una inspiracin mxima.
El Volumen espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1): cantidad de aire que
se espira en el primer segundo de una maniobra de capacidad vital forzada.
La relacin entre el VEF1 y la CVF (VEF1/CVF)
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La obstruccin de la va area se diagnostica cuando la relacin entre el volumen


espiratorio forzado en el primer segundo (VEF1) y la capacidad vital forzada (CVF) est
por debajo de los valores normales de referencia.
DIAGNOSTICO DE OBSTRUCCION
VEF1/CVF < Valor normal de referencia

Se considera que la obstruccin es reversible cuando se observa un incremento mayor


o igual del 12% y de 200 ml. del VEF1 en relacin con su valor previo, despus de
inhalar un broncodilatador de accin corta.

DIAGNOSTICO DE REVERSIBILIDAD
Aumento del VEF1 > 12% y 200 ml despus del broncodilatador

En
pacientes con asma leve intermitente y con asma leve persistente (ver clasificacin) en
los periodos intercrisis y asintomticos pueden tener una espirometra normal; en estas
circunstancias se recomienda repetir el estudio cuando el paciente se encuentre
sintomticos en este momento los estudios no son diagnsticos se recomienda la
medicin de la variabilidad del flujo espiratorio pico (FEP).

Clasificacin del grado de severidad del asma (tabla 1)


Severidad Sntomas Funcin respiratoria
Intermitente Sntomas intermitentes <1/ Flujometra o VEF1 80% del
leve sem esperado
Exacerbacin breve Variabilidad < 20%
Sntomas nocturnos 2/mes
Crisis cortas
Persistente Sntomas > 1/ sem. y no todos Flujometra o VEF1 80% del
leve los dias. esperado
Sntomas nocturnos >2/mes Variabilidad 20% 30%
Persistente Sntomas diarios Flujometra o VEF1 > 60% y < 80%
moderado Sntomas nocturnos > 1 del esperado
/semana Variabilidad > 30%
Actividad y sueo alterado
Crisis nocturnas
Uso B2 diario
Persistente Sntomas continuos Flujometra o VEF1 < 60% del
severo Sntomas nocturnos continuos esperado
Actividad fsica limitada Variabilidad > 30%
Crisis frecuentes
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Manejo a largo plazo


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Evolucin en el control del asma Los mejores


resultados posibles

Controladora:
Uso diario de
corticosteroide
controladora: inhalado. Cuando el
Uso diario de asma est
Controladora: Uso diario de
corticosteroide beta 2 controlada
Controladora: Uso regular de
inhalado. agonistas de reducir la
Ninguna corticosteroide
Uso diario de accin terapia.
inhalado
Beta 2 de prolongada.
accin Ms (si es Monitoreo
prolongada necesario)
Antileucotrienos
Esteroides sistmicos
Rescate: Beta agonista de accin corta
Paso 1: Paso 2: Paso 3: Paso 4:
intermitente Leve Moderada Severa
persistente persistente persistente

Manejo escalonado
Consiste en clasificar la severidad y guiar el tratamiento segn el control
Mejorar el control:
Rpido control con altos niveles de terapia
Empezar tto. en el paso mas apropiado para el nivel de severidad
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Un paso arriba: si no se consigue y sostiene el control


Un paso abajo: si se mantiene control por tres meses
Revisar: 3 6 meses si hay buen control
Consultar especialista: complicaciones, no respuesta o si requiere pasos 3 o

Desde el punto de vista farmacolgico existen dos tipos de medicamentos:


Controladores y aliviadores; los primeros, con efectos preventivos a largo plazo y los
segundos, para tratar los ataques y aliviar rpidamente los sntomas.
Los medicamentos utilizados en el manejo del asma se clasifican en dos grupos:

Controladores
Sus funciones son controlar la inflamacin y prevenir los sntomas: Esteroides
inhalados, Esteroides sistmicos, Metilxantinas, Cromoglicato sdico, Nedocromil,
Agentes B2 de accin prolongada, Antileucotrienos. Cuadro 2

CUADRO 2 - MEDICAMENTOS CONTROLADORES


MEDICAMENT INDICACION MECANISMOS DE EFECTOS SECUNDARIOS
O ACCION
Esteroides Controladores de Antinflamatorios Candidiasis orofarngea
inhalados eleccin en todas Interfieren con el (<5%)
las edades. metabolismo del Disfona
Asma cido araquidnico, Tos
Leve, moderada y la sntesis de Efectos sistmicos con
Severa persistente leucotrienos y dosis altas o formas
prostaglandinas. inadecuadas de uso, por
Suprimen la deposito orofarngeo y
produccin de absorcin intestinal (< con
citoqui- budesonida y fluticasona)
nas, el
reclutamiento de
eosinfilos en la
va area y la
liberacin de
mediadores

Esteroide Crisis Igual a esteroide Apariencia cushinoide,


sistmico Asma severa inhalado osteoporosis, hipertensin
(oral o persistente arterial, intolerancia a la
parenteral) Asmticos no glucosa, supresin adrenal,
controlados con obesidad, adelgazamiento
dosis adecuadas de de la piel, equimosis,
esteroides cataratas, alteraciones del
inhalados comportamiento (euforia,
depresin, mana)
B2 de accin Asma nocturna Estimulacin de Taquicardia, ansiedad,
prolongada Variaciones diurnas receptores b- pirosis, temblor,
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MEDICAMENT INDICACION MECANISMOS DE EFECTOS SECUNDARIOS


O ACCION
en el flujo pico adrenrgicos hipokalemia
Asma inducida por Aumento de AMPc
ejercicio Mejoran funcin
mucociliar
Disminuyen
permeabilidad
vascular
Modulan liberacin
de mediadores por
masto.
Teofilinas de Asma nocturnas Leve efecto Irritacin gstrica
accin No son de primera broncodilatador Disminucin tono esfnter
prolongada lnea Inhiben la esofgico inferior
Ahorrador de fosfodiesterasa Reflujo gastroesofgico
esteroides cuando Reducen la Nauseas, vomito
son usados liberacin de Arritmias cardiacas
concomitantemente mediadores Convulsiones
. Mejoran transporte
A largo plazo mucociliar
control de Mejoran
Los despertares contractibilidad
noctur- diafragmtica
Nos
Cromoglicato y Nios leve o Estabilizan Tos
nedocromil moderada mastocitos Edema angioneurtico
Asma inducida por Modulan liberacin (raro)
ejercicio. de mediadores y Sabor amargo o metlico
reclutamiento de (nedocromil)
eosinfilos Sensacin de quemazn
(nedocromil)
Antileucotrienos Antinflamatorios Bloquean los
Asma inducida por receptores de los
ejercicio, alergenos, cisteinil
AINES, ASA leucotrienos
Asma persistente (montelukast,
como aditivo y zafirlu-
ahorrador de kast)
esteroides
Aliviadores
Cuya funcin es aliviar los sntomas: B2 de accin corta, Anticolinrgicos, Esteroides
sistmicos. Cuadro 3
CUADRO 3. MEDICAMENTOS ALIVIADORES
MEDICAMENTO Tipo INDICACION MEC. DE EFECTOS
ACCION SECUNDARIOS
B2 de accin BD Control Facilita la funcin Taquicardia,
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corta broncoespasmo monociliar, la hipertensin sistlica,


agudo permeabilidad temblor, hipokalemia,
Asma inducida vascu- taquifilaxia (uso
por ejercicio lar y modulan la prolongado)
Asma inducida liberacin de
por aire fro media-
dores de los
masto
citos.
Anticolinrgicos BD Crisis asmtica Bloqueo de la Sequedad de mucosas
Crisis acetilcolina. Retencin urinaria
precipitadas por Antagonistas de
b- bloqueador los receptores
muscarnicos

CUADRO 4. ESTEROIDES INHALADOS DOSIS ADULTOS


NOMBRE DOSIS BAJAS DOSIS DOSIS
MEDIAS ALTAS
Beclometasona 200 600 g 600 1000 g > 1000 g
50 g/inh (4-12 inh) (12-20 inh) (> 20 inh)
250 g/inh (2-6 inh) (6-10 inh) (> 10 inh)
Budesonida IDM 200 - 400 g 400 - 600 g > 600 g
200 g/inh
Budesonida IPS 200 - 400 g 400 - 600 g > 600 g
100 g/inh
200 g/inh
Budesonida 200 - 400 g 400 - 600 g > 600 g
Suspensin para
nebulizar
1 mg/dosis
Fluticasona IDM 50 250 g 250 500 g > 500 g
IPS
50 g/inh
250 g/inh

IDM: inhalador dosis medida, IPS: inhalador polvo seco.


Inhalador Dosis Medida (IDM). Es el inhalador tradicional presurizado en el que se
administra el medicamento utilizando un vehiculo presurizado o propelente.
Inhalador de polvo seco (IPS). En este sistema no se requiere un vehiculo
presurizado sino que el medicamento debe ser inhalado por el paciente mediante un
esfuerzo inspiratorio.

CUADRO 6. ESTEROIDES INHALADOS DOSIS NIOS


NOMBRE DOSIS BAJAS DOSIS MEDIAS DOSIS ALTAS
Beclometasona 100 400 g 400 800 g > 800 g
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50 g/inh (2-8 inh) (8-16 inh) (> 16 inh)


250 g/inh (1-4 inh) (4-8 inh) (> 8 inh)
*Budesonida IDM 100 - 200 g 200 - 400 g > 400 g
200 g/inh
*Budesonida IPS 100 - 200 g 200 - 400 g > 400 g
100 g/inh
200 g/inh
*Budesonida Suspensin 100 - 200 g 200 - 400 g > 400 g
para nebulizar
1 mg/dosis
*Fluticasona IDM IPS 100 200 g 200 500 g > 500 g
50 g/inh
250 g/inh
IDM: inhalador dosis medida, IPS: inhalador polvo seco
*Budesonida Fluticasona: Medicamentos no incluidos en el Acuerdo 83/97
(Subdireccin de Productos Farmacutico)

Notas:
* Lo ms importante es determinar la dosis apropiada segn la clnica y la respuesta del
paciente a la terapia. Una vez controlada el asma, se debe mantener la mnima dosis
requerida para dicho control y de esta forma disminuir los potenciales efectos adversos.
* Ojo con presentaciones y dosificacin correcta.
* Ningn estudio ha demostrado que la mayor potencia del corticoide lleve a un mejor
control de la enfermedad.
* Los efectos colaterales son dosis dependiente en todos los esteroides tpicos;
por debajo de 800g de Beclometasona no se observar alteracin significativa en el
eje hipotlamo pituitario adrenal de pacientes adultos, dosis superiores a 1600g
producen efectos similares a un esteroide sistmico.

Diagnstico Diferencial:

. La obstruccin de las vas respiratorias altas debido a tumores o estenosis produce


sntomas parecidos al asma. La morfologa de la curva flujo volumen, el estudio
endoscpico o imagenolgico del rbol bronquial establecen el diagnstico. La falla
cardiaca tambin puede producir sibilancias, esta situacin es fcil de detectar por el
cuadro clnico y los hallazgos radiolgicos.
Enfermedad pulmonar obstructiva crnica: La diferenciacin puede
hacerse por la historia clnica, el antecedente de tabaquismo, la reversibilidad
de la obstruccin con el broncodilatador y la medicin de los volmenes
pulmonares.
Sndrome de disfuncin de las cuerdas vocales: se produce cierre involuntario de
las cuerdas vocales, clsicamente durante la inspiracin, lo cual puede producir disnea
y sibilancias, simulando asma. Para el diagnstico se requiere un alto ndice de
sospecha. El diagnstico es verificado mediante laringoscopia al observar el cierre de
las cuerdas vocales durante la inspiracin
. Tumores y estenosis de la va area superior
Insuficiencia cardiaca izquierda
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Bronquitis y bronquiolitis.
Cuerpos extraos.
Traqueomalacia, Broncomalacia.
Tuberculosis endobronquial.
Reflujo Gastroesofgico.
Incoordinacin del mecanismo de la deglucin

En los nios el diagnstico diferencial es un poco ms amplio:


Bronquitis y bronquiolitis agudas
Cuerpos extraos, tapones mucosos
Traqueomalacia, Broncomalacia
Anillos vasculares
Tuberculosis endobronquial
Estenosis o membranas traquales
Atresa de coanas
Fibrosis qustica
Cardiopatas
Reflujo Gastroesfgico
Incoordinacin del mecanismo de la deglucin

TRATAMIENTO
General
1. Eliminar factores precipitantes conocidos: Infecciones virales, exposicin a
alergenos y cambios bruscos de temperatura.
2. La terapia de desensibilizacin puede ser til en pacientes asmticos severos con
gran componente atpico, pero ellos presentan reacciones adversas severas con
frecuencia; el beneficio se observar luego de un uso prolongado (tres aos) con un
costo elevado; la contraparte es la terapia farmacolgica la cual es muy eficaz y con
pocos efectos adversos; recomendamos no usarlo como terapia inicial y debe
indicarse en pacientes cuidadosamente seleccionados, estos deben ser referidos a
un alergista calificado.
3. Evitar el tabaquismo activo y pasivo.
4. Control del ambiente intradomiciliario: Debe recomendarse:
a) Lavar la ropa de cama con frecuencia, preferible con agua caliente, 1 o 2 veces
por semana.
b) Colocar cubiertas impermeables sobre el colchn y almohadas del paciente
(plstico, tela impermeable o dacrn).
c) Reducir la exposicin del paciente al polvo: Evitar guardar en el dormitorio
peluches, alfombras, libros y ropa.
d) Limpiar con regularidad el colchn y el dormitorio.
e) No se contraindican las mascotas
f) Limpieza diaria de la habitacin con trapo hmedo
g) Evitar cuartos con excesiva humedad, procurar ventilacin con sol de estos.
h) Evitar muecos de felpa, cortinas pesadas, muebles, libros, zapateros y objetos
innecesarios en la habitacin del paciente.
5. Los casos moderados y severos pueden someterse a vacunacin contra
Streptococcus pneumoniae, H influenzae.
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Farmacolgico:
La va inhalatoria es la recomendada.
La terapia farmacolgica es proporcional a la severidad de la enfermedad y
tiene dos objetivos:
a) Control de los sntomas: agonistas, Atropnicos y Metilxantinas.
b) Alivio de la inflamacin: Esteroides inhalados son la mejor opcin, Anti
leukotrienos y Cromoglicato.

Resumen Tratamiento (tabla 4)

Severidad Tratamiento diario Otras opciones de tratamiento

Intermitente
leve No es necesario
Persistente Glucocorticoides inhalados Metilxantinas, cromoglicato de sodio,
leve bajas anti-
Dosis leucotrienos orales
Persistente Glucocorticoides inhalados GC. dosis medias
moderado bajas- + teofilna de accion prolongada oral
medias dosis + B2 agonista de +B2 agonistas larga accion orales
accion larga inhalados + antileucotrienos orales
Glucocorticoides inhalados altas
dosis
Persistente Glucocorticoides inhalados
severo altas
dosis + B2 agonistas de
accion
larga inhalados + uno o varios
de los siguientes si es
necesario:
Metilxantinas orales
Antileucotrienos orales
B2 agonista oral larga accin
Glucocorticoides orales
Anti- Ig E *

Nota: todos los niveles deben recibir adems de lo anotado, B2 agonistas inhalados de
accin corta para revertir los sntomas pero no ms de 3-4 veces al dia. La educacin es
esencial. Una vez controlada y se mantenga el control por lo menos 3 meses, se har
reduccin gradual del tratamiento, para identificar la mnima dosis requerida para el
control del asma.
* Hay evidencia que soporta su uso en mayores de 12 aos
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Toda persona debe tener un control peridico de la enfermedad con una frecuencia
variable de acuerdo al juicio mdico, basado en la respuesta clnica y funcional con una
periodicidad no mayor a seis meses

Asma intermitente leve:

Ninguna medicacin diaria es recomendada para la mayora de pacientes.

2 agonista de corta accin, usado a demanda tantas veces como lo requiera el


paciente; si el paciente necesita usar el medicamento diariamente se despierta
durante la noche debe pasar a la categora siguiente (asma persistente leve).

Si presenta exacerbacin severa, debe tratarse como si tuviese asma persistente


moderada.

Asma persistente leve: lo anotado en la tabla 4.

Asma persistente moderada:


La terapia preferida es el tratamiento regular con una combinacin del corticosteroide
inhalado a dosis media y un B2 accin larga- inhalado dos veces al dia.
Tener en cuenta que el paciente debe enjuagarse la boca luego de cada inhalacin de
esteroides. El Cromoglicato disdico es recomendado en mujer en gestacin, lactancia
o si hay un riesgo importante de efectos colaterales con esteroides.
Cuando la terapia no controla los sntomas del paciente, debe considerar:
Falta de ajuste a la terapia (no esta cumpliendo la indicacin).
Uso inadecuado del inhalador (revisar cuidadosamente con el paciente la forma
como est usando el inhalador y en caso no use una aerocmara, es momento
de exigirlo).
Evaluar las probables fuentes de alergeno en el ambiente domiciliario y del
trabajo.
Descartar la posibilidad de sinusitis y reflujo gastroesofgico.
Si todo lo anterior no causa el problema, incrementar la terapia recomendndose
elegir de manera secuencial y combinando, las siguientes alternativas:
Teofilina de liberacin prolongada, Antileucotrieno o B2 accin
prolongada orales como alternativas al B2 de accion prolongada
inhalado.
Corticosteroide inhalado a dosis altas como alternativa al tratamiento con
terapia combinada

Asma persistente severa


El tratamiento comprende usar un corticoide inhalado a alta dosis ms un 2
adrenrgico de larga accin inhalado c/ 12 horas, ms uno o varios de los siguientes:
Teofilina de liberacin sostenida oral, un antileucotrieno oral como montelukast
de 5 a 10 mg/ noche segn edad zafirlucast 20 mg/dia en o Esteroides
Sistmicos (orales) por ejemplo prednisolona que tiene como dosis mnima de 5
a 40 mg/ dia. Este tratamiento debe ser manejado por el especialista.
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Anti-IgE
Va de administracin: hipodrmico
El Mecanismo de accin: la IgE se liga a los receptores de los mastocitos y basfilos,
as estas clulas inician la descarga de mediadores (la histamina) para luego sintetizar
otras molculas proinflamatorias. El anticuerpo dirigido contra IgE es un tratamiento til
para las enfermedades alrgicas, permite la reduccin de corticoesteroides orales e
inhalados, mejora el asma indicado por menos sntomas y disminuye las
exacerbaciones. La indicacin principal para el anti-IgE, en la actualidad son los
pacientes con asma moderado a severa (Evidencia B) como terapia complemento.

Asma con el ejercicio


No se considera una forma diferente de asma, sino una caracterstica que en algunos
pacientes puede dominar el cuadro clnico; es importante recalcar que un buen estado
fsico es deseable de alcanzar en el paciente asmtico, se recomienda realizar
precalentamiento previo al ejercicio, la cual evita la presentacin del fenmeno.
El tratamiento de eleccin es adrenrgicos de corta accin 20 minutos o Cromoglicato
disdico 30 minutos previos al ejercicio.
En caso que los sntomas sean persistentes o muy severos es muy efectivo el control de
la inflamacin; han demostrado ser de utilidad para este propsito:
i) Esteroides tpicos.
ii) Cromoglicato disdico.
iii) Antileucotrienos.

Asma nocturna
Es un sntoma de la enfermedad que puede ser dominante en algunos pacientes,
cuando se presenta, es indicador de persistencia de inflamacin en la va area.
Si el paciente est en terapia antiinflamatoria, sta debe mantenerse de acuerdo a la
severidad del cuadro; para el control especfico de los sntomas nocturnos se
recomienda:
i) adrenrgicos de larga accin.
ii) Teofilinas de liberacin sostenida; no se debe usar si hay
sospecha de reflujo gasto esofgico.

Asma y su relacin con otras enfermedades


Con infecciones virales
Son desencadenantes de exacerbaciones, en especial el Virus respiratorio sincitial en
<2 aos y Rhinovirus en mayores. 70% de las infecciones por VRS que se acompaan
de brocoespasmo desencadenan episodios sibilantes recurrentes y la eosinofilia
asociada a este sera un dato orientador de la potencial evolucin hacia asma bronquial.

Con reflujo gastroesofgico


La prevalencia del RGE en asma es del 60- 80%, se ha observado mejora en los
sntomas de asma en el 69% de los pacientes tratados para RGE, tambin los
requerimientos de medicamentos para asma disminuyen en 62%. Si hay una clara
relacin causa efecto esta an por precisar.

Con sinusitis
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Esta relacin es un aspecto controvertido, lo que si es claro es que coexisten


frecuentemente en el 40- 60%. Algunas investigaciones demuestran que el control de la
sinusitis en asmticos, mejora la evolucin de los sntomas respiratorios inferiores.

CONCLUSIN: estas enfermedades no son causantes de asma pero pueden coexistir


con ella y desencadenar las exacerbaciones.

BIBLIOGRAFA
TORRES Carlos A. Crisis asmtica. Medicina Interna en Urgencias, ed. Celsus.
2005; 5:168 164.
Asociacin Colombiana de Neumologa peditrica. Guas de tratamiento basadas en la evidencia 2003. Primera edicin.
Gua N. 1: Asma bronquial en nios.
Estrategia Global para el manejo y prevencin el asma (GINA) 2005.

11.NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Por : Dra. Claudia Mara Zapata

Infeccin aguda del parnquima pulmonar por agente infeccioso adquirido fuera del
ambiente hospitalario, o se manifiesta en las primeras 48 horas del ingreso al hospital o
despus de 7 dias del egreso hospitalario.

Clnica:
- Tos y por lo menos uno de los siguientes: expectoracin mucopurrulenta o cambio
en el color de las secreciones en un paciente con tos crnica, taquipnea.
- Por lo menos un sntoma o signo sistmico: fiebre, sudoracin, malestar general y/o
temperatura de 38.3 o hipotermia, sudoracin.
- Infiltrado focal o asimtrico en Rx. de trax no observado previamente y para el cual
no hay otra explicacin.
- Al examen fsico, pueden o no haber hallazgos auscultatorios, generalmente
localizadas o asimtricas, o signos de consolidacin.

Etiologa
- 40-60% no se identifican
- El ms frecuente: Neumococo (Streptococo pneumoniae)
- Micobacteruim tuberculosis se debe considerar como causa de NAC
- 2-5% infecciones mixtas: bacteriana, atpicos o virus.
- Atpicas: M. Pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp

Factores de riesgo
- S. pneumoniae resistente a penicilina: mayor 65 aos, betalactmicos en ltimos
3 meses, alcoholismo, esteroides, mltiples comorbilidades, exposicin a nios
en guardera.
- Micoplasma pneumoniae: germen atpico afecta a nios y menores de 40 aos
previamente sanos, epidemias en recintos cerrados, clnica inespecfica: tos
poco productiva, pocos hallazgos radiolgicos
- Gram negativos: asilos, enf. cardiopulmonar crnica, antibitico reciente,
comorbilidad mltiple.
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- Pseudomonas: enf. estructural del pulmn, esteroides (+ 10 mg/dia de


prednisolona), AB amplio espectro en ltimos 7dias, desnutricin.
- Anaerobios: alto riesgo de broncoaspiracin y mala higiene dental, trastorno de la
conciencia o de la deglucin, embriaguez, anestesia general.
- Klebsiella: Diabetes mellitus, alcoholismo
- Moraxella, H. Influenzae: EPOC, fumadores, VIH.
- Stap. Aureus: trauma, insuficiencia renal crnica, lesiones drmicas, diabetes.

Ayudas Diagnsticas
1. Rx de trax
En sospecha NAC a todos los pacientes
Descartar otras causas de la sintomatologa
Limitaciones: disminuye sensibilidad en ancianos, neutropnicos,
deshidratados, variabilidad interobsevador, sin patron patognomnico
para determinar etiologa.
Control a las 6 semanas, o si complicaciones o mala evolucin.
2. Gram y cultivo de esputo
3. Oximetra
4. HLG: Leucocitosis mayor de 15000 sugieren etiologa bacteriana: e
5. Electrolitos, enzimas hepticas y funcin renal: en quienes se decidan
hospitalizar.

Criterios de severidad
Frecuencia Respiratoria >30 rpm
Hipoxemia significativa: menor 92%
Hipercapnia
Compromiso en Rx: bilateral mas 2 lbulos
PA: sistlica<90 / diastlica<60
Empiema
Compromiso sistmico: renal o heptico
Compromiso estado de conciencia
Morbilidad asociada: EPOC Grave, Falla cardiaca, DM no controlada
Leucocitosis mayores de 20000 o menores de 4000
Criterios de HOSPITALIZACION
Clnicos: mayor 65 aos, frecuencia respiratoria mayor de 30 / min., P.A. menor de
90/60, pulso mayor 125/ min., disnea marcada, cianosis, compromiso sistmico severo,
alteracin reciente del estado mental, comorbilidad seria o no controlada,
hospitalizacin en el ltimo ao.
Radiolgicos: compromiso multilobar, cavitacin, derrame pleural.
Paraclnicos: leucopenia (menor 4000) o leucocitosis (mas 15000), hipoxemia,
disfuncin renal o heptica.
Sociales: inadecuado apoyo familiar, difcil acceso a los servicios de salud.

Criterios de UCI (remisin)


Necesidad de apoyo ventilatorio: dificultad respiratoria progresiva, fatiga de msculos
respiratorios, trastorno de la conciencia, acidosis respiratoria, hipoxemia refractaria.
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Sepsis: hipotensin persistente, acidosis metablica, insuficiencia renal aguda, gasto


urinario menor 80 cc. en 4 horas, creatinina mayor 2 mg/dl. Necesidad de vasopresores
por ms de 4 horas.

Clasificacin de la severidad y tratamiento

Antecedente: Enfermedad
Paciente con Tiene > 50 aos Neoplsica, Heptica,
NAC cerebrovascular, Renal
Ins. Cardiaca congestiva.

Tiene: alteracin estado


mental, f. resp. > 30 rpm.
Asigne a RIESGO PA. Sistlica < 90
Segn prediccin Temperatura <35 > 40 C
clnica Pulso > 125 minuto

Prediccin clnica para evaluar el riesgo en pacientes con NAC

Riesgo Grupo o clase Puntaje Mortalidad


Bajo I < 70 0.1% - 0.6 %
Bajo II 71- 90 0.9%
Moderado III 91 130 9.3%
Alto IV > 130 27%

Caractersticas Nmero de puntos


Demogrficos
Edad: Hombre Edad en aos
Mujer Edad - 10
Reside en albergue +10

Enf. Coexistente
Neoplasia + 30
Enf. Heptica + 20
I.C.C. + 10
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Enf. cerebrovascular + 10
Enf. Renal + 10
Examen fsico
Alteracin de conciencia + 20
FR. > 30 rpm. + 20
P.A. < 90 mmHg + 20
Temperatura <35 > 40 + 15
Pulso >125/ min. + 10
Laboratorio
Ph arterial < 7.35 + 20
BUN > 30 mg/dl + 20
Sodio < 130 mmol/ lt + 20
Glucosa > 250 mg/ dl + 10
Hto < 30% + 10

Grupo I
Manejo ambulatorio en pacientes sin enfermedad cardiaca o pulmonar, ni factores
de riesgo
Agentes:
Neumococo, M. Pneumoniae, Cl. Pneumoniae y virus respiratorios.
Tratamiento:
Amoxicilina (dosis alta): 1 gr. cada 8 horas
Macrlido (azitromicina o claritromicina)
Doxiciclina (2 opcin)

Grupo II
Manejo ambulatorio en pacientes con enfermedad cardiaca o pulmonar, o
con factores de riesgo
Agentes
Neumococo (hasta el resistente), C. Pneumoniae, infecciones mixtas, H.
Influenza, Bacilos entricos gram negativos y virus
Tratamiento
-lctamico (cefuroxime), o
Amoxicilina dosis alta o
Amoxicilina clavulanato o
Ceftriaxona parenteral + Doxiciclina)

Grupo III
Manejo hospitalario en salas generales
IIIA Sin enfermedad cardiaca o pulmonar, ni factores de riesgo
Agentes
S. pneumoniae, H. influenzae, M. pneumoniae, C. pneumoniae, mixtas,
Virus, Legionella, M. tuberculosis, Hongos, P. giroveshi.
Tratamiento
Penicilina o ampicilina o
-lctamico con inhibidor de B-lactamasas
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Macrlido IV; si alergia o intolerancia: doxiciclina + - lctamico


Monoterapia con F.Q. antineumococo

IIIB Con enfermedad cardiaca o pulmonar, o factores de riesgo


Tratamiento
-lctamico IV (cefotaxima, resistente a penicilina), ceftriaxone,
Amp/sulbactam, ampicilina a dosis alta + doxiciclina

Grupo IV
Manejo en cuidados intensivos

Dosis parenterales y orales recomendadas para el tratamiento de pacientes con


Neumona adquirida en la comunidad y el cambio a va oral.

ANTIBIOTICO I.V. DOSIS EQUIVALENTE V.O. DOSIS


MACRLIDOS
Eritromicina 500 mg.- 1gr. c/6h Eritromicina 500 mg c/ 6h
Claritromicina 500 mg. c/ 12h Claritromicina 500 mg c/ 12h
Azitromicina 500 mg. c/ 24h Azitromicina 500 mg c/ 24h
FLUOROQUINOLONAS
Levofloxacina 500mg c/12h - 24h Levofloxacina 500mg c/ 24 h
Moxifloxacina 400mg c/ 24h Moxifloxacina 400mg c/ 24h
Ciprofloxacina 400mg c/ 12h Ciprofloxacina 500mg c/ 12h
BETALACTAMICOS
Penicilina G cristalina Pen-vee k
Dosis neumococo 6 millones U / dia Dosis alta neumococo 500mg c/ 6h
sensible sensible
Dosis alta 12 millones U/ dia Dosis alta neumococo No aplica
neumococo resisten.
resistente
Ampicilina Amoxicilina
Dosis neumococo 1gr c/6h Dosis neumococo 500mg c/ 8h
sensible sensible
Dosis alta neumococo 2gr c/ 6h Dosis alta neumococo 1gr c/ 8h
resistente resisten.
Ampicilina sulbactam 1.5 gr. c/ 6h 3.0 Ampicilina sulbactam 375mg c/ 8h
gr c/ 8h 750mg c/12h
cefuroxima 750mg -1.5gr cefuroxima 500mg c/12h
c/ 8h
catriaxona 1gr c/ 12h ceftriaxona 500mg c/ 12h
cefotaxima 1gr c/ 6- 8h cefotaxima 500mg c/ 12h

Criterios de alta
- Signos vitales estables por 2 horas: temperatura < 37. 8 C, F. resp: < 24 rpm.,
- FC: > 100 x min., Sat. O2 > 90% al aire ambiente o con oxgeno domiciliario si lo
requiere.
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- Tolera medicacin va oral


- Capacidad de mantener la nutricin e hidratacin
- Estado de conciencia normal (Estado basal previo)
- No otros problemas clnicos o psicosociales
- Que requieran hospitalizacin

BIBLOGRAFA
CASAS Alejandro. Neumona adquirida en la comunidad. En Medicina interna en urgencias. Ed Celsus. 2005; 5 :153- 161
COMIT Nacional Conjunto de NAC. Recomendaciones para el Diagnstico, Tratamiento y prevencin de la Neumona
adquirida en la comunidad.
Revista Colombiana de neumologa, Octubre 200315; 15: 9 34. PALACIO Juan Fernando. Neumona Adquirida en
la comunidad diagnstico y y manejo. IX Simposio de residente, Medicina Intena, U.P.B. 2003 Pg. 67-79.
MONTUFAR Andrade Franco. Neumona Adquirida en la comunidad. X curso en medicina Interna y especialidades
clnicas.U de A. 2000
OLIVEROS Aida. Neumona Adquirida en la comunidad. Actualizacin en Medicina interna. U. de A. 2006, pg. 263 - 274

12. FARINGO AMIGDALITIS AGUDA

Por. Dra. Claudia Molina

ETIOLOGIA
70% viral.
Bacteriana: Estreptococcus beta hemoltico del grupo A.
Rara en < 1 ao.
Edad: 4 a 7 aos.

CLINICA
1. VIRAL GRADUAL
Fiebre, malestar general, odinofagia, disfona, lceras en paladar blando y
faringe, exudado similar
al ocasionado por el estreptococo, adenopatas cervicales.
2. BACTERIANA
Cefalea, vmito, dolor abdominal, fiebre, odinofagia, adenopatas cervicales
anteriores dolorosas,
petequias paladar blando, aumento del tamao de las amigdalas.

CRITERIOS DIAGNOSTICOS
Para FAA bacteriana:
-3 o mas aos
-Ganglios linfaticos en el cuello grandes y dolorosos.
-Garganta eritematosa con exudado blanco.
Para FAA viral:
-Todo menor de 3 aos con los criterios de FAA bacteriana.
-Menos de 3 criterios de bacteriana a cualquier edad.
-Garganta eritematosa con o sin exudados.

TRATAMIENTO
Viral:
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Medidas de apoyo
Liquidos azucarados
Antipireticos si T mayor de 38.5

Estreptocccica:
1. Medidas generales
2. Liquidos azucarados
3. Antipireticos si T mayor de 38.5
4. Penicilina benzatnica
a. 3-5 aos 600.000 U I.M, 1 dosis
b.
5.
6. por 10 das.

COMPLICACIONES

ABSCESO RETROFARINGEO

ABSCESO PERIAMIGDALINO
Generalmente precedido de un ataque amigdalofarngeo.
ETIOLOGIA

de cavidad oral.

TRATAMIENTO
-
-
-
-
en 4 dosis.
-
- - Sulbactam.

BIBLIOGRAFA
-GABRIEL LLANO GARCIA, Guias de pediatria practica basadas en la evidencia. 2004
-ATENCION INTEGRADA a las enfermedades prevalentes de la infancia, curso clinico para profesionales. 2005
-EQUIPO DE PEDIATRAS de Hospital Consejo de Medelln, Guias de manejo en pediatria de metrosalud. 2001

13. ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA

Por Dra. Carolina Gmez Agudelo

DEFINICION DE TERMINOS
Diarrea Aguda: Dura menos de 14 dias. La muerte de un ni;o con diarrea aguda
se debe a deshidracaion.
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Diarrea Persistente: Diarrea que persiste durante 14 dias o mas.


Aproximadamente el 10% de las diarreas puede convertirse en persistentes.
Suelen ocasionar severos problemas nutricionales
Diarrea Cronica: Diarrea de mas de 15 dias de evolucion cuyo origen no es el
intestinal VIH, fibrosis quistica.
Disenteria: Diarrea con sangre. En nuestro pais la causa mas comun es la
bacteria Shigella, seguida de la salmonella. La disenteria amebiana es inusal en
ni;os peque;os.

SIGNOS DE DESHIDRATACION
Letargia o inconciencia
Inquietud o irritabilidad
Ojos hundidos
Bebe avidamente
Signos del Pliegue de la piel del abdomen:
o Ni;o acostado boca arriba con los brazos a los costados y las piernas
extendidas.
o Localice la region del adomen del nio entre el ombligo y el costado.
o Utilice los dedos: pulgar e indice, no emplee la punta de los dedos porque
causara dolor.
o Coloque la mano de modo que cuando pliegue la piel se forme un pliegue
longitudinal en relacion con el cuerpo.
o Determine si la piel retorna:
Inmediatamente: Lo normal
Lentamente: El pliegue es visible por menos de 2 segundos
Muy lentamente: El pliegue se ve por mas de 2 segundos.

Dos de los signos


siguientes:
- Letargico o inconciente
- Bebe mal DESHIDRATACION
Iniciar PLAN C
- No puede beber GRAVE
- Ojos hundidos
- Signo del pliegue
-
Dos de los signos
siguientes: Iniciar PLAN B, hasta hidratar
- Irritable ALGUN GRADO luego continuar con PLAN A
- Bebe avidamente DESHIDRATACION Controlar 2 dias despus si la
- Ojos hundidos diarrea continua
- Signo del pliegue
No hay signos de Dar alimentos y liquidos
deshidratacin a pesar de NO abundantes
tener diarrea DESHIDRATACION PLAN A
Ensear medidas preventivas
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PLAN C
NIO EN SHOCK NIO DESHIDRATADO PERO
Se maneja con Harman SIN SHOCK
1er hora 2da hora 3er hora
50ml/kg 25ml/kg 25ml/kg Se maneja con Solucion Pizarro
Concomitantemente administre utilizando por 3 horas a 25ml/kg
S.R.O tan pronto como el nio De no haber Solucion Pizarro
pueda beber utilizar la siguiente solucion:
Despus de las primeras 3 horas DAD 5% 250cc +
de tratamiento reclasifique la SSN 250cc +
deshidratacin y defina nuevo Katrol 5cc
tratamiento: PLAN B o PLAN A

PLAN B
Debe vigilarse el nio durante 4 horas, durante las 2 primeras horas no debe ofrecerse
ningun alimiento o bebida diferente al S.R.O y/o leche materna en los lactantes
PESO x 75ml = SRO para 4horas

PLAN A
1. Dar mas liquidos
2. Continuar la alimentacin, aumentar ingesta de almidones
3. Indicar claramente cuando regresar:
Nio no mejora, aumenta el numero de deposiciones
Aparece fiebre
Sangre en las heces
Signos de deshidratacin a pesar de abundantes liquidos
4. Medidas preventivas especificas
Se debe garantizar dar luego de cada deposicion o vomito:
Menor de los 2 aos: 50-100ml
Mayor de 2 aos: 100-200ml

Recordar que siempre que haya deshidracion grave, que sea un nio con un mal apoyo
familiar, o una diarrea de alto debito debe hospitalizarse el nio para un plan de
perdidas proyectadas:

- 500cc Sol Salina


- 15ml Natrol 100ml/kg/dia
- 7.5ml Katrol

TRATAMIENTO DE LA DISENTERIA EN NIOS


1. Dar Antibiotico por 5 dias
a. Acido Nalidixico 50mg/kg
b. Trimetropin-Sulfa
2. Seguir recomendaciones del plan A.
3. Ordenar Acetaminofen
4. Regresar si en 3 dias no a parado el sangrado.
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DIARREA POR MAS DE 8 DIAS:


Recomendar dietas bajas en grasa y con leche deslactosa, la OMS recomienda:

Dieta C
Licuar los ingredientes guardar en la nevera y calentar para cada tetero al bao
maria, si el nio ya no toma tetero reemplazar la porcin de leche diaria por la
preparacin.
Pan Tajado 3 y media tajadas
Leche 11 ONZ
Azucar 1Cucharada
Aceite 1+1/2 cucharadas
Agua 10 ONZ

Dieta B
Licuar los ingredientes guardar en la nevera y calentar para cada tetero al bao
maria, si el nio ya no toma tetero reemplazar la porcin de leche diaria por la
preparacin.
Pan Tajado 3 y media tajadas
Leche deslactosada en polvo 5cucharadas
Azucar 1Cucharada
Aceite 1+1/2 cucharadas
Agua 21 ONZ

DIARREA CRONICA
Todo paciente con diarrea de >14 dias debe ser estudiado para:
Desnutricin.
VIH
Sfilis.
Condicion fibroquistica.
En algunos pacientes adultos puede ser util COLESTIRAMINA 1sobre diario por 10dias.

BIBLIOGRAFIA:
- Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia.

14. PARASITOSIS INTESTINALES

Por Dra. Carolina Gmez Agudelo

Los sntomas gastrointestinales como la diarrea, dolor abdominal y vomito son unas de
las causas mas frecuentes de consulta y en algunas oportunidades son los sntomas de
una parasitosis intestinal. Debido a lo anterior el medico debe estar preparado para
manejar cada una de las parasitosis.

DIAGNOSTICO
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La principal herramienta de diagnostico es el COPROLOGICO donde se describen las


caracteristicas de la materia fecal que en ocasiones puede ayudar al diagnostico como
es el caso de la Disenteria amebiana donde se encuentra sangre en las heces; tambien
es el caso de la giardiadiasis donde se describira la materia fecal con abundantes restos
lientericos. El coprolgico incluye la visualizacin y cuantificacin de los principales
parsitos lo cual determinara con certeza el tipo de parsito causante de la infeccin:
E.Histolitica, E.coli, Endolimax nana, Balantidium coli, Trichomona, Ascaris
lumbricoides, Trichuris trichiuria, Uncinaria, Taenia, Strongyloides.
En algunas ocasiones cuando el sntoma predominante es el prurito anal es importante
incluir en el estudio una cinta engomada o test de Graham que permitiria el diagnostico
de Oxiuriasis.
No se debe olvidar cuando se diagnostica una Uncinariaris no olvidar realizar una Hb Y
Hto pues la anemia es una complicacin muy comun.
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Caracterstica Ascariasis Tricocefalosis o Uncinariasis o Estrongiloidiasis Oxiuriasis o


trichuriasis anquilostomiasis enterobiasis
Agente Ascaris lumbricoides Trichuris trichiura Ancylostoma Strongyloides Enterobius
duodenale, Necator stercoralis vermicularis
americanus
Puerta de Boca Boca Piel Boca- Piel Boca
entrada

Modo de Fecal oral, huevos Fecal oral, Penetracin de Penetracin de Fecal - oral
transmisin en agua o alimentos huevos larvas filariformes larvas filariformes huevos en el
contaminados embrionarios por la piel por la piel ambiente,
persona a
Forma Lombriz de 10 a 30 Longitud 3 a 5 cm, Longitud 0,5 a 1 ,3 Longitud 0,7 a 2,2 Gusano
persona de 0,3 a
macroscpica cm en forma de ltigo cm mm solo existen 1 cm, color blanco
del helminto color rosado o color blanco hembras redondo
blanco amarillo, grisceo, curvos. (gusano en alfiler)
Localizacin alargada delgado.
Intestino y gruesa. Ciego y colon Intestino delgado. Ciego y colon. Se
Intestino delgado.
Viven sueltos en la ascedente. Se agarrandose por Viven en la mucosa adhieren
luz del yeyuno-leon enclavan en la garras produciendo y subcosa de levemente a la
mucosa, hemorragia duodeno y yeyuno mucosa.
provocando
Sntomas y Sndrome de Lffler. Molestias Sndrome de Lffler. Sndrome de Lffler.
autoinfeccin. Prurito anal, dolor
signos Dolor abdominal intestinales vagas, Dermatitis Dermatitis o sensacin de
clnicos difuso, nauseas, clico en fosa pruriginosa, dolor pruriginosa, dolor cuerpo extrao
vmito, desnutricin. ilaca derecha, epigstrico, vmito, epigstrico, vmito, anal.
distensin, diarrea anemia. duodenitis,
Diagnstico Visualizacin de ocasional, colitis,
Visualizacin de Visualizacin de malabsorcin.de
Visualizacin Huevos en regin
lombrices adultas anemia. adultos
gusanos parsitos adultos larvas o raramente perianal por
expulsadas, huevos expulsados, expulsados, huevos huevos en materia medio de la cinta
en materia fecal. huevos en materia en materia fecal. fecal o aspirado engomada.
Complicaciones Obstruccin fecal.
Prolapso rectal, Hipoalbminemia, duodenal.
Invasin larvaria a Invasin vaginal,
intestinal, migracin: apendicitis. sndrome de otros rganos y reaccin alrgica,
v.bialiar, c.pancretic malabsorcin tejidos. dermatitis
o a apndice. intestinal. eccematosa,
sangrado rectal.
Grado de
infestacin
Leve < 5.000 hpg < 1.000 hpg < 2.000 hpg
Moderada 5.000 a 50.000 hpg 1.000 a 10.000 2.000 a 4.000 hpg
Severa > 50.000 hpg hpg > 4.000 hpg
> 10.000 hpg

TRATAMIENTOS:

Eleccin Ascariasis Uncinariasis Tricocefalosis Oxiuriasis Estrongiloidiasis

Pamoato de Pamoato de Mebendazol Pamoato de Ivermectina


Primera pirantel pirantel pirantel
10 mg/kg/da 100 mg c/ 12 h 200 mcg/kg/da
10 mg/kg/DU durante 3 das durante 3 das 10 mg/kg/DU durante 2 das

Mebendazol Mebendazol Pamoato de Mebendazol Albendazol


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Cuando detecte o por la clinica sospeche una amebiasis de siempre tratamiento


combinando con un amebicida luminal con otro tisular:

AMEBICIDAS TISULARES
Metronidazol Nios 30-50mg/kg/dia en 3 dosis al dia por 7 dias
Adultos: 500mg cada 8h por 7 dias
Secnidazol Nios:30mg/kg dosis unica
Adultos 2gr dosis unica
Tinidazol Nios: 50-60mg/kg una vez al dia por 3 dias
Adultos 2gr una vez al dia por 3 dias
+
AMEBICIDAS LUMINAL
Etofamida Nios 200mg 3 veces al dia por 3 dias
Adultos: 500mg cada 12h por 3 dias
Teclozan Nios:4mg/kg/dia dividido en 3 dosis por 5 dias
Adultos 500mg cada 12 horas por 3 dias

La causa mas frecuente en la edad escolar de diarrea lienterica es la giardiasis, esta


entidad en nuestro nivel no tiene metodo diagnostico, tiene para su tratamiento las
siguentes opciones:

Tinidazol Nios 50mg/kg dosis unica


Metronidazol 15mg/kg dividido en 3 dosis por 5 dias
Secnidazol 30mg/kg dosis unica
Albendazol 30mg/kg/dia por 3 dias

15. ENFERMEDAD ACIDO PEPTICA


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Por: Dra. Claudia Molina

La enfermedad cido pptica resulta del desequilibrio entre los agentes agresores (altas
concentraciones de cido y pepsina en el lmen) y los mecanismos protectores (moco,
bicarbonato, prostaglandinas) de la mucosa gastroduodenal. La infeccin por
Helicobacter pylori y los antinflamatorios no esteroideos son las dos causas principales
de las lceras.
La infeccin por Helicobacter pylori causa inflamacinde la mucosa. Tiene trofismo por
la mucosa gstrica y puede sobrevivir y crecer en el ambiente hostil del estmago.
Produce ureasa que cataliza la hidrlisis de urea a dixido de carbono y amonaco,
creando un ambiente alcalino que bloquea el medio cido de la mucosa gstrica.
La segunda causa ms importante de lcera pptica es el grupo de los antiinflamatorios
no esteroideos (AINES). El riesgo de complicaciones serias vara entre 1% y 4% por
ao en usuarios de AINES y la incidencia global de
lceras por antinflamatorios est en incremento por razn del mayor uso de estos
frmacos en la poblacin de edad avanzada. El mecanismo fundamental de la toxicidad
gastrointestinal es la supresin de prostaglandinas gstricas que tiene como
consecuencia disminucin del moco epitelial, secrecin de bicarbonato, perfusin de la
mucosa y proliferacin epitelial -todos factores negativos-, y finalmente disminucin
de la resistencia de la mucosa a la agresin.

PRESENTACIN CLNICA
La mayora de los pacientes presenta sntomas disppticos o relacionados con una
complicacin como sangrado gastrointestinal, obstruccin o perforacin. Los sntomas
clsicos de lcera pptica son el dolor epigstrico, que ocurre una a tres horas despus
de las comidas y que mejora con la ingesta o con anticidos. El dolor puede despertar al
paciente durante la noche. En el caso del RGE los sntomas son pirosis, regurgitacin,
tos cronica, carraspeo o disfonia. No tiene relacion con las deposiciones la epigatralgia.
Si el dolor se empeora con los alimentos descartar una pancreatitis cronica, si hay
esteatorrea es mucho mas probable este diagnostico.

DIAGNOSTICO
La mayora de las lceras son identificadas mediante endoscopia gastrointestinal
superior. La endoscopia se recomienda en la evaluacin inicial y sirve para descartar
cncer gstrico o complicaciones de la lcera. Si las pruebas iniciales para
Helicobacter pylori son positivas, se puede iniciar tratamiento de entrada.
Entre 1% y 5% de las lceras crnicas son malignas.

Indicaciones de endoscopia
1. mayores de 45 aos para ulcera y 50 aos para RGE.
2. menores de 45 aos con signos de alarma (perdida de peso, AF de cancer,
ictericia, falla del tratamiento, hemorragia de tracto digestivo superior, anemia,
disfagia, vomito y nauseas persistentes)
3. Seguimiento de esfago de barret
Nota el consenso latinoamericano recomienda la endoscopia en mayores de 30 aos
con dispepsia.
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Indicaciones de biopsia
1. Sospecha de gastritis o gastropatias
2. Erosion o ulcera gastrica
3. Engrosamiento de pliegues gastricos
4. Polipos o masas gastricas
5. Descartar H pylori.

TRATAMIENTO
La terapia tiene dos objetivos: la cicatrizacin y la erradicacin de la causa y se basa en
la etiologa de la lcera.
En consulta se dan inhibidoras H2, inhibidores de la bomba de protones, antiacido.
Ranitidina 150mg cada 12h o 300mg cada 12 o 24 horas.
Omeprazol 10 a 20 mg dia
Proquineticos como metoclopramida o cisapride.
El tratamiento para la infeccin por H. pylori es de 15 das:
claritromicina 500 mg dos veces al da;
metronidazol 500 mg dos veces al da;
omeprazol 40 mg al da.
La erradicacin de H pylori produce cura permanente en el 60 a 80% en pacientes con
ulcera.
Indicaciones de erradicacin de la bacteria
1. ulceras pepticas activas o no
2. ulceras pepticas sangrantes
3. linfoma MALT
4. Gastritis con graves anormalidades
5. POP de ca gastrico

Igualmente los cambios de habitos dietarios, conreduccion de sales y nitritos y al


aumento de consumo de frutas y verduras especialmente las que contienen b-carotenos
y vitamina C.

- Registro sistmico de los casos manejados segn las recomendaciones anotadas, con
seguimiento de los mismos pacientes, que permita evaluar y decidir los ajustes
necesarios.

BIBLIOGRAFIA
ARIAS Amezquita Fernando.Departmento de ciruga. Fundacion Sta Fe de Bogota. Enfermedad acido peptica. En Guias
para urgencias del ministerio de proteccion social de Colombia. 2003
PEREZ J. C., LOPEZ Carolina, residentes patologa U de A. Indicaciones e interpretacin de la biopsia gastrica por
endoscopia. En Quinto curso de actualizacion en conocimentos medicos generales. 2005.
OTERO Elder, OTERO William, PINEDA L:F:, ARBELAEZ Victor. Dispepsia y dispepsia funcional. En Medicina interna
de urgencias. Ed celsus. 2005.

16. DIABETES

Por: Dr. Gonzalo Adrian Apolinar

Trastorno metablico caracterizado por intolerancia a los carbohidratos, ya sea por


resistencia perifrica a la insulina o pobre produccin de la misma.
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La hiperglicemia crnica condiciona, a largo plazo, el desarrollo de nefropata,


retinopata, neuropata y complicaciones cardiovasculares, lo que determina alta
morbilidad y mortalidad de los pacientes diabticos respecto a la poblacin general.

Clasificacin:
La Diabetes Tipo 1. Subtipo1A: se desarrolla como resultado de la destruccin
autoinmunitaria de las clulas beta, que ocasiona deficiencia absoluta de insulina y
dependencia vital a la insulina exgena. Desarrollan cetoacidosis en ausencia de
insulina. Se presenta a cualquier edad, pero su mayor incidencia se observa en
menores de 15 aos, con mayor frecuencia en edad preescolar y especialmente
prepuberal. Su etiologa corresponde al 90% de los DM tipo 1.Se determina por la
presencia de anticuerpos anti-islotes (ICA), antiGAD y anti-insulina.
Subtipo 1B: Se carece de inmunomarcadores indicadores de un proceso
autoinmunitario destructivo de las clulas beta pancreticas. Sin embarg
desarrollan deficiencia de insulina por mecanismos no identificados y son propensos
a la cetosis. Este subtipo corresponde al 10 % de los casos de DM 1.

La Diabetes Tipo 2 . Se caracteriza por grados variables de resistencia a la insulina,


trastorno de la secrecin de sta y aumento de la produccin de la glucosa. Este
trastorno es precedido por un periodo de homeostasis anormal de la glucosa clasificado
como trastorno de la glucosa en ayunas o trastorno de la tolerancia a la glucosa.

CLINICA:
Polidipsia, poliuria, polifagia, debilidad, perdida de peso, compromiso del sensorio,
cetoacidosis y coma hiperosmolar.

DIAGNSTICO DE DIABETES MELLITUS TIPO 2


La diabetes mellitus tipo 2 (DM) es una enfermedad poco sintomtica, por lo que su
diagnstico se efecta en alrededor del 50% de los casos por exmenes de laboratorio
solicitados por otra causa y no por sospecha clnica. La escasa sintomatologa clsica
determina que con alta frecuencia se diagnostique tardamente y en presencia de
complicaciones crnicas. Este tipo de diabetes aumenta con la edad, obesidad e
inactividad fsica y habitualmente se asocia a otras patologas de alto riesgo
cardiovascular, como la hipertensin y la dislipidemia, por lo que est indicado hacer
pesquisa de DM en estos individuos. (Evidencia B) (Berg AO, Allan JD, et al. 2003 1
/id)

I.- Pesquisa
La glicemia en ayunas es el mtodo de eleccin para hacer pesquisa y diagnsticar DM
en adultos. (E)
En casos dudosos efectuar, como segundo paso, una prueba de tolerancia a la glucosa
oral (PTGO).

Indicaciones:
1. Todo sujeto mayor de 45 aos.
Si la glicemia es normal, (<100 mg/dl), repetir cada 3 aos. (Evidencia E)
2. Los menores de 45 aos, con una o ms de las siguientes condiciones:
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2
- Obesidad (IMC 30 kg/m )
- Parientes de primer grado diabticos (padres, hermanos)
- Mujer con antecedente de recin nacido macrosmico ( 4 Kg) o
historia de diabetes gestacional.
- Hipertensos (140/90 mmHg)
- HDL 35 mg/dl y/o triglicridos 250 mg/dl
- Examen previo con intolerancia a la glucosa.
- Estados de insulino resistencia. (Sndrome de ovario poliqustico, Acantosis
nigricans)
- Historia de enfermedad vascular.

No se debe realizar Hemoglobina glicosilada (HbA1c) ni insulinemias


con fines diagnsticos. (Evidencia E).

3
The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: Report
of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus.
Diabetes Care 20:1183-1197, 1997.
4
Screening for Type 2 Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: S11-S14, 2004
5
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004; 27: S5-S10.

II.- Criterios diagnsticos


El diagnstico de DM se realiza en cualquiera de las siguientes situaciones:

Sntomas clsicos de diabetes ( poliuria, polidipsia y prdida de peso) y


una glicemia en cualquier momento del da y sin relacin con el tiempo
transcurrido desde la ltima comida mayor o igual a 200 mg/dl.

Glicemia en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl. (ayuno se define como


un perodo sin ingesta calrica de por lo menos ocho horas).

Glicemia mayor o igual a 200 mg/dl dos horas despus de una carga de
75 g de glucosa durante una prueba de tolerancia a la glucosa oral.

El diagnstico debe confirmarse con un segundo examen alterado en un da


diferente.

III.- Estados de intolerancia a la glucosa

Intolerancia a la glucosa de ayunas:


Glicemia en ayunas 100mg/dl y <126mg/dl, en 2 das
diferentes.
Intolerancia a la glucosa:
Glicemia a las 2 horas post carga de 75 g. de glucosa
140mg/dl y <200mg/dl, en 2 das diferentes.
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Prueba de tolerancia a la glucosa oral (PTGO):


Determinacin de una glicemia en ayunas y a las 2 horas post carga de 75 g de
glucosa, disueltos en 250 cc de agua fra, o 1,75 g de glucosa /kg de peso en nios,
hasta un mximo de 75 g.
Condiciones para efectuar la prueba:
Alimentacin previa sin restricciones y actividad fsica habitual, al menos 3 das previos
al examen.
Suspender drogas hiperglicemiantes (corticoides, tiazidas) 5 das antes de la prueba.
Permanecer en reposo y sin fumar durante el examen.
No se debe efectuar en sujetos con cuadro febril, infecciones o que cumplan los
criterios diagnsticos de diabetes con glicemias en ayunas ( 126 mg/dl).

Criterios diagnsticos con Prueba de Tolerancia a la Glucosa Oral.


Glicemia 2 h post carga <140mg/dl: Tolerancia normal a la glucosa
Glicemia 2 h post carga 140-199 mg/dl: Intolerancia a la glucosa
Glicemia 2 h post carga 200 mg/dl: Diabetes
Diagnstico de Diabetes Mellitus tipo 1
El diagnstico de la DM1 se define por las caractersticas clnicas de la enfermedad,
forma de presentacin, estado nutricional, generalmente enflaquecido, e inestabilidad
metablica, con tendencia a la cetoacidosis.
La mayora de las personas con DM1 debutan con cuadro clnico de rpida evolucin,
presentando sintomatologa clsica (poliuria, polidipsia y baja de peso) y marcada
hiperglicemia. Algunos, en especial nios y adolescentes presentan como primera
manifestacin cetoacidosis. Se debe tener presente que en edades mayores la
sintomatologa suele ser menos agresiva, con hiperglicemia poco sintomtica, hasta que
en un perodo variable se presenta la dependencia absoluta a la insulina exgena.

Los criterios diagnsticos antes anotados se aplican de igual forma teniendo encuenta
que la glicemia post carga rara vez se utiliza para el diagnstico de DM1. Se efecta
ante hiperglicemia leve transitoria (durante una infeccin u otra situacin de estrs) o
ante hallazgo casual de glucosuria con glicemia normal.

Algoritmo 1: Criterios Diagnsticos de la DMI-2

Sintomtico Glicemia 200 mg/dl Diabetes


(polidipsia, poliuria y cualquier hora del da.
baja de peso inexplicada) Diabetes

126 mg/dl Diabetes


126 mg/dl Repetir glucemia
< 126 mg/dl PTGO*
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100 y < 126


mg/dl
Asintomtico
100 y <126 mg/dl Repetir
Y Intol.
glucemia en
Glucemia en ayunas
> 126 mg/dl ayun
o

Glicemia <100 mg/dl y glucosuria (+)


PTGO*

*PTGO: Prueba de tolerancia a la glucosa oral

Acciones recomendadas para retardar la aparicin de DM2 clnica


En pacientes con PTGO alterada o intolerancia a la glucosa en ayunas, cambios en el
estilo de vida a travs de una alimentacin saludable y actividad fsica moderada que
logren una reduccin de peso significativa (5 a 7% del peso inicial) y su mantenimiento
en el tiempo, han demostrado ser medidas efectivas en reducir la incidencia de DM y
estn fuertemente recomendadas como primera lnea de tratamiento (Evidencia A). Si
esta intervencin no farmacolgica resulta inefectiva, la opcin de primera lnea es la
Metformina (Evidencia A)
Otro criterio a tener en cuanta es la hemoglobina glicosilada, cuyo valor normal es
inferior al 6%(equivalente 135 mg/dl), si esta se encuentra por encima del 7%(
equivalente 170 mg/dl) hay entonces un aumento de la probabilidad de presentar
complicaciones del 25% y el 35%. La ADA recomienda medirla dos veces al ao.

TRATAMIENTO Y MANEJO:

Diabetes Mellitus tipo 1


Es esencial la educacin del paciente, ya que l debe apropiarse de su estado, el cual
es crnico y depende totalmente del buen manejo y control de hbitos de vida, el
autocuidado y del manejo de la insulina. Acondicionar la dieta y el ejercicio a su estilo
de vida, as como el autocontrol de los niveles de glucemia. Inicialmente controles, en
ayunas, antes del almuerzo, antes de la comida y a las 10 de la noche.
Objetivos ideales para el control de la glucemia.

Tabla Objetivos de control


Factor de riesgo Meta
Glicemia ayunas o pre-prandial 90-130 mg/dl
Glicemia post-prandial mxima <180 mg/dl
HbA1c < 7%.
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Tabaco No fumar*
Presin arterial < 130/80 mmHg
Colesterol LDL < 100 mg/dl
Colesterol HDL > 40/mg/dl
Triglicridos < 150 mg/dl
Obesidad Reducir al menos 10% del peso inicial

La cifra mas importante para establecer el control es: la glucemia en ayunas.


Dado que los DM 1 carecen de produccin endgena de insulina, la administracin
exgena de sta es esencial para regular la degradacin de glcogeno, la
gluconeognesis, la liplisis y la cetognesis.

INSULINA
COMIENZO PICO
TIPO DURACIN ADMINISTRACION
ACCION ACCION
Accin breve
Regular 20 min 2a4h 5a8h IV, SC
(cristalina)
Intermedia
1 a 2 horas 6-12 horas 18 24 SC
(NPH)
Lenta 16 18
4 6 horas 20 36 h SC
LISPRO horas

En general, los diabticos tipo 1 requieren de 0.5 1 UI de insulina/kg/da repartida en


varias dosis. Las necesidades bsales de insulina se satisfacen con preparados de
insulina de accin intermedia (NPH). Esta suele combinarse con una insulina de accin
corta( regular) en un intento de imitar la secrecin fisiolgica de insulina con las
comidas. Una nica inyeccin diaria de insulina no constituye un tratamiento adecuado
en la DM tipo 1. Un rgimen de insulinoterapia, empleado a menudo es el siguiente: La
dosis total, se reparte en 2/3 del total antes del desayuno( aprox. 2/3 de NPH y 1/3 de
cristalina, envasando primero esta) y 1/3 del total antes de la cena ( alrededor de 1/2 de
NPH y 1/2 de cristalina). Si se traslada la dosis de insulina NPH de la cena al momento
de acostarse se puede evitar la hipoglucemia nocturna y proporcionar ms insulina para
la elevacin de la glucosa de la primera maana (fenmeno del alba).
Las dosis de insulina se debe ajustar en funcin de los resultados de la autovigilancia
conforme a los siguientes supuestos generales:
- la glucosa en ayunas es determinada fundamentalmente por la dosis de insulina
intermedia de la noche anterior.
- la glucemia de antes de la comida depende de la dosis de insulina de accin
corta de la maana
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- la glucemia de antes de la cena depende de la insulina intermedia de la maana,


y
- la glucemia al acostarse depende de la insulina rpida de antes de la cena.

Diabetes Mellitus tipo 2


Adems del control glucmico, debe incluirse el tratamiento de los trastornos asociados
con este tipo de diabetes (obesidad, hipertensin, dislipidemia, patologa
cardiovascular) y el tratamiento de las complicaciones especificas de la diabetes (enf.
Cardiovascular, retinopata, nefropatia, neuropata,), los cuales estn presentes entre un
20 a 50 % de los recin diagnosticados con DM 2. De capital importancia la reduccin
del riesgo cardiovascular(primera causa de muerte en DM 2). El manejo inicial de los
recin diagnosticados como DM 2, debe empezar por la terapia nutricional mdica,
instaurar un programa de ejercicio gradacional con el nimo de aumentar la sensibilidad
a la insulina y fomentar la perdida de peso. Establecido el programa, se debe reevaluar
el control glucmico, y en caso de no lograrse el objetivo de glucemia del paciente
transcurridas tres o cuatro semanas con estas medidas, est indicado el tratamiento
farmacolgico. Los enfoques farmacolgicos para la DM 2 comprenden tanto
antidiabticos orales como insulina; debido al carcter progresivo de los pacientes con
diabetes mellitus tipo 2.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO. Ver tabla

Frecuencia de exmenes y su significado clnico


Lo que aqu se seala es vlido para toda la evolucin de la DM 2.
Glicemia, capilar o sangre venosa, ayunas o postprandial en cada visita, segn
objetivo del control,.
Hemoglobina glicosilada (HbA1c). Frecuencia sugerida: cada 4 meses.
Perfil lipdico al diagnstico y repetir anualmente si ste es normal. En caso alterado
deber hacerse con mayor frecuencia. Manejo de la dislipidemia,.
Creatinina al diagnstico. Si es normal (menor a 1,2 mg/dl), control anual. En base al
valor de creatinina, edad y sexo del paciente calcular la Velocidad de Filtracin
Glomerular (VFG) como indicador de la funcin renal segn Frmula Cockcroft and
Gault, expresada en ml/min {(140 - edad en aos) x peso en kg} /Creatinina (mg/dl)
x 72; en mujeres el numerador se multiplica por un factor 0,85.
Orina completa en muestra matinal para la deteccin de infeccin urinaria,
descompensacin metablica (glucosa o cetonas) y dao renal (proteinuria). Al
diagnstico y control anual. Evidencia C
Proteinuria en orina 24 horas en pacientes con proteinuria positiva en muestra aislada.
Microalbuminuria en pacientes con proteinuria negativa. Si es negativa, repetir
anualmente. Si es positiva, repetir 2 exmenes ms en un perodo de 6 meses. Si 2
de 3 muestras son positivas, diagnosticar nefropata incipiente e iniciar tratamiento
con inhibidores de la enzima convertidora o con antagonistas del receptor de
angiotensina 2 en caso de presentar efectos adversos con los primeros.
Fondo de ojo por oftalmlogo o fotografa retinal con pupila dilatada al diagnstico, si
ste es normal repetir anualmente. En diabticos tipo 2 sin otro factor de riesgo
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ocular ni vascular, con fondo de ojo normal, el examen puede ser realizado cada 3
aos.
Electrocardiograma de reposo al diagnstico y anualmente, si ste es normal.

La decisin de iniciar insulina o agentes hipoglicemienates orales, se toma a partir del


fenotipo del paciente y la presencia o no de cetosis o deshidratacin importante. En el
ultimo caso, siempre iniciar con insulina y luego de control pasar a hipoglicemiantes. En
pacientes de peso normal, con sntomas y glucemias elevadas se inician las
sulfonilureas, en los obesos, o con dislipidemias concomitantes la metformina. Se
determinara el diagnostico de obesidad por el ndice de masa corporal ( IMC= peso
talla; es mayor de 30). La decisin de usar acarbosa, repaglinide o tiazolidinedionas,
depende de la contraindicacion de usar otros agentes orales.

1. DROGAS INSULINO- SECRETORAS


1.1 Sulfonilureas
Son el grupo de hipoglicemiantes orales de efecto ms potente, mejor toleradas y de
bajo costo, de tal forma que constituyen la base del tratamiento de la DM2 en sujetos de
peso normal o con leve sobrepeso y en adultos mayores de reciente diagnstico. Una
sulfonilurea genrica debe ser la droga insulinosecretora de eleccin (B) .
Estas drogas pueden ser consideradas como tratamiento de primera lnea en personas
con sobrepeso cuando la metformina no es tolerada o est contraindicada (Evidencia
A). Las drogas insulinosecretoras deben ser usadas en combinacin con metformina en
personas con sobrepeso u obesidad cuando el control glicmico es insatisfactorio
(Evidencia A). Una sulfonilurea de accin prolongada (1 toma al da) puede ser til en
aquellos casos en que se sospeche una falta de adherencia al tratamiento (Evidencia
B).
Los profesionales de la salud que utilizan drogas insulinosecretoras deben estar
concientes del riesgo de hipoglicemia y estar atentos a esta posibilidad (Evidencia A).

DOSIS Y POTENCIA DE ACCION DE LAS SULFONILUREAS


Presentacin tabletas (mg) Dosis diaria
Droga (mg) Potencia
Tolbutamida 500 1000 - 2000 ++
Clorpropamida 250 250 - 500 ++++
Glibenclamida 5 5 - 20 ++++
Gliclazida 80 160 - 240 ++
Glipizida 5 5 - 20 +++
Glimepirida 2y4 2-8 ++++

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Recomendaciones y nivel de evidencia: National Clinical Guidelines for Type 2
Diabetes. Pharmacological interventions for the management of blood glucose in Type 2
diabetes.

Contraindicaciones
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Insuficiencia heptica, insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dl), por provocar
hipoglicemias graves por aumento de la vida media (Evidencia C). Alergia e
hipersensibilidad a las sulfo-drogas. Embarazo y lactancia.
Efectos adversos
El ms frecuente es la hipoglicemia. En forma excepcional se puede presentar
intolerancia gastrointestinal, reacciones cutneas (rash, dermatitis), alteraciones
hematolgicas, trastornos hepticos (ictericia colostsica).

2. DROGAS INSULINO SENSIBILIZADORAS

2.1 Biguanidas
La nica biguanida actualmente aprobada en el POS, es la metformina. En personas
con sobrepeso (IMC25) y con un mal control metablico con medidas no
farmacolgicas exclusivas, usar metformina como droga de primera lnea (Evidencia
A). Adems, se asocia a sulfonilureas u otros secretagogos en la falta de respuesta a
monoterapia con esas drogas.
La dosis inicial es de 850 mg una vez al da, ingeridas despus de las principales
comidas.
La accin mxima se alcanza a los 10 das. Las dosis se ajustan cada 7 - 14 das, de
acuerdo a los controles glicmicos.

En los estudios de imgenes con medios de contraste yodados, es necesario suspender


el empleo de la droga 24 horas antes del examen y reiniciarlo 24 - 48 horas despus de
comprobada la normalidad de la funcin renal.
Presentacin
Droga Dosis diaria
tabletas (mg)
Metformina 500, 850, 1000 500- 2550

Contraindicaciones - Procesos metablicos isqumicos agudos (shock, IAM). En toda


patologa asociada a la diabetes que evoluciona con hipoxia tisular (insuficiencia
pulmonar, cardaca).
- Insuficiencia renal (creatinina > 1,5 mg/dl)
- Insuficiencia heptica.
- Desnutricin.
- Afecciones gastrointestinales concomitantes.

Efectos adversos
- Trastornos digestivos, meteorismo, nuseas, vmitos y especialmente diarrea. La
diarrea puede presentarse incluso meses o aos despus de haberse iniciado el uso
de metformina. Se recomienda suspender la droga durante 10 das y observar la
evolucin antes de efectuar estudios digestivos.
- Otros efectos adversos infrecuentes: alergias cutneas, disminucin de los niveles
plasmticos de vitamina B12 y acidosis lctica.

PROPIEDAD SULFONILUREAS BIGUANIDAS


Medicamento genrico Glibenclamida Metformina
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Intervalos posolgicos diarios 1.25 -20 500 2550


aprobados, mg.
Duracin de la accin, h 12-24
Mecanismo de accion Incremento de insulina Disminucin de resistencia
heptica y periferica
Disminucin de glucemia 60- 70 60-70
Disminucin HbA1c 1.5 2.5% 1.5 2.5%
Accion en lpidos No efecto Disminucin
Peso Aumento Disminucin
Niveles de insulina Aumento Disminucin
Ventajas Disminuye tanto la No producen hipoglucemia.
glucemia en ayunas
como posprandial
Efectos adversos Hipoglucemia Acidosis lctica, diarrea,
nauseas
Contraindicaciones Enfermedad renal o Insuficiencia renal (creatinina
heptica srica
>1.5 en y 1.4 en ).
ICC, hepatopatas o hipoxia
grave, acidosis, estudios
concontraste radiolgico.

Remisin a segundo nivel s hay afectacin de rgano blanco.


El uso de insulina es segn la estabilizacin de las cifras de glucemia y va desde una
vez al da hasta terapia intensificada as como su asocio a hipoglicemiantes.

INSULINOTERAPIA
Indicaciones
En la historia natural de la DM2 hay un progresivo deterioro de la secrecin insulnica.
Se puede considerar que existe una falla definitiva de la clula pancretica, si en
ausencia de enfermedades intercurrentes, se cumplen las siguientes condiciones
clnicas:
Incapacidad para obtener y mantener niveles de glicemias y HbA1c adecuados
pese a recibir dosis mxima de dos o ms hipoglicemiantes orales, de los cuales
uno debe ser insulinosecretor.
Baja acelerada de peso.

Una persona con DM2 puede requerir insulina en forma transitoria en


descompensaciones agudas graves, infecciones, infarto agudo de miocardio, accidente
vascular enceflico, uso de medicamentos que elevan la glicemia (especialmente
glucocorticoides), ciruga y embarazo.
La insulina termina siendo necesaria en un porcentaje sustancial de los DM2 por la
naturaleza progresiva del trastorno y el dficit relativo de insulina que se establecen los
diabticos de larga evolucin.
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Tiempos de accin de las insulinas (va subcutnea)
Insulina Inicial Mximo (horas) Duracin (horas)
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Cristalina 30-60 min 2-4 6-8


NPH 2-4 horas 4-10 12-18
Complicaciones del tratamiento insulnico
La principal complicacin es la hipoglicemia. Tanto los profesionales de la salud como
las personas que usan insulina deben estar concientes del riesgo de hipoglicemia y
estar atentos a esta eventualidad (Evidencia A). Ver Anexo 6 para el tratamiento de la
hipoglicemia.
Puede presentarse lipodistrofia, alergia o resistencia insulnica (por infecciones,
frmacos, genticas, inmunes), aunque con muy baja frecuencia
Esquemas
Se debe considerar que los requerimientos de insulina son absolutamente individuales y
variables, tanto de un diabtico a otro, como en el mismo sujeto en el curso de la
evolucin.
La experiencia personal del mdico, caractersticas del paciente o costos relativos
deben ser la base en la eleccin del tipo de insulina y esquema teraputico, ya que no
hay suficiente evidencia en este campo (Evidencia D).
Los pacientes con diabetes tipo 2 que no logran cumplir los objetivos de control
metablico con dosis mxima de terapia hipoglicemiante oral asociada, debern ser
tratados con insulina (Evidencia A).
Al cambiar de tratamiento desde una terapia combinada con metformina y otro agente
hipoglucemiante oral a insulina, continuar con metformina. (EvidenciaB).
La dosis de insulina suele iniciarse en el DM 2, con una sola dosis de insulina NPH a:
0.3 0.4 U/Kg/da, administrados antes del desayuno o inmediatamente antes de
acostarse, prefirindose esta ltima por el mejor control en la hiperglucemia en ayunas y
en la produccin incrementada de glucosa heptica. A continuacin podr ajustarse la
posologa de la insulina en incrementos del 10% con base en los resultados de las
valoraciones de glucosa realizadas por el propio paciente. Una vez la diabetes tipo 2
entra en la fase de dficit relativo de insulina(diabetes de larga evolucin), se hace
necesario la insulina, la cual viene anunciado por un mal control glucmico con uno o
dos antidiabticos orales. La dosis diaria de insulina puede llegar a ser elevada ( 1 a 2
U/kg/da) a medida que fracasa la produccin de insulina endgena y persiste la
resistencia a la insulina. Sern necesarias pautas de mltiples inyecciones de insulina
de accin intermedia y rpida para controlar las oscilaciones de la glucemia posprandial,
con esquemas idnticos a los utilizadas en la DM 1.

En sujetos obesos y normopeso se debe mantener el tratamiento oral a dosis mxima


y agregar insulina de accin intermedia nocturna antes de acostarse por el mejor control
en la hiperglucemia en ayunas y en la produccin incrementada de glucosa heptica.
(aproximadamente 21-23 horas) en dosis inicial de 0,2-0,3 U/Kg peso real. Las dosis se
ajustan en incrementos del 10% segn controles de glicemia en ayunas. En algunas
oportunidades ser necesario el empleo de doble dosis de insulina intermedia. En
ayunas y al acostarse.
En el caso de pacientes enflaquecidos, suspender los hipoglicemiantes orales e
iniciar insulinoterapia exclusiva, doble dosis de insulina intermedia matinal y nocturna,
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en dosis inicial de 0,2 U/Kg peso dividido en dos tercios antes del desayuno y un tercio
nocturno.
Los individuos que no logran las metas de control sern referidos a evaluacin por
especialista quien continuar a cargo del paciente y decidir el uso de esquemas de
insulinoterapia ms complejos.

BIBLIOGRAFIA
Hirsh I. Insulin Analogues. N Engl J Med 352: 174-183, 2005

17.CEFALEAS

Por: Dra. Claudia Molina

De los pacientes que acuden al servicio de urgencias por cefalea representan el 15%
tienen una condicin seria como causa de cefalea. La actitud inicial del mdico debe ser
la de identificar los pacientes con una patologa grave.
La cefalea puede constituir un trastorno primario o ser un sntoma secundario de
infeccin aguda, hipertensin arterial severa, tumor cerebral o de muchas afecciones
oculares, nasales, farngeas, dentales y vertebrales.

FISIOPATOLOGA
Las estructuras sensibles al dolor en la cabezaincluyen:
Duramadre.
Arterias.
Senos venosos.
Ojos.
Membranas timpnicas.
Columna vertebral espinal.
Estas estructuras son inervadas por ramas aferentes de los pares craneales V, VII, IX, X
y por las races nerviosas de los tres primeros nervios cervicales. Se presenta dolor
cuando hay traccin, inflamacin o distensin, de forma especial, de la duramadre, los
vasos sanguneos y los nervios.
La causa de la mayor parte de las cefaleas es extracraneal ms que intracraneal.

CLASIFICACION POR GRAVEDAD


GRAVES BENIGNAS O PRIMARIAS
1. Aumento de la presion IC de 1. Migraa
cualquier origen. 2. tipo Horton o en Salvas
2. Infecciones de SNC 3. Tensional
3. Hemorragia subaracnoidea 4. Benigna por ejercicio
4. Arteritis temporal 5. Cefalea del orgasmo
5. Metabolicas: hipo o hiperglucemia,
intoxicaciones.
6. HTA maligna o feocromocitoma
7. Glaucoma agudo
8. TEC
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9. ECV

HISTORIA
Se debe preguntar por episodios previos, tipo de dolor, localizacion, si es constante o
episodico, que lo mejora y que lo empeora, historia familiar, consumo de drogas o licor.

Existen unas situaciones de alarma que se deben tener en cuenta en el servicio de


urgencias y son:

SITUACIONES DE ALARMA
1. Inicio luego de los 50 aos
2. Inicio sbito
3. Aumenta en frecuencia e intensidad
4. Paciente con cncer o VIH
5. Asociacin con fiebre, erupcin cutnea y otros sntomas sistmicos.
6. Focalizaciones
7. Papiledema
8. Pos TEC
9. Se agrava con el sueo, la tos o la vlsalva.
10. Aura atpica
11. Cambio de patrn en una migraa

EXAMEN FISICO
SIGNOS VITALES
EXAMEN NEUROLOGICO COMPLETO
FONDO DE OJO: papiledema, hemorragias, exudados, pulso venoso.
SIGNOS MENINGEOS
MOVIMIENTOS OCULARES: la limitacin de mirada hacia arriba puede ser un signo de
hidrocefalia o masa supratentorial.
PUNTOS DOLOROSOS CRANEALES: senos paranasales, mastoides..
SIGNOS DE ENFERMEDADES GENERALES: ICC, EPOC, EAOC, Hepatopatia,
nefropatia..

CLASIFICACION POR EL CUADRO CLINICO


Una forma til de clasificar a los pacientes que consultan por cefalea es la siguiente:

CEFALEA CON ALTERACIONES EN LA ESCALA DE COMA DE GLASGOW O CON


SIGNOS NEUROLGICOS FOCALES

En el examen fsico se encuentran como hallazgos:


Valor en la escala de coma de Glasgow <14.
Presencia de signos de focalizacin.
Anormalidades pupilares.
Irritacin menngea.
Aunque el diagnstico no se conozca con exactitud, el paciente debe recibir oxgeno
suplementario. La presin arterial y la glucemia deben ser controladas en forma
apropiada.
Las enfermedades que se presentan bajo esta categora son:
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VASCULARES INFECCIOSAS NEOPLASICAS


-Enfermedad cerebro Meningitis. Tumor cerebral primario.
vascular. Encefalitis viral. Tumor cerebral
-Hemorragia Absceso cerebral. metastsico.
subaracnoidea. Empiema subdural. INICIO CRONICO
-Hematoma subdural. Malaria cerebral.
INICIO AGUDO INICIO SUBAGUDO

Si el paciente tiene fiebre, es pertinente realizar hemocultivos (no estan disponibles en


la ESE san Jose) e iniciar terapia antibitica apropiada. Puede existir el antecedente de
viaje a zonas endmicas de malaria, caso en el cual el examen de gota gruesa aclara el
diagnstico.
La mayora de los pacientes que se presentan en esta categora requiere imgenes
diagnsticas del sistema nervioso central. El examen inicial ms til es la tomografa
axial computadorizada (TAC).
Una vez estabilizado el individuo, el tratamiento definitivo ser consultado con el
especialista apropiado.

CEFALEA CON PAPILEDEMA SIN SIGNOS NEUROLGICOS FOCALES


Las principales causas de estos hallazgos son las siguientes:
Arteriales: hipertensin.
Intracraneales: neoplasias, edema cerebral, pseudotumor cerebri.
Venosas: trombosis de senos venosos.
En los casos asociados a hipertesin arterial, se hace diagnstico de emergencia
hipertensiva y se inicia el manejo conveniente.
Si la presin arterial se encuentra dentro de lmites normales, est indicado practicar
una TAC. A pesar de que en la evaluacin inicial no haya signos focales, durante la
progresin de la enfermedad pueden aparecer. As, la hipertensin arterial sostenida
puede dar origen a enfermedad cerebrovascular.

CEFALEA CON FIEBRE, SIN SIGNOS NEUROLGICOS FOCALES


Es una forma frecuente de presentacin de muchas enfermedades. Una caracterstica
til para diferenciar las mltiples causas es la presencia de rigidez nucal.
Las enfermedades de esta categora son:
Intracraneanas: meningitis, hemorragia subaracnoidea y encefalitis.
Extracraneanas: focales: sinusitis aguda.
Sistmicas: virosis, malaria y fiebre tifoidea.
Cuando se encuentran signos de irritacin menngea, est indicado realizar una puncin
lumbar para descartar meningitis, encefalitis o hemorragia subaracnoidea.

CEFALEA CON SIGNOS EXTRACRANEALES


Diferentes condiciones se presentan con cefalea y signos extracraneanos. Los ms
frecuentes son:
Sinusitis aguda.
Glaucoma agudo.
Arteritis de clulas gigantes.
Espondilosis cervical.
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El manejo depende de la patologa diagnosticada.

CEFALEA SIN OTROS SIGNOS


En la mayora de los pacientes que acuden al servicio de urgencias por cefalea, no se
encuentra ningn signo en el examen fsico.
Las causas son:
Cefalea tensional.
Cefalea tipo migraa.
Cefalea en racimos.

Cefalea tensional. Los criterios de la Internacional Headache Society para la cefalea


tensional son:
Cefalea por ms de 15 das durante no menos de seis meses;
dolor bilateral que no se incrementa con el ejercicio y no se asocia con vmito;
ms frecuente en mujeres:
en 40% de las personas con cefalea tensional hay una historia familiar de cefalea;
es precipitada por estrs o ansiedad.

En la consulta, el paciente aparece ansioso, con taquicardia, fotofobia y contraccin


muscular cervical exagerada. Inicia en la maana y empeora a medida que avanza el
da. El tratamiento incluye tranquilizar al paciente, dar analgsicos para controlar el
dolor y dar apoyo en cuanto a los problemas emocionales que produjeron la
enfermedad. El uso de medicamentos es controvertido. Una revisin no sistemtica
de estudios observacionales concluy que el uso de medicamentos analgsicos puede
favorecer el desarrollo de cefalea crnica.

Cefalea tipo MIGRAA. Es una enfermedad comn que afecta a 10-25% de las
mujeres y a 2-10% de los hombres. El riesgo es mayor de 50% en personas con
familiares que padecen migraa. Se caracteriza por ataques recurrentes
de cefalea que duran entre 4 y 72 horas.
Se clasifica en clsica, comn y variante.
Cualquiera sea la forma, los individuos afectados siempre tienen sntomas prodrmicos
y episodios agudos de dolor. Los sntomas prodrmicos ocurren en las 24 horas
anteriores al ataque. Los episodios agudos de dolor pueden ser unilaterales o
bilaterales. Son descritos como sensacin de pulsacin continua. Se asocian con
nuseas y vmito. La mayora de los ataques se resuelven en 48 horas.

Una migraa que puede confundir al medico en urgencias es la migraa de tipo basilar,
se presenta con cefalea occipital, disartria, ataxia vrtigo y deterioro de la conciencia;
esta se puede confundir con intoxicaciones y con el ECV.
El manejo de un ataque de migraa incluye:
Reposo en un ambiente tranquilo y oscuro.
Analgesia con antiinflamatorios no esteroideos como cido acetilsaliclico, naproxeno.
Tambin se puede utilizar acetaminofen y antiemticos como metoclopramida.
Sumatriptan, si el manejo analgsico inicial no es til. La dosis es de 6 mg en forma
subcutnea; 70% de los pacientes responden a la medicacin. Est contraindicado
en pacientes con enfermedad coronaria o hipertensin arterial.
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Puede aparecer migraa complicada. Los sntomas neurolgicos continan despus de


terminar la cefalea. Las alteraciones ms comunes son disartria, afasia y dislexia.
Pueden ser permanentes como resultado de pequeos infartos por vasoconstriccin.

CEFALEA CRONICA DIARIA


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MEDICAMENTOS EN URGENCIAS

ORALES, SUBLINGUALES O PARENTERALES


RECTALES
Aspirina 300-1500mg Dihidroergotamina 0.5-1mg IV
Acetaminofen 300-1200mg Clorpromazina 12.5-37.5 IM
Naproxeno 400-800mg Sumatriptan 6mg SC
Ibuprofen 400-800mg Ketorolaco 30-60mg IM
Ketorolaco 10mg Dexametasona 12-20mg IV o IM
Sumatriptan 25-100mg Butorfanol 2mg IM o intranasal
Dexametasona 4-8mg Oxigeno al 100% por mascara a 8-10
Ergotamina 2mg lt/min por 30 minutos

BIBLIOGRAFIA
IVAN MARTINEZ, MD Oficina de Recursos Educacionales de FEPAFEM, Cefalea, en Guias en urgencias del ministerio
de proteccion social. 2003 Bogot.
TORO JAIME, Cefalea, en Medicina interna en urgencias, ed CELSUS 2005.
M DEL PILAR RODRIGUEZ LEDO, Centro de Salud de Seoane de Caurel. Folgoso de Caurel , ISIDRO LOPEZ
RODRIGUEZ Centro de Salud de Begonte. Begonte , MIGUEL SANCHEZ DE ENCISO Centro de Salud de Friol. Friol.
Migraa, en guias clinicas de http://www.fisterra.com/guias2/migrana.asp.
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18.MIGRAA

Por: Dra. Claudia Molina

La migraa es un proceso de curso episdico con fases asintomticas entre las crisis,
en el que la cefalea es el componente predominante

CLASIFICACION DE LA MIGRAA
Por la International Headache Society
1.1. Migraa sin aura
1.2. Migraa con aura
1.2.1. M. Con aura tpica
1.2.2. M. Con aura prolongada
1.2.3. M. Hemipljica familiar
1.2.4. M. Basilar
1.2.5. Aura migraosa sin cefalea
1.2.6. M. con aura de inicio agudo
1.3. Migraa oftalmopljica
1.4. Migraa retiniana
1.5. Sndromes peridicos en la infanciao precursores posibles:
1.5.1. Vrtigo paroxstico benignode la infancia Hemiplejia alternante de la
infancia
1.6. Complicaciones de la migraa: status e infarto
1.7. Trastorno migraoso que no cumplelos criterios de las anteriores.

CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA IHS: MIGRAA SIN AURA


A. Haber presentado por lo menos cinco episodios que cumplan los criterios B-E.
B. Ataques de cefalea cuya duracin vara entre 4 y 72 horas (sin tratar o tratados
sin xito). En menores de 15 aos, los ataques pueden durar de 2 a 48 horas. Si
el paciente se duerme y se despierta sin migraa, la duracin del ataque se
considera hasta el momento de despertar.
C. La cefalea ha de tener al menos 2 de las siguientes caractersticas:
a. Localizacin unilateral
b. Calidad pulstil
c. Intensidad moderada o grave (altera o impide las actividades diarias)
d. Se agrava con las actividades fsicas de rutina (subir escaleras, caminar,
etc.)
D. Durante el ataque de cefalea ha de haber al menos 1 de los siguientes sntomas:
a. Nuseas, vmitos, o ambos
b. Fotofobia y fonofobia
E. La historia clnica y las exploraciones fsica y neurolgica y, en caso necesario,
las investigaciones oportunas, descartan una cefalea sintomtica o secundaria.
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CRITERIOS DIAGNSTICOS DE LA IHS: MIGRAA CON AURA


A. Haber presentado por lo menos dos ataques que cumplan el criterio B
B. El aura debe cumplir por lo menos 3 de las siguientes caractersticas:
a. Uno o ms sntomas completamente reversibles que indiquen disfuncin
cortical cerebral focal, de tronco cerebral, o ambas.
b. Por lo menos un sntoma de aura se desarrolla gradualmente durante
ms de 4 minutos, o aparecen dos o ms sntomas sucesivamente.
c. Ningn sntoma de aura supera los 60 minutos. Si se presenta ms de un
sntoma de aura, la duracin aceptada se ha de aumentar
proporcionalmente.
d. La cefalea sigue al aura con un intervalo libre de menos de 60 minutos
(puede empezar antes o a la vez que el aura).
C. La historia clnica, la exploracin neurolgica y, en su caso, las investigaciones
oportunas, descartan una cefalea secundaria o sintomtica.

SITUACIONES ESPECIALES:

Migraa en la infancia: al menos desde los 5 aos de edad, puede haber crisis de
migraa con una prevalencia del 10% en algunos estudios. Sabemos, tambin, que la
prevalencia de migraa se incrementa con la edad, y que hay una preponderancia del
sexo masculino que se invierte a partir de los 12 aos. Del mismo modo, tenemos
conocimiento de que el curso de la migraa no tiene nada que ver con la edad de
inicio,y que la tendencia es a la remisin o a la curacin. Tambin se ha identificado el
estrs escolar como un factor de gran importancia en el desencadenamiento de las
crisis, incluso sin detectarse problemas derivados de la escolarizacin. El cuadro clinico
varia, es frecuente que la crisis migraosa se manifieste como: Vmitos cclicos,
Migraa abdominal , Vrtigo paroxstico de la infancia..

Las guas teraputicas de la Academia Americana de Neurologa y la Sociedad Infantil


de Neurologa concluyen que para el tratamiento de la crisis aguda de migraa en nios
mayores de 6 aos el ibuprofeno es efectivo . y el paracetamol probablemente tambin
., siendo el sumatriptn nasal el recomendado como efectivo en adolescentes (>12
aos) .. Para el tratamiento preventivo de las crisis de migraa en la infancia se
recomienda la flunarizina . y, probablemente, el propranolol tambin lo sea ..

Migraa y embarazo: Aunque la migraa puede empezar en el embarazo, esto no es


frecuente. Por el contrario, el embarazo es una condicin que suele mejorar el patrn de
una migraa preexistente, si bien la migraa suele recurrir en el post-parto. Tanto en un
caso como en el otro, la migraa "per se" no tiene repercusin alguna sobre el curso del
embarazo ni sobre la salud del feto.. El manejo de la migraa durante el embarazo
debe enfocarse sobre el manejo de los factores desencadenantes. Si se requiere
empleo de frmacos, parece razonable comenzar por el Paracetamol, en dosis
suficiente, de eleccin la va rectal .. Si ha de emplearse otra alternativa deben evitarse
los Triptanes, si bien el sumatriptan no parece implicar un riesgo grave ., y recurrir a los
AINEs y al Acido acetilsaliclico (siempre administrados por cortos periodos de tiempo, y
slo en el 2 y 3 trimestres). Si la crisis fuera ms grave son alternativas de inters la
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Clorpromazina, el dimenhidrinato y la difenhidramina; la Metoclopramida se debe


restringir al 3 trimestre. En los casos refractarios puede plantearse el empleo de
corticoides (dexametasona o prednisona). Si, finalmente, se considera indicada la
profilaxis, el frmaco a emplear ha de ser un betabloqueante (Propranolol o Metoprolol)..

Migraa y anticonceptivos orales (Anovulatorios): El inters de este apartado reside


en la conocida relacin entre migraa y riesgo de ACVA isqumico, complicacin para la
que los anovulatorios son un factor de riesgo adicional. Cabe tener en cuenta, no
obstante, que la iniciacin de terapia anovulatoria en la paciente migraosa puede
determinar un agravamiento de la dolencia, o un cambio en el modelo de presentacin
de su migraa (particularmente en la frecuencia de los ataques), si bien estas
variaciones nunca predeciran un ACVA. . El empleo de anovulatorios debe
desaconsejarse en aquellas pacientes migraosas que tienen aura o la desarrollan una
vez instaurada la anticoncepcin oral. .

Migraa y menopausia: A pesar de que la migraa suele decrecer con la menopausia,


algunas mujeres empeoran, particularmente en el climaterio. Se ha descrito que el curso
evolutivo de la migraa suele ser ms desfavorable en las mujeres que han alcanzado
la menopausia de modo quirrgico, en tanto que es ms favorable en aquellas que
conservan sus ovarios.. Para las mujeres menopusicas que presentan migraa el
tratamiento de eleccin es la sustitucin hormonal. .
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MANEJO

TRATAMIENTO SINTOMTICO
Debe iniciarse tras una correcta y completa informacin al paciente sobre su dolencia:
Causas, factores desencadenantes, mecanismo, posibilidades teraputicas, y
resultados a esperar.
Tratamientos no farmacolgicos: Patrn de sueo regular, horario de comida regular,
prctica de ejercicio, evitacin del mximo stress as como de la relajacin excesiva, y
evitacin de los desencadenantes de tipo alimentario.
El mensaje clave es que el paciente debe buscar una cierta regularidad en sus hbitos,
ms que adherirse a una lista prolija de prohibiciones de comidas y actividades
Tratamientos farmacolgicos: Tratamientos para los ataques: El frmaco, o frmacos,
empleado debe ser administrado tan pronto como sea posible, una vez que el tipo de
crisis, y el tipo de cefalea, sean identificados.
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Frmacos no especificos en la migraa


Analgsicos y AINES:
cido acetilsaliclico: 900-1000 (mg vo) .
Ketorolaco: 30 mg vo, 30-60 mg vp .
Naproxeno: 500-1000 mg (vo vr) .
Ibuprofeno: 600-1200 mg (vo, vr) .
Diclofenaco sdico: 50-100 mg vo, 100 mg vr, 75 mg im .
Considerar:
- Slo son eficaces al principio de la crisis.
- Inducen poca cefalea de rebote.
- Los analgsicos simples y los combinados con cafena/ Codena son los principales
involucrados en nuestro medio en la cefalea crnica diaria con abuso de
analgsicos, por ello es importante evitarlos salvo que el paciente controle sus crisis
con ellos y realizando una vigilancia estricta dirigida a evitar el abuso. Los AINES
presentan importantes efectos adversos.

Frmacos especificos en migraa


Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1B/1D =Triptanes:
Sumatriptn: 50-100 mg vo (mximo: 300 mg / 24 horas).
6 mg sc (mximo: 12 mg /24 horas).
20 mg intranasal (mximo: 40 mg / 24 horas).
Rizatriptn: 5-10 mg vo (mximo: 20 mg / 24 horas).
Zolmitriptn: 2.5-5 mg vo (mximo: 10 mg / 24 horas).
5 mg intranasal (mximo: 10 mg / 24 horas) ).
Naratriptn: 2.5 mg vo (mximo 5 mg / 24 horas).
Almotriptn: 12.5 mg vo (mximo 25 mg / 24 horas).
Eletriptn: 20-40 mg vo (mximo: 80 mg / 24 horas).
Frovatriptn: 2.5 mg vo (mximo: 5 mg/24 horas) .
Considerar:
No se deben emplear como criterio de diagnstico diferencial, en cuanto a su
respuesta, en pacientes con cefalea.
Administrarlos en el aura no impide el progreso de la migraa
Eficaces en administracin tarda
Poca induccin de cefalea de rebote
Eficaces para disminuir las nuseas y vmitos
Permiten una mayor recuperacin de la actividad laboral normal en un tiempo
inferior a 2 horas.
No emplear conjuntamente con ergticos porque potencian sus efectos
secundarios cardiovasculares
Efectos secundarios que recuerdan enfermedades graves: Dolor precordial de
origen no isqumico, parestesias distales, y tensin de nuca. Suelen ser
transitorios, con una duracin inferior a los 15 minutos. Los ltimos frmacos de
este tipo, aportados al conjunto de Triptanes, reducen al mnimo dicho aspecto, lo
que los hace ms recomendables.
Contraindicados en cardiopata isqumica (o alto riesgo cardiovascular),
enfermedad de Raynaud, y enfermedad vascular perifrica.
En algunas ocasiones se han relacionado, tanto a los Triptanes como a la migraa
(principalmente con aura) con angina de pecho aunque no con enfermedad
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coronaria. establecida Siendo muchas las razones para esta situacin, y a falta de
mejores evidencias, podemos concluir que las personas con migraa son ms
sensibles a todo tipo de dolor extraceflico (incluido el torcico), en ocasiones los
efectos secundarios de los antimigraosos podran clasificarse mal como angina, y
quiz este dolor torcico se asocie ms a vasoespasmo que a aterosclerosis.
Como conclusin, los triptanes tienen un mnimo riesgo cardiaco si la seleccin de
pacientes es adecuada (mnimo riesgo cardiovascular y migraa moderada-grave).
Aunque representan un importante avance en el tratamiento de la migraa, los
triptanes son ineficaces en algunos pacientes.
Si bien todos pueden resultar eficaces, el tipo de respuesta es diferente en funcin
de sus propiedades farmacolgicas, tal y como describen las ltimas
publicaciones. De este modo, tendramos .:
o Mejor respuesta inmediata (efecto antes de las dos horas): 10 mg de Rizatriptn, y
80 mg de Eletriptn.
o Mayor respuesta inmediata (ausencia de dolor antes a las dos horas): 10 mg de
Rizatriptn, 12.5 mg de Almotriptn, y 80 mg de Eletriptn.
o Menor tasa de recurrencia (en un tiempo de 2-24 horas): 40-80 mg de Eletriptn.
o Mejor respuesta en ausencia mantenida de dolor: 10 mg de Rizatriptn, 80 mg de
Eletriptn, y 12.5 mg de Almotriptn.
Las nuevas formulaciones (comprimidos de disolucin oral o spray intranasales)
deben ser especialmente considerados dada su mayor rapidez de accin y
disponibilidad en cualquier momento y lugar.
Y deberan ser, por tanto, estos aspectos de la evidencia cientfica los que, en
funcin del objetivo perseguido en cada paciente y con la experiencia de
resultados previos, determinaran la eleccin teraputica individualizada ms
idnea. Las diferencias entre los triptanes son, en general, pequeas pero
clnicamente relevantes para pacientes individuales. Dado que la respuesta
exitosa no resulta predecible, el tratamiento ptimo ha de lograrse a base de
ensayo-error, teniendo en cuenta que el fracaso con un triptn no excluye el xito
de otro distinto.

Agonistas selectivos de los receptores 5-HT1 (con afinidad para los receptores de la
Dopamina y Noradrenalina) = Ergticos:
Tartrato de Ergotamina: 1-2 mg (vo, vr) .
Dihidroergotamina: 0.5-1 mg (vo) .
Considerar:
Incrementan las nuseas y los vmitos.
No tienen indicaciones "de novo", de modo que slo pueden mantenerse en
aquellos enfermos que los hayan tomado durante aos con buena respuesta
subjetiva y presenten crisis de migraa muy puras y prolongadas, infrecuentes
(menos de 1 por semana), y frecuentemente recurrentes (por el efecto ms
prolongado del ergtico).
Elevado riesgo de desarrollar tolerancia, dependencia, cefalea crnica diaria y
cefalea de rebote.
Importantes efectos cardiovasculares.
Gran nmero de interacciones con frmacos de uso frecuente (ej.: Macrlidos,
Fluoxetina, Fluvoxamina, antifngicos, etc.), al compartir la va metablica del
citocromo P450, y que pueden determinar ACVA o gangrena.
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Riesgo de ergotismo tras sobredosis aguda o consumo crnico de 10


mg/semana, por vasoespasmo generalizado.
Contraindicado en nios, embarazo, hipertiroidismo, fallo heptico, fallo renal,
enfermedad vascular perifrica, CI, ACVA, HTA grave, y sepsis.
La administracin de Dihidroergotamina asociada a un antiemtico por va
parenteral es tan efectiva como los opioides, ketorolaco, o valproato ..
Otras opciones teraputicas:
En situaciones especiales y en casos de resistencia a los frmacos anteriormente
descritos (ver algoritmo) se pueden usar las siguientes medidas:
Inhalacin de oxgeno con mascarilla al 100% durante 30-45 minutos .
Metilprednisolona o prednisona 40-80 mg (hasta 500 mg iv/da, durante 3 das si
es necesario), o bien dexametasona 4-20 mg, reduciendo la dosis en das
subsiguientes .
Opiceos mayores, narcticos: Meperidina .
Gabapentina: 1200mg/da .

Tambin son de ayuda ciertas medidas no farmacolgicas en el tratamiento agudo de la


migraa: Dormir, aislamiento sensorial, aplicar fro o presin en la frente o en las sienes,
y algunas tcnicas de relajacin.

TRATAMIENTO PREVENTIVO.
Las indicaciones para el tratamiento preventivo han de establecerse de modo
individualizado cuando la frecuencia sea superior a 3 crisis al mes, se trate de ataques
de intensidad grave con limitacin muy importante de la vida ordinaria, los tratamientos
sintomticos no sean eficaces o produzcan efectos secundarios, el aura resulte
incapacitante o el paciente no tolere psicolgicamente los ataques.
1. Betabloqueantes:
Propranolol: 40-160 mg en 2-3 tomas en 24 horas [B, eficacia a largo plazo] [A,
eficacia a corto plazo]
Metoprolol: 100-200 mg en 2 " .
Timolol: 10-60 mg en 2 " .
Considerar:
Son los frmacos de eleccin en la profilaxis
Se utilizan dosis inferiores a las necesarias para el bloqueo beta
La ausencia de respuesta a uno de ellos no anula la posible eficacia de otros
Efectos adversos ms frecuentes: Bradicardia, hipotensin, broncoespasmo,
parestesias, aumento de peso, pesadillas, astenia, mareo, fatiga, depresin,
disminucin de la libido y de la capacidad sexual. Nadolol y Atenolol tienen
menos efectos adversos sobre el SNC
Contraindicados en asmticos, pacientes con bloqueos cardacos, enfermedad arterial
perifrica
2. Bloqueadores de los canales del calcio:
- Flunarizina: 2.5-5 mg/da en una toma al acostarse .
- Nicardipino: 40-60 mg/da en 1-3 dosis .
- Verapamilo: 80-240 en 1-3 dosis .
Considerar:
Largo tiempo de latencia hasta conseguir los efectos deseados (2 meses) .
Principal representante la flunarizina, con eficacia similar al Propranolol
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Efectos adversos: Sedacin, aumento de peso, depresin, sintomatologa


extrapiramidal, estreimiento (Verapamilo). Menor incidencia de efectos
secundarios el Verapamilo.
Contraindicados en el embarazo, existencia de arritmias, depresin y parkinsonismo

3. Antidepresivos tricclicos:
Amitriptilina: 10-50 mg antes de acostarse (inicio gradual) .
Considerar:
- El efecto antimigraoso es independiente del antidepresivo.
- Recomendado especialmente en pacientes que padecen una cefalea tensional
asociada, cefalea crnica diaria (migraa transformada), o sintomatologa
depresiva.
- Usar con precaucin en pacientes mayores por sus efectos anticolinrgicos.
- Contraindicada en epilepsia, enfermedad prosttica y glaucoma.
- Frmacos que actan sobre el Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona
(SRAA):
- Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA): Lisinopril: 20
mg/da .
- Bloqueadores del receptor AT1 de la Angiotensina (BRA): Candesartn: 16
mg/da .
- Considerar:
- Es una opcin descrita recientemente, y que requiere estudios de confirmacin
de efecto.
- Slo se ha descrito este beneficio para los dos frmacos incluidos en este
apartado.
- Efectos secundarios ms frecuentes: Tos, edema angioneurtico,
hiperpotasemia
Contraindicados en insuficiencia renal terminal, embarazo, lactancia, lactante/nio,
insuficiencia heptica.

4. Antiinflamatorios no esteroideos:
Naproxeno: 500-1100 mg/da (con proteccin gstrica) .
cido acetilsaliclico: 375-1300 mg/da .
Considerar:
Eficacia preventiva demostrada en ensayos clnicos controlados.
Naproxeno especialmente til en la migraa menstrual, a las dosis habituales y usado
desde 3-5 das antes de la menstruacin hasta los 1-5 das siguientes.
Como puede apreciarse, las dosis son generalmente inferiores a las usadas en otras
indicaciones, pudiendo obtener mejora o remedio a partir de las 4-6 semanas de
tratamiento. Dicha pauta se establecer con una duracin de 3-6 meses (mximo 9
meses), observndose el beneficio teraputico incluso en los perodos de descanso .. El
tratamiento podr repetirse, en caso de ser necesario, en sucesivas ocasiones.
Cuando el tratamiento preventivo no consigue su objetivo se dice que la respuesta es
insuficiente, debiendo ajustarse la dosis o cambiar a otro frmaco de diferente grupo
farmacolgico ..

Derivacin al neurlogo:
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Dentro de las razones inherentes al curso clnico que pueden indicar una consulta con
el especialista, por va ordinaria, o en programacin normal, estn las siguientes:
1. El aura es atpica, bien por sus caractersticas, bien por su temporalidad con la
cefalea, bien por no estar clara su presentacin
2. Variacin en las caractersticas del dolor (segn frecuencia, intensidad,
topografa, etc.)
3. Necesidad de una segunda opinin
4. Comorbilidad
5. Ineficacia de los tratamientos habituales (sintomtico y profilctico)
6. Efectos secundarios de los frmacos prescritos
7. Paciente que maneja mal la medicacin y adopta actitudes de abuso de
frmacos
8. En situaciones especiales como las ambientales, sociales y psiquiatritas
desfavorables.
9. Peticin del propio enfermo

Derivacin urgente:
Otras circunstancias, observables en el curso clnico (y al margen de las consideradas
de inicio), revisten carcter de gravedad, lo que las hace tributarias de una atencin en
el nivel secundario con criterios de urgencia:
1. Presencia de aura intensa que se sigue de cefalea nula o leve
2. Aura prolongada
3. Trastornos neurolgicos acompaantes
4. Cefalea que dura ms de 72 horas y no puede ser manejada en atencin
primaria
5. Mal estado general del paciente (deshidratacin, obnubilacin, sndrome
confusional agudo, etc.)
6. Crisis de migraa que no responde al tratamiento

Seguimiento
1. Si la frecuencia de crisis es baja (<3 por mes), y la medicacin sintomtica es
efectiva, parece razonable establecer una revisin cada 6-12 meses. Si la
medicacin no controla de modo eficaz las crisis, parece prudente indicar la
consulta cada 2 crisis, a modo de orientacin.
2. Si el nmero de crisis es alto (>3 por mes), y se instaura tratamiento preventivo,
la revisin debera ser a los 2 meses (tiempo medio de efectividad de los
frmacos indicados), y en funcin de la respuesta teraputica variarla
adaptndose a los planteamientos del paciente.
3. Si existe un leve abuso de medicacin, es preciso establecer una consulta al
cabo de un mes de haberle interrumpido la medicacin. La frecuencia ulterior
depender de la respuesta al tratamiento instaurado.

BIBLIOGRAFIA
IVAN MARTINEZ, MD Oficina de Recursos Educacionales de FEPAFEM, Cefalea, en Guias en urgencias del ministerio
de proteccion social. 2003 Bogot.
TORO JAIME, Cefalea, en Medicina interna en urgencias, ed CELSUS 2005.
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M DEL PILAR RODRIGUEZ LEDO, Centro de Salud de Seoane de Caurel. Folgoso de Caurel , ISIDRO LOPEZ
RODRIGUEZ Centro de Salud de Begonte. Begonte , MIGUEL SANCHEZ DE ENCISO Centro de Salud de Friol. Friol.
Migraa, en guias clinicas 2005 de http://www.fisterra.com/guias2/migrana.asp.

19. LUMBALGIA

Por: Dra. Claudia Zapata

Se conoce como dolor lumbar agudo, aquel que est localizado en el rea comprendida
entre la reja costal inferior y la regin sacra, y que en ocasiones, puede comprometer la
regin gltea, cuya duracin es menor de 6 semanas.
Un gran porcentaje de pacientes tiene lo que se denomina lumbocitica. En este caso
el dolor se irradia distalmente a uno de los miembros inferiores, correspondiendo a la
distribucin de las races nerviosas lumbosacras, con o sin dficit sensitivo o motor.

EPIDEMIOLOGA
El dolor lumbar es la segunda causa ms comn de consulta al mdico. Su incidencia
en la poblacin adulta es de 60% a 90% con 5 % de incidencia anual. En menores de
45 aos es la primera causa de discapacidad.
De todas las causas de dolor lumbar agudo, el 70% es debido a desgarros musculares
lumbares, el 10% a cambios degenerativos en los discos y las facetas, el 4% a fracturas
por compresin osteoportica, y el 3% a estenosis
espinal. El resto de causas representa el 1% nicamente.

CUADRO CLNICO

El interrogatorio debe incluir los siguientes puntos:


Mecanismo insidioso o trauma especfico.
Localizacin de los sntomas.
Duracin aguda (menos de 6 semanas) o crnica (mas de 6 semanas).
Descripcin del dolor.
Factores desencadenantes y calmantes.
Limitaciones por el dolor.
Sntomas urinarios, debilidad, hipoestesias.
Sntomas constitucionales: fiebre, prdida de peso, dolor nocturno.
Ciruga lumbar previa con dolor persistente.
Antecedente de inmunosupresin, cncer, corticoesteroides, HIV.
Uso de drogas ilcitas intravenosas.
Tabaquismo.
Ocupacin.

EXAMEN FSICO
1.Inspeccin postura, marcha.
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2.Examen regional de la columna lumbar palpacin espinal, arcos de movimiento,


caderas y miembros inferiores.
3.Exmenes especficos: Lasegue.
4.Examen neurolgico de tamizaje: fuerza muscular, sensibilidad atrofia, reflejos.
5.Examen abdominal, pulsos, pelvis.

TABLA 1. EXAMEN MOTOR


RAIZ EXAMEN MOTOR PRUEBA FUNCIONAL
NERVIOSA
L3 Extensin cuadriceps Acuclillarse y levantarse
L4 Dorsiflexion del pie Caminar en talones
L5 Dorsiflexion del 1r dedo Caminar en talones
S1 Plantiflexion de pie Caminar en puntas de pie

TABLA 2. EXAMEN SENSITIVO Y REFLEJOS


RAIZ SENSIBILIDAD REFLEJO
NERVIOSA
L3 Muslo lateral, condilo femoral medial Patelar
L4 Pierna y tobillo medial Patelar
L5 Pierna lateral y dorso del pie Isquiotibial
S1 Planta del pie y tobillo lateral Aquiliano

AYUDAS DIAGNSTICAS
En la valoracin de urgencias no est indicado el uso de ayudas diagnsticas a menos
que exista sospecha de cncer, infeccin, sndrome de cauda equina, fractura, hernia
discal significativa o aneurisma artico.
En caso de signos de alerta, las radiografas lumbares deben ser AP y laterales, sin
necesidad de oblicuas.
La decisin de ordenar resonancia magntica nuclear, TAC de columna, gamagrafa
sea se debe tomar en conjunto con el especialista de columna.

INDICACIONES DE IMGENES DIAGNSTICAS Y/ O INTERCONSULTA


ESPECIALIZADA

1. Sospecha de cancer
- Antecedente de cncer
- Perdida de peso inexplicada
- Edad mayor de 50
- No hay mejora a pesar del tratamiento
- Dolor ms de 6 semanas
- Dolor en reposo, nocturno

2. Sospecha de infeccion
Fiebre y Hemograma alterado, VSG elevada,
Antecedente de uso ilcito de drogas intravenosas
Infeccin bacteriana reciente de orina
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Estados de inmunosupresin (corticoesteroides, trasplantados, diabetes,


VIH)
Dolor en reposo

3. Cauda equina
Retencin urinaria o incontinencia
Anestesia perineal
Tono esfnter anal disminuido/ incontinencia fecal
Debilidad bilateral en miembros inferiores / hipoestesias, dficit
neurolgico progresivo.

4. Fractura
- Uso de corticosteroides
- Edad mayor de 70 aos o antecedente de osteoporosis
- Trauma significativo reciente

5. Aneurisma abdominal
- Masa abdominal pulstil
- Enfermedad vascular
- Dolor en reposo o nocturno
- Edad mayor de 60

6. Hernia discal
Debilidad muscular mayor
Lassegue +, Bragard +
Alteracin de los reflejos osteotendinosos

7. Artropata inflamatoria
- Dolor en reposo, nocturno
- Rigidez articular de ms de 30 minutos en una persona joven
- Uvetis, uretritis, diarrea u otro.
- Poliartritis
- VSG, PCR y factor reumatoidea alterados
- Rayos X alterados

8. Estenosis del canal lumbar


- Dolor y claudicacin que obliga a sentarse
- Parestesias
- Edad > 75 aos

INDICACIONES DE HOSPITALIZACIN
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A.Sospecha de trauma mayor agudo: el trauma ocurri 7 das antes de la consulta, o el


examinador documenta o sospecha una fractura espinal aguda, lesin medular o dao a
la raz nerviosa.
B.Dficit neurolgico agudo o progresivo:
C.Dolor lumbar incapacitante. El paciente no puede realizar sus actividades bsicas por
el dolor y vive solo.

TRATAMIENTO INICIAL

En primera lnea se recomienda el uso de antiinflamatorios no esteroideos si


no hay contraindicaciones. La opcin que ha demostrado un mejor cociente benefi
cio/riesgo es paracetamol a dosis adecuadas. Otras alternativas son ibuprofeno,
diclofenaco y naproxeno o la asociacin codena+paracetamol, cuando no hay
respuesta o estn contraindicados los antiinfl amatorios.
Relajantes musculares.- Aunque pueden ser una opcin en el tratamiento de la
lumbalgia aguda, porque probablemente son ms efectivos que el placebo, no han
demostrado ser mejores que los antiinfl amatorios no esteroideos, por lo que no se
obtiene un mayor beneficio con esta combinacin.
El uso de opiceos estn indicados en los casos de mayor dolor y limitacin. Las
manipulaciones manuales no tienen indicacin en el tratamiento agudo del dolor lumbar.
Las modalidades como la crioterapia, calor superficial, sirven como coadyuvantes en el
manejo del dolor.
Las personas con lumbalgia aguda deben evitar temporalmente determinadas
actividades que producen sobrecarga mecnica lumbar, tales como la sedestacin
incorrecta, los giros y los gestos o posturas en flexin del tronco.
En las lumbalgias agudas y en las citicas sin dficit neurolgico, el reposo en
cama no debe recomendarse, aunque puede ser autorizado si el dolor es intenso. El
reposo, si se lleva a cabo, debe durar dos das como mximo, y realizarse de forma
intermitente. Despus de este tiempo, se debe estimular al paciente a reanudar la
actividad de forma progresiva. El reposo en cama est contraindicado en las lumbalgias
inespecficas subagudas y
crnicas.
Las ventajas de la actividad precoz son: alivio ms rpido de los sntomas, reduccin
del sndrome de desacondicionamiento fsico y, por lo tanto, del riesgo de cronicidad,
as como disminucin de la duracin de la incapacidad laboral. El reposo prolongado
aumenta el riesgo de tromboembolismo, osteoporosis, atrofi a muscular, lceras
por presin, laxitud articular y empeora los sntomas psicolgicos relacionados con
ansiedad y depresin.
El ejercicio aerbico suave, tal como caminar, bicicleta esttica, nadar o footing
suave, puede ser recomendado a partir de la segunda semana para evitar la debilidad
muscular, hasta que el paciente vuelva a su actividad normal.

Cuando el paciente no mejora despus de la valoracin inicial, se debe remitir


para un tratamiento especializado.
Segn la etiologa del dolor lumbar el tratamiento especializado vara.
El tratamiento de la lumbalgia con radiculopata por herniacin discal con bloqueos
transforaminales selectivos con corticoides es un mtodo que reduce el dolor y que
puede evitar el manejo quirrgico de estos pacientes.
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Solo 3% de las lumbalgias tienen indicacin quirrgica.


Los factores psicolgicos del paciente deben ser valorados por un especialista en casos
especficos.
Los programas de fortalecimiento de la musculatura espinal y estabilizacin de la
columna son la base de los programas de rehabilitacin. Estos han demostrado ser
efectivos en el tratamiento de la enfermedad degenerativa discal.
La mejora del dolor citico suele ser ms lenta que la de la lumbalgia simple, pero
en ausencia de dfi cit neurolgico el 80% de los pacientes se recuperar totalmente
con o sin ciruga, por lo tanto no requieren ms estudio que los pacientes con una
lumbalgia aguda.

PRONSTICO
90% de los pacientes con lumbalgia aguda mejoran en menos de 4 semanas y no
necesitan manejo especializado.
La situacin laboral del paciente juega un papel primordial en el curso clnico de la
lumbalgia. Se ha demostrado que el paciente que est descontento en su trabajo tiene
menos probabilidades de mejora.
Actualmente se sabe que el tiempo de incapacidad acta agravando los sntomas
fsicos y psicolgicos, de manera que el mayor riesgo personal, laboral y social de las
personas con una lumbalgia crnica inespecfica no est en la cronificacin del dolor,
sino en la cronificacin de la incapacidad.
Por ello el tratamiento del dolor crnico debe dirigirse a conseguir la restauracin
funcional. Las estrategias que han demostrado mayor efectividad consisten en
programas intensivos que integran el ejercicio fsico, el entrenamiento encaminado a
la normalizacin de la situacin laboral y diversas terapias psicolgicas.

PROMOCIN Y PREVENCIN
Las escuelas de columna e higiene postural no han demostrado ser eficientes en la
prevencin del dolor lumbar.
La obesidad no est relacionada con la lumbalgia.
Ciertos ambientes laborales pueden causar trauma repetitivo en las estructuras
espinales y estos se deben modificar.

BIBLIOGRAFIA
CLAUDIA CAMPOS, MD, Jefe Departamento de Rehabilitacin, Fundacin Santa Fe de Bogot. Dolor lumbar, en guas
de urgencias del ministerio de proteccin social. 2003.
GRUPO DE LUMBALGIA. Sectores Zaragoza I y II. Servicio Aragons de Salud, Abordaje de la lumbalgia en atencin
primaria. Diciembre 2003.
RIVAS ESPERANZA, Dolor lumbar, en Medicina interna de urgencias. Ed CELSUS 2005.

20. INFECCIONES DE PIEL

por: Dr. Manuel Carmona


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IMPTIGO

ETIOLOGIA
Es una infeccin superficial contagiosa de la piel, predomina en reas expuestas
como la cara y extremidades y lo usual es que sean lesiones mltiples, producen poca o
nula toxicidad sistmica. Comienza en un sitio de trauma menor, como una picadura o
abrasin. Los microorganismos implicados son: Estreptococo beta hemoltico del grupo
A (Serotipo M) solo o contaminado con el Estafilococo aureus.

SIGNOS Y SINTOMAS
Comienza en forma de pequeas lesiones vesculosas superficiales rodeadas por un
halo eritematoso, no infiltran la dermis. Evolucionan a pstulas que se abren fcilmente,
la secrecin purulenta se seca y forma costras gruesas de color amarillo dorado,
firmemente adheridas, son indoloras y se acompaan de linfadenopata regional. Con
cierta frecuencia no se visualizan vesculas y por el contrario aparecen lesiones
costrosas y eritematosas que simulan la quemadura de un cigarrillo. El prurito y el
rascado en el rea comprometida favorecen la diseminacin.
Despus de un imptigo por estreptococo los ttulos de AELO son bajos posiblemente
debido a la inhibicin de la antiestreptolisina O por los lpidos de la piel.

La secuela mas grave de la infeccin es la glomerulonefitis.


Tratamiento:
El tratamiento de eleccin es Penicilina Benzatnica 300.000 a 600.000 U en nios y
1.200.000 U intramuscular en adultos como dosis nica; o penicilina V oral 25.000 a
100.000 U/kg/da cada 6 horas por 1O das.
En caso de alergia a la penicilina: Eritromicina: 30-50 mg/kg/da cada 6 horas en nios o
500 mg cada 6 horas en adultos, durante 10 das.
Otros tratamientos orales recomendados para cubrimiento de estafilococo aureus son:
Dicloxacilina 500 mg cada 6 horas, Cefalexina 500 mg cada 6 horas por 10 das.

FOLICULITIS

DEFINICIN Y ETIOLOGIA
Es una infeccin localizada en el folculo piloso y glndulas apocrinas, frecuente en
paciente inmunosuprimidos, pero no en portadores de HIV porque ellos tienen
infiltracin eosinoflica perifolicular.
Los microorganismos implicados son: Estafilococo aureus, Pseudomona aeruginosa
(serotipos 0-11), cndida especies.

SIGNOS, SINTOMAS Y TRATAMIENTO.


Las lesiones son mltiples, pequeas, menores de 5mm de dimetro, eritematosas con
una pstula central sobrelevantada, frecuentemente agrupadas y pruriginosas.
.La curacin se produce espontneamente en el curso de cinco das ya sea por drenare
o regresin de las lesiones. Los antibiticos sistmicos no suelen ser indispensables. El
tratamiento es tpico con compresas calientes, un antibitico tpico como neomicina,
bacitracina o polimixina aplicado tres veces al da por 10 das en el rea afectada.
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FORNCULOS Y CARBUNCOS:
SIGNOS Y SNTOMAS.
El fornculo es un ndulo inflamatorio profundo, con un centro necrtico que involucra el
folculo piloso y drena un pus amarillo y adherente y es precedido de un episodio de
foliculitis. Son muy dolorosas y una vez evacuada involucionan en varios das.
El Carbunco es un proceso ms extenso que abarca el tejido adiposo subcutneo en
reas recubiertas por una piel gruesa y sin elasticidad, hay formacin de varios
abscesos separados por tabiques de tejido conectivo que drenan a la superficie o travs
de folculos pilosos.
Frecuentemente se presenta en superficies expuestas como la espalda, cuello, cara,
axilas, glteos y muslos. Comienza como un ndulo rojo firme y doloroso a la palpacin
que rpidamente se asocia con dolor espontneo y fluctuacin. Habitualmente se
produce drenaje espontneo y remisin de la lesin.
Estas lesiones son producidas por estafilococos coagulasa positivos.

TRATAMIENTO:
Medidas locales, calor hmedo y drenaje.
Un carbunco o un fornculo con un rea circundante de celulitis o asociado a fiebre, o
cuando se localiza en la parte media de la cara deben tratarse con antibitico
Dicloxacilina 500mg por va oral cada 6 horas si en 48 horas no ha mejorado o la
infeccin es severa de entrada oxacilina 1 gr cada 6 horas i.v si hay alergia a la
penicilina eritromicina 500 mg cada 6 horas por va oral, cefalexina 500 mg cada 6
horas por 10 a 14 das.
Si las lesiones son extensas y fluctuantes se indica drenaje quirrgico.

ABSCESOS EN PIEL.
DEFINICIN Y ETIOLOGA.
Se caracterizan por acumulo de polimorfonucleares, tejido necrtico y mltiples
microorganismos en la dermis y tejido subcutneo; pueden producirse como
complicacin de una bacteremia. La etiologa es polimicrobiana pero el estafilococo
aureus se asla hasta en un 50% de los casos.

MANIFESTACIONES CLINICAS:
Son dolor, eritema, edema, linfadenopata regional. Es frecuente el drenaje espontneo
de material purulento, si coexiste con celulitis se presenta fiebre, escalofro o toxicidad
sistmica.

TRATAMIENTO.
El manejo inicial incluye Dicloxacilina 500 mg va cada 6 horas o cefalexina 500 mg cada
6 horas. Las alternativa para pacientes alrgicos o cuando hay produccin de beta-
lactamasas son: macrlido como la eritromicina. Para los abscesos localizados en rea
oral, vulvovaginal o rectal se debe ampliar el espectro. Realizar drenaje quirrgico de los
abscesos si tienen punto fluctuante, teniendo la precaucin de realizar profilaxis para
endocarditis bacteriana en pacientes de riesgo con amoxacilina 3 grm. Va oral, o
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eritromicina 800 mg va oral, una hora antes del procedimiento y la mitad de la dosis 6
horas despus como recomienda la AHA.

ERISIPELA:

SIGNOS Y SINTOMAS

Es una lesin dolorosa de color rojo brillante, edematosa e indurada, llamada "piel de
naranja",que presenta borde activo sobrelevantado que se destaca claramente de la piel
sana circundante, hay compromiso importante del sistema linftico superficial y la
dermis pero en ocasiones puede extenderse a planos profundos y provocar celulitis,
abscesos subcutneos y fascitis necrotizante. Se acompaa de fiebre alta y prolongada.
Su diagnstico es clnico, sus cultivos solo son positivos en un 5%. En las infecciones
severas puede haber formacin de vesculas o ampollas que complican la fase de
recuperacin.

ETIOLOGIA
El agente causal es casi siempre estreptococo beta hemoltico del grupo A( en raras
ocasiones del grupo C o G), los estreptococos del grupo B se han asociado a erisipelas
en neonatos. En casos muy raros es causado por el S. Aureus.
Frecuente en neonatos y adultos de edad avanzada. Afecta en un 70-80% las
extremidades inferiores y un 5-20% en cara. La puerta de entrada son lceras cutneas,
traumas, abrasiones locales, lesiones psoriticas, eczematosas o micticas. Tiende a
aparecer en reas con obstruccin o edema linfticos preexistentes.

TRATAMIENTO.
El tratamiento inicial es Penicilina G procanica 800,000 unidades IM una o dos veces
por da o penicilina V oral 500 mg cada 6 horas, en pacientes alrgicos usar eritromicina
500 mg cada 6 horas por va oral durante 1O a 14 das.
Si la erisipela es ms severa el manejo debe ser hospitalario administrando penicilina G
cristalina IV 6 a 24 millones de unidades por da dividido cada 4 a 6 horas.
En caso de erisipela recurrente se recomienda Penicilina Benzatnca 1.200.000 U
mensual.

CELULITIS:

ETIOLOGIA
Es una de las infecciones de piel ms comunes, de diseminacin aguda que afecta
tejidos subcutneos, compromete tegumentos y tejidos de soporte, puede causar
toxicidad sistmica (fiebre, mialgia, escalofros), su agente etiolgico ms frecuente es
el estreptococo del grupo A o el estafilococo Aureus.
El rea afectada es a menudo extensa. La lesin es de color rojo intenso, caliente y
tumefacta, su borde no se sobrelevanta, ni est netamente delimitado como en la
erisipela, es frecuente la presencia de linfadenopata regional dolorosa,
La celulitis causada por el estreptococo del grupo A puede ser secundaria a una
infeccin de la herida quirrgica, aunque actualmente es poco frecuente, es importante
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por su rpida evolucin inicio en 6 a 48 horas y que puede producir bacteremia cuyo
signo inicial puede ser una hipotensin antes del eritema en la herida quirrgica.

DIAGNSTICO:
Es clnico, el cultivo no es costo-efectivo por su bajo porcentaje de positividad 30%, solo
es razonable usarse en casos de patgenos inusuales.

TRATAMIENTO:
La resolucin de los hallazgos locales es lenta y requiere de 1 a 2 semanas de
tratamiento.
La atencin inicial incluye inmovilizacin, elevacin del miembro afectado, aplicacin de
compresas embebidas en solucin fisiolgica fra, posteriormente calor hmedo.
Como en muchos casos la celulitis es causada por estreptococo y S. aureus,
antibioticos con actividad en contra de Stafilococo son las drogas usuales de eleccin:
oxacilina 1 gramo IV cada 6 horas o dicloxacilina 500 mg, por va oral cada 6 horas por
14 das e ir vigilando evolucin. Ambulatorio tambien se puede tratar con cefradina o
cefalexina 500mg cada 6 horas hasta completar .

Alrgicos a la penicilina: eritromicina 500 mg va oral cada 6 horas.


En celulitis severas usar oxacilina 2 gramos IV cada 4 a 6 horas. Si se sospecha un
gramnegativo adicionar un aminoglicsido (gentamicina 5 mg/kg /da o amikacina 15
mg/kg /da IV) mientras llegan los estudios bacteriolgicos.

BIBLIOGRAFIA
1. Morton N. Swartz, M. D. Cellulitis. The New England Journal of Medicine. Feb. 26 de 2004.
2. Current Medical Diagnosis and treatment. 2004.
3. Rafael Falabella F. Piodermias. Fundamentos de Medicina, Dermatologa 5edicin, CIB. 1997.
4. Beatriz Orozco M. Infecciones de tejidos blandos. Fundamentos de Medicina, Enfermedades Infecciosas
5edicin, CIB. 1996.
5. Alan L. Bisno and Dennis L. Stevens, MD, PH.D. Streptoccocal infections of skin and soft tissues. The New
England Journal of Medicine. Jan.25, 1996.

21. CONSULTA DOMICILARIA:

Por: Dr. Gonzalo Adrian Apolinar


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La prestacin de los servicios de salud a personas que por su condicin; fsica,


psquica, econmica o por su lugar de hbitat, no pueden acceder a los servicios de
consulta externa u hospitalizacin ubicadas en las instalaciones del Hospital San Jos
del municipio de Salgar. Tambin se incluyen aquellas personas que por su
enfermedad, evolucin, pronostico y concepto mdico la casa como entorno familiar
para consulta y/o hospitalizacin sea la opcin mejor que proporcione atencin humana
y teraputica que repercuta en una mejor calidad de vida del paciente.

OBJETO DE ATENCIN:
GENERAL: Poblacin del casco urbano del municipio de Salgar. Antioquia. Colombia.
ESPECIFICA: Asilo, entidades educativas, medio carcelario.
Pacientes con enfermedades terminales, pacientes oxigeno dependientes, Pacientes
pos-quirrgicos que ameriten cuidado por medico y enfermera, pacientes con
limitaciones sensoriales, pacientes con enfermedades degenerativas del sistema
nervioso central, pacientes con enfermedades agudas. Y otras que cumplan con la
definicin de Consulta Domiciliara.

SERVICIOS A OFRECER:
Consulta externa, hospitalizacin domicilaria, programas especiales como. Control HTA,
Diabetes Mellitas, Servicio de enfermera (aplicacin de medicamentos y/o dispositivos
especiales necesarios para su enfermedad, toma de muestras para laboratorio clnico,
etc.).

RECURSOS DISPONIBLES:
Mdico, enfermera, laboratorio clnico, farmacia y ambulancia.

MODO DE ACCESO:
1. Separar la cita con un da de anterioridad en el horario de 8:00 AM a 11:00 a.m.
Esto con el fin de adecuar: Personal de Salud (mdico de enfermera),insumos,
hora y fecha de su atencin, as como disponer del medio de transporte a dicho sitio.
2. La cita se puede separar, ya sea acercndose a las instalaciones, en la taquilla de
citas, a travs de va telefnica. El Horario de atencin para citas domiciliaras es
de Lunes a viernes de 8:00 a.m. a 11:30 a.m. y de 1:00 p.m. a 3:20 p.m.
3. La encargada de citas asignara un ficho doble correspondiente a 40 min., previa
verificacin de datos del paciente, derechos de servicio, verificacin de direccin y
telfono de residencia y estado de salud del paciente y autorizacin del coordinador
del programa de consulta domiciliara o en su defecto personal que lo este
reemplazando Se debe cancelar el derecho a consulta domiciliara con anterioridad
a su visita, segn tarifa preestablecida por su seguridad social, o bien de no
disponerse tarifa particular.
4. De acuerdo a la disposicin de personal de la salud, insumos, ambulancia. Se
confirmara va telefnica el da y la hora, e integrantes del equipo que asistir a la
visita domiciliara. Se informara al personal asignado como mnimo el da anterior a
su consulta.
5. Se proceder a llenar rips por parte de la encargada de asignacin de citas.
6. Y llenar formato para el registro estadstico de pacientes atendidos por el sistema de
consulta domiciliara. Este formato lo llenara el personal de la salud asignado.
Registrando: da, mes y ao, nombres y apellidos completos del paciente, edad, No
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de historia clnica, identificacin, direccin, diagnostico, conducta y nombre del


personal que atendi al paciente.

Usuario

HOSPITAL

Caja Enfermera jefe

Coordinador del programa

Recursos necesarios

Domicilio del Paciente