CONCEPTO PERSONALIDAD: Es un patrn permanente e inflexible de experiencia interna y de

comportamiento que se aparta acusadamente de las expectativas de la cultura del sujeto, tiene su inicio en
la adolescencia o principio de la edad adulta, es estable a lo largo del tiempo y comporta malestar o
perjuicios para el sujeto.
SINTOMAS

DESARROLLO DE LA PERSONALIDAD
Revista de Investigacin en Psicologa
ISSN 1609-7475 versin on-line
Rev. investig. psicol. v.11 n.1 Lima jul. 2008
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INVESTIGACIN EN VIOLENCIA FAMILIAR

Rasgos de personalidad en nios con padres violentos

Nohemi Romo P.1 ; Brbara G. Anguiano N.1 ; Ricardo N. Pulido O.1 ; Gustavo Camacho L.1

1 Universidad Autnoma de Baja California, Mxico

RESUMEN

En la presente investigacin se busca encontrar los rasgos ms sobresalientes y recurrentes de la

personalidad de nios vctimas de la violencia de sus padres, con la finalidad de entender bajo otra
ptica las consecuencias de la violencia intrafamiliar; para ello, se realiz una entrevista as como la
aplicacin y anlisis de pruebas proyectivas de 10 nios de dos instituciones de apoyo a menores.

Palabras clave: Violencia, Maltrato, Rasgos de personalidad, Violencia intrafamiliar.

ABSTRACT

In the current investigation is looking to find out more about the features of the recurrent and
outgoing personality of children who are having parents who have exerted violence on them, this in
another perspective to understand the consequences of domestic violence with him to identify these
data, An interview was conducted as well as the implementation and analysis of projective tests of
10 children from two institutions to support children.

Keywords: Violence, Abuse, Personality Traits, Family violence.

INTRODUCCIN

El estudio del desarrollo de la personalidad ha sido un tema de gran relevancia dentro de las ciencias
humanas, sobre todo de la Psicologa; estos estudios han permitido desarrollar diferentes tcnicas de
estudio y teoras sobre la misma, que a su vez han permitido a las ciencias humanas y sociales
entender cmo se forma la personalidad y los factores que la afectan. Comprender un fenmeno es
el primer paso para intervenir en l. En este caso, sera de gran valor para evitar el deterioro de la
personalidad de los nios si es que existe.

La ciudad de Mexicali, Baja California, es una ciudad de gran importancia, que en los ltimos aos ha
adquirido un papel importante como plataforma en el combate de la violencia intrafamiliar; el
gobierno del estado ha creado muchos programas que informan sobre los efectos de la violencia
dentro del hogar, as como instituciones que tratan de abatir la violencia intrafamiliar y que prestan
atencin a las victimas entre ellos los nios.

Para este tipo de instituciones el tener un anlisis cientfico podra resultar de gran ayuda para la
atencin de los mismos.

La violencia intrafamiliar es un tema que en los ltimos aos ha crecido notablemente debido a la
falta de conciencia que tienen los ciudadanos. Comprenderlo e identificarlo, puede ser a simple vista
fcil, pues hasta con una simple palabra se puede causar un dao irreparable. Es un problema social
de grandes dimensiones que afecta sistemticamente a importantes sectores de la poblacin,
especialmente a mujeres, nias, nios, ancianos y ancianas

El propsito de esta investigacin es conocer los rasgos de personalidad de nios con padres
violentos, para identificar los estilos de personalidad promovidos en esas circunstancias. Conocer los
estilos de personalidad, que son resultado de tener padres con conductas violentas, permite
entender cmo afecta el desarrollo de la personalidad de un nio.

Debido a que no se toma en cuenta los efectos que generan la violencia intrafamiliar en el desarrollo
de aspectos psicolgicos que influyen en la personalidad, se han elaborado teoras sobre el desarrollo
de la personalidad que responden a muchos factores. En cuanto a los efectos de la violencia ejercida
de un padre sobre un nio an no se conocen los factores que intervienen y tienden a confundirse
los elementos entre s.

Influencia familiar en la socializacin durante la niez

La conducta social de los nios se desarrolla mediante un proceso de socializacin a lo largo de la

vida, por el cual el sujeto adquiere las habilidades, los roles, las expectativas y los valores del grupo
cultural o social al que pertenece. La socializacin es importante porque ayuda al sujeto a ser un
miembro til y aceptable de la sociedad, que propicia y contribuye a la cultura. En cualquier parte
del mundo, los padres reconocen cun importante es la socializacin; lo cual se manifiesta en los
objetivos que comparten para el desarrollo del nio. Por ejemplo, los padres desean que su hijo sea
saludable y se desarrolle fsicamente bien, asimismo que se capacite, de tal manera que en la edad
madura llegue a la autosuficiencia econmica y piense y actu satisfactoriamente dentro de la
estructura cultural; en este sentido, los padres tienen inters especial en inculcarle la moral, los
cdigos, las leyes, la religin y una ideologa poltica (LeVine, 1974).

El proceso de socializacin comienza en la infancia conforme se establecen las relaciones entre

padres e hijos. En la niez la socializacin es, en algn grado, un proceso recproco o de intercambio,
en el cual el nio y las personas con las que se relacionan se influyen mutuamente: se socializan
recprocamente.

Las relaciones entre padres e hijos

Las relaciones que los padres establecen con sus hijos pueden variar en calidad y cantidad. Muchos
psiclogos se han abocado al examen de la calidad de las relaciones entre padres e hijos, y en cmo
esa calidad afecta el desarrollo social del nio. Algunas veces, las interacciones son afectuosas,
tolerantes y proteccionistas; pero otras, son hostiles, dspotas, de rechazo o indiferencia. Sin
embargo, casi todas las familias muestran una amplia gama de interacciones.

Cuando los padres acuden a la tcnica del empleo de la fuerza, pretenden disciplinar a sus hijos
mediante la mayor fuerza fsica que poseen, al amenazarlos con aplicar algn tipo de castigo. Con
esta tcnica, los padres con frecuencia pierden la calma y, algunas veces, abusan verbal o
fsicamente del nio.

Segn Hoffman (1970), cuando se utiliza esta tcnica disciplinaria con exceso, los nios tienden a
ser colricos y violentos. Adems, los nios controlados por el empleo de la fuerza, generalmente,
fracasan en su intento por lograr la internalizacin de las normas morales. Estos nios tienen una
mayor propensin a ceder a las tentaciones y, despus de cometer una "fechora", estn menos
dispuestos a sentirse culpables o a confesar su error. En vez de ello, observan las claves externas
para juzgar si su conducta ser o no castigada; sin embargo, lo anterior no significa que el castigo
provoca solo un impacto negativo en los nios. En efecto, aunque el castigo frecuente o demasiado
severo es daino, el moderado puede ser un recurso idneo en determinadas circunstancias.

El tamao de la familia

Mientras mayor es el nmero de hijos en una familia, menores son las oportunidades que tienen los
padres de interactuar con ellos de manera individual. Los padres de familias ms pequeas tienden a
relacionarse afectuosamente con cada hijo y a percibir mejor sus necesidades especficas (Bossard y
Boll, 1960).

Pero conforme el tamao de la familia aumenta, en particular a partir del sexto hijo, cambian las
actitudes y la conducta de los padres. En efecto, los padres con muchos hijos tienden a ser menos
afectuosos, pasan menos tiempo con cada nio y emplean la disciplina con castigo fsico. Conforme
la carga de trabajo de los padres en el hogar se incrementa, disponen de menos tiempo para tratar a
cada hijo. Adems las responsabilidades del cuidado del nio en las familias grandes recae en los
hermanos mayores, que no tienen la capacidad para desempear esas responsabilidades, ni la de
emplear al razonamiento cuando el hermanito se porta mal (Bossard y Boll, 1960).

Conducta antisocial: la agresin

Esta se refiere a las actividades negativas que promueven relaciones desconsideradas y antagnicas
entre las personas. Esta clase de conducta incluye el egosmo, el robo, el engao, el ataque
deliberado contra lo que la otra persona cree de ella misma, los insultos verbales y la violencia. La
conducta antisocial ms estudiada es la agresin fsica y verbal.

Con el propsito de definir la conducta agresiva, se debe convenir en que una serie de acciones que
causan dao fsico o psicolgico a otra persona, como cuando un nio golpea, patea, lanza objetos,
insulta y aun amenaza. La agresin se distingue de la seguridad de s mismo, pues sta involucra
luchar por los derechos individuales sin ser hostil. La conducta agresiva es la intencin de causar
dao a otras personas.

Una causa es la frustracin, es decir, el estado en el cual uno encuentra un impedimento para
alcanzar un objetivo. Existen pruebas de que los nios con frecuencia agreden en tales
circunstancias (Berkowitz, 1973). Aun en severas condiciones de frustracin, los nios se abstienen
de utilizar la violencia si tienen otra alternativa. Otro factor que parece contribuir a aumentar la
conducta agresiva es la rivalidad.

Cuando existe competencia, se da ms la agresin; las personas atacadas tienden a devolver el

ataque, aun si el incidente fue accidental.

La agresin puede expresarse a travs de la hostilidad y el esfuerzo por conseguir un determinado

objetivo. Feedback (1964) propuso una distincin entre la agresin hostil y la agresin instrumental.
La intencin de la agresin hostil es daar a otra persona, mientras que la agresin instrumental
pretende obtener un resultado.

Ventajas y desventajas del castigo

Antes de la dcada de 1930-1940, era comn que los padres aplicaran el castigo fsico para
promover el control de esfnteres y el destete, y tambin para evitar que el nio se chupara el dedo
pulgar o se masturbara.
Despus la escena comenz a cambiar, como resultado de la aceptacin de las teoras
psicoanalticas. Skinner (1938) fortaleci el argumento contra la aplicacin del castigo, cuando
demostr que el castigo suprime solo temporalmente una fuerte conducta operante en las ratas. Para
muchos especialistas en el cuidado de los nios, la conclusin pareca clara: si el castigo no elimina
la conducta indeseable, y ms bien causa problemas de personalidad, entonces el castigo no debe
aplicarse. Los castigos empezaron a disminuir y a los nios se le permiti expresarse con libertad.

La aplicacin excesiva del castigo puede provocar efectos negativos en el desarrollo social, adems
de problemas de personalidad en el nio; pero las demostraciones actuales no fundamentan la
creencia de que una aplicacin moderada es nociva. El castigo no elimina la tendencia del nio a
realizar determinados actos, pero puede ser eficaz para evitar la comisin del acto. Sin embargo, el
objetivo no es suprimir la mala conducta, sino que la supresin sea til porque permite una
oportunidad para reemplazar los actos malos por actos ms aceptables.

Efectos secundarios del castigo

Existen varios efectos secundarios que son potencialmente dainos, aunque solo se trataran de dos:
primero, existen pruebas de que el castigo puede hacer agresivo al nio. Una razn es que los
padres sirven como modelo de agresividad y cuando el nio observa que el empleo de la fuerza, en
especial la agresin fsica, es un refuerzo eficaz y aceptable para lograr lo deseable, imita esta
conducta en su trato con otras personas.

Los estudios de la agresin en adolescentes demuestran la estrecha relacin entre su agresividad y

los patrones de castigo fsico que experimentaron durante su niez (Button 1973, Walters y Grusec,
1977). El castigo tambin puede provocar agresividad cuando hace que el nio se sienta frustrado o
es muy severo (Azrin y Holz, 1966). Otro efecto secundario es que el nio asocia los sucesos
desagradables de castigo con los padres y, en estas circunstancias, el nio evita el contacto con
ellos; el nio expresa este sentimiento al permanecer menos tiempo con los padres y cuando est
con ellos es grosero y menos sociable.

En consecuencia, el castigo debe aplicarse con cuidado y moderacin, porque el exceso puede
convertir al nio en un ser antisocial.

Moldeamiento del cerebro: El papel de la experiencia

Existe la creencia generalizada, principalmente con base en estudios en animales, que el cerebro
postnatal est moldeado por la experiencia. Esto sucede, principalmente, durante los primeros
meses de vida, cuando la corteza contina creciendo con rapidez y organizndose (J.E. Black 1998).
El trmino tcnico para esta maleabilidad o modificabilidad del cerebro es la plasticidad. Las primeras
conexiones sinpticas, algunas de las cuales dependen de la estimulacin sensorial, refinan y
estabilizan el cableado del cerebro, diseado genticamente. As, las primeras experiencias pueden
tener efectos duraderos en la capacidad del sistema nervioso central para aprender y al almacenar
informacin (J.E. Black, 1998; Changan, 1998; Greenough, Black, Wallace, 1987; Rally, 1997;
Witorock, 1980.) En la misma lnea, el abuso temprano o la falta de estimulacin sensorial pueden
dejar una huella en el cerebro (J.E. Black 1998).

El desarrollo emocional temprano tambin depende de la experiencia. Los bebes, cuyas madres se
encuentran gravemente deprimidas, muestran menor actividad en el lbulo frontal, la parte del
cerebro que se relaciona con las emociones positivas como la felicidad y la alegra, y mayor actividad
en el lbulo frontal derecho, que se asocia con las emociones negativas (Dawson, Klinger,
Panagiotides, Hill y Spieker, 1992; Dawson, Frey, Panagiotides, Osterlings y Hessl, 1997).

Primeras experiencias sociales: el infante en la familia

Tanto el papel del padre como el de la madre implica compromisos emocionales e involucrarse
frecuentemente y directamente en el cuidado y crianza de los hijos (Engle y Breaux, 1998).

La participacin frecuente y positiva del padre con su hijo, a partir de la infancia, est directamente
relacionada con el bienestar del nio y con su desarrollo social y cognoscitivo; la ausencia del padre
puede afectar al nio de muchas formas. El modelamiento de las personalidades de los nios y las
nias, por parte de los padres, parece iniciarse desde una edad muy temprana.

Desarrollo de la confianza

La primera etapa del desarrollo social que Ericsson identific es la confianza bsica versus
desconfianza bsica. Esta etapa se inicia en la infancia y termina alrededor de los 18 meses. En
estos primeros meses, los bebes desarrollan un sentido de confianza en las personas y objetos de su
mundo. Necesitan desarrollar un equilibrio entre la confianza (que les permite establecer relaciones
ntimas) y la desconfianza (que les permite protegerse). Si predomina la confianza, como debe ser,
los nios desarrollan la virtud de la esperanza: la creencia de que pueden satisfacer sus necesidades
y obtener lo que desean (Erikon, 1982). Si predomina la desconfianza, el nio considerar que el
mundo es poco amistoso e impredecible y tendr problemas para establecer relaciones.

El elemento crtico para la formacin de la confianza es un cuidado sensible, responsivo y consiente.

Caractersticas de los padres que cometen abuso

El abuso puede iniciarse cuando un padre, que ya se encuentra ansioso, deprimido u hostil, trata de
controlar fsicamente a un nio; pero pierde el control y termina sacudindolo o golpendolo
(USDHHS, 1999). Las posibilidades de maltrato aumentan cuando padres emocionalmente frgiles
tienen hijos que son especialmente demandantes o poco responsivos (National Research Council
(NRC), 1993; Reid, Patterson y Loeber, 1982; USDHHS, 1999).

Los padres abusivos son propensos a las peleas fsicas. Sus hogares son desorganizados y
experimentan ms acontecimientos estresantes que otras familias (Rid et al., 1982; Sedlack y
Broadhurst, 1996). Muchos padres abusivos se aslan de los dems y no tienen a quin acudir en los
momentos de estrs y no hay quin pueda darse cuenta de lo que sucede.

Efectos del maltrato

El maltrato puede producir consecuencias graves &fsicas, emocionales, cognoscitivas y sociales&.

Los nios maltratados suelen presentar un retraso en el desarrollo del lenguaje (Coster, Gesteen,
Beeghly y Cicchetti, 1989); son propensos a repetir un grado escolar, a obtener bajas puntuaciones
en pruebas cognoscitivas y a tener problemas de conducta (Cubowitz, 1999; Eckenrode, Laird y
Doris, 1993; Shonk y Cicchetti, 2001). Con frecuencia, presentan apego desorganizado-desorientado
con sus pares y un autoconcepto distorsionado y negativo. Al estar privados de interacciones sociales
tempranas positivas, no desarrollan habilidades sociales y tienden a ser rechazados por los pares
(Bologer y Patterson, 2001; Price, 1996).

La negligencia crnica durante la niez temprana tiene efectos especialmente negativos en el

desempeo escolar posterior, en las relaciones sociales, la capacidad de adaptacin y en la
resolucin de problemas (NRC, 1993). Los nios que sufren de negligencia carecen de entusiasmo,
creatividad y autoestima, y suelen estar enojados y ser dependientes (Egeland, Sroufe y Ericsson,
1993). Tambin tienden a crecer poco y tener problemas mdicos (Dubowitz, 1999).

Los nios maltratados pueden volverse abiertamente agresivos o aislarse (Dubowitz, 1999; Shonk y
Cicchetti, 2001; USDHHS, 1999a). Los nios pequeos que padecen abuso fsico tienden a ser
temerosos, poco cooperativos, menos capaces de responder apropiadamente a las manifestaciones
amistosas y, por consecuencia, son impopulares (Coie y Dodge, 1998; Haskett y Kistner,1991;
Sazinher, Feldman, Hammer y Rosario, 1993).

Aun cuando la mayora de los nios que sufren abuso no se vuelven delincuentes, criminales ni
enfermos mentales, el abuso incrementa la posibilidad de que as sea (Dodge, Bates y Pettit, 1990;
NRC, 1993b; Widom, 1989). Es posible que los adolescentes que fueron victimas de abuso cuando
eran pequeos reaccionen huyendo, lo cual puede ayudarlos a protegerse, o unirse de las drogas,
situacin que no los protege (NRC, 1993). Los nios que padecen negligencia tambin pueden
convertirse en delincuentes y adultos criminales. (Dubowitz, 1999).

El maltrato emocional es ms sutil que el maltrato fsico y sus efectos pueden ser ms difciles de
identificar. Se ha relacionado con el robo, la mentira, baja autoestima, desajuste emocional,
dependencia, bajo aprovechamiento, depresin, agresin, trastornos de aprendizaje, homicidio y
suicidio, as como malestar psicolgico en la vida posterior (S. N. Hart y Brassard, 1987).

Maltrato en la pareja

El maltrato fsico es la forma de violencia ms evidente por las lesiones o las enfermedades que
produce en muchos casos, por lo que la probabilidad de denunciar o establecer contacto con los
servicios sanitarios aumenta. El contacto con los profesionales en el marco policial y judicial puede
favorecer la motivacin para acceder a un tratamiento especializado, que le permita a la victima
alejarse fsica y emocionalmente del agresor (Walker, 1984).

La violencia por parte de algn miembro de la pareja est asociada a una sensacin de amenaza a la
vida y al bienestar emocional por las graves implicaciones psicolgicas que produce. Por ello
constituye un factor de riesgo para la salud mental, tanto a corto como a largo plazo, tal y como ha
quedado demostrado en numerosos estudios (vase Amor, Bohrquez, y Echebura, 2006; Soler,
Barreto y Gonzlez, 2005). El maltrato evoluciona en una escala ascendente en cuanto a la gravedad
y a la frecuencia de aparicin de los actos violentos. Adems, las conductas humillantes y las
actitudes de desvalorizacin tienen tambin un carcter intimidatorio. La victima queda as atrapada
en un circulo violento, en donde las agresiones fsicas y/o psicolgicas se manifiestan de forma
repetida e intermitente entremezcladas con actitudes y comportamientos de arrepentimiento o buen
trato (Walker, 1984).

Las primeras reacciones de la vctima ante estos sucesos se caracterizan por sentimientos de
humillacin, vergenza, preocupacin y miedo, que facilitan la ocultacin de los mismos. Con el paso
del tiempo se produce una prdida de control, confusin, y sentimientos de la culpa que, en muchas
ocasiones y con la coraza de enamoramiento, dificultan que la propia vctima se reconozca como tal.
Finalmente, el malestar emocional, crnico, la percepcin de prdida de control y el miedo a sufrir
una segunda victimizacin desde el mbito jurdico-penal e incluso desde el sociofamiliar, junto con
otros factores personales justifican la permanencia en el ciclo de la violencia (Echebura y Corral,
1998; Sarasua y Zubizarreta, 2000).

La depresin y el trastorno de estrs postraumtico (TEPT) son las consecuencias ms comnmente

detectadas a largo plazo (Amor, Echebura, Corral, Sarasua, y Zubizarreta, 2001; Echebura, Corral,
y Amor, Surusua, y Zubizarreta, 1997). La gravedad de los efectos de este proceso de victimizacin
est relacionada con la intensidad del maltrato, pero no necesariamente con el fsico. De hecho, la
violencia psicolgica tambin se ha identificado como un buen predictor del TEPT (Pic-Alfonso,
2005).

El conocimiento ms preciso del perfil psicopatolgico de las vctimas, as como de las circunstancias
de maltrato vividas y de los factores implicados en su mantenimiento, puede permitir disear
programas de tratamiento ms ajustados para favorecer la recuperacin psicolgica y romper la
vinculacin con el agresor tras una larga historia de victimizacin. (Dutton, 1992; Echebura, Corral,
Sarasua, y Zubizarreta, 1996; Kubany, Hill, Owens, Lannce- Spencer, McCaig, Tremayne, y Williams,
2004; Labrador y Rincn, 2002).

Cualquier clase de autoridad, incluyendo la parental, conserva su magia solamente si no se abusa;

as la violencia de la familia representa control completo y rgido por algn miembro de la familia
(Alekseeva, 2003). Como ninguna otra clase de violencia, la violencia familiar contra nios no se
manifiesta solamente en formas extremas de tratamiento spero, incluso aunque la violencia fsica
es la ms frecuente, y los nios son sus vctimas principales en el mundo (Alekseeva, 2003).

La violencia fsica incluye golpear en la cara, sacudir, empujar, estrangular, golpear con el pie,
confinar a vctimas en un espacio cerrado, amarrar con correas o cuerdas, e infligir lesin seria por
medio de objetos (Alekseeva,2003). El abuso fsico en el hogar se inflige con mayor frecuencia en
nios con debilidades fsicas o mentales (Alekseeva, 2003).

Los investigadores observan cada vez ms que el abuso sexual y el abuso fsico influyen
directamente en el desarrollo de la personalidad (Alekseeva, 2003). El trauma psicolgico en el nio
influye en el su desarrollo mental por semanas, meses o aos. (Ilina, 1998). No todos los asaltos
fsicos o sexuales conducen a lesiones corporales, pero el dolor emocional est siempre presente y es
causado por el miedo y la presin sexual o fsica que crea siempre una tragedia para el nio
(Alekseeva, 2003).

MTODO

Se presenta una investigacin realizada en nios que vivieron violencia generada por sus padres, con
el objetivo de identificar si muestran caractersticas especficas similares en su personalidad, que nos
permitan entender mejor las consecuencias que genera la violencia intrafamiliar, para ello se realiz
entrevistas y aplicacin de pruebas psicolgicas a nios entre los 7 y 12 aos de edad. Se muestra
diferentes ideologas de autores que hablan de algunos de los factores que afecta el desarrollo de la
personalidad de los nios. as como las consecuencias de la violencia intrafamiliar. Se utiliz un
mtodo mixto de investigacin, pues se toman aspectos de la investigacin cualitativa y cuantitativa.

RESULTADOS

Inseguridad

Es el de mayor impacto y fue encontrado en todos los nios consultados, siendo recurrente y de
fcil identificacin; los nios mostraban manierismos e incluso verbalizaban al sentirse
desprotegidos, cuando hablaban sobre sus experiencias con la violencia y su deseo por sentirse
protegidos. Por ello se sienten cmodos dentro del centro de apoyo, pues al sentirse resguardados su
confianza se eleva, pero por el apego que mantienen con sus padres algunos nios desertan de
recibir atencin, aunque muchos permanecen en el centro el mayor tiempo posible. Cuando estoy
enojada quiero salir corriendo, me gustara poder regresar con mi padrastro, pero que este asistiera
a un centro de rehabilitacin para que cambiara y ya no nos golpeara, me da miedo cuando se
enoja, solo quiero alejarme, Me encantan los power rangers por los poderes, a mi me gustara
tenerlos para defenderme de los malos, Me gusta estar en este centro y jugar con las nias a los
columpios, aqu me hacen sentir segura, no me gustara salir de aqu.

Retraimiento

Esta caracterstica no solo fue una de las ms recurrentes en los datos arrojados por las pruebas
proyectivas, sino que tambin fue muy notoria durante las entrevistas. Algunos de los nios se
mostraron renuentes a contestar sobre algunos aspectos familiares, de violencia, podemos inferir
que son temas que no los hacen sentir cmodos y que adems les representan conflictos, lo mismo
pasaba con aspectos personales, como preferencias y sentimientos. Cuando tengo problemas con
alguien mejor me alejo y no digo nada, Nada me gusta, prefiero irme y estar solo. Asimismo, se
observa que muestran inters por actividades de aislamiento, donde no sea necesario el
relacionarse, por ejemplo ver televisin.

Inhibicin

La inhibicin se present en la mayora de los nios en ms de un aspecto, no solo en relaciones

sociales, sino tambin en sus conductas en general e incluso en sus sentimientos, En mi nueva
escuela con los nios platico un poco, pero no le gusta jugar, Mi abuela me pega, pero s que es
porque hice mal y hago cosas buenas para remediar el dao, adems durante las entrevistas
algunos nios se negaban a contestar aspectos personales, y se limitaban a dar respuestas sobre
aspectos emocionales; cuando alguien trataba de acercarse a escuchar la entrevista los nios se
mostraban intimidados y muy inquietos, dejaban de contestar y se limitaban a decir no s.

Agresividad

Este fue un rasgo algo polmico, pues se present en poco ms de la mitad de los nios pero no en
todos, adems que al parecer es un rasgo que solo sale a relucir cuando los nios se sienten con la
confianza de tener mayor poder sobre la otra persona o que no se enterarn o metieran en
problemas. Me trajeron al centro por agarrarme a balazos con calas de algodn y con un pico con
otros nios, Tengo problemas con un amigo un ao ms chico porque me pega pero yo tambin le
pego, Una trabajadora del centro lo hizo sentir mal, porque lo llamo cobarde, a lo que el despus
se port muy mal con ella hacindole bromas como si ella se estuviera echando pedos cada vez que
se sentaba o gritndole cosas y groseras cuando ella no se daba cuenta.

DISCUSIN

Los nios forman su personalidad a travs de sus experiencias y el contacto con el ambiente, uno de
los escenarios ms importantes, sino el principal, es el seno familiar, por ello una distorsin en el
ambiente comn cambia tambin de manera significativa la personalidad que se forma en el nio. La
violencia intrafamiliar se encuentra en niveles muy elevados en nuestro pas, por ello es cada vez
mayor el ndice de nios que sufren las consecuencias de esta experiencia, el aprendizaje segn los
constructos psicolgicos es diseccionado por los estmulos y las respuestas del ambiente sobre las
conductas realizadas, por ello los nios aprenden a responder de cierta forma ante la situacin de
violencia producida en casa, adems de que podemos encontrar una certera confusin entre sus
pensamientos y emociones, pues la violencia que estos nios viven dentro de sus hogares es
generada por sus seres ms queridos (padres, madres, padrastros, abuelos), personas que juegan el
rol de tutores y de los cuales se espera proteccin y cario no golpes, insultos, gritos, abandono, etc.
Las huellas de estas experiencias tan significativas son fciles de detectar en la personalidad de los
nios consultados, tanto en las pruebas proyectivas como en las entrevistas y la observacin, esto
refuerza la idea de que las huellas marcadas con el dolor son duraderas, pues, algunos de los nios
consultados tienen mucho tiempo resguardados de violencia dentro del lugar donde habitan (centro),
pero aun as es sencillo identificar el dolor que sienten al recordar esas escenas, as como las
consecuencias en sus conductas y su personalidad.

CONCLUSIONES

Los nios con padres violentos viven diferentes tipos de violencia, incluso sin importar el tipo en
especfico; todo abuso que reciben deja marcas en su personalidad. Los datos encontrados nos
dieron como referentes de lo que podemos encontrar en la personalidad de nios que han vivido
abuso por parte de sus padres, los ms importantes fueron inseguridad, retraimiento, inhibicin y
agresividad, por ello concluimos diciendo que la violencia en el hogar afecta a los nios, provocando
el desarrollo de una personalidad negativa y con rasgos que no le permitirn crear relaciones
sociales fcilmente, adems de crearles sentimiento de tener que estar buscando siempre resguardo
y proteccin de todo.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

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2011 Universidad Nacional Mayor de San Marcos

COMENTARIO

En el caso de los nios como en otros casos de violencia, tambin se da una relacin de
vulnerabilidad. Claramente los menores no pueden defenderse como lo hara un adulto. Adems se
debe considerar el dao emocional y los efectos a corto y a largo plazo que provocan los maltratos.

En ocasiones se trata de golpeadores que fueron maltratados en la propia infancia al. Para esto
habra que pensar las maneras de relacionarse subjetiva de las personas involucradas frente a la
fantasa tpica infantil de que un nio es pegado por un adulto,

Tambin cabe considerar que muchos padres perciben como justos los castigos implementados, o
perciben la desproporcin del castigo ofrecido con la supuesta falta cometida pero se justifica de
alguna manera (pobreza ,nervios etc) Es considerable que los mismos adultos golpeadores suelen
manifestar y percibir que han golpeado a sus hijos en muchas menos ocasiones de lo que realmente
lo hacen. Si bin algunos de los adultos golpeadores suelen manifestar algn afecto posterior como
arrepentimiento o lstima, en muchos casos se trata de padres que estn a favor del castigo como
medida disciplinaria y educativa. El castigo recibido por los adultos en la infancia suele guardar
relacin con el tipo de castigos fsicos que se emplean para corregir a los hijos. Por lo general uno
de los nios a cargo es ms castigado.
MANEJO DE LAS EMOCIONES

HISTORIA CLINICA

Una mujer de 42 aos fue enviada a la consulta del psiquiatra por peticin de su marido. Este haba
observado que algunas veces, mientras discutan en su familia, su mujer presentaba crisis de vrtigo muy
molestas.

Durante la entrevista, esta seora explic sentirse mal por la sensacin de fuerte mareo que presentaba
unas cinco veces a la semana, y que era acompaada de nauseas. Durante estos ataques tena la sensacin
de que la habitacin se le borraba de la vista y perda el equilibrio. De manera extraa estos ataques tenan
lugar sobre las 4 de la tarde, llevndola a tumbarse hasta las 8 de la tarde aproximadamente. Traa informes
mdicos del otorrinolaringlogo, neurlogo e internista donde se manifestaba que no padeca trastorno
orgnico alguno.

Cuando el psiquiatra le pidi que describiera su relacin matrimonial, la paciente dijo que su marido era un
tirano con ella y sus hijos; y admiti que tema la llegada de este a casa, pues normalmente le regaaba y
vociferaba por como tena y llevaba la casa. Desde que tenia este problema el marido y los hijos tenan que
aparsela para cuidar la casa; y el dialogo en la pareja era mnimo. A pesar de todo, la paciente afirmaba
que quera y necesitaba a su marido.

1. TRASTORNO CONVERSIVO
 Tradicionalmente han formado parte de la llamadas neurosis histricas. Este trastorno se caracteriza
principalmente por la perdida o alteracin de una funcin corporal debido a conflictos psicolgicos y no a una
causa orgnica. Pueden estar afectados una o varias funciones corporales (perdida de sensibilidad, mareos,
incapacidad de movimiento, dolor, ceguera...etc). Los sntomas no responden a una actitud de simulacin
consciente e intencionada y estn relacionados con problemas psicolgicosDEFNICION URGENCIA
SIQUIATRICA

Una urgencia psiquitrica es cualquier

perturbacin del pensamiento, sentimiento
o accionar para la que se necesita una
intervencin teraputica especializada e
inmediata.

Trastornos ms frecuentes en Urgencia

Trastornos ansiosos:
-Trastorno de adaptacin del estado de nimo ansioso
(o trastorno reactivo)
-Trastorno de angustia generalizada
-Trastorno de pnico
-Trastorno por estrs traumtico.
Paciente agitado o violento
Psicosis agudas
Trastornos por somatizacin: hipocondra
Intento de suicidio: manipulador, genuino
PACIENTE SUICIDA

RIESGO SIGNOS Y SINTOMAS

SINDROME NEUROLOGICO MALIGNO

-2-15 das del inicio del tto. (66% primera semana)

-No se han descrito prdromos (ansiedad)

Sntomas iniciales:
Cuadro clnico:Discinesiasy temblores Hipertona muscular (en tubo de plomo)Agitacin
severaDisfuncinautonmica/vegetativa(taquicardia, presinarterial elevadao fluctuantey diaforesis)Puede
no haber fiebre
Rigidez muscular severa: disartria, disfagia, sialorrea; hipoventilacin, disnea.Inestabilidad vegetativa: taquipnea,
taquicardia, palidez cutnea, diaforesis, incontinencia esfinteriana.Fiebre (38,5 -40,5C. >40C)Agitacin,
confusin, obnubilacin, delirio, estupor, coma.

PACIENTE AGITADO: Es el aumento de la actividad mental y locomotriz, de tal manera, que llega a
ser desordenada e incontrolable, y por lo tanto, peligrosa para el individuo y para los dems
Indicios de peligrosidad:
Compromiso de conciencia
Actitud tensa y amenazante
Antecedente de violencia previa
Agitacin intensa
Protocolo de atencin al paciente con ideacin suicida
Agosto 5th, 2008 Posted in Psiquiatria

Introduccin

La conducta suicida constituye un problema de salud pblica de primer orden, en la que estn implicados factores
psicolgicos, biolgicos y sociales, y es adems una frecuente causa de utilizacin de los servicios de Urgencias
hospitalarios.

Factores de riesgo suicida

Existen diversas variables que pueden indicar un mayor riesgo suicida en grupos vulnerables y as ayudarnos a predecir y
manejar dicho comportamiento:
 Sexo: el suicidio es tres veces ms frecuente en el sexo masculino.

Mtodo: los hombres recurren a mtodos ms violentos que las mujeres.

Edad: las tasas aumentan con la edad.

Raza: dos de cada tres suicidios los comenten hombres de raza blanca.

Religin: la tasa ms alta se registra en protestantes; la ms baja en catlicos, judos y musulmanes.

Estado civil: la tasa es ms alta en individuos solteros que en individuos casados. Es alta en divorciados. La
muerte del cnyuge aumenta el riesgo.

Salud fsica: las enfermedades mdicas o las quirrgicas son un factor de alto riesgo.

Enfermedad mental: el 50% de los individuos que se suicidan estn deprimidos y el 10% de los sujetos que se
suicidan es esquizofrnico con delirios prominentes. Un trastorno por consumo de sustancias aumenta el riesgo.

Intento de suicidio o actitud suicida reciente.

Cantidad de intentos de suicidio o actitudes suicidas durante la vida.

Deseo inequvoco de morir.

Desempleo (sobre todo reciente).

Sensacin de desesperanza.

Improbabilidad de ser rescatado.

Acumulacin de pastillas.

Posesin de armas de fuego.

Perfeccin e instrumentacin del plan.

Mtodo extrao (sugiere psicosis).

Factor de estrs reciente.

Situacin existencial: residencia en reas urbanas, aislamiento, extremos del espectro social, traslado reciente
a otra regin, prisin.

Antecedentes familiares: suicidio, prdida parental temprana, etc.

Fantasas de reencontrarse con seres queridos ya muertos.

Estado mental: alucinaciones auditivas de mando, desesperanza, ideacin suicida, etc.

Epidemiologa
En Espaa, la tasa media de suicidios consumados se encuentra en torno al 5/100.000 habitantes y ao, con una lenta
tendencia al crecimiento en los ltimos aos. Las cifras de intentos no consumados seran 8-10 veces mayores.

En conjunto llegan a constituir hasta el 20% de todas las urgencias psiquitricas.

Conceptos

De forma prctica, diferenciamos las conductas parasuicidas del suicidio autntico (ya sea consumado o frustrado).

Se utiliza el concepto de conductas parasuicidas para referirnos a aquellas autoagresiones o automutilaciones que muchos
pacientes llevan a cabo (por ejemplo, cortes en la piel) sin la finalidad de producir la muerte.

Las caractersticas que definen el suicidio autntico son:

1. Gran letalidad del mtodo empleado (antidepresivos tricclicos, litio, armas de fuego, ahorcamiento, etc.)

2. Baja probabilidad de ser descubierto.

3. Existencia de un plan detallado.

4. Existencia de nota de despedida.

5. Nula crtica del intento.

6. Escasos proyectos de futuro.

7. Presencia de estados depresivos o psicticos.

Manejo teraputico

Valoracin mdica de a ideacin suicida

La valoracin mdica de la ideacin suicida debe incluir los siguientes elementos:

1. Una historia clnica en la que se incluyan:

a. El motivo de consulta;

b. La situacin actual de la enfermedad psquica y/o fsica;

c. Una exploracin psicopatolgica en la que no debe faltar la valoracin del estado de nimo, la percepcin, el
pensamiento, la conciencia y la orientacin;

d. Los antecedentes personales y familiares psiquitricos incluyendo abuso de txicos e intentos autolticos previos;

e. Factores demogrficos: edad y sexo, y

f. Factores sociales: acontecimientos vitales y apoyo social.

2. Examen fsico.

3. Evaluar el riesgo de suicidio en un futuro inmediato mediante las recomendaciones de la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS):
 a. Ideacin suicida (espordica frente a persistente);

b. Determinacin (el suicidio es una posibilidad o ya ha decidido firmemente suicidarse);

c. Plan suicida (cuanto ms desarrollado est el plan de suicidio, mayor es el riesgo; la disponibilidad de medios
para el suicidio incrementa el riesgo);

d. Soledad (la falta de apoyo social y familiar incrementa el riesgo);

e. Alcohol (su consumo limita la capacidad de autocontrol), y

f. Dificultades sociales (marginacin, desempleo, etc.)

Si tras esta evaluacin se concluye que el riesgo de suicidio en un futuro inmediato es alto, el paciente ser derivado para
una valoracin psiquitrica urgente.

Evaluacin mdica inicial

De forma general, los pasos a seguir ante un paciente que ha presentado una conducta suicida son:

Evaluar la situacin orgnica del paciente mediante un examen fsico completo. En funcin del tipo y la gravedad de las
lesiones o alteraciones funcionales, proceder a la estabilizacin, monitorizacin y observacin de 12 a 24 horas en previsin
de posibles complicaciones.

Evaluacin psicopatolgica

Tras el manejo de la situacin orgnica, el segundo paso ser la evaluacin psicopatolgica por parte del psiquiatra.

Se evaluar tanto el estado mental del paciente, incidiendo en los sntomas depresivos, como las ideas, planes e
intenciones suicidas.

Valoracin de las ideas suicidas

Hay que tener en cuenta los siguientes aspectos:

Es falso que hablar sobre el suicidio en la consulta pueda inducir a realizarlo.

Empiece preguntando si alguna vez ha tenido deseos de tirar la toalla o ha pensado que deseara estar muerto para dejar
de tener problemas.

A continuacin, intente hablar de qu tipo de pensamientos de muerte le vienen a la cabeza.

Pregunte: Con qu frecuencia tiene ideas suicidas? Ha aumentado su preocupacin por las ideas suicidas? Ha tenido
solamente pensamientos negros, morbosos, o pensado exactamente el modo en que lo hara? Este tipo de pensamientos
son casuales o serios?

Debe tenerse en cuenta la edad del paciente y su nivel cultural, y de qu manera se corresponde la intencionalidad suicida
con el refinamiento del mtodo ideado.

Tiene la persona acceso a los medios suicidas? Ha realizado ya algn tipo de maniobra como acumular pastillas en casa
o arreglar asuntos? Cmo es de pesimista? Es capaz de imaginar una situacin en la que sus problemas hayan
mejorado?
La ltima pregunta tiene que ver tanto con la evaluacin como con el tratamiento, y versar sobre las puertas de escape
que el paciente puede sugerir a su situacin. Si no es as, est totalmente desesperado?

Si el paciente no colabora, base la historia en la informacin de familiares.

Hay que prestar especial atencin a todas las variables que indican un mayor riesgo suicida, ayudndonos de alguna de las
escalas indicadas para identificar pacientes de alto riesgo. Adems, es fundamental obtener informacin por parte de los
familiares e implicar a stos en todo el proceso asistencial y teraputico.

Exploracin del estado mental

Se debe hacer especial hincapi en los siguientes aspectos:

1. Descripcin general: apariencia, actividad psicomotriz y conducta, actitud hacia el examinador.

2. Humor, afecto y adecuacin.

3. Lenguaje.

4. Alteraciones de la percepcin.

5. Curso y contenido del pensamiento.

6. Sensorio e inteleccin: vigilia y nivel de conciencia, orientacin, memoria, concentracin, pensamiento abstracto,
caudal de informacin e inteligencia.

7. Control de impulsos.

8. Juicio, raciocinio, introspeccin.

Planteamiento teraputico

La decisin teraputica final depender del diagnstico, la gravedad de las ideas y/o del intento suicida y la disponibilidad
de apoyo en el entorno socio-familiar. La decisin fundamental es optar entre el ingreso en una unidad de psiquiatra
(pudiendo ser ste voluntario o involuntario) o el control ambulatorio; la ausencia de apoyo socio-familiar, la existencia de un
plan suicida y los antecedentes de conductas impulsivas y autoagresivas son indicadores del ingreso hospitalario.

Si se opta por un control ambulatorio, es preciso que el paciente realice un compromiso de no-suicidio y que la familia
asuma la vigilancia de ste en fases iniciales.

Tras el alta se podr optar por pautar o no tratamiento psicofarmacolgico, segn la clnica del paciente, y recomendar
psicoterapia de apoyo segn los casos.

PREVENCION EMERGENCIAS SIQUIATRICAS

 Revista Colombiana de Psiquiatra
Print ISSN 0034-7450

rev.colomb.psiquiatr. vol.38 no.4 Bogot Oct./Dec. 2009 How to cite this

article

Uso de midazolam y haloperidol en urgencias psiquitricas

 Midazolam and Haloperidol Use in Psychiatric Emergencies

Irina Goretty Polana-Dussn1 Sandra Milena Toro-Herrera1 Franklin Escobar-Crdoba2

1
Residente de primer ao de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de
Colombia, Bogot, Colombia.

2
Profesor asociado de Psiquiatra, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia,
Bogot, Colombia. Director cientfico de la Fundacin Sueo Vigilia Colombiana. Bogot,
Colombia.

Correspondencia Franklin Escobar-Crdoba Departamento de Psiquiatra Facultad de Medicina

Universidad Nacional de Colombia Ciudad Universitaria Bogot, Colombia
feescobarc@bt.unal.edu.co

Recibido para evaluacin: 5 de septiembre del 2009 Aceptado para publicacin: 13 de noviembre
del 2009

Resumen

Introduccin: Las emergencias comportamentales son la principal urgencia psiquitrica, por el

riesgo de agresin al entorno fsico, a otras personas, al equipo de salud y al propio paciente. En
Colombia es ampliamente utilizada la combinacin de midazolam y haloperidol en el tratamiento
de emergencias psiquitricas y no se conoce evidencia mdica que lo sustente. Objetivo:
Encontrar evidencia que sustente este esquema teraputico. Mtodos: Bsqueda de estudios en
las bases de datos: PubMed, MedLine, HINARI, OVID, Lilacs, SciELO y PsycInfo, mediante la
combinacin de las siguientes palabras clave o trminos MeSH: emergency services, psychiatric,
psychomotor agitation, midazolam y haloperidol. Como lmites se seleccionaron los artculos
desde el ao 2000, de preferencia aqullos de revisin sistemtica, metaanlisis, ensayos
clnicos controlados y revisiones de tema. Resultados: Se encontraron 146 artculos que
relacionan el uso del midazolam y haloperidol en emergencias comportamentales, se leyeron los
resmenes y se seleccionaron los 11 artculos relacionados con el objetivo del estudio; se hizo
una lectura crtica de stos y no se encontr artculo alguno que sustente el uso del esquema
midazolam y haloperidol en el tratamiento de la agitacin psicomotora. Conclusiones: No se
encontr ninguna evidencia en la literatura examinada que permita usar el esquema mencionado
en emergencias psiquitricas. Se hallaron artculos que muestran el uso de midazolam y
haloperidol en diferentes esquemas teraputicos. Es necesaria la realizacin de un ensayo clnico
controlado que compare estos dos medicamentos para obtener una evidencia aceptable para su
uso.

Palabras clave: agitacin psicomotora, haloperidol, midazolam, servicios de urgencia

psiquitrica.

Abstract

Introduction: Behavioral emergencies are the main psychiatric emergencies, due to the risk of
aggressive behavior towards other people, healthcare professionals, the physical environment
and the patient himself. In Colombia, the combination of midazolam and haloperidol is widely
used in the management of this type of emergencies. Evidence supporting its use is not
available. Objective: The aim of this study is to find evidence that supports the application of
this therapeutic combination. Methods: A search was made in databases such as PubMed,
MedLine, HINARI, OVID, Lilacs, SciELO, and PsycInfo. The combinations of keywords used in this
search in MeSH Database were: Emergency services, psychiatric, psychomotor agitation,
midazolam, and haloperidol. Applied limits were: published articles from 2000, systematic
reviews, meta-analysis, controlled clinical trials and reviews. Results: The search rendered 146
articles in relation to the use of haloperidol and midazolam in behavioral emergencies. The
abstract of each article was carefully read and 11 of them were selected. These articles were
later analyzed but no article was found that supports the use of midazolam in combination with
haloperidol in the treatment of psychomotor agitation. Conclusions: There is not available
evidence in the reviewed literature that allows the use of the aforementioned combination in
psychiatric emergencies. There were only articles that compare midazolam and haloperidol
between them or with other therapeutic options. We find it necessary to perform a RCT that
compares these two medications in order to obtain acceptable evidence for their use.

Key words: Psychomotor agitation, haloperidol, midazolam, psychiatric emergency services

Introduccin

Las emergencias comportamentales son un problema frecuente y serio tanto para los pacientes
como para su comunidad y su entorno; por esta razn es una obligacin del personal de salud
valorar, contener y ayudar al individuo que se encuentra en este tipo de crisis (1). Esta situacin
se convierte en una compleja y dinmica toma de decisiones en las cuales el diagnstico en
muchos casos suele ser provisional o desconocido y el equipo mdico se enfrenta al dilema en el
que intervenir inmediatamente o no puede conducir a serias complicaciones para el paciente o
para su entorno (1).

En el mbito de las urgencias psiquitricas, la agitacin psicomotora desempea un papel

importante debido al alto riesgo de hetero o autoagresin, que puede traer como consecuencia
situaciones que ponen en peligro al personal de la salud, as como a familiares o a la comunidad
del paciente. De esto se deriva la importancia de un abordaje que permita una tranquilizacin
rpida, eficaz y segura, con mnimos efectos adversos para poder disminuir la agresividad y
violencia del paciente, teniendo en cuenta que es importante descartar cualquier patologa
mdica general subyacente que pueda generar dicho comportamiento (2).

Este tipo de alteraciones comportamentales ha ido en aumento en los ltimos aos, pues cerca
del 10% de las urgencias de los centros de atencin psiquitricos son secundarias a agitacin
psicomotora (3). Segn datos del Centro Regulador de Urgencias de la Secretara Distrital de
Salud Bogot, cerca del 5% de los traslados primarios realizados por esta entidad son debidos a
pacientes violentos (4).

En la cotidianidad se observa empricamente que el esquema teraputico probablemente ms

utilizado en Colombia para el abordaje de este tipo de emergencias es la combinacin de
haloperidol y midazolam. El midazolam es una benzodiazepina hidrosoluble, que se caracteriza
por un rpido inicio de accin, y debido a su expedita transformacin metablica, un efecto
teraputico de corta duracin por estas propiedades produce una sedacin ms rpida de ms
corto tiempo de duracin que muchos otros agentes utilizados para emergencias
comportamentales (5).

Tiene buena absorcin por va intramuscular y alcanza concentraciones plasmticas mximas

entre 15 y 30 minutos (3). Cuando se administra por esta va se ha encontrado muy pocos
efectos adversos sobre la funcin cardiorrespiratoria, lo que ha llevado a diferentes autores a
indicar que no es necesaria la monitorizacin cardiovascular cuando se administra va parenteral
(5).
De manera clsica, entre las principales contraindicaciones del midazolam se tiene la
insuficiencia respiratoria grave, intoxicacin por depresores del sistema nervioso central,
insuficiencia heptica grave y sndrome de apnea hipopnea del sueo (2). Adems, han sido
reportados pocos efectos adversos con el uso del midazolam intramuscular; la amnesia del
evento es probable que se presente, pero es un efecto benfico en los pacientes con emergencia
comportamental, porque recordarn parcialmente el proceso de restriccin fsica o qumica que
se les haya practicado (3).

La depresin respiratoria y las reacciones paradjicas son raramente asociadas al uso

intramuscular (3). En un 0,3% de la poblacin general se ha encontrado confusin transitoria
con el uso intramuscular del midazolam (3). Hay que tener especial cuidado en los pacientes
ancianos, porque se ha observado que aumenta el riesgo de efectos adversos, principalmente
reacciones paradjicas, depresin respiratoria y sedacin excesiva, riesgo que se aumenta con el
uso concomitante de opiodes, lo cual sugiere que se debe disminuir la dosis total al 50% (5).

El haloperidol es un antipsictico tpico que pertenece al grupo de las butirofenonas y que

durante mucho tiempo fue utilizado para el tratamiento de pacientes con agitacin psicomotora.
Dosis usuales entre 5 y 10 miligramos presentan un inicio de accin entre 60 y 90 minutos (3).
Entre sus contraindicaciones principales est el antecedente de sndrome neurolptico maligno,
sospecha de psicosis atropnica; enfermedad de Parkinson, insuficiencia heptica, glaucoma e
hipertrofia prosttica (2).

Los efectos adversos ms frecuentes en el uso de emergencias comportamentales son: acatisia,

presente en un 20% de los pacientes; distonas agudas, en un 2% de los pacientes, y, el ms
grave, la probabilidad de presentar sndrome neurolptico maligno (una reaccin idiosincrtica
que ocurre 24 a 72 horas despus de la administracin), en un 0,02%-3,2% de la poblacin
(3,6,7). A pesar de estos efectos adversos, el haloperidol sigue siendo uno de los psicofrmacos
ms utilizado en el mbito mundial en el tratamiento de las emergencias comportamentales (3).

En la literatura sobre el tema se recomienda que en casos de pacientes violentos es necesario

realizar un abordaje verbal, a fin de no acudir a medios ms invasivos. De no lograrse este
objetivo, se debe obtener una tranquilizacin rpida con el uso de frmacos, utilizando
preferiblemente la va oral en caso de que sta no sea aceptada por el paciente o resulte
inefectiva. La literatura basada en la evidencia recomienda utilizar la va intramuscular con la
combinacin de un antipsictico, en general haloperidol y una benzodiazepina: lorazepam (8). Si
el paciente se encuentra psictico estara tambin indicado para estos casos el uso de
olanzapina, pero recordando que no se debe combinar con lorazepam intramuscular y teniendo
gran cuidado al utilizar lorazepam oral (8). Siempre se debe procurar un abordaje etiolgico de
la agresividad del paciente, y si es posible tener un diagnstico previo que lo permita.

De esta manera algunas guas proponen en un primer nivel de evidencia el uso de la

combinacin haloperidol y lorazepam intramusculares (8); pero en nuestro pas no se dispone de
la presentacin parenteral de lorazepam, motivo por el cual se ha generalizado el uso de otra
benzodiazepina: el midazolam, que adicionado al haloperidol, se utiliza en el tratamiento de
estas urgencias psiquitricas, de forma corriente, en los servicios de urgencias en nuestro pas.

Con el panorama descrito, se propuso como objetivo para este estudio realizar una bsqueda en
la literatura, con el fin de recopilar y analizar la evidencia disponible del uso del haloperidol y
midazolam en pacientes con agitacin psicomotora, dado el amplio uso teraputico de esta
combinacin en nuestro medio.

Materiales y mtodos

Se realiz una bsqueda en la literatura en las bases de datos: Pubmed, Medline, HINARI, Lilacs,
SCIelo, Ovid y PsycINFO mediante una combinacin de las siguientes palabras clave
identificadas como Medical Subject Headings (MeSH): emergency services, psychiatric;
psychomotor agitation; haloperidol, y midazolam.

Se utiliz como lmites de la bsqueda la fecha de realizacin desde el 2000 hasta el 10 de

septiembre de 2009, basada principalmente en metaanlisis, revisiones sistemticas, ensayos
clnicos controlados aleatorizados y revisiones de tema. Se incluyeron artculos en toda clase de
idiomas, que estuvieran relacionados con el uso del midazolam y haloperidol en pacientes con
agitacin psicomotora. De los artculos encontrados se realiz una lectura inicial de los
resmenes y se obtuvo el texto completo de los que estaban relacionados con el motivo de la
bsqueda.

Se construy una tabla de datos con base en la lectura crtica de los estudios seleccionados y se
procedi a analizar las variables escogidas, es decir, el tipo de estudio, resultado y los efectos
adversos del uso del midazolam y haloperidol como esquema de sedacin (Tabla 1).

Tabla 1

Resultados

En la bsqueda realizada mediante la combinacin de trminos MeSH se detectaron los

siguientes estudios: "Emergency Services, Psychiatric" [MeSH] AND "Haloperidol" [MeSH]) AND
"Midazolam" [MeSH]: 10 artculos; Emergency AND Services AND Psychiatric AND Haloperidol
AND Midazolam: 44 artculos; "Psychomotor Agitation" [MeSH] AND "Midazolam" [MeSH]) AND
"Haloperidol" [MeSH] 9 artculos, y Psychomotor AND Agitation AND haloperidol AND
midazolam: 61 artculos.

Luego se determin la pertinencia de los artculos mediante la lectura de los resmenes,

cumpliendo con los criterios de inclusin 9/15, 20/44, 18/26, 18/61, respectivamente. Se
descartaron las duplicaciones de artculos al mezclar las bsquedas; se detectaron diez artculos
que fueron accedidos en texto completo y analizados por cumplir los criterios de inclusin y el
objetivo del estudio (3,5,9-17).

De estos artculos ninguno utiliz el esquema teraputico bajo estudio: midazolam y haloperidol.
En un artculo se utiliz el midazolam comparado con haloperidol y lorazepam (5), y en otro
estudio midazolam vs. haloperidol y prometazina (9) (vase Tabla 1). Ninguno utiliz la
combinacin haloperidol y midazolam contra otro esquema teraputico. El resto de los artculos
escogidos fueron revisiones de tema y algunos metaanlisis cuyo propsito era distinto.

Algunos autores han propuesto que el midazolam tiene un inicio de accin sedante ms rpido
que el haloperidol o el lorazepam, hiptesis sustentada en el ensayo clnico controlado
aleatorizado doble ciego desarrollado por Nobay y colaboradores, donde se encontr un inicio de
sedacin de 18,3 minutos con el uso de midazolam; 28,3 minutos al utilizar haloperidol, y 32,2
minutos, si el escogido era lorazepam. As se encontr que el midazolam tiene un tiempo de
inicio de sedacin significativamente ms corto que el lorazepam y el haloperidol (p<0,05) (5).

En el estudio TREC-Ro, que compar el uso de midazolam con el esquema teraputico

prometazina- haloperidol, ampliamente difundido en Brasil, se encontr que el 89% del grupo de
pacientes con midazolam present una sedacin adecuada a los 20 minutos, comparada con un
67% del grupo prometazina-haloperidol, riesgo relativo 1,32 (IC95%: 1,16-1,49), pero a los 90
minutos ambos grupos tenan igual porcentaje de pacientes sedados (9). Los autores concluyen
que aunque el midazolam tiene un inicio de accin ms rpido, que disminuira el tiempo de
exposicin a un paciente violento, ambos tratamientos son efectivos, y la eleccin depende de
los efectos adversos de cada psicofrmaco y de las posibles comorbilidades del paciente (9).

En India y Brasil se usa con frecuencia el esquema de sedacin haloperidol y prometazina, con el
cual se pretende prevenir los efectos adversos extrapiramidales como acatisia y distona aguda.
Algunos autores han propuesto que podra ser superior que el esquema con lorazepam, en
cuanto a la produccin de una rpida sedacin y tranquilizacin (18). En Colombia, este
esquema de sedacin fue bastante utilizado en el pasado, pero fue reemplazado por el esquema
objeto de estudio, en la ltima dcada principalmente.

Al respecto, existe un metaanlisis en la Colaboracin Cochrane, donde examinan si la

combinacin haloperidol y prometazina usada en estos pases es til para el tratamiento de
pacientes agitados y violentos. Encontraron cuatro ensayos clnicos de alta calidad: el primero
compar este esquema con el lorazepam (18); el segundo, con el midazolam (9); el tercero, con
olanzapina (19), y el cuarto, con haloperidol solo (4,20), y as llegaron a concluir que la mezcla
teraputica de haloperidol y prometazina es segura y eficaz (13), con un inicio de accin ms
rpido que el lorazepam y sin efectos adversos graves a largo plazo (11).

Se consider que el midazolam tiene un inicio de accin ms rpido que el esquema haloperidol
y prometazina, con lo cual se disminuye el tiempo de exposicin al paciente agitado. Sin
embargo, el midazolam y el lorazepam presentan riesgo de producir depresin respiratoria; se
concluye, entonces, que es ms probable que esta situacin ocurra con el uso del midazolam.
Por esta razn se recomienda que para su utilizacin siempre se cuente con un adecuado equipo
de reanimacin cardiopulmonar (13).

Segn estos ensayos clnicos controlados, el midazolam tendra evidencia significativa para
producir una mejora ms rpida que otros psicofrmacos, pero en otros estudios se ha
evidenciado que presentan un mayor riesgo de requerir dosis adicionales (21). Al respecto
Nobay y colaboradores, en el manejo de emergencias comportamentales, sugieren que un
menor tiempo de sedacin es fructfero, ya que permite la recuperacin ms rpida del paciente,
para as poder realizar una evaluacin diagnstica temprana, que en ocasiones con un paciente
gravemente agitado no es fcil de ejecutar al ingreso del servicio de emergencia. Adems, con
ello se disminuye la estancia hospitalaria, ya que al recuperarse del efecto del esquema de
sedacin, no hay necesidad de seguir vigilando al paciente (5).

Algunos clnicos han concluido que 5 miligramos de midazolam son superiores a 10 miligramos
de haloperidol en el tratamiento de emergencias comportamentales, pero su principal
inconveniente es la vida media corta, que lo llevara a una tasa de eliminacin muy rpida (en
pacientes jvenes de 1,5 a 2,5 horas), lo cual aumenta el riesgo de requerir nuevas dosis. Por
tal motivo en algunos sitios de emergencias psiquitricas prefieren utilizar psicofrmacos de vida
media ms larga para no requerir nuevas dosis de medicacin (21).

La mezcla de haloperidol y benzodiazepina ha demostrado ofrecer un mayor tiempo de sedacin

y disminuir la necesidad de utilizar dosis de rescate (21). Otros autores proponen que el uso de
midazolam generara un factor de riesgo para depresin respiratoria, lo que cuestiona su
utilizacin en salas de emergencia en las cuales no se pueda controlar este efecto adverso, en
caso de que llegara a ocurrir, lo que hara dudar de su uso en nuestro medio, ya que muchas
veces no se cuenta con el equipo necesario para realizar un proceso de reanimacin
cardiovascular, aunque existe controversia al respecto (5,13).

Se ha descrito que en algunos pacientes el midazolam se ha asociado con desinhibicin

paradjica y con una sedacin excesiva que puede ser percibida por el paciente como una
experiencia negativa y, por este motivo, rehusarse a futuras intervenciones psiquitricas (21).

El esquema teraputico ms ampliamente recomendado es el uso dos miligramos

intramusculares de lorazepam y cinco miligramos intramusculares de haloperidol, que ofrecen la
ventaja de minimizar la probabilidad de requerir nuevas dosis de haloperidol y disminuir los
efectos extrapiramidales, pues se considera un esquema teraputico muy efectivo, por la
tranquilizacin rpida de pacientes agitados en el escenario de emergencias comportamentales
(22).
Una posible desventaja descrita es la produccin de efectos adversos combinados de dos
agentes en lugar de uno; adems, se han reportado casos de sedacin excesiva con la
concerniente dificultad para evaluar y realizar el examen mental del paciente (21). Un reciente
metaanlisis que evala la eficacia de las benzodiazepinas solas o en combinacin con
antipsicticos resalta que no hay suficiente evidencia disponible y que se necesitan estudios con
mayor nmero de pacientes para poder llegar a conclusiones definitivas acerca de la eficacia de
las benzodiacepinas con o sin antipsictico en el tratamiento de emergencias comportamentales
(23).

Con los datos obtenidos se construy la Tabla 1, resultado de una lectura crtica de los artculos
escogidos, en los cuales se busc comparar en los diferentes estudios el uso del haloperidol y
midazolam en los casos de emergencias comportamentales.

En cuanto al costo en el mercado, se encuentra que los precios promedio de estas medicaciones
son: una ampolleta de haloperidol de cinco miligramos cuesta $8.022 (US$4,08); una ampolleta
de midazolam de cinco miligramos, $3.918 (US$1,99); una ampolleta de prometazina de 50 mg,
$2.980 (US$1,52), y una ampolleta de lorazepam de cuatro miligramos $4.062 (US$2,08). Por
ende, la mezcla de una ampolleta de midazolam con una de haloperidol costara $11.940
(US$6,08), y la combinacin de haloperidol con prometazina, $11.002 (US$5,60).

Un esquema efectivo para la tranquilizacin rpida es el uso de cinco miligramos de haloperidol

con dos miligramos de lorazepam por va intramuscular. En este caso el costo sera de $10.053
(US$5,12), que comparativamente resulta en una menor inversin econmica que con el
esquema objeto de este estudio y un costo similar al observado con la mezcla de prometazina y
haloperidol. A esto se debe agregar que se encuentra mayor evidencia que respalda la eficacia y
seguridad del esquema haloperidol y lorazepam.

Conclusiones

Se evaluaron los resultados encontrados en la literatura y no se evidenci ningn estudio que

sustentara de forma directa el esquema haloperidol-midazolam. Los resultados encontrados son
datos de eficacia individual y no se encontraron hallazgos que dieran informacin sobre la
eficacia y seguridad de esta combinacin.

Segn el metaanlisis de la Colaboracin Cochrane, la combinacin haloperidol y prometazina se

considera un esquema seguro y eficaz en el tratamiento de las emergencias comportamentales
(13), aunque algunas guas europeas no han encontrado suficientes pruebas para recomendar el
uso rutinario en sus pases; sin embargo, admiten que este esquema ha demostrado ser seguro
en otras partes del mundo (8).

De lo anterior se deduce la necesaria realizacin de nuevos estudios que muestren los pros y los
contras del uso de esta mezcla farmacolgica, ya que no se puede negar la utilidad que presta
en las salas de emergencia psiquitricas, ante la ausencia de presentaciones parenterales de
medicamentos con mejores estudios publicados y ms costo-efectivas, como es el caso de
lorazepam, no disponible en nuestro medio.

Se plantea as la pertinencia de traer a nuestro pas no slo uno o dos exponentes de una familia
de frmacos, sino la mayor cantidad de elementos que permitan una mejor y ms segura
prctica, a fin de lograr los objetivos principales que rigen nuestra labor mdica: no hacer dao
y hacer todo el bien posible.

Referencias

1. Allen MH, Currier GW, Hughes DH, Reyes-Harde M, Docherty JP; Expert Consensus Panel for
Behavioral Emergencies. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of behavioral
 emergencies. Postgrad Med. 2001(Spec No):1-88; quiz 89-90.

2. Guevara-Narvez C, Escobar-Crdoba F, Fontecha J. [Restriction in agitated patients

attendend in units of primary medical care]. Restriccin en pacientes agitados atendidos en
unidades de cuidado mdico primario. Rev Fac Med (Bogot). 2004;52(3):199-211.

3. Huf G, Coutinho ES, Adams CE. TRECRio trial: a randomised controlled trial for rapid
tranquillisation for agitated patients in emergency psychiatric rooms [ISRCTN44153243]. BMC
Psychiatry. 2002;2:11

HISTORIA CLINICA

Presentacin del Caso.

Retrata de un nio de 8 aos de edad, que ingresa por primera vez en la sala de salud mental procedente de la
sala de pediatra general su diagnstico primario era una sndrome astnico sin causa orgnica aparente, se
realizaron varios exmenes complementarios incluyendo TAC, EEG, fondo de ojo los cuales mostraron
resultados negativos llamando la atencin de los mdicos que la asistan que continuaba con un estado
depresivo con tendencia a llanto fcil, poco comunicativa, se nter consulta con psicologa con el presunto
diagnstico de un sndrome emtico de causa psicgena por conflicto familiar y egresa con el diagnstico de
un trastorno disociativo conversivo y tratamiento con clopromacina de 25 mg media tableta al da, a los 6
meses ingresa nuevamente con un cuadro clnico caracterizado por palidez, somnolencia, astenia, los
familiares que acuden la paciente en esta caso la madre aporta como dato interesante que estos sntomas son
desde haca 18 das y que se haban empeorado en las ultimas horas, que adems present constipacin que
resolvi con enemas evacuantes, su conducta se desorganiz a tal extremo que no poda cumplir los actos
sencillos como baarse, mantener la higiene dental o comer su tendencia al sueo era permanente, se quedaba
rgida mirando al objeto que tuviera en las manos y no cumpla rdenes.

Se realiza un examen psico-neurolgico donde se observa lenguaje lento, lentitud en el parpadeo, hipobulia,
hipokinesia, hipocinesia bilateral y rigidez, rostro inexpresivo, conciencia lcida planteandose en ese
momento un parkinsonismo posiblemente medicamentoso. Se entrevista a la madre para precisar la ltima
medicacin de la nia la cual aporta que la menor no estaba ingiriendo ningn medicamento ya que despus
del ltimo ingreso haba mejorado mucho pero que el divorcio de ella con el padre afect de forma
significativa a a nia que incluso lleg a referir que se iba a quitar la vida si ella no se reconciliaba con el
padre que eso era lo que poda aportar.

Bajo la supervisin de la direccin del centro se decide revisar de forma oculta los equipajes de la madre
observan la presencia de clorpromacina de 100 mg en nmero de 20 tabletas, a los 4 das se realiza la misma
operacin y se encuentra la ausencia de 4 tabletas con existencia de solo 16, a los 5 das faltaban 3 tabletas, se
logra ocultar una cmara y se comprueba que la madre en horas de la noche aprovechndose de la soledad
mientras el personal de enfermera apagaba la luz de la sala le administraba en dosis baja clopromacina, se
decide realizar exmenes de toxicologa en sangre y orina donde se demuestra la presencia de este
psicofrmaco en los fluidos biolgicos que se peritaron por lo que se concluy el caso con un sndrome de
maltrato infantil con un Munchausen por Sustitucin con reaccin extrapramidal ante el uso mantenido de
neurolptico (clorpromacina).

Discusin

Para el diagnstico de este sndrome es necesario en primer lugar la nter consulta con personal especializado
en psiquiatra peditrica de varios aos de experiencia ya que son dismiles forma de presentacin a las que
los profesionales se exponen con podemos observar los sntomas varan: ver la exposicin que aparece en la
seccin de causas.

Antecedentes mdicos dramticos e inconsistentes

Sntomas poco claros e incontrolables
Recadas despus de mejoras de la condicin
Conocimiento extenso de hospitales y terminologa mdica
Mltiples cicatrices quirrgicas
Aparicin de nuevos sntomas despus de resultados negativos de pruebas
Historial de tratamientos en numerosos hospitales, clnicas, y consultorios mdicos
Intentos de evitar la comunicacin entre proveedores del cuidado de la salud anteriores y actuales, y entre
proveedores de cuidado de salud y miembros de la familia
Sntomas que aparecen slo cuando el paciente est solo o no est siendo observado
Insistencia e incluso entusiasmo sobre pruebas o procedimientos mdicos
Seales y sntomas de la enfermedad auto-infligidos/simulados
Los sntomas del nio no se ajustan a ningn cuadro de enfermedad clsica o no concuerdan entre s.
Los sntomas del nio mejoran en el hospital pero recurren al regresar al hogar.
La sangre en las muestras de laboratorio no concuerda con el tipo de sangre del paciente.
Evidencias inexplicables de drogas o sustancias qumicas en el suero, en las heces o en la orina.
Comportamiento excesivamente atento y "voluntarioso" de la madre o el padre, lo cual puede levantar
sospechas a la luz de otros hallazgos.
A menudo, la persona est involucrada en un campo de la salud, como la enfermera (4).

El sndrome de Munchausen es una forma particular del maltrato infantil, aparece

generalmente en familias disfuncionales o padres desajustados que en su mayora
presentan bajos niveles culturales y educacionales, es el resultado de un largo perodo
de maltrato que comienza de forma pasiva y termina poniendo en peligro real la vida
del nio (1). El Sndrome Munchausen fue descrito por Ascher en 1951 y se descubre
en el nio por Meandow en 1979, su diagnstico resulta difcil precisamente por las
circunstancias que lo tipifican as como por su variabilidad, Este trastorno casi siempre
involucra a una madre que abusa de su nio buscndole, o para ella misma, atencin
mdica innecesaria. Se trata de un sndrome raro, poco comprendido cuya causa es
desconocida (2).

La madre puede simular sntomas de enfermedad en su nio aadiendo sangre a su

orina o heces, dejando de alimentarlo, falsificando fiebres, administrando
subrepticiamente emticos o catrticos para simular vmitos o diarrea. Tambin puede
usar otras maniobras como infectar las lneas intravenosas para que el nio aparente o
en realidad est enfermo.

Estos nios suelen ser hospitalizados por presentar grupos de sntomas que no parecen
ajustarse a enfermedad clsica alguna. Con frecuencia, a los nios se les somete a
exmenes, cirugas u otros procedimientos molestos e innecesarios.

En el hospital, la madre es muy colaboradora y apreciada por el personal de

enfermeras por el cuidado que le da al nio. Comnmente se la ve como devota y de
una abnegacin poco comn, lo que hace poco probable que el personal mdico
sospeche el diagnstico real (3).

Sus visitas frecuentes tambin le dan fcil acceso para poder inducir ms sntomas. Los
cambios en el examen fsico o signos vitales nunca son presenciados por el personal
del hospital, pero casi siempre ocurren en presencia de la madre.

Tratamiento

Una vez reconocido el sndrome, es necesario proteger al nio y retirarlo del cuidado
directo de la madre o padre, a quien se le debe ofrecer ayuda ms que acusarlo

COMENTARIO

El sndrome de Munchausen ocurre por problemas psicolgicos del adulto y es

generalmente un comportamiento que busca llamar la atencin de los dems. Sin
embargo, el sndrome puede atentar contra la vida del nio involucrado ya que este
comportamiento inusual puede llegar hasta el punto de dao fsico grave e incluso la
muerte.