SALUD PBLICA Y

ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD

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Lemus, Jorge Daniel

Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Jorge Daniel Lemus y Valentn Arages y Oroz. - 1a ed. -
&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV&RUSXV/LEURV0pGLFRV\&LHQWtFRV
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1. Salud Pblica. I. Arages y Oroz, Valentn II. Ttulo

CDD 614

DERECHOS RESERVADOS
&RUSXV(GLWRULDO\'LVWULEXLGRUD
editorial@corpuslibros.com
jdlemus@corpuslibros.com
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ZZZPHGLOLEURVFRP
Editor: Esteban Oscar Mestre

7LUDGDHMHPSODUHV
6HWHUPLQyGHLPSULPLUHQPD\RGH
Buenos Aires - Argentina

ISBN: 

Foto de tapa: &RQIHUHQFLD,QWHUQDFLRQDOGH$WHQFLyQ3ULPDULDHQ$OPD$WD.D]DMLVWiQHQWRQFHV8566



No est permitida la reproduccin total o parcial

de esta obra, ni su tratamiento o transmisin por
cualquier medio o mtodo, sin autorizacin escrita
de la Editorial.
 SALUD PBLICA Y
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD

Jorge D. Lemus, Valentn Arages y Oroz,

Mara Carmen Lucioni y colaboradores

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 AUTORES

JORGE DANIEL LEMUS

0pGLFR'RFWRUHQ0HGLFLQD\HQ6DOXG3~EOLFD3RVGRFWRUDGRHQHO4XHHQV0HGLFDO&HQWHU7KH8QLYHUVLW\RI
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Director del Captulo de Epidemiologa, ADMISAL, Asociacin Mdica Argentina
3URIHVRU5HJXODU7LWXODUGH6DOXG3~EOLFDH,QYHVWLJDGRU3ULQFLSDO)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$\3UHVLGHQWHGHO
Consejo Asesor de Salud del Ministerio de Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
$XWRUGHPiVGHWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQHQ6DOXG3~EOLFDOLEURVRFDStWXORVGHOLEURVKDUHFLELGR
SUHPLRVDODLQYHVWLJDFLyQ'LSORPDGH+RQRUGHO+RQRUDEOH6HQDGRGHOD1DFLyQRUGHQDGRFRQOD0HGDOOD
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$FDGpPLFR&RUUHVSRQGLHQWHGHOD5HDO$FDGHPLDGH0HGLFLQD\&LUXJtD5$0<&*$,QVWLWXWRGH(VSDxD
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de la Sociedad Argentina de Administracin de Organizaciones de Atencin de la Salud y Salud Pblica, AMA
0LQLVWURGH6DOXGGHO*RELHUQRGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV

VALENTN ARAGES Y OROZ

0pGLFR (VSHFLDOLVWD HQ &DUGLRORJtD 8QLYHUVLGDG GH (O 6DOYDGRU \ 0HGLFLQD 6DQLWDULD $0$  )XQGDFLyQ
)DYDORUR'LSORPDGRHQ(SLGHPLRORJtD\HQ6DOXG3~EOLFD0DJtVWHUHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG
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GH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/3URIHVRU7LWXODUGHOD0DHVWUtDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRV
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)HUQiQGH]'LUHFWRUGHO&DStWXORGH$GPLQLVWUDFLRQGH6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXG$'0,6$/$0$
$XWRU GH PiV GH  WUDEDMRV GH LQYHVWLJDFLyQ HQ 6DOXG 3~EOLFD &DUGLRORJtD \$XGLWRUtD 0pGLFD  OLEURV R
FDStWXORVGHOLEURVKDUHFLELGRYDULRVSUHPLRVLQFOX\HQGRHO*RQ]iOH]&DPEDFHUHVHO1iMHUD\HOILUMINIS
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OD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV(QWUH\VHKDGHVHPSHxDGRFRPR'LUHFWRU*HQHUDO$GMXQWRGH
3URJUDPDV&HQWUDOHV'LUHFWRUGH5HGHVGH6HUYLFLRVGH6DOXG'LUHFWRU*HQHUDOGH5HGHV\3URJUDPDVGH6DOXG\
Director Mdico de Programas Centrales, Ministerio de Salud del GCABA

DRA. MARA CARMEN LUCIONI

Mdica, Diplomada en Administracin Hospitalaria y Sistemas de Salud y Doctora en Salud Pblica. Posdoctorado
HQHO4XHHQV0HGLFDO&HQWHU7KH8QLYHUVLW\RI1RWWLQJKDP5HLQR8QLGR
3URIHVRUD$GMXQWDGH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/
Profesora Adjunta de Salud Pblica, Directora de la Diplomatura en Salud Pblica y Directora del Posgrado en
6DOXG6RFLDO\&RPXQLWDULD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6
'RFHQWH$XWRUL]DGDGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$
0LHPEURGHOD&RPLVLyQ'LUHFWLYDGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH$GPLQLVWUDFLyQGH2UJDQL]DFLRQHVGH$WHQFLyQGH
la Salud y Salud Pblica, AMA
-HIDGH'LYLVLyQUHD3URJUDPiWLFD+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRV-XDQ$)HUQiQGH]*&$%$-HIDGHO'HSDUWDPHQWR
7pFQLFR+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRV-XDQ$)HUQiQGH]*&$%$
'LUHFWRUDGHOD/LFHQFLDWXUDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG\'LUHFWRUDGHO'RFWRUDGRHQ6DOXG3~EOLFD
)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6
'LUHFWRUD$VRFLDGDGHOD0DHVWUtDHQ$GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVGH6DOXG8&(6
Directora del Captulo de Salud Pblica ADMISAL Asociacin Mdica Argentina
$XWRUDGHPiVGHWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQHQ6DOXG3~EOLFDOLEURVRFDStWXORVGHOLEURVKDUHFLELGR
SUHPLRVDODLQYHVWLJDFLyQLQFOX\HQGRHO*RQ]iOH]&DPEDFHUHV\HO1iMHUD
 COLABORADORES

IGNACIO ARAGES Y OROZ

))</8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV

EDUARDO CRIADO FERNNDEZ (ESPAA)

'LUHFWRU*HUHQWH$WHQFLyQ3ULPDULDUHD(O%LHU]R6$&</3RQIHUUDGD/HyQ
/LFHQFLDGRHQPHGLFLQD\FLUXJtDSRUOD8QLYHUVLGDGGH6DODPDQFD
(VSHFLDOLVWDHQFLUXJtDJHQHUDO\DSDUDWRGLJHVWLYR
Diplomado en derecho sanitario
'LUHFWRUPHGLFR+RVSLWDO&RPDUFDOGHHO%LHU]R3RQIHUUDGD/HRQ
'HVGH'LUHFWRU*HUHQWHGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHHO%LHU]R

RICARDO DURLACH
Mdico infectlogo. Doctor en Medicina
Director mdico del Hospital Alemn de Buenos Aires
3URIHVRU3URWLWXODU\'LUHFWRUGHOD&DUUHUDGH(VSHFLDOLVWDGH(QIHUPHGDGHV,QIHFFLRVDVGHOD8QLYHUVLGDG&DWyOLFD
Argentina
3UHVLGHQWHGHOD&RPLVLyQ'LUHFWLYDGHO,7$(6,QVWLWXWR7pFQLFRGH$FUHGLWDFLyQGH(VWDEOHFLPLHQWRV$VLVWHQFLDOHV

KUMIKO EIGUCHI
3URI7LWXODUGH%LRTXtPLFDH,QPXQRORJtD86$/
3URI7LWXODUGH0HWRGRORJtDGHOD,QYHVWLJDFLyQ'RFWRUDGRGH6DOXG3~EOLFD8&(6
'LUHFWRUD*HQHUDOGH'RFHQFLDH,QYHVWLJDFLyQ0LQLVWHULRGH6DOXG*&%$

DANIELA R. LEMUS
Mdica. Diplomada en Salud Pblica. Docente de la Catedra de Salud Pblica. Dpto. de Salud Comunitaria.
)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(6,QYHVWLJDGRUDGHOD)XQGDFLyQ&,'(6$UJHQWLQD

FERNANDO AXEL LEMUS

'LSORPDGRHQ6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(60pGLFRGHO+RVSLWDO*HQHUDOGH$JXGRV
-XDQ$)HUQiQGH]*&%$3URIHVRUGHO,QWHUQDGR5RWDWRULRHQ$36)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$3URIHVRUGH
OD&iWHGUDGH(SLGHPLRORJtD)DFXOWDGGH0HGLFLQD86$/3URIHVRUGHO'HSDUWDPHQWRGH$WHQFLyQ3ULPDULDGH
6DOXG)DFXOWDGGH0HGLFLQD,QVWLWXWR8QLYHUVLWDULR%DUFHOy'RFHQWHGHOD&iWHGUDGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH
&LHQFLDVGHOD6DOXG8&(60LHPEURGHOD6RFLHGDG$UJHQWLQDGH$GPLQLVWUDFLyQGH2UJDQL]DFLRQHVGH$WHQFLyQ
de la Salud y Salud Pblica, Asociacin Mdica Argentina

DELIA OUTOMURO
0pGLFD8%$/LFHQFLDGDHQ)LORVRItD8%$
'RFWRUDHQ0HGLFLQD8%$
3URIHVRUD5HJXODU$GMXQWDGH%LRpWLFD8%$
3URIHVRUD5HJXODU$GMXQWDGH0HGLFLQD,QWHUQD8%$
(['LUHFWRUDGHO'HSDUWDPHQWRGH+XPDQLGDGHV0pGLFDV)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$
'LUHFWRUDGHO,QVWLWXWRGH%LRpWLFD)DFXOWDGGH0HGLFLQD8%$
-HIHGH'HSDUWDPHQWRGH&RQVXOWRULRV([WHUQRV+RVSLWDO3LxHUR0LQLVWHULRGH6DOXG*&$%$
Coordinadora del Programa de Biotica, Ministerio de Salud, GCABA
RAFAEL SNCHEZ HERRERO (ESPAA)
/LFHQFLDGRHQ0HGLFLQD\&LUXJtD8QLYHUVLGDGGH9DOODGROLG
'8(8QLYHUVLGDGGH9DOODGROLG
Mdico especialista en Medicina de familia
Coordinador de equipos de Atencin Primaria en Gerencia de Atencin Primaria de Valladolid Este
-HIHGH6HUYLFLRGHRUJDQL]DFLyQ\IXQFLRQDPLHQWRGHHTXLSRVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHO6$&</
Director Tcnico de Atencin Primaria de SACYL

CLAUDIO TABOADELLA
Mdico Especialista en Medicina del Trabajo
([PLHPEURGHO&RQVHMR'LUHFWLYRGHOD&RPLVLyQ,QWHUQDFLRQDOGH6DOXG2FXSDFLRQDO\6HFUHWDULR
1DFLRQDOSRU$UJHQWLQDDQWHODPLVPD\
3UHVLGHQWHGHOD$VRFLDFLyQ/DWLQRDPHULFDQDGH6DOXG2FXSDFLRQDO
3UHVLGHQWHGHO&RPLWp&LHQWtFRGHOD)HGHUDFLyQ$UJHQWLQDGH0HGLFLQDGHO7UDEDMR

9LFHSUHVLGHQWH6RFLHGDGGH0HGLFLQDGHO7UDEDMRGHOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV
3URIHVRU$GMXQWRGH0HGLFLQDGHO7UDEDMR&DUUHUDGH(VSHFLDOLVWDHQ0HGLFLQDGHO7UDEDMR8&$
Gerente Mdico Asociart ART SA

PRLOGO / 17
CAPTULO 1: APS: EVOLUCIN INTERNACIONAL Y
RENOVACIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE
SALUD / 21
LA APS Y LAS TRES GENERACIONES DE REFORMAS DE LOS SISTEMAS DE
SALUD / 21
PRIMERA GENERACIN DE REFORMAS / 21
SEGUNDA GENERACIN DE REFORMAS / 21
TERCERA GENERACIN DE REFORMAS Y LA APS / 22
LA UNICEF Y EL FRACASO DE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD / 24
DE LA ATENCIN PRIMARIA DE SALUD INTEGRAL A LA SELECTIVA / 24
DECLARACIN REGIONAL SOBRE LAS NUEVAS ORIENTACIONES DE LA
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD (DECLARACIN DE MONTEVIDEO
26/30 DE SEPTIEMBRE DE 2005) / 28
RENOVACIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD EN
LAS AMRICAS / 28
INFORME SOBRE LA SALUD EN EL MUNDO 2008 LA ATENCIN
PRIMARIA DE LA SALUD, MS NECESARIA QUE NUNCA. ORGANIZACIN
MUNDIAL DE LA SALUD / 31
INTRODUCCIN / 31
CINCO FALLOS COMUNES EN LA PRESTACIN DE SERVICIOS DE ATENCIN DE
LA SALUD / 33
CMO LA EXPERIENCIA HA MODIFICADO LA PERSPECTIVA DEL MOVIMIENTO
EN PRO DE LA APS / 35
CUATRO CONJUNTOS DE REFORMAS DE LA APS / 35
APROVECHAR LAS OPORTUNIDADES / 37
CAPTULO 2: APS: EVOLUCIN NACIONAL Y EN LA
CIUDAD DE BUENOS AIRES / 41
MARCO DE LA EVOLUCIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 41
LA ATENCIN PRIMARIA EN ARGENTINA / 47
ANTECEDENTES HASTA LA DECLARACIN DE ALMA-ATA / 47
LAS IDEAS / 47
DCADA DEL 80 DEL SINCRETISMO A LA DISCUSIN CONCEPTUAL / 48
DCADA DEL 90 DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN A LA PLANIFICACIN
ESTRATGICA / 52
LA APS DESPUS DEL AO 2000. DE LA CAPACITACIN Y CONSOLIDACIN
A LA MEDICINA INTEGRADA / 52
OBJETIVOS / 53
CAPTULO 3: GESTIN EN APS: ANLISIS DE
SITUACIN Y PROPUESTAS DE MEJORA / 65
ndice
INTRODUCCIN / 65
CONTENIDO DE LA ACTIVIDAD EN ATENCIN PRIMARIA / 66
DEFINICIN DE LA OFERTA DE SERVICIOS / 66
EL MARCO COMPETENCIAL DE LA ATENCIN PRIMARIA / 66
LAS FUNCIONES DE ATENCIN PRIMARIA / 66
ANLISIS DE LA SITUACIN / 68
LA OFERTA DE SERVICIOS / 68
SERVICIOS BSICOS ASISTENCIALES / 68
SERVICIOS ADMINISTRATIVOS. LAS UNIDADES DE ATENCIN AL USUARIO EN
ATENCIN PRIMARIA / 68
ACTIVIDADES DE SOPORTE: DOCENCIA E INVESTIGACIN / 69
SITUACIONES ESPECIALES / 69
LAS COMUNIDADES CON ALTO RIESGO SOCIAL / 70
ORGANIZACIN DE LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA / 71
GESTIN Y ORGANIZACIN EN ATENCIN PRIMARIA / 73
ANLISIS DE LA SITUACIN / 73
DEFINICIN DE OBJETIVOS EN SALUD COMO BASE DE LA PLANIFICACIN
SANITARIA / 73
PLANIFICACIN DE LA OFERTA DE SERVICIOS EN ATENCIN PRIMARIA / 74
CONTINUIDAD EN LA ATENCIN SANITARIA / 74
MOTIVACIN, IMPLICACIN Y SATISFACCIN DE LOS PROFESIONALES / 75
SISTEMAS DE INFORMACIN COMO ELEMENTO ESTRATGICO / 75
RESOLUCIN EN ATENCIN PRIMARIA / 75
FACTORES QUE INFLUYEN EN LA RESOLUCIN Y DEPENDEN
DEL SISTEMA / 76
HERRAMIENTAS DE APOYO, EQUIPAMIENTO Y ACCESO A PRUEBAS
DIAGNSTICAS / 76
LA FORMACIN CONTINUADA EN ATENCIN PRIMARIA / 77
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS ORIENTADAS AL
CIUDADANO / 78
ESTRATEGIA 1: POTENCIAR LA TRANSFORMACIN DE LA ATENCIN
PRIMARIA EN AGENCIA DE SALUD DE LOS CIUDADANOS / 78
ESTRATEGIA 2: ORIENTAR LA ORGANIZACIN DE SERVICIOS A LA MEJORA
DE LA ACCESIBILIDAD / 78
ESTRATEGIA 3: ADECUAR LA DOTACIN DE RECURSOS HUMANOS Y LA
GESTIN DE LA ORGANIZACIN DE LAS CONSULTAS PARA UNA ADECUADA
ATENCIN, GARANTIZANDO LA NO EXISTENCIA DE LISTAS DE ESPERA EN
ATENCIN PRIMARIA / 78
ESTRATEGIA 4: INTEGRAR LAS UNIDADES ADMINISTRATIVAS EN LA
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA / 78
ESTRATEGIA 5: IMPULSAR UNA IMAGEN DE LA ATENCIN PRIMARIA COMO
UN SISTEMA DE CALIDAD Y DE CONFIANZA PARA RESOLVER LOS PROBLEMAS
DE SALUD DE LOS CIUDADANOS / 78
ESTRATEGIA 6: IMPULSAR LA PARTICIPACIN DE LOS CIUDADANOS EN EL
SISTEMA SANITARIO Y EN LA ATENCIN PRIMARIA / 79
ESTRATEGIA 7: POTENCIAR LA AUTONOMA DE LOS CIUDADANOS Y LA
CAPACIDAD DE DECIDIR SOBRE SU SALUD / 79
ESTRATEGIA 8: DESARROLLAR ACTUACIONES QUE PROMUEVAN LOS
AUTOCUIDADOS Y QUE MODIFIQUEN LA EXCESIVA MEDICALIZACIN DE LA
PRCTICA SANITARIA/ 79
ESTRATEGIA 9: OPTIMIZAR LA CARTERA DE SERVICIOS PARA MEJORAR LA
RESPUESTA A LAS NECESIDADES EN SALUD DE LA POBLACIN / 79
ESTRATEGIA 10: POTENCIAR LAS ACTIVIDADES DE PROMOCIN DE LA
SALUD Y PREVENCIN / 79
ESTRATEGIA 11: POTENCIAR LA CALIDAD DE LA ATENCIN EN LOS EQUIPOS
DE ATENCIN PRIMARIA RURALES / 80
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFECTIVIDAD Y LA RESOLUCIN / 80
ESTRATEGIA 12: HACER ACCESIBLES LAS PRUEBAS DIAGNSTICAS
DISPONIBLES EN EL REA SANITARIA A LOS FACULTATIVOS DE ATENCIN
PRIMARIA / 80
ESTRATEGIA 13: MEJORAR LAS TECNOLOGAS DE LA INFORMACIN EN
ATENCIN PRIMARIA / 80
ESTRATEGIA 14: MEJORAR LA EFECTIVIDAD EN LOS PROCEDIMIENTOS
ADMINISTRATIVOS DESARROLLADOS POR LOS PROFESIONALES
SANITARIOS / 80
ESTRATEGIA 15: PROMOVER LA EFECTIVIDAD EN LA ATENCIN A LAS
PATOLOGAS CRNICAS / 81
ESTRATEGIA 16: IMPULSAR LA ELABORACIN E IMPLANTACIN DE
GUAS CLNICAS Y LOS INTERCAMBIOS DE INFORMACIN SOBRE BUENAS
PRCTICAS PARA SU GENERALIZACIN EN EL SISTEMA SANITARIO / 81
ESTRATEGIA 17: IMPULSAR EL USO RACIONAL Y DE CALIDAD DE LOS
MEDICAMENTOS / 81
ESTRATEGIA 18: PROMOVER LA EVALUACIN Y DIFUSIN DE LOS
RESULTADOS EN SALUD / 81
ESTRATEGIA 19: PROMOVER UN SISTEMA DE REFERENCIA DE MEDICIN DE
RESULTADOS EN SALUD ORIENTADO A LOS PROFESIONALES Y
A LA POBLACIN / 82
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82
ESTRATEGIA 20: ESTIMULAR CAMBIOS EN LAS ORGANIZACIONES DE
ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA QUE FAVOREZCAN LA
CONTINUIDAD ASISTENCIAL / 82
ESTRATEGIA 21: POTENCIAR LA COMUNICACIN Y COORDINACIN ENTRE
ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA / 82
ESTRATEGIA 22: IMPULSAR LA GESTIN DE LOS PROCESOS ASISTENCIALES
INTEGRADOS ENTRE ATENCIN PRIMARIA Y ATENCIN ESPECIALIZADA / 82
ESTRATEGIA 23: POTENCIAR LA COORDINACIN DE LAS ACTUACIONES
REALIZADAS DESDE ATENCIN PRIMARIA Y SALUD PBLICA / 82
ESTRATEGIA 24: IMPULSAR EN ATENCIN PRIMARIA MODELOS
RESOLUTIVOS DE ATENCIN CONTINUADA / URGENCIAS QUE GENEREN
CONFIANZA EN LOS CIUDADANOS / 83
ESTRATEGIA 25: FOMENTAR EL DESARROLLO DE ACTIVIDADES
COMUNITARIAS DESDE ATENCIN PRIMARIA / 83
ESTRATEGIA 26: AUMENTAR LA IMPLICACIN DE LOS PROFESIONALES
EN LA ATENCIN DOMICILIARIA Y EN LA ATENCIN A LAS PERSONAS CON
PROBLEMAS DE DEPENDENCIA / 83
ESTRATEGIA 27: MEJORAR LA COORDINACIN SOCIOSANITARIA / 83
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA PARTICIPACIN Y EL DESARROLLO
PROFESIONAL / 84
ESTRATEGIA 28: FAVORECER LA FORMACIN CONTINUADA Y LA ACTIVIDAD
DOCENTE EN LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA / 84
ESTRATEGIA 29: INCENTIVAR EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES DE
INVESTIGACIN EN LOS EQUIPOS DE ATENCIN PRIMARIA / 84
ESTRATEGIA 30: AUMENTAR LA MOTIVACIN DE LOS PROFESIONALES Y
MEJORAR EL CLIMA LABORAL / 84
ESTRATEGIA 31: INCENTIVAR EL TRABAJO DE LOS EQUIPOS DE ATENCIN
PRIMARIA EN COMUNIDADES CON MAYOR RIESGO SOCIAL Y SANITARIO / 85
ESTRATEGIA 32: PROMOVER LA EVALUACIN DE LAS COMPETENCIAS
PROFESIONALES Y DE LA CALIDAD DE LOS CENTROS / 85
ESTRATEGIAS DE MEJORA DE LA EFICIENCIA, GESTIN Y ORGANIZACIN / 85
ESTRATEGIA 33: GENERALIZAR UN MODELO DE CALIDAD TOTAL QUE INCIDA
EN TODAS LAS ESTRUCTURAS DEL SISTEMA SANITARIO / 85
ESTRATEGIA 34: IMPULSAR LA PLANIFICACIN SANITARIA BASADA EN LAS
NECESIDADES EN SALUD, CON LA PARTICIPACIN DE LOS PROFESIONALES
SANITARIOS Y LOS CIUDADANOS / 86
ESTRATEGIA 35: IMPULSAR LOS CONTRATOS / PLANES DE GESTIN
FUNDAMENTADOS EN LOS PLANES DE SALUD Y EN LOS OBJETIVOS DE
/ 86
POLTICA SANITARIA
ESTRATEGIA 36: POTENCIAR QUE LA ASIGNACIN DE RECURSOS EST
EN RELACIN CON EL NIVEL DE OFERTA DE SERVICIOS ESTABLECIDA EN LA
PLANIFICACIN SANITARIA/ 86
ESTRATEGIA 37: IMPULSAR EL LIDERAZGO EN LA ORGANIZACIN COMO UNA
HERRAMIENTA FUNDAMENTAL PARA UNA ATENCIN PRIMARIA DE
CALIDAD / 86
ESTRATEGIA 38: POTENCIAR LAS ESTRUCTURAS DE DIRECCIN DE LAS
REAS DE SALUD / 87
ESTRATEGIA 39: IMPULSAR LOS RGANOS DE GOBIERNO EN LAS REAS DE
SALUD CON REPRESENTACIN DE LOS PROFESIONALES Y CIUDADANOS / 87
ESTRATEGIA 40: INCREMENTAR LA DESCENTRALIZACIN DE LA GESTIN EN
LOS CENTROS DE SALUD PARA MEJORAR LOS RESULTADOS / 87
CAPTULO 4: LA REGIONALIZACIN SANITARIA Y LA
ESTRATEGIA DE ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD EN
LA CIUDAD DE BUENOS AIRES / 89
CIUDAD DE BUENOS AIRES: PLANIFICACIN, PROGRAMACIN Y
EJECUCIN / 94
PRIMERA ETAPA (1984-1988) / 94
SEGUNDA ETAPA (1989-1991) / 95
ANEXO I - DECRETO N 281/11 / 96
ANEXO II - DECRETO N 642/09 / 97
ANEXO III - RESOLUCIN N 1304/MSGC/11 / 99
TERCERA ETAPA (1992-2007) / 102
CUARTA ETAPA (2008 HASTA EL PRESENTE) / 103
ESTUDIO, DESARROLLO E IMPLEMENTACIN DE LAS REGIONES
SANITARIAS / 103
EVALUACIN Y PERSPECTIVAS FUTURAS DE LAS REAS
PROGRAMTICAS / 105
SISTEMAS LOCALES Y DISTRITOS DE SALUD / 113
1. EL PROCESO DE REGIONALIZACIN / 113
2. LOS SISTEMAS LOCALES DE SALUD / 115
3. LOS DISTRITOS DE SALUD / 118
ADDENDA / 121
REFORMAS ESENCIALES EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES A PARTIR DEL
AO 2008.
ATENCIN PRIMARIA Y SISTEMA HOSPITALARIO, REDES INTEGRADAS DE
SERVICIOS DE SALUD /121
CAPTULO 5: SISTEMA DE EFECTORES DE SERVICIOS DE
SALUD COMUNITARIA DE COMPLEJIDAD
ASCENDENTE / 129
HOSPITALES GENERALES CENTROS DE SALUD Y ACCIN COMUNITARIA
CENTROS MDICOS BARRIALES MDICOS DE CABECERA / 129
CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNIDADES DE ATENCIN DE LA
SALUD DESCENTRALIZADAS. CONCEPTO, FUNCIONES Y POLTICAS DE
OPTIMIZACIN / 131
DESCRIPCIN DEL SISTEMA DE COMPLEJIDAD ASCENDENTE EN EL QUE SE
/ 137
INSCRIBE LA REORGANIZACIN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
OBJETIVOS DE LA REORGANIZACIN DEL PRIMER NIVEL DE ATENCIN A
TRAVS DE CENTROS DE SALUD COMUNITARIA Y UNASAD / 138
INTERLUDIO: EL HOSPITAL / 141
GENERACIONES DE HOSPITALES / 144
PRIMERA GENERACIN / 144
SEGUNDA GENERACIN / 145
TERCERA GENERACIN / 145
EL HOSPITAL MODERNO: HOSPITAL EMPRESA / 146
TIPOLOGAS HOSPITALARIAS / 147
TIPOLOGA CLAUSTRAL / 147
TIPOLOGA PABELLONAL / 147
TIPOLOGA MONOBLOQUE / 148
MODELO POLIBLOQUE / 148
MODELO BLOQUE BASAMENTO / 149
MODELO SISTMICO / 149
ESTRATOS FUNCIONALES EN EL HOSPITAL / 149
HOSPITALES DE ALTA RESOLUCIN / 151
RELACIN ENTRE EL HOSPITAL BASE Y EL CENTRO DE SALUD: UNA HISTORIA
DE DESENCUENTROS / 151
LA RED DE SERVICIOS EN ESCENA; FLUJOS, CIRCULARIDAD, REFERENCIA Y
CONTRARREFERENCIA / 153
COBERTURA PORTEA DE SALUD; MDICOS DE CABECERA Y CENTROS
MDICOS BARRIALES / 157
LA RELACIN ENTRE EL PRIMERO Y EL SEGUNDO NIVEL MEDICINA
INTEGRADA / 165
ATENCIN INTEGRADA: VENTAJAS Y DESVENTAJAS / 167
INTEGRACIN DE LOS SERVICIOS SANITARIOS / 167
LIMITACIONES A LA INTEGRACIN / 168
PUNTOS FUNDAMENTALES DE LA EVALUACIN DE LA APLICACIN DE LA
ESTRATEGIA MUNDIAL DE SALUD PARA TODOS / 168
TENDENCIAS DE LOS SISTEMAS INTEGRADOS DE SALUD / 168
VENTAJAS DE LOS SERVICIOS INTEGRADOS / 170
EL SISTEMA SANITARIO DE DISTRITO / 171
EL SISTEMA DE ENVO DE CASOS: UNA RELACIN BIDIRECCIONAL / 177
CAPTULO 6: SISTEMAS DE INFORMACIN
EN APS / 179
PANORAMA INTRODUCTORIO / 179
EL CONTINUO HECHOS-DATOS-INFORMACIN Y LOS DISPOSITIVOS
ORGANIZACIONALES PARA GENERAR INFORMACIN / 180
OBSTCULOS PARA ADQUIRIR INFORMACIN / 183
SISTEMAS DE INFORMACIN EN LOS SILOS Y LAS REGIONES
SANITARIAS/ 184
SILOS / 187
APS / 188
INFORMACIN EN EFECTORES DE SALUD: MBITO HOSPITALARIO Y EL
PRIMER NIVEL DE ATENCIN / 189
ROL ESTRATGICO DE LA INFORMACIN / 191
CAPTULO 7: SISTEMAS DE INFORMACIN
GEORREFERENCIAL (SIG) EN SALUD PBLICA
Y APS / 197
ESPACIALIDAD Y CARTOGRAFA / 197
ESCALA / 201
DISTANCIA / 202
ALTURA / 202
ORIENTACIN / 202
LOCALIZACIN / 202
QU ES PRECISAMENTE UN SISTEMA DE INFORMACIN GEOGRFICA
(SIG)? / 202
APLICACIONES POTENCIALES DE LOS SIG EN SALUD, EPIDEMIOLOGA Y
GESTIN DEL CONOCIMIENTO EN ORGANIZACIONES DE SALUD / 203
SOFT DISPONIBLE PARA ANLISIS SIG / 208
ANEXO IV - EXPRESIN GEORREFERENCIADA DE
DIVERSOS PROBLEMAS Y EVENTOS DE SALUD-
ENFERMEDAD / 211
CAPTULO 8: CALIDAD EN APS / 215
CALIDAD EN ATENCIN DE LA SALUD / 215
OBJETOS DEL CONTROL DE CALIDAD EN SALUD / 217
VARIABILIDAD DE LA PRCTICA PROFESIONAL / 219
DIALCTICA ENTRE VARIABILIDAD Y CALIDAD / 219
ESTUDIOS SOBRE VARIABILIDAD DE PRCTICA PROFESIONAL / 220
EL EFECTO GLOVER, O EL PARADIGMA DE LA AMIGDALECTOMA / 220
SOLUCIONES AL PROBLEMA DE LA VPP / 222
MTODO DE USO APROPIADO / 224
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD Y MEJORA DE LA CALIDAD / 224
DONABEDIAN COMO PUNTO DE INFLEXIN / 226
AUDITORA MDICA COMO PARADIGMA DE CONTROL DE CALIDAD EN
SALUD / 231
TOPOLOGA Y NATURALEZA DE LA AUDITORA MDICA / 232
PASOS EN EL DISEO DE UNA AUDITORA / 234
SELECCIN DE UN TPICO PARA AUDITAR / 235
IDENTIFICACIN DE OBJETIVOS ESPECFICOS / 236
ESPECIFICACIN DE CRITERIOS Y ESTNDARES / 236
PARA QU SE NECESITA UN ESTNDAR? / 237
RECOGIDA DE DATOS / 238
ANLISIS DE DATOS Y COMPARACIN CON CRITERIOS Y ESTNDARES / 238
ACUERDO E IMPLEMENTACIN DEL CAMBIO / 238
CMO PUEDE SUPERARSE LA RESISTENCIA AL CAMBIO? / 239
ESTRATEGIAS PARA IMPLEMENTAR EL CAMBIO-DEVOLUCIONES / 239
MONITORIZACIN / 241
ENTENDIENDO LA VARIACIN. CONTROL ESTADSTICO DEL PROCESO / 242
QU SE HACE UNA VEZ QUE SE TIENEN TODOS LOS DATOS / 245
ESTRATEGIA DE EVALUACIN DE CALIDAD EN APS / 246
LA EVALUACIN Y LA GARANTA DE LA CALIDAD / 247
EJEMPLO DE PROCESO NACIONAL ENCAMINADO A INICIAR O FORTALECER LA
EGC / 247
GUA PARA LA EVALUACIN Y GARANTA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIN DE
SALUD A NIVEL DE DISTRITO / 247
CAPTULO 9: MEDIOS, MTODOS E INSTRUMENTAL
EPIDEMIOLGICOS EN SALUD PBLICA Y ATENCIN
PRIMARIA / 251
POBLACIN Y TCNICAS DE MUESTREO / 251
TIPO DE ESTUDIO / 253
TCNICAS DE RECOLECCIN DE DATOS / 256
PROBLEMAS PARTICULARES DEL MUESTREO: CMO SOLUCIONAR LO
IRRESOLUBLE / 256
SOLUCIONES IN EXTREMIS O QU PODRA ENSAYARSE / 258
1) FIJAR UN PORCENTAJE DE LA POBLACIN COMO TAMAO
MUESTRAL / 258
2) PARTIR DE LA IDEA DE QUE EL PORCENTAJE DE SUJETOS CON CIERTO
RASGO ASCIENDE AL 50%, PARA OBTENER EL MAYOR TAMAO MUESTRAL
POSIBLE / 258
INSTRUMENTOS TRADICIONALES DE MEDICIN EPIDEMIOLGICA / 260
MEDIDAS DE OCURRENCIA DE EVENTOS O PROBLEMAS DE SALUD / 260
RIESGO Y CONCEPTOS CONEXOS (UN DRAMA EN TRES ACTOS) / 263
ACTO UNO: DEFINICIONES, CONCEPTUALIZACIONES Y BOSQUEJO
EPISTEMOLGICO DEL RIESGO. ROTHMAN, MIETTINEN, AYRES, DE
ALMEIDA: PRESENTACIN DE LOS DRAMATIS PERSONAE / 263
ACTO DOS: DE LOS AS LLAMADOS FACTORES DE RIESGO (O MARCADORES
DE RIESGO?) Y DE LA EPIDEMIOLOGA DE TALES FACTORES
O FACTOROLOGA / 267
ACTO TRES: DE LA POSIBLE MEDICIN DEL RIESGO / 271
MEDIDAS DE SIGNIFICACIN ESTADSTICA / 273
ERRORES POTENCIALES DE LOS ESTUDIOS / 274
VALIDEZ Y CONFIABILIDAD / 274
PRUEBAS / 276
INSTRUMENTOS ESTRATGICOS DE LA EPIDEMIOLOGA / 279
1. ESTRATEGIAS DE TRAZADORES / 279
2. ESTRATEGIA DE UNIDADES GEOGRFICO-POBLACIONALES / 279
3. ESTRATEGIA DE VIGILANCIA CENTINELA / 280
4. ESTRATEGIA DE ESTUDIOS DE ESCENARIOS O NICHOS
SOCIOECOLGICOS / 280
5. ESTRATEGIA DE MAPAS INTELIGENTES / 280
6. ESTRATEGIA DE EVALUACIONES EPIDEMIOLGICAS RPIDAS / 280
7. ESTRATEGIAS DE CONGLOMERADOS (CLUSTERS) / 281
8. ESTRATEGIAS DE INSTRUMENTOS DE PRIORIZACIN DE RIESGOS E
INTERVENCIONES / 281
9. PAQUETES INFORMTICOS ESPECIALIZADOS / 281
ENDEMIAS Y EPIDEMIAS. ESTUDIO DE BROTES EPIDMICOS / 283
DEFINICIN DEL CASO / 287
CONFIRMACIN DE BROTE EPIDMICO / 288
ETAPAS DE LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA DE UN BROTE / 292
ETAPA DESCRIPTIVA / 292
ETAPA ANALTICA / 294
ETAPA DE INTERVENCIN (EXPERIMENTAL) / 298
SCREENING / 298
QU HACER Y QU NO EN LA INVESTIGACIN DE UN BROTE
O EPIDEMIA/ 300
ADDENDA: ESTUDIO DE BROTES / 301
PRIMERA PARTE: INTRODUCCIN / 301
SEGUNDA PARTE: DEFINICIN DE CASO / 302
TERCERA PARTE: ELECCIN DE CONTROLES / 302
CUARTA PARTE: PERFIL DE CASOS, TASA DE OCURRENCIA / 302
QUINTA PARTE: EPIDEMIOLOGA DESCRIPTIVA / 303
SEXTA PARTE: COMPARACIN DE CASOS Y CONTROLES: LUGAR DE
RESIDENCIA / 303
SPTIMA PARTE: COMPARACIN DE CASOS Y CONTROLES: HIGIENE Y
ESTADO SANITARIO DEL MEDIO / 303
OCTAVA PARTE: PROGRAMACIN DE ACTIVIDADES DE INTERVENCIN EN EL
SILOS / 304
ANEXO ANLISIS EPIDEMIOLGICO Y GESTIN SANITARIA DE LA
EPIDEMIA DE GRIPEA H1N1: EXPERIENCIA EN LA CIUDAD DE BUENOS
AIRES (INVIERNO DE 2009) / 304
I. INTRODUCCIN / 304
II. MTODO Y ESTRATEGIA DE GESTIN / 305
III. RESULTADOS Y CONSIDERACIONES GENERALES / 308
IV. CONCLUSIONES / 309
CAPTULO 10: FORMACIN DE RECURSOS HUMANOS EN
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 311
INTRODUCCIN / 311
RENOVACIN DE LA ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 312
CAMPO DEL RECURSO HUMANO EN SALUD / 313
ARTICULACIN E INFLUENCIA / 314
DIFICULTADES EN EL CAMPO DEL RECURSO HUMANO / 316
LA FORMACIN DEL PERSONAL DE LA EDUCACIN SUPERIOR / 317
LOS DESAFOS Y METAS EN EL DESARROLLO DE LOS RECURSOS
HUMANOS / 318
EDUCACIN MDICA Y ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 319
LA EDUCACIN Y LA ARTICULACIN AL SISTEMA DE SERVICIOS DE SALUD
PARA LA FORMACIN EN APS / 322
CAPACITACIN DE POSGRADO EN SERVICIOS. LAS RESIDENCIAS / 326
LAS COMPETENCIAS / 328
ACCIONES PARA EL CAMBIO / 332
CONCLUSIN / 332
CAPTULO 11: EVALUACIN DE TECNOLOGAS EN
SALUD / 335
CAPTULO 12: PROMOCIN DE LA SALUD / 345
SOBREVUELO HISTRICO / 345
NOMINALISMO / 349
LA CARTA DE OTTAWA, LALONDE, CARELIA DEL NORTE Y SALUD PARA
TODOS / 349
ACCIONES EN PROMOCIN DE LA SALUD / 350
1. CONSTRUCCIN DE POLTICAS PBLICAS SALUDABLES / 350
2. CREACIN DE ENTORNOS FAVORABLES A LA PROMOCIN
DE LA SALUD / 351
3. FORTALECIMIENTO DE LA ACCIN COMUNITARIA Y
EMPODERAMIENTO / 351
4. DESARROLLO DE APTITUDES PERSONALES / 351
5. REORIENTACIN DE LOS SERVICIOS DE SALUD / 352
CUESTIONES RECIENTES / 354
CUMBRE Y OBJETIVOS DEL MILENIO / 355
AUTOGESTIN COMUNITARIA / 356
ADDENDA / 359
CONCEPTOS DE LA PROMOCIN DE LA SALUD: DUALIDADES DE LA TEORA
DE LA SALUD PBLICA (MILTON TERRIS) / 359
CAPTULO 13: INDIVIDUOS ENFERMOS Y POBLACIONES
ENFERMAS / 361
TRASFONDO / 361
TIENE SENTIDO INTERVENIR? / 361
SALUD Y ENFERMEDAD / 363
PEQUEOS RIESGOS DISEMINADOS: UN GRAN PROBLEMA SANITARIO / 364
PREVENCIN INDIVIDUAL VS. ESTRATEGIA DE ALTO RIESGO / 367
DIAGNSTICO PRECOZ E HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD / 368
INDIVIDUOS Y POBLACIONES: LOS EXTREMOS DEL CONTINUUM / 369
QU PUEDE CONSIDERARSE NORMAL? / 370
A MODO DE SNTESIS / 371
POR QU ALGUNOS ENFERMAN Y OTROS NO / 371
EL ESTUDIO DE WHITEHALL Y EL REPORTE BLACK / 372
CAPTULO 14: UNA TICA PARA LA BIOTICA EN LA
ATENCIN PRIMARIA DE LA SALUD / 375
INTRODUCCIN / 375
LOS ORGENES DE LA MEDICINA DEL BIENESTAR / 375
EL SNDROME DE ULISES, LA EXPLOSIN DE COSTOS Y LA MUERTE DE UNA
UTOPA / 377
DE LA MEDICINA DE CONSUMO A LA MEDICINA SOSTENIBLE / 378
LA METAS OLVIDADAS DE LA MEDICINA / 379
DE LA MEDICINA POSITIVISTA A LA APS / 380
TICA COMUNITARISTA / 381
LA TICA DE LA BIOTICA EN APS: EL COMUNITARISMO LIBERAL / 382
ALGUNAS REFLEXIONES FINALES / 385
CAPTULO 15: PARTICIPACIN COMUNITARIA / 387
ANTECEDENTES / 387
CONSIDERACIONES GENERALES / 388
LOS DISTINTOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL Y SU
RELACIN CON LA UNIDAD ESTRATGICA DE SALUD / 388
LOS DIVERSOS TIPOS DE ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL / 388
LAS ASOCIACIONES GREMIALES / 388
LAS ORGANIZACIONES COMUNITARIAS U ORGANIZACIONES DE BASE / 389
FUNDACIONES EMPRESARIAS / 390
LAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES / 391
EL RELEVAMIENTO DE LA INFORMACIN / 393
LEGISLACIN / 394
SITUACIN ACTUAL DEL RELACIONAMIENTO HOSPITAL-COMUNIDAD / 394
LAS DIVERSAS MODALIDADES DE RELACIONAMIENTO / 394
LA PARTICIPACIN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LOS HOSPITALES.
CONCEPTOS, PROBLEMAS Y ESTRATEGIAS DE IMPLEMENTACIN / 396
MODELOS DE PARTICIPACIN DE LA COMUNIDAD / 398
VOLUNTARIOS COMUNITARIOS DE SALUD / 398
CONSEJOS LOCALES DE SALUD, COMITS LOCALES DE SALUD, ETC. / 399
CONSEJOS LOCALES DE DESARROLLO COMUNAL / 399
PARTICIPACIN COMUNITARIA EN LAS ESTRUCTURAS ORGANIZACIONALES DE
LAS INSTITUCIONES DE SALUD / 400
PROBLEMAS QUE PLANTEA LA PARTICIPACIN COMUNITARIA / 400
EVALUACIN DE LA PARTICIPACIN COMUNITARIA / 402
MARCO CONCEPTUAL DE LA PARTICIPACIN COMUNITARIA A EVALUAR / 403
EVALUACIN DE LA AMPLITUD DE LA PARTICIPACIN / 403
ESCALA PARA LOS INDICADORES DE PARTICIPACIN DE LA
COMUNIDAD / 405
INDICADOR / 405
CALIFICACIN / 405
LA PARTICIPACIN COMUNITARIA EN EL ESCENARIO DE LAS REAS
PROGRAMTICAS HOSPITALARIAS / 406
ACTIVACIN Y DIRECCIONALIDAD DE LA PARTICIPACIN COMUNITARIA EN EL
MBITO HOSPITALARIO / 409
LOS ESPACIOS DE CONCERTACIN EN EL CAMPO DE LA PARTICIPACIN
COMUNITARIA HOSPITALARIA / 410
LA PLANIFICACIN PARTICIPATIVA / 411
DESARROLLO DE LOS RECURSOS HUMANOS PARA LA PARTICIPACIN
COMUNITARIA / 414
LA INVESTIGACIN EN PARTICIPACIN COMUNITARIA / 415
CAPTULO 16: CAUSA, MODELOS CAUSALES
COMPLEJOS, PREDICCIN Y MODELIZACIN / 417
CAUSA O MULTICAUSALIDAD? / 417
SOBRE EL AZAR / 418
INDUCCIN Y FALSACIN / 420
MS ALL DE LA FALSACIN: EL COMPLEJO TERICO Y LA TESIS DE
DUHEM-QUINN / 421
POSTULADOS DE HENLE-KOCH Y CRITERIOS DE HILL: LA CAUSA
DEMARCADA / 423
CAUSAS NECESARIAS, SUFICIENTES Y CONTRIBUYENTES / 425
CAUSALIDAD MULTICAUSALIDAD EN OTROS CONTEXTOS / 428
INTERLUDIO: SOBRE LA POSIBILIDAD DE PREDECIR EL FUTURO Y EL
PROBLEMA DEL ORCULO EN LA PLANIFICACIN / 433
SOBRE LA TOMA DE DECISIONES / 435
DE VUELTA LA MULTICAUSALIDAD / 437
ECOS CAUSALES / 438
LOS MODELOS CAUSALES EN ROTHMAN / 440
PARA TERMINAR: ALGUNAS FISURAS EN EL EDIFICIO CAUSALISTA / 441
COMPLEJIDAD Y CAOS / 442
EN TORNO A SOKAL O EL CABALLO DE TROYA DE LA
POSMODERNIDAD / 442
PARADIGMAS DE LA COMPLEJIDAD / 444
ASOCIACIONES DBILES Y PREDICCIONES DE BAJA ESTABILIDAD / 445
CAOS, ESTRUCTURAS DISIPATIVAS Y MODELOS NO LINEALES / 446
REDES INDEPENDIENTES DE ESCALA / 448
TEORA DE LAS CATSTROFES / 449
LECCIONES PARA LA EPIDEMIOLOGA / 450
MODELIZACIN / 450
REED Y FROST Y SU MODELO EPIDMICO / 452
MODELOS ESTOCSTICOS / 455
MODELIZACIN DE LA PESTE NEGRA / 456
EL SOFTWARE DE SIMULACIN STELLA / 458
CAPTULO 17: CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIN DE
SALUD / 463
CONDICIONES DE VIDA / 464
ESTADO ACTUAL DE LAS CONDICIONES DE VIDA Y SITUACIN
DE SALUD/ 465
EL PRIMER QUINQUENIO DEL SIGLO XXI (2000-2004) - LA GRAN
CRISIS / 467
SITUACIN DE SALUD / 469
MORTALIDAD Y MORBILIDAD / 470
PROBLEMAS ESPECFICOS DE SALUD POR GRUPOS POBLACIONALES / 471
PROBLEMAS ESPECFICOS DE SALUD POR TIPO DE ENFERMEDAD
O DAO / 473
ANEXO DOCUMENTAL / 474
BASES DEL PLAN FEDERAL DE SALUD 2004-2007, MINISTERIO DE
SALUD DE LA NACIN, 2004 / 475
CAPTULO 18: INVESTIGACIN EN EPIDEMIOLOGA Y
SALUD PBLICA / 477
PANORMICA / 477
METDICA / 479
METODOLOGAS RIVALES EN CIENCIA: LAS RECONSTRUCCIONES
RACIONALES / 479
ESTRATEGIAS DE INVESTIGACIN / 481
TAXONOMA / 483
CONSIDERACIONES EPISTEMOLGICAS SOBRE MEDIDAS ABSOLUTAS Y
RELATIVAS / 485
UTILIDADES Y LIMITACIONES DE LAS DIFERENTES FORMAS DE MEDIR / 486
MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA Y EVIDENCIAS EN APS / 488
DISEOS DE INVESTIGACIN CUANTITATIVOS / 491
DISEO CASO CONTROL (RETROSPECTIVO) / 491
PLANEAMIENTO Y CONDUCCIN DEL ESTUDIO / 497
PLANEAMIENTO. CUESTIONES CENTRALES A TENER EN CUENTA / 497
DEFINICIN Y SELECCIN DE LOS CASOS / 497
DEFINICIN Y SELECCIN DE LOS CONTROLES / 497
CONDUCCIN DEL ESTUDIO / 498
PROBLEMAS EN LA MEDICIN DE LA EXPOSICIN / 498
CASOS Y CONTROLES DENTRO DE UNA COHORTE. CASOS Y CONTROLES
ANIDADOS / 499
INTERLUDIO: CONFUSIN / 499
CONTROL DE FACTORES DE CONFUSIN EN ESTUDIOS DE CASOS Y
CONTROLES / 500
ESTRATEGIAS PARA EL CONTROL DE LA CONFUSIN / 502
EL EFECTO PROCUSTO / 505
EL SESGO DE BERKSON / 507
LA PARADOJA DE SIMPSON / 508
CUN FIABLE ES LA INVESTIGACIN EPIDEMIOLGICA? / 511
EL PROBLEMA DE LA SOBREABUNDANCIA DE DATOS: CUANDO MS
ES PEOR / 512
DISEO DE COHORTES (PROSPECTIVO) / 513
EL MOJN EPIDEMIOLGICO DE FRAMINGHAM / 513
VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE COHORTES / 517
DISEOS DE PREVALENCIA DE TIPO ANALTICO O TRANSVERSAL / 517
REPORTE DE CASO O DE SERIE DE CASOS / 521
DISEOS DE INTERVENCIN (EXPERIMENTALES) / 521
CARACTERSTICAS GENERALES / 521
REQUERIMIENTOS METODOLGICOS DEL ENSAYO CLNICO
CONTROLADO / 523
1. DISEO Y EJECUCIN / 524
2. PROBLEMAS ESPECIALES EN UN ENSAYO CLNICO / 524
DISEOS EXPERIMENTALES ESPECIALES / 524
DISEOS CUASI EXPERIMENTALES / 525
INVESTIGACIONES CUALITATIVAS / 526
CAPTULO 19: POLTICAS Y SISTEMAS DE SALUD / 529
SISTEMAS DE SALUD / 535
ANEXO DOCUMENTAL. PROGRAMA MDICO OBLIGATORIO / 539
RESOLUCIN N 939/2000 ANEXO I MINISTERIO DE SALUD
ARGENTINA / 539
1. PROGRAMA DE ATENCIN MDICA PRIMARIA / 540
PROGRAMA MDICO OBLIGATORIO DE EMERGENCIA / 541
RESOLUCIN N 201/2002 MINISTERIO DE SALUD ARGENTINA / 541
ANEXO I (FRAGMENTO) / 542
ANEXO DOCUMENTAL / 543
LEY BSICA DE SALUD DE LA CIUDAD DE BUENOS AIRES (153) / 545
CAPTULO 20: PLANIFICACIN Y PROGRAMACIN
SANITARIAS / 549
PLANIFICACIN Y PROGRAMACIN SANITARIAS / 549
A MODO DE INTRODUCCIN / 549
TRINGULO DE GOBIERNO / 552
POLTICAS Y FUNCIN PBLICAS / 552
PLANIFICACIN ESTRATGICA / 555
TIPOS DE PLANIFICACIN / 555
PROGRAMACIN SANITARIA / 556
IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS / 560
PRIORIZACIN / 562
ENFOQUES Y MTODOS DE IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS Y NECESIDADES
DE SALUD / 564
PRIORIZACIN CUALITATIVA / 565
PREPROGRAMACIN Y PROGRAMACIN / 565
DESARROLLO DEL PLAN DEL PROGRAMA / 565
PRODUCTIVIDAD DE LOS RECURSOS / 565
EFICACIA POTENCIAL O TERICA DE LOS RECURSOS (POTENCY) / 565
ELEMENTOS TCNICOS: EL PLAN DE OPERACIONES / 565
EVALUACIN DE PROGRAMAS SANITARIOS / 567
PROPSITOS DE LA EVALUACIN Y CUESTIONES CONEXAS / 572
INCIDENCIA DE LA POLTICA EN LA EVALUACIN / 578
ADMINISTRACIN ESTRATGICA / 580
CAPTULO 21: HISTORIA DE LAS IDEAS Y LOS MODELOS
EPIDEMIOLGICOS / 585
INTRODUCCIN / 585
PARADIGMAS EN EPIDEMIOLOGA / 587
OBJETOS Y MODELOS DEL CAMPO DE LA SALUD / 589
IDEAS SOBRE LA ENFERMEDAD / 591
EN TORNO A PESTES Y PLAGAS / 592
ESTADSTICA COMO RECUENTO DE RECURSOS DEL ESTADO / 594
CONTADORES Y PRINCIPALMENTE ANALISTAS DE EVENTOS / 594
LEYES DE ENFERMEDAD Y TABLAS DE SUPERVIVENCIA / 596 SEMMELWEISS Y LA FIEBRE PUERPERAL / 610
ADOLPH QUETELET: UN PUNTO DE INFLEXIN / 597
EL MTODO NUMRICO Y LA REVOLUCIN INDUSTRIAL / 612
LA ESTADSTICA ALEMANA Y LA ARITMTICA POLTICA INGLESA / 599
EPIDEMIOLOGA NOVECENTISTA Y LA PREEMINENCIA DEL GERMEN / 614
FARR Y LA ESTADSTICA EPIDEMIOLGICA DEL FUNCIONARIADO: EL USO
ADMINISTRATIVO DE LA NOVEL DISCIPLINA / 601 REDES DE CAUSALIDAD, CAJAS NEGRAS Y CAJAS CHINAS / 615

EL BRUMOSO ENSAYO DE BAYES: INTERLUDIO NECESARIO HACIA OTRA EPIDEMIOLOGA CONTEMPORNEA / 617
/ 602
MIRADA A LAS PROBABILIDADES
BIBLIOGRAFA CONSULTADA Y RECOMENDADA / 619
EL CLERA COMO ENFERMEDAD PARADIGMTICAMENTE COLONIAL: SNOW
Y LA INFLUENCIA DE LA POLTICA EN LOS MODELOS CIENTFICOS / 605 NDICE ANALTICO / 643
 Prlogo

$IRUWXQDGDPHQWHHOGHEDWHVREUHODVHVWUDWHJLDVGHODVDOXGFROHFWLYDSDUDDOFDQ]DUODWDQGHVHDGDPHWDGHHTXLGDGHQ
VDOXGQRKDQDOL]DGR&HOHEUDPRVSRUORWDQWRTXH-RUJH/HPXV9DOHQWtQ$UDJHV\2UR]0DUtD&DUPHQ/XFLRQL\VX
HTXLSRQRVLQWURGX]FDQQXHYDPHQWHHQHVWHGHEDWH<HVWRHVDVtSRUTXHORVTXHKHPRVWUDEDMDGRHQODLQYHVWLJDFLyQ
ODGRFHQFLD\ODSUiFWLFDGHODVDOXGFROHFWLYDHQORV~OWLPRVDxRVQRVKHPRVHQIUHQWDGRQRVRORFRQTXHODDQVLDGD
meta no se logr sino tambin con el desafo de realizar un anlisis crtico del por qu de ese fracaso.

La historia de la Salud Publica desde sus inicios conocidos se ha preocupado de este problema. El mensaje sobre las
FDXVDVTXHOOHYDQDODLQMXVWLFLD\DODLQHTXLGDGHQVDOXGVHSXHGHUHVXPLUHQGRViPELWRV3RUXQODGRODLQMXVWLFLD
HQHOGHVDUUROORHFRQyPLFRVRFLDO<SRURWURODGRORVSUREOHPDVHQODRUJDQL]DFLyQ\QDQFLDFLyQGHODVDOXG'HQWUR
GHOPDWHULDOWHPiWLFRTXHVHGHVDUUROODHQHVWHWUDWDGRH[LVWHQDQWHFHGHQWHVSDUDDQDOL]DUDPERVFDPSRVGHOFRQRFLPLHQWR

Por un lado la relacin entre salud y desarrollo tiene numerosas referencias histricas. La ltima propuesta es el
DQiOLVLV\ODUHH[LyQFRQWHQLGRVHQHOPHQVDMHVREUHORVGHWHUPLQDQWHVVRFLDOHVGHODVDOXGHODERUDGDSRUOD206
3RURWURODGRWDPELpQVHSXHGHHQFRQWUDUQXPHURVRVLQWHQWRVGHUHRUJDQL]DFLyQVDQLWDULDTXHKDQWUDWDGRGHUHVROYHUHVWH
WHPDGHQWURGHOVHFWRUVDOXG6LQHPEDUJRVHKDGHPRVWUDGRTXHDSHVDUGHHVRVHVIXHU]RVH[LVWHQFODUDVHYLGHQFLDVVREUH
la persistencia de las inequidades en salud.

'RFXPHQWRVGHRUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQDOHVFRPRRSLQLRQHVGHH[SHUWRV\GHIXQFLRQDULRVGHORVSDtVHVDUPDQ
TXHODVLWXDFLyQGHLQHTXLGDGHQVDOXGHQODPD\RUtDGHORVSDtVHVQRPHMRUy8QGRFXPHQWRKLVWyULFRVREUHHO
WHPDVHHQFXHQWUDHQ3ODQGH6DOXGSDUDODV$PpULFDVHGLWDGRHQSRUOD236GRQGHVHSRQtDHQHYLGHQFLDODV
LQHTXLGDGHVHQVDOXGDOPHQFLRQDUTXHHOGHVDItRGHODGpFDGDHUDHOSURYHHUVHUYLFLRVGHVDOXGDOGHORVKDELWDQWHV
de la regin que no lo reciban adecuadamente.

$GHPiVHQHVWHPLVPRGRFXPHQWRVHKDFtDPHQFLyQGHODHVWUHFKDUHODFLyQHQWUHODVDOXG\HOGHVDUUROORDUPiQGRVH
que la salud es un producto intersectorial y depende del desarrollo global. Las decisiones econmicas no deben
SHUGHUGHYLVWDTXHODILQDOLGDGGHODHFRQRPtDHVHOKRPEUH\VXELHQHVWDU\TXHHOKRPEUHQRHVVRORXQPHGLRGHOD
HFRQRPtDVLQRVXQVXGHVWLQRVXVHQWLGR\VXUD]yQGHVHU

(VWDPLVPDDUPDFLyQODYROYHPRVDHQFRQWUDUHQORVGRFXPHQWRVFRQWHQLGRVHQODGHFODUDFLyQGHOD0HWDGH
6DOXGSDUD7RGRVGHQLGDSRUORVSDtVHVLQWHJUDQWHVGHOD206HQHODxR\HQORVGHODFRQIHUHQFLDGH$OPD
$WDGHGRQGHVHUHDUPDQORVSULQFLSLRVGHHTXLGDGDFFHVLELOLGDGHFRQyPLFDFXOWXUDO\JHRJUiFD\HOURO
fundamental de la comunidad, insistindose en que el sistema de salud es un componente del desarrollo social as
como un instrumento de justicia.
18 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

1XHYDPHQWHHQHODxROD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXGLQVLVWtDHQODQHFHVLGDGGHUHGXFLUHOH[FHVR
GHPRUWDOLGDG\GHPRUELOLGDGH[SHULPHQWDGDSRUODSREODFLyQHQH[WUHPDSREUH]D\OD236DUPDEDTXHHO
GHODSREODFLyQGH$PpULFD/DWLQD\HO&DULEHHVGHFLUDOUHGHGRUGHPLOORQHVGHSHUVRQDVQRUHFLEHDWHQFLyQ
GHODVDOXGHQIRUPDDGHFXDGD

La misma situacin de desigualdad se encuentra en las tasas de mortalidad infantil reportadas por la OPS para el
SHUtRGRHQGRQGHVHPXHVWUDTXHORVSDtVHVFRQLQJUHVRVDOWRVWHQtDQXQDWDVDGHSRUPLOPLHQWUDVTXH
ORVGHPHQRUHVLQJUHVRVOOHJDEDDSRUPLO

0iVUHFLHQWHPHQWHHVWHSDQRUDPDSRFRDOHQWDGRUVHGHVFULEHGHQXHYRHQGRFXPHQWRVRFLDOHVGHOD236DUPiQGRVH
TXHORVSURJUHVRVGHODVPHWDVVDQLWDULDVIXHURQPHQRUHVGHORSUHYLVWRPHQFLRQiQGRVHFRPRFDXVDVGHODPLVPDD
ODIDOWDGHFRRUGLQDFLyQLQWUDHLQWHUVHFWRULDODOGpFLWGHUHFXUVRVQDQFLHURV\DODGpELOSDUWLFLSDFLyQGHODSREODFLyQ
HQODVGHFLVLRQHVFRQFOX\HQGRTXHD~QSHUVLVWHODIDOWDGHHTXLGDGHQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVGHVDOXG\KD\XQ
QRWDEOHJUDGRGHH[FOXVLyQFRQUHODFLyQDORVPHFDQLVPRVGHSURWHFFLyQVRFLDOGHVDOXG<HVWDVPLVPDVDUPDFLRQHV
VREUHHOHYLGHQWHIUDFDVRHQORVORJURVSDUDXQDVDOXGFROHFWLYDFRQHTXLGDGVHYXHOYHQDHQFRQWUDUHQHOGRFXPHQWRGH
DSR\RDODUHVROXFLyQGHODUHQRYDFLyQGHODHVWUDWHJLDGH$36GHO$OOtVHDUPDTXHDSHVDUGHTXHH[LVWLHURQ
ORJURVSURPHGLRJOREDOHVVHDGPLWHTXHODVLQHTXLGDGHVHQVDOXGDXPHQWDURQ

(OHYLGHQWHIUDFDVRGHORV~OWLPRVDxRVGHODVSROtWLFDVGHVDOXGVHREVHUYDFXDQGRVHDILUPDTXHDSHVDUGHTXHVH
LQWURGXMRXQDYDULHGDGGHUHIRUPDVLQLFLDGDVSRUHODXPHQWRGHORVFRVWRVSRUPDODFDOLGDGLQHILFLHQWHVVHUYLFLRVOLPLWDGRV
SUHVXSXHVWRVQXHYDVWHFQRORJtDV\SRUHOFDPELRGHOUROGHO(VWDGRODPD\RUtDGHODVUHIRUPDVDOFDQ]DURQUHVXOWDGRV
OLPLWDGRV\KDVWDQHJDWLYRVPHGLGRVHQWpUPLQRVGHPHMRUDUODVDOXG\ODHTXLGDG<ORTXHHVPiVFRQWXQGHQWHD~QVH
UHFRQRFHTXHODH[SHFWDWLYDLQKHUHQWHGHTXHODHVWUDWHJLDGH$36LEDDGLVHPLQDUQDWXUDOPHQWHORVEHQHFLRVGHVDOXG
HQIRUPDHTXLWDWLYDQRRFXUULy

Concluimos: la promesa de Salud Para Todos no se cumpli.

)UHQWH D HVWD UHDOLGDG QRV SUHJXQWDPRV FXiOHV GHEHQ VHU ODV SROtWLFDV \ HVWUDWHJLDV HQ VDOXG SDUD ODV SUy[LPDV
dcadas. Como lo hemos mencionado antes, el debate sobre las desigualdades de la sociedad, la relacin de la pobreza
FRQODVDOXGKDHVWDGRVLHPSUHSUHVHQWH(QHOFDPSRHVSHFtFRGHODVDFFLRQHVGHVDOXGWDPELpQVHDYDQ]yPXFKRHQ
temas propios, tanto en lo que hace a las polticas de salud como a metodologa sanitaria.

5HVXOWDUi~WLOUHSDVDUPX\EUHYHPHQWHGHVGHODGpFDGDGHORVDxRVKDVWDQXHVWURVGtDVHOQXPHURVR\YDOLRVR
FRQMXQWRGHPDWHULDO\GHH[SHULHQFLDVHQVDOXGFROHFWLYDRULHQWDGDVDODHTXLGDGHQVDOXG(OORVVHSXHGHQHQFRQWUDUHQ
la literatura internacional y nacional en libros y documentos disponibles.

6yORSDUDPHQFLRQDUORVPiVUHOHYDQWHVHQFRQWUDPRV\DHQODGpFDGDGHORVDxRV\DPSOLRVGHEDWHVVREUHOD
UHODFLyQGHODSREUH]DFRQORVQLYHOHVGHVDOXG\ODQHFHVLGDGGHHQIRFDUQXHYRVHVTXHPDVGHGHVDUUROOR<DHQHVRV
DxRVVHPHQFLRQDEDFODUDPHQWHWDPELpQODFULVLVGHOVHFWRUVDOXG\ODQHFHVLGDGGHORJUDUFREHUWXUDXQLYHUVDOOLJDGD
DODSURJUDPDFLyQORFDO\DODSDUWLFLSDFLyQVRFLDO6HUHTXHUtDDGHPiVODPRYLOL]DFLyQ\FRQWULEXFLyQGHORVUHFXUVRV
KXPDQRV\QDQFLHURVSDUDWDOQ6HGHQtDQ\HMHFXWDEDQLPSRUWDQWHVH[SHULHQFLDVHQSURJUDPDVGHVDOXGUXUDO\
GHUHJLRQDOL]DFLyQVDQLWDULDDVtFRPRODIRUPDFLyQGHUHGHVGHDWHQFLyQFRPRXQDIRUPDGHLGHQWLFDUQHFHVLGDGHVGH
SREODFLRQHVSRVWHUJDGDV$OPLVPRWLHPSRVHGHVDUUROODURQPHWRGRORJtDVGHSODQLFDFLyQ\GHDGPLQLVWUDFLyQVDQLWDULD
aplicadas a los sistemas de salud y a los establecimientos sanitarios. El hospital y los centros de salud fueron tambin
REMHWRGHDQiOLVLVSDUDORJUDUPD\RUFDOLGDG\HFLHQFLD

$GHPiV VH DYDQ]y HQ H[SHULHQFLDV UHODFLRQDGDV FRQ SURJUDPDV GH VDOXG FRPXQLWDULD KDFLHQGR pQIDVLV HQ OD
formacin de RRHH en salud, contribuyendo a enriquecer la teora y prctica de la medicina comunitaria y la medicina
VRFLDO8QDYDQFHLPSRUWDQWHORFRQVWLWX\yODLQWURGXFFLyQGHODWHRUtDJHQHUDOGHVLVWHPDVODLQYHVWLJDFLyQRSHUDWLYD\OD
LQYHVWLJDFLyQGHVLVWHPDVGHVDOXG\VXDSOLFDFLyQDODQiOLVLV\GHVDUUROORGHORVVLVWHPDVGHVDOXG/DLQYHVWLJDFLyQ
HSLGHPLROyJLFD ODV HQFXHVWDV GH VDOXG \ GH XWLOL]DFLyQ GH VHUYLFLRV ORV SURJUDPDV GH HVWDGtVWLFDV VDQLWDULDV ODV
LQYHVWLJDFLRQHVFOtQLFDV\GHVHUYLFLRVGHVDOXGWRPDURQXQDPSOLRGHVDUUROORFRQWULEX\HQGRDOIRUWDOHFLPLHQWRGHO
VHFWRUHQEDVHDHYLGHQFLDVFLHQWtFDVHQODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDV\GHWHFQRORJtDVPpGLFDV

3DUDOHODPHQWHVHREVHUYDDGHPiVODFRQWULEXFLyQGHODUHH[LyQORVyFDDOFDPSRGHODVDOXGFROHFWLYDHQHVSHFLDO
el tema de la Biotica aplicada tanto a la tica de la distribucin de recursos como a la utilizacin de tecnologas. Los
 Prlogo 19

SURJUDPDVGHQDQFLDFLyQGHOVHFWRUORVVLVWHPDVSURYLQFLDOHVGHSURWHFFLyQ\GHREUDVVRFLDOHVWUDWDURQGHDXPHQWDU
ODFREHUWXUDQDQFLHUD

(QFRQWUDPRVDGHPiVH[SHULHQFLDVHQODHMHFXFLyQGHSURJUDPDVGHDWHQFLyQLQWHJUDOGHJUXSRVSULRULWDULRVPDGUH
\ QLxR DGROHVFHQWHV YHMH] \ HQIHUPHGDGHV LQIHFFLRVDV SDUDVLWDULDV GH SDWRORJtDV SUHYDOHQWHV SURJUDPDV GH
UHKDELOLWDFLyQGHODVDOXGGHVWDFiQGRVHHQWUHHOODVODVFDPSDxDVGHLQPXQL]DFLRQHVHQE~VTXHGDGHFREHUWXUDVWRWDOHV
Se iniciaron los estudios sobre tecnologas mdicas y el desarrollo y utilizacin de los medicamentos. Se asiste tambin
DDPSOLRVGHEDWHVVREUHODQHFHVLGDGGHXQDLQWHJUDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGSDUDXQDDWHQFLyQLQWHJUDOGHODSREODFLyQ
SDUDHQIUHQWDUODVHJPHQWDFLyQGHOVHFWRU\SDUDORJUDUXQDDGHFXDGDUHODFLyQGHOGHVDUUROORVRFLDOVHDYDQ]yHQODV
acciones de proteccin del medio y el control del saneamiento bsico. Estas propuestas se analizan tanto en mbitos
rurales como especialmente enfrentando los desafos de la urbanizacin y los problemas de las grandes ciudades.

&RPRFRQWLQXLGDGGHHVWDVGpFDGDVGHIUXFWtIHUDSURGXFFLyQFRQFHSWXDOPHWRGROyJLFD\GHH[SHULHQFLDVFRQFUHWDVVH
GHQHHQODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRV\HQODHVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG6HSURGXFHGHHVD
IRUPDXQDQXHYDUHDUPDFLyQGHORVSULQFLSLRVGHVROLGDULGDGMXVWLFLDHTXLGDG\GHODE~VTXHGDGHOFRPSURPLVR
JOREDOGHOGHVDUUROORSDUDORJUDUVDOXGFRQpQIDVLVHQODSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\DWHQFLyQ(QODGpFDGDGHORVDxRV
\WUDQVFXUULGRVDxRVGHODGHQLFLyQGHODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRVVXUJHXQDQXHYDSROtWLFDGHVDOXGPXQGLDO

Tanto en los pases de las Amricas como en todos los integrantes de la OMS y como una continuacin
conceptual, se propone una reorganizacin total del sector salud, tomando como antecedentes las polticas y estrategias
anteriores, potenciados por los cambios polticos ocurridos en los pases hacia la democratizacin, la participacin,
la descentralizacin y el desarrollo local. En las Amricas, este proceso de cambio fue impulsado por la Resolucin
;9GHVHSWLHPEUHGHDSUREDGDSRUOD;;;,,,5HXQLyQGHO&RQVHMR'LUHFWLYRGHOD236(QHOODVHVXEUD\D
la urgente necesidad de acelerar la transformacin de los sistemas nacionales de salud mediante el desarrollo y
IRUWDOHFLPLHQWRGHORVVLVWHPDVORFDOHVGHVDOXG6,/26FRPRWiFWLFDRSHUDWLYDGHODHVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULD
TXHVHFRQVLGHUDFODYHSDUDDOFDQ]DUODPHWDGHVDOXGFRQHTXLGDG

'HQLyHOSURFHVRGHHVWDEOHFLPLHQWR\GHVDUUROORGHORV6,/26FRPRXQDSROtWLFDVRFLDOHQODTXHORVDVSHFWRV
UHODFLRQDGRVFRQODVHVWUXFWXUDVGHSRGHU\ODVSROtWLFDVGHJRELHUQRVHHQWUHOD]DQFRQIDFWRUHVFXOWXUDOHVGHQDQFLDPLHQWR
y desarrollo econmico, y de organizacin y administracin del Estado en general, y de los sistemas de salud en
particular. Estas propuestas son posteriormente apoyadas por la relacin de la promocin de la salud a los mbitos
PXQLFLSDOHVGHQLpQGRVHGHHVDPDQHUDHOFRQFHSWRGHPXQLFLSLRRFLXGDGVDOXGDEOHDVtFRPRHODQiOLVLVGHOD
RUJDQL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXGODDGPLQLVWUDFLyQKRVSLWDODULDODFDOLGDGGHDWHQFLyQODDXWRHYDOXDFLyQ\OD
DFUHGLWDFLyQGHHVWDEOHFLPLHQWRV([LVWHQQXPHURVDVSXEOLFDFLRQHVTXHGHWDOODQGLFKDVH[SHULHQFLDVTXHGHPXHVWUDQ
la decisin de polticas hacia el proceso de descentralizacin de la accin sanitaria.

'HHVWDPDQHUDOOHJDPRVDQHVGHODGpFDGDGHORVGRQGHVHFRQWLQ~DDUPDQGRTXHHOVLVWHPDGHVDOXGHVXQD
parte integrante del sistema social, lo que hace que sea el resultado de su entorno histrico, social, cultural, tcnico y
SROtWLFR3DUDTXHHVWRVHDIDFWLEOHHVHVHQFLDOTXHODUHIRUPDVHOOHYHDFDERGHPDQHUDTXHWRGDVODVIXHU]DVVRFLDOHV
puedan manifestarse. Por lo tanto, el componente poltico territorial es fundamental. Aparecen adems propuestas
orientadas a los denominados subsidios a la demanda y un predominio de la teora de mercado aplicada a la
organizacin de los sistemas de salud. Continuando con nuestro desarrollo histrico encontramos que, a partir del
DxR\IUHQWHDQXHYDVHYLGHQFLDVGHTXHODPHWDGHVDOXGSDUDWRGRVQRVHORJUyVHSRQHpQIDVLVDXQGHEDWH
UHQRYDGRVREUHHTXLGDGHQVDOXG\VHGHQHQODVPHWDVGHOPLOHQLR6HUHQXHYDQORVDSRUWHVFRQFHSWXDOHVGHOD
ORVRItDpWLFRPRUDOODVFLHQFLDVGHODVDOXGODVFLHQFLDVPpGLFDVODVFLHQFLDVVRFLDOHVDSOLFDGDVDODVDOXGFROHFWLYD
ODHSLGHPLRORJtDVRFLDOHQWUHRWUDVGRQGHXUJHQGHQLFLRQHVFRQFHSWXDOHV\RSHUDWLYDVUHODFLRQDGDVFRQODVDOXG\
la equidad.

'HVWDFDPRVHQWUHHOODVODSURSXHVWDTXHDSDUWLUGHODGHQLFLyQGHLQHTXLGDGFRPRDTXHOODVGLIHUHQFLDVHQVDOXG
LQQHFHVDULDVHYLWDEOHV\DGHPiVLQFRUUHFWDVHLQMXVWDVOOHJDDXQDH[SOLFLWDFLyQRSHUDWLYDFRPRODVGLIHUHQFLDV
sistemticas en el estado de salud y en la atencin de la salud recibidas por grupos de poblacin debidas a factores
VRFLDOHVHFRQyPLFRVFXOWXUDOHV\RSRUHOGLIHUHQWHDFFHVRXWLOL]DFLyQFDOLGDG\QDQFLDPLHQWRGHORVVHUYLFLRVGH
DWHQFLyQGHODVDOXG

<HQORTXHKDFHDODGHQLFLyQGHODVGHFLVLRQHVGHSROtWLFDHLQWHUYHQFLRQHVVREUHHTXLGDGVHSURSRQHQDTXHOODV
GHFLVLRQHVGHSROtWLFDHVWUDWHJLDV\DFFLRQHVSURJUDPiWLFDVGHQLGDVSRUXQDVRFLHGDGWDQWRDQLYHOQDFLRQDO
20 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

FRPRORFDODWUDYpVGHVXVOtGHUHVHLQVWLWXFLRQHVWDQWRHQHOiPELWRS~EOLFRFRPRSULYDGR\FRPXQLWDULRHQXQ
FRQWH[WRGHGHVDUUROORGHPRFUiWLFRSDUWLFLSDWLYRRULHQWDGRDHYLWDU\FRUUHJLUODVGHVLJXDOGDGHVVRFLDOHVHFRQyPL
FDVHGXFDFLRQDOHV\ODVGHVLJXDOGDGHVHQHODFFHVRXWLOL]DFLyQFREHUWXUDHIHFWLYDFDOLGDG\QDQFLDPLHQWRGHORV
VHUYLFLRVGHVDOXG'HHVWDGHILQLFLyQUHVXOWDHYLGHQWHFUHHPRVODQHFHVLGDGGHGHMDUH[SOtFLWRVQRVRORORVSUREOHPDV
sino las responsabilidades del sector salud, las que se resumen en el informe anual de la OMS sobre la salud mundial del
DxRGRQGHVHDUPDTXHODGLIHUHQFLDHQWUHXQVLVWHPDGHVDOXGTXHIXQFLRQDDGHFXDGDPHQWH\RWURTXHQROR
KDFHSXHGHPHGLUVHHQPXHUWHVGLVFDSDFLGDGHVHPSREUHFLPLHQWRKXPLOODFLyQ\GHVHVSHUDQ]D&RQFOXLPRVSRUOR
WDQWRTXHODVDOXGFROHFWLYDHQIUHQWDKR\YLHMRV\QXHYRVGHVDItRV

6HUiQHFHVDULRGHHVWDPDQHUDXQGHEDWHVREUHODSURGXFFLyQ\DUWLFXODFLyQGHFRQRFLPLHQWRVODGHQLFLyQGHODV
necesidades, las acciones prioritarias y la organizacin adecuada para la aplicacin de esos conocimientos. Para
HOORHOVHFWRUVDOXGGHEHUiPRYLOL]DUVHKDFLDXQQXHYRSDUDGLJPD

Estamos seguros de que los contenidos de este libro contribuirn a un apropiado debate para orientar a los
VLVWHPDVGHVDOXGDFXPSOLUFRQVXVUHVSRQVDELOLGDGHVGHSURPRYHUODVDOXGSUHYHQLUODHQIHUPHGDG\DWHQGHUD
ODSREODFLyQFRQHTXLGDG\FDOLGDG/RVFRQRFLPLHQWRV\H[SHULHQFLDVSUHVHQWDGDVSHUPLWLUiQVLQOXJDUDGXGDVD
SURPRYHUORVFDPELRVHQHVHVHQWLGR

Jos Mara Paganini

'LUHFWRUIXQGDGRUGHO&HQWUR,QWHUGLVFLSOLQDULR8QLYHUVLWDULRSDUDOD6DOXG,186
GHOD)DFXOWDGGH&LHQFLDV0pGLFDVGHOD81/3$UJHQWLQD
3UHVLGHQWHGHO&HQWUR(VSHFLDOL]DGRSDUDOD1RUPDOL]DFLyQ\$FUHGLWDFLyQHQ6DOXG&(1$6
(['LUHFWRUGH6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXG236206([&RRUGLQDGRUGH3URJUDPDVGH236HQSDtVHVODWLQRDPHULFDQRV
 APS: Evolucin internacional y
renovacin de la Atencin Primaria de Salud
La APS y las tres generaciones
de reformas de los sistemas de salud
6HJ~QHO,QIRUPHVREUHOD6DOXGHQHO0XQGRHQHODxR
a lo largo del siglo XX se podran describir tres
generaciones superpuestas de reformas de los sistemas
de salud. Estas surgieron no solo por fallas percibidas
en los sistemas de salud, sino tambin porque se busca-
ED PD\RU HFLHQFLD MXVWLFLD \ FDSDFLGDG GH UHVSXHVWD
DODVH[SHFWDWLYDVGHODVSHUVRQDVDTXLHQHVVLUYHQORV
sistemas.
Primera generacin de reformas
,QYROXFUyODFUHDFLyQGHVLVWHPDVQDFLRQDOHVGHDWHQ-
FLyQ VDQLWDULD \ H[WHQVLyQ D ORV SDtVHV GH LQJUHVRV
medianos de los sistemas de seguro social, principal-
PHQWHHQORVDxRVFXDUHQWD\FLQFXHQWDHQORVSDtVHV
ms ricos y un poco despus en los ms pobres. Para
QDOHVGHORVVHVHQWDPXFKRVVLVWHPDVIXQGDGRVR
DxRVDQWHVHVWDEDQVRPHWLGRVDIXHUWHVSUHVLRQHV
los costos se incrementaban, en especial a medida
TXHHOYROXPHQ\ODLQWHQVLGDGGHODDWHQFLyQKRVSL-
talaria aumentaban por igual en los pases desarrolla-
dos y en desarrollo. En los sistemas de cobertura no-
minal para toda la poblacin, quienes ms utilizaban
ORV VHUYLFLRV GH VDOXG VHJXtDQ VLHQGR ORV TXH WHQtDQ
1
Segunda generacin de reformas
/RV GHVYtRV GH ODV UHIRUPDV GH SULPHUD JHQHUDFLyQ VH
caracterizaron, en la mayora de los pases en desarro-
llo, por recibir los principales hospitales urbanos las dos
terceras partes del presupuesto de salud del gobierno,
DSHVDUGHTXHDWHQGtDQDSHQDVGHODOGHODSR-
blacin. Los estudios sobre lo que en realidad hacan
ORV KRVSLWDOHV UHYHODEDQ TXH OD PLWDG R PiV GHO JDVWR
de hospitalizacin se destinaba a tratar afecciones que a
menudo podran haberse resuelto mediante la atencin
DPEXODWRULD(VWROOHYyDODQHFHVLGDGGHKDFHUXQFDP-
ELR SURIXQGR TXH KLFLHUD ORV VLVWHPDV PiV HFDFHV HQ
IXQFLyQGHORVFRVWRVPiVHTXLWDWLYRV\PiVDFFHVLEOHV
/DVHJXQGDJHQHUDFLyQGHUHIRUPDVYLRHQODSURPRFLyQ
de la atencin primaria de salud una ruta para alcanzar
la cobertura asequible de toda la poblacin. Se estable-
FLyXQIXHUWHFRPSURPLVRGHYHODUSRUTXHWRGRVORVKD-
ELWDQWHVUHFLELHUDQXQQLYHOPtQLPRGHVHUYLFLRVGHVD-
lud, alimentos y educacin, junto con un suministro su-
FLHQWHGHDJXDSRWDEOH\VDQHDPLHQWREiVLFR/D$36
WUDMRODLQVLVWHQFLDHQPHGLGDVGHVDOXGS~EOLFDUHODWLYDV
D OD DWHQFLyQ FOtQLFD OD SUHYHQFLyQ HQ UHODFLyQ FRQ OD
curacin, los medicamentos esenciales y la educacin
de la gente por los trabajadores comunitarios de salud.
Al adoptar la APS como la estrategia para alcanzar la
meta de salud para todos&RQIHUHQFLD,QWHUQDFLRQDOGH
mejor situacin econmica, y los intentos para llegar
a los pobres solan ser incompletos. Demasiadas per-
sonas seguan dependiendo de sus propios recursos
SDUD SDJDU ORV VHUYLFLRV GH VDOXG \ D PHQXGR VROR
podan obtener atencin de poca calidad.
$OPD$WD  KR\$OPDW\.D]DMVWiQ OD 206 GLR
XQQXHYRLPSXOVRDODVLQLFLDWLYDVSDUDOOHYDUDWHQFLyQ
sanitaria esencial a todas las personas en todo el mun-
do. El trmino primario SURQWR DGTXLULy XQD YDULHGDG
de connotaciones, algunas de ellas de carcter tcnico,
22 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

relacionadas con el primer contacto con el sistema de primaria que se han propuesto a los pases de ingresos
VDOXGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQORVWUDWDPLHQWRVVHQ-
FLOORVTXHSRGtDQVHUVXPLQLVWUDGRVSRUSURYHHGRUHVFRQ
SRFRDGLHVWUDPLHQWRRODVLQWHUYHQFLRQHVSDUDDWDFDUODV
causas primarias de las enfermedades, y otras de ndole
poltica, dependiendo de la accin multisectorial o de
la participacin comunitaria. La multiplicidad de signi-
FDGRV \ VXV FRQVHFXHQFLDV D PHQXGR FRQWUDGLFWRULDV
SDUDODSROtWLFDH[SOLFDQSRUTXpQRKD\XQVRORPRGHOR
de atencin primaria y por qu ha sido difcil imitar los
HMHPSORVH[LWRVRVGHORVSDtVHVRHVWDGRVTXHDSRUWDURQ
las primeras pruebas de que poda lograrse un mejora-
miento sustancial de la salud a un costo asequible. En
muchos pases se hicieron considerables esfuerzos por
adiestrar a trabajadores comunitarios de salud para que
SUHVWDUDQ VHUYLFLRV EiVLFRV \ HFDFHV HQ IXQFLyQ GHO
costo, en establecimientos rurales sencillos, a la pobla-
cin que hasta ese momento tena poco o ningn acceso
a la moderna atencin de salud. A pesar de estas inter-
YHQFLRQHVPXFKRVGHHVRVSURJUDPDVVHFRQVLGHUDURQ
FRQ HO WLHPSR FXDQWR PHQRV IUDFDVRV SDUFLDOHV (O -
nanciamiento era inadecuado, los trabajadores tenan
SRFRWLHPSRSDUDGHGLFDUORDODSUHYHQFLyQ\DODH[-
tensin hacia la comunidad; su adiestramiento y equipo
HUDQLQVXFLHQWHVSDUDORVSUREOHPDVTXHDIURQWDEDQ\
OD FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ HUD WDQ GHFLHQWH TXH VH FD-
racterizaba como primitiva en lugar de primaria, en
particular cuando la atencin primaria se limitaba a los
SREUHV\VRORDORVVHUYLFLRVPiVVHQFLOORV
Ha quedado demostrado que resulta particularmente
difcil hacer que los sistemas de envoUHIHUHQFLDFRQWUD-
EDMRV/DOODPDGDDWHQFLyQUHJXODGDmanaged careSRU
ejemplo, procura sobre todo fortalecer la atencin prima-
ULD\HYLWDUORVWUDWDPLHQWRVLQQHFHVDULRVHQHVSHFLDOOD
hospitalizacin. Las crticas ms importantes al enfoque
SULQFLSDOGHOPRYLPLHQWRGHDWHQFLyQSULPDULDVHEDVDQ
en que presta poca atencin a la demanda de asistencia
VDQLWDULDSRUSDUWHGHODJHQWH\VHFRQFHQWUDFDVLHQH[-
FOXVLYD HQ VXV QHFHVLGDGHV SUHVXQWDV /RV VLVWHPDV QR
cumpliran su cometido cuando estos dos conceptos no
VRQFRQJUXHQWHVSRUTXHHQWRQFHVORVVHUYLFLRVRIUHFLGRV
QRSXHGHQFRLQFLGLUFRQDPERV/DDWHQFLyQLQVXFLHQWH
DODGHPDQGDVHUHHMDUtDHQHOKHFKRGHTXHOD'HFODUD-
FLyQGH$OPD$WDKDFHFDVRRPLVRGHOQDQFLDPLHQWR\
ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUSULYDGRDPHQRV
que se interprete que la participacin comunitaria com-
SUHQGHQDQFLDPLHQWRSULYDGRHQSHTXHxDHVFDOD
Se estima que la pobreza es una de las razones por
ODVTXHTXL]iVODVQHFHVLGDGHVQRVHH[SUHVHQHQODGH-
PDQGD \ HVR SRGUtD UHVROYHUVH RIUHFLHQGR OD DWHQFLyQ
VDQLWDULDDFRVWRORVXFLHQWHPHQWHEDMRQRVRORHQWpU-
minos monetarios, sino tambin en tiempo y en gastos
H[WUDPpGLFRV +DEUtD PXFKDV UD]RQHV TXH GHWHUPLQDQ
una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo
que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimien-
WRV PpGLFRV \ RIUHFHU VHUYLFLRV WDO YH] QR EDVWD SDUD
UHVROYHUOD
Tercera generacin de reformas y la APS
En general, tanto las reformas de la primera generacin
UUHIHUHQFLDSURSLRVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGHLQGLVSHQ-
VDEOHVSDUDVXGHVHPSHxRDGHFXDGRIXQFLRQHQGHIRUPD
DGHFXDGD/RVVHUYLFLRVGHORVQLYHOHVLQIHULRUHVGHOVLV-
tema a menudo se utilizaban mal, de manera que quienes
SRGtDQHYLWDEDQSRUORFRP~QHVRVQLYHOHVHLEDQGLUHFWD-
PHQWHDORVKRVSLWDOHV8QDFRQVHFXHQFLDGHHOORIXHTXH
ORVSDtVHVVLJXLHURQLQYLUWLHQGRHQFHQWURVGHWHUFHUQLYHO
ubicados en las ciudades.
En los pases desarrollados, la atencin primaria se ha
integrado mejor en la totalidad del sistema, quizs porque
se ha asociado ms con el ejercicio de la medicina gene-
UDO \ IDPLOLDU \ FRQ SURYHHGRUHV GH XQ QLYHO PiV EDMR
como las enfermeras de atencin directa y los asistentes
PpGLFRV8QDPD\RUGHSHQGHQFLDGHHVWHWLSRGHSHUVR-
nal forma el ncleo de los programas actuales de reforma
GH PXFKRV SDtVHV GHVDUUROODGRV (IHFWLYDPHQWH FRPR
KDFHQRWDU6WDUHOGODDWHQFLyQSULPDULDVHKDGHQLGR
GHVFULWR\HVWXGLDGRDPSOLDPHQWHHQORVFRQWH[WRVHQTXH
VHGLVSRQHGHUHFXUVRVVXFLHQWHVDPHQXGRHQUHODFLyQ
con especialistas en medicina de familia o medicina ge-
neral. Los programas correspondientes a esas descripcio-
nes son mucho ms ambiciosos que los planes inacep-
WDEOHPHQWHUHVWULFWLYRV\GHVDOHQWDGRUHVSDUDODDWHQFLyQ
como las de la segunda se han regido mucho por la
oferta. La preocupacin por la demanda es ms carac-
terstica de los cambios de la tercera generacin, que
actualmente est en marcha en muchos pases e incluye
reformas tales como hacer que el dinero siga al pacien-
te y abandonar la costumbre de simplemente dar a los
SURYHHGRUHV XQ SUHVXSXHVWR TXH D VX YH] VXHOH HVWDU
determinado por necesidades presuntas.
Si la base de organizacin y la calidad de la atencin
primaria de salud a menudo no alcanzaron su potencial,
JUDQSDUWHGHORVIXQGDPHQWRVWpFQLFRVVLJXHVLHQGRYi-
lida y se ha mejorado continuamente. Este logro puede
FRQVLGHUDUVH D JUDQGHV UDVJRV FRPR XQD FRQYHUJHQFLD
SDXODWLQDKDFLDORTXHOD206OODPDHOQXHYRFRQFHSWR
del acceso para toda la poblacin, segn el cual se pre-
tende facilitar atencin sanitaria esencial de alta calidad,
GHQLGDVREUHWRGRSRUHOFULWHULRGHHFDFLDHQIXQFLyQ
GHORVFRVWRVDWRGRVHQYH]GHODFFHVRDWRGDODDWHQ-
cin posible para toda la poblacin o solo la atencin
ms sencilla y ms bsica para los pobres.
/DV LQWHUYHQFLRQHV VDQLWDULDV \ QXWULFLRQDOHV SXH-
den lograr un cambio sustancial en la salud de grandes
 1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud
poblaciones y obtener buena salud a bajo costo, si los
HVIXHU]RVVHFRQFHQWUDQGHPRGRVHOHFWLYRHQODVHQIHU-
PHGDGHVTXHRFDVLRQDQXQDFDUJDJUDQGHSHURHYLWDEOH
de mala salud, constituyendo la base de los conjuntos de
LQWHUYHQFLRQHV OODPDGRVesenciales o prioritarios, que
VHKDQHODERUDGRHQYDULRVSDtVHVDSDUWLUGHLQIRUPD-
FLyQ HSLGHPLROyJLFD \ FiOFXORV GH HFDFLD HQ IXQFLyQ
GHORVFRVWRVGHODVLQWHUYHQFLRQHV
(VWD HYROXFLyQ WDPELpQ VXSRQH DVLJQDU PD\RU LP-
SRUWDQFLDDODVQDQ]DVS~EOLFDVJDUDQWL]DGDV\UHJOD-
mentadas por el sector pblico, pero no necesariamente
D OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV SRU ORV HVWDEOHFLPLHQWRV
pblicos.
$PHQXGRORVULFRVXVDQPiVORVVHUYLFLRVGHDWHQ-
cin sanitaria prestados por el gobierno, aunque por lo
JHQHUDOHVWiQGHVWLQDGRVDORVSREUHV(VWHVHVJRDIDYRU
de los ms ricos se debe en gran parte al uso despropor-
FLRQDGRGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVSRUODVSHUVRQDV
adineradas.
La distribucin de la atencin primaria es casi siem-
SUHPiVEHQHFLRVDSDUDORVSREUHVTXHODDWHQFLyQKRV-
SLWDODULDORTXHMXVWLFDODLPSRUWDQFLDTXHVHDVLJQDD
DTXHOODFRPRXQDIRUPDGHOOHJDUDORVPHQRVIDYRUHFL-
GRV$XQDVtORVSREUHVDYHFHVREWLHQHQPHQRVEHQH-
cios de la APS que los ricos.
Los pobres suelen recibir gran parte de su atencin
DPEXODWRULD SHUVRQDO GH SURYHHGRUHV SULYDGRV \ HVRV
VHUYLFLRVORVSXHGHQIDYRUHFHUPiVRPHQRVTXHODDWHQ-
cin ofrecida por el sector pblico. En muchas de las
reformas actuales de la tercera generacin se incorporan
las ideas de responder ms a la demanda, tratando cada
YH]PiVGHORJUDUHODFFHVRSDUDORVSREUHV\KDFLHQGR
KLQFDSLp HQ HO DVSHFWR QDQFLHUR LQFOXLGRV ORV VXEVL-
GLRV\QRVRORHQODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRU
pblico.
(QSDUWHUHHMDQORVSURIXQGRVFDPELRVSROtWLFRV\
HFRQyPLFRVTXHVHKDQYHQLGRSURGXFLHQGRHQHOPXQ-
GR /D DFHQWXDGD LQWHUYHQFLyQ HVWDWDO HQ OD HFRQRPtD
SHUGtD FUHGLELOLGDG OR TXH FRQGXMR D OD YHQWD R OLTXL-
dacin de las empresas del Estado, a la promocin de
PiVFRPSHWHQFLDWDQWRLQWHUQDFRPRH[WHUQDDODUHGXF-
cin de controles y reglamentaciones gubernamentales
y, en general, a dejar la situacin librada a las fuerzas
GHO PHUFDGR 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD LGHROyJLFR HVWR
VLJQLFDEDDVLJQDUPD\RULPSRUWDQFLDDODFDSDFLGDGGH
GHFLVLyQ\ODUHVSRQVDELOLGDGLQGLYLGXDOHV3RUHOODGR
SROtWLFR VLJQLFDED OLPLWDU ODV SURPHVDV \ ODV H[SHF-
WDWLYDVDFHUFDGHORTXHGHEtDQKDFHUORVJRELHUQRVHQ
particular por conducto de los ingresos generales, para
23
FDQLVPRVH[SOtFLWRVGHVHJXURHQHVSHFLDOORVGHQDQ-
FLDPLHQWR SULYDGR (Q ORV SDtVHV GHVDUUROODGRV KXER
cambios en otras reas, tales como quin determina
cmo se utilizarn los recursos, y en los arreglos me-
diante los que se mancomunan los fondos y se paga a
ORVSURYHHGRUHV6HKDUHVSRQVDELOL]DGRDORVPpGLFRV
generales y los mdicos de atencin primaria, en su ca-
lidad de porteros del sistema sanitario, no solo de la
salud de sus pacientes sino tambin de las consecuen-
cias ms generales del uso de recursos para cualquier
tratamiento prescrito. En algunos pases, esta funcin se
ha formalizado mediante el establecimiento de la asig-
nacin de presupuestos por los mdicos generales y los
mdicos de atencin primaria, por ejemplo, mediante la
asignacin de fondos para el ejercicio de la medicina
JHQHUDOHQHO5HLQR8QLGR\HQODV2UJDQL]DFLRQHVSDUD
HO0DQWHQLPLHQWRGHOD6DOXGHQORV(VWDGRV8QLGRV(O
SRGHUKDSDVDGRHQJUDQPHGLGDGHORVSURYHHGRUHVD
ORVDVHJXUDGRUHVTXHDFWXDOPHQWHHQ((88FRQWURODQ
en gran parte el acceso de los mdicos a los pacientes
\YLFHYHUVD
En todo caso, est claro lo siguiente:
 +R\ HO PXQGR HVWi H[SHULPHQWDQGR FRQ PXFKDV
YDULDQWHV\QRHVWiFODURFXiOHVODPHMRUPDQHUDGH
proceder.
1RH[LVWHXQPRGHORSDUDFRQVWUXLURUHFRQVWUXLUXQ
sistema de salud.
 S parece haber algunas conclusiones claras acerca
GHODVRUJDQL]DFLRQHVODVUHJODV\ORVLQFHQWLYRVTXH
ms contribuyen a que un sistema de salud utilice
sus recursos para alcanzar sus metas.
Al respecto, se hace referencia a que la declaracin
GH$OPD$WD HQ  HQ SDUWLFXODU VX DUWtFXOR  KD
sido tan poco concreta y tan polismica, que no ha lo-
JUDGRVXVORDEOHVREMHWLYRVWUDQVIRUPDUORVVLVWHPDVGH
salud, en especial en los pases pobres, con el objeti-
YRGHORJUDUVHUYLFLRVGHVDOXGFRPRORVGH,QJODWHUUD
)UDQFLD&XEDR&RVWD5LFDHQORVTXH\DHQDTXHOORV
PRPHQWRV VH YHQtD GHVDUUROODQGR XQD EXHQD DWHQFLyQ
VDQLWDULDHQHOSULPHUQLYHODSDUWLUGHODFRPELQDFLyQ
del uso racional y razonable de la tecnologa, la coor-
dinacin de las acciones sanitarias con otros sectores
de la sociedad, la participacin de la gente en la toma
GH GHFLVLRQHV \ OD LQWHJUDFLyQ \ H[WHQVLyQ DUPyQLFD H
LQWHOLJHQWHGHODVH[SHULHQFLDVGHORV3URJUDPDVGH6D-
lud Basados en la Comunidad, a los sistemas de salud
nacionales.
'RV FRQMXQWRV GH UD]RQHV SRGUtDQ H[SOLFDUOR SRU
DMXVWDUVH PHMRU D VX YHUGDGHUD FDSDFLGDG QDQFLHUD \ XQODGRXQDGHQLFLyQWDQSROLVpPLFDFRPRODGHO
de organizacin. concepto de APS enunciado en Alma-Ata, permiti que
/RV VLVWHPDV GH VDOXG QR KDQ TXHGDGR D VDOYR GH FXDOTXLHUFRQFHSFLyQSROtWLFDGHODVRFLHGDGGHVGHODV
HVWRVFDPELRVDJUDQHVFDOD8QDGHODVFRQVHFXHQFLDV YLVLRQHV XOWUDFRQVHUYDGRUDV \ QHROLEHUDOHV KDVWD SRVL-
ha sido el aumento considerable del inters por los me- FLRQHV SURJUHVLVWDV \ UHYROXFLRQDULDV OR XVDUD HQ VX
24 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
SURSLREHQHFLRDSDUWLUGHXQDLQWHUSUHWDFLyQSDUWLFX-
lar que hacan de l en funcin de sus intereses. Para
algunos es sinnimo de atencin general ambulatoria,
para otros atencin cerca del hogar, en Inglaterra se la
considera como el campo de accin del mdico general.
En otros pases como Dinamarca incluye enfermeras y
otras personas que trabajan en salud. Para muchos es
implementacin y desarrollo de la medicina familiar.
Pero, concretamente, lo que se decidi en Alma-Ata fue
que la estrategia metodolgica para alcanzar la meta
SURSXHVWD6DOXGSDUDWRGRVHQHOHVOD$36/D
$36 HQ VX FRQWH[WR DPSOLR LQFOX\H WRGR OR TXH WLHQH
SRVLELOLGDGHVGHLQXLUHQODVDOXGHQIDWL]DQGRYDORUHV
FRPRODSURPRFLyQGHODVDOXGDWUDYpVGHODHGXFDFLyQ
y la participacin comunitaria.
La UNICEF y el fracaso de la
Atencin Primaria de Salud
Segredo Prez y col. publican un documento que des-
FULEH ODV GLFXOWDGHV KDOODGDV HQ OD DSOLFDFLyQ GH OD
HVWUDWHJLD GH $36 TXH QRV SDUHFH QHFHVDULR H[SRQHU
ntegramente.
De la Atencin Primaria de
Salud Integral a la Selectiva
Por las razones que hemos comentado, el modelo de
Alma-Ata de Atencin Primaria de Salud fue atacado
casi desde el principio. Este ataque surgi incluso del
mismo sector de la salud pblica. Ya en 1979, antes
de que la crisis de la deuda y los programas de ajuste
estructural fueran usados como argumento en contra,
Julia A. Walsh y Kenneth S. Warren de la Fundacin
Rockefeller argumentaban que la versin integral de la
Atencin Primaria de Salud (APS-I) enunciada en la
declaracin de Alma-Ata era demasiado cara y dema-
siado poco realista. Si se queran mejorar las estads-
ticas de salud, planteaban, habra que apuntar a los
JUXSRVGHDOWRULHVJRPHGLDQWHLQWHUYHQFLRQHVHFLHQWHV
elegidas con mucho cuidado. Esta nueva intervencin
ms limitada se conoce como Atencin Primaria de Sa-
lud Selectiva (APS-S).
Este nuevo planteamiento despoja a la APS de sus
conceptos clave. La insistencia en el desarrollo social
y econmico fue eliminada, de la misma forma que lo
fue la necesidad de incluir a todos los sectores relacio-
nados con la salud en el planteamiento de los progra-
mas. Adems, desapareci la piedra angular que era la
SDUWLFLSDFLyQ GH ODV FRPXQLGDGHV HQ OD SODQLFDFLyQ
decisin y control de la APS. Esta versin selectiva y sin
contenido poltico (y por tanto inofensiva) de la APS se
redujo as a unas pocas intervenciones tecnolgicas de
alta prioridad, determinadas no por las comunidades
sino por expertos internacionales en salud. De esta for-
ma, la Atencin Primaria de Salud Selectiva fue rpida-
mente aceptada por gobiernos nacionales, ministros de
salud y muchas de las organizaciones internacionales
ms grandes e importantes.
Los gobiernos de las minoras privilegiadas con
intereses creados para mantener las desigualdades del
orden establecido tenan pocas ganas de aplicar la
APS-I. Aunque nadie se atrevi a decir pblicamente
que el modelo de APS de Alma-Ata era subversivo, ya
desde el principio hubo muchas voces importantes pro-
clamando que no llegara a funcionar. Estos fueron los
mismos gobiernos y las mismas voces que corrieron a
apoyar a la APS-S.
Otro contratiempo para la Atencin Primaria de
Salud Integral: la recesin mundial de los aos 80. Los
aos 80 trajeron una combinacin de recesin mundial,
deuda externa sofocante, polticas de ajuste devastado-
ras, escalada de los gastos militares, empeoramiento
de la pobreza y destruccin medioambiental masiva; y
cada uno de estos agravando a los otros en un crculo
vicioso. Los pases subdesarrollados, en especial sus
ciudadanos ms pobres, sufrieron grandes retrocesos
WDQWRTXHHO81,&()DSRGyDORVFRPRODGpFD-
GDGHODGHVHVSHUDQ]D(QHO(VWDGR0XQGLDOGHOD
,QIDQFLD81,&()LQIRUPDTXH
x 'XUDQWH OD GpFDGD GH ORV  ORV LQJUHVRV PHGLRV
han descendido entre un 10% y un 25% en casi toda
IULFD\HQODPD\RUSDUWHGH$PpULFD/DWLQD Los
ms afectados fueron familias que incluso antes de
la bajada de ingresos no ganaban lo bastante para
la adecuada alimentacin de sus hijos. En muchos
pases [...] comienzan a detectarse indicios de un
aumento de la desnutricin.
x En los 37 pases ms pobres se han registrado [...]
reducciones del 50% en el gasto per cpita en aten-
cin de salud.
x En estos 37 pases el gasto en educacin baj un
25%. Y en casi la mitad de los 103 pases en desa-
rrollo con datos recientes se aprecia un descenso
en el porcentaje de nios y nias de 6 a 11 aos
escolarizados en la enseanza primaria. Esto tiene
especial importancia para la salud, ya que el nivel
medio de educacin femenina suele relacionarse
con la mortalidad infantil.
Ante estos crecientes obstculos para el objetivo de
VDOXGSDUDWRGRVDFRPLHQ]RVGHORVHO81,&()VH
enfrent a algunas decisiones difciles. Una de las ms
duras fue si fomentara la Atencin Primaria de Salud
,QWHJUDOROD6HOHFWLYD'HEHUtD81,&()FRQWLQXDUVX
dura batalla a favor de un planteamiento amplio y li-
berador como se anunciaba en Alma-Ata? O, debera
QDYHJDU FRQ ORV YLHQWRV FRQVHUYDGRUHV GH OD GpFDGD
apuntndose a un planteamiento ms selectivo que po-
 1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud
dra contar ms fcilmente con el apoyo de poderosos
JRELHUQRVLQVWLWXFLRQHV\IXHQWHVGHQDQFLDFLyQ"(UD
una eleccin difcil y crucial.
3RU GHVJUDFLD HO 81,&() FRPHQ]y D UHWLUDU VX
apoyo a una atencin de salud integral y equitativa. En
vez de renovar su peticin de los aos 70 de un orden
econmico internacional ms justo, expresada en la de-
FODUDFLyQGH$OPD$WDHO81,&()FRPHQ]yDKDEODU
de una fuerza contraria que afecta a la infancia del
mundo: la continua recesin econmica como si las
polticas socialmente regresivas impuestas a los pases
pobres fuesen una fuerza inevitable de la naturaleza. El
KHFKRGHTXHHO81,&()KDEODUDGHPRGLFDUORVDMXV-
tes estructurales, en lugar de cuestionar la injusticia de
los ajustes en s mismos, era equivalente a aceptar la
desigualdad y la pobreza como hechos inalterables de
la vida.
Al aceptar la tesis de que las condiciones mundiales
que incrementan la desigualdad y la pobreza no podran
ser corregidas, se hizo ms fcil argumentar que el obje-
tivo de Alma-Ata de salud para todos no era realista.
&ODUDPHQWHHOFRPSOHWRELHQHVWDUItVLFRPHQWDO\VR-
cial resultaba inalcanzable para los cada vez ms mi-
llones de personas viviendo en una pobreza espantosa.
,QFOXVRHOREMHWLYRPpGLFRGHDXVHQFLDGHHQIHUPHGDG
era inalcanzable dados los recortes en los servicios de
salud y el incremento del hambre y la pobreza.
Ya que salud para todos dej de ser una meta viable,
HO81,&()RSWySRUODVXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO
La Revolucin en pro de la Supervivencia Infan-
til: una poltica de ajuste para la Salud: en 1983, el
81,&()DQXQFLyTXHHVWDEDDGRSWDQGRXQDQXHYDHV-
trategia diseada para lograr una revolucin en pro
del desarrollo y la supervivencia infantil, a un costo
25
DxDGLHQGRSODQLFDFLyQIDPLOLDUVXSOHPHQWRVDOLPHQWL-
cios ()RRG6XSSOHPHQWV) y educacin femenina. Aunque
ODUHVSXHVWDDODYHUVLyQOLPLWDGDGH*2%,KDEtDVLGR
HQWXVLDVWD OD YHUVLyQ DPSOLDGD *2%,))) KD WHQLGR
SRFRp[LWRHQWUHORVGRQDQWHV\ORVPLQLVWHULRVGHVDOXG
'HKHFKRHQODSUiFWLFDUHDO*2%,IXHDPHQXGRD~Q
ms recortado. Muchas naciones limitaron sus princi-
pales campaas de supervivencia infantil a la terapia
GHUHKLGUDWDFLyQRUDOHLQPXQL]DFLRQHVTXHHO81,&()
comenz a llamar los dos motores de la Revolucin
en pro de la Supervivencia Infantil. Algunos pases in-
cluso utilizaban la mayor parte de sus presupuestos en
slo uno de estos motores, descuidando el otro.
(QDSDULHQFLDHODUJXPHQWRGH81,&()DIDYRUGH
*2%,SDUHFHFRQYLQFHQWH%HQ:LVQHUIXHUWHFUtWLFRGH
*2%,ORKDUHVXPLGRHQFXDWURSDVRV
1. /RV UHFXUVRV QDQFLHURV \ KXPDQRV SDUD OD$WHQ-
cin Primaria de Salud en los pases pobres son
escasos, y se hacen ms escasos por la persistente
crisis econmica internacional.
2. Existen tecnologas sencillas, baratas y muy accesi-
bles para salvar vidas infantiles.
3. 7DPELpQ H[LVWHQ PpWRGRV SDUD SRSXODUL]DU HVWDV
tecnologas a bajo coste (por ejemplo, el marke-
ting social).
3RUORWDQWR*2%,GHEHUtDGHVHUSXHVWRHQPDUFKD
ya de manera prioritaria.
6LVHXVDHODSR\RQDQFLHUR\JXEHUQDPHQWDOFRPR
indicador determinante, la Revolucin en pro de la Su-
SHUYLYHQFLD,QIDQWLOSXHGHYHUVHFRPRXQp[LWRFDVLLQ-
mediato. Los gobiernos protectores de las empresas de
ambos hemisferios, que apenas haban apoyado la APS
,QWHJUDOUHFLELHURQHO*2%,FRQHQWXVLDVPR86$,'\
HO%DQFR0XQGLDOSURPHWLHURQPD\RUD\XGDHFRQyPL-
accesible para los pases pobres. &ODUDPHQWHGHQWURGHO
modelo de la APS-S, la Revolucin en pro de la Super-
vivencia Infantil fue presentada como una versin ms
SHUODGDEDUDWD\IDFWLEOHGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
Salud diseada para proteger a los nios del impacto de
las cada vez ms deterioradas condiciones econmicas.
Dirigida principalmente a nios menores de cinco aos,
su objetivo era reducir a la mitad la mortalidad infantil
HQHO7HUFHU0XQGRHQHODxR&RQHVWHQGDED
prioridad a cuatro importantes intervenciones sobre la
VDOXGTXHHQLQJOpVIRUPDQHODFUyQLPR*2%, RUDOVRQLQWHUYHQFLRQHVHFDFHV\EDUDWDVTXHSXHGHQ
x Monitorizacin (control) del crecimiento (Growth
Monitoring)
x Terapia de rehidratacin oral (Oral rehydratation
therapy)
x Lactancia materna (Breastfeeding)
x Inmunizacin (Immunization)
(QUHVSXHVWDDODSUHRFXSDFLyQGHTXH*2%,SXGLH-
UDVHUGHPDVLDGRVHOHFWLYRHO81,&()DODxRVLJXLHQ-
WH UHFRPHQGy XQD YHUVLyQ DPSOLDGD *2%,)))
FDOD6DQWD6HGHEDVHFHQWUDOGHOD,JOHVLD&DWyOLFD
\ HO 5RWDU\ ,QWHUQDWLRQDO WDPELpQ VH VXELHURQ DO WUHQ
A mediados de los 80, prcticamente todos los pases
subdesarrollados haban lanzado una campaa promo-
FLRQDQGRDOJXQDVRWRGDVODVLQWHUYHQFLRQHVGHO*2%,
No obstante, no todo el mundo ha estado contento
con la Revolucin en pro de la Supervivencia Infantil.
*2%,KDVLGRFULWLFDGRSRUGDUDOWDSULRULGDGDXQDV
pocas intervenciones de salud seleccionadas. Indiscuti-
blemente, las terapias de inmunizacin y rehidratacin
ayudar a salvar la vida de muchos nios, aunque algu-
nas veces slo de forma temporal. Muchos activistas so-
ciales y promotores de salud, sin embargo, argumentan
que el cambio desde una Atencin Primaria de Salud
,QWHJUDODXQD6HOHFWLYD\DO*2%,IXHSDUDORVJRELHU-
nos y los profesionales de la salud una forma de evitar
profundizar en las causas sociales y polticas de la falta
de salud, para conservar as las desigualdades del or-
GHQHVWDEOHFLGR&RPRXQDXWRUDSXQWy(OHIHFWRGH
26 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
esta [especie de] promocin de la APS-S bajo el para-
guas de la APS es mantener las intervenciones de salud
EDMRUPHFRQWUROPpGLFR\SRVSRQHUODQHFHVLGDGGH
un cambio social, econmico y poltico a largo plazo.
(O81,&()KDUHFLELGRIXHUWHVFUtWLFDVSRUVXDFHS-
tacin, aunque haya protestado a veces, de las polticas
de ajuste impuestas por los gobiernos y por haberse re-
signado a planteamientos muy limitados de atencin de
VDOXG*HRUJH.HQWDXWRUGHThe Politics of Children Sur-
YLYDO (/DVSROtWLFDVGHVXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO), seala que:
Tal resignacin no es la nica respuesta posible.
Incluso adaptndose a las restricciones econmicas de-
VDUUROODQGRWpFQLFDVEDUDWDVGHLQWHUYHQFLyQHQVDOXG
es posible resistir y luchar contra dichas restricciones.
En vez de limitarse a preguntar cmo pueden adaptar-
punta de lanza para el desarrollo y el cambio social. De
hecho, este es uno de los principales temas de este li-
bro. Pero el proceso no es tan sencillo como sugiere el
81,&()+D\WDQWRVSODQWHDPLHQWRVSDUDODVLQWHUYHQ-
ciones de salud como los hay para el desarrollo.
&RPRFRQODVHVWUDWHJLDVGHGHVDUUROORODVLQWHUYHQ-
ciones en salud nunca son polticamente neutrales: pue-
GHQSURPRYHULQGHSHQGHQFLD\DXWRVXFLHQFLDRSXHGHQ
IRPHQWDUGHSHQGHQFLD\SDVLYLGDG3XHGHQDSR\DUFXDO-
quier forma, justa o injusta, de gobernar. Pueden prepa-
UDUHOFDPLQRSDUDXQHVWDGRVRFLDOHTXLWDWLYRRSXHGHQ
VRVWHQHUXQRLQMXVWR\GHVSyWLFR/RVSODQLFDGRUHVGH
la salud deben ser prudentes para formular y poner en
SUiFWLFD LQWHUYHQFLRQHV TXH IDFLOLWHQ XQ FDPELR VRFLDO
SURJUHVLVWDHQYH]GHGLFXOWDUOR/DIDOWDGHLQWHQFLyQ
se los ciudadanos y los empleados de la salud pblica,
XQRSXHGHWDPELpQSUHJXQWDUVHFyPRSRGUtDQYROYHUVH
UPHVGHIHQVRUHVGHVXFDXVDFXOWLYDQGRXQDEDVHGH
poder propia y haciendo notar sus exigencias.
Por representar un abandono del potencial ms libe-
R GH FDSDFLGDG GHO 81,&() SDUD DEDUFDU OD GLPHQ-
VLyQSROtWLFDGHODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVHVHQJUDQ
SDUWH OD UHVSRQVDEOH GH ORV LQVXFLHQWHV \ D PHQXGR
LQVRVWHQLEOHV UHVXOWDGRV GH VXV GLYHUVDV HVWUDWHJLDV GH
VXSHUYLYHQFLDLQIDQWLO
$QDU$VDPRD%DDKGLUHFWRU(MHFXWLYR$GMXQWRGH
UDGRUGHOD$36,DIDYRUGHOPiVOLPLWDGR\FRQVHUYDGRU
GHOD$366DOJXQRVFUtWLFRVKDQOODPDGRDOD5HYROX-
FLyQHQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOODUHYROXFLyQ
TXHQRHV8QDFRVDHVFLHUWDHODSR\RGHO81,&()
DOD$366HOHFWLYDDWUDYpVGHOD5HYROXFLyQHQSURGH
OD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOUHSUHVHQWDXQJUDQFDPELRGH
estrategia con profundas implicaciones polticas.
(O81,&()VHGHHQGHGHHVWDFUtWLFDLQVLVWLHQGRHQ
TXHOD5HYROXFLyQHQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOHV
compatible con la APS Integral, sugiriendo que representa
OD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD6DOXG206UHFRQRFLy
en Buenos Aires que la entidad fue incapaz de afrontar
ODLGHRORJtDGHPHUFDGRSUHGRPLQDQWHHQORVPLHQ-
WUDV TXH HO H[ GLUHFWRU GH OD HQWLGDG +DOIGDQ 0DKOHU
UHVSRQVDELOL]yD81,&()GHOIUDFDVRGHORVSODQHVGH
atencin primaria.
Las confesiones e imputaciones fueron formuladas
en el marco de la Conferencia Internacional de Salud en
%XHQRV$LUHVFRQODSDUWLFLSDFLyQGHVDQLWDULVWDVGH
SDtVHV\GHOD206OD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQD
la punta de lanza de la APS. Sin embargo, las medidas en
SURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOKDQVLGRDPHQXGRSXHVWDV
en prctica de la misma forma que la atencin mdica ofre-
cida por el doctor de La Historia de Rakku, con resultados
SUHYLVLEOHVHOWUDWDPLHQWRIXHDSOLFDGRFRQp[LWRSHURHO
SDFLHQWHPXULy3XHVWRTXHODVPHGLGDVGHOD5HYROXFLyQ
HQSURGHOD6XSHUYLYHQFLD,QIDQWLOQRFRPEDWHQDGHFXDGD-
mente las causas sociales fundamentales que contribuyen a
ODPXHUWHGHORVQLxRVVRQPXFKRPHQRVYLGDHIHFWLYDV
GHFRPRTXHVHUtDQVLVHDFRPSDxDUDQGHXQDHVWUDWHJLD
PiVLQWHJUDO(QVXVHVFULWRV81,&()FRQWLQ~DVHxDODQGR
las causas sociales de la falta de salud, pero las medidas de
VDOXGUHDOHVTXHIRPHQWDODVHYLWDQFXLGDGRVDPHQWH(VWR
VLWXDUtDDO81,&()HQXQDSRVLFLyQGHEDMRULHVJRSROtWLFR
3HURTXpSDVDFRQORVQLxRV"
Creemos que las medidas de salud incluidas en la
LQLFLDWLYD HQ SUR GH OD 6XSHUYLYHQFLD ,QIDQWLO SRGUtDQ
KDFHUPiVSRUVDOYDUYLGDV3HURSDUDTXHHVWRRFXUUD
estas medidas prioritarias de salud necesitan ser puestas
en prctica de una forma integral y liberadora. Cuando
es controlada por los consumidores, la promocin de la
salud puede ser un componente importante, e incluso
GHOD6DOXG23681,&()\OD&(3$/
/DDWHQFLyQSULPDULDDYDQ]yFRQOD206SHUROD
OMS tambin fue parte del problema cuando en la dca-
GDGHOFRPSUHQGLPRVTXHQRDOFDQ]DUtDPRVORVREMH-
WLYRVDPELFLRVRVTXHQRVKDEtDPRVSURSXHVWR\FDtPRV
en la indeferencia o el pnico, declar Asamoa-Baah, al
iniciarse la conferencia.
El director de la OMS asegur que algunas institu-
ciones y algunos pases perdieron la fe en la atencin
SULPDULDGHODVDOXGGXUDQWHORV
3HURFRQyHQTXHHOFRQJUHVRGH%XHQRV$LUHVUH-
~QDDXQDJDOD[LDGHHVWUHOODVTXHDSRUWDQPLODxRVGH
H[SHULHQFLDFRPRSDUDUHFXSHUDUODLQLFLDWLYDDJUHJyHO
ghans Asamoa-Baah.
$ VX YH] +DOIGDQ 0DKOHU SUHVLGHQWH GH OD 206
durante tres perodos y titular de la organizacin duran-
WH OD$VDPEOHD GH$OPD$WD GH  TXH PDUFy XQD
bisagra en la atencin de la salud primaria, mencion
D 81,&() FRPR XQD GH ODV FDXVDV GHO IUDFDVR GH ODV
REMHWLYRVWUD]DGRVHQDTXHOODRSRUWXQLGDG
81,&()FDPELyHQVHJXLGDGHRULHQWDFLyQ\DEDQ-
don las ideas de Alma-Ata, dijo Mahler al periodis-
 1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud 27

PR8QDHQWUHYLVWDGLULJLGDDORVPHGLRVGHFRPXQLFD- fue exactamente lo que ocurri en Alma-Ata. Era un

FLyQH[SUHVDFLUFXQVWDQFLDGDPHQWHVXRSLQLyQVREUHOD
HYROXFLyQGHOD$36\VXVUHFXHUGRVVREUH$OPD$WD en el sentido de que las personas queran acometer
w(QOD6HFUHWDUtDGHOD&RQIHUHQFLDPLVFROHJDV\\R
estbamos convencidos de que necesitbamos ms
tiempo para preparar documentos de informacin
JHQHUDO D OR FXDO VH RSXVR HO &RQVHMR (MHFXWLYR
cuando acord que la conferencia deba celebrarse
en 1978. Mirando hacia atrs, me complace que nos
demolieran.
wDe muchos pases. Numerosos documentos pro-
cedan de organizaciones no gubernamentales
clima casi espiritual, no en el sentido religioso, sino
algo grande. Hubo muchos enfrentamientos durante
los meses de preparacin y en la propia conferen-
cia. No obstante, la impresin predominante era
que debamos llegar a un consenso.
No fue fcil. Por ejemplo, el incluir la SODQLFD-
cin familiar junto con la atencin maternoinfan-
til en la Declaracin hizo que todo se viniera aba-
MR3HURJUDFLDVDODYROXQWDGGHKDFHUXQVDFULFLR
por nuestros objetivos compartidos, alcanzamos un
21*7DPELpQIXHLPSRUWDQWHXQDSXEOLFDFLyQGH
la OMS titulada La salud por el pueblo, basada en
LQIRUPDFLyQIDFLOLWDGDSRUGLVWLQWRVSDtVHV21*H
LQVWLWXFLRQHV'HVSXpVGHVXFUHDFLyQOD2UJDQL]D-
cin Mundial de la Salud (OMS) prest durante mu-
chos aos gran atencin a las enfermedades trans-
misibles. Eso fue durante la guerra fra, cuando
las superpotencias competan siempre para ocupar
HO SULPHU SXHVWR /RV (VWDGRV 8QLGRV GH $PpULFD
apoyaron la erradicacin del paludismo y la Unin
6RYLpWLFDDERUGyODHUUDGLFDFLyQGHODYLUXHOD
Muchos de los miembros de la Secretara de la OMS
eran grandes partidarios de prestar mayor atencin
a las enfermedades transmisibles. Entonces, en el
decenio de 1960, los Estados Miembros empezaron
a recriminar a la OMS la falta de apoyo por su par-
te a sus servicios de salud. En el decenio de 1970, la
6HFUHWDUtDGHOD206FRPHQ]ySRUQDEXVFDUXQ
equilibrio entre los programas verticales (centra-
dos en una sola enfermedad) y el enfoque horizontal
(centrado en los sistemas de salud).
w+XERFRQLFWRHQWUHHOHQIRTXHSRSXODUEDVDGRHQ
la comunidad, sobre la atencin primaria de salud,
DSR\DGR SRU 21* \ DOJXQRV IXQFLRQDULRV GH OD
OMS, y el enfoque centralizado sobre sistemas de
VDOXG GHIHQGLGRSRU OD 8QLyQ 6RYLpWLFD1R SXHGH
haber un enfoque sin el otro, deben combinarse.
1R VyOR OD 8QLyQ 6RYLpWLFD VLQR PXFKRV (VWDGRV
Miembros apoyaron un enfoque centralizado sobre
sistemas de salud. La atencin primaria de salud no
WHQGUip[LWRVDOYRTXHSRGDPRVFRQVHJXLUODSDUWL-
cipacin de personas, familias y comunidades, pero
esta participacin comunitaria slo funcionar si se
tiene el apoyo del sistema de salud.
wEsperaba que se convirtiera en la conferencia ms
GHFLVLYDTXHOD206KDEtDRUJDQL]DGRGHVSXpVGH
su fundacin [1948]. Pero la Secretara deseaba lo-
grar un consenso, lo cual era vital. Aquello no im-
plicaba tratar de convencer a nuestros adversarios
de que estaban equivocados, sino tratar de unirnos
a ellos con un mayor grado de comprensin. Esto
consenso espiritual. Es asombroso cunto se critic
HVWHFRQVHQVRGHVSXpV&DGDYH]TXHSUHJXQWDEDD
esos detractores:
+DEpLV OHtGR UHDOPHQWH OD GHFODUDFLyQ \ HO LQ-
forme de Alma-Ata?, la mayora deca: 4XLpQ
leera esa basura? Incluso entre el personal de la
OMS, slo algunos se molestaron realmente en leer-
la y releerla.
w
+D\XQPRPHQWRGHOD&RQIHUHQFLDTXHQXQFDRO-
YLGDUp $ VX WpUPLQR XQD MRYHQ PpGLFD DIULFDQD
vestida con un precioso atuendo africano ley en
voz alta la Declaracin de Alma-Ata. Muchas per-
sonas tenan lgrimas en los ojos. Nunca cremos
que llegaramos tan lejos. Aquel fue un momento
sagrado. Para la mayora de las personas, Alma-
Ata fue una verdadera revolucin de pensamiento.
La salud para todos es un sistema de valores, cuyo
FRPSRQHQWH HVWUDWpJLFR OR FRQVWLWX\H OD DWHQFLyQ
primaria de salud. Las dos van unidas. Uno ha de
saber adnde quiere que le lleven sus valores, y ah
es donde tenamos que aplicar la estrategia de aten-
FLyQ SULPDULD ,QPHGLDWDPHQWH GHVSXpV KXER XQD
especie de jbilo. Algunos sugieren que no se hizo
QDGDGHVSXpVGHDTXHOORSHURHVRHVWHUULEOHPHQ-
WHLQMXVWRVLXQRYHTXpKLFLHURQODVUHJLRQHV\ORV
Estados Miembros de la OMS en los primeros aos
que siguieron.
Por ejemplo, varios Estados Miembros de la OMS
progresaron de forma sustantiva. Pero disponan
GH PiV UHFXUVRV 7DPELpQ IULFD KDEtD SXHVWR HQ
marcha algunos de los ejemplos ms asombrosos de
atencin primaria de salud, por ejemplo en Mozam-
bique, mientras que los esfuerzos de otros pases se
vieron lentamente erosionados por el clima poltico
y econmico que imperaba. Aos ms tarde, la OMS
registr y sigui ejecutando el consenso de Alma-
Ata, obteniendo diversos resultados positivos en di-
ferentes regiones y pases.
w
El decenio de 1970 fue propicio para la justicia so-
FLDO(VHHVHOPRWLYRGHTXHGHVSXpVGH$OPD$WD
en 1978, todo pareca posible. Luego se produjo un
28 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
VHULRUHYpVFXDQGRHO)RQGR0RQHWDULR,QWHUQDFLR-
nal (FMI) promovi el Programa de Ajuste Estruc-
tural con todo tipo de privatizaciones, lo que provo-
c escepticismo en torno al consenso de Alma-Ata y
debilit el compromiso con la estrategia de atencin
primaria. Las regiones de la OMS seguan luchan-
GRHQORVSDtVHVSHURQRVHREWXYRDSR\RGHO%DQ-
co Mundial ni del FMI. Y la mayor decepcin fue
cuando algunos organismos de las Naciones Unidas
pasaron a un enfoque selectivo de la atencin pri-
maria de salud. Eso nos llev a empezar desde cero.
Habamos empezado con programas de atencin
de salud selectivos, centrados en una nica enfer-
medad, como el paludismo y la tuberculosis, en los
decenios de 1950 y 1960. A continuacin tuvimos
este despertar espiritual e intelectual que sali de
Alma-Ata, y de repente algunos defensores de la
propuesta de atencin primaria de salud volvieron
una vez ms al antiguo enfoque selectivo. Quizs,
paradjicamente, Alma-Ata tuvo en esos casos
el efecto opuesto al previsto, ya que hizo que las
personas pensaran demasiado en la seleccin, en
lugar de seguir la doctrina de Alma-Ata de salud
para todos.
w
La Declaracin hizo ms que responder a mis ex-
pectativas y super con creces las expectativas de
ORVJRELHUQRVODV21*\ODVSHUVRQDVLPSOLFDGDV
Nunca se ha concedido tanta importancia a la sa-
lud. La salud slo es completa para quienes la ven
a la luz completa, y est fragmentada para quienes
la ven a la luz fragmentada. Esta evidencia estaba
omnipresente en las deliberaciones de Alma-Ata. La
Declaracin tuvo tremendas repercusiones inme-
diatas, dado que las personas abandonaron Alma-
Ata con la conviccin de que haban participado en
una revolucin sanitaria.
w
La atencin primaria de salud es ahora ms necesa-
ria que nunca, y no slo porque se ha de encontrar
el que la salud es un estado de completo bienestar
fsico, mental y social, y no solamente la ausencia
GHDIHFFLRQHVRHQIHUPHGDGHVXQDGHQLFLyQTXH
IXHULGLFXOL]DGDSRUQXPHURVRVSURIHVLRQDOHVPpGL-
FRV$SR\RUPHPHQWHORTXHDKRUDHVWiKDFLHQGR
OD 206 &RQVLGHUR H[FHSFLRQDOPHQWH YDOLHQWH HO
KHFKRGHTXHOD'LUHFWRUD*HQHUDOGHOD206>'UD
0DUJDUHW&KDQ@KD\DFRPHQ]DGRHOGHEDWHFRQORV
Estados Miembros sobre cmo revitalizar la aten-
cin primaria de salud.
Declaracin regional sobre las nuevas
orientaciones de la Atencin Primaria
de la Salud (Declaracin de Montevideo
26/30 de septiembre de 2005)
Renovacin de la Atencin
Primaria de la Salud en las Amricas
(VWDHYROXFLyQGHOD$36FRQWRGDVVXVLPSOLFDQFLDV
GLVFXVLRQHVH[SHULHQFLDVGLYHUVDV\UHVXOWDGRVHLPSDF-
WRVGLVtPLOHVOOHYyDOD236206DUHQRYDUHOWUDEDMR
en esta estrategia, planteo sintetizado en el Documento
KRPyQLPRSXEOLFDGRHQMXOLRGH
'LFHVX5HVXPHQ(MHFXWLYR'HVGHKDFHPiVGH
DxRVVHUHFRQRFHDOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH6DOXGFRPR
uno de los componentes fundamentales de un sistema
GHVDOXGHIHFWLYR/DVH[SHULHQFLDVHQSDtVHVGHVDUUROOD-
GRV\HQYtDVGHGHVDUUROORGHPXHVWUDQTXHOD$36SXH-
GH LQWHUSUHWDUVH \ DGDSWDUVH D XQD DPSOLD YDULHGDG GH
FRQWH[WRV SROtWLFRV VRFLDOHV FXOWXUDOHV \ HFRQyPLFRV
/D VLWXDFLyQ DFWXDO UHTXLHUH GH XQ H[DPHQ H[KDXVWLYR
GHOD$36WDQWRHQODWHRUtDFRPRHQODSUiFWLFDDVt
como de una mirada crtica acerca de cmo puede re-
novarseFRQHOQGHTXHUHHMHPHMRUODVQHFHVLGDGHV
contemporneas en materia de salud y de desarrollo de
la poblacin. Este documento, escrito por mandato de
los Estados Miembros de la Organizacin Panamerica-
la forma de vincular lo que aconteci durante los
primeros aos que siguieron a Alma-Ata y lo que
existe ahora. Sigue habiendo una memoria de aten-
cin primaria de salud en las regiones y los Estados
0LHPEURVGHOD206\HQWUHODV21*TXHDSR\DQD
la OMS que puede volver a impulsarse.
w
El objetivo no era erradicar todas las enfermedades
y dolencias para el ao 2000; sabamos que eso ha-
bra sido imposible. Nuestro objetivo era centrar la
atencin del mundo en las desigualdades sanitarias
y tratar de alcanzar un nivel aceptable de salud,
distribuido equitativamente en todo el mundo.
w
La OMS est empezando algo muy importante.
5HJUHVDDODPDUDYLOORVDGHQLFLyQGHVDOXGGHOD
OMS. Si las personas la hubieran respetado ms,
QDGHOD6DOXG236PHGLDQWHXQDUHVROXFLyQGH
GHQHODSRVLFLyQGHOD236FRQUHVSHFWRDODSURSXHVWD
GHUHQRYDFLyQGHOD$366XREMHWLYRHVDSRUWDULGHDV
\UHFRPHQGDFLRQHVTXHKDJDQSRVLEOHHVWDUHQRYDFLyQ
\D\XGHQDIRUWDOHFHU\GDUQXHYRtPSHWXDOD$36GH
forma que pueda liderar el desarrollo de los sistemas de
VDOXGPiVDOOiGHOSUy[LPRFXDUWRGHVLJOR
/D206KDYHQLGRSURPRYLHQGROD$36GHVGHDQ-
WHVGHIHFKDHQODTXHVHDGRSWyFRPRHVWUDWHJLD
FHQWUDOSDUDDOFDQ]DUHOREMHWLYRGH6DOXGSDUD7RGRV
Desde entonces, el mundo y la APS han cambiado drs-
WLFDPHQWH(OSURSyVLWRGHODUHQRYDFLyQGHOD$36HV
UHYLWDOL]DUODFDSDFLGDGGHWRGRVORVSDtVHVGHRUJDQL]DU
XQDHVWUDWHJLDFRRUGLQDGDHIHFWLYD\VRVWHQLEOHTXHSHU-
PLWDUHVROYHUORVSUREOHPDVGHVDOXGH[LVWHQWHVDIURQWDU
 1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud
ORV QXHYRV GHVDItRV HQ VDOXG \ PHMRUDU OD HTXLGDG (O
REMHWLYR~OWLPRGHXQHVIXHU]RGHHVWDQDWXUDOH]DHVOR-
grar mejoras sostenibles en salud para toda la poblacin.
(QWUHODVUD]RQHVTXHMXVWLFDQODUHQRYDFLyQGHOD
$36VHHQFXHQWUDQORVQXHYRVGHVDItRVHSLGHPLROyJLFRV
que la APS debe asumir; la necesidad de corregir las
debilidades e incoherencias presentes en algunos de los
GLVWLQWRVHQIRTXHVGHOD$3VHOGHVDUUROORGHQXHYRVFR-
nocimientos e instrumentos sobre buenas prcticas que
SXHGHQLQFRUSRUDUVHSDUDLQFUHPHQWDUODHIHFWLYLGDGGH
la APS; el reconocimiento creciente de la APS como es-
trategia para fortalecer la capacidad de la sociedad para
reducir las desigualdades en materia de salud; y, por l-
timo, el creciente consenso respecto a que la APS es
un enfoque slido para abordar las causas de la falta de
salud y de las desigualdades.
Por lo tanto, se considera que una estrategia re-
QRYDGD GH$36 HV XQD FRQGLFLyQ HVHQFLDO SDUD ORJUDU
REMHWLYRVGHGHVDUUROORDQLYHOLQWHUQDFLRQDOFRPRORV
contenidos en la Declaracin del Milenio de las Nacio-
QHV 8QLGDVORV REMHWLYRV GH 'HVDUUROOR GHO 0LOHQLR X
29
UHHUHDODVDOXGFXHVWLyQGHLPSRUWDQFLDFODYHSDUDOD
UHQRYDFLyQGHOD$363RUHMHPSORHOGHODPRUWD-
OLGDGPDWHUQDDIHFWDDOGHODSREODFLyQPiVSREUH
de los pases; en algunos de ellos, la diferencia en la es-
SHUDQ]DGHYLGDHQWUHORVPiVULFRV\ORVPiVSREUHVKD
OOHJDGRDVHUGHFDVLDxRV/DGLVWULEXFLyQGHVLJXDO
GHODVQXHYDVDPHQD]DVSDUDODVDOXG\GHVXVIDFWRUHV
GHULHVJRKDDJUDYDGRWRGDYtDPiVODVGHVLJXDOGDGHVHQ
materia de salud, tanto al interior de los pases como
entre los diferentes pases. El aumento de las desigual-
dades no slo representa el fracaso del sistema de sa-
OXG VLQR TXH VHxDOD OD LQFDSDFLGDG GH ODV VRFLHGDGHV
de abordar las causas subyacentes de los problemas de
salud y de la injusta distribucin en ellas.
A medida que nuestra comprensin de la salud se ha
ampliado, tambin lo ha hecho el reconocimiento de las
OLPLWDFLRQHVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGWUDGLFLRQDOHVSDUD
responder a las necesidades de la poblacin. Para mu-
chos en la Regin, la salud es un fenmeno con impli-
caciones sociales, econmicas y polticas y, sobre todo,
un derecho fundamental, y las desigualdades, la pobre-
2'0DVtFRPRSDUDDERUGDUODVFDXVDVIXQGDPHQWD-
OHVGHODVDOXGWDOFRPRKDGHQLGROD&RPLVLyQGHOD
206VREUHORV'HWHUPLQDQWHV6RFLDOHVGHOD6DOXG\
SDUDFRGLFDUODVDOXGFRPRXQGHUHFKRKXPDQRFRPR
han articulado algunas constituciones nacionales, gru-
SRV GH OD VRFLHGDG FLYLO \ RWURV 3DUD UHQRYDU OD$36
ser necesario apoyarse en el legado de Alma-Ata, apro-
YHFKDUDOPi[LPRODVOHFFLRQHVDSUHQGLGDV\ODVH[SH-
riencias acumuladas durante ms de un cuarto de siglo,
adems de reinterpretar y modernizar el enfoque y la
prctica de la APS para estar en disposicin de afrontar
los desafos del siglo XXI.
Persisten desafos considerables: algunas enfermeda-
des infecciosas, como la tuberculosis, continan siendo
importantes problemas de salud: la infeccin por el VIH/
SIDA es una amenaza continua en casi todos los pases de
la Regin, y estn aumentando las enfermedades no trans-
PLVLEOHV$GHPiV OD 5HJLyQ KD H[SHULPHQWDGR FDPELRV
econmicos y sociales generalizados que han tenido gran
repercusin en la salud. Estas transformaciones incluyen
DVSHFWRVFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQORVFDP-
ELRVHQODGLHWD\ODDFWLYLGDGItVLFDODGLIXVLyQGHODLQIRU-
macin, la urbanizacin, y el deterioro de las estructuras
sociales y los sistemas de apoyo, todo lo cual, directa o
indirectamente, ha condicionado una serie de problemas
de salud como la obesidad, la hipertensin y las enferme-
GDGHVFDUGLRYDVFXODUHVHODXPHQWRGHORVWUDXPDWLVPRV\
ODYLROHQFLDORVSUREOHPDVUHODFLRQDGRVFRQHOFRQVXPR
de alcohol, tabaco y drogas, y la constante amenaza de de-
sastres naturales y de infecciones emergentes.
(VWDVWHQGHQFLDVVHSURGXFHQHQHOFRQWH[WRGHXQ
empeoramiento global de las desigualdades en lo que se
]DODH[SORWDFLyQODYLROHQFLD\ODLQMXVWLFLDHVWiQHQWUH
las causas ms importantes de los problemas de salud
TXH DIHFWDQ D OD JHQWH SREUH \ PDUJLQDGD ,QYHVWLJD-
ciones recientes han dilucidado las complejas relaciones
TXHH[LVWHQHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVVRFLDOHVHFRQyPL-
cos, polticos y ambientales de la salud y su distribucin
en la sociedad. Ahora sabemos que cualquier enfoque
SDUDPHMRUDUODVDOXGGHEHDUWLFXODUVHHQXQFRQWH[WRVR-
cioeconmico y poltico ms amplio y ha de colaborar
con mltiples sectores y actores.
En la mayora de los pases de las Amricas se han
realizado reformas de los Sistemas de Salud en los trein-
WD ~OWLPRV DxRV HQWUH ODV UD]RQHV TXH KDQ SURSLFLDGR
dichas reformas se encuentran el aumento de los costos,
ORV VHUYLFLRV LQHFLHQWHV \ GH HVFDVD FDOLGDG ODV UHV-
tricciones en los presupuestos pblicos, el desarrollo de
QXHYDVWHFQRORJtDV\ORVFDPELRVSURGXFLGRVHQHOURO
GHOHVWDGR$SHVDUGHODVHQRUPHVLQYHUVLRQHVHIHFWXD-
das, los resultados de la mayora de las reformas han
VLGROLPLWDGRVFRQWUDGLFWRULRVRLQFOXVRQHJDWLYRVHQOR
TXHVHUHHUHDODPHMRUDGHODVDOXG\ODHTXLGDG
Aunque slo algunos pocos pases han aplicado una
HVWUDWHJLDGH$36LQWHJUDODQLYHOQDFLRQDOSDUHFHTXH
otros estn empezando a inclinarse por enfoques ms
LQWHJUDOHVGDQGROXJDUDPXFKDVH[SHULHQFLDVDSHTXH-
xDHVFDODDORODUJRGHOD5HJLyQ
9DULRVREVHUYDGRUHVKDQLQWHQWDGRH[SOLFDUSRUTXp
la APS GLHUH tanto de un pas a otro. En la Regin de las
$PpULFDVHQSDUWLFXODUQRHVH[WUDxRHQFRQWUDUGLIHUHQ-
WHVSXQWRVGHYLVWDVREUHOD$36GHELGRDODVSHFXOLDUL-
dades del desarrollo histrico de la salud y la atencin a
la salud, as como al legado de diferentes sistemas pol-
30 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
WLFRV\VRFLDOHV2WURVVXJLHUHQTXHODH[SOLFDFLyQDHVWD
GLYHUJHQFLDVHHQFXHQWUDHQODVGHQLFLRQHVDPELFLRVDV
\DOJRYDJDVGHOD$36FRQWHQLGDVHQOD'HFODUDFLyQGH
$OPD$WD DOJXQRV DUPDQ TXH PLHQWUDV TXH PXFKDV
LQLFLDWLYDVHIHFWLYDVGH$36VHGHVDUUROODURQHQORVDxRV
posteriores a dicha conferencia, el mensaje principal
se distorsion debido a los cambios de orientacin que
adoptaron las agencias internacionales de salud y a los
procesos de globalizacin. Independientemente de las
FDXVDVQDOHVORFLHUWRHVTXHWUDV$OPD$WDHOFRQFHS-
to de APS se fue ampliando y haciendo ms confuso, y
la APS no ha conseguido todo lo que sus propulsores se
haban propuesto.
DOFDQ]DU VXV REMHWLYRV \ VHU VXFLHQWHPHQWH H[LEOHV
FRPRSDUDDGDSWDUVHDORVQXHYRVGHVDItRVTXHYD\DQ
surgiendo con el transcurso del tiempo. Reconoce que
OD$36HVDOJRPiVTXHODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGH
VDOXG HQ VHQWLGR HVWULFWR VX p[LWR GHSHQGH GH RWUDV
funciones del sistema de salud y de otros procesos so-
ciales.
8QDHVWUDWHJLDSDUDUHQRYDUOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
la Salud incluir:
x Completar la implementacin de la APS all donde
HVWHSURFHVRKD\DIDOODGRODDJHQGDLQFRQFOXVDGH
3RUWRGDVHVDVUD]RQHVHOFRQFHSWRUHQRYDGRGHOD
APS debe propugnar ms enrgicamente un enfoque ra-
]RQDGR\EDVDGRHQODHYLGHQFLDTXHSHUPLWDORJUDUXQD
DWHQFLyQXQLYHUVDOLQWHJUDOHLQWHJUDGD(VWRQRTXLHUH
GHFLUTXHVHGHEDQLQWHUUXPSLUWRGRVORVSURJUDPDVYHU-
ticales o que estos no sean necesarios. En efecto, los
SURJUDPDVYHUWLFDOHVVRQQHFHVDULRVFRQIUHFXHQFLDSDUD
atender brotes o problemas de salud que afecten en tal
alta proporcin a la poblacin que constituyan un factor
que entorpezca de forma considerable el desarrollo eco-
QyPLFR\VRFLDOGHXQSDtV
'HQLPRV XQ VLVWHPD GH VDOXG EDVDGR HQ OD $36
como un enfoque amplio de la organizacin y operacin
de los sistemas de salud, que hace del derecho a alcan-
]DUHOPD\RUQLYHOGHVDOXGSRVLEOHVXSULQFLSDOREMHWL-
YRDOWLHPSRTXHPD[LPL]DODHTXLGDG\ODVROLGDULGDG
GHOVLVWHPD8QVLVWHPDGHWDOQDWXUDOH]DVHJXtDSRUORV
principios propios de la APS tales como dar respuesta
a las necesidades de salud de la poblacin, orientacin
hacia la calidad, responsabilidad y rendicin de cuentas
de los gobiernos, justicia social, sostenibilidad, partici-
SDFLyQHLQWHUVHFWRULDOLGDG
/DHVHQFLDGHODGHQLFLyQUHQRYDGDGHOD$36VLJXH
siendo la misma que la de la Declaracin de Alma-Ata.
6LQHPEDUJRODQXHYDGHQLFLyQVHFHQWUDHQHOVLVWHPD
de salud en su conjunto; incluye a los sectores pblico,
SULYDGR\VLQQHVGHOXFUR\HVDSOLFDEOHSDUDWRGRVORV
SDtVHV'LVWLQJXHHQWUHYDORUHVSULQFLSLRV\HOHPHQWRV
subraya la equidad y la solidaridad, e incorpora prin-
FLSLRV QXHYRV FRPR OD VRVWHQLELOLGDG \ OD RULHQWDFLyQ
hacia la calidad. Descarta la idea de que la APS sea un
FRQMXQWRHVWLSXODGRGHVHUYLFLRVGHVDOXG\DTXHpVWRV
deben ser congruentes con las necesidades locales en
materia de salud. De igual modo, descarta que la APS se
GHQDSRUWLSRVHVSHFtFRVGHSHUVRQDOGHVDOXGSXHVWR
que los equipos que trabajan en la APS deben determi-
narse de acuerdo con los recursos disponibles, las prefe-
UHQFLDVFXOWXUDOHV\ODHYLGHQFLDGLVSRQLEOH
ODVDOXGJDUDQWL]DQGRHOGHUHFKRGHWRGRVORVFLX-
dadanos a la salud y al acceso XQLYHUVDOSURPRYLHQ-
GRDFWLYDPHQWHODHTXLGDGHQPDWHULDGHVDOXG\OD
PHMRUDGHORVLQGLFDGRUHVGHVDOXG\FDOLGDGGHYLGD
tanto en trminos absolutos como en su distribucin.
x )RUWDOHFHUOD$36SDUDDIURQWDUORVQXHYRVGHVDItRV
DWUDYpVGHODPHMRUDGHODVDWLVIDFFLyQGHORVFLX-
GDGDQRV \ GH ODV FRPXQLGDGHV FRQ ORV VHUYLFLRV \
ORVSURYHHGRUHVGHVDOXGODPHMRUDGHODFDOLGDGGH
la atencin y la gestin, y el fortalecimiento de las
polticas, el entorno y las estructuras institucionales
necesarias para lograr la realizacin plena de todas
las funciones del sistema de salud.
x Incorporar la APS en una agenda ms amplia de
equidad y desarrollo humano, mediante la articula-
FLyQGHODUHQRYDFLyQGHOD$36FRQORVHVIXHU]RV
SDUDIRUWDOHFHUORVVLVWHPDVGHVDOXGSURPRYLHQGR
las mejoras sostenibles de la participacin comuni-
WDULD\ODFRODERUDFLyQLQWHUVHFWRULDOHLQYLUWLHQGRHQ
el desarrollo de los recursos humanos.
7RGRHOORUHTXHULUiDSUHQGHUGHODVH[SHULHQFLDVSR-
VLWLYDV\QHJDWLYDVGHVDUUROODUXQDHVWUDWHJLDGHDERJD-
ca y articular las responsabilidades y los roles de los
pases, las organizaciones internacionales y los grupos
GH OD VRFLHGDG FLYLO LQYROXFUDGRV HQ HO SURFHVR GH UH-
QRYDFLyQ
(QWUHORVIDFWRUHVLGHQWLFDGRVFRPRbarreras a la
LPSOHPHQWDFLyQ HIHFWLYD GH OD$36 VH HQFXHQWUDQ ODV
GLFXOWDGHV LQKHUHQWHV D OD WUDQVIRUPDFLyQ GHO VHFWRU
VDOXG GHVGH ORV HQIRTXHV FXUDWLYRV HQ HO PDUFR KRV-
SLWDODULR KDVWD ORV SUHYHQWLYRV HQ HO iPELWR GH OD
comunidad. Entre las limitaciones se encuentran la seg-
mentacin y la fragmentacin de los sistemas de salud,
la falta de compromiso poltico, la coordinacin inade-
cuada entre las comunidades y las entidades locales,
QDFLRQDOHV \ DJHQFLDV LQWHUQDFLRQDOHV LQFOX\HQGR ODV
SROtWLFDVGHDMXVWH\HOpQIDVLVHQORVSURJUDPDVYHUWLFD-
Esta estrategia est destinada a guiar la transfor- OHVODXWLOL]DFLyQLQDGHFXDGDGHODLQIRUPDFLyQORFDO\
macin de los sistemas de salud de manera que puedan la escasa cooperacin intersectorial.
 1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud
El clima econmico tambin se cita como un factor
limitante, dados los cambios en las ideologas econ-
micas y polticas y la inestabilidad de las condiciones
macroeconmicas que suelen conducir a la subinversin
en servicios y sistemas de salud/DLQYHUVLyQHQUHFXU-
sos humanos se considera un rea esencial que requiere
DWHQFLyQGDGRTXHODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
depende en gran medida de quienes trabajan en ellos.
El personal de salud debe recibir una capacitacin in-
WHJUDO GHVGH HO SXQWR GH YLVWD WpFQLFR \ KXPDQtVWLFR
VX GHVHPSHxR QR VyOR GHSHQGH GH VXV FRQRFLPLHQWRV
y habilidades, sino tambin de su entorno de trabajo y
GH ODV SROtWLFDV GH LQFHQWLYRV DSURSLDGDV WDQWR D QLYHO
local como global. Tambin se ha llamado la atencin
VREUHODHVFDVH]GHOSHUVRQDOGHHQIHUPHUtDDQLYHOLQ-
ternacional y su distribucin desigual, adems de las
GLFXOWDGHVSDUDFRQVHUYDUORGHELGRJHQHUDOPHQWHDODV
FRQGLFLRQHVGHHPSOHRSRFRDWUDFWLYDV\DODVSROtWLFDV
internacionales que tienden a estimular su emigracin
KDFLDORVSDtVHVPiVGHVDUUROODGRV(VSHFtFDPHQWHHQ-
WUHQRVRWURVODIDOWDGHDFRPSDxDPLHQWRSUHVXSXHVWDULR
de las decisiones polticas y la falta de recurso humano
31
\ODHFLHQFLDHQODPDQHUDHQTXHVHXVDEDQORVUHFXU-
VRV/DDWHQFLyQSULPDULDDGRSWyXQDYLVLyQKROtVWLFDGH
la salud que iba mucho ms all del limitado modelo
mdico. Reconoca que muchas de las causas bsicas de
la mala salud y de la enfermedad escapaban al control
del sector de la salud y, por lo tanto, deben abordar-
VH D WUDYpV GH XQ HQIRTXH DPSOLR TXH DEDUTXH D WRGD
OD VRFLHGDG 'H HVH PRGR FXPSOLUtD YDULRV REMHWLYRV
mejorar la salud, disminuir la morbilidad, aumentar la
HTXLGDG\PHMRUDUHQRUPHPHQWHODHFDFLDGHORVVLV-
temas de salud.
Hoy en da, los sistemas de salud, incluso en los pa-
VHVPiVGHVDUUROODGRVQRDOFDQ]DQHVRVREMHWLYRV$XQ-
que se han realizado notables progresos para mejorar la
VDOXGOXFKDUFRQWUDODHQIHUPHGDG\DODUJDUODYLGDODV
personas no estn satisfechas con los sistemas de salud
TXHH[LVWHQHQWRGRHOPXQGR8QDGHODVPD\RUHVSUH-
RFXSDFLRQHVVHUHHUHDOFRVWRGHODDWHQFLyQGHVDOXG
6H WUDWD GH XQD SUHRFXSDFLyQ UHDOLVWD \D TXH  PL-
OORQHVGHSHUVRQDVFDHQHQODSREUH]DWRGRVORVDxRVDO
FRVWHDUODDWHQFLyQVDQLWDULD8QQ~PHURD~QPD\RUGH
personas no puede acceder a ningn tipo de atencin
SRUHMHPSORHQIHUPHUDVKDQGHPRVWUDGRVHUOLPLWDQWHV de salud.
H[WUHPRVSDUDHOIRUWDOHFLPLHQWRGHODHVWUDWHJLD El problema radica en que los sistemas de salud y
0DFLQNR\FROH[SUHVDQDOUHVSHFWRTXHXQ
DUJXPHQWRGHSHVRSDUDDERJDUDIDYRUGHODUHQRYDFLyQ
es subrayar que la Declaracin del Milenio y la APS
son estrategias complementarias. La APS es un mto-
GRHVHQFLDOSDUDORJUDUORV2EMHWLYRVGH'HVDUUROORGHO
Milenio, ya que en ellos el sistema de salud se concibe
FRPR XQD LQVWLWXFLyQ VRFLDO TXH UHHMD ORV YDORUHV GH
ODVRFLHGDG\SHUPLWHOOHYDUDODSUiFWLFDHOGHUHFKRD
DOFDQ]DU HO JUDGR Pi[LPR GH VDOXG SRVLEOH &DOFXODQ
TXH ORJUDU HVRV REMHWLYRV SXHGH OOHYDU XQRV  DxRV
WHQLHQGRHQFXHQWDTXHORVGRVSULPHURVDxRVVHGHVWL-
narn a analizar la situacin y el resto a desarrollar las
OtQHDVHVSHFtFDVGHDFFLyQ/DVOtQHDVHVWUDWpJLFDVGH-
EHQHVWDEOHFHUVHDQLYHOQDFLRQDOVXEUHJLRQDOUHJLRQDO
y mundial.
Informe sobre la salud en el mundo
2008 La Atencin Primaria de la
Salud, ms necesaria que nunca.
Organizacin Mundial de la Salud
Introduccin
+DFHDxRVODDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGVHSUHVHQWy
FRPRXQFRQMXQWRGHYDORUHVSULQFLSLRV\HQIRTXHVGHV-
tinados a mejorar el grado de salud de las poblaciones
GHVIDYRUHFLGDV(QWRGRVORVSDtVHVRIUHFtDXQDPDQHUD
de mejorar la equidad en el acceso a la atencin de salud
ORVSURJUDPDVGHGHVDUUROORGHODVDOXGVHKDQFRQYHUWL-
GRHQXQPRVDLFRGHFRPSRQHQWHVGLVSDUHV(OORVHHYL-
GHQFLDHQODH[FHVLYDHVSHFLDOL]DFLyQGHORVSDtVHVULFRV
y en los programas impulsados por donantes y centrados
HQXQDVRODHQIHUPHGDGGHORVSDtVHVSREUHV8QDJUDQ
SURSRUFLyQGHORVUHFXUVRVVHGHVWLQDDORVVHUYLFLRVFX-
UDWLYRVSDVDQGRSRUDOWRODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQ
\SURPRFLyQGHODVDOXGTXHSRGUtDQUHGXFLUHQXQ
ODFDUJDGHPRUELOLGDGDQLYHOPXQGLDO(QUHVXPHQORV
VLVWHPDVGHVDOXGVRQLQMXVWRVLQFRQH[RVLQHFLHQWHV\
PHQRVHFDFHVGHORTXHSRGUtDQVHU$GHPiVVLQXQD
reorientacin sustancial es probable que los actuales sis-
WHPDVGHVDOXGVHYHDQGHVERUGDGRVSRUORVFUHFLHQWHV
GHVDItRVGHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODVSDQGH-
PLDVGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVODVQXHYDVHQIHUPHGD-
des emergentes, como el SRAS, y las repercusiones del
cambio climtico.
En lugar de reforzar su capacidad de respuesta y
SUHYHUORVQXHYRVGHVDItRVORVVLVWHPDVVDQLWDULRVSDUH-
FHQKDOODUVHDODGHULYDMiQGRVHXQDWUDVRWUDSULRULGD-
GHVDFRUWRSOD]RGHPDQHUDFDGDYH]PiVIUDJPHQWDGD
\VLQXQDLGHDFODUDGHOUXPERDVHJXLUVHVHxDODHQHO
,QIRUPH VREUH OD VDOXG HQ HO PXQGR  WLWXODGRLa
atencin primaria de salud, ms necesaria que nunca.
Con la publicacin de este informe el 14 de octubre,
OD206HVSHUDLQLFLDUXQGHEDWHDQLYHOPXQGLDOVREUH
OD HFDFLD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG FRPR XQD
forma de reorientar los sistemas nacionales de salud.
(Q XQ HGLWRULDO SXEOLFDGR UHFLHQWHPHQWH HQ OD UHYLVWD
32 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

The Lancet, la Directora General de la OMS, Marga- ODQGLDTXHVHSXVRHQPDUFKDHQKDFHKLQFDSLpHQ

ret Chan, escribi: Ante todo, la atencin primaria de ODSUHYHQFLyQ\ODJHVWLyQGHODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDV
salud ofrece una manera de organizar el conjunto de la Las policlnicas cubanas han contribuido a que los
atencin de salud, desde los hogares hasta los hospita- cubanos gocen de una de las mayores esperanzas de
OHVHQODTXHODSUHYHQFLyQHVWDQLPSRUWDQWHFRPROD
FXUD\HQODTXHVHLQYLHUWHQUHFXUVRVGHIRUPDUDFLRQDO
HQORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHDWHQFLyQ
(QUHDOLGDGOD206HVSHUDUHDYLYDUHVHGHEDWH/D
DWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGVHSXVRRFLDOPHQWHHQPDU-
FKDHQFXDQGRORV(VWDGRV0LHPEURVGHOD206
UPDURQOD'HFODUDFLyQGH$OPD$WD(VRIXHKDFH
DxRV8QRVFXDQWRVSDtVHVSHUVLJXLHURQHVWHLGHDO3HUR
FRPRDUPDOD'UD&KDQ(VWHHQIRTXHVHPDOLQWHU-
pret casi de inmediato.
La atencin primaria de salud se interpret err-
neamente como la prestacin de una mala atencin a
ORV SREUHV 7DPELpQ VH FRQVLGHUy TXH VH FHQWUDED H[-
FOXVLYDPHQWH HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ$OJXQRV
ODFDOLFDURQGHXWySLFD\RWURVSHQVDURQTXHHUDXQD
amenaza para el cuerpo mdico.
En el Informe sobre la salud en el mundo, la OMS
SURSRQHTXHORVSDtVHVEDVHQVXVGHFLVLRQHVUHODWLYDVDO
sistema de salud y al desarrollo de la salud en cuatro
RULHQWDFLRQHVQRUPDWLYDVDPSOLDVHLQWHUFRQHFWDGDV(V-
tas cuatro orientaciones representan los principios bsi-
cos de la atencin de salud.
&REHUWXUD XQLYHUVDO para que los sistemas sean
HTXLWDWLYRV \ HFLHQWHV WRGDV ODV SHUVRQDV GHEHQ WH-
YLGDDxRVGHORVSDtVHVHQGHVDUUROORGHOPXQGR(O
3URJUDPDGH6DOXG)DPLOLDUGH%UDVLOSURSRUFLRQDXQD
atencin de calidad a las familias en su domicilio, en las
clnicas y en los hospitales.
Polticas pblicas saludables:ODELRORJtDQRH[SOL-
FDSRUVtVRODPXFKDVGHODVGLIHUHQFLDVGHORQJHYLGDG
FRPR OD GLIHUHQFLD GH  DxRV HQWUH ORV EDUULRV ULFRV
y pobres de Glasgow. De hecho, gran parte de lo que
DIHFWDDODVDOXGVHKDOODIXHUDGHODHVIHUDGHLQXHQ-
cia del sector sanitario. Los Ministerios de Comercio,
0HGLR$PELHQWH(GXFDFLyQ\RWURVLQX\HQHQODVDOXG
y, sin embargo, se suele prestar muy poca atencin a las
decisiones de estos ministerios que la afectan. La OMS
considera que todas deberan ser objeto de deliberacio-
nes y que es preciso integrar ampliamente un enfoque
de la salud en todas las polticas en todos los gobier-
QRV (OOR H[LJLUi PRGLFDU ORV FiOFXORV SROtWLFRV \D
que algunas de las mayores mejoras de la salud pueden
lograrse por medio de programas de desarrollo desde
la primera infancia y la educacin de las mujeres, pero
HVSRFRSUREDEOHTXHHVWRVEHQHFLRVVHKDJDQUHDOLGDG
durante el o los mandatos de un nico poltico.
Liderazgo: los actuales sistemas de salud no se en-
FDPLQDUiQGHIRUPDQDWXUDODPRGHORVPiVHTXLWDWLYRV
ner acceso a la atencin de salud de acuerdo con sus HFLHQWHVTXHIXQFLRQHQPHMRU\HFDFHVTXHDOFDQ-
necesidades y con independencia de su capacidad de
pago. Si carecen de dicho acceso, las desigualdades en
materia de salud producen dcadas de diferencias en
ODHVSHUDQ]DGHYLGDQRVyORHQWUHSDtVHVVLQRGHQWUR
de los pases. Estas desigualdades plantean riesgos, en
particular brotes de enfermedades, para todos. Ofrecer
una cobertura para todos constituye un desafo econ-
mico, pero en la actualidad la mayora de los sistemas
se basa en pagos directos, que es el mtodo menos
HTXLWDWLYR \ HFD] /D 206 UHFRPLHQGD VLVWHPDV GH
mancomunacin de fondos y de prepago, como los pla-
nes de seguro. Brasil comenz a trabajar para lograr la
FREHUWXUDXQLYHUVDOHQ\DKRUDOOHJDDOGH
la poblacin.
Servicios centrados en las personas: los sistemas
de salud pueden reorientarse para responder mejor a
ODV QHFHVLGDGHV GH ODV SHUVRQDV D WUDYpV GH SXQWRV GH
SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVLQWHJUDGRVHQODVFRPXQLGDGHV
&DGDXQDGHODVcasas de salud de la Repblica
,VOiPLFDGH,UiQSUHVWDVHUYLFLRDXQDVSHUVRQDV
son responsables del acusado descenso de la mortalidad
de las dos ltimas dcadas, en las que la esperanza de
YLGD SDVy GH  DxRV HQ  D  DxRV HQ  /D
HVWUDWHJLDGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGGH1XHYD=H-
FHQ VXV REMHWLYRV$Vt SXHV ms que mandar y con-
trolar, el liderazgo tiene que negociar y dirigir. Todos
los componentes de la sociedad incluidos los que tradi-
FLRQDOPHQWHQRLQWHUYLHQHQHQODVDOXGWLHQHQTXHSDU-
WLFLSDULQFOXVRODVRFLHGDGFLYLOHOVHFWRUSULYDGRODV
comunidades y el sector empresarial. Los responsables
GHODVDOXGGHEHQJDUDQWL]DUTXHORVJUXSRVYXOQHUDEOHV
WHQJDQXQDSODWDIRUPDSDUDH[SUHVDUVXVQHFHVLGDGHV\
que se preste atencin a estas peticiones. Las posibili-
dades son enormes. En la mitad de los pases del mun-
do, los problemas de salud son la mayor preocupacin
personal para una tercera parte de la poblacin. Para
asumir un liderazgo sensato es necesario saber lo que
IXQFLRQD6LQHPEDUJRODLQYHVWLJDFLyQVREUHVLVWHPDV
GHVDOXGHVXQDHVIHUDTXHDPHQXGRUHFLEHQDQFLDFLyQ
LQVXFLHQWH
(QORV(VWDGRV8QLGRVGH$PpULFDSRUHMHPSORWDQ
VyORVHGHGLFDHOGHOJDVWRGHOSUHVXSXHVWRQDFLR-
QDOHQPDWHULDGHVDOXGDODLQYHVWLJDFLyQVREUHVLVWHPDV
GHVDOXG1RREVWDQWHODLQYHVWLJDFLyQHVQHFHVDULDSDUD
JHQHUDU ODV PHMRUHV SUXHEDV FLHQWtFDV TXH VLUYDQ GH
base para tomar decisiones de salud.
$OSHUVHJXLUHVWRVFXDWURREMHWLYRVGHDWHQFLyQSUL-
maria de salud, los sistemas nacionales de salud pueden
 1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud
OOHJDUDVHUPiVFRKHUHQWHVPiVHFLHQWHVPiVHTXLWD-
WLYRV\PXFKRPiVHFDFHV
(VSRVLEOHDYDQ]DUHQWRGRVORVSDtVHV$KRUDPiVTXH
QXQFDH[LVWHQRSRUWXQLGDGHVSDUDHPSH]DUDFDPELDUORV
VLVWHPDVGHVDOXG\FRQYHUWLUORVHQDWHQFLyQSULPDULDGH
VDOXGHQWRGRVORVSDtVHV/DVGLFXOWDGHVGLHUHQHQSDt-
VHVFRQGLVWLQWRVQLYHOHVGHLQJUHVRVSHURWDPELpQH[LVWHQ
aspectos comunes. Se gasta ms dinero que nunca en salud
y se tienen ms conocimientos para abordar los problemas
sanitarios mundiales, incluso mejores tecnologas mdi-
cas. Actualmente tambin se reconoce que las amenazas
y oportunidades en materia de salud son comunes en todo
el mundo. La ayuda es importante para algunos pases,
pero la gran mayora del gasto sanitario procede de fuentes
QDFLRQDOHV,QFOXVRKR\HQGtDHQIULFDHOGHORV
recursos destinados a la salud procede de fondos naciona-
les. As pues, la mayora de los pases tiene la capacidad
QHFHVDULDSDUDFRPHQ]DUDDYDQ]DUKDFLDORVEHQHFLRVGH
ODDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG\EHQHFLDUVHGHHOORV
Cinco fallos comunes en la prestacin
de servicios de atencin de la salud
Atencin inversa. Las personas con ms medios cu-
yas necesidades de atencin sanitaria casi siempre son me-
nores son las que ms atencin consumen, mientras que
las que tienen menos medios y ms problemas de salud son
ODVTXHPHQRVFRQVXPHQ(OJDVWRS~EOLFRHQVHUYLFLRVGH
VDOXGVXHOHEHQHFLDUPiVDORVULFRVTXHDORVSREUHVHQ
todos los pases, ya sean de ingresos altos o bajos.
Atencin empobrecedora. Cuando la poblacin care-
ce de proteccin social y suele tener que pagar la atencin
GHVXSURSLREROVLOORHQORVSXQWRVGHSUHVWDFLyQGHVHUYL-
FLRVSXHGHYHUVHHQIUHQWDGDDJDVWRVFDWDVWUyFRV0iV
GHPLOORQHVGHSHUVRQDVFDHQHQODSREUH]DWRGRVORV
DxRVSRUYHUVHREOLJDGDVDFRVWHDUODDWHQFLyQVDQLWDULD
Atencin fragmentada y en proceso de fragmenta-
cin. /DH[FHVLYDHVSHFLDOL]DFLyQGHORVSURYHHGRUHVGH
DWHQFLyQGHVDOXG\ODH[FHVLYDIRFDOL]DFLyQGHPXFKRV
programas de control de enfermedades impiden que se
adopte un enfoque holstico con respecto a las personas
y las familias atendidas y que se comprenda la nece-
VLGDG GH OD FRQWLQXLGDG DVLVWHQFLDO /RV VHUYLFLRV TXH
prestan atencin sanitaria a los pobres y los grupos mar-
ginados casi siempre estn muy fragmentados y sufren
una gran falta de recursos; por otra parte, la ayuda al
desarrollo a menudo acenta esa fragmentacin.
Atencin peligrosa. Cuando los sistemas no estn
GLVHxDGRVDGHFXDGDPHQWH\QRJDUDQWL]DQODVFRQGLFLR-
33
nes de seguridad e higiene necesarias, se registran unas
tasas altas de infecciones nosocomiales y se producen
errores en la administracin de medicamentos y otros
HIHFWRVQHJDWLYRVHYLWDEOHVTXHFRQVWLWX\HQXQDFDXVD
subestimada de mortalidad y mala salud.
Orientacin inadecuada de la atencin. La asigna-
FLyQGHUHFXUVRVVHFRQFHQWUDHQORVVHUYLFLRVFXUDWLYRV
que son muy costosos, pasando por alto las posibilida-
GHVTXHRIUHFHQODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQSULPDULD
\SURPRFLyQGHODVDOXGGHSUHYHQLUKDVWDHOGHOD
carga de morbilidad. Al mismo tiempo, el sector de la
salud carece de los conocimientos necesarios para miti-
JDUODVUHSHUFXVLRQHVQHJDWLYDVHQODVDOXGGHVGHRWURV
VHFWRUHV \ DSURYHFKDU WRGR OR TXH HVRV RWURV VHFWRUHV
puedan aportar a la salud.
(ODSR\RDODUHQRYDFLyQGHOD$36VHGHEHDTXH
los formuladores de las polticas sanitarias son cada
YH]PiVFRQVFLHQWHVGHTXHODDWHQFLyQSULPDULDSXHGH
propiciar un rumbo ms claro y una mayor unidad en
HODFWXDOFRQWH[WRGHIUDJPHQWDFLyQGHORVVLVWHPDVGH
VDOXG\FRQVWLWX\HXQDDOWHUQDWLYDDODVVROXFLRQHVLP-
SURYLVDGDVSUHVHQWDGDVHQODDFWXDOLGDGFRPRUHPHGLR
de los males del sector de la salud. Tambin se tiene
FDGDYH]PiVFRQFLHQFLDGHTXHSRUGLVWLQWRVPRWLYRV
ODDWHQFLyQGHVDOXGFRQYHQFLRQDOSUHVWDGDDWUDYpVGH
GLYHUVRVPHFDQLVPRVQRVyORHVPHQRVHFD]GHORTXH
SRGUtDVHUVLQRTXHDGROHFHGHXQDVHULHGHGHFLHQFLDV
y contradicciones generalizadas.
(O GHVIDVH HQWUH ODV H[SHFWDWLYDV \ ORV UHVXOWDGRV
preocupa a las autoridades sanitarias y, debido al cre-
ciente peso econmico y la importancia social del sector
GHODVDOXGWDPELpQHVPRWLYRGHFUHFLHQWHSUHRFXSD-
cin entre los polticos.
5HVXOWDUHYHODGRUTXHSRUWpUPLQRPHGLRVHKLFLHUD
referencia a temas relacionados con la atencin sanitaria
PiVGHYHFHVHQFDGDXQRGHORVUHFLHQWHVGHEDWHV
SDUD ODV HOHFFLRQHV SULPDULDV HQ ORV (VWDGRV 8QLGRV
Seguir haciendo lo mismo que se ha hecho hasta ahora
QRHVXQDRSFLyQYLDEOHSDUDORVVLVWHPDVGHVDOXGSi
VHTXLHUHQFRUUHJLUODVPHQFLRQDGDVGHFLHQFLDVKDUiQ
falta mecanismos de gestin y responsabilizacin colec-
WLYDV PiV HFDFHV FRQ XQ UXPER \ XQ SURSyVLWR PiV
claros, para abordar los problemas de salud de hoy y
del futuro. Y esto es precisamente lo que la gente espera
que ocurra. A medida que se modernizan las sociedades,
ODVSHUVRQDVH[LJHQPiVDVXVVLVWHPDVGHVDOXGWDQWR
para ellas como para sus familias, y para la sociedad en
ODTXHYLYHQ3RUORWDQWRODSREODFLyQHVFDGDYH]PiV
partidaria de que mejore la equidad sanitaria y desapa-
UH]FDODH[FOXVLyQGHTXHORVVHUYLFLRVGHVDOXGVHFHQ-
WUHQHQ ODV QHFHVLGDGHV\ ODVH[SHFWDWLYDVGH ODJHQWH
34 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
PRIMEROS INTENTOS DE IMPLANTAR
LA APS
Acceso ampliado a un paquete bsico de
intervenciones sanitarias y medicamentos esenciales
para los pobres del medio rural
Concentracin en la salud materno infantil
Respuesta integral a las expectativas y necesidades
Focalizacin en un nmero reducido de enfermedades,
de las personas, considerando todos los riesgos y
principalmente infecciosas y agudas
enfermedades pertinentes
Mejora de la higiene, el abastecimiento de agua, el
saneamiento y la educacin sanitaria a nivel de las
aldeas
Tecnologa sencilla para agentes de salud voluntarios
no profesionales de las comunidades
Participacin en forma de movilizacin de recursos
locales y gestin centrada en la salud a travs de
comits locales de salud
Servicios nanciados y prestados por los gobiernos
con una gestin vertical centralizada
Gestin de una situacin de creciente escasez y
reduccin de recursos
Ayuda bilateral y asistencia tcnica
Atencin primaria como anttesis de los hospitales
La APS es barata y requiere slo una pequea
inversin.
Tabla 1.1: Concepciones clsicas y actuales de APS
de que haya seguridad sanitaria en las comunidades en
TXHYLYHQ\GHSRGHURSLQDUVREUHODVFXHVWLRQHVTXH
afectan a su salud y la de sus comunidades.
(VDVH[SHFWDWLYDVFRLQFLGHQFRQORVYDORUHVHQTXHVH
EDVyOD'HFODUDFLyQGH$OPD$WDH[SOLFDQODDFWXDOH[L-
gencia de que los sistemas de salud se ajusten ms a esos
YDORUHV\RWRUJDQXQUHQRYDGRDSR\RVRFLDO\SROtWLFRDO
DFWXDOPRYLPLHQWRHQSURGHOD$36HQVXVLQWHQWRVSRU
UHIRUPDUORVVLVWHPDVGHVDOXG/DVH[SHFWDWLYDVFUHFLHQ-
WHV\HODPSOLRDSR\RDORVYDORUHVFRQVDJUDGRVHQOD'H-
claracin de Alma-Ata no siempre se han traducido con
IDFLOLGDGHQXQDWUDQVIRUPDFLyQHIHFWLYDGHORVVLVWHPDV
de salud. Ha habido circunstancias y tendencias ajenas
al sector de la salud por ejemplo, procesos de ajuste es-
WUXFWXUDOVREUHODVTXHHOPRYLPLHQWRHQSURGHOD$36
KDWHQLGRSRFDLQXHQFLDRFRQWURO$GHPiVPXFKDVYH-
FHVHOPRYLPLHQWRKDVLPSOLFDGRHQH[FHVRVXPHQVDMH
lo que ha dado lugar a la aplicacin de frmulas gene-
rales, no adecuadas a situaciones y problemas distintos.
Como consecuencia de ello, las autoridades sani-
tarias nacionales y mundiales han considerado en oca-
ACTUALES CUESTIONES DE INTERS
PARA LAS REFORMAS DE LA APS
Transformacin y reglamentacin de los actuales
sistemas de salud, con el n de lograr al acceso
universal y la proteccin social en salud
Cuidado de la salud de todos los miembros de la
comunidad
Promocin de modos de vida ms saludables y
mitigacin de los efectos de los peligros sociales y
ambientales para la salud
Equipos de trabajadores de la salud que facilitan
el acceso a tecnologa y medicamentos y el uso
adecuado de estos
Participacin institucionalizada de la sociedad civil
en el dilogo sobre polticas y los mecanismos de
rendicin de cuentas
Funcionamiento de sistemas de salud pluralistas en
un contexto globalizado
Orientacin del crecimiento de los recursos para la
salud hacia la cobertura universal
Solidaridad mundial y aprendizaje conjunto
Atencin primaria como coordinadora de una
respuesta integral a todos los niveles
La APS no es barata, requiere inversiones
importantes, pero permite utilizar los recursos mejor
que las dems opciones.
siones la APS no como un conjunto de reformas, que
es lo que se pretenda, sino como un programa ms de
DWHQFLyQGHVDOXGTXHSURSRUFLRQDEDXQDDWHQFLyQGH-
FLHQWHDSHUVRQDVSREUHV(QHVWDHYROXFLyQHVWiLPSOt-
cito el reconocimiento de que para que los sistemas de
salud tomen el rumbo adecuado hace falta un conjunto
de reformas concretas que tengan en cuenta los diferen-
WHVFRQWH[WRV\TXHUHVSRQGDQDORVGHVDItRVVDQLWDULRV
DFWXDOHV\SUHSDUHQSDUDORVGHPDxDQD
(VWDVUHIRUPDVYDQPXFKRPiVDOOiGHODSUHVWDFLyQ
GHVHUYLFLRVbsicos y superan los lmites establecidos
con respecto a los elementos fundamentales de los sis-
temas nacionales de salud. Por ejemplo, para alinear los
VLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVHGHORVYDORUHVTXHJXtDQ
la APS harn falta polticas ambiciosas en materia de re-
cursos humanos. Sin embargo, sera ingenuo pensar que
estas se pueden establecer independientemente de las
SROtWLFDVGHQDQFLDFLyQRGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGH
la reforma de la funcin pblica y de las disposiciones
UHODWLYDVDODPLJUDFLyQWUDQVIURQWHUL]DGHORVSURIHVLR-
nales de la salud.
 1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud
Al mismo tiempo, las reformas de la APS y el mo-
YLPLHQWRHQSURGHOD$36TXHODVIRPHQWDWLHQHQTXH
DMXVWDUVH PiV DO FDPELR VRFLDO \ D ODV FUHFLHQWHV H[-
SHFWDWLYDVTXHDFRPSDxDQORVSURFHVRVGHGHVDUUROOR\
PRGHUQL]DFLyQ/DSREODFLyQGHOPXQGRHQWHURH[SUHVD
FDGDYH]PiVVXRSLQLyQVREUHODVDOXGSRUFRQVLGHUDUOD
XQHOHPHQWRTXHLQX\HHQVXYLGDFRWLGLDQD\ODGHVXV
familias, y sobre la manera en que su sociedad se ocupa
de la salud y la atencin sanitaria.
/D GLQiPLFD GH OD GHPDQGD GHEH UHHMDUVH HQ ODV
polticas y los procesos de adopcin de decisiones.
La reorientacin necesaria de los sistemas de salud
KDGHEDVDUVHHQGDWRVFLHQWtFRVVyOLGRV\HQXQPDQHMR
racional de la incertidumbre, pero en ese proceso tam-
bin ha de tenerse en cuenta lo que las personas esperan
de la salud y la atencin sanitaria para s mismas, sus
IDPLOLDV\VXVRFLHGDG(OORHQWUDxDDUUHJORV\QHJRFLD-
ciones delicadas con numerosas partes interesadas, lo
FXDOVXSRQHGHVYLDUVHWRWDOPHQWHGHORVPRGHORVOLQHD-
OHV\YHUWLFDOLVWDVGHOSDVDGR$VtHQHVWRVPRPHQWRV
ODVUHIRUPDVGHOD$36QRHVWiQGHQLGDVHVHQFLDOPHQWH
SRUORVHOHPHQWRVDTXHVHUHHUHQ\WDPSRFRH[FOXVL-
YDPHQWHSRUODHOHFFLyQGHODVLQWHUYHQFLRQHVGHFRQWURO
GHHQIHUPHGDGHVTXHKD\TXHH[SDQGLUVLQRSRUODGLQi-
mica social que determina la funcin de los sistemas de
salud en la sociedad.
Cmo la experiencia ha modicado la
perspectiva del movimiento en pro de la APS
Cuatro conjuntos de reformas de la APS
Las reformas de la APS se estructuran en cuatro grupos
TXHUHHMDQODFRQYHUJHQFLDHQWUHODHYLGHQFLDGLVSRQL-
ble sobre lo que se necesita para articular una respuesta
HFD]DORVDFWXDOHVGHVDItRVVDQLWDULRVORVYDORUHVGH
equidad, solidaridad y justicia social que guan el mo-
YLPLHQWRHQSURGHOD$36\ODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDV
de la poblacin en las sociedades en proceso de moder-
nizacin.
x reformas que garanticen que los sistemas de salud
contribuyan a lograr la equidad sanitaria, la justicia
VRFLDO\HOQGHODH[FOXVLyQGDQGRSULRULGDGVREUH
WRGR DO DFFHVR XQLYHUVDO \ OD SURWHFFLyQ VRFLDO HQ
salud: reformas en pro de la cobertura universal;
x UHIRUPDVTXHUHRUJDQLFHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGHQ
forma de atencin primaria, esto es, en torno a las
QHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVGHODVSHUVRQDVSDUDTXH
sean ms pertinentes socialmente y se ajusten mejor
D XQ PXQGR HQ HYROXFLyQ DO WLHPSR TXH SHUPLWDQ
35
obtener mejores resultados: reformas de la presta-
cin de servicios;
x reformas que mejoren la salud de las comunidades,
PHGLDQWH OD LQWHJUDFLyQ GH ODV LQWHUYHQFLRQHV GH
salud pblica y la atencin primaria y el estableci-
miento de polticas pblicas saludables en todos los
sectores: reformas de las polticas pblicas;
x UHIRUPDV TXH VXVWLWX\DQ OD H[DJHUDGD GHSHQGHQFLD
de los sistemas de mando y control, por un lado, y
la inhibicin y laissez-faire del Estado, por otro, por
XQ OLGHUD]JR LQWHJUDGRU SDUWLFLSDWLYR \ GLDORJDQWH
capaz de afrontar la complejidad de los actuales sis-
temas de salud.
Reformas del liderazgo
El primero de estos cuatro conjuntos de reformas tie-
QH SRU REMHWR UHGXFLU OD H[FOXVLyQ \ ODV GHVLJXDOGDGHV
VRFLDOHV HQ VDOXG (Q GHQLWLYD ORV GHWHUPLQDQWHV GH
esas desigualdades requieren una respuesta por parte
de la sociedad, y la adopcin de decisiones polticas y
tcnicas que afectan a muchos sectores. Las desigual-
dades sanitarias tambin estn determinadas por las
desigualdades en cuanto a la disponibilidad, el acceso
\ODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVSRUODFDUJDQDQFLHUDTXH
estos factores imponen a las personas, e incluso por las
barreras lingsticas, culturales y de gnero que a me-
nudo subsisten en la manera en que se ejerce la prctica
clnica.
8QDFRQGLFLyQLQGLVSHQVDEOHSDUDTXHORVVLVWHPDV
de salud puedan reducir las inequidades que presentan
HVJDUDQWL]DUDWRGRVHODFFHVRDORVVHUYLFLRVHVWRHV
colmar la brecha en la oferta de los mismos. Las redes
GHVHUYLFLRVVRQPXFKRPiVDPSOLDVDKRUDTXHKDFH
DxRV SHUR KD\ JUDQGHV JUXSRV GH SREODFLyQ TXH KDQ
quedado a la zaga. En algunos lugares, las guerras y
ODVFRQWLHQGDVFLYLOHVKDQGHVWUXLGRODLQIUDHVWUXFWXUD\
en otros, la atencin de carcter comercial no regulada
RIUHFHVHUYLFLRVSHURQRQHFHVDULDPHQWHORVTXHKDFHQ
IDOWD(OGpFLWGHRIHUWDGHDWHQFLyQVLJXHVLHQGRXQD
realidad en muchos pases, por lo que la ampliacin de
ODVUHGHVGHVHUYLFLRVHVXQREMHWLYRSULRULWDULRFRPROR
HUDKDFHDxRV
A medida que ha ido aumentando la oferta general
GHVHUYLFLRVGHVDOXGKDTXHGDGRFDGDYH]PiVSDWHQWH
que los obstculos al acceso constituyen un importante
factor de inequidad: en particular, los honorarios co-
EUDGRVDORVXVXDULRVVRQXQDLPSRUWDQWHFDXVDGHH[-
clusin de la atencin requerida. Adems, cuando las
personas tienen que comprar atencin sanitaria a un pre-
cio por encima de sus posibilidades, los problemas de
salud pueden desembocar rpidamente en una situacin
36 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
GHSREUH]DREDQFDUURWD3RUHVHPRWLYRODDPSOLDFLyQ
GHODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHEHFRUUHUSDUHMDFRQODSUR-
teccin social en salud, que se consigue estableciendo
sistemas de mancomunacin de fondos y de prepago en
sustitucin del pago directo de honorarios por parte de
los usuarios. Las reformas destinadas a garantizar la co-
EHUWXUDXQLYHUVDOHVWRHVHODFFHVRXQLYHUVDOXQLGRDOD
proteccin social en salud constituyen una condicin
indispensable para mejorar la equidad sanitaria. Como
VHREVHUYDHQORVVLVWHPDVTXHKDQORJUDGRXQDFREHUWX-
UDFDVLXQLYHUVDOHVDVUHIRUPDVVHGHEHQFRPSOHPHQWDU
con otra serie de medidas dinmicas para llegar a los
grupos desatendidos, que son aquellos en los que los
VHUYLFLRV\ODSURWHFFLyQVRFLDODSHQDVD\XGDQDFRQWUD-
UUHVWDUODVFRQVHFXHQFLDVVDQLWDULDVGHODHVWUDWLFDFLyQ
social.
Muchas personas de esos grupos dependen de redes
de atencin que se encargan de la salud de comunida-
des enteras. Aqu es donde entra en juego el segundo
conjunto de reformas: las reformas de la prestacin de
VHUYLFLRV
El propsito de las reformas de la prestacin de ser-
YLFLRV HV WUDQVIRUPDU OD SUHVWDFLyQ GH DWHQFLyQ VDQLWD-
ULD FRQYHQFLRQDO HQ DWHQFLyQ SULPDULD RSWLPL]DQGR OD
FRQWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGORVVLVWHPDVGH
salud locales, las redes de atencin sanitaria y los distri-
tos sanitarios a la salud y la equidad, y respondiendo al
PLVPRWLHPSRDODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDVFRQUHVSHFWR
DOREMHWLYRGHSRQHUDODVSHUVRQDVHQHOFHQWURGHOD
atencin sanitaria creando una armona entre mente y
cuerpo y entre las personas y los sistemas. Estas re-
formas no son sino un subconjunto de las reformas de
la APS, pero tienen tal importancia que a menudo han
ocultado la agenda ms amplia de la APS. A la consi-
JXLHQWH FRQIXVLyQ VH KD DxDGLGR OD VLPSOLFDFLyQ H[-
FHVLYD GH OR TXH OD DWHQFLyQ SULPDULD HQWUDxD \ GH OR
TXHODGLVWLQJXHGHODDWHQFLyQVDQLWDULDFRQYHQFLRQDO
1XPHURVRVGDWRVFLHQWtFRVDYDODQODVYHQWDMDVFRPSD-
UDWLYDVHQFXDQWRDHFDFLD\HFLHQFLDGHODDWHQFLyQ
de salud organizada como atencin primaria centrada en
las personas. Pese a las diferencias en la terminologa
empleada, sus caractersticas principales estn bien de-
QLGDVDWHQFLyQFHQWUDGDHQODVSHUVRQDVLQWHJUDOLGDG
e integracin, continuidad asistencial y participacin de
para la salud, lo que unido a la creciente demanda de
UHVXOWDGRVPHMRUHVFUHDH[FHOHQWHVRSRUWXQLGDGHVSDUD
UHRULHQWDUORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHVKDFLDODDWHQ-
cin primaria, no slo en los lugares que cuentan con
recursos, sino tambin en aquellos donde los fondos son
escasos y las necesidades, muchas. En los numerosos
pases de ingresos bajos y medios en que la oferta de
VHUYLFLRVHVWiHQXQDIDVHGHH[SDQVLyQDFHOHUDGDH[LVWH
DKRUDODSRVLELOLGDGGHWRPDUXQUXPERTXHTXL]iHYLWH
algunos de los errores cometidos en el pasado en los
pases de ingresos altos. La atencin primaria as con-
VLGHUDGDHQORVHQWRUQRVFRQUHFXUVRVVXFLHQWHVVHKD
VREUHVLPSOLFDGR SHOLJURVDPHQWH HQ ORV HQWRUQRV FRQ
pocos recursos.
/DDWHQFLyQSULPDULDVHKDGHQLGRGHVFULWR\HVWX-
GLDGRDPSOLDPHQWHHQORVFRQWH[WRVHQTXHVHGLVSRQH
GHUHFXUVRVVXFLHQWHVDPHQXGRHQUHODFLyQFRQHVSH-
cialistas en medicina de familia o medicina general. Los
programas correspondientes a esas descripciones son
mucho ms ambiciosos que los planes inaceptablemen-
WHUHVWULFWLYRV\GHVDOHQWDGRUHVSDUDODDWHQFLyQSULPDULD
que se han propuesto a los pases de ingresos bajos: la
atencin primaria es un mbito al que las personas pue-
GHQOOHYDUWRGDXQDVHULHGHSUREOHPDVGHVDOXG\DVt
x es inaceptable que en los pases de ingresos bajos
la atencin primaria slo se ocupe de unas cuantas
enfermedades prioritarias;
x la atencin primaria es una base desde la que se
gua a los pacientes por todo el sistema de salud;
es inaceptable que en los pases de ingresos bajos
la atencin primaria se reduzca a un simple puesto
sanitario o a un agente de salud comunitario aislado;
x la atencin primaria facilita las relaciones entre pa-
cientes y mdicos, y los pacientes participan en la
adopcin de decisiones sobre su salud y atencin
VDQLWDULDDGHPiVFUHDYtQFXORVHQWUHODDWHQFLyQGH
VDOXGLQGLYLGXDO\ODVIDPLOLDV\FRPXQLGDGHVGHORV
pacientes;
x es inaceptable que en los pases de ingresos bajos la
atencin de salud se reduzca a un canal unidireccio-
QDOGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSDUDLQWHUYHQFLRQHVGH
salud prioritarias;
ORVSDFLHQWHVODVIDPLOLDV\ODVFRPXQLGDGHV
8QDDWHQFLyQFRQHVWDVFDUDFWHUtVWLFDVUHTXLHUHVHUYL-
cios de salud organizados en consecuencia, con equipos
multidisciplinarios cercanos a los usuarios que se ocu-
pen de un grupo de poblacin determinado, colaboren
FRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV\RWURVVHFWRUHV\FRRUGLQHQ
las contribuciones de los hospitales, los especialistas y
las organizaciones comunitarias. El reciente crecimien-
to econmico ha trado consigo recursos adicionales
x ODDWHQFLyQSULPDULDDEUHRSRUWXQLGDGHVDODSUHYHQ-
cin de enfermedades y la promocin de la salud,
as como a la deteccin temprana de enfermedades;
es inaceptable que en los pases de ingresos bajos
ODDWHQFLyQSULPDULDVLUYDVyORSDUDWUDWDUGROHQFLDV
comunes;
x la atencin primaria requiere equipos de profesio-
nales sanitarios: mdicos, personal de enfermera y
SHUVRQDO DX[LOLDU FRQ DSWLWXGHV VRFLDOHV \ FRQRFL-
 1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud
mientos biomdicos concretos y especializados; es
inaceptable que en los pases de ingresos bajos la
atencin primaria sea sinnimo de atencin presta-
da por personal no profesional con escasos conoci-
mientos tcnicos a los pobres de zonas rurales que
no pueden permitirse nada mejor;
x ODDWHQFLyQSULPDULDUHTXLHUHLQYHUVLRQHV\UHFXUVRV
VXFLHQWHVSHURVHUHYHODOXHJRFRPRXQDEXHQDLQ-
YHUVLyQHQFRPSDUDFLyQFRQODVGHPiVRSFLRQHVGLV-
ponibles; es inaceptable que en los pases de ingresos
EDMRVODDWHQFLyQSULPDULDVHWHQJDTXHQDQFLDUFRQ
SDJRVGLUHFWRVSDUWLHQGRGHOVXSXHVWRHTXLYRFDGRGH
que es barata y los pobres deben poder permitrsela.
La atencin primaria puede contribuir en gran medida
a mejorar la salud de las comunidades, pero no basta para
UHVSRQGHUDORVGHVHRVGHODVSHUVRQDVGHYLYLUHQFRQGL-
ciones que garanticen la proteccin de su salud, fomenten
ODHTXLGDGVDQLWDULD\OHVSHUPLWDQYLYLUVHJ~QVXVYDORUHV
Las personas esperan tambin que sus gobiernos adopten
una serie de polticas pblicas para afrontar los desafos sa-
nitarios, como los que plantean el proceso de urbanizacin,
HOFDPELRFOLPiWLFRODGLVFULPLQDFLyQSRUPRWLYRVGHJp-
QHURRODHVWUDWLFDFLyQVRFLDO/DVSROtWLFDVS~EOLFDVDEDU-
can las polticas y los programas tcnicos que tratan los
problemas de salud prioritarios. Esos programas se pueden
GLVHxDUGHPDQHUDTXHVHDSOLTXHQDWUDYpVGHODDWHQFLyQ
primaria y al mismo tiempo la refuercen; si no es as, pue-
GHQ VRFDYDU ORV HVIXHU]RV SRU UHIRUPDU OD SUHVWDFLyQ GH
VHUYLFLRVDXQTXHQRVHDGHIRUPDLQWHQFLRQDGD/DVDX-
toridades nacionales son las principales responsables de
DGRSWDUODVGHFLVLRQHVFRUUHFWDVHQODIDVHGHGLVHxR
Los programas concebidos para abordar problemas
VDQLWDULRVSULRULWDULRVDWUDYpVGHODDWHQFLyQSULPDULDVH
KDQGHFRPSOHPHQWDUFRQLQWHUYHQFLRQHVGHVDOXGS~-
EOLFDDQLYHOQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDO(VWDVSXHGHQSUR-
SLFLDUHFLHQFLDVGHHVFDOD\DQWHDOJXQRVSUREOHPDV
VRQOD~QLFDRSFLyQYLDEOH/DHYLGHQFLDGLVSRQLEOHGH-
muestra de forma abrumadora que la adopcin de me-
GLGDVDHVHQLYHOHQHOFDVRGHDOJXQDVLQWHUYHQFLRQHV
TXHSXHGHQLUGHVGHODVUHODWLYDVDODKLJLHQHS~EOLFD\
ODSUHYHQFLyQGHHQIHUPHGDGHVKDVWDODVGHSURPRFLyQ
de la salud, puede contribuir de forma importante a la
VDOXG6LQHPEDUJRFXULRVDPHQWHHVDVLQWHUYHQFLRQHV
VHGHVFXLGDQHQWRGRVORVSDtVHVVHDFXDOVHDVXQLYHOGH
LQJUHVRV(VWRVHREVHUYDVREUHWRGRHQORVPRPHQWRVGH
FULVLV\DPHQD]DVJUDYHVSDUDODVDOXGS~EOLFDFXDQGR
la capacidad de respuesta rpida no slo es fundamental
para garantizar la salud, sino tambin para mantener la
FRQDQ]DGHODSREODFLyQHQHOVLVWHPDGHVDOXG
La formulacin de polticas pblicas, sin embargo, es
algo ms que la salud pblica clsica. Las reformas de la
atencin primaria y la proteccin social dependen fun-
37
damentalmente de que se elijan polticas sanitarias por
ejemplo en materia de medicamentos esenciales, recursos
KXPDQRVRQDQFLDFLyQTXHUHVSDOGHQODVUHIRUPDVID-
YRUDEOHVDODHTXLGDG\ODDWHQFLyQFHQWUDGDHQODVSHU-
sonas. Adems, est claro que la salud de la poblacin
se puede mejorar con polticas controladas por sectores
distintos del de la salud. Los planes de estudios, la po-
ltica de las empresas con respecto a la igualdad entre
hombres y mujeres, la inocuidad de los alimentos y los
ELHQHV GH FRQVXPR R HO WUDQVSRUWH GH GHVHFKRV Wy[LFRV
son otras tantas de las cuestiones que pueden marcar pro-
fundamente e incluso determinarla salud de comunida-
GHVHQWHUDVGHPDQHUDSRVLWLYDRQHJDWLYDHQIXQFLyQ
de las decisiones que se tomen. Si se adoptan medidas
orientadas en concreto a la colaboracin intersectorial,
es posible tener debidamente en consideracin la salud
en todas las polticaspara garantizar que, junto con los
REMHWLYRV\PHWDVGHORVGHPiVVHFWRUHVORVHIHFWRVHQOD
VDOXGLQX\DQHQODVGHFLVLRQHVGHSROtWLFDS~EOLFD
&RQHOQGHOOHYDUDGHODQWHHVDVUHIRUPDVHQHOHQWRUQR
H[WUDRUGLQDULDPHQWHFRPSOHMRGHOVHFWRUGHODVDOXGVHUi
QHFHVDULRUHLQYHUWLUHQHOOLGHUD]JRS~EOLFRGHPDQHUDTXH
se fomenten modelos de colaboracin para el dilogo so-
bre polticas con mltiples interesados, porque esto es lo
que la gente espera y lo que mejores resultados da. Si las
DFWXDFLRQHVHQWRUQRDOD$36VHEDVDQHQODH[SHULHQFLD
H[WUDtGD GH p[LWRV \ IUDFDVRV DQWHULRUHV ODV DXWRULGDGHV
VDQLWDULDV SXHGHQ GHVHPSHxDU XQD ODERU PXFKR PiV H-
caz de formulacin e introduccin de reformas de la APS
DGDSWDGDVDODVFLUFXQVWDQFLDV\ODVGLFXOWDGHVFRQFUHWDV
de los pases. La gobernanza de la salud representa un gran
desafo para los ministerios de salud y dems instituciones
gubernamentales y no gubernamentales con una funcin
de liderazgo en el terreno de la salud.
Estos ya no pueden contentarse con administrar el sis-
WHPDWLHQHQTXHFRQYHUWLUVHHQRUJDQL]DFLRQHVGLVFHQWHV
Para ello hace falta un liderazgo integrador que permita
la participacin de toda una serie de interesados ajenos
al sector pblico, desde mdicos hasta miembros de la
VRFLHGDGFLYLO\GHVGHFRPXQLGDGHVKDVWDLQYHVWLJDGRUHV
\SHUVRQDOXQLYHUVLWDULR/DVHVWUDWHJLDVQHFHVDULDVDQ
de mejorar la capacidad de las autoridades sanitarias para
OOHYDUDFDERODVUHIRUPDVGHOD$36FRQVLVWHQHQWUHRWUDV
HQXWLOL]DUFRQHVHQORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQVDQL-
WDULDDSURYHFKDUODVLQQRYDFLRQHVGHOVHFWRUGHODVDOXG
\ODVGLQiPLFDVFRQH[DVGHWRGDVODVVRFLHGDGHV\FUHDU
FDSDFLGDGPHGLDQWHHOLQWHUFDPELRGHH[SHULHQFLDVWDQWR
DQLYHOQDFLRQDOFRPRFRQRWURVSDtVHV
Aprovechar las oportunidades
Los cuatro conjuntos de reformas de la APS se basan en
YDORUHV FRPSDUWLGRV TXH JR]DQ GH DPSOLR DSR\R \ HQ
38 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
desafos comunes a un mundo en proceso de globaliza-
cin. Sin embargo, para determinar la manera de actuar
deben tenerse en cuenta las realidades claramente dis-
WLQWDVGHFDGDSDtV/DVUHIRUPDVUHODWLYDVDODFREHUWXUD
XQLYHUVDOODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVODSROtWLFDGHOVHF-
tor pblico y el liderazgo no se pueden introducir como
un modelo o un paquete uniforme. En los pases con un
HOHYDGRJDVWRHQVDOXGTXHHVHOFDVRGHFDVLWRGRVORV
SDtVHV GH LQJUHVRV DOWRV KD\ XQ DPSOLRPDUJHQ QDQ-
ciero para acelerar el cambio de enfoque de la atencin
terciaria a la atencin primaria, crear un entorno norma-
WLYRPiVVDOXGDEOH\FRPSOHPHQWDUORVVLVWHPDVELHQRU-
JDQL]DGRVGHFREHUWXUDXQLYHUVDOFRQPHGLGDVFRQFUHWDV
SDUDUHGXFLUODH[FOXVLyQ(QORVQXPHURVRVSDtVHVFRQ
UiSLGRFUHFLPLHQWRGHOVHFWRUGHODVDOXGGRQGHYLYHQ
PLOORQHVGHSHUVRQDVHOSURSLRFUHFLPLHQWREULQ-
da la oportunidad de basar los sistemas de salud en los
principios de una slida atencin primaria y de la cober-
WXUDXQLYHUVDOHQXQPRPHQWRHQTXHHVWiHQSOHQDH[-
SDQVLyQHYLWDQGRORVHUURUHVSRUDFFLyQFRPRLQYHUWLU
de forma desproporcionada en la atencin terciaria, u
RPLVLyQFRPRQRLQYHUWLUHQSROtWLFDVS~EOLFDVVDOXGD-
bles, que han caracterizado ltimamente a los sistemas
de salud de los pases de ingresos altos. Hay que recono-
FHUTXHHOGHVDItRHVPXFKRPD\RUSDUDORVPLOOR-
QHVGHSHUVRQDVTXHYLYHQHQORVSDtVHVGHIULFD\$VLD
sudoriental, donde el sector de la salud est creciendo
OHQWDPHQWH\SDUDORVPiVGHPLOORQHVGHSHUVRQDV
TXHYLYHQHQ(VWDGRVIUiJLOHV6LQHPEDUJRLQFOXVRHQ
esos casos, hay signos de crecimiento y pruebas de que
este se puede acelerar sin recurrir al mtodo contrapro-
GXFHQWH\QRHTXLWDWLYRGHORVSDJRVGLUHFWRVHQORVSXQ-
WRVGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVTXHRIUHFHQSRVLELOLGD-
GHVGHH[SDQGLUORVVLVWHPDV\ORVVHUYLFLRVGHVDOXG'H
hecho, estos pases tienen la necesidad, ms que ningn
otro, de optar por la APS y, como en el resto del mundo,
pueden empezar a hacerlo de inmediato.
(ODFWXDOFRQWH[WRLQWHUQDFLRQDOHVIDYRUDEOHDXQD
UHQRYDFLyQ GH OD$36 /D VDOXG PXQGLDO HV REMHWR GH
una atencin sin precedentes, en la que destacan el cre-
ciente inters por la unidad de accin, el aumento de
los llamamientos en pro de una atencin integral y uni-
YHUVDO\DVHDSRUSDUWHGHODVSHUVRQDV9,+SRVLWLYDV
o por quienes se ocupan de proporcionar tratamiento
y atencin, ministros de salud o el Grupo de los Ocho
WRUQR D ORV YDORUHV GH OD$36 (O FUHFLPLHQWRGHO 3,%
FLHUWDPHQWHYXOQHUDEOHDODGHVDFHOHUDFLyQGHODHFR-
noma, las crisis alimentaria y energtica y el calenta-
miento global est impulsando el gasto sanitario en el
PXQGRHQWHURFRQODQRWDEOHH[FHSFLyQGHORV(VWDGRV
IUiJLOHV$SURYHFKDUHVWHFUHFLPLHQWRHFRQyPLFREULQ-
dara oportunidades para introducir las reformas necesa-
ULDVGHOD$36TXHQRVHKLFLHURQHQORVDxRVRFKHQWD\
QRYHQWD6yORXQDSHTXHxDSDUWHGHORVJDVWRVVDQLWDULRV
se destinan actualmente a corregir distorsiones comunes
del funcionamiento de los sistemas de salud o a superar
ORV REVWiFXORV TXH OLPLWDQ OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV
SHUR HVDV SRVLELOLGDGHV H[LVWHQ \ HVWiQ FUHFLHQGR FRQ
rapidez. La solidaridad y la ayuda mundiales seguirn
siendo necesarias como complemento y ayuda a los pa-
ses que progresen lentamente, pero pasarn a ser menos
importantes en s que los intercambios, el aprendizaje
conjunto y la gobernanza global. Esta transicin ya se
ha producido en la mayor parte del mundo: casi todos
los pases en desarrollo han dejado de depender de la
ayuda. La cooperacin internacional puede acelerar la
FRQYHUVLyQ GH ORV VLVWHPDV GH VDOXG GHO PXQGR HQWUH
otras cosas, mediante una mejor canalizacin de la ayu-
GDSHURORVYHUGDGHURVSURJUHVRVVHORJUDUiQJUDFLDVD
una mejor gobernanza de la salud en los pases, tanto
en los de ingresos bajos como en los de ingresos altos.
Las autoridades sanitarias y los dirigentes polticos
constatan con incomodidad las actuales tendencias del
GHVDUUROORGHORVVLVWHPDVGHVDOXG\ODHYLGHQWHQHFHVL-
dad de adaptacin a los cambios en la demanda y los de-
VDItRVVDQLWDULRV\DODVFUHFLHQWHVH[SHFWDWLYDVHQUHOD-
cin con la salud, lo que acenta la oportunidad de apli-
car las reformas de la APS. La frustracin de la gente y
la presin por que haya una atencin de salud distinta
\PiVHTXLWDWLYD\XQDPD\RUSURWHFFLyQHQVDOXGSDUD
la sociedad estn en aumento: nunca hasta ahora haba
KDELGRH[SHFWDWLYDVWDQJUDQGHVFRQUHVSHFWRDORTXH
las autoridades sanitarias, y en concreto los ministerios
de salud, deberan estar haciendo a ese respecto. Si se
DSURYHFKDHVWHLPSXOVRODLQYHUVLyQHQODVUHIRUPDVGH
la APS podra acelerar la transformacin de los sistemas
de salud, de manera que los resultados sanitarios sean
PHMRUHV\VHUHSDUWDQGHIRUPDPiVHTXLWDWLYD(OPXQ-
GR GLVSRQH GH WHFQRORJtD PiV DYDQ]DGD \ GH PHMRUHV
sistemas de informacin, lo que le ofrece la posibilidad
*\ODSUROLIHUDFLyQGHPHFDQLVPRVGHQDQFLDFLyQ
LQQRYDGRUHV GH FDUiFWHU PXQGLDO UHODFLRQDGRV FRQ OD
solidaridad global. Asimismo, hay signos claros y po-
VLWLYRV GH XQ PD\RU GHVHR GH FRODERUDU HQ HO HVWDEOH-
cimiento de sistemas sostenibles para la salud en lugar
GH VDFDU HO Pi[LPR SURYHFKR GH OD WUDQVIRUPDFLyQ GH
los sistemas sanitarios. La creciente participacin de la
VRFLHGDG FLYLO HQ OD HVIHUD GH OD VDOXG \ OD PD\RU H-
FLHQFLDGHHVFDODGHOVDEHUFROHFWLYRHQHOSODQRPXQGLDO
SRUHMHPSORHQHOiPELWRGHORVPHGLFDPHQWRVHVHQFLD-
de aplicar enfoques parciales y fragmentados. Al mismo OHVUHIXHU]DQWDPELpQODVRSRUWXQLGDGHVGHp[LWR
WLHPSRVHDEUHODSHUVSHFWLYDGHUHIRU]DUODLQYHUVLyQ (QORVGLH]~OWLPRVDxRVODFRPXQLGDGPXQGLDOKD
LQWHUQDHQODUHYLWDOL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXGHQ empezado a ocuparse de la pobreza y la desigualdad en
 1. APS: Evolucin internacional y renovacin de la Atencin Primaria de Salud
el planeta de forma ms sistemtica, por ejemplo, esta-
EOHFLHQGRORV2'0\SRQLHQGRGHUHOLHYHODFXHVWLyQGH
la desigualdad en la formulacin de las polticas socia-
les. A lo largo de ese proceso, el tema de la salud, muy
relacionado con todo ello, ha ocupado un lugar destaca-
GR(VWREULQGDODRSRUWXQLGDGGHLPSULPLUPiVHFDFLD
a la accin sanitaria, y crea adems las condiciones so-
ciales necesarias para establecer alianzas slidas fuera
GHO VHFWRU GH OD VDOXG$Vt ODV DFWLYLGDGHV LQWHUVHFWR-
ULDOHVYXHOYHQDVHUSURWDJRQLVWDV$FWXDOPHQWHPXFKDV
39
de las autoridades sanitarias consideran que su respon-
sabilidad con respecto a la salud ya no se limita a las
LQLFLDWLYDVGHVXSHUYLYHQFLD\FRQWUROGHHQIHUPHGDGHV
VLQRTXHHQWUDxDFDSDFLGDGHVLPSRUWDQWHVYDORUDGDVSRU
las personas y la sociedad. La legitimidad de las auto-
ULGDGHVVDQLWDULDVGHSHQGHFDGDYH]PiVGHORELHQTXH
sepan desarrollar y reformar el sector de la salud con
DUUHJORDORVYDORUHVGHODSREODFLyQWDQWRSRUORTXHVH
UHHUHDODVDOXGFRPRDORTXHVHHVSHUDGHORVVLVWHPDV
de salud en la sociedad.
 APS: Evolucin nacional y
en la ciudad de Buenos Aires
Marco de la evolucin de la
Atencin Primaria de la Salud
6L ELHQ KD VLGR WUDWDGR HQ H[WHQVR HQ RWUD SDUWH FDEH
considerar una sntesis del marco histrico de la APS,
SDUDFRQWH[WXDOL]DUVXHYROXFLyQQDFLRQDO
+DQH[LVWLGRGLYHUVDVLQWHUSUHWDFLRQHVVREUHHOLP-
pacto y resultado de los conceptos e instrumentos de-
clarados en Alma-Ata, desde las ms pesimistas, que
sugieren un gran fracaso, hasta las ms optimistas, que
sugieren su plena aceptacin mundial, con presencia en
todas las reformas sanitarias emprendidas en todos los
SDtVHVGHOPXQGR8WLOL]DUHPRVFRPREDVHSDUDHVWHFD-
ptulo la interpretacin de la propia OMS, discutiendo
OXHJRODSHUWLQHQFLD\UHOHYDQFLDGHDOJXQRVFRQFHSWRV
\ DUPDFLRQHV D OD OX] GH OD H[SHULHQFLD DUJHQWLQD \
latinoamericana.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud en su
,QIRUPHVREUHODVDOXGHQHOPXQGRDORODUJRGHO
siglo XX habra habido tres generaciones superpuestas
de reformas del sistema de salud. Estas surgieron no
solo por las fallas percibidas en los sistemas de salud,
VLQRWDPELpQSRUTXHVHEXVFDEDPD\RUHFLHQFLDMXV-
WLFLD\FDSDFLGDGGHUHVSXHVWDDODVH[SHFWDWLYDVGHODV
SHUVRQDVDTXLHQHVVLUYHQORVVLVWHPDV
La primera generacin se caracteriz por la crea-
cin de sistemas nacionales de atencin sanitaria y por
OD H[WHQVLyQ D ORV SDtVHV GH LQJUHVRV PHGLDQRV GH ORV
VLVWHPDV GH VHJXUR VRFLDO SULQFLSDOPHQWH HQ ORV DxRV
cuarenta y cincuenta en los pases ms ricos y un poco
GHVSXpVHQORVPiVSREUHV3DUDQDOHVGHORVVHVHQWD
PXFKRVVLVWHPDVIXQGDGRVyDxRVDQWHVHVWDEDQ
2
sometidos a fuertes presiones. Los costos se incremen-
WDEDQHQHVSHFLDODPHGLGDTXHHOYROXPHQ\ODLQWHQVL-
dad de la atencin hospitalaria aumentaba por igual en
los pases desarrollados y en desarrollo. En los sistemas
de cobertura nominal para toda la poblacin, quienes
PiVXWLOL]DEDQORVVHUYLFLRVGHVDOXGVHJXtDQVLHQGRORV
que tenan mejor situacin econmica, y los intentos
para llegar a los pobres solan ser incompletos. Dema-
siadas personas seguan dependiendo de sus propios re-
FXUVRVSDUDSDJDUORVVHUYLFLRVGHVDOXG\DPHQXGRVROR
podan obtener atencin de poca calidad.
(VWRVSUREOHPDVHUDQHYLGHQWHV\FDGDYH]PiVDJX-
dos en los pases pobres. Las potencias coloniales en
frica y Asia, y los gobiernos de Amrica Latina ha-
EtDQ HVWDEOHFLGR VHUYLFLRV GH VDOXG TXH HQ VX PD\RUtD
H[FOXtDQDODVSREODFLRQHVLQGtJHQDV3RUHMHPSORVLXQ
modelo europeo de atencin sanitaria se implantaba en
ORV SDtVHV GH IULFD DGPLQLVWUDGRV SRU *UDQ %UHWDxD
estaba principalmente concebido para los funcionarios
FRORQLDOHV\ORVH[SDWULDGRVFRQVHUYLFLRVVHSDUDGRVR
de segunda categora, si es que los haba, para los afri-
FDQRV6HFRQDEDDODVPLVLRQHVFDULWDWLYDV\DORVSUR-
gramas de salud pblica la prestacin de algn tipo de
asistencia para la mayora, como ocurra en partes de
Europa. En consecuencia, en estas antiguas colonias y
pases de bajos ingresos, el sistema de salud nunca ha-
EtDSRGLGRSUHVWDUQLVLTXLHUDORVVHUYLFLRVPiVEiVLFRV
a las personas de las zonas rurales. Se haban construi-
do establecimientos de salud y consultorios, pero prin-
cipalmente en las zonas urbanas. En la mayora de los
pases en desarrollo, los principales hospitales urbanos
reciban en torno a dos terceras partes del presupuesto
42 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
de salud del gobierno, a pesar de que atendan apenas
GHDGHODSREODFLyQ/RVHVWXGLRVVREUHORTXH
HQUHDOLGDGKDFtDQORVKRVSLWDOHVUHYHODEDQTXHODPLWDG
o ms del gasto de hospitalizacin se destinaba a tratar
afecciones que a menudo podran haberse resuelto me-
diante la atencin ambulatoria, como las enfermedades
diarreicas, la malaria, la tuberculosis y las infecciones
respiratorias agudas.
3RU FRQVLJXLHQWH H[LVWtD OD QHFHVLGDG GH HIHFWXDU
XQ FDPELR UDGLFDO TXH KLFLHUD D ORV VLVWHPDV PiV H-
FDFHVHQIXQFLyQGHORVFRVWRVPiVHTXLWDWLYRV\PiV
accesibles. De esta manera, la segunda generacin de
UHIRUPDV YLR HQ OD SURPRFLyQ GH OD DWHQFLyQ SULPDULD
de salud una ruta para alcanzar la cobertura asequible
GHWRGDODSREODFLyQ(VWHHQIRTXHUHHMDEDODH[SHULHQ-
cia adquirida con los proyectos de control de enferme-
GDGHV GH ORV DxRV FXDUHQWD HQ SDtVHV FRPR 6XGiIULFD
OD5HS~EOLFD,VOiPLFDGH,UiQ\ODDQWLJXD<XJRVODYLD
7DPELpQVHEDVDEDHQORVp[LWRV\ORVH[SHULPHQWRVGH
China, Cuba, Guatemala, Indonesia, Nger, la Repbli-
FD8QLGDGH7DQ]DQLD\HOHVWDGRGH0DKDUDVKWUDHQOD
India. Algunos de estos pases, y otros como Costa Rica
y Sri Lanka, lograron resultados de salud muy buenos a
XQFRVWRUHODWLYDPHQWHSHTXHxR\HQWDQVRORDxRV
VHDJUHJDURQGHDDxRVDODHVSHUDQ]DGHYLGDDO
HMHPSORVH[LWRVRVGHORVSDtVHVRHVWDGRVTXHDSRUWDURQ
las primeras pruebas de que poda lograrse un mejora-
miento sustancial de la salud a un costo asequible. En
muchos pases se hicieron considerables esfuerzos por
adiestrar a trabajadores comunitarios de salud para que
SUHVWDUDQ VHUYLFLRV EiVLFRV \ HFDFHV HQ IXQFLyQ GHO
costo, en establecimientos rurales sencillos, a la pobla-
cin que hasta ese momento tena poco o ningn acceso
a la moderna atencin de salud. En la India, por ejem-
plo, estos trabajadores recibieron adiestramiento y se
UHSDUWLHURQHQPiVGHSXHVWRVGHVDOXGVHJ~Q
lo cual nominalmente atendan a casi dos terceras partes
de la poblacin.
$SHVDUGHHVWDVLQLFLDWLYDVFRQHOWLHPSRPXFKRV
de esos programas se consideraron cuanto menos fra-
FDVRV SDUFLDOHV (O QDQFLDPLHQWR HUD LQDGHFXDGR ORV
trabajadores tenan poco tiempo para dedicarlo a la pre-
YHQFLyQ\DODH[WHQVLyQKDFLDODFRPXQLGDGVXDGLHV-
WUDPLHQWR \ HTXLSR HUDQ LQVXFLHQWHV SDUD ORV SUREOH-
mas que afrontaban, y la calidad de la atencin era tan
GHFLHQWHTXHVHFDUDFWHUL]DEDFRPRprimitiva en lugar
de primaria, en particular cuando la atencin primaria
VHOLPLWDEDDORVSREUHV\VRORDORVVHUYLFLRVPiVVHQ-
cillos. Ha quedado demostrado que resulta particular-
mente difcil hacer que los sistemas de envoUHIHUHQFLD
nacer. En cada caso, haba un compromiso muy fuerte
GHYHODUSRUTXHWRGRVORVKDELWDQWHVUHFLELHUDQXQQLYHO
mnimo de servicios de salud, alimentos y educacin,
MXQWRFRQXQVXPLQLVWURVXFLHQWHGHDJXDSRWDEOH\VD-
neamiento bsico. Estos eran los elementos clave, junto
FRQODLQVLVWHQFLDHQPHGLGDVGHVDOXGS~EOLFDUHODWLYDV
D OD DWHQFLyQ FOtQLFD OD SUHYHQFLyQ HQ UHODFLyQ FRQ OD
curacin, los medicamentos esenciales y la educacin
de la gente por los trabajadores comunitarios de salud.
Al adoptar la atencin primaria como la estrategia para
alcanzar la meta de salud para todos en la Conferen-
cia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud de la
20681,&()FHOHEUDGDHQHQ$OPD$WD8566
\FRQWUDUHIHUHQFLDSURSLRVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGH
LQGLVSHQVDEOHVSDUDVXGHVHPSHxRDGHFXDGRIXQFLRQHQ
GHIRUPDDGHFXDGD/RVVHUYLFLRVGHORVQLYHOHVLQIHULR-
res del sistema a menudo se utilizaban mal, de manera
TXHTXLHQHVSRGtDQHYLWDEDQSRUORFRP~QHVRVQLYHOHV
HLEDQGLUHFWDPHQWHDORVKRVSLWDOHV8QDFRQVHFXHQFLD
GHHOORIXHTXHORVSDtVHVVLJXLHURQLQYLUWLHQGRHQFHQ-
WURVGHWHUFHUQLYHOXELFDGRVHQODVFLXGDGHV
En los pases desarrollados, la atencin primaria se
ha integrado mejor en la totalidad del sistema, quizs
porque se ha asociado ms con el ejercicio de la medi-
FLQDJHQHUDO\ IDPLOLDU\ FRQSURYHHGRUHVGHXQ QLYHO
ms bajo como las enfermeras de atencin directa y los
DFWXDOPHQWHOODPDGD$OPDW\.D]DMVWiQOD206GLR DVLVWHQWHVPpGLFRV8QDPD\RUGHSHQGHQFLDGHHVWHWLSR
QXHYRLPSXOVRDODVLQLFLDWLYDVSDUDOOHYDUDWHQFLyQVD- de personal forma el ncleo de los programas actuales
nitaria bsica a las personas en todo el mundo. de reforma de muchos pases desarrollados. La llamada
El trmino primario SURQWR DGTXLULy XQD YDULHGDG
de connotaciones, algunas de ellas de carcter tcnico
UHODFLRQDGDVFRQHOSULPHUFRQWDFWRFRQHOVLVWHPDGH
VDOXGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQORVWUDWDPLHQWRVVHQ-
FLOORVTXHSRGtDQVHUVXPLQLVWUDGRVSRUSURYHHGRUHVFRQ
SRFRDGLHVWUDPLHQWRRODVLQWHUYHQFLRQHVSDUDDWDFDUODV
DWHQFLyQ UHJXODGD managed care SRU HMHPSOR SUR-
FXUDVREUHWRGRIRUWDOHFHUODDWHQFLyQSULPDULD\HYLWDU
los tratamientos innecesarios, en especial la hospitali-
zacin.
Cabe formular crticas al enfoque principal del mo-
YLPLHQWRGHDWHQFLyQSULPDULDSRUTXHSUHVWDPX\SRFD
FDXVDVSULPDULDVGHODVHQIHUPHGDGHV\RWUDVGHtQGROH atencin a la demanda de asistencia sanitaria por parte
SROtWLFDGHSHQGLHQWHVGHODDFFLyQPXOWLVHFWRULDORGH GHODJHQWH\VHFRQFHQWUDFDVLH[FOXVLYDPHQWHHQVXV
ODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD/DPXOWLSOLFLGDGGHVLJQL- necesidades presuntas. Los sistemas no cumplen su co-
FDGRV\VXVFRQVHFXHQFLDVa menudo contradictorias metido cuando estos dos conceptos no son congruen-
para la polticaH[SOLFDQSRUTXpno hay un solo modelo WHVSRUTXHHQWRQFHVORVVHUYLFLRVRIUHFLGRVQRSXHGHQ
de atencin primaria y por qu ha sido difcil imitar los FRLQFLGLU FRQ DPERV /D DWHQFLyQ LQVXFLHQWH D OD GH-
 2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires 43

PDQGDVHUHHMDHQHOKHFKRGHTXHOD'HFODUDFLyQGH
$OPD$WDKDFHFDVRRPLVRGHOQDQFLDPLHQWR\ODSUHV-
WDFLyQGHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUSULYDGRDPHQRVTXHVH
interprete que la participacin comunitaria comprende
QDQFLDPLHQWRSULYDGRHQSHTXHxDHVFDOD
La pobreza es una de las razones por las que quizs
ODV QHFHVLGDGHV QR VH H[SUHVHQ HQ OD GHPDQGD \ HVR
SXHGH UHVROYHUVH RIUHFLHQGR OD DWHQFLyQ VDQLWDULD D XQ
FRVWRORVXFLHQWHPHQWHEDMRQRVRORHQWpUPLQRVPR-
QHWDULRV VLQR WDPELpQ HQ WLHPSR \ HQ JDVWRV H[WUDPp-
dicos. Pero hay muchas otras razones que determinan
una incongruencia entre lo que la gente necesita y lo
que quiere; por eso, limitarse a facilitar establecimien-
WRV PpGLFRV \ RIUHFHU VHUYLFLRV WDO YH] QR EDVWH SDUD
resolverla.
En general, tanto las reformas de la primera genera-
cin como las de la segunda se han regido mucho por
la oferta. La preocupacin por la demanda es ms ca-
racterstica de los cambios de la tercera generacin que
actualmente est en marcha en muchos pases e incluye
reformas tales como hacer que el dinero siga al pa-
ciente y no que el paciente siga al dinero como se ha
dicho y abandonar la costumbre de simplemente dar a
ORVSURYHHGRUHVXQSUHVXSXHVWRTXHDVXYH]VXHOHHVWDU
determinado por necesidades presuntas.
Si la base de organizacin y calidad de la atencin
primaria de salud a menudo no alcanzaron su potencial,
JUDQSDUWHGHORVIXQGDPHQWRVWpFQLFRVVLJXHVLHQGRYiOL-
da, y se ha mejorado en forma continua. Este logro puede
FRQVLGHUDUVH D JUDQGHV UDVJRV FRPR XQD FRQYHUJHQFLD
SDXODWLQD KDFLD OR TXH OD 206 OODPD HO QXHYR FRQFHS-
to del acceso para toda la poblacin, segn el cual se
pretende facilitar atencin sanitaria esencial de alta cali-
GDGGHQLGDSULQFLSDOPHQWHSRUHOFULWHULRGHHFDFLDHQ
IXQFLyQGHORVFRVWRVDWRGRVHQYH]GHODFFHVRDWRGDOD
atencin posible para toda la poblacin o solo la atencin
ms sencilla y ms bsica para los pobres.
'H FXDOTXLHU PRGR GLYHUVRV WUDEDMRV TXH HVWXGLD-
ron la contribucin de la APS a una serie de medidas
GHUHVXOWDGRVHQVDOXGGHSDtVHVGHUHQWDDOWDGHOD
OCDE, han sugerido que un buen sistema de atencin
SULPDULD\ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHORQJLWXGLQDOLGDGVHJXL-
1
PLHQWR GH SDFLHQWHV HQ HO WLHPSR FRRUGLQDFLyQ HQWUH
QLYHOHV RULHQWDFLyQ IDPLOLDUFRPXQLWDULD \ UHJXODFLyQ
JHRJUiFDTXHIDFLOLWHHODFFHVRVHDVRFLDQDXQDPHMRU
VDOXGGHODSREODFLyQ3HURH[LVWHdependencia de sen-
da1 WUDV  DxRV GH HYROXFLyQ H LQFHVDQWHV UHIRUPDV
QLQJXQRGHHVRVSDtVHVKDFUX]DGRODPHGLDGLYLVRULD
entre el grupo muy orientado hacia la atencin primaria
y el grupo poco orientado hacia ella.
3DUD6WDUHOGODDWHQFLyQSULPDULDVXHOHSHUFLELUVH
como el componente ms esencial de un buen sistema
de salud. No obstante, en esta poca de creciente espe-
FLDOL]DFLyQDOJXQRVODYHQFRPRXQREVWiFXORDUFDLFR
que demora innecesariamente el acceso a un especia-
lista. En algunos lugares, tener que acudir a un mdico
JHQHUDODQWHVGHSRGHUYLVLWDUDXQHVSHFLDOLVWDVHFRQVL-
dera una violacin del derecho del paciente a elegir su
atencin y un fenmeno incompatible con la ideologa
GHPHUFDGRHQODSURYLVLyQGHVHUYLFLRV
El nmero ideal de mdicos generales por habitan-
WHHVFXHVWLyQPX\GHEDWLGD\YDUtDVHJ~QODGHQLFLyQ
de atencin primaria que se aplique. Algunos estudios
han mostrado una relacin directa entre el acceso a ser-
YLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\HOQLYHOJHQHUDOGHVDOXG
de una poblacin; otros han encontrado que los costos
de la atencin se reducen al reducirse el nmero de m-
dicos generales por habitante.
Al ser quien decide si un paciente debe ir a un es-
pecialista, el mdico general limita indirectamente el
nmero de pruebas complejas innecesarias y potencial-
mente yatrgenas. Por otra parte, hasta la fecha, no se ha
probado que la atencin primaria redunde en resultados
PpGLFRVGHVIDYRUDEOHV(QXQHVWXGLRPX\H[WHQVRTXH
VHUHDOL]yHQORVDxRVRFKHQWDHQSDtVHVLQGXVWULDOL-
zados occidentales, los sistemas de salud orientados a
la atencin primaria se asociaron con costos ms bajos,
mayor satisfaccin por parte de los usuarios, mejor ni-
YHOGHVDOXG\PHQRUXVRGHPHGLFDPHQWRV1RREVWDQ-
te, hay pocos datos sobre la relacin entre los resultados
REWHQLGRV\ODVGLVWLQWDVYDULDEOHVTXHHQWUDQHQMXHJR
HQODDWHQFLyQSULPDULDHOWLSRGHPpGLFRTXHODSURYHH
el mtodo de remuneracin, la medida en que el m-
GLFR JHQHUDO LQWHUYLHQH HQ HO WUDWDPLHQWR GH SDFLHQWHV
/DH[SUHVLyQTXHPHMRUUHVXPHHOFRQFHSWRdependencia de sendapath dependanceHVVLPSOH\OODQDPHQWHTXHODKLVWRULDFXHQWD
+RGJVRQ$XQTXHVHHQIUHQWDXQDJDPDGHSRVLEOHVIXWXURVHVLQHYLWDEOHTXHHQHOGHVHQYROYLPLHQWRVRFLDOODVFRQGLFLRQHV
iniciales cuenten. La historia siempre pasa factura. No slo la herencia institucional acumulada en el pasado pesa en las opciones pol-
WLFDVGHOSUHVHQWHVLQRTXHWDOHQWUDPDGRLQVWLWXFLRQDOVLUYHGHIUDJXDDXQDVRUJDQL]DFLRQHVVRFLDOHVFX\DFDSDFLGDGGHVXSHUYLYHQFLD
depende del mantenimiento del statu quo. Por lo tanto, los cambios en la tecnologa social, aunque no necesariamente en la tecnologa
ItVLFDUHSUHVHQWDQXQDDPHQD]DDODVUHODFLRQHVGHSRGHUH[LVWHQWHV
Este concepto se emparenta con lo que se llama encapsulamiento ceremonialTXHVLJQLFDLQFDSDFLGDGGHFDPELDUGHLQYHQWDUGHLQQR-
YDUGHGLVHxDULQVWLWXFLRQHVSDUDHQIUHQWDUQXHYRVSUREOHPDVRQXHYDVH[SUHVLRQHVGHYLHMRVSUREOHPDV&DWDOi2OLYHUDV5HY&LHQFLDV
Soc
44 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

POBLACIN CUBIERTA
INTERVENCIONES INCLUIDAS TODA LA
SLO LOS POBRES POBLACIN
Atencin sanitaria
Bsica o sencilla Concepto original
primitiva
El nuevo concepto de
Esencial o ecaz en funcin de los costos Atencin Primaria
acceso para todos
De salud selectiva (nunca El concepto clsico de
Todo lo que sea mdicamente til
de consider seriamente) acceso para todos

Tabla 2.1: Cobertura de la poblacin por varias intervenciones, segn las diferentes nociones de atencin primaria
de la salud. $GDSWDGRGH)UHQN-%XLOGLQJRQWKHOHJDF\SULPDU\KHDOWKFDUHDQGWKHQHZSROLF\GLUHFWLRQVDW:+2
'LVFXUVRSURQXQFLDGRDQWHOD$VRFLDFLyQ(VWDGRXQLGHQVHGH6DOXG3~EOLFD&KLFDJR,OOLQRLVGHQRYLHPEUHGH

KRVSLWDOL]DGRVHWF8QRGHORVSRFRVHVWXGLRVUHDOL]D- ODV SULRULGDGHV HQWUH ODV LQWHUYHQFLRQHV UHVSHWDQGR HO

dos sugiere, por ejemplo, que los sistemas basados en
el cobro de una tarifa por consulta tienen consecuen-
FLDV GHVIDYRUDEOHV HQWUH HOODV XQD GLVWULEXFLyQ PHQRV
HTXLWDWLYDGHPpGLFRVGHQWURGHXQDSREODFLyQPHQRV
remisiones a especialistas, menos encuentros semanales
entre mdico y paciente y una mayor frecuencia de las
YLVLWDVDGRPLFLOLR
/RVEHQHFLRV\ODVGHVYHQWDMDVGHORVVLVWHPDVGH
salud estructurados en torno a la atencin primaria dan
OXJDUDDPSOLDVHVSHFXODFLRQHV3DUDH[DPLQDUODFXHV-
WLyQFRQYHUGDGHURULJRUHVSUHFLVRTXHODLQYHVWLJDFLyQ
se centre en las distintas caractersticas de la atencin
SULPDULDXWLOL]iQGRODVFRPRYDULDEOHVSDUDGHWHUPLQDU
los resultados de la atencin.
SULQFLSLR pWLFR GH TXH TXL]i VHD QHFHVDULR \ HFLHQWH
UDFLRQDU ORV VHUYLFLRV SHUR TXH HV LQDGPLVLEOH H[FOXLU
DJUXSRVHQWHURVGHSREODFLyQ6LQHPEDUJRGHQLUXQ
FRQMXQWRGHLQWHUYHQFLRQHVTXHEHQHFLDUtDQGHSUHIH-
rencia a los pobres si se aplicaran cabalmente a la po-
blacin es ms fcil que garantizar que la mayora de
ORV SREUHV HQ UHDOLGDG VH EHQHFLDUiQ R TXH OD PD-
\RUtDGHORVEHQHFLDULRVVRQSREUHV/RVVHUYLFLRVGH
atencin sanitaria prestados por el gobierno, aunque por
lo general estn destinados a los pobres, a menudo los
usan ms los ricos. En 11 pases para los cuales la dis-
WULEXFLyQGHORVEHQHFLRVVHKDFDOFXODGRDSDUWLUGHOD
distribucin del gasto pblico y de las tasas de utiliza-
cin, el quintil ms pobre de la poblacin nunca recibe
/RVFRQFHSWRVGHTXHODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDV\
nutricionales pueden lograr un cambio sustancial en la
salud de grandes poblaciones y el de obtener buena sa-
lud a bajo costo si los esfuerzos se concentran de modo
VHOHFWLYRHQODVHQIHUPHGDGHVTXHRFDVLRQDQXQDFDUJD
QLVLTXLHUDODSDUWHTXHOHFRUUHVSRQGH\HQVLHWH
GHHVRVSDtVHVHOTXLQWLOPiVULFRUHFLEHHQWUH\
GHO EHQHFLR WRWDO (VWH VHVJR D IDYRU GH ORV ULFRV VH
GHEHHQJUDQSDUWHDOXVRGHVSURSRUFLRQDGRGHORVVHUYL-
cios hospitalarios por las personas adineradas, quienes
JUDQGHSHURHYLWDEOHGHPDODVDOXGFRQVWLWX\HQODEDVH
GH ORV FRQMXQWRV GH LQWHUYHQFLRQHV OODPDGRV bsicos,
esenciales o prioritariosTXHVHKDQHODERUDGRHQYDULRV
pases a partir de informacin epidemiolgica y clcu- SREUHV TXH OD DWHQFLyQ KRVSLWDODULD OR TXH MXVWLFD OD
ORVGHHFDFLDHQIXQFLyQGHORVFRVWRVGHODVLQWHUYHQ-
ciones. Adems, las fallas comunes en el diagnstico y
el tratamiento, debidas al adiestramiento inadecuado y
DODVHSDUDFLyQH[FHVLYDHQWUHODVDFWLYLGDGHVGHFRQWURO
GHHQIHUPHGDGHVKDQPRWLYDGRHODJUXSDPLHQWRGHODV
LQWHUYHQFLRQHV \ HO DGLHVWUDPLHQWR PiV FRPSOHWR SDUD
apoyarlas; en este sentido, es digna de mencin la estra-
WHJLD GH DWHQFLyQ LQWHJUDGD D ODV HQIHUPHGDGHV SUHYD-
lentes de la infancia.
(VWD HYROXFLyQ WDPELpQ VXSRQH DVLJQDU PD\RU LP-
SRUWDQFLDDODVQDQ]DVS~EOLFDVJDUDQWL]DGDV\UHJOD-
mentadas por el sector pblico, pero no necesariamente
D OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV SRU ORV HVWDEOHFLPLHQWRV
S~EOLFRV < HVWR HQWUDxD XQD VHOHFFLyQ H[SOtFLWD GH
FRQXQDH[FHSFLyQVLHPSUHUHFLEHQSRUORPHQRVHO
GHOEHQHFLRJHQHUDO/DGLVWULEXFLyQGHODDWHQ-
FLyQSULPDULDHVFDVLVLHPSUHPiVEHQHFLRVDSDUDORV
importancia que se asigna a aquella como una forma de
OOHJDU D ORV PHQRV IDYRUHFLGRV$XQ DVt ORV SREUHV D
YHFHVREWLHQHQPHQRVEHQHFLRVGHODDWHQFLyQSULPDULD
que los ricos. Los pobres suelen recibir gran parte de
su atencin ambulatoria personal que corresponde al
grueso de la utilizacin que hacen del sistema de salud
y de los gastos sanitarios costeados con su propio dinero
y, adems, brinda la principal oportunidad para lograr
RWUDV JDQDQFLDV GH VDOXG GH SURYHHGRUHV SULYDGRV \
HVRVVHUYLFLRVORVSXHGHQIDYRUHFHUPiVRPHQRVTXHOD
atencin ofrecida por el sector pblico.
En muchas reformas actuales de la tercera genera-
cin se incorporan las ideas de responder ms a la de-
PDQGDWUDWDQGRFDGDYH]PiVGHORJUDUHODFFHVRSDUD
 2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires 45

ORVSREUHV\KDFLHQGRKLQFDSLpHQHODVSHFWRQDQFLH- cualquier tratamiento prescrito. En algunos pases, esta

ro, incluidos los subsidios, y no solo en la prestacin funcin se ha formalizado mediante el establecimiento
GHVHUYLFLRVSRUHOVHFWRUS~EOLFR(VWDVWHQWDWLYDVVRQ de la asignacin de presupuestos por los mdicos gene-
ms difciles de caracterizar que las reformas anteriores, rales y los mdicos de atencin primaria, por ejemplo,
SRUTXHREHGHFHQDXQDPD\RUGLYHUVLGDGGHUD]RQHVH mediante la asignacin de fondos para el ejercicio de
LQFOX\HQPD\RUH[SHULPHQWDFLyQ(QSDUWHUHHMDQORV ODPHGLFLQDJHQHUDOHQHO5HLQR8QLGRfoundholders
profundos cambios polticos y econmicos que se han las organizaciones para el mantenimiento de la salud
YHQLGR SURGXFLHQGR HQ HO PXQGR 3DUD QDOHV GH ORV
DxRVRFKHQWDHVWDEDHQPDUFKDHQ&KLQD(XURSD&HQ-
WUDO \ OD DQWLJXD8QLyQ 6RYLpWLFDOD WUDQVIRUPDFLyQGH
las economas centralizadas en economas de mercado.
/DDFHQWXDGDLQWHUYHQFLyQHVWDWDOHQODHFRQRPtDHVWDED
perdiendo credibilidad en todas partes, lo que condujo
DODYHQWDR OLTXLGDFLyQGHODVHPSUHVDVGHO(VWDGRD
la promocin de ms competencia, tanto interna como
H[WHUQDDODUHGXFFLyQGHORVFRQWUROHV\ODVUHJODPHQ-
taciones gubernamentales y, en general, a dejar la situa-
cin librada a las fuerzas del mercado. Desde el punto
GHYLVWDLGHROyJLFRHVWRVLJQLFDEDDVLJQDUPD\RULP-
portancia a la capacidad de decisin y la responsabili-
GDGLQGLYLGXDOHV3RUHOODGRSROtWLFRVLJQLFDEDOLPLWDU
ODVSURPHVDV\ODVH[SHFWDWLYDVDFHUFDGHORTXHGHEtDQ
hacer los gobiernos, en particular por conducto de los
LQJUHVRVJHQHUDOHVSDUDDMXVWDUVHPHMRUDVXYHUGDGHUD
FDSDFLGDGQDQFLHUD\GHRUJDQL]DFLyQ
/RV VLVWHPDV GH VDOXG QR KDQ TXHGDGR D VDOYR GH
HVWRVFDPELRVDJUDQHVFDOD8QDGHODVFRQVHFXHQFLDV
ha sido el aumento considerable del inters por los me-
FDQLVPRVH[SOtFLWRVGHVHJXURHQHVSHFLDOORVGHQDQ-
FLDPLHQWR SULYDGR (Q YDULRV SDtVHV DVLiWLFRV VH KDQ
efectuado reformas que incluyen esos cambios; en con-
secuencia, el seguro de salud para todos se ha introduci-
Health Maintenance Organizations HQ ORV (VWDGRV
8QLGRV \ ODV DVRFLDFLRQHV GH HMHUFLFLR SURIHVLRQDO LQ-
GHSHQGLHQWHHQ1XHYD=HODQGD(QORV(VWDGRV8QLGRV
HOSRGHUKDSDVDGRHQJUDQPHGLGDGHORVSURYHHGRUHV
a los aseguradores, que actualmente controlan en gran
SDUWH HO DFFHVR GH ORV PpGLFRV D ORV SDFLHQWHV \ YLFH-
YHUVD
Como puede inferirse, esta interpretacin histrica
bien que una historia demasiado cercana, que quiz
QHFHVLWH GH XQD PD\RU SHUVSHFWLYD SDUD RSWLPL]DU VX
HQWHQGLPLHQWRWRPDFRPRXQDQDWXUDOHYROXFLyQGHOD
$36 OD LQFRUSRUDFLyQ GH H[SHULHQFLDV FRPR OD GH ORV
foundholders y el managed care, entre otras formas de
prestar atencin tanto a la demanda como a la compe-
WHQFLD H LQFHQWLYRV 6LQ FDHU HQ XQ fundamentalismo
sobre la conceptualizacin declarada en Alma-Ata, hoy
PXFKDV GH HVWDV H[SHULHQFLDV VRQ SRU OR PHQRV PX\
GLVFXWLGDV$VLPLVPRDSDUHFHQQXHYRVSHOLJURVGHDOH-
jarse de algunos conceptos liminares sobre la APS, aun
FXDQGRODVUHIRUPDV\DYDQFHVVHDQDSDUHQWHPHQWHXQ
gran progreso.
(Q *UDQ %UHWDxD HQ  HO JRELHUQR ODERULVWD
RSWySRUPDQWHQHUXQSDSHOUHOHYDQWHSDUDORVJHQHUD-
OLVWDVFRPRHMHGHOVLVWHPDDWUDYpVGHODFUHDFLyQGH
ORVJUXSRVGH$WHQFLyQ3ULPDULD3&*7primary care
do en diferentes grados en la Repblica de Corea, Ma- groups primary care trusts(VWDQXHYDSROtWLFDWHQtD
ODVLD6LQJDSXU\&KLQDSURYLQFLDGH7DLZiQ7DPELpQ PXFKRV SXQWRV GH FRQWDFWR FRQ OD LQLFLWDWLYD GH FRP-
se han hecho reformas en Argentina, Chile, Colombia y SUD WRWDO GH VHUYLFLRV Total purchasing pilots TPP /
0p[LFRFRQREMHWRGHXQLFDUDPSOLDURIXVLRQDUODFR- Agrupaciones de generalistas con capacidad de compra
bertura de seguro, y as lograr una mayor participacin
en el riesgo; asimismo, una combinacin de atencin sa-
nitaria costeada por el seguro y directamente por el ase-
gurado ha reemplazado gran parte del sistema pblico
en todos los pases que anteriormente eran comunistas.
En los pases desarrollados que ya contaban con cober-
tura para toda la poblacin, han tenido lugar cambios
JHQHUDOPHQWH PHQRV GUiVWLFRV HQ HO QDQFLDPLHQWR GH
la atencin sanitaria.
Pero ha habido cambios sustanciales en quin deter-
mina cmo se utilizarn los recursos y en los arreglos
mediante los que se mancomunan los fondos y se paga
GHWRGRVORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVSDUDVXSREODFLyQTXH
VHGHVDUUROOyHQDVROLFLWXGGHXQDVHULHGHfund-
holders TXH TXHUtDQ H[WHQGHU VX FDSDFLGDG GH FRPSUD
a emergencias, maternidad, ingresos psiquitricos, in-
gresos mdicos y geriatra. Algunos resultados destacan
el escaso impacto conseguido por la forma en que se
introdujeron los TPPs; la funcin compradora de los ge-
QHUDOLVWDVSDUHFHWHQHUPiVHIHFWLYLGDGFXDQGRVHWUDWD
GHDOWHUDUHOHTXLOLEULRHQDTXHOORVVHUYLFLRVTXHSXHGHQ
salir del hospital, y menos en los aspectos propios del
GHVHPSHxR \ OD FDOLGDG GH ORV VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV
SDUD OR TXH OD DXWRULGDG GH GLVWULWR SRGUtD WHQHU PiV
DORVSURYHHGRUHV(QRFDVLRQHVVHKDUHVSRQVDELOL]DGR UHOHYDQFLD
a los mdicos generales y a los mdicos de atencin pri- El managed careDWHQFLyQJHUHQFLDGDFXLGDGRVGL-
maria, en su calidad de porteros del sistema sanitario, ULJLGRVRDWHQFLyQQRUPDWL]DGDHVXQHQIRTXHGHGHVD-
no solo de la salud de sus pacientes sino tambin de las UUROORGHVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXGTXHWLHQHXQDLP-
consecuencias ms generales del uso de recursos para portancia creciente. Su mayor progreso se ha producido
46 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

HQ ORV ((88 GRQGH VH OH UHFRQRFH FRPR XQD GH ODV
caractersticas principales de las propuestas de reforma
GHVDOXG\DXQTXHHOFRQFHSWRQRHVIRUPXODGRH[SOt-
citamente, sus elementos estn presentes en propuestas
GHUHIRUPDGHVDOXGGHYDULRVSDtVHVGH$PpULFD/DWLQD
Est en el corazn del managed care que lo que es
PHMRU SDUD HO SDFLHQWH SXHGH VHU GHQLGR \ FRQYHUWLGR
HQXQSURWRFRORTXHSXHGHVHULPSOHPHQWDGRFRQHFD-
cia. El 0&, por su naturaleza altera las decisiones de los
mdicos sobre sus pacientes. Busca limitar la libertad cl-
\HO&DULEH2362061DFLyFRPRXQDDOWHUQD-
WLYDSDUDODSREODFLyQIUHQWHDOSDJRGLUHFWRDPpGLFRV
y hospitales; los planes de salud asumen la responsa-
ELOLGDGGHRIUHFHUGHWHUPLQDGRVVHUYLFLRVDXQDSREOD-
FLyQYROXQWDULDPHQWHDOLDGDDFDPELRGHXQDSULPDMD
DQXDO&RPSUHQGHODFUHDFLyQGHLQFHQWLYRVSDUDTXHORV
DOLDGRVHOLMDQSODQHVGHEDMRFRVWR\HOGHVDUUROORGH
estndares uniformes de sistemas de informacin, que
SHUPLWLUtD D ORV FRPSUDGRUHV \ VXV DOLDGRV FRPSDUDU
la utilizacin, costo, calidad y satisfaccin del desem-
SHxRGHORVGLIHUHQWHVSODQHVHQFRPSHWHQFLD\SRUOR
WDQWRKDFHUHOHFFLRQHVPiVFRVWRHIHFWLYDV+DQJDQDGR
importancia a raz de la aparicin de grupos de usuarios
TXHQDQFLDQVXDWHQFLyQFRQODPRGDOLGDGGHSDJRSRU
FDSLWDFLyQHOVHUYLFLRHVWiDFDUJRGHPpGLFRVGHFXL-
GDGRVSULPDULRVTXHQRWLHQHQFRQWUDWRVH[FOXVLYRV/D
H[LVWHQFLDGHXQDUHGGHSURYHHGRUHVHVODFDUDFWHUtVWLFD
ms importante que distingue a la atencin gerenciada;
HO DOLDGR TXH VH DWLHQGH IXHUD GH OD UHG GH VHUYLFLRV
tiene una limitada cobertura o no tiene cobertura por el
VHUYLFLRHVWRVSODQHVGHJHUHQFLDLQFOX\HQDFWLYLGDGHV
GHUHYLVLyQGHODXWLOL]DFLyQ&DVLWRGDVODVDFWLYLGDGHV
de una organizacin de salud, basada en el managed
care pueden ser consideradas de marketing, y este debe
VHUYLVWRFRPRXQFRQFHSWR\XQSURFHVRHOFRQFHSWR
de entender las necesidades y deseos de sus miembros,
PLHQWUDVTXHHOSURFHVRHVFUHDU\HQWUHJDUVHUYLFLRVTXH
satisfagan los deseos de los miembros y renan metas
QDQFLHUDV\GHFDOLGDG
Al respecto resulta interesante transcribir los con-
FHSWRVGH(OOLV\%XUQV-RXUQDORI0DQDJHG&DUH, 1997
nica donde esta libertad podra resultar en la prescripcin
GHXQWUDWDPLHQWRQRHFLHQWHQLHIHFWLYR&RPLHQ]DQD
emerger pruebas apuntando a una mejora de los resulta-
dos y una percepcin, por parte de los pacientes, de los
EHQHFLRVGHXQDFHUFDPLHQWRSODQLFDGRSDUDVXWUDWD-
PLHQWR/RTXHWRGDYtDWHQHPRVTXHYHUHVHOXVRGHO0&
SDUDFRQWHQHUFRVWRV6HJXUDPHQWHYHQGUi/DVYHQWDMDV
potenciales del 0&SDUDORVSURYHHGRUHVQRKDQVLGRLJ-
QRUDGDVSRUODLQGXVWULDGHORVVHJXURVSULYDGRV/DLQ-
GXVWULDIDUPDFpXWLFD\DYLRODRSRUWXQLGDGHQHVWHFDPSR
Creemos que es tiempo de una discusin en la im-
SOHPHQWDFLyQ\GLVHxRGHSURJUDPDVGH0&. No sabe-
PRVFyPRSRGUtDHYROXFLRQDUIUHQWHDODVWHQVLRQHVHQ-
tre la libertad clnica y la contencin de costos. Tambin
TXHUHPRVH[DPLQDUFyPRHVWRVSURJUDPDVSRGUtDQGH-
sarrollarse cuando se aplican a sistemas de salud fuera
GH((88
+D VLGR REMHWR GH FRQWURYHUVLD HQ ORV ((88 \ VX
OOHJDGDD(XURSDVHYHFRQSUHRFXSDFLyQSRUSDUWHGH
los clnicos y los gerenciadores. Asumimos que el 0&
sera un trmino que todos los trabajadores de la salud
reconoceran como una coleccin de herramientas y tc-
nicas con las que se brindaran cuidados de alta calidad
y accesibles econmicamente. Pero el trmino tom
XQVLJQLFDGRGHFRQWUROH[WHUQRDKRUURGHFRVWRV\
PiVD~QDOJRQRGHVHDEOHTXHYLQRGH((886LQWp-
WLFDPHQWH0& es una mala palabra.
$ SHVDU GH OD LQFHUWLGXPEUHTXH H[LVWH HQ OD PHQ-
te de los europeos, persiste una importante fuerza para
HO GHVDUUROOR GH SUiFWLFDV FRVWR HIHFWLYDV (Q HO 5HLQR
8QLGRXQQ~PHURGHFOtQLFRVKDDGRSWDGRODWpFQLFDGH
/ -RXUQDORI,QWHJUDWHG&DUHTXHLQWURGXFHQDKR-
ra el integrated care.
Los costos para el cuidado de la salud estn cre-
ciendo ms rpido que la habilidad de las economas
nacionales para sostenerlos. La contencin de costos se
KDVHJXLGRULJXURVDPHQWHHQ((88GRQGHXQVLVWHPD
FRPSOHMRGHLQFHQWLYRV\SHQDOLGDGHVHVXVDGRSRUORV
SURYHHGRUHV GH VDOXG SDUD FRQWURODU FDOLGDG \ FRVWRV
RSHUDWLYRVOtPLWHV(VWHVLVWHPDHVFRQRFLGRFRPRMa-
integrated care pathway ,&3 (Q OD GHVFULSFLyQ GHO
QXHYRVLVWHPDQDFLRQDOGHVDOXGVHKL]RPHQFLyQGHUH-
FRQVWUXLUORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHPDQHUDTXHEULQGHQ
salud de alta calidad, basada en la necesidad, no en la
capacidad para pagar. Se reemplaza el mercado inter-
no con cuidados integrales. Mucho, sino toda de esta
YLVLyQ HVWi EDVDGR HQ PXFKDV KHUUDPLHQWDV TXH HVWiQ
agrupadas bajo el amplio trmino de 0&, pero se acon-
sej no usar esta palabra. Qu comprende integrated
naged care 0&
8QD GHQLFLyQ WtSLFD SRGUtD GHVFULELUOR FRPR XQ
DFHUFDPLHQWR SODQLFDGR SDUD EULQGDU VHUYLFLRV Pp-
dicos, buscando controlar costos y mejorar la calidad
PHGLDQWHXQDYDULHGDGGHPpWRGRVTXHSRGUtDQLQFOXLU
FRQWURODU OD DFFHVLELOLGDG UHYLVLyQ GH HVWiQGDUHV GH
WUDWDPLHQWR\HOXVRGHLQFHQWLYRVSDUDPHMRUDUODH-
ciencia.
careFXLGDGRVLQWHJUDGRV"'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHO
Gobierno cuidados integrados e integralesSURYHHUi; en
el hogar, consejos rpidos y sencillos e informacin a
las personas sobre salud-enfermedad y el sistema nacio-
nal de salud; en la comunidad, consejo y tratamiento en
consultorios locales y centros de salud; en el hospital,
UiSLGR DFFHVR D VHUYLFLRV HVSHFLDOL]DGRV UHODFLRQDGRV
con consultorios locales y centros de salud.
 2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires
Estos escenarios comprenden aspectos que hoy de-
bemos considerar como integrated care y no managed
care.
Integracin en trminos de gerenciamiento de enfer-
PHGDG HV SDUWH GH XQD YLVLyQ GHO IXWXUR 3RU PXFKDV
condiciones, el cuidado de alta calidad es dado por un
equipo de profesionales que pueden ser doctores o en-
fermeras entrenados, que trabajan en Atencin Primaria
o totalmente basado en la prctica hospitalaria.
47
IRUPDV GH YLGD QR HV VRUSUHQGHQWH TXH HVWRV SUREOH-
mas conciten la atencin. Los trabajos actuales sobre
los determinantes sociales de los estados de salud, sin
HPEDUJRUDUDYH]UDVWUHDQVXWHPSUDQDKLVWRULDLQWHOHF-
WXDO(QYH]GHHVWRHVWRVWUDEDMRVWLHQGHQDSUHVHQWDUVH
FRPR QXHYRV GHVFXEULPLHQWRV FRPR VL ODV JHQHUDFLR-
QHV DQWHULRUHV QR KXELHVHQ KHFKR REVHUYDFLRQHV VLPL-
lares y no hubiesen llegado a las mismas conclusiones
acerca de la causa social de la enfermedad y la muerte.
Como colofn de este captulo es importante trans- (QIDWL]yODVFLUFXQVWDQFLDVKLVWyULFDV\PDWHULDOHV
cribir el Informe de la Comisin sobre Macroeconoma y concretas en las cuales apareca la enfermedad, las fuer-
Salud; Macroeconomics and health: investing in health ]DVVRFLDOHVFRQWUDGLFWRULDVTXHLPSHGtDQODSUHYHQFLyQ
for economic development*LQHEUD206 \ HO URO GHO LQYHVWLJDGRU SURSRQLHQGR UHIRUPDV (Q HO
x 6H GHVWDFD HO SDSHO JUDQGHV UHSHUFXVLRQHV TXH anlisis de la etiologa multifactorial, Virchow sostena
DOJXQDVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVEiVLFDV\GHEDMR que los factores causales ms importantes eran las con-
costo pueden tener en las principales causas de en- GLFLRQHVPDWHULDOHVGHODYLGDFRWLGLDQDGHODJHQWH(VWD
IHUPHGDGHVHYLWDEOHV PLUDGDLPSOLFDEDTXHXQVLVWHPDGHVDOXGHIHFWLYRQR
x /DV LQWHUYHQFLRQHV SDUD DWDFDU HVWRV SUREOHPDV GH podra limitarse al tratamiento de perturbaciones pato-
salud forman parte integral de las estrategias y pro- VLROyJLFDVGHSDFLHQWHVLQGLYLGXDOHV'HDFXHUGR
gramas nacionales de atencin primaria de salud con este anlisis, las condiciones sociales inadecuadas
$36 TXH HQ JUDQ SDUWH FDUHFHQ GH IRQGRV VX-
cientes.
x Hay argumentos que podran ser utilizados para re-
QRYDUHOLQWHUpVGHORVJRELHUQRVHQLQYHUWLUHQSUR-
gramas o estrategias de APS.
x 1RHVFODURHOEHQHFLRGHFDPELDUHOQRPEUHGHOD
estrategia de APS al de estrategia de desarrollo de
sistemas cercanos al cliente.
x (OHMHUFLFLRGHHVWLPDUHOQLYHODFWXDOGHORVJDVWRV
en atencin primaria y la GHFLHQFLD GH FREHUWXUD
GH GLIHUHQWHV WLSRV GH VHUYLFLRV SXHGH VHU XQD KH-
UUDPLHQWD~WLOSDUDLGHQWLFDUODVQHFHVLGDGHVQDFLR-
QDOHVHVSHFtFDVGHUHDVLJQDFLyQRPRYLOL]DFLyQGH
recursos a los que hay que hacer frente.
incrementaban la susceptibilidad de la poblacin frente
al clima, agentes infecciosos, y otros factores causales
HVSHFtFRVQLQJXQRGHORVFXDOHVSRUVLVyORHUDVX-
ciente para producir una epidemia; el progreso de la
PHGLFLQDGHELHUDHYHQWXDOPHQWHSURORQJDUODYLGDKX-
mana, pero la mejora de las condiciones sociales podra
REWHQHU HVWH UHVXOWDGR FRQ PD\RU p[LWR \ UDSLGH]$O
GHVFULELUODVLQDGHFXDGDVFRQGLFLRQHVGHYLYLHQGDQX-
WULFLyQ\YHVWLGR9LUFKRZFULWLFDEDODDSDWtDGHORVIXQ-
cionarios gubernamentales por ignorar que estas eran
las causas bsicas de la enfermedad.
Las ideas
2WUR KLWR VLJQLFDWLYR UHHUH %RQD]RWD %RQD]RWD
La Atencin Primaria en Argentina
Antecedentes hasta la Declaracin de Alma-Ata
1XHVWUR SDtV WXYR GHVGH FDVL XQ VLJOR DQWHV GH$OPD
$WD XQ LPSRUWDQWH PRYLPLHQWR VDQLWDULR UHODFLRQDGR
con la determinacin social de las enfermedades, en es-
SHFLDODWUDYpVGHODVLGHDVGH9LUFKRZ\SRULQWHUPHGLR
GHQXHVWURVVDQLWDULVWDVGHQGHOVLJOR;,;\SULQFLSLRV
GHO;;:LOGH3HQQD\&RQLVREUHWRGR
HVHQODGpFDGDGHOHOJRELHUQRGHOMXVWLFLD-
lismo con el Ministerio del Dr. Carrillo, donde pasan
FRVDV GH XQD VLJQLFDFLyQ HQRUPH HQ OD SUREOHPiWLFD
VDQLWDULDDUJHQWLQD$WUDYpVGHOGHVDUUROORGHODVREUDV
sociales acceden a la posibilidad de atencin de salud
enormes sectores, antes marginados de la posibilidad
de la misma; se duplica el nmero de camas del sector
pblico, el hospital pblico adquiere un carcter y la red
efectora nacional adquiere una presencia que no se co-
noca con anterioridad. Por esa poca se instalaba tam-
6HJ~Q:DLW]NLQGHVGHTXHDSDUHFLyHOFOiVL-
co trabajo de Virchow sobre medicina social a mediados
del siglo XIX, las siguientes generaciones en general
KDQ ROYLGDGR VX PHQVDMH \ VRODPHQWH PiV WDUGH KDQ
descubierto las condiciones de la sociedad que generan
enfermedad y mortalidad. Ahora, cuando los factores
patognicos del lugar de trabajo y del medio ambiente
DPHQD]DQODVXSHUYLYHQFLDGHODKXPDQLGDG\GHRWUDV
bin la fragmentacin del sistema sanitario, el modelo
mdico hegemnico y el hospitalocentrismo.
'HQWURGHHVWHPDUFRKLVWyULFRSUHYLRVHSXHGHQGHV-
FULELUGLYHUVDVDFWLYLGDGHVOLJDGDVDOSULPHUQLYHOGHDWHQ-
FLyQDODUHJLRQDOL]DFLyQ\DODH[WHQVLyQGHODFREHUWXUD
La ronda sanitaria, metodologa de trabajo que se empez
a hacer en Colombia y despus fue trasladada a nuestro
SDtVDODSURYLQFLDGH-XMX\SRUHO'U&DUORV$OEHUWR$O-
48 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
YDUDGR(VWHIXHXQH[WUDRUGLQDULRPpGLFRHQFDUJDGRHQ
su momento de la erradicacin del paludismo en el nordes-
WHDUJHQWLQRHQ(VWDronda sanitariaHUDODYLVLWD
peridica cada dos meses, realizada por agentes sanitarios,
enfermeros sanitarios y asistentes sociales, con un conte-
nido que tena una serie de posibilidades; inmunizaciones,
GHWHFFLyQGHJUXSRVYXOQHUDEOHVHWFHOGtDGHGLFLHP-
bre de 1966, cuando se crea el Programa de Salud Rural en
Jujuy, se recuerda el da del agente sanitario. El Plan Rural
VHLQLFLyHQ-XMX\HQHODxRFRQGRViUHDVSURJUDPi-
ticas, entre ellas Perico y Tilcara y luego las acciones se
H[WHQGLHURQDWRGRHOWHUULWRULRSURYLQFLDO\DPXFKDVRWUDV
cin de medicina rural-atencin primaria caractersticas
de las polticas del Ministerio de Salud en el primer
TXLQTXHQLRDODVDUPDFLRQHVFRQFHSWXDOHVTXHVHSDUD-
ban a la estrategia de APS de la atencin de los pobres y
de la poblacin no urbana.
/DLQWURGXFFLyQGHHVWRVFRQFHSWRVHVWXYROLJDGDD
las ideas corrientes en el campo de la medicina social,
del sanitarismo progresista y de la poltica.
Se pueden seguir cronolgicamente estos aportes
y discusiones en los documentos de las Jornadas de
$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGTXHFRPHQ]DURQHO
GHDEULOGHRUJDQL]DGDVSRUOD$VRFLDFLyQGH0p-
SURYLQFLDV0DQWHUROD GLFRV5HVLGHQWHVGHO+RVSLWDOGH1LxRV5LFDUGR*XWLp-
(QWDPELpQHVGHVWDFDEOHHO3UR\HFWRGH3ODQGH rrez y la Comisin Argentina de Residentes del Equipo
6DOXG3URYLQFLDOGH1HXTXpQDFX\RIUHQWHVHKDOODEDQOD GH6DOXGEDMRHOOHPD6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR
'UD(OVD0RUHQR\HO'U1pVWRU3HUURQH4XLUQR&RVWD 7RGRVSDUDODVDOXGHQHODxR(QOD-RUQDGD
 $TXtODVPHWDVRSULRULGDGHVTXHVHMDQVRQXQD
DGHFXDFLyQGHORVVHUYLFLRVSDUDEULQGDUDFFHVLELOLGDG\
atender la demanda; atencin materno-infantil con con-
trol de la embarazada, segn normas que se elaboraron
a propsito; atencin institucional del parto; control del
QLxR VHJ~Q QRUPD DVLVWHQFLD DOLPHQWDULD FRQ OHFKH HQ
SROYRDHPEDUD]DGDV\QLxRVEDMRFRQWUROYDFXQDFLRQHV
FRQWUROGHWXEHUFXORVLVFRQWUROGHODKLGDWLGRVLVH[WHQ-
VLyQGHORVVHUYLFLRVRGRQWROyJLFRVFRQDWHQFLyQHVSHFLDO
de los escolares; tarea de saneamiento bsico.
+DFLDHQODSULPHUDUHXQLyQGH0LQLVWURVGH6DOXG
3~EOLFDVHGHQHXQDVHULHGHH[SHULHQFLDV\HQIXQFLyQGH
HOODVTXHODHVWUDWHJLDIXQGDPHQWDOSDUDH[WHQGHUODFREHU-
WXUD\OOHJDUDYDVWRVVHFWRUHVFDUHQFLDGRVGHORVVLVWHPDV
formales de atencin de la salud es la APS. De all se incor-
SRUDHQWRGRVORVGRFXPHQWRVRFLDOHVGHOD236\WDPELpQ
de los gobiernos que forman parte de ese organismo interna-
cional La posicin del gobierno argentino en la Conferencia
de Alma-Ata, su presentacin de cul es el concepto de la
GHQLFLyQRFLDOHQHVHPRPHQWRIXHOD$36FRPRXQFRQ-
junto de acciones sanitarias programadas de baja compleji-
dad dirigidas a las personas y al medio, que constituyen el
SXQWRGHFRQWDFWRFRQODFRPXQLGDG\ODIXHU]DGHULYDGDGHO
VLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGUHJLRQDOL]DGD\HVWUDWHJL]DGD
HQYDULRVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG6LJQLFDEDSDUDHOJRELHU-
QRXQDORVRItDSDUDODDFFLyQXQFRQMXQWRGHDFFLRQHVSUR-
JUDPDGDVSDUDODVDOXGWDPELpQVXSHUYLVDGDVXQDSXHUWDGH
HQWUDGDDOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQPHFDQLVPRVGH
GHULYDFLyQHVFDORQDGRVUHIHUHQFLDGRVGHPRGRGHUHJXODU
HODFFHVRVHJ~QVHDQHFHVDULRDWRGRHOUDQJRGHVHUYLFLRV
se agreg la primera de Medicina Social, en orden a lo
\DH[SUHVDGR(QORVOLEURVUHVXOWDQWHVGHODGHVJUDED-
FLyQVHOHFFLyQGHWH[WRV\JXtDVELEOLRJUiFDVVHSXHGH
ya notar, de forma incipiente, una posicin sanitaria dis-
FXUVLYDVREUHODLPSRUWDQFLDGHODHVWUDWHJLDVXPDUFR
conceptual interdisciplinario e intersectorial, su peso en
ODV IXWXUDV SROtWLFDV VDQLWDULDV \ ODV H[SHULHQFLDV FRQ-
cretas de los primeros miembros del equipo de salud,
GHGLFDGRVIXQGDPHQWDOPHQWHDODSHUVSHFWLYDGH9RXUL
de &RQMXQWRGHDFWLYLGDGHVHQHOUHFLHQWHSULPHUQLYHO
de atencin que conformaban los CeSAC.
3RU DTXHOORV DxRV 1HUL GHFtD KD\ TXH GHVWUXLU OD
imagen consciente o inconsciente de que la APS es un
VHUYLFLR GH VDOXG SDUD ORV PDUJLQDGRV TXH QR SXHGHQ
alcanzar el modelo de atencin opulenta de los grupos
PiVIDYRUHFLGRV+D\TXHUHHPSOD]DUHVWDLPDJHQSRU
ODGHTXHWRGREXHQVHUYLFLRHQVDOXGWRGDEXHQDPH-
GLFLQDVHGHVDUUROOHGHVGHXQDEDVHGHPi[LPRQLYHO
GHPi[LPDSDUWLFLSDFLyQGHORVPLHPEURVLQWHUHVDGRV
\TXHHVWRYDLJXDOPHQWHSDUDORVSREUHV\ORVULFRVGHO
mundo, y Testa, en los pases donde la APS no cons-
tituye la puerta de entrada a un sistema regionalizado y
dirigido a toda la poblacin y con adecuados mecanis-
PRVGHUHIHUHQFLDVHWUDQVIRUPDHQDWHQFLyQSULPLWLYD
GHVDOXGHVGHFLUHQXQVHUYLFLRGHVHJXQGDFDWHJRUtD
para una poblacin tambin de segunda, y ya no es la
puerta de entrada al sistema de salud sino el nico ser-
YLFLR GLVSRQLEOH SDUD OD SREODFLyQ D OD TXH HVWi GHVWL-
nado.
'HVWDFDPRVDOJXQRVFRQFHSWRVH[SUHVDGRVHQHVDV
TXHRIUHFHHOVLVWHPDGHVDOXG%ORFK publicaciones.

Dcada del 80 Del sincretismo x /DLPSRUWDQFLD\DFWXDOLGDGGHOWHPDQRVFRQYRFy

a la discusin conceptual a la organizacin de estas jornadas. Creemos que es
DWUDYpVGHODHVWUDWHJLDGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
En el transcurso de la llamada GpFDGDSHUGLGDODDFWLYL- la Salud como conseguiremos solucionar muchos de
dad en atencin primaria pasar de la sincrtica asocia- los problemas sanitarios de nuestro pas. Es por eso
 2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires 49

que reunimos a integrantes del equipo de salud de \PHMRUiQGRVHODH[SHULHQFLDVHSXHGDGDUXQIXQ-

WRGDVODVGLVFLSOLQDVSURYHQLHQWHVGHGLVWLQWRVOXJD-
res del pas, de distintas corrientes de pensamiento y
GLIHUHQWHVH[SHULHQFLDVGHWUDEDMRFRQODLQWHQFLyQ
de generar un profundo debate y fomentar el inter-
cambio y la integracin de los distintos grupos en
WRUQR D XQ REMHWLYR FRP~Q &RPLVLyQ 2UJDQL]D-
damento terico ms importante. Tenemos un plan
estructurado en un primer mdulo, y en un segundo
mdulo donde se hacen cosas de mayor compleji-
dad. La idea es que tengan de un comienzo hasta el
QDOHVDH[SHULHQFLDUHDOHVWRHVPX\LQWHUHVDQWHHQ
los papeles, pero poner en marcha un plan de este
GRUD WLSR FRQ  HVWXGLDQWHV QR HV QDGD IiFLO HV XQ
x A la APS le fuimos agregando cosas y, a medida GHVDItR PX\ JUDQGH )HOL]PHQWH OD SULPHUD H[SH-
TXHTXHUtDPRVSHUIHFFLRQDUODtEDPRVFRQYLUWLpQGR- ULHQFLDTXHKHPRVKHFKRKDVLGREDVWDQWHH[LWRVD
ODHQXQDFRVDPiVDEVWUDFWDGHPHQRVVLJQLFDGR
operacional concreto, a tal punto que en los trabajos
ms recientes, lo que nos queda, y lo tomo de uno de
los Cuadernos de Salud Pblica de la OMS, cuando
trata el desarrollo global de los sistemas de salud, lo
encuentra reforzado por tres elementos esenciales;
ODDGRSFLyQSRUOD$VDPEOHD0XQGLDOGHOD6D-
OXGGH6DOXGSDUDWRGRVHQHODxRODIRUPX-
lacin en la conferencia internacional de Alma-Ata,
del concepto de APS como estrategia principal para
conseguir la salud para todos. Es como estrategia,
$36 FRPR YD D VHU DQDOL]DGD HQ HO FXUVR GH ODV
MRUQDGDVDPHGLGDTXHODYD\DQGHQLHQGRTXHHO
FRQFHSWRYD\DKDFLpQGRVHFDUQHHQORVWUDEDMDGRUHV
GHODVDOXGQRVYDDSHUPLWLUGHOLQHDU\SHUODUHQWUH
WRGRV HO VLVWHPD GH VHUYLFLRV GH VDOXG TXH QXHVWUR
pas necesita y merece. Se nos termin ya el mo-
PHQWRHQTXHHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXGYD\DD
ser imaginado por algn lcido talento, o por alguna
noche de insomnio de algn hombre inspirado. Va a
salir del trabajo fecundo, de la discusin permanente
-DLPH(WFKHYHUU\
x (O RWUR SUREOHPD TXH YD GH ODV LQVWLWXFLRQHV KDFLD
afuera es el de la participacin popular, que tambin
requiere una atencin muy cuidadosa, porque esta
HVODFDUDH[WHUQDGHODGHPRFUDWL]DFLyQ(OKHFKR
de que nosotros, como personal de salud, estemos
acostumbrados ideolgicamente a que los proble-
mas de salud son problemas de los mdicos, es la
SULQFLSDO EDUUHUD SDUD UHVROYHU HQ IRUPD SHUPD-
nente y real los problemas de salud, creada dentro
del personal de salud y fortalecida por la gente que
est afuera; porque la gente que est afuera tambin
en muchas circunstancias cree que los problemas
de salud son problemas de los mdicos y en con-
secuencia no reclaman para s el derecho que tiene
GHLQWHUYHQLUHQHVWDVFXHVWLRQHV/DWUDQVIRUPDFLyQ
social no se hace desde el sector salud. Lo que se
puede hacer es organizarlo un poco mejor, ser ms
HFLHQWHPHMRUDUDOJXQRVPHFDQLVPRVGHODHFD-
FLD VHFWRULDO GH ORV PHFDQLVPRV DGPLQLVWUDWLYRV
Pero no se transforma la sociedad desde el sector
GHWRGRVQRVRWURV9HURQHOOL VDOXG/DFRPELQDFLyQSROtWLFDUHSURGXFWLYDPiV
x Concebimos la APS como una estrategia en salud QDFLRQDOLVPR GHIHQVLYR SURGXFH XQD GHPRFUDFLD
GHQWURGHODVSROtWLFDVHQVDOXGTXHGHQHHQSULPHU IRUPDO OLEHUDOFRQVHUYDGRUD TXH LQVWLWXFLRQDOL]D
OXJDUDOHVWDGR2EYLDPHQWHSDUDKDFHUUHIHUHQFLDD numerosos mecanismos ideolgicos de control, co-
una estrategia, se requiere inmediatamente entender nocidos desde Althusser como aparatos ideolgicos
TXHODSRVLELOLGDGGHYLDELOL]DUODHVWiHVWUHFKDPHQWH GHO(VWDGRPDQWHQLHQGRWDPELpQFLHUWRQLYHOGHUH-
ligada a las posibilidades que, desde el Estado, se SUHVLyQItVLFDWROHUDEOH8QRGHHVRVPHFDQLVPRV
puedan desarrollar las mismas. Esto supone analizar
el contenido de lo que se dice cuando se establece la
relacin entre poder y estrategia y, analizar tambin,
FXiO HV HO SRGHU TXH H[SUHVDGR HQ HO JRELHUQR GH
XQ GHWHUPLQDGR HVWDGR YD D GHVSOHJDU XQD HVWUDWH-
JLDHQWHQGLpQGRODFRPRXQDHVWUDWHJLDDQLYHOQD-
HVODPHGLFLQDWUDGLFLRQDO7HVWD
x El proyecto de trabajo de la APSM es un proyecto
de transformacin, y no un trabajo de control so-
cial, como pareciera que es el de los trabajadores
de la salud y en general el de los profesionales. No
hay un modelo mdico hegemnico, hay un modelo
FLRQDO6WHLQ SURIHVLRQDOKHJHPyQLFRTXHWLHQHTXHYHUFRQQXHV-
x El estudiante de medicina, est capacitado para WUDVXQLYHUVLGDGHV6HWUDWDUtDGHFyPRPDQHMDPRV
HMHUFHUIXQFLRQHVGH$36HQODFRPXQLGDG"1RSDUD nuestro saber, de la circulacin social que se permita
ORTXHHVWiFDSDFLWDGRHVSDUDYHUODFRPXQLGDGPH y posibilite a nuestro saber. Es claro que no tenemos
SDUHFH TXH HV HO ~QLFR REMHWLYR TXH SHUVLJXHQ ORV FDSDFLWDFLyQ HQ HVWD QXHYD DOWHUQDWLYD HV EXHQR
mdulos de APS, no es para tener mano de obra que UHFRUGDU TXH QR KD\ GHQLFLRQHV TXH ODV HVWDPRV
WUDEDMHVLQRSDUDSRQHUJHQWHTXHYHDORTXHHVOD haciendo con nuestro trabajo. Aquel que plantee que
UHDOLGDG HQ HVWH VHQWLGR PH SDUHFH PX\ SRVLWLYR APS es clara o que tiene la precisa est bastante
No descarto que poco a poco al ir profundizndose DOHMDGRGHORTXHVLJQLFD$360R$36HVXQDFUL-
50 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

sis, es una autocrtica de las modalidades habitua- WRGR5HIRUPXODUORVQLYHOHV\ODVGLVWLQWDVDFWLWXGHV

les en nuestro quehacer cotidiano. No tenemos una GHHVRVQLYHOHVGHQWURGHOSURJUDPDGHVDOXG\GH
receta, no tenemos un libro, tenemos prctica y la FyPRVHDWLHQGHDODJHQWH1HUL
responsabilidad social de compartir nuestro conoci- x $OJXQRV DQDOL]DQ OD GHQLFLyQ TXH KDFH OD 206
PLHQWR&RKHQ HQVREUH$WHQFLyQ3ULPDULD\GHGXFHQTXHVH
x A partir de 1977, despus de ALMA-ATA, se in- trata de un instrumento de dominacin del imperia-
troduce en la Repblica Argentina otro pensamiento lismo sobre los pueblos. Al mismo tiempo, otros
FRORQLDOLVWDTXHHVHOGHOD$36GHVDUUROODGRH[DF- OHHQODGHQLFLyQGHOD206\GLFHQHVWDPRVIUHQWH
tamente con la estampa que el imperio le pone a los a un instrumento de liberacin de los pueblos. Y
SDtVHVGHO7HUFHU0XQGRSDUDTXHHVWHVLVWHPDVLUYD esto tambin es una realidad que muchos de ustedes
SDUDHYLWDUODHFORVLyQTXHHOPXQGRYDDSURGXFLU habrn percibido, la cual se debe mirar en relacin
si sigue con tanta injusticia. Quizs debiera ser un DODVUHDOLGDGHVFRQFUHWDVGHORVSXHEORV/LZVN\
SRFR PiV H[SOtFLWR SRUTXH Vp TXH DOJXQRV SLVRV
tcnicos, intelectuales y aun emocionales se estn
PRYLHQGR Vp TXH OHV PXHYH HO SLVR D ORV PXFKD-
chos de Neuqun. Pero quiero que sepan que para
XQSDtVTXHWLHQHPiVGHOGHVXVSURIHVLRQDOHV
sin trabajo, crear otra frmula de trabajo como la
de un agente sanitario que de todas formas es un
agente sanitario, crear este instrumento sin darle la
participacin a los profesionales que estn en condi-
FLRQHVSHURHOSUHVXSXHVWRQRODGDQRVGHVYtDGHOD
YHUGDGHUDOXFKDSRUODTXHWHQHPRVTXHSODQWHDUQRV
si el problema es el presupuesto. El problema es el
presupuesto y en consecuencia no es buscar recur-
VRVKXPDQRVGHVHJXQGDRWHUFHUDSDUDUHVROYHUHVWH

Como Liwsky haba planteado, de las primeras for-
mulaciones, en trminos de ideologa, surgan inter-
pretaciones polares. Creo que esas interpretaciones
polares no son casualidades, sino que surgen de una
lectura inicial de los materiales que fueron dando
origen a la idea de Atencin Primaria. Porque esas
contradicciones estn adentro mismo de esta lnea
de trabajo. Yo quiero reforzar el aspecto de trans-
IRUPDFLyQGHORVVLVWHPDVGHVDOXG6LVHGLVHxDXQ
sistema de salud paralelo, como ser un modelo pres-
WDGRUSDUDXQDFODVHVRFLDOHVSHFtFD\HOVLVWHPD
de salud tradicional queda indemne, estaramos en
ODVLWXDFLyQTXHVHSODQWHD6HGHEHLQYROXFUDUDOVLV-
SUREOHPD)HUUDUD WHPD5RYHUH
x La APS es simplemente hacer lo que el pueblo
necesita, es hacer lo que hay que hacer primero,
aunque parezca de gollete, es aplicar ciertas lgi-
cas elementales de raciocinio humano a la salud y
a los recursos del pueblo. La APS tiene una lgica
HOHPHQWDO HQ VX FRQFHSFLyQ ORVyFD GRFWULQDULD
poltica, prctica. Entonces, tanto se ha dicho y pu-
blicado, tantas toneladas de interpretaciones en una
PDUDxDFDVLSVLFRDQDOtWLFDGHWUDWDUGHYHUTXHPiV
SRGHPRVDSRUWDU&RQUHVSHFWRDODVH[SUHVLRQHV
DODVGHQLFLRQHV\ROHVVXJLHURDORVLQWHJUDQWHV\
a los organizadores del seminario que no entren en
HO FDPLQR GH ODV GHQLFLRQHV QL GH OD WHRUL]DFLyQ
Tratemos de incorporar a esto los principios funda-
mentales del esclarecimiento de lo que es la partici-

x Lo ms importante a dilucidar con respecto a la APS
HVVLVHWUDWDGHXQDDWHQFLyQSULPDULDRSULPLWLYDHV
decir, si sus establecimientos conforman o no parte de
ODUHGDVLVWHQFLDO(VWRQRGHSHQGHGHXQDGHQLFLyQ
legal del establecimiento en cuestin, sino del dere-
cho real del usuario a acceder a toda red asistencial.
(QHVWHVHQWLGRPiVHIHFWLYRTXHODGHFODUDFLyQGH
OD H[LVWHQFLD GH XQD UHG UHJLRQDOL]DGD \ FRQ SURFH-
GLPLHQWRVGHUHIHUHQFLDGHFODUDFLyQIRUPDOYLJHQWH
HQWRGRVORVSDtVHVGHOFRQWLQHQWHHVHOPHFDQLVPR
GH QDQFLDPLHQWR TXH RUGHQD VXEVHFWRULDOPHQWH DO
VHFWRU/RJUDYHHVTXHORVVHUYLFLRVGHFREHUWXUD
pblica, destinados a la poblacin de menores recur-
sos, son los nicos que no reciben fondos de los otros
subsectores, siendo por el contrario los fondos pbli-
SDFLyQSRSXODU7DQRQL FRVXQDGHODVIXHQWHVLPSRUWDQWHVSDUDORVVHUYLFLRV
x Es que hablar de APS o hacer propuestas sobre
APS es realmente estar pensando en una reformu-
ODFLyQ WRWDO GH ORV VLVWHPDV GH VHUYLFLRV GH VDOXG
Y tambin en un cambio de actitud por el conjunto
del sistema y de sus integrantes frente a lo que es la
atencin de la salud. Que no es meramente como
fue interpretado e implementado en buena parte del
mundo, principalmente en buena parte del Tercer
Mundo. Ac hay una primera cosa, entonces, que
hay que entender; decir APS quiere decir reformular
SULYDGRVRGHODVHJXULGDGVRFLDO7HVWD
x En toda una serie de trabajos realizados con equipo
LQWHUGLVFLSOLQDULR \ TXH HQWUH  \  VXSXVR
el estudio de 14 comunidades, al tratar de obtener
informacin sobre los principales problemas que
afectaban a dichas comunidades, reiteradamente se
VHxDODEDQORVVLJXLHQWHVSUREOHPDVIDOWDGHWUDEDMR
falta de dinero, falta de alimento, falta de agua, falta
GHRWURVVHUYLFLRV\FDVLVLHPSUHHQHVWHRUGHQ3DUD
el sector mdico del equipo este tipo de respuestas
 2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires 51

implicaba que los conjuntos sociales no estaban pre-
ocupados por los problemas de salud/enfermedad;
que los mismos seran considerados secundarios
por la poblacin; que los estratos subalternos son
menos sensibles a la incidencia de la enfermedad.
Otra mirada y otra profundidad indicara otra lectu-
sociales, al igual que ha ocurrido en algunos pases
latinoamericanos y algunos europeos, contribuir al
GHVDUUROORGHDOJXQDDOWHUQDWLYDDODFRQVWUXFFLyQGH
algn modelo en el cual puedan alcanzar consenso
posiciones que consideran a la salud en el plano de
OD MXVWLFLD VRFLDO OD HTXLGDG \ WDPELpQ OD HFLHQ-
UD3ULPHURVHxDODUtDTXHODSREODFLyQHQIXQFLyQGH
sus propias condiciones inmediatas percibe, por lo
PHQRVSDUFLDOPHQWHDODHQIHUPHGDGFRPRXQDYD-
riable dependiente de fenmenos estructurales y que
son estos los que quieren solucionar. Segundo que
dado que la enfermedad y en algunos de estos con-
WH[WRVODPRUWDOLGDGVRQSDUWHFRQVWDQWHGHODYLGD
cotidiana, la preocupacin se orienta hacia procesos
sociales y econmicos que aseguren la salud, ms
FLD0HUFHU
x 6RODPHQWH XQD SHUVRQD PX\ FDYHUQtFROD GLUtD TXH
ORVRFLDOQRSHVDHQODVDOXG2MRTXHDOJXQRVFDYHU-
QtFRODVVRQSURIHVRUHVXQLYHUVLWDULRVDVtTXHKD\TXH
tenerlos en cuenta. Pero realmente, esto ya es margi-
nal al pensamiento dominante. Pero lo que yo quiero
plantear es que cuando uno habla de ciencias sociales
y salud corre el riesgo de mezclar cosas un poco di-
IHUHQWHV9ROYDPRVXQPRPHQWRDOFRQFHSWRGHTXp
TXHFRPEDWDQODHQIHUPHGDG0HQpQGH] es APS. Recuerden que en Alma-Ata la declaracin
x (QOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHVGHVGHHO0LQLV- IXHUPDGDSRUWRGRHOPXQGRSRUHO0LQLVWHULRGH
terio de Salud, hay una poltica en salud que intenta Salud de Hait, por el Ministro de Salud de los mili-
GHVDUUROODU SURJUDPDV GH $36 $7$0'26 TXH cos argentinos, por el Ministro de Salud de Somoza
LQWHQWDGHVDUUROODULQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDV \HVWRVUHJtPHQHVTXHHYLGHQWHPHQWHYHQODVDOXGGH
GHORVWUDEDMDGRUHVGHODVDOXG(QOD$UJHQWLQDQR
KDEUiLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDTXHOOHYHGHQWUR
GHVXVYDULDEOHVXQDTXHHVPX\LPSRUWDQWHFRPR
son los efectos epidemiolgicos de la represin y
TXH KDQ SURYRFDGR XQD FDWiVWURIH VRFLDO \ TXH KD
producido tambin catstrofes urbanas durante el
SHUtRGR\FX\RVHIHFWRVD~QSHUGXUDQ&OD-
RWUDIRUPD/DGHFODUDFLyQGH$WHQFLyQ3ULPDULD
GH$OPD$WDHVXQDHVSHFLHGHWHVWSUR\HFWLYRXQR
YHDOOtORTXHTXLHUH<HQHVHVHQWLGRVLSODQWHDPRV
ciencias sociales y salud, el grado de ambigedad es
tan enorme que corremos el riesgo de que sea otro
WHVW SUR\HFWLYR 3RU HVR WDO YH] FRQYHQJD GLIHUHQ-
FLDUXQSRFRGHTXpHVWDPRVKDEODQGR(VFXGHUR
UD 
x (VWRVLJQLFDTXHDODKRUDGHDQDOL]DUODVWpFQLFDV
sociales, tales como las que estn relacionadas con
la APS, con todas estas modalidades autogestiona-
rias, participacionistas, estas modalidades alternati-
YLVWDVHQJHQHUDOGHEHPRVWHQHUSUHVHQWHTXHHOODV
en s mismas, si bien aceptables en principio, no
REVWDQWHHQFLHUUDQXQDDPELJHGDGTXHVHUHVXHOYH
HQODVFRQWH[WXDOL]DFLRQHVKLVWyULFRVRFLDOHVHQTXH
ellas funcionan. Con esto quiero decir que no son
FRQFHSWRV TXH GHVFULEDQ XQtYRFDPHQWH DOJR HQ VX
RSHUDFLyQ \ HQ VX FRQFHSFLyQ VLQR TXH YDQ D GH-
SHQGHUGHOFRQWH[WRHQTXHHOODVIXQFLRQDQSDUDTXH
SRGDPRVDSUHFLDUUHDOPHQWHVXVLJQLFDGRKLVWyULFR

x ([LVWHHQVDOXGXQFDPSRGHOFRQRFLPLHQWRFLHQ-
WtFRTXHVHRFXSHGHORVDVSHFWRVVRFLDOHVUHODFLR-
nados con el proceso salud-enfermedad y con los
VHUYLFLRV GH VDOXG" 6t \ KD UHFLELGR GLIHUHQWHV GH-
nominaciones, entre otras, Medicina Social, Cien-
cias Sociales aplicadas a Salud, Ciencias Sociales
en Salud. La primera que aparece histricamente
HV0HGLFLQD6RFLDO\VHUHHUHHQIRUPDJHQHUDODO
objeto de estudio en ese campo del conocimiento.
Los otros nombres designan las disciplinas inclui-
das en el mencionado campo del conocimiento y en
DOJXQDVFLUFXQVWDQFLDVVHHVSHFLFDQODVGLVFLSOLQDV
particulares. As, desde las ciencias sociales, la so-
VRFLDO6DPDMD ciologa mdica, la economa mdica, la economa
x /DVDOWHUQDWLYDVWHyULFDV\SROtWLFDVTXHVHRIUHFHQ poltica de la salud, etc. y desde las ciencias m-
en el campo de la salud son bastante pobres, por de- dicas, la epidemiologa social, la higiene social.
cirlo de alguna manera. Por un lado hay una persis-
tencia de un asistencialismo distribucionista que no
ha hecho autocrtica con respecto a las posiciones
TXHGHIHQGtDHQODGpFDGDGHORV\SRURWURODGR
hay toda una fuerte e importante corriente que detrs
GHXQDSUHVHQWDFLyQHFLHQWLVWDGHHQGHODSURIXQ-
GL]DFLyQGHXQPRGHORSULYDWLVWDHQODRUJDQL]DFLyQ
GHORVVHUYLFLRVGHVDOXG)UHQWHDOGLVWULEXFLRQLVPR
\IUHQWHDOHFLHQWLVPRSULYDWLVWDFDEHDODVFLHQFLDV
*DUFtD
x Y casi siempre cuando pensamos en interdisci-
plina, entonces pensamos, claro, contratemos a un
antroplogo, a un socilogo y a un economista. Y
es posible que haya que hacerlo, pero el problema
es mucho ms que eso. El problema fundamental es
la posibilidad de construir un objeto comn al cual
QRVDSUR[LPHPRVGHVGHGLIHUHQWHVGLVFLSOLQDVGLV-
ciplinas que ya tienen un esquema conceptual, por
52 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

lo tanto, un arsenal metdico y, por lo tanto, unas
OH\HVGHYDOLGH]XQRVFULWHULRVGHYDOLGH]TXHQRHV
fcil de compaginar y adicionalmente un problema
PX\ JUDYH HO SUREOHPD GHO SRGHU HQ ORV VDEHUHV
Porque eso s, el economista est dispuesto a discu-
tir, pero l ser la autoridad en economa porque la
economa es su ciencia madre y a los mdicos, en el
problema de la malaria, cmo puede un economista
imponernos su criterio. Entonces el problema era,
\DQRHOGHOFRQRFLPLHQWRTXHHQPLRSLQLyQHVHO
SUREOHPDSULQFLSDOHUDHVWHRWURUHHMRGHODSUR-
blemtica del poder. Porque el problema del poder
no es slo cmo el Estado lo ejerce, son todos estos
circuitos del poder, es este poder del saber que est
permanentemente circulando en cada momento y
que lo tenemos por todos los poros tanto en lo indi-
YLGXDO\PiVHQORFROHFWLYRHQORVRFLDO)UDQFR
$ SDUWLU GHO DxR  HO 3URJUDPD GH 5HIRUPD \D
H[SXHVWRWRPDODVLJOD352$36\VREUHODEDVHGHOD
5HVROXFLyQGHOGHMXQLRGH\OD5HVROX-
FLyQGHOGHHQHURGHSDVDDQDQFLDUIXQ-
damentalmente el Programa Nacional de Mdicos de
Cabecera.
El Programa Nacional de Mdicos de Cabecera
es un programa destinado a brindar cobertura de primer
QLYHODPEXODWRULRDORVKDELWDQWHVTXHQRSRVHDQFREHU-
tura mdica y que no cuenten con otra posibilidad de
atencin que la que les puede brindar el sistema pblico,
HVWDQGRSUHYLVWDVXLPSOHPHQWDFLyQHQWRGRHOWHUULWRULR
de la Nacin, mediante la adhesin de los efectores de
Salud de las distintas jurisdicciones.
La Coordinacin del Programa est a cargo de la
Subsecretaria de Atencin Primaria de la Salud y el gas-
to que demanda el Programa es imputado a los crditos
$JXGHOR asignados a las partidas del presupuesto de este Minis-
Dcada del 90 Del primer nivel de
atencin a la planicacin estratgica
A partir de la Declaracin de Santa Rosa, en el mbi-
WRGHO&2)(6$HO\GHQRYLHPEUHGHHQ
GRQGHVHH[SUHVDEDTXHOD$36HUDODUHIRUPDHVSHUDGD
en el Sistema de Salud Argentino, en el mbito de la
6XEVHFUHWDUtDGH$WHQFLyQ0pGLFD3URJUDPDV3ULRULWD-
terio y de otras jurisdicciones.
El Subsecretario de Atencin Primaria de la Salud se
halla facultado para gestionar la suscripcin de Cartas
de Compromiso con los efectores de Salud jurisdiccio-
nales para el cumplimiento de las funciones asignadas.
(O3URJUDPDGLVHxDGRSRUHO0LQLVWHULRHVLPSOH-
mentado por el Gobierno de la Jurisdiccin, con el apo-
\RVXSHUYLVLyQ\QDQFLDFLyQGHFUHFLHQWHGHO0LQLVWH-
ULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ/DQDQFLDFLyQGHFUHFLHQWH
ULRVVHFRPHQ]yDDSOLFDUHO3ODQ1DFLRQDOGH$WHQFLyQ
Primaria de Salud que comprenda:
x Inclusin obligatoria de la APS en el marco del Pro-
grama Nacional de Hospitales de Autogestin, con
XQSRUFHQWDMHMRSDUDQDQFLDUHOSULPHUQLYHO
x Incorporacin de las Normas de APS en el Progra-
ma Nacional de Garanta de Calidad
x Incorporacin de un Programa de Reforma de la
$36DWUDYpVGHXQFUpGLWRGHO%,'TXHLQFOX\HUD
capacitacin, mejoramiento de la calidad e incenti-
YRVDOWUDEDMRHQHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
La APS despus del ao 2000.
De la capacitacin y consolidacin
a la medicina integrada
A pesar de la estrategia, qued a todos claro que no se
KDEtDDOFDQ]DGRODGHQLFLyQKRUL]RQWHGHVDOXGSDUD
consiste en:
/D-XULVGLFFLyQDWUDYpVGHVXRUJDQLVPRGH6DOXGHV
la encargada de gestionar el sistema de atencin mdica,
procurando que se realice bajo criterios de accesibili-
GDG\SDUWLFLSDFLyQGHORVEHQHFLDULRVLPSOHPHQWDQGR
XQPRGHORGHDWHQFLyQTXHRUGHQHHOXMRSUHVWDFLRQDO
UHVSRQVDELOLFHDORVGLYHUVRVDFWRUHVVREUHODDVLJQDFLyQ
GHORVUHFXUVRV\SULYLOHJLHODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWH
por encima de las ecuaciones econmicas.
La Jurisdiccin selecciona al profesional que cumpli-
r la funcin de Mdico de Cabecera, pudiendo reunir
SDUDHVWDWDUHDHO$SR\RGHORV1LYHOHVGH&RODERUDFLyQ
La Jurisdiccin Acotada propone al Ministerio de
Salud de la Nacin los nombres y currculum de los
profesionales, y el Ministerio de Salud contrata a tales
SURIHVLRQDOHV SRU XQ PRQWR TXH SRGUi VHU PRGLFDGR
WRGRVHQHODxRXQDH[SUHVLyQFRP~QHQHVRV
DxRVHUDTXHDOSDVRTXHVHVHJXtDVHUtDDOFDQ]DGDHQ
DxRV$FWXDOL]DGDFRPRVDOXGSDUDWRGRVHQ
HOPHQRUWLHPSRSRVLEOHODHVWUDWHJLDGH$36UHQRYy
VXVREMHWLYRVSHURVLJXLyVLHQGRHOFDPLQRPiVLQGL-
cado para constituir el ncleo principal de un sistema
de salud.
FRQHODFXHUGRGHODVSDUWHVFDGDVHLVPHVHV
La elaboracin de los padrones sobre la base del ca-
WDVWURGHEHQHFLDULRVODVLWXDFLyQVRFLRHFRQyPLFDGH
ORVEHQHFLDULRVGHFDGDGLVWULWR\ORVGDWRVHSLGHPLR-
OyJLFRV GLVSRQLEOHV VHUYLUiQ GH EDVH SDUD HO HVWDEOHFL-
miento de metas y programas sanitarios.
 2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires
Guas de estudio que se utilizan para que los alum-
nos del programa elaboren trabajos sobre pacientes de
su propia prctica
$VLJQDFLyQGHWXWRUHVRVXSHUYLVRUHV\DFFHVLELOLGDG
continua a ellos.
'HYROXFLyQSRUSDUWHGHORVWXWRUHVGHFRPHQWDULRV
FRQFDUiFWHUIRUPDWLYRVREUHORVWUDEDMRVSUiFWLFRVTXH
deben realizar los profesionales a capacitar.
Aprobacin del programa mediante el cumplimien-
to de todos los trabajos prcticos y aprobacin de los
H[iPHQHV
3DUDSRGHUUHQGLUORVH[iPHQHVORVDOXPQRVGHEH-
rn haber completado los trabajos prcticos indicados
en las guas de estudio.
Debe incluir entre sus contenidos los temas que el
ministerio determine.
Complementariamente, el Departamento de Educa-
cin para la Salud y el Departamento de Salud Ambien-
tal del Ministerio de Salud de la Nacin tendrn a su
cargo la capacitacin de los profesionales del Programa
en temas tales como Relacin Mdico Paciente, Violen-
FLD)DPLOLDU6DOXG$PELHQWDOHWFPHGLDQWHODUHDOL]D-
cin de encuentros regionales de dos das de duracin.
(O 3URJUDPD SUHYp OD FRRUGLQDFLyQ FRQ RWURV SUR-
gramas y reas ministeriales tales como Salud Bucal,
reas de Riesgo, Patologas de Riesgo, etc.
En el marco del Programa se establece, en colabo-
racin con el Ministerio de Educacin de la Nacin, el
programa El Mdico en la Escuela, destinado a brin-
GDUDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQGHODVDOXGD
ORVDOXPQRVGHORVHVWDEOHFLPLHQWRVHGXFDWLYRVGHQLYHO
primario y secundario.
En su estructura de gestin, el Programa establece
53
QRUDULRVGHORVSURIHVLRQDOHVGHHVHQLYHOORVSURIHVLR-
QDOHV TXH VH GHVHPSHxDQ FRPR 0pGLFRV GH &DEHFHUD
en el marco del Programa cumplen un rol asistencial
IXQGDPHQWDOTXHSHUPLWHIRUWDOHFHUHVHQLYHOGHDWHQ-
cin, desarrollando acciones de promocin de la salud,
SUHYHQFLyQ\UHKDELOLWDFLyQGHODHQIHUPHGDGGHVWLQD-
das a poblacin sin cobertura mdica que no cuente con
otra posibilidad de atencin que la del sistema pblico,
DXPHQWDQGR OD DFFHVLELOLGDG DO SULPHU QLYHO GH DWHQ-
cin, impulsando la eliminacin de las barreras a la ac-
FHVLELOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDHQWRGRVVXVQLYHOHV
SURPRYLHQGRODLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDVLQWHJUDOHV
de APS, fomentando la recuperacin de las acciones de
ORV DFWRUHV IXQGDPHQWDOHV GHO VLVWHPD UHDUPDQGR DO
profesional mdico como eje del sistema de atencin
mdica, y obteniendo como producto adicional la des-
centralizacin de la consulta hospitalaria y la resolucin
GHOGHORVSUREOHPDVHQHVWHQLYHOGHFRQVXOWD
Capacitacin en servicio
6LHQGR YRFDFLyQ GHO 0LQLVWHULR GH 6DOXG IRPHQWDU HO
perfeccionamiento de los recursos humanos del sector
VDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\HQSURFXUDSHUPDQHQWHGH
ODH[FHOHQFLDHOPRGHORSUHYpHOGHVDUUROORGHSURJUD-
mas de capacitacin continuada y sistemtica del recur-
VRKXPDQRDWUDYpVGHODUHDOL]DFLyQSHULyGLFDGHFXU-
sos de capacitacin obligatorios para los profesionales
GHHVHQLYHO\SURPXHYHODFDSDFLWDFLyQHQVHUYLFLRGH
ORVSURIHVLRQDOHVTXHVHGHVHPSHxDQFRPRPpGLFRVGH
cabecera en el marco del programa y de profesionales
PpGLFRVFRQIXQFLRQHVVLPLODUHVHQSURJUDPDVDQHV
Creacin de una red de agentes de promocin
El Programa Nacional de Mdicos de Cabecera consti-
WX\HHQODSUiFWLFDXQDYHUGDGHUDUHGGHDJHQWHVRGLIX-
VRUHVGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG
\SURPRFLyQGHODVDOXGDWUDYpVGHODFRRUGLQDFLyQ\
DSR\RUHFtSURFRFRQRWURVSURJUDPDVDQHVGHVDUUROOD-
GRVSRUHO0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ3520,1
XQ1LYHOGH&RODERUDFLyQDFDUJRGHGLVWLQWDVHQWLGDGHV 352$36/86,'$'(1*8(HWF
colaboradoras pudiendo ejercer esa funcin aquellas or-
JDQL]DFLRQHVQRJXEHUQDPHQWDOHV21*TXHKDELHQGR
sido designadas como tales por el gobierno jurisdiccio-
nal o el Ministerio de Salud de la Nacin, tengan entre
VXV REMHWLYRV OD PHMRUD GH OD VDOXG GH OD SREODFLyQ \
cuenten local o regionalmente con una adecuada inser-
cin comunitaria.
Objetivos
Fortalecimiento del primer nivel de atencin
$WUDYpVGHODLPSOHPHQWDFLyQGHO3URJUDPD1DFLRQDO
GH 0pGLFRV GH &DEHFHUD \ OD QDQFLDFLyQ GH ORV KR-
Integracin a la organizacin sanitaria
Los mdicos de cabecera del Programa realizan sus ta-
reas en coordinacin e incorporados a la organizacin
VDQLWDULDSURYLQFLDO\RPXQLFLSDOGHVDUUROODQGRVXDF-
WLYLGDG HQ IRUPD LQWHJUDGD FRQ HO UHVWR GH ORV QLYHOHV
GH OD RUJDQL]DFLyQ \ HQ HVWUHFKD LQWHUFRQH[LyQ FRQ HO
+RVSLWDOGH5HIHUHQFLD/RFDO=RQDO\FRQOD5HGGH
6HUYLFLRV+RVSLWDODULRVMXULVGLFFLRQDO\GHWRGRHOSDtV
Medicamentos
(O 3URJUDPD 1DFLRQDO GH 0pGLFRV GH &DEHFHUD SUHYp
ODQDQFLDFLyQGHPHGLFDPHQWRVSDUDODSREODFLyQEH-
54 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
QHFLDULDVREUHODEDVHGHXQDUHIHUHQFLDWHUDSpXWLFDR
YDGHPpFXPHVSHFtFRSDUDHVWHQLYHOGHDWHQFLyQ
Registro de la poblacin
/D HODERUDFLyQ GH ORV SDGURQHV QRPLQDGRV GH EHQH-
ciarios, sobre la base del catastro de poblacin, la si-
WXDFLyQ VRFLRHFRQyPLFD GH ORV EHQHFLDULRV GH FDGD
GLVWULWR\ORVGDWRVHSLGHPLROyJLFRVGLVSRQLEOHVVLUYHQ
de base para el establecimiento de metas y programas
sanitarios. El Programa arbitrar las medidas para que
esa informacin est disponible, en coordinacin con
ORVUHVSHFWLYRVVLVWHPDVMXULVGLFFLRQDOHV\FRQHODSR\R
una serie de mtodos que estimulan el buen comporta-
miento prestacional de los efectores o desalientan los
GHVYtRVRULHQWDGRVDFRUUHJLUFRQGXFWDVTXHSURSHQGDQ
DODVXERVREUHSUHVWDFLyQHQODDWHQFLyQGHHVWHQLYHO
\JDUDQWL]DUODFDOLGDGGHDWHQFLyQPpGLFDSURYLVWDDORV
EHQHFLDULRVGHO3URJUDPDPHGLDQWHODHYDOXDFLyQSH-
ULyGLFDGHODSURGXFFLyQ\FRQGXFWDSUHVFULSWLYDGHFDGD
profesional, y la calidad de atencin sobre la base de
GLVWLQWDV YDULDEOHV TXH LQFOX\HQ ODV SUHVWDFLRQHV EULQ-
dadas, el cumplimiento de programas de proteccin y
SURPRFLyQODVDWLVIDFFLyQGHORVEHQHFLDULRV\ORVtQ-
dices Sanitarios de la poblacin.
GHOSURJUDPDGHYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD9,*,$
Informacin
Como elemento fundamental para alcanzar los objeti-
YRV HO 3URJUDPD HVWDEOHFH ORV PHFDQLVPRV GH XMR \
procesamiento de toda la informacin necesaria para
ODHYDOXDFLyQGHODPDUFKDGHO3URJUDPD\ODWRPDGH
GHFLVLRQHVGHQHXQFLUFXLWRUXWLQDULRGHXMRGHLQIRU-
macin, estableciendo qu informacin requerir, a qui-
nes, qu tipo de procesamiento aplicar, por qu medios,
cules son las salidas estndar, y quines los receptores
permanentes de la misma, de manera de obtener infor-
macin epidemiolgica y de funcionamiento del mode-
lo, tanto en lo que hace a sus indicadores de uso como a
ODDFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRV
Vigilancia epidemiolgica
$WUDYpVGHO3URJUDPD1DFLRQDOGH0pGLFRVGH&DEHFHUD
\HQFRRUGLQDFLyQFRQHOSURJUDPDGHYLJLODQFLDHSLGH-
Descentralizacin y racionalizacin
El modelo de Mdico de Cabecera representa, en el con-
WH[WRDFWXDOXQDKHUUDPLHQWDGHIXQGDPHQWDOLPSRUWDQFLD
SDUDSDVDUDXQVLVWHPDGRQGHHOWUiQVLWRGHOEHQHFLDULR
se halle sistematizado, bajo la tutela de dicho profesional.
(Q HVH VHQWLGR HO 3URJUDPD SURPXHYH OD GHVFHQWUDOL]D-
FLyQ\UDFLRQDOL]DFLyQGHORVUHFXUVRV\ODHFLHQFLDHQ
las acciones de asistencia sanitaria en todo el territorio de
OD5HS~EOLFDDWUDYpVGHOGHVDUUROORGHXQPRGHORGHDWHQ-
FLyQPpGLFDTXHOHSHUPLWHFXPSOLUFRQHOREMHWLYRVDQL-
WDULRSURSXHVWRRSWLPL]DQGRODUHODFLyQFRVWREHQHFLR\
consiguiendo una distribucin de los recursos ms justa y
HFLHQWHDWUDYpVGHODGHVFHQWUDOL]DFLyQ
Marco legal
El marco legal del Programa Nacional de Mdicos
GH &DEHFHUD HVWi GDGR SRU HO 'HFUHWR  GHO 3RGHU
(MHFXWLYRGHIHFKDGHMXQLRGHOD5HVROXFLyQ
PLROyJLFD9,*,$ORVPpGLFRVVHWUDQVIRUPDQHQYHU-
GDGHURVFHQWLQHODVHSLGHPLROyJLFRVGHODSREODFLyQEH-
QHFLDULDORTXHVHYHUHIRU]DGRSRUHOKHFKRGHTXHFDGD
Mdico de Cabecera deber confeccionar por cada pa-
ciente una Historia Clnica segn el modelo establecido,
ODTXHGHEHUiUHFRJHUWRGDVORVKHFKRVGHYDORUPpGLFR
que se consideren necesarios para prestar el apoyo debido
a la asistencia del paciente, de la que ser responsable.
Integracin pblica-privada
El Programa impulsa la colaboracin de instituciones
S~EOLFDV \ SULYDGDV GHO VHFWRU KDFLHQGR XQ OODPDGR D
ODVPLVPDVSDUDVXDFWLYDSDUWLFLSDFLyQHQORVWHPDVGH
inters comn, y entendiendo que un acuerdo poltico
\ SUHVWDFLRQDO GH ODV LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV \ SULYDGDV
del sector salud, es un camino idneo para contribuir
a la mejora de la atencin mdica y de la salud de la
poblacin.
Calidad de atencin mdica
6LHQGR IXQFLyQ GHO 0LQLVWHULR GH 6DOXG SURPRYHU OD
calidad en los cuidados de salud, se han desarrollado
0LQLVWHULDO  GHO  GH MXQLR GH  TXH HVWD-
blece el Programa Nacional de Mdicos de Cabecera,
REMHWLYRV\OtQHDVGHDFFLyQiPELWRWHUULWRULDODFWLYL-
GDGHVDGHVDUUROODUHVWUXFWXUDQDQFLDFLyQ\PRGHOR
GHDWHQFLyQ\OD5HVROXFLyQ0LQLVWHULDOGHOGH
HQHURGHTXHHVWDEOHFHORVPRQWRVGHQWURGHORV
cuales pueden realizarse las contrataciones de profe-
sionales mdicos.
Estos Programas fueron renegociados con el ente
crediticio BID luego de la crisis econmica de di-
FLHPEUHGH6HHVWDEOHFLyXQQXHYR3URJUDPD\VH
QDQFLDURQQXHYDV\PRGLFDGDVDFWLYLGDGHV
(QHO3URJUDPD1DFLRQDOGH6DOXGODHV-
trategia de atencin primaria era concebida de la forma
TXHVHH[SRQHDFRQWLQXDFLyQ
La estrategia de Atencin Primaria de la
Salud como organizador del sistema
La Atencin Primaria de la Salud es una estrategia que
concibe integralmente los problemas de salud-enferme-
dad-atencin de las personas y del conjunto social, a
WUDYpVGHODLQWHJUDFLyQGHODDVLVWHQFLDODSUHYHQFLyQ
 2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires 55

de enfermedades, la promocin de la salud y la rehabi- 0LQLVWHULRQDFLRQDOVHRFXSDUiGHODSURYLVLyQGHPHGL-

litacin.
7LHQH FRPR PLVLyQ H[WHQGHU HO VLVWHPD VDQLWDULR D
la intimidad de los hogares, permitiendo conocer la rea-
lidad social y sanitaria de la poblacin, mejorando la
FRPXQLFDFLyQGHOLQGLYLGXR\VXIDPLOLDVXVVDEHUHV\
camentos para garantizar el acceso a los mismos de la
poblacin de bajos recursos. Para esto ha implementado
el Programa Remediar. Tambin se continuar con la
SURYLVLyQGHOHFKHYDFXQDVDQWLFRQFHSWLYRVHWF(VWR
LPSOLFDLQFRUSRUDUXQLQFHQWLYRGLUHFWRVREUHODSREOD-
FXOWXUDFRQODPHGLFLQDFLHQWtFD
La atencin primaria ser la prioridad absoluta y
ODVDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQREWHQGUiQXQD
DVLJQDFLyQFUHFLHQWHGHUHFXUVRV/DHVWUDWHJLDDYDQ]DUi
SURJUHVLYDPHQWHKDFLDODGHVFHQWUDOL]DFLyQGHHVWDVDF-
ciones de forma sistemtica y organizada.
De esta manera, se conseguir que sean los gobier-
QRVORFDOHVSULPHURODVSURYLQFLDV\OXHJRWDPELpQORV
FLyQ SDUD FRQGXFLU OD GHPDQGD SRU VHUYLFLRV GH VDOXG
hacia los CAPS en lugar de hacia los hospitales. Ade-
PiV1DFLyQ\SURYLQFLDVDFUHGLWDUiQ\FODVLFDUiQORV
&$36UHDOL]DUiQFDSDFLWDFLyQHLQWURGXFLUiQLQFHQWLYRV
a los profesionales.
3DUDHODxRDXQFXDUWRGHVLJORGHODHVWUDWH-
gia, un grupo de trabajo se ocup de la Revisin de las
PXQLFLSLRV TXLHQHV FRQFHQWUHQ VXV HVIXHU]RV HQ GHV-
plegar una estrategia de Atencin Primaria de la Salud,
DVtFRPRHQDFFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQGHVD-
rrollando polticas saludables, informando y modelando
conductas.
6HEXVFDUiTXHODLPDJHQREMHWLYRGHORVJRELHUQRV
municipales no se limite a garantizar acceso sino a al-
FDQ]DUSURJUHVLYDPHQWHODVPHWDVGHXQPXQLFLSLRVDOX-
dable, integrando las reas de salud con las de ambiente
y desarrollo sustentable.
Esta integracin surge de la necesidad de asociar el
diagnstico del paciente a las condiciones sanitarias de
ODFRPXQLGDGHQTXHYLYHVXVKiELWRVSHUVRQDOHVVXV
DFWLYLGDGHVRFXSDFLRQDOHV\ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOHFR-
sistema. De esta manera, es posible trabajar sobre los
IDFWRUHVGHYXOQHUDELOLGDG\ULHVJRVRFLRDPELHQWDOWDOHV
como las condiciones sanitarias inadecuadas, la falta de
acceso a agua potable, la deforestacin, la prdida de di-
YHUVLGDGELROyJLFDHOGHWHULRURGHODFDOLGDGGHDLUHHQ
FLXGDGHV\HQHOLQWHULRUGHODVYLYLHQGDVODH[SRVLFLyQ
Polticas de Atencin Primaria de Salud, y arrib a las
siguientes conclusiones.
Resultados nacionales en
Atencin Primaria de la Salud
En el transcurso del Seminario-Taller de Atencin Pri-
PDULDGHOD6DOXGDSURSyVLWRGHORVDxRVGH$OPD
$WD UHDOL]DGR HQ %XHQRV$LUHV HQ HO DxR  HQ OD
(VFXHODGH6DOXG3~EOLFDGHOD)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH
OD8%$VHGLVFXWLHURQORVUHVXOWDGRVGHODYHUVLyQDU-
gentina, obtenidos por el grupo de trabajo del epgrafe.
(VWDUHYLVLyQGHODVSROtWLFDVGH$36HQODUHJLyQGHODV
Amricas y el Caribe, fue desarrollada oportunamente
por la OPS/OMS para obtener anlisis actualizado de la
estrategia y lograr una posicin ms institucional en la
UHDGHFXDFLyQGHODSURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG
3DUDORJUDUORVREMHWLYRVSURSXHVWRVOD8QLYHUVLGDG
GH+DUYDUGHODERUyXQDHQFXHVWDVREUHHOWHPDGH$36
TXHIXHGLVWULEXLGDHQWUHDFWRUHVUHOHYDQWHVFRQSRGHU
HQWRPDGHGHFLVLRQHVDQLYHOQDFLRQDOLQWHUPHGLRVHV-
a sustancias qumicas.
(V HYLGHQWH TXH OD HVWUDWHJLD GH DWHQFLyQ SULPDULD
HVDOWDPHQWHSRVLWLYDHQVXFRVWRHIHFWLYLGDG\WDPELpQ
que su implementacin adecuada debe ser planteada a
QLYHOORFDO6LQHPEDUJRKD\GRVREVWiFXORVKLVWyULFRV
para ello. Por un lado, el carcter hospitalocntrico del
VLVWHPDTXHVHUHHMDHQTXHD~QORVFHQWURVGHPD\RU
complejidad, destinan gran parte de sus recursos y ser-
WDGXDOHV \R SURYLQFLDOHV UHJLRQDOHV \ ORFDOHV GH 
pases de la regin.
7DPELpQVHUHDOL]yXQDUHYLVLyQGHWRGDODLQIRUPD-
FLyQHODERUDGDVREUH$36HQODUHJLyQHQFXHVWLyQ)XH-
URQFRQVXOWDGRVOLEURVWUDEDMRVFLHQWtFRVGRFXPHQWRV
RFLDOHV \ WDPELpQ OLWHUDWXUD GHO iUHD JULV VREUH HVWH
WHPD$GHPiV IXHURQ FRQVXOWDGRV H[SHUWRV QDFLRQDOHV
HQODWHPiWLFD/RVUHVXOWDGRVSULQFLSDOHVVHH[SUHVDQHQ
YLFLRV DO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ 3RU RWUR ODGR ORV
DOWRVFRVWRVHQTXHVHGHEHLQFXUULUSDUDGLVHxDULPSOH-
PHQWDU\HYDOXDUXQVLVWHPDGH$36FRVWRVTXHPXFKDV
YHFHVORVJRELHUQRVORFDOHVQRFRQVLJXHQVXVWHQWDU3DUD
superar estos obstculos, el Ministerio nacional desarro-
llar una estrategia que permita asistir a los Centros de
ORVJUiFRVGHODVSiJLQDVVLJXLHQWHVD
/D HQFXHVWD IXH DQDOL]DGD SRU OD 8QLYHUVLGDG GH
&KLOH)DFXOWDGGH0HGLFLQD(VFXHODGH6DOXG3~EOLFD
Se discuti entonces una primera sntesis de las conclu-
VLRQHVQDOHVGHODVLWXDFLyQGHOD$36HQODUHJLyQGH
Amrica Latina y Caribe, sobre estas bases.
$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG&$36TXHVHFRPSUR-
metan con implementar un adecuado modelo de APS.
La asistencia desde Nacin consistir, en primer
OXJDU HQ HO GLVHxR GH XQ PRGHOR GH DWHQFLyQ DGHFXD-
do para la APS en centros locales. En segundo lugar, el
La APS enfrenta desafos desde distintos enfoques.
Epidemiolgicamente, la situacin de la salud ha tenido
en la regin de las Amricas y el Caribe, en la dcada de
XQFRQVWDQWHSURJUHVR6LQHPEDUJRKDVLGR
desigual, mientras que alfabetismo, acceso al agua po-
56 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

table y saneamiento bsico, mortalidad infantil, inmuni- PD$WDVLJXHQYLJHQWHVHQODDFWXDOLGDGIDOWDGHFRRUGL-

zaciones y atencin perinatal han mejorado en algunos nacin en el sector salud y entre este y otros sectores, dbil
SDtVHV\HQRWURVVHPDQWLHQHQQLYHOHVGHUHWUDVR
La situacin de la salud entre pases, as como en
el interior de estos, es dispar, pero con tendencias que
se irn haciendo ms importantes y probablemente con
peso distinto en los diferentes pases de la regin. Pro-
EOHPDVGHODYLGDXUEDQDODGURJDHODOFRKROLVPRHWF
y problemas de salud mental junto a las enfermedades
no transmisibles implicarn cambios en la demanda de
VHUYLFLRVGHVDOXG
Debido a este escenario, el desafo para la APS como
estrategia es encontrar las acciones propias del sector
VDOXGHTXLOLEUDGDVFRQODVLQWHUYHQFLRQHVLQWHUVHFWRULD-
les, fuera de los lmites de competencia del sector salud.
El desarrollo de la APS ha sido dispar en los diferen-
tes pases de la regin en cuestin. Se encuentran ante-
cedentes desde ms de cuatro dcadas, sobre instancias
polticas para perfeccionar el sector salud. Como ejem-
plo: planes decenales, creacin de centros de estudios
SDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD\SUREOHPDVGHQDQFLDPLHQWR
8QDWHQGHQFLDREVHUYDGDHQORV~OWLPRVDxRVHVOD
ambulatorizacin de la atencin. En esta estrategia, la
APS es absolutamente participante como protagonista
inicial de una red asistencial.
6LELHQHOWpUPLQRDPEXODWRUL]DFLyQVHUHHUHDSUR-
cedimientos diagnsticos y teraputicos, el concepto es
DSOLFDEOH D FDPELRV HQ OD PDQHUD GH SUHVWDU VHUYLFLRV
GHQLYHOSULPDULR'HVGHODFRQVHFXHQFLDLQPHGLDWDGHO
acortamiento de los tiempos de internacin, la APS de-
ber hacer hincapi en los cuidados en la casa y en el
ambiente laboral, enfatizar el auto cuidado de la salud
propia, de la familia y la comunidad.
)UHQWH D ODV HYLGHQFLDV GH PHMRUHV UHVXOWDGRV FRQ
sistemas de salud integrados y con APS desarrollada,
estas deberan facilitar las decisiones polticas para im-
pulsar estrategias de APS centradas en la salud familiar.
6HJ~QHVWDUHYLVLyQHOHQIRTXHGHVDOXGIDPLOLDUVH
GHOGHVDUUROOR&(1'(6\HOGHVDUUROORGHODPHWRGR- SXHGHWUDQVIRUPDUHQXQQXHYRSDUDGLJPDSDUDODVH[L-
ORJtDGHSODQLFDFLyQ&(1'(6236
'HEHQDJUHJDUVHORVHVIXHU]RVSDUDH[SDQGLUODFR-
EHUWXUDUHDOL]DGRVFRQp[LWRHQWUHORVDxRVSRU
Chile, Costa Rica y Cuba.
'XUDQWHORVDxRVHQHOFRQWH[WRHFRQyPLFRGL-
fcil, se dio menor importancia a la APS, si se compara
FRQHOLQWHUpVRWRUJDGRDRWURVQLYHOHVGHODRUJDQL]DFLyQ
de salud. El grueso del gasto se concentr en los hospi-
tales. Sin embargo, en la segunda mitad de la dcada y
de la mano de la propuesta de SILOS, descentralizacin
\GHVFRQFHQWUDFLyQSDUWLFLSDFLyQVRFLDOQXHYRVPRGH-
los de atencin y ms capacidad gerencial, trajeron un
impulso a la APS como integrante de la organizacin de
los sistemas nacionales de salud.
7HQLHQGRORDQWHULRUFRPREDVHHQORVDxRVQRYHQ-
ta la APS se encuentra en medio de los cambios de los
VLVWHPDVGHVDOXGHQYDULRVSDtVHVGHODUHJLyQ$OJXQRV
FRQWHQLGRVHVSHFtFRVH[SXHVWRVHQ$OPD$WDHVWiQSUH-
sentes en las reformas, como municipalizacin del primer
JHQFLDVGHVHUYLFLRVGHVDOXGGHODFRPXQLGDG
6HVHxDODODH[LELOLGDGGHOHQIRTXH\HQWHQGHUGH
manera amplia el concepto de salud familiar. Las rea-
lidades diferentes de los pases de Amrica Latina y el
Caribe pueden plasmar modelos y gestin distintos, con
LJXDOHIHFWLYLGDG
,PSRUWDQWHVUHGLVHxRVLPSOHPHQWDFLyQGHFDPELRV
FRQVWLWX\HQ GHVDItRV TXH LPSOLFDQ PRGLFDFLRQHV D
QLYHOGHSUHVWDGRUHVHQODQDQFLDFLyQHVWDELOLGDGGH
las polticas, transparencia de la gestin y creacin de
recursos destinados a la APS. Muy importante es el de-
sarrollo del recurso humano. Todo esto se traduce en
H[LJHQFLDVDJRELHUQRV\RUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQDOHVGH
FRRSHUDFLyQWpFQLFD\QDQFLHUD
A manera de conclusin, aconseja desplazar el in-
ters desde el contenido de la APS hacia su implemen-
tacin. Teniendo en cuenta los procesos y los actores
UHOHYDQWHVSUHVWDUDWHQFLyQDODVUHDOLGDGHVGLYHUVDV\D
la historia del tema salud en cada pas.
QLYHO %ROLYLD%UDVLO&RORPELD&KLOH FDPELRV HVWUXF- (Q HVWH FRQWH[WR ORV UHVXOWDGRV GH OD HQFXHVWD HQ
WXUDOHVSDUFLDOHV0p[LFRRVLQFDPELRV&RVWD5LFD
(QHODxRODPD\RUtDGHORVSDtVHVGHODUHJLyQVH
HQFXHQWUDQHQFDUDQGRXQFDPELRHQVXRIHUWDGHVHUYLFLRVGH
VDOXGIRUWDOHFLHQGRSURJUDPDVRULHQWDGRVDJUXSRVYXOQHUD-
EOHV0p[LFRSULYLOHJLDODDGRSFLyQGHSDTXHWHVDFRWDGRVGH
VHUYLFLRVEiVLFRV\%UDVLOHVWiHQHOFDPELRGHPRGHORVGH
atencin, fortaleciendo el enfoque de salud familiar.
([LVWHQHYLGHQWHVDYDQFHV\ORJURVGHOD$36HQODUH-
gin analizada, pero se debe reconocer que hay una consi-
derable diferencia entre la realidad actual y una situacin
en que la APS sea el eje del sistema de salud. Muchos de
los problemas diagnosticados contemporneamente a Al-
Argentina ofrecen casi similares condiciones, las que
VXUJHQ \ VH SUHVHQWDQ HQ ORV VLJXLHQWHV JUiFRV ELHQ
TXH SUHOLPLQDUHV SHUR OLJDGRV WDQWR D ORV QLYHOHV SUL-
YDGRGHODVHJXULGDGVRFLDO\S~EOLFRFRPRQDFLRQDO
SURYLQFLDO \ PXQLFLSDO /RV PLVPRV IXHURQ REMHWR HQ
HO 6HPLQDULR7DOOHU GH GLYHUVDV LQWHUSUHWDFLRQHV SHUR
coincidiendo en la persistencia de la fortaleza de la es-
WUDWHJLD\HQODQHFHVLGDGGHH[WHQGHUODGLVHPLQDUOD\
enriquecerla en las propias polticas de salud.
Otro hito est dado por la llamada Declaracin Ha-
cia una estrategia de salud para la equidad, basada en la
DWHQFLyQSULPDULDFRQVHQVXDGDHOGHDJRVWRGH
 2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires
Antecedentes (dcada del 60/70)
Etapa preliminar o del programa de salud rural
(1978-1984)
Etapa de introduccin de la estrategia de atencin
primaria de salud (1984-1987)
Etapa de avance conceptual y extensin
metodolgica (1987-1999)
Etapa de implementacin y de reforma (a partir de
2000)
Tabla 2.2: Atencin Primaria de la Salud Evolucin del concepto e implementacin de actividades desde la
dcada del 60
Nosotros, las Ministras y Ministros de Salud y sus
representantes reunidos en el marco de la Conferencia
Internacional de Salud para el Desarrollo: Derechos,
hechos y realidades, que se realiz en la Ciudad de
%XHQRV$LUHVORVGtDV\GHDJRVWRGHOSDUD
DQDOL]DU ORV ORJURV \ ODV GLFXOWDGHV HQ OD LPSOHPHQ-
tacin de la Estrategia de Atencin Primaria de la Sa-
lud y con el objeto de propiciar el fortalecimiento de
FRQVHQVRV\DHVWDEOHFLGRV\JHQHUDUQXHYDVSURSXHVWDV
tendientes a la consagracin de una estrategia de salud
para la equidad, basada en la atencin primaria.
&RQVLGHUDQGR\WHQLHQGRHQFXHQWDTXH internacionales y de cada uno de los ciudadanos.
5HDUPDPRVTXHGLVIUXWDUHOPi[LPRJUDGRGHVD-
lud que se pueda alcanzar es uno de los derechos
fundamentales de todo ser humano sin distincin de
raza, religin, ideas polticas o condicin econmica
o social, siendo esto responsabilidad y deber del Es-
tado conjuntamente con la participacin ciudadana.
5HFRQRFHPRVTXHORVHVIXHU]RVGHODVVRFLHGDGHV\
las polticas pblicas deben orientarse hacia el de-
sarrollo humano. Esto implica que dichos esfuerzos
requieren encaminarse al mejoramiento de la calidad
57
Programa de Agentes Sanitarios de Jujuy
Programa de Neuqun
Extensin de la cobertura y actividades bsicas
mnimas de prevencin y promocin de la salud a
travs del Agente Sanitario
Programa de Atencin Primaria de Salud en reas
Rurales, con introduccin de la salud ambiental y el
concepto de reas programticas
reas Programticas en los Hospitales Generales de
la ciudad de Buenos Aires
Estrategia del proceso de planicacin del sistema
de salud Incorporacin al COFESA (La Pampa y
Mendoza, 1996) y los lineamientos para un Plan
de Salud Decreto 1269/92 (incorporacin a las
Polticas Instrumentales) Decreto 578/93 (APS y
reas Programticas en los Hospitales Pblicos)
Res. Ministerial 432/92 (Incorporacin de la APS
al Programa Nacional de Garanta de Calidad)
Res. Ministerial 497/97 (Plan Nacional de APS)
Proyecto de Reforma de la APS en la Argentina
BID AR 120
Decreto 455/2000 (APS como estrategia
fundamental) Res. Ministerial 939/2000 (APS en
el PMO) Res. Ministerial 436/2000 (Programa
Nacional de Mdicos de Cabecera) PROAPS
(Programa de reforma de la APS BID 1193/2000)
que incluye, a partir del 2002, el Programa
REMEDIAR
y el desarrollo de las capacidades de las personas y
sus comunidades.
 /D VDOXG VH HQFXHQWUD FRQGLFLRQDGD SRU GLYHUVRV \
dinmicos determinantes sociales, econmicos, cul-
turales y ambientales. La responsabilidad por su cui-
GDGRHVGHWRGRV\HOUROGHORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRV
de salud, basados en la estrategia de atencin prima-
ULDHVFODYHHLQFOX\HDODFRPXQLGDG(VWRLPSOLFDOD
necesidad de polticas de Estado y compromiso desde
WRGRVORVVHFWRUHVRUJDQLVPRVS~EOLFRVVHFWRUSULYD-
do, organizaciones de la comunidad, organizaciones
4. Reconocemos que la salud es fundamental para la
FRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVGHGHVDUUROORFRQYHQLGRV
LQWHUQDFLRQDOPHQWHLQFOXLGRVORVTXHJXUDQHQOD'H-
claracin del Milenio, que refuerzan a la salud como
una parte esencial del desarrollo y que, por lo tanto,
es necesario aumentar los compromisos polticos de
todos los sectores y recursos destinados al sector salud.
$UPDPRVTXHODHTXLGDGXQLYHUVDOLGDG\VROLGDUL-
dad deben regir los sistemas y las polticas de salud
y desarrollo.
GHYLGDGHORVSXHEORVHQFRQWUDGHODSREUH]D\OD /DHVWUDWHJLDGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG$36
H[FOXVLyQDVHJXUDQGRODLJXDOGDGGHRSRUWXQLGDGHV VHEDVDHQYDORUHV\SULQFLSLRVTXHVLJXHQYLJHQWHV\
58 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Figura 2.1: Denicin de Atencin Primaria

10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
R S AL L
LU
D N DA
D IL N LIA NF CA LE
S
CA
CI NI NT CI MI LE MI IA NT BU
SA RI FA ZA RO D NC ME
LA UT SA IN NI FA T N E D UD
N Y O U N N E S LU L
RA Y LE RN IN
M
CI
CO F. E SA
PA N AB TE EN DS SA
I
MA CA Y
ME
I
N
T AC P OT N N I FI RAT TT
O
N
C A T Y I
UC
A EN UA CI PL , IS
IM AG EN EV EV OV
ED AL AT PR PR PR

S NO NO S

Figura 2.2: Qu servicios son considerados de APS

 2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires 59

0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
1 2 3 4 5 6 7 8 9 0
1

EM
A
IC
O
AP
S
I
N . AP
S
RE
V
IST
A OS I
N
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LT AC E.. RI CC IB ...
IST LA BL SE DE YP AL UA LE EX RB
LS PO AN A RO N RN US FL SU
DE DO R PO B
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I TE S EE S DE
AL LO LA ON OC
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OR SP A C SM
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AD V DA OS DE
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L RE ES TO D PT E O IUE E
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EA AD IZ A OSRE
S L LA RVOQ A
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AD U TO ME O L HA N A
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A RO A E T
PA SA D N D N S P
OM LA UA ST AR TA T IE DO DA
AC D EC
OSE D ES R IEN I OS N TA
D EA
I C E
EA IC SO VI OR
I
AD
BR RV AP ER ID
CU S SE OSS P AC
LO L CA

Figura 2.3: Situacin actual de la APS

100%
10
90% 20
80% 20 40 40
70% 60
60%
50%
70
40%
70 50
30% 60
20% 40
10%
10 10
0%
PACIENTES VISTOS POR EL SISTEMAS DE CITAS Y SE FOMENTA ADSCRIPCIN SISTEMA REF Y CONTRARREF BUENA DOTACIN DE MDICOS
MISMO PRESTADOR SEGUIMIEINTO REAS Y ENFERMERAS

NUNCA O CASI NUNCA A VECES GENERALMENTE O SIEMPRE

Figura 2.4: Modelo de APS de atencin continua

60 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

100% 10
90% 20 20 20 20
30 30 30 30
80% 50 40 50 50
70% 60 60 60 60 20 40 60
30 70
60% 80
30 50
50% 100 100
70
40% 60 60 40 20
10 10
30% 60 50
50 50 30 50 50
20% 40 40 40 20
30 30 30 30
10% 20
10 10 10 10 0 10 10
0%
ES LT S C ES L AS AS AS R L
NE
S O YO
R AL UR
O A R I VOS ET TB ES OR TA LU
D
RI I
N
LA CA
NI OL DU AT LI OR ON M EN EN IC IC IC
CIO
ES A D ES A MA EN SEG A MI E NT TT
O
EN CI M B S N SA I TA U TR SCO BU
ZA N S T R F V M I C A D R L A S E D
NI MU NE UN UL P
RT
O
N
E ES AD RUG LU CA
S C RA N D LU
MU AD CI
N
CI PR EN
F RA PA AS LU SA
CO M U C OM PA S
SI
ON A CI SA DI PA AM SA
IN F CO ES N I CA NE E JER M N NF R S AS
EN F EN
F N TE F E L E S I E G A M
EN MU A
AN
I M O NS E
A C Y TT
O O AM RA
CO PL EX TT CO AD PR GR OG
F ID UC PR
EN I AL ED DX P RO
C
PE
ES

NUNCA O CASI NUNCA A VECES GENERALMENTE O SIEMPRE

Figura 2.5: Modelo de atencin de APS integralidad. Grado en que los establecimientos entregan los siguientes servicios

100%
90% 20 20
30
80%
50 50 50
70%
60%
50%
70
40% 80
70
30% 40
50 50
20%
10%
10 10
0%
NORMAS DE REGISTRO DE REGISTRO DE CONTROL GUAS CLNICAS POLTICAS
REGISTRO PARA VACUNAS Y CONTROL PRENATAL DE RELACIN ENTRE
CRECIMIENTO CRECIMIENTO PARA PRENATAL PARA EL USUARIO NIVEL PRIMARIO Y
DESARROLLO Y EL USUARIO OTROS
VACUNACIONES

NUNCA O CASI NUNCA A VECES GENERALMENTE O SIEMPRE

Figura 2.6: Modelo de atencin de APS coordinacin. Coordinacin entre niveles de APS
 2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires 61

MUYDESAC NI AC NI DESAC MUYAC

BUENA COORD ENTRE PREST PBLICOS

PRIV Y VOL 90 10

COORDINACIN NIVEL PRIMARIO HTAL

ADECUADA 40 50 10

COORD ADM EFECTIVA ENTRE NIVELES

NAC REG LOCAL 50 40 10

COORDINACIN POLTICO ADM ENTRE

SECTOR SALUD Y OTROS 70 20 10

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Figura 2.7: Modelo de atencin de APS coordinacin. Efectividad de la coordinacin entre niveles del sistema
de salud

LOCAL 20 50 30

INTERMEDIO 20 70 10

NACIONAL 50 50

0% 20% 40% 60% 80% 100%

NO DESARROLLADOS NEUTRO MUY DESARROLLADOS

Figura 2.8: Planicacin. Se encuentran las capacidades y herramientas para planicar sucientemente desarro-
lladas para apoyar el enfoque de APS?
62 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

SON DEL MISMO PAS 40 60

HAY GRAN RECAMBIO

DE MDICOS 20 20 60

LOS MDICOS EN
GENERAL TIENEN
INTERS EN EL NIVEL
50 40 10
PRIMARIO

SON JVENES RECIN

EGRESADOS 10 20 70

0% 20% 40% 60% 80% 100%

DESAC MUY DESAC NEUTRO AC MUY AC

Figura 2.9: Los mdicos que se desempean en APS

SIN AVANCES NEUTRO AVANCES MUY SIGNIFICATIVOS

DESARROLLO CAPACIDAD SOLICITAR
COOPERACIN INTERNA 40 10 40
DESARROLLO RECURSOS HUMANOS 70 30
INVESTIGACIN Y TECNOLOGA
APROPIADAS 70 30
COSTOS SOSTENIBLES 80 20
TECNOLOGAS APROPIADAS 40 40 20
COLABORACIN INTERSECTORIAL 70 30
PARTICIP. COMUNITARIA 80 20
EQUIDAD 20 50 30

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Figura 2.10: Logros alcanzados por la APS en el pas: principios. Cul es la valoracin del grado de avance en
los principios del enfoque de APS en los ltimos 20 aos?
 2. APS: Evolucin nacional y en la ciudad de Buenos Aires
DESAC MUYDESAC NEUTRO
PROMOCIN DE LA SALUD 40
EXPECTATIVA DE VIDA 30
POLTICAS ECONMICAS CONTRA LA
POBREZA 70
CAPACIDAD DE RESPUESTA
DE ESTABLECIMIENTOS 30
SERV DE SALUD PBLICA 40
SERV PREVENTIVOS 10 50
MEDS ESENCIALES 30
0% 20%
Figura 2.11: En qu reas ha habido mejoras sustanciales
que deben orientar la estructura y funcionamiento de
ORVVLVWHPDVGHVDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\SDUDWRGRV
7. Los problemas de salud no respetan fronteras entre
los estados y jurisdicciones. Por un lado, afronta-
PRVVLWXDFLRQHVUHODFLRQDGDVFRQYLHMRVSUREOHPDV
FRPRODSREUH]D\ODH[FOXVLyQTXHDXQUHTXLHUHQ
VROXFLyQ 3RU RWUR ODGR H[LVWHQ QXHYDV SUREOHPi-
ticas relacionadas con temas ambientales, cambios
GHPRJUiFRV HVWLORV GH YLGD QR VDOXGDEOHV \ OD
emergencia o reemergencia de enfermedades.
 /D QHFHVLGDG GH DIURQWDU ORV YLHMRV \ QXHYRV GH-
VDItRV HQ VDOXG UHQXHYDQ OD LPSRUWDQFLD GH KDFHU
HIHFWLYDODLPSOHPHQWDFLyQGHORVYDORUHV\SULQFL-
pios de la estrategia de APS en los sistemas de salud.
$FDVLDxRVGH$OPD$WDODVLWXDFLyQGHVDOXG
de gran parte de la humanidad es deplorable y no
JR]DGHXQDDWHQFLyQGHVDOXGLQWHJUDOHTXLWDWLYDR
ni siquiera bsica.
/RVVLVWHPDVGHIRUPDFLyQGHUHFXUVRVKXPDQRVHQ
salud, en general, no responden a las actuales nece-
VLGDGHVVDQLWDULDVTXHUHHMDQODFRPSOHMLGDGVRFLDO
ni estn preparados para implementar acciones de
SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ HQ XQ WUDEDMR HQ HTXLSR
intersectorial y con participacin comunitaria.
(VWDPRVPX\OHMRVGHDOFDQ]DUODV0HWDVUHODWLYDVD
la salud, contenidas en la Declaracin del Milenio.
(QHVRLQX\HQHQWUHRWUDVSROtWLFDVVRFLDOHV\HFR-
QyPLFDVTXHDWHQWDQFRQWUDODHTXLGDG\GLFXOWD-
GHVTXHVHREVHUYDQHQORVVLVWHPDVGHVDOXG
(VLPSHUDWLYRVRUWHDUHVWDVGLFXOWDGHV\GHVDUUROODU
acciones que nos acerquen no solo al logro de los
63
DEAC MUYAC
40 20
50 20
20 10
50 20
40 20
40
40 30
40% 60% 80% 100%
2EMHWLYRVFRQWHQLGRVHQOD'HFODUDFLyQGHO0LOHQLR
VLQRDOSOHQRFXPSOLPLHQWRGHORVYDORUHV\SULQFL-
pios que sustentan la APS.
Acordamos los siguientes principios:
/DVDOXGHVXQDFDXVD\XQIDFWRUJHQHUDGRUGHGHVD-
rrollo y crecimiento de una nacin. Es por este moti-
YRTXHFRQVLGHUDPRVDODVDOXGFRPRXQDLQYHUVLyQ
y no como un gasto y tambin como una responsabi-
lidad del Estado y la sociedad en su conjunto.
14. El cuidado de la salud basado en la equidad es un
IDFWRU FODYH GH GHVDUUROOR \ SXHGH HVWLPXODU HQIR-
TXHV HTXLWDWLYRV HQ RWURV VHFWRUHV (VWR UHTXLHUH
fuertes polticas pblicas que incluyan a todos los
actores sociales.
3DUDORJUDUODHTXLGDGHQVDOXGHVLPSHUDWLYRDYDQ-
]DUKDFLDODFREHUWXUDXQLYHUVDOHLQWHJUDOGHVDOXG
para la poblacin mundial, con enfoque de gnero
LQFOXVLYDQRGLVFULPLQDWRULD\SULRUL]DQGRORVJUX-
SRVYXOQHUDEOHV
3RU OR WDQWR QRV FRPSURPHWHPRV D GHVDUUROODU
SURFHVRVTXH
7HQJDQHQFXHQWDORVYDORUHV\SULQFLSLRVGHODHV-
trategia de Atencin Primaria, para orientar las po-
lticas, la estructura y funciones de los sistemas de
VDOXGHQWRGRVVXVQLYHOHV\SDUDWRGDVODVSHUVRQDV
17. Reconozcan el papel protagnico y rector del Esta-
do, y la participacin de las familias, comunidades
\ GHPiV DFWRUHV HQ OD RULHQWDFLyQ SODQLFDFLyQ \
cuando correspondiere, en la implementacin y sus-
tentacin de las polticas y acciones en salud, en for-
ma integral e intersectorial.
64 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
 'HWHUPLQHQ HO FRQMXQWR GH SURJUDPDV \ VHUYLFLRV
necesarios para lograr equidad en salud, para que
los distintos pases puedan implementar, de acuerdo
DORVGLIHUHQWHVFRQWH[WRV
$VHJXUHQHODGHFXDGRQDQFLDPLHQWRGHODVDFFLR-
nes y prestaciones que cada pas considera nece-
sarias, asegurando su sostenibilidad, de manera de
SURSHQGHUXQDFREHUWXUDXQLYHUVDO
,QFRUSRUHQDOGLVHxRHLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDV
GHVDOXG\GHVDUUROORIDFWRUHVWDOHVFRPRQLYHOVR-
cioeconmico, cultura, etnia, gnero, edad y disca-
pacidad.
7LHQGDQDHOLPLQDUODVGHVLJXDOGDGHVH[LVWHQWHVHQ
las prestaciones sanitarias y su calidad al interior de
los pases.
 7LHQGDQ D HYLWDU TXH ORV VLVWHPDV GH VDOXG UHSUR-
duzcan las inequidades dadas en otros sectores y se
GLVHxHQSROtWLFDVS~EOLFDVFRRUGLQDGDVHQIRUPDLQ-
WHUVHFWRULDOTXHSURPXHYDQODLQFOXVLyQVRFLDO\OD
reduccin de la pobreza.
)DYRUH]FDQODDUWLFXODFLyQHQWUHODVDXWRULGDGHVVDQLWD-
rias y las entidades formadoras de recursos humanos en
salud, para que dichos recursos se adecuen a las necesi-
GDGHVGHODSREODFLyQGHVDUUROOHQQXHYDVFDSDFLGDGHV
SDUDDERUGDUODVQXHYDVSUREOHPiWLFDVVRFLDOHVDPELHQ-
tales y sanitarias con un enfoque interdisciplinario.
 7LHQGDQ D TXH ODV DXWRULGDGHV VDQLWDULDV VH LQYR-
lucren, comprometan y pugnen por lograr que la
orientacin y gestin de polticas pblicas de otros
sectores atiendan necesidades sanitarias como, por
ejemplo, el acceso al agua potable, alimentos se-
guros, trabajo decente, ambiente sano y adecuadas
FRQGLFLRQHVGHYLYLHQGD
,QFOX\DQHQODVSXEOLFDFLRQHVRFLDOHVLQGLFDGRUHV
para medir la equidad.
 )RUWDOH]FDQ OD FRRSHUDFLyQ \ FRPSOHPHQWDFLyQ
entre pases e Instituciones en el abordaje de cues-
tiones sanitarias de preocupacin local, nacional e
internacional.
5HVSDOGHQXQUiSLGRDYDQFHHQODLPSOHPHQWDFLyQ
de las mencionadas acciones, en un marco de equi-
dad y justicia social, para lograr el disfrute del ma-
\RUQLYHOSRVLEOHGHVDOXGTXHHVXQGHUHFKRIXQGD-
mental de todo ser humano, sin distincin de raza,
religin, ideologa poltica o condicin econmica
o social.
 Gestin en APS:
3
Anlisis de situacin y propuestas de mejora1

Eduardo Criado Fernndez

Rafael Snchez Herrero

Introduccin conjunto del territorio. Asimismo, se han incorporado

/D DWHQFLyQ SULPDULD KD VLGR XQ HOHPHQWR FODYH HQ HO
GHVDUUROORGHO6LVWHPD1DFLRQDOGH6DOXGHVSDxRO\VX
UHIRUPDKDLQXLGRPX\SRVLWLYDPHQWHHQODFDOLGDGGH
la atencin sanitaria prestada a la poblacin. Transcu-
QXHYRV SURIHVLRQDOHV DO VLVWHPD TXH KDQ PHMRUDGR VX
QLYHOFLHQWtFRWpFQLFRFRQODLQWURGXFFLyQGHODHVSH-
FLDOLGDGGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD\ODJHQH-
UDOL]DFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQFRQWLQXDGD
se han producido mejoras notables en la oferta de ser-
UULGRVPiVGHDxRVGHVGHHOLQLFLRGHODUHIRUPDGH
atencin primaria y dados los cambios ocurridos en este
tiempo, tanto de carcter tecnolgico y epidemiolgico
FRPRGHPRJUiFRKD\FRQRFLPLHQWR\H[SHULHQFLDVX-
FLHQWHSDUDHYDOXDUFXiOKDVLGRVXDSRUWDFLyQ
(Q (VSDxD GHVGH OD SXEOLFDFLyQ GHO 5HDO 'HFUHWR
GHHVWUXFWXUDVEiVLFDVGHVDOXGTXHGHQLy\
sent las bases de la actual red de atencin primaria, el
QXHYR PRGHOR GH DWHQFLyQ SULPDULD VH KD H[WHQGLGR \
DDQ]DGRSXGLpQGRVHGHFLUHQWpUPLQRVJHQHUDOHVTXH
presta cobertura a la prctica totalidad de la poblacin
HVSDxROD/DUHGGHFHQWURVGHVDOXGHQORVTXHWUDED-
MDQORVHTXLSRVGHDWHQFLyQSULPDULDVHKDH[WHQGLGRDO
YLFLRV \ HQ VX PHGLFLyQ FDUWHUD GH VHUYLFLRV \ VH KD
DYDQ]DGRHQODGHVFHQWUDOL]DFLyQGHODJHVWLyQFRQXQD
mayor participacin de los profesionales.
Todo ello ha redundado en mejores resultados en salud
y en un alto grado de satisfaccin de los ciudadanos con la
atencin primaria, hecho reiterado en las encuestas de satis-
IDFFLyQTXHVHKDQLGRVXFHGLHQGRDORODUJRGHHVWRVDxRV
(Q OtQHDV JHQHUDOHV VH SXHGH DUPDU TXH OD UH-
forma ha supuesto un esfuerzo importante de equipa-
PLHQWRKRPRJpQHRSDUDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
XQD LQFRUSRUDFLyQ GH VHUYLFLRV EiVLFRV XQLIRUPH \
de calidad, junto a un intento de organizacin racio-
QDO GH OD DFWLYLGDG 6LQ HPEDUJR DXQTXH OD YDORUD-

1
Presentado en Buenos Aires, en el XV Congreso Argentino de Administracin Hospitalaria. Ministerio de Salud GCABA, octubre
%DVDGRHQHO'RFXPHQWR$36HQHOVLJOR;;,FRQODFRODERUDFLyQGHSHUVRQDODVLVWHQFLDOGLUHFWLYR\GRFHQWHGH6HUYLFLR
GH3URJUDPDV$VLVWHQFLDOHV6HUYLFLR0DGULOHxRGH6DOXG0DGULG&HQWURGH6DOXG'HOLFLDV6XU=DUDJR]D&RQVHMR*HQHUDOGHGLSOR-
PDGRVHQ7UDEDMR6RFLDO\$VLVWHQWHV6RFLDOHV%DUFHORQD6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD0iODJD'LYLVLyQ
GH$WHQFLyQ3ULPDULDGHO,QVWLWXW&DWDOiGH6DOXW%DUFHORQD6HUYLFLR0XUFLDQRGH6DOXG6XEGLUHFFLyQ*HQHUDOGH$WHQFLyQ3ULPDULD
8UJHQFLDV\(PHUJHQFLDV0XUFLD(TXLSRGH$WHQFLyQ3ULPDULD/DV&DOHVDV0DGULG6RFLHGDG(VSDxRODGH3HGLDWUtD([WUDKRVSLWDOD-
ULD\$WHQFLyQ3ULPDULD6DODPDQFD)HGHUDFLyQGH$VRFLDFLRQHVGH(QIHUPHUtD&RPXQLWDULD\$WHQFLyQ3ULPDULD0iODJD&HQWURGH
6DOXG9LFHQWH6ROGHYLOOD0DGULG6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD*HQHUDO/XJR'LUHFFLyQGH$WHQFLyQ3ULPDULD\&RPXQLWDULD6HU-
YLFLR9DVFRGH6DOXG9LWRULD6HUYLFLRGH6DOXGGHO3ULQFLSDGRGH$VWXULDV2YLHGR&HQWURGH$WHQFLyQ3ULPDULD&$36(%DUFHORQD
'LUHFFLyQ$WHQFLyQ3ULPDULD1DYDUUD*HUHQFLDGHO+RVSLWDO&DP0LVVHV,EL]D6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD5XUDO\*HQHUDOLVWD
6RFLHGDG(VSDxRODGH0HGLFLQD)DPLOLDU\&RPXQLWDULD6DODPDQFD,QVWLWXWRGH,QIRUPDFLyQ6DQLWDULD0LQLVWHULRGH6DQLGDG\&RQ-
sumo, Madrid. Centro Instituto Cataln de la Salud, Terrasa, Barcelona.
66 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
cin global de la reforma de la atencin primaria en
(VSDxD HV PX\ SRVLWLYD \ VRQ PX\ LPSRUWDQWHV ORV
DYDQFHV \ ORJURV REWHQLGRV VH REVHUYD XQD VHULH GH
SUREOHPDV TXH GHEHQ YHUVH FRPR RSRUWXQLGDGHV GH
mejora. Son muchos los retos que ha de afrontar la
DWHQFLyQSULPDULDFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSR-
EODFLyQODGLIXVLyQGHQXHYDVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV
el incremento de enfermedades crnicas, la incorpo-
racin de personas inmigrantes, as como aspectos
estructurales relacionados con la presin asistencial
en determinadas zonas.
0iVGHH[SHUWRVHQORVJUXSRVGHWUDEDMR\PiV
GH  UHXQLRQHV GH WUDEDMR KDQ FRLQFLGLGR HQ VHxDODU
FXiOSXHGHVHUHOFDPLQRDVHJXLUHQORVSUy[LPRVDxRV
Contenido de la actividad
en Atencin Primaria
(Q UHODFLyQ D OD RIHUWD GH VHUYLFLRV HQ DWHQFLyQ SUL-
maria, las principales aportaciones de la reforma del
SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQKDQVLGRODSURSLDGHQLFLyQ
GHIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVODLQWHJUDFLyQGHODVDFWL-
YLGDGHVSUHYHQWLYDV\FXUDWLYDVHOWUDEDMRHQHTXLSRV
multidisciplinares, el desarrollo de la concepcin de
cuidados, el establecimiento de puentes con la red
socio-sanitaria y la adaptabilidad a las circunstancias
FDPELDQWHV \ KHWHURJpQHDV GH WLSR GHPRJUiFR R
HSLGHPLROyJLFRTXHFRQGLFLRQDQODDFWLYLGDGHQHVWH
QLYHO/DUHIRUPDKDVXSXHVWRDVLPLVPRSUHVHUYDUORV
YDORUHV IXQGDPHQWDOHV GHO 6LVWHPD 1DFLRQDO GH 6D-
OXG XQLYHUVDOLGDG HTXLGDG QDQFLDFLyQ \ DVHJXUD-
Denicin de la oferta de servicios
6HHQWLHQGHSRURIHUWDGHVHUYLFLRVHOFRQMXQWRGHDF-
WLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVWpFQLFDV\DGPLQLVWUDWLYDVTXH
UHDOL]DQORVSURYHHGRUHVGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
(OQ~OWLPRGHHVWDRIHUWDHVODSURSLDPHWDGHOVLVWH-
PDVDQLWDULRODPHMRUDGHOQLYHOGHVDOXGGHORVFLX-
dadanos, sus familias y la comunidad. Para que esta
RIHUWDGHVHUYLFLRVDOFDQFHHVWHREMHWLYRGHEHFXPSOLU
dos requisitos: responder a necesidades o demandas
UHDOHVGHODSREODFLyQ\HVWDUVXVWHQWDGDHQHYLGHQFLDV
FLHQWtFDV
/DRIHUWDGHVHUYLFLRVWLHQHXQDGREOHIXQFLyQ
 'HQLUFODULFDU\GLIHUHQFLDUODDFWLYLGDGDVLVWHQ-
cial y no asistencial que debe desarrollarse en el
marco de la atencin primaria
 Constituirse en instrumento de gestin, ya que permi-
WHHVWDEOHFHUREMHWLYRVGHDFWXDFLyQIDFLOLWDUSURFHVRV
de mejora continua de la calidad y adecuar los mo-
GHORVRUJDQL]DWLYRVGHOHTXLSRGHDWHQFLyQSULPDULD
El marco competencial
de la Atencin Primaria
Desde el inicio de la reforma de la atencin primaria se
KDQHYLGHQFLDGRGLFXOWDGHVHQODGHQLFLyQGHOPDUFR
FRPSHWHQFLDO \ GH IXQFLRQHV HQWUH ORV QLYHOHV DVLVWHQ-
ciales del Sistema Nacional de Salud. Este problema se
puede entender desde dos dimensiones diferentes:
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDSURIHVLRQDOFRQIUHFXHQFLD
se parte de la premisa de que una mayor especializacin
miento pblico.
%LHQHVFLHUWRTXHODVGLFXOWDGHVVRQFUHFLHQWHV
\TXHWUDVORVHIHFWRVSRVLWLYRVVHUHFRQRFHQLPSRU-
tantes retos. Acotar las competencias de atencin pri-
maria en relacin a la atencin especializada sigue
VLHQGR FRPSOLFDGR /DV DFWLYLGDGHV GH SUHYHQFLyQ
y promocin, o la propia orientacin a los cuidados,
siguen siendo subsidiarias de la tradicional atencin
FXUDWLYD /RV HTXLSRV PXOWLGLVFLSOLQDUHV SUHVHQWDQ
FRQLFWRVHQODGHQLFLyQGHIXQFLRQHV/RVSXHQWHV
FRQ OD UHG VRFLRVDQLWDULD QR ORJUDQ XQD HIHFWLYLGDG
completa en trminos de coordinacin. El horizon-
te de la atencin realmente compartida entre los dos
QLYHOHV GHO VLVWHPD VDQLWDULR HVWi WRGDYtD OHMRV /D
H[LELOLGDG H[LJLEOH D DWHQFLyQ SULPDULD QR WHUPL-
QD GH UHVROYHU SOHQDPHQWH ORV FRQGLFLRQDQWHV GH OD
HQ FXDOTXLHU FDWHJRUtD FRQGXFH D XQD SUHVWDFLyQ GH
PiVFDOLGDG\PiVUHVROXWLYD(VWDFLUFXQVWDQFLDXQLGD
hasta hace poco tiempo al monopolio de la formacin,
GHO GHVDUUROOR FLHQWtFR \ OD WHFQRORJtD SRU SDUWH GHO
KRVSLWDO KD SURYRFDGR OD H[LVWHQFLD GH WHQVLRQHV SHU-
PDQHQWHVHQWUHFOtQLFRV\JHVWRUHVGHGLIHUHQWHVQLYHOHV
asistenciales.
La hegemona de la especializacin y la tcnica
han conducido a un desequilibrio en la asignacin de
UHFXUVRV\HQODFRQVLGHUDFLyQVRFLDOGHDPERVQLYHOHV
asistenciales.
Las funciones de Atencin Primaria
Se diferencian cuatro funciones bsicas de la atencin
primaria:
GLVSHUVLyQJHRJUiFDODVGHPDQGDVGHODSREODFLyQ DAtencin directa
inmigrante y los pacientes desplazados, las necesida- ERelacin con la comunidad
des de atencin a la dependencia o las necesidades de F'RFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
LQWHUYHQFLyQ HQ FROHFWLYRV FRQ SUREOHPDV VRFLRHFR- GOrganizacin y gestin
nmicos.
 3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora 67

D3RUDWHQFLyQGLUHFWDVHHQWLHQGHODDWHQFLyQDSHUVR- Las funciones detalladas de los Equipos de atencin

nas con problemas de salud con independencia de su primaria son:
HGDGVH[RSDWRORJtDRPRGDOLGDGGHDWHQFLyQ3XH-  *HVWLyQGHODDWHQFLyQRUJDQL]DFLyQGHODDFWLYLGDG
GHQGLIHUHQFLDUVHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHV\QRDVLVWHQ- y de gestin bsica del equipo
ciales. Los primeros los desarrollan profesionales sa-  Atencin clnica directa:
QLWDULRVPpGLFRVGHIDPLOLDSHGLDWUDVHQIHUPHURV\ - Atencin en el centro
DX[LOLDUHVGHHQIHUPHUtDFRQODLQWHUYHQFLyQGHRWURV - Atencin domiciliaria
profesionales de apoyo segn los modelos organiza- - Atencin continuada y urgencias
WLYRV PDWURQDV WUDEDMDGRUHV VRFLDOHV RGRQWyORJRV  6H LQFOX\H OD DWHQFLyQ TXH VH SXHGD SURSRUFLRQDU
VLRWHUDSHXWDV SVLFyORJRV HWF /RV VHUYLFLRV QR WHOHIyQLFDPHQWH R D WUDYpV GH OD XWLOL]DFLyQ GH ODV
asistenciales son responsabilidad de los profesionales QXHYDVWHFQRORJtDV
de las unidades de atencin al usuario, apoyados en  &RRUGLQDFLyQFRQHOVHJXQGRQLYHODVLVWHQFLDODWHQ-
ocasiones por trabajadores sociales, y comprenderan FLyQHVSHFLDOL]DGDKRVSLWDODULD
DFWLYLGDGHVGHLQIRUPDFLyQDOXVXDULRJHVWLyQGHFL-  &RRUGLQDFLyQ FRQ ORV VHUYLFLRV GH VDOXG S~EOLFD
tas, prestaciones no asistenciales o accesibilidad a las PXQLFLSDOGHOD&RPXQLGDG$XWyQRPD
GLVWLQWDVXQLGDGHVGHORV6HUYLFLRVGH6DOXG  Atencin y participacin comunitaria:
- 5HDOL]DULQWHUYHQFLRQHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
E/DIXQFLyQGHUHODFLyQFRQODFRPXQLGDGHQJOREDODV
DFWLYLGDGHVGHLQWHUYHQFLyQFRPXQLWDULD\HOFRQMXQWR
de actuaciones de educacin para la salud que se rea-
lizan en el mbito comunitario.
HQ&HQWURVHGXFDWLYRVFHQWURVGHPD\RUHVXQL-
YHUVLGDGHVDVRFLDFLRQHVFHQWURVVDQLWDULRVHWF
- Colaborar con las organizaciones comunitarias:
Consejos de zona, ONG, asociaciones de ayuda
mutua, etc.
F/DIXQFLyQGHGRFHQFLDLQFOX\HUHVSRQVDELOLGDGHVHQ - ,GHQWLFDU\SULRUL]DUODVQHFHVLGDGHV\SUREOH-
la formacin de profesionales de la salud en el pe- mas de salud de la comunidad con participacin
ULRGR GH SUHJUDGR PHGLFLQD SHGLDWUtD HQIHUPHUtD de esta
WUDEDMRVRFLDOHQHOSRVJUDGR0,5GHPHGLFLQDGH - ,GHQWLFDUORVUHFXUVRVFRPXQLWDULRVGLVSRQLEOHV
familia y comunitaria, MIR de pediatra, especiali- - 3ULRUL]DU LQWHUYHQFLRQHV \ HODERUDU SURJUDPDV
GDGGHHQIHUPHUtDGHIDPLOLD\FRPXQLWDULD\HQOD
IRUPDFLyQFRQWLQXDGDLQWHUQD\H[WHUQDDOHTXLSRGH
DWHQFLyQSULPDULD/DLQYHVWLJDFLyQGHEHVHUXQDIXQ-
FLyQ HVSHFLDOPHQWH LQFHQWLYDGD SRU VX HVFDVR GHVD-
rrollo actual, incluye a todos los miembros del equipo
y pretende profundizar en el conocimiento clnico,
HSLGHPLROyJLFR\RUJDQL]DWLYR
comunitarios con participacin de la comuni-
dad. Desarrollar e implementar programas co-
PXQLWDULRV\HYDOXDUORVFRQSDUWLFLSDFLyQGHOD
comunidad
- Participar en una adecuada coordinacin intersec-
WRULDOHVSHFLDOPHQWHFRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV
- )DYRUHFHU \ FRODERUDU HQ DFWLYLGDGHV GH SDUWL-
cipacin real de la comunidad en el cuidado y
G/DIXQFLyQGHRUJDQL]DFLyQ\JHVWLyQLQFOX\HHOFRQ- promocin de la salud
junto de actuaciones dirigidas a orientar la atencin  *HVWLyQGHORVUHFXUVRVVDQLWDULRVGHPDQHUDHFLHQWH
\ORVVHUYLFLRVDOFLXGDGDQRDVtFRPRODVFRUUHVSRQ-  *HVWLyQGHGRFXPHQWDFLyQDGPLQLVWUDWLYDFHUWLFD-
dientes a organizacin interna y coordinacin con GRVPpGLFRVYLVDGRGHUHFHWDVSDUWHVMXGLFLDOHV\
las estructuras de gestin del sistema de salud.
El Equipo de atencin primaria es multidisciplinar.
Por eso, sus funciones y responsabilidades son comparti-
das entre los distintos profesionales en muchas situacio-
nes, por lo que resulta muy complejo compartimentarlas
SRUHVWDPHQWRSURIHVLRQDO3DUWLHQGRGHTXHHOQLYHOGH
atencin primaria debe ser la puerta de entrada al siste-
RWURV
 Gestin de la incapacidad laboral
 5HJLVWURGHODDFWLYLGDG&UHDFLyQPDQWHQLPLHQWR\
H[SORWDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHLQIRUPDFLyQ
 Vigilancia epidemiolgica
 ,QYHVWLJDFLyQIRUPDFLyQ\GRFHQFLDSDUDPDQWHQHU
la competencia profesional. Participacin en la for-
macin pregrado, posgrado y continuada
PDVDQLWDULRDJHQFLDGHVDOXGGHORVFLXGDGDQRV\TXH  ,QIRUPDFLyQGHODRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVVR-
los profesionales deben actuar como gestores de casos y ciales y sanitarios
coordinadores del caminar del paciente dentro del sistema  Gestin de la calidad
DJHQWHVGHVDOXGODVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVGHEHQVHU
DVXPLGDVGHIRUPDFRPSDUWLGD\FRQFULWHULRVGHHFDFLD 6HFRQVLGHUDQODHTXLGDGODHIHFWLYLGDGODHFLHQ-
\HFLHQFLDSRUHOFRQMXQWRGHPLHPEURVGHOHTXLSR FLD\ODRULHQWDFLyQDODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVTXHVH
68 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
GDQDORVFLXGDGDQRVFRPRORVYDORUHV\SULQFLSLRVGHO
VLVWHPDVDQLWDULRHVSDxRO$GHPiVGHHVWRVYDORUHVSDUD
TXHODVIXQFLRQHVEiVLFDVGHDWHQFLyQSULPDULDVHOOHYHQ
DGHODQWHHVSUHFLVRGHQLUORVVHUYLFLRVGHWLSRDVLVWHQ-
cial, de salud pblica, de apoyo y de atencin a la comu-
nidad que ha de ofrecer atencin primaria, as como la
organizacin ms adecuada dentro del sistema de salud
SDUDRIUHFHUFRQODPD\RUFDOLGDGHVRVVHUYLFLRV
Anlisis de la situacin
La oferta de servicios
/DGHVFULSFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHVD
WUDYpVGHXQDFDUWHUDGHVHUYLFLRVVHLQLFLyDFRPLHQ]RV
GHODGpFDGDGHORVHQORVVHUYLFLRVGHVDOXGJHVWLRQD-
GRVSRUHO,16$/8'JHQHUDOL]iQGRVHSRVWHULRUPHQWH
DO UHVWR GH VHUYLFLRV GH VDOXG /D FDUWHUD GH VHUYLFLRV
VXSRQHHOFRPSURPLVRGHOVHUYLFLRVDQLWDULRFRQHOFLX-
dadano en relacin a las prestaciones que se le ofrecen.
Para los profesionales es, adems, un instrumento de
HYDOXDFLyQ \ GH GHOLPLWDFLyQ GH FRPSHWHQFLDV < SRU
ltimo, para los gestores supone una herramienta de
SODQLFDFLyQ\HOHFFLyQGHSULRULGDGHV(VWHLQWHQWRGH
armonizacin de la oferta en atencin primaria ha dado
buenos resultados, al menos para garantizar la equidad
GHDFFHVR\ODFDOLGDGGHOVHUYLFLR$HOORKDFRQWULEXLGR
ODLQFOXVLyQHQODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHORVFULWHULRVGH
poblacin diana, normas tcnicas de calidad e indicado-
res de cobertura y resultados.
1R REVWDQWH WRGDYtD HV FRQVLGHUDEOH HO GHVFRQR-
FLPLHQWR GH ORV XVXDULRV GH ORV VHUYLFLRV UHDOHV D ORV
que tienen derecho, entre otras cosas por su escasa
SDUWLFLSDFLyQHQHOGLVHxRGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV(Q
cuanto a los profesionales, hay cierto cuestionamiento
al entender que, en pocos casos, la cartera ha recogido
HOFRQMXQWRGHODDFWLYLGDGSURIHVLRQDOQRVLHQGRDGH-
ms, proporcional la asignacin de recursos a la carga
GH WUDEDMR )LQDOPHQWH OD HYDOXDFLyQ GH OD FDUWHUD GH
VHUYLFLRVKDSUHVHQWDGRSUREOHPDVQRGHVGHxDEOHV$Vt
no ha conseguido establecer correcciones que permitie-
UDQ WHQHU HQ FXHQWD ODV HVSHFLFLGDGHV VRFLRHFRQyPL-
FDV\GHPRJUiFDVGHFDGD]RQDEiVLFDGHVDOXGQRKD
FRQVHJXLGR XQD FRRUGLQDFLyQ HIHFWLYD HQ ORV VHUYLFLRV
QHFHVDULDPHQWHFRPSDUWLGRVFRQHOVHJXQGRQLYHO\HQ
VXFRQFHSFLyQKDDGROHFLGRGHXQGLVHxRSLUDPLGDOFRQ
poca implicacin de los profesionales asistenciales en
VXHODERUDFLyQ\PRGLFDFLRQHV
Servicios bsicos asistenciales
/D DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG FRPR HO QLYHO LQLFLDO
bsico y central de la atencin sanitaria en el Sistema
1DFLRQDOGH6DOXGGHEHJDUDQWL]DUODJOREDOLGDGFRQWL-
nuidad y accesibilidad de la atencin a lo largo de toda la
YLGDGHODVSHUVRQDVDFWXDQGRFRPRJHVWRU\FRRUGLQD-
dor de casos y regulador del caminar del paciente por una
organizacin asistencial multiprofesional. La reforma de
OD DWHQFLyQ SULPDULD LQLFLDGD HQ  KD VXSXHVWR XQ
VLJQLFDWLYRLQFUHPHQWRHQODVSUHVWDFLRQHV\FDSDFLGDG
UHVROXWLYDGHHVWHQLYHODVLVWHQFLDOFRQXQGHVDUUROORLP-
SRUWDQWHHQORV~OWLPRVDxRVWDQWRFXDOLWDWLYRFRPR
FXDQWLWDWLYRGHVXRIHUWDRFDUWHUDGHVHUYLFLRV8QDFDU-
WHUDFRPSUHQGLGDSRUXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRVGLULJLGRV
hacia las personas, familias y grupos sociales, de promo-
FLyQGHODVDOXGSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDGDVLVWHQFLD
sanitaria, mantenimiento y recuperacin de la salud y
UHKDELOLWDFLyQ$GHPiV OD FDUWHUD GH VHUYLFLRV KD IDYR-
recido el desarrollo de las funciones de docencia, forma-
FLyQHLQYHVWLJDFLyQDVtFRPRODJHVWLyQGHODDWHQFLyQ\
OD FRRSHUDFLyQ HQWUH QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV7RGR HOOR KD
SUHWHQGLGRJDUDQWL]DUODFRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVGH
HTXLGDGHIHFWLYLGDGHFLHQFLD\YLDELOLGDGGHOVLVWHPD
HQXQPDUFRGHFDOLGDG$SHVDUGHOJUDQDYDQFHFRQVH-
guido hasta ahora por la atencin primaria y la ampliacin
GHODFDUWHUDGHVHUYLFLRVHVQHFHVDULRVHJXLUDYDQ]DQGR
\VLHVSRVLEOHFRQXQDSHUVSHFWLYDSUHPRQLWRULD<DHQ
ORV~OWLPRVDxRVVHKDSURGXFLGRHQQXHVWURHQWRUQRXQD
VHULHGHFDPELRVVRFLRGHPRJUiFRVLPSRUWDQWHVTXHKDQ
VXSXHVWRPRGLFDFLRQHVGHOHQWRUQRGHORVVHUYLFLRVGH
atencin primaria y que nos alertan sobre dnde debemos
dirigir nuestros esfuerzos. Algunos de estos cambios son:
 (QYHMHFLPLHQWRSREODFLRQDO
 $XPHQWR GH OD SUHYDOHQFLD GH SDWRORJtDV FUyQLFDV
\R GHJHQHUDWLYDV GLDJQRVWLFDGDV DGHPiV HQ XQD
fase ms precoz de la enfermedad
 Aumento de las situaciones de dependencia
 $XPHQWR\YDULHGDGGHORVSUREOHPDVSVLFRVRFLDOHV
y de las demandas relacionadas con la salud mental
 Incremento de la poblacin inmigrante
 Cambios en la estructura familiar
 Incremento de la morbimortalidad asociada a los es-
WLORVGHYLGDQRVDOXGDEOHV
 Mayor informacin por parte de los usuarios y cam-
ELRV HQ HO FRQFHSWR GH VDOXG JHQHUiQGRVH QXHYDV
QHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVHQVDOXG
 0D\RUH[LJHQFLDSRUSDUWHGHORVXVXDULRVHQODFDOL-
GDGGHORVVHUYLFLRVSUHVWDGRV
 ,PSRUWDQWHGHVDUUROORFLHQWtFR\WHFQROyJLFR
Servicios administrativos. Las unidades
de atencin al usuario en Atencin Primaria
/D HYROXFLyQ GH OD DWHQFLyQ SULPDULD KD SXHVWR GH
PDQLHVWRTXHHQVXUHIRUPDQRVHSRQGHUDURQDGH-
 3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora
cuadamente todos los aspectos que con el tiempo se-
UtDQ UHOHYDQWHV HQ OD SUHVWDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV 6L
ELHQ ORV DVSHFWRV DVLVWHQFLDOHV HVWDEDQ ELHQ GHQL-
dos, no sucedi lo mismo con lo que deban de ser
ORV GLVSRVLWLYRV DGPLQLVWUDWLYRV GH DSR\R D OD ODERU
FOtQLFRDVLVWHQFLDO/RVSURIHVLRQDOHVGHORVVHUYLFLRV
DGPLQLVWUDWLYRV DO HVWDU HQ FRQWDFWR GLUHFWR FRQ HO
usuario, son un elemento de capital importancia por
su papel ante los ciudadanos y ante la propia organi-
zacin interna.
Al inicio de la reforma de la atencin primaria, se
UHTXHUtDGHQLUODVQXHYDVIXQFLRQHVGRWDUGHSHUVRQDO
\DGHFXDUODIRUPDFLyQGHORVVHUYLFLRVDGPLQLVWUDWLYRV
Inicialmente, no todos los centros disponan de personal
no sanitario de apoyo, sobre todo en el mbito rural. En
GRQGH H[LVWtD HVWD JXUD ODV DFWLYLGDGHV GHVDUUROODGDV
se centraban en la organizacin del acceso a las con-
sultas mediante la entrega de nmeros y la recogida de
DYLVRVGHDVLVWHQFLDDGRPLFLOLR
En la actualidad, el grado de desarrollo de las uni-
GDGHV DGPLQLVWUDWLYDV GH DWHQFLyQ DO XVXDULR HQ ORV
FHQWURVGHVDOXGHVPX\KHWHURJpQHR/DSURSLDHYROX-
cin de la tecnologa y de los requerimientos sociales
KDQKHFKRTXHGLVPLQX\DQODVDFWLYLGDGHVPiVRPH-
QRVPHFiQLFDVDIDYRUGHIXQFLRQHVTXHUHTXLHUHQXQD
PD\RU HVSHFLDOL]DFLyQ (Q ORV FRQVXOWRULRV SHTXHxRV
hay menos personal de apoyo, lo que se puede paliar
en parte mediante la tecnologa que dote al centro de
FRQH[LyQon line\DWUDYpVGHPRGHORVRUJDQL]DWLYRV
desde la cabecera de los centros de salud. No obstan-
69
Actividades de soporte:
docencia e investigacin
Docencia
/DV DFWLYLGDGHV GH LQYHVWLJDFLyQ \ GRFHQFLD FRQVWLWX-
\HQ XQD GLPHQVLyQ PiV GH ORV VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ
primaria. La oferta asistencial de atencin primaria se
HQULTXHFH\VHMXVWLFDVRFLDOPHQWHFXDQGRVHGHVDUUR-
OODDFRPSDVDGDFRQODVDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQGHORV
SURIHVLRQDOHVKDFLDHOH[WHULRURSDUDVDWLVIDFHUQHFHVL-
dades internas del equipo. De igual forma, el desarrollo
GHOtQHDVGHLQYHVWLJDFLyQUHIXHU]DHLQFUHPHQWDODFD-
lidad de las prestaciones asistenciales tradicionales de
los equipos.
Investigacin
/DLQYHVWLJDFLyQHVLPSUHVFLQGLEOHHQWRGRVORViPEL-
tos profesionales sanitarios, ya que la prctica clnica,
ODLQYHVWLJDFLyQ\ODGRFHQFLDIRUPDQXQFRQMXQWRTXH
GHQHHOWUDEDMRGHFDOLGDG(VDWUDYpVGHODWUDQVPLVLyQ
GHOFRQRFLPLHQWRDODVQXHYDVJHQHUDFLRQHV\GHOGHVD-
UUROORHLQQRYDFLyQHQHOFRQRFLPLHQWRFRPRVHSXHGH
contribuir al progreso del sistema sanitario y de sus pro-
fesionales.
Situaciones especiales
La atencin urgente en atencin primaria
El modelo actual de atencin a las urgencias es fruto de
ODHYROXFLyQGHOPRGHORH[LVWHQWHDQWHVGHODUHIRUPD
WHORVSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRVPpGLFRV\HQIHUPHUDV (QODV]RQDVXUEDQDVH[LVWtDQVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVTXH
TXHWUDEDMDQVRORVHQFRQVXOWRULRVPXFKDVYHFHVKDQ IXQFLRQDEDQ FRQ SHUVRQDO FRQWUDWDGR HVSHFtFDPHQWH
de asumir estas tareas. para esta funcin, de lunes a sbado, desde las 17 has-
$XQTXHVHUtDGLItFLOGHQLUXQDXQLGDGDGPLQLVWUD- WDODVKRUDVGHOGtDVLJXLHQWHDWHQGtDQODVGHPDQGDV
WLYDGHDWHQFLyQDOXVXDULRtipoTXHIXHUDYiOLGDSDUD SURGXFLGDVKDVWDODVGHODPDxDQD\ODVKRUDVORV
WRGR HO WHUULWRULR VH SXHGHQ GLIHUHQFLDU ORV VHUYLFLRV GRPLQJRV\IHVWLYRV(QWUHODV\ODVKRUDVHOUHV-
que desde ella se prestan en dos reas funcionales, se- ponsable de las urgencias domiciliarias era el mdico
J~Q D TXLpQ YD\DQ GLULJLGDV$Vt H[LVWLUtDQ VHUYLFLRV de familia o pediatra de cupo y zona pero, en las reas
dirigidos al clienteH[WHUQRORVFLXGDGDQRVXQDR- urbanas, lo ms habitual era que los ciudadanos se des-
FLQDGHXVXDULRV\RWURVVHUYLFLRVGLULJLGRVDO cliente SOD]DVHQDORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVKRVSLWDODULRVWDQWR
LQWHUQR ORV WUDEDMDGRUHV GHO HTXLSR ODV XQLGDGHV GH en horario diurno como nocturno. En las zonas rurales
DSR\R \ ODV HVWUXFWXUDV GLUHFWLYDV GH JHVWLyQ \ XQD los mdicos de APD permanecan de guardia localizada
RFLQD GH FHQWUR DQWLJXDPHQWH FRQFHELGD FRPR XQD KRUDVGtDVDODxR
VHFUHWDUtD (VWD GLYLVLyQ HV ~WLO FDUD D OD UHJXODFLyQ
de los procedimientos, aunque en la cotidianeidad del
WUDEDMRHQORVHTXLSRVUHVXOWDPiVYLUWXDO(VWDGLIHUHQ-
ciacin no supone la necesidad de especializacin por
parte de los profesionales de las unidades administra-
WLYDVDXQTXHVtMXVWLFDODVHSDUDFLyQGHGRVJUDQGHV
espacios funcionales para estas reas y una prepara-
FLyQVXFLHQWH
Con la reforma de la atencin primaria, los centros
de salud comenzaron a atender las consultas urgentes
en el centro, mientras estos permanecan abiertos, y las
urgencias domiciliarias hasta las 17 horas, de lunes a
ViEDGR ,QLFLDOPHQWH VH PDQWXYLHURQ ORV GLVSRVLWLYRV
HVSHFtFRVGHXUJHQFLDVDXQTXHIXHURQHYROXFLRQDQGR
VHJ~QODV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVDGLVSRVLWLYRVFRQ
distintas denominaciones y modelos de organizacin.
En los centros rurales se implant el modelo de aten-
cin continuada, normalmente en los centros cabecera
70 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

de las zonas bsicas de salud, cubriendo la atencin las SHQVDGDVHWF\HQRWURVDWHQGHUYHUGDGHUDVXUJHQ-

KRUDVORVGtDVGHODxRSRUORVSURIHVLRQDOHVGHO cias o emergencias.
equipo y, en caso necesario, con la contratacin de pro-  &RQGLFLRQHVODERUDOHVPHMRUDEOHV6HREVHUYDQSUR-
fesionales de refuerzo para la atencin continuada. EOHPDV ODERUDOHV HQ HVWH iPELWR VDODULRV GHVSOD-
La atencin a las urgencias desde atencin primaria zamientos, seguridad, descanso durante la guardia
presenta las siguientes fortalezas:
 $FFHVLELOLGDG \ SUR[LPLGDG /D DWHQFLyQ SULPDULD
est muy bien posicionada para ofrecer a la pobla-
FLyQ VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ FRQWLQXDGDXUJHQFLDV
accesibles y cercanos. Los ciudadanos demandan
DOVLVWHPDVDQLWDULRVHUYLFLRVTXHSURSRUFLRQHQXQD
UHVSXHVWDLQPHGLDWD\UHVROXWLYDDVXVGHPDQGDVGH
DWHQFLyQ\FRQODPi[LPDRIHUWDKRUDULDSRVLEOH
 Continuidad de los profesionales. Los profesionales
de los equipos de atencin primaria pueden asegurar
ms fcilmente la continuidad de la atencin, lo que
redundar en una mayor resolucin y calidad de los
VHUYLFLRV
 Implicacin de enfermera. La implicacin de los
profesionales de enfermera en la atencin a la pato-
ORJtDDJXGD\GHODVXUJHQFLDVFRQOOHYDXQEXHQQL-
YHOGHUHVROXFLyQGHORVSUREOHPDV\GHVDWLVIDFFLyQ
tanto de los profesionales como de los ciudadanos.
 Informatizacin de la historia clnica. Al hacer ms
accesible la historia clnica a aquellos profesionales
TXHDWLHQGHQXUJHQFLDVVHIDYRUHFHODFRQWLQXLGDGGH
ODDWHQFLyQ\PHMRUDODHFLHQFLD(QXQIXWXURIDFL-
litar la posibilidad de compartir informacin clnica
entre los equipos y los puntos de atencin a urgen-
cias, tanto de atencin primaria como hospitalaria.
Entre las debilidades actuales tambin destacamos:
 'LYHUVLGDGGHPRGHORV1RH[LVWHXQPRGHORFODUR
de atencin continuada/urgencias de atencin pri-
PDULD +D\ PXFKD YDULDELOLGDG WHUULWRULDO /RV KR-
UDULRV\VHUYLFLRVTXHVHRIUHFHQVRQKHWHURJpQHRV
 Competencia con los hospitales. Los distintos acto-
RGHVSXpVGHXQDJXDUGLDQRFWXUQDVXVWLWXWRVHWF
Todo ello condiciona que, en algunos casos, este tipo
GHDFWLYLGDGQRVHDDWUDFWLYDSDUDORVSURIHVLRQDOHV
 (VFDVDLQYHUVLyQHQHTXLSDPLHQWRV\WHFQRORJtD(V
preciso disponer de los recursos tcnicos y diagns-
ticos necesarios para mejorar la capacidad resoluti-
YDGHODDWHQFLyQDODVXUJHQFLDV<HVWRQRVLHPSUH
es as.
 Distinta carga de trabajo entre profesionales. Se cons-
tata un desequilibrio en la presin asistencial de los
GLIHUHQWHVSURIHVLRQDOHVFRQXQDDPSOLDYDULDELOLGDG
territorial. La implicacin de enfermera en la aten-
FLyQDODVSDWRORJtDVDJXGDV\DODVXUJHQFLDVHVYDULD-
da. En algunos puntos de atencin continuada no se
GLVSRQHGHVRSRUWHDGPLQLVWUDWLYR\HQRWURVH[LVWHQ
FHODGRUHVTXHQRUHDOL]DQWDUHDVDGPLQLVWUDWLYDV
 )RUPDFLyQ3DUDPDQWHQHUODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ
urgente es preciso hacer mayores esfuerzos en la
formacin con el objeto de mantener y mejorar las
KDELOLGDGHVTXHUHTXLHUHQHVWRVVHUYLFLRV
Las comunidades con alto riesgo social
La atencin primaria es responsable de la atencin sa-
nitaria de toda la poblacin, y realiza esta labor desde
el entorno mismo de las personas, sus familias y sus
comunidades. No obstante, la heterogeneidad de las
FRPXQLGDGHV HV HYLGHQWH SRU PX\ GLYHUVRV FRQGLFLR-
QDQWHVVLHQGRPX\FRPSOLFDGRGHQLU\FODVLFDUHVWDV
diferencias. En cualquier caso, de las diferencias surge
GLVWLQWRQLYHOGHQHFHVLGDGGHDWHQFLyQ\HQFRQVRQDQ-
FLDGLVWLQWRQLYHOGHGLFXOWDGSDUDORVSURIHVLRQDOHV
UHVGHOVLVWHPDSDFLHQWHVSURIHVLRQDOHV\JHVWRUHV
tienden a considerar que los problemas agudos y las
urgencias deben atenderse en los hospitales. Esto
SXHGH FRQGLFLRQDU TXH ODV LQYHUVLRQHV SDUD OD PH-
jora de las urgencias se dirijan principalmente a la
atencin especializada.
 3RFD GHQLFLyQ GHO SURGXFWR DWHQFLyQ FRQWLQXD-
Los factores sociales son, en un sentido amplio, el
principal condicionante de las diferencias entre comuni-
GDGHV(OQLYHOHFRQyPLFRHOVRFLDORHORUJDQL]DWLYROD
cultura formada por el conjunto de creencias, prcticas
\H[SHFWDWLYDV\HOJUDGRGHLQWHJUDFLyQIDPLOLDUJUXSDO
\VRFLDOGHQHQYDULRVXPEUDOHVSDUDHOFRQWDFWRHODF-
FHVRODFRPXQLFDFLyQODHPSDWtDODLQWHUDFWLYLGDGOD
GDXUJHQFLDV 1R TXHGD VXFLHQWHPHQWH FODUR TXp
debe hacerse fuera de los horarios de apertura nor-
mal de los centros de salud. En muchos casos se tra-
ta de facilitar el acceso a los ciudadanos que, por
SUREOHPDV ODERUDOHV R IDPLOLDUHV WLHQHQ GLFXOWDG
para ser atendidos dentro de los horarios normales;
en otros se trata de asegurar la continuidad de la
DWHQFLyQ WHUPLQDOHV SDWRORJtDV FUyQLFDV GHVFRP-
LQXHQFLD\ODDFHSWDFLyQ
Tradicionalmente, en el mbito de la gestin, los ni-
FRVDVSHFWRVFRQVLGHUDGRVSDUDYDORUDUODQHFHVLGDGGHO
usuario y la asignacin de recursos en atencin primaria
KDQVLGRODHGDGODFRQGLFLyQDGPLQLVWUDWLYDGHSHQVLR-
QLVWD\ODGLVSHUVLyQJHRJUiFDDSOLFDGDVDVXYH]VROR
DORVPpGLFRV6LQHPEDUJRUHVXOWDHYLGHQWHTXHH[LVWHQ
comunidades con especiales necesidades, que precisan
 3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora
mayor dedicacin, mayores recursos y mayor esfuerzo
LQGLYLGXDOGHORVSURIHVLRQDOHVSDUDUHVSRQGHUGHIRUPD
HFLHQWHQR\DDVXVSUREOHPDVGHVDOXGVLQRVLPSOH-
mente a sus demandas. A modo de ejemplo, la simple
capacidad del paciente para comprender informaciones
HVFULWDVVLPSOLFDGHIRUPDPX\LPSRUWDQWHODODERUGH
todos los profesionales de un equipo al reducir el tiempo
requerido para comprender un tratamiento, gestionar un
documento u obtener una cita.
(QODVFRPXQLGDGHVPiVGHVIDYRUHFLGDVH[LVWHPiV
frecuentacin, mayor medicalizacin de problemas so-
FLDOHV GLFXOWDGHV GH FRPXQLFDFLyQ PD\RU QHFHVLGDG
GH HGXFDFLyQ VDQLWDULD LQGLYLGXDO \ FROHFWLYD \ HVWR
produce mayor presin sobre los profesionales de estos
equipos.
3DUDORVSURIHVLRQDOHVUHVXOWDPiVDWUDFWLYRHOHMHU-
cicio en comunidades normalizadas si no se dispone de
XQPRGHORGHLQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFRRUJDQL]DWLYRR
de reconocimiento. Por desgracia, en la mayor parte de
ORVFDVRVVRQODVPRWLYDFLRQHVPRUDOHVRHOUHWRSURIH-
sional, las que compensan con la amenaza siempre pre-
sente del cansancio, el abandono o el estrs profesional.
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDHVWUDWpJLFRORVVHUYLFLRVVD-
nitarios deben decidir su grado de compromiso con las
comunidades de alto riesgo social. Hay razones slidas
para una apuesta decidida y especial hacia estas comu-
nidades y hacia los equipos que en ellas actan:
 La mejora de la salud y la integracin social de di-
chas zonas generan para el conjunto de la sociedad
H[WHUQDOLGDGHVSRVLWLYDVGHDOWRYDORUHQORVDVSHFWRV RGRQWyORJRV VLRWHUDSHXWDV KLJLHQLVWDV GHQWDOHV
- Sanitario: El control de enfermedades transmi-
71
Organizacin de los equipos
de Atencin Primaria
El trabajo en equipo es una caracterstica fundamental del
modelo de atencin primaria de nuestro sistema sanita-
ULR8QDDWHQFLyQSULPDULDGHFDOLGDGSUHFLVDGHHTXLSRV
de atencin primaria bien organizados y cohesionados en
WRUQR DO REMHWLYR FRP~Q GH RIUHFHU D ORV FLXGDGDQRV OD
PHMRUDWHQFLyQSRVLEOHGHVGHODSUR[LPLGDG\ODSHUVR-
QDOL]DFLyQ TXH RIUHFH HVWH QLYHO GH DWHQFLyQ 8QD RUJD-
nizacin de los equipos de atencin primaria centrada en
HOFLXGDGDQRFRQXQGLVHxRGHORVVLVWHPDVGHDWHQFLyQ
en funcin de las necesidades de la poblacin y no solo
en funcin de los intereses y necesidades de los profesio-
QDOHVKDGHSHUPLWLUDYDQ]DUHQHOGHVDUUROORGHODSURSLD
atencin primaria.
(OPRGHORRUJDQL]DWLYRHQHTXLSRVGHDWHQFLyQSUL-
maria ha permitido impulsar la actual oferta asistencial
\ SUHVHUYDU ORV YDORUHV IXQGDPHQWDOHV GH OD DWHQFLyQ
primaria: atencin integral, integrada, continua, etc.
(QWUHORVDVSHFWRVPiVSRVLWLYRVSRGHPRVGHVWDFDU
 Trabajo en equipo multidisciplinar. Desde el inicio
GH OD UHIRUPD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD HQ  HO
modelo de trabajo en equipo multidisciplinar ha
ido sustituyendo al modelo anterior de trabajo in-
GLYLGXDOHQODFRQVXOWDWDQWRGHPpGLFRVGHIDPLOLD
como de pediatras. Adems, el incremento en la do-
tacin de profesionales de enfermera y la incorpo-
UDFLyQGHRWURVSURIHVLRQDOHVWUDEDMDGRUHVVRFLDOHV
DX[LOLDUHVGHHQIHUPHUtDSHUVRQDOGHVRSRUWHDGPL-
sibles, la liberacin de recursos hospitalarios
por menor morbilidad y la racionalizacin de la
demanda
- Econmico: Menor uso de recursos por disminu-
cin de la morbilidad, racionalizacin del gasto
- Social: Mejor integracin social, disminucin de
OD FRQLFWLYLGDG HGXFDFLyQ VRFLDO WUDQVPLVLyQ
GHYDORUHV
 eWLFDPHQWHHVSUHFLVRIDYRUHFHUXQDGLVFULPLQDFLyQ
SRVLWLYD GH ODV ]RQDV GHVIDYRUHFLGDV /D LJXDOGDG
terica en la asignacin de recursos a tales equipos
implica la inequidad real para la poblacin y los
profesionales, puesto que factores como el grado de
DVHJXUDPLHQWR SULYDGR OD PRUELOLGDG HO SHUO GH
DXWRFXLGDGRGHODSREODFLyQ\PXFKRVRWURVPRGL-
can el denominador de los recursos disponibles.
 /RVHTXLSRVVRQMXQWRFRQORVFHQWURVHGXFDWLYRV
ORVVHUYLFLRVS~EOLFRVPHMRUDFHSWDGRV\PiVYDOR-
rados en los barrios, ms cuanto mayor sea su pro-
blemtica. As, a su misin puramente asistencial se
OHDxDGHXQYDORUGHLQWHJUDFLyQVRFLDO
QLVWUDWLYR HWF KD FRQWULEXLGR VLJQLFDWLYDPHQWH
DOGHVDUUROORSURJUHVLYRGHODFXOWXUDGHOWUDEDMRHQ
equipo en atencin primaria.
 Continuidad y longitudinalidad de la asistencia. El
seguimiento de un problema de salud sin soluciones
GHFRQWLQXLGDG\ODDWHQFLyQDORODUJRGHOFLFORYLWDO
GHXQDSHUVRQD\VXIDPLOLDDWUDYpVGHOWLHPSRKDQ
VLGRIDYRUHFLGRVSRUHOWUDEDMRHQHTXLSR
 +LVWRULD FOtQLFD FRPSDUWLGD 8QR GH ORV SULQFLSDOHV
logros de la reforma de la atencin primaria ha sido
la implantacin de la historia clnica compartida, ele-
PHQWRTXHKDFRQWULEXLGRHQVLJQLFDWLYDPHGLGDD
la continuidad de la atencin entre los profesionales.
 Aumento del tiempo asistencial y de la accesibili-
dad. La ampliacin de los horarios de atencin al
ciudadano que propici la reforma, con la dedica-
cin de los profesionales a jornada completa, acom-
SDxDGDGHODLPSODQWDFLyQGHODSURJUDPDFLyQGHYL-
VLWDVPHGLDQWHFLWDSUHYLDKDQSURSLFLDGRXQDPHMR-
UDVLJQLFDWLYDGHODDFFHVLELOLGDGGHORVFLXGDGDQRV
DORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD
72 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
 ,QIRUPDWL]DFLyQ /D SURJUHVLYD LQIRUPDWL]DFLyQ
tanto de las agendas como de la historia clnica, ha
IDFLOLWDGRPHMRUDVRUJDQL]DWLYDVGHORVFHQWURVDVt
como el creciente desarrollo de sistemas de informa-
cin que permiten disponer de datos actualizados y
DEOHVVREUHODDFWLYLGDG\UHVXOWDGRVGHORVHTXLSRV
QHFHVDULRVSDUDLPSOHPHQWDUPHMRUDVRUJDQL]DWLYDV
 )RUPDFLyQSRVJUDGRHQ0HGLFLQDGH)DPLOLD\&R-
PXQLWDULD/DFUHDFLyQGHHVWDHVSHFLDOLGDGHQ
y su posterior obligatoriedad para el ejercicio en
DWHQFLyQSULPDULDDSDUWLUGHJDUDQWL]yXQQL-
YHOPtQLPRIRUPDWLYRGHORVPpGLFRVTXHHMHUFHQHQ
HO VLVWHPD \ OD XQLFDFLyQ GHO SHUO FRPSHWHQFLDO
GHOFROHFWLYR
Como principales debilidades del modelo actual se
SXHGHQVHxDODU ODVFRQVXOWDVSURJUDPDGDV\ODFLWDSUHYLDDODFXOWXUD
 Rigidez del sistema. La actual rigidez de la normati-
YDODERUDO\GHODVHVWUXFWXUDVGHJHVWLyQQRIDFLOLWD
ODLQQRYDFLyQ\GLFXOWDHOGHVDUUROORGHODSRWHQFLD-
lidad de la atencin primaria de salud.
y en la atencin domiciliaria, sin que se haya desa-
rrollado de manera adecuada su implicacin en la
DWHQFLyQGHODVSDWRORJtDVDJXGDVSUHYDOHQWHV\GH
las urgencias. Esta situacin genera que una parte
importante de la poblacin asignada a una unidad
EiVLFDDVLVWHQFLDOWHQJDGLFXOWDGSDUDDFFHGHUDORV
VHUYLFLRVGHHQIHUPHUtDHQHVSHFLDOORVGHSUHYHQ-
cin y promocin de la salud.
 Organizacin del equipo centrada en la medicina
y enfermera de familia. El liderazgo y nmero de
mdicos de familia y enfermera entre los miembros
del equipo condiciona, en ocasiones, una menor par-
WLFLSDFLyQGHOUHVWRGHSURIHVLRQDOHVHQORVREMHWLYRV
\DFWLYLGDGHVGHOHTXLSR
 3RFDH[LELOLGDGGHODVDJHQGDV/DLQFRUSRUDFLyQGH
RUJDQL]DWLYDGHORVHTXLSRVGHDWHQFLyQSULPDULDQR
VLHPSUH VH DFRPSDxy GH XQ SRVWHULRU GHVDUUROOR GH
DJHQGDVH[LEOHV\GHFDOLGDG/DJHVWLyQGHOWLHPSR
asistencial adaptado a las necesidades de los ciuda-
GDQRV\DODYDULDELOLGDGGHODGHPDQGDSHULRGRVGH
 Burocracia. La persistencia de modelos de prescrip-
cin de medicamentos y de incapacidad temporal,
no adaptados a las necesidades actuales, genera una
sobrecarga de tareas burocrticas que recaen sobre
todo en los profesionales sanitarios y que disminu-
yen de forma considerable su tiempo de dedicacin
D WDUHDV FOtQLFDV PiV HFLHQWHV \ PHMRU YDORUDGDV
por los ciudadanos. La informatizacin ha supuesto
XQ LQGXGDEOH DYDQFH SHUR QR KD ORJUDGR HOLPLQDU
el problema.
 ,QVXFLHQWHGHQLFLyQGHODVIXQFLRQHVGHORVSURIH-
sionales. La creacin de los equipos de atencin pri-
PDULDQRYLQRDFRPSDxDGDGHXQDFODUDGHQLFLyQ
de las funciones de sus componentes. La persisten-
cia de esta situacin ha propiciado un desarrollo he-
terogneo de los equipos que genera tensiones entre
distintos profesionales; mdicos de familia, pedia-
WUDVHQIHUPHUDVDX[LOLDUHVGHFOtQLFDDGPLQLVWUDWL-
YRVFHODGRUHVHWF/DSREODFLyQHQJHQHUDOGHVFR-
QRFHODRIHUWDGHVHUYLFLRVGHDOJXQRVSURIHVLRQDOHV
GHORVFHQWURVGHVDOXGHQIHUPHUtDDGPLQLVWUDWLYRV
trabajadores sociales, etc.
 'LVWULEXFLyQSRFRHFLHQWHGHODVFDUJDVGHWUDEDMR
*HQHUDGDSRUODIDOWDGHGHQLFLyQGHODVIXQFLRQHV
de los distintos profesionales.
 ,QVXFLHQWHLPSOLFDFLyQGHODHQIHUPHUtDHQODDWHQ-
cin de procesos agudos y urgencias. La incorpora-
cin de los profesionales de enfermera a los equi-
SRVHQJHQHUDOFRQXQDSURSRUFLyQHTXLYDOHQWHDOD
HSLGHPLDOXQHVSXHQWHVHWFKDFHQHFHVDULRHOGHVD-
UUROORGHDJHQGDVH[LEOHV\GLQiPLFDV
 'HFLHQFLDVHVWUXFWXUDOHV\GHGRWDFLyQGHUHFXUVRV
KXPDQRV(OHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODLQ-
corporacin creciente de poblacin inmigrante y la
PD\RUH[LJHQFLDGHFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVS~EOLFRV
de los ciudadanos han propiciado un desajuste entre
las dotaciones de los equipos de atencin primaria y
las necesidades reales de atencin.
 &DSDFLGDGUHVROXWLYD/DGRWDFLyQGHPHGLRVGLDJ-
nsticos, la limitacin del acceso de los mdicos de
familia y los pediatras a algunas pruebas comple-
mentarias y la presin asistencial condicionan, entre
RWURVIDFWRUHVODFDSDFLGDGUHVROXWLYDGHODDWHQFLyQ
primaria.
 6LVWHPDUHWULEXWLYR(OVLVWHPDUHWULEXWLYRXQLIRUPH
\ FRQ HVFDVD LPSODQWDFLyQ GH LQFHQWLYRV OLJDGRV D
REMHWLYRVGLFXOWDHOUHFRQRFLPLHQWRGHORVSURIH-
sionales con mayores responsabilidades y de aque-
llos que obtienen mejores resultados.
 )DOWDGHWLHPSRSDUDODVDFWLYLGDGHVQRDVLVWHQFLDOHV
La presin asistencial creciente ha condicionado, en
PXFKRVFDVRVHODEDQGRQRSURJUHVLYRGHDFWLYLGD-
des no asistenciales propias de la atencin primaria
FRPR ODV DFWLYLGDGHV FRPXQLWDULDV OD IRUPDFLyQ
FRQWLQXDGDODGRFHQFLD\ODLQYHVWLJDFLyQ
 'LFXOWDGHVSDUDODFRQWUDWDFLyQGHSHUVRQDO(QORV
~OWLPRV DxRV KD KDELGR XQ SURJUHVLYR DXPHQWR GH
ODGHPDQGDGHSURIHVLRQDOHVIRUPDGRVDWUDYpVGHO
GHPpGLFRVPRGHORXQLGDGEiVLFDDVLVWHQFLDO VLVWHPD0,5TXHKDLQXLGRHQXQDGLFXOWDGSUR-
ha propiciado una creciente implicacin de la en- JUHVLYDSDUDFXEULUGHWHUPLQDGDVYDFDQWHVSHULRGRV
fermera en la atencin de las patologas crnicas GHYDFDFLRQHVHWF
 3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora 73

 Aumento de la frecuentacin de la poblacin. Dis- /RVYDORUHVHQORVTXHKDGHEDVDUVHODJHVWLyQS~-

WLQWRVIDFWRUHVFRPRHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREOD- EOLFDSRGHPRVYLQFXODUORVD
FLyQODPHGLFDOL]DFLyQGHSURFHVRVVLROyJLFRVOD
YLVLyQGHODDWHQFLyQVDQLWDULDFRPRREMHWRGHFRQ-  la solidaridad, en el sentido de contribuir a disminuir
VXPRHVWiQJHQHUDQGRXQDXPHQWRHQODXWLOL]DFLyQ ODVGHVLJXDOGDGHVTXHDIHFWDQDORVPiVYXOQHUDEOHV
GHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV  la equidad, para que el sistema sanitario realice una
 Desgaste profesional. Hay muestras de que algunos oferta de calidad para todos
IDFWRUHVTXHLQX\HQHQHOJUDGRGHVDWLVIDFFLyQOD-  la integracin de cuidados, para asegurar la coordi-
ERUDOFRPRHOH[FHVRGHWUDEDMRODWHQVLyQODERUDO QDFLyQFRQHOUHVWRGHORVUHFXUVRVTXHLQWHUYLHQHQ
\ODHVFDVDSURPRFLyQSURIHVLRQDOKDQHPSHRUDGR en el cuidado de la salud
HQORV~OWLPRVDxRV(VWRVIDFWRUHVSXHGHQVHUIXHQWH  ODpWLFDGHVHUYLFLRS~EOLFRTXHSURPXHYDODHFLHQ-
de estrs que conduce al desgaste profesional. cia, la participacin de los ciudadanos y la implica-
FLyQDFWLYDGHORVSURIHVLRQDOHV
$OJXQRVIDFWRUHVGHOHQWRUQRTXHWDPELpQLQX\HQ
son:
Anlisis de la situacin
 'HVDUUROORGHODVQXHYDVWHFQRORJtDVGHODLQIRUPD-
FLyQ/DFUHFLHQWHLPSODQWDFLyQGHODVQXHYDVWHFQR- Denicin de objetivos en salud
logas en la prctica de la atencin primaria requiere como base de la planicacin sanitaria
una reorganizacin de las tareas de los profesionales
\ IDFLOLWD OD PHMRUD GHO QLYHO GH UHVROXFLyQ GH ORV
/DH[LVWHQFLDGHXQDGHQLFLyQHVWUDWpJLFDGHREMHWLYRV
equipos de atencin primaria y de su relacin con en salud, denominado mayoritariamente Plan de Salud,
RWURVQLYHOHVGHDWHQFLyQHVSHFLDOL]DGD\VHUYLFLRV YLJHQWH HQ OD DFWXDOLGDG FRQ FDUiFWHU SOXULDQXDO HQ OD
VRFLDOHV mayora de las Comunidades Autnomas, supone un
 (QYHMHFLPLHQWR GH OD SREODFLyQ \ FDPELRV GHPR- LQVWUXPHQWRFODYHSDUDHODQiOLVLVGHODVQHFHVLGDGHVHQ
JUiFRV(OSURJUHVLYRHQYHMHFLPLHQWRGHODSREOD- VDOXGGHFDGDHQWRUQRDVtFRPRSDUDODSODQLFDFLyQ\
cin genera tensiones, al aumentar la demanda de HYDOXDFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV\SDUDODFRRUGLQD-
VHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\GHDWHQFLyQDODGH- cin interinstitucional. El Plan de Salud constituye un
pendencia; esto, sumado a la falta de profesionales, HOHPHQWRGHHVWDELOLGDGGHODSROtWLFDVDQLWDULDDOMDU
genera la necesidad de replantear la organizacin de las directrices a largo plazo y, en relacin a las necesida-
GHWHUPLQDGRVVHUYLFLRV\HOSDSHOGHDOJXQRVSURIH- des detectadas de salud, incorpora la participacin de los
VLRQDOHVGHOFHQWURWUDEDMDGRUHVVRFLDOHVDGPLQLV- SURIHVLRQDOHV\GHORVFLXGDGDQRVFRQJXUDQGRXQHOH-
WUDWLYRVDX[LOLDUHVGHFOtQLFDHQIHUPHUtDHWF mento de compromiso con ellos. La elaboracin de los
 )DOWD GH FRRUGLQDFLyQ FRQ HO QLYHO HVSHFLDOL]DGR \
Planes de Salud es responsabilidad de las administracio-
los recursos sociales. No se ha cumplido el objeti- nes autonmicas siendo, en algunos casos, aprobados o
YRLQLFLDOGHKDFHUGHODDWHQFLyQSULPDULDHOFHQWUR YDORUDGRVHQORV3DUODPHQWRVDXWRQyPLFRV$GHPiVHQ
del Sistema Nacional de Salud. Sigue habiendo una DOJXQDV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVVHKDDYDQ]DGRKDFLD
separacin entre la atencin primaria y la especia- ODHODERUDFLyQGHHVWUDWHJLDVGHiPELWRSURYLQFLDO
lizada y los recursos sociales, sin que, en general, El fundamento de estas estrategias ha de apoyarse
se haya conseguido un grado aceptable de coordina- en la informacin epidemiolgica sobre morbilidad y
FLyQHQWUHQLYHOHV PRUWDOLGDGTXHSHUPLWHGHQLUSULRULGDGHVFRQFULWHULRV
GHHTXLGDG\GHHFLHQFLD(QODVHVWUDWHJLDVGLULJLGDVD
Gestin y organizacin ODPHMRUDGHODVDOXGHVFODYHVXFDUiFWHUPXOWLVHFWRULDO
en Atencin Primaria FRQ OD SDUWLFLSDFLyQ GH RWURV VHFWRUHV SROtWLFDV GH YL-
YLHQGDWUDQVSRUWHDOLPHQWDFLyQTXHHVWiQUHODFLRQDGRV
Las estrategias de gestin en una organizacin sanitaria con la salud.
compleja, como es el Sistema Nacional de Salud, cons- Por otro lado, estos Planes de Salud tienen algunas
tituyen el instrumento para intentar armonizar los inte- debilidades, como su tendencia a la burocratizacin, la
UHVHV\H[SHFWDWLYDVGHORVWUHVJUXSRVGHDJHQWHVLPSOL- frecuente falta de coherencia entre Planes de Salud y
FDGRVHQpOORVDGPLQLVWUDGRUHVORVSURIHVLRQDOHV\ORV Planes de Gestin, las amenazas en la sostenibilidad
FLXGDGDQRV KDFLD XQ REMHWLYR FRP~Q SURSRUFLRQDU \ QDQFLHUD\HOLPSDFWRGHORVFDPELRVSROtWLFRV$GH-
UHFLELUODDWHQFLyQVDQLWDULDFRQHOPi[LPRQLYHOSRVLEOH PiVHQRFDVLRQHVKD\XQDH[FHVLYDRULHQWDFLyQKDFLD
GHHFDFLD\HFLHQFLDFLHQWtFRWpFQLFD\RUJDQL]DWLYD ODDWHQFLyQSULPDULDFRPRVXVWHQWDGRUDGHORVREMHWLYRV
74 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
GHO3ODQGH6DOXGFRQXQDEDMDLQWHJUDFLyQHQVXGLVHxR
\DSOLFDFLyQGHRWURVQLYHOHVGHDWHQFLyQ
Otros aspectos mejorables seran la coordinacin de
ORVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHVFRQODUHGGHVDOXGS~EOLFD\OD
informacin que reciben los ciudadanos y los propios
SURIHVLRQDOHV VDQLWDULRV HQ UHODFLyQ D ORV REMHWLYRV HQ
salud y su desarrollo.
(V SRU WDQWR IXQGDPHQWDO DVHJXUDU TXH OD SODQL-
cacin estratgica en salud establecida en las Comu-
QLGDGHV GLVSRQJD GH SURFHGLPLHQWRV GHQLGRV SDUD VX
HODERUDFLyQ GHVDUUROOR \ HYDOXDFLyQ SHULyGLFD VLHQGR
aconsejable que desde las administraciones y los co-
UUHVSRQGLHQWHV 3DUODPHQWRV DXWRQyPLFRV VH SURPXHYD
ODSDUWLFLSDFLyQ\ODWUDQVSDUHQFLDLQIRUPDWLYDKDFLDORV
ciudadanos y hacia los profesionales sanitarios.
Por ltimo, es bsico alcanzar la armonizacin entre
las estrategias autonmicas de salud y las del Estado, en
la medida en que muchos de los problemas contempla-
GRVSXHGHQVHUDERUGDGRVFRQPD\RUHFLHQFLDGHPD-
QHUDFRQMXQWD\FRQPHQRULQXHQFLDGHRWURVLQWHUHVHV
que no sean estrictamente sanitarios.
Planicacin de la oferta
de servicios en Atencin Primaria
/DJHVWLyQTXHIDYRUHFHHOGHVDUUROORGHODRUJDQL]DFLyQ
sanitaria es aquella que se basa en el conocimiento, lo
TXHVXSRQHFUHDU\GLIXQGLUHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFR
DSR\DU\GLYXOJDUORVSURFHVRVHFLHQWHVGHJHVWLyQFOt-
QLFD IDYRUHFHU ODV LQYHUVLRQHV VRFLDOPHQWH UHOHYDQWHV
WUDGXFLUHYLGHQFLDVHQSURFHVRVGHJHVWLyQGHOFDPELR
\IDYRUHFHULQQRYDFLRQHVIXQGDPHQWDGDV)UHQWHDHVWH
modelo de gestin, el gerencialismo burocrtico persi-
JXHHOFRQWUROGHOJDVWRFRPRREMHWLYRQDOVLQUHQWDEL-
OL]DUODVH[SHULHQFLDVGHODRUJDQL]DFLyQ\SURGXFLHQGR
el distanciamiento de profesionales y ciudadanos.
/D SODQLFDFLyQ DQXDOSOXULDQXDO GH REMHWLYRV TXH
se realiza actualmente en las Comunidades Autnomas,
EDMR XQD UHODFLyQ FRQWUDFWXDO QDQFLDGRUSURYHHGRU
FRQWULEX\HDGLVPLQXLUODYDULDELOLGDGHQODRIHUWDGHORV
VHUYLFLRV\DODPHMRUDGHVXHFLHQFLD3HUPLWHODDGDS-
WDFLyQDORVFDPELRVGHPRJUiFRV\VRFLDOHVDGPLWHOD
participacin de los profesionales en el pacto, y es una
oportunidad para el benchmarking FRPSDUDFLyQ SDUD
XQLGDGHVGHSURYLVLyQ/DFDSDFLGDGGHLQWHUYHQFLyQGH
ORVGLVWLQWRVDJHQWHVLPSOLFDGRVHVYDULDEOHDORODUJRGH
este proceso: en la mayora de las Comunidades Aut-
QRPDVH[LVWHSDUWLFLSDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVVDQLWD-
rios, pero no as de los ciudadanos en el mbito que les
afecta.
(OVHJXLPLHQWRGHORVREMHWLYRVVHKDYLVWRLPSXO-
VDGRHQORV~OWLPRVDxRVSRUHOGHVDUUROORGHODVQXHYDV
WHFQRORJtDVTXHDGHPiVSHUPLWHXQiJLOSURFHVRGHHYD-
luacin. Los sistemas de informacin permiten medir
LQGLFDGRUHVFODYHWDOHVFRPRHOQLYHO\ WLSRGHDFWLYL-
GDG OD XWLOL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV ORV FRVWHV OD FDOL-
dad y la satisfaccin de los ciudadanos, para establecer
comparaciones entre centros y garantizar los derechos
de los ciudadanos.
En algunas Comunidades Autnomas se han imple-
PHQWDGRPHWRGRORJtDVGHPHMRUDGHFDOLGDGYLQFXODGDV
DODGHQLFLyQ\HYDOXDFLyQGHREMHWLYRVDVtFRPRHV-
WUDWHJLDVGHLQFHQWLYDFLyQHQUHODFLyQDODFRQVHFXFLyQ
de determinadas metas institucionales.
Son factores limitantes la sostenibilidad econmi-
FDGHODRIHUWDHOWRGDYtDLQVXFLHQWHGHVDUUROORGHORV
sistemas de informacin sanitaria y la parcialidad de los
VLVWHPDVGHHYDOXDFLyQDPHQXGRGLULJLGRVPiVKDFLD
los procesos que hacia resultados. En ocasiones, el im-
pacto de las prioridades polticas altera el desarrollo de
ORVREMHWLYRVSUHYLVWRVHQJHVWLyQ6HFRQVLGHUDTXHOD
SODQLFDFLyQGHREMHWLYRVGHEHLQFOXLUODYDORUDFLyQGH
los recursos necesarios para su realizacin, lo que no
siempre ocurre.
Continuidad en la atencin sanitaria
La falta de continuidad entre atencin primaria y aten-
FLyQHVSHFLDOL]DGDVLQFULWHULRVFOtQLFRV\RUJDQL]DWLYRV
comunes, es uno de los principales problemas de nues-
tro sistema sanitario. Esto origina perjuicios al ciuda-
dano que tiene una imagen fraccionada del sistema y
HVFDXVDGHSUREOHPDVGHHFLHQFLD\GHDFFHVLELOLGDG
3DUD WUDWDU GH VROXFLRQDUOR H[LVWH OD WHQGHQFLD FUH-
FLHQWHHQODV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDVGHSURPRYHUXQD
DWHQFLyQLQWHJUDGDDWUDYpVGHHVWUDWHJLDVGHJHVWLyQFOt-
QLFDTXHGHQHQODVLQWHUYHQFLRQHVDJDUDQWL]DUHQFDGD
QLYHO(OPRGHORSUHGRPLQDQWHHVHOGHJHVWLyQFOtQLFD
DSUHQGHUGHODVPHMRUHVSUiFWLFDVHQWUHORVSURYHHGR- GH SURFHVRV FRQ GHQRPLQDFLRQHV GLYHUVDV GLUHFFLyQ
UHV 6X YLQFXODFLyQ UHDO D OD RULHQWDFLyQ PDUFDGD SRU FOtQLFDSURFHVRVFODYHGHDWHQFLyQLQWHUGLVFLSOLQDUSUR-
ORV3ODQHVGH6DOXGHVYDULDEOHDOJXQDV&RPXQLGDGHV
$XWyQRPDVGHQHQHVWUDWHJLDVHQVDOXGFRQXQFDUiFWHU
SOXULDQXDOFRPSDWLELOL]iQGRORFRQREMHWLYRVGHJHVWLyQ
de carcter anual.
(OGHVSOLHJXHGHODSODQLFDFLyQVHSURGXFHen cas-
cada GHVGH ORV QLYHOHV WHUULWRULDOHV PiV DOWRV FRQ ODV
reas de salud, hasta los profesionales de las distintas
FHVRVLQWHJUDOHVHWF
/DYLVLyQLQWHJUDOGHODDWHQFLyQSHUPLWHVLWXDUDOD
atencin primaria como eje del proceso, y orientar este
KDFLD ODV H[SHFWDWLYDV \ QHFHVLGDGHV GHO SDFLHQWH (O
GLVHxR GHO SURFHVR GH DWHQFLyQ UHTXLHUH XQD VHOHFFLyQ
GH ORV SUREOHPDV SUHYDOHQWHV FRQ DOWR LPSDFWR HQ OD
VDOXG \ HQ HO JDVWR VDQLWDULR TXH MXVWLTXH HO HVIXHU-
 3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora
]RLQYHUVRUSDUDHVWHWLSRGHLQLFLDWLYDV(QHVWHGLVHxR
LQWHUYLHQHQ WDQWR DWHQFLyQ SULPDULD FRPR DWHQFLyQ HV-
pecializada y los recursos sociales de apoyo conside-
UDQGRDGHPiVODVH[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV(QOD
JHVWLyQ FOtQLFD GH SURFHVRV VH GHQHQ ORV SURWRFRORV
GH LQWHUYHQFLyQ WDQWR FOtQLFD FRPR DGPLQLVWUDWLYD DVt
FRPR ORV SURFHGLPLHQWRV GH HYDOXDFLyQ GHO SURFHVR \
GHORVUHVXOWDGRVQDOHV\RLQWHUPHGLRV6RQHOHPHQWRV
FODYHODGHQLFLyQGHODVSUXHEDVFRPSOHPHQWDULDV\ORV
FLUFXLWRVGHGHULYDFLyQPXWXDHQWUHDWHQFLyQSULPDULD\
atencin especializada.
Motivacin, implicacin y
satisfaccin de los profesionales
Los estudios realizados en diferentes entornos coinciden
HQPRVWUDUXQQLYHOPHGLREDMRHQODVDWLVIDFFLyQGHORV
profesionales, en relacin a las cargas asistenciales y a la
75
Sistemas de informacin
como elemento estratgico
(O GHVDUUROOR GH ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ HV FODYH
para la gestin sanitaria basada en el conocimiento, para
ODDFFLyQFRRUGLQDGD\SDUDODHYDOXDFLyQGHUHVXOWDGRV
Es necesario orientar los sistemas de informacin hacia
IyUPXODVTXHSHUPLWDQYDORUDUHOLPSDFWRGHORVVHUYL-
FLRVVDQLWDULRVHQODPHMRUDGHOQLYHOGHVDOXGGHODSR-
blacin, y que aseguren la continuidad de la atencin
HQWUHQLYHOHV
La reforma de atencin primaria ha potenciado el
XVRUXWLQDULRGHODKLVWRULDFOtQLFDFRQYLUWLpQGRODHQOD
base para mantener la calidad de la atencin as como
para asegurar la continuidad y la longitudinalidad de
ODPLVPD(QODPD\RUtDGHORVFHQWURVGHVDOXG
HVSDxROHVGLVSRQHQDGHPiVGHKLVWRULDVFOtQLFDVLQIRU-
matizadas. La historia clnica informatizada, junto con
SHUFHSFLyQGHGHFLHQWHVRSRUWHGLUHFWLYR&RUWpVet al.
/DVHVWUDWHJLDVGHPRWLYDFLyQHLQFHQWLYDFLyQHVWiQ
IRFDOL]DGDVDFWXDOPHQWHKDFLDODPHMRUDGHODHFLHQFLD
\VHFHQWUDQHQREMHWLYRVWDOHVFRPRRIHUWDGHVHUYLFLRV
calidad de la atencin, uso racional del medicamento,
HWF/RVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQGHODV&RPXQLGDGHV
$XWyQRPDVPXHVWUDQYDULDFLRQHVHQFXDQWRDODYDOLGH]
GHORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQ\DODSDUWLFLSDFLyQGHORV
SURIHVLRQDOHVHQVXGLVHxR
Algunos estudios alertan sobre el posible impacto
QHJDWLYRGHORVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQSRUTXHDOUH-
querir un mayor control sobre la actuacin profesional,
producen una percepcin de mayor presin laboral de
los profesionales, y esto repercute en la satisfaccin de
ODWDUMHWDVDQLWDULDLQGLYLGXDOVHFRQJXUDFRPRHOHMH
del sistema de informacin y su fuente principal.
/RV DYDQFHV HQ HVWH FDPSR KDQ VLGR LPSRUWDQWHV
en todas las Comunidades Autnomas, aunque con
diferencias en relacin al grado de implantacin de la
historia clnica electrnica, la disponibilidad de cuadro
de mando integral, de informacin compartida entre ni-
YHOHVHWF
Los modelos de historia adoptados son distintos
DXQTXHH[LVWHXQDWHQGHQFLDJHQHUDODOXVRGHKLVWRULDV
clnicas orientadas por problemas, que es el modelo que
mejor se adapta a las necesidades de informacin en
DWHQFLyQSULPDULD\VHXWLOL]DQGLYHUVDVFODVLFDFLRQHV
DXQTXH HV PX\ XWLOL]DGD OD &,$3 &ODVLFDFLyQ ,QWHU-
los pacientes.
/RVVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQGLULJLGRVDFRQVHJXLU
REMHWLYRVDFRUWRSOD]RVLQXQDSODQLFDFLyQDPHGLR\
largo plazo que permita percibir al profesional las mejo-
UDVTXHVHSUHWHQGHLQWURGXFLUHQHO6LVWHPDVHYDORUDQ
FRPRHIHFWLYRVDFRUWRSOD]R\VyORGXUDQWHHOWLHPSR
TXHGXUDODLQFHQWLYDFLyQSHURQRFRQVLJXHQHQJHQH-
UDOODLPSOLFDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVFRQORVREMHWLYRV
y estrategias de mejora de la organizacin. Se considera
UHOHYDQWHODYLQFXODFLyQGHORVLQFHQWLYRVDORVREMHWL-
YRVHVWDEOHFLGRVHQORVSDFWRVGHJHVWLyQGRWDQGRDODV
iUHDV GH DXWRQRPtD VXFLHQWH SDUD GHVDUUROODU HVWUDWH-
JLDVGHLQFHQWLYDFLyQ\PRWLYDFLyQ
/DFDUUHUDSURIHVLRQDOVHFRQJXUDFRPRXQSRVLEOH
HOHPHQWRGHPRWLYDFLyQSDUDORVSURIHVLRQDOHVDXQTXH
VHGHWHFWDXQDSUHRFXSDQWHKHWHURJHQHLGDGHQVXFRQ-
guracin en las distintas Comunidades Autnomas, que
SXHGHGHVYLUWXDUVXSURSyVLWR\FRQGXFLUDXQDLQHTXL-
dad en las condiciones laborales y profesionales en el
conjunto del Estado. Se remite al captulo 4 para una
PD\RULQIRUPDFLyQVREUHODHYDOXDFLyQSURIHVLRQDO
QDFLRQDO GH $WHQFLyQ 3ULPDULD XQLGD DO FRQFHSWR GH
episodio de atencin. No obstante, hay problemas en
ODFRPSDWLELOLGDGGHORVVLVWHPDVHQWUHORVGRVQLYHOHV
asistenciales y en la utilizacin de sistemas que permi-
tan compartir la informacin entre profesionales, ase-
JXUDQGRDODYH]ODFRQGHQFLDOLGDGGHODLQIRUPDFLyQ
clnica.
La mayora de las Comunidades estn desarrollando
sus sistemas de informacin, en algunos casos compar-
WLGRVHQWUHDPERVQLYHOHV(QDOJXQDV]RQDVVHKDDYDQ-
]DGRKDFLDXQFXDGURGHPDQGRLQWHJUDODQLYHOGH&R-
munidad Autnoma, distrito/rea de salud, y equipos,
que permite un seguimiento continuo de indicadores
YLQFXODGRVDREMHWLYRVHVWDEOHFLGRV
Resolucin en Atencin Primaria
La atencin primaria supone el primer contacto del
paciente con el sistema sanitario y constituye el lugar
GRQGHVHDWLHQGHQ\UHVXHOYHQODPD\RUSDUWHGHVXVSUR-
76 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

blemas de salud. Su utilidad depende de su grado de ac- A continuacin se analizarn ms profundamente

cesibilidad, de su capacidad para dar cuidados integra- cules son estos factores que inciden en la capacidad
OHVDORODUJRGHODYLGDGHOSDFLHQWHORQJLWXGLQDOLGDG
garantizando la coordinacin de los cuidados prestados
HQGLIHUHQWHVQLYHOHV3DUDORJUDUHVWRVREMHWLYRVVHQH-
FHVLWDXQDDWHQFLyQSULPDULDUHVROXWLYD
(QORV~OWLPRVWLHPSRVODXWLOL]DFLyQGHHVWHQLYHO
asistencial ha aumentado considerablemente. Al ser la
atencin primaria el primer contacto del usuario con el
VLVWHPD VDQLWDULR HV DTXt GRQGH VH KDFH PiV HYLGHQWH
el desequilibrio entre el incremento de la demanda y la
capacidad de respuesta asistencial.
La meta o imagen horizonte de la atencin prima-
ULDSRGUtDUHVXPLUVHFRPRUHVROYHUGHIRUPDHIHFWLYD
HFLHQWH \ VDWLVIDFWRULD ORV SUREOHPDV GH VDOXG GH ORV
pacientes en base poblacional, integrando las diferentes
de resolucin, cul es la situacin actual en nuestro
SDtV\SRUQVHKDUiXQDVHULHGHSURSXHVWDVGHPH-
jora.
Factores que inuyen en la resolucin
y dependen del sistema
Recursos y nanciacin
3DUDUHVROYHUGHPDQHUDVDWLVIDFWRULDORVSUREOHPDVVD-
nitarios de la poblacin, la organizacin sanitaria debe
disponer de recursos en personal, equipamiento y me-
GLRVDSURSLDGRV\VXFLHQWHV(OGpFLWGHUHFXUVRVSXH-
de dar lugar a una menor resolucin en atencin prima-
ULDLQVXFLHQWHWLHPSRGHFRQVXOWD\GLFXOWDGHVSDUD
SDUFHODVGHODSHUVRQDODERUDOIDPLOLDU\VRFLDOHQXQ
PDUFRGHHTXLGDG\MXVWLFLDGLVWULEXWLYD
$WHQGHUFRQFDOLGDGHVQHFHVDULRSHURQRVXFLHQWH
$GTXLHUH XQD JUDQ UHOHYDQFLD HQ HO EXHQ R PDO KDFHU
OR TXH SRGUtDPRV GHQLU PiV FRPR idoneidad de las
actuaciones ante los problemas de salud. Resolucin es
un concepto que integra calidad e idoneidad y que debe
VHUHOQ~OWLPR(OREMHWLYRQRHVDWHQGHUHVUHVROYHU
En este sentido, atender cinco o diez pacientes proba-
UHDOL]DURWUDVODERUHVSURSLDVGHHVWHQLYHOUHGXQGDQGR
HVWRHQXQDPHQRUHFLHQFLDGHOVLVWHPD
(O FUHFLPLHQWR SURJUHVLYR GH OD GHPDQGD DVLVWHQ-
FLDO XQLGR D XQ Q~PHUR LQVXFLHQWH GH PpGLFRV SDUD
DWHQGHUOD VH YH UHHMDGR HQ TXH HVWRV SURIHVLRQDOHV
DWLHQGHQ HQ (VSDxD XQ  PiV GH SDFLHQWHVGtD TXH
OD PHGLD GH ORV SDtVHV HXURSHRV ,QIRUPH GH OD 206
+HDOWK &DUH 6\VWHPV LQ 7UDQVLWLRQ, Spain. European
2EVHUYDWRU\ RQ +HDOWK &DUH 6\VWHPV :+2 UHJLRQDO
EOHPHQWHQRVHDUHOHYDQWHHQWDQWRTXHQRVHUHVXHOYDQ
VXV SUREOHPDV 3HUR Vt HV UHOHYDQWH TXH VH UHDOLFH XQ
DGHFXDGRVHJXLPLHQWRDOyGHORVGLDEpWLFRVRVH
UHVXHOYDQDGHFXDGDPHQWHFLQFRRGLH]FDVRVGHKRPEUR
GRORURVR5HVROYHUHVHOREMHWLYRSHURVLHPSUHHQEDVH
a trminos poblacionales.
2IFHIRU(XURSD
Por otro lado, la necesidad de personal de enfer-
mera tiene relacin directa con las funciones y tareas
asistenciales que asuman. As, en los casos en que enfer-
mera atienda patologa de baja complejidad, urgencias
HQORVFHQWURVDOHVWLORGHORVwalk-in centers atendidos
El enunciar esta meta es el primer paso que abre
otras necesidades: En primer lugar, hay que hacer-
ODRSHUDWLYD\UHDOLVWDHQODSUiFWLFDDVLVWHQFLDO(OOR
FRQOOHYD LGHQWLFDU WDQWR HQ HO iUHD GH SUHYHQFLyQ
como en la de atencin a problemas de salud, los
SURFHVRV DVLVWHQFLDOHV GH PD\RU UHOHYDQFLD \ GHQLU
HQ FDGD XQR GH HOORV ORV HOHPHQWRV FODYH HQ WpUPL-
nos de resolucin. En segundo lugar, hay que asu-
PLUTXHODVPHWDVQRVHFRQYLHUWHQHQUHDOLGDGSRUHO
hecho de ser enunciadas. Son necesarios cambios en
ODHVWUXFWXUDLQIUDHVWUXFWXUDVDGHFXDFLyQGHORVUH-
SRUHQIHUPHUDVDGHPiVGHODVWpFQLFDV\SURJUDPDVGH
crnicos, se producir una mayor necesidad de dotacin
de enfermeros en los centros de salud.
Por otra parte, tambin hay que tener en cuenta que
H[LVWHXQDHVFDVH]GHSHUVRQDODGPLQLVWUDWLYR\GHDSR-
yo, que obliga al personal sanitario a dedicar una parte
LPSRUWDQWH GH VX WLHPSR D DFWLYLGDGHV EXURFUiWLFDV HQ
detrimento de las asistenciales, constituyendo este he-
FKRXQDGHODVFDUHQFLDVPiVJUDYHVGHQXHVWUDDWHQFLyQ
primaria.
FXUVRVKXPDQRVFRPSHWHQFLDSURIHVLRQDOHWF\HQ Herramientas de apoyo, equipamiento
HO SURFHVR PRGHOR RUJDQL]DWLYR SDUD SRVLELOLWDU
los resultados, aunque esto no los garantice. En tercer
OXJDUQRPHMRUDUiODFDSDFLGDGUHVROXWLYDVLQLPSOL-
cacin de los profesionales. Por lo general, la poltica
de personal de las organizaciones funcionarizadas no
IDYRUHFHHOHVWDEOHFLPLHQWRGHGLIHUHQFLDVHQIXQFLyQ
GHORVUHVXOWDGRVORTXHGLFXOWDORVLQFHQWLYRVSRU
el trabajo bien hecho o que los trabajadores asuman
QXHYDV UHVSRQVDELOLGDGHV 6H SXHGH DUPDU TXH VLQ
PRWLYDFLyQQRKD\UHVROXFLyQ
y acceso a pruebas diagnsticas
Las herramientas de apoyo y el equipamiento clnico en
atencin primaria han constituido un determinante fun-
GDPHQWDOGHODRIHUWDGHVHUYLFLRVTXHSRGtDQEULQGDUVH
GHVGHDWHQFLyQSULPDULDDVtFRPRXQIDFWRUGHFLVLYRHQ
ODSURSLDFDSDFLGDGUHVROXWLYDGHHVWHQLYHO
Las herramientas de apoyo diagnstico y el equipa-
PLHQWRVRQSRUGHQLFLyQFDPELDQWHVHQHOWLHPSRHQ
IXQFLyQGHORVDYDQFHVWHFQROyJLFRV\HOFRQRFLPLHQWR
 3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora
FLHQWtFRTXHKDFHTXHVHYD\DQLQFRUSRUDQGRDOJXQDV
o dejando de usar otras.
El acceso a las pruebas diagnsticas en nuestro pas
ha sido muy heterogneo en funcin de factores geo-
JUiFRVRUJDQL]DWLYRVRGHRWURWLSR6LQHPEDUJRHQ
XQD SHUVSHFWLYD GH OD DWHQFLyQ SULPDULD GHO VLJOR ;;,
\ WHQLHQGR HQ FXHQWD HO QLYHO GH IRUPDFLyQ DFWXDO GH
ORVPpGLFRVGHIDPLOLD\SHGLDWUDVHVREOLJDGROOHYDUD
cabo una ampliacin de la oferta de pruebas diagnsti-
cas en atencin primaria que permitan aumentar su ca-
SDFLGDGUHVROXWLYD
Cuando el acceso a los medios diagnsticos y te-
raputicos que precisan los pacientes est limitado, el
PpGLFR GH DWHQFLyQ SULPDULD GHULYD PiV \ SRU WDQWR
HV PHQRV UHVROXWLYR /D HFLHQFLD GHO VLVWHPD H[LJH
TXH VROR VH GHULYHQ D DWHQFLyQ HVSHFLDOL]DGD SUREOH-
mas seleccionados adecuadamente, y susceptibles de
VHUDERUGDGRVDHVHQLYHO3RUWDQWRXQHOHPHQWRFODYH
para mejorar la resolucin en atencin primaria es el
acceso de los profesionales a las pruebas diagnsticas
que precisa el paciente. No obstante, habr que tener
en cuenta que muchas pruebas diagnsticas han sido
YDOLGDGDVHQHQWRUQRVGHDOWDSUHYDOHQFLDGHHQIHUPH-
77
DWHQFLyQSULPDULD\TXHVLUYDGHUHIHUHQFLDDODVHV-
tructuras de gestin. Al igual que se detalla la ofer-
WD GH VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ SULPDULD FRPR JDUDQWtD
de prestaciones para los ciudadanos, disponer de un
referente en pruebas diagnsticas y equipamiento
WDPELpQ GHEH VHUYLU FRPR JDUDQWH GH DFFHVLELOLGDG
para los ciudadanos.
Dotacin tecnolgica
El acceso rpido a tecnologas de apoyo puede ser
XQLQFHQWLYRSDUDODEXHQDSUiFWLFDFOtQLFDDGHPiV
de aumentar la eficiencia, siempre que estas tecno-
logas se usen de forma adecuada. Son especialmen-
te determinantes para ello: la informatizacin de las
historias clnicas, la digitalizacin de las imgenes,
el acceso informtico a pruebas complementarias y
ODFRQH[LyQWHOHPiWLFDHQWUHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGH
atencin.
Con respecto a la historia clnica informatizada, y
WHQLHQGRSUHVHQWHTXHGHEHVHUYLUSDUDPHMRUDUODDWHQ-
FLyQDOSDFLHQWHKD\TXHVHxDODUTXHDSRUWDQXPHURVDV
YHQWDMDVFRPRVRQXQPD\RUFRQWHQLGRGHLQIRUPDFLyQ
la informacin es ms legible, se facilita la protocoli-
GDGKRVSLWDO\SRUWDQWRKD\TXHWHQHUSUHFDXFLRQHV
D OD KRUD GH DFHSWDU GLFKD YDOLGH] HQ RWURV iPELWRV
GRQGHODSUHYDOHQFLDHVPHQRU\HOHVSHFWURGHHQIHU-
medad es menos RULGR, como ocurre en atencin pri-
maria.
$O QR FRQVLGHUDU ORV QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV FRPR
compartimentos estancos se entiende que la apuesta no
puede ser de pruebas diagnsticas ubicadas en atencin
primaria, sino accesibles para los profesionales de este
QLYHODVLVWHQFLDO
El criterio general para considerar que una prue-
ba diagnstica debe ser accesible desde atencin
primaria es que de los resultados de su aplicacin
PHMRUHODFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQGHOSULPHUQLYHO
de atencin. De igual forma, el criterio para propo-
ner que un equipamiento o instrumento diagnstico
se encuentre en el centro de salud es que, adems de
zacin de los procesos y la transmisin de resultados y
IDYRUHFH OD LQYHVWLJDFLyQ 7DPELpQ SXHGH WHQHU DOJ~Q
LQFRQYHQLHQWHFRPRHVHOFDPELRHQODUHODFLyQPpGL-
FRSDFLHQWH \ OD H[LVWHQFLD GH ULHVJRV HQ UHODFLyQ D OD
FRQGHQFLDOLGDGGHORVGDWRV
La formacin continuada en Atencin Primaria
+D\ TXH VHxDODU TXH PXFKRV HTXLSRV GH DWHQFLyQ SUL-
PDULD UHDOL]DQ DFWLYLGDGHV GH IRUPDFLyQ FRQWLQXDGD
para sus propios miembros. Aun as, sigue teniendo nu-
PHURVRVUHWRVFRPRODVGLFXOWDGHVRUJDQL]DWLYDVSDUD
su realizacin, el que gran parte de ella se realiza fuera
del horario laboral, que su impacto real en la calidad
del trabajo clnico no sea bien conocido, que una parte
LPSRUWDQWHGHODPLVPDHVWpRUJDQL]DGDRQDQFLDGDSRU
ODLQGXVWULDIDUPDFpXWLFDFRQJUHVRVUHXQLRQHVFKDUODV
PHMRUDU OD FDSDFLGDG UHVROXWLYD VHD UHQWDEOH HQ XQ
sentido amplio, tanto econmico como en trminos
de accesibilidad.
Se considera inadecuado poner lmites al catlogo
de pruebas complementarias a las que tenga acceso el
mdico de familia y el pediatra de atencin primaria,
VLHQGRHOSURSLRIDFXOWDWLYRHOTXHYDORUHODLGRQHLGDG
de las solicitudes, en funcin de las necesidades del pa-
ciente y su capacitacin profesional.
1R REVWDQWH \ GDGD OD KHWHURJHQHLGDG H[LVWHQ-
te en la actualidad en equipamientos y accesibili-
dad, es importante apostar por un paquete bsico
HWFTXHODDVRFLDPXFKDVYHFHVDVXVSURPRFLRQHVFR-
merciales, etc.
La formacin continuada tiene un doble papel: man-
WLHQHHOSHUOFRPSHWHQFLDOGHOSURIHVLRQDO\PRGHODOD
cultura organizacional. Ambos componentes tienen una
importancia trascendente en la capacidad resolutiva del
profesional. En todo caso, para aumentar esta capaci-
dad en atencin primaria es preciso fomentar e integrar
ORVFRQFHSWRVGHODPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLDGH
una manera global en todo el sistema de salud, creando
JXtDVGHSUiFWLFDFOtQLFDTXHDEDUTXHQDORVGRVQLYHOHV
de atencin, con sus correspondientes adaptaciones te-
que debe quedar garantizado para todo equipo de UULWRULDOHV&RPXQLGDGHV$XWyQRPDV
78 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Estrategias de mejora de la calidad de
los servicios orientadas al ciudadano
Estrategia 1: Potenciar la transformacin
de la Atencin Primaria en agencia
de salud de los ciudadanos
Propsito: 3URPRYHU OD FRRUGLQDFLyQ GH ORV UHFXUVRV
para garantizar la continuidad y longitudinalidad de la
atencin sanitaria.
Lneas de actuacin
 Potenciar el papel de la atencin primaria como
coordinadora de los recursos sanitarios y como re-
JXODGRUDGHORVXMRVGHSDFLHQWHVJHQHUDGRVHQHO
Estrategia 3: Adecuar la dotacin de
Recursos Humanos y la gestin de la
organizacin de las consultas para una
adecuada atencin, garantizando la no
existencia de listas de espera
en Atencin Primaria
Propsito: $VHJXUDU XQ WLHPSR VXFLHQWH GH FRQVXOWD
para la atencin de los pacientes.
Lneas de actuacin
 Adecuar los recursos de personal sanitario y no sani-
WDULR DGDSWiQGRORV DO SHUO GH DFWLYLGDG GH ORV SUR-
IHVLRQDOHV \ EDViQGRVH HQ FULWHULRV GHPRJUiFRV GH
IUHFXHQWDFLyQ VRFLDOHV QLYHO VRFLRHFRQyPLFR LQPL-
sistema JUDFLyQGLVSHUVLyQJHRJUiFDHLQVXODULGDGHLPSOH-
 'HVDUUROODU SURJUHVLYDPHQWH HQ DWHQFLyQ SULPDULD PHQWDQGRODXWLOL]DFLyQGHFODVLFDFLRQHVGHSDFLHQWHV
ODVFRPSHWHQFLDV\ORVUHFXUVRVSUHFLVRVSDUDOOHYDU
adelante esta funcin de agencia
 Impulsar que los profesionales de medicina de fa-
milia, pediatra y enfermera acten como agentes
de salud del usuario del Sistema Nacional de Salud,
ejerciendo como guas y coordinadores de los recur-
sos necesarios para responder a sus necesidades de
salud
 3URPRYHU TXH ORV FLXGDGDQRV WHQJDQ GHUHFKR D OD
eleccin de su agente de salud dentro de los lmites
que garanticen un adecuado funcionamiento del sis-
tema sanitario.
Estrategia 2: Orientar la organizacin
de servicios a la mejora de la accesibilidad
Propsito: Mejorar el acceso de los usuarios a los ser-
YLFLRVVDQLWDULRV
Lneas de actuacin
 Optimizar la gestin de agendas y la ordenacin de
ORVXMRVGHXVXDULRVSRWHQFLDQGRHOXVRGHagen-
das inteligentes, adaptndolas a las necesidades de
la poblacin
 Potenciar el uso de las tecnologas, como el telfono
o el correo electrnico, para los procesos de consul-
ta, as como la citacin electrnica
 $GHFXDU\H[LELOL]DUORVVHUYLFLRVSDUDJDUDQWL]DU
el acceso a una prestacin sanitaria de calidad a los
usuarios, fundamentalmente a aquellos que pertene-
FHQDGLIHUHQWHVFODVHVVRFLDOHV\DFROHFWLYRVGHV-
IDYRUHFLGRV
 *HQHUDOL]DUODRIHUWDGHFLWDSUHYLDHQWRGRVORVFHQ-
tros de salud.
VHJ~QHOFRQVXPRSUHYLVLEOHGHUHFXUVRVcasemix
 Gestionar la organizacin de las consultas y el ta-
PDxRGHORVFXSRVGHIRUPDTXHSHUPLWDDORVSUR-
fesionales disponer del tiempo necesario para cada
paciente, todo ello sin que se produzca un impacto
QHJDWLYRVREUHODVGHPRUDVHQODDWHQFLyQ
 0HMRUDU OD HFLHQFLD RUJDQL]DWLYD GH ORV HTXLSRV
mediante la redistribucin de las cargas de trabajo.
Estrategia 4: Integrar las unidades
administrativas en la estructura organizativa
de los equipos de Atencin Primaria
Propsito: Potenciar la organizacin de las unidades
DGPLQLVWUDWLYDV FRQ HO REMHWR GH PHMRUDU ORV VHUYLFLRV
al ciudadano.
Lneas de actuacin
 3URPRYHUTXHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDVVHFRQ-
YLHUWDQHQODventanilla nica de informacin y ges-
WLyQ GH WRGRV ORV WUiPLWHV DGPLQLVWUDWLYRV GH DWHQ-
cin primaria y otras gestiones en relacin al siste-
ma sanitario que necesite el ciudadano
 ,QFRUSRUDU SURJUHVLYDPHQWH QXHYDV WHFQRORJtDV GH
la informacin que permitan desburocratizar tareas
y agilizar la funcin de gestora con los usuarios
 5HFRQRFHUODJXUDGHORVUHVSRQVDEOHVRGLUHFWRUHV
GHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDV
Estrategia 5: Impulsar una imagen de la
Atencin Primaria como un sistema de
calidad y de conanza para resolver los
problemas de salud de los ciudadanos
Propsito: )RUWDOHFHUODLPDJHQGHODDWHQFLyQSULPDULD
ante los ciudadanos.
 3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora
Lneas de actuacin
 Desarrollar estrategias de marketing para fortalecer
ODLPDJHQGHODDWHQFLyQSULPDULD\ODFRQDQ]DGH
los ciudadanos en sus profesionales
 Informar adecuadamente a la sociedad sobre la car-
WHUDGHVHUYLFLRVORVSURFHGLPLHQWRVGHWUDEDMR\ORV
resultados de atencin primaria
 )DYRUHFHUTXHODHYDOXDFLyQGHODRIHUWDGHVHUYLFLRV\
de resultados en salud sea conocida por los ciudadanos
 3URPRYHUHOFRQRFLPLHQWR\ODFXOWXUDGHVHJXULGDG
del paciente en atencin primaria.
Estrategia 6: Impulsar la participacin de
los ciudadanos en el sistema sanitario
y en la Atencin Primaria
Propsito: Potenciar el papel de los usuarios en el sis-
tema sanitario.
Lneas de actuacin
 3URPRYHUHOFRQWUROVRFLDOVREUHHOGHVDUUROORGHORV
SODQHVGHVDOXGDWUDYpVGHODLQIRUPDFLyQSHULyGLFD
y transparente a los ciudadanos sobre necesidades
HQVDOXGUHFXUVRVGLVSRQLEOHVRIHUWDGHVHUYLFLRV\
resultados obtenidos.
 )RUPDOL]DUHQODViUHDVGHVDOXGRHQHOQLYHOWHUUL-
WRULDOTXHVHGHWHUPLQHyUJDQRVFRQVXOWLYRVGHSDU-
ticipacin social que incluyan asociaciones y orga-
QL]DFLRQHVUHSUHVHQWDWLYDVGHORVXVXDULRVDVtFRPR
administraciones locales que debatan y propongan
PHMRUDVHQUHODFLyQDODSODQLFDFLyQODRUJDQL]D-
FLyQ\ODSURYLVLyQGHORVVHUYLFLRV
 Integrar la medida de la satisfaccin de los usuarios
FRPRLQGLFDGRUGHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
 Impulsar un modelo de liderazgo de la organizacin
TXHFRQWULEX\DDJHQHUDUXQDDFWLWXGSRVLWLYDGHORV
profesionales a la participacin de los ciudadanos.
Estrategia 7: Potenciar la autonoma
de los ciudadanos y la capacidad de
decidir sobre su salud
Propsito: )DFLOLWDU DO XVXDULR OD WRPD GH GHFLVLRQHV
sobre su salud.
Lneas de actuacin
 Impulsar herramientas para ofrecer, a los ciudada-
nos en su conjunto, informacin rigurosa e inde-
pendiente sobre aspectos prioritarios de la salud y
acerca de sus derechos y deberes ante el sistema
sanitario
 Mejorar la informacin que los profesionales facili-
tan al paciente, con objeto de asesorarle y ayudarle
79
en la toma de decisiones, para que asuma mayor res-
ponsabilidad en relacin a su salud.
 3URPRYHU ODV GHFLVLRQHV FRPSDUWLGDV HQWUH SURIH-
sionales y pacientes en relacin a la salud.
Estrategia 8: Desarrollar actuaciones
que promuevan los autocuidados y que
modiquen la excesiva medicalizacin
de la prctica sanitaria
Propsito: 3URPRYHUORVDXWRFXLGDGRVGHFDOLGDG
Lneas de actuacin
 3URPRYHUODVDFWLYLGDGHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
dirigidas a fomentar los autocuidados y los cambios
HQORVHVWLORVGHYLGDHQGHWULPHQWRGHODPHGLFDOL-
zacin innecesaria
 )DFLOLWDUDORVFLXGDGDQRVLQIRUPDFLyQLQGHSHQGLHQ-
WHDFHUFDGHORVEHQHFLRV\ULHVJRVGHOXVRGHPH-
dicamentos y de los procedimientos diagnsticos y
teraputicos
 Considerar en todos los programas de formacin
GLULJLGRV D SURIHVLRQDOHV \ JHVWRUHV HO REMHWLYR GH
reducir la tendencia hacia la medicalizacin de la
prctica sanitaria.
Estrategia 9: Optimizar la cartera de
servicios para mejorar la respuesta a las
necesidades en salud de la poblacin
Propsito: $GDSWDUODFDUWHUDGHVHUYLFLRVDODVQHFHVL-
dades de la poblacin.
Lneas de actuacin
 ,GHQWLFDU GH IRUPD SHULyGLFDODV QHFHVLGDGHV UHD-
les de los ciudadanos, para adecuar la prestacin de
VHUYLFLRVDORVFDPELRVGHPRJUiFRVHSLGHPLROy-
gicos, culturales y tecnolgicos
 Actualizar peridicamente la cartera, incorporando
DTXHOORVVHUYLFLRVFX\DHIHFWLYLGDG\HFLHQFLDHV-
tn demostrados
 $UPRQL]DUORVREMHWLYRVGHODFDUWHUDGHVHUYLFLRVGH
atencin primaria y especializada con los de salud
pblica y los de atencin sociosanitaria
 )DYRUHFHU OD SURQWD LQFRUSRUDFLyQ GH ODV QXHYDV
WHFQRORJtDV FX\D VHJXULGDG HFDFLD HIHFWLYLGDG \
HFLHQFLDHVWpQGHPRVWUDGDVHQDWHQFLyQSULPDULD
Estrategia 10: Potenciar las actividades
de promocin de la salud y prevencin
Propsito: 0HMRUDU ORV VHUYLFLRV GH SURPRFLyQ GH OD
VDOXG\SUHYHQFLyQRIUHFLGRVGHVGHDWHQFLyQSULPDULD
80 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Lneas de actuacin
 (VWLPXODU OD LQFRUSRUDFLyQ HQ OD RIHUWD GH VHUYL-
FLRV GH DFWLYLGDGHV SUHYHQWLYDV \ GH SURPRFLyQ
GHVDOXGVHJ~QFULWHULRVGHHYLGHQFLDFLHQWtFD\
HIHFWLYLGDG
 ,QWHJUDUORVLQGLFDGRUHVGHDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV
realizadas en atencin primaria, en los indicadores
de salud de las Comunidades Autnomas y del Sis-
tema Nacional de Salud
 3URPRYHUODLPSOLFDFLyQGHORVHTXLSRVGHDWHQ-
FLyQSULPDULDHQODVDFWLYLGDGHVGHSUHYHQFLyQ\
promocin de la salud, asegurando que los profe-
sionales dispongan del tiempo adecuado para su
realizacin, tanto en consulta como en la comu-
nidad
 3URPRYHUODDFWXDOL]DFLyQVLVWHPiWLFDGHORVSURIH-
sionales en promocin y educacin para la salud, as
como en aspectos epidemiolgicos.
Estrategia 11: Potenciar la calidad de la
atencin en los equipos de Atencin
Primaria rurales
Propsito: Mejorar la calidad de la atencin en el me-
dio rural y en zonas aisladas.
Lneas de actuacin
 Dotar de equipamiento y sistemas de informacin a
los consultorios y puntos de urgencias rurales, para
JDUDQWL]DU OD FDSDFLGDG UHVROXWLYD OD LQWHUFRQVXOWD
FRQDWHQFLyQHVSHFLDOL]DGD\XQPRGHORHIHFWLYRGH
transporte sanitario
 0HMRUDUODGRWDFLyQWHFQROyJLFDGHORVVHUYLFLRVGH
Lneas de actuacin
 Establecer un catlogo de pruebas diagnsticas y de
equipamiento bsico, garantizando el acceso desde
FXDOTXLHU SXQWR GHO SULPHU QLYHO DVLVWHQFLDO TXH
SHUPLWDLQFRUSRUDUGHPDQHUDSURJUHVLYDHODFFHVRD
ODVQXHYDVWHFQRORJtDVGLDJQyVWLFDVFX\DDSOLFDFLyQ
UHVXOWHHFLHQWHHQDWHQFLyQSULPDULD
 (ODERUDUSURWRFRORV\JXtDVTXHGHQDQORVFULWHULRV
de uso racional de pruebas diagnsticas
 (YDOXDUSHULyGLFDPHQWHHOXVRUDFLRQDOGHSUXHEDV
GLDJQyVWLFDVHQDPERVQLYHOHVGHOVLVWHPDVDQLWDULR
Estrategia 13: Mejorar las tecnologas
de la informacin en Atencin Primaria
Propsito: Mejorar el acceso, la gestin y la comuni-
FDFLyQHQWUHQLYHOHVGHODLQIRUPDFLyQVDQLWDULDGHORV
pacientes.
Lneas de actuacin
 Completar la informatizacin de todos los centros
de salud y consultorios perifricos, incluyendo la
FRQH[LyQWHOHPiWLFDFRQHOQLYHOKRVSLWDODULR
 Impulsar la historia clnica electrnica con informa-
FLyQFRPSDUWLGDHQWUHORVGLIHUHQWHVQLYHOHVDVLVWHQ-
FLDOHV DVHJXUDQGR OD FRQGHQFLDOLGDG GH OD LQIRU-
macin y el secreto profesional
 )DYRUHFHUHODFFHVRSRUYtDLQIRUPDWL]DGDGHVGHORV
FHQWURVGHVDOXGDODVSUXHEDVGLDJQyVWLFDV\H[i-
PHQHV FOtQLFRV UHOHYDQWHV TXH VH KD\DQ UHDOL]DGR
HQFXDOTXLHUiPELWRGHOVLVWHPDVDQLWDULRLQIRUPHV
GHDOWDKRVSLWDODULDLQIRUPHVGHFRQVXOWDVH[WHUQDV
H[SORUDFLRQHV UDGLROyJLFDV UHVXOWDGRV DQDOtWLFRV
DWHQFLyQDOXVXDULRHQHOPHGLRUXUDOSDUDIDYRUHFHU
la intercomunicacin y las funciones de gestora
 'LVFULPLQDUSRVLWLYDPHQWHODVDFWLYLGDGHVGHLQYHV-
tigacin y formacin de profesionales que ejercen
en condiciones de aislamiento y dispersin
 3URPRYHUODLQFHQWLYDFLyQSURIHVLRQDOSDUDIDYRUH-
cer la permanencia y estabilidad laboral, y mejorar
ODRIHUWDGHVHUYLFLRVHQHOPHGLRUXUDO
Estrategias de mejora de la
efectividad y la resolucin
Estrategia 12: Hacer accesibles las
pruebas diagnsticas disponibles en el
rea sanitaria a los facultativos de Atencin
Primaria
Propsito: Mejorar la capacidad diagnstica en aten-
LQIRUPHVGHHQIHUPHUtDDODOWDWUDWDPLHQWRVHWF
 Mejorar los sistemas informticos para reducir la
EXURFUDFLD \ IDFLOLWDU ODV DFWLYLGDGHV GH PHMRUD GH
FDOLGDGDVLVWHQFLDOGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
 Potenciar la utilizacin por los profesionales de recur-
sos tecnolgicos que les permita acceder a la agenda
y a la historia clnica en el domicilio del paciente.
Estrategia 14: Mejorar la efectividad
en los procedimientos administrativos
desarrollados por los profesionales sanitarios
Propsito: $XPHQWDUODFDSDFLGDGUHVROXWLYD
Lneas de actuacin
 5HGLVHxDUORVGRFXPHQWRVGHUHFHWDFRQYLVLyQDVLV-
tencial, de forma que se puedan prescribir todos los
frmacos indicados al paciente durante el periodo
GHWLHPSRTXHVHFRQVLGHUHRSRUWXQRUHFHWDPXOWL-
cin primaria. SUHVFULSFLyQ
 3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora
 Poner en funcionamiento la receta electrnica que
OOHYH FRQVLJR PXOWLSUHVFULSFLyQ SUHVFULSFLyQ WHP-
SRUDO FRPXQLFDFLyQ WHOHPiWLFD FRQ OD RFLQD GH
IDUPDFLDHLQFRUSRUHHOYLVDGRHQHOSURFHGLPLHQWR
electrnico
 Mejorar la gestin de los procesos de la incapacidad
WHPSRUDOPHGLDQWHODVLPSOLFDFLyQGHORVWUiPLWHV
DGPLQLVWUDWLYRV\ODPHMRUDHQODFDOLGDGGHODSUHV-
cripcin de la IT
 *DUDQWL]DU TXH FDGD QLYHO DVLVWHQFLDO JHVWLRQH ORV
SURFHGLPLHQWRV DGPLQLVWUDWLYRV JHQHUDGRV SRU VX
DFWLYLGDG LQFDSDFLGDG ODERUDO UHYLVLRQHV SURJUD-
81
 (VWDEOHFHU DFWLYLGDGHV SDUD HO LQWHUFDPELR GH OD
informacin y de conocimientos entre los profesio-
nales, que permitan el aprendizaje de las mejores
prcticas.
Estrategia 17: Impulsar el uso racional
y de calidad de los medicamentos
Propsito: Lograr una prescripcin farmacutica de
calidad.
Lneas de actuacin
PDGDVWUDQVSRUWHVDQLWDULRSUXHEDVHWF
Estrategia 15: Promover la efectividad
en la atencin a las patologas crnicas
Propsito: Mejorar la atencin a los pacientes crnicos.
Lneas de actuacin
 Impulsar estrategias para abordar de manera inte-
JUDO ODV SDWRORJtDV FUyQLFDV PiV SUHYDOHQWHV FRQ-
WHPSODQGR ORV DVSHFWRV SUHYHQWLYRV GLDJQyVWLFRV
teraputicos, rehabilitadores y sociosanitarios.
 'LVHxDU PRGHORV GH VHJXLPLHQWR GH ORV SDFLHQWHV
polimedicados que refuercen la adherencia terapu-
WLFD\JDUDQWLFHQXQDOWRQLYHOGHVHJXULGDGDQWHORV
posibles riesgos de los medicamentos
 Potenciar la atencin farmacutica para lograr una
mayor calidad en el seguimiento y el control de los
tratamientos crnicos.
Estrategia 16: Impulsar la elaboracin e
implantacin de guas clnicas y los
intercambios de informacin sobre
buenas prcticas para su generalizacin
en el sistema sanitario
Propsito: Mejorar la prctica clnica.
Lneas de actuacin
 Disponer de guas de prctica elaboradas con cri-
WHULRVGHPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLDHVWDEOH-
ciendo los procedimientos de actualizacin de las
mismas
 Incorporar sistemas de informacin en consulta que
permitan el acceso en lnea a la informacin cient-
FDPiVUHOHYDQWH
 3URPRYHUODIRUPDFLyQFRQWLQXDGDEDVDGDHQJXtDV
clnicas
 Desarrollar estrategias dirigidas a la implantacin
GH ODV JXtDV FOtQLFDV DVt FRPR D OD HYDOXDFLyQ GHO
impacto de esta implantacin
 (ODERUDULQGLFDGRUHVGHFDOLGDGEDVDGRVHQHYLGHQ-
FLDFLHQWtFDSDUDHYDOXDUHOXVRUDFLRQDOGHORVPH-
dicamentos
 Elaborar e implantar guas clnicas y teraputicas
conjuntas, entre los diferentes mbitos de atencin,
GHORVSUREOHPDVGHVDOXGGHPD\RUSUHYDOHQFLD
 'HVDUUROODUSODQHVGHLQYHVWLJDFLyQLQGHSHQGLHQWHV
de los intereses de la industria farmacutica sobre
UHVXOWDGRV HQ VDOXG GHULYDGRV GH OD XWLOL]DFLyQ GH
GLIHUHQWHVDOWHUQDWLYDVWHUDSpXWLFDV
 Desarrollar los sistemas de informacin y las nue-
YDV WHFQRORJtDV SDUD TXH ORV SURIHVLRQDOHV SXHGDQ
disponer de herramientas de mejora de la calidad de
la prescripcin
 Impulsar planes de formacin independientes, que
mejoren la prctica clnica
 Potenciar las actuaciones de los farmacuticos de
atencin primaria en el mbito del uso racional de
los medicamentos y el trabajo conjunto con los res-
ponsables de la prescripcin
 9DORUDUH[SHULHQFLDVSLORWRHQODVTXHVHFRQWHPSOH
la participacin conjunta de profesionales mdicos y
de enfermera en la prescripcin de medicamentos.
Estrategia 18: Promover la evaluacin
y difusin de los resultados en salud
Propsito: 0HMRUDUORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQGHUHVXO-
tados en atencin primaria.
Lneas de actuacin
 3URPRYHU TXH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG UHDOLFHQ HYD-
luacin de resultados en salud en atencin primaria,
hospitalaria y conjuntos
 Impulsar que las administraciones y asociaciones
SURIHVLRQDOHV \ FLHQWtFDV GLYXOJXHQ ORV HVWXGLRV
sobre resultados en salud
 Impulsar que la informacin sobre resultados sea
FRPSUHQVLEOHDFFHVLEOH\DXWRH[SOLFDWLYD
 3URPRYHUTXHORVVHUYLFLRVGHVDOXGUHDOLFHQODH[-
plotacin descentralizada de las bases de datos cl-
82 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
QLFRVDQLYHOGHiUHD\]RQDEiVLFDGHVDOXG\TXH
HVWRVLUYDSDUDODVHVWUDWHJLDVGHIRUPDFLyQHLQFHQ-
WLYDFLyQSURIHVLRQDO
 Mejorar la integracin de datos de atencin primaria
y del hospital para facilitar a los profesionales la au-
WRHYDOXDFLyQGHVXVUHVXOWDGRV
Estrategia 19: Promover un sistema de
referencia de medicin de resultados en
salud orientado a los profesionales y
a la poblacin
Propsito: Mejorar la homogeneidad y comparabilidad
de los resultados en salud.
Lneas de actuacin
 Constituir una red de trabajo con participacin
de sociedades cientficas de atencin primaria,
atencin especializada, sociosanitaria y salud
 ,QFHQWLYDUODVDFWLYLGDGHVPL[WDVGHIRUPDFLyQHLQ-
YHVWLJDFLyQ
 0DQWHQHUXQDRUJDQL]DFLyQGHQLGDSDUDFDGDQLYHO
asistencial.
Estrategia 21: Potenciar la comunicacin
y coordinacin entre Atencin Primaria
y atencin especializada
Propsito: 0HMRUDUODFRPXQLFDFLyQHQWUHQLYHOHVDVLV-
tenciales.
Lneas de actuacin
 Crear circuitos de coordinacin entre atencin pri-
PDULD \ HVSHFLDOL]DGD \ IDYRUHFHU iPELWRV GH HQ-
cuentro que faciliten la relacin formal e informal
HQWUH SURIHVLRQDOHV VHVLRQHV FOtQLFDV UHXQLRQHV
entre profesionales, grupos de mejora continua de
OD FDOLGDG HQFXHQWURV HQWUH GLUHFWLYRV GH DWHQFLyQ
S~EOLFD FRQ HO REMHWLYR GH LPSXOVDU XQ VLVWHPD
de referencia para la medicin de resultados en
salud
 3URPRYHU XQD KRPRJHQHLGDG EiVLFD HQ ODV GHQL-
ciones de los indicadores ms que una homogenei-
GDGHVWULFWDHQORVVLVWHPDVGHH[SORWDFLyQ
SULPDULD\HVSHFLDOL]DGDHWF
 Potenciar la utilizacin de la historia clnica electr-
QLFD FRPSDUWLGD SDUD ORV GRV QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV
SUHYLDGHQLFLyQGHORVFRQWHQLGRVFRPXQHV
 3UHYHU ORV UHFXUVRV QHFHVDULRV SDUD IDFLOLWDU OD FR-
PXQLFDFLyQ HQWUH SURIHVLRQDOHV SHUVRQDO WHOHIy-
 Impulsar la obtencin de indicadores que permitan
OD YDORUDFLyQ FRPSDUDWLYD GH UHVXOWDGRV SDUFLDOHV
REWHQLGRVHQiPELWRVHVSHFtFRV
 ,PSXOVDUODGHQLFLyQGHtQGLFHVVLQWpWLFRVGHUHVXO-
tados en salud.
Estrategias de mejora
de la continuidad asistencial
Estrategia 20: Estimular cambios en las
organizaciones de Atencin Primaria y
atencin especializada que favorezcan
la continuidad asistencial
Propsito: Mejorar la continuidad asistencial.
Lneas de actuacin
 (VWDEOHFHUREMHWLYRVGHVDOXG\DVLVWHQFLDOHVFRPX-
nes para atencin primaria y especializada
 3URPRYHUXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQYiOLGRTXHJD-
UDQWLFHODFRRUGLQDFLyQHIHFWLYDHQWUHQLYHOHV\SHU-
PLWDFRPSDUWLUORVUHVXOWDGRVFODYHSUHVHUYDQGROD
FRQGHQFLDOLGDGGHORVGDWRVFOtQLFRVVHQVLEOHV
 Gestionar desde atencin primaria las interconsultas
con atencin especializada, impulsando la capaci-
dad real de los mdicos de familia y pediatras de
atencin primaria, como agentes de salud del siste-
PDGHHOHJLUORVVHUYLFLRVHVSHFLDOL]DGRV
QLFDLQIRUPiWLFDHWF\HOXMRGHODLQIRUPDFLyQ
FOtQLFDDWUDYpVGHVRSRUWHVGLJLWDOHVHQWUHHOFHQWUR
de salud y el hospital
 ,PSXOVDUHOGHVDUUROORGHODWHOHPHGLFLQDDWUDYpVGH
interconsultas por correo electrnico, telefnicas,
consultas on line, sesiones multiconferencia, etc.
Estrategia 22: Impulsar la gestin de los
procesos asistenciales integrados entre
Atencin Primaria y atencin especializada
Propsito: Mejorar la coordinacin asistencial entre
atencin primaria y especializada.
Lneas de actuacin
 )DFLOLWDUODJHVWLyQSRU SURFHVRV DVLVWHQFLDOHVLQWH-
JUDGRVHQWUHQLYHOHVIDYRUHFLHQGRODVconsultas de
acto nico y la utilizacin de guas de prctica cl-
nica compartida
 ,PSXOVDUODXWLOL]DFLyQGHLQGLFDGRUHVFRPXQHVHYD-
luables y comparables.
Estrategia 23: Potenciar la coordinacin
de las actuaciones realizadas desde
atencin primaria y salud pblica
Propsito: Mejorar las prestaciones relacionadas con la
salud pblica.
 3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora 83

Lneas de actuacin Lneas de actuacin

 Establecer frmulas de relacin directa y coordina-
FLyQHVWUDWpJLFDHQWUHORVVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD
y la red asistencial de atencin primaria, integrando
las actuaciones de las administraciones locales con
competencias en salud pblica.
 Impulsar planes de accin de atencin domiciliaria
ejecutados desde atencin primaria, en los que se
GHQDQ ORV REMHWLYRV GH OD DWHQFLyQ VDQLWDULD D ODV
personas dependientes y sus cuidadores
 Impulsar la coordinacin de esos planes con otros
GLVSRVLWLYRV VDQLWDULRV KRVSLWDOL]DFLyQ GRPLFLOLD-
Estrategia 24: Impulsar en Atencin
Primaria modelos resolutivos de
atencin continuada / urgencias que generen
conanza en los ciudadanos
Propsito: Mejorar la calidad de la atencin de urgencias.
Lneas de actuacin
 Impulsar modelos de urgencias acordes a las nece-
sidades de los ciudadanos en relacin a la accesibi-
lidad y resolucin.
 Mejorar la organizacin territorial de la atencin a
urgencias en coordinacin con el hospital.
 Implicar en las urgencias a los profesionales sani-
WDULRVDWUDYpVGHPRGHORVGHRUJDQL]DFLyQFRPSD-
WLEOHVFRQHOFRQMXQWRGHDFWLYLGDGHVGHOHTXLSRGH
atencin primaria.
Estrategia 25: Fomentar el desarrollo de
actividades comunitarias desde
Atencin Primaria
Propsito: Potenciar la participacin comunitaria y la
atencin a la comunidad prestada desde atencin pri-
maria.
Lneas de actuacin
 Estimular la constitucin de los Consejos de Salud y
VXVDFWLYLGDGHVLPSOLFDQGRDWRGRVORVDJHQWHVVR-
ciales, en las reas de salud, distritos u otra demar-
cacin territorial en la que se considere necesario
 Generalizar la implantacin de proyectos multisec-
toriales de educacin para la salud dirigidos hacia
FROHFWLYLGDGHVRLQGLYLGXRVFRQSUiFWLFDVGHULHVJR
RULHQWDGRVKDFLDODPRGLFDFLyQGHHVWLORVGHYLGDR
la mejora de sus problemas de salud
 ,PSXOVDUODUHDOL]DFLyQGHDFWLYLGDGHVGLULJLGDVDOD
comunidad desde los centros de salud.
Estrategia 26: Aumentar la implicacin
de los profesionales en la atencin
ULD\FRQORVVHUYLFLRVVRFLDOHV
 Incluir en la atencin sanitaria domiciliaria los cui-
dados sanitarios a pacientes dependientes, a grandes
LQFDSDFLWDGRVSDFLHQWHVFRQWUDVWRUQRPHQWDOJUDYH
DGROHVFHQWHV\MyYHQHVLQFDSDFLWDGRV\DSDFLHQWHV
en situacin terminal
 *HQHUDOL]DU DFWLYLGDGHV GH SURPRFLyQ GH OD VDOXG
GH SUHYHQFLyQ GH VLWXDFLRQHV TXH JHQHUHQ GHSHQ-
dencia, y aquellas orientadas al mantenimiento y
UHFXSHUDFLyQGHODFDSDFLGDGSDUDDFWLYLGDGHVGHOD
YLGDGLDULDGHVGHDWHQFLyQSULPDULD
 Incluir en los programas de atencin domiciliaria la
atencin a las necesidades psicosociales de los cui-
dadores con dependencia.
 Incorporar en los programas de atencin domicilia-
ria la atencin a personas con nutricin enteral, la
aplicacin de terapias respiratorias y otras tcnicas
VLRWHUDSpXWLFDV
Estrategia 27: Mejorar la coordinacin
sociosanitaria
Propsito: 0HMRUDU OD FRRSHUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV
VDQLWDULRV \ ORV VHUYLFLRV VRFLDOHV HQ OD DWHQFLyQ D ORV
usuarios.
Lneas de actuacin
 3URPRYHUXQDYLVLyQFRPXQLWDULDGHODDVLVWHQFLD\
la coordinacin y comunicacin entre las diferentes
administraciones implicadas en la atencin socio-
sanitaria
 )DYRUHFHUSROtWLFDVGHFRPXQLFDFLyQ\GLYXOJDFLyQ
entre los sectores sanitario y social, adquiriendo
compromisos conjuntos
 3URPRYHU OD JXUD GH gestor de casos dentro del
sector sanitario, encargado de la coordinacin de la
DWHQFLyQLQGLYLGXDOL]DGDDFDGDSHUVRQD
 )DYRUHFHU OD SDUWLFLSDFLyQ GH ODV DVRFLDFLRQHV GH
enfermos y familiares en los programas de autocui-
dado
 Impulsar la complementariedad de las acciones del
domiciliaria y en la atencin a las VLVWHPD VDQLWDULR DWHQFLyQ SULPDULD LQVWLWXFLRQHV
personas con problemas de dependencia D\XQWDPLHQWRV \ RUJDQL]DFLRQHV QR JXEHUQDPHQ-
WDOHVTXHUHDOL]DQDFWLYLGDGHVHQORVGRPLFLOLRV
Propsito: Mejorar la atencin domiciliaria.  ,PSXOVDU OD JXUD GHO WUDEDMDGRU VRFLDO HQ DWHQFLyQ
primaria para mejorar la coordinacin sociosanitaria.
84 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Estrategias de mejora de la participacin
y el desarrollo profesional
Estrategia 28: Favorecer la formacin
continuada y la actividad docente
en los equipos de Atencin Primaria
Propsito: 0DQWHQHU\PHMRUDUODFXDOLFDFLyQGHORV
profesionales.
Lneas de actuacin
 3RWHQFLDU \ QDQFLDU SURJUDPDV SHUPDQHQWHV GH
formacin continuada del equipo, compatibilizando
REMHWLYRV LQVWLWXFLRQDOHV GHPDQGDV IRUPDWLYDV GH
los profesionales y necesidades de salud de la po-
blacin
 ,QFHQWLYDUODIRUPDFLyQFRQWLQXDGDHQORVFHQWURV
GH VDOXG D WUDYpV GH PHFDQLVPRV IDFLOLWDGRUHV
de la formacin como liberaciones parciales de
DVLVWHQFLD UHVHUYD GH WLHPSRV DFFHVR JUDWXLWR D
KHUUDPLHQWDV IRUPDWLYDV \ SXEOLFDFLRQHV YtD ,Q-
ternet
 3RWHQFLDUODVDFFLRQHVIRUPDWLYDVVHVLRQHVFOtQLFDV
Estrategia 29: Incentivar el desarrollo
de las actividades de investigacin
en los equipos de Atencin Primaria
Propsito: Mejorar el conocimiento de los problemas
GHVDOXGHQHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
Lneas de actuacin
3RWHQFLDUODLQYHVWLJDFLyQHQDWHQFLyQSULPDULD
 Impulsar la creacin de estructuras, grupos y redes
GHLQYHVWLJDFLyQHVWDEOHVHQDWHQFLyQSULPDULDTXH
se interrelacionen y comuniquen con el resto de gru-
SRVGHOiPELWRKRVSLWDODULRXQLYHUVLWDULRXRWURV
 )DFLOLWDUODIRUPDFLyQHQPHWRGRORJtDGHODLQYHVWL-
gacin, tanto en la formacin pregrado y posgrado
como en la formacin continuada
 Primar los proyectos que planteen la resolucin de
incertidumbres en la prctica habitual y que facili-
ten la aplicacin de los resultados a las condiciones
reales de trabajo
 ,PSXOVDUSUR\HFWRVGHLQYHVWLJDFLyQVREUHODJHVWLyQ
de atencin primaria
 )DFLOLWDU HO UHFRQRFLPLHQWR GH WLHPSRV SURSLRV GH
\WDOOHUHVHQHOSURSLRFHQWURGHVDOXG
 ,PSXOVDU SODQHV IRUPDWLYRV LQGLYLGXDOL]DGRV \
orientados a la mejora competencial, incorporando
KHUUDPLHQWDVHYDOXDWLYDVSDUDFDGDSURIHVLRQDO
 3URPRYHUHVWXGLRVGHHYDOXDFLyQGHOLPSDFWRGHOD
formacin sobre la mejora de la prctica clnica
 ,PSODQWDUXQVLVWHPDGHUHFHUWLFDFLyQLQFHQWLYDGR
LQYHVWLJDFLyQ LQFOX\pQGRVH HQWUH ORV REMHWLYRV GH
los contratos de gestin
 )RPHQWDUHOUHFRQRFLPLHQWRGHODDFWLYLGDGLQYHVWL-
gadora en la carrera profesional
 (VWDEOHFHU OtQHDV GH QDQFLDFLyQ HVSHFtFDV SDUD
ODLQYHVWLJDFLyQGHSUREOHPDVGHVDOXGSULRULWDULRV
en atencin primaria, con fondos procedentes de los
SRVLEOHPHQWHXQLGRDODFDUUHUDSURIHVLRQDO\FRQ
FDUiFWHUYROXQWDULR
 )DFLOLWDU HO UHFRQRFLPLHQWR D ORV SURIHVLRQDOHV GR-
FHQWHV D WUDYpV GH WLHPSRV SURSLRV GH GRFHQFLD
REMHWLYRV HVSHFtFRV HQ ORV FRQWUDWRV GH JHVWLyQ
LQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFDGHODVWXWRUtDVYDORUDFLyQ
en la carrera profesional y apoyo en equipamiento
 )DYRUHFHU OD FUHDFLyQ \ PDQWHQLPLHQWR GH ODV HV-
tructuras de apoyo a la docencia en las reas de sa-
lud; y establecer un plan de coordinacin con otras
estructuras docentes como las del hospital y la uni-
YHUVLGDG
 3URPRYHUODVURWDFLRQHVGHHVSHFLDOLVWDVHQIRUPD-
cin y estudiantes de pregrado por atencin primaria
 Potenciar los contenidos propios de atencin prima-
ULDHQHOGLVHxRFXUULFXODUGHPHGLFLQD\HQIHUPHUtD
y la creacin de departamentos de atencin primaria
HQODXQLYHUVLGDG
 Orientar la formacin y capacitacin de los profesio-
QDOHVGHODVXQLGDGHVDGPLQLVWUDWLYDVKDFLDODVKDELOL-
dades en comunicacin y tecnologa informtica
 )RPHQWDUHOGHVDUUROORGHDFWLYLGDGHVGHIRUPDFLyQ
on line para mejorarla en centros aislados.
VHUYLFLRVGHVDOXGDXWRQyPLFRVGHODVFRQVHMHUtDV
GH ODV DJHQFLDV GH LQYHVWLJDFLyQ \ GH ORV FROHJLRV
SURIHVLRQDOHV\VRFLHGDGHVFLHQWtFDV
 Liberar parcialmente recursos humanos para la in-
YHVWLJDFLyQ\SURPRYHUIyUPXODVGHFRQWUDWDFLyQ\
UHODFLyQ ODERUDO H[LEOHV TXH SHUPLWDQ OD GHGLFD-
FLyQDODLQYHVWLJDFLyQDVtFRPRGHVDUUROODUSODQHV
de formacin de becarios.
Estrategia 30: Aumentar la motivacin de
los profesionales y mejorar el clima laboral
Propsito: 0HMRUDUODPRWLYDFLyQSURIHVLRQDO
Lneas de actuacin
 Incorporar en la carrera profesional el reconoci-
miento de los mritos profesionales, la implicacin
HQ ODV WDUHDV \ OD PHMRUD FRQWLQXD GHO GHVHPSHxR
profesional
 Desarrollar la carrera profesional con criterios de
coherencia entre las distintas Comunidades Autno-
PDVFRQSDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHORVSURIHVLRQDOHVHQ
VXHODERUDFLyQ\HYDOXDFLyQ
 3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora 85

 ,PSXOVDUVLVWHPDVGHLQFHQWLYDFLyQHFRQyPLFDSDUD  $GHFXDU OD GRWDFLyQ GH UHFXUVRV IDYRUHFHU OD SHU-

todos los profesionales del equipo, en funcin de la manencia de los profesionales y apoyar a los equi-
FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ SUHVWDGD PHMRUDV REMHWLYD- pos de atencin primaria que trabajan en comunida-
bles en el proceso de atencin, resultados en salud des con alto riesgo
\VDWLVIDFFLyQGHORVFLXGDGDQRV\GHODGHGLFDFLyQ
profesional.
 3URPRYHULQFHQWLYRVEDVDGRVHQLQGLFDGRUHVPHGL-
bles mediante los sistemas de informacin, que mo-
QLWRULFHQODVDFWLYLGDGHVLQGLYLGXDOHV\GHHTXLSR\
UHGHQLEOHVHQUHODFLyQDODVQXHYDVQHFHVLGDGHVGH
salud o de la organizacin
 3URPRYHUXQPRGHORGHUHWULEXFLRQHVPL[WDVFRQXQ
FRPSRQHQWHYDULDEOHTXHHVWpOLJDGRDODFRQVHFX-
FLyQGHREMHWLYRV
 3URPRYHU OD PRWLYDFLyQ D WUDYpV GH LQFHQWLYRV QR
econmicos, como la facilitacin de la formacin
continuada, la mejora en las condiciones laborales,
la mejora en los recursos, mayor autonoma en la
toma de decisiones, la participacin en la organi-
]DFLyQGHOWUDEDMRDWUDYpVGHJUXSRVGHPHMRUDHO
DFFHVRDWHFQRORJtDPD\RUH[LELOLGDGHQODFRP-
posicin de los equipos, etc.
 ,PSXOVDUREMHWLYRVGHHTXLSRFRPXQHVFODULFDQGR
las funciones y distribuyendo de forma equilibrada
las cargas laborales
 3RWHQFLDUODJXUDGHOGLUHFWRUFRRUGLQDGRUGHFHQ-
tro de salud, apoyando su papel de liderazgo par-
WLFLSDWLYRGRWiQGROHGHPD\RUFDSDFLGDGHMHFXWLYD
SDUDGLVWULEXLUODVDFWLYLGDGHVPD\RUDXWRQRPtDHQ
ODWRPDGHGHFLVLRQHV\HQHOPDQHMRGHORVFRQLF-
tos en el centro
 Desarrollar actuaciones, incluyendo estrategias de
marketing, que refuercen el clima organizacional, la
FRKHVLyQODPRWLYDFLyQODVDWLVIDFFLyQ\HOVHQWLGRGH
pertenencia de los profesionales a atencin primaria
 (VWDEOHFHU SURJUDPDV HVSHFtFRV GH DSR\R D ORV
profesionales que trabajan en centros especialmente
FRQLFWLYRV\TXHVXIUHQDPHQD]DVRDJUHVLRQHV
Estrategia 31: Incentivar el trabajo de los
equipos de Atencin Primaria en
comunidades con mayor riesgo social
y sanitario
Propsito: 0HMRUDUODDWHQFLyQDORVFROHFWLYRVFRQPD-
yor riesgo social y sanitario.
Lneas de actuacin
 ,QWURGXFLUVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQDWUDYpVGHLQGL- calidad total que incida en todas
FDGRUHVVRFLRHFRQyPLFRV\GHXWLOL]DFLyQGHVHUYL- las estructuras del sistema sanitario
FLRVTXHSHUPLWDQLGHQWLFDUODVQHFHVLGDGHVHQVD-
OXGGHODVFRPXQLGDGHVFRQDOWRULHVJRRH[FOXVLyQ Propsito: Mejorar la calidad.
social
 Potenciar la orientacin multidisciplinar, integral e
integrada en las caractersticas del entorno, facili-
tando los recursos materiales y legales para una co-
RUGLQDFLyQHIHFWLYD\iJLOHQWUHVHUYLFLRVGHVDOXG
HGXFDWLYRVDVRFLDFLRQHV\OtGHUHVFLXGDGDQRV\VHU-
YLFLRVVRFLDOHVHQFRPXQLGDGHVGHDOWRULHVJRVRFLDO
 $GDSWDUORVVHUYLFLRV\ODLQIRUPDFLyQIDFLOLWDGRVD
los usuarios a las necesidades de las comunidades
de alto riesgo.
Estrategia 32: Promover la evaluacin
de las competencias profesionales
y de la calidad de los centros
Propsito: Mejorar la competencia profesional y la ca-
lidad de los centros.
Lneas de actuacin
 'HVDUUROODUVLVWHPDVGHDFUHGLWDFLyQTXHGHQDQORV
criterios de calidad de los centros y de los profesio-
nales de atencin primaria
 5HFRQRFHU ODV LQLFLDWLYDV GH ORV GLIHUHQWHV SURIH-
sionales para acreditar su desarrollo profesional por
metodologas contrastadas por centros o institucio-
nes de reconocido prestigio
 $VLJQDUUHFXUVRVQDQFLHURVTXHJDUDQWLFHQHOGHVD-
rrollo de estos sistemas
 ,QFHQWLYDU \ DSR\DU ODV LQLFLDWLYDV HQFDPLQDGDV DO
GHVDUUROORGHKHUUDPLHQWDVGHHYDOXDFLyQ\GHIRU-
macin continuada, como ECOE y Portafolio
 'HQLU FULWHULRV DGHFXDGRV SDUD OD FHUWLFDFLyQ \
UHFHUWLFDFLyQGHORVSURIHVLRQDOHV\GHORVHTXLSRV
FRQODSDUWLFLSDFLyQGHH[SHUWRV\VRFLHGDGHVFLHQ-
WtFDV
 Establecer los procesos y la metodologa pertinente
TXHIDFLOLWHHODFFHVRDODUHFHUWLFDFLyQDWRGRVORV
profesionales y equipos
 3URPRYHUTXHODFRPSHWHQFLDSURIHVLRQDOVHDGDSWH
DODRIHUWDGHVHUYLFLRV
Estrategias de mejora de la eciencia,
gestin y organizacin
Estrategia 33: Generalizar un modelo de
86 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Lneas de actuacin
 Implantar el modelo de calidad que ms se adecue a
las necesidades del sistema sanitario
 ,GHQWLFDUORVSURFHVRVTXHGHQHQHOSURGXFWRQDO
GH OD DFWLYLGDG \ VHOHFFLRQDU LQGLFDGRUHV GH FDOLGDG
aceptados de forma generalizada por los profesionales
 Asignar presupuestos y recursos complementarios
que den apoyo a las actuaciones de formacin y
FDPELRGHULYDGDVGHODDSOLFDFLyQGHORVSURJUDPDV
de calidad
 'LVHxDU DFWXDFLRQHV GLULJLGDV D OD LPSOLFDFLyQ GH
los distintos grupos profesionales en los sistemas
GHFDOLGDGDWUDYpVGHSURFHGLPLHQWRVGHQLGRVSRU
Lneas de actuacin
 Impulsar que los planes para los mbitos territoria-
les de gestin estn basados en los planes de salud
GHFDGD&RPXQLGDG$XWyQRPD\HQORVREMHWLYRV\
estrategias del Sistema Nacional de Salud
 'HVDUUROODU ORV REMHWLYRV GH JHVWLyQ SDUD FDGD XQD
GH ODV XQLGDGHV GH SURYLVLyQ GHQLHQGR UHVSRQVD-
ELOLGDGHVDQLYHOLQGLYLGXDO\GHJUXSRSURIHVLRQDO
 ,PSXOVDUODYLQFXODFLyQHQWUHORVFRQWUDWRVGHJHV-
tin de atencin primaria y especializada en el mar-
co del rea de salud.
Estrategia 36: Potenciar que la asignacin
HMHPSORFRQWUDWRVGHJHVWLyQ de recursos est en relacin con el nivel
 Desarrollar el modelo de trabajo basado en la ges- de oferta de servicios establecida
tin clnica como herramienta que mejora la calidad, en la planicacin sanitaria
LQFRUSRUDQGRODHYDOXDFLyQSHUPDQHQWH\HODSUHQ-
GL]DMHUHH[LYRFRPRDFWLYLGDGHVGHFDOLGDG Propsito: Asegurar los recursos necesarios para pro-
 *HQHUDOL]DUODHYDOXDFLyQGHORVSDUiPHWURVTXHPL- SRUFLRQDUODRIHUWDGHVHUYLFLRV
den la calidad de funcionamiento de las organiza-
FLRQHVOLGHUD]JRFRKHVLyQFOLPDRUJDQL]DFLRQDO\ Lneas de actuacin
VDWLVIDFFLyQGHORVSURIHVLRQDOHV
Estrategia 34: Impulsar la planicacin
sanitaria basada en las necesidades en salud,
con la participacin de los
profesionales sanitarios y los ciudadanos
Propsito: $GDSWDUODSODQLFDFLyQVDQLWDULDDODVQHFH-
sidades en salud.
Lneas de actuacin
 Elaborar peridicamente las estrategias de salud
prioritarias en cada Comunidad Autnoma con la
participacin de los responsables sanitarios, los pro-
fesionales y los ciudadanos
 Asegurar la coordinacin entre las estrategias de sa-
lud de las Comunidades Autnomas y las de mbito
estatal
 3URPRYHUSURFHGLPLHQWRVGHVHJXLPLHQWRHYDOXD-
cin y actualizacin de las estrategias de salud del
Sistema Nacional de Salud y de las Comunidades
Autnomas por parte de los profesionales sanita-
rios y de los rganos de participacin de los ciu-
dadanos.
Estrategia 35: Impulsar los contratos /
planes de gestin fundamentados en los
planes de salud y en los objetivos
de poltica sanitaria
Propsito: ,PSOLFDUDORVSURIHVLRQDOHVHQORVREMHWLYRV
de la poltica sanitaria.
 Ajustar la asignacin de recursos a la oferta real de
VHUYLFLRVYDORUDQGRVXJUDGRGHLQQRYDFLyQ
 ,QFUHPHQWDU ORV UHFXUVRV QDQFLHURV GHVWLQDGRV D
atencin primaria de salud por encima del incremento
de la media de los presupuestos sanitarios pblicos,
de manera que permita dotar a la atencin primaria de
los recursos y herramientas necesarias para reforzar
su papel en el Sistema Nacional de Salud
 Impulsar la equidad en la distribucin del gasto sa-
nitario pblico entre Comunidades Autnomas as
como en el mbito de cada Comunidad
 5HDOL]DUHYDOXDFLRQHVHFRQyPLFDVTXHSHUPLWDQYDOR-
UDUODHFLHQFLDGHORVGLIHUHQWHVVHUYLFLRVRIHUWDGRV
Estrategia 37: Impulsar el liderazgo en
la organizacin como una herramienta
fundamental para una Atencin
Primaria de calidad
Propsito: 0HMRUDUODVDFWXDFLRQHVGLUHFWLYDV
Lneas de actuacin
 Implicar a los responsables polticos en el apoyo a la
atencin primaria
 Comprometer a los responsables de la gestin para
que lideren los cambios en la organizacin
 3URPRYHUHOOLGHUD]JRFOtQLFRGHORVSURIHVLRQDOHVTXH
WHQJDQHOUHFRQRFLPLHQWRGHVXVFRPSDxHURVHLPSXO-
VDUHVWLORVGHOLGHUD]JRGHPRFUiWLFR\SDUWLFLSDWLYR
 Impulsar la formacin para la implantacin de pro-
cesos de gestin clnica a los profesionales que asu-
man liderazgo en la organizacin.
 3. Gestin en APS: Anlisis de situacin y propuestas de mejora 87

Estrategia 38: Potenciar las estructuras
de direccin de las reas de salud
Propsito: Mejorar el apoyo de las estructuras de direc-
FLyQDODVDFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHV
Lneas de actuacin
 Potenciar la autonoma de gestin que permita la or-
JDQL]DFLyQGHODDWHQFLyQFRQH[LELOLGDGVXFLHQWH
dentro del marco legal y presupuestario
 ,PSXOVDUODGHQLFLyQGHODVFRPSHWHQFLDVGHORVGL-
UHFWLYRV\ODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHODIXQFLyQ
GLUHFWLYDDFFHVLELOLGDGFDSDFLGDGUHVROXWLYD\DSR-
FLSDFLyQFRPLVLRQHVMXQWDVIDFXOWDWLYDVHWFHQOD
GHQLFLyQGHODVHVWUDWHJLDVGHJHVWLyQ
Estrategia 40: Incrementar la
descentralizacin de la gestin en los
centros de salud para mejorar los resultados
Propsito: $XPHQWDUODLPSOLFDFLyQGHORVGLUHFWLYRV\
profesionales de los centros en la gestin y organizacin.
Lneas de actuacin
 ,PSXOVDU OD GHVFHQWUDOL]DFLyQ SURJUHVLYD GH OD
gestin de la organizacin y de los recursos en
\RWpFQLFRHQWUHRWURV DWHQFLyQ SULPDULD FRQ GLVWLQWRV QLYHOHV GH DXWR-
 3URPRYHUTXHORVGLUHFWLYRVDFUHGLWHQHQORVSURFH-
VRVGHVHOHFFLyQXQQLYHOFRPSHWHQFLDOGHQLGRHQ
relacin a las tareas a desarrollar
 'HVDUUROODUODIRUPDFLyQGHORVGLUHFWLYRV\ODFDUUH-
ra profesional en el mbito de la gestin.
Estrategia 39: Impulsar los rganos de
gobierno en las reas de salud con
representacin de los profesionales
y ciudadanos
Propsito: Desarrollar rganos de gobierno en las reas
de salud.
Lneas de actuacin
 3URPRYHUHOGHVDUUROORQRUPDWLYRTXHGHQDHQFDGD
mbito la composicin de los rganos de gobierno
GH ODV iUHDV GH DFXHUGR D FULWHULRV GH UHSUHVHQWD-
noma
 )DYRUHFHUODGHVFHQWUDOL]DFLyQPHGLDQWHHOLPSXOVR
de la participacin de los profesionales en la toma
de decisiones y la utilizacin de los contratos de
JHVWLyQFRQREMHWLYRVHYDOXDEOHV
 (YDOXDUODVGLVWLQWDVHVWUDWHJLDVHQGHVFHQWUDOL]DFLyQ
y difundir sus resultados
 )RPHQWDUODH[LELOLGDGVXFLHQWHHQODRIHUWDGH
VHUYLFLRV GH FDGD FHQWUR SDUD SRGHU UHVSRQGHU D
necesidades locales, considerando las estrategias
de salud establecidas en cada Comunidad Aut-
noma y en el conjunto del Sistema Nacional de
Salud para asegurar la equidad en la oferta de ser-
YLFLRV
 'HQLU HO SHUO GH FRPSHWHQFLDV GH ORV GLUHFWLYRV
de los centros de salud para alcanzar los mejores
resultados
 3ODQLFDUODIRUPDFLyQGHORVGLUHFWLYRVGHORVHTXL-
WLYLGDG LQVWLWXFLRQDO \ VRFLDO VX IXQFLRQDPLHQWR SRV GH DWHQFLyQ SULPDULD SURPRYLHQGR XQD RIHUWD
competencias y procedimientos de control sistemtica de formacin en gestin y organizacin
 Impulsar estrategias de implicacin de los profesio- H LPSODQWDU IyUPXODV SDUD HYDOXDU OD FDOLGDG GH OD
QDOHVDWUDYpVGHODFUHDFLyQGHHVWUXFWXUDVGHSDUWL- IXQFLyQGLUHFWLYD
La regionalizacin sanitaria y la estrategia de Atencin
4
Primaria de la Salud en la ciudad de Buenos Aires
Regiones sanitarias, reas Programticas de Salud
y Efectores del Primer Nivel

/DVGLFXOWDGHVKDOODGDVHQODLPSOHPHQWDFLyQGHOD$36 FRQHOWLHPSRODLQWHJUDFLyQGHORVHIHFWRUHVGHORVWUHV
\ ORV 6,/26 D QLYHO LQWHUQDFLRQDO DIHFWDURQ FRPR HV
REYLR\HQIRUPDPiVDSUHFLDEOHDORVSDtVHVHQYtDVGH
desarrollo. En el caso de nuestro pas, en donde ha sido
WUDGLFLRQDOPHQWHGLFXOWRVDHVWDLQWHUUHODFLyQDOSXQWRGH
hablarse de un sistema de salud fragmentado, la imple-
mentacin de esta estrategia se dej en un primer momen-
to bajo la responsabilidad de los efectores pblicos, con el
nimo de que ms adelante se suscitara la incorporacin
bien que lenta e insegura de los efectores de los dems
subsectores.
El problema radicaba en que la creacin de un Dis-
trito de Salud con instituciones y profesionales solo del
iPELWRS~EOLFRQRUHVSRQGHSRUFRPSOHWRDODGHQLFLyQ
ni al profundo concepto que la sustenta. Para sortear esta
GLFXOWDGFRQHOUHWRUQRDODGHPRFUDFLDHQODGpFDGDGHO
VHGHQRPLQyDOiUHDJHRJUiFRSREODFLRQDO\HSLGH-
miolgico-social que debera constituir un distrito con
el trmino de rea programtica, referido a un hospital-
EDVHWpUPLQRTXH\DVHYHQtDXVDQGRHQYDULRVVHQWLGRV
en la Repblica Argentina, como luego comentaremos.
Se debe recalcar y creemos que la reiteracin no es
HQYDQRODVVXWLOHVSHURVLJQLFDWLYDVGLIHUHQFLDVHQWUH
Distritos de Salud y reas Programticas. En el primer
caso, el distrito poseeYDULDVLQVWLWXFLRQHV\HIHFWRUHVLQ-
GLYLGXDOHV GH VDOXG DGHFXDGDPHQWH FRRUGLQDGRV (Q HO
VXEVHFWRUHV OD FRRUGLQDFLyQ HWF HQ XQD HVWUDWHJLD GH
distritos de salud. El subsector pblico tena, adems de
ODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHSUHYHQFLyQSULPDULDVHFXQGDULD
\WHUFLDULDODGHVHUYLUGHFDWDOL]DGRUSDUDHVWHSURFHVR
de consolidacin de la estrategia de SILOS y distritos de
salud. En el fondo no son ms que etapas de un mismo
SURFHVR\QRSXGLHQGROHJDOPHQWHSODQLFDUHOVXEVHF-
tor pblico a los otros dos la nica manera de comenzar
a implementar la estrategia.
En nuestro medio el trmino rea programtica fue
DFXxDGRHQODGpFDGDGHO\ODVSULPHUDVDSOLFDFLRQHV
prcticas del concepto datan del primer quinquenio del
 6H GHVWDFDQ HQ HVWH VHQWLGR OD H[SHULHQFLD GH -XMX\
en 1967 en el medio rural o la del rea de Promocin y
Proteccin del Hospital Ramos Meja de Buenos Aires en
1971 en el medio urbano, por citar slo dos ejemplos
de diferentes mbitos en los que se aplicaron conceptua-
lizaciones similares.
/XHJRGHOD&RQIHUHQFLDGH$OPD$WD\ODH[WHQVLyQ
mundial de las estrategias de SILOS y Distritos de Salud,
VHFRPLHQ]DDDYDQ]DUWDQWRHQODWHRUtDFRPRHQODSUiF-
tica de las reas programticas. En el primer caso, durante
ORVSULPHURVDxRVGHODGpFDGDGHODSDUHFHQODVSULPH-
ras GHQLFLRQHV, entre las que se destacan:
- en el medio acadmicoHVHOiPELWRJHRJUiFRGH
VHJXQGRXQKRVSLWDOS~EOLFRposee un rea sujeta a un cobertura asignado a un establecimiento, para ejecu-
SURJUDPD HQ JHQHUDO GH DWHQFLyQ SULPDULD GH OD VDOXG tar el programa de atencin mdica y de saneamiento
FRQVXVUHVSHFWLYRVQLYHOHVDVFHQGHQWHVGHFRPSOHMLGDG ambiental. El rea programtica de cada hospital se
SDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDHWF GHWHUPLQDVHJ~QGLVWLQWDVHVSHFLFDFLRQHVSRUHMHP-
Para sintetizar los conceptos, se trataba de una es- SORODFDSDFLGDGGHVXVVHUYLFLRVGHLPSOHPHQWDUODV
trategia de rea programtica que aspiraba constituirse DFWLYLGDGHV SURJUDPiWLFDV OD SRVLELOLGDG GH DFFHVR
90 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

JHRJUiFRGHODSREODFLyQ\ODUHODFLyQFRQRWURVFHQ- Pi[LPRHQWUHHOXVXDULRPiVDOHMDGR\HOVHUYLFLRD
tros asistenciales. Debe distinguirse de la anterior a la VX DOFDQFH DVt FRPR ORV WLHPSRV Pi[LPRV HQWUH HO
denominada iUHD GH LQXHQFLD, determinada por la HVFDORQDPLHQWRSURJUHVLYRUHIHUHQFLDGRGHVHUYLFLRV
demanda espontnea y regular de pacientes residen- Para ello se tendr en cuenta la factibilidad en base a:
WHVIXHUDGHOiUHDSURJUDPiWLFD(OiUHDGHLQXHQFLD - Tipo de camino
habitualmente, es mucho ms amplia que el rea pro- - Tipo de transporte
gramtica y deber ser tenida en cuenta en la progra- - Animal
PDFLyQGHDFWLYLGDGHVKRVSLWDODULDV - Traccin
- en el medio asistencial pblico, UHDGH,QXHQFLD - Motorizado
 'HQLFLyQ mbito de donde proceden, con cierta 3~EOLFR\SULYDGR
regularidad, pacientes que espontneamente concu- - &LUFXQVWDQFLDVGHPRJUiFDV
UUHQDOHVWDEOHFLPLHQWRRDDOJXQRVGHVXVVHUYLFLRV - Se considerar o analizar la concentracin de la po-
(O iUHD GH LQXHQFLD HQ OD SUiFWLFD HV PiV DPSOLD blacin del rea.
que el rea programtica, o bien, para algunos ser- - Permanente
YLFLRV VH VXSHUSRQH GHQWUR GH OD PHQFLRQDGD iUHD
UHD3URJUDPiWLFD'HQLFLyQmbito de cobertura
DVLJQDGRDXQRRYDULRVHVWDEOHFLPLHQWRVRVHUYLFLRV
que lo componen, a quienes les corresponde cumplir
con el programa de atencin mdica de la comunidad
GHOiUHD\UHDOL]DUODVDFFLRQHVSUHYLVWDVSDUDPRGL-
FDUIDYRUDEOHPHQWHODVFRQGLFLRQHVDPELHQWDOHV(O
rea Programtica est determinada por la capacidad
GH ORV VHUYLFLRV SDUD ODV DFWLYLGDGHV DVLJQDGDV SRU
las posibilidades de acceso de la poblacin a los ser-
YLFLRV\ODH[LVWHQFLDRIDFLOLGDGHVGHLQVWDODFLyQGH
XQUHJLVWURELRGHPRJUiFRGHODSREODFLyQGHOiUHD
&LHUWRV VHUYLFLRV GH XQ PLVPR HVWDEOHFLPLHQWR SXH-
GHQH[WHQGHUGHGLVWLQWDIRUPDORVOtPLWHVGHVXViUHDV
programticas, en razn del grado de especializacin
RWLSRGHHVWDSRUHMHPSORXQVHUYLFLRGHSVLTXLDWUtD
infantil en condiciones de brindar su especial atencin
&LUFXQVWDQFLDOPLJUDFLRQHVODERUDOHV
- Se considerar los grupos etreos de la poblacin del
rea.
- Se considerar el asiento de escuelas e instituciones de
la comunidad del rea.
- Circunstancias sanitarias
- Asiento de los establecimientos y su complejidad
)OXMRGHODSREODFLyQHQVXGHPDQGD6HPHGLUiSRUHO
nmero de egresos del establecimiento de no residen-
tes en el rea.
- Morbilidad y mortalidad estimada del rea de cada es-
tablecimiento
- &LUFXQVWDQFLDVWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDV
- Procurar la coincidencia con los lmites poltico-admi-
QLVWUDWLYRV
- Recursos del rea
- Considerar los recursos humanos y su concentracin
DORVSDFLHQWHVGHWRGDXQDSURYLQFLD
- en el medio de la salud pblica, rea programtica
GHXQHVWDEOHFLPLHQWRHVXQDVXSHUFLHGHOLPLWDGDSRU
FLUFXQVWDQFLDVJHRJUiFDVGHPRJUiFDVVDQLWDULDV\
WpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDV GRQGH PHGLDQWH XQ SURFHVR
GHSURJUDPDFLyQ\FRQGXFFLyQXQLFDGDGHWRGRVORV
recursos disponibles en la misma, se trata de satisfacer
las necesidades de salud de la poblacin que la habita.
por establecimiento y su rea
- Considerar los recursos fsicos y distribucin por es-
tablecimiento
- Considerar medios de comunicacin y transporte de
cada establecimiento en su rea.
Estos intentos de conceptos y normas coinciden con
GLYHUVDVSXEOLFDFLRQHVHQ$WHQFLyQ0pGLFD5HYLVWDGH
OD (VFXHOD GH 6DOXG 3~EOLFD HWF HQ GRQGH VH RIUHFH
En la VIII Reunin Nacional de Autoridades de GLYHUVRVHMHPSORVGHDSOLFDFLRQHVHQODVOODPDGDVreas
Salud Pblica6DQWLDJRGHO(VWHURDWUDYpVGHO'R-
FXPHQWRVHRIUHFHQSRUSULPHUDYH]ODV3DXWDVSDUDGH-
terminar el rea programtica de un establecimiento, a
saber:
operativas o de demostracin.
A pesar de este importante desarrollo conceptual y
metodolgico terico, producto de sanitaristas argentinos
que ms tarde tendrn gran importancia para diseminar la
HVWUDWHJLDHQODUHJLyQGHODV$PpULFDV3DJDQLQL%R\HU
- 'HOLPLWDFLyQGHODVXSHUFLH
&XDQGRH[LVWDQDFFLGHQWHVJHRJUiFRVFRQLQXHQFLD
H[FHVLYD VREUH OD DFFHVLELOLGDG D ORV VHUYLFLRV VHUiQ
considerados como lmites entre reas.
- Circunstancias de comunicacin
 6H UHOHYDUi OD UHG YLDO \ GHWHUPLQDUi ORV WLHPSRV GH
HWFHVWDVSULPHUDVH[SHULHQFLDVGHLPSOHPHQWDFLyQQR
prosperaron en forma sustancial, especialmente en el ni-
YHOPXQLFLSDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV
+DFLD  OD SODQLFDFLyQ WULHQDO SURSXHVWD SRU OD
Secretara de Salud Pblica no contemplaba el estudio de
iUHDVHSLGHPLROyJLFRVRFLDOHVDXQTXHDSR\DEDDFWLYLGD-
DFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRVHVWDEOHFLHQGRHOWLHPSR GHVHQ]RQDVGHULHVJRVRFLDOvillas de emergenciaDWUD-

YpVGHORV+RVSLWDOHV*HQHUDOHVHXIHPLVPRTXHVXSRQtD
cierta idea de regionalizacin de la ciudad con institucio-
nes de base o referencia.
La metodologa de trabajo desarrollada consideraba
que la poltica sanitaria que prioriza a los sectores mar-
ginados o de ms alto riesgo debe implementar planes de
SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ D SDUWLU GH OD FRPXQLGDG (Q
ODVYLOODVGHHPHUJHQFLDFRPRHQWRGDODFRPXQLGDG
H[LVWHQ GRV WLSRV GH QHFHVLGDGHV ODV VHQWLGDV SRU VXV
4. La regionalizacin sanitaria... 91
Desarrollar: 1. Construccin de Centros de Salud; en las
iUHDVGHVSURYLVWDVGHORVPLVPRV\HQGRQGHORVH[LVWHQ-
WHVVHDQREVROHWRV3UHYLHQGRODHUUDGLFDFLyQVXFHVLYDGH
ODV YLOODV VH XWLOL]DUiQ PDWHULDOHV IiFLOPHQWH GHVPRQWD-
bles que permitan su posterior traslado y emplazamiento
HQRWUDV]RQDVQHFHVLWDGDV5HPRGHODFLyQDPSOLDFLyQ
y modernizacin: de los Centros de Salud cuyas estructu-
UDVHGLOLFLDVORSHUPLWDQVLQLQYHUVLRQHVGHLPSRUWDQFLD
Como se puede apreciar, se asocia el concepto de
KDELWDQWHV ODV FXDOHV PXFKDV YHFHV VRQ UHDOHV \ ODV &HQWURGH6DOXGFRQLQVWLWXFLRQHVOLJDGDVDORVDVHQWD-
UHDOHVSURSLDPHQWHGLFKDVQRVLHPSUHGHWHFWDGDVSRUOD mientos urbanos de bajo nivel socioeconmico, se sientan
FRPXQLGDG3RUORWDQWRVHWUDWDUiGHEXVFDUVROXFLRQHV las bases de construcciones precarias y no se las pone
SULPHUDPHQWHDTXHOODVLGHQWLFDGDVSRUORVLQGLYLGXRVR HQUHODFLyQFRQHO+RVSLWDO*HQHUDOFRPSOLFDQGRODUH-
JUXSRVHVWLPXOiQGRORVVLPXOWiQHDPHQWHDWUDYpVGHODV ferencia y contrarreferencia posterior y dejndolos en
WpFQLFDVGHHGXFDFLyQVDQLWDULDDUHFRQRFHURWUDVQHFHVL-
dades reales, que pueden tener posibilidades de solucin.
(V LPSRUWDQWH GHVWDFDU XQD YH] PiV TXH QR VH GH-
EHQFUHDUH[SHFWDWLYDVKDVWDGLVSRQHUGHORVUHFXUVRVVX-
FLHQWHVSDUDVXVDWLVIDFFLyQ$WUDYpVGHHVWHHVTXHPDVH
pretende que la UHVHUYDGHVDOXGTXHHVWDUtDGDGDSRU
la preocupacin de la comunidad en colaborar con un
dependencia del nivel central, en especial para su mante-
nimiento y provisiones, caracterstica que de all en ms
marcar su futuro.
2WURGDWRUHVFDWDEOHHVODDGYHUWHQFLDVREUHODFUHD-
FLyQGHH[SHFWDWLYDVGLItFLOPHQWHVROXFLRQDEOHV(QHVWH
SULPHUTXLQTXHQLRGHODGpFDGDGHOHQTXHODVH[SH-
ULHQFLDVGHWUDEDMRH[WUDPXUDOQRSDVDUiQGHVHUXQDFRQ-
SUR\HFWRVDQLWDULRVHWUDQVIRUPHHQrecurso de salud HV WLQXDUHIHUHQFLDDOQLYHOKRVSLWDODULRGHSDFLHQWHVWDPL]D-
decir la comunidad asumiendo la tarea concreta de co- dos en espordicas salidas a la comunidad o detectadas
ODERUDFLyQ(OpQIDVLVGHFDGDWUDEDMRHVWDUiGDGRHQHO en algunos pocos centros perifricos, se cre empero una
DSURYHFKDPLHQWRGHORVrecursos internosDKXPDQRV GHPDQGD QR VDWLVIHFKD SRU ORV VHUYLFLRV QR SUHSDUDGRV
(M MXQWDV YHFLQDOHV GHOHJDGRV GH SDVLOOR DVRFLDFLRQHV SDUDHODXPHQWRGHDFWLYLGDGHVSHFLDOPHQWHORVGHRGRQ-
UHOLJLRVDVE,QVWLWXFLRQHV(MFOXEHVHVFXHODVGHDGXO- WRORJtD\TXHHYDFXDURQFRPRSXGLHURQODVGHULYDFLRQHV
WRVFHQWURVGHVDOXGHWF6HKDEUiGHSURFXUDUQRDOWHUDU
el ritmo y tcnicas intrnsecas, de los recursos internos
mencionados. La colaboracin de la comunidad slo po-
GUiDOFDQ]DUVHDWUDYpVGHSUR\HFWRVTXHLQFOX\DQDFFLR-
QHVVLPSOHV\FRQFUHWDVTXHUHVSRQGDQDREMHWLYRVFODURV
los que debern ser compartidos por sus miembros y al
hacerlo puede aumentar su capacidad para tratar no slo
HVWRV SUREOHPDV VLQR RWURV PiV FRPSOHMRV VHJ~Q YD\DQ
VLQFRPSUHQGHUHOVHQWLGRQDOGHOWUDEDMRDe all que co-
munidades de riesgo comenzaran a ver al hospital como
expulsor, y el hospital a esta poblacin como intrusa.
(QORV~OWLPRVFLQFRDxRVGHODGpFDGDGHO\ORV
SULPHURVGHODGHOODVLWXDFLyQQRYDULyHPSHxiQGRVH
ODVDFWLYLGDGHVHQODHUUDGLFDFLyQGHORVQ~FOHRVKDELWD-
cionales transitorios, lo que implic el cierre o la disolu-
cin de algunos centros de salud o equipos interdiscipli-
VXUJLHQGRGHWHUPLQDFLyQGHODVQHFHVLGDGHVUHDOHV QDULRVGHODVYLOODVGHVDFWLYDGDVDODYH]TXHVHLQLFLDEDQ
transformacin de las necesidades reales en necesidades LPSRUWDQWHVREUDVGHUHIDFFLyQRPDQWHQLPLHQWRHQYDULRV
sentidas, mediante la aplicacin de tcnicas de educa- hospitales generales. El eje de la estrategia se bas en el
FLyQ SDUD OD VDOXG  LQGLYLGXDOL]DFLyQ GH ODV UHVHUYDV apuntalamiento de las instituciones de salud hospitala-
GHVDOXGSURPRYLHQGRHQORVJUXSRVVXWUDQVIRUPDFLyQ ULDV\GHORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDTXHGDQGRUHGXFLGRHO
HQUHFXUVRVGHVDOXGGHVDUUROORGHDFFLRQHVVDQLWDULDV inters a las estrategias de atencin primaria y de reas
VRFLDOHVFRQFUHWDVDWUDYpVGHODFRODERUDFLyQGHJUXSRV programticas.
ORFDOHVHQDSR\RGHORVHTXLSRVVDQLWDULRVHVWDPHWR-
GRORJtDJHQHUDODSURPRFLyQKXPDQDHQODVYLOODVHQWHQ-
dindose por promocin la ascensin del hombre en todas
sus dimensiones: biolgica, psicolgica, social, cultural y
transcendente.
(QWUH WDQWR \ FRPR VH KD H[SUHVDGR HQ HO iPELWR
nacional y acadmico las estrategias de regionalizacin
seguan siendo promocionadas, aun cuando habra que es-
SHUDUDODGYHQLPLHQWRGHODGHPRFUDFLDSDUDTXHVHLQLFLD-
UDQDSOLFDFLRQHVGHPD\RULPSDFWR(QVHFRPLHQ-
El mismo documento incorpora algunas caractersti- ]DQGRVH[SHULHQFLDVLPSRUWDQWHVDODGHOD3URYLQFLDGH
FDVTXHSRVWHULRUPHQWHFUHDUiQGLFXOWDGHVDODHVWUDWHJLD 6DOWD\EODGHODFLXGDGGH%XHQRV$LUHVHQHOiPELWR
de reas Programticas. En el captulo de mejoras arqui- UXUDO\XUEDQRUHVSHFWLYDPHQWH(QODSULPHUDWDQVyORXQ
WHFWyQLFDVH[SUHVD2EMHWLYRV(VSHFtFRVDGDSWDFLyQGH DxRDQWHVHUDLQH[LVWHQWHXQHVTXHPDHOHPHQWDOGH
los Centros de Salud en cantidad y capacidad asistencial UHJLRQDOL]DFLyQ\GHQLFLyQGHODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHO
DODVQHFHVLGDGHVGHODVYLOODVGHHPHUJHQFLD$FFLRQHVD VHFWRUVDOXG\PHQRVORKDEtDSDUDORVVHUYLFLRVDVLVWHQ-
92 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

ciales; la centralizacin de los recursos era total y la par- ORVVHUYLFLRVTXHFRQWLHQHFDGDiUHDRSHUDWLYDVHJ~Q

WLFLSDFLyQORFDOGHODFRPXQLGDGLQH[LVWHQWH(QVH QLYHO
VDQFLRQDHQODOHJLVODWXUDSURYLQFLDOOD/H\1SUR- - los sectores de trabajo
PXOJDGDSRUHO3RGHU(MHFXWLYRHOGtDGHVHSWLHPEUHGH  OD FDUWRJUDItD EiVLFD GH FDGD iUHD RSHUDWLYD UHJLR-
6HGHQHQFRQSUHFLVLyQODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODV QDOL]DGDKDVWDODPi[LPDSURIXQGLGDGQHFHVDULDHO
unidades regionales de programacin y administracin VHFWRU
GHODVDOXGiUHDRSHUDWLYDODIRUPDGHJRELHUQRGHODV (OiUHDRSHUDWLYDHVODXQLGDGGHSURJUDPDFLyQ\DG-
iUHDVRSHUDWLYDVODVPLVLRQHVIXQFLRQHV\UHVSRQVDEL- ministracin del sistema pblico de salud.
lidades del rea y de su conduccin poltica y tcnica. Al
UHD2SHUDWLYDXQLGDGGHSURJUDPDFLyQDGPLQLVWUDFLyQ
\HMHFXFLyQGHWRGDVODVDFFLRQHVGHVDOXGOD/H\OD
GHQHFRPRXQiUHDWHUULWRULDO\XQDMXULVGLFFLyQDGPL-
QLVWUDWLYD\SURJUDPiWLFD/DFRQGXFFLyQODUHDOL]DXQ'L-
UHFWRUGHOiUHDRSHUDWLYDTXHHVVLQH[FHSFLyQHO'LUHFWRU
del establecimiento de salud base del rea y un Consejo
6DQLWDULRTXHDVHJXUDODLQWHUYHQFLyQGHWRGRVORVVHFWRUHV
GHODFRPXQLGDGDWUDYpVGHUHSUHVHQWDQWHVGHPRFUiWLFD-
mente elegidos por los pobladores desde los distintos sec-
tores. La funcin de Director de Hospital es reemplazada
por la funcin de Director del rea operativa.
3RU OD 5HVROXFLyQ 0LQLVWHULDO 1  6DOWD HVWD-
EOHFH ORV OtPLWHV WHQWDWLYRV GH FDGD XQD GH ODV FXDUHQWD
\ WUHV iUHDV HQ TXH VH UHJLRQDOL]D OD SURYLQFLD 'HQH
ORVVHUYLFLRVORFDOHVGHVDOXGTXHVHUiQbase de rea y
GRQGHUHVLGLUiHOJRELHUQRGHOVHUYLFLRGHVDOXG'HQH
(OVHFWRUGHWUDEDMR67HVODXQLGDGGHHMHFXFLyQGH
WRGDVODVDFFLRQHVEiVLFDVGHOSURJUDPDGHH[WHQVLyQGH
la cobertura.
6HGHEHWHQHUHQFXHQWDTXHHQHOVLVWHPDGHHYDOXD-
FLyQ\PRQLWRUHRODLQIRUPDFLyQVHUHDOL]D\HYDO~DSDUD
cada uno de los sectores de trabajo.
$FRPLHQ]RVGHODUHJLRQDOL]DFLyQLQFOXtD
 UHDVRSHUDWLYDV
 6HUYLFLRVORFDOHVGHVDOXGGHGLIHUHQWHFRPSOHML-
dad, que funcionaban como cabecera del rea opera-
WLYD
 64 Centros de Salud
 3XHVWRVVDQLWDULRV
 3XHVWRVMRVGHDWHQFLyQ
 6HFWRUHVGHWUDEDMR
7DQWR R PiV LQWHUpV SRU WUDWDUVH GH XQD PHJDOy-
ORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ$QH[R,,,GHOD5HVROXFLyQ SROLV FDVR HVSHFLDO VREUH HO TXH QR H[LVWH D~Q DPSOLD
LGHQWLFiQGRVHODVLJXLHQWHFRPSRVLFLyQGHOSULPHUQLYHO ELEOLRJUDItDSRVHHODH[SHULHQFLDGHOD&LXGDGGH%XH-
6HUYLFLRVLQVWLWXFLRQDOHVGHVDOXG QRV$LUHV/XHJRGHYDULRVLQWHQWRVIUXVWUDGRVGHDFWLYL-
&HQWURGH6DOXG6HUYLFLRDPEXODWRULRFRQDWHQFLyQ GDGHVH[WUDPXUDOHVHQORVSULPHURVDxRVGHODGpFDGD
mdica diaria y permanente, realizada por profesionales GHOHQWUHORVTXHGHEHGHVWDFDUVHHO3URJUDPDGH
mdicos, odontlogos y otros que residen en la localidad. $WHQFLyQDO5HFLpQ1DFLGROOHYDGRDODSUiFWLFDSRU
Atencin de enfermera permanente. XQ -HIH GH UHD 0pGLFR  VXSHUYLVRUDV VRFLyORJRV
3XHVWR 6DQLWDULR 6HUYLFLR GH DWHQFLyQ GH OD VDOXG
ambulatorio, con o sin atencin mdica peridica, asis-
tido por profesionales que se desplazan desde el Hospital
Base. Posee enfermera permanente.
6HUYLFLRVQRLQVWLWXFLRQDOHV
3XHVWRMRGHDWHQFLyQ6HUYLFLRGHDWHQFLyQGHODVD-
OXGTXHVHUHDOL]DHQHVFXHODVVHGHVGHFHQWURVYHFLQDOHV
YLYLHQGDVGHSREODGRUHVIiEULFDVRHVWDEOHFLPLHQWRVDJUt-
colas, mineros o industriales, parroquias, etc., en forma
SVLFyORJRV \R DVLVWHQWHV VRFLDOHV DGHPiV GH SHUVR-
QDO DGPLQLVWUDWLYR \ HQWUH  \ $VLVWHQWHV 6RFLDOHV
GRPLFLOLDULDV ORV KRVSLWDOHV YROYLHURQ D UHDOL]DU SUiF-
ticas intramurales, si se quiere, hasta con un refuerzo
GH VX GHVFUHLPLHQWR WUDGLFLRQDO VREUH ODV DFWLYLGDGHV
comentadas. Es caracterstica en este sentido la habitual
respuesta al, por ejemplo, descenso de la cobertura de
LQPXQL]DFLyQFRQODSURORQJDFLyQYHVSHUWLQDGHORVYD-
cunatorios hospitalarios, como si la inaccesibilidad de
SURJUDPDGD\SHULyGLFDSRUSURIHVLRQDOHVGHOVHUYLFLRGH
VDOXGGHOiUHDRSHUDWLYD
6HFWRUGHWUDEDMR&RQMXQWRGHYLYLHQGDV\WHUULWRULR
JHRJUiFR FRQVWLWXLGR SRU FLQFXHQWD D GRVFLHQWRV FLQ-
cuenta familias, segn su grado de dispersin rurales y
urbanas, bajo la responsabilidad de un agente sanitario,
promotor y ejecutor de las acciones bsicas de salud, en la
PRGDOLGDGYLVLWDGRPLFLOLDULDSURJUDPDGD\VLVWHPiWLFD
8QVHFWRUGHWUDEDMRSXHGHWHQHURQRVHUYLFLRVLQVWLWX-
cionales o no institucionales de salud.
(VWHLQVWUXPHQWROHJDOHQVX$QH[R,,HVWDEOHFH paban asimismo de la salud en las grandes ciudades y
ORVOtPLWHVWHUULWRULDOHVGHFDGDiUHDRSHUDWLYD
ODSREODFLyQJHRJUiFDFXOWXUDOVRFLDOHWFHVWXYLHUD
necesariamente relacionada con el aumento de la oferta
GHVHUYLFLRVLQWUDKRVSLWDODULRV
5HFLpQHQHO'HFUHWRTXHFDPELDEDODHVWUXFWXUD
de la Secretara de Salud Pblica y Medio Ambiente de la
Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, incorporaba
asimismo una Direccin General Adjunta de reas Pro-
gramticas, lo que supona la adopcin de esta estrategia
en forma rigurosa y amplia en el mbito de la Ciudad.
Por esa poca, las autoridades de la Secretara se ocu-
sustentaban la base terica de este comienzo de regionali-

zacin: el abordaje del problema de la salud en las gran-
des ciudades puede efectuarse desde distintos ngulos
VHJ~QHOSXQWRGHYLVWDGHOREVHUYDGRU2WUDFLUFXQVWDQ-
cia que condiciona su enfoque es el grado de integracin
conceptual con que se pretende efectuar el abordaje antes
FLWDGR(VXQSURFHVRTXHUHVSRQGHDODHYROXFLyQGHOD
enfermedad en el hombre y su distribucin en la pobla-
FLyQXUEDQD(OSHUOGHODVHQIHUPHGDGHVKDFDPELDGR
en la poblacin a lo largo del tiempo y el espacio.
(QORVSDtVHVGHVDUUROODGRVORVGDxRVPiVIUHFXHQWHV
SXHGHQGHVFULELUVHDWUDYpVGHHWDSDVVXFHVLYDVTXHGHV-
de principios de siglo a la fecha, se presentan secuencial-
mente: y que en el tercer mundo es dable encontrarlas en
forma simultnea. Ellas son:
Primera Etapa: la de las enfermedades infecciosas
ligadas a la pobreza, malnutricin, falta de higiene y ha-
4. La regionalizacin sanitaria... 93
/DVHWDSDVVHxDODGDVKDQOOHYDGRDSURSXHVWDVGHVR-
OXFLyQDWUDYpVGHWUHVHQIRTXHVTXHWLHQHQDSOLFDFLyQHQ
WRGRHOHVSDFLRGHQXHVWURVSDtVHVODSUREOHPiWLFDGH
ORVPDUJLQDGRVODSUREOHPiWLFDGHODDGPLQLVWUDFLyQGH
ODVDOXG\ODSUREOHPiWLFDGHODSREODFLyQ\VXELHQHV-
tar. En el primer caso se propone el enfoque de riesgo, la
atencin primaria de la salud y el estudio de la tecnologa
apropiada; en el segundo, el diagnstico epidemiolgico,
OD SODQLFDFLyQ \ HO SURFHVR GH UHJLRQDOL]DFLyQGHVFHQ-
tralizacin, mientras que en el tercero un enfoque integral
e intersectorial.
Asimismo los Directores de Hospital comenzaron a
considerar la necesidad de su apertura a la Comunidad; en
DJRVWRGHVHH[SUHVDED
/DLQVWLWXFLyQKRVSLWDODULDKDVLGRODTXHH[SHULPHQ-
t en ms amplia medida las consecuencias de este cam-
FLQDPLHQWR/DSURYLVLyQGHDJXDSRWDEOHVDQHDPLHQWR
YDFXQDFLyQ DOIDEHWL]DFLyQ \ YLYLHQGD GLJQD WLHQHQ LP-
SDFWRUHVROXWLYRDHVWRVGDxRV(OGHVFHQVRGHODPRUWDOL-
GDGLQIDQWLOFXDQGRSRVHHFLIUDVVXSHULRUHVDSXHGH
atribuirse a estos cambios sociales y asistenciales.
Segunda Etapa: se caracteriza por el predominio de
ODSDWRORJtDFDUGLRYDVFXODUQHRSOiVLFD\ORVDFFLGHQWHV
como principales causas de defuncin dentro de la pobla-
FLyQHQJHQHUDO(QORVQLxRVPD\RUHVSHVDQORVSDGHFL-
mientos crnicos y los problemas de conducta; y en el
perodo neonatal, la predominancia de las afecciones de
origen perinatal y gentico. La presencia de patologa de-
JHQHUDWLYD\WUDVWRUQRVHPRFLRQDOHVDVRFLDGRVDOSURFHVR
UHSURGXFWLYRDSDUHFHQFXDQGR\DVHKDEtDQVXSHUDGRODV
gestosis, las hemorragias y los traumatismos obsttricos.
Es una etapa en que se jerarquiza la atencin secundaria
\WHUFLDULDDWUDYpVGHHVSHFLDOLGDGHV\VXEHVSHFLDOLGDGHV
PpGLFDV TXH UHTXLHUHQ GH XQD WHFQRORJtD FDGD YH] PiV
ELRHQHOPHGLR(OKRVSLWDOKDWUDVSDVDGRVXVOLPLWDGDV
IURQWHUDVGHDQWDxRGHMDQGRGHYLYLUDLVODGRHQVXUHFLQWR
\KDGHQLGRVXSURSLDGRFWULQDLQFRUSRUDQGRQRUPDVGH
RUJDQL]DFLyQFLHQWtFD\SUR\HFWDQGRVXIXQFLyQDVLVWHQ-
FLDOHQUHODFLyQFRQHOKRPEUHFRPRLQGLYLGXR\HQWHVR-
cial a un tiempo, adoptando el ejercicio de sus funciones
a las necesidades de la poca. En su esencia, el concepto
de salud ha determinado un cambio de actitud del hombre
ante la salud como problema. El sentido del derecho a la
VDOXGDIHFWDDOGHUHFKRGHSUHYHQFLyQGHODVHQIHUPHGD-
des, al derecho de una correcta infraestructura sanitaria, al
derecho a la defensa del medio ambiente, al derecho a la
proteccin del trabajo, a la asistencia, a la rehabilitacin,
al derecho a la promocin y mejora de la salud misma...
El hospital, dijimos, se proyecta actualmente y dentro de
VXQDOLGDGHVSHFtFDHQPXWXDLQWHUFRQH[LyQ\GHSHQ-
dencia con el medio comunitario.
Otros trabajos proponan:
FRPSOHMD\VRVWLFDGDSDUDHOGLDJQyVWLFR\HOWUDWDPLHQ-
to. El eje de la atencin mdica pasa por el hospital y el
centro especializado.
Tercera Etapa: encuentra mltiples causas de des-
equilibrio personal con el medio, en la contaminacin del
WUDQVIRUPDUDORVKRVSLWDOHVHQLQVWLWXFLRQHVRULHQWD-
GDVKDFLDODSURPRFLyQGHODVDOXG\SUHYHQFLyQGH
ODHQIHUPHGDGHQVXiUHDGHLQXHQFLDJHRJUiFD\
social, constituyendo reas programticas en donde se
pueda realizar medicina integrada.
suelo, el aire, y las aguas; como consecuencia, los alimen- HOKRVSLWDOGHEHVXSHUDUVXWUDGLFLRQDOREMHWRPHUD-
WRVTXHVHLQJLHUHQFRQVXVDGLWLYRV\FRQVHUYDQWHV\HO PHQWH DVLVWHQFLDO SRU HO PiV DPSOLR GH SUHYHQLU OD
arrastre de plaguicidas, ponen en peligro la salud humana. HQIHUPHGDG\SURPRYHUODVDOXG
3RURWURODGRODVPRGLFDFLRQHVVRFLDOHVGHODVIDPLOLDV HVWRVFDPELRVGHEHQLUSUHFHGLGRV\DFRPSDxDGRVGH
ODVFRPXQLGDGHV\ODVUHODFLRQHVODERUDOHVLQX\HQVR- una profunda transformacin de las actitudes y aptitu-
EUH HO FRPSRUWDPLHQWR /DV PDQLIHVWDFLRQHV GH YLROHQ- des de sus integrantes y de las relaciones entre ellos.
cia, drogadiccin y alcoholismo se hacen presentes. En  ORV REMHWLYRV GHQLGRV VHUtDQ D GHVDUUROODU DFWLYL-
las comunidades pobres, que son la mayora de la pobla- GDGHV H[WUDPXUDOHV GH SURWHFFLyQ \ SURPRFLyQ GH
cin, persisten las enfermedades de la primera etapa. En OD VDOXG E GHVDUUROODU OD DVLVWHQFLD GRPLFLOLDULD F
ODVSHUVRQDVDFRPRGDGDVGHODV]RQDVXUEDQDVVHREVHUYD GHVDUUROODU SURJUDPDV GH GRFHQFLD H LQYHVWLJDFLyQ
HOSHUOVHxDODGRSDUDODVHJXQGD\HQORVJUDQGHVFRQ- YLQFXODGRVFRQODVQHFHVLGDGHVGHODSREODFLyQGHODV
JORPHUDGRVKXPDQRVVHSDGHFHQORVGDxRVGHODWHUFHUD GLYHUVDV iUHDV G GHVDUUROODU DFWLYLGDGHV GH HGXFD-
GHELGRDOGHWHULRURDPELHQWDO\VRFLDOTXHDFRPSDxDDO FLyQVDQLWDULDHGXFDFLyQGHODGHPDQGDHUHVWLWXLU
FUHFLPLHQWRXUEDQRPDVLYR la medicina al campo antropolgico, permitiendo que
94 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

HOHVWXGLDQWH\HOSURIHVLRQDOSDUWLFLSHQDFWLYDPHQWH GLQWHJUDUUHGHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQRWURVHVWD-
HQODFRPXQLGDGIDSUR[LPDUVHDOFRQRFLPLHQWRGH EOHFLPLHQWRV DVLVWHQFLDOHV S~EOLFRV R SULYDGRV GHEL-
ODGHPDQGDHIHFWLYDGHODSREODFLyQGHFDGDiUHDKRV- GDPHQWHKDELOLWDGRVSRUDXWRULGDGFRPSHWHQWHSUHYLD
SLWDODULDJUHRUGHQDUODGHPDQGDGHORVVHUYLFLRVGH autorizacin de la autoridad jurisdiccional.
DWHQFLyQPpGLFD\KGRWDUDOKRVSLWDOGHORVUHFXUVRV $UW(ODFFLRQDUGHGLFKRVHVWDEOHFLPLHQWRVGHEHUi
necesarios materiales y humanos para cumplir con
estos postulados.
$SHVDUGHGDUVHSRUSULPHUDYH]ODVFRQGLFLRQHVSDUD
comenzar con la estrategia en Buenos Aires, su ejecucin
GXUDUiYDULRVDxRV
UHXQLUORVVLJXLHQWHVUHTXLVLWRVGGHVDUUROODUDGH-
PiVGHODVDFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVGHGRFHQFLDHLQ-
YHVWLJDFLyQTXHOHDVLJQHODDXWRULGDGFRUUHVSRQGLHQWH
acciones de promocin y proteccin de la salud y de
SUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDGHQODViUHDVSURJUDPiWL-
/D5HVROXFLyQ1%0GHOGHIHEUHURGH
de la Secretara de Salud Pblica y Medio Ambiente de
la Municipalidad de la Ciudad de Buenos Aires, estable-
ci un sistema de seleccin de profesionales que habran
GHVHUGHVLJQDGRVLQWHULQDPHQWHFRPR-HIHVGH'LYLVLyQ
R8QLGDGUHD3URJUDPiWLFDHQORV+RVSLWDOHV*HQH-
rales de Agudos. Esta Resolucin fue cuestionada por la
$VRFLDFLyQ GH 0pGLFRV 0XQLFLSDOHV HO  GH PDU]R GH
FDV\HQODUHGGHVHUYLFLRVTXHSXHGDLQWHJUDU
Ciudad de Buenos Aires: planicacin,
programacin y ejecucin
3RGHPRVGLYLGLUHVWHDFiSLWHHQFXDWURHWDSDVODTXHYD
GHDODGHKDVWDODGHKDVWD
\ODGHODOSUHVHQWHFDVLWUHVGHFHQLRVHQWRWDO
HVH DxR HQ FRQVLGHUDFLyQ D  VHU LQFRQVXOWD  LQVWL-
WXFLRQDOL]DUGHVLJQDFLRQHVLQWHULQDVGHRULJHQFHQWUDO
QRHVWDEOHFHUQRUPDVFODUDVGHHYDOXDFLyQ\SHUPLWLUTXH
profesionales no mdicos pudieran acceder a esas funcio-
nes de conduccin.
(QVHUHDOL]yQDOPHQWHHOFRQFXUVRDELHUWRSDUD
SURYHHUORVFDUJRVGHSURIHVLRQDOHVGHFRQGXFFLyQSDUD
las primeras ocho reas programticas de similar nme-
URGH+RVSLWDOHV*HQHUDOHVGH$JXGRV\UHFLpQHQ
GLYHUVRV'HFUHWRVSRQtDQHQIXQFLRQHVDORV-HIHVGH'L-
YLVLyQVHOHFFLRQDGRV$SDUWLUGHHVWHPRPHQWRVHSXHGH
Primera etapa (1984-1988)
(QHOSULPHUSUREOHPDTXHHQFRQWUyHOHVWDEOHFLPLHQWR
de las reas programticas fue sin duda cmo realizar la di-
YLVLyQJHRJUiFDGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV6LHQGREDV-
WDQWHFRPSOLFDGRHVWXGLDUODVUHVSHFWLYDViUHDVGHLQXHQFLD
de cada Hospital General de Agudos y emprender los tra-
bajos de diagnstico epidemiolgico-social necesarios para
GHWHUPLQDUFLHQWtFDPHQWHFDGDiUHDVHGHFLGLyXWLOL]DUOD
]RQLFDFLyQXWLOL]DGDSRUHOVLVWHPDGHHPHUJHQFLDV\FDWiV-
decir que comienza la aplicacin concreta de la estrategia,
OXHJRGHORVSRVWXODGRVWHyULFRV\ODVEUHYHV\VLHPSUH
UHGXFLGDVH[SHULHQFLDVGHFDPSR\DDQDOL]DGDV
(QORVSUy[LPRVDFiSLWHVVHDQDOL]DUiQORVSUREOH-
PDV GH SODQLFDFLyQ SURJUDPDFLyQ HMHFXFLyQ \ HYD-
OXDFLyQDTXHGLHURQRULJHQFRQYLUWLpQGRVHVLQOXJDUD
GXGDVHQXQDGHODVH[SHULHQFLDVGHVDOXGS~EOLFDPiV
WURIHV&,3(&OXHJR6$0((VWDGLYLVLyQHQGRFHiUHDV
una por cada hospital general, completada por la transfor-
PDFLyQGHO+RVSLWDO7RUQ~WXYRYHQWDMDV\GHVYHQWDMDV
(QWUHODVYHQWDMDVVHFXHQWD
<DHVWDEDLPSOHPHQWDGD\VHHYLWDEDXQDQXHYDGLYLVLyQ
- Los hospitales conocan perfectamente los lmites uti-
interesantes y fructferas de la regin de las Amricas,
WDQWRSRUVXH[WHQVLyQFRPRSRUODVHQRUPHVHQVHxDQ-
zas que para la estrategia de SILOS en grandes ciudades
permiti recoger.
Debe aceptarse que, a partir de ella y de sus resul-
tados, es prcticamente impensable un retroceso hacia
la etapa de instituciones de salud no comprometidas con
una poblacin y un medio ambiente de responsabilidad.
OL]DGRViUHDGHUHVSRQVDELOLGDG
- La poblacin, en general y por utilizar el sistema de ur-
JHQFLDVWDPELpQWHQtDFRQFLHQFLDGHHVWD]RQLFDFLyQ
- Se ahorraba un tiempo precioso, pues otro sistema lle-
YDUtDFRPRPtQLPRWUHVDxRVDUULHVJDQGRLQ~WLOPHQWH
la continuidad de la implementacin de la estrategia.
(Q~OWLPRWpUPLQRVHSRGtDOXHJRPRGLFDUDWUDYpV
de los estudios producidos por las mismas reas pro-
(QHVHVHQWLGRHO'HFUHWRGHDEULOGHUH- gramticas.
ULpQGRVHDORV+RVSLWDOHV3~EOLFRVGH$XWRJHVWLyQ+3$
REOLJDGHQLWLYDPHQWHDWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVDWUDEDMDU <HQWUHODVGHVYHQWDMDV
H[WUDPXUDOPHQWH/DFLWDGDQRUPDH[SUHVD 6HLQWURGXFtDXQD]RQLFDFLyQTXHKDEtDVLGRUHDOL]DGD
$UW   (O +RVSLWDO 3~EOLFR GH$XWRJHVWLyQ DFWXDUi segn los iscronos del sistema de urgencia, es decir,
como organismo descentralizado de acuerdo con las sin tomar en cuenta las caractersticas de la poblacin
QRUPDVYLJHQWHVHQFDGDMXULVGLFFLyQ\FRQODVIDFXO- cubierta.
tades legales que le asigna la autoridad competente en /DGLYLVLyQUHVXOWDQWHQRHUDFRPSDWLEOHFRQODV]RQDV
HOPDUFRGHGLFKDVQRUPDVFRQFDSDFLGDGSDUD FHQVDOHV\FRPRVLHVWRIXHUDSRFRH[LVWtDQGLVWULWRV
 4. La regionalizacin sanitaria... 95

electorales, escolares y policiales, por supuesto, nin- sin rea Programtica era un servicio, con lo que se im-
guno coincidente. pona la necesidad de asignarle recurso fsico y humano,
- Era difcil epidemiolgicamente saber los numera- o bien era una coordinadoraGHDFWLYLGDGHVH[WUDPXUDOHV
GRUHVSREODFLRQDOHVOXHJRVHUHDOL]DURQHVWXGLRVGH GHORVVHUYLFLRV\DH[LVWHQWHVSHGLDWUtDWRFRJLQHFRORJtD
DSUR[LPDFLyQFHQVDO FOtQLFDPpGLFDHWF(QHOSULPHUFDVRVHFRUUtDHOULHVJR
- Los indicadores de morbimortalidad seguan otros pa- de crear un segundo hospital, tal cual haba sucedido con
WURQHVJHRJUiFRV ORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVVHGHFtDTXHHQJUDQSDUWHGHO
([LVWtDQSREODFLRQHVGHULHVJR9LOODVGHHPHUJHQFLD da no estaba el hospital de guardia, sino que la guardia
&DVDVWRPDGDVRLQWUXVDGDVTXHHUDQGHOiUHDGHLQ-
XHQFLDGHXQKRVSLWDOSHURTXHGDEDQHQODSURJUD-
mtica de otra.
- La falta de precisin epidemiolgico-social agreg
ms confusin sobre la estrategia a los profesionales
del hospital.
7HQLHQGRODHVWUDWHJLDH[LVWHQFLDUHDODSDUWLUGH
FRQHOQRPEUDPLHQWRHIHFWLYRGHORVRFKRSULPHURVMHIHV
estaba de hospital\FUHDUXQQXHYRservicio-centrismo,
DKRUD GHO iUHD SURJUDPiWLFD (Q HO VHJXQGR WRGDYtD HO
ULHVJR HUD PD\RU SRUTXH FRQ ODV GLFXOWDGHV WUDGLFLRQD-
OHVGHORVVHUYLFLRVSDUDUHDOL]DUDFWLYLGDGHVH[WUDPXUDOHV
y de atencin primaria se corra el riesgo de arriesgar todo
OR DYDQ]DGR /D VROXFLyQ QR OD GLR XQ HVWXGLR FLHQWtFR
GHOSUREOHPDVLQRFRPRHQHOFDVRGHOD]RQLFDFLyQOD
propia coyuntura.
(VWDQGR ORV SULPHURV SRFRV FHQWURV GH VDOXG  HQ
VHSXHGHGHFLUTXHODVDFWLYLGDGHVGHSURJUDPDFLyQORFDO \HQDFDUJRGHOD'LYLVLyQ&HQWURVGH6D-
FRPHQ]DURQHQHVDIHFKDDXQTXHQRODVGHSODQLFDFLyQ OXGGHOQLYHOFHQWUDO\GHORV'LUHFWRUHVGH+RVSLWDOGHODV
FX\DSUREOHPiWLFDVHKDH[SXHVWR(QWUH\HQ- UHVSHFWLYDViUHDVVHJ~QTXpSUREOHPDVHWUDWDUD\HO3UR-
tonces, puede destacarse: JUDPDGH6DOXG(VFRODULPSOHPHQWDGRDSUHVXUDGDPHQWH
- la incorporacin de modalidades descentralizadas y FXDQGRVHPXQLFLSDOL]yHOiUHDHGXFDWLYDHQOD&LXGDGGH
no tradicionales de atencin de la salud para acercarla
al lugar de residencia o de trabajo del usuario, espe-
cialmente en las reas de poblacin ms desprotegida.
 OD FUHDFLyQ GH iUHDV JHRJUiFDV GHO KRVSLWDO SDUD OD
H[WHQVLyQGHVXUHVSRQVDELOLGDGVRFLDO
- la proyeccin de los hospitales a la comunidad me-
GLDQWHFRQWDFWRVXLGRVFRQODVHQWLGDGHVFRPXQLWD-
ULDVH[LVWHQWHVHQVXiUHDGHUHVSRQVDELOLGDGHVFXH-
las, sociedades de fomento, clubes de barrio, consejos
YHFLQDOHV
- la realizacin de importantes esfuerzos en el sentido de
UHRULHQWDU\IDYRUHFHUXQDRIHUWDGHVHUYLFLRVEiVLFRV
y sencillos de salud en forma precoz y oportuna desti-
nados prioritariamente a aquellos grupos de poblacin
de mayor riesgo social y econmico, jerarquizando
ODVDFFLRQHVSUHYHQWLYDV\GHSURWHFFLyQGHODVDOXG
 OD DGRSFLyQ FRPR HVWUDWHJLD FODYH D OD DWHQFLyQ SUL-
PDULD \ OD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD D WUDYpV GH OD
asignacin de reas programticas de responsabilidad
DORVKRVSLWDOHVJHQHUDOHVDVtFRPRVXYLQFXODFLyQWpF-
QLFD\DGPLQLVWUDWLYDFRQORVFHQWURVGHVDOXG\DFFLyQ
FRPXQLWDULDSDUDIDYRUHFHUODGHULYDFLyQVLVWHPiWLFD
de todas aquellas personas que requirieron atencin
mdica especializada de diagnstico y tratamiento de
mayor complejidad y tecnologa.
(QORV~OWLPRVPHVHVGH\SULPHURVGHHQ
VXFHVLYDVUHXQLRQHVGHORVSULPHURVRFKRUHVSRQVDEOHVGH
%XHQRV$LUHVDFDUJRGHORV'HSDUWDPHQWRVGH3HGLDWUtD
\&RQVXOWRULRV([WHUQRVHOMHIHGHiUHDSURJUDPiWLFDFR-
menz a ocuparse de esos temas, por lo que necesaria-
mente se hizo cargo en forma transitoria de profesionales
GHHMHFXFLyQELHQTXHQRHQIRUPDFODUD\GHQLWLYD
Pronto la falta de personal, especialmente no mdico,
VHKL]RHYLGHQWH\VHFRPHQ]yDDVLJQDUDOiUHDSURJUD-
mtica instructores de residentes, residentes y becarios
GHSURJUDPDVHVSHFLDOHVHQODPHGLGDGHODH[WHQVLyQGH
SURJUDPDV\DFWLYLGDGHV+DFLDQHVGH\DOD'LYL-
sin rea Programtica contaba con el manejo de recur-
VRVItVLFRV\KXPDQRVSURSLRVSHURH[LVWtDJUDQFRQIX-
sin sobre su real alcance en cuanto al manejo futuro o
sobre sus responsabilidades en la coordinacin de otros
HIHFWRUHVGHRWURVVHUYLFLRV
Segunda etapa (1989-1991)
(QHOUiSLGRDXPHQWRGHODVDFWLYLGDGHVHVSHFLDO-
PHQWHODVH[WUDPXUDOHVOOHYyDODQHFHVLGDGGHGHWHUPL-
QDUGLYHUVRVSXQWRVFUtWLFRVTXHQRVHKDEtDQWHQLGRHQ
cuenta en los primeros tiempos de implementacin. Di-
YHUVDViUHDVHVWXYLHURQVRPHWLGDVDYHUGDGHUDVcrisis de
crecimiento, constituyndose una estrategia de solucin
FRQ HO REMHWLYR GH FRQIRUPDU XQ 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV
de Salud Comunitaria. La Direccin General Adjunta
de reas Programticas realiz, con la colaboracin de
WRGRVORV-HIHVGH'LYLVLyQXQGLDJQyVWLFRGHVLWXDFLyQ
cada rea programtica, con el Director General Adjunto, PRGHORREVHUYDGR\OXHJRGHVDUUROOyXQ3ODQGH2SWL-
se comenz a tratar la problemtica de implementacin de PL]DFLyQGHODVGRFHiUHDV5HVROXFLyQ6&91
DFWLYLGDGHV$TXtVXUJLyHOVHJXQGRSUREOHPDVLODGLYL- \GHORV&HQWURVGH6DOXG5HVROXFLyQ6&91
96 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
En este perodo se logr sentar bases conceptuales
slidas, funciones claras y normas precisas, respaldadas
por los correspondientes instrumentos legales. Se deben
GHVWDFDUORVDYDQFHVSURGXFLGRVHQODVVLJXLHQWHViUHDV RWRUJiQGRVHOHHO1LYHOGH&RPSOHMLGDG,,\FRQVLJQDQ-
Anexo I
Decreto N 281/11
%XHQRV$LUHVGHPD\RGH
VISTO:
/RV 'HFUHWRV 1  1  1  1
1\HO([SHGLHQWH1\
1%ROHWtQ2FLDOGHOD&LXGDGGH
%XHQRV$LUHV3iJLQD1
CONSIDERANDO:
4XH PHGLDQWH HO 'HFUHWR 1  VH DSUREDURQ ODV
reas Programticas de los Hospitales Generales de
$JXGRV \ ORV UHVSHFWLYRV &HQWURV GH 6DOXG \ $FFLyQ
HO QLYHO MHUiUTXLFR GHO &HQWUR GH 6DOXG \$FFLyQ &R-
PXQLWDULD 1  GHSHQGLHQWH GHO +RVSLWDO *HQHUDO GH
$JXGRV 'U ,JQDFLR 3LURYDQR GH 6HFFLyQ D 8QLGDG
GR VX QXHYR HPSOD]DPLHQWR VLWR HQ OD FDOOH$ULDV 1
GHO%DUULRGH6DDYHGUD
Que la actual administracin del Gobierno de la Ciu-
GDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHVKDYHQLGRGHVDUUROODQGR
GLIHUHQWHVSROtWLFDVS~EOLFDVSDUDPHMRUDUODHFLHQFLD\OD
HFDFLDGHVXJHVWLyQ
Que los cambios en la organizacin propiciados por el
SUHVHQWHWLHQHQHQPLUDFRDG\XYDUDPHMRUDUHOGHVDUUROOR
GHVHUYLFLRVGHVDOXGDFFHVLEOHVTXHSURGX]FDQUHVXOWDGRV
satisfactorios en la comunidad, siempre manteniendo un
QLYHODVLVWHQFLDOGHFDOLGDG
Que los titulares de la Regiones Sanitarias efectuaron
XQD HYDOXDFLyQ FRPR FRQVHFXHQFLD GHO FRQWURO GH JHV-
WLyQ HQ ODV 'LYLVLRQHV UHDV 3URJUDPiWLFDV HQ ORV DxRV
XWLOL]DQGRFRPRSDUiPHWURVSDUDHVWDODGLV-
WULEXFLyQGHORVSURIHVLRQDOHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRHQODV
reas Programticas y los Centros de Salud y Accin Co-
&RPXQLWDULD &(6$& HVWDEOHFLHQGR VX GHSHQGHQFLD
de aquellas;
4XHHQYLUWXGGHODQRUPDFLWDGDWDPELpQVHDSUR-
EDURQ ORV FULWHULRV GH FDWHJRUL]DFLyQ SRU QLYHOHV GH
complejidad para los CESAC, as como sus localiza-
FLRQHV GHSHQGHQFLD RUJiQLFD QLYHOHV GH FRPSOHMLGDG
y denominaciones de los Centros de Salud y Accin
Comunitaria;
Que por ltimo, en el Decreto mencionado se apro-
EDURQORVSHUOHVGHORVSXHVWRVGHORVFDUJRVGHFRQ-
duccin Jefe de Centro de Salud y Accin Comunitaria
munitaria y la infraestructura de los mismos;
4XHHQYLUWXGGHODPHQWDGDHYDOXDFLyQVHUHFRPHQGy
ODFUHDFLyQGHQXHYRV&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPX-
QLWDULDODDPSOLDFLyQGHODFREHUWXUD\VHUYLFLRVSODVPD-
do en las crecientes consultas efectuadas por la poblacin
\ODGLYHUVLGDGGHSUHVWDFLRQHV\HOGHVDUUROORGHGLYHUVRV
SURJUDPDV\DFWLYLGDGHVUHDOL]DGRVHQDTXHOORV
Que por otra parte debe tenerse en cuenta la ntima
UHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHODHGXFDFLyQ\ODVDOXGFRQVLGH-
radas actualmente como basamentos indisolubles de la
FDOLGDGGHYLGDGHQXHVWUDVRFLHGDGTXHKDFHQHFHVDULDOD
&(6$& -HIH GH &RRUGLQDFLyQ 0pGLFD &(6$& \ creacin de una Seccin de Salud Escolar, sustentada en
-HIHGH5HODFLRQHV&RPXQLWDULDV&(6$& un programa de atencin de la salud de educadores y edu-
Que asimismo y a efectos de una ptima redistribu- candos que propenda el alcance de un satisfactorio estado
cin de recursos fsicos, humanos y tecnolgicos y debi- SVLFRItVLFRGHWRGRVORVDOXPQRVGHOVLVWHPDHGXFDWLYR
GRDODQHFHVLGDGGHFRQWDUFRQVHUYLFLRVDOWDPHQWHHVSH- Que, en tal sentido, es necesario realizar cambios en
FLDOL]DGRVVHFUHySRUPHGLRGHO'HFUHWR1 las reas Programticas, adecundolas a los actuales pro-
ORV&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULDQ~PHURV cesos de descentralizacin y jerarquizar un sistema ba-
\\SRUHO'HFUHWR1 VDGR HQ OD DWHQFLyQ SULPDULD GH OD VDOXG TXH SURPXHYD
HO&HQWURGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD1 la equidad, mejore la calidad en la atencin, garantice el
4XH FRQIRUPH OR H[SXHVWR \ FRQ HO Q GH DFWXDOL- GHVDUUROORSURIHVLRQDO\DXPHQWHODHFDFLDHQODJHVWLyQ
]DU \ RUJDQL]DU HQ XQ VROR DFWR DGPLQLVWUDWLYR OD LQ- de los recursos;
formacin bsica referente a los Centros de Atencin 4XHDWHQWRORH[SXHVWRSUHFHGHQWHPHQWH\FRQHORE-
3ULPDULDDWUDYpVGHO'HFUHWR1VHPRGLFDURQ jeto de fortalecer la promocin, proteccin y control de la
ORV 'HFUHWRV 1  \  UHHPSOD]iQGRVH salud, as como tambin el desarrollo de lo concerniente a
HO$QH[R,9$\,9%GHO'HFUHWR1\HO ODVDOXGHVFRODUFRUUHVSRQGHHOHYDUHOQLYHOGHOD'LYLVLyQ
$QH[R , GHO 'HFUHWR 1  HVWDEOHFLpQGRVH XQD UHDV3URJUDPiWLFDVD'HSDUWDPHQWRVPRGLFiQGRVHOD
renumeracin de la totalidad de los Centros de Salud denominacin de los mismos a reas Programticas de
\$FFLyQ&RPXQLWDULDVXQLYHOGHFRPSOHMLGDGXELFD- Salud en cada uno de los Hospitales Generales de Agudos
cin, hospital y regin sanitaria de los que dependen; GHO0LQLVWHULRGH6DOXGFUHiQGRVHOD'LYLVLyQ3URJUDPDV
4XH PHGLDQWH HO 'HFUHWR 1  VH UHVROYLy y Centros de Salud y la Seccin de Salud Escolar, que
PRGLFDUSDUFLDOPHQWHHO'HFUHWR1HOHYDQGR dependern de aquellos;
 4. La regionalizacin sanitaria... 97

4XHDVLPLVPRFRUUHVSRQGHPRGLFDUODGHSHQGHQFLD 6HFFLyQ&RQWUROGH6DOXGODVTXHFRPR$QH[R,,DWRGRV
RUJiQLFRIXQFLRQDOGHOD'LYLVLyQGH3URPRFLyQ\3URWHF- sus efectos forma parte integrante del presente.
cin de la Salud, de la Seccin Control de Salud y de los $UWtFXOR(VWDEOpFHVHTXHORVWLWXODUHVGHODV-HID-
&HQWURV GH 6DOXG \$FFLyQ &RPXQLWDULD &(6$& TXH WXUDVGH'LYLVLyQUHD3URJUDPiWLFDFX\RQLYHOVHPRGL-
dependern de los Departamentos reas Programticas FDSRUHODUWtFXORGHOSUHVHQWHVHUiQDXWRPiWLFDPHQWH
de Salud; reubicados en los Departamentos, rea Programtica de
4XHFRQIRUPHORHVWDEOHFLGRSUHFHGHQWHPHQWH\DQ 6DOXGFRQIRUPHORGLVSRQHHOSXQWRGHOD&DUUHUD
de efectuar la cobertura de los cargos inherentes a las jefa- 0XQLFLSDO GH 3URIHVLRQDOHV GH OD 6DOXG 2UGHQDQ]D 1
turas de los citados Departamentos reas Programticas \VXVPRGLFDWRULDV
GH6DOXGUHVXOWDGHDSOLFDFLyQDOFDVRHOSXQWRGHOD $UWtFXOR$SUXpEDQVHORVFULWHULRVGHFDWHJRUL]D-
2UGHQDQ]D1\VXUHJODPHQWDFLyQ FLyQSRUQLYHOHVGHFRPSOHMLGDGSDUDORV&HQWURVGH6DOXG
4XHHQYLUWXGGHHOORFRUUHVSRQGHUHXELFDUDORVSUR-
IHVLRQDOHVDFDUJRGHODVLQVWDQFLDVFX\DPRGLFDFLyQGH
QLYHOVHSURSLFLDDXWRPiWLFDPHQWHHQHOQXHYRQLYHOFRQ
todos los derechos y obligaciones;
Que asimismo resulta necesario aprobar los criterios
GH FDWHJRUL]DFLyQ SRU QLYHOHV GH FRPSOHMLGDG SDUD ORV
\$FFLyQ&RPXQLWDULD&(6$&GHFRQIRUPLGDGFRQOR
GHWDOODGRHQHO$QH[R,,,HOTXHDWRGRVVXVHIHFWRVIRUPD
parte integrante del presente.
$UWtFXOR'HMiVHHVWDEOHFLGRTXHODVORFDOL]DFLRQHV
GHSHQGHQFLDRUJiQLFDQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG\GHQRPL-
naciones de los Centros de Salud y Accin Comunitaria
&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD&(6$&\HV-
WDEOHFHUODVORFDOL]DFLRQHVGHSHQGHQFLDRUJiQLFDQLYHOHV
de complejidad y denominaciones de los mentados Cen-
tros;
4XHHQYLUWXGGHORVFDPELRVLQVWDGRVSRUHOSUHVHQWH
UHVXOWDFRQYHQLHQWHGHURJDUHO'HFUHWR1
Por ello, y en uso de las facultades conferidas por los
DUWtFXORV\GHOD&RQVWLWXFLyQGHOD&LXGDG$XWy-
noma de Buenos Aires,
(/-()('(*2%,(512'(/$&,8'$'$87-
120$'(%8(126$,5(6'(&5(7$ a la Subsecretara de Gestin de Recursos Humanos y a
$UWtFXOR(OpYDVHHOQLYHOGHODV'LYLVLRQHVUHDV
Programticas a Departamentos y modifcase la denomi-
nacin de los mismos a rea Programtica de Salud en
cada uno de los Hospitales Generales de Agudos del Mi-
nisterio de Salud.
$UWtFXOR&UpDQVHOD'LYLVLyQ3URJUDPDV\&HQ-
tros de Salud y la Seccin Salud Escolar, que depende-
rn del Departamento rea Programtica de Salud de los
distintos Hospitales Generales de Agudos del Ministerio
GH6DOXGFRQIRUPHODHVWUXFWXUDTXHREUDFRPR$QH[R,
el que a todos los efectos forma parte integrante del pre-
sente.
$UWtFXOR  0RGLItFDVH OD GHSHQGHQFLD RUJiQLFR
IXQFLRQDO GH OD 'LYLVLyQ 3URPRFLyQ \ 3URWHFFLyQ GH OD
Salud, de la Seccin Control de Salud y de los Centros
de Salud y Accin Comunitaria, los que dependern del
Departamento rea Programtica de Salud, conforme la
HVWUXFWXUDTXHREUDFRPR$QH[R,HOTXHDWRGRVORVHIHF-
tos forma parte integrante del presente.
$UWtFXOR  $SUXpEDQVH ODV IXQFLRQHV GH ORV 'H-
SDUWDPHQWRVUHD3URJUDPiWLFDGH6DOXGGHOD'LYLVLyQ
Programas y Centros de Salud, de la Seccin Salud Es-
colar, de los Centros de Salud y Accin Comunitaria, de
OD'LYLVLyQ3URPRFLyQ\3URWHFFLyQGHOD6DOXG\GHOD
&(6$&ORVRQDFRUGHORHVWDEOHFLGRHQHO$QH[R,9HO
que a todos sus efectos forma parte integrante del presente.
$UWtFXOR'HUyJDVHHO'HFUHWR1
$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH+DFLHQGDDUELWUDUiODV
PHGLGDVSUHVXSXHVWDULDVSHUWLQHQWHVDQGHGDUFXPSOL-
miento a lo dispuesto en el presente decreto.
$UWtFXOR(OSUHVHQWHGHFUHWRHVUHIUHQGDGRSRUHO
0LQLVWURGH6DOXGHO0LQLVWURGH+DFLHQGD\SRUHOVHxRU
Jefe de Gabinete de Ministros.
Artculo 11.- Dse al Registro, publquese en el Bo-
OHWtQ2FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVFRPXQtTXHVH
la Direccin General de Gestin Pblica y Presupuesto
y para su conocimiento y dems efectos, remtase al Mi-
QLVWHULRGH6DOXG&XPSOLGRDUFKtYHVH0$&5,/HPXV
- Grindetti - Rodrguez Larreta
Anexo II
Decreto N 642/09
3XEOLFDGRHQHO%2&%$1GHO
%XHQRV$LUHVGHMXOLRGH
VISTO:
/DV /H\HV 1  \ 1  HO 'HFUHWR 1 
*&%$HO([SHGLHQWH1\
CONSIDERANDO:
4XHHO'HFUHWR1*&%$GLVSXVRODGHVFRQFHQ-
tracin de la atencin mdica dentro del rea program-
tica de cada establecimiento asistencial, pudiendo efec-
tuarse dichas prestaciones en consultorios mdicos de ca-
UiFWHUSULYDGRTXHFXHQWHQFRQODKDELOLWDFLyQSHUWLQHQWH
Que asimismo el citado Decreto dispuso la incorpo-
UDFLyQFRPR0pGLFRGH&DEHFHUDGHORVSURIHVLRQDOHV
98 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

mdicos que, perteneciendo a la Carrera de Profesiona-
OHV GH OD 6DOXG HIHFW~HQ FRPR DFWLYLGDG FRPSOHPHQ-
WDULDWDUHDVGHDVLVWHQFLDDSDFLHQWHVGHULYDGRVSRUORV
KRVSLWDOHVHQHOiUHDSURJUDPiWLFDGHORVPLVPRVMiQ-
dose por otra parte la forma de eleccin de los referidos
profesionales;
4XH PHGLDQWH /H\ 1  VH FUHy OD &REHUWXUD
picio establecer la integracin de un cuerpo colegiado
en el mbito de la Subsecretara de Atencin Integrada
de Salud;
4XHHOFLWDGRFXHUSRGHEHUiHQXQSOD]RGHQRYHQWD
das de integrado, informar al Ministerio de Salud sobre
ODYLJHQFLD\YLUWXDOLGDGGHODVQRUPDVTXHVHDSOLFDQHQ
HO6LVWHPD3ODQ0pGLFRGH&DEHFHUD\TXHVHDQDSOLFD-
3RUWHxD GH 6DOXG &R36 FRQ HO REMHWR GH JDUDQWL]DU
el derecho del acceso a la cobertura integral, personali-
zada y gratuita y la atencin de la salud, jerarquizando
HOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQFRQIRUPHHODUWtFXORGH
OD /H\ 1  \ HQ ORV WpUPLQRV GH OR GLVSXHVWR SRU
HO 'HFUHWR 1 *&%$- VXV FRPSOHPHQWDULRV \
PRGLFDWRULRV
Que de conformidad con lo establecido en el artculo
GHODFLWDGDOH\HOEHQHFLRDOFDQ]DDWRGRVORVKD-
bitantes que no posean cobertura de salud de ninguna
ndole y acrediten su residencia en la Ciudad Autnoma
de Buenos Aires;
4XH HO DUWtFXOR  GH OD UHIHULGD QRUPD GHWHUPLQy
TXHODDXWRULGDGGHDSOLFDFLyQGHODPLVPDHVHOQLYHO
jerrquico superior del Gobierno de la Ciudad Autno-
ma de Buenos Aires en materia de Salud;
4XHFRUUHVSRQGHUHJODPHQWDUOD/H\1
Que en este sentido, es menester establecer que la
EOHVDO6LVWHPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXGDVtFRPR
GLVHxDU\SURSRQHUPHFDQLVPRVGHGLIXVLyQGHOUHIHULGR
6LVWHPDDQGHSXEOLFLWDU\GDUDFRQRFHUHOPLVPRDVXV
SRWHQFLDOHVEHQHFLDULRV
4XHHO3RGHU(MHFXWLYRDWUDYpVGHOD$XWRULGDGGH
Aplicacin, debe arbitrar las medidas que permitan el
FRQRFLPLHQWR GH OD &REHUWXUD 3RUWHxD GH 6DOXG SRU ODV
SHUVRQDVUHIHULGDVHQHODUWtFXORGHOD/H\TXHVHUHJOD-
menta, debiendo en consecuencia proceder a la difusin
pblica de la misma;
Que corresponde disponer que el Ministerio de Sa-
lud es la instancia responsable de dictar las normas ope-
UDWLYDVQHFHVDULDVSDUDODLPSOHPHQWDFLyQGHORGLVSXHV-
WRHQHOSUHVHQWHGHFUHWR\SDUDUHVROYHUWRGDVLWXDFLyQ
QR SUHYLVWD HQ HO PLVPR GHELHQGR HQ WRGRV ORV FDVRV
facilitar la incorporacin del peticionante a la cobertura;
Que las medidas que se propugna implementar por el
SUHVHQWHWLHQHQHQPLUDJDUDQWL]DUORVEHQHFLRVGHOVLVWH-
&REHUWXUD 3RUWHxD GH 6DOXG &R36 HV DEDUFDWLYD GHO
VLVWHPD GHQRPLQDGR 3ODQ 0pGLFR GH &DEHFHUD FRQ
sus planes incorporados;
Que por otra parte corresponde reglamentar la for-
ma en que debe acreditarse la residencia en la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires.
Que corresponde asimismo establecer que el Minis-
terio de Salud es la autoridad de aplicacin de la Ley
1
4XHDORVQHVGHXQDDGHFXDGDJHVWLyQGHORVUH-
FXUVRVQDQFLHURVGHVWLQDGRVSDUDHOSUHFLWDGR6LVWHPD
UHVXOWDLPSUHVFLQGLEOHHIHFWXDUHOUHOHYDPLHQWRGHODSR-
EODFLyQFRQ\VLQFREHUWXUDFRQHOQGHEULQGDUDTXLH-
nes carecen de cobertura mdica de la seguridad social
RSULYDGDXQ6LVWHPDGH$WHQFLyQ3ULPDULDTXHSHUPLWD
PDTXHHOOHJLVODGRUKDFUHDGRSRUOD/H\1FRQHO
objeto de que todo residente de la Ciudad Autnoma de
%XHQRV$LUHVFXHQWHFRQODFREHUWXUDGHOSULPHUQLYHOGH
atencin, derecho contemplado en la Ley Bsica de Salud;
Que la Procuracin General de la Ciudad de Buenos
$LUHVKDWRPDGRODLQWHUYHQFLyQTXHOHFRPSHWHGHFRQ-
IRUPLGDGFRQORGLVSXHVWRSRU/H\1
Por ello, y en uso de las atribuciones conferidas por
ORV$UWtFXORV\GHOD&RQVWLWXFLyQGHOD&LXGDG
Autnoma de Buenos Aires,
El jefe de gobierno de la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires decreta:
$UWtFXOR'pMDVHHVWDEOHFLGRTXHOD&REHUWXUD3RU-
SUHYHQLUFRQWLQJHQFLDVGHVDOXG
4XH HV QHFHVDULR GRWDU D ORV EHQHFLDULRV GHO 6LV-
WHPDGHXQGRFXPHQWRGHLGHQWLFDFLyQVDQLWDULDTXH
impida la sustitucin de persona, como as tambin la
DGXOWHUDFLyQ GHO PLVPR FRQ HO Q GH HYLWDU GDxRV HQ
GHWULPHQWRGHRWURVEHQHFLDULRV que carezcan de todo tipo de cobertura mdica.
4XH UHVXOWD FRQYHQLHQWH GLVSRQHU TXH OD DXWRULGDG
sanitaria puede propiciar el cambio de profesional a pe-
GLGRGHOEHQHFLDULR
Que a efectos de que la autoridad de aplicacin de la
/H\1ORJUHHIHFWXDUXQDSODQLFDFLyQGHORVUH-
FXUVRVWHQGLHQWHDXQDJHVWLyQRSHUDWLYDPHQWHHFLHQWH
WHxDGH6DOXG&R36DEDUFDHOVLVWHPDGHDWHQFLyQPpGLFD
GHVFRQFHQWUDGDFUHDGDSRU'HFUHWR1*&%1
$UWtFXOR  6HUiQ EHQHFLDULRV GH OD &REHUWXUD
3RUWHxD GH 6DOXG ODV SHUVRQDV FRQ UHVLGHQFLD KDELWXDO
y permanente en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
$UWtFXOR/DUHVLGHQFLDHQOD&LXGDG$XWyQRPD
de Buenos Aires se podr acreditar en forma fehaciente
\WDOFRPRVHYLHQHHIHFWXDQGRHQHO6LVWHPDGHQRPL-
QDGR3ODQ0pGLFRGH&DEHFHUDGHELHQGRHVWDUUDGL-
FDGR HO GRPLFLOLR GHO EHQHFLDULR HQ WRGRV ORV FDVRV
en el rea Programtica del Hospital correspondiente
GHOD&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG&R36UHVXOWDSUR- al mismo.
 4. La regionalizacin sanitaria... 99

$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGHVODDXWRULGDG $UWtFXOR  'pVH DO 5HJLVWUR SXEOtTXHVH HQ HO

GHDSOLFDFLyQGHOD/H\1 %ROHWtQ2FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVFRPXQt-
$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGGLVSRQGUiGHXQ quese al Ministerio de Hacienda, y para su conocimien-
SOD]RGHQRYHQWDGtDVSDUDHIHFWXDUHOUHOHYDPLHQWR WR \ HIHFWLYR FXPSOLPLHQWR UHPtWDVH DO 0LQLVWHULR GH
de la poblacin que se encuentra registrada en el sistema 6DOXG &XPSOLGR DUFKtYHVH 0$&5,  /HPXV  *ULQ-
SUHYLVWRHQHO'HFUHWR1*&%1HQORVWpUPLQRV detti - Rodrguez Larreta
GHODUWtFXORGHOD/H\1
$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGGHEHUiLGHQWL-
FDUDFDGDEHQHFLDULRLQVFULSWRPHGLDQWHFUHGHQFLDOOD Anexo III
cual deber ser insustituible, inalterable e intransferible.
$UWtFXOR$OPRPHQWRGHODLQVFULSFLyQHOEHQH- Resolucin N 1304/MSGC/11
FLDULRUHFLELUiHOOLVWDGRGHSURIHVLRQDOHVDFUHGLWDGRV %XHQRV$LUHVGHDJRVWRGH
con sus domicilios, das y horarios de atencin.
$UWtFXOR  (O EHQHFLDULR SRGUi XQD  YH] SRU
DxR VROLFLWDU HO FDPELR GHO PpGLFR HOHJLGR GHQWUR GHO
listado de los de su misma rea Programtica, conforme
a los requisitos que determine la autoridad de aplicacin.
$UWtFXOR(OGHUHFKRDFDPELRGHSURIHVLRQDOHV
LQGLYLGXDO\HOPpGLFRRWRUJDGRDOEHQHFLDULRSULQFLSDO
no impide el ejercicio del mismo derecho a los otros
PLHPEURVGHOJUXSRFRQYLYLHQWH
$UWtFXOR  (O 0LQLVWHULR GH 6DOXG GHEHUi LQWH-
grar una Comisin Permanente de Administracin y
&RQWUROGHO6LVWHPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXGOD
cual depender de la Subsecretara de Atencin Integra-
da de Salud y estar compuesta por agentes del sistema,
VLQTXHHOORLPSRUWHPRGLFDFLyQDOJXQDHQODVFRQGL-
FLRQHVEDMRODVFXDOHVSUHVWHQVHUYLFLRVHQHOiPELWRGHO
Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
VISTO:
/D /H\ %iVLFD GH 6DOXG 1  OD 5HVROXFLyQ 1 
06*&\HO([SHGLHQWH1%R-
OHWtQ2FLDOGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV3iJLQD1
\
CONSIDERANDO:
4XHOD/H\%iVLFDGH6DOXG1HQVXDUWtFXORHVWD-
bleci el Subsector estatal de salud, que se organiza terri-
torialmente en unidades de organizacin sanitaria deno-
minadas regiones sanitarias, integradas cada una de ellas
por unidades locales o reas de salud;
Que asimismo la citada norma dispuso en sus artcu-
ORV\ODUHJLRQDOL]DFLyQVDQLWDULDHVWDEOHFLHQGR
el nmero de regiones sanitarias, su delimitacin, objeti-
YRVFRQGXFFLyQ\FRQVHMRVUHJLRQDOHV
$UWtFXOR  'HQWUR GH ORV QRYHQWD  GtDV GH Que considerando que la descentralizacin en regio-
LQWHJUDGD OD &RPLVLyQ D TXH VH UHHUH HO DUWtFXOR  nes sanitarias permitira una mejor programacin, organi-
deber: ]DFLyQ\HYDOXDFLyQGHODVDFFLRQHVVDQLWDULDVPHGLDQWH
D(OHYDUXQLQIRUPHVREUHODYLJHQFLD\DSOLFDELOLGDG OD 5HVROXFLyQ 1 *&$%$06*& VH FUHDURQ ODV
de las normas que se aplican en el Sistema Plan Regiones Sanitarias I, II, III y IV;
0pGLFRGH&DEHFHUD\TXHVHDQDSOLFDEOHVDO6LVWH- Que asimismo en tal Resolucin se determin que, a
PDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG efectos de articular las mismas, se debe tener en consi-
E'LVHxDU\SURSRQHUDOD$XWRULGDGGH$SOLFDFLyQORV
mecanismos de difusin del Sistema de Cobertura
3RUWHxDGH6DOXGDQGHSXEOLFLWDU\GDUDFRQRFHU
HO6LVWHPDDVXVSRWHQFLDOHVEHQHFLDULRV
$UWtFXOR(O0LQLVWHULRGH6DOXGGLFWDUiODVQRU-
mas necesarias para la implementacin de lo dispuesto en
GHUDFLyQ OD GHOLPLWDFLyQ JHRJUiFRSREODFLRQDO EDVDGD
HQ IDFWRUHV GHPRJUiFRV VRFLRHFRQyPLFRV FXOWXUDOHV
HSLGHPLROyJLFRVODERUDOHV\GHYtDV\PHGLRVGHFRPX-
nicacin;
4XHSDUDHOORVHWXYRHQFXHQWDTXHOD/H\1
establece para la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
HOSUHVHQWHGHFUHWR\SDUDUHVROYHUWRGDVLWXDFLyQQRSUH-
YLVWDHQHOPLVPRGHELHQGRHQWRGRVORVFDVRVIDFLOLWDUOD
incorporacin del peticionante a la cobertura.
$UWtFXOR  (O 0LQLVWHULR GH +DFLHQGD D WUDYpV
GH OD 'LUHFFLyQ *HQHUDO 2FLQD GH *HVWLyQ 3~EOLFD \
Presupuesto, arbitrar las medidas que correspondan
para la asignacin de los crditos necesarios para el
cumplimiento de lo dispuesto.
$UWtFXOR(OSUHVHQWH'HFUHWRHVUHIUHQGDGRSRU
ORVVHxRUHV0LQLVWURVGH6DOXG\GH+DFLHQGD\SRUHO
VHxRU-HIHGH*DELQHWHGH0LQLVWURV
XQD GLYLVLyQ SROtWLFD \ DGPLQLVWUDWLYD HQ TXLQFH 
Comunas;
Que tales unidades geopolticas comparten elemen-
WRVFRPXQHVFRPRVHUVLPLODUHVFRQWH[WRVFRQGLFLRQHV
VRFLDOHV HVWUXFWXUDFLyQ DGPLQLVWUDWLYD GLVWULEXFLyQ GH
recursos y problemticas de salud, que, desde el punto
GH YLVWD VDQLWDULR LPSRQHQ VX FRQVLGHUDFLyQ SDUD HV-
tructurar la descentralizacin del subsector estatal de
VDOXGGHODIRUPDHQODTXHVHKDEUiGHUHVROYHU
4XHHQYLUWXGGHORH[SXHVWRODV5HJLRQHV6DQLWD-
rias, fueron delimitadas territorialmente, as la Regin
100 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Regin sanitaria rea programtica de Salud Hospital General de Agudos Cabecera Comuna
1 rea de Salud del Hospital General de Agudos Jos Mara Perna 4
rea de Salud del Hospital General de Agudos Jos Mara Ramos
1 3
Meja
1 rea de Salud del Hospital General de Agudos Cosme Argerich 1
2 rea de Salud del Hospital General de Agudos Teodoro lvarez 7
2 rea de Salud del Hospital General de Agudos Parmenio Piero 8
rea de Salud del Hospital General de Agudos Donacin Francisco
2 9
Santojanni
3 rea de Salud del Hospital General de Agudos Abel Zubizarreta 11
3 rea de Salud del Hospital General de Agudos Enrique Torn 15
3 rea de Salud del Hospital General de Agudos Carlos Durand 5y6
3 rea de Salud del Hospital General de Agudos Vlez Sarseld 10
4 rea de Salud del Hospital General de Agudos Ignacio Pirovano 12 y 13
4 rea de Salud del Hospital General de Agudos Juan A. Fernndez 14 y 2

Tabla 4.1: Articulacin de las reas Programticas con las Comunas (RES 1304/11)

6DQLWDULD,FRPSUHQGHJHRJUiFDPHQWHODV&RPXQDV
\OD5HJLyQ6DQLWDULD,,FRPSUHQGHODV&RPXQDV
\OD5HJLyQ6DQLWDULD,,,FRPSUHQGHUiODVFRPXQDV
\\OD5HJLyQ6DQLWDULD,9FRPSUHQGHODV
&RPXQDV\ de las reas Programticas de Salud de los Hospitales
Que continuando con el proceso de descentraliza-
cin, resultando prioritario fortalecer un sistema basa-
GRHQODDWHQFLyQSULPDULDGHODVDOXGTXHSURPXHYDOD
equidad, mejore la calidad en la atencin, garantice el
GHVDUUROORSURIHVLRQDO\DXPHQWHODHFDFLDHQODJHV-
tin de los recursos, tal lo normado por la Ley Bsica
GH 6DOXG \ FRQ GLFKR SURSyVLWR VH HOHYy PHGLDQWH HO
'HFUHWR 1 *&$%$ HO 1LYHO GH ODV UHDV GH
Salud, denominndolas Departamentos reas Progra-
mticas de Salud en cada uno de los Hospitales Gene-
rales de Agudos del Ministerio de Salud, crendose la
'LYLVLyQ 3URJUDPDV \ &HQWURV GH 6DOXG \ OD 6HFFLyQ
Salud Escolar, dependiendo de aquellas;
4XH HO DUWtFXOR  GH OD OH\ UHIHULGD HVWDEOHFH TXH
dichas reas Programticas de Salud responden a una
GHOLPLWDFLyQ JHRJUiFRSREODFLRQDO \ WHQGHUiQ D DUWL-
FXODUVHFRQODVFRPXQDVVLHQGRODVHGHDGPLQLVWUDWLYD
de las competencias locales en materia de salud;
4XHHQYLUWXGGHHOORFRUUHVSRQGHHVWDEOHFHUGHQWUR
de cada Regin Sanitaria la articulacin entre las reas
Programticas de Salud de los Hospitales Generales de
Agudos y cada una de las Comunas creadas por la nor-
PDWLYDFLWDGDDWHQGLHQGRDODGLVWULEXFLyQGHODVPLV-
mas en la Ciudad Autnoma de Buenos Aires;
Por ello, en uso de las atribuciones conferidas por el
DUWtFXORGHOD/H\1
(/0,1,6752'(6$/8'5(68(/9(
1    %ROHWtQ 2FLDO GH OD &LXGDG GH
%XHQRV$LUHV3iJLQD1
Artculo 1.- Establcese la articulacin de cada una
Generales de Agudos del Ministerio de Salud con las
Comunas de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, en
ORVWpUPLQRVGH\GHOD/H\%iVLFDGH6DOXGGHOD
Ciudad Autnoma de Buenos Aires y conforme la distri-
EXFLyQGHODV&RPXQDVTXHVHHVWDEOHFHQHQHO$QH[R,
$UWtFXOR  5HJtVWUHVH 3XEOtTXHVH HQ HO %ROHWtQ
2FLDO GH OD &LXGDG GH %XHQRV $LUHV FRPXQtTXHVH
para su conocimiento a las Subsecretarias de Atencin
Integrada de Salud, de Administracin del Sistema de
6DOXG\GH3ODQLFDFLyQ6DQLWDULD&XPSOLGRDUFKtYH-
se. Lemus
7DPELpQVHDYDQ]yHQODSURWRFROL]DFLyQ~QLFDGHODV
DFWLYLGDGHVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGDWUDYpVGH
OD5HVROXFLyQ6&9DVDEHU
1- Historia Clnica epidemiolgica-psicosocial
SURWRFRORGHUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLD
SURWRFRORGHFRQWDFWRVLQWHUQDFLRQDOHV
4- protocolo de registro de bibliografa
SURWRFRORGHUHJLVWURGHLQYHQWDULR
6- protocolo de recurso humano
7- protocolo de centros de salud y accin comunitaria
SURWRFRORGHHIHFWRUHVFRPXQLWDULRV
9- protocolo de screening de salud escolar
SURWRFRORGHSURGXFFLyQGHVDOXGHVFRODU
11- seguimiento integral para el programa de salud escolar
 4. La regionalizacin sanitaria... 101

 LQWHUYHQFLRQHV HVSHFtFDV HQ HO SURJUDPD GH VDOXG VDOXG/RVUHVXOWDGRVGHHVWRVWUDEDMRVVHH[SRQHQHQ

escolar HO&DStWXORUHVSHFWLYR
SURWRFROR~QLFRGHOD5HGGH$GLFFLRQHV
5HFXUVR+XPDQR6HFRQVROLGyODHVWDELOL]DFLyQGHO
Asimismo se cre un Sistema de Vigilancia Epide- SHUVRQDOGHODViUHDVHQJHQHUDOHQFRQWUDWRVUHQRYD-
miolgica que permiti obtener datos y anlisis locales,
FRQYDULDEOHVHLQGLFDGRUHVTXHQRDSRUWDEDHOVLVWHPD
central, dirigido fundamentalmente a registros hospi-
WDODULRVREYLRVWDUGtRVHLQ~WLOHV(VWDSURWRFROL]DFLyQ
SHUPLWLyWHQHUSDUDORVSULPHURVUHVXOWDGRVVREUH
EOHVSRUXQDxRDWUDYpVGHOD2UGHQDQ]D
SURPXOJDGDSRUHO'HFUHWR
 25'(1$1=$$UWtFXOR7RGRVDTXHOORVSURIH-
VLRQDOHVTXHVHGHVHPSHxHQFRPRLQVWUXFWRUHVGHSUR-
gramas especiales y/o becarios, con una antigedad
iUHDVGHLQXHQFLDDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDVGHOHTXLSR QRLQIHULRUDVHLVPHVHVDODIHFKDGHSURPXOJD-
LQWHUGLVFLSOLQDULRFRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXG\GLVSHU- cin de la presente en reas programticas y Centros
VLyQ GH OD RIHUWD \ GHPDQGD GH VHUYLFLRV (VWRV GDWRV GH6DOXGSDVDUiQDUHYLVWDUHQOD&DUUHUD0XQLFLSDO
SHUPLWLHURQ RSWLPL]DU OD FUHDFLyQ GH QXHYRV FHQWURV de Profesionales de la Salud, aprobada por Ordenanza
mejor ubicados en las reas de riesgo y las necesidades 1%01FRQHOJUDGRGH3URIHVLRQDO
de recurso humano. $VLVWHQWHGHKRUDVHQFDUiFWHUGHLQWHULQRSUHYLD
2WUDVDFWLYLGDGHVHQHVWHFDPSRIXHURQODLQFRUSRUD- seleccin interna en el mbito donde cumplen dicha
FLyQGHORVQXHYRV&HQWURVDODHVWUXFWXUDHVWDEOHGHOD IXQFLyQ$UWGHRUGHQ
6HFUHWDUtDGH6DOXGSRUHO'HFUHWR\HOHVWD-  '(&5(721%03URP~OJDVHOD2U-
EOHFLPLHQWRGHVXVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDG GHQDQ]D1VDQFLRQDGDSRUHO+RQRUDEOH&RQ-
/D5HVROXFLyQHVWDEOHFtDHQVX$QH[R,ORV FHMR'HOLEHUDQWHHQVXVHVLyQGHOGtDGHPD\RGH
QLYHOHVGHFRPSOHMLGDGGHORVHIHFWRUHVSHULIpULFRV 'pVHHWF
Centros de Salud y Accin Comunitaria:
&RPSOHMLGDG,3RVWDVDQLWDULDRHTXLYDOHQWH )RUPDFLyQ\&DSDFLWDFLyQ9LJLODQFLDHSLGHPLROyJL-
D FRQ R VLQ WHUUHQR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH ca. En este perodo se realiz un esfuerzo maysculo
destino HQ OD FDSDFLWDFLyQ GH ORV QLYHOHV GH FRRUGLQDFLyQ \
E FRQ R VLQ HGLFLR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH ejecucin, especialmente en el rea de epidemiologa,
destino o montado sobre trailler sanitario u otra es- pero tambin en las de Atencin Primaria, SILOS y
tructura $GPLQLVWUDFLyQGH6HUYLFLRVEDMRXQ3URJUDPDGH
FVLQFRQWLQXLGDG )RUPDFLyQ&DSDFLWDFLyQ\5HFLFODMHGH5HFXUVR+X-
GUHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOODad hoc mano para reas Programticas, con los siguientes
HVLQMHIDWXUDIRUPDOJUXSRGHWUDEDMR mdulos:
&RPSOHMLGDG,,81$6$'6HQVRUVDQLWDULRHWF I - reas Programticas, Silos y Distritos de Salud
D FRQ R VLQ WHUUHQR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH ,,$GPLQLVWUDFLyQGH6LVWHPDVGH6HUYLFLRVGH6DOXG
destino Comunitaria
E FRQ R VLQ HGLFLR GH SURSLHGDG PXQLFLSDO SDUD HVH III - Sistema de Complejidad Ascendente y Efectores
destino Perifricos
FFRQFRQWLQXLGDG ,9(SLGHPLRORJtDEDMRXQVXESURJUDPDHVSHFLDO
GUHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOOD% FRPRVHFRPHQWDUiRSRUWXQDPHQWH
HMHIDWXUDGHVHFFLyQ V - Epidemiologa aplicada a Distritos de Salud
&RPSOHMLGDG,,,&HQWURGH6DOXG VI - Informtica y Sistemas de Informacin en reas
DHGLFLRGHSURSLHGDGPXQLFLSDOSDUDHVHGHVWLQR programticas
EWHUUHQRGHSURSLHGDGPXQLFLSDOSDUDHVHGHVWLQR 9,,3ODQLFDFLyQSURJUDPDFLyQORFDO\FHQWUDO
FFRQWLQXLGDG UHGHVGHVHUYLFLRV
GFRQRVLQVHUYLFLRGHJXDUGLD 9,,,  (YDOXDFLyQ GH SURJUDPDV \ DFWLYLGDGHV HQ
HUHFXUVRKXPDQRGHSODQWLOOD$ reas programa
I-HIDWXUDGH8QLGDG
5HJLRQDOL]DFLyQ6HHPSUHQGLHURQGLYHUVRVWUDEDMRV
de anlisis epidemiolgico-social de las doce reas
programticas, lo que permiti conocer su compo-
VLFLyQGHPRJUiFDODViUHDVGHULHVJRODV]RQDVGH
LQXHQFLD\UHVSRQVDELOLGDG\HOSORWHRGH&HQWURVGH
IX - Las ciencias sociales y del ambiente en el proce-
so de salud-enfermedad y en la estrategia de reas
programticas
X - La estrategia de reas programa en las polticas de
descentralizacin
;,)RUPDFLyQORFDOGHOUHFXUVRKXPDQRSDUDiUHDV
programticas y efectores perifricos
102 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

 5HGHV \ 3URJUDPDV &RPR VH YHUi HQ HO FDStWXOR
correspondiente, se consensuaron programas centra-
les cuando su alcance era para todas las reas, pero
VLHPSUHFRQFRRUGLQDFLyQ\HMHFXFLyQORFDO6DOXG
HVFRODU6DOXGGHOD0XMHU\OD)DPLOLD$GLFFLRQHV
ORVKRVSLWDOHVEDVHODVUHVSHFWLYDVGLYLVLRQHVRXQLGDGHV
de reas programticas continuaron con los compromisos
DVXPLGRV FRQ OD FRPXQLGDG$ ODV DFWLYLGDGHV \D WUDGL-
FLRQDOHVVHDJUHJyXQDYLUWXDOUHVSRQVDELOLGDGFRPSOHWD
HQODYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDORFDOGHSDUWLFXODULQWHUpV
HWF $VLPLVPR HQ WRGDV ODV iUHDV VH GHVDUUROODURQ
SURJUDPDVGHLQYHVWLJDFLyQDFFLyQORFDOHVGLULJLGRV
a las reales necesidades de la comunidad y con su in-
WHUYHQFLyQHQWRGRVORVSDVRVGHOSURFHVR0XFKRVGH
estos programas comenzaron a trabajar en Red, lo que
LQWHJUDEDSRVLWLYDPHQWHDODFRPXQLGDGHOiUHDSUR-
JUDPiWLFD\VXVHIHFWRUHVORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV
\ ORV QLYHOHV HVSHFLDOL]DGRV D SHVDU GH ORV HVFDVRV
UHFXUVRV\ODVP~OWLSOHVGLFXOWDGHVHQODUHIHUHQFLD
contrarreferencia.
3UHVXSXHVWR&RQRFLHQGRODVGLFXOWDGHVSUHVXSXHV-
tarias de los hospitales y su tradicional prioridad por
ODVLQYHUVLRQHVHQDOWDFRPSOHMLGDGVHWUDWyGHDVHJX-
UDUXQXMRGHIRQGRVHLQVXPRVDWUDYpVGHOD5HVROX-
FLyQ6&9TXHH[SUHVD HOQLYHOQDFLRQDO\HPSUHQGLHQGRLQYHVWLJDFLRQHVFRODER-
 DXWRUL]DUDJLUDUDORVKRVSLWDOHVEDVHSDUDVXH[-
FOXVLYDDSOLFDFLyQDODDGTXLVLFLyQGHORVLQVXPRVEi-
sicos de efectores perifricos y reas programticas, el
GHORVQXHYRVIRQGRVLQJUHVDGRVPHQVXDOPHQWH
DODFXHQWDHVSHFLDOGHOD6HFUHWDUtDFRQSHULR-
dicidad mensual cada rea Programtica informar a
la Direccin General de Atencin Mdica del uso y
destino dado a cada partida girada.
 'HFXDOTXLHUPRGRHVWHUHIXHU]RQDQFLHURGHVH-
guridad no comprometa la teora de que el Hos-
pital Base debe hacerse cargo del presupuesto de
sus centros y en la prctica no demostr mayor
HFDFLD
SRUORVSUREOHPDVGHSUHYHQFLyQGHOFyOHUDFDPSDxDGH
poliomielitis, meningitis, etc.
$VLPLVPRVHWUDWyGHVGHHOQLYHOFHQWUDOGHHYDOXDUOD
produccin de efectores y programas en relacin al perso-
QDOLQYROXFUDGR\DSR\DUODUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQ-
FLD FUHDQGR FRPLWpV HVSHFLDOHV D HVH Q DXQTXH DPEDV
DFWLYLGDGHV FDUHFLHURQ GH FRQWLQXLGDG \ VXFLHQWH QLYHO
tcnico.
0iVLQWHUHVDQWHUHVXOWyODSURGXFFLyQFLHQWtFDGHORV
QLYHOHVORFDOHV&LHQWRVGHWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQFR-
PHQ]DURQDSUHVHQWDUVHDUHXQLRQHVFLHQWtFDVMRUQDGDV
\FRQJUHVRVQDFLRQDOHVHLQWHUQDFLRQDOHVH[SRQLHQGRODV
H[SHULHQFLDVGHOSULPHUGHFHQLRGHDFWLYLGDGHV(QPX-
FKDVUHDV3URJUDPiWLFDVODSURGXFFLyQFLHQWtFDLJXDOy
RVXSHUyDODVUHDOL]DGDVSRUORVVHUYLFLRVWUDVFHQGLHQGR
UDWLYDVFRQFHQWURVDVLVWHQFLDOHVRXQLYHUVLGDGHVH[WUDQ-
jeras.
'HEHDJUHJDUVHTXHGLYHUVDV&iWHGUDVGH6DOXG3~EOL-
FD(SLGHPLRORJtD\$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGHQYLD-
URQDVXVDOXPQRVGHSUHJUDGR\SRVJUDGRDSURYHFKDQGR
ODH[FHOHQWHUHODFLyQGRFHQWHDVLVWHQFLDOTXHSHUPLWLyOD
HVWUDWHJLD6LELHQD~QQRYHGRVDSDUDQXHVWURPHGLRHVWD
reorientacin de la docencia en epidemiologa y salud p-
EOLFDVHKDGHFRQWDUHQWUHXQRGHORVPD\RUHVp[LWRVGH
la corta historia de los Distritos de Salud en la Ciudad de
Buenos Aires.
Digamos por ltimo que el personal de conduccin y
HMHFXFLyQLQFRUSRUDGRDHVWDH[SHULHQFLDVyORFRQFRQRFL-
PLHQWRVWHyULFRVEiVLFRVGDGRTXHQRH[LVWtDFDVLKLVWRULD
+DVWD HO Q GHO DxR  ODV UHDV 3URJUDPiWLFDV
FRQWDEDQFRQFHQWURVGH6DOXGGHGLIHUHQWHQLYHOHV-
tructura edilicia y recurso humano, habiendo crecido en
IRUPDLPSRUWDQWHVXVDFWLYLGDGHVHLPSDFWRORTXHOOHYyD
las autoridades a proponer la creacin de un Departamen-
WRGH6DOXG&RPXQLWDULDTXHLQWHJUDUDODVGLYLVLRQHVGH
rea Programtica, Promocin y Proteccin de la Salud
\6HUYLFLR6RFLDORXQD6XEGLUHFFLyQHTXLYDOHQWHRXQD
Direccin de Distrito de Salud suprahospitalaria, todos
SUR\HFWRVTXHQDOPHQWHWXYLHURQHVFDVRDSR\RSROtWLFR
\IXHUWHUHVLVWHQFLDWpFQLFDDQLYHOKRVSLWDODULR
(OWHUFHUSHUtRGRFRPSUHQGHDSDUWLUGHODxRFD-
racterizado por un cambio estructural en la Secretara de
6DOXG3~EOLFDTXHFRQOOHYyODGHVDSDULFLyQGHOD'LUHF-
cin General Adjunta de reas Programticas, aunque al-
JXQDVGHVXVIXQFLRQHVIXHURQDVXPLGDVSRURWURVQLYHOHV
Sin lugar a dudas el tiempo demostr la necesidad de este
SUHYLDKDGHVDUUROODGRFRQHOWUDQVFXUVRGHOWLHPSRXQD
PDHVWUtDSUiFWLFDHQODHVWUDWHJLDGH6,/26FRQYLUWLpQ-
GRVHHQHOSULPHUQ~FOHRGHH[SHUWRVHQHOSDtVSDUDHO
iUHDFUtWLFDGHPHJDOySROLV(VWRVKDQGHQLGROHQWDSHUR
seguramente, un marco y una doctrina que ha protegido
DODVDFWLYLGDGHVGHiUHDSURJUDPiWLFDGHFR\XQWXUDVSR-
OtWLFDV GHVIDYRUDEOHV HPEDWHV SVHXGRWpFQLFRV GH SRFD
racionalidad o incursiones demaggicas ingenuas, esta-
EOHFLHQGRDWUDYpVGHJUDQGHVGLFXOWDGHVXQQ~FOHRGH
DFWLYLGDGHVFRQSULRUL]DFLyQGHODVSREODFLRQHVGHULHVJR
GHLPSDFWRHYDOXDGR\UHVXOWDGRSUREDGR
Tercera etapa (1992-2007)
(VWDHWDSDHVWXYRFDUDFWHUL]DGDSRUHOLQFUHPHQWROHQWR
SHURFRQWLQXRGHODVDFWLYLGDGHVGHODViUHDVSURJUDPi-
ticas, as como el crecimiento del nmero de Centros de
DSR\RFHQWUDODXQDHVWUDWHJLDGHPDVLDGRMRYHQSHURHQ 6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD&(6$&\ODLQFRUSRUD-
 4. La regionalizacin sanitaria... 103

FLyQGHRWURVHIHFWRUHVGHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ1RV - ([WHQVLyQGHOFRQRFLPLHQWRHSLGHPLROyJLFR\GHORV
UHIHULPRVDORV&HQWURV0pGLFRV%DUULDOHV&0%\D sistemas de informacin
ORV0pGLFRVGH&DEHFHUD0&DVtFRPRODLQFRUSRUD-
FLyQGHOQDQFLDPLHQWRSRUHO352)(\GHO&RRUGLQD-
GRUGHHVWD~OWLPDJXUD
(QORV~OWLPRVDxRVGHODGpFDGDGHOVHFUHD
OHQWDPHQWHXQDJXUDGHtrack Approach con las reas
programticas y los Hospitales Base, con una depen-
dencia cada da ms directa de los CESAC con los ni-
YHOHVFHQWUDOHVGH$36\GHRWURVSURJUDPDVYHUWLFDOHV
que comenz a resentir las relaciones entre el primer
QLYHO\HOVHJXQGRQLYHOGHDWHQFLyQ
En esta etapa es de destacar la aparicin de la Ley
- 'HVDUUROORGHODJHVWLyQFOtQLFDHQHOSULPHUQLYHO
DVt FRPR OD LQFRUSRUDFLyQ D HVWUDWHJLDV GH HYDOXD-
cin de la calidad de atencin
- Incorporacin a las redes y programas centrales,
como lgicos nodos y efectores
- ,QFOXVLyQGHOSULPHUQLYHODODVUHIRUPDVGHJHVWLyQ
de insumos en los hospitales base, as como la ur-
JHQWHGLVWULEXFLyQGHQXHYRHTXLSDPLHQWR
- ([WHQVLyQDVHJXUDPLHQWR\SURPRFLyQGHODVDFWL-
YLGDGHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQFRQYHQLRVFRQ
XQLYHUVLGDGHV S~EOLFDV \ SULYDGDV 5HVROXFLRQHV
Bsica de Salud de la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires, que incorporaba la autonoma en salud, y la po-
VLELOLGDGGHFRPSOHWDUGHQLWLYDPHQWHODUHJLRQDOL]D-
cin, al crear las regiones sanitarias, las reas de salud
y las comunas, tres conceptos que como detallamos
anteriormente permiten alcanzar una real estrategia
de SILOS.
En este perodo, caracterizado por el anclaje de las
reas programticas en multitud de funciones y tareas,
programas centrales y locales, y el dominio de las acti-
YLGDGHVH[WUDPXUDOHVGHORV+RVSLWDOHV%DVHVHDVLVWH
'HFUHWRV/H\HVGH%LRpWLFDH,QYHVWLJDFLyQ
Estudio, desarrollo e implementacin de
las Regiones Sanitarias
Regiones sanitarias - Ley Bsica de Salud
 $UW
 Regiones Sanitarias. Nmero y delimitacin
 La Autoridad de Aplicacin debe establecer
regiones sanitarias en un nmero no menor de
tambin al desarrollo del raciocinio epidemiolgico WUHV  RULHQWiQGRVH D GHVDUUROODU OD FDSDFL-
VXFLHQWHSDUDKDFHUVHFDUJRGHODYLJLODQFLDJHQHUDO dad de resolucin completa de la red estatal en
H LQWHQVLFDGD HQ FDVRV GH HQIHUPHGDGHV LQIHFWRFRQ- cada una de las mismas, coordinando y articu-
WDJLRVDV GHQJXH KHSDWLWLV HWF R WR[LDOLPHQWDULDV
entre otras.
Cuarta etapa (2008 hasta el presente)
$SDUWLUGHGLFLHPEUHGHVHLQFRUSRUDXQDSODQL-
cacin estratgica de base epidemiolgica para la Ciu-
dad Autnoma de Buenos Aires, caracterizada por un
declogo de reformas esenciales:
- Estudio, desarrollo e implementacin de las Regio-
nes Sanitarias
- Aseguramiento de la Atencin Integrada de Salud
- Estudio de la migracin de las antiguas reas
3URJUDPiWLFDV FRQ OtPLWHV HQ ORV LVyFURQRV GHO
lando los efectores de los tres subsectores, y
FRQWHPSODQGR OD GHOLPLWDFLyQ JHRJUiFRSR-
EODFLRQDOEDVDGDHQIDFWRUHVGHPRJUiFRVVR-
cioeconmicos, culturales, epidemiolgicos,
ODERUDOHV\GHYtDV\PHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ
Regiones sanitarias - Ley Bsica de Salud
 $UW
 5HJLRQHV6DQLWDULDV2EMHWLYR
 /DV UHJLRQHV VDQLWDULDV WLHQHQ FRPR REMHWLYR
OD SURJUDPDFLyQ RUJDQL]DFLyQ \ HYDOXDFLyQ
de las acciones sanitarias de sus efectores. Tie-
nen competencia concurrente y especializada
VHJ~QODFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQGHQLGDSDUD
6$0(DODVQXHYDVUHDV3URJUDPiWLFDVGH6DOXG
con base en las Comunas incluidas en las Regiones
Sanitarias
- ,QFRUSRUDFLyQGHQXHYRV&HQWURVGH6DOXGGHPR-
derna infraestructura, supliendo algunos a aquellos
creados transitoriamente, con estabilizacin de sus
FRUUHVSRQGLHQWHVQ~PHURV\QLYHOHVGHUHVROXFLyQ
- Reordenamiento de los Recursos Humanos de las
iUHDV GH VDOXG \ GH ORV HIHFWRUHV GHO SULPHU QLYHO
eliminando los nombramientos por suplencias de
guardia o mdulos asistenciales y nombrando las
Jefaturas correspondientes
las mismas, y en su articulacin en redes lo-
FDOHVUHJLRQDOHVLQWHUUHJLRQDOHVFRQORVVHUYL-
cios de mayor complejidad.
Regiones sanitarias - Ley Bsica de Salud
 $UW
 Regiones Sanitarias. Conduccin y Consejos
Regionales
 Cada regin sanitaria est conducida por un
funcionario dependiente de la autoridad de
aplicacin, y establece un consejo regional in-
tegrado por representantes de los efectores, de
104 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

las reas de salud, de los trabajadores profe-
sionales y no profesionales, y de la comunidad
reas de salud - Ley Bsica de Salud
 $UW
 Regiones Sanitarias. Lineamientos
 Las reas de salud se desarrollan en base a los
siguientes lineamientos:
reas de salud - Reglamentacin de la Ley Bsica
de Salud - Decreto
 Regiones Sanitarias. Coordinador del rea de
Salud
 /DFRRUGLQDFLyQGHODDFWLYLGDGGHFDGDiUHD
de salud estar a cargo de un Coordinador del
rea de Salud, quien deber ser integrante de
la Carrera Profesional Hospitalaria. Ser de-
DUHVSRQGHQDXQDGHOLPLWDFLyQJHRJUiFRSREOD- signado por la Secretara de Salud. El Coor-
cional y tendern a articularse con las futuras dinador de rea de Salud organizar las ac-
comunas; WLYLGDGHVFRQORV-HIHVGHUHD3URJUDPiWLFD
EVRQODVHGHDGPLQLVWUDWLYDGHODVFRPSHWHQFLDV correspondientes.
locales en materia de salud;  (O&RRUGLQDGRUGHOUHDGH6DOXGFRQYRFDUi
FVRQFRQGXFLGDV\FRRUGLQDGDVSRUXQIXQFLRQDULR a las organizaciones intermedias de la socie-
de carrera; GDGSDUDODSDUWLFLSDFLyQHQODVDFWLYLGDGHVGH
GFRQVWLWX\HQXQ&RQVHMR/RFDOGH6DOXGLQWHJUD- salud.
do por representantes de la autoridad de apli-  La participacin en estas tareas se realizar
cacin, de los efectores y de la poblacin del DWUDYpVGHORV&HQWURVGH6DOXG0pGLFRVGH
rea Cabecera y los Consultorios Barriales de M-
H DQDOL]DQ ODV FDUDFWHUtVWLFDV VRFLRHSLGHPLROyJL-
cas locales, pudiendo proponer la cantidad y
SHUOGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
reas de salud - Reglamentacin de la Ley Bsica
GH6DOXG'HFUHWR
 El establecimiento de las reas de Salud se
dico de Cabecera del Gobierno de la Ciudad
Autnoma de Buenos Aires. Sin perjuicio de
ello, el personal en cuestin mantendr su
GHSHQGHQFLDDGPLQLVWUDWLYD/DVOLFHQFLDVRU-
GLQDULDVRH[WUDRUGLQDULDVDVtFRPRFXDOTXLHU
decisin que afecte a los agentes destinados
a cada rea debern ser conformadas por el
Coordinador de rea de Salud.
UHDOL]DUiGHQWURGHORVQRYHQWDGtDVKiEL-
les posteriores a la sancin de la Ley de Des-
centralizacin y de su correspondiente regla-
mentacin
 Clusula transitoria; Implementacin progre-
VLYD2EMHWLYRV
 Hasta tanto se sancione la reglamentacin
mencionada en el prrafo anterior, la Secre-
tara de Salud del GCABA instrumentar la
creacin de reas de salud en la Ciudad, en
relacin con los actuales CGP, en las que pro-
PRYHUi OD RUJDQL]DFLyQ GHO SULPHU QLYHO GH
atencin.
 Dichas reas de salud tendrn como objeti-
YRV tros de CGPCs, conforme a los lmites de las
&2081$6<6$/8'
 Quince comunas cuyos lmites respetan las
identidades barriales que, en muchos casos,
los CGP desconocan.
 Subsidiariedad de la actuacin del Gobierno
Central en relacin con las competencias de
las Comunas. Es decir, que todo lo que puede
ser resuelto en el mbito comunal, no debe ser
abordado por el Gobierno Central.
 (QHODFWXDOSURFHVRGHWUDQVLFLyQVHGLVROYLy
DORV&*3VSDUDUHHPSOD]DUORVSRU&HQ-
DFRPHQ]DUODVH[SHULHQFLDVGHLQWHJUDFLyQGHOSUL- comunas.
PHUQLYHOGHDWHQFLyQ
EDVXPLUSOHQDPHQWHODVDFFLRQHVGHVDOXGGHHVH  Las Comunas son unidades de gestin poltica
SULPHUQLYHO \ DGPLQLVWUDWLYD FRQ FRPSHWHQFLD WHUULWRULDO
FGHVDUUROODUODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQ\SUH- Son instancias de gobierno local con compe-
YHQFLyQGHODVDOXG\ tencia en un barrio o en un conjunto de barrios.
GFRRUGLQDUVXDFWLYLGDGFRQORVHIHFWRUHVGHDWHQ-
cin primaria de las distintas dependencias del  Son organismos de gobierno con un mbito
Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos territorial propio, con base poblacional y con
Aires. autoridades electas.
 4. La regionalizacin sanitaria... 105

 (OFDVRGHVDOXG\HGXFDFLyQSRUVHUVHUYLFLRV
esenciales para la poblacin, la Constitucin
de la Ciudad fue clara al ponerlos en cabeza
del Gobierno Central.
 6LQHPEDUJRFRQODVFRPXQDVORVYHFLQRVSR-
GUiQSDUWLFLSDUGHODSODQLFDFLyQ\FRQWUROGHO
funcionamiento de la escuela o del centro de
salud del barrio.
HVFXFKDGR DXQTXH QXQFD YLPRV SXEOLFDGRV DOJXQRV
informes tcnicamente incompletos o imprecisos que
QRSHUPLWHQDOFDQ]DUORVREMHWLYRVDQWHVPHQFLRQDGRV\
D~Q PiV SXHGHQ SURYRFDU FRQFOXVLRQHV HTXLYRFDGDV H
LQJHQXDV&RPSUHQGHPRVHQHVWHFDVRDFLHUWDVHYDOXD-
ciones que, por ejemplo, demuestran y critican que los
programas implementados por cada rea programtica
VRQGLIHUHQWHVHQQ~PHURREMHWLYR\DFWLYLGDGHVGHVXV
YHFLQDV DGHFXDFLyQ ORFDO TXH HV XQR GH ORV SURSyVLWRV
 3HURGHEHUiQVXMHWDUVHDODSROtWLFDHGXFDWLYD
\VDQLWDULDJHQHUDOHQFX\DIRUPXODFLyQYDQD
participar las Juntas Comunales, en el seno del
Consejo de Coordinacin Intercomunal.
PiVFDURVDODHVWUDWHJLDRTXHHOFRFLHQWHHQWUHQ~PH-
URGHSURIHVLRQDOHV\SDFLHQWHVDVLVWLGRVVHxDODODLQH-
ciencia de la tarea en relacin con los indicadores de los
DPEXODWRULRV GHO +RVSLWDO %DVH VLQ WHQHU HQ FXHQWD ORV
diferentes mtodos de abordaje, tiempo de consulta del
equipo y, en especial, no computar los tiempos de tareas
35238(67$6'(5(*,21$/,=$&,1 FRPXQLWDULDV(QJHQHUDOHVWDVHYDOXDFLRQHVSDUFLDOHVR
Las publicadas son: metodolgicamente errneas se deben mucho menos a la
oposicin a la estrategia que al desconocimiento tcnico
 Propuesta de Sistemas Jurisdiccionales de GHORVSURFHGLPLHQWRVGHVXHYDOXDFLyQHSLGHPLROyJLFD
3UHVWDFLyQGH6DOXG)HUUDURet al Debemos tener en cuenta en este sentido que, en la
ELEOLRJUDItDQRDEXQGDQSURFHGLPLHQWRVGHHYDOXDFLyQGH
 Proyecto de regionalizacin del Sistema P- DFWLYLGDGHV HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ \ HVWUDWHJLDV
blico de Salud de la Ciudad de Buenos Aires de reorientacin. Recientemente nos hemos ocupado de
%DUWRPHRet al este tema en otras publicaciones, con estas premisas sus-
WDQWLYDV
 Sistemas de Informacin georreferencial y su tanto los distritos de salud y las reas programticas,
utilidad en el anlisis de la regionalizacin sa- como sus efectores; centros de salud y otras formas de
nitaria de la ciudad autnoma de Buenos Ai- unidades perifricas, permiten y en ese sentido deben
res - Aplicacin del Modelo Epidemiolgico VHUHYDOXDGRVWUDVODGDUHOREMHWLYRGHVGHODHQIHUPHGDG
(VSDFLDO6HFXHQFLDO'LVFULPLQDQWH6'6\OD
tecnologa de los indicadores compuestos para
la delimitacin de reas y Regiones de Salud
/HPXV-'$UDJHV\2UR]9/XFLRQL0&
'SWRGH6DOXG3~EOLFD)DFXOWDGGH0HGLFL-
QD8%$'SWR6DOXG&RPXQLWDULD8&(6
+RVSLWDO-XDQ$)HUQiQGH]3DUWHArchi-
vos Argentinos de Epidemiologa 9RO ,; 1
a la salud, del tratamiento a la promocin de salud, de la
SUiFWLFDLQGLYLGXDODOWUDEDMRHQHTXLSR\GHODKHJHPRQtD
de los profesionales a la cooperacin intersectorial, la par-
ticipacin comunitaria y la autorresponsabilidad.
([SUHVDQ /ySH] $OED \ FRO TXH ORV SURJUDPDV GH
control de calidad se han desarrollado durante muchos
DxRV FDVL HQ H[FOXVLYD HQ HO PHGLR KRVSLWDODULR GHELGR
al mayor prestigio de la asistencia que se presta en ellos,
\3DUWHArchivos Argentinos al papel preponderante de dicho medio en la estructura
de Epidemiologa 9RO1
Evaluacin y perspectivas futuras de las
reas programticas
Habiendo transcurrido un decenio de trabajo ininterrum-
SLGR\KDELHQGRDFXPXODGRODVXFLHQWHH[SHULHQFLDHQ
la estrategia para tan siquiera hablar de ella como tal, se
SXHGHLQWHQWDUHYDOXDUODHSLGHPLROyJLFDPHQWHFRQHORE-
sanitaria en el momento en que se instauraron los criterios
GHFDOLGDGDODPD\RUIDFLOLGDGSDUDHYDOXDUODDVLVWHQ-
cia que prestan y a la necesidad de rentabilizar los costos
KRVSLWDODULRV HO FRQWURO HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ
HQFDPELRHVWDUtDGLFXOWDGRHQWUHRWURVPRWLYRVSRUOD
HVFDVDGRFXPHQWDFLyQH[LVWHQWHHQHVWHQLYHOODLQWHUGLV-
FLSOLQDULHGDGGHVXVDFWLYLGDGHVODDXVHQFLDGHQRUPDV\
estndares y, fundamentalmente, por la escasa importan-
FLDTXHDYHFHVVHDVLJQDDXQDSUiFWLFDPiVOLJDGDDOD
SUHYHQFLyQ TXH D OD UHFXSHUDFLyQ 3RU VX SDUWH +HDWKHU
MHWR GH UHRULHQWDU DFWLYLGDGHV GH SREUH LPSDFWR VHxDODU
ORVEXHQRVUHVXOWDGRV\HYLWDUDTXHOODVLQWHUYHQFLRQHVTXH
se han demostrado intiles o aun perniciosas.
Pero se debe tener mucho cuidado en cmo, qu,
TXLpQHV \ SDUD TXp HYDOXDU (Q ORV ~OWLPRV DxRV KHPRV
3DOPHUHarvard School of Public HealthDFHSWD
TXH H[LVWHQ HQ OD DWHQFLyQ SULPDULD GHVDItRV HVSHFLDOHV
para la garanta de la calidad. En primer lugar es difcil
organizar una garanta interna de calidad porque la aten-
FLyQSULPDULDVHSUHVWDHQFHQWURVSHTXHxRVFRQSRFRSHU-
106 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
sonal. Si cada centro o equipo debe desarrollar su propio
programa interno, se debera formar a grandes cantidades
GHLQGLYLGXRVSDUDTXHUHDOL]DUDQySWLPDPHQWHODHYDOXD-
FLyQGHVXVDFWLYLGDGHV(QIRUPDH[WUHPDVLVRORKD\GRV
PpGLFRVHQXQ&HQWUROHVVHUiGLItFLOH[DPLQDUGHIRUPD
REMHWLYDHOWUDEDMRGHORWUR6LQFRQVLGHUDUPiVTXHODDVLV-
tencia reparadora, tambin debera tenerse en cuenta que
los profesionales en estos Centros tienen cierto aislamien-
to de la educacin continuada y su reacreditacin debera
basarse en la prctica de la medicina familiar antes que en
la superespecializacin. Si ahora consideramos las reales
IXQFLRQHV TXH VH HVSHUDQ GHO SULPHU QLYHO KDOODUtDPRV
TXH QR H[LVWHQ IXHQWHV PX\ FRQRFLGDV GH H[SHULHQFLDV
anteriores, ni instrumentos consensuados y probados, en
HVSHFLDOHQHOFDPSRGHODHYDOXDFLyQGHiUHDVSURJUDPi-
ticas y distritos de salud.
6DEHPRVTXHWUDGLFLRQDOPHQWHODHYDOXDFLyQGHODFD-
OLGDGSXHGHKDFHUVHYDORUDQGR UHDVGHFRQWURO\HGXFDFLyQ"
HVWUXFWXUDHVGHFLUUHFXUVRVKXPDQRVItVLFRV\QDQ-
cieros que se necesitan para proporcionar la atencin
a las personas.
SURFHVRFRPSUHQGHODVDFWLYLGDGHVTXHORVSURIHVLR-
QDOHVGHODVDOXGOOHYDQDFDERVREUHODVSHUVRQDVFR-
munidades y medio ambiente, y la relacin entre los
LQGLYLGXRV\HOVLVWHPD
UHVXOWDGRORVFDPELRVTXHVHSURGXFHQDQLYHOGHVDOXG
de la poblacin asistida, incluyendo impacto y el cos-
WREHQHFLRHQWpUPLQRVGHVDOXG
6LELHQODHYDOXDFLyQGHODHVWUXFWXUDHVPX\LPSRU-
WDQWH OXJDU ItVLFR WHFQRORJtD DGHFXDGD FDSDFLWDFLyQ
den estos pacientes que coopere en un estudio sobre el
por qu ocurrieron estos ingresos y si, de hecho, podran
KDEHUVHHYLWDGR0iVGLItFLOHVHYDOXDUODVDFWLYLGDGHVGH
SODQLFDFLyQGHXQiUHDSURJUDPiWLFDODVLQYHVWLJDFLRQHV
HSLGHPLROyJLFDVTXHGHEHUtDOOHYDUDFDERRODFREHUWXUD
de inmunizaciones resultante.
Las medidas del proceso para la calidad de la atencin
SULPDULDGHEHQLQFOXLUDVLPLVPRODHYDOXDFLyQGHFyPR
VHGHVHPSHxDQODVWDUHDVGHHGXFDFLyQ\FRRUGLQDFLyQHV
decir, sobre una secuencia de asistencia antes que sobre
YLVLWDVDLVODGDVGHEHUtDQWUDWDUFXHVWLRQHVFRPR
 (VWDEDQ ORV QLxRV UHFLELHQGR OD LQPXQL]DFLyQ DGH-
FXDGD\VHOHVHVWDEDH[DPLQDQGRGHDFXHUGRFRQXQ
SURJUDPD"
)XQFLRQyODUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLDFRQHOVHUYL-
FLRGHOKRVSLWDOEDVH"R
- Se pesquisan las embarazadas para comenzar las ta-
3iUUDIR DSDUWH PHUHFH OD HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ
en el marco de la atencin primaria. Huguet Recasens
H[SUHVD TXH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV GH DWHQFLyQ SUL-
PDULDSRGUtDQGHQLUVHFRPRDTXHOODRUJDQL]DFLyQHQ
FRQVWDQWHPRYLPLHQWRFRQVWLWXLGDHQSULPHUOXJDUSRU
los profesionales sanitarios, quienes tienen un propsi-
WREiVLFDPHQWHDVLVWHQFLDO\SUHYHQWLYR\FRQWLHQHQXQ
VLVWHPDGHYDORUHVFRUSRUDWLYRVSURSLREDVDGRHQODH[-
SHULHQFLDKLVWyULFDGHODSURIHVLyQ\VXYLYHQFLDDFWXDO
en el seno de la sociedad. En segundo lugar, estos profe-
VLRQDOHVVHUHODFLRQDQDFWLYDPHQWHFRQORVGHPDQGDQWHV
GHO HTXLSR LQWHUGLVFLSOLQDULR HWF SDUD +HDWKHU 3DOPHU
ODVHYDOXDFLRQHVGHOSURFHVR\GHOUHVXOWDGRVRQSDUDOD
atencin primaria un desafo especial debido a algunas
FDUDFWHUtVWLFDVGHWHUPLQDGDVGHODDWHQFLyQHQVXFRQWH[-
WR+HPRVGLFKRTXHORVREMHWLYRVGHHOODVRQODSUHYHQ-
FLyQHOWUDWDPLHQWRFRQVHUYDGRUGHODVGROHQFLDVPHQRUHV
y, a largo plazo, el tratamiento de la enfermedad crnica
tanto como la educacin para la salud y la participacin
GHVXVVHUYLFLRVORVXVXDULRVVXVIDPLOLDV\VXPHGLR
ambiente, mediante la aplicacin de sus conocimientos
y tcnicas en unos equipamientos fsicos y tecnolgi-
FRVWUDWDQGRGHORJUDUODPi[LPDSDUWLFLSDFLyQFRPXQL-
WDULD3RU~OWLPRH[LVWHXQDHVWUXFWXUDRUJDQL]DWLYD\GH
gestin con la funcin de coordinar, conducir y contro-
lar estas relaciones y los recursos disponibles entre los
SULQFLSDOHV FRPSRQHQWHV GH HVWDV YDULDEOHV 'LUHFFLyQ
comunitaria. Es por lo tanto complicado hallar medidas
del resultado apropiadas y comprobadas para estas con-
diciones. Por ejemplo, la tasa de mortalidad, medida de
resultado muy utilizada normalmente para la atencin
hospitalaria, carece aqu de sentido por ser rara la muer-
WH HQ ODV DFWLYLGDGHV GH DWHQFLyQ SULPDULD \ VL RFXUUH
lo hace despus de que el paciente ha sido ingresado en
un hospital, de modo que se hace difcil saber si hay que
atribuirla estadsticamente al hospital o al prestador de
atencin primaria. Sin embargo, esto an parece posible
GHVROXFLRQDUDOSXQWRGHTXHHQ((88ODV352Peer
GHGLVWULWRRGHiUHDSURJUDPiWLFD
(V DTXt GRQGH VH KDFH WRGDYtD PiV GLFXOWRVD OD
HYDOXDFLyQ HQ HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ MXVWDPHQWH
en el eje fundamental de optimizacin de resultados y
en el centro de la estrategia de cambio emprendida, y en
donde se hacen ms necesarios los aportes instrumenta-
les para facilitar este proceso.
(QRUGHQDLUGHVDUUROODQGRXQLQVWUXPHQWRHFD]\
TXHSHUPLWDVXSHUIHFFLRQDPLHQWRSURJUHVLYRDVtFRPR
TXH WRPH HQ FXHQWD OD H[SHULHQFLD DFXPXODGD HQ HO
tema, se puede utilizar el siguiente sistema protocoliza-
Review OrganizationsUHYLVDQUHJXODUPHQWHORVLQJUHVRV GRPRGLFDGRGH/DYDGHQ]\FRO/ySH]$OED\+3DO-
HQ ORV KRVSLWDOHV GHELGRV D  HQIHUPHGDGHV TXH TXL]i PHUTXHSHUPLWHXQDVHQFLOODHYDOXDFLyQGHODHFLHQFLD
VHSXGLHUDQKDEHUHYLWDGRPHGLDQWHXQDDWHQFLyQSULPDULD total del rea programtica y los Centros de Salud, a tra-
de alta calidad. Se pide al rea o al Centro del que proce- YpVGHOLQGLFDGRUSRUFHQWXDOGHGHVDUUROOR,3'SRU
 4. La regionalizacin sanitaria... 107

ODFLIUDUHODWLYDGHUHVSXHVWDVDUPDWLYDVVREUHHOWRWDO /DVDFWLYLGDGHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQVHH[-
FRQVLGHUDGRGHYDULDEOHVLQYHVWLJDGDV tendieron a la casi totalidad de las reas programticas;
(VWHVLVWHPDSHUPLWHJHQHUDULQYHVWLJDFLRQHVHQVHU- DHQHOSUHJUDGRGHODFDUUHUDGHPHGLFLQDHQODVDVLJ-
YLFLRVGHVDOXGGHQLYHOSULPDULRGHWLSRLQIRUPDWL]DGR QDWXUDV$WHQFLyQ3ULPDULD0$3\6DOXG3~EOLFD
XWLOL]DQGRORVSDTXHWHVHSLGHPLROyJLFRVHQXVR(3,,1- HQOD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV\(SLGHPLRORJtD
)2*/,0HWF\HVWDEOHFHUXQSURJUDPDFRQWLQXRGH \6DOXG3~EOLFDHQOD8QLYHUVLGDGGHO6DOYDGRU
HYDOXDFLyQTXHSHUPLWHFRQRFHUHOLPSDFWRGHGLYHUVDV EHQHOSUHJUDGRGHODVFDUUHUDVGH3VLFRORJtD(QIHU-
DFWLYLGDGHV GH RSWLPL]DFLyQ HPSUHQGLGDV DVt FRPR PHUtD\6HUYLFLR6RFLDOGHGLYHUVDVXQLYHUVLGDGHVH
FRPSDUDU HVWiQGDUHV GH GLYHUVDV iUHDV SURJUDPiWLFDV institutos terciarios
GLVWULWRV GH VDOXG iUHDV RSHUDWLYDV R HIHFWRUHV SHULIp-
ricos.
&RQ HO SURWRFROR H[SOLFLWDGR VH KD FRPSDUDGR HO
DYDQFHUHJLVWUDGRHQHOSULPHUGHFHQLRFRQUHVXOWDGRV
ms que satisfactorios. Tambin se ha demostrado cmo
la produccin de los centros de salud y los equipos in-
WHUGLVFLSOLQDULRV KD FUHFLGR H[SRQHQFLDOPHQWH FRQ HO
correspondiente aumento de su personal; pero ya hemos
DGYHUWLGRVREUHODVSRVLEOHVIDODFLDVGHFRPSDUDUHVWRV
LQGLFDGRUHVFRQRWURVIXHUDGHFRQWH[WR'LFH%DUUHQH-
FKHDTXHODFDWHJRUtDHFLHQFLDRSURGXFWLYLGDGDSOLFD-
GDDXQDLQVWLWXFLyQS~EOLFDPHUHFHGHWHQLGDUHH[LyQ
La relacin produccin obtenida-recursos insumidos,
que de una manera general constituye el componente
EiVLFR GH FXDOTXLHU GHQLFLyQ GH HFLHQFLD R SURGXF-
WLYLGDGHQXQDHPSUHVDRLQVWLWXFLyQS~EOLFDVLQQHV
de lucro, est acotada, condicionada y caracterizada no
VRORSRUHOWLSRHVFDOD\VLJQLFDGRVRFLDOGHOSURGXFWR
QDOTXHVHVXSRQHODRUJDQL]DFLyQGHEHSURGXFLUVLQR
WDPELpQSRUVXQDOLGDGRPLVLyQVRFLDO\DVHDFRPR
LQVWUXPHQWR FDWDOL]DGRU YLDELOL]DGRU H LPSXOVRU GH OD
produccin de otras reas y organizaciones pblicas y
SULYDGDVTXHLQWHJUDQHODSDUDWRSURGXFWRUQDFLRQDO3RU
HVWDVUD]RQHVODQRFLyQGHHFLHQFLDRSURGXFWLYLGDGGH
una empresa o institucin pblica descentralizada o no,
debe referirse, necesariamente, a la relacin resultado
social de la produccin-costo social de los recursos in-
sumidos. De todas maneras, es imprescindible desligar
\QRFRQIXQGLUHOFDUiFWHUGHFLWDULRGHXQDLQVWLWXFLyQ
S~EOLFDFRQHOFDUiFWHUGHLQHFLHQWH(VQHFHVDULRUH-
FRQRFHUTXHHOQRPLVLyQVRFLDOGHXQHPSUHVDTXH
GHSHQGHGHOHVWLOR\QLYHOGHGHVDUUROORGHXQDVRFLHGDG
FHQHOSRVJUDGRGH(SLGHPLRORJtD6DOXG3~EOLFD3OD-
QLFDFLyQHQ6DOXGHWFGHGLYHUVDVXQLYHUVLGDGHV
+DFLDWHQtDQDFWLYLGDGHVGHGRFHQFLD\SUHVHQ-
WDEDQWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQYDULDViUHDVSURJUDPi-
ticas y estos trabajos se incorporaron a la bibliografa
nacional e internacional, as como las presentaciones a
VHPLQDULRV MRUQDGDV \ FRQJUHVRV D ODV UHVSHFWLYDV DF-
tas y libros de resmenes. Se estima en dos centenares
HOQ~PHURGHWUDEDMRVUHIHULGRVDODDFWLYLGDGHQiUHDV
programticas, centros de salud o programas de inter-
YHQFLyQORVSURGXFLGRVHQODSUHVHQWHGpFDGD
Pero luego de esta etapa de consolidacin, que ase-
JXUyVXIXWXURUHVWDDXQVXSHUDUSUREOHPDVFODYHRSWL-
PL]DUFRQFHSWRV\DFWLYLGDGHV\VREUHWRGRDYDQ]DUHQ
ODGLUHFFLyQGHORVREMHWLYRVSXHVFRPRGHFtDXQJUDQ
KRPEUHFLYLOSDUDGHWHUPLQDUTXpFDPLQRKD\TXHVH-
guir, es necesario saber adnde se quiere llegar. Esto
requiere tiempo, ya que el desarrollo y fortalecimien-
to de las reas programticas es un proceso complejo
y delicado, necesariamente a largo plazo. El proceso
KDDYDQ]DGRDULWPRVGLIHUHQWHVHQFDGDOXJDU6LQHP-
EDUJRDXQHQORVTXHKDDYDQ]DGRPiVWRGDYtDIDOWDQ
DVSHFWRVTXHLQWURGXFLU3RUHMHPSORHQDOJXQDVH[SH-
riencias se ha logrado descentralizacin en aspectos ad-
PLQLVWUDWLYRVSHURQRHQORVQDQFLHURVRELHQVHFRQV-
tituye un buen modelo de atencin con caractersticas
PX\SRVLWLYDVSHURQRVHORJUDODSDUWLFLSDFLyQSOHQDGH
la comunidad.
,QYROXFUDUWRGRVORVDFWRUHV\GDUOHVWRGDVODVFRQGL-
ciones necesarias para que se desarrolle el proceso que
implica un rea programtica es una tarea delicada que
requiere un enfoque largoplacista.
\GHORVYDORUHVTXHODLQIRUPDQSXHGHFRQQDUODDOD
SURGXFFLyQGHELHQHVRVHUYLFLRVHQXQDHVFDOD\HQXQ
rea que puede ser tericamente rentable o cuasirren-
table, pero que en la mayora de los casos constituye un
iUHDSRUGHQLFLyQLQKHUHQWHPHQWHQRUHQWDEOH'HOR
que se trata en todo caso sera de estimar qu proporcin
GHOPRQWRGHOGpFLWHVLQKHUHQWHDODPLVLyQVRFLDOGH
la empresa o institucin y al uso como instrumento de
polticas que de ellas hace el gobierno, y qu proporcin
GHHVHPRQWRSXHGHVHUDWULEXLGDDODLQHFLHQFLDWHFQR-
OyJLFD\DGPLQLVWUDWLYDFRQTXHODRUJDQL]DFLyQXWLOL]D
los recursos asignados.
El desarrollo de reas programticas es un proceso
que no termina puntualmente sino que responde a las
necesidades y cambios de la poblacin. Sus resultados
en cuanto a atencin integral de salud sern tangibles
no a corto plazo sino a mediano y largo plazo. Pero, una
YH]DOFDQ]DGRVVHPDQWHQGUiQFRQVWDQWHVVLHPSUHTXH
el rea programtica actualice sus tcticas de acuerdo
con lo que dicte la poblacin.
&RPR PtQLPR XQD YLVLyQ IXWXULVWD GH ODV$3 \ OD
APS debera incluir la consideracin de los siguientes
fenmenos o los siguientes ejes:
108 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
 ([WHQVLyQ GH ORV FRQFHSWRV IXQGDPHQWDOHV GH ODV
HVWUDWHJLDVGH$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXG\UHDV
Programticas
Especialmente el reconocimiento de la APS como estrate-
gia global y las reas Programticas como estrategia ope-
racional. Se debe recalcar que un sistema local de salud
FRPSUHQGHODDUWLFXODFLyQGHWRGRVORVUHFXUVRVH[LVWHQWHV
en una zona para su mejor utilizacin, adecuacin a la rea-
lidad local y, sobre todo, el establecimiento de una rela-
cin de mutua responsabilidad con la poblacin adscrita.
(VDUHVSRQVDELOLGDGHVODFODYHSDUDXQDRSHUDFLyQDSUR-
SLDGD\HFLHQWHSRUTXHFUHDODVFRQGLFLRQHVIDYRUDEOHV
SDUDODSURJUDPDFLyQ\HYDOXDFLyQWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYD
\ SDUD OD HYDOXDFLyQ VRFLDO D WUDYpV GH XQD UHDO SDUWLFL-
pacin comunitaria. El concepto de reas programticas
denota proceso ms que frmula de operacin. Este pro-
ceso est determinado por la intencionalidad y por los
factores polticos, sociales, econmicos y tecnolgicos de
cada pas. Por lo tanto, no es un proceso que concluye;
al contrario, es un proceso permanente y cambiante. Por
HVRQHFHVLWDXQDGLVFXVLyQFRQVWDQWHGHVXVVLJQLFDGRV\
DOFDQFHVDODOX]GHODVQXHYDVH[SHULHQFLDV
(QHVWHFRQWH[WRODViUHDVSURJUDPiWLFDVFRQVWLWX\HQ
en la Ciudad de Buenos Aires un planteamiento operacio-
QDOSDUDODWUDQVIRUPDFLyQGHOVLVWHPDGHVDOXGIXHUWHPHQ-
VRQDSXHGDWHQHUDFFHVRDORVQLYHOHVGHOVLVWHPDGH
VHUYLFLRVGHVDOXGTXHQHFHVLWH
/DUHYLVLyQGHODVWHFQRORJtDVXWLOL]DGDVHQWRGRVORV
QLYHOHVGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG\HOGHVDUUR-
llo de tecnologa apropiada.
- La coordinacin intersectorial para la formulacin de
SROtWLFDV FRPSDWLEOHV HQWUH Vt \ D QLYHO FRPXQLWDULR
para acciones concretas.
- El desarrollo institucional de todos los rganos del sector
VDOXGSDUDTXHDGTXLHUDFDSDFLGDGRSHUDWLYDVXFLHQWH
en particular en relacin con el apoyo logstico, la su-
SHUYLVLyQORVSURFHVRVGHSODQLFDFLyQSURJUDPDFLyQ\
JHUHQFLD\ORVSURFHVRVGHHYDOXDFLyQ\FRQWURO
/DSDUWLFLSDFLyQGHODVFRPXQLGDGHVDWRGRVORVQLYH-
OHVSDUDODGHQLFLyQGHSUREOHPDVHVWDEOHFLPLHQWR
GHSULRULGDGHVHMHFXFLyQVXSHUYLVLyQFRQWURO\HYD-
OXDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHVDOXG
- El desarrollo de recursos humanos.
- La realizacin de la atencin de salud con un enfoque
JOREDODWUDYpVGHODLQWHJUDFLyQGHORVUHFXUVRVGLV-
SRQLEOHV/DDWHQFLyQGHODVDOXGLPSOLFDSUHYHQFLyQ
curacin y rehabilitacin del estado fsico y mental de
las personas.
/DIDFLOLWDFLyQGHOFRQWH[WRRUJDQL]DFLRQDOSDUDODDSOL-
cacin de las polticas municipales de descentraliza-
WHKRVSLWDODULRLPSDFWDGRSRUODFULVLVHFRQyPLFDSROtWLFD
\VRFLDOTXHKDSURYRFDGRLQVXFLHQFLDGHUHVSXHVWDVLQVWL-
WXFLRQDOHV\IDOWDGHHTXLGDGHFLHQFLD\HFDFLD
3RUHOORWLHQHQFRPRREMHWLYRJHQHUDUVHUYLFLRVGHVD-
lud con tres caractersticas:
cin de los sistemas de salud.
- La promocin de la participacin social en salud: en
HVWH VHQWLGR OD VRFLHGDG HQ VX FRQMXQWR D WUDYpV GH
sus organizaciones sectoriales, comunitarias y polti-
FDVHQVXVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHUHSUHVHQWDFLyQHVWi
DH[WHQVLyQGHODFREHUWXUDHTXLGDG llamada a participar en el funcionamiento de las reas
EXWLOL]DFLyQySWLPDGHORVUHFXUVRVHFLHQFLD programticas.
FPHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGHFDFLD - El proporcionar mbitos ms idneos para la progra-
Al presente constituyen el cambio ms importante en
salud de las ltimas tres dcadas, habida cuenta de que
aun no se implantaron los mecanismos de autogestin y
descentralizacin hospitalarias, entre otras estrategias no
HIHFWLYL]DGDV6XIXWXURGHSHQGHSXHVGHODGLVHPLQDFLyQ
GH HVWRV FRQFHSWRV FODYH WDQWR HQWUH HO SRGHU GHFLVRULR
como entre la poblacin y los trabajadores de la salud.
2. 0RGLFDFLRQHVHVWUDWpJLFDV
Esto implica:
- La decisin poltica, traducida en apoyo permanente
\ VXFLHQWH D OD DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG \ HQ OD
UHRULHQWDFLyQGHWRGRHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG
8QDQXHYDRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGTXH
contemple los procesos de descentralizacin, regiona-
lizacin, integracin funcional, y fortalecimiento de
ORVQLYHOHVORFDOHVHQIXQFLyQGHOHQIRTXHGHODDWHQ-
cin primaria.
(OGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHDSR\R\UHIHUHQFLDHQ
ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHIRUPDWDOTXHFDGDSHU-
PDFLyQHQORVQLYHOHVORFDOHV
/DGHQLFLyQGHUHVSRQVDELOLGDGHVSDUDODVFREHUWXUDV
HTXLWDWLYDVGHODVSREODFLRQHVDFDUJR
(OPHMRUDPLHQWRGHODHFLHQFLDDGPLQLVWUDWLYDDJLOL-
zando y optimizando los procesos de gestin.
(ODSR\RDOGHVDUUROORGHGLVHxRVORFDOHVGHUHGHVGH
VHUYLFLRV
- La retroalimentacin de las polticas municipales para
KDFHUODVPiVVHQVLWLYDVDODVQHFHVLGDGHVGHODSREOD-
cin.
)RUPDFLyQ\FDSDFLWDFLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRV
Dado que si se busca un cambio, la capacitacin debe
estar orientada a facilitar ese cambio, la diseminacin
del raciocinio epidemiolgico ha demostrado ser en este
sentido la mejor opcin. Las reas programticas son una
aplicacin concreta de la epidemiologa y as lo reconoce
HO'HFUHWRTXHHQXPHUDVXVIXQFLRQHVSRURWURODGR
HOFRQRFLPLHQWRGHORFROHFWLYRXQLFDHOWUDEDMRGHOHTXL-
po interdisciplinario.

Se ha hecho mucho en este sentido, pero resta an
mucho por hacer en las reas de:
- fortalecimiento de los docentes
- cambios en los mtodos pedaggicos
- desarrollo del material didctico adecuado
- profesionalizacin del epidemilogo
GLVHPLQDFLyQGHODVLQYHVWLJDFLRQHV
- incorporacin de la bibliografa seleccionada
3RURWUDSDUWHWDPELpQVHQHFHVLWDDYDQ]DUHQ - obtener consenso comunitario sobre prioridades
- el mejoramiento y actualizacin de la formacin tc-
nica de los funcionarios locales para que aumenten
su capacidad de hacerse cargo de las responsabilida-
des que trae consigo la descentralizacin
 OD LQWHJUDFLyQ GH OD GRFHQFLD XQLYHUVLWDULD FRQ ODV
reas programticas
ODFDSDFLWDFLyQHVSHFtFDHQJHUHQFLD\DGPLQLVWUD-
cin de distritos de Salud
- el desarrollo de habilidades para fomentar la admi-
QLVWUDFLyQORFDOFRQXQDSHUVSHFWLYDHVWUDWpJLFD
Por ltimo, debe tenerse presente un tema siempre
recurrente: la educacin continuada de los profesio-
QDOHV \D TXH DOHMDGRV GH ORV VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV
obligan a implementar rotaciones continuas o disconti-
nuas, cursos especiales y otras formas de capacitacin
especiales.
'HVDUUROORGHQXHYRPRGHORGHDWHQFLyQ
Esto implica la transicin de una organizacin de
fuerte orientacin biomdica hacia un sistema de sa-
OXGTXHRWRUJXHPD\RUSHVRUHODWLYRDORVDVSHFWRVGHO
medio fsico-social y del comportamiento. En el nue-
YRPRGHORVRQWUDVFHQGHQWDOHVORVHVSDFLRVHVWLORVGH
YLGDPHMRUDPLHQWRGHOPHGLRIDPLOLDUVRFLDO\ODER-
4. La regionalizacin sanitaria... 109
4.1 Profundizando la regionalizacin con la determina-
FLyQDODPDQHUDGHODH[SHULHQFLDFDQDGLHQVHGHFXDWUR
a seis distritos de salud en los que se pueda:
FRQWDUFRQLQIRUPDFLyQGHPRJUiFD\HSLGHPLROyJLFD
de la poblacin objeto
WHQHUXQLQYHQWDULRDFWXDOL]DGRGHORVVHUYLFLRVH[LV-
tentes
- recibir informacin sobre la utilizacin de los recursos
 SRVHHU FRPSOHWR FRQRFLPLHQWR GH ORV GLYHUVRV DV-
SHFWRVGHODDFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRVSDUDOOH-
QDUODVSULQFLSDOHVGHFLHQFLDVGHOVLVWHPDGHSUHV-
taciones
- establecer mecanismos de comunicacin y cola-
ERUDFLyQ LQWHUVHFWRULDO DVt FRPR GH SODQLFDFLyQ
FRQWURO GH FDOLGDG \ VXSHUYLVLyQ FRQWLQXD GH ORV
VHUYLFLRV
ORJUDUFDSDFLGDGSDUDLGHQWLFDUSUREOHPDVGHVDOXG\
capacidad para buscar y ofrecer soluciones a situacio-
QHVFRQFUHWDVHQJUXSRVKXPDQRVHVSHFtFRV
Estos distritos contaran con una Direccin General
de Salud Comunitaria propia.
,QFRUSRUDQGRDORVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXGGHODV
reas, con sus propios consultorios particulares a la
PDQHUDEULWiQLFDDOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQHVSHFLDO-
PHQWHHQODV]RQDVGHPHGLRDDOWRSRGHUDGTXLVLWLYR
Esto, por supuesto, no implica la desaparicin de los
centros de salud, sino la progresin de la estrategia ha-
cia el apuntalamiento del PpGLFRGHFDEHFHUD.
&UHDQGRXQ'HSDUWDPHQWRGH6DOXG&RPXQLWDULDD
QLYHOGHORV+RVSLWDOHV%DVHTXHPHMRUHODVUHODFLRQHV
GH ODV 'LYLVLRQHV GH UHD 3URJUDPiWLFD 3URPRFLyQ \
UDOHQGRQGHODFRPXQLGDG\ODVRUJDQL]DFLRQHVVRFLD-
OHV SXHGHQ WHQHU XQD SDUWLFLSDFLyQ HIHFWLYD SRVLEOH-
mente ms aun que las propias instituciones del sector
salud. Se plantean cambios que implican pasar:
- de una tecnologa altamente inapropiada hacia una
WHFQRORJtDGHVDUUROODGDFRQEDVHHQODLQYHVWLJDFLyQ
- de la centralizacin a la descentralizacin
GHORVSHTXHxRVUHVXOWDGRVDFRUWRSOD]RDORVUHVXO-
tados integrales a largo plazo
GHODVGHFLVLRQHVGHDOWRQLYHODODVGHFLVLRQHVHQXQ
SURFHVRSDUWLFLSDWLYR
- de las jerarquas a las redes de trabajo.
$FWXDOPHQWHGLYHUVRVSODQHVGHVDOXGSDUDOD&LX-
GDGGH%XHQRV$LUHVDYDQ]DQHQHVWHVHQWLGRVREUHGRV
ejes:
3URWHFFLyQGHOD6DOXG\6HUYLFLR6RFLDOHLQWHJUHVXV
DFWLYLGDGHV\OtQHDVGHDERUGDMH
5. 2SWLPL]DUODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD\ODLQWHU-
sectorialidad
Se ha determinado que la participacin social genera:
- conciencia de su situacin a los pobladores de la co-
munidad
XQQXHYRVHQWLGRGHUHVSRQVDELOLGDGHQFXDQWRDGH-
rechos y obligaciones del estado y la comunidad
- democratizacin de los sistemas y procesos de de-
cisin
- prioridad para las necesidades de los ms necesitados
QXHYDVSHUVSHFWLYDVGHGHVDUUROORVRFLDO
3RUORTXHVHSURSXJQDDYDQ]DUHQHVHVHQWLGRDWUD-
YpV GH ORV &RQVHMRV GH 6DOXG SDUD TXH OD FRPXQLGDG
pueda lograr:
110 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

LQWHUYHQLUHQODWRPDGHGHFLVLRQHVSRUPHGLRGHJUX- 6. )LQDQFLDPLHQWR GH OD$WHQFLyQ 3ULPDULD \ GH ODV

pos organizados
- determinar las necesidades y la jerarquizacin de las
mismas
- responsabilizarse por su propio diagnstico y sus de-
cisiones
VFDOL]DUODEXHQDPDUFKDGHODVODERUHVGHOVHFWRU
UHDV3URJUDPiWLFDV\&RQVWUXFFLyQ0DQWHQLPLHQWR
\5HIDFFLyQGHORV&HQWURVGH6DOXG
(QHVWHWHPDGHFLVLYRSDUDHOIXWXURGHODViUHDVSURJUD-
mticas se puede y se debe mejorar drsticamente la
actual situacin, bien que el tema alcanza a todo el sis-
WHPDVDQLWDULRGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV6HDYDQ]D
KDFLDXQQDQFLDPLHQWRPL[WRS~EOLFRSULYDGR\GHODV
Para ello, el rea Programtica debe optimizar:
 OD LGHQWLFDFLyQ HQ HO QLYHO PXQLFLSDO GLVWULWDO \
local de todos los grupos organizados que propician
con sus acciones el bienestar comunitario, lo cual
quiere decir que no slo se debe de incluir los gru-
SRV TXH WUDGLFLRQDOPHQWH VH KDQ YLQFXODGR FRQ HO
sector salud.
ODSURPRFLyQGHODFRPXQLFDFLyQFRQVWDQWHXLGD\
REMHWLYDGHWRGRVORVJUXSRVRUJDQL]DGRVGHOiUHDGH
LQXHQFLDGHOQLYHOORFDOGHWDOIRUPDTXHFDGDXQR
de ellos conozca las acciones que desarrollan los de-
PiVSDUDDVtHYLWDUODGXSOLFLGDG\ODVFRQWUDGLFFLRQHV
HQORVREMHWLYRVGHWUDEDMRGHODVRUJDQL]DFLRQHV
- la capacitacin de los grupos organizados de su co-
munidad en tcnicas para el trabajo en equipo y la
SURPRFLyQGHDFWLYLGDGHVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
partiendo de las necesidades de la poblacin.
Por otra parte, es necesario tambin desarrollar an
PiV OD LQWHUVHFWRULDOLGDG D QLYHO iUHD SURJUDPiWLFD HV
HVWDXQDGHODVSRVLELOLGDGHVTXL]iVPHQRVH[SORWDGDVDO
SUHVHQWHVLVHH[FOX\HHOSDUWLFXODUFDVRGHOVLVWHPDHGX-
FDWLYRTXHSRUHOp[LWRREWHQLGRGHEHVHUXQHMHPSORGH
H[FHOHQWHLPSDFWR\UHVXOWDGR6LQQ~PHURGHSURJUDPDV
DXPHQWDUtDQODHFDFLDHFLHQFLD\HIHFWLYLGDGVLVHOR-
JUDUD HVWH REMHWLYR 3HUR OD LQWHUVHFWRULDOLGDG ORFDO QH-
cesita de la descentralizacin local de todos los sectores
para ser una realidad, la idea de crear alcaidas puede
DYDQ]DUHQHVWHDVSHFWR
Algunas medidas que se han propuesto para contri-
buir al desarrollo de la intersectorialidad comprenden:
IRUWDOHFHUHOSURFHVRGHSODQLFDFLyQVHFWRULDOFRQPD-
\RUDSR\RSROtWLFRWHFQROyJLFRDGPLQLVWUDWLYR\GH
dotacin de recursos
IRUWDOHFHUODSODQLFDFLyQDQLYHOORFDOHLQFUHPHQWDUOD
capacidad de participacin comunitaria
- fortalecer el proceso de descentralizacin de recursos
KXPDQRVQDQFLHURVPDWHULDOHVGHWUDQVSRUWH\WHF-
QROyJLFRVFRQODQDOLGDGGHDXPHQWDUODFDSDFLGDG
UHVROXWLYD GH ORV QLYHOHV UHJLRQDOHV \ ORFDOHV (VWR
puede hacer ms gil la intersectorialidad local
- establecer un sistema de informacin de programas y
DFWLYLGDGHV GH FDGD VHFWRU SDUD TXH KD\D XQD DWUDF-
FLyQQDWXUDOHQWUHODVLQVWLWXFLRQHVFX\RVREMHWLYRVH
informaciones coincidan.
REUDV VRFLDOHV SHUR EDMR ODV FRQGLFLRQHV SUHVHQWHV GH
FULVLVSRVLEOHPHQWHODSULQFLSDOIXHQWHGHQDQFLDPLHQ-
WRVHDODUHPRFLyQGHORVIDFWRUHVGHLQHFLHQFLDODVHV-
WUXFWXUDVLQHTXLWDWLYDVGHUHFXUVRV\ODUHFRPSRVLFLyQGH
prioridades para atacar los problemas de los sectores po-
blacionales que ms contribuyen al problema de salud.
6LVHDSOLFDQHVWRVFRQFHSWRVSUREDEOHPHQWHHOQDQFLD-
miento y el desarrollo del sistema de efectores perifricos
recibira la atencin que merece; el centro de salud no
sera una institucin para la poblacin de riesgo socioe-
conmico y sera utilizado por toda la poblacin. En este
momento esto no sucede, y no porque los centros sean
H[FOXVLYDPHQWHpara pobres, sino porque son pobres.
(YDOXDFLyQHLQWHJUDFLyQGHORV3URJUDPDVGH6DOXG
(VQHFHVDULDXQDPD\RUHYDOXDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHODV
DFWLYLGDGHV SURJUDPiWLFDV SDUD HYLWDU FRQWLQXDU FRQ DF-
ciones de bajo impacto y pobre resultado, as como cono-
cer las reales necesidades de recursos humanos y fsicos.
Esto es en parte resultado de la falta de conocimiento so-
bre las tcnicas de programacin.
Por otra parte y adems de los siempre presentes pro-
EOHPDVGHOiUHDSURJUDPiWLFDFRQORVVHUYLFLRVKRVSLWD-
larios, el problema fundamental que no ha permitido la
LQWHJUDFLyQGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQHVHOHQIRTXH
tipo atencin de la enfermedad el cual implica, entre
otras cosas, que las acciones del sector sean la mayora de
ODVYHFHVUHVSXHVWDVDLVODGDVDSUREOHPDVVHFXHQFLDOHVGH
salud. En busca del cambio de este enfoque se ha iniciado
ODLQWHJUDFLyQGHORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQFRQWURO\
de curacin.
(OSULQFLSDOREMHWLYRHQHVWHDVSHFWRHVFDPELDUWRWDO-
mente la forma en que tradicionalmente se han ejecutado
los programas. Lo comn no es slo que no haya coor-
GLQDFLyQHQWUHSUHYHQFLyQ\FXUDFLyQVLQRWDPELpQTXH
sean instituciones diferentes las que atienden cada aspec-
to. Esto hace ms difcil generar la coordinacin.
Para lograr la horizontalidad de los programas de pre-
YHQFLyQFRQWURO\FXUDFLyQHVQHFHVDULRFDPELDUODIRUPD
tradicional de administrarlos desde sus races, analizando
su ubicacin en cada uno de los siguientes aspectos:
- estructura organizacional
- espacios polticos
SURFHVRDGPLQLVWUDWLYR
HVWUXFWXUDGHQDQFLDPLHQWR

- insumos que necesitan
- poblacin a la que se dirigen
- resultados esperados.
8. Creacin de Sistemas de Informacin Locales
Si bien se han logrado grandes progresos, en este cam-
po resta realizar esfuerzos suplementarios para conocer
ODVFRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXGGHODSREODFLyQGHFDGD
rea programtica. La incorporacin de herramientas
HSLGHPLROyJLFDVPRGHUQDVPpWRGRVUiSLGRVGHLQYHVWL-
gacin epidemiolgica, mapas inteligentes, tcnicas de
4. La regionalizacin sanitaria... 111
9. Aumento de la capacidad de gestin
Tanto los jefes de rea de centros de salud y coordina-
dores de programas, como los propios directores de hos-
pitales-base, necesitan mayor capacidad de gestin, pues
DOLQDGHFXDGRGHVDUUROORDGPLQLVWUDWLYR\JHUHQFLDOVHOH
reconoce actualmente como una seria limitacin para el
crecimiento de la estrategia.
De cualquier modo, casi todos los programas de ca-
pacitacin en Administracin Hospitalaria, as como las
Carreras de Salud Pblica, han incorporado contenidos de
SILOS, Distritos de Salud y reas Programticas. Menos
FOXVWHUV HWF \ OD H[WHQVLyQ GHO XVR GH OD LQIRUPiWLFD optimista es el panorama de inclusin de contenidos epide-
(SL,QIR(SL0DS&OXVWHUHWFSRGUtDQFDPELDUHVWD
VLWXDFLyQSHURVyORVLVHDFRPSDxDQGHXQDH[WHQVLyQ
de la capacitacin en epidemiologa y salud pblica.
$OJXQDViUHDVKDQDYDQ]DGRHQHVWHWHUUHQRPDQWH-
niendo al presente sistemas de informacin de base lo-
FDOGHLPSRUWDQWHPDJQLWXGTXH\DSXHGHQH[SOLFDUSRU
ejemplo, el impacto de la instalacin de un Centro de
6DOXGVREUHODPRUWDOLGDGLQIDQWLOHQXQiUHDRSHUDWLYD
PLROyJLFRV PRGHUQRV VXSHUYLYLHQGR RULHQWDFLRQHV KDFLD
las enfermedades infectocontagiosas, estudios de brotes y
YLJLODQFLDGHODLQIHFFLyQQRVRFRPLDOH[FOXVLYDPHQWH
eQIDVLVHQODLQYHVWLJDFLyQORFDO
4XHGDSRUGHODQWHSDVDUGHODLQYHVWLJDFLyQFOtQLFDHQJH-
QHUDOUHSURGXFFLyQGHH[SHULHQFLDVDPHULFDQDVRHXURSHDV
HQRWURFRQWH[WRQDQFLDGDVSRUODERUDWRULRVGHHVSHFLD-
o imprimir un Boletn comunitario sobre los indicado-
res de salud y gestin hospitalaria ms trascendentales.
Estos resultados pueden ser fcilmente trasladados a
RWUDVUHDV3URJUDPiWLFDVDWUDYpVGHSODQHVGHFDSD-
citacin y educacin continuada de los equipos inter-
disciplinarios.
Se debe recordar en este sentido que el proceso de
formacin para el desarrollo y fortalecimiento de las
reas programticas es muy amplio, pero como conteni-
3ULPHUD)DVH,GHQWLFDFLyQ
dos mnimos podran mencionarse los siguientes:
* Anlisis de la poblacin:
LGHQWLFDFLyQGHORVSUREOHPDVGHVDOXG
- estructura, actitudes y prcticas de la poblacin
- interpretacin de los indicadores biomdicos, eco-
nmicos, polticos, culturales, ecolgicos y coyun-
turales
6HJXQGD)DVH'LDJQyVWLFR
- generacin, administracin y diseminacin de infor-
OLGDGHVPHGLFLQDOHVH[WHQGLGDSRUORVVHUYLFLRVDDTXHOOD
VXVWDQWLYDTXHRULHQWHODWRPDGHGHFLVLRQHVHQODViUHDV
de tecnologas apropiadas, grupos poblacionales de riesgo,
cobertura, implementacin de programas, entre otras.
La Organizacin Panamericana de la Salud reco-
PLHQGD WUHV IDVHV SDUD HVWDEOHFHU SURJUDPDV GH LQYHV-
tigacin-accin:
- riesgos y recursos comunitarios
- historia de la comunidad
- hechos de impacto
- recursos disponibles
- formas en que se podra dar la participacin comuni-
taria
LQYHVWLJDFLRQHVGHFDPSRREVHUYDFLyQGHFRQGLFLRQHV
macin
- estadsticas sobre la situacin de salud
LQYHQWDULRGHUHFXUVRVLQWUDHLQWHUVHFWRULDOHV
7HUFHUD)DVH5HVXOWDGRV
3ODQLFDFLyQ SUHVHQWDFLyQ\UHYLVLyQFRQVWDQWHGHODVFDUDFWHUtVWLFDV
- bases legales de la desconcentracin y descentraliza-
FLyQHQiUHDVGHVDOXGYLJHQWHVHQHOPXQLFLSLR
- toma de decisiones
- formulacin de un plan de accin para el desarrollo
integral y toma de decisiones para los proyectos y
para la decisin poltica, para ejecutar las acciones
necesarias
HYDOXDFLyQGHOHIHFWRGHORVSURJUDPDVHQHOSURFH-
so de desarrollo y procedimientos adoptados para
apoyarlos
HYDOXDFLyQGHOLPSDFWRHQODUHFXSHUDFLyQ\PDQWH-
nimiento de la salud en la poblacin.
GHYLYLHQGDFRQIHFFLyQGHPDSDVLQWHOLJHQWHV
- comparacin con las condiciones mnimas aceptables
y de la situacin de la comunidad
- presentacin de los resultados y discusin con la co-
munidad
RULHQWDFLyQGHODVPHGLGDVFRUUHFWLYDVQHFHVDULDV
Agregando otro aspecto en el que se puede trabajar
HVHQODLQYHVWLJDFLyQRSHUDWLYDFRPRXQDPDQHUDGHEXV-
FDULQQRYDFLRQHVHQODVIRUPDVGHDFWXDFLyQPHMRUDVHQ
ODDGPLQLVWUDFLyQGHORVUHFXUVRVHFLHQFLDHQODVDFFLR-
nes y seguridad en el sistema. Seguramente quedan mu-
FKDVPiViUHDVGHLQYHVWLJDFLyQQHFHVDULDVSDUDSURPRYHU
las reas programticas, pero de cualquier modo interesa
destacar la urgencia en incorporar de manera sistemtica
112 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
ODLQYHVWLJDFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGHQGRQGHVHHYDO~H
en cada caso la relacin entre la reorganizacin propuesta
\ODHTXLGDGHFLHQFLD\HFDFLDHVSHUDGDV /RVDVSHFWRVRUJDQL]DWLYRVSDUDDOFDQ]DUFREHUWXUDV
Debemos agregar por ltimo que, si bien hay una
JUDQGLVWDQFLDHQWUHHOREMHWLYR\ODUHDOLGDGHVQHFHVDULR
continuar con los esfuerzos para contribuir al desarrollo
GHHVWDH[SHULHQFLDORFDOGHGHVDUUROOR\IRUWDOHFLPLHQWR
de reas programticas y distritos de salud.
0XFKRVGHORVSUREOHPDVTXHGHQtDPRVHQHOGLDJ-
QyVWLFRGHVLWXDFLyQGHOSULPHUTXLQTXHQLRGHODH[SHULHQ-
cia o se han resuelto o han comenzado a solucionarse en
SDUWH /RV WUDVFULELPRV SDUD UHFRUGDU FyPR DYDQ]DPRV
cuanto falta an por hacer y cmo no son problemas dife-
rentes a los hallados en otras latitudes:
([LVWHQSUREOHPDVGHGHFLVLyQSROtWLFDSUHVXSXHV-
WDULD GH UDFLRQDOLGDG QRUPDWLYD \ HVWUXFWXUDOHV TXH
impiden tanto la aplicacin coherente de la estrategia
como su optimizacin.
  1R VH WLHQH XQD GHELGD FRQFHSWXDOL]DFLyQ GHO VLV-
tema, de los Centros y de otras formas de atencin
LQWHJUDGDHLQWHJUDOGHODVDOXGH[WUD\RLQWUDPXUDOHV
MHIDWXUDUHVWULQJHQODHFLHQFLDGHORVVHUYLFLRVFR-
munitarios.
~WLOHVVRQPX\GHFLHQWHVVXSDSHOHVIXQGDPHQWDO-
PHQWH SDVLYR WDQWR SRU HO ODGR GH VHU VLPSOHPHQWH
UHDFWLYRVDODGHPDQGDFRPRSRUODGHELOLGDGGHVX
interrelacin con los hospitales para la referencia-
contrarreferencia.
11 - La asignacin de una determinada comunidad de
ULHVJR D &HQWURV \ 8QLGDGHV 'HVFHQWUDOL]DGDV GHEH
VHUFODUDPHQWHGHQLGDGHQWURGHFDGDiUHDSURJUD-
PiWLFDQRVLHQGRFRQYHQLHQWHODVXEGLYLVLyQGHOiUHD
HQQXHYDVVXEiUHDV([LVWHXQGHIHFWXRVRUHODFLRQD-
miento del personal con la comunidad.
/RVDVSHFWRVFXOWXUDOHV\GHFRPSRUWDPLHQWRGHOD
FRPXQLGDGVXDFWLWXGIUHQWHDORVVHUYLFLRV\ODVED-
rreras que limitan el acceso a ellos, no son puntos su-
FLHQWHPHQWHWHQLGRVHQFXHQWDDVtFRPRWDPSRFRHO
papel que deben jugar las comunidades en la adminis-
WUDFLyQGHORV&HQWURV\81$6$'\ORVPHFDQLVPRV
GHSDUWLFLSDFLyQSRVLEOHV([LVWHJUDQGHVLQIRUPDFLyQ
GLYHUVDVPRGDOLGDGHVRUJDQL]DFLRQDOHVGHFDGDiUHD
$FWXDOPHQWHHOVLVWHPDORJUDEDMDFREHUWXUDIXQFLR-
na en su mayor parte con demanda espontnea y se
muestra incapaz de satisfacer las necesidades de sa-
lud de la poblacin. Se destaca el riesgo de asociar la
sobre las condiciones socioculturales, econmicas y
de percepcin de problemas de salud de las comuni-
GDGHVDTXLHQHVVHSUHWHQGHVHUYLU
1RHVWiQH[SOLFLWDGRVORVREMHWLYRVTXHFRQHVSH-
FtFRVLQGLFDGRUHVGHEHUtDQDOFDQ]DUVHLQGLFDGRUHV
implementacin de estrategias de atencin primaria a GHPRUWDOLGDGPRUELOLGDG\GHPHWDVGHSURJUDPDV
LQVWLWXFLRQHVGHWRGRRUGHQ&HQWURV8QLGDGHV6HQ- )DOWDGHQLUGHQLWLYDPHQWHORVDVSHFWRVHVWUXFWX-
VRUHVHWFTXHSXHGHQQRVHUHIHFWLYDV
1RHVySWLPRHOFRQWLQXRTXHGHEHLQLFLDUVHDQLYHO
de la familia y se incorpora como funcin de mltiples
LQVWLWXFLRQHV\VHUYLFLRVGHVDOXGSUHVWDQGRVHUYLFLRV
a las personas y al ambiente.
1RSDUHFHFODUDPHQWHGHQLGDODUHVSRQVDELOLGDGGH
ORVMHIHVGHFHQWURV\QRH[LVWHQMHIDWXUDVWLWXODUHV
(OUHFXUVRKXPDQRTXHVHGHVHQYXHOYHHQHVWRV&HQ-
WURVQRUHVSRQGHPXFKDVYHFHVDODVQHFHVLGDGHVGH
estas instituciones, en cuanto a su formacin, lo que a
SHVDUGHOYROXQWDULVPRFUHDGLVWRUVLRQHVHQHOGHVHP-
SHxR \ IXQFLRQDPLHQWR GHO HTXLSR LQWHUGLVFLSOLQDULR
GHVDOXG/DLQHVWDELOLGDGGHUHYLVWDGHOSHUVRQDOQR
SHUPLWHXQDSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVSHUPDQHQWH\DGH-
cuada a las necesidades de la poblacin.
([LVWHIDOWDGHVXPLQLVWURVHVHQFLDOHVORFXDOUHVWULQ-
JHODHIHFWLYLGDGGHOWUDEDMRGH&HQWURV\8QLGDGHV
UDOHVGHODVUHODFLRQHVGH&HQWURV\8QLGDGHVFRQHO
6LVWHPDGH6HUYLFLRV\SDUWLFXODUPHQWHFRQODVUHDV
Programticas y los Hospitales Base.
 ([LVWHSRFDRQXODSURJUDPDFLyQ\QRUPDWL]DFLyQ
local, debilidad en la asesora y en la capacitacin y
QXODORJtVWLFDWUDQVSRUWHFRPXQLFDFLRQHV\YLiWLFRV
16 - Desconocimiento de la estructura y caracteres epi-
demiolgicos de la comunidad asociada e inadecuada
participacin de la comunidad en la toma de decisio-
QHVHLQH[LVWHQFLDGHPHFDQLVPRVDGHFXDGRVSDUDOD
participacin.
17 - Ausencia de prestigio y futuro en el personal asigna-
do, estando ausente tanto de su propia educacin con-
WLQXDFRPRGHODSRVLELOLGDGGHGRFHQFLDXQLYHUVLWDULD
HLQYHVWLJDFLyQ
  6H DEXVD GHO WpUPLQR FREHUWXUD UHODFLRQiQGROR HV-
SHFLDOPHQWHDXQDLQIUDHVWUXFWXUDFHQWUR81$6$'
especialmente medicamentos y alimentos bsicos.
6HUHFROHFWDSRFDLQIRUPDFLyQSDUDODSURJUDPDFLyQ
local y esta poca consume tiempo del personal sin que
se oriente a las necesidades de los propios Centros. La
LQIRUPDFLyQHVFDSWDGD\HQYLDGDDRWURVQLYHOHV\QR
se recibe respuesta ni datos analizados.
/DEDMDFDSDFLGDGGHJHVWLyQH[LVWHQWH\ODGHEL-
OLGDG GH ORV SURFHVRV GH RULHQWDFLyQ HYDOXDFLyQ \
HWF\QRDFREHUWXUDSRUVHUYLFLRVLQWHJUDOHVFRPX-
nitarios.
1RVRQFODURVORVREMHWLYRVDDOFDQ]DU\ODVIXQFLRQHV
TXHGHEHQVHUUHDOL]DGDVSRUORV&HQWURV\81$6$'
para el desarrollo de la estrategia de atencin primaria.
  /D DVLJQDFLyQ GH UHFXUVRV WDQWR GHVGH HO KRVSLWDO
EDVHFRPRDQLYHOFHQWUDOHVDOHDWRULD\QRSHUPLWHHO
desarrollo de una administracin situacional.
 4. La regionalizacin sanitaria... 113

1RKD\PHWRGRORJtDGHHYDOXDFLyQGHORJURV\FRQ-
WUROGHDFWLYLGDGHVHQORVGLIHUHQWHVQLYHOHVVREUHOD
SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDTXHSHU-
mita una autocorreccin oportuna. No se conoce el
impacto sobre la situacin de la poblacin que tienen
ODVGLIHUHQWHVDFWLYLGDGHV
/DHVWUXFWXUDItVLFD\HOUHFXUVRKXPDQRVRQGHFL-
WDULRV R SDUDGyMLFDPHQWH H[FHVLYRV FRQ IRUPDV GH
renta totalmente inestables y disciplinas por lo menos
de eleccin caprichosa y desigual.
(QUHVXPHQTXHDFLQFRDxRVGHVXFUHDFLyQ&HQWURV\
81$6$'DGROHFHQGHXQDFWLYLVPRVLQSURSyVLWRLQPHU-
VRVGHQWURGHXQDSODQLFDFLyQKHWHURJpQHDTXHFRQYLHUWH
6RPHUV\6RPHUVODGHQHQFRPRXQVLVWH-
ma formal de asignacin de recursos con una apro-
SLDGD GLVWULEXFLyQ JHRJUiFD GH ODV LQVWDODFLRQHV
de salud, de los recursos humanos y programas,
GHPDQHUDTXHODVGLIHUHQWHVDFWLYLGDGHVSURIHVLR-
nales cubren todo el espectro de la atencin com-
SUHQVLYDSULPDULDVHFXQGDULDWHUFLDULD\GHODUJD
SHUPDQHQFLDFRQWRGRVORVDFXHUGRVFRQH[LRQHV\
mecanismos de referencia necesarios, establecidos
SDUD LQWHJUDU YDULRV QLYHOHV H LQVWLWXFLRQHV HQ XQ
FRQMXQWRFRKHUHQWH\FDSDFHVGHVHUYLUDWRGDVODV
necesidades de los pacientes, dentro de una base
SREODFLRQDOGHQLGD
a cada uno en una historia distinta....
+R\WRGRHVWRHVWiHQYtDVGHVXSHUDFLyQ\ODViUHDV
programticas y la atencin primaria de la salud que
EULQGDQHVWiQSDUDTXHGDUVHFRPRH[SUHVDEDHOLQIRUPH
de Canad.
6L ELHQ WRGDYtD H[LVWHQ FUtWLFDV TXH TXLHUHQ XQ iUHD
SURJUDPiWLFD LGHDO \ SHUIHFWD SDUDGyMLFDPHQWH R QR
*LQVEHUJVXSRQHTXHODUHJLRQDOL]DFLyQHVOD
DVLJQDFLyQGHUHFXUVRVRVHUYLFLRVHQXQDGHWHUPL-
nada rea, en un orden que facilite el acceso, ofrez-
FD DOWD FDOLGDG GH VHUYLFLRV EDMR FRVWR HTXLGDG
con una mejor y ms rpida respuesta a los deseos
y necesidades de los consumidores.
La regionalizacin es un mecanismo de descentra-
OL]DFLyQGHODDGPLQLVWUDFLyQWpFQLFD\GHVHUYLFLRV\
VXVFULSWDVSRUWHyULFRVGHODVDOXGS~EOLFDHVWDVVHROYL- debe tener como resultado inmediato el aumento de la
dan de que la nica forma de seguir adelante es asu- cobertura y con ello el impacto en los problemas de
PLU HO ULHVJR GH LQLFLDU H[SHULHQFLDV VHOHFFLRQDGDV D salud, necesitando de:
SDUWLUGHFRQWHQLGRVPtQLPRVGHQLGRVHQFDGDFDVR
$SDUWLUGHDKtVHGHEHLUFRUULJLHQGR\SHUIHFFLRQDQ- LQFUHPHQWRGHODFDSDFLGDGRSHUDWLYDGHORVVLVWHPDV
GR ORV PRGHORV GH DFFLyQ \ DPSOLDQGR ODV H[SHULHQ- IRUWDOHFLPLHQWRGHORVSURFHVRVGHSODQLFDFLyQSUR-
FLDV HQ Q~PHUR \ FDOLGDG (VWR LPSOLFD OD UHQXQFLD JUDPDFLyQ\HYDOXDFLyQ
DGLVHxDU\XWLOL]DUXQPRGHORWHyULFRWHyULFDPHQWH GHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHODGHVFHQWUDOL]DFLyQDG-
SHUIHFWR TXH DSOLFDGR FRPR XQD UHFHWD DVHJXUH HO PLQLVWUDWLYD
GHVDUUROORSOHQRGHODViUHDVSURJUDPiWLFDV)OH[LEL-  FRQWULEXFLyQ \ SDUWLFLSDFLyQ HQ HO HVIXHU]R SRU OD
OLGDG VLPSOLFLGDG \ DJLOLGDG VRQ ORV UHTXLVLWRV SDUD organizacin de la comunidad, que permita la parti-
SURPRYHU\GHVDUUROODUODViUHDVSURJUDPiWLFDVFRQ cipacin de ella en la decisin de la solucin de sus
FRUDMH\GHWHUPLQDFLyQ/RQHFHVDULRHVGHFLGLUGyQGH problemas de salud
HPSH]DU\VHJXLUDGHODQWHFRQVWUX\HQGRDPHGLGDGH GHVDUUROOR\PHMRUXWLOL]DFLyQGHORVUHFXUVRVKXPD-
cada comunidad. QRVHQIDWL]DQGRHQODUHGHQLFLyQGHODVIXQFLRQHV\
responsabilidades
LQFRUSRUDFLyQHIHFWLYDGHOVHFWRUVDOXGHQORVSURFH-
Sistemas locales y distritos de salud sos nacionales de desarrollo
IRUWDOHFLPLHQWRGHODDUWLFXODFLyQLQWHUVHFWRULDO
1. El Proceso de Regionalizacin GHVDUUROORGHODLQYHVWLJDFLyQ\WHFQRORJtDVDGHFXD-
das
Se considera a la estrategia de SILOS un medio para el
SURFHVRGHUHJLRQDOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGGH-
QLGD HVWD ~OWLPD FRPR XQ HVTXHPD GH LPSODQWDFLyQ
racional de los recursos de salud, organizados dentro de
una disposicin jerrquica en la que es posible ofrecer una
Pi[LPD DWHQFLyQ HQ ORV FHQWURV SULPDULRV \ ORV GHPiV
VHUYLFLRVYDQVLHQGRDSURSLDGDPHQWHXWLOL]DGRVGHDFXHU-
H[WHQVLyQGHODFDSDFLGDGLQVWDODGDSRVWHULRUDODH[-
SORWDFLyQHFLHQWHGHODFDSDFLGDGH[LVWHQWH
Para lograrla se parte de la necesidad del funciona-
PLHQWR LQWHJUDO GH OD UHG GH VHUYLFLRV FRQIRUPDGD SRU
WRGDVODVXQLGDGHVKRVSLWDOHVFHQWURVGHVDOXGRXQLGD-
GHV HTXLYDOHQWHV IRUPDV GH DWHQFLyQ DPEXODWRULDV ORV
GRFRQODVQHFHVLGDGHVLQGLYLGXDOHVGHOHQIHUPR SURJUDPDVGHVDOXGHWFDFRUGHVDODVUHODFLRQHV\GHVD-
0RUDHV 1RYDHV \ &DSRWH 0LU VLVWHPDWL]DQ GH HVWH rrollo tcnico-econmico y social del pas. En donde no
PRGRODVGLYHUVDVGHQLFLRQHVTXHVHKDQRIUHFLGRVREUH GHEHGHVDWHQGHUVHHOQLYHOGHDWHQFLyQSULPDULDHVWUDWHJLD
la regionalizacin: FRPRKHPRVYLVWRLQHOXGLEOHSDUDDDQ]DUODsalud para
114 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
todosFRQHOQLYHOGHPiVDOWDFRPSOHMLGDG\TXHSHUPLWH
ODUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLDHFLHQWHGHWRGRVORVSD-
cientes de la red al hospital.
El proceso de regionalizacin no es, como habitual-
PHQWH VH SLHQVD XQD VLPSOH WDUHD GH GLYLGLU JHRJUi-
FDPHQWH XQ SDtV UHJLyQ SURYLQFLD R PXQLFLSLR VLQR OD
SURIXQGL]DFLyQXOWHULRUTXHDSDUWLUGHVXEGLYLVLRQHVWHUUL-
WRULDOHVSHUPLWHODH[WHQVLyQGHODFREHUWXUDHVWDVHUiGH-
terminada por un proceso ininterrumpido de satisfaccin
de necesidades y de la demanda, del tipo de instalacin,
HWF7DPELpQHVIXQGDPHQWDOTXHORVVHUYLFLRVWHQJDQOD
calidad necesaria para satisfacer las necesidades de salud.
- el organizacional, por el que se enfatizan los pape-
OHVIXQFLRQDOHVHQWUHORVVHUYLFLRV\ODDVLJQDFLyQ
de recursos.
En este sentido, el principio bsico de la regionali-
zacin es que la atencin a la salud debe ser ofrecida al
Pi[LPR QLYHO SRVLEOH SRU HO QLYHO LQIHULRU GHO VLVWHPD
Para que eso sea factible, habr que equilibrar los deseos
GHOS~EOLFR\WHQHUORVVHUYLFLRVGHVDOXGDSRFDGLVWDQFLD
de sus casas, as como instalaciones centralizadas de ma-
yor prestigio y complejidad.
Digamos por ltimo que la regin no es slo un con-
FHSWRJHRJUiFRVLQRWDPELpQXQFRQFHSWRRUJDQL]DFLR-
(VWDEOHFLGD HVWD QHFHVLGDG LGHQWLFDPRV GLIHUHQWHV QL- QDO\JHUHQFLDO3DUD&DVWHOODQRVVHUtDQODVunida-
YHOHVGHSURIXQGL]DFLyQGHODUHJLRQDOL]DFLyQORVFXDOHV des bsicas de administracin. Segn Sheps y Madison
pueden ser: sistemas locales, distritos, reas programti-
FDV]RQDVRSHUDWLYDVHWF
(QHVWHFRQWH[WRGLYHUVRVWpUPLQRVSXHGHQVHUXVD-
GRV FRQ HO PLVPR VHQWLGR VLHQGR HQ UHDOLGDG GLYHUVDV
estrategias de un mismo proceso; regionalizacin, dis-
WULWDOL]DFLyQ GHVFHQWUDOL]DFLyQ VLVWHPDV GH VHUYLFLRV
VLVWHPDV ORFDOHV GH VHUYLFLRV GH VDOXG VHGH GH VHUYLFLRV
de salud, regiones sanitarias, reas hospitalarias o reas
programticas, reas de salud, programacin local de ser-
YLFLRVPyGXORVGHVDOXGXQLGDGHVWHUULWRULDOHVXQLGDGHV
DGPLQLVWUDWLYDVHWF
 HQ HO SURFHVR GH UHJLRQDOL]DFLyQ OD DVLJQDFLyQ
de recursos y la organizacin de instituciones complejas
es alcanzada cuando se trata de una determinada regin
HVSHFtFD 3DUD HVWRV ~OWLPRV DXWRUHV HO WpUPLQR UHJLR-
nalizacin puede ser utilizado con precisin slo cuando
H[LVWHXQQLYHOFHQWUDOPXQLFLSDOSURYLQFLDORQDFLRQDO
UHVSRQVDEOHSDUDODQRUPDWL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVD-
OXG\XQDHMHFXFLyQGHQLYHOORFDO
3RURWURODGRGLIHUHQWHVDXWRUHVVHUHHUHQDRWURVPR-
GHORV GH UHJLRQDOL]DFLyQ QR JHRJUiFD SHUR HQ VLVWHPDV
FHUUDGRVFRPRHVHOFDVRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGSDUD
([LVWLUtDQGRVIRUPDV\GRVPRGHORVGHUHJLRQDOL]D- YHWHUDQRVGH((88*DYD]]L&XVWLVRGHOD
cin: .DLVHU3HUPDQHQWHSRUHOVHFWRUSULYDGRGHHVWHPLVPR
D3DUD.HUU:KLWHODVGRVIRUPDVGHUHJLRQD-
OL]DFLyQVHUtDQODJHRJUiFD\ODVLVWpPLFDGRQGHOD
~OWLPDHVHQEDVHDSREODFLRQHVGHQLGDVQRJHRJUi-
FDPHQWH\VtSRUVXPDWUtFXODRLQVFULSFLyQHQORV
VHUYLFLRV(QDPERVFDVRVLPSOLFDVLHPSUHXQRUGHQD-
miento o reordenamiento de recursos con alteracin
GHIXQFLRQHV\GHODVUHODFLRQHVHQWUHORVSURYHHGRUHV
GHVHUYLFLRVGHVDOXG
 (QHVWHVHQWLGRODUHJLRQDOL]DFLyQYLHQHVLHQGRXWLOL-
zada tanto para denominar modestos acuerdos entre
KRVSLWDOHV \ RWURV VHUYLFLRV FRPR SDUD UDFLRQDOL]DU
WRGRVORVVHUYLFLRVGHVDOXGHQXQDJUDQiUHDJHRJUi-
SDtV/HH\et al&DSRWH\9LOODUVH-
xDODQTXHHOQLYHOEiVLFRDGPLQLVWUDWLYRDOSURIXQGL]DUVH
la regionalizacin, debe ser el territorio con sus recursos de
salud y no la simple unidad bsica, utilizando como crite-
ULRGHHFLHQFLDHOHOHYDUHOQLYHOGHVDOXGGHODSREODFLyQ
\QRVRORDGPLQLVWUDUSURGXFFLyQGHDFWLYLGDGHVGHVDOXG
El sistema integrado de traslado del paciente por su-
FHVLYRVQLYHOHVGHDWHQFLyQHVWiEDVDGRHQODSUHPLVDGH
que los hospitales son instituciones con cuidados especia-
lizados y que sus costos son sustancialmente reducidos
DWUDYpVGHODLPSODQWDFLyQGHRWURVVHUYLFLRVSHULIpULFRV
PiVVLPSOLFDGRV3HVHDORTXHUHHUH6WHJH\-XUNRYLFK
FDRXQSDtVFRPR6XHFLD5XVLDR&XEDGRQGHORV
centros de salud, clnicas, hospitales distritales o re-
gionales son diferenciados por funcin, pero ntima-
mente articulados uno con el otro, en un rea espec-
FD2WURVSDtVHVFRPR+RODQGD,WDOLD&DQDGiR,V-
rael estn en fase de implementacin o con propuestas
piloto en determinadas localidades.
TXHWRGDYtDQRHVWiGHPRVWUDGRTXHODDEVRUFLyQ
GHORVFDVRVPHQRVFRPSOHMRVSRUHOQLYHOSULPDULREDMH
ORVFRVWRVJOREDOHVGHRSHUDFLyQQRFDEHGXGDGHTXH
HVXQDLPSRUWDQWHPRWLYDFLyQSDUDODUHRUJDQL]DFLyQGH
ORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRVGHVDOXG/DGLVSRQLELOLGDGGH
FRQVXOWRULRVH[WHUQRV\VHUYLFLRVGRPLFLOLDULRVWLHQHXQ
HIHFWRVLJQLFDWLYRQRWDQWRHQODVWDVDVGHKRVSLWDOL]D-
cin como en la permanencia hospitalaria.
E3DUD*ODVJRZet alODUHJLRQDOL]DFLyQWLHQH
dos modelos distintos:
HODGPLQLVWUDWLYRTXHHVVRODPHQWHXQDdescentra-
lizacinGHDXWRULGDGFRQODQDOLGDGGHDXPHQWDU
OD H[LELOLGDG HQ ORV DMXVWHV GH ORV VHUYLFLRV GH
salud
1RYDHV\&DSRWHDVLPLVPRH[SUHVDQTXHHOHQIR-
que de regionalizacin torna la atencin mdica ms
HIHFWLYDFRQ ySWLPR XVR GH ORV UHFXUVRV GHSHQGLHQWHV
GH OD LQWHJUDFLyQ YHUWLFDO \ KRUL]RQWDO /D LQWHJUDFLyQ
YHUWLFDORFXUUHHQWUHORVQLYHOHVSULPDULRV\ORVHVSHFLD-
OL]DGRV\ODKRUL]RQWDOHVODTXHVHUHHUHDODUHODFLyQ
 4. La regionalizacin sanitaria... 115

ORFDOHQWUHODVYDULDVFDWHJRUtDVGHDWHQFLyQ/DUHJLR- LQWHJUDGRUD\QRUPDWLYDGHODFRRUGLQDFLyQQDFLRQDOGHO
QDOL]DFLyQ FRPR LQWHJUDFLyQ YHUWLFDOL]DGD WDPELpQ HV VLVWHPDGHVDOXGQLYHOHQHOTXHVHIRUPXODQSROtWLFDVJOR-
UHIHULGDHQORVVHUYLFLRVSULYDGRVFRPRVXFHGHHQORV EDOHV\VHGHQHQORVVLVWHPDVGHDSR\RORJtVWLFRWpFQLFR
((88:HLO
Dentro de este concepto, el enfermo deber recibir
atencin mdica lo ms cerca de su casa y ser encami-
QDGRDORVRWURVQLYHOHVSRUUHIHUHQFLDPpGLFD(VWHPR-
YLPLHQWRSODQLFDGRGHSDFLHQWHVGHXQQLYHODRWURGH
acuerdo con indicaciones diagnsticas, requiere un in-
tercambio permanente de conocimientos y habilidades
\DGPLQLVWUDWLYRTXHUHTXLHUHODHMHFXFLyQGHSURJUDPDV\
ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVHQHOQLYHOORFDO
De la misma manera que en la Regin de las Amricas
se ha elaborado la propuesta de los SILOS, en el mbito
PXQGLDO \ FRQ HO PLVPR MXVWLFDWLYR VH KD GHQLGR OD
estrategia de apoyo a los distritos de salud, todos como
base para acelerar la aplicacin de la estrategia de
por diferentes canales. Implica, tambin, que los ser- APSGHQLGDHQ$OPD$WD\UHDUPDGDHQ5LJD
YLFLRVFRQPHQRUJUDGRGHHVSHFLDOL]DFLyQVRQHVFDVD- \WHQLHQGRHQFXHQWDTXHODVHYDOXDFLRQHVUHDOL]DGDVSRU
mente distribuidos y los ms especializados y de menor ORV SDtVHV GHPXHVWUDQ TXH ORV DYDQFHV ORJUDGRV QR KDQ
uso son ms centralizados. La regionalizacin puede ser DOFDQ]DGR D UHVROYHU ORV SUREOHPDV EiVLFRV GH VDOXG \
FRQVLGHUDGD VHJ~Q /HZLV  FRPR XQD IRUPD GH atencin de la salud de los grupos poblacionales ms
robinhoodismo, donde los recursos de salud redundan- necesitados.
tes y fcilmente accesibles a los ricos son eliminados o $GHPiV OD FULVLV HFRQyPLFRQDQFLHUD TXH DIHFWD
transformados en recursos ms accesibles a los pobres. D OD PD\RUtD GH ORV SDtVHV KD SXHVWR HQ HYLGHQFLD ORV
3DUD6KHSV\0DGLVRQUHJLRQDOL]DFLyQLQFOX\H
la construccin y aceptacin de una ORVRItDGHOHVSDFLR
social, es decir, de la regin como base de la organiza-
FLyQGHODVLQVWDODFLRQHV\HOSHUVRQDOSDUDVHUYLFLRVGH
salud de alta calidad econmicos y accesibles.
(V QHFHVDULR GHVWDFDU TXH HQ OD HYROXFLyQ GH HVWH
FRQFHSWRPXFKDVYHFHVVHKDUHJLRQDOL]DGRODFRQVXOWD
mdica y la atencin a la morbilidad, descentralizando
el hospital algunas de sus atenciones. Pero, al perfec-
cionarse la regionalizacin, este concepto debe ser ms
DPSOLRHLQWHJUDO/DUHGGHVHUYLFLRVKRVSLWDOHV\VLVWH-
mas locales de salud no solo debe atender la morbilidad
\ODFRQVXOWDPpGLFDVLQRXQQ~PHURGHDFWLYLGDGHVTXH
HVUHVSRQVDELOLGDGGHORVVHUYLFLRVFRPRKLJLHQHHVFR-
ODU GH ORV DOLPHQWRV SURJUDPDV FRQWUD GDxRV HVSHFt-
FRVGHWHFFLyQGHFiQFHUKLSHUWHQVLyQHQIHUPHGDGHV
SUREOHPDVHQODHFLHQFLD\HFDFLDGHORVVLVWHPDVGH
salud, los que deben mejorar si se pretende alcanzar una
mayor utilizacin de los escasos recursos y as contri-
EXLUDORJUDUODGLVWULEXFLyQPiVHTXLWDWLYDGHORVPLV-
PRV (VWD H[LJHQFLD GH PD\RU HTXLGDG HFDFLD \ H-
FLHQFLDVHHQFXHQWUDHQPDUFDGDGHQWURGHXQFRQWH[WR
GHPRJUiFRHSLGHPLROyJLFRVRFLDO\HFRQyPLFRFRQ
SURIXQGRVFDPELRVHQODQHFHVLGDG\GHPDQGDGHVHUYL-
FLRV\HQODUHGHQLFLyQGHOUROTXHOHFRUUHVSRQGHDORV
sistemas de salud en el desarrollo poltico-democrtico
y en la participacin de cada pas.
$VtORV6,/26VHGHQHQHQXQHVSDFLRSREODFLRQDO
determinado, teniendo en cuenta todos los recursos para
ODVDOXG\HOGHVDUUROORVRFLDOH[LVWHQWHHQHOPLVPRUHV-
pondiendo a los procesos de descentralizacin del Estado
y del sector salud, a las necesidades de la poblacin y a
LQIHFFLRVDV\PHWDEyOLFDVHWFGHELpQGRVHGLULJLUORV
VHUYLFLRV FRQ FULWHULRV \ HQIRTXHV HSLGHPLROyJLFRV \
VRFLDOHVWHQLHQGRFRPRREMHWLYRFHQWUDOODGLVPLQXFLyQ
GH OD PRUELOLGDG \ PRUWDOLGDG \ FRPR UHVXOWDGR QDO
PRGLFDUHOFXDGURKLJLpQLFRHSLGHPLROyJLFRGHODSR-
blacin asignada. La coordinacin intersectorial no pue-
de disminuir ni cambiar que la responsabilidad por la
PRGLFDFLyQGHOFXDGURGHPRUELOLGDG\PRUWDOLGDGGH
la poblacin es, en primera instancia, responsabilidad
GHORVVHUYLFLRVS~EOLFRVGHVDOXG
2. Los Sistemas Locales de Salud
$UPD 3DJDQLQL TXH ORV Sistemas Locales de Salud
(SILOS) GHEHQ YHUVH FRPR XQLGDGHV EiVLFDV RUJDQL]D-
WLYDVGHXQDHQWLGDGJOREDOSOHQDPHQWHDUWLFXODGDTXHHV
el sistema nacional de salud. Es decir los sistemas locales
GHVDOXGFRQVWLWX\HQHOSXQWRIRFDOGHSODQLFDFLyQ\JHV-
WLyQSHULIpULFDVGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGEDMRODLQXHQFLD
ODHVWUXFWXUDGHODUHGGHVHUYLFLRV\RUJDQL]iQGRVHSDUD
facilitar la conduccin integral de las acciones; por lo que
QRSXHGHQVHUFRQVLGHUDGRVFRPRDYHFHVVHKDKHFKR
como un ente jurdico o fsico, o como una propuesta tc-
nica de reorientacin fsico-funcional de las unidades de
VHUYLFLRHQXQHVSDFLRORFDOFRQDXWRQRPtDHQUHODFLyQ
al sistema nacional de salud. Al contrario, la propuesta
de los SILOS representa un elemento tctico, fundamen-
tal dentro del proceso de transformacin de los sistemas
nacionales de salud, de los cuales son parte inseparable.
Repetimos pues que no se trata de un simple
HVSDFLR JHRJUiFR HV WDPELpQ XQ HVSDFLR GHPR-
JUiFR HSLGHPLROyJLFR WHFQROyJLFR HFRQyPLFR
VRFLDO\VREUHWRGRSROtWLFR, insertado en una tota-
lidad histrica donde se articulan, por una parte, las
XQLGDGHVSURGXFWRUDVGHVHUYLFLR\SRURWUDSDUWHOD
poblacin con sus diferentes necesidades y posibili-
GDGHV HQ XQD UHODFLyQ ELXQtYRFD \ WRWDOL]DGRUD 'H
esta relacin y solamente de ella, y en este espacio y
116 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

solamente en l el espacio de los SILOS es que se ([LJHQSDUDVXGHVDUUROORODparticipacin de la co-

puede transformar en acciones la misin de las insti-
tuciones de salud.
(O'RFXPHQWR&'GHOD2UJDQL]DFLyQ3DQD-
PHULFDQDGHOD6DOXGGHQHODVVLJXLHQWHVcaractersti-
cas de los SILOS:
- Constituyen una SURSXHVWD GH GLYLVLyQ GHO WUDED-
jo dentro de los sistemas nacionales de salud con
FULWHULR JHRJUiFRSREODFLRQDO HQ iUHDV XUEDQDV R
rurales.
6HGLVHxDQDSDUWLUGHODVnecesidades de la pobla-
FLyQGHQLGDVHQWpUPLQRVGHULHVJRV
- Han de dar VHUYLFLRVDORVLQGLYLGXRVIDPLOLDV\JUX-
pos sociales, y prestar atencin a las comunidades
y el ambiente, coordinando los recursos disponibles
sean o no del sector salud y facilitando la partici-
pacin social.
- Permiten integrar los recursos sanitarios, incluyen-
do hospitales, centros y puestos de salud, en una red
GH VHUYLFLRV LQWHUUHODFLRQDGRV FRQ QLYHOHV GH DWHQ-
cin acordes a las necesidades de la poblacin.
- Son parte fundamental del Sistema Nacional de Salud
DOTXHYLJRUL]DQ\FRQHUHQXQDQXHYDRULHQWDFLyQ
munidad mediante el establecimiento de una rela-
cin de responsabilidad recproca.
- Su tamaoHVYDULDEOHGHDFXHUGRFRQODVUHDOLGDGHV
GHFDGDSDtVVLHQGRFRQYHQLHQWHXQQLYHOUHVROXWLYR
GHDOPHQRVXQVHJXQGRQLYHOGHFRPSOHMLGDGFRP-
ELQDGRFRQXQXVRHFD]GHORVUHFXUVRV
$UWLFXODQ HO GHVDUUROOR GH SURJUDPDV TXH VLUYHQ D
las necesidades de la poblacin con la estructura y
HO IXQFLRQDPLHQWR GH OD FDSDFLGDG LQVWDODGD H[LV-
tente.
- Adems de la capacidad tecnolgica que le otorgue
un adecuado poder de resolucin a los problemas
de salud de su rea, debern poseer una adecuada
FDSDFLGDGWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYD en las reas de
SODQLFDFLyQ DGPLQLVWUDFLyQ LQIRUPDFLyQ HSLGH-
miologa y un conjunto mnimo de recursos huma-
nos adecuadamente adiestrados.
/DDFWXDFLyQDQLYHOORFDOQRVLJQLFDXQDDXWRQR-
ma de ese espacio: al contrario, se debe entender por ni-
YHOHVORFDOHVODH[LVWHQFLDGHVLWXDFLRQHVTXHUHSUHVHQWDQ
IUDFFLRQHVGHXQDYDULDEOHHVGHFLUSDUWHGHXQDWRWDOLGDG
El espacio local es la combinacin de una estructura epi-

Sistema educativo

Escuelas Sistema nacional

de sevircios de salud

Otros
Universidad
Escuelas de
formacin
tcnica
Privado Pblico
Cooperativas Sistema de
Subsistema
Sistema institucional atencin de salud
econmico
Industrias Seguridad
social
Primarios
Grupos Servicios
Comercios Subsistema de salud
popular ambiental
Poblacin Subsistema
Otros tradicional
Grupos
sociales (ROLX)

Grupos
tnicos

Org.
Autoridad tnicas
local
Org.
Org. religiosas
culturales y
deportivas
Sindicatos
Partidos
polticos Org.
comunitarias
Sistema cultural

Sistema poltico

Figura 4.1: Escenario epidemiolgico de los sistemas locales de salud

 4. La regionalizacin sanitaria... 117

demiolgica, de una estructura socioeconmica, de una
estructura de poder y de una organizacin tcnica espe-
FtFDTXHFRQVWLWX\HQODEDVHGHODVUHODFLRQHVHQWUHODV
estructuras referidas y los recursos, en la cual la realidad
social es el resultado de la interaccin de todas estas es-
D /D H[LVWHQFLD GH XQ VLVWHPD GH SODQLFDFLyQ DG-
ministracin e informacin que permita recolectar
datos sobre situacin de salud y prestacin de ser-
YLFLRV TXH LQFRUSRUH HO DQiOLVLV HSLGHPLROyJLFR \
DGPLQLVWUDWLYR GH HVD LQIRUPDFLyQ \ TXH XWLOLFH HO
tructuras. )LJXUD anlisis para el proceso de gestin.

Es un poco en este sentido, que una corriente de
SODQLFDFLyQHVWUDWpJLFDSRVWXODHOFRQFHSWRGHHVSDFLR
SREODFLyQ (V QHFHVDULR UHFDOFDU HQ IRUPD UHODWLYD HO
contenido poltico del espacio local.
3RUXQDSDUWHSRUTXHHVDKtGRQGHVHPDQLHVWDQ
ODVHVWUXFWXUDVGHSRGHUORFDOH[SUHVDGDVHQUHGHVGH
VROLGDULGDGH[LVWHQWHV\GHODVDOLDQ]DV\FRQLFWRVTXH
E8QFRQMXQWRPtQLPRGHUHFXUVRVKXPDQRVDGHFXD-
damente adiestrados, que cubra la administracin
JHQHUDOGHORVVHUYLFLRVORFDOHVTXHVHDUHVSRQVDEOH
GHODSUHVWDFLyQGHDWHQFLyQPpGLFD\VHUYLFLRVGH
salud pblica, que se ocupe del sistema de informa-
FLyQ\DWLHQGDORVVHUYLFLRVGHDSR\R
VHGDQHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVLQGLYLGXDOHVJUXSD- F8QDGRWDFLyQEiVLFDGHUHFXUVRVItVLFRVHLQVXPRV
les e institucionales, que juegan un papel en dicha es- FUtWLFRV TXH SHUPLWD HMHFXWDU ODV DFWLYLGDGHV DUULED
tructura. mencionadas.
'HODLQWHUUHODFLyQHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVVRFLD-
les en situacin, en un espacio determinado, es que se G 8QD FDSDFLGDG SDUD DVLJQDU UHFXUVRV QDQFLHURV
puede lograr una negociacin sobre un proyecto que SDUDHOGHVDUUROORGHDFWLYLGDGHVDQLYHOORFDO\
conduzca a mejorar la atencin de salud, sobre las for-
mas de desarrollarlo y sobre los compromisos y res-
ponsabilidades que es necesario asumir para lograr los
REMHWLYRVHVWDEOHFLGRV
En consecuencia, los espacios locales son espacios
polticos donde es posible concertar; o sea, son escena-
rios de encuentros para el dilogo entre los representan-
tes de las distintas instituciones de un sistema local de
VDOXGTXHVLUYHGHPDWUL]SDUDODGHOLEHUDFLyQGHOFR-
QRFLPLHQWRFROHFWLYR\ODFRQVWUXFFLyQGHXQSUR\HFWR
concertado, integrando los poderes tcnico, administra-
WLYR\SROtWLFR(VREYLRTXHHVWRH[LJHODSDUWLFLSDFLyQ
social asegurndole al mbito local las caractersticas de
XQHVSDFLRSDUWLFLSDWLYR
(QORVVLVWHPDVORFDOHVGHVDOXGVHYXHOYHPiVFRQ-
creta la posibilidad de articular el desarrollo de progra-
mas que buscan atender las necesidades de la poblacin
con la estructura y el funcionamiento de la capacidad
HXQDFDSDFLGDGGHDUWLFXODUVHFRQODSREODFLyQSDUD
la promocin de la salud en el rea.
En otras palabras, los SILOS deben poseer una ca-
pacidad bsica de respuesta oSRGHUUHVROXWLYR, que
est fundamentado en la aplicacin del enfoque epide-
PLROyJLFRHLQFOX\DHOFRQMXQWRGHSURJUDPDV\DFWLYL-
dades que se utilizan para la solucin de problemas de
salud prioritarios de la comunidad, con la instrumen-
WDFLyQ GHO FRQFHSWR GH FREHUWXUD IXQFLRQDO FRQ HO Q
de dar respuesta a las necesidades de salud de los gru-
SRVKXPDQRVYXOQHUDEOHV\GHUHRUJDQL]DUORVVHUYLFLRV
orientados hacia los principales problemas de salud en
HOiPELWRORFDOIDYRUHFLHQGRODFRRUGLQDFLyQGHODVGL-
ferentes instituciones.
Esta estrategia de Sistemas Locales de Salud fue
impulsada en el llamado Mensaje de Santa Cruz de la
LQVWDODGD H[LVWHQWH SDUD OD SURGXFFLyQ GH ORV VHUYLFLRV
QHFHVDULRV'LFKRV YtQFXORVSXHGHQ DFWLYDUVHFRQ PD-
yor facilidad cuando el proceso de gestin tcnico-ad-
PLQLVWUDWLYDVHSURGXFHHQHOSODQRFRQFUHWRGHOVLVWHPD
GHVDOXGFXDQGRVHDSUR[LPDQDOPi[LPRSRVLEOHORV
SUREOHPDVORFDOHVGHVDOXGSRUXQDSDUWH\HOGLVHxRGH
SURJUDPDV\ODDGDSWDFLyQGHODRUJDQL]DFLyQGHVHUYL-
cios por la otra.
Ya se ha dicho que los sistemas locales de salud
deben poseer una capacidad tecnolgica y administra-
WLYDWDOTXHSHUPLWDXQDDGHFXDGDSUHVWDFLyQGHVHUYL-
FLRVSDUDXQWDPDxRGHQLGRGHSREODFLyQHQXQiUHD
JHRJUiFRSROtWLFD
'LFKD FDSDFLGDG DGPLQLVWUDWLYD GHEH HVWDU GHQLGD
por la satisfaccin de algunos requisitos mnimos:
6LHUUD%ROLYLDGHDJRVWRGHTXHH[SUH-
saba:
4XHODVH[SHULHQFLDVVHxDODQORVHVIXHU]RVQDFLR-
nales en el anlisis y aplicacin concreta de las propues-
WDVGH$OPD$WDGH6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR
en que se hallan comprometidos.
Que la estrategia de implementacin de los Sistemas
/RFDOHVGH6DOXGFRQVWLWX\HXQDSRUWHYiOLGRSDUDORJUDU
OD FRQMXQFLyQ GH HVIXHU]RV VROLGDULRV FX\D H[SUHVLyQ
ms remarcable es la participacin social.
3RUHOORUHDUPDQTXH
5HFRQRFHQHOPDUFRGHODGHPRFUDFLDYLJHQWHHQOD
totalidad de los Estados que constituyen la subregin,
FRPRXQRGHORVIDFWRUHVPiVIDYRUDEOHVSDUDHOORJUR
GH673
118 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Entienden que la paz interna en los pases y entre los GLYLVDVODGHYDOXDFLyQODLQDFLyQ\HOGHVHPSOHR

pases es otra contribucin de gran importancia para la Las polticas de ajuste aplicadas por la mayora de
SDUWLFLSDFLyQVRFLDO\HOp[LWRGHODHVWUDWHJLDGHLPSODQ- los pases, est afectando las polticas de desarrollo
tacin y desarrollo de los Sistemas Locales de Salud social, de las cuales el sector salud es uno de lo ms
6,/26KDFLHQGRGHOD6DOXGXQSXHQWHSDUDOD3D]
Consideran que los progresos que realice cada pas
QRVyOREHQHFLDQGLUHFWDPHQWHDVXSREODFLyQVLQRTXH
LQXLUiQGHPDQHUDSRVLWLYDDVXVYHFLQRVDWRGDODVXE
regin y a las Amricas en su conjunto.
(QFRQVHFXHQFLDH[KRUWDQDODV$XWRULGDGHVGH6D-
lud de los pases que integran la Subregin Andina a:
 5HFRPHQGDU D ORV &XHUSRV 'LUHFWLYRV GH OD 236
206 \ D ORV (VWDGRV 0LHPEUR D TXH SHUVHYHUHQ
y en lo posible incrementen, el apoyo al desarrollo
de los Sistemas Locales de Salud, como tctica para
ORJUDUOD637GHQWURGHODHVWUDWHJLDGH$36
- Presentar ante los foros de las Autoridades de Salud
GHOD6XEUHJLyQSDUDTXHHQWRGDRFDVLyQH[SUHVHQ
HOLQWHUpV\YDORUHVWUDWpJLFRTXHVHFRQHUHDOGHVD-
UUROORGHORV6LVWHPDV/RFDOHVGH6DOXGSURPRYLHQ-
GRDFWLYLGDGHVFRRSHUDWLYDVHQODViUHDVIURQWHUL]DV
y otras de inters comn.
- Destacar la importancia de la participacin social, la
descentralizacin, intersectorialidad y enfoques tec-
QROyJLFRVHQODHOHYDFLyQGHOQLYHOGHVDOXGGHORV
SXHEORV\SRUORWDQWRSURPRYHUTXHWRGDVODVDFFLR-
nes polticas, econmicas y culturales comprendidas
HQ ORV 3DFWRV H ,QLFLDWLYDV TXH XQHQ PXOWL \ ELOD-
teralmente a los Estados que integran la Subregin
Andina, hallen la manera de participar y contribuir a
la causa de la salud de los pueblos.
Y en el Taller sobre Sistemas Locales de Salud
perjudicados.
- en tal sentido, una de las precondiciones para un
HIHFWLYRGHVDUUROORGHORV6,/26HVWDUtDDOXGLHQGRD
ODQHFHVLGDGGHFDPELRVHVWUXFWXUDOHVDQLYHOGHO(V-
WDGRTXHKDJDQSRVLEOHSURFHVRVHIHFWLYRVGHGHV-
concentracin y descentralizacin, lo que implica
XQD PRGLFDFLyQ VXVWDQWLYD HQ ORV DFWXDOHV HVWLORV
DGPLQLVWUDWLYRV GH JHVWLyQ GHO GHVDUUROOR QDFLRQDO
en la mayora de los pases representados en esta
reunin.
Con respecto a la concepcin de los SILOS, se men-
cionan los siguientes aspectos centrales:
&RQVWLWX\HQODXQLGDGWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYDGHORV
Sistemas Nacionales de Salud.
- Estn referidos a un espacio-poblacin claramente
GHWHUPLQDGR YLQFXODGR D XQD UHG GH VHUYLFLRV GH
GLVWLQWDFRPSOHMLGDG\FDSDFLGDGUHVROXWLYDFRRUGL-
nando las instituciones gubernamentales de la segu-
ULGDGVRFLDO\SULYDGDVHQHOGHVDUUROORGHDFFLRQHV
integrales de salud dirigidas a la comunidad y al me-
GLRDPELHQWHDVtFRPRDODIDPLOLD\DOLQGLYLGXR
- Tienen capacidad para ejercer y ejecutar un grado
importante de delegacin de autoridad y administra-
cin de recursos para la solucin de los problemas
de la salud.
)DFLOLWDQHOGHVDUUROORGHODSDUWLFLSDFLyQVRFLDODP-
SOLD \ HIHFWLYD TXH LQYROXFUH D OD FRPXQLGDG \ HO
UHVWRGHLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDV\SULYDGDVTXHVHUH-
+RQGXUDVGHHQHURGH lacionan directamente con el problema de salud. El
ORV SXQWRV GH FRLQFLGHQFLD LGHQWLFDGRV HQ ODV
propuestas de entendimiento nacional sobre los SILOS
fueron los siguientes:
&RQUHVSHFWRDORV2EMHWLYRV propiamente dicha, cada una adaptada al espacio po-
ORVSDtVHVKDQUDWLFDGRVXFRPSURPLVRGHFRQWLQXDU
realizando esfuerzos para alcanzar la Meta de Salud
SDUD7RGRVHQHO$xR\VHJXLUGHVDUUROODQGR
y perfeccionando la Estrategia de Atencin Prima-
ria en Salud, cuyo elemento tctico operacional ms
importante lo constituye la implementacin y desa-
rrollo de los SILOS para de esta manera, reorgani-
zar y desarrollar los Sistemas Nacionales de Salud
DVHJXUDQGRXQDPD\RUHFDFLDHFLHQFLD\HTXLGDG
del desarrollo de las acciones de salud.
- el desarrollo de los Sistemas Locales de Salud, como
tctica operacional de la Estrategia de Atencin Pri-
PDULD GH VDOXG VH UHDOL]D HQ XQ FRQWH[WR GH FULVLV
HVWUXFWXUDO HQ $PpULFD /DWLQD FX\DV H[SUHVLRQHV
PiVUHOHYDQWHVVRQODGHXGDH[WHUQDODHVFDVH]GH
concepto participacin social es usado con distintas
interpretaciones que aluden a participacin comu-
nitaria, participacin popular y participacin social
ltico del pas en que opera.
 'HVDUUROODQ OD SODQLFDFLyQ \ SURJUDPDFLyQ ORFDO
como un elemento esencial para la organizacin,
GHQLFLyQ\HMHFXFLyQGHODVDFFLRQHVGHVDOXGFRQ
ODQDOLGDGGHDVHJXUDUHOLPSDFWRGHHVWDV
3. Los Distritos de Salud
+HPRVH[SUHVDGRTXHOD2UJDQL]DFLyQ0XQGLDOGHOD
Salud tambin ha apoyado la estrategia de Distritos de
SaludH[LVWLHQGRSRFDVGLIHUHQFLDVFRQFHSWXDOHVFRQ
los sistemas locales de salud 3DUD ORV REMHWLYRV GH
HVWHWH[WRVHKDDGRSWDGRHVWDGHQRPLQDFLyQSDUDiUHDV
urbanas o rurales que en conjunto conforman un siste-
ma local de salud, especialmente en el caso de grandes
 4. La regionalizacin sanitaria... 119

FLXGDGHVRPHJDOySROLV6HORVKDGHQLGRFRPRXQD nes tecnolgicas pertinentes, fueron considerados como

parte del sistema nacional de salud ms o menos auto- XQD DOWHUQDWLYD D ORV PRGHORV DVLVWHQFLDOHV KHJHPyQL-
VXFLHQWH &RPSUHQGH SULPHUR \ SULQFLSDOPHQWH XQD FRV\DVHDORVFHQWUDGRVHQODGHPDQGDRIHUWDPRGHOR
SREODFLyQ TXH YLYH HQ VX iUHD JHRJUiFD \ DGPLQLV- PpGLFRDVLVWHQFLDOSULYDGRRORVTXHVHSUHRFXSDQFRQ
WUDWLYDFODUDPHQWHGHQLGD\DVHDXUEDQDRUXUDO,Q- las necesidades o problemas del estado de salud de indi-
FOX\HWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVHLQGLYLGXRVTXHSURYHHQ
atencin de la salud en el distrito, ya sea del gobierno,
GH OD VHJXULGDG VRFLDO QR JXEHUQDPHQWDO SULYDGR \
WUDGLFLRQDO8QVLVWHPDGLVWULWDOGHVDOXGSRUORWDQWR
FRQVLVWHHQXQDJUDQYDULHGDGGHHOHPHQWRVLQWHUUHOD-
cionados que contribuyen a la salud en los hogares,
HVFXHODVOXJDUHVGHWUDEDMRFRPXQLGDGHVDWUDYpVGHO
sector salud y otros sectores relacionados. Incluye la
DWHQFLyQLQGLYLGXDO\WRGRVORVWUDEDMDGRUHVGHODVDOXG
y establecimientos, hasta el hospital de referencia del
SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ\ORVVHUYLFLRVDSURSLDGRV\
otros de diagnstico y de apoyo logstico. Sus elemen-
tos componentes necesitan estar bien coordinados por
XQ UHVSRQVDEOH DVLJQDGR D HVWD IXQFLyQ FRQ HO Q GH
juntar todos los elementos e instituciones en un con-
MXQWR LQWHJUDGR GH VHUYLFLRV GH VDOXG GH SURPRFLyQ
SUHYHQFLyQFXUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQ
6HUHHUHTXHVHSXHGHFRQFHELUDOGLVWULWRVDQLWDULR
FRPRXQDIRUPDRUJDQL]DWLYD\FRPRPRGHORDVLVWHQ-
FLDODOWHUQDWLYRSRULQWHUPHGLRGHORVFXDOHVVHDUWLFXODQ
diferentes combinaciones tecnolgicas. La naturaleza
GHORVSUREOHPDV\HOSHUOGHQHFHVLGDGHVVRFLDOHVGH
salud deben orientar la eleccin de esas combinaciones
WRPDQGR HQ FXHQWD FULWHULRV WDOHV FRPR XQLYHUVDOLGDG
HTXLGDG UHVROXWLYLGDG DFFHVLELOLGDG HIHFWLYLGDG LQ-
YLGXRV\SREODFLRQHV3DLP
En general los distritos de Salud se basan en la es-
trategia de atencin primaria, siendo entonces ambas
HVWUDWHJLDVPDQLHVWDPHQWHVLQpUJLFDV&RUUHVSRQGHQD
ODPHQRUGLYLVLyQJHRJUiFRSREODFLRQDO\DGPLQLVWUD-
WLYDGHQLGDSRUORTXHHQHOFDVRGHXQDPHJDOySROLV
HVWDFRQVWLWXLUtDXQ6,/26\HVWHHVWDUtDGLYLGLGRHQYD-
ULRVGLVWULWRVGHVDOXG\HQHOFDVRGHYDULRVSREODGRV
rurales, cada uno constituira un Distrito y el total un
SILOS.
Se debe destacar muy especialmente que se deben
integrar en el Distrito todas las instituciones o presta-
GRUHVLQGLYLGXDOHVGHVDOXGVHDQGHORVVXEVHFWRUHVJX-
bernamentales, de las obras sociales o seguridad social
\GHOiPELWRSULYDGRSDUDTXHHVWHDOFDQFHVXVYHUGDGH-
URVREMHWLYRVSDUDORTXHVRQWUDVFHQGHQWDOHVODVWDUHDV
de coordinacin GHORVGLYHUVRVFRPSRQHQWHV
(O'LVWULWRHVODFROXPQDYHUWHEUDOGHOD$36$QLYHO
FRPXQLWDULR WLHQH DFWLYLGDGHV SDUD TXH ORV LQGLYLGXRV
las familias y los grupos mejoren su salud: tambin pue-
de incluir trabajadores de salud de la comunidad. Posee
unidades perifricas o centros de salud, un hospital de
UHIHUHQFLD GHO GLVWULWR DXQTXH D PHQXGR H[LVWHQ RWURV
no gubernamentales, con interrelacin con reas de
FOX\HQGRHOLPSDFWR\HOFRVWRDFHSWDELOLGDGHWF'H educacin, medio ambiente, produccin e industria, etc.
HVHPRGRODDVLVWHQFLDPpGLFDLQGLYLGXDOFHQWUDOL]DGD (VWDHVWUDWHJLDWLHQHFRPRYHQWDMDV
HQODFOtQLFDODVDFFLRQHVSURJUDPiWLFDVHQVDOXGHQ-
tre otras, compondran modelos asistenciales amplios o
restringidos dependiendo de la situacin local y pueden
ser articulados en el mbito del distrito sanitario. La
concepcin de distrito sanitario como modelo asisten-
FLDO DOWHUQDWLYR SULYLOHJLD PHQRV OD RUJDQL]DFLyQ GH OD
UHGGHVHUYLFLRVTXHODVDFFLRQHVGHVDOXGPHQRVDOFRQ-
WLQHQWHTXHDOFRQWHQLGRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG,PSOL-
ca analizar el proceso de trabajo en salud indagando so-
EUHODVQHFHVLGDGHVVRFLDOHVTXHMXVWLFDQODH[LVWHQFLD
de ese trabajo, utilizadas para aprehender y transformar
ODVQHFHVLGDGHVGHVDOXGLQFOXVLYHORVGDxRV\ULHVJRV
Si estas necesidades o problemas de salud mudan en de-
WHUPLQDGDVFR\XQWXUDVGHQJXHKRPLFLGLRVVXIULPLHQ-
6HUXQDXQLGDGJHRJUiFDFRPSDFWD\SRUORJHQHUDO
con posibilidad de acceder a todas sus partes, a me-
nudo en un mismo da.
6HUXQDXQLGDGGHQLGDDGPLQLVWUDWLYDPHQWHTXHVH
repite en todas las regiones del pas.
6HUDGPLQLVWUDGDSRUXQRVSRFRVIXQFLRQDULRVFODYH
lo que facilita el enlace y la coordinacin entre los
representantes locales de las diferentes reas guber-
namentales y las ONG asociadas.
- A menudo tiene un ncleo o una ciudad principal que
WRSVtTXLFRKDPEUHDQHPLDSRUHMHPSORVHLPSRQHQ
transformaciones en los procesos de trabajo y en la or-
JDQL]DFLyQ\JHVWLyQGHODVDFFLRQHVVHUYLFLRV\HVWD-
blecimientos. Los distritos sanitarios, entendidos como
IRUPDV RUJDQL]DWLYDV GH VHUYLFLRV GH VDOXG FDSDFHV GH
es el centro de comunicaciones y el comercio, con
ODV FRUUHVSRQGLHQWHV YtDV GH FRPXQLFDFLyQ \ RWURV
VHUYLFLRVLPSRUWDQWHV
6XSREODFLyQHVOREDVWDQWHSHTXHxDKDVWD
UHVSRQGHUiJLOPHQWHDQLYHOORFDODQWHPXGDQ]DVHQHO KDELWDQWHVSDUDIDFLOLWDUODFRRUGLQDFLyQ\ODJHVWLyQ
SHUOVDQLWDULRGHODSREODFLyQDWUDYpVGHFRPELQDFLR- GHORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHV
120 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Agente de salud/ Agente de salud/ Agente de salud/ Agente de salud/

familias familias familias familias

Subcentro Subcentro
Agente de salud/ Centro II Centro II Agente de salud/
familias UNASAD UNASAD familias

Mdicos
Salud mental
Centro de
Obsttricas
salud III/IV
Enfermeras
Asistentes sociales
Auxiliares sanitarios

Gobierno y ONG

Participacin
comunitaria

Oficina
Hospital
Coordinacin de
de distrito
intersectorial distrito
o base
de salud

Gobierno

Programas

Inmunizaciones Materno-infantil Tuberculosis

Nutricin Medio ambiente Salud escolar ETS/SIDA

Figura 4.2: Esquema de Distrito de Salud con dependencia externa al hospital (Montreal - Canada)

- Es lo bastante grande como para contar con personal
WpFQLFR\DGPLQLVWUDWLYRHVSHFLDOL]DGR\WLHQHFRPR
problemas:
TXHODHVWUXFWXUDGHPXFKRVVHUYLFLRVVDQLWDULRV
administrativamente de los centros y agentes
perifricos pero rechazan o ignoran la respon-
sabilidad de dirigir una estrategia de Distrito de
6DOXGFRQVHUYLFLRVLQWHJUDOHVHLQWHJUDGRV\QR
slo para poblacin sino para medio ambiente
UHHMDVXIXQFLyQGHPHURVUHFHSWRUHVGHFDVRV
y cuenta con agentes de salud e instalaciones
cuya principal labor clnica consiste en atender
emergencias y problemas de salud raros y de di-
fcil resolucin, con el resultado de un escaln
perifrico descuidado, cuyos agentes carecen de
VXSHUYLVLyQ IRUPDFLyQ \ DSR\R ORJtVWLFR \ XQ
LQFOX\HQGRDPELHQWHVRFLDO
Otras pautas importantes son las dimensiones y
lmites del Distrito y la posicin del Hospital u hos-
SLWDOHVGHUHIHUHQFLD'LFH1HZHOOTXHQRH[LVWHXQD
dimensin perfecta, puesto que los lmites dependen
GHOWDPDxRGHODSREODFLyQODIDFLOLGDGGHDFFHVRD
VHJXQGRQLYHOKRVSLWDODOTXHVHDWULEX\HQGH- HOOD\ODFRQJXUDFLyQGHOD]RQD&XDQGRODSREOD-
masiadas tareas y gasta la mayor parte de sus FLyQHVUHODWLYDPHQWHSHTXHxDHVGLItFLOMXVWLFDUHO
UHFXUVRVHQJUDQQ~PHURGHSDFLHQWHVH[WHUQRV FRVWRGHXQFHQWURVDQLWDULRGHVHJXQGRQLYHOKRVSL-
con trastornos primarios. WDODPHQRVTXHODFRPXQLGDGVHHQFXHQWUHDLVODGD
6LODSREODFLyQHVUHODWLYDPHQWHJUDQGHODLPSRUWDQ-
- TXHODPD\RUSDUWHGHORVGLUHFWRUHVGHVHUYLFLRV FLDGHODGHPDQGDSXHGHUHTXHULUXQVHJXQGRQLYHOGH
de salud estn dispuestos a responsabilizarse VHUYLFLRVPD\RU\PiVLPSHUVRQDO(VWRSXHGHWHQHU

VXVYHQWDMDVHQXQDFLXGDGGHQVDPHQWHSREODGDSHUR
puede hacer difcil u oneroso el contacto entre la gen-
te y ambos escalones en una zona rural de poblacin
dispersa. Los distritos muy poblados, si cuentan con
VXFLHQWH SHUVRQDO SXHGHQ DWHQGHU UHODWLYDPHQWH
ELHQODGHPDQGDGHVHUYLFLRVGHVHJXQGRQLYHO\HP-
SOHDUDSHUVRQDVHVSHFLDOL]DGDVTXHIRUPHQVXSHUYL-
VHQ DSR\HQ \ DEDVWH]FDQ DO SHUVRQDO SHULIpULFR 8Q
argumento en contra de los distritos de ese tipo es
TXHODVJUDQGHVDJUXSDFLRQHVGHVHUYLFLRVVDQLWDULRV
tienden a adquirir un carcter propio en detrimento
de su funcin de apoyo. Hay demasiados hospitales
SURYLQFLDOHV \ FOtQLFRV URGHDGRV GH EDUULRV PLVHUD-
bles desatendidos.
/RVOtPLWHVDGPLQLVWUDWLYRVGHOGLVWULWRH[LVWHQWHV
han de tomarse en consideracin. La idea de que cada
VHFWRUGHOVHUYLFLRS~EOLFRGHEHWHQHUGLVWLQWRVOtPLWHV
HVDEVXUGDLQFOXVRVLGLHUHQORVFULWHULRVVHFWRULDOHV
HQ FXDQWR DO WDPDxR \ D OD FRQJXUDFLyQ LGHDOHV (O
UHVXOWDGRSRGUtDVHUFDyWLFRVLVHMDUDQXQRVOtPLWHV
para el sector de la salud, otros para el agua y el sa-
neamiento, otros para la polica, etc. La colaboracin
y la respuesta intersectoriales seran difciles. Pese a
ORV DUJXPHQWRV HQ IDYRU GH XQ WDPDxR \ XQD FRQ-
guracin ideales del distrito sanitario, por lo general,
KD\EXHQDVUD]RQHVSDUDDUPDUTXHVXVOtPLWHVGHEHQ
coincidir o ser compatibles con los lmites adminis-
WUDWLYRV 3XHGH KDEHU GLFXOWDGHV VL HVRV OtPLWHV VRQ
UHVXOWDGRGHDFFLGHQWHVKLVWyULFRVRVLQRUHHMDQLP-
SRUWDQWHVGLYLVLRQHVVRFLDOHV6LQHPEDUJRSRUORFR-
mn, los lmites se ajustan a las pautas de transporte
\DODJHRJUDItD\SXHGHQDSURYHFKDUVHLQFOXVRVLORV
WHUULWRULRVHQHOORVFRPSUHQGLGRVWLHQHQTXHGLYLGLUVH
HQXQLGDGHVPiVSHTXHxDVHQIXQFLyQGHORVGLVWULWRV
de salud.
(Q PXFKRV SDtVHV ORV VHUYLFLRV GLVWULWDOHV EDVD-
dos en la comunidad luchan por ser reconocidos y
obtener recursos frente a la competencia del sistema
KRVSLWDODULR$PHQXGRHOKRVSLWDOUHVXOWDYHQFHGRU
puesto que con frecuencia cuenta con el personal ms
FDOLFDGR\VHHVSHUDGHpOTXHVHRFXSHGHPXFKDV
de las grandes enfermedades potencialmente mort-
feras.
Los hospitales tienen tambin a su disposicin
PHGLRVGHLQWHUYHQFLyQ\HTXLSRVPiVSHUIHFFLRQDGRV
y, como estn situados en las grandes ciudades, pue-
GHQ LQXLU FRQ PD\RU IDFLOLGDG HQ TXLHQHV GHFLGHQ
Aunque el distrito puede considerar que esto es injus-
to, es importante reconocer que ORVKRVSLWDOHVVRQLQ-
dispensables6LQHOPHFDQLVPRGHHQYtRGHFDVRVGHO
distrito al hospital, o los distritos tendran que contar
con importantes recursos especializados, o el sistema
de salud tendra que rechazar o ignorar toda la parte
4. La regionalizacin sanitaria... 121
de la tecnologa mdica que, por su propia naturaleza,
ha de tener una base institucional. Los hospitales de
distrito y especializados son el destino ltimo de los
enfermos, de quienes no puede ocuparse el primer ni-
YHO\WDPELpQSXHGHQIDFLOLWDUFLHUWRVVHUYLFLRVFRPR
los de laboratorio y de otra ndole. Lo que se transmite
GHDEDMRDUULEDHQHOVLVWHPDHVHYLGHQWHSHURQRDVt
de arriba abajo. Los intercambios profesionales son
VLQGXGD~WLOHV8QPpGLFRGHOSULPHUQLYHOQHFHVLWD
VDEHU TXp RFXUUH FRQ ODV SHUVRQDV TXH HQYtD DO KRV-
pital, para tener la posibilidad de corregir sus mto-
dos, perfeccionar sus aptitudes clnicas e informarse
DFHUFDGHORVQXHYRVIiUPDFRVRWUDWDPLHQWRVTXHFRQ
IUHFXHQFLDOOHJDQDOGLVWULWRDWUDYpVGHODFDGHQDMH-
rrquica clnica. Ms dudoso es si deben llegar o no
del hospital otros tipos de formacin y apoyo logsti-
co, o si los distritos deben depender directamente de
las autoridades del SILOS o de los hospitales. En el
diagrama de la)LJXUDse esquematiza un distrito
cuya jefatura se ejerce fuera del hospital, una de las
formas que se puede adoptar, no siempre la mejor ni
la ms utilizada, aun cuando es recomendable para di-
YHUVRVDXWRUHV
Addenda
Reformas esenciales en la Ciudad de Buenos
Aires a partir del ao 2008.
Atencin Primaria y sistema hospitalario,
redes integradas de Servicios de Salud
/D HYROXFLyQ GHO IRUWDOHFLPLHQWR GHVDUUROOR \ H[WHQ-
sin de la estrategia de atencin primaria dentro del
sistema sanitario de la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires, ha sido particularmente importante a partir del
DxR
En el Plan Estratgico e Instrumental de Salud
SUHVHQWDGRDOD/HJLVODWXUDHQ1RYLHPEUHGHVH
WHQtDQ HQ FXHQWD OD LQWHJUDFLyQ GH ORV WUHV QLYHOHV GH
DWHQFLyQ GLVFRQWLQXDQGR ODV UHVSHFWLYDV 'LUHFFLRQHV
de Hospitales y de Atencin Primaria, creando la Sub-
secretara de Atencin Integrada de Salud y las cuatro
UHJLRQHVVDQLWDULDV,QWURGXFtDXQQXHYRPRGHORDVLV-
WHQFLDO LQWHJUDGR GHQLGR HVWH HQ la forma como se
organizan y combinan los recursos con el propsito
de cumplir las polticas y objetivos de una institucin.
(VWH VH DUWLFXODED FRQ XQ QXHYR PRGHOR GH JHVWLyQ
GHQLGRFRPRla forma en que los administradores del
sistema de servicios de salud administran todos los re-
cursos del sistema con el objeto de lograr las metas
propuestas.
122 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

&RQFUHWDPHQWH HVWDEOHFtD OD FRQFUHFLyQ GH YDULDV
UHIRUPDVHQXQSHUtRGRGHFXDWURDxRV
5(*,21$/,=$&,15HV
 1RUPDWL]DFLyQ GH OD 'RFHQFLD GH *UDGR \ 3RV-
grado
 (YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDVHQ6DOXG5HV  3ULPHU&RQYHQLR&ROHFWLYRGH7UDEDMRGH3URIH-
 &RQYHQLRFRQOD3URYGH%XHQRV$LUHVUHD0H-
tropolitana.
*(67,1&/1,&$5HV
 ,QVWLWXWRGH7UDVSODQWHV/H\'LUHFWRULR
'HF
  ,17(51$&,1 325 &8,'$'26 352-
*5(6,9265HV
 8QLFDFLyQ GH &DUUHUDV \ OODPDGR D &RQFXUVR
SDUD 'LUHFFLRQHV \ 6XEGLUHFFLRQHV (OLPLQDFLyQ
GHORVLQWHULQDWRVSURORQJDGRV'HFUHWR
5HV
sionales de Salud
 $GHFXDFLyQ (VWUXFWXUDV +RVSLWDOHV \ UHDV GH
6DOXG'HFUHWR5HV
/D HVWUDWHJLD GH UHJLRQDOL]DFLyQ HVWXGLDGD SUHYLD-
mente por los modelos epidemiolgicos Espacial Se-
 1XHYR0LQLVWHULRGH6DOXG FXHQFLDO'LVFULPLQDQWH6'6\GH6LVWHPDVGH,QIRU-
 2SWLPL]DFLyQGHO6$0( PDFLyQ*HRUUHIHUHQFLDOHV*,6IXHLPSODQWDGDSRUOD
 &REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG'HFUHWR 5HVROXFLyQGHOGHHQHURGHFRQODFRQIRU-
PDFLyQTXHYHPRVHQOD)LJXUD
*(67,1325352&(6265HV
 ,QYHVWLJDFLyQ  /H\HV   'HFUHWR Se crearon cuatro Direcciones Generales de Regio-
'HFUHWR5HV&RPLWp QHV 6DQLWDULDV LQWHJUDQGR FDGD XQD HOODV D ODV  FR-
&HQWUDOGHeWLFDHQ,QYHVWLJDFLyQ5HV PXQDV HQ ODV TXH VH LED D GLYLGLU SROtWLFDPHQWH HQ HO
Auditorio Central del Ministerio futuro, a la Ciudad.

Figura 4.3: Regionalizacin sanitaria de la ciudad de Buenos Aires


Figura 4.4: Marco estratgico de la regionalizacin
A partir de la creacin de la Subsecretara referida, se
OOHYyDGHODQWHXQ3ODQGHLPSODQWDFLyQGHXQD5HGLQWH-
JUDGDGH6HUYLFLRVGH6DOXGSDUDFDGD5HJLyQ\SDUDWRGR
el sistema de la jurisdiccin.
Las reformas subsiguientes en atencin primaria se
VLVWHPDWL]DQHQOD)LJXUD
Las reformas esenciales paralelas y articuladas para
ODUHGGHVHUYLFLRVUHDOL]DGDVHQORVKRVSLWDOHVTXHFRQ-
YHUJtDQHQODVreas de salud, se pueden sintetizar en la
)LJXUD
Se tomaba en cuenta el enfoque de salud poblacional,
4. La regionalizacin sanitaria... 123
salud y la orientacin a resultados y la rendicin de cuen-
WDVHYLGHQFLDVUHFRPHQGDGDVSRUOD236
 Atencin Integrada de Salud
'HFUHWR\
5HVROXFLyQ-HIHVGHUHDVGH6HUYL-
FLRV\GH&HQWURVGH6DOXG
Plan de segunda apertura con integracin de efec-
WRUHVGHSULPHU\VHJXQGRQLYHO
5HODFLRQD HO SULPHU QLYHO GH DWHQFLyQ &HQWURV GH
6DOXG0pGLFRVGH&DEHFHUD&HQWURV0pGLFRV%D-
ODYLVLyQVLVWpPLFDHOHQIRTXHHQODLQWHJUDFLyQ\FRRUGL- UULDOHV\(TXLSRVLQWHUGLVFLSOLQDULRVFRQHOVHJXQGR
QDFLyQGHVHUYLFLRVODFRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQFHQWUDGD QLYHOGHDWHQFLyQKRVSLWDOHVJHQHUDOHV\GHQLxRV
HQODSHUVRQDXQQLYHODGHFXDGRGHDXWRJHVWLyQ\JHVWLyQ (VWRSHUPLWHRSWLPL]DUORVWXUQRVVLQHVSHUDVLQQH-
clnica, la seguridad de los pacientes y trabajadores de la FHVDULDV\DWHQGHUHQWLHPSR\IRUPDDORVSDFLHQWHV
124 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Figura 4.5: Marco estratgico del Sistema de Servicios de Salud
Una red o sistema integrado de salud permite que las
personas resuelvan problemas de salud de diferentes
complejidades, cooperativa y consensuadamente en
diferentes establecimientos; un mismo proceso clni-
co por una enfermedad cualquiera tiene etapas que
se desarrollan en el primer nivel y etapas en que las
personas son derivadas a especialidades, ya sea en
forma ambulatoria u hospitalizada. El proceso clni-
co es entonces la gua de la gestin en red y permite
distinguir redes entre establecimientos, o redes de
redes que conectan procesos al interior de un mismo
establecimiento de salud. Las normas de referencia
y contrarreferencia, as como protocolos y guas cl-
nicas, deben ser diseadas mirando la continuidad
XLGDGHGLFKRVSURFHVRV
 Gestin ClnicaGHORV6HUYLFLRVGH6DOXG
5HVROXFLyQ FXHQWDFRQHO3ODQ0pGLFR\HO3ODQ$UTXLWHFWy-
Capacitacin para la instrumentacin de la re-
IRUPDDOSHUVRQDOGHFRQGXFFLyQGHKRVSLWDOHV\
centros de salud
/D JHVWLyQ FOtQLFD SHUPLWH XQD PHMRU JHVWLyQ
FRQGXFFLyQ\DGPLQLVWUDFLyQGHORVKRVSLWDOHV\
FHQWURVGHVDOXGLQYROXFUDQGRDORVVHUYLFLRVHQ
ODUHVSRQVDELOLGDGGHOPDQHMRGHUHFXUVRVKXPD-
QRV\PDWHULDOHV
Implica una administracin basada en las necesi-
GDGHVGHORVFLXGDGDQRV\HOPHMRUDPLHQWRGHOD
calidad de las prestaciones.
Se debe entender como autogobierno clnico
como la corresponsabilidad de los equipos clnicos
(metas de produccin y calidad, versus recursos),
para la agregacin de valor a travs de mejoras
constantes de sus procesos, en un contexto de in-
terdependencia y cooperacin entre los distintos
equipos y de estos con otros establecimientos y dis-
positivos (lgica de sistemas integrados).
 *HVWLyQSRU3URFHVRV
5HVROXFLyQ
&DPELR HVWUDWpJLFR HQ OD RUJDQL]DFLyQ KRVSLWD-
ODULD WDQWR GHQWUR GH XQ KRVSLWDO FRPR HQWUH
YDULRV KRVSLWDOHV UHODFLRQDQGR ORV SURFHVRV GH
DWHQFLyQDORVSDFLHQWHVGHXQDPDQHUDPiVH-
FLHQWH\UDFLRQDO
(QHVWHVHQWLGR\DVHKDFRPHQ]DGRFRQHO&RP-
SOHMR+RVSLWDODULR6XUDVRFLDQGRORV+RVSLWDOHV
0RQRYDOHQWHV 0XxL] 8GDRQGR \ )HUUHU <D VH
nico.
$SR\DGRSRUOD$00687(&%$\OD)HGHUD-
cin de Profesionales
 (YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDV
5HVROXFLyQ
6H KDFtD QHFHVDULR OD (7(6 FRPR KHUUDPLHQWD
GHDSR\RHQHOPHMRUDPLHQWRGHODJHVWLyQVDQL-
WDULD SDUD HO DVHVRUDPLHQWR HQ LQFRUSRUDFLyQ
GRQDFLyQ FRQGLFLRQHV GH XWLOL]DFLyQ XVR UD-
FLRQDO\DGTXLVLFLyQGHWHFQRORJtDVDSURSLDGDV
siendo uno de los ejes esenciales en las polticas
de salud.

 &UHDFLyQGHO3URJUDPDGH(YDOXDFLyQGH7HFQROR-
JtDVTXHDOFDQ]DDSURFHGLPLHQWRVPHGLFDPHQWRV
\GLVSRVLWLYRV\DHTXLSDPLHQWRVDQLWDULR
 Cobertura Portea de Salud
'HFUHWR5HJODPHQWDULR (O SUy[LPR SDVR HV OD VXSHUDFLyQ GH OD VHJPHQWD-
0HGLDQWH OD /H\  VH FUHy OD &R36 FRQ HO
REMHWR GH JDUDQWL]DU HO GHUHFKR GHO DFFHVR D OD
FREHUWXUDLQWHJUDOSHUVRQDOL]DGD\JUDWXLWD\OD
DWHQFLyQGHODVDOXGMHUDUTXL]DQGRHOSULPHUQL-
YHOGHDWHQFLyQ
 (OEHQHFLRDOFDQ]DDWRGRVORVKDELWDQWHVTXHQR
SRVHDQ FREHUWXUD GH VDOXG GH QLQJXQD tQGROH \
acrediten su residencia en la Ciudad Autnoma
4. La regionalizacin sanitaria... 125
VDOXGHTXLWDWLYRVHLQWHJUDOHVDXQDSREODFLyQGHQL-
da, y que est dispuesta a rendir cuentas por sus resul-
tados clnicos y econmicos y por el estado de salud de
la poblacin a la que sirve.
cin y fragmentacin, en el caso de nuestro pas, de los
diferentes sistemas de las diferentes jurisdicciones, y de
ODH[LVWHQFLDGHXQVLVWHPDS~EOLFRSULYDGRGHODVHJX-
ridad social, del PAMI y de las ART, tratando de inte-
JUDUORVDXQD~QLFDUHGGHVHUYLFLRV/RVDGHODQWRVHQOD
Ciudad en estos aspectos es lento, muy relacionado a la
jurisdiccin nacional, pero se han logrado importantes
DYDQFHV +RVSLWDOHV GH *HVWLyQ 'HVFHQWUDOL]DGD &RQ-
de Buenos Aires.
 Abarca el sistema de atencin mdica desconcen-
WUDGDFUHDGDSRUHO'HFUHWR
 $FUHGLWDFLyQIHKDFLHQWHGHUHVLGHQFLDKDELWXDO\
SHUPDQHQWHHQHOiUHDSURJUDPiWLFD
(OLPSDFWRGHHVWDVUHIRUPDVSHUPLWLyOOHYDUDGHODQ-
te la red integrada de servicios de saludDUWLFXODQGR
UPHPHQWH ORV KRVSLWDOHV HVSHFLDOL]DGRV WHUFHU QL-
YHQLRV,QWHUMXULVGLFFLRQDOHV
(VWD H[SHULHQFLD FRLQFLGH VXVWDQFLDOPHQWH FRQ ODV
recomendaciones de la Organizacin Panamericana de
la Salud; se pretende un hospital en la lgica de las Re-
des Integradas de Servicios de Salud, un nuevo mode-
lo asistencial traducido en cambios no fciles en la
manera en que pensamos, actuamos y convivimos; se
requiere un modelo de organizacin y gestin diferente
al de un establecimiento autnomo que no tiene com-
promisos compartidos con otros establecimientos, con
YHO ORV KRVSLWDOHV JHQHUDOHV VHJXQGR QLYHO \ ORV el objeto de lograr mancomunadamente ciertas metas e
FHQWURV GH VDOXG \ DFFLyQ FRPXQLWDULD PpGLFRV GH impactos en una poblacin determinada.
FDEHFHUD FHQWURV PpGLFRV EDUULDOHV SULPHU QLYHO
FRQODVOtQHDVWUDQVYHUVDOHVGHSURJUDPDV\UHGHVGH La siguiente Tabla compara los atributos esenciales
VHUYLFLRV (O VLVWHPD GH DWHQFLyQ PpGLFD GH (PHU- en modelo de atencin y gestin, propuestos por la OPS
JHQFLD\HO3URJUDPDGH&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG HQHO\ODVUHIRUPDVHVHQFLDOHVUHDOL]DGDVHQQXHV-
se incorporaron estratgicamente a esta concepcin. tro sistema de salud, en ese mismo sentido.
5HFRUGDPRVTXHVHGHQH5HGHVLQWHJUDGDVGH6HU-
YLFLRVGH6DOXGcomo una red de organizaciones que
presta, o hace los arreglos para prestar, servicios de

Reforma Esencial en la
Tipo RED HOSPITAL
Red de la CABA
Denicin desde la red de las
carteras de servicios, sistemas
Estrategia alineada con Anlisis de la situacin
Planicacin en de referencia y contrarreferencia,
las necesidades de la de salud con base
Red sistemas de retroalimentacin,
poblacin de la red. geodiscriminante.
control de gestin y
nanciamiento.
El Hospital tiene
autonoma de gestin,
Los hospitales son parte de un pero la red dene el
Implantacin de
sistema proveedor de servicios, tipo de actividades,
Poblacin y la estrategia de
estructurados en torno a una nivel de complejidad
Territorio Regionalizacin
poblacin y territorio a cargo y especialidades en
Resolucin MS 31/08.
denidos. atencin abierta y
cerrada, incluida la
atencin de urgencia.
(contina en pgina siguiente)
126 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Diversos tipos de
establecimientos de distinta
propiedad y dependencia
prestando organizada, integrada
y cooperativamente servicios
de promocin, prevencin,
Atencin
diagnstico, tratamiento, gestin
integrada
de enfermedades, rehabilitacin
y cuidados paliativos, en forma
armnica con las acciones de
salud pblica que se ejecutan
sobre las personas y el medio
ambiente de dicho territorio
Un primer nivel
Atencin multidisciplinario de cobertura
Primaria de universal altamente resolutivo,
Salud desde donde se modulen
(perspectiva de y coordinen los procesos
primer nivel de asistenciales integrados,
atencin, de las asegurando que las acciones
cuatro se desarrollen en los lugares
determinadas correctos, dotados de las
por Vuori) competencias necesarias y de la
tecnologa apropiada
Gobierno Se hace necesario que las redes
corporativo implementen consejos directivos.
Para conocer necesidades y
expectativas de la personas
usuarias
Para co-construir protocolos
de atencin y denicin de
carteras de servicios de los
establecimientos y reglas de
trabajo para que los procesos
asistenciales se organicen
Competencias
y ejecuten integrada e
integralmente
Fortalecer mbitos tales
como el fomento de la salud
y la anticipacin del dao, la
integracin de los procesos
centrados en las personas como
sujetos de derechos, y basados en
la atencin de primer nivel
Financiamiento Financiamiento adecuado
Estructuracin de
procesos asistenciales
en trminos de agregar
Implantacin de la
valor a usuarios
Gestin Clnica
de la red; procesos
Resolucin MS 1554/09
clnicos diseados
Gestin por Procesos
y ejecutados en red.
Resolucin MS 2746/10
Descentralizacin
Internacin por Cuidados
interna: Gestin Clnica
Progresivos
Atencin segn
RES MS 857/12
necesidad de cuidado de
los usuarios
(Atencin Progresiva)
Nueva estructura de
RRHH, infraestructura
y equipamiento de los
Centros de Salud y
Foco en Atencin
Accin Comunitaria
ambulatoria
Decreto 1134/09
Decreto 414/10
Decreto 281/10
reas Locales de Salud
en 15 comunas y con 12
hospitales generales de
referencia RES 1304/11 Y
Se hace necesario
RES 947/12
que los hospitales
Comisin de Gestin
implementen consejos
Clnica Res. MS
directivos.
1554/09
Consejos Regionales y
Locales de Salud Art. 30
y 31/Ley Bsica de Salud
Para articular procesos
asistenciales, logsticos
y de mantenimiento
de manera integrada y Direcciones de
cooperativa (economas Redes y Programas,
de escala) Docencia, Investigacin,
Competencias para dar Emergencias, Salud
soporte a una gestin Mental y
clnica organizada en Evaluacin de
torno a procesos y Tecnologas en Salud
enfocada al desempeo Resolucin MS 2066/09
Para concordar Convenio por el rea
y ejecutar metas Metropolitana 2008
sanitarias, organizando
ecientemente procesos Tablero de Comando
clnicos y de soporte para metas sanitarias
Para adaptarse a (Jefatura de Gabinete de
requerimientos de la red Ministros )
y de sus usuarios
Competencias para la
mejora continua
Incentivos nancieros Hospital de Gestin
alineados con las metas Descentralizada
de la red (ASI)
(contina en pgina siguiente)

Un sistema de gobernanza nico
para toda la red
Participacin social amplia
Gobernanza
Accin intersectorial y abordaje
de los determinantes de salud y
equidad
Organizar los procesos del
segundo nivel, desde el primer
nivel de atencin, teniendo
como centro al usuario,
Coordinacin
implica sistemas de referencia y
y continuidad
contrarreferencia que han sido
asistencial
construidos participativamente
en red, que estn vigentes
en el cotidiano convivir el
establecimiento.
Sistemas de
informacin
Para la red
clnica y de
gestin
Gestin
Gobernanza de la Red
estratgica
Un modelo de redes integradas
requiere una gestin de las
personas por competencias, es
decir, aquellos conocimientos,
habilidades y capacidades
humanas observables y medibles
en la prctica, necesarias
Gestin de las
para conseguir un desempeo
personas por
excelente en un contexto
competencias
de integracin. Gestin por
competencias es la gestin de las
capacidades de los profesionales
y tcnicos con el objeto de
asegurar un desempeo de
excelencia en el sentido de las
necesidades de la red.
El entorno de la docencia e
investigacin tiene el riesgo
de modelar profesionales,
cuyo objeto de trabajo se
Docencia e
reduce al manejo experto de
Investigacin
la enfermedad individual, con
poco inters y compromiso con
las determinantes sociales de los
problemas de salud.
4. La regionalizacin sanitaria... 127
Gestin integrada de
Direcciones Generales de
los sistema de apoyo
Regiones Sanitarias
clnico, administrativo y
Consejos de participacin
logstico
regional y local
Gestin basada en
Comunas
resultados
Servicios de urgencia
hospitalarios
que reciban
mayoritariamente
emergencias de
personas, cuyo
problema de salud no Cobertura Portea de
pudo ser resuelto en el Salud
primer nivel de atencin Decreto 642/09
y que una proporcin
importante de las
consultas de emergencia
sean derivaciones de
la propia atencin de
primer nivel.
Para los hospitales y Sistema SIGEHOS
Centros de Salud Turnos telefnicos
Unicacin de carreras
Alta direccin del y llamado a concurso
hospital, las funciones para Direcciones y
de calidad, auditora, Subdirecciones Decretos
control de gestin y 86/11 Res. 337 314
sistemas de informacin 514/11
gerencial, apoyo tico, Directores Generales de
docencia, innovacin y Regin
desarrollo Coordinadores de Areas
de Salud
Capacidad
organizacional para
instalar un modelo de
gestin descentralizado
del talento, basado en
valores, que instalen Evaluacin anual de todo
las competencias el personal del sistema
requeridas por la pblico de salud
organizacin, capacidad
de innovar y un clima
laboral propicio para el
desarrollo integral de las
personas
Normatizacin de la
La diversicacin de los Docencia de Grado
espacios de aprendizaje y Posgrado y de la
e investigacin que hoy Investigacin en Salud
se concentran en los Leyes 3301/3302
hospitales es clave para Decreto 1163/09
mejorar la comprensin Decreto 58/11
de la realidad sanitaria. Resolucin 485/11
Resolucin 716/11
 Sistema de efectores de servicios de salud
5
comunitaria de complejidad ascendente

Hospitales generales Centros de salud
y accin comunitaria Centros mdicos
barriales Mdicos de cabecera
6LQOXJDUDGXGDVODFROXPQDYHUWHEUDOGHODHVWUDWHJLD
GHUHDV3URJUDPiWLFDVHVXQDHFLHQWHRUJDQL]DFLyQGH
ORVQLYHOHVGHDWHQFLyQFRQFRPSOHMLGDGDVFHQGHQWH\
que asegura una oportuna referencia/contrarreferencia.
3RUORPHQRVGHVGHODGpFDGDGHOGLYHUVRVWUDEDMRV
GH LQYHVWLJDFLyQ HQ VHUYLFLRV KDEtDQ DGYHUWLGR TXH XQ
JUDQ SRUFHQWDMH GH ODV DFWLYLGDGHV GH SUHYHQFLyQ SUL-
en la poca clsica, que se suelen iniciar a mediados del
siglo XIX con las preocupaciones de los reformadores
VRFLDOHVTXHHQIUHQWDURQODVFRQVHFXHQFLDVGHODUHYROX-
cin industrial. La poltica es la medicina en gran escala
HVXQDIUDVH9LUFKRZTXHVLQWHWL]DHVWDYLVLyQ(QHOVLJOR
que transcurre entre estas primeras propuestas reforma-
doras y la II Guerra Mundial discurre el primer ciclo de
la historia de los Centros de Salud. En concreto entre los
DxRV\VHSURGXFHDDPERVODGRVGHO$WOiQWLFR
HVWHSULPHUPRYLPLHQWRGHORV&HQWURVGH6DOXG
(Q (XURSD IXQGDPHQWDOPHQWH HQ HO 5HLQR 8QLGR
PDULDSURPRFLyQ\SURWHFFLyQGHODVDOXGVHFXQGDULD VH SURGXFH HQ  XQD SULPHUD IRUPXODFLyQ GHQLGD
GLDJQyVWLFR \ WUDWDPLHQWR \ WHUFLDULD UHKDELOLWDFLyQ
VHSRGUtDQUHVROYHUPiVHFD]PHQWHIXHUDGHORVJUDQ-
des hospitales, ms cerca de la poblacin, con mejor
impacto y resultado en trminos de salud, y a un mucho
menor costo.
(QODH[SHULHQFLDGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV\
en un primer momento, se crearon unos pocos Centros
GH6DOXGGHVGHHOQLYHOFHQWUDODSURYHFKDQGRUHFXUVRV
ItVLFRV\DH[LVWHQWHV
Como sabemos, el Centro de Salud Integral es la
estructura funcional y fsica en la que se desarrollan las
DFWLYLGDGHVSURSLDVGHOD$36HQORVWHUUHQRVGHSURPR-
FLyQSUHYHQFLyQDVLVWHQFLDFXUDWLYD\UHKDELOLWDFLyQ\
reinsercin social, as como en el de las acciones comu-
del concepto de centro de salud integrado por Lord
'DZVRQRI3HQQHQHO,QIRUPHGHOFRQVHMRFRQVXOWLYR
VREUH VHUYLFLRV PpGLFRV \ DQHV 6H SODQWHD OD FRQ-
YHQLHQFLD GH OD UHDOL]DFLyQ GH DFWLYLGDGHV SUHYHQWLYDV
IXVLRQDGDVFRQODVGHWLSRFXUDWLYRHQODDVLVWHQFLDSUL-
PDULD 3DUHFH TXH ODV LGHDV SODQWHDGDV QR WXYLHURQ XQ
JUDQp[LWRHQORVDxRVVXFHVLYRVHQ(XURSD2FFLGHQWDO
quiz, como plantea Roemer, debido a la fuerza poltica
de la prctica mdica particular. No obstante, se man-
tiene el inters por la propuesta de centros de salud, po-
QLpQGRVH HQ PDUFKD HQ  HQ HO GLVWULWR ORQGLQHQVH
GH 3HFNKDP XQD QXHYD H[SHULHQFLD GRQGH VH HQIDWL]D
la orientacin hacia la promocin de la salud y se re-
ODWLYL]DODLPSRUWDQFLDGHODDWHQFLyQDOWUDWDPLHQWRGH
QLWDULDV0DUWtQ=XUUR(VXQWLSRGHRUJDQL]D-
FLyQTXHDFW~DVREUHXQDFRPXQLGDGGHQLGDJHRJUi-
FDPHQWHDXQTXHHOWDPDxRGHHVWDSREODFLyQ\HOWLSR
GHVHUYLFLRVSUHVWDGRVKD\DVLGRPX\YDULDEOH
'LFH /ySH])HUQiQGH] TXH HQWHQGLHQGR TXH OD YL-
sin social de la medicina tiene antecedentes muy claros
HQIHUPHGDGHVPRGLFiQGRVHODLGHDGH/RUG'DZVRQ
,QWHUUXPSLGDODH[SHULHQFLDGH3HFNKDPSRUOD*XHUUD
0XQGLDO SURVLJXH QR REVWDQWH KDVWD HO DxR  (Q
este primer ciclo se produce en Asia y frica la instau-
UDFLyQGHGLYHUVDVLQLFLDWLYDVGHFHQWURVGHVDOXGGLUL-
gidos fundamentalmente a poblaciones rurales, y auspi-
130 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

FLDGRV\QDQFLDGRVSRULQVWLWXFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHV\ todo l, en su conjunto, debe reorientarse para cola-

agencias de cooperacin. borar a mejorar la salud de la gente
(OFDVRGH((88HVWXGLDGRSRU5RVHQHQVXDUWtFX- x +DFHU PiV HYLGHQWH OD LPSRUWDQFLD TXH ORV RWURV
lo El auge y cada de los centros de salud de barrio,
es quiz el que mejor puede ubicarnos en las caracte-
UtVWLFDVGHHVWHSULPHUFLFORGHOPRYLPLHQWRGHORVFHQ-
tros de salud. Se entenda al Centro de Salud como una
forma de coordinacin entre agencias, integracin entre
ORSUHYHQWLYR\ORFXUDWLYRODHVSHFLDOL]DFLyQRQROD
participacin de la gente, etc. era diferente de ciudad
DFLXGDG\GHH[SHULHQFLDHQH[SHULHQFLD(QJHQHUDO
en este primer ciclo, se puso en marcha la propuesta
entendiendo estos centros de salud como una respues-
WDGHEDVHORFDOLQWHJUDGRUGHHVIXHU]RVGLYHUVRVFRQ
XQDRULHQWDFLyQEiVLFDPHQWHSUHYHQWLYD\GLULJLGRVREUH
WRGRDVHFWRUHVGHVIDYRUHFLGRVGHODVRFLHGDG
El segundo ciclo comienza luego de un cambio
ideolgico en Salud Pblica, ms relacionado con la
especializacin, la alta tecnologa y el biologicismo, en
GHWULPHQWRGHXQDYLVLyQPiVVRFLDOGHODPHGLFLQD\ODV
otras ciencias de la salud, que desplaz a los centros de
salud. Pronto los profesionales de salud plantean una
orientacin de tipo comunitario, esto es, sentirse res-
SRQVDEOHVWDPELpQGHORVTXHQRYDQDODFRQVXOWD3HUR
si el sustrato terico del primer ciclo fue la medicina
social, la de este se basa en la atencin primaria y la
promocin de la salud.
Marc Lalonde, Ministro de Salud y Bienestar del
Gobierno Canadiense, hizo pblico en 1974 el documen-
WR$QHZSHUVSHFWLYHRQWKHKHDOWKRIFDQDGLDQVTXH
SXHGHFRQVLGHUDUVHODDSOLFDFLyQSUiFWLFDGHHVWDQXHYD
FRUULHQWHUHQRYDGRUD(O,QIRUPH/DORQGHSURSRQHXQ
conjunto de estrategias para la mejora de la salud de los
canadienses basadas en el anlisis de la realidad, utilizan-
GRODVFDWHJRUtDVELRORJtDKXPDQDLQXHQFLDVGHO0HGLR
Ambiente y Estilos de Vida y, sobre todo, aportando un
VHFWRUHV ORV QR VDQLWDULRV WLHQHQ SDUD PHMRUDU R
empeorar la salud.
Estos dos ciclos darn origen al concepto actual de
FHQWURV GH VDOXG FRPR LQVWLWXFLRQHV GHO SULPHU QLYHO
de atencin de salud, con planteamientos de trabajo en
JUXSR HQWUH ORV SURIHVLRQDOHV FRQ JUDGRV GLYHUVRV GH
LQWHJUDFLyQHQWUHSUHYHQFLyQ\DVLVWHQFLD\XQDPD\RU
o menor orientacin comunitaria, siendo una de las pro-
SXHVWDV FRQ GHVDUUROOR PiV IXHUWH HQ ORV VHUYLFLRV GH
salud de todo el mundo.
8QRGHORVHOHPHQWRVRUJDQL]DWLYRVPiVFODUDPHQ-
te unido con la idea de centro de salud es el carcter
abierto de esta relacin con la poblacin. Se espera que
ORVFHQWURVQRVHDQLQVWLWXFLRQHVVRUGDVRSDVLYDVHQOR
TXHVHUHHUHDODVSHUVRQDVDTXLHQHVDWLHQGHQ(VWDFR-
QH[LyQDELHUWDFRQODSREODFLyQHVXQDFDUDFWHUtVWLFDTXH
WLHQHQORVGLYHUVRVFHQWURVHQJUDGRYDULDEOH'HVGHHO
modelo en el que el mdico o la enfermera esperan pa-
VLYDPHQWHTXHYD\DQVXUJLHQGRORVGLVWLQWRVSUREOHPDV
y que las personas decidan acudir en busca de ayuda,
KDVWDODDFWLWXGDFWLYDGHE~VTXHGDGHLQIRUPDFLRQHVGH
problemas fuera de los muros de la consulta: en los do-
micilios, en los colegios, los lugares de trabajo, etc. se
produce toda una gradacin de cantidad de informacin,
GHWUDEDMRVDQLWDULRGHFRQH[LyQHQODTXHODRUJDQL]D-
cin que llamamos centro de salud apuesta claramen-
te porque haya una alta interrelacin con su poblacin
DWHQGLGD(VWHFDUiFWHUGHRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVDO-
tamente interrelacionada con su poblacin y con actitud
DFWLYD\YROFDGDKDFLDHOH[WHULRUHVXQRGHORVVLJQRV
GHQLWRULRVGHORVFHQWURV
PDUFRSDUDODDFFLyQHQVDOXG+HDOWKHOGFRQFHSWTXH /ySH])HUQiQGH]DGYLHUWHWDPELpQO~FLGDPHQWHTXH
VREUHSDVDDORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVHLQFOX\HDWRGRVORV GHQWUR GH ORV SURSLRV VHUYLFLRV VDQLWDULRV ORV FHQWURV
sectores sociales implicados. estn conectados tambin con las estructuras adminis-
/XHJRVHUiQ$OPD$WD\2WWDZDDxRV\UHV- WUDWLYDVHVWDUHODFLyQVHPHGLDWL]DHQGRVSHUVSHFWLYDV
SHFWLYDPHQWHORVQRPEUHVTXHVLQWHWL]DUiQXQDGHWHU-
PLQDGD IRUPD GH YHU FyPR VH SXHGH PHMRUDU OD VDOXG
GH ODV FROHFWLYLGDGHV /RV DYDQFHV HQWUH $OPD$WD \
Ottawa pueden sintetizarse en:
x +DFHU PiV H[SOtFLWR TXH OD OXFKD FRQWUD ODV GHV-
LJXDOGDGHV HQ OD VDOXG GHEH VHU XQ REMHWLYR GH ODV
medidas de salud pblica
x TXHODHVWUXFWXUDGHJHVWLyQVHDHVSHFtFDSDUDDWHQ-
cin primaria. En este caso el centro de salud es
FRQVLGHUDGRFRPRXQDXQLGDGRSHUDWLYD'HVGHXQ
QLYHOFHQWUDOlos cerebros que dirigen sus centros de
salud deben obedecer y realizar los programas que
VHGLVHxDQ
x que la estructura de gestin sea comn para los dos
x (QIDWL]DUODLPSRUWDQFLDGHODPRGLFDFLyQGHHVWL- QLYHOHV GH DWHQFLyQ SULPHU \ VHJXQGR QLYHO /DV
ORVGHYLGD\ODVDFFLRQHVVREUHHOPHGLRDPELHQWH DGPLQLVWUDFLRQHVLQWHUPHGLDVKRVSLWDOUHJLyQVDQL-
x &ODULFDU HO LPSRUWDQWH SDSHO GH ODV SROtWLFDV TXH WDULDGHEHQFUHDUHOHVSDFLRproteger a los centros,
WLHQHQSRUREMHWLYRH[SOtFLWRODVDOXG para que estos puedan desarrollar su trabajo, pen-
x 0RVWUDUTXHQRVyORSUHFLVDPRVXQRVVHUYLFLRVSUL- sndose a s mismos como facilitadoras del trabajo
marios de salud como centro del sistema, sino que de los centros de salud.
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
/DVHJXQGDSHUVSHFWLYDHVODTXHREWLHQHODVPD\R-
UHVYHQWDMDVGHOPRGHORFHQWURGHVDOXG\ODFRKHUHQWH
con la estrategia de atencin primaria de salud, en tanto
SHUPLWHODDGDSWDFLyQFRQPiVH[LELOLGDGDODVQHFHVL-
dades de salud de sus comunidades.
En nuestro pas, estas primeras instituciones de aten-
cin primaria funcionaron en general como consultorios
H[WHUQRV SHULIpULFRV QR HVWDEDQ XELFDGRV HVWUDWpJLFD-
mente en las poblaciones de riesgo y era escasa la inter-
GLVFLSOLQD&RQODFRQVWLWXFLyQGHODViUHDVSURJUDPi-
ticas y la descentralizacin de las decisiones resultante,
SURQWRHVWDVLWXDFLyQWHQGLyDUHYHUWLUVHQRVyORFRQHO
crecimiento del nmero de Centros de Salud y Accin
&RPXQLWDULD VLQR FRQ VX PiV HFLHQWH UHJLRQDOL]DFLyQ
VREUHODVSREODFLRQHVREMHWLYRSULRULWDULDV/D7DEOD
H[SRQHODVFDUDFWHUtVWLFDVGHODVSREODFLRQHVGHULHVJRHQ
reas concentradas y la ubicacin de los Centros de Sa-
lud. Se estableci un 6LVWHPDGH6HUYLFLRVGH6DOXG&R-
munitariaGHQWURGHOFXDOVHGHQtDHOUROGHORV&HQWURV
131
KDQWHQLGRWUDGLFLRQDOPHQWHFDVLFRPR~QLFRREMHWLYROD
enfermedad, y han dirigido sus esfuerzos hacia el per-
feccionamiento tcnico de los medios diagnsticos y el
tratamiento de patologas establecidas, prestando poca o
QXODDWHQFLyQDODSUHYHQFLyQGHHVWDVDODSURPRFLyQR
FRQVHUYDFLyQGHODVDOXG\DOGLDJQyVWLFRRSRUWXQRHQHO
perodo prepatognico o precoz.
Con la aparicin de las reas Programticas y, den-
WURGHHOODVGHORVHIHFWRUHVGHVHUYLFLRVFRPXQLWDULRV
de atencin primaria, esta situacin entra en un proce-
VRJUDGXDO\SURIXQGRGHUHYLVLyQ\FDPELRHOVLVWHPD
ORFDOKDFRPHQ]DGRDJXLDUODEU~MXODGHORVREMHWLYRV
primordiales desde el norte de la enfermedad hacia el de
ODVDOXG3ROtWLFRVSODQLFDGRUHVSURIHVLRQDOHVVDQLWD-
ULRV\FLXGDGDQRVVRQFDGDYH]PiVFRQVFLHQWHVGHTXH
la funcin principal de un sistema sanitario no radica
H[FOXVLYDPHQWHHQJDUDQWL]DUHOGHUHFKRGHOLQGLYLGXR
enfermo a ser bien asistido y tratado, sino que tambin
y en primer lugar, es la de procurar que no enferme, que
GH6DOXG\$FFLyQ&RPXQLWDULD&(6$&\ODV8QLGDGHV VHPDQWHQJDVDQRDVHJXUDUHQGHQLWLYDVXGHUHFKRD
GH$WHQFLyQGHOD6DOXG'HVFHQWUDOL]DGDV81$6$'
Centros de Salud Comunitaria y
Unidades de Atencin de la Salud
Descentralizadas. Concepto,
funciones y polticas de optimizacin
/RV&HQWURVGH6DOXG&RPXQLWDULD\ODV81$6$'VRQ
la salud y considerar a la enfermedad como el resultado
GHXQIUDFDVRHQHOORJURGHHVWHREMHWLYR
7DQWRFRPRHO6LVWHPDGH6HUYLFLRVGH6DOXG&RPX-
nitaria tiende a lograr el cambio de orientacin del sistema
VDQLWDULRGHVGHHOREMHWLYRGHHQIHUPHGDGKDFLDHOREMHWL-
YRGHVDOXG\DOPLVPRWLHPSRSRWHQFLDUODFRRUGLQDFLyQ
HQWUHHOVHFWRUVDOXG\DTXHOORVRWURV(GXFDFLyQ0HGLR
Ambiente, Accin Social, Deportes, Mujer y Solidaridad
LQVWLWXFLRQHV GH VDOXG TXH MXVWLFDQ VX H[LVWHQFLD HQ 6RFLDOHWFTXHKDQGHLQWHUYHQLUHQHOSURFHVRGHFRQ-
que los sistemas sanitarios y la prctica de la medicina VHFXFLyQGHXQDFDOLGDGGHYLGDDGHFXDGDGHEHORJUDU

REA POBLACIN TOTAL GRUPOS DE EDAD

HOSPITAL N % -1 1 2-4 5-9 10-19 20-64 65 Y +
lvarez 224 600 7,7 3 400 3 350 9 650 13 800 26 200 133 000 35 200
Argerich 168 700 5,8 2 500 2 500 7 400 9 900 19 000 101 500 25 900
Durand 344 600 11,8 5 200 5 100 14 900 20 600 38 600 206 800 53 400
Fernndez 478 700 16,4 6 600 6 600 19 200 26 900 56 100 292 000 71 300
Penna 165 400 5,6 2 600 2 600 7 600 10 900 20 200 98 200 23 200
Piero 239 400 8,2 3 750 3 750 10 850 16 300 31 300 138 850 34 500
Pirovano 405 800 13,9 6 200 6 200 18 000 26 000 51 800 240 000 57 600
Ramos
328 900 11,2 4 400 4 400 12 800 17 200 34 500 201 700 53 900
Meja
Santojanni 205 600 7,1 3 450 3 450 9 700 14 850 29 200 118 700 26 350
Tornu 100 300 3,4 1 500 1 500 4 350 6 000 11 500 59 550 15 900
Vlez
155 700 5,3 2 300 2 300 6 600 10 250 19 950 91 400 23 000
Srseld
Zubizarreta 106 300 3,6 1 600 1 600 4 500 6 800 13 000 62 500 16 350
TOTAL 2 924 000 100,0 43 350 43 350 125 550 179 500 351 350 1 744 200 436 600

Tabla 5.1: Poblacin estimada por grupos de edad, segn reas programticas de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires
132 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
como premisa fundamental, cambiar la orientacin de sus
SURIHVLRQDOHV/DJXUDGHHVWRVKDGHVHUSRWHQFLDGDHQ
muchos de sus contenidos pero tambin transformada por
completo en otros puntos, para lograr su incorporacin
SOHQD D ORV QXHYRV HOHPHQWRV FRQFHSWXDOHV RUJDQL]DWL-
YRV\IXQFLRQDOHVGHOVLVWHPDVDQLWDULR(VQHFHVDULRXQ
SURIHVLRQDOHQHOTXHVHXQHQODVFDUDFWHUtVWLFDVSRVLWLYDV
tradicionales en los terrenos del conocimiento y contacto
profundo con la poblacin a su cargo y de la continuidad
de la asistencia prestada, con la mstica y el cambio de
orientacin del sistema.
&RQFHSWXDOL]DGRVORVVHUYLFLRVGH$WHQFLyQ3UL-
maria y definida esta, en abono del trabajo intra o
los recursos de infraestructura de salud y los recursos
KXPDQRV VH RUGHQDQ \ HVWUDWLFDQ SRU PHGLR GH XQ
SURFHVRDGPLQLVWUDWLYR\GHODRUJDQL]DFLyQGHODWHF-
nologa mdica y sanitaria, para ofrecer prestaciones
de salud integradas. Se considera que para que estas
SUHVWDFLRQHV WHQJDQ LPSDFWR HQ HO QLYHO GH VDOXG \
bienestar deben ser accesibles a toda la comunidad sin
H[FHSFLRQHVWHQHUFDOLGDGXQLIRUPH\SURSRUFLRQDUVH
en forma continua e integral, de acuerdo a las necesi-
dades del ser humano.
(O6LVWHPDDXQTXHGLVHxDGRSDUDSURSRUFLRQDUVHU-
YLFLRV GH VDOXG D WRGD OD SREODFLyQ GHEH FRQWHQHU ORV
PHFDQLVPRVGHH[LELOLGDGDGHFXDGRVSDUD
intersectorial que forma parte de la estrategia, de- D$WHQGHUDJUXSRVSULRULWDULRVDWUDYpVGHSURIHVLR-
bera aclararse que esta es parte del desarrollo so- nales o tcnicos con capacitacin para la estrategia,
cioeconmico de los pueblos y que la salud global- amn de la propia de sus disciplinas
mente depende del mejoramiento de las condiciones E5HDOL]DUVXESURJUDPDVSDUDUHVROYHUSUREOHPDVGH
\ODFDOLGDGGHYLGDDOPLVPRWLHPSRTXHFRQWULEX- salud de carcter local
ye a estos. F &RQWHQHU IyUPXODV GH LQIUDHVWUXFWXUD \ GH UH-
(O 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV GH 6DOXG &RPXQLWDULD cursos humanos para atender las caractersticas
EULQGDGRSRUODVUHVSHFWLYDVUHDV3URJUDPDDWUDYpV YDULDEOHVGHODSREODFLyQ\VXFRQFHQWUDFLyQGH-
GH VXV HIHFWRUHV +RVSLWDOHV %DVH&HQWURV GH 6DOXG PRJUiFD
81$6$'HVXQFRQMXQWRGHPHFDQLVPRVGHELGDPHQ- G%ULQGDUXQDDWHQFLyQLQWHJUDGDHLQWHJUDOHQHTXLGDG
WHVHOHFFLRQDGRV\RUJDQL]DGRVDWUDYpVGHORVFXDOHV FRQQLYHOHVDVFHQGHQWHVGHFRPSOHMLGDGDVHJXUDGRV

UNIDADES ESPECIALIZADAS
DE DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO
3

HOSPITAL HOSPITALES E DIRECCIN UNIDADES

DE ESPECIALIDAD INSTITUTOS GENERAL ESPECIALES
ESPECIALIZADOS (SALUD MENTAL)
NIVELES DE ATENCIN

A PR
HOSPITAL
GENERAL
1

UNASAD CENTRO DE CENTRO DE CENTRO DE

SALUD SALUD SALUD
COMUNIT. COMUNIT. COMUNIT.
TIPO 1 TIPO 2 TIPO 3

RANGOS DE 3 000 3 000 6 000 16 000

a a a a 160 000 a 440 000 1 500 000 a 3 000 000
POBLACIN 6 000 6 000 18 000 36 000
REA DE SUBURBANA SUBURBANA SUBURBANA SUBURBANA
DISPERSA
Y URBANA Y URBANA Y URBANA Y URBANA URBANA
UBICACIN

Figura 5.1: Sistema de servicios de complejidad ascendente de atencin integrada de salud - CABA
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
Es decir, los Centros de Salud son slo una parte de
un Sistema de complejidad ascendente en determinada
UHD3URJUDPDSDUDHYLWDUTXHODDWHQFLyQSULPDULDTXH
VHEULQGDUiHQHOORVQRVHFRQYLHUWDHQDWHQFLyQGHVH-
gunda para ciudadanos de segunda, practicada por pro-
fesionales de segunda.
La conceptualizacin bsica del sistema es la si-
guiente:
/RVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGVHWUDGXFHQHQOD
prctica, en la DJUXSDFLyQHVWUDWLFDGD de recursos
para satisfacer necesidades determinadas, cuya orga-
nizacin debe dirigirse hacia la solucin de problemas
HVSHFtFRV\DOORJURGHXQDPi[LPDHFLHQFLDHQOD
SURGXFFLyQ\SUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRV/DRUJDQL-
]DFLyQGHHVWRVVHUYLFLRVVHEDVDHQHOFRQRFLPLHQWR
de la naturaleza del problema que requiere atencin,
y en el contenido tecnolgico para satisfacer esa ne-
cesidad: es decir, en la relacin entre la situacin de
VDOXG\ODFRPSOHMLGDGGHVHUYLFLRVUHTXHULGRVSDUD
atenderla. En este sentido, el establecimiento de un
VLVWHPDGHFRPSOHMLGDGDVFHQGHQWHGHVGH81$6$'
y CESAC hasta el Hospital Base o especializado, no
consiste solamente en el proceso de catalogar unida-
des, sino que representa una serie de acciones de reor-
JDQL]DFLyQJHQHUDOGHVWLQDGDVDDUPDUODHVWUXFWXUD
organizacional actualmente muy inestable con el
QGHDVHJXUDUXQDGHVFRQFHQWUDFLyQGHODDWHQFLyQ
SULPDULD PHGLDQWH XQ VLVWHPD GH QLYHOHV DFFHVLEOHV
en equidad para quienes necesiten dicha atencin, a
WUDYpVGHPHFDQLVPRVGHFRRUGLQDFLyQ\DSR\RHQWUH
ORVQLYHOHVPHQFLRQDGRV
- Su administracin coherente necesita de la conjuga-
cin de una serie de recursos legales, tecnolgicos,
de estructura fsica y humana que, debidamente im-
SOHPHQWDGRVKDFLDODFRPXQLGDGDWUDYpVGHIRUPDV
SUHGHQLGDVPtQLPDVGHVHUYLFLRVFDSDFHVHQSR-
tencia de crecer modularmente, permitan un real y
PHGLEOHLPSDFWRHQHOQLYHOGHVDOXG\XQDySWLPD
utilizacin de los recursos que a ella se destinan en
la Ciudad de Buenos Aires.
/DSURJUDPDFLyQHIHFWLYDQHFHVLWDGHDFWLYLGDGHV\
de procedimientos de trabajo profundos, en donde
el equipo interdisciplinario y los agentes de salud
o promotores secundarios y primarios entren desde
un principio en contacto con la familia, conozcan
VXLQWHJUDFLyQVXYLYLHQGD\VXPHGLRDPELHQWH\
dentro del proceso de su atencin sigan su historia
\ FDPELRV HQ HO QLYHO GH VDOXG SDUD HVWDU HQ FRQ-
diciones de establecer las medidas promocionales,
HGXFDWLYDV \ UHSDUDGRUDV TXH OD IDPLOLD UHTXLHUH \
133
DVt D WUDYpV GH XQ SURFHVR GH FRQWURO \ YLJLODQFLD
permanente, se ejerza una atencin de base familiar
y con apoyo interinstitucional.
(VQHFHVDULRGHQLUXQequipo interdisciplinario p-
timo mnimo, quedando para el ajuste situacional
local consensuado las posibilidades de crecimiento,
en el sentido de las necesidades de la poblacin y de
la estrategia de atencin primaria. Cada uno de sus
integrantes debe tener dentro de su incumbencia
SURIHVLRQDORFRPXQLWDULDXQSDSHOGHQLGRSDUDOD
atencin integrada e integral, familiar y comunitaria
FRQHOREMHWLYR\PHWDHQHOVHUKXPDQRVXiUHDVR-
cial, y su medio ambiente. Este equipo de salud debe
WHQHU GHQLGDV VXV DFFLRQHV SUHFLVDGDV VXV PHWDV
con base en rendimientos promedio, y delineados
sus procedimientos bsicos de trabajo.
Este planeamiento es un factor de trascendencia
SDUD HO GHVDUUROOR GH ORV VHUYLFLRV FRQVWLWX\H OD
esencia de la programacin, la precisin de la co-
bertura y el instrumento de monitoreo de la marcha
GHORVVHUYLFLRVSRUXQLGDGHVHTXLSRVSHUVRQDV(O
sistema slo adquiere formalidad y capacidad cuan-
do se cuenta con los documentos, manuales, guas
\ODVXFLHQWHSURWRFROL]DFLyQHQODTXHVHSUHFLVHQ
ORVOLQHDPLHQWRV\QRUPDVRSHUDWLYDVPHQFLRQDGDV
- El papel de la comunidad es otro factor de trascen-
dencia para el ptimo funcionamiento de la estra-
tegia; de la adecuada participacin de ella depende
HQPXFKRHOp[LWRGH&HQWURV\81$6$'6XLQ-
corporacin ha sido un instrumento de difcil apli-
cacin, que en la prctica tropieza con obstculos
de mltiple naturaleza. Las reas Programticas
GHEHQ GLVHxDU PHFDQLVPRV LQWHOLJHQWHV \ FUHDWL-
YRV SDUD ORJUDU OD SDUWLFLSDFLyQ GH OD FRPXQLGDG
XQRGHORVPiVLPSRUWDQWHVHVODLQYHUVLyQTXHVH
hace en capacitacin y reciclaje en recursos profe-
sionales y el tiempo ptimo para organizar a dicha
FRPXQLGDGFRQODQDOLGDGGHTXHLQWHUYHQJDHQ
el manejo de los programas y emprenda y ejecute
UHDOPHQWHSRUVtPLVPDREUDVGHEHQHFLRSDUDVX
salud y para el mejoramiento social y de su medio
ambiente.
8QDGHFXDGRDFFHVRDORVVHUYLFLRVVHxDODGRFRPR
una de las caractersticas bsicas del sistema, se
GHEHOOHYDUDFDERDWUDYpVGHODFUHDFLyQGHXQVLV-
tema de complejidad ascendente, tanto de atencin
primaria como secundaria, en lugares estratgicos
\SODQLFDGDPHQWHXELFDGRV\ORPiVFHUFDQRVTXH
VHD SRVLEOH GHO OXJDU GRQGH WDOHV VHUYLFLRV VH UH-
quieran. Se debe replantear el primero, segundo y
134 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
WHUFHUQLYHOGHFRPSOHMLGDGFRQIRUPHDFULWHULRVGH
agrupacin poblacional, con cobertura asignada, y
EXVFDUPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ\PRYLOLGDG
(QHOSULPHUQLYHOHO&HQWURGH6DOXG&RPXQLWDULD
GHQLGRFRPRODHVWUXFWXUDIXQFLRQDO\ItVLFDHQOD
TXHVHGHVDUUROODQWRGDVODVDFWLYLGDGHVSURSLDVGHOD
atencin primaria en los terrenos de la promocin,
SUHYHQFLyQDVLVWHQFLDFXUDWLYD\GHUHKDELOLWDFLyQ\
reinsercin social, as como en el de la participacin
comunitaria.
Las funciones del Centro de Salud Comunitaria han
de permitir el planeamiento programado, en la prcti-
FD GLDULD GH ODV JUDQGHV OtQHDV GH DFWLYLGDG GHVFULWDV
como:
$WHQFLyQSUHYHQWLYD\GHSURPRFLyQGHODVDOXG
* Diagnstico y tratamiento de enfermedades - Reha-
bilitacin y reinsercin social
* Atencin domiciliaria y urgente
* Vigilancia epidemiolgica
'RFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
Y de aquellas otras necesarias para el anlisis inicial
\YLJLODQFLDSRVWHULRUGHODVLWXDFLyQGHVDOXGGHODFR-
munidad atendida.
El centro de salud comunitaria como institucin ha
GHGHVHPSHxDUXQSDSHOLPSRUWDQWHHQODFRRUGLQDFLyQ
intersectorial y en la deteccin de casos y problemas, y
ha de recibir y transmitir las informaciones generadas
en la actuacin sobre los mismos.
/DVIXQFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQTXHKD-
cen referencia a actuaciones sanitarias programadas so-
EUHLQGLYLGXRVRJUXSRVGHSREODFLyQHVSHFtFRVRGH
riesgo, deben ser asumidas y desarrolladas primordial-
mente por el Centro de Salud, integrndolas con las de
carcter asistencial.
/DVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVDVLVWHQFLDOHVFXUDWLYDV\
de rehabilitacin y reinsercin social forman el ncleo
bsico sobre el que se asientan e integran las restantes
funciones del Centro de Salud Comunitaria como ins-
titucin, y han de estar fundamentadas en actuaciones
programadas y protocolizadas que impliquen la colabo-
UDFLyQ FRQVWDQWH GH ORV GLVWLQWRV LQGLYLGXRV TXH FRP-
SRQHQORV(TXLSRV,QWHUGLVFLSOLQDULRV\ORVVHUYLFLRVGH
apoyo. Su desarrollo ha de tener lugar en los mbitos
de atencin de las consultas del Centro, as como en el
domicilio, con posibilidades de comunicacin para la
GHULYDFLyQGHXUJHQFLDV
La programacin asistencial ha de responder a las
necesidades y demandas concretas de la poblacin aten-
GLGD\HVWDUHVSXHVWDQRKDGHVHUSDVLYDVLQRTXHSRUHO
FRQWUDULRKDGHLPSOLFDUODE~VTXHGDDFWLYDGHORVSUR-
EOHPDVGHVDOXGEDMRXQDSHUVSHFWLYDPXOWLGLVFLSOLQDULD
que integre los aspectos biolgicos con los psicolgicos
y sociales.
,PSOLFDGDV HQ WRGDV ODV IXQFLRQHV \ DFWLYLGDGHV
GHVFULWDV SUHYLDPHQWH ODV GH HGXFDFLyQ SDUD OD VDOXG
han de estar dirigidas de forma principal no a la mera
transmisin de conocimientos e informaciones sobre las
caractersticas de las enfermedades, sino a potenciar la
autorresponsabilidad de las personas y comunidades en
el cuidado de su propia salud.
Aunque todas las actuaciones desarrolladas por el
&HQWUR GH 6DOXG KDQ GH WHQHU XQD YHUWLHQWH HGXFDWLYD
en las asistenciales es donde se establece un contacto
SHUVRQDO\GHFRQDQ]DHQWUHHOSURIHVLRQDOVDQLWDULR\
el paciente para tratar un problema concreto, donde las
SRVLELOLGDGHV GH LQWHUYHQFLyQ SRVLWLYD \ HFD] HQ HVWH
terreno son mayores.
El Centro de Salud es el mbito institucional en el
que ha de producirse la participacin comunitaria de
base en las tareas del sistema sanitario, y por ello han
GHVHUDGHFXDGDPHQWHSURPRYLGDV\SRWHQFLDGDVWRGDV
ODVDFWLYLGDGHVGLULJLGDVDHVWHREMHWLYRHVHQFLDOVLQHO
FXDO QR HV SRVLEOH UHDOL]DU XQD YHUGDGHUD$WHQFLyQ GH
OD6DOXGQLFRQVHJXLUODPi[LPDDGDSWDFLyQGHO&HQWUR
a las necesidades concretas de la poblacin atendida y
su consideracin como una estructura propia de la co-
munidad.
/DVIXQFLRQHV\DFWLYLGDGHVGH'RFHQFLDH,QYHV-
tigacin han de desarrollarse en el Centro de Salud,
de acuerdo a programas preestablecidos que contem-
plen aspectos de formacin continua y de pre y pos-
JUDGRDVtFRPRRWURVGHLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD\HSL-
demiolgica relacionados tambin, al igual que todos
los anteriores, con las necesidades y caractersticas
concretas de la situacin de salud de la comunidad
atendida.
3DUDODSXHVWDHQPDUFKDGHODVDFWLYLGDGHVGRFHQWHV
en general y en particular de las dirigidas a pregradua-
GRVHVQHFHVDULDODH[LVWHQFLDGHPHFDQLVPRVGHFRRU-
dinacin funcional con las facultades correspondientes.
En este sentido, y de forma parecida a lo que sucede con
los hospitales que hoy realizan docencia de pregrado,
es preciso considerar la incorporacin de determinados
&HQWURVGH6DOXGDODHVWUXFWXUDGRFHQWHXQLYHUVLWDULD
y con ella la de los profesionales de los mismos para
impartir los elementos tericos y prcticos propios de
la estrategia.
La gestin de los recursos sanitarios correspon-
dientes al mbito de actuacin del Centro de Salud y la
FRRUGLQDFLyQ IXQFLRQDO FRQ ORV RWURV QLYHOHV GH OD UHG
sanitaria son funciones que ha de asumir aquel como
institucin con recursos propios y que acta como puer-
WDGHHQWUDGDGHOVLVWHPD(YLGHQWHPHQWHHO&HQWURKD
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 135

PARTICIPACIN EN EL PROCESO
ORGANIZACIN DE COMUNIDADES
PROMOCIN Y APOYA PARA LA

REA PROGRAMTICA

APOYO LOGSTICO
APOYO LOGSTICO

DE DECISIN
ORGANIZACIN DE LA COMUNIDAD PARA LA SALUD

Figura 5.2: Modelo global de niveles de complejidad para las estrategias de atencin primaria y reas pro-
gramticas

GH UHVSRQGHU D ODV OtQHDV GH SURJUDPDFLyQ GLVHxDGDV - En este sistema importa asimismo el tipo de plan-
para el conjunto del rea en que est incluido, pero no ta fsica para las instituciones de salud que han de
por ello ha de dejar de tener un grado importante de operar, as:
autonoma en la gestin de sus recursos, que le permita  $ QLYHO WHUFLDULR \ VHFXQGDULR VH GLPHQVLRQDQ
GDUXQDUHVSXHVWDH[LEOH\HFLHQWHDODVQHFHVLGDGHV Hospitales Generales y Hospitales Especiali-
concretas de la comunidad a la que atiende. En el terre- ]DGRV FRQVLGHUDQGR HO Q~PHUR GH FDPDV VX-
no de la coordinacin funcional, el Centro de Salud es FLHQWHVSDUDDWHQGHUHFD]\HFLHQWHPHQWHDOD
HOHMHDOUHGHGRUGHOTXHKDQGHFDQDOL]DUVHORVXMRVGH poblacin referida.
GHPDQGDGHVHUYLFLRVKDFLDRWUDVSDUWHVGHOVLVWHPDDVt (QHOPLVPRVHQWLGRDQLYHOSULPDULRVHQHFH-
FRPRODFRQH[LyQGHORVGLVWLQWRVSURJUDPDVGLVHxDGRV sitan unidades que tengan caractersticas arqui-
para el conjunto del rea sanitaria a la que pertenece a WHFWyQLFDV TXH UHHMHQ IXQFLRQDOLGDG DGHFXD-
WUDYpVGHVXSUHVHQFLDDFWLYDHQORViPELWRVGHGHFLVLyQ da y presentacin digna, con plantillas tipo y
de la misma. cuadros bsicos de equipo preestablecidos, que
SHUPLWDQFRQEDMRFRVWRRSHUDWLYRVXUHSURGXF-
136 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

reas sin servicios de salud

y sin agentes sanitarios
institucionales
Atencin tradicional

reas sin servicios de salud

y con promotor, agente sanitario,
etc., trabajando a demanda

rea sin servicios de salud

y con promotor o agente sanitario
con visita domiciliaria
sistematizada y programada

rea con Centro de Salud

trabajando a demanda, con
auxiliar y/o enfermera

rea con Centro de Salud

con promotor o auxiliar sanitario,
trabajando en visita domiciliaria
sistematizada y programada

rea con hospital

trabajando a demanda

rea con hospital ms

promotor o agente sanitario
trabajando en visita
domiciliaria sistematizada
y programada

rea con Centro de Salud

y hospital trabajando a demanda e
independientes

rea con promotor o agente sanitario

trabajando en visita domiciliaria
sistematizada y programada
Centro de Salud y hospital con interrelacin

Lo anterior adicionado con

trabajo interseccional coordinado

Figura 5.3: rea de complejidad en la Planicacin de la Atencin Primaria de la Salud y reas Programticas

cin sistemtica hasta alcanzar el nmero re- ORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\ODLQYHVWLJDFLyQTXH

querido. A manera de ejemplo, y considerando
TXHODGHQLFLyQGHODHVWUXFWXUDGHXQ&HQWUR
GH 6DOXG GHVGH XQ SXQWR GH YLVWD DUTXLWHFWy-
nico o de dotaciones, debe ser el resultado del
anlisis de las caractersticas o necesidades y
disponibilidades concretas de su mbito de ac-
WXDFLyQVHH[SXVLHURQORVFXDWURWLSRVH[LVWHQ-
WHVHQOD)LJXUD
- Por ltimo, la estructura del Recurso humano, per-
IHFWDPHQWH PRWLYDGD \ UHFLFODGD HQ ORV SULPHURV
DxRV FRQ SURJUDPDV GH FDSDFLWDFLyQ DVLVWHQFLD \
rehabilitacin, y luego por el acceso de personal ya
formado en el pregrado para esta estrategia, se con-
sidera un factor de trascendental importancia junto a
MXVWDPHQWHVHUiQHQFDUJDGRVGHLPSOHPHQWDU
Esta estructura podr ampliarse en la medida de las
QHFHVLGDGHV GH OD SREODFLyQ DVLVWLGD SHUR FRQVHUYDQGR
la coherencia con la estrategia de atencin primaria, para
HYLWDU OD FRQVWLWXFLyQ GH XQ SHTXHxR KRVSLWDO OD LQFRU-
poracin irracional de profesionales o especializaciones
HQFDQWLGDG\FDOLGDGRODHMHFXFLyQGHDFWLYLGDGHVTXH
VHDQODDQWtSRGDGHODORVRItDDTXtH[SXHVWD
/RV &HQWURV GH 6DOXG &RPXQLWDULD \ 81$6$'
constituyen el mbito principal donde ha de producir-
VHODLQWHJUDFLyQUHDOGHODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQ
SUHYHQFLyQDVLVWHQFLDOHVFXUDWLYDV\GHUHKDELOLWDFLyQ
y reinsercin social. Los equipos interdisciplinarios
asumen estas actuaciones globalmente y los distintos
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 137

profesionales que los forman los ponen en prctica ba-
ViQGRVHHQXQDGLYLVLyQIXQFLRQDOGHOWUDEDMRTXHWHQJD
en cuenta sus diferentes aptitudes, actitudes y disponi-
bilidad, con independencia de su situacin jerrquica o
estamental.
- La atencin del medio ambiente es un factor de ac-
cin integral en los Centros de Salud. Ha sido de-
PRVWUDGDODLQWHUUHODFLyQTXHH[LVWHHQWUHHOKRPEUH
y su medio ambiente, y esta relacin ha originado
HO FRQFHSWR HFROyJLFR GH OD HQIHUPHGDG GHQLpQ-
GRVHHVWDFRPRXQGHVHTXLOLEULRHQWUHHOLQGLYLGXR
y el medio fsico, biolgico y social de su entorno.
/RVVHUYLFLRVGHVDOXGLQWHJUDOHVSRUORWDQWRGHEHQ
comprender la promocin del saneamiento bsico a
QLYHO FRPXQLWDULR HO FRQWURO VDQLWDULR \ DPELHQWDO
DQLYHOORFDO\DQLYHOFHQWUDOHOHVWXGLRDQiOLVLV
QRUPDWLYLGDG \ RUGHQDPLHQWR GH ORV IDFWRUHV DP-
ELHQWDOHV TXH SXHGDQ WHQHU HIHFWRV DGYHUVRV HQ OD
salud del hombre.
Descripcin del sistema de
complejidad ascendente en el que se
inscribe la reorganizacin del
primer nivel de atencin
(OVLVWHPDHVWiLQWHJUDGRSRUWUHVQLYHOHVGHDWHQFLyQ
El primero es responsable del tratamiento y seguimiento
de patologas sencillas y de la promocin y proteccin
GHODVDOXGVHDSR\DHQORVQLYHOHVVXSHULRUHVDORVTXH
UHHUHWHPSRUDOPHQWHSDFLHQWHVRVHxDODSUREOHPDVDP-
ELHQWDOHV (Q JHQHUDO ODV DFWLYLGDGHV GHO SULPHU QLYHO
VHHQIRFDQVREUHWRGRHQSUHVHUYDU\FRQVHUYDUODVDOXG
de la poblacin por medio de acciones de promocin,
SURWHFFLyQHVSHFtFDGLDJQyVWLFRSUHFR]\WUDWDPLHQWR
oportuno de padecimientos que se presentan con fre-
cuencia, cuya resolucin es factible mediante una com-
binacin de recursos simples y poco complejos.
&RUUHVSRQGHQ DO VHJXQGR QLYHO ODV DFWLYLGDGHV GL-
ULJLGDVDODUHVWDXUDFLyQGHODVDOXGDWHQGLHQGRGDxRV
SRFR IUHFXHQWHV \ GH PHGLDQD FRPSOHMLGDG ORV VHUYL-

Participacin
comunitaria
Determinacin
de Programas Beneficios Necesidades
esperados de salud
autoridades
Medidas de
control e
intervencin

Mesas de
trabajo
Definicin de Funciones y
la tecnologa Tecnologas Proceso actividades
apropiada
Distribucin
de servicios
CENTROS
DE
SALUD
Humanos
Movilizacin Fsicos y
de insumos Presupuesto Recurso materiales
crticos
Financieros

Roles del
equipo
Motivacin Comportamiento Comunicacin
del equipo Liderazgo Incentivos
y desempeo
de salud
Participacin
y supervisin

Apoyo a puestos
y programas
Vinculacin Red de Relaciones
del centro Articulacin contactos internacionales
de salud
Internacin con
red hospitalaria

Figura 5.4: reas sustantivas de trabajo en centros de salud

138 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
FLRVTXHRWRUJDVRQSURSRUFLRQDGRVDSDFLHQWHVGHULYD-
GRVGHOSULPHUQLYHO\DORVTXHVHSUHVHQWDQHVSRQWi-
neamente con urgencias mdico-quirrgicas. En lo que
respecta al medio ambiente, se ejerce el control sani-
tario y de la contaminacin ambiental, con apoyo del
laboratorio.
(O WHUFHU QLYHO HV DTXHO TXH UHDOL]D DFWLYLGDGHV GH
(OHTXLSRGHVDOXGDQLYHOSULPDULRVHLQWHJUDFRQ
restauracin y rehabilitacin de la salud a usuarios que
presentan padecimientos de alta complejidad diagns-
tica y de tratamiento que han sido referidos por otros
QLYHOHVGHDWHQFLyQ$QLYHODPELHQWDOVHHMHUFHQDFFLR-
QHVQRUPDWLYDV\GHPRQLWRUHRGHODFRQWDPLQDFLyQTXH
requieren de tecnologa especializada.
(OPHFDQLVPRGHGLUHFFLyQ\HQODFHDGPLQLVWUDWLYR
GHO VLVWHPD VH LQWHJUD SRU ORV VLJXLHQWHV QLYHOHV MHUiU-
TXLFRV XQ QLYHO FHQWUDO HVHQFLDOPHQWH QRUPDWLYR GH
SODQLFDFLyQ GLUHFFLyQ \ FRQWURO XQR LQWHUPHGLR GH
DGDSWDFLyQGHQRUPDV\PDQHMRGHSURJUDPDV\VHUYL-
FLRVHQHOiPELWRGHOUHD3URJUDPiWLFD\HOQLYHOORFDO
UHSUHVHQWDGRSRUORV&HQWURV\81$6$'
Los conceptos bsicos del sistema son, pues, los si-
guientes:
/RVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGVHWUDGXFHQHQ
ODSUiFWLFDHQODDJUXSDFLyQHVWUDWLFDGDGHUHFXU-
sos para satisfacer necesidades determinadas, cuya
organizacin debe dirigirse hacia la solucin de
SUREOHPDV HVSHFtFRV \ DO ORJUR GH XQD Pi[LPD
HFLHQFLDHQODSURGXFFLyQ\SUHVWDFLyQGHORVVHU-
YLFLRV
/DRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGVHEDVDHQHO
conocimiento de la naturaleza del problema a so-
lucionar, la condicin o situacin de salud que re-
quiere atencin y el contenido tecnolgico para sa-
tisfacer esa necesidad; es decir, en la relacin entre
ODVLWXDFLyQGHVDOXG\ODFRPSOHMLGDGGHVHUYLFLRV
requeridos para atenderla.
* Por lo tanto, el proceso de establecimiento de un
VLVWHPD HVFDORQDGR GH VHUYLFLRV QR FRQVLVWH VROD-
mente en el proceso de catalogar unidades, sino que
representa una serie de acciones de reorganizacin
general, destinadas a desconcentrar la atencin de
ODVDOXGPHGLDQWHXQVLVWHPDGHQLYHOHVDFFHVLEOHV
SDUD TXLHQHV QHFHVLWHQ GLFKD DWHQFLyQ D WUDYpV GH
mecanismos de coordinacin y apoyo entre los ni-
YHOHVPHQFLRQDGRV
$ WUDYpV GH XQ SURJUDPD GH DFWLYLGDGHV \ GH SUR-
FHGLPLHQWRVGHWUDEDMRGHQLGRV&HQWURVGH6DOXG
&RPXQLWDULD\81$6$'VHSUHWHQGHORJUDUTXHHO
mdico y el personal del equipo de atencin prima-
ria entren desde un principio en contacto con la fa-
PLOLDFRQR]FDQVXLQWHJUDFLyQVXYLYLHQGD\VXPH-
dio ambiente, y dentro del proceso de atencin sigan
VXKLVWRULD\FDPELRVHQHOQLYHOGHVDOXGSDUDHVWDU
en condiciones de establecer las medidas promocio-
QDOHVHGXFDWLYDV\FXUDWLYDVTXHODIDPLOLDUHTXLHUD
\DVtDWUDYpVGHXQSURFHVRGHFRQWURO\YLJLODQFLD
permanente, ejerzan la medicina familiar, contando
para ello con el apoyo institucional.
los equipos ya enunciados, cada uno de ellos con un
SDSHOGHQLGRSDUDODDWHQFLyQLQGLYLGXDOIDPLOLDU
\FRPXQLWDULDFRQODQDOLGDGGHDWHQGHULQWHJUDO-
mente al ser humano y su medio ambiente.
(VWH HTXLSR GH VDOXG WLHQH GHQLGDV VXV DFFLRQHV
precisadas sus metas con base en rendimientos prome-
dio, y delineados sus procedimientos bsicos de trabajo.
Este planteamiento es un factor de trascendencia para
HO GHVDUUROOR GH ORV VHUYLFLRV FRQVWLWX\H OD HVHQFLD GH
la programacin, la precisin de la cobertura y el ins-
WUXPHQWR GH FRQWURO GH OD PDUFKD GH ORV VHUYLFLRV SRU
unidades, equipos y personas.
Objetivos de la reorganizacin
del primer nivel de atencin a
travs de Centros de
Salud Comunitaria y UNASAD
/DLQIUDHVWUXFWXUDUHFXUVRV\RUJDQL]DFLyQGHHVWHQLYHO
UHVSRQGHQDOKHFKRGHTXHVXQDOLGDGHVODDWHQFLyQGH
necesidades de salud simples, frecuentes y que requie-
ren recursos combinados de poca complejidad y accesi-
bles a la poblacin dependiente.
Las acciones deben tener calidad uniforme, ser ca-
SDFHVGHDWHQGHUFXDQWRPHQRVDOGHORVSUREOHPDV
que se presenten, incluir la participacin de la comu-
QLGDG \ VX FRVWR QR GHEH VHU HOHYDGR /RV HOHPHQWRV
EiVLFRV GH OD RUJDQL]DFLyQ RSHUDWLYD GH HVWH QLYHO VRQ
los siguientes:
a) Servicios
/DVDFWLYLGDGHVTXHVHWUDGXFHQHQORVVHUYLFLRVPtQL-
PRVREiVLFRVTXHFDUDFWHUL]DQDHVWHQLYHOHVWiQGLULJL-
das no slo a la atencin de los problemas, sino tambin
D OD PRGLFDFLyQ SRVLWLYD GH XQ HVWDGR GH VDOXG SRU
ello, deben abarcar tanto al ser humano como al me-
GLRDPELHQWH(QODJDPDGHGLFKRVVHUYLFLRV\IRUPD
GHSURSRUFLRQDUORVVHUHFRQRFHTXHSXHGHQH[LVWLUGL-
YHUVDVPRGDOLGDGHVVHJ~QODVLWXDFLyQJOREDOJUDGRGH
desarrollo institucional, disponibilidad de recursos pro-
fesionales, etc.
Aun cuando la caracterstica bsica es la simplici-
dad de los recursos, en la prctica la combinacin de los
mismos puede no ser tan sencilla y requerir de la con-
MXJDFLyQRSHUDWLYDGHUHFXUVRVPpGLFRVGHHQIHUPHUtD
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
y de asistencia social, para realizar tareas como las de
GHWHFFLyQGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFRGHJHQHUDWLYDVYLJL-
lancia epidemiolgica y organizacin de la comunidad.
'HEHFRQWHQHUXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRV\XQDFRPSOHMD
tarea organizacional, si se desea que la atencin para
&DSDFLWDFLyQ\DGLHVWUDPLHQWRDSHUVRQDODX[LOLDUGH
ser aceptada por la comunidad sea uniforme y de bue-
na calidad, y al mismo tiempo se garantice la permanen-
cia de las acciones.
$OJXQRVGHORVVHUYLFLRVRDFWLYLGDGHVDUHDOL]DUSRU
el equipo de atencin primaria, es decir, el mdico, la
enfermera, el asistente social, etc., tienen una caracters-
tica bsica fundamental, inherente a la atencin prima-
ria: la consulta y el control de enfermedades. En otros
casos, su inclusin dentro de la gama de prestaciones
depende de la situacin local y del estado de salud de la
comunidad, como ocurre cuando se trata de la alimen-
tacin complementaria y de la promocin de obras de
saneamiento.
/DV DFWLYLGDGHV TXH GHEHQ GHVDUUROODU ORV HTXLSRV
LQWHUGLVFLSOLQDULRVTXHGHQHQDVLPLVPRORVVHUYLFLRV
139
- atencin y referencia de urgencias mdico-qui-
rrgicas, psicolgicas, psiquitricas y sociales
* Atencin odontolgica a grupos prioritarios y aten-
FLyQRGHULYDFLyQGHXUJHQFLDV
la comunidad
* Referencia
- de pacientes al hospital general o rea progra-
mtica
- para estudios de laboratorio y diagnstico por
imgenes
- para problemas de control sanitario y ambiental
al rea programtica
 SDUD QRWLFDFLyQ \ FRQWURO HSLGHPLROyJLFR DO
rea programtica.
$XQFXDQGRODVDFWLYLGDGHVUHSUHVHQWDQXQpaquete
mnimo TXH GHQH \ FDUDFWHUL]D OD DWHQFLyQ SULPDULD
HO VLVWHPD RSHUDWLYR GHEH WHQHU FLHUWD H[LELOLGDG GH
adaptacin o enfoque prioritario de acciones, segn el
diagnstico de la situacin de salud y las caractersticas
DSURSRUFLRQDUVRQODVVLJXLHQWHV epidemiolgicas o sociales de la comunidad a atender.

&RQRFLPLHQWRGHOHVWDGRGHVDOXGLQGLYLGXDOIDPL- Con objeto de mantener uniformidad en las acciones y
liar y comunitario EHQHFLRV VH SUHWHQGH TXH ODV DFWLYLGDGHV PHQFLRQD-
* Orientacin y capacitacin de la poblacin depen- GDVVHSURSRUFLRQHQHQIRUPDFRQVWDQWHHQWRGRVHUYLFLR
diente para el cuidado de su salud, mediante la for- GHDWHQFLyQSULPDULDFXDOTXLHURPLVLyQSXHGHVLJQL-
macin de grupos de: car un deterioro de la calidad, sin embargo, la intensi-
- adultos dad, enfoque o prioridad con que se realicen debern
JUXSRVMXYHQLOHV depender de un sistema de programacin que parta de
- embarazadas y madres en perodo de lactancia un diagnstico de la comunidad, del seguimiento de las
- mujeres en edad frtil DFFLRQHV\GHODDSOLFDFLyQGHOLQHDPLHQWRVRSHUDWLYRV
- escolares GHQLGRVSRUHOQLYHOFHQWUDO
* Nutricin
- orientacin nutricional b) Agrupamiento de la poblacin
- alimentacin complementaria a menores de cua-
WURVDxRVHPEDUD]DGDV\PDGUHVHQSHUtRGRGH La poblacin a atender puede encontrarse en reas o
lactancia bien densamente concentradas, o bien dispersas, o en

3URPRFLyQSDUDHOVDQHDPLHQWR$SR\RDODYLJLODQ- asentamientos puntuales propios de una megalpolis.
cia y control sanitario del medio ambiente
- deteccin y referencia de problemas de control Tipo y descripcin de unidades
ambiental El sistema modular de atencin primaria, que consiste

&RQWUROGHHQIHUPHGDGHVSUHYHQLEOHVSRUYDFXQDFLyQ HQ DVLJQDU   SHUVRQDV D XQ HTXLSR LQWHUGLVFLSOL-
* Deteccin oportuna de enfermedades crnico-dege- nario de salud, permite uniformar las caractersticas
QHUDWLYDV generales de las unidades fsicas en que se propor-

&RQWURO\YLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDGHHQIHUPHGD- FLRQDUiQ ORV VHUYLFLRV VLQ HPEDUJR HV FRQYHQLHQWH
des transmisibles GLVSRQHU GH FLHUWD H[LELOLGDG SDUD FRQMXJDU DOJXQDV
* Consulta mdica general por grupos de edad, que acciones, administrar adecuadamente las unidades, fa-
comprende: FLOLWDUODORJtVWLFD\VREUHWRGRUHVSRQGHUDYDULDQWHV
- a enfermos GHPRJUiFDVORFDOHV
- a sanos Los Centros de Salud Comunitaria del Sistema de-
GHSODQLFDFLyQIDPLOLDU EHQWHQHUFDSDFLGDGSDUDDWHQGHUGHDKDEL-
- de control del embarazo WDQWHVPHGLDQWHXQFRQVXOWRULRKDVWDKDELWDQWHV
- deteccin de incapacidades y referencia para su FRQFRQVXOWRULRVRKDELWDQWHVPHGLDQWHXQLGD-
rehabilitacin des de 6 consultorios.
140 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

La seleccin del tipo de Centro de Salud Comunita- WURGHXQiUHDJHRJUiFDOLPLWDGDSRUXQDLVyFURQDGH

ria para un rea determinada depende de los siguientes DPLQXWRVGHGHVSOD]DPLHQWRDSLH
factores: (QFDVRGHSREODFLyQGHSHQGLHQWHPL[WDFRQFHQWUD-
GD\GLVSHUVDODLVyFURQDVHUiGHXQDKRUDGHGHVSOD]D-

/DGHQVLGDGGHPRJUiFDHQIXQFLyQGHOQ~PHURGH miento utilizando los medios de transporte habituales.
SHUVRQDV D DWHQGHU HQ XQ iUHD JHRJUiFD GHWHUPL-
nada c) Centro de Salud Comunitaria II
* Las iscronas de acceso, es decir, las distancias a (VUHVSRQVDEOHGHODVDOXGGHDKDELWDQWHV
recorrer por los usuarios para acudir a los Centros TXHUHVLGDQHQXQiUHDJHRJUiFDGH
de Salud. SREODFLyQGHSHQGLHQWHFRQFHQWUDGDDPLQXWRV
GHGHVSOD]DPLHQWRDSLH
/RV&HQWURVVHxDODGRVFRPRWLSR,,\,,,TXHSHU- SREODFLyQGHSHQGLHQWHGLVSHUVDXQDKRUDGHGHVSOD-
PLWHQODRSHUDFLyQGHYDULRVHTXLSRVLQWHUGLVFLSOLQDULRV
HQXQDVRODSODQWDItVLFDWLHQHQODVVLJXLHQWHVYHQWDMDV
- Agrupar mdulos de atencin primaria para facilitar
HOFRQWUROGHVXVDFWLYLGDGHV
- Intercambiar informacin epidemiolgica y operati-
YDHQWUHHOSHUVRQDOGHORVPyGXORV
)DFLOLWDUODDGDSWDFLyQGHODVXQLGDGHVItVLFDVSDUDOD
SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV TXH VH HQFXHQWUDQ UHODFLR-
nados con grupos de personas y tambin facilitar el
IXQFLRQDPLHQWRGHVHUYLFLRVGHDSR\R
+DFHUDMXVWHVFRQIRUPHDODVYDULDFLRQHVGHPRJUi-
FDVSRQLHQGRHQIXQFLRQDPLHQWRHOQ~PHURQHFH-
]DPLHQWRXWLOL]DQGRPHGLRVKDELWXDOHVGHWUDQVSRUWH
d) Centro de Salud Comunitaria III
7LHQHFDSDFLGDGSDUDDWHQGHUGHDKDEL-
tantes, y se ubica en una poblacin dependiente esen-
cialmente urbana y agrupada, o en el lugar de mayor
FRQFHQWUDFLyQGHPRJUiFDHQFDVRGHTXHGHEDDWHQGHU
a poblacin dependiente dispersa.
Es responsable de la salud de los habitantes que re-
VLGDQHQXQiUHDJHRJUiFDFRQ
 3REODFLyQ GHSHQGLHQWH FRQFHQWUDGD FX\DV LVy-
cronas de desplazamiento a pie hacia el centro
sario de mdulos a medida que crezcan las reas en GHVDOXGFRPXQLWDULDVHDGHDPLQXWRV
FXDQWRDXVXDULRVGHORVVHUYLFLRV 3REODFLyQGHSHQGLHQWHGLVSHUVDXQDKRUDGHGHV-
8QIDFWRUGHRUJDQL]DFLyQRSHUDWLYDTXHVHFRQVHU- plazamiento por los medios habituales de trans-
YD HVWDEOH LQGHSHQGLHQWHPHQWH GHO WLSR GH XQLGDG HV
ODFREHUWXUDGHQLGDGHSHUVRQDVSRUHTXLSRGH
atencin primaria, que asegura la atencin de calidad
XQLIRUPHGHSURJUDPDFLyQ\GHHYDOXDFLyQGHODVDF-
ciones; adems, se mantienen indicadores constantes de
HFLHQFLDRSHUDWLYDGHOSURJUDPD
* Las unidades fsicas de atencin primaria son las si-
/DFRRUGLQDFLyQ\VXSHUYLVLyQVHUiUHVSRQVDELOLGDG
guientes:
81$6$'
&(1752'(6$/8'&2081,7$5,$,
&(1752'(6$/8'&2081,7$5,$,,
&(1752'(6$/8'&2081,7$5,$,,,
a) UNASAD
Estas unidades, ubicadas sobre trailers o en construc-
FLRQHVDGDSWDGDVDHVWHQHVWiQGHVWLQDGDVDVHUYLUD
poblacin dispersa y se localizan en punto de mayor ac-
cesibilidad en el rea enmarcada por la iscrona. Tal el
ejemplo de un asentamiento en una propiedad ocupada
R HQ OD PRYLOL]DFLyQ GH ORV PLVPRV SDUD SREODFLRQHV
(VLQGLVSHQVDEOHODHYDOXDFLyQ\DQiOLVLVGHSURJUD-
dispersas.
b) Centro de Salud Comunitaria I
Tiene la responsabilidad de atender una poblacin de-
SHQGLHQWHGHDKDELWDQWHVTXHUHVLGHQGHQ-
SRUWH
* Establecimiento y operacin de un subsistema nico
GHLQIRUPDFLyQTXHSHUPLWDODSURJUDPDFLyQ\HYD-
luacin adecuada de las adicciones, el control admi-
QLVWUDWLYR\ODYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD
GHFDGDXQRGHORVQLYHOHVWpFQLFRDGPLQLVWUDWLYRV
XELFDGRV HQ ODV UHVSHFWLYDV iUHDV SURJUDPiWLFDV
HYLWDQGRODFUHDFLyQGHXQLGDGHVGHVXSHUYLVLyQHV-
SHFLDOL]DGDVHQHVWDIXQFLyQGHVGHHOQLYHOFHQWUDO
unidades que adems de no contar con todos los
recursos de la informacin local, crean una lealtad
contradictoria y una doble autoridad.
* Se debe contar con recurso fsico y humano perfecta-
PHQWHLQGLYLGXDOL]DGRHLQFOXLGRHQXQSUR\HFWRGH
FDSDFLWDFLyQGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQTXHDVHJXUH
el prestigio de la funcin, la educacin continuada y
ODLQYHVWLJDFLyQHQVHUYLFLR
PDV \ XQLGDGHV GHQWUR GHO FRQFHSWR GH LQYHVWLJD-
FLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXGFRQODQDOLGDGGHFRQR-
FHUODHFDFLDGHOVLVWHPDGHORVVXESURJUDPDV\GH
las unidades; y se deben realizar los ajustes necesa-
rios para el mejoramiento general de dicho sistema.
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
* Es importante el establecimiento de un subsiste-
PD ORJtVWLFR TXH SHUPLWD HO XMR HFLHQWH GH ORV
elementos materiales que requieren los Centros y
81$6$'SDUDVXIXQFLRQDPLHQWRHVWHVXEVLVWHPD
GHEHUiDSR\DUVHHQODLQIUDHVWUXFWXUDItVLFDH[LVWHQWH
\HQORVUHFXUVRVGHSHUVRQDOGHORVQLYHOHVWpFQLFRV
\DGPLQLVWUDWLYRVGHUHDV3URJUDPiWLFDV\+RVSL-
tales Base.
6HGHEHDVHJXUDUHQHVWHVHQWLGRODSURYLVLyQGHDOL-
PHQWRV\PHGLFDPHQWRVEiVLFRV\DH[SOLFLWDGRVHQ
ODSODQLFDFLyQGHUHDV3URJUDPD
/DSODQLFDFLyQGHORVFHQWURVGHVDOXGGHEHEDVDUVH
141
cobertura y, en muy pocos pases, organizado como par-
te de un sistema nacional de salud. En la actualidad, y
QRREVWDQWHODKHWHURJHQHLGDGFRQFHSWXDO\RUJDQL]DWLYD
del hospital en la Regin, la tendencia que predomina es
la de los hospitales pblicos administrados directamente
SRU HQWLGDGHV GHO (VWDGR TXH FRH[LVWHQ FRQ KRVSLWDOHV
SULYDGRVFRQ\VLQQHVGHOXFUR
Desde sus inicios, el hospital se concibe como una
XQLGDG GH RIHUWD DVLVWHQFLDO GH VHUYLFLRV HQ OD TXH VH
DSUHFLDXQDGLYLVLyQGHOWUDEDMRSRUWDUHDVRULHQWDGDHQ
funcin de la curacin de enfermedades, con una alta
tendencia a la especializacin de procedimientos y con
HQORH[SOLFLWDGRSRU$UDQGD5HJXOHVHQHO
sentido de que los CESAC prestan una determinada
FRPELQDFLyQGHWLSRVGHVHUYLFLRVGHVDOXGUHDOL]D-
dos de una determinada forma, lo que constituye la
plasmacin concreta de la estrategia de cada equipo
de atencin primaria. En estos mtodos y tcnicas
una jerarquizacin de funciones basada en la prctica
de la medicina, lo que supedita a criterios mdicos la
UHODFLyQ FRQ RWUDV SURIHVLRQHV \ GHQH HO FDUiFWHU GH
las prcticas institucionales. Las organizaciones en ge-
neral, y los hospitales en particular, estn regidas por
SURFHGLPLHQWRV GHVFULSFLyQ HVWDQGDUL]DGD \ GHWDOODGD
LQIRUPDOHV GH SODQLFDFLyQ GH PXFKRV HTXLSRV GH
DWHQFLyQ SULPDULD SXHGH KDEHU FODYHV LPSRUWDQWHV
SDUD PHMRUDU ORV SURFHVRV LQIRUPDOHV GH SODQLFD-
FLyQ3HURMXVWDPHQWHORVPRGHORVGHSODQLFDFLyQ
H[WHUQRVPLGHQVXHFDFLDSRUODFDSDFLGDGGHPR-
GLFDUHVWDHVWUDWHJLD
* Es necesario que los controles sanitario y ambien-
tal se encuentren ligados a criterios y acciones de
FDUiFWHUHSLGHPLROyJLFRGLULJLHQGRODVDFWLYLGDGHV
de este recurso, en lo posible, hacia el control de
ODVFDXVDVGHGDxRDODVDOXGGHODSREODFLyQFRQ
base en el diagnstico y anlisis de la situacin de
la salud.
3DUDTXHHORWRUJDPLHQWRGHORVVHUYLFLRVPDQWHQJD
\PHMRUHSURJUHVLYDPHQWHVXFDOLGDGHVIXQGDPHQ-
WDOTXHVHOOHYHDODSUiFWLFDXQSURJUDPDGHHGXFD-
cin continuada para el personal de los diferentes
QLYHOHV
Interludio: El hospital
El hospital es una institucin milenaria de las pocas
TXHH[LVWHHQODKLVWRULDKXPDQDMXQWRDOD,JOHVLD\
KD HYROXFLRQDGR GHVGH FRQFHSFLRQHV DVLVWHQFLDOLVWDV
GHXQDDFWLYLGDGXRSHUDFLyQ6RQODVJXtDVSDUDODHMH-
cucin permanente de una misma tarea que, por sus ca-
UDFWHUtVWLFDVHVSHFLDOHVQHFHVLWDQGHRWUDVH[SOLFDFLRQHV
acerca de cmo es hecho en la prctica diaria. Las
LQVWLWXFLRQHVRHVWDEOHFLPLHQWRVGHVDOXGLQWHUYLHQHQHQ
ORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHDWHQFLyQ\SRVHHQGLYHUVDFRP-
SOHMLGDGPHGLGDSRUODGLYHUVLGDGGHDFFLRQHVGHVDOXG
que realizan y por el tipo de recurso mdico y de otros
SURIHVLRQDOHVGHVDOXGTXHHQHOORVVHGHVHPSHxDQ
Los hospitales estn afectados por la crisis general
del sector pblico, caracterizada por una restriccin
presupuestaria omnipresente, creciente y penosa, y por
VHYHUDVGHELOLGDGHVGHRUJDQL]DFLyQ\JHVWLyQ+R\HO
KRVSLWDO VH YH DERFDGR D PRGLFDU VX WUDGLFLRQDO IXQ-
cionamiento frente a una poderosa tendencia de re-
forma sectorial, que busca articular mecanismos para
XQLYHUVDOL]DU OD DWHQFLyQ DSURYHFKDQGR OD FDSDFLGDG
LQVWDODGDWDQWRS~EOLFDFRPRSULYDGDVREUHODEDVHGH
esquemas de aseguramiento, sistemas nacionales de sa-
OXG \ VHSDUDFLyQ GH IXQFLRQHV HQWUH QDQFLDPLHQWR \
SURYLVLyQIRQGRVQDFLRQDOHVRORFDOHVSDUDFRPSUDGH
VHUYLFLRVDUHGHVGHDWHQFLyQ
7RGRV HVWRV FDPELRV FRQYLHUWHQ D OD DXWRQRPtD
hospitalaria en un paradigma que ayuda a responder a
UHOLJLRVDV HO SDWLR GH DWUiV GH OD DEDGtD \ GH EHQH-
FHQFLD VRFLDO H[SUHVLRQHV GH REOLJDFLyQ GHO (VWDGR
EHQHIDFWRU KDVWD OD DGRSFLyQ SURJUHVLYD GH IRUPDV
RUJDQL]DWLYDVHPSUHVDULDOHVXQDHYROXFLyQTXHVHHVWi
LPSRQLHQGRDQLYHOPXQGLDODSULQFLSLRVGHOVLJOR;;,
(QJHQHUDOVHSXHGHDUPDUTXHHOKRVSLWDOVHKDPDQ-
WHQLGRFRPRXQDLQVWDQFLDDLVODGDGHSURYLVLyQGHVHUYL-
cios dependiente, segn los lugares y las pocas, ya del
ministerio de salud, la seguridad social, organizaciones
las necesidades de salud de los usuarios y a facilitar la
toma de decisiones en el hospital y sus relaciones con el
entorno. Sin embargo, pocos equipos humanos, y mu-
cho menos los del sector pblico, pueden alcanzar su
autonoma sin pasar antes por un doloroso proceso de
cambio. En la situacin actual, prcticamente todos los
principios de organizacin hospitalaria conocidos deben
PRGLFDUVHHQUHVSXHVWDDODVVLJXLHQWHVQHFHVLGDGHV
3UHVWDUVHUYLFLRVGHFDOLGDG\RULHQWDGRVDOXVXDULR
VRFLDOHVJRELHUQRVORFDOHVPXQLFLSLRV\DGHLQVWLWX-  /RJUDU DXWRQRPtD UHVSRQVDELOLGDG \ FRPSURPLVR
FLRQHV SULYDGDV FRQ GLIHUHQWHV JUDGRV GH GHVDUUROOR \ del profesional
142 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
&RQYHUWLUDORVMHIHVHQOtGHUHVIDFLOLWDGRUHV
'LVSRQHUGHHVWUXFWXUDVDSODQDGDV\iJLOHV
$OFDQ]DUXQHTXLOLEULRHQWUHODVSHUVSHFWLYDVJHUHQ-
cial y clnica, para considerar a los productos ofer-
tados en el hospital no slo desde el mbito de la
oferta mdica, sino como una necesidad o no de la
demanda
 ,QFRUSRUDU FULWHULRV GH FRVWR HFLHQFLD HFDFLD
HIHFWLYLGDGHLPSDFWRHQHODQiOLVLVGHODVFRQGLFLR-
nes de salud
En pases como el nuestro, el hospital conforma la
FROXPQDYHUWHEUDOGHOVLVWHPDVDQLWDULR6LELHQKHPRV
DEXQGDGR HQ FXHVWLRQHV UHODWLYDV DO KRVSLWDO HQ RWUDV
partes de esta obra y, en especial, en obras anteriores de
nuestra autora1, reiteraremos algunas cuestiones esen-
Los hospitales son, de todas las empresas pblicas
RSULYDGDVODVLQVWLWXFLRQHVPiVFRPSOHMDVSDUDDGPL-
QLVWUDU(VWiQLGHQWLFDGRVPiVGHWUHVFLHQWRVHPSOHRV
GLIHUHQWHV GLVWULEXLGRV HQ XQD GLYHUVLGDG GH XQLGDGHV
o departamentos, en general independientes, que si no
HVWiQ ELHQ FRQGXFLGRV WUDQVIRUPDQ HVWRV VHUYLFLRV GH
VDOXGHQYHUGDGHUDV7RUUHVGH%DEHO
Pese a las semejanzas aparentes entre los hos-
pitales, sus programaciones internas suelen ser dis-
tintas, as como sus procedimientos. Las diferentes
races histricas de cada institucin, tanto como las
tradiciones culturales, las caractersticas de cada
comunidad, la formacin particular del cuerpo m-
dico, los usos y costumbres de los pacientes, etc.,
KDFHQLPSRVLEOHODUHGDFFLyQGHXQDJXtDXQLYHU-
sal que cubra las necesidades bsicas de cualquier
FLDOHVDQGHFRQWH[WXDOL]DUORVFRQFHSWRVYHUWLGRVHQ
esta seccin.
Comnmente, los hospitales del tipo general con
ODV FXDWUR FOtQLFDV EiVLFDV \ VHUYLFLR GH XUJHQFLDV \
HPHUJHQFLDV GHO PLVPR PRGR TXH GLYHUVRV WLSRV
de sanatorios, clnicas, etc., corresponden al segundo
QLYHO GH DWHQFLyQ 'HQWUR GH HOORV HO +RVSLWDO 3~-
KRVSLWDO0RUDHV1RYDHV
3UHVHQWDUODHYROXFLyQGHORVKRVSLWDOHVHQEOR-
TXHVVHSDUDGRVHVGHVFULELUXQXQLYHUVRVLQYLGD\D
que el hospital como genrico es una abstraccin.
(QUHDOLGDGVRORH[LVWHQKRVSLWDOHVFDGDXQRFRQ
XQQRPEUH~QLFRXQRVGXHxRV\XQDPLVLyQHGL-
FLRVSHUVRQDO\SDFLHQWHV$VtODFXOWXUDKRVSL-
EOLFRGHOVXEVLVWHPDRVXEVHFWRUS~EOLFRWLHQHD~Q WDODULDHVXQUHHMRGHSURSyVLWRVDXQTXHWDPELpQ
mayor importancia al ser el lugar donde se asiste a VRQVLJQLFDWLYRVVXDOLDFLyQUHOLJLRVD\HOHVWDWXV
la poblacin sin otra cobertura por lo comn la ms GHORVSDFLHQWHVTXHDWLHQGHHQHVWHVHQWLGRODOR-
GHVIDYRUHFLGD VRFLRHFRQyPLFD \ FXOWXUDOPHQWH HV calizacin determina la naturaleza de la poblacin
la base del sistema local de salud y es el lugar de
formacin de la mayor parte de los profesionales de
VDOXG/DGHVFULSFLyQ\FODVLFDFLyQGHORVKRVSLWDOHV
u otras instituciones de salud se hacen en general por
los siguientes aspectos:
7LSRGHHVWDEOHFLPLHQWRDxRGHFRQVWUXFFLyQVXSHU-
FLHFRQVWUXLGDQ~PHURGHFDPDVGHLQWHUQDFLyQ
 3URSLHGDGRWLWXODULGDGPRGDOLGDGGHJHVWLyQ
 )LQDQFLDFLyQS~EOLFDSULYDGDVHJXULGDGVRFLDO
 1LYHODVLVWHQFLDORGHFRPSOHMLGDGSULPDULRVHFXQ-
DVHUYLU6XRSHUDFLyQGHSHQGHGHXQDIXHU]DOD-
boral jerrquicamente dispuesta; as los hospitales
adquieren sus identidades propias, reforzadas por
rasgos estructurales edilicios y disposiciones inte-
riores. No son nunca espacios neutrales, ms bien
VRQ FRPR DJXGDV YHOHWDV TXH GHWHFWDQ FDPELRV
mdicos y sociales.
El hospital conforma el paradigma de lo que
hemos dado en llamar estructuras verdaderamente
complejas o supercomplejas /HPXV -' 9 $UD-
dario o terciario
 0RGDOLGDG GH DWHQFLyQ DPEXODWRULD KRVSLWDODULD
etc.
 UHD GH LQXHQFLD FHQWUR GH UHIHUHQFLD QDFLRQDO
SURYLQFLDO PXQLFLSDO ORFDO GLVWULWDO FRQ HVSHFL-
FDFLyQGHVXiUHDSURJUDPiWLFDGHLQXHQFLDGH
UHVSRQVDELOLGDG \ WDPDxR GH OD SREODFLyQ GH UHIH-
JHV \ 2UR]  VL ELHQ FRPR REVHUYD (WNLQ
SDUDXQDVXHUWHGHLPDJLQDULRFROHFWLYRORVKRVSL-
WDOHVHVFXHODVHWFWLHQGHQDYHUVHFRPRSDUDGLJ-
mas de la simplicidad, siendo en realidad lugares
DWUDYHVDGRVSRUIXHU]DVFRQWUDGLFWRULDVHQORVTXH
QRWLHQHPXFKRVHQWLGRGHGLFDUODYLGDDEXVFDUOR
PHMRUVLHQGRTXHQHFHVDULDPHQWHHVRYDDFRQYLYLU
rencia. FRQORPHQRVPDOR(WNLQ

1
Vase, por ejemplo, Administracin Hospitalaria y de Organizaciones de Atencin de la Salud5RVDULR&RUSXV

Se ha dicho de los departamentos de urgencia de los hospitales que poseen articulacin sensible ya que los cambios en la comu-
nidad se reconocen inmediatamente, por ejemplo, en la frecuencia de accidentes de trnsito, impacto de las medidas de control
DOFRKROHPLDXVRGHFDVFRDSDULFLyQGHQXHYDVGURJDVGHXVRLQGHELGRHQODFRPXQLGDGLQFUHPHQWRGHORVKHFKRVYLROHQWRV
HWF(VWDLQIRUPDFLyQSXHGHVHUHPSOHDGDFRPRSXQWRGHSDUWLGDSDUDODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHORVIDFWRUHVGHULHVJR
SDUWLFXODUHVDQLYHOUHJLRQDO0DUWLQ0$
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 143

Bsicamente estas localizan en su seno una am- WXUDV\VXEFXOWXUDVTXHUHVSRQGHQDSHUOHVHVSH-

SOLDGLYHUVLGDGGHIXQFLRQHVREMHWLYRV\VXEVLVWH-
PDV DWHQFLyQ PpGLFD HGXFDFLyQ LQYHVWLJDFLyQ
KRWHOHUtD WHFQRORJtD \ GLYHUVLGDG GH SHUVRQDO
DOJXQRFRQHGXFDFLyQDOWDPHQWHVRVWLFDGD\RWUR
VLQHGXFDFLyQIRUPDOPXFKDYLVLELOLGDGPHGLiWLFD
y peso en la opinin publica y doble lnea de co-
PDQGR\DXWRULGDGPpGLFD\DGPLQLVWUDWLYDPL[
FtFRVGHDFFLyQ&DGDMHIHYDDUPDQGRVXVHFWRU
de acuerdo con los requerimientos necesarios para
ODREWHQFLyQGHVXVREMHWLYRVHVSHFtFRVSHURVLQ
WHQHUHQFXHQWDHOWRGRYHUGDGHURVHUYLFLRFHQWULV-
mo que impregna toda la organizacin. (VWDYLVLyQ
WLHQHPXFKRTXHYHUFRQODFXOWXUDRUJDQL]DFLRQDO
Recordemos que en ltima instancia las organiza-
LUUHVROXEOHVLWXDFLRQHVHQODVTXHFDVLVLHPSUHVH
GLULPHQ OD YLGD \ OD PXHUWH GLFXOWDG HQ SRQGH-
rar o medir el funcionamiento de la organizacin
o su rendimiento/resultado. Sobre este fondo, la
DXWRULGDGIRUPDOHVWiUHSUHVHQWDGDSRUXQXMRGH
SRGHUEDMDQGRSRUODMHUDUTXtDHVWRHVXQJUiFR
GHODRUJDQL]DFLyQXRUJDQLJUDPDDXQTXHPXFKDV
FLRQHVVRQFRPRSHTXHxDVVRFLHGDGHVYLpQGRVHVX
LQGLYLGXDOLGDGHQVXFXOWXUDSDUWLFXODU
6HJ~Q 0DUYLQ +DUULV HO ~QLFR LQJUHGLHQWH -
GHGLJQR TXH FRQWLHQHQ ODV GHQLFLRQHV DQWURSR-
OyJLFDV GH OD FXOWXUD HV GH WLSR QHJDWLYR \ PiV
all de esta negacin, impera la confusin. Para
algunos antroplogos, la cultura consiste en los
YHFHV HV VyOR XQ SHUVRQRJUDPD (O RUJDQLJUDPD
HVXQDFFLyQVLVWHPDWL]DGDTXHREYLDDOJXQRVKH-
FKRVGHFLVLYRV\UHDOHVGHFyPRIXQFLRQDQODVRU-
ganizaciones, es como un mapa en cierta medida,
LQYDORUDEOHSDUDHQFRQWUDUFLXGDGHV\UXWDVTXHODV
conectan pero que no nos dice nada de las relacio-
nes econmicas o sociales de las regiones.
&RPR VH KD FLWDGR SDUHFHPRV SURYHQLU GH XQ
molde cultural casi congnitamente rgido y ruti-
YDORUHV PRWLYDFLRQHV QRUPDV \ FRQWHQLGRV pWL-
co-morales dominantes en un sistema social. Para
RWURV OD FXOWXUD DEDUFD QR VyOR ORV YDORUHV \ ODV
ideas, sino todo el conjunto de instituciones por
las que se rigen los hombres. Para el propio Ha-
rris cultura es el modo socialmente aprendido de
YLGDTXHVHHQFXHQWUDHQODVVRFLHGDGHVKXPDQDV
\TXHDEDUFDWRGRVORVDVSHFWRVGHODYLGDVRFLDO
incluidos el pensamiento y el comportamiento.
nario en el que muchas o todas las decisiones que +DUULV
mereceran el nombre de estratgicas se toman en el /DFXOWXUDGHFXDOTXLHURUJDQL]DFLyQVHH[SUHVD
QLYHOVXSHULRUVLQREMHWLYRVFODURVHQODFRWLGLDQHL- HQWUHVQLYHOHVEiVLFRV
GDGFRQSRFDRQLQJXQDFUHDWLYLGDG\ROYLGDGRGHO $UWHIDFWRVHQWRUQRItVLFROHQJXDMHVMHUJDV
FRQWH[WRORVPDQGRVPHGLRVWUDEDMDQQRUPDOPHQWH
EDMR SUHVLyQ UHVXHOYHQ DVXQWRV XUJHQWHV WRGR HV
para ayer y postergan los importantes; en suma,
organizaciones rutinarias, sin anlisis de situacin,
FRQSRFDGHQLFLyQGHREMHWLYRVHVWUDWpJLFRV\DF-
WLWXGHVWiWLFDFRPRDGHFXDGD\JUiFDPHQWHVHKD
GHQLGRYHUGDGHUDVEyYHGDVPDHVWUDVGHO(VWDGR
de Bienestar.
Son, adems, por lo general, indiferentes al
QRPLQDFLRQHV GH HPSOHDGRV FRPR QRUGLHV
OHQJXDMHV HQ OD HVFXHOD QRFKLHWWLVWD SRU
ejemplo, todos imprecaban y maldecan como
el maestro pero pocos operaban como l; los
aprendices aprendan ms que rpido a mal-
GHFLUDOR)LQRFKLHWWRDXQDEULHQGRXQVLPSOH
absceso glteo; smbolos y productos.
9DORUHVFRPSDUWLGRVHVWUDWHJLDVREMHWLYRV\-
ORVRItDVGHOOtGHUQRHVORPLVPRHODPELHQWHGH
FRQVXPLGRUGHVXVVHUYLFLRV\FRQIXQGHQHFLHQ- OD)XQGDFLyQ)DYDORURTXHHOGHO6DFUH&RHU
FLDFRQH[FHVRGHDFWLYLGDGHVSODQWHDQGRVLHPSUH  6XSXHVWRV EiVLFRV FUHHQFLDV SHUFHSFLRQHV
LQFRUSRUDFLyQGHPiVSHUVRQDOKRUDVH[WUDVDFRV- pensamientos, sentimientos inconscientes de
WDGDVRPiVUHFXUVRVFRPR~QLFDDOWHUQDWLYDSDUD ODRUJDQL]DFLyQLPDJHQGHFDOLGDG/DYLVLyQ\
VROXFLRQDU ORV SUREOHPDV VH KLSHUWURD GH HVWH
modo la estructura y, en consecuencia, se fragmen-
WDHQDXWRULGDG\YHUVDWLOLGDGKDVWDOOHJDUDVHUVyOR
XQHQRUPHHLQIRUPHJUXSRGHJHQWHFX\R~QLFRQ
parece ser que no se detenga la gran mquina iner-
cial de tareas sempiternas la misma que por otra
SDUWHKDFHVREUHYLYLUDODRUJDQL]DFLyQDXQFXDQGR
cambian las cabezas.
aspiraciones de los fundadores de la organiza-
FLyQDVtFRPRVXVYDORUHV\HOVHQWLGRGHPLVLyQ
tienen un papel preponderante en el estableci-
miento y asentamiento de la cultura inicial, son
los primeros y le imprimen su sello.
Los fundadores establecen la primera cultura y
HVWRHVWiD\XGDGRSRUHOSHTXHxRWDPDxRGHLQLFLR
Esta estructura profesionalizada se segmenta HVWUXFWXUD VLPSOH VXFHVLYDPHQWH VH LQFRUSRUDQ
en feudos o reinos formados por profesionales que ms personas y cambia la situacin. En un senti-
YDQLPSRQLHQGRVXVYLVLRQHVSDUFLDOL]DGDV\PX\ GRODVHPSUHVDVLPLWDQODHYROXFLyQELROyJLFDGH
localistas a la organizacin, y generan subestruc- ODVHVSHFLHVVXSHUYLYHQFLDGHODVPiVDSWDV\H[-
144 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

WLQFLyQGHXQDVFXDQWDVODPD\RUtDVHGLFHTXH
la cultura es fuerte cuando impregna a todos los
miembros de la organizacin y es una especie de
molde frreo; por el contrario, es dbil cuando no
est aceptada por todos los miembros de la orga-
nizacin. La organizacin y el grupo nicamente
maduran al tener que hacer frente a cuestiones de
VXSHUYLYHQFLD\FUHFLPLHQWRDSUHQGLHQGRODQHFH-
VLGDGGHVHUH[LEOH\DGDSWDUVHDODVFDPELDQWHV
condiciones del entorno.
gan. La disposicin de la sede central es jerrquica
con los pisos superiores ocupados por la ms alta
jerarqua, situacin espacial que se reitera en mu-
FKDV RUJDQL]DFLRQHV D PHGLGD TXH ORV HMHFXWLYRV
o funcionarios de alto rango caen en desgracia son
defenestrados internamente pasando a pisos ms
bajos.
Generaciones de hospitales
Se describen clsicamente tres generaciones de
/DFXOWXUDWDPELpQKDVLGRYLVWDFRPRXQDPH- KRVSLWDOHV7HVWD
tfora *DUHWK0RUJDQ, siendo su mayor fuer-
]DHOGLULJLUODDWHQFLyQDOVLJQLFDGRVLPEyOLFRH
LQFOXVRPiJLFRGHPXFKRVDVSHFWRVGHODYLGDRU-
ganizacional que son cruciales para entender cmo
la organizacin funciona da a da. La organiza-
FLyQGLFHpOGHVFDQVDHQXQVLVWHPDGHVLJQLFD-
GRVFRPSDUWLGRV\HQHVTXHPDVLQWHUSUHWDWLYRVGH
VLJQLFDGRVTXHVHFUHDQ\UHFUHDQFRQWLQXDPHQWH
DXQ DVt ORV QXHYRV HPSOHDGRV SXHGHQ DSUHQGHU D
DFWXDUPDODQRKDFHUQDGDFXOWXUDHVWDWDOEXUR-
Primera generacin
/D SDODEUD KRVSLWDO VH UHHUH HQ ODWtQ D hospicio,
lugar destinado al albergue de pobres y meneste-
rosos, y a hospitalesHVWRHVFDULGDGVHGHQHQDVt
el sujeto y el objeto del hospital de primera genera-
FLyQ&RQHVFDVRRQXORGHVDUUROORFLHQWtFRD\X-
daban ms bien al bien morir. Ms cerca del templo
que del actual modelo de hospital, aquellas institu-
FUiWLFD/DFXOWXUDHVXQDHVSHFLHGHDJOXWLQDGRUR
FHPHQWRQRUPDWLYRTXHGDVRSRUWHDWRGDODRUJD-
QL]DFLyQ2WUDYHQWDMDGHODPHWiIRUDHVVXDSRUWHD
la comprensin del cambio organizacional.
Solemos pensar, al hablar de cambio, en el re-
HPSOD]R GH WHFQRORJtDV HVWUXFWXUDV VREUH WRGR
KXPDQDURWDUSHUVRQDOLQGHQLGDPHQWHFRPRHQ
ciones aislaban a los enfermos pecadores del resto
de los supuestamente sanos. Caridad y aislamiento
marcaron los objetivos programticos de esta po-
ca. No solo se aislaba a los sanos de los enfermos,
sino a estos ltimos entre s, de tal manera que los
leprosos estaban separados de los tuberculosos, y
estos de otros enfermos. Esto condicion el mode-
HOJRELHUQRKDELOLGDGHVHWFSHURVLELHQHVWRHV
HQSDUWHFLHUWRHOYHUGDGHURFDPELRGHEHWHQHUHQ
cuenta factores de la cultura, como las imgenes
\YDORUHVTXHJXtDQODVDFFLRQHV5HVSHFWRGHORV
lugares, diremos que las personas tienen entornos
ItVLFRV GHQLGRV OD HVWUXFWXUD ItVLFD SURSRUFLRQD
LPSRUWDQWHVHYLGHQFLDV GHOD FXOWXUD /RV GLVHxRV
GHORVHGLFLRV\VXXELFDFLyQVHKDFHQKDVWDFLHUWR
SXQWR SDUD VDWLVIDFHU QHFHVLGDGHV IXQFLRQDOHV OD
lo arquitectnico de aquella generacin; siguiendo
el modelo francs se construyeron hospitales pa-
bellonados que quiz buscaban, ms que un ais-
lamiento epidemiolgico, una segregacin social.
El recurso humano que se ocupaba de los pa-
FLHQWHV HUDQ UHOLJLRVRV H[ SDFLHQWHV TXH VH TXH-
daban para hacer tarea por casa y comida, como en
los talleres protegidos de rehabilitacin psiquitrica del
GCABA, estudiantes de medicina durante su prc-
IXQFLyQKDFHDOyUJDQR\GHQHTXpSXHGHKDFHUVH
en ellos y con qu facilidad. La cultura corpora-
WLYD GH /HYL6WUDXVV SRU HMHPSOR VH FDUDFWHUL]D
SRU VLPSDWtD DSHUWXUD \ H[LELOLGDG /D HPSUHVD
WHQtDHQFRQFRUGDQFLDXQHGLFLRFRQRFLQDVFHQ-
trales que constaba de cuatro plantas alrededor de
un patio central, despachos intercomunicables y
DELHUWRV/RVGHVSDFKRVHMHFXWLYRVGH)RUG0RWRUV
se hallan ubicados en las plantas superiores de la
tica, y un jefe de pabelln que era el nico profe-
sional y la Pi[LPDDXWRULGDG por su prestigio y su
autoridad formal. Cada pabelln era independiente
\VHDXWRDGPLQLVWUDEDWHQtDVXSURSLDFRFLQDODYD-
dero, laboratorioHWFHUDHQVtXQSHTXHxRKRVSLWDO
En estos hospitales no haba atencin ambu-
latoria; las personas con recursos se asistan en
los consultorios particulares de los profesiona-
OHV \ HQ ORV FDVRV JUDYHV VH internaban en sus
VHGHFHQWUDOPXQGLDOODFDVDGHFULVWDOHQ0LFKL- mismos domicilios; el indigente reciba atencin


Es curioso que lo mismo pase con los murcilagos, que duermen colgados cabeza abajo en las ramas de los rboles, ocupando
posiciones superiores ramas ms altas a medida que su jerarqua en el grupo es mayor y as, adems, se mantienen ms ale-
jados de los depredadores de tierra.
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
cuando la enfermedad instaurada requera su ais-
lamiento.
Segunda generacin
(O GHVDUUROOR FLHQWtFR WHFQROyJLFR DSRUWy DO
FDPSRGHODDWHQFLyQGHODVDOXGQXHYRVPpWRGRV
de diagnstico y tratamiento y una mayor profe-
sionalizacin en el recurso humano. Los hospita-
les pasaron de recibir pacientes para ayudarlos a un
bien morir a estudiar las causas de la enfermedad,
e intentar distintos esquemas y abordajes terapu-
ticos. El paciente se mantena a disposicin del
FXHUSR SURIHVLRQDO SDUD DOFDQ]DU WDOHV REMHWLYRV
las internaciones eran prolongadas, ya sea porque
los tratamientos as lo requeran o porque el caso
clnico tena utilidad pedaggica para los estu-
diantes.
Se arrastran culturas anteriores y los profesio-
nales mantienen esa actitud de seres superiores
frente a los pacientes en inferioridad de condicio-
nes; el profesional de pie junto a la cama y el pa-
ciente acostado condicionan tanto para uno como
SDUDHORWURXQDYLVLyQGLVWLQWDGHODUHDOLGDG
6H DWLHQGH H[FOXVLYDPHQWH OD GHPDQGD HVSRQ-
tnea; el hospital cerrado espera que el paciente
JROSHHODSXHUWDGHPDQGDQGRDWHQFLyQHOFOiVLFR
145
Los profesionales pasan a ser asalariados den-
tro del hospital; esto, conjuntamente con el desa-
rrollo de los sistemas mutuales y de la seguridad
social, hace que la profesin liberal deje de serlo.
(O(VWDGRLQYLHUWHHQHOVLVWHPDGHDWHQFLyQHQ
salud asumiendo la responsabilidad del mismo, el
concepto de salud es incorporado a los derechos de
los ciudadanos y, con los fondos del tesoro nacio-
QDOVHQDQFLDQORVKRVSLWDOHV([LVWLHQGRHOUHFXU-
VRHFRQyPLFR\ODGHFLVLyQSROtWLFDGHYROFDUORDO
campo de la salud, el hospital los utiliza sin cues-
WLRQDUVHHFLHQFLDRUHQWDELOLGDG
Para los profesionales, los recursos eran de ori-
gen mgico e inagotables, y no deban ser un pro-
EOHPD )LQDQFLHUDPHQWH VH SDVD GHO KRVSLWDO GH
EHQHFHQFLDDOKRVSLWDOS~EOLFR
/D DUTXLWHFWXUD VH PRGLFD DFRPSDxDQGR DO
QXHYRPRGHORGHDWHQFLyQODQHFHVLGDGGHLQWHU-
consultas, de interaccin entre los pabellones con
VHUYLFLRVGHGLDJQyVWLFR\VHUYLFLRVFHQWUDOHVFRPR
quirfano, hace inadecuados a los antiguos pabe-
OORQHVFRQMDUGLQHVDVXDOUHGHGRU/RVQXHYRVKRV-
SLWDOHVVHFRQVWUX\HQVLJXLHQGRHOPRGHORGHHGL-
FLRYHUWLFDORGHmonobloque en peine; son ejemplos
de esta poca el Hospital de Clnicas de Buenos
$LUHV HO +RVSLWDO )HUQiQGH] ORV +RVSLWDOHV JH-
PHORVFRQVWUXLGRVHQHO*UDQ%XHQRV/DQ~V6DQ
HQIpUPHQVH \ YHQJDQ QR H[LVWH FRPSURPLVR
con la comunidad, ni tiene asignada un rea geo-
JUiFDGHUHVSRQVDELOLGDG
/D SURIHVLRQDOL]DFLyQ VH UHHMD HQ WRGRV ORV
campos del hospital, mdico, enfermera, adminis-
WUDFLyQHWF&RQORVQXHYRVPpWRGRVGHGLDJQyVWLFR
\WUDWDPLHQWRDSDUHFHQORVQXHYRV6HUYLFLRV&HQWUD-
les de diagnstico y tratamiento y los profesionales
0DUWtQ $YHOODQHGD HWF /RV YLHMRV KRVSLWDOHV
pabellonados se readaptaron arquitectnicamente
con pasillos y galeras que unan los antiguos pa-
bellones.
(OHMHGHOQXHYRPRGHORGHKRVSLWDOHVORRUJD-
QL]DWLYR\DVtHVFRPRDSDUHFHXQQXHYRHVSHFLD-
lista, el administrador sanitario, que no slo utili-
za las herramientas de la administracin general,
WpFQLFRV UDGLRORJtD ODERUDWRULR KHPDWRORJtD 6H
HQWDEOD XQD FRPSHWHQFLD HQWUH ORV H[ VHUYLFLRV GH
ORV SDEHOORQHV \ HVWRV QXHYRV VHUYLFLRV FHQWUDOHV
SHURHOPD\RUFRQLFWRHVHOGHSRGHUHQWUHORVH[
pabellones y la administracin central. El jefe de pa-
belln se resiste a perder su condicin de autoridad
mxima y sigue intentando tener su equipo de rayos
o su laboratorio independiente del central.
$SDUHFHQORVFRQVXOWRULRVH[WHUQRVHQSULQFL-
SLRGHQWURGHODVVDODV\FRPRH[WHQVLyQGHHVWDV
SDUDHOVHJXLPLHQWRGHSDFLHQWHVH[WHUQDGRVOXH-
go como rea de atencin ambulatoria de todo el medio. Se contempla no slo la salud biolgica
aquel que lo demandare. Pero, culturalmente, el
FRQVXOWRULRH[WHUQRVHPDQWLHQHFRPRDOJRajeno
al hospital; a las meritocracias les interesa el pa-
ciente complejo, y por eso le asigna al consulto-
ULRH[WHUQRXQiUHDUHGXFLGD\XQUHFXUVRKXPDQR
especial.
sino que est comprometido con la doctrina de la
salud pblica.
Tercera generacin
El modelo de atencin pasa de la reparacin del
GDxR D OD DWHQFLyQ LQWHJUDGD LQWHJUDO XQLYHUVDO
RSRUWXQDDFFHVLEOHHFD]\HFLHQWH(OKRVSLWDO
tiene asignada un rea programtica, rea geogr-
FD HSLGHPLROyJLFD \ VRFLDO VREUH OD TXH GHVD-
UUROODSURJUDPDVGHVDOXGVREUHORVLQGLYLGXRV\
de la poblacin sino tambin la psquica y social.
Se trabaja sobre la demanda espontnea pero
tambin se analiza la necesidad y se busca darle
UHVSXHVWD6LJXLHQGRHOPRGHORGH/HYHOO\&ODUF
VHLQFRUSRUDODSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\UHKDELOL-
tacin al quehacer de un hospital. Los hospitales
146 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

VHLQWHJUDQDUHGHVGHVHUYLFLRFRPRHIHFWRUHVGH procesos de produccin complejos y relacionados

un sistema, permitiendo que por cualquiera de las entre s:
puertas de entrada se habilite el acceso de todo el w 3URGXFFLyQ FOtQLFD HJUHVRV LQWHUYHQFLRQHV
sistema. TXLU~UJLFDVFRQVXOWDV
El costo de la atencin de la salud se incremen- w 3URGXFFLyQWpFQLFDPpGLFDXQLGDGHVGHDSR\R
WDVLJQLFDWLYDPHQWHSRUORTXHVHFRQFHQWUDXQD diagnstico y teraputico; farmacia, laborato-
gran cantidad de recursos de diagnstico y trata- ULRUDGLRORJtD
miento en el menor tiempo posible, para reintegrar w 3URGXFFLyQ LQGXVWULDO DOLPHQWDFLyQ ODYDGHUR
rpidamente al paciente a su medio. Las interna-
FLRQHVVRQEUHYHV\ODDWHQFLyQVHRUJDQL]DHQEDVH
D FXLGDGRV SURJUHVLYRV /DV FDPDV QR VH VHSDUDQ
por especialidad; de los pabellones y las salas se
pasa a internaciones indiferenciadas. Las reas
de internacin se ordenan en autocuidado, cuida-
GRVPHGLRVRHVSHFLDOHV\FXLGDGRVLQWHQVLYRV(O
eje de la atencin en el paciente hospitalizado es
el mdico de la sala, que es el interlocutor con el
SDFLHQWH\VXIDPLOLD\DFW~DGHQH[RFRQORVHVSH-
FLDOLVWDV /RV FXLGDGRV SURJUHVLYRV DPEXODWRULRV
comienzan a partir del centro de salud y su arti-
culacin con los consultorios de especialidades en
HOKRVSLWDOFRQORTXHORVFRQVXOWRULRVH[WHUQRVVH
H[WLHQGHQ PiV DOOi GHO KRVSLWDO SHQHWUDQGR HQ HO
seno de la comunidad.
Los costos crecientes obligan a buscar nue-
YDV IXHQWHV GH QDQFLDFLyQ \ D ORV FUpGLWRV SUH-
supuestarios asignados por el Estado se suman
otras fuentes: facturacin de prestaciones a la se-
guridad social, empresas de seguros y medicina
SUHSDJD YHQWD GH VHUYLFLRV IDUPDFLD YDFXQDV
HVWHULOL]DFLyQ
Adems de las complejidades de produccin, el
hospital como empresa resulta, desde un punto de
YLVWD VRFLROyJLFR XQD RUJDQL]DFLyQ HQ OD TXH FR-
H[LVWHQYDULRVJUXSRVFRQLQWHUHVHV\REMHWLYRVGL-
IHUHQWHV\SRWHQFLDOPHQWHRSXHVWRVDORVREMHWLYRV
de la institucin en su conjunto. La bsqueda de la
HFLHQFLDFRUUHHQSDUDOHORFRQODE~VTXHGDGHOD
HTXLGDGQRKD\HTXLGDGVLQHFLHQFLD
Para satisfacer las necesidades de la poblacin
de su rea programtica, utilizando racionalmente
los recursos disponibles, el hospital empresa debe-
r aplicar las siguientes estrategias:
 Descentralizacin efectiva
La descentralizacin es la estrategia central
GH FXDOTXLHU SURFHVR GH FDPELR 6LJQLFD HO
WUDVSDVR FRPSOHWR GH ORV UHFXUVRV QDQFLHURV
disponibles para la gestin, tanto de los gastos
operacionales como los de remuneraciones e
LQYHUVLyQ (VWR SUHVXSRQH GHQLU \ HVWDEOHFHU
mtodos de reembolso a los hospitales que ha-
gan prctica de la gestin descentralizada.
HWFYHQWDGHSUHVWDFLRQHVH[iPHQHVSUHRFXSD-  &DSDFLWDFLyQGHOUHFXUVRKXPDQR
FLRQDOHV\SHULyGLFRVODERUDOHV7DPELpQODVIRU-  8VRGHODLQIRUPDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV
PDVGHUHWULEXFLyQGHODFWRPpGLFRVHPRGLFDQ Manejo de recurso humano. Manejo de tecno-
buscando opciones que complementen el salario ORJtDV HQ VDOXG HYDOXDFLyQ LQFRUSRUDFLyQ
UHGLVWULEXFLyQ GH UHFXUVRV JHQXLQRV \ DFW~HQ
FRPRLQFHQWLYRV
La administracin es descentralizada o con ten-
dencia a la descentralizacin, encontrndose cada
LQVWLWXFLyQHQXQJUDGRGHDYDQFHGLVWLQWR
Arquitectnicamente los hospitales tienden
D H[WHQGHUVH HQ VXSHUFLH \ QR HQ DOWXUD FRQ XQ
Q~PHURGHFDPDVLQIHULRUD/DViUHDVGHDWHQ-
FLyQDPEXODWRULDDQWHVPLQLPL]DGDVHQVXSHUFLH
proporcional dentro del hospital, adquieren ahora
una gran preponderancia en la utilizacin del es-
pacio, para atender a las necesidades de confort de
los pacientes.
El hospital moderno: Hospital empresa
Dejando de lado cualquier debate ideolgico so-
bre el tema, debe considerarse al hospital moderno
FRPRXQDYHUGDGHUDHPSUHVDTXHGHEHHQIUHQWDU
PDQWHQLPLHQWR*HVWLyQHFRQyPLFRQDQFLHUD
0DUFROHJDOGHODJHVWLyQ)RUPDVGHRUJDQL]D-
FLyQ 'HEH LU DFRPSDxDGD FRQ XQ LQFUHPHQWR
de la retribucin econmica, en forma diferen-
FLDGDOLJDGDDODPD\RUSURGXFWLYLGDG\DODV
PHMRUHVFDOLFDFLRQHVWpFQLFDV
 Integracin del hospital en un modelo de atencin
El hospital descentralizado debe estar integra-
GR D XQD UHG GH VHUYLFLRV ORFDOHV LPSXOVDQGR
una mejor funcionalidad de esta. Como inte-
grante de una red, el hospital debe cumplir con
las siguientes funciones:
- Atencin mdica continuada: concentrando
los recursos para reintegrar rpidamente al
paciente a su medio.
- Atencin mdica integral: dada la pertenen-
cia del hospital a una red, esta garantiza la
disponibilidad de todos los recursos para re-
VROYHUHOFDVR
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 147

- Programas de rea: el hospital deber tener  ,PSXOVRUGHSURJUDPDVGHGHVDUUROORHLQYHVWL-

un rea de responsabilidad sobre la que de- gacin tendientes a garantizar la calidad de la
VDUUROOH SURJUDPDV SURSLRV GLDJQyVWLFR atencin.
GLVHxRHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQ\WDPELpQ
HMHFXWDU SURJUDPDV YHUWLFDOHV LPSXOVDGRV
por la autoridad sanitaria.
- Normalizacin de las referencias y contrarreferen-
cias: un adecuado sistema de referencias y con-
trarreferencias garantiza el adecuado funciona-
PLHQWRGHODVGHULYDFLRQHVGHQWURGHODUHG
 ,QFRUSRUDFLyQGHHVTXHPDVGHDFUHGLWDFLyQ
Requiere de la creacin de organismos apropia-
GRVHQFDUJDGRVGHGHQLU\HMHFXWDUWDODFUHGL-
tacin, con el objeto de garantizar la calidad de
la atencin.
 ,QFRUSRUDFLyQUDFLRQDOGHQXHYDVWHFQRORJtDV
y rescate de la capacidad instalada actual
Deber rescatarse la capacidad instalada, a
WUDYpV GH HVWXGLRV GH QRUPDOL]DFLyQ \ HTXLSD-
PLHQWR/DWHFQRORJtDGHEHUiVHUHYDOXDGDH-
Tipologas hospitalarias
(VWDV JHQHUDFLRQHV VH FRUUHVSRQGHQ DSUR[LPD-
damente con la tipologa arquitectnica que pre-
domin en cada poca, surgiendo siete tipologas
clsicas. Siguiendo a Czajkowski4GHOD8QLGDGGH
,QYHVWLJDFLyQGHO,QVWLWXWRGH(VWXGLRVGHO+iELWDW
GHOD)DFXOWDGGH$UTXLWHFWXUD\8UEDQLVPR8QL-
YHUVLGDG1DFLRQDOGH/D3ODWDVRQ
1. Claustral
3DEHOORQDO
0RQREORTXH
4. Polibloque
%ORTXHEDVDPHQWR
6. Bibloque coligado
FDFLDHFLHQFLDVHJXULGDG\VXVWHQWDELOLGDG\
luego de considerarla apropiada se incorporar
al proceso de atencin.
 8WLOL]DFLyQ GH PHFDQLVPRV GH LQYHUVLyQ FRQ-
junta en el rea privada
El sector pblico debera estudiar esquemas de
DVRFLDFLyQ FRQ HO VHFWRU SULYDGR SDUD DERUGDU
SUR\HFWRV FRQMXQWRV GH LQYHUVLyQ WDQWR HQ HO
iUHD GH HTXLSDPLHQWR PpGLFR FRPR GH LQYHU-
sin en infraestructura arquitectnica.
 'HVDUUROORGHYHUGDGHURVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ
El hospital empresa deber desarrollar sistemas
GHLQIRUPDFLyQiJLOHV\HFDFHVSDUDTXHODLQ-
formacin est disponible en forma oportuna al
momento de la toma de decisiones.
 (VWXGLRVGHFRVWRV
Si no conocen los costos de las prestaciones
hospitalarias, resulta imposible la aplicacin de
cualquier estrategia dirigida a la recuperacin
GHOJDVWRQRVHSXHGHQUHFXSHUDUSUHVWDFLRQHV
7. Sistmico
2WURVWLSRV
Diremos algunas palabras acerca de las ms
importantes.
Tipologa claustral
Surge de los claustros monacales adaptados a cum-
plir la funcin hospitalaria en las guerras del me-
GLRHYRHXURSHR8QRGHORVSULPHURVHGLFLRVFRQV-
WUXLGRVH[FOXVLYDPHQWHFRPRKRVSLWDOVHJHQHUDUtD
HQ 0LOiQ HQ  FRQVWLWXLGR SRU GRV JUXSRV GH
salas en forma de crucero, separadas por un patio
en el que se localizaba el templo. Estas salas de dos
plantas estaban delimitadas por galeras aporticadas
TXHVHUYtDQFRPRFLUFXODFLyQGHSDFLHQWHVDEDVWHFL-
PLHQWRV\PpGLFRV(VWHKRVSLWDOVLUYLyGHHMHPSOR
a multitud de establecimientos de toda Italia, como
ORVGH3DYtD&RPR7XUtQ*pQRYDHWF
VLQRVHFRQRFHQORVFRVWRV'HVXPDXWLOLGDG
resultan los estudios de costos por proceso o
por resultado.
En la prctica, adems de lo descrito, el hospi-
tal empresa debera actuar como:
 5HJXODGRUGHORVFRVWRVHQHOPHUFDGRGHODVDOXG
 )RUPDGRU GH UHFXUVRV KXPDQRV HQ JHUHQFLD-
miento
(OWLSRFODXVWUDOSHUYLYLyHQHOKRVSLWDO*XWLp-
rrez de la ciudad de La Plata, construido en los pri-
PHURVDxRVGHHVWHVLJOR
Tipologa pabellonal
Encuentra su primer antecedente conocido en el
Hospital de San Bartolom en Londres, circa 1730.

4
(YROXFLyQGHORVHGLFLRVKRVSLWDODULRV$SUR[LPDFLyQDXQDYLVLyQWLSROyJLFD7UDEDMRH[SXHVWR\SXEOLFDGRHQDFWDVGHO,9
&RQJUHVR/DWLQRDPHULFDQR\-RUQDGDV,QWHUGLVFLSOLQDULDVGHOD$VRFLDFLyQ$UJHQWLQDGH$UTXLWHFWXUDH,QJHQLHUtD+RVSLWDOD-
ULD%XHQRV$LUHVSiJLQDV
148 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Los orgenes de su desarrollo radican en el hecho WDOGHOD4XLQWD$YHQLGDHQ1XHYD<RUNLQDXJX-

GH SRGHU VHSDUDU ODV SDWRORJtDV HQ GLVWLQWRV HGL- UDGRHQ(VWHHGLFLRFRQWDEDFRQGLH]SLVRV
FLRV VHSDUDWLVWD \ DQWLFRQWDJLRQLVWD WUDWDQGR GH planteados con forma de X, con el ncleo ocupado
esa manera de controlar las terribles epidemias que SRUHOFRQMXQWRFLUFXODWRULRYHUWLFDODVFHQVRUDLUH
se desataban en estos establecimientos. 8Q HMHP- acondicionado, sistemas de transporte de lqui-
SORHQWUHQRVRWURVHVHOFOiVLFR+RVSLWDO0XxL]GH
la ciudad de Buenos Aires.
Esta concepcin edilicia se apoyaba en las teo-
UtDVGHORVKLJLHQLVWDVTXHYHtDQHQHODLUHHOPD-
\RUYHKtFXORGHFRQWDJLRGHODVHQIHUPHGDGHVGH
PRGRTXHODVHSDUDFLyQ\FODVLFDFLyQGHHQIHUPH-
dades se daba en distintos pabellones articulados
SRUFLUFXODFLRQHVGHVFXELHUWDVHQWRUQRDH[WHQVRV
parques. La separacin de estos pabellones alcan-
]DEDHQDOJXQRVFDVRVORVPHWURV
(VWD WLSRORJtD VXIULy IXHUWHV PRGLFDFLRQHV
desde el Siglo XVIII. Se debieron en gran medi-
da al problema circulatorio, porque mientras las
teoras sanitaristas propugnaban una mayor sepa-
GRV JDVHV \ FRPXQLFDFLRQHV \ ODV GHSHQGHQFLDV
de apoyo, mientras que en las alas se ubicaban las
unidades de internacin.
Las principales caractersticas de esta tipologa
son:
D&LUFXODFLRQHVYHUWLFDOHVSRUPHGLRVPHFiQLFRV
DVFHQVRUHVPRQWDFDPLOODVPRQWDSODWRVPRQ-
tacargas, tubos neumticos y descargas por gra-
YHGDGGHURSDVUHVLGXRVDJXDVVHUYLGDVHWF
b. El transporte de los enfermos se realiza siempre
a cubierto, reducindose el tiempo de despla-
]DPLHQWR H[LVWHQWH HQ OD WLSRORJtD SDEHOORQDO
aunque se pierdan horas hombre en los halls de
DVFHQVRUHVGDGRTXHORVDVFHQVRUHVIXQFLRQDQ
UDFLyQHQWUHHQIHUPHGDGHVSDEHOORQHVODVODUJDV VLHPSUHFRVDTXHDYHFHVQRRFXUUHHQQXHVWUR
distancias a recorrer y las condiciones climticas PHGLR
GHFDGDVLWLRKDFtDQTXHWHQGLHUDQDXQLFDUVHFRQ F6HXQLFDQORVVHUYLFLRVHVSHFtFRVGHOKRVSL-
circulaciones. Surgen entonces los pabellones liga- WDO R[tJHQR HOHFWULFLGDG HWF FRPR WDPELpQ
dos por circulaciones abiertas. ORV HTXLSRV WpFQLFRV FDOHIDFFLyQ DJXD IUtD \
Este modelo se difundi en Argentina en FDOLHQWHHWFDOFRQQDUORVHQXQDVRODXQLGDG
el transcurso del fin del siglo XIX y podemos HGLOLFLD FRQ OR TXH JDQDQ HFLHQFLD \ ORJUDQ
encontrarlos en nuestra regin en los Hospita- economa por eliminacin de recorridos inti-
OHV GH &UyQLFRV 6DQ -XDQ GH 'LRV  \ 'U les, mejorndose su mantenimiento.
Alejandro Korn de la Plata. En nuestro pas, el
HMHPSOR PiV VLJQLILFDWLYR GH HVWH PRGHOR HV HO (VWDWLSRORJtDUHSUHVHQWDXQHQRUPHDYDQFHVR-
YLHMR+RVSLWDO,WDOLDQRGH%XHQRV$LUHV bre la pabellonal, ya que no solo se optimizan los
En ocasiones los pabellones estaban unidos por UHFRUULGRVGHSHUVRQDV\VHUYLFLRVVLQRTXHVREUH
circulaciones semicubiertas como el Hospital todo mejora la relacin con el paciente, al elimi-
/DULERLVLHUH GH 3DUtV  \ HO 1XHYR +RWHO QDUVHHOPRYLPLHQWRHQWUHSDEHOORQHV\VHPHMRUD
'LHX  2 ELHQ ORV SDEHOORQHV VH OLJDEDQ la atencin de este.
por circulaciones cubiertas como el Hospital
Blackburn de Manchester, Inglaterra. Tambin Modelo polibloque
H[LVWHQORVSDEHOORQHVOLJDGRVSRUFLUFXODFLRQHV
VXEWHUUiQHDVFRPRHO+RVSLWDO8UEDQGH%HUOtQ Esta tipologa posee la particularidad de desarro-
 TXH VLUYHQ SDUD FRQWHQHU ODV LQVWDODFLR- OODUVH HQ YDULRV EORTXHV GH QXHYH R PiV SLVRV
nes de calefaccin, agua y desages, permitien- unidos o no entre s por circulaciones horizonta-
GR DGHPiV OD FLUFXODFLyQ GH DOLPHQWRV FDGiYH- les. Habitualmente el cuerpo principal o ms sig-
UHVPpGLFRV\DX[LOLDUHVVLQVXIULUODULJXURVLGDG QLFDWLYR HV HO GHVWLQDGR DO GHSDUWDPHQWR GH LQ-
del clima; constituyen una prefiguracin de las ternacin, que en algunos casos funciona como un
circulaciones tcnicas y los entrepisos tcnicos YHUGDGHURKRVSLWDODXWyQRPR(QORVRWURVEORTXHV
de los establecimientos de la actualidad. SXHGHQXELFDUVHORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDVDPEX-
ODWRULRVVHUYLFLRVJHQHUDOHVVHUYLFLRVGHGLDJQyV-
Tipologa monobloque tico y terapia.
En algunos casos esta tipologa alcanza tal
6XUJLyHQORV(VWDGRV8QLGRVDOUHGHGRUGHORVDxRV PDJQLWXGTXHVHFRQYLHUWHHQFLXGDGKRVSLWDOWDO
YHLQWH D SDUWLU GH OD WHFQRORJtD GH FRQVWUXFFLyQ HO FDVR GHO &HQWUR 0pGLFR GH 1XHYD<RUN FRQV-
que la hace posible. La denominada Escuela de WUXLGRHQ(VWHVHFRPSRQHGHGRFHXQLGDGHV
&KLFDJRUHDOL]yHGLFLRVHQDOWXUDFRPRHOKRVSL- agrupadas y relacionadas entre s, que contiene la
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 149

Clnica Vanderbilt, el Hospital Peditrico de Nue- se posibilite desarrollar indistintamente cualquier

YD<RUNHO&ROHJLRGH0HGLFLQDGHOD8QLYHUVLGDG IXQFLyQRVHUYLFLR
GH&ROXPELDHO+RVSLWDO)HPHQLQR6ORDQHO,QV- Los sistemas e instalaciones del hospital se
WLWXWR 1HXUROyJLFR GH 1XHYD<RUN OD (VFXHOD GH plantean contenidos en un entrepiso tcnico, ple-
Odontologa y Ciruga Bucal, el Hospital Presbi- num o V\VWHP RRU, que contiene los sistemas de
WHULDQRGH1XHYD<RUN\OD(VFXHOD3UHVELWHULDQD agua fra y caliente, electricidad, telecomunicacio-
para enfermeras, entre otros. QHV FDOHIDFFLyQ GHVDJHV FORDFDOHV \ SOXYLDOHV
R[tJHQRy[LGRQLWURVRDLUHDFRQGLFLRQDGRYHQWL-
Modelo bloque basamento laciones, etc.; adems, pueden contener circulacio-
nes tcnicas en cuanto a transporte de alimentos y
6XUJH HQ ORV DxRV FLQFXHQWD FRPR PHMRUD GH OD residuos entre otros.
tipologa monobloque, ubicndose en los dos pri- (O +RVSLWDO GH OD 8QLYHUVLGDG GH 0DF 0DVWHU
PHURV SLVRV D PRGR GH SODWDIRUPD ORV VHUYLFLRV de Canad es uno de los primeros ejemplos de es-
ambulatorios y de diagnstico, dejando las plantas WRVHGLFLRV
en altura para la internacin. De esta manera se lo- Entre nosotros encontramos al Hospital Na-
JUDODSULPHUDVHSDUDFLyQHQWUHHOPRYLPLHQWRGH cional de Pediatra Dr. Garrahan de Buenos Aires;
personal e internos, por un lado, y consultas por Hospital de La Matanza y Hospital de Brandsen,
el otro. entre otros.
El primer ejemplo conocido de esta tipologa
HVHO+RVSLWDOGH6DLQW/|HQ)UDQFLDQDOL]DGRHQ Pese a las semejanzas aparentes entre los
 hospitales, sus programaciones internas suelen
Superponindose al basamento se ubican diez ser distintas, as como sus procedimientos. Las
plantas de internacin iguales, que conforman un diferentes races histricas de cada institucin,
bloque. Cada planta se organiza en dos unidades tanto como las tradiciones culturales, las carac-
GHLQWHUQDFLyQGHYHLQWHFDPDVFDGDXQDFRQXQD tersticas de cada comunidad, la formacin par-
circulacin central y el ncleo circulatorio central ticular del cuerpo mdico, los usos y costumbres
constituido por escaleras, montacamillas y ascen- de los pacientes, etc. hacen imposible la redac-
sores en el centro. FLyQ GH XQD JXtD XQLYHUVDO TXH FXEUD ODV QHFH-
En nuestra regin encontramos dos ejemplos VLGDGHV EiVLFDV GH FXDOTXLHU KRVSLWDO 0RUDHV
mejorados de esta tipologa, como son el Hospital 1RYDHV
=RQDOGH$JXGRV6DQ5RTXHGH*RQQHW\HO+RVSL-
WDO=RQDOGH$JXGRV'U5RGROIR5RVVLQDOL]DGRV
HQORVDxRV Estratos funcionales en el hospital

Modelo sistmico /D RUJDQL]DFLyQ KRVSLWDODULD WLHQH WUHV QLYHOHV HQ

XQDGLYLVLyQYHUWLFDOGHOWUDEDMRQLYHOHVMHUiUTXL-
(QORVDxRVVHGHVDUUROODQWHRUtDVTXHSURSHQ- FRVDXWRULGDG
den a lo que se dio en llamar la H[LELOLGDGGHOSOD-
no, apoyado en el concepto de programa arquitec-  1LYHOSROtWLFRVXSHULRURGH'LUHFFLyQiSLFHHVWUD-
tnico abierto.
Esto surge del problema que presentan siste-
mas compactos y duros a los cambios, como los
desarrollados en los monobloques en altura. Es
el caso planteado del Hospital de Saint L, en el
WpJLFR(VWDEOHFHORVREMHWLYRVGHWHUPLQDODVSROt-
WLFDV\MDODVPHWDVDDOFDQ]DUSRUODRUJDQL]DFLyQ
tiene la responsabilidad de la conduccin global de
ODPLVPDSDUDTXHFRQFUHWHVXVQHV
 1LYHO LQWHUPHGLR DGPLQLVWUDWLYR R GH JHUHQFLD
TXH H[LVWHQ XQR R YDULRV FXHUSRV HOHYDGRV GHV-
YLQFXODGRV HQWUH Vt \ DSR\DGRV VREUH XQ EDVD-
mento que impide la posibilidad de crecimientos
HQIXQFLyQGHODVQXHYDVGHPDQGDVGHHVSDFLRV
en el tiempo.
7HFQRHVWUXFWXUD\6WDIIGH$SR\RVXVDFWLYLGDGHV
se concentran en establecer pronsticos, desarrollar
y ejecutar programas de accin y administrar presu-
puestos.
 1LYHORSHUDWLYRLQIHULRURGHHMHFXFLyQ1~FOHRGH
$KRUD H[LVWH OD SRVLELOLGDG GH GHVDUUROODU HGL- RSHUDFLRQHVUHDOL]DODVWDUHDVFRQFUHWDV
FLRV HQ ORV FXDOHV VH REWHQJD XQD H[LELOLGDG < FLQFR QLYHOHV GH DJUXSDPLHQWRV GH DFWLYLGDGHV
total en la planta, sin interferencias de elementos SDUD GHWHUPLQDU GHSDUWDPHQWRV HQ XQD GLYLVLyQ KRUL-
HVWUXFWXUDOHV FRPR FROXPQDV YLJDV \ WDELTXHV \ zontal del trabajo:
150 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

 )XQFLRQHVVLPLODUHV &ODKLJLHQHGRPpVWLFDFRPROLPSLH]D\HYDFXD-
 3URGXFWRV cin de residuos, con especial referencia a los
 *UXSRVGHXVXDULRV residuos patolgicos
 3URFHVRV D. transporte
 UHDVJHRJUiFDV (ODYDGHUR
)DOPDFHQDMH\GHSyVLWR
Las funciones del Hospital pueden sintetizarse como G. comunicaciones
VHH[SRQHDFRQWLQXDFLyQ206
)XQFLRQHVFOtQLFDV
6HUYLFLRVFOtQLFRV
3ROtWLFDVGHDGPLVLyQQRUPDVTXHUHHMDQODFD-
SDFLGDGGHOKRVSLWDOSDUDWUDWDUHOSHUOSDWROyJLFR
asignado a ese establecimiento
3URFHVRFOtQLFRFRPSUHQGHHOGLDJQyVWLFRHOWUDWD-
miento, la atencin, la rehabilitacin
 'HSDUWDPHQWRV FOtQLFRV FRPSUHQGH ORV GH XUJHQ-
FLDLQWHUQDFLyQGLIHUHQFLDGDRLQGLIHUHQFLDGDRSRU
+SODQLFDFLyQ\GLVHxR
En general, nuestros hospitales se hallan departa-
mentalizados, siendo un ejemplo tpico de la estruc-
WXUD UHVXOWDQWH (O KRVSLWDO FRPR \D VH KD H[SUHVD-
GRQHFHVLWDGHSHUVRQDOFDOLFDGRHQDGPLQLVWUDFLyQ
hospitalaria, campo de la salud pblica de enorme im-
SRUWDQFLDSRUODVGLFXOWDGHVTXHSUHVHQWDODJHVWLyQ
estratgica de estas instituciones de salud. Ha sido
GHQLGDFRPRXQSURFHVRHQHOTXHVHPRYLOL]DQUH-
FXLGDGRVSURJUHVLYRV\SURFHVRGHDWHQFLyQPpGLFD
a. Ciruga y Centro quirrgico
b. Atencin obsttrica
c. Atencin peditrica
d. Atencin psiquitrica
e. Rehabilitacin
f. Atencin ambulatoria
g. Hospital de da
6HUYLFLRVGH(QIHUPHUtDTXHFRPSUHQGHQXQDDP-
SOLDYDULHGDGGHDFWLYLGDGHVHQWUHODVTXHVHGHVWD-
can cinco categoras principales:
4.1 La atencin fsica y psicolgica diaria del paciente
/DHGXFDFLyQGHORVSDFLHQWHV
/DDVLVWHQFLDDOPpGLFRHQXQDDPSOLDYDULHGDGGH
DFWLYLGDGHV
4.4 El manejo y organizacin de las salas de interna-
FLyQDQGHSHUPLWLUODFRRUGLQDFLyQGHDFWLYLGDGHV
/DSODQLFDFLyQGHODFRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ
con el paciente y educacin de las familias
5HJLVWURVPpGLFRV
6. Control de calidad
&DSDFLWDFLyQHQVHxDQ]DHLQYHVWLJDFLyQ
)XQFLRQHVGHORV6HUYLFLRVGH$VLVWHQFLDDORV&OtQLFRV
A. Laboratorio
B. Produccin de imgenes para el diagnstico
&)DUPDFLD
D. Hemoterapia
E. Esterilizacin
)6HUYLFLRV'LHWpWLFRV
G. Anatoma Patolgica y Morgue
)XQFLRQHVGHORVGHSDUWDPHQWRVGHDSR\R
$ORVVHUYLFLRVS~EOLFRVWDOHVFRPRDJXD\HOHF-
tricidad
B. el mantenimiento y reparaciones
FXUVRVGHSHUVRQDOQDQ]DVHTXLSRVHLQVWDODFLRQHV
LGHDOPHQWHGHPDQHUDHFLHQWH\HFD]SDUDFXPSOLU
ORV QHV GH XQD LQVWLWXFLyQ 6RQ IDFWRUHV FODYH SDUD
una administracin fructfera el nombramiento de un
administrador con dotes de liderazgo y capaz de tra-
bajar con un equipo. Igualmente importantes son la
disponibilidad de recursos y una estructura orgnica
adecuada.
El proceso de administracin hospitalaria consiste
en un ciclo caracterizado por las siguientes funciones:
 3ODQLFDFLyQ
 2UJDQL]DFLyQ SURJUDPDFLyQ \ SUHVXSXHVWRV DVLJ-
QDFLyQDSURSLDGDGHUHFXUVRV\GHQLFLyQGHiUHDV
de responsabilidad y relaciones
 (MHFXFLyQLQFOXLGDVODPRYLOL]DFLyQGHUHFXUVRV \
la resolucin de problemas operacionales y estruc-
turales
 &RRUGLQDFLyQLQWHJUDFLyQ\FRRSHUDFLyQFRQRWURV
programas y sectores del hospital y la comunidad
 (YDOXDFLyQ UHFRQVLGHUDFLyQ GH PpWRGRV UHGHQL-
FLyQGHREMHWLYRV
/D IXQFLyQ FODYH GH OD JHVWLyQ KRVSLWDODULD HV OD
de Direccin, en tanto toda institucin debe tener un
solo jefe o director, quien asume la responsabilidad
QDOSRUHOWUDEDMRTXHDOOtVHUHDOL]D6HKDGHEDWLGR
mucho si el Director de un Hospital tiene que ser un
profesional mdico o un profesional no mdico con
la preparacin adecuada. En las instituciones ms
grandes y complejas se tiende a nombrar a un pro-
fesional no mdico como Director General, pero en
su gran mayora los hospitales generales estn bajo
la direccin de un mdico. Se necesita entonces que
este profesional reciba una preparacin administra-
WLYD DGLFLRQDO \ HO UHVSDOGR GH XQ SURIHVLRQDO GH OD
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
administracin a quien poder delegarle la responsabi-
lidad por las funciones no clnicas del Hospital. Aun-
que estas funciones pueden delegarse a un equipo
competente de acuerdo con la estructura orgnica de
la institucin, el Director del Hospital seguir siendo
la persona responsable de ellas.
Hospitales de alta resolucin
/D RUJDQL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG HVWi
H[SHULPHQWDQGR XQ SURFHVR DFHOHUDGR GH FDP-
bio en el que adelantos indudables, como por
ejemplo la ciruga endoscpica o mnimamente
LQYDVLYD ORV QXHYRV IiUPDFRV OD UREyWLFD ORV
VLVWHPDV H[SHUWRV ODV LPiJHQHV OD JHQyPLFD H
LQFOXVR OD SURWHyPLFD OD FLUXJtD YLUWXDO OD WH-
lemedicina, Internet, estn cambiando la forma
de atender a los enfermos. El conjunto de estos
DYDQFHV SRVLELOLWDUi XQD YHUGDGHUD UHYROXFLyQ
HQODRIHUWDGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV(VYHUGDG
que en forma paralela y paradjica la atencin
de la salud en el mbito pblico se caracteriza
usualmente como, al menos, lenta e ineficaz, lo
TXH WLHQGH D FUHDU XQD LPDJHQ GHVIDYRUDEOH GH
151
 (VWDEOHFLPLHQWRGHXQDFRQVXOWDH[WHUQDHQODTXHHO
REMHWLYRVHDGLDJQRVWLFDU\WUDWDUHQVXFDVRDORVHQ-
IHUPRV HYLWiQGROHV GHVSOD]DPLHQWRV LQQHFHVDULRV
eliminando la burocracia de la propia organizacin
y dando a los profesionales la sensacin de que real-
PHQWHUHVXHOYHQORVFDVRV
 'RWDUDORV6HUYLFLRV&HQWUDOHVGHDSR\RDOGLDJ-
nstico de los hospitales de mayor presencia y
fortaleza para responder con rapidez a las de-
mandas
 'LVPLQXLU GH IRUPD VLJQLILFDWLYD HO Q~PHUR GH
camas
Relacin entre el hospital base
y el centro de salud:
una historia de desencuentros
(Q HVWH 6LVWHPD GH 6HUYLFLRV GH 6DOXG &RPXQL-
taria el rol del Hospital Base y su relacin con
los Centros de Salud fue un problema sumamente
discutido, y an lo sigue siendo. En general co-
H[LVWLHURQ GRV SRVLFLRQHV OD GH ORV TXH TXHUtDQ
que los efectores perifricos conformaran una
HVWUXFWXUDSDUDOHODDORVKRVSLWDOHVEDVHFRQSHU-
ORVVHUYLFLRVDQWHODRSLQLyQS~EOLFD(OKRVSLWDO VRQDOPDQWHQLPLHQWR\SUHVXSXHVWRFHQWUDO\OD
de agudos est cambiando su esencia ms pro- de los que sostenan su integracin al Hospital
IXQGD \ VX UD]yQ GH VHU WUDGLFLRQDO OD FOtQLFD HQHOiUHDSURJUDPiWLFD/DUPHSRVLFLyQGHORV
de NOLQpFDPDHVWiHQHQWUHGLFKRDWDOSXQWRTXH
VHDYL]RUDXQKRUL]RQWHHQHOTXHHOKRVSLWDOYDDGH-
jar de sustentarse sobre este elemento tradicional, la
cama, haciendo que los paradigmas de la asistencia
sanitaria se transformen, segn mencionamos en otra
parte de esta obra y slo detallamos aqu, y de acuer-
do a los siguientes asertos:
 /RVSURFHGLPLHQWRVVHHVWiQDPEXODWRUL]DQGR
 /DVHVWDQFLDVEDMDQVLQFHVDU
 /DVDOWHUQDWLYDVDOKRVSLWDOFRQYHQFLRQDO+RVSLWDO
de da, Ciruga Mayor Ambulatoria, Hospital a Do-
-HIHV GH UHD ORJUy UHSHWLGDV YHFHV TXH SULPDUD
OD VHJXQGD QR SXGLHQGR HYLWDU XQ VLQQ~PHUR GH
HSLVRGLRV GH LQWHUYHQFLyQ FHQWUDO VHD HQ SURYL-
sin de insumos, de personal o de programas y
DFWLYLGDGHVGLYHUVDV
Siendo este el buen camino, se debe recono-
cer que no siempre las relaciones del Hospital
Base con sus Centros ha sido un lecho de rosas.
$Vt \ WRGR VH GHEH SHUVHYHUDU HQ HO HVIXHU]R GH
integracin, ya que es justamente esta uno de los
REMHWLYRVFODYHHQUHDV3URJUDPiWLFDV6LPLODUHV
PLFLOLRVHH[WLHQGHQ
 /DGHPDQGDGHODXUJHQFLDFUHFHVLQSDUDU
 /RVFLXGDGDQRVGHDSLHEXVFDQUDSLGH]GHUHVSXHVWD
sobre muchas otras consideraciones clsicas.
$Vt HO QXHYR SDUDGLJPD HQ OD DVLVWHQFLD VDQLWDULD
hospitalaria se basa en la generalizada demanda social
de la llamada Alta Resolucin, en pocas palabras, la ra-
SLGH]\HFLHQFLDGHUHVSXHVWD(OFLXGDGDQRTXLHUHXQD
atencin rpida, bien hecha y sin demoras, y eso implica
una reorganizacin profunda de los centros sanitarios
que debera pasar por:
 5HRUJDQL]DFLyQUHDO \ HIHFWLYD\ QR VyOR FRQFHS-
WXDO\YDFtDGHOFHQWUR\VXVVHUYLFLRVHQWRUQRDO
paciente
problemas han hallado las estrategias a las que nos
HVWDPRVUHULHQGRHQWRGRHOPXQGRHVGHFLUQR
HVXQSUREOHPDH[FOXVLYRGHOD&LXGDGGH%XHQRV
$LUHVQLVLTXLHUDXQSUREOHPDQXHYR
$O UHVSHFWR FRQYLHQH UHSURGXFLU OR H[SUHVDGR
por Taylor:
(V XWySLFR DUPDU TXH HO VLVWHPD GH VDOXG
funcionar mejor si entre los principales elementos
hubiera cooperacin en lugar de una confrontacin
constante. La relacin entre los hospitales y los cen-
tros de atencin primaria se ha caracterizado, en el
mejor de los casos, por una indiferencia recproca y,
HQHOSHRUSRUXQDQWDJRQLVPRPDQLHVWR
Los hospitales absorben la mayor parte del cau-
GDOLQWHOHFWXDO\QDQFLHURGHOVLVWHPDGHVDOXG3DUD
152 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
MXVWLFDUHVWHHVWDGRGHFRVDVHQORVSDtVHVULFRVVH
da por supuesto que el tratamiento hospitalario, por
estar basado en los ltimos adelantos de la ciencia,
es el modo adecuado de abordar los problemas sa-
nitarios. Esta tesis se halla en contradiccin con el
criterio de la atencin primaria de la salud, segn
el cual los hospitales pasarn a ser instituciones de
DSR\R\QRHOFHQWURGHODVDFWLYLGDGHVGHDVLVWHQFLD
VDQLWDULD &RQ HO REMHWR GH DGTXLULU OD SHUVSHFWLYD
necesaria orientada hacia la comunidad, el personal
GHORVKRVSLWDOHVGHEHSDUWLFLSDUHQODVLQYHVWLJDFLR-
QHVVREUHVHUYLFLRVORFDOHVGHVDOXG
Antes de dar prioridad a la atencin primaria de
VDOXGKDEUiTXHLGHQWLFDUXQGLItFLOSUREOHPDGH
tQGROH SROtWLFD ,QFOXVR ORV KRVSLWDOHV PiV H[FOX-
VLYDPHQWH GHGLFDGRV D OD DVLVWHQFLD WHUFLDULD VRQ
utilizados como dispensarios de atencin primaria
por quienes poseen el poder poltico y econmi-
co. Dado que los hospitales necesitan del respal-
GR GH ODV pOLWHV ORV SHTXHxRV WUDVWRUQRV GH VDOXG
que sufren los miembros de este sector acaparan
la atencin de los mejores especialistas. Se reali-
]DQ DVLPLVPR HQRUPHV HVIXHU]RV GH LQYHVWLJD-
FLyQSDUDPHMRUDUXQDFDOLGDG\DVXFLHQWH(VWDV
PLQRUtDVMXVWLFDQHVDDSURSLDFLyQGHORVUHFXUVRV
WpFQLFRV\QDQFLHURVHQEHQHFLRSURSLR\GHVXV
familiares alegando que su buen estado de salud
HVLPSRUWDQWHSDUDODQDFLyQ\VXFROHFWLYLGDG6LQ
embargo, tienen que reconocer que, en su propio
LQWHUpVHVFRQYHQLHQWHSUHVWDUDVLVWHQFLDVDQLWDULD
adecuada a todos, en lugar de la mejor asistencia
posible a una minora.
/DHFDFLDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGHVHVHQFLDO
SDUDSRGHUDWHQGHUDWRGRVORVFLXGDGDQRVHFDFLD
que puede aumentarse mediante la realizacin de
LQYHVWLJDFLRQHVVREUHVHUYLFLRVGHVDOXG(VWDVHQ-
sobre el terreno. La mayora de los agentes de
atencin primaria se siente muy aislada profesio-
nalmente y nada mejora tanto su propia estima y su
estado de nimo como la comunicacin con otros
colegas. Por lo tanto, es preciso determinar si los
KRVSLWDOHV SXHGHQ DWHQGHU XQD H[WHQVD ]RQD JHR-
JUiFD\PDQWHQHUVHHQFRQWDFWRSHUPDQHQWHFRQ
los agentes de atencin primaria de salud. Hasta la
fecha los programas de formacin se han organiza-
do principalmente en los hospitales, pero hay que
LGHDU QXHYRV PpWRGRV RULHQWDGRV D OD IRUPDFLyQ
H[WUDPXURV /RV SURJUDPDV GH HQVHxDQ]D SXHGHQ
organizarse dentro de la comunidad haciendo uso
GHWRGRVORVVHUYLFLRVGHVDOXGSDUDHOOR(VXQKH-
FKR SUREDGR TXH OD HQVHxDQ]D GH OD PHGLFLQD HQ
los hospitales da mayor amplitud a la formacin de
los estudiantes; en cambio, habr que determinar
VLORVVHUYLFLRVGHVDOXGFRPXQLWDULRVVLUYHQSDUD
QHVGLGiFWLFRV
(QYH]GHUHVROYHUORVPXFKRVKRVSLWDOHVDJUD-
YDQ ORV SUREOHPDV GH ORJtVWLFD \ JHVWLyQ TXH VH
plantean a los centros de salud. Por ejemplo, las
farmacias de los hospitales suelen absorber una
parte considerable de los medicamentos y suminis-
WURVQRUPDOPHQWHGHVWLQDGRVDORVVHUYLFLRVSHULIp-
ricos. El personal de los hospitales da por supuesto
que sus necesidades son ms urgentes porque sus
pacientes suelen presentar afecciones clnicas gra-
YHV\FRPSOLFDGDV'HPDQHUDDQiORJDORVKRVSL-
tales atraen al mejor personal y suscitan esperanzas
H[DJHUDGDVHQORVHQIHUPRV/DUHDOL]DFLyQGHHV-
WXGLRVVREUHODPDQHUDGHUHVROYHUHVRVSUREOHPDV
en colaboracin dentro de todo el sistema sanitario
UHGXQGDUi HQ EHQHFLR GH ORV KRVSLWDOHV \ GH ORV
centros de salud.
Asimismo, Tejada Pardo agrega:
WUDxDQODQHFHVLGDGGHLGHQWLFDUORVSUREOHPDV La Atencin Primaria de la Salud, como es-
WDOHVFRPRVHSUHVHQWDQHQODSUiFWLFDH[SHUL- trategia integral de atencin y los lineamientos de
PHQWDUVREUHHOWHUUHQRQXHYDVPHGLGDVVDQLWDULDV la poltica nacional de salud, como interpretacin
SDUDWUDWDURSUHYHQLUGHWHUPLQDGRVSUREOHPDVGH FRKHUHQWH\DYDQ]DGDGHOHVStULWXWUDQVIRUPDGRUGH
VDOXGHQVD\DUQXHYRVPpWRGRVGHRUJDQL]DFLyQ la APS, suponen, necesariamente, una traduccin
GHODDWHQFLyQVDQLWDULDDSOLFDUVLQWDUGDQ]DHVRV de sus concepciones al mbito de los recursos f-
QXHYRV PpWRGRV D ORV VHUYLFLRV JHQHUDOHV PHMR- sicos en salud y, en sentido restringido, al conjun-
UDQGR VX JHVWLyQ \ VX ORJtVWLFD  IRPHQWDU WRGD to de la red de establecimientos y la naturaleza de
PHGLGDTXHHQWUDxHODSDUWLFLSDFLyQGHRWURVVHF- ODDUWLFXODFLyQGHORVQLYHOHVGHDWHQFLyQGHVDOXG
WRUHVGHGHVDUUROORLPSXOVDUDODFROHFWLYLGDGD TXH H[SUHVDQ WDOHV HVWDEOHFLPLHQWRV (O REMHWLYR
participar en la resolucin de sus propios proble- GH OD$36 HQ HVWH iPELWR HV LQYHUWLU OD SLUiPLGH
PDVVDQLWDULRVOOHYDUXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQ
que permita seguir de cerca la situacin y obtener
datos para mejorarla.
El personal hospitalario puede contribuir nota-
EOHPHQWHDOEXHQIXQFLRQDPLHQWRGHORVVHUYLFLRV
GHDWHQFLyQSULPDULDUHDOL]DQGRYLVLWDVSHULyGLFDV
GH SRGHU H[SUHVDGR HVWH HQ WpUPLQRV WpFQLFRV \
sociopolticos donde el hospital es el estableci-
miento dominante y absorbente de la red escalo-
QDGD GH VHUYLFLRV UHIRU]DQGR OD PHGLFDOL]DFLyQ
de la atencin, impidiendo la descentralizacin de
ORV VHUYLFLRV \ HQWRUSHFLHQGR OD SDUWLFLSDFLyQ GH
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 153

la comunidad. En suma, la preeminencia sobredi- cin y sobredimensionamiento tecnolgicos, donde

mensionada del hospital es la base de sustentacin ODVRVWLFDFLyQH[FHVLYD\ODVFDUHQFLDVLQVXOWDQWHV
GHOPRGHORELRPpGLFRUHSDUDWLYRDQWtWHVLVSRUH[- FRH[LVWHQFRPRUHFtSURFDPHQWHIXQFLRQDOHV
FHOHQFLDGHOD$36/RVUHFXUVRVItVLFRV\VX
naturaleza tecnolgica implcita no son neutros
a las concepciones y a las polticas de salud. De
KHFKR OD FDQWLGDG \ FDOLGDG GH ORV PLVPRV VLUYH
SDUDIDYRUHFHUXREVWDFXOL]DUHOGHVDUUROORGHXQD
estrategia global de enfrentamiento y, por lo mis-
mo, la posibilidad de transformacin de un modelo
GHDWHQFLyQGHVDOXGHQODSHUVSHFWLYDGHOD$36
(O URO TXH FXPSOH HO KRVSLWDO WUDGLFLRQDO WLSR GH
La Red de Servicios en escena;
ujos, circularidad, referencia y
contrarreferencia
0LUDGDVODVFRVDVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODUHG
GH VHUYLFLRV VXSXHVWDPHQWH HO KRVSLWDO WUDGLFLRQDO
IRUPDSDUWHGHXQVLVWHPDHVFDORQDGRGHQLYHOHVGH
KRVSLWDO DFWXDOPHQWH YLJHQWH HQ OD HVWUXFWXUD \
IXQFLRQDPLHQWR GH ORV VHUYLFLRV HV SHUIHFWDPHQ-
te funcional a la trenza de poder que domina el
PRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQELRPpGLFRUHSDUDWLYR
ORVSURGXFWRUHVGHWHFQRORJtDVRVWLFDGDGHVDOXG
ODLQGXVWULDIDUPDFpXWLFD\HOPpGLFRFRPRJXUD
central y dominante del equipo de salud.
Es la trenza de poder la que determina los l-
atencin, cuya base incluye modalidades de aten-
cin de menor complejidad y donde cada escaln
VXSHULRU D OD SLUiPLGH DVXPH QLYHOHV FXDOLWDWLYD-
mente crecientes de complejidad. En algunos es-
quemas, la base de la pirmide es el puesto de sa-
lud, en otros es la propia comunidad y los hogares
familiares. El hospital tradicional forma parte de los
escalones de mayor complejidad, distinguindose
mites y posibilidades del modelo de atencin de FXDOLWDWLYDPHQWHSRUVXWDPDxRQ~PHURGHFDPDV
VDOXG\GHQWURGHOPLVPRGHORTXHVHKDYHQLGRD \FDSDFLGDGGHUHVROXFLyQYDULHGDG\FDOLGDGGHWL-
GHQRPLQDUVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG\DSUHGH-
terminado y acotado tecnolgicamente en su fun-
cin de produccin, el que intenta dada una can-
WLGDG FDVL VLHPSUH OLPLWDGD GH UHFXUVRV QDQFLH-
ros satisfacer una parte de las necesidades reales
SRV GH DWHQFLyQ TXH EULQGD$Vt VH GLVWLQJXHQ HO
hospital local, el regional, el de alcance nacional y
HOKRVSLWDOHVSHFLDOL]DGR$VXYH]ORVKRVSLWDOHVVH
rodean de una red perifrica de establecimientos de
menor complejidad, denominados centros de salud
de salud de la poblacin. De otro lado, los intereses
de la trenza de poder han desarrollado una fun-
cin de produccin tecnolgicamente muy costo-
VD\GLVIXQFLRQDODOWLSRGHSDWRORJtDSUHYDOHQWHHQ
nuestras sociedades subdesarrolladas, dependien-
tes y estructuralmente heterogneas, contribuyen-
GRDDJUDYDUWDOHVFDUDFWHUtVWLFDVHQHOSODQRGHORV
VHUYLFLRVVRFLDOHV\DGHPiVKDFLHQGRHFRQyPLFD
\ QDQFLHUDPHQWH LPSRVLEOH OD FREHUWXUD SOHQD D
RSROLFOtQLFRVSRVWDVVDQLWDULDVSXHVWRVFRPXQD-
OHV\DOJXQDVYHFHVKDVWDERWLTXLQHVFRPXQLWDULRV
La relacin entre el hospital y la red perifrica
GHVHUYLFLRVVHVXSRQHRUJDQL]DGDFRPRXQVLVWH-
ma, de modo tal que los establecimientos se dis-
tribuyen espacialmente en forma radial y teniendo
como centro a un hospital local o regional, confor-
mando lo que la Organizacin Panamericana de la
Salud denomina en la actualidad un sistema local
toda la poblacin. GHVDOXG6,/269DULRV6,/26DVXYH]\GHSHQ-
(O PRGHOR GH DWHQFLyQ GH VDOXG TXH FRQJXUD GLHQGRGHOWDPDxRGHOiPELWRJHRVRFLRHFRQyPLFR
y desarrolla la trenza de poder en referencia, re- del que son responsables, se organizan alrededor
quiere, para su reproduccin ampliada, del predo- de un hospital regional. Los sistemas regionales de
minio del enfoque biomdico de interpretacin del
proceso salud-enfermedad, aun cuando presente la
forma de enfoques multicausales tcnicamente so-
VWLFDGRV%DMRODFREHUWXUDGHODPXOWLFDXVDOLGDGVH
DGRUQDFRQPiVYDULDEOHVLQFOXVRVRFLDOHVSROtWL-
VDOXG 6,5(6 TXH WLHQHQ FRPR FHQWUR DO KRVSL-
WDOUHJLRQDOVHDUWLFXODQWHQLHQGRFRPRQLYHOHVGH
mayor especializacin a los hospitales nacionales y
los hospitales especializados. Cada establecimien-
WRGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVFULWRWLHQHXQiPELWR
FDV \ HFRQyPLFDV OD XQLFDXVDOLGDG ELRORJLFLVWD R geosocioeconmico de responsabilidad y, lo que es
en el peor de los casos, se esconde el eclecticismo ms importante, tiene una capacidad determinada
VHXGRFLHQWtFRFXDOTXLHUYDULDEOHSXHGHVHUODPiV de resolucin, de modo tal que las necesidades de
UHOHYDQWHHQXQPRPHQWRGDGR(VWDPXOWLFDXVDOL-
dad biologicista es el sustento paradigmtico de la
medicalizacin de los conocimientos y de las prc-
WLFDVTXHFDUDFWHUL]DQDOPRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQ
GHVDOXG\FX\RVHIHFWRVVHH[SUHVDQHQODGHIRUPD-
atencin que sobrepasen en complejidad a la ca-
pacidad de resolucin asignada deberan, teri-
FDPHQWH GHULYDUVH D ORV HVWDEOHFLPLHQWRV GH ORV
siguientes escalones de complejidad. Surge as un
SUHVXSXHVWRTXHHVFHQWUDO\GHQLWRULRGHODOyJLFD
154 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

del sistema escalonado, sin el cual pierde gran par- PRGHORYLJHQWHGHDWHQFLyQGHODVDOXGQRH[LVWHXQD

te de su sentido: la estructuracin clara y precisa de
un sistema denominado de UHIHUHQFLDV\FRQWUD-
rreferencias. Es decir, de una lgica estructurada
de relaciones de transferencia de pacientes desde
un establecimiento de menor capacidad de resolu-
UHGGHVHUYLFLRVFRPRWDO. A lo que se suma las pocas
H[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV/RVPpGLFRVGHKRVSLWDO\
los de los centros de salud parecen pertenecer a organi-
zaciones diferentes, de hecho y hasta culturalmente, los
PpGLFRVGHORVFHQWURVSDUHFHQYHUVHDVtPLVPRVFRPR
FLyQDRWURGHPD\RUFRPSOHMLGDGODreferenciaR de categora inferior.
de un establecimiento de mayor complejidad, a otro de (QVHJXQGROXJDUORVDYDQFHVHQPDWHULDGHUHJLR-
PHQRUFDSDFLGDGGHUHVROXFLyQODcontrarreferencia
Se asuma que una de las formas de descongestio-
QDPLHQWRKRVSLWDODULR HQ SDUWLFXODUGH OD FRQVXOWD H[-
terna, consista en la desconcentracin de las mismas
\ GH DOJXQRV VHUYLFLRV LQWHUPHGLRV SDUD VHU OOHYDGRV
D FDER SRU HVWDEOHFLPLHQWRV GH VDOXG PiV SHTXHxRV \
menos complejos, articulados espacialmente en forma
de crculos concntricos al hospital. De esa manera, se
esperaba que el grueso de la patologa general podra
ser asumida por esos establecimientos menores, deri-
YiQGRVHDOKRVSLWDOVRORDTXHOORVFDVRVTXHUHTXHUtDQGH
LQWHUQDPLHQWR GH XQ GLDJQyVWLFR PiV VRVWLFDGR R GH
un tratamiento ambulatorio ms complejo. No se trata-
EDSXHVGHFRQVWLWXLUXQLGDGHVSURGXFWRUDVGHVHUYLFLRV
aisladas unas de otras, sino, por el contrario, articuladas
y comunicadas entre s, a la manera de una red donde
cada mdulo est unido funcionalmente a los otros. De
DKtHOFRQFHSWRGHUHGGHVHUYLFLRV Los establecimien-
QDOL]DFLyQ \ GHVFHQWUDOL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV VH YLH-
ron seriamente limitados por la ausencia de delegacin
HIHFWLYD GH DXWRULGDG DXWRQRPtD \ UHFXUVRV KDFLD ORV
VHUYLFLRV SHULIpULFRV 0iV ELHQ OD GHVFRQFHQWUDFLyQ
GHORVVHUYLFLRVVLUYLyPXFKDVYHFHVSDUDIRUWDOHFHUHO
centralismo alrededor del hospital y, sobre todo, para
el aumento de la burocratizacin del sistema en su
FRQMXQWR3RURWUDSDUWHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHOD
distribucin de los recursos humanos, se increment la
GHVSURSRUFLRQDOLGDGH[LVWHQWHDOGDUVHPiVLQFHQWLYRV
econmicos y facilidades de progreso profesional a los
TXHWUDEDMDQHQORVKRVSLWDOHVIUHQWHDORVVHUYLFLRVSH-
rifricos, al punto tal que la transferencia a las zonas
rurales y urbano-marginales eran consideradas como un
YLUWXDOdestierro.
En tercer lugar, el sistema de referencia y contrarre-
ferencia result inoperante en los hechos al basarse casi
H[FOXVLYDPHQWHHQPpWRGRVIRUPDOHV\DGPLQLVWUDWLYRV
WRV SHULIpULFRV VH YLVXDOL]DEDQ FRPR XQD H[WHQVLyQ GH ORVIDPRVRVmanualesTXHSRUORGHPiVHQDOJXQRV
ORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVHQXQiPELWRJHRJUiFRORFDO casos, nunca llegaron a completarse y menos a aplicar-
y regional determinado. VH(QODSUiFWLFDFXDQGRIXQFLRQDURQODVGHULYDFLRQHV
(VWDH[WHQVLyQUDPLFDGD\FRQFpQWULFDGHORVVHU- de usuarios, se hicieron en una sola direccin: de los
YLFLRVKRVSLWDODULRVVHFRQYHUWtDWDPELpQHQXQLQVWUX- VHUYLFLRVSHULIpULFRVDOKRVSLWDOFDVLQXQFDDOUHYpV(V
mento fundamental de la regionalizacin y descentrali- decir la contrarreferencia nunca funcion, con lo que
]DFLyQGHORVVHUYLFLRVSURFHVRTXHHUDYLVWRFRPRXQD ODVFRQVXOWDVH[WHUQDVGHORVKRVSLWDOHVQXQFDSXGLHURQ
DOWHUQDWLYDGHUHRULHQWDFLyQGHPRGHORGHDWHQFLyQSDUD descongestionarse y, muy por el contrario, crecieron hi-
acercarlo ms a la realidad sanitaria. Por ltimo, y no SHUWURDGDPHQWH
PHQRV LPSRUWDQWH VH SHQVDED TXH OD UHG GH VHUYLFLRV (QFXDUWROXJDUODSULRULGDGHQODDWHQFLyQSUHYHQ-
SRGUtD LU SURJUHVLYDPHQWH DPSOLDQGR HO pQIDVLV GH ODV WLYRSURPRFLRQDOQRVHYLRUHIRU]DGDSRUHOFUHFLPLHQWR
DFWLYLGDGHVSUHYHQWLYRSURPRFLRQDOHVIUHQWHDODDEVRU- de los establecimientos de salud perifricos. Ms bien,
FLyQ GHVSURSRUFLRQDGD GH UHFXUVRV GH ODV DFWLYLGDGHV ORVFHQWURV\SXHVWRVGHVDOXGWHUPLQDURQSULYLOHJLDQGR
UHFXSHUDWLYDV ODDWHQFLyQUHSDUDWLYD\VLUYLHURQGHIRUPDFRQWUDGLF-
Cul ha sido la prctica de funcionamiento de esta toria, como canal de intermediacin de recursos para
concepcin terica y, a la luz de la misma, cules sus los propios hospitales. En efecto, los recursos mate-
OLPLWDFLRQHVFRQFHSWXDOHV"(QSULPHUOXJDUORVHVWDEOH- riales que los hospitales no podan obtener en la puja
FLPLHQWRVGHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHFRPSOHMLGDGQRDF-
WXDURQDUWLFXODGRV\FRPXQLFDGRVHQWUHVt/RVVHUYLFLRV
SHULIpULFRVWXYLHURQJHQHUDOPHQWHHVFDVRVUHFXUVRVSDUD
VDWLVIDFHU VXV QHFHVLGDGHV RSHUDWLYDV \ GH GHVDUUROOR
JHQHUDQGRXQDLPDJHQQHJDWLYDHQODSREODFLyQFRPR
HVWDEOHFLPLHQWRGHGHFLHQWHFDOLGDGGHDWHQFLyQ\GH
segunda categora. Ante esto, la poblacin prefera para terminar mediante los traslados en un hospital o
atenderse directamente en el hospital, aun en los casos
PiVVHQFLOORVVLQLQWHQWDUVLTXLHUDXWLOL]DUORVVHUYLFLRV
de los centros y puestos de salud. En la prctica, en el
SUHVXSXHVWDODOLQWHULRUGHO0LQLVWHULRGH6DOXG3HU~
los conseguan asignndolos a los establecimientos de
PHQRUQLYHOSDUDOXHJRYtDWUDQVIHUHQFLDSUHVXSXHVWDO
trasladarlos al hospital. En el caso de los recursos hu-
PDQRVHVWDVLWXDFLyQHUDSDWpWLFDODVYDFDQWHVHQORV
FHQWURV\SXHVWRVGHVDOXGVHUYtDQFRPRYtDGHLQJUHVR
en el propio organismo central. Contrariamente a los
propsitos primigenios, el centralismo hospitalario ter-
min reforzndose, creciendo los costos y aumentando
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 155

la burocracia. Que el problema es terico-conceptual concepciones de izquierda no se hallaban en su

OR HYLGHQFLD OD SURSLD WHUPLQRORJtD XWLOL]DGD SRU FRQ-
YHQFLyQ6HKDEODGHKRVSLWDOEDVH\GHOKRVSLWDOFRPR
FHQWURGHODUHGGHVHUYLFLRV'HDKtTXHVHUHHUDDORV
otros establecimientos como simplemente perifricos;
HV GHFLU HWLPROyJLFDPHQWH OD SHULIHULD H[LVWH VROR HQ
mejor momento, en parte por nuestra propia histo-
ria anterior. Es quiz por ello que nuestros centros
no representaron una gran revolucin poltica y s
WpFQLFRVDQLWDULD.
ODPHGLGDTXHWHQJDXQFHQWUR\FRPRHVREYLRHVWH
no es otro que el hospital. Y, lamentablemente, como
centro el hospital no desarrolla una fuerza centrfuga,
sino ms bien concentra y centraliza: es centrpeto por
H[FHOHQFLD
6LELHQFDVLWRGRVHVWRVSUREOHPDVGHODVH[SHULHQ-
FLDV H[SXHVWDV IXHURQ REVHUYDGRV HQ OD GH OD &LXGDG
de Buenos Aires, se debe reconocer que lentamente la
estrategia de reas Programticas se ha ido consoli-
dando, y con ella la relacin Centro de Salud/Hospital
%DVHDSHVDUGHTXHVXVFLWDQP~OWLSOHVLQFRQYHQLHQWHV
a superar. En muchos aspectos deberamos comparar
VDOYDQGRODVGLIHUHQFLDVGHVLVWHPDVVDQLWDULRVQXHV-
E(QDPEDVH[SHULHQFLDVH[LVWLyDQLYHOFLHQWtFR\
poltico una falta de informacin sistemtica sobre
ODV DFWLYLGDGHV LPSDFWR \ UHVXOWDGR (Q QXHVWUR
medio el sistema de informacin tradicional no
quiso o no pudo adaptarse al registro y anlisis
epidemiolgico de prcticas no comparables con
las hospitalarias, quedando pues estas funciones a
FDUJRGHOQLYHOGHODVSURSLDViUHDVSHURFRQSR-
EUH DVFHQVR D ORV QLYHOHV GH GHFLVLyQ$VLPLVPR
en ambas realidades, los centros estaban all para
quedarse a pesar de todos los problemas de im-
plementacin.
WURV UHVXOWDGRV FRQ OD HYDOXDFLyQ UHDOL]DGD VREUH ORV F /RV VHUYLFLRV SUHVWDGRV SRU ORV &(6$& \ 81$-
&HQWURV /RFDOHV GH 6HUYLFLRV &RPXQLWDULRV HQ 4XH- 6$'FRPSUHQGLHURQFVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD
bec, ya que su red de centros de salud representa en $36\GLYHUVRVWLSRVGHDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV
FLHUWRPRGRXQDH[SHULHQFLD~QLFDHQHOPXQGRRFFL- F VHUYLFLRV VRFLDOHV SULPDULRV F WUHV SURJUD-
dental. PDV EiVLFRV VHUYLFLRV LQWHUQRV VHUYLFLRV SDUD OD
PDGUH\HOQLxR\VHUYLFLRVSDUDODHVFXHOD\F
D (Q DPERV FDVRV ORV FHQWURV QDFLHURQ FRPR OD
LQVWLWXFLyQGHYDQJXDUGLDGHXQDDPELFLRVDUH-
IRUPDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGS~EOLFD\DVLVWHQ-
cia socialFX\RREMHWLYRHUDHVWDEOHFHUXQVLVWHPD
global integrado no solo como organizacin, sino
RUJDQL]DFLyQGHODFRPXQLGDG(QORTXHVHUHHUH
DSUHYHQFLyQSULPDULDORVFHQWURVUHDOL]DURQEiVLFD-
mente tres tareas:
- trabajo de educacin y propaganda sobre estilos
GH YLGD IROOHWRV SHULyGLFRV ORFDOHV WDOOHUHV
GHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODSUHYHQFLyQ\DWHQFLyQ
integrales, de la accin social y la accin sanitaria
respecto de las distintas condiciones del bienestar
\ODVDOXG([LVWLyFLHUWDGLIHUHQFLDHQHOambiente
poltico GH DPEDV H[SHULHQFLDV HQ HO FDVR FDQD-
diense los centros nacieron en un perodo espe-
FtFR GH OD KLVWRULD GH 4XHEHF \ GH ODV QDFLRQHV
occidentales, las dcadas del sesenta y setenta, in-
XHQFLDGRVSRUODL]TXLHUGDFDUDFWHUL]DGDSRUXQ
QXHYR SURQXQFLDPLHQWR PpGLFR VRFLDO PHGLFLQD
ELRSVLFRVRFLDO SUHYHQFLyQ SDUWLFLSDFLyQ FRPX-
FRQIHUHQFLDVHQSXHVWRVGHDWHQFLyQHWF
- creacin y apoyo de grupos de autoayuda y agen-
tes de salud
- desarrollo de la estructura social local, es decir,
ODFUHDFLyQGHUHFXUVRVVRFLDOHVPRYLOL]DFLyQ\
FRRUGLQDFLyQ GH ORV UHFXUVRV H[LVWHQWHV DSR\R
tcnico a grupos sociales sobre los distintos pro-
EOHPDVTXHLQWHUHUHQHQODVDOXG\HOELHQHVWDU
(VGHFLUORVFHQWURVVHFRQYLUWLHURQHQXQDLQV-
WLWXFLyQTXHSURYHHVHUYLFLRVEiVLFRVSULPDULRV
de salud pblica y asistencia social con orien-
QLWDULD XQ SURQXQFLDPLHQWR VRFLROyJLFR JHQHUDO- tacin comunitaria como marco fundamental.
PHQWH RULHQWDGR KDFLD OD L]TXLHUGD FUHDFLyQ GH
una sociedad sana, igualdad, participacin, de- G7DQWRHQ%XHQRV$LUHVFRPRHQ4XHEHFHOGHVD-
PRFUDFLD HWF \ HQ HO FDVR GH 4XHEHF OD HPHU-
gencia social de una clase de racionalistas buro-
crticos que actuaban de acuerdo con conceptos
socialdemcratas sobre la salud pblica y la socie-
dad. En el caso de la Ciudad de Buenos Aires, los
centros se desarrollaron a partir de mediados de la
GpFDGDGHOHVGHFLUIXHUDGHHVDVFRQFHSFLRQHV
UUROORGHORVFHQWURVVHDDQLYHOGHODUHGFRPRHQ
IRUPDLQGLYLGXDOKDVLGROHQWRWXPXOWXRVR\FRQ-
LFWLYR'HVSXpVGHOXFKDV\WUDEDMRVGXURVFRQVL-
guieron imponerse con el tiempo dentro del mbito
GHVHUYLFLRVGHVDOXG\DVLVWHQFLDVRFLDO(QHOFDVR
FDQDGLHQVH VH FXHQWD FRQ  FHQWURV TXH FXEUHQ
WRGRHOWHUULWRULRGH4XHEHFGHOSUHVXSXHVWR
SROtWLFDV\HVWXYLHURQPXFKRPHQRVLQXHQFLDGRV WRWDOHQHOFDVRGH%XHQRV$LUHVVHFXHQWD\DPH-
por ellas, en parte porque ya para esa poca esas dio centenar.
156 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

H/DGHSHQGHQFLDGHORVFHQWURVDXQQLYHOORFDOUH-
gionalizado es similar; en Quebec dependen de las
secretaras subregionales de salud pblica de la co-
PXQLGDG\HQ%XHQRV$LUHVGHVXHTXLYDOHQWHODV
reas programticas o distritos de salud.
)DVHIDVHGHSDUWLFLSDFLyQH[SHUL-
mental, controlada por militantes de izquierda. El
FDUiFWHUH[SHULPHQWDOGHODRSHUDFLyQDQLYHOORFDOWLH-
ne en cuenta lo mejor y lo peor. La resistencia no tarda
PXFKRHQOOHJDU/RVFHQWURVVRQVHxDODGRVFRPRQL-
dos de poltica por las lites mdicas y los legisladores
I/DHYDOXDFLyQGHODDFWLYLGDGGHORVFHQWURVHQDP- que crean las clnicas en respuesta a la amenaza. En
ERVFDVRVIXHH[WUHPDGDPHQWHSRVLWLYD'LFH%R- VHDEULHURQFHUFDGHFHQWURVHOJRELHUQRDODU-
zzini para el caso de Quebec, sin duda, los centros PDGR SRU ORV SROtWLFRV FUHD OD HYDOXDFLyQ GH RSHUD-
han triunfado, en el curso de su atormentada histo- FLyQGLULJLGDSRUXQFRPLWpGHH[SHUWRV,QIRUPHGHOD
ULD\DSHVDUGHODVGLFXOWDGHVLQPHQVDV\ODIDOWD PD\RUtDPHQRVGLVFXUVRV\UHYROXFLyQPiVVHUYLFLRV
de recursos adecuados, en desarrollar una cantidad 6HGHEHSUHVHUYDUODRULHQWDFLyQKDFLDODSUHYHQFLyQOD
\ YDULHGDG LPSUHVLRQDQWH GH DFFLRQHV FRPXQLWD- participacin, la autonoma local.
ULDV \ SUHYHQWLYDV 1DGLH HQ UHDOLGDG QL VLTXLHUD )DVHIDVHGHHIHUYHVFHQFLD/RVFHQWURV
el gobierno, se ha tomado el tiempo necesario para buscan a tientas su identidad. Se los acusa de no brindar
HYDOXDU FRUUHFWDPHQWH OD LPSRUWDQWH FRQWULEXFLyQ VHUYLFLRV SRU FDXVDV LQWHUQDV LGHRORJtD GH RSRVLFLyQ
que los centros han realizado al bienestar de la al enfoque curativo GLFXOWDGHV SDUD FRQWUDWDU PpGL-
comunidad. Habindose creado un espacio en FRVSHURWDPELpQSRUFDXVDVDMHQDVDVXYROXQWDGOD
los centros para un tipo de medicina diferente, WUDQVIHUHQFLDGHVHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDVRFLDOSULPDULD
ms orientada a la comunidad, ms cercana a la SUR\HFWDGDSDUDORVFHQWURVQRWHQGUiOXJDUKDVWD
PHGLFLQD KROtVWLFD YLQFXODGD FRQ ORV FRPSRQHQ- debido a la resistencia institucional. Los centros conti-
tes psicosociales de la asistencia primaria bsica, nan siendo peligrosos polticamente y las clnicas pri-
ms atenta a los problemas complejos como la YDGDVVHKDQH[SDQGLGRFRQUDSLGH]+DVWDHOJRELHUQR
YLROHQFLDIDPLOLDUODVDOXGPHQWDOHWF6HWHPLy de orientacin socialdemcrata y nacionalista, elegido
TXHORVFHQWURVGHVDOXGSXGLHUDQFRQYHUWLUVHHQ QXHYDPHQWH HQ  EORTXHD VX HYROXFLyQ 0LHQWUDV
PLQL FHQWURV GH HPHUJHQFLD SDUD OOHQDU HO YD- WDQWRVHDQXQFLDODVLJXLHQWHGLUHFWLYDVREUHODIXQFLyQ
FtRHQODSUiFWLFDPpGLFDSULYDGDRGHODVHJXULGDG GHORVFHQWURVGHQWURGHODRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYL-
VRFLDO R SRU HO FRQWUDULR iPELWRV GRQGH SURIH- cios de asistencia social y salud pblica de Quebec, el
sionales asalariados puedan practicar una atencin &HQWURGHO6HUYLFLR&RPXQLWDULR/RFDOWLHQHODIXQFLyQ
bio-psico-socialFyPRGDPHQWHLQFOXLGRVespacios ms importante. Con la atencin de una zona precisa
GHUHH[LyQHWFSHURORVFHQWURVHVWiQLQJUHVDQ- HOGLVWULWRHO&/6&DSXQWDDPHMRUDUODVFRQGLFLRQHV
GRHQXQDQXHYDHUD(VWDQRHVWiH[HQWDGHSHOLJUR VRFLDOHV\HOHVWDGRVDQLWDULRGHODSREODFLyQDWUDYpVGH
SHURVLJQLFDWDPELpQODDGTXLVLFLyQGHQLWLYDGH XQ HQIRTXH DPSOLR PXOWLGLVFLSOLQDULR \ FRPXQLWDULR
derechos de ciudadana para los centros, lo cual no (OREMHWLYRGHO&/6&HVWDPELpQTXHODSREODFLyQVHD
HVLQVLJQLFDQWH. capaz de confrontar con autonoma sus problemas y su
 (Q OD &LXGDG GH %XHQRV $LUHV ODV DFWLYLGDGHV solucin. En el CLSC es donde recae principalmente
asumidas por los Centros de salud, y aun por las ODUHVSRQVDELOLGDGSRUORVVHUYLFLRVSULPDULRV\SRUORV
GLYLVLRQHV UHD 3URJUDPiWLFD GH ORV KRVSLWDOHV SURJUDPDVHVSHFtFRVGHSUHYHQFLyQGLULJLGRVDODFR-
generales, han crecido en forma geomtrica. Sub- munidad.
VLVWHQHQWUHRWURVORVSHOLJURVGHFRQYHUWLUDO $ HVWH WH[WR VLJXHQ ORV GHWDOOHV RSHUDWLYRV TXH HV-
centro de salud en la salitaGHSULPHURVDX[LOLRVGH SHFLFDQODVWDUHDVTXHORV&HQWURVGHEHQRIUHFHUVHU-
comunidades antropolgicamente cerradas, inclu- YLFLRVSULPDULRVPpGLFRV\GHDVLVWHQFLDVRFLDO\SUR-
VRFRQDPEXODQFLDVFUHDUORVVRORSDUDYLOODVGH JUDPDV JOREDOHV HVSHFtFRV SUHYHQWLYRV \ FXUDWLYRV
HPHUJHQFLD R SREODFLRQHV GH ULHVJR \  ROYLGDU GLULJLGRV D JUXSRV YXOQHUDEOHV SHULQDWDOLGDG QLxH] \
DORVSURIHVLRQDOHVTXHDOOtWUDEDMDQFDSDFLWDFLyQ MXYHQWXGFLXGDGDQRVGHHGDGDYDQ]DGDGLVFDSDFLWDGRV
URWDFLyQHWF HQIHUPRVPHQWDOHVHWF/DGLUHFWLYDFRQUPDWDPELpQ
ODPLVLyQJOREDOGHORV&HQWURVHQWpUPLQRVGHSUHYHQ-
Lecciones de Qubec FLyQ\SDUWLFLSDFLyQLQGLYLGXDO\FROHFWLYD
Al igual que lo ya comentado en anteriores cap- La declaracin anterior es histrica; es el primer
WXORV VREUH ORV WUHV SHUtRGRV GH OD HYROXFLyQ GH WH[WRRFLDOTXHHVSHFLFDODIXQFLyQGHORV&/6&V\
nuestras reas programticas, en el caso de Quebec FRQUPDDOPLVPRWLHPSRVXIXQFLyQFRPRLQVWLWXFLyQ
KXERWUHVIDVHVTXHSRUORH[SXHVWRHQFHVWDEDQ SURYHHGRUDGHVHUYLFLRV\FRPRLQVWLWXFLyQRULHQWDGDDO
ms ligados a aspectos polticos: ELHQHVWDUJHQHUDOGHODFRPXQLGDG(OWH[WRGHPXHVWUD
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 157

tambin que los polticos y tecncratas liberales y so- Cobertura portea de Salud;
cialdemcratas nunca dejaron de creer en la funcin de Mdicos de Cabecera
los Centros. y Centros Mdicos Barriales
)DVH(QHOFDPSRGHDFFLyQFRQ-
tina el debate sobre orientacin de los servicios El siguiente paso para la constitucin del Sistema
YXOQHUDEOH D OD FHQWUDOL]DFLyQ EXURFUiWLFD YHUVXV
prevencin y orientacin local. Sin embargo, lenta-
mente, disminuyen los dogmas ideolgicos, la bre-
FKDHQWUHSUHYHQFLyQ\FXUD\ODVDQLPRVLGDGHVHQWUH
ORVPpGLFRV/D)HGHUDFLyQ3URYLQFLDOGHORV&/6&V
WUDEDMDFRQSHUVHYHUDQFLDSDUDSURPRYHUHOFRQVHQVR
IXQGDPHQWDO\REWHQHUDSR\RDQLYHOJXEHUQDPHQWDO
/D HVWUDWHJLD GH OD )HGHUDFLyQ HV HO IRUWDOHFLPLHQWR
de la red mediante la obtencin de mandatos precisos
GHOJRELHUQR(QVHOHYDQWDHOEORTXHR\KDVWD
VHRWRUJDQSURJUHVLYDPHQWHQXHYRVPDQGDWRVD
ORV&/6&VVHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDGRPLFLOLDULDVHU-
YLFLRV SDUD OD PDGUH \ HO QLxR VHUYLFLRV HVFRODUHV
VHUYLFLRV VRFLDOHV SULPDULRV VHUYLFLRV GH VDOXG S~-
EOLFD ODERUDO (Q  UHVXOWD HOHFWR XQ QXHYR JR-
bierno con tendencias neoconservadoras. Los Cen-
WURV HQWUDQ QXHYDPHQWH HQ GLVFXVLyQ VX HFLHQFLD
ODPXOWLSOLFLGDGGHORVSURJUDPDVORFDOHVQRHYDOXD-
GH6HUYLFLRVGH6DOXG&RPXQLWDULDVHGLRHQRFWX-
EUH GH  FRQ HO 'HFUHWR  TXH LQFRUSR-
raba el PLAN DE MDICOS DE CABECERA,
FX\RWH[WRHVHOVLJXLHQWH
Plan mdicos de cabecera
Decreto n 456/96 GCABA
Artculo 1 - Dispnese la desconcentracin de la
atencin dentro del rea Programtica de cada Estable-
cimiento Asistencial.
Artculo 2 - /DV SUHVWDFLRQHV SUHYLVWDV HQ HO
artculo precedente podrn efectuarse en Consulto-
ULRV0pGLFRVGHFDUiFWHUSULYDGRTXHFXHQWHQFRQ
la habilitacin pertinente.
Artculo 3- Incorprese como Mdico de Ca-
becera al profesional mdico que perteneciendo a
ODFDUUHUDGH3URIHVLRQDOHVGHOD6DOXG2UGHQDQ-
dos, la duplicidad de funciones. Mientras tanto, los ]D%0\HO+RVSLWDOGHUHIHUHQFLD
&HQWURVKDQHQWUDGRHQXQDQXHYDIDVHGHVXKLVWRULD HIHFW~HFRPRDFWLYLGDGFRPSOHPHQWDULDWDUHDVGH
como estn ms integrados al sistema, deben com- DVLVWHQFLDDSDFLHQWHVGHULYDGRVSRUHO+RVSLWDOHQ
SDUWLUHOGLQHUR\HOSRGHUFRQRWURV$QHVGH el rea Programtica del mismo.
el Ministerio encarga la preparacin de un informe 'LFKRV SURIHVLRQDOHV VHUiQ HOHJLGRV D 3RU OD
GH HYDOXDFLyQ VREUH ORV &/6&V (O LQIRUPH %UXQHW Secretara de Salud, a propuesta de la Direccin
que recomienda bsicamente un ajuste de la misin GHO+RVSLWDODYDODGDSRUHO&RQVHMR$VHVRU7pFQL-
SRFRVSURJUDPDVSHURVyOLGRV\ODWHUPLQDFLyQGH
la red, es aprobado por el Ministerio. Indudablemente
los centros estn aqu para quedarse.
3RGUtDPRVVHxDODUFRPRFRORIyQGHHVWHFDStWXOR
ORH[SUHVDGRHQODH[SHULHQFLDGH4XHEHFHOGHVD-
ItRGHODHYDOXDFLyQHQUHDOLGDGSRGUtDVHUODFODYH
para lograr mayor poder y autonoma local. Tambin
HVHYLGHQWHTXHODOXFKDGHORVFHQWURVSRUGHUULEDU
la forma tradicional de practicar la medicina y crear
salud, no est terminada. Los centros como institu-
FLRQHV LQQRYDGRUDV FRQWLQXDUiQ VLHQGR DWDFDGRV SRU
GLYHUVDV F~SXODV 3HUR HVWD OXFKD QR KD WHUPLQDGR
FR$GPLQLVWUDWLYR&$7$
(QGLFKDSURSXHVWDVHGHEHUiYHULFDUSUHYLD-
mente que los consultorios de los profesionales a
HOHJLUGHEHUiQFRQWHPSODUODFREHUWXUDJHRJUiFD
de las distintas reas que integran al rea Progra-
mtica correspondiente.
Artculo 4 - Las prestaciones que se brinden
sern determinadas por la Secretara de Salud.
Artculo 5 - El profesional mdico deber
prestar la atencin en forma personal a cada uno
GHORVSDFLHQWHVTXHOHGHULYHQRTXHVHHQFXHQWUHQ
DVLJQDGRVUHVSHFWLYDPHQWH
SULQFLSDOPHQWHSRUTXHFUHDUVDOXGVLJQLFDFUHDUOD
sociedad, crear cultura. Con otras instituciones, los
centros trabajan en la construccin de la sociedad
IXWXUD TXH GHVHDPRV VHD HFLHQWH DO Pi[LPR \ XQ
OXJDU HQ GRQGH WRGDYtD OD FDOLGDG GH YLGD QR OOHJXH
D'HEHUiOOHYDUXQUHJLVWURGLDULRGHSDFLHQWHVGHUL-
YDGRV\FDGDXQRGHHOORVFRQWDUiFRQVXUHVSHFWL-
YD+LVWRULD&OtQLFDHQODFXDOHOSURIHVLRQDOGHMDUi
asentado debidamente cada acto mdico con las
prescripciones que efectuare en cada caso;
en segundo trmino. Se pueden requerir paciencia y E3DUDHOFDVRTXHFRUUHVSRQGDXQDLQWHUFRQVXOWD
un panorama histrico de medio alcance. En este sen- GHEHUiGHULYDUDOSDFLHQWHFRQODFRUUHVSRQGLHQ-
WLGRQRSDUHFHPX\SUHWHQFLRVRREVHUYDUODKLVWRULD WHFKDFOtQLFDGHGHULYDFLyQ\GHLQWHUFRQVXOWD
de los Centros de Salud como un laboratorio social de F /DV GHULYDFLRQHV HQ WRGRV ORV FDVRV GHEHUiQ
ODYLGDUHDOTXHSXHGHLQVSLUDUHVIXHU]RVHQFXDOTXLHU efectuarse al Hospital de Referencia tanto sean
parte. para atencin programada o de Emergencia;
158 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

G3DUDHOFDVRGHWUDWDUVHGHXQDHPHUJHQFLDOR SRGUi VHU UHQRYDGD DFWXDOPHQWH GH FRQIRUPL-

VHUi D WUDYpV GHO 6LVWHPD GH$WHQFLyQ 0pGLFD dad con lo que establezca la reglamentacin al
de Emergencia; respecto.
H 'HEHUi DWHQGHU  KRUDV VHPDQDOHV OD EDQGD Artculo 11 - La Secretara de Salud regla-
horaria que se le autorice ser aprobada por la
'LUHFFLyQGHO+RVSLWDOFRQ,QWHUYHQFLyQSUHYLD
de la Secretara de Salud.
Artculo 6 - /DV PRGLFDFLRQHV GH KRUDULRV
o de lugar de atencin debern ser comunicadas
PHQWDUiHQHOSOD]RGHWUHLQWDGtDVODVPRGD-
OLGDGHVGHLQFRUSRUDFLyQDOVLVWHPDUHQRYDFLyQ\
H[FOXVLyQ FRPR DVt WDPELpQ GLFWDUi ODV QRUPDV
RSHUDWLYDVTXHSHUPLWDQXQHFLHQWHFRQWUROGHODV
SUHVWDFLRQHVLQGLYLGXDOHV\GHODHFLHQFLDGHOVHU-
FRQQRPHQRVGHGLH]GtDVKiELOHVGHDQWHOD-
cin, a la Jefatura del rea Programtica, y deber
VHU DSUREDGD H[SUHVDPHQWH SRU OD 'LUHFFLyQ GHO
+RVSLWDO FRQ LQWHUYHQFLyQ GH OD 6HFUHWDUtD GH 6D-
lud debiendo respetarse en todos los casos la ubi-
FDFLyQ TXH GLVSRQH HO$UW  (Q WRGRV ORV FDVRV
el profesional deber acreditar que ha comunicado
YLFLR
Artculo 12 - Los profesionales nominados
FRPR0pGLFRVGH&DEHFHUDSRUVXDFWLYLGDGHQ
el consultorio percibirn un canon, debiendo asu-
mir la responsabilidad propia, por el desarrollo de
VXDFWLYLGDG
Artculo 13 - El canon que percibir el M-
fehacientemente el traslado a los pacientes. GLFRGH&DEHFHUDFRQGLHFLVpLVKRUDVVHPD-
Artculo 7 - La Secretara de Salud podr dar QDOHVGHDWHQFLyQHIHFWLYDSUHVWDGDVVHUiHOHTXLYD-
SRUQDOL]DGDODDFWLYLGDGGH0pGLFRGH&DEHFHUD OHQWH DO YDORU GH FXDWUR  VXSOHQFLDV GH JXDUGLD
FXDQGRKXELHVHFDXVDTXHDVtORMXVWLTXHFRQOD
sola comunicacin fehaciente al profesional.
La comunicacin tendr efecto a partir del d-
cimo da hbil contado desde la recepcin de la
QRWLFDFLyQ(OSURIHVLRQDOWHQGUiHOPLVPRGHUH-
FKRGHUHQXQFLDUVLQH[SUHVDUODFDXVD\GLFKRDFWR
unilateral surtir efecto a partir del dcimo da de
recibida la renuncia en el Hospital de referencia.
Artculo 8 (OSURIHVLRQDOUHOHYDGRRUHQXQ-
FLDQWH GHEHUi FRQVHUYDU GXUDQWH HO SOD]R OHJDO
YLJHQWH HQ HO *RELHUQR GH OD &LXGDG$XWyQRPD
de Buenos Aires, las Historias Clnicas y dems
documentacin de atencin de los pacientes del
VLVWHPDVDOYRHQORVFDVRVTXHOHIXHUDUHTXHULGD
para la continuidad de la atencin del paciente,
HQFX\RFDVRGHEHUiGHMDUH[SUHVDFRQVWDQFLDGH
la entrega.
Artculo 9 - El profesional se obliga a cumplir
FRQWRGDVODVQRUPDVYLJHQWHVHQPDWHULDGHGRFX-
mentacin y/o remisin y/o guarda de las Historias
&OtQLFDVYLJHQWHVHQHO*RELHUQRGHOD&LXGDG
GHYHLQWLFXDWURKRUDVVHPDQDOHV'LFKRFDQRQ
podr ser ajustado en relacin a las horas de aten-
cin, mantenindose la proporcionalidad descripta
en el presente.
Artculo 14 - El presente Decreto ser refren-
GDGRSRUORVVHxRUHV6HFUHWDULRVGH6DOXG\GH+D-
FLHQGD\)LQDQ]DV
Artculo 15 - Dse el Registro, publquese en
%ROHWtQ2FLDOGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV
$LUHV\DORVQHVGLVSXHVWRVHQHOSUHVHQWHSDVHD
la Secretara de Salud.
Resolucin SS n 399/996
BOCBA 119 publ. 22/01/1997
Artculo 1 - Los profesionales que se postulen
como mdico de cabecera debern adjuntar a su pedido
la siguiente documentacin:
1. )RWRFRSLDGHWtWXORSURIHVLRQDO
)RWRFRSLDGHODPDWUtFXODKDELOLWDQWH
)RWRFRSLDGHFHUWLFDGRGHHVSHFLDOLVWDHQFDVRGH
Artculo 10 6HUiQEHQHFLDULRVGHOVLVWHPD FRUUHVSRQGHU
los siguientes: 4. )RWRFRSLDGHWtWXORGHSURSLHGDG\RFRQWUDWRGHOR-
/RVKDELWDQWHVGHOD&LXGDGFRQGRPLFLOLRUHDO FDFLyQ GHO LQPXHEOH HQ TXH VH SUHVWDUiQ ORV VHUYL-
en la misma que no cuenten con cobertura de cios profesionales.
salud de ninguna ndole. )RWRFRSLDGHLQVFULSFLyQFRPRSURIHVLRQDODXWyQR-
/RVKDELWDQWHVGHOD&LXGDGTXHWHQLHQGRFR- mo.
EHUWXUDDWUDYpVGH2EUD6RFLDO\R0XWXDO\R 6. )RWRFRSLD GH OD KDELOLWDFLyQ GHO LQPXHEOH FRPR
3UHSDJDGLFKDVLQVWLWXFLRQHVWHQJDQ&RQYHQLR consultorio mdico de atencin por la autoridad sa-
con la Secretara de Salud. QLWDULDUHVSHFWLYD
 3DUD DGKHULUVH DO VLVWHPD FDGD LQWHJUDQWH GHO 7. )RWRFRSLDGHKDELOLWDFLyQRWRUJDGDSRUHOyUJDQRHV-
grupo familiar deber completar una manifes- SHFtFRGHO*RELHUQRGHODFLXGDGGH%XHQRV$LUHV
WDFLyQGHFREHUWXUDFX\DYDOLGH]VHUiGHXQ Todas las fotocopias debern presentarse debida-
DxR D SDUWLU GH VX DFHSWDFLyQ GLFKD DGKHVLyQ PHQWHFHUWLFDGDV
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 159

Art. 2 - La Subsecretara de Salud en un plazo ser a nombre de su padre, madre, tutor o en-
GHFLHQWRRFKHQWDGtDVFRQODGRFXPHQWDFLyQ FDUJDGRHQHOTXHJXUHHOGRPLFLOLRRGHOR
dispuesta en el artculo precedente, confeccionar contrario, recibo de alquiler.
OHJDMRV SRU FDGD XQD GH ODV UHVSHFWLYDV iUHDV SUR-
JUDPiWLFDV 'LFKD GRFXPHQWDFLyQ VHUi FRQVHUYDGD
en forma actualizada, por el rgano de control del
sistema.
Art. 3 - Los habitantes con domicilio real en
la Ciudad de Buenos Aires accedern al sistema
correspondiente al rea programtica de su domi-
cilio. Para el caso de situaciones de lmites geo-
JUiFRV\RGHRWURRUGHQTXHHVWpQUHODFLRQDGRV
directamente con la prestacin ser considerado
por la Subsecretara de Salud.
Art. 4 - 'HURJDGRSRU$UWGHOD5HVROXFLyQ
1%2&%$3XEO
Art. 5 - (OSUHVHQWHVLVWHPDQRH[FOX\HODDWHQ-
cin en los establecimientos asistenciales, de los
pacientes que no renan los requisitos del artculo
E'RFXPHQWRGHLGHQWLGDGFRQGRPLFLOLRDFWXD-
lizado
Elegirn sus mdicos de cabecera dentro del
rea programtica del hospital base en que se
halle su domicilio.
6HOHVHQWUHJDUiXQFDUQHWLGHQWLFDWRULRSDUDOD
FRQVXOWD \R GHULYDFLyQ SUHYLD PDQLIHVWDFLyQ
por escrito de su falta de cobertura mdica de
obra social y/o mutual y/o entidades anlogas,
FRQRVLQQHVGHOXFUR
4. Podr elegir libremente su mdico de cabecera
dentro de la lista que el hospital de referencia
H[KLEDKDVWDXQFXSRTXHHOPLVPRGHWHUPLQH
\TXHQRSRGUiVXSHUDUODVSHUVRQDV
El usuario tendr derecho a solicitar cambio de
PpGLFRDWUDYpVGHOiUHDSURJUDPiWLFDGHOKRV-
GHOGHFUHWR113
Art. 6 - La Subsecretara de Salud anualmente
YHULFDUiODYLJHQFLDGHODUHVSRQVDELOLGDGSURSLD
asumida por cada profesional al momento de su in-
corporacin al sistema.
Art. 7 - Crase, en el mbito de la Subsecre-
tara de Salud, una comisin permanente, que ser
ODHQFDUJDGDGHFRQVLGHUDUODVPRGLFDFLRQHV\R
adecuaciones que resulten necesarias para la din-
mica del sistema.
Art. 8 - $SUXpEDVH HO UHJODPHQWH RSHUDWLYR
\ORVIRUPXODULRVGHXVRREOLJDWRULRLGHQWLFDGRV
como Planilla diana de registro de atencin y
Planilla de interconsulta internacin y que como
$QH[RV,\,,$\%IRUPDQSDUWHLQWHJUDQWHGHOD
presente.
Art 9 - La Direccin General de Planeamien-
WR\(YDOXDFLyQGHOGHVHPSHxRGHSHQGLHQWHGHOD
6HFUHWDUtD GH 6DOXG OOHYDUi D FDER HO FRQWURO H[-
terno continuo de gestin y de auditora mdico
asistencial del sistema y de sus relaciones con los
efectores y usuarios, debiendo informar trimes-
WUDOPHQWHDOVHxRUVHFUHWDULRGHVDOXGUHVSHFWRGHO
control dispuesto.
SLWDOXQDYH]SRUDxR
6. El usuario podr solicitar la cobertura de su
grupo familiar al rea programtica:
a. Los miembros del grupo familiar debern acre-
ditar los mismos requisitos que el usuario titular.
b. De los Mdicos de Cabecera prestadores
1. Los mdicos de cabecera debern asistir a los
SDFLHQWHVDVLJQDGRVRGHULYDGRVHQVXVSURSLRV
consultorios habilitados legalmente y en forma
totalmente gratuita, en el horario que se en-
FXHQWUHDSUREDGRFRQLQWHUYHQFLyQGHOMHIHGH
rea programtica.
Debern asistir a los pacientes que soliciten
su atencin, brindndoles el tiempo necesario
que el acto mdico requiere, con buena aten-
cin y dedicacin de acuerdo al arte y ciencia
de su profesin. Solicitar los estudios que
FUHDFRQYHQLHQWH\HVWDEOHFHUiHOWUDWDPLHQWR
pertinente.
Realizar tareas de atencin primaria de la Sa-
OXG \ GHWHUPLQDUi DFFLRQHV GH 3UHYHQFLyQ \
Promocin de la misma entre los pacientes.
4. 'HULYDUi FRQ OD )LFKD &OtQLFD FRUUHVSRQGLHQ-
WH KRMD GH GHULYDFLyQ VHJ~Q PRGHOR DGMXQWR
Anexo I
Reglamento Operativo
a. 'HORVKDELWDQWHVEHQHFLDULRV
1. /RV XVXDULRV EHQHFLDULRV GHO SODQ GHEHUiQ
acreditarse como habitantes de la Ciudad de
Buenos Aires y su domicilio en el rea progra-
mtica del hospital:
HQ DQH[R DO +RVSLWDO GH UHIHUHQFLD SDUD WRGD
consulta o prctica de mayor complejidad. El
+RVSLWDO OH GHYROYHUi ORV UHVXOWDGRV SDUD VHU
adjuntados en su Historia Clnica.
Se interesar y efectuar el seguimiento del
HVWDGR\HYROXFLyQGHVXVSDFLHQWHVLQWHUQDGRV
debiendo dejar constancia de ello en la respec-
WLYD+LVWRULD&OtQLFD
D 5HFLER GH XQ VHUYLFLR D VX QRPEUH SDUD HO 6. Las urgencias sern realizadas por el SAME,
caso de tratarse de un menor o incapaz podr HO +RVSLWDO QRWLFDUi DO 0pGLFR GH &DEHFHUD
160 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

ODSUHVHQFLDGHOSDFLHQWHDQGHLQWHULRUL]DUOR Anexo II B
sobre el estado del mismo y a efectos de que el Secretara de Salud
3URIHVLRQDOSXHGDVHJXLUVXHYROXFLyQ
7. Procurar dar turnos de atencin con la mayor
FHOHULGDGSRVLEOHHYLWDQGRODHVSHUDRGHPRUDV
/DVFDXVDOHVSDUDGDUSRUQDOL]DGDVODVDFWLYL-
dades del Mdico de Cabecera sern analizadas
por la Secretara de Salud quien decidir en l-
tima instancia.
9. /OHYDUi XQ UHJLVWUR GLDULR GH DWHQFLyQ VHJ~Q
Ver Tabla 5.3
El Plan incorpor su Coordinacin y otras especiali-
dades por los siguientes Decretos:
DECRETO 3.266/998
BOCBA 626 Publ. 05/02/1999
Artculo 1 - ([WLpQGHVHODGHVFRQFHQWUDFLyQGHOD
PRGHORGHSODQLOODDGMXQWDHQDQH[RFX\DFR- atencin en consultorio a la especialidad de tocogineco-
SLDVHUiHOHYDGDPHQVXDOPHQWHDOUHD3URJUD- ORJtDFRQIRUPHDODQRUPDWLYDLQGLFDGDHQHO'HFUHWR
PiWLFDSDUDVXHYDOXDFLyQ
Las Historias Clnicas y dems documentacio-
nes, en caso de cese o denuncia, debern ser
entregadas al Hospital de referencia, quien la
FRQVHUYDUiSDUDVXFRQWLQXLGDGFRQHOSURIHVLR-
nal que lo sustituya.
11. El profesional podr suspender anualmente la
atencin hasta dos perodos, los que no podrn
1*&%$%21
Art. 2 - Siguiendo los lineamientos del sistema
jurisdiccional de salud, la Secretara de Salud y la
6HFUHWDUtD GH +DFLHQGD \ )LQDQ]DV TXHGDQ IDFXO-
WDGDV SDUD H[WHQGHU PHGLDQWH UHVROXFLyQ FRQMXQWD
la desconcentracin de la atencin en consultorios
D RWUDV HVSHFLDOLGDGHV \ GH JHQHUDU RWURV VHUYLFLRV
para la atencin de la salud de los beneficiarios del
VXSHUDUORVFXDUHQWD\FLQFRGtDVFRUULGRV
en total. Dicha circunstancia deber ser comu-
QLFDGD FRQ VXFLHQWH DQWHODFLyQ DO UHD 3UR-
gramtica, debiendo informar qu Profesional
del sistema lo reemplazar, debiendo adjuntar
DGHPiVODFRQIRUPLGDGUPDGDSRUHVFULWRGHO
profesional reemplazante.
El rea Programtica establecer la forma y
modo de realizar el control interno y auditora
PpGLFD GH ORV 3URIHVLRQDOHV GHO VLVWHPD HYD-
luando el impacto social de la prestacin y lle-
YDQGRLQIRUPDFLyQHVWDGtVWLFDSDUDVXSRVWHULRU
DQiOLVLV\SODQLFDFLyQ
7RGD VLWXDFLyQ QR SUHYLVWD HQ HO SUHVHQWH VHUi
resuelta por la Subsecretara de Salud con in-
WHUYHQFLyQGHODFRPLVLyQFUHDGDHQHODUWtFXOR
GHODSUHVHQWH
Anexo II A
Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
Secretara de Salud
plan.
Art. 3 - &UpDVH OD JXUD GH FRRUGLQDGRU PpGLFR
del plan mdicos de cabecera, cuyas funciones sern
GHVHPSHxDGDVSRUXQSURIHVLRQDOPpGLFRVHOHFFLRQDGR
entre los mdicos del hospital, con los requisitos esta-
blecidos en el presente decreto.
Art. 4 - Los profesionales seleccionados como
coordinadores mdicos debern ser mdicos de ejecu-
cin de planta y dedicar su carga horaria habitual a cum-
plir la funcin de coordinacin, quedando obligados a
una prestacin semanal total de cuarenta horas. Si su
asignacin horaria fuera menor, la diferencia ser com-
pensada mediante la percepcin del mdulo correspon-
diente a coordinadores mdicos, en forma proporcional
DODVKRUDVHQTXHH[WLHQGHVXKRUDULR
Art. 5 - Sin perjuicio de las tareas realizadas por
el coordinador mdico, el director del hospital ser el
UHVSRQVDEOH QDO GH OD HFLHQWH DUWLFXODFLyQ HQWUH ORV
PpGLFRVGHFDEHFHUD\ORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV
Art. 6 - El Secretario de Salud delegar, mediante
resolucin, en un funcionario de la Secretara de Salud,
Ver Tabla 5.2 la tarea de producir las incorporaciones y los ceses de

Hospital: Doctor: Fecha:

Nombre y
Apellido del N HC Edad Domicilio Diagnstico Observaciones
paciente

Tabla 5.2: Plan Mdico de Cabecera. Planilla diaria de registro de atencin

 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 161

los profesionales que integren el plan de mdicos de ca- Art. 3 - $SUXpEDQVHORVREMHWLYRV\QRUPDVGHIXQ-

EHFHUDUHJXODGRVSRUHO'HFUHWR1*&%$%2 FLRQDPLHQWRFRQVLJQDGRVHQHODQH[RTXHIRUPDSDUWH
1 integrante del presente.
Art. 4 - El presente decreto ser refrendado por los
RESOLUCIN SH y F N 199/000 VHxRUHV6HFUHWDULRVGH6DOXG\GH+DFLHQGD\)LQDQ]DV
BOCBA 914 Publ. 31/03/2000
Art. 1 -([WLpQGHVHODGHVFRQFHQWUDFLyQGHODDWHQ- Anexo
cin en consultorio a la especialidad de odontologa, Programa Centros Mdicos Barriales
FRQIRUPHDODQRUPDWLYDLQGLFDGDHQHO'HFUHWR1 2EMHWLYRV
*&%$%21\HO'HFUHWR1*&%$
Art. 2 - Cada mdulo de odontlogo de cabecera
FRPSUHQGHUiXQDSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVHTXLYDOHQWHD
horas semanales, con un tope mensual de cuatro mdulos.
(QHODxRVHLQFRUSRUDQDO6LVWHPDORV&HQWURV
0pGLFRV%DUULDOHVDWUDYpVGHO'HFUHWRTXH
transcribimos;
Artculo 1 - Crase el Programa de Centros M-
dicos Barriales, destinados a la atencin integral del
grupo familiar, dentro del Plan Mdicos de Cabecera,
DMXVWiQGRVHDODQRUPDWLYDYLJHQWHSDUDGLFKRSODQ
Art. 2 - Los Centros Mdicos Barriales sern uni-
dades que nuclearn a mdicos de cabecera de distintas
especialidades, y estarn ubicados en reas donde resida
poblacin con riesgo aumentado.
x Incrementar la accesibilidad a la atencin de la salud
de las poblaciones con riesgo aumentado en zonas
LGHQWLFDGDVFRPRSULRULWDULDVHQOD&LXGDGGH%XH-
nos Aires.
x Disminuir la morbimortalidad materno-infantil en
estas zonas.
x 'LVPLQXLUODLQFLGHQFLDGHHQIHUPHGDGHVSUHYDOHQWHV
3REODFLyQEHQHFLDULD
x El programa est dirigido a la poblacin sin cobertu-
ra de obra social o prepaga, que se acreditar como
WDOHQODRFLQDGHDGPLVLyQGHPpGLFRVGHFDEHFHUD
del hospital del rea.
x 6HLQFHQWLYDUiHOLQJUHVRDOVLVWHPDGHORVJUXSRVGH
PD\RUULHVJRTXHVHHQFXHQWUDQHQHOiUHDJHRJUi-
FDGHLQXHQFLDGHHVWRVQXHYRVHIHFWRUHV
3. Recursos
(TXLSRSURIHVLRQDO

(Tchese lo que no corresponda)

Referencia N HC
Apellido y Nombre
Doc. (LC-LE-DNI-CI)
Resumen historia clnica
Diagnstico presuntivo
Interconsulta / Internacin en
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Contrarreferencia Apellido y Nombre del Mdico tratante
Apellido y Nombre
Doc. (LC-LE-DNI-CI)
Historia clnica N
Edad
Diagnstico y tratamiento sugerido
(En caso de Interconsulta)
Epicrisis
(En caso de Internacin)
Firma y Aclaracin del
Profesional tratante
Tabla 5.3: Plan Mdico de Cabecera. Planilla de Interconsulta - Internacin
162 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

&RQIRUPDFLyQGHO(TXLSRGH7UDEDMR x Estos consultorios debern contar con la habilita-

Los profesionales debern constituir un equipo inte- cin pertinente y los profesionales debern gestio-
grado por: nar la autorizacin correspondiente para atender en
GRVPpGLFRVHVSHFLDOLVWDVHQPHGLFLQDIDPLOLDU\
general o especialistas en clnica mdica
- un mdico especialista en pediatra
- un mdico especialista en tocoginecologa pudiendo
la Secretara de Salud disponer la incorporacin de
ms profesionales de acuerdo con las necesidades
GHOiUHDGHLQXHQFLDGHOFHQWUR
x Los mdicos debern estar incorporados a la carrera
de profesionales de la salud del Gobierno de la Ciu-
dad de Buenos Aires.
x Como requisito para acceder a dicha seleccin, el
equipo deber presentar un proyecto de trabajo para
disminuir la morbimortalidad materno-infantil en la
poblacin asignada.
x La Secretara de Salud afectar al programa un tra-
bajador social cuya funcin ser la de garantizar la
accesibilidad a la poblacin para la cual est dirigi-
do el programa.
x La Secretara de Salud incorporar un/a enfermero/a
generalista al equipo cuya funcin ser la deteccin
WHPSUDQD GH SDWRORJtDV SUHYDOHQWHV \ VHJXLPLHQWR GHO
tratamiento oportuno mediante controles domiciliarios.
,QFRUSRUDFLyQGHORV3URIHVLRQDOHV
x Los profesionales sern seleccionados segn el per-
OYLJHQWHSDUDHOPpGLFRGHFDEHFHUD'LVSRVLFLyQ
el mismo.
x 'HEHUi FRQWDU FRQ SHUVRQDO DGPLQLVWUDWLYR SDUD OD
recepcin y turnos telefnicos.
x /D 6HFUHWDUtD GH 6DOXG SRGUi LGHQWLFDU HO FHQWUR
como perteneciente al sistema de salud del Gobier-
no de la Ciudad Autnoma de Buenos Aires, me-
diante una placa a la entrada del mismo. La placa
DOXGLGDWHQGUiSRUQDOLGDGH[FOXVLYDODLGHQWLFD-
cin del consultorio como perteneciente al Progra-
ma Centros Mdicos Barriales, en el marco del Plan
Mdico de Cabecera.
x En ningn caso la Secretara de Salud asumir res-
SRQVDELOLGDG FRQWUDFWXDO R H[WUDFRQWUDFWXDO UHV-
pecto de los requisitos antes mencionados, sean de
QDWXUDOH]D FLYLO FRPHUFLDO SHQDO DGPLQLVWUDWLYD
ODERUDOSUHYLVLRQDORGHFXDOTXLHURWUDtQGROH
3RURWURVDFWRVDGPLQLVWUDWLYRVVHLQFRUSRUyODHQ-
WUHJDGHPHGLFDPHQWRVSDUDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
RESOLUCIN SS N 3.204/001
BOCBA 1127 Publ. 07/02/2001
Artculo 1 - Los hospitales generales dependien-
tes de esta secretara entregarn medicamentos durante
HOHPEDUD]RHQIRUPDJUDWXLWDDODVEHQHFLDULDVGL-
'*3\('1 rectas del Plan Mdicos de Cabecera desde el momen-
x Debern presentarse con el equipo conformado y el to del diagnstico hasta un mes despus de producido
proyecto de trabajo mencionado, el cual tendr una el parto.
H[WHQVLyQQRPD\RUGHGLH]SiJLQDV
x Sern seleccionados en el hospital de referencia se-
J~QORHVWDEOHFHHO'HFUHWR*&%$1
x La Secretara de Salud podr rechazar a uno o ms
de los integrantes del equipo, otorgando un plazo
para el reemplazo del mismo.
0RGDOLGDGGH7UDEDMR
x /RV SURIHVLRQDOHV GHEHUiQ DMXVWDU VX GHVHPSHxR D
las normas de atencin establecidas para los mdi-
FRVGHFDEHFHUDDVXVPRGLFDWRULDV\DODVTXHVH
SURGX]FDQ HVSHFLDOPHQWH SDUD HVWH SURJUDPD QRU-
Art. 2 -/DSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVHVWDEOHFLGD
SRUHODUWGHODSUHVHQWHGHEHUiDMXVWDUVHDOYDGHPp-
FXPDSUREDGRSRU'LVSRVLFLyQ'*3\('1\
PRGLFDGRSRU5HVROXFLyQ661
Art. 3 - /RV SURFHGLPLHQWRV SDUD OD SURYLVLyQ GH
PHGLFDPHQWRVDODVEHQHFLDULDVHPEDUD]DGDVGHO3ODQ
Mdicos de Cabecera sern aquellos establecidos me-
GLDQWHOD5HVROXFLyQ661
Art. 4 - La atencin perinatal y la prescripcin
de medicamentos en dicho perodo se realizarn con-
forme a las normas de atencin perinatal aprobadas
PDVGHFDOLGDGHWF por el Ministerio de Salud y Accin Social mediante
x Se deber garantizar la presencia de por lo menos 5HVROXFLRQHV1666666\
uno de los profesionales mdicos del equipo en un 636
horario de atencin amplio.
&RQVXOWRULRV RESOLUCIN SS N 893/000
 (O FHQWUR GHEHUi FRQWDU FRPR PtQLPR FRQ  GRV
consultorios totalmente equipados para las especia-
lidades solicitadas, una sala de espera y un ambiente
adecuado para la incorporacin y trabajo de un/a
HQIHUPHURD'HEHUiQDWHQGHUHQpOH[FOXVLYDPHQWH
los profesionales que integran el equipo.
BOCBA 945 Publ. 18/05/2000
Artculo 1 - Los Hospitales Generales dependien-
tes de esta Secretara entregarn medicamentos en forma
JUDWXLWD D ORV EHQHFLDULRV GLUHFWRV GHO 3ODQ 0pGLFRV GH
&DEHFHUDPHQRUHVGHDxRV\DORVGH\PiVDxRV
bajo prescripcin de los profesionales integrantes del Plan.
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
Art. 2 -/DSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVHVWDEOHFLGD
SRUHO$UWGHODSUHVHQWHGHEHUiDMXVWDUVHDOYDGHPp-
FXPDSUREDGRSRU'LVSRVLFLyQ'*3\('1\
VXVPRGLFDWRULDV
Art. 3 - Aprubanse los procedimientos para la
SURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVDORVEHQHFLDULRVGHO3ODQ
0pGLFRV GH &DEHFHUD TXH FRPR$QH[R , LQWHJUDQ OD
presente resolucin.
Art. 4 - La Direccin General de Atencin de la
6DOXGPHGLDQWHODLQWHUYHQFLyQGHOD&RPLVLyQ$VHVR-
UDGH)DUPDFLDMXQWDPHQWHFRQOD'LUHFFLyQ*HQHUDO
GH3ODQHDPLHQWR\(YDOXDFLyQGHO'HVHPSHxRUHJOD-
PHQWDUi ORV DVSHFWRV QR SUHYLVWRV HQ OD SUHVHQWH UH-
VROXFLyQ\VXSHUYLVDUiHOFRUUHFWRIXQFLRQDPLHQWRGHO
sistema.
Anexo I
Plan Mdicos de Cabecera
Circuito de prescripcin y entrega de medicamentos
1. De la confeccin de las recetas:
 (O PpGLFR GH FDEHFHUD H[FOXVLYDPHQWH HV TXLHQ
confecciona la receta con la cual la farmacia del
+RVSLWDOSURYHHODPHGLFDFLyQDOEHQHFLDULRGH
\ PiV DxRV \R PHQRU GH  DxRV H[FHSWR UHJOD-
PHQWDFLRQHVHVSHFtFDVGHSURJUDPDVHVSHFLDOHV
1.a Las prescripciones de los subespecialistas, ya sea
por demanda espontnea del paciente o como con-
trarreferencia a la consulta efectuada por el mdico
de cabecera, no permiten la dispensacin gratuita
del medicamento. Si el mdico de cabecera coincide
con la sugerencia deber confeccionar la receta co-
rrespondiente.
1.b Los subespecialistas debern realizar la suge-
UHQFLDRLQGLFDFLyQGHDFXHUGRDOYDGHPpFXPGHO
SODQH[FOXVLYDPHQWH/DVSUHVFULSFLRQHVIXHUDGHO
YDGHPpFXP QR SHUPLWLUiQ OD GLVSHQVDFLyQ JUD-
tuita del medicamento y redundarn en perjuicio
SDUD HO SDFLHQWH (O FRQVXOWRU GHEHUi H[SOLFDU DO
SDFLHQWH OD UD]yQ GH OD LQGLFDFLyQ IXHUD GHO YD-
demcum.
2. Modalidad de la prescripcin
D/DSUHVFULSFLyQGHOPHGLFDPHQWRGHEHUiUHDOL]DUVH
163
H(QODVHJXQGDSiJLQDUHFHWDULRGHLQGLFDFLyQVH
indicar la posologa, es decir, cmo debe el pacien-
te consumir el medicamento.
I1RVHLQGLFDUiQPiVGHGRVGURJDVSRUFDGDUHFHWD
J 'HEHUi DFODUDUVH OD GXUDFLyQ GHO WUDWDPLHQWR HQ
das para cada droga indicada.
K (O UHFHWDULR RFLDO GHEHUi XWLOL]DUVH VRODPHQWH
SDUDODSUHVFULSFLyQGHPHGLFDPHQWRVGHOYDGHPp-
cum. Si el profesional desea indicar una droga no in-
cluida, y por lo tanto el paciente NO debe concurrir
DOD)DUPDFLDGHO+RVSLWDODDSURYLVLRQDUVHGHEHUi
KDFHUORHQRWURUHFHWDULRGLVWLQWRDORFLDOSURYLVWR
L /R PLVPR YDOH SDUD OD LQGLFDFLyQ HV GHFLU SDUD
las instrucciones acerca de cmo debe el paciente
utilizar el medicamento. No deber utilizarse el re-
FHWDULRRFLDOSDUDHVWHtWHP
M/D)DUPDFLDGHO+RVSLWDOQRUHTXLHUHGHXQGXSOL-
cado para la dispensacin de psicofrmacos. NO de-
ber confeccionarse el mismo.
3. De la dispensacin del medicamento
D0XQLGRGHODUHFHWDRFLDOHOSDFLHQWHGHEHUiGLUL-
JLUVHDOD)DUPDFLDGHO+RVSLWDOHQKRUDULRPDWXWLQR
/DPHGLFDFLyQVHUHWLUDUiDODVKRUDVGHHQWUHJD-
da la receta.
E(QFDVRGHUHTXHULUVHPHGLFDFLyQGHXUJHQFLDYJ
antibiticos, el farmacutico de guardia cubrir la
necesidad.
F(OIDUPDFpXWLFRUHJLVWUDUiQRPEUHQ~PHURGHDG-
herente, diagnstico y droga/s prescriptas.
G/OHYDUiDGHPiVXQUHJLVWURGHODPHGLFDFLyQGLV-
pensada, tanto lo indicado por el mdico como lo en-
WUHJDGRHIHFWLYDPHQWHDOSDFLHQWHPDUFD\FDQWLGDG
H6LSRUPRWLYRVRSHUDWLYRVRGHIDOWDGHGLVSRQLELOL-
dad en el momento, la dispensacin no coincide con
la duracin de tratamiento indicada por el mdico,
el farmacutico registrar la cantidad dispensada en
la receta, la que ser regresada al paciente para ser
SUHVHQWDGDQXHYDPHQWHHQHOPRPHQWRRSRUWXQR(O
farmacutico no retendr una receta si no se dispen-
s al paciente la totalidad del tratamiento indicado.
(OSDFLHQWHQRUHTXHULUiXQDQXHYDUHFHWDVLODGLV-
pensacin no fue completa.
SRUQRPEUHJHQpULFRGHODGURJD'&,\H[FOXVLYD-
PHQWHHQORVUHFHWDULRVRFLDOHVFRQUPD\VHOOR
aclaratorio del mdico.
E/RVUHFHWDULRVVHUiQGREOHV\FRQLGpQWLFDQXPHUD-
FLyQ8QDUHFHWDSDUDODSUHVFULSFLyQ\RWUDDGRVDGD
I(OIDUPDFpXWLFRQRSRGUiUHHPSOD]DUODGURJDLQ-
dicada por el mdico. Sin embargo, y de acuerdo a
la disponibilidad de presentaciones y formas farma-
cuticas, deber aclarar en la receta de indicaciones
de qu manera el paciente cumplir el tratamiento.
\WURTXHODGDSDUDODLQGLFDFLyQ
F(QODUHFHWDGHEHUiQFRQVWDUHOQRPEUHGHOSDFLHQWH
\HOQ~PHURGHEHQHFLDULRDVtFRPRHORORVGLDJ-
nsticos correspondientes.
G(OPpGLFRLQGLFDUiSRU'&,ODGURJD\ODSRVROR-
ga en el recetario de prescripcin.
Es decir si, por ejemplo, el mdico indic cierta dro-
JDHQGRVLVGHPJSRUGtD\HOIDUPDFpXWLFRGLV-
pone de comprimidos de cinco miligramos, deber
instruir al paciente sobre la necesidad de consumir
dos comprimidos de cinco miligramos en reemplazo
de uno de diez miligramos. En ninguna circunstan-
164 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

FLD GHMDUi GH SURYHHUVH OD PHGLFDFLyQ DO SDFLHQWH F'HDFXHUGRFRQHODYDQFHGHOFRQRFLPLHQWR\ODV

por carecer de la forma farmacutica indicada. Ante
la duda el farmacutico se comunicar con el mdi-
co tratante.
J/DVUHFHWDVGHEHUiQDUFKLYDUVH\HVWDUGLVSRQLEOHV
para auditora; de la misma manera que el registro
mencionado arriba.
necesidades de los mdicos y, en especial, de la po-
EODFLyQEHQHFLDULDVHLQFRUSRUDUiQQXHYDVGURJDV
y/o formas farmacuticas.
(O~OWLPRHOHPHQWRGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG
FRPXQLWDULDVHLQWURGXMRSRUOD/H\GH&2%(5-
4. Registro de prescripciones 785$3257(f$'(6$/8'&R36
4.a El Coordinador Mdico del Plan Mdicos de Ca-
EHFHUDSURYHHUiPHQVXDOPHQWHDOD)DUPDFLDXQOLV- Artculo 1 - Objeto.&UpDVHOD&REHUWXUD3RUWHxD
WDGRDFWXDOL]DGRGHORVEHQHFLDULRVHQFRQGLFLRQHV
de recibir la medicacin y de los mdicos autoriza-
dos a realizar la prescripcin.
E (O )DUPDFpXWLFR OOHYDUi XQ UHJLVWUR FRPSOHWR GH
las indicaciones de los mdicos y de la medicacin
GH6DOXG&R36FRQHOREMHWRGHJDUDQWL]DUHOGHUHFKR
del acceso a la cobertura integral, personalizada y gra-
tuita y la atencin de la salud, jerarquizando el primer
QLYHOGHDWHQFLyQFRQIRUPHHODUWtFXORGHOD/H\1
\HQORVWpUPLQRVGHORGLVSXHVWRSRUHO'HFUHWR1
GLVSHQVDGD D ORV SDFLHQWHV (O SDFLHQWH GHEHUi U-
mar de conformidad al momento de retirar la me-
dicacin.
4.c El registro se cargar en el sistema informtico di-
ferenciado por paciente.
4.d En el registro informtico deben constar los datos
UHHMDGRVHQOD7DEOD
Con los datos de este registro cruzados con las esta-
dsticas mdicas se realizar el seguimiento para la
HYDOXDFLyQGHOFRQVXPR\SUHYLVLyQGHODVFRPSUDV
H /D )DUPDFLD GHEHUi SURYHHU OD LQIRUPDFLyQ DO
&RRUGLQDGRU0pGLFRRDO&RRUGLQDGRUHQ)DUPDFR-
loga Clnica del Plan Mdicos de Cabecera en caso
de ser solicitada.
5. Actualizacin del Vademcum
 &RPRLQVWUXPHQWRGLQiPLFRHOYDGHPpFXPGHEHVHU
VRPHWLGRDUHYLVLyQSHULyGLFDSDUDVXDFWXDOL]DFLyQ
D &DGD WUHV PHVHV VH DQDOL]DUiQ ODV HVWDGtVWLFDV GH
FRQVXPRHQODV)DUPDFLDV\HOJUDGRGHVDWLVIDFFLyQ
de mdicos y pacientes.
E /DV GURJDV QR XWLOL]DGDV \ TXH QR SRVHDQ FDUDF-
tersticas de estacionalidad sern dadas de baja, o
ODVTXHSUHVHQWHQLQFRQYHQLHQWHVDQLYHOQDFLRQDOR
internacional.
Nombre del paciente
Nmero de beneciario
Edad
Sexo
Patologa de base
Patologa aguda agragada (si la hubiera)
Nombre del mdico
Tabla 5.4: Datos que deben constar en el registro
%2&%$1VXVFRPSOHPHQWDULRV\PRGL-
FDWRULRV
Artculo 2 - PELWRGHDSOLFDFLyQ La Cobertura
3RUWHxDGH6DOXGHVWDEOHFLGDHQHODUWtFXORGHODSUH-
sente alcanza a todos los habitantes sin cobertura mdi-
ca, que acrediten su residencia en la ciudad, de confor-
midad a lo que se establezca en la reglamentacin.
Artculo 3 - Autoridad de aplicacin. La autori-
GDG GH DSOLFDFLyQ GH OD SUHVHQWH OH\ HV HO QLYHO MHUiU-
quico superior del Gobierno de la Ciudad Autnoma de
Buenos Aires en materia de salud.
Artculo 4 - 6HUYLFLRVLa autoridad de aplicacin
garantiza a los habitantes comprendidos en el artculo
GHODSUHVHQWHOH\ODDWHQFLyQLQWHJUDOSHUVRQDOL]DGD
y gratuita, segn los criterios de organizacin del primer
QLYHOGHDWHQFLyQHVWDEOHFLGRVHQHO&DStWXOR6HJXQGR
GHOD/H\1HQXQDUHGGHFRPSOHMLGDGFUHFLHQWH
FRPRSXHUWDGHHQWUDGDDOVLVWHPDDWUDYpVGHORVPpGL-
cos de cabecera, debiendo estar la residencia y/o lugar
de trabajo del paciente dentro del rea programtica o
GHOLPLWDFLyQ JHRJUiFR VDQLWDULD TXH VH HVWDEOH]FD HQ
un futuro.
La autoridad de aplicacin adopta las medidas ne-
cesarias para ampliar el plan mdico de cabecera con
Fecha
Drogas dispensadas
Dosis indicada
Duracin del tratamiento
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
los profesionales necesarios para el cumplimiento de la
presente ley.
Artculo 5 - Acreditacin. La autoridad de aplica-
FLyQDWUDYpVGHORVHIHFWRUHVGHVDOXGUHJLVWUDUi\DFUH-
GLWDUiDORVEHQHFLDULRVTXLHQHVUHFLELUiQHOOLVWDGRGH
profesionales disponibles.
Artculo 6 - Difusin. La autoridad de aplicacin
GHEH DUELWUDU ODV PHGLGDV QHFHVDULDV SDUD LGHQWLFDU
inscribir y brindar cobertura a todos los habitantes indi-
FDGRVHQHODUWtFXORGHODSUHVHQWHOH\$WDOQGHVD-
rrolla programas de difusin pblica dirigidos a brindar
LQIRUPDFLyQVREUHOD&REHUWXUD3RUWHxDGH6DOXG
Artculo 7 - Seguimiento. La autoridad de aplica-
cin debe remitir anualmente un informe sobre la im-
plementacin de la presente ley a la Legislatura de la
Ciudad Autnoma de Buenos Aires.
165
en la atencin primaria de salud es un segmento ms o
menos autnomo del sistema nacional de salud. Com-
prende en primer lugar, y sobre todo, una poblacin
ELHQGHQLGDTXHYLYHGHQWURGHXQiUHDDGPLQLVWUDWLYD
\JHRJUiFDFODUDPHQWHGHOLQHDGDVHDXUEDQDRUXUDO
$EDUFDWRGDVODVLQVWLWXFLRQHVHLQGLYLGXRVTXHSUHVWDQ
VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ GH VDOXG HQ HO GLVWULWR VHDQ JX-
bernamentales, del seguro social, no gubernamentales,
SULYDGRVRWUDGLFLRQDOHV
As pues, el sistema de salud de distrito est com-
SXHVWR GH XQD JUDQ YDULHGDG GH HOHPHQWRV UHFtSURFD-
mente relacionados que contribuyen a la salud en los
hogares, las escuelas, los lugares de trabajo y las comu-
QLGDGHVDWUDYpVGHOVHFWRUVDOXG\RWURVVHFWRUHVDQHV
El sistema comprende la autoasistencia de todos los
DJHQWHV\HVWDEOHFLPLHQWRVGHVDOXGLQFOXVLYHHOKRVSL-
Artculo 8 - Presupuesto. Los gastos que deman-
de la aplicacin de la presente ley se imputarn a las
partidas presupuestarias correspondientes.
Artculo 9 - Reglamentacin. (O3RGHU(MHFXWLYR
proceder a reglamentar la presente ley en el plazo de
WDOGHOSULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRVJHQHUDOHV\ORV
VHUYLFLRVGHDSR\RDSURSLDGRVFRPRODERUDWRULRVGLDJ-
nstico y apoyo logstico. Los elementos que lo com-
ponen deben estar bien coordinados por un funcionario
designado para esta funcin, con el objeto de que agru-
VHVHQWDGtDVGHVXSURPXOJDFLyQ pe todos estos elementos e instituciones en un conjun-
Artculo 10 - Comunquese, etc. to integrado de actividades sanitarias de fomento de
ODVDOXGSUHYHQFLyQFXUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQ206

La relacin entre el primero y el /D H[WHQVD UHYLVLyQ ELEOLRJUiFD GH $UPLWDJH
segundo nivel Medicina integrada
8QD FRQVHFXHQFLD VXPDPHQWH LPSRUWDQWH GH OD DSOL-
cacin de la estrategia de Atencin Primaria de Salud
HVVXUHODFLyQFRQHOVHJXQGRQLYHOGHDVLVWHQFLDHIHF-
tores especializados y hospital general de distrito. En
OD PD\RU SDUWH GH ODV H[SHULHQFLDV LQWHUQDFLRQDOHV XQ
permanente peligro para esta permanente relacin es el
GLYRUFLRHQWUHORVWUHVQLYHOHVGHDVLVWHQFLDVLQH[LVWLU
XQDYHUGDGHUDUHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLDHQWUHORVQL-
 QR HQFXHQWUD XQD GHQLFLyQ XQLYHUVDO GHO FRQ-
cepto de integracin0iVGHORVWpUPLQRVUHODFLRQD-
dos con integracinIXHURQUHFXSHUDGRVHQHVWDUHYLVLyQ
HQDOUHGHGRUGHGHQLFLRQHV\FRQFHSWRVPLHQWUDV
que la mayor parte de los trminos y frases tenan una
VROD GHQLFLyQ RWURV WHQtDQ YDULRV S HM cuidado in-
tegradoIXHH[SOtFLWDPHQWHGHQLGRSRUYDULRVDXWRUHV
0LHQWUDVTXHPXFKDVGHHVWDVGHQLFLRQHVHUDQVLPLOD-
res y referenciadas a cuidados continuados dentro de un
sistema de salud, una ampli el concepto para incluir
YHOHVGHPD\RU\PHQRUFRPSOHMLGDG VHUYLFLRV VRFLDOHV YLYLHQGD \ FRPLGD 2WUDV GLIHUHQ-
La solucin a esta frecuente desinteligencia, que a FLDVLQFOXtDQODQHFHVLGDGGHVHUFRVWRHIHFWLYRDSOLFD-
YHFHVUHVSRQGHDLQWHUHVHVDVLVWHQFLDOHVJUHPLDOHVSR- bilidad a pacientes complejos, o en un enfoque hacia
lticos o conceptuales, ha sido la atencin integrada. FXLGDGRV EDVDGRV HQ OD SREODFLyQ (VWD UHYLVLyQ KDOOy
/D 236 *UXSR GH (VWXGLR GH OD 206  KD
GHQLGR OD LQWHJUDFLyQ HQ WpUPLQRV funcionales como
una serie de operaciones encaminadas en esencia a au-
QDU HVWUXFWXUDV DGPLQLVWUDWLYDV IXQFLRQHV \ DFWLWXGHV
mentales, independientes a otros efectos, de manera que
QXPHURVRVFRQFHSWRVGHLQWHJUDFLyQYHUWLFDOYLUWXDO
KRUL]RQWDOIXQFLRQDOFOtQLFRHWF$VXYH]integracin
SRGUtDVHUWRPDGDFRPRDQLYHOHVVLVWpPLFRVRODFRRU-
GLQDFLyQGHVHUYLFLRVRSURJUDPDVSDUDXQDSREODFLyQ
GHWHUPLQDGD/DH[SHULHQFLDGHGLYHUVRVSDtVHV*UHFLD
se combinen hasta formar un todo.
3HURWDPELpQVHKDGHQLGRODH[SUHVLyQservicios
integrados de salud en trminos de organizacin como
aquellos servicios necesarios para la proteccin sani-
taria de una zona determinada y que se prestan con
subordinacin a una sola dependencia administrativa,
o de varias pero con las providencias adecuadas para
su coordinacin8QVLVWHPDGHVDOXGGHGLVWULWREDVDGR
)LQODQGLDHWFDGYLHUWHVREUHORVD~QSRFRVUHVXOWDGRV
de la estrategia.
8Q Q~PHUR HVSHFtFR GH LQGLFDGRUHV IXHURQ SUR-
SXHVWRVSDUDPHGLUTXpQLYHOVHKDEtDORJUDGRHQXQVLV-
tema integrado de salud: algunos autores los focalizaron
en indicadores para una integracin funcional y clnica.
2WURV ORV XVDURQ SDUD OD HIHFWLYLGDG GH EULQGDU VHUYL-
FLRVUHGHVGHHIHFWLYLGDGHQSURYHHUVHUYLFLRV\QLYHOHV
166 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

de integracin entre distintas organizaciones dentro de dena interdisciplinaria en la que la debida coordinacin
ODUHG/HJJDW\/HDWWGHVDUUROODURQLQGLFDGRUHV
GHULYDGRV GH XQD FRPELQDFLyQ GH HVWUXFWXUD SURFHVR
y resultado en orden de capturar informacin tanto en
la implementacin de la integracin como en la perfor-
mance de los sistemas integrados de salud.
De cualquier modo, la pregunta que se hace Alcaraz
HQWUHORVGLVWLQWRVQLYHOHVHVODFODYHGHOp[LWR(QHVWR
la responsabilidad de las reas programticas de salud.
Sin una adecuada Coordinacin Asistencial no parece
SRVLEOHXQQLYHODFHSWDEOHGHDWHQFLyQVDQLWDULD
La colaboracin intersectorial con miras a la inte-
JUDFLyQHVPiVIiFLOHQHOQLYHOORFDORGLVWULWDOTXHHQ
4XLxRQHURHVHOUHVXOWDGRGHLQWHJUDUQLYHOHVDVLVWHQ-
ciales superar sistemticamente al de la organizacin
FRQYHQFLRQDO" 6LHQGR OD UHVSXHVWD TXH OD LQWHJUDFLyQ
YHUWLFDO HQWUH QLYHOHV DVLVWHQFLDOHV HQWHQGLGD FRPR
UHG FRRUGLQDGD GH VHUYLFLRV TXH SURSRUFLRQDQ OD FRQ-
tinuidad asistencial a una poblacin determinada sobre
cuya salud se tiene responsabilidad y cuyos consumos
VDQLWDULRVLPSOLFDQXQULHVJRQDQFLHURWLHQHDSULRUL
PiVYHQWDMDVVDQLWDULDV\HFRQyPLFDVTXHLQFRQYHQLHQ-
WHV 3HUR HVWR LPSOLFD TXH WDO LQWHJUDFLyQ YHUWLFDO SRU
VtPLVPDQRJDUDQWL]DPD\RUHVQLYHOHVGHHFLHQFLDQL
la coordinacin ni la continuidad asistencial. Es preciso
tambin desarrollar una red de interrelaciones horizon-
WDOHV TXH IDYRUH]FDQ OD FRPXQLFDFLyQ SHUPDQHQWH GH
todos los agentes que participan, dejando a un lado los
protagonismos y las presiones para adquirir mayores
FXRWDVGHSRGHUVLQSULPDFtDVGHXQQLYHOVREUHRWUR
Ntese lo que deca Santos Gmez al respecto:
La atencin primaria se queja de que la Atencin
Especializada no es gil, tiene muchas esperas prolon-
gadas, no trata de igual a igual a sus colegas de APS,
no les informa, les genera prescripciones difciles de
adquirir, etc. La Atencin Especializada se queja de
TXH OD$36 QR UHVXHOYH QDGD GH TXH OH GHULYD FDVRV
banales, de que no frena la demanda de urgencias y
GHTXHEORTXHDHOKRVSLWDO/RVGRVQLYHOHVDVLVWHQFLD-
OHVFDPLQDQIUHFXHQWHPHQWHVRORVVLQDSHQDVQH[RVGH
ORV QLYHOHV VXSHULRUHV SURYLQFLDO R FHQWUDO /D LQWH-
gracin es una manera de optimizar el uso de recursos
escasos y de responder mejor a las necesidades de la
SREODFLyQ 0HMRUDQGR OD HFLHQFLD \ OD HFDFLD \ FRQ
OD SDUWLFLSDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH HGXFDFLyQ \ RWURV
VHUYLFLRVVRFLDOHVODLQWHJUDFLyQWLHQHSRUQDXPHQWDU
ODVDWLVIDFFLyQGHOXVXDULRFRQORVVHUYLFLRVGHVDOXG
No es una estrategia de la que echar mano cuando
ORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVVHTXHGDQVLQIRQGRVQLFRQ-
siste en acumular responsabilidades en el personal asis-
tencial sin un aumento correspondiente de los recursos.
No es una panacea.
,QWHJUDUQRVLJQLFDHQDEVROXWRSUHVFLQGLUGHGLV-
FLSOLQDVSURJUDPDVSHUVRQDO\VHUYLFLRHVSHFLDOL]DGRV
QRTXLHUHGHFLUTXHQHFHVDULDPHQWHWRGRVORVVHUYLFLRV
KD\DQGHVHUSUHVWDGRVSRUXQPLVPRSHUVRQDOSROLYD-
OHQWH 8Q VLVWHPD UDFLRQDO GH HQYtR GH FDVRV UHTXLHUH
HVSHFLDOLVWDVHQORVQLYHOHVVHFXQGDULR\WHUFLDULRVLORV
UHFXUVRVORSHUPLWHQSXHGHVHUFRQYHQLHQWHFLHUWDHVSH-
FLDOL]DFLyQDQLYHOGHODDWHQFLyQSULPDULD
Ante el ascenso de la hiperespecializacin de la
oferta, la cronicidad de las patologas y los elementos
de comorbilidad en la atencin sanitaria han crecido
H[SRQHQFLDOPHQWH ODV LQWHUGHSHQGHQFLDV FOtQLFDV GH
IRUPD TXH OD EXHQD DWHQFLyQ VDQLWDULD H[LJH PXFKD
ms logstica clnica (gestin clnica) e integracin de
procesos (gestin por procesos) de lo que nunca se
XQLyQVDOYRFXDQGRH[LVWHODKRMDGHLQWHUFRQVXOWD KDEtDQHFHVLWDGR5HSXOOR/DPHGLFLQDFXED-
DEULHQGRPLOVXUDVHQHOSURFHVRDVLVWHQFLDO/D$WHQ- QDGHH[WHQVDH[SHULHQFLDHQHOiUHDWDPELpQUHSDUy
FLyQ3ULPDULDROYLGDQGRFDGDYH]PiVVXVIXQFLRQHV HQTXHQRVHKDEtDQDOFDQ]DGRORVQLYHOHVGHHFLHQFLD
DVLVWHQFLDOHVVHDOHMDGHOKRVSLWDODOTXHRGLDHYLWDQ- HVSHUDGRV HQ OD UHIHUHQFLDFRQWUDUUHIHUHQFLD ([SUHVD
do participar en la atencin continuada, acercndose 6DQVy  TXH -RQHV 0LORUG 0XNRGVL 0RQWLHO
FDGD YH] PiV D XQD PHGLFLQD GH PDQRV OLPSLDV \ 5RGUtJXH] (QUtTXH] )RXUQLHU 2TXHQGR \ .OLEDQV-
guante blanco. La atencin especializada siempre ms NLDYDODQHVWDUHDOLGDG5HHUHTXHQRHVLQIUHFXHQWH
SUHVWLJLRVDSHURSHUYHUVDQDYHJDGHIRUPDPL[WDS~- que los mdicos de la atencin secundaria o terciaria
EOLFD\SULYDGDVHFXHVWUDQGRHQIHUPRVHQVXVFRQVXO-
WDVH[WHUQDVVLQTXHUHUORVVROWDUFRQODH[FXVDGHTXH
QRKD\YLGDLQWHOLJHQWHIXHUDGHOKRVSLWDORSHQVDQGR
PDOLQWHQWDQGRFRQVHJXLUDFWLYLGDGH[WUDRUGLQDULDTXH
FRPSOHWH ORV VXHOGRV GH OD VDQLGDG S~EOLFD 6DQWRV
LJQRUHQODUHPLVLyQGHOPpGLFRGHOSULPHUQLYHO\VH
consideren en el derecho de cuestionar su conducta, o
comentar, delante del paciente, sobre la calidad de la
UHIHUHQFLD0XFKRVSDFLHQWHVTXHVRQHYDOXDGRVHQORV
hospitales regresan a la comunidad sin un informe de
*yPH] contrarreferencia, y esta tendencia se apreci aun ante
SDFLHQWHVOOHJDGRVDOKRVSLWDOUHPLWLGRVGHVGHHOQLYHO
Es por ello que se dice que, si el paciente y su pro- primario.
FHVRGHVDOXGHQIHUPHGDGVRQ~QLFRVSDUHFHHYLGHQWH (O SDSHO GH ORV QLYHOHV VHFXQGDULR \ WHUFLDULR QR
que nico debera ser el proceso asistencial. El paciente HV HO GH VHU MXH] R YHUGXJR GHO QLYHO SULPDULR FDGD
\VXSURFHVRDVLVWHQFLDOVHPXHYHQDORODUJRGHXQDFD- QLYHO GH DWHQFLyQ WLHQH ELHQ HVWDEOHFLGD VX PLVLyQ \
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
GHEHYHODUSRUFXPSOLUODFRQUHVSRQVDELOLGDG'HSUR-
ponrselo, los hospitales pueden contribuir mucho ms
a la mejora de la asistencia en general. Cada referen-
FLD GHEH JHQHUDU XQD FRQWUDUUHIHUHQFLD FRPR H[SUH-
sin de un elemental principio de educacin, en primer
lugar; cada documento que recibamos procedente de
RWUDLQVWLWXFLyQGHVDOXGGHEHVHUFRQVLGHUDGRYiOLGR\
KDVWDTXHVHGHPXHVWUHORFRQWUDULRYHUtGLFR/RVFDVL
tradicionales problemas con la referencia y la contra-
rreferencia deben dar paso a relaciones ms ticas y
profesionales que prestigien mucho ms nuestra me-
GLFLQD D SDUWLU GH OD HOHYDFLyQ GHO SURSLR SUHVWLJLR \
UHVSHWRGHTXLHQHVODGHVHPSHxDPRVFRQWLQ~D6DQVy
el aprendizaje ser entonces multidireccional, y el co-
QRFLPLHQWR FRQVWUXLGR FRQ OD LQWHOLJHQFLD FROHFWLYD
Actuando de esta manera tendremos ante nosotros la
demostracin prctica de cmo, en efecto, nadie sabe
tanto como todos nosotros juntos.
(VWHJUXSRGHHVWXGLRGHQLyODLQWHJUDFLyQGHORV
VHUYLFLRVGHVDOXGFRPRHOSURFHVRFRQVLVWHQWHHQUHXQLU
IXQFLRQHV FRPXQHV H[LVWHQWHV HQ XQD PLVPD RUJDQL-
]DFLyQ R HQ YDULDV SDUD UHVROYHU SUREOHPDV FRPXQHV
comprometerse con una concepcin de los problemas y
unas metas compartidas y utilizar tecnologas y recursos
comunes para alcanzar esas metas. Se trata de promo-
YHU VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ SULPDULD GH VDOXG TXH HVWpQ
plenamente integrados bajo la administracin de un
equipo de personal sanitario de distrito, dirigido por un
DGPLQLVWUDGRUFRPSHWHQWHFRQHOQGHVDFDUHOPi[LPR
rendimiento de recursos escasos.
Atencin integrada: ventajas y desventajas
/DH[SHULHQFLDLQWHUQDFLRQDOKDKHFKRYHUDOJXQDVLP-
SRUWDQWHVYHQWDMDV\GHVYHQWDMDVGHODDWHQFLyQLQWHJUDGD
de salud. La integracin es un medio de englobar recur-
VRV\DFWLYLGDGHVHQFXDQWRVHDIDFWLEOHSDUDVDWLVIDFHU
ODVQHFHVLGDGHVORFDOHV\KDFHUXQXVRHFLHQWHGHORV
UHFXUVRV8QVHUYLFLRORFDOSXHGHHQFRQVHFXHQFLDVH-
JXLUWHQLHQGRSURJUDPDVYHUWLFDOHVRHVSHFLDOHVFXDQGR
la situacin lo requiera, pero debe al mismo tiempo ser
XQVHUYLFLRLQWHJUDGRFRQODFDSDFLGDGSDUDVRVWHQHUODV
DFWLYLGDGHVGHOSURJUDPDYHUWLFDODODUJRSOD]R$PERV
HQIRTXHVQRVHH[FOX\HQVLQRTXHVHFRPSOHPHQWDQ
/DLQWHJUDFLyQSXHGHDSRUWDURWURVEHQHFLRVDOVLV-
tema asistencial. Por ejemplo, es ms probable que los
VHUYLFLRV VHDQ VRVWHQLEOHV D ODUJR SOD]R PLHQWUDV TXH
ORV SURJUDPDV YHUWLFDOHV VRQ FRQ IUHFXHQFLD HFDFHV
slo durante un perodo limitado. Con la integracin,
por lo tanto, son mayores las posibilidades de que mejo-
UHQDORODUJRGHORVDxRVPX\GLYHUVRVLQGLFDGRUHVGHO
estado de salud. Es probable que la mayor participacin
GHODFRPXQLGDGHQORVVHUYLFLRVLQWHJUDGRVDFUHFLHQWH
167
ODVDWLVIDFFLyQFRQHVRVVHUYLFLRV3RUDxDGLGXUDODLQWH-
gracin suele reducir las diferencias y hacer ms equita-
WLYRVHODFFHVR\ODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVHQWUHORV
GLVWLQWRV JUXSRV JHRJUiFRV \ VRFLRHFRQyPLFRV (VRV
factores facilitarn por fuerza la aplicacin de las estra-
tegias de desarrollo sanitario en el futuro, ya que estas
VHLQVWUXPHQWDUiQHQXQRVVHUYLFLRVSOHQDPHQWHLQWHJUD-
GRVHQYH]GHVXSHUSRQHUVHDXQFRQMXQWRIUDJPHQWDGR
de programas.
Integracin de los servicios sanitarios
/D LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV FRQVWD GH
YDULRVHOHPHQWRVTXHMXQWRVSODVPDQVXLPDJHQFRP-
SOHWD (VRV GLYHUVRV HOHPHQWRV DEDUFDQ YDULDV iUHDV
importantes:
- La integracin de las tareas asistenciales en un mar-
co determinado
- La integracin de las funciones de gestin y apoyo
- /DLQWHJUDFLyQGHORVFRPSRQHQWHVRUJDQL]DWLYRV
(QUHIHUHQFLDDOGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
HO &RQVHMR (MHFXWLYR GH OD 206 UHFRPHQGy HQ 
XQDHVWUDWHJLDSDUDDWHQGHUODQHFHVLGDGGHVHUYLFLRVEi-
sicos de salud. El Consejo pidi que se afrontaran los
problemas de salud con criterios de sistema y rechaz
VROXFLRQHVDGPLQLVWUDWLYDVFRPRHOSDVRGHODLQWHJUD-
FLyQGHSURJUDPDVYHUWLFDOHVDODGHKRUL]RQWDOHV'HVWD-
c la necesidad de un cambio radical de actitud, de ma-
QHUDTXHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRVWUDEDMDUDQGHFRQVXQR
con la comunidad y con otros sectores relacionados con
la salud. Ya no era aceptable que la salud se considera-
UD\GHQLHUDDLVODGDPHQWHHQIXQFLyQGHVyORHOVHFWRU
sanitario.
(VWRVDUJXPHQWRVVLUYLHURQGHIXQGDPHQWRHQ
para la Declaracin de Alma-Ata sobre Atencin Pri-
maria de la Salud, mediante la cual la comunidad sa-
nitaria internacional intent, con proclamaciones de
SROtWLFD\HVWUDWHJLDPRGLFDUHOPRGRGHFRQFHELUHO
SUREOHPD GH OD LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG
/D'HFODUDFLyQUHSUHVHQWyXQDYDQFHGHVGHODFRRUGL-
QDFLyQSXUDPHQWHDGPLQLVWUDWLYDGHORVVHUYLFLRVKDFLD
XQD SHUVSHFWLYD LQVSLUDGD HQ FULWHULRV GH VLVWHPD TXH
destacaba la interrelacin de todos los componentes de
XQVLVWHPDTXHFRPSUHQGHDOLQGLYLGXRODIDPLOLD\OD
comunidad.
8QDYH]PiVVHSURGXMRXQJUDQGHEDWHHQWUHORVTXH
adoptaron un enfoque selectivo para la implementacin
GHOD$36\ORVTXHDSR\DEDQHOGHVDUUROORGHVHUYLFLRV
de APS completos8QVHFWRUTXHVHSUHVWDEDDODHYD-
OXDFLyQGHODHFDFLDGHORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHUDHO
GHODVDOXGLQIDQWLO/RVSURJUDPDVGH$36VHOHFWLYDKDQ
GDGRUHVXOWDGRVSRVLWLYRVFXDQGRORVGLVSHQVDULRVRIUH-
168 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

can una atencin integrada de salud infantil. Sin ella, transmisibles, como el paludismo, el clera, la esquis-
ODV YLVLWDV SHULyGLFDV SRU SHUVRQDO PRQRYDOHQWH GHMDQ tosomiasis, la tuberculosis y el sndrome de inmunode-
GHVDWHQGLGRVDORVODFWDQWHVQDFLGRVHQWUHYLVLWD\YLVLWD
Son muchos los casos en que incluso una integracin
SDUFLDOGHORVVHUYLFLRVKDGDGRUHVXOWDGRVSRVLWLYRV
Limitaciones a la integracin
La integracin tropezaba, y aun tropieza, con las limi-
taciones de la accin sanitaria. Los administradores sa-
QLWDULRVVHKDQUHVLVWLGRDHVWDEOHFHUYtQFXORVFRQRWURV
VHFWRUHVFRORFDQGRWRGDVXFRQDQ]DHQODWHFQRORJtD
SDUDUHVROYHUGHWHUPLQDGRVSUREOHPDVGHVDOXG5HIRU-
]DEDQ HVWD DFWLWXG ORV PHFDQLVPRV GH QDQFLDFLyQ \
asignacin de recursos para programas con determina-
GDVHQIHUPHGDGHV6HKDFtDHOPi[LPRKLQFDSLpHQLQ-
WHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVLGHDGDVSDUDSURGXFLUPHMRUDV
en el estado de salud a corto plazo y apenas se reparaba
en los procedimientos para mejorar de manera sosteni-
EOHODVDOXGGHODSREODFLyQ(YLGHQWHPHQWHQRKDEtD
LQFHQWLYRVQLQDQFLHURVQLGHRWUDtQGROHSDUDXQHQ-
foque integrado de la atencin de salud. El personal
sanitario manifestaba su perplejidad pidiendo conti-
nuamente fondos adicionales para atender necesidades
por satisfacer. A largo plazo, los donantes ejercan una
LQXHQFLDGHVPHVXUDGDVREUHHOGHVDUUROOR\HOIXQFLR-
namiento de los sistemas nacionales de salud en los
SDtVHVEHQHFLDULRV
'HQWUR GH VXV DFWLYLGDGHV SDUD IRUWDOHFHU VXV VHU-
YLFLRVQDFLRQDOHVGHVDOXGOD206KDFRODERUDGRFRQ
GLYHUVRVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHQDVXQWRVUHODWLYRVDOD
integracin, centrndose principalmente en hacer ms
VRVWHQLEOHV ORV DYDQFHV ORJUDGRV FRQWUD GHWHUPLQDGDV
HQIHUPHGDGHV/DH[SHULHQFLDDGTXLULGDHQODHMHFXFLyQ
de esos programas ha acrecentado la capacidad tcnica
\JHUHQFLDOGHORVVHUYLFLRV
Puntos fundamentales de la evaluacin
de la aplicacin de la
Estrategia Mundial de Salud para Todos
6H KDQ SURGXFLGR LPSRUWDQWHV DYDQFHV HQ SROtWLFD \
HGXFDFLyQSHURVHKDQYLVWROLPLWDGRVSRUODUHFHVLyQ
mundial.
+D\XQDYROXQWDGFDGDYH]PiVUPHGHDOFDQ]DUOD
salud para todos.
+DKDELGRSURJUHVRVHQOD$36SHURPiVVHOHFWLYRV
que de mbito general.
Ha mejorado el estado general de salud, pero est
DXPHQWDQGR OD SUHYDOHQFLD GH DOJXQDV HQIHUPHGDGHV
FLHQFLDDGTXLULGD6,'$
Los problemas medioambientales son causa de
preocupacin creciente.
Se estima que globalmente se han agudizado las
disparidades en el estado de salud, se han recrudecido
las enfermedades transmisibles y no transmisibles, y es
GHFLHQWHODLQWHJUDFLyQGHODVDFWLYLGDGHV.
Las tareas del futuro son:
- responsabilizacin de los gobiernos ante los grupos
PiVGHVIDYRUHFLGRVGHODSREODFLyQ
UHGHQLFLyQGHODIXQFLyQGHORVJRELHUQRVGHKDFHU
frente a los problemas prioritarios
DXPHQWRGHIRQGRVSDUDVHUYLFLRVGHVDOXG
HTXLOLEULRGHIRQGRVSDUDVHUYLFLRVGHVDOXG
- mayor cooperacin internacional en materia de salud
(V QHFHVDULR HVWDEOHFHU XQ QXHYR PDUFR SDUD XQ
desarrollo sanitario sostenible.
Tendencias de los sistemas
integrados de salud
Los informes de la OMS tienen en cuenta importantes
tendencias sociopolticas relacionadas con el desarrollo
de sistemas integrados de salud. Aunque se aclara que es-
WRVSUHVHQWDQJUDQGHVYDULDFLRQHVVHJ~QORVSDtVHVFDEH
REVHUYDUHQPXFKRVFDVRVGHWHUPLQDGDVWHQGHQFLDV
- PD\RUpQIDVLVHQODUHVSRQVDELOLGDGGHOLQGLYLGXROD
familia y la comunidad;
- preocupacin creciente por el medio ambiente y por
ecosistemas mundiales sostenibles, habida cuenta
del crecimiento constante de la poblacin mundial;
- preocupacin creciente y, en muchos pases, medi-
das prcticas para corregir las desigualdades socia-
les, satisfacer las necesidades de grupos minorita-
rios, en particular las minoras tnicas, los discapa-
FLWDGRV\ODVSHUVRQDVGHVIDYRUHFLGDV\GDUUHVSXHV-
ta a los derechos de las mujeres y los ancianos;
- desilusin creciente con el institucionalismo y el au-
toritarismo y deseo de participacin y descentrali-
]DFLyQSXHVWRGHPDQLHVWRSRUODVGHPDQGDVFDGD
YH]PD\RUHVGHODFRPXQLGDG\ORVXVXDULRVGHSDU-
WLFLSDU HQ OD SODQLFDFLyQ SUHVWDFLyQ \ HYDOXDFLyQ
GHORVVHUYLFLRV
'HVGH OD SHUVSHFWLYD GH ORV FHQWURV GH VDOXG HVDV
preocupaciones y tendencias se han manifestado en
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 169

DxRV UHFLHQWHV HQ GLIHUHQWHV LQWHUYHQFLRQHV \ FDPELRV GHSHQGHQDYHFHVGHOJRELHUQRSDUDVXQDQFLDFLyQ\D

GHSROtWLFDTXHLQX\HQHQODLQWHJUDFLyQ que sus fuentes de ingresos suelen ser bastante limita-
x 6HKDDFWXDGRSDUDKDFHUDORVVHUYLFLRVPiVHTXL- das, y ello reduce su capacidad de competir en la aten-
WDWLYRV\PHMRUDUODDFFHVLELOLGDGHQSDUWLFXODUSDUD cin de salud.
ORVLQGLYLGXRV\FRPXQLGDGHVPiVQHFHVLWDGRV Hay, en resumen, una tendencia hacia:
x 6HHVWiGDQGRPHQRVLPSRUWDQFLDDODQDQFLDFLyQ - VLVWHPDVVDQLWDULRVGHGLVWULWRFRQVHUYLFLRVFRP-
GH ORV VHUYLFLRV \ PiV D ORV UHVXOWDGRV REWHQLGRV prados, y no tan slo financiados, y basados en
HQSDUWLFXODUDOHVWDEOHFLPLHQWRGHREMHWLYRV\PH- OD SREODFLyQ VL ELHQ HO FRQFHSWR GH FRPSUD GH
tas para mejorar el estado de salud. Ello implica ORV VHUYLFLRV HV QXHYR \ HV SUHFLVR GHVDUUROODU-
UHFRQRFHUODQHFHVLGDGGHGHQLUORVUHVXOWDGRVGH lo antes de recomendarlo a la generalidad de los
la accin asistencial y de medir su rendimiento y
funcionamiento y la necesidad de los sistemas de
informacin correspondientes.
x /RVVHUYLFLRVVHHVWiQGHVFHQWUDOL]DGRVDOQLYHOUH-
JLRQDORGHSREODFLyQDDWHQGHU(VWRYDDFRPSDxD-
GRGHXQFDPELRKDFLDXQDJHVWLyQ\QDQFLDFLyQGH
ORVVHUYLFLRVVREUHEDVHVPiVORFDOHV
x Se ha tendido a dar preferencia a la atencin pri-
PDULD GH VDOXG VREUH ORV VHUYLFLRV VHFXQGDULRV \
SDtVHV
- una organizacin integrada del sistema de salud
para alcanzar prioridades y productos/resultados
FODUDPHQWHGHQLGRVHQSDUWLFXODUXQPHMRUDPLHQWR
GHOHVWDGRGHVDOXGPHGLGRVHJ~QREMHWLYRVVDQLWD-
ULRVSUHMDGRV
- un mejor equilibrio en la asignacin y coordinacin de
recursos en lo que respecta a la atencin hospitalaria y a
la comunitaria, a la atencin secundaria y a la primaria,
WHUFLDULRV  KDFLpQGRVH PD\RU KLQFDSLp HQ OD
responsabilidad de la comunidad, y la familia y en
la auto atencin y destacando la necesidad de hacer
DFFHVLEOHVORVVHUYLFLRVHVHQFLDOHVGHVDOXG\HOFRV-
WR JHQHUDOPHQWH PHQRU GH SUHVWDU HVRV VHUYLFLRV
No obstante, los servicios secundarios y terciarios
son parte constitutiva de todo servicio total de sa-
lud, por lo que cada pas debe determinar en qu
medida puede proporcionarlos sin comprometer la
asistencia sanitaria esencial.
x La atencin de salud, que giraba en torno al hos-
pital, ha tendido a basarse ms en la comunidad,
en parte por la necesidad de reducir los costos,
pero tambin ante el reconocimiento de que los
VHUYLFLRVGHEDVHFRPXQLWDULDUHVSRQGHQHQJHQH-
UDOPHMRUDODVQHFHVLGDGHVGHORVLQGLYLGXRV\ODV
comunidades.
x 6HDGYLHUWHPiVODQHFHVLGDGGHWUDQVIHULUUHFXUVRV
GHO WUDWDPLHQWR D OD SUHYHQFLyQ WDQWR SDUD UHGXFLU
HOFRVWRGHORVVHUYLFLRVFRPRSRUODFRQYHQLHQFLD
GHDQWHSRQHUODSUHYHQFLyQDOWUDWDPLHQWRGHODHQ-
fermedad.
x Se ha acentuado la tendencia a hacer a los prestado-
res de la atencin, en particular a los mdicos, ms
UHVSRQVDEOHVGHODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVSUHVWDGRV
y del uso de los recursos.
x 6H KDQ GDGR SDVRV LPSRUWDQWHV KDFLD OD SULYDWL]D-
cin y se da creciente importancia a la competencia
FRPRPDQHUDGHLQFUHPHQWDUODHFLHQFLD
3DUDPHMRUDUODLQWHJUDFLyQGHORVVHUYLFLRVKDELGD
cuenta del nmero creciente de su personal, se est pen-
sando en dar mayor participacin a las organizaciones
no gubernamentales. Ahora bien, estas organizaciones
DOWUDWDPLHQWR\DODSUHYHQFLyQ\DODVIXQFLRQHVGHORV
GLYHUVRVGLVSHQVDGRUHVHVSHFLDOPHQWHORVPpGLFRV
- organizacin del sistema sanitario de distrito para
asegurar la rendicin descentralizada de cuentas por
el personal y el desarrollo de sistemas integrados de
informacin apropiados.
(O*UXSRGH(VWXGLRH[DPLQyODVH[SHULHQFLDVDFX-
PXODGDV HQ GLYHUVRV SDtVHV GH ODV VHLV UHJLRQHV GH OD
2062EVHUYyTXHODVHVWUDWHJLDV\SURFHGLPLHQWRVXWL-
OL]DGRVSDUDOOHYDUDHIHFWRODLQWHJUDFLyQGLHUHQVHJ~Q
ORVSDtVHVGHVFHQWUDOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV
LQWHJUDFLyQGHSURJUDPDVYHUWLFDOHVDQLYHOGHGLVWULWR
LQWHJUDFLyQ GH VHUYLFLRV S~EOLFRV \ GH RUJDQL]DFLRQHV
no gubernamentales e integracin de la salud en el de-
sarrollo comunitario.
Las conclusiones fueron las siguientes:
1. /RV VHUYLFLRV LQWHJUDGRV GH VDOXG WLHQHQ XQD UHOD-
FLyQFRVWRHFDFLDIDYRUDEOH
Resulta econmico contratar a un solo agente po-
OLYDOHQWHGHVDOXGHQYH]GHYDULRVPRQRYDOHQWHV
/DLQWHJUDFLyQHVPiVIiFLOHQORVQLYHOHVPiVEDMRV
de preferencia en el punto de primer contacto con
el paciente.
4. (VSUHIHULEOHVLWXDUORVQXHYRVSURJUDPDVHQXQHQ-
torno integrado, siempre que los programas respon-
dan a los problemas sanitarios de la zona.
8QVHUYLFLRLQWHJUDGRGHVDOXGHVXQEXHQSXQWRGH
HQWUDGD\XQDIXHU]DXQLFDGRUDHQODUHGGHHQWLGD-
des dedicadas a sectores relacionados con la salud
como la agricultura, la asistencia social, la educa-
cin, el empleo, las obras pblicas y la administra-
cin local.
170 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
6. /RVVHUYLFLRVLQWHJUDGRVGHVDOXGVRQPiVVRVWHQL-
EOHVTXHORVSURJUDPDVYHUWLFDOHVHVSHFLDOPHQWHHQ
ORVSDtVHVPiVSHTXHxRV\SREUHV
7. (QXQVHUYLFLRLQWHJUDGRHVIiFLOSHGLUFXHQWDVDORV
UHVSRQVDEOHV \D TXH OD FRPXQLGDG SXHGH REVHUYDU
ms de cerca su comportamiento.
Ventajas de los servicios integrados
/DLQWHJUDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGWHQGUtDFXDWUR
YHQWDMDVSULQFLSDOHV
x 0HMRUDGHODHFLHQFLD\ODSURGXFWLYLGDG
/DLQWHJUDFLyQSXHGHKDFHUPiVHFLHQWHHOXVRGH
ORVUHFXUVRV(OSHUVRQDODSURYHFKDPHMRUVXWLHPSRVL
se organizan bien las tareas y se cronograman los ser-
YLFLRV \ HO WUDWDPLHQWR 8QD PHMRU FRRUGLQDFLyQ HQWUH
ORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHORVVHUYLFLRVGHSDUWDPHQWRV\
secciones puede aminorar las necesidades de recursos y
ODGXSOLFDFLyQGHDFWLYLGDGHV6HSXHGHDXPHQWDUODH-
ciencia: a)PHMRUDQGRODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVGH
apoyo, como la capacitacin y la logstica, para propor-
FLRQDUORVVXPLQLVWURV\VHUYLFLRVTXHUHTXLHUHHOSHUVR-
QDOGHVDOXGHQORVGLIHUHQWHVQLYHOHVb) reduciendo la
GXSOLFDFLyQGHORVUHJLVWURVDQRWDQGRHQXQVRORH[SH-
diente todos los datos clnicos, de salud pblica, y de la-
ERUDWRULRUHODWLYRVDXQPLVPRLQGLYLGXRc) reuniendo
ODVDFWLYLGDGHVVHQFLOODVGHSUHYHQFLyQ\WUDWDPLHQWRHQ
HOPLVPROXJDUSDUDDSURYHFKDUDOPi[LPRODVLQVWDOD-
ciones y el equipo disponibles; y d) mejorando la pro-
JUDPDFLyQGHORVVHUYLFLRVHVSHFLDOHVGHGLDJQyVWLFR\
tratamiento, especialmente de los hospitales.
x Mejora del estado de salud
/D LQWHJUDFLyQ SXHGH DXPHQWDU OD HFDFLD JOREDO
del sistema y mejorar as la salud de la poblacin. Si se
afrontan los problemas de salud de manera holstica y se
acta contra la enfermedad y contra sus causas profun-
GDVVHDSURYHFKDUiQPHMRUORVUHFXUVRV\VHUiQPD\R-
UHVORVEHQHFLRVSDUDODVDOXG8QDSDUWLFLSDFLyQDFWLYD
\VRVWHQLGDGHODFRPXQLGDGORVLQGLYLGXRV\ODVIDPL-
OLDVHQODSODQLFDFLyQ\YLJLODQFLDGHODDFFLyQVDQLWDULD
puede reducir la dependencia de la comunidad respecto
GHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV\HVWLPXODUODDWHQFLyQGRPL-
ciliaria, reduciendo as la demanda total y el costo de
ORVVHUYLFLRVPpGLFRV/DYLJLODQFLDGHODVDOXGFRQOD
SDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHODFRPXQLGDGSXHGHSURSLFLDUXQ
FRQWUROPiVUiSLGR\HFD]GHODVHSLGHPLDVXQPHMRU
conocimiento de los factores determinantes de las en-
fermedades, sobre todo en el plano local, una respuesta
integrada a las necesidades clnicas y de salud pblica
GHODFRPXQLGDGXQDPD\RUHFDFLDHQODSURPRFLyQGH
ODVDOXG\ODSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG\XQDEDVHGH
GDWRVSDUDODVLQYHVWLJDFLRQHVVDQLWDULDV\ODHGXFDFLyQ
continua del personal de salud.
x Mejora de la satisfaccin y comodidad de los usua-
rios
0HMRUDUORVVHUYLFLRVHQDUDVGHODFRPRGLGDG\VD-
WLVIDFFLyQGHOXVXDULRSXHGHVHUEHQHFLRVRSDUDHVWH\
SDUD ORV VHUYLFLRV (O XVXDULR REWLHQH XQ VHUYLFLR PiV
personalizado y sensible a sus problemas. El costo de
ORVVHUYLFLRVSXHGHGLVPLQXLUDOGHVFHQGHUHOQ~PHURGH
YLVLWDVTXHKDFHHOXVXDULRFRQHODKRUURFRQVLJXLHQWH
de tiempo para este y para el personal. Puede tambin
resultar ms fcil contar con la informacin necesaria
SDUDXQEXHQVHJXLPLHQWR\HQYtRGHORVFDVRV<VREUH
WRGRHOFRPSRQHQWHDVLVWHQFLDOGHOVHUYLFLRSXHGHKD-
FHUVHPiVHFD]DOFUHDUVHODRSRUWXQLGDGGHFRQVXOWDV\
registros ms personalizados.
x Aumento de la equidad
7RGDVODVH[SHULHQFLDVGHORVSDtVHVDQDOL]DGRVSRU
HO*UXSRGH(VWXGLRUHHMDQHOGHVHRGHPHMRUDUODHTXL-
GDGHQSDUWLFXODUHQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVGHVDOXG
/DDFFHVLELOLGDGWLHQHYDULDVGLPHQVLRQHVFRPRODDF-
cesibilidad fsica, el acceso a cuidados de alta calidad
\ODDFFHVLELOLGDGQDQFLHUD/RVHVIXHU]RVGHLQWHJUD-
FLyQ HQFDPLQDGRV D KDFHU PiV HFLHQWH HO HPSOHR GH
los recursos en el sector sanitario podran sentar las ba-
ses para la equidad al redistribuir las responsabilidades
asistenciales respecto de determinados grupos entre el
sector asistencial pblico, el no gubernamental y el pri-
YDGR(ODFFHVRHTXLWDWLYRDODVDQLGDGHVXQDFXHVWLyQ
de justicia social y encarnacin del derecho humano b-
sico a la salud.
Las desigualdades en materia de salud, tanto entre
unos pases y otros como en cada uno de ellos, han sido
siempre inaceptables para los defensores de la atencin
SULPDULD/DVLQLFLDWLYDVSRUSURPRYHUXQDDWHQFLyQLQ-
WHJUDGDGHVDOXGSUHWHQGHQSUHVWDUXQVHUYLFLRPiVH-
FLHQWH\HFD]TXHVDWLVIDJDODVQHFHVLGDGHVGHWRGDVODV
SHUVRQDV &XDQWR PiV HFLHQWHPHQWH XWLOLFHPRV QXHV-
tros escasos recursos, ms probable ser que lleguemos
a toda la poblacin.
/RVHVWXGLRVGHOD206SURSRQHQXQQXHYRPRGHOR
de sistema sanitario de distrito, ms apropiado para la
introduccin de la atencin integrada de salud. Se basa
en modelos anteriores elaborados por la OMS, pero
se centra en una atencin primaria dirigida, completa
H LQWHJUDGD FRPR IXQGDPHQWR GHO VLVWHPD 8Q IDFWRU
HVHQFLDOGHHVWHQXHYRPRGHORHVODLQWHJUDFLyQWRWDOGHO
hospital de distrito en el sistema.
(OGLVWULWRHVHOQLYHOPiVLGyQHRSDUDFRRUGLQDUOD
SODQLFDFLyQ VH HIHFW~H HVWD HQ VHQWLGR GHVFHQGHQWH
SRULQLFLDWLYD\VHJ~QFULWHULRVGHOQLYHOVXSHULRUGLUHF-
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 171

WLYRRDVFHQGHQWHSRULQLFLDWLYD\VHJ~QFULWHULRVGHOD JUDQGLYHUVLGDGGHHOHPHQWRVLQWHUUHODFLRQDGRVTXHVH

SREODFLyQRUJDQL]DUODSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDG
HQODSODQLFDFLyQ\ ODHMHFXFLyQ \ PHMRUDUODFRRUGL-
QDFLyQGHODDVLVWHQFLDVDQLWDULDS~EOLFD\SULYDGD(VWi
OREDVWDQWHSUy[LPRDODVFRPXQLGDGHVFRPRSDUDTXH
se comprendan sus problemas y limitaciones. Muchos
VHFWRUHVFODYHSDUDHOGHVDUUROORHVWiQUHSUHVHQWDGRVHQ
HVWHQLYHOORTXHIDFLOLWDODFRRSHUDFLyQLQWHUVHFWRULDO\
ODJHVWLyQGHORVVHUYLFLRVHQXQDPSOLRIUHQWH
(Q WRGR VLVWHPD VDQLWDULR GH GLVWULWR HFD] FDGD
componente tiene un cometido importante que desem-
SHxDUHOLQGLYLGXRODIDPLOLDODFRPXQLGDGORVSXHV-
WRV\FHQWURVGHVDOXG\HOKRVSLWDOGHSULPHUQLYHOGH
HQYtRGHFDVRVDVtFRPRWDPELpQORVDJHQWHVGHVDOXG\
los elementos interrelacionados pertenecientes al sector
sanitario y a otros sectores que prestan apoyo.
(VFDGDYH]PiVHYLGHQWHTXHODUHVSRQVDELOLGDGGH
ODVDOXGHPSLH]DHQHOLQGLYLGXRODIDPLOLD\ODFRPX-
nidad. El fomento de la salud personal y la aplicacin a
ODYLGDFRWLGLDQDGHORVFRQRFLPLHQWRVVREUHSUHYHQFLyQ
y control de las enfermedades y sobre salud ambiental
HMHUFHQXQLQXMRSRVLWLYRHQORVSUREOHPDVVDQLWDULRV
ORFDOHV(OFXLGDGRGHORVQLxRVSHTXHxRV\GHORVDQFLD-
nos, la buena alimentacin y los remedios sencillos son
elementos importantes de la salud en la familia. El papel
GHODPXMHUFRPRODSULQFLSDOSURYHHGRUDGHDWHQFLyQGH
salud en el hogar es indispensable para el bienestar de la
IDPLOLD\SRUH[WHQVLyQSDUDODVDOXGGHODFRPXQLGDG
Los sistemas sanitarios de distrito reconocen, alien-
tan y refuerzan esas aportaciones a la salud de la comu-
QLGDG\DVHJXUDQTXHHOQLYHODVLVWHQFLDOVLJXLHQWHHVWp
DFFHVLEOHFXDQGRVHQHFHVLWH/DVYLVLWDVDORVKRJDUHV
las escuelas y los lugares de trabajo por agentes comuni-
tarios y otros miembros del equipo sanitario refuerzan, a
FRQGLFLyQGHTXHVHKDJDQFRQREMHWLYRVELHQSHQVDGRV
ODLQWHJUDFLyQGHDFFLRQHVVDQLWDULDVEHQHFLRVDVHQGL-
YHUVRVHQWRUQRV
El sistema sanitario de distrito
(QHO&RPLWpGHOD206SDUDHO3URJUDPD0XQ-
GLDOGHQLyHOVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRFRPRVLJXH RUJDQL]DGRV GH VDOXG D QLYHO GH GLVWULWR /RV FHQWURV
8QVLVWHPDVDQLWDULREDVDGRHQODDWHQFLyQSULPD-
ria de salud es un sector ms o menos autnomo del
sistema sanitario nacional. Comprende ante todo una
SREODFLyQ ELHQ GHQLGD TXH YLYH HQ XQD ]RQD DGPL-
QLVWUDWLYD \ JHRJUiFD FODUDPHQWH GHOLPLWDGD VHD HVWD
urbana o rural. Incluyendo todas las instituciones e in-
GLYLGXRV TXH SUHVWDQ DWHQFLyQ GH VDOXG HQ HO GLVWULWR
pertenezcan al gobierno o a la seguridad social o sean
GHFDUiFWHUQRJXEHUQDPHQWDOSULYDGRRWUDGLFLRQDO8Q
sistema sanitario de distrito consta, por lo tanto, de una
ocupan de la salud en hogares, escuelas, lugares de tra-
EDMR\FRPXQLGDGHVDWUDYpVGHOVHFWRUVDQLWDULR\RWURV
VHFWRUHVFRQH[RV,QFOX\HODDXWRDVLVWHQFLD\WRGRVORV
agentes y establecimientos de salud, hasta englobar el
KRVSLWDOGHOSULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRV\HOODERUD-
WRULRFRUUHVSRQGLHQWHDVtFRPRRWURVVHUYLFLRVGHGLDJ-
nstico y apoyo logstico. Sus elementos integrantes tie-
nen que estar bien coordinados por un agente asignado a
HVDIXQFLyQFRQHOQGHFRQMXJDUWRGRVHVWRVHOHPHQWRV
HLQVWLWXFLRQHVHQXQFRQMXQWRFRPSOHWRGHDFWLYLGDGHV
VDQLWDULDVFXUDWLYDV\GHIRPHQWRSUHYHQFLyQ\UHKDEL-
litacin.
El trmino distrito se utiliza en sentido genrico
SDUDGHQRWDUXQiUHDDGPLQLVWUDWLYDFODUDPHQWHGHQL-
GDTXHWLHQHSRUORFRP~QXQDSREODFLyQGHD
KDELWDQWHVHQODTXHDOJ~QJpQHURGHJRELHUQR
o administracin local asume muchas de las responsa-
bilidades de los sectores o departamentos del gobierno
central y en la que hay un hospital general para el en-
YtRGHFDVRV/DRUJDQL]DFLyQGHORVVLVWHPDVVDQLWDULRV
GH GLVWULWR GHSHQGH HQ OD UHDOLGDG FRPR HV REYLR GH
la situacin concreta de cada pas y cada distrito, sin
ROYLGDUODHVWUXFWXUDDGPLQLVWUDWLYD\ODVSHUVRQDVTXH
LQWHUYLHQHQ6LQHPEDUJRORVSULQFLSLRVJHQHUDOHVSDUD
establecer esos sistemas se basan en la Declaracin de
Alma-Ata y en la Estrategia Mundial de Salud para To-
dos e incorpora lo siguiente:
x equidad
x accesibilidad
x pQIDVLVHQODSURPRFLyQ\ODSUHYHQFLyQ
x accin intersectorial
x participacin de la comunidad
x descentralizacin
x integracin de los programas de salud
x FRRUGLQDFLyQGHODVDFWLYLGDGHVVDQLWDULDVTXHHVWpQ
separadas.
El trmino centro de salud se utiliza para designar
GLYHUVRVPHGLRVHLQVWDODFLRQHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRV
de salud son, pues, la base institucional a partir de la
TXHVHSUHVWDODPD\RUtDGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
SULPDULD(QWRGRVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRHFD]
VHHVWDEOHFHORPiVFHUFDSRVLEOHGHGRQGHYLYHODJHQ-
WHSDUDREWHQHUODPi[LPDFREHUWXUDXQDUHGGHHVWD-
blecimientos bsicos de salud, por ejemplo, puestos o
centros de salud.
Los centros de salud pueden adems dirigir progra-
mas de desarrollo sanitario, que incluyan la promocin
y proteccin de la salud ambiental en el hogar, en la
HVFXHOD HQ HO WUDEDMR \ HQ ODV DFWLYLGDGHV UHFUHDWLYDV
172 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Estos programas surten mayores efectos cuando estn
LQWHJUDGRV FRQ RWURV VHUYLFLRV GH VDOXG FRPR OD HGX-
cacin sanitaria en las escuelas o la nutricin infantil.
3DUD ORJUDU XQD EXHQD LQWHJUDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV
HQHVHQLYHOVHUHTXLHUHXQVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQTXH
YLQFXOHHQWUHVtDORVPLHPEURVGHOSHUVRQDOGHORVGL-
YHUVRVQLYHOHVDVtFRPRFRQORVXVXDULRV\ODFRPXQL-
dad y con el equipo de gestin del distrito. Los datos
UHODWLYRVDLQGLYLGXRV\IDPLOLDV\DODVFDUDFWHUtVWLFDV
epidemiolgicas de la comunidad son instrumentos de
gestin utilizables tanto en los centros de salud como a
QLYHOFHQWUDOGHOGLVWULWR(OFHQWURGHVDOXGGHEHHVWDU
HQFRQH[LyQFRQOD comunidad y con los hospitales de
SULPHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRVSDUDXQDDPSOLDJDPDGH
DFWLYLGDGHV
Los hospitales forman parte del sistema sanitario de
distrito. Sus funciones han de complementar y respaldar
ODVDFWLYLGDGHVGH$36HQHOGLVWULWR3XHGHQSURSRUFLR-
nar las instalaciones bsicas para los sistemas de man-
tenimiento, informacin y suministro y para las pruebas
de diagnstico y laboratorio que se les pidan. El hospital
de distrito depender de la autoridad sanitaria del distri-
to y ha de rendirle cuentas a efectos de la integracin de
ORVVHUYLFLRV
Sin embargo, en cuanto organizacin, el hospital
tiene encomendadas una serie de funciones centradas
Figura 5.5: Componentes del sistema sanitario de distrito
en la atencin secundaria. Esta atencin es episdica y
especializada y, en la mayora de los casos, cubre slo
SDUWHGHODVQHFHVLGDGHVGHOLQGLYLGXR\ODIDPLOLD3RU
HVWHPRWLYRUDUDVYHFHVHVHFD]FRPREDVHSDUDXQD
atencin integrada de salud, ya que tiende a la intros-
peccin RULHQWDGD PiV DO SDFLHQWH LQGLYLGXDO TXH DO
FRQMXQWRGHODFRPXQLGDG(VSUHFLVRKDOODUQXHYDVPD-
QHUDVGHLQWHJUDUORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVHQHOVLVWH-
ma sanitario de distrito.
8Q VLVWHPD GH GLVWULWR SOHQDPHQWH LQWHJUDGR GHEH
comprender tambin una amplia gama de componentes
intersectoriales que se combinan para alcanzar objeti-
YRVVDQLWDULRVHQHOGLVWULWR(QWUHHVRVFRPSRQHQWHVGH-
EHQJXUDUORVVHUYLFLRVPHGLRDPELHQWDOHVHGXFDWLYRV
y sociales, as como proyectos localmente apropiados
para la obtencin de ingresos.
La recomendacin es que es preciso interconectar a
ORVGLYHUVRVWLSRVGHSHUVRQDOGH$36HQHOVHQRGHXQ
sistema integrado que responda a los intereses y pre-
RFXSDFLRQHVIXQGDPHQWDOHVGHODFRPXQLGDG/DFODYH
SDUDFRQVHJXLUORHVXQDDFFLyQYLJRURVD\FRQVWDQWHGH
la comunidad, no slo como asesora sino, lo que es ms
importante, como poseedora y, por tanto, administrado-
ra de una APS integrada.
/D$36HQHVWHFRQWH[WRVLJQLFDXQVLVWHPDDVLVWHQ-
FLDOHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGRDODFRPXQLGDG\GHOTXH
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 173

Nivel
asistencial
secundario
Salud de Salud del Salud Tubercu- Paludis- Salud Otros
(gobierno, Ciruga SIDA
la madre nio mental losis mo ambiental servicios
sector
privado,
ONG)
Nivel
asistencial Atencin primaria de salud
primario
(gobierno,
sector
privado, Comunidad
ONG)

Tabla 5.5: Modelo de sistema sanitario de distrito basado en la atencin primaria de salud

idealmente, la comunidad es propietaria y administrado-
ra. Basados en esta infraestructura hay conjuntos de pro-
JUDPDVRVHUYLFLRVYHUWLFDOHVTXHSUHVWDQDWHQFLyQVHFXQ-
daria, cada uno de los cuales se ocupa de slo una parte
de las necesidades sanitarias de la comunidad. El proble-
mensiones del sistema de salud. La APS tiene su princi-
pal base en la comunidad, donde est situada la mayor
SDUWHGHHOODSHURWDPELpQHQHOKRVSLWDOYJORVGHSDU-
tamentos de urgencias y traumatologa y los hospitales
comunitarios, donde agentes de atencin primaria pue-
PDKDVWDDKRUDKDVLGRTXHHVWRVHOHPHQWRVYHUWLFDOHVKDQ
IUDJPHQWDGRORTXHGHEHUtDVHUXQVHUYLFLRLQWHJUDGR
8QSUREOHPDLPSRUWDQWHHQODLQWHJUDFLyQHVHOOX-
gar que debe ocupar el hospital en el sistema sanitario
de distrito. Aunque se ha procurado reorientar a los hos-
pitales hacia la salud para todos, ayudndolos a man-
WHQHUXQDUHODFLyQPiVHFD]FRQOD$36SDUHFHVXE-
sistir cierta incertidumbre sobra la funcin real de los
hospitales y su encuadre en la APS. Tambin hay cierta
confusin sobre las relaciones entre la APS y otros ser-
YLFLRVFRPXQLWDULRV
En la mayora de los pases, los sistemas de salud se
RUJDQL]DQ\DGPLQLVWUDQHQGRVJUXSRVORVVHUYLFLRVED-
VDGRVHQHOKRVSLWDOSRUXQODGR\ORVVHUYLFLRVEDVDGRVHQ
ODFRPXQLGDGSRURWUR(VWDGLVWULEXFLyQGHORVVHUYLFLRV
VHUHHUHHVHQFLDOPHQWHDOOXJDUGRQGHVHSUHVWDODDWHQ-
GHQHMHUFHUFLHUWDVUHVSRQVDELOLGDGHVFOtQLFDV$VLPLV-
mo, la atencin secundaria se presta en los hospitales,
como hasta ahora, y en la comunidad. Por ejemplo, el
alta de los pacientes de los hospitales antituberculosos o
psiquitricos y su paso a la comunidad podra o debera
VHJXLUVLHQGRLQFXPEHQFLDGHXQVHUYLFLRHVSHFLDOL]DGR
DPHQRVTXHHVRVSDFLHQWHVVHDQWUDQVIHULGRVGHQXHYR
al cuidado de personal de atencin primaria.
(QOtQHDFRQHOPRGHORGHO*UXSRGH(VWXGLROD)L-
JXUDPXHVWUDFyPRVHSRGUtDPRGLFDUODGLVWULEX-
FLyQGHORVVHUYLFLRV\UHFXUVRVHQWUHORVVHUYLFLRVKRV-
pitalarios y comunitarios por un lado y los de atencin
primaria y secundaria por otro.
(VWHPRGHORVXJLHUHXQDDOWHUQDWLYDDODGLYLVLyQDF-
tual de los sistemas de salud en los hospitales y APS,
DVDEHUGLYLGLUHOGLVWULWRDHIHFWRVGHRUJDQL]DFLyQ
FLyQTXHYDGHVGHODPiVGHVFHQWUDOL]DGDHQHOKRJDU HQ$36\DWHQFLyQVHFXQGDULDHVSHFLDOL]DGD$XQTXH
KDVWDODPiVFHQWUDOL]DGDKRVSLWDOHVGHDOWDWHFQRORJtD
Cabra decir que la puerta del hospital es la frontera entre
la atencin de base hospitalaria y la basada en la comuni-
GDG(VWDGLYLVLyQQRWLHQHHQFXHQWDHOQLYHOGHDWHQFLyQ
R GH UHVSRQVDELOLGDG H[LJLEOH 3XHGH DGHPiV OLPLWDU HO
iPELWRGHOD$36KDVWDTXHGDUHVWDUHGXFLGDDXQDYD-
ULDQWHHQHOPRGHORYHUWLFDO
(QOD)LJXUDHO*UXSRGH(VWXGLRSUHVHQWDRWUD
manera de organizar un sistema sanitario de distrito en
ODTXHVHWLHQHQHQFXHQWDHVWRVIDFWRUHV(QHOODVHGLYL-
de el sistema de salud en atencin primaria y secunda-
ULDQRVHJ~QHOOXJDUGRQGHVHSUHVWDVLQRSRUHOQLYHO
GHUHVSRQVDELOLGDG\ODFRPSOHMLGDGTXHYDQGHVGHOD
autoatencin a las tcnicas ms especializadas.
El modelo elaborado por el Grupo de Estudios, que
VHSUHVHQWDHQOD)LJXUDFRPELQDHVDVGLIHUHQWHVGL-
PDQWHQHUHOKRVSLWDOFRPRXQLGDGGHVHUYLFLRVSUHVHQ-
WDFLHUWDVYHQWDMDVWDPELpQWLHQHVXVGHVYHQWDMDV3HUR
tambin las tiene crear un track approachFRQXQQDQ-
FLDPLHQWRSDUDOHOR8QSUREOHPDHQHOSDVDGRKDVLGR
TXHORVUHFXUVRVSDUDOD$36SURYHQtDQGHPXFKDVIXHQ-
tes diferentes, lo que haca muy difcil transferirlos de
sectores poco importantes a otros prioritarios.
Otros prerrequisitos son un marco jurdico con una
ley de salud pblica que respalde el proceso de refor-
PD\GLULJHQWHVPX\FDSDFHVDQLYHOFHQWUDO\ORFDOTXH
estn persuadidos de la necesidad de la integracin. La
H[SHULHQFLD GH SDtVHV GHVDUUROODGRV \ HQ GHVDUUROOR KD
demostrado que la asignacin directa de fondos al dis-
WULWRSHUPLWHXQXVRLQWHJUDGR\HTXLWDWLYRGHORVUHFXU-
sos, pero se puede tardar cierto tiempo en equilibrar la
DVLJQDFLyQ GH UHFXUVRV HQWUH OD$36 \ RWURV VHUYLFLRV
174 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Figura 5.6: Divisin de la atencin de salud en el dis-
trito por responsabilidad y complejidad del servicio
Figura 5.8: Transferencia de recursos y servicios de la atencin secundaria de salud a la atencin primaria
(VWRVPpWRGRVFRQWDEOHVGHEHQVHUVXVFHSWLEOHVGHH[D-
men y seguimiento por los funcionarios competentes.
/RVSURJUDPDVGH$36LQWHJUDGRV\ORVVHUYLFLRVGHORV
hospitales deben adoptar este sistema de contabilidad.
/RVVHUYLFLRVVDQLWDULRVGHGLVWULWRGHEHQVHUVHQVL-
bles a las necesidades de los grupos especiales o desfa-
YRUHFLGRVGHODFRPXQLGDGGHPDQHUDTXHODVQDOLGD-
GHV\PHWDVUHHMHQODGLIHUHQWHVLWXDFLyQHSLGHPLROy-
gica y socioeconmica de cada grupo. El personal de
salud participante y el equipo de gestin deben estable-
FHUGHVGHGHQWURODVQDOLGDGHV\PHWDVJHQHUDOHVGHO
GLVWULWRSODQHVLQWHJUDGRVGHWUDEDMR\ODVQDOLGDGHV\
PHWDVGHFDGDVHUYLFLR
'HHVWDPDQHUDODVSULRULGDGHVVHMDUiQHQEDVHD
la realidad local: las necesidades de la comunidad, la si-
WXDFLyQJHRJUiFDORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHVHQSDUWLFX-
Figura 5.7: Integracin de la atencin de salud en
el distrito
pases funcionan como dependencias puramente admi-
QLVWUDWLYDVVLQHVWDEOHFHUODVSULRULGDGHVORFDOHVQLVHJXLU
de cerca las mejoras en la salud y la accin asistencial.
Para asegurar que esos sistemas de salud, integra-
GRV \ FRPSOHMRV UHVSRQGDQ ELHQ \ FRQ HFDFLD D ODV
necesidades, prioridades y emergencias que surjan, se
HODERUDUiQLQGLFDGRUHVTXHD\XGHQDYLJLODUHOIXQFLR-
namiento de todo el sistema y de sus partes integrantes.
6RQQHFHVDULRVSDUDPHGLUODFDOLGDGGHORVVHUYLFLRV\
ODHTXLGDGGHODFFHVR/RVLQGLFDGRUHVVHUYLUiQWDPELpQ
para comparar los resultados con el costo de adquirir los
VHUYLFLRVGHORVGLYHUVRVDJHQWHVGHOVLVWHPD
Para que el personal de salud y los dirigentes comuni-
WDULRVDFWLYRVHQHOGLVWULWRSXHGDQSDUWLFLSDUUHDOPHQWHHQ
el proceso de integracin de los sistemas de salud, tendrn
que construir una red de apoyo mutuo, para la que sern
ODUGHSHUVRQDOODFRPELQDFLyQGHWDUHDVPiVDGHFXDGD
SDUDORVDJHQWHVGHVDOXGODVSRVLELOLGDGHVGHHQYtRGH
casos por referencia- contrarreferencia y las infraestruc-
WXUDVRUJDQL]DWLYDV\GHJHVWLyQH[LVWHQWHV
En este proceso de PLFURSODQLFDFLyQ juegan un pa-
SHOHVHQFLDOORVFHQWURVGHVDOXG\RWURVVHUYLFLRVGHSUL-
mera lnea. Ahora bien, los centros de salud en muchos
precisos cambios de actitud profundos. Esos cambios no
perdurarn si no se organizan programas de adiestramiento
y actualizacin que preparen a la comunidad y a los agen-
tes de salud para sus funciones en un sistema integrado. La
SUHSDUDFLyQGHORVPLHPEURVGHODFRPXQLGDGSDUDLQYR-
lucrarse en su propia salud y en el sistema sanitario debe
comenzar en la escuela primaria y continuar despus.
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente
VENTAJAS
U Servicio fsicamente diferenciado y fcilmente
perceptible como unidad de gestin.
U Los servicios, incluido el mantenimiento y otras
actividades de apoyo al sistema sanitario de
distrito, pueden coordinarse bajo el mismo techo.
U Sirve de base para la enseanza, la capacitacin,
el adiestramiento y la investigacin.
U Percibido y valorado por las comunidades como
importante recurso de salud.
Tabla 5.6: Funcin del hospital en el sistema sanitario de distrito
&RPRHOSHUVRQDOGHVDOXGUHHMDORVYDORUHV\DFWLWX-
des de la sociedad a la que pertenece, su formacin debe
LQFOXLUXQQXHYRH[DPHQGHODVDFWLWXGHV\XQDHYDOXD-
FLyQ FUtWLFD GH ODV OtQHDV GLYLVRULDV HQWUH SURIHVLRQDOHV
Para una capacitacin adecuada se requiere preparar a
ORVDJHQWHVGHVDOXGFRQXQDYLVLyQQXHYDEDVDGDHQXQ
DQiOLVLVGHIXQFLRQHV\XQDGHQLFLyQGHWDUHDVDFWXDOL]D-
dos en funcin de un sistema actualizado de salud. Los
planes de estudio para las profesiones sanitarias deben
UHHMDUXQHQIRTXHKROtVWLFRGHODDWHQFLyQGHVDOXG/D
formacin debe equiparar al personal con las aptitudes y
conocimientos requeridos para trabajar con la comunidad
y apreciar la labor de los colegas de otras especialidades.
La preparacin acadmica de los profesionales de sa-
OXG GHEH LQFOXLU XQD H[SHULHQFLD VXSHUYLVDGD GH WUDEDMR
HQ OD FRPXQLGDG (VD H[SHULHQFLD GHEH HVWDU HQPDUFDGD
HQXQSURFHVRGHFDSDFLWDFLyQHQHOVHUYLFLR\HGXFDFLyQ
FRQWLQXD 3DUD DXPHQWDU OD FUHGLELOLGDG GH ORV QXHYRV
SURJUDPDVGHIRUPDFLyQFRQYHQGUtDH[SHGLUGLSORPDVHQ
DWHQFLyQLQWHJUDGDGHVDOXG(VWDVH[SHULHQFLDVGLGiFWLFDV
DEUHQODYtDDXQHQIRTXHPXOWLGLVFLSOLQDULRGHODDWHQFLyQ
de la salud como parte de un equipo, en el que el agente
GLVSHQVDGRUGHXQFRQMXQWRGHVHUYLFLRVVHVLHQWHPRWLYDGR
a atender las necesidades del paciente en forma holstica y
DHYLWDUODIUDJPHQWDFLyQGHODDVLVWHQFLD)DFLOLWDQWDP-
bin un enfoque multidisciplinario e integrado de las fun-
FLRQHVGHVXSHUYLVLyQDQLYHOQDFLRQDO\GHGLVWULWR
/DVXSHUYLVLyQGHOSHUVRQDOGHEHLQFOXLUXQDPSOLR
HOHPHQWRGHIRUPDFLyQHQHOVHUYLFLRVREUHWRGRHQORV
distritos grandes donde hay centros o puestos de salud
175
DESVENTAJAS
U Como centro de poder e inuencia, sigue
dominando los sistemas sanitarios y absorbiendo
recursos de los servicios de atencin primaria
y salud pblica, menos inuyentes, de la
comunidad.
U El grueso de los recursos est movilizado en
forma de instalaciones, equipos, edicios y
servicios de apoyo.
U Con frecuencia, desinters por la APS y tendencia
a centrarse ms en la atencin secundaria o
incluso terciaria.
U Su objetivo fundamental es desarrollar su propia
gama de servicios, ms que atender a las grandes
necesidades sanitarias de la poblacin.
U Puede fragmentar la continuidad esencial de la
atencin (el servicio sin costura) ya que, cuando
se da de alta a los pacientes, puede romperse
el contacto pues el hospital no se considera
responsable del seguimiento.
U El hospital como entidad organizativa puede
fragmentar la organizacin, gestin y prestacin
de la APS.
DLVODGRV (Q HO SUHVXSXHVWR GHEHQ JXUDU SDUWLGDVTXH
SHUPLWDQDOVXSHUYLVRUYLVLWDUWRGRVHVRVSXHVWRVDLQWHU-
YDORVUHJXODUHV/DYLVLWDGXUDUiOREDVWDQWHSDUDTXHHO
VXSHUYLVRUSXHGDHYDOXDUHOGHVHPSHxRGHOSHUVRQDOOD
calidad de la atencin y la satisfaccin de la comunidad,
e intentar poner remedio a las diferencias, mejorar la
DWHQFLyQGHVDOXG\OHYDQWDUODPRUDOGHORVDJHQWHVGH
salud, reconociendo su til labor como miembros del
equipo sanitario de distrito.
La informacin sobre los problemas de salud de la
poblacin, los programas sanitarios destinados a abordar
HVWRVSUREOHPDV\ORVVHUYLFLRVGHDSR\RHQHOKRVSLWDO\
GHQWURGHOGLVWULWRVRQHVHQFLDOHVSDUDODSODQLFDFLyQ\OD
JHVWLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHGLVWULWR'HDKtTXHXQ
sistema de informacin sanitaria en el que se combinan
GDWRVPpGLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVHVXQFRPSRQHQWHFUX-
FLDOGHOVLVWHPDVDQLWDULRGHGLVWULWRHQWRGRVORVQLYHOHV
Especialmente importante es la interaccin, o al menos la
articulacin, de la informacin del hospital con la del dis-
trito en general. No se discuten aqu en detalle esos sis-
temas de informacin, pero se los considera en relacin
con su funcin de apoyo a la atencin primaria de salud.
En un sistema de salud de distrito es importante co-
nocer no slo el nmero de habitantes que le corres-
ponde a cada unidad de atencin primaria, sino tambin
TXLpQHVVRQHVWRVLQGLYLGXRV\IDPLOLDV\FXiOHVVRQVXV
FRQGLFLRQHVGHYLGDFRVWXPEUHV\FUHHQFLDV3DUDHOOR
se necesita un censo o un sistema de registro. La infor-
PDFLyQPiVHOHPHQWDODFHUFDGHORVLQGLYLGXRVIHFKD
GH QDFLPLHQWR VH[R GLUHFFLyQ YtQFXOR FRQ HO MHIH GH
176 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

IDPLOLDRDOLDFLyQWULEDOSXHGHUHJLVWUDUVHHQDUFKLYRV
IDPLOLDUHVRHQUHJLVWURVLQGLYLGXDOHV(QDOJXQRVOXJD-
res los agentes de salud de la comunidad trazan mapas
GH HVWD \ PDQWLHQHQ GDWRV GH OD YLJLODQFLD D QLYHO GH
KRJDU'HHVWHPRGRHVSRVLEOHREWHQHUXQSHUOGHFLHU-
WDVFRQGLFLRQHV\IDFWRUHVGHULHVJRTXHVHUYLUiGHEDVH
para las estrategias de la atencin primaria de salud.
La unidad de atencin primaria de salud tendr la
UHVSRQVDELOLGDG GH YHODU SRU OD FRQWLQXLGDG GH OD DWHQ-
FLyQLQGLYLGXDOGHDKtTXHGHEDQPDQWHQHUVHHQHOFHQWUR
de salud las historias de los pacientes con enfermedades
crnicas y los datos sobre las alteraciones ambientales
estacionales y episdicas relacionadas con brotes de en-
fermedades, pero habr que organizar un intercambio sis-
WHPiWLFRGHLQIRUPDFLyQFRQHOKRVSLWDOGHOSULPHUQLYHO
GHHQYtRGHFDVRVMXQWRFRQFDGDHQYtR(VDVKLVWRULDVVRQ
XQDLPSRUWDQWHIXHQWHGHLQIRUPDFLyQSDUDODHYDOXDFLyQ
Peridicamente se transmitir informacin acerca
GH ODV DFWLYLGDGHV GH OD XQLGDG GH DWHQFLyQ SULPDULD
de salud al equipo de gestin de salud de distrito. La
presentacin de informes se mantendr en la forma ms
VLPSOHSRVLEOHSXHVVHWUDWDGHXQDDFWLYLGDGFRPSOH-
mentaria para la que los agentes de salud no tienen por
qu transformarse en burcratas. Adems de simple, de-
EHUiVHUYLUSDUDQHVGHHYDOXDFLyQ\VXSHUYLVLyQ3RU
ltimo, pero no por ello menos importante, el agente de
salud la encontrar comprensible y aceptable.
/RVLQIRUPHVGHEHUiQUHIHULUVHDWRGDVODVDFWLYLGDGHV
)LQDOPHQWHPHGLDQWHXQDQiOLVLVGHODSURSRUFLyQGH
pacientes que necesitan recibir atencin en el hospital base,
SHURQRKDQVLGRUHPLWLGRVDOOtSRUORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
SULPDULD GH VDOXG VHUi SRVLEOH HYDOXDU OD FDOLGDG GH ORV
FULWHULRV\SURFHGLPLHQWRVSDUDHOHQYtRGHSDFLHQWHV
8QKRVSLWDOEDVHGHiUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXGGH-
bera reunir las siguientes caractersticas:
Ocupa un lugar en el sistema nacional de servicios
de salud:
- La direccin nacional bajo cuya autoridad se halla lo
reconoce como hospital que presta asistencia clnica
KRUDVSRUGtD
- La capacidad que posee para el diagnstico, trata-
miento, atencin institucional y rehabilitacin re-
SUHVHQWD XQ QLYHO PiV DOWR GH FRPSHWHQFLD TXH OD
IXHQWHGHHQYtRGHFDVRV
3XHGHLGHQWLFDUVHHIHFWLYDPHQWHFRQHOVLVWHPDGH
salud de distrito:
- Se reconoce a s mismo como parte integral del sis-
tema de salud de distrito y del sistema de salud ms
YDVWRTXHVHKDOODSRUHQFLPDGHHVWH
- Participa en la obtencin de informacin y en la pla-
QLFDFLyQHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQGHORVSURJUDPDV
GH VHUYLFLRV GH VDOXG GHO GLVWULWR LQFOXVLYH HQ ODV
UHYLVLRQHVGHOSUHVXSXHVWR\ODREVHUYDFLyQGHSUR-
gramas mediante sistemas de informacin adminis-
del centro de atencin primaria de salud, incluidos los
HQYtRV GH SDFLHQWHV \ D ODV WDUHDV UHDOL]DGDV SRU ORV
DJHQWHV GH VDOXG GXUDQWH ODV YLVLWDV D ORV KRJDUHV \
las escuelas. Habr que dejar constancia de todas las
UHXQLRQHVUHODFLRQDGDVFRQODVDOXG\GHODVDFWLYLGDGHV
de educacin sanitaria. Estos informes permitirn que el
HTXLSRGHJHVWLyQGHVDOXGGHGLVWULWRHYDO~HODQHFHVLGDG
de apoyo y pueden contribuir a que los miembros del
HTXLSRKDJDQYLVLWDVDOFHQWURGHVDOXG
El sistema de informacin sanitaria de distrito es
igualmente importante en la gestin del hospital del pri-
PHUQLYHOGHHQYtRGHFDVRV(VQHFHVDULRVDEHUVLODV
personas que necesitan atencin hospitalaria tienen o no
DFFHVRDOKRVSLWDO\HYDOXDUODHFDFLDGHORVGLYHUVRV
WUDWLYD\SURJUDPDVGHFRQWUROGHODFDOLGDG
- Se ocupa de la salud y el bienestar de toda la pobla-
cin de la zona atendida.
- Es un centro de recursos dispuesto en todo momento
a recibir peticiones de ayuda del comit de salud de
distrito y del personal del sistema de salud de distrito.
- Trata de comprender la prctica de la medicina tradi-
cional en el distrito y su contribucin a la salud de
la comunidad.
Presta apoyo a la atencin primaria de salud:
(VFDSD]GHSUHVWDUDSR\RDOGHVDUUROORGHVHUYLFLRV
GHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXGFRPRDWHQFLyQSUH-
QDWDO\PDWHUQDYLJLODQFLDGHOFUHFLPLHQWRHLQPX-
FRQGXFWRV \ SDVRV LQYROXFUDGRV HQ HO HQYtR GH FDVRV
Pero tambin es importante conocer la proporcin de
SDFLHQWHV TXH UHFLEHQ DWHQFLyQ GH QLYHO KRVSLWDODULR
FXDQGR HQ UHDOLGDG SRGUtDQ VHU DWHQGLGRV FRQ HFDFLD
HQXQQLYHOWHFQROyJLFDPHQWHPiVEDMR
3DUD HYDOXDU OD FDSDFLGDG GH XQ KRVSLWDO EDVH GHO
iUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXGSDUDDIURQWDUXQYROXPHQGH
WUDEDMRGDGRHVQHFHVDULRREVHUYDUORVUHVXOWDGRVGHOD
atencin prestada y la proporcin de pacientes remitidos
DXQQLYHOWHFQROyJLFRPiVDOWR
QL]DFLRQHV \ GH DVHJXUDU ODV GHELGDV FRQH[LRQHV
HQYtRVGHFDVRV\FRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQHQWUH
ORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULD\HOKRVSLWDO
7DPELpQHVFDSD]GHSUHVWDUDSR\RDORVVHUYLFLRVGH
atencin primaria de salud, incluida la asistencia a
la administracin, compras, suministros, almacena-
miento, mantenimiento y transporte en general.
3XHGHLGHQWLFDUVHHIHFWLYDPHQWHFRQODFRPXQLGDG
- Tiene capacidad para interactuar con los integrantes
GH OD FRPXQLGDG \ VXV RUJDQL]DFLRQHV D WUDYpV GH
 5. Sistema de efectores de servicios de salud comunitaria de complejidad ascendente 177

ORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDGHODVDOXG\FRQ
los representantes de la comunidad en cuestiones de
inters para toda la zona atendida por el hospital, y
HVWiGHGLFDGRDUHDO]DUODDXWRVXFLHQFLD\ODLQGH-
pendencia de la comunidad.
- Participa con los integrantes de la comunidad y sus
RUJDQL]DFLRQHVHQODSODQLFDFLyQHMHFXFLyQ\HYD-
luacin de los programas relacionados con el hospi-
PXQLGDGORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQSULPDULDGHVDOXG\RWURV
sectores del desarrollo, comparte la oportunidad y la obli-
JDFLyQGHSUHVWDUVHUYLFLRVGHVDOXGHFDFHV\HFRQyPLFD-
mente accesibles, a la entera poblacin y de hacer participar
DODFRPXQLGDGHQVXSODQLFDFLyQHMHFXFLyQ\HYDOXDFLyQ
Principios rectores para determinar la distribucin
GH WDUHDV HQWUH OD XQLGDG GHO SULPHU QLYHO GH FRQWDFWR
tal y la comunidad.
Tiene funciones en el envo de casos referencia y
contrarreferencia:
- Es capaz de responder adecuadamente a las necesi-
dades de todos los pacientes remitidos por los esta-
EOHFLPLHQWRVGHVDOXGGHOSULPHUQLYHOGHFRQWDFWR
RGHHQYLDUORVHQFRQGLFLRQHVGHVHJXULGDGDQLYHOHV
de atencin ms complejos.
7LHQHREOLJDFLyQGHHQYLDUSDFLHQWHVGHYXHOWDDOFHQ-
tro que los remiti en primer lugar con la informa-
cin apropiada.
 2IUHFH XQ FRQGXFWR VHJXUR SDUD HO HQYtR GH WRPDV
de muestras de laboratorio procedentes del distrito
y para la rpida transmisin de los resultados de las
pruebas correspondientes.
Tiene funciones de adiestramiento:
- Elabora programas de adiestramiento y educacin per-
manente para todas las categoras del propio personal.
- Con el personal de toda categora del sistema de sa-
lud de distrito comparte el inters por elaborar pro-
gramas de adiestramiento tanto para estos grupos
como para la comunidad.
- Cuando corresponde, facilita programas de educa-
cin y adiestramiento basados en la comunidad para
estudiantes de otros hospitales o distritos.
6HLGHQWLFDFRQRWURVVHFWRUHVGHGHVDUUROOR El hospital base complementa ODDFWLYLGDGGHORVFHQ-
- Se une al personal de salud de distrito y a la comuni-
GDGSDUDWUDWDUGHHVWDEOHFHUYtQFXORVHQWUHHOGHVD-
rrollo de la salud con otros sectores del desarrollo.
Es un recurso para la resolucin de problemas:
- Junto con la comunidad y el personal de toda catego-
ra del sistema de salud de distrito, tiene la oportuni-
dad y la necesidad de abordar problemas relaciona-
GRVFRQODVDOXGGHODVSHUVRQDV\ODHFDFLDGHORV
VHUYLFLRVGHVDOXG
El hospital base de rea programtica de salud es, por
ORWDQWRPXFKRPiVTXHXQHVWDEOHFLPLHQWRFXUDWLYRTXH
IXQFLRQDHQXQVRORQLYHOHQXQVLVWHPDGHVDOXG(VWiHQ
UHDOLGDGHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGRDWRGRVORVDVSHFWRVGHO
desarrollo de la salud dentro de su distrito. Junto con la co-
FHQWURGHVDOXG\HOKRVSLWDOEDVH
1. Lo que no se hace o no puede hacerse en el hogar o
en el centro de salud deber hacerse en el hospital y
YLFHYHUVDQRGHEHKDEHUODJXQDVHQHOVLVWHPD
+DEUiTXHHYLWDUODVXSHUSRVLFLyQ\ODFRPSHWHQFLD
DQGHSUHYHQLUJDVWRVLQQHFHVDULRVTXHOHUHVWDUtDQ
HFLHQFLDDOFHQWURGHVDOXG\DOKRVSLWDO
 (O FHQWUR GH VDOXG HV HO OXJDU GRQGH GHEHUi HIHF-
tuarse el primer diagnstico y donde se tiene la obli-
gacin de prestar asistencia completa, integrada y
FRQWLQXD (O KRVSLWDO HV HO OXJDU GRQGH VH OOHYDQ D
FDERDFWLYLGDGHVTXHSRUDOJXQDUD]yQQRSXHGHQR
no deben descentralizarse ms.
4. En todos los aspectos de la atencin de salud tambin
LQWHUYLHQHQIDFWRUHVSVLFROyJLFRV\FXHVWLRQHVGHULYD-
das de las relaciones humanas. Por lo general, cuanto
ms prominentes sean estos elementos, ms adecua-
do ser el centro de salud como lugar de atencin.
El hospital que no se integra en el sistema de salud de
GLVWULWRFRUUHSHOLJURGHUHVWULQJLUORVVHUYLFLRV\SUHVWDUDWHQ-
FLyQVyORDODVSHUVRQDVTXHYLYHQHQODVSUR[LPLGDGHVD
ODVTXHSXHGHQSDJDUODRDODVTXHWLHQHQDOJXQDLQXHQFLD
social o poltica, mientras que el hospital integrado en el sis-
tema de salud de distrito est a disposicin de todos los que
YLYHQHQHVHGLVWULWRQRLPSRUWDFXiQOHMRVHVWpQGHOKRVSLWDO
o cun pobres sean. Los nicos factores determinantes son el
sufrimiento y la necesidad de esas personas.
tros de salud, pero no debe dar en absoluto la impresin
de que compite de alguna manera con ellos. Por el contra-
ULRVXVDFWLYLGDGHVGHEHUiQHVWDUGHVWLQDGDVDIRUWDOHFHU
ODFDSDFLGDGGHORVFHQWURVGHVDOXG\ODFRQDQ]DTXH
estos inspiran. La interaccin del hospital con los centros
GHVDOXGYDULDUiGHDFXHUGRFRQHOQLYHOWpFQLFRGHOSHU-
sonal que all trabaja y estar sujeta a la orientacin del
FRPLWpGHVDOXGGHGLVWULWRRVXHTXLYDOHQWH
El sistema de envo de casos:
una relacin bidireccional
/DGLVWDQFLDHOWUDQVSRUWH\ODVQDQ]DVVRQIDFWRUHVTXH
QRSXHGHQLJQRUDUVH\TXHLQX\HQHQODPDQHUDGHWUD-
tar a los pacientes. Todo paciente, sin embargo, recibir
SULPHURDWHQFLyQHQODXQLGDGGHVDOXGGHOSULPHUQLYHO
178 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

de contacto, donde puede administrarse tratamiento ini- FLRHFRQyPLFDVFRPRXQDPHMRUDOLPHQWDFLyQ\ODHOHYD-

cial adecuado y tomarse una decisin acerca de la nece-
VLGDGGHUHPLWLUHOSDFLHQWHDOKRVSLWDOGHOSULPHUQLYHO
GHHQYtRGHFDVRV&RQHVWRVHDSURYHFKDUiDOPi[LPR
ODDWHQFLyQSULPDULD\VHHYLWDUiODFRQFXUUHQFLDLQQH-
cesaria al hospital, ya que los pacientes con trastornos
UHODWLYDPHQWHVLPSOHVQRQHFHVLWDQVHUKRVSLWDOL]DGRVR
FLyQ GH ORV QLYHOHV GH LQJUHVR \ HGXFDFLyQ FRPR PHGLR
para mejorar la salud. Es opinin ampliamente compartida
que, para mejorar en forma continuada el estado de salud
GHODSREODFLyQHVLQGLVSHQVDEOHDYDQ]DUFRQMXQWDPHQWH
en una amplia gama de factores socioeconmicos.
(VWRVFRQFHSWRVWUDWDQGHHYLWDUODVH[SHULHQFLDVQH-
recibir atencin ambulatoria en el hospital.
Los pacientes pueden transferirse de la unidad de sa-
OXGHQHOSULPHUQLYHOGHFRQWDFWRDOKRVSLWDOGHOSULPHU
QLYHOGHHQYtRGHFDVRVSDUDUHFLELU FRQWLQ~DVLQHQVDPEODUORVGRVQLYHOHVDVLVWHQFLDOHVGH
DVHVRUDPLHQWRHVSHFLDOL]DGRH[DPHQWpFQLFR
LQWHUYHQFLyQWpFQLFD
VHUYLFLRVGHKRVSLWDOL]DFLyQ
0LHQWUDV ORV FULWHULRV SDUD HO HQYtR GH HQIHUPRV
pueden ser claros, deber haber en el hospital un centro
designado para la recepcin de los pacientes transferi-
GRV(VWRVSDFLHQWHVGHEHUiQVHUSURQWDPHQWHYLVWRVSRU
DOJXLHQFRQXQQLYHOVXSHULRUGHHVSHFLDOL]DFLyQGHHVWD
manera se establecer la seriedad de las instituciones a
FDUJRGHOHQYtR\ODUHFHSFLyQGHOSDFLHQWH
En la atencin del paciente hay dos ocasiones es-
pecialmente importantes que requieren la cooperacin
\ FRRUGLQDFLyQ HQWUH HO VHUYLFLR GH DWHQFLyQ SULPDULD
y el hospital de remisin: la primera ocasin es la del
HQYtRDOKRVSLWDOODVHJXQGDHVODGHODOWDGHOKRVSLWDO
R HO QDO GH OD DWHQFLyQ DPEXODWRULD (Q DPERV FDVRV
la educacin del paciente y la familia y la transferencia
recproca de informacin sin contratiempos son impres-
FLQGLEOHVSDUDODHFDFLD\FRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ
Tan pronto como sea posible, el hospital debe dar de
DOWDDORVSDFLHQWHVSDUDHYLWDUTXHVHRFXSHQFDPDVLQ-
necesariamente. Las disposiciones para la atencin del
paciente despus del alta deben estar correlacionadas a
WUDYpVGHWRGRHOVHUYLFLRGHVDOXGGHGLVWULWR\QRVHSD-
sar por alto la necesidad de continuar la rehabilitacin.
Cuando el hospital base no pueda tratar al paciente,
VHDSOLFDUiQFULWHULRVVLPLODUHVSDUDGLULJLUHOHQYtRGH
HQIHUPRVDLQVWLWXFLRQHVGHVDOXGGHQLYHOHVVXSHULRUHV
JDWLYDVHQ$36$OHPDQ\/ySH]H[SUHVDTXHWUDV
YHLQWHDxRVGHUHIRUPD\GHVDUUROORGHOD$WHQFLyQ3ULPD-
ria en el rea 1 de Salud de la Comunidad de Madrid se
tal forma que el usuario sigue sin percibir en su paso por
el sistema que la APS y la Especializada forman parte de
una misma organizacin. La introduccin de la Gestin
por Procesos trataba de implantar un mtodo para mejo-
rar la calidad asistencial ordenando e integrando las acti-
YLGDGHV\QHFHVLGDGHVGHORVFOLHQWHVLQWHUQRV\H[WHUQRV
de los Centros de Salud y la Jefatura de rea, consolidan-
GRHOOLGHUD]JRHQODGLUHFFLyQSDUWLFLSDWLYDSRUREMHWLYRV
y en la gestin clnica de los equipos. Se hace para ello
QHFHVDULRGHQLUHOPDSDGHSURFHVRVFRPRUHSUHVHQWD-
FLyQ JUiFD \ WHyULFD GH OD RUJDQL]DFLyQ /RV SURFHVRV
RSHUDWLYRV QHFHVLWDQ GH ORV SURFHVRV HVWUDWpJLFRV SDUD
TXHHVWRVOHVVLUYDQGHJXtDHQWUHHOORVORV3$6ORVUH-
VXOWDGRVGHDXWRHYDOXDFLRQHV()40\ODSROtWLFDGHIRU-
PDFLyQHLQYHVWLJDFLyQGHOiUHDSURJUDPiWLFDGHVDOXG
En este caso, hay que destacar la necesaria colabora-
cin de la atencin especializada del Hospital, se deben
WHQHUHQFXHQWDODVDFWLYLGDGHVGHWRGDODFDGHQDDVLVWHQ-
FLDOFRQLQGHSHQGHQFLDGHTXHVHSURGX]FDQHQRWURQLYHO
asistencial o en otra institucin, en otro departamento o
HQHOPLVPRHTXLSRRVHUYLFLR(VWHDERUGDMHLQWHJUDO\
WUDQVYHUVDOGHORVSURFHVRVHVHOTXHQRVYDDJDUDQWL]DUOD
asistencia continua en la que el usuario no notar brechas
en el transcurso de su relacin con el sistema sanitario.
3DUDTXHHVWRSXHGDVHUDVtODVDFWLYLGDGHVGHORVSURFH-
VRVVHGHEHQFHQWUDUHQORVSDFLHQWHV\GHQLWLYDPHQWHHQ
los usuarios, para lo que hay que tener en cuenta desde
HOSULQFLSLRVXVQHFHVLGDGHV\H[SHFWDWLYDVPLGLHQGRVX
VHFXQGDULRPRQRYDOHQWHRWHUFLDULRSRUHMHPSOR
Habr circunstancias en las que es posible y apro-
SLDGR VRVOD\DU HO SULPHU QLYHO GH FRQWDFWR FRPR HQ
casos de trauma intenso y durante una epidemia. Pero,
HQJHQHUDOGHEHUiHYLWDUVHHOautoenvo de casos. Esto
SXHGHORJUDUVHHQJUDQPHGLGDVLVHFXHQWDFRQVHUYLFLRV
de atencin primaria adecuados.
El sistema sanitario de distrito puede brindar un en-
torno propicio para una fructuosa colaboracin intersecto-
rial. Esta colaboracin puede empezar a modo de esfuerzo
YROXQWDULRLQGLYLGXDOHLUVHWUDVIRUPDQGRHQXQDLQWHJUD-
FLyQ PiV HVWUXFWXUDGD GH ORV VHUYLFLRV 7LHQH SRU REMHWR
condiciones medioambientales, como el agua salubre y la
PHMRUDGHOVDQHDPLHQWR\ODYLYLHQGD\FRQGLFLRQHVVR-
grado de satisfaccin y analizando sus propuestas. Es un
trabajo de determinacin de procesos, un mapa en el que
se establecen las relaciones y dependencias y el alinea-
miento con las misiones de los efectores del rea.
3HVH D ODV H[SHFWDWLYDV TXH SRU GRTXLHU VXVFLWy HO
concepto de la APS, los progresos hacia sistemas de sa-
lud basados en este concepto han sido lentos. La APS
SRQHGHUHOLHYHODMXVWLFLDVRFLDOXQFRQFHSWRDPSOLRGH
la salud, la integracin intersectorial y la participacin
GH OD FRPXQLGDG /D QDOLGDG HV GHVDUUROODU VHUYLFLRV
GHSUHYHQFLyQIRPHQWR\UHKDELOLWDFLyQTXHSUHVWHQXQ
WUDWDPLHQWR FRPSOHWR HTXLWDWLYR \ KROtVWLFR /D DWHQ-
cin integrada es, como dijimos al principio, uno de los
HOHPHQWRVPiVLPSRUWDQWHVSDUDHOp[LWRGHODHVWUDWHJLD
 Sistemas de informacin en APS
Panorama introductorio
Se dice insistentemente que los cambios que pueden es-
perarse en este siglo en salubridad estn determinados
SRUXQDVHULHGHWUDQVLFLRQHVGHPRJUiFDHSLGHPLROy-
JLFD\WHFQROyJLFD$SDUHFHHVWDFRPRODWHUFHUDUHYROX-
FLyQHQODKLVWRULDGHODKXPDQLGDGWUDVODVUHYROXFLRQHV
agrcola e industrial, y se espera que afecte a la sanidad,
tanto en lo que se llama la gestin de la informacin y
el conocimiento, como en la estructuracin del sector
\HQHOHVWDEOHFLPLHQWRGHQXHYRVPRGHORVGHUHODFLR-
nes entre profesionales y de estos con los usuarios. Las
tecnologas de la informacin y comunicacin supon-
GUiQODLQWURGXFFLyQGHLQQRYDFLRQHVHQODSURYLVLyQGH
VHUYLFLRVVDQLWDULRVTXHLQFOX\DUHQRYDGRVPRGHORVGH
relacin o de agencia y la transformacin en una organi-
zacin sanitaria ms orientada a las necesidades de los
ciudadanos. Podramos decir que, antropolgicamente,
HOKRPEUHHVXQVHUWHFQROyJLFRSRUTXHQRSXHGHYLYLU
HQODQDWXUDOH]DVLQPRGLFDUOD
'XUDQWHOD(GDG$QWLJXD\HO0HGLRHYRODWHFQROR-
ga era algo marginal ligado a lo artesanal y al trabajo
fsico; en la Era Moderna, este panorama cambia pro-
fundamente al relacionarse la tecnologa con la ciencia
HLQFRUSRUDUVHDODGLQiPLFDHFRQyPLFD'HVGHQHVGHO
siglo XVIII, el desarrollo tecnolgico cobra impulso y
HQORVVLJORV;;\;;,VHFRQYLHUWHHQSRUWHQWRVRDXQ
cuando surgen interrogantes y cuestionamientos acerca
de los lmites de la tecnologa. En la actualidad, el im-
SXOVRWUDQVIRUPDGRUGHODWHFQRORJtDKDDWUDYHVDGRODV
GLVWLQWDViUHDVGHODDFWLYLGDGKXPDQDFDHQORVSODQWHRV
WUDGLFLRQDOHV\VXUJHQQXHYDVUHJODV(QFXDOTXLHUWLSR
6
de organizacin, hospital incluido, la administracin
est estrecha e ntimamente asociada con la informa-
FLyQFRQVLGHUiQGRVHODXQDHVSHFLHGHLQVXPRFRJQLWLYR
HOHPHQWDOTXHFRQWULEX\HDFRQRFHUSODQLFDUPDQHMDU
\HYDOXDUODIXQFLyQKRVSLWDODULD1RREVWDQWHDOVHUORV
KRVSLWDOHVHVWUXFWXUDVWDQHVSHFtFDV\SHFXOLDUHVQHFH-
sariamente estos aspectos generales como sus particula-
ULGDGHVVRQHVHQFLDOHVSDUDGLVHxDUVLVWHPDV\SURGXFLU
LQIRUPDFLyQDOVHUYLFLRGHODJHVWLyQKRVSLWDODULD
La gestin moderna de hospitales afronta el desa-
fo de continuar introduciendo cambios institucionales
que permitan modernizar y adaptar la organizacin, es-
tructura y funcin de los hospitales, para responder de
IRUPDHIHFWLYDDODVGLYHUVDVGHPDQGDVGHDWHQFLyQGH
la salud de la poblacin, a las mltiples complejidades
y restricciones del funcionamiento hospitalario y con-
WULEXLU DVt DO HIHFWLYR FXPSOLPLHQWR GH VXV REMHWLYRV
Los sistemas de informacin se consideran como ins-
WUXPHQWRVGHDSR\RDORVGLYHUVRVSURFHVRVGHJHVWLyQ
y como herramienta de quienes deben tomar decisiones
relacionadas con la gestin y la funcin hospitalaria.
A pesar de su potencial, los fallos de los sistemas de
LQIRUPDFLyQSXHGHQVHUPiVIUHFXHQWHVTXHORVp[LWRV
HVSHFLDOPHQWHHQHOFRQWH[WRGHODVEXURFUDFLDVJXEHU-
namentales en pases en desarrollo.
/D HYROXFLyQ GH ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ HQ
OD TXH GHVWDFD HO YHUWLJLQRVR GHVDUUROOR WHFQROyJLFR
GHVSLHUWD GLYHUVDV H[SHFWDWLYDV H LPSOLFD GLVWLQWDV SR-
VLELOLGDGHV GH GLVHxDU GHVDUUROODU \ PDQHMDU VLVWHPDV
de informacin. Tal parece que es altamente posible
UHVSRQGHUFRQp[LWRDODVQXHYDVGHPDQGDVGHLQIRUPD-
FLyQ6LQHPEDUJRODVH[SHFWDWLYDVGHEHQHTXLOLEUDUVH
180 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

con lo que en cada realidad local es posible lograr, para les, por lo que necesitar un control amplio: el sistema
producir y usar informacin, as como para desarrollar y de informacin, que se organiza por produccin y ser-
manejar sistemas de informacin, por ello es importan- YLFLRV \ FRQ XQD FRPXQLFDFLyQ DVFHQGHQWH HQ YH] GH
te contrastar necesidades y capacidades, tanto locales
como nacionales.
([LVWH XQD JUDQ GLYHUVLGDG GH VLWXDFLRQHV TXH VH
SURGXFHQ HQ ORV KRVSLWDOHV H LQX\HQ HQ ORV VLVWHPDV
de informacin. El desarrollo de la informacin y de
sistemas de informacin ms all de los condicionan- FXQGDQWHTXHHOODPLVPDSURSRUFLRQDHQXQFRQWH[WR
tes internos de este tipo de sistemas ha estado en gran
PHGLGDGHWHUPLQDGRSRUODHYROXFLyQGHODIXQFLyQ\OD
gestin hospitalaria global.
En los sistemas de informacin de los hospitales
VH GHWHFWDQ P~OWLSOHV OLPLWDFLRQHV \ GHFLHQFLDV QR
slo debido a restricciones econmicas, en especial del
sector pblico, sino tambin a modos de gestin inade-
FXDGRVDOLPLWDFLRQHVGHODHFLHQFLD\ODHIHFWLYLGDG
hospitalarias y al bajo soporte de la informacin o del
uso que se hace de ella. Para ser til, esta informacin
debe adecuarse a las necesidades, ha de ser de calidad,
RSRUWXQD\HVWDUDODOFDQFHGHORVGLUHFWLYRV6LQHPEDU-
JR OD LQIRUPDFLyQ QR HV VXFLHQWH SDUD DVHJXUDU XQD
buena gestin. El mayor desafo que plantea un siste-
PDGHLQIRUPDFLyQHVSUHVWDUDVLVWHQFLDDORVGLUHFWLYRV
del hospital en su papel de estrategas y lderes que bus-
can acometer las acciones, organizar los medios para
ORJUDUOR \ PRWLYDU DSR\DU \ HYDOXDU HO GHVHPSHxR GH
los recursos humanos. Las herramientas de ayuda a la
decisin constituyen el resultado postrero de cualquier
sistema de informacin.
El continuo hechos-datos-informacin
y los dispositivos organizacionales para
generar informacin
&XDOTXLHUD TXH VHD OD LGHD R PRGHOR ORVyFRFRQ-
GHVFHQGHQWHHQODTXHODJHVWLyQGHORV55++\GHO
FRQRFLPLHQWRUHVXOWDHOHOHPHQWRFODYH
De esta manera, est claro que el cemento de las
QXHYDV RUJDQL]DFLRQHV SDVD D VHU OD LQIRUPDFLyQ (VWD
HVODUHSUHVHQWDFLyQDFWLYD\GLQiPLFDGHODUHDOLGDGFLU-
GHWHUPLQDGRDWUDYpVGHHOHPHQWRVHVWiWLFRVTXHOODPD-
mos datos datumORGDGRTXHVHH[WUDHQGHKHFKRV
RFXUULGRVRSHUFLELGRV6XREMHWLYRHVREWHQHU\GLVHPL-
nar el conocimiento y reducir el grado de incertidumbre
aunque esto dentro de ciertos lmites y proporcionar
DOWHUQDWLYDV TXH GHVHQFDGHQHQ FRPSRUWDPLHQWRV 6H
dice que la informacin forma parte del paisaje y cual-
quier aspecto que de l nos interese nos brindar cono-
FLPLHQWRLQWXLWLYRRFRQFUHWRREMHWLYDGRSRUORVGDWRV
Ahora bien, la informacin tiene tambin limita-
FLRQHV\HIHFWRVDGYHUVRV(QSULPHUOXJDUFRPRKDFH
notar Agrest, si bien busca reducir la incertidumbre y
por ende la inseguridad, la informacin tiende a un l-
mite ptimo, ms all del cual una mayor informacin
no aumenta nuestra capacidad de decisin, antes bien,
la empeora. La capacidad de absorber informacin es
limitada, por el hecho cierto de que nuestra propia pla-
WDIRUPDSDUDWUDPLWDULQIRUPDFLyQ\DOWHUQDWLYDVHVOLPL-
tada fsicamente. Por eso, debemos tratar de aceptar este
KHFKRWUDWDUGHOOHYDUODLQVHJXULGDGDFHURHVLPSRVL-
ble, y por lo tanto la informacin ser por naturaleza
siempre incompleta en alguna medida. El correlato de
lo que estamos comentando es que el mdico abocado
a la tarea de tomar decisiones a diario, abrumado ante
ODPRQWDxDGHLQIRUPDFLyQQXHYDTXHUHFLEHFDGDGtD\
la necesidad de establecer diagnsticos, puede castigar
al enfermo con medicamentos y estudios que buscan
UHGXFLUODLQWUDQTXLOLGDG\ODLQFHUWLGXPEUHODGHOPp-
ceptual que se tenga de la organizacin, est claro que GLFR \D TXH HVWi GHPRVWUDGR TXH HO XVR GH UHFXUVRV
WUDQVIRUPDHQHUJtDDSDUWLUGHHQWUDGDVinputsGHOPH- diagnsticos y teraputicos mide la reaccin del mdico
GLRSDUDJHQHUDUVDOLGDVoutputsGHDFXHUGRDORVQHV
RUJDQL]DFLRQDOHVHVSHFtFRV(VWHHVTXHPDVLPSOLFD-
GRVHUHSURGXFHHQODSURSLDRUJDQL]DFLyQWDQWDVYHFHV
FRPRVXEVLVWHPDVSXHGDQVHULGHQWLFDGRVRGHQLGRV
y cada uno con caractersticas propias, por ejemplo los
SURYHHGRUHVORVFOLHQWHVLQWHUQRVHWF6XJUDGRGHIUDJ-
mentacin puede ser tan grande como se desee o como
LQGLTXHODOyJLFDRVHOOHJXHDOJUDGRPiVSHTXHxRGH
fragmentacin atmico diramos para funciones ho-
mogneas. En contra de una organizacin cerrada con
una cultura endogmica, en la que la estrategia sigue a
la estructura, en una organizacin abierta y basada en el
conocimiento, la estructura sigue a la estrategia, tiende
a la descentralizacin y se orienta hacia los profesiona-
ante su propia inseguridad, y por ello es probable que
VHUHTXLHUDXQHQWUHQDPLHQWRPpGLFRHVSHFtFRHQDUDV
de tolerar en cierta medida esta inseguridad, ya que la
LQVHJXULGDG TXH QR PRGLFD FRQGXFWDV SXHGH UD]RQD-
blemente ser tolerada. Agrest propugna la necesidad de
desabrumacin, como la llama, que incluye facilitar la
informacin, seleccionarla, ponerla en condiciones de
recuperacin, entrenarse en la utilizacin del razona-
miento y la jerarquizacin; postula que necesariamente
ODLQIRUPDFLyQGHEHVHUEUHYHDPHQDFODUD~WLO\YHU-
dadera.
/D QRFLyQ GH HVWD DEUXPDFLyQ R LQWR[LFDFLyQ LQ-
IRUPDWLYD HV FRPSDUWLGD SRU :XUPDQ TXLHQ GHHQGH
la importancia de la forma en la que la informacin

es entregada. Sostiene que es una bendicin la canti-
dad de informacin disponible, pero es una catstrofe
que la mayor parte de ella no sea entendible, por lo que
debe transitar un proceso de interpretacin, seleccin,
reduccin y organizacin. Gelatt, por su parte, llega a
comentar que en miles de decisiones diarias, adems,
nos enfrentamos con el problema de que la informacin
disponible est sesgada y es en gran medida incomple-
6. Sistemas de informacin en APS 181
El sistema de informacin que hemos delineado tie-
QHFRPRQDOLGDGREYLDJHQHUDUFRQRFLPLHQWRHLQIRU-
macin. La informacin como recurso se puede concep-
tualizar como un conjunto de datos ms o menos estruc-
turado y elaborado sobre una realidad o un aspecto de
ella que nos permite conocerla, al menos parcialmente,
SUHYLHQGR\FRPSHQVDQGRVXHYROXFLyQ6XVFDUDFWHUtV-
WLFDV GHEHUtDQ VHU SRWHQFLDOLGDG GH LQIRUPDU DXQTXH
WD FRQLFWLYD LUUHOHYDQWH \ WHQGHQFLRVD \ HQ PXFKRV
casos, adems, uno decide no tanto por lo que racio-
nalmente deduce sino por creencias o deseo, de modo
que, en la mayora de los casos, uno decide primero y
GHVSXpVH[SOLFDUDFLRQDOPHQWHODGHFLVLyQ
SDUH]FDSHURJUXOOHVFRFDSDFLGDGGHVHUFRPXQLFDGD\
UHFLELGDWHQHUVLJQLFDGRHQVXFRQWH[WR\SDUDVXUHFL-
piente o destinatario, y ser independiente de su soporte
ItVLFR(OUHFXUVRLQIRUPDFLyQGHEHUtDVHUH[SUHVLyQGHO
continuumLQIRUPDWLYRTXHYDGHVGHODIXHQWHSDVDQGR
Lo que s est claro, en todo caso, es que la infor-
PDFLyQSXHGHSURYRFDUWDQWRHQVXHPLVRUFRPRHQVX
UHFHSWRUHIHFWRVQHJDWLYRVSRUVXYROXPHQFRPSOHML-
dad o accesibilidad: que hagamos accesible nuestra in-
IRUPDFLyQJHQHUDLQWUDQTXLOLGDG\FRQGXFWDVGHHYLWD-
cin, y que otros nos hagan accesible la suya, conducta
GHUHFKD]RSRUH[FHVR/RVULHVJRVGHODLQIRUPDFLyQ
R PiV H[DFWDPHQWH GH TXH HVWD VHD UHFKD]DGD VRQ HO
gran detalle, la incomprensin del problema global por
lejana, la soberbia tcnica, el refugio en la cifra o el
smbolo, la realizacin de anlisis fragmentarios, etc.
/RTXHHVHYLGHQWHHVTXHHOUHFHSWRUGHODLQIRUPDFLyQ
tender a rechazarla o dejarla de lado si no la compren-
SRUVXVRSRUWHKDVWDVXXVXDULRMXQWRDVXFRQWHQLGR
Las distinciones entre los pasos a lo largo de este con-
WLQXR QR VRQ WHUULEOHPHQWH GLVFUHWDV SHUR H[LVWHQ HQ
HIHFWRHQFLHUWRVQLYHOHV3RUORWDQWRODVGLVWLQFLRQHV
entre datos e informacin aparecen en tonos de gris y,
adems, el trnsito de un lado a otro del continuo [datos-
sabidura] es arduo de transitar. Esto se debe ms que
QDGDDTXHHQXQH[WUHPRGHOHVSHFWURODFRPSUHQVLyQ
VHKDFHFDGDYH]PiVSHUVRQDOKDVWDTXHVHYXHOYHWDQ
ntima que no puede realmente ser compartida con los
dems. En cambio, s puede ser compartido el proceso
TXH OOHYD KDFLD HOOD 'DWRV H LQIRUPDFLyQ DXQTXH VRQ
palabras naturalmente intercambiables en nuestro len-
GHROHUHVXOWDGHPDVLDGRSRFRGLJHULGD\GLJHULEOH guaje cotidiano, no son lo mismo. La informacin no
y debe dedicar gran cantidad de recurso tiempo en es- VyORWLHQHPiVYDORUVLQRTXHWRPDPiVWUDEDMRFUHDUOD
tudiarla. y comunicarla.

CONSUMIDORES

PRODUCTORES
EXPERIENCIAS

DATOS INFORMACIN CONOCIMIENTO SABIDURA

REALIDAD

CONTEXTO

Figura 6.1: Continuo hechos-datos-informacin

182 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
INFORMACIN
SISTEMA DE INFORMACIN TRANSACCIONAL
Figura 6.2: Datos e informacin segn niveles jerrquicos
En el anlisis de las organizaciones se acepta que el
sistema de informacin adopta la forma de una pirmide
en el sentido de que cuando ms arriba se est menos da-
WRV\PiVLQIRUPDFLyQVHQHFHVLWD\YLFHYHUVD(VFODUR
en cualquier caso que la gestin del conocimiento y los
sistemas de informacin gerencial constituyen factores
FUtWLFRVGHp[LWRHVGHFLUHOHPHQWRVLQWHUQRVPHGLEOHV
TXHWHQGUiQXQDLQXHQFLDGHFLVLYDHQHOFXPSOLPLHQWR
GHORVREMHWLYRVRUJDQL]DFLRQDOHV
8QYHUGDGHURVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQRUJDQL]DFLR-
nal es un conjunto coherente de elementos interrelacio-
nados, humanos y tecnolgicos, ordenados de forma
interdependiente, que constituye una unidad funcional
VLVWpPLFDRXQWRGRRUJiQLFRRULHQWDGRDXQDDFWLYLGDG
o una necesidad concreta y comn.
Es una microorganizacin dentro de la macroorga-
QL]DFLyQ6XIXQFLyQFRQVLVWHHQSURYHHULPiJHQHVFRQ-
FUHWDV\DEVWUDFFLRQHVLQWHOLJLEOHVGHODUHDOLGDGHQRWUDV
SDODEUDVUHHMDUUD]RQDEOHRDFHSWDEOHPHQWHELHQODUHD-
ESTRATGICA
TCTICA
OPERATIVA
DATOS
)XQGDPHQWDOPHQWH WDO GLVSRVLWLYR GHEH VHU XQ VR-
SRUWHHFD]\HFLHQWHGHODDGPLQLVWUDFLyQJHVWLyQ
para que esta tenga menores probabilidades de error y
para que el riesgo en las decisiones sea menor. De este
modo, tanto puede obtener tasas de uso de diferentes
SUHVWDGRUHV R EHQHFLDULRV GHO VLVWHPD FRPR JHQHUDU
HVFHQDULRVGHQHJRFLDFLyQDQDOL]DQGRSHUOHVKLVWyULFRV
GHSUHVWDGRUHVSDUDHYDOXDUHOLPSDFWRGHXQLQFUHPHQWR
de aranceles, por caso. En la actualidad parece una rea-
OLGDGTXHODPD\RUtDGHODVRUJDQL]DFLRQHVWLHQHGLFXO-
tades para aprender y llegar al conocimiento. Y no deja
de ser paradjico que esto ocurra en la llamada era del
acceso a la informacin.
/DWHFQRORJtDGHODLQIRUPDFLyQHQVHxDTXHJHQH-
rar informacin es mucho ms que reunir datos. Mu-
chas entidades son an profundamente burocrticas,
utilizando en sus operaciones cotidianas mltiples
IRUPXODULRV\SUHLPSUHVRVTXHDFXPXODQPRQWDxDVGH
GDWRV TXH XQD YH] XWLOL]DGRV SDUD VXV QHV HVSHFt-
OLGDGTXHDXPHQWHQQXHVWURFRQRFLPLHQWRDWUDYpVGHOR
que los datos aportan, generando de este modo el proceso
LQIRUPDWLYR(QGHQLWLYDLQWHUSUHWDKHFKRVSDUDHQWHQ-
derlos y transmitirlos; las cifras y los datos con los que
WUDEDMD DXQTXH LPSRUWDQWHV VyOR VRQ RULHQWDWLYRV \ VX
funcin no es discutir el dato sino aportar conocimien-
WR3RUHVRQXQFDH[WUDHFRQFOXVLRQHVH[FOX\HQWHVDEVR-
lutistas, tipo blanco o negro, sino que ms bien elabora
un abanico de posibilidades de mayor o menor grado
GHYHURVLPLOLWXGDODOX]GHODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOH
Por un lado recibe inputs representados por datos de sus
SUHVWDGRUHVSURYHHGRUHV\EHQHFLDULRVORVDOPDFHQDHQ
grandes bases y los tramita por medio de transacciones
cos languidecen en cintas magnticas o discos rgidos
sin generar ninguna utilidad. Es ms, esto genera una
GXSOLFDFLyQ GH GDWRV TXH QR VyOR HV LQHFLHQWH VLQR
TXHWDPELpQGHVSLOIDUUDXQDJUDQFDQWLGDGGHYDOLRVD
informacin.
3DUD TXH YHUGDGHUDPHQWH RFXUUD XQ SURFHVR GH
aprendizaje, estos datos de mltiples fuentes deben
reunirse y organizarse de modo consistente para poder
analizarse en el futuro, generando informacin que pueda
VHUYLU D OD DFFLyQ HV GHFLU TXH PRGLTXH SDWURQHV GH
FRPSRUWDPLHQWR \ HQ GHQLWLYD D\XGH D OD WRPD GH
decisiones basada en mecanismos racionales. Esto es lo
que se llama, adems, disponer de la informacin con
relacionales, para generar outputs en forma de informa- RULHQWDFLyQDOFOLHQWHXVXDULRREHQHFLDULRPiVTXHD
cin disponible para multiplicidad de clientes internos. OD RUJDQL]DFLyQ HQ Vt 3DUD HMHPSOLFDU VH GLFH HQ HVWH

sentido que los bancos, a pesar de la publicidad que hacen
en contrario, son organizaciones muy estructuradas tal
como son caricaturizadas con cinismo por Scott Adams
en su tira Dillbert orientadas internamente, que juntan
ms de un formulario sobre cada cliente, de modo que
cada uno es clonado desde la administracin, ya que
estos datos nunca se juntan. En cambio, organizaciones
modernas como Amazon.com son empresas orientadas
al mercado y al cliente, que usan y capitalizan de forma
constante los datos que han juntado de sus transacciones
pasadas y apuntan a su conocimiento de primera mano
VREUH VXV FOLHQWHV \ VH GLFH TXH $PD]RQ WLHQH 
6. Sistemas de informacin en APS 183
FLDVSXQWXDOHVRHVWDFLRQDOHVUHODWLYDVDSUHVWDGRUHVR
DOLDGRVHQULTXHFLpQGRVHHODQiOLVLVGHHVWHPRGRFRQ
ODSHUVSHFWLYDKLVWyULFD
3HUR HO YHUGDGHUR YDORU DJUHJDGR HVWi GDGR SRU HO
FDPELR GH SXQWR GH YLVWD VREUH ORV KHFKRV 6H JHQHUD
una mirada diferente de los hechos que, a partir de una
gran cantidad de datos no utilizados, emplea una meto-
GRORJtDTXHFRQXQDySWLFDORQJLWXGLQDOPDFURH[SORUD
\ GHVFXEUH QXHYDV IDFHWDV GH ORV KHFKRV LOXPLQDQGR
aspectos antes ignorados, como relaciones ocultas o
patrones de comportamiento que se reiteran, tanto de
DOLDGRVFRPRGHSUHVWDGRUHVOOHYiQGRQRVDXQPHMRU
PLOORQHVHQWRGRHOPXQGR
Obstculos para adquirir informacin
&XiOHVVRQORVYHUGDGHURVREVWiFXORVSDUDDOFDQ]DUHO
FRQRFLPLHQWR"
En la prctica y en muchas organizaciones de aten-
FLyQGHODVDOXGKHPRVFRPSUREDGRTXHORVQLYHOHVGH
conocimiento de los mismos, y haciendo posible deli-
near cursos de accin.
El enfoque sistmico tambin es un concepto funda-
mental para el mejoramiento de la calidad, y comprende
el abordaje, tanto de los insumos o recursos como de
ORVSURFHVRVRDFWLYLGDGHVUHDOL]DGRVFRQREMHWRGHJD-
rantizar resultados o productos de calidad y mejorar la
DWHQFLyQ3DUDOD236DVHJXUDUORVUHFXUVRVSHUVRQDV
infraestructura, materiales, medicamentos, informacin
conduccin, a menudo, toman decisiones en terreno de
DEVROXWDLQFHUWLGXPEUHRFRQLQIRUPDFLyQSURYLVWDSRU
el Departamento de Sistemas, que suele ser sumamente
falible.
/RVRSHUDGRUHVGHVLVWHPDVVXHOHQVHUH[SHUWRVHQHO
manejo de las herramientas para obtener informacin de
las bases de datos, pero su conocimiento del negocio es
\WHFQRORJtDHVXQDIRUPDGHPHMRUDUORTXHHQWUDHQ
ODSURYLVLyQGHORVVHUYLFLRV(PSHURHOPHMRUDPLHQWR
de la calidad se centra principalmente en cmo optimi-
zar la operacin de estos recursos combinados, es decir,
ORV SURFHVRV SDUD ORJUDU FDOLGDG HQ OD SURYLVLyQ GH OD
atencin.
En el enfoque sistmico los procesos incluyen dos
HVFDVRSRULQFUHtEOHTXHSDUH]FD
Por el otro lado, el personal, que tiene los conoci-
mientos necesarios para el anlisis, desconoce las he-
UUDPLHQWDVPRGHUQDVDSURSLDGDVSDUDOOHYDUORDFDER
Adems, a menudo tiene una ptica micro que ana-
componentes principales: qu proceso se hace o ejecu-
ta y cmo se ejecuta; por tanto, el mejoramiento podr
lograrse abordando uno o ambos de estos componentes.
El impacto ms poderoso se consigue al abordar al mis-
mo tiempo la decisin sobre qu proceso o pasos se eje-
OL]D SXQWXDOPHQWH ORV GRFXPHQWRV \ KHFKRV TXH VH FXWDUiQ DQWH XQD VLWXDFLyQ DOJRULWPRV JXtDV FOtQLFDV
tienen ante s, pero que se agota en el anlisis a largo SURWRFRORVGHDWHQFLyQHWF\ODIRUPDHQTXHHQUHDOL-
SOD]R 9DOH GHFLU VL ORV GRFXPHQWRV LQGLYLGXDOHV VRQ GDGVHSUHVWDODDWHQFLyQHMHFXFLyQGHORVSURWRFRORVR
FRUUHFWRV \ QR PXHVWUDQ GHVYtRV VXHOHQ VHU FRQIRUPD- pasos de procedimientos, aplicacin de normas clnicas,
GRV\DTXHORVSDWURQHVGHODUJRSOD]RVRQLQYLVLEOHV HWF(VWDORVRItDGHPHMRUDPLHQWRFRQGXFHDTXHODV
A lo sumo, y sobre aspectos o prestadores puntuales, RUJDQL]DFLRQHVVHDQPiVHFLHQWHV\FDSDFHVGHSURSRU-
VHSXHGHVROLFLWDUXQDQiOLVLVDVLVWHPDVTXHGHSHQGH- cionar atencin de calidad con mayor acceso, dilapidar
r de los tiempos de sistemas y no del que necesita la menos recursos y con frecuencia reducir el gasto.
LQIRUPDFLyQ R VH SRGUi DFRPHWHU XQ DQiOLVLV PDQXDO
TXHVXHOHVHUHQJRUURVRRGLItFLOGHOOHYDUDFDERSRUOD
sobreabundancia de datos.
3RVWXODPRVODQHFHVLGDGSXHVGHXQQXHYRVLVWHPD
de informacin organizacional sistmicamente dirigido,
con capacidades de autoorganizacin, que conoce y es
H[SHUWDHQHOQHJRFLRGHODVDOXG\GHPRGRDFFHVRULR
HQHOPDQHMRGHODVKHUUDPLHQWDVQHFHVDULDVSDUDOOHYDU
DGHODQWHODVHYDOXDFLRQHV(VFDSD]GHDQDOL]DUWRGDVODV
WUDQVDFFLRQHVTXHUHDOL]DXQJUXSRGHEHQHFLDULRVHQ
SHUtRGRV GH WLHPSR OR VXFLHQWHPHQWH DPSOLRV FRPR
SDUD KRPRJHQHL]DU YDULDFLRQHV DWULEXLEOHV D DOWHUQDQ-
Dice DM Berwick que cada sistema est perfecta-
PHQWHGLVHxDGRSDUDORJUDUH[DFWDPHQWHORVUHVXOWDGRV
que logra. Esta frase incorpora la idea central moderna
GHO PHMRUDPLHQWR GH OD FDOLGDG (O GHVHPSHxR HV XQD
caracterstica de un sistema; por consiguiente, para
DOFDQ]DU XQ QLYHO GLIHUHQWH GH GHVHPSHxR HV HVHQFLDO
efectuar cambios en el sistema. Los sistemas mal dise-
xDGRVHVWiQH[SXHVWRVDLQHFLHQFLDV\DODPDODFDOL-
dad. Si un sistema no cambia, seguir obteniendo los
mismos resultados. Los enfoques de mejoramiento de
ODFDOLGDGLGHQWLFDQSDUWHVLQQHFHVDULDVUHGXQGDQWHV\
omitidas en los procesos, y tratan de mejorar la calidad
184 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

DFODUDQGRRVLPSOLFDQGRORVSURFHGLPLHQWRV(OFDP- informacin mdica, est relacionada con el deseo que

ELR HIHFWLYR GHEH WRPDU HQ FXHQWD FyPR VH FRRUGLQDQ tienen las poblaciones actuales y futuras de mejorar las
ODV SDUWHV GH XQ VLVWHPD \ FyPR VH YLQFXODQ HQWUH Vt FRQGLFLRQHVGHVDOXGLQGLYLGXDOHV\FROHFWLYDV.HUU
Como no todo cambio es necesariamente una mejora, :KLWH(QHVWHVHQWLGRWRGRVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQHQ
los cambios debern someterse a pruebas y estudiarse salud debe responder al pensamiento epidemiolgico,
R PHGLUVH SDUD DYHULJXDU VL PHMRUDQ OD FDOLGDG GH OD habida cuenta de que debe estar orientado a producir
atencin. Los enfoques que se pueden utilizar para el LQVXPRVSDUDQHVDQDOtWLFRVTXHVHKDOODQHQHOFDPSR
PHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGVRQDODUHVROXFLyQUiSLGD de los objetos y determinantes de la epidemiologa.
GHSUREOHPDVEODUHVROXFLyQGHSUREOHPDVEDVDGDHQ Mowbray piensa que la toma de decisiones esen-
HTXLSRV\FHOUHGLVHxRGHORVSURFHVRV/DGHFLVLyQGH
utilizar uno u otro enfoque depender de la complejidad
de los problemas que afectan a la calidad. Algunos de
HOORVDWDxHQDSURFHVRVFHQWUDOHV\VHUiQHFHVDULRHIHF-
WXDUXQDLQYHVWLJDFLyQH[WHQVDPLHQWUDVRWURVVRQPiV
VHQFLOORV\SXHGHQUHVROYHUVHPiVUiSLGRDYHFHVVyOR
FRQDFFLRQHVDGPLQLVWUDWLYDV
De forma coetnea, se ha producido la emergencia
GHQXHYRVFRQFHSWRVGHJHVWLyQHQODHYROXFLyQTXHKDQ
presentado los sistemas de salud. Lo que se ha estado
produciendo es un cambio lento en la orientacin de los
VHUYLFLRVGHVGHXQDVLWXDFLyQHQTXHVHKDFtDKLQFDSLp
en los productos hacia un mayor nfasis en la orien-
WDFLyQ DO XVXDULR (VWH HV SUREDEOHPHQWH HO FRQWH[WR
TXH SXHGH H[SOLFDU OD SURJUHVLYD LQFRUSRUDFLyQ GH OD
SUHRFXSDFLyQ SRU OD FDOLGDG \ OD UHVSRQVDELOLGDG ac-
cia misma de la administracin se basa en la informa-
FLyQ\TXHDTXHOORVTXHRFXSDQFDUJRVDGPLQLVWUDWLYRV
dentro de cualquier sistema, funcionan o por lo menos
lo intentan, como receptores y perceptores de informa-
cin o de signos emitidos por el medio ambiente como
GHFRGLFDGRUHV GH HVWD LQIRUPDFLyQ FRPR UHVSRQVD-
bles de la toma de decisiones en lo que respecta al curso
de accin y como autores y transmisores de mensajes
GHVWLQDGRVDLQXHQFLDUDRWURVGHQWURGHOVLVWHPDSDUD
que acten de acuerdo con tales decisiones.
/RVFDPELRVFRQFHSWXDOHV\ORVQXHYRVXVRV\SHUV-
SHFWLYDVGHODHSLGHPLRORJtDDVtFRPRODVVLHPSUHFDP-
biantes necesidades de los sistemas y polticas de salud
han obligado al desarrollo de sistemas de informacin
ms giles y sencillos, dirigidos a ubicar rpida y f-
FLOPHQWHDSREODFLRQHVYXOQHUDEOHV\GHPD\RUULHVJR
countability
Hoy se interpreta el liderazgo como un conjunto de
atributos, competencias y habilidades que se pueden
aprender para escuchar y conferir sentido estratgico
DODVRUJDQL]DFLRQHVIRPHQWDUODFRQDQ]DHOGLiORJR
y el trabajo en equipo, y modular el comportamiento
FROHFWLYR /DV FRRUGHQDGDV GH DFWXDFLyQ GHO OtGHU YDQ
desde la contingencia al cambio y desde la complejidad
del presente hacia la incertidumbre a largo plazo. Y sus
as como a integrar la informacin con los procesos de
educacin y comunicacin a las comunidades del SI-
/26WDQWRFRPRDPRQLWRUHDUHOFRVWREHQHFLRGHODV
DFWLYLGDGHVGHDWHQFLyQGHODVDOXGEULQGDGDVSRULQVWL-
WXFLRQHV\HIHFWRUHVLQGLYLGXDOHV
De este modo han surgido propuestas de informa-
FLyQEDVDGDHQOD&RPXQLGDGRGH0RQLWRUHRGHFUHFL-
miento y de vigilancia no convencionalTXHUHHMDQHO
inters de los actores sociales en obtener instrumentos
HVSDFLRVGHDFFLyQVHUtDQODLQXHQFLDJHUHQFLDO de informacin y comunicacin surgidos hasta de la
HOVHQWLGRGHPLVLyQRGHLQWHOLJHQFLDHVWUDWpJLFDOD prctica cotidiana, para lograr informacin para la in-
capacidad de generar condiciones para el aprendizaje y WHUYHQFLyQ
HO HPSRGHUDPLHQWR empowerment \  OD FRQVWUXF-
FLyQGHODFXOWXUDRUJDQL]DWLYD
Sistemas de informacin en los SILOS y
las regiones sanitarias
6HKDVHxDODGRTXHODQDOLGDGGHORVVLVWHPDVGHLQIRU-
PDFLyQHQHOFDPSRGHODVDOXGHVODLGHQWLFDFLyQGH
SUREOHPDVSDUWLFXODUHV\FROHFWLYRVODHYDOXDFLyQGHVX
LPSRUWDQFLDUHODWLYDODHVWLPDFLyQGHODSUHYDOHQFLD\HO
FRVWRVRFLDOGHORVPLVPRVODLGHQWLFDFLyQGHODHFD-
FLD\ORVULHVJRVGHODVGLVWLQWDVIRUPDVGHLQWHUYHQFLyQ
(ODYDQFHGHODLQIRUPiWLFDKDSUREDGRWDPELpQKD-
ber sido fundamental para el desarrollo de la epidemio-
loga y los sistemas de informacin, permitiendo mayor
capacidad de sistematizacin, de agilidad y la socializa-
cin de mltiples elementos relacionados con la salud.
6LHQGR SRU GHQLFLyQ XQ 6,/26 R XQD UHJLyQ VD-
QLWDULD XQD HVWUDWHJLD H LQVWUXPHQWR SDUD H[WHQGHU OD
FREHUWXUD EDMR ORV FRQFHSWRV GH HTXLGDG HFLHQFLD \
HFDFLDIUHQWHDODVXQLGDGHVJHRJUiFRSREODFLRQDOHV
delimitadas por sus fronteras, han tenido, en lo que res-
SHFWDDORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQODVVLJXLHQWHVGL-
cultades relacionadas con la falta de:
\ OD HYDOXDFLyQ GHO FRVWREHQHFLR GH ODV PHGLGDV GH FRQVLGHUDUFRPRXVXDULRVDORVLQWHJUDQWHVGHWRGRV
SUHYHQFLyQFRQWURO\UHVWDEOHFLPLHQWRGHODVDOXGPiV ORVQLYHOHV
precisamente, la informacin sobre salud, distinta de la FXEULUHOQLYHOLQVWLWXFLRQDO\FRPXQLWDULR
 6. Sistemas de informacin en APS 185

 H[WHQVLyQ DO SURFHVR FXPSOLPLHQWR GH DFWLYLGD- LQYROXFUDGDVFRQHOSURFHVRVDOXGHQIHUPHGDGPiVDOOi

des centrndose slo en los resultados, en trminos de los fenmenos mrbidos hacia alguno de los aspec-
GH DXPHQWR GH OD DFFHVLELOLGDG HTXLGDG HFDFLD tos determinantes. Se debe hacer nfasis en la necesidad
HFLHQFLDHLPSDFWR de relacionar usos, contenidos y sujetos en funcin de
LQFOXVLyQGHODVDOXGDPELHQWDO operacionalizar la participacin social y la toma de de-
LQWHJUDOLGDGSRUORTXHFDGDSURJUDPDVHFRQYLHUWH FLVLRQHV ([LVWH XQ LPSRUWDQWH DSRUWH HQ OD QHFHVLGDG
HQXQVXEVLVWHPDGHGDWRVGLIHUHQWHVFRQGHQLFLR- de delimitar tipos de espacio para la circulacin de la
QHV\FODVLFDFLRQHVGLVWLQWDV informacin y de las decisiones, as como de saberes in-
GHGDWRVGHODSREODFLyQQRFXELHUWDLQVWLWXFLRQDO- YROXFUDGRVHQODLQIRUPDFLyQ'HHVWDPDQHUDVHSXHGHQ
mente GHQLUiPELWRVLQWHUQRV\H[WHUQRVDVtFRPRLQIRUPD-
DQiOLVLV\SXEOLFDFLyQIUHQWHDXQH[FHVRGHUHFR-
OHFFLyQ\DFXPXODFLyQSDVLYD
(VWDV GLFXOWDGHV SXHGHQ VROXFLRQDUVH FRQYLU-
WLHQGRHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQDWUDYpVGHODQiOLVLV
epidemiolgico, en un sistema de informacin para
la accin. Se ha dicho que en este sentido no parece
DFHUWDGRSURSRQHUXQDVROD\PDVLYDUHRUJDQL]DFLyQ
ni un modelo impuesto desde algn lugar, sino tan
slo algunas propuestas que permitan desarrollar
PXFKRV \ YDULDGRV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQDFFLyQ
cin formal e informal.
(V GHFLU FRQYHUWLU ORV GDWRV HQ LQGLFDGRUHV ORV
indicadores en ndices y los ndices en vigilancia epi-
demiolgica, en el sentido de una informacin para
ODDFFLyQTXHRIUH]FDDOGHFLVRULRHQVDOXGXQDHYD-
OXDFLyQORPiVH[DFWDSRVLEOHGHODVFRQGLFLRQHVGH
YLGD\GHVDOXGHQIHUPHGDGGHVXFRPXQLGDG(QHVWH
sentido un sistema de informacin forma indisoluble-
PHQWH SDUWH GH XQR GH YLJLODQFLD \ PRQLWRUL]DFLyQ
epidemiolgica que, en conjunto, poseen tres compo-
QHQWHVHVSHFtFRV
TXHUHVSHWDQGRODVFDUDFWHUtVWLFDVHVSHFtFDVGHFDGD DVXEVLVWHPDGHUHFROHFFLyQGHLQIRUPDFLyQ
VLVWHPD ORFDO VHDQ FRPSDWLEOHV FRQ ORV QLYHOHV VX- EVXEVLVWHPDGHDQiOLVLVGHODLQIRUPDFLyQ
periores.
(O GLVHxR GHO VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ D SDUWLU GHO
raciocinio epidemiolgico, debe incorporar como m-
QLPR ORV DVSHFWRV UHODWLYRV D OD LQIRUPDFLyQ SDUD HO
manejo de problemas prioritarios, as como la bsque-
da de integralidad en el registro de las problemticas
FVXEVLVWHPDGHHYDOXDFLyQGHUHVSXHVWDHLQWHUYHQ-
cin
Para que estos subsistemas tengan sentido, utilidad e
impacto, se hace necesario que cuenten con:
* esquemas apropiados, bien coordinados, de recolec-
cin de informacin

Dice BERWICK: cada sistema est perfectamente diseado

para lograr exactamente los resultados que logra

H
HOSPITAL

??
EMERGENCIA
RESTOS MONETARIOS

VOLUMEN DE SERVICIOS

SI UN SISTEMA NO
EL DESEMPEO ES UNA CARACTERSTICA SISTMICA, POR LO TANTO, PARA ALCANZAR CAMBIA, SEGUIR
UN NIVEL DIFERENTE DE DESEMPEO ES NECESARIO ACTUAR SOBRE EL SISTEMA OBTENIENDO LOS
MISMOS RESULTADOS

Figura 6.3: Esquema de Berwick sobre la lgica subsumida en los procesos

186 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

* mecanismos rpidos de anlisis de la informacin to de SILOS: el sistema de informacin es la estructu-

recolectada y frmulas oportunas de retroalimenta- ra que soporta las informaciones, poniendo en contacto
cin para la accin, y SURGXFWRUHV\XVXDULRVGHODLQIRUPDFLyQDXQFXDQGR

 OD GLVSRQLELOLGDG GH yUJDQRV GH LQWHUYHQFLyQ SDUD
SRGHUWRPDUPHGLGDVFRUUHFWLYDV
Se debe recordar que estos sistemas se originan en la
RSHUDFLyQKDELWXDOGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\VHDSR\DQ
HQ HO SHUVRQDO GH VDOXG H[LVWHQWH SRU OR TXH FRQVWLWX-
yen una funcin de cooperacin entre los estadgrafos,
epidemilogos y, fundamentalmente, los profesionales
y tcnicos que recogen la informacin. Ello implica la
QHFHVLGDGGHXQXMRELGLUHFFLRQDOHQODIXQFLyQGHFR-
operacin, de lo que se desprende:
- La capacitacin de todos los miembros del equipo de
salud, para que tengan idea clara de en qu y para
qu colaboran.
/DHQWUHJDSHULyGLFDGHUHVXOWDGRVDVXQLYHO\HOXVR
de esa informacin por los profesionales que han
colaborado en la creacin de los datos.
(VWDVVDOYDJXDUGDVHQODUHDOLGDGGHORVVHUYLFLRVVRQ
PX\LPSRUWDQWHVSDUDHYLWDUTXHVHFUHHQJUDQGHVVLVWH-
mas con grandes subregistros por escasa colaboracin.
1RH[LVWHXQDYHUVLyQ~QLFDGHVLVWHPDVGHLQIRUPD-
cin que sea aplicable en todos los casos y para todas
las situaciones locales. Varan segn las necesidades del
QLYHO\HOiPELWR\WLHQHQTXHSDVDUSRUODDGHFXDFLyQ
FRQORVVHUYLFLRVGHVDOXGH[LVWHQWHV\ODVSRVLELOLGDGHV
GHLQYHVWLJDFLyQ\DQiOLVLVGHLQIRUPDFLyQSUHVHQWHVHQ
FDGDFLUFXQVWDQFLD&RQLQGHSHQGHQFLDGHHVWDYDULDEL-
OLGDG \ DGHFXDFLyQ H[LVWH XQ FRP~Q GHQRPLQDGRU OD
necesidad de contar con sistemas de informacin sim-
SOLFDGRVDODYH]TXHHFDFHVEDVDGRVHQPHFDQLVPRV
GHQRWLFDFLyQUHDOLVWDVTXHVHDQLQWHJUDGRUHVGHODLQ-
IRUPDFLyQGLVSHUVDGHORVSURJUDPDV\DFWLYLGDGHVTXH
estn apoyados en una red adecuada de infraestructura
bsica de laboratorios y unidades de procesamiento y
anlisis. Slo en presencia de lo anterior puede darse
XQDLQWHUUHODFLyQGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD\
los sistemas de informacin, orientados todos hacia:
HVWRVGRVSDSHOHVFRUUHVSRQGDQDXQDPLVPDSHUVRQD
Algunas de las principales cuestiones, que se tienen que
HQIUHQWDUHQODGHQLFLyQGHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLRQHV
del SILOS, se relacionan con la poca utilidad que tradi-
cionalmente han tenido estos sistemas para los usuarios
locales. Habitualmente, la informacin es producida por
ODVXQLGDGHVSUHVWDGRUDVGHVHUYLFLRVDSHGLGRGHORVyU-
JDQRV\SURJUDPDVFHQWUDOHVORVTXHDVXYH]UHTXLHUHQ
la informacin que suponen necesitar, sin ningn tipo de
articulacin entre ellos.
$VtORVQLYHOHVSHULIpULFRVGHHVHVLVWHPDGHLQIRU-
macin son sobrecargados de solicitudes de datos, que
VH UHLWHUDQ \ VREUHSRQHQ TXH GHEHQ VHU HQYLDGRV HQ
formularios que no obedecen a ningn tipo de padroni-
]DFLyQUDFLRQDO\GHORVFXDOHVUDUDYH]RQXQFDYXHO-
YHQDWHQHUQRWLFLDV7RGRHVWRUHGXQGDHQHOGHVFUpGLWR
del sistema, y contribuye a erigir barreras y resistencias
GHWRGRWLSRSDUDODUHFROHFFLyQ\HQYtRGHODLQIRUPD-
FLyQ VH GHEH SDUWLU GH OD LGHD TXH HO YROXPHQ GH
informacin a ser colectado y procesado debe ser el
mnimo compatible con las necesidades de los usuarios
y, adems, que cada componente del sistema debe pro-
cesar por s mismo la informacin que requiere para su
accionar.
La proliferacin de datos opera como un estorbo
que impide que aun aquellos necesarios puedan ser
procesados y analizados. Cada dato recogido tiene que
WHQHU VX XVR HVSHFLFDGR DVt FRPR WDPELpQ OD SUH-
cisin y frecuencia con la que debe estar disponible.
No es necesario que un dato tenga mayor precisin
que la necesaria para tomar una decisin, y stas ha-
ELWXDOPHQWHDGPLWHQXQPDUJHQGHHUURUUHODWLYDPHQWH
amplio, y tampoco se requiere que se procese el dato
cuando no ser usado... Se debe minimizar el uso de
registros continuos e incrementar el uso de procedi-
mientos tales como el muestreo, los estudios especia-
les y el uso de fuentes no tradicionales, para contar con
la informacin requerida en el momento oportuno...
D/DJHQHUDFLyQGHKLSyWHVLVGHHVWXGLRDSDUWLUGHOD ORVLQGLFDGRUHVWUDGLFLRQDOHVGHEHQVHUUHYLVDGRVSDUD
informacin sobre ocurrencia y diseminacin de los adaptarlos a los requerimientos de las reas locales y
SDGHFLPLHQWRV\VXUHODFLyQFRQODVLQWHUYHQFLRQHV de los establecimientos, las tasas utilizadas habitual-
E(ODQiOLVLVPiVHODERUDGRGHODLQIRUPDFLyQJHQH- mente pierden sentido cuando los denominadores son
rada SHTXHxRVRORVVXFHVRVTXHPLGHQUHODWLYDPHQWHLQIUH-
F/DHYDOXDFLyQGHORVUHVXOWDGRVGHDOJ~QSURJUDPD cuentes, por lo que se debe enfatizar la necesidad de
HVSHFtFR FRQWDUFRQPD\RUQ~PHURGHLQGLFDGRUHVFXDOLWDWLYRV
G/DUHWURDOLPHQWDFLyQKDFLDHOGLVHxR\RSHUDFLyQGH TXH SHUPLWDQ HYDOXDU ORV KHFKRV VRFLRSROtWLFRV DVR-
los sistemas de informacin ciados con los fenmenos de salud, as como tambin
HVQHFHVDULREULQGDUQXHYDVLQWHUSUHWDFLRQHVDORVLQ-
8QLQIRUPHGHOD236DQDOL]DFDEDOPHQWHOD dicadores tradicionales, es decir, se trata de intentar
problemtica de los sistemas de informacin en el mbi- QXHYDVOHFWXUDVLQIRUPDGDVSRURWURVPDUFRVWHyULFRV
 6. Sistemas de informacin en APS 187

TXH SHUPLWDQ H[WUDHU PD\RU FDQWLGDG GH LQIRUPDFLyQ el caso de las enfermedades se recomienda, por
GHYDORUHVTXHHOXVRKDHPSREUHFLGR ejemplo, &DVH'HQLWLRQIRU3XEOLF+HDOWK6XUYHL-
Debe tenerse tambin muy en cuenta la incorpora- llance&'&
FLyQGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\GHYLJLODQFLDGHQR- GIXHQWHVGHLQIRUPDFLyQRUJDQL]DFLyQGHOXMR
PLQDGRVQRFRQYHQFLRQDOHVFRQODSDUWLFLSDFLyQGHSHU- HIXHQWHVDGLFLRQDOHV\QRFRQYHQFLRQDOHVGHLQIRU-
VRQDOQRPpGLFRHQHOUHJLVWUR\QRWLFDFLyQGHHQIHU- macin
PHGDGHVSUREOHPDV\HYHQWRVGHVDOXG(VWRVSXHGHQ IDQiOLVLV\SUHVHQWDFLyQGHORVGDWRV
JHQHUDU\XWLOL]DULQIRUPDFLyQHLQGLFDGRUHVHQHOQLYHO JXVR\SXEOLFDFLyQGHODLQIRUPDFLyQtWHPPX\LP-
local y el hecho de poder ampliar la posibilidad desde SRUWDQWHVLVHTXLHUHOOHJDUDORVSURGXFWRUHVGH
lo local ms all de las necesidades de los sistemas cl- ODLQIRUPDFLyQFRQHMHPSORVGHSDUDTXpVLUYHQ\
VLFRV HO HQIRTXH SUHGRPLQDQWH VREUH OR QR FRQYHQ- FyPRVHXVDVXFRODERUDFLyQFRQHOVLVWHPD\D
cional en epidemiologa tiene un carcter delimitado, la comunidad y al poder decisorio, brindando an-
cual es el de que se caracteriza por utilizar la estructura OLVLVGHODFRQGLFLyQGHYLGD\VDOXGTXHVXVWHQWHQ
comunitaria para obtener informacin que luego pueda LQWHUYHQFLRQHV
ser incorporada al sistema.
En este marco se pretende superar problemas de ino- Asimismo, en relacin ahora con los datos del siste-
portunidades, baja calidad y baja cobertura del sistema ma, estos deben:
FRQYHQFLRQDO DVt FRPR VX LQFDSDFLGDG SDUD HQIUHQWDU DHVWDUUHIHULGRVDODVSHUVRQDV
coyunturas. EEDVDGRVHQODSREODFLyQ
(QFXDOTXLHUFDVRODVDOWHUQDWLYDVQRGHEHQLQWHUIH- FRULHQWDGRVDORVSUREOHPDVLGHQWLFDGRV\FODVL-
ULUFRQHOVLVWHPDFRQYHQFLRQDO\PiVELHQGHORTXHVH FDGRVSDUDVXSUHYHQFLyQ\VROXFLyQ
trata es de sistematizar oportunamente algunas tcnicas. GHVWDUUHIHULGRVDOSURYHHGRULGHQWLFDUGyQGH\SRUTXLpQ
/DViUHDVGHDSOLFDFLyQVRQHOUHHMRGHODVHVWDGtVWLFDV VHSURSRUFLRQDHOVHUYLFLRHQHOHVSDFLR\HQHOWLHPSR
YLWDOHVSRUHMHPSORDSDUWLUGHUHFDEDUVREUHODEDVHGH HGHEHQHVWDUUHIHULGRVDOSURFHGLPLHQWRRDOSURFH-
la infraestructura comunitaria, mejor informacin sobre VR(OVLVWHPDGHEHWHQHUODVIRUPDVGHLQWHUYHQFLyQ
defunciones y nacimientos, etc. utilizadas.
Deben considerarse algunos requisitos para la im- IORVGDWRVGHEHQHVWDUUHIHULGRVDOSHUtRGRGHWLHPSR
SOHPHQWDFLyQGHOVLVWHPDFRPRODLGHQWLFDFLyQGHYD- relacionando las personas y los lugares en las dife-
FtRVHQORFRQYHQFLRQDOJDUDQWtDGHFRQWLQXLGDGFDSD- rentes pocas.
cidad de respuesta de los sistemas locales, no competir JGHEHQVHUSUiFWLFRVUHGXFLHQGRDOPtQLPRODFDUJDGH
FRQHOVLVWHPDIRUPDODSURYHFKDULQIUDHVWUXFWXUDH[LV- las personas encuestadas, el tiempo de procesamiento
tente, no transculturar la comunidad y propender por la \VLHVSRVLEOHGHEHQVHUYLUDQHVP~OWLSOHV\
intersectorialidad, la participacin de la comunidad y la K VH GHEHQ VHOHFFLRQDU \ MXVWLFDU VRODPHQWH VL KD\
SRVLELOLGDGGHFDSWDULQIRUPDFLyQUHOHYDQWHVHOHFFLRQD- FHUWH]DGHTXHYDQDLQXLUHQODWRPDGHGHFLVLRQHV
da y susceptible de ser interpretada directamente. de magnitud sustancial.
Con estas bases conceptuales, deberamos ocuparnos
ahora de los insumos mnimos que el sistema de infor- 3RU ODV GLFXOWDGHV HQ OD FUHDFLyQ RUJDQL]DFLyQ \
macin debe aportar al sistema de vigilancia epidemio- operacionalizacin de sistemas de informacin para el
lgica, es decir, la cadena informacin-anlisis-accin anlisis epidemiolgico, nos referiremos en forma bre-
que estamos pretendiendo. As tendramos en cuenta la YH\FRPSOHPHQWDULDDOFDVRSDUWLFXODUGHODHVWUDWHJLD
FRQVLGHUDFLyQ\H[LVWHQFLDGHORVVLJXLHQWHVDFiSLWHV de SILOS y APS.

DVLVWHPDUXWLQDULRGHLQIRUPDFLyQGHVDOXGSULRULGD- SILOS
des - grupos diferenciales - situacin actual de salud
comunitaria (Q JHQHUDO VH WUDWD DFWXDOPHQWH GH PRGLFDU ORV WUD-
E PRQLWRUHR GH SREODFLyQ WRWDO GHQVLGDG PHGLGDV GLFLRQDOHV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ D WUDYpV GH OD RU-
\ FUHFLPLHQWR HWF HYHQWRV \ SUREOHPDV GH VDOXG JDQL]DFLyQGHRWURVPRGHORVGHLGHQWLFDFLyQGHSUR-
HSLGHPLDV VDOXG DPELHQWDO HWF \ atendidos en EOHPDV ORFDOHV SRU HMHPSOR ORV VLWLRV FHQWLQHODV \
VDOXG\HQIHUPHGDGSURYLVLyQGHODDWHQFLyQGHOD ODXWLOL]DFLyQGHSURFHGLPLHQWRVQRFOiVLFRVHQODYD-
salud; estimacin de la accesibilidad, cobertura, im- ORUDFLyQ\HQODLGHQWLFDFLyQGHSUREOHPDVFRPRHO
SDFWRGHSURJUDPDV\DFWLYLGDGHV HPSOHRGHPpWRGRVFXDOLWDWLYRVGHLQIRUPDQWHVFODYH
FGHQLFLyQGHcaso, problema o eventoGDGDODLP- MXLFLRV JUXSDOHV SRQGHUDGRV \ RWUDV WpFQLFDV 8QD
SRUWDQFLDHSLGHPLROyJLFDGHHVWDDFWLYLGDG\SDUD SURSXHVWDGHLGHQWLFDFLyQGHWDOODGDGHORVSUREOHPDV
188 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
percibidos, por ejemplo, tanto por los actores del sis-
WHPDGHVHUYLFLRVFXDQWRSRUODVSURSLDVFRPXQLGDGHV
SRVLELOLWDXQDREMHWLYDFLyQPD\RUGHODVSULRULGDGHV\
una mejor adecuacin de la aplicacin de los recursos
disponibles.
Asimismo se busca una ptima pero sencilla estra-
WLFDFLyQVRFLDODSDUWLUGHODLGHQWLFDFLyQJHRJUiFD
GHWRGRVORVJUXSRVKXPDQRVFRQHOQGHDJUXSDUD
WRGDVDTXHOODVSHUVRQDVTXHSRVHHQFRQGLFLRQHVGHYLGD
semejantes que los inducen a tener de manera muy ge-
QHUDOQHFHVLGDGHVUHTXHULPLHQWRV\H[SHFWDWLYDVWDP-
bin semejantes. En este caso, el sistema de informa-
FLyQGHEHDSRUWDUDODSODQLFDFLyQ\SURJUDPDFLyQODV
QHFHVLGDGHVGHORVJUXSRVTXHDFXVDQPD\RUHVQLYHOHV
de postergacin y asignarles las prioridades que les co-
rresponden en un sistema de salud que quiere ser social-
PHQWHHTXLWDWLYR
3DUD ORJUDU HVWH REMHWLYR HO VLVWHPD GH LQIRUPD-
cin y el anlisis epidemiolgico no tienen un modelo
nico, pero cuanto ms se disponga de criterios socio-
econmico-culturales el proceso de segmentacin e
LGHQWLFDFLyQ GH ORV JUXSRV FRQVLVWHQWHV WHQGHUi D VHU
PiVDGHFXDGRDODUHDOLGDGTXHVHWUDWDGHFRQRFHU8QD
ayuda muy importante en este caso son las encuestas
nacionales de hogares, las de necesidades bsicas insa-
tisfechas, etc., que tienden a reunir los conocimientos
EiVLFRV SDUD SHUPLWLU XQD HVWUDWLFDFLyQ DO PHQRV HQ
tres grupos de estratos:
APS
La informacin que genera la APS en la actualidad se
caracteriza por la impermeabilidad y la estrechez de las
HVWDGtVWLFDV RFLDOHV \ SRU OD SURIXVLyQ GH LQLFLDWLYDV
espontneas al lado de una cierta confusin en el an-
lisis y en el uso que debe hacerse de esta informacin.
6HSUHVHQWDFRPRQHFHVDULDODHODERUDFLyQGHREMHWLYRV
asistenciales medibles, la protocolizacin de una buena
SDUWHGHOWUDEDMRFRWLGLDQRODH[LVWHQFLDGHHVWXGLRVGH
demanda y frecuentacin de tipo institucional, la crea-
cin de una documentacin til para el acto asistencial y
la implantacin de mtodos informticos que colaboren
en estas tareas.
Adems de ser pobre e inadecuada, la circulacin
GHHVWDLQIRUPDFLyQTXHSRGUtDVHUYLUDOHSLGHPLyORJR
del hospital de referencia, de los centros de salud y los
6,/26 SDUD SODQLFDU \ HYDOXDU TXHGD DO PDUJHQ GH
los equipos interdisciplinarios. La optimizacin de la
LQIRUPDFLyQWLHQHSRUREMHWRXQDPHMRUDFXDOLWDWLYDHQ
la la- bor asistencial, ordenando al mismo tiempo, de
manera racional, los datos que cada profesional genera
HQ VX FRQWDFWR FRQ HO VLVWHPD VDQLWDULR H[LVWLHQGR XQ
JUDQLQWHUpVSRUFRQRFHUHOSHUOGHODGHPDQGDDVLVWLGD
FRQHOQGHPHMRUDUODJHVWLyQGHORVFHQWURV\ODSODQL-
FDFLyQGHO6,/26HQJHQHUDO
(VWH LQWHUpV KD OOHYDGR D PXFKDV H[SHULHQFLDV FD-
racterizadas por:

ORVHVWUDWRVSREUHVLQWHJUDGRVSRUDTXHOORVTXHUHV- /DSURWRFROL]DFLyQSRUSDWRORJtDVSUHYDOHQWHVGLD-

ponden a las particularidades de la pobreza estruc-
tural y los empobrecidos que son los que no poseen
FRQGLFLRQHVEiVLFDVGHSREUH]DSHURFX\RVQLYHOHV
de ingreso se han deteriorado y no alcanzan, con el
LQJUHVR SHU FDSLWD IDPLOLDU D FXEULU ORV QLYHOHV GH
la canasta bsica alimentaria o de la canasta bsica
general.
EHWHV KLSHUWHQVLyQ DUWHULDO (32& HWF OR TXH KD
RULJLQDGR XQD GRFXPHQWDFLyQ HVSHFtFD SDUD FDGD
protocolo o programa. Tiene el defecto de su espe-
FLFLGDGORTXHDPHQXGRODKDFHLQFRPSDWLEOHFRQ
XQDGRFXPHQWDFLyQJOREDOHLQWHJUDGDSHURODYLU-
WXGGHVHUYLUGHEDVHDXQDLQFLSLHQWHHYDOXDFLyQGH
los procesos asistenciales, generando el nacimiento
ORVHVWUDWRVDOWRVTXHSRVHHQVROYHQFLDSDUDUHVRO- GHHYDOXDFLRQHVDSOLFDGDVDOD$36
YHUODPD\RUtDGHVXVSUREOHPDV\SDUDLQFUHPHQWDU  /DV GLFXOWDGHV HQ OD FRGLFDFLyQ GH PRWLYRV GH
VXVQLYHOHVGHDFXPXODFLyQ FRQVXOWD HQ JHQHUDO EDVDGDV HQ OD &ODVLFDFLyQ
ORVHVWUDWRVLQWHUPHGLRVXELFDGRVHQWUHORVDQWHULR-
UHV\TXHSXHGHQOOHJDUDGLYLGLUVHHQDOWRVPHGLRV
\EDMRVVHJ~QORVSDWURQHVGHFODVLFDFLyQTXHVH
consideren.
Casi todas las prioridades y programas de acciones
YDUtDQ HQ FDGD XQR GH ORV HVWDPHQWRV FLWDGRV OR TXH
WLHQHXQDLPSRUWDQFLDFDSLWDOFXDQGRVHGLVHxDQSODQHV
GHLQWHUYHQFLyQGHVHUYLFLRVRDFWLYLGDGHVGHOKRVSLWDO
de referencia, pieza crtica en todo el proceso de orde-
QDPLHQWR\SURJUDPDFLyQGHORVVLVWHPDVGHVHUYLFLRV
de salud.
,QWHUQDFLRQDO GH (QIHUPHGDGHV 206 R HQ VLVWH-
PiWLFDV HVSHFLDOHV SDUD $36 FRPR OD ,&+33&
:21&$RHOVLVWHPDWULD[LDOSHURDSHVDUGHHOOR
H[LVWHQIDFWRUHVHSLGHPLROyJLFRVGHGLVWXUELRJHQH-
UDGRV SRU OD IDOWD GH FULWHULRV SDUD FRQYHQLU HO IH-
QyPHQRTXHKD\TXHFRGLFDUHOPRWLYRVRFLDOGH
FRQVXOWDODLQWHUSUHWDFLyQPpGLFDGHHVWHPRWLYRR
ELHQ HO SUREOHPD PiV UHOHYDQWH GHVGH HO SXQWR GH
YLVWDPpGLFRRSRUODVWpFQLFDVGHPXHVWUHRODPD-
\RUtDGHODVFXDOHVQRDVHJXUDODUHSUHVHQWDWLYLGDG
de la dinmica de las consultas. Buen ejemplo de
estos problemas es el estudio epidemiolgico de las
consultas de salud mental en el rea de APS, tradi-

FLRQDOPHQWHOLJDGDVDJUDYHVGLVWXUELRVHQORVVLVWH-
mas de registro y anlisis.
 *UDQ SURIXVLyQ GH HVWXGLRV DLVODGRV \ UHSHWLWLYRV
UHDOL]DGRVSRUORVJUXSRVPiVDFWLYRVHLQQRYDGRUHV
GH$36RHQGDWRVGHIUHFXHQWDFLyQSURGXFWLYLGDG\
gastos por parte de la administracin.
En este sentido, el sistema de informacin debe pro-
PRYHU OD HODERUDFLyQ GH HVWXGLRV FRODERUDWLYRV FRQ HO
objeto de que el epidemilogo logre obtener el marco ge-
QHUDOGHODGHPDQGDVXVYDULDEOHV\VXVFRQGLFLRQDQWHV
/RVUHJLVWURVGHGHPDQGD\IUHFXHQWDFLyQGHGHULYDFLR-
6. Sistemas de informacin en APS 189
FRQPiVHFLHQFLD\HIHFWLYLGDGSRUSDUWHGHOKRVSLWDO
/DVDOWHUQDWLYDVGHRUJDQL]DFLyQDFWXDOGHORVVLVWHPDV
GHVDOXGXFW~DQHQWUHEXURFUDFLDVMHUiUTXLFDVFRQGLV-
WLQWRVQLYHOHVGHGHFLVLyQ\DFFLyQ\VLVWHPDVEDVDGRV
en la interaccin del mercado, especialmente entre pro-
YHHGRUHV \ FOLHQWHV$GHPiV H[LVWHQ VLWXDFLRQHV PL[-
tas, como la representada por el sistema contractual. El
LQWHUpV SRU FRQRFHU \ HYDOXDU FyPR VH FRPSRUWDQ ORV
VLVWHPDVJOREDOHVHQXQSDtVH[LJHWHQHUFODURHOPRGR
GHRUJDQL]DFLyQJOREDOFyPRHVODFRQJXUDFLyQGHOD
UHG DVLVWHQFLDO \ FXiO HV HO SDSHO TXH GHVHPSHxDQ ORV
hospitales en dicho sistema.
QHVGHSDFLHQWHVUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLD\GHVHU-
YLFLRVSURPRYLGRVGHEHQVHUFRRUGLQDGRVUHVSRQGLHQGR
DSHTXHxRVPXHVWUHRVLQWHQVRV\GHJUDQDELOLGDGSDUD
REWHQHU XQD PRQLWRUL]DFLyQ GH OD DFWLYLGDG DVLVWHQFLDO
6HGHEHWHQHUFXLGDGRFRQODVLGHDVGHLQIRUPDFLyQH[-
KDXVWLYD\FRQWLQXDGDSXHVQRVLHPSUHHVQHFHVDULD\HV
mal acogida por los profesionales que hacen este tipo de
UHJLVWURVGDGRHOJUDQYROXPHQGHGDWRVTXHJHQHUDQ\
ODGLFXOWDGGHDVHJXUDUXQSURFHVR\XQDQiOLVLVVDWLVIDF-
torio de la informacin. Los equipos debern plantearse
PXFKDV YHFHV ODV QHFHVLGDGHV LQIRUPDWLYDV DMXVWDGDV D
VXVSURSLRVREMHWRVGHLQWHUYHQFLyQDOSDUGHFRQWULEXLUD
los sistemas generales de informacin.
Informacin en efectores de salud:
mbito hospitalario y el primer
nivel de atencin
La informacin tambin es una herramienta de apoyo
a la calidad global de la funcin hospitalaria. El siste-
PD GH LQIRUPDFLyQ HVSHFLDOPHQWH FXDQGR HV HFLHQWH
\DEOHSHUPLWHDFFHGHUFRQUDSLGH]DWRGDVODVLQIRU-
maciones tiles en el campo de la atencin mdica. De
este modo, la informacin permite establecer una co-
PXQLFDFLyQ UHDO HQWUH ORV GLYHUVRV DFWRUHV GHO PXQGR
hospitalario.
La informacin, aunque sea completamente adecua-
GDVRORSXHGHUHHMDUORTXHDSDUWLUGHFODURVPRGHORV
de gestin y operacin de hospitales es posible recono-
FHUGHVFULELUPHGLU\HYDOXDU$HVWHUHVSHFWRVHGHEHQ
En su funcin moderna, tambin puede ocurrir que
hospitales tradicionalmente dirigidos al sector pblico
puedan funcionar como instituciones abiertas al mercado
FRPSHWLWLYR LQFOXVR FRQ VHUYLFLRV FRQWUDFWXDOHV \ HOOR
desemboca en que el sistema de informacin sea una red
que trascienda la organizacin hospitalaria formal. El
cambio procurado en la gestin hospitalaria y la necesi-
dad de lograr la sostenibilidad econmica de los hospita-
OHVH[SOLFDQTXHHQHOORVVHGpJUDQSULRULGDGDODHFLHQ-
FLDPXFKDVYHFHVFHQWUDGDHQODFRQWHQFLyQGHFRVWRV\
HOPHMRUXVRGHOUHFXUVR/D206SURPXHYHXQPRGRGH
GHWHUPLQDU\HYDOXDUORVVLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVH
del rendimiento global, lo que tiene consecuencias para
los modelos de atencin y de informacin hospitalaria.
Tambin la OCDE participa en la promocin de modelos
de atencin en los que se subrayan ms los elementos
econmicos y los centros asistenciales. Por otro lado, la
informacin hospitalaria rutinaria contribuye a perfeccio-
QDUODYLVLyQGHPRGHORVGHDWHQFLyQ\UHQGLPLHQWRHQOD
medida en que aporta antecedentes empricos.
En el marco de la descentralizacin, el nfasis de
ODVGHFLVLRQHVUHFDHHQHOQLYHOORFDORGHOKRVSLWDOHQ
especial en aquellas de tipo operacional y administra-
WLYR OR TXH SRQH GH PDQLHVWR OD QHFHVLGDG GH IRUWD-
OHFHUODVJHVWLRQHVDXWyQRPDVTXHDVXYH]GHPDQGDQ
HODSR\RGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQDXWRVXFLHQWHVHQ
los quienes la producen son los que usan la informa-
FLyQ/DGHVFHQWUDOL]DFLyQH[LJHHQWUHRWUDVFRVDVTXH
ODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHJHVWLyQTXHDQWHVYDULDEDQHQ
GHSHQGHQFLDGHORVQLYHOHVGHDJUHJDFLyQJHRJUiFD\
DGPLQLVWUDWLYDDKRUDWHQJDQTXHVHUDVXPLGDVSRUWRGRV
considerar dos dimensiones: el sistema hospitalario que
GHPDQGDXQDQiOLVLVFRPSDUDWLYR\HOVLVWHPDGHVDOXG
JOREDOTXHQRVHSXHGHHYDOXDUDPHQRVTXHHOVLVWHPD
de informacin global est debidamente articulado.
El hospital y los sistemas de salud estn insertos en
XQPXQGRQXHYRFRPSHWLWLYR\JOREDOL]DGR\SRUDxD-
GLGXUDVHYDORUDQFDGDYH]PiVODVUHODFLRQHVGHFRV-
WR \ EHQHFLR VRFLDO GH ORV UHFXUVRV TXH VH LQYLHUWHQ
La informacin puede permitir mejorar el control y la
HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ DVt FRPR DFRPHWHU DFFLRQHV
ORVQLYHOHVFHQWUDOUHJLRQDO\ORFDOFRPRODSODQLFD-
cin estratgica, la gestin del personal, los contratos, la
PRQLWRUL]DFLyQ\HYDOXDFLyQ\ODSURJUDPDFLyQ\JHV-
tin del presupuesto.
6LQHPEDUJRHOFRQFHSWRGHQLYHOHVGHDWHQFLyQ
GHGLVWLQWDFRPSOHMLGDGVLJXHYLJHQWH\H[LJLHQGRXQ
sistema integral y articulado de informacin. Para los
GLVWLQWRVQLYHOHVWLHQHVXPDLPSRUWDQFLDHOLQWHUFDP-
bio de informacin dirigido a apoyar sus funciones
GHJHVWLyQHQYtRGHSDFLHQWHVVLVWHPDVGHVXSHUYL-
190 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

sin y de apoyo, y los sistemas de monitorizacin y WHPDVGHLQIRUPDFLyQSDUWLFXODUHVVRQODSODQLFDFLyQ

YLJLODQFLD del recurso fsico, la arquitectura y la ingeniera hospita-
Actualmente, el desarrollo de sistemas de informa- larias, el suministro de equipamientos, la gestin de los
cin debe satisfacer la necesidad de responder a la ma- equipos mdicos, la gestin tcnica y el mantenimiento
\RU FRPSOHMLGDG TXH SDXODWLQDPHQWH YDQ DGTXLULHQGR GHHTXLSRVODYXOQHUDELOLGDG\HOULHVJRHVWUXFWXUDO\QR
ORVKRVSLWDOHV\ORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHVWDFiQGRVHORV HVWUXFWXUDO/RVVHUYLFLRVGHDSR\RVLJXHQKDELWXDOPHQ-
siguientes elementos: te un modo de gestin similar al del resto de recursos
fsicos, pero la necesidad de manejar suministros de uso

,QWHQVDGLQiPLFDGHORVFDPELRVWHFQROyJLFRVTXH y recambio rpido obliga a realizar una gestin bastante
LQFOX\HORVSURSLRVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ dinmica y compleja.
* Complejidad y cambios en la organizacin de los Los cambios de las relaciones entre centros como
VHUYLFLRVGHVDOXG\ODSURYLVLyQGHVHUYLFLRVGHVD- ORVTXHLQGXFHQODGHVFHQWUDOL]DFLyQ\ODSULYDWL]DFLyQ
lud. La mayor complejidad tecnolgica de las redes y los cambios de las relaciones de los sectores pblico
asistenciales se encuentra en los hospitales, sobre \SULYDGRDXPHQWDQHOULHVJRGHUHGXFLUODLQWHJUDFLyQ
todo en aquellos centros y unidades tcnicas de es- y coherencia de la informacin, a menos que haya cri-
pecialidad. terios comunes entre distintos centros, redes e institu-

&RPSOHMLGDGGHOSURFHVRPLVPRGHSURYLVLyQGHVHU- ciones sobre qu describir y medir, y que se empleen
YLFLRVGHVDOXGLQFOX\HQGRSURFHGLPLHQWRVFOtQLFRV criterios comunes basados en determinaciones opera-
GHDSR\RGLDJQyVWLFR\WHUDSpXWLFRDGPLQLVWUDWLYRV FLRQDOHVSRUHMHPSORGHQLFLyQGHKRVSLWDOHVSRUFD-
y de la propia informacin WHJRUtDVSURFHGLPLHQWRVWLSRVGHHVSHFLDOLGDGHVHWF

&RPSOHMLGDGGHODLQIRUPDFLyQHQKRVSLWDOHV\VHUYL- Al mismo tiempo, se han de aplicar criterios de infor-
FLRVGHVDOXGLQFOX\HQGRODQRWLFDFLyQQDQFLHUD macin claros y homogneos sobre datos, indicadores y
GHODVSUHVWDFLRQHVLQGLYLGXDOHVDHQWLGDGHVGHVHJX- estndares. El desarrollo de polticas, estrategias, planes
ros o pagadores o a las autoridades sanitarias y programas nacionales de informacin contribuye en

'LIHUHQWHVREMHWLYRVGHODVIXHQWHVRULHQWDGDVDSUR- gran medida a lograr la homogeneidad de los sistemas
YHHGRUHVRSURFHGLPLHQWRV de informacin, al tiempo que facilita la integracin de
* Las necesidades de polticas y estrategias naciona- LQIRUPDFLyQ HQWUH GLVWLQWRV FHQWURV QLYHOHV \ VHFWRUHV
OHVWDQWRGHORVVHUYLFLRV\VLVWHPDVGHVDOXGFRPR relacionados con hospitales.
de los propios sistemas de informacin. La Gua de Calidad para pases en desarrollo de
Adems de las demandas tradicionales de informa-
FLyQVXUJHQRUHFXSHUDQVXYLJHQFLDRWUDVSDUDDSR\DU
GLYHUVDViUHDVHQWUHODVFXDOHVFDEHPHQFLRQDUODVTXHVH
enumeran a continuacin:
$XWRQRPtD QDQFLHUD FRQGLFLRQHV UHTXHULGDV ORV
OD 206 4XDOLW\ *XLGH IRU 'HYHORSLQJ &RXQWULHV GH
 GLFH TXH GDWRV VRQ OD UHSUHVHQWDFLyQ GH KHFKRV
conceptos o instrucciones de una manera formalizada,
adecuada para la comunicacin, interpretacin o proce-
samiento, en tanto que de informacin se trata, cuando
los datos son analizados e interpretados.
(QORVUHJLVWURVPpGLFRVVRQHVHQFLDOHVODH[DFWLWXG\
OtPLWHV\ODVYHQWDMDVGHXQDDXWRQRPtDQDQFLHUD ODYDOLGH]SRUHMHPSORODLGHQWLFDFLyQDGHFXDGDTXLHUH

*HVWLyQQDQFLHUDGHODVLQYHUVLRQHVLQIUDHVWUXFWX- GHFLUTXHORVUHJLVWURVVHUHHUHQXQtYRFDPHQWHDXQSD-
UDV\HTXLSDPLHQWRV FLHQWH\WRGRVORVKHFKRVUHOHYDQWHVGHOHSLVRGLRGHFXL-
* Mecanismos de recuperacin de los costos GDGRVRQH[DFWDPHQWHUHJLVWUDGRVWRGDVODVSiJLQDVGH
* Seguimiento presupuestario y control de gestin la HC son del mismo paciente; la direccin del paciente

$QiOLVLVGHFRVWRV\GHODHFLHQFLDKRVSLWDODULD en los registros es la que el propio paciente dice que es.
* Contabilidad analtica /DH[DFWLWXG\YDOLGH]HQVLVWHPDVGLFHTXHFDGDSDFLHQWH
* Anlisis de los costos por grupos relacionados con el GHEHWHQHUXQQ~PHURLGHQWLFDGRU~QLFROODYHGHLQGL-
GLDJQyVWLFR*5' ]DFLyQGHEHQH[LVWLUUHVWULFFLRQHVSDUDQRSRGHULQJUH-

$QiOLVLVGHFRVWRV\PHGLGDGHODHFLHQFLD\ODSUR- VDUFXDOTXLHUGDWRtGHPSDUDUHJLVWURVGHLQWHUQDFLyQS
GXFWLYLGDG HMIHFKDLQJUHVR DODGHHJUHVRtGHPSDUDYDORUHVGH
La gestin de recursos fsicos y del equipamiento laboratorio, que deben caer dentro de cierto rango acep-
ha de responder a necesidades de mantenimiento y a la WDEOHtGHPSDUDFLHUWDVSUiFWLFDVSHMVH[RPDVFXOLQR
LQFRUSRUDFLyQGHUHFXUVRVDYHFHVFRPSOHMRV\FRVWRVRV no puede aceptar un test de embarazo o una eco ginecol-
TXHSUHFLVDQGHXQDSODQLFDFLyQEDVDGDHQFULWHULRVGH JLFD&RQDELOLGDGTXLHUHGHFLUTXHHO'[HQODKRMDGH
FRVWREHQHFLR\HFLHQFLDHQODJHVWLyQ/DViUHDVUH- KRVSLWDOL]DFLyQHVFRQVLVWHQWHFRQHO'[GHODHYROXFLyQ
OHYDQWHVGHJHVWLyQTXHLPSRQHODGLVSRQLELOLGDGGHVLV- GHOD+&\RWUDVSDUWHVUHOHYDQWHVGHOD+&tGHPFRQORV
 6. Sistemas de informacin en APS 191

procedimientos quirrgicos; el nombre correcto del pa- 'XSOLFDFLyQ\JDVWRHQWUHVLVWHPDVSDUDOHORV

FLHQWHJXUDHQWRGRVORVIRUPXODULRVRSURWRFRORV&RP- )DOWDGHUHSRUWHV\feed back oportuno
pletado por su parte quiere decir que la primera hoja de (VFDVRXVRGHODLQIRUPDFLyQ
OD+&FRQWLHQHWRGRVORVGDWRVLGHQWLFDWRULRVQHFHVDULRV
SDUDXQtYRFDPHQWHOLDUDXQSDFLHQWH
(Q\XQJUXSRDVHVRUH[SHUWRHQIHUPH- Rol estratgico de la informacin
UDVPpGLFRV\RWURVSURIHVLRQDOHVGHOD-&$+2SUR-
SXVRORV2EMHWLYRVGH6HJXULGDG1DFLRQDOGH3DFLHQWHV
que constaban de 44 recomendaciones todas de alto im-
pacto y bajo costo.
2EMHWLYRPHMRUDUODH[DFWLWXGGHODLGHQWLFDFLyQ
del paciente. Recomendaciones:
 8VDU FRPR PtQLPR GRV FULWHULRV GH LGHQWLFD-
/D LQIRUPDFLyQ GHVHPSHxD XQ SDSHO HVWUDWpJLFR TXH
debe ser enfatizado. El enfoque estratgico considera
HQWUH RWURV OD SODQLFDFLyQ HO FRQWURO \ OD FRPXQLFD-
cin, en los que el sistema de informacin es considera-
GRXQLQVXPR1RREVWDQWHWDPELpQH[LVWHXQDJHVWLyQ
de la informacin que acta como insumo, que permite
FLyQTXHQLQJXQRVHDHOQ~PHURGHKDELWDFLyQ SODQLFDU\TXHDVXYH]KDGHVHUJHVWLRQDGD

 $QWHV GH FXDOTXLHU SURFHGLPLHQWR LQYDVLYR R /DLQIRUPDFLyQDWHVRUDXQLQGXGDEOHYDORUHVWUDWpJL-
TXLU~UJLFROOHYDUDFDERXQSURFHVRGHYHULFD- co respecto de la gestin y la funcin del hospital, lo que
cin para que sea el paciente, procedimiento y ODFRQYLHUWHHQXQLQVWUXPHQWRDOVHUYLFLRGHODHVWUDWH-
VLWLRFRUUHFWRXVDQGRWpFQLFDVDFWLYDV JLD \ GH OD WRPD GH GHFLVLRQHV (VWH YDORU HVWUDWpJLFR

(YtWHQVHDEUHYLDWXUDVSHOLJURVDV\VtPERORVTXH DEDUFD ORV GLVWLQWRV WLSRV \ QLYHOHV GH JHVWLyQ \D VHD
forman parte de la lista de no uso, por ejemplo, del hospital o de su entorno. Las decisiones estratgi-
u por unidad ya que se confunde con 4, 0, cc, FDVUHODFLRQDGDVFRQODSODQLFDFLyQTXHVHVXSRQHD
escriba preferentemente unidad; g por micro- largo plazo, pueden ser apoyadas por sistemas de in-
gramo ya que se confunde fcilmente con mg formacin que permitan hacer predicciones basadas en
\GHULYDHQXQDGRVLVPLOYHFHVPD\RUHVFULED antecedentes histricos y tendencias actuales, lo que en
preferentemente mcg; > o <, se confunde con 7 cierto modo se aplica a las decisiones tcticas relacio-
l, escriba mayor o menor. nadas con la programacin, en general a mediano plazo.
2EMHWLYR  HOLPLQDU FLUXJtDV HQ VLWLR HTXLYRFDGR La informacin y los sistemas de informacin se
SDFLHQWH HTXLYRFDGR \ SURFHGLPLHQWR HTXLYRFDGR consideran herramientas de apoyo intermedio a los res-
Recomendaciones: SRQVDEOHV GH ORV GLYHUVRV SURFHVRV GH JHVWLyQ GRQGH

3URFHVRGHYHULFDFLyQSUHRSHUDWRULR es crucial la calidad, oportunidad y utilidad de la infor-

0DUFDUHOVLWLRTXLU~UJLFRHLQYROXFUDUDOSDFLHQ- macin.
te en el proceso /DLQFHUWLGXPEUH\ODVXEMHWLYLGDGTXHFRQIUHFXHQ-
2EMHWLYRPHMRUDUODHIHFWLYLGDGGHORVVLVWHPDVGH FLDDFRPSDxDQDODVGHFLVLRQHVKDELWXDOHVGHODJHVWLyQ
alarma. Recomendaciones: hospitalaria y que son consustanciales a ellas, pueden
* Mantenimiento y testeo regular de sistemas de controlarse si se dispone de sistemas de informacin
alarma SHUWLQHQWHV\HIHFWLYRV6LQHPEDUJRFDEHUHFRUGDUTXH

$VHJXUDUTXHODVDODUPDVHVWpQDFWLYDGDV\ORVX- ODUHYDORUL]DFLyQGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHVXQD
FLHQWHPHQWHDXGLEOHVHQUHODFLyQDODVGLVWDQ- FRQGLFLyQQHFHVDULDSHURQRVXFLHQWHSDUDUHYDORUL]DU
FLDV\DOQLYHODF~VWLFRGHODVXQLGDGHV tambin la gestin hospitalaria. Las estrategias de in-
IRUPDFLyQSDUDHOFDPELRGHEHQLQFOXLUVHHQXQDYLVLyQ
Segn el :KR([SHUW&RPLWHH, en un trabajo clsi- integral del proceso de modernizacin de la gestin hos-
co de 1994, las cosas que estn mal en los sistemas de pitalaria.
informacin son: Por otro lado, la tendencia a la especializacin en la
IXQFLyQKRVSLWDODULDFUHDGHPDQGDVPiVVRVWLFDGDV\
,UUHOHYDQFLDGHODLQIRUPDFLyQUHFROHFWDGD dinmicas de informacin, que incluyen desde datos in-
0XFKRVGHORVGDWRVTXHUHFRJHHOHTXLSRGHVD- GLYLGXDOHVGHWDOODGRVKDVWDFRQVROLGDGRVDJUHJDGRVTXH
lud no son necesarios para las tareas del equipo LQWHJUDQ GLYHUVDV IXHQWHV \ VH PDQHMDQ HQ DOJXQD UHG
(VWiQRULHQWDGRVDORVGDWRVPiVTXHRULHQWDGRV YLUWXDO$GHPiV SDUD TXH ORV FDPELRV HQ OD LQIRUPD-
a la accin FLyQVHDQFRQJUXHQWHVFRQODUHYDORUL]DFLyQKRVSLWDODULD
3REUHFDOLGDGGHORVGDWRV global, es preciso contar con una orientacin estratgi-
 ([LVWH HVFDVD PRWLYDFLyQ SRU SDUWH GH TXLHQHV ca coherente, tanto en los mtodos y contenidos, como
deben recolectar los datos HQORVUHFXUVRV\ODVWHFQRORJtDV/DQXHYDRULHQWDFLyQ
&DVLQXQFDWLHQHQXQfeed back adecuado de los sistemas de informacin debe, por tanto, tener
192 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

capacidad de responder a las distintas demandas de las DOVHUYLFLRGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQGHOFRQWUROGH

QXHYDVPRGDOLGDGHVGHJHVWLyQKRVSLWDODULD
La informacin, para ser til en la decisin estra-
tgica, debe concentrarse en las principales reas y en
los temas centrales de los procesos de cambio, como la
SODQLFDFLyQHVWUDWpJLFDODGHVFHQWUDOL]DFLyQHOFRQWURO
\ODUHVSRQVDELOLGDGRUHQGLFLyQGHFXHQWDVaccounta-
los costos, del mejoramiento de la organizacin y de la
estrategia. Este desafo no es fcil de superar, ya que
HO PXQGR KRVSLWDODULR PDQWLHQH YLVLRQHV TXH SXHGHQ
incluso contraponerse, dadas por las diferentes necesi-
GDGHV LQIRUPDWLYDV GH ORV XVXDULRV UHVSRQVDEOHV GH OD
JHVWLyQHQVXVGLVWLQWRViPELWRVDGPLQLVWUDWLYRVFOtQL-
bility &RQ HVWH Q HV QHFHVDULR GHVDUUROODU SURFHVRV
RSHUDWLYRV SDUD JHQHUDU LQIRUPDFLyQ D FRUWR SOD]R \
JDUDQWL]DU VX DELOLGDG D PHGLDQR \ ODUJR SOD]R 6XV
caractersticas no slo deben estar supeditadas a las ne-
cesidades de la gestin hospitalaria, sino tambin a los
UHFXUVRVGLVSRQLEOHVFRPRHOFRQWH[WRGHLPSODQWDFLyQ
FRV\QDQFLHURV
En las tareas de programacin y gestin es de suma
LPSRUWDQFLDFXEULUODLQIRUPDFLyQGHODVGLYHUVDVIXQ-
ciones realizadas, incluidas las caractersticas de trabajo
TXHGHVFULEHQODIRUPDWDUHDVHYHQWRVUHVSRQVDELOLGD-
GHV \ SULRULGDGHV HO REMHWR PHWDV REMHWLYRV \ GHVWL-
HQHVSHFLDOHQHODPELHQWHLQVWLWXFLRQDOGHORVGLYHUVRV QDWDULRV\ORVIDFLOLWDGRUHVFRQRFLPLHQWRWpFQLFRUHV-
tipos de hospitales de Latinoamrica y el Caribe. SRQVDELOLGDGHVLQFHQWLYRV\SURSLHGDG/RLPSRUWDQWH
Dado que este es uno de los aspectos importantes HVUHDOL]DUXQDQiOLVLVIXQFLRQDOGHFDGDQLYHOGHJHVWLyQ
de la modernizacin hospitalaria, es necesario tener GHORVVHUYLFLRVWDQWRGHODJHVWLyQFOtQLFDGHSDFLHQ-
VXFLHQWH FDSDFLGDG SDUD HYDOXDU VX LPSDFWR GHVGH OD WHVFRPRGHODVXQLGDGHVORFDOHVRGHOVLVWHPDGHVDOXG
SHUVSHFWLYDDGPLQLVWUDWLYDHFRQyPLFDHSLGHPLROyJLFD local. En el caso del hospital destacan funciones relati-
\VRFLDO6LQHPEDUJRVDOYRFLHUWRVFDVRVPX\SXQWXD-
les, el anlisis de impacto atribuible es difcil y limitado,
no por falta de herramientas metodolgicas, sino por las
LQQXPHUDEOHVYDULDEOHVTXHVLPXOWiQHDPHQWHHMHUFHQDO-
J~QHIHFWRHQORVVHUYLFLRVGHVDOXG
La informacin contribuye a fortalecer la toma de
GHFLVLRQHV UDFLRQDO \ IDYRUHFH OD LQWHJUDFLyQ LQIRUPD-
WLYDHQWRUQRDXQDFXOWXUDGHJHVWLyQLQIRUPDGD\UHV-
ponsable. Es importante recordar que los sistemas de
LQIRUPDFLyQSRVHHQDGHPiVGHOYDORULQWUtQVHFRGHOD
IXQFLyQTXHUHDOL]DQODHQRUPHYHQWDMDGHDFWXDUFRPR
YtQFXORGHFRPXQLFDFLyQHVWUDWpJLFD
La informacin tambin aumenta la coherencia de la
organizacin, pues contribuye a aglutinar las funciones
GHORVGLYHUVRVSDUWLFLSDQWHVGHODIXQFLyQKRVSLWDODULD
El desafo a este respecto estriba en difundir la informa-
cin de forma integrada y comunicar las decisiones a los
YDVDODSURYLVLyQGHVHUYLFLRVVREUHWRGRFXUDWLYRVOD
gestin del recurso y la participacin de la comunidad.
En hospitales ms complejos, a las anteriores se suman
ODVIXQFLRQHVGHGRFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ/DGRFHQFLD
HV XQD GH ODV IXQFLRQHV R DFWLYLGDGHV PiV GLItFLOHV GH
medir e informar, por cuanto tiende a coincidir en gran
parte con la gestin y la operacin cotidiana de los hos-
pitales y slo utiliza de modo parcial los recursos desti-
nados a funciones de asistencia y gestin.
Algunos componentes de la informacin son impor-
WDQWHVSDUDWHQHUXQDYLVLyQLQWHJUDOGHOKRVSLWDO(QHO
iUHDGHUHFXUVRVGHVWDFDODLQIRUPDFLyQVREUHXQSXxD-
do de elementos cruciales: fondos, recursos humanos,
planta fsica e instalaciones, equipamiento y tecnologa,
e insumos. En relacin a los procesos, la informacin se
UHHUHWDQWRDODSURGXFFLyQLQWHUQDLQWHUPHGLDVHUYL-
FLRV GH DSR\R GLDJQyVWLFR WHUDSpXWLFR DGPLQLVWUDWLYR
GLIHUHQWHVHVWUDWRVYHUWLFDOHVFRPRHOSUHVXSXHVWRORV
REMHWLYRV FXDQWLFDGRV FRPR DFWLYLGDGHV ORV FRVWRV
HWF3RUHMHPSORHQORTXHVHUHHUHDOLQJUHVRGHORV
SDFLHQWHVORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQPpGLFDGHEHQSRGHU
FRPXQLFDUHQVXPRPHQWRLQIRUPDFLyQDEOHVREUHODV
QHFHVLGDGHVGHURSDFRPLGDRPHGLFDPHQWRVDQGH
TXHORVVHUYLFLRVGHDSURYLVLRQDPLHQWRODYDQGHUtDFR-
cina o farmacia puedan responder oportunamente a las
mismas. Del mismo modo, en el rea de gestin admi-
QLVWUDWLYDHVSUHFLVRYDORUDUGHLQPHGLDWRODVYDULDFLR-
nes de disponibilidad de insumos o de las rdenes inter-
nas de encargos, con objeto de disponer del presupuesto
necesario en tiempo real.
\QDQFLHURFRPRDODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVGRQGH
FREUDQ LPSRUWDQFLD OD LGHQWLFDFLyQ GH SDFLHQWHV ODV
DGPLVLRQHVORVHJUHVRVORVSURFHGLPLHQWRVORVVHUYL-
cios programados, y los grupos de procedimientos. La
informacin asistencial depende en gran medida de la
administracin de registros mdicos, incluida la docu-
mentacin de seguros y la auditora clnica.
Al automatizar sus registros de clientes, las institu-
ciones de atencin de salud computarizan, primero, una
JUDQYDULHGDGGHWLSRVGHGDWRVDQLYHOLQGLYLGXDO\OXH-
JRFRQVWUX\HQEDVHVFROHFWLYDVGHGDWRV/RVWLSRVFD-
ractersticos de datos para registros de salud de pacien-
WHVLQFOXLGRVORVFRPSRQHQWHVFOtQLFRVDGPLQLVWUDWLYRV
Sin embargo, el sistema de informacin hospitala- \QDQFLHURVFRPSUHQGHQGDWRVFRGLFDGRVGHGLYHUVR
rio afronta el desafo de integrar las informaciones de modo. Debe tenerse en cuenta que los problemas de
WRGDVODVSURIHVLRQHV\DFWLYLGDGHVGHOKRVSLWDO\GHUH- YDULHGDG\HVSHFLFDFLyQGHUHTXLVLWRVHQFRQWUDGRVHQ
agruparlas para obtener un instrumento de conduccin muchos tipos de datos caractersticos de la atencin de

VDOXGVHDJUDYDQSRUODPDJQLWXG\ODFRPSOHMLGDGGHO
YRFDEXODULR PpGLFR OD FRGLFDFLyQ GH ORV UHVXOWDGRV
FOtQLFRV\ODFODVLFDFLyQGHODVHQIHUPHGDGHV\GHODV
LQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDV
Como el hospital es un sistema abierto, con respon-
sabilidades y funciones sociales, es preciso contar con
informacin producida internamente junto con la que
SURYLHQHGHOHQWRUQRLQVWLWXFLRQDOGHOVLVWHPDGHVDOXG
Esta ltima incluye datos del mbito poltico y econ-
mico e institucional relacionado con el sector salud. En
 8WLOL]DFLyQ RSHUDWLYD TXH VH GDUi D OD LQIRUPDFLyQ
general destacan los siguientes tipos de informacin:
&DUDFWHUtVWLFDVEiVLFDVGHODVSREODFLRQHVREMHWLYR
DOPDUJHQGHTXHHVWDVVHGHQDQVHJ~QHOiUHDJHR-
JUiFD ODV FRQGLFLRQHV GH DVHJXUDPLHQWR R SUHYL-
/DVRSFLRQHVHQFXDQWRDOXVRGHQXHYRVGDWRVORV
sin o por la apertura de hospitales al mercado com-
SHWLWLYR
* La situacin de salud y los factores de riesgo de la
1LYHOGHDJUHJDFLyQLQGLYLGXDOGHOHVWDEOHFLPLHQ-
6. Sistemas de informacin en APS 193
Entre los distintos factores que determinan las ca-
UDFWHUtVWLFDV GH OD LQIRUPDFLyQ UHTXHULGD SODQLFDGD
recopilada o producida, destacan los siguientes:
* Determinacin de los contenidos concretos que se
deben abarcar, estn o no relacionados con la orga-
nizacin de la atencin de salud, los aspectos insti-
tucionales, el proceso de educacin y atencin sani-
taria, la poblacin o el entorno.
Los usuarios, principalmente los encargados de to-
PDUODVGHFLVLRQHVFOtQLFDVHGXFDWLYDV\GHJHVWLyQ
GHEHQGHQLUFDGDDSOLFDFLyQHVSHFtFD\ODXWLOLGDG
de la informacin.
TXHGHEDQJHQHUDUVHRORV\DH[LVWHQWHVTXHVHRE-
WHQJDQGHIXHQWHVLQWHUQDVRH[WHUQDV
SREODFLyQ REMHWLYR D QLYHO WDQWR LQGLYLGXDO FRPR
FROHFWLYRFRPRDSUR[LPDFLyQDODQHFHVLGDG\DOD
demanda potencial de accin hospitalaria. En este
DFiSLWHVHLQFOX\HODYLJLODQFLDHQVDOXGS~EOLFD
* Las condiciones socioeconmicas de dicha pobla-
/DVH[SHFWDWLYDVGHFDOLGDG\RSRUWXQLGDGGHODLQIRU-
FLyQTXHLQFOX\HQGLYHUVRVGHWHUPLQDQWHVGHODVD-
OXG \ OD GHPDQGD HO DFFHVR \ HO XVR GH VHUYLFLRV
hospitalarios.
* Las caractersticas del aseguramiento, coberturas,
SODQHVGHEHQHFLRVGHODSREODFLyQ\HOQDQFLD-
miento del sector salud en general y del hospital en
particular.
* La situacin de la organizacin estructural y fun-
cional de los hospitales, como centros asistenciales
SURGXFWLYRV (VWD LQFOX\H ORV SURFHVRV LQWHUQRV GH
RUJDQL]DFLyQDGPLQLVWUDFLyQ\SUHVWDFLyQGHVHUYL-
FLRVGHVDOXG\ODJHVWLyQGHORVUHFXUVRVQDQFLHURV
fsicos y del personal. Tambin incluye la informa-
cin para la coordinacin y la complementariedad
entre las unidades estructurales clnicas.
* La informacin de los hospitales incluidos en una
UHGIXQFLRQDOGHVHUYLFLRVGHVDOXGTXHFRPSUHQGH
WRGHODUHGGHDWHQFLyQGHVDOXGQLYHOQDFLRQDO
que permite hacer ms o me- nos hincapi en lo ope-
UDWLYR\ODVGHFLVLRQHVORFDOHVRHQORQRUPDWLYR\
las decisiones nacionales.
PDFLyQUHVXOWDQWH/DVH[SHFWDWLYDVHVWiQYLQFXODGDV
con lo factible que sea recopilar y producir informa-
cin adecuada.
A pesar de que no se tengan dudas de lo que constitu-
\HXQLQGLFDGRUDSURSLDGRHQODSUiFWLFDH[LVWHQSUREOH-
mas en su recoleccin, disponibilidad o construccin,
DVt FRPR GLFXOWDGHV SDUD DGRSWDU ORV PiV SUHFLVRV \
H[DFWRV (OOR H[SOLFD TXH D PHQXGR VH GHEDQ DGRSWDU
LQGLFDGRUHVSRFRYiOLGRVLPSUHFLVRVRGHEDMDFDOLGDG
$OSDVDUUHYLVWDDODHYROXFLyQ\GLIXVLyQGHORVVLV-
temas y la tecnologa de informacin en la atencin de
salud, sobresalen los siguientes elementos: el carcter
estratgico de la informacin y de los procesos de cam-
ELRHOXVRGHWHFQRORJtDV\PpWRGRVFRQYHQFLRQDOHV\
QRFRQYHQFLRQDOHVSDUDHOGHVDUUROOR\ODVRVWHQLELOLGDG
GHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ\ODVQXHYDVWHFQRORJtDV
TXHSHUPLWHQYLDELOL]DU\SRWHQFLDUODFRPXQLFDFLyQLQ-
la informacin sobre el funcionamiento en red con
RWURVVHUYLFLRVGHVDOXGHQHVSHFLDODWUDYpVGHOVLV-
WHPDGHUHIHUHQFLD\ODUHGGHORVVHUYLFLRVFOtQLFRV
GHQWURGHODUHGGHVHUYLFLRVGHVDOXG
* El rendimiento y el resultado atribuibles a la accin
de los hospitales respecto de su poblacin obje-
WLYR TXH DEDUFD HO XVR GH VHUYLFLRV KRVSLWDODULRV
WHUQD\H[WHUQDGHORVKRVSLWDOHV\VLVWHPDVGHVDOXG
([LVWHQ GLYHUVDV DSUR[LPDFLRQHV D OR TXH VH HQWLHQGH
RSHUDWLYDPHQWHSRUVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQGHVGHODVTXH
los consideran slo como un conjunto ordenado de datos,
KDVWDODVTXHVHFHQWUDQGHPRGRH[FOXVLYRHQORVDVSHFWRV
de computacin y tecnologa, las que los confunden con un
VRIWZDUHHVSHFtFRFRPRORVVLVWHPDVHMHFXWLYRVGHJHV-
FRPRH[SUHVLyQGHDFFHVRHIHFWLYRDORVVHUYLFLRV
los tipos de problemas de salud que se atienden y
la respuesta dada, y el control, la monitorizacin
\ OD HYDOXDFLyQ GH OD JHVWLyQ \ GH OD SURGXFFLyQ
GHVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHVUHVSHFWRGHSREODFLRQHV
REMHWLYR
WLyQRODVTXHORVFRQVLGHUDQFRPRXQDHVWUXFWXUDJOREDO
TXHSURGXFHLQIRUPDFLyQ6DXHUERUQ\/LSSHYHOGDGRSWDQOD
GHQLFLyQRSHUDWLYDTXHSURSXJQDTXHXQVLVWHPDGHLQIRU-
macin es un conjunto de elementos que interactan para lo-
JUDUXQREMHWLYRFRP~Q\TXHSURYHHQLQIRUPDFLyQHVSHFt-
FDSDUDWRPDUGHFLVLRQHVHQFDGDQLYHOGHXQDRUJDQL]DFLyQ
194 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
/RVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQKDQHYROXFLRQDGRVH-
gn las demandas cambiantes de la atencin de salud y la
informacin para atencin de salud. Este progreso se ha
YLVWRIDYRUHFLGRDGHPiVSRUODSRVLELOLGDGGHDSOLFDU
QXHYRV DYDQFHV WHFQROyJLFRV HQ ODV RUJDQL]DFLRQHV GH
atencin de salud. Buena parte de los temas abordados
KDVWDSULQFLSLRVGHORVHVWXYLHURQUHODFLRQDGRVFRQOD
manera de aportar informacin a las operaciones admi-
QLVWUDWLYDV (O DYDQFH HQ DGPLQLVWUDFLyQ H LQIRUPiWLFD
WDPELpQ KD IDYRUHFLGR GLFKD HYROXFLyQ /RV VLVWHPDV
de informacin se han ido utilizando paulatinamente en
DSOLFDFLRQHVFDGDYH]PiVDPSOLDVHQODViUHDVFOtQLFD
DGPLQLVWUDWLYDQDQFLHUD\GHLQWHUDFFLyQKRVSLWDODULD
con las redes y el entorno social. Por otra parte, los siste-
mas de informacin para la atencin de salud corrieron
SDUDOHORVDODVWHQGHQFLDVHYROXWLYDVJHQHUDOHVGHWRGRV
ORV VLVWHPDV GH LQIRUPDFLyQ \ UHFLELHURQ OD LQXHQFLD
del desarrollo tecnolgico: estaciones con computado-
UDVFHQWUDOHVH[WHQVDVDSDULFLyQGHPLFURFRPSXWDGRUDV
TXHSHUPLWLHURQHOUHHPSOD]RGHWHUPLQDOHVSDVLYDVOD
FRQH[LyQGHHVWRVFRPSRQHQWHVDXQDUHG\HOGHVDUUROOR
de multimedia y estaciones de trabajo.
3DUD GLVHxDU GHVDUUROODU R DGHFXDU VLVWHPDV GH LQ-
formacin deben tenerse en cuenta los siguientes ele-
/DVFDSDFLGDGHVORFDOHVGHGLVHxDU\PDQHMDUVLVWH-
mentos:
* El entorno institucional de los sistemas de informa-
cin; estos sistemas han de adaptarse a muchos tipos
GHRUJDQL]DFLRQHVTXHSUHVWDQVHUYLFLRVGHVDOXG
* Los cambios dinmicos que se producen en la fun-
'HEHFRQVLGHUDUVHODYHORFLGDGFRQTXHFDGXFDQORV
FLyQGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHQORVGLYHUVRV
QLYHOHVGHDFFLyQ\GHFLVLyQKRVSLWDODULRV\HQORV
VHUYLFLRV\VLVWHPDVGHVDOXG
* La necesidad de integrar informacin y sistemas de
LQIRUPDFLyQ HQ ODV UHGHV DGPLQLVWUDWLYDV DVLVWHQ-
FLDOHV\FRQWUDFWXDOHVGHORVVHUYLFLRV\VLVWHPDVGH
salud
/RVDYDQFHVWHFQROyJLFRVHQODHVWUXFWXUDGHVLVWH-
mas y las telecomunicaciones, que facilitan el desa-
QDQFLHUDRGHLQWHJUDFLyQDIHFWDUDOSHUVRQDO\VXU-
gir al analizar o usar la informacin. En este sentido,
ODVFULVLVTXHDPHQXGRDWUDYLHVDQORVKRVSLWDOHVSXH-
GHQ DJUDYDUVH R WHQGHU D VROXFLRQDUVH GHSHQGLHQGR
de la disponibilidad o de la carencia de sistemas de
LQIRUPDFLyQ \ JHVWLyQ $ YHFHV ODV GHFLHQFLDV GH
los sistemas de informacin son los desencadenantes
RDJUDYDQWHVGHGLFKDVFULVLV3RUHOORHVLPSRUWDQWH
UHYLVDUORVSUREOHPDVGHODLQIRUPDFLyQKRVSLWDODULD
actual, que habrn de solucionarse en el futuro, como
la dispersin o la falta de integracin de la informa-
FLyQ ORV FRQWHQLGRV PDVLYRV QR HVWUDWpJLFRV ODV OL-
mitaciones del uso por los gerentes o la necesidad de
adaptar los sistemas de informacin a los cambios y
de asegurar su sostenibilidad. Al estudiar las limita-
ciones de los sistemas de informacin cabe subrayar
que:
* Los sistemas no orientados por las necesidades
GH LQIRUPDFLyQ SXHGHQ GHVFRQWH[WXDOL]DUVH \ VHU
intiles para la gestin, independientemente de su
FDSDFLGDGLQIRUPDWLYDLQWUtQVHFD\GHVXVFRVWRV\
VRVWLFDFLyQ
PDVGHLQIRUPDFLyQPiVDOOiGHODLQYHUVLyQLQLFLDO
demandan una capacidad institucional de capacita-
cin, manejo, produccin, anlisis y uso de informa-
cin que deben tenerse en cuenta desde la etapa de
SODQLFDFLyQGHOVLVWHPD
sistemas de informacin, en especial su estructura
\ODWHFQRORJtDGHVRSRUWH6LQHPEDUJRDYHFHVOD
WHFQRORJtD UHODWLYDPHQWH REVROHWD WDPELpQ SXHGH
ser adecuada para satisfacer las necesidades de in-
IRUPDFLyQORFDO\ EULQGDUORV EHQHFLRVHVSHUDGRV
DHVHQLYHO
* Las mismas limitaciones de la institucin pueden in-
FLRQDU\UHSURGXFLUVHHQVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ
SHMOLPLWDFLRQHVGHRUJDQL]DFLyQIRUPDFLyQGHO
rrollo de redes coordinadas de atencin. SHUVRQDOSUHVXSXHVWDFLyQQHFHVDULDHWF

Los sistemas de informacin tienen que articularse /DLQIRUPDFLyQDOVHUYLFLRGHODJHVWLyQ\ORVFDP-

FRQ RWURV FRPSRQHQWHV GHO VLVWHPD GH VHUYLFLRV 0iV bios institucionales se aseguran cuando se ha desarro-
DOOiGHODSHUVSHFWLYDLQWHUQDGHOKRVSLWDOHVQHFHVDULR OODGR XQ VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ \ HYDOXDFLyQ VREUH
FRQVLGHUDUODSHUVSHFWLYDGHODUHGRGHOVLVWHPDGHVD-
lud. Sin la aportacin de los componentes instituciona-
les del sistema, no ser posible saber si el efecto agre-
JDGRHVWiORJUDQGRORVREMHWLYRVHVSHUDGRVHQXQSODQR
social ms amplio.
Los sistemas de informacin han de apoyar la ges-
tin y los cambios institucionales, si bien es preciso
tener en cuenta los escollos que surgen en la prctica.
HO SURSLR VLVWHPD GH LQIRUPDFLyQ PHWDLQIRUPDFLyQ
pues con ello se mantiene un sistema de retroalimenta-
cin permanente para adecuar y fortalecer los sistemas
GH LQIRUPDFLyQ 6REUH HVWH SDUWLFXODU UHYLVWH HVSHFLDO
LPSRUWDQFLDODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHORVVLVWHPDV
de informacin y su producto y la de sus costos y be-
QHFLRV
Los sistemas de informacin constituyen un cen-
Estos obstculos pueden ser de ndole institucional, WURSURGXFWLYRLQWHUPHGLRPiVGHORVKRVSLWDOHV\ODV

UHGHVDVLVWHQFLDOHV3RUHVWHPRWLYRVHSXHGHQHYDOXDU
GHOPLVPRPRGRTXHRWURVSURJUDPDVGHVDOXG/DHYD-
OXDFLyQ H[LJH WHQHU FODUR GH DQWHPDQR HO PDUFR LQVWL-
WXFLRQDOORVREMHWLYRVGHOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQORV
SULQFLSLRVTXHVHSUHWHQGHQDSOLFDUSDUDUHGLVHxDURUH-
estructurar el sistema y los mtodos que se emplearan
SDUDOOHYDUORDFDER
6. Sistemas de informacin en APS 195
/D HYDOXDFLyQ SHUVLJXH UHYLVDU HO UHQGLPLHQWR GH
los subsistemas de informacin especialmente en lo
TXHDWDxHDLQGLFDGRUHV\EDVHVGHGDWRVIXHQWHVX-
jo, procesamiento de la informacin, anlisis, informes,
\XVRTXHVHKDFHGHHOODLGHQWLFDUSUREOHPDVSDUD
proponer soluciones, y capacitar al personal para repetir
GLFKDVHYDOXDFLRQHVHQHOIXWXUR
 Sistemas de informacin georreferencial
7
(SIG) en Salud Pblica y APS

Espacialidad y cartografa VRVGHSODQLFDFLyQGHORVVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG

El manejo de la informacin resulta esencial y hasta cr-
tico para cualquier organizacin con miras a proyectar
cursos de accin con base en soportes racionales, esto
es, informacin para la toma de decisiones, en contra-
posicin a la informacin que se destina slo a hacer co-
UUHUDODRUJDQL]DFLyQ(VSHFtFDPHQWHHQRUJDQL]DFLR-
QHVGHVWLQDGDVDPHGLDU\RSURYHHUVHUYLFLRVGHVDOXG
ODLQIRUPDFLyQUHODWLYDDOuso y costosGHWDOHVVHUYLFLRV
as como de las FDUDFWHUtVWLFDVGHORVEHQHFLDULRV, que
determinan en ltima instancia la utilizacin de los re-
cursos, debera considerarse de la mayor importancia.
Tal bsqueda de informacin debe articularse con la
incorporacin y desarrollo organizacional de los llama-
dos sistemas de informacin, conjunto coherente de ele-
mentos relacionados, humanos, tecnolgicos, organiza-
WLYRV\RSHUDWLYRVRUGHQDGRVGHDOJXQDPDQHUDQDWXUDO
RDUWLFLDOGHSHQGLHQGRGHOH\HVRQRUPDVLQWHUGHSHQ-
dientes, que constituyen una unidad funcional orientada
a esta necesidad concreta y comn y que admiten como
DQGHFRQRFHUODVQHFHVLGDGHV\GHPDQGDVGHODSR-
EODFLyQDWUDYpVGHODUHFROHFFLyQSURFHVDPLHQWR\HYD-
luacin de datos que describan el estado de salud de tal
poblacin y sus tendencias temporales. La aplicacin de
tal lgica epidemiolgica deber permitir a los adminis-
tradores sanitarios precisar cules son las enfermedades
TXHWLHQHQPD\RULPSRUWDQFLD\PiVD~QLGHQWLFDUD
ORVLQGLYLGXRVHQVLWXDFLyQGHULHVJRSDUDIRFDOL]DUUH-
cursos especiales en ellos.
Desde que se establecieron las coordenadas bsicas
de la Epidemiologa, de tiempo, lugar y persona, la es-
pacialidad se insert en el contexto epidemiolgico y
sanitario y fue inseparable de l. La premisa epidemio-
lgica fundamental es que las poblaciones y sus condi-
FLRQHVGHYLGDVDOXG\HQIHUPHGDGQRVHGLVSRQHQD]D-
rosa y caticamente sobre un territorio sino que siguen
SDXWDV JHRJUiFDV VRFLRHFRQyPLFDV \ FXOWXUDOHV ELHQ
GHQLGDV(VELHQFRQRFLGRHOWH[WRKLSRFUiWLFRAires,
aguas y lugares, en el que dice:
Quien quiera que desee abocarse a la medicina
IXQFLyQSULPRUGLDODSRUWDULPiJHQHVDEVWUDFFLRQHVLQ- apropiadamente debera proceder de la siguiente ma-
WHOLJLEOHVGHODUHDOLGDGDWUDYpVGHORTXHORVGDWRVOR QHUDHQSULPHUOXJDUFRQVLGHUDUODVHVWDFLRQHVGHODxR
GDGRKHFKRVVXFHVRVUHSUHVHQWDQVLQH[WUDHUFRQFOX-
siones absolutas sino ms bien generando un abanico
de posibilidades de ocurrencia de estados de cosas a la
YLVWDGHODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOH(QHVWHFRQWH[WROD
lgica o raciocinio epidemiolgico en la administracin
GHVHUYLFLRVGHVDOXGTXHIXHUDGHVDUUROODGRHQH[WHQVR
por una multiplicidad de autores gana espacio, dejando
claro que la metodologa epidemiolgica puede y debe
HVWDUYLQFXODGDGHVGHHOFRPLHQ]RFRQWRGRVORVSURFH-
\ORVHIHFWRVTXHHOODVSURGXFHQOXHJRORVYLHQWRVHV-
pecialmente los muy clidos o fros comunes a todos
los pases pero peculiares a cada localidad... de la mis-
ma manera cuando uno llega a una ciudad en la que es
H[WUDxRGHEHUtDFRQVLGHUDUVXVLWXDFLyQVXVYLHQWRV\
ODVDOLGDGHOVRO\DTXHVXLQXHQFLDQRHVODPLVPD
si mira al norte o al sur... y en relacin a las aguas
que sus habitantes usan y que pueden ser pantanosas
o duras....
198 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

+LSyFUDWHVFLUFDD&DSDUHFHFODUDPHQWHFRPR OHYDQWDQQHFHVDULDPHQWHGHOWHUULWRULRLQPHGLDWRGHVGH

ODSULPHUDJUDQJXUDHQHQIDWL]DUODFRQWULEXFLyQDOD los mapas muy concretos hechos con conchillas mari-
VDOXGGHOPHGLR\ODORFDOL]DFLyQJHRJUiFD1RWySRU QDV \ FDxDV GH ORV KDELWDQWHV GH ODV 0DUVKDOO )LJXUD
ejemplo, que las ciudades que miraban al norte tendan TXHUHSUHVHQWDQLVODV\FRUULHQWHVPDULQDVSDVDQ-
a tener habitantes de salud robusta que no obstante eran do por los mapas esquimales y los muy prcticos mapas
susceptibles a la pleuresa y tonsilitis, en tanto que las romanos orbis tertium, las preciosas ilustraciones me-
ciudades que miraban al sur, donde la niebla y la bruma GLHYDOHVODVSUHFLVDVFDUWDVSRUWXODQDVKDVWDORVPDSDV
se dispersaban ms rpidamente, parecan tener habi- FHOHVWHV\FDUWDVHVWHODUHVTXHFRQYLYHQGHVGHVLHPSUH
tantes ms robustos. FRQODFDUWRJUDItD\VHUHHUHQDQRFLRQHVFRVPROyJLFR
La determinacin de las necesidades de salud de la UHOLJLRVDV TXH QR SRVHHQ H[LVWHQFLD RQWROyJLFD FRPR
comunidad y el monitoreo de las estrategias de inter- los que aparecen en el libro de los muertos gua prc-
YHQFLyQVXHOHQVHUHPSUHVDViULGDV(QSDUWHHVWRHVDVt tica de comportamiento ultraterreno que representa
SRU OD GLFXOWDG GH WUDGXFLU GDWRV UHOHYDQWHV D XQ IRU- un mapa del reino de Osiris, adonde acuden las almas
PDWRTXHVHDDODYH]FODURYHUD]DEOH\IiFLOPHQWH luego del fallecimiento y que junto a los mapas euro-
aprehensible por los tomadores polticos de decisiones. SHRVPHGLHYDOHV7HQ2GDQFXHQWDGHVHUHVIDEXORVRV
(QHVWHVHQWLGRORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUiFD \PLWROyJLFRVFRPRHOTXHVHYHHQOD)LJXUDHQOD
SXHGHQDQDOL]DU\WUDQVIRUPDUGDWRVFRPSOHMRVGHYDULDV que el artista incluye la que entenda como ubicacin
fuentes, en mapas que ilustran el problema sin esfuer- del paraso terrenal, en Oriente.
]R WDQWR SDUD H[SHUWRV FRPR SDUD QR H[SHUWRV 1XWUL-
GDELEOLRJUDItDUHFLHQWHGHPXHVWUDTXHPiVGHOGH
la informacin tratada por las empresas e instituciones
RFLDOHVGHVDOXGWLHQHUHODFLyQFRQORFDOL]DFLRQHVJHR-
JUiFDVRFRRUGHQDGDVHVSDFLDOHV\HOGHHVWDLQ-
IRUPDFLyQHVXVDGDSRUYDULRVGHSDUWDPHQWRV/DVGHFL-
siones que toman estos organismos dependen por ende
HQJUDQPHGLGDGHODFDOLGDGH[DFWLWXG\DFWXDOLGDGGH
la informacin, a menudo presentada en forma espacial.
La tecnologa de la georreferencia se ha desarrollado
tan rpidamente en las dos dcadas pasadas que ya es
aceptada como una herramienta esencial para el uso
HIHFWLYRGHODLQIRUPDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV
La geografa y la cartografa se dedican a la descrip-
FLyQGLVWULEXFLyQHLQWHUDFFLyQGHODVGLYHUVDVFDUDFWH-
UtVWLFDV ItVLFDV ELROyJLFDV \ FXOWXUDOHV GH OD VXSHUFLH
GH OD WLHUUD 0HUULDP:HEVWHU  GHVFULELHQGR HO
arreglo e interrelaciones de los elementos de la super-
FLHWHUUHVWUHLQFOX\HQGRHOFOLPDHOUHOLHYHODYHJH-
tacin, el suelo, la poblacin, el uso de la tierra, etc. Se
WUDWD DVt GH LQWHUSUHWDU HO VLJQLFDGR HQWUH GLIHUHQFLDV
y similitudes de los lugares y de los hechos asociados
con dichos espacios, ya que todo hecho natural y social
DFRQWHFHHQXQOXJDU\HQXQWLHPSRGHQLGR
1R KD H[LVWLGR VRFLHGDG KXPDQD TXH QR KD\D UH-
Figura 7.1: Primitivos mapas de los aborgenes de
SUHVHQWDGR JUiFDPHQWH VX HQWRUQR \ HQ HVWH VHQWLGR
las islas Marshall
la cartografa es an ms antigua que la escritura. Los
mapas han respondido a necesidades prcticas en prin-
FLSLR\DTXHODPLUtDGDGHDFWLYLGDGHVHVHQFLDOHVSDUD El concepto asociado ms ntimamente al de espa-
ODYLGDFD]DDJULFXOWXUDJDQDGHUtDFRPHUFLRQDYHJD- FLRHVHOGHWHUULWRULRTXHHQIDWL]DHOVLJQLFDGRGHORV
FLyQLQFOXVRODJXHUUDUHTXHUtDQGHLQVWUXPHQWRVVHQ- lmites de las unidades espaciales. Las mapas son una
cillos para trasmitir informacin acerca de ellos entre UHSUHVHQWDFLyQJUiFDGHXQWHUULWRULRVREUHXQDVXSHU-
ODV SHUVRQDV \ HO HQWRUQR R FRQWH[WR ItVLFR HQ TXH VH FLHSODQDXQPRGHORELGLPHQVLRQDO\DVHDHVWHODWR-
producan. La esencia de la cartografa y planografa WDOLGDGGHODVXSHUFLHGHOD7LHUUDRSDUWHGHHOOD/RV
QRUHVSRQGLyVLHPSUHDODVPLVPDVFRQYHQFLRQHVQLVH mapas muestran la distribucin, situacin, magnitud y
 7. Sistemas de informacin georreferencial (SIG) en Salud Pblica y APS 199

Figura 7.2: Mapa del mundo conocido, en el que el artista cartgrafo incluye la que entenda como la ubi-
cacin del paraso terrenal, en Oriente

relacin de los diferentes fenmenos naturales y socia- $VLPLVPR HV PiV TXH LOXVWUDWLYD HQ HVWH VHQWLGR OD
OHVPHGLDQWHVtPERORVFRQYHQFLRQDOHV historia del diagrama del subterrneo de Londres. El
La cartografa, no obstante, ya ha entrado de lleno en SULPLWLYR VLVWHPD GH WUDQVSRUWH VXEWHUUiQHR GH /RQGUHV
el terreno de lo digital, por un lado mapas en apariencia The London Underground o familiarmente The Under-
FRQYHQFLRQDOHVKDQGHMDGRGHLPSULPLUVH\VHGLVHxDQGH
manera que sean fcilmente accesibles y compilables por
SDUWHGHOXVXDULRTXLHQWDOYH]GHFLGDLPSULPLUORVPiV
WDUGH0XFKDVLPiJHQHVVDWHOLWDOHVVRQPDSDV"DOFD-
UHFHUGHHVFDODRVHOORVGLVWLQWLYRVGHODFDUWRJUDDXVXDO
QRORVHUtDQHQUHDOLGDG6LQHPEDUJRORVOtPLWHVFRQYHQ-
FLRQDOHVTXHGDQFDGDYH]PiVGHVGLEXMDGRVDPHGLGDTXH
los mapas se asimilan a la representacin de datos. Con
HOGHVDUUROORGHODWHFQRORJtDORVGDWRVJHRJUiFRVVRQ
FDGD YH] PiV PDQLSXODEOHV HVFDODEOHV \ H[LEOHV \ VH
SXHGHQYLVXDOL]DUHQFRPELQDFLRQHVLQQXPHUDEOHV\FRQ
DSDULHQFLDVPX\GLYHUVDV<DGHVGHXQDGHODVSULPHUDV
GHQLFLRQHV GH PDSD +DUOH\ :RRGZDUGHistory of
ground o The TubeGDWDGH<DKDFLDVHKL]R
HYLGHQWHODQHFHVLGDGGHTXHORVSDVDMHURVFRQWDUDQFRQ
XQPDSDTXHSHUPLWLHUDXQXVRPiVHFD]GHOWUDQVSRUWH
Los primeros mapas eran literales, esto es, mostraban el
trayecto real de las lneas y la ubicacin de las estaciones
VLJXLHQGRORVSULQFLSLRVFRQYHQFLRQDOHVGHODFDUWRJUDItD
A medida que el subterrneo creca, los mapas de la red
mostraban el trayecto de las distintas lneas relacionadas
FRQHOUHOLHYHGHOD]RQDORVEDUULRVGHODFLXGDG\ORV
QRPEUHV GH ODV FDOOHV DO Pi[LPR QLYHO GH GHWDOOH SRVL-
EOH(VWRUHVXOWDEDH[FHOHQWHSDUDORVSULPHURVXVXDULRV
TXH LQWHQWDEDQ DVRFLDU OR TXH VH YHtD SRU HQFLPD GH OD
ciudad con lo que pasaba debajo de ella, pero el rpido
&DUWRJUDSK\  VH VHQWDED TXH HUD XQD UHSUHVHQWD-
FLyQJUiFDTXHIDFLOLWDODFRPSUHQVLyQHVSDFLDOGHFRVDV
conceptos, condiciones, procesos o acontecimientos del
mundo humano, esto es, una herramienta para la gestin
GHOFRQRFLPLHQWR\QRVyORHQVXYHUVLyQUHVWULFWLYDXQ
REMHWRKDELWXDOPHQWHGHSDSHOFRQQHVVREUHWRGRXWL-
OLWDULRVFLHQWtFRVRJHRJUiFRVTXHOOHYyDXQDYLVLyQ
determinista y empobrecida del desarrollo de la cartogra-
ItD(VWDGLIHUHQFLDIXQGDPHQWDOIXHQDPHQWHSHUFLELGD
por Charles Minard, pionero de la cartografa temtica;
GHVXVFDUWDVJXUDWLYDVUHSURGXFLPRVXQDGHODVPiVFR-
QRFLGDVOD&DPSDxDGH1DSROHyQGHDODTXHPiV
tarde nos referiremos.
FUHFLPLHQWRGHODUHGOOHYyDTXHHOPDSDVHFRQYLUWLHVH
HQXQJDOLPDWtDV\H[LJLyDGRSWDUDOJXQDPHGLGDGHVLP-
SOLFDFLyQ+DUU\%HFNGLEXMDQWHGHFLUFXLWRVHOpFWULFRV
FX\D RFXSDFLyQ OH GLR H[SHULHQFLD \ FDSDFLWDFLyQ VX-
cientes sobre los smbolos y las tcnicas usadas para el
dibujo de cables elctricos, diodos, resistores, empalmes
\YiOYXODV\VREUHORVFyGLJRVGHFRORUHVTXHHUDQXVDGRV
SDUDUHSUHVHQWDUHVWRVHOHPHQWRVVHYLRREVHVLRQDGRSRU
utilizar esa tcnicas para mejorar el mapa de la red de
subterrneos de Londres. Se dio cuenta de que el mapa
deba ser menos realista y ms diagramtico ya que, al
QGHFXHQWDVODUHDOLGDGGHOPXQGRHVPX\FRPSOHMD\
VLHPSUHHVQHFHVDULRXQSRFRGHVLPSOLFDFLyQ(QHVWH
200 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
VHQWLGR OR YHUGDGHUDPHQWH LPSRUWDQWH SDUD XQ XVXDULR
de trenes era saber dnde subirse y bajarse y qu sentido
WRPDU5D]RQDED6LYDVDLUSRUGHEDMRGHODWLHUUDSRU
TXpGHEHVPROHVWDUWHSRUODJHRJUDItD"/RTXHLPSRUWD
VRQODVFRQH[LRQHV
(Q  VH SUREDURQ ORV GLDJUDPDV GH %HFN $ OD
JHQWHOHJXVWyHOGLVHxR\HOPDSDGHOPHWURGH/RQGUHV
alcanz poco a poco su presentacin actual, que ha ser-
YLGRFRPRPRGHORSDUDHOGLVHxRGHRWURVVLVWHPDVHQHO
UHVWRGHOPXQGRGLDJUDPDVSUiFWLFDPHQWHLGpQWLFRVDOGH
Beck ilustran los subterrneos de Pars, Mosc, Madrid
\VLHQGRXQFOiVLFRGHOGLVHxRJUiFRFXPSOHFRQODV
WUHVSUHPLVDVEiVLFDVGHOGLVHxRPRGHUQRVLPSOLFLGDG
economa y utilidad. El primer bosquejo del diagrama
TXHKL]R%HFNHQORVVHHQFXHQWUDKR\HQHOVictoria
& Albert MuseumHOPXVHRGHDUWHGHFRUDWLYR\GLVHxR
ms grande del mundo, en Londres. Del mismo modo
tambin, ha sido acusado de representar la realidad en
IRUPDGHFLHQWH\DTXHVXVGLVWLQWDVUHYLVLRQHVVLHPSUH
han sido deformaciones del original. No obstante, para
la gente comn parece funcionar. Segn Anton Ehren-
zweig, crtico de arte y freudiano, la obra adopta una
\RWURV,UyQLFDPHQWHHOHVIXHU]RGH%HFNVyOROHULQGLy
XQDVJXLQHDV&XHQWDVXELyJUDIR*DUODQGTXHODYLGD
de Beck estaba inundada por lo que l llamaba el diagra-
ma3RUFDVLDxRVVXFDVDHVWXYRGDGDYXHOWDSRUORV
mapas, deca Garland. Haba bosquejos del mapa por
todas partes. Apenas traspuesta la puerta del frente de su
FDVDVHYHtDXQDFRSLDHQRUPHGHVSOHJDGDHQHOSLVRSDUD
que Harry pudiera estudiarla minuciosamente. Su esposa
Nora, mientras haca la cama, sola encontrar una pila de
garabatos debajo de la almohada en los que Harry haba
estado trabajando en medio de la noche, agrega Gar-
ODQG)LQDOPHQWHXQGtDORVPDSDVGH%HFN\DQRIXHURQ
UPDGRVSRUpOVLQRSRU+DUROG+XWFKLQVRQMHIHGHOGH-
H[WUDRUGLQDULD SODVWLFLGDG VL LJQRUDPRV VX FRQWHQLGR
LQIRUPDWLYRDIHFWDQGRDPXFKRVREVHUYDGRUHVDOLJXDO
que el arte abstracto YpDVH7KH+LGGHQRUGHURIDUWWKH
psychology of artistic imagination).
En un sentido, el diagrama de Beck puede conside-
UDUVHDQiORJRDORVPDSDVGHXMRWHPiWLFRGH&KDUOHV
-RVHSK0LQDUGGHVWDFDGRLQJHQLHURFLYLOIUDQFpVUHFRQR-
FLGRSRUVXQRWDEOHWUDEDMRHQHOWHUUHQRGHORVJUiFRV
R FDUWDV LQIRUPDWLYDV R JXUDWLYDV FRPR pO ODV OODPy
0LQDUGIXHSLRQHURHQHOXVRGHJUiFRVHVWDGtVWLFRV\
tcnicos. Generalmente es reconocido por su &DUWH -
JXUDWLYH GHV SHUWHV VXFFHVVLYHV HQ KRPPHV GH O$UPpH
Franaise dans la campagne de Russie 1812-1813)LJX-
partamento de publicidad del subterrneo. Siempre segn
Garland, Beck se haba ganado fama de difcil cuando se
trataba de su diagrama, por lo que haban decidido no
comprar ms sus mapas. En consecuencia, el departa-
mento de publicidad del subterrneo de Londres comen-
z a hacer sus propios mapas basados en lo que Harry
KDEtDKHFKRGXUDQWHFDVLDxRV1
(VWHPDSDHMHPSOLFDODFRQVWUXFFLyQGHXQPRGHOR
que permite a las personas usar un sistema sumamente
FRPSOHMRKR\SRUKR\XQDVHVWDFLRQHVDELHUWDV\
PiVGHNLOyPHWURVGHOtQHDVDFWLYDVFRQPiVGHWUHV
UDXQJUiFRSXEOLFDGRHQVREUHODGHVDVWURVD
FDPSDxDUXVDGHOHMpUFLWRQDSROHyQLFRGH(QHOOD
OD OtQHD GH XMR JULV GH OD SDUWH VXSHULRU UHSUHVHQWD ODV
WURSDVTXHLQYDGLHURQ5XVLD\OOHJDURQD0RVF~HQ
\ODOtQHDQHJUDLQIHULRUODVTXHSXGLHURQUHJUHVDUHYL-
GHQFLDQGRJOREDOPHQWHGLIHUHQWHVYDULDEOHVHQXQD~QLFD
imagen holstica bidimensional: -la situacin y direccin
GHODVWURSDVPRVWUDQGRFyPRODVXQLGDGHVVHGLYLGHQ\
UHDJUXSDQODPHUPDGHODVWURSDVQyWHVHSRUHMHPSOR
el paso del ro Berezin en la retirada, siendo el grosor
de las lneas proporcional a la cantidad de hombres del
PLOORQHVGHSDVDMHURVFDGDGtD1RREVWDQWHHVPXFKR
PiVTXHHVRVHKDFRQYHUWLGRHQXQDLPDJHQPHQWDOGH
/RQGUHV(VXQDKHUUDPLHQWD~WLOGHH[SORUDFLyQSHUR
QRHVPX\FRQDEOHVLVHWUDWDGHIDFLOLWDUODFRPSUHQ-
sin en cuanto a la ubicacin de las estaciones en la su-
SHUFLH(OSHOLJURSDUDORVXVXDULRVHVTXHHOPDSDVH
FRQYLHUWDHQVXLPDJHQGH/RQGUHVHVWRHVTXHHOPR-
GHORWHUPLQHVLHQGRODUHDOLGDGHQYH]GHUHSUHVHQWDUOD
(OPDSDHMHPSOLFDODDSOLFDFLyQGHORVSULQFLSLRVGHO
GLVHxR LQIRUPDWLYR DVt FRPR OD KDELOLGDG \ OD SDVLyQ
ODWHQWHVWUDVORVJUDQGHVXMRVGHLQIRUPDFLyQFRPR
dijo nada menos que Edward Tufte, otro pionero de la
HMpUFLWR HO GHVFHQVR GH WHPSHUDWXUDV \ FyPR HVWH LQ-
X\HHQODVEDMDVeWLHQQH-XOHV0DUH\IXHHOSULPHURHQ
destacar este dramtico retrato de Minard sobre la cada
GHODVWURSDVGH1DSROHyQHQODFDPSDxDGH5XVLDPDQL-
festando que desafa la pluma de los historiadores en su
brutal elocuencia. Edward Tufte lo denomin el mejor
JUiFRHVWDGtVWLFRMDPiVGLEXMDGR\:DLQHUORFDOLFD-
UtDWDPELpQFRPRXQDMR\DGHORVJUiFRVLQIRUPDWLYRV
nominndolo en su :RUOGV&KDPSLRQ*UDSK.
El uso de los mapas ha estado ligado estrechamente
D OD DFWLYLGDG WiFWLFD \ HVWUDWpJLFD GH ORV (VWDGRV /D
historia de la Salud Pblica muestra ejemplos clsicos
FRPXQLFDFLyQ YLVXDO HQ ODV Yale Transactions  GHODXWLOL]DFLyQGHPDSDV8QRGHORVPiVVLJQLFDWL-

1
Otra muestra de lo desagradecidas o impersonalesTXHVXHOHQVHUODVRUJDQL]DFLRQHVHVORTXHHQRWURFRQWH[WRKHPRVOODPDGR
efecto Loman, en referencia a la metafrica obra de Miller, La muerte de un viajante/HPXV-' $UDJHV\2UR]9Adminis-
tracin Hospitalaria5RVDULR&RUSXV
 7. Sistemas de informacin georreferencial (SIG) en Salud Pblica y APS 201

Figura 7.3: Diagrama de Beck del subterrneo de Londres

YRVHVHOGH-RKQ6QRZTXLHQDQDOL]yODGLVWULEXFLyQGH JHQHVVDWHOLWDOHVKDQSHUPLWLGRODREVHUYDFLyQSHULyGLFD
ODHSLGHPLDGHFyOHUDHQWUH\HQHOiUHDGH GHORVIHQyPHQRVVREUHODVXSHUFLHGHODFRUWH]DWHUUHV-
Soho, Londres, en el clsico 2QWKH0RGHRI&RPPXQL- WUH/DLQIRUPDFLyQDVtSURGXFLGDKDH[LJLGRHOGHVDUUROOR
FDWLRQRI&KROHUDLQ/RQGRQ6QRZUHD-
lizando uno de los primeros mapas inteligentes de que
VHWHQJDPHPRULD\TXHSHUPLWHYLVXDOL]DUFRQFODULGDG
la concentracin de muertes colricas en las cercanas
de la bomba de la calle Broad, siendo este hecho el que
aclar el panorama para el propio Snow y permiti ade-
ms si bien desconoca los entresijos bacteriolgicos
de la enfermedad lograr que los Guardians quitaran la
manija de la bomba con lo que la epidemia ces como
KDEtDFRPHQ]DGRSUHJXUDQGRODWHRUtDGHODFDMDQH-
gra, esto es, la posibilidad de operar en las entradas o
VDOLGDV GHO VLVWHPD D~Q GHVFRQRFLHQGR FRQ H[DFWLWXG
TXpRFXUUHHQVXLQWHULRUYpDVHPiV\PiVFRPSOHWR
sobre Snow en el captulo sobre historia de las ideas en
epidemiologa, en esta misma obra).
(QHOVLJOR;,;FRQVXDYDQFHWHFQROyJLFREDVDGR
HQ HO FRQRFLPLHQWR FLHQWtFR GH OD 7LHUUD VH SURGXMH-
URQJUDQGHVYRO~PHQHVGHLQIRUPDFLyQJHRPRUIROyJLFD
TXH VH GHEtD FDUWRJUDDU /D RULHQWDFLyQ HVSDFLDO GH OD
LQIRUPDFLyQVHFRQVHUYyFRQODVXSHUSRVLFLyQGHPDSDV
WHPiWLFRVHVSHFLDOL]DGRVVREUHXQPDSDWRSRJUiFREDVH
Recientemente la fotografa area y en particular las im-
de herramientas para lograr una representacin cartogr-
FDHVSHFtFD(OPHGLRHQHOTXHVHGHVDUUROODURQHVWDV
herramientas tecnolgicas correspondi a las ciencias
de teledeteccin, anlisis de imgenes, reconocimiento
de patrones y procesamiento digital de informacin, en
JHQHUDOHVWXGLDGDVSRUItVLFRVPDWHPiWLFRV\FLHQWtFRV
H[SHUWRVHQSURFHVDPLHQWRHVSDFLDO(VREYLRTXHHVWRV
tenan un concepto diferente al de los cartgrafos, con
UHVSHFWRDODUHSUHVHQWDFLyQYLVXDOGHODLQIRUPDFLyQ
Entre los elementos principales de un mapa se men-
cionan la escala, la distancia, la localizacin y la pro-
yeccin.
Escala
([SUHVD TXp WDQWDV YHFHV KD GLVPLQXLGR JUiFDPHQWH
una imagen con respecto a la realidad. En un mapa, la
escala depende del rea a representar, el grado de deta-
lle requerido y la cantidad de informacin que se quie-
UHPRVWUDU3RUHMHPSORSDUDHOQLYHOORFDOGHVDOXGVH
requieren mapas de mayor escala que permitan incluir
PD\RUGHWDOOHSDUDYLVXDOL]DUIDFWRUHVGHULHVJRSRWHQ-
ciales, tales como fuentes de agua contaminada, criade-
202 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Figura 7.4: Carta gurativa de la campaa de Napolen a Rusia en 1812 (Minard)

ros de mosquitos, fuentes de emisin de contaminantes
LQGXVWULDOHVHWF(QHOQLYHOQDFLRQDORHQHOUHJLRQDOQR
es necesaria igual precisin.
Distancia
La estimacin de la distancia se calcula al multiplicar el re-
corrido de un segmento en centmetros o milmetros sobre el
mapa por su escala numrica. El resultado ser la distancia
real sobre el terreno. En Salud Pblica, el clculo de distan-
cia puede ser importante para distintos aspectos como: de-
QLFLyQGHOWLHPSRUHTXHULGRSDUDLUGHXQDORFDOLGDGDRWUD
en busca de un centro de salud, clculo de combustibles para
superior de los mapas coincide con l. La mayor parte
de los mapas se dibujan con una red de cuadrculas de
UHIHUHQFLD/DVOtQHDVYHUWLFDOHVGHHVDUHGUHSUHVHQWDQ
los meridianos y las horizontales los paralelos.
Localizacin
(Q JHQHUDO VH XWLOL]DQ FXDWUR QRFLRQHV JUiFDV SDUD
representar la localizacin de los fenmenos espacia-
OHVHOSXQWRODOtQHDODVXSHUFLH\HOYROXPHQ(VWRV
elementos se representan por lo general en un plano de
acuerdo a la geometra euclidiana y se localizan mate-
mticamente en los mapas por medio de las coordena-
transportarse entre diferentes sitios, estimacin de los rangos GDV FDUWHVLDQDV ;< R ORQJLWXG \ ODWLWXG 6L VH FRQ-
GHYXHORGHPRVTXLWRVYHFWRUHVGHDJHQWHVLQIHFFLRVRV\VXV VLGHUDQODVDOWXUDVRYRO~PHQHVVHGHEHQORFDOL]DUORV
fuentes de criadero, estimacin de la dispersin de partculas SXQWRVHQXQVLVWHPDGHFRRUGHQDGDV;<=RORQJLWXG
SROXFLyQHQHOPHGLRDPELHQWHHWF
Altura
Las lneas que se encuentran en algunos mapas topogr-
FRVUHSUHVHQWDQFXUYDVGHLJXDODOWLWXGHQPHWURVVR-
latitud, altitud. Estos sistemas se utilizan principalmen-
WH SDUD PHGLU \ XELFDU FRQ XQD SUHFLVLyQ SUHGHQLGD
la posicin espacial de los atributos de poblacin, sus
FRQGLFLRQHVGHYLGD\VDOXG\VXHQWRUQR&RQHOORVHV
posible localizar otras propiedades espaciales, como las
GLVWDQFLDVDOWXUDVYHFLQGDGHVPDJQLWXGGHWDVDVRULHV-
EUHHOQLYHOGHOPDUPVQP\VHFRQRFHQFRPRLVRKLS- JRVGHXQHYHQWRGHVDOXGHQPRGHORVWULGLPHQVLRQDOHV
VDVLVROtQHDVRFRWDVGHQLYHO&XDOTXLHUSXQWRVREUHOD etc.
OtQHDRFHUFDQRDHOODWHQGUiHOPLVPRYDORUTXHSRUOR
JHQHUDOHVLQGLFDGRFRQQ~PHURVDORODUJRGHODFXUYD
&XDQGRVHWUDWDGHPRQWDxDVSRUHMHPSORODPi[LPD Qu es precisamente un Sistema de
altura se anota en la cima o centroide. Informacin Geogrca (SIG)?

Orientacin /RVOODPDGRV6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRJUiFD6,*

R*,6HQLQJOpVVRQKHUUDPLHQWDVSRWHQWHVQDFLGDVGH
En los mapas, el norte de referencia se localiza con un ODFRQXHQFLDGHOHStWRPHGHGHVDUUROORGHYDULDGRVHOH-
VtPEROR HQ IRUPD GH HFKD SRU FRQYHQFLyQ OD SDUWH mentos como la propia ecoepidemiologa y su nocin
 7. Sistemas de informacin georreferencial (SIG) en Salud Pblica y APS 203

Figura 7.5: Mapa del brote de clera estudiado por Snow en la zona del Soho londinense

GH UHGHV GH FDXVDOLGDG UHYHUVD LQWHUFRQHFWDGDV \ FRQ SDUDQRH[SHUWRVDGPLWLpQGRVHTXHPiVGHOGHOD

disposicin jerrquica, el desarrollo y acceso amplio a
ODVFRPSXWDGRUDVMXQWRDODYDQFHHQLQIRUPiWLFD\WH-
lecomunicaciones.
Siendo el manejo de la informacin crucial, un
mapa representa el elemento tecnolgico que ms in-
informacin tratada por empresas o incluso institucio-
QHVRFLDOHVGHVDOXGWLHQHQUHODFLyQFRQORFDOL]DFLRQHV
JHRJUiFDVRFRRUGHQDGDVHVSDFLDOHV1yWHVHSRUHMHP-
SORHQOD)LJXUDODVGLIHUHQWHVWDVDVGHPRUWDOLGDG
LQIDQWLOSDUDHOSDtVFRQGDWRVH[SUHVDGRVELHQHQXQD
IRUPDFLyQSURYHHHQSRFRHVSDFLRHOSURSLRGHOPDSD
combinando incluso datos que debieran de otra manera
presentarse en ms de un formato. Los mapas son po-
derosos por un nmero de razones. Quiz la razn ms
elemental sea que ofrecen una representacion autoriza-
GDGHFRVDVRHYHQWRVGHORVTXHQRSRGHPRVWHQHUXQD
H[SHULHQFLD GLUHFWD HQ FXDOTXLHU PRPHQWR SXQWXDO /D
mayora de los mapas, aun los ms simples y elementa-
OHVGLJDPRVXQGLDJUDPDGHWHPSHUDWXUDVDORODUJRGH
tabla bien en un mapa temtico; siendo este ltimo for-
PDWRLQWXLWLYDPHQWHDSUHKHQVLEOHKDVWDSDUDXQQHyWR
o alguien que no conociese el pas y sus condiciones
GHYLGDVHDGYLHUWHQODV]RQDVFRQPD\RUHVSUREOHPDV
y por dnde deberan comenzarse las acciones sanita-
rias. La tecnologa de la georreferencia se ha desarro-
OODGRFRQWDQWDUDSLGH]HQGRVGHFHQLRVTXH\DHVYLVWD
XQLYHUVDOPHQWHFRPRXQDKHUUDPLHQWDHVHQFLDOSDUDHO
XVRHIHFWLYRGHODLQIRUPDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV
XQSDtVQRVPXHVWUDHYHQWRV\UHODFLRQHVTXHQXQFDVH
H[SHULPHQWDUtDQGLUHFWDPHQWH(QHVWHVHQWLGRHOPDSD
combina un sinnmero de detalles en un todo sinptico.
/DHVSDFLDOLGDGHVWiJUDEDGDDIXHJRHQHOFRQWH[WR
epidemiolgico y sanitario desde su propio inicio y, al
menos parte de la problemtica para determinar necesi-
GDGHVGHVDOXGHQODFRPXQLGDGVHGHEHDODGLFXOWDG
GHWUDGXFLUGDWRVUHOHYDQWHVDXQIRUPDWRTXHVHDDXQ
WLHPSRFODURDEOH\IiFLOPHQWHDSUHKHQVLEOHSDUDTXLH-
nes deben tomar decisiones. Los actuales sistemas de
LQIRUPDFLyQ JHRJUiFD SXHGHQ DQDOL]DU \ WUDQVIRUPDU
GDWRV FRPSOHMRV GH YDULDV IXHQWHV HQ PDSDV TXH LOXV-
WUDQHOSUREOHPDVLQHVIXHU]RWDQWRSDUDH[SHUWRVFRPR
2WURV DXWRUHV GHQHQ D ORV 6,* FRPR XQ FRQMXQWR GH
HTXLSRV SDTXHWHV LQIRUPiWLFRV \ SHUVRQDO GLVHxDGRV
para capturar, almacenar, actualizar, manejar, analizar
\PRVWUDUGLIHUHQWHVIRUPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUiFD-
mente referenciada, que operan de modo integral.
Aplicaciones potenciales de los SIG
en salud, Epidemiologa y gestin del
conocimiento en organizaciones de salud
/RV6,*DSOLFDGRVDVDOXGLQYROXFUDQVXXVRHQGLIHUHQ-
tes situaciones de anlisis epidemiolgico o de gestin
204 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

VDQLWDULDVHDHVWDRUJDQL]DFLRQDORVLVWpPLFD(QEUHYH poblacional conocido cosa que no siempre ocurre con

VXVSULQFLSDOHVDSOLFDFLRQHVVHUHHUHQDODVVLJXLHQWHV los barrios. Puede apreciarse la mayor mortalidad en
DFWLYLGDGHV ODVUHJLRQHV,\,,DOVXUGHODFLXGDG\VXPRGLFD-
FLyQDOEDMDUODJHRUUHIHUHQFLDDQLYHOFRPXQDO
localizacinGHHYHQWRVGHVDOXGHQWLHPSR\HVSD-
FLRFRPRODUHSUHVHQWDFLyQJHRJUiFDGHSDWURQHV Asimismo pueden apreciarse un par de mapas de la
y tasas de mortalidad infantil YpDQVHORVPDSDVGHO Dacin de Leche del Programa de Apoyo Nutricional
anexo) o de casos de enfermedad GHO'HSDUWDPHQWR\3URJUDPD0DWHUQR,QIDQWR-XYHQLO
del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. En uno se
reconocimiento y seguimientoPRQLWRUHRde patro-
nesGHFRPSRUWDPLHQWRVGHHYHQWRVGHVDOXG\VXV
IDFWRUHVGHULHVJRHQXQLGDGHVGHQLGDVGHWLHPSR
LGHQWLFDFLyQ de la distribucin espacial de factores
indica la cantidad de kilos repartido por efector, siendo
HVWD FDQWLGDG UHSUHVHQWDGD SRU JXUDV JHRPpWULFDV GH
PD\RUDPHQRUFRQVLGpUHVHTXHODFLXGDGUHSDUWHXQRV
NJGHOHFKHDODxRGHORVTXHFRUUHVSRQ-
GH D IRQGRV SURYLVWRV SRU HO *RELHUQR GH OD &LXGDG \
de riesgo, ambiental, laboral o de otro tipo HO  UHVWDQWH DO 0LQLVWHULR GH 6DOXG GH OD 1DFLyQ
(OGHOWRWDOGHNLORJUDPRVIXHDVLJQDGRDFXDWUR
focalizacin de poblaciones en grupos o bien reas iUHDVSURJUDPiWLFDVGHOD]RQDVXUGHODFLXGDG+RVSL-
YXOQHUDEOHV TXH SRVHDQ PD\RUHV QHFHVLGDGHV R TXH
VHDQ PiV SURFOLYHV D EHQHFLDUVH FRQ DFWLYLGDGHV R
SURJUDPDVFRQFUHWRVGHVDJUHJiQGRORVGHVGHHOQLYHO
regional al local. En este sentido, pueden consultarse
ORVPDSDVREUDQWHVHQHO$QH[R,HQHVWHPLVPRFD-
ptulo, en los que se aprecian las tasas de mortalidad
por causas generales en la Ciudad de Buenos Aires en
GHVDJUHJiQGRVHGHVGHHOQLYHOUHJLRQDOVHJ~Q
WDOHV$UJHULFK3HQQD3LxHUR\6DQWRMDQQL(OFULWHULR
utilizado para la distribucin incluye: el riesgo social, el
nmero de pacientes atendidos y la cantidad de centros
GHVDOXGDVXFDUJR(OGHORVNLORVHQWUHJDGRVDOD
SREODFLyQIXHDVLJQDGRDQLxRVHQWUHPHVHV\PHQRUHV
GHDxRV\HODPDGUHVTXHODFWDQ\HPEDUD]DGDV
FRQVWLWX\HQGRXQWRWDOGHOGHNLORVDVLJQDGRVDOD
poblacin que se pretende priorizar. En otro mapa se
GLYLVLyQ UHDOL]DGD HQ  HQ  UHJLRQHV VDQLWDULDV combina la cantidad de kilos suministrados a cada efec-
KDVWD HO QLYHO FRPXQDO HQWHQGLpQGRVH HVWD FRPR OD WRU\HQXQPDSDWHPiWLFRHQGHJUDGpGHFRORUYHUGHHO
menor unidad geopoltica que permite aplicar un pie promedio de ingreso monetario per capita por comuna,

24 a 28,9 (3)
19, 6 a 24 (3)
18,4 a 19,6 (3)
15,5 a 10,6 (3)
14, 7 a 15, 5 (4)
13 a 14,7 (4)

Figura 7.6: Mortalidad infantil por provincias. Presentacin, en formato tabular y como mapa temtico
 7. Sistemas de informacin georreferencial (SIG) en Salud Pblica y APS
HYLGHQFLiQGRVHODFRPSOHPHQWDULHGDGGHDPERVHQHO
sentido que la dacin es mayor all donde el ingreso es
menor, constituyndose en una autntica dacin social.
Esta relacin es rpida, casi instantneamente intuida a
WUDYpVGHOPDSDVLQDJUHJDUQLQJ~QFRQFHSWR
evaluacin del impacto GH ODV LQWHUYHQFLRQHV HVWR
es, por ejemplo, comparando dos mapas temticos
DLQWHUYDORVGHWLHPSRSDUDYLVXDOL]DUTXpKDFDP-
ELDGRFRPRUHVXOWDGRGHODDFFLyQRHYHQWXDOPHQWH
YLVXDOL]DUHOJUDGRGHFREHUWXUDDOFDQ]DGRSRUFDP-
205
informacin que se maneja en la actualidad en los es-
tudios y la complejidad de las relaciones posibles de
establecer requieren de mecanismos de sistematizacin
y racionalizacin acordes a los resultados que se pre-
tenden.
(QHVWHVHQWLGRORV6,*DOYDORUL]DUHOGDWRPLVPR
en referencia a un determinado lugar del territorio, enri-
TXHFHQ\FODULFDQODLQWHUSUHWDFLyQDQDOtWLFDGHODFLX-
dad, constituyndose en una herramienta pero tambin
SURYRFDQGRXQDDFWLWXGGHpensar esta relacin.
Se trata, entonces, de superar la buena presentacin
SDxDVGHYDFXQDFLyQYpDVHHODQH[R
funciones de vigilancia epidemiolgica, por ejemplo
LGHQWLFDFLyQSORWHRGHFDVRVGHGLYHUVDDIHFFLR-
nes como gripe A, dengue, etc. YpDVHHODQH[R\HO
captulo de instrumentos epidemiolgicos)
en gestin y administracinGLIHUHQWHVWLSRVGHYLVXD-
OL]DFLyQGHSRUHMHPSORODFDQWLGDGGHEHQHFLDULRV
de una cobertura de salud distribuidos por grupos de
y rigurosidad de un trabajo para llegar al planteo de con-
sultas sobre el comportamiento posible de atributos y
UHODFLRQHVGHQLGRV\DVtDERUGDUSUREOHPDVGHGHQL-
cin de patrones espaciales, de anlisis de datos sobre la
base de un mundo real simulado con interactuacin de
P~OWLSOHVYDULDEOHVDSXQWDQGRDFRQWULEXLUDODWRPDGH
GHFLVLRQHVGHLQWHUYHQFLyQ
Los SIG manejan dos tipos de datos: datos espacia-
les y datos atribucionales. Los datos espaciales, tambin
HGDG\UHJLyQJHRJUiFD)LJXUDRODVGLIHUHQWHV GHQRPLQDGRVJHRJUiFRVRORFDFLRQDOHVVRQORVREMH-
WDVDVGHXWLOL]DFLyQGHGLVWLQWRVVHUYLFLRVRODV]RQDV WRVJUiFRVGHOPDSDWDOHVFRPROtPLWHVSROtWLFRVWHUUL-
GH LQXHQFLD GH SUHVWDGRUHV SUHIHUHQFLDOHV \ HO XVR WRULRVFDUUHWHUDVUHGHVXYLDOHVFLXGDGHVXELFDFLyQGH
FRQH[RGHVHUYLFLRV)LJXUDODVXSHUSRVLFLyQGH
YDULRV PDSDV FRQ LQIRUPDFLyQ FRPSOHPHQWDULD SRU
ejemplo, las tasas de uso de consultas y la distribu-
cin de prestadores en una zona.
)XQGDPHQWDOPHQWH HQWRQFHV XQ 6,* SHUPLWH OD
GHVFULSFLyQHVSDFLDOGHXQHYHQWRGHVDOXGHQIHUPHGDG
HQXQiUHDJHRJUiFDGHQLGD/DVREUHDEXQGDQFLDGH
Figura 7.7: Densidad de beneciarios y tasas promedio de consultas por barrios en Capital Federal en una
cobertura de salud
unidades de salud, sitios de ocurrencia de casos de una
enfermedad, etc. Los datos espaciales pueden contener
XQDUHIHUHQFLDJHRJUiFDH[SOtFLWDFRPRODODWLWXG\OD
longitud, o coordenadas, o bien una referencia implcita
como una direccin, un cdigo postal, un rea geoesta-
GtVWLFDFHQVDOXQLGHQWLFDGRUGH]RQDVIRUHVWDOHVHWF
Por medio de un proceso automatizado de los SIG
OODPDGR JHRFRGLFDFLyQ HV SRVLEOH FUHDU UHIHUHQFLDV
206 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

JHRJUiFDVH[SOtFLWDVDSDUWLUGHUHIHUHQFLDVJHRJUiFDV UDO UHIHUHQFLDGR JHRJUiFDPHQWH HV GHFLU UHIHULGRV D

LPSOtFLWDV(VWDVUHIHUHQFLDVJHRJUiFDVSHUPLWHQORFD-
OL]DUODVFDUDFWHUtVWLFDV\HYHQWRVHQODVXSHUFLHGHOD
7LHUUDSDUDVXDQiOLVLV/RVGDWRVDWULEXWRVVRQODVYDULD-
bles que caracterizan o se relacionan con los datos espa-
FLDOHVRHQWLGDGHVJHRJUiFDVWDOHVFRPRODSREODFLyQ
GH XQ WHUULWRULR HO FOLPD HO SHUO VRFLRHFRQyPLFR GH
XQD XELFDFLyQ UHDO VREUH OD VXSHUFLH GH OD7LHUUD WDO
FRPRXQDFLXGDGHQXQPDSDDQLYHOGHSDtVXQFDVRGH
enfermedad en una ciudad en un mapa de traza urbana,
HWF8QDOtQHDVHUHSUHVHQWDSRUXQFRQMXQWRGHSDUHVGH
coordenadas x, y que se concatenan de manera ordena-
da por una lnea, conformando segmentos relacionados
XQDUHJLyQHOH[SHGLHQWHFOtQLFRHSLGHPLROyJLFRGHXQ
caso de enfermedad, el nmero de pacientes atendidos
en una unidad de salud, la tasa de mortalidad infantil de
una ciudad, etc. Los datos atributos requieren tener un
FRPSRQHQWH GH UHIHUHQWH JHRJUiFR ~QLFR SDUD SRGHU
relacionarse con los datos espaciales; es decir, se requie-
UHTXHFRPSDUWDQXQDYDULDEOHFRQHOQRPEUHRFyGLJR
HVSDFLDOPHQWH WRSRORJtD FRPR SRU HMHPSOR XQD FD-
rretera entre dos ciudades, un ro, una calle, etc. El rea
se representa por un conjunto de pares de coordenadas
x, y concatenadas de manera similar a los segmentos
de lnea, con la particularidad de que el ltimo par de
coordenadas se enlaza con el primero conformando un
SROtJRQRFHUUDGRTXHLQYROXFUDDXQDVXSHUFLHQRVyOR
LGHQWLFDGRU GH OD UHJLyQ FLXGDG SXHVWR GH VDOXG R
OXJDUGHRFXUUHQFLDGHOFDVRHVSHFtFR(V~WLOSHQVDU
en un mapa como una serie de aposiciones de transpa-
rencias o capas, una sobre otra, cada una iluminando
GLIHUHQWHV DVSHFWRV GH LQWHUpV S HM XQD FDSD SRGUtD
representar los lmites de la regin, otra los puntos ca-
pitales, otra los centros de salud en la regin, otra las
DVXSHUtPHWUR$OJXQRVHMHPSORVVRQXQHVWDGRHQXQ
PDSDDQLYHOGHSDtVORVWLSRVGHXVRGHOVXHORHQXQD
regin, las zonas inundables de una ribera, etc. Tanto
en la lnea como en el rea cada par de coordenadas se
GHQHFRPRXQQRGRTXHSHUPLWHFRQIRUPDUORVFRQ-
WRUQRV R SHUOHV GH ORV REMHWRV (O IRUPDWR YHFWRULDO
SXHGHVHUFUHDGRPHGLDQWHODGLJLWDOL]DFLyQXVDQGRXQD
HVWDFLRQHVGHIHUURFDUULOHWF WDEOHWD GLJLWDOL]DGRUD \ HO JHRSRVLFLRQDPLHQWR JOREDO
Los dos formatos ms frecuentes que se utilizan
para representar entidades espaciales son el formato
vectorial y el formato raster(OIRUPDWRYHFWRULDOFRQ-
siste en cadenas de coordenadas y utiliza tres tipos de
HOHPHQWRVJUiFRVSDUDUHSUHVHQWDUORVREMHWRVJHRJUi-
HPSOHDQGRORVUHFHSWRUHVGH*36
El formato raster o de rejilla almacena los datos es-
SDFLDOHVHQXQDPDWUL]FUHDGDDSDUWLUGHODGLYLVLyQGHOD
LPDJHQJUiFDHQSHTXHxDVFHOGDVHQIRUPDGHUHMLOOD
Cada elemento de la matriz almacena un atributo que
FRV GHO PDSD SXQWRV QRGRV OtQHDV VHJPHQWRV \ LGHQWLFDFDGDFHOGDRSt[HO/DSRVLFLyQGHODVFHOGDV
iUHDVSROtJRQRV8QSXQWRVHUHSUHVHQWDSRUXQSDUGH en la matriz brinda informacin sobre la ubicacin del
coordenadas x, y de un sistema cartesiano, por lo gene- dato espacial. Adems, cada celda de la matriz almace-

Figura 7.8: rea de inuencia de los principales prestadores preferenciales, CABA y GBA
 7. Sistemas de informacin georreferencial (SIG) en Salud Pblica y APS
Figura 7.9: Aposicin de capas temticas en un mapa
na informacin adicional sobre los atributos de dicho
dato espacial. El formato raster puede ser construido a
partir de la digitalizacin de mapas, de fotografas a-
UHDVRGHLQIRUPDFLyQGLJLWDOREWHQLGDDWUDYpVGHVHQ-
sores remotos de satlites. Las imgenes de satlites y
fotos digitales son ejemplos de datos digitales almace-
QDGRV HQ IRUPDWR UDVWHU &RQYLHQH PHQFLRQDU TXH ODV
imgenes en formato raster pueden ser procesadas para
FRQYHUWLUODVHQIRUPDWRYHFWRULDO
(O IRUPDWR YHFWRULDO HV PiV XVDGR SDUD GHVFULELU
entidades discretas, tales como un estado o un muni-
cipio de un pas, pero menos para describir entidades
continuas, tales como tipos de suelo, accesibilidad a un
puesto de salud, etc.
/RVGDWRVGHORVDWULEXWRVVRQYDORUHVRFDWHJRUtDV
GHYDULDEOHVTXHVHUHODFLRQDQFRQXQHQWRUQRH[LVWLHQ-
GR GLIHUHQWHV IXHQWHV GH GDWRV R \D H[LVWHQWHV UHJLV-
207
almacenamiento de datos como una coleccin de tablas
en las que campos comunes en diferentes tablas son usa-
GRVSDUDYLQFXODUODVFRPRHQFXDOTXLHUVLVWHPDGHED-
ses de datos relacionales. El sistema de gestin de bases
GHGDWRVPDQWLHQHHQOD]DGRVELXQtYRFDPHQWHORVGDWRV
espaciales y los datos atributos.
Es posible que los tipos de datos requeridos para un
SURSyVLWRRXQSUR\HFWRHVSHFtFRGHXQ6,*UHTXLHUDQ
GH XQD PRGLFDFLyQ SDUD KDFHUORV FRPSDWLEOHV FRQ HO
VLVWHPD /D PRGLFDFLyQ GH HVWUXFWXUD GH GDWRV HV XQ
proceso que permite lograr esta compatibilidad. Asimis-
PR HQ HVWH SURFHVR SXHGHQ DxDGLUVH QXHYDV YDULDEOHV
HLQGLFDUVHFXiOHVVHUiQLQGH[DGDVSDUDKDFHUPiVH-
ciente la operacin de relacin de las tablas. En ocasio-
QHVVHUHTXLHUHSURFHVDUYDULDEOHVVLPSOHVSDUDJHQHUDU
XQDYDULDEOHFRPSOHMD3RUHMHPSORVLVHGHVHDREWHQHU
ODWDVDGHPRUWDOLGDGSRUiUHDVJHRJUiFDVVHXVDUiHO
WURV FHQVDOHV UHJLVWURV GH YLJLODQFLD HQ VDOXG S~EOLFD YDORUGHODVYDULDEOHVGHIXQFLRQHVQXPHUDGRU\SREOD-
HVWDGtVWLFDVYLWDOHVHQFXHVWDVHWFRTXHVHFRQVWUX\HQ FLyQGHQRPLQDGRUPXOWLSOLFiQGRVHSRUXQDFRQVWDQWH
ad hocHQFXHVWDVFRQSURSyVLWRVHVSHFtFRVH[SORUD- Este procedimiento puede realizarse con un mayor n-
FLyQGHFDPSRHWFLQFOX\HQGRHQHVWDVORVdata ware- PHURGHYDULDEOHV\FRQGLIHUHQWHVSURFHVRVPDWHPiWL-
housing, esto es, bases de datos preparados y limpiados, FRV FRPR FXDQGR VH FDOFXOD OD PHGLD \ OD GHVYLDFLyQ
TXHJHQHUDQRWUDVEDVHVGLIHUHQWHVHVWRVHKDFHFRQSUR- HVWiQGDUGHFDGDXQDGHODVYDULDEOHVTXHFRQIRUPDQHO
JUDPDVHVSHFtFRV/RVGDWRVLQJUHVDQDORV6,*ELHQ
por captura bien importndolos desde otras bases.
Los datos espaciales y los datos de atributos son
usualmente almacenados empleando el modelo relacio-
nal de bases de datos, implementado en el sistema de
gestin de bases de datos contenido en el SIG. Dicho
modelo ha sido ampliamente usado, ya que permite el
tQGLFH\FDOFXODUHOYDORUGHGHVYLDFLRQHVHVWDQGDUL]D-
GDVFRQUHVSHFWRDOYDORUHVSHUDGR
'HVSXpVGHODHQWUDGDGHGDWRVHVSDFLDOHVDYHFHV
VH UHTXLHUH UHDOL]DU PRGLFDFLRQHV R HGLFLRQHV GH OD
cartografa. Puede ser que se requiera editar las bases
FDUWRJUiFDV SDUD FRUUHJLU HUURUHV R DFWXDOL]DU FDP-
ELRVHQODRUJDQL]DFLyQSROtWLFD\DGPLQLVWUDWLYDRELHQ
208 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

cambios debidos a fenmenos naturales. Tambin puede los datos de la/las tablas consultadas. Se puede almacenar
VHU QHFHVDULR FRPELQDU R GLYLGLU WHUULWRULRV HQ QXHYDV HVWDWDEODUHVXOWDGRSDUDSURFHVRVSRVWHULRUHVFRQYLUWLpQ-
XQLGDGHVFRQQHVGHUHRUGHQDPLHQWRDGPLQLVWUDWLYRR dose en tabla permanente.
analtico; este proceso es conocido como redistritamien-
WRredistricting
Las consultas de datos SIG permiten recuperar infor-
macin de las bases de datos espaciales y de atributo. Las
consultas pueden realizarse por medio de herramientas
HVSDFLDOHVRELHQDWUDYpVGHO/HQJXDMH(VWUXFWXUDGRGH
Soft disponible para anlisis SIG
([LVWHQGLIHUHQWHVSURJUDPDVGH6,*FRQGLVWLQWRQLYHO
GHVRVWLFDFLyQSDUDODHODERUDFLyQGHDSOLFDFLRQHVHQ
&RQVXOWDStructured Query Language64/(O64/HV Salud Pblica. La decisin sobre la seleccin de cada
un lenguaje de consultas en los sistemas de bases de datos uno de ellos depende de caractersticas tales como el
relacionales. Con las herramientas espaciales la consulta WLSRGHXVR\ODGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRVGHHTXLSRV
puede realizarse directamente sobre el mapa. Por ejem- QDQFLHURV\KXPDQRV8QRGHORVPiVFRQRFLGRVHVHO
SOR DO LGHQWLFDU XQ iUHD FRQ PD\RU LQFLGHQFLD GH XQD YLHMR freeware EpiMap, desarrollado por CDC/ OMS.
enfermedad, se puede obtener otra informacin sobre EpiMap es un sistema sencillo y accesible, que per-
SRVLEOHV GHWHUPLQDQWHV SREODFLyQ HVWDGR VRFLRHFRQy- PLWH FRQVWUXLU ODV EDVHV FDUWRJUiFDV IiFLOPHQWH VLQ
PLFR HWF TXH HVWiQ DOPDFHQDGDV HQ DOJXQD GH ODV WD- tener que recurrir a equipo especial. Adems, EpiMap
blas asociadas a dicho mapa. Por medio del SQL pueden permite la generacin de bases de datos simples para
UHDOL]DUVHVHOHFFLRQHVDWUDYpVGHFULWHULRVTXHWDPELpQ realizar diferentes tipos de mapas temticos con rapidez
corresponden a procesos analticos descritos posterior- \ FRQ UHFXUVRV GH FyPSXWR SRFR H[LJHQWHV *UDFLDV D
PHQWH3DUDLGHQWLFDUODViUHDVFUtWLFDVGHPD\RUULHVJR VXVQXHYDVKHUUDPLHQWDVGHKLSHUWH[WR(SL0DSSURGXFH
GHGDxRDODVDOXGVHVROLFLWDUtDODVHOHFFLyQGHDTXHOODV XQDVHULHGHVDOLGDVHQPDSDVWDEODV\WH[WRVYLQFXODGRV
TXH WHQJDQ XQ YDORU VXSHULRU R LQIHULRU D XQ SDUiPHWUR con el sistema de procesamiento y anlisis epidemiol-
GHWHUPLQDGR FULWHULR SRU HMHPSOR ODV iUHDV FRQ LQFL- gico denominado EpiInfo. Se pueden usar datos de otras
dencia mayor a la media del pas y con un INB superior IXHQWHV\IRUPDWRVFRPRDUFKLYRVGHG%DVH'%)/R-
a la media. Dichos criterios pueden ser combinados con WXV:.
\RWURVPiV6LELHQHVPX\IXQFLRQDO
operadores lgicos, tales como y, o y no. Las consultas pensamos que hoy ha sido superado por una serie de
SURGXFLGDVSRUHO64/JHQHUDQWDEODVUHVXOWDGRYLUWXDOHV programas.
HV GHFLU TXH VyOR H[LVWHQ HQ OD PHPRULD GH DVLJQDFLyQ /D206\HO)RQGRGHODV1DFLRQHV8QLGDVSDUDOD
aleatoria de la computadora o RAM, con un conjunto de ,QIDQFLD81,&()LQLFLDURQXQSURJUDPDVREUHHOPD-

Figura 7.10: Mapa en 3D

 7. Sistemas de informacin georreferencial (SIG) en Salud Pblica y APS 209

QHMR\HOPDSHRGHGDWRVSDUDOD6DOXG3~EOLFDHealth- VDOXGDQLYHOHVQDFLRQDOUHJLRQDOFRPXQLWDULRRORFDO

Map&RPRSDUWHGHVXVDFWLYLGDGHVGHVDUUROODURQXQD
QXHYD KHUUDPLHQWD GH LQIRUPDFLyQ \ PDSHR SDUD DSR-
\DUODSODQLFDFLyQ\WRPDGHGHFLVLRQHVDQLYHOHVWDQ-
WR PLFUR FRPR PDFUR OODPDGR +HDOWK0DSSHU  (V
un paquete de programas de computadora de SIG, que
que tienen un acceso limitado a los SIG comerciales y
UHTXLHUHQSURFHGLPLHQWRV\PpWRGRVVLPSOLFDGRVSDUD
el anlisis. Es el soft que en este momento usa Nacin
para la confeccin de sus mapas, presenta la posibilidad
GH JHRFRGLFDU EDVHV D SDUWLU GH FRRUGHQDGDV SHUR QR
comprende tres componentes: una base de datos geo-
JUiFRV HVWDQGDUL]DGRV XQD LQWHUIDFH GH PDSHR \ XQ
DGPLQLVWUDGRUGHGDWRV+HDOWK0DSSHUVLPSOLFDHOXVR
GHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQJHRJUiFD\HOPDSHR
y proporciona una interface fcil de usar para el anlisis
SRUGRPLFLOLRDGLIHUHQFLDGHarc viewVLHQGRHVWDXQD
limitacin considerable.
Otros programas de SIG que pueden usarse para el
anlisis epidemiolgico de datos espaciales son MapIn-
fo, ArcView, Maptitud, ArcInfo, GIS+, GRASS, IDRI-
GHGDWRVGH6DOXG3~EOLFD:+2
En respuesta a las necesidades de los gerentes de Sa-
lud Pblica con respecto a contar con una herramienta
DSURSLDGD\SRFRFRVWRVDSDUDOOHYDUDFDERHODQiOLVLV
HSLGHPLROyJLFRGHPDQHUDPiVHFLHQWH6+$236KD
creado el paquete de programas de computadora SIG-
Epi. Este programa introduce mtodos y procedimientos
VLPSOLFDGRVSDUDHODQiOLVLVHQVDOXGS~EOLFDLQFOXLGD
la funcionalidad de los SIG con capacidades analticas
epidemiolgicas y estadsticas. En este sentido, es el pri-
mer paquete de programas de computadora que incluye
mtodos de anlisis espacial y tcnicas orientadas a la
VDOXGTXHWRGDYtDQRHVWiQGLVSRQLEOHVHQORVSURJUD-
mas comerciales ms usados. SIG-Epi fue desarrollado
FRPR UHVXOWDGR GH YDULRV WDOOHUHV \ FRQVXOWDV FRQ ORV
grupos colaboradores de SIG de la OPS sobre SIG-Epi
\RWURVSURIHVLRQDOHVGHODVDOXG\H[SHUWRV6LQHPEDU-
JR VX S~EOLFR REMHWLYR LQFOX\H HSLGHPLyORJRV WRPD-
dores de decisin, encargados de formular polticas de
Figura 7.11: Tcnica Wired de mapa en 3D
SI. La mayora de ellos son paquetes comerciales ms
potentes que demandan mayores recursos de capacidad
y potencia del equipo.
$UF([SORUHUHQOD]DFRQMXQWRVGHHOHPHQWRV\DWUL-
EXWRVHQWHPDV\ORVPDQHMDHQXQDYLVWD8QDYLVWDHV
XQ PDSD LQWHUDFWLYR TXH GHVSOLHJD WHPDV GH LQIRUPD-
FLyQ JHRJUiFD /D YHQWDQD YLVWD WLHQH GRV SDUWHV OD
Tabla de Contenidos y la muestra de mapas. La Tabla
GH&RQWHQLGRVOLVWDORVWHPDVFRQVXVOH\HQGDVODYLV-
ta de mapas muestra los elementos para cada tema. La
YLVWDVHDFRPSDxDGHORVPHQ~VERWRQHV\KHUUDPLHQWDV
SURSLDVSDUDUHDOL]DURSHUDFLRQHVVREUHYLVWDV\WHPDV
8Q WHPD HV XQ FRQMXQWR GLIHUHQFLDGR GH HOHPHQ-
WRV JHRJUiFRV FRPR VRQ PXQLFLSLRV FDOOHV HGLFLRV
o ros, junto con sus atributos. Los temas pueden ser
FUHDGRVGHVGHXQDYDULHGDGGHIXHQWHVGHGDWRVLQFOX-
VLYH PDSDV GLJLWDOHV H[LVWHQWHV LPiJHQHV \ DUFKLYRV
de datos tabulares. Los elementos del tema represen-
WDQ REMHWRV JHRJUiFRV XVDQGR WUHV IRUPDV EiVLFDV
210 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

puntos, lneas y polgonos. Por ejemplo, un tema pue- temtico, por su parte, puede tridimensionalizarse
de representar autopistas como lneas, bancos como XVDQGR HO FRPDQGR ' H LQFRUSRUDQGR OD IXQFLyQ GH
puntos y los lmites de un municipio como polgonos. LQWHUID] GH JUiFRV openGL que se usa ampliamen-
Los Temas o 6KDSHOHVVRQDUFKLYRVTXHDOPDFHQDQOD WHHQGLYHUVLGDGGHMXHJRVSDUD3&FRPRHO'RRP
ubicacin geomtrica y de atributos de los rasgos geo-
JUiFRV 8Q VKDSHOH GHQH OD JHRPHWUtD \ DWULEXWRV
GH UDVJRV JHRUUHIHUHQFLDGRV \ VH FRPSRQH GH KDVWD 
DUFKLYRVFRQH[WHQVLRQHVHVSHFtFDVTXHVHDOPDFHQDQ
todos en el mismo directorio, siendo los ms importan-
WHV 1RPEUHBDUFKLYRVKS HV HO DUFKLYR TXH DOPDFHQD
ODJHRPHWUtDGHORVUDVJRV1RPEUHBDFKLYRVK[HVHO
)LJXUDV\(QHVWRVPDSDVODaltura de
cada barrio es proporcional a la amplitud de la tasa o
YDULDEOHQXPpULFDHQHVWXGLRSHUPLWLHQGRXQUiSLGR\
HFD]DQiOLVLVde visu del problema.
/DSRVLELOLGDGGH]RQLFDUHVWRHVDJUXSDUREMHWRV
en el mapa para realizar clculos agregados sobre los
GDWRVDVRFLDGRVDHVWRVREMHWRV\REWHQHUYDORUHVQHWRV
DUFKLYRTXHDOPDFHQDHOtQGLFHGHODJHRPHWUtDGHORV
UDVJRV1RPEUHBDUFKLYRGEIHVHODUFKLYRG%DVHTXH
almacena la informacin de atributos de los rasgos. Arc
view comparte potencialidades semejantes. Ambos son
el soft que utiliza la unidad de sistema de informacin
JHRJUiFDGHO*RELHUQRGHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV
para confeccionar sus mapas.
1XHVWURJUXSRWUDEDMD\SRVHHH[SHULHQFLDFRQHOVRIW
Map Info con el que se han confeccionado la mayora de
los ejemplos que ilustran este captulo, que posee entre
RWUDVYHQWDMDVODSRVLELOLGDGGHDSHUWXUDGLUHFWDGHGLYHU-
VLGDGGHDUFKLYRVGHGDWRVFRPR([FHO$FFHVV\RWURV
YLVWDVP~OWLSOHVGHOLVWDGRHQYDULDVYHQWDQDVGHPDSDV
\OtPLWHVSDUDHVWDV]RQDVHVXQDIXQFLyQPX\LPSRU-
WDQWHHOPDSDDVtFRGLFDGRPXHVWUDODH[WHQVLyQGHODV
]RQDVHLQFRUSRUDXQOLVWDGRGH]RQLFDFLyQHQIRUPDGH
WDEOD(OSURFHVRGH]RQLFDUDGHPiVSHUPLWHREVHUYDU
y actualizar de forma instantnea el nmero de registros
\ HYHQWXDOPHQWH FDPELDU ODV DVLJQDFLRQHV H LQWHQWDU
QXHYDV DJUXSDFLRQHV SDUD GHWHUPLQDU ODV PHMRUHV VR-
luciones a las necesidades planteadas. Es importante
QRWDU TXH OD IXQFLyQ ]RQLFDU QR FUHD REMHWRV QXHYRV
sino que slo es una herramienta para el tratamiento de
ORV H[LVWHQWHV PRVWUDQGR REMHWRV GHO PDSD TXH FRP-
parten la misma informacin de zona como un grupo
VHSXHGH]RQLFDUFXDOTXLHUWDEODUHSUHVHQWDEOHHQXQ
acceso directo ODBC a datos de bases remotas como PDSDTXHWHQJDREMHWRVGHUHJLyQOLQHDOHVRSXQWXDOHV
Oracle, caSDVGHPDSDVLQWHJUDGDVOH\HQGDVFDUWRJUi- 3DUDFRQVWUXLU]RQDVVHODVFRQYLHUWHHQ]RQDGHGHVWLQR
FDVYDULDGDVSRVLELOLGDGGHFUHDUYLVWRVRVPDSDVWHPiWL- DJUHJDQGRREMHWRVDODVQXHYDV]RQDVWDPELpQSXHGHQ
FRV\'\DVLPLVPRXQDPSOLRUDQJRGHSRVLELOLGDGHV YHUVHORVUHVXOWDGRVGHODVH[SUHVLRQHVGHFiOFXORHQHO
GHFUHDFLyQGHJUiFRVGHGLYHUVRWLSRSDUDHQULTXHFHUHO OLVWDGRTXHPXHVWUDQORVYDORUHVQHWRVSDUDFDGD]RQD
anlisis. Asimismo, es factible efectuar bsquedas y di- $PHGLGDTXHVHHOLJHQREMHWRVQXHYRVHOOLVWDGRUHHMD
ferentes tipos de consultas SQL, entornos de trabajo que LQPHGLDWDPHQWHORVFDPELRVHQWUHODV]RQDVFRQQXHYRV
JXDUGDQ WRGDV ODV FRQJXUDFLRQHV \ YLVWDV SRVLELOLGDG
GHH[SRUWDFLyQDIRUPDWRVEPSR-3(*(VWHVRIWWLHQH
adems la posibilidad no menor de trabajar en conjunto
FRQHO6366JHQHUDQGRFUXFHVGHDQiOLVLVYHUGDGHUDPHQ-
WHYDOLRVRV
Los mapas temticos, esto es, el proceso de reali-
zar un mapa respecto de un tema, analizando datos de
tablas que el soft genera ad hoc a partir de distintos
FRQWDGRUHVSRU]RQD\QXHYRVWRWDOHV\OtPLWHVEDVD-
GRVHQODVH[SUHVLRQHVTXHVHKD\DQHVSHFLFDGRHQHO
cuadro de dilogo. Si se est se acuerdo con la propuesta
del soft en cuanto a reasignacin de zona de destino, se
pueden hacer permanentes los cambios.
En cuanto a las bases de datos requeridas en los SIG,
GHEHQVHUORPiVSUHFLVDVSRVLEOHORVYpUWLFHVXREMHWRV
JUiFRVUHIHUHQFLDGRVSUHIHUHQWHPHQWHHQFRRUGHQDGDV
repositorios de datos de cualquier tipo, permiten la r-
pida, precisa y comprensible ubicacin y ponderacin
GHFXDOTXLHUYDULDEOHHQHVWXGLRQRVyORGHYDULDEOHV
numricas sino tambin nominales, lo que permite el
PDQHMRGHDPSOLRQ~PHUR\WLSRGHYDULDEOHVUHIHUL-
das a barrio, distrito y fraccin censal como unidades
jurisdiccionales de menor jerarqua. Map Info posee
JHRJUiFDVODWLWXG\ORQJLWXG6HSXHGHQREWHQHUGD-
tos de alta calidad de organizaciones nacionales e inter-
nacionales que manejan bases de datos grandes, como
datos censales, catastrales, de morbilidad, de mortali-
GDGSREODFLyQGHFOLPDGHWLHUUDGHYHJHWDFLyQUHFXU-
VRV FRQGLFLRQHV GH YLGD HWF ([LVWHQ HQ QXHVWUR PH-
dio, empresas que se dedican a la preparacin de datos
adems una funcin uninjointTXHSHUPLWHFRPEL- de fuentes propias, que siempre contienen suciedad o
nar datos de diferentes tablas abiertas, para crear nue- LPSXUH]DV HQ EDVHV OLPSLDV DSWDV SDUD VHU JHRFRGL-
YRV PDSDV WHPiWLFRV XQLHQGR R IXVLRQDQGR YDULDEOHV cadas. En sntesis, la capacidad de manejo integral de
GHLQWHUpVFUHDQGRXQDFDSDWUDQVSDUHQFLDSDUDFDGD informacin espacial de los SIG permite generar distin-
YDULDEOHHQMXHJR/DIXQFLyQexpresinexpression tos escenarios, funcin imprescindible para el anlisis
por su parte, hace lo propio incorporando criterios o HVWUDWpJLFRHQODE~VTXHGDGHDOWHUQDWLYDVSDUDODWRPD
funciones matemticas o algebraicas. Cualquier mapa de decisiones.
 7. Sistemas de informacin georreferencial (SIG) en Salud Pblica y APS 211

Anexo IV
Expresin georreferenciada de diversos
problemas y eventos de salud-enfermedad

Figura 7.12: Distribucin de leche del programa de apoyo nutricional

212 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Figura 7.13: Tasa de ataque de dengue segn reas de hospital

Figura 7.14: Corredores sanitarios Ciudad de Buenos Aires y GBA (rea AMBA)
 7. Sistemas de informacin georreferencial (SIG) en Salud Pblica y APS 213

Figura 7.15: Evaluacin de la campaa de vacunacin sarampin-polio ao 2009

Figura 7.16: Radios censales segn jefes mujeres

214 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Figura 7.17: Mortalidad infantil trienal en la Ciudad de Buenos Aires

Figura 7.18: Mortalidad infantil ciudad de Buenos Aires, ao 2009 e ingresos promedio por familia

Figura 7.19: Mortalidad General en la Ciudad de Buenos Aires por comunas


Calidad en atencin de la salud
/DFDOLGDGGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGKDVLGRREMHWRGHLQ-
YHVWLJDFLyQ\FRQWURYHUVLDSRUDxRVHVWDQGRODHQRUPH
mayora de la literatura orientada al tema est destinada
a la medicina clnica. Poco, si algn trabajo, se ha hecho
HQRWUDViUHDVFRPRODHYDOXDFLyQGHSURJUDPDVGHVD-
lud o atencin primaria en general, y mucho menos an
HQSDtVHVHQYtDVGHGHVDUUROOR6LELHQODSDODEUDFDOL-
GDGSRVHHGLYHUVRVVHQWLGRVVHJ~QKHPRVFRQVLGHUDGR
detenidamente en otras publicaciones1HQHVWHFRQWH[WR
VHUHIHULUiDOPpULWRRH[FHOHQFLDGHXQDFRVDRDFWLYL-
GDG(QUHODFLyQDODDWHQFLyQGHODVDOXGWLHQHTXHYHU
con el grado en que los recursos se corresponden con es-
WiQGDUHVHVSHFtFRVVHJ~QVHFRQVLGHUDUDPiVDGHODQWH
con cierto detalle.
(QODLQGXVWULDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGODFDOLGDGKD
Calidad en APS
8
quema conceptual donabediano de estructura-proceso-
resultado fue interpretado como un esquema basado en
la inspeccin para medir calidad y, en consecuencia, la
WHPSUDQDLPSOHPHQWDFLyQGHSURJUDPDVGHHYDOXDFLyQ
de calidad enfatizaron la acreditacin de la estructura,
SURFHVR\UHVXOWDGRSRUDJHQFLDVH[WHUQDVFRPRODPLV-
ma JCAHO y el Kings Fund HQ HO 5HLQR 8QLGR (Q
DxRVUHFLHQWHVVHDSUHFLDXQQRWRULRFDPELRGHVGHHVWRV
modelos basados en la inspeccin a otros ms proacti-
YRV RULHQWDGRV D OD SUHYHQFLyQ 'LYHUVDV GHQLFLRQHV
GHFDOLGDGIXHURQGDGDVDORODUJRGHORVDxRVHQHOiUHD
de la salud y, en este sentido, los siguientes ejemplos
ilustran cmo cambiaron las ideas sobre calidad en
DWHQFLyQGHODVDOXGHQORV~OWLPRVDxRV
7DQWHPSUDQDPHQWHFRPRHQHOFRQFHSWRGHOD
buena atencin mdica, esto es, la manera correcta de
KDFHUPHGLFLQDODPHGLFLQDGHFDOLGDGVHGHQLyFRQ
VLGRKLVWyULFDPHQWHGHQLGDSRUORVSURYHHGRUHVGHVHU-
YLFLRV$SDUWLUGHORVKDKDELGRXQLQWHUpVFUHFLHQWH
GHSDUWHGHORVQDQFLDGRUHVSRUDGHQWUDUVHHQFXHVWLR-
QHVUHODWLYDVDODFDOLGDG(QSDtVHVFRPR((88HVWRV
grupos obligaron a salir a la luz datos sobre la calidad de
la atencin brindada por mdicos e instituciones. Pero a
SHVDU GH PXFKDV LQLFLDWLYDV FRPR ODV SURSXOVDGDV SRU
base en ocho artculos de fe/HH\-RQHV
1. Prctica de una medicina racional basada en las
ciencias mdicas
(QIDWL]DODSUHYHQFLyQ
5HTXLHUHODFRRSHUDFLyQLQWHOLJHQWHHQWUHHOS~EOLFR
OHJR\ORVSURIHVLRQDOHVGHODPHGLFLQDFLHQWtFD
OD&RPLVLyQ&RQMXQWD-RLQW&RPPLVVLRQR-&$+2R 7UDWDDOLQGLYLGXRFRPRXQWRGR
HO&RPLWp1DFLRQDO6REUH&DOLGDG1&4$SDUHFHTXH  0DQWLHQH XQD UHODFLyQ HVWUHFKD SHUVRQDO \ FRQWL-
SURYHHGRUHV\FRPSUDGRUHVQRVHKDQSXHVWRGHDFXHUGR nuada entre mdico y paciente.
HQXQDGHQLFLyQXQLIRUPHGHFDOLGDG(QYHUGDGHOHV- 6. Est coordinada con el trabajo y la asistencia sociales.

1
Vase, por ejemplo, Lemus JD, Arages y Oroz V.$XGLWRUtD0pGLFDODFDOLGDGGHODDWHQFLyQHQORVVHUYLFLRVGHVDOXG. Ro-
VDULR&RUSXV
216 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

&RRUGLQDWRGRVORVWLSRVGHVHUYLFLRPpGLFR
,PSOLFDODDSOLFDFLyQGHWRGRVORVVHUYLFLRVGHTXH
GLVSRQHODPHGLFLQDFLHQWtFDPRGHUQDDODVQHFHVL-
dades de toda la gente.
PHGLFLQD \ MDQ ODV QRUPDV GH DWHQFLyQ 3RU HQGH OD
FDOLGDG GHO SURFHVR GH OD DWHQFLyQ HVWi GHQLGD FRPR
FRPSRUWDPLHQWRQRUPDWLYRHVGHFLUHOJUDGRGHDSHJR
RFXPSOLPLHQWRGHODVQRUPDVHQODDFWXDOLGDGGHEHQ
DJUHJDUVH ORV FULWHULRV HVWiQGDUHV \ HYLGHQFLD FLHQWt-
Tambin se propuso que los estndares de calidad
deben basarse en el grado en el que la asistencia est
disponible, es aceptable, FRPSUHKHQVLYD, continua y do-
cumentada, y asimismo en el grado en que la terapia
DGHFXDGDVHEDVDHQXQGLDJQyVWLFRH[DFWR\QRVyORHQ
FDFRQORTXHYROYHPRVDODGHQLFLyQGH0\HUV\
Slee. Estos autores, muy razonablemente, se cuidan de
DGYHUWLUTXHVLQHPEDUJRGHEHFRQVLGHUDUVHFDGDUHD-
lidad en particular, estableciendo sus recursos y posi-
ELOLGDGHVSURIHVLRQDOHVQDQFLHURV\GHLQIUDHVWUXFWXUD
ODVLQWRPDWRORJtD(VVHOVVW\Q para considerar normas cuyo cumplimiento sea posible;
Ms o menos para la misma poca, los famosos
0\HUV \ 6OHH GHQtDQ FDOLGDG FRPR HO JUDGR HQ TXH
se cumplen las normas, en relacin con el mejor conoci-
PLHQWRPpGLFRH[LVWHQWHHQFDGDPRPHQWRGHDFXHUGR
con los principios y prcticas generalmente aceptados.
(VWDGHQLFLyQPHUHFHXQSDUGHFRPHQWDULRV/DVQRU-
mas aludidas remiten a la atencin documentada de
Esselsstyn y debe entenderse en la actualidad como la
PHMRU HYLGHQFLD FLHQWtFD GLVSRQLEOH 'RQDEHGLDQ D
TXLHQFRPHQWDUHPRVSRUH[WHQVRPiVDGHODQWHVHUHH-
UHGHQWURGHOFRQWH[WRGHVXHVTXHPDWULQLWDULRHVWUXF-
HQGHQLWLYDTXHHVWDVQRUPDVSDUDVHUHQYHUGDG~WL-
les, deben ser elaboradas localmente y relacionadas con
la realidad y circunstancia. Vale decir que una norma
puede ser til y aplicable en un hospital del centro de
Manhattan, pero no en uno del conurbano bonaerense
por una multiplicidad de circunstancias.
Segn la OMS, en una declaracin tpica y tan am-
SOLD TXH KDFH GLItFLO KDFHUOD RSHUDWLYD OD FDOLGDG HQ
asistencia sanitaria es asegurar que cada paciente re-
ciba el conjunto de medios diagnsticos y teraputicos
ms adecuado para conseguir una atencin sanitaria
WXUDSURFHVRUHVXOWDGRDOSURFHVRGHODDWHQFLyQFRPR
HOREMHWRSULPDULRGHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG\GLFH
que, en su faz tcnica, est determinado por el estado de
la ciencia y la tecnologa mdica en cualquier momento
dado, es decir, por el modo en que los maestros hacen
ptima teniendo en cuenta todos los factores y cono-
FLPLHQWR GHO SDFLHQWH \ GHO VHUYLFLR PpGLFR \ ORJUDU
el mejor resultado con el mnimo riesgo de efectos
DGYHUVRV\ODPi[LPDVDWLVIDFFLyQGHOSDFLHQWHFRQHO
proceso.

Control m
reverso de Proceso de CARCTER
planeacin PERMANENTE dirigido a:
mCriterios o puntos de referencia
prefijados, y a
mCorregir posibles desviaciones que se
produzcan respecto de aquellos
UTILIZACIN
DE RECURSOS

PRCTICA
H
HOSPITAL
GESTIN DEL RIESGO
CUIDADO DEL
PROFESIONAL
PACIENTE Y OTROS

SATISFACCIN DEL
USUARIO
Y DEL PROVEEDOR

Comparacin de resultados obtenidos y criterios establecidos

CRITERIO MEDIDA DE
PREDETERMINADO ACTIVIDAD
(ESTNDAR) EN CURSO
Accin dirigida a corregir las desviaciones descubiertas

Figura 8.1: Objetos del control de calidad en salud


Objetos del control de calidad en salud
(V~WLOUHFRUGDUHQHVWHFRQWH[WRTXHODSURSLD206KD
GHQLGRFXDWURFRPSRQHQWHVHQODDWHQFLyQPpGLFD 8QDGHQLFLyQPiVHFOpFWLFD\TXHUHFRJHGHIRUPD
* la prctica profesional
* la utilizacin de recursos
* la gestin del riesgo y
* la satisfaccin del paciente
TXH VRQ SUHFLVDPHQWH \ SRU GHQLFLyQ ORV REMHWRV
del control de calidad en la atencin de la salud.
(QHVWHFRQWH[WRGHEHPRVHQIDWL]DUTXHFDOLGDGVLJ-
QLFDDOJRGLVWLQWRSDUDFDGDSHUVRQD$VtSDUDHOFLUX-
jano, en un hipottico caso de una ciruga de reemplazo
de cadera, el resultado es de calidad cuando el paciente
sale sin mayores sobresaltos de la sala de operaciones,
se recupera y es dado de alta con rapidez y sin ninguna
LQIHFFLyQJUDYH(OWHUDSLVWDItVLFRTXHORDVLVWHSXHGH
YHUHOPLVPRFDVRFRPRGHDOWDFDOLGDGVLHOSDFLHQWH
puede caminar con casi el total de su capacidad normal
despus del tratamiento. El paciente, por su parte, se-
8. Calidad en APS 217
QRFLPLHQWR FLHQWtFR \ WHFQROyJLFR GHO PRPHQWR /D
LPSRUWDQFLDGHODFRPSHWHQFLDFLHQWLFRWpFQLFDGHORV
profesionales sanitarios es el elemento bsico.
H[SOtFLWDRWURVDVSHFWRVFRQFHSWXDOHVGHODFDOLGDGDVLV-
WHQFLDOHVODDGRSWDGDHQSRUHO3URJUDPD,EpULFR
GH (YDOXDFLyQ \ SXHVWD HQ PDUFKD GH DFWLYLGDGHV GH
HYDOXDFLyQ\PHMRUDGHODFDOLGDGDVLVWHQFLDOHQ$WHQ-
cin Primaria, a partir de las propuestas de Palmer, que
DGHPiVGHUHIHULUVHDODFDOLGDGFLHQWLFRWpFQLFDGHOD
atencin prestada y a la satisfaccin del usuario, incluye
los trminos de accesibilidad, equidad y la limitacin
LPSXHVWD SRU ORV UHFXUVRV H[LVWHQWHV DOJXQRV SUHJX-
rados por Donabedian. As dice que calidad es: La
SURYLVLyQGHVHUYLFLRVDFFHVLEOHV\HTXLWDWLYRVFRQXQ
QLYHOSURIHVLRQDOySWLPRWHQLHQGRHQFXHQWDORVUHFXU-
sos disponibles y logrando la adhesin y satisfaccin
del usuario.
$SHVDUGHODH[LVWHQFLDGHRWUDVQXPHURVDVGHQL-
ciones del concepto de calidad de las prestaciones y ser-
YLFLRV VDQLWDULRV 'RQDEHGLDQ 0D[ZHOO 9XRUL -&$-
JXUDPHQWHYHUiODFDOLGDGHQVXSRVLELOLGDGGHFDPLQDU
pero tambin si est libre de dolor, que en muchos casos
IXHODFDXVDTXHOROOHYyDODFLUXJtDGHPRGRDFFHVR-
ULRHOSDFLHQWHWHQGHUiDLGHQWLFDUFRPRGHFDOLGDGD
una atencin amable por parte del personal de la clnica,
o si la habitacin y la ropa de cama estaban limpias,
ODFRPLGDFDOLHQWH\JXVWRVD\HOEDxRHQEXHQDVFRQ-
diciones; quiz incluso considere esto en primer lugar
+2206-XUDQ'HPLQJHWFQRSXHGHGHFLUVHTXH
KD\D XQD TXH UHHMH HQ OD PLVPD SURSRUFLyQ HO VHQWLU
unnime de los distintos actores: profesionales sanita-
rios, gestores y usuarios.
(QGHQLWLYDSDUHFHFODURTXHHVPX\GLItFLOOOHJDU
a un consenso sobre lo que constituye la buena calidad
GHDWHQFLyQSRUORVYDORUHVLQKHUHQWHVHQODGHQLFLyQ
&RQVLGpUHVHORTXHDGYHUWtD'RQDEHGLDQGHEHHYL-
VLHOUHVXOWDGRWpFQLFRIXHDGHFXDGR(ODGPLQLVWUDGRU
del sanatorio, por su parte, considerar el procedimiento
FRPRH[LWRVR\GHFDOLGDGVLHVWHVHOOHYDDFDERGHQ-
WURGHORVOtPLWHVHFRQyPLFRQDQFLHURVHVWDEOHFLGRV\
no incluye complicaciones costosas, como infecciones
KRVSLWDODULDV (Q VXPD WRGDV VRQ FRQVLGHUDFLRQHV Yi-
OLGDVSRUTXHFRPR\DDGYHUWtD'RQDEHGLDQODYLVLyQ
de la calidad depende del color del cristal que emplea
quien mire.
Esto subraya adems la nocin subyacente de cali-
WDUVHTXHODGHQLFLyQGHFDOLGDGVHHQVDQFKHWDQWRTXH
WHUPLQHVLHQGRXQVORJDQTXHVLJQLTXHSUiFWLFDPHQWH
FXDOTXLHUFRVDTXHXQRTXLHUDTXHVLJQLTXH
(OPLVPR'RQDEHGLDQDGPLWtDTXHKDEtDYDULDVGH-
QLFLRQHVGHFDOLGDG\FDGDXQDSRGtDVHUYiOLGDHQHO
FRQWH[WRDSURSLDGR3RUORPHQRVDGPLWH'RQDEHGLDQ
ORVVHUYLFLRVGHVDOXGSXHGHQVHUDQDOL]DGRVGHVGHWUHV
diferentes planos: la ptica de los prestadores, la de los
usuarios y la de la sociedad en general.
Suele opinarse con acierto que pueden dejarse de
GDG \ GH DXGLWRUtD PpGLFD FRPR FRQFHSWR VLVWpPLFR
RSROLVpPLFRHVGHFLUWHQLHQGRTXHDWHQGHUDGLYHUVRV
SXQWRVGHYLVWD(QHVWHVHQWLGRVXHOHXWLOL]DUVHDYHFHV
el concepto de rendimiento institucional, que es ms
SUHFLVR\ RSHUDFLRQDOTXH HOGH FDOLGDGD VHFDV-&$-
ODGR PRPHQWiQHDPHQWH ODV GHQLFLRQHV \ IRFDOL]DUVH
HQORTXHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGHVFDSD]GHOOHYDUD
FDERHVGHFLUORVREMHWLYRVGHODPHMRUtDGHODFDOLGDG
(QSULPHUWpUPLQRHOREMHWLYRSULQFLSDOGHORVHV-
IXHU]RVSRUPHMRUDUODFDOLGDGVHYLQFXODDFRPSURPL-
+2 VRVFRQODVRFLHGDG\FRQORVLQGLYLGXRVFRQFUHWRVXQD
(O,QVWLWXWRGH0HGLFLQDGH(VWDGRV8QLGRV,20
SRUVXSDUWHGHQHFDOLGDGFRPR(OJUDGRHQHOFXDO
ORVVHUYLFLRVGHVDOXGSDUDORVLQGLYLGXRV\ODVSREOD-
ciones incrementan la probabilidad de resultados de-
seados y son consistentes con el conocimiento profe-
VDOYDJXDUGDQHFHVDULDSDUDORVSDFLHQWHVSDUWHGHHVWR
VH ORJUDUi PHMRUDQGR OD HTXLGDG \ OD HFLHQFLD GH ORV
VLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG
En segundo lugar, debe lograrse el resguardo de la
VDOXGGHODVSREODFLRQHVUHGXFLHQGRODYDULDFLyQLQWHU
VLRQDODFWXDO=XUUR5HSUHVHQWDXQDGHQLFLyQ LQGLYLGXDOHQODSUiFWLFDGHORVSURIHVLRQDOHVHQHOXVR
PD[LPDOLVWDTXHLGHQWLFDODFDOLGDGFRPRXQFRQFHSWR de procedimientos diagnsticos y teraputicos, habida
DEVROXWRLGHDOFX\ROtPLWHHVHOPi[LPRQLYHOGHOFR- FXHQWDGHODLPSUHVLRQDQWHYDULDFLyQHQORVSHUOHVGH
218 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

prctica profesional, tasas quirrgicas y aun de diagns- HVSHUD HWF E HIHFWR GH OD DWHQFLyQ HQ HO HVWDGR GH
tico y tratamiento de entidades o condiciones clnicas
FRUULHQWHVKHFKRFRQUPDGRSRUDEXQGDQWtVLPDOLWHUD-
WXUD TXH VH UHPRQWD D ORV WUDEDMRV GH *ORYHU D SULQ-
cipios de siglo, y nos introduce en el interesantsimo
tema, que desarrollaremos con cierto detalle ms ade-
ODQWHGHODXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG\ODYDULD-
bilidad, estandarizacin y patronizacin de los mismos,
WHPD FRQYHQLHQWHPHQWH WUDWDGR SRU 3DVVRV 1RJXHLUD
/DLQWURGXFFLyQDSURSLDGDGHQXHYDWHFQRORJtD\ODUH-
duccin de los procedimientos innecesarios son tambin
aspectos de este punto.
3RU~OWLPRODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHEHSHUVH-
JXLU REMHWLYRV HGXFDFLRQDOHV &RQVWLWX\H OD EDVH SDUD
OD LQYHVWLJDFLyQ SURYHH PDWHULDOHV HGXFDWLYRV SDUD OD
HGXFDFLyQFRQWLQXD\GHQHHOURO\UHVSRQVDELOLGDGGHO
VDOXG \ F OD PDQHUD R WUDWR UHFLELGR GXUDQWH HO SUR-
ceso de atencin por parte del personal implicado. Se
acepta que, aparte del componente organizacional, la
satisfaccin se relaciona muy directamente con el tra-
WR SHUVRQDO OR TXH VH KD YHQLGR HQ OODPDU HO arte de
la atencin mdica, y que incluso las diferencias entre
ODVH[SHFWDWLYDVGHOXVXDULR\ORTXHHVFLHQWtFDPHQWH
correcto pueden minimizarse, en la medida en que los
profesionales sean capaces de establecer una relacin
HIHFWLYDFRQORVXVXDULRV
La satisfaccin de los profesionales no ha sido in-
cluida en el concepto de esta dimensin. Donabedian y
RWURVDXWRUHVODH[FOX\HQH[SOtFLWDPHQWH\ODFRQVLGHUDQ
como un factor de la organizacin que puede condicio-
QDURLQXLUHQODFDOLGDGGHODDWHQFLyQTXHVHSUHVWD(O
SDFLHQWHHQHOSURFHVRGHDWHQFLyQ'H*H\QGW PRGHORGHJHVWLyQGHFDOLGDGWRWDOGDPD\RUUHOHYDQFLD
'H OR H[SUHVDGR VXUJH TXH H[LVWHQ GLVWLQWRV \ YD- a la satisfaccin de los profesionales que son considera-
riados componentes de la calidad que pueden ser medi- dos clientes internosGHOSURGXFWRRVHUYLFLRSHMORV
EOHVFRQPD\RURPHQRUH[DFWLWXGDHVWRVFRPSRQHQWHV VHUYLFLRVPpGLFRVVRQFOLHQWHVLQWHUQRVGHORVVHUYLFLRV
suele denominrselos dimensiones. Son, como mnimo GHUDGLRORJtDRGHODERUDWRULR/RVXVXDULRVVHGHQHQ
=XUUR como clientes externos.

Competencia profesional. Es la dimensin central Accesibilidad. )DFLOLGDG FRQ OD TXH ORV VHUYLFLRV
y menos discutida de la calidad. Hace referencia a la sanitarios pueden ser obtenidos en relacin a barreras
capacidad de utilizacin por parte de los profesionales
GHOPiVDYDQ]DGRQLYHOGHFRQRFLPLHQWRH[LVWHQWHSDUD
abordar los problemas de salud, es decir, para producir
salud y satisfaccin en la poblacin atendida. Incluye
WDQWRORVDVSHFWRVFLHQWLFRWpFQLFRVFRPRHOWUDWRLQWHU-
personal en la relacin con el paciente. Es la dimensin
que mejor se entiende por los profesionales sanitarios y
la que con ms frecuencia se ha utilizado en la medicin
de la calidad de la atencin sanitaria.
Satisfaccin. 6H SXHGH GHQLU FRPR OD PHGLGD HQ
la que la atencin sanitaria y el estado de salud resul-
WDQWHFXPSOHQFRQODVH[SHFWDWLYDVGHOXVXDULR6HJ~Q
ODVGLVWLQWDVGHQLFLRQHVGHFDOLGDGHVWDGLPHQVLyQVH
incluye o se confunde con el concepto ms amplio de
aceptabilidad. Por ejemplo, para la JACO, el trmino
DFHSWDELOLGDGLQFOX\HODVDWLVIDFFLyQGHOSDFLHQWHGH-
QLGD HQ OD PDQHUD H[SXHVWD PiV OD DGKHVLyQ com-
RUJDQL]DWLYDVGLVWDQFLDKRUDULRHFRQyPLFDVFXOWXUD-
les o emocionales. Palmer incluye en esta dimensin el
FRQFHSWRGHHTXLGDG0D[ZHOOODVFRQFHSWXDOL]DFRPR
dimensiones diferentes. Vuori, por el contrario, propone
subsumir la accesibilidad en el concepto adecuacin de
los recursos como componente distributivo. Creemos
que, en sentido amplio, el de equidad est incluido en el
concepto de accesibilidad.
(IHFWLYLGDG6HWUDWDGHXQDGLPHQVLyQTXHVHUHHUH
a la calidad del producto. Es la medida en que una de-
terminada prctica o atencin sanitaria mejora el estado
GHVDOXGGHOLQGLYLGXRRGHODSREODFLyQFRQFUHWDTXHHV
DWHQGLGD(VWHHOHPHQWRGHODGHQLFLyQUHVDOWDTXHHORE-
jeto del sistema de atencin de salud no es slo generar
VHUYLFLRVVLQRPHMRUDUODVDOXGGHODSREODFLyQ$XQTXH
HIHFWLYLGDG\HFDFLDVRQWpUPLQRVUHODFLRQDGRVGHEHQ
VHU HPSOHDGRV GH XQD PDQHUD DSURSLDGD (FDFLD HV HO
plianceRJUDGRGHFRODERUDFLyQGHOSDFLHQWHGHQLGR
como la medida en la que el paciente acepta y cumple el
plan de tratamiento y cuidados prescritos. Con algunas
H[FHSFLRQHVFRPRHOFDVRGH9XRULTXHLQFOX\HODVD-
WLVIDFFLyQFRPRSDUWHGHODFDOLGDGFLHQWLFRWpFQLFDOD
PD\RUtDGHODVGHQLFLRQHVGDQXQOXJDUSURPLQHQWHD
esta dimensin al medir la calidad.
UHVXOWDGR R EHQHFLR TXH VH REWLHQH GH XQD SUHVWDFLyQ
HQFRQGLFLRQHVLGHDOHVGHXWLOL]DFLyQ/DHIHFWLYLGDGVH
UHHUHDORVUHVXOWDGRVREHQHFLRVREWHQLGRVEDMRFRQ-
diciones habituales: por ejemplo, el cribado de cncer de
FXHOORTXHHVXQDPHGLGDHFD]SXHGHQRVHUHIHFWLYDHQ
GHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDVORFDOHVHQXQDFRQVXOWDDP-
EXODWRULDPDOUHODFLRQDGDFRQVHUYLFLRVHVSHFLDOL]DGRVR
La satisfaccin/aceptabilidad puede referirse como FRQXQDGHFLHQFLDHQUHFXUVRVKXPDQRVRPDWHULDOHV
mnimo a tres aspectos o subcomponentes diferentes: La JCAHO mantiene las dos dimensiones en su lis-
DDVSHFWRVRUJDQL]DWLYRVDPELHQWHItVLFRWLHPSRVGH tado de las siete caractersticas principales de la calidad,
 8. Calidad en APS 219

UHULpQGRVHDHFDFLDHQUHODFLyQDODXWLOLGDGHQJHQH- OD YDULDELOLGDG GH OD SUiFWLFD PpGLFD R SURIHVLRQDO HQ

UDOGHORVFXLGDGRVRWpFQLFDVHPSOHDGDV\DHIHFWLYLGDG
en relacin a la manera en que es ejecutada en la prcti-
ca. Es ms frecuente, hablando de la calidad, referirse a
HIHFWLYLGDGTXHDHFDFLD
VHQWLGR DPSOLR 933 HQ DGHODQWH TXH HV XQR GH VXV
campos de accin preponderantes, y es entendida como
OD YDULDFLyQ VLVWHPiWLFD HQ ODV WDVDV HVWDQGDUL]DGDV GH
un procedimiento mdico o quirrgico, propiciando la
DSDULFLyQGHOJUiFRWpUPLQRHVFHSWLFHPLD0HQHX2U-
(FLHQFLD6HLGHQWLFDFRQODSURYLVLyQGHXQQLYHO
determinado de calidad al menor coste posible, o a la
FRQVHFXFLyQGHOPiVDOWRQLYHOGHFDOLGDGFRQXQDFDQ-
WLGDG GH UHFXUVRV MD \ SUHGHWHUPLQDGD 5HODFLRQD ORV
UHVXOWDGRVGHXQVHUYLFLRFRQORVFRVWHVHQODE~VTXHGD
de la optimizacin de los recursos empleados. Para que
una prestacin sanitaria sea de calidad se requiere que
ORV UHFXUVRV QR VHDQ PDOJDVWDGRV /D HYDOXDFLyQ HFR-
QyPLFDVHKDFRQYHUWLGRHQXQDUDPDHVSHFtFD\FDGD
YH] PiV LPSRUWDQWH HQ OD HYDOXDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV
sanitarios.
&RPR \D VH KD VHxDODGR GHVGH HO SXQWR GH YLVWD
FRQFUHWR GH ODV DFWLYLGDGHV GH PHMRUD GH OD FDOLGDG HQ
ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV ODV GLPHQVLRQHV GH HIHFWLYLGDG
\ HFLHQFLD HQ VHQWLGR HVWULFWR QR VH XWLOL]DQ FRQ WDQWD
frecuencia como las de la competencia profesional. La
HIHFWLYLGDG\ODHFLHQFLDGHODSUiFWLFDDVLVWHQFLDOVRQ
condiciones sine qua non para considerar de calidad a la
DWHQFLyQPpGLFDSUHVWDGD6XGHQLFLyQVXHOHVHUSUHYLD
a la puesta en marcha de programas de calidad a partir de
ORVHVWXGLRVGHLQYHVWLJDFLyQ\VXVSRVWHULRUHVUHIHUHQFLDV
ELEOLRJUiFDV/DVJXtDV\SURWRFRORVQRVRQVLQRJXtDV
estratgicas que recogen la calidad del producto.
Los programas de calidad persiguen que se haga
ORFRUUHFWR\GHXQDPDQHUDDFRUGHFRQODVHYLGHQFLDV
FLHQWtFDVGLVSRQLEOHV
Adecuacin o idoneidad. Es otra de las dimensio-
QHVIUHFXHQWHPHQWHPHQFLRQDGDVSHURGHODTXHQRH[LV-
WHXQDGHQLFLyQRSHUDWLYDXQLIRUPH(QODGHQLFLyQGH
OD-&$+2\GH0D[ZHOOODDGHFXDFLyQHVODPHGLGDHQ
ODTXHHOVHUYLFLRRSURFHGLPLHQWRVHFRUUHVSRQGHFRQ
las necesidades del paciente o de la poblacin. Es decir,
DGHFXDGR FRPR VLQyQLPR GH FRUUHFWR FRQYHQLHQWH R
necesario para la atencin que se requiere.
Continuidad. Aunque constituye una de las ca-
UDFWHUtVWLFDV GHQLWRULDV GH OD $WHQFLyQ 3ULPDULD VX
conceptualizacin y medicin es compleja. Shortell la
GHQHFRPRODPHGLGDHQTXHODDWHQFLyQQHFHVDULDVH
SURYHHGHXQDIRUPDLQLQWHUUXPSLGD\FRRUGLQDGD
W~Q3HLUyTXHHVHQHVHQFLDHODEDQGRQRDEVROX-
WR\GHQLWLYRGHODFUHHQFLDGHTXHORVPpGLFRVDSOLFDQ
GH PDQHUD XQLIRUPH XQ WUDWDPLHQWR LQHTXtYRFDPHQWH
DGHFXDGRFLHQWtFR\DSR\DGRHQODHYLGHQFLDDFDGD
problema de salud.
Dialctica entre variabilidad y calidad
/HMRVGHORDQWHULRUDQWHODPXOWLYRFLGDGGHODVHVWUD-
WHJLDVHQXVR\HQDXVHQFLDGHH[SOLFDFLRQHVSODXVLEOHV
por el lado del genio de la enfermedad, la constatacin
GHWDOYDULDFLyQSODQWHDLPSRUWDQWHVGXGDVVREUHODLQ-
GLFDFLyQ IXQGDGD \ DSR\DGD HQ OD HYLGHQFLD GH GHWHU-
PLQDGDVLQWHUYHQFLRQHV\VREUHWRGRGHORVUHVXOWDGRV
SDUDORVSDFLHQWHV$VtODDXVHQFLDYDJXHGDGODVLWXGR
YDULDELOLGDG GH HVWiQGDUHV GH FRPSDUDFLyQ VRFDYD VH-
riamente el basamento del control de la calidad que, por
GHQLFLyQ KD GH DSR\DUVH HQ HVRV HVWiQGDUHV /D XWL-
OL]DFLyQGHSURFHGLPLHQWRVPpGLFRVSXHGHYDULDUHQWUH
pases, entre regiones de un mismo pas, entre hospi-
tales, y entre mdicos. Incluso un mismo mdico, ante
pacientes de caractersticas similares, puede tomar deci-
siones diferentes segn su estado de nimo, o segn lo
que le haya ocurrido a su ltimo paciente.
6HVXSRQHTXHODYDULDELOLGDGHQODSUiFWLFDPpGLFD
GHSHQGHGHYDULRVIDFWRUHVSULQFLSDOPHQWH
w la incertidumbre inherente que subyace a cualquier
toma de decisiones y especialmente en el mbito de
la medicina
w el nmero de mdicos por habitante, con el que co-
rrelaciona casi linealmente
wORDFWLYRVTXHHVWRVVHDQHQVXSUiFWLFD\HQHOXVR
de tecnologa
wODLQFRUSRUDFLyQGHWHFQRORJtDQRYHGRVD
wHOQLYHOVRFLRHFRQyPLFRGHOSDFLHQWH
w la forma de organizacinHVSHFtFDPHQWHecon-
mica GHO VLVWHPD GH SURYLVLyQ HQ IXQFLyQ GH TXH
ODRUJDQL]DFLyQRHOSDFLHQWHSDJXH\HOPpGLFR
cobre por prestacin. Se ha demostrado que la utili-
]DFLyQHVYDULDEOHSDUDQXPHURVRVSURFHGLPLHQWRV
incluyendo no slo cirugas sino tambin mtodos
GLDJQyVWLFRV \ WHUDSpXWLFRV GLYHUVRV SRU HMHPSOR
endoscopias, artroscopias, TAC, RMN, ecografas,
Variabilidad de la prctica profesional HWF\VHJ~QVHKDFRQVWDWDGRWDPELpQSUHVFULSFLyQ
GHIiUPDFRV850352$365(0(',$5
La ISSS debe lidiar con el bien conocido, aunque no OR TXH KD OOHYDGR D GHFLU TXH ODV WDVDV GH XVR GH
por eso menos desconcertante y espinoso, problema de VHUYLFLRV VyOR VHUtDQ YiOLGDV HVWULFWDPHQWH KDEODQ-
220 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

do para la poblacin sobre la que se construyeron, FRQWHPSRUiQHRVVREUHYDULDFLyQGHODSUiFWLFDPpGLFD

VLHQGRDUULHVJDGDVRLQFOXVRLPSRVLEOHVODVH[WUDSR-
laciones.
/DVYDULDFLRQHVTXHHVWDPRVPHQFLRQDQGRQRVyOR
tienen inters acadmico sino tambin un impacto con-
creto en los costos y los resultados de la atencin mdi-
ca. Pinsese que, por ejemplo, la angioplastia coronaria
WLHQH XQD WDVD GH XWLOL]DFLyQ GH   SURFHGLPLHQWRV
SRU PLOOyQ GH KDELWDQWHV HQ ((88  HQ$OHPDQLD
HQ&DQDGiHQ)UDQFLD\HQ(VSDxD(QHO
5HLQR8QLGRODVWDVDVGHDQJLRSODVWLDV\WDPELpQGHFL-
DSDUHFHQHQWUHORV\ORVWHQLHQGRHVSHFLDOLPSDF-
WRHOGH:HQQEHUJ\*LWWHOVRKQVREUHYDULDFLRQHVHQODV
WDVDV GH LQWHUYHQFLRQHV GH DGHQRLGHFWRPtD SURVWDWHF-
toma, histerectoma, hernia inguinal y colecistectoma
HQ((88TXHVHQWDURQODVEDVHVFRQFHSWXDOHVSDUDHO
DQiOLVLVDFWXDO(QORTXHDWDxHDODPD\RUtDGHODVHQIHU-
medades de resolucin quirrgica, los diagnsticos y los
FDVRVHQTXHHVWiQLQGLFDGDVODVFLUXJtDVSDUHFHQGHQL-
GRVFRQEDVWDQWHH[DFWLWXGDWUDYpVGHJXtDVGHSUiFWLFD
y algoritmos. No obstante, las tasas de procedimientos
TXLU~UJLFRVFRPXQHVYDUtDQDPSOLDPHQWHGHQWURGHXQ
ruga coronaria son entre una cuarta y una sptima parte
GHODVGHORV((88DSHVDUGHTXHHQHO5HLQR8QLGR
ODSUHYDOHQFLDGHHQIHUPHGDGFRURQDULD\ODPRUWDOLGDG
por cardiopata isqumica son de hecho mayores que
HQ((88(VWRTXLHUHGHFLUTXHKD\PXFKRVSURFH-
GLPLHQWRVHQ((88RPX\SRFRVHQORVGHPiVSDtVHV"
Hay pacientes que reciben el tratamiento por razones
LQDSURSLDGDV HQ ((88 R HQ RWURV SDtVHV KD\ TXLHQHV
GHEHUtDQUHFLELUOR\QRORKDFHQ"2ELHQDPERVIHQy-
PHQRVRFXUUHQHQWRGDVSDUWHV"
$GHPiVGHODVUHSHUFXVLRQHVHQORVFRVWRVFRQHO
LPSDFWRFRQVHFXHQWHHQORVVLVWHPDVGHQDQFLDPLHQ-
SDtV\HQWUHGLIHUHQWHVSDtVHV/HZLV
([LVWHQYDULDFLRQHVHQWUHODVWDVDVGHRSHUDFLRQHVHQ
GLIHUHQWHVUHJLRQHV"6LHVDVtFXiOHVODPDJQLWXGGHOD
GLIHUHQFLD\VXFDXVD"/HZLVDQDOL]yWDVDVGHFROHFLVWHF-
WRPtDVKHPRUURLGHFWRPtDVVDIHQHFWRPtDVKHUQLRUUDDV
\DSHQGLFHFWRPtDVHQWUHEHQHFLDULRVGHOD.DQVDV%OXH
&URVV HQ GLIHUHQWHV UHJLRQHV GH ((88 \ ODV YDULDFLR-
QHVIXHURQHQWRGRVORVFDVRVFRQVLVWHQWHV\VLJQLFD-
WLYDV$QDOL]DQGRODVWDVDVTXLU~UJLFDV\VXUHODFLyQFRQ
GLYHUVDVYDULDEOHVVHREVHUYyTXHDTXHOODVYDULDEDQHQ
relacin con la cantidad de cirujanos matriculados en la
regin, el nmero de camas quirrgicas en los hospitales,
WRORVSURFHGLPLHQWRVWLHQHQFRPSOLFDFLRQHV\PRUEL-
PRUWDOLGDG LQKHUHQWHV TXH LPSDFWDQ HQ OR LQGLYLGXDO
3RUHMHPSORVHJ~Q9D\GDGHORVKRPEUHVSXH-
GHQKDEHUVLGRSURVWDWHFWRPL]DGRVDQWHVGHORVDxRV
HQXQDUHJLyQ\VRORHQRWUD6LVHFRQVLGHUDXQD
WDVD GH PRUWDOLGDG SRU SURVWDWHFWRPtD GH  HVWR
VLJQLFDPXHUWHVSDUDXQD]RQDGHEDMDLQFLGHQ-
los sistemas de atencin, y en funcin de que el pacien-
WH SDJDUD \ HO FLUXMDQR FREUDUD SRU OD FLUXJtD (Q 
Bunker realiz un estudio sobre el nmero de cirujanos y
ODIUHFXHQFLDGHRSHUDFLRQHVHQ((88,QJODWHUUD\*DOHV
REVHUYDQGRTXHODSURSRUFLyQGHFLUXMDQRVHQ((88VH
duplicaba al igual que la frecuencia de operaciones pero,
VREUHWRGRODVWDVDVUHFXpUGHVHTXHHQWRQFHVODPD\RUtD
FLDRSDUDXQDGHDOWDLQFLGHQFLD9D\GD de los mdicos cobraba un fee for service/RVWUDEDMRV
Estudios sobre variabilidad
de prctica profesional
El fenmeno de la VPP ha entrado en escena al ocurrir
XQDFRQFLHQWL]DFLyQSRGUtDPRVGHFLUPDVLYDGHOROL-
mitado de los recursos de la mayora de los sistemas de
salud, lo que ha tendido a desarrollar polticas de con-
tencin del gasto que pretenden disminuir la utilizacin
de procedimientos; esto podra deteriorar paradjica-
PHQWHODFDOLGDGDVLVWHQFLDO\HODFFHVRHTXLWDWLYRDORV
procedimientos mdicos, si no es aplicado con criterio
SLpQVHVHTXHHQODDFWXDOLGDGPXFKDVGHHVWDVFXHVWLR-
QHVODVPDQHMDQFRQWDGRUHVDWUDYpVGHXQDSODQLOODGH
GH:HQQEHUJ\*LWWHOVRKQ\DPHQFLRQDGRVKDOODURQWD-
VDVGHLQWHUYHQFLRQHVHQiUHDVKRVSLWDODULDVYHFLQDVTXH
YDULDEDQKDVWDYHFHVSDUDODDGHQRLGHFWRPtD\YHFHV
SDUD OD KLVWHUHFWRPtD \ SURVWDWHFWRPtD (VWRV LQYHVWLJD-
GRUHVHVWLPDURQODSUREDELOLGDGGHKDEHUVLGRLQWHUYHQLGR
HQIXQFLyQGHODHGDG\HOiUHDGHUHVLGHQFLDREVHUYDQGR
TXHHQHOiUHDFRQPD\RULQFLGHQFLDGHLQWHUYHQFLRQHVOD
probabilidad de haber sido amigdalectomizado antes de
ORVDxRVHUDGHOIUHQWHDXQHQODGHPHQRU
LQFLGHQFLD\XQSDUDHOFRQMXQWRGHODViUHDV3DUD
la probabilidad de haber sido histerectomizada antes de
ORVDxRVHVWDVSURSRUFLRQHVYDULDEDQGHODO
FRQXQDPHGLDGHO\SDUDODSURVWDWHFWRPtDDORV
DxRVODVSUREDELOLGDGHVRVFLODEDQHQWUHHO\HO
FiOFXOR SXHV VLJQLFD FDVL XQ FRQWURO SUHVXSXHVWDULR
de la atencin.
Mltiples anlisis han surgido como muestra de la
preocupacin sempiterna de la comunidad mdica a
este respecto. Los estudios contemporneos, de los que
H[LVWHQFLHQWRVKDQFRQUPDGRODXELFXLGDGH[WHQVLyQ
e importancia del fenmeno de la VPP. Los trabajos
FRQXQSURPHGLRGHO
El efecto Glover,
o el paradigma de la amigdalectoma
Ha sido un mojn fundacional el trabajo de Allison
*ORYHU VREUH DPLJGDOHFWRPtDV HQ ORV GLVWULWRV HVFROD-
 8. Calidad en APS 221

res britnicos, cronolgicamente el primer llamado de Bolande aborda este tema desde la interesantsima p-
DWHQFLyQVREUHODDPSOLDYDULDFLyQHQODVWDVDVSREODFLR- tica de la que l llama ciruga ritual%RODQGH
QDOHVGHODVLQWHUYHQFLRQHV*ORYHUDWDOSXQWR
TXH VH DFXxy HO FRQFHSWR HIHFWR *ORYHU para referirse
DHVWHIHQyPHQR/RVKHFKRVLQGLFDEDQTXHH[LVWtDHQ
,QJODWHUUD\*DOHVXQDWDVDGHWRQVLOHFWRPtDGHHQWUH
\XQDLQGLFDFLyQYHFHVPiVIUHFXHQWHHQQLxRV
GH FODVHV DFRPRGDGDV XQD PD\RU LQFLGHQFLDHQ QLxRV
TXHHQQLxDVXQDHGDGGHPi[LPDLQFLGHQFLDHQWUHORV
\ORVDxRV\DXVHQFLDGHFRUUHODFLyQFRQORVOODPDGRV
IDFWRUHVLPSHUVRQDOHVFRPRKDFLQDPLHQWRSREUH]DYL-
YLHQGDGHFLHQWHRFOLPD/RVHVWXGLRVGHGLVWULEXFLyQ
estableciendo que un importante cuerpo de datos esta-
GtVWLFRVKDFtDSHQVDUTXHQRH[LVWtDHYLGHQFLDFRQFUHWD
GH ORV EHQHFLRV D ODUJR SOD]R GH OD DPLJGDOHFWRPtD
y la tonsilectoma. En este sentido, la presin paren-
tal es el mayor determinante de la decisin de realizar
ODRSHUDFLyQ\ODYDOLGH]FLHQWtFDGHODFLUXJtDHVWi
sujeta a serio cuestionamiento. Es sorprendente que,
ORV QLxRV FLUFXQFLGDGRV VRQ  YHFHV PiV SURFOLYHV D
ser adenoidectomizados que los no circuncidados. La
DGHQRLGHFWRPtD SXHGH YHUVH DVt FRPR XQD FDVWUDFLyQ
JHRJUiFD OD JHRUUHIHUHQFLD GLUtDPRV KR\ UHYHODURQ simblica suplementaria o segunda circuncisin. Ms
GLIHUHQFLDVHQODVWDVDVSRUHVFRODUHVGHHQWUH
\HVGHFLUYHFHV<DTXHHUDGLItFLOPHQWHSR-
sible pensar en diferencias en la incidencia de patologa
DPLJGDOLQD HQWUH ODV ]RQDV HVWXGLDGDV OD ~QLFD H[SOL-
FDFLyQSODXVLEOHHUDODYDULDFLyQHQODRSLQLyQPpGLFD
respecto de las indicaciones de la ciruga. Se sugiere
all de esta lectura psicoanaltica, parece claro que la
tonsilectoma y la adenoidectoma se realizan a menu-
do de un modo ritual por requerimiento o necesidad de
ORVSDGUHVPiVTXHSRUYHUGDGHUDVUD]RQHVPpGLFDV
En nuestro medio, comentaremos someramente los
UHVXOWDGRVGHXQWUDEDMRTXHUHSURGXMRHOGH*ORYHU/H-
TXH HO p[LWR GH OD RSHUDFLyQ KD OOHYDGR D LQGLFDUOD HQ
muchos casos dudosos y a menudo se la practica sin
FDXVDDGHFXDGDRVLQVXFLHQWHFRQVLGHUDFLyQGHTXHHO
FUHFLPLHQWRVHDSDVDMHURRVLROyJLFR&RPRFLWDEDHO
0HGLFDO5HVHDUFK&RXQFLOHVGLItFLOFUHHUTXHGDGR
el gran nmero de tonsilectomas practicadas, todas las
personas a ser operadas pasen por un sistema de estric-
WDVHOHFFLyQ\HVLPSRVLEOHGHMDUGHFRQFOXLUTXHH[LVWH
XQDWHQGHQFLDDSUDFWLFDUODFRPRXQULWXDOSUROiFWLFR
de rutina sin ninguna razn ni ningn resultado en par-
WLFXODU
Ya Bakwin deca que ninguna operacin se prac-
ticaba con tanta frecuencia como la tonsilamigdalec-
PXV-'/XFLRQL0&$UDJHV\2UR]9\DTXH
QRVSDUHFLyDSURSLDGR\DODYH]LQWHUHVDQWHDERUGDUHO
fenmeno de VPM para determinar, en primer lugar, si
HVWDVLWXDFLyQGHYDULDFLyQVLJXHGiQGRVHDQWHXQDFLUX-
ga que es an hoy una de las realizadas con mayor fre-
cuencia y, de ser as, tratar de analizar los factores con-
FXUUHQWHV \ SURSRQHU \ SURSLFLDU PHGLGDV FRUUHFWLYDV
que den cuenta del adecuado cuidado de los pacientes,
LQFOXLGDVXVHJXULGDGKR\SRUKR\XQREMHWLYRDFHSWDGR
del control de calidad.
7RPDPRVHVWDLQWHUYHQFLyQFRPRXQDVXHUWHGHWUD-
zador epidemiolgico, podramos decir, por un nmero
GHUD]RQHVFRQODFRQYLFFLyQGHTXHFXDOTXLHUKDOOD]JR
WRPtD %DNZLQ  \ KDEtD DPSOLDV \ HQLJPiWLFDV VLJQLFDWLYRVHJXUDPHQWHVHUHSHWLUtDHQPXFKDVRWUDV
YDULDFLRQHVHQVXLQFLGHQFLDVLHQGRDGHPiVXQDGHODV
LQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDVPiVDQWLJXDVFRQRFLGDVHMH-
FXWDGDVSRUHOKRPEUHH[LVWLHQGRUHIHUHQFLDVGHTXHVH
SUDFWLFDEDHQOD,QGLDKDFHPiVGHDxRV'D\HQ
$XVWUDOLD KDEOD GH WDVDV GH  SDUD DOXPQRV GH HV-
FXHODVS~EOLFDV\HQHVFXHODVSULYDGDVUHHMDQGR
este hecho las diferencias en el estatus socioeconmico
de los pacientes.
La moda de la tonsilectoma est propagada en todo
HOPXQGR\SHVHDH[LVWLUXQDGRFHQDGHLQGLFDFLRQHV
SDUD OD FLUXJtD HQ OD SUiFWLFD ORV QLxRV VH VRPHWHQ D
ella por una de tres razones: infecciones frecuentes,
KLSHUWURD DPLJGDOLQD R PX\ HVSHFLDOPHQWH SUHVLyQ
de los padres. A pesar de esto, segn la American Aca-
demy of Pediatrics, el nmero de amigdalectomas ha-
EUtDEDMDGRHQORV(VWDGRV8QLGRVVLJQLFDWLYDPHQWH
durante las ltimas tres dcadas, de ms de un milln
DODxRHQORVKDVWDXQDVDODxRHQODDFWXD-
lidad, si bien esta cifra es discutible ya que otros men-
FLUXJtDV\SURFHGLPLHQWRVSRUQRGHFLUHQWRGRVQXHV-
tra eleccin tambin propendi a una suerte de mereci-
do reconocimiento a este autor preclaro que, con rigor
PHWRGROyJLFRXQDPHQWDOLGDGQDPHQWHHSLGHPLROyJL-
FD H LQTXLVLWLYD\ OD DSOLFDFLyQDFHUWDGDGH ODOODPDGD
FXULRVLGDG RUJDQL]DGD SUHJXUy XQ SUREOHPD TXH 
DxRVGHVSXpVVHPDQLHVWDHQWRGDVXPDJQLWXG
(QFDUDPRV XQ HVWXGLR DQDOtWLFR UHWURVSHFWLYR VR-
bre tasas de uso de amigdalectomas realizadas en un
TXLQTXHQLR HQ WUHV UHJLRQHV JHRJUiFDV SUHFLVDPHQWH
delimitadas entre usuarios de una cobertura de salud
GH EXHQ QLYHO VRFLRHFRQyPLFRFXOWXUDO FRQ VHGH HQ
OD&$%$TXHFXHQWDFRQEHQHFLDULRVTXHVH
GLVFULPLQDURQSRUVH[RJUXSRHWiUHR\KiELWDWGHUHVL-
GHQFLDHQIUDQMDVGHDDxRV6HFRQVLGHUDURQHQWRWDO
XQRVSURFHGLPLHQWRVHQHQ
HQHQ\HQ/DVLQWHUYHQFLRQHV
quirrgicas bajo anlisis fueron notoriamente ms fre-
cuentes en la CABA que en otras regiones a lo largo
FLRQDQXQRVSURFHGLPLHQWRVDQXDOHV(Q GHOTXLQTXHQLRSFRQFHQWUiQGRVHFDVLDEVROXWD-
222 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

PHQWHHQHOJUXSRGHHQWUH\DxRV/DVWDVDVYDUtDQ GLQDPLDQRODKDEtDQUHFLELGRORVSDFLHQWHVGHPHQRV

DPSOLDPHQWH HQWUH XQ Pi[LPR GH    SDUD OD
&$%$\XQSDUDHOLQWHULRUGHODSURYLQFLDGH
%XHQRV$LUHVHQXQSHUtRGRGHWHUPLQDGRXQDYDULDFLyQ
GH  YHFHV S  FDVL HO UDQJR GHO HVWXGLR RUL-
JLQDOGH*ORYHU(QJHQHUDOHVWDGLVWULEXFLyQ\JUD-
UHFXUVRVSUREDEOHPHQWH9DOHGHFLUTXHHOYROXPHQGH
VHUYLFLRV\ORDSURSLDGRRQRGHODXWLOL]DFLyQGLVFXUUHQ
SRUYtDVVHSDUDGDV\DPHULWDQDQiOLVLVVHSDUDGRV
Entre nosotros, PROAPS REMEDIAR ha publica-
do el anlisis de prescripciones de un cuatrimestre en
GLHQWHSUHVWDFLRQDO\TXLU~UJLFR\GHULHVJRDEVROXWR
se mantiene consistentemente a lo largo del quinquenio.
En efecto, la tasa promedio de la CABA para todas las
IUDQMDVHWiUHDVVHPDQWXYRHQWUHSDUD
\SDUDH[SHULPHQWDQGRVRORXQSLFRGHFDVL
HOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQHQXQQ~PHURGHSDWRORJtDV
WUD]DGRUDV DPSOLDPHQWH SUHYDOHQWHV FRPR '%7
HTA, anemia ferropnica, epilepsia, bronquiolitis, etc.
/DFRQFOXVLyQ"TXHH[LVWHXQDDPSOLDYDULDELOLGDGGH
prctica a la hora de prescribir entre mdicos del pri-
HQ/DVGH*%$SRUVXSDUWHHQWUH PHUQLYHOHQGLIHUHQWHV]RQDVGHOSDtVSRUHMHPSORXQD
\FRQXQSLFRHQGH\QDOPHQWH EURQTXLROLWLV HV WUDWDGD GH GLYHUVD PDQHUD HQ ODV SUR-
ODVGHLQWHULRUHQWUH\FRQXQSLFRWDPELpQHQ YLQFLDVGHO1RUWHTXHHQOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVOR
GH
(QGHQLWLYDHQQXHVWURDQiOLVLVTXHGyHYLGHQFLDGR
TXHHQODSUiFWLFDHOHIHFWR*ORYHUVLJXHSURGXFLpQGR-
se con plenitud, hallando una diferencia de tasas entre
UHJLRQHVJHRJUiFDVTXHGHPXHVWUDXQFODURJUDGLHQWH
GHXWLOL]DFLyQSRVLWLYRKDFLDOD&$%$\XQDVWDVDVSDUD
FDGDUHJLyQTXHVHKDQPDQWHQLGROODPDWLYDPHQWHFRQV-
tantes en el quinquenio, suponindose que alcanzaron
XQDVXHUWHGHHVWDGRKRPHRVWiWLFRTXHQRVHUHYHUWLUiR
DOWHUDUiHQIRUPDVLJQLFDWLYDGHPDQHUDHVSRQWiQHDVL
QRPHGLDQDFFLRQHVSODQLFDGDV
Soluciones al problema de la VPP
(O SUREOHPD GH OD933 DPHULWD VROXFLRQHV SURYHQLHQ-
tes de diferentes reas de prctica o mbitos de cono-
cimiento. Las planteadas desde el costado administra-
WLYR R HFRQyPLFR VRQ SDUFLDOHV \ SXHGHQ LQFOXVR VHU
riesgosas, como comentamos, ya que podrn limitar la
PLVPRTXHOD+7$FRQPHQRUHVYDULDFLRQHV\HQFRQ-
MXQWRQRVLHPSUHGHDFXHUGRDQRUPDWLYDVGHHQWLGDGHV
reconocidas (Uso Racional de Medicamentos, PROAPS
5(0(',$5YpDQVHVREUHHVWREROHWLQHVGHO5(-
MEDIAR, con detallada informacin).
/D REVHUYDFLyQ GH YDULDFLRQHV HQ ORV VHUYLFLRV GH
atencin de la salud plantea preguntas interesantsimas
y fundamentales sobre la calidad de la atencin, tomada
esta en sentido lato tal que incluya aspectos de accesibi-
lidad, adecuacin, y equidad, por ejemplo: es diferen-
te la accesibilidad de una persona a un procedimiento
diagnstico o un tratamiento necesario segn el lugar
GRQGHYLYD"HVGLIHUHQWHVXGHPDQGDVHDHVWDHVSRQ-
WiQHD R PiV LPSRUWDQWH D~Q LQGXFLGD" (V GLIHUHQWH
VHJ~QFyPRHVWpRUJDQL]DGRHOVHUYLFLRGHSURYLVLyQGH
VHUYLFLRVPpGLFRVHQHVHOXJDU"6HJ~QFyPR\FXiQWR
FREUHQORVPpGLFRVHQOD]RQDHQFXHVWLyQ"/DSURED-
ELOLGDGGHXQLQGLYLGXRGHVXIULUXQSURFHGLPLHQWRLQ-
QHFHVDULRRIDOWRGHFDOLGDGHQHOVHQWLGRGRQDEHGLDQR
FDQWLGDGGHVHUYLFLRVSUHVWDGRVSHURQRQHFHVDULDPHQWH GHULHVJRVTXHH[FHGHQEHQHFLRV\WHQHUXQUHVXOWDGR
reducir al mismo tiempo el uso inapropiado o mejorar DGYHUVR GHELGR DO PLVPR HV GLIHUHQWH VHJ~Q HO iUHD
ODFDOLGDGFDEHTXHVHUHGXMHUDQSULPHURSDUDGyMLFD- JHRJUiFD"&XiOHVHOFRVWRVRFLDOGHRSRUWXQLGDGGH
PHQWH ORV GH DOWD FDOLGDG 'H IRUPD LQWXLWLYD TXL]i
pudiera pensarse que es ms probable encontrar so-
breutilizacin en pases que practican gran nmero de
SURFHGLPLHQWRV H LQIUDXWLOL]DFLyQ HQ HO FDVR LQYHUVR
pero los hechos muestran que no necesariamente es as.
(Q HO 5HLQR 8QLGR SRU FDVR GRQGH VH UHDOL]D XQ
Q~PHURPXFKRPHQRUGHSURFHGLPLHQWRVGHUHYDVFXOD-
UL]DFLyQSRUPLOOyQTXHHQ((88GHODVFRURQD-
riografas haban sido prescritas de modo inapropiado
\HOWHQtDLQGLFDFLyQGXGRVDVXPDQGRXQDVRP-
XVRGHUHFXUVRVXWLOL]DGRVGHIRUPDLQQHFHVDULD"(VWDV
cuestiones ponen en liza profundas implicancias que la
VPP tiene en poltica sanitaria y prctica clnica, calidad
y costos de la atencin, equidad y tica mdica.
Est claro, sin duda, que los administradores se inte-
resan en su estudio, en la suposicin de que constituye
una oportunidad de reducir el gasto sanitario. Sin em-
bargo, es importante notar que al menos en parte la VPP
puede no ser tanto un problema en s mismo, sino que
SXGLHUD UHHMDU HQ UHDOLGDG RWURV SUREOHPDV LQDGYHUWL-
EURVRGHOWRWDODVLPLVPRHOGHODVFLUXJtDV GRVRLQYLVLEOHVLQFHUWLGXPEUHLJQRUDQFLDSUREOHPDV
FDUGLRYDVFXODUHVVHHVWLPyLQDSURSLDGR\HOGXGR- RUJDQL]DWLYRV JDVWRV LQQHFHVDULRV R LQIUDXWLOL]DFLyQ
VRXQGHOWRWDO3RURWUDSDUWHHQORV((88SDtV
TXHRFXSDHOSULPHUOXJDUHQYROXPHQGHSURFHGLPLHQ-
WRVGHUHYDVFXODUL]DFLyQWDPELpQH[LVWHLQIUDXWLOL]DFLyQ
\DTXHVHJ~QXQHVWXGLRHOGHORVSDFLHQWHVTXH
UHXQtDQ FULWHULRV GH UHYDVFXODUL]DFLyQ VHJ~Q OD KHPR-
PDQHMRIUDXGXOHQWRRHVSXULRGHSDUWHGHORVPpGLFRV
cuyo abordaje debera ser distinto en esencia tanto es-
WUDWpJLFDFRPRRSHUDWLYDPHQWH\FX\DVROXFLyQORJUDUtD
en efecto mejorar la calidad de la atencin, si bien no
necesariamente una disminucin de los gastos en todos
 8. Calidad en APS 223

ORVFDVRVHQHVWHFRQWH[WRUHFRUGHPRVTXHODPHMRUDHQ GLVPLQXLUVH ODV YDULDFLRQHV 6L QR HV HVWD OD FDXVD ODV
ODFDOLGDGQRWLHQHFRPRREMHWLYRSULPDULRUHGXFLUFRV- HVWUDWHJLDV GH LQWHUYHQFLyQ GHEHUtDQ IRFDOL]DUVH HQ 
tos, aunque la reduccin surja como consecuencia de los hacer llegar la informacin a los mdicos por medio de
DQiOLVLV HIHFWXDGRV \ ODV DFFLRQHV LPSOHPHQWDGDV HQ
otras palabras, se estara confundiendo el sntoma con
la enfermedad.
Es importante comprender que, en algn caso, la
933WDPELpQSRGUtDDOPHQRVHQSDUWHVHUXQUHHMRGH
algn fenmeno no abordable, de orden mdico, social
o de otro tipo, aun de factores desconocidos totalmente
RQRFRPSUHQGLGRVSRUFRPSOHWRGLVWLQWDPRUELOLGDGR
distintas preferencias de la poblacin, diferente acepta-
ELOLGDGRGHVHDELOLGDGVXWLO\VXEOLPLQDOTXHQRHVYL-
guas clnicas, protocolos, formacin continuada, etc.; re-
FXpUGHVHHQHVWHFRQWH[WRTXHODOLWHUDWXUDHVSHFLDOL]DGD
\ODH[SHULHQFLDDFXHUGDQTXHHOFDPELRHVODHWDSDPiV
espinosa y en muchos casos la que tiene menos proba-
ELOLGDGHVGHOOHYDUVHDFDER([LVWHQXWULGDELEOLRJUDItD
GHPRVWUDWLYDGHOKHFKRGHTXHODJHQWH\ODVRUJDQL]DFLR-
QHVPDQLHVWDQXQDQRWRULDUHVLVWHQFLDDORVSURFHVRVGH
cambio. La resistencia al cambio no siempre ni necesa-
ULDPHQWHVHPDQLHVWDGHPDQHUDFOiVLFDRHVWDQGDUL]DGD
Puede ser abierta, implcita, inmediata o diferida. La ms
VLEOHVLWXDFLRQHVHQODVTXHQRWLHQHVHQWLGRWUDWDUGH
LQWHUYHQLURLQFOXVRVHGHVFRQRFHDEVROXWDPHQWHFyPR
Para algunos autores un tanto nihilistas, podramos de-
FLU OD LQH[LVWHQFLD GH XQD PRGDOLGDG IpUUHD \ XQtYRFD
de medir calidad hace imposible establecer lo que sig-
perjudicial es la resistencia implcita o diferida. La resis-
WHQFLDLPSOtFLWDHVVXWLO\GLItFLOGHWUDWDUVHPDQLHVWD
SRUDFWLWXGHVHTXtYRFDVLQRFHQWHVSHURSOHQDVGHVHQWL-
GRFRPRSpUGLGDGHOHDOWDGRPRWLYDFLyQLQFUHPHQWRGH
HUURUHVERLFRWVDMHIHV\HQFDUJDGRVHOIDPRVRMXHJRGH
QLFDQODVWDVDVHQHVSHFLDOEDMDV\DOWDVGHXWLOL]DFLyQ ODUHEHOLyQGH0LQW]EHUJDXPHQWRGHODXVHQWLVPRHWF
de un procedimiento, en trminos justamente de calidad GHYROXFLyQGHODLQIRUPDFLyQGHORVSURSLRVUHVXOWD-
de cuidados. Adems, en ciertos casos no es totalmente GRVfeedback7DQLPSRUWDQWHFRPRORJUDUHOFDPELR
FODUDODFRUUHODFLyQHQWUHYDULDELOLGDG\XVRLQDSURSLD- \TXL]iFRPRSDUWHGHHVWHSURFHVRJXUDQGLYHUVDVHV-
GR (Q HVWD VLWXDFLyQ SDUHFH HYLGHQWH OD QHFHVLGDG GH WUDWHJLDV SDUD GHYROYHU D ORV PpGLFRV ORV UHVXOWDGRV GH
conocer, en cada caso concreto, cules son las causas las auditoras. El feedback de los resultados suele ser el
GHODYDULDELOLGDG\VREUHWRGRVLHVWDVFRUUHVSRQGHQD SXQWRGHFRPLHQ]R\HVDOWDPHQWHHIHFWLYR\DTXHSHUPL-
problemas abordables desde la poltica, la prctica m- WHDORVSDUWLFLSDQWHVLGHQWLFDUGHFLHQFLDV\HQIRFDUR
GLFDRODLQYHVWLJDFLyQ enfrentar los pasos requeridos para cambiar, pero aun as
(QGHQLWLYDHOFRQWUROGHOD933SXHGHUHGXFLUORV el feedbackSRUVtVRORQRVXHOHVHUVXFLHQWH*ULPVKDZ
FRVWRVGHODDWHQFLyQPpGLFD"$OJXQRVHVWXGLRVHPStUL-
cos parecen apoyar esta postura e incluso algunos autores
KDQOOHJDGRDWUDWDUGHFXDQWLFDUOD3RUHMHPSOR)LVKHU
FDOFXOyTXHVLWRGDVODViUHDVGH2UHJyQWXYLHUDQODVWDVDV
GHXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVGH6DOHPVXFDSLWDOSRGUtDQ
et al5HFRUGHPRVHQHVWHFRQWH[WRTXH0\HUV\
6OHHSUHFXUVRUHVGHODDXGLWRUtDPpGLFDDGYHUWtDQVREUH
las suspicacias que esta despertaba entre los mdicos, que
ODYHtDQFRPRXQDDFWLYLGDGFRQDPHQD]DGHLQVSHFFLyQ\
de crtica. El trabajo de auditora debera ser impersonal
OLEHUDUVH VXFLHQWHV UHFXUVRV SDUD SDJDU ORV JDVWRV GH
todo el programa Medicaid del citado Estado. De acuer-
do a lo antedicho, deberan encontrarse mecanismos que
estimulasen la utilizacin apropiada de procedimientos y
que disminuyesen la utilizacin inapropiada, de tal ma-
QHUDGHDXPHQWDUODFDOLGDGDVLVWHQFLDOODHFLHQFLDHQ
la utilizacin de los recursos, y la equidad en el acceso
a las prestaciones sanitarias. Puede hacerse esto en la
VHDQDOL]DHOTXHKDFHUPpGLFR\QRDOPpGLFRHODQiOL-
sis de los errores tiene por objeto impedir su repeticin y
no la creacin de martirologios o la caza de brujas sobre
EDVHV FLHQWtFDV 2WUDV HVWUDWHJLDV SDUD LPSOHPHQWDU HO
cambio son:
w
Educacin / entrenamiento: seminarios dentro del
JUXSRYLVLWDVRFODVHVRH[SRVLFLRQHVGHSDUWLFLSDQ-
SUiFWLFD"<FyPR"VHUtDQODVSUHJXQWDVFODYH'LUHPRV
que si un procedimiento tiene claro consenso sobre sus
indicaciones, sustentadas quiz por ensayos clnicos, la
YDULDELOLGDGHQVXXVRVyORVHH[SOLFDUtDSRUGLIHUHQFLDV
HQODGHPDQGDDFHSWDFLyQ\SUHIHUHQFLDVGHORVSDFLHQ-
WHVH[WHUQRVHVSHFLDOLVWDVFRQVXOWRUHV
w
Recordatorios: posters en las salas de reuniones,
entrada estructurada de datos en los registros com-
putarizados
w
3ROtWLFDVJXtDVLPSOHPHQWDFLyQGHQXHYDVSROtWL-
WHVDFFHVRDODVERFDVGHH[SHQGLRRSRULJQRUDQFLDRLQ-
cluso accin espuria de los profesionales sanitarios, bien
QR XWLOL]DQGR XQ SURFHGLPLHQWR GH HIHFWLYLGDG FRPSUR-
EDGD R XVDQGR XQR QR SUREDGDPHQWH EHQpFR VyOR SRU
cas o guas dentro del grupo
w
Cambios del equipo: creacin de grupos multidisci-
plinarios para desarrollar determinados aspectos del
FXLGDGRSRUHMHPSORJUXSRGHGLDEHWHVGHREVWH-
EHQHFLRVFUHPDWtVWLFRV WULFLDHWF
Si las diferencias se debieran a distinto genio de pre- w
&RQWUROGHODXWLOL]DFLyQDWUDYpVGHODUHYLVLyQSRU
VHQWDFLyQGHODHQIHUPHGDGUDURHQYHUGDGQRSRGUtDQ SDUHVpeer review\WpFQLFDVGHUHYLVLyQGHODXWL-
224 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
lizacin e instrumentos de medicin del uso adecua-
GR FRQ FRPXQLFDFLyQ D ORV PpGLFRV LQYROXFUDGRV
de, por ejemplo, sus tasas operatorias en relacin
FRQVXV FROHJDVPXFKDVYHFHVHVWHSURFHGLPLHQWR
HVVXFLHQWHSDUDFRUUHJLUDOJXQDWDVDGHVYLDGD\
w
'HVDUUROOR GH PHFDQLVPRV GH LQFHQWLYDFLyQ TXH
FRQWULEX\DQDHVWLPXODUHOXVRDSURSLDGRSRUHMHP-
plo, mayores honorarios para la realizacin de un
w
(ODERUDFLyQGHHVWiQGDUHVGHQLWLYRV&RQODVSXQ-
WXDFLRQHVGHODVHJXQGDYXHOWDVHUHDOL]DXQDQiOL-
VLVVLPLODUDOGHODSULPHUD(QIXQFLyQGHOQLYHOGH
acuerdo, se establece el estatus del uso, es decir, si
es apropiado, inapropiado o dudoso realizar el pro-
cedimiento. Este anlisis se realiz de manera con-
FUHWDSRUHMHPSORSDUDHYDOXDUODUHYDVFXODUL]DFLyQ
coronaria; se analizaron las indicaciones y los resul-
SDUWRQRUPDOTXHXQDFHViUHD WDGRVPRVWUDURQTXHHOGHHVWDVHUDQDSURSLD-
GDVHOLQDSURSLDGDV\HOGXGRVDV
Mtodo de uso apropiado

Si se est ante una VPP por causa de incertidumbre Aseguramiento de la calidad

TXHMDPiVVHSRGUiHOLPLQDUWRWDOPHQWHODHVWUDWHJLD y mejora de la calidad
GHEHUtDHQIRFDUVHDLQYHVWLJDFLyQTXHOOHQHHOYD-
FtRGHFRQRFLPLHQWRDYHFHVVLPSOHPHQWHHQVHxDQ]D
del proceso adecuado de lectura e interpretacin de un
ECR, tarea nada fcil segn ha demostrado Sackett,
entre otros YpDVH SRU HMHPSOR Epidemiologa Clni-
A pesar de haberse considerado la calidad como la
HVWUDWHJLD GH QHJRFLRV GH ORV  \ ORV  HO iPELWR
de la salud ha sido el ltimo en ser abordado. Si bien
KXER DFWLYLGDGHV GHQRPLQDGDV JHQpULFDPHQWH asegu-
ca SDUD FRQVXOWDU H[FHOHQWHV FXHVWLRQHV GLDOpFWLFDV ramiento de la calidadquality assuranceODmejora
VREUH OD GLFXOWDG LQDSDUHQWH SDUD HYDOXDU R H[WUD- de la calidad quality improvementGHQLGDSRUORV
polar de modo adecuado los resultados de los verda- principios de la mejora continua de la calidad, o la ad-
deros experimentos)  DXPHQWDU OD SDUWLFLSDFLyQ GH ministracin de la calidad total, no han sido prcticas
los pacientes en las decisiones clnicas, bien como: A. desarrolladas en la industria de la salud. Donabedian y
(OHFFLRQHV GH ORV SDFLHQWHV EDVDGDV HQ OD HYLGHQFLD RWURVDXWRUHVQRUWHDPHULFDQRVKDQHVWDGRLQYROXFUDGRV
evidence-based patient choiceFX\RREMHWLYRHVRIUH- HQORV~OWLPRVDxRVHQHOGHVDUUROORGHXQFDPSRHVSH-
FHUDORVSDFLHQWHVLQIRUPDFLyQYHUD]\FRPSUHQVLEOH FLDOL]DGRHODVHJXUDPLHQWRGHODFDOLGDGFX\DQDOL-
para coparticipar en la toma de decisiones. B. Toma GDGHVHOPRQLWRUHRGHOGHVHPSHxRFOtQLFREXVFDQGR
GH GHFLVLRQHV FRPSDUWLGD shared decision making
que busca la cooperacin de mdicos y pacientes para
conseguir una toma de decisiones conjunta, y C. desa-
rrollo y difusin de consensos basados en la opinin
GHH[SHUWRVVREUHODPHMRUSUiFWLFDHQHVWRVFDVRV8Q
PpWRGRGHVDUUROODGRSDUDDERUGDUHVWH~OWLPRREMHWLYR
mantener y mejorar su calidad. El aseguramiento de
la calidad VH UHHUH D XQ HVWDGLR HQ HO GHVDUUROOR GH
DSUR[LPDFLRQHV SDUD PDQWHQHU \ PHMRUDU OD FDOLGDG
y representa un interin entre la era del control de la
calidad y la mejora de la calidad. La mejora de la
calidad, o su sinnima, la administracin de la cali-
es el llamado mtodo de uso apropiado, que est basa- dad totaltotal quality managementRPHMRUtDFRQWL-
GRHQODHYLGHQFLDFLHQWtFD\HQHOMXLFLRFROHFWLYRGH
XQSDQHOGHH[SHUWRV+DGHPRVWUDGRHQYDULRVSDtVHV
que ciertos procedimientos se usan en proporciones
VLJQLFDWLYDVSRUUD]RQHVLQDSURSLDGDVRGXGRVDV6XV
pasos sucintos son:
wElaboracin de la lista de indicaciones: Se elabora
XQDOLVWDFRPSUHQVLYDGHLQGLFDFLRQHVSDUDHOSUR-
cedimiento en cuestin, que permite distinguir entre
los pacientes que son candidatos al procedimiento.
/DOLVWDGHEHVHUHVSHFtFD\H[FOX\HQWHXQSDFLHQ-
QXDGHODFDOLGDGcontinuous quality improvementHV
una DSUR[LPDFLyQJHUHQFLDOVLVWpPLFDTXHLQYROXFUDD
toda la organizacin y, en este sentido, la calidad se
YHFRPRXQDDQWLFLSDFLyQTXHHQFXHQWUD\H[FHGHORV
GHVHRV\H[SHFWDWLYDVGHORVSDFLHQWHV
En esencia, da la vuelta a la tradicional expresin
industrial del control de calidad basado en el hallazgo
y posterior deshecho de la manzana podrida. Establece
TXHGHKDEHUH[LVWLGRPHFDQLVPRVGHPHMRUDGHODFDOL-
dad, la manzana no se hubiera podrido. El enfoque cl-
WHQRSXHGHVHUFODVLFDGRHQPiVGHXQDFDWHJRUtD sico de hallar la manzana podrida establecera umbrales
w&DOLFDFLyQ GH ODV LQGLFDFLRQHV UHDOL]DGD SRU XQ \UHPRYHUtDORVoutliers que quedasen fuera, asumiendo
SDQHO GH H[SHUWRV HQ GRV YXHOWDV GH SXQWXDFLRQHV que el error es provocado por el individuo. En el mejo-
XQD WpFQLFD VtPLO 'HOSKL$ FDGD SDQHOLVWD VH OH
SLGHTXHYDORUHHQTXpJUDGRHVDSURSLDGRUHDOL]DU
el procedimiento para cada indicacin en una escala
GHDGRQGHHVH[WUHPDGDPHQWHLQDSURSLDGR\
H[WUHPDGDPHQWHDSURSLDGR
ramiento de la calidad, en cambio, los outliers o fallas
se investigan con el propsito de corregir el proceso y
cambiar los comportamientos. En este HQIRTXHVLVWpPL-
co se asume que los errores son producidos y forman
parte del mismo sistemaSRUORTXHHOYHUGDGHURPHMR-
 8. Calidad en APS 225

CALIDAD EN ATENCIN MDICA

(DONABEDIAN)

Como mnimo, la calidad

tcnica es la aplicacin de la
Aspectos tcnicos ciencia y la tecnologa de modo tal que rinda
el mximo de beneficios
con el mnimo de riesgos.

Modelo
unificador

Tratamiento que proporciona El nivel de calidad en el proceso

interpersonal se mide por el grado de
un mdico u otro profesional Aspectos interpersonales apego a valores, normas, expectativas
a un episodio de enfermedad y aspiraciones.

Atencin que causa el mximo beneficio

(bienestar) y el mnimo riesgo y prdidas
No queda bien precisado cmo el
entorno debe manejarse dentro
Juicio del modelo general de la calidad.
propiedades Entorno o amenidades Pertenece al entorno ms ntimo de la atencin
o atributos? y en ltima instancia podra considerarse
parte de las relaciones interpersonales
ya que denotan intereses por el enfermo.

Cuando menos no daar; usualmente hacer algn

Mltiples percepciones o enfoques beneficio e idealmente, el mximo beneficio posible.

Figura 8.2: Calidad segn Donabedian

ramiento de la calidad depende de la comprensin y re- JDUDQWL]DUHODFFHVRDODDWHQFLyQODDGHFXDFLyQGHOYR-

YLVLyQGHORVSURFHVRVGHSURGXFFLyQ%HUZLFN lumen de pacientes a la posibilidad de mantener la ca-
'HVGHXQDSHUVSHFWLYDJOREDOSDUDODPHMRUDGHOD
FDOLGDGDVLVWHQFLDOQRHVVXFLHQWHFRQHOLQWHUpV\GLV-
ponibilidad de los profesionales que integran un equipo
R VHUYLFLR FRQFUHWR 6H QHFHVLWD TXH HO VLVWHPD HQ VX
conjunto se interese por la calidad.
6HJ~QOD-$&2H[LVWHQDOPHQRVGLH]IDFWRUHVFODYH
TXHUHHMDQHOLQWHUpVUHDOGHXQDRUJDQL]DFLyQVDQLWDULD
HQ OD FDOLGDG GH OD DWHQFLyQ /D H[LVWHQFLD GH SURJUD-
PDVLQWHUQRVHVVRODPHQWHXQRGHHVWRVIDFWRUHVFODYH
/RVQXHYHUHVWDQWHVGHSHQGHQGHQLYHOHVRUJDQL]DWLYRV
DOHMDGRV GHO iUHD GH LQXHQFLD GH ORV SURIHVLRQDOHV
PLVLyQDPELHQWHSODQLFDFLyQSUHGLVSRVLFLyQDOFDP-
bio, papel de los gestores y lderes clnicos, papel de
ORVSURIHVLRQDOHVVDQLWDULRV\QRVDQLWDULRVVHUYLFLRVGH
DSR\R FRRUGLQDFLyQ RUJDQL]DWLYD \ DWHQFLyQ FRPSOHWD
y continua.
(QODGHQLFLyQGHODPLVLyQGHODRUJDQL]DFLyQVH
GHEH KDFHU H[SOtFLWD OD YROXQWDG GH PHMRUDU GH IRUPD
continua la calidad de la atencin. El ambiente general
GHODRUJDQL]DFLyQGHEHUHHMDUODYROXQWDGGHPHMRUD
estimulando la participacin de todos los profesionales,
OD FRPXQLFDFLyQ \ OD JHVWLyQ GH FRQLFWRV HQWUH QLYH-
les. La predisposicin al cambio debe formar parte del
DPELHQWH\DTXHDPHQXGRHOFDPELRRUJDQL]DWLYRHV
imprescindible para conseguir la mejora que se busca.
/DSODQLFDFLyQHVXQHOHPHQWRHVHQFLDO/DFDOLGDG
GHODDWHQFLyQGHEHFRQWHPSODUVHFRPRXQREMHWLYRHV-
tratgico crtico de la organizacin en su conjunto. Debe
OLGDGFLHQWLFRWpFQLFD\EDVDUVHHQORVSXQWRVGHYLVWD
GH ORV FOLHQWHV LQWHUQRV \ H[WHUQRV /RV SUHVXSXHVWRV
GHEHQSHUPLWLUDOFDQ]DUORVREMHWLYRV\HOPDQWHQLPLHQ-
WR\ODUHQRYDFLyQGHODWHFQRORJtD
(VHYLGHQWHTXHORVOtGHUHVFOtQLFRV\GHODJHVWLyQ
VRQHOHPHQWRVFODYHSDUDHOFRPSURPLVRFRQODFDOLGDG
Difcilmente una organizacin podr mejorar si sus l-
deres no estn capacitados para fomentar la mejora de
la calidad en su parcela de responsabilidad, y no se
HYDO~DVXSUiFWLFDGHIRUPDSHULyGLFD,JXDOPHQWHORV
profesionales sanitarios y no sanitarios han de poseer la
FXDOLFDFLyQ QHFHVDULD OR TXH LPSOLFD XQ PHFDQLVPR
de seleccin riguroso y una formacin continuada que
el sistema es responsable de garantizar. Todos los profe-
sionales de la organizacin deben conocer claramente,
por escrito, cules son sus funciones y sus responsabi-
lidades en relacin a la calidad de la atencin y a su
mejora.
/RVVHUYLFLRVGHDSR\RGHEHQVHUDGHFXDGRVWDQWRD
ORVREMHWLYRVJHQHUDOHVFRPRDODVIXQFLRQHV\FDSDFL-
dades de los profesionales. Es esencial que los recursos
ItVLFRVVHDQUHYLVDGRVGHIRUPDSHULyGLFDSDUDDVHJXUDU
que se mantienen en buen estado de funcionamiento y
cumplen las normas de seguridad. La organizacin debe
garantizar la integracin y coordinacin de todos sus ni-
YHOHVIDFLOLWDQGRXQDDGHFXDGDFRPXQLFDFLyQDVtFRPR
la prestacin de una atencin completa y continua, de
PDQHUDTXHVLGHULYDDVXVSDFLHQWHVDRWUDVRUJDQL]D-
226 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
FLRQHVWLHQHODUHVSRQVDELOLGDGGHHYDOXDUODFDOLGDGGH
la atencin que estn recibiendo y de asegurarse de que
QRVHGXSOLFDQXRPLWHQVHUYLFLRV
Si se desea realmente mejorar la calidad de la aten-
cin es necesario que polticos, gestores y lderes clni-
cos se comprometan en la tarea.
Donabedian como punto de inexin
1RV UHIHULUHPRV EUHYHPHQWH D OD REUD \ ODV LGHDV GH
$YHGLV'RQDEHGLDQQDFLGRHQ/tEDQRHQ\IDOOH-
FLGRHQ)XHPpGLFRHQ%HLUXW\OXHJRVHWUDVODGy
D ((88 GRQGH REWXYR XQ JUDGR HQ 6DOXG 3~EOLFD HQ
+DUYDUGVLHQGRUHFOXWDGRSRUOD(VFXHODGH6DOXG3~-
EOLFDGHOD8QLYHUVLGDGGH0LFKLJDQHQODTXHOOHYyD
TXHpOOODPyDPHQLGDGHV\TXHVHUHHUHDOHQWRUQRGH
ODDWHQFLyQHOFRQWH[WRItVLFR\VRFLDOHQTXHVHOOHYDD
FDERODPLVPDTXHWLHQHTXHYHUSRUHMHPSORFRQOD
sala de espera, la secretara, etc. En ltima instancia, en
tanto las amenidades o el entorno implican elementos
WDOHV FRPR SULYDFLGDG FRPRGLGDG UHVHUYD FRUWHVtD
DFHSWDELOLGDG\RWURVDQiORJRVSRGUtDHQGHQLWLYDYHU-
se como una forma de relacin interpersonal, de la que
es difcil separarla aun en trminos didcticos.
Habida cuenta de estos componentes, se sigue que
HVQHFHVDULRGHQLUODFDOLGDGHQFDGDiPELWRHVSHFtFR
Como mnimo, dice Donabedian, la calidad tcnica
consiste en la aplicacin de la ciencia y la tecnologa de
XQDPDQHUDTXHULQGDHOPi[LPRGHEHQHFLRVSDUDOD
VDOXG VLQ LQFUHPHQWDU VXV ULHVJRV PiV DGHODQWH YHUH-
mos que este es el ncleo duro de calidad, la quintaesen-
FDERODPD\RUSDUWHGHVXWUDEDMRDFDGpPLFR$WUDYpV
GH ODV LGHDV H[SXHVWDV HQ XQ FXHUSR GH XQRV  OLEURV
 DUWtFXORV H LQFRQWDEOHV FRQIHUHQFLDV 'RQDEHGLDQ
transform el pensamiento sobre sistemas de salud de-
PRVWUDQGRXQDYLVLyQTXHORXELFyPX\SRUGHODQWHGH
sus contemporneos, demarcando las lneas de futuras
LQYHVWLJDFLRQHV\GHVDUUROORV$SDUWLUGHVXREUDHOiP-
bito de los sistemas de salud se transform en un rea
robusta para la inquietud y la accin dentro de la que su
WHUUHQRHVSHFtFRIXHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFD
Su obra central, de 1966, introduce el esquema triparti-
to de estructura, proceso y resultado, que es su mayor
OHJDGR\FRQVWLWX\HXQSDUDGLJPDSDUDODHYDOXDFLyQGH
VLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG3UHFLVDPHQWHQRVUHIHULUH-
PRVGHIRUPDVXFLQWDDODVLGHDVH[SORUDGDVHQHOOLEUR
Donabedian comienza por plantearse la misma de-
QLFLyQGHFDOLGDGDVXMXLFLRXQPLVWHULRDGHVFLIUDU
6HxDOD TXH OD FDOLGDG HV D OD YH] XQD SURSLHGDG TXH
ODDWHQFLyQPpGLFDSXHGHSRVHHUHQGLYHUVRJUDGRQR
siendo claro si es un nico atributo o un conjunto de
atributos funcionalmente relacionados o incluso una
combinacin heterognea de atributos aglutinados por
FRQYHQLHQFLDRSUHIHUHQFLDSHUVRQDO\VREUHWRGRFXiO
es la naturaleza ntima del atributo, y asimismo un jui-
cio sobre si una determinada atencin posee esa o esas
propiedades.
6LHQGR TXH OD FDOLGDG FDOLFD D OD DWHQFLyQ PpGL-
FDHVQHFHVDULRSULPHURGHQLUOD'RQDEHGLDQODFRQ-
ceptualiz como el tratamiento que aplica un mdico o
cualquier profesional de la salud a un episodio de enfer-
PHGDG R OHVLyQ FODUDPHQWH LGHQWLFDGR FRQVLGHUDQGR
TXHODPLVPDSRVHHGLYHUVRVFRPSRQHQWHVXQDVSHFWR
FLDGHODQRFLyQGHFDOLGDGSDUDHVWHDXWRUHQRWUDVSD-
ODEUDV HV HO PHMRU EDODQFH SRVLEOH HQWUH EHQHFLRV \
ULHVJRVTXHVHH[SUHVDHQODFRQRFLGDPi[LPDSULPHUR
QR GDxDU XVXDOPHQWH ORJUDU DOJ~Q WLSR GH EHQHFLR H
LGHDOPHQWHHOPD\RUEHQHFLRSRVLEOH
La bondad o calidad en el terreno interpersonal es
PiV GLItFLO GH GHQLU \ VH YLQFXOD SRU QHFHVLGDG FRQ
YDORUHV\QRUPDVVRFLDOPHQWHGHQLGRVTXHPDUFDQORV
lmites de las relaciones entre las personas. En otras pa-
ODEUDVHOQLYHOGHFDOLGDGHQHOiPELWRGHODVUHODFLRQHV
LQWHUSHUVRQDOHVVHPLGHSRUHOQLYHOGHDFHSWDFLyQDHV-
WRVYDORUHVQRUPDVH[SHFWDWLYDVRDVSLUDFLRQHV
0DQLHVWDHODXWRUDGHQWUiQGRVHHQHOGLOHPDHQWUH
FDQWLGDG\FDOLGDGGHDWHQFLyQTXHHVIiFLOGHQLULQ-
WXLWLYDPHQWHDXQDDWHQFLyQLQVXFLHQWHFRPRSREUHHQ
FDOLGDGSHURODLQYHUVDGLVWDGHVHUFLHUWD
&XDQGR XQD DWHQFLyQ HV LQQHFHVDULD R H[FHVLYD HV
probable que no est contribuyendo a lograr ms bien-
estar para el enfermo, adems, es tambin pobre en ca-
lidad, ya que implica un cierto riesgo no contrabalan-
FHDGR SRU OD SRVLELOLGDG GH ORJUDU XQ EHQHFLR FRPR
YLPRVSRURWUDSDUWHWDPELpQGHVDSURYHFKD\GLODSLGD
UHFXUVRVHVGHFLUHVSREUHHQHFLHQFLDORTXHDJUHJD
XQGHPpULWRHQODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
<TXpRFXUUHVLODDWHQFLyQH[FHVLYDHVLQRIHQVLYD"
Tambin es pobre en calidad desde la ptica donabedia-
QD\DTXHHQSULPHUOXJDUQRDSRUWDUiQLQJ~QEHQHFLR
\HQVHJXQGRWpUPLQRHVVRFLDOPHQWHLQHFLHQWH\DTXH
GHVDSURYHFKDXQUHFXUVRTXHSRGUtDVHUXWLOL]DGRHQEH-
QHFLRGHRWUDVSHUVRQDVHVWDDWHQFLyQLQQHFHVDULDLP-
plica, adems, por parte del profesional, descuido, falta
de juicio o impericia en su trabajo, lo que agrega otro
tcnico, que implica la aplicacin de la ciencia y la tc-
nica de la Medicina y otras disciplinas de la salud al pro-
blema concreto del enfermo; un aspecto interpersonal
TXH LQYROXFUD WRGDV ODV LQWHUDFFLRQHV TXH WLHQHQ OXJDU
entre el terapeuta y el paciente, y un tercer elemento
HOHPHQWRQHJDWLYRGHMXLFLR
El siguiente punto ineludible es considerar la relacin
entre calidad y costo monetario, que hoy tiene una actua-
lidad indita. Es cierto que la calidad cuesta dinero pero
FXDQGRODDWHQFLyQHVH[FHVLYDDXQFXDQGRVHDLQRIHQVL-
 8. Calidad en APS 227

BENEFICIOS

UTILIDAD DE LOS BENEFICIOS

Utilidades de beneficios

RIESGOS

COSTOS MONETARIOS

Volumen de servicios

Figura 8.3: Modelo unicador (Donabedian 1966)

YDRGDxLQDUHVXOWDPiVFDUD\GHSHRUFDOLGDGUHFRUGH- (QHIHFWRDOSULQFLSLRORVVHUYLFLRVWLHQHQPXFKRV

mos el aforismo de que siempre es ms barato hacer las EHQHFLRV\UHODWLYDPHQWHSRFRVULHVJRVSHURDPHGL-
FRVDVELHQGHVGHHOYDPRV GD TXH VH DxDGHQ VHUYLFLRV FUHFHQ GH IRUPD SDXODWLQD
&XDQGRODDWHQFLyQHVLQHFLHQWHWDPELpQGLODSLGD los riesgos para el enfermo. De modo que, la as lla-
UHFXUVRV'RQDEHGLDQSLHQVDHQHQIHUPHUDVTXHKDFHQ PDGDFXUYDGHEHQHFLRVPHQRVULHVJRVWLHQHXQSXQWR
el trabajo de los mdicos, y tambin en hospitales subo- Pi[LPR TXH LQGLFD OD FDOLGDG ySWLPD \ GHVSXpV FDH
FXSDGRVRGHPDVLDGRJUDQGHVRSHTXHxRVSDUDRSHUDU D FHUR HQ HO SXQWR HQ TXH ORV EHQHFLRV LJXDODQ D ORV
GHIRUPDDGHFXDGD ULHVJRV 2WUD FRVD TXH FUHFH HV OD FXUYD GH FRVWRV HQ
En pocas palabras, si bien la calidad cuesta, siempre IRUPD DSUR[LPDGDPHQWH LJXDO D OD GH ULHVJRV \ VXSR-
FXHVWDQPiVODVDFFLRQHVGHULYDGDVGHODIDOWDGHFDOLGDG QLHQGRTXHIXHUDSRVLEOHDVLJQDUXQYDORUPRQHWDULRD
Es una concepcin interesante en Donabedian la ORV EHQHFLRV \ ULHVJRV HVSHUDGRV SDUD OD VDOXG (VWD
idea del costo monetario como un fenmeno indeseado
agregado a la atencin, como el riesgo para el paciente.
(OPRGHORXQLFDGRUHVWDPELpQIUXWRGHODLPDJL-
QDFLyQGHHVWHDXWRU\WUDWDGHUHXQLUYDULDVGHODVLGHDV
que mencionamos en un modelo nico y formal, que
FRQVLGHUDODFDQWLGDGGHVHUYLFLRVVXVEHQHFLRVVXXWL-
lidad y los costos y riesgos para el paciente. As, a me-
GLGDTXHVHDxDGHQVHUYLFLRVKD\KDVWDFLHUWRSXQWRXQ
DXPHQWRFRQVWDQWHGHORVEHQHFLRV\XQSRFRPHQRVHQ
ODVXWLOLGDGHVKDFLpQGRVHFDGDYH]PiVPRGHUDGRHVWH
incremento de modo que, a partir de cierto punto, no se
REWLHQHQPiVEHQHFLRVRXWLOLGDGHVHVSHFtFDPHQWHOD
FXUYDGHEHQHFLRVVHFRUWDFRQODGHULHVJRV\ODGH
FXUYDEHQHFLRVPHQRVULHVJRVPiVFRVWRVHVGHIRU-
PD DSUR[LPDGDPHQWH LJXDO D OD GH EHQHFLRV PHQRV
riesgos pero de pico un poco ms bajo y desplazada ha-
FLDODL]TXLHUGD\HVWDEOHFHXQQXHYRHVWiQGDUSDUDOD
calidad del tratamiento tcnico, basndose en la idea de
que el costo monetario es una consecuencia indeseada
de la atencin y que puede agregarse, en pie de igual-
GDG D ODV H[SHFWDWLYDV GH ULHVJR HQ OD YDORUDFLyQ GHO
EHQHFLRQHWRGHOWUDWDPLHQWRWpFQLFR
Estas consideraciones tericas dan basamento a la
idea de la atencin mdica ptima, indicando que ms
atencin no es sinnimo, ni mucho menos, de ms ca-
lidad, por lo menos a partir de cierto punto ms all del
FRVWRV\SRUORWDQWRDSDUWLUGHFLHUWDFDQWLGDGGHVHU- FXDOHODJUHJDGRGHVHUYLFLRVRSUHVWDFLRQHVQRVyORQR
YLFLRVVRQPiVORVULHVJRVTXHORVEHQHFLRVTXHFDEH DJUHJD YDORU VLQR TXH OR GLVPLQX\H DFUHFHQWDQGR ORV
esperar de estas acciones. riesgos para el enfermo y los costos para quien paga.
228 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Calidad tcnica o cientfica.
Debe manejarse por el estado de la
ciencia, la tecnologa y el arte
de la medicina.
El modelo asume Definicin individualizada de la
que las expectativas y calidad. El mdico slo brinda
valoraciones individuales informacin experta mientras que
as como el costo la tarea de valorar corresponde al
pueden entrar dentro de la enfermo. Relacin de agencia.
definicin de calidad.
Definicin social de la calidad
Figura 8.4: Implicancias del modelo unicador
Mencionaremos al pasar que en este punto otros auto-
UHVFRLQFLGHQFRPRSRUHMHPSOR9XRULTXHGLVHxDXQDV
FXUYDVVHPHMDQWHVDODVGH'RQDEHGLDQGHWLSRFXDGUi-
WLFRTXHLQGLFDQYLVXDOPHQWHTXHODFDOLGDGFUHFHKDVWD
XQSXQWRPi[LPRFRQHODJUHJDGRVXFHVLYRGHSUHVWD-
FLRQHV\OXHJRGHFUHFHFDGDYH]PiVDPHGLGDTXHVH
incrementan los riesgos y costos.
9ROYLHQGRD'RQDEHGLDQVHDSUHVXUDDGHFODUDUTXH
VLHVWDFRQFHSWXDOL]DFLyQXQLFDGRUDSDUHFHH[DJHUDGD
HQHOPXQGRUHDOORVSDFLHQWHVVRQFDSDFHVGHYDORUDU
de modo adecuado estos componentes en apariencia
heterogneos. As, cuando una afeccin seria pone en YDORUDFLyQ TXH KDFH HO SDFLHQWH GH OD DWHQFLyQ GH TXH
ULHVJR OD YLGD FRQ JXVWR VH ROYLGDQ UHQDPLHQWRV HQ
ODDWHQFLyQSDUDSRQHUHODFHQWRHQORYHUGDGHUDPHQWH
LPSRUWDQWHFRPRORVEHQHFLRVGHODDWHQFLyQWpFQLFD
(O PRGHOR XQLFDGRU HQ ~OWLPR DQiOLVLV LPSOLFD
TXH ODV H[SHFWDWLYDV \ YDORUDFLRQHV LQGLYLGXDOHV DVt
como el costo de las prestaciones pueden entrar dentro
GHODGHQLFLyQGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ$OPLVPR
WLHPSR\GDGRTXHGHQLUODFDOLGDGLPSOLFDHVWDEOHFHU
una norma, es til considerar algunas cuestiones.
En lo que hace a las cuestiones tcnicas, es indu-
dable que los profesionales de la salud deben, como
H[SHUWRVHQHOWHPDHVWDEOHFHUORTXHFRUUHVSRQGHWpF-
QLFDPHQWHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDVHGHQLUi
as, como ya mencionamos, como el tratamiento que
sea capaz de procurar el mejor equilibrio entre riesgos
\EHQHFLRV
&XDOTXLHURWURIDFWRULQFOX\HQGRFRVWRVH[SHFWDWL-
YDV\YDORUDFLRQHVGHORVSDFLHQWHVGHEHUiFRQVLGHUDU-
se como facilitador u obstaculizador para alcanzar este
estndar de calidad, pero sin afectar al estndar mismo.
Esta es la llamada calidad tcnica por Donabedian y es
HYLGHQWHTXHOHRWRUJDSUHHPLQHQFLDVREUHODTXHYHUH-
mos a continuacin.
Los profesionales de la salud, como expertos,
debieran definir lo que se atiende como nivel de salud.
La calidad se definira entonces como lo que es necesario
tcnicamente y todos los otros factores incluyendo
costos y expectativas y valoraciones de los enfermos,
como obstculos o facilitadores para alcanzar el estndar
de calidad, pero que no modifican el estndar mismo.
Si la finalidad ltima de la atencin es el bienestar del
enfermo, este debera participar en definir los objetivos de la
misma. El paciente como mejor juez de su propio bienestar
debe dirigir al mdico. A menudo, el paciente pedir al
mdico que acte en su favor (agente).
Factores semejantes a los
individuales, pero concernientes
a una poblacin
Si consideramos que una funcin esencial del trata-
PLHQWRHVPHMRUDUHOELHQHVWDUGHOSDFLHQWHHVLQHYLWDEOH
que este comparta con el terapeuta la responsabilidad de
FRQVHQVXDUORVREMHWLYRVGHODDWHQFLyQ\GHYDORUDUWDQ-
WRVXVEHQHFLRVFRPRVXVULHVJRV(OSURIHVLRQDOSUR-
SRUFLRQDRSLQLyQH[SHUWDHOSDFLHQWHYDORUDKDFLHQGR
del mdico su agente y pidindole que lo ayude en su
GHFLVLyQSRQLHQGRVXVDEHUDWDOQ(VWDHVODGHQL-
FLyQ LQGLYLGXDOL]DGDGH OD FDOLGDG DVt OODPDGDSRUTXH
habra tantas calidades como enfermos, de acuerdo a la
YDORUDFLyQGHFDGDXQR&RPRDQWHVPHQFLRQDPRVOD
es objeto, o en ltimo anlisis su satisfaccin con el tra-
tamiento recibido, es considerada de la mayor impor-
WDQFLD \D TXH SURSRUFLRQD LQIRUPDFLyQ VREUH HO p[LWR
GHOSURYHHGRUHQFROPDUORVYDORUHV\H[SHFWDWLYDVGH
OD DWHQFLyQ \ HV XQ LQVWUXPHQWR YDOLRVR SDUD OD LQYHV-
tigacin.
/D HYDOXDFLyQ TXH KDFH HO SDFLHQWH H[SUHVDGD
como satisfaccin o insatisfaccin, sue- le basarse en
un sinnmero de factores, desde cualidades del entorno
hasta aspectos tcnicos o lo que el paciente considera
RGHFRGLFDFRPRVDEHUWpFQLFR3RUHMHPSORPXFKRV
SDFLHQWHVVHMDQHQFRQGXFWDVTXHFRPELQDGDVGHXQD
PDQHUDSDUWLFXODUSDUHFHQVLJQLFDUFRPSHWHQFLDRFD-
lidad a juicio del paciente, como indicadores que son
al mismo tiempo una prueba de inters personal, como
SXQWXDOLGDGUHVSHWRDWHQFLyQUHH[LyQHWF2WURVSD-
FLHQWHVTXL]iPiVH[SHULPHQWDGRVUHFODPDQODSUHVHQ-
FLDGHSUHJXQWDVHVSHFtFDV0XFKRVHQIHUPRVDOQ
\HVHVWDXQDH[SHULHQFLDFRWLGLDQDYDORUDQODFDOLGDG
por la cantidad y complejidad de los estudios a que son
sometidos.
1RREVWDQWHWDOYDORUDFLyQWLHQHOLPLWDFLRQHVFRPR
antes consideramos. El paciente tiene una comprensin
 8. Calidad en APS 229

En definitiva,
factor necesario Pero aun as es un
pero no suficiente. enfoque vlido para evaluar
calidad de sistemas o instituciones.
INFORME
FLEXNER-JOINT
COMISSION

ESTRUCTURA ACREDITACIONES
CMO ES? ITAES

Criterios que
determinan o
Autoridad influyen el
accionar mdico

Empiria
Miscelnea
Objeto Intereses espurios
PROCESO
primario de Complejo frmaco
QU SE HACE? CMO SE HACE? industrial, etc.
la evaluacin
Fisiopatologa
ECR, Meta
extrapolacin de
feudos terciarios
Ciencia
La buena prctica La calidad es determinada al mundo real
Medicina enseada y como comportamiento
practicada por maestros. normativo.

Mortalidad Satisfaccin

Normas RESULTADO
Criterios
MBE CUL FUE EL DESENLACE?
Estado
funcional y
Costos
calidad de
vida

Figura 8.5: Estructura, proceso y resultado

limitada e incompleta de la ciencia y tcnica mdicas, trabajo operacional, su esquema tripartito de estructura,
de modo que sus juicios en esta arena pueden y de he- proceso y resultado, aclarando que es, por sobre todo,
FKR VRQ GHIHFWXRVRV VLWXDFLyQ FRPSDUWLGD FRPR YL- una manera til de organizar la forma de pensar acerca
PRVSRUFXDOTXLHULQWHUYHQFLyQSURIHVLRQDOHQWHUUHQRV GHOFRQIXVRFDPSRGHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
DOWDPHQWH WHFQRORJL]DGRV 3RU RWUD SDUWH PXFKDV YH-
FHVHQODYLGDUHDOHOSDFLHQWHVROLFLWDRGHPDQGDFRVDV
que sera incorrecto o poco tico que el profesional le
brindara.
(Q GHQLWLYD OD RSLQLyQ GHO HQIHUPR HVWi UHODFLR-
nada a la calidad. Ya que la satisfaccin del enfermo
HVHQVtPLVPDXQEHQHFLRGHODDWHQFLyQJXUDHQHO
PHQWDGREDODQFHGHEHQHFLRV\ULHVJRVTXHHVFRPR
UHSHWLPRVHOQ~FOHRYLWDOGHODHFXDFLyQGHODFDOLGDG
para Donabedian.
(VWDVFRQVLGHUDFLRQHV\RWUDVOOHYDQDODXWRUDFRQ-
FOXLUPDQLIHVWDQGRTXHH[LVWHQHQUHDOLGDGYDULDVGH-
QLFLRQHVGHFDOLGDGRDOPHQRVYDULDVYDULDQWHVGHXQD
PLVPDGHQLFLyQ\FDGDXQDHVOHJtWLPDHQHOFRQWH[WR
DSURSLDGR 1R REVWDQWH SURSXJQD VX FRQYHQFLPLHQWR
Tal esquema tripartito es una abstraccin de lo que
HQ YHUGDG HV XQD VXFHVLyQ GH HOHPHQWRV HQFDGHQDGRV
en la que cada elemento es causa del que le sigue y, a la
YH]HVWiFDXVDGRSRUORVTXHORSUHFHGHQHQWDOFDGHQD
de elementos sucesorios, es estril tratar de determinar
TXp HOHPHQWRV VRQ PHGLRV \ FXiOHV QHV \D TXH ORV
SURSyVLWRV \ SHUVSHFWLYDV GHO DQDOLVWD GHWHUPLQDQ TXp
VHJPHQWRVGHODFDGHQDYDDHVWXGLDU6LVHSRQHQSRU
HMHPSORORVUHVXOWDGRVDOQDOHVSRUTXHVHVXSRQHTXH
HOREMHWLYR~OWLPRHVPHMRUDUODFDOLGDGSHURHQRWURV
FRQWH[WRVTXL]iODPHMRUDGHODFDOLGDGVHDXQQSDUD
lograr alguna otra cosa, como el desarrollo econmico.
Con estas limitaciones in mente, puede pensarse en
la estructura como el conjunto de caractersticas ms
HVWDEOHVGHORVSURYHHGRUHVGHDWHQFLyQORVLQVWUXPHQ-
GHTXHHOEDODQFHHQWUHEHQHFLRV\ULHVJRVSDUDODVD-
OXGHVHOQ~FOHRGXURGHODHYDOXDFLyQ\FRPRYLPRV
DVLJQDDODRSLQLyQH[SHUWDWpFQLFDSUHHPLQHQFLDVREUH
otras consideraciones a las que considera facilitadores u
obstculos que no afectan el estndar tcnico de calidad.
En otra parte de su obra, central desde el punto de
YLVWDGHVXWUDVFHQGHQFLD\TXHFRQVWLWX\HXQYHUGDGHUR
OHJDGR 'RQDEHGLDQ H[SRQH HO TXH VHUtD VX PDUFR GH
WRV\ORVUHFXUVRVKXPDQRVItVLFRV\QDQFLHURVTXH
WLHQHQDVXDOFDQFH\TXHLQFOX\HQ~PHURFDOLFDFLyQ\
distribucin del personal profesional as como los recur-
VRVKXPDQRVItVLFRVQDQFLHURVTXHVHQHFHVLWDQSDUD
SURSRUFLRQDUDWHQFLyQPpGLFD(OFRQFHSWRYDWDPELpQ
ms all de los factores de produccin, para incluir la
PDQHUDFRPRHOQDQFLDPLHQWR\ODSUHVWDFLyQGHVHU-
YLFLRV GH VDOXG HVWiQ RUJDQL]DGRV WDQWR IRUPDO FRPR
230 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
informalmente. La presencia de seguro de salud es un
aspecto de la estructura. Tambin lo es la manera como
ORVPpGLFRVOOHYDQDFDERVXWUDEDMR\ODPDQHUDHQTXH
son retribuidos. Las caractersticas bsicas de la estruc-
WXUDVRQTXHHVUHODWLYDPHQWHHVWDEOHTXHIXQFLRQDSDUD
producir atencin o es un atributo del ambiente y que
LQX\HVREUHODFODVHGHDWHQFLyQTXHVHSURSRUFLRQD
&RPRPHGLRSDUDHYDOXDUFDOLGDGODHVWUXFWXUDHV
un instrumento romo, en palabras de Donabedian, ya
TXH VyOR SXHGH LQGLFDU WHQGHQFLDV JHQHUDOHV 8Q EXH-
QDHVWUXFWXUDHVWRHVUHFXUVRVVXFLHQWHV\XQGLVHxR
de sistema apropiado, son probablemente el medio ms
LPSRUWDQWH SDUD SURWHJHU \ SURPRYHU OD FDOLGDG GH OD
DWHQFLyQSHURFRPRIXHQWHGHLQIRUPDFLyQODHYDOXD-
cin de la estructura es de bastante menor importancia
que el proceso y el resultado, es decir, es una condicin
QHFHVDULDSHURQRVXFLHQWH\DTXHPXFKDVFRQGLFLR-
nes y circunstancias del proceso, por ejemplo, pueden
LQFLGLUQHJDWLYDPHQWHHQHOUHVXOWDGR
El estudio y anlisis de los resultados es otro enfo-
TXH LQGLUHFWR SDUD HYDOXDU FDOLGDG GH DWHQFLyQ \ HVWR
puede parecer paradjico: considerar al resultado de la
atencin como cambios en el estado de salud y consi-
derar a estos como una media indirecta de la calidad
HQYH]GHODPiVGLUHFWDGHWRGDV6HJ~Q'RQDEHGLDQ
los cambios en el estado de salud no pueden tomarse
FRPRLQGLFDWLYRVGHFDOLGDGKDVWDTXHRWUDVFDXVDVSDUD
tales cambios hayan sido eliminadas y pueda uno es-
WDUUD]RQDEOHPHQWHVHJXURGHTXHODDWHQFLyQSUHYLDHV
la responsable de tales cambios. Pero lo mismo podra
decirse del proceso, cuyos elementos no son garanta
GHFDOLGDGKDVWDTXHVHKD\DHVWDEOHFLGRVXYLQFXODFLyQ
elementos del proceso asistencial slo pueden utilizarse
FRPRLQGLFDGRUHVGHFDOLGDGVLWLHQHQXQDUHODFLyQYi-
lida con los resultados deseados y es igualmente cierto
que algunos resultados pueden utilizarse como indica-
GRUHVGHFDOLGDGVLH[LVWHDOJXQDUHODFLyQHQWUHHOORV\
aspectos del proceso asistencial. As pues, la validez de
una determinada medida reside no en que sea de proce-
so o resultado sino en lo que se sabe sobre su relacin.
6L H[LVWH UHODFLyQ VH SXHGH XVDU FXDOTXLHU PHGLGD GH
proceso o resultado dependiendo de cul es ms fcil de
REWHQHU6LQRH[LVWHUHODFLyQQLQJXQDHVYiOLGD
8QDEXHQDHVWUXFWXUDHVLPSRUWDQWHSDUDODFDOLGDG
en cuanto aumenta o disminuye la probabilidad de una
buena actuacin, aunque no se puede asumir que una
buena estructura sea garanta de unos buenos resulta-
GRV(VXQDFRQGLFLyQQHFHVDULDSHURQRVXFLHQWH(O
estudio de la estructura no es el mejor camino para co-
nocer la calidad de la atencin sanitaria, aunque es un
elemento bsico en la acreditacin de instituciones y en
la calidad de los programas de formacin. Esto es as
SRUTXH H[LVWHQ FRQGLFLRQHV R FLUFXQVWDQFLDV VHSDUDGDV
de la estructura que pueden actuar sobre ella, alterando
HQGHQLWLYDHOSURFHVR\HOUHVXOWDGR
([LVWHXQDQLPLGDGDOFRQVLGHUDUTXHODPHMRUIRUPD
de garantizar la calidad de la atencin es actuar sobre el
SURFHVR LQWURGXFLHQGR DFWLYLGDGHV GH PHMRUD HQ HO WUD-
bajo habitual de todos los profesionales, siguiendo la
terminologa que se emplea en los programas de mejora
continua de la calidad, construyendo procesos de calidad.
8QDYH]TXHVHKD\DHVWDEOHFLGRTXHGHWHUPLQDGRV
SURFHGLPLHQWRVXVDGRVHQVLWXDFLRQHVHVSHFtFDVHVWiQ
FODUDPHQWH DVRFLDGRV FRQ EXHQRV UHVXOWDGRV QRUPDV
con los resultados deseados.
8QDHVWUXFWXUDGHFDOLGDGSUHVXSRQHXQDDWHQFLyQ
GHFDOLGDG"XQEXHQSURFHVRGHDWHQFLyQDOSDFLHQWH
SUHVXSRQHXQEXHQUHVXOWDGR"PHGLUHOSURFHVRHVPH-
GLUHOUHVXOWDGR"
DOJRULWPRVPHGLFLQDEDVDGDHQODHYLGHQFLDVXPHUD
presencia o ausencia puede tomarse como una prueba
de buena o mala calidad. El uso de los resultados para
HYDOXDUFDOLGDGWLHQHLQQXPHUDEOHVYHQWDMDVVXYDOLGH]
no se cuestiona, son concretos, robustos y sujetos apa-
6XxRO\%DxHUHVFRQVLGHUDQTXHHVWDSROpPL-
FDTXHHQIUHQWyDGLVWLQWRVDXWRUHVHQORVDxRVVHWHQWD
y que, en algn sentido, ha continuado hasta nuestros
das, queda superada con la argumentacin de Donabe-
GLDQHQTXHPDQWLHQHWRGDVXDFWXDOLGDG(QPL
RSLQLyQHVWDFRQWURYHUVLDSDUWHGHXQDFRQFHSFLyQHUUy-
QHD/DHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGQRHVXQHVWXGLRGHLQ-
YHVWLJDFLyQVREUHODUHODFLyQHQWUHSURFHVR\UHVXOWDGR
es un juicio sobre el grado en que el proceso de atencin
utiliza lo que actualmente sabemos. Es cierto que los
rentemente a una medicin ms precisa. Sin embargo,
algunas consideraciones restringen su uso. En algunas
ocasiones, un determinado resultado puede no ser per-
WLQHQWH SRU HMHPSOR FXDQGR VH HOLJH OD VXSHUYLYHQFLD
FRPRFULWHULRGHp[LWRHQXQDVLWXDFLyQTXHQRHVPRUWDO
pero que puede conducir a una condicin de salud su-
EySWLPDRLQYDOLGDQWH(QHOUHVXOWDGRSXHGHQLQWHUYH-
nir muchos otros factores ajenos a la atencin mdica.
)LQDOPHQWHDYHFHVHVQHFHVDULRTXHWUDVFXUUDQJUDQGHV
periodos de tiempo antes de que algunos resultados se


Por ejemplo, si se instala un centro de imgenes en una adecuada estructura edilicia, se contratan imagenlogos entrenados y
se compra tecnologa de punta, las imgenes debieran ser de calidad. Pero accesoriamente se podra pretender que efectuaran
WRPRJUDItDVSRUKRUDFRQORTXHHOUHVXOWDGRVHUtDPX\PDOR8QDFRQGLFLyQGHWUDEDMRLPSXHVWDVREUHXQDEXHQDHVWUXFWXUD
altera el resultado.

WRUQHQ HYLGHQWHV\SRURWUDSDUWHVLELHQDOJXQRVVRQ
fciles de medir, como la muerte, otros pueden ser un
YHUGDGHURFDPSRPLQDGRPHWRGROyJLFRFRPRUHDGDS-
WDFLyQ VRFLDO GLVDELOLGDG DXWRYDOLGH] UHKDELOLWDFLyQ
ItVLFDGRORUHWF,QFOXVRODYDOLGH]TXHVXHOHDWULEXLUVH
DORVUHVXOWDGRVFRPRFULWHULRVGHp[LWRRIUDFDVRHVWi
lejos de ser absoluta; por ejemplo, es muy discutible si
ODSURORQJDFLyQGHODYLGDEDMRFLHUWDVFLUFXQVWDQFLDVHV
HYLGHQFLD GH EXHQD DWHQFLyQ PpGLFD (VWDV FRQVLGHUD-
ciones no implican desaconsejar el uso de resultados
como indicadores de calidad sino introducir en el pen-
samiento un sano escepticismo.
Por ltimo, considera Donabedian que el objeto pri-
PDULRGHHVWXGLRHVODVHULHGHDFWLYLGDGHVTXHVHWLHQGH
entre profesionales y pacientes, lo que se llama proceso
de atencin y que conforma la base para el juicio sobre
la calidad. En cuanto al tratamiento tcnico, la relacin
entre proceso de atencin y sus consecuencias est de-
terminada por el estado de la ciencia y la tecnologa
PpGLFDV\VHUHYHODHQHOWUDEDMRGHORVSULQFLSDOHVH[-
SRQHQWHVGHHVDFLHQFLD\WHFQRORJtDVDWUDYpVGHSXEOL-
8. Calidad en APS 231
emplear los resultados como medida de la calidad. Sin
embargo, cuando los resultados se utilizan para hacer
inferencias acerca de la calidad de la atencin, es nece-
sario primero establecer que pueden atribuirse a dicha
DWHQFLyQORTXHSRGUtDOODPDUVHYDOLGH]DWULEXFLRQDO
En resumen, dado lo poco que se conoce sobre la
relacin entre proceso y resultado, y lo fundamental de
esta relacin para las inferencias que se sacan de los
KDOOD]JRVGHFXDOTXLHUHYDOXDFLyQHVLPSRUWDQWHVLHP-
pre que sea posible emplear elementos del proceso tanto
como del resultado, de forma simultnea, en cualquier
PpWRGRGHHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
Auditora mdica como paradigma
de control de calidad en salud
7RGDV ODV GHQLFLRQHV DFHSWDGDV GH DXGLWRUtD PpGLFD
hacen referencia a que es una forma de aseguramiento
GHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFD/DGHQLFLyQFOiVL-
ca, ms conocida y tambin ms antigua, es la brindada
FDFLRQHV\VXSURSLDSUiFWLFDHQGHQLWLYDODVQRUPDV
WpFQLFDVGHDWHQFLyQ9LHQHDODPHQWHHQHVWHFRQWH[WR
la concepcin de Mayers y Slee sobre grado en que se
cumplen las normas, en relacin con el mejor conoci-
PLHQWRPpGLFRH[LVWHQWHHQFDGDPRPHQWRGHDFXHUGR
SRU9LUJLO6OHH\GLFHTXH$XGLWRUtD0pGLFD
HV OD HYDOXDFLyQ KHFKD SRU ORV PpGLFRV GH OD FDOLGDG
de la atencin mdica en todas las ramas de la medici-
QD \ UHYHODGD SRU OD GRFXPHQWDFLyQ FOtQLFD$O PLV-
PR WLHPSR VH FRQVLGHUD D OD FDOLGDG HQ HVWH FRQWH[WR
con los principios y prcticas generalmente aceptadas. 0\HUV 6OHHFRPRHOgrado en que se cumplen las
De esto se desprende que para Donabedian, sin du- normas VHJ~QHOPHMRUFRQRFLPLHQWRPpGLFRH[LVWHQWH
GDVODFDOLGDGGHOSURFHVRGHODDWHQFLyQHVWiGHQLGD en cada momento y de acuerdo a principios y prcticas
FRPR FRPSRUWDPLHQWR QRUPDWLYR \ UHSUHVHQWDGR SRU JHQHUDOPHQWHDFHSWDGDVSRGUtDPRVDJUHJDUHQHOPR-
QRUPDVHVWiQGDUHVFULWHULRVRHOSHVRGHODPHMRUHYL-
dencia disponible.
Ms all de dudar del lugar que corresponde a algu-
QRVGHWDOOHVHVHYLGHQWHTXHHVWDFODVLFDFLyQDGHPiV
de brindar cajones adecuados en los que almacenar lo
TXHSXGLHUDVHUVREUHDEXQGDQFLDGHGDWRVSXHGHVHUYLU
como instrumento que demarca puntos de partida para
PHQWRDFWXDODOSHVRGHODPHMRUHYLGHQFLDGLVSRQLEOH
(OGHVSLHFHGHHVWDGHQLFLyQGHMDHQFODURTXHVRQORV
PpGLFRVTXLHQHVGHEHQHIHFWXDUODHYDOXDFLyQ\HVSDUD
HOORVXQDDFWLYLGDGLQGHOHJDEOHSRUVHUORV~QLFRVFRQ
ORVFRQRFLPLHQWRVWpFQLFRVQHFHVDULRVDWDOSXQWRTXH
ORVVLVWHPDVGHHYDOXDFLyQTXHQRFRQWHPSODQHODQiOL-
VLVSRUPpGLFRVQRVRQYHUGDGHURVVLVWHPDVGHDXGLWRUtD
la bsqueda o redescubrimiento de mtodos y modos PpGLFD\TXHODPLVPDGHEHEDVDUVHSRUDQDORJtDFRQ
adicionales de medicin. los procedimientos contables, en la documentacin cl-
3DUDQDOL]DUHVQHFHVDULRUHIHULUVHDFLHUWDVFXHV- nica obrante, esto es, la historia clnica y los resultados
WLRQHV PHWRGROyJLFDV FRPR OD GH YDOLGH] HQWHQGLGD GHODVH[SORUDFLRQHVHIHFWXDGDV
como la precisin de los datos por un lado y la precisin
de las mediciones que se elaboran con esos datos. Los
resultados de la atencin tienden a ser inherentemen-
WH YiOLGRV HQ HO VHQWLGR GH TXH SRU OR JHQHUDO QR VH
QHFHVLWD GLVFXWLUORV SHUR VH SUHVHQWD FLHUWD GLFXOWDG
DO FRQVLGHUDU DO KDEODU GH SURFHVR OD EDVH TXH H[LVWH
SDUD DUPDU TXH DOJXQRV SURFHVRV FRQGXFHQ D FLHUWRV
resultados o que un resultado dado es la consecuencia
GHSURFHVRVDQWHULRUHVHVSHFtFRV
Si la relacin causal entre proceso y resultado no
KDVLGRHVWDEOHFLGDFRQVHJXULGDGODYDOLGH]FDXVDOGH
las mediciones es dudosa y no habra ms remedio que
/DPEHFNHDJUHJDTXHHOSURSyVLWRGHODDX-
GLWRUtDHVWHQHUODFHUWH]DGHTXHWRGRVORVEHQHFLRVGHO
conocimiento mdico se aplican en efecto a las necesi-
dades de los enfermos. Son asimismo agregados a la de-
QLFLyQRWURVHOHPHQWRVTXHcontribuyen a ensanchar la
conceptualizacin, como el espritu de autoeducacin
PpGLFDTXHSURSRQHHQXQPDUFRGHSHUPDQHQWHGLV-
FXVLyQFRQFHSWRHVWHTXHVHUiUHWRPDGRHQGHQLFLRQHV
ms modernas y la forma, podramos decir, DVpSWLFDH
impersonal en que se desenvuelve su mbito de accin,
WDOTXHVLHPSUHGHEHHYDOXDUVHHODFWRPpGLFR\QRDO
mdico que lo realiza.
232 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

En el White Paper TXH OOHYy D OD FUHDFLyQ GH XQD SRUVXSDUWHORJUDXQDVtQWHVLVDSURSLDGDDOGH-
estructura nacional de soporte de la auditora en el Ser- cir que la auditora es el proceso de evaluar crtica y sis-
YLFLRGH6DOXGLQJOpV1+6ODDXGLWRUtDPpGLFDVHGH-
QHFRPREl anlisis crtico y sistemtico de la calidad
GH OD DWHQFLyQ PpGLFD LQFOX\HQGR ORV SURFHGLPLHQWRV
utilizados para el diagnstico y tratamiento, el uso de
los recursos y el desenlace resultante y calidad de vida
temticamente nuestra propia prctica profesional con
el compromiso de mejorar el rendimiento y, en ltima
instancia, la calidad de la atencin y el costoefectividad
en el cuidado del enfermo.
para el pacienteSecretaries of State(VWDGH-
QLFLyQ TXL]i SHFD SRU GHPDVLDGR DPSOLDGHMDQGR HQ
claro que la auditora, en ltima instancia, puede tener
TXHYHUFRQFDVLFXDOTXLHUDVSHFWRGHODDWHQFLyQPp-
dica y debe hacerse en forma sistemtica; en ltimo
anlisis esta declaracin considera los tres aspectos
bsicos de la triloga de Donabedian estructura (en
este caso bajo la forma de recursos humanos o de otra
* La referencia a patrones o estndares de compara-
cin, considerados como ideales o el patrn oro de
UHIHUHQFLDUHIHULGRVHQHVWHPRPHQWRFRPRHYLGHQ-
FLDGHEXHQDDWHQFLyQHQHOFRQWH[WRGHODSURSXHVWD
MBE
* La necesidad de un compromiso serio y profundo
Asimismo, el propio trmino de DXGLWRUtDPpGLFD pa-
tQGROHQDQFLHURVSRUHMHPSORSURFHVRSURFHGLPLHQ-
tos usados en el diagnstico y tratamiento) y resultado
(desenlace de vida y calidad de vida)/DGHQLFLyQVLQ
embargo, no indica que VRQWDPELpQHOHPHQWRVQHFHVD-
rios en la conceptualizacin el compromiso implcito
rece estar obsoleto GHELpQGRVH SUHIHULU HO GH DXGLWRUtD
profesional, que hace referencia a que otros profesionales
del arte de curar, aparte de los mdicos, pueden y deben
GHGLFDUVHDHVWRVSURFHVRVHYDOXDWLYRV(QHVWHVHQWLGR
\DGHVGHORVIXHSULRULGDGHQHOVHUYLFLRLQJOpVGHVD-
GHORVSURIHVLRQDOHVLQWHUYLQLHQWHVSDUDKDFHUFDPELRV
en su prctica cuando sea necesario, y la necesidad de
demostrar mejoras HQ OD FDOLGDG \R FRVWRHIHFWLYLGDG
de la atencin como consecuencia, precisamente, de
esta participacin, de modo que estos elementos pueden
FRQVLGHUDUVHDJUHJDGRVDGHFXDGRVDODGHQLFLyQ
De forma accesoria, el Departamento de Salud bri-
OXG1+6LQYROXFUDUDtodas las profesiones del arte de
curar, y QRVyORDORVPpGLFRV en la auditora, producin-
dose una inclinacin des- de la prctica uniprofesional a
OD PXOWLSURIHVLRQDO GH OR LQGLYLGXDO DO FRPSURPLVR GH
equipos y de la unidisciplinariedad a la multidisciplina-
riedad, cambindose la nominacin genrica de estas
DFWLYLGDGHVGHDXGLWRUtDPpGLFD a auditora clnicaPri-
WiQLFRGHQLyRWUDVGRVFDUDFWHUtVWLFDVFODYHVGHODDXGL-
tora: su necesaria focalizacin en el paciente y el desa-
rrollo de una FXOWXUDGHHYDOXDFLyQ\HGXFDFLyQPpGLFD
continua, que quiz sea la quintaesencia del proceso
de auditora &RPR HOHPHQWR QDO GHEH GHVWDFDUVH OD
FRQGHQFLDOLGDGGHODHYDOXDFLyQHIHFWXDGDWDOTXHHO
proceso se realice en forma impersonal, ya que en lti-
PDLQVWDQFLDVHHVWiHYDOXDQGRDODDWHQFLyQPpGLFD\
no a los mdicos. Este punto es muy importante ya que
cualquier sistema de auditora slo podr implantarse y
WHQHUp[LWRVLFXHQWDFRQODDFHSWDFLyQHLQWHUQDOL]DFLyQ
de los mdicos actuantes y es fundamental que estos
tengan la percepcin de que el sistema no ser una espe-
PDU\+HDOWK&DUH&OLQLFDO$XGLW:RUNLQJ*URXS
\DFHSWiQGRVHTXHODSULPHUDGHYLQRHQODVHJXQGD
,QFOXVRHQODDFWXDOLGDGKDVREUHYHQLGRXQDVHJXQGD
HYROXFLyQDORTXHVHOODPDclinical governance o gestin
FOtQLFD(QHOFRQWH[WRGHHVWDREUDSURSRQHPRVXQWpU-
PLQRPiVDPSOLR\DEDUFDWLYRDXQTXHQRH[FOX\HQWHGH
los otros sino complementario o de DXGLWRUtDVLVWpPLFD.
Topologa y naturaleza de la auditora mdica
7RPDQGRHQFRQMXQWRHVWDVGHQLFLRQHVSRGUtDPRVGH-
cir clsicas y antiguas, de auditora con las ms moder-
FLHGHFD]DGHEUXMDVFLHQWtFD0DULQNHUSRUVX
parte, indica que auditora mdica es el intento de mejo-
UDUODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDPLGLHQGRHOUHQGL-
(YDOXDFLyQGHODFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFDR
miento de los que brindan servicios de salud en relacin
con estndares deseados y mejorando continuamente.
nas, encontramos una serie de elementos comunes que
DPEDVYLVLRQHVFRPSDUWHQTXHVRQ
ms ampliamente, profesional
* El apego a normas, procedimientos o procesos de
En forma anloga, Crombie et al  HVWDEOHFHQ
que auditora es un proceso de revisin de la atencin
PpGLFD LGHQWLFDQGR GHFLHQFLDV TXH SXHGDQ VHU UH-
mediadas(VWDVGRVGHQLFLRQHVQRHQIDWL]DQDOJXQRV
DVSHFWRVHVHQFLDOHVFRPRHOKHFKRGHTXHODHYDOXDFLyQ
debe efectuarse sistemticamente, y que asimismo debe
H[LVWLUXQFRPSURPLVRSHUVRQDOGHORVSURIHVLRQDOHVLQ-
YROXFUDGRVFRPRVHFRPHQWyFRQDQWHULRULGDG)UDVHU
atencin
* La impersonalidad o neutralidad del proceso eva-
luativo en s
* El espritu de autoeducacin continuada, sistemti-
ca y perenne
+DH[LVWLGRFLHUWRGHEDWHVREUHODQDWXUDOH]DtQWLPD
de la auditora. Se ha dicho que no se trata de un arte
 8. Calidad en APS 233

ni una ciencia sino de una disciplina que ha ido ganan- que es capaz de captar datos del medio y procesarlos,
do terreno, a tal punto que no se concibe hoy ninguna trasformndolos en informacin que ser a su turno
LQVWLWXFLyQ GH SURYLVLyQ R PHGLDFLyQ GH VHUYLFLRV GH GLVHPLQDGD HQWUH ORV GLIHUHQWHV HVWUDWRV RUJDQL]DWLYRV
atencin de la salud que no cuente con un departamento que la requieran. Esta estructura bsica adopta diver-
GH DXGLWRUtD PpGLFD $UDQJXUHQ5H]]yQLFR  6X
ubicacin y conformacin clsica en el organigrama se
FRUUHVSRQGHFRQXQyUJDQRFRQVXOWLYRRDVHVRUGHstaff,
HVGHFLUVHSDUDGRGHODOtQHD\VLQRSHUDWLYLGDGHMHFXWL-
YDGHSHQGLHQGRGHORVQLYHOHVGHFRQGXFFLyQ$UDQJX-
sas conformaciones de acuerdo al tipo de organizacin
GHTXHVHWUDWH/RVKRVSLWDOHVXQLYHUVLGDGHVHVWXGLRV
jurdicos o contables, entre otros, confan para la coor-
dinacin del trabajo en la estandarizacin de destrezas,
ODFDSDFLWDFLyQ\ODHQVHxDQ]D\FRQWUDWDQHVSHFLDOLVWDV
UHQ5H]]yQLFRVLHQGRHVWDXELFDFLyQHVWUDWpJLFD
QHFHVDULD\DTXHFRPRHQWHVFDOL]DGRURHYDOXDGRUno
puede ubicarse por debajo de los niveles de lnea que
podra llegar a evaluar.
Dice Mintzberg que las organizaciones estn es-
GHELGDPHQWH FDSDFLWDGRV \ HQVHxDGRV SURIHVLRQDOHV
SDUD HO Q~FOHR RSHUDWLYR \ OXHJR OHV GDQ XQ PiV TXH
considerable control sobre su propio trabajo, por lo que
HO SURIHVLRQDO VH GHVHPSHxD HQ IRUPD UHODWLYDPHQWH
LQGHSHQGLHQWH GH VXV FROHJDV SHUR HVWUHFKDPHQWH YLQ-
WUXFWXUDGDVSDUDFDSWDU\GLULJLUVLVWHPDVGHXMR\SDUD FXODGRFRQORVFOLHQWHVSDFLHQWHVTXHDWLHQGHFRQVWL-
GHQLU ODV LQWHUUHODFLRQHV HQWUH ODV SDUWHV 0LQW]EHUJ tuyendo lo que ha dado en llamarse burocracia profe-
1LXMRVQLLQWHUUHODFLRQHVVRQOLQHDOHVDXQTXH
ODV SDODEUDV TXH XVDPRV SDUD GHQLUORV Vt OR VRQ SRU
OR TXH HV ~WLO OD YLVXDOL]DFLyQ JUiFD 3URSRQH DVt XQ
diagrama bsico, casi un logotipo de la organizacin,
constituido por cinco partes elementales interconecta-
das: la base de la organizacin formada por quienes rea-
lizan el trabajo bsico relacionado directamente con la
produccin, el llamado ncleo operativo, que en las or-
sional. La mayor parte de la coordinacin necesaria se
basa en la estandarizacin de destrezas y conocimientos
y toda esta capacitacin est dirigida a la internalizacin
GHQRUPDVSDUDVHUYLUDOFOLHQWH\FRRUGLQDUHOWUDEDMR
en otras palabras, la estructura de estas organizaciones
es esencialmente burocrtica, pero mientras la llamada
burocracia mecnica genera sus propias normas, las de
ODSURIHVLRQDOVHJHQHUDQIXHUDGHVXVOtPLWHVXQLYHU-
ganizaciones de salud, paradigmticamente el hospital,
adopta una conformacin particular; la FXPEUHHVWUDWp-
gica, en quienes recae la responsabilidad general de la
organizacin; entre ambos se articula una lnea media,
cadena de gerentes o, en el medio hospitalario, jefes de
GHSDUWDPHQWRGLYLVLyQHWFKDVWDDTXtODVIXQFLRQHVGH
lnea, y a ambos lados y por fuera de ellas, por una parte
VLGDGHV
En la burocracia profesional se enfatiza la autoridad
de naturaleza profesional y es GLItFLO FRQDU HQ RWUDV
formas de estandarizacin ya que los productos son de-
masiado complejos como para ser estandarizados di-
rectamente por los analistasSLpQVHVHSRUHMHPSORHQ
una ciruga cardiaca que slo puede ser estandarizada o
el staff de apoyoTXHH[LVWHSDUDVXPLQLVWUDUVRSRUWHD
la organizacin fuera de su corriente de trabajo opera-
cional, y por otra, la llamada tecnoestructura, donde se
ubican los analistas que centran su atencin en el dise-
xR\IXQFLRQDPLHQWRGHODHVWUXFWXUDOOHYDQGRDFDER
GLYHUVDV IRUPDV GH HVWDQGDUL]DFLyQ HQ OD RUJDQL]DFLyQ
SDUDPHWUL]DGDSRUTXLHQHVODHIHFW~DQ$VLPLVPRlos
productos del trabajo profesional no pueden ser medi-
dos fcilmente y as se prestan muy poco a la estanda-
rizacin /D EXURFUDFLD SURIHVLRQDO SXHGH YLVXDOL]DUVH
como un repertorio de programas ensamblados apli-
cables a situaciones predeterminadas, teniendo el pro-
YpDVHPiVGHWDOODGRDOUHVSHFWRHQHO&DStWXOR. Si
bien Mintzberg ubica entre los miembros del staff de
apoyo a la consejera legal y dice que en ocasiones el
VWDIIGHDSR\R\ODWHFQRHVWUXFWXUDJXUDQXQLGRV\HWL-
quetados simplemente de staff, separa las nociones nue-
YDPHQWHGLFLHQGRTXHHOVWDIIGHDSR\RQRSXHGHYHUVH
en primera instancia como consejero.
Siguiendo a Varo, aceptamos pues la ubicacin de
IHVLRQDO GRV WDUHDV EiVLFDV FODVLFDU OD QHFHVLGDG GHO
cliente y aplicar o ejecutar ese programa. El ncleo ope-
rativo es la parte crtica y crucial de esta estructura y,
dado el alto costo de los profesionales, tiene sentido res-
paldarlos tanto como sea posible, por lo que se necesita
un amplio apoyo de staff para efectuar todo el trabajo
de rutinaTXHSXHGDVHUIRUPDOL]DGRHQHOKRVSLWDOHVWR
HVWiGDGRSRUORVGHSDUWDPHQWRVTXHEULQGDQVHUYLFLRV
ODDXGLWRUtDPpGLFDRGHOFRPLWpKRVSLWDODULRGHDXGLWR-
ra en la tecnoestructura organizativa, es decir, en el es-
trato analtico que planea, disea y cambia incluso los
procesos de trabajo en las organizaciones y funciona
como asesora directa de la alta gerencia. Incluso noso-
WURVSURSRQHPRVXQDYLVLyQVXSHUDGRUDLQFRUSRUDQGROD
idea de DXGLWRUtDVLVWpPLFD para designar lo que imagi-
namos como un sistema de informacin organizacional
GHDSR\RRGLDJQyVWLFRSRUHMHPSORla tecnoestructu-
ra y la lnea media no estn demasiado elaboradas que
digamos ya que, por una parte, el trabajo es difcilmen-
te estandarizable, como hemos considerado; la lnea
PHGLD VXHOH VHU DQJRVWD \D TXH H[LVWH SRFD QHFHVLGDG
GHVXSHUYLVLyQGLUHFWD6LELHQVHVXJLHUHTXHODEXUR-
cracia profesional es una estructura democrtica, por
OR PHQRV SDUD ORV SURIHVLRQDOHV GHO Q~FOHR RSHUDWLYR
234 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

los profesionales no slo controlan su propio trabajo
VLQR TXH WDPELpQ EXVFDQ FRQWURODU ODV GHFLVLRQHV DG-
ministrativas que los afectan, ejecutando por s mismos
DOJR GHO WUDEDMR DGPLQLVWUDWLYR KDELpQGRVH OODPDGR D
este tipo de conformacin meritocracia. Esta aparece
en organizaciones con un VLVWHPDWpFQLFRFRPSOHMRTXH
REOLJDDFRQDUHQODFDOLFDFLyQGHVXVDJHQWHV y se da
HQHVWUXFWXUDVGHWLSRIHGHUDWLYRFRPRODVEXURFUDFLDV
consejeros pueden tratar de controlar la informacin que
gua las decisiones o como diseadores pueden imponer
normas burocrticas para limitar las posibilidades de
los otros. En un sentido es un enfrentamiento entre poder
formal e informal; unos tratan de mantener el juego en un
QLYHOGHPDQGR\RWURVHQXQRGHDXWRULGDG/RVDVHVR-
res de la tecnoestructura se mueven adems con libertad
entre los niveles ms altos de la jerarqua, de quienes
SURIHVLRQDOHV HQ ODV TXH FDGD HVSHFLDOLVWD WUDEDMD GH
IRUPDDXWyQRPDHQHOQ~FOHRRSHUDWLYRDSOLFDQGRWpF-
QLFDVHVWDQGDUL]DGDVHQHOKRVSLWDOcomo organizacin
invertida, la mayor parte de las decisiones no se toman
HQ OD FXPEUH HVWUDWpJLFD VLQR HQ HO Q~FOHR RSHUDWLYR
GHSHQGHQGLUHFWDPHQWHDSHODQGRDYHFHVDla estrategia
de la ropa sucia, pues como parte de sus investigaciones
en otros departamentos pueden GHVFXEULULQHFLHQFLDVH
incompetencias de otros para utilizar luego este conoci-
PLHQWRHQFRQWUDGHVXVHYHQWXDOHVULYDOHV$GHPiVORV
en la soledad de los consultorios 3RU RWUR ODGR ORV analistas que se encuentran fuera de la jerarqua pueden
VHUYLFLRVGHORVH[SHUWRVVRQPX\GHPDQGDGRVHQFRQ- a menudo presentarse ante la direccin para conseguir el
GLFLRQHVLGHDOHV\HQFRQVHFXHQFLDpueden dejar a la
organizacin cuando lo deseenORTXH0LQW]EHUJOODPD
los cosmopolitas, trmino con el que designa a los pro-
fesionales pluriempleados en contraposicin a los loca-
les, aludiendo a los empleados a tiempo completo, ms
comprometidos con la organizacin de la que tienen que
apoyo para el desarrollo de sus planes, mientras que la l-
QHDPHGLDHYHQWXDOPHQWHQRSXHGHQLVLTXLHUDSRQHUVHHQ
contacto con los que se encuentran por encima de ellos.
Pasos en el diseo de una auditora
HVSHUDUWRGR3RUWRGDVHVWDVUD]RQHVHQODVPHULWRFUD-
FLDVHOVLVWHPDGHDXWRULGDGWLHQGHDVHUUHODWLYDPHQWH /DDXGLWRUtDPpGLFDRFOtQLFDFRPRSUHHUHQOODPDUOD
dbil. El poder distribuido en base a la habilidad puede los ingleses, o sistmica, como hemos dado en llamarla
recordarnos en cierta manera a una democracia, pero en nosotros, es pues, segn hemos considerado, una disci-
realidad la palabra meritocracia es mucho ms adecua-
GD\ORTXHHQYHUGDGLPSRUWDHQHVWDFRQJXUDFLyQGH
poder es el tipo de habilidad o conocimiento que se po-
seeKDELpQGRVHH[SUHVDGRUHSHWLGDPHQWHTXHOR~QLFR
que el mdico respeta es el conocimiento y a quien lo
detenta.
&RPR KHPRV VHxDODGR ORV DQDOLVWDV GH OD WHFQRHV-
plina o campo de accin FRPR OD VDOXG S~EOLFD TXH
se nutre de una serie de disciplinas subsidiarias, como
desarrollo organizacional, estadstica y tecnologa o in-
teligencia del conocimiento. Suele aceptarse hoy, en es-
pecial entre autores ingleses, que las actividades de au-
ditora consisten en un crculo o espiral, con una serie
GHSDVRVPiVRPHQRVELHQGHQLGRVDUWLFXODGRVGHXQD
WUXFWXUDODDXGLWRUtDHQHVWHFRQWH[WRVHRFXSDQGHOGL- manera lgica, que guardan semejanza con el llamado
VHxR\ODGLUHFFLyQGHOVLVWHPDIRUPDOGHFRQWURO\DGDS-
tacin. Como tales ejercen un considerable papel como
DJHQWHVFRQLQXHQFLD dentro de la organizacin, partici-
SDQGRDFWLYDPHQWHHQORVjuegos de poder que han sido
descritos de forma magistral por Mintzberg, en este caso
FLFOR3'&$3ODQ'R&KHFN$FWLRQGH'HPLQJTXH
se emplea en el campo de la industria.
En el caso de la auditora estos seran los proleg-
PHQRV\SXHGHQUHVXPLUVHHQRSLQLyQGHYDULRVDXWRUHV
%DNHU \ RWURV 5&1 Institute, 5R\DO &ROOHJH RI 1XU-
en el llamado juego de la lnea media versus la asesora
especializada(OHQIUHQWDPLHQWRHQWUHDPERVFRQJXUD
un juego de poder clsico. Enfrenta las decisiones de la
lnea media, que tiene autoridad formal, contra los espe-
cialistas de la tecnoestructura, que tienen poder gracias a
sus habilidades especiales. La autoridad de estos ltimos
HV SRU GHQLFLyQno directa, es decir, el personal espe-
FLDOL]DGRQRGHEHLQIRUPDUDORVDQWHULRUHVVLQRDQLYHOHV
ms altos de la jerarqua. Por lo tanto, ambos grupos tie-
QHQXQHVWDWXVSDUHFLGRSRGUtDPRVUHEDXWL]DUHVWHMXHJR
sing1,&(GHO1+6HWFHQHOHVWDEOHFLPLHQWRGHSD-
trones de buena prctica, la medicin del rendimiento
en relacin a estos estndares, la accin para mejorar el
QLYHOGHDWHQFLyQHOPRQLWRUHR\FRQWUROXOWHULRU\ODV
correcciones de ser estas necesarias.
6LHPSUHVHJ~QORVLQJOHVHVH[LVWHQDOPHQRVORVVL-
guientes tipos genricos de auditora:
* Auditora basada en estndares: el clsico ciclo que
mencionamos y detallamos en el siguiente acpite.
como la rivalidad entre primos hermanos(VWiFODURTXH * Auditora de screening de ocurrencias adversas
HOREMHWLYRGHOMXHJRHVFRQWURODUODVGHFLVLRQHVWUDWDQGR y monitoreo de incidentes crticos (auditora de
ORVGLUHFWLYRVGHUHWHQHUVXFDSDFLGDGGHDFWXDUGLVFUHFLR- HYHQWR VLJQLFDWLYR sinnimo de monitoreo de
QDOPHQWH\ORVHVSHFLDOLVWDVGHHOLPLQDUHVWDSUHUURJDWLYD HYHQWRVFHQWLQHODGHVDUUROODGRHQHOFDStWXORGHLQ-
Esto lo pueden hacer los ltimos de dos maneras: como dicadores.
 8. Calidad en APS 235

* Auditora de revisin por pares (3HHUUHYLHZ): pue- OHVORVFDPELRVHQHOSURFHVRSXHGHQOOHYDUDPHMRUtDV

de subsumir al anterior pero tambin incluir casos sustanciales en la cualidad de la atencin brindada
interesantes o inusuales, ms que problemticos. 
* Supervisin de pacientes y focus groups: destina-
GRVDREWHQHUODYLVLyQGHOXVXDULRVREUHODFDOLGDG
de lo que han recibido.
3DUD )UDVHU  %DNHU \ RWURV DXWRUHV PRGHUQRV HQ
particular ingleses, el proceso de crculo o espiral propio
GHODVDFWLYLGDGHVDXGLWRULOHVFRQVLVWHHQXQDVHULHGHSD-
sos particulares adecuada y lgicamente articulados. Los
SDVRVHVHQFLDOHV\VHPLQDOHVHQHOGLVHxRGHXQWUDEDMRGH
%HUZLFN(VWDVVRQ
1. Desenlaces del proceso de atencin
(Oproceso de la atencin en s
(Ocosto global del cuidado y de la enfermedad
4. Cuestiones de justicia social y equidad en salud
Es deseable que el tpico, cuanto menos:
- Represente un impacto importante en salud, lo que
supondr un aumento en la morbimortalidad si el
DXGLWRUtDPpGLFDFRPLHQ]DQ)UDVHU %DNHUFRQ
la necesidad de seleccionar un tpico, seguido de la for-
PXODFLyQGHSURSyVLWRVHVSHFtFRV\ODLGHQWLFDFLyQGH
FULWHULRVEDVDGRVHQODHYLGHQFLDFRQWUDORVFXDOHVPH-
dir la performance/RVGDWRVVHOHFFLRQDGRVVHHYDO~DQ
SDUDHVWLPDUVXGHVYtRUHVSHFWRGHOFULWHULR\GHWHUPLQDU
ODH[WHQVLyQGHFDPELRQHFHVDULRGHSURGXFLUVH/DVDF-
WLYLGDGHVSRQGHUDGDVTXHVXUMDQGHHVWDDSUR[LPDFLyQHV
SUREDEOHTXHSURYHDQPHMRUDVHQHOFXLGDGRPpGLFR
Analizaremos esta secuencia con cierto detalle.
cuidado deja que desear.
- Afecte a gran nmero de personas.
([LVWDevidencia disponible sobre cuidados apropia-
dos.
(VWpUHVSDOGDGRSRUUD]RQHVVXFLHQWHVSDUDVXSRQHU
que el rendimiento actual puede mejorarse.
Es interesante comparar estos puntos con aquellos
establecidos en su momento por la OPS/ OMS como
criterios para seleccionar un tema de investigacin
Seleccin de un tpico para auditar
(VWHSDVRVHUHHUHDODE~VTXHGDGHXQWHPDVREUHHO
TXHDFFLRQDU([LVWHQDOPHQRVcuatro reas sensibles
a la hora de efectuar anlisis, esto es, reas en las cua-
9DUNHYLVVHU 3DWKPDQDWKDQ %URZQOHH  5HFRU-
GpPRVORVEUHYHPHQWH
* Pertinencia: el tema debe ser un problema priorita-
ULRHVGHFLUDFXiQWRVDIHFWD"$TXLpQHVDIHFWD"
<FXiQWRFXHVWDHQWpUPLQRVPRQHWDULRV"<DTXH
no todos los temas pueden tratarse simultneamen-

Seleccione un tpico Impacto en salud

Afecta gran nmero de personas
Etctera

Identificacin de
objetivos especficos

Especificacin de criterios
y estndares

Recogida de datos

Anlisis de datos y
comparacin con los
criterios y estndares

Monitoreo Acuerdo e
del implementacin
cambio del cambio

Figura 8.6: Pasos esenciales en una auditora

236 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

WHORVPiVUHOHYDQWHVVHUYLUiQGHHMH8QFULWHULR Identicacin de objetivos especcos

GH SULRUL]DFLyQ SRGUtD VHU 3DJDQLQL &DSRWH 0LU
236ORPiVIUHFXHQWHVREUHORPHQRVIUH-
FXHQWHORPiVIiFLOVREUHORPiVGLItFLOORTXHYD
HQDXPHQWRVREUHORHVWiWLFRORPRGLFDEOHVREUH
ORQRPRGLFDEOHORPiVUHOHYDQWHVREUHORPHQRV
UHOHYDQWH
* Ausencia de duplicacin: el tema no es ya objeto de
otros estudios; si no es as, el estudio propio debe al
PHQRVHQIRFDUXQDVSHFWRQRYHGRVRRTXHKDTXH-
dado sin respuesta.
* Viabilidad: el problema puede abordarse con los re-
cursos disponibles.
* Asentimiento poltico: deberan abordarse temas en
los que las autoridades estn interesadas.
* Posibilidad de aplicar resultados y recomendaciones
* Urgencia en la necesidad de datos
* Asentimiento moral
'HEHQGHOLQHDUVHFRQH[DFWLWXGORVobjetivos generales,
FODUDPHQWHH[SOLFLWDGRVTXHVHSHUVLJXHQFRQHOWUDED-
jo. Esto ayuda, por un lado, a seleccionar los mtodos
PiV DSURSLDGRV SDUD OOHYDUOR D FDER \ SULQFLSDOPHQWH
DXPHQWD OD PRWLYDFLyQ \ DFHSWDFLyQ GHO WUDEDMR 1R
GHEHROYLGDUVHTXHSRUVREUHWRGRHOp[LWRGHFXDOTXLHU
trabajo consistir en ponderar cunto se alcanz de los
REMHWLYRVSURSXHVWRVLQLFLDOPHQWH
Especicacin de criterios y estndares
Al medir la performance o rendimiento, y ya que el
nudo gordiano del control de calidad radica en compa-
rar aquello que se debe hacer con lo que se est hacien-
do, necesitamos GHFODUDFLRQHV H[SOtFLWDV VREUH TXp
medirSRUXQODGRORTXHORVLQJOHVHVOODPDQcriterios,

Las prestaciones no pueden

darse de cualquier modo,
como le parezca apropiado
a cada proveedor, sino que
es necesario establecer

UNA MANERA CORRECTA DE HACERLO

UN ESTNDAR
(un criterio para los ingleses)

EMERGENCIA

Un estndar de calidad representa un consenso sobre las

condiciones ptimas que debe tener un determinado insumo
(estructura) proceso o resultado.
Tal consenso se basa o fundamenta en el conocimiento de pruebas
cientfico-tcnicas (evidence) en ausencia de estndares. Cada
proveedor de atencin crea su propio patrn de atencin.
Figura 8.7: Para qu se necesita un estndar? (desarrollado en el texto)
 8. Calidad en APS 237

esto es, una declaracin o enunciado que puede utili- Al establecer estndares es esencial que estos sean rea-
]DUVH SDUD HYDOXDU OR DSURSLDGR GHO FXLGDGR PpGLFR listas y obtenibles y no imposibles de alcanzar en el mundo
en otras palabras, un metro o patrn\DVLPLVPRTXp real, lo que no debera ser bice para establecer estndares
QLYHOGHUHQGLPLHQWRHVHVSHUDEOHORTXHORVLQJOHVHV DUWLFLDOPHQWHEDMRV3DUDDOJXQRVFULWHULRVGHEHUtDVHUUD-
llaman estndares HVWR HV HO SRUFHQWDMH GH HYHQWRV ]RQDEOHHVWDEOHFHUHOHVWiQGDUHQHOSRUHMHPSORUH-
TXHGHEHFXPSOLUFRQHOFULWHULR6HJ~Q9XRULHOHV-
tndar es el componente de la medida de la calidad
DVLVWHQFLDOHOYDORUGHOFULWHULRTXHGHPDUFDHOOtPLWH
HQWUHODFDOLGDGDFHSWDEOHRLQDFHSWDEOH6XHOHH[LVWLU
no obstante, cierto grado de solapamiento, intercam-
biabilidad o incluso confusin entre ambos trminos,
por ejemplo, entre nosotros el manual del ITAES lla-
PDHVWiQGDUHVDORVTXHDTXtHVWDPRVGHQLHQGRFRPR
criterios, y de hecho estndar es un nombre aceptado
por el uso en lugar de criterio y nosotros lo preferire-
PRV(OHVWiQGDUVHUHHUHDOFyPRKDFHUDOJR\DTXH
JLVWUDUHQORVSDFLHQWHVKLSHUWHQVRVDOPHQRVHTXLVYHFHVDO
DxROD7$RHIHFWXDUHQWRGRVORVGLDEpWLFRVXQIRQGRGHRMR
DQXDORXQH[DPHQGHH[WUHPLGDGHVLQIHULRUHVHTXLVYHFHV
Entre las condiciones del criterio ideal debemos
mencionar:
1. Debe basarse en la evidencia
Ya que los criterios representan el patrn oro contra
el que se comparar la accin realizada, es de capital
LPSRUWDQFLDTXHHVWpQLQYHVWLGRVGHDXWRULGDG(QWpU-
minos actuales, deben estar respaldados por la mejor
ODVDOXGRFXDOTXLHURWURVHUYLFLRQRSXHGHSUHVWDUVH HYLGHQFLDFLHQWtFDGLVSRQLEOH
de cualquier manera. Esta manera correcta o estndar
de calidad representa pues un consenso sobre ciertas 2. Debe jerarquizarse o priorizarse
caractersticas ptimas que debe tener un determinado 6HJ~Q DXWRUHV LQJOHVHV %DNHU \ )UDVHU  H[LVWHQ
insumo, proceso o resultado. Se ha referido el estndar tres categoras de prioridad en criterios. Los que ellos
al estado de la calidad esperada, un modelo probado, o llaman criterios must doGXURVTXHVHUHODFLRQDQDDF-
bien ms sencillamente una norma. FLRQHVTXHFRQOOHYDQXQQRWDEOHLPSDFWRHQHOGHVHQODFH
\HVWiQDYDODGRVSRUXQFXHUSRLPSRUWDQWHGHHYLGHQFLD
Para qu se necesita un estndar? LQYHVWLJDWLYD/RVTXHOODPDQFULWHULRVshould doLQWHU-
PHGLRV TXH VH YLQFXODQ D DFFLRQHV TXH WLHQHQ PHQRV
En ausencia de estndares, cada agente de prestacin LPSDFWR \ PHQRV FXDQWtD GH HYLGHQFLD UHVSDOGDWRULD \
crea su propio patrn de atencin, y lo considera correc- los que llaman criterios could doEODQGRVFRQPtQLPR
WRH[LVWLHQGRPXOWLSOLFLGDGGHPDQHUDVVXSXHVWDPHQWH impacto y el menor respaldo de todos.
FRUUHFWDVGHKDFHURSUHVWDUDOJR(VWRH[SOLFDHQSDUWH
ODYDULDFLyQGHODSUiFWLFDPpGLFD(OHVWiQGDUHQWRQFHV 3. Debe ser mensurable
VLUYHSDUD2360$( Ya que los componentes esenciales de la auditora son la
* Hacer una declaracin explcita de la calidad espe-
rada en el proceso de atencin y sus productos
 ,GHQWLFDU ODV GHFLHQFLDV en insumos, procesos y
resultados
* Indicar TXLpQ GHEHUtD HVWDU HMHFXWDQGR GHWHUPLQD-
GDVSDUWHVGHOSURFHVR\GHTXpIRUPD
* Medir la brechaHQWUHHOGHVHPSHxRUHDO\HOHVSH-
UDGRRSUHYLVWR
FACTOR
Impacto importante en salud
Afecta a gran nmero de personas.
Existe evidencia disponible sobre cuidados
adecuados.
Hay buenas razones para suponer que el rendimiento
actual puede mejorarse.
Tabla 8.1: Caractersticas del criterio (estndar ideal)
medicin y la confrontacin con un patrn, se sigue que
para todos los criterios es necesario que sean capaces
de ser medidos. Ms an, ya que debe asegurarse que
todos midan lo mismo, es aconsejable que los criterios
VHDQ VXFLHQWHPHQWH H[SOLFLWDGRV SDUD PLQLPL]DU ODV
oportunidades de malos entendidos. Esto guarda seme-
janza con lo que desarrollamos en el captulo sobre in-
dicadores, en el que se estableci que los componentes
CONSECUENCIA
Probable incremento en la mortalidad o morbilidad
si el cuidado es pobre.
Mejorar la calidad en condiciones comunes
usualmente tiene ms impacto que en condiciones
raras.
De otro modo, los esfuerzos por cambiar el
rendimiento actual son difciles de justicar.
Concentra el esfuerzo en elementos ptimos de
cuidado.
238 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

GHOLQGLFDGRUGHEHQVHUH[SOLFLWDGRVFRQFODULGDGGH o nada, VLQRPiVELHQDWUDYpVGHXQDVHULHGHFDPELRV

entrada.
4. Debe ser apropiado el entorno
El criterio debe ser apropiado a las posibilidades cl-
nicas y relacionado al medio, en otras palabras, esen-
FLDOPHQWH GHEH VHU FRQWH[WXDOL]DGR $O LJXDO TXH ODV
QRUPDVQRSXHGHSRVHHUFDUDFWHUtVWLFDVXQLYHUVDOHV\D
incrementales determinados por sus necesidades moti-
YDFLRQDOHV 3URFKDVND \ 'L &OHPHQWH KDQ LGHQWLFDGR
cinco estadios:
 3UHFRQWHPSODFLyQ HQ OD TXH QR H[LVWH YHUGDGHUD-
mente la intencin de cambio
&RQWHPSODFLyQHQODTXHHOFDPELRFRPLHQ]DDYHU-
se como una posibilidad en el futuro ms o menos
TXHVHUtDLPSRVLEOHKRPRJHQHL]DUXQKRVSLWDOGH1XHYD PHGLDWRPHVHV
York con uno del conurbano bonaerense o incluso de la  3UHSDUDFLyQ HQ OD TXH \D KD\ SODQHV H[SOtFLWRV \
&DSLWDO)HGHUDO%DMRXQDySWLFDPiVPLFURLQFOXVRORV DFWLYLGDGGLULJLGDDOFDPELR
FULWHULRV YDULDUiQ VL VH KDEOD GH SDFLHQWHV GH FRQVXOWD 4. Accin, y
H[WHUQD GH XQ KRVSLWDO R GH DTXHOORV DWHQGLGRV SRU XQ 0DQWHQLPLHQWR
PpGLFR JHQHUDOLVWD general practitioner R *3 HQ XQ
VLVWHPDFRPRHOGHO5HLQR8QLGR\DTXHORVSULPHURV
representan una poblacin altamente seleccionada y no
pueden ser alcanzados por un criterio o norma ms ge-
neral como los segundos.
Recogida de datos
'HEHDVHJXUDUVHXQDPHWRGRORJtDDODYH]DGHFXDGD\
FRQDEOH HQ OD UHFROHFFLyQ GH GDWRV EDMR FLHUWDV FRQ-
diciones uniformes. Discutiremos algo de esto ms
adelante en este captulo; la regla de oro, sin embargo,
debiera ser limitar la duracin de cualquier coleccin de
datos a un mnimo apropiado, ya que se ha demostrado
que HO HQWXVLDVPR \ OD HFLHQFLD HVWiQ LQYHUVDPHQWH
relacionados a la duracin de tal recoleccin.
Anlisis de datos y comparacin
con criterios y estndares
Si bien se ha dicho que el cambio es lo nico cons-
tante, tanto en personas como en organizaciones, no es
menos cierto que implica un proceso de duelo, en el que
VHDUWLFXODQVXFHVLYDPHQWHXQHVWDGRGHFKRTXH\QHJD-
cin, seguido de actitudes destinadas a contrarrestar el
pnico y el rechazo, seguidas de una resistencia ms o
PHQRVUPHVHJXLGDGHXQDIDVHGHOXFKD\QDOPHQWH
la aceptacin del proceso y, de funcionar todo de forma
DGHFXDGDXQQLYHOVXSHULRUDOLQLFLDO
La resistencia al cambio no siempre ni necesa-
riamente se manifiesta de manera clsica o estanda-
rizada. Puede ser abierta, implcita, inmediata o di-
ferida. La ms perjudicial es la resistencia implcita
o diferida. La resistencia implcita es sutil y difcil
de tratar: se manifiesta por actitudes equvocas, ino-
FHQWHVSHURSOHQDVGHVHQWLGRFRPRSpUGLGDGHOHDO-
tad o motivacin, incremento de errores, boicots a
MHIHV\HQFDUJDGRVHOIDPRVRMXHJRGHODUHEHOLyQGH
8WLOL]DQGRXQDPHWRGRORJtDFLHQWtFDULJXURVD\XQL-
forme.
Acuerdo e implementacin del cambio
/D OLWHUDWXUD HVSHFLDOL]DGD \ OD H[SHULHQFLD DFXHUGDQ
que esta etapa es la ms espinosa y en muchos casos
0LQW]EHUJDXPHQWRHQHODXVHQWLVPRHWF(QHVWH
FRQWH[WRGHEHPRVUHFRUGDUORVFRQFHSWRVGH0\HUV
\6OHHGHODGpFDGDGHOTXLHQHVHVWDEOHFtDQTXH
si bien el espritu de la auditora mdica debiera re-
sidir en la DXWRHGXFDFLyQ PpGLFD TXH SURSRQH, en
un marco de discusin profesional amplio y honesto
que se relaciona a la evaluacin de las prestaciones
PpGLFDV \ QR GHO PpGLFR TXH ODV UHDOL]D 0\HUV 
OD TXH WLHQH PHQRV SUREDELOLGDGHV GH OOHYDUVH D FDER
([LVWH QXWULGD ELEOLRJUDItD GHPRVWUDWLYD GHO KHFKR GH
TXHODJHQWH\ODVRUJDQL]DFLRQHVPDQLHVWDQXQDnoto-
ria resistencia a los procesos de cambio. En un sentido
HVWRHVSRVLWLYR\DTXHLPSULPHXQDFLHUWDSUHGLFWLELOL-
dad a la conducta o las acciones, pero en otro sentido
puede actuar como obstculo al progreso.
8QDGHODVWHRUtDVPiVFRPHQWDGDVSDUDHOFDPELRHQ
instituciones de salud es el llamado modelo transteortico
GHOFDPELRGHVDUUROODGRHQORV((88SRU3URFKDVND\
6OHH  \ SXHVWR TXH VH H[DPLQD OD DFWLYLGDG
SURIHVLRQDO GHO PpGLFR \ QR DO PpGLFR LQGLYLGXDO
y es por esto mismo impersonal y no una caza de
brujas cientficaODUHDOLGDGGHOGtDDGtDLQGLFDTXH
los mdicos son sumamente reacios a verse invo-
OXFUDGRV HQ SURJUDPDV GH DXGLWRUtD PpGLFD HVSH-
cialmente externos a la institucin que siempre son
vividos como una suerte de control policaco a sus
actividades.
La resistencia al cambio puede darse de parte de
'L&OHPHQWH3URFKDVND\'L&OHPHQWH SHUVRQDV LQGLYLGXDOHV \ GH RUJDQL]DFLRQHV in toto. En
La premisa central de esta teora es que la gente HVWHVHQWLGRVHKDGLFKRJUiFDPHQWHTXHODVRUJDQL]D-
cambia su comportamiento no de una modalidad todo ciones son conservadoras por naturaleza y se resisten

activamente al cambio6HKDQLGHQWLFDGRYDULDVIXHQ-
tes de inercia organizacional al cambio:
* Inercia estructural: las organizaciones construyen
activamente mecanismos para producir estabilidad.
8QHMHPSORGHHVWRVRQORVSURFHVRVGHVHOHFFLyQGH
personal, que sistemticamente eligen a ciertas per-
sonas y rechazan a otras. La capacitacin y dems
tcnicas de socializacin refuerzan los requerimien-
WRVHVSHFtFRVGHOSDSHO\ODVKDELOLGDGHVHVWRHVHO
rol, como menciona Simon, el capitn se hunde con
8. Calidad en APS 239
* Amenaza a las distribuciones establecidas de los
recursos: Aquellos grupos que en la organizacin
FRQWURODQORVUHFXUVRVFRQIUHFXHQFLDYHQHOFDPELR
como una amenaza, ya que tienden a estar contentos
o al menos acostumbrados con la forma en que ocu-
UUHQODVFRVDV(OFDPELRSRUHMHPSORVLJQLFDUtD
una reduccin en sus presupuestos o una reduccin
HQHOWDPDxRGHVXSHUVRQDO"
Cmo puede superarse la
resistencia al cambio?
VXEDUFRSRUTXHHVRHVORTXHVHHVSHUDGHVXURO
Las personas que son contratadas por una organiza-
cin son elegidas para que inicialmente se acoplen
y luego son moldeadas y dirigidas para que se com-
/DUHVLVWHQFLDSXHGHUHGXFLUVHDWUDYpVGHODcomunica-
porten de una cierta manera. Cuando una organiza-
cin es empujada al cambio, esta inercia estructural
acta como un termostato para mantener la estabi-
lidad y dejar las cosas en su lugar.
* Enfoque parcializado del cambio: Las organizacio-
QHVHVWiQIRUPDGDVSRUYDULRVVLVWHPDVLQWHUGHSHQ-
dientes que actan como una red y no se puede cam-
biar uno sin afectar los dems. Asimismo, la fuerza
(VGLItFLOSDUDORVLQGLYLGXRVUHVLVWLUVHDXQDGHFLVLyQ
H[WHUQDTXHDFW~DSXHGHWUDQVLWRULDPHQWHGHIRUPDU
ODUHG\QRVyORHQHOSXQWRGHDSOLFDFLyQVLQRHQ
Se han sugerido tcticas al tratar con la resistencia al
FDPELR%UHYHPHQWH
cinFRQORVHPSOHDGRVSDUDD\XGDUOHVDYHUODOyJLFD
del cambio. Esta tctica, bsicamente, asume que la
fuente de la resistencia yace en la mala informacin
RHQODFRPXQLFDFLyQGHFLHQWHVLORVHPSOHDGRVUH-
ciben todos los hechos y consiguen aclarar todos los
malentendidos, la resistencia ceder. La comunicacin
SXHGHHVWDEOHFHUVHDWUDYpVGHGLVFXVLRQHVXQRDXQR
memorandos, presentaciones de grupo o informes.
de cambio en la que ellos participan.
Antes de hacer el cambio, aquellos que se oponen pue-
WRGRORVFRQH[RVPLHQWUDVDFW~DHQIRUPDFDVLDUWL- den ser introducidos al proceso de decisin. Al asumir
FLDOSHURXQDYH]TXHVHGLVFRQWLQ~DODUHGYXHOYH TXHORVSDUWLFLSDQWHVWLHQHQODH[SHULHQFLDpara hacer
D VX VLWLR SLpQVHVH HQ XQD PDOOD HOiVWLFD HYLGHQ-
ciando su resistencia al cambio. Incluso si fuesen
ORVLQGLYLGXRVORVTXHTXLVLHUDQFDPELDUVXFRPSRU-
tamiento, las normas de grupo podran actuar como
una restriccin, funcionando en este caso como una
LQHUFLDJUXSDOHQYH]GHHVWUXFWXUDO
XQDFRQWULEXFLyQVLJQLFDWLYDVXSDUWLFLSDFLyQSXHGH
reducir la resistencia, obtener el compromiso e incre-
mentar la calidad de la decisin de cambio.
* Otra manera para que un agente de cambio maneje
la resistencia al cambio potencial es intercambiar
algo de valor para disminuir la resistencia QHJR-
* Amenaza a perder poder: Los cambios en los patro-
nes organizacionales pueden amenazar el poder de
ciertos grupos especializados. Por ejemplo, la intro-
duccin de computadoras personales descentraliza-
das, que permitieron obtener acceso a la informacin
GLUHFWDPHQWH GHO VHUYLGRU FHQWUDO GH OD FRPSDxtD
suscit fuerte resistencia por parte de muchos depar-
tamentos de sistemas de informacin a principios de
OD GpFDGD GH ORV QRYHQWD 3RU TXp" (O usuario as
descentralizado constitua una amenaza para las ha-
bilidades especializadas de los expertos en sistemas
que encontraban en este control de un recurso escaso
y crtico una amplia base de poder.
* Amenaza a las relaciones establecidas de poder:
Cualquier redistribucin de la autoridad en la toma
de decisiones puede amenazar las relaciones de poder
establecidas desde hace tiempo en la organizacin.
FLDUHQRWUDVSDODEUDV3RUHMHPSORVLODUHVLVWHQFLD
HVWiFHQWUDGDHQXQRVSRFRVLQGLYLGXRVSRGHURVRV
VHSXHGHQHJRFLDUXQSDTXHWHHVSHFtFRGHUHFRP-
SHQVDVSDUDTXHFXPSODFRQVXVQHFHVLGDGHVLQGLYL-
duales. La negociacin como tctica puede ser ne-
FHVDULDFXDQGRODUHVLVWHQFLDSURYLHQHGHXQDIXHQWH
poderosa. Sin embargo, uno no puede ignorar sus
costos potencialmente altos.
(VWDVFRQVLGHUDFLRQHVVHUHVXPHQHQOD7DEOD
Estrategias para implementar
el cambio-devoluciones
Tan importante como lograr el cambio, y quiz como
SDUWHGHHVWHSURFHVRJXUDQGLYHUVDVHVWUDWHJLDVSDUD
GHYROYHUDORVPpGLFRVORVUHVXOWDGRVGHODVDXGLWRUtDV
El feedback de los resultados suele ser el punto de co-
PLHQ]R \ HV DOWDPHQWH HIHFWLYR \D TXH SHUPLWH D ORV
SDUWLFLSDQWHVLGHQWLFDUGHFLHQFLDV\HQIRFDURHQIUHQ-
240 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

QUIN PROPONE EL CAMBIO?

La resistencia es menor si:
wLos que estn involucrados piensan que es su propio proyecto.
w Tiene un amplio, sincero y visible apoyo de la gerencia.
QU CLASE DE CAMBIO?
La resistencia es menor si:
wEs coherente con la cultura organizacional.
wOfrece alternativas interesantes a los participantes.
wLos participantes sienten que su autonoma y seguridad no estn amenazadas.
QU PROCEDIMIENTOS?
La resistencia es menor si:
wLos participantes comparten la evaluacin y desarrollo y acuerdan en los problemas identicados como
importantes.
wLos proyectos se adoptan por consenso entre grupos.
wEl proyecto se mantiene abierto a revisin y reevaluacin.
Tabla 8.2: Reduciendo la resistencia al cambio

tar los pasos requeridos para cambiar, pero aun as el GLFDFLRQHVORJUDGDV\HYHQWXDOPHQWHSURFHGHUD

feedbackSRUVtVRORQRVXHOHVHUVXFLHQWH*ULPVKDZ PRGLFDFLRQHVHQHOSODQLQLFLDO3DUDRWURVDXWR-
et al5HFRUGHPRVQXHYDPHQWHHQHVWHFRQWH[WR
TXH 0\HUV \ 6OHH DGYHUWtDQ VREUH las suspicacias que
GHVSHUWDEDODDXGLWRULDPpGLFDHQWUHORVPpGLFRV, que
ODYHtDQFRPRXQDDFWLYLGDGFRQamenaza de inspeccin
y de crtica. Reiteramos que el trabajo de auditora debe
ser LPSHUVRQDOVHDQDOL]DHOTXHKDFHUPpGLFR\QRDO
res ingleses, como Bogan y Redfern, el camino
crtico es parecido al delineado hasta aqu, slo
FRQ DOJXQDV YDULDFLRQHV FRPR VH REVHUYD HQ OD
)LJXUD
8QD YDULDFLyQ PHQRU SHUR LPSRUWDQWH HV OD FRQVL-
deracin de una medida del tiempo, lo que otorga un
PpGLFR; el anlisis de los errores tiene por objeto impe- marco lgico para la auditora.
dir su repeticin y no la creacin de martirologios o la Para la metodologa de la mejora de la calidad,
FD]DGHEUXMDVVREUHEDVHVFLHQWtFDV por su parte, impulsada por autores como Carey y
Otras estrategias para implementar el cambio son:
* Educacin / entrenamiento:
- seminarios dentro del grupo
 YLVLWDV R FODVHV R H[SRVLFLRQHV GH SDUWLFLSDQWHV
/OR\GSRUHMHPSOR5&DUH\5/OR\GVHWUDWD
QXHYDPHQWH GH XQ SURFHVR HQ HO TXH GHVWDFDQ YDULDV
etapas.
,GHQWLFDUXQDRSRUWXQLGDGGHPHMRUD
H[WHUQRVHVSHFLDOLVWDVFRQVXOWRUHV
4XpSURFHVRVGHEHQPHMRUDUVH"'yQGHIRFD-
* Recordatorios OL]DUHPRV"
- posters en las salas de reuniones
6HVXJLHUHHVFXFKDUDOFOLHQWHDXVFXOWDUVXYR]
- entrada estructurada de datos en los registros ms que la propia
computarizados
&yPRVHUHDOL]DHVWR"$WUDYpVGHHQFXHVWDVGH
- registros estructurados en papel satisfaccin o anlisis de quejas
* Polticas / guas
LPSOHPHQWDFLyQGHQXHYDVSROtWLFDVRJXtDVGHQ- 'LFH%HUZLFNTXHKD\FXDWURiUHDVQXFOHDUHV\DPHQ-
tro del grupo
&DPELRVGHOHTXLSR
 GHVHQODFHV GH OD DWHQFLyQ DXPHQWDU OD HFLHQ-
- creacin de grupos multidisciplinarios para desa-
UUROODUGHWHUPLQDGRVDVSHFWRVGHOFXLGDGRSHM
FLRQDGDV
FLD\FDOLGDGGHORVVHUYLFLRVUHGXFLHQGRHOXVR
LQDSURSLDGRGHDGPLVLRQHVFLUXJtDVH[iPHQHV
JUXSRGHGLDEHWHVGHREVWHWULFLDHWF complementarios
* Monitoreo del cambio * el proceso de la atencin
Ningn proceso de cambio puede tratar de estable- * el costo total del cuidado y la enfermedad
FHUVH GH XQD YH] \ SDUD VLHPSUH VLQR TXH PiV * justicia social y equidad en salud
bien se trata de un proceso permanente, proacti-
YRUHH[LYRH[LEOH\FRQWURODGR(OGRFXPHQ- 2. Priorizar
to no puede ser guardado en un cajn sino que
3ULRUL]DUVLJQLFDDMXVWDUODVH[SHFWDWLYDVDORTXHVHD
GHEHVHJXLUVHHQHOWLHPSRSDUDHYDOXDUODVPR- PDQHMDEOH\SDVLEOHGHUHQGLUHOPi[LPREHQHFLR
 8. Calidad en APS 241

DEFINIR ESCALA DE
METODOLOGA
PROPSITO TIEMPO

SELECCIONE
UN TPICO

Ausencia de
Pertinencia Viabilidad
duplicacin

Feed back
COMIENZO y diseminacin
Posibilidad de Urgencia en la
DEL ESTUDIO Asentimiento
aplicar resultados necesidad
poltico y recomendaciones de datos

OPS/OMS
Seleccione temas para investigacin

Monitoreo Mecanismos de
implementacin
y control feed back y
del cambio
ulterior diseminacin

Figura 8.8: Pasos de Kogan y Redfern (NHS, Reino Unido)

* Implica responder a la pregunta: en qu concentra-
UHPRVHVIXHU]RV"
* Implica decidir cul de todas las oportunidades po-
tenciales se encara primero.
-XUDQDSOLFyHODQiOLVLVGH3DUHWRHOHFRQRPLVWDGHOLWD-
OLDQRGHOVLJOR;,;TXHREVHUYyTXHXQDSHTXHxDPL-
nora de la gente en Italia posea la mayor proporcin
de tierras y medios de produccin, y generaliz este
Slo mencionaremos en esta parte que, ante una
FDXVDHVSHFLDOODPLVPDGHEHLQYHVWLJDUVHSDUDDQXODU-
la, y la accin incorrecta sera, en este caso, cambiar un
proceso que es correcto. En el caso de las causas co-
munes, en cambio, debe cambiarse el proceso, siendo
una accin incorrecta tratar la causa comn como causa
especial.
KHFKRHQIRUPDGHXQSULQFLSLRTXHOOHYDVXQRPEUH
SDUDWUDWDUGHGHWHUPLQDUFXiOGHODVYDULDVRSRUWXQLGD-
des deberan encararse primero. El anlisis de Pareto es
una discriminacin que se ha llamado separar lo poco
vital de lo mucho trivial, ya que para cualquier gru-
po de situaciones que contribuyen a un efecto comn,
unas pocas darn cuenta de la mayor parte del efecto.
 /D)LJXUDUHVXPHODVHFXHQFLDGHSDVRVSDUDDXWRUHV
que enfatizan el concepto de mejora de la calidad.
Se incluye un algoritmo para establecer estrategias
GHPHMRUDXQDYH]GLDJQRVWLFDGDXQDFDXVDHVSHFLDO
RQRUPDOGHYDULDFLyQ
3. Organizar un equipo
* Para procesos complejos siempre se necesitar ms
de una persona para considerar todos los aspectos o
Monitorizacin
La monitorizacin supone el establecimiento de un sis-
tema de informacin regular, sistemtico y completo,
que mida los aspectos esenciales de la atencin que se
SUHVWDHQXQDLQVWLWXFLyQDWUDYpVGHORVOODPDGRVLQGL-
cadores clnicos.
El indicador clnico es una herramienta para identi-
FDUSURFHVRVRDVSHFWRVLPSRUWDQWHVGHODSUiFWLFD1R
constituyen por s mismos una medida directa de la ca-
lidad sino que forma parte de un sistema de alarma para
VHxDODUDVSHFWRVTXHUHTXLHUHQXQHVWXGLRHQSURIXQGL-
dad. Los indicadores clnicos pueden ser de dos tipos:
LQGLFDGRUHVFHQWLQHODVGHWHFWDQXQFDVRVXFLHQWHPHQ-
WH JUDYH TXH SRU HO PHUR KHFKR GH SUHVHQWDUVH H[LJH
SXQWRVGHYLVWD XQDLQYHVWLJDFLyQGHWDOODGDGHOSURFHVRGHDWHQFLyQR
LQGLFDGRUHVFXDQWLWDWLYRVEDVDGRVHQXQDSURSRUFLyQ
&ODULFDUFRQXQFXUVRJUDPD &XDQGR XQR GH HVWRV LQGLFDGRUHV FXDQWLWDWLYRV DO-
FDQ]DXQQLYHOGHDOHUWDHVWDEOHFLGRSUHYLDPHQWHXP-
5. Estandarizar EUDO GH HYDOXDFLyQ DGYLHUWH DFHUFD GH OD SRVLELOLGDG
de que se est produciendo un problema de calidad. Si
,GHQWLFDUFDUDFWHUtVWLFDVFODYHGHFDOLGDG VHFRQUPDVHLQLFLDHOFLFORHYDOXDWLYRSDUDSRQHUHQ
242 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

QU

IDENTIFICAR IDENTIFICAR
IDENTIFICAR UNA CLARIFICAR EL
ORGANIZAR CARACTERSTICAS CLAVES RECOLECTAR CAUSAS NORMALES
OPORTUNIDAD PROCESO CON UN
UN EQUIPO DE CALIDAD DEL ASPECTO DATOS Y ESPECIALES DE
DE MEJORA CURSOGRAMA
PUNTUAL QUE DESEA MEJORAR VARIACIN

CMO
CMO

Auditora IMPLEMENTAR EL DESARROLLAR

TUVO EFECTO
clnica de los CAMBIO ESTRATEGIAS
DESEADO?
Oiga las ingleses O MODIFICACIN DE MEJORA
quejas de
los clientes
Myers y Slee
Auditora
Observe externa-interna
los S NO
procesos
Causa Causa
comn especial
Desenlaces
de salud
CONVERTIR A LA Correcta Correcta
Costo de la ACCIN EN PARTE
INTEGRANTE Investigar el
enfermedad y REAS DE Cambiar el
DEL PROCESO origen de la
el proceso de BERWICK proceso
causa especial
atencin

Incorrecta Incorrecta
Equidad y
justicia social
Tratar la
Cambiar el
causa normal
proceso
como especial
Figura 8.9: Examen del proceso de Carey y Lloyd

PDUFKDPHGLGDVFRUUHFWRUDV/DDFWLYLGDGGHODPRQLWR- Entendiendo la variacin.

rizacin se estructura en cuatro fases principales: Control estadstico del proceso
'HQLUWRGRHOHVSHFWURGHODDWHQFLyQTXHVHRIUHFH
desde el equipo o centro 1RH[LVWHQGRVFRVDVRSHUVRQDVLJXDOHV1LGRVSURFH-
,GHQWLFDUORVDVSHFWRVPiVLPSRUWDQWHVGHHVDDWHQ- VRV(QWHQGHUODYDULDFLyQHVIXQGDPHQWDO\DTXHVLHVWD
FLyQSURFHVRV no se comprende tampoco se entendern un sinnme-
'HQLUORVLQGLFDGRUHV
4. Recoger y analizar la informacin
/D PRQLWRUL]DFLyQ FRPR LGHQWLFDFLyQ SUHFR] GH XQ
problema es el abordaje que recomienda la JACO, desde
SDUDODSXHVWDHQPDUFKDGHSURJUDPDVGHJDUDQWtD
y mejora de la calidad. Este sistema no ha sido utilizado al
FRPSOHWRHQORVFHQWURVGHVDOXGGH(VSDxDSUREDEOHPHQ-
te porque requiere no slo conocimientos metodolgicos
ms profundos sino una infraestructura para la recogida de
datos de la que actualmente no se dispone.
Asimismo, la informacin que suministra monitori-
zacin se utiliza en el anlisis de las causas y de las solu-
ciones a las que se enfrenta el ciclo de mejora. Al analizar
ODV YDULDFLRQHV GH XQ LQGLFDGRU GHWHUPLQDGR HV SRVLEOH
GHQLUVLODFDXVDGHODYDULDFLyQREVHUYDGDHQHOSURFHVR
URGHFRVDVRVHYHUiQWHQGHQFLDVGRQGHQRODVKD\VH
FXHVWLRQDUiRDODEDUiDOWHUQDWLYDPHQWHDSHUVRQDVGiQ-
GROHVFUpGLWRRFXOSDSRUPRGLFDFLRQHVTXHQRJHQHUD-
ron, sobre las que no tienen control, se crearn barreras
y se fomentar una atmsfera de terror.
En la industria, los patrones de calidad se traducen
PHGLDQWHXQDGHQLFLyQRSHUDFLRQDODODTXHVHGHQR-
PLQD HVSHFLFDFLyQ WpFQLFD &DGD YDULDEOH GHEH FRP-
SRUWDUVHFRQXQPtQLPRGHDFXHUGRDODHVSHFLFDFLyQ
GHQLGDFRPRXQLQWHUYDORGHODYDULDEOH\XQDDPSOLWXG
GHGHVYtRDGPLVLEOH1LQJ~QtWHPHVH[DFWDPHQWHLJXDO
DORWUR\VHGLFHTXHODYDULDFLyQSXHGHVHUGHGRVWL-
SRV FRP~Q \ HVSHFLDO )XH 6KHZDUW WUDEDMDQGR HQ OD
FRPSDxtDGHWHOpIRQRV%HOODSULQFLSLRVGHOVLJOR;;
quien caracteriz adecuadamente a estas dos formas. En
VXWUDEDMRRULJLQDOVHUHULyDODFDXVDVFRQWURODGDVRDO
HV VLVWpPLFD LQWUtQVHFD DO SURSLR SURFHVR R H[WUDVLVWp- azar y a las incontroladas o asignables.
PLFDH[WHUQDDpO8QDKHUUDPLHQWDPX\~WLOSDUDHVWH Pero fue Deming, lder en cuestiones de calidad
DQiOLVLVHVHOJUiFRGHFRQWURO)LJXUD LQGXVWULDO TXLHQ HQ  DFXxy ORV WpUPLQRV GH FR-

Figura 8.10: reas en grcos de control
mn y especial. La comn es determinada por las ca-
ractersticas del sistema adoptado, siendo responsabi-
lidad de la gerencia corregirlas, son inherentes a cada
proceso y resultan de su propio ritmo. La especial in-
WURGXFHXQDSHUWXUEDFLyQUHOHYDQWHHQHOSURFHVRTXH
8. Calidad en APS 243
SURFHGLPLHQWR RSHUDWRULR SRUTXH XQ FLUXMDQR ROYLGy
una gasa dentro del abdomen.
3DUDWUDWDUGHFODULFDUYLVXDOPHQWHHVWRVSURFHVRV
H[LVWHQORVOODPDGRVJUiFRVGHFRQWUROGHVDUUROODGRV
SRU PXOWLSOLFLGDG GH DXWRUHV 'XQFDQ  3\]GHN
GHEHVHULGHQWLFDGD\HOLPLQDGD5HVSRQGHDFDXVDV
irregulares o no naturales. Los mtodos de control es-
tadstico de la calidad tienen por objeto eliminar las
causas especiales o bien poner en caja procesos con-
trolados. Cuando en un proceso de produccin pasan
DSUHGRPLQDUODVFDXVDVFRPXQHVGHYDULDFLyQVHGLFH
que el proceso entr en estado de control estadstico
RVHHVWDELOL]y\WRGDVODVYDULDFLRQHVWLHQHQDSDUWLU
0RQWJRPHU\:HVWHUQ(OHFWULFHWF
$QDOL]DUHPRVEUHYHPHQWHXQJUiFRGHFRQWUROSDUDLQ-
troducirnos luego en un ejemplo propio del mbito de
la salud.
8QJUiFRGHFRQWUROSURYHHEiVLFDPHQWHXQUHJLV-
tro de un proceso a lo largo del tiempo; es un registro
GLQiPLFR GH GDWRV \ SXHGH XVDUVH YLUWXDOPHQWH FRQ
FXDOTXLHU WLSR GH GDWRV FXHQWD GH HYHQWRV SRUFHQWD-
de ah, una determinacin aleatoria. No obstante, el MHVHWF(QFXDOTXLHUJUiFRVHFRQVWUX\HXQDOtQHD
alcanzar el estado de control estadstico no asegu-
ra ipso facto la calidad del producto. En un sistema
FRQWURODGR R HVWDEOH ORV OtPLWHV GH OD YDULDFLyQ VH
WRUQDQ SUHYLVLEOHV \ HO VLVWHPD SXHGH VHU REMHWR GH
XQD SODQLFDFLyQ GH FDOLGDG DSXQWDQGR D VX SURJUH-
KRUL]RQWDOHMH;HQHOTXHVHFRQVLGHUDQODVXQLGDGHV
de tiempo o la secuencia en la que se recolectaron los
datos. En el eje Y se cubre el espectro total de ocurren-
FLD GH ORV HYHQWRV 6H SORWHD XQ PtQLPR GH  SXQ-
tos, conectndose los puntos con una lnea continua.
VLYRSHUIHFFLRQDPLHQWR\HVWDHVVX~QLFDYLUWXG(O 6HFRQVLGHUDXQDPHGLGDGHWHQGHQFLDFHQWUDOPHGLD
punto bsico que resaltan Shewart y Deming es que la
YDULDFLyQH[LVWH\HVLQKHUHQWHDWRGRORTXHKDFHPRV
/RVSURFHVRVTXHH[KLEHQFDXVDVFRPXQHVGHYDULD-
cin son predecibles dentro de lmites estadsticos.
/DVFDXVDVHVSHFLDOHVHQFDPELRGHEHQVHULGHQWL-
RPHGLDQD\VHFRQVWUX\HQORVOtPLWHVVXSHULRUHLQ-
ferior que son paralelos a la media y representan la
GLVWDQFLD GH  GHVYtRV HVWiQGDU GH GLFKD PHGLD 6H
UHFRUGDUi TXH HQ XQD FXUYD GH GLVWULEXFLyQ QRUPDO
la media, la mediana y el modo coinciden, siendo la
cadas y eliminadas. El tratar de mejorar procesos que
VyORWLHQHQFDXVDVHVSHFLDOHVDFUHFHQWDUiODYDULDFLyQ
y malgastar recursos, y slo cuando estas causas ha-
yan sido eliminadas, ser apropiado tratar de cambiar
el proceso. La mejora del proceso no debera ser la
UHDFFLyQHIHFWLVWDUHDFWLYDDFXDOTXLHUUHVXOWDGRDG-
YHUVR \D TXH VL VyOR VH HVWi HQ SUHVHQFLD GH FDXVDV
comunes, esto empeorar las cosas. Es como si un
equipo quirrgico decidiera cambiar las tcnicas o el
GHVYLDFLyQRGHVYtRHVWiQGDU6'RVLJPDXQDPHGLGD
GHODGLVSHUVLyQGHYDORUHVDOUHGHGRUGHODPHGLD&HU-
FDGHOGHODVREVHUYDFLRQHVHQXQDFXUYDQRUPDO
FDHQGHQWURGH6'FHUFDGHOGHQWURGH6'\
FHUFDGHOGHQWURGH6'/RVOtPLWHVVXSHULRUH
LQIHULRUGHOJUiFRGHFRQWUROUHSUHVHQWDQMXVWDPHQWH
HVWHQLYHOGH6'9LVXDOPHQWHHVFRPRVLDFRVWiUDPRV
XQDFXUYDQRUPDODOODGRGHHVWDVOtQHDVGHWHQGHQFLD
FRPRVHDSUHFLDHQOD)LJXUD&RPRSXHGHYHUVH
244 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Figura 8.11: Criterios en grcos de control
VHGLYLGHDFFHVRULDPHQWHHOiUHDGHOJUiFRHQ]RQDV
llamadas A, B y C, que generan 6 subreas iguales en-
WUH ORV OtPLWHV VXSHULRU H LQIHULRU 8QD YH] SORWHDGRV
ORVSXQWRVVHFRQVLGHUDQTXpFULWHULRVVRQLQGLFDWLYRV
de causas especiales; estos son:
8QSXQWRIXHUDGHOOtPLWHGHORVVLJPDV
'RVSXQWRVVXFHVLYRVHQOD]RQD$RPiVDOOi
RSXQWRVVXFHVLYRVHQOD]RQD%RPiVDOOi
SXQWRVVXFHVLYRVHQOD]RQD&RPiVDOOi
RPiVSXQWRVHQODDVFHQGHQWHRGHVFHQGHQWHTXH
indican una tendencia si la cantidad de puntos plo-
WHDGRVHVGHRPiV
4XpHYLGHQFLDHODQiOLVLVGHOJUiFRGHDFXHUGR
DORVFULWHULRVDQWHVPHQFLRQDGRV"/DVSUHRFXSDFLR-
QHV GHO FRQVHMR GLUHFWLYR SDUHFHQ LQIXQGDGDV 6L VH
DQDOL]DHOJUiFRVHYHTXHVyORKD\FDXVDVFRPXQHV
GHYDULDFLyQ$OJXQRVGDWRVFDHQSRUGHEDMRGHOSUR-
medio y otros por encima, elemento caracterstico de
ODYDULDFLyQDOD]DU1RVHFXPSOHQLQJ~QFULWHULRGH
los mencionados arriba como causa especial y, por
lo tanto, estamos en presencia de causas comunes de
YDULDFLyQORTXHLPSOLFDTXHHOSURFHVRHVHVWDEOH\
predecible. Es caracterstico que quienes no poseen
una mirada estadstica de los datos tengan inclina-
SXQWRVVXFHVLYRVDOWHUQDQGRDOWDV\EDMDVHQ]LJ]DJ FLyQDYHUWHQGHQFLDVGRQGHQRODVKD\\ORSHRUD
SXQWRVRPiVHQ]RQD&VLJPD TXHUHUDFFLRQDUHQFRQVHFXHQFLD1yWHVHTXHHVWRQR
VLJQLFDTXHHOSURFHVRVHDDGHFXDGRRQRSXHGDPH-
Supngase, como ejemplo prctico, que se est tra- jorarse, ya que de hecho la tasa podra reducirse. Esto
bajando en un hospital y sale a prensa una informacin VyORTXLHUHGHFLUTXHVLQDGDVHKDFHHQORVSUy[LPRV
GHRWURYHFLQRTXHORJUyUHGXFLUVXWDVDGHFHViUHDV PHVHVFDEHHVSHUDUODPLVPDWDVDGHGHSURPH-
D XQ  (O GHSDUWDPHQWR GH FRQWURO GH FDOLGDG GH dio de cesreas; en otras palabras, nos habla de las
VXSURSLRKRVSLWDOTXLHUHVDEHUFXiOKDVLGRODHYROX- capacidades del proceso. En este ejemplo, seguir
cin de la tasa de cesreas en el mismo, para lo cual se H[LVWLHQGRXQDWDVDGHFHViUHDVFRPRODSUHVHQWHKDV-
FRQVWUX\HXQJUiFRGHFRQWUROFRPRHOTXHVHPXHV-
WUDHQOD)LJXUD\TXHUHVXPHLQIRUPDFLyQGH
meses.
2EVpUYHVHTXHVHWLHQHXQDWDVDPHGLDGHFRQOt-
PLWHVVXSHULRUHLQIHULRUGH\DSUR[LPDGDPHQ-
WH 8QD YH] GLEXMDGR HO JUiFR HO FXHUSR GLUHFWLYR QR
SDUHFHPX\VDWLVIHFKRFRQORTXHYH$VXPHTXHOD~OWL-
WDTXHVHLQWURGX]FDDOJXQDFDXVDHVSHFLDORVH
PHMRUH HO SURFHVR SDUD UHGXFLU VX YDULDELOLGDG \ VX
QLYHOGHGHVHPSHxRDFWXDO
8QVHJXQGRHMHPSOR6XSyQJDVHTXHVHHVWiDOIUHQ-
te de una unidad coronaria de un gran hospital, y se ha
REVHUYDGRTXHHOWXUQRYHUGHXQSDFLHQWHLQJUHVDGRHV
decir, el tiempo que demanda la transferencia de tubos
PDSDUWHGHOJUiFRHVWRHVORVSXQWRVTXHOOHJDQD \JXtDVHVHQSURPHGLRGHPLQXWRV6HFRQVWUX\HXQ
HQWUHORVPHVHV\SDUHFHQPDUFDUXQDFODUDGLIH- JUiFRGHFRQWUROHQHOTXHVHDSUHFLDTXHORVOtPLWHVVX-
UHQFLDXQFDPELRHQHOSDWUyQshiftingHVSHFLDOPHQWH SHULRUHLQIHULRUVRQUHVSHFWLYDPHQWH\PLQXWRV(O
FRQUHODFLyQDORVGHOVHPHVWUHDQWHULRUPHVHVD HTXLSRGHFLGHTXHHVWHHVXQWLHPSRH[FHVLYR\GHFLGH
FODUDPHQWHXELFDGRVSRUGHEDMRGHODPHGLDGH mejorar el proceso. Se establece entonces una estanda-

Figura 8.12: Ejemplo de cesreas en 27 meses
rizacin del proceso y se desarrolla un protocolo comn
DQWHV GH KDFHU FXDOTXLHU RWUR FDPELR VLJQLFDWLYR 6H
FROHFWDQGDWRVGHQXHYRVHQIHUPRVFRQVWUX\pQGRVH
XQQXHYRJUiFRTXHHYLGHQFLDXQDPHMRUtDUHVSHFWRGHO
anterior. A continuacin, y a sabiendas de que la mayor
GHPRUD SURYLHQH GH OD WUDQVIHUHQFLD GH JXtDV HQGRYH-
QRVDVVHLQYLWDDXQDQHVWHVLyORJRDXQLUVHDOHTXLSR\
DXVDUODVPLVPDVJXtDVTXHHQTXLUyIDQR2WUDQXHYD
VHULH GH SDFLHQWHV HV SORWHDGR OXHJR GH HVWD PRGLFD-
FLyQPRVWUiQGRVHXQJUiFRQDOFX\RDQiOLVLVSRQHHQ
HYLGHQFLDTXH HVSHFLDO VH GHEHUi LQYHVWLJDU OD FDXVD \ VL HVWD HV XQ
1. El proceso inicial estaba controlado, sin causas es-
SHFLDOHV1XHYDPHQWHEDMRFRQWUROQRVLJQLFDGH-
seable, ya que hubo acuerdo en que el lmite supe-
rior de 44 minutos pona de hecho en riesgo a algn
SDFLHQWH 5HFXpUGHVH TXH ORV OtPLWHV VyOR GHQHQ
las capacidades o posibilidades del proceso. Se dice
que, de no producirse ningn cambio, sus lmites
VHUiQ WDPELpQ ORV GHO SURFHVR 6L ELHQ HO SUy[LPR
FDVRLQGLYLGXDOHVLPSRVLEOHGHSUHGHFLUVtORHVHO
rendimiento global del sistema.
$O HVWDQGDUL]DU HO SURFHVR VH LQWURGXFH XQD FDXVD
8. Calidad en APS 245
FLRQyVXVSUREOHPDVFXDQGRHQYHUGDGHVHOSXQWRGH
SDUWLGD(V~WLOUHFRUGDUTXpFRVDQRKDUiXQJUiFRGH
control: no le dir al equipo qu proceso debe cambiar
ni cmo debe hacerlo; tampoco le dar la razn de una
causa especial, ni si un proceso con slo causas comu-
QHV GH YDULDFLyQ GHEH PHMRUDUVH 1XHYDPHQWH pVWH HV
mbito de accin del que conoce el negocio y slo su
grado de pericia pueden orientarlo en esta arena. No
REVWDQWHVtHVFODURTXHHVHOWLSRGHYDULDFLyQHOTXH
GHQHODHVWUDWHJLD6LVHHVWiHQSUHVHQFLDGHXQDFDXVD
IDFWRU QHJDWLYR R LQGHVHDEOH VH GHEH WUDWDU GH UHPR-
YHUSDUDFRUUHJLUODGHVYLDFLyQHQHOSURFHVR3RURWUR
ODGRVLVyORVHREVHUYDQFDXVDVFRPXQHVGHYDULDFLyQ
el equipo deber determinar si el promedio y los lmi-
WHVVXSHULRUHLQIHULRUTXHGHQHQODVSRVLELOLGDGHVGHO
proceso, son aceptables o si deberan mejorarse. Si se
decide mejorar un proceso que slo muestra causas co-
PXQHVGHYDULDFLyQVHSRGUiORJUDUUHGXFLHQGRHOquan-
tumGHYDULDFLyQHVWUHFKDQGRODDPSOLWXGGHORVOtPLWHV
GH FRQWURO R ELHQ PRYLHQGR HO SURPHGLR GHO SURFHVR
HQODGLUHFFLyQGHVHDGD(QOD7DEODVHLOXVWUDQORV
HVSHFLDOGHYDULDFLyQEHQpFDHQHVWHFDVRTXHUH-
GXFHODPHGLD\ORVOtPLWHVVXSHULRUHLQIHULRUD\
PLQXWRVUHVSHFWLYDPHQWH
 )LQDOPHQWH ORV ~OWLPRV SDFLHQWHV UHJLVWUDGRV GHV-
FULEHQXQDPHMRUtDXOWHULRUFRQ\PLQXWRVGH
OtPLWHVVXSHULRUHLQIHULRUUHVSHFWLYDPHQWH\GHKH-
FKRXQQXHYRQLYHOGHFRQWUROGHOSURFHVR
Qu se hace una vez
que se tienen todos los datos
Llegados a este punto, algunos administradores podrn
SHQVDUTXHODH[LVWHQFLDGHOJUiFRGHFRQWURO\DVROX-
WLSRVGHYDULDFLyQ\ODHVWUDWHJLDDGHFXDGDDQWHFDGDXQD
de ellas. Si el proceso muestra una causa especial, lo
SULPHURHVQRDVXVWDUVHLQYHVWLJDUODFDXVD\UHPRYHU-
la. Lo que no debe hacerse es cambiar el proceso. Su-
SyQJDVHHOVLJXLHQWHFDVRHQXQVHUYLFLRTXLU~UJLFRTXH
UHDOL]DFLHQWRVGHRSHUDFLRQHVDOPHVXQFLUXMDQRROYLGD
XQDSLQ]DGHQWURGHXQSDFLHQWHSRUHOORHOVHUYLFLR\HO
hospital son demandados. La respuesta es implementar
TXHFDGDYH]TXHXQSDFLHQWHHJUHVHGHTXLUyIDQRVHOH
practique una radioscopia. Este ejemplo, intencionada-
mente absurdo, hace referencia a que no debe cambiar-
se un proceso que funciona razonablemente bien y que
VyOR HYLGHQFLy OD PDQLIHVWDFLyQ GH XQD FDXVD HVSHFLDO
246 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

TXH DWDxH D XQ VROR FLUXMDQR XQ VROR GtD HQ XQD VROD luacin y Garanta de la Calidad de la Atencin Primaria
RSHUDFLyQ'HEHLQYHVWLJDUVHTXpSDVyHQHVHFDVRH[- GH6DOXGDQGHSURSRUFLRQDUXQLQVWUXPHQWRTXHD\X-
FHSFLRQDO\HYLWDUTXHVHUHSLWD9LFHYHUVDVLHOSURFHVR
VyORHYLGHQFLDFDXVDVFRPXQHVGHYDULDFLyQQRSXHGH
WUDWDUVHFDGDXQDFRPRVLIXHVHH[FHSFLRQDO
&RPSOHPHQWDULDPHQWHDHVWDDSUR[LPDFLyQPHQFLR-
QDUHPRVTXHHQJHQHUDOH[LVWHQWUHVHMHVPHWRGROyJLFRV
GHDHYDOXDU\JDUDQWL]DUODFDOLGDG(*&GHODDWHQFLyQ
primaria de salud en los pases en desarrollo. Se abor-
dan en ella los puntos principales que probablemente
han de tener en cuenta las autoridades sanitarias del
QLYHOFHQWUDO\GLVWULWDODOSODQHDUHVWRVSURFHGLPLHQWRV
GHUHVROXFLyQGHSUREOHPDVTXHVRQ2360$( /DJXtDGHEHYHUVHFRPRSDUWHGHXQSDTXHWHMXQWRFRQ
* Resolucin rpida de problemas la publicacin ya mencionada y con la publicacin titu-
* Resolucin de problemas basada en equipos lada *XLGHRQ'LVWULFW+HDOWK&DUH4XDOLW\$VVHVPHQW

5HGLVHxRGHSURFHVRV and Assurance*XtDSDUDOD(YDOXDFLyQ\*DUDQWtDGH
7RGRVFRPSDUWHQODVIDVHVGHLGHQWLFDFLyQDQiOL-
VLVGHVDUUROORGHLQWHUYHQFLRQHVHLPSOHPHQWDFLyQTXH
KHPRVYLVWRHQHVWHFDStWXOR(OHQIRTXHGHODUHVROX-
cin rpida se adopta si el problema o su solucin son
REYLRV QHFHVLWD XQD UiSLGD UHVSXHVWD \ VXV FDXVDV QR
H[LJHQPD\RUHVGDWRVSDUDVHUFRPSUHQGLGDV/DVROX-
cin suele ser clara y no se requiere el consenso de un
HTXLSRSDUDLQWHUYHQLUVLHVWDIXHVHODVLWXDFLyQXVXDO
OD&DOLGDGGHOD$WHQFLyQGH6DOXGD1LYHO'LVWULWDO(Q
XQFRQWH[WRPiVDPSOLRVHFRQVLGHUDUiTXHHVWHSDTXH-
te de EGC es, en s mismo, uno de los instrumentos de
la serie destinada a fortalecer la gestin de los sistemas
GHVDOXGDQLYHOGHGLVWULWR\HODSR\RSUHVWDGRSRUORV
sistemas nacionales de salud.
Tanto este como los dems instrumentos que se le
relacionan deben, por necesidad, ser de carcter gene-
HQHOPXQGRUHDO+DELWXDOPHQWHLQFOXVRHOUHFRQRFL-
miento y la solucin los realiza una persona como parte
de sus tareas cotidianas, aunque pueden tambin ser fru-
to del esfuerzo consciente por encontrar problemas por
parte de un equipo.
El enfoque basado en equipos se utiliza cuando se
trata de un problema de mayor complejidad, en situacio-
nes en las que no queda claro GDPEOpH cul es la mejor
solucin ni cules son las causas ltimas del problema.
Por esto, su solucin o tratamiento depende de la crea-
cin de un equipo que debera agrupar o reunir a las
personas ms cercanas al problema y lo conocen ms a
fondo. Como la mayora de los problemas en mbitos
como el hospitalario, trascienden los lmites de un solo
departamento o seccin, un tal equipo de mejoramiento
GHEHUtDLQWHJUDUVHSRULQGLYLGXRVSHUWHQHFLHQWHVDVHF-
WRUHVGLYHUVRV\VLHVSRVLEOHPXOWLGLVFLSOLQDULRVORTXH
DJUHJDSXQWRVGHYLVWDRPLUDGDVGLIHUHQWHV
)LQDOPHQWHHOUHGLVHxRGHSURFHVRVHVXQHQIRTXH
metodolgico de gerencia de procesos en el que estos se
PRGLFDQGHUDt]FRPRGLFHFRQDFLHUWR%RKLJDVWUDWD
de responder a la pregunta: si empezara este negocio
ral, ya que las cuestiones referentes a la calidad estricta,
QRUPDVGHFDOLGDG\PHGLGDVFRUUHFWLYDVYDUtDQGHXQ
pas a otro, e incluso de una regin a otra del mismo
pas.
4XpHVORTXHKDGHHYDOXDUVH\JDUDQWL]DUVH"
6H UHFRPLHQGD TXH SRU UD]RQHV RSHUDWLYDV VH GH-
QD FDOLGDG FRPR OD REVHUYDQFLD GH ODV DFWLYLGDGHV
UHFXUVRV\SURFHGLPLHQWRVRUJiQLFRVUHODWLYRVDODDWHQ-
cin de la salud, en acuerdo con las normas pertinentes.
6HHYLWDUiDVtODFRQIXVLyQFRQRWUDVFDUDFWHUtVWLFDVGH
los sistemas de atencin de salud, como disponibilidad
GHUHFXUVRVFREHUWXUDRHFDFLD
'yQGHKDGHLQWHQVLFDUVHODHYDOXDFLyQ\JDUDQWtD
GHODFDOLGDG"
La unidad apropiada para organizar la EGC es el
VLVWHPD GH DWHQFLyQ GH VDOXG D QLYHO GH GLVWULWR 6L HO
proceso est apenas inicindose, la eleccin de los pri-
meros distritos que han de aplicarlo se har de acuerdo
con criterios, como los siguientes:
 (OLQWHUpV\FDSDFLGDGGHOHTXLSRDGPLQLVWUDWLYR
 /DLPSRUWDQFLDGHORVSUREOHPDVUHODWLYRVDODFDOL-
dad que ellos presenten; y
hoy, cmo lo hara?%RKLJDV
&XiQGRKDGHXWLOL]DUVH"
&XDQGRHOSUREOHPDLGHQWLFDGRUHYHODXQSURFHVR
TXHVHUHDOL]DFRPRUHVXOWDGRGHP~OWLSOHVPRGL-
caciones parciales ad hoc que se han ido acumulan-
do por necesidades circunstanciales.
Estrategia de evaluacin de calidad en APS
La OMS proporcion un informe llamado Quality As-
VHVVPHQWDQG$VVXUDQFHIRU3ULPDU\+HDOWK&DUH(YD-
 /DSRVLELOLGDGGHORJUDUXQPHMRUDPLHQWRGHODFDOL-
GDGFRQORVUHFXUVRVH[LVWHQWHV
(OSULQFLSLRGHHTXLGDGH[LJHTXHODVPHGLGDVSDUD
garantizar la calidad rijan en distritos enteros y que la
HYDOXDFLyQ\YLJLODQFLDGHODFDOLGDGVHUHDOLFHHQWRGDV
las unidades o, por lo menos, en una muestra represen-
WDWLYDGHHVWDV
El nfasis estar en la labor de los distritos. Al mis-
PRWLHPSRTXHHVWRVHPSLHFHQDOOHYDUDODSUiFWLFDOD
(*& JUXSRV GH H[SHUWRV GHO QLYHO FHQWUDO SURFHGHUiQ
DH[DPLQDUODVQRUPDVTXHPiVXUJHQWHPHQWHVHQHFH-
sitan.
 8. Calidad en APS 247

La evaluacin y la garanta de la calidad JDUDQWtDGHODFDOLGDG*XLGHIRU'LVWULFW+HDOWK&DUH

/DHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGSXHGHSURGXFLUDOJXQDLQ-
TXLHWXGHQHOSHUVRQDOLQYROXFUDGR(VSRUORWDQWRLQ-
GLVSHQVDEOHTXHHOSHUVRQDOGHODVXQLGDGHVSRUHYDOXDU-
se quede informado acerca del proceso y participe en
l. Sera preferible que, de acuerdo con la informacin
LQLFLDO\ODRULHQWDFLyQWpFQLFDSURYLVWDODHWDSDLQLFLDO
GHOD(*&VHOOHYHDFDERVLQODSUHVHQFLDGHSHUVRQDV
ajenas al distrito y, dentro de este, con la menor interfe-
rencia posible de personas ajenas a las unidades.
(OSURFHVRGHEHUiDYDQ]DUHQFDGDGLVWULWRSRUHWD-
pas o ciclos. Por ejemplo, la primera etapa puede tener
HOREMHWLYRGHORJUDUTXHHOSHUVRQDOGHFDGDXQLGDGFR-
QR]FDHQIRUPDFROHFWLYDORVSUREOHPDVUHODWLYRVDOD
calidad que enfrentan, la importancia de las normas, las
distintas maneras de medir la calidad, y qu tipos de
medidas pueden tomar o proponer para garantizar una
PHMRUFDOLGDG*XLGHIRU'LVWULFW+HDOWK&DUH4XDOLW\
Quality Assesement and Assurance
$OQDOGHOHMHUFLFLRORVHTXLSRVGH(*&GHFDGD
GLVWULWRSDUWLFLSDQWHGHEHUiQUHXQLUVH\DQDOL]DUODVH[-
periencias recogidas, primero por s mismos, y luego
FRQORVDGPLQLVWUDGRUHVFOtQLFRVHLQVWUXFWRUHVGHOQLYHO
central o regional.
Esta reunin puede dar lugar a recomendaciones
para el establecimiento de procedimientos de EGC, una
lista comn de un mnimo de indicadores y la posible
H[WHQVLyQGHOD(*&DRWURVGLVWULWRV$OIRUPXODUVHODV
UHFRPHQGDFLRQHVSRGUiQWHQHUVHHQFXHQWDRWUDVH[SH-
riencias y sugerencias del mbito nacional.
En la reunin mencionada, tambin puede recomen-
darse el establecimiento de rganos especiales, como
HO&RPLWpGH*DUDQWtDGHOD&DOLGDGTXHYHODUtDSRUOD
prestacin de apoyo a la EGC y la continuidad y desa-
UUROORGHVXODERU'LFKRVyUJDQRVSURPRYHUiQODYLQ-
FXODFLyQ GH OD (*& FRQ OD SODQLFDFLyQ YLJLODQFLD \
Assesment and Assurance
Ejemplo de proceso nacional
encaminado a iniciar o fortalecer la EGC
8QDYH]TXHODDXWRULGDGVDQLWDULDFHQWUDOWRPDODGHFL-
HYDOXDFLyQ GH OD VDOXG HQ JHQHUDO \ FRQ OD HVWUDWHJLD
para la seleccin y control de las tecnologas apropiadas
de atencin de salud.
Los dems componentes esenciales de la estrategia
seran:
sin de iniciar o reforzar la EGC, y despus de elegirse D/D IRUPXODFLyQ SURJUHVLYD GH QRUPDV SDUD ORV GL-
los distritos que han de participar en la primera etapa, YHUVRVDVSHFWRVWpFQLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVGHOVLVWH-
el paso siguiente consiste en organizar un cursillo que ma, y su introduccin en la prctica cotidiana de los
ofrezca los conocimientos bsicos sobre la EGC a los distritos
HTXLSRVDGPLQLVWUDWLYRVGHVDOXGGHORVGLVWULWRVSDUWL- E/DSUHSDUDFLyQGHPDQXDOHVSDUDODJDUDQWtD\YLJL-
cipantes. lancia de la calidad, de acuerdo con las principales
En el cursillo se utilizar material didctico, con normas aprobadas
HMHPSORVGHPpWRGRVGH(*&/DVYDULDFLRQHVGHSHQ-
dern de la mayor o menor necesidad de refrescar los
FRQRFLPLHQWRV \ WpFQLFDV GHO SHUVRQDO UHODWLYRV D OD
SURJUDPDFLyQDGPLQLVWUDFLyQ\YLJLODQFLDORFDOHV(V
indispensable que los participantes comprendan clara-
PHQWH HO OXJDU GH OD (*& HQ HVH FRQWH[WR 1R GHEH
H[LVWLUODLPSUHVLyQGHTXHODFDOLGDGHVXQDFDUDFWHUtV-
tica de la atencin de salud, sin relacin ninguna con
las dems caractersticas que ellos han de estar pla-
QHDQGR\YLJLODQGRFRPRUHFXUVRVFREHUWXUDFRVWRV
\HFDFLD
Con respecto a los participantes del cursillo, un factor
que debe considerarse es la importancia que tienen en la
F/DLQFRUSRUDFLyQGHOFRQWHQLGRSULQFLSDOGHODVQRU-
mas y manuales en la educacin bsica y permanen-
WHGHOSHUVRQDOGHVDOXG/RVPpWRGRVGHHYDOXDFLyQ
GH OD FDOLGDG VRQ H[FHOHQWHV PHGLRV HGXFDWLYRV \
debern utilizarse como tales.
Gua para la evaluacin y garanta
de la calidad de la atencin de salud
a nivel de distrito
1. De acuerdo con el principio de adaptacin local de
ORVPpWRGRV\DVXQWRVSDUDODHYDOXDFLyQ\JDUDQWtD
mayora de los pases las enfermedades diplomadas en
FXHVWLRQHVUHODFLRQDGDVFRQODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG
\FRQODVSULQFLSDOHVIRUPDVGHYHODUSRUODJDUDQWtDGHOD
FDOLGDGFRPRODVXSHUYLVLyQFDSDFLWDFLyQHQHOVHUYLFLR
y aplicacin de los procedimientos de trabajo.
'HVSXpVGHOFXUVLOORVHOOHYDUiDFDERHQFDGDXQR
de los distritos, un ejercicio totalmente participatorio
GHDXWRHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG\GHODVSURSXHVWDVGH
GH OD FDOLGDG (*& OD JXtD GHEH QHFHVDULDPHQ-
te, ser de carcter general. Se recomendarn, so-
EUHWRGRLQGLFDGRUHVQRHVSHFtFRV6HDQH[DVLQ
HPEDUJRXQDH[WHQVDOLVWDGHRSFLRQHVSDUDTXHHO
personal del distrito pueda escoger y adaptar indica-
dores segn criterios determinados.
(OSULPHUUHTXLVLWRSDUDLQLFLDURUHDQLPDUXQSUR-
FHVRGH(*&DQLYHOGHGLVWULWRRVXEGLVWULWRHVOD
248 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

comprensin, por parte de los participantes, de los SUHYpGHDFXHUGRFRQHOGHVHPSHxRGHODFDGHQDGH

conceptos y mtodos bsicos aplicables en un siste- IUtRODFDOLGDGGHOWUDWDPLHQWRRHOFRQWUROGHYHFWR-
ma basado en los principios de la atencin primaria UHVORVGLYHUVRVGHSDUWDPHQWRVFOtQLFRVODFDOLGDG
GHODVDOXG3XHGHXVDUVHFRQHVWHQHOGRFXPHQWR GHODSUHYHQFLyQGLDJQyVWLFRWUDWDPLHQWR\REVHU-
titulado Quality Assessment and Asurance for Pri- YDFLyQXOWHULRUVHUYLFLRVJHQHUDOHVODFDOLGDGGHO
mary HealthHVSHFLDOPHQWHORVSiUUDIRV\GHO WUDQVSRUWHOLPSLH]DPHGLGDVGHVHJXULGDG
FDStWXOR,\ORVFDStWXORV,,,\,9 Esta informacin, que puede ser abundante deber
8QDYH]HQWHQGLGDVHLQWHUFDPELDGDVODVQRFLRQHVEi- H[DPLQDUVH \ VHOHFFLRQDUVH FRQ DWHQFLyQ (O Pp-
VLFDVHOSHUVRQDOTXHKDGHOOHYDUDFDERODDXWRHYD- rito del proceso de EGC radica precisamente en
luacin inicial de la calidad en sus propias unidades OD SURGXFFLyQ GH LQIRUPDFLyQ TXH VH UHHUH D ODV
YpDVH *XtD SDUD OD HVWUDWHJLD GH OD (*&, puede
HPSH]DU VX SURSLR HMHUFLFLR GH (*& /RV GLYHUVRV
DVSHFWRVTXHJXUDQDFRQWLQXDFLyQQRVRQpasos que
han de darse uno tras otro, sino componentes de la
H[SORUDFLyQUDFLRQDOGHODVLWXDFLyQORFDO
 (QHVWDHWDSDHOSURGXFWRQDOHVXQLQIRUPHPX\
VHQFLOORVREUHODHYDOXDFLyQGHODFDOLGDG\XQSUR-
yecto de plan de garanta de la calidad que ha de
presentarse a un grupo de trabajo para discutirlo con
los dems colegas de los distritos, que tienen a su
cargo una misin similar.
,QLFLDOPHQWHFRPRPDUFRSURYLVLRQDOVHGDUiSRU
escrito, una idea general acerca de cules son, en
cuestiones ms urgentes, se maneja fcilmente y se
comunica en forma ininterrumpida y comparable, y
SXHGHOOHYDUDTXHVHWRPHQPHGLGDVFRQFUHWDVSDUD
mejorar la situacin.
3XHGHKDEHUiUHDVHQODVTXHWHQJDTXHOOHYDUVHD
FDERXQDEUHYHHYDOXDFLyQHVSHFLDO$VtSRUHMHP-
plo, cul es el grado de calidad de la atencin de la
VDOXGPDWHUQRLQIDQWLO"3DUDHOORKDEUtDTXHH[DPL-
nar, con la persona encargada de esa rea, la historia
de uno o dos casos recientes de desenlace fatal, res-
pondindose a preguntas tales como las siguientes:
 )XHDGHFXDGRHOWUDWDPLHQWRGHODHQIHUPHGDG
WHUPLQDO"HVWRHVVHREVHUYDURQODVQRUPDVHV-
la unidad, las cuestiones y problemas ms notables
UHVSHFWRGHODFDOLGDG(VWRSXHGHEDVDUVHHQODH[-
periencia del personal de la unidad: las preguntas se
H[SOLFDUiQHQXQDUHXQLyQRUGLQDULDRHVSHFLDOGHOD
XQLGDG D Q GH TXH WRGRV FRQR]FDQ HO HMHUFLFLR \
participen en l. Puede tomarse nota de los indica-
GRUHVTXHPiVSUREDEOHPHQWHVLUYDQSDUDGHVFULELU\
PHGLUHOQLYHOGHFDOLGDGGHODXQLGDG7DQWRODOLVWD
WDEOHFLGDVSDUDGLFKRVFDVRV"
 )XHFRUUHFWRHOGLDJQyVWLFR"
 +XERUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLDGHSDFLHQ-
WHV" (Q FDVR DUPDWLYR VH KLFLHURQ HQ IRUPD
RSRUWXQD"
 )XH DGHFXDGR HO WUDWDPLHQWR GH ORV HSLVRGLRV
SUHYLRV"
 6HSUHVWyDWHQFLyQSHUVRQDOSUHYHQWLYDDGHFXD-
de las cuestiones principales como los indicadores GDDODPDGUH\HOQLxR"VHODSUHVWyHQIRUPD
SXHGHQPRGLFDUVHGXUDQWHHOFXUVRGHOHMHUFLFLR FRQWLQXDGD"
Los criterios principales para la preseleccin de los  6HWXYLHURQGHELGDPHQWHHQFXHQWDORVIDFWRUHV
indicadores seran: VRFLDOHVHFRQyPLFRV\FXOWXUDOHV"
D4XH UHHMHQ GLUHFWDPHQWH ODV SULQFLSDOHV FXHV- Esta DXGLWRUtDVRFLRPpGLFD, basada en un inciden-
WLRQHVORFDOHVUHODWLYDVDODFDOLGDG te crticoODPXHUWHHVHOPiV~WLOGHORVPpWRGRV
E4XHVHEDVHQHQLQIRUPDFLyQIiFLOPHQWHGLVSR-
QLEOH\TXHVHDQREMHWLYRV\QRVXEMHWLYRV
De preferencia deber mantenerse bajo, el nmero
de indicadores.
 /D LQIRUPDFLyQ VREUH OD FDOLGDG SXHGH REWHQHUVH
VREUHWRGRSRUODREVHUYDFLyQGLUHFWD\HOGLiORJR
DOKDFHUVHSRUHMHPSORODVYLVLWDVRUGLQDULDVGHVX-
SHUYLVLyQRPHGLDQWHHOVLVWHPDQRUPDOGHUHJLVWUR
\QRWLFDFLyQ
6. Probablemente ya pueda obtenerse alguna informa-
HVSHFLDOHV SDUD HYDOXDU OD FDOLGDG (Q Quality As-
VHVVPHQWDQG$VVXUDQFHIRU3ULPDU\+HDOWK&DUH se
mencionan otras tcnicas.
 /D HYDOXDFLyQ HV GH YDORU OLPLWDGR VL QR SXHGHQ
WRPDUVHGHLQPHGLDWRPHGLGDVFRQFUHWDVHFDFHV\
IDFWLEOHV D Q GH PHMRUDU \ garantizar la calidad.
Lo primero que debe hacerse en este sentido es
DYHULJXDU VL H[LVWHQ QRUPDV H[SOtFLWDV UHVSHFWR GH
ODVDFWLYLGDGHVUHFXUVRV\SURFHGLPLHQWRVKDOODGRV
GHIHFWXRVRV(QFDVRDUPDWLYRODVPHGLGDVREWH-
FLyQGHWDOODGDVREUHODFDOLGDGDWUDYpVGHOGLVWULWR QLGDV GH OD EDMD FDOLGDG SXHGHQ FRPSDUDUVH FRQ
el director de la unidad o las personas encargadas las normas y emplear indicadores ms precisos. Tal
de ciertas reas como: administracin de personal, YH]VHHQFXHQWUHTXHQRVHKDQIRUPXODGRQRUPDVR
IDUPDFLDGLVSRQLELOLGDG\FRQWUROGHODFDOLGDGGH que estas son inadecuadas, o que el personal no las
ORVPHGLFDPHQWRVVXSHUYLVLyQGHHQIHUPHUtDHSL- FRQRFH(VWHWLSRGHVLWXDFLyQFRQWULEXLUiDODH[LV-
GHPLRORJtD OD FDOLGDG GH ODV YDFXQDV WDO FRPR VH tencia de problemas locales de calidad, y parte de
 8. Calidad en APS 249

ODVPHGLGDVFRUUHFWLYDVSRUWRPDUVHVHUtDHQWRQFHV la restriccin de recursos. Adems, el aumento de

la formulacin o difusin de normas apropiadas. recursos no garantiza una mejor calidad; la dispo-
3XHVWRTXHODDSUREDFLyQGHQXHYDVQRUPDVDQLYHO QLELOLGDGGHPiVPHGLFLQDVQRVLJQLFDPHMRUWUDWD-
nacional, tomara cierto tiempo, podran proponerse miento, si el personal encargado no sabe cmo pres-
QRUPDVSURYLVLRQDOHVSDUDHOGLVWULWR cribir o no pide a tiempo lo que se necesita, o deja
9. El funcionario que realice esta EGC preliminar, tal TXHVHDGPLQLVWUHQFLHUWDVPHGLFLQDV\DYHQFLGDVR
YH]FRQVLGHUHWRPDUPHGLGDVGHOVLJXLHQWHWLSR si no se obtiene el consentimiento del paciente.
D&DSDFLWDFLyQGHXQWLSRGHWHUPLQDGR $O DFHUFDUVH HO SOD]R DFRUGDGR SDUD QDOL]DU ORV
E6XSHUYLVLyQHVSHFtFD primeros ejercicios de EGC, se preparar un infor-
F$MXVWHGHORVSURFHGLPLHQWRVGHRUJDQL]DFLyQ\ me sobre los resultados y las medidas propuestas
administracin, como una mejor programacin para presentarlo a un grupo de trabajo, compuesto
SDUDODGLVSRQLELOLGDGRSRUWXQDGHUHFXUVRVOR- por todo el personal encargado de realizar ejer-
JtVWLFD
Siempre resulta tentador sugerir que se aumente
la disponibilidad de recursos como solucin para
el mejoramiento de la calidad. Pero para que las
medidas propuestas sean factibles, las sugerencias
debern quedar dentro de los lmites que impone
cicios similares en el distrito. Ese es el momento
QDOGHODSULPHUDHWDSD\HOFRPLHQ]RGHQXHYRV
FLFORVGH(*&TXHFRQODD\XGDGHRWURVQLYHOHV
del sistema, comprender la aplicacin de las me-
GLGDV FRUUHFWLYDV SURSXHVWDV \ OD YHULFDFLyQ GH
los resultados.
 Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos en
Salud Pblica y Atencin Primaria
Poblacin y tcnicas de muestreo
/DPD\RUtDGHORVFRQRFLPLHQWRVDFWXDOHVWDQWRFLHQWt-
cos como tcnicos, estn basados en estudios realizados
HQ XQQ~PHURUHODWLYDPHQWH UHGXFLGRGHREVHUYDFLRQHV
efectuadas en repetidas ocasiones, a partir de las cuales se
generaliza una teora: este proceso se basa en la inferen-
cia estadstica, que pretende estimar el comportamiento
GHXQDYDULDEOHHQXQDSREODFLyQGHWHUPLQDGDDSDUWLUGH
XQQ~PHURUHGXFLGRGHREVHUYDFLRQHV8QSURFHVRLQGXF-
WLYRGHHVWDQDWXUDOH]DTXHYDGHORSDUWLFXODUDORJHQH-
9
tomando slo una cucharada y no tomar toda la cacerola.
8VXDOPHQWH KDFHU XQ PXHVWUHR HV PiV EDUDWR \ PiV Ui-
pido que chequear a toda la poblacin, pero debe tenerse
cuidado con los errores, es decir, las diferencias entre los
UHVXOWDGRVDUURMDGRVSRUODLQYHVWLJDFLyQ\ODVFLIUDVUHDOHV
HQODSREODFLyQ8QDSREODFLyQEDMRHVWXGLRQRQHFHVDULD-
PHQWHHVWiFRQVWLWXLGDSRUSHUVRQDV6LODLQYHVWLJDFLyQGHO
riesgo se efecta analizando registros mdicos, entonces
la poblacin bajo estudio son los registros de las personas
elegibles. Si se est interesado en comunidades enteras, en-
tonces las comunidades componen la poblacin en estudio.
UDOVHDVRFLDLQHYLWDEOHPHQWHDODSRVLELOLGDGGHFRPHWHU
errores y est claro que el error ser mayor en la medida
HQTXHODSDUWHREVHUYDGDVHDPiVSHTXHxD\VREUHWRGR
HQ OD PHGLGD HQ TXH QR UHHMH Rrepresente la realidad
sobre la que recaern las conclusiones de la inferencia.
Asimismo, la mayor parte de los estudios epidemiolgi-
cos requiere ser realizada mediante muestras, ya que, la
PD\RUtD GH ODV YHFHV VHUtD LPSRVLEOH HIHFWXDUORV VREUH
WRGDXQDSREODFLyQ(VSRUHOORTXHJUDQSDUWHGHODYDOL-
dez de estos estudios depender del rigor con que se haya
seleccionado esa muestra.
Es decir, hay que decidir si se estudia a todas las per-
VRQDVGHODSREODFLyQREMHWLYRRELHQVHWRPDXQDPXHVWUD
Llamamos poblacin al conjunto de todas las posibles
REVHUYDFLRQHVGHODYDULDEOHHQHVWXGLRRWRGDVODVXQLGD-
GHVTXHVHSXHGDQREVHUYDUPLHQWUDVTXHmuestra sera el
VXEFRQMXQWR GH REVHUYDFLRQHV REWHQLGDV GH OD SREODFLyQ
HVFRJLGDHVWDV~OWLPDVGHEHQVHUUHSUHVHQWDWLYDVGHODSR-
EODFLyQ\WHQHUXQWDPDxRVXFLHQWH/DPHWRGRORJtDXWLOL-
zada para obtener la muestra de la poblacin de referencia
es el llamado PpWRGRGHPXHVWUHR y al conjunto de tcni-
cas conocidas se lo denomina WpFQLFDV GH PXHVWUHR 8Q
SUREOHPDGHPXHVWUHRVXUJHDOH[LVWLUXQDSREODFLyQQLWD
cualquiera, esto es un grupo de entes de alguna naturaleza,
sobre la que se quiere conocer una caracterstica general o
parmetroSHMHOVDODULRSURPHGLRRHOSRUFHQWDMHGHDQ-
GHHOODSREODFLyQEDMRHVWXGLR8QDPXHVWUDVHOHFFLRQDGD FLDQRVDXWRYDOLGRVHQXQDFRPXQLGDG\HQOXJDUGHSUR-
correctamente tendr caractersticas muy similares a las ceder a obtener el dato para cada una de las unidades, se
GHODSREODFLyQREMHWLYRVHUtDun espejo de la poblacin, decide medir solo a una parte de esta y estimar el nmero
una poblacin en miniatura.LVFKERDHVFDODR desconocido a partir de esta informacin.
hasta una biopsia de la misma. Todos creemos en el mues-
treo y lo usamos cotidianamente aunque no reparemos en 8QSDVRGHFDUGLQDOLPSRUWDQFLDHQHOSURFHVRKLVWy-
esto; por ejemplo, probamos la cantidad de sal de la sopa rico de consolidacin de la teora del muestreo fue dado
252 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
con la introduccin del azar en el mtodo de seleccin
GHODPXHVWUD(OD]DUSXHGHLQWHUYHQLUGHPXFKRVPR-
dos, pero se considera que se le ha conferido un carcter
estadsticamente riguroso solo cuando se cumplen dos
condiciones: TXH HO PpWRGR RWRUJXH XQD SUREDELOLGDG
conocida de integrar la muestra a cada elemento de la
poblacin y que tal probabilidad no sea nula para ele-
mento alguno. En tal caso, se dice que se ha seguido
XQPpWRGRSUREDELOtVWLFRGHPXHVWUHR. Las nociones de
PXHVWUDUHSUHVHQWDWLYD\GHPXHVWUDSUREDELOtVWLFDVXH-
OHQLGHQWLFDUVHHUUyQHDPHQWHFRPRXQD\ODPLVPD
Los procedimientos probabilsticos satisfacen al
muestreo han sido ideados precisamente para conseguir
WDOYDULDELOLGDG
(OLQYHVWLJDGRUSRUORJHQHUDOYDWUDVGRVFRVDVHQ
primer lugar que el margen de imprecisin asociado a sus
FRQFOXVLRQHV VHD SHTXHxR \ HQ VHJXQGR WpUPLQR WHQHU
XQDHVWLPDFLyQGHFXiQSHTXHxRUHVXOWyRGHFXiOIXHVX
magnitud real. El carcter probabilstico del mtodo de se-
leccin asegura esto ltimo y en eso radica precisamente
VXYLUWXGIXQGDPHQWDOSHURQRSRUIXHU]DJDUDQWL]DORSUL-
PHUR(QGHQLWLYDORFLHUWRHVTXHHOD]DUQRLQ\HFWDUH-
SUHVHQWDWLYLGDGDFDGDPXHVWUDHVSHFtFDTXHVHREWHQJD
menos en parte las exigencias intuitivas, ya que elimi- &RQVLGHUHPRV HO VLJXLHQWH HMHPSOR 6LOYD 
QDQRPLWLJDQFXDQWRPHQRVODFDUJDVXEMHWLYDTXHSR- (Q XQD HVFXHOD KD\  DOXPQRV GH FDGD VH[R \ VH
GUtD LQXLU HQ OD HOHFFLyQ GH ORV HYHQWRV TXH VH YDQ D TXLHUHREWHQHUXQDPXHVWUDGHLQGLYLGXRVGHOWRWDO
HVWXGLDU \ SRU HQGH HQ ODV FRQFOXVLRQHV RWUD SDUWH
y esto es lo realmente medular, solo bajo tales procedi-
mientos se podra solucionar la tarea de medir el grado
de precisin con que se realizan las estimaciones.
GHDQGHHVWXGLDUHOUHQGLPLHQWRDFDGpPLFR6L
VHSHUPLWHTXHVHDHQH[FOXVLYDHOD]DUHOTXHGHWHUPL-
QHORVHOHPHQWRVGHODPXHVWUDELHQSXHGHRFXUULU
TXHWRGRVVHDQYDURQHVDXQTXHWDOHYHQWRVHDWDQH[-
traordinariamente improbable, que a todos los efectos
Es necesario resaltar que la nocin de representati-
YLGDGVRORWLHQHXQalcance intuitivo(QHIHFWRQRH[LV-
te una GHQLFLyQIRUPDOTXHSHUPLWDHVWDEOHFHUHOgra-
do de representatividadGHXQDPXHVWUDSDUDGHFODUDU
VLHVWDHVRQRUHSUHVHQWDWLYDGHODSREODFLyQGHODTXH
VHREWXYR(VWDQRFLyQLQWXLWLYDJR]DGHDPSOLRGRPL-
prcticos pueda considerarse imposible(QWDOFDVR
ODPXHVWUDQRVHUtDUHSUHVHQWDWLYDUHVSHFWRGHOVH[R\
en consecuencia, tampoco de aquellos factores directa
o indirectamente correlacionados con l. Si se supiera
TXHFRPRVXHOHRFXUULUORTXHVHLQYHVWLJDHVDOJR
DVRFLDGRFRQHOVH[RSDUHFHUtDMXVWLFDGR\SUXGHQWH
QLR6WHSKDQ\0F&DUWK\DOHUWDQTXHHOWpUPLQR
muestra representativa est OHMRVGHWHQHUXQVLJQLFD-
do preciso; para conseguirla, lo que debe procurarse es
TXHODPXHVWUDH[KLEDLQWHUQDPHQWHHOPLVPRJUDGRGH
GLYHUVLGDGTXHODSREODFLyQ0XFKRVSURFHGLPLHQWRVGH
UHFKD]DU HVD PXHVWUD FRPR IXHQWH GH HYHQWXDO JHQH-
ralizacin. Sin embargo, quizs tampoco sera desea-
EOHTXHODPXHVWUDFRQWXYLHVHDOGHORVDOXPQRV
zurdos que hay en la escuela, o que la proporcin de
DOXPQRVGHODPXHVWUDFX\DVPDGUHVSRVHDQXQQLYHO

TIPO SUBTIPO VENTAJAS REQUERIMIENTOS

Marco de muestreo (tiene cierta
Aleatorio simple Fcil de hacer
eciencia)
Sistemtico Fcil de hacer Marco de muestreo sin tendencia
Asegura
Estratos homogneos nmero
representacin de
Estraticado suciente de elementos de cada
subgrupos
estrato
estimaciones precisas
Probabilstico
Estudios de todos los
Conglomerados
elementos de los Mayor variancia intragrupal
(racimos, clusters)
grupos seleccionados
Dicultad de manejo
estadstico de los
Polietpico
estimadores
obtenidos
Estudios con voluntarios (seleccin sin criterio previo) Estudios de poblacin
No probabilstico
accesible

Tabla 9.1: Tipos de muestreo

 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 253

superior al de EGB, resulte mucho menor que la mis- Tipo de estudio

PDSURSRUFLyQHQWUHORVDOXPQRVGHOFHQWURSXHV
WDPELpQ SRGUtDQ H[LVWLU QH[RV LQGLUHFWRV TXL]iV GHV- Estrategia de muestreo
FRQRFLGRVHQWUHHOKHFKRGHVHU]XUGRRODHVFRODULGDG
GHODPDGUH\HOUHQGLPLHQWRHVFRODU(VHYLGHQWHTXH
PXHVWUDUHSUHVHQWDWLYDGHWRGDODSREODFLyQ
si se descartaran muestras inconvenientes una y otra
YH]KDVWDREWHQHUXQDTXHQRORSDUHFLHVHHOXVRGHO
D]DUVHUHGXFLUtDDXQDXWRHQJDxR(QODSUiFWLFDOXHJR
de meditar con cuidado el procedimiento muestral a
seguir y de haberlo practicado correctamente, el es-
tudio debe continuarse con la muestra resultante sin
que se admitan manipulaciones a posteriori, por muy
 PXHVWUHR GH H[SXHVWRV \ QR H[SXHVWRV SRU VH-
razonables que pudieran parecer.
3RU RWUD SDUWH HV HYLGHQWH TXH HO H[DPHQ GH OD
PXHVWUHRGHWRGDODSREODFLyQ\OXHJRFODVLFD-
PXHVWUD SURSLDPHQWH GLFKD QR SXHGH VHUYLU SDUD HYD-
OXDUVXFDOLGDGFRPRPRGHORLQWHJUDOGHOXQLYHUVRTXH
 HVWXGLDU WRGRV ORV H[SXHVWRV \ PXHVWUHR GH ORV
se estudia. En primer lugar porque habra que analizar
XQQ~PHURYLUWXDOPHQWHLOLPLWDGRGHFDUDFWHUtVWLFDVSR-
EODFLRQDOHV TXH GHEHUtDQ TXHGDU UHHMDGDV GH PDQHUD
GHGLJQDHQODPXHVWUD\HQVHJXQGROXJDUSRUTXHODV
FDUDFWHUtVWLFDVSREODFLRQDOHVSUHFLVDPHQWH\FRPRHV
REYLRVHGHVFRQRFHQ3RUHVDUD]yQODFRQDQ]DTXH
pueda depositarse en una muestra depende de la con-
DQ]DTXHPHUH]FDHOSURFHGLPLHQWRTXHODSURGXMR
/RVPpWRGRVGHPXHVWUHRVHSXHGHQFODVLFDUJUR-
seramente en dos tipos: probabilstico y no probabils-
WLFRFX\DVFDUDFWHUtVWLFDVVHH[SRQHQHQOD7DEOD
La decisin de utilizar un sistema u otro depender
GHOGLVHxRGHOHVWXGLRGHOTXHQRVSURSRUFLRQDXQDPD-
yor precisin de estimadores, segn el tipo de unidades
6LVWHPiWLFRVLH[LVWHQOLVWDVGHFDVRVSHMQXPHUDFLyQ
GHPXHVWUHRGHQLGDV\GHFXiOVHDHOPiVIDFWLEOHGH
$'HVFULSWLYR
B. Analtico
- tipo casos y controles
* muestreo separado de casos y controles
* estudio de todos los casos y toma de una muestra
de los controles
WLSRSURVSHFWLYRRFRKRUWH
parado
FLyQHQH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRV
QRH[SXHVWRV
En todo caso, se debe procurar realizar el proceso
de muestreo con el mayor rigor posible, puesto que en
la seleccin de la muestra es donde se produce la mayor
SDUWHGHORVVHVJRV\GHHOORVGHSHQGHUiODYDOLGH]GHO
estudio epidemiolgico.
Pueden ser:
Probabilsticos:
* Aleatorio simple; si cada posible caso tiene un de-
terminado nmero, y cada nmero es seleccionado
al azar con tablas de nmeros o por computadora.
GHKLVWRULDVFOtQLFDVFRQVHFXWLYDVSDFLHQWHVSRURUGHQ
acuerdo a los medios que tengamos a nuestro alcance. GHLQJUHVRHWF\VHWRPDQDOD]DUXQDGHRWUDVHSDUDGDV
Se puede trazar una correspondencia entre los tipos SRUXQQ~PHURFRQVWDQWHFDGDHWFSHURHVWH
de estudios epidemiolgicos y las posibles estrategias PpWRGRWLHQHHOLQFRQYHQLHQWHGHTXHGHEHHYLWDUVHHQ
de muestreo. casos que tengan probables patrones cclicos.

Pacientes con
Poblacin objeto infeccin
de estudio nosocomial
Criterios de seleccin
(Inclusin y exclusin)

Pacientes con
Poblacin de infeccin
Referencia nosocomial en
nuestro hospital

Mtodo de Muestra de los

Muestra muestreo pacientes con
infeccin
nosocomial en
nuestro hospital
Figura 9.1: Poblacin y muestra
254 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

$OHDWRULRHVWUDWLFDGRVHXWLOL]DSDUDWHQHUHQFXHQ- liga de los sistemas de salud. Segn el meduloso

WDVXEJUXSRVHGDGUD]DSHVRHWFTXHFRQIRUPD- \ FUtWLFR WUDEDMR GH &HOLD$OPHLGD apud Almeida,
rn estratos de muestreo. Segn las diferencias de
WDPDxR GH ORV HVWUDWRV VH KDUiQ ODV PXHVWUDV SDUD
cada uno.
* Por conglomerados; un conglomerado puede ser una
manzana, escuela, municipio, etc., elegidos por los
mtodos anteriores. Luego se aplicar en una se-
JXQGD HWDSD XQ DOHDWRULR VLPSOH R HVWUDWLFDGR D
los casos dentro de cada conglomerado.
WDQWRODVEDVHVFRQFHSWXDOHVFRPRODDSUR[L-
macin metodolgica al indicador compuesto usa-
do por OMS tenan serios problemas y esto no fue
nunca comentado de modo adecuado. As, los datos
requeridos para calcular cuatro de los cinco com-
SRQHQWHV SDUD HO ORJUR GH ORV REMHWLYRV HVWXYLHURQ
DXVHQWHVHQXQGHORVSDtVHVORTXHQLVL-
quiera fue mencionado en el informe. No se obtu-
YLHURQGDWRVSDUDGHSDtVHVSDUDOD
No Probabilsticos FRQVWUXFFLyQGHOLQGLFDGRULQHTXLGDGLQHTXLGDGHQ
QRVHSXHGHQFDOFXODUHUURUHVGHPXHVWUHR VXSHUYLYHQFLD LQIDQWLO HQ   GH  SDt-
* Secuencial: se toman muestras a medida que llegan ses para construir dos medidas de respuesta; y en
SHMSDFLHQWHVSDWRORJtDVDFFLGHQWHVHWFDOVLWLR GHSDtVHVSDUDHOtQGLFHTXHUHHMD
de recoleccin. ODHTXLGDGGHODVFRQWULEXFLRQHVQDQFLHUDVORTXH

3RUFXRWDVDEUHYLDHOHVWUDWLFDGR\VHXVDHQHQ- WDPSRFRVHPHQFLRQyRFRQVLGHUyGHPDQHUDH[SOt-
FXHVWDV SREODFLRQDOHV FDGD HQWUHYLVWDGRU WLHQH XQ cita. El grupo de Almeida no pudo encontrar cuntos
nmero de casos de cada categora y estrato. pases carecan de datos para calcular los famosos
'$/<VDxRVGHYLGDDMXVWDGRVSRUGLVDELOLGDGQL
Error%LDV ORV '$/( H[SHFWDWLYD GH YLGD DMXVWDGD SRU GLVD-
Puede ser por: ELOLGDG/DPHWRGRORJtD\DVXQFLRQHVVXE\DFHQWHV

1RUHSUHVHQWDWLYLGDGGHODPXHVWUDHUURUDOHDWRULR SDUDHYDOXDUDORVSDtVHVTXHQRWHQtDQGDWRVQRVH
RGHPXHVWUHRGLVPLQX\HDODXPHQWDUHOWDPDxRGH HVSHFLFDQ"ORVinformantes claveSURYHHQORV
ODPXHVWUD\HVLQXHQFLDGRSRUODSUHYDOHQFLD6H
puede estimar o medir.
* Error sistemtico o sesgo: es la diferencia sistemti-
FDTXHH[LVWHHQWUHODSREODFLyQREMHWLYR\ODPXHV-
tra, producida por un error tcnico en la seleccin
de personas o en la recoleccin de los datos. No se
puede estimar o medir.
* Sesgo por falta de respuesta de los encuestados: se
pueden reemplazar los no hallados o quienes no res-
MXLFLRVGHYDORUXVDGRVSDUDUDQTXHDUDORVSDtVHVHQ
cuanto a la respuesta global del sistema y la equidad
en esta respuesta. Aunque hubo 1 791 informantes
GH  SDtVHV VH SXQWXDURQ \ UDQTXHDURQ  SDt-
ses y el reporte menciona un anlisis de cerca de
  LQIRUPDQWHV FODYH HQ SDtVHV VHOHFFLRQDGRV
sin comentar siquiera la seria limitacin de tener da-
WRVGHVyORSDtVHVVREUHHVGHFLUORVSDtVHV
seleccionados eran los nicos de los que se tena
SRQGHQSHURHVXQDIXHQWHGHHUURULPSRUWDQWHSRU informacin!
DOJ~QPRWLYRQRUHVSRQGHQRQRVRQKDOODGRV
* Debe considerarse especialmente el llamado mues- (V FRQYHQLHQWHVLHPSUHFRQVXOWDU DXQ SURIHVLRQDO
treo fortuitochunk samplingTXHFRQVLVWHHQmues- en estas tcnicas, a menudo complejas, y en su caso
trear poblaciones o datos disponibles o fcilmente
accesibles. El tema es muy complejo y lo hemos
WUDWDGR WDQJHQFLDOPHQWH HQ YDULRV HVFULWRV &RQVL-
drese como ejemplo mayor el trabajo en el que se
critic con rigor la metodologa del reporte de OMS
GH  Mejorando el desempeo de los Sistemas
XWLOL]DUSDTXHWHVLQIRUPiWLFRV(SL,QIRR(SLGDW
(Q JHQHUDO OD VHOHFFLyQ GHO WDPDxR GH OD PXHVWUD
GHSHQGHUiGHOQTXHVHSHUVLJXHFRQORVUHVXOWDGRVGHO
HVWXGLR/DPXHVWUDGHEHVHUORVXFLHQWHPHQWHJUDQGH
FRPRSDUDSHUPLWLUVDFDUFRQFOXVLRQHVYiOLGDVUHODFLR-
nadas con la hiptesis. El que esto sea factible con una
de Salud :+2  (O UHSRUWH PHQFLRQDED
comparaciones internacionales basadas en el mar-
FR GH HYDOXDFLyQ GH UHQGLPLHQWR GH 206 TXH VH
construye sobre los conceptos de lmites del sistema
GH VDOXG REMHWLYRV PHWDV HFLHQFLD IXQFLRQHV \
posibilidades de aplicacin en poltica de salud de
WDOHV VLVWHPDV HYDOXDWLYRV $UDK et al  0X-
KLSyWHVLVGHWHUPLQDGD\FRQFLHUWRWDPDxRGHPXHVWUD
depende, bsicamente, de dos factores, de los que slo
uno de ellos es controlable; el JUDGRGHFRQDQ]DTXH
se desea tener en los resultados, mientras que el otro se
UHHUHDODvariacin de los factores que sern medidos
en la poblacin.
UUD\  )UHQN  (Q HO UHSRUWH  ORV  (OSUREOHPDGHOWDPDxRGHODPXHVWUDSXHGHUHVRO-
estados miembro se ranquearon con base en estas YHUVHHQWHRUtDDOPHQRVYpDVHPiVDGHODQWHHQHVWH
PHGLFLRQHV JHQHUDQGR OD DOWDPHQWH FRQWURYHUWLGD captulo) en general por las frmulas:
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 255

* Estudio de una sola proporcin (para la prevalen- Es decir, que la proporcin buscada est en algn
cia o incidencia de un factor de riesgo o una enfermedad) SXQWR HQWUH  \  FRQ XQ QLYHO GH FRQDQ]D GH
D(VWLPDFLyQSUHYLD  \ OD PXHVWUD WLHQH TXH WHQHU XQ PtQLPR GH 
Donde: REVHUYDFLRQHV
Q WSTG (O(UURU(VWiQGDUGHOD3URSRUFLyQ((3QHFHVD-
n:HVWLPDFLyQSUHYLD rio para calcular d, no se conoce en este caso porque
t:FRQDELOLGDG QRVHWLHQHHOQ~PHURGHREVHUYDFLRQHVnTXHHVOR
p: proporcin de poblacin en la que se mide la ca- TXH VH GHVHD REWHQHU QL HO YDORU H[DFWR GH p. Por lo
racterstica WDQWR HVWH YDORU GHEH HVWLPDUVH VREUH OD EDVH GH ODV
T 1-p hiptesis y de la informacin obtenida por referencias
d: precisin ELEOLRJUiFDV

E7DPDxRGHQLWLYRGHODPXHVWUD En aquellos casos en que se desconoce por comple-

QG QQ1 to el valor de la proporcin se puede tomar 0,50 como
Donde: el valor ms conservador$VtODYDULDQFLDHV
nd:WDPDxRGHQLWLYRGHODPXHVWUD [1. Vaughan y Morrow proponen un esquema que
n:HVWLPDFLyQSUHYLD rpidamente permite saber si se gana en precisin y cos-
N:WDPDxRGHOXQLYHUVR WREHQHFLRDODXPHQWDUHOWDPDxRGHXQDPXHVWUDSDUD
GHWHUPLQDGDSUHYDOHQFLD
Ejemplos:
Primero: Se determina la proporcin. $VtSRUHMHPSORVLODSUREDEOHWDVDGHSUHYDOHQFLD
p  esperada de una determinada condicin es de alrededor
Segundo:6HGHWHUPLQDHOQLYHOGHFRQDQ]DGHVHD- GHOHQWRQFHVODSUHYDOHQFLDSDUDXQDPXHVWUDUDQ-
GRHQJHQHUDOGHGHPRGRTXH GRPL]DGDGHSHUVRQDVHVSUREDEOHTXHVHDHQWUH\
t = 1,96 6LH[DPLQDPRVDKRUDXQUDQJRGHVXMHWRVFDH
7HUFHUR 6H GHVHD TXH OD SUHFLVLyQ VHD GH   DXQ\UHVSHFWLYDPHQWH(VWiFODURTXHKDEUtD
(UURUHVWiQGDUGHODSUHFLVLyQSRUTXHd  XQVLJQLFDWLYREHQHFLRHQFXDQWRDSUHFLVLyQ\HQGR
Cuarto: n  GHDSHURQRVHJDQDUtDPiVVLH[DPLQiUDPRV

 PXHVWUDVGHVXMHWRV

ESTIMACIN PREVIA DE LA TAMAO DE LA MUESTRA

PREVALENCIA 50 100 200 500 1000
Probable rango de la prevalencia estimada
1 - - 00 05 0,1 04 0,3 03 0,5 02
5 - - 02 11 02 09 03 08 04 07
10 03 22 05 18 06 15 07 13 08 12
20 10 34 13 29 15 26 16 24 18 23
30 18 45 21 40 24 37 26 35 27 33
40 26 55 30 50 33 47 35 45 37 43
50 36 64 40 60 43 57 45 55 47 53
60 45 74 50 70 53 67 55 65 57 63
70 55 82 60 79 63 76 65 74 67 73
80 66 90 71 87 74 85 76 84 77 82
90 78 97 82 95 85 94 87 93 88 92
Tabla 9.2: Estimacin de la prevalencia, tamao muestral y prevalencia estimada

1
5HFXpUGHVHTXHHOLQWHUYDORGHFRQDQ]D,&GDXQDLGHDGHOUDQJRUHDOHQTXHVHHQFXHQWUDHOSDUiPHWURHQODSREODFLyQ
256 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

  Problemas particulares del muestreo:

  cmo solucionar lo irresoluble
 
(OO~FLGRHLFRQRFODVWD6LOYD$\FDJXHUSXQWXD-
 
OL]DHQXQDFUtWLFDUHYLVLyQPHWRGROyJLFDVREUHHOWHPD
  TXHVHJ~QSDUHFH\DSHVDUGHKDEHUVLGRH[KDXVWLYD-
  PHQWHWUDWDGRHQOLEURV\DUWtFXORVH[SOLFDGRHQFODVHV
  FRQIHUHQFLDV \ VHPLQDULRV \ GH OD H[LVWHQFLD GH WDEODV
ad hoc para hacer las determinaciones, la cuestin del
FiOFXORGHOWDPDxRPXHVWUDOSDUHFHUHQXHQWHDGHMDUVH
domesticar ya que, llegado el momento de calcular, la
Supongamos que se realiza un anlisis basndose en PD\RUtDGHORVLQYHVWLJDGRUHVVHVLHQWHQLQFDSDFLWDGRV
una muestra para saber cunta gente tiene perros en sus para hacerlo por s solos.
FDVDV\VHREWLHQHXQYDORUGH6LELHQHOUHVXOWDGR
HVLQQHJDEOHSDUDODPXHVWUDLQWXLWLYDPHQWHSDUHFHSRFR En la prctica cabe distinguir al menos y principal-
SUREDEOHTXHSDUDODSREODFLyQJHQHUDOXQH[DFWRGH mente dos situaciones.
ODVFDVDVWHQJDXQSHUUR(OYDORUFDOFXODGRSDUDXQ D6HQHFHVLWDGHWHUPLQDUHOWDPDxRPXHVWUDOQHFHVDULR
GHFRQDQ]DHVDTXHVHH[SUHVD SDUD UHDOL]DU HVWLPDFLRQHV HVWXGLRV GHVFULSWLYRV
\VLJQLFDTXHKD\XQGHSUREDELOLGDGHVGHTXHOD diagnsticos de salud, caracterizaciones epidemio-
proporcin de hogares entre la poblacin general que tiene OyJLFDVHVWXGLRVGHSUHYDOHQFLDHWFRELHQ
XQSHUURHVWpHQWUH\/DVPXHVWUDVJUDQGHVWLHQHQ E6HHVWiSODQLFDQGRXQHVWXGLRDQDOtWLFRREVHUYD-
PHQRV HUURUHV GH PXHVWUHR \ SRU OR WDQWR LQWHUYDORV GH FLRQDORH[SHULPHQWDO\ORTXHVHTXLHUHHVGHWHU-
FRQDQ]DPiVHVWUHFKRVTXHODVPXHVWUDVHVWUHFKDV PLQDUORVWDPDxRVSDUDORVJUXSRVLQYROXFUDGRVHQ
una prueba de hiptesis.
(O WDPDxR GH OD PXHVWUD GHEH FXDGUXSOLFDUVH 
D   D  \ DVt VXFHVLYDPHQWH SDUD UHGXFLU (QHOFRQWH[WRGHVFULSWLYRORTXHVHTXLHUHHVUHD-
el error de muestreo a la mitad. La tasa de mejora del OL]DUHVWLPDFLRQHVGHSDUiPHWURVHQSDUWLFXODUSURSRU-
HUURUGHPXHVWUHRGLVPLQX\HFRQIRUPHHOWDPDxRGHOD FLRQHV R SRUFHQWDMHV UD]RQHV PHGLDV YDULDQ]DV \ WR-
muestra aumenta, pero el error de muestreo nunca des- WDOHVSHURHQRFDVLRQHVWDPELpQFRQDIiQGHVFULSWLYR
aparece por completo, a menos que se haga un censo FRHFLHQWHVGHFRUUHODFLyQRGHUHJUHVLyQ$SHVDUGH
o algo cercano. Deben seleccionarse con sumo cuida- ser uno de los temas ms borrosamente solucionados
GRODVFLUFXQVWDQFLDVHQODVTXHYDOJDODSHQDSDVDUGH por la estadstica, la uniformidad del tratamiento que le
XQD PXHVWUD GH   D   SDUD JDQDU XQ  GH GDQORVWH[WRVHVFDVLWRWDOHOORKDUtDSHQVDUTXHODLQ-
precisin en los resultados. En el campo, por ejemplo, terfase entre la teora y la prctica est completamente
GHODLQYHVWLJDFLyQGHPHUFDGRVFDVLWRGRVORVHVWXGLRV DOODQDGD\FDUHFHGHVXUDVSHURYHUHPRVTXHQRHVDVt
XVDQPXHVWUDVGHHQWUH\VLHQGRHVWHQLYHOGH Dicho sea de paso, la comparacin siempre es un re-
precisin adecuado para la mayora de las decisiones de curso metodolgicoRinstrumental, y XQPpWRGRQXQFD
QHJRFLRV$XQORVVHUYLFLRVGHHYDOXDFLyQGHWHOHYLVLyQ HVXQQ, es como si pensramos que un destornillador,
\ODVHQFXHVWDVSROtWLFDVUDUDYH]XVDQPXHVWUDVPD\R- PpWRGRRLQVWUXPHQWRSDUDDWRUQLOODUHVXQQHQVtPLV-
UHV GH   SHUVRQDV \D TXH QR VH MXVWLFD HO FRVWR PR HO Q HV DWRUQLOODU \ XQR OR SRGUtD KDFHU DXQTXH
adicional. PDOFRQXQFXFKLOORSRUHMHPSOR

Tcnicas de recoleccin de datos (Q HO FDVR GH DQiOLVLV GHVFULSWLYRV GLFH 6LOYD OR
ms usual es el tratamiento que debe darse al cmpu-
La recoleccin de datos es una etapa fundamental en la WRGHOWDPDxRPXHVWUDOFXDQGRVHUHDOL]DXQPXHVWUHR
SODQLFDFLyQ H LPSOHPHQWDFLyQ GH XQ HVWXGLR \D TXH
VLHVWDKDVLGRVXSHUFLDORVHVJDGDRDXQLQFRPSOHWD
ORVDQiOLVLVGHWDOHVGDWRVVHGLFXOWDQ\HOUHVXOWDGRGHO
anlisis ser de baja o dudosa calidad. Debera enfati-
zarse, por tanto, el desarrollo de herramientas apropia-
GDV\SUREDUODVYDULDVYHFHV'HDFXHUGRDOWLSRGHHVWX-
dio en ISSS se combinarn tcnicas segn el principio
de la triangulacin ya mencionado.
VLPSOHDOHDWRULR06$VLHQGRHOFDVRPiVVHQFLOOROD
estimacin de un porcentaje, esto es por ejemplo:
* Estimar el porcentaje P de aquellos sujetos de una po-
EODFLyQGHWDPDxR1TXHFXPSOHQFRQFLHUWDFRQGL-
cin o tienen cierto atributo, para lo que se debe selec-
cionar y encuestar una muestra simple aleatoria cuyo
WDPDxRQDWXUDOPHQWHHVQHFHVDULRMDUGHDQWHPDQR
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 257

* Sea n ese nmero desconocido. Lo que se necesita es ALTERNATIVA 1 ALTERNATIVA 2

GHWHUPLQDUHOYDORUPtQLPRQHFHVDULRTXHKDGHWH- p  
ner n para conseguir una estimacin adecuada de P. 0i[LPRHUURU  
6HDSHOSRUFHQWDMHPXHVWUDOHVWLPDFLyQGH3OR- &RQDELOLGDG  
JUDU TXH HVWD HVWLPDFLyQ VHD DGHFXDGD HTXLYDOH D deff  
ORJUDUTXHVHFXPSODFRQXQDSUREDELOLGDGDOWDS 7DPDxR  
HM      TXH S  3 VHD PHQRU TXH FLHUWD
magnitud preestablecida.

(VDODVFODUDVLQWXLWLYRTXHWRPDQGRXQQVXFLHQWH- /D DSOLFDFLyQ UHODWLYD D HVWXGLRV DQDOtWLFRV HV D~Q

PHQWHJUDQGHSRUSHTXHxRTXHVHDXQQ~PHURGDGR ms compleja. Varios puntos suelen ser omitidos, como
(HUURUPi[LPRDGPLVLEOH\SRUUHGXFLGRTXHVHD por ejemplo:
HOYDORUGHDVHFRQVHJXLUDTXHODSUREDELOLGDGGH
que Ip - PI < E sea superior a 1 - a.
* Supongamos que, tras realizar un anlisis detenido
GHOSUREOHPDVHOOHJDDODFRQYLFFLyQGHTXHEDVWD
FRQRFHU3FRQHUURUDORVXPRGH(R,PDJLQHPRV
XQDSREODFLyQFWLFLDGHPXMHUHVHQHGDGIpUWLO
y que se quiere conocer el porcentaje de las que de-
VHDQWHQHUDOPHQRVXQKLMRHQORVSUy[LPRVDxRV
D6XEMHWLYLGDG HQ OD GHWHUPLQDFLyQ GH ORV GDWRV TXH
H[LJHQ ODV IyUPXODV 6H VXSRQH TXH KD\ XQ error
mximo que se puede aceptar; sin embargo no siem-
SUHUHVXOWDIiFLOODLGHQWLFDFLyQDSULRULGHHVHHUURU
8QSUREOHPDGHOTXHQRHVSRVLEOHHVFDSDUFRQVLVWH
en que, de todos modos, se trata de una estimacin
HVHQFLDOPHQWHVXEMHWLYD/RVHUURUHVPXHVWUDOHVHQ
HO FDVR GH PXHVWUDV FRPSOHMDV QR VROR GHSHQGHQ
FRQHUURUQRPD\RUGH(R 6LHOYHUGDGHUR GHOWDPDxRWRWDOGHODPXHVWUDVLQRWDPELpQGHODV
SRUFHQWDMHIXHUDSHURODPXHVWUDDUURMDUDXQD asignaciones muestrales a los estratos y de los tama-
HVWLPDFLyQGHVHFRQVLGHUDUtDDGHFXDGDPHQWH xRVGHPXHVWUDHQODVHWDSDVLQWHUPHGLDVHVGHFLU
FRQRFLGR HO GDWR HO HUURU FRPHWLGR VHUtD GHO  del nmero de conglomerados en cada etapa y de
LQIHULRU D OD FRWD Pi[LPDTXH VH GLMR DGPLWLUVLQ VXVWDPDxRVFXDQGRVHXVDPXHVWUHRSROLHWiSLFR
embargo, si la estimacin de ese porcentaje diera  (O \D PHQWDGR 6LOYD$\FDJXHU  KD UHDOL]D-
HQWRQFHVVHFRQVLGHUDUtDTXHODHVWLPDFLyQVH do un clculo escalofriante YpDVHODWDEODHQHVWD
HQFXHQWUDDQRWDEOHGLVWDQFLDGHOSDUiPHWURODGLIH- misma pgina) 'RV LQYHVWLJDGRUHV LQGHSHQGLHQ-
UHQFLDVHUtDXQTXHVXSHUDORDFHSWDEOH WHVVLJXLHQGRODPLVPDHVWUDWHJLDJHQHUDOXVDQGR
las mismas frmulas para la estimacin del mismo
La frmula que se desprende de la mencionada de- SDUiPHWUROOHJDUtDQDWDPDxRVDELVPDOPHQWHGL-
manda acerca del error admisible implica que este anda- ferentes, solo por el hecho de que haban calculado
PLDMHWLHQHFRPRQDOLGDGFRQRFHU3SHURSDUDXWLOL]DU- GH PDQHUD DSULRUtVWLFD H LQWXLWLYD OHJtWLPDPHQWH
ODHVQHFHVDULRFRQRFHU3menudo galimatas DPERVGHIRUPDGLVWLQWDORVYDORUHVTXHODVIyUPX-
El planteo clsico es que se puede tener una idea las demandan. En un caso la muestra debera tener
DSUR[LPDGDGHOYDORUGH3Dpartir de un estudio piloto, LQGLYLGXRV\HQHORWURSDUDXQGHWDOOH
o de una investigacin similar realizada anteriormente, SRUPHQRUL]DGRFRQV~OWHVH6LOYD$\FDJXHUop cit.
OR FXDO YLFLD HO PpWRGR GH XQ WLQWH LUUHPHGLDEOHPHQWH
subjetivo de cara a esta investigacin.
Puesto que un estudio de esta ndole no se circuns-
cribe usualmente a estimar un nico parmetro, y como
HOWDPDxRGHPXHVWUDKDGHVHUHOPLVPRSDUDWRGRHO
HVWXGLR VXUJH RWUD GLFXOWDG HO GHVDUUROOR SUHFHGHQWH
SURGXFLUtDWDPDxRVGHPXHVWUDVGLVWLQWRVSDUDORVGLIH-
rentes parmetros considerados. La solucin ms fre-
cuente es la de seleccionar el ms importanteVHDHVWR
ORTXHVHD\KDFHUHODQiOLVLVSDUDpO$KRUDELHQHVWD
es la solucin que se da al caso en que se usa el mues-
WUHRVLPSOHDOHDWRULR6LHOGLVHxRPXHVWUDOHVRWURHVWD
WHRUtDQRHVYiOLGD
E(VWLPDFLyQVLPXOWiQHDGHPiVGHXQSDUiPHWUR8QD
encuesta en la prctica nunca se proyecta para es-
timar uno o dos parmetros sino que normalmente
H[LJH UHDOL]DU GHFHQDV R FLHQWRV GH HVWLPDFLRQHV
Debe notarse que, de modo usual, una tabla deman-
da una estimacin por cada celda y, en ocasiones,
VXHOHQ FRQVWUXLUVH PXFKDV WDEODV (V HYLGHQWH HQ-
tonces, que no resulta demasiado prctico aplicar
IyUPXODVFRPRODH[DPLQDGDSDUDFDGDXQRGHHV-
tos parmetros. Pero aunque ello fuese factible y
aunque se contara con informacin disponible para
hacerlo, nos encontraramos con un panorama des-
FRQFHUWDQWHORVWDPDxRVTXHGHPDQGDUtDQODVGLIH-
258 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

rentes estimaciones recorreran, probablemente, un
DPSOtVLPR HVSHFWUR GH YDORUHV FRPR FDQGLGDWRV D
VHUHOWDPDxRPXHVWUDO(VWDGLFXOWDGFRPR\DVH
GLMRVXHOHROYLGDUVHEDMRODSUHPLVDGHTXHVHSXHGH
elegir el parmetro ms importanteORTXHVHDTXH
SDUD FDGD SUREOHPD H[LVWH XQ Q~PHUR ~QLFR LQGHSHQ-
GLHQWHGHOHQIRTXHSHUVRQDOODLQWXLFLyQ\ODH[SHULHQ-
FLDGHOLQYHVWLJDGRUXQQ~PHURTXHSXHGHVHUGHWHUPL-
nado tcnicamente por aquellos elegidos, capaces de
GHVHQWUDxDU FRPSOHMDV IRUPXODFLRQHV< HVR FRPR VH
HVWRVLJQLTXH KDYLVWRHVVLPSOHPHQWHIDOVR

F&DUiFWHU UHGXFWRU GH ORV WDPDxRV PXHVWUDOHV LQGX-
cidos por la necesidad de realizar estimaciones den-
tro de subclases. Lo usual es que se seleccione una
muestra de unidades y luego se hagan anlisis cir-
cunscritos a subconjuntos de la poblacin, basados
QDWXUDOPHQWHHQORVFRUUHVSRQGLHQWHVVXEFRQMXQ-
WRVPXHVWUDOHVFX\RVWDPDxRVVRQPHQRUHVDYHFHV
Soluciones in extremis o qu podra
ensayarse
1) Fijar un porcentaje
de la poblacin como tamao muestral
VL XQR QR WLHQH HOHPHQWRV SDUD GHFLGLU HO WDPDxR
PXFKRPHQRUHVTXHHOGHODPXHVWUDRULJLQDO'H
hecho, las sesudas formulaciones para determinar
WDPDxRVGHPXHVWUDVXHOHQGHVFRQRFHUSRUFRPSOH-
to que ms tarde se harn estimaciones dentro de
subconjuntos para los que las muestras se reducen,
en algunos casos en muy notable medida.
(O DQiOLVLV DLVODGR GH OD HFLHQFLD FDUHFH GH VHQWLGR
ya que si no hubiese limitaciones de recursos, quiz ni se
planteara siquiera el uso de muestras. Las disponibilida-
des de tiempo, personal y presupuesto ocupan un lugar
GHWHUPLQDQWH HQ ODV GHFLVLRQHV DXQTXH PXFKDV YHFHV OD
LQXHQFLDGHHVWDOLPLWDQWHVHHMHU]DGHPDQHUDLPSOtFLWDR
solapada. Esto es bien sabido y conocido por las empresas
que realizan estudios para marketing, que suelen tomar un
Q~PHURMRGHUHVSRQGHQWHV6HSXHGHDUJLUTXHKDKD-
ELGRHVIXHU]RVWHyULFRVSDUDKDFHULQWHUYHQLUORVDVSHFWRV
econmicos en las formulas para la determinacin del ta-
PDxRGHODPXHVWUD6HWUDWDVLQHPEDUJRGHIyUPXODVHQ
JHQHUDOHQH[WUHPRDELJDUUDGDVFX\DDSOLFDFLyQH[LJHHV-
SHFLFDFLRQHVGHFRVWRV\GHYDULDELOLGDGHVTXHVRORSXH-
GHQRIUHFHUVHDWUDYpVGHOSURFHGLPLHQWRGHinventarlas.
PXHVWUDOGHPDQHUDULJXURVDSRGUtDWRPDUHOGHOD
poblacin para formar la muestra, se ha dicho sin de-
masiado tino. Esto implicara en gestin, por ejemplo,
VHOHFFLRQDUHQGLYHUVRVKRVSLWDOHVXQDPXHVWUDDOHDWRULD
IRUPDGD SRU HO  GH ODV KLVWRULDV FOtQLFDV FRQ FLHU-
to atributo. Esta es una indicacin casi descabellada ya
TXHFRQHOODODHYDOXDFLyQGHORVKRVSLWDOHVJUDQGHVVH
YHULFDUi FRQ GHVPHGLGR ULJRU PLHQWUDV TXH OD GH ORV
SHTXHxRVSRGUtDVHUHQH[WUHPRLPSUHFLVD(VELHQVDEL-
do que la calidad de una estimacin depende sobre todo
GHOWDPDxRDEVROXWRGHODPXHVWUD\VRORPtQLPDPHQWH
del de la poblacin. Si se quieren o se necesitan indica-
ciones de tipo general, hay que dar DEVROXWRV YpDQVH
en este sentido las ideas de Rose, en otra parte de esta
obra). Por ejemplo, el World Fertility Survey ha reco-
mendado que los promedios nacionales de fecundidad
VH UHDOLFHQ FRQ WDPDxRV GH   D   PXMHUHV HQ
edad frtil. Pero ntese en este caso el enorme margen
propuesto!
2) Partir de la idea de que el porcentaje de
sujetos con cierto rasgo asciende
6LOYD\DH[SXVRTXHODPD\RUtDGHORVWH[WRV al 50%, para obtener el mayor
y de los profesores prescinden de estas realidades, sien- tamao muestral posible
GR XQDH[FHSFLyQ QRWDEOHXQDYH]PiVODREUD PDJQD
GH5RWKPDQVRUSUHQGHQWHHQWDQWRVVHQWLGRV\D
que todoHVWiGHQWURGHHOODDXQTXHDYHFHVVHDGLItFLO
GHKDOODUSRUORGHQVRGHVXWH[WRTXLHQDXQTXHVLQGH-
sarrollar estas ideas in extensis, reconoce la inviabilidad
de una solucin terica. Escribe Rothman:
En resumidas cuentas, el problema de determinar
HOWDPDxRGHPXHVWUDPiVDGHFXDGRQRHVGHQDWXUDOH]D
(VWHHUURUSDUHFHHVWDUEDVWDQWHH[WHQGLGR\VLJQLFDTXH
FXDQGRHOLQYHVWLJDGRUno tenga la menor idea acerca de
cul puede ser el parmetro, debera considerar el 50%.
Se trata, no obstante, de una falacia ya que es imposible
GDUUHVSXHVWDKDVWDWDQWRQRVHFRPXQLTXHFXiOHVHOYDORU
GH3RDOPHQRVGHTXpGROHQFLDRHYHQWRSUREOHPDGH
VDOXGVHWUDWD(QHIHFWRVLFRQVLGHUDPRVSRUHMHPSOR
ODSUHYDOHQFLDGHFiQFHUSXOPRQDUXQQ~PHURSUy[LPR
WpFQLFDVXVFHSWLEOHGHVHUUHVXHOWRSRUYtDGHORVFyP-
putos, sino que ha de encararse mediante el juicio, la
H[SHULHQFLD\ODLQWXLFLyQ
La mayora de los autores propician que se consoli-
GHHQHVWXGLDQWHVHLQYHVWLJDGRUHVODFRQYLFFLyQGHTXH
DHQXQHUURUGHVHUtDGHVFRPXQDOSHURVL
VHWUDWDGHODSUHYDOHQFLDGHKLSHUWHQVLyQWDOHUURUVHUtD
totalmente razonable, pues con seguridad es menor que
ODGpFLPDSDUWHGH3'LFKRGHRWURPRGRFXDQGRVHYDD
calcular no hay que preestimar P, no solo porque aparece
H[SOtFLWDPHQWHHQODIyUPXODVLQRSRUTXHVLQHVHFRQR-
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos...
FLPLHQWRHVLPSRVLEOHGHFLGLUHOYDORUGHOHUURUDEVROXWR
que tambin aparece en ella.
Por ltimo, para ilustrar prcticamente estas ideas so-
bre el error relacionado, imaginemos que dos muestristas
pretenden estimar mediante MSA el mismo parmetro P
HQXQDSREODFLyQGHQ XQLGDGHV(OSULPHUROOD-
PpPRVORPXHVWULVWD$WXYRPRWLYRVSDUDFUHHUTXHHOYD-
ORU3SXHGHHVWDUFHUFDGH\HORWURGLJDPRVHOPXHV-
WULVWD%no tiene la menor idea al respecto, de modo que
DSOLFDUiODUHJOD\WRPDUi3 $PERVGHFLGHQWUDEDMDU
FRQXQQLYHOGHFRQDQ]DGHO\HUURUUHODWLYRGHO
/RVUHVXOWDGRVSDUDORVUHVSHFWLYRVFyPSXWRVVHUtDQ
259
ODSUHYDOHQFLDHVQHFHVDULRSDUDVXVWLWXLUHQOXJDUGH3
HQODIyUPXODODPiJLFDVXVWLWXFLyQSRUQRUHVXHOYH
Muchos metodlogos profesionales pueden poner
HQXQVHULRDSULHWRDPRGHVWRVLQYHVWLJDGRUHVH[LJLpQ-
GROHVTXHMXVWLTXHQHOWDPDxRPXHVWUDOTXHKDQHOHJL-
GRSRUDQDORJtDFRQORTXHKDQYLVWRHQODOLWHUDWXUDR
porque es el que permiten sus recursos. Sin embargo,
ORVSURSLRVLQTXLVLGRUHVVHYHUtDQHQVLPLODUGLFXOWDG
VLHQOXJDUGHGHGLFDUVHDSHGLUUHVSXHVWDVWXYLHUDQTXH
producirlas. En tal caso, quizs acudiran a la aplicacin
GHIyUPXODVTXHWLHQHQXQDFDUJDGHVXEMHWLYLGDGDFDVR
WDQJUDQGHFRPRODGHTXLHQHOLJHHOWDPDxRPXHVWUDO
ORVVLJXLHQWHV\VRQGHQXHYRHVFDORIULDQWHV guiado por su propio y saludable sentido comun. Tanto
las frmulas para el cmputo de errores como las de
MUESTRISTA A MUESTRISTA B los estadgrafos en que se basan las pruebas de hipte-
Proporcin P 11,0% 50,0% VLVFRQWHPSODQORVWDPDxRVPXHVWUDOHVHPSOHDGRV\HQ
ambos casos, la estructura de esas frmulas es tal que el
Mximo
error 1,1% 5,0% LQYHVWLJDGRUGHEHUtDGHVFRQDUGHODYDOLGH]GHUHFXU-
admisible sos en caso de que la escasa magnitud de la muestra as
lo aconseje.
Tamao
1 217 322
muestral
/RV LQYHVWLJDGRUHV UHDOHV HQ FDPELR QR SXHGHQ
El tamao necesario de la muestra obtenida por el XVDU HVHFyPRGR UHFXUVR\ QHFHVLWDQHQ YHUGDGXQ WD-
PXHVWULVWD%UHVXOWDFDVLFXDWURYHFHVPHQRUTXHHOTXH PDxR PXHVWUDO FRQFUHWR SDUD OOHYDU DGHODQWH HVWXGLRV
obtuvo el muestrista A! WDQJLEOHV &XiO HV QDOPHQWH OD UHFRPHQGDFLyQ TXH
(QVtQWHVLVODUHJODTXHVHKDH[DPLQDGRHVDEVXUGD KDQGHVHJXLUHVWRV~OWLPRVDQWHHVWDH[LJHQFLDSUiFWL-
SRUTXHROYLGDTXHHOFRQRFLPLHQWRSUHYLRGHOYDORUGH FD"$SDUWLUGHORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHVXQDH[FHOHQWH

ERROR MUESTRAL

Tamao de la muestra
El universo no
tiene errores.

Actor preponderante:
tamao de la muestra

Con muestras chicas, el

Por lo tanto,
aumento de tamao La relacin entre
el investigador tratar de
aumenta notoriamente tamao muestral y
equilibrar la necesidad de
la precisin. Sin embargo, precisin no es 1 a 1
precisin con los costos
a medida que aumenta el sino que es funcin de
derivados del
tamao, la precisin que se la raz cuadrada.
mayor tamao.
agrega es cada vez menor.

Figura 9.2: Error muestral y su dependencia del tamao de la muestra. Tasa de mortalidad por causa es-
pecca: nmero de muertes debidas a una enfermedad especca dividido por la poblacin en riesgo de
contraer esa enfermedad
260 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

DOWHUQDWLYDHVusar el sentido comn y tener en cuenta Las tasas pueden ser:

ORVWDPDxRVXVDGRVHQWUDEDMRVVLPLODUHVHVGHFLULQ-
FRUSRUDUHOVHQWLGRFRP~QGHORVGHPiV1RHVFDVXDO  &UXGDV FXDQGR WRPDQ WRGRV ORV FDVRV GH PXHUWH
que la inmensa mayora de los trabajos serios y trascen- por una causa, o un grupo de causas, pertenecientes
dentes no se preocupen en buscar taparrabos tcnicos a una poblacin total, en un lugar y perodo determi-
SDUDH[SOLFDUVXVWDPDxRVPXHVWUDOHVVHFLUFXQVFULEHQ QDGRSRUHMHPSORWDVDGHPRUWDOLGDG
a comunicar los que fueron usados. * Tasa de mortalidad: nmero de muertes ocurri-
GDVHQXQDxRGLYLGLGRSRUODSREODFLyQWRWDO
Instrumentos tradicionales
de medicin epidemiolgica  (VSHFtFDV FXDQGR WRPDQ WDQWR SDUD HO QXPHUDGRU
como para el denominador, una limitacin dada por un
/RVDGPLQLVWUDGRUHVGHVHUYLFLRV\GHVLVWHPDVORFDOHV FDUiFWHUSDUWLFXODUSHMWDVDGHPRUWDOLGDGLQIDQWLO
GHVDOXGUHFXUUHQDOD(SLGHPLRORJtDSDUDUHVROYHUHO
WLSR\FDQWLGDGGHVHUYLFLRVDRIUHFHUDODSREODFLyQRE- $MXVWDGDVFXDQGRSHUPLWHQFRPSDUDUGRVSREODFLRQHV
MHWLYR \ GHWHUPLQDU VX HIHFWR HV GHFLU XWLOL]DQ SULQ- FRQ FDUDFWHUtVWLFDV UHOHYDQWHV GLVtPLOHV HGDG VH[R
FLSLRV PpWRGRV \ WpFQLFDV HSLGHPLROyJLFDV D Q GH FODVHVVRFLDOHVQLYHOHVGHQHFHVLGDGHVEiVLFDVLQVDWLV-
LGHQWLFDU SUREOHPDV GH VDOXG HVWDEOHFHU SULRULGDGHV
\ HYDOXDU VHUYLFLRV 3DUD HOOR XWLOL]DQ ODV PHGLFLRQHV
epidemiolgicas, lo que supone la construccin de tres
WLSRV GH PHGLGDV RFXUUHQFLD DVRFLDFLyQ \ VLJQLFDQ-
cia estadstica, producidas por fuentes de informacin y
mecanismos de recoleccin, como los registros, encues-
IHFKDVHWF3DUDHOORVHGHEHQajustar las tasas crudas
\HVSHFtFDVSDUDKDFHUODVFRPSDUDEOHV(VWHDMXVWHVH
puede realizar con alguno de los dos mtodos, a saber:
* Mtodo directo: til cuando se estudian dos gru-
SRV GH XQD SREODFLyQ R FXDQGR VH YDORUDQ ORV
FDPELRV WHPSRUDOHV GH XQD VROD SREODFLyQ S
WDV\WpFQLFDVSDUWLFLSDWLYDV HMSDUDLQWHUYDORVGHHGDG

Medidas de ocurrencia de eventos Tasa ajustada = E tx . Pm

o problemas de salud PM
Donde:
&RPSUHQGHQODVPHGLGDVGHWHQGHQFLDFHQWUDOPHGLD W[ tasas a ajustar
PHGLDQD \ PRGR ODV IUHFXHQFLDV DEVROXWDV \ UHODWL- Pm: poblacin
YDVORVFRHFLHQWHV\ODVSURSRUFLRQHV\WDVDV PM: poblacin total
Esta ltima medida nos interesa en particular, ha-
bida cuenta de que una tasa mide un riesgo de salud * Mtodo indirecto: que compara una muestra espe-
D WUDYpV GH XQ FRFLHQWH (V VLPSOHPHQWH OD H[SUHVLyQ cial que se est estudiando con la poblacin gene-
matemtica de la relacin entre el numerador y el deno- ral. Mediante este mtodo se compara el nmero
PLQDGRUFRQXQDHVSHFLFDFLyQGHWLHPSR GH VXFHVRV REVHUYDGR HQ OD PXHVWUD GH LQWHUpV
con el nmero de sucesos que seran de esperar
Cantidad de hechos (casos, defunciones VLODPXHVWUDHVWXGLDGDWXYLHVHODPLVPDGLVWULEX-
RVHUYLFLRVHQXQSHUtRGRHVSHFtFRGHWLHPSR cin de edad que la poblacin general. Cuando la
X 100n muerte es el desenlace de inters, el mtodo indi-
Poblacin expuesta a riesgo de sufrir recto permite calcular una razn conocida como
un hecho (caso, defuncin o servicio)
Razn estandarizada
Las tasas se deben utilizar e interpretar con ciertas de mortalidad = N observado de muertes
precauciones, entre las que se cuentan: N esperado de muertes
DODIDODFLDHFROyJLFDJHQHUDOL]DUORVGDWRVUHFRJLGRVHQ
XQiUHDHQSDUWLFXODUDWRGRVORVTXHYLYHQHQGLFKDiUHD La REM es un instrumento til para comparar
E OD YDULDFLyQ GH EDVH VH GHEH HVSHFLFDU VLHPSUH XQDPXHVWUDH[WUDtGDGHXQDSREODFLyQGHLQWHUpV
VREUHTXpEDVHVHKDH[SUHVDGRODWDVD con la poblacin general. Sin embargo, cuando se
FODIDOVDDVRFLDFLyQGRVWDVDVVREUHSUREOHPDVGLIH- interpreta esta razn, es importante recordar que a
rentes pueden pertenecer a dos grupos distintos de menudo no se espera que una poblacin especial
personas y no poder asociarse; en estudio tenga la misma tasa de mortalidad que
GORVSHTXHxRVGHQRPLQDGRUHVFRQEDMDVSREODFLRQHVQR la poblacin general. El programa epidemiolgi-
VHSXHGHQXVDUFDQWLGDGHVMDVFRQQHVFRPSDUDWLYRV co EPIDAT, entre otros, permite el ajuste de tasas.
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 261

PROCEDIMIENTOS VENTAJAS INCONVENIENTES

U iiiii>VVi
fcil a los datos.
U iViVi>i
U *i`i}Li>`i
dispone de los datos.
Uso de la informacin disponible ndole tica respecto de la
U *iii>>i`iV>
condencialidad.
del pasado.
U >v>Vi`ii
precisa o ser incompleta.
U *i`i}Li>`i
U *V>v>V? ndole tica relativos a la
detallada y relacionada con el condencialidad o al carcter
contexto. privado.
U *iiiV>> U *i`iii>i>
informacin sobre hechos parcialidad del observador
Observacin no mencionados en el (el observador puede anotar
cuestionario. nicamente lo que le interesa).
U *iiii>iL>> U >iiV>`iiV>`
abilidad de las respuestas a de datos puede inuir en la
cuestionarios. situacin observada.
U -iiVi>>v`>
los ayudantes de investigacin.
U >iiV>`iiVi>`
U Viii>>i
puede inuir en las respuestas.
utilizado con analfabetos.
U vi>ViV>`i
U *ii>V>>>i}>
Entrevistas los sucesos pueden ser
U *V?ii>`>
menos completos que la
de respuestas que en el
informacin obtenida a base de
cuestionario escrito.
observaciones.
U *iiiV>v>V U iVi>`i`iy
Entrevista exible de ms seria y explorar las advertirlo en los interpelados
pequea envergadura observaciones espontneas de U `vV>>>`>i
los interpelados. respuestas exibles.
U *i`ii`iiv>V
importante debido a que no
Entrevista predeterminada de gran
U ?V`i>>> se registran o se exploran las
envergadura
observaciones espontneas de
los interpelados.
U iiiV
U -ii>>>>
puede llevar a respuestas ms U i`i>iV
honestas. personas analfabetas.
U iiii>`>i`i U iViiii>V
Cuestionarios por escrito
investigacin. de respuestas es muy baja.
U -ii>ii}`iL`> U *i`iii>i
que se redactan las preguntas errneamente las preguntas.
de forma distinta para diversos
interpelados.
Tabla 9.5: Instrumentos de anlisis

3DUWLFXODUHV&RPSUHQGHQ Incidencia = N de casos nuevos en un lapso dado

D /D )UHFXHQFLD R ,QFLGHQFLD tQGLFH DO TXH ODV Poblacin con riesgo de
personas sin padecimiento presentan la enfer- desarrollar la enfermedad
PHGDGGXUDQWHXQODSVRHVSHFtFR(VHOQ~PHUR
GH FDVRV QXHYRV GH XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR Es el correspondiente numrico del concepto de
UHODFLRQDGRFRQODVDOXGHQXQDSREODFLyQHQXQ ULHVJRHTXLYDOHQWHDPHGLGDGHSUREDELOLGDGGH
perodo determinado. enfermar para los miembros de una comunidad
GDGD EDMR GHWHUPLQDGDV FRQGLFLRQHV 0LGH OD
262 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
DSDULFLyQGHODHQIHUPHGDGSUREOHPDRHYHQWR
GH VDOXG 0DQLHVWD ~QLFDPHQWH HO tQGLFH FRQ
TXH RFXUUH XQD HQIHUPHGDG 8Q FDPELR HQ OD
IUHFXHQFLDVLJQLFDTXHKD\FDPELRHQHOHTXL-
librio de factores etiolgicos, ya sea que con-
VLVWDHQDOJXQDXFWXDFLyQQDWXUDORWDOYH]HQ
ODDSOLFDFLyQGHXQSURJUDPDSUHYHQWLYRHFD]
Tiene importancia para el epidemilogo que
busca la etiologa de un problema.
que mide la probabilidad de que una defuncin se deba a
una causa determinada y es una herramienta til para de-
terminar cules son las causas de muerte ms frecuentes,
pero no informan sobre la probabilidad de morir.
Captulo aparte por su actual trascendencia en el estu-
dio de la mortalidad merecen dos procedimientos para
PHGLUHPStULFDPHQWHHO([FHVRGH0RUWDOLGDGDWUDYpV
de dos indicadores:
E/D3UHYDOHQFLDSURSRUFLyQGHFDVRVGHXQDFLHUWD
HQIHUPHGDG R HYHQWR UHODFLRQDGR FRQ OD VDOXG D 5D]yQ (VWDQGDUL]DGD GH 0RUWDOLGDG 5(0 OD
en una poblacin delimitada, en un tiempo deter- correspondiente a todas las edades, se obtiene di-
PLQDGR0LGHODH[LVWHQFLDGHSUREOHPDGHVDOXG YLGLHQGRHOWRWDOGHGHIXQFLRQHVREVHUYDGDVSRUHO
WRWDOHVSHUDGRFRPRVHKDYLVWRODFRUUHVSRQGLHQ-
Total de casos de una WHSRUHMHPSORDODPRUWDOLGDGSUHYLDDORVDxRV
Prevalencia = enfermedad en un tiempo dado HVWiUHVWULQJLGDDODUD]yQGHGHIXQFLRQHVREVHUYD-
Poblacin total das y esperadas por debajo de esa edad.

 3XHGH VHU LQVWDQWiQHD R GH SXQWR FXDQGR VH E5D]yQGH$xRVGH9LGD3RWHQFLDOPHQWH3HUGLGRV5$-

marca un momento preciso en el tiempo; peri- 933HQHVWHFDVRORV$933REVHUYDGRV\HVSHUDGRVVH
GLFDFXDQGRVHGHQHXQSHUtRGRGHWLHPSRR FDOFXODQPXOWLSOLFDQGRSRQGHUDQGRHVWRV$933HVSHFt-
GHO WLHPSR GH YLGD FXDQGR HO SHUtRGR HQJORED FRVSRUHGDGSRUGHIXQFLyQSRUHOQ~PHURGHGHIXQFLR-
WRGDODH[LVWHQFLDGHORVVXMHWRVGHODSREODFLyQ QHVREVHUYDGR\HVSHUDGRUHVSHFWLYDPHQWH\VXPiQGR-
Es tambin posible calcularla por la frmula: ORVSDUDWRGRVORVJUXSRVGHHGDGKDVWDDxRVH[FOXVLYH

Prevalencia = Incidencia x Duracin media de la Otros mtodos de informacin sobre ocurrencia:

enfermedad ([WUDSRODFLyQSDUDDTXHOORVFDVRVHQTXHVHWLHQHQ
datos de algunos perodos pero faltan en otros, o se
 3RUHVRPHMRUDVHQHOWUDWDPLHQWRVLQUHVWD- quiere saber qu se puede esperar. Se pueden cuan-
blecimiento en una enfermedad, paradjicamen- WLFDUORVIDOWDQWHVRORVSRVLEOHVFRQPpWRGRVGHUH-
WH OD DXPHQWDQ HO DFRUWDPLHQWR GH OD GXUD-
cin o restablecimiento ms rpido o muerte
ms temprana, paradjicamente la disminuyen.
7LHQH LPSRUWDQFLD SDUD OD 3ODQLFDFLyQ SXHV
mide la necesidad de recursos fsicos y huma-
QRVHWF\HVPiVIiFLOGHPHGLUHVWXGLRVWUDQV-
gresin simple, algunos programas epidemiolgicos
KDFHQJUiFRVGHWHQGHQFLDDXWRPiWLFDPHQWH
 $QHFGyWLFD GDWRV TXH UHFXHUGDQ SURIHVLRQDOHV R
miembros de una poblacin, basados en impresio-
nes y, en general, no en hechos o cifras. La infor-
YHUVDOHV
 $GHPiVGHODVWDVDVGH,QFLGHQFLD\3UHYDOHQFLD
HVQHFHVDULRGHQLUXQDWHUFHUDPHGLGDGHRFX-
rrencia til para caracterizar la historia natural
de la enfermedad, la Letalidad:
N de personas fallecidas
Letalidad = por una enfermedad durante un perodo
N de personas diagnosticadas
de la enfermedad en el perodo
 $VLPLVPRHVQHFHVDULRGHQLUODRazn de mor-
macin puede ser til pero debe ser interpretada con
SUHFDXFLyQ(YHQWXDOPHQWHVLUYHQSDUDFRQVWDWDUVL
GDWRVIRUPDOHVVRQFRQDEOHV
,QIHUHQFLDVGHRWUDLQIRUPDFLyQVHWUDWDGHLQIHULUOD
magnitud de algunas tasas no disponibles, basada en
informacin disponible relacionada.
4. Mtodo Delphi: consiste en una agrupacin y an-
lisis organizado de opiniones informadas sobre un
WHPD6HSUHJXQWDFLHUWRGDWRDGLH]SHUVRQDVH[SHU-
WDVODHVWLPDFLyQUHVXOWDQWHVHYXHOYHDUHSUHJXQWDU
talidad proporcional503 \OXHJRVHKDFHXQDHVWLPDFLyQQDOSRUFRQVHQVR

RMP= N de individuos fallecidos por una enfermedad (QFXHVWDVUiSLGDVVHUHDOL]DQHQFXHVWDVTXHGHSHQ-

N de individuos fallecidos den de la memoria, en general no ms all de tres
por todas las enfermedades DxRVDWUDYpVGHOLVWDVGHYHULFDFLyQPX\VLPSOHV
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 263

Riesgo y conceptos conexos RFXUUHQFLDGHODWULEXWRGHQHVWHFRQWH[WRHQIHUPHGDG

(Un drama en tres actos)
Acto Uno: deniciones, conceptualizaciones
y bosquejo epistemolgico del riesgo.
Rothman, Miettinen, Ayres, de Almeida:
RIHQyPHQRFRUUHODWLYRHQODSREODFLyQ%DMRODIRUPD
SDUWLFXODUGHXQDSURSRUFLyQODH[SUHVLyQJHQHUDO'3
corresponde al concepto de riesgo, que por eso puede
ser pensado como el concepto fundamental o princeps
GHODHSLGHPLRORJtDORTXH0LHWWLQHQGHQRPLQDSDUi-
presentacin de los dramatis personae PHWURGHRFXUUHQFLD

Ante todo, una peticin de principios: la situacin en ma- De un modo o de otro, todas las medidas de ocu-
WHULDGHGHQLFLRQHVHVXQSRFRFRQIXVD3RUHMHPSOR UUHQFLD HVSHFtFDPHQWH GH HQIHUPHGDGHV DJUDYLRV
RHYHQWRVUHODFLRQDGRVDODVDOXGDVXPHQHVWDIRUPD
3UREDELOLGDG GH TXH XQ DFRQWHFLPLHQWR GHQLGR general. Si bien nunca ser posible aprehender un esti-
RFXUUDFRPRWpUPLQRQRWpFQLFRFRPSUHQGHXQDYD- mador puro del parmetro epidemiolgico, ya sea por
riedad de medidas con respecto a la probabilidad de la dinmica del referente concreto del objeto o porque
que ocurra un acontecimiento, generalmente adverso. las limitaciones del proceso de produccin de datos no
/DVWDiccionario de Epidemiologa
El riesgo mide la probabilidad de desarrollar una
enfermedad en un determinado periodo de tiempo y es
LJXDOPDWHPiWLFDPHQWHDOQ~PHURGHLQGLYLGXRVTXHGH-
VDUUROODODHQIHUPHGDGGLYLGLGRHOQ~PHURGHLQGLYLGXRV
que poda haberla desarrollado al comienzo del estudio.
permiten acceso a informaciones necesarias para la de-
limitacin precisa de la diada conjunto-subconjunto,
una solucin parcial es el clculo de transformaciones
instantneas de riesgo o tasas de riesgo. El proceso de
DQiOLVLVHQ(SLGHPLRORJtDHVHTXLYDOHQWHDODRSHUDFLyQ
del objeto-modelo como una mquina conceptual, cuya
operacin fue sistematizada hace mucho tiempo en el
5LHJXHOPDQ +LUVFK236206 Sistema de LgicaGH-60LOO
Miettinen, autor mtico de la epidemiologa norte-
DPHULFDQDH[SRQHHQVXtractatus Theoretical Epide-
miology, la que probablemente sea la primera mencin a
la cuestin del establecimiento del objeto en la disciplina:
ODUHODFLyQGHXQDPHGLGDGHRFXUUHQFLDDXQGHWHU-
minante, o una serie de determinantes, es denominada
de relacin o funcin de ocurrencia. Tales relaciones son
HQJHQHUDOHOREMHWRGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD
Esta proposicin que puede parecer algo crptica es, sin
embargo, metodolgicamente fundada; la propuesta de
que el objeto de la ciencia epidemiolgica ser la re-
lacin de una medida de ocurrencia a un determinante,
HVORVXFLHQWHPHQWHDPSOLDFRPRSDUDLQFOXLUTXL]iOD
WRWDOLGDGGHORVREMHWRVGHODVLQYHVWLJDFLRQHVFRQGXFLGDV
bajo el rtulo epidemiolgico /D H[SUHVLyQ UHODFLyQ R
funcin de ocurrencia debe ser comprendida como ocu-
UUHQFLDHQUHODFLyQRFRPRIXQFLyQGHODSREODFLyQHYL-
dentemente; la idolatra epidemiolgica por los denomi-
nadores poblacionales se puede traducir entonces como
una representacin del objeto epidemiolgico fundacio-
nal, que es de naturaleza probabilista y fue mrito del
pensamiento epidemiolgico transitar el camino desde el
SHQVDPLHQWRGHWHUPLQLVWDXQtYRFRDOSUREDELOLVWD
6HJ~Q HV YLVXDOL]DGR SRU GH$OPHLGD OKR GDGRV
La primera regla, el canon de la adicin, estable-
FH TXH OD RFXUUHQFLD GH XQ HYHQWR FXDOTXLHUD ' GDGD
la presencia de un factor E, indica que E causa D. La
segunda regla, denominada canon de la sustraccin,
SRVWXODTXHVLWRGDYH]TXH(VHHQFXHQWUDDXVHQWHQR
VHYHULFD'HQWRQFHVQXHYDPHQWHVHGHEHFRQVLGHUDU
E como causa de D. La tercera regla, canon de la varia-
cin concomitante, dice que si la intensidad o frecuencia
GH'VHPRGLFDGHVSXpVGHXQDPXGDQ]DHTXLYDOHQWH
de intensidad o frecuencia en E, entonces E ser causa
de D. Se asume la forma de las dos medidas de asocia-
cin ms tradicionales en Epidemiologa, los populares
riesgo relativo y riesgo atribuible. La Epidemiologa
VRSRUWDHOGHVDItRGHLQWHJUDUORLQGLYLGXDO\ORFROHFWL-
YRSHURHVWRQRLQFOX\HODSUHWHQVLyQGHGDUFXHQWDGHOD
interfase entre lo biolgico y lo social([LVWHQPXFKRV
objetos en el campo de la salud ms all del proceso
VDOXGHQIHUPHGDG WDOHV FRPR UHSUHVHQWDFLRQHV LQVWL-
WXFLRQHVSROtWLFDVLGHRORJtDVHWFTXHQRWLHQHQUH-
ferencias biolgicas inmediatas, a pesar de constituirse
HQ GHWHUPLQDQWHV SULYLOHJLDGRV GHO REMHWR HSLGHPLROy-
JLFR H[LVWLHQGR XQD UHODFLyQ GH PXWXD GHWHUPLQDFLyQ
\UHFRUWHVP~OWLSOHVHQWUHORVYDULRVREMHWRVPRGHORGHO
campo de la salud.
GRVFRQMXQWRVLQFOXVLYRV'\3ODSURSRUFLyQVXEFRQ- 6HJ~QHOSHQVDGRU\VDOXEULVWD$\UHVHVWRVH
MXQWRFRQMXQWR '3 GHEH H[SUHVDU OD SUREDELOLGDG GH nota en especial con relacin a la cuestin del riesgo,
cualquier miembro de P de ser al mismo tiempo miem- TXHDSDUHFHHQORVWH[WRVEiVLFRVGHOFDPSRHSLGHPLR-
bro de D. En otras palabras, indicar la probabilidad de OyJLFR FRPR XQ FRQFHSWRRSHUDFLRQDOFRQ XQD GHQL-
264 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

cin esencialmente tcnica. Escribe Ayres: Al iniciar el Tales presupuestos indican claramente el carcter
VLJOR;;,HVSDWHQWHODQHFHVLGDGGHH[DPLQDUDOJXQRV LQGXFWLYR GH OD (SLGHPLRORJtD 3HDUFH  &UDZIRUG
de los conceptos que, con diferentes grados de crtica,
usamos cotidianamente al producir conocimientos o
SHQVDU DOUHGHGRU GH LQWHUYHQFLRQHV HQ HO FDPSR GH OD
VDOXGS~EOLFD6LFRQVLGHUDPRVODSURIXVLyQGHQXHYDVR
UHQRYDGDVSURSXHVWDVGHSURGXFFLyQGHFRQRFLPLHQWRV
GHRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVRGHGHVDUUROORGHPRGHORV
de atencin puestos recientemente en el tapete de dis-
FXVLyQVREUHODVDOXGVDOXGGHODIDPLOLDYLJLODQFLD
a la salud, promocin de salud, apoyo social, reduccin
GH ULHVJRV UHGXFFLyQ GH GDxRV UHGXFFLyQ GH YXOQHUD-
ELOLGDG PHGLFLQD EDVDGD HQ HYLGHQFLDV HQWUH RWUDV
debemos considerar como restringida la produccin de
XQDUHH[LyQFRQFHSWXDOPiVVLVWHPiWLFD$GHPiVXQD
sistematizacin es fundamental, por un lado, por la ne-
cesidad de una crtica consistente y madura acerca de
ORV VLJQLFDGRV VRFLRKLVWyULFRV GH HVRV PRYLPLHQWRV
recientes, y por otro lado, por el inters en la recons-
truccin de bases epistemolgicas de un campo.
(Q HVH GLVFXUVR HO FRQFHSWR GH ULHVJR SULYLOHJLD
el componente imperante en el discurso coloquial: la
SUREDELOLGDG GH RFXUUHQFLD GH HYHQWRV R IHQyPHQRV
%URZQ  GDGRV HO IXQGDPHQWR \ OD QDWXUDOH]D
GH ODV H[SHFWDWLYDV JHQHUDOL]DGRUDV HPEXWLGDV HQ HO
concepto. De esta forma, el riesgo es producido por la
REVHUYDFLyQVLVWHPiWLFD\GLVFLSOLQDGDGHXQDVHULHGH
HYHQWRV(QFXDQWRFRQFHSWRHOULHVJRRSHUDSRUODYtD
GHODSUHGLFFLyQ5HH[LRQDQGRVREUHHOFDUiFWHUGHOD
prediccin en el discurso epidemiolgico, por un lado,
encontramos la prediccin en el tiempo, componente
SURSLDPHQWH SUHGLFWLYR GHO FRQFHSWR GH ULHVJR &XDQ-
do enunciamos el riesgo de una cierta enfermedad D en
XQD SREODFLyQ GDGD HPSOHDPRVXQD VHULH VXFHVLYD GH
REVHUYDFLRQHVRFXUULGDVFRQDQWHODFLyQWHQHPRVHQWRQ-
ces el empleo del riesgo en cuanto predictor temporal,
o predictor verdadero. Por otro lado, encontramos tam-
ELpQ HO XVR GHO FRPSRQHQWH SUHGLFWLYR GHO ULHVJR SDUD
instrumentalizar pseudopredicciones o predicciones en
HOHVSDFLR(QHVWHVHJXQGRFDVRHQYH]GHXQDPLVPD
SREODFLyQHQPRPHQWRVGLVWLQWRVHQHOWLHPSRVHH[WUD-
SROD XQD VHULH QLWD GH REVHUYDFLRQHV HQ SREODFLRQHV
HVWXGLDGDVSDUDSREODFLRQHVQRREVHUYDGDV(VRTXLHUH
decir que, a partir del conocimiento de la incidencia de
la enfermedad D en un conjunto de poblaciones cono-
OLJDGRV D OD VDOXG 0LHWWLQHQ  LQWHJUDGD FRPR cidas, se pretende predecirFRQHODX[LOLRGHWHVWVHVWD-
dimensin fundamental del concepto en este campo de GtVWLFRVLQWHUYDORVGHFRQDQ]DPHGLDGHLQFLGHQFLDV
VLJQLFDFLRQHV\VXEVLGLDULDPHQWHHQVXRULJHQHOFRQ- RFXDOTXLHURWURFXDQWLFDGRUPDWHPiWLFRFXDOVHUiHO
FHSWRGHULHVJRFRPRHQYROYHQWHGHODLGHDGHRFXUUHQ- riesgo de la enfermedad D en la poblacin en general, o
FLDGHHYHQWRVSURWHFWRUHV*DOGVWRQ
La proposicin de riesgo como concepto fundamen-
WDOGHHVHFDPSRFLHQWtFRUHSRVDVREUHWUHVSUHVXSXHV-
tos bsicos: El primero es la identidad entre lo posible
\ORSUREDEOHHVGHFLUTXHODSRVLELOLGDGGHXQHYHQWR
puede ser reconocida en su probabilidad de ocurrencia.
Esa probabilidad se constituye como unidimensional,
YDULDEOH\SRUH[WHQVLyQFXDQWLFDEOH'HHVDIRUPD
el concepto de riesgo trae en la raz una propuesta de
FXDQWLFDFLyQGHORVHYHQWRVGHODVDOXGHQIHUPHGDG(O
en grupos poblacionales no incluidos en la serie obser-
YDGD6HWUDWDHQHVHFDVRGHOHPSOHRGHOULHVJRFRPR
un predictor horizontal.
Esta es la ambigedad caracterstica del uso epide-
miolgico del concepto de riesgo: un predictor simul-
tneo temporal y espacial o, ms rigurosamente, como
predictor y pseudopredictor.
Y dnde se sita el riesgo en el discurso epidemio-
OyJLFR"0iVDOOi\DIXHUDGHOVXMHWRHOULHVJRHVlocali-
zadoHQHOiPELWRGHODSREODFLyQSURGXFLGRRDWULEXL-
segundo presupuesto consiste en la introduccin de un
principio de homogeneidad en la naturaleza de la mor-
ELOLGDGHVGHFLUODVSDUWLFXODULGDGHVGHORVHYHQWRVVH
UHWUDHQ IUHQWH D XQD GLPHQVLyQ XQLFDGRUD UHVXOWDQGR
en una unidad de los elementos de anlisis propiciada
por el concepto de riesgo. En tercer lugar, se destaca
GRHQRDOiPELWRGHORVFROHFWLYRVKXPDQRV5LHVJR
HV QDOPHQWH XQD SURSLHGDG GH ODV SREODFLRQHV \ VX
UHIHUHQFLD OHJtWLPD VHUi H[FOXVLYDPHQWH FROHFWLYD (Q
los comienzos de la constitucin de la Epidemiologa
en cuanto ciencia, haba una propuesta implcita de con-
ceptualizacin del riesgo absolutoGHDKtODGHULYDFLyQ
HO SUHVXSXHVWR TXH SRVWXOD OD UHFXUUHQFLD GH ORV HYHQ-
WRVHQVHULHLPSOLFDQGRODH[SHFWDWLYDGHHVWDELOLGDGGH
los patrones de ocurrencia en serie de los hechos epide-
PLROyJLFRV$WUDYpVGHHVHSUHVXSXHVWRVHSXHGHMXV-
WLFDUODDSOLFDFLyQGHOFRQFHSWRGHULHVJRHQPRGHORV
GH SUHYHQFLyQ SURSRQLpQGRVH HO FRQRFLPLHQWR GH VXV
GHWHUPLQDQWHVSDUDLQWHUYHQLUHQVXSURFHVREXVFDQGR
de la idea de riesgo relativo$ SHVDU GH VHU WRPDGR
HTXLYRFDGDPHQWH FRPR H[SUHVLyQ LQGLYLGXDO HQ DOJX-
QRV PDQXDOHV HO ULHVJR DEVROXWR VLHPSUH WXYR FRPR
UHIHUHQWHIXQGDPHQWDOHOFROHFWLYRSREODFLRQDO
/D LGHD GH ULHVJR UHODWLYR SHUPLWH OD FRQVWUXFFLyQ
GHOFRQFHSWRGHULYDGRfactor de riesgo. Ahora, si en el
ODSUHYHQFLyQGHOULHVJR0DF0DKRQ 3XJK campo epidemiolgico, riesgo es prediccin, factor de
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 265

riesgo ser entonces un predictor de una prediccin, o WpUPLQRVGHOULHVJRDOGHQLWLYRXOWUDSDVDMHGHODIURQ-

riesgo de riesgoHQFDVRGHTXHVHDFHSWHLQDGYHUWLGD-
mente la inconsistencia del sentido comn. Por medio
de esa operacin, se termina atribuyendo a la idea de
factor de riesgo el estatuto del concepto de riesgo pro-
piamente dicho. De todos modos, riesgo en Epidemio-
ORJtD HTXLYDOH D HIHFWR SUREDELOLGDG GH RFXUUHQFLD GH
SDWRORJtDHQXQDSREODFLyQGDGDH[SUHVDGRSRUHOLQ-
tera entre lo teortico y lo pragmtico.
Con el control estadstico de las incertidumbres,
de que la complejidad y las lagunas de los datos po-
blacionales directos nunca podran estar absolutamente
libres, y teniendo la plausibilidad biolgica como lmite
GH OD YDOLGH] WHyULFD GH ORV HQXQFLDGRV SURGXFLGRV HO
GLFDGRUSDUDGLJPiWLFRGHLQFLGHQFLD0LHWWLQHQ concepto de riesgo se encuentra libre para delimitar y
FXDQWLFDUHQODFRQJXUDFLyQGHVXVFHSWLELOLGDGHVXQD
El trmino riesgo fue usado en apariencia por pri- YDULHGDG SRWHQFLDOPHQWH LOLPLWDGD GH UHODFLRQHV PpGL-
PHUDYH]FRQXQDFRQQRWDFLyQprotoepidemiolgica por co-sanitarias de inters.
HOSDWyORJR7RSOH\LQYHVWLJDGRUGHODLondon School of
Hygiene and Tropical Medicine, en una conferencia en La referencia condensada a posibilidad-probabilidad
el 5R\DO&ROOHJHRI3K\VLFLDQV, en 1919, y publicada en GHSHOLJURDPHQD]DDODYLGDDODVDOXGRDODLQWHJULGDG
Lancet. Reportando resultados de estudios de epidemio- de los sujetos, podra ser justamente lo que los fundadores
loga experimentalHVFULELy7RSOH\apud Ayres, 1997: GHOGLVFXUVRHSLGHPLROyJLFRHVWDEDQEXVFDQGRVLJQLFDU
(QHO~OWLPRHVWDGLRGHODHSLGHPLDSURYRFDGD
FXDQGR WRGDYtD RFXUUtDQ PXHUWHV HQ OD MDXOD HO ULHVJR
de infeccin pareca haber llegado a un mnimo, dado
que casi todos los ratones introducidos en este estadio
VREUHYLYLHURQ
Por referencia a poblaciones humanas y, por lo tan-
WR\DFRQXQDFRQQRWDFLyQHVSHFtFDPHQWHHSLGHPLROy-
gica, el concepto de riesgo es inaugurado en un estudio
VREUHPRUWDOLGDGPDWHUQDGH:LOOLDP+RZDUG-USUR-
con el concepto de riesgo, de cierto modo lucrando de
forma secundaria con la ambigedad. El establecimiento
GHODVEDVHVFRQFHSWXDOHVGHXQFDPSRFLHQWtFRHQOD
ostensible bsqueda de un objeto ontolgicamente positi-
YR5RWKPDQ-UHJLGRSRUODOyJLFDPDWHPiWLFDVH
GHQHSRUHOUHFXUVRDXQDDPELJHGDG
El concepto de riesgo se integra al discurso de la cl-
nica como una solucin tcnica para la cuestin funda-
mental de este campo: la incertidumbre en el proceso de
fesor de Biometra de la Escuela de Higiene y Salud P- WRPDGHGHFLVLRQHV.DVVLUHU9RJW/DLQ-
EOLFDGHOD8QLYHUVLGDG-RKQV+RSNLQVSXEOLFDGRHQHO FRUSRUDFLyQGHOFRPSRQHQWHSUREDELOLGDGFRQFHSWRGH
primer nmero del American Journal of HygieneSRVWH- ULHVJRSUHWHQGHFRPSOHWDUHVDGHPDQGDKDELHQGRXQD
riormente American Journal of EpidemiologyFRQIH- pretensin de reducir la accin de los elementos sub-
FKDGH(QHVWHDUWtFXORHOFRQFHSWR\DVHSUHVHQWD MHWLYRVRLQWXLWLYRVHQHOraciocinio clnico 6FKZDUW]
con un espantoso grado de formalizacin heurstica y  *ULIQ  6LQ HPEDUJR HQ HVH transplante del
PDWHPiWLFDSXHVVHGHVWLQDEDDPHGLUHVSHFtFDPHQWH concepto, la clnica interpreta el riesgo como aplicable
las fuerzas de morbilidad y mortalidad. Los trminos de DVXREMHWRWpFQLFRTXHQRWLHQHXQFDUiFWHUFROHFWLYR
ULHVJRDVtGHWHUPLQDGRVRQQRUPDOPHQWHH[SUHVDGRVHQ TXHQRVHUHHUHDSREODFLRQHVDQRVHUUHPRWDPHQWH\
FRHFLHQWHVRWDVDVLQGLFDQGRSURSRUFLRQHVHQWUHHOQ~- VtDOLQGLYLGXRHQVLQJXODU)OHWFKHUet al/HGHU-
PHURGHDIHFWDGRV\HOQ~PHURGHH[SXHVWRV+RZDUG PDQ+XQWHU(QYHUGDGODV~QLFDVSREOD-
-Uapud$\UHV ciones con que los epidemilogos lidian en su prctica
concreta son las poblaciones de sus bases de datos, en
$\UHVOODPDWRGDYtDDODDWHQFLyQGHTXHXQD
QXHYDPHQFLyQGHOFRQFHSWRGHULHVJRVRORDSDUHFLyHQ
HQXQHVWXGLRGH'RXOO /DUDVREUHGLIWHULD\
HQVHJXLGD HQ  HQ XQ DUWtFXOR GH )DOHV TXH LQFL-
GHQWDOPHQWHLQWURGXFHODH[SUHVLyQriesgo relativo, in-
GLFDQGR\DODQDWXUDOH]DFRPSDUDWLYDGHORVLQGLFDGRUHV
GHDVRFLDFLyQ6RORHQFRQODSXEOLFDFLyQGHODU-
tculo Riesgo de personas en contacto familiar con tu-
berculosis pulmonar en el American Journal of Public
HealthGH:DGH+DPSWRQ)URVWHOFRQFHSWRGHULHVJR
DVXPH XQ FDUiFWHU FLHQWtFR LQVWUXPHQWDO SOHQR &RQ-
relacin a las cuales solamente el proceso de produc-
FLyQ GH GDWRV HV FDSD] GH SURYHHU XQD FLHUWD JDUDQWtD
de referencia. Quiere decir que solo por garantizar que
la metodologa empleada fue rigurosa y adecuada es
que podemos establecer que aquella base de datos que
analizamos corresponde a la poblacin real.
Y TXpHVXQDSREODFLyQHQGHQLWLYD"LQH[LVWHQ-
te bajo la luz de las tcnicas disciplinares tradicionales
analizadas a partir del modelo del panptico, de Jeremy
%HQWKDP(OOyVRIRLPDJLQDXQPRGHORGHFiUFHOHQOD
IRUPH HO FRPHQWDULR GH$\UHV   DTXt )URVW TXHWRGRVHSXHGHYLJLODUGHVGHXQ~QLFRSXQWRFRQOD
conduce la problemtica epidemiolgica, formulada en YHQWDMDDxDGLGDGHTXHSXHGHKDFHUVHVLQVHUYLVWR(Q
266 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
XQDFiUFHOGHHVWHWLSRHOYLJLODQWHVHVLW~DHQHOFHQWUR
GHOHGLFLR\WLHQHDFFHVRYLVXDODWRGDVODVFHOGDVSHUR
QR SXHGH VHU YLVWR QL RtGR /DV FHOGDV HVWiQ DGHPiV
separadas unas de otras. De este modo, el recluso no
VDEHHQQLQJ~QPRPHQWRFXiQGRHVWiVLHQGRYLJLODGRR
FXiQGRHOYLJLODQWHHVWiHQODRWUDSDUWHGHODSODWDIRUPD
YLJLODQGRDRWURUHFOXVR3RGUtDKDEHUYDULRVYLJLODQWHV
podra haber slo uno y estar durmiendo, podra no ha-
EHUQDGLHHQHOSXHVWRGHYLJtDHOUHFOXVRQRORVDEH
\QRWLHQHPDQHUDGHDYHULJXDUOR,QH[LVWHQWHDXQEDMR
la luz de la irrealidad de generar agregados estadsticos
conjuntosREWHQLGRVSRUHOPpWRGRGHUHPRYHULQGL-
YLGXRVGHOVLVWHPDDOTXHSHUWHQHFHQ\PHGLUVRORXQD
de sus caractersticas, generando as objetos ideales que,
liberados de las ilimitadas manifestaciones de lo sensi-
ble, pueden incorporarse en otras construcciones men-
social-histrica concreta. Por ejemplo, quin no sac
DOJXQDYH]XQDWDUMHWDGHFUpGLWR"$OFXPSOLUHVHSHTXH-
xRULWXDOHOVXMHWRSDVDDWHQHUXQDH[LVWHQFLDSDUDOHOD
en una base de datos que representa una reduccin del
conjunto de las relaciones econmicas, regida apenas
por la racionalidad econmica ms simple del balance
dbito-crdito. En los pases de la llamada economa ca-
SLWDOLVWDDYDQ]DGDORVVXMHWRV\DVHDFRVWXPEUDQDHVD
H[LVWHQFLDSDUDOHODHQXQPXQGRFWLFLRGHEDQFRVGH
GDWRV FDGD YH] PiV LQWHUFRQHFWDGRV &XDOTXLHU SHUVR-
na puede consumir sin moneda, comprar ropas o ir al
mercado y pagar con tarjeta magntica, deduciendo los
gastos directamente de su capacidad econmica o de su
potencial crediticio; sin embargo, de hecho el crdito
RHOSRGHUDGTXLVLWLYRQROHSHUWHQHFHRQWROyJLFDPHQ-
WHHQIRUPDGLUHFWD\VRORVHUHHUHDORWURTXHKDELWD
WDOHVPiVYDVWDV'HVURLVLqUHV,16(((+(66
(QYHUGDGQDGLHKDYLVWRQXQFDXQDSREODFLyQDXQTXH
VHVHSDTXHWRGRVORVPpGLFRVHVSDxROHVGHHQWUH\
DxRVH[LVWHQHVWRVQRIRUPDQXQFROHFWLYRYLVLEOHR
palpable, no as las muchedumbres que tienen un estatus
ontolgico ms sensible.
Debe distinguirse esa dimensin peculiar, una es-
las memorias y circula en las redes de informaciones
QDQFLHUDV
Segn Harris, en el campo de la salud, los sujetos
que se registran en coberturas mdicas tienen tanto los
YDORUHVGHOSUHPLR\GHODVFXRWDVFRPRODVFRQGLFLR-
QHVGHWUDWDPLHQWRGHQLGDVGHDFXHUGRFRQDOJRULWPRV
SDUDHOFiOFXORGHVXSRWHQFLDOGHVDOXGLQGLYLGXDOHVWD-
SHFLH GH XQLYHUVR SDUDOHOR $FFLQHOOL  IRUPDGR EOHFLGRDWUDYpVGHVXVSUREDELOLGDGHVGHHQIHUPDUHV
por sucedneos de poblaciones humanas. El discurso GHFLUGHVXSHUOGHULHVJRV+DUULV$OH[DQGHU
de la epidemiologa clnica, al acrecentar la nocin de
ULHVJRLQGLYLGXDOWHUPLQDSREODQGRHVDGLPHQVLyQSD-
UDOHODFRQVHUHVFWLFLRVVLPXODFURVGHVXMHWRVUHFRQR-
FLGRVSRUVXVSUREDELOLGDGHVLQGLYLGXDOHVGHHQIHUPDU\
PRULU 6H WUDWD GH VXMHWRV QRVXEMHWLYRV SXURV SHUOHV

El concepto de riesgo emergi en la mitad del siglo
;; FRPR XQR GH ORV PiV LQX\HQWHV GLVFXUVRV HQ ORV
dilogos contemporneos de salud. Alcanz esa posicin
epidemiolgicos$Vt FRPR %UHLOK  VH UHIHUtD DO
SHUOHSLGHPLROyJLFRGHFODVHVVRFLDOHVHQXQVHQWLGR
distinto del original, se trata del SHUO HSLGHPLROyJLFR
de cada uno.
(QHIHFWRHQODYLGDUHDOQRWHQHPRVWRGRVXQSHU-
O"&DGDXQRGHQRVRWURVWHQGUiWDPELpQXQSHUOHSL-
demiolgico, que nos representa en el mundo paralelo
y casi ilusorio creado por el discurso epidemiolgico.
%iVLFDPHQWHVHWUDWDGHFRQJXUDFLRQHVGHIDFWRUHVGH
ULHVJRRFRQJXUDFLRQHVGHULHVJR2FXUUHTXHHVHDP-
ELHQWHPHWDIyULFRGHXQDHFRORJtDGHULHVJRVFDGDYH]
VHWRUQDPiVUHDO+DUULVAntropologa ecolgi-
SULYLOHJLDGDHQIXQFLyQDVXLPSUHVLRQDQWHp[LWRHQWUHV
WDUHDVVLPXOWiQHDV(QSULPHUOXJDUSHUPLWLyH[WHQGHUHO
VLJQLFDGRGHODHQIHUPHGDGPiVDOOiGHORVOtPLWHVGHO
FXHUSR 8Q IDFWRU DPELHQWDO FXDOTXLHUD SRU VX DVRFLD-
cin probabilstica con una cierta agresin a la salud, ya
SXHGHVHUYLVWRFRPRXQGDxRDXQDQWHVGHPDWHULDOL]DU-
se en el cuerpo. Ms que eso, y esto es lo fundamental,
KL]RUHWRUQDUVXVSURSXHVWDVGHLQWHUYHQFLyQDOSODQRGH
ODLQGLYLGXDOLGDGGHOFXHUSRSXHVHVHQUHODFLyQFRQIH-
QyPHQRVYLQFXODGRVFRQHOLQGLYLGXRTXHHOIDFWRUDP-
biental tiene su carcter de riesgo establecido. Es sobre
HOEDODQFHLQGLYLGXDOGHHVDVDVRFLDFLRQHVGRQGHUHFDHUi
predominantemente la gestin del riesgo. En segundo
ca 5HDO HQ HO VHQWLGR GH TXH PiV \ PiV VH GD H[LV- OXJDUHOFRQFHSWRGHULHVJRIXHFDSD]GHUHDOL]DUHVDH[-
WHQFLDPDWHULDODHVHPXQGRYLUWXDOSXHVHQHIHFWRVH WHQVLyQ DPELHQWDO GH UDFLRFLQLR SDWRJpQLFR D WUDYpV GH
construye tal dimensin paralela, con sus condiciones un riguroso control de regularidades, trabajando produc-
GHUHSURGXFFLyQ\SURGXFFLyQGHHIHFWRVVREUHODYLGD WLYDPHQWHFRQXQWLSRGHWHUPLQDGR\UHOHYDQWHGHsaber


Bunge habla reiteradamente de la irrealidad de los conjuntos que no tienen estatus ontolgico. Las poblaciones, en este sentido, no
H[LVWHQper seDOPHQRVHQDSDULHQFLD\DTXHQXQFDIRUPDQFRQJORPHUDGRVYLVLEOHV\QRWDEOHVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDVHQVLEOHVLQR
solo en abstracciones conceptuales no as las muchedumbres.
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos...
cmo: siempre que... entonces...; adems de que ese tipo
GHLQIHUHQFLDVSRVLELOLWDQXQULJXURVRFRQWUROFLHQWtFR
responden muy bien a las necesidades de produccin pre-
xDGDVGHWHFQRORJtDSDUDODLQWHUYHQFLyQ
3RUQHODERUGDMHGHOULHVJRUHWUDGXFHGHFRQWLQXR
la interpretacin de sus lmites como necesidad de un
saber cmo an ms riguroso, esto es, haciendo coinci-
GLUWRGDLGHDGHORJURSUiFWLFRFRQXQDLQQLWDE~VTXHGD
de control tcnico. Siempre el argumento sobre el cmo
hacer pesa ms sobre el qu hacer. Pero desde fuera de
la epidemiologa surgen, peridicamente, cuestiona-
mientos sobre el sentido de sus constructos.
Acto Dos: de los as llamados factores de
riesgo (o marcadores de riesgo?) y de la
Epidemiologa de tales factores o factorologa
Ms interesante y polmico, no obstante, es el concepto
de factor de riesgo, un elemento asociado con la aparicin
267
Entra aqu en escena el iconista checo-irlands ico-
noclasta Petr Skrabanek, de quien se ha dicho que es
una suerte de hbrido intelectualHQWUH3RSSHU\)H\D-
rabend. Su lado Popper es el riguroso que busca una
OyJLFD H[SOLFDWLYD TXH UHODFLRQH HIHFWLYDPHQWH GRV yU-
GHQHVGHVXFHVRV\DODYH]FUtWLFRGHODPHWRGRORJtD
epidemiolgica espuriaTXHWUDWDGHH[SOLFDUWRGRDOD
luz de asociaciones VLJQLFDWLYDV, y su lado)H\DUDEHQG
HOLUUHYHUHQWH\YRUD]GHWUDFWRUGHWRGRDTXHOORTXHHQ
QRPEUHGHODFLHQFLD\ODHSLGHPLRORJtDFUHDGHQLFLR-
nes, decretos y normas a seguir por la comunidad de
VDOXGVLQHYLGHQFLDVSUXHEDVRFRQVWDWDFLRQHVDVHPH-
jndose ms a una teologa que a una ciencia.
Dice Skrabanek que si uno habla en trminos estricta-
mente tcnicos, los factores de riesgo no tienen nada que
ver con las causas de las enfermedades, sino que han sido
VRORXQHMHPSORGHODVWULTXLxXHODVHVWDGtVWLFDVSDUDSUR-
YHHUXQDH[SOLFDFLyQGHPHFDQLVPRVFDXVDOHVHQULJRU
GHVFRQRFLGRV$VtVLELHQODKRPRVH[XDOLGDGHVRIXHXQ
GHHQIHUPHGDGRGHVHQODFHGHVDOXGFRQPiVIUHFXHQ-
cia que la que el azar podra ocasionar. Para Naomar de
$OPHLGDOKRHOIDFWRURSURGXFWRUGHULHVJRHVXQIHQy-
PHQRDWULEXWRRSURFHVRTXHGHWHUPLQDHOGHVYtRGHOD
aleatoridad, que condiciona la probabilidad de enfermar
factor de riesgo para contraer SIDA, est claro que nada
WLHQHTXHYHUFRQVXFDXVDFRPRQRORHVWHQHUXQUHJLV-
tro de conductor para sufrir accidentes de trnsito o saber
nadar para ahogarse. El conocimiento de los factores de
ULHVJRUDUDYH]VLDOJXQDKDFRQWULEXLGRHQVLJQLFDWL-
\ODUHWLUDGHOUHLQRGHODFDVR'H$OPHLGDOKR YDPHGLGDDODHOXFLGDFLyQGHDOJ~QPHFDQLVPRFDXVDO
.DQQHODUPDTXHHOFRQFHSWRPLVPRGHIDFWRUGHULHVJR FRPRPXFKRVHUYLUiGHSLVWD/RVIDFWRUHVGHULHVJRVRQ
VHEDVDH[FOXVLYDPHQWHHQDVRFLDFLRQHVGHPRVWUDGDVHQ factores propiciatorios y se parecen a las causas, sin ser
HVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRV.DQQHO HQVtQHFHVDULRVQLVXFLHQWHVHQGHQLWLYDVLQVHUFDXVDV
propiamente dichas, son factores asociados al efecto que
&RPR YLPRV EDMR HO HStJUDIH DQWHULRU SDUD 0LHWWLQHQ SXHGHQIDYRUHFHUTXHHODJHQWHFDXVDODFW~H
Theoretical Epidemiology   ODV FDUDFWHUtVWLFDV GH
TXHGHSHQGHFDXVDOPHQWHRQRODPDJQLWXGGHXQDPHGLGD
de ocurrencia son los determinantes del parmetro. Dentro de
QXHVWUR FDPSR SDUWLFXODU GH LQYHVWLJDFLyQ HO GHWHUPLQDQWH
VXHOH UHSUHVHQWDUVH FRPR XQ GHWHUPLQDQWH GH H[SRVLFLyQ D
procesos de salud-enfermedad, siendo tradicionalmente lla-
Ya Hegel deca que un ladrillo no mata a un hombre
SRUVHUXQODGULOORVLQRHQYLUWXGGHVXVROLGH]HVWUXF-
WXUDO \ OD YHORFLGDG TXH DGTXLHUH DO FDHU /D SUiFWLFD
FXUDWLYDHLQFOXVRODSUHYHQWLYDHQPHGLFLQDSRGUtDQQR
HVWDUREVHVLYDPHQWHLQWHUHVDGDVHQGHVFXEULUHODJHQWH
mado de factor de riesgo0LHWWLQHQFRQVLGHUDDXQTXHODH[- FDXVDOGLUHFWRHOODGULOORVLQRTXHEDVWDUtDFRQFRUWDUOD
presin factor de riesgo es inadecuada y lo fundamenta en que cadena causal directa para impedir su actuacin, nacien-
ODVUHODFLRQHVGHXQSDUiPHWURGHRFXUUHQFLD\XQGHWHU- do la idea de la caja negra, la metfora con la que se
PLQDQWHQRUHVXOWDQQHFHVDULDPHQWHGHXQDFRQH[LyQFDXVDO representa un fenmeno cuyos procesos internos estn
y dado que el trmino factorGHOODWtQlo que haceVXJLHUH
causalidad, factor de riesgo no es un sustituto apropiado para
determinante de riesgo. Propone indicador de riesgo como
XQDGHVLJQDFLyQPiVDGHFXDGD(QYHUGDGHVWDGLJUHVLyQVH-
mntica no es original de Miettinen ya que antes de l Grundy
RFXOWRVDOREVHUYDGRU\TXHVXJLHUHTXHHQ~OWLPDLQV-
tancia la Epidemiologa podra limitarse a la bsqueda
GHDTXHOODVSDUWHVGHODUHGHQODVTXHHVSRVLEOHLQWHUYH-
QLUHIHFWLYDPHQWHURPSLHQGRODFDGHQDFDXVDO\KDFLHQ-
GRLQQHFHVDULRFRQRFHUWRGRVORVIDFWRUHVLQWHUYLQLHQWHV
KDEtDLQGLFDGRODVGHFLHQFLDVGHODH[SUHVLyQIDFWRU en el origen de la enfermedadTXHQXQFDVHFRQRFHQ
de riesgo, sugiriendo que factores, no causalmente relaciona- GHKHFKR\DTXHFXDOTXLHUHGLFLRWHyULFRWLHQHJULHWDV
dos al riesgo deberan ser tildados de marcadores de riesgo. RLQFRPSOHWXGHV


(QHOHMHPSORFLWDGRVHSRGUtDQHOLPLQDUWRGRVORVODGULOORVGHOSODQHWDSHURWDPELpQHYLWDUTXHFD\HVHQ\HQ~OWLPDLQVWDQFLDVHSR-
GUtDQXVDUFDVFRVDORVQHVSUiFWLFRVHOUHVXOWDGRHVHOPLVPR
268 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
En la actualidad, este es el modelo predominante en
OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD 8QD GH VXV SULQFLSD-
OHVYHQWDMDVUDGLFDHQODSRVLELOLGDGGHDSOLFDUPHGLGDV
FRUUHFWLYDV HFDFHV DXQ HQ DXVHQFLD GH H[SOLFDFLRQHV
etiolgicas completas. Esto sucedi, por ejemplo, cuan-
GR HQ OD GpFDGD GH ORV FLQFXHQWD VH LGHQWLFy OD DVR-
ciacin entre el cncer pulmonar y el hbito de fumar.
No era necesario conocer los mecanismos cancergenos
precisos para abatir la mortalidad mediante el combate
al tabaquismo. Tambin es lo que sucedi cuando Snow
DERUWyODHSLGHPLDGHFyOHUDGH*ROGHQ6TXDUHHQ
En otra parte hemos llamado la atencin sobre esta
VHFXHQFLDHVSXULDSHURPXFKDVYHFHVXWLOL]DGDSRUQH-
FHVLGDGVREUHWRGRHQLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHU-
YLFLRVGHVDOXGHQGRQGHRWUDVFRQGLFLRQHVVRQGLItFLO-
mente asequibles, llamndola cuasi experimento o dise-
xRDQWHVGHVSXpV, teniendo en mente que se presta por
su propia naturaleza intrnseca a una mirada de aprecia-
FLRQHVHUUyQHDVVRORTXHDYHFHVHVHO~QLFRGLVHxRTXH
se puede utilizar, de hecho es el nico que utilizamos a
GLDULRHQQXHVWUDYLGDVRFLDO\DWUDYpVGHOFXDOWRPD-
PRVVLH[FOXLPRVODVPRWLYDFLRQHVDIHFWLYDVWRGDV
haciendo retirar la manija de la bomba contaminada con
PDWHULDOFORDFDODORV*XDUGLDQVWRGDYH]TXHVHFRQ-
YHQFLyGHTXH HO DJXDWUDVPLWtDOD HQIHUPHGDGGH XQ
modo tibiamente intuido entonces YpDVH PiV VREUH
Snow en el captulo de modelos epidemiolgicos).
8QD GHVYHQWDMD GHO PRGHOR VLQ HPEDUJR HV TXH
FRQPiVIUHFXHQFLDGHODGHVHDEOHH[LVWHXQDGHFLHQWH
QXHVWUDGHFLVLRQHV
8QHMHPSORPDJQRWUDtGRSRU6NUDEDQHNGHOWLSR
GHFiOFXORDVRFLDWLYRVLQVHQWLGRHVHOEULHQJ presen-
WDGRHQXQDUHXQLyQDQXDOGHOD6RFLHGDGSDUDOD,QYHV-
tigacin Epidemiolgica, con el inslito titulo Estudio
FDVRFRQWUROVREUHSHUURVPRUGHGRUHV*HUVKPDQ.
FRPSUHQVLyQGHORVHYHQWRVTXHVHLQYHVWLJDQDOQRVHU &DVHFRQWURO VWXG\ RI ZKLFK GRJV ELWH $EVWUDFW
necesario comprender todo el proceso para adoptar me- Am J Epidemiol /RV2GGV5DWLRVSDUD
GLGDVHFDFHVGHFRQWURO morder a una persona ajena a la familia, se deca en el
paper, estaban incrementados en el caso de los pastores
(O UHVXOWDGR PiV JUDYH GHO VHJXLPLHQWR PHFiQLFR alemanes y los chows y tambin en los perros que resi-
de este esquema ha consistido en la bsqueda desenfre- GtDQHQFDVDVFRQPDVGHXQFKLFR25 &, 
nada de factores de riesgo VLQ HVTXHPDV H[SOLFDWLYRV (VWH25HUDPDVDOWRSDUDSHUURVQRFDVWUDGRV
slidos, lo que ha hecho parecer a los estudios epide-
PLROyJLFRVFRPRXQDFROHFFLyQLQQLWDGHIDFWRUHVTXH
en ltima instancia, explican muy poco los orgenes de
las enfermedadesORTXHVHFRQRFHFRPRdata dredging
dragado y saturacin de datos YpDVHDOUHVSHFWR/H-
25 RHQFDGHQDGRVHQHOMDUGtQ25 (ODX-
tor concluy de forma non sequitur4, que la gente poda
PRGLFDU el riesgo de ser mordido por un perro castrn-
dolo o dejndolo sueltoQyWHVHTXHFRQODPLVPDOyJLFD
SXGRKDEHUVXJHULGRTXHODVIDPLOLDVSUHYHQWLYDPHQWH
mus JD, Arages y Oroz V. ,QYHVWLJDFLyQ HQ 6LVWHPDV
\6HUYLFLRVGH6DOXG5RVDULR&RUSXV2007: 78 y ss).
Los detractores de esta metodologa hablan de su
HPEDUD]RVD FRQDELOLGDG \D TXH DO QR KDEHU KLSyWH-
VLVVXE\DFHQWHVGHLQYHVWLJDFLyQPiVDOOiGHXQDYDJD
VHQVDFLyQJHQHUDOGHTXHODVHQIHUPHGDGHVGHODFLYLOL-
zacin son causadas por esta, el mtodo se basa en rea-
lidad en una serie de pualadas en la oscuridadVHJ~Q
QRGHEtDQWHQHUPiVGHXQKLMR
6HKDJHQHUDGRXQDYHUGDGHUDfactorologa de ries-
go, que ha hecho preguntarse si la epidemiologa, en au-
sencia de epidemias, es algo ms que un nombre altiso-
nante respetablemente acreditado por el uso de comple-
jas y crpticas tcnicas estadsticas y si quiz esto no se
GHEDDXQDDOWDSUHYDOHQFLDGHHSLGHPLyORJRVHQPHGLR
de una baja incidencia de problemas solucionables por
ODPHWiIRUDGH6DYLW]VHJ~QODFXDOFLUFXQVWDQFLDVLP-
SRUWDQWHVSHURYDJDVFRPRHOHVWLORGHYLGDVHDVRFLDQ
azarosamente a muchas enfermedades crnicas.
(QGHQLWLYDWRGRHVWRKDEODGHQXHVWUDLQFDSDFLGDG
para distinguir entre asociacin no causal por un lado y
causalidad por otro. Los lgicos y economistas inclu-
so llaman a esta falacia post hoc ergo propter hoc, que
VLJQLFDocurri luego de esto, por lo tanto es causado
por esto.
el mtodo epidemiolgico.
3DUHFHUtDTXHFXDOTXLHUFRPELQDFLyQGHH[SRVLFLyQ
y desenlace, aun sin ser biolgicamente plausible, o aun
sin apoyarse en hiptesis alguna, pudiera ser adecuada
SDUD FDOFXODU ULHVJRV UHODWLYRV RGGV UDWLRV R FXDOTXLHU
cosa por el estilo. La principal ocupacin de los epide-
milogos parece ser hoy por hoy este juego asociativo,
que consiste bsicamente en buscar relaciones entre

4
Literalmente que no se sigue, es decir, razonamiento en el que la conclusin se obtiene de premisas que no estn lgicamente conec-
WDGDVFRQHOODVTXHQRVHVLJXHRQRVHGHGXFHGHHOODV3RUHMHPSOR<DTXHORVHJLSFLRVKLFLHURQJUDQFDQWLGDGGHH[FDYDFLRQHVSDUD
FRQVWUXLUODVSLUiPLGHVHUDQYHUVDGRVHQSDOHRQWRORJtDDSHVDUGHVHUXQLQJUHGLHQWHLPSRUWDQWHGHOKXPRUQRGHMDGHVHUXQDIDODFLD
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 269

enfermedades de la civilizacin y factores de riesgo,
siendo las primeras bsicamente cardiopatas y cncer.
La particular debilidad de la epidemiologa de los fac-
WRUHVGHULHVJRHVTXHGLIHUHQWHVLQYHVWLJDGRUHVJHQHUDQ
usualmente reportes dismiles o incluso contradictorios.
8Q iUHD HVSHFLDOPHQWH LQYHVWLJDGD SRU 6DYLW] HV
OD GH ODV HYHQWXDOHV DVRFLDFLRQHV HQWUH FDPSRV HOHF-
tromagnticos y cncer. Segn el Panel sobre efectos
sobre la salud de campos elctricos y magnticos de
EDMDIUHFXHQFLDGHO2DN5LGJH$VVRFLDWHG8QLYHUVLWLHV
Este juego asociativo tiene tres posibles desenlaces:
DVRFLDFLyQSRVLWLYDQHJDWLYDRIDOWDGHDVRFLDFLyQ<D
su turno, cada uno de estos desenlaces ser de inters,
FRQWURYHUVLDORVHQHFHVLWDPiVLQYHVWLJDFLyQFRQ
lo que los tres sern publicados.
La falta de asociacin es un hallazgo poco comn
25$8WUHVHVWXGLRVVXHFRVSURGXMHURQHYLGHQFLDFRQ-
WUDGLFWRULDRSHRUPXWXDPHQWHH[FOX\HQWH(QHOFDVR
de la leucemia infantil, un estudio hall una asociacin
SRVLWLYDPLHQWUDVRWURXQDQHJDWLYD3DUDWXPRUHVFHUH-
brales, un estudio mostr riesgo incrementado, mientras
otro, uno decrementado. Para la leucemia linftica en
adultos, el riesgo estaba aumentado en un estudio pero
pareca decrecer en otro. El electromagnetismo es un
ya que en la mayora de los estudios hay al menos una
tendencia haciaXQDDVRFLDFLyQSRVLWLYDRQHJDWLYDTXH
pueda mostrarse. Considerando cuntos tipos de cncer
se conocen y la inmensa cantidad de factores dietarios,
el nmero de combinaciones y desenlaces al alcance
abre posibilidades casi ilimitadas a generaciones de
epidemilogos que deseen adentrarse en este mbito.
Adems, el campo epidemiolgico se ha ensanchado
FDPSRIUXFWtIHURGHLQYHVWLJDFLyQ\QDQFLDPLHQWRHQ
palabras de Skrabaneck, ya que es medible y es ubicuo,
SRUWDQWRHVJULPLHQGRULHVJRVSXWDWLYRVJUDYHVHVIi-
FLOGLVHxDUXQWUDEDMRHQFXDOTXLHUSDUWH\VLHPSUHVHUi
adems interesante para el pblico. Por ejemplo, algn
estudio analiz los posibles riesgos para el feto de los
FREHUWRUHVHOpFWULFRVXVDGRVSRUODPDGUHSRUHMHPSOR
paladar hendido, labio leporino o anomalas de cierre de
HQRUPHPHQWH DO LQFOXLU ODV H[SRVLFLRQHV pasivas, por WXERQHXUDOGHSDVRQRKDOOyDVRFLDFLRQHV
HMHPSOR D RQGDV HOHFWURPDJQpWLFDV LQYLVLEOHV HVWD-
ciones nucleares, humo o contaminantes ambientales /RV IDFWRUHV GH ULHVJR VRQ FODUDPHQWH LUUHOHYDQWHV
LPDJtQHVH TXH LQKDODPRV   OLWURV GH DLUH GLD- SDUD GHVFXEULU PHFDQLVPRV FDXVDOHV 8QD FXHQWD GH
ULRV&RQVLGpUHVHFRPRHMHPSORHOFRQVXPRGHFROL-
RUTXHVHFUHHLQYHUVDPHQWHUHODFLRQDGRDOFiQFHU\HO
FRQVXPRGHFDIpTXHVHFUHHSRVLWLYDPHQWHDVRFLDGRD
la cardiopata.
Siempre se comprende tcita pero no explcitamente
que asociacin implica de alguna manera causacin ya
que sin este entendimiento no habra gracia ni sentido
HQVHxDODUXQDDVRFLDFLyQcasual, esto quiere decir que
VLHPSUHHOLQYHVWLJDGRUSUHVXSRQHTXHSXHGHGHPRVWUDU
una asociacin causal y siempre es esta la impresin que
desea y hasta usualmente causa en su pblico.
IDFWRUHVGHULHVJRSDUDHQIHUPHGDGFDUGLRYDVFXODUGDED
XQRV\GHVGHHQWRQFHVWDOYH]VHKD\DQLQFRUSRUDGR
ms.
/DSOpWRUDGHIDFWRUHVGHULHVJRKDOOHYDGRFDVLQD-
turalmente a los epidemilogos a postular la gnesis
multifactorial de un sinnmero de afecciones. Pero ra-
]RQDHQXQVHQWLGRHVWULFWRWRGRVORVHYHQWRVORVRQ
si uno es golpeado en la cabeza por un trozo de metal
FDtGR GH XQ DYLyQ HVWH KHFKR GHSHQGH GH XQD PLUtD-
GD GH VXFHVRV PHQRUHV HQFDGHQDGRV OD YHORFLGDG GHO
DYLyQODYHORFLGDG\GLUHFFLyQGHOYLHQWRHOGHVWLQRGH
ODFDPLQDWDGHODYtFWLPD\RWURVPiVPXFKRVGHVFRQR-
Por ejemplo, un grupo de epidemilogos del De-
SDUWDPHQWRGH6HUYLFLRVGH6DOXGHQ%HUNHOH\HVWXGLy
una posible asociacin entre consumo de caf y aborto
espontneo: los resultados no fueron concluyentes pero
sugirieron una asociacin, en especial en mujeres que
sufrieron de nauseas en el embarazo. La conclusin: se
QHFHVLWD PiV LQYHVWLJDFLyQ SHUR TXHGD RWDQGR HQ HO
FLGRV(QJHQHUDOQRXVDPRVODSDODEUDPXOWLIDFWRULDO
si la causa de un suceso es conocida o nos complace lo
que aceptamos para nosotros.
/RV HSLGHPLyORJRV GLVSRQHQ FDGD YH] PiV GH HV-
WXGLRVFRQLQPHQVRQ~PHURGHYDULDEOHV\SXHGHQDVR-
ciarlas a un amplsimo nmero de desenlaces, y al me-
DLUHTXHHOFDIpSRGUtDWHQHUXQHIHFWRDERUWLYR
+D\XQDQXHYDHSLGHPLRORJtDTXHPXFKDVYHFHVQX-
WUH\HVVRSRUWDGD\QDQFLDGDSRUUHYLVWDVTXHSURYHH
MXVWLFDFLyQSDUDLQQLWDLQYHVWLJDFLyQ\QDQFLDPLHQ-
QRVHQVHUiHVWDGtVWLFD\IDOVDPHQWHVLJQLFDWL-
YR&XDQGRVHYHXQJUDQQ~PHURGHDVRFLDFLRQHVHQXQ
grupo de datos con slo unas pocas asociaciones reales,
XQQLYHOGHVHYLQFXODUiVREUHWRGRDIDOVRVSR-
VLWLYRV(VWDIDOVDSRVLWLYLGDGHVHOSURGXFWRPiVXVXDO
WR OD ventaja GH HVWD DSUR[LPDFLyQ HV TXH QXQFD VH del dragado de datos, que resulta simplemente de mirar
RIUHFHXQDUHVSXHVWDFODUD\GHQLWLYD\DVtHOSUREOHPD a muchas posibles relaciones, quiz reales pero no cau-
SXHGHHVWXGLDUVHGHIRUPDLQGHQLGD VDOHV&RPRORKHPRVFRQVLGHUDGRGHPRGRVXFLHQWH
270 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

en otra parte de esta obra, las asociaciones reportadas
HQ HVWXGLRV REVHUYDFLRQDOHV \ QR FRQUPDGDV FRQ XQ
(&5SRUHMHPSORWLHQGHQDVHUH[SRVLFLRQHVDVRFLDGDV
DYDULDEOHVVRFLRHFRQyPLFDV\FRPSRUWDPHQWDOHVTXHD
su turno se relacionan a una mirada de enfermedades.
5HFXpUGHVHHOIDPRVRHVWXGLRTXHDSDUHyH[iPHQHV
La razn de esta limitante obedece al hecho de que
el estudio trabaja con informacin agregada, no indi-
YLGXDO 3RU WDQWR SRGUtD UHVSRQGHU D XQD SUHJXQWD WDO
FRPR VL XQ PD\RU QLYHO GH FRQWDPLQDFLyQ DPELHQWDO
PRGLFDHOULHVJRGHPXHUWHSRUHQIHUPHGDGUHVSLUDWR-
ria aguda en una determinada ciudad pero, encontrada
ItVLFRV \ DQiOLVLV GH ODERUDWRULR   FRUUHODFLRQHV
GHULYDGRV GH XQ SRRO GH   PXMHUHV OR TXH KDFtD
HVSHUDUDVRFLDFLRQHVVLJQLFDWLYDVVyORSRUD]DUDO
QLYHOGHSHURHQUHDOLGDGVHREWXYLHURQ(Q
muchos sentidos era ms notoria y probable la asocia-
FLyQFXDQGRODSnoHUDVLJQLFDWLYD
El modelo de la caja negra tambin tiene como li-
PLWDFLyQODGLFXOWDGSDUDGLVWLQJXLUHQWUHORVGHWHUPL-
QDQWHV LQGLYLGXDOHV \ SREODFLRQDOHV GH OD HQIHUPHGDG
XQD UHVSXHVWD DUPDWLYD QR SRGUtD GHFLU TXLpQHV HV-
WiQHVSHFtFDPHQWHVRPHWLGDVDHVWHULHVJRQLPXFKR
PHQRVDVHJXUDUTXHODVSHUVRQDVH[SXHVWDVSUHVHQWDUiQ
HOGDxR'HVGHHOSXQWRGHYLVWDWHPSRUDOORVHVWXGLRV
HFROyJLFRV VRQ WUDQVYHUVDOHV OR TXH SURGXFH OD FRQVL-
JXLHQWH GLFXOWDG HQ DVHYHUDU GH PDQHUD FDWHJyULFD HO
orden temporalHQTXHRFXUUHQODVYDULDEOHVHVWXGLDGDV
Con el tiempo, los estudios de este tipo han ido per-
GLHQGRSHVRHVSHFtFR\SUHVHQFLDHQSDUWHGHELGRDO
temor que despierta la falacia ecolgica, y en parte de-
HVGHFLUHQWUHODVFDXVDVGHORVFDVRV\ODVFDXVDVGH ELGRDRWURVSUHMXLFLRV6FKZDUW]GHPRGRTXH
ODLQFLGHQFLD<DHOEULOODQWH*HRIIUH\5RVHKDDGYHU- han llegado a conceptualizarse solo como sucedneos
tido sobre esta falta de discriminacin al preguntarse FRPRXQPDOPHQRUGHORVHVWXGLRVHQTXHODVXQLGD-
si la aparicin de la enfermedad en las personas puede GHVGHDQiOLVLVVRQORVLQGLYLGXRVDSHVDUGHTXHFRPR
H[SOLFDUVH GH OD PLVPD PDQHUD TXH OD DSDULFLyQ GH OD
enfermedad en las poblaciones. En otras palabras, Rose
VHSUHJXQWDVLODHQIHUPHGDGLQGLYLGXDO\ODLQFLGHQFLD
tienen las mismas causas y, por lo tanto, pueden ser
combatidas con las mismas estrategias. Y responde ne-
JDWLYDPHQWH
Este tema se relaciona conceptualmente con la lla-
mada falacia ecolgica o falacia de agregacin, error en
HO TXH VH LQFXUUH FXDQGR GH IRUPD HTXLYRFDGD VH GD
SRUVHQWDGRTXHXQDUHODFLyQREVHUYDGDDQLYHOGHDJUX-
GHPXHVWUD6XVVHUFRQVWLWX\HQXQDKHUUDPLHQWD
de la salud pblica con su propia legitimidad por haber
producido conocimiento que permanece enteramente
YLJHQWHGHVSXpVGHPXFKRVDxRV
El ms arraigado y pernicioso de tales prejuicios es
OD FRQYLFFLyQ GH TXH ODV YDULDEOHV PHGLGDV D QLYHO GH
grupos no representan agentes causales de enfermedad.
Quizs la ms emblemtica declaracin que muestra
hasta dnde ha llegado el reduccionismo de la epide-
PLRORJtDDOQLYHOLQGLYLGXDOGHDQiOLVLVVHDODTXHKL]R
SDFLRQHVVHGDWDPELpQDQLYHOGHORVLQGLYLGXRV(VWi 5RWKPDQ  FXDQGR HVFULELy TXH /D FODVH VRFLDO
FODURTXHFXDQWRPiVDJUHJDGRHOGDWRPiVSURFOLYHD no se relaciona causalmente con ninguna o casi ninguna
error es6\RSXHGRVHUWRWDOPHQWHGLIHUHQWHDPLYHFL- HQIHUPHGDG3DUDGDUVRORXQHOHPHQWRSHUVXDVLYRHQ
no pero quiz para un especialista en marketing somos direccin contraria, basta detenerse en los trabajos de
LGpQWLFRV1RGHEHROYLGDUVHTXHHOWUDEDMRHVWDGtVWLFR
procura mantener unidas cosas en principio singulares
y dotar as de realidad y consistencia los objetos ms
complejos y ms amplios. Estos, libres de la abundancia
ilimitada de las manifestaciones sensibles de los casos
+HUW]PDQ\'DYH\et alTXLHQHVPXHV-
WUDQQRVRORHOPDUFDGRJUDGLHQWHHQHVSHUDQ]DGHYLGD
y otros indicadores de salud segn grupos socioecon-
PLFRVRSHUDFLRQDOL]DGRVPHGLDQWHXQDFRPELQDFLyQGH
LQGLFDGRUHVTXHLQYROXFUDQHGXFDFLyQLQJUHVRV\VLWXD-
singulares, pueden entonces ubicarse en otras construc- FLyQODERUDOVLQRVXQRWDEOHSHUVLVWHQFLDDORODUJRGH
FLRQHVFRJQLWLYDVPiVYDVWDV'HVURVLqUHV GHFHQDVGHDxRV


Corrientes ms recientes han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal, denominado modelo histrico-
VRFLDO(VWHPRGHORVHxDODTXHHVHQJDxRVRDSOLFDUGHIRUPDPHFiQLFDXQPRGHORTXHFRQFHGHHOPLVPRSHVRDIDFWRUHVTXHSRUVX
QDWXUDOH]DGHEHQVHUGLIHUHQWHV7DPELpQUHFKD]DTXHHOFRPSRQHQWHELROyJLFRGHORVSURFHVRVGHVDOXGFROHFWLYDWHQJDXQFDUiFWHUGHWHU-
PLQDQWH\SURSRQHUHH[DPLQDUHVWRVIHQyPHQRVDODOX]GHVXGHWHUPLQDFLyQKLVWyULFDHFRQyPLFD\SROtWLFD6HJ~QHVWDLQWHUSUHWDFLyQ
HOSURSyVLWRSULQFLSDOGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHEHVHUODH[SOLFDFLyQGHODGLVWULEXFLyQGHVLJXDOGHODVHQIHUPHGDGHVHQWUHODV
GLYHUVDVFODVHVVRFLDOHVHQGRQGHVHHQFXHQWUDODGHWHUPLQDFLyQGHODVDOXGHQIHUPHGDG
6
Qu es por ejemplo, el argentino o el norteamericano promedio"RFXDQGRVHGLFHlos romanos eran de tal o cual manera, a qu se
UHHUHXQR"$ORVURPDQRVGHODOWRLPSHULRHQHOVLJOR,RDORVGHOEDMRLPSHULRHQHO9"$OTXHYLYtDHQODSURSLDFLXGDGGH5RPDR
DOTXHYLYtDHQ&RQVWDQWLQRSOD\VHKDEtDorientalizado"
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 271

6HKDSHUGLGRGHYLVWDLQFOXVRTXHFXDQGRVHPLGH En sntesis, hay que distinguir los factores que pu-

XQ UDVJR LQGLYLGXDO PXFKDV YHFHV VH HVWi PLGLHQGR GLHUDQ H[SOLFDU OD SUHVHQFLD GH HQIHUPHGDG HQ ORV LQ-
algo distinto que cuando se trata de ese mismo rasgo GLYLGXRVGHORVTXHH[SOLFDUtDQODGLVWULEXFLyQHQWUHOD
SHURPLUDGRDQLYHOFROHFWLYRHVWRHVODHVHQFLDGHOR poblacin, y deben rescatarse estos ltimos como fuente
TXHSODQWHD5RVHVHJ~QFRPHQWDPRV3RUHMHPSORHO
concepto de pobreza referido a un sujeto o a una familia
no es el mismo que el que corresponde a la pobreza de
ODFRPXQLGDGHQODTXHYLYHHOVXMHWRRODIDPLOLDTXH
GHPRGRLQH[RUDEOHDIHFWDDWRGRVORVTXHUHVLGHQDOOt
FXDOTXLHUD VHD VX QLYHO VRFLRHFRQyPLFR /D FDWHJRUtD
ocupacin, por ejemplo, tiene una dimensin ecolgica
TXHORVHVWXGLRVDOQLYHOGHOLQGLYLGXRQHFHVDULDPHQWH
KDQGHSDVDUSRUDOWR8QPDHVWURHQXQDPELHQWHXUED-
no marginal no esta sometido a las mismas restricciones
R WHQVLRQHV TXH XQR TXH VH GHVHPSHxD HQ XQ HQWRUQR
urbano saludable o que uno que lo hace en un medio
UXUDOHPSREUHFLGR\DODYH]HVDVUHVWULFFLRQHVSXHGHQ
VHUPX\VLPLODUHVDODVGHXQDVHFUHWDULDRXQWD[LVWDTXH
FRPSDUWHQXQPLVPRHVSDFLR+DVWDODPLVPtVLPDYD-
riable que mide si un sujeto es o no desocupado habra
que considerarla con cautela, ya que tener trabajo no
H[SOLFDWLYDGHORVSURFHVRVTXHGHWHUPLQDUiQHOHVWDGR
de salud.
El cmulo de indicios sobre los efectos estresantes
GHFLHUWRVDPELHQWHVODERUDOHVVREUHODVDOXGQLYHOHVGH
catecolamina, enfermedades coronarias, alcoholismo,
QHXURVLVHWFHVFLHUWDPHQWHFRSLRVR\FRQYLQFHQWH<
DODYH]ORVIDFWRUHVHVWUHVDQWHVTXHKR\SXGLHUDQHVWDU
LQX\HQGRHQPXFKDVGHODVGROHQFLDVQRWUDQVPLVLEOHV
QRVRQGHQDWXUDOH]DLQGLYLGXDOVLQRGHtQGROHVRFLRVD-
nitaria. Es usual que el ciudadano si es que no se halla
bajo la degradante circunstancia de ser un desocupado
reparta la mayor parte de sus das de la siguiente mane-
ra: un tercio de su tiempo subsiste en un recinto que le
procura la tarea montona, dolorosa y socialmente de-
JUDGDQWHGHTXHKDEODGHVHPSHxiQGRVHHQXQFOLPDGH
FRPSHWHQFLD HQHUYDQWH$GHPiV LQYLHUWH YDULDV KRUDV
HVXQDFRQGLFLyQXQLIRUPH*DOEUDLJWKVHxDODED
que No hay mayor espejismo en la actualidad, o frau-
de incluso, que el uso del mismo trmino trabajo para
designar lo que para algunos es montono, doloroso y
socialmente degradante y para otros placentero, social-
PHQWHSUHVWLJLRVR\HFRQyPLFDPHQWHSURYHFKRVR
Si en un estudio, por ejemplo, se demostrara que el
QDFLPLHQWRGHQLxRVGHEDMRSHVRHVPiVIUHFXHQWHHQ
ODVFRPXQLGDGHVFRQDOWRVQLYHOHVGHGHVHPSOHRTXHHQ
ODVTXHQRWLHQHQHVHSUREOHPDHQWRQFHVODDUPDFLyQ
QRSXHGHTXL]iVWUDVODGDUVHDOQLYHOGHORVVXMHWRV3HUR
WDOYH]QRKD\DQLQJ~QLQWHUpVHQKDFHUWUDVODGRTXL]iV
SRUUHGHVYLDOHVDWHVWDGDVRHQWUDQVSRUWHVPDVRPHQRV
hostiles. En la mesa familiar le espera la banalizacin
TXHHQFLHUUDODWHOHYLVLyQ\XQDSUHQVDGHXQQLYHOER-
FKRUQRVR7RGRHVWRHQHOFRQWH[WRGHXQSDWUyQVRFLDO
de consumo. Es una tarea pendiente de la epidemiologa
HYDOXDUODUHVSRQVDELOLGDGGHHVWDrealidad ecolgica en
ODHYDVLyQUHSUHVHQWDGDSRUHODOFRKROODVGURJDV\HO
consumo de tranquilizantes indirectamente, en las di-
YHUVDVHQIHUPHGDGHVTXHDTXHMDQDODVRFLHGDG
Acto Tres: de la posible medicin del riesgo
(O)DFWRUGH5LHVJRGHSHQGHGHXQLQGLFDGRUHVSHFtFR
el inters est directamente centrado en el efecto de ese GHODIXHU]DGHDVRFLDFLyQSXHGHVHUSUHYHQLGRVLHQGR
indicador sobre todos los residentes de cada comunidad, HO0DUFDGRUGH5LHVJRHODWULEXWRLQHYLWDEOH\\DSUR-
trabajen o no. GXFLGRHVGHFLUHIHFWRIXHUDGHFRQWUROQRSXHGHVHU
De modo que los rasgos generales pueden tener im-
pactos globales sobre todos los sujetos abarcados por
ellos, pero no solo en el sentido en el que lo hace, por
HMHPSORODFRQWDPLQDFLyQDPELHQWDOTXHQRGLVWLQJXH
SUHYHQLGR\*UXSRGH5LHVJRHOJUXSRSREODFLRQDOFRQ
ULHVJRUHODWLYRPD\RUSDUDXQDFRQGLFLyQGDGD
/DDVRFLDFLyQRULHVJRSRGUiFXDQWLFDUVHFRQPH-
didas:
HQWUH XQRV \ RWURV LQGLYLGXRV DO PDUJHQ GH ODV GHFL- D7LSR3URSRUFLRQDOLGDG
VLRQHVTXHDGRSWHQVLQRTXHLQX\HHQODVFRQGXFWDV 5LHVJR5HODWLYR55OODPDGRUD]yQGHODVLQ-
LQGLYLGXDOHV SRU HMHPSOR FRPR KDFHQ QRWDU (YDQV \ FLGHQFLDVH[SUHVDXQDFRPSDUDFLyQPDWHPiWLFD
6WRGGDUW  IXPDU R QR HV XQD DFFLyQ LQGLYLGXDO
pero es posible que sea algo tan fuertemente condicio-
nado por circunstancias sociales que no constituya una
HOHFFLyQLQGLYLGXDO'HOPLVPRPRGRODVPXHUWHVSRU
DFFLGHQWHV DXWRPRYLOtVWLFRV HQ XQ VLWLR GDGR SXGLHUDQ
estar tan condicionadas por la apreciacin social que all
se haga del modo de conducir como por el hecho de que
se emplee o no cinturn de seguridad.
HQWUHHOULHVJRGHHQIHUPDUHQXQJUXSRH[SXHVWR
o un factor cualquiera y el riesgo en un grupo no
H[SXHVWRDOPLVPRIDFWRU
Riesgo ndice de incidencia entre los expuestos
=
relativo ndice de incidencia entre los no expuestos
(1.0 = ausencia de asociacin)
272 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

 /H VLUYH DO SURIHVLRQDO DVLVWHQFLDO SRUTXH H[SUHVD IDFWRUSDUWLFXODUSHMWDEDTXLVPR&XDQGROD
HOULHVJRGHXQJUXSRFRQXQIDFWRUSHMYDURQHV H[SXHVWDHVODSREODFLyQWRWDOWLHQHLPSRUWDQFLD
KLSHUWHQVRVIXPDGRUHVHWFHQFRPSDUDFLyQFRQHO SDUDODVDOXGS~EOLFDSXHVPLGHHOEHQHFLRSR-
ULHVJRGHXQJUXSRGHUHIHUHQFLDVLQHVWHIDFWRUPX- tencial que cabe esperar si se pudiera disminuir
MHUHVQRUPRWHQVDVQRIXPDGRUDVQROHLQGLFDOD
frecuencia pero le dice en qu medida est aumen-
WDGR'HWHUPLQDTXHXQSDFLHQWHWDOYH]VHKDOOHHQ
un grupo de alto riesgo y pudiera estar indicada una
prueba de seleccin para descubrir la enfermedad
WHPSUDQDPHQWH6HxDODKDFLDODFDXVD\HV~WLODGH-
ms, para buscar la etiologa de un padecimiento.
ODH[SRVLFLyQ6HOROODPDGLIHUHQFLDGHODVLQFL-
dencias y responde a la frmula:
Riesgo
= ndice de frecuencia entre los expuestos
atribuible - ndice de frecuencia entre los no expuestos
El riesgo atribuible mide, pues, el efecto que al-
5D]yQGH3UHYDOHQFLD53HVXQVXFHGiQHRGHO gn factor puede tener sobre la frecuencia de la
RR, estimado a partir de datos de estudios de HQIHUPHGDGHQFRQVHFXHQFLDVHSXHGHQMXVWL-
WLSRFRUWHWUDQVYHUVDO FDU SURJUDPDV SUHYHQWLYRV IXQGiQGRVH HQ HVWH
- Odds Ratio25R5D]yQGHORVSURGXFWRVFUX- YDORU
]DGRV53&
 (VWLPDFLyQGHOULHVJRUHODWLYRHQDQiOLVLVGHGL-
VHxR GH HVWXGLRV GH FDVRV \ FRQWUROHV (V XQD
razn de productos cruzados en una tabla de
FRQWLQJHQFLD 6H DSUR[LPD DO 55 FXDQWR PiV
rara sea una enfermedad o problema de salud.
0HGLGDVSDUDYDULDEOHVFRQWLQXDV5D]yQGHODV
PHGLDVFRHFLHQWHVGHFRUUHODFLyQ
 'HEH DFODUDUVH TXH QR WRGD DVRFLDFLyQ HV QHFHVD-
ULDPHQWH FDXVDO VLQR TXH H[LJH SDUD HOOR WHQHU HQ
cuenta:
$VRFLDFLyQIXHUWHFRQHOGDxR
6LJQLFDFLyQHVWDGtVWLFD
5HGXFFLyQGHOGDxRDOUHGXFLUVHODH[SRVLFLyQDO
factor sospechoso de causalidad
7HPSRUDOLGDGSUHFHGHQFLDGHOIDFWRUFRQUHVSHF-
E7LSR'LIHUHQFLD WRDOGDxR
- Riesgo atribuible; mide la magnitud del riesgo - Consistencia de los hallazgos en diferentes es-
DEVROXWRIUHFXHQFLDTXHVHSXHGHDWULEXLUDXQ tudios

Hiptesis nula no
Tratamiento N hay diferencias
Si la p es > 5%
no la puedo
rechazar.
Confirmo que no
hay diferencias y
Si la H0 es cierta (no por lo tanto ambos
Observe que siempre hay diferencias) cul tratamientos son
se habla de rechazar es la probabilidad de iguales.
Verificacin refutacin

o no rechazar ms haber hallado este

Hiptesis en estudio

que de aceptar. resultado? p > 0,05

2, 3, 4% cualquier
valor por debajo del Todo se limita a
nivel alfa rechazo H0 rechazar o no
y acepto HA (hay rechazar la
diferencias). Hiptesis nula
6, 7, etc. cualquier
valor superior al nivel p < 0,05
alfa no puedo
rechazar la H0 y por Si la p es < 5%
lo tanto acepto que rechazo la H0 y
no hay diferencia.
acepto por ende la
alternativa que es
tratamiento N
superior a
Tratamiento C HA (en estudio) tratamiento N tratamiento C.
superior a tratamiento C

Figura 9.3: Niveles de p y signicacin

 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 273

VIVAS MUERTAS TOTAL WUDW&FRQPHWiVWDVLVVLHQGRHOSXQWRQDOGXURODVX-

Trat. N 68 40 108 SHUYLYHQFLDDODxR
Trat. C 45 65 110
/D KLSyWHVLV REYLD GHO HVWXGLR DXQTXH QR VH FRQ-
63 vs. 41% P<0,001
FHSWXDOLFH DVt HV TXH HO WUDWDPLHQWR 1 HV VXSHULRU DO
WUDWDPLHQWR & SRU HVR ORV LQYHVWLJDGRUHV OR OOHYDQ D
(VSHFLFLGDGGHODDVRFLDFLyQ FDER(VWRVHH[SUHVDFRPRKLSyWHVLVQXOD+Rmodus
- Coherencia de los resultados con conocimientos tollens !QRH[LVWHGLIHUHQFLDHQWUHDPERVWUDWDPLHQ-
SUHH[LVWHQWHV WRV7UDV HVSHFLFDU OD + FXiO VHUtD OD SUREDELOLGDG
3ODXVLELOLGDGFLHQWtFDVHDELROyJLFDSVtTXLFD de obtener un resultado como el obtenido, esto es, una
VRFLDOHWF GLIHUHQFLDGHvs"%LHQVLOD+IXHVHYHUGD-
GHUDHVGHFLUVLQRH[LVWLHUDQGLIHUHQFLDVHQWUHDPERV
tratamientos, C y N, la probabilidad de hallar un resul-
Medidas de signicacin estadstica WDGR GH  vs  VyOR GHELGR DO D]DU XQ UHVXOWD-
GRDVtGHDPSOLRVHUtDPHQRVGHORTXHVHQRWD
+DELGD FXHQWD GH TXH ODV LQYHVWLJDFLRQHV VH UHDOL]DQ S (V GHFLU TXH XQ UHVXOWDGR DVt VH GDUtD VyOR
VREUHXQDSRUFLyQPHQRURVXESREODFLyQPXHVWUDGH SRUD]DUHQPHQRVGHXQPLOODUGHYHFHVQRLPSRVLEOH
XQJUXSRPD\RUGHLQGLYLGXRVTXHSXGLHURQKDEHUVLGR SHURVtPX\LPSUREDEOHYHUGDGHUDPHQWH&RPRHOQLYHO
LQFOXLGRVHVXVXDOTXHORVLQYHVWLJDGRUHVVHSODQWHHQOD HVPHQRUGHOVHUHFKD]DOD+DFHSWiQGRVHHQWRQ-
pregunta de si hubiesen encontrado los mismos resulta- FHV TXH H[LVWHQ GLIHUHQFLDV VLJQLFDWLYDV HQWUH DPERV
dos con otro grupo o entre la poblacin total, o bien si el
D]DUSXGRKDEHUGHVHPSHxDGRDOJ~QSDSHOHQORVUHVXO-
WDGRVREWHQLGRV/DVOODPDGDVSUXHEDVGHVLJQLFDFLyQ
HVWDGtVWLFDFXDQWLFDQ\SRQGHUDQDSDUWLUGHORVGDWRV
del estudio, la posibilidad de obtener un resultado igual
RD~QPiVH[WUHPRVLQRH[LVWLHUDDVRFLDFLyQHQWUHORV
factores, es decir, slo por azar.
/DVSUXHEDVGHVLJQLFDFLyQVHEDVDQHQODSUHPLVD
de que slo hay dos rdenes de relaciones: dos facto-
UHVKHFKRVFLUFXQVWDQFLDVRYDULDEOHVHVWiQDVRFLDGDV
WUDWDPLHQWRV1HVVXSHULRUD&HOQLYHOGHHV
FRQVLGHUDGRDOWDPHQWHVLJQLFDWLYR6HSUXHEDSXHVOD
hiptesis del estudio.
8Q VHJXQGR HMHPSOR TXH VH FLWD D PHQXGR YpD-
se, por ejemplo, Santos Silva, OPS 1999; y sobre todo
5LHJHOPDQ  +LUVFK 236 SXEOLFDFLyQ FLHQWtFD 
1992, para una excelente revisin de estos temas) es el
siguiente:
8QLQYHVWLJDGRUVXSRQHWLHQHXQDWHRUtDRXQDKL-
RQRORHVWiQRWUDGLVFXVLyQHVTXHHVWDDVRFLDFLyQVHD SyWHVLVTXHQDFHQPiVYDURQHVTXHQLxDVHQWUHPXMHUHV
FDXVDO (Q UHDOLGDG HO GHWHUPLQLVPR VRVWLHQH TXH QR fecundadas por fertilizacin in vitro. Se pregunta: hay
H[LVWHQKHFKRVDLVODGRVHQODUHDOLGDGFRQFUHWDSXHVODV PiVQLxRVTXHQLxDV"6X+UHFXpUGHVHLQYHUVDPHQWH
FRVDV HVWiQ REMHWLYDPHQWH LQWHUFRQHFWDGDV SHUR DXQ SODQWHDGDHVDUPDWLYD+D\XQDPLVPDSURSRUFLyQGH
FXDQGRHVWDYLQFXODFLyQVHSURGX]FDFRQSUHFLVLyQ\UH- QDFLPLHQWRVGHYDURQHV\PXMHUHVHQWUHORVQDFLGRVSRU
JXODULGDGHVWRQRVLJQLFDTXHFXDQWRKD\HQHOPXQGR ),93DUDGHPRVWUDUORRUHIXWDUORHQYHUGDGWRPDXQD
HVWpYLQFXODGRFRQWRGRORGHPiV\HQWRGRVORVDVSHF- PXHVWUDGHKLVWRULDVFOtQLFDVVLPSOLFDQGRDODEVXUGR
WRV QL DUPD WDPSRFR HO GHWHUPLQLVPR FDXVDO GH TXH \VyORFRQLQWHQFLRQDOLGDGGRFHQWHGHXQFHQWURHVSH-
todo est causalmenteYLQFXODGRDWRGRORGHPiVYpDVH FLDOL]DGRHQHVWHWHPD\H[DPLQDODVSURSRUFLRQHV6RQ
%XQJH&RPRKHPRVYLVWRODVSUXHEDVFRPLHQ- WRGRVYDURQHV4XpFRQDELOLGDGWLHQHHVWHUHVXOWDGR"
zan con la formulacin de una hiptesis de no ocurren-
FLD + 6L VyOR H[LVWH XQD SHTXHxD SUREDELOLGDG GH 6LOD+IXHVHFLHUWDHVWRHVVLQDFLHUDODPLVPDFDQ-
REWHQHUORVUHVXOWDGRVTXHVHREVHUYDURQVLOD+IXHVH WLGDG GH QLxRV \ QLxDV \ XQR HVSHUDUD LQWXLWLYDPHQWH OD
YHUGDGHUD HQWRQFHV HVWD SXHGH UHFKD]DUVH TXHGDQGR PLWDGGH+&GHFDGDVH[RODSUREDELOLGDGGHKDOODUHVWH
SRUHOLPLQDFLyQRSRUGHVFDUWHVX~QLFDDOWHUQDWLYDODGH UHVXOWDGRWRGRVYDURQHVVHUtDGHPHQRUGH\
XQDDVRFLDFLyQQRD]DURVDKLSyWHVLVDOWHUQDWLYDR+$ VLHVWHHVHOQLYHOGHVLJQLFDFLyQDFHSWDGRUHWpQJDVHTXH
idealmente causal. La mayora de los estudios considera WDPELpQSRGUtDVHUyVHUHFKD]DOD+\VHDFHSWD
VXFLHQWHSDUDUHFKD]DUOD+XQQLYHOGHRPHQRU OD+$GHTXHHQHIHFWRQDFHQPiVQLxRVTXHQLxDV
7UDWDUHPRVGHFODULFDUHVWRFRQXQSDUGHHMHPSORV
6XSyQJDVHXQHVWXGLRFLHQWtFRTXHWUDWDGHHYDOXDU Qu nos dice pHQHVWHFRQWH[WR"
XQQXHYRWUDWDPLHQWRWUDW1SDUDHOFiQFHUGHFXHOOR (OYDORUGHp puede considerarse como una medida
XWHULQRFRPSDUDGRFRQHOWUDWDPLHQWRFRQYHQFLRQDOR GH OD FRQVLVWHQFLD GHO UHVXOWDGR REVHUYDGR FRQ OD +
274 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

&XDQWRPHQRUVHDHOYDORUGHpPiVIXHUWHVHUiODHYL- XQLQRFHQWHIDOVRSRVLWLYRHOVFDOGHEHSURSRUFLRQDU

GHQFLDSURSRUFLRQDGDFRQWUDOD+HVGHFLUFXDQWRPH- HYLGHQFLDPiVDOOiGHODVRPEUDGHODGXGDPHQRVGH
nor sea pPiVVHUHFKD]DOD+\PiVVHDFHSWDOD+$\
DODLQYHUVDFXDQWRPD\RUVHDpPiVVHDFHSWDOD+GH
que no hay diferencia.
Errores potenciales de los estudios
yD~QPHQRUGHTXHHODFXVDGRHVFXOSDEOHDQWHV
de que se pueda rechazar la hiptesis nula de inocencia.
(QJHQHUDOHOVLVWHPDOHJDOSUHHUHHUUDUDOGHMDUOLEUHD
un sujeto culpable que condenar de manera injusta a un
LQRFHQWH'HIRUPDDQiORJDHQODE~VTXHGDFLHQWtFD
la tradicin consiste en preferir el error de que se pierda
XQDGLIHUHQFLDVLJQLFDWLYDRWURVSRGUiQYHQLUOXHJR\
Cualquier estudio est sujeto a un cierto margen de FRUURERUDUORDOHUURUGHFRQFOXLULQFRUUHFWDPHQWHFLHUWD
error. Se describen clsicamente dos tipos fundamenta- VLJQLFDFLyQFXDQGRHVWDHVWiDXVHQWHHVGHFLUHVSUH-
les de error: tipo I y tipo II. IHULEOH XQ IDOVR QHJDWLYR D XQ IDOVR SRVLWLYR XQ HUURU
1. Error tipo I: consiste en rechazar falsamente la
+ R H[SUHVDGR D OD LQYHUVD DFHSWDU IDOVDPHQWH OD +
DOWHUQDWLYDHVWRHVDFHSWDUTXHKD\GLIHUHQFLDVFXDQGR
QRODVKD\RFRQFOXLUVLJQLFDFLyQFXDQGRQRODKD\
Causa: azar
(VFRPRXQIDOVRSRVLWLYRHQXQDSUXHEDGLDJQyV-
WLFDTXHDVXPHTXHH[LVWHXQDHQIHUPHGDGFXDQGRQR
WLSR,,DXQRWLSR,
Validez y conabilidad
6RQFRQFHSWRVPX\LPSRUWDQWHVDODKRUDGHHYDOXDUORV
estudios.
Validez LPSOLFD TXH ODV REVUHYDFLRQHV UHDOPHQWH
miden lo que intentan o se supone que miden y no otra
la hay. FRVDVXVFRQFOXVLRQHVSRUWDQWRVRQYHUGDGHUDV
&RQDELOLGDG implica que cualquiera que use el
(UURUWLSR,,DFHSWDUIDOVDPHQWHOD+FXDQGRQR mismo mtodo en las mismas circunstancias obtendr
es cierta, es decir, aceptar que no hay diferencias cuan-
GRVtODVKD\&RQFOXLUDXVHQFLDGHVLJQLFDFLyQFXDQGR
HVWDVtH[LVWH
&DXVDD]DURWDPDxRPXHVWUDOGHPDVLDGRSHTXHxR
HV GHFLU XQ HVWXGLR XOWHULRU FRQ PiV SDFLHQWHV SXHGH
ORVPLVPRVUHVXOWDGRVORVKDOOD]JRVVRQUHSHWLEOHV
/DFRQDELOLGDGHVXQDVXHUWHGHUHSHWLELOLGDG\VH
relaciona usualmente a la precisin del instrumento usa-
GRSDUDODVREVHUYDFLRQHV/DYDOLGH]SRUVXSDUWHVH
UHODFLRQDDODVREVHUYDFLRQHV\WDPELpQDODH[DFWLWXGGH
GDUVLJQLFDWLYR los datos recolectados.
(VFRPRXQIDOVRQHJDWLYRTXHSRUHUURULQGLFDTXH (OFtUFXORGHODL]TXLHUGDUHSUHVHQWDREVHUYDFLRQHV
QRH[LVWHHQIHUPHGDGFXDQGRVtODKD\ TXHQRVRQYiOLGDVQLFRQDEOHV/RVPpWRGRVGHLQYHV-
WLJDFLyQQRGDQHQHOFHQWURXREMHWLYRGHOHVWXGLR\ORV
4Xp HV SHRU VH SUHJXQWDUi HO LQYHVWLJDGRU QR- LQWHQWRV FRQVHFXWLYRV VRQ HUUDGRV$ OD GHUHFKD VH UH-
YHOXQHUURU,RXQR,,"8QDDQDORJtD~WLOHVFRPSDUDU SUHVHQWDXQDJUDQFRQDELOLGDGSHURSRFDYDOLGH]/RV
FRQHOVLVWHPDOHJDOVXSRQHUTXHOD+HVYHUGDGHUDHV
como suponer que un sujeto es inocente hasta demos-
WUDUORFRQWUDULR\DVtFRPRHVUHVSRQVDELOLGDGGHOVFDO
aportar pruebas en contra de la inocencia de un sujeto,
WDPELpQ HO LQYHVWLJDGRU GHEH SURSRUFLRQDU HYLGHQFLDV
GH TXH OD + HV IDOVD GHEH GHPRVWUDUVH FXOSDELOLGDG
\ YHUDFLGDG GH OD + DOWHUQDWLYD (Q HO VLVWHPD OHJDO
SDUDHYLWDUXQHUURUWLSR,TXHVLJQLFDUtDVHQWHQFLDUD

PROBABILIDAD DE QUE LA PRIMERA

0,5 0,5
HC CORRESPONDA A UN NIO
1 Y 2 NIOS 0,5 x 0,5 0,25
1, 2 Y 3 NIOS 0,5 x 0,5 x 0,5 0,125
1, 2, 3 Y 4 NIOS 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5 0,06
LAS 5 NIOS 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5 x 0,5 0,03 (p <0,05 o 5%)

Tabla 9.6: Probabilidad de nacimientos de nios o nias en un muestreo de historias clnicas

 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 275

Tipos Prueba estadstica Frmula Condiciones de aplicacin

de variables
2
Prueba de la X2 2 (Eo-Ec) Muestras grandes
x =
Ec Como mximo un 20%
g de l = (F-1) (C-1) de la tabla con Ec
Ec = Efectivos esperados (total de fila En caso contrario agrupar
x total de columna dividido por filas o columnas o utilizar
total de totales) correccin de Yates
Eo= Efectivos observados En tablas 2x2, si algn
Prueba z de comparacin F= Nmero de filas EcGHEHXVDUVHHOWHVW
de proporciones C= Nmero de columnas exacto de Fisher
Cualitativa Caso particular tablas 2x2
z=
p1 - p2 Muestras grandes
pg/n1 + pq/n2 n1p, n2p, n1q, n2T

p1 = Proporcin en la muestra 1
p2 = Proporcin en la muestra 2
n1 n2 = Tamao de cada muestra
(p1sN1) + (p2sN2)
p=
n1 + n2
Prueba de Fisher
q = 1-p
Caso particular, tablas de
Clculo exacto
2x2 y Ec
de la probabilidad

Anlisis de la variancia Prueba Normalidad

Prueba de comparacin no paramtrica Variancias homogneas
de k medias en una
z= X1 -X2
muestra Prueba
Muestra grande
de Kruskal - Wallis 2/ n1 + / n2
2
n1, n2 >30
Prueba Z de comparacin
Variancia conocida
de dos medidas
Caso particular en X1 -X2 = Medias de las muestras
2 = Varianza poblacional
Cualitativa que la variable cualitativa
tiene dos categoras n1 n2 = Tamao de las nuestras

t(n-2)= X1 - X2
Normalidad
t de Student-Fisher Variancias homogneas
2 2
Caso particular en que S /n1 + S /n2
(prueba F). Si no se
la variable cualitativa tiene cumple utilizar el test de
2 categoras Welch
S2= S1 (n1 - 1) + S2 (n2 - 1)
U de Mann-Whitney
n1 + n2 - 2
Caso particular en que la
variable cualitativa tiene n = n 1 + n2
dos categoras Prueba no paramtrica

Coeficiente de correlacin Distribucin normal de la

de Pearson Regresin r= variable X respecto a la Y
2 2
y de Y respecto a X
(linealidad)
Cuantitativa
g de l = n - 1
X, Y = Valores de las
variables X e Y
X,Y = Valores de las medias de
Coeficiente de correlacin las variables X e Y n N de parejas
de Spearman de valores X e Y observados Linealidad
Prueba no paramtrica

Tabla 9.7: Pruebas estadsticas para contraste de hiptesis de relacin con datos independientes
276 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

YHVWLJDFLyQOOHJDQDOREMHWLYREDVWDQWHFHUFDQDPHQWHSHUR
LQWHQWRVUHSHWLGRVGDQUHVXOWDGRVGLVSHUVRVHVWRHVQRVRQ
FRQDEOHV3RU~OWLPRHOFtUFXORGHODGHUHFKDPXHVWUDHO
HVWDGRLGHDOGHPi[LPDYDOLGH]\FRQDELOLGDG

Pruebas

LQWHQWRVQRGDQHQHOEODQFRRSURSyVLWRQRVRQYiOLGRV La eleccin de una prueba estadstica depende de los

SHUR ORV LQWHQWRV UHSHWLGRV H[KLEHQ VLHPSUH HO PLVPR siguientes factores:
UHVXOWDGRHUUDGRHVWRHVVRQFRQDEOHV
(QHVWHFDVRHOFtUFXORGHODL]TXLHUGDUHSUHVHQWDYD- a. del tipo de hiptesis que se formule
OLGH] SHUR QR FRQDELOLGDG HV GHFLU ORV PpWRGRV GH LQ- EGHOQ~PHUR\WLSRGHODVYDULDEOHVHQHVWXGLR

4IPOS
DEVARIABLES 0RUEBAESTADSTICA &RMULA #ONDICIONESDEAPLICACIN

Modelos log-lineales Muestras grandes

Corresponde al X2
Comparacin de k multivariante
situaciones evaluadas
Muestras grandes
con una variable cualitativa
con r categoras
Prueba de simetra
Comparacin de
Cualitativa 2 situaciones evaluadas
con una variable
cualitativa con r categoras Muestras grandes
Prueba de McNemar A + B > 10
Comparacin de 2 situaciones
evaluadas con una variable
(A - B)2
cualitativa con dos categoras X2 =
(tabla 2x2)* A+B

Anlisis de la variancia Xd Normalidad

para datos apareados z= Variancia
Sd / n
Prueba de comparacin homogneas
de k medias
Prueba de Friedman X = Media de las
Comparacin de k medias Muestras grandes
diferencias Q
Prueba de z de comparacin S2 = Variancia de
de dos medias con diferencias
datos apareados n = Tamao de la
muestra
Cuantitativa
Prueba t de comparacin de dos
medias con datos apareados Xd d normal
t=
Sd / n

g de l = n - 1
Prueba de Wilcoxon para datos
apareados
Comparacin de dos medias Prueba no
paramtrica

Tabla 9.8: Pruebas estadsticas paramtricas

 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 277

FGHODXWLOL]DFLyQGHGLVHxRVFRQGDWRVLQGHSHQGLHQ- HOHPHQWRV R LQGLYLGXRV HVWXGLDGRV &RQYLHQH LGHQ-

tes o apareados WLFDU XQ SHTXHxR Q~PHUR GH YDULDEOHV HVWUDWpJLFDV
d. de las propias condiciones de aplicacin de cada que determinen los aspectos esenciales del problema
prueba estadstica GHVDOXGHQIHUPHGDG/DVYDULDEOHVSXHGHQVHUFRPR
YLPRV
Las etapas del mtodo estadstico pueden resumir-
VHHQDODGHWHUPLQDFLyQGHODPXHVWUD\DWUDWDGDE D &XDOLWDWLYDV DTXpOODV TXH H[SUHVDQ XQD FXDOL-
ODHVWDGtVWLFDGHVFULSWLYDUHVXPHQGHODLQIRUPDFLyQ dad no susceptible de medicin numrica del obje-
\FODLQIHUHQFLDHVWDGtVWLFDDQiOLVLVGHLQIRUPDFLyQ\ WR R LQGLYLGXR REVHUYDGR FRQ UHODFLyQ D ODV SRVLEOHV
FRQFOXVLRQHVGHULYDGDV6HWUDEDMDFRQYDULDEOHVTXH UHVSXHVWDV TXH SDUD GLFKD YDULDEOH VH SXHGDQ REWHQHU
VRQODVFDUDFWHUtVWLFDVTXHSXHGHQWRPDUGLIHUHQWHVYD- HQ ORV GLVWLQWRV HOHPHQWRV R LQGLYLGXRV VH[R QDFLR-
lores, no necesariamente numricos, en los distintos QDOLGDG HWF 3XHGHQ VHU QRPLQDOHV QR KD\ GLIHUHQ-

Tipos
de variables Prueba estadstica Frmula Condiciones de aplicacin

Eo Ec 2
x2 X2 =
o p c Ec Muestras grandes
c Como mximo un
o 20% de tabla con Ec
c En caso contrario,
Ec E c o p o
co 2 utilizar correccin
o o co
c o de Yates. En tabla
o po o o
2x2, si algn Ec 2
Eo E c o o o
usarse test
o co
Cualitativa exacto de Fisher
co p c
p opo c
o p -p 2 2
z= X2
c p Ec
op c
co p c Correccin de Yates
c
o p opo c o
c co p opo c c
Muestras grandes
c p
np y nq
co 2 c o o

x- Muestras grandes
co p c z= 2 n
Cuantitativa S
o
c c
o
S2 c
o

Muestra pequea
x- X
co p c t= 2
Cuantitativa S
o GL = n-1
c

Tabla 9.9: Pruebas estadsticas de hiptesis de conformidad

278 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Tcnicas descriptivas
Anlisis de componentes
principales
Anlisis de correspondencias
mltiples
Anlisis de proximidades
Clasicacin espontnea de
individuos y/o variables
Tcnicas conrmatorias
Modelo log-lineal
Anlisis discriminante
Modelo estructural lineal (esta
tcnica engloba a casi todas las
anteriores)
Tabla 9.10: Estadstica multivariante
A partir de un nmero elevado de variables consigue representar el
mximo de informacin en el mismo nmero de dimensiones (a ser
posible dos, es decir, un plano). Trabaja exclusivamente con variables
cuantitativas.
Similar a la anterior, pero para variables cualitativas, permitiendo
tambin la superposicin de variables cuantitativas.
Sus datos de partida son las diferencias entre los individuos o
elementos muestrales, realizando una representacin en el mnimo
nmero de dimensiones.
Permite descubrir espontneamente grupos subyacentes de individuos o
de variables.
Lo podemos considerar como el X2 multivariante. Permite el anlisis
simultneo de diversas variables cualitativas.
Mltiple anlisis de la variancia
Anlisis factorial de la variancia y covariancia
Permite analizar la inuencia de variables tanto cualitativas (anlisis
de la variancia) como cuantitativas (anlisis de covariancia) sobre una
variable cuantitativa.
Regresin y correlacin mltiple. Caso particular de la anterior en que
todas las variables son cuantitativas.
Pretende descubrir la mejor combinacin de una serie de variables para
clasicar a los individuos en dos o ms grupos conocidos.
Las variables deben ser cuantitativas y normales.
Pretende el estudio simultneo de un elevado nmero de variables,
entre las que puede existir todo tipo de relaciones.
Permite el anlisis factorial conrmatorio, as como la vericacin de
modelos de medida y el estudio de relaciones causales a partir de datos
no experimentales.

FLDVHQWUHFDWHJRUtDVXRUGLQDOHVODVKD\SRUHMHPSOR TXHVHHVWiREVHUYDQGRHGDGHVWDWXUDSHVRHWF3XH-

UHVSXHVWDDXQSURJUDPDPDODUHJXODU\EXHQD'H- GHQVHUGLVFUHWDVHOYDORUSRVLEOHHVQLWRSRUHMHPSOR
ben destacarse en este acpite las caractersticas par- HQWUH\FDULHVVyORSXHGHKDEHU\RFRQWLQXDVHO
WLFXODUHV GH OD LQYHVWLJDFLyQ FXDOLWDWLYD HQ VDOXG \ HO YDORULQWHUPHGLRSRVLEOHHVLQQLWR
FRQVWDQWHSHOLJURGHSURGXFLUXQVHYHURUHGXFFLRQLVPR
YpDVHWDPELpQFDStWXOR, a partir de paradigmas que
instituyen el cuerpo del paciente como nico espacio
de la salud-enfermedad, sin buscar en la teora y en la
prctica la totalidad biopsicosocial fundamental del ser
humano. Asimismo, se hallan tres grandes obstculos
HQHVWHWLSRGHLQYHVWLJDFLyQ\DPHQFLRQDGRVTXHUHL-
(V QHFHVDULR WHQHU HQ FXHQWD DVLPLVPR TXH H[LV-
WHQHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVTXHLQFRUSRUDQYDULDEOHV
que se corresponden a diferentes unidades de anlisis
\ SRU HQGH D GLIHUHQWHV QLYHOHV RUJDQL]DWLYRV GH ORV
fenmenos en estudio. Este planteo tambin posee
ULHVJRVGHUHGXFFLRQLVPR\PHFDQLFLVPRUHGXFFLyQGH
WHUDUHPRV  OD OODPDGD ilusin de la transparencia, OD ULTXH]D GH ORV QLYHOHV VXSHULRUHV DO HVWXGLDU SDUWHV
comprensin espontnea de la realidad, como si esta GHPHQRUQLYHORYLFHYHUVD$OUHVSHFWRVHKDQSUR-
VH PRVWUDVH QtWLGDPHQWH DO REVHUYDGRU LQJHQXLGDG R puesto sistemas de matrices de datos que tratan de so-
HPSLULVPRDOVXFXPELUDODPDJLDGHORVPpWRGRV\ OXFLRQDUHVWDGLFXOWDG&RQDFLHUWRVHxDOD6DPDMDTXH
ODVWpFQLFDVVHDSDUWDGHORHVHQFLDOTXHHVVHUGHGLJQR HVWHFRPSRUWDPLHQWRH[LJHTXHODVSURSLDVFDWHJRUtDV
\ GH ODV VLJQLFDFLRQHV GHO PDWHULDO UHFRJLGR \  OD GHOOHQJXDMHFLHQWtFRVHGHEDQRUJDQL]DUHQFRPSOHMD
GLFXOWDGGHUHODFLRQDUWHRUtDV\FRQFHSWRVDEVWUDFWRV y apretada trama y urdimbre si quieren llegar a ser la
FRQODVYDULDEOHVUHFRJLGDVHQORVWUDEDMRVGHFDPSR YHVWLGXUDYLYLHQWHGHODUHDOLGDG
'HEHQWDPELpQVHUGHQLGDVODVOODPDGDVYDULDEOHVGH
E&XDQWLWDWLYDVDTXHOODVHQTXHODFDWHJRUtDHVOD confusin tratadas ms in extenso en otra parte, de modo
H[SUHVLyQQXPpULFDRODPHGLFLyQFXDQWLWDWLYDGHOKHFKR TXH VyOR UHWRPDUHPRV OR HVHQFLDO SDUD FRQWH[WXDOL]DU
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 279

DTXHOODVTXHVHSUHVHQWDQFXDQGRH[LVWHRWUDH[SRVLFLyQ realiza a partir de esta estrategia. Se trata en realidad

HQODSREODFLyQHQHVWXGLR(VWDVYDULDEOHVHVWiQDVRFLD- GH LQGLFDGRUHV TXH VH XWLOL]DQ SDUD HYDOXDU XQ JUXSR
GDVWDQWRDODHQIHUPHGDGFRPRDODH[SRVLFLyQSULPDULD PD\RU GH YDULDEOHV GH ODV TXH VH FRQVLGHUDQ UHSUH-
HVWXGLDGD 3XHGHQ WHQHU XQD LPSRUWDQWH LQXHQFLD DXQ VHQWDWLYRV &XDQGR VH VHOHFFLRQDQ HQWLGDGHV FOtQLFDV
FDPELDQGRODDSDUHQWHGLUHFFLyQGHXQDDVRFLDFLyQ8QD FRPRWUD]DGRUDVGHODDWHQFLyQVHKDFHHYLGHQWHODLP-
YDULDEOHTXHDSDUHFHFRPRSURWHFWRUDSXHGHGHVSXpVGHO portancia de recolectar alguna informacin adicional
FRQWUROGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQUHVXOWDUSHUMXGLFLDO para complementar los registros clnicos ordinarios.
/DIRUPDPiVFRP~QGHFRQIXVLyQHVTXHXQDYDULDEOH En muchas ocasiones las entidades seleccionadas para
aparezca como aparentemente ligada a una causa-efecto, los programas de calidad forman parte de programas
FXDQGRHVWDUHODFLyQHQUHDOLGDGQRH[LVWH/DHGDG\OD HVSHFLDOHV FRQ UHJLVWURV DVLVWHQFLDOHV HVSHFtFRV GH
FODVHVRFLDOVRQFRQIUHFXHQFLDYDULDEOHVGHFRQIXVLyQHQ seguimiento. De esta manera, la fuente de informacin
estudios epidemiolgicos. Los mtodos ms utilizados son los registros propios del programa de las entida-
SDUDHYLWDUODFRQIXVLyQVRQ GHVWUD]DGRUDV&XDQGRQRH[LVWHQORVUHJLVWURVRSUR-
HQHOGLVHxRUDQGRPL]DFLyQUHVWULFFLyQ\DSDUHDPLHQWR JUDPDVHVSHFLDOHVGHHYDOXDFLyQHVWRVHOOHYDDFDER
HQHODQiOLVLVHVWUDWLFDFLyQ\ORVPRGHORVHVWDGtV- obteniendo la informacin pertinente de los registros
ticos. clnicos corrientes.

Las pruebas estadsticas que se aplican en cada Se ha utilizado asimismo el concepto de trazado-
oportunidad estn ms all del alcance de esta obra y UHV SDUD HYDOXDU HSLGHPLROyJLFDPHQWH OD FREHUWXUD
pueden hallarse en cualquier libro de bioestadstica, GHVHUYLFLRV6HXWLOL]DXQDSDWRORJtDFX\DIUHFXHQFLD
pero consideramos que puede ser til tener un cuadro sea conocida en poblaciones de condiciones epide-
PLROyJLFDV VLPLODUHV D OD TXH VH HYDO~D 2WUD IRUPD
VLQWpWLFRTXHUHODFLRQHWLSRGHYDULDEOHSUXHEDHVWDGtV-
tica y condiciones de aplicacin de dicha prueba, amn GHXWLOL]DFLyQKDVLGRLGHQWLFDUHQIHUPRV\GLVFDSD-
GHODIyUPXOD5XL]GH$GDQD cidades innecesarias y muertes prematuras que po-
GUtDQVHUHYLWDGDV
La estimacin de la calidad por medio de trazado-
Instrumentos estratgicos UHVH[DPLQDHQHVHQFLDORVDVSHFWRVGHODUDFLRQDOLGDG
de la Epidemiologa FLHQWtFDSRUPHGLRGHOFXPSOLPLHQWRGHORVFULWHULRV
H[SOtFLWRVRLPSOtFLWRVRGHODOFDQFHGHHVWiQGDUHVGHWHU-
Adems de los instrumentos tradicionales a los que he- PLQDGRV0iVDGHODQWHVHYROYHUiVREUHHVWDYHUGDGHUD
PRVSDVDGRUiSLGDUHYLVWDFXHQWDOD(SLGHPLRORJtDFRQ HVWUDWHJLDHQH[WUHPR~WLOSDUDODODERUHSLGHPLROyJLFD
QXHYRVRUHMXYHQHFLGRVDERUGDMHVTXHVRORVRFRP- \DGPLQLVWUDWLYD
binados, tratan de ofrecer una cada da mayor dimensin
colectiva de su objeto de estudio: la poblacin. 2. Estrategia de unidades
geogrco-poblacionales
(QWUH HVWRV YHUGDGHURV LQVWUXPHQWRV HVWUDWpJLFRV
epidemiolgicos, al alcance del administrador hospita- Consiste en estudios epidemiolgicos donde se trabaja
lario o el personal de conduccin de reas programti- con una poblacin en relacin a una unidad territorial
cas o SILOS, se cuentan los que se enumeran a conti- GHQLGD KDELGD FXHQWD GH TXH OD FRPXQLGDG WLHQGH D
nuacin. FRQIRUPDU FRQJORPHUDGRV UHODWLYDPHQWH KRPRJpQHRV
TXHVHFRUUHVSRQGHQFRQiUHDVJHRJUiFDV\FRQGHWHU-
1. Estrategias de trazadores minada situacin de salud-enfermedad.
([SUHVD&DVWHOODQRVTXHHVWDVXQLGDGHVJHRJUi-
La idea bsica del concepto de indicador trazador es co-poblacionales tienen, entonces, la posibilidad de ser
que uno o muy pocos indicadores nos permiten tener una unidad donde operan los procesos determinantes
una idea de un conjunto mayor de procesos y hechos. La FRQGLFLRQHVGHYLGDGRQGHVHH[SUHVDQORVSUREOHPDV
seleccin de un trazador requiere un adecuado marco de salud/enfermedad y donde se desarrollan acciones de
conceptual que sustente la relacin entre el indicador y salud y bienestar. Algunos autores han postulado que la
ORVSURFHVRVTXHVHHVSHUDUHHMHDGHPiVGHXQDYDOL- unidad espacio-poblacional debe constituir la unidad
GDFLyQGHVXVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDG EiVLFDGHJHVWLyQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
([LVWHQDOSUHVHQWHDWUDYpVGHHVWDHVWUDWHJLDGL-
Los estudios epidemiolgicos de, por ejemplo, la YHUVRVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVGHHQRUPHYDORUSDUD
HYDOXDFLyQGHVHUYLFLRV\GHODDWHQFLyQGHODVDOXGVH IXQGDUDFWLYLGDGHVDOQLYHOGHFLVRULRORFDO
280 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
3. Estrategia de vigilancia centinela
Posee una nutrida sinonimia pero la misma operaciona-
lizacin conceptual; poblaciones centinelas, sitios cen-
tinelas, eventos centinelas, etc.; casos de enfermedad,
discapacidad o muerte cuya ocurrencia constituye una
VHxDO GH DODUPD \ ORFDOLGDGHV R JUXSRV SREODFLRQDOHV
UHSUHVHQWDWLYRVGHSUREOHPDVRHYHQWRVGHVDOXGFX\D
GHQLFLyQSURYLHQHWDQWRGHODLQYHVWLJDFLyQHODQiOLVLV
VLWXDFLRQDOH[SHULHQFLDVDQWHULRUHVRODYROXQWDGGHORV
'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHOD(SLGHPLRORJtDDSOLFD-
da a los SILOS es necesario ubicar los escenarios y los
nichos socioecolgicos fundamentales para potenciar la
YLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFDHVGHFLUODFDSDFLGDGGHRE-
VHUYDFLyQHLQWHUYHQFLyQVREUHORVHYHQWRV\SUREOHPDV
de salud.
5. Estrategia de mapas inteligentes
0XFKDVYHFHVHODGPLQLVWUDGRURHOSRGHUGHFLVRULRHQ
VXMHWRVLQYROXFUDGRV
/RV JUXSRV SREODFLRQDOHV HYHQWRV R iUHDV GH ORV
que se recolecta la informacin son seleccionados, no
WDQWRSRUVXUHSUHVHQWDWLYLGDGHVWDGtVWLFDFRPRSRUOD
UHSUHVHQWDWLYLGDG FXDOLWDWLYD FRQ UHVSHFWR DO XQLYHUVR
FX\RVUHVXOWDGRVVHGHVHDLQIHULU6LELHQHOWDPDxRGH
la muestra puede ser calculado para que sea estadsti-
FDPHQWHUHSUHVHQWDWLYDVHWUDWDGHORJUDUUHSUHVHQWDWL-
YLGDGFXDOLWDWLYDIDFLOLGDGGHREWHQHUODLQIRUPDFLyQ\
DVHJXUDUVHODUHSHWLWLYLGDGHQHOWLHPSR8QDYH]HVWD-
EOHFLGRHOJUXSRGHREVHUYDFLyQODSUHRFXSDFLyQFHQ-
VDOXGHVWLPD\XVDHQPD\RUPHGLGDODSUHVHQWDFLyQ
GH OD LQIRUPDFLyQ HQ IRUPD JUiFD VHQFLOOD \ UiSLGD
GRQGHODVFRQVHFXHQFLDVGHODQiOLVLVSDUDSODQLFDUODV
LQWHUYHQFLRQHVVXUMDQGHPRGRGHVFROODQWH(VWHWHPD
las estrategias y el software disponible, se trata en el
captulo de sistemas de informacin, en el acpite sobre
georreferencia.
6. Estrategia de Evaluaciones
epidemiolgicas rpidas
(QHO~OWLPRGHFHQLRVHKDH[WHQGLGRHOXVRGH(VWUD-
tral es la recoleccin de la informacin en condiciones WHJLDV5iSLGDVHVWDGtVWLFDV\HSLGHPLROyJLFDVGHHYD-
DGHFXDGDV UHGXFLHQGR ORV HUURUHV GH REVHUYDFLyQ \ HO OXDFLyQGHODVLWXDFLyQGHVDOXG$QNHUVLQWHWL]DGH
subregistro al mnimo posible. este modo su problemtica, concepto y caractersticas,
SRQLHQGRGHPDQLHVWRWDQWRVXYDORUFRPRODVGLFXO-
4. Estrategia de estudios de tades de su aplicacin:
escenarios o nichos socioecolgicos D 0XFKRV GH ORV PpWRGRV PiV ~WLOHV GH HYDOXDFLyQ
UiSLGD FRPSUHQGHQ HQ UHDOLGDG H[WHQVLRQHV R PR-
Se entiende por escenario al espacio situacional en el GLFDFLRQHV GH ODV WpFQLFDV HSLGHPLROyJLFDV WUDGL-
TXHGLIHUHQWHVVXMHWRVLQWHUYLHQHQFRQVXVLQWHUHVHVSR- cionales. Por ejemplo, el mtodo EPI de muestreo
VLFLRQDPLHQWRQHFHVLGDGHVYDORUHVFDSDFLGDGHVIUHQWH
a problemas de salud. Es decir, todos aquellos factores
donde no slo la legitimacin formal de prestar un ser-
YLFLR GHQH OD DFWLWXG \ OD SUiFWLFD VLQR VREUH WRGR OD
QHFHVLGDGSUiFWLFDGHUHVROYHU\HQIUHQWDUXQDVLWXDFLyQ
Njera tambin asocia a este concepto el de nicho
socioecolgico, ambientes que fueron y estn siendo
PRGLFDGRVSRUHOKRPEUHFRQSDUiPHWURVIXQGDPHQ-
tales para los estudios epidemiolgicos de causalidad
GHFRQJORPHUDGRVclustersPRGLFDHOPpWRGRGH
muestreo tradicional para hacer otros facilitados de
encuestas y en donde la seguridad de los mrgenes
es difcil de obtener. LQAS, un mtodo tradicional
utilizado para control de calidad en la industria, es
DKRUDPRGLFDGR\DSOLFDGRHQODUHDOL]DFLyQGHORV
monitoreos de programas de salud. El estudio de ca-
sos y controles, tradicionalmente utilizado para el
estudio de enfermedades poco frecuentes se adapta
KR\SDUDHYDOXDULQWHUYHQFLRQHV
SURIXQGDVDODULRRLQJUHVRVGHRWURWLSRFXOWXUDED- De cualquier modo, se necesitan ms trabajos para
UULR R KiELWDW VRFLDO WUDEDMR R IDOWD GH WUDEDMR SDUR contemplar la posibilidad de ampliar los mtodos
RGHVHPSOHRFRQGLFLRQHVGHYLYLHQGDUHODFLRQHVKX- tradicionales para que recojan la informacin que
PDQDV LQFOX\HQGR VH[XDOLGDG UHODFLyQ PiV R PHQRV necesita la gerencia de salud, en especial en los pa-
GLUHFWDFRQHODPELHQWHItVLFRFXOWXUDDOLPHQWDULD/D ses en desarrollo.
HVWUDWHJLDGHPRQLWRUHRFLHQWtFRFRQWLQXRGHHVWHYHU-
dadero crisol donde se estn generando las condiciones
TXHIDYRUHFHQRGLFXOWDQHOTXHDSDUH]FDQ\VHPDQ-
tengan determinados procesos de prdida de salud, se
KDFRQYHUWLGRHQXQDDFWLYLGDGWUDVFHQGHQWDOGHOHSLGH-
PLyORJR\XQLQVXPRLQDSUHFLDEOHSDUDHOSODQLFDGRUR
administrador del sistema local.
E9DULRVGHORVPpWRGRVGHHYDOXDFLRQHVUiSLGDVTXH
VHXWLOL]DQQRWLHQHQD~QXQDEDVHFLHQWtFDUPH
Por ejemplo, el uso de cuestionarios dirigidos a in-
formantes llave para obtener informacin sobre las
necesidades locales, ha producido resultados pro-
PHWHGRUHVSHURHVWiQWRGDYtDHQSURFHVRGHYDOLGD-
FLyQ 1HFHVLWDQ VHU WHVWHDGRV HQ YDULRV HVFHQDULRV
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 281

DQWHVGHTXHSXHGDQVHUXVDGRVFRQFRQDQ]DFRPR clusters UHPLWLPRV DO OHFWRU LQWHUHVDGR VLQWHWL]D GH

una herramienta para el decisorio en salud. HVWD PDQHUD ORV SURFHGLPLHQWRV GH LQYHVWLJDFLyQ GH
F/RVPpWRGRVFXDOLWDWLYRVGHHYDOXDFLyQHSLGHPLR-
lgica rpida, como por ejemplo las discusiones de
grupos focales, pueden complementar a mtodos
FXDOLWDWLYRV DJUHJiQGROHV SURIXQGLGDG \ DGHFXD-
cin, pero pueden ser peligrosos si se utilizan como
medidas separadas para establecer polticas.
clusters GH HYHQWRV GH VDOXG )LJXUD $VLPLVPR
H[LVWHQ GHWHUPLQDGDV WpFQLFDV HVWDGtVWLFDV SDUD HVWRV
estudios, disponibles para el epidemilogo en la gua
mencionada.
8. Estrategias de instrumentos
G/DWpFQLFDPiVDGHFXDGDGHHYDOXDFLyQUiSLGDSDUD
usar en una situacin particular depende del tiempo
disponible por los analistas y los administradores
de programas para tomar sus decisiones. En emer-
JHQFLDVSRUHMHPSORHOIDFWRUWLHPSRHVH[WUHPDGD-
mente sensible y se necesitan mtodos epidemiol-
JLFRVHVSHFLDOHVSDUDVREUHOOHYDUHVWDVVLWXDFLRQHV
de priorizacin de riesgos e intervenciones
Comprende la utilizacin de indicadores con mucho
mayor poder analtico, tanto para el epidemilogo como
para el administrador o sanitarista, y gran capacidad
SDUD H[SRQHU GHWHUPLQDGD VLWXDFLyQ GH VDOXG DO SRGHU
decisorio poltico. Se pueden citar por ejemplo:
H $OWRV HVWiQGDUHV \ REMHWLYLGDG FLHQWtFD VRQ DVL-
mismo elementos crticos para cualquier proceso de
HYDOXDFLyQ /D QHFHVLGDG GH UHVXOWDGRV UiSLGRV QR
HVH[FXVDSDUDWUDEDMRVUiSLGRVSHURPDOKHFKRV
- REM: Razn Estandarizada de la Mortalidad. Se
SXHGH REWHQHU GLYLGLHQGR HO WRWDO GH GHIXQFLRQHV
REVHUYDGDVSRUHOWRWDOGHGHIXQFLRQHVHVSHUDGDV\
estas ltimas se calcularn utilizando la estructura
GH HGDG GH OD SREODFLyQ HVWXGLDGD GH OD TXH SUR-
(QUHVXPHQODVHYDOXDFLRQHVUiSLGDVWLHQHQODSR-
WHQFLDOLGDGSDUDSURYHHUGHODLQIRUPDFLyQHSLGHPLROy-
gica necesaria a los administradores. Muchos mtodos
estn en etapas tempranas de desarrollo; el proceso de
WHVWHDGR\HYDOXDFLyQGHORVPLVPRVHVFUXFLDO\DTXH
podran ser comparables a instrumentos tradicionales
YLHQHQODVPXHVWUDVREVHUYDGDV\XQYHFWRUGHWD-
VDVHVSHFtFDVGHUHIHUHQFLDFRQVWUXLGRXWLOL]DQGR
SDUD FDGD JUXSR GH HGDG \ VH[R OD WDVD HVSHFtFD
PiV EDMD REVHUYDGD HQ FXDOTXLHUD GH ORV HVWUDWRV
considerados.
$9338WLOL]DQGRXQDHGDGFRPROtPLWHVXSHULRUHQ
mucho ms lentos y costosos. Debe, por su utilidad,
VHxDODUVH HQ HVSHFLDO HO 0pWRGR *HQHUDO 6LPSOLFDGR
SDUD0XHVWUHRGH&RQJORPHUDGRVHQ,QYHVWLJDFLRQHVGH
Salud. Conceptualmente este mtodo se basa en estable-
FHUHQIRUPDFODUDORVREMHWLYRVGHLQYHVWLJDFLyQORTXH
GLULJHODHVWUDWHJLDGHPXHVWUHR\WDPDxRGHODPXHVWUD
HOREMHWRSULQFLSDOGHOHVWXGLRLPSOtFLWDPHQWHGHQHOD
JHQHUDODxRV\XQSXQWRPHGLRGHFDGDJUXSRGH
HGDG HVWH LQVWUXPHQWR SHUPLWH HYDOXDU FRQ PD\RU
HFLHQFLDHOUHDOLPSDFWRGHSUREOHPDVGHVDOXGQR
VXFLHQWHPHQWH UHSUHVHQWDGRV SRU ORV LQGLFDGRUHV
tradicionales, tal como accidentes, suicidios, etc.
5LHVJR5HODWLYRFRQ7HQGHQFLD7HPSRUDOREWHQLGRV
de modelos de regresin en donde la morbimorta-
8QLGDG%iVLFDGH0XHVWUHR8%0
7. Estrategias de conglomerados (clusters)
3XHGH VHU LGHQWLFDGD FRPR XQ VLVWHPD GH YLJLODQFLD
continua de grupos y se corresponde con la estrategia de
centinelas y de mtodos rpidos. Estos conglomerados
SDUDHYHQWRVVRQXVDGRVSDUDPRQLWRUHDUODVLWXDFLyQGH
VDOXG\HOXVR\HIHFWLYLGDGGHODVPHGLGDVSUHYHQWLYDV
\ GH FRQWURO PXFKDV YHFHV VRQ UHSRUWDGRV SRU ORV
SURSLRV LQWHJUDQWHV GH OD SREODFLyQ YHUGDGHURV
sensores sanitarios \ OXHJR H[LVWH OD QHFHVLGDG SDUD
el hospital o el SILOS de probar si hubo casos en
lidad para cada grupo de edad, lugar y periodo de
WLHPSRVHGLVWULEX\HFRPRXQDYDULDEOHGH3RLVVRQ
lo que permite analizar en qu SILOS o rea progra-
PiWLFDVHWXYRPiVLPSDFWRHQFRQWURODUORVULHVJRV
UHODWLYRVDXQFXDQGRVHVLJDWHQLHQGRYDORUHVPiV
HOHYDGRV
9. Paquetes informticos especializados
Segn DAlmeida con la introduccin de la computa-
FLyQHOHFWUyQLFDHQORVLQLFLRVGHORVDxRVODLQYHVWL-
JDFLyQHSLGHPLROyJLFDVXIULyXQDYHUGDGHUDUHYROXFLyQ
Emergi una posibilidad real de ampliacin de las bases
exceso sobre lo esperado epidemia GH OD FRQGLFLyQ de datos epidemiolgicos, adems de la creacin de tc-
en cuestin, o establecer la ligazn epidemiolgica a QLFDV DQDOtWLFDV FRQ HVSHFLFDFLRQHV LQLPDJLQDEOHV HQ
OD H[SRVLFLyQ 'H FXDOTXLHU PRGR VH KD GHVDUUROODGR los tiempos del anlisis mecnico de datos. Los anlisis
una estrategia de manejo sistemtico e integrado de PXOWLYDULDGRV WUDMHURQ XQD SHUVSHFWLYD GH VROXFLyQ DO
la informacin producida por esta estrategia, habida SUREOHPDGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQLQWUtQVHFRDORV
FXHQWDGHODH[WUDRUGLQDULDGLPHQVLyQVRFLDOTXHSXHGH GLVHxRVREVHUYDFLRQDOHVTXHSUiFWLFDPHQWHGHWHUPLQDQOD
DGTXLULU (O &'& D FX\D JXtD SDUD LQYHVWLJDFLyQ GH HVSHFLFLGDGGHOD(SLGHPLRORJtDHQUHODFLyQDODVGHPiV
282 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

ciencias del rea mdica. Tambin la computacin torn G 6366 Soft DPSOLDPHQWH YHUViWLO \ FRPSOHWR TXH
posible el perfeccionamiento y la disponibilidad de prue- SHUPLWHHIHFWXDUDQiOLVLVPXOWLYDULDGRVcluster, fac-
EDVGHVLJQLFDQFLDHVWDGtVWLFDFDGDYH]PiVSUHFLVDV\ torial, ACP multidimensional, discriminante y lo-
poderosas. En la actualidad, la labor epidemiolgica en JtVWLFD\WLHQHXQVLQQ~PHURGHRWUDVSRVLELOLGDGHV
ORVKRVSLWDOHV\6,/26VHYHDVtIDFLOLWDGDHQPXFKRVDV- GHPDVLDGRH[WHQVDVSDUDFRPHQWDUODVDTXt
pectos y no slo en los estrictamente matemticos por
el uso de computadores y programas especializados sin-
gularmente poderosos y aptos para casi todas las funcio-
QHVUXWLQDULDVGHODSUiFWLFDGLDULD(VREYLRDFODUDUTXH
no reemplazan al raciocinio epidemiolgico y se debe
tener cuidado en no pretender que lo sustituyan, atribu-
\HQGRGHIRUPDPiJLFDDODVPiTXLQDV\SURJUDPDVYLU-
WXGHVTXHQRSRVHHQ\TXL]iQRSRVHHUiQ([LVWHQHQHO
PHUFDGRGHFHQDVGHSURJUDPDVLQWHJUDGRVSDUDGLYHUVDV
funciones epidemiolgicas que suelen ser denominados
paquetes informticos, por lo que se remite al lector al
FRQVHMR GH VXV SURYHHGRUHV 'H WRGRV HOORV GHVWiFDQVH
SRUVXSUREDGRH[FHOHQWHUHVXOWDGR\DERUGDMHFRPSOHWR
de las necesidades de las unidades locales y el tratamien-
H 0$3 ,1)2 Soft para efectuar los ploteos anli-
VLV 6,* ]RQLFDFLyQ \ JHRFRGLFDFLyQ JUiFRV
JHRUUHIHQFLDGRVPDSDVWHPiWLFRV\'TXHDGHPiV
hace posible articular ambos programas y generar
cruces de suma utilidad. Los mapas temticos, esto
es, el proceso de realizar un mapa respecto de un
tema, analizando datos de tablas que el soft genera
ad hoc a partir de distintos repositorios de datos de
cualquier tipo, permiten la rpida, precisa y com-
SUHQVLEOHXELFDFLyQ\SRQGHUDFLyQGHODYDULDEOHHQ
HVWXGLR QR VyOR GH YDULDEOHV QXPpULFDV VLQR WDP-
ELpQGHYDORUHVQRPLQDOHV
to estadstico adecuado, los siguientes: I6,*(3,6XUJHHQHOFRQWH[WRGHOSUR\HFWRGH236
VREUH 6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ *HRJUiFD HQ 6DOXG
D(3,,1)2(OFOiVLFRfreeware que ha entre nado a 6,*(3,GHOSURJUDPDGH$QiOLVLVGH6DOXG\6LVWH-
generaciones de epidemilogos; programa integra- PDV GH ,QIRUPDFLyQ $,6 FRQWULEX\HQGR DO IRUWDOH-
GR SRU XQ SURFHVDGRU GH WH[WRV DSWR SDUD FDUJDU cimiento de la capacidad de anlisis epidemiolgico
SURWRFRORVEDVHGHGDWRV\VLVWHPDHVWDGtVWLFRSDUD GH ORV WUDEDMDGRUHV GH OD VDOXG 3URYHH KHUUDPLHQWDV
(SLGHPLRORJtD,PSRUWD\H[SRUWDLQIRUPDFLyQGH\ HFLHQWHVTXHIDFLOLWDQGLFKDVWDUHDVGHDQiOLVLV\RIUH-
DRWURVSURJUDPDV6HKDH[WHQGLGRVXXVRQRVyORD FHFRRSHUDFLyQGLUHFWDDSDtVHVDWUDYpVGHOGHVDUUROOR
ODLQYHVWLJDFLyQORFDOVLQRWDPELpQFRPRLQVWUXPHQ- DSOLFDFLRQHVGHORV6LVWHPDVGH,QIRUPDFLyQ*HRJUi-
WRSHGDJyJLFRHQODHQVHxDQ]DGHOD(SLGHPLRORJtD
y la Bioestadstica. En su formato clsico operaba
bajo entorno DOS, pero actualmente hay disponible
XQDYHUVLyQEDMR:LQGRZV6HSXHGHGHVFDUJDUGH
forma gratuita desde los sitios del CD / OMS.
FD6,*HQGLYHUVDViUHDVGHODVDOXGS~EOLFD
Los propsitos bsicos del programa son entre otros:
)RUWDOHFHU ODV FDSDFLGDGHV HSLGHPLROyJLFDV QDFLR-
QDOHV TXH LQFOX\HQ DQiOLVLV GH VLWXDFLyQ YLJLODQFLD
HQ VDOXG PRQLWRUHR \ HYDOXDFLyQ GH DFWLYLGDGHV GH
E (3,0$3 3URJUDPD FRPSOHPHQWDULR GHO DQWHULRU
ya que brinda la posibilidad de realizar mapas inte-
ligentes y, por ende, de optimizar la labor epidemio-
lgica en los distritos de salud y reas programticas
de una manera trascendental. Lo mencionamos por
VXYDORUKLVWyULFRSHURKDVLGRVXSHUDGRDPSOLDPHQ-
WHSRUORVQXHYRVsofts mapizadores.
SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ GH OD VDOXG )RUWDOHFHU OD
capacidad analtica y epidemiolgica de los toma-
GRUHVGHGHFLVLyQGHVDOXG)RUWDOHFHUORVDERUGDMHV
metodolgicos para el monitoreo de desigualdades e
LQHTXLGDGHVHQVDOXG\SDUDODHYDOXDFLyQGHLPSDFWR
GHLQWHUYHQFLRQHVSREODFLRQDOHV(QHVHVHQWLGR6,*
EPI es un elemento de la cooperacin tcnica que la
OPS ofrece a los pases de la Regin de las Amricas
F&/867(5. Programa que incluye ms de una de-
FHQDGHPpWRGRVHVWDGtVWLFRVGLVHxDGRVSDUDDVLVWLU
en el anlisis de datos de la estrategia de clusters.
Opera bajo DOS y es freeware, aunque no es abso-
OXWDPHQWHLQWXLWLYRHQVXPDQHMR(QODDFWXDOLGDG
H[LVWHQYHUVLRQHVEDMR:LQGRZVGHVLJQDGDVHQSDU-
ticular para anlisis genmicos.
y otras Regiones. Las licencias de uso de SIG EPI
VHGLVWULEX\HQDSDUWLUGHVROLFLWXGHVH[SUHVDVGHODV
,QVWLWXFLRQHVGHVDOXGDWUDYpVGHODV2FLQDVGH5H-
presentaciones de la OPS/OMS en los pases.
SIG EPI cuenta con las siguientes funciones genri-
cas de los SIG: -Herramientas de manejo de mapas:

7
1RREVWDQWHGHVSXpVPHQFLRQDTXHVLWLHQHQTXHYHQLUELHQYHQLGDVVHDQVLGHMDQFRQTXLVWDVFRPRODKLJLHQHODFUHPDFLyQODFUHDFLyQ
RHODDQ]DPLHQWRGHLQVWLWXFLRQHVFRPRHO,QVWLWXWRGH%DFWHULRORJtDOD$VLVWHQFLD3~EOLFDORVKRVSLWDOHVGHDLVODPLHQWRV
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 283

LGHQWLFDGRUDFHUFDUDOHMDUGHVSOD]DUEXVFDUPHGL-
FLyQGHGLVWDQFLDV&RQWUROGHFDSDVFDUWRJUiFDV\
capacidad de edicin de las propiedades de las capas.
-Seleccin espacial usando herramientas geomtri-
cas, atributos y otras capas. -Manejo de etiquetas o
rtulos sobre el mapa. -Creacin de mapas temticos
GHLQWHUYDORVDSOLFDQGRGLYHUVRVPpWRGRVGHFODVL-
cacin, smbolos graduados, Ddnsidad de puntos, ba-
DxR  VH UPy XQ FRQYHQLR SOXULDQXDO GH  DxRV
entre la OPS y la Consellera de Sanidade, al amparo
GHOTXHVHKDGHVDUUROODGRODYHUVLyQ(OJUXSRGH
WUDEDMRGH(SLGDWHVXQHTXLSRPXOWLGLVFLSOLQDULRHQ
el que participan epidemilogos, estadsticos e inform-
ticos de Galicia, OPS y Cuba, y que ha seguido un pro-
WRFRORGHWUDEDMRGHQLGRSDUDODVHOHFFLyQGHSUXHEDV
DOJRULWPRVSURJUDPDFLyQ\D\XGD(SLGDW\(SLGDW
UUDVSDVWHO\YDORUHV~QLFRVRFDWHJRUtDV&UHDFLyQ RSHUDQHQDPELHQWH:LQGRZV6(RVXSHULRU\
GH JUiFRV OtQHDV EDUUDV iUHDV SDVWHO GLVSHUVLyQ continan orientndose, sobre todo, al procesamiento de
FDMDV$GHPiVSRVHHRWURJUXSRLPSRUWDQWHGHIXQ-
FLRQHVFXDQWLWDWLYDVHQ(SLGHPLRORJtDPX\~WLOHVHQ
HODQiOLVLVH[SORUDWRULRGHGDWRVGHVDOXG(QWUHHOODV
VHKDQLQFOXLGRHVWDGtVWLFDVGHVFULSWLYDVTXHFDOFXODQ
un conjunto de medidas de tendencia central y disper-
sin, distribuciones de frecuencia, anlisis de correla-
cin, anlisis de regresin lineal simple y mltiple y
funciones para deteccin de conglomerados.
)RUWDOHFHUODFDSDFLGDGDQDOtWLFDGHORVSURIHVLR-
datos tabulados. De forma general, procuran satisfacer
ORVPLVPRVREMHWLYRVTXHODVYHUVLRQHVDQWHULRUHV
* Aportar una herramienta de manejo sencillo y de
utilidad para el anlisis de datos tabulados
* Apoyar y facilitar la docencia en Epidemiolo-
ga, tanto en el mbito de la cooperacin tcnica
FRPRHQHOXQLYHUVLWDULR
nales de salud de los pases
J(3,'$7(VXQSURJUDPDGHOLEUHGLVWULEXFLyQGHVDUUR-
6HUYLUFRPRIXHQWHSDUDODIRUPDFLyQDXWRGLGDF-
llado por instituciones pblicas y dirigido a epidemilo- ta en zonas escogidas de la estadstica aplicada a
gos y otros profesionales de la salud para el manejo de la Epidemiologa.
datos tabulados. El proyecto se inici en 1991 en la Di-
reccin Xeral de Sade Pblica de la Xunta de Galicia
como respuesta a la necesidad de tener una calculadora Endemias y epidemias.
para consultas estadsticas y epidemiolgicas bsicas, Estudio de brotes epidmicos
debido a la escasez y poca accesibilidad de programas
de este tipo. El desarrollo del Epidat se integr en el Entendemos por endemia de una enfermedad, a la habi-
PDUFRGHXQFRQYHQLRUPDGRSRUOD2UJDQL]DFLyQ3D- tualmente presente entre los miembros de un determinado
QDPHULFDQDGHOD6DOXG236\OD&RQVHOOHUtDGH6DQL-
GDGHGHOD;XQWDGH*DOLFLDFRQHOREMHWLYRGHFRODER-
UDUHQWDUHDVGHLQYHVWLJDFLyQHQHOiUHDGHODVDOXG/D
SULPHUDFDUWDGHHQWHQGLPLHQWRGHUHQRYDFLyQDQXDOVH
UPyHQ\HQGLFLHPEUHGHVDOLyODYHUVLyQ
 TXH HUD XQD FDOFXODGRUD EiVLFD HQ HQWRUQR '26
(VWDSULPHUDYHUVLyQGH(SLGDWVHGLVWULEX\yDGHPDQGD
\HQSDUWLFXODUWXYRXQDIXHUWHGLVWULEXFLyQHQ%UDVLO
debido a que se present en un congreso de la Sociedad
Latinoamericana de Epidemiologa que se celebr en
%DKtDHQ/DYHUVLyQ\DHQHQWRUQR:LQGRZV
DSDUHFLy HQ  \ HQ  HPSH]y D GLVWULEXLUVH OD
YHUVLyQPXOWLOLQJHTXHSHUPLWHVHOHFFLRQDUHQWUH
grupo, en una determinada rea. Por el contrario, el trmi-
no epidemiaVHUHHUHDODRFXUUHQFLDUHSHQWLQDQRKDEL-
tual, de un nmero grande de casos de una enfermedad
HVSHFtFDHQXQiUHDJHRJUiFDGHOLPLWDGD'HVWDFDPRV
lo de nmero grande\DTXHFRPRYHUHPRVQRSDUHFHGHFL-
VLYRDXQTXHVHDXQUDVJRXVXDOGHODVJUDQGHVHSLGHPLDV
Probablemente sea un buen momento para mencio-
nar el hecho de que una epidemia siempre es un hecho
luctuoso que genera gran quebranto fsico y moral en-
WUHODVSREODFLRQHVDOGHFLUGH3HQQDUHULpQGRVHDOD
HSLGHPLDGHFyOHUDHQXQDHSLGHPLDHV
VLHPSUH XQD GHVJUDFLD SRSXODU YDOGUtD PiV QR WHQHU-
cataln, castellano, gallego, ingls y portugus. En el ODV73HQQDEl clera en la Argentina


La anatomaRHOQHUYLRPRWRUGHODVRFLHGDG5HLWHUHPRVOR\DPHQFLRQDGRVREUHODHSLGHPLDGHFyOHUDGHHQ$PpULFD/DWLQD/D
HQIHUPHGDGVHSURSDJyUiSLGDPHQWHSRUWRGRHOFRQWLQHQWHSURYRFDQGRFHUFDGHFDVRVQRWLFDGRV\PiVGHGHIXQFLRQHV
HQSDtVHVHVHDxR(QKDEtDPiVGHXQPLOOyQGHFDVRV\DOJRPiVGHPXHUWHVQRWLFDGDVHQOD5HJLyQGHODV$PpULFDV
$GHPiVGHOVXIULPLHQWR\ODVPXHUWHVTXHSURYRFyHOEURWHGHVDWyHOSiQLFRWUDVWRUQyODVHVWUXFWXUDVVRFLDOHV\HFRQyPLFDV, puso
HQSHOLJURHOGHVDUUROORGHODVSREODFLRQHVDIHFWDGDV\GHVHQFDGHQyUHDFFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHVH[WUHPDVHLQQHFHVDULDV$OJXQRVSDtVHV
YHFLQRVLPSXVLHURQUHVWULFFLRQHVDOFRPHUFLR\ORVYLDMHVDO3HU~DOLJXDOTXHKLFLHURQGLYHUVRVSDtVHVGHOD8QLyQ(XURSHDORV(VWDGRV
8QLGRV\RWURV6HHVWLPDTXHODVSpUGLGDVGHELGDVDORVHPEDUJRVFRPHUFLDOHVHOSHUMXLFLRFDXVDGRDOWXULVPR\ODVFDtGDVHQODSURGXF-
FLyQDWULEXLEOHVDHQIHUPHGDGHV\PXHUWHVUHODFLRQDGDVFRQHOFyOHUDDVFHQGLHURQQDGDPHQRVTXHDPLOORQHVGHGyODUHV
284 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

8QDHSLGHPLDHVXQSUREOHPDVDQLWDULRSHURDYHFHV UHLWHUDGDPHQWHORVYDORUHVSRUDUULEDGHOOtPLWHHSLGpPLFR
slo un pocoVDQLWDULRDYHFHVQRHVSULQFLSDOPHQWHXQ
problema sanitario, es un problema poltico y medi-
tico, un problema economico, un problema gremial y
OHJDOXQSUREOHPDHVWULFWDPHQWHVRFLDOHQGHQLWLYD
3RUQpandemiaVHUHHUHDXQDHOHYDFLyQQRKD-
bitual de la incidencia de una determinada patologa o
HVWDEOHFLGROtPLWHVXSHULRUHQGpPLFRVLORKD\
Por otra parte, se puede considerar un EURWHHSLGp-
mico como una situacin epidmica localizada, que tie-
QHVXVPLVPDVFDUDFWHUtVWLFDVH[LVWHQFLDGHXQQ~PHUR
de personas afectadas por una determinada enfermedad
RTXHSUHVHQWDQKiELWRVHVSHFtFRVSHMLQJHVWLyQGH
GDxRDODVDOXGHQUHIHUHQFLDDKRUDDXQiUHDJHRJUiFD
no limitada, es decir, como una epidemia no circuns-
cripta espacialmente.
En general, se habla de incidencia normal a la que
XQDFRPLGDXRWUDFDUDFWHUtVWLFDUHODFLRQDGDFRQODVD-
lud, con una frecuencia claramente superior a la espera-
GDHQFRQGLFLRQHVQRUPDOHVHQXQiPELWRJHRJUiFR\
SHUtRGRGHWLHPSRGHWHUPLQDGRV1iMHUDet al. Norma-
tizaciones - II Congreso Panamericano de Epidemiolo-
IXHREVHUYDGDHQODVHPDQDPHVRDxRHSLGHPLROyJLFR ga y Atencin de la Salud,
SDVDGR\TXHVHLJXDODDODTXHYHQtDVLHQGRUHJLVWUDGD
HQLJXDOSHULRGRHQORVDxRVDQWHULRUHVFRQXQlmite su- La palabra epidemia presenta en sentido estricto algu-
perior e inferior de incidencia normalFRQMXQWRIRUPDGR QDVOLPLWDFLRQHVSRUVXIDOWDGHSUHFLVLyQFLHQWtFDFRPR
SRUODVPHGLGDVPHQVXDOHVPi[LPDV\PtQLPDVFDOFXOD-
GDVSDUDWRGRXQFLFORGHYDULDFLyQHQJHQHUDODQXDO\
agrupadas bajo la forma de una distribucin estadstica,
FRQXQQLYHOGHSUREDELOLGDGSUHHVWDEOHFLGRGHO(VWR
VLJQLFDTXHVLODHVWUXFWXUDHSLGHPLROyJLFDSHUPDQHFH
LQDOWHUDGDHVGHHVSHUDUTXHVyORHOGHODVIUHFXHQFLDV
puedan sobrepasar los lmites superiores e inferiores de la
YLPRV IUHFXHQFLD FODUDPHQWH VXSHULRU D OD HVSHUDGD \
por las connotaciones que tiene para la poblacin general
al asociarla a las grandes epidemias del pasado. El trmi-
no epidemia se utiliza no en el sentido clsico, restringido
a las grandes epidemias de enfermedades transmisibles,
sino que incluye enfermedad con independencia de su
HWLRORJtD FRPSUHQGLHQGR SURFHVRV WDQ GLYHUVRV FRPR
LQFLGHQFLDQRUPDO'H$OPHLGD\5RXTXD\URO FiQFHULQWR[LFDFLyQSRUSURSyOHRVRKLVWHULD\VLWXDFLR-
QHVTXHQRVRQHQIHUPHGDGHVHQVHQWLGRHVWULFWRFLHUWRV
)UHFXHQFLD 0i[LPD t con una probabilidad p = KiELWRVHQODSREODFLyQFRPRFRQVXPRGHDOFRKRO
 )UHFXHQFLD0HGLDHQHOSHUtRGRt GHODxRFLHU-
WRPHVSRUHMHPSOR[6WHOGHVYtRHVWiQGDUFDO- (OQ~PHURGHFDVRVTXHLQGLFDODH[LVWHQFLDGHXQD
FXODGRSDUDHVHPLVPRSHUtRGRGHODxR epidemia depende, entonces, de:
)UHFXHQFLD 0tQLPD W FRQ XQD SUREDELOLGDG p = - la enfermedad de que se trate
 )UHFXHQFLD0HGLDHQHOSHUtRGRt GHODxRFLHU- HOWDPDxR\ODHVWUXFWXUDGHODSREODFLyQHQODTXH
WRPHVSRUHMHPSOR[6WHOGHVYtRHVWiQGDUFDO- se produce
FXODGRSDUDHVHPLVPRSHUtRGRGHODxR ODH[SRVLFLyQSUHYLDDDQWHFHGHQWHVGHFDVRVGHODHQ-
Esta franja de incidencia normal esperadaFRQ
GHSUREDELOLGDGVHGHQRPLQDFRQYHQFLRQDOPHQWHfran-
MDHQGpPLFDGHXQDHQIHUPHGDG, siempre en referencia a
una determinada poblacin, en una determinada poca y
GHQLGDSDUDXQFLFORFRPSOHWRGHYDULDFLyQHVWDFLRQDO
o atpica, por lo tanto y esto es muy importante no
considera la posibilidad de una tendencia sistemtica en
HOVHQWLGRGHYDORUHVFUHFLHQWHVRGHFUHFLHQWHV6HSXHGH
hablar asimismo de la intensidad del carcter endmico
de una determinada enfermedad, como hipoendmico,
mesoendmico e hiperendmico, o tambin para com-
parar, como mayor, igual o menor endemicidad.
Por el contrario, una epidemia es una alteracin, espa-
cial y temporalmente delimitada, del estado de salud-enfer-
PHGDGGHXQDSREODFLyQFDUDFWHUL]DGDSRUXQDHOHYDFLyQ
SURJUHVLYDLQHVSHUDGD\GHVFRQWURODGDGHORVFRHFLHQWHV
de incidencia de determinada enfermedad, sobrepasando
fermedad en la poblacin
- el tiempo en que se produce.
As, por ejemplo, la ocurrencia de un caso nico de
triquinosis o botulismo es sospechosa de brote epid-
mico, no por el nmero de casos en s, sino porque la
caracterstica de estas enfermedades es que afectaran a
un grupo de personas que tienen en comn el consumo
de un determinado alimento.
3RUOyJLFDKDFHQIDOWDUHJLVWURVSUHYLRVSDUDSRGHU
HVWLPDUTXHODRFXUUHQFLDHVDKRUDH[FHVLYD(QDXVHQ-
FLDGHHVWRVGDWRVH[LVWHQFULWHULRVVXEMHWLYRVTXHSXH-
GHQVHUVXFLHQWHPHQWHVLJQLFDWLYRVFRPRSDUDKDFHU
VRVSHFKDUTXHH[LVWHXQEURWHHSLGpPLFRWDOHVFRPROD
percepcin de que una enfermedad en un corto pero-
do de tiempo en una zona, comunidad o grupo social
es alta y/o est relacionada con un establecimiento o
acontecimiento social determinados.
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos...
Este perodo de tiempo tambin est en funcin de la
enfermedad. As, por ejemplo, para una localidad dada,
SXHGHVHUWDQOODPDWLYDDHVWRVHIHFWRVODRFXUUHQFLDGH
FDVRVGHGLDUUHDHQXQDWDUGHFRPRGHKHSDWLWLVHQ
XQDVHPDQDyHEUHVWLIRLGHDVHQVHPDQDV&RPR
PHQFLRQDPRVHOQ~PHURGHFDVRVQRHVGHFLVLYR\SXH-
GH VHU SHTXHxR SRU HMHPSOR KHSDWLWLV$ VH FRQVLGHUD
EURWHELHQFDVRHQMDUGtQPDWHUQDOELHQFDVRVFRQU-
mados en escuelas o en la comunidad: si duplica la tasa
usual; en el caso de la polio 1 caso es brote.
8QEURWHHSLGpPLFRSXHGHVHUODSULPHUDPDQLIHVWD-
cin de una epidemia de grandes dimensiones. No
hay diferencia conceptual absoluta.
* Si no se tiene un conocimiento anterior del compor-
tamiento de la enfermedad, hay apreciaciones sub-
MHWLYDVSDUDKDFHUQRVVRVSHFKDUODH[LVWHQFLDGHXQ
brote epidmico.
 /D H[LVWHQFLD GH WDO EURWH HSLGpPLFR GHPDQGD OD
atencin inmediata por parte del personal de salud.
En este sentido, Mc Mahon destaca la idea de pre-
valencia excesiva ms que del carcter agudo dentro de
285
bilidad de que una persona expuesta al factor de riesgo
desarrolle la enfermedad.
Tasa de ataque = N de personas que enferman
N de personas expuestas al riesgo
8QDYH]GHWHUPLQDGDGHVGHHOSXQWRGHYLVWDFRQFHS-
tual, la presencia de un brote epidmico, la primera cuestin
TXHVHSODQWHDHVTXpXWLOLGDGWLHQHSURFHGHUDVXHVWXGLR"
Quiz debe recalcarse la necesidad de partir de la
premisa de que la presentacin de una enfermedad en
forma de brote epidmico es un hecho que no ocurre al
azar, sino que son mltiples los factores que determinan
su ocurrencia.
0HGLDQWHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDVHLQWHQWD
conocer estos factores porque dicho conocimiento permi-
WLUiDFWXDUVREUHHOORV1RVLHPSUHUHVXOWDIiFLOLGHQWLFDU
los factores causales. No obstante, este estudio es siempre
XQDXWpQWLFRSURFHVRGHLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDQHFHVLWD
UHODWLYDPHQWH SRFRV UHFXUVRV \ HV UD]RQDEOHPHQWH IiFLO
de realizar en el mbito de la atencin primaria de salud
ODGHQLFLyQEiVLFD0F0DKRQTXHFDUDFWHUL]D
DPXFKDVHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDV\QRLQIHFFLRVDVVL
bien, y debido entre otras cosas a la participacin viral
HQHQIHUPHGDGHVWDQGLYHUVDVFRPRHOcncer y las en-
fermedades neurolgicas, el carcter preciso o la demar-
cacin neta entre enfermedad infecciosa o no es cada
en las reas programticas o distritos de salud.
(QVtQWHVLVODLQYHVWLJDFLyQSHUPLWLUi
w Para el brote actual:
- conocer sus causas, con lo que se podrn tomar me-
GLGDVSDUDHYLWDUVXGLIXVLyQEDVDGDVHQHOFRQRFL-
vez ms difcil de hacer&XDQGRXQDHQIHUPHGDGHVWi PLHQWRFLHQWtFR
PX\ORFDOL]DGD\PiVD~QVLHVUDUDRSRFRIUHFXHQWH
las epidemias poco dramticas pueden quedar oscureci-
GDV6HPHQFLRQDHQODOLWHUDWXUDTXHHQORVDxRVHQ
OD]RQDQRURHVWHGHORV((88WXYROXJDUXQDHSLGHPLD
de recin nacidos con fallas en el cierre del tubo neural
VHSRGUiQDGRSWDUODVPHGLGDVPiVHFDFHVPHQRV
costosas y que ocasionen las mnimas molestias a la
SREODFLyQRJUXSRVHVSHFtFRVGHODPLVPD
w Para brotes futuros similares:
- el conocimiento acumulado en el estudio de mlti-
DQHQFHIDOLDHVSLQDEtGDRDPEDVKHFKRHVWHTXHIXH ples brotes de la misma enfermedad, indica cules
SXHVWRGHPDQLHVWRDxRVGHVSXpVHQHOFXUVRGHXQ son los factores que condicionan su aparicin, con
HVWXGLRVREUHUHJLVWURGHQDFLPLHQWRVKRVSLWDODULRV0F lo que se podrn poner en prctica las medidas me-
0DKRQ <HQ\IXHLQDSDUHQWHHQHOPRPHQWR QRVFRVWRVDV\PiVHFDFHV\DFHSWDGDVSRUODSR-
en que ocurra, a pesar de ser la tasa de incidencia el tri- blacin, acudiendo a la raz del problema.
SOHTXHORQRUPDO\VLHQGRHVWDWDVDEDMD(QHOVHQWLGR
LQYHUVRODVIUHFXHQFLDVGHDWDTXHH[WUDRUGLQDULDPHQWH
bajas en una poblacin y tiempo determinados pueden
VHUWDQVLJQLFDWLYDVSDUDHQWHQGHUODFDXVDGHODHSLGH-
mia como las frecuencias altas. Tal lo acontecido con la
bajsima incidencia de clera entre los trabajadores de
w Para conocer mejor las caractersticas clnico-epide-
miolgicas de la enfermedad:
ODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDD\XGDUiDLGHQWLFDU
VtQGURPHVQXHYRVRFRPSOHWDUQXHVWURFRQRFLPLHQ-
to de la historia natural de la enfermedad.
w Para mejorar el conocimiento de la comunidad:
XQDFHUYHFHUtDTXHQRWRPDEDQDJXDRGHXQKRVSLFLR HOHVWXGLRGHOEURWHHSLGpPLFRD\XGDUiDLGHQWLFDU
GHODFDOOH3RODQGFRQVXSURSLRSR]RHQHOFXUVRGHO factores de riesgo que actan sobre la poblacin de
brote de la calle Broad en el Soho londinense, tan ma- responsabilidad de nuestra rea programa, que po-
JLVWUDOPHQWHGHVFULWRSRU6QRZ GUtDQKDEHUSDVDGRGHVDSHUFLELGRVWDOHVFRPRGH-
FLHQFLDV HQ HO VDQHDPLHQWR EiVLFR R UHODFLRQDGDV
(OSULPHUGDWRFXDQWLWDWLYRGHXQEURWHHSLGpPLFRHV FRQHOFRQVXPRGHFLHUWRVSURGXFWRVDVtFRPRVL-
el clculo de la Tasa de ataqueGHQLGDFRPRODproba- WXDFLRQHVGHPDUJLQDFLyQVRFLDOWDOHVFRPRFRPX-
286 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

QLGDGHVQRFXELHUWDVSRUORVVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHV QRVHKDKHFKRVHGHEHGHVLJQDUDXQLQGLYLGXRFRPR
LGHQWLFDGDVHQODLQYHVWLJDFLyQGHEURWHVGHHQIHU- responsable o encargado para este brote. El proceso
medades susceptibles de control mediante la inmu- de elaboracin del informe debe estar estructurado de
QL]DFLyQHQODLQIDQFLDHWF WDOPDQHUDTXHVHSXHGDORFDOL]DUDOLQGLYLGXRUHVSRQ-
sable sin importar cundo y cmo se haga el primer
 ,QFOXVR HQ DTXHOORV EURWHV LGHQWLFDGRV GH IRUPD contacto.
tarda, o cuando ya estn remitiendo, es interesante $QWHVGHVXSRQHUTXHKDRFXUULGRXQYHUGDGHUREUR-
LQWHQWDUVXHVWXGLRDXQTXHVHDUHWURVSHFWLYDPHQWH te, se debe reunir informacin, al menos sobre algunos
SRUODVUD]RQHVDQWHVH[SXHVWDV(QUHVXPHQHVLP- FDVRV TXH LQFOX\HQ ORV LQIRUPDGRV LQLFLDOPHQWH (Q
portante estudiar un brote epidmico para: HVWD HWDSD WRGDYtD QR HV QHFHVDULR REWHQHU LQIRUPHV
LGHQWLFDUODVFDXVDVTXHHVWiQGHWHUPLQDQGRVXDSD- PpGLFRV GHWDOODGRV SDUD YHULFDU XQ GLDJQyVWLFR /D
ricin y adoptar las medidas de control adecuadas a informacin debe usarse para hacer una estimacin ge-
corto, medio y largo plazo. neral y rpida de la posibilidad de que haya ocurrido un
- conocer el comportamiento de la enfermedad y los aumento de importancia.
factores de riesgo que actan en la comunidad y de-
terminan su aparicin. Esta estimacin general se puede hacer siguiendo
- el estudio ser importante de realizar, incluso aunque estos pasos:
sea, en algn caso, de forma incompleta o retros- GHWHUPLQDUHOiUHDJHRJUiFDDSURSLDGD\HOSHULRGR
SHFWLYD en el que se estudia el brote
GHWHUPLQDUXQGHQRPLQDGRUDSURSLDGRSHMODSR-
/D206H[SUHVDTXHORVLQIRUPHVVREUHEURWHVYLH- EODFLyQ GH XQD FRPXQLGDG HO Q~PHUR GH QLxRV HQ
QHQGHXQDYDULHGDGJUDQGHGHIXHQWHVSHMHOPpGL- XQDHVFXHOD\FDOFXODUWDVDVGHRFXUUHQFLD
co general, un paciente o un miembro de la comunidad - comparar la tasa de ocurrencia con la de una pobla-
SUHRFXSDGR /D LQIRUPDFLyQ LQLFLDO SXHGH YHQLU HQ cin de referencia apropiada.
OD IRUPD GH XQD OODPDGD WHOHIyQLFD XQD FRQYHUVDFLyQ
SULYDGDRXQDGHFODUDFLyQHVFULWD&XiOHVVRQODVSUL- Si se determina que ha ocurrido un aumento im-
meras acciones que deben emprenderse para responder portante, el rea programtica debe considerar, como
DODQRWLFDFLyQ\GHWHUPLQDUVLVHMXVWLFDXQHVWXGLR XQ VHJXQGR SDVR RUJDQL]DWLYR HO HVWDEOHFLPLHQWR GH
HSLGHPLROyJLFR" XQ FRPLWp FRQVXOWLYR TXH VXSHUYLVH HO SURFHVR GH GH-
1. Recoleccin de informacin sobre casos ndice a FLVLRQHV SDUD HYDOXDU HO EURWH 7DO FRPLWp GHEH HVWDU
partir de personas que informan sobre el brote compuesto por profesionales multidisciplinarios y bien
&XDQGRVHLQIRUPDSRUSULPHUDYH]GHOEURWHVLHP- podra incluir a representantes de grupos comunitarios
pre se debe reunir informacin acerca de: y medios de comunicacin interesados. En tercer lugar,
DODVSHUVRQDVTXHLQLFLDQHOLQIRUPH GHEH HVWDEOHFHUVH XQ SURWRFROR HVFULWR SDUD HYDOXDU HO
EODVFDUDFWHUtVWLFDVGHOEURWHVRVSHFKDGR\ brote y todo el personal debe estar instruido acerca de
FODVSHUVRQDVGLUHFWDPHQWHDIHFWDGDVSRUHOEURWH VXXVR(YHQWXDOPHQWHHVWHSURWRFRORLQLFLDOSXHGHUH-
YLVDUVHFRQIRUPHVHREWHQJDPiVLQIRUPDFLyQUHVSHFWR
/DLQIRUPDFLyQVREUHHOLQGLYLGXRTXHLQIRUPDGHO del brote.
brote debe incluir lo siguiente: nombre, domicilio, n-
mero de telfono, etc. La informacin sobre el brote sos- Adems, el rea programtica responsable, el centro
pechoso debe incluir: el suceso de salud sospechado, las de salud o el hospital base, debe mantener un registro
H[SRVLFLRQHVVRVSHFKRVDVHOQ~PHURGHFDVRVHOiUHD diario actualizado de todos los casos informados por la
JHRJUiFD GH LQWHUpV HO SHUtRGR GH LQWHUpV \ FyPR VH DFWLYLGDG GH YLJLODQFLD 6L HV SRVLEOH HO UHJLVWUR GHEH
descubri el brote. La informacin sobre las personas tener referencias cruzadas y estar computarizado para
DIHFWDGDV GHEH LQFOXLU QRPEUH VH[R IHFKD GH QDFL- TXHWRGRHOSHUVRQDOLQYROXFUDGRWHQJDODPLVPDLQIRU-
miento, direccin, telfono, persona contacto, modo de macin. Tambin, este puede ser un buen momento para
contactarla y contacto con el mdico. OOHYDUDFDERXQDUHYLVLyQGHODOLWHUDWXUDPpGLFDSDUD
Sin importar la fuente del informe, el contacto ini- EXVFDUHYLGHQFLDDGLFLRQDOTXHD\XGHDRULHQWDUVREUHVL
FLDOHVPX\LPSRUWDQWH(OLQGLYLGXRGHEHVHUUHIHULGR HVRQRXQYHUGDGHUREURWH
en poco tiempo a la unidad o persona responsable, si
estas ya se han designado. El informe no debe dejarse Si las estimaciones generales de tasas de ataque,
sin consideracin. Se puede seguir una serie de pasos LQFLGHQFLD\DQiOLVLVGHORVOtPLWHV\DH[SXHVWRVLQGL-
RUJDQL]DWLYRV SDUD IDFLOLWDU OD UHVSXHVWD 3ULPHUR VL FDQTXHVHMXVWLFDXQDPD\RUHYDOXDFLyQHOVLJXLHQWH
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 287

SDVR HV YHULFDU ORV GLDJQyVWLFRV (VWR KDELWXDOPHQWH DHODLVODPLHQWRGHXQDJHQWHHVSHFtFR\ODLGHQWL-

incluye ponerse en contacto con el paciente o la familia, FDFLyQ GH VX VHURWLSR ELRWLSR IDJRWLSR \R DQWL-
obtener permiso para contactar al mdico que lo trata biograma
VLHOSDFLHQWHKDEXVFDGRDWHQFLyQPpGLFD\H[DPLQDU EHYLGHQFLDGHDQWLFXHUSRVJHQHUDOPHQWHHODXPHQ-
los registros mdicos. Si es posible, se deben obtener to o descenso de un cuarto del ttulo de anticuerpos
copias de informes patolgicos pertinentes o informes HQWUH GRV PXHVWUDV DSURSLDGDV GH VXHUR DJXGR \
GHO H[DPLQDGRU PpGLFR 6H SXHGHQ UHFRPHQGDU PD- FRQYDOHFLHQWH
\RUHV SUXHEDV HQ HVWD HWDSD VL HV DSURSLDGR \ HVWiQ FRWURVLQGLFLRVELROyJLFRVRTXtPLFRVWDOHVFRPRXQD
GLVSRQLEOHVDQWHVGHSHUGHUODRSRUWXQLGDGGHREWHQHU
tQGLFHVGHH[SRVLFLyQ(QODV)LJXUDV\
VHH[SOLFLWDQPRGHORVSURSXHVWRVSRUOD206SDUDSUR-
WRFROL]DUORVHVWXGLRVGHEURWHV(QJHQHUDOH[LVWHQPR-
GHORVHVWDQGDUL]DGRVRIUHFLGRVSRUORVQLYHOHVFHQWUDOHV
GH (SLGHPLRORJtD SHUR VyOR VH UHHUHQ D OD GHQXQFLD
VLJQLFDWLYDHOHYDFLyQGHWUDQVDPLQDVDVHQODKHSD-
WLWLVYLUDOHWF
 'HVGHHOSXQWRGHYLVWDRSHUDWLYRHVVDELGRTXHHQ
Atencin Primaria de Salud no todos los tipos de
procedimientos de laboratorio estn disponibles
para todas las enfermedades. Sin embargo, para la
de casos para recoleccin de datos en forma muy tarda
SDUDLQWHUYHQLU
Denicin del caso
(OVLJXLHQWH\IXQGDPHQWDOSDVRHQODLQYHVWLJDFLyQHSL-
GHPLROyJLFD GH XQ EURWH FRUUHVSRQGH D OD YHULFDFLyQ
del diagnstico de la enfermedad, con el objeto de esta-
EOHFHUHOQ~PHURH[DFWRGHFDVRVDLQFOXLUHQHOHVWXGLR
3RUHOORHQODHWDSDGHGHQLFLyQGHFDVRVHHVWDEOHFHQ
ORVFULWHULRVSRUORVFXDOHVXQLQGLYLGXRSXHGHVHUFRQVL-
derado &$62 bajo las condiciones de estudio. Esta de-
QLFLyQHVVLHPSUHRSFLRQDOGHOFRQMXQWRGHHOHPHQWRV
diagnsticos de que se compone cualquier proceso que
DIHFWDDODVDOXGGHORVLQGLYLGXRVHOLQYHVWLJDGRUHOLJH
'HPRGRJHQHUDOODSULPHUDFODVLFDFLyQGHORVFD-
los que estima ms adecuados. Lo importante no es lo
H[KDXVWLYDTXHVHDODOLVWDGHORVFULWHULRVGHVXHOHFFLyQ
VLQR HO KDFHUOD H[SOtFLWD SDUD SHUPLWLU FRPSDUDFLRQHV
/DGHQLFLyQVHKDUiPiVUHVWULFWLYDDPHGLGDTXHVH
\ XQ SRVWHULRU DQiOLVLV 1R REVWDQWH HV REYLR TXH WDO
HOHFFLyQ QR SXHGH VHU JUDWXLWD HO LQYHVWLJDGRU GHEHUi
buscar, en la medida de lo posible, aquellos criterios que
/DGHQLFLyQGHFDVRVHKDUiGHDFXHUGRFRQODVFD-
FRQVLGHUHQHFHVDULRVSDUDGHQLUODHQIHUPHGDGVHJ~Q
los siguientes ejes:
- Caractersticas clnicas
$ODKRUDGHPDQHMDUORVGDWRVHYLWDUDJUXSDUFRPR
Son los signos y sntomas del enfermo. Cuando los
signos y sntomas de una enfermedad son caracters-
ticos de esa enfermedad pueden ser usados como cri-
WHULRVGHGHQLFLyQGHFDVR/DPDJQLWXGRH[WHQVLyQ
duracin de cada uno y su secuencia de aparicin
pueden ser tambin importantes y deben ser tenidos
HQFXHQWDGHXQDPDQHUDFXDQWLFDGDVLHVSRVLEOH
GHQLFLyQGHFDVRHQSDUWLFXODUSDUDODGHQLWLYD
HVQHFHVDULRFRQWDUFRQORVGLVSRQLEOHV\HVSHFLFDU
ORVUHVXOWDGRVTXHQRVVHUYLUiQFRPRFULWHULRV
- Caractersticas epidemiolgicas
Debe incluir la fecha de comienzo de la enfermedad
HQXQSHUtRGRHVSHFtFRH[SRVLFLyQGHOFDVRDXQD
comida, agua u otra fuente sospechosa, presencia en
un lugar determinado durante un tiempo dado, etc.
Hay que usar estas caractersticas como criterios
SDUDXQDGHQLFLyQVREUHWRGRODQDWXUDOH]D\RHO
SHUtRGRGHH[SRVLFLyQ
* Desde el inicio de las actuaciones hay que disponer
GHXQDGHQLFLyQGHFDVRTXHHVWDEOH]FDORVFULWH-
ULRVTXHGHEHQFXPSOLUORVLQGLYLGXRVDLQFOXLUHQHO
posterior estudio del brote.
VRVGHEHFRQWHPSODUODGLIHUHQFLDGHQLFLyQLQLFLDO
GHFDVRGHQLFLyQGHQLWLYDGHFDVR
disponga de ms informacin a lo largo del proceso
de estudio.
ractersticas clnicas, de laboratorio y epidemiol-
gicas.
igualesORVFDVRVEDVDGRVHQGHQLFLRQHVGLVWLQWDV
Por ejemplo, en el curso de la pandemia de gripe
$ +1 HQ HO LQYLHUQR GH  HO 0LQLVWHULR GH
Salud consideraba9:
A. Caso sospechoso:
1. Toda persona que presente enfermedad respiratoria
- Caractersticas de laboratorio DJXGDIHEULO!&HQXQHVSHFWURTXHYDGHHQ-
 3XHGHQ UHIHULU OD HYLGHQFLD GH HQIHUPHGDG LQIHF- IHUPHGDGWLSRLQXHQ]DDQHXPRQtD\TXHSUHVHQWH
cin o condicionantes de los mismos y pueden in- sntomas dentro de los 7 das posteriores a la fecha
cluirse algunos de los siguientes: de su salida de zonas afectadas con transmisin hu-

9
06$/1DFLyQ\06$/&LXGDGGH%XHQRV$LUHVQRUPDWLYDV
288 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

PDQRKXPDQRVRVWHQLGDVHJ~QOLVWDGRGHSDtVHVGH * incluir en el clculo inicial a aquellos casos que al

206R menos tienen determinados signos y sntomas en
SUHVHQWHVtQWRPDVHQORVGtDVVLJXLHQWHVDKDEHU comn
WHQLGRFRQWDFWRHVWUHFKRFRQXQFDVRFRQUPDGRGH
MDUORVFULWHULRVGLDJQyVWLFRVTXHVHYDQDXWLOL]DU
,QXHQ]D$+1 SDUDODFRQUPDFLyQGHORVFDVRV
SUHVHQWHFXDGURGH,5$JUDYHHQSHUVRQDVGH
 FRQWDFWDU FRQ ODV GLYHUVDV IXHQWHV GH LQIRUPDFLyQ
DxRV,5$*, para obtener, si es necesario, ms detalles acerca de
4. pacientes inmunocomprometidos con IRA ODVFDUDFWHUtVWLFDVGHORVFDVRVFHQWURVGHVDOXGHV-
&DVRVGH,QXHQ]D$GHWHFWDGRVHQSUXHEDVGHWDPL- FXHODVKRVSLWDOODERUDWRULRHWF
]DMHGHYLUXVUHVSLUDWRULRV
E 1~PHUR GH FDVRV HVSHUDGRV 6H HQWLHQGH SRU
%&DVRFRQUPDGR casos esperados DTXHOORV TXH VREUH OD EDVH GH H[SH-
* persona con una enfermedad aguda febril con con- riencias anteriores, o por el clculo de los lmites end-
UPDFLyQ GH ODERUDWRULR GH LQIHFFLyQ SRU YLUXV GH PLFRVGHEHUtDPRVREVHUYDUHQXQSHUtRGRGHWLHPSR\
ODLQXHQ]DSRUFLQD$+1SRUXQDRPiVGHODV
siguientes pruebas:
3&557HQWLHPSRUHDO
&XOWLYRYLUDO
&RQQH[RHSLGHPLROyJLFRFRQRWURFDVRFRQUPDGR
por laboratorio
Merece la pena comentar para terminar que en la
GHQLFLyQGHFDVR\FXHVWLRQHVFRQH[DVH[LVWHQYDULD-
bles y tempos que no son estrictamente tcnicos. En
el caso de la pandemia de gripe A comentada, la de-
lugar determinado en ausencia de epidemia; se trata de
la frecuencia habitual de presentacin de la enfermedad
en tiempo y espacio.
(OFiOFXORGHOQ~PHURGHFDVRVHVSHUDGRVH[LJHVLV-
WHPDVGHUHJLVWURDEOHV6LVHGLVSRQHGHGDWRVULJXUR-
sos, se realizar aplicando una medida de tendencia cen-
WUDOSRUORJHQHUDOODPHGLDQDTXHHVODFLIUDTXHGLYLGH
a una secuencia de las incidencias anteriores, ordenadas
de menor a mayor en dos partes una superior y otra in-
ferior con idntica cantidad de elementos en cada una
QLFLyQGHFDVRGHO0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQ GHHVDVPLWDGHVGHXQQ~PHURYDULDEOHGHDxRVHQWUH
YLUyHQPiVGHXQDRFDVLyQKDVWDDFRPRGDUVHGHIRUPD y 7. Lgicamente, esas incidencias sern circunscriptas
GHQLWLYD $VLPLVPR OD FRQUPDFLyQ VHUROyJLFD IXH DOSHUtRGRGHWLHPSRFRQVLGHUDGRSHMHQWUHPDU]R\
DOWHUQDWLYDPHQWHFHQWUDOL]DGDSULPHUR\GHVFHQWUDOL]D-
da luego.
Conrmacin de brote epidmico
/D FRQUPDFLyQ GHO EURWH HSLGpPLFR VH EDVDUi HQ OD
FRPSDUDFLyQHQWUHHOQ~PHURGHFDVRVRFXUULGRVREVHU-
PD\RHQTXHWUDQVFXUUHODHSLGHPLDVRVSHFKDGD
3RUHMHPSORVHVXSRQHTXHGXUDQWHORVDxRV
\VHKDQSURGXFLGRHQXQiUHD
SURJUDPiWLFD\GXUDQWHHOPHVGHVHSWLHPEUH
\FDVRVGHKHSDWLWLVUHVSHFWLYDPHQWH/DPHGLDQD
GHOTXLQTXHQLRSDUDHVD]RQDJHRJUiFD\PHVGHODxR
YDGRV\HOQ~PHURGHFDVRVesperados, por unidad de
WLHPSR\OXJDUGHWHUPLQDGRHVGHFLUFRQUPDUTXHOD
presencia de un determinado nmero de casos de la en-
fermedad diagnosticada en la poblacin aparece como
H[FHVLYD HQ UHODFLyQ D OD IUHFXHQFLD KDELWXDO GH GLFKD
enfermedad en la misma poblacin y durante perodos
de tiempo anteriores de duracin comparable.
ser 7\FRUUHVSRQGHDOQ~PHURGHFDVRV
esperados de hepatitis.
&RQ ODV FLIUDV GH FDVRV HVSHUDGRV \ REVHUYDGRV
se puede calcular un dato de gran importancia para la
FRQUPDFLyQ R QR GHO EURWH TXH HV HO OODPDGRndice
HSLGpPLFR que resulta del cociente entre casos obser-
YDGRVLQFLGHQFLDDFWXDO\FDVRVHVSHUDGRVLQFLGHQFLD
D1~PHURGHFDVRVRFXUULGRVobservados&XDQGR KDELWXDO
se sospecha una epidemia, se necesita hacer como ya
DQDOL]DPRVXQFiOFXORLQLFLDOGHFDVRVDFWXDOHVSHUVR-
N de casos observados
ndice epidmico =
nas que enferman en el transcurso de la epidemia sos-
N casos esperados
SHFKDGD/RKDELWXDOHVTXHHQHOPRPHQWRGHKDFHUHO
FiOFXORLQLFLDOQRVHGLVSRQJDGHLQIRUPDFLyQVXFLHQWH
GHFDGDFDVRSDUDFRQUPDUHOGLDJQyVWLFRGHEHWHQHUVH
SUHVHQWHDGHPiVTXHFRQIUHFXHQFLDORVVHUYLFLRVVDQL-
WDULRVVyORGHWHFWDQXQDSHTXHxDSDUWHGHODGLPHQVLyQ
Cuando dicho ndice es mayor, igual o menor que
XQRODVLQFLGHQFLDVREVHUYDGDVVRQPD\RUHVLJXDOHVR
PHQRUHVTXHODVHVSHUDGDVORTXHIDFLOLWDODYDORUDFLyQ
de si nos encontramos frente a un brote6HFRQUPDOD
GHOSUREOHPD(QHVWDVLWXDFLyQVHGHEHUi H[LVWHQFLDGHXQEURWHHSLGpPLFRHQGHQLWLYDFXDQGR
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 289

HOQ~PHURGHFDVRVREVHUYDGRVHVPD\RUTXHHOQ~PHUR * presencia en el rea de un mdico o una insti-

de casos esperados. Es decir, cuando el ndice epidmi-
co es mayor de uno.
Sin embargo, no siempre resulta fcil llegar al diag-
nstico de epidemia. Las situaciones que con ms fre-
FXHQFLDSXHGHQGLFXOWDUODFRQUPDFLyQVRQ * errores en la estimacin de casos esperados
 SHTXHxDV GLIHUHQFLDV HQWUH OD LQFLGHQFLD KDELWXDO \
DFWXDO(VWRRFXUUHFRQUHODWLYDIUHFXHQFLDHQEURWHV
epidmicos transmitidos de persona a persona o por
YHFWRUHV (Q WDOHV FDVRV HV QHFHVDULD OD YLJLODQFLD
tucin con especial inters en la enfermedad en
estudio, que genera diferencias reales pero ses-
gadas, es decir, la lente con la que se enfoca ge-
nera y casi fuerza el cambio, o bien cambios en
la metodologa diagnstica
- situaciones en que la enfermedad de inters es un
desorden raro; en este caso puede aparentar un au-
PHQWRHQXQDSREODFLyQUHODWLYDPHQWHSHTXHxDXQD
GHO LQYHVWLJDGRU VREUH SRVLEOHV QXHYRV FDVRV TXH
SXHGDQFRQUPDUODHSLGHPLDVRVSHFKDGD
GLIHUHQFLDVVLJQLFDWLYDVHQWUHLQFLGHQFLDKDELWXDO\
DFWXDOSHURQRGHELGDVDODH[LVWHQFLDGHXQEURWH
epidmico. A este respecto los factores que con ms
IUHFXHQFLDFRQGXFHQDGLDJQyVWLFRVHUUyQHRVDUWH-
FRQFHQWUDFLyQ GH FDVRV GH FiQFHU SRU HMHPSOR
HQWRQFHV OD FRPSDUDFLyQ HQWUH WDVDV REVHUYDGDV \
esperadas puede presentar problemas especiales.
$XQTXHVHSXHGHFDOFXODUVLQGLFXOWDGHOQ~PHUR
de casos que habitualmente se podra esperar en la
comunidad haciendo referencia a las tasas de com-
paracin y de hecho es muy fcil diagnosticar una
IDFWRVVRQ epidemia de clera o peste o gripe A cuando incide

PHMRUDGHOVLVWHPDGHQRWLFDFLyQRPiVFRP- de manera feroz en las poblaciones y causa numero-
SURPLVRFRQHOPLVPRSRUDOJXQDFDXVDSHM sos casos en poco tiempo, tal comparacin estads-
XQDFDPSDxDRXQLQFHQWLYRHFRQyPLFR WLFDSXHGHVHUHQJDxRVDSRUGRVUD]RQHV

Figura 9.4: Geoplot de casos conrmados de dengue en la ciudad de Buenos Aires ao 2009


O muy localizado YpDVHODUHIHUHQFLDD0F0DKRQVREUHGHIHFWRVGHFLHUUHGHOWXERQHXUDO.
290 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Figura 9.5: Geoplot de casos conrmados de dengue en la ciudad de Bs. As. ao 2009, SEMANAS 11, 13, 14 y 15

DGDGRTXHODHQIHUPHGDGGHLQWHUpVHVXQGHVRUGHQ WpFQLFDV PX\ VRVWLFDGDV XWLOL]DGDV SDUD clusters

UDURWDQWRHOQ~PHURGHVXFHVRVREVHUYDGRVFRPR GHHYHQWRVGHVDOXG
el de esperados sern por lo general muy bajos y las
pruebas estadsticas son ms inestables en presencia En general, antes se deben establecer algunas determi-
GH Q~PHURV SHTXHxRV 3RU HMHPSOR UHFXpUGHVH OR naciones bsicas como la naturaleza del clusterFRQ-
comentado sobre epidemia de defectos de cierre del
WXERQHXUDOHQ1XHYD,QJODWHUUDHQWUH\
KHFKRGHOTXHVHWRPyFRQRFLPLHQWRUHWURVSHFWLYR
en un estudio sobre nacimientos hospitalarios reali-
]DGRHQORV\
JORPHUDGRDJORPHUDFLyQORVGDWRVH[LVWHQWHV\ODV
respuestas a algunas preguntas, como las siguientes:
* los conglomerados son slo espaciales, slo
temporales, simultneos en tiempo y espacio o
HQQLQJXQRGHHOORV"
E GHELGR D TXH OD SHTXHxD FRQFHQWUDFLyQ GH FDVRV
REVHUYDGRV KD OODPDGR OD DWHQFLyQ SRU Vt PLVPD
simplemente por su concentracin, no puede con-
 FXiOHV VRQ ODV FDUDFWHUtVWLFDV GH HVWRV HYHQWRV
siderarse como un suceso aleatorio. Adems, las
SUXHEDVGHVLJQLFDQFLDHVWDGtVWLFDLQFOX\HQSUXH-
* cules son las fronteras temporales o espaciales
del clusterVLHVTXHH[LVWHQ"
GHVDOXGSRUHMHPSORHQIHUPHGDGDJXGDRFUy-
nica; perodo de latencia largo o corto; etiologa
bas de probabilidad y por lo general una probabili-
GDGGHXQRHQYHLQWH11 se usa como pauta de que los
aumentos en el riesgo son VLJQLFDWLYRV. Se debe
recordar que si se comparan datos de muchos gru-
SRVSHTXHxRVGHSREODFLyQHQXQRGHFDGDYHLQWH
JUXSRV DSDUHFHUiQ SRU FDVXDOLGDG GDWRV H[WUHPRV
FXiOHVVRQORVGDWRVGLVSRQLEOHVSDUDHVHHYHQWRGH
FRQRFLGDRGHVFRQRFLGD"
* Cmo interpretar la cercana o lejana en todo
FDVRGHYDULDEOHVTXHQRVRQDSWDVSRUVXQDWX-
raleza, para ser ploteadas espacialmente, en un
HMHGHFRRUGHQDGDVFDUWHVLDQDV"
IXHUD GHO OtPLWH GH VLJQLFDQFLD7DPELpQ H[LVWHQ VDOXGUHJLVWURVGHFDVRVWDVDVGHHQIHUPHGDGHWF"

11
6REUHHORULJHQGHHVWHQ~PHURVHFXHQWDTXHVHGHEHD5RQQLH)LVKHUJUDQSDWULDUFDGHODHVWDGtVWLFD
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 291

Figura 9.6: Geoplot de casos autctonos de dengue con epicentro radiado desde la zona de Liniers. Ciudad
de Buenos Aires y provincia de Buenos Aires ao 2009

* cules de esos datos son los disponibles para
GHVFXEULUODSREODFLyQHQULHVJR"
Esto ha dado origen a numerosos mtodos para la
FRPSDUDFLyQHQWUHWDVDVREVHUYDGDV\HVSHUDGDVGHDOWD
VRVWLFDFLyQSHURTXHWLHQHQUHVROXFLyQVLPSOHPDWHPi-
tica, por programas especiales para microcomputadoras.
- Regresin generalizada de Mantel
 ([WHQVLyQ GHO 7HVW GH .QR[ GH 3LNH \ 6PLWK 
Test de Lloyd y Roberts
)LQDOPHQWH OD VLJQLFDQFLD HQ FXDOTXLHU HYDOXD-
cin epidemiolgica se mejora por la plausibilidad
ELROyJLFDXQHQWHQGLPLHQWRGHOPHFDQLVPRTXHFDXVD
$VtDOVyORHIHFWRHQXPHUDWLYRFRQWDPRVFRQ ODHQIHUPHGDG\QRVHEDVDVyORHQXQDSUXHEDHVWD-
GtVWLFD3RUORWDQWRDOHYDOXDUSHTXHxDVFRQFHQWUD-
* Para conglomerados temporales: ciones de casos en comunidades, puede ser importante
- Test de Ederer, Myers y Mantel UDVWUHDU ORV FDVRV LQGLYLGXDOPHQWH UHVSHFWR GH FDUDF-
- Scan Test WHUtVWLFDV FOtQLFDV R GH H[SRVLFLyQ FRPSDUWLGDV TXH
- Test de Bailar, Eisenberg y Mantel puedan compararse con caractersticas conocidas de
- Larsen Test GLVWLQWRVWLSRVGHLQWR[LFDFLyQRLQIHFFLyQ7DOFRPSD-
- Tango &OXVWHULQJ,QGH[ racin puede sugerir hiptesis biolgicamente plausi-
* Para conglomerados espaciales: EOHVTXHH[SOLTXHQODFRQFHQWUDFLyQ6LQHPEDUJROD
- Tasa de contigidad de Geary ausencia de un mecanismo biolgicamente plausible
- Test de Ohno, Aoki y Aoki FRQRFLGR QR H[FOX\H XQD UHODFLyQ FDXVDO \D TXH OR
- Test de Grimson que es considerado biolgicamente plausible en algn
7HVWGH:KLWWHPRUH momento dado depende del estado del conocimiento.
- Test de Cuzick y Edwards /RV LQYHVWLJDGRUHV WDPELpQ SXHGHQ XVDU WDO LQIRUPD-
* Para conglomerados espaciales y temporales - Test cin anecdtica de casos en el proceso de juzgar si la
de Pinkel y Nefzger ocurrencia de una enfermedad particular merece o no
7HVWGH.QR[SDUDWDEODVGHFRQWLQJHQFLD[ ms estudios analticos.
7HVWGH%DUWRQ\'DYLG
292 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Figura 9.7: Geoplot de defunciones por Gripe A segn comuna. Ciudad de Buenos Aires 2009

Etapas de la investigacin OtWLFRVRGHLQWHUYHQFLyQGHEHQEDVDUVHHQXQSURFH-

epidemiolgica de un brote samiento inicial de la informacin epidemiolgica
GHVFULSWLYD
/D206SURSRQHXWLOL]DUODVHWDSDVFOiVLFDVGHODLQYHV-
WLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD \D GHVFULWDV GH OD VLJXLHQWH TIEMPO: Llamamos patrn temporal de la enfer-
manera. medadDODYDULDFLyQFRQUHVSHFWRDOWLHPSRGHODIUH-
cuencia de ocurrencia de casos de una enfermedad en
Etapa descriptiva una poblacin. Para describir los patrones temporales
de las enfermedades pueden utilizarse tres medidas b-
(O SULPHU SDVR GH FXDOTXLHU LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLR- VLFDVDHOSHUtRGRHSLGpPLFRGHGXUDFLyQYDULDEOH\
lgica incluye la descripcin del problema. Cmo se GHSHQGLHQGRGHODHSLGHPLDSDUWLFXODUGHTXHVHWUDWH
SUHVHQWDFOtQLFDPHQWHODHQIHUPHGDG"&yPRVHGHQH EHOSHUtRGRGHPHVHVVLUYHSDUDLGHQWLFDUYDULD-
XQFDVRHQWpUPLQRVGHREVHUYDFLRQHVFOtQLFDV\SUXH- FLRQHV HVWDFLRQDOHV \ F SHUtRGRV ODUJRV GH DxRV VH
EDVGHODERUDWRULR"(QTXpSREODFLyQHQSDUWLFXODUHVWi
RFXUULHQGRODHQIHUPHGDG"\HVWiUHDOPHQWHRFXUULHQ-
GR HQ H[FHVR" 4Xp SRVLELOLGDGHV HWLROyJLFDV SXHGHQ
SUHVHQWDUVHGHLQPHGLDWRHQWpUPLQRVGHREVHUYDFLRQHV
FOtQLFDV\GHODSREODFLyQ"/DVUHVSXHVWDVDWDOHVLQWH-
UURJDQWHVHSLGHPLROyJLFRVGHVFULSWLYRVFRQHOH[DPHQ
apropiado de antecedentes y distribuciones de casos
segn tiempo, lugar y persona, pueden por s solas ser
VXFLHQWHVSDUDDVHYHUDUODFDXVDGHODHQIHUPHGDGFRQ
razonable certidumbre.
Tales interrogantes son el primer paso necesa-
ULR HQ FXDOTXLHU LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD /DV
posteriores decisiones con respecto a estudios ana-
XWLOL]DQSDUDLGHQWLFDUWHQGHQFLDV(OWLHPSRFRPRYD-
ULDEOHHSLGHPLROyJLFDVLUYHDGHPiVSDUDODFRQVWUXFFLyQ
y uso de la FXUYDHSLGpPLFD.
/DFXUYDHSLGpPLFDVHXWLOL]DUiHQODetapa analtica
posterior, para:
- determinar si la fuente de infeccin probable fue co-
mn, propagada o por ambas
 LGHQWLFDU HO WLHPSR SUREDEOH GH H[SRVLFLyQ GH ORV
casos a la fuente de infeccin
- establecer la posible duracin de la epidemia
8QDFXUYDHSLGpPLFDVHGHQHFRPRXQJUiFRHQHO
que los casos de una enfermedad, que suceden durante
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 293

el perodo epidmico, se representan segn el momento
GHOLQLFLRGHODHQIHUPHGDGHQDOJXQDVHQIHUPHGDGHV
en especial en las crnicas, se pueden representar, de
acuerdo con el momento del diagnstico de la misma,
ya que puede ser difcil o imposible determinar el ini-
Cuando un brote epidmico es de una enfermedad
cuyo perodo de incubacin es de das o menor, y afecta
DXQJUDQQ~PHURGHSHUVRQDVFRQH[SRVLFLyQFRUWDOD
FXUYDHSLGpPLFDVLJXHJHQHUDOPHQWHORTXHHQHVWDGtV-
tica se conoce como una distribucin normalVLPLODUD
FLR
Cmo se construye una curva epidmica?
- Hay que recoger de los casos el momento del inicio
de la enfermedad. Si la enfermedad tiene un perodo
de incubacin o latencia corto, se debe obtener la
hora de aparicin de cada caso. En caso contrario,
VXHOHVHUVXFLHQWHHOGtD
 +D\ TXH VHOHFFLRQDU HO LQWHUYDOR GH WLHPSR TXH VH
XWLOL]DUiSDUDODUHSUHVHQWDFLyQ(OLQWHUYDORDGHFXD-
do puede oscilar desde menos de una hora hasta un
mes o ms y se selecciona basndose, como antes,
en el perodo probable de incubacin o latencia de
ODHQIHUPHGDGXQHMHPSORWtSLFRGHUHSUHVHQWDFLyQ
FRQLQWHUYDORVGHKRUDVVXHOHQVHUDOJXQDVWR[LLQIHF-
XQDFDPSDQD
3RURWUDSDUWHODH[SRVLFLyQDXQDIXHQWHFRP~QGX-
rante un perodo de das, semanas o meses puede ser
FRQWLQXDRLQWHUPLWHQWH6LODH[SRVLFLyQHVSURORQJDGD
\DIXHUDHOLQLFLRSRUH[SRVLFLyQDIXHQWHFRP~QRSRU
propagacin, las epidemias se alargan de forma consi-
GHUDEOH8QDH[SRVLFLyQLQWHUPLWHQWHSURGXFHXQDFXUYD
con picos espaciados irregularmente.
En epidemias donde la transmisin es de persona a
persona, los casos se producen en un periodo de tiempo
ms largo que en epidemias por fuente comn de la mis-
PD HQIHUPHGDG 6LQ HPEDUJR WDPELpQ LQX\H FRPR
es lgico, el perodo de incubacin en la duracin de
FLRQHVDOLPHQWDULDV
3DUD LQWHUSUHWDU ORV UHVXOWDGRV GH OD FXUYD HSLGp-
PLFD VHUi LPSRUWDQWH VHOHFFLRQDU XQ LQWHUYDOR DGH-
cuado. El error ms frecuente es la seleccin de un
LQWHUYDORPD\RUGHOGHELGR(VWRVLQWHUYDORVLPSLGHQ
YHUGLIHUHQFLDVHQODGLVWULEXFLyQWHPSRUDO\SRUWDQWR
FXPSOLUORVREMHWLYRVGHODFXUYDHSLGpPLFD3DUDHVWD-
EOHFHUHOWDPDxRGHOLQWHUYDORVHSXHGHXVDUR
la epidemia. Qu utilidad puede tener el conocimiento
de los perodos de incubacin y las fechas de aparicin
de los casos en relacin con el momento ms probable
GH H[SRVLFLyQ D OD IXHQWH" 6L VH FRQRFH HO SHUtRGR GH
LQFXEDFLyQPHGLRPi[LPR\PtQLPRGHODHQIHUPHGDG
TXHVHHVWiLQYHVWLJDQGR\ODVIHFKDVGHDSDULFLyQGHORV
FDVRVVHSXHGHLGHQWLFDUHOPRPHQWRPiVSUREDEOHGH
H[SRVLFLyQ GH ORV FDVRV D OD IXHQWH +D\ GRV PpWRGRV
de la duracin del perodo de incubacin. En algunas SDUDKDFHUORDXVDQGRHOSHUtRGRGHLQFXEDFLyQmedio
RFDVLRQHV SXHGH VHU FRQYHQLHQWH KDFHU YDULDV FXUYDV TXHSXHGHHQFRQWUDUVHHQQXPHURVDVSXEOLFDFLRQHVLQ-
HSLGpPLFDV EDVDGDV HQ GLIHUHQWHV LQWHUYDORV SDUD YHU
FXiO H[SUHVD PHMRU OD HYROXFLyQ WHPSRUDO GH ORV KH-
chos. La informacin fundamental que nos suministra
una FXUYD HSLGpPLFD es el discernimiento acerca de
si el brote se ha producido por fuente comn o por
propagacin: hablamos de fuente comn cuando los
FDVRVUHVXOWDQGHODH[SRVLFLyQGHWRGDVODVSHUVRQDV
IHFWROyJLFDV%DVWDVHxDODUODIHFKDGHOSLFRGHODHSL-
demia o la fecha del caso mediano y contar hacia atrs
en el tiempo un perodo medio de incubacin; esa es la
IHFKDPiVSUREDEOHGHH[SRVLFLyQ
En resumen, la caracterizacin de una epidemia
VREUHHOHMHGHODYDULDEOHtiempo se considera correc-
afectadas a la misma fuente y por propagacin cuando WDPHQWH KHFKD FXDQGR D HO LQWHUYDOR WHPSRUDO HMH
la transmisin de la enfermedad se produce de perso- KRUL]RQWDOXVDGRSDUDGLEXMDUORVFDVRVHVDGHFXDGR\
na a persona. En algunos brotes, ambos mecanismos SHUPLWHXQDLGHQWLFDFLyQGHOSHUtRGRSUREDEOHGHH[-
se combinan, siendo los casos iniciales el resultado de SRVLFLyQ\EVHUHFRJHQHQHOJUiFRHMHYHUWLFDOWR-
una fuente comn y los secundarios por transmisin de dos los casos conocidos segn la fecha del inicio de los
persona a persona. VtQWRPDVHMHKRUL]RQWDO

/DGXUDFLyQGHXQEURWHHSLGpPLFRHVWiLQXLGDSRU /8*$52WURVGDWRVUHFRJLGRVGHORVFDVRVGHEHQ
suministrar informacin acerca de la poblacin en ries-
 HO Q~PHUR GH SHUVRQDV VXVFHSWLEOHV TXH HVWiQ H[- JRGHHQIHUPDUGHDFXHUGRFRQODYDULDEOHHSLGHPLROy-
puestas a la fuente de infeccin y comienzan a in- JLFD OXJDU HVWD LQIRUPDFLyQ FRPELQDGD FRQ RWUDV QRV
fectarse D\XGDUi D LGHQWLFDU OD IXHQWH GH LQIHFFLyQ \ HO PRGR
 HO WLHPSR TXH ODV SHUVRQDV VXVFHSWLEOHV HVWiQ H[- de transmisin, si se trata de un proceso transmisible
puestas a la fuente (OREMHWLYRHVHODERUDUHOmapa de casosFRQXQPDSD
SRUHOSHUtRGRGHLQFXEDFLyQPtQLPR\Pi[LPRGH de la zona afectada en el que a cada caso se le asigna un
la enfermedad SXQWRYpDQVHORVPDSDVPiVDGHODQWHHQHVWHPLVPR
294 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

captulo)TXHWLHQHFRPRQDOLGDGSHUPLWLPRVLGHQWL- te relacionada con la ocurrencia de enfermedad que

FDU OD SDXWD GH GLVWULEXFLyQ HQ IXQFLyQ GHO OXJDU 6H FXDOTXLHU RWUD FDUDFWHUtVWLFD LQGLYLGXDO 'H FXDOTXLHU
GHEHUiUHFRJHUGDWRVVREUHHOOXJDUGHUHVLGHQFLDGLUHF- modo, siempre es necesario tener las tasas de ataque
FLyQ FRQFUHWD FDOOH EDUULR YLOOD iUHD RSHUDWLYD HWF
GRQGH VH HQFXHQWUD HO FDVR \ VHxDODUOR VREUH HO PDSD
con un punto. Es posible que el brote de enfermedad
que estamos estudiando se asocie con lugares diferentes
al de residencia, por lo que deberemos recoger otros po-
VLEOHVOXJDUHVHQGRQGHGHVDUUROOHSDUWHGHVXDFWLYLGDG
el caso como: lugar de trabajo, lugar de estudio, lugares
TXHKDYLVLWDGRHQIRUPDHYHQWXDOHQPHVHVRGtDVDQ-
GH FDGD DJUXSDPLHQWR GH OD YDULDEOH SHUVRQD \D TXH
la caracterizacin de casos por persona es considerada
VDWLVIDFWRULD D HVWH QLYHO GH OD LQYHVWLJDFLyQ FXDQGR
KD\GLIHUHQFLDVVLJQLFDWLYDVHQODVWDVDVGHDWDTXHHQ-
contradas entre personas que tienen o no tienen uno o
PiVDWULEXWRVHVSHFtFRVRFXDQGRODVWDVDVGHDWDTXH
YDUtDQ VLJQLFDWLYDPHQWH FRQ HO JUDGR HQ HO TXH ODV
SHUVRQDVWLHQHQHODWULEXWRFXDQGRHODWULEXWRRFDUDF-
teriores, etc. WHUtVWLFDSXHGHFXDQWLFDUVH
Si no se consigue un agrupamiento debemos pensar
que: Etapa analtica
* se debe cambiar el lugarSHMOXJDUGHEDUULROXJDU
GHWUDEDMR El desarrollo de hiptesis y las pruebas de las mismas

KD\JUDQGLVSHUVLyQGHFDVRVHQIHUPHGDGWUDQVPLWL- son necesarios para sacar conclusiones respecto de la
GDSRUDJXDRDLUH etiologa de las enfermedades a partir de un estudio ana-

HVGLIHUHQWHODGLVWULEXFLyQSREODFLRQDOHQHVWHFDVR ltico formal. Tales hiptesis etiolgicas deben enun-
HVWDEOHFHUODVUHVSHFWLYDVtasas de ataque FLDUVH H[SOtFLWD \ FODUDPHQWH 3DUD FXDOTXLHU VLWXDFLyQ
* hay un brote en instituciones cerradas como hospita- SDUWLFXODU SXHGHQ H[LVWLU YDULDV SRVLELOLGDGHV HWLROyJL-
OHVHVFXHODVHWFHQWRQFHVODYDULDEOHVHUiKDELWD- FDV$XQTXHVHSXHGHQXVDUORVGDWRVSDUDSUREDUYDULDV
FLyQJUDGRSLVRFDPDHWF
&RPRQRUPDJHQHUDOHQUHODFLyQFRQODYDULDEOHOX-
gar, el anlisis de un brote epidmico se considera rea-
lizado de modo adecuado cuando las tasas de ataque de
ODVVXEiUHDVFRQVWLWX\HQWHVUHYHOHQTXHODSREODFLyQHQ
XQRRPiVGHHVWRVOXJDUHVHVWiHQULHVJRGHH[SRVLFLyQ
VLJQLFDWLYDPHQWHPiVDOWRTXHODPHGLD
PERSONA: Las personas pueden describirse en fun-
cin de sus caractersticas inherentes o adquiridas
HGDG VH[R UD]D HVWDGR FLYLO HVWDGR LQPXQLWDULR
HWF VXV DFWLYLGDGHV WLSR GH WUDEDMR MXHJR SUiFWL-
ca religiosa, costumbres, etc., las condiciones en las
TXHYLYHQVRFLDOHVHFRQyPLFDVDPELHQWDOHV\SR-
siblemente en otras formas. Estas caractersticas, acti-
YLGDGHV\FRQGLFLRQHVVRQLPSRUWDQWHVSRUTXHSXHGHQ
LQXLUHQJUDGRHOHYDGRHQTXLHQWLHQHHOPD\RUULHVJR
GHDGTXLULUXQDHQIHUPHGDGHVSHFtFDRGHJUDGRHOH-
YDGRHQTXLHQWLHQHHOPD\RUULHVJRGHH[SHULPHQWDU
HVWDGRVLQGHVHDEOHVSDUDODVDOXGSHMHOVDUDPSLyQ
HV PiV IUHFXHQWH HQ ORV QLxRV ODV (76 VRQ PiV IUH-
KLSyWHVLVDOPLVPRWLHPSRHVPiVSURGXFWLYRVLXQHV-
tudio puede probar aquella hiptesis con ms posibili-
dades o un nmero limitado de hiptesis. En muchos ca-
sos, la seleccin de una hiptesis para someter a prueba
ser fcil debido a que puede haber hiptesis etiolgicas
particulares especialmente notorias.
Habindose establecido una hiptesis particular
para someter a prueba, el epidemilogo o miembro de
un equipo interdisciplinario de salud debe seleccionar
D FRQWLQXDFLyQ XQ GLVHxR GH HVWXGLR HSLGHPLROyJLFR
apropiado, por medio del cual probar esa hiptesis.
+HPRVFRQVLGHUDGRYDULRVGLVHxRVGHHVWXGLRVHQHVWH
mismo captulo, los que se usan habitualmente para
pruebas formales de hiptesis son los de casos y con-
troles y, en menor medida en las reas programticas,
ORV SURVSHFWLYRV GH FRKRUWHV (VWRV GLVHxRV FRPR
KHPRV VHxDODGR GLHUHQ VREUH WRGR SRU HO HQIRTXH
GH ORV LQWHUURJDQWHV GH FDXVDOLGDG GHVGH ORV H[WUH-
mos opuestos del espectro causa-efecto. Los estudios
GHFRKRUWHVFRPLHQ]DQSRUHOODGRGHODH[SRVLFLyQ\
HYDO~DQ ODV UHODFLRQHV FDXVDHIHFWR FRPSDUDQGR ODV
FXHQWHVHQDGXOWRVHWF
Las asociaciones entre las caractersticas perso-
QDOHV \ ORV FDVRV SXHGHQ VHU HYLGHQWHV SUHFR]PHQWH
y permiten prestar atencin especial a alguna de las
caractersticas ya mencionadas en busca de la clave
sobre la naturaleza del brote. El estudio de casos por
edad es con frecuencia el procedimiento ms impor-
WDQWH\SURGXFWLYRHQHODQiOLVLVGHODYDULDEOHSHUVRQD
puesto que la edad est, en general, ms estrechamen-
frecuencias de la enfermedad dentro de poblaciones
H[SXHVWDV\QRH[SXHVWDV/RVHVWXGLRVGHFDVRV\FRQ-
WUROHV FRPLHQ]DQ SRU HO H[WUHPR GH OD HQIHUPHGDG \
FRPSDUDQIUHFXHQFLDVGHH[SRVLFLyQHQWUHORVFDVRV\
ORVTXHQRORVRQ&RPRHVQDWXUDOHQODVLQYHVWLJDFLR-
nes de brotes de enfermedades donde no hay hiptesis
HWLROyJLFDVFODUDVRVHKDQSURSXHVWRYDULDVKLSyWHVLV
XQGLVHxRGHHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVSXHGHVHUOD
SULPHUDDOWHUQDWLYD
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 295

Como se indic ya, las hiptesis etiolgicas tambin EXPUESTOS NO EXPUESTOS

SXHGHQVHUH[DPLQDGDVHQHOFXUVRGHRWUDVDFWLYLGDGHV Casos o enfermos
Controles / testigos o
HSLGHPLROyJLFDVYLJLODQFLDGHFDVRVHVWXGLRVGHVFULS- sanos
WLYRV HQ HVSHFLDO FXDQGR OD HQIHUPHGDG HV DJXGD \
cuando la latencia entre la aparicin de la enfermedad
\ OD H[SRVLFLyQ SRWHQFLDO HV FRUWD 6LQ HPEDUJR HQ OD
mayora de otras situaciones, para establecer la causa de
la enfermedad puede ser necesario cierto tipo de estu-
dio epidemiolgico analtico formal o una serie de tales
estudios.
Los estudios de casos y controles pueden propor-
FLRQDUFiOFXORVGHUD]RQHVGHULHVJRSRWHQWHV\H[DF-
tas, adems de que pueden ser econmicos en trmi-
nos tanto de costo como de duracin. Los estudios
de casos y controles son tiles y prcticos tanto para
estudiar situaciones de enfermedad epidmica aguda
FRPRSDUDH[DPLQDUSUREOHPDVFUyQLFRVGHODWHQFLD
larga, hiperendmicos.
/RVHVWXGLRVGHFRKRUWHFRPSDUDFLyQGHSREODFLR-
a b
c d
MI Mo
Tabla 9.11: De 2 x 2. Exposicin a una fuente es-
pecca donde: a = n de casos expuestos; b = n de
testigos expuestos; c = n de casos no expuestos; d =
n de testigos no expuestos; NI = n total de expues-
tos; No = n total de no expuestos; MI = n total de
casos; Mo = n total de testigos
VHDQYDULDVODVIXHQWHVVRVSHFKRVDV\ODVWDVDVGHDWDTXH
no indiquen con claridad cul de ellas es la implicada,
HVGHFLUTXHQRH[LVWDQLQJXQDIXHQWHVRVSHFKRVDTXH
SUHVHQWHODPi[LPDWDVDGHDWDTXHHQWUHORVH[SXHVWRV
\ODPtQLPDWDVDGHDWDTXHHQWUHORVQRH[SXHVWRV3RU
HOOR \ PHUFHG D OR H[SUHVDGR FRQ DQWHULRULGDG HQ OD
QHVH[SXHVWDV\QRH[SXHVWDVWLHQHQODYHQWDMDWHyULFD PD\RUtDGHODVRFDVLRQHVVHSUHHUHXWLOL]DUXQPpWRGR
de hacer mediciones directas de riesgo de la enfermedad PiVFRPSOHWR\SUHFLVRFRPRHVHOGLVHxR\UHDOL]DFLyQ
porque cuentan la incidencia de casos en poblaciones
GHQLGDV\DVtSXHGHQVREUHODEDVHSREODFLRQDOFDO-
cular tasas reales de enfermedad. Tales tasas pueden
calcularse para casos pasados si el estudio de cohortes
HVUHWURVSHFWLYRFRQWHRGHFDVRVGHVGHFLHUWRPRPHQWR
GHXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVRWHVWLJRV
El estudio de casos y controles o testigos se utiliza
SDUDFRQUPDUXQDKLSyWHVLVHQODLQYHVWLJDFLyQGHXQ
EURWH HSLGpPLFR \D TXH SXHGH VHU OOHYDGR D FDER GH
HQHOSDVDGRKDVWDHOSUHVHQWHRSDUDODRFXUUHQFLDGH IRUPD UiSLGD IiFLO \ EDUDWD 6X GLVHxR FRQVLVWH HQ OD
casos en el futuro. Tanto los estudios de cohortes retros- seleccin de un grupo de personas que presentan la en-
SHFWLYRVFRPRSURVSHFWLYRVWLHQHQODFDSDFLGDGWHyULFD IHUPHGDGLQYHVWLJDGD\TXHVHGHQRPLQDQ&DVRV y de
GH HYDOXDU HO ULHVJR UHODWLYR D SHVDU GH ORV LQWHUYDORV otro grupo de personas de iguales caractersticas a las de
UHODWLYDPHQWHODUJRVODWHQFLDHQWUHH[SRVLFLyQ\GHVD-
rrollo clnico de la enfermedad. En los estudios prospec-
WLYRVSXHGHKDEHUXQWUDQVFXUVRGHWLHPSRFRQVLGHUDEOH
antes de que se puedan sacar conclusiones.
La comparabilidad se puede lograr en parte aparean-
ORVFDVRVSHURTXHGLHUHQGHHOORVHQTXHQRSUHVHQWDQ
la enfermedad y que se denominan controles o testigos;
WDQWRHQORVFDVRVFRPRHQORVWHVWLJRVVHLQYHVWLJDVX
KLVWRULD GH H[SRVLFLyQ D ODV IXHQWHV VRVSHFKRVDV \ ORV
GDWRVTXHVHREWHQJDQVHYDQDRUGHQDUHQWDQWDVWDEODV
GHGHGREOHHQWUDGDGH[XQDHQWUDGDSDUDFDVRV\
GRFDVRV\FRQWUROHVRVXMHWRVH[SXHVWRV\QRH[SXHV-
WRVFRQUHVSHFWRDFLHUWDVYDULDEOHVJDUDQWL]DQGRDVtOD
FRPSDUDELOLGDGDOPHQRVSDUDHVDVYDULDEOHV$ODSDUHDU
casos con controles de esa manera, es bueno limitar tal
DSDUHDPLHQWR D QR PiV GH GRV R WUHV YDULDEOHV LPSRU-
WHVWLJRV\RWUDSDUDH[SRVLFLyQ\QRH[SRVLFLyQFRPR
IXHQWHVVRVSHFKHPRVHVGHFLUXQDWDEODGH[SDUD
cada fuente sospechosa.
8QD YH] TXH VH KD WDEXODGR WRGD OD LQIRUPDFLyQ
WDQWHVHGDGUD]D\VH[RSRUHMHPSORGHMDQGRTXHOD
comparabilidad en otros puntos se logre con ajustes en
el proceso de anlisis de datos.
Dentro del anlisis epidemiolgico el mtodo, pues,
ms simple, aunque no el mejor y ms completo, para
UHFRJLGD VREUH OD KLVWRULD GH H[SRVLFLyQ GH ORV FDVRV
\FRQWUROHVHQVXVFRUUHVSRQGLHQWHVWDEODVGH[VH
proceder al clculo del riesgo o magnitud del efec-
toTXHFRQOOHYDHOKDEHUHVWDGRH[SXHVWRDODVIXHQWHV
sospechosas. En los estudios de casos y controles no
se puede medir directamente la incidencia de la en-
GHPRVWUDUTXHH[LVWHXQPD\RUULHVJRGHHQIHUPHGDGHQ- IHUPHGDGHQWUHORVH[SXHVWRVOHQLODLQFLGHQFLDGH
WUHODVSHUVRQDVH[SXHVWDVDODVIXHQWHVVRVSHFKRVDV\ HQIHUPHGDGHQWUHORVQRH[SXHVWRVOR\DTXHHOORVQR
ODVQRH[SXHVWDVHVHOHVWXGLREDVDGRHQODFRPSDUDFLyQ representan a la poblacin general, por lo tanto, tam-
de las tasas de ataque. No obstante, puede ocurrir que SRFRVHSRGUiPHGLUGLUHFWDPHQWHHOYHUGDGHURULHVJR
296 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

GHHQIHUPDUOHOR/RVHVWXGLRVGHFDVRV\FRQWUROHV
QR SHUPLWHQ PHGLU OD LQFLGHQFLD R OD SUHYDOHQFLD GH
XQDHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXGHQHVWXGLR\DTXH
no tienen un denominador poblacional los casos pro-
YLHQHQ GH XQD SREODFLyQ GHVFRQRFLGD \ ORV FRQWUROHV
/tPLWHV GH FRQDQ]D  59 (O OtPLWH GH FRQDQ]D
VXSHULRUHVLJXDODO25HOHYDGRD=;\HOOtPLWHGH
FRQDQ]DLQIHULRUHVHO25HOHYDGRD=;(QHVWDV
IyUPXODV = HV HO YDORU FRUUHVSRQGLHQWH HQ OD GLVWULEX-
cin normal en funcin del error que deseamos admitir
VRQHVWLPDFLRQHVLGHDOPHQWHUHSUHVHQWDWLYDVGHHOOD \;FKLHVODUDt]FXDGUDGDGHOYDORUGH&KLFXDGUDGR
VyORSXHGHQHVWLPDUHO25HQYHUGDGXQDVHXGRWDVD RSUXHEDTXHQRVPLGHODVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDGHOD
(O REMHWLYR GH XQ HVWXGLR GH FDVRV \ FRQWUROHV HV HV- DVRFLDFLyQFDXVDOFRPRYHUHPRVHQHOSRVWHULRUHMHP-
tablecer si un factor de riesgo est asociado con una SORWRGRHVWRVHREYLDDWUDYpVGHSURJUDPDVFRPRHO
HQIHUPHGDG R HYHQWR R HYHQWXDOPHQWH HVWLPDU VL XQ
IDFWRUHVSURWHFWLYRUHVSHFWRGHOGHVDUUROORGHODHQIHU-
PHGDGRHYHQWR
Sin embargo, en este tipo de estudios se utiliza una
PHGLGD TXH HVWLPD FRQ VXFLHQWH DELOLGDG HO SRVLEOH
riesgo de enfermedad y que se denomina como ya tra-
tamos anteriormente Razn de los productos cruzados
(3,,1)2
3RU~OWLPRVLHPSUHKD\TXHFDOFXODUODVLJQLFD-
cin estadstica de la asociacin causal, no slo porque
VXYDORUVHDQHFHVDULRHQHOFiOFXORGHORVOtPLWHVGH
FRQDQ]D VHJ~Q HO WHVW GH 0LHWWLQHQ VLQR VREUH WRGR
SRUTXH GHEHPRV FRPSUREDU VL WDO DVRFLDFLyQ H[LVWH
GHVSXpVGHTXHVHWHQJDQHQFXHQWDODVYDULDFLRQHVGH-
odds ratio  25 R UD]yQ GH PRPLRV R FRFLHQWH TXH ELGDV DO D]DU (VWD VLJQLFDFLyQ HVWDGtVWLFD SXHGH VHU
UHVXOWDGHGLYLGLUHOQ~PHURGHFDVRVH[SXHVWRVPXOWLSOL-
FDGRSRUHOQ~PHURGHFRQWUROHVRWHVWLJRVQRH[SXHVWRV
SRUHOQ~PHURGHFDVRVQRH[SXHVWRVPXOWLSOLFDGRSRUHO
Q~PHURGHFRQWUROHVH[SXHVWRV
PHGLGD D WUDYpV GH OD SUXHED GH &KLFXDGUDGR ;
No obstante, Mantel-Haenszel propusieron una modi-
FDFLyQ GHO WHVW GH ; TXH SUHVHQWD OD YHQWDMD GH QR
GHSHQGHUGHOWDPDxRGHODVFDVLOODVHQODWDEODGH[
\DTXHSDUDVXFiOFXORVyORXWLOL]DHOYDORUFRUUHV-
2553& D[GE[F SRQGLHQWHDORVFDVRVH[SXHVWRVD\ORVPDUJLQDOHV
(VWDSUXHEDGH;PRGLFDGDVHGHQRPLQDSRUHOORX2
donde: a:QGHHQIHUPRVFDVRVHQWUHORVH[SXHV- de MantelHa enszel:
tos; b:QGHVDQRVWHVWLJRVHQWUHORVH[SXHVWRVc:Q
GHHQIHUPRVFDVRVHQWUHORVQRH[SXHVWRV\d:QGH ;0DQWHO+DHQV]HO 2(9DU
VDQRVWHVWLJRVHQWUHORVQRH[SXHVWRV
El resultado que obtenemos para las razones de
productos cruzados correspondientes a cada una de las
fuentes sospechosas se interpreta de la siguiente forma:
VLHO25HVLJXDODODXQLGDGVLJQLFDQXOLGDGHV
GHFLUTXHQRKD\DVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODHQ-
fermedad
VLHO25HVVXSHULRUDLQGLFDTXHH[LVWHDVRFLD-
FLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODDSDULFLyQGHODHQIHUPHGDG
donde: O QGHFDVRVREVHUYDGRVHQODWDEODGH
[VHFRUUHVSRQGHFRQHOYDORUGHa:; ( QGHFDVRV
HVSHUDGRVHVLJXDODOSURGXFWRTXHUHVXOWDGHPXOWLSOL-
car el nmero total de casos MI por el nmero total de
H[SXHVWRVNIGLYLGLGRSRUHOWRWDOGHSHUVRQDVHQULHVJR
de enfermar 7, es decir, E = MI NI /T Varo YDULDQ]D
HVLJXDODOFRFLHQWHTXHUHVXOWDGHGLYLGLUHOSURGXFWRGH
los marginales por el nmero total de personas en riesgo
GHHQIHUPDUHOHYDGRDOFXDGUDGR\PXOWLSOLFDGRSRUHO
VLHO25HVLQIHULRUDXQRVLJQLFDTXHQRH[LV- total menos 1, es decir, Var 1,0,1R0R77
WH DVRFLDFLyQ HQWUH OD H[SRVLFLyQ \ OD HQIHUPHGDG H
LQFOXVR VH SRGUtD LQWHUSUHWDU TXH HO IDFWRU GH H[SRVL-
cin acta como protector ante la enfermedad, aun-
que esto no siempre es cierto. La informacin que nos
proporciona esta medida de magnitud siempre ha de ir
complementada con el establecimiento de los lmites
GH FRQDQ]D VXSHULRU H LQIHULRU GH GLFKD PHGLGD HV
decir, es necesario medir la precisin con la que dicha
PHGLGD FXDQWLFD HO ULHVJR GH HQIHUPDU 3DUD HOOR VH
emplean mltiples pruebas, pero una de las ms utili-
]DGDV SRU VX VLPSOLFLGDG \ DELOLGDG HV OD 3UXHED GH
Miettinen:

(O YDORU REWHQLGR GH ; VH EXVFD HQ XQD WDEOD GH
Chi-cuadrado con un grado de libertad y se obtiene el
YDORU GH p, que se interpreta como la probabilidad de
que una asociacin, al menos tan fuerte como la obser-
YDGDHQORVGDWRVREWHQLGRVSXHGDDSDUHFHUVLODKLSy-
tesis nula de no asociacin fuese cierta, es decir, nica-
mente debida al azar.
3RU FRQYHQFLyQ VH DFHSWDQ FRPR HVWDGtVWLFDPHQWH
VLJQLFDWLYRVORVYDORUHVGHSDXQTXHHVWHYD-
lor no debe emplearse para estimar los resultados de un
HVWXGLRHQIRUPDDLVODGD8QYDORUGHSGHTXLHUH
=W; GHFLUTXHHQXQSRUFHQWDMHGHOSXHGHQDSDUHFHUGD-
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 297

CASOS CONTROLES TOTAL

Carne
Expuestos 30 150 180
No expuestos 170 50 220

Ensalada
Expuestos 200 200 400
No expuestos 50 130 180

Flan
Expuestos 170 150 320
No expuestos 30 50 80
200 200 400

Carne Ensalada Flan

Tasas de ataque
0,15 0,25 0,85
Expuestos
Tasas de ataque
0,85 0,75 0,15
No expuestos

OR (riesgo) 0,06 0,18 1,89

(IC 95%) (0,03 - 0,10) (0,11 - 0,28) (1,11 - 3,22)

Mantel-Haenszel 145,09 64,48 6,23

Signicancia p < 0,001 p < 0,001 p < 0,05

Tabla 9.12: Investigacin de una intoxicacin en una escuela

WRV WDQ H[WUHPRV FRPR ORV REVHUYDGRV D SHVDU GH TXH
QRKD\DDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\ODHQIHUPHGDG
8QDYH]QDOL]DGRHVWHDQiOLVLVVHSXHGHOOHJDUD WRVFRQVXPLGRVFDUQHHQVDODGDRDQ6HUHDOL]yXQD
DFHSWDUODKLSyWHVLVIRUPXODGD\SRUWDQWROOHYDUD
cabo las medidas de control
* rechazar la hiptesis actual por lo que se habrn de
JHQHUDUQXHYDVKLSyWHVLV
El anlisis epidemiolgico que nos ha permitido
aceptar o rechazar la hiptesis puede ser complementado
con pruebas de laboratorio que, siempre que sean facti-
EOHVQRVD\XGDUiQDFRQUPDUORVIDFWRUHVFDXVDOHV
Todos estos clculos pueden realizarse muy senci-
llamente con el Programa informtico STATCALC, que
integra el paquete de programas disponibles en el EPI
,1)2XVDQGRHQHVWHFDVRHOOtPLWHGHFRQDQ]DVXSH-
rior e inferior por la 3UXHEDGH&RUQHOG\ODVLJQLFD-
FLyQHVWDGtVWLFDSRUODPRGLFDFLyQGH0DQWHO+DHQ]HO
Asimismo se pueden hacer de forma automtica las co-
UUHVSRQGLHQWHVWDEODV\JUiFRV&RQVLGpUHVHSRUHMHP-
plo, el caso de una escuela bajo esfera del rea Progra-
mtica de un hospital general de agudos de la Ciudad
GH %XHQRV$LUHV FX\RV DOXPQRV VXIULHURQ XQD WR[LLQ-
IHFFLyQDOLPHQWDULD'HHQWUHHQIHUPDURQHVWL-
mndose que podran haber estado implicados tres pla-
HQFXHVWDH[SRQLpQGRVHORVUHVXOWDGRVHQOD7DEOD
(O DOLPHQWR LPSOLFDGR HV HO DQ \D TXH WLHQH OD
Pi[LPDWDVDGHDWDTXHHQWUHORVH[SXHVWRV\ODPtQLPD
HQWUHORVQRH[SXHVWRVSUHVHQWDXQ25VXSHULRUDODXQL-
GDG\ODDVRFLDFLyQFDXVDOHVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFD-
WLYD5HVWDWUDWDUGHREWHQHUXQHVWXGLRGHODERUDWRULRGH
XQDPXHVWUDGHDQSDUDFHUWLFDUGREOHPHQWHODWR[LLQ-
feccin alimentaria y la fuente responsable.
De cualquier modo, adems de la metodologa cien-
WtFDGHGLVHxRGHOHVWXGLRQRVHGHEHQSDVDUSRUDOWR
consideraciones prcticas cuando se desarrollen planes
para un estudio epidemiolgico analtico. Hay que con-
siderar algunos recursos, arreglos de transporte si se
FRQWHPSODQYLVLWDVGHFDPSRUHTXLVLWRVGHSHUVRQDO\
UHFXUVRV GH ODERUDWRULR VL VH YDQ D UHFRJHU \ YHULFDU
muestras ambientales o biolgicas en el estudio.
Los trabajadores de la salud tambin deben planear
las necesidades de tiempo para el estudio. Cunto
WLHPSRWRPDUiUHXQLU\DQDOL]DUORVGDWRV"
298 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
6H QHFHVLWDUi KDFHU DUUHJORV SDUD YHULFDU FXiQ
FRPSOHMRV\H[DFWRVVRQORVGDWRVSDUDRUGHQDUORVSDUD
el anlisis y para el proceso real de su anlisis. Si se
necesitan procedimientos de control de calidad en el
ODERUDWRULR \ QR H[LVWHQ ORFDOPHQWH WHQGUiQ TXH SUR-
SRUFLRQDUVH 7DPELpQ VH SXHGHQ QHFHVLWDU SUHYLVLRQHV
DGHFXDGDVSDUDGLVHxDU\SUREDUFXHVWLRQDULRV\SURWR-
colos de recoleccin de datos.
Etapa de intervencin (experimental)
(OREMHWLYRGHODVLQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDVHVHO
de proporcionar un conocimiento sobre las relaciones
de causa-efecto y de dosis-respuesta, que pueda usarse
HQLQWHUYHQFLRQHVHQVDOXGS~EOLFDGLVHxDGDVSDUDSUH-
YHQLUFRQWURODU\HOLPLQDUXQSUREOHPDGHVDOXG7DOHV
acciones, interrumpiendo la cadena causal que produce
ODHQIHUPHGDGSXHGHQSRUVtPLVPDVGDUXQDHYLGHQFLD
epidemiolgica ulterior respecto de la etiologa de la en-
fermedad. Si la accin en salud pblica, recomendada
sanitario e incluso otros sectores. Ante un brote epid-
mico y para adoptar las medidas de control hay que lo-
calizar dnde se est produciendo el problema. Si es en
la comunidad, en una institucin o totalmente fuera de
la comunidad. Si es de fuente comn, propagada y a qu
cantidad de personas est afectando.
En general, hay una serie de medidas estndar de
FRQWUROTXHVRQUHODWLYDPHQWHIiFLOHVGHLGHQWLFDU/D
VLJXLHQWHHWDSDHVYDORUDUORDSURSLDGRGHFDGDPHGL-
GDSDUDXQDVLWXDFLyQSDUWLFXODUHLGHQWLFDUDTXHOODV
otras medidas que pueden reducir la incidencia de la
HQIHUPHGDG $ YHFHV XQD VLPSOH PHGLGD HV HFD]
SHURHQRWUDVRFDVLRQHVHVQHFHVDULRWRPDUYDULDVPH-
didas al mismo tiempo. Deben efectuarse desde los
primeros momentos en los que se sospecha la fuente
de infeccin, mecanismo de propagacin, etc. Dentro
de las medidas estndar se pueden establecer por el
siguiente criterio:
- Disminuir la susceptibilidad o aumentar la resisten-
FLDGHORVVXVFHSWLEOHVSHMDFWLYD\SDVLYDYDFX-
SRUREVHUYDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDVGHVFULSWLYDVRDQD-
OtWLFDVHQYHUGDGHOLPLQDRFRQWURODGHIRUPDVXVWDQFLDO
el problema de una enfermedad, la relacin sospechada
de causa-efecto gana un fuerte apoyo. Sin embargo, en
ODPD\RUtDGHODVVLWXDFLRQHVHQHVSHFLDOFXDQGRODVH[-
posiciones ambientales estn asociadas con enfermeda-
QDVLQPXQRJOREXOLQDVHWF
- Control de la fuente, cmo eliminar la comida conta-
minada, potabilizar aguas contaminadas, etc.
- Control del mecanismo de transmisin, control de los
YHKtFXORV SRVLEOHPHQWH FRQWDPLQDGRV WDOHV FRPR
alimentos, aire, etc.
GHVGHODWHQFLDSURORQJDGDFiQFHUQHIURSDWtDHWFORV
UHVXOWDGRVGHORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVUDUDYH]VRQ
tan notables y satisfactorios.
El problema, sus causas posibles y los resultados de
estudios epidemiolgicos deben ser cuidadosa y plena-
PHQWHH[SOLFDGRVDORVPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ\DORV
grupos comunitarios interesados. Esto es importante en
SDUWLFXODU FXDQGR XQD LQYHVWLJDFLyQ QR SXHGH FRQU-
mar un peligro sospechoso de salud ambiental ya que
ODVFRQFOXVLRQHVQHJDWLYDVVRQPiVGLItFLOHVGHFRPX-
QLFDUGHPRGRFRQYLQFHQWHTXHORVKDOOD]JRVSRVLWLYRV
&DGDPHGLGDDGRSWDGDGHEHVHUYDORUDGDHQFXDQWR
DVXHIHFWLYLGDGFRVWRWLHPSRGHLPSODQWDFLyQ\DFHS-
tacin por parte de las personas implicadas. Y para ello
hay que tener muy en cuenta las condiciones en las que
se est produciendo la enfermedad, y que estn deter-
minando de diferente manera que aparezcan los brotes
epidmicos de cualquier etiologa, y saber que las actua-
ciones sobre ellos son a ms largo plazo.
Screening
LQFOXVRORVKDOOD]JRVIDOVRVSRVLWLYRV(QHVWHSURFHVR
GHDFFLyQHQVDOXGS~EOLFDDWUDYpVGHODFRPXQLFDFLyQ
pblica, son esenciales los anlisis consistentes, claros
y francos del problema bajo estudio y de los resulta-
dos de los estudios epidemiolgicos. Los efectos de una
FRPXQLFDFLyQFRQWLWXEHRVTXHOOHYHDODFRQIXVLyQGHO
pblico son difciles de superar cuando es alta la pre-
ocupacin de la comunidad sobre peligros ambientales
potenciales.
Las medidas de control en caso de un brote epid-
PLFRGHEHQVHUXQDDFWLYLGDGPiVGHORVHTXLSRVLQWHU-
disciplinarios de atencin primaria de las reas progra-
mticas, aunque en algunos casos, dada la complejidad
GHHVWDVPHGLGDVVHLPSOLTXHQRWURVQLYHOHVGHOVHFWRU
/RVH[iPHQHVGHtamizado en general en aparente es-
WDGRGHEXHQDVDOXGPiVFRQRFLGRVSRUODH[SUHVLyQ
sajona screening, constituyen un proceso mediante el
TXH VH WUDWD GH LGHQWLFDU HQIHUPHGDGHV R SUREOHPDV
GHVDOXGVXE\DFHQWHVDWUDYpVGHWHVWHRVPDVLYRV0X\
XWLOL]DGRVHQODVGpFDGDVGHOOXHJRIXHURQHVSH-
FtFDPHQWHHYDOXDGRVHQFXDQWRDVXFRVWREHQHFLRHQ
trminos de salud.
Estos testeos diferencian a personas saludables de
los que pudieran tener una enfermedad; no son usual-
mente diagnsticos y requieren de un seguimiento de
LQYHVWLJDFLyQDSURSLDGR\XQWUDWDPLHQWRHVSHFtFR(V
de suma importancia la seguridad del mtodo, ya que
OD LQLFLDWLYD GHO screening SURYLHQH SRU OR JHQHUDO GH
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 299

ORVVHUYLFLRVGHVDOXGPiVTXHGHODVQHFHVLGDGHVGHOD se comparan los estudios que muestran y que dejan de

SREODFLyQ([LVWHQGLIHUHQWHVWLSRVSDUDREMHWLYRVHVSH- PRVWUDU DVRFLDFLyQ HVWDGtVWLFDPHQWH VLJQLFDWLYD HQ-
FtFRV WUHODH[SRVLFLyQ\ODHQIHUPHGDG2WUDFODVHLPSRUWDQWH
GHPpWRGRVFRPSRUWDODFRPELQDFLyQGHORVYDORUHV3
DPDVLYRVTXHFRPSURPHWHQDWRGDODSREODFLyQ GHODVSUXHEDVGHKLSyWHVLVGHODUHODFLyQH[SRVLFLyQHQ-
EP~OWLSOHVRPXOWLIDFpWLFRVTXHFRPSUHQGHQHOXVR IHUPHGDGREVHUYDGDHQFDGDHVWXGLR-XVWLFDGDPHQWH
GHXQDYDULHGDGGHWHVWVHQXQDPLVPDRFDVLyQ ambos mtodos han dejado de tener partidarios, por su
F JDWLOORV R GH JUXSRV FRQ H[SRVLFLRQHV HVSHFtFDV IDOWDGHFDSDFLGDGSDUDLQWHJUDUHOHIHFWRREVHUYDGRHQ
SHMWUDEDMDGRUHVH[SXHVWRVDOSORPRSRUORJHQH- ORVGLYHUVRVHVWXGLRV/DPD\RUSDUWHGHORVGHPiVPp-
ral usados en salud ambiental y ocupacional todos, o bien agregan los datos de los distintos estudios,
GGHRSRUWXQLGDGUHVWULQJLGRVDSDFLHQWHVTXHFRQVXO-
WDQDVXPpGLFRSRUDOJ~QPRWLYRSDUWLFXODU8QWLSR
particular de este es el case QGLQJ, o screening con
SUHYLDbsqueda de casosSHMSUDFWLFDUGHWHUPL-
nadas pruebas de laboratorio a pacientes si tienen
o bien combinan de alguna manera sus estimaciones del
WDPDxRGHOHIHFWR(QFRQWH[WRVPpGLFRVODPD\RUSDU-
WH GH ORV PHWDQiOLVLV VH UHGXFHQ D DOJXQD YDULDQWH GH
FRPELQDFLyQ SRQGHUDGD GH ORV WDPDxRV GHO HIHFWR GH
estudios particulares en los que se calcula la razn de
determinado sntoma o carga hereditaria, dentro de ORVSURGXFWRVFUX]DGRVOdds ratio25RDOJXQDPDJ-
un screening general en aparente estado de buena nitud similar.
VDOXG
/D SULPHUD IDVH PHWDQDOtWLFD HV FXDOLWDWLYD FRQ HO
Los criterios que deben cumplir antes de ser institui- QGHPLQLPL]DUORVVHVJRVPHWRGROyJLFRV(OSUREOHPD
GRVVRQDTXHFRUUHVSRQGDQDXQDHQIHUPHGDGLPSRU- GHLQYHVWLJDFLyQVHSUHVHQWDFRQODPLVPDPLQXFLRVLGDG
WDQWHFRQDOWDSUHYDOHQFLDGHOHVWDGRSUHFOtQLFRGHKLV- TXHHQXQWUDEDMRGHUHYLVLyQ6HKDFRQVXOWDGRGHIRUPD
toria natural conocida y largo perodo entre la aparicin sistemtica la literatura pertinente para elegir resultados
GH ORV SULPHURV VtQWRPDV \ OD HQIHUPHGDG E TXH ORV RLQWHUYHQFLRQHVFRPSDUDEOHVH[DPLQDUODVGLIHUHQFLDV
tests diagnsticos sean seleccionados por criterios de HYDOXDUODFDOLGDGGHODLQIRUPDFLyQ\GHFLGLUFyPRUH-
VHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGTXHVHDQVLPSOHV\EDUDWRV sumir y hacer ajustes para las diferencias. Debe incluir:
VHJXURVDFHSWDEOHV\FRQDEOHV\FTXHHOGLDJQyVWLFR DORVHVWDGtVWLFRVGHVFULSWLYRVGHORVGLVWLQWRVHVWXGLRV
y tratamiento sean posibles con los recursos apropiados \ORVSURPHGLRVDGHFXDGRVEODYDULDQ]DGHXQHVWDGtV-
\ VH DVHJXUHQ GLVSRQLELOLGDG HIHFWLYLGDG \ DFHSWDELOL- WLFRHQORVGLVWLQWRVHVWXGLRVHVGHFLUSUXHEDVGHKHWH-
GDGGHODVLQWHUYHQFLRQHV URJHQHLGDGFODFRUUHFFLyQGHODYDULDQ]DUHVWiQGROH
HOHUURUGHPXHVWUHRGODFRUUHFFLyQGHODPHGLD\OD
El metanlisis obliga a pensar sistemticamente YDULDQ]DSDUDWHQHUHQFXHQWDDUWHIDFWRVGHOHVWXGLRQR
acerca de los mtodos, resultados, categorizaciones, po- relacionados con el muestreo, por ejemplo, errores de
EODFLRQHVHLQWHUYHQFLRQHVDODFXPXODUGDWRVGLYHUVRV PHGLGD\HODFRPSDUDFLyQHQWUHOD'(FRUUHJLGD\OD
Adems, ofrece un mecanismo para estimar la magni- PHGLDSDUDHYDOXDUHOWDPDxRGHODYDULDFLyQSRWHQFLDO
WXGGHOHIHFWRHQFXDQWRDWDPDxRGHOHIHFWRHVWDGtVWLFD- en los distintos estudios.
PHQWHVLJQLFDWLYRRUD]yQGHSRVLELOLGDGHVDFXPXODGD (Q OD IDVH FXDQWLWDWLYD ORV UHVXOWDGRV VH SUHVHQWDQ
pooled odds ratio$GHPiVODFRPELQDFLyQGHGDWRV
GHYDULRVHVWXGLRVKDFHORVUHVXOWDGRVPiVJHQHUDOL]D-
bles y puede incrementar la potencia estadstica, lo que
SHUPLWHXQDHYDOXDFLyQPiVFRPSOHWDGHOSURFHGLPLHQ-
WRRGHODYDULDEOH/RVPpWRGRVFXDQWLWDWLYRVDSOLFDGRV
a una gama de estudios tambin pueden ilustrar el carc-
WHUGHODVUHODFLRQHVHQWUHODVYDULDEOHVGDQGRWDPELpQ
XQPHFDQLVPRSDUDGHWHFWDU\H[SORUDUODVFRQWUDGLFFLR-
nes aparentes en los resultados.
Esta integracin de datos mediante el anlisis cuan-
WLWDWLYRGHORVUHVXOWDGRVGHGLVWLQWRVHVWXGLRVHVXQSUR-
cedimiento que prolifer aplicndose a los resultados de
HVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVREVHUYDFLRQDOHV
Quizs, en este sentido, la forma ms rudimentaria
de metanlisis es el recuento de opiniones en el que
JUiFDPHQWHSDUDPD\RUFODULGDG/XHJRVHFRPELQDQ
los datos estadsticos y se resume toda la informacin
en una cifra, teniendo en cuenta cmo se relaciona este
UHVXOWDGR FRQ ORV YDULRV VXSXHVWRV ELROyJLFRV \ PHWR-
dolgicos.
6RQPXFKDVODVGLFXOWDGHVVXVWDQFLDOHVTXHSODQ-
tea el uso del metanlisis en Epidemiologa, pero mu-
chos de esos problemas son tambin consustanciales
D ODV UHYLVLRQHV WUDGLFLRQDOHV GH WLSR QDUUDWLYR (QWUH
HVWDV GLFXOWDGHV VREUHVDOHQ ODV GHELGDV DO VHVJR GH
SXEOLFDFLyQ \ ODV TXH WLHQHQ TXH YHU FRQ OD FRQVLGH-
racin de la calidad de los estudios que se combinan.
(QFRQWUDVWHFRQORVPpWRGRVQDUUDWLYRVWUDGLFLRQDOHV
HO PHWDQiOLVLV H[LJH OD HVSHFLFDFLyQ GH ORV FULWHULRV
GHUHYLVLyQGHDKtTXHSRQJDGHPDQLHVWRHVDVGL-
cultades.
300 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

/OHYDUDFDERXQEXHQPHWDQiOLVLVUHTXLHUHUHFRQR-
FHUTXHHOSURFHGLPLHQWRHVHQVtPLVPRXQDLQYHVWLJD-
FLyQTXHH[LJHXQGLVHxRFXLGDGRVR(QFRQFUHWRKD\
TXH SUHSDUDU SUHYLDPHQWH XQ SURWRFROR SDUD VX UHDOL-
zacin, como se hace en cualquier estudio. Son pasos
fundamentales en estos estudios:
TXHGDQXQVHUYLFLRS~EOLFRLQIRUPDQGRDODJHQWH
HQUHDOLGDGHVWiQSHQVDQGRHQODVYHQWDVGHOGLDULR
R OD SXEOLFLGDG GH OD WHOHYLVLyQ /DV SULRULGDGHV
de los medios y las agencias de salud pblica son
claramente diferentes. Las autoridades necesitan a
los medios para diseminar informacin importante,
DFRPSLODUXQFRQMXQWRGHLQIRUPHVGHHVWXGLRVHSL- SHURORVPHGLRVQHFHVLWDQKLVWRULDVSDUDYHQGHU\D
GHPLROyJLFRVUHOHYDQWHVWDQFRPSOHWRFRPRVHDSR- que ese es su negocio.
sible
EHVSHFLFDUXQDVHULHGHGHQLFLRQHVGHYDULDEOHVGH Los reporteros comparten una herramienta comn;
UHVXOWDGRH[SOLFDWLYDVRGHFRQIXVLyQTXHVHDQHQ OD HQWUHYLVWD TXH HV VLQ GXGD OD PiV IUHFXHQWH LQ-
WRGRORSRVLEOHFRPSDWLEOHVFRQODVGHQLFLRQHVXWL- teraccin, entre usted y los medios; los reporteros
lizadas en los estudios primarios TXHUUiQGDUDVXIXHQWHXVWHGDOJ~QWLSRGHDWULEXWR
FUHFROHFWDUODVHVWLPDFLRQHVGHOUHVXOWDGR\ODVFDUDF-
WHUtVWLFDVGHOHVWXGLR\GHORVVXMHWRVGHLQYHVWLJD-
cin, de forma todo lo estandarizada que sea posible
y con las debidas garantas, para contrarrestar ses-
JRVGHSUHIHUHQFLDVGHOLQYHVWLJDGRU
SDUDGDUOHXQDXUDGHFUHGLELOLGDGFRPR'U)XOD-
no, especialista reconocido internacionalmente en
HQIHUPHGDGHVGLDUUHLFDV(VFRQYHQLHQWHTXHLGHQ-
WLTXHXQWtWXORTXHODDXGLHQFLDSXHGDFRPSUHQGHU
con rapidez, ya que no todos estn familiarizados
G DQDOL]DU ORV GDWRV GHVFULSWLYRV DVt REWHQLGRV PH- con los trminos nefrlogo, neonatlogo, hematoon-
diante uno de los mtodos antes considerados, y FyORJRRDXQHSLGHPLyORJR/DVHQWUHYLVWDVYDULDUiQ
H WDQWHDU OD VHQVLELOLGDG GH ORV UHVXOWDGRV GHO PHWD- su formato y aquellas destinadas al peridico local
QiOLVLV UHDOL]DGR HQ G D ODV RSFLRQHV \ VXSXHVWRV YDULDUiQGHODVTXHVHHPLWDQHQXQDFDGHQDLPSRU-
KHFKRVHQORVSDVRVDDG tante, pero todas tratarn de responder las 6 pregun-
tas clsicas: quin/ qu/ dnde/ cundo/ cmo/ por
Esta estrategia puede arrojar luz sobre las razones de
discrepancias en los resultados de ensayos, mejorar los
HVWiQGDUHVHGLWRULDOHV\GHLQYHVWLJDFLyQDOIRFDOL]DUORV
SXQWRVIXHUWHV\GpELOHVGHODLQIRUPDFLyQTXHH[LVWHHQ
XQFDPSRGDGR\RIUHFHUDORVIDFXOWDWLYRVXQDYLVLyQ
TXp6XWUDEDMRHOVX\RHVWHQHUXQDUHVSXHVWDSUH-
parada para cada pregunta y presentarla de manera
FODUD\FRQFLVD3HURDQWHVGHFRQFHGHUODHQWUHYLVWD
UHFODPHODVPLVPDVUHVSXHVWDVGHVXHQWUHYLVWDGRU
TXLpQ OR HQWUHYLVWDUi \ GH TXp PHGLR HV R D TXLpQ
REMHWLYD GH OD OLWHUDWXUD GLVSRQLEOH *RRGPDQ  representa. Cul es la cuestin central a considerar y
Asimismo, la aplicacin crtica y cuidadosa de tcnicas TXpSUHJXQWDVVHKDUiQDVHJ~UHVHFRQVXDVHVRUGH
DSURSLDGDVGHPHWDQiOLVLVIDFLOLWDODH[SORUDFLyQFXDQWL- PHGLRVGHTXHHOWHPDVLQGLFDGRQRVHUiXQVHxXHOR
WDWLYDGHODVGHVKRPRJHQHLGDGHVHQODVtQWHVLVFXDQGR para preguntarle por otros temas que no formaron
HVDSURSLDGDGHORVUHVXOWDGRVGHORVHVWXGLRV-RQHV SDUWHGHODDJHQGDLQLFLDO(QTXpiPELWRWHQGUiOX-
 JDUODHQWUHYLVWD\FXiQGR\HQTXpPHGLRDSDUHFHUi
Cmo ser conducida y por qu la hacen Aparecer
XVWHGULGLFXOL]DGRGHDOJXQDPDQHUD"
Qu hacer y qu no en la investigacin
de un brote o epidemia  'HVLJQH D XQ ~QLFR YRFHUR 8Q PHQVDMHUR XQ
mensaje debiera ser la regla de oro. Si aparece ms
Debieran considerarse una serie de puntos prcticos de de una persona diseminando informacin generar
cara a enfrentar una epidemia. Cada epidemia es dife- confusin. Y recuerde sobre todo que la prensa ama
UHQWH\HVWiFODURTXHODPHMRUFDVL~QLFDPDQHUDGH ODFRQIXVLyQRODFRQWURYHUVLD7RGDDJHQFLDGHVD-
DSUHQGHU D VREUHOOHYDUOD HV DWUDYHVDUOD /DV VLJXLHQWHV OXG WLHQH R GHEHUtD WHQHU YRFHURV TXH WHQJDQ FRQ-
REVHUYDFLRQHVSXHGHQQRREVWDQWHVHUGHD\XGD tactos en la prensa y que sean los que lidien con los
 (YLWHHQORSRVLEOHDORVPHGLRV6LDSDUHFHPXFKR PHGLRVXQDJHQWHRDVHVRUGHPHGLRV
en los medios, no est trabajando en el problema o
esa es la imagen que dar. Es fundamental, adems,  7UDWH GH PDQWHQHU D ORV WHFQyFUDWDV HQ XQ VHJXQGR
comprender el interjuego entre los medios y los ge- SODQR \D TXH PXFKDV YHFHV JHQHUDUiQ LQIRUPDFLyQ
QHUDGRUHVGHQRWLFLDVXVWHGHQHVWHFDVR\HVTXH contradictoria o al menos potencialmente confusa.
simplemente cada uno tiene su propia agenda. Los Recuerde que debe respetar un mensaje coherente:
PHGLRV VRQ XQ QHJRFLR \ HQ YHUGDG QR OHV LQWHUH- XQPHQVDMHUR\TXHODSUHQVDDPDODFRQWURYHUVLD
sa la salud de la poblacin; si bien puede parecer $XQDOJRWDQWULYLDOFRPRHOQ~PHURSUHFLVRGHFDVRV
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 301

GH XQ EURWH GDUiQ D ORV PHGLRV OD H[FXVD SDUD XQD
crtica desmedida; no se embarque en una guerra o
juego de nmeros con la prensa. Recuerde que aun
sin otras noticias, un aumento del nmero de casos es
XQDQRWLFLDHQVtPLVPD\WHQJDSUHVHQWHTXHORVFD-
VRVODLQFLGHQFLDDFXPXODGDVLHPSUHDXPHQWDUi
 6REUHWRGRFRRUGLQHODLQIRUPDFLyQHQWUHORVQLYHOHV
mortalidad. En su papel de responsable del SILOS, Distri-
to de Salud o rea Programtica, usted fue requerido para
UHDOL]DUXQDLQYHVWLJDFLyQGHODVHSWLFHPLDSRUVDOPRQHOOD
HQQLxRVWUDEDMDQGRFRQXQHTXLSRLQWHUGLVFLSOLQDULRTXH
SDUWLFLSyHQODVDFWLYLGDGHVGHLQWHUYHQFLyQDVLVWHQFLDOGH
esta enfermedad en el Hospital de Referencia.
La infeccin resulta de la ingesta de comida o agua
FRQWDPLQDGDSRUUHVHUYRULRVKXPDQRVRDQLPDOHVDYHV
ORFDOHVUHJLRQDOHVSURYLQFLDOHV\QDFLRQDOHVUHFXHU-
GH OD UHJOD GH RUR OD SUHQVD DPD OD FRQWURYHUVLD \
estar encantada en descubrir que la nacin posee in-
IRUPDFLyQTXHQRWLHQHHOQLYHOUHJLRQDORYLFHYHUVD
 (QODVFRQIHUHQFLDVGHSUHQVDQROHD0LUHGLUHFWD-
mente a la audiencia, hable con entusiasmo gesticu-
lando si es necesario.
Addenda: Estudio de brotes
&UHHPRVFRQYHQLHQWHDJUHJDUXQHMHPSORGHHVWXGLRGH
EURWH HSLGpPLFR, labor epidemiolgica habitual en el
iPELWRGH6,/26\VHUYLFLRV6LELHQ\DORGHVDUUROOD-
GH FRUUDO URHGRUHV JDQDGR YDFXQR FHUGRV HWF /D
salmonella es fcilmente destruida con la coccin. El
SULQFLSDOREMHWLYRGHOHVWXGLRHVWHQHUDPSOLDLQIRUPD-
cin sobre el brote\HQSDUWLFXODUDQDOL]DUFXiOHVQLxRV
estn en mayor riesgo de enfermar, de tal manera que
VHWRPHQODVLQWHUYHQFLRQHVFRUUHVSRQGLHQWHVVREUHORV
ambientes de riesgo.
(QODLQYHVWLJDFLyQELEOLRJUiFDSUHYLDDHPSUHQGHU
el estudio, se constat que el trmino salmonellosis se
UHHUHDODLQIHFFLyQFDXVDGDSRUODEDFWHULDGHOJpQHUR
6DOPRQHOODKD\VHURWLSRVFRQWUHVHVSHFLHVSULPDULDV
S. typhiFDXVDQWHGHODHEUHWLIRLGHD6&KROHUDVXLV;
S. enteridis, que incluye S. typhimurium, subtipo que en
HOiUHDWLHQHPi[LPDSUHYDOHQFLD\IXHUWHUHVLVWHQFLDDQ-
mos antes en este mismo captulo, recordemos aqu que WLELyWLFD/DLQIHFFLyQUHVXOWDGHODLQJHVWLyQGHDJXD
denominamos epidemia a la ocurrencia, en la comuni- o comida contaminada, la fuente es otro ser humano o
GDGRHQXQiUHDJHRJUiFDGHOLPLWDGDGHXQDHQIHUPH- DQLPDO DOJXQRV VRQ SRUWDGRUHV FRPR DYHV GH FRUUDO
GDGHYHQWRRSUREOHPDGHVDOXGFODUDPHQWHHQH[FHVR URHGRUHVJDQDGRHWF(VIiFLOPHQWHGHVWUXLGDFRQOD
sobre lo normal esperado, hecho que puede ocurrir FRFFLyQ(OHVWXGLRHVSXHVXQDLQYHVWLJDFLyQGHVHYHUD
GHQWURRIXHUDGHORVPXURVGHOKRVSLWDORVHUYLFLR LQIHFFLyQVHSWLFHPLDTXHUHVXOWDGHOLQJUHVR\PXOWL-
plicacin de una especie muy patgena en el torrente
Estudio de EURWHHSLGpPLFR: Este ejemplo de proble- VDQJXtQHR(VWRVHSXHGHDFRPSDxDURQRGHODWtSLFD
PDSURYHHLQIRUPDFLyQVREUHFyPR HQWHULWLVSHURHVGHSDUWLFXODULPSRUWDQFLDSULRULWDULR
* establecer una hiptesis epidemiolgica detener el brote porque la infeccin se puede diseminar

HVFRJHUXQDSURSLDGRGLVHxRGHHVWXGLR\GHQLFLyQ y la mortalidad y morbilidad son altas.
de caso

HVFRJHUYDULDEOHVDSURSLDGDVSDUDHOSURWRFRORRHQ- Primera pregunta: establecer el principal problema
cuesta que necesita ser estudiado; establecer alguna hiptesis
* escoger un grupo control apropiado TXHGHEHUtDVHULQYHVWLJDGD

 LQWHUSUHWDU GDWRV GHVFULSWLYRV GH OD GLVWULEXFLyQ GH
casos
 LQWHUSUHWDU GDWRV JHRJUiFRV GH OD GLVWULEXFLyQ GH
casos
 FDOFXODU ODV PHGLGDV GH DVRFLDFLyQ odds ratio en
Problema: EURWHV GH VDOPRQHOOD S. typhimurium
con un subtipo que a menudo causa septicemia fueron
UHJLVWUDGRVGXUDQWHORV~OWLPRVDxRVHQVHUYLFLRVGH
pediatra del Hospital de Referencia.
Hiptesis: el riesgo de septicemia por salmonella
HVWHFDVR aumenta en asociacin con:

LQWHUSUHWDUHVDVPHGLGDVGHDVRFLDFLyQ\VXVLQWHUYD- * lugar de residencia
ORVGHFRQDQ]DELRHVWDGtVWLFRV * fuente de agua potable

KDFHUUHFRPHQGDFLRQHVGHLQWHUYHQFLyQSDUDLQWHUYH- * tipo y modo de preparacin de comida
QLU\OXHJRSUHYHQLUODUHFXUUHQFLDGHObrote * higiene domstica y comunitaria
* relacin con animales
Primera parte: Introduccin
Segunda pregunta: Qu tipo de estudio epidemio-
La infeccin por salmonella representa un serio riesgo si OyJLFRVHVXJLHUH\SRUTXp"&XiQWRWLHPSRGHEHGXUDU
se complica en una septicemia, acarreando una alta tasa de HOHVWXGLR"
302 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Las dos principales elecciones son un estudio lon- LJXDOGLVWULEXFLyQGHVH[RVFRPRORVFDVRVTXHIXHURQ

gitudinal o de cohorte, o uno de casos y controles. Por DGPLWLGRV FRQVHFXWLYDPHQWH HQ ORV VHUYLFLRV (Q HVWH
ORTXHVHKDH[SXHVWRFRQDQWHULRULGDGHOSULPHURVHUtD HMHPSORVHVHOHFFLRQDURQQLxRVFRPRFRQWUROHV
LQFRQYHQLHQWH\DTXHHOSUREOHPDGHVDOXGVHSWLFHPLD
DVDOPRQHOODHVXQHYHQWRUHODWLYDPHQWHSRFRFRP~Q
por lo que se necesitara seguir a un gran nmero de
QLxRV OR TXH VHUtD FRVWRVR \ FRQOOHYD XQD LPSRUWDQWH
LQYHUVLyQGHWLHPSR8QHVWXGLRPiVHFLHQWHVHUtDXQ
GLVHxRGHFDVRV\FRQWUROHVDXQTXHWDPELpQWLHQHVXV
Quinta pregunta: Discutir sobre algunas de las con-
sideraciones en la eleccin de grupo control. Listar las
YHQWDMDV\GHVYHQWDMDVGHORVFRQWUROHVFRPXQLWDULRV\
los hospitalarios. Discutir sobre otras formas de elec-
cin de grupos de control hospitalarios que podran ser
GLFXOWDGHVOSXHGHVHUGLItFLOHQFRQWUDUXQJUXSRFRQ- PHMRUHV5HYHUODQHFHVLGDGGHTXHORVFRQWUROHVUHSUH-
WURODSURSLDGRODGHWHUPLQDFLyQGHODH[SRVLFLyQLQ- VHQWHQODSREODFLyQGHODTXHSURYLHQHQORVFDVRVSHM
GLYLGXDOGHSHQGHGHORLQIRUPDGRRUHJLVWUDGRTXHSRU la necesidad de que la eleccin de casos y controles sea
OR JHQHUDO HV SRFR VHJXUR  SXHGH KDEHU IDFWRUHV GH LQGHSHQGLHQWH GH OD H[SRVLFLyQ SRWHQFLDOLGDG GH TXH
FRQIXVLyQ ORV UHVXOWDGRV SRGUtDQ KDEHU VLGR FDXVDGRV los controles estn sesgados en el hospital, por pade-
SRU RWUR IDFWRU TXH HVWi FRUUHODFLRQDGR FRQ OD H[SRVL- cer otras enfermedades casualmente relacionadas con
FLyQSRUHMHPSORLQJUHVRWRGRVVRQDSOLFDEOHVHQ los mismos factores, como malnutricin o higiene del
HVWHFDVRLQFOX\HQGRHOPpWRGRGHGHWHFFLyQGHFDVRV PHGLRHWF3RURWUDSDUWHORVFRQWUROHVFRPXQLWDULRV
TXH SRGUtD QR UHSUHVHQWDU WRGRV ORV FDVRV S HM VyOR VHOHFFLRQDGRV GH IRUPD UDQGRPL]DGD GH OD YHUGDGH-
VHUtDQLQFOXLGRVORVFDVRVPiVHQIHUPRV UD SREODFLyQ SXHGHQ VHU PiV GLFXOWRVRV GH ORFDOL]DU
LGHQWLFDUHLQFRUSRUDU
Segunda parte: Denicin de caso En este estudio, las maneras de mejorar los grupos
GH FRQWURO LQFOX\HQ D WHVWHDU FDGD FDVR HQ VHFXHQFLD
6HGHFLGHKDFHUXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHV'HQL- con uno o ms controles, en el da de la admisin, pues
PRVHOFDVRGHODVLJXLHQWHPDQHUDFXDOTXLHUQLxRDG- GHRWURPRGRSXHGHQQRVHUUHSUHVHQWDWLYRVGHOWLHPSR
PLWLGRHQHOVHUYLFLRGHSHGLDWUtDHQHO+RVSLWDOGH5H- GHOHVWXGLREHVSHFLFDFLyQGHFRQGLFLyQGHHQIHUPH-
ferencia y en el Hospital Especializado en Infecciosas, GDGSXHVVHSXHGHH[FOXLUDQLxRVFRQGLDJQyVWLFRGH
TXHSRVHDKHPRFXOWLYRVSDUDFXDOTXLHUVDOPRQHOOD diarrea.
HQWUHHO\HOGHODxRHQFXUVR(VGHFLUORV
FDVRVVHLGHQWLFDUiQ\VHLQFRUSRUDUiQDOHVWXGLRSRUXQ Cuarta parte:
periodo de cinco meses. Se plantea obtener informacin Perl de casos, tasa de ocurrencia
DSDUWLUGHORVSDGUHVRFXLGDGRUHVVREUHODH[SRVLFLyQ
en el medio ambiente y los antecedentes mdicos de 'HXQWRWDOGHDGPLVLRQHVGXUDQWHHOSHUtRGRGH
cada caso. WLHPSRGHOHVWXGLRPHVHVVHLGHQWLFDURQFDVRV
QLxRVFRQVHSWLFHPLDSRUVDOPRQHOODVHJ~QKHPRFXOWL-
Tercera pregunta:&XiOHVVRQODVYHQWDMDV\OLPLWD- YR (QWUH HVWRV  FDVRV   IXHURQ LQIHFWDGRV
FLRQHVGHHVWDGHQLFLyQGHFDVR" con S. typhimuriumFRQRWURVWLSRVGHVDOPR-
(VWDGHQLFLyQGHFDVRHVEDVWDQWHHVSHFtFDYHQ- QHOODQRWLIRLGHD\FRQS. typhiHEUHWLIRLGHD
WDMD3HURKD\SUREOHPDVSRWHQFLDOHVFRQODQRUHSUH- Se afectaron igualmente hombres y mujeres.
VHQWDWLYLGDGGHFDVRVVyORLQVWLWXFLRQDOHVHWF
&XDUWD SUHJXQWD Listar y protocolizar el tipo de
informacin que se quisiera obtener de padres o cuida-
dores.
5HYHUODH[SRVLFLyQXVXDOORVGDWRVGHPRJUiFRV\
VXYDOLGH]\FRQDELOLGDG
Sexta pregunta:(QEDVHDODLQIRUPDFLyQSURYLVWD
qu se puede decir sobre la tasa de septicemia por sal-
PRQHOOD HQ SDFLHQWHV KRVSLWDOL]DGRV" (V XQD WDVD GH
SUHYDOHQFLDRGHLQFLGHQFLD"
+D\FDVRVLGHQWLFDGRVDSDUWLUGHODVDG-
PLVLRQHV VL WRGRV ORV FDVRV IXHURQ LGHQWLFDGRV HV
Tercera parte: Eleccin de controles
6HGHEHUiWHQHUXQDODUJDFRQYHUVDFLyQFRQORVFROHJDV
sobre la eleccin del grupo control. Se considerar un
SUREDEOHTXHDOJXQRVHSHUGLHUDHVWRUHSUHVHQWDTXHHO
GHODVDGPLVLRQHVSUHVHQWDODHQIHUPHGDG/DGLV-
WLQFLyQDTXtHQWUHSUHYDOHQFLDHLQFLGHQFLDQRHVFODUD
HOSRGUtDVHULQWHUSUHWDGDFRPRXQDFRPELQDFLyQ
HQWUHODWDVDGHSUHYDOHQFLDDOJXQRVWHQtDQHQIHUPHGDG
Q~PHUR GH JUXSRV FRQWUROHV LQFOX\HQGR D FRQWUROHV al comienzo del perodo de tiempo, por eso fueron al
FRPXQLWDULRV QLxRV GH LJXDO HGDG SHUR TXH QR HQIHU- KRVSLWDO\ODWDVDGHLQFLGHQFLDGXUDQWHORV~OWLPRVHV-
PDURQEFRQWUROHVKRVSLWDODULRVQLxRVGHLJXDOHGDGH tadios del perodo de cinco meses. La tasa de inciden-
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos...
FLDVHSRGUtDHVWDEOHFHUSRUHMHPSORVLVHLGHQWLFDUDQ
QXHYRVFDVRVGXUDQWHXQSHUtRGRGHWLHPSR
Por otra parte, como la septicemia es un proceso in-
feccioso agudo, de abrupto comienzo, sera razonable
GHQLU WRGRV ORV FDVRV FRPR QXHYRV R FDVRV tQGLFHV
Con todo, esto no sera muy importante ya que el deno-
minador es admisiones hospitalarias.
6pSWLPDSUHJXQWD Qu podra decir acerca del pa-
trn de distribucin por edad para aquellos que padecen
septicemia no tifoidea y cmo se compara con aquellos
TXHWLHQHQVHSWLFHPLDSRUWLIRLGHD"
/D VHSWLFHPLD QR WLIRLGHD DIHFWD D QLxRV SHTXHxRV
HLQIDQWHV/DSUHVHQWHHVFDODGHODJXUDHVFRQIXVDVL
se redibuja demostrar que la distribucin no es normal
303
'HVFRQRFLHQGR HO GHQRPLQDGRU GH GRQGH SURYLHQHQ
ORV QLxRV TXH YDQ DO KRVSLWDO QR VH SXHGH WRGDYtD HV-
tablecer si hay asociacin con fundamento estadstico
entre residencia en el distrito A y enfermar. Esto puede
VHU LQYHVWLJDGR REVHUYDQGR GH GyQGH YLHQHQ WRGDV ODV
DGPLVLRQHVRGHGyQGHSURYLHQHQWRGDVODVDGPLVLRQHV
controles.
Sexta parte: Comparacin de casos
y controles: Lugar de residencia
6HWUDWDGHFRPSDUDUODXELFDFLyQJHRJUiFDGHORVKR-
JDUHVGHDTXHOORVQLxRVFRQLQIHFFLyQDGTXLULGDSRUS.
typhimurium en el medio, con su control hospitalario.
Los resultados son los siguientes:
HQ IRUPD GH FDPSDQD OD HGDG PHGLD HV GH  PHVHV
D XQ DxR SURPHGLR  DxRV /D VHSWLFHPLD WLIRLGHD CONTROLES CONTROLES
DIHFWDDQLxRVPD\RUHVSHURORVHQIHUPRVVRQWDQHVFD- (N=32) (N=108)
VRVTXHHVGLItFLOFRQUPDUOR Distrito A 15 15
Otros 17 93
Quinta parte: Epidemiologa descriptiva

6H GHFLGH REVHUYDU PiV GH FHUFD DTXHOORV FDVRV GRQGH 1RWHTXHHOGHORVFDVRVvsGHORV
hubo infecciones adquiridas en la comunidad, en otras FRQWUROHV  SURYLHQHQ GHO GLVWULWR$ (VWD DVR-
palabras, aquellos que tenan infecciones antes de entrar FLDFLyQSRVLWLYDHVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYD[ 
DOKRVSLWDO/RVFDVRVTXHFXPSOHQHVWDGHQLFLyQVRQ SDUDS SXHGHKDFHUHOFiOFXORHQHO(3,
SDUDS. typhimurium\SDUDS. ,1)22WUDPDQHUDGHH[SUHVDUHOULHVJRHVDWUDYpVGHO
typhi. Luego se analiza el lugar de residencia de aquellos 25odds ratioR53&HQHVWHFDVR
QLxRVFRQLQIHFFLRQHVDGTXLULGDVHQODFRPXQLGDGSRUS.
typhimurium   HQ HO GLVWULWR$   25 SDUD&, 
HQHO%\HQHO&WUHVGHXQD]RQDGHYLOODV 3XHGHKDFHUHOFiOFXORHQHO(3,,1)2
GHHPHUJHQFLDDG\DFHQWHVDXQiUHDGHFORDFDV(O
GHODVLQIHFFLRQHVSRUS. typhi fueron adquiridas en
YLOODVGHHPHUJHQFLDSXHEORVMyYHQHVGHOGLVWULWR&
Octava pregunta: Qu piensa de la distribucin
JHRJUiFD GH FDVRV GH LQIHFFLyQ SRU ORV GRV WLSRV GH
VDOPRQHOOD"6RQGLIHUHQWHV"4XpKLSyWHVLVWLHQHDFHU-
'pFLPDSUHJXQWD Qu puede decir ahora sobre
el factor provenir del distrito A, en trminos de con-
YHUWLUVHHQXQFDVRGHHQIHUPHGDG"(VXQIDFWRUFDX-
VDO"4XpKLSyWHVLVWLHQHDFHUFDGHHVWRVKDOOD]JRV"
(O SURYHQLU GHO GLVWULWR $ HVWi IXHUWHPHQWH DVR-
FLDGRFRQFRQYHUWLUVHHQXQFDVRQRVHSXHGHGHFLU
FDGHODGLVWULEXFLyQ" FDXVDO SRUTXH  HVD DUPDFLyQ QR VHUtD SODXVLEOH
Aparece un conglomerado de casos de la especie no GHVGH OR ELROyJLFR HV XQ PDUFDGRU SDUD RWURV ULHV-
WLIRLGHDHQDOJXQDVUHJLRQHV\GHHVSHFLHWLIRLGHDHQ JRV\FRPRVHWUDWDGHXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQ-
HOGLVWULWR&(OGLVWULWR$HVXQD]RQDFDOXURVDK~PH-
GD KLSHUHQGpPLFD GH PDODULD 6yOR  GH ORV FDVRV
SURYLHQHQGHOiUHD&TXHWLHQHEDMDHQGHPLDGHPDODULD
Las hiptesis deben incluir factores como diferencias en
HOQLYHOGHLQJUHVRVHVWDGRQXWULFLRQDOH[SRVLFLyQDP-
ELHQWDOSDUDH[SOLFDUHVWRVFRQJORPHUDGRV
Novena pregunta: 8VWHG SLHQVD TXH HV XQ IDFWRU
GH ULHVJR SURYHQLU GHO GLVWULWR$ SDUD GHVDUUROODU XQD
VHSWLFHPLDDGTXLULGDHQODFRPXQLGDGSRUVDOPRQHOOD"
Qu informacin adicional necesitara para probar la
VLJQLFDQFLDHVWDGtVWLFDGHHVWHSRVLEOHIDFWRUGHULHVJR"
troles, las hiptesis acerca de la causalidad pueden
VHUJHQHUDGDVSHURQRGHQLWLYDPHQWHSUREDGDV/DV
hiptesis pueden ser numerosas, incluyendo suminis-
WUR GH DJXD FRPLGD QXWULFLyQ QLYHO VRFLRHFRQyPL-
co, cultural, etc.
Sptima parte: Comparacin de casos
y controles: Higiene y estado
sanitario del medio
Se cuenta con resultados adicionales de comparacin,
en trminos de otros factores ambientales.
304 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

'pFLPRSULPHUDSUHJXQWD Calcular el OR para cada ANEXO

IDFWRU\EXVFDUVXVLJQLFDQFLDHVWDGtVWLFDSUREDELOLGDG
GHTXHODGLIHUHQFLDREVHUYDGDVHGHEDDOD]DU6HWHQ- Anlisis epidemiolgico y
dra una tabla de la siguiente forma: gestin sanitaria
Qu piensa acerca del papel de estos factores de de la epidemia de gripe A H1N1:
ULHVJRSDUDFRQYHUWLUVHHQFDVRHQIHUPR"VRQLPSRU- experiencia en la Ciudad de Buenos Aires
WDQWHV"&yPRHQFDMDQHQVXKLSyWHVLVSULQFLSDO"4Xp (invierno de 2009)
KLSyWHVLVDGLFLRQDOHVSXHGHQH[SOLFDUHVWRVKDOOD]JRV"
Se pueden hacer similares consideraciones en trmi- Lemus, Arages, Lucioni. /D3UHQVD0pGLFD0D\R
nos de causalidad que en el caso del lugar de residencia,
pero con la diferencia de que en este caso s son factores I. Introduccin
biolgicamente plausibles; factores causales relaciona-
dos con la contaminacin fecal humana o animal de ali- /DV SDQGHPLDV GH LQXHQ]D VRQ HYHQWRV LPSUHGHFLEOHV
PHQWRVOHFKH\RWUDV\DJXD
'pFLPRVHJXQGD SUHJXQWD Qu otros tipos de in-
formacin necesitara usted para comparar casos y con-
WUROHV"
([DPLQDUODVIXHQWHVGHDJXD\FRPLGDSXHVSHU-
PLWLUtDXQDGLUHFWDHYLGHQFLDGHFRQWDPLQDFLyQ
Octava parte: Programacin de
actividades de intervencin en el SILOS
SHUR UHFXUUHQWHV TXH VXSRQHQ FRQVHFXHQFLDV JUDYRVDV
para las sociedades en todo el mundo. Desde el siglo
XV y XVI, con el famoso sudor anglicus, se han descri-
WR SDQGHPLDV GH LQXHQ]D FRQ LQWHUYDORV PiV R PHQRV
UHJXODUHVHQWUH\DxRVFX\DJUDYHGDG\UHSHUFX-
VLRQHVKDQVLGRYDULDEOHVGHVWDFiQGRVHHQHOVLJOR;;OD
gripe espaolaGHTXL]iXQDGHODVPD\RUHV
y ms mortferas pandemias de la historia humana, la
LQXHQ]DDVLiWLFDHQWUH\ODGH+RQJ.RQJ
HQWUH(QVXUJLySUHRFXSDFLyQPXQGLDO
DQWH XQD SRVLEOH SDQGHPLD GH LQXHQ]D DYLDU +1
/RV FDVRV PiV VHYHURV GH HQIHUPHGDG RFXUULHURQ HQ TXHHUDVLQGLFDGDFRPRODJUDQIDYRULWDSDUDXQSUy[LPR
HVRVQLxRVFRQVHSWLFHPLDQRWLIRLGHDFRQXQDWDVD HYHQWRGHHVWHWLSRQRREVWDQWHQXQFDOOHJyDVRUWHDUOD
GH PRUWDOLGDG GHO  QLQJ~Q SDFLHQWH FRQ WLIRLGHD imposibilidad de propagarse de humano a humano. En
PXULyWHQtDDOPLVPRWLHPSRSDUDVLWHPLD DEULOGHOD206:+2FRPHQ]yDUHFLELUUHSRU-
PDOiULFDFRPSDUDGRFRQQLQJXQRFRQWLIRLGHD/DUH- WHVGHSHUVRQDVFRQXQQXHYRWLSRGHYLUXVGHLQXHQ]D
sistencia a los antibiticos era alta, en especial para la S.
typhimurium\KDEtDDXPHQWDGRGHIRUPDVLJQLFDWLYD
HQORV~OWLPRVDxRV&XDWURGHHVWRVFDVRVSRVHtDQDQH-
PLDIDOFLIRUPHFRQEDFWHULHPLDQRWLIRLGHDWHQtDQ
desnutricin proteica.
8VWHG\DSXHGHFRQUPDUTXHODLQIHFFLyQPDOiUL-
$+1HQ0p[LFR\((88/DUiSLGDGLVHPLQDFLyQ
LQWHUQDFLRQDOXOWHULRUOOHYyDODSURSLD206DGHFODUDU
HOGHMXQLRGHODSULPHUDSDQGHPLDGHLQXHQ-
]D HQ  DxRV OOHJDGD D OD IDVH  FDUDFWHUL]DGD SRU OD
WUDVPLVLyQGHOYLUXVGHSHUVRQDDSHUVRQDHQDOPHQRV
pases de la regin y transmisin sostenida en al menos
FD  GH ORV FDVRV SURYHQtDQ GH iUHDV HQGpPLFDV otro pas en otra regin. En Argentina y luego del llamado
malnutricin y anemia, estn asociadas con una mayor inicial de alerta del Ministerio de Salud de la Nacin, el
susceptibilidad del husped a infecciones como la sal- Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires inici procesos
monellosis. Pero el problema de base de contaminacin GHVWLQDGRVDOUHSRUWHGHWHFFLyQ\YLJLODQFLDHSLGHPLROy-
de fuentes de agua y alimentos debe ser reconocido, por gica de los casos locales. A principios del mes de mayo
lo que teniendo en cuenta estos hallazgos se puede in- se difundieron las noticias de los primeros casos de Gripe
WHUYHQLUFRQ $FRQUPDGRVHQHOSDtVHQSHUVRQDVTXHKDEtDQYLDMDGR
DSURYLVLyQGHVXPLQLVWURVGHDJXDVHJXUDSDUDXVR D0p[LFR\(VWDGRV8QLGRV$SDUWLUGHHVHPRPHQWRVH
GRPpVWLFRFRQSULRULGDGHQHOGLVWULWR$EKHUYLUODOH- manifest en la poblacin un clima de paranoia, generado
FKHGRPpVWLFD\HODJXDSDUDEHEHUWDUHDQRVLHPSUHIi- por el desconocimiento y la falta de informacin precisa.
FLOHQXQDIDPLOLDUXUDOFPHMRUDVHQHOFRQWUROYHWHUL- $QHVGHOPHVGHPD\RVHUHJLVWUDURQFDVRVDXWyFWRQRV\
QDULR\VHUYLFLRVGHVDOXGDPELHQWDO\GHQHOKRVSLWDO
deteccin temprana de pacientes con riesgo, asegurando
ODH[LVWHQFLDGHWpFQLFDVGHDLVODPLHQWREDFWHULDQR\ORV
WUDWDPLHQWRV FRUUHVSRQGLHQWHV HQ HO 6,/26 SODQLFDU
ODV LQWHUYHQFLRQHV GH HTXLSRV GH DJHQWHV GH VDOXG UH-
FXUVRVQDQFLHURVHWFSDUDSURPRYHUODHGXFDFLyQVD-
QLWDULD\SUHYHQLURWUREURWH
focos de contagio en un colegio de la Ciudad y en el rea
metropolitana. En este establecimiento, y de ah en ms
en todos los que se detectaron casos, se procedi al cierre
SRUXQODSVRGHGtDV$GLIHUHQFLDGHOFDVRPH[LFDQR
HQHOTXHODSUR[LPLGDGGHODWHPSRUDGDHVWLYDOIDYRUHFLy
el proceso de mitigacin, y por esta causa se decidi ce-
UUDUOXJDUHVGHDXHQFLDPDVLYDGHSHUVRQDV\VXVSHQGHU
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 305

HVSHFWiFXORVS~EOLFRVHQORVGtDVSUHYLRVDODOOHJDGDGHO de Buenos Aires, distrito lindante a la Ciudad. Ante la

YHUDQRHQOD&LXGDGVHUHVROYLyFRQWLQXDUQRUPDOPHQWH
FRQODDFWLYLGDGHFRQyPLFD\ODERUDO\HQXQSULQFLSLR
PDQWHQHUODDFWLYLGDGHGXFDWLYD/DVDXWRULGDGHVGH%XH-
QRV$LUHVKLFLHURQIRFRHQODUHVSRQVDELOLGDGLQGLYLGXDO
GHORVYHFLQRVSDUDPLWLJDUORVHIHFWRVGHODSDQGHPLD
$OGHFUHWDUVHODHPHUJHQFLDVDQLWDULDHQODFLXGDGHO
de junio se profundiz un proceso de anlisis sobre las
medidas a tomar, en base a los riesgos y las consecuen-
cias. As, se determin el adelantamiento y prolongacin
GHO UHFHVR HVFRODU LQYHUQDO FRQ QHV SUROiFWLFRV$VL- tante destacar que el sistema de salud de la Ciudad de
mismo, la Ciudad adhiri a la disposicin del Gobierno
alarma generada por la aparicin de los primeros casos
en la regin, se decidi conformar un Comit de Crisis a
QLYHOQDFLRQDO$VXYH]GHVGHHOLQLFLRGHODSDQGHPLD
se prioriz fortalecer la comunicacin interna con los di-
rectores de los hospitales para informarlos sobre las ca-
UDFWHUtVWLFDVGHOYLUXV+1\HOHVWDGRGHVLWXDFLyQGHOD
pandemia. En el mismo sentido, se tomaron las medidas
tendientes a capacitar y preparar al personal del sistema
de salud para hacer frente a la crisis sanitaria. Es impor-
%XHQRV$LUHVWDQWRODVLQVWLWXFLRQHVS~EOLFDVFRPRODV
Nacional de contemplar medidas especiales para grupos SULYDGDVQRFRODSVyHQQLQJ~QPRPHQWR\VLHPSUHGLR
de alto riesgo, como las embarazadas, los pacientes on- UHVSXHVWDDODFUHFLHQWHGHPDQGDGHODJHQWH8QDGHODV
colgicos, las personas afectadas por enfermedades res- SULPHUDVDFFLRQHVTXHVHOOHYDURQDFDERIXHODFRQIRU-
piratorias crnicas, los transplantados, los diabticos, etc. PDFLyQGHXQ&RPLWpGH([SHUWRVSDUDFRODERUDUFRQHO
3DUDHVWRVFDVRVVHRWRUJyXQDOLFHQFLDODERUDOFRQHOQ *&%$HQODSUROD[LV\DQiOLVLVGHODHYROXFLyQGHODHQ-
GHHYLWDUHOULHVJRGHFRQWDJLR IHUPHGDGTXHHVWXYRFRQIRUPDGRSRUSURIHVLRQDOHVGH
H[WHQVD\FDOLFDGDWUD\HFWRULD$GHPiVGHOPLQLVWURGH
II. Mtodo y estrategia de gestin 6DOXGORLQWHJUDURQSUHVWLJLRVRVHSLGHPLyORJRVH[SHU-
tos en polticas sanitarias y acadmicos. Con respecto al
/DV DFFLRQHV HVSHFtFDV WRPDGDV SRU HO *&%$ \ VX suministro de la droga indicada para el tratamiento de las
06$/ SXHGHQ DJUXSDUVH FRQ QHV DQDOtWLFRV HQ GRV LQIHFFLRQHVSURYRFDGDVSRUHOYLUXV+1RVHOWDPLYLU
grupos principales, distintos pero complementarios. el Ministerio de Salud de la Ciudad garantiz la distri-
bucin y disponibilidad para todas las personas, tanto las
1. Acciones relativas al sistema de salud atendidas por el sistema pblico de salud como las que
/DV PHGLGDV WRPDGDV HVWXYLHURQ HQ FRQFRUGDQFLD FRQ se presentaban con una prescripcin mdica procedente
las recomendaciones de la OPS-OMS. Se trabaj en es- de otro subsistema. Asimismo, se design un hospital de
trecha colaboracin con autoridades sanitarias naciona- FDEHFHUD HO +RVSLWDO GH ,QIHFFLRVDV )UDQFLVFR - 0X-
OHV\GHRWURVGLVWULWRVGHOSDtVHQSDUWLFXODUODSURYLQFLD xL]\XQDUHGGHGLVWULEXFLyQFRQIRUPDGDSRURWURV

Figura 9.8: Corredor endmico semanal para ETI

306 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Figura 9.9: Circulacin viral por semana epidemiolgica segn red de laboratorios Sivila, Ciudad de Bue-
nos Aires

Figura 9.10: Casos noticados por semana epidemiolgica de ETI. Residentes ciudad de Buenos Aires

hospitales, garantizando la descentralizacin de la aten- SDUDHYLWDUVXSURSDJDFLyQ3RUHVRVHGHFLGLyHQHVWD

cin de los pacientes. El protocolo de atencin para cada etapa que las personas con sntomas de Gripe A fueran
HWDSDGHODHSLGHPLDIXHGHQLGRSRUHO&RPLWpGH&UL- HQWUHYLVWDGDVSRUSURIHVLRQDOHVSDUDVDEHUVLHOORVPLV-
VLV1DFLRQDO(QODHWDSDGHFRQWHQFLyQHOREMHWLYRIXH PRVRIDPLOLDUHVGLUHFWRVKDEtDQYLDMDGRDSDtVHVHQORV
mantener la infeccin contenida en los focos detectados que estaba presente la enfermedad. En tal caso, se les
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 307

Figura 9.11: Casos por semana epidemiolgica Gripe A H1N1. Residentes y no residentes

Figura 9.12: Tasa de mortalidad por 100 000 por Gripe A en la ciudad de Buenos Aires segn rea pro-
gramtica, invierno 2009

UHDOL]yHOKLVRSDGRSDUDGHWHUPLQDUODSUHVHQFLDGHOYL- lud y en los contagios entre personas, el hisopado dej

UXVHLQLFLDUHOWUDWDPLHQWR8QDYH]H[WHQGLGRHOYLUXV de ser obligatorio para pacientes ambulatorios y se pas
en la comunidad fuera de los focos de contagio, se a medicar directamente a los pacientes con sntomas y
pas a la fase de mitigacin, lo que implica la adopcin recomendarles el tratamiento correspondiente.
GH XQD HVWUDWHJLD RULHQWDGD D SURIXQGL]DU OD YLJLODQFLD
epidemiolgica y a potenciar la proteccin de los grupos 2. Acciones relativas a la
de riesgo. Dado el abrupto aumento de consultas y posi- estrategia de comunicacin
bles casos, y la necesidad de dar respuesta a la demanda, La estrategia de comunicacin del GCBA ante la pande-
DWHQGHUDORVSDFLHQWHV\HYLWDUFRPSOLFDFLRQHVHQODVD- PLDWXYRWUHVREMHWLYRVSULQFLSDOHV
308 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

 'LIXQGLUODVPHGLGDVGHSUHYHQFLyQUHFRPHQGDGDV
SRUHO&RPLWpGH([SHUWRVSDUDFRQWHQHUODSURSDJD-
FLyQGHOYLUXV
 7UDQVPLWLU WUDQTXLOLGDG D OD SREODFLyQ PHGLDQWH
PHQVDMHVGLUHFWRVFODURV\FRKHUHQWHVFRQHOQGH
&RQVHMRGH([SHUWRV$WHQWRDOD(PHUJHQFLD6DQLWDULD
decretada por el GCBA se estableci como un canal de
comunicacin con el ciudadano al Centro de Atencin
Telefnica. En este sentido, la Subsecretara de Aten-
cin Ciudadana puso a disposicin toda la plataforma
contrarrestar informaciones errneas que generan
preocupacin en la gente
 )DFLOLWDUHODFFHVRDODLQIRUPDFLyQHVSHFtFDGHOD
enfermedad y del modo de proceder ante la presun-
cin de contagio
GHDWHQFLyQGHORSHUDGRUHVSDUDODUHFHSFLyQ
de llamados telefnicos de los ciudadanos, tendiente a
brindar una informacin consolidada respecto a la en-
IHUPHGDG (O YROXPHQ GH OODPDGDV DWHQGLGDV GHVGH HO
LQLFLRGHODFDPSDxDGHVGHHOKDVWDHOGHMXOLRGH
3UHYLR DQiOLVLV GH FyPR RWURV SDtVHV GH OD UHJLyQ
manejaron la comunicacin ante la crisis sanitaria, se
WRPyODGHFLVLyQGHGHQLUGLVWLQWRVYRFHURVSDUDGLIH-
rentes tipos de mensaje pero slo uno para cada catego-
ra, respetando la regla de oro un mensajero, un men-
saje. As se determin que el Jefe de Gobierno sera el
encargado de transmitir los mensajes de tranquilidad a
ODSREODFLyQDWUDYpVGHXQGLVFXUVRFODURUHDOLVWD\FRQ
YRFDEXODULR OODQR HYLWDQGR HQ OR SRVLEOH WHFQLFLVPRV
3DUDWRGDVODVFXHVWLRQHVHVSHFtFDVGHOiPELWRGHODVD-
OXG\WpFQLFDVVHGHQLyTXHHOSULQFLSDOYRFHURIXHVHHO
IXHGHUHFLELpQGRVHXQSURPHGLRGH
OODPDGDV GLDULDV VLHQGR HO  GHO WRWDO GH OODPDGDV
ingresadas al 147. La alta disponibilidad de operado-
UHVSHUPLWLyWUDEDMDUFRQXQPX\EXHQQLYHOGHVHUYLFLR
DWHQGLHQGRHOGHODVOODPDGDVDQWHVGHORVVH-
gundos de espera.
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDPiVWpFQLFRGLUHPRVTXHOD
YLJLODQFLDGHODVLQIHFFLRQHVUHVSLUDWRULDVDJXGDVHVWD-
FLRQDOHVHQOD$UJHQWLQDVHUHDOL]DDWUDYpVGHODLGHQWL-
FDFLyQ\QRWLFDFLyQGHHYHQWRVFODYHEURQTXLROLWLV
HQQLxRVPHQRUHVGHDxRVHQIHUPHGDGWLSRLQXHQ]D
Ministro de Salud, reconocido epidemilogo local. Por
~OWLPR WDPELpQ KXER XQ JUXSR GH YRFHURV HYHQWXDOHV
FRPRORVPLHPEURVGHO&RPLWpGH([SHUWRV(QFRQFRU-
dancia con la primera etapa de comunicacin, se lanz
XQDIXHUWHFDPSDxDGHDFKHVHQODYtDS~EOLFDFRQHO
REMHWLYRGHOOHJDUDWRGRVORVVHFWRUHVGHODSREODFLyQ
Otro producto que se utiliz para la difusin fueron las
DFKHWDVXQDJHQHUDOVLPLODUDORVDFKHVGHYtDS~EOL-
ca, y una particular, utilizada en la segunda etapa de la
(7,\QHXPRQtDV/DVLWXDFLyQLQLFLDOUHJLRQDOVHFR-
noci como fase de contencin e implic un monitoreo
HVWUHFKRGHFDGDFDVRVRVSHFKRVRGHQLGRFRPRHOTXH
VHSUHVHQWDEDVLQWRPiWLFRKDELHQGRYLDMDGRD]RQDVGH
trasmisin sostenida o haba entrado en contacto con ca-
VRVVRVSHFKRVRVRFRQUPDGRV(OLQFUHPHQWRGHFDVRV
RVRVSHFKRVRVHQ%XHQRV$LUHVOOHYyDO0LQLVWHULR1D-
cional a iniciar la fase de mitigacin el 17 de junio; esta
implicaba monitoreo diario de las infecciones respira-
FRPXQLFDFLyQVHJPHQWDGD3DUDHVWDIDVHVHGLVHxD-
ron dos dirigidas al sector laboral, que focalizaban en
el uso del transporte pblico y en las medidas a tomar
HQHGLFLRV\HVSDFLRVFRPXQHV(OPHQVDMHFRQWLQXDED
FRQODPLVPDOtQHDTXHORVDFKHVGHYtDS~EOLFDKDFHU
WRULDVDJXGDVVHYHUDV\DVLPLVPRHOPRQLWRUHRGHOD
capacidad de respuesta de los sistemas locales de salud.
III. Resultados y consideraciones generales
KLQFDSLp HQ OD SUHYHQFLyQ \ OD UHVSRQVDELOLGDG LQGLYL- 3DUD OD (QIHUPHGDG WLSR ,QXHQ]D (7, HO FRUUHGRU
dual, y en tranquilizar a la gente. Durante la primera endmico semanal de residentes en Ciudad de Buenos
HWDSDGHFRPXQLFDFLyQVHUHSDUWLHURQDFKHWDV $LUHVHQPXHVWUDXQSDWUyQHVWDFLRQDOGHPi[LPD
JHQHUDOHV\SDUWLFXODUHVHQWD[LV&HQWURVGHJHVWLyQ\ DFWLYLGDGHQWUHODVVHPDQDVHSLGHPLROyJLFDV6(D
3DUWLFLSDFLyQ&*3&VPLQLVWHULRV\GHSHQGHQFLDVGHO /DFXUYDGHFDVRVGHOSUHVHQWHDxRPXHVWUDXQDV-
*RELHUQRELEOLRWHFDVGHSHQGHQFLDVHGXFDWLYDVLQGXV- censo temprano en la semana 11, e incidencia creciente
WULDV FUHDWLYDV LQVWLWXFLRQHV UHOLJLRVDV SROLGHSRUWLYRV DSDUWLUGHODVHPDQDWUDQVFXUULHQGRHQ]RQDGHEURWH
KRVSLWDOHVFHQWURVGHVDOXG/HJLVODWXUDVXEWHPHWUR KDVWDODVHPDQDFRQWHQGHQFLDGHFUHFLHQWH
HWF&RQHOREMHWLYRGHTXHODFDPSDxDWXYLHVHSUHVHQFLD (QUHODFLRQDODFLUFXODFLyQYLUDOJOREDOORVUHVXOWD-
HQUDGLR\WHOHYLVLyQVHGLVHxDURQVSRWVSDUDVHUHPLWL- dos por semana epidemiolgica de la red de laboratorios
dos en los canales de aire y de cable. En este sentido, se
apunt a una diferenciacin de destinatario, poniendo
en el aire dos tipos de spot: uno dirigido a adultos y otro
DQLxRV(OVLWLRZHEGHO*&%$IXHRWURGHORVFDQDOHV
GH GLIXVLyQ GH OD LQIRUPDFLyQ UHODWLYD D OD SDQGHPLD
En la pgina web www.buenosaires.gob.ar se publica-
ron documentos que comunicaban los protocolos que se
LEDQUHGHQLHQGRHQIXQFLyQGHORVDQiOLVLVGLDULRVGHO
GHOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHV6,9,/$KDVWDODVHPD-
QD HSLGHPLROyJLFD  PXHVWUDQ TXH HQWUH ODV VHPDQDV
\SUHGRPLQyODFLUFXODFLyQGH,QXHQ]D$+1
(Q HO SHULRGR REVHUYDGR HO  GH WRGDV ODV GHWHU-
PLQDFLRQHVSRVLWLYDVSDUD,QXHQ]D$FRUUHVSRQGLHURQ
D$+1(QODV~OWLPDVVHPDQDVVHREVHUYDXQDFDtGD
HQODFLUFXODFLyQGHWRGDVODVFHSDVGH,QXHQ]D$FRQ
PD\RUSHVRUHODWLYRGH965
 9. Medios, mtodos e instrumental epidemiolgicos... 309

(QUHODFLyQDORVFDVRVQRWLFDGRVGH(QIHUPHGDGWLSR  /DFDQWLGDGGHPXHUWRVSURYRFDGRVSRUODHSLGHPLD
,QXHQ]D(7,SDUDUHVLGHQWHVHQ&LXGDGGH%XHQRV$LUHV fue muy inferior a la media de la gripe estacional.
SRUVHPDQDHSLGHPLROyJLFDVHYHHQWUHODVVHPDQDVD  (O PLHGR TXH VH JHQHUy HQ OD JHQWH HQ ORV SULPH-
TXHODFXUYDGHFDVRVVXSHUDODQRWLFDFLyQUHJLVWUDGD ros das fue disminuyendo a medida que aument la
en el trienio anterior. La mayora de los casos se concentra percepcin de que la situacin estaba bajo control.
HQODVVHPDQDV\HQWUHHO\HOFRPHQ]DQGR En ese sentido, fue fundamental que el Jefe de Go-
luego una tendencia descendente en las semanas siguientes. ELHUQR\ORVGHPiVYRFHURVGHO*&%$WUDQVPLWLHUDQ
7DPELpQHQODVHPDQDDOVHYLRXQLQFUHPHQ- tranquilidad a la poblacin.
to de los casos que requirieron hospitalizacin y que lleg a  /DLQFRUSRUDFLyQGHXQQ~PHURWHOHIyQLFRSDUDTXH
ORVQLYHOHVPi[LPRVHQOD6('HFHUFDGHFDVRV la gente llamara y recibiera informacin y orienta-
VRVSHFKRVRVGHLQXHQ]D$+1DVLVWLGRVHQHIHFWRUHVGHO FLyQWDPELpQIXHFODYHSDUDEDMDUORVQLYHOHVGHSD-
*&$%$UHVLGHQWHV\QRUHVLGHQWHVIXHURQSDFLHQ- ranoia y temor.
WHVH[WHUQRV\VHKRVSLWDOL]DURQ'HHOORV  /D FDPSDxD GH FRPXQLFDFLyQ KL]R IRFR HQ OD UHV-
IXHURQFDVRVGHQLWLYRV SRQVDELOLGDGLQGLYLGXDOGHODVSHUVRQDV
'HHVWRVIXHURQPXMHUHV\YDURQHVS 16  /DPD\RUSDUWHGHODSREODFLyQFRODERUyHQHOHVFX-
FRQXQDHGDGSURPHGLRGH\XQDPHGLDQDGH damiento, el aislamiento y el distanciamiento social,
WXYRFRPRUELOLGDGHVRIDFWRUHVGHULHVJRDOPR- as como con las medidas higinicas recomendadas.
PHQWRGHODLQWHUQDFLyQS/DFRQGLFLyQPiVFRP~Q
HQQLxRVPHQRUHVGHDxRVIXHURQODVHQIHUPHGDGHVUHV-
SLUDWRULDV(QWUHORVDxRVORVWUDVWRUQRVQHXUROyJLFRV
o enfermedades respiratorias u oncohematolgicas. Tras-
WRUQRVUHVSLUDWRULRVLQPXQRGHFLHQFLDVRPHWDERORSDWtDV
SUHYDOHFLHURQHQHOJUXSRGH(QWUHORVSDFLHQWHVGH
DxRVRPiVWXYRFRQGLFLRQHVPpGLFDVDVRFLDGDV
La presencia de factores de riesgo increment el riesgo ab-
VROXWRGHPXHUWHRHQIHUPHGDGFUtWLFDYHFHV,&
 /RVPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQSXHGHQKDFHUPXFKRELHQ
SHURWDPELpQPXFKRGDxR3RUHVRIXHPX\LPSRUWDQWH
WUDEDMDUHQFRQMXQWRFRQORVSULQFLSDOHVPHGLRVSDUDHYL-
WDUTXHVHGHVYLUWXDUDHOPHQVDMHDFRPXQLFDU
 /DSUHVHQFLDFRQVWDQWHTXHWXYLHURQHQORVPHGLRV
WDQWRHOPLQLVWURGH6DOXGFRPRORVH[SHUWRVDSRUWy
FODULGDG\FUHGLELOLGDGDODLQIRUPDFLyQRFLDOVREUH
OD HSLGHPLD \ VLUYLy SDUD FRQWUDUUHVWDU GDWRV HUUy-
QHRVTXHSURYRFDEDQDODUPDHQODSREODFLyQ
S6HUHSRUWDURQVRVSHFKRVRVHQHPED-  6HORJUyDUWLFXODUFRQp[LWRFRQGLVWLQWRVDFWRUHVVR-
UD]DGDVGHORVTXHDODSRVWUHIXHURQGHQLWLYRV6ROR FLDOHV FiPDUDV HPSUHVDULDV FXOWRV HWF SDUD TXH
HQ  KXER GDWRV SUHFLVRV GHO HPEDUD]R   VH colaboraran con la difusin del mensaje.
KDOODURQHQHOWHUFHUWULPHVWUHHQHOSULPHUR\  'HVGHODVHPDQDHSLGHPLROyJLFDKDVWDODHQ
HQHOVHJXQGR(QODVSDFLHQWHVFX\RVGDWRV que dej de haber fallecidos por la Gripe A, se pas
HVWXYLHURQGLVSRQLEOHVVHUHSRUWyXQDPRUWDOLGDGGHO por las acciones correspondientes a las etapas de
VLQTXHVHDSUHFLDUDQFRPRUELOLGDGHVHYLGHQWHV/D
WDVDEUXWDGHPRUWDOLGDGJOREDOIXHGHOGHODV
PXHUWHVRFXUULyHQQLxRVPHQRUHVGHDxRVHQHOJUX-
SRGHDDxRVHQHOGHD
Las tasas brutas de mortalidad mostraron un claro
H[FHVRGHULHVJRHQODViUHDVSURJUDPiWLFDVGHORVKRV-
SLWDOHV)HUQiQGH]$UJHULFK3HQQD3LxHUR\6DQWRMDQQL
FRUUHVSRQGLHQWHVDODVFRPXQDV\\OD
tasa particular del rea Penna triplic la de la ciudad.
Esta distribucin guarda relacin con la mortalidad glo-
bal de la Ciudad, segn fue reportado por nuestro grupo
contencin y de mitigacin, en forma perfectamente
SODQLFDGDWDQWRVREUHHOVLVWHPDS~EOLFRFRPRHO
SULYDGR\GHODVHJXULGDGVRFLDO
 (O6LVWHPDGH6DOXGS~EOLFR\SULYDGRSXGRDEVRUEHU
el alto impacto del nmero de consultas, sin colapsos,
con adecuacin de los recursos de internacin y tera-
pia y la entrega de la medicacin necesaria.
 6HORJUyKDFHUIUHQWHDXQQ~PHURGHFRQVXOWDVUp-
FRUGSDUDODVHSLGHPLDVGHJULSHVLQDTXHDUXWLOL-
zando toda la capacidad instalada y toda la calidad
de atencin que ha hecho de esta Ciudad un ejemplo
HQRWUDSDUWHH[FHSWRHQODVFRPXQDV\'HEHWH- para la medicina de la regin.
QHUVHSUHVHQWHQRREVWDQWHTXHDOVHUUHODWLYDPHQWHSR-  (OUHVXOWDGRGHHVWDHFD]VLQHUJLDHQWUHHTXLSRGHVD-
cos casos se debe ser cauto con la interpretacin de estos OXG\YHFLQRVVHYHUHHMDGRHQORVUHVXOWDGRVGHODV
GDWRV\DTXHVRQSURFOLYHVDPXOWLWXGGHVHVJRV WDVDV GH PRUWDOLGDG SRU HQIHUPHGDGHV WLSR LQXHQ-
IV. Conclusiones
 /D*ULSH$GHVSOD]yDODJULSHHVWDFLRQDOVLHQGROD
FLUFXODFLyQYLUDOHQDGXOWRVHQWUH\DxRVHQ
XQYLUXV$+1
]D(7,KDVWDHOSUHVHQWHLQIHULRUHVDODVHVSHUDGDV
VLHQGR HVWRV GDWRV HQ GHQLWLYD ORV TXH SHUPLWLUiQ
MX]JDUODVLQWHUYHQFLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQ
de atencin ambulatoria y de internacin, as como
las comparaciones epidemiolgicas con los datos del
quinquenio, de otras jurisdicciones y de otros pases.
 Formacin de Recursos Humanos en
10
Atencin Primaria de la Salud

Introduccin 6HSURPXHYHODSDUWLFLSDFLyQGHODSREODFLyQHQHOSOD-
neamiento e implementacin del cuidado de la salud
(QVHUHDOL]yHQ&KLOHOD7HUFHUD5HXQLyQ(VSH- HQVXVFRPXQLGDGHVFRQVLGHUDQGRTXHORVLQGLYLGXRV
cial de Ministros de Salud, donde se concluy en la ne- de una sociedad tienen el derecho y el deber de parti-
FHVLGDGGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH6DOXG$36FRPR
estrategia para corregir las brechas e inequidades en los
accesos de salud de la poblacin.
(QHODxRVHFXPSOLHURQORVDxRVGHOUHFR-
nocimiento internacional del concepto de APS en la Con-
ferencia de Alma Ata, como estrategia para alcanzar una
PHWDJOREDOHQVDOXG6DOXGSDUDWRGRVHQHODxR
SDUDORFXDOORVJRELHUQRVGHEtDQMDUSROtWLFDVGHVDOXG
con el propsito de lograr las transformaciones necesa-
ULDVSDUDDVHJXUDUHODFFHVRGHODSREODFLyQDORVVHUYLFLRV
de salud, disminuir las brechas en la situacin de salud y
IRUPDUHOUHFXUVRKXPDQRHQ$36.
'LFKDFRQIHUHQFLDHQODTXHSDUWLFLSDURQSDtVHV
y 67 organizaciones internacionales, marc un hito al lla-
mar a toda la comunidad internacional, a los gobiernos
y a los trabajadores de la Salud a tomar acciones para
SURPRYHUHOPRGHORGH$36SDUDWRGRVORVLQGLYLGXRV
(Q OD 'HFODUDFLyQ GH $OPD $WD VH HVWDEOHFHQ 
SXQWRVDVHJXLUSRUORVUPDQWHVQRYLQFXODQWHVGHORV
cuales se resumen los siguientes conceptos sobre los
que se ha hecho nfasis en la necesidad de capacitacin
y formacin del personal de salud y de la comunidad.
- Se considera a la salud como un derecho humano
IXQGDPHQWDO \ VH OD GHQH FRPR DTXHO HVWDGR GH
total bienestar fsico, social y mental y no simple-
mente la ausencia de afecciones o enfermedades.
cipar en ello.
6HGHQHDOD$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGFRPR
la Asistencia Sanitaria basada en mtodos y tec-
QRORJtDVVHQFLOODVFLHQWtFDPHQWHIXQGDPHQWDGDV\
socialmente aceptables, que estn al alcance de los
LQGLYLGXRVIDPLOLDV\FRPXQLGDGDXQFRVWRDFHS-
table por la comunidad y el pas, para que pueda cu-
brir cada una de las etapas del desarrollo.
- La APS forma parte integrante tanto del sistema na-
cional de salud, del que constituye la funcin central
y el ncleo principal, como del desarrollo social y
econmico global de la comunidad.
/DDWHQFLyQSULPDULDGHEHSUHVWDUVHUYLFLRVGHSURPR-
FLyQSUHYHQFLyQFXUDFLyQ\UHKDELOLWDFLyQSRUORWDQWR
VHQHFHVLWDGHLQYHVWLJDFLRQHVVRFLDOHVELRPpGLFDV\VR-
EUHVHUYLFLRVGHVDOXG\VDOXGS~EOLFDGHFDGDSDtV\VXV
comunidades, para tener resultados que permitan aplicar
polticas y estrategias de APS adecuadas, formar al re-
curso humano en Salud y fomentar la educacin sobre
ORVSUREOHPDVGHVDOXGVXSUHYHQFLyQ\FRQWURO
- Implica esfuerzos coordinados de todas las otras
reas relacionadas al sector sanitario como las de
GHVDUUROORVRFLDO\HFRQyPLFRHGXFDFLyQYLYLHQGD
obras pblicas, comunicaciones, industria, agricul-
312 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

WXUDDOLPHQWRV]RRWHFQLDSDUDDQDOL]DUORVDVSHF-
tos del desarrollo de los pases y las comunidades,
SDUDORJUDUHOELHQHVWDUGHORVLQGLYLGXRV\DVHJXUDU
la meta de salud.
5HTXLHUH\SURPXHYHHOPi[LPRGHDXWRHVWLPDVRFLDO
HLQGLYLGXDO\ODSDUWLFLSDFLyQHQODVDFFLRQHVGH$36
para lo cual se promocionar la adecuada educacin y
aumento de la participacin de la ciudadana y la dispo-
nibilidad de los recursos jurisdiccionales y nacionales.
&RQItDHQORVQLYHOHVORFDOHV\ORVWUDEDMDGRUHVGHOD
salud, especialmente preparados en equipo, tcnica
y socialmente para responder a las necesidades de la
comunidad.
- Todos los gobiernos deben formular polticas na-
cionales, estrategias y planes de accin para iniciar
y sostener la atencin primaria de salud como parte
de un sistema nacional de salud y en coordinacin
FRQRWURVVHFWRUHVFRQPRYLOL]DFLyQ\XWLOL]DFLyQ
UDFLRQDOGHORVUHFXUVRVGHOSDtV\UHFXUVRVH[WHUQRV
- Todos los pases deberan colaborar para asegurar
la atencin primaria de salud para todas las personas
del mundo. El logro de la salud por persona en un
SDtVEHQHFLDUtDDORVGHPiVSDtVHV
Este llamado mundial sent las bases y gener ac-
ciones urgentes en todos los pases, en especial en los en
YtDGHGHVDUUROOR
0XFKRVKDQVLGRORVIDFWRUHVTXHKDQOOHYDGRDOQR
FXPSOLPLHQWRGHODVPHWDVHVWDEOHFLGDV(ODYDQFHGHOD
WHFQRORJtD\HOHQFDUHFLPLHQWRGHORVFRVWRVGHODVLQYHV-
WLJDFLRQHVOOHYDURQDXQDPHGLFLQDPiVRQHURVDVLVWHPDV
GLVWLQWRVGHVDOXGFRQVXEVLVWHPDVS~EOLFRV\SULYDGRV
LQWHUHVHV\FRQLFWRVHQHOFDPSRGHORVUHFXUVRVKXPD-
nos, inadecuada distribucin de los recursos, polticas de
gobierno con falta de coordinacin de las distintas reas,
FRQLFWRV GH LQWHUHVHV HQWUH RWURV KDQ GDGR FRPR UH-
VXOWDGRHOQRFXPSOLPLHQWRGHODVPHWDVMDGDV\SRUHO
FRQWUDULRHQDOJXQRVSDtVHVVHREVHUYDXQDPD\RUEUHFKD
HLQHTXLGDGHQHODFFHVRDORVVHUYLFLRVGHVDOXG
Al momento actual, en consonancia con lo obser-
YDGRDOFRPLHQ]RGHOQXHYRPLOHQLRHOSHUVRQDOWLHQH
limitadas capacidades para el desarrollo de la Salud P-
blica y no se ha logrado formar adecuadamente al per-
sonal de salud para la prctica profesional en APS, a
SHVDUGHORVDYDQFHVHQHOLQWHQWRGHDUWLFXODUHOJUDGR
el posgrado y la educacin continua. Por ello sigue tan
YLJHQWHFRPRD\HUODGLVFXVLyQGHHVWUDWHJLDVHQODIRU-
macin del recurso humano, en especial en APS, por la
complejidad del balance esperado entre la integracin
GHODGRFHQFLD\ORVVHUYLFLRVFRQDOWDVH[SHFWDWLYDVHQ
TXHODDFFLyQGHFDSDFLWDFLyQWUDQVIRUPHORVVHUYLFLRV
Renovacin de la
Atencin Primaria de la Salud
(QHODxROD236HODERUDHOGRFXPHQWR5HQRYD-
cin de la Atencin Primaria de la Salud en las Amri-
cas, como referencia a todos los pases que pretendan
fortalecer sus sistemas de atencin de salud, acercando la
DWHQFLyQGHODVDOXGDODVSHUVRQDVTXHYLYHQHQiUHDVXU-
banas y rurales, independientemente de su gnero, edad,
grupo tnico, situacin social o religin.
En el mismo se analiza sobre lo conseguido en la ac-
tualidad y se plantea la necesidad de un relanzamiento o
UHQRYDFLyQGHOD$36IXQGDPHQWDGRHQORVQXHYRVGH-
safos epidemiolgicos que la APS debe asumir; la ne-
cesidad de corregir las debilidades e incoherencias pre-
sentes en algunos de los distintos enfoques de la APS;
HO GHVDUUROOR GH QXHYRV FRQRFLPLHQWRV H LQVWUXPHQWRV
sobre buenas prcticas que pueden incorporarse para in-
FUHPHQWDUODHIHFWLYLGDGGHOD$36HOUHFRQRFLPLHQWR
creciente de la APS como estrategia para fortalecer la
capacidad de la sociedad para reducir las desigualdades
en materia de salud; y, por ltimo, el creciente consenso
respecto a que la APS es un enfoque slido para abordar
las causas de la falta de salud y de las desigualdades.
6HSODQWHDHVWHOODPDGRDODUHQRYDFLyQGHOD$36FRPR
HVWUDWHJLDSDUDORJUDUORVREMHWLYRVGHGHVDUUROORDQLYHO
internacional, planteados en la Declaracin del Milenio
GHODV1DFLRQHV8QLGDV
6HJ~Q&DUPHQ1HERW\&DUORV5RVDOHVODQXHYDGH-
QLFLyQGH$36VLJXHVLHQGRODPLVPDTXHODGH$OPD
Ata, pero enfocada sobre todo el conjunto del Sistema
de Salud incluyendo los diferentes sectores, pblicos,
SULYDGRVFRQ\VLQQHVGHOXFUR\HVDSOLFDEOHDWRGRV
los pases. Igualmente, descarta la idea de que la APS
VHDGHQLGDSRUWLSRVHVSHFtFRVGHSHUVRQDOGHVDOXG
puesto que los equipos que trabajan en la APS deben de
GHQLUVH GH DFXHUGR D UHFXUVRV GLVSRQLEOHV SUHIHUHQ-
FLDVFXOWXUDOHV\ODHYLGHQFLD
(QOD)LJXUDVHPXHVWUDQORVSULQFLSLRVYDORUHV
y elementos esenciales de un Sistema de Salud basado
HQ$36(QWUHHVRVYDORUHVHVHQFLDOHVJXUDQORV5HFXU-
sos Humanos que incluyen tanto a los gestores, como
D ORV WUDEDMDGRUHV FRPXQLWDULRV \ ORV DGPLQLVWUDWLYRV
resaltando que deben ser adecuados. Es decir, no solo
formados en su campo profesional, tcnico o adminis-
WUDWLYRVLQRFRQVXVWDQFLDGRVHQODHVWUDWHJLDGH$36

Figura 10.1: Principios, valores y elementos esenciales de un Sistema de Salud basado en APS
Para disponer de este tipo de recursos humanos es
QHFHVDULR XQD SROtWLFD DGHFXDGD SODQLFDFLyQ HVWUDWp-
JLFDHLQYHUVLyQHQFDSDFLWDFLyQHPSOHRHLQFHQWLYRV
JHVWLyQGHORVUHFXUVRVKXPDQRVVLQSHUGHUGHYLVWDORV
FRQLFWRVH[LVWHQWHVHQHO&DPSRGHO5HFXUVR+XPDQR
en Salud.
Campo del Recurso Humano en Salud
8QRGHORVSXQWRVHVHQFLDOHVSDUDHQFDUDUHVWDWUDQVIRU-
macin ha sido y es la formacin del recurso humano
en Salud. En este punto no se puede soslayar el cono-
FLPLHQWRGHORVFRQLFWRVH[LVWHQWHVHQHOFDPSRGHORV
Recursos Humanos en Salud que deben ser tenidos en
cuenta antes de la formulacin de polticas, planes y
gestin de la formacin del recurso humano. Para Pablo
%RUGHXHVLPSRUWDQWHLGHQWLFDU\FRPSUHQGHUTXLpQHV
son los actores que constituyen el campo de los recursos
humanos, cules son sus intereses, diferencias y simili-
tudes para reconocer las posibilidades de construccin
FROHFWLYDGHWUDQVIRUPDFLRQHVHQHOFDPSRGHGHVDUUR-
llo de recursos humanos. Es fundamental tener esto en
10. Formacin de Recursos Humanos... 313
buscar un consenso en el campo para la capacitacin y
formacin del recurso humano en salud.
Para las acciones en APS se debe tener en cuenta las
PRGLFDFLRQHVHQODHGXFDFLyQ\HOWUDEDMRHQHOPHU-
cado del trabajo, en el rol de los actores profesionales,
WpFQLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVHQHOQLYHOGHMHUDUTXL]DFLyQ
RWRUJDGRDORVWUDEDMDGRUHVHQ$36VLQSHUGHUGHYLVWD
ORVFRQLFWRVHLQWHUHVHVGHODVSDUWHVTXHFRQIRUPDQHO
campo de los recursos humanos, la necesidad y forma
de regulacin y gestin.
(QOD)LJXUDVHYHQUHHMDGRVWRGRVORVDFWRUHV
TXH LQWHUYLHQHQ HQ HO FDPSR GH ORV UHFXUVRV KXPDQRV
en Salud que, con sus particulares intereses, generan
SHUPDQHQWHV FRQLFWRV \ QHJRFLDFLRQHV 1R VH SXHGH
pensar en una accin en el campo del recurso humano
sin tenerlos presente.
&RPRHMHPSORVHSXHGHQLGHQWLFDUORVVLJXLHQWHV
actores que interaccionan en acciones de salud y forma-
cin del recurso humano:
FXHQWD WDQWR SDUD OD SODQLFDFLyQ \ OD JHVWLyQ FRPR
para la formacin y capacitacin del recurso humano.
Cabe reconocer a los distintos actores del campo
con sus intereses, diferencias y similitudes, campo de
accin, competencias e incumbencias para poder inter-
pretar las diferentes realidades y necesidades y poder
)RUPDFLyQHQVDOXG
8QLYHUVLGDGHVS~EOLFDV\SULYDGDV
Institutos superiores
Colegios mdicos
Asociaciones y/o Sociedades mdicas
6HUYLFLRVFRQVXSHUYLVLyQGHO&RPLWpGH'RFHQFLD
H ,QYHVWLJDFLyQ GH FDGD KRVSLWDO \ GH OD 'LUHFFLyQ
314 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Sindicatos
Poblacin Servicios de Salud

Mercados laborales G
R
R
EDUCACIN
EDUCACION TRABAJO
R R
G
Profesionalizacin
Universidades, Poblacin
Institutos, Corporaciones
Escuelas profesionales

PLANIFICACIN
PLANIFICACION

Figura 10.2: Visin del campo de desarrollo de los Recursos Humanos en Salud. Fuente: OPS, 2000. R:
Regulacin; G: Gestin

GH &DSDFLWDFLyQ H ,QYHVWLJDFLyQ GHO 0LQLVWHULR GH Subsecretara de Atencin integrada de la Salud Mi-
Salud. QLVWHULRGH6DOXG3ROtWLFDV3ODQLFDFLyQ5HFWRUtD
(GXFDFLyQYLUWXDO&XUVRV\IRURVGHGLVWLQWRVRUJD-
nismos nacionales e internacionales. 3DUWLFLSDFLyQVRFLDOHQ6DOXG
Centros de Gestin y Participacin del Gobierno
,QYHVWLJDFLyQGH6DOXG de la Ciudad
8QLYHUVLGDGHV (QHOIXWXURODVFRPXQDV
Hospitales Educacin para la Salud
,QVWLWXWRVGHLQYHVWLJDFLyQ Educacin escolar
,QVWLWXWRV\FHQWURVSULYDGRV &HQWURVVRFLDOHV\GHSRUWLYRVFOXEHV\VRFLHGD-
Organizaciones no gubernamentales GHVGHIRPHQWR
&HQWURVSDUURTXLDOHVUHOLJLRVRV
$WHQFLyQGHVDOXG Agrupaciones comunitarias religiosas
3ULPHUQLYHO Organizaciones No gubernamentales
&HQWURVGH6DOXG\$FFLyQFRPXQLWDULD&HVDF 'HSDUWDPHQWRVGHDFFLyQVRFLDO\GHSUHYHQFLyQ
Centros Mdicos Barriales HQVDOXGGHORVKRVSLWDOHVGHFRPXQLGDGHVFR-
Mdicos de Cabecera OHFWLYLGDGHV
Odontlogos de Cabecera &HQWURVRDJUXSDFLRQHVGHFROHFWLYLGDGHVGHGL-
&RQVXOWRULRVH[WHUQRVGHORVKRVSLWDOHV
&RQVXOWRULRVPpGLFRVDQLYHOSULYDGR
3ROLFOtQLFDVRSROLFRQVXOWRULRVSULYDGRV
6HJXQGRQLYHO+RVSLWDOHVJHQHUDOHVGHDJXGRV
+RVSLWDOHVPRQRYDOHQWHVHVSHFLDOL]DGRV
IHUHQWHVSDtVHVLQPLJUDQWHV\VXVGHVFHQGLHQWHV
)RURV\VLWLRVZHE
5HGHV \ SURJUDPDV HQ ORV PHGLRV JUiFRV UD-
GLDOHV\WHOHYLVLYRV
+RVSLWDOHVGHFRPXQLGDGHVSULYDGR
+RVSLWDOHV\&OtQLFDVGH2EUDV6RFLDOHV6LQGL- Articulacin e inuencia
FDWRV
+RVSLWDOHV\&OtQLFDVSULYDGDV
7HUFHUQLYHO7RGRVORVVHUYLFLRVRFOtQLFDVHVSHFLD-
lizadas en prestaciones de alta complejidad que forman
SDUWHGHODVHVWUXFWXUDVHGLOLFLDVGHORVGHOVHJXQGRQLYHO
RWLHQHQHGLFLRSURSLRGHQWURGHOiPELWRGHODFLXGDG
([LVWHXQJUDGRGHDUWLFXODFLyQHLQXHQFLDHQWUHWRGRV
ORVDFWRUHVDXQTXHQRVXFLHQWH\SURJUDPDGD'HELHUD
H[LVWLUXQDDGHFXDGDDUWLFXODFLyQHQWUHORVIRUPDGRUHV
de salud y los de atencin de salud, muy especialmente
en la discusin de polticas y gestin, con actualizacio-
nes permanentes, con posibilidad de cambios curricula-
'HJHVWLyQGHORVVHUYLFLRV-HIDWXUDVGH6HFFLyQ UHV \ PDWHULDV RSWDWLYDVFRPR VH HVWi LPSOHPHQWDQGR
-HIDWXUDVGH8QLGDG en algunos planes de la carrera de Medicina.
-HIDWXUDVGH'LYLVLyQ
Jefaturas de Departamentos Los responsables de gestin de salud tendran que
Direcciones articular acciones con otras reas y sectores, para inter-
Direcciones generales, ministerio de Salud FDPELDU H[SHULHQFLD \ FRRUGLQDU DFFLRQHV VLQpUJLFDV

que no se superpongan, ni entorpezcan o bloqueen los
procesos.
/DLQYHVWLJDFLyQVLHPSUHYDDLQXLUHQODIRUPDFLyQ
y la aplicacin de sus resultados en la atencin de salud,
GHEHVHUUHJXODGDSRUHOHVWDGRDWUDYpVGHRUJDQLVPRV
LGyQHRVDWDOQFRQDVHVRUDPLHQWRGHLQYHVWLJDGRUHV\
consejos de biotica.
Se debera tener muy claro los fundamentos y los
REMHWLYRVGHHVDDSOLFDFLyQSDUDWHQHUDUJXPHQWRVYiOL-
dos para su no aplicacin ante la presin de la demanda,
ya que en la actualidad un porcentaje de la poblacin,
especialmente los internautas, tienen acceso a la infor-
PDFLyQ\DVHDFLHQWtFDFRPRODGHGLYXOJDFLyQPDU-
keting y/o publicitaria, que induce a generar la demanda
GHXQVHUYLFLRSUHVWDFLyQRQXHYDPHGLFDFLyQTXHQR
FXHQWDFRQVXFLHQWHHYLGHQFLD\TXHDXPHQWDHOJDVWR
HQ VDOXG HQ GHWULPHQWR GH RWUDV iUHDV QR YLVLEOHV SRU
la poblacin como es la promocin y proteccin de la
Salud.
(VWRHVWDPELpQYiOLGRVREUHODSUHVLyQGHPHUFDGR
en la formacin de recursos humanos de salud, en espe-
cial en los profesionales de la medicina.
Los formadores en salud debieran articular acciones
con el debido asesoramiento pedaggico y de ciencias
GHODFRPXQLFDFLyQSDUDDFWXDUHQORVGLVWLQWRV\YDULD-
10. Formacin de Recursos Humanos... 315
El problema es que contina el modelo centrado en
HOKRVSLWDO\HQODHQIHUPHGDG\QRHQODSUHYHQFLyQ\
HQODVDFFLRQHVGH$36)DOWDUtDXQDYHUGDGHUDDUWLFXOD-
cin de acciones entre los distintos actores del campo de
recursos humanos en salud, incluyendo a la poblacin.
/RV SURJUDPDV GH GLIXVLyQ PDVLYD GH VDOXG QR VRQ OR
VXFLHQWHPHQWH DWUDFWLYRV SDUD OD SREODFLyQ GH EDMRV
UHFXUVRV /DV DFFLRQHV GH ODV GLVWLQWDV 21* FRQ QHV
solidarios que llegan a la poblacin de pobres e indigen-
WHVQRVRQVXFLHQWHV\ODVRUJDQL]DGDVSRUHOHVWDGRQR
son monitoreadas y controladas de forma adecuada para
HYDOXDUVXHFDFLD\SRUORJHQHUDOWLHQHQXQQSROt-
WLFRHOHFWRUDOLVWDPiVTXHXQDSODQLFDGDDFFLyQSDUD
OOHYDUVDOXGHGXFDFLyQ\VHJXULGDG
'HVGHHODGYHQLPLHQWRGHODGHPRFUDFLDHQORVSDtVHV
ODWLQRDPHULFDQRVKDKDELGRFLHUWRVFDPELRVVXVWDQWLYRV
8QDPD\RURIHUWDHGXFDWLYD
$SHUWXUDGHQXHYDVXQLYHUVLGDGHV
- La creacin de organismos de acreditacin de carre-
ras de grado y posgrado
/DUHFHUWLFDFLyQGHODVHVSHFLDOLGDGHVPpGLFDV
 ,QFHQWLYDFLyQ GHVGH OD SROtWLFD \ OD HFRQRPtD D OD
LQYHVWLJDFLyQ
0D\RURIHUWDGHVHUYLFLRVGHDWHQFLyQPpGLFD
- Mayor cobertura en salud con la suma de los sindi-
catos
GRVHVWDPHQWRVDQLYHOVRFLDO\DTXHPXFKDVYHFHVDO
tratarse temas de salud por personal no especializado
OOHYDDGDULQIRUPDFLyQHUUyQHDRLQWHUHVDGDTXHQRFRQ-
GXFHDOREMHWLYR6DOXGVLQRDODFRPHUFLDOL]DFLyQGHXQ
producto o utilizacin de una prctica. Por otra parte,
una charla o ponencia de un especialista acostumbrado
DO iPELWR DFDGpPLFR VL QR OOHYD VX PHQVDMH D ORV Fy-
GLJRVGHOOHQJXDMHGHOFRP~QGHODVSHUVRQDVVHYXHO-
YHLQFRPSUHQVLEOH\SHRUD~QOOHYDDLQWHUSUHWDFLRQHV
HUUyQHDV\DHTXtYRFRVFRQWUDSURGXFHQWHV
'HVFHQWUDOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDOHV
$XPHQWRGHORVSURJUDPDVSDUDSREODFLRQHVYXOQH-
rables
$GTXLVLFLyQ\DFFHVRVDQXHYDVWHFQRORJtDV
- Decisin poltica en la Atencin Primaria de la Salud
- Mayor trabajo en las reas programticas
,PSOHPHQWDFLyQGHORVPpGLFRVGHFDEHFHUDDQLYHO
estatal
- Mayor nfasis en la atencin ambulatoria, interna-
FLyQGRPLFLOLDULD\KRVSLWDOGHGtDHVWRPHMRULP-
Es en salud donde ms ofertas de acciones de todas
ODVPHQFLRQDGDVH[LVWHQ\VLQHPEDUJRQRVHKDSRGLGR
llegar a la meta planteada en Alma Mata. Surge enton-
FHVODSUHJXQWDVREUHVLVHKLFLHURQHIHFWLYDVODVHVWUDWH-
gias de Atencin Primaria de la Salud.
/D$36SURSRQHXQDRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRV
GHVDOXGSRUGLVWLQWRVQLYHOHVGHDWHQFLyQTXHGHEHFRQ-
WDUFRQODSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDGSDUDUHVROYHU
problemas mediante prestaciones accesibles, de alta ca-
OLGDG\HQIRUPDFRQWLQXDHLQWHJUDO(OSULPHUQLYHOGH
atencin de la salud en el marco de la Atencin Primaria
SXHGH UHVROYHU XQ  SRU FLHQWR GH ORV SUREOHPDV GH
salud de la poblacin abordndolos en forma interdisci-
SOLQDULDGHQWURGHODSHUVSHFWLYDIDPLOLDU\VRFLDO
SOHPHQWDGRHQHOVHFWRUSULYDGR
- Actualmente, regionalizacin de las reas de aten-
cin mdica
- Inters meditico de los temas de Salud entre otros
tems
Sin embargo, la necesidad de una mayor coordina-
cin y articulacin, un mejor control y una adecuada
gestin, el aumento del ndice de pobreza e indigencia,
ODPRYLOLGDGGHODFODVHPHGLDTXHQRSXGRVHJXLUDFX-
GLHQGRDOVHFWRUSULYDGRHOPDQHMRHVSXULRGHORVIRQGRV
de ciertas obras sociales, que cubri sus prestaciones con
ODVGHOKRVSLWDOS~EOLFRODGHPDQGDQRFDOFXODGDFRPR
por ejemplo en la Ciudad de Buenos Aires con el recla-
mo espontneo desde el Gran Buenos Aires, del interior
GHOSDtV\GHSDtVHVOLPtWURIHVVLQFRQWUDSUHVWDFLRQHVR
316 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

retorno adecuado del gasto originado, falta de una ade-
cuada poltica econmica, sistemas no informatizados y
una supuesta corrupcin en el manejo del dinero pblico,
HQWUHRWURVOOHYDQDTXHVHGLFXOWHODSODQLFDFLyQGHORV
recursos humanos y con ello su adecuada capacitacin.
3RUHMHPSORVLDQDOL]DPRVGHPRJUiFDPHQWHOD&LXGDG
falta de recurso humano capacitado por un lado, y en
el otro punto apertura de centros de salud o centros de
atencin comunitaria y falta de personal de salud capa-
citado en APS.
6HSXHGHQPHQFLRQDUHQWUHODVGLFXOWDGHVPiVLP-
portantes en el pas en el campo de recursos humanos:
$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHV&$%$FRQXQDSREODFLyQ
HQYHMHFLGD GHEHUtDPRV IRUPDU PiV JHULDWUDV \ HTXLSRV
multidisciplinarios en gerontologa; sin embargo, la rea-
lidad es que la demanda de atencin peditrica sigue sien-
do alta por el acceso a la atencin de poblacin de las
otras jurisdicciones del pas que se dirigen espontnea-
mente a los hospitales peditricos CABA, que demandan
FDGDYH]PD\RUHVIXHU]RHQODFDSDFLWDFLyQHQVHUYLFLRV
de internacin, ofreciendo resistencia a la formacin y
capacitacin en APS.
3RURWUDSDUWHLQX\HODGHVPRWLYDFLyQODIDOWDGH
reconocimiento, el imaginario popular y el seguir cons-
truyendo hroes de la medicina en aquellos que emplean
altas tecnologas o trabajan en grandes centros mdicos
GHOPXQGRGHVDUUROODGR\QRVHYDORUDFRQLJXDOPHGLGD
DORVWUDEDMDGRUHVGHOD$36TXHVHGHVHPSHxDQHQHO
SULPHUQLYHOGHDWHQFLyQHQORVFHQWURVPiVDLVODGRV\R
LQKyVSLWRV HQIUHQWiQGRVH GtD D GtD FRQ OD DGYHUVLGDG
ODUHDOLGDGVRFLDOODH[WUHPDSREUH]DODLQGLJHQFLDOD
ignorancia y la insalubridad ambiental y deben reali-
]DUWDUHDV\DFFLRQHVHQSRVGHWUDWDUGHPRGLFDUHVD
realidad, tanto los profesionales, tcnicos y dems tra-
bajadores que conforman los equipos de APS. Por ello
HV QHFHVDULD XQD SROtWLFD GH LQFHQWLYRV XQD LPSRUWDQ-
te gestin y la adecuada formacin del recurso huma-
no para lograr las metas esperadas con la estrategia de
APS, teniendo en claro que la formacin y capacitacin
por s sola no dar respuestas a las necesidades de cam-
bio. Se necesitan acciones articuladas y coordinadas de
WRGRVORVQLYHOHV
Dicultades en el campo del recurso humano
En todo proceso de reforma los trabajadores de la salud
son fundamentales. Es habitual que se generen entu-
VLDVPR\FRPSURPLVRFRQHODQXQFLRGHQXHYDVOtQHDV
GHDFFLyQSHURODIDOWDGHFODULGDGHQORVREMHWLYRVOD
inercia del sistema informal de los procesos, la falta
de continuidad de las acciones y la falta de resultados
HVSHUDEOHVOOHYDQDUHVXOWDGRVPDJURVRDOIUDFDVR(Q
Argentina, y en la mayora de los pases latinoamerica-
QRV FRQ OD GHVFHQWUDOL]DFLyQ \ HO DYDQFH WHFQROyJLFR
VH REVHUYy XQ DYDQFH GHO VHFWRU SULYDGR FRQ UHVSHFWR
DO VHFWRU S~EOLFR FRQ PRYLOLGDG GHO SHUVRQDO PiV FD-
OLFDGR6HREVHUYDFLHUWRGHVHTXLOLEULRHQWUHODRIHUWD
de infraestructura y equipamiento con alta tecnologa y
- Inadecuada razn en el egreso de mdicos y enfer-
meras
)RUPDFLyQGHPpGLFRVHQIRUPDPDVLYDHQOD8QL-
YHUVLGDGGH%XHQRV$LUHVVLQDUWLFXODUFRQHO0LQLV-
terio de Salud un sistema de internados rotatorios
por los distintos centros de salud del pas
)DOWDGHSROtWLFDVHGXFDWLYDVTXHDGHFXHQHOQ~PHUR
GHHJUHVDGRVFRQODVYDFDQWHVGHHVWXGLRVGHIRUPD-
cin de posgrado, como las residencias
)DOWDGHDUWLFXODFLyQGHOD8QLYHUVLGDGFRQHO6HFWRU
Salud y con la comunidad
)RUPDFLyQGHJUDGRFRQGHFLHQFLDVSDUDODDGHFXDGD
articulacin con la atencin de Salud. Por ejemplo,
los mdicos egresan con un ttulo habilitante al ma-
tricularse para ejercer la medicina en todo su campo,
pero no estn realmente capacitados para hacerlo sin
ODIRUPDFLyQGHSRVJUDGR3RUHOORKR\HQGtDH[LVWH
OD HVSHFLDOL]DFLyQ FRQ OD UHYDOLGDFLyQ GH OD PLVPD
pero slo para anunciarse como especialista.
- Inadecuada distribucin de los recursos humanos en
las distintas zonas del pas
6DODULRVEDMRVRSDJRSRUSUHVWDFLRQHVLUUHOHYDQWHV\
denigratorias
([SORWDFLyQGHOWUDEDMDGRUHQGHWHUPLQDGRVFHQWURV
SRUPDQRGHREUDFDXWLYD
- Contratos leoninos y pagos a largo plazo, ante los
cuales, en muchos casos, el profesional renuncia sin
haber cobrado nunca
- Priorizacin del gasto en altas tecnologas, reformas
y mejoras edilicias en detrimento del gasto en recur-
VRKXPDQRHQVDOXGHVSHFLDOPHQWHDQLYHOSULYDGR
$WRGRHVWRVHDJUHJDFRPRGLFXOWDGHV
/DLQWHUYHQFLyQGHORVJUHPLRVVLQGLFDWRVFRQLQWHUH-
ses partidarios o sectoriales en detrimento del sector
Salud.
)DOWDGHLQFHQWLYRV\GHFRQGLFLRQHVODERUDOHVSDUD
desarrollarse tcnica y/o profesionalmente.
 )DOWD GH LQFHQWLYRV SDUD HO FXPSOLPLHQWR FRQ UHV-
SRQVDELOLGDG \ GHGLFDFLyQ KRUDULD D QLYHO HVWDWDO
En algunos casos es el personal en formacin quien
queda a cargo de las tareas que debe cumplir el per-
VRQDOHIHFWLYRVLELHQKDFHDODLQWHJUDFLyQHQWUHOD
IRUPDFLyQ\HOWUDEDMRVHREVHUYDQGLIHUHQFLDVHQWUH
ODVDFWLWXGHVGHORVPLVPRVDFWRUHVDQLYHOHVWDWDO\
DQLYHOSULYDGR
)DOWDGHSURJUDPDVGHFRQWUROGHFDOLGDGSDUDGHWHF-
tar las debilidades y fortalezas y actuar en conse-
 10. Formacin de Recursos Humanos... 317

cuencia para fomentar la implementacin de meto- FHQWH FRPSHWHQWH \ PX\ PRWLYDGR \ FRQ XQD FXOWXUD
dologas y la formacin y capacitacin del recurso profesional complementaria.
humano en salud.
- Ausencia del Estado en la regulacin de las matrcu- (Q%XHQRV$LUHVDSHVDUGHODVGLFXOWDGHVHFRQy-
las profesionales segn las necesidades regionales.
La formacin del personal
de la Educacin Superior
6HJ~QHOLQIRUPHGH)LHOGHQVHSODQWHDODQHFHVLGDGGHOD
formacin del personal de la Educacin superior para lo-
JUDUXQDHQVHxDQ]DGHFDOLGDG\ORVGHVDItRVTXHHQIUHQ-
PLFDVHQOD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV8%$HVWR
VHIRPHQWDDQWHODH[LVWHQFLDGHODFDUUHUDGRFHQWH\HQ
DOJXQDV XQLYHUVLGDGHV SULYDGDV VH GLFWD OD FDUUHUD GHO
profesorado para los alumnos que colaboran en la do-
FHQFLD HQ ORV GRV ~OWLPRV DxRV GH OD FDUUHUD GH EDVH
PLHQWUDV TXH HQ RWUDV LQVWLWXFLRQHV HVR QR HV H[LJHQ-
cia. Por ello, entre las recomendaciones del Consejo
1DFLRQDO GH (YDOXDFLyQ \ $FUHGLWDFLyQ 8QLYHUVLWDULD
tan las instituciones formadoras ante los adelantos tecno-
lgicos, la realidad social cambiante, las necesidades de
formacin permanente, las condiciones del marco laboral
y sus regulaciones, las diferencias de contratacin entre
ODVLQVWLWXFLRQHVSULYDGDV\S~EOLFDVODVFRQGLFLRQHVGH
HPSOHRXQLYHUVLWDULDV\ODQDQFLDFLyQHQWUHRWUDV
Por otra parte, en algunas reas, la totalidad del co-
QRFLPLHQWRKXPDQRVHGXSOLFDFDGDWUHVDFLQFRDxRV
Esto hace imposible tener el total del conocimiento, ni
siquiera en la propia competencia o especialidad. Lo
TXHOOHYDDWUDEDMRV\HVWXGLRVHQHTXLSRVFRQQXHYRV
desafos en el modelo de formacin profesional y esto
no slo le compete a la alta especializacin, sino tam-
bin a la formacin en APS ante la permanente realidad
FDPELDQWHDQLYHOHSLGHPLROyJLFRVRFLDOHFRQyPLFR\
SROtWLFRTXHUHTXLHUHQXHYDVKHUUDPLHQWDVHLQVWUXPHQ-
WRVSHGDJyJLFRV\QXHYDVSHUVSHFWLYDVGHDFFLyQ
(Q ORV SDtVHV HQ YtDV GH GHVDUUROOR OD QHFHVLGDG
GHOSOXULHPSOHRVHKDFRQYHUWLGRHQXQDFRQVWDQWHTXH
GHVSOD]DODVKRUDVGHFDSDFLWDFLyQHQWRGRVORVQLYHOHV
El alto costo de las suscripciones a publicaciones peri-
dicas o libros ha dado como resultado que en muchos
casos se hacen inaccesibles y no todas las bibliotecas
GLVSRQHQGHWRGDVODVFODYHVSDUDHODFFHVRYLUWXDO
La necesidad de formacin permanente en una ins-
titucin es una necesidad y todo un desafo, pues no es
slo la transmisin de conocimientos y mtodos peda-
JyJLFRVVLQRODWUDQVPLVLyQGHYDORUHVHOFXPSOLPLHQWR
GHODPLVLyQTXHMDFDGDLQVWLWXFLyQODDGDSWDFLyQDORV
FDPELRV PHWRGROyJLFRV OD H[LELOL]DFLyQ IUHQWH D ODV
distintas realidades institucionales, de los demandantes
y de la sociedad, con escasos recursos, bajos salarios
TXHOOHYDQHQPXFKRVFDVRVDODLPSRVLELOLGDGGHODGH-
dicacin full time de los docentes o la dedicacin con
horarios rgidos a los educandos.
&21($8 VLJXLHQGR HVWiQGDUHV JOREDOHV GH (GXFD-
FLyQ 0pGLFD VH HYDO~DQ ODV DFWLYLGDGHV TXH SHUPLWDQ
reforzar y perfeccionar las competencias del personal,
la asistencia a Reuniones de Educacin Mdica y la
FDSDFLWDFLyQGHQXHYDVWHFQRORJtDV\PpWRGRVSHGDJy-
JLFRV2WURVGHORVFULWHULRVGHHYDOXDFLyQVRQHOQ~PH-
UR GH SURIHVRUHV FRQ GHGLFDFLyQ H[FOXVLYD YHUVXV ORV
GHGHGLFDFLyQVLPSOH\HOQ~PHURGHLQYHVWLJDGRUHV\
SXEOLFDFLRQHVHQ UHYLVWDV FRQ UHIHUDWR R\ GH LPSDFWR
la participacin de los alumnos ayudantes o tutores en
LQYHVWLJDFLyQ\HQIRUPDFLyQHQ$36
Si bien dichos parmetros hacen a la acreditacin
DFDGpPLFDQRVLHPSUHYDQHQSDUDOHORDODFDOLGDGGH
ODHQVHxDQ]DLPSDUWLGDDORVDOXPQRVRDODIRUPDFLyQ
GHOSHUVRQDO\DTXHODQHFHVLGDGGHGHGLFDFLyQH[FOX-
VLYD SDUD OD LQYHVWLJDFLyQ KDFH TXH PXFKRV GLUHFWRUHV
de departamento o profesores titulares impartan sola-
mente la clase inaugural y no siempre con la adecuada
preparacin pedaggica, quedando la formacin de los
alumnos de grado a cargo de los ayudantes alumnos sin
ODVXSHUYLVLyQDGHFXDGD
3RURWUDSDUWHQRVLHPSUHORVSDUiPHWURVTXHHYD-
lan la calidad acadmica se traducen en la mejora de la
atencin mdica o de la gestin en salud.
La necesidad de la educacin permanente ha gene-
rado tambin una gran oferta de cursos de posgrado no
siempre de buena calidad, de all que uno de los desafos
HVHOSDSHOUHJXODGRUGHOHVWDGRHQODHYDOXDFLyQGHOD
calidad de la educacin superior, con independencia de
compromisos polticos o necesidades coyunturales.
/DDFUHGLWDFLyQ\HYDOXDFLyQGHODVLQVWLWXFLRQHVHGX-
FDWLYDVGHOVLVWHPDGHUHVLGHQFLDVFRPRIRUPDGRUDVGH
SURIHVLRQDOHVHQVHUYLFLR\GHORVVHUYLFLRVGHVDOXGWLHQH
en cuenta uno de los pilares fundamentales: la formacin
permanente. Cada director de las instituciones debera
adoptar medidas en ese sentido y apoyar la formacin del
personal; adems de fomentar el intercambio con otras
LQVWLWXFLRQHVUHDOL]DUFRQYHQLRV\SURFXUDUWRGRWLSRGH
FRODERUDFLyQTXHIDFLOLWHHOQDQFLDPLHQWRGHDFWLYLGDGHV
6HJ~QHO%DQFR0XQGLDOSDUDFRQVWUXLUOD IRUPDWLYDV TXH FDSDFLWHQ H LQFHQWLYHQ DO SHUVRQDO SDUD
H[FHOHQFLD HV IXQGDPHQWDO FRQWDU FRQ XQ SHUVRQDO GR- una mejor calidad de los procesos y productos.
318 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Los desafos y metas en el
desarrollo de los Recursos Humanos
'HVGHKDFHGHFHQLRVVHREVHUYDWDQWRHQQXHVWURSDtV
FRPRDQLYHOPXQGLDOODFULVLVVREUHORVUHFXUVRVKXPD-
nos en Salud con distintas tendencias, en especial la fal-
ta de personal de enfermera, la inadecuada razn mdi-
cos/enfermeros, la falta de recurso humano en salud en
zonas de frontera, rurales o crticas, la mala distribucin
GHOUHFXUVRKXPDQR$HVWRVHDJUHJDHOHQYHMHFLPLHQWR
de la poblacin en las ciudades y la falla en las accio-
nes de atencin primaria para la salud en el interior del
pas y en el cinturn de las reas urbanas que rodean las
principales ciudades.
Por otra parte, dados la propagacin de la infeccin
VIH/SIDA, las enfermedades reemergentes, las enfer-
medades crnicas, las discapacidades y enfermedades
postaccidentes en aumento, el aumento de la pobreza,
DSHVDUGHWRGDVODVDFFLRQHVQDQFLHUDVRFROHFWLYDVGH
Regular los desplazamientos y migraciones de los
trabajadores de salud, de manera que permitan ga-
rantizar atencin a la salud para toda la poblacin.
4. Generar relaciones laborales entre los trabajadores y
ODVRUJDQL]DFLRQHVGHVDOXGTXHSURPXHYDQDPELHQ-
tes de trabajo saludables y permitan el compromiso
con la misin institucional de garantizar buenos ser-
YLFLRVGHVDOXGSDUDWRGDODSREODFLyQ
Crear mecanismos de cooperacin entre las insti-
WXFLRQHVHGXFDWLYDV\GHVHUYLFLRVGHVDOXGSDUD
que sea posible adaptar la educacin de los profe-
VLRQDOHVVDQLWDULRVDXQPRGHORXQLYHUVDO\HTXL-
WDWLYRGHSUHVWDFLyQGHDWHQFLyQGHEXHQDFDOLGDG
que satisfaga las necesidades de salud de toda la
poblacin.
En este desafo se plantearon las siguientes metas:
0HWD(OGHODVHVFXHODVGHFLHQFLDVGHOD
salud habr reorientado su formacin hacia la
PXFKRVRUJDQLVPRVQRJXEHUQDPHQWDOHV21*VQRVH
KDORJUDGRORVUHVXOWDGRVGHVDOXGGHVHDGRV\VHxDODGRV
FRPR2EMHWLYRVGH'HVDUUROORGHO0LOHQLR
Por ello se plante el desarrollo del Plan de Accin
Regional y, para sustentarlo se consider como elemen-
WR LQGLVSHQVDEOH OD FRQYLFFLyQ FRP~Q GH OD GLUHFFLyQ
que deben tener los cambios esenciales en la situacin
de los recursos humanos, para producir un impacto
VXVWDQFLDOHQHOGHVHPSHxRJHQHUDOGHORVVLVWHPDVGH
VDOXGLQFOX\HQGRHODFFHVRDVHUYLFLRVGHVDOXGGHFDOL-
GDG\ODVLQWHUYHQFLRQHVGHVDOXGS~EOLFDSDUDPHMRUDU
el estado de salud y bienestar de nuestras poblaciones,
en especial en los grupos de riesgo. Estos cambios se
H[SUHVDQHQODVPHWDVSUHVHQWDGDVHQHOGRFXPHQWR
Las metas regionales en materia de recursos humanos
SDUD OD VDOXG SDUD HO SHUtRGR  FRPR XQD
respuesta a la disposicin de los Estados Miembros de
DFWXDU\DYDQ]DUFRQMXQWDPHQWHHQUHVSXHVWDDORVGHVD-
fos trascendentales que afrontan los que a diario traba-
MDQSDUDPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGHRWURV
'LFKDVPHWDVVHHQXQFLDQGLYLGDVHQJUXSRVTXHUHV-
ponden a los cinco desafos crticos mencionados en la
Agenda de Salud para las Amricas y el Llamado de
Accin de Toronto que se transcriben:
1. 'HQLU SROtWLFDV \ SODQHV SDUD OD DGHFXDFLyQ GH OD
IXHU]DGHWUDEDMRDORVFDPELRVSUHYLVWRVHQORVVLV-
temas de salud y desarrollar la capacidad institucio-
QDO SDUD SRQHUORV HQ SUiFWLFD \ UHYLVDUORV SHULyGL-
camente.
Colocar las personas adecuadas en los lugares ade-
FXDGRVFRQVLJXLHQGRXQDGLVWULEXFLyQHTXLWDWLYDGH
los profesionales de salud en las diferentes regiones
y de acuerdo con diferentes necesidades de salud de
la poblacin.
APS y las necesidades de la salud comunitaria y
habr incorporado estrategias para la formacin
interprofesional.
0HWD(OGHODVHVFXHODVGHFLHQFLDVGHOD
VDOXG KDEUi DGRSWDGR SURJUDPDV HVSHFtFRV
para atraer y formar a estudiantes de poblacio-
nes subatendidas, haciendo hincapi, cuando
corresponda, en las comunidades o poblaciones
indgenas.
Meta 19: Las tasas de abandono de las escuelas de
PHGLFLQD\HQIHUPHUtDQRSDVDUiQGHO
0HWD (OGHODVHVFXHODVGHFLHQFLDVGHOD
salud y de las escuelas de salud pblica estar
acreditado por una entidad reconocida.
)UHQWHDHVWDVPHWDVVHUHTXLHUHXQIXHUWHFRPSUR-
miso, tanto por parte de las instituciones formadoras
FRPRGHORVVHUYLFLRVGHVDOXGGHUHDOL]DUXQHVIXHU]R
sostenido en el tiempo para encarar un proceso de cam-
bio que permita lograr una mejor formacin de profe-
sionales, con mayor conocimiento y habilidades en APS
\IRPHQWHODSURPRFLyQGHODVDOXG\SUHYHQFLyQGHOD
HQIHUPHGDG D QLYHO LQGLYLGXDO IDPLOLDU \ FRPXQLWDULR
desde el inicio de la carrera, con una mayor integracin
en la formacin tcnica y humanista.
Resulta necesario que, en el marco de las polticas
pblicas y de la rectora de los sectores de salud y edu-
cacin, en cada uno de los pases, se encaren polticas y
acciones conjuntas para:
- )RPHQWDUODDWUDFFLyQGHHVWXGLDQWHVKDFLDOD$36
,QFHQWLYDUODSHUPDQHQFLDHQ$36GHORVSURIHVLRQD-
les bien formados, en lugares estratgicos
- Garantizar la sostenibilidad y permanencia de los re-
cursos humanos en la prctica de la APS

- Implementar mecanismos e instrumentos que permi-
WDQDVHJXUDUORVQLYHOHVGHFRQRFLPLHQWRVH[LJLGRV
en APS
(VWDEOHFHUFRQYHQLRV\DFXHUGRVGHORVPLQLVWHULRV
de salud y las instituciones formadoras para el apo-
yo a estos procesos de cambios.
Educacin mdica y
Atencin Primaria de la Salud
Distintas declaraciones en polticas de Educacin M-
dica han hecho hincapi en la necesidad de la salida de
OD8QLYHUVLGDGDOD&RPXQLGDGFDPELDUHOPRGHORGH
HQVHxDQ]D FHQWUDGR HQ OR FOtQLFRTXLU~UJLFR SDUD HVWD-
EOHFHUHMHVORQJLWXGLQDOHV\WUDQVYHUVDOHVHQODFXUULFX-
la que permitan integrar el concepto de formacin en
$36\TXHDVXYH]ORVSURJUDPDVGHODVUHVLGHQFLDV
incorporen y continen con la educacin en acciones de
Atencin Primaria de la Salud.
10. Formacin de Recursos Humanos... 319
las destrezas y las actitudes. Segn Neufeld y Nor-
man, la competencia se compone de habilidades cl-
nicas, conocimiento, atributos interpersonales, juicio
FOtQLFR\FDSDFLGDGGHUHVROYHUSUREOHPDV\KDELOLGD-
des tcnicas.
Posee competencia profesional quien dispone de los
conocimientos, destrezas y aptitudes necesarios para
HMHUFHU XQD SURIHVLyQ SXHGH UHVROYHU ORV SUREOHPDV
SURIHVLRQDOHVGHIRUPDDXWyQRPD\H[LEOHHVWiFDSD-
citado para colaborar en su entorno profesional y en la
organizacin del trabajo.
$GHPiVGHODVFRPSHWHQFLDVHVSHFtFDVGHVXVDEHU
los profesionales de la salud deben agregar otras como:
9Aprender cmo aprender
9$XWRHYDOXDFLyQ
9(YDOXDFLyQFUtWLFD
9Liderazgo
9Habilidades para el trabajo en equipo
9Metacognicin
6L ELHQ H[LVWH XQD WHQGHQFLD GH WUDQVIRUPDFLyQ GH
la educacin mdica orientada a la comunidad, an no
ORJUD VHU VXFLHQWH SDUD FRQVHJXLU XQD WUDQVIHUHQFLD
SURJUHVLYDGHUHVSRQVDELOLGDGHVDORVVHUYLFLRVDPEXOD-
torios, en busca de la lgica de racionalizacin, con un
HQIRTXHGHSUHYHQFLyQ\GHSURPRFLyQGDGRTXHVLJXH
siendo muy fuerte la formacin y atencin centrada en
HOKRVSLWDO(VWROOHYDDTXHD~QQRVHKD\DORJUDGRXQ
QXHYRSHUOPpGLFRPHQRVVHVJDGRKDFLDODVHVSHFLDOL-
dades tradicionales.
&RQUHVSHFWRDODIRUPDFLyQHQ$36ODV8XLYHUVL-
dades incorporaron el tema en la currcula de grado de
las carreras de Salud, contenidos a manera de mdulos
GHVDOXGFRPXQLWDULDR$36SHURVDOYRH[FHSFLRQHVQR
fue un eje curricular. En general no se ha logrado inte-
resar al alumnado en el tema. Se han formado tcnicos
HQ6DOXG\VHKDQLPSOHPHQWDGRQXHYDVHVWUDWHJLDVGH
formacin basada en la integracin docente-asistencial
VLQORJUDUD~QPRGLFDUODKHJHPRQtDGHXQPRGHORGH
atencin a la enfermedad y centrado en el hospital.
Se ha discutido a lo largo de las ltimas dcadas
sobre distintas estrategias globales y combinaciones de
metodologas educacionales. Muchos fueron los cursos
orientados a aportar conocimientos que podran resultar
~WLOHVSDUDDYDQ]DUHQXQHQIRTXHGHDWHQFLyQSULPDULD
VLQHPEDUJRQRVHYLHURQJUDQGHVFDPELRVHQODRULHQWD-
cin de los egresados de las carreras de Medicina, ni en
las competencias recibidas por los estudiantes de carre-
ras de Ciencias de la Salud.
Hay distintos enfoques sobre la educacin por com-
petencias.
La competencia se describe como una habilidad
personal, nacida de la construccin de conductas
complejas que se originan a partir del conocimiento,
9+DELOLGDGHVGHH[SUHVLyQHVFULWDRUDO
9&DSDFLGDGGHUHH[LyQ
9Inters por el prjimo
9Criterios ticos
Cules son las competencias que en la educacin
de grado se deben tener en cuenta para un profesional
HQ$36"
Segn Agrest para considerar a un mdico en APS
competente:
- Debe haber adquirido la capacidad de elaborar una
KLVWRULDFOtQLFDFRQXQLQWHUURJDWRULR\H[DPHQItVL-
FRHQODTXHORVGDWRVREWHQLGRVWHQJDQHOVLJQLFD-
do lo ms preciso posible.
- Cuidar que el mdico y el paciente compartan la sig-
QLFDFLyQGHOOHQJXDMHTXHXVDQUHVSHWDQGRHOTXH
primariamente usa el enfermo.
'HEHVHUFDSD]GHSODQWHDUXQGLDJQyVWLFRSUHVXQWLYR
\GHHYHQWXDOHVGLDJQyVWLFRVGLIHUHQFLDOHV
- Deber ser capaz de distinguir como primer paso,
VL VH WUDWD GH XQD HPHUJHQFLD TXH GHEH UHVROYHUVH
de inmediato, de una urgencia que admite postergar
XQD GHFLVLyQ KDVWD  KRUDV R GH GHFLVLyQ SRVWHU-
gable por un perodo mayor, y eso depender de la
H[SHULHQFLD\HOVHQWLGRFRP~Q
- El segundo paso ser si se tienen los conocimientos y
UHFXUVRVSDUDUHVROYHUHOSUREOHPDRFRUUHVSRQGHOD
GHULYDFLyQDRWURQLYHOGHDWHQFLyQ
320 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

 'HEH FRQWDU FRQ WLHPSR VXFLHQWH \ FRQHFWLYLGDG 3HUVLVWHQD~QODVGLFXOWDGHVHQODIRUPDFLyQGHORV

SDUD FRQVXOWDU ODV UHJODV GHFLVLRQHV LQGLVFXWLEOHV estudiantes de grado de las carreras de la Salud por la
\ JXtDV GHFLVLRQHV SURYLVRULDPHQWH FRQYHQLHQWHV poca adaptabilidad de sus programas a aspectos centra-
SURGXFWRGHORVFRQVHQVRVGHH[SHUWRV\GLVFULPL-
nar la informacin til de la interesada.
- Se requiere que el mdico de APS tenga una slida
formacin que le permita tomar decisiones o acon-
sejar conductas sensatas.
- Algo ms es que el mdico de atencin primaria debe
YHUDVXSDFLHQWHQRVyORFRPRLQGLYLGXRVLQRWDP-
bin como un emergente en el problema de salud de
la comunidad, prestando atencin a la posibilidad de
TXHODDIHFFLyQGHOSDFLHQWHVHDH[SUHVLyQGHFRQ-
GLFLRQHVLQIHFFLRVDVRWy[LFDVGHOPHGLRDPELHQWH
(VWD GHQLFLyQ GHO PpGLFR GH$36 UHVXOWD LQFRP-
pleta, ya que no se pone nfasis en el componente so-
cial: familia y comunidad.
&DGDYH]PiVVHSODQWHDODQHFHVLGDGGHIRUPDFLyQ
\HYDOXDFLyQSRUFRPSHWHQFLDVSRUORTXHHQ236
HODERUy XQ GRFXPHQWR SDUD HO GLVHxR GH XQD OtQHD GH
WUDEDMR SDUD OD GHQLFLyQ GH ODV FRPSHWHQFLDV GH ORV
equipos de salud, que permitiera orientar a los pases en
la preparacin del personal para los sistemas de salud
basados en la APS, al considerar que:
les del conocimiento sobre la salud de la poblacin y
D UHVSXHVWDV WpFQLFDV TXH ORV VHUYLFLRV \ OD SREODFLyQ
requieren. La mayora de las facultades de Ciencias de
OD6DOXGGHOFRQWLQHQWHKDFHQHVIXHU]RVSDUDUHGLVHxDU
VXFXUUtFXOD\DGDSWDUVHDODVGHPDQGDVGHORVVHUYLFLRV
\HOFRQWH[WRVRFLRHFRQyPLFR\FXOWXUDOHVSHFLDOPHQWH
HQODViUHDVGHPHQRUHVUHFXUVRVGRQGHFDGDYH]PiV
aumenta la poblacin migrante, con distintas pautas
culturales, idiomticas y de construccin de la salud, la
enfermedad y las necesidades bsicas requeridas.
8QRGHORVSUREOHPDVIXQGDPHQWDOHVHVODIDOWDGH
un trabajo coordinado entre las instituciones formati-
YDVODVHPSOHDGRUDV\UHJXODGRUDVSDUDLGHQWLFDUODV
competencias bsicas de los profesionales de la salud.
Estas competencias deberan orientar a las instituciones
IRUPDGRUDVHQHOGLVHxRGHVXVSURJUDPDVDFDGpPLFRV
&XEDGHVGHODGpFDGDGHOKDFHQWUDGRODIRUPD-
cin de pregrado como la de posgrado en la atencin
SULPDULD'HVGHVHLQLFLyGHIRUPDH[SHULPHQWDO
HOWUDEDMRGHOPpGLFRGHODIDPLOLDFRQXQSHUOHQOD
formacin de grado de mdico general bsico que co-
PLHQ]D D WUDEDMDU SRU XQR R GRV DxRV DO FDER GH ORV
cuales inicia una residencia en medicina general inte-
D/D FREHUWXUD XQLYHUVDO UHTXHULUi XQ YROXPHQ DGH- gral, manteniendo bajo su responsabilidad, una pobla-
cuado de profesionales capacitados en atencin pri- cin de pacientes que le fuera asignada. A partir de
maria. VHDDQ]DHOFRQFHSWR\ODHVWUDWHJLDGH$36\VH
E/RVUHFXUVRVKXPDQRVGHEHQSODQLFDUVHGHDFXHU- descentraliza la formacin en los escenarios de trabajo,
do a las necesidades de la poblacin. en especial los policlnicos, donde aprenden haciendo,
FLa capacitacin de los recursos humanos debe res- VXSHUYLVDGRVSRUWXWRUHV\FRPSOHWDQVXIRUPDFLyQFRQ
ponder a las necesidades de salud y hacerse de for- ODHGXFDFLyQYLUWXDO
ma permanente.
GDeben caracterizarse las capacidades del personal (Q ODV IRUPDV VH SXHGH DUPDU TXH OD PD\RUtD GH
SHUO\FRPSHWHQFLDVTXHSHUPLWDQVXDMXVWHDXQD ODVIDFXOWDGHVGHPHGLFLQDGHODUHJLyQKDQMDGRODIRU-
ODERUHVSHFtFD PDFLyQFRQXQSHUOGHPpGLFRJHQHUDOLVWD\ODFDSD-
HDeben desarrollarse polticas y mecanismos que ga-
ranticen las condiciones adecuadas de trabajo y el
PHMRUGHVHPSHxRGHOSHUVRQDOGHVDOXG
(OWpUPLQRFRPSHWHQFLDSXHGHVHUGHQLGRFRPRXQ
saber hacer, sobre algo, con determinadas actitudes,
es decir, como una medida de lo que una persona pue-
de hacer bien, como resultado de la integracin de sus
conocimientos, habilidades, actitudes y cualidades per-
sonales. Posee competencia profesional quien dispone
de los conocimientos, destrezas y aptitudes necesarios
SDUD HMHUFHU XQD SURIHVLyQ SXHGH UHVROYHU ORV SUREOH-
PDV SURIHVLRQDOHV GH IRUPD DXWyQRPD \ H[LEOH HVWi
capacitado para colaborar en su entorno profesional y
en la organizacin del trabajo.
FLWDFLyQGHSRVJUDGRHQHODOGHORVHJUHVDGRV
HV D WUDYpV GH ODV UHVLGHQFLDV PpGLFDV FRPR IRUPD GH
FDSDFLWDFLyQ HQ VHUYLFLR GRQGH WDPELpQ DSUHQGHQ KD-
ciendo y adems reciben cursos de capacitacin formal.
Sin embargo, no se alcanza a cumplir con la formacin
en APS. A diferencia de Cuba nuestro sistema de salud
D~QVLJXHFHQWUDGRHQODDFWLYLGDGKRVSLWDODULDDSHVDU
de los cambios en la regionalizacin sanitaria y la aper-
WXUDGHQXHYRV&HQWURVGH6DOXGPLHQWUDVTXHHQ&XED
la atencin se ha centrado en la APS, lo que le ha permi-
WLGRWHQHUH[FHOHQWHVLQGLFDGRUHVGHVDOXG
&DQDGiKDSUHVHQWDGRODH[SHULHQFLDGHOD8QLYHUVL-
dad de Sherbroke que pudo pasar de un modelo tradicio-
nal a uno orientado a la comunidad, que demostr una
PHMRUSUHYHQFLyQPD\RUFRQWLQXLGDGGHODDWHQFLyQ\
 10. Formacin de Recursos Humanos... 321

mejora de los indicadores de rendimiento diagnstico. impulsar las residencias en reas rurales, y actualmente
(Q (VWDGRV 8QLGRV OD (VFXHOD GH 0HGLFLQD GH 'DUW- HVWiQHQUHYLVLyQORVSURJUDPDVGHUHVLGHQFLDVPpGLFDV
PRXWKOD8QLYHUVLGDGGH3LWWVEXUJK\OD8QLYHUVLGDGGH para mejorar con los cambios iniciados en la formacin
:LVFRQVLQHQWUHRWUDVEDMRHOSUR\HFWRUndergraduate en APS.
0HGLFDO(GXFDWLRQIRUWKHVW&HQWXU\80( han
SURPRYLGRODLQWHJUDFLyQFXUULFXODUGHWRGDVODVPDWH- /D)DFXOWDGGH&LHQFLDV0pGLFDVGHOD8QLYHUVLGDG
ULDVUHOHYDQWHVSDUDOD$36HQHOWHUFHUDxRGHOFLFORFOt- 1DFLRQDOGH/D3ODWDDWUDYpVGHO0LQLVWHULRGH6DOXG
QLFRFRQODLQFRUSRUDFLyQHQODHQVHxDQ]DGHOFRQWDFWR de la Nacin, en el marco del Programa de Reforma
estrecho con mdicos de atencin primaria de la salud.
(VWDGRV8QLGRV\&DQDGiWLHQHQSURJUDPDVGH(GX-
FDFLyQ0pGLFD5XUDO(QOD(VFXHODGH0HGLFLQD
GH5RFNIRUGGHOD8QLYHUVLGDGGH,OOLQRLVLPSOHPHQWy
dicho programa para generar mdicos de familia para
la regin rural de Illinois. Se basaron en la seleccin
GHORVHVWXGLDQWHVFRQDQLGDGFRQODSUiFWLFDUXUDOLQ-
corporaron la orientacin comunitaria en la formacin
y la preceptora rural, consistente en la formacin en el
campo de prctica profesional en el medio rural.
Como ejemplo de acciones coordinadas, en Brasil,
HQHOORV0LQLVWHULRVGH6DOXG\(GXFDFLyQODQ]D-
ron el programa PROMED para reorientar la educacin
PpGLFD FRQ XQ SDWUyQ GH SUiFWLFD PiV UHOHYDQWH \ DF-
WLYDFRQpQIDVLVHQGHWHUPLQDQWHVVRFLDOHVGHODVDOXG
\ GLYHUVLFDFLyQ GH OD SUiFWLFD FRQ SULRULGDG HQ$36
9HLQWHHVFXHODVGHPHGLFLQDFRPHQ]DURQHQIRUPDYR-
luntaria y con apoyo econmico, como prueba piloto.
(O  WXYR p[LWR HQ ODV UHODFLRQHV FRQ ORV VHUYLFLRV
locales de salud, con el consiguiente aumento de opor-
tunidades de aprendizaje de los estudiantes en todos los
QLYHOHVGHDWHQFLyQGHODVDOXG&RQHVWRVUHVXOWDGRVHQ
HODxRVHDJUHJDHOSURJUDPDPRO-SADE 3UR
GHOD$36352$36FRQHODSR\RGHO%DQFR,QWHUD-
PHULFDQRGH'HVDUUROORFRPHQ]yHQDJRVWRGHD
LQVWUXPHQWDUHO3ODQGH7UDEDMRFRQHOREMHWLYRGHMDU
estrategia de APS en la formacin de pregrado del pro-
IHVLRQDOGHVDOXG\FDSDFLWDUDORVGRFHQWHVHQHO'LVHxR
de Propuestas Pedaggicas para la Educacin Mdica
en APS.
Actualmente el Ministerio de Salud de la Nacin,
desde la Direccin de Capital Humano, trata de impulsar
ODIRUPDFLyQHQ$36DUWLFXODQGRFRQOD8QLYHUVLGDGGH
%XHQRV$LUHV\ODV)DFXOWDGHVGH0HGLFLQDQXFOHDGDVHQ
$)$&,0(5$ /D &21($8 KD KHFKR pQIDVLV SDUD OD
DFUHGLWDFLyQGHODV)DFXOWDGHVGH0HGLFLQDODHYDOXDFLyQ
HQODIRUPDFLyQ\DFWLYLGDGHVUHODFLRQDGDVFRQ$36
Desde el Ministerio de Salud del Gobierno de Bue-
QRV$LUHV D WUDYpV GH OD 'LUHFFLyQ GH &DSDFLWDFLyQ H
,QYHVWLJDFLyQVHKDLPSXOVDGRHOHVWXGLRGHODVQHFH-
VLGDGHV IRUPDWLYDV HQ$36 FRQ HO SUR\HFWR 4Xp VH
VDEH\TXpVHKDFHHQ$36"HQORVGLVWLQWRVHIHFWRUHV
GHVDOXGDGHPiVGHGLFWDUORVFXUVRVIRUPDWLYRVPXOWL-
disciplinarios sobre gestin de formadores, Salud y De-
rechos Humanos, Gestin de Educacin para la Salud y
6DOXGSDUDHQIHUPHUDV\RGRQWyORJRV\VHFRPHQ]DURQ
DLPSOHPHQWDUFHUFDGHSUR\HFWRV
(Q$UJHQWLQDOD8QLYHUVLGDGGHO6DOYDGRULQFRUSRUy
HQHO,QWHUQDGR5RWDWRULR~OWLPRDxRGHLQWHJUDFLyQGH
la carrera de Medicina, las rotaciones de APS en distin-
WRVFHQWURVGHVDOXGFRPXQLWDULRVFRQDFWLYLGDGHVMXQWR
DOHTXLSRGHSURIHVLRQDOHVGH$36\DOJXQDVDFWLYLGDGHV
FRQODFRPXQLGDGDGHPiVGHHQVHxDUORVFRQWHQLGRVGH
$36HQHMHVORQJLWXGLQDOHV\WUDQVYHUVDOHVDORODUJRGH
la carrera de Medicina, en un plan estratgico de ense-
xDQ]D6DOXG3~EOLFD$36/D)DFXOWDGGH0HGLFLQDGH
OD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHVKDSUHVHQWDGRXQSUR-
\HFWRSDUDLQLFLDUXQDH[SHULHQFLDSLORWRFRRUGLQDGDSRU
el Departamento de Pediatra para que los alumnos del
LQWHUQDGRVHFDSDFLWHQHQVHUYLFLRVGH$36
([LVWHQURWDFLRQHVYROXQWDULDVKDFLDiUHDVUXUDOHVR
GHIURQWHUDSHURQRHVWiQWRGDYtDLQFRUSRUDGDVDOSUR-
JUDPDFXUULFXODU/D8QLYHUVLGDGGH7XFXPiQIXHXQD
de las pioneras en establecer las rotaciones rurales e
XWLOL]DFLyQ GH OD SODWDIRUPD YLUWXDO FRPR LQVWUXPHQWR
GHFDSDFLWDFLyQDGLVWDQFLDIDYRUHFLHQGRHODSURYHFKD-
miento del tiempo en contacto con los pacientes y la
comunidad, en especial en los Centros de Salud comu-
nitarios.
&RQUHVSHFWRDODUHODFLyQFRQODV)DFXOWDGHVGH
Ciencias de la Salud, histricamente los estudiantes
hacen sus rotaciones y prcticas en los hospitales del
*RELHUQR GH OD &LXGDG GH %XHQRV$LUHV D WUDYpV GH
GLVWLQWRVFRQYHQLRVSHURHQODDFWXDOLGDGVHHVWiQID-
FLOLWDQGRODVURWDFLRQHVH[WUDKRVSLWDODULDVDSR\DQGR
a los cambios curriculares con miras a mejorar la for-
macin en APS con el entendimiento de la consigna
asumida por el Programa de Recursos Humanos de
OD236TXHIXHODGHGHQLUHOPpGLFRTXHFDGDSDtV
necesita, buscando la reorientacin de la formacin
para atender a la comunidad y, en particular, mejorar
la comprensin de los determinantes sociales y eco-
QyPLFRV TXH LQXHQFLDQ OD IRUPDFLyQ \ OD SUiFWLFD
profesional.
322 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
La educacin y la articulacin
al sistema de servicios
de salud para la formacin en APS
Los recursos humanos son el componente esencial de
los sistemas de salud, pero estn inadecuadamente pre-
SDUDGRVSDUDWUDEDMDUHQFRQWH[WRVEDVDGRVHQ$36/RV
FRPSOHMRVSUREOHPDVTXHVHREVHUYDQHQFXDQWRDOSHU-
VRQDOGHVDOXGGHEHQVHUDERUGDGRVDWUDYpVGHSROtWLFDV
de largo plazo, sostenibles e integrales, orientados no
solamente a la superacin de los tradicionales desajus-
WHVHQWUHHGXFDFLyQ\VHUYLFLRVVLQRWDPELpQDUHVROYHU
problemas de la migracin, el pluriempleo/desempleo,
de la carrera funcionaria y del logro de la competencia
laboral.
El modelo de Atencin Primaria Orientada a la Co-
munidad agreg el foco comunitario y la aplicacin
de mtodos epidemiolgicos al cuidado clnico de pa-
FLHQWHVLQGLYLGXDOHVUHTXLULpQGRVHRWUDVFRPSHWHQFLDV
como:
- competencias epidemiolgicas
HGXFDWLYROLJDGRDOGHVDUUROORGHQXHYDVFRPSHWHQFLDV
HQXQPDUFRGHSROtWLFDGHVDOXGGHQLGD(OJRELHUQR
EUDVLOHxRSURPRYLyORVOODPDGRV3RORVGH(GXFDFLyQ
Permanente en Salud, de manera de articular a las ins-
WLWXFLRQHVIRUPDGRUDV\DORVJHVWRUHVGHORVVHUYLFLRV
de salud. De esta forma se pretende crear espacios de
GLiORJR \ QHJRFLDFLyQ SDUD LGHQWLFDU QHFHVLGDGHV
y construir estrategias de formacin y desarrollo, en
particular de las competencias que requieren los pro-
IHVLRQDOHVGHVDOXGHQODSHUVSHFWLYDGHPHMRUDUODFD-
lidad de la gestin, atencin integral y control social
del sistema.
(O0pGLFRGH)DPLOLDHVHOLQWHUORFXWRUYiOLGRGHO
VLVWHPDVDQLWDULRDQWHHOLQGLYLGXR\ODFRPXQLGDGFD-
paz de traducir las necesidades de salud al lenguaje coti-
diano facilitando la sutorresponsabilidad en su cuidado
y mantenimiento. Es el Especialista Mdico que reali-
za Atencin Primaria de alta calidad y presta cuidados
LQWHJUDOHV GH VDOXG GHVGH XQD SHUVSHFWLYD ELRSVLFRVR-
FLDODOLQGLYLGXRODIDPLOLD\ODFRPXQLGDG
6XVWDUHDVSXHGHQFODVLFDUVHHQ
- competencias de las ciencias del comportamiento
8QSURJUDPDGHHGXFDFLyQEDVDGRHQODFRPXQLGDG
VHGHQHFRPRDTXHOTXHVHOOHYDDFDERHQHOFRQWH[WR
FRPXQLWDULRGXUDQWHWRGRHOFXUUtFXOR\ORVFODVLFDQHQ
los primariamente orientados a la asistencia de grupos
SREODFLRQDOHVHVSHFtFRVORVRULHQWDGRVDODLQYHVWLJD-
cin comunitaria o slo al entrenamiento de estudiantes.
/DFODVLFDFLyQSUHYpDVXYH]XQDQiOLVLVGHODVDFWLYL-
dades predominantes durante el curso.
(Q HVWH FRQWH[WR VXUJH TXH OD 0HGLFLQD IDPLOLDU
podra ser la ms adecuada para la estrategia de APS.
(OPpGLFRGH)DPLOLDHVGHQLGRFRPRHOPpGLFR(V-
SHFLDOLVWDHQ0HGLFLQD)DPLOLDUR0HGLFLQDGH)DPLOLD
\ &RPXQLWDULD FRQ IRUPDFLyQ HVSHFtFD GH SRVJUDGR
como mdico interno residente, con un aprendizaje en
EDVH D WDUHDV GHOLPLWDGDVHQ REMHWLYRV GRFHQWHV FRPR
conocimientos, habilidades y actitudes.
(QORV~OWLPRVDxRVVHKDDYDQ]DGRHQHOGHVDUUR-
llo y las acciones para la jerarquizacin de la Espe-
FLDOLGDG HQ 0HGLFLQD *HQHUDO R 0HGLFLQD )DPLOLDU
FRQVWLWX\pQGRVH GLVWLQWDV DVRFLDFLRQHV FLHQWtFDV
con la realizacin de congresos locales, regionales
H LQWHUQDFLRQDOHV FRQ HO Q GH GHEDWLU ODV GLVWintas
problemticas del campo de accin, y la bsqueda
GHUHVSXHVWDVSDUDODLPSOHPHQWDFLyQHFLHQWHGHOD
APS, la educacin en el pregrado y la educacin con-
tinua en APS.
%UDVLO FXHQWD FRQ OD H[SHULHQFLD GHO 3URJUDPD GH
6DOXGGHOD)DPLOLDTXHUHVXOWDXQHMHPSORGHSURFHVR
$7DUHDVSULPDULDVIXQFLRQHV\FRPSHWHQFLDV
B. Tareas clnicas
C. Tareas de atencin a la familia
D. Tareas comunitarias
E. Tareas de soporte o apoyo
Este enfoque desde la especialidad no daba las res-
puestas necesarias por la baja oferta de postulantes y era
preciso pensar la medicina familiar desde el grado, como
forma de orientar al alumno hacia la futura especializa-
cin, como ocurra con las especialidades clsicas.
(QHQ%XHQRV$LUHVVHOOHYyDFDEROD&RQIH-
UHQFLD5HJLRQDOGH/tGHUHV\([SHUWRVGHODV$PpULFDV
/D0HGLFLQD)DPLOLDUHQODUHIRUPDGHORV6HUYLFLRVGH
Salud, que propuso la Declaracin de Buenos Aires. En
HOOD VH VHxDOD TXH OD HQVHxDQ]D GH PHGLFLQD IDPLOLDU
GHEH DGHFXDUVH D QHFHVLGDGHV GH VHUYLFLR ODV XQLYHUVL-
GDGHVGHEHQWHQHUXQDSDUWLFLSDFLyQPiVDFWLYD\UHVSRQ-
sable en la formacin de los recursos relacionados con la
medicina familiar tanto en pregrado como en posgrado.
(QOD,&XPEUH,EHURDPHULFDQDGH0HGLFLQD)DPL-
OLDUUHDOL]DGDHQ6HYLOODHQHODxRVHFRQFOX\yTXH
SDUDIDYRUHFHUODLQWURGXFFLyQGHODPHGLFLQDIDPLOLDU
en la currcula de grado en las escuelas de medicina de
los pases iberoamericanos era necesario adoptar estra-
tegias segn las necesidades de los pases con denomi-
QDGRUHVFRPXQHVTXHOOHYHQD
- Acelerar la incorporacin de la medicina familiar y
ODDWHQFLyQSULPDULDHQODHQVHxDQ]DGHJUDGRWDQWR
los contenidos tericos como prcticos;

)RUPDUSURIHVRUHV\OtGHUHVGRFHQWHVHQPHGLFLQDID-
miliar con programas de colaboracin e intercambio
regionales e internacionales.
*DUDQWL]DUORVUHFXUVRVSDUDOOHYDUDFDERODVWUDQV-
formaciones
- Constituir una Task Force Iberoamericana para el
desarrollo de la medicina familiar acadmica para
profundizar en los cambios de orientacin, organi-
zacin y contenidos de la currcula de las facultades
de medicina.
(QHO,&RQJUHVR5HJLRQDO:21&$5HJLyQ,EH-
URDPHULFDQD &,0) 9 &RQJUHVR GH OD )HGHUDFLyQ$U-
JHQWLQD GH 0HGLFLQD )DPLOLDU \ *HQHUDO \ ;,9 &RQ-
JUHVRGHOD$VRFLDFLyQ$UJHQWLQDGH0HGLFLQD)DPLOLDU
UHDOL]DGR HQ %XHQRV$LUHV HQ  VH DQDOL]DURQ ORV
DYDQFHV DOFDQ]DGRV D OD IHFKD \ VH LQFRUSRUy HO 6LP-
SRVLR5ROGHODPXMHUHQOD0HGLFLQD)DPLOLDUSODQ-
WHDQGR OD WHPiWLFD GH JpQHUR HQ OD 0HGLFLQD )DPLOLDU
y la Atencin Primaria de la Salud y la necesidad de
su incorporacin en la currcula de grado, ya sea como
foco temtico o casos problemas y en el posgrado con
GLVWLQWRVFXUVRVWUDQVYHUVDOHVGHFDSDFLWDFLyQ
En el Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires, en el
ORVPLQLVWURVUPDURQXQDFXHUGRSDUDLPSOHPHQ-
10. Formacin de Recursos Humanos... 323
ORVGRVVLVWHPDVHQSDUWLFXODUHQODGpFDGDGHOFRPR
estrategia de lucha contra la pobreza y la atencin de los
grupos marginales y de los ghetos.
La medicina comunitaria, como disciplina, posibi-
litara al estudiante entender el comportamiento social,
reforzando tanto el estudio como la aplicacin de las
ciencias sociales en sus relaciones con la salud humana.
7DPELpQHVYLVWDFRPRODUHDOL]DFLyQGHODPHGLFLQDLQ-
WHJUDOPHGLDQWHODDSOLFDFLyQGHODVDFFLRQHVSUHYHQWL-
YDV\FXUDWLYDVGHOPHGLRDPELHQWHFRQODSDUWLFLSDFLyQ
DFWLYDGHODFRPXQLGDGRUJDQL]DGD
Las acciones integradas de salud, seran las medidas
de proteccin, promocin, recuperacin y rehabilita-
cin, realizadas por un equipo de salud. Se pone nfasis
en el equipo de trabajo multidisciplinario e interdisci-
plinario, cuyo liderazgo podra caberle o no al mdico,
GDGR TXH OR LPSRUWDQWH HV TXLpQ VH LGHQWLTXH FRPR
PLHPEUR\OtGHUTXHLQVSLUHFRQDQ]DHQODFRPXQLGDG
SURPXHYDDFFLRQHVGHPRFUiWLFDVSURDFWLYDV\SDUWLFLSD-
WLYDVHQHOFXLGDGRGHOD6DOXG
En nuestro medio, este tipo de acciones pueden
ser aprendidas fomentando en los estudiantes de gra-
do la realizacin de rotaciones en los centros mdi-
WDUHO3URJUDPDGH,JXDOGDGGH2SRUWXQLGDGHV3,2\
HQHOiUHDGH6DOXGVHDYDQ]yFRQODLPSOHPHQWDFLyQGH
cursos que enfocaban los temas de gnero, igualdad de
oportunidades y Atencin Primaria de la Salud. Dichos
cursos y talleres fueron muy bien recibidos en aquellos
centros de salud comunitarios donde fueron dictados,
pues se enfrentaron con la realidad cotidiana y los ins-
WUXPHQWRVSDUDUHFRQRFHUHYDOXDU\DFWXDUVREUHGLVWLQ-
WRVDVSHFWRVGH+,96,'$YLROHQFLDIDPLOLDU\VRFLDO
abordaje de salud con los migrantes y respeto a las di-
ferencias socioculturales, adolescencia, salud reproduc-
WLYDDGLFFLRQHV
(VWDV DFWLYLGDGHV GHVWLQDGDV DO SHUVRQDO GH VDOXG
TXHLQFOXtDQDORVHVWXGLDQWHVGHJUDGRTXHHVWXYLHUDQ
URWDQGRHQHVHPRPHQWRSRUHOVHFWRUJHQHUDURQH[FH-
OHQWHUHVSXHVWD\SRVLELOLWDURQODYLVLyQJOREDOTXHSHU-
mitiera en el futuro el abordaje multidisciplinario de los
problemas de salud comunitaria.
5HFLHQWHPHQWHVHKDYXHOWRDDQDOL]DUHOWHPDGHsa-
lud comunitaria SODQWHDGR HQ  FRQ YLJHQFLD HQ
la actualidad al hablar de las comunas y la necesidad
GHHVFODUHFHUODGHQLFLyQGHORVGLVWLQWRVWpUPLQRVTXH
VHVRODSDQHQVXVVLJQLFDGRV\DFFLRQHV6XUJHHQ(V-
cos barriales, en los centros de salud comunitarios y
HQORV&HQWURVGH*HVWLyQ3DUWLFLSDWLYDGRQGHSXHGDQ
LGHQWLFDUORVHOHPHQWRVVRFLDOHV\FRPXQLWDULRVGHOD
formacin terica en APS. Es importante contar con
GRFHQWHV R LQVWUXFWRUHV TXH VXSHUYLVHQ OD IRUPDFLyQ
o programa a realizar, pues si no, los estudiantes lo
YLYHQ FRPR XQD YLVLWD TXH OHV TXLWD WLHPSR SDUD HV-
tudiar las materias troncales bsicas o clnicas. En
materias como Sociologa Mdica, adems de dis-
cutir casos problema en las aulas, los alumnos salen
a realizar encuestas a la poblacin, para contactarse
con la realidad sobre conocimientos de proteccin y
SUHYHQFLyQ(QDOJXQDVIDFXOWDGHVVHKDKHFKRODH[-
periencia de armar equipos de estudiantes de distintas
disciplinas para realizar trabajos conjuntos y jornadas
estudiantiles interdisciplinarias, lo que permite romper
con el paradigma de la Medicina centrada en el mdico
\SRVLELOLWDODMHUDUTXL]DFLyQIRUPDWLYDFRQFHSWXDOGH
equipo de Salud.
$VtFRPRHQHOFDPELRHGXFDWLYRVHSDVyGHODHQ-
VHxDQ]DFHQWUDGDHQHOGRFHQWHDODHQVHxDQ]DFHQWUDGD
HQHODOXPQRVHSURPXHYHKR\OD,QLFLDWLYDGH$WHQFLyQ
3ULPDULD&HQWUDGDHQHO3DFLHQWH3DWLHQW&HQWHUHG3UL-
WDGRV8QLGRVFRPRXQVLVWHPDGHDWHQFLyQHQWUHHOVLV- PDU\ &DUH ,QLWLDWLYH 6H WUDWD GH XQD SURSXHVWD GH OD
WHPDSULYDGR\HOVLVWHPDS~EOLFRWUDGLFLRQDOSDUDGDU &RPPRQZHDOWK)XQG, alineada con las recomendacio-
atencin al grupo poblacional sin acceso a ninguno de nes del Insitute of Medicine para la reformulacin de
324 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
OD FDOLGDG HQ HGXFDFLyQ PpGLFD (VWD LQLFLDWLYD EXVFD
SURPRYHUORVFXLGDGRVGHVDOXGTXHHOSDFLHQWHQHFH-
sita, en el momento que los necesita y del modo que
los quiere. Se centra en cuidados de salud basados en
ODHYLGHQFLDSHURFRQGLFLRQDGRVSRUORVYDORUHVGHORV
pacientes. Busca reconducir la formacin mdica tra-
dicional orientada al mdico, basada en principios pa-
ternalistas hacia la satisfaccin de las necesidades del
paciente y de la comunidad.
En el estudio $9LVLRQRI3DWLHQW&HQWHUHG3UL-
PDU\ &DUH ORV DXWRUHV GHQHQ OD Atencin Primaria
Centrada en el PacienteDWUDYpVGHVLHWHDWULEXWRV como la psiconeuroinmunoendocrinologa, donde se
([FHOHQWHDFFHVRDODDWHQFLyQ
3DFLHQWHFDSDFLWDGRHQHOVLVWHPDGHDWHQFLyQFRP-
prometido con el cuidado
 6LVWHPD GH LQIRUPDFLyQ FOtQLFD GH DOWD FDOLGDG GH
la atencin, aprendizaje basado en la prctica y au-
mento de la calidad
4. Coordinacin de la Atencin mdica
(TXLSRGHVDOXGLQWHJUDGR\FRPSUHQVLYR
5XWLQDHQODFRPXQLFDFLyQLGD\YXHOWDHQWUHHOSD-
ciente y los profesionales
7. Informacin disponible pblicamente del desempe-
xRGHOSURYHHGRU
Este sistema de salud centrado en el paciente apro-
YHFKDODVKHUUDPLHQWDVLQIRUPiWLFDVFRPRYLVLWDVDWUD-
YpVGHOFRUUHRHOHFWUyQLFRUHVSXHVWDVDXWRPiWLFDVDORV
pacientes, acceso a datos determinados y autorizados
GHODKLVWRULDFOtQLFDLQIRUPDWL]DGDWXUQRVMDGRVPHQ-
sualmente o cuando sean necesarios.
)DFLOLWDUtDODUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLD\HOVH-
guimiento del paciente por el equipo de salud y por es-
WXGLDQWHVDYDQ]DGRV
En los casos en que no tienen acceso a una com-
SXWDGRUD OD KHUUDPLHQWD GH FRQHFWLYLGDG SXHGH VHU HO
WHOpIRQRVREUHWRGRORVWHOpIRQRVPyYLOHVRFHOXODUHV
El papel hacia la comunidad, la promocin y la pre-
YHQFLyQ GHEHUtD KDFHUVH FRQ LQYLWDFLRQHV SHUVRQDOHV D
DVLVWLUDFXUVRV\FODVHVSDUWLFLSDWLYDVGH(GXFDFLyQSDUD
OD6DOXGFRQIRFRHQODSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\SUR-
teccin de la salud, abordando los temas mdicos con
comunidad en el que pueden participar los estudiantes
de las carreras de salud, con programas pautados y es-
tablecidos.
(ORWURSUREOHPDTXHVHYLVXDOL]DHQODV~OWLPDVGp-
FDGDVFRQHODYDQFHGHODWHFQRORJtD\HODXPHQWRGHO
conocimiento, es la sper especializacin. Esto ha lle-
YDGRDODIUDJPHQWDFLyQGHODDWHQFLyQGHOVLVWHPDVD-
QLWDULRHLQFOXVRGHODYLVLyQVREUHHOSDFLHQWH'HVGH
la misma especializacin se ha intentado dar el mensa-
je de la necesidad de la integracin de los conocimien-
tos al punto, por ejemplo, de buscar reunir disciplinas
trata de llamar la atencin sobre la necesidad de la in-
tegridad de la atencin del paciente no slo inmuno-
OyJLFR VLQR GHO SDFLHQWH HQ VX FRQWH[WR SVLFRVRFLDO
Surgieron as tendencias de integracin de otras disci-
plinas, pero el sistema de salud en su atencin sigui
generando fragmentacin. En el caso del subsistema
pblico, la ausencia de una historia nica informatiza-
da, el tipo de demanda espontnea de los pacientes que
se dirigen al hospital, las distancias, especialmente de
DTXHOORVTXHYLYHQHQODV]RQDVVXEXUEDQDVRHQ]RQDV
carenciadas sin un domicilio referencial, los indocu-
PHQWDGRV KD OOHYDGR D XQD DWHQFLyQ FDUHQWH GH FRQ-
tinuidad, con falta de comunicacin, coordinacin e
integracin, con sobreutilizacin o uso inapropiado de
ORVVHUYLFLRVIDOWDGHVHJXLPLHQWRGHORVWUDWDPLHQWRV
o falta de adherencia a ellos, resistencia bacteriana por
sobremedicacin o medicacin inadecuada instaurada
por distintos mdicos, sobredemanda de estudios diag-
QyVWLFRVFX\RVUHVXOWDGRVDYHFHVQRVRQUHWLUDGRVSRU
el paciente, que en su aparente mejora no concurre al
hospital, y lo hace cuando su estado de salud-enferme-
dad genera un mayor gasto en recursos y prdida de la
SURGXFWLYLGDG
&RPR UHVXOWDGR VH REVHUYD GXSOLFLGDGHV GHPR-
UDV LQVDWLVIDFFLyQ PDVLFDFLyQ HUURUHV GHVSLOIDUURV
\XQVLQQ~PHURGHLQHFLHQFLDV\HIHFWRVLQGHVHDGRV
TXHWLHQHQVXUDt]HQHVDLQVXFLHQWHLQWHJUDFLyQOR
TXHKDOOHYDGRDXQFDPSRGHLQYHVWLJDFLyQ\QXHYRV
conocimientos sobre los sistemas de atencin inte-
grada.
un enfoque multidisciplinario centrado en la realidad El trmino atencin integrada integrated care \
del paciente, hbitat, medio ambiente, situaciones labo- otros muchos relacionados, como atencin compartida
UDOHV KiELWRV DOLPHQWDULRV GHO VXHxR SRVWXUDOHV HWF shared care atencin sin barreras seamless care
TXH KDFHQ DO FXLGDGR GH OD VDOXG ,QYLWDFLyQ D DFWLYL- atencin centrada en el paciente patient centered
dades al aire libre, caminatas, ejercicios, tiempo libre, careatencin transmuraltransmural caresistemas
manejo del estrs, medidas de higiene, preparacin del de atencin sanitaria integradaintegrated healthcare
agua, mtodos de coccin de los alimentos, manejo de systemsHWFQRWLHQHQVLJQLFDGRVXQtYRFRV
los residuos domsticos, diferenciacin entre lo recicla- Las caractersticas comunes de estos sistemas se ba-
EOH R QR UHFLFODEOH (V HQ HO SDSHO HGXFDWLYR KDFLD OD san en:
 10. Formacin de Recursos Humanos... 325

9 0D\RULQWHJUDFLyQGHORVSURFHVRVSURGXFWLYRV GHOWULSOHORTXHOOHYDDSHQVDUHQSUHSDUDUHOUHFXUVR
9 ,QYHUVLyQHQWHFQRORJtDVGHLQIRUPDFLyQ\FRPXQL- KXPDQR\ORVVLVWHPDVSDUDEXVFDUODPD\RUHFLHQFLD
FDFLyQ7,&V \HFDFLDHLQYHVWLJDUORVPRGHORVPiVDGHFXDGRVROD
9 ,QQRYDFLyQRUJDQL]DWLYD FRPELQDFLyQGHORVPLVPRVFRQXQDYLVLyQLQWHJUDGD
9 ,QQRYDFLyQGHJHVWLyQ
9 $UTXLWHFWXUDVRUJDQL]DWLYDVPiVH[LEOHVDELHUWDV En Argentina, como en el resto de los pases ibero-
SODQDV\SDUWLFLSDWLYDV americanos, la implementacin de un sistema integrado
9 &RODERUDFLyQLQWHJUDFLyQFRQSURYHHGRUHVVLVWHPD requerir de una mayor formacin, capacitacin y con-
GHVDOXG\FOLHQWHVSDFLHQWHVIDPLOLDUHVFRPXQD cientizacin del personal de salud y de todos los actores
9 Visin sistmica LQWHUYLQLHQWHVHQHOFDPSRGHORVUHFXUVRVKXPDQRVVR-
9 Enfoque de salud poblacional bre las necesidades de transformar el sistema de salud,
9 eQIDVLVHQODFRRUGLQDFLyQGHVHUYLFLRVHQODVSULPH- SDUDDXPHQWDUODHFLHQFLD\FDOLGDG\DVtFXPSOLPHQWDU
UDVGHQLFLRQHVFLUFXQVFULWDDOVHFWRUVDOXGPLHQWUDV ODV PHWDV GHO 0LOHQLR 1XxR 6ROLQtV  SODQWHD TXH
HQODVPiVUHFLHQWHVLQFOX\HORVVHUYLFLRVVRFLDOHV el equilibrio de poderes en el sistema y su politizacin
9 Orientacin a resultados LPSLGHQDYDQ]DUKDFLDXQDOyJLFDGHJHVWLyQGHVLVWHPD
9 Referencias a la continuidad de la atencin y a la y no de Centros, con enfoque de salud poblacional, por
atencin centrada en el paciente. RWUDSDUWHYHHQ(VSDxDTXHORVSURIHVLRQDOHVTXHVRQ
Cmo se implementa la APS en este tipo de sis- los principales sufridores del modelo actual, en especial
WHPD" 3UHFLVDPHQWH VH EDVD HQ XQD DWHQFLyQ FHQWUDGD HQ$36 QR GDQ VHxDOHV GH OLGHUDU XQD WUDQVIRUPDFLyQ
en el paciente, alrededor del cual se cuida a su familia, del mismo con un mnimo de masa crtica y cruzando
a la comunidad y trasciende a la sociedad, desde una las fronteras entre estamentos y especialidades, esto es
organizacin y gestin que requiere la integracin de coincidente con casi todos los pases de la regin.
los sistemas, modelos, y un cambio de paradigma en
ORV SURYHHGRUHV GH VDOXG OR TXH LPSOLFD IRUPDFLyQ \ Se hace necesario el desarrollo de arquitecturas or-
capacitacin del recurso humano en lo sistmico, co- JDQL]DWLYDV KtEULGDV GHO WLSR HTXLSRV PXOWLGLVFLSOLQD-
QHFWLYLGDG\XQDYLVLyQPRGHUQDGHODHSLGHPLRORJtD UHVDXWRJHVWLRQDGRV\ODLQWURGXFFLyQGHXQDYHUGDGHUD
En la actualidad, el modelo se est implementando JHVWLyQSRUSURFHVRVORTXHSRGUtDOOHYDUDH[SHULHQ-
FRPR HVWXGLR SLORWR HQ YDULRV FHQWURV GH VDOXG GH ,Q- FLDVLQQRYDGRUDVSUHLQWHJUDFLyQTXHHPHUMDQde abajo
glaterra. a arriba3DUDHOORVHGHEHFDSDFLWDUDORVGLUHFWLYRV
docentes y personal de APS, no slo en la atencin co-
7DPELpQ SXHGH YHUVH OD DWHQFLyQ LQWHJUDGD FRPR PXQLWDULD$SUHQGL]DMH %DVDGR HQ 3UREOHPDV $%3
base conceptual de muchos modelos de atencin a en- Educacin Mdica centrada en el estudiante, integra-
IHUPHGDGHVFUyQLFDV&&0H,&&&HQWUHRWURV6HHV- FLyQGRFHQFLDDVLVWHQFLDLQYHVWLJDFLyQ\OD(GXFDFLyQ
WLPDVHJ~QUHSRUWHGHOD206TXHHQHOODVHQIHU-
PHGDGHVFUyQLFDV\GHVDOXGPHQWDODEDUFDEDQXQ
SUR\HFWiQGRVHSDUDHOXQHQHVSHFLDOSRUODV
HQIHUPHGDGHVFDUGtDFDVORVDFFLGHQWHVFHUHEURYDVFXOD-
UHVODGHSUHVLyQ\HOFiQFHU(QORVSUy[LPRVDxRVVH
estima que en Latinoamrica y el Caribe el nmero se
duplicar, mientras que en frica subsahariana ser ms
0pGLFD 2ULHQWDGD D OD &RPXQLGDG (02& VLQR HQ
ODVQXHYDVHVWUDWHJLDVFRPR$WHQFLyQ&HQWUDGDHQHO
paciente, Gestin por procesos, Atencin integrada y
Epidemiologa aplicada. Sern los responsables polti-
cos y de gestin los que decidan qu modelos utilizar
para cada necesidad y situacin, para ello se requiere
que en las carreras de profesionales de la Salud se in-

DENOMINACIN VACANTES INSCRIPTOS % VARONES % MUJERES %

Bsicas APS 272 1512 53,3 525 34,7 987 65,3
Especialidades
73 430 15,2 209 48,6 221 51,4
sin bsicas*
Especialidades
40 416 14,7 124 28,8 292 70,2
clnicas
Especialidades
40 478 16,8 347 72,6 131 27,4
quirrgicas
Total 425 2 836 100 1205 34,7 1 631 65,3

Tabla 10.1: Nmero de inscriptos por orientacin y gnero, ao 2008

326 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

DENOMINACIN INSCRIPTOS VARONES % MUJERES %

Clnica mdica 387 166 42,89 221 57,11
Clnica
459 66 14,38 393 85,62
pedritica
Ciruga general 251 185 73,38 66 26,29
Medicina
00 21 20,06 67 76,14
general
Salud mental
150 48 32,00 102 68,00
(psiquiatra)
Tocoginecologa 177 39 22,03 138 77,97
Total 1 512 525 34,72 987 65,28

Tabla 10.2: Nmero de inscriptos por especialidad y gnero, ao 2008

DENOMINACIN VACANTES VARONES % MUJERES %

Clnica mdica 58 15 25,9 43 74,1
Clnica
90 8 8,9 82 91,1
peditrica
Ciruga general 23 17 73,9 2 26,1
Medicina
27 4 14,8 23 85,2
general
Salud mental
44 13 29,5 31 70,5
(psiquiatra)
Tocoginecologa 30 6 20,0 24 80,0
Total 272 63 23,2 209 76,8
Tabla 10.3: Vacantes adjudicadas por especialidad y gnero, ao 2008

corporen estos conceptos en el marco de la formacin 0HMRUDUHOGHVHPSHxRGHOSHUVRQDOHQWRGRVORVQLYH-

de la Atencin Primaria de la Salud, desterrando las
confrontaciones poltico-ideolgicas en la discusin
de la utilidad de los modelos.
Capacitacin de posgrado en Servicios.
Las residencias
Adems de la formacin en el grado para responder
a la preparacin del recurso humano en APS, es fun-
GDPHQWDO XQD IRUPDFLyQ GH FDOLGDG FLHQWtFRWpFQLFD
les de atencin y funciones del proceso de produc-
cin de la atencin
 &RQWULEXLU DO GHVDUUROOR GH QXHYDV FRPSHWHQFLDV
como el liderazgo, la gerencia descentralizada, las
QXHYDV WHQGHQFLDV GH DWHQFLyQ PpGLFD FRPR OD
atencin centrada en el paciente, atencin integra-
cin, etc.
6HUYLUGHVXVWUDWRSDUDORVFDPELRVFXOWXUDOHVDFRUGHV
FRQODVQXHYDVRULHQWDFLRQHVFRPRODJHQHUDFLyQGH
SUiFWLFDVGHVHDEOHVGHJHVWLyQJHVWLyQFOtQLFDJHV-
en el posgrado, que incorpore los planteamientos de
la atencin primaria y sea capaz de traducirlos en la
SUiFWLFDGLDULDGRQGHODFRPSHWHQFLD\HOGHVHPSHxR
profesionales, como piedras angulares de la gestin de
FDOLGDG GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG GHEHQ VHU PRQLWR-
UHDGRV\HYDOXDGRVGHIRUPDFRQWLQXDFRQXQHQIRTXH
integrador.
6HJ~Q5RVFKNH%ULWR3DODFLRV\'DYLQLODCapa-
citacin, adems de las acciones de educacin propia-
mente dicha, debe poseer los componentes de la estrate-
gia de cambio institucional. Para ello debe:
WLyQSRUSURFHVRVODDWHQFLyQ\ODVUHODFLRQHVFRQ
la poblacin y el impacto del medio ambiente, entre
otros.
8QRGHORVPpWRGRVGHIRUPDFLyQ\FDSDFLWDFLyQGH
posgrado que ha dado mejores resultados es el sistema
de residencias, que comenz para la formacin de espe-
FLDOLVWDVPpGLFRV\VHH[WHQGLyDODVGLVWLQWDVGLVFLSOLQDV
del equipo de Salud y a las de Apoyo al equipo de Salud.
El Sistema de residencias es una capacitacin de
SRVJUDGRHQVHUYLFLRFRQDFWLYLGDGSURJUDPDGD\VXSHU-
 10. Formacin de Recursos Humanos... 327

DENOMINACIN VACANTES INSCRIPTOS VARONES % MUJERES %

Salud mental
36 571 68 11,9 506 88,1
(Psicologa)
Enfermera 26 54 8 14,8 46 86,2
Servicio social 14 45 - 2,2 44 97,8

Tabla 10.4: Nmero de inscriptos en disciplinas del equipo de salud no mdicas, relacionadas con APS,
ao 2008

YLVDGDSDUDGLVWLQWDVHVSHFLDOLGDGHV\GLVFLSOLQDVFRQ HQ ~OWLPR OXJDU 0HGLFLQD JHQHUDO \ IDPLOLDU FRQ 

contrato similar a un sistema de becas de formacin,
FRQGHGLFDFLyQH[FOXVLYD\JXDUGLDVSDUDTXHHOSURIH-
sional adquiera las competencias de conocimiento, de
actitudes, buen juicio y tica que le permitan ejercer con
calidad su profesin.
LQVFULSWRV7DEOD
En las residencias para el equipo de salud rela-
FLRQDGDVFRQ$36SDUDYDFDQWHVGH6DOXG0HQWDO
3VLFRORJtD VH LQVFULELHURQ  SVLFyORJRV FRQWUD 
SVLTXLDWUDVSDUDXQQ~PHURPD\RUGHYDFDQWHV7DEODV
Los egresados de las distintas carreras de la salud
tienen la oportunidad de formarse en este sistema, con
SUiFWLFDVVXSHUYLVDGDVHQORVVXEVLVWHPDVGHVDOXGHV-
WDWDO\SULYDGD/DPD\RUtDGHODVMXULVGLFFLRQHVWLHQH
residencias mdicas que priorizan la APS, con especia-
lidades segn las necesidades, desde tener dos espe-
FLDOLGDGHVFRPR3HGLDWUtD\0HGLFLQD)DPLOLDU7LHUUD
\
(QWRGRVORVFDVRVVHREVHUYyVLJXLHQGRODWHQGHQ-
FLDGHORV~OWLPRVDxRVXQPD\RUQ~PHURGHSRVWXODQ-
tes e ingresantes mujeres, fenmeno de feminizacin
TXHVHREVHUYDHQWRGRHOPXQGRHQFRLQFLGHQFLDFRQ
la feminizacin de la escolaridad en las carreras de la
6DOXGTXHFRPHQ]yDREVHUYDUVHFXDQGRODPXMHUDF-
GHO)XHJRDWHQHUUHVLGHQFLDVPpGLFDVSDUDWRGDVODV
especialidades mdicas, y para las distintas disciplinas
del equipo de salud y apoyo al equipo de salud.
La tendencia del estudiante de Medicina y del
egresado a la especializacin, de acuerdo a Carrera
\ FRO \ D QXHVWUD H[SHULHQFLD HV GHO  &DUUHUD
HQFXHQWUD TXH HQ ORV HVWXGLDQWHV GHO SULPHU DxR QLQ-
guno mostr inters en especializarse en APS, ni en
6DOXG3~EOLFD\HQHOFXDUWRDTXLQWRDxRVyORHO
mostr inters en hacerlo. Cabe entonces mejorar las
HVWUDWHJLDV GH HQVHxDQ]D SDUD LQFHQWLYDU DO HVWXGLDQ-
WDGR D SULRUL]DU OD$36 \ GHVGH HO HVWDGR IDYRUHFHU
las polticas priorizando la formacin en APS, con in-
FHQWLYRVDFDGpPLFRV\HFRQyPLFRVTXHMHUDUTXLFHQDO
profesional dedicado a la APS.
En el sistema de residencias del Gobierno de la
Ciudad de Buenos Aires se priorizan las especialida-
des bsicas relacionadas con APS, con programas que
FRQWHPSODQ OD HVWUDWHJLD GH $36 3DUD HO DxR 
ODV YDFDQWHV RIUHFLGDV IXHURQ GH  FRQWUD  SDUD
ODV HVSHFLDOLGDGHV FOtQLFDV \  SDUD ODV HVSHFLDOLGD-
des quirrgicas. Datos preliminares mostraron que de
LQVFULSWRVHQHOJUXSRGHODVHVSHFLDOLGDGHVPiV
FHGLyDOD8QLYHUVLGDG
6H SXHGH REVHUYDU WDPELpQ TXH HV PD\RU HO SRU-
centaje de mujeres a quienes se adjudican cargos en las
EiVLFDVPpGLFDVHQJHQHUDOHVHQODVTXLU~UJL-
FDVGRQGHSUHGRPLQDQORVYDURQHVPLHQWUDVHQODVGHO
equipo de salud hay un neto predominio de mujeres,
TXHYDGHD
(VWRREOLJDDSHQVDUHQODYLVLyQGHJpQHURDOSUR-
gramar la residencia, en funcin de las distintas nece-
VLGDGHV GH YDURQHV \ PXMHUHV LQFOX\HQGR OD SRVLEOH
maternidad y el periodo de lactancia.
Todas estas residencias contemplan en su pro-
JUDPD OD IRUPDFLyQ HQ$36 GHVGH HO SXQWR GH YLVWD
WHyULFRWDQWRFRPRHQODFDSDFLWDFLyQHQORVVHUYLFLRV
rotaciones en los Centros de salud comunitarios y cur-
VRVGHIRUPDFLyQFRQWLQXD8QDGHODVGLFXOWDGHVHV
tener personal con capacidad formadora en los centros
de salud comunitarios y es una constante negociacin
con los coordinadores de programas, por lo general je-
IHVGHORVVHUYLFLRVXELFDGRVHQORVKRVSLWDOHVTXHORV
programas de rotacin por APS se cumplan, tanto sea
HQORVFRQVXOWRULRVH[WHUQRVGHOKRVSLWDOFRPRHQORV
VROLFLWDGDVRSWDURQSRUODVEiVLFDV7DEOD centros. Otra negociacin constante es con los jefes
correspondiendo el mayor nmero de inscriptos a Pe- de residentes y los propios residentes, que priorizan
GLDWUtDVLJXLHQGR&OtQLFDPpGLFD&LUXJtDJHQHUDOTXH OD IRUPDFLyQ FHQWUDGD HQ HO KRVSLWDO \ PXFKDV YHFHV
consideramos bsica, pero cuyo lugar se discute an confunden el rol del residente como profesional en
HQ$367RFRJLQHFRORJtD6DOXG0HQWDO3VLTXLDWUtD\ formacin con mano de obra que debe cubrir puestos
328 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

GHWUDEDMRSRUXQDLQDGHFXDGDSODQLFDFLyQGHORVUH- Conocimientos generales bsicos

FXUVRV KXPDQRV TXH OOHYD D OD SUHFDUL]DFLyQ ODERUDO Conocimientos bsicos de la profesin
\ HO ULHVJR GH PDOD SUD[LV DO GHMDU HQ PDQRV GH ORV Comunicacin oral y escrita
UHVLGHQWHV WDUHDV QR VXSHUYLVDGDV DGHPiV GH OD H[L- Conocimiento de idiomas
gencia de horas de guardia y de trabajo, en contra de Habilidades en el manejo de las computadoras per-
ODVQRUPDWLYDVYLJHQWHV sonales u ordenador
Es por ello muy importante la accin rectora del ni- +DELOLGDGHVGHJHVWLyQGHODLQIRUPDFLyQE~VTXH-
YHOFHQWUDO\ODHYDOXDFLyQWDQWRGHOFXPSOLPLHQWRGHO GD\DQiOLVLVGHLQIRUPDFLyQGHGLVWLQWDVIXHQWHV
programa, como de las competencias que se adquieren. Resolucin de problemas
Toma de decisiones
Las competencias E,QWHUSHUVRQDOHV
Capacidad crtica y autocrtica
Si bien se abord el tema de competencias en el grado Trabajo en equipo
\ HQ 0HGLFLQD )DPLOLDU HV QHFHVDULR UHVFDWDUOR HQ HO Habilidades interpersonales
marco de las residencias. Por competencia se entiende Trabajo en equipo interdisciplinario
SHULFLDDSWLWXGLGRQHLGDGSDUDKDFHUDOJRRLQWHUYHQLU &DSDFLGDGSDUDFRPXQLFDUVHFRQH[SHUWRVGHRWUDV
en un asunto importante. Para Brailowsky, la compe- reas
tencia es un constructo complejo, multifactico, mul- 5HFRQRFLPLHQWRGHODGLYHUVLGDG\PXOWLFXOWXUDOLGDG
WLYDULDGRPXOWLGLPHQVLRQDODPHQXGRHQUHODFLyQFRQ +DELOLGDGSDUDWUDEDMDUHQXQFRQWH[WRLQWHUQDFLRQDO
una situacin multidisciplinaria, en particular en el cam- Compromiso tico
SR GH OD PHGLFLQD \ FLWD HQWUH RWUDV OD GHQLFLyQ GH F6LVWpPLFDV
Kane por su dinamismo, que dice que la competencia Capacidad de aplicar los conocimientos en la prctica
SURIHVLRQDOSDUDXQLQGLYLGXRGDGRHVHOJUDGRGHXWL- +DELOLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ
lizacin de los conocimientos, las habilidades y el buen Aprendizaje
juicio asociados a la profesin, en todas las situaciones $GDSWDFLyQDQXHYDVVLWXDFLRQHV
que se pueden confrontar en el ejercicio de la prctica
SURIHVLRQDOSRUORTXHWHUPLQDGHQLHQGRODFRPSH-
tencia profesional como la capacidad de un profesional
de utilizar su buen juicio as como tambin los conoci-
mientos, habilidades, actitudes asociadas a la profesin
para solucionar los problemas complejos que se presen-
WDQHQHOFDPSRGHVXDFWLYLGDGSURIHVLRQDO
&RQHVWDGHQLFLyQVHSXHGHQHQXPHUDUORVHOHPHQ-
tos que se deben medir. Podramos mencionar la com-
&DSDFLGDGSDUDJHQHUDUQXHYDVLGHDVFUHDWLYLGDG
Liderazgo
Conocimiento de culturas y costumbres de otros pases
Habilidad para trabajar de forma autnoma
'LVHxR\JHVWLyQGHSUR\HFWRV
,QLFLDWLYD\HVStULWXHPSUHQGHGRU
0RWLYDFLyQSRUODFDOLGDG
0RWLYDFLyQSRUODFRQVHFXFLyQGHREMHWLYRV
SHWHQFLD WpFQLFD VDEHU FRQRFLPLHQWR FRPSHWHQFLD Cada una de estas competencias resulta importan-
PHWRGROyJLFD VDEHU KDFHU FRPSHWHQFLD SDUWLFLSDWLYD WHHQHOGHVHPSHxRGHFDGDXQRGHORVLQWHJUDQWHVGHO
VDEHU HVWDU \ FRPSHWHQFLD SHUVRQDO VDEHU VHU pWLFD equipo de APS, pero siguiendo al grupo de Nebot y Ro-
EXHQMXLFLR
/DVFRPSHWHQFLDVSXHGHQFODVLFDUVHHQJHQpULFDV
HVSHFtFDV\KXPDQtVWLFDV
Las FRPSHWHQFLDV JHQpULFDV R WUDQVYHUVDOHV son
comunes y compartidas por todos los miembros del
equipo de trabajo y resultan fundamentales para el ade-
cuado cumplimiento o desarrollo de las tareas del equi-
po de APS.
Segn el informe del proyecto Tunning sobre la con-
YHUJHQFLD HXURSHD GH HQVHxDQ]D VXSHULRU VH SURSRQH
entre este grupo de competencias las siguientes:
sales, resultan esenciales la comunicacin, la gestin de
la informacin y la reunin de estas competencias en la
gestin de los recursos y la salud pblica.
La comunicacin es una de las competencias nece-
sarias para una buena calidad de la atencin primaria,
tanto del receptor como del efector; el saber escuchar y
el saber decir, desde el primer encuentro con el pacien-
te, para establecer una buena relacin, predisposicin y
adherencia del paciente con el equipo. Desde la consulta
FRQHODGPLQLVWUDWLYRGHLQIRUPHVHOSHGLGRGHOWXUQR
el recibo de las indicaciones de cmo llegar al mdico
o profesional de salud, la adecuada toma de datos para
D,QVWUXPHQWDOHV la historia clnica, la relacin mdico paciente, la forma
Capacidad de anlisis y sntesis de dar las indicaciones tanto de los estudios como de
&DSDFLGDGGHRUJDQL]DFLyQ\SODQLFDFLyQ las prescripciones que permitan la adherencia, el saludo

para sellar el compromiso de cumplimiento de las indi-
FDFLRQHV\VHJXLPLHQWRHQFDVRGHQXHYDFRQVXOWD\WH-
ner la percepcin del grado de satisfaccin del paciente
con la atencin. La necesaria y adecuada comunicacin
entre los miembros del equipo, hacia los lderes polti-
FRV\RORVDJHQWHVGHJHVWLyQGHRWURVQLYHOHVRVLVWH-
mas. La comunicacin con la comunidad debe hacerse
HQIRUPDFRRUGLQDGD\FRQREMHWLYRVFODURVTXHGHQFOD-
ULGDG JHQHUHQ FRQDQ]D \ SHUPLWDQ UHDOL]DU HIHFWLYDV
DFFLRQHVGHSUHYHQFLyQRFRQWHQFLyQ
La gestin de la informacin es fundamental en la
era informtica donde tanta informacin circula en las
UHGHV\PHGLRVDXGLRYLVXDOHV(OHTXLSRGHEHFRQRFHU
no slo lo propio, sino tomar conocimiento de la infor-
macin que llega a la poblacin y a los pacientes, para
poder actuar en consecuencia, corregir, aclarar, profun-
dizar y elegir las fuentes seguras de informacin.
/D206GHQLyHQDOVLVWHPDGHLQIRUPDFLyQ
como un mecanismo para la recogida, procesamiento,
anlisis y transmisin de la informacin que se requiere
SDUDODRUJDQL]DFLyQ\HOIXQFLRQDPLHQWRGHORVVHUYL-
FLRVVDQLWDULRV\WDPELpQSDUDODLQYHVWLJDFLyQ\ODGR-
10. Formacin de Recursos Humanos... 329
do propuestas racionales de cambios y soluciones, apo-
yados en la informacin y la comunicacin con otros
HVWDPHQWRV\QLYHOHV
La salud pblica es el componente de los sistemas
de salud que persigue mejorar, proteger o mantener la
salud de las poblaciones. Los integrantes del equipo de
salud de APS deben conocer las funciones esenciales
de salud pblica, LQWHUYHQLUHQODSUHYHQFLyQ\SURPR-
cin y fomentar el acceso, la calidad y orientacin de los
VHUYLFLRV GH VDOXG /DV IXQFLRQHV HVHQFLDOHV GH 6DOXG
Pblica son:
6HJXLPLHQWRHYDOXDFLyQ\DQiOLVLVGHODVLWXDFLyQ
de salud
9LJLODQFLDGHODVDOXGSXEOLFDLQYHVWLJDFLyQ\FRQ-
WUROGHULHVJRV\GDxRVDODVDOXGS~EOLFD
3URPRFLyQGHODVDOXG
4. Participacin de los ciudadanos en la salud
'HVDUUROORGHSROtWLFDV\FDSDFLGDGLQVWLWXFLRQDOGH
SODQLFDFLyQ\JHVWLyQHQPDWHULDGHVDOXGS~EOLFD
)RUWDOHFLPLHQWRGHODFDSDFLGDGLQVWLWXFLRQDOGHUH-
JXODFLyQ\VFDOL]DFLyQHQPDWHULDGHVDOXGS~EOLFD
FHQFLD(VLQGLVFXWLEOHODQHFHVDULDFRPSHWHQFLDHQ
gestin de la informacin en APS, tanto para el personal
DGPLQLVWUDWLYRHQODVPHVDVGHHQWUDGDPHVRQHVcall
centers, como para los tcnicos y profesionales de la
salud que generan las historias clnicas, las hojas de es-
WDGtVWLFDSDUDORVtQGLFHVGHPRUELOLGDGODFKDFOtQLFD
ODVKRMDVGHGHULYDFLyQORVGRFXPHQWRVSDUDUHIHUHQFLD
y contrarreferencia, pedidos e informes de los estudios
de diagnstico, etc.
/DLQIRUPDFLyQQHFHVDULDSXHGHFODVLFDUVHHQFOt-
QLFDHSLGHPLROyJLFD\DGPLQLVWUDWLYD6HSODQWHDODXWL-
lidad de dicha informacin en APS para:
 $WHQFLyQFOtQLFDLQGLYLGXDOGHJUXSRV
 3ODQLFDFLyQ
 *HVWLyQGHFHQWURV\VHUYLFLRV
 (YDOXDFLyQ\FRQWUROGHODFDOLGDG
 )RUPDFLyQ
 ,QYHVWLJDFLyQ
 Requerimientos legales
/DJHVWLyQGHUHFXUVRVWLHQHTXHYHUFRQODVKDEL-
OLGDGHVSDUDSRGHUKDFHUXQDHYDOXDFLyQGHOSUREOHPD
HVSHFtFRFRQTXHORVHTXLSRVVHHQIUHQWDQ\SRGHUGH-
terminar de forma racional cules son los recursos que
VH YDQ D QHFHVLWDU SDUD SURSRUFLRQDU OD UHVSXHVWD DGH-
FXDGD LQFOX\HQGR UHFXUVRV GHO SULPHU QLYHO GH RWURV
QLYHOHVGHVDOXGRLQFOXVRGHRWURVVHFWRUHVFRPRSXHGH
ser por ejemplo el social. Esta competencia se logra
HQ HO VHUYLFLR HQ HO WUDEDMR HQ HTXLSR DSUHQGLHQGR D
LGHQWLFDUORVSUREOHPDV\VXVFRQVHFXHQFLDVHODERUDQ-
(YDOXDFLyQ\SURPRFLyQGHODFFHVRHTXLWDWLYRDORV
VHUYLFLRVGHVDOXGQHFHVDULRV
'HVDUUROORGHUHFXUVRVKXPDQRV\FDSDFLWDFLyQHQ
salud pblica
*DUDQWtD\PHMRUDPLHQWRGHODFDOLGDGGHORVVHUYL-
FLRVGHVDOXGLQGLYLGXDOHV\FROHFWLYRV
,QYHVWLJDFLyQHQVDOXGS~EOLFD
11. Reduccin de impacto de las emergencias y desas-
tres en salud.
Las FRPSHWHQFLDVHVSHFtFDVVHUHHUHQDODVFRP-
SHWHQFLDVLQKHUHQWHVDFDGDSURIHVLyQ\WLHQHQTXHYHU
FRQHOSHUOSURIHVLRQDO(QPXFKRVFDVRVSXHGHQVX-
perponerse algunas competencias entre profesionales de
la salud, como el caso del mdico y el farmacutico o el
psiclogo y el psiquiatra, para ello la autoridad rectora
MDODVLQFXPEHQFLDV(VWRHVLPSRUWDQWHGHGLIHUHQFLDU
4XHSRVHDODVFRPSHWHQFLDVQRVLJQLFDTXHHVWpKDEL-
litado a una determinada accin o prctica. La habilita-
FLyQRDXWRUL]DFLyQDXQDGHWHUPLQDGDDFFLyQHVWiMDGD
por las incumbencias. Es importante respetar la regula-
FLyQGHFDGDSDtV\DTXHDYHFHVODVWHUPLQRORJtDVQR
WLHQHQHOPLVPRVLJQLFDGRHQODVGLIHUHQWHVUHJLRQHV
como es la especialidad y la maestra.
En Argentina, la maestra es una formacin de pos-
grado, por lo general multidisciplinaria, que se espe-
cializa en un tema determinado, con una carga horaria
importante y un trabajo de tesis o tesina. Los egresa-
GRVVHUiQH[SHUWRVHQHVHWHPDRiUHDWHPiWLFDFRPR
puede ser en Salud Pblica o en APS. Las especialida-
330 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

GHVHQFDPELRHVWiQGLULJLGDVDXQGHWHUPLQDGRSHUO &RRUGLQDFLyQHQWUHQLYHOHVVLVWHPDVGHUHIHUHQFLD
SURIHVLRQDO HVSHFLDOLGDGHV PpGLFDV HVSHFLDOLGDGHV y contrarreferencia
RGRQWROyJLFDV SRU HMHPSOR \ QR VRQ PXOWLGLVFLSOL- UHDFOtQLFD
narias, porque implica la incumbencia primaria de la Trato al paciente
profesin de base, ms las incumbencias de la espe- $WHQFLyQFHQWUDGDHQHOLQGLYLGXR\ODIDPLOLD
FLDOLGDG 3RU HOOR FRQVLGHUR XQ HUURU OD H[LVWHQFLD GH $WHQFLyQ SUHYHQWLYD FXUDWLYD UHKDELOLWDGRUD \
la especialidad Salud Pblica como multidisciplina, ya FXLGDGRVSDOLDWLYRV
que no son las mismas incumbencias las de un traba- Seguimiento compartido
jador social que la de un mdico; debiera aclararse en Emergencias
FDGD FDVR OD SURIHVLyQ GH EDVH 0pGLFR HVSHFLDOLVWD Atencin domiciliaria
en Salud Pblica, Socilogo especialista en Salud P- &RPXQLFDFLyQ
blica, Enfermera especialista en Salud Pblica y as Entre profesionales
VXFHVLYDPHQWHSXHVGLIHUHQFLDODVLQFXPEHQFLDVGH (QWUHSURIHVLRQDOHVGHVDOXGHLQGLYLGXRV
base aunque todos adquieran las competencias esen- Con la comunidad
FLDOHVGH6DOXGS~EOLFDTXHVHGHQHQHQHOJUXSRGH 0DQHMRGHFRQLFWRV
ODV FRPSHWHQFLDV WUDQVYHUVDOHV \ QR HQ OD HVSHFtFD Anuncio de malas noticias
A nuestro parecer, debieran ser Diplomados en Salud 4. Gestin del conocimiento
Pblica o Magster en Salud Pblica y, en esa lnea de 8VRGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQ
SHQVDPLHQWRGLVFXWLUODH[LVWHQFLDGHXQDGLSORPDWXUD 8VRGH,QWHUQHW
en APS o un magster en APS, pues los conocimien- 0HGLFLQDEDVDGDHQSUXHEDVJXtDVFOtQLFDV
WRV\FRPSHWHQFLDVGH$36GHEHUtDQVHUWUDQVYHUVDOHV 6DOXGS~EOLFD\SURPRFLyQGHODVDOXG
DORVGLVWLQWRVLQWHJUDQWHV(VWHH[SHUWRSRURWUDSDUWH Conocimientos de epidemiologa
tendra que tener la funcin de gestor en APS para co- Enfermedades de declaracin obligatoria, brotes,
ordinar las acciones de APS en los distintos sistemas FDPSDxDVGHYDFXQDFLyQ
de atencin, concebida la APS no ya como sinnimo +iELWRV\HVWLORVGHYLGD
GHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQVLQRGHXQDHVWUDWHJLDGH 6. rea de gestin
atencin integral para lograr una proteccin social uni- )XQFLRQHV DGPLQLVWUDWLYDV \ JHUHQFLDOHV OLGHUD]-
YHUVDOFRPRGHUHFKRFLXGDGDQR JRVXSHUYLVLyQ\FRRUGLQDFLyQ
Negociacin
La FRPSHWHQFLD KXPDQtVWLFD est relacionada Gestin de la calidad, reclamos
FRQORVYDORUHVpWLFRVTXHVHGHEHWHQHUHQHOHMHUFL- 3ODQLFDFLyQ\HYDOXDFLyQ
FLRSURIHVLRQDOELRpWLFDRpWLFDFOtQLFDHQODLQYHV-
tigacin y la docencia y en todos sus actos frente a
sus pares, el personal de salud, as como frente a su
comunidad y a la sociedad toda. Para eso es necesario
HGXFDUHQYDORUHVHLQVLVWLUQRVyORHQHOJUDGRVLQR
tambin en el posgrado con la formacin en biotica
y en las buenas prcticas, para lograr la mejor aten-
FLyQ\HYLWDUORVSUREOHPDVGHODPDODSUD[LVPpGLFD
HQHOVHQWLGRGHODSUD[LVSURSLDGHFDGDSURIHVLyQHQ
el rea de la salud.
(QHODxRXQWDOOHUGHH[SHUWRVLGHQWLFyODV
competencias que el personal de APS debera tener y
DFX\DOX]ODQ]y236VXFXUVRYLUWXDOFRQHOREMHWLYR
Gestin clnica
Cmo lograr formar en esas competencias, tanto
en el grado como en el postgrado, y en especial en las
UHVLGHQFLDV"
Se han planteado distintas herramientas, como el
aprendizaje basado en problemas; simposios y mini-
congresos que estimulen el autoaprendizaje, utilizacin
GHPXOWLPHGLD\FLQHIRPHQWDUORVWUDEDMRVGHLQYHVWL-
JDFLyQVREUH$36URWDFLRQHVHQFRQVXOWRULRVH[WHUQRV
centros comunitarios y barriales, centros de salud, y
efectuar ejercicios sistmicos de integracin de los dis-
WLQWRV QLYHOHV GH DWHQFLyQ \ HO XVR GH SRUWDIROLRV TXH
SHUPLWHQODUHH[LyQSDUDODPHMRUDGHXQDFRPSHWHQFLD
de desarrollarlas en los cursantes como instrumento YDORUIRUPDWLYR\UHDOL]DQODGRFXPHQWDFLyQGHOORJUR
GH DFFLyQ HQ OD SURVHFXFLyQ GH OD UHQRYDFLyQ GH OD
APS. A continuacin se transcriben las competencias
que los autores consideraron ms idneas para APS.
&DUDFWHUtVWLFDVHVSHFtFDVGHOD$36
(QIRTXH LQWHJUDO YLGD JpQHUR FXOWXUDV LQGLYL-
duo, familia, comunidad
Trabajo en equipo
GHHVDPHMRUDYDORUDFUHGLWDWLYR
Lo fundamental en todos los casos es la elaboracin
de un adecuado programa de la residencia de formacin
SRU FRPSHWHQFLDV FRQ REMHWLYRV HGXFDFLRQDOHV FRPX-
nes para todas las sedes en donde se desarrolle la re-
VLGHQFLD \ TXH VH FXPSOD 3DUD HOOR GHEH H[LVWLU XQD
 10. Formacin de Recursos Humanos... 331

funcin de coordinacin en cada sede, que articule con GDVPLHQWUDVTXHODVYLQFXODGDVFRQXQDYLVLyQLQWHJUDO

HO QLYHO FHQWUDO TXH HMHUFH OD UHFWRUtD (V IXQGDPHQWDO
el poder efectuar los controles de calidad y de cumpli-
PLHQWRGHODVQRUPDVYLJHQWHVSDUDHOORHVQHFHVDULDOD
HYDOXDFLyQ
En cuanto a la HYDOXDFLyQ, las residencias del Go-
bierno de la Ciudad de Buenos Aires han encarado fun-
damentalmente:
 Los programas de formacin
 (OGHVHPSHxRGHORVUHVLGHQWHVFRQFXUUHQWHV
 (OSHUOGHORVUHVSRQVDEOHVGHODIRUPDFLyQ
 La capacidad formadora de sedes, mbitos o rota-
ciones
 /DDFUHGLWDFLyQYROXQWDULD
6HSXGRDYDQ]DUHQHOSULPHUSXQWR\VHHVWiHQYtDV
en los dems tems, en funcin de que se ha comenza- GLWDFLyQ YROXQWDULD GH ODV UHVLGHQFLDV FRQ PD\RU LQMH-
GR FRQ OD DFUHGLWDFLyQ H[WHUQD YROXQWDULD D WUDYpV GHO
programa de acreditacin de Residencias iniciado por la
Direccin de Capital Humano del Ministerio de Salud
de la Nacin, con las residencias bsicas.
/D HYDOXDFLyQ HQ HVWH VHQWLGR HV LPSRUWDQWH SDUD
monitorear la calidad de la formacin y el cumplimiento
del programa, pues en algunas sedes no siguen el mismo
SURJUDPD\ODFDSDFLWDFLyQGHSHQGHGHOMHIHGHVHUYLFLR
jefe de residentes y tipo de pacientes internados, por lo
tanto la formacin sigue centrada en la enfermedad y el
KRVSLWDO(QORVQXHYRVSURJUDPDVKHPRVLQFRUSRUDGR
PD\RUWLHPSRGHURWDFLyQHQHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
HQODVHVSHFLDOLGDGHVEiVLFDV3HGLDWUtD&OtQLFDPpGLFD
GH OD VDOXG IDPLOLD FRPXQLWDULD SUHYHQWLYD HVWiQ
menos consolidadas y relegadas a un segundo trmino y
PiVUHOHJDGDD~QODLQYHVWLJDFLyQ
/RTXHVHREVHUYDHQ%XHQRV$LUHVHVXQDGLVPLQX-
cin del inters en la residencia de Medicina general y
familiar y esto sucede, en particular, en el medio urbano
de la Capital. La jerarquizacin de las especialidades
mdicas, los bajos honorarios y la falta de prcticas que
aumenten el ingreso bsico, a diferencia de las distintas
HVSHFLDOLGDGHVPpGLFDVTXHWLHQHQSUiFWLFDVHVSHFtFDV
contribuyen a esto.
(O0LQLVWHULRGH6DOXGGHOD1DFLyQDWUDYpVGHOD
Direccin de Capital Humano, con adhesin de la ma-
yora de las juridicciones, ha comenzado con la acre-
rencia en APS, como Clnica mdica, Medicina gene-
ral y familiar, Pediatra y Tocoginecologa, que sern
HYDOXDGDV SRU XQLYHUVLGDGHV \ RUJDQLVPRV FLHQWtFRV
reconocidos.
En el Gobierno de la Ciudad Autnoma de Buenos
Aires se contemplan tambin las concurrencias a las
que acceden, en orden de mrito, aquellos graduados
TXHQRDGMXGLFDQXQDUHVLGHQFLD'HEHQFXPSOLUKR-
UDV GLDULDV HQ OXJDU GH  \ UHDOL]DU XQD JXDUGLD FRPR
mnimo. No reciben remuneracin y se trata de una ca-
SDFLWDFLyQHQVHUYLFLR$OQRVHUGHGHGLFDFLyQH[FOXVL-
YDFRPRODUHVLGHQFLDWLHQHQODSRVLELOLGDGGHSUHVWDU
VHUYLFLR D QLYHO SULYDGR R UHDOL]DU JXDUGLDV \ HQ PX-
7RFRJLQHFRORJtD&LUXJtD0HGLFLQDJHQHUDO\IDPLOLDU
y mayor contenido sobre APS.
5HVXOWDQHFHVDULRIRPHQWDUODDXWRHYDOXDFLyQGHODV
residencias antes del paso de la acreditacin y, de esa
IRUPDLQFHQWLYDUODPHMRUDGHODVLWXDFLyQGHORVUHVL-
dentes y concurrentes para que la residencia sea real-
PHQWHXQDLQVWDQFLDGHIRUPDFLyQ\QRVHFRQYLHUWDHQ
pseudoempleo precarizado con alta carga horaria.
Por otra parte, es importante analizar si se cumple
FRQORVREMHWLYRVGHIRUPDFLyQHQ$36\DTXHORTXH
VHREVHUYDSRUHMHPSORHQODVUHXQLRQHVFLHQWtFDVGH
Medicina familiar y general, es que siguen predomi-
nando las presentaciones del campo clnico sobre las de
SUHYHQFLyQ\SURWHFFLyQGHODVDOXGRODVGHFRPXQL-
FKRVFDVRVDORVGRVDxRVVRQDGPLWLGRVHQODVFDUUH-
ras de especialistas dictadas por distintas asociaciones,
TXH FHUWLFDUiQ VX HVSHFLDOLGDG VLQ WHQHU OD H[LJHQFLD
de la residencia. Por ello, algunos residentes renuncian
y toman una concurrencia. La mayora de las carreras
GHHVSHFLDOLVWDGHOD8%$H[LJHQUpJLPHQGHSUiFWLFDV
HTXLSDUDEOHDOUHVLGHQWHORTXHWUDHFRQLFWRVSXHVVH
WUDWDGHXQDDFWLYLGDGVLQEHFDVQLWLSRDOJXQRGHUHPX-
neracin.
Lo ideal sera que la matriculacin y habilitacin
SURIHVLRQDOVHGpFRPRHQ&DQDGiDOQDOGHODUHVLGHQ-
cia, garantizando un nmero adecuado segn la poltica
sanitaria de cada regin. Esto permitira una equidad de
formacin y redistribucin de profesionales.
El otro aspecto a abordar es el desafo del docente
FDFLyQFRQODFRPXQLGDG8QWUDEDMRUHDOL]DGRHQ&D- TXHGHELHUDUHXQLUFRPSHWHQFLDVFRPRDFRQRFLPLHQWR
WDOXxD VREUH FRPSHWHQFLDV DGTXLULGDV HQ OD UHVLGHQFLD y entendimiento de los distintos modos de aprendizaje
de Medicina familiar y comunitaria mostr que el eje GHORVDOXPQRVEFRQRFLPLHQWRVFRPSHWHQFLDV\DSWL-
GH OD IRUPDFLyQ VLJXH VLHQGR OD DVLVWHQFLD LQGLYLGXDO WXGHVHQPDWHULDGHHYDOXDFLyQGHORVDOXPQRVVLHQGR
VLHQGRODVFRPSHWHQFLDVHVSHFtFDVWpFQLFDVPiVVyOL- ODHYDOXDFLyQXQLQVWUXPHQWRGHDSUHQGL]DMHSRUORTXH
332 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

GHEHWHQHUGHYROXFLyQFFRPSURPLVRFRQHOVDEHUHQ  3DUWLFLSDFLyQ HQ WUDEDMRV GH LQYHVWLJDFLyQ VREUH OD

la disciplina, respeto a las normas profesionales y adap- educacin y las acciones en APS
WDFLyQDODVQXHYDVFLUFXQVWDQFLDVGFRQRFLPLHQWRGH  Relanzamiento de los cursos de APS para los mdi-
las aplicaciones de la ciencia y la tecnologa en forma cos de cabecera, personal de los CESAC y los coor-
DFWXDOL]DGD HQ WLHPSR UHDO \ VHQWLGR pWLFR H FRQRFL- dinadores y formadores de las residencias mdicas.
miento del mercado laboral y sus necesidades futuras  Educacin continua con cursos, talleres y jornadas
para adecuar la formacin y asegurar la salida laboral  Implementacin con mayor distribucin de la edu-
GHOHJUHVDGRIGRPLQLRGHODVLQQRYDFLRQHVHQHOFDP- FDFLyQDGLVWDQFLDFRQPRGDOLGDGHVYLUWXDOHVRVHPL-
SRGHODHQVHxDQ]DHGXFDFLyQSUHVHQFLDO\DGLVWDQFLD presenciales, como una mayor posibilidad de forma-
J FRQRFLPLHQWR GH ODV QHFHVLGDGHV \ DVSLUDFLRQHV GH cin, equidad y acceso a la capacitacin e informa-
ORVXVXDULRVYLVLyQJOREDOVREUHORVIDFWRUHVLQWHUQDFLR- FLyQHQODHQVHxDQ]DGHOSHUVRQDOGHVDOXG
QDOHV \ PXOWLFXOWXUDOHV TXH LQXLUiQ HQ ORV SODQHV GH  Educacin por competencias, modalidad en discu-
HVWXGLR K FDSDFLGDG SDUD LQVWUXLU D XQD DPSOLD JDPD sin por la necesidad de implementar un mtodo
GHHVWXGLDQWHVFRQDGHFXDFLyQ\UHVSHWRDODGLYHUVLGDG REMHWLYRGHHYDOXDFLyQ
L DSWLWXG SDUD DGDSWDUVH D ORV FDPELRV \ QHFHVLGDGHV  (VWXGLRGHODUHDOLGDGHQiUHDVWUDQVYHUVDOHVFRPR
SHMDXPHQWRGHORVDOXPQRVGLVSRQLELOLGDGGHDXODV FRQGLFLRQHV ODERUDOHV YLROHQFLD IDPLOLDU VRFLDO H
WLSRGHOXJDUHLQVWUXPHQWRVGHHQVHxDQ]DFRQVHUYDQGR institucional. Gnero en el marco de igualdad de
ODFDOLGDGMFDSDFLGDGGHHODERUDUHVWUDWHJLDVGHJHV-
tin personales y profesionales. El gran desafo de este
WLHPSRHVODYDORUL]DFLyQGHODIRUPDFLyQ\ODFDSDFL-
tacin del personal de salud, que requiere los recursos
HFRQyPLFRVVXFLHQWHVFRPRSDUDLQFHQWLYDUODIRUPD-
cin de buenos docentes, capaces de perfeccionarse en
ODVFRPSHWHQFLDVVHxDODGDV
Acciones para el cambio
Como ya se ha comentado, las carreras de grado en sa-
lud han incorporado contenidos de APS e incluso pro-
gramas de APS en la currcula.
En la Ciudad Autnoma de Buenos Aires se han
HVWDEOHFLGRGLVWLQWRVFRQYHQLRVHQWUHODV)DFXOWDGHVGH
0HGLFLQD S~EOLFDV \ SULYDGDV SDUD TXH ORV DOXPQRV
GHJUDGRHVSHFLDOPHQWHHQVX~OWLPRDxRGHOLQWHUQDGR
rotatorio, puedan asistir a los Centros de Salud Comu-
oportunidades y adiciones
 &RQYHQLRVFRQRUJDQLVPRVLQWHUQDFLRQHVFRQHORE-
MHWRGHFRODERUDUWpFQLFDPHQWHLQFHQWLYDU\IDFLOLWDU
HOLQWHUFDPELRLQWHUQDFLRQDO\SURPRYHUSURJUDPDV\
SUR\HFWRVFRODERUDWLYRVFRQIRUPDFLyQGHUHGHVFD-
SDFLWDFLyQDGLVWDQFLDPDWHULDOELEOLRJUiFRSURPR-
YLHQGRODLQYHVWLJDFLyQ\ODHODERUDFLyQGHLQGLFDGR-
UHVGHGHVHPSHxRTXHSHUPLWDQHYDOXDUODIRUPDFLyQ
de personal en APS, entre otros tems.
 0D\RUDFFHVRDODLQIRUPDFLyQDWUDYpVGH,QWHUQHW\
FRQYHQLRFRQRUJDQLVPRVTXHEULQGHQDFFHVRDSX-
blicaciones peridicas.
Conclusin
/DUHQRYDFLyQGH$36KDYXHOWRDOODPDUODDWHQFLyQGH
los pases en la necesidad de actualizar las estrategias de
accin para alcanzar las metas del Milenio. El llamado
DODDFFLyQGH7RURQWROOHYDDOSODQWHRGHODQHFHVLGDG
QLWDULD&(6$&\FDSDFLWDUVHHQ$36FRQSUiFWLFDVVX-
SHUYLVDGDV\DFFLRQHVFRPXQLWDULDV
6HPRGLFDURQORVSURJUDPDVGHODVUHVLGHQFLDVEi-
sicas, en especial Clnica mdica, Pediatra, Salud Men-
tal Psiquiatra, Salud Mental Psicologa y Tocogineco-
loga con rotaciones de mayor duracin en los CESAC
\ DFWLYLGDGHV DPEXODWRULDV UHVLVWLGDV HQ XQ FRPLHQ]R
por los coordinadores de programa e incluso los pro-
pios residentes, pero muy aceptadas en la actualidad, ya
TXHFRPRHOORVPLVPRVH[SUHVDQWLHQHQODRSRUWXQLGDG
de salir del hospital y de encontrarse con la prctica y
OD H[SHULHQFLD SDUD VX HMHUFLFLR SURIHVLRQDO FXDQGR VH
hallen en el campo laboral. Sienten que pueden hacer
HOVHJXLPLHQWRGHOSDFLHQWHHQIRUPDLQWHJUDO\FRQWH[-
tualizarlo en su hbitat natural y su realidad socioeco-
nmica-cultural.
de las reformas del sector salud y la organizacin de
los sistemas de salud y modelos de atencin que mar-
can el eje determinante en la formacin de los recursos
humanos.
$PERVFRPSRQHQWHVVHUYLFLRV\UHFXUVRVKXPDQRV
estn ligados pues en la capacitacin haciendo, se re-
quiere un lugar adecuado para el aprendizaje y personal
con competencias para formarlos.
Se presenta como desafo la necesidad de formar
equipos multidisciplinarios que trabajen en armona en
APS, implica una estrategia de formacin para todos los
trabajadores del sector: mdicos, enfermeras, profesio-
nales de salud mental, socilogos y otras profesiones,
WpFQLFRV\DGPLQLVWUDWLYRVTXHGHVGHVXVDEHUSULPDULR
entiendan y acten sobre los distintas necesidades, con
una mirada integral e integradora de la APS.

Es importante la formacin por competencias, tanto
en el pregrado como el posgrado, y resulta importante
GLVHxDU H LPSOHPHQWDU PRGHORV GH HQVHxDQ]D EDVDGRV
en competencias en APS.
Se deben formar gestores en APS que lideren y ar-
ticulen las acciones de APS con la formacin y la edu-
cacin continua, para lograr que las mismas se forta-
lezcan y no se desarticulen y pierdan identidad, ya que
el modelo fragmentado y reduccionista de formacin,
recibido por generaciones, hace que sistemticamente
10. Formacin de Recursos Humanos... 333
VHSLHUGDODYLVLyQLQWHJUDO\VHSDVHDODPLUDGDIUDJ-
mentada del problema.
(V QHFHVDULR WUDEDMDU HQ OD HYDOXDFLyQ SRU FRPSH-
WHQFLDVODFDOLGDGGHODIRUPDFLyQLPSDUWLGDHLQYHVWL-
gar en forma integral sobre APS y formacin en APS,
en busca de articular la capacitacin con las necesidades
GH ORV VHUYLFLRV \ OD UHIRUPDV GH 6DOXG SDUD DOFDQ]DU
ODPi[LPDFREHUWXUDFRQHFLHQFLDHFDFLDFDOLGDG\
equidad y llegar a la comunidad con acciones de pre-
YHQFLyQ\SURWHFFLyQGHOD6DOXG
 Evaluacin de tecnologas en Salud
11

Se entiende por tecnologa la aplicacin del conocimien- 6LJXLHQGRODGHQLFLyQGHOD27$GHWHFQRORJtDVD-

WRHPStULFR\FLHQWtFRDXQDQDOLGDGSUiFWLFD/DGHQR-
PLQDFLyQ7HFQRORJtDVHQ6DOXGVHUHULyLQLFLDOPHQWHD
ORVPHGLFDPHQWRVDORVHTXLSRV\GLVSRVLWLYRVPpGLFRV
a los procedimientos mdicos y quirrgicos, y a los mo-
GHORVRUJDQL]DWLYRV\VLVWHPDVGHDSR\RQHFHVDULRVSDUD
QLWDULDSXHGHQVHUREMHWRGHHYDOXDFLyQ
1. Los medicamentos
/RVDSDUDWRV\GLVSRVLWLYRV
/RVSURFHGLPLHQWRVPpGLFRV\TXLU~UJLFRV
VXHPSOHRHQODDWHQFLyQDORVSDFLHQWHV236 4. Los sistemas de organizacin
'HVGH TXH IXH IRUPXODGD OD GHQLFLyQ DQWHULRU VH
ha ido ampliando para: La ETES se concibe cada vez ms como un proce-
x incluir todas las tecnologas que se aplican en la so de anlisis dirigido a estimar el valor y la contribu-
DWHQFLyQDODVSHUVRQDVVDQDV\HQIHUPDV cin relativa de cada tecnologa sanitaria a la mejora
x resaltar la importancia de las habilidades personales
y el conocimiento necesario para su uso, algo no su-
FLHQWHPHQWHH[SOtFLWRHQODGHQLFLyQLQLFLDO
En ciertos casos se han incluido tambin las aplica-
das a la atencin del medio ambiente cuando su relacin
con la salud humana est demostrada. Con todo, la de-
QLFLyQLQLFLDOVLJXHVLHQGRODPiVH[WHQGLGD\DPSOLD-
mente aceptada.
A partir de all, se entiende por Evaluacin de
de la salud individual y colectiva, teniendo en cuenta
su impacto econmico y social. Es decir, no se trata de
una disciplina especulativa o puramente acadmica,
sino de un proceso interdisciplinario sistemtico, cuyo
objetivo es el cambio.
Su rasgo fundamental es que se realizan para orien-
WDUODWRPDGHGHFLVLRQHVGHORVFOtQLFRVORVSDFLHQWHV
ORVQDQFLDGRUHV\DVHJXUDGRUHVORVSODQLFDGRUHVORV
Tecnologas en Salud (7(6 D OD forma integral de DGPLQLVWUDGRUHV GH VHUYLFLRV ORV GHFLGRUHV SROtWLFRV
investigar las consecuencias tcnicas (casi siempre
clnicas), econmicas y sociales del empleo de las tec-
nologas en salud, tanto en el corto como en el largo
plazo, as como sus efectos directos e indirectos, de-
seados y no deseados (YDOXDU XQD WHFQRORJtD VDQLWD-
ULDSHUPLWHSUHVHQWDULQIRUPDFLyQVREUHODVDOWHUQDWLYDV
para pacientes a clnicos, pacientes y otros y, a menudo,
HWF3DUDHOORVHEDVDHQODVLQYHVWLJDFLRQHVEiVLFDV\
aplicadas disponibles y en la opinin contrastada de es-
SHFLDOLVWDV\VRQFRQWH[WXDOL]DGDVHQWpUPLQRVGHFRVWR
RSRUWXQLGDGHIHFWLYLGDG\DFHSWDELOLGDG(QHVWHVHQWLGR
FDGDYH]DGTXLHUHPiVUHOHYDQFLDFRQVLGHUDUQRVRORORV
EHQHFLRVULHVJRV\FRVWRVGHODVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV
para quienes hoy las reciben sino tambin para quienes
proporciona elementos que orientan la toma de decisio- QHFHVLWiQGRODVQRODVUHFLEHQtGHP/RVSURYHHGRUHV\
nes estratgicas relacionadas con la cobertura del asegu- QDQFLDGRUHVGHVHUYLFLRVVDQLWDULRVHQODE~VTXHGDGH
ramiento sanitario o la asignacin de recursos, incluida PD\RU HIHFWLYLGDG \ HFLHQFLD GH GLFKRV VHUYLFLRV HV-
la adquisicin de equipos. WiQFDGDYH]PiVLQWHUHVDGRVHQGLVSRQHUGHHYLGHQFLDV
336 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
H[SOtFLWDVVREUHODHIHFWLYLGDG\FRVWHHIHFWLYLGDGGHODV
WHFQRORJtDV \ SURFHGLPLHQWRV TXH SURYHHQ R QDQFLDQ
Por otra parte, los ciudadanos de los pases desarrolla-
GRV VH YHQ VRPHWLGRV HQ OD DFWXDOLGDG D GRV HOHPHQWRV
HQFRQLFWRODRIHUWDGHXQQ~PHURFUHFLHQWHGHQXHYRV
SURFHGLPLHQWRVPpGLFRVFDGDYH]PiVVRVWLFDGRV\SUR-
PHWHGRUHV\HODYLVRFRQWLQXDGRGHODVDXWRULGDGHVHFR-
nmicas acerca del crecimiento del gasto sanitario y las
GLFXOWDGHVSDUDDIURQWDUOR(VWDVLWXDFLyQKDVLGRDQDOL-
zada por profesionales sanitarios y polticos, llegando a
FRQVWDWDUWUHVIHQyPHQRVTXHFRQJXUDQXQSDQRUDPDGH
incertidumbres, que en ltima instancia pueden ser consi-
GHUDGRVJHQHUDGRUHVGHOD(76RGHOPRYLPLHQWROODPD-
do 0HGLFLQD%DVDGDHQOD(YLGHQFLD. En conclusin, el
UiSLGRLQFUHPHQWRGHOJDVWRVDQLWDULRQRDFRPSDxDGRGH
PHMRUDVSURSRUFLRQDOHVHQHOQLYHOGHVDOXGHODOWRJUDGR
GHYDULDELOLGDGQRH[SOLFDEOHHQODSUiFWLFDPpGLFD\OD
incertidumbre acerca del impacto real de muchos pro-
cedimientos mdicos sobre la salud, conducen a admitir
ODH[LVWHQFLDGHLPSRUWDQWHVODJXQDVHQHOFRQRFLPLHQWR
TXHGLFXOWDQODDGRSFLyQGHGHFLVLRQHVMXLFLRVDVVREUH
asignacin de recursos y uso y aceptacin de prcticas
PpGLFDV(VWDUHDOLGDGHVODTXHKDOOHYDGRDOQDFLPLHQWR
y desarrollo del concepto de ETS; proceso de anlisis e
LQYHVWLJDFLyQGLULJLGRDHVWLPDUHOYDORU\FRQWULEXFLyQ
UHODWLYRV GH FDGD WHFQRORJtD VDQLWDULD D OD PHMRUD GH OD
VDOXGLQGLYLGXDO\FROHFWLYDWHQLHQGRDGHPiVHQFXHQWD
su impacto econmico y social.
/D$JHQFLDGH(YDOXDFLyQGH7HFQRORJtDV6DQLWDULDV
que hay que renunciar, por la limitacin de los recursos,
DOHIHFWXDUXQDHOHFFLyQ\TXHUHSUHVHQWDHOEHQHFLRQR
obtenido por emplear los recursos en la actividad elegida
en lugar de en la mejor de las alternativas. Por ejemplo,
TXpLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVQRSRGHPRVOOHYDUDFDER
por invertir una gran parte de los recursos en comprar
DSDUDWRV GH UHVRQDQFLD PDJQpWLFD" &XiO HV OD PHMRU
DOWHUQDWLYD"$TXpVHWLHQHTXHUHQXQFLDU"
Aparte de estas cuestiones econmicas, es necesa-
rio subrayar la existencia de una amplia variabilidad
HQODSUiFWLFDPpGLFDTXHWLHQHVXRULJHQHQODVGLVWLQ-
WDVWUDGLFLRQHVFOtQLFDVHQODVTXHVHIRUPDQORVPp-
dicos, tanto de atencin primaria como especialistas.
Aunque el grado de variabilidad de la prctica clnica
GLHUHVHJ~QODVHVSHFLDOLGDGHV\ODVSDWRORJtDVDVR-
ciadas, la implantacin y evaluacin de las tecnolo-
gas sanitarias se ve afectada por esta variabilidad,
TXH IUHFXHQWHPHQWH UHVXOWD GH GLItFLO FXDQWLFDFLyQ
/RV WUHV HOHPHQWRV GHVFULWRV SDUiPHWURV GH HFDFLD
coste oportunidad y aplicacin clnico/epidemiolgica
de las tecnologas, deben ser considerados, por tan-
to, en la evaluacin. En este sentido, los componentes
ms importantes de la evaluacin de tecnologas sani-
tarias son los resultadosHQWpUPLQRVGHHIHFWLYLGDG\
seguridad, los costos que suponen a la sociedad y la
equidadTXHQRVHUHHUHDODGLVWULEXFLyQLJXDOLWDULD
de los recursos, sino a la mayor inversin en las po-
blaciones ms necesitadas.
La evaluacin de tecnologas tiene que ir encamina-
da a prestar un soporte a la toma de decisiones de los
FRQVLGHUDTXHODWHFQRORJtDPpGLFDMXHJDXQSD-
pel cada vez ms importante en el cuidado de la salud
de los pacientes y de las poblaciones. Los avances tec-
nolgicos a los que hemos asistido en los ltimos aos
KDQ PRGLFDGR SRU FRPSOHWR HO SDQRUDPD GH OD DWHQ-
cin clnica y las posibilidades de intervencin en salud
pblica. El rpido proceso de innovacin tecnolgica,
VLQ HPEDUJR KDFH QHFHVDULD OD XWLOL]DFLyQ GH WpFQLFDV
de evaluacin que analicen, con rapidez y precisin, el
impacto potencial de las nuevas tecnologas. Al mismo
tiempo, y motivado en parte por la incorporacin de
WHFQRORJtDFDGDYH]PiVVRVWLFDGDVHKDSURGXFLGRXQ
encarecimiento progresivo de la atencin sanitaria que,
VLVWHPDVVDQLWDULRV'HEHD\XGDUDSODQLFDUHOJDVWR\
a decidir las prestaciones que cada sistema sanitario va
a proporcionar a la sociedad, as como su ptima dis-
WULEXFLyQJHRJUiFDGHIRUPDTXHORVUHFXUVRVOOHJXHQ
a aquellos que ms los necesitan.
Debemos considerar entonces, que el cambio tecno-
lgico es el determinante ms importante del aumento
del gasto sanitario, pero la relacin que se suele encon-
WUDUHQORVDQiOLVLVHQWUHDXPHQWRGHOJDVWR\HQYHMHFL-
PLHQWRSRGUtDH[SOLFDUVHSRUQRLQFRUSRUDUODYDULDEOH
tiempo en los anlisis, por el alto costo de la asistencia
VDQLWDULDORV~OWLPRVDxRVGHODYLGD\HOHIHFWRGHFR-
junto con el envejecimiento de las poblaciones y otros
factores administrativos, ha motivado un gran aumento
del gasto sanitario global. Teniendo en cuenta que los re-
cursos de los que dispone una sociedad para la atencin
en salud son limitados, la evaluacin de tecnologas sa-
QLWDULDVQRVHSXHGHOLPLWDUDPHGLUODHFDFLDGHODVWpF-
nicas, sino que es necesario asegurar que se utilizan de
IRUPDySWLPDHVGHFLUSURGXFLHQGRHOPi[LPREHQHFLR
SRVLEOH(QHVWRVWpUPLQRVVHKDEODGHOFRVWRGHRSRUWX-
QLGDGGHQLGRFRPRHOYDORUGHODPHMRUDOWHUQDWLYDDOD
horte de la generacin %DE\ERRP'L0DWWHR
Se consideran conceptos bsicos en ETES, los si-
guientes:
x Seguridad; los efectos esperados por el uso de las
tecnologas en salud sobrepasan ampliamente los
riesgos probables.
x (FDFLD; los efectos esperados se obtienen de la for-
ma esperada en condiciones ideales.
 11. Evaluacin de tecnologas en Salud 337

Tecnologas en Salud

Atencin a las personas Atencin al ambiente

Servicios de Salud Comunitarios Servicios de Salud Individuales

Tecnologas
de proteccin Tecnologas Tecnologas
Tecnologas asistenciales de apoyo
de prevencin

Equipos y Medicamentos
dispositivos y otros Organizacin
mdicos productos Informacin
Tecnologas
de promocin
Infraestructura
Procedimientos y equipo
clnicos para el
manejo de pacientes
Figura 11.1: ETES Niveles de desagregacin. Fuente: El Desarrollo de la Evaluacin de las Tecnologas
en Salud, OPS, 1998

x (IHFWLYLGDG; los efectos esperados se obtienen de
la forma esperada en las condiciones prcticas de
aplicacin de la Tecnologa de salud.
x $QiOLVLVFRVWRHIHFWLYLGDGUHODFLRQDODHIHFWLYLGDG
GHYDULDVWHFQRORJtDVSRUHMHPSORH[SUHVDGDHQQ~-
PHURGHYLGDVVDOYDGDVRQ~PHURGHGtDVOLEUHVGH
HQIHUPHGDGFRQORVFRVWRVH[SUHVDGRVHQXQLGDGHV
\ VX YDOLGH] HV XQLYHUVDO VLHPSUH \ FXDQGR QR VH
PRGLTXHQODVFRQGLFLRQHVGHDSOLFDFLyQGHODLQ-
WHUYHQFLyQ
x La HIHFWLYLGDG VLQ HPEDUJR PLGH ORV EHQHFLRV
obtenidos por una poblacin cuando la tecnologa se
aplica en condiciones reales. Las medidas de efec-
WLYLGDGQRVRQWDQXQLYHUVDOHVFRPRODVGHHFDFLD
PRQHWDULDV
x 8WLOLGDG; relaciona los costos de las tecnologas en
VDOXGFRQODVXSHUYLYHQFLDDMXVWDGDSRUFDOLGDGGH
YLGD
x Anlisis de costo-utilidad; una tecnologa en salud
HV~WLOVLODFDOLGDGGHYLGDPHGLGDHQWpUPLQRVRE-
sino que su posibilidad de generalizacin depende,
en cierto grado, de la poblacin a la que se aplica
y de las condiciones de su aplicacin. Como con-
WUDSDUWLGD ODV PHGLGDV GH HIHFWLYLGDG SXHGHQ VHU
PXFKRPiVUHOHYDQWHVTXHODVGHHFDFLDDOPHGLU
la utilidad de una tecnologa en condiciones reales.
MHWLYRV \R VXEMHWLYRV PHMRUD JUDFLDV D VX DSOLFD-  (VHYLGHQWHTXHODGLIHUHQFLDHQWUHHFDFLD\HIHF-
cin. WLYLGDG YD D GHSHQGHU GH IRUPD GLUHFWD GH OD GLIH-
UHQFLDTXHH[LVWDHQWUHODVFRQGLFLRQHVLGHDOHV\ODV
/DV GHQLFLRQHV GH ORV HOHPHQWRV FUXFLDOHV VHUtDQ UHDOHV 3RU HMHPSOR OD HFDFLD GHO WUDWDPLHQWR GH
$(76 ODWXEHUFXORVLVSXHGHVHUGHOVLVHFXUDQGH
FDGDSDFLHQWHVWXEHUFXORVRVTXHVLJXHQFRUUHF-
x La HFDFLD PLGH ORV EHQHFLRV REWHQLGRV SRU XQD tamente este tratamiento. Pero si en una poblacin
poblacin cuando sobre ella se aplica, en condicio- VyORVHGLDJQRVWLFDHOGHORVFDVRV\VHOHVSUHV-
nes ideales, una tecnologa mdica concreta. Se de- cribe el tratamiento correctamente, pero tan slo el
WHUPLQD IXQGDPHQWDOPHQWH GH IRUPD H[SHULPHQWDO  WLHQH XQD FXPSOLPHQWDFLyQ FRUUHFWD OD HIHF-
338 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

WLYLGDG GH OD SROLTXLPLRWHUDSLD DQWLWXEHUFXORVD HQ en el entrenamiento y/o en los incentivos, etc.) que
HVWDVFRQGLFLRQHVGLVPLQXLUiDO[[ pueden inducir pautas de conducta poco unifor-
 HVGHFLUVyORHOGHORVHQIHUPRV
de tuberculosis se curarn.
 (QRWUDSREODFLyQHQODTXHH[LVWDXQSURJUDPDGH
GHWHFFLyQGHFDVRVQXHYRVGHWXEHUFXORVLV\VHOOH-
JXHDGLDJQRVWLFDUKDVWDHOGHORVFDVRVUHDOHV
suponiendo que el cumplimiento del tratamiento sea
LJXDO TXH HQ OD SREODFLyQ DQWHULRU OD HIHFWLYLGDG
UHVXOWDQWH VHUtD GHO   [  [  
mes, y posiblemente inapropiadas en ciertos casos,
por parte de los profesionales (tasa de uso de un
determinado procedimiento quirrgico o farma-
colgico en dos regiones de un mismo pas, o dos
ciudades de un mismo estado, puede oscilar entre
28 y 163 por cien mil habitantes, siendo idnticos
el modelo de organizacin de los servicios y la for-
macin de los profesionales).
/DDPSOLDYDULDELOLGDGGHLPSODQWDFLyQGH
algunas tecnologas es consecuencia de la ausencia
DFWXDOGHFRQVHQVRVREUHODHIHFWLYLGDGGHPXFKDV
GHHOODV8QDLPSRUWDQWHFRQWULEXFLyQGHODHYDOXD-
cin de tecnologas ha sido el nfasis puesto en la
QHFHVLGDGGHYDORUDUODHIHFWLYLGDGJOREDOGHODWHF-
nologa en cada una de las diferentes poblaciones a
las que podra ser aplicada.
x El concepto HFLHQFLDincluye, adems, los aspectos
HFRQyPLFRVDVRFLDGRVDODLQWHUYHQFLyQ/DHFLHQ-
FLD VH GHQH FRPR OD UHODFLyQ HQWUH ORV EHQHFLRV
que se obtienen al aplicar una tecnologa y los cos-
tes que se han empleado para obtenerlos. Al ser un
WpUPLQRUHODWLYRODHFLHQFLDGHXQSURFHGLPLHQWRR
LQWHUYHQFLyQWLHQHTXHVHUXWLOL]DGDHQFRPSDUDFLyQ
con la de otro. Por ejemplo, un determinado progra-
PDGHOXFKDFRQWUDODPDODULDVHUiPiVHFLHQWHTXH
RWURVLDLJXDOFRVWHFRQVLJXHPD\RUHVEHQHFLRVR
VL D LJXDO EHQHFLR OH FXHVWD PHQRV DO VLVWHPD VD-
nitario y, por tanto, a la sociedad. Los estudios de
HFLHQFLDVRQXQHOHPHQWRIXQGDPHQWDOHQODHYD-
luacin de tecnologas, siendo de suma importancia
para la toma de decisiones en materia sanitaria. Ayu-
GDQ WDQWR D SULRUL]DU ORV REMHWLYRV GH ORV VLVWHPDV
sanitarios como a la ptima asignacin de recursos,
completando la informacin obtenida por los estu-
GLRVGHHIHFWLYLGDG\VHJXULGDGGHODVWHFQRORJtDV
x El trmino seguridadHQHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDV
hace referencia a aquellos efectos indeseados, sean
GHOWLSRTXHVHDQDVRFLDGRVDODWHFQRORJtDHYDOXD-
GD7RGDHYDOXDFLyQGHEHUiMX]JDUODDFHSWDELOLGDG
del riesgo inherente al uso de una determinada tec-
QRORJtDHQXQDVLWXDFLyQHVSHFtFD
x la constatacin de los elevados niveles de incerti-
dumbre sobre el efecto real de muchas de las in-
tervenciones diagnsticas y teraputicas ms ex-
tendidas sobre la salud individual y colectiva y, en
particular, sobre la disminucin del sufrimiento, la
mejora de la calidad de vida o la prolongacin de
esta.
x la rapidez en la introduccin de nuevas tecnolo-
gas, pues el ritmo de produccin de nuevas proba-
bilidades de diagnstico y teraputica es tan alto, y
la presin de los intereses en presencia (industria,
potenciales usuarios, etc.) tan fuerte que, a menu-
do, las novedades son introducidas para su uso ge-
neralizado mucho antes de que sea posible evaluar
rigurosamente su impacto clnico real, sus conse-
cuencias ticas y su impacto econmico y social.
x el carcter poco sustitutivo y a menudo comple-
mentario de muchas tecnologas nuevas (en par-
ticular diagnsticas) respecto de las antiguas, con
sus consecuencias tanto sobre el trato a los pacien-
tes (incremento del intervencionismo, tendencia a
la deshumanizacin) como sobre el costo de cada
proceso; lo cual, combinado con la tendencia al
aumento de los procesos atendidos por el envejeci-
miento de la poblacin, explicara en gran medida
el crecimiento del gasto en salud en muchos pases.
Esto ha ido llevando a la sociedad a preocuparse cada
vez ms por estos temas y a los poderes pblicos a dotarse
de instrumentos para conocer el grado de utilidad indivi-
dual y colectiva de las tecnologas sanitarias disponibles,
su costo, las condiciones en que deberan ser introducidas
\ DTXHOODV HQ TXH VX XVR VH FRQVLGHUD DSURSLDGR &DGD
YH] KD\ PiV FRQFLHQFLD GH TXH QR WRGR OR WpFQLFDPHQWH
/DLPSRUWDQFLDGHOD(7(6VHKDYLVWRVRVWHQLGDHQ SRVLEOHHVGHFLUVHJXUR\HFD]HV~WLOHVGHFLUHIHFWLYR
forma creciente y al punto de ser considerada una de las
estrategias ms importantes del siglo XXI en salud, por
las siguientes consideraciones:
x un conocimiento cada vez ms preciso de la varia-
bilidad de la prctica clnica, causada por diversas
razones (diversidad clnico-epidemiolgica, incer-
tidumbre, aceptabilidad, accesibilidad, diferencias
\HFLHQWHDODKRUDGHJHQHUDUPHMRUDVHQHOHVWDGRGH
VDOXGLQGLYLGXDORFROHFWLYR<WDPELpQTXHSDUDFRQWURODU
los costos sin reducir arbitrariamente el acceso a los cui-
dados de salud, habremos de conocer mucho ms acerca
de la seguridad, efectividad y uso apropiado de medica-
PHQWRVSUXHEDV\SURFHGLPLHQWRV(QOD&LXGDG$XWyQR-
PDGH%XHQRV$LUHVDSDUWLUGHOD5HVROXFLyQVH
KDFRQVWLWXLGRSRUSULPHUDYH]XQ&RPLWpGH(YDOXDFLyQ

Figura 11.2: ETES Ciclo de vida de la tecnologa. Fuente: Banta et al. (1981) modicado, OPS, 1998.
de Tecnologas de Salud para implementar un sistema de
introduccin y compra de tecnologas apropiadas.
Son ampliamente reconocidos en el mbito interna-
FLRQDOORVPpWRGRVTXHXWLOL]DHO1,&(GHO5HLQR8QLGR
y el PBAC de Australia, por ejemplo, con trabajos muy
ULJXURVRVWDQWRHQHOiPELWRGHODHYLGHQFLDFOtQLFDFRPR
HQHOGHODHYDOXDFLyQHFRQyPLFD/DHYLGHQFLDFOtQLFDVH
EDVDHQUHYLVLRQHVVLVWHPiWLFDV\ODHYDOXDFLyQHFRQyPL-
ca utiliza herramientas que pueden considerarse bastante
DYDQ]DGDV/RVJUXSRVDIHFWDGRVLQGXVWULDIDUPDFpXWLFD
11. Evaluacin de tecnologas en Salud 339
/D(7(6FRQVLGHUDEiVLFDPHQWHVHJXULGDGHFDFLD
HIHFWLYLGDGXWLOLGDGLPSDFWRHFRQyPLFRFRQVHFXHQFLDV
RUJDQL]DWLYDV LPSOLFDFLRQHV pWLFDV H LPSDFWR VRFLDO HQ
todo el llamado ciclo de vida de la tecnologa([LVWHSDUD
ello abundante bibliografa sobre cada uno de estos as-
SHFWRVWDQWRHQLQJOpVFRPRHQHVSDxROHVSHFLDOPHQWH
DWUDYpVGHODV$JHQFLDVGHYDULRVSDtVHVGHVDUUROODGRV
La integracin de las recomendaciones sobre tec-
nologas mdicas depende de factores tales como la
participacin en la elaboracin de dichas recomenda-
FOtQLFRVSDFLHQWHVHWFWLHQHQDFFHVRGHVGHHOSULQFLSLR FLRQHVHOIRUPDOLVPRORVLQFHQWLYRVGHiPELWRFHQWUDO
al proceso de elaboracin de guas, siendo este ltimo muy y local, las caractersticas de la profesin mdica as
WUDQVSDUHQWH3HDUVRQ'HFXDOTXLHUPRGR:DWKHQ como las normas sociales y personales. Este modelo se
\'HDQFRQVLGHUDQTXHSRUHMHPSORODVJXtDVGHO puede aplicar al anlisis de la integracin de diferentes
1,&(DSHQDVYDUtDQSRUVtVRODVHOFRPSRUWDPLHQWRGHORV UHFRPHQGDFLRQHVEDVDGDVHQODHYLGHQFLDFLHQWtFDHQ
prescriptores. En este sentido, un elemento de gran im- ODSUiFWLFDFOtQLFD6HREVHUYDURQ*DJQRQWHQ-
portancia es la percepcin que tenga el mdico sobre la dencias generales que se asocian con una mejor inte-
HIHFWLYLGDGGHOPHGLFDPHQWR6LH[LVWHQGXGDVDFHUFDGH JUDFLyQ GH OD HYLGHQFLD FLHQWtFD HQ OD SUiFWLFD FRPR
ODHIHFWLYLGDGGHHVWHORVPpGLFRVQRSUHVFULELUiQHOIiU- ODLPSRUWDQFLDGHORVLQFHQWLYRVHOLPSDFWRGHODVQRU-
PDFR DXQTXH H[LVWD XQ LQIRUPH IDYRUDEOH GHO 1,&( (Q PDV SURIHVLRQDOHV ORV IDFWRUHV HFRQyPLFRV FRVWRV \
FDPELR VL QR H[LVWHQ GXGDV VREUH OD HIHFWLYLGDG GHO WUD- ODFRQWUDGLFFLyQHQWUHELHQHVWDULQGLYLGXDO\FROHFWLYR
WDPLHQWRLQFOX\HQGRTXHORVHIHFWRVDGYHUVRVVHDQPX\ En la organizacin del sistema de salud, los elementos
LQIUHFXHQWHV R GH HVFDVD LPSRUWDQFLD UHODWLYD ODV *XtDV asociados a la utilizacin de recomendaciones basadas
refuerzan la prctica habitual ms que cambiarla. Es decir, HQODHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDVHQVDOXGVRQHQJHQHUDO
ODH[SHULHQFLDSHUVRQDOGHORVGHFLGRUHV\ODLQIRUPDFLyQ ODV SROtWLFDV GH QDQFLDFLyQHO WLSR GH KRVSLWDOFHQWUR
SURYHQLHQWHGHP~OWLSOHVIXHQWHVGHQWURGHODFXDO1,&( de salud y sus relaciones con la entidad responsable de
VHUtDXQDSHTXHxDSDUWHVRQORVHOHPHQWRVTXHGHWHUPL-
nan las pautas de prescripcin de los mdicos. Cuando la
LQIRUPDFLyQTXHDSRUWD1,&(HQWUHHQFRQLFWRFRQHVWRV
elementos, el impacto esperado de sus recomendaciones
VHUtDPX\SHTXHxRRQXOR
ODHYDOXDFLyQDVtFRPRHOIRUPDOLVPRHQORVFHQWURV/D
LQXHQFLD GH FDGD GLPHQVLyQ VH SURGXFLUtD GH PDQHUD
GLIHUHQWHVHJ~QHOWLSRGHWHFQRORJtDHYDOXDGD
(Q GHQLWLYD OD LPSOHPHQWDFLyQ GH ODV UHFRPHQ-
GDFLRQHV GHO 1,&( KD VLGR YDULDEOH 3DUHFH TXH ODV
340 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

recomendaciones se adoptan con mayor probabilidad
cuando hay apoyo profesional fuerte, una base de
HYLGHQFLD FLHQWtFD HVWDEOH \ FRQYLQFHQWH \ QR KD\
aumento de costos, en organizaciones que han esta-
blecido buenos sistemas para hacer seguimiento de la
implementacin de las recomendaciones, y donde los
SURIHVLRQDOHV LQYROXFUDGRV QR HVWiQ DLVODGRV /DV UH-
FRPHQGDFLRQHVKDQGHVHUFODUDV\UHHMDUHOFRQWH[WR
lud radica en la falta de concordancia de las diferen-
WHVLQVWLWXFLRQHV\DVRFLDFLRQHVFLHQWtFDVDFHUFDGHOD
SHUWLQHQFLD \ HIHFWLYLGDG GH GHWHUPLQDGDV DFWXDFLRQHV
en este mbito. Esta situacin desorienta y genera des-
iQLPR HQ ORV FROHFWLYRV SURIHVLRQDOHV (V IUHFXHQWH OD
H[LVWHQFLDGHUHFRPHQGDFLRQHVGLVWLQWDV\HQHOH[WUH-
PRRSXHVWDVVREUHDVSHFWRVUHOHYDQWHVHQSUHYHQFLyQ
y promocin.
FOtQLFR 6KHOGRQ et al  (O FRQRFLPLHQWR HVWD- 6L ODV UHFRPHQGDFLRQHV HVWXYLHUDQ UPHPHQWH ED-
blecido en ETES, as como la publicacin electrnica VDGDV HQ OD HYLGHQFLD FLHQWtFD H[LVWHQWH QR GHEHUtDQ
SRGUtDQIDFLOLWDUYtDVSDUDFRPSDUWLUHOWUDEDMRDODYH] H[LVWLUHVWDVGLIHUHQFLDVLQDFHSWDEOHV(VQHFHVDULRUHD-
que mejorar la adaptacin a las necesidades de los de- OL]DUDQiOLVLVH[KDXVWLYRV\QRVHVJDGRVGHODHYLGHQFLD
FLGRUHV/HKRX[et al SDUD HYLWDU LQWHUSUHWDFLRQHV HUUyQHDV LQWHUHVDGDV R LQ-
/D(7(6HVXQFDPSRUHODWLYDPHQWHQXHYRHOSUL-
mer informe relacionado con ella fue publicado por la
27$KDFHXQRVWUHLQWDDxRV\RUJDQLVPRV\DJHQFLDV
nacionales dedicados a ella se han establecido durante
ODGpFDGDGHORVHQXQFLHUWRQ~PHURGHSDtVHVGH-
sarrollados, pero en ninguno de Amrica Latina. Des-
GHXQSXQWRGHYLVWDWpFQLFRVHWUDWDGHXQDDFWLYLGDG
FRPSOHMD TXH LQYROXFUD FRQRFLPLHQWRV \ KDELOLGDGHV
SURFHGHQWHVGHGLYHUVDViUHDVLQYHVWLJDFLyQEiVLFD\
aplicada, prctica clnica, enfermera, epidemiologa,
ingeniera, economa, gestin y otras; adicionalmente,
SXHGH VHU QHFHVDULD XQD FODUD YLVLyQ GH ODV LPSOLFD-
ciones comerciales, legales y ticas de las tecnologas.
(Q HO SUHVHQWH FRQWH[WR GH OLEHUDOL]DFLyQ HFRQyPLFD
\JOREDOL]DFLyQOD(7(6SXHGHVHUSHUFLELGDDYHFHV
FRPRXQDQXHYDIRUPDGHLQWHUYHQFLRQLVPRHVWDWDOR
de burocracia.
Por otra parte, se han desarrollado al presente sis-
temas informatizados de deteccin de tecnologas sani-
YROXQWDULDV3RUHOOR\DHQOD&RQIHUHQFLDGH9L-
FHPLQLVWURVGH6DOXGGHODVGLH]SURYLQFLDVFDQDGLHQVHV
HVWDEOHFLy OD &7)3+& (O REMHWLYR GH OD &7)3+& HV
SURSRUFLRQDUXQSXHQWHHQWUHORVKDOOD]JRVGHLQYHVWLJD-
cin y la prctica habitual, ofreciendo informacin so-
EUHDTXHOODVLQWHUYHQFLRQHVGHSUHYHQFLyQ\SURPRFLyQ
GHODVDOXGTXHVRQ~WLOHV\ODVTXHQRWLHQHQYDORU3DUD
ello, ha desarrollado una metodologa estandarizada que
XWLOL]DFULWHULRVDQDOtWLFRVH[SOtFLWRVSDUDHYDOXDUODH-
FDFLDGHGLFKDVLQWHUYHQFLRQHV/DVUHFRPHQGDFLRQHVVH
KDFHQHQIXQFLyQGHODIXHU]DGHODHYLGHQFLDTXHGH-
SHQGHGHODFDOLGDGGHODHYLGHQFLDSXEOLFDGD
8QKDOOD]JRFODYHGHOD&7)3+&HVTXHODUHYLVLyQ
peridica orientada en funcin de riesgos determinados
SRUODHGDGVH[RXRWUDVFDUDFWHUtVWLFDVHVPiVHIHFWL-
YDTXHXQDUHYLVLyQJHQpULFD/DVJXtDVGH&7)3+&R
86367) SXHGHQ FRQVLGHUDUVH FRPR DWODV GH LQWHUYHQ-
FLRQHVSUHYHQWLYDV(OULJRUGHODHYDOXDFLyQFLHQWtFD
de sus recomendaciones ha potenciado la credibilidad
WDULDVQXHYDVSHM617(6,6$(763HUPL-
WHQODFRODERUDFLyQGHORVH[SHUWRVGHIRUPDFyPRGD\
DPLJDEOHIDFLOLWDQODHODERUDFLyQGHODV)LFKDV7pFQLFDV
VREUHQXHYDVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV\SHUPLWHQODGLIX-
sin, de forma automtica, de los resultados del sistema.
(O FRURODULR GHO H[FHOHQWH HVWXGLR GH 6WXNHO et al.
GHODPHGLFLQDSUHYHQWLYD
8WLOL]DQGRXQDPHWRGRORJtDVLPLODUHO&'&HVWiGH-
sarrollando la *XLGHWR&RPPXQLW\ Preventive Services.
6XREMHWLYRHVUHYLVDU\YDORUDUODFDOLGDGGHODHYLGHQ-
FLDH[LVWHQWHVREUHODHIHFWLYLGDG\FRVWHHIHFWLYLGDGGH
VHUYLFLRVSUHYHQWLYRVHVHQFLDOHVSDUDXQDFRPXQLGDG\
GHOD(7(6SDUDODVSROtWLFDVVDQLWDULDVHVQtWL-
do; por un lado, las polticas deberan orientarse a que
ODFREHUWXUDGHODVWHFQRORJtDVHIHFWLYDV\PHQRVFDUDV
lleguen a los ciudadanos que deben llegar, de la forma
que deben hacerlo y a tiempo. Y por otro lado, las nue-
YDVWHFQRORJtDVGHHIHFWLYLGDGGHPRVWUDGDXWLOL]DGDVGH
forma rutinaria, es decir, en pacientes no apropiados, no
DSRUWDQQDGDVDOYRPD\RUHVFRVWRV
/D(7(6WDPELpQKDVLGRDSOLFDGDDODHYDOXDFLyQ
GHVDUUROODU UHFRPHQGDFLRQHV D SDUWLU GH GLFKD HYLGHQ-
cia. Esta gua permitir a aquellos con responsabilida-
GHV HQ SODQLFDU QDQFLDU SUHVWDU \ SRQHU HQ PDUFKD
VHUYLFLRV SREODFLRQDOHV GH VDOXG VREUH ODV HVWUDWHJLDV
UHDOL]DU LQWHUYHQFLRQHV \ SURJUDPDV GH VDOXG S~EOLFD
PiVHIHFWLYRV\FRVWHHIHFWLYRVSDUDVXVFRPXQLGDGHV
/DV UHYLVLRQHV LQFOX\HQ DVSHFWRV UHODFLRQDGRV FRQ ORV
FDPELRV GH HVWLORV GH YLGD WDEDFR GURJDV DOFRKRO
QXWULFLyQDFWLYLGDGItVLFD\FRQGXFWDVVH[XDOHVGHDOWR
GH LQWHUYHQFLRQHV GH SURPRFLyQ GH OD VDOXG \ SUHYHQ- ULHVJRUHGXFFLyQGHHQIHUPHGDGHVDFFLGHQWHVHLQFD-
cin de la enfermedad, tema muy importante en Aten- SDFLGDGFiQFHUGLDEHWHV\HQIHUPHGDGHVYDFXQDEOHV
FLyQ3ULPDULDGH6DOXG6HJ~QHO$(76XQDGH y problemas ambientales y ecolgicos que pueden re-
ODVGLFXOWDGHVPiVLPSRUWDQWHVFRQODVTXHVHHQIUHQWD presentar un problema de salud pblica.
la implantacin de los programas y recomendaciones /DLQWURGXFFLyQGHODVDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV\GH
VREUHDFWLYLGDGHVSUHYHQWLYDV\GHSURPRFLyQGHODVD- promocin de la salud en el seno de las habituales de
 11. Evaluacin de tecnologas en Salud 341

OD$36WURSLH]DWRGDYtDFRQGLYHUVDVGLFXOWDGHVTXH  /DV LQWHUYHQFLRQHV GHEHQ LQFOXLU HVWUDWHJLDV GH

HV QHFHVDULR DQDOL]DU SDUD SRGHU YHQFHUODV PHGLDQWH FDPELRTXHLQYROXFUHQDODVFRPXQLGDGHV
DFFLRQHVGHVDUUROODGDVHQORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHOVLV-
WHPDVDQLWDULR(VWDVGLFXOWDGHVVRQLPSRUWDQWHV\HQ
muchos casos, estn relacionadas con el hecho de que
OD$36VXIUHJUDYHVGpFLWLQIUDHVWUXFWXUDOHVFRQLQ-
VXFLHQFLDVHQWRGRWLSRGHGRWDFLRQHV/DHYDOXDFLyQ
GHODVDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQGHODVDOXGHVXQDYD-
loracin del grado en que las acciones de promocin
de la salud alcanzan un resultado estimado. En muchos
FDVRVUHVXOWDGLItFLOPRVWUDUODUHODFLyQHQWUHDFWLYLGD-
des concretas de promocin de la salud y los resulta-
GRV GH VDOXG (VWR SXHGH GHEHUVH D GLYHUVDV UD]RQHV
/RVSURJUDPDVGHVDUUROODGRVFRQXQDSHUVSHFWL-
YDFRPXQLWDULD\SREODFLRQDOVRQHVHQFLDOHVSDUD
DOFDQ]DU XQD HOHYDGD SDUWLFLSDFLyQ HQ HVWRV SUR-
gramas.
Para el caso de las enfermedades crnicas, la ETES
KD GHPRVWUDGR TXH ODV LQWHUYHQFLRQHV TXH DOFDQ]DQ
buenos resultados en manejo y en autocontrol tambin
consiguen buenos resultados clnicos. Las estrategias de
RUJDQL]DFLyQREWLHQHQUHVXOWDGRVIDYRUDEOHVHQXWLOL]D-
SRUHMHPSORDODVGLFXOWDGHVWpFQLFDVSDUDDLVODUODV
causas y los efectos en las situaciones complejas de
situaciones reales. En consecuencia, los modelos de
HYDOXDFLyQGHSURPRFLyQGHODVDOXGGLVWLQJXHQHQWUH
distintos tipos de resultados y sugieren una jerarqua
entre ellos.
Los resultados de promocin de la salud constitu-
\HQ HO SULPHU SXQWR GH HYDOXDFLyQ \ UHHMDQ ODV PR-
GLFDFLRQHVGHDTXHOORVIDFWRUHVSHUVRQDOHVVRFLDOHV\
ambientales que permiten mejorar el control de las per-
sonas sobre su salud. Los cambios en los determinantes
GHODVDOXGVHGHQHQFRPRUHVXOWDGRVLQWHUPHGLRVGH
salud. Los cambios en el estado de salud constituyen
ORVUHVXOWDGRVGHVDOXG&RQHOQGHDUURMDUPiVOX]VR-
EUHHVWHDVSHFWRDLQLFLDWLYDGHOD8QLyQ(XURSHDVHKD
HODERUDGRXQDUHYLVLyQVREUHODHFDFLDGHODVLQWHUYHQ-
ciones de promocin de la salud, incluyendo elementos
sobre los factores que hacen que funcione.
La APS representa un eslabn esencial para in-
FLyQGHVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV\GHDWHQFLyQSULPDULD
7RGDV ODV HVWUDWHJLDV H[LVWHQWHV FRQVLJXHQ PHMRUDV HQ
el manejo de enfermos crnicos, pero para conseguir
buenos resultados es necesaria una combinacin de al
PHQRVGRVHVWUDWHJLDV(OGLVHxRGHODSUiFWLFDFOtQLFD
parece esencial para obtener buenos resultados clnicos,
pero necesita de una combinacin de otras dos estrate-
JLDV5HXQLUHQXQDPLVPDLQWHUYHQFLyQHVWUDWHJLDVGH
DXWRFRQWUROFRQVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQRGLVHxRRIUH-
FHUHVXOWDGRVSRVLWLYRVHQDXWRFRQWURO3DUDPHMRUDUOD
FDOLGDG\HIHFWLYLGDGHQODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVODV
LQWHUYHQFLRQHV GHEHQ FRPELQDU DO PHQRV HVWUDWHJLDV
RUJDQL]DWLYDVGHGLVHxRDVLVWHQFLDO\DXWRFRQWURO3DUD
conseguir buenos resultados clnicos es necesario con-
VHJXLU EXHQ PDQHMR \ DXWRFRQWURO (Q GHQLWLYD SDUD
PHMRUDU OD FDOLGDG DVLVWHQFLDO \ OD HIHFWLYLGDG HQ ODV
HQIHUPHGDGHV FUyQLFDV HV SUHFLVR DGRSWDU XQD YLVLyQ
VLVWpPLFDTXHLQFOX\DXQVLVWHPDVDQLWDULRSURDFWLYR\
SDFLHQWHVSURWDJRQLVWDVDFWLYRVGHOPDQHMRGHVXHQIHU-
WHQWDU JDUDQWL]DU TXH OD SUHYHQFLyQ \ SURPRFLyQ GH PHGDG$(76
OD VDOXG DSRUWDQ WRGR HO SRWHQFLDO GH EHQHFLR TXH
renen. Por su orientacin, accesibilidad y relacin a Otro aspecto importante en la ETES es el uso de
largo plazo con la poblacin, la APS se encuentra en ORV LQVWUXPHQWRV HSLGHPLROyJLFRV SDUD VXV REMHWLYRV
XQDSRVLFLyQHVWUDWpJLFDSDUDODSUHVWDFLyQGHVHUYL-
FLRVGHSUHYHQFLyQ6LQHPEDUJRH[LVWHWDPELpQXQD
VyOLGD HYLGHQFLD TXH SRQH GH PDQLHVWR ODV GLVFUH-
SDQFLDVH[LVWHQWHVHQWUHODVUHFRPHQGDFLRQHVRJXtDV
de prctica clnica y lo que realmente se realiza en
la prctica. Esto tiene una traduccin importante: el
EHQHFLRSREODFLRQDOTXHSXHGHQDOFDQ]DULQWHUYHQ-
FLRQHV HFDFHV HV PXFKR PHQRU GHO TXH SRGUtD VHU
Las recomendaciones seran:
$(76  /D HSLGHPLRORJtD VH KD FRQVROLGDGR
SURJUHVLYDPHQWH FRPR FLHQFLD GHO UD]RQDPLHQWR RE-
MHWLYRHQODVFLHQFLDVGHODVDOXGVXSHUDQGRVXLQLFLDO
REMHWLYR GH HYDOXDFLyQ GHO SDSHO FDXVDO GH GLYHUVRV
agentes. El mtodo epidemiolgico, con sus aspectos
WDQWRFXDOLWDWLYRVFRPRVREUHWRGRFXDQWLWDWLYRVSHU-
PLWHREWHQHUHVWLPDFLRQHVGHODHIHFWLYLGDG\VHJXUL-
dad de las tecnologas que podrn ser de utilidad para
GHFLGLUVREUHODFRQYHQLHQFLDGHVXXWLOL]DFLyQ$VtOD
DGDSWDFLyQGHODHSLGHPLRORJtDDODHYDOXDFLyQGHODV
3DUDLQFUHPHQWDUODSDUWLFLSDFLyQHQODVDFWLYLGDGHV tecnologas constituye una herramienta bsica en la
SUHYHQWLYDVHVSUHFLVRDVXPLUODFRPSOHMLGDGLQKH- toma de decisiones sanitarias, asignacin de recursos
UHQWHDHVWHWLSRGHLQWHUYHQFLRQHV \SULRUL]DFLyQGHREMHWLYRV
/DVLQWHUYHQFLRQHVTXHVHSODQWHHQGHEHQWHQHUGL- 6LELHQHQSULQFLSLRODHSLGHPLRORJtDHVWXYRGLUHFWD
YHUVRV VXEFRPSRQHQWHV SDUD VXSHUDU OD GLYHUVLGDG \H[FOXVLYDPHQWHYLQFXODGDDODVHQIHUPHGDGHVLQIHFWR-
GHEDUUHUDVDODFFHVRTXHH[LVWHQ FRQWDJLRVDVHQODDFWXDOLGDGKDH[WHQGLGRVXFDPSRGH
DFFLyQ$VtKR\HQGtDVHGHQHFRPRHOUD]RQDPLHQWR
342 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

\PpWRGRSURSLRGHOWUDEDMRREMHWLYRHQPHGLFLQD\RWUDV 1. ,QIRUPHVGH(76
ciencias de la salud, aplicados a la descripcin de los fe- Informes a demanda o internos. Se realizan en res-
QyPHQRVGHVDOXGDODH[SOLFDFLyQGHVXHWLRORJtD\DOD puesta a solicitudes de parte interesada. Su objeto,
E~VTXHGDGHORVPpWRGRVGHLQWHUYHQFLyQPiVHFDFHV H[WHQVLyQ PHWRGRORJtD \ FLUFXODFLyQ VH DMXVWDQ D
-HQLFHFN ORV WpUPLQRV TXH SUHYLDPHQWH VH FRQYHQJDQ HQWUH
$OJXQDV SUHJXQWDV TXH VH SODQWHDQ HQ HYDOXDFLyQ
de tecnologas tienen una respuesta bsicamente epide-
miolgica. Por ejemplo, cul es el mejor tratamiento
SDUD OD OLWLDVLV ELOLDU VLQWRPiWLFD" 4Xp VHQVLELOLGDG \
HVSHFLFLGDG WLHQH XQD QXHYD SUXHED GLDJQyVWLFD \ D
TXp SREODFLyQ VH GHEH DSOLFDU SDUD REWHQHU EHQHFLR
Pi[LPR" &XiO HV OD XWLOLGDG GH OD YDFXQD QHXPRFy-
FLFD"(OPpWRGRHSLGHPLROyJLFRDSOLFDGRDHYDOXDFLyQ
de tecnologas permite, adems, responder otro tipo de
preguntas, como dnde debe localizarse un aparato de
UHVRQDQFLDPDJQpWLFDSDUDTXHVXDSURYHFKDPLHQWRVHD
ySWLPR"RTXpSDSHOWLHQHQDFWXDOPHQWHODVWpFQLFDVGH
UDGLRFLUXJtD"
/D DSUR[LPDFLyQ HSLGHPLROyJLFD HQ HYDOXDFLyQ GH
tecnologas sanitarias permite obtener estimaciones de
OD XWLOLGDG WDQWR HQ WpUPLQRV GH HFDFLD \ HIHFWLYLGDG
como de seguridad de las tecnologas, al tiempo que
SXHGHYDORUDUHOLPSDFWRSRWHQFLDOGHVXDSOLFDFLyQVR-
EUHORVQLYHOHVGHVDOXGGHXQDGHWHUPLQDGDSREODFLyQ
El mtodo epidemiolgico, por tanto, debe constituir
uno de los pilares bsicos en los que se fundamente la
HYDOXDFLyQFLHQWtFDGHODVWHFQRORJtDVVDQLWDULDV
Entre estos instrumentos aportados por la epidemio-
ORJtDVHGHVWDFDHOPHWDQiOLVLV6HGHQHFRPRXQSUR-
ceso de combinacin sistemtica yFXDQWLWDWLYDde re-
VXOWDGRVGHHVWXGLRVSDUDH[WUDHUFRQFOXVLRQHV6XVGRV
SLODUHVEiVLFRVVRQODUHFROHFFLyQH[KDXVWLYD\VLVWHPi-
WLFDGHGDWRVRULJLQDOHV\ODFXDQWLFDFLyQHQODPHGLGD
de lo posible, de los resultados obtenidos, es decir, la
obtencin de estimadores combinados de efecto, a partir
de los estimadores de efecto que aportan los estudios
LQGLYLGXDOHV
A pesar de requerir ms tiempo y mayores conoci-
mientos metodolgicos y estadsticos que cualquiera
GHORVRWURVPpWRGRVGHVFULWRVHVHOVLVWHPDPiVYiOL-
GR\DMXVWDGRGHLQWHJUDFLyQGHODHYLGHQFLD(OGLVHxR
de todo metanlisis, como el de cualquier otro estudio
SURVSHFWLYR GHEH LU SUHFHGLGR SRU OD IRUPXODFLyQ GH
XQDSUHJXQWDGHLQYHVWLJDFLyQEDVDGDHQXQDKLSyWHVLV
GHHVWXGLRTXHHQHVWHFDVRHVHOSURSyVLWRGHODHYD-
OXDFLyQ\GHOGHVDUUROORH[SOtFLWRGHXQSURWRFRORHQHO
que se describirn cada uno de los pasos. El metanlisis
HVXQWpFQLFDH[WUHPDGDPHQWH~WLOHQODHYDOXDFLyQGH
WHFQRORJtDV\DTXHUHYLVDGHIRUPDVLVWHPiWLFDODHYL-
GHQFLDUHOHYDQWHVREUHHIHFWLYLGDG\VHJXULGDG\SHUPLWH
VXFXDQWLFDFLyQ\FRPSDUDFLyQFRQRWUDVWHFQRORJtDV
las dos partes. La agencia acta de segunda parte,
es decir, elabora el informe para asesorar al solici-
tante en sus decisiones unilaterales. El producto de
esa colaboracin, el informe a demanda, se orienta a
satisfacer las cuestiones planteadas, por lo que suele
ser un informe interno o de circulacin supeditada al
solicitante. En general, y debido a la necesidad ur-
gente del solicitante, son informes de ejecucin r-
SLGD\FRQWHQLGREUHYHDXQTXHQRVHGHEHDVLPLODU
los informes a demanda o internos con documentos
EUHYHV\DTXHHQPXFKRVFDVRVQRHVDVt
Algunas organizaciones como la Agencia para la
ETS de Alberta, en Canad, denominan a este tipo
de productos consultas tcnicas, Health tech notes,
\ODVGHQHQFRPRUHVSXHVWDVEUHYHVDSHWLFLRQHVGH
asesora urgentes que, por su limitacin de tiempo,
presentan un anlisis ms limitado y no estn nece-
VDULDPHQWHVXMHWDVDXQSURFHVRGHUHYLVLyQH[WHUQD
 (VWDRUJDQL]DFLyQKDHYDOXDGRODFDOLGDGGHODLQIRU-
macin que proporcionan y su impacto en la toma
GHGHFLVLRQHVDWUDYpVGHHQWUHYLVWDVFRQVROLFLWDQWHV
y lectores de los informes. Seis de los once infor-
PHV FRQVLGHUDGRV WXYLHURQ XQ LPSDFWR HOHYDGR HQ
la toma de decisiones, cuatro un impacto moderado
pero fueron considerados tiles para la gestin, y
~QLFDPHQWHXQLQIRUPHIXHYDORUDGRFRPRGHEDMR
impacto. La calidad se consider aceptable en todos
HOORV(OPLVPRHVWXGLRSUHYLHQHGHODVOLPLWDFLRQHV
de este tipo de informes, en el sentido de que la ur-
gencia impuesta por los solicitantes puede perturbar
el proceso de bsqueda de informacin y el anlisis
ulterior.
Informes pblicos. Son los productos ms conocidos
de las agencias de ETS. En este caso, la agencia ac-
W~DGHWHUFHUDSDUWHRIUHFLHQGRXQDYDORUDFLyQWpF-
nica til para cualquiera de las partes presentes en el
sistema sanitario.
Dado que deben ser tiles a cualquiera de los opera-
GRUHVTXHLQWHUDFW~DQHQXQ6HUYLFLRGH6DOXGVRQ
pblicos y de libre acceso a todo aquel que lo soli-
FLWH 6X RULJHQ \ PRWLYDFLyQ SXHGHQ VHU GLYHUVRV
pero en todo caso la trascendencia de la cuestin
que tratan ha aconsejado su difusin pblica. Estos
LQIRUPHVYDQDIRUPDUSDUWHGHODEDVHGHGDWRVGH
informes de ETS de la red internacional INAHTA y
JHQHUDOPHQWHVHHODERUDQSRULQLFLDWLYDGHOD$XWR-
6RQWLSRVGHGRFXPHQWRVGH(7(6$(76 ridad Sanitaria o de la propia agencia.

Figura 11.3: AETS, 1999
2. *XtDVGH3UiFWLFD&OtQLFD
Pretenden ayudar a profesionales sanitarios y usua-
rios a decidir sobre la atencin sanitaria ms apro-
SLDGDHQFLUFXQVWDQFLDVFOtQLFDVHVSHFtFDVPHGLDQ-
te la formulacin de unas recomendaciones desarro-
lladas sistemticamente y presentadas de manera
estructurada, a menudo con algoritmos o rboles de
11. Evaluacin de tecnologas en Salud 343
una serie de referencias que permiten conocer sus
fundamentos.
3. Dictmenes tcnicos
 2WUDSDUWHGHODDFWLYLGDGGHODVDJHQFLDVGH(76HV
la asesora acerca de lo apropiado de la adopcin de
XQDWHFQRORJtDHQXQFRQWH[WRGHWHUPLQDGRSHULWDMH
decisin. Constituyen un instrumento para la difu-
VLyQGHORVUHVXOWDGRVGHODHYDOXDFLyQGHWHFQROR-
gas sanitarias.
La elaboracin de una Gua de Prctica Clnica
GHEH SHUVHJXLU OD REWHQFLyQ GH XQ WH[WR EDVDGR
HQ OD HYLGHQFLD FLHQWtFD \ FRQVHQVXDGD 6XV FD-
UDFWHUtVWLFDVEiVLFDVGHEHQVHUYDOLGH]DELOLGDG
DSOLFDELOLGDGFOtQLFDH[LELOLGDGFOtQLFDPXOWLGLV-
FLSOLQDULHGDGSUHYLVLyQGHUHYLVLyQ\GRFXPHQWD-
cin adecuada. La calidad de una Gua de Prctica
&OtQLFD VH EDVD HQ OD H[KDXVWLYLGDG \ YDORUDFLyQ
FUtWLFD GH OD OLWHUDWXUD FLHQWtFD \ HQ OD DGHFXDGD
YDORUDFLyQGHODHYLGHQFLDTXHGHEHDFRPSDxDUD
cada recomendacin incluida. Su descripcin, pro-
FHVRGHHODERUDFLyQLPSODQWDFLyQ\HYDOXDFLyQQR
han sido abordados en esta gua y merecen un tra-
DXGLWRUtD/DUHVSXHVWDDHVWHWLSRGHFRQVXOWDVHPDWH-
ULDOL]DHQLQIRUPHVEUHYHVRGLFWiPHQHVVREUHDVSHFWRV
concretos de determinadas tcnicas o procedimientos.
4. Anlisis de decisin
 (V XQD KHUUDPLHQWD FXDQWLWDWLYD TXH HYDO~D HO YD-
ORUUHODWLYRGHFDGDXQDGHODVRSFLRQHVH[LVWHQWHV
HQ XQD GHFLVLyQ 'LYLGH ORV SUREOHPDV FRPSOHMRV
en partes ms sencillas, los analiza en detalle y los
FRPELQDGHQXHYRGHPDQHUDTXHVHSXHGDLGHQWL-
FDUODPHMRUHVWUDWHJLD&RQVWLWX\HXQPpWRGRVLV-
WHPiWLFR GH LGHQWLFDFLyQ GH RSFLRQHV FXDQWLFD-
FLyQGHH[SHFWDWLYDVRSUREDELOLGDGHVDVLJQDFLyQGH
YDORUHVDUHVXOWDGRV\FRPSDUDFLyQHQWUHRSFLRQHV
Tomemos como ejemplo el rbol de decisin sobre
la trombolisis en pacientes con sospecha de infarto
WDPLHQWRHVSHFtFRDXQTXHVHSXHGHQUHFRPHQGDU agudo de miocardio*ROGPDQ

Sobrevuelo histrico
Desde siempre, el inters de la humanidad por no perder
OD 6DOXG VH KD YLVWR UHHMDGR HQ SULPLWLYDV \ PiJLFDV
PHGLGDV GH SUHYHQFLyQ FRPR DPXOHWRV R WDOLVPDQHV
dando cuenta de ello entre otras cosas las referencias en
WH[WRVVDJUDGRVFRPROD%LEOLDo el &RUiQ.
A pesar de ser muy elitistas en sus prcticas para
Promocin de la Salud
12
fuente de salud y a la pereza como ausencia de la mis-
ma. Durante esta poca apareci una concepcin ms
abarcadora de la salud que inclua la salud fsica, mental
\VRFLDODSRORJL]DGRHQODPi[LPDMens sana in cor-
pore sano.
Es probable, sin embargo, que las mayores contribu-
ciones del Imperio romano a la promocin de la salud y
SUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDGIXHUDQHOVLVWHPDVDQLWDULR
y de conduccin del agua, nunca igualados en la historia
GHOD6DOXG3~EOLFDDFXHGXFWRVFDxHUtDVGHVDJHVED-
FRQVHUYDU OD VDOXG \D TXH VROR HUDQ DFFHVLEOHV SDUD xRV\SLVFLQDVS~EOLFDVFRQDJXDFDOLHQWH\IUtD
los aristcratas, los griegos eran grandes promotores Las condiciones sanitarias de un romano del bajo
GHODYLGDVDOXGDEOHFRQVLGHUDGDFRPRXQDOWtVLPRGRQ
RWRUJDGR SRU ORV GLRVHV YDORUDGR LQFOXVR PiV TXH ODV
ULTXH]DV\HOUHFRQRFLPLHQWR7DQHVDVtTXHPXFKDVYH-
FHVH[DJHUDEDQVXVUHFRPHQGDFLRQHVSDUDPDQWHQHUXQD
YLGDVDQDORTXHJHQHUyODIDPRVDFUtWLFDGH3ODWyQel
cuidado perpetuo de la salud parece otra enfermedad.
/RVJULHJRVVROtDQSHGLUOHDORVGLRVHVXQDODUJDYLGD
\XQDPXHUWHLQGRORUDSUXHEDGHHVWRVRQORVGLYHUVRV
FXOWRV H[LVWHQWHV FRPR SRU HMHPSOR D (VFXODSLR GLRV
de la Medicina, y sus dos hijas: Panacea, diosa de la
Curacin, las medicinas y los procesos teraputicos; e
Hygea, diosa de la Salud y la Higiene, entendida como
HO DUWH GH HVWDU VDQR \ OD PRGHUDFLyQ HQ HO YLYLU GH
paso, Panacea e Hygea son dos de las seis estatuas que
DGRUQDQ HO IURQWLVSLFLR GH OD )DFXOWDG GH 0HGLFLQD GH
imperioDG&HUDQPHMRUHVTXHODVGHXQORQ-
dinense del siglo XVII.
/DVDOXGS~EOLFDHQ5RPDHQHODxRG&HVWDED
PiVDYDQ]DGDTXHDPHGLDGRVGHOVLJOR;,;(OVLVWHPD
GHGUHQDMHFRQRFLGRFRPROD&ORDFD0i[LPDVHFRPHQ-
z a construir probablemente en el siglo VI aC quiz
bajo el reinado de Lucio Tarquino Prisco, y fue lograda
gracias a la direccin de ingenieros etruscos y al traba-
MRVHPLIRU]RVRGHPLOHVGHREUHURVSURYHQLHQWHVGHODV
FODVHVPiVSREUHV7LWR/LYLRODGHVFULEHFRPRH[FDYD-
da en el subsuelo de la ciudad, pero otros indican que
el sistema original se trataba de un canal a cielo abierto
que recoga las aguas de los cursos naturales descen-
dentes de las colinas, funcionando como una moderna
planta de desage que drenaba los pantanos locales y
OD8%$
3DUD ORV URPDQRV HQ FDPELR HO H[FHVLYR FXLGDGR
GHODVDOXGHVWDEDPDOYLVWR\HUDFRQVLGHUDGRLQ~WLO\
hasta afeminadoORVPpGLFRVH[DOWDEDQDOWUDEDMRFRPR
eliminaba los desperdicios de la ciudad ms poblada
del mundo. Estas obras se repitieron en muchos lugares
del Imperio. Las ruinas de Pompeya y Herculano, des-
WUXLGDVSRUHO9HVXELRHQG&UHYHODURQXQPRGHUQR
sistema de retretes con agua corriente. Bajo el reinado
346 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
GHOHPSHUDGRU9HVSDVLDQRIXHFRQVWUXLGRXQHGLFLRGH
mrmol con urinarios, y para poder hacer uso de l se
GHEtDDERQDUXQDSHTXHxDVXPD
(QFRQWUDVWHHQ/RQGUHVUHFLpQHQOD*UDQ([KL-
ELFLyQ*UHDW([KLELWLRQRIWKH:RUNVRI,QGXVWU\RI
all NationsH[SRVLFLyQ8QLYHUVDOFHOHEUDGDHQ
concebida para mostrar el progreso de todo el mun-
do: maquinaria, productos manufacturados, escultu-
ras, materias primas, todos los frutos de la creciente
La limpieza de los caminos pblicos estaba super-
YLVDGD SRU ORV HGLOHV IXQFLRQDULRV TXH WDPELpQ FRQ-
trolaban la calidad de los suministros de alimentos.
Entre otras medidas de salubridad, estaban prohibidos
los entierros dentro de la ciudad, por lo cual se cre un
sistema mucho ms higinico: la cremacin. El entie-
rro fue completamente incorporado cuando las creen-
cias cristianas acerca de la resurreccin de la carne se
LPSXVLHURQ (Q OLPSLH]D VDQLGDG \ UHVHUYD GH DJXD
LQGXVWULD GH +\GH 3DUN VH LQDXJXUDURQ UHWUHWHV S~-
EOLFRV&RPRJORERGHHQVD\RHVHPLVPRDxRHQODV
salas de espera para damas de la calle Bedford y sus
KRPyORJDVSDUDFDEDOOHURVHQODFDOOH)OHHWVHLQVWD-
ODURQUHWUHWHVHQORVTXHVHFREUDEDHOHTXLYDOHQWHD
XQRVHXURVDFWXDOHVSRUel privilegio de poder usar-
ORV \  HXURV DGLFLRQDOHV VL VH DJUHJDED XQD WRDOOD
caliente.
Los romanos intuan que la higiene pblica depen-
da seminalmente de un adecuado suministro de agua;
DVt\DDSULQFLSLRVGHODxRD&HOSULPHUDFXHGXFWR
URPDQROOHYDEDDJXDSXUDDODFLXGDG$FRPLHQ]RVGH
ODHUDFULVWLDQDH[LVWtDQVHLVDFXHGXFWRVFLHQDxRVGHV-
SXpVVXPDEDQGLH]TXHSURYHtDQFHUFDGHPLOPLOORQHV
GHOLWURVGHDJXDSRUGtD/RVEDxRVS~EOLFRVUHTXHUtDQ
la mitad de ese enorme suministro, por lo que sobraban
OLWURVSRUFDEH]DSDUDGRVPLOORQHVGHKDELWDQWHV
la misma cantidad que se consume en la actualidad en
FLXGDGHV LPSRUWDQWHV FRPR /RQGUHV R 1XHYD <RUN1.
(Q  FXDWUR GH HVRV DFXHGXFWRV IXHURQ UHQRYDGRV
y bastaron para satisfacer las necesidades de la Roma
moderna.
/RV EDxRV GH &DUDFDOOD \D IXQFLRQDEDQ HQ HO DxR
G&\SRGtDQUHFLELUEDxLVWDVDOPLVPRWLHPSR
/RVGH'LRFOHFLDQRFRQVWUXLGRVRFKHQWDDxRVGHVSXpV
WHQtDQPiVRPHQRVVDODV/RVEDxRVSDUHFLGRV
DXQVDXQDPRGHUQRDFRPSDxDEDQDODFLYLOL]DFLyQUR-
mana dondequiera que ella fuera y algunos lugares se
KLFLHURQIDPRVRVGHELGRDODVSURSLHGDGHVFXUDWLYDVGH
las aguas, ricas en minerales. Slo unos pocos, como
%DWKHQ,QJODWHUUD\:LHVYEDGHQHQ$OHPDQLDPDQWLH-
nen an la reputacin de spa medicinal.
La gran ciudad romana haba crecido al azar, con ca-
lles angostas y sinuosas y casas miserables. Luego, casi
GRVWHUFLRVIXHURQGHVWUXLGRVHQHOLQFHQGLRSURYRFDGRSRU
Nern en el 64 dC Ms afortunada que Londres, despus
del incendio de 1666, Roma fue reconstruida siguiendo un
plan maestro, con calles rectas y anchas y grandes parques.
1
3RUQRPHQFLRQDUTXHVHJ~Q$<6$HQ%XHQRV$LUHVVHFRQVXPHQSRUGtD\SRUSHUVRQDPiVGHOLWURV\VHSLHUGHQHQWUH
5RPD HUD PiV SDUHFLGD DO /RQGUHV R OD 1XHYD <RUN
GHOVLJOR;;TXHDOD3DUtVPHGLHYDOROD9LHQDGHO
siglo XVIII.
/RV URPDQRV IXHURQ ORV SULPHURV HQ YLYLU HQ XQD
JUDQXUEH\VDEtDQSRUSURSLDH[SHULHQFLDTXHXQDFLX-
GDGFRQJUDQQ~PHURGHSHUVRQDVQRSRGtDVREUHYLYLU
VLQGLVSRQLELOLGDGGHDJXDFDOOHVOLPSLDV\FORDFDVH-
FLHQWHV(IHFWLYDPHQWHHOVDQHDPLHQWRHVODEDVHGHODV
JUDQGHV FLXGDGHV 8Q ORQGLQHQVH GHO VLJOR ;9,, YLYtD
en condiciones que no hubieran sido toleradas por un
romano del siglo I, aunque claramente ambos compar-
tan el desconocimiento de la causa ltima de las en-
fermedades. Si el circulante en los acueductos hubiera
estado contaminado, los romanos habran corrido el
mismo riesgo que los londinenses cuyo suministro pro-
YHQtDGHOFRQWDPLQDGR7iPHVLV\TXHJHQHUySRUHMHP-
SORYDULRVEURWHVGHFyOHUD(QHVWHFRQWH[WRUHFXpUGHVH
TXHVHFDOFXODTXHHQODDFWXDOLGDGPLOORQHVGH
personas carecen de saneamientoHVWRVLJQLFDQRTXH
no dispongan de retrete en sus casas o una caseta des-
tartalada fuera de la misma ya que esto se considera
instalaciones sanitariasHVWDJHQWHGHFDGDLQGL-
YLGXRVGHOSODQHWDQRWLHQHQDFFHVRDQLQJXQDOHWULQD
LQRGRURFXERRFXEtFXORQDGDGHQDGDYLYHQURGHDGRV
GHH[FUHPHQWRVKXPDQRV\ORVOOHYDQGHYXHOWDDVXV
casas, en los pies o manos, ropas, comida y el agua que
WRPDQVHGLFHSRUHMHPSORTXHTXLHQHVYLYHQHQOXJD-
res sin instalaciones sanitarias en el sentido que dijimos
LQJLHUHQHQSURPHGLRJGHPDWHULDIHFDOSRUGtD\
FDGDJUDPRSXHGHFRQWHQHUGLH]PLOORQHVGHYLUXVXQ
milln de bacterias, mil quistes de parsitos y cien hue-
YRVGHORPEUL]\HQHVWHFRQWH[WRVRQORVQLxRVORVTXH
PiVVXIUHQODGLDUUHDTXHFDVLHQXQGHORVFDVRV
es consecuencia de agua o alimentos contaminados por
KHFHV PDWD HQ WRGR HO PXQGR D XQ QLxR FDGD TXLQFH
VHJXQGRV (Q OD ~OWLPD GpFDGD KDQ PXHUWR PiV QLxRV
SRU GLDUUHD TXH SHUVRQDV HQ FRQLFWRV DUPDGRV GHVGH
OD,,*XHUUD0XQGLDOGeorge R, La Mayor Necesidad:
\SRUFDxHUtDVGHIHFWXRVDVZZZD\VDFRPDU5HFXpUGHVHSDUDFRQWH[WXDOL]DUTXHHQHOPXQGRFHUFDGHXQGHOD
SREODFLyQFDUHFHGHDFFHVRDDJXDHQWXEDGD\PXFKRVGHEHQVREUHYLYLUFRQPHQRVGHOLWURVSRUGtDFDOFXOiQGRVHTXHODIDOWD
GHDJXDOLPSLDJHQHUDPiVGHPLOORQHVGHPXHUWHVSRUDxR
 12. Promocin de la Salud 347

un paseo por las cloacas del mundo. Madrid, Turner, janos y terapeutas importantes, el ms famoso de los
 FXDOHVIXHHOOyVRIRMXGtR0DLPyQLGHVDXWRUGHSobre
&RQ OD OOHJDGD GHO FULVWLDQLVPR UHFXpUGHVH SDUD
FRQWH[WXDOL]DUTXHVLELHQYDULRVHPSHUDGRUHVDQWHULRUHV
a Constantino, y l mismo, eran cristianos, la religin
RFLDOVHJXtDVLHQGRHOSDJDQLVPRDXQTXHGHVGH
FRQHO(GLFWRGH0LOiQKDEtDOLEHUWDGGHFXOWR(OGH
IHEUHURGHODxRHOHPSHUDGRU7HRGRVLRQDOPHQWH
promulg un edicto que declaraba al cristianismo como
UHOLJLyQRFLDOGHO,PSHULRURPDQR\SURKLEtDHOSDJD-
las causas y naturaleza de la enfermedad en el que re-
lacion la salud fsica y mental. En cuanto a la Salud
Pblica, cabe destacar la concepcin de los hospitales
musulmanes que contaban con bibliotecas, jardines, pa-
tios para la lectura, narradores de cuentos y msicos.
$XQTXHVLQOXJDUDGXGDVHOGDWRPiVVLJQLFDWLYRSDUD
la Promocin de la Salud fue un sistema de subsidios
pblicos, que les permita a los enfermos permanecer en
el hospital el tiempo necesario para su recuperacin, sin
QLVPRVHHQDOWHFLyDOHVStULWXFRPRSULQFLSDOHOHPHQWR
de la salud, dejando a un lado el cuerpo fsico, por lo
TXHDODGHFDGHQFLDGHO,PSHULRODDFRPSDxyWDPELpQOD
de la Salud Pblica.
No fue hasta la Edad Media que se retom la higie-
QH FROHFWLYD \D TXH ORV EDxRV HUDQ QHFHVDULRV SDUD OD
conmemoracin de la resurreccin y en los monasterios
VHSHUPLWtDDORVSHUHJULQRVXWLOL]DUHVSDFLRVRVEDxRVGH
YDSRU )XH PiV R PHQRV SRU HVWD pSRFD TXH VXUJLy HO
necesidad de trabajar.
$O QDOL]DU OD (GDG 0HGLD \ FRQ HO FRPLHQ]R GHO
Renacimiento, al contrario de lo esperado, no se regis-
WUDURQDYDQFHVVLJQLFDWLYRVHQFXDQWRD0HGLFLQD\6D-
lud Pblica. Durante los siglos XV y XVI se aplicaron
ORVDQWLJXRVFRQRFLPLHQWRVJULHJRVFRQDOJXQDVH[FHS-
ciones como Leonardo Da Vinci, cuyos estudios sobre
el cuerpo humano permitieron que dejara de ser consi-
derado slo como un instrumento de pecado; Paracelso,
FRQFHSWRGHFXDUHQWHQDVLJOR;,9/DPLVPDSDODEUD
cuarentenaQDFLyDQDOHVGHOVLJOR;,9FRQHODLVOD-
miento de las personas que llegaban de zonas infecta-
das por la peste al puerto de Ragusa, en aquel momento
EDMRHOGRPLQLRGHOD5HS~EOLFDGH9HQHFLD(Q
HOSHUtRGRGHDLVODPLHQWRVHMyHQGtDVGHDKtODSD-
labra cuarentena. Muchos otros puertos mediterrneos
no tardaron en adoptar medidas anlogas, que fueron
generalizndose a escala internacional a lo largo de los
siglos siguientes; en las ciudades, a menudo se designa-
EDQFRPLWpVHQFDUJDGRVGHFRRUGLQDUODVVLELHQDYHFHV
QR HUDQ QHFHVDULDPHQWH  GtDV GH DLVODPLHQWR +DFLD
HOFyOHUDDIHFWDEDD(XURSDHVSHFLDOPHQWHD,WDOLD
)UDQFLD ,QJODWHUUD \ $XVWULD DVt FRPR D $PpULFD GHO
1RUWH(Q%XHQRV$LUHVHOGHVHSWLHPEUHGHHVHDxR
la Junta de Sanidad tomaba sus precauciones imponien-
do una cuarentena de tres dasDORVEXTXHVSURYHQLHQ-
WHVGHO+DYUH*pQRYD/D+DEDQD\%DKtD$VLPLVPR
HQ9HQHFLDHQVHSRSXODUL]yHOtrentino, esto es
un aislamiento de treinta das.
cuyo humanismo se destac en Medicina; y asimismo
*LURODPR)UDFDVWRURFRQVLGHUDGRSRUDOJXQRVFRPRHO
primer epidemilogo de la historia, por su inters en las
enfermedades epidmicas y sus mecanismos de trans-
misin.
El descubrimiento y la colonizacin de Amrica,
permitieron por su parte el contacto entre dos culturas
completamente distintas y el intercambio de enfermeda-
GHVWDQWRFRPRGHPHGLGDVGHSUHYHQFLyQ\SURPRFLyQ
en las que no pocas culturas americanas estaban ms
DYDQ]DGDV TXH ORV FRQTXLVWDGRUHV 8QD GH ODV FRQVH-
FXHQFLDVPiVQHJDWLYDVSDUDOD6DOXG3~EOLFD\OD3UR-
mocin de la Salud es el inters que gener el tabaco en
ORVHXURSHRV\HOVLJQLFDWLYRDXPHQWRGHVXFRQVXPR
/DLQYHQFLyQGHOPLFURVFRSLRGXUDQWHHOVLJOR;9,,
SRVLELOLWyHOGHVFXEULPLHQWRGHGLYHUVRVPLFURRUJDQLV-
mos y que estos se reconocieran como causantes de dis-
tintas enfermedades, permitiendo sentar las bases de la
bacteriologa y la microbiologa.

0iVDOOiGHORPHQFLRQDGRODVFRQGLFLRQHVGHYLGD
de la poblacin eran pauprrimas y solo mejoraron en
el siglo XII, con la aparicin de traducciones de los
tratados de medicina e higiene rabes, ya que hasta el
PRPHQWRVyORVHFRQWDEDFRQORVWH[WRVGH+LSyFUDWHV
y Galeno, siendo el ms popular de ellos el llamado Re-
gimen Sanitatis Salernitatum compendio de nutricin,
normas higinicas y otras indicaciones teraputicas su-
geridas, producido en el siglo XIII por la Escuela de
Salerno. La contribucin de los rabes fue muy impor-
tante para la medicina y hubo muchos mdicos, ciru-
3RFRV DxRV PiV WDUGH VLJOR ;9,,, VH LQVWDOy XQ
debate basado en las relaciones entre salud fsica-salud
PHQWDOHLQGLYLGXRVRFLHGDGSODVPDGRHQGRVFRUULHQ-
tes principales. La primera de ellas sostena que la pro-
WHFFLyQGHODVDOXGGHEtDVHUOOHYDGDDFDERSRUHO(VWDGR
por medio de leyes y regulaciones polticas, sin impor-
WDUHODXWRULWDULVPRRHODEVROXWLVPR8QRGHVXVSULQ-
FLSDOHV GHIHQVRUHV IXH HO DOHPiQ -RKDQQ 3HWHU )UDQN
TXLHQ HQ PDWHULD GH 6DOXG 3~EOLFD SURPRYLy PHGLGDV
VRFLDOHVHLQFOXVLYDV\GHQXQFLyDODSREUH]DFRPRSULQ-
cipal causa de enfermedades. La corriente contraria es-
348 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

WDEDLQVSLUDGDHQODORVRItDHLGHDVGHO,OXPLQLVPRTXH TXH DWUDYLHVDQ ODV SREODFLRQHV \ TXH VH UHFRQRFH VRQ

SRVWXODEDQ DO LQGLYLGXR FRPR HO ~QLFR FDSD] GH FDP- ODFDXVDIXQGDPHQWDOGHVXPDODFDOLGDGGHYLGDGHV-
biar su propia situacin, pero imposibilitado de hacerlo
SRUODLJQRUDQFLDSURPRYLGDSRUHO(VWDGRDFXVDGRGH
FRUUXSWR\WLUiQLFR(QWUHVXVSULQFLSDOHVH[SRQHQWHVVH
destacaron Jean Jacques Rousseau, el mdico alemn
%HUQKDUG&KULVWRSK)DXVWDXWRUGHEl catecismo de la
salud y John Locke.
RFXSDFLyQ IDOWD GH YLYLHQGD \ HGXFDFLyQ 6H DFHSWD
desde Virchow y es parte del ideario de la Medicina
Social que: 1- la salud de un pueblo es un problema que
WUDVFLHQGH H LQYROXFUD D OD FRPXQLGDG WRGD \ TXH SRU
ende esta tiene la obligacin de asegurar la salud de sus
PLHPEURVVyORTXHDTXpPLHPEURVTXpVDOXG"<D
TXHKD\VXEFRQMXQWRVPX\GLVtPLOHVODVFRQGLFLR-
)XH HQ HO VLJOR ;,; FXDQGR VH UHJLVWUDURQ PD\RU QHVPDWHULDOHVVRFLRHFRQyPLFDVGHH[LVWHQFLDPDWH-
FDQWLGDGGHDYDQFHVHQPLFURELRORJtDSDWRORJtDVLR- ULDOLVPRKLVWyULFRWLHQHQXQDLQXHQFLDVHPLQDOHQODV
ORJtDPHGLFLQDSUHYHQWLYD\SULQFLSDOPHQWHHQPHGLFL- FRQGLFLRQHV GH VDOXG GH OD SREODFLyQ YpDVH 9LOOHUPp
na social, de la mano de gran cantidad de ilustres per- &KDGZLFN(QJHOV9LUFKRZHQWUHRWURVWDQWRV\HO
VRQDMHV FRPR %HUQDUG 3DVWHXU -HQQHU )LQOD\ 6QRZ DERUGDMHGHORVSUREOHPDVGHVDOXG\SUHYHQFLyQKDGH
entre muchos otros. VHUDXQWLHPSRPpGLFRVDQLWDULR\SROtWLFRVRFLDOYpD-
Jeremy Bentham, pensador ingls, padre del utili- se Rosen, 1985/DVFLWDGDVDFFLRQHVVDQLWDULDVLQVX-
WDULVPR  IXH HO UHVSRQVDEOH GH UHODFLRQDU
ODVDOXGFRQODORVRItD\UHPDUFyODQHFHVLGDGGHXQD
legislacin sanitaria basado en su doctrina de la mayor
IHOLFLGDGSDUDHOPD\RUQ~PHUR
(QWUHWDQWR OD 5HYROXFLyQ ,QGXVWULDO TXH VHJ~Q VH
GLFH FDPELR PiV HQ  DxRV HO HVWiQGDU GH YLGD GH
ODV SREODFLRQHV TXH ORV  DxRV DQWHULRUHV SXVR DO
PLVPRWLHPSR\EUXWDOPHQWHGHPDQLHVWRODVSUHFDULDV
FRQGLFLRQHVHQTXHYLYtDQORVWUDEDMDGRUHVSRUORTXH
a mediados del siglo XVIII comenz a tomar ms rele-
YDQFLDHOFRQFHSWRGH0HGLFLQD6RFLDO\ODUHODFLyQGH
ODVDOXGGHODVSREODFLRQHVFRQVXVFRQGLFLRQHVGHYLGD
El mejor representante de esta poca, considerado como
el padre de la Medicina Social, fue el patlogo alemn
5XGROI9LUFKRZFRQRFLGRSRUVXLQYHVWLJDFLyQHQFDP-
bios patolgicos de clulas humanas, que fue designado
por el gobierno de Prusia para estudiar la gran epidemia
GH WLIXV TXH FDVWLJy D OD SURYLQFLD GH 6LOHVLD HQ HO LQ-
YLHUQRGHReporte sobre la epidemia de tifo
en Alta Silesia; 5XGROI9LUFKRZ$UFKLYIU3DWKRORJ
$QDWRPLHX3K\VLRORJLHXIUNOLQ0HGLFLQYRO
FLHQWHVHQVtPLVPDVFRPRKHPRVGLFKRJHQHUDQQR
obstante en el seno comunitario un alto impacto en la
concientizacin de la comunidad en lo que respecta a
OD SUHYHQFLyQ \ GHWHFFLyQ GH VXV SUREOHPDV GH VDOXG
aprendindose a reconocer factores de riesgo y a organi-
]DUDFFLRQHVDQGHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDDWUDYpV
GHQXHYDVDOWHUQDWLYDVGHVXSHUYLYHQFLD
Adems de Virchow hubo muchos otros precursores
HQ HVWD UHYROXFLyQ GH OD 6DOXG 3~EOLFD GHO VLJOR ;,;
como el ingls Edwin Chadwik quien redact el Infor-
me de las &RQGLFLRQHV6DQLWDULDVGHOD&ODVH7UDEDMD-
dora GH  FRQVLGHUDGR FRPR XQ YLVLRQDULR GH ODV
ciudades saludables, y el francs Louis-Rene Villerm,
denunciante de la precaria salud de los trabajadores de
OD LQGXVWULD WH[WLO IUDQFHVD 2WUD JXUD LPSRUWDQWH IXH
:LOOLDP 'XQFDQ SULPHU MHIH ORFDO GH VDOXG GH /LYHU-
pool, considerado el principal precursor de los proyec-
tos de ciudades saludables en Europa.
No menos importantes fueron las obras de Engels,
que a pesar de no pertenecer al rea de la salud describi
las enfermedades y sufrimientos del proletariado ingls,
,,P~PV\(OHVWXGLRQRVyORGHVFULEtDORVKDOOD]-
gos clnicos y patolgicos de la enfermedad, sino que
ORVHQPDUFDEDHQVXFRQWH[WRVRFLDOKDFLHQGRXVRGHOD
epidemiologa, la antropologa y la sociologa. Adems
UHFRPHQGDEDTXHORVDSUR[LPDGDPHQWHKDEL-
WDQWHVGHOD$OWD6LOHVLDREWXYLHUDQcompleta e ilimita-
da democracia, educacin, libertad, y prosperidad, es
GHFLUTXHPDQLIHVWDEDH[SOtFLWDPHQWHTXHODVFDXVDVR
determinantes de las enfermedades y epidemias tenan
VXRULJHQHQODVSUHFDULDVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHODJHQ-
te pobre. De esta manera recomendaba lo que hoy la
Promocin de la Salud reconoce como prerrequisitos
para ser saludable.
Ahora bien, las acciones en salud no solucionan di-
recta ni automticamente los problemas estructurales
entre ellas las enfermedades ocupacionales e infeccio-
VDVODWXEHUFXORVLVORVHIHFWRVGHODVWR[LQDVDPELHQWD-
les, el alcoholismo y los accidentes laborales, es decir,
las causas de la enfermedad y la muerte prematura de
los trabajadores.
5HFLpQHQHOVLJORSDVDGRVHSXGRGHQLUXQDFRQV-
truccin terico-prctica de la Promocin de la Salud.
El salubrista Henry Sigerist contribuy en gran medida
a que esto ocurriera, ya que incluy a la Promocin de
la Salud como una de las funciones de la Medicina, a
saber:
- Promocin de la Salud
3UHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG
- Restauracin del enfermo
- Rehabilitacin

El Programa de Salud propuesto por Sigerist con-
siste en:
1. Educacin libre para toda la poblacin, incluyendo
educacin en salud.
 0HMRUHVFRQGLFLRQHVSRVLEOHVGHWUDEDMR\GHYLGD
para la gente.
 Mejores medios de recreacin y descanso.
4. 8QVLVWHPDGHLQVWLWXFLRQHVGHVDOXG\GHSHUVRQDO
mdico accesible para todo el mundo, responsable
de la salud de la poblacin, listo y capaz de aconse-
jar y ayudar a mantener la salud y a su restauracin,
FXDQGRODSUHYHQFLyQKDIDOODGR
 &HQWURVPpGLFRVGHLQYHVWLJDFLyQ\FDSDFLWDFLyQ
Estos trabajos inspiraron a mdicos de todo el mun-
GRGDQGRRULJHQDQXHYDVFRUULHQWHVWDOHVFRPRODVUH-
conocidas de medicina social y de epidemiologa social,
que surgieron en Amrica Latina durante las dcadas
GHORV\IRUPDGDVSRUJUDQGHVHPLQHQFLDVGHOD
6DOXG 3~EOLFD HVSHFLDOPHQWH HQ (FXDGRU 0p[LFR \
Brasil, y que impulsaron importantes cuestionamientos
tanto a la teora, como a la prctica de la salud pblica.
)LQDOPHQWHGXUDQWHORV\VHVXFHGLHURQXQD
serie de hechos, pertenecientes a la construccin del
PDUFR GH UHIHUHQFLD GH OD QXHYD GLVFLSOLQD GH OD 3UR-
mocin de la Salud, en el cual se destacan numerosos
GRFXPHQWRV GH ORV TXH VH H[WUDMHURQ ORV SULQFLSLRV
estrategias y mecanismos que han hecho posible pasar
de la retrica a la prctica. Muchos de estos documen-
WRVTXHGDURQUHHMDGRVHQOD&DUWDGH2WWDZDGH
documento considerado como un eptome conceptual e
instrumental en la materia.
Nominalismo
Es muy difcil conceptualizar el campo de accin de la
Promocin de la Salud y su lugar dentro de la Salud
3~EOLFD\DTXHKD\P~OWLSOHVGHQLFLRQHVTXHJHQHUDO-
PHQWH VH SUHVWDQ D OD FRQIXVLyQ GLFXOWDQGR OD FRP-
SUHQVLyQ GH ORV QHV ~OWLPRV GH OD PLVPD \ REVWDFX-
lizando su aplicacin real. Como si esto fuera poco, en
ORV~OWLPRVDxRVVXUJLHURQGRVFRUULHQWHVGHSHQVDPLHQ-
WRFDGDXQDGHODVFXDOHVSULYLOHJLDXQVRORDVSHFWRGH
la Promocin de la Salud; la primera de ellas fuerte
en Canad y Europa prioriza las acciones sociopol-
WLFDVTXHLQYROXFUDQDODVSREODFLRQHV\WUDVFLHQGHQHO
mbito de la Salud; la otra en cambio implementada
HVSHFLDOPHQWHHQ((88HVWiHQIRFDGDHQORVFDPELRV
GHKiELWRV\FRPSRUWDPLHQWRVLQGLYLGXDOHV
3RUORWDQWRHVFRQYHQLHQWHDFODUDUTXHOD3URPR-
FLyQ GH OD 6DOXG XQLFD H LQWHUUHODFLRQD GHQWUR GH VX
marco terico-prctico, una gran cantidad de disciplinas
acadmicas como: Poltica Social, Educacin, Sociolo-
12. Promocin de la Salud 349
ga, Psicologa, Epidemiologa, Comunicacin, Merca-
GHR 6RFLDO )LORVRItD \ (FRQRPtD FUHDQGR XQD QXHYD
teora y prctica en Salud Pblica. Esto permite cumplir
FRQREMHWLYRVGHWLSRVRFLDOFRPRODLPSOHPHQWDFLyQGH
GLYHUVDV DFFLRQHV TXH SHUPLWDQ WUDQVIRUPDFLRQHV SUR-
IXQGDVWDQWRHQORVDPELHQWHVFRPRHQORVLQGLYLGXRV\
poblaciones, de modo que se puedan cambiar las condi-
FLRQHVQHJDWLYDVSDUDVXGHVDUUROORPHMRUDQGRHOQLYHO
GHVDOXG\ODFDOLGDGGHYLGDGHORVPLVPRV\DOFDQ]DU
mayor bienestar y equidad social. La Promocin de la
6DOXGDFW~DVREUHGRVHVIHUDVODSHUVRQDORLQGLYLGXDO\
ODSREODFLRQDORFROHFWLYD
Suele decirse de modo algo denigratorio que la Pro-
mocin de la Salud impone autoritariamente cambios
HQHOHVWLORGHYLGDTXHGHVSUHFLDDOPRGHORELRPpGLFR
TXHVXVDUJXPHQWRVFDUHFHQGHFRPSUREDFLyQFLHQWt-
FD\TXHVXVSUHFHSWRVVRQLQ~WLOHVHLUUHOHYDQWHVSDUD
el mdico cuya tarea es tratar las enfermedades; estas
FUtWLFDVSUREDEOHPHQWHUHHMHQODRULHQWDFLyQGHODIRU-
macin mdica clsica que pone el foco en la curacin
FRPR~QLFDQDOLGDGGHODFWRDVLVWHQFLDO
(VQHFHVDULRGHVWDFDUTXHODQXHYDWHRUtDGHOD3UR-
PRFLyQ GH OD 6DOXG WXYR VX RULJHQ HQ XQ FDPELR HQ
FXDQWRDOFRQFHSWRGH6DOXGTXHVHYLHQHGDQGRGHVGH
ORV~OWLPRVDxRV)XHDSDUWLUGHHVHPRPHQWRTXHHO
SDUDGLJPDELRPpGLFRKL]RFULVLV\DTXHHUDHYLGHQWHOD
QHFHVLGDGGHLQFOXLUGHQWURGHODGHQLFLyQGH6DOXGQR
slo las llamadas necesidades bsicas alimentacin sa-
OXGDEOHYLYLHQGDGLJQDDWHQFLyQPpGLFDVLQRWDPELpQ
otros componentes tales como el acceso al arte, la cul-
tura y la recreacin; los derechos humanos, el derecho a
ODSD]\DODMXVWLFLDODSRVLELOLGDGGHH[SUHVLyQHWFHQ
VXPDODSRVLELOLGDGGHXQDYLGDGLJQD\VDOXGDEOHPiV
all de la ausencia de enfermedades o dolencias.
La Carta de Ottawa, Lalonde, Carelia
del Norte y Salud para Todos
(QOD206HQFRQMXQWRFRQOD$VRFLDFLyQ&D-
nadiense de Salud Pblica y el Ministerio de Salud y
Bienestar Social de Canad, celebr la Conferencia In-
ternacional de Promocin de la Salud de Ottawa, en la
cual se aprob la famosa Carta de Ottawa, considerada
como el documento ms importante en Promocin de la
6DOXG)XHURQPXFKRVORVDQWHFHGHQWHVTXHLQX\HURQ
de un modo u otro en la realizacin de la Conferencia,
SRUHMHPSORODWHRUtDGH$QWRQRYVN\TXHUHODFLRQDHO
HVWDGRGHODVDOXGLQGLYLGXDO\FROHFWLYRFRQWRGRVORV
factores socioculturales e histricos que permiten o ha-
FHQSRVLEOHHOGHVDUUROORGHODFRQDQ]DSDUDDFWXDUHQ
forma VDOXWRJpQLFDRSDWRJpQLFD, otorgndole un lugar
central a la importancia de las condiciones sociales.
350 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

1RPHQRVLPSRUWDQWHIXHODLQXHQFLDGHO,QIRUPH se destacan la Conferencia de Adelaida-Australia

Lalonde de 1974, en el que el poltico y Ministro de  GRQGH VH GLVFXWLHURQ SROtWLFDV S~EOLFDV VD-
Salud de Canad cuestion las polticas de salud de su ludables; el *UXSRGH7UDEDMR GHOD206 
pas, denunciando que los recursos se utilizaban funda- que se centr en la Promocin de la Salud en pases
mentalmente para la administracin y mantenimiento en desarrollo; la &RQIHUHQFLDGH6XQGVYDOO6XHFLD
GHORVVHUYLFLRVDVLVWHQFLDOHV\PX\SRFRSDUDFRPED- GRQGHVHGHEDWLyDFHUFDGHDPELHQWHVIDYRUD-
tir los condicionantes de las enfermedades, tales como bles para la Salud; la &RQIHUHQFLD\'HFODUDFLyQGH
HO DPELHQWH ORV FRPSRUWDPLHQWRV \ HO HVWLOR GH YLGD Santa Fe de Bogot-Colombia  FRQ OD SDU-
0RGHORGH&DPSRGHOD6DOXGYpDVHPiVDOUHVSHFWR ticipacin de delegados todos los pases de Amrica
en otra parte de esta obra Latina, quienes hablaron sobre Promocin de la Sa-
lud y equidad; la &RQIHUHQFLD\&DUWDGH7ULQLGDG
Sin lugar a dudas, los estudios epidemiolgicos de \ 7REDJR  TXH SXVR HO HMH HQ OD 3URPRFLyQ
LQWHUYHQFLyQVREUHIDFWRUHVGHULHVJRSDUDHQIHUPHGDG de la Salud en el Caribe de habla inglesa; la famo-
FRURQDULD GH &DUHOLD GHO 1RUWH )LQODQGLD IXHURQ GH- sa &RQIHUHQFLD \ 'HFODUDFLyQ GH -DNDUWD 
terminantes para el desarrollo de la Promocin de la considerada por muchos como la segunda gran con-
6DOXG7XYLHURQOXJDUHQORVDxRV\\VHEDVD- ferencia internacional sobre la Promocin de la Salud
ron en un enfoque poblacional, que permiti inducir GHVSXpV GH OD GH 2WWDZD \ QDOPHQWH OD V Confe-
QXHYRVKiELWRVRFRPSRUWDPLHQWRVHLPSXOVDUSROtWLFDV
S~EOLFDVSUHYHQWLYDV
1R HVWi GH PiV DxDGLU OD LPSRUWDQFLD GH OD LQ-
XHQFLDTXHODHVWUDWHJLDGHOD206VREUHOD$WHQFLyQ
rencia Mundial de Promocin de la Salud 
FHOHEUDGDHQ0p[LFRTXHWXYRFRPRREMHWLYRDEULUHO
camino hacia una mayor equidad.
3ULPDULD GH 6DOXG HQ $OPD $WD  \ GH OD OR-
sofa de Salud para Todos en el ao 2000 gener en
la realizacin de la Conferencia. De hecho, una de las
QDOLGDGHVGHHVWDIXHUHDFWLYDUHOFRPSURPLVRGHORV
pases miembros de la OMS para alcanzar las metas
SURSXHVWDVHQ$OPD$WDTXHFODUDPHQWHQRDYDQ]DEDQ
como se esperaba.
La importancia de la Carta de Ottawa en cuanto a
la Promocin de la Salud radica en que sent sus bases
GRFWULQDULDV\VLJQLFyHOSDVDMHGHODUHWyULFDDODDF-
FLyQ6HHQFXHQWUDHQHOPDUFRGHUHIHUHQFLDGHOQXHYR
FRQFHSWRGHVDOXG\DH[SXHVWRTXHDEDUFDODVQHFHVL-
dades humanas de una forma ms amplia e integral, y
pone nfasis en la necesidad de acciones polticas que
SHUPLWDQTXHODVQHFHVLGDGHVGHVDOXGVHDQGLYXOJDGDV
y promocionadas. Pero, sin lugar a dudas, la parte fun-
damental del documento es la agenda para impulsar las
acciones propias de la Promocin de la Salud basada
en cinco grandes reas estratgicas:
1. Construir polticas pblicas saludables
2. &UHDUORVHQWRUQRVIDYRUDEOHVDPELHQWHVItVLFRV
Acciones en Promocin de la Salud
Es necesario diferenciar entre Promocin de la Salud
\ 3UHYHQFLyQ GH OD (QIHUPHGDG WpUPLQRV TXH VXHOHQ
confundirse. Ambos conceptos son muy importantes
en Salud Pblica, pero an ms importante es saber
diferenciarlos correctamente para que los programas
y proyectos sean realizados de manera precisa, y de
HVWDIRUPDXWLOL]DUORVUHFXUVRVGHIRUPDPiVHFLHQWH
La principal diferencia que puede establecerse es
HQFXDQWRDORVREMHWLYRVTXHHVSHUDDOFDQ]DUFDGDXQD
3RU XQ ODGR OD 3URPRFLyQ \ OD 3UHYHQFLyQ 3ULPDULD
WUDVFLHQGHQ HO iPELWR HVSHFtFR GH OD VDOXG DERFiQ-
GRVHDFUHDUFRQGLFLRQHVTXHPRGLTXHQORVGHWHUPL-
QDQWHVGHOD6DOXGPLHQWUDVTXHOD3UHYHQFLyQ6HFXQ-
GDULD \ 7HUFLDULD WLHQHQ FRPR REMHWLYR OD JHQHUDFLyQ
de acciones protectoras de riesgos.
1. Construccin de polticas pblicas
saludables
Este concepto surgido en la Conferencia de Ottawa
VRFLDOHVHFRQyPLFRVSROtWLFRVFXOWXUDOHV KDFH UHIHUHQFLD D WRGDV ODV SROtWLFDV TXH LQX\HQ \
3. )RUWDOHFHUODDFFLyQFRPXQLWDULD actan sobre los determinantes de la Salud, las cua-
4. 'HVDUUROODUDSWLWXGHVSHUVRQDOHVHVWLORVGHYLGD les no necesariamente surgen del mbito de la Salud,
5. 5HRULHQWDUORVVHUYLFLRVGHVDOXG GH KHFKR PXFKDV YHFHV VRQ LPSXOVDGDV GHVGH RWURV
VHFWRUHV 6X REMHWLYR SULQFLSDO HV HO GH WUDQVIRUPDU
Tal fue el grado de importancia de la Conferencia ORV FRPSRUWDPLHQWRV LQGLYLGXDOHV \ HO DPELHQWH HQ
GH 2WWDZD TXH LQVSLUy D OD RUJDQL]DFLyQ GH GLYHU- HOTXHYLYHODFRPXQLGDG6XGHVDUUROORVHLQLFLDPH-
VDV FRQIHUHQFLDV HQ ORV DxRV VLJXLHQWHV TXH JHQHUD- GLDQWHGLYHUVRVPHFDQLVPRVORVPiVGHVWDFDGRVVRQ
ron importantes debates y conclusiones. Entre ellas los de abogaca o cabildeo, mediante los cuales se
 12. Promocin de la Salud 351

LQFHQWLYDODSDUWLFLSDFLyQFLXGDGDQD\HOGLiORJRHQ- de creacin del poderHQORVJUXSRVHLQGLYLGXRVTXH

tre la comunidad y el gobierno local, para facilitar no lo poseen, y no, transferirlo de un lugar a otro; por
OD LGHQWLFDFLyQ GH SUREOHPiWLFDV TXH UHTXLHUHQ OD lo que actualmente, en el marco de la Promocin de
formulacin de polticas pblicas saludables. Por lo OD6DOXGHVPiVDFHSWDGDODGHQLFLyQGH:DOOHUVWHLQ
tanto, es fundamental generar una concientizacin en
toda la sociedad acerca de los problemas ms impor-
tantes y sus causas.
Es mucho ms probable que las polticas pblicas
VDOXGDEOHVVHDQIRUPXODGDVHLPSOHPHQWDGDVH[LWRVD-
PHQWHHQFRPXQLGDGHVSHTXHxDV\DTXHODFRPXQLFD-
FLyQHQWUHODVRFLHGDG\HOJRELHUQRHVPiVXLGD\D
VXYH]SDUDORVJREHUQDQWHVHVPiVIiFLOLGHQWLFDUODV
SULQFLSDOHV SUREOHPiWLFDV \D TXH FRQYLYHQ FRQ HOODV
a diario.
2. Creacin de entornos favorables
a la Promocin de la Salud
(VWiFODURTXHHQWUHORVDPELHQWHV\ORVHVWLORVGHYLGD
\FRPSRUWDPLHQWRVVDOXGDEOHVH[LVWHXQDtQWLPDUHOD-
cin. Es por esto que en la segunda rea de accin de
la Carta de Ottawa se pone el eje en el mejoramien-
to de los ambientes en los que se desarrollan las co-
munidades, mediante la implementacin de polticas
pblicas saludables. Dentro de esta seccin entra todo
lo referido a Salud Ambiental acceso a agua potable
y sistemas de saneamiento y drenaje de desechos, a
PLFURDPELHQWHVYLYLHQGDOXJDUGHWUDEDMRHVFXHODV
 TXH OR VLQWHWL]D FRPR XQ proceso de accin-
social que promueve la participacin de las personas,
organizaciones y comunidades hacia metas de incre-
PHQWR GHO FRQWURO LQGLYLGXDO \ FRPXQLWDULR HFDFLD
poltica, mejora de la calidad de la vida en comuni-
dad, y justicia social.
En conclusin, queda claro que para que los pro-
FHVRV SDUWLFLSDWLYRV VH GHVDUUROOHQ HIHFWLYDPHQWH HV
necesario que los funcionarios gubernamentales y los
trabajadores de la Salud Pblica, empoderen a los indi-
YLGXRV\JUXSRVPiVH[FOXLGRVHVGHFLUTXHFUHHQODV
condiciones para que estos puedan participar y tomar
GHFLVLRQHV TXH LQX\DQ HQ FXHVWLRQHV TXH DIHFWDQ VX
YLGD FRWLGLDQD FRQ HO REMHWLYR GH PHMRUDU VX FDOLGDG
GHYLGD\QLYHOHVGH6DOXG
4. Desarrollo de aptitudes personales
(QHVWDiUHDVHKDFHUHIHUHQFLDDORVHVWLORVGHYLGDVD-
OXGDEOHVHQWHQGLGRVVHJ~QODGHQLFLyQPiVDFHSWDGD
DFWXDOPHQWHFRPR/DPDQHUDJHQHUDOGHYLYLUEDVD-
GDHQODLQWHUDFFLyQHQWUHODVFRQGLFLRQHVGHYLGDHQ
VXVHQWLGRPiVFRPSOHWR\ODVSDXWDVLQGLYLGXDOHVGH
conducta, determinadas por factores socioculturales y
HGLFLRVS~EOLFRVWUDQVSRUWHS~EOLFRHWFDORVHQ-
tornos sociales y a los llamados ambientes culturales.
3. Fortalecimiento de la accin
comunitaria y empoderamiento
En esta rea se hace referencia al rol fundamental que
GHVHPSHxDODSDUWLFLSDFLyQVRFLDOLQGLYLGXDO\FROHF-
WLYDHQODFRQVHFXFLyQGHORVREMHWLYRVGHOD3URPR-
cin de la Salud y a los esfuerzos que deben hacerse
SDUDLQFUHPHQWDUODDFWLYLGDGGHODFRPXQLGDGHQFXHV-
WLRQHVTXHSHUPLWHQPHMRUDUVXFDOLGDGGHYLGD
/DPHQWDEOHPHQWH ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV HQ
6DOXGKDQVLGRPXFKDVYHFHVGHFLHQWHV\DTXHDSH-
VDU GH VHU SURFHVRV ODUJRV SRFDV YHFHV IXHURQ FRQWL-
nuados en el tiempo; en otros casos han sido puestos al
VHUYLFLRGHORVLQWHUHVHVGHORVJREHUQDQWHVGHWXUQR
perjudicando la aplicacin de la Atencin Primaria de
la Salud.
El concepto de empoderamiento est estrechamen-
te ligado al de participacin social y a la correcta im-
SOHPHQWDFLyQ GH ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV 6LQ HP-
EDUJRQRKD\DFXHUGRHQODGHQLFLyQGHHVWHWpUPLQR
KD\ TXLHQHV OR GHQHQ FRPR transferencia de poder,
lo que no es muy correcto ya que en todo caso se trata
FDUDFWHUtVWLFDVSHUVRQDOHV1XWEHDPHVGHFLU
ORVFRPSRUWDPLHQWRVLQGLYLGXDOHVUHODFLRQDGRVFRQOD
salud personal as como tambin aquellos que inciden
HQODVDOXGFROHFWLYD
Es interesante destacar que este apartado de la
Agenda de Ottawa est muy relacionado con la edu-
cacin para la Salud, por lo que es muy aceptado en-
WUH ORV SURYHHGRUHV GH DWHQFLyQ GH 6DOXG WDQ HV DVt
TXHSDUDPXFKRVJUXSRVORVREMHWLYRVGHOD3URPRFLyQ
de la Salud se reducen nicamente al cambio en los
HVWLORV GH YLGD (VWD VHVJDGD YLVLyQ GHO FRQFHSWR GH
Promocin de la Salud genera muchas problemticas
institucionales, aunque no es el nico obstculo pre-
sente, ya que en muchos casos las polticas y progra-
mas supuestamente destinados a generar cambios en el
HVWLORGHYLGDKDQWHQLGROD~QLFDQDOLGDGGHVDWLVID-
cer intereses personales.
Por otro lado, no se puede ignorar la relacin en-
WUHHVWLORVGHYLGD\DPELHQWHSRUORTXHODVSROtWLFDV
pblicas deben no slo apuntar al cambio de compor-
WDPLHQWRVGHOLQGLYLGXRVLQRWDPELpQSHUPLWLUOHHODF-
ceso a un ambiente adecuado para que pueda generar
ese cambio y que este sea deseado por l y no impuesto
por las autoridades sanitarias.
352 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
5. Reorientacin de los servicios de Salud
Si bien este apartado de la Agenda de la Carta de
Ottawa habla nicamente de la reorientacin de los
VHUYLFLRVGHVDOXGHVMXVWRKDFHUUHIHUHQFLDDGLVWLQWRV
VHUYLFLRV VRFLDOHV TXH LQX\HQ VLJQLFDWLYDPHQWH HQ
ODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQWDOHVFRPRORVGH
nutricin, los de atencin a ancianos, los de asistencia
DPXMHUHVYtFWLPDVGHODYLROHQFLDGHJpQHURORVGHGH-
rechos humanos, los de asistencia a discapacitados, los
GLULJLGRVDODJHQWHTXHYLYHHQODFDOOHHQWUHRWURVORV
FXDOHV WULVWHPHQWH HVWiQ SRU FRPSOHWR GHVYLQFXODGRV
del sector Salud.
(Q ORV ~OWLPRV DxRV ODV FUHFLHQWHV UHIRUPDV HQ
ORV VHUYLFLRV GH 6DOXG KDQ WHQGLGR HQ PXFKRV FDVRV
DODSULYDWL]DFLyQKDFLHQGRKLQFDSLpHQOD3URPRFLyQ
GH OD 6DOXG \ OD SUHYHQFLyQ GH HQIHUPHGDGHV FRQ HO
REMHWLYR GH ORJUDU PD\RU HFLHQFLD \ HIHFWLYLGDG (O
HQIRTXHSUHGRPLQDQWHHVLQGLYLGXDOLVWDKDFLHQGRXVR
GHPHGLGDVGHHGXFDFLyQVDQLWDULD\GHSUHYHQFLyQVH-
cundaria y terciaria que buscan incidir en los estilos de
YLGDLQGLYLGXDOHV
A causa de las ya descritas interpretaciones err-
neas que se hacen de la teora de la Promocin de la
6DOXG\GHODVFRQVWDQWHVLQQRYDFLRQHVHQODPDWHULD
es absolutamente necesario que el personal de los ser-
YLFLRVGHVDOXGHVWpFDSDFLWDGRHQFXDQWRD3URPRFLyQ
de la Salud para facilitar y mejorar su trabajo, y de este
PRGRODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQ
Adems de las cinco reas mencionadas se inclu-
yen los siguientes procesos metodolgicos:
1. De mediacin, que hace referencia a la necesidad
de que todos los actores sociales se comprometan
FRQHOREMHWLYRFRP~Q
VIH-SIDA, en las ltimas dcadas del siglo XX, se
GHVDUUROOy XQD JUDQ FDQWLGDG GH HVWXGLRV H LQYHVWLJD-
ciones en la materia, dirigidos a generar cambios en
HOFRPSRUWDPLHQWRSDUDGHDOJXQDIRUPDSUHYHQLU\
FRQWURODUHVWDHQIHUPHGDG\DTXHQRH[LVWHXQDPHGL-
GDSUHYHQWLYDGHWLSRELROyJLFR7RGRVHVWRVHVWXGLRV
han sido esenciales para la construccin de la Promo-
cin de la Salud y muy tiles como base para la for-
macin de la educacin en salud actual, caracterizada
esencialmente por la utilizacin de procesos participa-
WLYRVTXHSHUPLWHQDORVLQGLYLGXRVQRVyORLQIRUPDUVH
VREUHFRQWHQLGRVFLHQWtFRVVLQRWDPELpQWRPDUFRQ-
ciencia acerca de sus problemas. Para esto fue muy til
el aporte de otras disciplinas como la Psicologa y la
6RFLRORJtD\DTXHHVWRVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRVVHED-
VDQHQODDXWRQRPtDHLQGHSHQGHQFLDGHFDGDLQGLYLGXR
VREUHVXSURSLDYLGDHVGHFLUTXHHOREMHWLYRQRHVVyOR
ORJUDUFDPELRVHQORVFRPSRUWDPLHQWRVQRFLYRVVLQR
tambin que estos cambios estn dados por la toma de
FRQFLHQFLD\HOGHVHRGHOLQGLYLGXRSRUPHMRUDUVXFD-
OLGDGGHYLGD\QRVHDQLPSXHVWRVFRQWUDODYROXQWDG
Cabe destacar que sobre la comunicacin y la edu-
FDFLyQ GH OD VDOXG LQX\HURQ SRVLWLYDPHQWH PXFKRV
factores surgidos en las ltimas dcadas, como los
DYDQFHV HQ WHFQRORJtD \ FRPXQLFDFLRQHV TXH SHUPL-
tieron llegar a grandes grupos poblacionales, dejando
FDGDYH]PiVGHODGRDORVSURJUDPDVHGXFDWLYRVWUD-
dicionales. De esta forma se organizaron muchas cam-
SDxDVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQPDVLYDVWDOHVFRPR
ODVUHDOL]DGDVHQ((88GXUDQWHORVDxRV\VREUH
la toma de conciencia acerca de factores de riesgo en
HQIHUPHGDG FDUGLRYDVFXODU (VWDV FDPSDxDV EDVDGDV
HQODSUHPLVDGHTXHHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFRHVHO
principal determinante de los comportamientos, no
IXHURQPX\H[LWRVDV\DTXHVyOROOHJDURQDORVJUXSRV
'H$ERJDFtDFDELOGHRSDUDFDXVDVGHLQWHUpVS~- ms educados y no a los que deberan haber llegado.
blico De cualquier manera, no deben ser catalogadas como
'HODLQIRUPDFLyQ\FRPXQLFDFLyQVRFLDO IUDFDVRV\DTXHFRQWULEX\HURQDOGHVDUUROORGHH[SH-
riencias posteriores con muy buenos resultados, como
Como ya dijimos, la Promocin de la Salud es
XQDGLVFLSOLQDUHODWLYDPHQWHQXHYDTXHWRPDHLQWHU
relaciona conceptos y elementos terico-prcticos de
una gran cantidad de otras disciplinas. Por lo tanto, la
Agenda de la Carta de Ottawa cuenta con una enorme
FDQWLGDG \ YDULHGDG GH LQVWUXPHQWRV PHWRGROyJLFRV
para desarrollar el accionar en Promocin de la Salud.
8Q iUHD TXH KD FRQWULEXLGR HQ JUDQ PHGLGD D ID-
cilitar el trabajo de la Promocin de la Salud es la de
FRPXQLFDFLyQ \ HGXFDFLyQ GH OD VDOXG TXH WXYR VX
JUDQDXJHGXUDQWHORVDxRV\IXHGHQLGDFRPRHO
SURFHVRHGXFDWLYRTXHWLHQGHDTXHORVFLXGDGDQRVVH
FRPSURPHWDQFRQODGHIHQVDGHODVDOXGLQGLYLGXDO\
OD GH &DUHOLD GHO 1RUWH )LQODQGLD \ IXQGDPHQWDO-
mente, al desarrollo de la Promocin de la Salud. Sin
embargo es necesario destacar que, si bien los progra-
mas de comunicacin en salud contribuyen a informar
acerca de conocimientos relacionados con la salud,
LQX\HQGRGHHVWDIRUPDHQFRQGXFWDVLQGLYLGXDOHV\
FROHFWLYDV GH QLQJXQD PDQHUD SXHGHQ UHHPSOD]DU D
ORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGHVDOXGQLJHQHUDUFDPELRV
conductuales sin componentes programticos serios
que los respalden.
([LVWHXQDJUDQFDQWLGDGGHELEOLRJUDItDVREUHHGX-
cacin y comunicacin en Salud, y numerosas teoras
TXHLQWHQWDQH[SOLFDU\DQDOL]DUHVWDVGLVFLSOLQDV4XL-
FROHFWLYD 6HSSLOOL  7UDV HO DGYHQLPLHQWR GHO ]iVODPiVFRQRFLGDVHDODWHRUtDGH%DQGXUDR

7HRUtDGHO$SUHQGL]DMH6RFLDOTXHFRQWH[WXDOL]DDOD
HGXFDFLyQGHQWURGHOHQWRUQRVRFLDOHQHOTXHVHPXHYH
FDGDLQGLYLGXR\GDXQOXJDUIXQGDPHQWDODODLQXHQ-
FLDGHIDFWRUHVH[WHUQRVVREUHODVFRQGXFWDVLQGLYLGXD-
OHVGHPRGRTXHHVWDVVRQLQXHQFLDGDV\JXLDGDVSRU
las consecuencias esperadas, siendo ms determinan-
WHVODVSRVLWLYDV\ODVFHUFDQDVHQHOWLHPSR(QRWUDV
SDODEUDV HV PiV SUREDEOH TXH XQ LQGLYLGXR UHDOLFH
determinada conducta porque espera conseguir una
JUDWLFDFLyQLQPHGLDWDDTXHORKDJDSRUPLHGRDXQ
ULHVJRDODUJRSOD]R/DLQXHQFLDTXHSRVHHHOHQWRUQR
VRFLDOVREUHODVFRQGXFWDVLQGLYLGXDOHVWDPELpQHVGH-
WHUPLQDQWHSDUDOD7HRUtDGH'LIXVLyQGH,QQRYDFLRQHV
12. Promocin de la Salud 353
SUHVDULDO DSOLFDGDV D OD VDOXG PXFKDV YHFHV ORV UH-
sultados no son los esperados; segn Grimaldi, esto
puede deberse a diferentes causas: puede ser que la
informacin no llegue a todo el pblico al cual estaba
destinada, que la informacin sea incongruente con las
FRQGLFLRQHVSUHYLDVGHODSREODFLyQRTXHODVGLIHUHQ-
WHV SHUFHSFLRQHV LQGLYLGXDOHV D FDXVD GH FUHHQFLDV \
FRVWXPEUHV SUHYLDV OOHYHQ D XQD OHFWXUD HUUyQHD GHO
mensaje. Por lo tanto, queda claro que para que una
FDPSDxDEDVDGDHQHOPHUFDGHRVRFLDOVHDH[LWRVDHV
QHFHVDULR LQYHVWLJDU \ DQDOL]DU HO S~EOLFR DO FXDO VH
GLULJH VXV FUHHQFLDV FRVWXPEUHV \ QLYHO HGXFDWLYRV
para poder desarrollar un mensaje acorde al mismo,
5RJHUV  TXH H[SOLFD GH TXp PDQHUD VH GLIXQ-
den comportamientos, hbitos, conductas y productos
dentro de los grupos sociales y describe los conceptos
de grupos de referencia y lder de opinin, aquel que
GHDOJXQDIRUPDLPSRQHODVLQQRYDFLRQHVHQHOJUXSR
$SDUWLUGHODGpFDGDGHOFRPHQ]DURQDDSOLFDU-
VHORVSULQFLSLRVGHOPDUNHWLQJHQREMHWLYRVVRFLDOHV
VLQQHVGHOXFURDXQTXHQRIXHKDVWDTXH.R
WOHU\=DOWPDQGHQLHURQHVWHIHQyPHQRFRPRsocial
marketingRPHUFDGHRVRFLDO(VWHQXHYRFRQFHSWRIXH
el origen de una gran polmica entre quienes estn a
IDYRUGHODDSOLFDFLyQGHOPDUNHWLQJDODVDOXG\TXLH-
nes no lo estn. Los primeros sostienen que se trata
de una disciplina que integra distintos enfoques comu-
QLFDFLRQDOHV\HGXFDWLYRV\SXHGHFRQWULEXLUHQJUDQ
PHGLGDDODUHVROXFLyQGHSUREOHPDVVRFLDOHVPDVLYRV
obteniendo resultados a corto plazo; mientras que los
segundos no estn de acuerdo con que una discipli-
QDSURYHQLHQWHGHOFDPSRHPSUHVDULDOSXHGDVHUYLUGH
ayuda en problemticas sociales y de salud, y descon-
ItDQGHODpWLFDFRQODTXHVHOOHYDDFDER
Ms all de todo esto, es muy interesante la aplica-
cin en salud de conceptos originalmente destinados a
HQFRQWUDUSRWHQFLDOHVFRPSUDGRUHVHLQYHVWLJDUDFHUFD
GH VXV SUHIHUHQFLDV SDUD LGHQWLFDU ODV QHFHVLGDGHV
sociales de determinados grupos. Para lograr esto se
PDQWXYLHURQ ODV YDULDEOHV EiVLFDV GHO PDUNHWLQJ OOD-
madas las 4 P, a saber: producto, precio, plaza o lugar
\ SURPRFLyQ SHUR HVWD YH] DSOLFDGDV D OD VDOXG FRQ
producto nos referimos al cambio que se desea instau-
rar en los comportamientos de la poblacin; con precio
DORTXHGHEHKDFHUHOLQGLYLGXRSDUDEHQHFLDUVHFRQ
el programa, es decir, cambiar sus comportamientos;
con plaza o lugar a los medios de difusin del pro-
grama y con promocin, a de qu forma se realiza el
que sea transmitido por los medios adecuados segn
el caso. Tambin es necesaria la utilizacin del dilo-
go y mtodos de participacin y empoderamiento para
generar consensos entre los ciudadanos que permitan
LGHQWLFDUODVSUREOHPiWLFDVFRPXQHVHLQIRUPDUDODV
autoridades acerca de ellas, para que estas puedan im-
plementar programas que las solucionen, para lo cual
es menester la negociacin y la concertacin intersec-
toriales.
Haciendo referencia al segundo apartado de la
$JHQGDGHOD&DUWDGH2WWDZDSRGHPRVDUPDUTXHORV
HVFHQDULRVRHVSDFLRVHQORVTXHVHOOHYDDFDEROD3UR-
mocin de la Salud son una parte esencial de la misma.
Por lo tanto es necesario que sean elegidos cuidadosa-
PHQWH GHVGH XQ SXQWR GH YLVWD HFROyJLFRVRFLDO SDUD
que puedan implementarse las estrategias correctamen-
te, obteniendo como resultado la mayor cantidad posi-
EOHGHLQXHQFLDVSRVLWLYDVHQODFDOLGDGGHYLGDGHOD
SREODFLyQ\TXHOHSHUPLWDQDORVLQGLYLGXRVLQWHUYHQLU
FDGDYH]PiVHQDFFLRQHVTXHLQX\DQVREUHVXSURSLR
ELHQHVWDUDWUDYpVGHSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV
/RV PRYLPLHQWRV GH FLXGDGHV VDQDV GH (XURSD \
Norteamrica, y de municipios saludables de Amri-
ca Latina, son ejemplos de una eleccin estratgica
de los espacios, ya que, como dijimos, es ms fcil
implementar estrategias de Promocin de Salud a ni-
YHOUHJLRQDORPXQLFLSDOTXHDQLYHOQDFLRQDO(VWRVH
debe principalmente a la relacin ms cercana entre la
FRPXQLGDG\VXVJREHUQDQWHVTXLHQHVDVXYH]WLHQHQ
mayor conocimiento de las problemticas del lugar.
Esto no quiere decir que los mencionados programas
regionales no se puedan aplicar en las grandes metr-
SROLVGHKHFKRHVFDGDYH]PiVIUHFXHQWHODDSDULFLyQ
GHQXHYRVHVFHQDULRVSRVLEOHVSDUDDSOLFDUHVWUDWHJLDV
GH3URPRFLyQGHOD6DOXGGLYHUVRVWLSRVGHGLYLVLyQ
SURJUDPD236'HHVWDPDQHUD\FRPRGLFH
.RWOHUHOREMHWLYRHVODFUHDFLyQGHFDPSDxDVRULHQWDV
DXQFDPELRVRFLDOSODQLFDGRPHGLDQWHODLQXHQFLD
HQ HO FRPSRUWDPLHQWR GHO S~EOLFR 6L ELHQ FDGD YH]
es ms frecuente el uso de estrategias del mbito em-
y regionalizacin dentro de una misma ciudad, como:
barrios, conglomerados, distritos, comunas, regiones
sanitarias, parroquias, cantones, etc.
El escenario de las escuelas es muy til a la hora
GHFUHDUXQQXHYRFRQFHSWRGH6DOXGHQODSREODFLyQ
354 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

ya que ofrece la posibilidad de cambios a largo plazo Cuestiones recientes

HQORVHVWLORVGHYLGD(OPRYLPLHQWRGH(VFXHODV6DOX-
GDEOHV206236206DE 'XUDQWH OD GpFDGD GH  OD 3URPRFLyQ GH OD 6DOXG
\0LQLVWHULRGH6DOXGGH&RORPELDKDIDYRUH- VXIULy XQ FDPELR FRQFHSWXDO GLULJLHQGR VXV REMHWLYRV
FLGR PXFKR DO HVFHQDULR HGXFDWLYR \D TXH PHGLDQWH SULQFLSDOHV DO FDPELR GH ODV FRQGXFWDV LQGLYLGXDOHV
la colaboracin entre los sectores Salud y Educacin, ms tarde, durante esa misma dcada, fue publicado el
VH KDQ ORJUDGR PXFKRV DYDQFHV HQ OD HGXFDFLyQ HQ
FXDQWR D FRPSRUWDPLHQWRV VDOXGDEOHV LQGLYLGXDOHV \
FROHFWLYRVSDUDORVTXHIXHIXQGDPHQWDOHOWUDEDMRHQ
conjunto de todos los actores sociales, maestros, alum-
nos, padres y profesionales de la Salud. Aunque los
HVFHQDULRVHGXFDWLYRVQRVHOLPLWDQVyORDODHVFXHOD
ya que programas similares se desarrollan en muchas
XQLYHUVLGDGHVRULHQWDGRVQRVyORDJHQHUDUKiELWRVVD-
ludables en alumnos y docentes, sino tambin a formar
profesionales comprometidos con la realidad de su co-
munidad cada uno desde su especialidad y que sean
capaces de realizar un trabajo en colaboracin con
los dems sectores y formar parte de los programas
GH3URPRFLyQGHOD6DOXGORFDOHVFRQHOREMHWLYRGH
PHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQ
Sin embargo, los lugares de trabajo fueron el primer
escenario de importancia para la Salud Pblica. En el
VLJOR ;,; ODV SDXSpUULPDV FRQGLFLRQHV HQ TXH YLYtDQ
y trabajaban los trabajadores generaron conciencia
acerca de la necesidad de generar medidas correspon-
dientes a la actual Promocin de Salud. Actualmente
los lugares de trabajo albergan un grupo poblacional
ODSREODFLyQHFRQyPLFDPHQWHDFWLYDPX\LPSRUWDQWH
SDUD OD SURPRFLyQ GH KiELWRV VDOXGDEOHV \ SUHYHQFLyQ
de enfermedades, por lo que es un escenario esencial
para la Promocin de la Salud. Entonces es muy impor-
tante que, tanto los trabajadores como los lugares donde
WUDEDMDQVHDQEHQHFLDULRVGHSROtWLFDVS~EOLFDVVDOXGD-
EOHVSDUDPHMRUDUODVFRQGLFLRQHVGHWUDEDMR\SRUH[-
WHQVLyQVXFDOLGDGGHYLGD\ODGHVXVIDPLOLDV
Pero los escenarios donde se pueden desarrollar ac-
FLRQHVGHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQQRVHOLPLWDQDORV
enumerados, son mltiples y constantemente surgen
,QIRUPH/DORQGHTXHGHVDUUROODXQFRQFHSWRGH
Salud muy amplio, que incluye los factores biolgicos
\VRFLDOHVORVHVWLORVGHYLGDORVDPELHQWHV\HODFFHVR
DXQVLVWHPDHFLHQWHGHDWHQFLyQGHODVDOXG'HHVWD
IRUPDORVREMHWLYRVOD3URPRFLyQGHOD6DOXGVHDERFDQ
a contribuir a mejorar problemas de ndole social como
ODGHVLJXDOGDG\DOGHVDUUROORGHPRGHORVSDUWLFLSDWLYRV
TXHSHUPLWDQJHQHUDUFRQFLHQFLD\QXHYDVFDSDFLGDGHV
HQ ORV LQGLYLGXRV SDUD TXH FRQR]FDQ \ UHVXHOYDQ VXV
SUREOHPDVRH[LMDQDODVDXWRULGDGHVTXHORKDJDQ
De acuerdo con esto, la Promocin de la Salud no
HV H[FOXVLYD GHO VHFWRU 6DOXG \D TXH VXV QHV ~OWL-
mos son la construccin de una sociedad ms justa,
con igualdad de posibilidades para todos, mediante la
PHMRUD GH OD FDOLGDG GH YLGD GH OD SREODFLyQ &RQ HO
trmino calidad de vida no nos referimos solamente
D ODV FRQGLFLRQHV GH YLGD REMHWLYDV WDOHV FRPR QLYHO
socioeconmico, acceso al sistema sanitario, aspectos
ambientales, etc.; sino tambin a las opiniones y sen-
WLPLHQWRVVXEMHWLYRVGHORVLQGLYLGXRVDFHUFDGHVXVL-
tuacin, as como tambin al grado de satisfaccin que
OHVJHQHUDODPLVPD\VXVH[SHFWDWLYDVGHFUHFLPLHQWR
\FDPELR3RUORWDQWRODFDOLGDGGHYLGDHVXQWpUPL-
no muy complejo, construido a partir de muchsimos
IDFWRUHVREMHWLYRV\VXEMHWLYRVGHPRGRTXHHOKHFKR
de una buena situacin, en cuanto a las condiciones
GHYLGDREMHWLYDVQRDVHJXUDODVDWLVIDFFLyQSHUVRQDO
GHO LQGLYLGXR DXQTXH HV FLHUWR TXH SDUD TXH HVWD VH
SUHVHQWH ODV FRQGLFLRQHV GH YLGD REMHWLYDV PtQLPDV
deben estar dadas. De modo que es incorrecto esta-
EOHFHUXQDUHODFLyQGHLJXDOGDGHQWUHFDOLGDGGHYLGD
y felicidad, ya que la felicidad es una consecuencia de
la satisfaccin de las necesidades humanas, es decir de
QXHYRV(Q,QJODWHUUDSRUHMHPSOROD206DSR\yOD
LQLFLDWLYD GH Prisiones Saludables, para la mejora en
ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHORVSUHVRVHQHOPLVPRSDtV
H[LVWHXQSURJUDPDGH3URPRFLyQHQEDUHVQRFWXUQRV
SDUDLQIRUPDUDORVMyYHQHVVREUHDGLFFLRQHV\HQIHU-
PHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDO'HPDQHUDVLPLODUHQ
Puerto Rico surgi el proyecto de mercados saluda-
bles, cuya importancia no radica solo en el control de
calidad de los alimentos, ya que en muchas sociedades
latinoamericanas los mercados son lugares centrales
para la socializacin y el desarrollo de la cultura local.
Estos son slo algunos ejemplos de los muchos esce-
narios en los que se pueden implementar acciones de
SURPRFLyQ\SUHYHQFLyQ
XQDEXHQDFDOLGDGGHYLGD6DQ0DUWLQ\3DVWRU
Muchos autores han abordado empricamente el es-
WXGLRGHODFDOLGDGGHYLGDVHJ~Q&RHOKR\&RHOKRKD\
que delimitar cuatro grandes mbitos de inters: el pri-
PHURKDFHUHIHUHQFLDDFRQGLFLRQHVEiVLFDV\GHFLVLYDV
SDUDHOELHQHVWDUJHQHUDOGHOLQGLYLGXRFRPRHGXFDFLyQ
WUDEDMRYLYLHQGDGLJQD\VDQLGDGHOVHJXQGRHVWiYLQ-
FXODGRDODUHODFLyQGHOLQGLYLGXRFRQHODPELHQWHHQHO
TXHYLYHPHGLDQWHDVSHFWRVWDOHVFRPRFRQWDPLQDFLyQ
acceso al agua potable, etc.; el tercero es de orden psico-
social y se centra en las relaciones interpersonales del
LQGLYLGXR\HOFXDUWRLQFOX\HDVSHFWRVVRFLRSROtWLFRV
FRPR SDUWLFLSDFLyQ FLXGDGDQD OLEHUWDG GH H[SUHVLyQ
entre otros.

Ahora bien, para satisfacer estas necesidades, es ne-
cesario el acceso a los denominados satisfactores, que
no son slo bienes materiales y econmicos o espacios
ItVLFRVVDOXGDEOHV\DVHDQYLYLHQGDVOXJDUHVGHWUDEDMR
escuelas, plazas y parques, etc., tambin son elementos
PiVVXEMHWLYRVFRPRFRUUHFWDV\HFLHQWHVHVWUXFWXUDV
polticas y de desarrollo social, comportamientos, cos-
WXPEUHV UHODFLRQHV FRQWH[WRV GHUHFKRV \ YDORUHV HV
decir, todo lo que contribuye a la satisfaccin de las ne-
cesidades humanas.
12. Promocin de la Salud 355
ODFLRQDHOHVWDGRGHVDOXGLQGLYLGXDO\FROHFWLYRFRQHO
modelo de desarrollo imperante, el cual debe reducir las
desigualdades sociales ante la salud, reducir el impacto
de la crisis, conformar programas integrales de bienes-
tar social, mejoramiento de las condiciones de vida y
de la salud de las grandes mayoras, y transformar los
VLVWHPDVGHVDOXGVREUHODEDVHGHXQPD\RUpQIDVLVHQ
las acciones poblacionales de promocin de la salud y
prevencin y control de daos y riesgos, as como de
una mayor participacin ciudadana organizada. 236
Est claro entonces que las necesidades humanas
IXQGDPHQWDOHV VRQ XQLYHUVDOHV \ QR FDPELDQ VLJQL-
FDWLYDPHQWHFRQHOFRQWH[WRFXOWXUDOQLFRQHOSHUtRGR
histrico, lo nico que cambia es el modo de satisfa-
cerlas, es decir que los satisfactores son producto de las
condiciones culturales, sociales, econmicas y polticas
de cada poblacin en determinado perodo de tiempo.
(Q FRQVHFXHQFLD \ VHJ~Q 0D[1HHI ODV UHODFLRQHV
establecidas entre necesidades y satisfactores son muy
XLGDVHLQHVSHFtFDV\DTXHGHSHQGHQHQJUDQPHGLGD
de las circunstancias particulares y el lugar fsico en el
que se encuentra una poblacin, de modo que un mismo
satisfactor puede contribuir a la satisfaccin de ms de
una necesidad, o por el contrario, una nica necesidad
puede requerir de ms de un satisfactor.
Si entendemos el lugar central que ocupa la satisfac-
cin de las necesidades humanas como el medio para
PHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDHQWHQGHUHPRVTXHHVODKHUUD-
mienta fundamental para el Desarrollo a Escala Humana,
\D TXH HVWH VH UHHUH D ODV SHUVRQDV \ QR D ORV ELHQHV
materiales, contrastando con el Desarrollo Econmico,
SRUTXHSRFDVYHFHVHOFUHFLPLHQWRGHODVHFRQRPtDVHVWi
DFRPSDxDGRSRUODPHMRUDHQODFDOLGDGGHYLGD\ODUH-
duccin de la brecha de desigualdad social. De ningn
modo esto quiere decir que el desarrollo humano slo
EXVTXHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQVLQGDU
LPSRUWDQFLDDODXPHQWRGHODSURGXFWLYLGDG\ODGLVSRQL-
bilidad de bienes materiales, ya que sera imposible, dada
la relacin entre ambos factores. Los cinco componentes
fundamentales del desarrollo humano son: salud, educa-
cin, crecimiento econmico, ambiente saludable y la
OLEHUWDG\ORVGHUHFKRVKXPDQRVGHODVSHUVRQDV$OOH\-

$ SHVDU GH WRGRV ORV DYDQFHV ORJUDGRV HQ YDULDV
iUHDVDOGtDGHKR\PLOORQHVGHSHUVRQDVVXE-
VLVWHQ FRQ XQ GyODU DO GtD RWURV  PLOORQHV SDVDQ
KDPEUHPLOORQHVGHQLxRVHQHGDGHVFRODUQRDFX-
GHQ D OD HVFXHOD GH HOORV  PLOORQHV VRQ QLxDV $O
DxRSLHUGHQODYLGDPLOORQHVGHPHQRUHVGHFLQFR
DxRVODPD\RUtDSRUHQIHUPHGDGHVWUDWDEOHVHQFXDQWR
D ODV PDGUHV PHGLR PLOOyQ SHUHFH FDGD DxR GXUDQWH
HOSDUWRRPDWHUQLGDG(O6,'$QRSDUDGHH[WHQGHUVH
PDWDQGRFDGDDxRDWUHVPLOORQHVGHSHUVRQDVPLHQ-
WUDVTXHRWURVPLOORQHVQRWLHQHQDFFHVRDDJXD
SRWDEOH$ODIHFKD$UJHQWLQDWLHQHYDULDVFLXGDGHVHQ
las cuales sus habitantes no pueden acceder al uso de
agua potable.
Cumbre y objetivos del milenio
(QHVWHFRQWH[WRWXYROXJDUHQVHSWLHPEUHGHHQ
ODFLXGDGGH1XHYD<RUNODCumbre del Milenio. Re-
SUHVHQWDQWHVGHHVWDGRVUHFRUGDEDQORVFRPSURPL-
VRVDGTXLULGRVHQORVQRYHQWD\UPDEDQODDeclara-
cin del Milenio. En ella se recogen ocho 2EMHWLYRV
referentes a la erradicacin de la pobreza, la educa-
FLyQSULPDULDXQLYHUVDOODLJXDOGDGHQWUHORVJpQHURV
OD PRUWDOLGDG LQIDQWLO PDWHUQD HO DYDQFH GHO 9,+
SIDA y el sustento del medio ambiente. En respuesta
a quienes demandaban un cambio hacia posturas ms
sociales de los mercados mundiales y organizaciones
QDQFLHUDVVHDxDGHHO2EMHWLYR)RPHQWDUXQD$VR-
ciacin Mundial para el Desarrollo. En otras palabras,
HOREMHWLYRSURPXHYHTXHHOVLVWHPDFRPHUFLDOGHD\X-
QH6HJ~QHOHQIRTXHLQWHJUDGRGHOD&(3$/VH
destacan las polticas econmicas que aumenten el cre-
cimiento, pero tambin las que achiquen las brecha de
GHVLJXDOGDGGHIRUPDVLPLODUVHLQFHQWLYDQODVSROtWLFDV
sociales que fomenten la equidad social, pero tambin
ODSURGXFWLYLGDG7DPELpQVHGHQHFRPRIXQGDPHQWDO
la concertacin, la negociacin y los consensos, como
mecanismo necesario para que todos los actores sociales
WUDEDMHQHQFRQMXQWRFRQHOPLVPRREMHWLYR
GD RFLDO \ GH SUpVWDPR JDUDQWLFH OD FRQVHFXFLyQ HQ
GHORVSULPHURVVLHWHREMHWLYRV\HQJHQHUDOXQ
mundo ms justo.
&DGDREMHWLYRVHGLYLGHHQXQDVHULHGHPHWDVXQ
WRWDO GH  FXDQWLFDEOHV PHGLDQWH  LQGLFDGRUHV
FRQFUHWRV 3RU SULPHUD YH] OD DJHQGD LQWHUQDFLRQDO
del desarrollo pone una fecha para la consecucin de
acuerdos concretos y medibles.
/RVWtWXORVGHORVRFKRREMHWLYRVFRQVXVPHWDVHV-
6HJ~QOD236HOSURFHVRVDOXGHQIHUPHGDG SHFtFDVVRQ
entendido como equilibrio biopsicosocial dinmico, re-
356 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
2EMHWLYR(UUDGLFDUODSREUH]DH[WUHPD\HOKDPEUH
5HGXFLUDODPLWDGHQWUH\ODSURSRUFLyQ
de personas que sufren hambre.
5HGXFLUDODPLWDGHQWUH\ODSURSRUFLyQGH
personas cuyos ingresos son inferiores a un dlar diario.
 &RQVHJXLU SOHQR HPSOHR SURGXFWLYR \ WUDEDMR GLJQR
SDUDWRGRVLQFOX\HQGRPXMHUHV\MyYHQHV
2EMHWLYR/RJUDUODHQVHxDQ]DSULPDULDXQLYHUVDO
$VHJXUDUTXHHQODLQIDQFLDGHFXDOTXLHUSDUWH
QLxRV\QLxDVSRULJXDOVHDQFDSDFHVGHFRPSOHWDUXQ
'HVDUUROODUD~QPiVXQVLVWHPDFRPHUFLDO\QDQ-
FLHUR DELHUWR EDVDGR HQ QRUPDV SUHYLVLEOH \ QR
discriminatorio.
- Atender las necesidades especiales de los pases
menos adelantados.
- Atender las necesidades especiales de los pases en
GHVDUUROORVLQOLWRUDO\ORVSHTXHxRV(VWDGRVLQVX-
ODUHVHQGHVDUUROORPHGLDQWHHO3URJUDPDGH$F-
FLyQSDUDHOGHVDUUROORVRVWHQLEOHGHORVSHTXHxRV
Estados insulares en desarrollo y los resultados del
YLJpVLPRVHJXQGRSHUtRGRH[WUDRUGLQDULRGHVHVLR-
FLFORFRPSOHWRGHHQVHxDQ]DSULPDULD
2EMHWLYR3URPRYHUODLJXDOGDGHQWUHORVJpQHURV\OD
autonoma de la mujer.
- Eliminar las desigualdades entre los gneros en la en-
VHxDQ]DSULPDULD\VHFXQGDULDSUHIHULEOHPHQWHSDUD
HODxR\HQWRGRVORVQLYHOHVGHODHQVHxDQ]D
DQWHVGHQDOHVGH
2EMHWLYR Reducir la mortalidad infantil.
5HGXFLUHQGRVWHUFHUDVSDUWHVHQWUH\OD
PRUWDOLGDGGHQLxRVPHQRUHVGHFLQFRDxRV
2EMHWLYR Mejorar la salud materna.
5HGXFLUHQWUHVFXDUWDVSDUWHVHQWUH\OD
mortalidad materna.
/RJUDUHODFFHVRXQLYHUVDODODVDOXGUHSURGXFWLYD
2EMHWLYR  Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y
otras enfermedades.
- Haber detenido y comenzado a reducir la propagacin
GHO9,+6,'$HQ
/RJUDUSDUDHODFFHVRXQLYHUVDODOWUDWDPLHQWR
del VIH/SIDA de todas las personas que lo necesiten.
 +DEHU GHWHQLGR \ FRPHQ]DGR D UHGXFLU HQ  OD
LQFLGHQFLDGHODPDODULD\RWUDVHQIHUPHGDGHVJUDYHV
2EMHWLYR Garantizar el sustento del medio ambiente.
- Incorporar los principios del desarrollo sostenible en
las polticas y los programas nacionales y reducir la
prdida de recursos del medio ambiente.
- Haber reducido y haber ralentizado considerablemen-
WHODSpUGLGDGHGLYHUVLGDGELROyJLFDHQ
5HGXFLUDODPLWDGSDUDODSURSRUFLyQGHSHUVR-
QDVVLQDFFHVRVRVWHQLEOHDODJXDSRWDEOH\DVHUYLFLRV
bsicos de saneamiento.
+DEHUPHMRUDGRFRQVLGHUDEOHPHQWHHQODYLGD
GH DO PHQRV  PLOORQHV GH KDELWDQWHV GH EDUULRV
marginales.
2EMHWLYR)RPHQWDUXQDDVRFLDFLyQPXQGLDOSDUDHO
desarrollo.
QHVGHOD$VDPEOHD*HQHUDO
- Encarar de manera integral los problemas de la deu-
da de los pases en desarrollo con medidas nacio-
nales e internacionales para que la deuda sea soste-
nible a largo plazo.
- En cooperacin con las empresas farmacuticas,
proporcionar acceso a los medicamentos esencia-
les en los pases en desarrollo a precios asequibles.
(QFRRSHUDFLyQFRQHOVHFWRUSULYDGRGDUDFFHVRD
ORVEHQHFLRVGHODVQXHYDVWHFQRORJtDVHVSHFLDO-
mente las de la informacin y las comunicaciones.
(O~QLFRREMHWLYRTXHQRHVWiPDUFDGRSRUQLQJ~Q
SOD]RHVHORFWDYRORTXHSDUDPXFKRVVLJQLFDTXH\D
debera estar cumplindose.
Autogestin comunitaria
(OSURFHVRGHJOREDOL]DFLyQHVWiFDGDYH]PiVDDQ-
]DGR D QLYHO PXQGLDO JHQHUDQGR FRQVHFXHQFLDV HQ
todos los pases, de distinta forma. En el caso de
Amrica Latina, coincide con una de las mayores cri-
VLVHFRQyPLFDV\VRFLDOHVGHODKLVWRULD/RVDxRVGH
JRELHUQRGLFWDWRULDOKDFLDPHGLDGRV\QHVGHOVLJOR
;; HVWXYLHURQ FDUDFWHUL]DGRV SRU OD GHVLJXDOGDG GH
los procesos de desarrollo, por el debilitamiento de
las economas locales, el aumento de la pobreza y la
inequidad, la anulacin total de los procesos partici-
SDWLYRV OD HOLPLQDFLyQ GH ODV OLEHUWDGHV LQGLYLGXDOHV
\ FROHFWLYDV \ OD YLRODFLyQ GH ORV GHUHFKRV KXPDQRV
De modo que, tras la reanudacin de la democracia,
se establecieron gobiernos que debieron consolidar el
Estado mediante polticas pblicas que permitieran
VROXFLRQDU ODV SUREOHPiWLFDV VRFLDOHV \ UHDFWLYDU OD
HFRQRPtDFRQHOQGHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGDGH
ODSREODFLyQ&RPRFRQVHFXHQFLDDSDUWLUGHORVDxRV
 PXFKRV JRELHUQRV ODWLQRDPHULFDQRV FRPHQ]DURQ
XQ SURFHVR GH PRGHUQL]DFLyQ GHO (VWDGR \ UHDFWLYD-
FLyQ GH OD HFRQRPtD FRQ HO REMHWLYR GH LQFHQWLYDU OD
participacin social como base para el fortalecimiento
GHODVMyYHQHVGHPRFUDFLDVVLQHPEDUJRIDOWDPXFKR
WRGDYtD SDUD FRQVROLGDU ODV DFFLRQHV TXH IRUWDOH]FDQ

el Estado y los recursos humanos, as como aquellas
TXHEXVFDQLQFHQWLYDUORVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV\GH
empoderamiento.
8QDYDQFHVLJQLFDWLYRTXHSHUPLWLyODJOREDOL]D-
cin fue la creacin del Mercosur en 1991, integrado
SRU$UJHQWLQD%UDVLO3DUDJXD\\8UXJXD\TXHEXVFD
ODLQWHJUDFLyQFRPHUFLDOGHODUHJLyQ\IDYRUHFHODFR-
ODERUDFLyQ LQWHUQDFLRQDO HQ iUHDV GLYHUVDV FRPR 6D-
lud, educacin, energa, cultura, medio ambiente entre
otras que no estaban originalmente en el tratado. Si
bien se trata de un acuerdo internacional para la inte-
JUDFLyQ UHJLRQDO VX REMHWLYR ~OWLPR HV OD FRQVROLGD-
FLyQGHODVHFRQRPtDVDQLYHOORFDO
La autogestin local y la descentralizacin fueron
procesos comunes en muchos pases latinoamericanos
durante la reforma del Estado, y an son un desafo para
todos los gobiernos nacionales. Estos deben prestar re-
cursos y asistencia a los gobiernos locales para facilitar
ODLPSOHPHQWDFLyQGHSROtWLFDVS~EOLFDV\SULYDGDVGHV-
12. Promocin de la Salud 357
GLYHUVRVTXHWLHQHQFRPRFRQVHFXHQFLDODLQVDWLVIDFFLyQ
de las necesidades bsicas, particularmente en el sector
rural, pero tambin en el mbito urbano. Por lo tanto,
para que el proceso de descentralizacin se concrete, es
necesario que los municipios se comprometan a aumen-
WDU OD FDOLGDG GH YLGD GH ODV ]RQDV UXUDOHV SDUD HYLWDU
ODVPLJUDFLRQHVPDVLYDVDODVJUDQGHVFLXGDGHVTXHWLH-
nen como consecuencia la formacin de asentamientos
SHULIpULFRV PDUJLQDOHV GH JUDQ LPSDFWR QHJDWLYR HQ HO
PHGLRDPELHQWH\HQODFDOLGDGGHYLGDGHODVXUEHV
Segn algunos autores, la creciente predisposicin
a la descentralizacin en Latinoamrica es consecuen-
cia de la reaccin al centralismo de perodos anterio-
UHV'XUDQWHORVDxRVGHJRELHUQRDXWRULWDULRHO(VWDGR
GHVHPSHxyODVIXQFLRQHVGHWRGRVORVDFWRUHVVRFLDOHV
centralizando todo el poder en el gobierno nacional,
lo cual fue muy perjudicial para los gobiernos locales
y la sociedad en general, aumentando la desigualdad
social y debilitando las economas regionales, lo que
FDXVyFDGDYH]PiVGHSHQGHQFLDH[WUDQMHUD\HQGHXGD-
tinadas a generar un cambio permanente, para lo cual es
IXQGDPHQWDOLQFHQWLYDUORVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRVTXH
fomenten la autogestin comunitaria y la descentraliza-
cin, basadas en la correspondencia e integracin con
las polticas y el modelo econmico nacionales. Por lo
TXHSRGHPRVGHFLUTXHORVREMHWLYRV~OWLPRVGHODGHV-
centralizacin son, adems de la concordancia entre la
poltica macroeconmica con las economas locales, la
igualdad en la distribucin de recursos en todo el pas,
la disminucin de los ndices de NBI y la equidad so-
cial como inicio del proceso de modernizacin, no slo
del Estado sino de la democracia en general y la socie-
dad toda. Para la CEPAL, es necesario plantear cinco
componentes fundamentales para la descentralizacin:
SURPRFLyQGHODHTXLGDGLQFHQWLYRSDUDHOGHVDUUROOR\
la institucionalidad democrtica, aumento de la produc-
WLYLGDG GH OD JHVWLyQ S~EOLFD FRQVROLGDFLyQ GHO DMXVWH
VFDOHQPDUFKD\ODQHFHVLGDGGHWUDQVSDUHQFLDHQOD
DFFLyQVFDO&DEHGHVWDFDUTXHHOSURFHVRGHGHVFHQ-
tralizacin no debe limitarse al mbito poltico, debe es-
tar regulado por un marco legal y jurdico y generar una
cultura de autonoma local.
En la implantacin del proceso de la descentrali-
zacin podemos diferenciar cuatro direcciones funda-
PHQWDOHVDVHJXLUKDFLDORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHO(VWDGR
hacia el mercado, hacia las instancias supranacionales
PLHQWR6HJ~Q)LQRWDTXtVHHQFXHQWUDODFDXVD
de la bsqueda de formas ms democrticas, que no
HVWXYLHUDQEDVDGDVHQHODKRUDGHVOHJLWLPDGR(VWDGR
sino en la descentralizacin y la participacin. La de-
SHQGHQFLDH[WUDQMHUD\ORVHIHFWRVGHODJOREDOL]DFLyQ
fueron mucho ms acentuados en los estados naciona-
OHVHQWUDQVLFLyQGHPRFUiWLFDSRUORTXHVHKL]RHYL-
GHQWHSDUDPXFKRVTXHSDUDORJUDUODHFLHQFLDGHODV
polticas econmicas y sociales era necesaria la inter-
YHQFLyQHVWDWDO
Para que el proceso de descentralizacin se desa-
rrolle correctamente es necesario contar con un marco
legal adecuado, por ejemplo en Colombia, la Constitu-
cin Nacional declara que el Estado colombiano es una
Repblica unitaria, descentralizada, con autonoma de
VXVHQWLGDGHVWHUULWRULDOHVGHPRFUiWLFDSDUWLFLSDWLYD\
SOXUDOLVWD\XQDVHULHGHOH\HVTXHIXH-
URQDJUHJiQGRVHDORODUJRGHORVDxRVOHSURSRUFLRQDQ
el marco legal necesario al proceso de descentraliza-
FLyQ\DTXHUHJXODQODVWUDQVIHUHQFLDVQDQFLHUDVDORV
gobiernos locales. La Constitucin de Brasil tambin
IXH UHIRUPDGD HQ HO DxR  \ FRPR FRQVHFXHQFLD
GH LQWHQVDV PDQLIHVWDFLRQHVVRFLDOHV 6L ELHQ IXH UHYL-
sada en muchos aspectos y reforz el carcter federal
GHOSDtVPHGLDQWHODGLIHUHQFLDFLyQGHORVWUHVQLYHOHVGH
gobierno federal, estatal y municipal, su aplicacin
\KDFLDODVRFLHGDGFLYLO9LHLUDWUDVHOHJLUXQD
GH HOODV KDFH IDOWD GHFLGLU TXp HV OR TXH VH YD D GHV-
centralizar, aunque la tendencia actual es a reformar
los recursos del Estado en la medida que se articulen e
interrelacionen todos los sectores.
Actualmente en Amrica Latina, los gobiernos na-
cionales y locales deben hacer frente a problemas muy
UHDO HVWi PX\ OHMRV GH ORV REMHWLYRV RULJLQDOHV \D TXH
las responsabilidades de cada esfera de gobierno son
muy ambiguas, por lo que la descentralizacin del pas
no se increment demasiado. Sin embargo, un aspecto
SRVLWLYRHVTXHODUHIRUPDFRQVWLWXFLRQDOIXHIUXWRGHOD
participacin y el reclamo ciudadano, y actualmente las
RUJDQL]DFLRQHV UHSUHVHQWDWLYDV SHUPLWHQ TXH OD SREOD-
358 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

cin en general tome control sobre la formulacin e im- UHVROYHUSUREOHPiWLFDV\GHVHPSHxDUIXQFLRQHVDQLYHO

SODQWDFLyQGHDFFLRQHVVRFLDOHVHQWRGRVORVQLYHOHVSRU local indica los lugares en los que hace falta ms ayuda
lo tanto es conocida como la Constitucin Ciudadana.
/DGHVFHQWUDOL]DFLyQHQ6DOXGVHOOHYyDFDERPHGLDQ-
te modalidades que contemplaban la relacin entre las
WUHVHVIHUDVGHJRELHUQRSUHYLHQGRODWUDQVIHUHQFLDGH
IXQFLRQHV\UHFXUVRVJUDGXDOPHQWH0LQLVWHULRGD6D~-
GHOJRELHUQRQDFLRQDO%XUNLet al.,'HHVWHPRGR
queda claro que el rol de los gobiernos nacionales es ga-
UDQWL]DUODHIHFWLYLGDGGHOSURFHVRGHGHVFHQWUDOL]DFLyQ
permitiendo a los gobiernos locales el acceso a recursos
e instrumentos metodolgicos que posibiliten a estos in-
GHESRUORTXHORVPXQLFLSLRV\HVWDGRVPHQRV FHQWLYDUORVSURFHVRVSDUWLFLSDWLYRV\SHUPLWLUODGLYXO-
DYDQ]DGRV WDUGDURQ PiV WLHPSR HQ DVXPLU VXV QXHYDV JDFLyQGHLQIRUPDFLyQDORVRWURVQLYHOHVGHPRGRTXH
funciones de gestin y debieron ser ayudados y asociar- tanto el gobierno nacional como los gobiernos locales y
VH D RWURV PXQLFLSLRV \ HVWDGRV 0LQLVWHULR GD 6D~GH la sociedad en general trabajen y se interrelacionen para
7DPELpQIXHIXQGDPHQWDOODLPSOHPHQWDFLyQGH
programas de capacitacin estatales y municipales que
SHUPLWLHURQ DGTXLULU PiV IiFLOPHQWH OD QXHYD IXQFLyQ
de coordinacin y abandonar la de prestacin. En cuan-
to a los recursos destinados a la Salud, la Constitucin
establece una serie de criterios para su distribucin, la
mitad del total se distribuye segn el criterio poblacio-
nal, y la otra mitad segn una combinacin de factores
HSLGHPLROyJLFRV GHPRJUiFRV GH UHG GH VHUYLFLRV \
de contrapartida de recursos en los presupuestos esta-
dual y municipal. Sin embargo, estos criterios no fueron
aplicables para la distribucin de recursos, ya que fue
muy difcil combinar criterios tan dispares, adems de
que los recursos de seguridad social no fueron trans-
IHULGRV DO VHFWRU VDOXG SRU PRWLYRV SROtWLFRV 3HUR GH
todos modos, podemos decir que la descentralizacin
ORJUDUHOREMHWLYRHQFRP~Q
Sera imposible hablar de descentralizacin sin hacer
referencia al Desarrollo Humano Sostenible, ya que son
conceptos ntimamente ligados. En el caso particular de
Amrica Latina, y como consecuencia de la crisis eco-
QyPLFD \ OD ROD GH YLROHQFLD HQ ODV TXH HVWi VXPLGD OD
regin, cualquier proceso de descentralizacin que se
OOHYHDFDERGHEHLQFRUSRUDUSURFHVRVQDFLRQDOHV\PX-
nicipales sostenidos en el tiempo, orientados a conseguir
la equidad social, mejorar la ecologa y el ambiente, re-
DFWLYDU OD HFRQRPtD FRPEDWLU OD LQVHJXULGDG \ JHQHUDU
XQDFXOWXUDGHODSD]\HOWUDEDMRTXHHQGHQLWLYDGH-
terminen igualdad de oportunidades para acceder a una
YLGDPiVGLJQD\SDFtFDHQDUPRQtDFRQODVGLIHUHQFLDV
Pero quizs el mayor problema de Amrica Latina actual-
mente es la inequidad social y la desigual distribucin de
HQ6DOXGHVWiDYDQ]DQGRJUDFLDVDODFUHDFLyQGHXQ6LV- ORVLQJUHVRV/DVLWXDFLyQGHH[WUHPDSREUH]DDIHF-
WHPDQLFRGH6DOXG686TXHSRVHHWUHVQLYHOHVGH ta hoy a la tercera parte de la poblacin latinoamericana
JHVWLyQ\DFWXDOPHQWHHOJRELHUQRQDFLRQDOWUDQVHUHD que subsiste con ingresos inferiores a un dlar por da
ORVPXQLFLSLRVODUHVSRQVDELOLGDGVREUHORVVHUYLFLRVGH SRU SHUVRQD HO  PiV SREUH GH OD SREODFLyQ UHFLEH
atencin de la salud. PHQRVGHOGHOLQJUHVRHQWDQWRTXHHOPiVULFR
En otros pases latinoamericanos como Argentina y
Chile, se ha trabajado en la ampliacin del marco legal
para la descentralizacin; sin embargo la regin sigue
caracterizada por problemticas en la aplicacin de me-
GLGDV UHDOHV ORV VHUYLFLRV VRFLDOHV VRQ GHFLHQWHV FRQ
respecto a las necesidades de la poblacin; la relacin
entre los municipios y el gobierno nacional es difcil y
distante y los impuestos locales siguen dependiendo del
gobierno nacional.
&RPRPXFKDVYHFHVGLMLPRVORVSURJUDPDVGH3UR-
PRFLyQGHOD6DOXGWLHQHQPD\RUHIHFWLYLGDGDOVHUDSOL-
FDGRV HQ FRPXQLGDGHV SHTXHxDV TXH D QLYHO QDFLRQDO
por lo tanto no debe sorprendernos que la descentrali-
]DFLyQHQ6DOXGKD\DVLGREHQHFLRVDSDUDHOVHFWRU\
UHFLEHPiVGHO&DUSL]R(QHODxR
se celebr en Ro de Janeiro la Conferencia de las Na-
FLRQHV8QLGDVVREUHHO0HGLR$PELHQWHGRQGHVHGLVFX-
ti sobre el Desarrollo sostenible: ...los seres humanos
constituyen el centro de las preocupaciones relacionadas
FRQHOGHVDUUROORVRVWHQLEOH7LHQHQGHUHFKRDXQDYLGD
VDOXGDEOH \ SURGXFWLYD HQ DUPRQtD FRQ OD QDWXUDOH]D
'HHVWHPRGRORVREMHWLYRVGHOD3URPRFLyQGHOD6DOXG
concebidos en la Carta de Ottawa, como proporcionar a
los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud
y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar
un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un
LQGLYLGXRRJUXSRGHEHVHUFDSD]GHLGHQWLFDU\UHDOL]DU
sus aspiraciones, satisfacer sus necesidades y de cambiar
para la sociedad toda. Esto se debe a que la distribu-
cin de tareas a las distintas esferas de gobierno permite
LGHQWLFDUFRQPD\RUIDFLOLGDGORVFRQGLFLRQDQWHVGHOD
6DOXG \ IDFLOLWD ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV \ OD LQWHU
relacin entre todos los actores sociales. Sin embargo
HVHYLGHQWHTXHQLQJ~QPXQLFLSLRSXHGHDYDQ]DUVLQHO
DSR\RGHOJRELHUQRQDFLRQDOSRUORTXHODGLFXOWDGHQ
R DGDSWDUVH DO PHGLR DPELHQWH 206  VH DSOL-
can perfectamente a la actualidad latinoamericana y su
implementacin representa una gran posibilidad para el
desarrollo de municipios ms saludables, y la mejora en
ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHWRGDODSREODFLyQ
3DUD DOFDQ]DU ORV REMHWLYRV GHO 'HVDUUROOR +XPDQR
es indispensable escuchar a toda la poblacin, especial-

mente a aquellos sectores ms postergados. El medio
para hacerlo son los procesos de participacin ciudada-
na, mediante los cuales es posible organizar y utilizar
PiVHFLHQWHPHQWHORVLQVWUXPHQWRVLQVWLWXFLRQDOHVJH-
nerando igualdad de oportunidades para todos. En otras
SDODEUDVORVSURFHVRVGHPRFUiWLFRVVHFRQYLHUWHQHQOD
KHUUDPLHQWDSULQFLSDOSDUDDDQ]DUODFRPXQLFDFLyQ\OD
GLYXOJDFLyQGHLQIRUPDFLyQGHQWURGHODVRFLHGDGEDVH
de los procesos interculturales necesarios para garanti-
zar la armona y el respeto entre los pueblos.
En conclusin, podemos decir que el proceso de des-
FHQWUDOL]DFLyQVHHQFXHQWUDPX\OHMRVGHVHUXQDQDOL-
dad en s mismo, y en cambio se trata de un medio me-
diante el cual se busca alcanzar el Desarrollo Humano
Sostenido, en el sentido ms amplio del trmino, siendo
los municipios la unidad fundamental del cambio.
12. Promocin de la Salud 359
FROHURVSRUHMHPSORVHUtDQFRPSOHWDPHQWHLQVXFLHQ-
WHVSDUDHYLWDUODUHDSDULFLyQGHODVHSLGHPLDVVLQRVH
atacaba el problema de raz, es decir, las pobres condi-
FLRQHVHQTXHYLYtDQORVFLXGDGDQRVPiVSRVWHUJDGRVGH
Edimburgo y de otras partes de Escocia.
(VQHFHVDULRVHxDODUTXHHOGHEDWHWHyULFRLQLFLDGR
SRU $OLVRQ \ VHJXLGR SRU GLYHUVRV LQWHOHFWXDOHV HVFR-
FHVHVTXHYHtDQORPLVPRTXHpOIXHGHVDUUROODGRDxRV
antes de que surgiera la teora germinal como causa de
enfermedad y estableca un discusin entre una causa
JHQHUDOFRUUHFWDODSREUH]D\XQDFDXVDHVSHFtFDLQ-
correcta los miasmas. En otras partes de Europa se
analizaron tambin las causas generales, por ejemplo en
)UDQFLDGRQGH/RXLV5HQp9LOOHUPpHVFULELyXQLQIRU-
me titulado Sobre la mortalidad en los distintos barrios
de Pars, demostracin de la relacin entre la pobreza
Addenda
Conceptos de la Promocin de la Salud:
dualidades de la teora de la Salud Pblica
(Milton Terris)
Es muy difcil conceptualizar el campo de accin de
y la enfermedad\ODEncuesta sobre las condi-
ciones fsicas y morales de los obreros de las fbricas
de algodn, lana y seda en la que relacionaba condicio-
QHVGHWUDEDMR\FDOLGDGGHYLGDGHORVWUDEDMDGRUHVFRQ
su muerte prematura. En Alemania, Rudolph Virchow
tambin se dio cuenta de la importancia de las causas
generales, en este caso al analizar una epidemia en los
GLVWULWRVLQGXVWULDOHVGH6LOHVLDHQHODxR\FRQFOX-
yendo que las causas de la epidemia eran tanto sociales
la Promocin de la Salud y su lugar dentro de la Salud
3~EOLFD \D TXH KD\ P~OWLSOHV GHQLFLRQHV TXH JHQH-
UDOPHQWHVHSUHVWDQDODFRQIXVLyQGLFXOWDQGRODFRP-
SUHQVLyQGHORVQHV~OWLPRVGHODPLVPD\REVWDFXOL-
]DQGRVXDSOLFDFLyQUHDOGHPRGRTXHGLYHUVRVJUXSRV
KDQSULYLOHJLDGRGLVWLQWRVDVSHFWRVGHOD3URPRFLyQGH
la Salud, dejando de lado el resto de la teora.
(QHVWHDUWtFXORLQWHQWDUHPRVUHDOL]DUXQDGHQLFLyQ
XQLFDGRUDGHOD3URPRFLyQGHOD6DOXGEDVDGDHQVXV
antecedentes histricos y planteando que las diferencias
en la interpretacin de esta disciplina se deben prin-
cipalmente a la dualidad de la teora de la causalidad
de las enfermedades, es decir, por un lado las causas
HVSHFtFDV GH OD HQIHUPHGDG \ SRU HO RWUR ODV FDXVDV
generales.
Para comenzar con los antecedentes histricos de la
Promocin de la Salud debemos remontarnos al siglo
;,;PiVSUHFLVDPHQWHDODxRFXDQGRHOHVFRFpV
:LOOLDP 3 $OLVRQ SURIHVRU GH -XULVSUXGHQFLD 0pGL-
ca, relacion de forma concluyente a la pobreza con la
HQIHUPHGDG /DV HSLGHPLDV GH WLIXV \ HEUH UHFXUUHQ-
\HFRQyPLFDVFRPRItVLFDV6LJHULVW
En conclusin, todos los epidemilogos a partir de
Jhon Snow han puesto el eje en las causas generales de la
enfermedad, y en la forma en que estas y la pobreza in-
X\HQVREUHORVDJHQWHVFDXVDOHVHVSHFtFRV\ODUHODFLyQ
entre el ambiente y el husped, sin generar ningn tipo
GHFRQLFWRHQWUHFDXVDVJHQHUDOHV\HVSHFtFDV\DTXH
ambas forman una membrana causal, trabajando juntas.
/DLPSRUWDQFLDGHODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHODSR-
blacin y su relacin con la Salud fue hacindose cada
YH]PiVHYLGHQWHDPHGLGDTXHSDVDURQORVDxRV\DHQ
el siglo XX, Ludwig Teleky destac la necesidad de
LQYHVWLJDUWDQWRODVFDXVDVJHQHUDOHVGHODHQIHUPHGDG
HVGHFLUODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHXQDSREODFLyQDVt
FRPR WDPELpQ ODV FDXVDV HVSHFtFDV D ODV TXH OODPy
factores nocivos 0XFKRV RWURV LQYHVWLJDGRUHV HQWUH
ellos los britnicos defensores de la Medicina Social,
KDQ UHHMDGR HVWD GXDOLGDG HQWUH FDXVDV JHQHUDOHV \
HVSHFtFDV
6LQ HPEDUJR QR IXH KDVWD  FXDQGR VH XVy HO
WpUPLQR3URPRFLyQGHOD6DOXGSRUSULPHUDYH]SRUHO
WH\GHFyOHUDORD\XGDURQD
DDQ]DU VX WHRUtD \ GH HVWD IRUPD FRQWULEX\HURQ D OD
realizacin de su informe a los Comisionados para la
Ley de Pobres inglesa. En este informe se opona a la
teora de los miasmas defendida por los comisionados y
SRQtDGHPDQLHVWRTXHWRGDVODVPHGLGDVSUHWHQGLGDV
por la Ley eliminacin de prados anegados y de ester-
KLVWRULDGRUPpGLFR+HQU\(6LJHULVWTXLHQGHQLyODV
cuatro tareas fundamentales de la Medicina como:
1. Promocin de la Salud
3UHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG
5HHVWDEOHFLPLHQWRGHORVHQIHUPRV
4. Rehabilitacin
360 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Haciendo referencia a la primera tarea de la Medi-
FLQD 6LJHULVW HQXQFLy OD 6DOXG VH SURPXHYH SURSRU-
FLRQDQGRFRQGLFLRQHVGHYLGDGHFHQWHVEXHQDVFRQGL-
ciones de trabajo, educacin, cultura fsica y formas de
HVSDUFLPLHQWR\GHVFDQVRDxDGLHQGRTXHOD3URPR-
FLyQ GH OD 6DOXG WLHQGH HYLGHQWHPHQWH D SUHYHQLU OD
HQIHUPHGDGSHURXQDSURPRFLyQHFD]H[LJHPHGLGDV
SURWHFWRUDV HVSHFLDOHV WDOHV FRPR WRGDV DTXHOODV TXH
LQX\HQHQODFDOLGDGGHYLGDGHODSREODFLyQHVGHFLU
TXHVXGHQLFLyQGH3URPRFLyQGHOD6DOXGHVWiEDVDGD
en las causas generales pero no ignora las causas espe-
FtFDV
$xRVPiVWDUGHHQIXHSXEOLFDGRSRUHO*R-
bierno de Canad el Informe Lalonde, cuya importan-
cia radica en que fue el primer documento terico de
la Salud Pblica surgido a partir de descubrimientos
epidemiolgicos de enfermedades no infecciosas. Ade-
ms hace referencia a la Salud como un concepto ms
abarcador que el tradicional, en el que incluye cuatro
JUDQGHVDVSHFWRVELRORJtDKXPDQDHVWLORVGHYLGDPH-
dio ambiente y organizacin de la atencin sanitaria. El
LQIRUPH WLHQH XQ PDUFDGR HQIRTXH SUHYHQWLYR \ KDFH
referencia a cinco estrategias con esta orientacin:
1. Estrategia de Promocin de la Salud, orientada a la
PRGLFDFLyQGHORVHVWLORVGHYLGD
(VWUDWHJLDUHJXODGRUD
(VWUDWHJLDGHLQYHVWLJDFLyQ
(VWUDWHJLDGHHFLHQFLDGHODDWHQFLyQVDQLWDULD
(VWUDWHJLDGHHVWDEOHFLPLHQWRGHREMHWLYRV
3RFRVDxRVPiVWDUGHHQHO6HUYLFLRGH6DOXG
3~EOLFDGHORV(VWDGRV8QLGRVSXEOLFyXQLQIRUPHWLWX-
lado *HQWHVDQD,QIRUPHGHO&LUXMDQR*HQHUDOVREUH
la promocin de la salud y prevencin de la enferme-
dad HQ HO FXDO VH GHQtD D OD 3URPRFLyQ GH OD 6DOXG
HQ EDVH D ORV FDPELRV HQ ORV HVWLORV GH YLGD PLHQWUDV
TXH OD 3UHYHQFLyQ GH OD (QIHUPHGDG VH RULHQWDED D OD
proteccin de la Salud frente a los factores ambientales.
(OKHFKRGHTXHORVGRVWpUPLQRVHVWXYLHUDQWDQGLIHUHQ-
ciados, pero ocupando un lugar de igual importancia,
gener una gran confusin y ambos conceptos fueron
malinterpretados, ya que muchos pensaron que Promo-
FLyQHUDXQVLQyQLPRGH3UHYHQFLyQ\RWURVTXHHUDXQD
disciplina que deba subordinarse a esta.
6LQ HPEDUJR SRFR PiV WDUGH HQ HO DxR  OD
OMS, en conjunto con la Asociacin Canadiense de
Salud Pblica y el Ministerio de Salud y Bienestar So-
cial de Canad, celebr la Conferencia Internacional de
Promocin de la Salud de Ottawa, en la cual se aprob
la famosa Carta de Ottawa, considerada como el docu-
mento ms importante en Promocin de la Salud. En
l se enuncia que las condiciones y requisitos para la
6DOXGVRQODSD]ODHGXFDFLyQODYLYLHQGDODDOLPHQ-
tacin, la renta, un ecosistema estable, recursos sosteni-
bles, justicia social y equidad. Cualquier mejora de la
Salud ha de basarse necesariamente en estos prerrequi-
VLWRVGHMDQGRHQFODURODRULHQWDFLyQKDFLDODVFDXVDV
generales del documento.
Tambin hace referencia a la necesidad del trabajo
en conjunto y multisectorial para la generacin y puesta
en prctica de polticas de Promocin de la Salud, ya
que el sector sanitario no puede por s mismo propor-
FLRQDUODVFRQGLFLRQHVSUHYLDVQLDVHJXUDUODVSHUVSHFWL-
YDVIDYRUDEOHVSDUDOD6DOXG\ORTXHHVPiVOD3URPR-
FLyQGHOD6DOXGH[LJHODDFFLyQFRRUGLQDGDGHWRGRVORV
implicados: los gobiernos, los sectores sanitarios y otros
sectores sociales y econmicos, las organizaciones be-
QpFDVODVDXWRULGDGHVORFDOHVODLQGXVWULD\ORVPHGLRV
GHFRPXQLFDFLyQ
Otro aspecto a destacar de la Carta de Ottawa es su
posicin con respecto a la educacin en Salud, comple-
WDPHQWHUHQRYDGRUDFRQUHVSHFWRDOHQIRTXHWUDGLFLRQDO
basado en los trabajos de Rudolph Virchow y Henry
Sigerist, para los cuales la poblacin representaba un
SDSHO SDVLYR FRPR VLPSOHV UHFHSWRUHV GH ORV SURJUD-
PDV HGXFDWLYRV GHVDUUROODGRV SRU ODV DXWRULGDGHV 3RU
HOFRQWUDULROD&DUWDGH2WWDZDPDQLHVWDODQHFHVLGDG
GHXQDSDUWLFLSDFLyQDFWLYDGHODSREODFLyQ\HOGHVDUUR-
OOR GH ORV SURFHVRV SDUWLFLSDWLYRV TXH SHUPLWDQ D FDGD
LQGLYLGXRRSWDUSRUHOHFFLRQHVVDOXGDEOHVHLQXHQFLDU
su propia Salud.
(Q FRQFOXVLyQ SRGHPRV DUPDU TXH OD HVWUDWHJLD
para la Promocin de la Salud de la Carta de Ottawa se
basa en tres aspectos fundamentales e interrelacionados,
a saber:
1. Trabajo y accin intersectorial
 3ROtWLFDV HGXFDWLYDV GLULJLGDV D TXH OD SREODFLyQ
pueda tomar sus propias decisiones con respecto a
su propia Salud
)RUWDOHFLPLHQWRGHODDFFLyQFRPXQLWDULD\ORVSUR-
FHVRVSDUWLFLSDWLYRV
 Individuos enfermos y poblaciones enfermas1
13

Trasfondo las causas de nuestros principales problemas de salud.

(Q PHGLR GH HVWDV DFWLYLGDGHV VH SRQH GH PDQLHVWR
(OSHQVDPLHQWRPpGLFRKDHVWDGRKLVWyULFD\XQLYHUVDO- que las personas a las que ms se deseara ayudar, como
PHQWHRULHQWDGRKDFLDODHQIHUPHGDGORTXHVLUYLyGH ORV KLSHUWHQVRV R ORV DOFRKyOLFRV GHO HMHPSOR SUHYLR
EDVH SDUD PROGHDU VX pWLFD HQWHQGLGD FRPR VX JUDGR FRQVWLWX\HQVLPSOHPHQWHHOH[WUHPRPiVYLVLEOHGHXQD
GHUHVSRQVDELOLGDGSDUDFRQHOHQIHUPR\VRORFRQpO GLVWULEXFLyQ GH ULHVJR R GH FRPSRUWDPLHQWR TXH HV
VXVSUHJXQWDVGHLQYHVWLJDFLyQPiVFUtWLFDVSRUTXpVH continua en esencia; cuando se comparan las diferentes
HQIHUPDQODVSHUVRQDV"ODSODQLFDFLyQGHVHUYLFLRV\ SREODFLRQHVVHREVHUYDTXHODGLVWULEXFLyQVHGHVSOD]D
los estudios sobre cmo y por qu se usan los mismos hacia arriba o abajo, a un lado o al otro, como un con-
HVWRHVDQWLFLSDUODUHVSXHVWDDODGHPDQGD(VWHSHQ- glomerado coherente. Los principales determinantes de
samiento elemental se ampli ltimamente a la identi- la salud de una sociedad se encontrarn, pues, en sus
FDFLyQGHULHVJRVFRQVLGHUDGRHOULHVJRFRPRREMHWR caractersticas de masasODPLQRUtDTXHVHGHVYtDVyOR
epidemiolgico princepsORTXHLPSOLFyHOWUiQVLWRGHO SXHGHVHUHQWHQGLGDHQVXFRQWH[WRVRFLDO\ODSUHYHQ-
PRGHORFDXVDOLVWDGHWHUPLQLVWDDOPRGHORSUREDELOLVWD
\ WDPELpQ OD SUHYHQFLyQ GH ODV HQIHUPHGDGHV DVt ORV
PpGLFRVJHQHUDOLVWDVLGHQWLFDQ\WUDWDQDKLSHUWHQVRV
ORVPpGLFRVODERUDOHVWUDWDQGHHYLWDUH[SRVLFLRQHVWy[L-
cas y la medicalizacin del alcoholismo se centra en los
bebedores problema.
(VFODURTXHHOREMHWLYRGHHVWRVHVIXHU]RVHVD\X-
GDU D XQD PLQRUtD YXOQHUDEOH GH LQGLYLGXRV &RQ WRGR
ORHQFRPLDEOHTXHSXHGDVHUXQDDFWLYLGDGFRPRHVWD
HVFRQGHXQDLOXVLyQHQVtPLVPDQRSXHGHUHVROYHUHO
SUREOHPDGHODVHQIHUPHGDGHVPDVLYDVDVtFRPRODHQ-
WUHJD GH DOLPHQWRV QR SXHGH UHVROYHU HO SUREOHPD GHO
hambre, ni los planes sociales el problema de la falta
GHHPSOHR/DHVWUDWHJLDHVVLQWRPiWLFD\QRUDGLFDOHV
FLyQHIHFWLYDUHTXLHUHFDPELRVTXHDIHFWDQDOcolectivo
de la poblacin.
Tiene sentido intervenir?
/DSUHJXQWDFHQWUDOHQSUHYHQFLyQSDUHFHLQJHQXD\VH-
UtDHVWD3RUTXpGHEHLQWHQWDUVHLQWHUYHQLUHQODVDOXG
GHODVSREODFLRQHV"
3DUD HPSH]DU QR H[LVWH PRWLYR ELROyJLFR SRU HO
que una poblacin no pueda tener tanta salud como la
que ms y hay pocas enfermedades que sean el destino
LQHYLWDEOHGHODVSREODFLRQHV/DIDPRVDFLWDEtEOLFDGH
GHFLUQRHOLPLQDHOSUREOHPDGHUDt]8QDWDOHVWUDWHJLD 0DWHRQRRVLQTXLHWpLVSRUHOGtDGHPDxDQDDFDGD
UDGLFDOFRQVLVWLUtDHQLGHQWLFDU\HQORSRVLEOHUHYHUWLU GtD OH EDVWD VX SURSLD FRQWUDULHGDG 0DWHR  

%DVDGRHQODLQYHVWLJDFLyQ\ODVLGHDVGH*HRIIUH\5RVHHSLGHPLyORJRLondon School of Tropical Medicine.

1
362 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

POBLACIN

Pensamiento mdico moldeado

en y para la enfermedad.
Esto conforma su tica, sus preguntas
de investigacin y la planificacin
de servicios.

Figura 13.1: Preocupacin sempiterna del conocimiento mdico: la enfermedad

ilumina una cuestin humana fundamental como es la
SUHRFXSDFLyQSRUHOGHYHQLULQGLFDQGRTXHTXL]iVVHD
PHMRUYLYLUHOGtDDGtDTXHSUHRFXSDUVHSRUSUREOHPDV
lejanos que podran no producirse jams. El mdico
en particular suele actuar como si su responsabilidad
profesional no fuera ms all de la persona enferma o
salud afecta la capacidad de producir, y por otro, los
FRVWRVGHODDWHQFLyQPpGLFDVRQ\DHOHYDGRV\DGHPiV
FRQWLQXDPHQWHFUHFLHQWHVDVtFRQVHJXULGDGODSUHYHQ-
FLyQORJUDUiDKRUURVXHOHDFHSWDUVHFDVLXQLYHUVDOPHQWH
VLQUHVHUYDV
El despiece de esta argumentacin puede mostrar que
casiHQIHUPDODTXHHVWiHQULHVJR\ORVSROtWLFRVYLYHQ
y se preocupan ms por el da a da que por cuestiones
relacionadas con un futuro ms o menos lejano. La
preocupacin por la salud futura es una cuestin casi
de lujo: los pobres y los desocupados deben poner
todos sus esfuerzos en la resolucin de sus problemas
PiVLQPHGLDWRVFRPRODSURSLDVXSHUYLYHQFLDGHOGtDD
GtDHVIDPRVDODKXPRUDGDTXHGLFHTXHHQXQDUHJLyQ
pobre nadie se suicida porque todos estn muy ocupados
HVHQJDxRVDRLQFOXVRIDOVDDOPHQRVHQDOJ~QDVSHFWR
SRUXQQ~PHURGHUD]RQHV(QSULPHUWpUPLQRHOp[LWRHQ
SUHYHQFLyQVXHOHOLPLWDUVHDSRVSRQHUXQSUREOHPDSHUR
QRDHUUDGLFDUORGHOWRGR$VtSRUHMHPSORVLVHHYLWDHO
hbito de fumar, se reducir mucho el riesgo de presentar
infarto de miocardio a cualquier edad, pero el resultado
~OWLPRHVTXHHVWRVQRIXPDGRUHVYLYLUiQPiVWLHPSR\
HQ FRQVHFXHQFLD XQ PD\RU Q~PHUR GH HOORV HVWDUi H[-
puesto al riesgo de padecer un infarto de miocardio en
WUDWDQGR GH VREUHYLYLU (O SURJUHVR HFRQyPLFR GH ODV HGDG DYDQ]DGD (O UHVXOWDGR SDUDGyMLFR HV TXH DXQTXH
sociedades libera a la gente de algo de este materialismo IXPDU HV HQ YHUGDG XQD UHFRQRFLGD FDXVD SUHGLVSRQHQ-
inmediato, de modo que se presencia un inters te de infarto miocrdico, los no fumadores tienen ma-
creciente especialmente en pases industrializados \RUSUREDELOLGDGGHPRULUHYHQWXDOPHQWHGHLQIDUWRGH
SRUODVDOXGODYLGDVDOXGDEOH\HODPELHQWHVDQR(VWR
SODQWHD XQ FRQLFWR HQWUH OD SUXGHQFLD TXH REOLJD D
WRPDUSUHFDXFLRQHVHOGtDGHKR\SDUDHYLWDUSHUMXLFLRV
PiVWDUGH\HQHORWURH[WUHPRHOULHVJRGHSUHVHQWDU
una ansiedad hipocondraca.
6XHOH GHIHQGHUVH D OD 0HGLFLQD 3UHYHQWLYD FRQ XQ
argumento econmico. Por un lado, se dice, la mala

PLRFDUGLR5RVH\6KLSOH\DPiVHGDG(OFRQVHMR
DQWLWDEiTXLFR HV H[FHOHQWH VL SHQVDPRV HQ WpUPLQRV GH
ORJUDUXQDYLGDPiVODUJD\VDOXGDEOHSHURVRUSUHQGHQWH-
mente puede, como medida aislada, incrementar en rea-
lidad el nmero de infartos de miocardio en edad tarda.
En consecuencia, los costos asociados son pospuestos o
LQFOXVRLQFUHPHQWDGRVSHURQRHYLWDGRV
/RTXHHQRWURVFRQWH[WRVVHKDOODPDGRefecto DINEA$UDJHV\2UR]

3RU HO RWUR ODGR HO p[LWR HQ UHGXFLU OD WDVD JOREDO
de incidencia de una enfermedad frecuente debera en
WHRUtD UHGXFLU ORV FRVWRV GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG \D
que debera haber en teora menos casos que tratar. En
ODSUiFWLFDHVWDHVSHUDQ]DVHIUXVWUDSRUYDULRVPRWLYRV
FRVWRVFRQWLQXDPHQWHFUHFLHQWHVGHLQYHVWLJDU\WUDWDUD
13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas 363
FDGDYH]PiV\DTXHSRUGHVJUDFLDel paciente ms ba-
rato es el paciente muertoVLELHQDTXHOODVLQWHUYHQFLR-
nes que tiendan a disminuir la incapacidad o a mejorar
OD DXWRYDOLGH] GLVPLQX\HQGR HO JUDGR GH GHSHQGHQFLD
siempre producirn ahorros.
3RU OR TXH VH UHHUH D ORV FRVWRV GH ORV VHUYLFLRV
FDGD SDFLHQWH HIHFWR WHFQRORJtD \ VREUH WRGR SRU OD
incoherencia entre las dotaciones de personal sanitario
en relacin a las necesidades epidemiolgicas reales de
la poblacin. As, la disminucin de las caries dentales
en ciertas regiones no ha dado lugar a la correspondien-
WHGLVPLQXFLyQGHOQ~PHURGHGHQWLVWDVRGHVXQLYHOGH
DFWLYLGDGWDPSRFRODGLVPLQXFLyQGHODLQFLGHQFLDGH
FDUGLRSDWtDLVTXpPLFDHQYDULDVUHJLRQHVGHOSODQHWDKD
dado lugar a una disminucin del nmero de cardilo-
gos, hemodinamistas o cardiocirujanos; en realidad es
PiV ELHQ DO UHYpV ORV FRVWRV GH LQYHVWLJDFLyQ \ WUDWD-
miento han guardado una relacin inversa con los cam-
bios de incidencia.
Se ha demostrado sobradamente lo difcil que es es-
tablecer una relacin entre costos de atencin mdica y
necesidades de la poblacin, establecidas con mtodos
HSLGHPLROyJLFRV R SRU FDVR HQWUH QHFHVLGDGHV HSLGH-
PLROyJLFDV\RIHUWDGHVHUYLFLRVRLQYHUVLRQHVHQHTXL-
VDQLWDULRV D PHQXGR HO DUJXPHQWR HFRQyPLFR D IDYRU
GHODSUHYHQFLyQQRSXHGHVDWLVIDFHUODVHVSHUDQ]DVH[-
cepto cuando la incidencia de la enfermedad disminu-
ye de tal modo absoluto incluso que se puede anular
XQVHFWRUHQWHURGHVHUYLFLRVVDQLWDULRV6LVHDPSOtDHO
argumento para incluir el saldo econmico total para
OD VRFLHGDG HQWRQFHV SDUHFH TXH OD SUHYHQFLyQ GH XQ
cierto nmero de muertes slo tiene posibilidad de su-
SRQHUXQDYHQWDMDHFRQyPLFDQHWDVLVHDSOLFDDQLxRV\
DGXOWRVMyYHQHV\DSDUWLUGHORVDxRVHOUHVXOWDGR
HFRQyPLFRHVFUHFLHQWHPHQWHQHJDWLYRVLVHFRQVLGHUDQ
ODVPHGLGDVSUHYHQWLYDVTXHLQFUHPHQWDQODVXSHUYLYHQ-
cia. Sin embargo, a cualquier edad antes de la jubila-
FLyQ FXDOTXLHU SROtWLFD GH SUHYHQFLyQ TXH UHGX]FD OD
incapacidad o mejore la capacidad de trabajo dar lugar
a una ganancia econmica, y despus de la jubilacin,
cualquier medida que aumente la independencia y re-
duzca la necesidad de apoyo mdico y social producir
SDPLHQWRRWHFQRORJtDEODQGD
No negaremos, por supuesto, ejemplos en los que
la disminucin de la incidencia de una enfermedad ha
dado lugar a grandes ahorros. Sin embargo, incluso en
HVWHFDVRHODUJXPHQWRGHOSRVLWLYRHIHFWRHFRQyPLFR
SXHGHVHUXQDIDODFLD\DTXHFDGDPXHUWHHYLWDGDELHQ
VHDPHGLDQWHODSUHYHQFLyQRPHGLDQWHHOWUDWDPLHQWR
VLJQLFDXQDSHUVRQDPiVGHHGDGDYDQ]DGD\ODJHQ-
WHPD\RUHVHFRQyPLFDPHQWHLPSURGXFWLYD\DOPLVPR
tiempo, cara tanto en trminos mdicos como en necesi-
dades de apoyo social.
Los economistas podran decir que, con todo lo do-
ORURVD TXH SXHGD VHU D QLYHO LQGLYLGXDO OD PXHUWH GH
un recin nacido tiene poco inters econmico para
OD VRFLHGDG SRUTXH HO QLxR FRVWy SRFR GH SURGXFLU \
ahorros econmicos.
&RQWUD HVWD DUJXPHQWDFLyQ HFRQyPLFD GHEH OHYDQ-
tarse la argumentacin humanitaria ms afn a los m-
GLFRVTXHGLFHTXHVLQGXGDHVPHMRUHVWDUYLYR\VDQR
que muerto o enfermo. Este debe ser el principio y el
QDOGHO~QLFRDUJXPHQWRFLHUWRDIDYRUGHODPHGLFLQD
SUHYHQWLYD\HVVXFLHQWH
(Q~OWLPDLQVWDQFLDODFXHVWLyQGHODSUHYHQFLyQVX-
SHUD ORV OtPLWHV QRUPDWLYRV GLFWDGRV SRU ORV H[SHUWRV
son cuestin de eleccin personal o social. Las perso-
QDVGHEHQGHFLGLULQGLYLGXDOPHQWHVLGHVHDQDIURQWDUODV
PROHVWLDV \ FRVWRV GH XQD YLGD PiV VDQD \ ODV VRFLH-
GDGHVVLYDQDGHGLFDUPiVHVIXHU]RVHQHVWHVHQWLGRD
costa de transferir recursos de otras reas.
VLHPSUHHQWpUPLQRVPRQHWDULRVFRVWDUiSRFRGHVXV-
WLWXLU3RUHOFRQWUDULRODPXHUWHGHXQDGXOWRMRYHQHV
XQDSpUGLGDHFRQyPLFDJUDYRVDVXPDGXUDFLyQ\HGX-
cacin han sido caras, y su muerte implica la prdida de
PXFKRV DxRV SURGXFWLYRV 'H DKt TXH OD LQYHUVLyQ HQ
SUHYHQLUDFFLGHQWHVGHWUiQVLWRTXHDIHFWDQVREUHWRGRD
HVWHJUXSRVHUtDUHDOPHQWHYHQWDMRVDGHVGHXQSXQWRGH
YLVWDHFRQyPLFR6LHPSUHVHJ~QODYLVLyQGHOhomo eco-
nomicusHOSXQWRGHLQH[LyQVHHQFRQWUDUtDHQDOJXQD
Salud y enfermedad
La preocupacin por las personas enfermas que men-
cionamos al comienzo ha dado lugar a una orientacin
VLPSOHGHODPHGLFLQDSUHYHQWLYDGLYLGLpQGRVHHOPXQ-
do entre quienes estn enfermos y quienes no. Los en-
fermos forman una minora claramente distinguible de
OD PD\RUtD VDQD GH ORV TXH HVWiQ HQ ULHVJR SRFRV VH
HGDGFHUFDQDDORVDxRVHQODTXHORVEHQHFLRVGH
XQRVSRFRVDxRVSURGXFWLYRVPiVVHFRQWUDEDODQFHDUtDQ
con los costos generados. A partir de esta edad, el ar-
JXPHQWRHFRQyPLFRSDUDGHIHQGHUPHGLGDVSUHYHQWLYDV
TXHDWDxHQDODVXSHUYLYHQFLDFRPLHQ]DDGHUUXPEDUVH
RFXSDQ
/D QHFHVLGDG GH GHQLFLyQ GH FDVRV VLHPSUH KD
VLGRREYLD\UHFRQRFLGD\DHQOD(GDG0HGLDGHFLUTXH
alguien tena un poco de lepra hubiese causado gran
364 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

A menudo solo se pospone.

Se Imagine un mundo absolutamente envejecido.
Argumento ahorrar Cunto vale la muerte de un nio?
econmico Cunto la de un joven?

Se Las dotaciones son incoherentes.

reducirn Costos de investigacin y tratamiento
los relacin inversa con los cambios de incidencia!!!
servicios excepto cuando se clausuran servicios enteros
o cuando se erradica una enfermedad
Cul es el paciente ms barato?
Punto de inflexin cercano a los 50 aos,
Por qu intentar ms all del cual el argumento econmico
intervenir? se derrumba progresivamente.

H
HOSPITAL

Argumento
mdico

Figura 13.2: Argumentos para intervenir

desconcierto; asimismo si una mujer tiene HTA en la SRQHHQWHODGHMXLFLRODYHUGDGHUDXWLOLGDGGHODVFDPSDxDV

consulta prenatal no se puede dudar en cuanto al diag- EDVDGDVHQSyVWHUVRDYLVRVWLSR/D'URJDHV%DVXUDHQ
nstico; ya se la interna o medica o no se hace nada. ORVFDPLRQHVGHUHFROHFFLyQ\DTXHXQULHVJRTXHQRVHKD
/DFRQWUDGLFFLyQLQKHUHQWHHLQVXSHUDEOHHQYHUGDGHV PDWHULDOL]DGRHQODH[SHULHQFLDGHOLQGLYLGXRWLHQHSRFDVSR-
que la enfermedad tiene ontolgicamente un continuo sibilidades de ser considerado seriamente. Adems, siempre
GHJUDYHGDGSHURUHTXLHUHXQVLVWHPDGHHWLTXHWDMHQR HVVRUSUHQGHQWHFRPSUREDUODSRFDUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUH
ambiguo. ORTXHODJHQWHVDEH\ORTXHKDFHFRQHVDLQIRUPDFLyQHQ
6LXQVXMHWRHVHWLTXHWDGR\GHELHUDHOPpGLFRJXDU- JHQHUDOORSRFRTXHKDFH(QVDOXGODJHQWHVyORVXHOHHV-
darse de etiquetar ya que probablemente causar ms WDUPRWLYDGDSRUXQEHQHFLRRSHUMXLFLRTXHVHDYLVLEOH
GDxRTXHELHQFRPRGHSUHVLYRORTXHHQYHUGDGVLJQL-
FDUtDHVTXHHVXQFDVRSDUDUHFLELUWUDWDPLHQWRDQWLGH-
SUHVLYR\DTXHODGHSUHVLyQRFXUUHHQWRGRVORVJUDGRV
y quizs la mayora no llegue al psiquiatra. La cantidad
de mala salud sumergida es enorme y las enfermedades
se presentan en todos los tamaos. La confusin surge
de creer que el proceso diagnstico es una descripcin
precoz y probable, y pocas situaciones en salud cumplen con
estas condiciones, ya que aunque sean reales suelen ser re-
tardados en el mejor de los casos y aparecen solamente en
XQDSHTXHxDSURSRUFLyQGHLQGLYLGXRV6XUJHDVtODOODPDGD
estrategia de alto riesgo en la que los esfuerzos y recursos
se dirigen a quienes se supone tienen mayor probabilidad
GHGHVDUUROODUODHQIHUPHGDGRHYHQWRORTXHHYLWDHOGHV-
GHOPRGHORQDWXUDOXQDUHDOLGDGRQWROyJLFDGLUtDPRVHQ
OXJDUGHORTXHHVHQYHUGDGXQDFRQYHQLHQFLDRSHUDWLYD
En otras palabras, es creer que el mapa es el territorio.
8QDLURQtDFOiVLFDGHODPHGLFLQDSUHYHQWLYDHVTXH
SDUDSUHYHQLUODHQIHUPHGDGVyORHQXQDVSRFDVSHUVR-
QDVPXFKDJHQWHGHEHWRPDUSUHFDXFLRQHV3DUDGRMDGH
SLOIDUURLQKHUHQWHDODHVWUDWHJLDGHPDVDV(QHVWHFRQWH[WR
recordaremos que el modelo mdico usual se ha comparado
con un radar, esto es, se detecta al enfermo, se lo trata, se le
da el alta del sistema de alerta y desaparece del radar. Este
PRGHORQRHVDSURSLDGRSDUDFUyQLFRVHOYHUGDGHURGHVDItR
DFWXDO\DTXHFDGDYH]PiVJHQWHWLHQHPiVGHDxRV\
OD3UHYHQFLyQ5RVH8QDPHGLGDSUHYHQWLYDTXH
SURSRUFLRQD JUDQGHV EHQHFLRV SDUD OD FRPXQLGDG OH
RIUHFHSRFRDFDGDXQRGHORVLQGLYLGXRVTXHSDUWLFLSDQ
de ella.
/D JHQWH FRP~Q QR VXHOH SUHRFXSDUVH FDGD YH] TXH
sube a su auto porque el riesgo de un accidente en un da
SDUWLFXODUHVSHTXHxRQDGLHHVSHUDHQUHDOLGDGVDOLU\WHQHU
un accidente y por eso, pocos sienten una responsabilidad
personal por el problema de los accidentes de trnsito. Para
VHUHIHFWLYDODHGXFDFLyQVDQLWDULDTXL]iGHELHUDH[DJHUDU
ODSHUFHSFLyQ\QRWUDVPLWLUVLPSOHPHQWHLQIRUPDFLyQHVWR
uno o ms problemas crnicos, siendo estos responsables de
la mayor parte del gasto en salud, de la mayor morbimorta-
OLGDG\PDODFDOLGDGGHYLGD
Pequeos riesgos diseminados: un gran
problema sanitario
6LELHQHVFLHUWRTXHJUDQSDUWHGHODLQYHVWLJDFLyQVH
OOHYDDFDERSRUFXULRVLGDGLQWHOHFWXDOHQHOFDPSRGHOD
LQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG\GHSROt-
 13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas 365

POBLACIN

Los esfuerzos se dirigen a los

individuos que se cree tienen mayor
probabilidad de desarrollar la enfermedad.
Implica la discriminacin de una minora
de alto riesgo de una mayora de bajo riesgo
que no necesita atencin.

Figura 13.3: Estrategia de alto riesgo

WLFDVVDQLWDULDVVHUtDPXFKDVYHFHVGHVHDEOHXQDPD\RU JUDGRGHSUHFLVLyQUHTXHULUtDHVWXGLRVPX\DPSOLRVPiV

comunin entre el mundo acadmico y el mundo ms
real de las decisiones y la accin.
La primera pregunta que suele plantearse una comi-
VLyQGHSHGLGRGHDSR\RHFRQyPLFRDODLQYHVWLJDFLyQVXH-
OHVHUVLODVKLSyWHVLVHVWiQHVSHFLFDGDVFRQFODULGDG\VL
ODLQYHVWLJDFLyQVHUiFDSD]GHGHPRVWUDUVLODKLSyWHVLVHV
IDOVDHVSHUiQGRVHUHVXOWDGRVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWL-
GHORTXHODUHDOLGDGSHUPLWHDYHFHV5RVHFRPHQWDVX
estudio sobre mortalidad entre empleados del sector nu-
FOHDUHQHO5HLQR8QLGRHQHQHOTXHVHPLGLHURQORV
efectos de dosis bajas de radiacin siguiendo la mortalidad
GHFDVLWUDEDMDGRUHVGXUDQWHXQSHULRGRPHGLRGH
DxRV$SHVDUGHOHQRUPHSRUWHGHOHVWXGLRDOQORV
,& LQWHUYDORV GH FRQDQ]D YpDVH HQ RWUD SDUWH GH HVWD
YRVRQRLQULpQGRVHGHHVWRVLODLQWHUYHQFLyQVHUiRQR obraIXHURQDPSOLRVGHPRGRTXHQRSXGRDVHVRUDUVHDOD
HIHFWLYD/DPHGLGDGHHVWRVHIHFWRVVXHOHHVWLPDUVHVyOR Comisin Internacional sobre Proteccin Radiolgica si se
HQWpUPLQRVGHOULHVJRUHODWLYRSHURHQYHUGDGHVWRHVWi KDEtDQMDGROtPLWHVTXHSRGtDQVHUELHQGHPDVLDGRDOWRV
DOHMDGRGHOPXQGRGHODSROtWLFDVDQLWDULD(O55H[SOLFD- RSRURWUDSDUWHXQDVYHFHVPiVEDMRV<WpQJDVHHQ
GRHQRWUDSDUWHGHHVWDREUDQRHVORTXHQHFHVLWDTXLHQ FXHQWDTXHHVWDHVXQDH[SRVLFLyQUHODWLYDPHQWHHOHYDGD
WRPDGHFLVLRQHVTXHDWDxHQDLQWHUYHQFLRQHVPDVLYDV\D
TXHGREODUXQULHVJRWULYLDOVLJXHVLHQGRWULYLDOSHURGR-
blar un riesgo frecuente es alarmante. As, puede decirse
SDUDMDULGHDVTXHHOULHVJRUHODWLYRHVVyORSDUDLQYHVWLJD-
dores, necesitando el territorio de las decisiones sanitarias
/XELQ\*DOOFXHQWDQTXHDOH[SORUDUVLODUHODFLyQ
HQWUH H[SRVLFLyQ QDWXUDO DO UDGyQ HUD OLQHDO R FXUYLOtQHD
\ FDOFXODU HO WDPDxR PXHVWUDO QHFHVDULR SDUD HIHFWXDU HO
HVWXGLRFRQFOX\HURQTXHQHFHVLWDUtDQXQRVFDVRV
GHFiQFHUGHSXOPyQ\TXL]iHOFXiGUXSOHRPiVGHSD-
medidas absolutas. Igualmente, al considerar los efectos
GHXQDLQWHUYHQFLyQSRFRVHJDQDUtDUHGXFLHQGRXQ
un riesgo raro mientras que una reduccin anloga de una
enfermedad frecuente sera un importante logro.
En lenguaje coloquial, al tomar decisiones, lo que te-
nemos que saber no es simplemente si hay un efecto sino
PiVELHQFXiOHVVXPDJQLWXG5HPHPRUDQGRHOPDJQtFR
concepto de Pinealut, el RR nos dice VREUHTXpLQWHUYHQLU
pero el RA, si vale la penaLQWHUYHQLU6yORTXHDYHFHVHQ
el mundo real aun calcular la magnitud absoluta con cierto
FLHQWHVVLKXELHVHQHQFDUDGRXQHVWXGLRGHFRKRUWHV(VWR
LOXVWUDHOGUDPiWLFRKHFKRGHTXHDYHFHVODVSUHJXQWDVFUt-
ticamente importantes no tienen ni tendrn respuesta en un
IXWXURSUy[LPRSRUORTXHHVQHFHVDULDFLHUWDFDSDFLGDGGH
tolerar la incertidumbre.
Considrese el caso del colesterol srico, tomando
como base los datos de mortalidad de los pacientes del
05),7XQRGHORVHVWXGLRVPiVLPSUHVLRQDQWHVVREUH
IDFWRUHV GH ULHVJR FDUGLRYDVFXODU \ FRURQDULR TXH VH
PXHVWUD HQ OD )LJXUD  (O 05),7 VH GHVLJQy SDUD
366 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

HYDOXDUODLQXHQFLDFRPELQDGDGHSUHVLyQDUWHULDOFR- el efecto poblacional es enorme. De este modo, un gran

lesterol srico y hbito tabquico en el riesgo de muerte
SRU HQIHUPHGDG DUWHULDO FRURQDULD SDUD HYDOXDU FyPR
HVWDVDVRFLDFLRQHVYDULDEDQFRQODHGDGVHWDEXODURQGD-
WRVGHPRUWDOLGDGGHKRPEUHVHQURODGRV7DQWR
ODSUHVLyQDUWHULDOVLVWyOLFDFRPRODGLDVWyOLFDHOQLYHO
de colesterol y el nmero de cigarrillos fumados por da
IXHURQ SUHGLFWRUHV VLJQLFDWLYRV GH PXHUWH SRU HQIHU-
Q~PHURGHSHUVRQDVH[SXHVWDVDXQULHVJRSHTXHxRSXH-
GH JHQHUDU PXFKRV PiV FDVRV TXH XQ SHTXHxR Q~PHUR
GH H[SXHVWRV D XQ ULHVJR DOWR GH PRGR TXH XQD HVWUD-
tegia de alto riesgo slo afronta siempre, como mucho,
una parte marginal del problema y slo puede mejorar
VXVUHVXOWDGRVH[WHQGLHQGRVXFREHUWXUD&XDQGRKD\XQD
H[SRVLFLyQPDVLYDDOULHVJRLQFOXVRDXQEDMRQLYHOGH
medad coronaria en todos los grupos de edad. ULHVJR VRQ QHFHVDULDV PHGLGDV GH FRQWURO PDVLYR OR
/DVFROXPQDVGHOD)LJXUDPXHVWUDQODGLVWULEX- TXHVLJQLFDTXHVHGHEHHQFRQWUDUXQQ~PHURHOHYDGR
FLyQGHFROHVWHUROVpULFRREVHUYiQGRVHTXHORVYDORUHV GHSHUVRQDVTXHHQODPD\RUtDGHORVFDVRVQRVHEHQH-
PiV IUHFXHQWHV HVWiQ HQWUH  \  PJ /D OtQHD
superpuesta a las columnas muestra la mortalidad de
FDGD VXEJUXSR REVHUYiQGRVH FODUDPHQWH TXH OD PLV-
ma aumenta para el conjunto, a medida que aumenta la
FRQFHQWUDFLyQGHFROHVWHURO2EVpUYHVHWDPELpQODFLIUD
encima de cada columna, que indica el riesgo atribuible
porcentual para mortalidad por infarto de miocardio de-
ELGRDOIDFWRUFROHVWHUROHVGHFLUFXiQWRGHODPRUWDOL-
FLDUiQGHOFDPELRODparadoja preventiva$TXtSXHGH
GDUVHXQFRQLFWRHQWUHHOLQWHUpVFROHFWLYRTXHUHTXLHUH
cambios que afectan a toda la comunidad, y el de mu-
FKRVGHORVLQGLYLGXRVDIHFWDGRVTXHSRGUtDQPX\ELHQ
FRQVLGHUDU TXH VX SHUVSHFWLYD GH EHQHFLR HV LQVLJQL-
cante; es como una lotera en la que el premio puede ser
H[WUDRUGLQDULRSHURVLODSUREDELOLGDGGHJDQDUHVGHPD-
siado remota la gente puede no molestarse en jugar. Tales
GDGSXHGHDWULEXLUVHDOIDFWRUGHULHVJRFROHVWHURO$Vt
VLELHQHOSUREOHPDHVDFXFLDQWHJUDYH\FRQFUHWRSDUD
ODVSHUVRQDVFRQFROHVWHUROHOHYDGRSDUDHOQLYHOFRPX-
QLWDULRUHSUHVHQWDVyORXQGHORVLQIDUWRVPRUWDOHV
(OULHVJRLQGLYLGXDOHVGHFLUWDQWRVXULHVJRDEVROXWR
FRPRHOULHVJRUHODWLYRFRPSDUiQGRORVFRQORVGHPHQRU
PHGLGDV GH FRQWURO PDVLYR SXHGHQ WHQHU TXH YHU WDQWR
FRQ OD SURPRFLyQ GH HVWLORV GH YLGD VDOXGDEOHV FRPR
con la informacin al consumidor y, probablemente ms
LPSRUWDQWHFRQSROtWLFDV\DFFLRQHVGHULYDGDVGHVFDOL-
zacin y regulacin de oferta de productos alimenticios,
DVtFRPRDFXHUGRVLQFHQWLYRVFDSDFLWDFLyQ\UHJXODFLyQ
QLYHO GH FROHVWHURO GH HVWRV SDFLHQWHV HV HOHYDGR SHUR GHODSXEOLFLGDGGHDOLPHQWRV\EHELGDV$VtHQSRU
afecta a poca gente y por lo tanto el impacto poblacional ejemplo el Ministerio de Salud de la Nacin, junto con
HVSHTXHxR(YLGHQWHPHQWHODPD\RUSDUWHGHOSUREOHPD OD)HGHUDFLyQ$UJHQWLQDGHOD,QGXVWULDGHO3DQ\$QHV
LQYROXFUDDODSREODFLyQXELFDGDDOUHGHGRUGHOFHQWURGH )$,3$\HO,QVWLWXWR1DFLRQDOGH7HFQRORJtD,QGXVWULDO
ODGLVWULEXFLyQGLJDPRVHQWUH\PJ$TXtHO ,17,SURPRYLyODLQLFLDWLYD6$/9,'$WHQGLHQWH
H[FHVRGHULHVJRSHUVRQDOHVSHTXHxRHLQFOXVLYHSXHGH a disminuir la cantidad de sal en la elaboracin de pan
SDUHFHULQVLJQLFDQWHSHURKD\WDQWDJHQWHH[SXHVWDTXH artesanalKHFKRTXHFRPRFRQVLGHUiEDPRVEHQHFLDUD

22
17 19

8 8

Entre 194 y 213 MG%

Figura 13.4: El ejemplo del colesterol (datos del MRFIT)


&RQVLGpUHVHTXHVHJ~QFLIUDVGHOSURSLR0LQLVWHULRGH6DOXGHQ$UJHQWLQDVHFRQVXPHQGHDJUDPRVSRUGtDGHVDOSRU
KDELWDQWHVLHQGRTXHOD206UHFRPLHQGDQRPiVGHJUDPRVSRUGtD'LVPLQX\HQGRVyORJUDPRVGHVDOHQODGLHWDGHOD
SREODFLyQVHHYLWDUiHOGHODPRUWDOLGDGSRUHQIHUPHGDGFDUGLRYDVFXODU&RQODUHGXFFLyQGHJUDPRGHVDOGHOFRQVXPR
GLDULRGHWRGDODSREODFLyQVHHYLWDUtDQXQRVHYHQWRVFDUGLRYDVFXODUHV\FHUHEURYDVFXODUHVSRUDxR\DOUHGHGRUGH
PXHUWHV(OGHODVDOTXHVHFRQVXPHSURYLHQHGHORVDOLPHQWRVSURFHVDGRV

SRWHQFLDOPHQWHDWRGRVQRVRORDORVKLSHUWHQVRVVHYHURV
VLQRWDPELpQDORVOHYHVHLQFOXVRDORVQRUPRWHQVRV
Prevencin individual vs. estrategia de
alto riesgo
/DDFWXDFLyQVREUHLQGLYLGXRVVXHOHLPSOLFDUHQSULPHU
OXJDUDOJ~QPRGRGHLGHQWLFDUDTXLHQHVWLHQHQDOJXQD
QHFHVLGDGHVSHFLDORPiVH[DFWDPHQWHHQHVWHFRQWH[WR
DOJ~Q ULHVJR HVSHFLDO (O WUDEDMR FOiVLFR GH :LOVRQ 
13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas 367
rotulacin de pacientes como enfermos. Hasta ahora
nos hemos referido al diagnstico de la enfermedad sin-
tomtica. Sin embargo, cabe mencionar algo sobre el
diagnstico precoz de la enfermedad. Esta piedra an-
JXODU GH OD PHGLFLQD SUHYHQWLYD HV D YHFHV PDO FRP-
prendida y, aunque su aplicacin puede llegar a ser de
HQRUPHEHQHFLRSDUDORVSDFLHQWHVFRQIUHFXHQFLDHV
VREUHYDORUDGD6LQHPEDUJRODDSOLFDFLyQGHXQSXQWR
GHYLVWDHSLGHPLROyJLFRFOtQLFRDORVFRQFHSWRV\HYL-
dencias concernientes al diagnstico precoz puede disi-
par mucha de la confusin actual y superar la retrica.
-XQJQHUGHOLQHDODVRULHQWDFLRQHVEiVLFDVSDUDOD
SUiFWLFDGHODGHWHFFLyQFRQHOQGHLGHQWLFDUODHQ-
fermedad de forma precoz.
La estrategia de alto riesgo indica que:
1RGHEHUtDQKDFHUVHDFWLYLGDGHVGHGHWHFFLyQVLQR
VHGLVSRQHGHUHFXUVRVVXFLHQWHVSDUDHOFRQVHMR\HO
cuidado prolongado.
x /RVH[iPHQHVGHGHWHFFLyQQRGHEHUtDQUHDOL]DU-
se a menos que comporten la posibilidad concre-
WDGHFRQVHMRSURIHVLRQDO\H[SHUWR
x (QDXVHQFLDGHFXLGDGRVODGHWHFFLyQHVLQHFD]
x La informacin por s misma tiene muy poco
efecto en el comportamiento, por tanto, debe
DFRPSDxDUVHGHDOJ~QHVWtPXORSHUVRQDORULHQ-
WDFLyQ\DSR\RSLpQVHVHHQODJUDQFDQWLGDGGH
FDPSDxDV TXH HVWiQ EDVDGDV VyOR HQ WUDVPLWLU
8QDYH]PiVHVWDFLHQFLDEiVLFDGHODUWHGHODPHGLFLQD
FOtQLFDSXHGHD\XGDUQRVDFRQYHUWLUQRVHQPpGLFRVPiV
HFDFHVGHELGRDTXHHOGLDJQyVWLFRSUHFR]VHYLQFXOD
con los principales problemas tanto diagnsticos como
teraputicos.
El diagnstico precoz se puede obtener mediante
GRV HVWUDWHJLDV GLIHUHQWHV 3ULPHUR VH SXHGH LQYLWDU D
personas del pblico en general a ser sometidas a distin-
tas clases de pruebas con el objeto de discriminar entre
aquellos con mayores probabilidades de enfermedad y
aquellos con menores probabilidades de enfermedad; el
primer grupo es luego inducido a buscar atencin mdica
SDUDXQGLDJQyVWLFRGHQLWLYR(VWDIRUPDGHGLDJQyVWLFR
precoz se llama catastro\HVWiVLQWHWL]DGDHQODJXUDGH
los puestos de control sanitario de los centros comercia-
OHV SRU HMHPSOR GRQGH ORV WUDQVH~QWHV VRQ LQYLWDGRV D
medirse la presin arterial. Otras formas de catastro son
LQIRUPDFLyQ
x /DHVWUDWHJLDSUHYHQWLYDTXHQHFHVLWDPRGLFD-
ciones sostenidas y esforzadas, sea en el estilo
GHYLGDRHQODWRPDGHPHGLFDFLyQHVWiHQGHV-
YHQWDMDHQFRPSDUDFLyQFRQHOHVIXHU]RGHXQD
YH]GHODLQPXQL]DFLyQRORVEHQHFLRVGHULYD-
dos de las mejoras ambientales.
El tratamiento para cualquier condicin debe alterar
GHPRGRIDYRUDEOHVXKLVWRULDQDWXUDOQRVLPSOHPHQWH
por adelantar el tiempo en que se hace el diagnstico,
VLQRSRUPHMRUDUODVREUHYLGDODIXQFLyQODFDOLGDGGH
YLGDRODVWUHVHQGHQLWLYDORVPRWLYRVTXHWHQHPRV
los mdicos para tratar a nuestros pacientes, los que
FRPSXOVLYDV \ GLULJLGDV D LQGLYLGXRV HVSHFtFRV FRPR
FXDQGRVHLQYHVWLJDWXEHUFXORVLVHQORVLQPLJUDQWHVRVH
realiza ECG peridicos a los pilotos de lneas areas. Mu-
chos mdicos efectan una forma particular de catastro
HQODTXHORVSDFLHQWHVVRQLQYLWDGRVDUHDOL]DUXQDVHULH
de pruebas de catastro adems de una historia general y
H[DPHQItVLFRWDOHVexmenes peridicos de salud pue-
den incluir procedimientos costosos o cruentos como la
sigmoidoscopia y el electrocardiograma de esfuerzo.
8QDVHJXQGDHVWUDWHJLDGHGLDJQyVWLFRSUHFR]UDGLFD
en el hecho de que, como casi cualquier persona consul-
WDDOPpGLFRHQDOJXQDRSRUWXQLGDGSRUHMHPSOR
GHORVFDQDGLHQVHVYHDXQPpGLFRXQDYH]DODxR\HO
acuden a nosotros, lo que introduce el problema episte- ORYHXQDYH]FDGDFLQFRORVPpGLFRVQRQHFHVLWDQ
molgico fundamental de qu pretendemos o debemos OODPDUYROXQWDULRVVLQRTXHVLPSOHPHQWHSXHGHQEXVFDU
hacer al dirigirnos a poblaciones asintomticas, donde el diagnstico precoz cuando los pacientes llegan a ellos
XQRRPiVGHHVWRVSLODUHVIDOWDQ/DPRGLFDFLyQGH
los factores de riesgo QRHVHYLGHQFLDVXFLHQWHGHHIHF-
WLYLGDGQLORHVHOKHFKRGHTXHODWHUDSpXWLFDSURSXHV-
ta sea ampliamente aceptada. Las pretensiones para un
EHQHFLRWHUDSpXWLFRGHEHQUHVLVWLUXQHVFUXWLQLRDWHQWR
\HVXQSUHUUHTXLVLWRODHYLGHQFLDH[SHULPHQWDODSDUWLU
de ensayos, esto es, se necesita estar seguro, en suma,
GH TXH ORV HIHFWRV EHQHFLRVRV D ODUJR SOD]R VXSHUDQ
D ORV HIHFWRV QRFLYRV GHO UpJLPHQ WHUDSpXWLFR \ GH OD
por sntomas intercurrentes no relacionados. Esta estra-
tegia se llama hallazgo de caso\HVWiELHQHMHPSOLFDGD
SRUODLQYHVWLJDFLyQGHKLSHUOLSLGHPLDHQXQKRPEUHGH
HGDGDTXHMDGRGHVLQXVLWLVHOFRQWUROGHODYLVLyQ\OD
audicin en un septuagenario que presenta una infec-
FLyQGHYtDVDpUHDVVXSHULRUHV\ODPHGLFLyQGHOD7$D
todo paciente adulto que ingresa al consultorio por cual-
TXLHU PRWLYR /RV EODQFRV SDUD HO GLDJQyVWLFR SUHFR]
no son slo las entidades nosolgicas sino que incluyen
368 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Figura 13.5: Diagnstico precoz e historia natural de la enfermedad

predictores o factores de riesgo para la enfermedad, por x Diagnstico clnico usual(QDXVHQFLDGHLQWHUYHQ-

consiguiente, el catastro es el hallazgo del caso y es-
SHFLDOPHQWHORVH[iPHQHVSHULyGLFRVGHVDOXGLQFOX\HQ
con frecuencia preguntas acerca del consumo de alcohol
y tabaco, las mediciones de los lpidos sanguneos, de la
glucosa, del peso, la altura y datos similares.
Diagnstico precoz e historia natural
de la enfermedad
Con independencia de la estrategia seleccionada, el
REMHWLYRGHOGLDJQyVWLFRSUHFR]HVODGHWHFFLyQGHXQD
enfermedad presintomtica. Esta nocin de diagnstico
precoz presupone un orden biolgico o historia natural
de la enfermedad.
x Comienzo biolgico. La enfermedad comienza con
aquella interaccin inicial entre el hombre, los fac-
tores causales y el resto del medio ambiente rotulada
como comienzo biolgico. No podemos detectar la
presencia de enfermedad en este punto de su historia
natural, pero est all. Para algunas enfermedades el
cin o de desaparicin espontnea, la enfermedad
progresa al punto donde aparecen los sntomas y los
LQGLYLGXRV DIHFWDGRV VH FRQYLHUWHQ HQ HQIHUPRV \
solicitan ayuda mdica. Este es el punto del diag-
nstico clnico usual.
x Resultado. Por ltimo, la enfermedad sigue su curso
y arriba a su resultado: recuperacin, incapacidad
permanente o muerte.
Es esta progresin ordenada desde el comienzo bio-
lgico el punto donde el diagnstico precoz es posible, al
tiempo del diagnstico usual, y por ltimo a su resultado,
ORTXHKDFHDODHQIHUPHGDGYXOQHUDEOHGHVHUDERUGDGD
PHGLDQWHHOFDWDVWURHOKDOOD]JRGHFDVRV\HOH[DPHQSH-
ridico de salud. Sin embargo, esta progresin ordenada
QRHVVXFLHQWH\DTXHRWURVXSXHVWRVXE\DFHQWHWLHQWDDO
diagnstico precoz. Este elemento fue descrito por Hut-
chinson y consiste en un punto crtico en la historia natural
de una enfermedad, antes del cual el tratamiento es ms
efectivo o ms fcil de aplicar que ms tarde. Ahora bien,
XQD HQIHUPHGDG SXHGH WHQHU YDULRV SXQWRV FUtWLFRV SRU
comienzo biolgico ocurre en la concepcin y en HMHPSORODWXEHUFXORVLVSXOPRQDURQLQJXQRYDULRVFiQ-
muchas otras probablemente precede a los ltimos
estadios en dcadas.
x Diagnstico precoz posible. Con el paso del tiempo
\DXQTXHORVLQGLYLGXRVDIHFWDGRVSHUPDQH]FDQOL-
bres de sntomas, los mecanismos de la enfermedad
producen cambios estructurales o funcionales, de
manera que, si aplicamos la prueba correcta, podra-
mos obtener el diagnstico precoz de la enfermedad.
(QHVWHSXQWRHOGLDJQyVWLFRSUHFR]VHFRQYLHUWHHQ
posible mediante el catastro, el hallazgo de casos o
HOH[DPHQSHULyGLFRGHVDOXG
FHUHV\ODORFDOL]DFLyQGHHVWRVSXQWRVFUtWLFRVDORODUJR
GHVXKLVWRULDQDWXUDOHVFUXFLDOSDUDHOYDORUGHOGLDJQyVWL-
FRSUHFR]6LHOSXQWRFUtWLFRGHXQDHQIHUPHGDGHVWXYLHUD
slo, entre el comienzo biolgico y el tiempo posible del
GLDJQyVWLFRSUHFR]SRGHPRVYHUFyPRHOFDWDVWURRHOKD-
llazgo de casos seran demasiado tardos para ser de ayuda;
el punto crtico ya pas en el momento en que la deteccin
fue posible. De manera similar, si el punto crtico de una
HQIHUPHGDGVyORHVWXYLHUDHQWUHHOWLHPSRGHOGLDJQyVWLFR
clnico usual y el resultado de la enfermedad, la deteccin
precoz es una prdida de tiempo. En este caso sera menos
 13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas 369

Super-
vivencia
Acciones sobre
el paciente Funcin
usual
Calidad
de
vida

INTERVENCIN
H
HOSPITAL

Primero: el
diagnstico
El
puede estar
tratamiento
Acciones sobre equivocado
puede ser
personas perjudicial
sanas
Se rotula
al enfermo

Figura 13.6: Motivos y dicultades de la intervencin

problemtico para todos esperar hasta que los pacientes ULHVJRUHODWLYRDXPHQWDGRGHDGHQRPDGHFpOXODVKHSiWL-

sintomticos soliciten ayuda mdica. Es slo cuando una
enfermedad posee un punto crtico, entre el momento en
TXHHOGLDJQyVWLFRSUHFR]VHFRQYLHUWHHQSRVLEOH\HOGLDJ-
nstico mdico usual, que el catastro y el hallazgo de casos
sustentan alguna promesa de mejorar.
x La deteccin y los cuidados a poblaciones seleccio-
QDGDV WLHQH PD\RU FRVWR HIHFWLYLGDG TXH OD GHWHF-
FLyQGHPDVDV(VWHKHFKR\DIXHDGYHUWLGR\PHWR-
dolgicamente adoptado entre otras por la &DQDGLDQ
Task Force on the Periodical Medical Examination
cas, pero la incidencia fundamental de esta enfermedad es
WDQSHTXHxDTXHHOULHVJRDXPHQWDGRHVLQVLJQLFDQWHHQ
FRPSDUDFLyQFRQORVEHQHFLRVREWHQLGRV
Individuos y poblaciones: los extremos
del continuum
/DYDULDFLyQGHODVFDUDFWHUtVWLFDVSHUVRQDOHVHQXQDSR-
blacin tiende a formar una distribucin unimodal con-
tinua, indicando el grado de desplazamiento la cantidad
&7)23+(  &DQ 0HG $VVRF - \ VLPLODUHV
TXH DGYLUWLHURQ TXH XQD H[SORUDFLyQ SHULyGLFD GH
VDOXG TXH RULHQWD KDFLD OD SUHYHQFLyQ GHWHFFLyQ \
FRQWUROGHSURFHVRVRIDFWRUHVGHULHVJRHVSHFtFRV
GHGLVWLQWRVJUXSRVGHHGDGVH[RRDOWRULHVJRGHEtD
VHUPiVHFD]TXHXQH[DPHQDQXDOUXWLQDULR
x (OREMHWLYRGHEHVHUYDORUDUULHVJRVUHYHUVLEOHV\QRIDF-
WRUHVGHULHVJR\GHEHFRQVLGHUDUVHHOULHVJRDEVROXWR\
de anormalidad. Este hecho, ya notado por Pickering en
sus estudios sobre la HTA, fue ampliado en su concep-
FLyQSRU$QFHO.H\VVLyORJRTXHLPDJLQyHOJUiFR
hoy famoso en el que se comparan las concentraciones
VpULFDVGHOFROHVWHUROHQ-DSyQ\)LQODQGLDTXHORJUDUH-
VXPLUXQPHQVDMHIXQGDPHQWDOHQSUHYHQFLyQFXDOTXLHU
FRVDTXHH[SOLTXHODGLIHUHQFLDHQWUHHOFROHVWHUROGHODV
SREODFLRQHVQRVHREWHQGUiHVWXGLDQGRLQGLYLGXRVPiVD
HODWULEXLEOHQRHOUHODWLYR(OLQGLYLGXRFRQHOIDFWRU
de riesgo an puede tener probabilidades muy remotas de
adquirir la enfermedad, si esta ltima es rara; por ejem-
plo, se ha demostrado que las mujeres que han usado anti-
FRQFHSWLYRVRUDOHVGXUDQWHXQSHULRGRSURORQJDGRWLHQHQ
IRQGRVLQRLQYHVWLJDQGRHQODVSREODFLRQHVFRQORTXH
GHVFHQWUyHOSUREOHPDGHOQLYHOLQGLYLGXDODOSREODFLR-
nal o, en otras palabras, trasladando la pregunta de la
LQYHVWLJDFLyQ FOtQLFD EDVDGD HQ LQGLYLGXRV D OD HSLGH-
miolgica basada en poblaciones.4

4
5HSUHVHQWDHOWUiQVLWRGHVGHHOSRUTXpHVWHLQGLYLGXRSDUWLFXODUHQIHUPD"DOSRUTXpHVWDSREODFLyQWLHQHHVWDSDUWLFXODU
GLVWULEXFLyQGHULHVJR"
370 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

* usual
* no enfermo

TXHRSHUDFRPRVHSUHYLy
* de acuerdo a norma cultural
* mejor

GHQLFLyQHWLTXHWDGRUD
(QHOWHUUHQRHVSHFtFRGHODSUXHEDVGLDJQyVWLFDVHO
ms comn indica que ciertos resultados o datos se ajus-
WDQDXQDGLVWULEXFLyQWHyULFDHVSHFtFDFRQRFLGDFRPR
Sur de Japn Este de Finlandia normal o gaussiana, una de cuyas propiedades ms des-
WDFDGDVHVTXHVXPHGLDPiVRPHQRV'6HQFLHUUDHO
GHORVGDWRVFRQWHQLGRVGHMDQGRIXHUDDOHQ
100 200 300 400 500 FDGDXQRGHVXVH[WUHPRVVXSHULRUHLQIHULRUDVtla media
ms o menos dos desviaciones estndarVHFRQYLUWLyHQ
Figura 13.7: Diferentes distribuciones de colesterol XQDPDQHUDDWUDFWLYDGHGHQLUORQRUPDOKDFH\DYDULRV
en diferentes poblaciones DxRV\FRQWLQ~DVLHQGRGHDSOLFDFLyQJHQHUDO
Es demasiado malo que haya sucedido esto ya que
WUHVFRQVHFXHQFLDVOyJLFDVGHVXDSOLFDFLyQKDQSURYR-
(O HVWXGLR ,QWHUVDOW GH 5RVH ,QWHUVDOW &RRSHUDWL- cado una confusin enorme y el surgimiento de un nue-
YH 5HVHDUFK *URXS  WUDEDMy FRQ PiV GH  
KRPEUHV\PXMHUHVGHPXHVWUDVGHSREODFLRQHVGH
pases, cubriendo una amplsima gama de diferencias
VRFLRHFRQyPLFDV \ JHRJUiFDV GHVGH LQGLRV \DQRPD-
mis a urbes norteamericanas y de China al Caribe. En la
)LJXUDVHDSUHFLDQORVGHVSOD]DPLHQWRVSREODFLR-
QDOHVHQORVYDORUHVGHSUHVLyQDUWHULDOTXHGDQOXJDUD
YRFDPSRGHODPHGLFLQDHOGLDJQyVWLFRGHODDXVHQFLD
de enfermedad. Primero, simplemente, los resultados
de las pruebas diagnsticas no se ajustan a la distribu-
FLyQJDXVVLDQDHQUHDOLGDGGHELpUDPRVDJUDGHFHUTXH
QRORKDJDQODGLVWULEXFLyQJDXVVLDQDVHH[WLHQGHKDVWD
HOLQQLWRHQDPEDVGLUHFFLRQHVUHTXLULHQGRSDFLHQWHV
RFDVLRQDOHV FRQ KHPRJORELQDV LPSRVLEOHPHQWH HOHYD-
WDVDVGHSUHYDOHQFLDGH+7$GHVGHHQORV\DQRPD-
PLVDPiVGHHQWUHORVQHJURVGH0LVVLVVLSSL$O
igual que en el trabajo de Keys sobre el colesterol, los
YDORUHVVHGHVSOD]DQHQFRQMXQWRKDFLDDUULEDFRPRKD-
FLDDEDMR/DH[SOLFDFLyQGHHVWDVGLIHUHQFLDVQRYHQGUi
GH OD LQYHVWLJDFLyQ TXH LQWHQWH VDEHU SRU TXp DOJXQRV
VXMHWRV WLHQHQ OD SUHVLyQ PiV DOWD TXH RWURV WHPD GH
GDV \ RWURV FRQ PHQRV GH FHUR 6HJXQGR VL HO 
PiVHOHYDGRRPiVEDMRGHORVUHVXOWDGRVGHODSUXHED
diagnstica es considerado anormal, entonces todas las
enfermedades tienen la misma frecuencia, una conclu-
sin que tambin carece de sentido clnico.
La tercera y ms peligrosa consecuencia de la
ODPD\RUSDUWHGHODLQYHVWLJDFLyQVLQRGHDTXHOODTXH
UHHMHGHPDQHUDFODUDODVFDUDFWHUtVWLFDVSREODFLRQDOHV
PiVTXHODVLQGLYLGXDOHV<GHYXHOWDDOPLVPRWLHPSR
las estrategias de control deben ser poblacionales tra-
tando por ejemplo que se reduzca el contenido de sal de
la elaboracin de pan, o que se consuman ms frutas y
XWLOL]DFLyQ GH OD GHQLFLyQ JDXVVVLDQD GH QRUPDO HV
compartida por su reemplazo ms reciente, el percentilo.
Reconociendo el fracaso de los resultados de la prueba
diagnstica para ajustarse a una distribucin terica
como la gaussiana, algunos laboratoristas han sugerido
que ignoremos la forma de la distribucin, y simplemente
YHUGXUDVPiVTXHLQGLYLGXDOHV
Se produce mucha confusin al equiparar el termino
normal a sano o aceptable en cualquier sentido; en el
HMHPSORGHOFROHVWHUROMDSRQpV\QpVORTXHHQ-DSyQ
VHUtDFROHVWHURODOWRVHUtDEDMRHQ)LQODQGLDLo comn
se confunde con lo sano pero lo comn puede tambin
VHUHQIHUPL]R/DPD\RUtDQRUPDOKDGHQLGRORTXHHV
anormal.
Qu puede considerarse normal?
Normal suele emplearse en alguno de los siguientes sen-
tidos, produciendo alguno de ellos ms mal que bien.
QRVUHUDPRVSRUHMHPSORDOLQIHULRURVXSHULRU
de los resultados de la prueba como normal. Aunque esta
GHQLFLyQGHSHUFHQWLORHYLWDORVSUREOHPDVGHORVYDORUHV
LQQLWRV\QHJDWLYRVGHODSUXHEDVLJXHLQGXFLHQGRDOD
conclusin de que todas las enfermedades tienen igual
SUHYDOHQFLD \ VLJXH FRQWULEX\HQGR DO sndrome del
lmite superior en ausencia de enfermedad, porque su
XWLOL]DFLyQVLJQLFDTXHORVSDFLHQWHVnormales slo son
DTXHOORV TXH QR KDQ VLGR D~Q HVWXGLDGRV OR VXFLHQWH
(VWD FRQVHFXHQFLD LQHYLWDEOH VXUJH GH OD VLJXLHQWH
manera: si el rango normal para una prueba diagnstica
GDGDVHGHQHFRPRLQFOX\HQGRHOLQIHULRUGHORV
resultados de dicha prueba diagnstica, entonces la
probabilidad de que un paciente dado sea considerado
 13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas 371

x Hay poblaciones sanas y poblaciones enfermas y

Estudio Intersalt Ta Sistlica La respuesta al problema
no vendr del lado de la HVWDVVyORSXHGHQHQWHQGHUVHHQVXFRQWH[WRVRFLDO
52 poblaciones en 32 pases
investigacin individual x La erradicacin de muchos problemas de salud no
las diferencias de prevalencia
involucran caractersticas
SXHGHOOHJDUGHODPDQRGHODVLQWHUYHQFLRQHVWUDWD-
poblacionales y no
caractersticas individuales
75 85 95 105 115 125 135 145 155 165 175
Tasas de prevalencia de entre 0 entre los yanomamis
a 33%. Entre los negros de Mississippi
Figura 13.8: Amplios desplazamientos poblacionales
PLHQWRVRLQFOXVRGHVGHODLQYHVWLJDFLyQLQGLYLGXDO
VLQRGHODVFROHFWLYDV
Por qu algunos enferman y otros no
(OWtWXORSDUDIUDVHDHOGHOHVFODUHFHGRUOLEURGH(YDQV
%DUHU\0DUPRUGHOTXHH[WUDHPRVODVSUy[LPDVLGHDV
/D JHQWH HQ ODV SRVLFLRQHV VRFLDOHV PiV DOWDV YLYH
ms y goza en general de mejor salud, pero esto no es una
QRYHGDG\DTXHPXFKRVHVWXGLRVHQPXFKRVSDtVHVD
ORODUJRGHPXFKRVDxRVKDQPRVWUDGRFRUUHODFLyQHQWUH
ODHVSHUDQ]DGHYLGD\PHGLGDVYDULDVGHOHVWDWXVVRFLDO
como quiera que se lo mida los ingresos, la educacin,
normal FXDQGR HV VRPHWLGR D HVWD SUXHED HV  R
6LDHVWHPLVPRSDFLHQWHVHOHUHDOL]DQGRVSUXHEDV
GLDJQyVWLFDVLQGHSHQGLHQWHVHQHOVHQWLGRGHTXHHVWiQ
ODRFXSDFLyQODUHVLGHQFLD:LONLQVRQ(VWRFRQ-
UPDORTXHODPD\RUtDGHODJHQWHVDEtDLQWXLWLYDPHQWH
que la pobreza no es buena para la salud y en todo caso es
mejor ser rico que pobre en cualquier sentido.
&XDQGR VH OD WUDWD GH H[SULPLU HVWD REVHUYDFLyQ
LQYHVWLJDQGRyUJDQRVRIXQFLRQHVWRWDOPHQWHGLIHUHQWHV tpica plantea cuestiones sobre los determinantes de la
la probabilidad de que sea considerado normal es ahora VDOXGTXHVRQFRPSOHMDVHLPSRUWDQWHVSDUDLQGLYLGXRV
[ 'HPRGRTXHODSUREDELOLGDGGH
TXH FXDOTXLHU SDFLHQWH VHD FRQVLGHUDGR QRUPDO HV 
HOHYDGRDOQ~PHURGHODFDQWLGDGGHSUXHEDVGLDJQyVWLFDV
independientes que se le hayan realizado. Por lo tanto, un
SDFLHQWH VRPHWLGR D  SUXHEDV WLHQH XQD SUREDELOLGDG
GHDOD\SRWHQFLDRDOUHGHGRUGHXQDFKDQFHHQ
tres, de ser considerado normal; un paciente sometido a
GHGLFKDVSUXHEDVWLHQHVyORXQDFKDQFHHQPLOGHVHU
URWXODGRFRPRQRUPDODOQDOGHVXHVWXGLR
A modo de sntesis
x /DHVWUDWHJLDGHSUHYHQFLyQSREODFLRQDOWLHQHFRPR
REMHWLYRdesplazar la distribucin de los factores de
ULHVJRHQXQDGLUHFFLyQIDYRUDEOHSHURVHHQIUHQWD
a la IRUPLGDEOHGLFXOWDG de que necesita cambiar a
la mayoraORTXHVLJQLFDUHGHQLUORTXHVHHQ-
tiende por normal.
x El tratar slo los casos de enfermedad es una estra-
tegia sintomtica y no radical.
x /RV LQGLYLGXRV SHUWHQHFHQ D XQD VRFLHGDG KHFKR
TXHDXQTXHSDUH]FDDYHFHVLQFUHtEOHVXHOHROYLGDU-
VHRDOPHQRVQRWHQHUVHVXFLHQWHPHQWHHQFXHQWD
x (QWUH ORV H[WUHPRV GH OD VRFLHGDG VDQRV \ HQIHU-
y poblaciones. En pocas palabras: SRUTXp"
Es ms, la correlacin entre estatus social y estado
de salud constituye solo un ejemplo sobresaliente de
XQDFDWHJRUtDGHREVHUYDFLRQHVPXFKRPiVDPSOLDVR-
EUHODH[LVWHQFLDGHJUDQGHVGLIHUHQFLDVDHVWHQLYHOQR
VROR HQWUH LQGLYLGXRV VLQR WDPELpQ HQWUH JUXSRV ELHQ
GHQLGRVSREODFLRQHV\VXESREODFLRQHV(VDVREVHUYD-
ciones agregadas, las heterogeneidades discutidas ms
DGHODQWH OOHYDQ GH PRGR QDWXUDO D LQWHQWDU LGHQWLFDU
las caractersticas de grupo asociadas con la buena y la
mala salud, en la esperanza de encontrar primero e in-
XHQFLDUGHVSXpVORVIDFWRUHVFDXVDOHVVXE\DFHQWHV
En fase bastante temprana de cualquiera de dichos
DQiOLVLVXQRGHVFXEUHTXHPXFKDVGHODVH[SOLFDFLRQHV
FRQYHQFLRQDOHVVREUHORVGHWHUPLQDQWHVGHODVDOXGSRU
qu alguna gente est sana y otra no resultan en el me-
jor de los casos seriamente incompletas, si no sencilla-
mente errneas. Es una desgracia, porque las sociedades
modernas dedican una fraccin muy grande de su rique-
za, esfuerzo y atencin a intentar mantener o mejorar la
VDOXGGHORVLQGLYLGXRVTXHFRPSRQHQVXVSREODFLRQHV
7DOHVHVIXHU]RVPDVLYRVVHFDQDOL]DQIXQGDPHQWDOPHQ-
WHDWUDYpVGHVXVVLVWHPDVDVLVWHQFLDOHVUHHMDQGRSUH-
sumiblemente la creencia de que una asistencia sanitaria
adecuada constituye el determinante ms importante de
PRVH[LVWHWRGRXQFRQWLQXR la salud.
x (QWUHSREODFLRQHVKD\YDULDFLRQHVTXHVHGHVSOD]DQ Sin embargo, si no fuese ese el caso, si los princi-
como un todo coherente. pales determinantes de la salud de la poblacin radica-
372 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

sen en algn otro sitio, igual habramos dejado de hacer estos grupos fuese pobre QL SDGHFLHVH SULYDFLRQHV DO
cosas que debamos haber hecho, y hecho otras que no menos, segn lo que normalmente se entiende por tales
debamos. La consecuencia es que estaramos menos
sanos de lo que podramos.
Tal situacin tampoco es probable que mejore al
H[SDQGLUODVDFWLYLGDGHVFRQVLGHUDGDVpreventivas, caso
de basarse estas tambin en puntos de partida poco s-
lidos sobre los determinantes de la salud. Las hiptesis
FDXVDOHVVXE\DFHQWHVWUDVORVDUJXPHQWRVHQIDYRUGHOD
SUHYHQFLyQQRVRQPXFKDVYHFHVPiVFDSDFHVGHH[-
plicar las diferencias de estado de salud entre grupos
distintos de personas que las que atribuyen todas o la
PD\RUtDGHODVGLIHUHQFLDVDODGLVSRQLELOLGDGGHVHUYL-
cios curativos.
$XQTXHUHVXOWDVHQGHFLVLYRVHQFDVRVLQGLYLGXDOHV
ODGLVSRQLELOLGDGGHWDOHVVHUYLFLRVRVXIDOWDQRSXHGH
QLHPSH]DUDH[SOLFDUODVGLIHUHQFLDVGHVDOXGREVHUYD-
das entre poblaciones distintas. Tampoco es nada que
VRUSUHQGDDORVPpGLFRVFOtQLFRVUHH[LYRVSDVDGRVR
SUHVHQWHV(VQRWRULRHQTXHGLIHULUtDXQDYHUGDGHUDSR-
ltica de salud, basada en la comprensin de la impor-
FRQFHSWRV7RGRVHUDQHPSOHDGRVODPD\RUtDHQSXHV-
WRVGHRFLQLVWDFRQEDMRULHVJRGHVGHHOSXQWRGHYLVWD
GHO HQWRUQR ItVLFR ORV QLYHOHV SURIHVLRQDOHV \ HMHFXWL-
YRV JR]DEDQ DGHPiV GH UHPXQHUDFLRQHV UHODWLYDPHQWH
buenas, en comparacin con la poblacin general. As
SXHVQRHVSRVLEOHH[SOLFDUHVWDVREVHUYDFLRQHVFRQOD
LQWHUSUHWDFLyQKDELWXDO\DOJRVLPSOLVWDFRQYHQJDPRV
de la correlacin entre estatus socioeconmico y salud
que los pobresVHYHQSULYDGRVGHDOJXQDVGHODVSUH-
condiciones materiales de la salud, sufriendo por causa
GHXQDGLHWDGHFLHQWHXQPDODYLYLHQGDODH[SRVLFLyQ
DODYLROHQFLDORVFRQWDPLQDQWHVPHGLRDPELHQWDOHVHO
hacinamiento y las infecciones.
Centrarnos en la pobreza podra incluso bloquear el
progreso en la comprensin de estos fenmenos, pues
LQYLWD D QR VHJXLU KDFLpQGRQRV SUHJXQWDV 1R HV SRVLEOH
eliminar la diferenciacin social; unos simplemente son
mejores que el resto, y otros siempre estarn en el fondo y
GHHVHPRGRORVGLIHUHQFLDOHVHQVDOXGUHVXOWDQLQHYLWDEOHV
WDQFLDUHODWLYDGHORVGLYHUVRVGHWHUPLQDQWHVGHODVDOXG
de las polticas asistenciales predominantes hoy da.
El estudio de Whitehall
y el reporte Black
Comenzaremos nuestra historia con el trabajo de Mar-
PRW>0DUPRW.HJHYLQDV (OVWRQVREUHHO
IXQFLRQDULDGRGH:KLWHKDOOVLJXLHQGRDPiVGH
funcionarios britnicos durante casi dos dcadas, acumu-
lando gran cantidad de informacin sobre cada uno de
ellos. El conjunto de los datos es, por tanto, HVSHFtFRSRU
persona y longitudinalORTXHRIUHFHLPSRUWDQWHVYHQWD-
jas sobre los numerosos estudios de estado socioecon-
mico y salud basados solo en datos promedio de grupo y
un nico punto en el tiempo. Ms aun, se puede tambin
GLYLGLUOR IiFLOPHQWH \ VLQ DPELJHGDGHV SRU JUXSRV GH
estatus; en el funcionariado, la jerarqua de ingresos y
UDQJRVHVWiELHQGHQLGD
0DUPRWHQFRQWUyTXHODPRUWDOLGDGHVWDQGDUL]DGD
\KDVWDSUREDEOHPHQWHmerecidos3DUDRWURVORVGLIHUHQ-
FLDOHVHQODVDOXGUHHMDQLQHTXLGDGHVHLQMXVWLFLDVVRFLDOHV
PiVJHQHUDOHV\VRQXQDHYLGHQFLDPiVGHODQHFHVLGDGGH
redistribuir la riqueza y el poder, reestructurando o senci-
OODPHQWHGDQGRODYXHOWDDORUGHQVRFLDOH[LVWHQWH
3HUR DPEDV SUHFRQFHSFLRQHV VH HTXLYRFDQ UHVSHFWR
al punto central de los hallazgos de Marmot: el hecho de
TXHKD\DOJRTXHLQX\HSRGHURVDPHQWHVREUHODVDOXG\
est correlacionado con la jerarqua per se. No solo opera
VREUHXQDPLQRUtDVLQSULYLOHJLRVVLWXDGDHQHOPDUJHQ
GH OD VRFLHGDG \ GLJQD GH OiVWLPD R FDULxR VLQR VREUH
todos nosotros. Y sus efectos son grandes. Ms all de
conductas de eleccin personal como fumar tambin era
cierto que la gente de las categoras inferiores tena en
promedio ms riesgo de padecer enfermedad cardiaca.
/DV REVHUYDFLRQHV VXJLHUHQ OD H[LVWHQFLD GH DOJ~Q
proceso subyacente causal, correlacionado con la jerar-
TXtDTXHVHH[SUHVDDWUDYpVGHGLVWLQWDVHQIHUPHGDGHV
Las patologas concretas que acaban con la gente seran
VLPSOHPHQWHYtDVRPHFDQLVPRVDOWHUQDWLYRVSDUDKDFHU-
lo, en lugar de causas de enfermedad y muerte; el factor
SRU HGDG HQ XQ SHULRGR GH GLH] DxRV HQ YDURQHV GH esencial es algo distinto. Otros estudios sobre diferencia-
HQWUH\DxRVHUDWUHVYHFHV\PHGLDPD\RUHQORV les de mortalidad segn clase socioeconmica sugieren
IXQFLRQDULRVSHUWHQHFLHQWHVDODVFDWHJRUtDVGHDX[LOLDU tambin estas dos ideas el gradiente en la mortalidad, y
DGPLQLVWUDWLYR \ WUDEDMDGRU PDQXDO TXH HQ ORV JUDGRV ODHQIHUPHGDGFRPRYtDHQOXJDUGHFRPRFDXVD
DGPLQLVWUDWLYRVVHQLRU0DUPRW 7KHRUHOO(Q
:KLWHKDOOSXHVGHVGHODF~VSLGHDOIRQGRGHODMHUDU-
TXtD KDEtD XQ JUDGLHQWH HYLGHQWH GH PRUWDOLGDG (VWD
HUDVLJQLFDWLYDPHQWHPD\RUHQHOVHJXQGRUDQJRSHU-
VRQDOSURIHVLRQDO\HMHFXWLYRTXHHQHOSULPHURDGPL-
nistradores y aumentaba conforme se descenda en el
A este respecto son particularmente interesantes,
por estar disponibles dcada a dcada durante la ma-
yor parte del siglo XX, los datos britnicos sobre tasas
GHPRUWDOLGDGVHJ~QFODVHVRFLDOUHYLVDGRVHQHOInfor-
PH%ODFN2IFHRI3RSXODWLRQ&HQVXVHVDQG6XUYH\V,
23&6%ODFN0RUULV6PLWK7RZQVHQG :KL-
escalafn, si bien no cabra que la gente de ninguno de WHKHDG  :LONLQVRQ  6X SURSyVLWR EiVLFR
 13. Individuos enfermos y poblaciones enfermas 373

IXHDQDOL]DUODHYLGHQFLDQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDOVREUH HLQFOXVRSDUHFtDHVWDUDXPHQWDQGRHQDxRVUHFLHQWHV(O
desigualdades en salud para as poder recomendar pol- hallazgo del reporte de que la mortalidad no respondi a
ticas pblicas al gobierno. Era pues un informe llama- cambio alguno en la asistencia sanitaria es especular al
do a mucho desde el inicio, que trascendera el mbito KDOOD]JRGH0F.HRZQYpDVHPiVDGHODQWHHVWRHVFR-
acadmico o FLHQWtFR, que no quedara en el cajn de loquialmente: no sabemos por qu dejaron de morirse,
algn funcionario o ministro, sino que tena asegurada y por otra parte siguieron murindose a pesar de todo
VX DSOLFDFLyQ HQ LQWHUYHQFLRQHV SROtWLFDV (Q DEULO GH
VHHQWUHJyHOLQIRUPHInequalities in health, con
UHFRPHQGDFLRQHVDOQXHYR6HFUHWDULRGH(VWDGRGH
6HUYLFLRV6RFLDOHVGHOQXHYRJRELHUQRFRQVHUYDGRUODV
elecciones recientemente celebradas haban sido gana-
GDV SRU HO SDUWLGR FRQVHUYDGRU OLGHUDGR SRU 0DUJDUHW
DSHVDUGHO1+6\ODDVLVWHQFLDVDQLWDULDHQHVWHFDVR
esto demuestra lo que se ha llamado el no rol de la asis-
tencia sanitaria, que dice que los factores socioeconmi-
cos en sentido lato tienen una importancia fundamental
HQODVDOXGGHODVSREODFLRQHVYpDQVHDGHPiVD/DIUDP-
boise, Lalonde, Dever y su nocin de campo de salud que
7KDWFKHUTXLHQHQWUHRWUDVFRVDVHVWDEOHFHUtDTXHHQ se menciona en otra parte de esta obra, y otros
YH]GHXWLOL]DUHOWpUPLQR desigualdades sociales en sa- (VWRQRVLJQLFDTXHHVWDDVLVWHQFLDFDUH]FDGHHIHF-
lud en la administracin pblica, se debera hablar de WLYLGDG VREUH FLHUWDV FRQGLFLRQHV \ HQIHUPHGDGHV GH
variaciones sociales en saludH[SUHVLyQFRQFDUJDYDOR- KHFKRDQLYHOLQGLYLGXDO\KDVWDJOREDOKDVLGRVXPD-
UDWLYDPHQRU(QSRFDVSDODEUDVHO5HSRUWH%ODFN PHQWHHIHFWLYDHVSHFLDOPHQWHHQFLHUWRVFDPSRVFRPR
la medicina de urgencia o la medicina crtica, pero si
 &RQFOX\y GHVSXpV GH UHYLVDU HYLGHQFLD \ HVWXGLRV demuestra los lmites de sus efectos sobre las pobla-
GLVSRQLEOHVPiVORVDQiOLVLVUHDOL]DGRVad hoc para FLRQHV \ OD LQXHQFLD H[WUDRUGLQDULDPHQWH SRGHURVD D
HOLQIRUPHTXHHQHO5HLQR8QLGRKDEtDXQDVGLIH- ODUJRSOD]RGHIDFWRUHVH[WHUQRVDOVLVWHPDDVLVWHQFLDO
rencias marcadas en las tasas de mortalidad segn extrasectoriales FRPR GLUtDPRV KR\ \ HQ PXFKRV FD-
FODVHVRFXSDFLRQDOHVXQDDSUR[LPDFLyQDFODVHVR- sos no completamente conocidos, como por ejemplo la
FLDOHQDPERVVH[RV\HQWRGDVODVHGDGHV mortalidad infantil, tal que se la ha llamado un objeto
 &DOFXOy TXH GH KDEHU WHQLGR WDVDV VHPHMDQWHV GH GHVFRQRFLGRGHOVDEHUPpGLFR6SLQHOOL\RWURV
PRUWDOLGDG ULHVJR GH PRULU HQ GHQLWLYD OD FODVH &RPSiUHVH HQ HVWH VHQWLGR FRQ ODV REVHUYDFLRQHV GHO
,SURIHVLRQDOHV\VXVIDPLOLDUHV\ODVFODVHV,99 famoso patlogo Rudolph Virchow sobre el tifus en la
WUDEDMDGRUHV VHPLFXDOLFDGRV \ QR FXDOLFDGRV $OWD6LOHVLDHQ9LUFKRZ5$UFKLYIU3DWKR-
\VXVIDPLOLDUHVVHKXELHUDVDOYDGRHQWUH\ ORJ$QDWRPLHX3K\VLRORJLHXIUNOLQ0HGLFLQ
ODYLGDGHODIULROHUDGHSHUVRQDVPH- YRO,,Q~PV\\VXWHRUtDGHODVHQIHUPHGDGHVar-
QRUHVGHDxRVLQFOX\HQGRQLxRV WLFLDOHV en el sentido de que si bien el determinante era
XQPLFURELRODGLVWULEXFLyQJHRJUiFD\SREODFLRQDO\
Lo que ms escozor caus a los ingleses fue que la susceptibilidad eran cuestiones de naturaleza socioe-
el gradiente de clase era mayor que en otros pases del FRQyPLFDQRHQYDQR9LUFKRZIXHDGHPiVXQRGHORV
HQWRUQRLQFOXLGDVXULYDO)UDQFLD\VHKDEtDLQFUHPHQ- IXQGDGRUHVGHOPRYLPLHQWRVDQLWDULROODPDGRmedicina
WDGRHQODV~OWLPDVGpFDGDVDSHVDUGHDxRVGHYLGD social. Las causas de muerte durante ese periodo, sin
GHOKDVWDHQWRQFHVPRGpOLFR6HUYLFLR1DFLRQDOGH6DOXG embargo, haban cambiado radicalmente. A comienzos
National Health Service - NHS4XpKDEtDIDOODGR" de siglo XX, siendo las enfermedades infecciosas las
3DUD VDOYDU OD FDUD FRPR VH GLFH HO JUXSR GH WUDEDMR JUDQGHVDVHVLQDVODVWDVDVGHPRUWDOLGDGHVWDQGDUL]DGD
H[SOLFy DOJR FRQRFLGR GHVGH DQWLJXR \ TXH WDPELpQ
VHROYLGDFRQIUHFXHQFLDTXHJUDQSDUWHGHOSUREOHPD
HVWDED IXHUD GHO DOFDQFH GHO 1+6 )DFWRUHV VRFLRHFR-
QyPLFRVFRPRQLYHOGHLQJUHVRWDVDGHGHVRFXSDFLyQ
HGXFDFLyQYLYLHQGDWUDQVSRUWH\HVWLORVGHYLGDKDEtDQ
TXHGDGRIXHUDGHOiPELWRGHODVSROtWLFDVGHVDOXG\D
SRUHGDGHVHUDQPD\RUHVHQODVFODVHVPiVEDMDV$O-
nal del siglo, los grandes asesinos son las enfermedades
cardiacas y el cncer, que, no obstante, siguen golpean-
do tambin con mayor dureza a las personas del fondo
de la jerarqua social. Dirase que, aunque en ltima
instancia la muerte es bastante democrtica, su demo-
TXHGHKHFKRQRVRQGHWHUPLQDGDVSRUVDOXG\GHVGH UDSDUHFHFRQVWLWXLUXQSULYLOHJLRFRUUHODFLRQDGRFRQHO
all las afectaban. Adems, las clases manuales FRQ rango. Las enfermedades cambian, pero los gradientes
RFXSDFLRQHVPDQXDOHVHVWDEDQKDFLHQGRXQPHQRUXVR
del sistema de cuidados de salud.
Adems de mostrar un gradiente, lo ms interesante
es que mostraban que el mismo persista sin demasiados
cambios durante la mayor parte del perodo transcurrido
GHVGHODUHFRJLGDGHORVGDWRVSRUSULPHUDYH]HQ
SHUVLVWHQVXJLULHQGRRWUDYH]ODH[LVWHQFLDGHXQIDFWRU
VXE\DFHQWHFRUUHODFLRQDGRFRQODMHUDUTXtDTXHVHH[-
SUHVDUtDDWUDYpVGHHQIHUPHGDGHVFRQFUHWDV
(QORV~OWLPRVFLQFXHQWDDxRVVHKDSURGXFLGRWDP-
bin otro cambio fundamental. Todas las sociedades de-
sarrolladas han ampliado bastante sus sistemas sanitarios,
374 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

LQWURGXFLHQGRH[FHSWR((88PHFDQLVPRVGHQDQFLD-
FLyQGLVHxDGRVSDUDKDFHUODDVLVWHQFLDDFFHVLEOHDODWR-
talidad de la poblacin, independientemente de su poder
DGTXLVLWLYR&RPRFRQVHFXHQFLDHOXVRGHODDVLVWHQFLD
VDQLWDULDKDDXPHQWDGRPXFKR\VHKDYXHOWRPiVLJXDO
entre las clases sociales. Pese a todo, los datos longitu-
GLQDOHV GHO 5HLQR 8QLGR QR PXHVWUDQ HYLGHQFLD DOJXQD
de que la introduccin del National Health Service haya
reducido el gradiente de mortalidad. En respuesta a una
asistencia sanitaria ms cuantiosa y generalmente ms
DFFHVLEOHSDtVHVFRQFUHWRVSUHVHQWDQDOJXQDVHYLGHQFLDV
de reduccin de ese gradiente, as como de las tasas de
PRUWDOLGDGLQIDQWLOSHURGLFKDVHYLGHQFLDVGLVWDQGHVHU
FHUFDGHOHQXQDGpFDGDFDtGDSURSRUFLRQDOPHQWH
muy grande que no deja espacio para el nihilismo te-
raputico. No obstante, esas ganancias quedan en tr-
minos histricos minimizadas frente al impacto mucho
mayor de algo distinto y que operaba por fuera del siste-
ma sanitario. El papel de la medicina fue muy real, pero
OLPLWDGR6LELHQDFHOHUyODYHORFLGDGGHOGHFOLYHQRIXH
la fuerza que lo inici.
(Q GHQLWLYD 0F.HRZQ REVHUYy FDPELRV PX\
grandes en la mortalidad de una sociedad a lo largo del
tiempo, y Marmot y los autores del Informe Black, di-
ferencias muy grandes entre grupos sociales en un mo-
mento concreto o en periodos de tiempo ms cortos, de
FRQFOX\HQWHV :LONLQV $GDPV  %UDQFNHU  6H
oculte lo que se oculte tras dicho gradiente, no parece re-
VXOWDUPX\VHQVLEOHDODSURYLVLyQGHDVLVWHQFLDVDQLWDULD
(VWDREVHUYDFLyQFRQHFWDORVGDWRVVREUHJUDGLHQWHV
segn clase social con el bien conocido trabajo de epi-
modo aparentemente independiente del conocimiento
mdico o del uso de la asistencia, en cada caso. En to-
das las ocasiones, la mejora de salud apareci asociada
a una mejor posicin econmica, pero en los datos de
Marmot, al menos, claramente no se trata del resultado
demiologa histrica GH 0F.HRZQ  (VWH DXWRU
demostr que las reducciones muy grandes de la morta-
lidad debida a las principales enfermedades infecciosas
HQORV~OWLPRVGRVVLJORVWXYLHURQOXJDUantes del desa-
UUROORGHQLQJXQDWHUDSpXWLFDPpGLFDHIHFWLYD6XVGDWRV
sobre la tuberculosis son ms que elocuentes.
8QDUHVSXHVWDFRP~QHVTXHODVPHGLGDVTXHUHVXO-
WDURQGHFLVLYDVIXHURQGHVDOXGS~EOLFD\QRGHWHUDSLD
mdica. Sin embargo, el bacilo de la tuberculosis no se
transmite por el agua, con lo cual no cabe atribuir dicho
GHFOLYHRDOPHQRVQRGHIRUPDGLUHFWDDOVXPLQLVWUR
de agua potable. Puede que jugaran un cierto papel la
PD\RUOLPSLH]DJHQHUDOKHFKDSRVLEOHDVXYH]SRUHO
agua limpia, y la eliminacin de basuras.
de haber escapado a la pobreza.
Y en cada caso, si bien la gente mora de algo lo
TXHHVWDQWRXQDFRQYHQFLyQFXOWXUDOFRPRXQUHTXLVL-
WRGHORVVLVWHPDVPRGHUQRVGHHVWDGtVWLFDVYLWDOHVQR
hay razn para creer que las enfermedades concretas
reconocidas par la ciencia mdica pudieran no ser las
causas fundamentales.
<HQWRQFHVTXpHVORTXHVXFHGH"
En realidad, esta pregunta tiene dos partes bas-
tantes diferentes. La primera: cules son los factores
causales son el estatus socioeconmico, la disponibi-
lidad de poder, la tensin, la capacidad de hacer frente
a los problemas, la orientacin hacia el futuro, otros
factores correlacionados con la jerarqua y, por tanto,
(QSDUWLFXODUFRPR6]UHWHUVHxDODODPRU-
talidad par tuberculosis podra haber cado por hallarse
la gente menos debilitada a causa de otras infecciones,
FX\DLQFLGHQFLDVtVHKDEUtDYLVWRUHGXFLGDSDUODVPHGL-
das de salud pblica, si es que no por la asistencia mdi-
ca per se. Este autor enfatiza que la propia explicacin
de la tuberculosis ingresos ms altos y mejor dieta, sin
XQD LQXHQFLD VLJQLFDWLYD GH OD VDOXG SXEOLFD X RWUD
institucin humana que actuase deliberadamente cons-
tituye como mucho un diagnstico de exclusin bastan-
WHLQVRVWHQLEOHDODOX]GHODHYLGHQFLDPiVUHFLHQWH
Contina sin cuestionarse el punto central de Mc-
.HRZQTXHORIXQGDPHQWDOGHOGHFOLYHHQODPRUWDOLGDG
de la mayora de las enfermedades infecciosas antece-
GLyHQHOWLHPSRDODWHUDSLDHFD]/RVGDWRVVREUHWX-
berculosis, sin embargo, ilustran otro punto importante,
de algn modo oscurecido en el cuadro histrico a largo
plazo. En la reduccin adicional de la mortalidad ocurri-
GDGXUDQWHORVDxRVFXDUHQWDGHHVWHVLJORHOGHVDUUROOR
GHXQDWHUDSLDHIHFWLYDVtFRQVWLWX\yGHKHFKRXQIDF-
WRUVLJQLFDWLYR(OGHFOLYHDSDUWLUGHHVHSXQWRIXHGH
FRQODVDOXG"\VRQFDPELDEOHV"/DVHJXQGDFXiOHV
VRQODVYtDVELROyJLFDVDWUDYpVGHODVFXDOHVRSHUDQ"
Cualesquiera que sean los factores incluidos en la se-
FXHQFLDFDXVDODXQQLYHOVXSHULRUGHEHQRSHUDUDWUD-
YpVGHSURFHVRVELROyJLFRVHQDOJ~QSXQWRDORODUJR
de la cadena.
Las posibles respuestas a estas preguntas apenas si
estn comenzando a surgir, aportando de manera rela-
WLYDPHQWH GHVFRRUGLQDGD SLH]DV GHO URPSHFDEH]DV D
SDUWLUGHODLQYHVWLJDFLyQGHGLVWLQWDVGLVFLSOLQDV1RGH-
bemos permitir, sin embargo, que la naturaleza incom-
SOHWDWHQWDWLYD\DYHFHVOOHQDGHFRQWURYHUVLDVGHODV
respuestas al TXpHVORTXHRFXUUH" oscurezca el hecho
de que est pasando algo. Si bien las tasas de mortalidad
son medidas de la salud reconocidamente incompletas,
miden las diferencias sin ambiguedad alguna y FRQOR.
Y una diferencia de tres a uno, surgida de un gran n-
PHUR GH REVHUYDFLRQHV LQGLYLGXDOHV PHUHFH DWHQFLyQ
/D IDOWD GH H[SOLFDFLyQ DGHFXDGD SDUD HVWH IHQyPHQR
en modo alguno niega la realidad ni la importancia del
fenmeno en s.
 Una tica para la Biotica
en la Atencin Primaria de la Salud
Introduccin
6RQYDULDVODVGHQLFLRQHVTXHLQWHQWDQFDUDFWHUL]DUOD
biotica pero hay una que resume claramente el senti-
GR TXH HVWD GLVFLSOLQD DGTXLHUH HQ FRQWH[WRV PpGLFRV
'LFH'LHJR*UDFLD*XLOOpQODELRpWLFDSXHGHGHQLU-
se como la disciplina que tiene por objeto el estudio
GHORVYDORUHV\VXLQFOXVLyQHQHOSURFHVRGHWRPDGH
GHFLVLRQHV'HHVWDGHQLFLyQVHGHVSUHQGHQVXVWUHV
notas fundamentales: carcter eminentemente prctico,
HVSHFLDO DWHQFLyQ D ORV KHFKRV LQWHJUDFLyQ GH YDORUHV
y hechos en la toma de decisiones. Es eminentemen-
WHSUiFWLFD\RSHUDWLYDDGLIHUHQFLDGHODDEVWUDFFLyQ\
HVSHFXODFLyQSURSLDVGHODpWLFDFRPRGLVFLSOLQDORVy-
FD7LHQHHQFXHQWDORVKHFKRVKHFKRVTXHHQPHGLFL-
na son sumamente complejos debido al gran desarrollo
de la ciencia y la tecnologa en este campo, en especial
14
siste. Esto permitir comprender que la historia de la
ELRpWLFDFRUUHGHODPDQRFRQHOGHVDUUROORHQQLYHOHVGH
ODDWHQFLyQPpGLFD/XHJRWHQLHQGRHQFXHQWDODGHQL-
cin de biotica anterior y el concepto de APS, presen-
taremos una teora biotica que parece apropiada para
DERUGDUODFRQLFWLYLGDGPRUDOSUHVHQWHHQHVWHSULPHU
QLYHOGHDWHQFLyQ
Los orgenes de la medicina del bienestar1
&DHUHQIHUPRYLHMDQRFLyQ\DLQVRVWHQLEOHIUHQWHDORV
datos de la ciencia actual. La salud no es ms que un
QRPEUHDOTXHQRKDEUtDLQFRQYHQLHQWHDOJXQRHQER-
UUDU GH QXHVWUR YRFDEXODULR 3RU PL SDUWH QR FRQR]FR
sino gente ms o menos afectada por enfermedades ms
RPHQRVQXPHURVDVGHHYROXFLyQPiVRPHQRVUiSLGD
HQODV~OWLPDVGpFDGDV,QWHJUDORVYDORUHVDORVKHFKRV
SRUTXHDFHSWDTXHQRH[LVWHXQDHVFLVLyQWDMDQWHHQWUH
ellos en la prctica mdica.
Si entendemos que la biotica clnica se aplica a la
SUiFWLFDGHODPHGLFLQD\VLDFHSWDPRVTXHHQHVWDH[LV-
WHQQLYHOHVGHDWHQFLyQFRQFDUDFWHUtVWLFDVSURSLDVED-
VDGDVHQKHFKRV\YDORUHVSURSLRVHQWRQFHVHVGDEOH
pensar que el abordaje biotico tampoco puede ser el
PLVPR(QHVWHWH[WRQRVSURSRQHPRVUHODFLRQDUODELR-
tica con la atencin primaria en salud.
Comenzaremos mostrando los orgenes histricos

En doscientas cincuenta de esas casas hay doscien-
WDV FLQFXHQWD KDELWDFLRQHV GRQGH DOJXLHQ FRQHVD OD
medicina, doscientas cincuenta camas donde un cuer-
SRH[WHQGLGRWHVWLPRQLDTXHODYLGDWLHQHXQVHQWLGR\
JUDFLDVDPtXQVHQWLGRPpGLFR(VXQSDLVDMHVDOYDMH
apenas humano, aquel que usted contemplaba. Hoy se
lo restituyo todo impregnado de medicina, animado y
recorrido por el fuego subterrneo de nuestro arte.
La medicina occidental moderna surge en el siglo
GH OD DWHQFLyQ SULPDULD HQ VDOXG $36 \ HQ TXp FRQ- XVIII y se consolida en el siglo XIX y primera mitad

(QHVWHDSDUWDGR\HQHOSUy[LPRVHJXLPRVD'LHJR*UDFLD*XLOOpQHQODELEOLRJUDItDFLWDGD
1
376 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

GHO;;6XRULJHQ\GHVDUUROORYDQGHODPDQRGHFDP-
ELRVVRFLDOHV\HFRQyPLFRVSURIXQGRVPRWLYDGRVSRUOD
UHYROXFLyQLQGXVWULDO(OGHVFXEULPLHQWRGHODPiTXLQD
GHYDSRUSHUPLWLUiODSURGXFFLyQGHELHQHVPiVDOOiGH
los necesarios para la subsistencia, generando acumula-
FLyQGHFDSLWDO\QXHYDVLQGXVWULDV/DLQGXVWULDOL]DFLyQ
tendr dos caras: por un lado aumentarn las enferme-
dades propias del hacinamiento, de la pobreza del pro-
letariado y del tipo de trabajo y, por otro lado, la riqueza
DFXPXODGD IDFLOLWDUi XQD H[SORVLyQ GHPRJUiFD KDVWD
entonces desconocida por la humanidad.
(VWDPHGLFLQDFLHQWtFDUHVSDOGDGDORVyFDPHQWH
SRUHO3RVLWLYLVPRVXUJHHQWRQFHVHQSDUDOHORDOGHVD-
rrollo del capitalismo y al ascenso de la burguesa. Para
FRQVROLGDUVH QHFHVLWD H[FOXLU RWUDV IRUPDV GH DWHQFLyQ
PpGLFDSUHH[LVWHQWHVFRPRODDXWRDWHQFLyQRODVSUiF-
WDGRJDUDQWL]DUiTXHODRIHUWDGHVHUYLFLRVVDQLWDULRVHVWp
disponible para ser consumida. Con buenos seguros, no
habr necesidad de ahorrar para protegerse y se podr
consumir con tranquilidad. La sociedad de consumo re-
emplazar as a la sociedad industrial.
1RHVFDVXDOTXHHQOD206GHQLHUDDODVD-
lud con la tan mentada frmula de estado de perfecto
bienestar fsico, metal y social, y no tan slo la ausencia
de enfermedad.
Es importante tener presente que en el marco de esta
WHRUtDHFRQyPLFDHO(VWDGRGHEHLQYHUWLUHQSURJUDPDV
GH REUDV S~EOLFDV DXQ FRQ GpFLW SUHVXSXHVWDULR SXHV
es la nica forma de estimular el mercado. Estas obras
pblicas pueden ser de cualquier tipo, y las relacionadas
FRQODVDOXGVRQXQDH[FHOHQWHLQYHUVLyQ'HKHFKROD
LQYHUVLyQHQVDQLGDGDFWLYyLPSRUWDQWHVVHFWRUHVGHOD
economa como la industria farmacutica y de equipa-
WLFDVDOWHUQDWLYDVFXUDQGHULVPRFKDPDQLVPRHWF6X miento hospitalario. Dice Diego Gracia:
hegemona se impone gracias a que se constituye como HO NH\QHVLDQLVPR KDFtD LPDJLQDU XQD VRFLHGDG
HO~QLFRUHIHUHQWHFLHQWtFR7RGRVORVVHFWRUHVVRFLDOHV OLEUH\RSXOHQWDFDSD]GHDVXPLUVLQGLFXOWDGODVWD-
incluso los marginados, aspiran a tener acceso a la me- EODV GH ORV GHUHFKRV  HQWUH HOORV HO GHUHFKR D OD
dicina moderna y el logro de esta aspiracin se capitali- asistencia sanitaria. Pero los asume no por razones de
za como una conquista social. La demanda de atencin
PpGLFDFLHQWtFDFUHFHGHWDOPDQHUDTXHODDWHQFLyQLQ-
GLYLGXDO\SULYDGDVHWRUQDLQVXFLHQWHSDUDFXEULUWRGDV
ODVH[SHFWDWLYDV$SDUHFHHQWRQFHVHO(VWDGREULQGDQGR
DVLVWHQFLDDWUDYpVGHXQDPHGLFLQDS~EOLFDHPHUJHQWH
GDQGROXJDUDXQQXHYRFRQFHSWRGHKRVSLWDOS~EOLFR
EHQHFHQFLD QL GH MXVWLFLD VLQR GH XWLOLGDG sic 
Luchar por los derechos humanos y la seguridad social
HV~WLOGHVGHWRGRVORVSXQWRVGHYLVWDHOHFRQyPLFRHO
poltico y el tico. Hay, por tanto, una correlacin entre
HO QXHYR VLVWHPD HFRQyPLFR HO QHRFDSLWDOLVPR HO UH-
ciente orden social, la sociedad de consumo, el orden
Luego de la Primera Guerra Mundial y de la llamada
segunda revolucin industrial SURGXFLGD SRU OD LQYHQ-
FLyQGHOPRWRUDH[SORVLyQ\HOXVRGHOSHWUyOHRFRPR
combustible, se produce un giro en la economa liberal
del siglo XIX. El desarrollo de las comunicaciones y
GHOVHFWRUGHVHUYLFLRVPDUFDHOFRPLHQ]RGHO(VWDGRGH
SROtWLFRGHO(VWDGRGHELHQHVWDUWelfare State\ODpWLFD
utilitarista.
Las consecuencias en la medicina de este modelo
econmico fueron: hospitalizacin de la medicina, es-
pecializacin y superespecializacin mdicas, eclipse
del mdico como profesional liberal, mutacin del en-
ELHQHVWDUREHQHIDFWRUWelfare State
(QWUH\ORVSDtVHVGHVDUUROODGRVVHUiQHO
escenario de la teora de Keynes. Para este economis-
ta, la riqueza no depende al ahorro sino del consumo.
&XDQWRPD\RUVHDHOSRGHUDGTXLVLWLYRGHORVFRQVXPL-
dores, mayor ser el consumo, la produccin y la rique-
za de una nacin. Dado que la tendencia del hombre es
SURWHJHUVHGHFRQWLQJHQFLDVQHJDWLYDVLPSUHYLVWDV\OR
KDFHHQWUHRWUDVFRVDVDWUDYpVGHODKRUURSDUDSURSL-
ciar el consumo en contra del ahorro es necesario que el
(VWDGR LQWHUYHQJD< HO (VWDGR EHQHIDFWRU LQWHUYHQGUi
SURWHJLHQGR D ORV FLXGDGDQRV FRQWUD ORV DYDWDUHV PiV
temidos: el desempleo, la enfermedad y la muerte. Se
originan as los seguros pblicos de desempleo, de jubi-
lacin y de asistencia sanitaria.
De este modo, cambia el sentido de la salud. En la
economa de mercado, la salud era un bien de produc-
FLyQVHQHFHVLWDEDTXHHOWUDEDMDGRUHVWXYLHUDVDQRSDUD
producir. Ahora, la salud es un bien de consumo y el Es-
fermo o paciente por el consumidor.
Los hospitales dejan de ser instituciones de caridad
SDUDFRQYHUWLUVHHQHODOPDGHODDFWLYLGDGPpGLFD<D
no son instituciones marginales sino que son el epicen-
WURGHODYLGDVRFLDODWDOSXQWRTXHVHQDFH\VHPXHUH
HQHOKRVSLWDO(OPpGLFRGHMDODDFWLYLGDGSULYDGDGHO
consultorio y pasa a ser un asalariado del hospital. All
WDPELpQVHFHQWUDODDFWLYLGDGIRUPDWLYDGHOIXWXURSUR-
IHVLRQDO\ODLQYHVWLJDFLyQ
El desarrollo de los hospitales pblicos y de polti-
cas de salud a partir del nacimiento de la salud pblica,
HYLGHQFLDQODIXHUWHLQWHUYHQFLyQGHO(VWDGRHQHOFDP-
po de la salud y el auge de la medicalizacin. As como
HQODDQWLJHGDGODJXUDGHPpGLFRVHOLJDEDDODGHO
VDFHUGRWHHQHOVLJOR;;HOPpGLFRYXHOYHDVHUTXLHQ
determina lo bueno y lo malo, lo normal y lo anormal:
KRPEUHVPXMHUHV\QLxRVVHFRQYLHUWHQTXLH-
ran o no, les guste o no en los pacientes-penitentes
de sus mdicos-sacerdotes. Y sobre el paciente y el
 14. Una tica para la Biotica en la Atencin Primaria de la Salud 377

PpGLFR VH OHYDQWD DKRUD OD ,JOHVLD GH OD 0HGLFLQD
FX\DWHRORJtDGHQHORVSDSHOHV\ODVUHJODVGHOMXH-
go que han de jugar, as como sus leyes cannicas
llamadas hoy salud pblica y leyes de salud mental,
imponiendo su conformidad con la tica mdica do-
minante.
Algunos han llamado a este enfoque de la medicina
WH(VVDELGRTXHWRGRIiUPDFRWLHQHHIHFWRVDGYHUVRV
que cuanto mayor es el tiempo de hospitalizacin mayor
es el riego de infecciones, o que los estudios comple-
PHQWDULRVLQYDVLYRVSXHGHQJHQHUDUPiVGDxRTXHORV
LQFUXHQWRV ([SUHVLRQHV FRPR placebo, nocebo, iatro-
genia o sndrome de Ulises se hicieron familiares en el
ambiente mdico.
PRGHORPpGLFRKHJHPyQLFR00+GHVWDFDQGRFRPR
caractersticas principales: la concentracin monopli-
ca de la salud, la profesionalizacin, la tendencia a las
SUiFWLFDV FXUDWLYDV FRQ HO FRQVLJXLHQWH LQFUHPHQWR GH
ORV FRVWRV HQ VDOXG OD HFDFLD FHQWUDGD HQ OD PHGLFD-
FLyQ PiV TXH HFDFLD VLPEyOLFD OD PHGLFDOL]DFLyQ \
OD GHPDQGD FUHFLHQWH SRU FDGD YH] PiV VHFWRUHV GH OD
poblacin.
/DpWLFDXWLOLWDULVWDHVODDGHFXDGDHQHVWHFRQWH[WR
A la correlacin: economa neocapitalista, sociedad de
consumo, Estado de bienestar, tica utilitarista, se suma
la medicina del bienestar o de consumo.
El sndrome de Ulises, la explosin de
costos y la muerte de una utopa
/D HFRQRPtD NH\QHVLDQD FRQDED HQ TXH HO FRQVXPR
era la base de la riqueza y del bienestar. Sin embargo,
SURQWRVHDGYLHUWHTXHODVFRVDVQRVRQWDQDVt\TXHHO
FRQVXPRGHVPHGLGROHMRVGHPHMRUDUODFDOLGDGGHYLGD
ODHPSHRUD/DGHIRUHVWDFLyQHOHIHFWRLQYHUQDGHUROD
FRQWDPLQDFLyQDPELHQWDOHOHVWUpVGHODYLGDPRGHUQD
VRQDOJXQRVHMHPSORVGHOHIHFWRQHJDWLYRGHHVWHSDUD-
digma.
/RVLGHyORJRVGHODWHRUtDNH\QHVLDQDDUPDEDQTXH
los costos de la asistencia sanitaria se iran reduciendo
FRQHOSDVDUGHORVDxRV8QDEXHQDDVLVWHQFLDWHQGUtD
que disminuir las tasas de enfermedad y con ello el gas-
WR :LOOLDP %HYHULGJH HFRQRPLVWD DPLJR GH .H\QHV
SHQVDEDTXHODSUHYHQFLyQGHODVHQIHUPHGDGHV\ODWH-
UDSpXWLFDHIHFWLYD\SUHFR]UHGXQGDUtDQHQODPHMRUDGHO
estado de salud de la poblacin y, a largo plazo, en me-
QRUHV JDVWRV DXQTXH DO FRPLHQ]R WXYLHUD TXH KDFHUVH
XQDIXHUWHLQYHUVLyQ
(VHYLGHQWHTXHODVFRVDVQRUHVXOWDURQDVt8QDVH-
ULHGHIDFWRUHVVHFRQMXJDURQSDUDSRQHUQDODXWRStD
del completo bienestar fsico, mental y social: efectos
QHJDWLYRVGHODPHGLFLQDHVWDQFDPLHQWRGHVXVUHVXOWD-
6HOODPDVtQGURPHGH8OLVHVDORTXHOHRFXUUHDXQ
paciente como resultado de una bien intencionada pero
H[FHVLYD LQYHVWLJDFLyQ GLDJQyVWLFD (Q HVWDV FLUFXQV-
tancias, los estudios complementarios efectuados sin
una indicacin precisa conducen a resultados falsos
SRVLWLYRV TXH PDOLQWHUSUHWDGRV FRQGXFHQ D QXHYRV
HVWXGLRV R WUDWDPLHQWRV TXH FRQOOHYDQ FRVWRV \ ULHV-
JR GH GDxR R FRPSOLFDFLRQHV (O 'U 5DQJ OR OODPy
VtQGURPH GH 8OLVHV HQ KRQRU GHO SHUVRQDMH SULQFLSDO
del poema pico de Homero La Odisea8OLVHVTXLHQ
FRPEDWLyHQODJXHUUDGH7UR\DWDUGyDxRVHQUH-
tornar a taca debido a que, por lo general como con-
VHFXHQFLD GH OD FRQGXFWD GH VX WULSXODFLyQ WXYR TXH
YLYLUQXPHURVDVDYHQWXUDVPXFKDVGHHOODVULHVJRVDV
(O VtQGURPH GH 8OLVHV IXH GHVFULWR RULJLQDOPHQWH HQ
QHXURORJtDSHURVHKL]RH[WHQVLYRDRWURVFDPSRV/RV
SDFLHQWHVFRPLHQ]DQVDQRVRFRQHQIHUPHGDGHVOHYHV
OXHJRVHYHQHQYXHOWRVHQXQDVHULHLQWHUPLQDEOHGHLQ-
YHVWLJDFLRQHV\WUDWDPLHQWRVPXFKDVYHFHVSHOLJURVRV
SRUQ\HQHOPHMRUGHORVFDVRVYXHOYHQDOSXQWRGH
partida, aunque luego de haber padecido las peripecias
de su odisea.
Por otro lado, si bien la medicina moderna ha re-
ducido las tasas de morbimortalidad y ha incrementado
ODHVSHUDQ]DGHYLGDQRHVWiWDQFODURTXHHOORVHGHED
VyOR R SULQFLSDOPHQWH D OD LQWHUYHQFLyQ PpGLFD 2WUDV
mejoras ambientales o sociales pueden haber sido tanto
R PiV UHOHYDQWHV FRPR FDXVD $VLPLVPR ODV HVWDGtV-
ticas muestran un estancamiento en tales tasas. En los
~OWLPRV DxRV QR VH KD SURGXFLGR XQ LQFUHPHQWR GH OD
HVSHUDQ]DGHYLGDQLODPRUELPRUWDOLGDGKDGHVFHQGLGR
HQVLJQLFDWLYDPHGLGD
Pero lo ms notorio fue el crecimiento desmesurado
GHORVJDVWRV&DGDYH]PiVHOJDVWRVDQLWDULRLPSOLFDED
un mayor porcentaje del PBI de los pases. Esto ocu-
rra y ocurre porque la salud no se comporta como un
bien de consumo clsico como pueden ser el alimento,
HOYHVWLGRRODYLYLHQGD(QHVRVFDVRVHOFRQVXPRWLHQH
GRVSRVLWLYRVHLQFUHPHQWRH[SRQHQFLDOGHORVFRVWRVGH XQOtPLWH3HURODVDOXGRDVLVWHQFLDVDQLWDULDDOLJXDO
la atencin mdica. que las armas, es un bien de consumo cuyo nico tope
/D PHGLFLQD DSDUHFH DKRUD QR VyOR FRPR FXUDWLYD es el dinero: se consume hasta donde se puede costear.
sino tambin como productora de enfermedad y muer- Dice Diego Gracia:


El principio rector de la tica utilitarista es mayor felicidad para el mayor nmero de personas.
378 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

/DFDSDFLGDGGHPHGLFDFLyQQRYLHQHOLPLWDGDPiV x Estancamiento en el descenso de las tasas de mor-

que por el tiempo y por el dinero: nadie puede medicar- talidad
VHPiVGHYHLQWLFXDWURKRUDVODGtDQLJDVWDUHQVDOXG x Mantenimiento e incremento del problema del ham-
PiVGLQHURGHOTXHWLHQH/DVDOXGFRPRODVDUPDV
permite esa aberracin, idntica a aquella medicina pe-
daggica que ya criticaba Platn en el libro de la Re-
pblica. La medicina de bienestar se comporta como
OD YLHMD PHGLFLQD SHGDJyJLFD /R TXH VXFHGH HV TXH
HQWRQFHV IXH YLVWD FRPR SHUMXGLFLDO SDUD OD UHS~EOLFD
bre paralelo a la reduccin de la lactancia materna
x Incremento de las tasas de morbilidad por paludismo
x Incremento de las tasas de mortalidad por accidentes
x Incremento o mantenimiento de las tasas de morta-
lidad por homicidio
x Incremento continuo de la drogadiccin y el alcoholismo
SRUWDQWRFRPRLQPRUDO\DKRUDQRODLQGXVWULDGH
ODPXHUWH\ODLQGXVWULDGHODYLGDODJXHUUD\ODVDOXGVH
hallan indisolublemente unidas en este macabro juego
econmico, hasta el punto de poder ser contempladas
como las dos caras de una misma moneda.
Por su parte, Menndez plantea que el MMH entra
x ,QFUHPHQWRGHYLHMRVSUREOHPDV7%&HQIHUPHGD-
GHVYHQpUHDV
x &ULVLVGHQDQFLDPLHQWRGHORVVLVWHPDVGHVHJXUL-
dad social
x $JUDYDPLHQWR GH SUREOHPDV GH LQIUDHVWUXFWXUD Ei-
sica relacionados con condiciones mnimas de salu-
HQFULVLVHQORVDxRV\WDQWRHQORVSDtVHVFHQ-
trales como en los perifricos, aunque las causas de tal
FULVLVGLHUHQHQXQR\RWURWLSRGHQDFLRQHV(VHQORV
pases centrales donde primero se alzan las crticas que
pueden resumirse en:
x Aumento del costo de la atencin de la enfermedad
EULGDGcolapso urbano
Estas crticas se generan desde dentro del propio
00+EXVFDQGRPRGLFDUVXRULHQWDFLyQKDFLDODDWHQ-
cin primaria de la salud. Es el caso de la propuesta de
OD206\GHOD81,&()3HURWDPELpQODVFUtWLFDVSUR-
HQUHODFLyQFRQODHYROXFLyQGHODWHFQRORJtD FHGHQ GH SRVLFLRQHV H[SUHVDPHQWH DQWLFLHQWtFDV, que
x $XPHQWRFRQVWDQWHGHOFRQVXPRGHIiUPDFRV\GH SUHWHQGHQUHLYLQGLFDUODVPHGLFLQDVDOWHUQDWLYDV\GHV-
VXVWDQFLDVQRFLYDVSDUDODVDOXG de posiciones neoliberales que ponen el acento sobre la
x Incremento de la DWHQFLyQPpGLFD en los comporta- UHODFLyQFRVWREHQHFLRGHODVGLIHUHQWHVSUiFWLFDV
PLHQWRVVRFLDOHVQRUPDOL]DFLyQGHODDPLJGDOHFWR- 3URQWR VH YLR TXH ORV GHWHUPLQDQWHV GH OD VDOXG
PtDLQFUHPHQWRGHOQ~PHURGHFHViUHDVHWF JXDUGDQXQDUHODFLyQLQYHUVDPHQWHSURSRUFLRQDOFRQHO
x ,QFUHPHQWRGHODLDWURJHQLDQHJDWLYD gasto en salud.(QORTXHKDFHDODLQXHQFLDGHORVGLV-
x 3UHGRPLQLRGHORVFULWHULRVGHSURGXFWLYLGDG\UHQ- tintos determinantes de la salud en la disminucin de la
GLPLHQWRQRGHFDOLGDGGHODDWHQFLyQPpGLFD PRUWDOLGDGVHREVHUYDURQODVVLJXLHQWHVSURSRUFLRQHV
x 0D\RUHFDFLDGHDOJXQDVSUiFWLFDVVHQFLOODV\EDUD- x +HUHQFLDELRORJtDKXPDQD
tas operadas por la comunidad x (QWRUQR
x Redescubrimiento del modelo como esencialmente x (VWLORGHYLGD
FXUDWLYR x 6LVWHPDVDQLWDULR
x Reconocimiento de productores de enfermedad LQ- 3RUVXSDUWHHOJDVWRUHVSHFWLYRVHVLW~DHQORVVL-
dustrias alimentaria, tabacalera, alcoholera, qumi- JXLHQWHVQLYHOHV
FDIDUPDFpXWLFD x +HUHQFLD
x 5HFRQRFLPLHQWR GH DFWLYLGDGHV GH FRQWURO VRFLDO H x (QWRUQR
LGHROyJLFRSULPHURHQSVLTXLDWUtD\OXHJRHQRWUDV x (VWLORGHYLGD
SUiFWLFDV x 6LVWHPDVDQLWDULR
x Estancamiento y/o incremento de la mortalidad de
YDURQHVHQHGDGSURGXFWLYD Todo esto sumado a la crisis econmica mundial de
x 'HVLJXDOGDGVRFLDODQWHODPXHUWHORVHVWUDWRVPiV KL]RFDHUODXWRStD\UHSODQWHDUHOPRGHORPpGLFR
bajos de la sociedad son los que poseen mayores n-
GLFHVGHPRUWDOLGDG
x Limitaciones o fracaso en los principales problemas De la medicina de consumo a la
de salud mentalVREUHWRGRHQDOFRKROLVPRGURJD- medicina sostenible
GLFFLyQGHSUHVLyQVXLFLGLR
Desde los pases perifricos, en particular desde El modelo econmico liberal dio paso a la economa de
Amrica Latina, las crticas son las siguientes: consumo keynesiana y esta a la economa de desarrollo


)XHQWH$QHSLGHPLRORJLFDOPRGHOIRUKHDOWKSROLF\DQDO\VLVSoc Ind Res
 14. Una tica para la Biotica en la Atencin Primaria de la Salud
VRVWHQLEOH(OGHVDUUROORVRVWHQLEOHVHYHIDFLOLWDGRSRU
ODWHUFHUDUHYROXFLyQLQGXVWULDOODHOHFWUyQLFD\GLJLWDO
$VLPLVPRH[LJHXQDQXHYDpWLFDXQDpWLFDHQODTXHVH
tengan en cuenta tambin las consecuencias mediatas
de las decisiones, tanto sobre las generaciones presentes
como futuras.
/DFULVLVHFRQyPLFDGHOREOLJyWDPELpQDUHSHQVDU
el modelo mdico. Dado que la reforma radical apare-
ca como muy drstica, se intentaron reformas parciales
TXHEiVLFDPHQWHFRQVLVWtDQHQFRQVLGHUDUWUHVQLYHOHV
de atencin mdica. El ms bsico sera el que el Esta-
GRGHEHUtDJDUDQWL]DU(VWHQXHYRPRGHORVHUHSUHVHQWD
FRPRXQDSLUiPLGHFX\DEDVHHVHOSULPHUQLYHOOD]RQD
media representa la atencin mdica tradicional en el
KRVSLWDO\HOYpUWLFHFRUUHVSRQGHDODDWHQFLyQWHUFLDULD
superespecializada o de alta complejidad. La asignacin
379
x ,QWHJUDORVYDORUHVDORVKHFKRVFLHQWtFRV\QDWXUD-
OHVGDQGRSDUWLFLSDFLyQDOLQGLYLGXR\DODFRPXQL-
GDGHQODSODQLFDFLyQ\DSOLFDFLyQGHVXDWHQFLyQ
de salud.
Este ltimo punto no es un dato menor. Los usuarios
de los sistemas de salud ya no son simples receptores
SDVLYRVGHXQDSROtWLFDVDQLWDULDVLQRTXHWLHQHQHOGHUH-
FKR\HOGHEHUGHSDUWLFLSDUDFWLYDPHQWHHQODVGHFLVLR-
QHV(VWDUHH[LyQQRVLQWURGXFHHQORVtWHPVVLJXLHQWHV
ORVREMHWLYRVGHODPHGLFLQD\ODpWLFDFRPXQLWDULD
La metas olvidadas de la medicina
/DPHGLFDOL]DFLyQKDOOHYDGRDROYLGDUODVPHWDVGHOD
medicina. La medicina ha relegado su funcin de cuidado
de recursos debe respetar esta forma piramidal, ya que
HOGHODVQHFHVLGDGHVVDQLWDULDVGHODSREODFLyQVH
UHVXHOYHHQHOQLYHOSULPDULR
(QHQODFRQIHUHQFLDGH$OPD$WDOD206UH-
WRPDODFOiVLFDGHQLFLyQGHVDOXGFRPRELHQHVWDUSHUR
VLQRPLWLUFLHUWDH[pJHVLV8QRGHORVSULQFLSDOHVREMHWL-
YRVVRFLDOHVGHORVJRELHUQRVGHODVRUJDQL]DFLRQHVLQWHU-
caring\KDHQIDWL]DGRVXGLPHQVLyQFXUDWLYDcuring
La racionalidad tcnico-instrumental ha sustituido al pen-
samiento humanstico. Se trata de una medicina reactiva,
TXHUHDFFLRQDIUHQWHDODVH[LJHQFLDVGHOPHUFDGRLQGH-
pendientemente de la legitimidad de las demandas. Esta
medicina desplaza a la medicina proactivaHQODTXHH[-
SHUWRV\SURIDQRVGHELHUDQGLVHxDUHOWLSRGHDWHQFLyQPp-
nacionales y de la comunidad mundial entera en el curso GLFDWHQLHQGRHQFXHQWDORIDFWLEOHFRRUGHQDGDWpFQLFD
GH ORV SUy[LPRV GHFHQLRV GHEH VHU HO GH TXH WRGRV ORV SHURWDPELpQOREXHQRFRRUGHQDGDSHUVRQDO\ORMXVWR
SXHEORVGHOPXQGRDOFDQFHQHQHODxRXQnivel de FRRUGHQDGDVRFLDO
salud que les permita llevar una vida social y econmi-
camente productiva. La atencin primaria de salud es la
clave para alcanzar esa meta como parte del desarrollo
conforme al espritu de la justicia social. Ya no se trata
GHFXDOTXLHUQLYHOGHVDOXGVLQRGHDTXHOTXHSHUPLWDOD
YLGDVRFLDO\SURGXFWLYDGHODSHUVRQD<DQRVHWUDWDGH
garantizar cualquier tipo de asistencia sanitaria, lo que los
gobiernos deben asegurar es la asistencia primaria.
(VLQWHUHVDQWHDXQTXHGLVFXWLEOHODSURSXHVWDGH'D-
niel Callahan en lo referente a los lmites de la atencin
mdica. Su argumento se centra en la distincin entre
aquellas muertes que implican una afrenta a la naturaleza
humana y aquellas que no. En el primer caso se debera
LQWHUYHQLU SDUD LQWHQWDU HYLWDUODV PLHQWUDV TXH HQ HO VH-
JXQGR GHEHUtDPRV DEVWHQHUQRV GH WDO LQWHUYHQFLyQ 8QD
muerte es aceptable cuando se cumplen tres condiciones:
DODVSRVLELOLGDGHVGHODSURSLDYLGDKDQVLGRFRQVXPD-
(VWHQXHYRPRGHORPpGLFRGHmedicina sostenible GDVHQVXWRWDOLGDGEODVREOLJDFLRQHVPRUDOHVTXHVH
tiene las siguientes caractersticas: tiene hacia aquellos que dependen de nosotros han sido
x Entiende el proceso salud-enfermedad de manera
holista.
x Reconoce a la atencin de la salud como algo ms
complejo y amplio que la mera atencin mdica.
x Comprende la importancia del trabajo interdiscipli-
nario con las ciencias sociomdicas, tambin llama-
das humanidades mdicas.
x 'HVKRVSLWDOL]DODDWHQFLyQPpGLFDOOHYiQGRODDOFHQ-
WURPLVPRGHODYLGDFRPXQLWDULD
FDQFHODGDV\FQXHVWUDPXHUWHQRKLHUHODVHQVLELOLGDG
o el sentido comn ni es un atentado contra la aceptacin
UDFLRQDOGHODQDWXUDOH]DKXPDQDFRPRQLWD1yWHVHTXH
HVHVWDXQDGHQLFLyQELRJUiFD\QRELROyJLFDSXHVFRQ-
WLHQHDVSHFWRVGHOSURSLRSUR\HFWRGHYLGD\GHOLPDJLQD-
rio social.
8QDPXHUWHTXHFXPSODHVWRVFULWHULRVVHUiPRWLYRGH
tristeza pero no se la podr considerar un mal que hay que
HYLWDU/RVREMHWLYRVGHODDWHQFLyQPpGLFDVHUiQHQWRQFHV
x 5HLYLQGLFDODJXUDGHOPpGLFRJHQHUDOLVWD\GHID-
milia como mdico de cabecera.
x 3ULRUL]DODSUHYHQFLyQVREUHHOGLDJQyVWLFR\WUDWD-
miento de las enfermedades.
x Enfatiza la importancia de la educacin y de la co-
municacin en salud como estrategias fundamenta-
les para la promocin de la salud.
HO GH DFRPSDxDU \ HO GH DOLYLDU HO VXIULPLHQWR caring
SHUR QR HO GH LQWHUYHQLU SURORQJDQGR OD YLGD ELROyJLFD
No obstante, tambin aqu se ha de ser prudente, pues el
sufrimiento puede tener distintas connotaciones segn las
SHUVRQDVDVtKDEUiTXLHQHVGHVHHQHYLWDUHOGRORUDWRGD
FRVWD\TXLHQHVSUHHUDQSDGHFHUORVLHOORSRUHMHPSOR
les permite mantenerse lcidos.
380 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Daniel Callahan aboga por el establecimiento de cri- ran. La medicina puede entonces generar una demanda
WHULRVMRVREMHWLYRV\XQLYHUVDOHV[HGFDWHJRULDOVWDQ- inducida'LFKRGHRWURPRGRH[LVWHQVLWXDFLRQHVLQGL-
dardsSDUDGHFLGLUGyQGHXELFDUORVOtPLWHVGHODDWHQFLyQ
mdica con el objeto de racionalizar los recursos. Esta ra-
FLRQDOL]DFLyQDWDxHQRVyORDORVWUDWDPLHQWRVLQHIHFWLYRV
VLQRLQFOXVRDDTXHOORVTXHSXGLHUDQWHQHUXQp[LWRWHUD-
SpXWLFR8QRGHHVWRVFULWHULRVVHUtDODHGDG(VFRQVFLHQ-
YLGXDOHVRJUXSDOHVTXHUHTXLHUHQ$0SHURTXHQRUHV-
SRQGHQDXQDHQWLGDGJQRVHROyJLFDGHVFULWDYLFHYHUVD
H[LVWHQHQWLGDGHVSDWROyJLFDVFODUDPHQWHGHVFULWDVTXH
no requieren AM porque quienes las padecen no se be-
QHFLDUtDQFRQHOOD
WHGHORVSUREOHPDVRGLOHPDVTXHHVWRFRQOOHYDSHUR
WDPELpQVDEHTXHQRH[LVWHXQDVLWXDFLyQLGHDOHQTXHWR-
GDVODVQHFHVLGDGHVLQGLYLGXDOHVSXHGDQVHUVDWLVIHFKDV
Sostener lo contrario sera defender una utopa: Sooner or
ODWHUZHZLOOQHHGVXFK[HGVWDQGDUGV7KHFRPELQDWLRQ
of an ageing society, constant technological progress, and
XQOLPLWHGQHHGDQGGHPDQGUHTXLUHUPOLPLWV4
6HGHHQGHIUHQWHDODVFUtWLFDVTXHFRQVLGHUDQGLV-
criminatoria esta racionalizacin, argumentando que la
LQH[LVWHQFLD GH OtPLWHV JHQHUD D~Q PiV GLVFULPLQDFLyQ
porque, de hecho, los recursos no alcanzan para todos,
HO DFFHVR D ORV PLVPRV UHVXOWD PXFKDV YHFHV D]DURVR \
TXLHQHVDFFHGHQDHOORVORKDFHQVLHPSUHDH[SHQVDVGH
los que quedan sin atencin de modo arbitrario. Consi-
derando globalmente un sistema de salud, las polticas a
implementar deben tener en cuenta todos los grupos et-
UHRV\GLVWULEXLUORVUHFXUVRVGHWDOPDQHUDGHSURPRYHU
el bien comn.
Las polticas de salud deberan tener presente las
metas de la medicina que, segn Callahan, se resumen
en cuatro:
/DSUHYHQFLyQGHODHQIHUPHGDG\GHODVOHVLRQHV\
la promocin y mantenimiento de la salud.
(ODOLYLRGHOGRORU\GHOVXIULPLHQWRFDXVDGRSRUOD
enfermedad y las dolencias.
/DDVLVWHQFLD\ODFXUDFLyQGHORVHQIHUPRV\HOFXL-
dado de los que no pueden ser curados (cure - care)
(OHYLWDUXQDPXHUWHSUHPDWXUD\HOYHODUSRUXQD
muerte en paz.
Pero no slo deben rescatarse estas metas sino que
tambin deben tenerse en cuenta las necesidades de la
poblacin. Y entramos aqu en un terreno rido pues un
SULPHUSUREOHPDFRQVLVWHSUHFLVDPHQWHHQGHQLUTXpHV
una necesidad y cmo diferenciarla de un mero deseo.
&DGDFRPXQLGDGLQFOXVRFDGDLQGLYLGXRSXHGHHQWHQ-
No siempre la necesidad se transforma en demanda.
Si la poblacin no percibe algo como necesidad difcil-
PHQWHORUHFODPH\VHFRQYLHUWDHQGHPDQGDPDQLHVWD,
quedando as en el plano de la demanda QRPDQLHVWD.
6L QR KD\ GHPDQGD PDQLHVWD QR VH SHUFLEH HO YDORU
de uso de los recursos sanitarios y, por ende, no se los
utiliza. Es decir, la utilizacin de los recursos depende
de la percepcin de su valor de uso, percepcin que se
hace posible a partir de la GHPDQGDPDQLHVWD.
 Necesidades no percibidas
 Medicalizacin
 Deseo
 Necesidades consensuadas
En sntesis: en la poblacin puede haber necesida-
GHVQRSHUFLELGDV\SRUWDQWRQRGHPDQGDGDVDVXYH]
la poblacin puede tener necesidades que incluyen tanto
QHFHVLGDGHVUHDOHVFRPRGHVHRVQDOPHQWHORVSURIH-
VLRQDOHVGHODVDOXGSODQWHDQQHFHVLGDGHVTXHVXHOHQH[-
ceder las necesidades reales, medicalizando situaciones
TXH QR VLJQLFDQ XQ YHUGDGHUR SUREOHPD VDQLWDULR QL
LQGLYLGXDOQLJUXSDO
3RUORH[SXHVWRODGHQLFLyQGHnecesidad debe ser
consensuada entre la poblacin y los profesionales de la
salud; la correspondiente asignacin de recursos consti-
tuye una decisin tcnico-poltica.
De la medicina positivista a la APS
La AM propia del PRGHORPpGLFRKHJHPyQLFR, con sus
caractersticas de biologismo, asociabilidad y ahistori-
cidad, sumada a la fragmentacin en especialidades y
subespecialidades no hizo ms que profundizar un en-
foque reduccionista, iniciado por Descartes, poniendo
GHU FRPR QHFHVLGDG GH DWHQFLyQ PpGLFD $0 FRVDV HO DFHQWR HQ HO FXHUSR \ ROYLGDQGR D OD SHUVRQD 'HV-
muy distintas. Desde la ptica de la medicina tambin la GH HVWD SHUVSHFWLYD DVLPLOD HO FXHUSR HQIHUPR D XQD
caracterizacin de las necesidades de AM puede diferir PiTXLQDGDxDGD\VHSHUFLEHHODFWRPpGLFRFRPRXQ
UHVSHFWRGHORTXHODFRPXQLGDGRHOLQGLYLGXRFRQVLGH- acto meramente tcnico, no como hecho social que in-

4
7DUGHRWHPSUDQRQHFHVLWDUHPRVHVWDEOHFHUHVWiQGDUHVMRV/DFRPELQDFLyQGHXQDVRFLHGDGHQYHMHFLGDGHXQFRQVWDQWH
SURJUHVRWHFQROyJLFR\GHQHFHVLGDGHV\GHPDQGDVLOLPLWDGDVUHTXLHUHQOtPLWHVLQH[LEOHV&DOODKDQ'5DWLRQLQJ+HDOWK&DUH
:LOO,W%H1HFHVVDU\"&DQ,W%H'RQH:LWKRXW$JHRU'LVDELOLW\'LVFULPLQDWLRQ",VVXHVLQ/DZ 0HGLFLQHYROQ
S
 14. Una tica para la Biotica en la Atencin Primaria de la Salud
YROXFUDYDORUHV\FRVWXPEUHV$VLPLVPRVHGHMDDXQ
lado la biografa la historia personal del enfermo y
VHORFRQFLEHDLVODGRGHOFRQWH[RKLVWyULFRVRFLRFXOWX-
UDOHQHOTXHVHGHVHQYXHOYH(OUHVXOWDGRKDVLGRXQD
AM deshumanizada, el fracaso de la reduccin de las
tasas de morbimortalidad, el menoscabo de la calidad
GHYLGD\ODLQVDWLVIDFFLyQGHORVXVXDULRV/DFULVLVGH
HVWHPRGHORQRWLHQHTXHYHUHQWRQFHVH[FOXVLYDPHQ-
te, con un incremento de los costos o con una escasez
o mala distribucin de los recursos o con las intermi-
QDEOHVFRODVSDUDDFFHGHUDDOJXQRGHORVVHUYLFLRVGH
salud. Responde a causas ms profundas que minan la
estructura misma del sistema de atencin y dependen de
381
atencin de la salud en el marco de la Atencin Primaria
SXHGH UHVROYHU XQ  SRU FLHQWR GH ORV SUREOHPDV GH
salud de la poblacin abordndolos en forma interdisci-
SOLQDULDGHQWURGHODSHUVSHFWLYDIDPLOLDU\VRFLDO
De esta forma, los hospitales generales de agudos y
los especializados podrn abocarse a su funcin espec-
FDODDWHQFLyQGHSDFLHQWHVTXHUHTXLHUDQSUHVWDFLRQHV
GHXQPD\RUQLYHOGHFRPSOHMLGDG
En la APS se concibe integralmente tanto los proble-
mas de salud-enfermedad como la atencin de las per-
sonas y el conjunto social. Es una estrategia que no slo
SURYHHDWHQFLyQPpGLFDVLQRTXHDIURQWDODPXOWLFDXVDOL-
OD FRQFHSFLyQ ORVyFD TXH VH WHQJD VREUH HO SURFHVR
salud-enfermedad.
1RVHWUDWDGHQHJDUQLGHH[FOXLUODELRORJtDQLOD
ciencia ni el desarrollo tecnolgico. Se trata de comple-
mentar este modelo biologista con un abordaje interdis-
ciplinario de la salud y de utilizar de forma adecuada
los recursos tecnolgicos disponibles. La tecnologa es
XQPHGLR\QRSXHGHUHHPSOD]DUDODFOtQLFD/DH[SH-
riencia demuestra que la historia clnica realizada con-
FLHQ]XGDPHQWHSRUHOPpGLFRHVHOUHFXUVRPiVYDOLRVR
SDUDUHGXFLUODLQFHUWLGXPEUHSUHYLDDOGLDJQyVWLFR$VL-
mismo, el contacto con el mdico es el primer recurso
teraputico que debe ofrecerse al paciente. Esta accin
teraputica del mdico no se restringe al efecto place-
ERGHVXSUHVHQFLDVLQRTXHLQYROXFUDVXIXQFLyQFRPR
educador del paciente y de la comunidad en lo que res-
GDGVRFLDOFXOWXUDOHFRQyPLFDSROtWLFDDPELHQWDOHWF
HQODDXVHQFLDGHDWHQFLyQGHODVDOXG8QDGHVXVWiFWLFDV
FRQVLVWHHQH[WHQGHUHOVLVWHPDVDQLWDULRKDVWDODLQWLPL-
GDGGHODVYLYLHQGDV, hasta la misma realidad social de
la poblacin. Otra, en mejorar la comunicacin entre el
LQGLYLGXR\VXIDPLOLDWHQLHQGRVLHPSUHHQFXHQWDVXVVD-
beres y su cultura e integrndolos con la medicina cient-
FD)LQDOPHQWHOD$36SURPXHYHXQDGLVWULEXFLyQPiV
justa de los recursos en el marco de la propuesta hecha
en Alma Ata.
Ahora bien, una asistencia sanitaria as concebida
UHFODPDXQDpWLFDTXHWRPHHQFXHQWDORVYDORUHVGHOD
poblacin, que comprenda cmo los hbitos y las cos-
WXPEUHV SXHGHQ VHU YLVXDOL]DGRV FRPR YLFLRV R FRPR
YLUWXGHVSRUGLVWLQWDVFRPXQLGDGHV\TXHWUDEDMHVREUH
ellos en un marco de dilogo y respeto.
pecta a las cuestiones de salud. /RVKHFKRVPpGLFRFLHQWtFRVTXHVHPDQHMDQHQ
ODDWHQFLyQVHFXQGDULD\WHUFLDULDGHODVDOXGGLHUHQGH
Recordemos el concepto de APS:
La Atencin Primaria en Salud es una estrategia
que concibe integralmente los problemas de salud-en-
fermedad de las personas y del conjunto social, a tra-
YpVGHODLQWHJUDFLyQGHODDVLVWHQFLDODSUHYHQFLyQGH
enfermedades, la promocin de la salud y la rehabili-
WDFLyQ (V XQ LQVWUXPHQWR HFD] UHFRPHQGDGR SRU OD
Organizacin Mundial de la Salud y ya aplicado por los
VLVWHPDVS~EOLFRVGHVDOXGGH&XED(VSDxD&DQDGi\
Costa Rica, entre otros pases. Se basa en la utilizacin
apropiada de los recursos disponibles y da prioridad a
las necesidades sociales, la desconcentracin y optimi-
]DFLyQGHORVVHUYLFLRV)DYRUHFHODDFFHVLELOLGDGJHR-
JUiFD\DGPLQLVWUDWLYDHYLWDQGRODUJDVFRODVHVSHUDV
R WUiPLWHV FRPSOHMRV 6H WUDWD GH XQD LQWHUYHQFLyQ GH
alto impacto asistencial con los recursos adecuados y en
EXVFDGHXQDPi[LPDHIHFWLYLGDG
/D$36SURSRQHXQDRUJDQL]DFLyQGHORVVHUYLFLRV
GHVDOXGSRUGLVWLQWRVQLYHOHVGHDWHQFLyQTXHGHEHFRQ-
WDUFRQODSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDGSDUDUHVROYHU
problemas mediante prestaciones accesibles, de alta ca-
OLGDG\HQIRUPDFRQWLQXDHLQWHJUDO(OSULPHUQLYHOGH
ORV KHFKRV PpGLFRFLHQWtFRV GH OD$36 /D FOiVLFD
teora tica de los principios tiene su origen precisamen-
te en aquella medicina de hospital, superespecializada,
WHFQROyJLFDPHQWHFRPSOHMDLQYDVLYD\FRVWRVD(QHVH
FRQWH[WRDGTXLHUHQVXLPSRUWDQFLDORVSULQFLSLRVGHDX-
WRQRPtDQRPDOHFHQFLDEHQHFHQFLD\MXVWLFLDGRQGH
WLHQH VHQWLGR GLVFXUULU VREUH PHGLRV RUGLQDULRV \ H[-
traordinarios, proporcionados o desproporcionados, etc.
3HURHQ$36HVPHQHVWHUYLVXDOL]DUDOVXMHWRHQVXFRQ-
WH[WRHQMXHJRDUPyQLFRFRQVXFRPXQLGDG\QRFRPR
LQGLYLGXR DLVODGR 7DPELpQ FRPR VH GLMR HV SUHFLVR
FRQVLGHUDUORVYDORUHVFRPXQLWDULRV\ODLPSRUWDQFLDGH
la comunicacin y la educacin en salud. De all que
HO 3ULQFLSLDOLVPR UHVXOWH PX\ DEVWUDFWR LQVXFLHQWH \
SRFRDGHFXDGRSDUDDERUGDUODFRQLFWLYLGDGPRUDOHQ
HOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
tica comunitarista
La tica comunitarista surge en la segunda mitad del
siglo XX aunque pueden encontrarse antecedentes en
382 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
OD ORVRItD JULHJD FRPR XQD UHDFFLyQ FRQWUD HO OLEH-
ralismo. Se trata de una teora tica que se ha desarro-
OODGRPiVHQHOFDPSRGHODORVRItDSROtWLFDTXHGHOD
ELRpWLFD6XVFUtWLFDVYDQGLULJLGDVWDQWRDOOLEHUDOLVPR
libertario cuanto hacia formas ms moderadas como el
kantismo y el utilitarismo. En el primer caso, la crti-
FDHVFRQWUDHOLQGLYLGXDOLVPRH[WUHPR(QHOVHJXQGR
FRQWUDHOXQLYHUVDOLVPRRFRVPRSROLWLVPR
(OOLEHUDOLVPRDQWHSRQHODOLEHUWDGGHOLQGLYLGXR\
sus derechos a la comunidad o al Estado, pues parte de
ODSUHPLVDGHTXHHOKRPEUHH[LVWHHQIRUPDDQWHULRUD
WRGRWLSRGHVRFLHGDG+DROYLGDGRHOFRPSURPLVRGHO
hombre con el bien comn.
/DJOREDOL]DFLyQFUHFLHQWHHOGHVDUUDLJRODWHFQL-
FDFLyQGHQXHVWUDVYLGDVKDQVRFDYDGRDODVFRPXQLGD-
des y han destruido sus tradiciones y su entorno cultural
y econmico. La internacionalizacin sin lmite de los
PHGLRV GH SURGXFFLyQ DGHPiV GH SURYRFDU OD UXSWXUD
de las comunidades tradicionales, termin aislando a
ORVLQGLYLGXRVHQJUDQGHVXUEHVFRQYLUWLpQGRORVHQH[-
WUDxRVHQWUHVt(VWRIXHSXHVWRGHPDQLHVWRWDQWRSRU
0DU[ FRPR SRU 0DUFXVH HQ VX Hombre unidimensio-
nal/DDWRPL]DFLyQGHOLQGLYLGXRKDGHVHPERFDGRHQOD
ausencia de solidaridad y en una reduccin de la cultura
a mero bien de consumo.
Por su parte, el comunitarismo retoma la tradicin
DULVWRWpOLFD DUPDQGR TXH HO KRPEUH QR QDFH DLVODGR
sino en el seno de una comunidad. El hombre es ante
todo un animal polticoSXHVVXH[LVWHQFLDQRVHFRQFL-
bres y maneras de ser inseparables de las circunstancias
HQTXHH[LVWHQ1RVHSXHGHSDUWLUGHXQLQGLYLGXRDLV-
ODGR SDUD FRQVWUXLU SULQFLSLRV pWLFRV XQLYHUVDOHV VLP-
SOHPHQWHSRUTXHQRH[LVWHWDOLQGLYLGXR/DVSHUVRQDV
HVWiQFRQJXUDGDVSRUODVFRPXQLGDGHVDODVTXHSHU-
WHQHFHQ (O LQGLYLGXR QR HV DEVROXWDPHQWH OLEUH SDUD
FRQVWUXLU VX YLGD HV XQ VHU HQUDL]DGR HQ XQ FRQWH[WR
TXHOHGDVHQWLGRDVXYLGD(OVHQWLGRGHODYLGDQRHV
VHQWLGRHQWDQWRSUR\HFWRLQGLYLGXDOVLQRHQWDQWRYLGD
HQFRP~QFRQORVRWURV/RVLQGLYLGXRVQRVRQQDGDa
prioriVRQHOUHVXOWDGRGHODFRPXQLGDGHQODTXHH[LV-
WHQFRPXQLGDGTXHHVFRQVWLWXWLYD\SUHYLDDFDGDXQR
de sus miembros.
Para MacIntyre es preciso renunciar a muchos de
los presupuestos ideolgicos de la Modernidad, entre
ellos, al mismo concepto del yo. En consonancia con su
YLVLyQKLVWyULFRDQWURSROyJLFDGHODPRUDOLGDGSURSRQH
XQFRQFHSWRQDUUDWLYRGHO\RLQVHUWDGRHQODpWLFDDULV-
WRWpOLFDGHODYLUWXG<RVR\DTXHOORSRUORTXHFRQMXV-
WLFDFLyQPHWHQJDQORVGHPiVHQHOWUDQVFXUVRGHXQD
KLVWRULD TXH YD GHVGH PL QDFLPLHQWR KDVWD PL PXHUWH
6LQHPEDUJRODLGHQWLGDGLQGLYLGXDOQRTXHGDDEVROX-
tamente anulada porque yo soy tambin el resultado de
XQDKLVWRULDTXHHVPtDSURSLD\GHQDGLHPiV0LYLGD
es un relato para m y para los otros una narracin de
la que soy el nico y principal protagonista.
Los comunitaristas se nutren no slo de Aristteles
VLQRWDPELpQGHODVLGHDVGH+HJHOGHVXFUtWLFDDO,GHD-
lismo kantiano y su inclusin del hombre en la Histo-
be fuera de la polis/DFRPXQLGDGFRQIRUPDDOLQGLYL- ULDGH+HUGHUGHVXYDORUDFLyQGHODGLYHUVLGDGFXO-
duo y lo hace responsable frente a ella y frente al futuro. WXUDO\GH+HLGHJJHUGHVXFUtWLFDDOVHULQDXWpQWLFR
MacIntyre, en Tras la virtud, sostiene que ni el ([LVWHQ GLIHUHQWHV WLSRV GH FRPXQLWDULVPR GHV-
XWLOLWDULVPRQLODORVRItDPRUDODQDOtWLFDHPRWLYLVPR GH IRUPDV H[WUHPDV OODPDGDV militantes que rechazan
SUHVFULSWLYLVPR QL VXV DQWHFHVRUHV FRPR +XPH URWXQGDPHQWH ODV WHRUtDV OLEHUDOHV 0DF,QW\UH 7D\ORU
Diderot o Kant nos brindan legitimidad alguna para
ORVMXLFLRVPRUDOHV6LHOKRPEUHWLHQHXQDQDOLGDGXQ
telos, en lenguaje de Aristteles, entonces slo atribuir
XQD QDOLGDG DO KRPEUH SXHGH GDU HVD OHJLWLPLGDG
MacIntyre destaca la importancia del bien moral
GHQLGRHQUHODFLyQDXQDFRPXQLGDGGHSHUVRQDVQR
se centra en fenmenos independientes de una prctica
social, como puede ser la obligacin de un agente moral
en la tica deontolgica, o las consecuencias del acto
moral en el utilitarismo.
0DF,QW\UH HV XQ OyVRIR PRUDO TXH UHFKD]D WRGD
fundamentacin tica en modelos de tipo unitario y uni-
YHUVDOGHSHUVRQDHVWRHVHQHOFRQFHSWRGHLQGLYLGXR
6DQGHOKDVWDIRUPDVPiVmoderadas que aceptan algu-
nos postulados del liberalismo. A este grupo pertenece
Ezequiel J Emanuel con su comunitarismo liberal. El
FRQFHSWRGHFRPXQLGDGWDPELpQGLHUHHQORVGLVWLQWRV
DXWRUHV&RQHVHWpUPLQRDOJXQRVVHUHHUHQDO(VWDGR\
RWURVDJUXSRVPiVSHTXHxRVFRPRODIDPLOLDRHOEDUULR
La tica de la Biotica en APS:
el comunitarismo liberal
(QHVWHDSDUWDGRVHJXLPRVODH[SRVLFLyQGH(PDQXHOHQ
What is accountability in health care? El autor aplica la
pWLFD FRPXQLWDULD DO iPELWR GH OD VDOXG VHxDODQGR TXH
PRGHUQR)UHQWHDOLQGLYLGXDOLVPR OLEHUDO\ VXV Pi[L- H[LVWHQWUHVPRGHORVGRPLQDQWHVGHUHVSRQVDELOLGDG
PDVXQLYHUVDOHVGHHQGHXQDpWLFDEDVDGDHQFRVWXP- el modelo profesional, en el que el mdico y el paciente


8WLOL]DPRVHOWpUPLQRresponsabilidad en el sentido del trmino ingls accountability habitualmente traducido como rendicin
de cuentas. AccountabilityHVHOSURFHVRSRUHOFXDOXQDSDUWHMXVWLFDVXVDFFLRQHV\SROtWLFDV
 14. Una tica para la Biotica en la Atencin Primaria de la Salud 383

participan de modo compartido en la toma de decisio- ULRVSDUDiUHDVGHFRQWHQLGRHVSHFtFDV\GLIXVLyQGH

nes, siendo el mdico responsable ante sus colegas y OD HYDOXDFLyQ \ GH ODV UHVSXHVWDV R MXVWLFDFLRQHV TXH
SDFLHQWHV  HO PRGHOR HFRQyPLFR HQ HO TXH VH DSOL- dan las partes responsables. Los procedimientos para la
can las leyes del mercado a la atencin de la salud y la HYDOXDFLyQ\GLIXVLyQSXHGHQVHUformalesLQVSHFFLyQ
UHVSRQVDELOLGDGVHPLGHDWUDYpVGHODHOHFFLyQTXHORV GHLQVWDODFLRQHV\DUFKLYRVHYDOXDFLyQGHSROtWLFDVGH
FRQVXPLGRUHVKDFHQGHORVSURYHHGRUHV\HOPRGHOR VDOXGFHUWLFDFLRQHV\OLFHQFLDVRinformalesFRPHQ-
poltico, en la que mdicos y pacientes interactan en tarios de los mdicos sobre la competencia profesional
tanto que ciudadanos miembros de una comunidad y en GHORVSDUHVHYDOXDFLRQHVSRUSDUWHGHODSUHQVDFRPR
el que los mdicos son responsables ante un consejo o SRUHMHPSORHOUDQNLQJGHORVKRVSLWDOHV
junta, cuyos miembros son elegidos entre los integran- Los tres modelos de responsabilidad descritos por
tes de la comunidad, tal como se hace para el consejo de Emanuel son:
administracin de un consorcio.
Ninguno de estos modelos, en forma aislada, pare-
ce apropiado para la atencin de la salud. En su lugar,
(PDQXHODERJDSRUXQPRGHORHVWUDWLFDGRGHUHVSRQ-
sabilidad en el que el modelo profesional gue la rela-
cin mdico-paciente, el modelo poltico opere en los
Modelo profesional: es el modelo tradicional de la
PHGLFLQD/DVDFFLRQHVGHOPpGLFRYDQGLULJLGDVD
la salud y bienestar del paciente tras la discusin
y deliberacin con el paciente. Los pacientes son
HQWRQFHVSDUWLFLSDQWHVEHQHFLDULRV\DTXHDOPLV-
SODQHV GH DWHQFLyQ JHUHQFLDGD managed care \ RWUDV
UHGHVGHSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVLQWHJUDGRVGHVDOXG\
los modelos poltico y econmico operen en las rela-
ciones entre los planes de atencin gerenciada y grupos
de empleadores, gobierno y asociaciones profesionales.
El concepto de responsabilidad implica que los ac-
tores responden por sus actos, dan cuenta del conjunto
GH DFWLYLGDGHV TXH UHDOL]DQ ORV H[SOLFDQ \ IXQGDPHQ-
tan. La responsabilidad como accountability implica
mo tiempo participan en la toma de decisiones y se
EHQHFLDQGHODVUHFRPHQGDFLRQHV\VHUYLFLRVPp-
dicos prestados. La atencin de la salud no es una
PHUFDQFtD VLQR XQ VHUYLFLR SURIHVLRQDO (O PpGLFR
deber responder por sus actos ante sus colegas y
organizaciones profesionales y ante sus pacientes.
Tradicionalmente, la rendicin de cuentas se ha cen-
trado en la competencia y la conducta tica y legal.
entonces procedimientos y procesos, por los cuales una
SDUWHRIUHFHXQDMXVWLFDFLyQ\VHKDFHUHVSRQVDEOHGH
sus acciones ante cualquier otra parte interesada. Los
componentes de la responsabilidad as entendida res-
ponden a los interrogantes: quin, qu y cmo.
Con respecto a TXLpQ HQ ((88 DO PHQRV RQFH
partes diferentes pueden considerarse responsables de
la atencin de la salud, a saber: pacientes, mdicos,
RWURVSURIHVLRQDOHVFRPRHQIHUPHUDV\VLRWHUDSHXWDV
hospitales, planes de atencin gerenciada, asociaciones
SURIHVLRQDOHVDVRFLDFLRQHVGHHPSOHDGRUHVWDOHVFRPR
 Modelo econmico: es un modelo econmico y
consumista en el que las reglas del mercado se
aplican a la atencin de la salud. Los pacientes son
YLVWRV FRPR FRQVXPLGRUHV ORV PpGLFRV \ KRVSL-
WDOHV FRPR ORV SURYHHGRUHV GH ORV VHUYLFLRV \ OD
atencin de la salud como una mercanca o pro-
ducto. Al igual que en la eleccin de otros produc-
tos bsicos, los consumidores comparan el rendi-
PLHQWR GH ORV GLYHUVRV SURYHHGRUHV HQ FDOLGDG \
SUHFLR \ HOLJHQ HO SURYHHGRU TXH PHMRU VDWLVIDJD
VXVGHVHRVVXEMHWLYRV'HOPLVPRPRGRTXHXQID-
*HQHUDO0RWRUVFRQWULEX\HQWHVSULYDGRVWDOHVFRPR bricante compite por una mayor penetracin en el
%OXH&URVVJRELHUQRLQYHUVLRQLVWDV\SUHVWDPLVWDVGH
capital, abogados y tribunales. Puede tambin haber
RWUDV SDUWHV FRPR ODV FRPSDxtDV IDUPDFpXWLFDV$GH-
PiVDOJXQDVSDUWHVGHVHPSHxDQP~OWLSOHVIXQFLRQHV
El TXp VH UHHUH DO GRPLQLR GH OD UHQGLFLyQ GH
cuentas, a aquello realizado por alguien y de lo que ese
alguien puede legtimamente ser considerado respon-
sable. En la atencin de la salud, consta de al menos
seis componentes: competencia profesional, conducta
pWLFD \ OHJDO UHVXOWDGRV QDQFLHURV DFFHVR DGHFXDGR
SURPRFLyQGHODVDOXGS~EOLFD\EHQHFLRGHODFRPX-
nidad.
El cmo consiste en los procedimientos de rendicin
de cuentas. En general, comprende dos componentes:
PHUFDGRORVSURYHHGRUHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGVH
esfuerzan por ofrecer el mejor producto al menor
precio.
El lugar para la rendicin de cuentas principal es
el mercado, entendido como interrelacin entre los
FRQVXPLGRUHV\ORVSURYHHGRUHVGHFXLGDGRGHOD
salud mdicos, hospitales y planes de atencin
JHUHQFLDGD3DUDJDUDQWL]DUODHFLHQFLD\ODFRP-
SHWLWLYLGDGHTXLWDWLYDWUDGLFLRQDOPHQWHHO*RELHU-
no ha asumido un papel regulador del mercado, ya
TXHHVHO~QLFRyUJDQRFRQSRGHU\UHFXUVRVVX-
FLHQWHVSDUDVXSHUYLVDUDORVSURYHHGRUHV
La medicina es entendida como un commodity y el
FDPELRGHSURYHHGRUSRUSDUWHGHOXVXDULRQRVDWLV-
HYDOXDFLyQ GH OD DGKHVLyQ R FXPSOLPLHQWR GH FULWH- IHFKRexitHVHOFULWHULRGRPLQDQWHGHHYDOXDFLyQ
384 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
GH ORV VHUYLFLRV (O PRGHOR HFRQyPLFR UHDUPD
HO LQGLYLGXDOLVPR OLEHUDO QR DVLJQD FDVL QLQJXQD
responsabilidad a los consumidores y usa el dine-
URFRPRSRGHURVRLQFHQWLYR(VWDVGHVYHQWDMDVGHO
modelo terminan minando el cuidado de la salud,
ODDXWRQRPtDLQGLYLGXDO\ODVEXHQDVSUiFWLFDVPp-
GLFDV\DGHPiVH[LJHQXQDOWRQLYHOGHLQIRUPD-
cin por parte de los consumidores.
QLxRV1RREVWDQWHFDGDHVWDGRSXHGHGHFLGLUDSUR-
EDFLyQIHGHUDOPHGLDQWHTXpRWURVVHUYLFLRVSXHGH
ofrecer y quin ms es elegible. En esto consiste el
plan Oregon. Bajo este plan se ampli la elegibili-
dad para que ms personas puedan recibir asistencia
PpGLFD /RV VHUYLFLRV GH DWHQFLyQ PpGLFD VH SUR-
YHHQVHJ~QVXXELFDFLyQHQODOLVWDGHSULRULGDGHV
/RVXVXDULRVGHOSODQUHFLEHQEHQHFLRVEDVDGRVHQ
el lugar que ocupan los problemas de salud y sus tra-
 Modelo poltico: aqu se adoptan los mecanismos
de rendicin de cuentas propios de la esfera pol-
tica y se aplican a la atencin de salud. Pacientes y
mdicos interactan dentro de una comunidad. Los
SDFLHQWHV QR VRQ YLVWRV FRPR FRQVXPLGRUHV VLQR
como ciudadanos miembros de una comunidad. Del
mismo modo, los mdicos no son meramente profe-
VLRQDOHVSUHVWDGRUHVGHVHUYLFLRVVLQRTXHWDPELpQ
son ciudadanos-miembros. El bienestar del paciente
QRHVQLXQDPHUFDQFtDQLXQVHUYLFLRSURIHVLRQDO\
HVGHQLGRSRUPpGLFRV\SDFLHQWHV(OREMHWLYRGH
la atencin de la salud del paciente sigue siendo el
ELHQHVWDUSHURVXFRQWHQLGRH[DFWR\HOPHFDQLVPR
ptimo para su realizacin estn sujetos a la consi-
deracin de la comunidad. Los ciudadanos miem-
bros eligen sus representantes, quienes conforman
XQDMXQWDHQFDUJDGDGHOOHYDUDFDERORVSODQHVGH
salud consensuados. Esta junta o consejo es el ente
responsable de rendir cuentas ante los ciudadanos.
En el modelo poltico, la medicina se entiende como
XQELHQFRPXQLWDULR\ODYR]GHORVFLXGDGDQRVHQ
IRURVS~EOLFRVRFRPLVLRQHVRDWUDYpVGHODHOHFFLyQ
tamientos en la lista de prioridades. Esta lista fue de-
sarrollada por una comisin formada por mdicos,
enfermeros y otras personas interesadas en el cui-
dado de la salud designadas por el gobierno de Ore-
gon. Para crear la primera lista, la Comisin celebr
numerosas reuniones pblicas por todo el estado,
con el propsito de determinar cules eran los pro-
blemas de salud importantes para los habitantes de
ese estado. Luego, la comisin us esa informacin
para confeccionar una lista de los procedimientos de
DWHQFLyQPpGLFDHQRUGHQGHHIHFWLYLGDG/DFRPL-
sin se rene regularmente y actualiza esta lista. El
plan cubre todos los procedimientos diagnsticos
UD]RQDEOHVSHURXQDYH]UHDOL]DGRHOGLDJQyVWLFRVL
se requiere un tratamiento que no est incluido en la
OLVWDHVWHQRHVFXELHUWRH[FHSWRTXHHOSUREOHPDGH
salud est directamente relacionado con otro cuyo
tratamiento s es pagado.
Para Emanuel, el modelo ideal de responsabilidad
en la atencin sanitaria es un PRGHORHVWUDWLFDGR en el
que interacten los tres modelos. Considera que no es
GHUHSUHVHQWDQWHVHVHOSURFHGLPLHQWRGHWRPDGHGH-
FLVLRQHV(VWHPRGHORDUPDODDWHQFLyQGHODVDOXG
como una cuestin de justicia, permite la seleccin de
VHUYLFLRVPiVDOOiGHVXFRVWRUHIXHU]DODEXHQDSUiF-
tica mdica, e iguala el poder entre pacientes y m-
GLFRV6XVGHVYHQWDMDVVRQODLQHFLHQFLDHQODWRPD
GH GHFLVLRQHV OD DGRSFLyQ GH SRVWXUDV H[WUHPLVWDV
R GH H[SHUWRV ORV FRQLFWRV GH YDORU LQVROXEOHV OD
fragmentacin de la comunidad y la opresin de las
PLQRUtDV6LQHPEDUJRHVWDVGHVYHQWDMDVSXHGHQPL-
QLPL]DUVHFRQXQDGHFXDGRGLVHxRLQVWLWXFLRQDO$GH-
ms, el modelo poltico puede garantizar que se logre
PHMRUDUODVDOXGDWUDYpVGHFDPELRVHQORVDVSHFWRV
QRPpGLFRVGHODYLGDFRPXQLWDULD(OHMHPSORWtSLFR
de este modelo es el Plan de Salud Oregon.
En Oregon, el programa Medicaid programa de
asistencia mdica para familias de bajos ingresos
SRVLEOHYROYHUDODPHGLFLQDGHODEdad de Oro, cuando
reinaba el modelo profesional. En gran medida, esto se
GHEH D TXH OD PHGLFLQD VH KD YXHOWR GHPDVLDGR FRP-
pleja. A principios del siglo XX slo haba un nmero
reducido de diagnsticos y opciones de tratamiento dis-
ponibles; tambin, la estructura social era ms sencilla,
con slo tres partes en la atencin de la salud: pacientes,
mdicos e instituciones sanitarias. Hoy en da, en cam-
ELRODDWHQFLyQGHODVDOXGHVFDGDYH]PiVFRPSOHMD
(OPRGHORHVWUDWLFDGRTXHSURSRQHSRVHHXQQ~FOHR
representado por el modelo de la responsabilidad profe-
VLRQDODQLYHOGHODUHODFLyQPpGLFRSDFLHQWHHVWHTXHGD
LQFOXLGRHQHOPRGHORGHUHVSRQVDELOLGDGSROtWLFDDQLYHO
de las instituciones y organismos de atencin sanitaria.
)LQDOPHQWHHOPRGHORSROtWLFRHVWiLQWHJUDGRHQGLVWLQWDV
relaciones con otras estructuras sociales, econmicas y
SROtWLFDVJRELHUQRHPSOHDGRVDVRFLDFLRQHVSURIHVLRQD-
se llama plan de salud de Oregon. Medicaid se paga
con fondos federales y estatales y, por disposicin
del gobierno federal, todos los estados que ofrecen
Medicaid deben cubrir una lista estipulada de ser-
YLFLRVSDUDFLHUWDVSHUVRQDVFRPRSRUHMHPSORORV
OHVLQYHUVRUHVSULYDGRVHWF\HVDTXtGRQGHHOPRGHOR
econmico tiene su papel: en las interacciones entre las
organizaciones.
El modelo bsico que debe guiar la relacin mdico-
paciente debe ser el modelo profesional. Los mdicos
 14. Una tica para la Biotica en la Atencin Primaria de la Salud
deben centrarse en el bienestar de su paciente y de-
ben rendir cuentas principalmente por su competencia
profesional y el cumplimiento de las normas jurdicas
y ticas de conducta. Las decisiones sobre la atencin
del paciente dentro de esta relacin deben ser ajenas
D LQWHUHVHV QDQFLHURV 3RU VXSXHVWR HVWR QR VLJQLFD
que no se puedan tomar decisiones sobre la asignacin
de recursos y sobre la prestacin o no de determinados
VHUYLFLRV D ORV SDFLHQWHV 3HUR ODV SROtWLFDV GH DVLJQD-
FLyQGHVHUYLFLRVGHEHQKDFHUVHHQHOVHJXQGRQLYHOGH
organizacin.
Algunas reexiones nales
Los comunitaristas recalcan la importancia de fomentar
ODVDVRFLDFLRQHVGHYHFLQRV\ORVOD]RVFRPXQLWDULRVHQ
la promocin de la salud pblica. Ms que preguntarse si
XQDGHWHUPLQDGDDFFLyQRSROtWLFDGHVDOXGYLRODRQROD
DXWRQRPtDLQGLYLGXDOVHFHQWUDQHQVDEHUVLHOORPHMRUDUi
o no a la sociedad. Por su parte, el comunitarismo liberal
GH(PDQXHOWUDWDGHHYLWDUODIDOVDGLFRWRPtDLQGLYLGXDOLV-
mo / comunidad.
El comunitarismo liberal es liberal porque acepta el
pluralismo y garantiza a los ciudadanos su participacin
en deliberaciones democrticas. Es comunitario porque
HVDVGHOLEHUDFLRQHVYDQGLULJLGDVDFRQVWUXLUXQDFRQFHS-
FLyQGHODYLGDEXHQDTXHDVXYH]VHDFDSD]GHIXQGD-
mentar las leyes y las polticas a implementar. Adems, y
a diferencia del pluralismo del liberalismo clsico, cada
LQGLYLGXRVHKDOODFRPSURPHWLGRFRQVXFRPXQLGDG\QR
slo con su propio bienestar. En el proceso de delibera-
cin se tienen en cuenta los ideales morales compartidos,
385
las tradiciones y costumbres comunes, las prcticas acep-
tadas y los precedentes paradigmticos.
(OSULQFLSDOLQFRQYHQLHQWHGHHVWDWHRUtDHVVXIDFWLEL-
lidad. El primer obstculo con el que choca la participa-
FLyQDFWLYDGHORVFLXGDGDQRVSDUWLFLSDFLyQH[LJLGDSRU
ODWHRUtDHVHOJUDQWDPDxRGHODVFRPXQLGDGHVDFWXDOHV
Se acepta que en poblaciones con un nmero superior
D   KDELWDQWHV WDO SDUWLFLSDFLyQ HV LPSUDFWLFDEOH
$XQTXHVXEGLYLGLpUDPRVXQ(VWDGRHQFRPXQLGDGHVGH
esa dimensin, sera muy difcil articular las decisiones
tomadas en cada una. Tambin sera difcil establecer
criterios para delimitar comunidades y la pertenencia de
cada ciudadano a slo una comunidad.
0iV DOOi GH HVWD GLFXOWDG FUHHPRV TXH XQ DSRUWH
YDOLRVR GHO FRPXQLWDULVPR HV HO UHGHVFXEULPLHQWR GH OD
LPSRUWDQFLDGHODFRPXQLGDGHQODYLGDGHOLQGLYLGXRFRQ
su historia, tradiciones y costumbres. Para Callahan, las
leyes y regulaciones sociales que norman la promocin de
ODVDOXG\ODSUiFWLFDGHODPHGLFLQDGHEHUtDQUHHMDUORV
YDORUHVFRPXQLWDULRV
Como siempre ocurre en biotica, nunca est dicha
OD~OWLPDSDODEUD\WDOYH]RWUDVWHRUtDVpWLFDVFRPRSRU
HMHPSORODpWLFDGLVFXUVLYDSURSXHVWDSRU$SHO\+DEHU-
mas, tengan tambin algo que decir en la APS. Lo que
s queda claro es que el Principialismo surgido en los
setenta como reaccin ante el paternalismo mdico, la
PHGLFDOL]DFLyQ GH OD YLGD ORV DYDQFHV GH OD WHFQRORJtD
ELRPpGLFD\ORVDEXVRVFRPHWLGRVHQLQYHVWLJDFLyQFRQ
seres humanos encuentra sus lmites en una medicina
sostenible, medicina basada en la premisa de que la salud
y la enfermedad no son una mera realidad biolgica sino
que se trata de fenmenos enraizados en la cultura y el
entorno.

Antecedentes
Se ha sintetizado la propuesta estratgica de atencin
SULPDULD HVWUXFWXUDGD HQ WRUQR D XQ WUtSRGH VHUYLFLRV
de salud centrados en el primario de atencin, accin
LQWHUVHFWRULDO \ SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD 2FKR DxRV
despus, en la I Conferencia Internacional de Promo-
cin de Salud, que se declara heredera del espritu de
$OPD$WD VH VHxDOD TXH SDUD PHMRUDU OD VDOXG GH ODV
FROHFWLYLGDGHVHVSUHFLVRDFWXDUHQORVOODPDGRVFLQFR
campos de accin de la Carta de Ottawa: reorientar los
VHUYLFLRV GH VDOXG PHMRUDU ODV KDELOLGDGHV SHUVRQDOHV
HQUHODFLyQFRQORVHVWLORVGHYLGDFUHDUPHGLRDPELHQ-
WHVVDOXGDEOHVHODERUDUSROtWLFDVH[SOtFLWDVSDUDODVDOXG
Participacin comunitaria
15
conocibles y que pueden actuar como correa de trans-
PLVLyQHQWUHORVVHUYLFLRVHQHVWHFDVRVDQLWDULRV\ORV
grupos a los que representan. Es un concepto, por lti-
mo, que se centra en los procesos internos de los grupos,
esto es, lo importante es lo que pasa dentro.
Para nuestros medios sociales se presentan, en cam-
bio, otras caractersticas. En el seno de los espacios lo-
FDOHVFRH[LVWHXQDJUDQGLYHUVLGDGGHUHGHVIRUPDOHVH
LQIRUPDOHVORVPRGRVGHUHODFLRQDUVHVRQGLYHUVRV\HO
JUDGR GH DVRFLDFLRQLVPR IRUPDO PX\ EDMR 1R H[LVWH
por lo tanto, una articulacin social nica, sino personas
\JUXSRVFRQLQWHUHVHV\YDORUHVGLVWLQWRV\FRQJUDQGHV
desigualdades econmicas, sociales y de salud. Por otro
ODGRODVLQXHQFLDVH[WHUQDVPHGLRVGHFRPXQLFDFLyQ
y reforzar la accin comunitaria en salud.
Lo que en Alma Ata se llam participacin comu-
nitaria se reformula ms tarde como reforzamiento de
la accin comunitaria. Esta ltima redaccin hace re-
IHUHQFLDDTXH\DH[LVWHDFFLyQFRPXQLWDULDGHVDOXGOR
que hay que hacer es mejorarla o reforzarla. La lectura
que se hizo de la atencin primaria estimul la creacin
de instrumentos de participacin que, girando en torno
DORVVHUYLFLRVGHVDOXGEXVFDURQODSDUWLFLSDFLyQGHOD
GHPDVDVPRGDVRWURVJUXSRVVRFLDOHVVRQJUDQGHV\
PHUHFHQVHUYDORUDGDV
Para este autor, basadas en el concepto de comuni-
GDG\FRPR~QLFDIRUPDGHUHODFLyQIRUPDO\H[SOtFLWD
FRQ OD VRFLHGDG VH KDQ OOHYDGR D FDER HQ ORV ~OWLPRV
DxRVDOJXQDVH[SHULHQFLDVGHSDUWLFLSDFLyQHQORVVHUYL-
cios, los consejos de salud. Estos han dejado una sensa-
cin de fracaso en los profesionales que, con una buena
GRVLVGHYROXQWDG\VLQXQPDUFROHJDO\SROtWLFRTXHORV
FROHFWLYLGDG'HOJDGR\/ySH])HUQiQGH] UHVSDOGDUDORVSXVLHURQHQPDUFKD<HVTXHDODYH]
3DUD6LOHV5RPiQFXDQGRKDEODPRVGHFR- que el modelo terico reclama la participacin para el
munidad generalmente nos referimos al conjunto de p[LWR GH ORV SURJUDPDV \ EXVFD OHJLWLPDU VRFLDOPHQWH
SHUVRQDVTXHYLYHQHQXQDGHPDUFDFLyQJHRJUiFDXQ ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV HQ VX OXFKD SRU PHMRUDU OD VD-
SXHEOR XQ EDUULR GH XQD JUDQ FLXGDG 'HWUiV GH HVWH
FRQFHSWRODWHXQDYLVLyQTXHVXSRQHTXHHVDVSHUVRQDV
FRPSDUWHQLQWHUHVHV\YDORUHV+DEUtDSRUWDQWRXQD~QL-
ca articulacin social, que mediante grupos organizados
formalmente culmina en unos lderes perfectamente re-
lud, estamos utilizando instrumentos que no responden
DO EDMR QLYHO GH DVRFLDFLRQLVPR \ D OD GLYHUVLGDG TXH
presenta nuestra realidad social. En primer lugar habra
que diferenciar la participacin social o comunitaria en
ORV VHUYLFLRV GH VDOXG GH OD LQWHUYHQFLyQ FRPXQLWDULD
388 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
En el primer caso se hace referencia a la relacin, ms o
PHQRVIRUPDOL]DGDUHJXODGDSRUORVVHUYLFLRVGHVDOXG
con la sociedad, y en el segundo, a las acciones que los
VHUYLFLRVHPSUHQGHQVREUHODSREODFLyQFRQHOREMHWLYR
GHPHMRUDUORVQLYHOHVGHVDOXG
No cabe duda de que en la medida en que los meca-
nismos de participacin social que establezcamos posi-
biliten que los servicios de salud sean ms sensibles a
las necesidades de la sociedad, nuestras intervenciones
tendrn probablemente una mayor pertinencia y sern
PiV HFDFHV 'H FXDOTXLHU IRUPD HV IXQGDPHQWDO TXH
distingamos claramente participacin de intervencin,
aunque desde el punto de vista de la legitimidad y de la
utilidad social de los servicios de salud, ambas tengan
que ir estrechamente unidas y servirse de soporte mutuo.
Consideraciones generales
&DGD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXGIRUPDSDUWHGHXQHV-
pacio comunitario local, integrado por un conjunto de
RUJDQL]DFLRQHVVRFLDOHVGHGLYHUVRWLSRGHODVTXHORV
FLXGDGDQRV WRPDQ SDUWH DFWLYD LQWHUFDPELDQGR SHUPD-
nentemente roles y pertenencias, dando lugar a una rica,
compleja y heterognea trama social.
&RQHVWDSHFXOLDUWUDPDVRFLDOFDGD8QLGDG(VWUD-
tgica de Salud establecer las alianzas requeridas para
FXPSOLUVXPLVLyQHVSHFtFDWHQLHQGRHQFXHQWDTXHD
WUDYpVGHODPLVPDODFRPXQLGDGDFW~DFRPR
x XVXDULDGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
x SURYHHGRUD GH UHFXUVRV KXPDQRV WHFQROyJLFRV \
materiales
x monitora de la satisfaccin de la demanda
x orientadora y organizadora de la demanda
El ordenamiento adecuado de estas alianzas requie-
re reconocer la funcionalidad de los distintos tipos de
RUJDQL]DFLRQHVGHODVRFLHGDGFLYLOIXQGDPHQWDOPHQWH
GHODORFDOLGDGJOREDO'HSRFRVHUYLUiFRQWDUFRQXQUH-
OHYDPLHQWRGHLQVWLWXFLRQHVVLFDGD8QLGDG(VWUDWpJLFD
de Salud no puede analizar el potencial y la funcionali-
dad de cada uno de los recursos institucionales locales
con que puede contar.
Los distintos tipos de organizaciones
de la sociedad civil y su relacin con la
Unidad Estratgica de Salud
(QFDGDHVSDFLRORFDOHVSRVLEOHHQFRQWUDUH[SUHVLRQHV
YDULDGDVGHOPXQGRRUJDQL]DFLRQDOQROXFUDWLYRSULYD-
do, no gubernamental y no partidario, orientado hacia
el bien pblico o el bien comn, regido por estructuras
GH JRELHUQR DXWyQRPDV \ PRYLOL]DGR HQ JUDQ PHGLGD
PHUFHGDOWUDEDMRYROXQWDULR
(VWHXQLYHUVRLQVWLWXFLRQDOHVHQQXHVWURSDtVGHODU-
ga data, remontndose sus primeras manifestaciones a
la poca de la colonia y ha sido una constante a lo largo
GHQXHVWUDKLVWRULD/D6RFLHGDGGH%HQHFHQFLDDSDUH-
FHHQHVWHFRQWH[WRFRPRODRUJDQL]DFLyQQRJXEHUQD-
PHQWDOGHPiVYDVWRVDOFDQFHVHQODKLVWRULDDUJHQWLQD
SURGXFWR GHO HVStULWX GH OD 5HYROXFLyQ GH 0D\R TXH
UHFRJH ODV PRWLYDFLRQHV ODQWUySLFDV GH ORV VHFWRUHV
pendientes de la sociedad.
5HFLpQORVSULPHURVDxRVGHHVWHVLJORVRQWHVWLJRV
GHXQQXHYRtPSHWXDVRFLDWLYRPDUFDGRSRUXQHQRUPH
despliegue de asociaciones mutuales y barriales, mo-
WLYDGDVSRUVHQWLPLHQWRVGHUD]DRHWQLDRQHFHVLGDGHV
YHFLQDOHVGHGLVWLQWRWLSR
(VWDVRUJDQL]DFLRQHVSXHGHQFODVLFDUVHDWHQGLHQGRD
x ORVEHQHFLDULRVGHVXVDFFLRQHV\DVHDQVXVSUR-
pios miembros u otras personas o grupos distintos
de sus propios miembros y
x HORULJHQGHVXVUHFXUVRVSURSLRVSURYHQLHQWHVGH
la recaudacin de cuotas societarias, prestacin de
VHUYLFLRVRSDWULPRQLDOHVXREWHQLGRVSRURWUDVYtDV
generalmente donaciones del sector pblico y/o pri-
YDGRQDFLRQDOHLQWHUQDFLRQDO
La combinatoria de estos atributos da lugar a la cons-
truccin de la siguiente tipologa de organizaciones.
Los diversos tipos de organizaciones de
la sociedad civil
&DGD XQD GH ODV FDWHJRUtDV GH 26 LGHQWLFDGDV HVWi
VHxDODQGRODRULHQWDFLyQHVWUDWpJLFDTXHJXtDDODVLQV-
tituciones que las integran. En numerosos casos, aun
FXDQGRIXHURQFUHDGDVSDUDRWURVQHVQXPHURVDVRU-
JDQL]DFLRQHVKDQLQFRUSRUDGRQXHYDVOtQHDVGHWUDEDMR
DPSOLDQGRORVGHVWLQDWDULRVGHVXVDFFLRQHVUHQRYDQGR
su poltica de recaudacin de recursos. Especialmente
HQHVWRVDxRVUHFLHQWHVHQTXHHQHOHVFHQDULRJOREDO
ODV RUJDQL]DFLRQHV KDQ GHELGR DGDSWDUVH UHQRYDUVH \
UHFRQYHUWLUVH(OORKDGDGROXJDUDODFRPSOHML]DFLyQ\
heterogeneizacin de este mundo organizacional.
Las asociaciones gremiales
Sus acciones estn dirigidas a sus propios miembros,
obtienen sus recursos primordialmente de las cuotas

BENEFICIARIOS
ORGANIZACIONES DE MEMBRESA
ORIGEN DE LOS RECURSOS
PROPIOS ASOCIACIONES COMUNITARIAS
Tabla 15.1: Organizaciones de la sociedad civil segn beneciarios de sus acciones y origen de sus recursos
VRFLDOHV\ODSUHVWDFLyQGHVHUYLFLRV\VHRULHQWDQDOD
GHIHQVDGHORVLQWHUHVHVGHVXVDOLDGRV,QWHJUDQHVWD
categora sobre todo las asociaciones profesionales,
mutuales, gremios y sindicatos que despiertan a todo
VX HVSOHQGRU HQ OD GpFDGD GHO  /RV JUHPLRV \ VLQ-
dicatos en particular jugaron un lugar estratgico en la
construccin de la trama social argentina que, a partir
de entonces, se entreteje en referencia a la adscripcin
laboral o profesional en contraposicin a la pertenencia
local barrial o comunitaria. Este modelo de integracin
VRFLDORWRUJDXQDSHFXOLDUVRQRPtDDODVRFLHGDGFLYLO
DUJHQWLQD (Q HVWRV DxRV \ KDVWD OD GpFDGD GHO  ORV
VLQGLFDWRV \ JUHPLRV FRQVWLWX\HQ HO EUD]R RSHUDWLYR D
WUDYpVGHOFXDOHO(VWDGRHMHFXWDODVSROtWLFDVVRFLDOHV
HVSHFLDOPHQWHVDOXGYLYLHQGD\VHJXULGDGVRFLDO
(QODDFWXDOLGDGVXPDVDGHDOLDGRVKDGLVPLQXLGR
HQQRWDEOHPHGLGDFRQHOSURFHVRGHUHFRQYHUVLyQSUR-
GXFWLYD\ORVFDPELRVHFRQyPLFRV\VRFLDOHVRSHUDGRV
HQORV~OWLPRVDxRV
6XVEHQHFLDULRVHUDQUHFOXWDGRVHQWUHORVVHFWRUHV
ms populares de la sociedad argentina, asalariados fa-
briles y rurales y trabajadores del Estado. Estos ltimos
VRQTXLHQHVKDQFRQVHUYDGRPD\RUSUHVHQFLD
Si bien no conocemos que haya sido debidamente
HYDOXDGRDXQHQHOFDVRHVSHFtFRGHODVMXULVGLFFLRQHV
que nos ocupan, los gremios y sindicatos cuentan con
una importantsima infraestructura de salud, sobre todo
en lo referido a equipos de alta complejidad y camas
GLVSRQLEOHVGLVHxDGDHQRWUDVpSRFDV\SDUDRWURSDtV
Ello integra un potencial al que deber recurrirse, ase-
JXUDQGRTXHVXVDOLDGRVQRSUHVLRQHQVREUHODV8QLGD-
GHV(VWUDWpJLFDVGH6DOXGLQWHUFDPELDQGRVHUYLFLRVSDUD
alcanzar una mejor calidad de prestaciones.
Tambin integran esta categora las asociaciones
profesionales y gremiales empresarias, que nuclearon
tradicionalmente a los sectores ms pudientes de la so-
FLHGDGDXQFXDQGRFRQODDSHUWXUDGHODXQLYHUVLGDGD
amplios sectores de la poblacin muchos profesionales
de sectores medios integran su membresa.
6XYROXPHQQRKDVLGRFXDQWLFDGRSHURRFXSDQXQ
lugar importante en la opinin pblica. Muchas de ellas
WLHQHQ OLDOHV HQ ORV OXJDUHV PiV UHFyQGLWRV GHO SDtV
conformando de hecho redes institucionales. Presentan
15. Participacin comunitaria 389
ORGANIZACIONES DE APOYO
ONGS
*de ayuda o asistencia
*de promocin y desarrollo
*de ampliacin de derecho
*centro de investigacin
un alto grado de formalizacin jurdica y desarrollo or-
JDQL]DFLRQDO&RPELQDQWUDEDMRYROXQWDULRHQHVSHFLDO
GH VXV FXHUSRV GLUHFWLYRV \ HTXLSRV SURIHVLRQDOHV GH
DOWRQLYHOUHQWDGRV
Las asociaciones de profesionales de la salud consti-
tuyen un potencial importante en el rea de la formacin
GHUHFXUVRVKXPDQRVHLQYHVWLJDFLyQ\GHVDUUROOR
Las gremiales empresarias y cmaras de distintos
WLSRFRQVWLWX\HQMDGRVHVWUDWpJLFRVFRPRSURYHHGRUHV
de recursos materiales, en particular equipamiento de
todo tipo y tecnologa hospitalaria.
Las organizaciones comunitarias
u organizaciones de base
,QWHJUDQHVWDFDWHJRUtDDVRFLDFLRQHVYHFLQDOHVVRFLHGD-
des de fomento y clubes barriales con base territorial
en muchos casos dieron lugar a los clubes de ftbol tal
y como hoy los conocemos que en general se consti-
tuyen con el propsito de dar cauce a necesidades que
aquejan a los pobladores de un mbito territorial deter-
minado. Su grado de formalizacin se ha mostrado pre-
cario aun cuando muchas organizaciones de este tipo se
FUHDURQSDUDPRYLOL]DUUHFXUVRVGHO(VWDGR6XFLFORGH
YLGDSXHGHVHUHItPHURVLQHPEDUJRFRQVWLWX\HQYHUGD-
deras escuelas de liderazgo social y bien se puede obser-
YDUXQJUDQGLQDPLVPRHQFXDQWRDVXSHUPDQHQFLDHQ
HOWLHPSRSXHVVXVGLULJHQWHVUHDSDUHFHQHQXQDQXHYD
RUJDQL]DFLyQ6HQXWUHFDVLFRQH[FOXVLYLGDGFRQWUDEDMR
YROXQWDULR\DWLHQGHQODVPiVGLYHUVDVSUREOHPiWLFDV\
cuestiones: salud, educacin, atencin a la infancia, h-
ELWDW\YLYLHQGDPHGLRDPELHQWHUHFUHDFLyQGHSRUWHV
Algunas nacen para atender una determinada temtica
HQH[FOXVLYD\OXHJRDPSOtDQVXVPLUDV\RWUDVGHVGH
VXVLQLFLRVDWLHQGHQYDULDVFXHVWLRQHVTXHDTXHMDQDOD
comunidad de forma simultnea. En general es posible
REVHUYDU TXH VH PRQWDQ FRQ DSR\R GH DOJ~Q WLSR GH
DJHQWHVH[WHUQRVLQGLYLGXRV\RUJDQL]DFLRQHV
(VDH[SHULHQFLDDVRFLDWLYDGHEDVHWHUULWRULDOHVUH-
ODWLYDPHQWHQXHYDHQ$UJHQWLQD\DXQTXHVHFRQRFHHO
H[WUDRUGLQDULR GLQDPLVPR \ H[WHQVLyQ TXH HVWi DGTXL-
ULHQGRQRH[LVWHQUHOHYDPLHQWRVTXHSHUPLWDQHODERUDU
XQPDSDDSUR[LPDGRGHVXHQYHUJDGXUD
390 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Slo a modo de ejemplo, podemos mencionar que
XQ UHOHYDPLHQWR UHDOL]DGR SRU *$',6 FRQ DSR\R GH
81,&()\OD6HFUHWDUtDGH(GXFDFLyQGHOD3URYLQFLD
GH %XHQRV$LUHV LGHQWLFy HQ &DSLWDO )HGHUDO \ RFKR
partidos del Gran Buenos Aires ms de cuatrocientas
organizaciones comunitarias dedicadas a la atencin de
la infancia.
(VWRVFDVRVFRQVWLWX\HQVRORODFDUDYLVLEOHGHOIH-
QyPHQR/DLQIRUPDFLyQVREUHVXPDJQLWXG\H[WHQVLyQ
se encuentra dispersa entre quienes les brindan apoyo:
ONGs, entidades de bien pblico, prrocos y agentes
laicos diocesanos, maestros de escuela, promotores so-
FLDOHVGLULJHQWHVJUHPLDOHVVHUYLFLRVGHVDOXGPpGLFRV
(VWDV RUJDQL]DFLRQHV KDQ DGTXLULGR GLYHUVDV IRU-
PDVRUJDQL]DWLYDVDOJXQDVIRUPDOL]DGDVMXUtGLFDPHQWH
FRPR PXWXDOHV FRRSHUDWLYDV DVRFLDFLRQHV FLYLOHV VLQ
QHVGHOXFUR\RWUDVFRPRH[SHULHQFLDVDVRFLDWLYDVGH
hecho. Sus miembros conforman el grupo poblacional
XVXDULRGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRVS~EOLFRV
&RQVWLWX\HQHOQH[RSRWHQFLDOHQWUHOD8QLGDG(VWUD-
tgica de Salud y sus usuarios y, por lo tanto, se encuen-
WUDQHQODVPHMRUHVFRQGLFLRQHVSDUDVHUMDGRVHVWUDWp-
gicos en las tareas de orientacin y organizacin de la
demanda y monitoreo de su satisfaccin.
Muchas de estas organizaciones asumen el desarro-
llo de programas y proyectos de salud, especialmente
materno infantil y control epidemiolgico. Tambin son
HQH[WUHPRDFWLYDVHQFDVRVGHHPHUJHQFLD\HQODHMH-
FXFLyQGHFDPSDxDVPDVLYDVGHSUHYHQFLyQ
Muchos de sus miembros han adquirido capacidades
HVSHFtFDVDWUDYpVGHVXSDUWLFLSDFLyQHQSURJUDPDVQR
gubernamentales de capacitacin de agentes comunita-
rios de salud. Se trata de un potencial instalado que la
8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXGGHEHLQFRUSRUDUGHPDQHUD
DGHFXDGDHQODSUHVWDFLyQGHVXVVHUYLFLRV
Estas organizaciones y sus lderes no solo conocen
cules son las necesidades de la gente, sino y primor-
dialmente son parte de su propia cultura, lo que les per-
PLWHDFWXDUFRQPXFKDPiVFHOHULGDG\HFLHQFLDTXHD
ORVDJHQWHVH[WHUQRV
Estas organizaciones cuentan tambin con infra-
estructura comunitaria instalada para el desarrollo de
programas de distinto tipo, tales como salas de salud,
VDORQHV FRPXQLWDULRV SDUD UHXQLRQHV \ DFWLYLGDGHV GH
capacitacin, entre otros.
Fundaciones empresarias
/DVDFWLYLGDGHVODQWUySLFDVHPSUHVDULDVHQ$UJHQWLQD
no solo son de larga data, dado que sus orgenes se re-
PRQWDQDQHVGHOVLJORSDVDGRVLQRTXHVHPXHVWUDQ
H[WHQGLGDVHOGHODVHPSUHVDVKDFHGRQDFLRQHV\
FRQVWDQWHV 1XHYDV HPSUHVDV VH VXPDQ GH FRQWLQXR D
HVWDSUiFWLFDDORODUJRGHWRGRVHVWRVDxRV(QHVWHVHQ-
WLGRHVSRVLEOHREVHUYDUHQORV~OWLPRVYHLQWHDxRVXQ
QXHYRFLFORGHFUHFLPLHQWRFDUDFWHUL]DGRSRUODDSDUL-
cin del grueso de las fundaciones empresarias que hoy
H[LVWHQ6LELHQHVFLHUWRTXHQLQJXQDHPSUHVDFDQDOL]D
VXV GRQDFLRQHV H[FOXVLYDPHQWH D WUDYpV GH IXQGDFLR-
QHVSURSLDVRYLQFXODGDVODVHPSUHVDVTXHDVtORKDFHQ
PXHVWUDQXQFODURLQWHUpVSRUGRWDUDODDFWLYLGDGODQ-
WUySLFDGHXQSHUOPiVHOHYDGR\GLIHUHQFLDGR
/DVIXQGDFLRQHVHPSUHVDULDVVRQGHQLGDVHQODEL-
bliografa norteamericana como instituciones creadas y
QDQFLDGDVSRUXQDHPSUHVDFRQHOSURSyVLWRGHUHDOL]DU
GRQDFLRQHV \ GHVHPSHxDU RWUDV DFWLYLGDGHV ODQWUySL-
cas, legalmente separadas de la empresa que es su spon-
sor. Junto con los programas ejecutados por las propias
HPSUHVDVFRQIRUPDQORTXHHVFRQRFLGRFRPRODQWUR-
StDHPSUHVDULDRFRUSRUDWLYD
6LELHQH[LVWHQHQODGpFDGDGHOODVIXQGDFLRQHV
GRQDQWHV HQ HO iUHD GH DFFLyQ VRFLDO DDQ]DQ VX SUH-
VHQFLDHQ$UJHQWLQDGXUDQWHORVDxRVWHQGHQFLDTXH
SDUHFLHUDVRVWHQHUVHGXUDQWHORVDxRV(QHVWRVDxRV
QDFH HO  GH ODV TXH KR\ H[LVWHQ (O  GH HVWDV
IXQGDFLRQHV HVWi YLQFXODGR D HPSUHVDV R JUXSRV HP-
presarios nacionales, se encuentran concentradas en la
&LXGDGGH%XHQRV$LUHVHQXQDXQFXDQGRXQSRU-
FHQWDMHLPSRUWDQWHSUHHUHSDUDHMHFXWDUVXVSURJUDPDV
las zonas de localizacin cercanas a las plantas fabriles.
(Q OD DFWXDOLGDG H[WUDSRODQGR ORV GDWRV GLVSRQL-
bles, podemos sostener que las fundaciones empresa-
ULDV DUJHQWLQDV HVWDUiQ GHVWLQDQGR DO DxR HQ FRQFHSWR
GHGRQDFLRQHVHQHOiUHDGHDFFLyQVRFLDOXQYROXPHQ
de recursos cercano a los diez millones de dlares, pri-
YLOHJLDQGRORVPRQWRVSHTXHxRVSRUFDGDGRQDFLyQPD-
nifestando los donantes una tendencia sostenida en los
~OWLPRVFLQFRDxRVDDXPHQWDUORVPRQWRVGHVWLQDGRVD
donaciones. Estos fondos se canalizan tanto en efecti-
YRFRPRHQHVSHFLHVFRQXQSHUOPL[WRSRUHOTXHQR
solo se limitan a donar sino que en un alto porcentaje
ejecutan sus propios programas de bien pblico. Edu-
FDFLyQHVHOiUHDSULYLOHJLDGDSRUODVIXQGDFLRQHVWDQWR
para realizar sus donaciones como para la ejecucin de
sus propios programas aunque un porcentaje importante
menciona el rea de salud.
&RQWUDULDPHQWH D OR TXH VH VXSRQH OD ODQWURStD
HPSUHVDULD R FRUSRUDWLYD HV XQD SUiFWLFD GLIXQGLGD HQ
$UJHQWLQDFX\DLQVWLWXFLRQDOLGDGVHHVWiH[WHQGLHQGRD
WUDYpVGHHVWHWLSRGHIXQGDFLRQHV
Estas organizaciones constituyen un fuerte poten-
FLDOGHQDQFLDPLHQWRFRPSOHPHQWDULRSDUDOD8QLGDG
(VWUDWpJLFDGH 6DOXG HQ DTXHOODV iUHDV VXVWHQWDWLYDV D
las que el presupuesto propio no atiende, como son las
DFWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ\GHVDUUROOR\DTXHOORVTXH
requieren alta tecnologa.

Solo a modo de ejemplo, en la ciudad de Crdoba
H[LVWH XQD HPSUHVD UPHPHQWH LQWHUHVDGD HQ LQWURGX-
cir al pas tecnologa mdica descartada en pases ms VLYDV GH UHFROHFFLyQ GH IRQGRV HYHQWRV IHULDV PXHV-
DYDQ]DGRV
Las organizaciones no gubernamentales
Integran esta categora aquellas organizaciones que,
FRPR \D VHxDODPRV GLULJHQ VXV DFFLRQHV D EHQHFLDU
a otras personas distintas a sus propios miembros, quie-
QHV HQ PXFKRV FDVRV QL VLTXLHUD OH VROLFLWDQ H[SOtFLWD-
PHQWH D\XGD QL KDQ GHPDQGDGR VXV VHUYLFLRV \ TXH
SDUDORJUDUVXVREMHWLYRVREWLHQHQUHFXUVRVDWUDYpVGH
RWUDVYtDVGLVWLQWDVDORVDSRUWHVGHVXVPLHPEURVFDP-
SDxDVGHUHFDXGDFLyQGHIRQGRVORFDOHVGHGLVWLQWRWLSR
subsidios y donaciones de fuentes nacionales, interna-
FLRQDOHV \ PXOWLODWHUDOHV S~EOLFDV \ SULYDGDV 3XHGHQ
DVXPLUODIRUPDMXUtGLFDGH)XQGDFLyQ\R$VRFLDFLyQ
&LYLOVLQQHVGHOXFUR
Segn la orientacin de sus acciones pueden clasi-
FDUVHHQ confeccionados en manuscrito y nunca actualizados,
ONGs de ayuda a asistencia
Genricamente denominadas y conocidas como entida-
des de bien pblico. El foco principal de accin es la
SURYLVLyQ D VXV EHQHFLDULRV GH ELHQHV \ VHUYLFLRV GH
distinto tipo, segn el campo de accin al que se orien-
ten salud, educacin, cultura, etc. Estas organizaciones
constituyen el grupo que mas tempranamente aparece
en Argentina, surgidas en muchos casos al impulso que
les imprimen las distintas corrientes inmigratorias que
llegan al pas en las primeras dcadas del siglo. Las
$VRFLDFLRQHV GH 6RFRUURV 0XWXRV GH FROHFWLYLGDGHV
constituyen un ejemplo arquetpico que se multiplic a
ORODUJR\DQFKRGHOSDtVHQDTXHOORVDxRV
Ms tarde, una ola modernizada de este tipo de or-
JDQL]DFLRQHVUHFRJLyHOLPSXOVRODQWUySLFRGHOVHFWRU
HPSUHVDULR YHUQiFXOR TXH SDVy D LQWHJUDU ODV MXQWDV
GLUHFWLYDV GH HVWDV HQWLGDGHV \ D SURYHHU HO SHUVRQDO
YROXQWDULR VREUH OD EDVH GHO FXDO GHVDUUROODURQ SULQ-
cipalmente sus acciones. Esta especial gnesis otorg
D HVWDV RUJDQL]DFLRQHV XQ SHUO HQ HO TXH VH GHVWDFD
su alta performance DGPLQLVWUDWLYDWULEXWDULDVLQGXGD
del aporte de los miembros fundadores y sus familias,
\XQDUHGXFLGDFRPSOHMLGDGWpFQLFDSXHVWDHQHYLGHQ-
cia en el tipo de programas que despliegan, dirigidos
HQ JHQHUDO D OD GLVWULEXFLyQ GH ELHQHV \ VHUYLFLRV GH
GLVWLQWR WLSR GHVGH ]DSDWLOODV JXDUGDSROYRV \ ~WLOHV
KDVWDYDFXQDVPDWHULDOPpGLFRGHDOWDFRPSOHMLGDGR
VHUYLFLRVGHVDOXG
(VWH WLSR GH RUJDQL]DFLRQHV QR PDQLHVWDQ HQFRQ-
WUDUVHULRVSUREOHPDVHQODREWHQFLyQGHUHFXUVRVDQLYHO
local y han demostrado una alta capacidad para su cap-
15. Participacin comunitaria 391
WDFLyQDWUDYpVGHPpWRGRVTXHLQFRUSRUDQORVDVSHFWRV
ms modernos del fund raising FRPR FDPSDxDV PD-
tras, conciertos, tarjetas de crdito, etc. En realidad, en
PXFKRVFDVRVHVWHDVSHFWRGHVXDFWLYLGDGKDFREUDGR
YXHORSURSLR\WLHQHPiVYLVLELOLGDG\QRWRULHGDGTXHOD
propia accin de bien pblico que desarrolla la institu-
cin. Como ejemplos de ello podramos mencionar la
)HULDGHODV1DFLRQHVTXHDQXDOPHQWHRUJDQL]D&2$6
&RRUGLQDGRUDGH$FFLyQ6RFLDO\&DVD)2$HOHYHQWR
ms importante en materia de decoracin que se realiza
HQHOSDtVXQDLQLFLDWLYDGHODTXHSDUWLFLSDQOD)XQGD-
FLyQ2IWDOPROyJLFD$UJHQWLQD\OD)XQGDFLyQ0DOEUiQ
No han establecido lazos estrechos con la Cooperacin
Internacional.
Aun cuando no se renen datos precisos, se supone
TXH H[LVWHQ HQ HO SDtV HQWUH   \   RUJDQL]D-
FLRQHVDFWLYDVGHHVWHWLSR/RVUHJLVWURVRFLDOHVTXH
obran en la Direccin General de Persona Jurdica y
el Registro Nacional de Entidades de Bien Pblico,
UHOHYDQXQDVRUJDQL]DFLRQHV
Estas organizaciones han trabajado primordialmen-
WHHQHOiUHDGHVDOXGHQWRGDVVXVYDULDQWHV\HGXFD-
cin, pero han incursionado en muchos otros temas y
problemticas. Se encuentran diseminadas a lo largo y
a lo ancho del pas aun en los parajes ms recnditos,
PXFKDV GH HOODV VRQ OLDOHV ORFDOHV GH RUJDQL]DFLRQHV
LQWHUQDFLRQDOHV H LQWHJUDQ YHUGDGHUDV UHGHV LQWHULQVWL-
WXFLRQDOHVDSDUWLUGHVXVUHGHVSURYLQFLDOHVFRPRODV
Caritas Arquidiocesanas o Cruz Roja Argentina. Consti-
tuyen un potencial organizacional estratgico.
1R H[LVWH QLQJ~Q GDWR QL LQGDJDFLyQ TXH SHUPLWD
VLTXLHUDUHDOL]DUDOJ~QWLSRGHFiOFXORDSUR[LPDWLYRDO
YROXPHQ GH UHFXUVRV TXH HVWDV RUJDQL]DFLRQHV PRYLOL-
zan anualmente.
ONGs de promocin y desarrollo
Tambin denominadas genricamente ONGs, colocan
el foco principal de su actuacin en la transferencia de
capacidades empowerment a los sectores populares y
D OD SREODFLyQ FDUHQWH GH UHFXUVRV FRQ HO REMHWLYR GH
ORJUDUTXHDWUDYpVGHVXSURSLRHVIXHU]RSXHGDQPHMR-
UDUVXVFRQGLFLRQHVGHYLGD'LVWULEX\HQELHQHVVRORVL
constituyen un insumo para el desarrollo de sus progra-
mas o para poner a prueba metodologas de trabajo ms
DSURSLDGDVSDUDDOFDQ]DUVXREMHWLYRGHempowerment y
organizacin social.
Estas organizaciones surgen en Amrica Latina ha-
FLD QHV GH OD GpFDGD GH ORV DxRV  \ FRPLHQ]RV GH
ORVDxRVFRPRSURGXFWRGHODGpFDGDGHO(VWDGRGH
%LHQHVWDU(QOD$UJHQWLQDVRQKLMDVVLQGXGDGHODGYH-
nimiento de la democracia acaecido en los albores de la
392 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
GpFDGDGHORVDxRVpSRFDHQODTXHQDFHHOJUXHVRGH
ODVRUJDQL]DFLRQHVTXHKR\H[LVWHQHQHOSDtV
,QWHJUDQ HVWD FDWHJRUtD DOUHGHGRU GH  RUJDQL-
]DFLRQHVTXHPXHVWUDQXQDQXHYDRQGDH[SDQVLYDGH
FUHFLPLHQWR HQ ORV LQLFLRV GH OD GpFDGD GH ORV DxRV
(VWDVRUJDQL]DFLRQHVVLELHQVHHQFXHQWUDQGLVWUL-
buidas territorialmente a lo largo de todo el pas, ma-
QLHVWDQ XQD WHQGHQFLD SURQXQFLDGD D OD FRQFHQWUD-
FLyQHQ&DSLWDO)HGHUDO\*UDQ%XHQRV$LUHVTXHHQ
FRQMXQWR UHJLVWUDQ HO  GH ODV LQVWLWXFLRQHV (VWH
fenmeno de concentracin se repite en cada una de
ODV SURYLQFLDV HQ VX FLXGDG FDSLWDO \ HO UHVWR GH ODV
localidades.
Las ONGs muestran un alto grado de formalizacin
MXUtGLFDLQYROXFUDQGRXQSURPHGLRGHSHUVRQDVTXH
trabajan por institucin entre personal rentado, profe-
VLRQDO\QRSURIHVLRQDO\SHUVRQDOYROXQWDULRTXHVHHQ-
FXHQWUDSUHVHQWHHQODPD\RUtDGHHOODVFHUFDGHO
Su potencial reside no tanto en la magnitud del fe-
nmeno, como ocurre con las ONGs de asistencia, sino
en su capacidad tcnica para trabajar con el tipo de be-
QHFLDULRVSRWHQFLDOHVXVXDULRVGHORVVHUYLFLRVKRVSL-
talarios.
ONGs de ampliacin de derechos
Son las organizaciones de ms reciente aparicin, tam-
bin denominadas de abogaca. Pertenecen a esta cate-
JRUtDODVRUJDQL]DFLRQHVTXHFHQWUDQVXVDFWLYLGDGHVHQ
ODSURPRFLyQGHGHUHFKRVHVSHFtFRVHQHOFRQWUROGH
las acciones de estado y en la canalizacin de la deman-
da ciudadana, en temas tales como:
- derechos humanos
- mujer
- minoras tnicas
- derechos del consumidor
UHJLVWUDHVWHWLSRGHDSRUWHVHJ~QORVGDWRVGLVSRQLEOHV
8QDOWRSRUFHQWDMHGHHVWDVLQVWLWXFLRQHVWUDEDMDHQ
HO iUHD GH HGXFDFLyQ HQ XQD GREOH YtD FRPR IRFR GH
los programas y proyectos y como lnea principal de
trabajo. A ella se suman salud, empleo e ingresos, or-
ganizacin barrial, mujer y hbitat como las problem-
ticas que mayor dedicacin han tenido de parte de estas
organizaciones.
Algunas indagaciones realizadas permiten suponer
que las ONGs de promocin y desarrollo estaran mo-
YLOL]DQGRXQSUHVXSXHVWRDQXDOHQUHFXUVRVQDQFLHURV
TXHURQGDORVGyODUHVSRULQVWLWXFLyQ(OORUH-
presenta la administracin conjunta de fondos cercanos
D ORV  PLOORQHV GH GyODUHV DQXDOHV SURYHQLHQWHV HQ
su mayora de fuentes de cooperacin internacional, gu-
bernamental y no gubernamental, con quienes desarro-
llaron estrechos lazos de relacionamiento. No obstante
ello, tambin aparecen mencionadas otras fuentes como
HO HPSUHVDULDGR ORFDO \ ORV GRQDQWHV LQGLYLGXDOHV (Q
cambio han sido tradicionalmente renuentes a participar
HQDFFLRQHVSURPRYLGDVGHVGHHO(VWDGR
Por las condiciones de su constitucin, estas organi-
zaciones presentaban una considerable capacidad tcni-
FDGHPRVWUDGDVREUHWRGRDWUDYpVGHODLQQRYDFLyQHQ
ingeniera social que muestran los programas y proyec-
tos que ejecutan.
Constituyen un aliado tctico en la tarea de brindar
apoyo y capacitacin a las organizaciones comunita-
rias para participar en las acciones de organizacin y
ordenamiento de la demanda y monitoreo de su satis-
IDFFLyQ6XLQYROXFUDPLHQWRUHTXLHUHDVHJXUDUVXSDU-
WLFLSDFLyQ DFWLYD GH WRGDV ODV HWDSDV GH GHVDUUROOR GH
HVWH SURFHVR LQFOX\HQGR OD SODQLFDFLyQ \ GLVHxR GH
ODVDFFLRQHVDWUDYpVGHODLQVWUXPHQWDFLyQGHFODUDV
reglas del juego.
- FtYLFDV
- medioambientalistas
- infancia
(VWDV RUJDQL]DFLRQHV LQWHJUDQ SHUVRQDO YROXQWDULR \
UHQWDGRSURIHVLRQDO\QRSURIHVLRQDO\KDQPRYLOL]DGR
recursos internacionales y locales en proporciones signi-
FDWLYDV+DQORJUDGRWDPELpQLPSDFWDUDODRSLQLyQS~-
EOLFDHQYDULRVDVSHFWRVHVSHFLDOPHQWHODVPHGLRDPELHQ-
WDOLVWDV\KDQDGTXLULGRQRWRULHGDG\YLVLELOLGDGS~EOLFD
El grupo ms numeroso est integrado por los
medioambientalistas segn la Red Informtica Ecol-
JLFDH[LVWHQHQHOSDtVRUJDQL]DFLRQHVGHHVWHWLSR
aun cuando en esta categora son contabilizadas muchas
instituciones que han incorporado recientemente esta
WHPiWLFD(QHORWURH[WUHPRVHHQFXHQWUDQODVFtYLFDV\
de derechos del consumidor, que no alcanzan a la media
docena de organizaciones pero que, sin embargo, se han
LQWHJUDGRDWUDYpVGHXQVLVWHPDGHOLDOHVHQHOLQWHULRU
GHOSDtVORJUDQGRFUHDUXQDYHUGDGHUDUHGLQWHULQVWLWX-
cional que multiplica el impacto de accin. Segn un
UHOHYDPLHQWRUHFLHQWHGH*$',6GHVWLQDGRDLGHQWLFDU
ODVRUJDQL]DFLRQHVH[LVWHQWHVHQHOSDtVGHGLFDGDVDWUD-
EDMDUHQHOiUHDGHODVDUWHVDQtDVWUDGLFLRQDOHVH[LVWHQ
unas treinta instituciones que abordan los derechos tc-
nicos. Las organizaciones de derechos humanos, entre
WDQWRQDFLGDVHQVXPD\RUtDGXUDQWHORVDxRV\
integran un grupo de no ms de una docena, que desple-
garon un enorme potencial y dinamismo y que en este
PRPHQWR HVWiQ UHYLVDQGR HO IRFR GH VX DWHQFLyQ \ OD
RULHQWDFLyQGHVXVDFWLYLGDGHV
Estas organizaciones dirigen su mensaje al conjunto
GHORVFLXGDGDQRV\DERJDQSRUODGLYXOJDFLyQGHGHUH-
chos en reas de inters para el trabajo de la mayora de
ODV21*V3RUHMHPSORFXHVWLRQHVYLQFXODGDVDODPX-

MHURORVGHUHFKRVFtYLFRV\GHOFRQVXPLGRURODSUHVHU-
YDFLyQGHOPHGLRDPELHQWHVHHQFXHQWUDQHQHOFHQWUR
de programas de empleo, hbitat, salud.
([LVWHXQLPSRUWDQWHSRWHQFLDOSDUDODFRPSOHPHQ-
tariedad de las acciones, aumentando la posibilidad de
que el mensaje que emiten estas organizaciones se lo-
FDOLFHDWUDYpVGHODDFFLyQGLUHFWDGHOD8QLGDG(VWUD-
tgica de Salud, mejorando su prctica y la atencin de
los usuarios.
Centros de Investigacin en Ciencias Sociales
/RV&HQWURV$FDGpPLFRV3ULYDGRVGH,QYHVWLJDFLyQHQ
Ciencias Sociales integran un conjunto de unas treinta
instituciones. Estos Centros fueron creados original-
PHQWH\KDFHQVXDSDULFLyQHQODGpFDGDGHORVDxRV
como instituciones de produccin acadmica destinadas
DLQXLUGHDOJXQDPDQHUDHQODIRUPXODFLyQGHSROt-
ticas pblicas, con independencia de las orientaciones
polticas de los gobiernos de turno.
/D LQYHVWLJDFLyQ \ OD GRFHQFLD KDQ FRQVWLWXLGR HO
FDPSR HVSHFtFR GH DFWLYLGDG GH HVWDV LQVWLWXFLRQHV
que se dedicaron a cuestiones tales como administra-
cin pblica, educacin, salud, economa, estado y so-
ciedad, desarrollo regional, poblacin, mujer, estudios
laborales, entre otros.
2ULJLQDOPHQWH \ GXUDQWH PXFKRV DxRV UHFLELHURQ
sus principales aportes de la cooperacin internacional,
VLELHQHOPXQGRHPSUHVDULRORFDOQXQFDHVWXYRDXVHQWH
6LQHPEDUJRODVGpFDGDVGHO\HOVRQFUtWLFDV
\YHQDHVWHVHFWRUGLVPLQXLUHQVXVFDSDFLGDGHVLQVWL-
tucionales. No pocas organizaciones desaparecen o son
GHVDFWLYDGDV\PXFKDVRWUDVVHUHFRQYLHUWHQ
$OJXQDV TXH VREUHYLYHQ UHSODQWHDQ VXV RULHQWDFLR-
QHV \ VH VXPDQ D XQD QXHYD WHQGHQFLD PiV PRGHUQD
que las liga ms directamente con su capacidad de in-
XHQFLDSROtWLFDORVOODPDGRVthink tank en la bibliogra-
fa internacional.
6HJ~QODUHYLVWDMercado, las principales institucio-
QHV GHQWUR GH HVWH JUXSR VRQ )/$&62 )DFXOWDG /D-
tinoamericana de Ciencias Sociales; Instituto Di Tella;
),(/)XQGDFLyQGH,QYHVWLJDFLRQHV(FRQyPLFDV/DWL-
noamericanas; CEDES, Centro de Estudios de Estado y
6RFLHGDG &,6($ &HQWUR GH ,QYHVWLJDFLRQHV VREUH HO
(VWDGR \ OD$GPLQLVWUDFLyQ )XQGDFLyQ 0HGLWHUUiQHD
CEMA, Centro de Estudios Macroeconmicos de Ar-
gentina.
Estas instituciones constituyen un recurso potencial
para la elaboracin de diagnsticos sectoriales para el
GLVHxRGHSROtWLFDV\HVWUDWHJLDVGHDFFLyQ6XLPSRUWDQ-
cia no debe ser considerada menor.
Dentro de esta categora, para el caso que nos ocupa,
KDEUtDTXHLQFOXLUWDPELpQORVLQVWLWXWRVGHLQYHVWLJDFLR-
QHVPpGLFDVSULYDGRVSRUVXFRQWULEXFLyQHQHOFDPSR
15. Participacin comunitaria 393
de la formacin de recursos humanos profesionales,
tanto en el de la administracin hospitalaria como en
el de las ciencias de la salud. La articulacin con las
instituciones de este campo ser crucial.
SALUD 34%
EDUCACIN 26%
CIENCIA Y TECNOLOGA 26%
DESARROLLO COMUNITARIO 10%
ECOLOGA 2%
VARIOS 2%
Tabla 15.2: Las organizaciones no gubernamentales
segn rea de actuacin
El relevamiento de la informacin
Cada una de las 8QLGDGHV(VWUDWpJLFDVGH6DOXG debe
contar con un Banco de Datos que rena la informacin
sobre las organizaciones de la comunidad local, en pri-
mera instancia.
En este sentido, se ha creado recientemente, en la
rbita de la Secretara de Desarrollo Social de Presiden-
cia de la Nacin, el Centro Nacional de Organizaciones
Comunitarias, que tiene por objeto la articulacin entre
ODVRUJDQL]DFLRQHVGHODVRFLHGDGFLYLOHQHOPDUFRGH
XQQXHYRPRGHORGHJHVWLyQGHODVSROtWLFDVVRFLDOHVGH
un pas.
8QDGHODVSULPHUDVLQVWDQFLDVGHOFHQWURKDHVWDGR
dirigida a la constitucin de un Banco de Datos sobre
Organizaciones Comunitarias.
'HQWURGHOFXHUSRQRUPDWLYROHJDOYLJHQWHHQQXHV-
WUR SDtV ODV IXQGDFLRQHV VRQ GHQLGDV FRPR SHUVRQDV
jurdicas que se constituyen con un objeto de bien co-
mn, sin propsito de lucro, mediante el aporte patrimo-
nial de una o ms personas, destinado a hacer posibles
VXVQHV
/DOHJLVODFLyQTXHULJHODYLGDGHODVIXQGDFLRQHV
HQ$UJHQWLQDHVWiFRPSXHVWDSRUORVDUWV\GHO
&yGLJR &LYLO HO SULPHUR GH ORV FXDOHV HVWDEOHFH TXH
VRQSHUVRQDVMXUtGLFDVGHFDUiFWHUSULYDGRODVDVRFLD-
ciones y fundaciones que tengan por principal objeto
el bien comn, posean patrimonio propio, sean capa-
ces por sus estatutos de adquirir bienes, no subsistan
H[FOXVLYDPHQWHGHDVLJQDFLRQHVGHO(VWDGR\REWHQJDQ
DXWRUL]DFLyQSDUDIXQFLRQDU(ODUWH[SUHVDTXHOD
H[LVWHQFLDGHODVDVRFLDFLRQHV\IXQGDFLRQHVFRPRSHU-
sonas jurdicas comienza desde el da en que fuesen
autorizadas por la ley del gobierno, con aprobacin de
VXVHVWDWXWRV\FRQUPDFLyQGHORVSUHODGRVHQODSDUWH
religiosa.
394 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Legislacin
/D /H\  SRU VX SDUWH FRQRFLGD FRPR /H\ GH
)XQGDFLRQHV VDQFLRQDGD \ SURPXOJDGD HQ VHSWLHPEUH
GH  D OR ODUJR GH VXV  DUWtFXORV GHVDUUROODGRV
HQRFKRFDStWXORVGHQHHOFRQFHSWRGHIXQGDFLyQOD
necesidad de la autorizacin del gobierno para actuar
como tal, determina los requisitos que deben reunirse
para adquirir el estatus de fundacin en la Repblica
$UJHQWLQD\MDODVQRUPDVTXHGHEHQREHGHFHUHQVX
JRELHUQR\GLVROXFLyQ\ODVSURUURJDWLYDVTXHODVDVLV-
ten, entre las cuestiones ms sobresalientes.
/D/H\/H\RUJiQLFDGHOD,QVSHFFLyQ*HQH-
ral de Justicia y el correspondiente Decreto Reglamen-
WDULR  GHQHQ ODV FRPSHWHQFLDV VDQFLRQHV \
recursos del organismo de control de las fundaciones y
DVRFLDFLRQHVFLYLOHVHQHOiPELWRGHOD&DSLWDO)HGHUDO
\HO7HUULWRULR1DFLRQDOGH7LHUUDGHO)XHJR$QWiUWLGDH
Islas del Atlntico Sur.
'XUDQWHOD,QVSHFFLyQ*HQHUDOGH-XVWLFLDVDQ-
cion un conjunto de resoluciones para corregir las po-
sibles irregularidades, tanto en el funcionamiento como
en la creacin de las fundaciones, propendiendo al me-
MRUDPLHQWRGHSXQWRVGpELOHVGHODOHJLVODFLyQ8QRGH
ORVFDPELRVPiVVLJQLFDWLYRVMDHODXPHQWRGHD
SHVRVHQHOSDWULPRQLRVRFLDOLQLFLDOPtQLPRTXH
debe demostrar una fundacin cuando tramita su perso-
nera jurdica.
Situacin actual del relacionamiento
hospital-comunidad
(VWHLQIRUPHHVWiGHVWLQDGRDLGHQWLFDUODVPRGDOLGD-
GHVDWUDYpVGHODVTXHODVIXWXUDV8QLGDGHV(VWUDWpJLFDV
de Salud encaran hoy por hoy el relacionamiento con
ORVGLYHUVRVDFWRUHVFRPXQLWDULRV
De esta manera se lograr: ampliar la cobertura de
ORV VHUYLFLRV \D TXH OD SDUWLFLSDFLyQ DXPHQWD HO Q~-
PHUR GH SRVLEOHV EHQHFLDULRV GHO GHVDUUROOR \ DWUDH
XQPD\RUDSR\RGHOS~EOLFRDORVVHUYLFLRVSUHVWDGRV
&RQODSDUWLFLSDFLyQYROXQWDULDGHWRGRVORVLQYROXFUD-
dos en las distintas etapas del proceso de prestacin
GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV SODQLFDFLyQ HMHFXFLyQ
YLJLODQFLD\HYDOXDFLyQVHORJUDUiXQDPD\RUFRRUGL-
QDFLyQHQHOXVRGHORVUHFXUVRVODVDFWLYLGDGHV\ORV
HVIXHU]RV (OOR UHGXFH OD GXSOLFDFLyQ GH LQLFLDWLYDV H
insumos necesarios.
La participacin pretende alcanzar consensos sobre
SULRULGDGHV TXH XQD YH] ORJUDGRV DVHJXUHQ XQ PD\RU
inters y mejores resultados en el logro de las metas
planteadas.
Las diversas modalidades
de relacionamiento
([LVWHQDPSOLDVSUXHEDVDQLYHOPXQGLDO\QXHVWURSDtV
no escapa a ello, sobre el precario acceso que la mayora
GHODSREODFLyQWLHQHDORVVHUYLFLRVGHVDOXGGDQGRGH
HVWDPDQHUDOXJDUDTXHODJHQWHUHVXHOYDVXVSUREOHPDV
SULQFLSDOPHQWH D WUDYpV GHO SURSLR HVIXHU]R GH IRUPD
DLVODGDRJHQHUDQGRRUJDQL]DFLRQHVGHOPiVGLYHUVRWLSR
El compromiso de lograr la salud para todos en el
DxRDGTXLULGRSRUOD$VDPEOHD0XQGLDOGHOD6D-
OXG FHOHEUDGD HQ HO DxR  \ H[SUHVDGR HQ  HQ
la Declaracin de Alma Ata, ha sido aceptado por los
estados miembros de la Organizacin Mundial de la Sa-
lud y constituye la base de las polticas y el desarrollo
VRVWHQLGR6LQHPEDUJRH[LVWHXQDPSOLRFRQVHQVRHQHO
sentido de que la meta ser inalcanzable si no se ponen
en prctica modalidades de atencin radicalmente dife-
rentes a las actuales, que pongan el acento en la idea de
la prestacin de salud no como una simple canalizacin
GHVHUYLFLRVGHDVLVWHQFLDPpGLFDVLQRFRPRXQSURFHVR
GHGHVDUUROORVRVWHQLGR\SDUWLFLSDWLYRDWUDYpVGHOFXDO
la poblacin incrementa su capacidad para afrontar el
PHMRUDPLHQWRGHODVFRQGLFLRQHVGHYLGD
$OSDUWLFLSDUDFWLYDPHQWHORVPLHPEURVGHODFRPX-
nidad fomentan la equidad mediante la responsabilidad
FRPSDUWLGD\ODVROLGDULGDGHQEHQHFLRGHTXLHQHVWLH-
QHQPiVQHFHVLGDGHV\HVWiQH[SXHVWRVDPD\RUHVULHV-
gos y mejora la salud de cientos de millones de perso-
QDVTXHD~QQRWLHQHQDFFHVRDORVUHFXUVRV\VHUYLFLRV
necesarios.
La participacin estimula la toma de conciencia y
ODFRQDQ]DGHODVSHUVRQDVSDUDH[DPLQDUVXVSURSLRV
problemas y pensar sus propias soluciones. La partici-
pacin comunitaria despierta en las personas el senti-
miento de que pueden controlar los problemas que afec-
WDQVXVYLGDV
En este sentido, la participacin supera aquellas es-
trategias de relacionamiento que:
1. No estimulan a las personas a pensar y actuar por
s mismas.
No tienen en cuenta a la comunidad como un recur-
so pleno de capacidades y posibilidades para ase-
JXUDUODDGHFXDGDLPSOHPHQWDFLyQGHORVVHUYLFLRV
de salud.
No incorporan las necesidades locales reales ya que
ODFRPXQLGDGQRSDUWLFLSDHQHOGLVHxR\SODQLFD-
FLyQGHORVVHUYLFLRV
Por el contrario, la participacin es un camino de
relacionamiento que:
1. 3URPXHYHODDXWRHVWLPD\HOFRPSURPLVRGHODFR-
munidad y sus miembros.

Permite un uso adecuado de los recursos locales dis-
SRQLEOHVDXPHQWDQGRGHHVWDPDQHUDODHFDFLD\OD
HFLHQFLDGHORVVHUYLFLRV
,QFUHPHQWDODSRVLELOLGDGGHTXHORVVHUYLFLRVUHVSRQ-
GDQDODVQHFHVLGDGHVGHQLGDVSRUODSREODFLyQORFDO
4. 9XHOYH D OD SREODFLyQ FRQVFLHQWH GH VX SRWHQFLDO
estimulando a la comunidad a opinar y hacerse or.
15. Participacin comunitaria 395
x Poner los propios conocimientos tericos y prcti-
cos a disposicin de la poblacin y amar una fun-
cin crtica en el anlisis de los problemas de salud.
x Basar los programas de salud en el diagnstico de
la salud comunitaria efectuado por la misma comu-
nidad con ayuda del agente de salud. Analizar los
resultados y conclusiones juntamente con la comu-
nidad.
/D 8QLGDG (VWUDWpJLFD GH 6DOXG 8(6 QR SXHGH
IXQFLRQDU HQ IRUPD DLVODGD LQX\H \ HV LQXHQFLDGD
SRUHOSDUWLFXODUFRQWH[WRLQPHGLDWRORFDO\GHOSDtV\
en especial es afectada por las condiciones polticas y
HFRQyPLFDVYLJHQWHV
(QHVWHVHQWLGRVRQYDULRVORVIDFWRUHVTXHFRQGL-
FLRQDQDOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\HOSDUWLFXODU
estilo de relacionamiento con la comunidad: el com-
SURPLVRSROtWLFRTXHVHH[SUHVDQRVRORHQODGRFWULQD
sino tambin en la asignacin de recursos y la delega-
cin de facultades, la reorientacin de las instituciones
RFLDOHVGHVDOXG\GHVDUUROOR\ODHVSHFLDOUHODFLyQHQ-
tre el poder central y los procesos de descentralizacin
GH OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV OD VLWXDFLyQ HFRQyPLFD
del pas. Por ltimo, y no por ello menos importante, el
grado de desarrollo de las estructuras y organizaciones
ORFDOHV\ODH[LVWHQFLDHQODFRPXQLGDGGHFDSDFLGDG
de gestin y aptitudes necesarias para que la poblacin
SXHGDGHVHPSHxDUXQDIXQFLyQPD\RUHQHOGHVDUUROOR
de la salud.
En condiciones de reforma y ajuste de la economa
FRPRODVTXHYLYHQXHVWURSDtVVRQFDGDYH]PiVDP-
plios los sectores de la poblacin que deben recurrir a
ORVVHUYLFLRVS~EOLFRVGHVDOXGDPSOLDQGRGHHVWDPD-
nera la presin de la demanda.
$WHQGLHQGRDORGLFKRDQWHULRUPHQWH\UHYLVDQGROD
H[SHULHQFLD UHFLHQWH GH SURFHVRV GH DUWLFXODFLyQ HQWUH
ORVVHUYLFLRVGHVDOXG\ODFRPXQLGDGVHREVHUYDTXH
el principal problema enfrentado, adems de las resis-
tencias de los agentes de salud a aceptar la participacin
comunitaria y a cambiar sus actitudes, est dado por la
FDUHQFLDGHGLVHxRVPHWRGROyJLFRVDSURSLDGRVDODSDU-
ticipacin comunitaria.
(VWHGLVHxRGHEHUtDWHQHUHQFXHQWD
x /DSDUWLFLSDFLyQGHODFRPXQLGDGGHEHVHUSODQL-
FDGDFRQMXQWDPHQWHFRQODSREODFLyQLQYROXFUDGD
x La participacin comunitaria se basa en un inter-
cambio permanente de conocimientos tericos y
prcticos de recursos humanos e insumos, entre el
SHUVRQDOHVSHFtFRGHODXQLGDGHVWUDWpJLFDGHVDOXG
y la poblacin local.
x &RQDUHQODFDSDFLGDGGHODSREODFLyQGHSDUWLFLSDU
y respetar las creencias y prcticas tradicionales en
materia de salud.
x 6DOYDJXDUGDU HO FRQWURO GH OD SREODFLyQ VREUH VXV
SURSLRVVHUYLFLRVGHVDOXGLQWURGXFLHQGRVRORDTXH-
OORVSURJUDPDVTXHSXHGDQFRPSUHQGHU\VFDOL]DU
x Ser democrticos en la realizacin del programa de
salud.
x Estimular el anlisis crtico de las causas percibidas
de los problemas de salud.
x )RPHQWDU OD HYDOXDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG
H[LVWHQWHVHQWRGRVVXVDVSHFWRV
En este sentido, la participacin comunitaria es con-
cebida como un proceso por el que las personas aumen-
tan su control sobre los factores sociales, polticos, eco-
nmicos y ambientales que afectan su estado de salud.
Este proceso de relacionamiento que implica algo
ms que una prestacin de atencin de salud, es un pro-
FHVRHQFX\RFLFORGHFUHFLPLHQWRVHSXHGHQLGHQWLFDU
las siguientes etapas:
1. Aislamiento o ignorancia, cuando la comunidad no
WLHQHDFFHVRDORVPHGLRVQHFHVDULRVSDUDLQWHUYHQLU
y ni siquiera comprende cmo podra participar en
el fomento de su propio desarrollo.
Contribucin de recursos, cuando la comunidad es
PiVDFWLYDFRQWULEX\HQGRFRQUHFXUVRVKXPDQRV\
PDWHULDOHVDODJHVWLyQGHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDVGH
Salud; y
control por la comunidad, cuando la comunidad
participa plenamente, junto a los otros actores in-
YROXFUDGRV WRPD OD LQLFLDWLYD \ WLHQH OD FDSDFLGDG
de hacer propuestas en las etapas de establecimiento
GHSULRULGDGHVSODQLFDFLyQHMHFXFLyQYLJLODQFLD\
HYDOXDFLyQGHORVSURJUDPDVGHVDOXG
)LQDOPHQWH VH HQWLHQGH OD SDUWLFLSDFLyQ FRPR HO
SURFHVR GH LQWHUYHQFLyQ GH OD SREODFLyQ \ VXV RUJDQL-
zaciones en las deliberaciones sobre la atencin de la
VDOXGHQODWRPDGHGHFLVLRQHVTXHWLHQHQTXHYHUFRQ
la satisfaccin de necesidades y en el control de los pro-
cesos, as como la asuncin de responsabilidades y ob-
VHUYDFLyQGHREOLJDFLRQHVGHULYDGDVGHOGHVHPSHxRGH
su facultad decisoria.
En este sentido, en el proceso de relacionamiento
HQWUHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\ODFRPXQLGDG
la participacin consiste en la adquisicin de grados
396 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
FUHFLHQWHV GH LQXHQFLD HQ OD WRPD GH GHFLVLRQHV OR
que implica deliberar, generando conocimientos en
forma compartida y concertada entre actores con dife-
rentes intereses y grados de poder, teniendo en cuenta
que:
x ODLQWHUYHQFLyQGHQLYHOORFDOGHO(VWDGRHQFXDQWR
facilitador del proceso y del establecimiento de la
agenda de discusin que ser el marco general que
regular el proceso;
x ODUHDOL]DFLyQGHDFWLYLGDGHVTXHWLHQGDQDDXPHQWDU
el entendimiento y la capacidad poltica y tcnica de
los actores tcnicos, decisores, miembros de las or-
ganizaciones comunitarias, para acceder a la lgica
LQKHUHQWHDOSURFHVRGHSODQLFDFLyQ la participacin de la comunidad, tanto en el orden p-
x la implementacin de estrategias para constituir,
consolidar y desarrollar los grupos responsables o
FRPLWpVGHJHVWLyQHQHOQLYHOORFDOXQLGDGHVGHDF-
cin y reas de gestin en trmino de su desarrollo
organizacional, de sus funciones de canalizacin de
las demandas de la poblacin, de su capacidad para
procesar las demandas locales y su articulacin con
ODViUHDVGHJHVWLyQHQORVQLYHOHV]RQDOHVSURYLQ-
FLDOHV\QDFLRQDOHVFRQYLVWDVDLQXLUHQODVSROtWL-
cas globales de salud.
Podemos sostener que las siguientes cuestiones de-
EHQ VHU WHQLGDV HQ FXHQWD DO GLVHxDU ODV HVWUDWHJLDV GH
UHODFLRQDPLHQWRHQWUHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\
la comunidad:
a. (O FRQWH[WR LQPHGLDWR ORFDO HQ UHODFLyQ D OD GLQi-
PLFDGHODVRFLHGDGFLYLOHVSHFLDOPHQWHFRQODUL-
queza de la trama social y sus organizaciones. Nos
UHIHULPRVDODH[LVWHQFLDRQRGHRUJDQL]DFLRQHVGH
EDVHPRYLPLHQWRVVRFLDOHVSURJUDPDV\SUR\HFWRV
de desarrollo social, organizaciones y entidades de
bien pblico.
b. /DQDWXUDOH]DGHODQRUPDWLYDTXHUHJXODODSDUWLFL-
pacin de la comunidad en la gestin de las polti- tcnico, comunidad, administradores y directores, ten-
cas de salud y sus efectores. Distintas instancias de
articulacin, como Consejos de Gestin y Consejos
Asesores.
c. /D YROXQWDG SROtWLFD GH ODV HVIHUDV GH FRQGXFFLyQ
ORFDOWDQWRDQLYHOGHRUJDQLVPRVGHFRQGXFFLyQGHO
iUHDFRPRGHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXGSDUD
poner en marcha los instrumentos de gestin ade-
FXDGRV\SURPRYHUODDUWLFXODFLyQFRQVHQVXDGDFRQ
las organizaciones de la comunidad.
1LQJXQR GH HVWRV DVSHFWRV HV XQD FRQGLFLyQ VX-
ciente de por s para asegurar una adecuada relacin en-
WUHOD8QLGDG(VWUDWpJLFDGH6DOXG\ODFRPXQLGDG/RV
tres elementos deben conjugarse adecuadamente.
La participacin comunitaria en
el escenario de los hospitales.
Conceptos, problemas y estrategias de
implementacin
La participacin de la comunidad en todo proceso de re-
IRUPDRUJDQL]DFLRQDOKDVLGRVHxDODGDFRPRXQVXVWUDWR
IXQGDPHQWDOSDUDODVDFWLYLGDGHVGHSODQLFDFLyQSUR-
JUDPDFLyQHYDOXDFLyQ\HMHFXFLyQ3HURHOVLJQLFDGR
el contenido y los alcances de dicha participacin de-
SHQGHQGHOFRQWH[WR\GHOHVFHQDULRGHFDGDQLYHOORFDO
regional y jurisdiccional.
(VHYLGHQWHTXHH[LVWHQIDFWRUHVTXHIDYRUHFHQRQR
blico propiciando una poltica de participacin como
en los grupos de poblacin o de tcnicos que participan
en el sector salud.
La participacin de la comunidad, desgraciadamen-
te en muchas circunstancias, queda limitada a una de-
claracin de buenas intenciones en funcin de la escasa
PRWLYDFLyQSRSXODUDLQFRUSRUDUVHDDFWLYLGDGHVHQFD-
PLQDGDVDPHMRUDUHOQLYHOGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\
especialmente del hospital de base.
0XFKDVGHODVH[SHULHQFLDVIDOOLGDVVHGHEHQDKD-
ber buscado la colaboracin de la comunidad para el
ORJURGHREMHWLYRVSUHHVWDEOHFLGRVFRQQLYHOHVDMHQRV
a ella, de tal manera que se tiende a una cierta mani-
pulacin o uso de la poblacin como un instrumen-
WRSDUDQHVDMHQRVDHOOD)UHQWHDXQDSDUWLFLSDFLyQ
que llamaremos manipuladora, donde la comunidad
VH VLHQWH FRPR XQ LQGLYLGXR SDVLYR TXH HV OODPDGD
slo para aspectos puntuales segn criterios tcnicos,
o simplemente como mano de obra econmica que
permita realizar trabajos para dar respuesta a determi-
nados problemas de salud, se propugna que la comu-
QLGDGWHQJDXQDSDUWLFLSDFLyQFDSDFLWDQWH\DFWLYDTXH
suponga una tarea continua de informacin y comuni-
cacin de todos sus integrantes; que todos, personal
gan entre sus principios la aceptacin y respeto a los
conocimientos de la poblacin, a su dignidad humana
\DODSRWHQFLDOLGDGGHORVLQGLYLGXRVSDUDFRQWULEXLUD
su propio desarrollo.
La participacin debe entenderse pues como un
SURFHVR GH LQIRUPDFLyQ SODQLFDFLyQ UHDOL]DFLyQ \
HYDOXDFLyQ HQ HO TXH OD FRPXQLGDG HV SDUWtFLSH DFWLYD
de todas y cada una de las fases del mismo, para que,
de esta forma, decida cules son las prioridades en el
campo de la atencin de la salud de su institucin y de
la poblacin, a su dignidad humana y a la potencialidad
GHORVLQGLYLGXRVSDUDFRQWULEXLUDVXSURSLRGHVDUUROOR
Se debe recordar, como se recoge en la XII Reunin
GHO&RQVHMR'LUHFWLYRGHOD2UJDQL]DFLyQ3DQDPHULFDQD
 15. Participacin comunitaria 397

de la Salud, que se entiende por participacin comuni- considera que un instrumento fundamental para la or-
taria HOSURFHVRTXHFUHDHQORVLQGLYLGXRVXQVHQWL- ganizacin de la medicina es la participacin de la co-
PLHQWRGHUHVSRQVDELOLGDGHQFXDQWRDVXVDOXG\D munidad en todo el trabajo de proteccin de la salud,
ODGHODFRPXQLGDGDVtFRPRODFDSDFLGDGGHSDUWL- VHxDODQGRTXHHOVHUYLFLRPpGLFRGHSDtVHQHVWHFDVR
FLSDUFRQVFLHQWH\FRQVWUXFWLYDPHQWHHQORVSURJUD-
PDVFX\RREMHWRVHDHOELHQHVWDUGHODSREODFLyQ
$FXxD KD VHxDODGR DGHPiV TXH OD SDUWLFLSDFLyQ
comunitaria debe ser entendida como un acto conscien-
WHGHOLEHUDGR\DFWLYRPHGLDQWHHOFXDOORVLQGLYLGXRV
y los grupos de una comunidad se realizan, informando
\WUDQVIRUPDQGRDORVGHPiV\DOPHGLRHQTXHYLYHQ
Es en esa SODQLFDFLyQ SDUWLFLSDWLYD, como la de-
nomina Da Gandara, donde el enfoque principal es la
SDUWLFLSDFLyQ DFWLYD GH OD SREODFLyQ HQ WRGDV ODV IDVHV
del trabajo del hospital base y su rea programtica o
GLVWULWRGHVDOXG(QHOPRGHORFOiVLFRODVGLYHUVDVID-
ses de los trabajos, desde el conocimiento de la reali-
GDGKDVWDODHYDOXDFLyQVRQGHOGRPLQLRH[FOXVLYRGH
los tcnicos, tanto que la poblacin queda colocada en
SRVLFLyQSDVLYDIUHQWHDOSURFHVRPLHQWUDVTXHFRQOD
SODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDODSREODFLyQDGTXLHUHDXWR-
noma en su propio desarrollo.
8QDUHYLVLyQGHODOLWHUDWXUDVREUHODIRUPDGHHQWHQ-
der y organizar la participacin de la comunidad permite
comprender los distintos enfoques que se le han dado a
este tema, de acuerdo con los sistemas sociales locales,
grado de desarrollo y organizacin que cada institucin
de salud establece. Es necesario que cualquier plan de
desarrollo organizacional tenga en cuenta este escenario
antes de incorporar a los representantes de la comuni-
dad en su estructura, sea cual fuere esta.
$VLPLVPRDVLVWLPRVHQHVWRV~OWLPRVDxRVDXQD
toma de conciencia por parte de las organizaciones
de salud en torno a la necesidad de incorporar a la
comunidad en sus programas y en los consejos de di-
reccin de las instituciones de salud, inquietudes que
quedaron plasmadas en la Conferencia de Alma Ata,
FXDQGR HQ HOOD VH PDQLHVWD TXH es indispensable
TXH OD FRPXQLGDG \ ORV LQGLYLGXRV FRQWULEX\DQ
FRQ XQ Pi[LPR HVIXHU]R HQ HO SURSLR GHVDUUROOR
sanitarioVHxDODQGRWDPELpQTXHODFRPXQLGDGKD
GHSDUWLFLSDUHQODSODQLFDFLyQODRUJDQL]DFLyQ\
OD HYDOXDFLyQ GH ORV VHUYLFLRV GH VDOXG. Podemos
decir, pues, que la Organizacin Mundial de la Salud
LQYLWDDORVHVWDGRVDTXHWHQJDQHQFXHQWDODQHFHVL-
dad de la participacin comunitaria, bsicamente en
HOQLYHOKRVSLWDODULRRGHFHQWURVGHVDOXGVLELHQQR
profundiza en las formas de organizarla ni en el grado
\H[WHQVLyQGHODPLVPD
En los pases socialistas se ha aceptado que la parti-
FLSDFLyQDFWLYDGHODFRPXQLGDGHVXQIDFWRULPSRUWDQWH
en el trabajo de salud; en todos estos pases se aprecia
TXH HVWiQ LQXLGRV SRU ODV LGHDV GH 6HPDVKNR TXLHQ
ODH[8566QDFLyFRQHOOHPDODSURWHFFLyQGHODVDOXG
de la comunidad es tarea de la comunidad misma.
En los pases subdesarrollados se conocen algunas
H[SHULHQFLDV GH SDUWLFLSDFLyQ GH OD FRPXQLGDG FHQWUDGDV
HQSUREOHPDVTXHDIHFWDEDQDQ~FOHRVXUEDQRVSHTXHxRV
\YLOODV\HQODVFXDOHVVHLQWHQWDEDVROXFLRQDUSUREOHPDV
muy puntuales de salud, utilizando para ello sus propios
recursos humanos y materiales. Al parecer, el mtodo de
accin se basa en el principio aconsejado por la Internatio-
nal AdministrationGHORV(VWDGRV8QLGRVHQHOVHQWLGRGH
que cuando se proporciona a la gente una oportunidad para
solucionar sus problemas, estos realmente se solucionan.
(QODPD\RUtDGHORVSDtVHVGHVDUUROODGRVVHHYLGHQ-
cia un inters creciente por potenciar la participacin de
ODFRPXQLGDGHVSHFLDOPHQWHHQHOQLYHOGHORVVHUYLFLRV
de salud.
(VWR VH YD DOHMDQGR GHO PRGHOR WUDGLFLRQDO EDVDGR
HQXQDDVLVWHQFLDLQGLYLGXDOLVWDTXHSRQHVXDFHQWRVR-
bre la enfermedad y no sobre la salud, y en donde los
profesionales tienen todo el peso de la responsabilidad
GHODLQWHUYHQFLyQ\GHODDGPLQLVWUDFLyQVDQLWDULD6H
debe tener en cuenta la llamada transicin epidemiol-
JLFD\GHPRJUiFD\DTXHFRPRKDVHxDODGR/HYLQ
en el occidente industrializado se estn produciendo
acontecimientos tales como:
/DPRGLFDFLyQPDVLYDGHODGLVWULEXFLyQGHODVHQ-
fermedades, con un predominio de las crnicas y de
ODVOHVLRQHVH[WHUQDV
- El aumento siempre creciente del gasto en salud
- La erosin de la mstica profesional, de tal forma que
el pblico considera la medicina ms como una bu-
URFUDFLDTXHFRPRXQDDFWLYLGDGFLHQWtFD
(OLQWHUpVFUHFLHQWHGHOFLXGDGDQRSRUODSUHYHQFLyQ
de las enfermedades y el fomento de la salud, as
FRPRGHVXUHVSRQVDELOLGDGHQODHYDOXDFLyQ\FRQ-
WUROGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQDODVSHUVRQDV
7RGDV HVWDV YDULDEOHV HVWLPXODQ OD SXHVWD HQ PDU-
cha de mecanismos que permiten la participacin de la
comunidad en la solucin de sus propios problemas de
salud.
Es un hecho tambin bien conocido que los pases
FRQ6HUYLFLR1DFLRQDOGH6DOXGVRQORVTXHWLHQHQXQ
mayor inters por estructurar los canales de participa-
cin comunitaria, con independencia de su modelo pol-
398 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

WLFR\VXJUDGRGHGHVDUUROOR([LVWHLQWHUpVSRUODSDUWL- WXUD YLJHQWH TXH IDYRUHFH OD DXWRPDWL]DFLyQ VRFLDO HO

FLSDFLyQFRPXQLWDULDHQOD([8QLyQ6RYLpWLFD\UDVJRV DLVODPLHQWR GH FDGD LQGLYLGXR \ HO GHO JUXSR SRU XQD
similares se encuentran en el Sistema Nacional de Salud QXHYD FXOWXUD GH SDUWLFLSDFLyQ VROLGDULD \ SURWDJyQLFD
FKLOHQRGHO5HLQR8QLGR)LQODQGLD&XEDHWF
(V SXHV HYLGHQWH TXH FDGD HVWDGR R MXULVGLFFLyQ
aborda de forma distinta la participacin de la comu-
nidad, de acuerdo con su situacin econmico-social y
poltica y segn la manera de entender y abordar el pro-
ceso de salud-enfermedad.
3DUD RWURV DXWRUHV %HOPDUWLQR \ %ORFK &(66
SDUDHOFDPELRVRFLDOOYDUH]6LQWHV
([LVWHQ P~OWLSOHV GHQRPLQDFLRQHV HQ ORV GLIHUHQ-
tes pases, regiones y localidades, para designar a los
TXHSDUWLFLSDQGHIRUPDYROXQWDULDHQORVSURJUDPDV\
tareas de salud: as se han llamado lderes, delegados,
YROXQWDULRV SURPRWRUHV UHVSRQVDEOHV DX[LOLDUHV HWF
(VWRVWpUPLQRVQRVLHPSUHVRQVLQyQLPRV\PXFKDVYH-
H[LVWHHQJHQHUDOFRQVHQVRUHVSHFWRGHODDPSOL-
WXG \ UHODWLYD YDJXHGDG GHO FRQFHSWR GH SDUWLFLSDFLyQ
SRSXODUHQHOFDPSRGHODVDOXG'HpOVHDUPDTXHQR
es un concepto tcnico sino eminentemente estratgico
y poltico.
Modelos de participacin de la comunidad
&RPRVHKDH[SUHVDGRVRQLQQXPHUDEOHVODVH[SHULHQ-
cias en todo el mundo en relacin con la participacin
de la comunidad en el campo de la salud, tanto en los
pases desarrollados como en los subdesarrollados.
Muchas de ellas nunca han salido de sus mbitos
ORFDOHVSDUDVHUGLIXQGLGDV\HYDOXDGDVFLHQWtFDPHQWH
/RVp[LWRV\IUDFDVRVODVIDFLOLGDGHVRGLFXOWDGHVRE-
VHUYDGDVORVFDPELRVFXOWXUDOHVORJUDGRV\ODDXVHQFLD
GHPRGLFDFLRQHVSHVHDORVHVIXHU]RVLQYHUWLGRVKDQ
TXHGDGRHQPXFKRVFDVRVFRPRH[SHULHQFLDVYLYHQ-
FLDOHV\FRPRUHFXHUGRVYHKLFXOL]DGRVSRUODWUDQVPL-
sin oral.
6LJXLHQGRD+HYLDV5LYDVDFRQWLQXDFLyQKDFHPRV
DOJXQDVFRQVLGHUDFLRQHVVREUHORVYROXQWDULRVFRPXQL-
tarios en salud, los consejos locales de salud, los con-
sejos locales de desarrollo comunal y la participacin
comunitaria en las estructuras organizacionales de las
ces, bajo una misma denominacin, se entienden tareas
totalmente diferentes.
El responsable de salud es un miembro dirigente o
GHEDVHGHDOJXQDVGHODVRUJDQL]DFLRQHVUHSUHVHQWDWLYDV
de la comunidad local, pertenece, pues, a la comunidad
DODTXHVLUYH\HVUHVSRQVDEOHDQWHHOOD
&RPRVHxDOD0ROLQDHODJHQWHGHVDOXGRFXSDXQ
lugar de primer orden dentro de la organizacin de la
FRPXQLGDG\VLUYHGHQH[RHQWUHORVVHUYLFLRVGHVDOXG
y la poblacin. Pero tiene una tarea ms importante,
OD GH PRYLOL]DU D ORV FLXGDGDQRV \ WUDWDU GH OOHJDU D
cada una y a todas las personas de su organizacin y
de la comunidad: slo realizando esta tarea llega a ser
HOYtQFXORDXWpQWLFRHQWUHODFRPXQLGDG\VXVVHUYLFLRV
de salud.
(VPX\FRQYHQLHQWHTXHHVWRVUHVSRQVDEOHVGHVD-
lud sean designados en una reunin, en la que el per-
VRQDOGHOFHQWURGHVDOXGH[SRQJDFXiOVHUiODSDUWLFL-
pacin de la comunidad en el trabajo local, eligiendo
preferentemente a personas que se ofrezcan de forma
YROXQWDULD6LELHQSDUDUHDOL]DUHVWHWUDEDMRQRVHUH-
quiere estar muy informado, s es necesario poseer un
espritu de solidaridad social, tiempo para dedicarse
a esta labor y el respaldo de la organizacin a la que
pertenece.
(QWUHODVIXQFLRQHVGHORVYROXQWDULRVGHVDOXGFDEH
LQVWLWXFLRQHVGHVDOXGKRVSLWDOHV\FHQWURVGHVDOXG destacar:
que son algunas de las formas de articular la partici- x conocer los problemas de salud de su barrio o rea
pacin comunitaria, amn de los sistemas de sugeren- x FRQRFHU ORV SURJUDPDV \ DFWLYLGDGHV GH OD LQVWLWX-
FLDV\UHFODPDFLRQHVHQFXHVWDVGHRSLQLyQHWF6LOHV FLyQKRVSLWDOFHQWURGHVDOXGHWF
5RPiQ'HVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODHFDFLD
de las acciones de orientacin comunitaria, hay un
DVSHFWRFUXFLDOSDUDTXHUHDOPHQWHLQX\DQHQORV
factores determinantes de la salud, han de ser inter-
sectoriales.
Voluntarios comunitarios de salud
8QDGHODVIRUPDVSDUDOOHJDUFRQPiVHFDFLDDORVGL-
ferentes grupos sociales es mediante los propios miem-
bros de la comunidad capaces de actuar sobre su mismo
JUXSRHOJUXSRDOTXHSHUWHQHFHQPRGLFDQGRODFXO-
x transmitir esta informacin a sus organismos de base
x GDUDFRQRFHUDOSHUVRQDOVDQLWDULRODGHFLHQFLDHQ-
FRQWUDGDHQHOWUDEDMRGHVDOXGODREVHUYDGDRVHQ-
WLGDSRUORVYHFLQRV\WUDWDUGHORJUDUVXFRUUHFFLyQ
x colaborar con el personal sanitario en el cumpli-
PLHQWR\HYDOXDFLyQGHORVSURJUDPDVSDUWLFLSDQGR
DFWLYDPHQWHHQODVWDUHDVGHHGXFDFLyQSDUDODVDOXG
LQWHQWDQGROOHYDUDWRGRVORVKDELWDQWHVXQQLYHOPt-
nimo de conocimientos de conductas saludables y
de educacin para la salud, para proteger y cuidar su
VDOXG\SDUDXWLOL]DUFRUUHFWDPHQWHORVVHUYLFLRVGH
salud de su hospital base e instituciones de menor
QLYHO\

x SDUWLFLSDUDFWLYDPHQWHHQORV&RQVHMRVGH6DOXGGH
su rea programtica.
Todos estos agentes de salud deben tener conciencia
de sus limitaciones, sobre todo porque cualquier deci-
VLyQ HUUyQHD SXHGH LPSOLFDU FRQVHFXHQFLDV QHJDWLYDV
LPSRUWDQWHV3RUHOORORVVHUYLFLRVGHEHQDGRSWDUWRGDV
ODVSUHFDXFLRQHVSRVLEOHVSDUDHYLWDUTXHHVWRVHUURUHV
se cometan, \ OD FDSDFLWDFLyQ SDUD OD SDUWLFLSDFLyQ
VHFRQYLHUWHHQXQHOHPHQWRFODYHSDUDRSWLPL]DU\
KDVWDSHUPLWLUVXFRQFUHFLyQ.
Consejos locales de salud, Comits
locales de salud, etc.
([LVWHQWDPELpQP~OWLSOHVGHQRPLQDFLRQHVSDUDVXGH-
VLJQDFLyQ\GLYHUVDVPRGDOLGDGHVPX\GLIHUHQWHVHQWUH
s de organizacin y funcionamiento.
En lneas generales son organismos de carcter con-
VXOWLYRRDVHVRUXELFDGRVDQLYHOGHODPLVPDFRPXQL-
GDGRHQXQ&HQWURGH6DOXGX+RVSLWDO/RFDOUHDSUR-
15. Participacin comunitaria 399
x Organizar la accin comunitaria. Los problemas
ms generales de la poblacin local no pueden re-
VROYHUVH HQ IRUPD LQGLYLGXDO \ VH DERUGDQ PHMRU
emprendiendo una accin comunitaria conjunta y
coordinada.
x 3DUWLFLSDU HQ OD HYDOXDFLyQ 3DUD FRQWURODU ORV VHU-
YLFLRVGHVDOXGODFRPXQLGDGGHEHFRODERUDUFRQOD
DGPLQLVWUDFLyQ\ORVWpFQLFRVHQODHYDOXDFLyQSHULy-
GLFDGHGLFKRVVHUYLFLRV
El Consejo o Comit debe determinar en qu me-
dida se satisfacen las necesidades de la poblacin y el
DSR\RTXHUHFLEHODFRPXQLGDGGHVXVVHUYLFLRVVDQLWD-
rios y estos de la comunidad.
x 9LQFXODU OD DFFLyQ VDQLWDULD D REMHWLYRV FRPXQLWD-
ULRVPiVJHQHUDOHV/DSULPHUDPHWDGHORVVHUYLFLRV
VDQLWDULRVHVODVDOXGGHODVSHUVRQDVSHURXQDYH]
DOFDQ]DGRVHVWRVH[LVWHQRWURVPiVDPSOLRVHQFD-
minados al desarrollo general de la comunidad. Es
JUDPiWLFD\HVWiQLQWHJUDGRVSRUGLVWLQWRVPLHPEURVGH
la comunidad, personal local de salud, etc.
Las funciones de estos organismos son tambin muy
YDULDEOHVVHJ~QODVUHDOLGDGHVORFDOHVVXFRPSRVLFLyQ
\ ORV QHV TXH WHQJD (QWUH VXV SULQFLSDOHV IXQFLRQHV
cabe destacar las siguientes:
x Conocimiento y anlisis de los problemas de salud
del sector y los programas locales de salud
x Participacin en la bsqueda y utilizacin racional
de los recursos directos e indirectos
x Contribucin al cumplimiento de los programas de
salud
x $QiOLVLVSHULyGLFRGHOIXQFLRQDPLHQWRGHOD8QLGDG
de Salud y denuncia responsable de las irregularida-
GHVRGLVIXQFLRQHVTXHSXGLHUDQH[LVWLU
De este conjunto de funciones destacaremos, si-
JXLHQGRD)ODKDXWODVVLJXLHQWHV La necesidad del trabajo multisectorial en el proceso
x Determinar las necesidades sanitarias y establecer
un orden de prioridades de las mismas. Es de todos
conocido que los Consejos de Salud estn capaci-
tados para determinar las necesidades sanitarias
ms urgentes de la comunidad y establecer un or-
den de prioridades. Es esencial que corresponda a
la poblacin misma la necesidad de determinar sus
SURSLDVSULRULGDGHVDQGHTXHDOWHQHUODFHUWH-
za de estar participando en la conduccin de los
UHFXUVRVSDUDVXEYHQLUORVSUREOHPDVREWHQJDODV
PRWLYDFLRQHV QHFHVDULDV SDUD VHJXLU HQ HVWD OtQHD
de trabajo.
pues importante que los Consejos de Salud se ocu-
SHQGHWRGDVDTXHOODVDFWLYLGDGHVTXHWLHQGDQDPH-
MRUDUHOQLYHOGHVXFRPXQLGDG
El Consejo de Salud debe tender a estar constitui-
do por representantes de la poblacin bajo programa,
LQFOX\pQGRVHDVRFLDFLRQHVGHYHFLQRVDVRFLDFLRQHVGH
padres de alumnos, maestros, instituciones religiosas,
VLQGLFDWRV VRFLHGDGHV FXOWXUDOHV \ UHFUHDWLYDV HWF
por el personal de salud del Centro u Hospital, elegi-
do democrticamente entre ellos mismos y por la ad-
ministracin, que puede estar representada por la o las
instituciones sanitarias de las que dependa el Centro u
Hospital.
Consejos locales de desarrollo comunal
GHGHVDUUROORLQWHJUDOSODQWHDODFRQYHQLHQFLDGHDXQDU
HVIXHU]RV D QLYHO ORFDO \ GH HVWXGLDU ORV PHFDQLVPRV
TXHSRWHQFLDQORVGLYHUVRVUHFXUVRVGHODVLQVWLWXFLRQHV
WDQWR RFLDOHV FRPR SULYDGDV \ GH ODV RUJDQL]DFLRQHV
comunitarias de base, que tengan como denominador
comn el actuar en sectores territoriales bien delimita-
dos. Es all donde los responsables del sistema de sa-
lud deben coordinarse con los sectores de educacin,
YLYLHQGDHWF
Todos ellos y las organizaciones de la comuni-
dad configuran un Consejo amplio que aborda los
SUREOHPDVTXHDIHFWDQDOQLYHOGHYLGDGHFDGDFR-
munidad.
400 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Participacin comunitaria en las
estructuras organizacionales de las
instituciones de salud
Esta modalidad ha aparecido en nuestro medio como
respuesta a las necesidades de los planes de autoges-
WLyQ\GHVFHQWUDOL]DFLyQKRVSLWDODULD([LVWHXQHYLGHQWH
temor, de las autoridades de conduccin y del propio
equipo de trabajadores de la salud hospitalarios, a la in-
WHUYHQFLyQGHODFRPXQLGDGHQODDGPLQLVWUDFLyQGLUHFWD
de la institucin, como luego se discutir. Pero sin duda
HVWDLQWHUYHQFLyQHVFDSLWDOSDUDORJUDUXQDSODQLFDFLyQ
ORFDO SDUWLFLSDQWH XQ DSR\R D ODV IXHQWHV GH QDQFLD-
PLHQWR XQD FRODERUDFLyQ VXVWDQWLYD HQ ORV SURJUDPDV
GHSUHYHQFLyQSULPDULD\WHUFLDULDDXQVHFXQGDULD\
SDUDORJUDUXQSURJUDPDGHHYDOXDFLyQGHODFDOLGDGWR-
tal, aun cuando ms no sea en la etapa de medicin de
satisfactores.
Se considera trascendente en este caso la educacin
para la participacin y la concrecin de una comunidad
organizada con representantes genuinos. En el primer
caso, debemos tener un Manual para esta educacin,
junto a las tcnicas de medicin y de monitoreo de sa-
tisfactores, y en el segundo, consensuar con los subsis-
RWUDVVHGHEHQDORVWpFQLFRVTXHLQWHQWDQLQXLUVREUH
los intereses de aquellos. Como ha escrito Da Gandara,
DOJXQRVKDQFRPHQ]DGRDSUHJXQWDUVHVLORTXHYHQLPRV
denominando barreras o resistencias no son simplemen-
te el esfuerzo de la comunidad por mostrarnos la falta de
adaptacin de nuestra propuesta a su realidad.
9DPRVDLQWHQWDUH[SRQHUGHIRUPDVXFLQWDORVSUR-
EOHPDV\ODVGLFXOWDGHVFRQTXHVXHOHHQIUHQWDUVH
Problemas provenientes
de los profesionales de la salud
Dos aspectos conceptuales frenan, en ocasiones, las re-
laciones de los profesionales sanitarios con la comuni-
GDGXQRTXHQDFHGHOFRQFHSWRLQGLYLGXDOLVWDTXHVREUH
el proceso salud-enfermedad suelen tener los profesio-
nales, que origina un desinters por los aspectos epi-
demiolgicos de este proceso y hace que se considere
innecesaria la participacin de la comunidad. Otro, que
SDUWH GH FRQVLGHUDU FRPR SRFR FLHQWtFR \ SURSLR GH
pases subdesarrollados el implicar a la poblacin en la
solucin de sus problemas de salud.
Con alguna frecuencia el trabajo de un Consejo o
&RPLWpVHYHGLFXOWDGRSRUODFRVWXPEUHSRUSDUWHGH
ORVVDQLWDULRVGHXWLOL]DUXQOHQJXDMHWpFQLFRRFLHQWt-
WHPDVORFDOHVSROtWLFRVVRFLDOHVHFRQyPLFRVHWFXQ
PHFDQLVPRTXHHYLWHXQDH[FHVLYDSROLWL]DFLyQGHHVWDV
representaciones, lo que podra complicar la oportuni-
GDG\VXVWDQWLYLGDGGHVXVLQWHUYHQFLRQHV/DH[LVWHQFLD
GH6RFLHGDGHV&RRSHUDGRUDV\PiVHVSHFtFDPHQWH
GH )XQGDFLRQHV SURGXFLUtD XQD HWDSD LQWHUPHGLD GH
UHSUHVHQWDFLyQ TXH FRDG\XYDUtD D HYLWDU SUREOHPDV GH
este tipo, aun cuando no deben constituirse en nicas
opciones.
En nuestra propuesta de organigrama hospitalario se
incluyen como mnimo dos representantes pertenecien-
WHV D HQWLGDGHV UHSUHVHQWDWLYDV GHO UHD 3URJUDPiWLFD
de la Institucin, quienes deberan tener acceso a esta
FDSDFLWDFLyQ SDUD OD SDUWLFLSDFLyQ FRQ HO REMHWLYR GH
RSWLPL]DUVXVLQWHUYHQFLRQHV\HQQGHPHMRUDUHOUH-
sultado de las estrategias de inclusin.
Problemas que plantea la
participacin comunitaria
1R VLHPSUH ODV H[SHULHQFLDV SDUD SURYHHU HQFDX]DU \
organizar la participacin comunitaria llegan a buen
trmino, desgraciadamente aparecen, con bastante
frecuencia, barreras o resistencias que hacen difcil
la interaccin de los miembros del Consejo de Salud
o de los representantes de la comunidad en Consejos
GH $GPLQLVWUDFLyQ GH +RVSLWDOHV /DV GLFXOWDGHV GH
ODLQWHUDFFLyQGHORVGLVWLQWRVFRPSRQHQWHVXQDVYHFHV
proceden de los representantes de la comunidad, pero
co; el abuso de este lenguaje hace incomprensibles los
temas tratados para los representantes de la comunidad
y, en consecuencia, hace difcil el dilogo.
En ocasiones, los responsables profesionales propi-
cian un sistema de participacin interesada encaminado
DFRQVHJXLUODVPHWDV\REMHWLYRVTXHHOORVSUHYLDPHQ-
WHVHKDQMDGRORTXHGDOXJDUDUXSWXUDVHQHOVHQR
del Consejo, al sentirse los representantes de los ciuda-
danos manipulados por los tcnicos.
Este proceder, junto con los enfrentamientos a la
KRUDGHGDUSULRULGDGDORVSUREOHPDVGHVDOXGYLVWRV\
sentidos de forma distinta por unos y otros, puede este-
rilizar el trabajo del Consejo.
Problemas surgidos por parte de la comunidad
/DSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDGHEHYHUVHFRPRXQSUR-
FHVR HQ HO FXDO HV SRVLEOH LGHQWLFDU HQ XQ PRPHQWR
determinado, las etapas o fases siguientes:
x conciencia social del trabajo por realizar
x participacin social de la labor realizada por la co-
munidad
x VXSHUYLVLyQ GH HVWDV DFFLRQHV \ HMHFXFLyQ GH RWUDV
GH FRPSOHMLGDG FUHFLHQWH VL H[LVWH UHDOL]DFLyQ FR-
rrecta de las anteriores
x control popular de recursos, medios y formas de
SUHVWDFLyQGHVHUYLFLRVHQODFRPXQLGDG
x SDUWLFLSDFLyQHQODWRPDGHGHFLVLRQHV\ODSODQL-
cacin.

/DIDOWDGHWUDGLFLyQHQHOWHUUHQRSDUWLFLSDWLYRGH
un hospital por ejemplo, por parte de los ciudadanos,
GLFXOWDVXLQFRUSRUDFLyQDORV&RQVHMRVGH$GPLQLVWUD-
FLyQVLHQGRHVWHKHFKRDJUDYDGRHQJUDQPHGLGDSRUOD
DXVHQFLDGHRUJDQL]DFLRQHVUHSUHVHQWDWLYDVFLXGDGDQDV
sobre todo en el medio suburbano o rural.
/DVRUJDQL]DFLRQHVYHFLQDOHVVXHOHQFRQWDUFRQXQ
escaso respaldo por parte de sus conciudadanos y por
otras organizaciones polticas gremiales, etc., lo que da
lugar a que las decisiones tomadas en los Consejos o
HTXLYDOHQWHV QR HQFXHQWUHQ HFR VXFLHQWH HQ OD ]RQD
donde est asentado.
([LVWHQVHULDVGLFXOWDGHVSDUDFRQVHJXLUODSDUWLFL-
pacin de la comunidad, de tal manera que la mayora
GHORVFLXGDGDQRVVHOLPLWDQDXWLOL]DUORVVHUYLFLRVTXH
VH OHV RIUHFHQ VLQ PRVWUDU LQWHUpV SRU LQWHUYHQLU HQ VX
JHVWLyQRSODQLFDFLyQ/DPD\RUtDGHORVYHFLQRVSLHQ-
VDQ TXH ORV SUREOHPDV GH VDOXG GHEHQ UHVROYHUORV ORV
tcnicos del hospital porque consideran que solo ellos
tiene capacidad para dirigir el proyecto que mejore su
DWHQFLyQGHODVDOXGRVXQLYHOVDQLWDULR
El hecho de que los ciudadanos ejercen estas in-
XHQFLDVVREUHHOFRQWUROGHODVDFWLYLGDGHVLQVWLWXFLR-
QDOHVUHVWDPXFKDVYHFHVLQWHUpVDVXSUHVHQFLDHQORV
Consejos de Administracin.
Problemas provenientes de la
representacin de la administracin
/DSULPHUDGLFXOWDGFRQTXHQRVHQFRQWUDPRVHVTXH
QR H[LVWH XQD DXWpQWLFD UHSUHVHQWDFLyQ GH OD$GPLQLV-
WUDFLyQDQLYHOORFDO\FXDQGRVHFRQVLJXHDQLYHOMX-
risdiccional o municipal, tiene un carcter puramente
testimonial, careciendo de capacidad para responder a
las demandas formuladas por los restantes miembros
del Consejo.
Con bastante frecuencia se presentan al Consejo
problemas que por sus caractersticas no pueden ser
resueltos, sin que se encuentren cauces institucionales
que permitan transferir estos problemas a instancias su-
periores, donde podran hallar las oportunas soluciones;
estas situaciones entorpecen, en gran medida, el traba-
jo del Consejo, por ello se considera imprescindible
la creacin de un sistema organizacional que permita
encauzar los problemas de salud desde los consejos
LQVWLWXFLRQDOHVKDVWDORVQLYHOHVGHFLVLYRVFHQWUDOHV'H
esta manera, la comunidad continuara manteniendo el
protagonismo en el momento de dar soluciones a sus
SUREOHPDVGHVDOXGHQGLVWLQWRVQLYHOHVGHJHVWLyQSHU-
PLWLHQGRXQDFRPXQLFDFLyQXLGDGHDEDMRKDFLDDUULED
y de arriba hacia abajo.
En sntesis, la participacin comunitaria puede con-
cebirse de muy distintas maneras, segn sea la realidad
poltica, social, econmica o cultural de una poblacin.
15. Participacin comunitaria 401
(VWRH[SOLFDTXHSXHGDQGDUVHGHDFXHUGRDFRPRVHD
tal realidad, desde formas ms plenas y acabadas, donde
ODSURSLDFRPXQLGDGHVODTXHLGHQWLFDVXVSUREOHPDV
e implementa las soluciones adecuadas, admitiendo
D\XGDH[WHUQDVyORHQODPHGLGDHQTXHUHVSRQGDDVXV
propias decisiones, aunque siempre en el marco de una
DGHFXDGDUHODFLyQGHFRRUGLQDFLyQFRQHOQLYHOLQVWLWX-
cional hospitalario.
Pero, cules seran entonces los atributos principa-
OHVGHXQDSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDLGHDO"8QUHVXPHQ
GHORH[SUHVDGRDOUHVSHFWRSRUGLYHUVRVH[SHUWRVSHUPL-
te la siguiente enumeracin:
- activa en el mayor grado posible
En las acciones de salud y de desarrollo en general,
la comunidad no se debe sentir un simple objeto de
planes y programas elaborados fuera de la misma,
sino que debe tener y ejercer la posibilidad de parti-
FLSDUFUHDWLYDPHQWHHQWRGRFXDQWRKDJDDVXELHQ-
estar.
- consciente, responsable, voluntaria y solidaria
Es decir, que la participacin debe ser producto de
XQD tQWLPD FRQYLFFLyQ DFHUFD GH OD QHFHVLGDG GH
aportar el propio esfuerzo para asegurar el bienestar
de todos, adems de un cambio de mentalidad que le
OOHYHDFRQDUHQVXVKDELOLGDGHV\FDSDFLGDGHV
- organizada y coordinada
La organizacin debe alcanzar tanto a la propia co-
munidad como a la relacin de coordinacin con
el sector institucional. Esa relacin debe darse en
una situacin de igualdad, donde no haya arriba ni
abajo, superior ni inferior, sino solo dos sectores in-
teresados solidariamente en alcanzar un mejor bien-
estar para todos. Debe primar un sentido claro del
esfuerzo comn, de responsabilidad compartida por
HO(VWDGRRODLQVWLWXFLyQ\ODFRPXQLGDGHYLWDQGR
cualquier interpretacin antojadiza que pueda su-
SRQHUTXHSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDVLJQLFDGHMDU
librada a la comunidad a su propia suerte y a sus
H[FOXVLYRVUHFXUVRV
- sostenida
 7RGDH[SHULHQFLDFRPXQLWDULDUHTXLHUHXQFLHUWRWLHP-
po para consolidarse y lograr sus mejores resultados,
tiempo en que necesariamente habr de actuarse con
decisin y temple, para que el desaliento o la frustra-
FLyQQRPDORJUHQHOFXUVRGHODH[SHULHQFLD
- integral
La participacin debe lograrse en todas las etapas
GH OD SODQLFDFLyQ HMHFXFLyQ \ HYDOXDFLyQ GH DF-
402 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
WLYLGDGHV \ SUR\HFWRV FRQWDQGR OD FRPXQLGDG FRQ
SRGHUGHGHFLVLyQ\FDSDFLGDGRSHUDWLYDVXFLHQWHV
FRPRSDUDDVSLUDUDOORJURGHORVREMHWLYRVSURSXHV-
tos. Importa en especial que la comunidad participe
HQODGHQLFLyQGHORVSUREOHPDVSULRULWDULRVDUH-
VROYHUTXHVHUiQSUHIHUHQWHPHQWHORVTXHUHVSRQGDQ
DODVQHFHVLGDGHVVHQWLGDVSXHGDQLQWHUYHQLUHQHO
destino de los recursos humanos y materiales o
LQWHUYHQJDQ HQ OD HYDOXDFLyQ \ UHWURDOLPHQWDFLyQ
necesarias para la correccin de los proyectos en
marcha.
)LQDOPHQWHVHGHEHVHxDODUHQHVWHSXQWRODH[LVWHQ-
FLDGHIDFWRUHVYLQFXODGRVWDQWRDOVXEVHFWRUS~EOLFR\
sus instituciones como a las caractersticas de las co-
munidades y su dinmica social, factores que pueden
IDFLOLWDURGLFXOWDUXQSUR\HFWRSDUWLFLSDWLYR\TXHSRU
ORWDQWRKDEUiQGHLGHQWLFDUVH\DQDOL]DUVHFXLGDGRVD-
PHQWHDQWHVGHSODQLFDUOR\OOHYDUORDODSUiFWLFD(VWRV
IDFWRUHVVHUHVXPHQHQOD7DEOD
/D VROXFLyQ LQPHGLDWD GH SHTXHxRV SUREOHPDV OR-
cales, ms all de la importancia que ellos tengan en
s mismos, constituye un efecto de demostracin de las
posibilidades de accin, que alienta y estimula la conti-
nuidad del esfuerzo.
Dentro de la estrategia general de atencin de la sa-
OXGODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDVHLQVWUXPHQWDDWUDYpV
GHXQSURFHVRLQWHUGLVFLSOLQDULR\PXOWLVHFWRULDOYLQFX-
lado de forma estrecha con la educacin para la salud,
KDEUiGHDFHOHUDUHLQXLUIDYRUDEOHPHQWHHQP~OWLSOHV
A. FACTORES PROPIOS DEL ESTADO Y SUS INSTITUCIONES
POSITIVOS
- Polticas y normas de promocin
- Apoyo, capacitacin y continuidad del equipo y
personal de salud
- Respaldo tcnico y nanciero (incluida la
existencia de servicios y unidades sanitarias de
apoyo, equipamiento hospitalario, etc.)
- Solucin de problemas locales concretos
- Respeto por el sistema tradicional comunitario
- Cooperacin tcnica y nanciera de organismos
internacionales, bilaterales y privados.
NEGATIVOS
- Enfoques tradicionales de atencin curativa e
intrainstitucional
- Falta de adecuada integracin y capacitacin del
equipo de salud
- Ausencia de enfoques multisectoriales
- Escepticismo del personal de salud para acercarse
a la comunidad
Tabla 15.3: Factores que inuyen en la programacin y ejecucin de proyectos participativos
VHQWLGRV\SRUPX\GLYHUVDVUD]RQHVWRGDDFFLyQSUR-
gramada para el bienestar general. Quizs la principal
de estas razones es que con la participacin comunitaria
queda garantizada una estrecha y directa relacin entre
ODVREUDVTXHVHSODQLFDQ\HMHFXWDQ\ODVDWLVIDFFLyQ
de necesidades bsicas reales de la poblacin, es decir
la DXWHQWLFLGDG\HOUHDOLVPRGHORVSUR\HFWRV.
Evaluacin de la participacin comunitaria
&RQ IUHFXHQFLD ORV SODQLFDGRUHV KDQ GHPRVWUDGR
OD H[LVWHQFLD GH XQD SDUWLFLSDFLyQ GH OD FRPXQLGDG
H[DPLQDQGRODVDFWLYLGDGHVPiVTXHORVSURFHVRV3RU
HMHPSORKDQQRWLFDGRODH[LVWHQFLDGHDJHQWHVGHVDOXG
de la comunidad o de Consejos de Administracin, o
han centrado su atencin en el grado de asistencia a las
reuniones, o han medido, simplemente, los aportes de la
comunidad en dinero o en donaciones en especie.
6LQHPEDUJRSDUDORVSODQLFDGRUHVGHPXFKRVSDt-
ses es necesario tener informacin sobre los procesos
VXVFHSWLEOHVGHLQXLUHQHOFDPELR
Se ha elaborado una metodologa apropiada para
atender esta necesidad. La Organizacin Mundial de
OD6DOXGSRUHMHPSOROXHJRGHOH[DPHQGHFDVRV
SUiFWLFRV\GHODLGHQWLFDFLyQGHORVIDFWRUHVTXHLQX-
yen en la participacin comunitaria, ha optado por una
PHWRGRORJtD GHQLGD TXH DGHFXDGDPHQWH DGDSWDGD
VHUiH[SXHVWDHQHVWHDFiSLWH
B. FACTORES PROPIOS DE LAS COMUNIDADES
Y DE SU DINMICA SOCIAL
POSITIVOS
- Existencia y eleccin de lderes comunitarios
progresistas y responsables
- Organizacin comunitaria exible y con un alto
sentido solidario para la innovacin
- Participacin de voluntarios
- Apoyo de los medios de comunicacin social
- Recursos comunitarios propios con posibilidad
de ser puestos al servicio del programa
- Informacin adecuada sobre metas, propsitos y
objetivos del programa de participacin
- Visitas a comunidades vecinas con logros en
experiencias participativas
NEGATIVOS
- Pobreza o carencia de recursos propios
- Escepticismo a causa de experiencias negativas
pasadas
- Dispersin y libanizacin de poblaciones
- Bajos niveles educacionales o econmicos

(QWUHODVYDULDEOHVDWHQHUVHHQFXHQWDVHGHVWDFDQ
 &yPR VH LGHQWLFDURQ ODV QHFHVLGDGHV KRVSLWDOD-
las siguientes:
(YDOXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV
6HUHIHUtDHVDLGHQWLFDFLyQH[FOXVLYDPHQWHDODV
* Liderazgo
* Organizacin
,QWHUYLQRODFRPXQLGDGHQODLGHQWLFDFLyQ\HYD-
0RYLOL]DFLyQGHUHFXUVRV\JHVWLyQ
Todos ellos son elementos que cabe utilizar para
)RUWDOHFLyHVDHYDOXDFLyQODIXQFLyQGHXQDJUDQ
descubrir la mayor o menor importancia o el grado de
participacin de la comunidad en un programa de salud.
(VWRVLQGLFDGRUHVSXHGHQVHUYLUSDUDHYDOXDUODSDU-
ticipacin en un programa determinado:
* en diferentes momentos
SRUGLIHUHQWHVSODQLFDGRUHV
* por diferentes participantes
Marco conceptual de la
participacin comunitaria a evaluar
En la bibliografa, el trmino comunidad VHKDYHQLGR
aplicando con diferentes sentidos, entre los que se des-
tacan los siguientes:
*UXSRGHSHUVRQDVTXHYLYHQHQODPLVPD]RQD\
comparten la misma organizacin y los mismos
YDORUHVEiVLFRV
* Grupo de personas que comparten los mismos inte-
reses bsicos en un momento determinado
15. Participacin comunitaria 403
ULDV"
QHFHVLGDGHVHQPDWHULDGHVDOXG"
OXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV"
GLYHUVLGDGGHPLHPEURVGHODFRPXQLGDG"
/DV SUHJXQWDV VREUH OLGHUD]JR WLHQGHQ D DYHULJXDU
VLORVOtGHUHVGHODFRPXQLGDGUHSUHVHQWDQDSHTXHxRV
JUXSRVGHLQWHUHVHVRDXQDJUDQGLYHUVLGDGGHLQWHUHVHV
socioeconmicos:
* A qu grupos representan los lderes y de qu ma-
QHUDORVUHSUHVHQWDQ"
* Se trata de un liderazgo paternalista y/o ligado a la
FRQGXFFLyQTXHOLPLWHODVSHUVSHFWLYDVGHXQDPiV
DPSOLDSDUWLFLSDFLyQGHYDULRVJUXSRVGHODFRPX-
QLGDG"
* De qu manera responde el liderazgo a las necesi-
dades de los grupos de ms riesgo o de los de peores
FRQGLFLRQHVVRFLRHFRQyPLFDVFXOWXUDOHV"
* Las decisiones de los lderes comunitarios, en su
mayora, han dado lugar a mejoras para la mayor
SDUWH GH ORV KDELWDQWHV R VyOR SDUD SULYLOHJLDGRV R
PDUJLQDOHV"HVWiQLQXHQFLDGDVSRUORVPHGLRVGH
FRPXQLFDFLyQPDVLYRVRSRUODLQGXVWULDIDUPDFpX-
*UXSRGHSHUVRQDVTXHFRQVWLWX\HHOREMHWLYRGH
DOJXQDLQWHUYHQFLyQ
En la atencin de la salud, cuyas metas son la equi-
GDGODHFDFLD\ODHFLHQFLDHVLPSRUWDQWHLGHQWLFDU
a las personas ms necesitadas y formular apreciaciones
realistas sobre la manera de conseguir algn cambio po-
6HKDQFUHDGRQXHYDVHVWUXFWXUDVRUJDQL]DFLRQDOHV
VLWLYR
En cuanto a la participacin se desprende claramen-
WHGHODELEOLRJUDItDTXHGHEHVHUDFWLYD\HQWUDxDUXQD
6RQODVRUJDQL]DFLRQHVH[LEOHV\FDSDFHVGHUHV-
HOHFFLyQTXHSXHGHVHUHFD](QFRQVHFXHQFLDHQWHQ-
demos que la participacin de la comunidad es un pro-
FHVRVRFLDOHQHOTXHJUXSRVHVSHFtFRVTXHFRPSDUWHQ
FLHUWDVQHFHVLGDGHV\YLYHQHQXQD]RQDJHRJUiFDGH-
QLGD WUDWDQ DFWLYDPHQWH GH LGHQWLFDU HVDV QHFHVLGD-
des, adoptan decisiones y establecen mecanismos para
WLFDGHDSDUDWRVHWF"
Las preguntas sobre la organizacin se centran en si
ORVSODQLFDGRUHVVHSURSRQHQFUHDUQXHYDVHVWUXFWXUDV
RLQWHJUDUORVSURJUDPDVGHVDOXGHQODV\DH[LVWHQWHV
para atender necesidades concretas o se han utiliza-
GRODV\DH[LVWHQWHV"
SRQGHUDODHYROXFLyQGHODVFLUFXQVWDQFLDVRVRQUt-
JLGDV\VHRSRQHQDWRGDPRGLFDFLyQGHVXFRQWURO"
* Qu cambios han tenido lugar en las organizaciones
desde la implementacin de algn programa de sa-
OXG\VLORVKDKDELGRKDQEHQHFLDGRHVRVFDPELRV
a los profesionales o a los miembros de la comuni-
atenderlas. GDGFOLHQWHVREHQHFLDULRV"

Evaluacin de la amplitud de la participacin (Q OR TXH DWDxH D OD PRYLOL]DFLyQ GH UHFXUVRV ODV
preguntas tienden a determinar en qu medida los pro-
(VSRVLEOHIRUPXODUXQDVHULHGHSUHJXQWDVSDUDDYHUL- JUDPDV UHFLEHQ DSR\R HQ IRUPD GH QDQFLDFLyQ \ GH
guar la amplitud de la participacin en un determinado contribuciones de la comunidad:
programa de atencin de la salud hospitalaria. A conti-
QXDFLyQJXUDQDOJXQDVGHODVSUHJXQWDVTXHFDEHIRU-
 4Xp KD DSRUWDGR OD FRPXQLGDG \ FyPR DSRUWHV
mular: GLUHFWRV SRU IRQGRV GH UHGLVWULEXFLyQ HWF \ TXp
404 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
porcentaje cubre su aporte del total de los costos de
ORVVHUYLFLRV\RSURJUDPDV"
* Se han asignado recursos de la comunidad en apoyo
de partes del programa que en otras circunstancias
VHKDEUtDQFXELHUWRFRQQDQFLDPLHQWRGLUHFWR"
(QLQWHUpVGHTXpRGHTXLpQREUDQODVPRYLOL]DFLR-
QHV\ODDVLJQDFLyQGHORVUHFXUVRV"
3DUDHYDOXDUHOIDFWRUGHODJHVWLyQHVQHFHVDULRGH-
* Se han ampliado las estructuras de gestin con el
QGHDPSOLDUWDPELpQORVJUXSRVGHGHFLVLyQ"
* Ha sido posible integrar necesidades ajenas a la
salud, pero referidas al bienestar del cliente/ bene-
FLDULR"
8QDYH]DQDOL]DGDVODVUHVSXHVWDVDHVWDVSUHJXQWDV
VHGHEHGHFLGLUGyQGHGHEHSRQHUVHODVHxDOHQFDGDXQD
de las lneas que representan por separado a los diferen-
terminar si las responsabilidades recaen en los profesio-
QDOHV R VL HQ OD DGRSFLyQ GH GHFLVRUHV LQWHUYLHQHQ ORV
miembros de la comunidad:
 'HSHQGHQ ODV GHFLVLRQHV H[FOXVLYDPHQWH GH ORV
miembros del Consejo profesional o son adoptadas
en colaboracin con los representantes de la comu-
QLGDG"
6HKDQPRGLFDGRODVHVWUXFWXUDVGHFLVRULDVDID-
YRU GH GHWHUPLQDGRV JUXSRV \ HQ WDO FDVR GH TXp
JUXSRV"
WHVIDFWRUHV)LJXUD
Las lneas estn dispuestas radialmente para poner
GH PDQLHVWR VXV LQWHUUHODFLRQHV \ ODV PDUFDV LQGLFDQ
si la participacin en relacin con los factores son im-
SRUWDQWHVRQR/D)LJXUDPXHVWUDODIRUPDHQTXH
SXHGHQSRQHUVHORVYDORUHVFRPRSXQWRGHSDUWLGDSDUD
XQSURJUDPDKLSRWpWLFRGHLQWHUYHQFLyQFHUFDGHOFHQ-
WURVLODSDUWLFLSDFLyQHVUHVWULQJLGD\FHUFDGHOH[WUHPR
si es amplia: nunca pueden ponerse en el centro mismo,
puesto que siempre hay alguna participacin, por pe-
TXHxDTXHHVWDVHD

Diagrama para evaluar la Evaluacin base para

participacin comunitaria un programa de salud

Evaluacin de Liderazgo Evaluacin de Liderazgo

las necesidades las necesidades

Gestin Gestin

Organizacin Organizacin
Movilizacin de recursos Movilizacin de recursos

Cambios entre la primera

y la segunda evaluacin

Evaluacin de Liderazgo
las necesidades

Gestin

Organizacin

Movilizacin de recursos

Figura 15.1: Evaluacin de la amplitud de la participacin

 15. Participacin comunitaria 405

/RV LQGLFDGRUHV VRQ GHVFULSWLYRV 1R GLFHQ D ORV do por el personal de salud mental.
SODQLFDGRUHV VL OD SODQLFDFLyQ HV EXHQD R PDOD (O ,PSXHVWD GHVGH HO H[WHULRU GHO VLVWHPD ORFDO FRQ
MXLFLRDOUHVSHFWRGHSHQGHGHODVPHWDVGHORVSODQL- SXQWRGHYLVWDPpGLFRKHJHPyQLFR\SURIHVLRQDOOt-
cadores hospitalarios. El propsito es que los indicado- der, agente de salud de la comunidad, representante
UHVSHUPLWDQDORVSODQLFDGRUHVGHVFULELUORVFDPELRV
\ GHQLU ORV SURFHVRV TXH WLHQHQ OXJDU (VWiQ EDVDGRV
en los principios de la atencin primaria de salud y en
casos prcticos que muestran que la salud mejora cuan-
do hay una participacin amplia en una larga serie de
DFWLYLGDGHV
(Q UHVXPHQ OD QDOLGDG GHO SURFHGLPLHQWR DTXt
descrito a grandes rasgos es ayudar a los administra-
dores a comprender el proceso de participacin de la
FRPXQLGDGHQORVSURJUDPDVGHVDOXG8QRGHORVRE-
MHWLYRVHVGHVFULELUORVFDPELRVUHJLVWUDGRVHYDOXDQGR
el grado de participacin en un momento determinado
y comparndolo con el que haba en otro momento an-
terior o con la opinin de otro grupo al respecto. El
mtodo se centra en el proceso de cambio ms que en
HOORJURGHXQQLYHOGHWHUPLQDGR(VXQDIRUPDSDUWL-
FLSDWLYDGHHYDOXDUODLQWHUYHQFLyQGHODFRPXQLGDG\
puede utilizarse para conseguir que los Consejos de
Salud Hospitalarios, as como los grupos comunitarios
LQWHUYHQJDQHQODHYDOXDFLyQGHVXVSURSLRVSURJUDPDV
HLQWHUYHQFLRQHV
Escala para los indicadores de
participacin de la comunidad
Indicador
1. Liderazgo
Organizacin
0RYLOL]DFLyQGHUHFXUVRV
4. Gestin
(YDOXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV
Calicacin
1. 3HTXHxD
1. 3DUFLDOLGDGHVGHFLUPLQRUtDLQX\HQWHLPSRVLFLyQ
del representante local, el personal de salud asume
el liderazgo; o bien, falta de heterogeneidad en el
Comit de Administracin Hospitalario.
Comit de Administracin Hospitalario impuesto
SRUHOVLVWHPDGHVDOXGHLQDFWLYR
Poco aporte de recursos por la comunidad. El re-
SUHVHQWDQWHGHODFRPXQLGDGHVVXSHUYLVDGRSRUHO
personal de salud.
4. $FDUJRH[FOXVLYDPHQWHGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDOD-
ULRV(OUHSUHVHQWDQWHGHODFRPXQLGDGHVVXSHUYLVD-
GHO&RQVHMRHWFRELHQSURJUDPDVRDFWLYLGDGHV
impuestas a la comunidad.
2. Restringida
1. El Consejo de Administracin Hospitalario funcio-
na pero el representante acta independientemente
de los grupos de intereses.
&RQVHMR LPSXHVWR SRU ORV VHUYLFLRV GH VDOXG SHUR
FRQDOJXQDDFWLYLGDG
El Consejo no controla la utilizacin de los recursos.
4. 6XSHUYLVLyQH[FOXVLYDPHQWHDFDUJRGHOSHUVRQDOGH
salud.
(OSXQWRGHYLVWDPpGLFRGRPLQDXQFULWHULReduca-
tivo. Tambin se tienen en cuenta los intereses de la
comunidad.
3. Mediana
1. El Consejo funciona con un representante de salud
independiente.
(O&RQVHMRIXHLPSXHVWRSRUORVVHUYLFLRVGHVDOXG
SHURSDVyDVHUSOHQDPHQWHDFWLYR
Apoyo peridico de la comunidad, sin participacin
en el control de gastos.
4. Autoadministracin del Consejo que no participa en
ODVXSHUYLVLyQGHODVDFWLYLGDGHVGHOORVUHSUHVHQWHV
comunitarios.
(OORV UHSUHVHQWDQWHV FRQJXUDQ DFWLYDPHQWH HO
SXQWRGHYLVWDGHODFRPXQLGDG\HYDO~DODVQHFH-
sidades.
4. Abierta
1. &RQVHMRGH$GPLQLVWUDFLyQ+RVSLWDODULRDFWLYRFRQ
LQLFLDWLYD
(O&RQVHMRFRRSHUDDFWLYDPHQWHFRQRWUDVRUJDQL]D-
ciones de la comunidad.
Aportes peridicos de fondos de la comunidad, el
Consejo controla la utilizacin de fondos.
4. Autoadministracin del Consejo que participa de la
VXSHUYLVLyQ GH ODV DFWLYLGDGHV GHOORV OtGHUHV GH OD
comunidad local.
5. (O &RQVHMR UHSUHVHQWD DFWLYDPHQWH HO SXQWR GH
YLVWDGHODFRPXQLGDG\HYDO~DODVQHFHVLGDGHV
5. Amplia
1. (O&RQVHMRUHSUHVHQWDWRGDODGLYHUVLGDGGHLQWHUH-
VHVGHODFRPXQLGDG\FRQWURODODVDFWLYLGDGHVGHORV
representantes de salud.
/DV RUJDQL]DFLRQHV FRPXQLWDULDV H[LVWHQWHV VH YHQ
representadas en el Consejo de Administracin.
406 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Volumen considerable de aportes comunitarios de
RUtJHQHVGLYHUVRVFRQGHFLVLyQSURSLDGHDSOLFDFLyQ
de los fondos.
4. Representante responsable ante el Consejo, que lo
VXSHUYLVDDFWLYDPHQWH
Los miembros de la comunidad organizada en gene-
UDOLQWHUYLHQHQHQODHYDOXDFLyQGHODVQHFHVLGDGHV
La participacin comunitaria en el
escenario de las reas programticas
hospitalarias
([SUHVDQGH5RX[\FROTXHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQL-
taria entendida en su sentido ms amplio es un proceso
complejo inherente a la dinmica de toda sociedad. De
KHFKRHVXQDH[SUHVLyQGHOPRYLPLHQWRFRQWLQXRTXH
ocurre en todos los espacios cotidianos y en el transcu-
UULUGHODYLGDVRFLDO
&DGDSHUVRQDVLQH[FHSFLyQSDUWLFLSDGHXQDPD-
QHUDXRWUDGHQWURGHODPXOWLSOLFLGDGGHFRQWH[WRVHQ
donde acta, en el ejercicio de sus funciones, o en el
GHVHPSHxR GH VXV UROHV (YLGHQWHPHQWH OD SDUWLFLSD-
FLyQFREUDHVSHFLFLGDGHQFDGDVLWXDFLyQ\WRPDIRUPD
y dimensin propia en cada caso particular; dependien-
do, en buena medida, de la ubicacin de las personas en
las clases sociales, de las restricciones que se les impo-
nen, o de la posibilidad real o potencial que tengan para
LQWHUYHQLUHQODSOXUDOLGDGGHGHFLVLRQHVTXHVXJLHUHOD
complejidad de la trama social.
Ahora bien, la participacin comunitaria no puede
entenderse en abstracto, pues en todos los casos est
UHYHVWLGD GH LQWHQFLRQDOLGDG (Q HO FDVR HVSHFtFR GH
la salud, la participacin de la poblacin ha sido histri-
FDPHQWHSHUFLELGD\SURPRYLGDHQIXQFLyQGHLQWHQFLR-
nalidades concretas.
De comn ocurrencia ha sido, por ejemplo, que se la
UHVWULQMD R OLPLWH D OD XWLOL]DFLyQ GH ORV VHUYLFLRV LQVWLWX-
cionales de salud, a la colaboracin en acciones puntuales
DFDWD DFUtWLFDPHQWH LQLFLDWLYDV GHFLVLRQHV \ SUiFWLFDV
inconsultas, corresponde a modelos conductuales de
VHUYLFLRVGHVDOXG'HQWURGHWDOHVPRGHORVORVVHUYL-
FLRVVHGHQHQFRPRDXWRVXFLHQWHVLQVSLUDGRVHQXQD
FRQFHSFLyQTXHHULJHHOVDEHUFLHQWtFR\WHFQRFUiWLFR
HQXQSDUDGLJPDH[FOX\HQWHFX\RVGHSRVLWDULRVUHYHVWL-
dos de autoridad indiscutible, son quienes saben lo que
FRQYLHQHRQRFRQYLHQH\SDUDTXLpQHVODSDODEUDGHOD
JHQWHWLHQHQLQJXQDRSRFDVLJQLFDFLyQ/DHVWHUHRWLSLD
GHO EXHQ XVXDULR GH ORV VHUYLFLRV HV HQWRQFHV DOOt OD
GHTXLHQQR FXHVWLRQDUHFODPDQLH[LJH\ VH PXHVWUD
agradecido por la atencin que recibe, por considerarla
PiVFRPRIDYRUTXHFRPRGHUHFKR
La participacin esperada de este tipo de usuario,
entendida como un comportamiento condescendiente y
VXPLVRFRUUHVSRQGHDHVWUXFWXUDVMHUDUTXL]DGDV\YHUWL-
FDOHVGRQGHVHFRORFDDOUHFHSWRUGHOVHUYLFLRHQODEDVH
de una pirmide que representa una relacin aguda de
asimetra entre oferentes institucionales y consumidores
GHVHUYLFLRV
La participacin comunitaria en relacin con los
VHUYLFLRV LQVWLWXFLRQDOHV GH VDOXG KD VLGR FLUFXQVFULWD
D OD FRODERUDFLyQ GH OD SREODFLyQ HQ DFWLYLGDGHV GHFL-
didas, programadas y coordinadas desde instancias de
ORVPLVPRVVHUYLFLRV6HDVXPHTXHODFRRSHUDFLyQGH
la poblacin facilita la realizacin de ciertas acciones
de salud y contribuye a la ampliacin de la cobertura.
(VHYLGHQWHTXHHVWHWLSRGHFRODERUDFLyQSXHGHWHQHU
HIHFWRV SRVLWLYRV SHUR FXDQGR H[FOX\H D OD SREODFLyQ
de la discusin de las razones que sustentan las acciones
\GHODSRVLELOLGDGGHLQWHUYHQLUHQHOGLVHxR\VHOHFFLyQ
de las opciones, constituye una forma de manipulacin.
Dentro de los modelos institucionales de prestacin
GH VHUYLFLRV GH VDOXG TXH PRQRSROL]DQ HO VDEHU \ OD
capacidad decisoria, puede suceder que se permitan y
escuchen inquietudes y crticas sin que la palabra de la
JHQWHWHQJDIXHU]DLPSRVLWLYD3RUORWDQWRLQGLVWLQWD-
mente puede ser acogida de modo parcial, ignorada o
rechazada.
GHULYDGDVGHLQLFLDWLYDVVXUJLGDVGHVGHORVPLVPRVVHUYL- 6HGHEHWHQHUHQFXHQWD5DPRV*DUFtD\FRO
cios, y a ser un mecanismo til para disminuir costos, des- TXHHQORVFHQWURVGHVDOXGEiVLFDPHQWHVHOOHYDDFDER
cargando en organizaciones comunitarias la posibilidad de XQD DFWLYLGDG TXH HV XQD FRQWLQXDFLyQ GH OD WUDGLFLR-
FRQWULEXLUDORVJDVWRVFRRSHUDGRUDVIXQGDFLRQHVHWF QDO FRQVXOWD D GHPDQGD PLHQWUDV TXH ODV DFWLYLGDGHV
Cules han sido los efectos de la participacin en SURJUDPDGDV FUyQLFRV GH SUHYHQFLyQ R LPSOLFDFLyQ
HOQLYHOGHVDOXGGHODSREODFLyQ"6LELHQQRVHKDSRGL-
GRLGHQWLFDUHVWXGLRVRH[SHULPHQWRVFRQWURODGRVTXH
permitan delimitar efectos directos de la participacin
FRPXQLWDULDHQODVDOXGKD\TXHUHFRQRFHUTXHODVH[-
periencias de participacin comunitaria, por lo general,
aumentan la accesibilidad; pero, por sobre todo la acep-
tabilidad y el uso de las tecnologas de salud.
La participacin de la poblacin limitada al uso de
VHUYLFLRV LQVWLWXFLRQDOHV FRPR UHFHSWRUD TXH DFHSWD \
HQODFRPXQLGDGVRQFODUDPHQWHGHtQGROHVHFXQGDULD
A pesar del papel nuclear que tiene en la actualidad la
DFWLYLGDG GH DVLVWHQFLD D OD enfermedad, el centro de
salud est con frecuencia desconectado de la instancia
TXHDVXPHODPi[LPDFRPSHWHQFLDHQHVDDVLVWHQFLDHO
KRVSLWDO(OOROOHYDDYLYLUODSUiFWLFDSURIHVLRQDOHQHO
FHQWURFRPRLQIUDYDORUDGD\GHVOLJDGDGHVXUHIHUHQFLD
esencial, el centro hospitalario, que es el depositario de
la perfeccin conceptual y tcnica de prestigio profesio-
 15. Participacin comunitaria 407

QDO$VXYH]ODSULPDFtDRUJDQL]DWLYDGHODDVLVWHQFLD HQWUHUDFLRQDOLGDGHV\YDORUHVGLYHUVRV\FRQIUHFXHQFLD
FRQVXOWDVGHGHPDQGDHQORVFHQWURVGHVDOXGGHMDDO FRQWUDGLFWRULRV DVt FRPR VREUH H[SHULHQFLDV GLVtPLOHV
SHUVRQDOGHHQIHUPHUtDGHVFRORFDGR\HQFRQLFWRHQWUH y sobre mensajes acrisolados en sincretismos culturales
una posicin subsidiaria si lo fundamental es la asisten- YDULDGRV
FLD DO HQIHUPR GRQGH ULJH \ GLULJH HO PpGLFR R XQD
posicin de protagonismo, si lo fundamental pasara a
VHUODDFWLYLGDGSURPRWRUDGHVDOXGRSUHYHQWLYD(OOR
JHQHUDXQFRQLFWRGHUROHVTXHDGRSWDSDUDDPERVFR-
OHFWLYRV FRQWHQLGRV FRUSRUDWLYRV /D SRVLEOH VROXFLyQ
DHVWDGLV\XQWLYDUDGLFDUtDHQFRQIHULUDWRGRHOHTXLSR
GHDWHQFLyQSULPDULDXQREMHWLYRJOREDOTXHHYLWDVHOD
MHUDUTXL]DFLyQ\ODFRPSDUWLPHQWDFLyQ\H[LJLHVHFRRU-
dinacin y colaboracin.
Precisamente, si algo puede diferenciar de manera
SRVLWLYD\GHQLUORHVSHFtFRGHOD$36HVODglobali-
dad, la concrecin en el espacio y en el tiempo de todos
ORVIDFWRUHVTXHFRQWULEX\HQDH[SOLFDUODFDXVDOLGDGVR-
FLDO\ELROyJLFDGHODHQIHUPHGDGFROHFWLYDHLQGLYLGXDO
y por ello ofrecer la oportunidad de una respuesta global
\ FRQFUHWD (O KRVSLWDO VHUtD HO iPELWR SULYLOHJLDGR GH
Pretender que la solucin a los problemas de salud
se inspire solo en la sabidura popular se traduce en ac-
ciones ftilmente espontneas y, por tanto, limitadas en
VXDOFDQFH\QRVLHPSUHHFDFHV
8QDFDUDFWHUtVWLFDIXQGDPHQWDOGHODViUHDVSURJUD-
PiWLFDVGHORVKRVSLWDOHVEDVHHVTXHHQHOODVFRQX\HQ
DJHQWHVVRFLDOHVHLQVWLWXFLRQHVYDULDGRVTXH
* conciben e interpretan los problemas de salud desde
marcos de referencia lgicos que no necesariamente
VHFRPSDUHFHQHQODPLVPDPHGLGDHQTXHH[SUH-
VDQUDFLRQDOLGDGHVGLYHUVDV
* toman decisiones permanentes y aisladas en materia
de salud en correspondencia con sus interpretacio-
nes fenomenolgicas y con sus posibilidades reales,
y
* asumen responsabilidades autnomas en funcin de
LQWHUSUHWDU\WUDWDUODHQIHUPHGDGLQGLYLGXDOPLHQWUDV las decisiones efectuadas.
TXHHOFHQWURGHVDOXGORVHUtDSDUDLQWHUSUHWDU\WUDWDU
la enfermedad de la comunidad y como consecuencia
ODLQGLYLGXDO
/D DXVHQFLD GH HVWD GHQLFLyQ JOREDOL]DGRUD OOH-
va, en el mejor de los casos, a que cada profesional
se refugie en una parcela concreta de la actividad del
centro de salud y trate de emular el modelo ideal de
referencia, el hospitalario para los mdicos, o el pre-
ventivista para el personal de enfermera.
/DLPSRUWDQFLDGHTXHODFRPXQLGDGPRYLOLFHUHFXU-
sos humanos y fsicos para contribuir a solucionar pro-
blemas de salud no se discute; pero se cuestiona el con-
curso de la poblacin cuando se la orienta simplemente
DUHGXFLUFRVWRVVLQLQVFULELUVXLQWHUYHQFLyQGHQWURGH
XQ FRQWH[WR FRPSUHKHQVLYR \ FRQVFLHQWH GH SDUWLFLSD-
cin comunitaria, por cuanto instrumentaliza a la po-
EODFLyQFRQYLUWLpQGRODHQVLPSOHKHUUDPLHQWD$XQTXH
los efectos de la participacin instrumental en el corto
SOD]RSXHGDQVHUSRVLWLYRVHQHOPHGLDQRSOD]RVHHV-
WHULOL]DQ\SXHGHQFRQGXFLUDOLQPRYLOLVPRGHTXLHQHV
fueron marginados de la discusin sobre el sentido de
ODVDFFLRQHVGHVXSODQLFDFLyQ\GHODVGHFLVLRQHVEi-
/RV JUXSRV IRFDOHV MXQWR D ODV HQWUHYLVWDV HQ SUR-
IXQGLGDG \ ODV HQWUHYLVWDV IRFDOL]DGDV UHSUHVHQWDQ HQ
HVWHFDVRXQJUXSRGHWpFQLFDVFXDOLWDWLYDVFRP~QPHQ-
te usadas en la APS para la obtencin de conocimiento
VREUHXQDVSHFWRHVSHFtFRDSDUWLUGHXQJUXSRGHSHU-
sonas. A diferencia de las dos ltimas, que se utilizan
para la recoleccin de datos mediante preguntas sobre
determinada cuestin, en comunicacin directa entre el
facilitador y cada uno de los miembros, en los grupos
focales se priorizan los contactos horizontales, es de-
cir, entre los miembros del grupo, que incluyen la for-
mulacin de preguntas, el intercambio de ancdotas y
ORVFRPHQWDULRVDFHUFDGHVXVH[SHULHQFLDV\SXQWRVGH
YLVWD(QHOFDPSRGHODVDOXGVHKDQFRQYHUWLGRHQXQ
popular mtodo para conocer el efecto de los mensajes
HQ HGXFDFLyQ SDUD OD VDOXG H[DPLQDU ODV FUHHQFLDV HQ
diferentes grupos y comunidades con relacin a la en-
fermedad y los comportamientos en salud; han probado
VHUXQDHIHFWLYDWpFQLFDSDUDH[SORUDUODVDFWLWXGHV\QH-
cesidades del equipo de salud, la dinmica institucional
\SDUDHOHVWXGLRGHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD'tD]
sicas que las orientaron.
Por oposicin a los enfoques que instrumentalizan
a la poblacin, han surgido otros que tienden a sobre-
YDORUDU HO VDEHU SRSXODU SRU FRQVLGHUDUOR IXHQWH ~QLFD
de sabidura, de la que deben emerger los derroteros
para la accin. Este tipo de apreciacin, que ignora la
YDOLGH]GHOVDEHUHUXGLWR\GHOFRQRFLPLHQWRWpFQLFR\
/ODQHV
/D SDUWLFXODULGDG GH HVWD SROLYDOHQFLD GH VDEHUHV
decisiones y responsabilidades estriba en su asimetra,
WRGDYH]TXHODPD\RUtDGHHOODVRVHDJRWDQHQiPELWRV
HVWUHFKRVFRPRVXFHGHSRUHMHPSORHQODVGHFLVLRQHV
TXHHQPDWHULDGHVDOXGVHWRPDQDOLQWHULRUGHFRQWH[-
FLHQWtFRGHVFRQRFHODDPELYDOHQFLD\ODKHWHURJHQHL- WRV IDPLOLDUHV R DIHFWDQ FOLHQWHODV UHGXFLGDV R FRPR
dad del pensamiento popular como un constructo mul- VXHOHVHUHOFDVRGHORVVHUYLFLRVLQVWLWXFLRQDOHVHQVD-
WLIDFpWLFRHGLFDGRKLVWyULFDPHQWHHQODFRQIURQWDFLyQ yan imponer decisiones tomadas en recintos cerrados,
408 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
VXERUGLQDQGRORVVDEHUHV\H[SHULHQFLDVGHODSREODFLyQ
DODUDFLRQDOLGDGWpFQLFD\FLHQWtFD
La participacin comunitaria pasa, entonces, por la
UXSWXUDGHODDVLPHWUtDH[LVWHQWHHQWUHORVVHUYLFLRVLQV-
WLWXFLRQDOHVGHVDOXG\ODVFRPXQLGDGHVORTXHVLJQLFD
democratizar el saber y ampliar los espacios de decisin
GH TXLHQHV KDQ VLGR WUDGLFLRQDOPHQWH H[FOXLGRV GH OD
SRVLELOLGDG GH LQXHQFLDU GHWHUPLQDFLRQHV HQ PDWHULD
de salud por fuera del permetro familiar.
Por tanto, los hospitales pretenden descentralizar las
GHFLVLRQHV WUDQVULHQGR FDSDFLGDG UHJXODWRULD GH ORV
QLYHOHVFHQWUDOHVDORVQLYHOHVORFDOHV\HVWLPXODUHLQ-
corporar la poblacin en los procesos de administracin
GHODVDOXGSUHVXSRQHQFHVLyQGHSRGHUUHVROXWLYRDOD
SREODFLyQDWUDYpVGHORV&RQVHMRVGH$GPLQLVWUDFLyQGH
ORVKRVSLWDOHVUHYDORUiQGRODFRPRVXMHWRGHGLUHFFLyQ
\ QR VLPSOHPHQWH FRPR REMHWR GH LQWHUYHQFLyQ 3HUR
adems, presuponen la capacidad para asumir respon-
sabilidades y cumplir con los compromisos que se ad-
quieren con el ejercicio de la capacidad de disposicin.
8QDGHODVUD]RQHVSRUODVTXHQRVHKDSURGXFLGR
HQ IRUPD HIHFWLYD OD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD HQ ORV
hospitales, es precisamente su caracterstica de unida-
des pertenecientes a sistemas muy centralizados, donde
ODWRPDGHGHFLVLRQHVVHHIHFW~DHQXQQLYHOFHQWUDOPX\
DMHQRDODVSRVLELOLGDGHVGHLQXHQFLDGHODFRPXQLGDG
por ello el proceso de autogestin, descentralizacin o
desconcentracin.
(V HYLGHQWH TXH HQ WDOHV FLUFXQVWDQFLDV VyOR VH
SXHGHGDUXQQLYHOEDMRGHSDUWLFLSDFLyQGHOWLSRGHOD
utilizacin o cooperacin, pero, difcilmente, una parti-
FLSDFLyQFRQVFLHQWH\DTXHQRH[LVWHXQHVSDFLRIRUPDO
SDUDODVGHFLVLRQHVVLJQLFDWLYDVVREUHODRSHUDFLyQGH
ORVVHUYLFLRV/DGHVFHQWUDOL]DFLyQHVSRUORWDQWRXQ
UHTXLVLWR SUHYLR IXQGDPHQWDO SDUD LQFHQWLYDU OD SDUWL-
cipacin comunitaria en los sistemas locales de salud,
puesto que la misma crea el espacio necesario para la
toma de decisiones por parte de los actores locales.
La transferencia de poder decisorio a las comuni-
dades y la posibilidad real de que la poblacin pueda
HMHUFHUORHQFXHQWUDFRQGLFLRQDQWHVGLYHUVRV(QWpUPL-
nos generales puede aceptarse, como se ha demostrado
(VWDVSUHJXQWDVVHUHHUHQDODQHFHVLGDGGHTXHOD
SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD VH H[SUHVH HQ IRUPD RUJDQL-
]DGDDODYH]TXHFRQWULEX\HDOIRUWDOHFLPLHQWRGHODV
organizaciones de base. En la medida en que las or-
ganizaciones de la comunidad se desarrollen y tengan
capacidad para interpretar sus necesidades y deseos y
PRYLOL]DU UHFXUVRV FRPXQLWDULRV WHQGUiQ FDSDFLGDG
QHJRFLDGRUD\GHHMHUFHUXQHIHFWRGLVROYHQWHVREUHODV
HVWUXFWXUDVFRQYHQFLRQDOHVGHSRGHU3XHGHSODQWHDUVH
HQWRQFHVTXHODVIRUPDVRUJDQL]DWLYDVGHEDVHFRQVWLWX-
yen una garanta importante en la facultad decisoria de
la poblacin.
En ese sentido, se entiende la participacin comu-
nitaria en las reas programticas y en los hospitales
EDVH FRPR HO SURFHVR GH LQWHUYHQFLyQ GH OD SREODFLyQ
organizada en las deliberaciones sobre la atencin a la
VDOXG HQ OD WRPD GH GHFLVLRQHV TXH WLHQH TXH YHU FRQ
la satisfaccin de necesidades, y en el control de los
procesos, as como la asuncin de responsabilidades y
REVHUYDFLyQ GH REOLJDFLRQHV GHULYDGDV GHO GHVHPSHxR
de su facultad decisoria.
/DSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDDVtGHQLGDWLHQHLP-
plicaciones polticas que rebasan el marco de la aten-
FLyQDODVDOXGSRUFXDQWRVLJQLFDHMHUFLFLRGHSRGHU\
FRPRWDOIRUWDOHFLPLHQWRGHODVRFLHGDGFLYLO\GHODGH-
PRFUDFLDGHEDVHSHURDGHPiVHQWpUPLQRVD[LROyJLFRV
y teleolgicos, la participacin comunitaria constituye
XQDQDOLGDGHQVtPLVPDVLVHODFRQVLGHUDFRPRXQD
condicin inherente a la democracia real y a la recupe-
racin por la poblacin del poder decisorio que, con la
VHSDUDFLyQSURJUHVLYDGHOHVWDGRGHODVRFLHGDGFLYLOVH
KDYHQLGRFRQFHQWUDQGRKLVWyULFDPHQWHHQORVDSDUDWRV
e instituciones de aquel en muchos lugares.
'HVGHHVWDSHUVSHFWLYDODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD
HTXLYDOHDOSURFHVRGHUHDSURSLDFLyQGHODSREODFLyQGHO
FRQMXQWRGHLQVWLWXFLRQHVTXHUHJXODQODYLGDVRFLDO\GH
ORVVHUYLFLRVTXHSUHVWDQ
La participacin comunitaria como proceso pol-
tico y social no puede y no debe entenderse como el
SURGXFWR GH XQD WpFQLFD R UHVXOWDGR GH XQ SXxDGR GH
SURFHVDPLHQWRV R GLVSRVLWLYRV DGPLQLVWUDWLYRV &RPR
SURFHVRSDUWLFLSDWLYRHVWHQRGHEHGDUVHSRUODJHQHURVD
HQ HVWXGLRV GH FDVR 236  TXH OD SDUWLFLSDFLyQ
FRPXQLWDULD HV UHOHYDQWH FXDQGR ORV VHUYLFLRV ORFDOHV
KDQVXUJLGRSRULQLFLDWLYDGHODJHQWH\HVWDKDORJUDGR
PDQWHQHU LQXHQFLD VREUH HOORV R FXDQGR OD MXULVGLF-
FLyQKDVHUYLGRGHJDUDQWH\HVWtPXORSDUDHODXPHQWR
de la potestad decisoria de la comunidad. En condicio-
nes diferentes surgen preguntas relacionadas con quin
garantiza, y cmo, la posibilidad de que la participa-
FLyQFRPXQLWDULDVLJQLTXHHMHUFLFLRGHSRGHUGHEDVHR
FyPRVHOHJLWLPDODSRVHVLyQGHSRGHUGHFLVRULRDQLYHO
local.
tolerancia institucional, sino que debe entenderse como
un derecho bsico y un deber de la gente de participar
LQGLYLGXDO\FROHFWLYDPHQWHHQODSODQLFDFLyQ\DWHQ-
cin de su propia salud.
&RPRVHVHxDOyDQWHVODSDUWLFLSDFLyQHIHFWLYDLP-
plica una redistribucin del saber y del poder, lo que
SRUVXSURSLDQDWXUDOH]DHVXQSURFHVRFRQLFWLYRSRUHO
que ciertas estructuras buscan aumentar su control sobre
aquellos recursos e instituciones de los que hasta ahora
HVWiQH[FOXLGRV$OPLVPRWLHPSRODUHGLVWULEXFLyQGHO
poder no slo supone el ejercicio de un derecho, sino
 15. Participacin comunitaria 409

WDPELpQFRQOOHYDGHEHUHV\UHVSRQVDELOLGDGHVGHORVLQ- 8QDHVWUDWHJLDYiOLGDSDUDWDOQGHEHYLDELOL]DU
GLYLGXRV\GHODVRFLHGDGHQVXFRQMXQWR La deliberacin entre el conjunto de actores orga-
/D SDUWLFLSDFLyQ HQ FXDQWR VLJQLFD XQD IRUPD
de ejercicio del poder, es un proceso poltico necesa-
ULDPHQWH LQXHQFLDGR SRU HO FRQWH[WR VRFLRSROtWLFR GH
XQ SDtV 6LHPSUH H[LVWH DOJ~Q JUDGR GH SDUWLFLSDFLyQ
formal e informal, de la comunidad en la estructura del
poder: pero el tipo e intensidad de la participacin, as
como la forma de representacin adoptada, dependen en
buena medida de las formas de organizacin social y del
VLVWHPDSROtWLFRGHJRELHUQRVORFDOHVYLJHQWHV
(VREYLRGHVWDFDUTXHHQORVSDtVHVFRQUHJtPHQHV
polticos democrticos, especialmente aquellos con
PD\RUDQWLJHGDG\FRQWLQXLGDGHQODYLJHQFLDGHVXV
instituciones democrticas, se ofrecen mejores condi-
ciones a la participacin, que en aquellos con regme-
QHVSROtWLFRVDXWRFUiWLFRVTXHVXHOHQFRQVHUYDUIRUPDV
marginales de participacin comunitaria, del tipo de la
FRRSHUDFLyQ\HMHFXFLyQH[LVWLHQGRSDUDDOJXQDVGHFL-
siones una participacin diferenciada de ciertos grupos
GHSRGHUFRQH[FOXVLyQWRWDORSDUFLDOGHRWURV
6LQHPEDUJRODYLJHQFLDGHXQUpJLPHQSROtWLFRGH-
PRFUiWLFRUHSUHVHQWDWLYRHVGHFLUHOPRGHORGHGHPR-
cracia poltica que hemos asumido en nuestro pas, no
JDUDQWL]DODH[LVWHQFLDGHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD
La garanta del derecho a la participacin poltica para
el ejercicio de la soberana popular en la eleccin de
los gobernantes puede considerarse una condicin ne-
FHVDULDSHURQRVXFLHQWHSDUDDVHJXUDUXQDUHDOGHPR-
FUDWL]DFLyQGHGHFLVLRQHV/DGHPRFUDFLDUHSUHVHQWDWLYD
poltica, si no se complementa adecuadamente con al-
JXQD IRUPD GH GHPRFUDFLD SDUWLFLSDWLYD SXHGH DGTXL-
rir un carcter meramente formal, incapaz de impedir
el distanciamiento de las instituciones del estado con el
conjunto de la sociedad.
La participacin comunitaria es, entonces, una for-
ma de relacionar a la sociedad con el estado, para que
HVWHVHDPiVUHSUHVHQWDWLYRGHOFRQMXQWRGHODVRFLHGDG
FLYLO
Activacin y direccionalidad de la
participacin comunitaria en el mbito
hospitalario
/DDFWLYDFLyQGHODSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD\VXGL-
reccionalidad hacia la atencin de la salud requiere
GHHVWUDWHJLDVH[LEOHVTXHFDQDOLFHQODH[SUHVLyQGH
los grupos formales e informales y de las institucio-
nes sectoriales que hacen su presencia en un territorio
QL]DGRVFRPXQLWDULRVHLQVWLWXFLRQDOHVVREUHORVSUR-
blemas de salud y de su atencin. La poblacin debe ser
coautora del anlisis de la problemtica de salud en el
mbito de los hospitales y de sus reas programticas.
(VWRLPSOLFDUHFRQRFHUODYDOLGH]GHOSXQWRGHYLV-
ta de la gente, de su percepcin e interpretacin de los
IHQyPHQRV GH VDOXG \ HQIHUPHGDG GH OD YLGD \ GH OD
muerte, de la naturaleza y de la sociedad, como ingre-
GLHQWHEiVLFRSDUDODHODERUDFLyQGHXQDYLVLyQFROHFWLYD
o comunitaria.
&RPR VH KD VHxDODGR SDUD TXH HO SURFHVR GH UH-
elaboracin de las concepciones populares relacionadas
con la salud asuma la forma de una relacin horizontal,
bidireccional, basada en el dilogo, ser necesario que
no slo participe en la transformacin su objeto, sino
tambin sus sujetos, incorporando ambos tcnicos y
SREODFLyQ QXHYRV FRQRFLPLHQWRV YDORUHV \ DFWLWXGHV
referidas a la problemtica en cuestin. Esta transfor-
PDFLyQHQORTXHVHUHHUHHVSHFtFDPHQWHDOSHUVRQDO
de salud, podr partir de una mayor comprensin de los
FRPSRQHQWHVVRFLDOHV\ORVDVSHFWRVFROHFWLYRVGHIHQy-
menos hasta el momento slo incorporados y compren-
GLGRVDQLYHOELROyJLFRHLQGLYLGXDO
El proceso de redistribucin y de democratizacin
del saber en salud tomar, de ese modo, la forma de
XQDSUiFWLFDHQODTXHDPERVVXMHWRVREVHUYDQODUHDOL-
dad, confrontan su diferente percepcin de la misma, y
HODERUDQHQFRQMXQWRXQQXHYRFRQRFLPLHQWRVREUHHVD
realidad.
&RQRFLPLHQWRTXHGHEHUiVHUQXHYRQRWDQWRHQVXV
FRQWHQLGRVFRPRHQVXFDSDFLGDGGHDSRUWDUODVFODYHV
SDUDODWUDQVIRUPDFLyQGHODVFRQGLFLRQHVTXHODFRQ-
guran.
(Q RWUDV SDODEUDV GHOLEHUDU VLJQLFD UHFRPSRQHU
XQ FRQRFLPLHQWR QXHYR VREUH OD VLWXDFLyQ GH VDOXG
que articule elementos del pensamiento de la gente
VLQ VREUHYDORUDU HO VDEHU SRSXODU FRQ HOHPHQWRV GHO
SHQVDPLHQWR FLHQWtFR \ WpFQLFR (VWD FRHODERUDFLyQ
permite ampliar el conocimiento de los problemas y
RIUHFH XQD YLVLyQ HQULTXHFLGD GH OD UHDOLGDG FRQV-
truida no desde enfoques disciplinarios, sino desde la
globalidad. La deliberacin as entendida supone una
HSLVWHPRORJtDTXHUHLYLQGLFDHOFRQRFLPLHQWRFRPRXQ
producto social, que recupera su historicidad y que es
WUDQVIRUPDGRU SRUTXH OD JHQWH VH DSURSLD \ FRQYLHU-
te en accin con mayor facilidad un conocimiento en
cuya produccin ha participado.
La concertacinHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVVRFLDOHV
GDGR D OD YH] TXH LQFHQWLYHQ OD DUWLFXODFLyQ GH HVDV JUXSDOHVHLQVWLWXFLRQDOHVVREUHORTXHVHGHEHKDFHU
instancias, para la elaboracin y ejecucin de propues- para mejorar la atencin de la salud, sobre las formas
tas concretas. para lograrlo y sobre los compromisos y responsabili-
410 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Relaciones Intramuros Representantes

Servicios
de Servicios
Inst. de Salud
Inst. de Salud

Representantes
PACIENTES Relaciones Extramuros de Servicios
tradicionales
de Salud

" Organizacin
 Comunitaria
1 Formal e Inf.
 Otros
 dirigentes

comunitarios

Instituciones
Intersectoriales
Lnea de Interfase
ESPACIO DE DELIBERACIN Y CONCERTACIN
Figura 15.2: Relaciones Comunidad-Espacios de concertacin-Comunidad
dades que es necesario asumir para alcanzar las metas
FRQYHQLGDV(OFRQFHUWDUVXSRQHTXHTXLHQHVSDUWLFLSDQ
en el proceso representan a grupos sociales e institucio-
QHVVHFWRULDOHVTXHOHJLWLPDQ\YXHOYHQSURSLDVODVGH-
FLVLRQHVWRPDGDVSXHVGHRWUDPDQHUDVLJQLFDUtDVyOR
acordar intenciones.
Por eso, es importante que el proceso de concen-
tracin se apoye en la consulta continua a la poblacin,
D WUDYpV GH ODV RUJDQL]DFLRQHV H[LVWHQWHV HQ FDGD iUHD
programtica hospitalaria.
Los mecanismos para pedir y rendir cuentas
sobre el cumplimiento de las responsabilidades y
compromisos adquiridos en la concertacin con los
distintos grupos e instituciones de salud y de otros
sectores.
/D DFWLYDFLyQ GH ORV SURFHVRV DUULED PHQFLRQDGRV
requiere del concurso de espacios de deliberacin y de
concertacinH[LVWHQWHVHQODVFRPXQLGDGHVGHVXDP-
SOLDFLyQRGHODDSHUWXUDGHQXHYRVHVSDFLRVGRQGHSXH-
GDQ UHDOL]DUVH DQiOLVLV FROHFWLYRV \ SURJUDPDV ORFDOHV
concertados mediante la SODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYD, as
como de un proceso continuado de desarrollo de recur-
sos humanos.
Representantes
de Servicios
Intersectoriales
Los espacios de concertacin en el
campo de la participacin comunitaria
hospitalaria
Los espacios de concertacin son escenario de encuen-
tro dialgico de los representantes de las distintas orga-
nizaciones e instituciones del rea programtica hospi-
WDODULDTXHVLUYHQGHPDWULFHVSDUDODJHVWDFLyQGHXQ
FRQRFLPLHQWR FROHFWLYR \ GH XQ SURJUDPD FRQFHUWDGR
/DSRVLELOLGDGGHFRQVWUXLUQXHYDVUD]RQHVHLGHDFLRQHV
en dichos espacios, desde las categoras analticas de la
gente, rescatando su palabra, y desde sus representacio-
QHV JXUDFLRQHV \ D[LRPDV SHUR WDPELpQ GHVGH HOH-
PHQWRVGHODUDFLRQDOLGDGFLHQWtFD\WpFQLFDSHUPLWH
enriquecer el anlisis de las necesidades de salud, ela-
borar cdigos estratgicos que faciliten su satisfaccin
y fortalecer el compromiso de los protagonistas en la
VROXFLyQGHORVSUREOHPDV/D7DEODUHSUHVHQWDHQ
forma esquemtica las interrelaciones que se pueden dar
entre la poblacin, las organizaciones y las instituciones
que en ella actan y los representantes que obran como
puentes entre estas y los espacios de concertacin.
$ORVHVSDFLRVGHFRQFHUWDFLyQVHFRQYRFDQORVUH-
presentantes de diferentes sectores y grupos de la co-
munidad no solamente porque en la concepcin de las

reas programticas se considera que la atencin de la
salud constituye un esfuerzo sino porque, adems, se
considera que la participacin en salud debe inscribirse
GHQWURGHXQFRQWH[WRFRPSUHKHQVLYRGHSDUWLFLSDFLyQ
comunitaria.
Pendersen y Coloma concluyeron, de estudios de
FDVRV UHDOL]DGRV HQ YDULDV FRPXQLGDGHV TXH OD SR-
blacin no percibe sus necesidades de salud como ele-
PHQWRVYHUWLFDOHV\GLVFUHWRVVLQRTXHODVLQWHJUDHQHO
WLHPSR\FRQRWURVSUREOHPDVGHODYLGDFRWLGLDQD3RU
otra parte, en estudios de casos realizados por la OPS, se
SXVRGHPDQLHVWRTXHODJHQWHVHPRWLYDPiVSRUODHQ-
fermedad que por la salud, y que esta no constituye una
UD]yQORVXFLHQWHPHQWHDWUDFWLYDFRPRSDUDHVWLPXODU
XQDSDUWLFLSDFLyQFRQWLQXD\DFWLYDSDUDVXSURPRFLyQ
7DPELpQ HYLGHQFLDURQ TXH FXDQGR OD SDUWLFLSDFLyQ HQ
VDOXGVHDUWLFXODDGLQiPLFDVSDUWLFLSDWLYDVPiVJHQHUD-
les, ligadas a problemticas muy sentidas por la gente,
VXHIHFWLYLGDGSXHGHVHUPiVHOHYDGD
Cuando se habla de espacios de concertacin es im-
portante tener en cuenta que en todas las comunidades
H[LVWHQLQVWDQFLDVGRQGHSHUPDQHQWHPHQWHVHDFXHUGDQ
decisiones de distinto tenor, cuyo alcance est muy re-
ODFLRQDGRFRQODVGLIHUHQWHVPDQHUDVFRPRVHH[SUHVD
HO SRGHU D QLYHO ORFDO /DV RUJDQL]DFLRQHV UHOLJLRVDV
SROtWLFDV\FRPXQLWDULDVHQJHQHUDOJUXSRVIRUPDOHVH
15. Participacin comunitaria 411
salud no siempre son las mismas que las necesidades
UHDOHV SHUFLELGDV GHVGH XQD SHUVSHFWLYD WpFQLFD SHUR
FRHODERUDU XQ FRQRFLPLHQWR QXHYR VLJQLFD SUHFLVD-
PHQWHDFHUFDUODV\FRQFLOLDUGLVSDULGDGHVSDUDFRQYHU-
JHUHQXQSXQWRGHYLVWDTXHWHQJDXQLGDGGHVHQWLGR
El ejercicio de coercin en ese proceso puede tener
XQSURIXQGRHIHFWRGHVPRYLOL]DGRU'HDOOtODLPSRUWDQ-
cia de que los agentes institucionales de la salud im-
pulsen el respeto a la palabra de los representantes de
ODFRPXQLGDGPLHQWUDVTXHVXYR]FXDQGRD~QQROR
WLHQHDGTXLHUHSRGHUDVHUWLYR
&RQYLHQHDQRWDUTXHHOp[LWRGHconvocacin a los
diferentes grupos, organizaciones e instituciones para
TXH DFXGDQ D WUDYpV GH VXV GHOHJDGRV D HVSDFLRV GH
FRQFHUWDFLyQFRQHOQGHSDUWLFLSDUHQODGLVFXVLyQ\
HODQiOLVLVGHODSUREOHPiWLFDGHVDOXG\SDUDFRQYHQLU
acciones y responsabilidades para abordarla depende,
HQEXHQDPHGLGDGHODFDSDFLGDGGHFRQYRFDWRULDTXH
WHQJDQORVUHSUHVHQWDQWHVGHORVVHUYLFLRVKRVSLWDODULRV
GHVDOXG(QFDVRGHTXHVXLQYLWDFLyQHQFXHQWUHSRFD
acogida, por haber actuado sin insercin real en las co-
munidades, tendrn, necesariamente, que apoyarse para
FRQYRFDUHQVRSRUWHVGHODHVWUXFWXUDGHSRGHUORFDOTXH
WHQJDQ VXFLHQWH DVFHQGHQFLD DXGLHQFLD \ UHFRQRFL-
miento de la poblacin local.
8Q HOHPHQWR SLYRWDO HQ ORV HVSDFLRV GH FRQFHU-
LQIRUPDOHVORVLQWHUPHGLDULRVHQWUHODVRFLHGDGPD\RU
y las comunidades y quienes establecen relaciones de
patronazgo; las instituciones sectoriales y sus funciona-
rios: los lderes tradicionales, etc., utilizan multiplicidad
GHDPELHQWHV\SURFHGLPLHQWRVSDUDFRQYHQLUFRPSUR-
PLVRVGHYDULDGDtQGROHFRQVHJPHQWRVGHODSREODFLyQ
Algunos de esos espacios ampliados pueden construir
matrices desde las que se pueden potenciar programas
de salud concertados.
Esta posibilidad depende, no obstante, de cmo est
conformada la estructura de poder local, de las redes de
VROLGDULGDGH[LVWHQWHV\GHODVDOLDQ]DV\FRQLFWRVTXH
VHGDQHQWUHORVGLYHUVRVDFWRUHVLQGLYLGXDOHVVRFLDOHV
e institucionales que juegan un papel en dicha estructu-
ra. El reconocimiento de estos elementos constituye un
SXQWRGHSDUWLGDSDUDHOGLVHxR\HMHFXFLyQGHSURJUD-
mas concertados de salud, as como en la determinacin
GHVLVHGHEHDSHODUHOFRQFXUVRGHHVSDFLRVH[LVWHQWHV
LQFHQWLYDUHOVXUJLPLHQWRGHRWURVQXHYRVRDPERV
Otro elemento que entra en juego en el proceso de
FRQFHUWDFLyQWLHQHTXHYHUFRQHOHTXLOLEULRGHODVIXHU-
]DV TXH VH H[SUHVDQ HQ HO LQWHULRU GH ORV HVSDFLRV 'H
alguna manera se requiere que la concertacin consti-
tuya un elemento democrtico y no por el prestigio y la
autoridad de quien la propone o sustenta. Cierto es que
ODVQHFHVLGDGHVTXHH[SUHVDEDSREODFLyQHQPDWHULDGH
tacin lo constituye la capacidad de representar los
SXQWRVGHYLVWDGHXQDFRPXQLGDGTXHWLHQHQVXVGHOH-
gados. Puede ocurrir que los representantes de la co-
munidad tiendan a distanciarse de su base social y que
WHUPLQHQFRQYLUWLHQGRORVHVSDFLRVGHFRQFHUWDFLyQHQ
HVFHQDULRV EXURFUiWLFRV /D UHSUHVHQWDWLYLGDG GH ORV
delegados al Consejo de Administracin no se puede
GHQLU VRODPHQWH SRU HO FRQVHQVR VREUH TXLpQ UHSUH-
VHQWDPHMRUORVSXQWRVGHYLVWDGHODFRPXQLGDGVLQR
adems por la capacidad de mantener comunicacin
FRQVWDQWHHQWUHORVQLYHOHVGHGHFLVLyQ\ODSREODFLyQ
La planicacin participativa
$GLIHUHQFLDGHODSODQLFDFLyQQRUPDWLYDTXHSRQHHO
pQIDVLV HQ REMHWLYRV \ FRPSDUWLPHQWDOL]D ORV SURFHVRV
en etapas o segmentos que siguen un linealidad progre-
VLYDODSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDVHFRQVWUX\HWHQLHQGR
en cuenta aspectos diferentes. En primer lugar, parte de
FRQVLGHUDUODGLYHUVLGDGGHDFWRUHVTXHFRQYHUJHQHQOD
concertacin de decisiones y quienes representan mul-
tiplicidad de intereses, enfoques, percepcin de nece-
VLGDGHV\H[SHFWDWLYDV3ODQLFDUGHMDGHVHUHQWRQFHV
HQ GLFKR FRQWH[WR XQD IXQFLyQ WpFQLFD UHDOL]DGD SRU
IXQFLRQDULRVTXHYHQODSUREOHPiWLFD\VXVVROXFLRQHV
GHVGH XQD ySWLFD LQVWLWXFLRQDO SDUD FRQYHUWLUVH HQ XQ
412 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
SURFHVRVRFLDOHQHOTXHLQWHUYLHQHQVXMHWRVTXHYLYHQ
FRWLGLDQDPHQWH ODV VLWXDFLRQHV TXH FRQ OD SODQLFD-
FLyQ VH SUHWHQGH PRGLFDU (VWR WLHQH LPSOLFDFLRQHV
importantes porque supone un intento endgeno de pla-
QLFDUHQFRQWUDSRVLFLyQDOFDUiFWHUIXQGDPHQWDOPHQWH
H[yJHQRGHODSODQLFDFLyQQRUPDWLYD
/DSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDHVXQSURWRWLSRGHOD
SODQLFDFLyQHVWUDWpJLFD\DTXHQRLQWHQWDHVWDEOHFHU
normas, sino desencadenar un proceso permanente de
discusin y anlisis de los problemas comunitarios, lo
FXDO OOHYD D SURSRQHU PHWDV QHFHVDULDPHQWH FRQLFWL-
YDVSXHVWRTXHVHUHHUHQDLQWHUHVHVGHJUXSRVHQSXJ-
na, cada uno con planes propios, de modo que el plani-
FDGRUHVSDUWHGHDOJXQDIXHU]DVRFLDOSDUDODFXDOHO
REMHWLYRGHODSODQLFDFLyQVHLQVFULEHFRQHOPDUFRGH
ODOXFKDSRUHOSRGHU/DSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDWLH-
QHHQFXHQWDIDFWRUHVGHSRGHUDVXPHHOFRQLFWRFRPR
XQHOHPHQWRSUHVHQWHHQHOSURFHVR\DERUGDGLYHUVLGDG
GHVROXFLRQHVFRQFHUWDGDVSDUDUHVROYHUOR
Por otra parte, por inspirarse en un proceso delibe-
UDWLYRHQHOTXHVHEXVFDFRQVHQVRVREUHUHVXOWDGRVHV-
perados, sobre procedimientos para lograrlos y sobre
responsabilidades, es difcil que puedan establecerse
sectorizaciones en fases rgidamente secuenciales. La
concertacin, si es permanente, sugiere momentos que se
HQWUHOD]DQ \ \X[WDSRQHQ (V IDFWLEOH SRU HMHPSOR TXH
en condiciones de participacin comunitaria en la deli-
beracin y en la concertacin, el anlisis de problemas
VHPH]FOHFRQIRUPXODFLyQGHREMHWLYRVGHWHUPLQDFLyQ
de responsabilidades y asignacin de tareas. No se quiere
GHFLUFRQHVWRTXHVHDLPSRVLEOHGLVHxDUSURJUDPDVUHOD-
WLYDPHQWHHVWUXFWXUDGRVFRQHOFRQFXUVRGHODSODQLFD-
FLyQSDUWLFLSDWLYDHVXQSURFHVRFRQWLQXRGLItFLOGHGHV-
agregar en etapas de temporalidad precisa, que incorpora
XMRV\UHXMRVGHLQIRUPDFLyQGHIRUPDLQLQWHUUXPSLGD
En ese proceso, las personas de las comunidades aportan
VXVDQpFGRWDVDORVGLDJQyVWLFRVGHODSUREOHPiWLFDH[-
SUHViQGRODVFRQIUHFXHQFLDDWUDYpVGHFyGLJRV\VtPER-
ORVDMHQRVDOOHQJXDMHJXUDGRTXHLQFRUSRUDKDOyIUDVLV
decires, metforas y comparaciones.
Lo anecdtico suele ser totalizante en la medida en
que resume en pocas frases hechos, juicios, lecciones y
VXJHUHQFLDV(VREYLRTXHHVWHWLSRGHLQVXPROHLPSUL-
PHDODSODQLFDFLyQXQDVHFXHQFLD\XQFRQWHQLGRPX\
particular.
/DSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDSHUPLWHKDFHUQRREV-
tante, desagregaciones generales. Por ejemplo, caracte-
rizar a la comunidad, su dinmica comunitaria, su cul-
tura, estado socioeconmico, etc. Adems, realizar un
diagnstico de los principales problemas y necesidades
GHVDOXGHQFRQMXQWRYDOLpQGRVHSDUDHOORGHGDWRVHV-
WDGtVWLFRVH[LVWHQWHVGHFRQRFLPLHQWRVRLQIRUPDFLRQHV
JHQHUDOHVGHOVHUYLFLRGHVDOXG\GHODSDODEUDRHOSXQWR
GHYLVWDGHORVPLHPEURVGHODFRPXQLGDG\GHORVHOH-
PHQWRVLQWHUVHFWRULDOHVGLYHUVRV
Conocidos los principales problemas y necesidades
de salud se puede determinar, por los diferentes elemen-
tos integrantes del sistema, cules son las prioridades
para desarrollar un plan de accin en cuya concepcin
LQWHUYHQJDQWRGRVSDUDGHHVDPLVPDIRUPDUHVSRQVD-
bilizarse con su ejecucin.
En las reas programticas hospitalarias se debera
desarrollar necesariamente un proceso de capacitacin
permanente por efecto de la interaccin de la comunidad,
ORV VHUYLFLRV GH VDOXG \ ORV HOHPHQWRV LQWHUVHFWRULDOHV
En este proceso se abordan y discuten en alguna forma
ORVSUREOHPDVRQHFHVLGDGHVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQ
tratamiento y rehabilitacin, de acuerdo a criterios de
PRUELOLGDG\PRUWDOLGDGHVSHFtFRVSDUDFDGDFRPXQL-
GDG&XDQWRPiVHIHFWLYRVHDHOSURFHVRGHFDSDFLWDFLyQ
participacin ms se ir acercando al concepto de que la
IDPLOLDVHUtDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQLQFOXVRFXDQGR
se establezca un proceso de educacin sanitaria que lle-
gue a toda la poblacin integrante del rea programtica;
esta, al tomar conciencia del cuidado de la salud, puede
establecer autodiagnsticos con autorrespuestas conduc-
WXDOHVTXHSXHGHQSRQHUDOLQGLYLGXRHQFRQGLFLRQHVGH
DFWXDUFRPRSULPHUQLYHOGHDFFLyQ
En los espacios de concertacin se ejerce control
sobre la marcha del cumplimiento del plan de accin,
incorporando la palabra de los representantes de la co-
munidad y de los dems componentes y representantes
del rea programtica. En ese proceso debe darse im-
SRUWDQFLDDFXDOTXLHUPRUELOLGDGRPRUWDOLGDGHYLWDEOH
que se produzca, adems, dar la importancia que corres-
ponda a cualquier reclamo de la comunidad en relacin
con alguna necesidad de salud.
En el transcurso del desarrollo del plan de accin
concertado hay que tener en cuenta que se tengan bien
equilibradas las tareas, de manera que el personal del
VHUYLFLRGHVDOXGLQWHUDFW~HFRQORVPLHPEURVGHODFR-
munidad o con sus representantes. Dejar a la comuni-
GDGDODGHULYDSRGUtDVHUXQHUURUVHUtDFRQVLGHUDUDOD
salud nicamente como un problema social y est claro
que no lo es. Por eso, debe incorporarse personal del
equipo de salud en todo el proceso de gestin, por ser
ODVDOXGXQSURFHVRFRQLPSOLFDFLRQHVFLHQWtFRWpFQLFD
y social.
En los espacios de reencuentro o concertacin don-
GHVHSODQLFDODVDOXGGHODFRPXQLGDGVHGHEHSURGX-
FLUXQDUHQGLFLyQGHFXHQWDVGHFyPRYDHOFXPSOLPLHQ-
to del programa trazado por todos los integrantes del
rea programtica. Esto permite establecer cambios lo-
JUDGRV\FRPRUHVXOWDGRGHODHYDOXDFLyQGHWHUPLQDU
SRUHMHPSORYDULDFLRQHVHQODPRUELOLGDGPRUWDOLGDG
HQODXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVRHQODSDUWLFLSDFLyQGHOD

Cules son las...
Se estn resolviendo
bien o mal las...
NECESIDADES Y PROBLEMAS
Cules de las...
Qu se puede hacer
para resolver las...
Cmo puede contribuir
cada organizacin para que
las...
Qu recursos se
necesitan para que las...
Se cumplieron los
compromisos para que las...
Se resolvieron las...
Tabla 15.4: Los problemas y necesidades como ejes de la planicacin participante
comunidad; asimismo, permite entregar elementos para
programar.
Durante todo el tiempo se debe mantener informa-
GRVDORVLQWHJUDQWHVGHODFRPXQLGDGVREUHFyPRYDHO
programa de accin del rea programtica y su relacin
con la salud, para lograr mayor responsabilidad y parti-
cipacin de todos sus integrantes.
(QWUHODVFDUDFWHUtVWLFDVGHSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWL-
YDSXHGHQLQFOXLUVHODVVLJXLHQWHV tegias.
- Tiene como referencia permanente las posibilidades
reales de la gente para contribuir a la ejecucin de
un programa del cual es coautora. Esta referencia es
LPSRUWDQWHSDUDHYLWDUTXHODSHUVSHFWLYDWHFQRFUiWL-
FDVHGLYRUFLHGHODSHUVSHFWLYDGHODJHQWH(QHVWH
sentido, cualquier programa concertado que resulte
del proceso debe ser claro, sencillo y prctico.
6HFHQWUDHQQHFHVLGDGHV\SUREOHPDV\YXHOYHUHFX-
rrentemente a ellos articulndolos en todo proceso
GHSODQLFDFLyQDWUDYpVGHLQWHUURJDQWHVFX\DVUHV-
puestas sugieren ciclos que rompen con la rigidez
VHFXHQFLDO /D 7DEOD  LOXVWUD SDUFLDOPHQWH HVH
proceso.
7LHQHH[LELOLGDG/DSODQLFDFLyQSDUWLFLSDWLYDQR
puede desembocar en programas que pretendan en-
casillar las dinmicas sociales entre aristas rgidas.
 /D YLWDOLGDG FRWLGLDQD JHQHUD FRQWLQXDPHQWH VL-
tuaciones importantes para la gente, que obligan a
UHHGLWDUSHULyGLFDPHQWHHOSURJUDPDVDFULFDQGRD
YHFHV OR QHFHVDULR HQ EHQHFLR GH OR XUJHQWH VLQ
perjuicio de perder la direccionalidad del proceso.
 &RQVWLWX\H XQ YHKtFXOR GH FRPXQLFDFLyQ SHUPD-
QHQWH HQWUH ORV QLYHOHV GH FRQFHUWDFLyQ \ OD EDVH
15. Participacin comunitaria 413
INTERROGANTES
...ms importantes? Anlisis situacional
Determinacin de
...hay que resolver primero?
objetivos y prioridades
Diseo de estrategias
y acciones
Asignacin de
...sean resueltos?
responsabilidades y tareas
Determinacin de
...sean resueltos?
recursos necesarios
...fuesen satisfechos? Control
Evaluacin, nuevo
anlisis situacional
FRPXQLWDULD /D SODQLFDFLyQ SDUWLFLSDWLYD QHFHVL-
ta alimentarse constantemente de las percepciones,
sentimientos, juicios y apreciaciones que los grupos
IRUPDOHVHLQIRUPDOHV\TXHORVVHUYLFLRVLQVWLWXFLR-
QDOHVFDSWDQHQODSREODFLyQDOWLHPSRTXHGHYXHO-
YHSRUHOPLVPRFDQDOODLQIRUPDFLyQTXHVXUJHGH
elaboraciones y acuerdos realizados en espacios de
concertacin o en el desarrollo mismo de las estra-
Este reciclaje continuo que socializa las decisiones,
D OD YH] TXH SHUPLWH UHPRGHODUODV FRQ OD FRPXQL-
cacin permanente, es fundamental para la apropia-
cin consciente de los programas por la gente. Sin
comunicacin bidireccional ininterrumpida, la pro-
JUDPDFLyQ VXUJLGD HQ OD SODQLFDFLyQ VH FRQYLHUWH
en letra muerta.
$FWLYDODGLQiPLFDFRPXQLWDULD\IRUWDOHFHORVSUR-
FHVRV RUJDQL]DWLYRV \ GH SDUWLFLSDFLyQ VRFLDO (O
desarrollo de estos procesos est relacionado con la
FRPSHWHQFLDTXHWHQJDQORVSURJUDPDVFRQYHQLGRV
SDUDUHPRYHUHOSHQVDPLHQWRSURYRFDUHQWXVLDVPR
\ HVWLPXODU OD FUHDWLYLGDG HQ WRGRV ORV DFWRUHV HQ-
YXHOWRV/RVSURFHVRVGHSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULD
QRVRQSDUHMRVQLFRQWLQXRV\VHDFWLYDQRGHVDFWLYDQ
HQIXQFLyQGHGLYHUVRVIDFWRUHVHQWUHORVFXDOHVHO
sentido o la prdida de razn de ser del programa
para la poblacin constituyen un elemento bsico.
7LHQHHIHFWRFDSDFLWDGRU/DSODQLFDFLyQSDUWLFLSD-
WLYD FRQVWLWX\H XQ HMHUFLFLR GH FDSLWDFLyQ QR VROD-
mente de la poblacin sino, adems, de profesiona-
OHVWpFQLFRV\IXQFLRQDULRVHQYXHOWRVHQHOSURFHVR
5HFRPSRQHUXQFRQRFLPLHQWRQXHYR\DFRUGDUFR-
414 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
OHFWLYDPHQWHSDXWDVSDUDODDFFLyQLPSOLFDXQDSUHQ-
dizaje mutuo por cuanto:
* considera como fuente de cognicin a la cotidia-
neidad y a la lectura que de ello y del accionar de
los programas hacen todos los actores; y
FRHODERUDUXQQXHYRVDEHUHQHOFRQWH[WRGHOD FHVDULRFRQYHQLUFRQORVUHSUHVHQWDQWHVGHOVHFWRUHGX-
SODQLFDFLyQ SDUWLFLSDWLYD VLJQLFD SRU GHQL- FDWLYRFXiOVHUtDHOSDSHOFRODERUDWLYR\QHFHVDULRTXH
cin, socializarlo.
(VWDEOHFH FRRUGLQDFLyQ \ FRQWURO FROHFWLYRV FRPR
garanta de cumplimiento de los compromisos adquiri-
GRV(VWRQRVLJQLFDSpUGLGDGHDXWRQRPtDGHORVGLV-
tintos grupos sociales o institucionales que interactan
en las reas programticas hospitalarias. La cogestin
de un programa concertado que supone el desarrollo de
DFFLRQHVYDULDGDVGHFRPSOHMLGDGGLIHUHQFLDGDV\GHDO-
FDQFHV GLYHUVRV OOHYDGDV D FDER SRU GLVWLQWRV DFWRUHV
reclama una administracin descentralizada que en cada
estamento gestiona y ejecuta sus procesos y responsabi-
lidades concertadas, pero donde todos ellos participan
en el control de su cumplimiento y en la coordinacin
general del proceso como conjunto.
Desarrollo de los recursos humanos
para la participacin comunitaria
(Q OD FRQFHSFLyQ TXH VH KD YHQLGR WUDWDQGR ODV iUHDV
SURJUDPiWLFDV KRVSLWDODULDV HQFXHQWUDQ VX HVSDFLR YLU-
WXDOHQODFRPXQLGDG\VXUHSUHVHQWDFLyQDFWLYDHQHV-
pacios de concertacin. Por tanto, todo el proceso de
formacin y educacin para la salud debe estar centra-
do sobre todo en el medio comunitario y ser asequible,
oportuno y de forma gradual, alimentndose de la pro-
SLDH[SHULHQFLDGHODSREODFLyQGHVERUGDQGRHOPDUFR
GHVHUYLFLRGHVDOXGHLQWHUDFWXDQGRFRQpOSDUDSURSR-
QHUVH\ORJUDUREMHWLYRVFDGDYH]PD\RUHV
Es importante que el personal dedicado a la forma-
cin o educacin para la salud, en los diferentes com-
ponentes de las reas programticas hospitalarias, tenga
en cuenta la idiosincrasia, cultura y tradiciones locales;
DGHPiVTXHLQFRUSRUHDOSURFHVRHGXFDWLYRSDUDDVtHQ-
riquecer los mtodos y hacer permeable la formacin o
HGXFDFLyQ\FRQHOORORJUDUPD\RUHFDFLDHFLHQFLD\
participacin comunitaria.
El proceso de capacitacin puede ser orientado de
DOJXQDIRUPDHQVXIDVHLQLFLDOSRUHOVHUYLFLRGHVDOXG
DWUDYpVGHGLIHUHQWHVPHGLRVGHLQIRUPDFLyQRFDSDFL-
tacin disponibles y hacerse aplicable de forma colec-
WLYDRLQGLYLGXDODORVPLHPEURVGHODFRPXQLGDGRD
los componentes sectoriales. Tambin se puede inducir
desde los espacios de concertacin que puedan funcio-
QDUHQXQDFRPXQLGDG3RURWUDSDUWHFRQYLHQHIRUPDU
y orientar a los agentes intersectoriales sobre aspectos
JHQHUDOHVTXHSXHGDQLQWHUYHQLUHQODVDOXGGHODSREOD-
cin, teniendo en cuenta cul podra ser la participacin
GHFDGDVHFWRUHVSHFtFRHQHOFRQWH[WRGHODVDOXGGH
la poblacin de esa comunidad. Por ejemplo, sera ne-
de acuerdo a los problemas prioritarios de esa rea pro-
gramtica hospitalaria, har el educador en su medio.
(O SHUVRQDO SHUWHQHFLHQWH DO VHUYLFLR GH VDOXG HV
quien debe informarse mejor sobre qu hacer y cmo
KDFHUORSDUDFXLGDUFRQPiVHFLHQFLDODVDOXGGHODSR-
blacin a su cargo.
Esto implica salirse del marco de tratar enfermeda-
des o problemas y adentrarse ms en las necesidades
de salud. Ello requiere utilizar estrategias que permi-
WDQGHPRFUDWL]DU\UHGLVWULEXLUHOVDEHUORTXHVLJQL-
ca tener ms personas informadas y, por tanto, ayuda
PiVHIHFWLYD&RQUHVSHFWRDODSDODEUDGHODJHQWH\OD
UHYDORUL]DFLyQGHVXVGHFLVLRQHVVHGHMDUtDDWUiVORTXH
YLHQHVXFHGLHQGRHQUHODFLyQa la resistencia a la entre-
ga del saber por parte de los profesionales y tcnicos
de la salud.
En los centros hospitalarios de posgrado de for-
PDFLyQ GH SURIHVLRQDOHV WpFQLFRV \ DX[LOLDUHV GHEH
HQVHxDUVH TXH HO FHQWUR GH DWHQFLyQ HQ ODV iUHDV SUR-
JUDPiWLFDVKRVSLWDODULDVHVHOLQGLYLGXRODIDPLOLD\OD
comunidad, interactuando con los dems componentes
LQWHUVHFWRULDOHV \ HO VHUYLFLR GH VDOXG HVWH SURFHVR GH
HQVHxDQ]DDSUHQGL]DMHGHEHORJUDUVHUHFXSHUDQGRHOHV-
pacio comunitario como escenario de aprendizaje, para
HQULTXHFHUVH FRQ FRQFHSFLRQHV TXH OH GDQ YDORU D OD
educacin como proceso de participacin comunitaria.
Debe insistirse, por otra parte, en que la poblacin es
el recurso potencial ms importante que tiene cualquier
pas para cuidar su salud y por tanto, debe drsele infor-
macin y conocimiento para que no ocurra el saber en
unos y la ignorancia continua en otros. Adems, debe
OOHYDUVHDODSREODFLyQODFRPSUHQVLyQGHODQHFHVLGDG
en salud y la eleccin de medios destinados a satisfa-
cerla.
Es muy importante recalcar que, desde una primera
etapa, en las reas programticas hospitalarias debe dar-
VHLQIRUPDFLyQEUHYH\VHQFLOODDWRGRVORVQLYHOHVSDUD
que se facilite el ponerlos en condiciones de realizar los
WLSRVGHDFWLYLGDGHVTXHUHVSRQGDQDODVQHFHVLGDGHVR
problemas prioritarios de la comunidad. Esa capacita-
cin se puede ampliar gradualmente en la medida en
TXHVHUHTXLHUDDERUGDU\GHVHPSHxDUWDUHDVGHPD\RU
complejidad. La capacitacin participante debe darse
en el seno de la comunidad, barrio, cooperadoras, etc.,
SUHIHULEOHPHQWHHMHPSOLFiQGRODFRQFDVRVVREUHWRGR

GHHQIHUPHGDGHV\RPXHUWHVPDOXVRGHVHUYLFLRVRQR
XWLOL]DFLyQGHORVPLVPRVTXHKXELHUDQSRGLGRHYLWDUVH
FRQXQDSDUWLFLSDFLyQDFWLYDFRQVFLHQWH\H[LJHQWHGH
parte de la comunidad.
Adems, la capacitacin debe ser integral y estar en-
focada en trmino de las prioridades de cada comunidad
HVSHFtFD 'HEH IDFLOLWDUVH OD LQWHUDFFLyQ HQ HO RUGHQ
HGXFDWLYRFRQDJHQWHVGHVDOXGQDWXUDOHVROtGHUHVFR-
munitarios ligados al hospital, interactuando con ellos
GH PDQHUD TXH VH RLJD OD H[SHULHQFLD GH XQRV \ RWURV
\VHDYDQFHKDFLDODFRQYHUJHQFLDHQORVSXQWRVFRPX-
nes, lo que adems de enriquecer el conocimiento de los
integrantes, permitir su apoyo en la estrategia general
de mejoramiento del estado de salud de la comunidad.
6HUtD FRQYHQLHQWH WHQHU HQ FXHQWD OD FDSDFLWDFLyQ
consiguiente de algunos grupos y organizaciones fe-
meninas de la comunidad, que puedan tratar problemas
15. Participacin comunitaria 415
(QSULPHUOXJDUFRQYLHQHVHxDODUTXHODSDUWLFLSD-
FLyQ FRPXQLWDULD LQFOXVLYH FXDQGR VH OD FLUFXQVFULEH
a un aspecto particular como puede ser la salud, es un
SURFHVRVRFLDOLQWULQFDGR\GLItFLOGHHYDOXDUFRQPHGL-
FLRQHVFXDQWLWDWLYDVH[SUHVDGDVHQLQGLFDGRUHVQXPpUL-
cos. Preguntas como quin participa, cmo, cundo, en
qu forma, en qu aspectos, en qu momentos, con qu
intensidad, con qu intenciones, con qu continuidad,
FRQTXpQLYHOHVGHIRUPDOLGDGFRQFLHQFLD\UHSUHVHQWD-
WLYLGDGDVtFRPRPXFKDVRWUDVVXJLHUHQPXOWLSOLFLGDG
GH UHVSXHVWDV GH SHVR HVSHFtFR GLIHUHQFLDOGH DOFDQ-
FHV YDULDGRV \ GH VHQWLGRV GLYHUVRV /D PHWRGRORJtD
H[SXHVWD DQWHULRUPHQWH HQ HVWH GRFXPHQWR UHHMD XQD
PDQHUD VHQFLOOD SHUR SUREDGD \ HIHFWLYD GH PHGLU HQ
OD LQYHVWLJDFLyQ HVD SDUWLFLSDFLyQ FRPXQLWDULD (VWDV
LQYHVWLJDFLRQHV GHEHQ UHDOL]DUVH VLHPSUH WDQWR FRPR
ODVGHPHGLFLyQGHVDWLVIDFWRUHVH[SXHVWDVHQRWURGRFX-
UHODWLYRVDODQXWULFLyQDODSXHULFXOWXUDODKLJLHQHGHO PHQWRMXQWRDODVTXHFRQGXFHQDGHWHUPLQDUDOSULQ-
PHGLR\ODSODQLFDFLyQIDPLOLDUSURFUHDFLyQUHVSRQVD- cipio de la gestin de un hospital descentralizado, las
EOH3RURWUDSDUWHJUXSRVFRPRSRUHMHPSORGHDQFLD-
nos pueden entretenerse y encargarse de muchas tareas
que contribuyan a la salud de la comunidad y que, al
PLVPRWLHPSRVHDQEHQHFLRVDVSDUDHOORVSRUTXHOHV
GDQ XQ REMHWLYR FRPXQLWDULR D OD YH] TXH PHMRUDQ VX
propia salud.
(Q GHQLWLYD VH SXHGH GHFLU TXH OD HGXFDFLyQ
FRQWLQXDGHWRGRVORVLQWHJUDQWHVGHOVLVWHPDFRPX-
QLGDG VHUYLFLRV GH VDOXG KRVSLWDODULRV \ HOHPHQWRV
precondiciones para poner en marcha estrategias opera-
WLYDV(QHVWHQLYHOGHLQYHVWLJDFLyQKDEUtDTXHDQDOL]DU
ODHVWUXFWXUDGHSRGHUORFDOHPSH]DQGRSRULGHQWLFDU
x Grupos formales e informales en el rea program-
tica hospitalaria, las redes que establecen entre s,
las formas de dirigencia que asumen, sus intereses
particulares y su capacidad para trascenderlos, ar-
WLFXOiQGRVH D GLQiPLFDV SDUWLFLSDWLYDV DPSOLDV VX
LQWHUVHFWRULDOHVHVXQLQJUHGLHQWHLQGLVSHQVDEOHSDUD
asegurar la calidad y pertenencia de sus acciones y,
en particular, para aumentar su capacidad de respues-
ta a la dinmica poltica, social, econmica, tcnica
y epidemiolgica.
permanencia como grupos y sus procesos internos
de deliberacin, toma de decisiones y control comu-
nitario.
x 2UJDQL]DFLRQHV SROtWLFDV \ UHOLJLRVDV ORFDOHV FtYL-
cas, culturales, gremiales, etc., que actan en el rea
programtica hospitalaria, formas que utilizan para
La investigacin en participacin
comunitaria
La participacin comunitaria en las reas programti-
FDV KRVSLWDODULDV YD PiV DOOi GH OD SDUWLFLSDFLyQ GH OD
SREODFLyQHQODSUHVWDFLyQ\XWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRV
KRVSLWDODULRVGHVDOXGDQLYHOORFDOSHURGHWRGDVPD-
LQWHUDFWXDUFRQODSREODFLyQLQWHUIDVH\QLYHOGHLQ-
XHQFLDTXHSRVHHQSURFHGLPLHQWRVSDUDHVWDEOHFHU
espacios de dilogo y mecanismos para incorporar
representantes de la poblacin como sujetos de de-
cisin.
x Instituciones del sector pblico, gubernamentales y
QRJXEHUQDPHQWDOHV\VHUYLFLRVTXHSUHVWDQHVSD-
cios de discusin que generan entre s y para relacio-
QHUDV OD FRQWHPSOD (V SRU HVR TXH OD UHYLVLyQ GH LQ-
YHVWLJDFLRQHVUHDOL]DGDVVREUHODVIRUPDVFRPRLQWHUDF-
W~DQ\VHLQXHQFLDQORVSUHVWDWDULRVKRVSLWDODULRV\ORV
GHPDQGDQWHVGHVHUYLFLRVGHVDOXGDQLYHOORFDOFREUD
particular importancia.
Pero, siendo las reas programticas hospitalarias
una concepcin que considera multiplicidad de actores
QDUVHFRQODSREODFLyQLQWHUIDVH
x Dirigentes locales, intermediarios y funcionarios,
VXV UHODFLRQHV GH DOLDQ]D R FRQLFWR \ ODV IRUPDV
que utilizan para incidir sobre la poblacin.
2WUR QLYHO TXH VXVWHQWD OD LQYHVWLJDFLyQ HV HO SUR-
SLRKRVSLWDORODVLQVWLWXFLRQHVORFDOHVGHVDOXGSHM
JUXSDOHVFRPXQLWDULRV H LQVWLWXFLRQDOHV GH VDOXG \ GH &HQWURVGHVDOXG\RWURHOHVWXGLRGHORVHVSDFLRVGH
RWURV VHFWRUHV FRPR SURWDJRQLVWDV GH OD DWHQFLyQ D OD concertacin y la participacin comunitaria en la deli-
salud, el estudio de la participacin comunitaria adquie- beracin y la concertacin de decisiones. En este ltimo
re en ellos una condicin ms compleja. sentido sera importante determinar:
416 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
x Instituciones y organizaciones que participan en los
HVSDFLRVGHFRQFHUWDFLyQ\VXFDSDFLGDGGHH[SUHVDU
SXQWRVGHYLVWDFRPSDUWLGRVSRUVHJPHQWRVVLJQL-
FDWLYRVGHODSREODFLyQ
x 5HSUHVHQWDWLYLGDG GH ORV GHOHJDGRV D ORV HVSDFLRV
de concertacin y distancia que establecen de sus
bases sociales
x %LGLUHFFLRQDOLGDG GH OD FRPXQLFDFLyQ SURYLVLyQ
recepcin de la informacin y su procesamiento,
IRUPDV GH REWHQHUOD \ GH GHYROYHU FRQRFLPLHQWR
elaborado a la gente
x Relacin entre los aportes de los representantes a los
WD GH XQ HQIRTXH SUHGRPLQDQWHPHQWH REVHUYDFLRQDO \
GHVFULSWLYROXHJRVHFRQWLQ~DFRQXQFRQMXQWRGHLQWHU-
YHQFLRQHVLQWURGXFLGDVHQXQGLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDO
TXH SHUPLWH PDQWHQHU FLHUWDV YDULDEOHV MDV R FRQWUR-
ladas y que facilite, por ltimo, hacer comparaciones
HQWUHODVLWXDFLyQREVHUYDGDDOFRPLHQ]R\ODVLWXDFLyQ
UHVXOWDQWHDFRQWLQXDFLyQGHODLQWHUYHQFLyQ
/DPHWRGRORJtDGHODLQYHVWLJDFLyQTXHVHSURSRQH
FRQVLVWH HQ HIHFWXDU XQ FRQMXQWR GH REVHUYDFLRQHV HQ
GLVWLQWRV FRQWH[WRV FRPR HVWXGLRV GH FDVR TXH OXHJR
SXHGDQ VHU REVHUYDGRV KRUL]RQWDOPHQWH DQWHV GXUDQWH
\GHVSXpVGHODVLQWHUYHQFLRQHVRHVWUDWHJLDVGHDFFLyQ
espacios de concertacin y deliberacin y las deci- HVWXGLRVGHDQWHVGHVSXpV
VLRQHVWRPDGDVHQORV&RQVHMRVGH$GPLQLVWUDFLyQ En la seleccin de las reas programticas o reas
+RVSLWDODULRVSRUHMHPSOR(VGHFLUHQTXpPHGLGD
ORV SURJUDPDV\ DFWLYLGDGHVFRQFHUWDGDVUHHMDQR
no las contribuciones de los diferentes actores parti-
cipantes del proceso.
Tambin se debera analizar la participacin en rela-
cin a la ejecucin de las acciones acordadas, el control
\ OD FRRUGLQDFLyQ WHQLHQGR HQ FXHQWD OD HVSHFLFLGDG
de cada una de estas funciones. Por ltimo, interesara
reconocer los resultados y el impacto de las estrategias
de participacin comunitaria en diferentes dimensiones
y estructuras comunitarias. Se reconoce que este lti-
PRQLYHOHVGLItFLOGHHYDOXDU\TXHH[LVWHQUHVWULFFLR-
nes metodolgicas muy importantes. Sin embargo, se
espera desarrollar un conjunto de indicadores, funda-
PHQWDOPHQWHFXDOLWDWLYRVFRQEDVHHQHOPpWRGRHSLGH-
PLROyJLFRDVHUFRQVWUXLGRVFRQSDUWLFLSDFLyQGHOQLYHO
LQVWLWXFLRQDO \ GH OD SREODFLyQ TXH SHUPLWDQ FDOLFDU
los resultados y el impacto de estos procesos.
7RGRVHVWRVQLYHOHVGHLQYHVWLJDFLyQGHEHQDERUGDU-
VH GHVGH XQD SHUVSHFWLYD LQWHUGLVFLSOLQDULD \ PHGLDQWH
DSUR[LPDFLRQHV VXFHVLYDV HQ XQD VHFXHQFLD TXH SDU-
RSHUDWLYDVVHGHEHQWRPDUHQFXHQWDODVVLJXLHQWHVFRQ-
VLGHUDFLRQHVGHOFRQWH[WR
x mbito sociopoltico: sera deseable incorporar en
ORVHVWXGLRVGHFDVRDGLVWLQWRVFRQWH[WRVVRFLRSROt-
WLFRVTXHH[SUHVHQODGLYHUVLGDGFRPXQLWDULDpWQLFD
poltica y cultural de las diferentes jurisdicciones.
x 1LYHOGHGHVDUUROORLQVWLWXFLRQDOHVLPSRUWDQWHLQ-
FRUSRUDUHQODVREVHUYDFLRQHVGLIHUHQWHVVLWXDFLRQHV
de desarrollo y complejidad institucional.
x 'LIHUHQFLDV JHRJUiFRVRFLDOHV iUHDV SURJUDPiWL-
cas hospitalarias, urbanas, suburbanas, rurales, etc.
Suburbio, barrio, etc.
(QQTXHHVWDSDUWLFLSDFLyQFRPXQLWDULDQRVROR
UHHMD XQ GHUHFKR GHO XVXDULR de participar indivi-
GXDO \ FROHFWLYDPHQWH HQ OD SODQLFDFLyQ \ DSOLFD-
cin de su atencin de salud, como postul hace ya
casi dos dcadas la Declaracin de Alma Ata, sino
que constituye un procedimiento indispensable para
TXHODVDOXGVHFRQYLHUWDHQXQSDWULPRQLRVRFLDOGH
las poblaciones.
 Causa, modelos causales complejos,
16
prediccin y modelizacin

Causa o multicausalidad? ms complicado establecer la esencia de esta categora,

esto es decidir, como comentamos, si era una forma de
Las nociones de causa, multicausalidad y complejidad y interdependencia y tena condicin ontolgica, o bien
VXVYDULDGDVUDPLFDFLRQHVTXHLQFOX\HQKR\DORVVLV- HUD XQD FDWHJRUtD JQRVHROyJLFD TXH H[LVWH FRPR PHUD
WHPDVGLVLSDWLYRVDOHMDGRVGHOHTXLOLEULRODGLQiPLFDQR FRQVWUXFFLyQPHQWDOSRVWXUDVXVWHQWDGDHQWUHRWURVSRU
OLQHDOHOFDWDVWURVPR\HOFDRVVRQFRQFHSWRVVHPLQD- Locke, Berkeley, Hume y otros fenomenistas y sobre
les en mltiples mbitos como el propio de los debates
ORVyFRV\FLHQWtFRVTXHVHUHPRQWDQD1HZWRQ\HV-
pecialmente a Kant, para quien el principio de causali-
dad es la razn de ser del determinismo natural, pasando
por una serie amplia de autores en una larga crnica.
Algunas de estas ideas son hoy por hoy tambin semi-
QDOHVHQPHGLFLQD\(SLGHPLRORJtDSRUPRWLYRVWDQWR
acadmicos como prcticos.
Rememora Bunge que causa no es una categora de
WRGR.DQW
El pensamiento moderno parece haber aceptado la
H[WHULRULGDGGHODFDXVDFLyQ\VLJXLHQGRD*DOLOHRKD
DFHSWDGRTXHODFDXVDHFLHQWHHVODFRQGLFLyQQHFHVDULD
\VXFLHQWHSDUDODDSDULFLyQGHDOJRDTXHOOD\QRRWUD
debe llamarse causa, a cuya presencia sigue siempre el
HIHFWR\DFX\DHOLPLQDFLyQHOHIHFWRGHVDSDUHFHGH-
nicin galileana que aporta incluso algo de metodolgi-
co porque brinda un criterio para reconocer causalidad:
la eliminacin de la causa supone la desaparicin del
relacin entre ideas sino ms bien una categora de in- HIHFWR
WHUFRQH[LyQ \ GHWHUPLQDFLyQ TXH FRUUHVSRQGH D XQD
caracterstica real del mundo fctico, de modo que tiene En nuestro mbito, tanto el mdico prctico como el
tQGROHRQWROyJLFD\SRVHHDOPHQRVWUHVVHQWLGRV%XQ- LQYHVWLJDGRUVHYHQFRWLGLDQDPHQWHHQIUHQWDGRVDSUR-
JHDXQDFDWHJRUtDTXHFRUUHVSRQGHDOYtQFXOR blemas que requieren respuesta imperiosa, tales como si
FDXVDO E XQ SULQFLSLR OD OH\ GH OD FDXVDFLyQ \ XQD los cigarrillos causan cncer o si el colesterol causa in-
GRFWULQDODYDOLGH]XQLYHUVDOGHOSULQFLSLRFDXVDO
1RREVWDQWHUHFXpUGHVHTXHODVDSDULHQFLDVQRH[KLEHQ
FRQH[LRQHVFDXVDOHVWRGRORTXHSHUFLELPRVVRQHYHQWRV
ms o menos simultneos, ms o menos contiguos, ms o
PHQRVVXFHVLYRV6LRtPRVHOUXLGRGHXQWUXHQROXHJRGH
YHUXQUHOiPSDJRHQQLQJ~QPRPHQWRYHPRVRSHUFLEL-
mos algo sensible que conecte ambos fenmenos.
/DFDXVDFLyQVHUtDVLQyQLPRGHQH[RFDXVDOORTXH
Galileo llamaba FRQH[LyQ UPH \ FRQVWDQWH, sindole
farto de miocardio, y buena parte del arsenal metodol-
JLFRHQLQYHVWLJDFLyQPpGLFDHVWiGHVWLQDGRDLQYHVWLJDU
y despistar la llamada causa contribuyente, por medio
GHFULWHULRVHVSHFtFRV\H[FOX\HQGRRDFRWDQGRDOPH-
nos todo lo posible, la participacin del azar. Solemos,
GH IRUPD LQWXLWLYD SHQVDU HQ FDXVD FRPR XQD IXHU]D
presente en los propios hechos y que es difcil o impo-
VLEOHGHLGHQWLFDUFRPRHOSULQFLSLRFRPEXVWLEOHHO
RJLVWR, que se imaginaba formando parte de la materia
DVt XQ iUERO SRU HMHPSOR HVWDED IRUPDGR SRU PDGHUD
418 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

\RJLVWR\HUDUHVSRQVDEOHGHODLJQLFLyQGHHVWDOR SUR[LPDOPHQWHOOHYDDXQDELVPRGHFRPSOHMLGDGSRU

que era obvio DO YHU ODV OODPDV salir del material que HMHPSORTXpRFXUUHDQLYHOPROHFXODUHQHOPHWDOTXH
arda, y as se GHRJLVWLFDED, constructo este demolido hace que salte" 'H UHVXOWDV GH HVWDV WHPSUDQDV H[SH-
SRU/DYRLVLHUDQHVGHOHQVXTratado Elemental ULHQFLDVVXUJHODWHQGHQFLDHQFXDOTXLHUDGHQRVRWURV\
de Qumica. SRU VXSXHVWR KDVWD ORV LQYHVWLJDGRUHV FRQVHUYDQ HVWRV
$FHSWHPRVDQXHVWURVQHVTXHODPHGLFLQDmoder-
na nace con los trabajos de Roberto Koch y, particular-
PHQWHHOGtDGHHQHOTXHSUHVHQWyDQWHOD6RFLH-
GDGGH)LVLRORJtDGH%HUOtQVXVSUHSDUDGRVKLVWROyJLFRV
TXHLGHQWLFDEDQDODJHQWHHWLROyJLFRGHODWXEHUFXORVLV
(QHVWHPRGHORGHFDXVDOLGDGGHFXxROLQHDOSRVLWLYLVWD
UHOLFWRV D PDQWHQHU HVWD QRFLyQ VHQFLOOD OLQHDOPHQWH
determinada de causa, que sustrae todos los trminos
LQWHUPHGLRV R FRODWHUDOHV \ JHQHUD XQ PRGHOR XQtYR-
co, irreal en alguna medida, ya que esta simplicidad no
H[LVWHHQHOPXQGRQLHQODVFRVDVVLELHQWDPELpQHV
FLHUWRTXHHVQHFHVDULDFLHUWDVLPSOLFDFLyQ\DTXHQR
hay manera de crear nociones simples de los llamados
mecanicista, que se moldea en y remeda al de la fsi- VLVWHPDV FRPSOHMRV LQLPDJLQDEOHV :UXONH  VLQ
ca, un solo efecto es resultado de una sola causa. Se DSHODU D FLHUWD YLVLyQ FRPSXHVWD DJUHJDGD \ D OD YH]
WXYRWDQWRp[LWRHQODLGHQWLFDFLyQGHDJHQWHVFDXVDOHV VLPSOLFDGDHVWRHVDOGHFLUGH%DWHVRQHVLPSRVLEOH
que el modelo adquiri rpidamente gran credibilidad,
GHPRGRTXHOD(SLGHPLRORJtDVLUYLyFDVLHQH[FOXVLYD
FRPRDX[LOLDUHQODSHVTXLVDGHODVHQIHUPHGDGHVLQIHF-
FLRVDV&RQODLQYHVWLJDFLyQXOWHULRUIXHFODURTXHH[LV-
tan restricciones al modelo, de modo que aparecieron
entidades que no se ajustaban a l aunque se quiso for-
]DUODV\EXVFDUHODJHQWHFDXVDOLQIHFFLRVRLQH[LVWHQWH
como en el caso de la pelagra, inaugurndose el mode-
lo de las enfermedades carenciales. A posteriori, ya en
SOHQRVLJOR;;ODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVHYLGHQFLDQ
que los modelos unicausales no dan cuenta de la amplia
GLYHUVLGDGGHIHQyPHQRVTXHWLHQHQOXJDUHQODUHDOLGDG
GHPRGRTXHDSDUHFHQPRGHORVPXOWLFDXVDOHVSDUDH[-
plicar la aparicin de entidades como la HTA, el cncer
\ ODV HQIHUPHGDGHV GHJHQHUDWLYDV GRWDQGR DO PpWRGR
TXHWRGRHOWHUULWRULRSDVHDOPDSD%DWHVRQ
La causalidad se concibe entonces, como comenta-
mos, coloquial e inconscientemente, como una fuerza
presente en un acontecimiento que es capaz de produ-
cir un efecto en otro; pensamos as en cadenas lineales,
VHQFLOODVHQGHQLWLYDTXHYDQGHVGHHOSXQWR$DOSXQWR
B como si se uniese una imaginaria lnea de puntos,
pero sera seguramente ms adecuada una imagen de
hebras entrelazadas, incluso como un felpudo ms que
XQDUHGRVHJPHQWRFDXVDOVLJXLHQGRODPDJQtFDPH-
tfora de Guibour, iluminando nuestro inters transito-
rio unas hebras, ignorando otras, como si una minscula
linternita diera luz tenuemente a unas pocas hebras y
dejara en la oscuridad o al menos en una entresombra
epidemiolgico de conceptos y un arsenal preciso que
incluye el riesgo, la confusin, etc. y transformando
globalmente al modelo, de determinista a probabilista,
WRGDYH]TXHHOULHVJRHPHUJHFRPRHOREMHWRprinceps
de la Epidemiologa. Ms modernamente se citan mo-
delos de indeterminacin, como los que menciona De
$OPHLGDOKRHQVXREUDGHMDQGRHQFODURTXHHOSUR-
ceso salud-enfermedad-atencin es biolgico social, lo
TXHORKDFHSRUGHQLFLyQFRPSOHMRKLVWyULFRIUDJPHQ-
WDULRFRQLFWLYRLQFLHUWR\GHSHQGLHQWH\%XQJHDJUH-
JDUtDDHVWRTXHVHFRPSRUWDGHPRGRFRQWUDLQWXLWLYR
FRQWUDGLFWRULRSRFRGyFLO\KDVWDSHUYHUVRGHVDDQGR
DOUHVWR*XLERXU(QHVWHFRQWH[WRUHVHUYDPRV
el nombre de azar cuando suponemos que cualesquiera
dos cadenas son independientes, incausadas, que ningn
SXQWRHQXQDGHHOODVWXYRQDGDTXHYHUFRQDOJ~QSXQWR
en la otra.
Sobre el azar
(Q HVWH FRQWH[WR UHVXOWDUiQ PiV TXH LQWHUHVDQWHV ODV
consideraciones hechas por Ernst Nagel y rescatadas
\PX\ELHQH[SXHVWDVSRU-RUJH:DJHQVEHUJVREUHHO
ODLQWHOLJHQFLD\ODUD]yQGHOLQYHVWLJDGRU concepto de azar en su obra central La Estructura de
OD&LHQFLD1DJHO\DTXHDGPLWLUtDPRVLQWXLWL-
Segn dice Rothman en Epidemiologa Moderna YDPHQWHTXHHOD]DUHVORRSXHVWRDOGHWHUPLQLVPR\OD
ODQRFLyQGHFDXVDOLGDGVHDSUHQGHSURQ-
WR HQ OD YLGD \ SRU UD]RQHV VREUH WRGR SUiFWLFDV SDUD
ejercer un dominio satisfactorio del entorno, constru-
\pQGRVH FRQ HVH Q \ VREUH HVWDV EDVHV XQ FRPSOHMR
VLVWHPDGHFUHHQFLDVFDXVDOHV(QQXHVWUDYLGDFRWLGLDQD
la causalidad tiene una asombrosa simplicidad: una pe-
ORWDVHPXHYHSRUTXHHVSDWHDGDXQUHVRUWHVDOWDSRUTXH
es estirado si bien ensanchar estos conceptos distal o
causacin.
Comienza Nagel por plantear si los sucesos reales
de la naturaleza son o no en s mismos, parcial o to-
talmente, indeterminados o hechos de azar, admitien-
do de entrada que la misma palabra azar es a las claras
ambigua. Quizs su uso ms familiar y difundido se da
HQFRQWH[WRVHQORVTXHVXFHGHDOJRLQHVSHUDGRHQWHQ-
dindose que no es la consecuencia de un plan delibe-
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin
rado. Por ejemplo, si dos amigos salen a dar un paseo
\ VH HQFXHQWUDQ VLQ XQ DFXHUGR SUHYLR VH GLFH TXH VH
han encontrado por azar. Si un jardinero en su ejem-
plo predilecto se encuentra una moneda de oro cuando
FDYD HO VXHOR SDUD SODQWDU XQ URVDO SRU FDVR VH GLFH
que hall la moneda por azar o por accidente. Ahora
bien, para llamarlo un suceso azaroso, el hecho debe te-
ner caractersticas sorprendentes y dar la sensacin de
TXHVXDSDULFLyQLUUXPSHHQXQSODQGHDFFLyQGHQLGR
Pero, en este sentido, la palabra azarHVPX\YDJD\QR
pueden establecerse lmites claros para su aplicacin.
Pero, por otra parte, un suceso del que se dice que es un
hecho de azar en este sentido no se supone no causado
en absoluto o carente de condiciones que determinan su
aparicin slo no las conocemos. Por ejemplo, el jar-
dinero mencionado no dir que el suceso es no azaroso
419
sino porque se produce en la interseccin de dos secuen-
cias causales independientes, una que termina en la si-
WXDFLyQGHOKRPEUHMXQWRDOHGLFLRHQXQLQVWDQWHGDGR
\RWUDTXHWHUPLQDFRQHOPRYLPLHQWRGHODWHMDHQHVH
instante. Se dice que estas series causales son indepen-
dientes en el sentido de que los sucesos de una no deter-
minan los sucesos de la otra. Por consiguiente, se alega
TXHHOGDxRGHOKRPEUHHVIRUWXLWRRDFFLGHQWDOSRUTXH
por completo que pueda ser nuestro conocimiento de las
circunstancias que condujeron a la salida del hombre o
GH ODV FRQGLFLRQHV TXH SURYRFDURQ OD FDtGD GH OD WHMD
ningn cuerpo de conocimiento basta por s mismo para
predecir el accidente la interseccin de ambas lneas
causales.
/DQRFLyQTXHYDOHODSHQDUHVDOWDUHVODGHcadenas
causales independientes, que se basa en la imagen de
aun si se enterase de que la moneda que encontr fue GRVOtQHDVRFDGHQDVGLVWLQWDVTXHVHLQWHUVHFWDQHQXQ
enterrada por algn antepasado; pero seguramente le SXQWR FRP~Q /D VXFHVLyQ GH SXQWRV R HVODERQHV GH
negara ese nombre si descubriera que aquella fue ente- cada lnea en esta imagen mental se supone determinada
rrada de forma deliberada por un amigo, de modo que su por el carcter intrnseco de la lnea, pero no por la na-
descubrimiento, en apariencia casual, form parte de un turaleza de la otra lnea, y el hecho de que las lneas ten-
SODQGHQLGRXQDEURPDSRUHMHPSORHQHVWHVHQWLGR
lo azaroso se contrapone a deliberado.
La palabra azar se usa tambin cuando hay una ig-
norancia prcticamente completa acerca de las condi-
ciones determinantes del suceso, o bien cuando se sabe
que estas condiciones pertenecen a alguna clase de tipos
DOWHUQDWLYRV GH FRQGLFLRQHV SHUR QR VH VDEH FRQ SUH-
cisin cules. El tiempo atmosfrico, por ejemplo, era
considerado por lo comn como una cuestin de azar en
este sentido y an constituye el caso tpico de un hecho
de azar el que una moneda simtricamente construida
caiga cara o ceca. El punto esencial que es menester
destacar es que, cuando se dice que un tipo determinado
de sucesos se debe al azar en el sentido que estamos
considerando, se da por supuesta alguna GHQLFLyQ de
suceso fortuito o casual.
En otro sentido ya hemos mencionado que se dice
comnmente que un suceso es un hecho de azar si apa-
rece en la interseccin de dos series causales indepen-
gan un punto en comn no est determinado por la na-
turaleza de ninguna de las lneas tomada aisladamente.
Pero la suposicin de que los hechos reales son an-
logos a los puntos de una lnea, esto es, que son he-
chos independientes cuyas naturalezas se agotan en sus
posicionesHQDOJXQDVXFHVLyQOLQHDOHLGHDOHVSHFtFD
y que la aparicin de un suceso en tal secuencia est
determinada por la naturaleza de las partes precedentes
\ D YHFHV LQPHGLDWD HV HQ HO PHMRU GH ORV FDVRV XQD
PHWiIRUDLQWHUHVDQWHSHURYDJD\HQHOSHRUXQDIDQWDVtD
descabellada.
Esto es anlogo, de alguna manera, a lo que ocurre
en el caso del anlisis cluster, en el que se intenta esta-
EOHFHU SUR[LPLGDG HQWUH GRV HOHPHQWRV GH OD YLGD UHDO
no enmarcados por coordenadas cartesianas sino por he-
FKRV8QDPDQHUDGHWUDWDUHVWDVLPLOLWXGHVWUDGXFLUODHQ
puntos en un espacio; cuanto ms cercanos estn, pen-
samos que tanto ms se parecern, y en muchos casos
as ocurre, sobre todo si estamos analizando una cualidad
TXHVHSUHVWDDVHUH[SUHVDGDSRUXQDPDJQLWXGQXPpULFD
dientes. Supongamos, por ejemplo, que un hombre sale SHVRDOWXUDHGDGHWF3HURH[LVWHQPXFKDVYDULDEOHV
de su casa para ir a comprar cigarrillos, pero en la calle que no son adecuadamente representadas por nmeros o
le cae en la cabeza una teja desprendida del techo de un SXQWRVSRUHMHPSORFDWHJRUtDVyUGHQHVHWF\DVtHQHO
HGLFLR\ORPDWD1 Se dice entonces que esta desgracia FDVRGHORVFRQJORPHUDGRVHVYiOLGRSODQWHDUVHVLVHUiQ
es un hecho de azar, no porque no est causado slo slo espaciales, slo temporales, simultneos en tiempo
TXH FXiO HV OD FDXVD HIHFWLYD GH TXH FDLJD OD WHMD" y espacio o en ninguno de ellos. Cules son las fronte-

1
6LJXLHQGRHOVtPLOGHODWHMDUHFXpUGHVHD2UWHJDFXDQGRGLFHDOKRPEUHOHSDVDQPXFKDVFRVDVLQQLWDVFRVDV\HVDVFRVDV
que le pasan le pasan en el sentido de una teja que cae sobre un transente y lo desnuca. En este pasar, el hombre no tendra otro
SDSHOTXHHOGHXQIURQWyQVREUHHOFXDOFDHQORVIRUWXLWRVSHORWD]RVGHXQH[WUtQVHFRGHVWLQR(Q7RUQRD*DOLOHR(VTXHPD
GHODV&ULVLV2UWHJD\*DVVHWLa Nacin%XHQRV$LUHVHQWUHPD\R\QRYLHPEUHGH
420 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

UDVWHPSRUDOHVRHVSDFLDOHVGHOFOXVWHUVLHVTXHH[LVWHQ" SOHWRRSLQDEOHVFRPRHOefecto frontera de Andorra

Cmo interpretar la cercana o lejana en todo caso de R TXH VyOR VH SXHGHQ VRVWHQHU DUJXPHQWDWLYDPHQWH
YDULDEOHV TXH QR VRQ DSWDV SRU VX QDWXUDOH]D SDUD VHU en el sentido kantiano, sin tener toda la informacin,
SORWHDGDVHVSDFLDOPHQWHVLVHHVWiQFRQVLGHUDQGRKHOD- cosa que por cierto jams ocurre modelo olmpico de
dos en una heladera, cun cerca estn o qu distancia 6LPRQop. cit
VHSDUDDOKHODGRGHFKRFRODWH\DOGHFUHPD"
Los acontecimientos concretos no poseen tales
naturalezas intrnsecas e independientes; un suceso
GDGRPDQLHVWDXQQ~PHURLQGHQLGRGHFDUDFWHUHV
\KD\XQQ~PHURLQGHQLGRGHGHWHUPLQDQWHVFDXVD-
les distintos para la aparicin de cualquier suceso es-
SHFtFR3RUFRQVLJXLHQWHVLDGRSWDPRVODLPDJHQGH
la lnea o la cadena para describir las relaciones cau-
sales entre sucesos, la manera ms adecuada de des-
cribir un suceso es considerarlo como la interseccin
Induccin y falsacin
%DFRQ IRUPDOL]y HO SURFHVR GH OD LQIHUHQFLD LQGXFWLYD
SHUR +XPH IXH HO FUtWLFR TXH VHxDOy TXH OD PLVPD QR
DFDUUHDXQDQHFHVLGDGOyJLFDTXHULHQGRVLJQLFDUTXH
la induccin no tiene la fuerza lgica de un argumen-
WRGHGXFWLYRODOyJLFDLQGXFWLYDVRORparece funcionar
SHURQLQJXQDFDQWLGDGGHH[SHULHQFLDSRGUtDVHUXVDGD
GHXQQ~PHURLQGHQLGRLQFOXVLYHLQQLWRGHOtQHDV SDUDMXVWLFDUOyJLFDPHQWHVXYDOLGH]HQRWUDVSDODEUDV
Pero si se emplea esta imagen ms compleja, ya no OD OyJLFD LQGXFWLYD QR SXHGH HVWDEOHFHU XQD FRQH[LyQ
est claro qu debemos entender por lneas causa- YiOLGD\UPHHQWUHFDXVD\HIHFWRQRLPSRUWDHOQ~PH-
les independientes, porque entonces todo suceso es ro de repeticiones de una particular secuencia de acon-
HOQRGRGHLQQXPHUDEOHVVLQRLQQLWDVLQXHQFLDV
causales.
El azar puede referirse tanto a nuestro descono-
cimiento de las cadenas causales como tambin a
QXHVWUR GHVLQWHUpV TXHULHQGR GHFLUVH TXH QR YDOH OD
SHQD HO WLHPSR R HO HVIXHU]R GH WUDWDU GH DYHULJXDU
ODFDXVDGHDOJRDOJXQDVYHFHVODVPiVGHODVYHFHV
HQQXHVWURTXHKDFHUFRWLGLDQR(OQGHHVWXGLDUOD
FDXVDOLGDG WLHQH XQD QDOLGDG HPLQHQWHPHQWH SUiF-
tica, y si bien conocer el futuro es una preocupacin
humana fundamental, gracias a la causalidad correc-
WDPHQWH LGHQWLFDGD SRGHPRV H[SOLFDU \ SUHGHFLU
ORVDFRQWHFLPLHQWRVYROYLpQGRQRVKDVWDFLHUWRSXQWR
WHFLPLHQWRV/RLQDGHFXDGRGHODQRFLyQGHYHULFDEL-
lidad mediante la lgica probabilstica fue demostrado
asimismo por Popper, quien acept el criterio de Hume
GH TXH QXQFD RFXUUH OD FRQUPDFLyQ GH XQD KLSyWHVLV
SHURVtHVSRVLEOH\OyJLFDPHQWHYiOLGRUHIXWDUODV$Vt
ninguna hiptesis es comprobable en sentido lgico,
pero s refutable. Justamente a Popper se atribuye la lla-
mada correccin falsacionista que, planteada de forma
UHVXPLGD HVWDEOHFH TXH XQD KLSyWHVLV VyOR VH HOHYD D
ODFDWHJRUtDGHFLHQWtFDVLHVSRVLEOHUHIXWDUOD\DTXH
QRSRGHPRVHVWDUVHJXURVQXQFDGHODYHUGDGVyORGHO
HUURUVLXQRQRHVWiGLVSXHVWRGHFtD3RSSHUDDUULHV-
gar su cabeza para que se la corten, probablemente no
SURIHWDVRDXJXUHVGHODDSDULFLyQGHQXHYRVDFRQWH-
FLPLHQWRV1RREVWDQWHHQHVWRVFRQWH[WRVFRWLGLDQRV
GHVHQWLGRFRP~QSXHGHQSUROLIHUDUODVH[SOLFDFLRQHV
silvestres; utilizamos la heurstica procedimiento
DSUR[LPDGR DWDMR GH MXLFLRV TXH VXHOH IXQFLRQDU HQ
ODYLGDFRWLGLDQDSRUTXHQRWHQHPRVWRGRHOWLHPSR
y nos ahorra el esfuerzo de considerar todas las op-
FLRQHVHVWRHVVDWLVIDFHPiVTXHPD[LPL]DRGLYLGH
DO PXQGR HQ GRV FDWHJRUtDV VXFLHQWHPHQWH EXHQR
WHQJD QDGD YDOLRVR TXH DSRUWDU D OD FLHQFLD 4XH VHD
refutable o falsable, en palabras de Popper, es decir, que
GHEHH[LVWLUDOJXQDDOWHUQDWLYDHQHOPXQGRUHDOTXHGH
darse, derribara la hiptesis en estudio; en este punto la
FLHQFLDLQYLWDQGRGHIRUPDSHUPDQHQWHDORVLQYHVWLJD-
dores a la falsacin, pero resistindose a ella al mismo
tiempo, se diferencia del dogma, el sentido comn o en
especial la pseudociencia.
Alan Chalmers rememora cmo lleg Popper
YV QR VXFLHQWHPHQWH EXHQR YpDVH 6LPRQ . a desencantarse con la idea de que la ciencia puede
3HURODVREUHYDORUDPRVDOPLVPRWLHPSRHVGHFLUOD GHULYDUVHGHKHFKRV\FXDQWRVPiVPHMRUGHVFRQDQGR
usamos para todo y pasamos de las cosas que tienen GHO PRGR HQ TXH IUHXGLDQRV \ PDU[LVWDV SDUHFtDQ HQ
XQDFODUDYLQFXODFLyQFDXVDODRWUDVTXHVRQSRUFRP- la Viena del siglo XIX, fundar sus teoras apelando a


6HUHHUHDXQSDUURTXLDQRTXHHQODEDUUDGHXQEDUVRVWLHQHTXHHVPX\VHQFLOORFRQWUDEDQGHDUHQODIURQWHUDGH$QGRUUD
VLQVHUDUUHVWDGRTXHpOPLVPRFRQRFHWUHVFDVRV$SDUWLUGHHVWHOLPLWDGtVLPRQ~PHURVHH[SRQHXQDOH\JHQHUDOTXHWHQGUi
PXFKtVLPDVH[FHSFLRQHVGHODVTXHHOSDUURTXLDQRHVLJQRUDQWH\DTXHDXQHQHOFDVRGHTXHHIHFWLYDPHQWHFRQR]FDWUHVFRQWUD-
EDQGLVWDVH[LWRVRVQRVDEHFXiQWRVFRQWUDEDQGHDURQ\IXHURQDUUHVWDGRVFXiQWRVQRFRQWUDEDQGHDURQ\IXHURQDUUHVWDGRVSRU
HUURU\FXiQWRVQLFRQWUDEDQGHDURQQLIXHURQDUUHVWDGRVFRQORTXHHVWULFWDPHQWHKDEODQGRHVLPSRVLEOHKDEODUGHULHVJRV(O
SDUURTXLDQRH[SUHVDXQDRSLQLyQHQGHQLWLYDQRDYDODGDSRUQLQJXQDHYLGHQFLDVHULD
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 421

un amplio rango de ejemplos de la conducta humana FRQUPDGRUHV \ KDFtDQ VX WHRUtD WDQ H[LEOH TXH
\ QR WDQ DPSOLR D OD OX] GH ORV HQVD\RV TXH YHPRV DEVROXWDPHQWH WRGR FRQWDED FRPR FRQUPDFLyQ 0DU[
KR\ R GHO FDPELR KLVWyULFR VXSRQLHQGR DVt TXH HVWRV
hechos daban soporte a las teoras. Estas no podan en
DSDULHQFLD HTXLYRFDUVH SRUTXH HUDQ OR VXFLHQWHPHQWH
H[LEOHVFRPRSDUDDFRPRGDU\KDFHUFRPSDWLEOHVFRQ
ellas cualquier ejemplo de conducta humana o de cambio
histrico, siendo as ampliamente aceptadas como
legtimas ramas de la ciencia natural, y atraan un gran
cortejo de seguidores, en especial entre los intelectuales,
SRUTXHSDUHFtDQWHQHUXQHQRUPHSRGHUGHH[SOLFDFLyQ
/D DFHSWDFLyQ GHO PDU[LVPR R GHO SVLFRDQiOLVLV WHQtD
FRPR REVHUYy 3RSSHU HO HIHFWR GH XQD FRQYHUVLyQ
UHOLJLRVD R UHYHODFLyQ LQWHOHFWXDO TXH DEUtD ORV RMRV D
XQD QXHYD YHUGDG RFXOWD D ORV QR WRGDYtD LQLFLDGRV
Popper se dio cuenta de que una teora que parece
H[SOLFDUORWRGRHQUHDOLGDGQRH[SOLFDQDGD6LXQGLDULR
por ejemplo, anunciaba que los salarios disminuan era,
VHJ~Q ORV PDU[LVWDV SRUTXH ORV FDSLWDOLVWDV H[SORWDEDQ
D ORV REUHURV FRPR 0DU[ SUHGHFtD TXH KDUtDQ SRU QR
KDEODUGHOLQWHUpVGHOGLDULRTXHGHULYDEDGHXQDFXHVWLyQ
de clase o, desde ya, lo que el diario no deca, que era ms
SRUVXSDUWHVtKL]RSUHGLFFLRQHVHVSHFtFDVDFHUFDGH
las crisis del capitalismo, por ejemplo pero cuando los
acontecimientos profetizados no ocurrieron, los apstoles
PXFKDV YHFHV UHVSRQGLHURQ PRGLFDQGR DOJR OD WHRUtD
GHPRGRTXHVLJXLHVHH[SOLFDQGRORTXHSXGLHUDRFXUULU
(Q YHUGDG GHFtD 3RSSHU HVWDV WHRUtDV QR HUDQ FD-
SDFHVGHH[SOLFDUQDGDSRUTXHQRHUDQFDSDFHVGHH[-
cluir nada, a pesar de que parecan teoras poderosas,
FRQUPDGDV por gran cantidad de hechos. En el terre-
no psicolgico se caricaturizaba la situacin con el si-
guiente ejemplo: un principio fundamental en la teora
psicolgica de Adler es que todos tenemos un profundo
sentimiento de inferioridad y que buena parte del desa-
rrollo est relacionado a tramitarlo. Imagnese que un
KRPEUHSDUDGRDODYHUDGHXQUtRYHDXQFKLFRDKR-
JiQGRVHVXGHFLVLyQSXHGHVHUWLUDUVHDVDOYDUORRQR
tirarse. Si se tira, un adleriano supondr que debe hacer-
lo para superar su sentimiento de inferioridad. Si no se
WLUDVXSRQGUiTXHQRSXGRYHQFHUHVHVHQWLPLHQWR/D
WHRUtDSHUPDQHFHLQFyOXPH\QLQJ~QKHFKRREVHUYDEOH
VLJQLFDWLYRTXHORTXHVtGHFtDVLHQFDPELRORVVXHOGRV
suban, esta era una estratagema capitalista para tratar de
VDOYDU XQ VLVWHPD GHFDGHQWH TXH HUD WDPELpQ OR TXH HO
PDU[LVPRSUHGHFtD8QSVLFRDQDOLVWDSRGtDH[SOLFDUHQ
HVWHFRQWH[WRSRUTXpXQKRPEUHKDEtDDVHVLQDGR\FRQ
OD PLVPD IDFLOLGDG \ HQ HO PLVPR FRQWH[WR DOWHUDQGR
VyOR ODV HFKDV GH VHQWLGR SRU TXp HO PLVPR KRPEUH
VDFULFDUtDVXSURSLDYLGDSDUDVDOYDUODGHRWUR7HRUtDV
GHODUHDOLGDGSXHGHFRQWUDGHFLUODHQYHUGDGHVWiIRU-
mulada para ser inaccesible, est formulada en trminos
dogmticos pase lo que pase, esto ser siempre as. En
cambio, la hiptesis kepleriana los planetas giran en
yUELWDV HOtSWLFDV DOUHGHGRU GHO VRO HV FLHQWtFD MXVWD-
PHQWHSRUTXHHVWiH[FOX\HQGRODSRVLELOLGDGGHTXHJL-
ren en rbitas circulares o de que no giren en absoluto,
hechos que de darse en la realidad derribaran la teora
FRQYHUGDGHUDFDSDFLGDGH[SOLFDWLYDGHFtD3RSSHUKDFHQ SUHYLD%XQJH(VWDWHRUtDHVFODUDPHQWHIDOVDEOH
predicciones arriesgadas TXH H[FOX\HQ OD PD\RU SDUWH LQYLWDDTXHVHVXSRQJDTXHQRHVFLHUWD\KDVWDLPDJL-
GH ORV SRVLEOHV UHVXOWDGRV (O p[LWR HQ OD SUHGLFFLyQ HV
LPSDFWDQWHVyORKDVWDGRQGHHOIUDFDVRVHDXQDYHUGDGHUD
posibilidad. En este sentido Popper qued impresionado
SRU HO FRQWUDVWH HQWUH OD PHWRGRORJtD GH 0DU[ R )UHXG
SRUXQDSDUWH\GH(LQVWHLQSRUODRWUD(LQVWHLQH[SXVR
FDVLWHPHUDULDPHQWHVX7HRUtD*HQHUDOGHOD5HODWLYLGDG
a la falsacin, prediciendo el resultado de un osado
H[SHULPHQWR 6L HO UHVXOWDGR KXELHVH VLGR GLIHUHQWH GHO
predicho, la teora habra quedado desacreditada. Como
contraparte, los freudianos buscaban slo ejemplos
QDFRQGLFLRQHVTXHSRGUtDQYLRODUODSHURVHUHVLVWHFRQ
obstinacin a ser falsada.
Ms all de la falsacin: el Complejo
Terico y la tesis de Duhem-Quinn
A pesar de todo y si bien las generalizaciones que dan
RULJHQDODVOH\HVFLHQWtFDVQRSXHGHQGHGXFLUVHGHXQ
FRQMXQWRQLWRGHKHFKRVREVHUYDEOHVHQWDQWRTXHOD
falsacin de una ley puede s deducirse lgicamente a


6XPpWRGRKDVLGRELHQVLQWHWL]DGRSRUHOOyVRIR.DUO-DVSHUV(OHVWLORGHORVHVFULWRVGH0DU[QRHVHOGHXQLQYHVWLJDGRU
no cita ejemplos ni presenta hechos que contradigan su propia teora, sino slo aquellos que indiscutiblemente dan fundamento
RFRQUPDQORTXHpOFRQVLGHUDODYHUGDG~OWLPD(OHQIRTXHHVHQVXWRWDOLGDGHOGHXQDMXVWLFDFLyQQRGHXQDLQYHVWLJDFLyQ
SHURHVODMXVWLFDFLyQGHDOJRSUHVHQWDGRFRPRODYHUGDGLQGLVFXWLEOH&RQODFRQYLFFLyQQR\DGHXQFLHQWtFRVLQRGHXQ
FUH\HQWH.DUO-DVSHUV0DU[XQG)UHXG'HU0RQDW;;9,2WDPELpQHQSDODEUDVGH3DXO-RKQVRQQ(OSUREOHPD
WDOFRPRVHOHSUHVHQWDEDD0DU[HUDHOGHHQFRQWUDUODFODVHGHKHFKRVDGHFXDGRVORVKHFKRVTXHHQFDMDEDQ(QHVWHVHQWLGR
HQWRQFHVORVKHFKRVQRWLHQHQXQDLPSRUWDQFLDFHQWUDOHQODREUDGH0DU[VLQRTXHRFXSDQXQOXJDUVHFXQGDULRUHIXHU]DQ
FRQFOXVLRQHVSUHYLDVDODVTXHOOHJyLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHHOORV-RKQVRQ3Intelectuales%XHQRV$LUHV-DYLHU9HUJDUDHGLWRU

422 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

partir de un cierto y nico hecho contra el que colap- WHVLV GH 'XKHP KDFH VX DSDULFLyQ HQ HO FRQWH[WR GH OD
sa, el propio falsacionismo tiene sus limitaciones, y son FUtWLFDDOPpWRGRLQGXFWLYRRORTXHpOOODPDHOPpWRGR
PX\VLJQLFDWLYDV newtoniano TXH UHFKD]D ODV KLSyWHVLV SODQWHDGDV SDUD
cuerpos imperceptibles o movimientos ocultos y admite
6LSRUHMHPSORVHGDODYHUGDGGHXQFLHUWRHQXQ- leyes generales producidas por la induccin a partir de
FLDGRREVHUYDEOH(O), entonces se puede falsar la teora OD REVHUYDFLyQ 'XKHP GLFH TXH HVWH PpWRGR HV LQPD-
7 si esta dice que (O) no puede ocurrir. Pero, y ya QHMDEOHDUPDQGRTXHXQDFLHQFLDSXHGHVHJXLUVyORHO
que los propios falsacionistas aducen que los enuncia- mtodo newtoniano cuando sus objetos de conocimiento
GRVREVHUYDFLRQDOHVVRQHQVtIDOLEOHV\GHSHQGLHQWHVGH son entes del sentido comn: cuando la ciencia ya no ob-
la teora, de una tal colisin entre (O) y 7 no se sigue VHUYDKHFKRVGLUHFWDPHQWHsino sus sustitutos dados por
necesariamente que 7sea falsa; puede ser (O) falsa, ORVLQVWUXPHQWRVRPDJQLWXGHVTXHVyORGHQHODWHRUtD
RDOPHQRVLQFRPSOHWDRLQVXFLHQWHHVWRHVRELHQ(O) matemtica, la induccin ya no se puede practicar del
o bien 7 son falsas, pero la lgica sola no puede decir PRGRTXHH[LJLUtDHOPpWRGRQHZWRQLDQR
FXiO$GHPiVHQODUHDOLGDGODVWHRUtDVFLHQWtFDVVRQ
muy complejas y nunca constan de un solo enunciado
como el clsico ejemplo docente todos los cisnes son
blancos. En casi todos los casos hay que aumentar la
teora con los llamados supuestos auxiliares, por ejem-
plo, las leyes y teoras que rigen el uso de cualquiera
GHORVLQVWUXPHQWRVXWLOL]DGRVHQHOH[SHULPHQWRHVWR

$YHFHVORTXHIDOODHVHOSURSLRHVWDGRWpFQLFRGH
ORVLQVWUXPHQWRVGHREVHUYDFLyQPLFURVRWHOHVFRSLRV
poco potentes, por ejemplo, o instrumentos de medi-
cin burdos o poco precisos o los conceptuales. En un
HMHPSORFOiVLFRODyUELWDGHOSODQHWD8UDQRSDUHFtDHQ
principio refutar la teora de Newton, pero en este caso
HV HO HVWDGR WHFQROyJLFR LPSHUDQWH QL PiV QL PHQRV
RELHQGHWHUPLQDUODVFRQGLFLRQHVLQLFLDOHVGHOH[SHUL-
PHQWR FRPR XQD GHVFULSFLyQ GHO PDUFR H[SHULPHQWDO
/DOyJLFDQRSHUPLWHLGHQWLFDUTXpSUHPLVDIDOODSXH-
de ser que falle la teora sometida a prueba pero tambin
SXHGHIDOODUHOVXSXHVWRDX[LOLDURODGHVFULSFLyQH[DFWD
de las condiciones iniciales YpDVHPiVDGHODQWHHQHVWH
captulo sensibilidad a condiciones iniciales y teora
del caos).
(QYHUGDG\\HQGRDOH[WUHPRVHGLUtDTXHFDVLQR
SXHGHIDOVDUVHQLQJXQDWHRUtD\DTXHUDUDYH]SXHGHH[-
cluirse de plano la posibilidad de que la responsable de
una prediccin errnea sea alguna parte de la compleja
situacin de comprobacin y no la teora sometida a prue-
result que no fallaba la teora sino la descripcin de
las condiciones iniciales que no inclua ni tomaba en
consideracin al planeta Neptuno, que no haba sido
an descubierto. Asimismo, se describe el argumento
del astrnomo dans Tycho Brahe, que deca haber re-
futado la teora copernicana, ya que si la Tierra girase
DOUHGHGRUGHO6ROODGLUHFFLyQGHXQDHVWUHOODMDYLVWD
GHVGHHVWDGHEHUtDYDULDUDORODUJRGHODxR\pOQRKD-
EtDREVHUYDGRWDOYDULDFLyQFRQLQVWUXPHQWRVTXHHUDQ
ORVPiVH[DFWRV\UHQDGRVGHVXpSRFDUHFXpUGHVHTXH
HUD DVWUyQRPR \ PDWHPiWLFR LPSHULDO GHO 5H\ )HGHUL-
FR ,, GH 'LQDPDUFD TXLHQ OH UHJDOy OD LVOD GH +YHHQ
GRQGH%UDKHFRQWUX\yHQ8UDQLERUJGRWDGRGHXQ
REVHUYDWRULR\HTXLSDGRFRQWRGRWLSRGHLQVWUXPHQWRV
EDRODLGHDQXFOHDURSULPDULDKHFKRTXHVXHOHFLWDUVH algunos de colosales proporciones, aunque ms tarde lo
FRPRWHVLVGH'XKHP4XLQQ'XKHP4XLQQ perdi al morir su mecenas, y debi trasladarse a Praga,
(VWDWDPELpQVHFRQRFHFRPRKROLVPRFRQUPDFLRQDO\ donde fue protegido de Rodolfo II. Ac conoce al genial
es una especie de nihilismo epistemolgico que establece
que es imposible poner a prueba de forma aislada una
KLSyWHVLVFLHQWtFDSRUTXHXQH[SHULPHQWRHPStULFRUH-
TXLHUHDVXPLUFRPRFLHUWDVXQDRPiVKLSyWHVLVDX[LOLDUHV
WDPELpQOODPDGDVDVXQFLRQHVDQWHFHGHQWHVbackground
.HSOHUTXHIXHVXGLVFtSXOR
Ahora sabemos que no era la teora la responsable
de la prediccin fallida sino la LQVXFLHQFLDGHORVLQV-
trumentos de observacin GH %UDKH GH VXV VXSXHVWRV
assumptions<\DTXHODVFRQVHFXHQFLDVGHODKLSyWHVLV
WtSLFDPHQWH\DFHQHQODVKLSyWHVLVDX[LOLDUHVGHODVFXDOHV
GHULYDQSUHGLFFLRQHVHVWRLPSLGHTXHXQDWHRUtDGHYHQ-
JDHQFRQFOXVLYDPHQWHIDOVDEOHDWUDYpVGHVLJQLFDGRV
HPStULFRVVLODVKLSyWHVLVDX[LOLDUHVQRVRQSUREDGDV\D
TXHODVKLSyWHVLVDX[LOLDUHVDYHFHVLQFOX\HQXQDRPiV
DX[LOLDUHV 8Q HMHPSOR ~OWLPR GH OD LQVXFLHQFLD GH
VXSXHVWRV DX[LOLDUHV FRQFHSWXDOHV HQ HVWH FDVR HV OD
UHIXWDFLyQGHODWHRUtDGHTXHOD7LHUUDJLUDDJUDQYHOR-
cidad ya que si fuese as, se deca, por qu los cuerpos
QRVDOHQGHVSHGLGRVGHVXVXSHUFLHKDFLDHOHVSDFLR"R
SRUTXpOD7LHUUDQRGHMDDWUiVDOD/XQD"/DIDOWDGH
WHRUtDVFLHQWtFDV/DIRUPXODFLyQGH'XKHPGHVXWHVLV UHVSXHVWDOyJLFDRFLHQWtFDDHVWDSUHJXQWDrefutaba la
de no-falsafabilidad es que si el fenmeno predicho no WHRUtD0XFKRPiVWDUGH1HZWRQUHOOHQyHVWHYDFtRFRQ-
VH SURGXFH QR VROR HV OD SURSXHVWD TXH VH LQYHVWLJD OD FHSWXDOFDOFXODQGRTXHODIXHU]DGHJUDYHGDGHQODVX-
que se pone en duda, sino tambin el andamiaje terico SHUFLHWHUUHVWUHHVFLHQWRVGHYHFHVPD\RUTXHODIXHU]D
HQWHUR XVDGR SRU HO ItVLFR     /D necesaria para arrojar los cuerpos hacia fuera con lo que
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin
HVWHKHFKRHVItVLFDPHQWHLPSRVLEOHLJXDOTXHGLJDPRV
GHSDVRODJUDYHGDGHQODVXSHUFLHWHUUHVWUHHVmiles de
veces ms fuerte TXHODIXHU]DFHQWUtIXJDH[WHUQDQHFH-
saria para que la Luna continuase recorriendo su rbita,
GHPRGRTXHODJUDYLWDFLyQXQLYHUVDOTXHKDFHTXHORV
FXHUSRVFDLJDQHQOD7LHUUD\VHPDQLHVWDFRORTXLDO\
prcticamente en la nocin de peso terrestre, mantiene
a la Luna en su rbita, igual que a los otros satlites y a
los propios planetas alrededor del Sol, y causa las ma-
423
\ QR FRQUPDUODV VREUH TXp EDVHV VH GLVHxDUtDQ SUR-
gramas, se elaboraran normas, se difundiran mensajes
sanitarios. Imagnese dicindole a un alumno de medi-
FLQDRFLUXJtDHQUHODFLyQDOODYDGRGHPDQRVTXHODV
conclusiones a las que arrib Semmelweiss carecen de
YDORUGHQLWLYR\ODSUiFWLFDGHO~OWLPRVLJOR\PHGLR
HVFRPRPXFKRHSLVWHPROyJLFDPHQWHHVSHFXODWLYDSHUR
LQYiOLGD\DTXHVLHPSUHSXHGHHVWDUDFWXDQGRXQDFDXVD
D~QLJQRUDGD
UHDVHVWHDYDQFHFRQFHSWXDOGHOTXHFDUHFtD*DOLOHR
entre otros, indica que no es la teora la que falla sino el (OGHWHUPLQLVPRVRVWLHQHTXHQRH[LVWHQKHFKRVDLVOD-
supuesto auxiliarHOFRUSXVGHFRQRFLPLHQWRGHpSRFD GRVHQODUHDOLGDGFRQFUHWDSXHVODVFRVDVHVWiQREMHWLYD-
HQHVWHFDVR
<DTXHHQGHQLWLYDDQWHXQHUURUQRSRGHPRVWDPSR-
co estar seguros de qu parte del complejo terico ms
que de una teora puede ser responsable de una aparente
PHQWHLQWHUFRQHFWDGDVSHURDXQFXDQGRHVWDYLQFXODFLyQ
VHSURGX]FDFRQSUHFLVLyQ\UHJXODULGDGHVWRQRVLJQLFD
TXH FXDQWR KD\ HQ HO PXQGR HVWp YLQFXODGR FRQ WRGR OR
GHPiV\HQWRGRVORVDVSHFWRVQLDUPDWDPSRFRHOGHWHU-
PLQLVPRFDXVDOGHTXHWRGRHVWiFDXVDOPHQWHYLQFXODGRD
IDOVDFLyQHOK~QJDUR,PUH/DNDWRVTXHWUDEDMyODPD\RU todo lo dems YpDVHHVSHFLDOPHQWH%XQJH.4
SDUWHGHVXYLGDHQ,QJODWHUUDVXJLULyTXHQRWRGDVODV En trminos epidemiolgicos, las pruebas comien-
SDUWHVGHXQDFLHQFLDYDQDODSDU\TXHDOJXQRVSULQFLSLRV zan con la formulacin de una hiptesis de no ocurren-
R OH\HV VRQ PiV EiVLFRV TXH RWURV YLHQGR D OD FLHQFLD
como el desarrollo programtico de las implicaciones
que tienen los principios fundamentales e introduciendo
la idea de los programas de investigacin. As, Lakatos
llama a los principios fundamentales el ncleo central
FLD KLSyWHVLV QXOD R + 6L VyOR H[LVWH XQD SHTXHxD
SUREDELOLGDGGHREWHQHUORVUHVXOWDGRVTXHVHREVHUYD-
URQVLOD+IXHVHYHUGDGHUDHQWRQFHVHVWDSXHGHUHFKD-
zarse, quedando por eliminacin o por descarte su nica
DOWHUQDWLYD OD GH XQD DVRFLDFLyQ QR D]DURVD KLSyWHVLV
GHXQSURJUDPDGHLQYHVWLJDFLyQHQIRUPDGHKLSyWHVLV
muy generales que son la base a partir de la que se de-
sarrolla el programa. Por ejemplo, el ncleo central de
ODItVLFDQHZWRQLDQDVRQODVOH\HVGHOPRYLPLHQWR\GH
ODJUDYLWDFLyQXQLYHUVDO(VWRVIXQGDPHQWRVGHOSURJUD-
ma han de ser ampliados con una serie de suposiciones
RFRQVWUXFFLRQHVVXSOHPHQWDULDVFRQHOQGHUHOOHQDU-
los de sustancia de modo que puedan hacer prediccio-
QHVGHQLGDV\FRQFUHWDVHVGHFLUQRVyORODVKLSyWHVLV
H[SOtFLWDV \ OH\HV TXH FRPSOHWDQ HO Q~FOHR FHQWUDO VLQR
adems supuestos subyacentes a las condiciones iniciales
TXHHVSHFLFDQVLWXDFLRQHVSDUWLFXODUHV\WDPELpQWHRUtDV
DOWHUQDWLYD R +$ LGHDOPHQWH FDXVDO /D PD\RUtD GH
ORVHVWXGLRVFRQVLGHUDVXFLHQWHSDUDUHFKD]DUOD+XQ
QLYHOGHRPHQRU/DYDOLGH]GHODVSURSRVLFLRQHV
FDXVDOHVVHFRQVWUX\HDWUDYpVGHXQSURFHVRFRPSOHMR
EDVDGRHQODKHXUtVWLFDTXHHVVLPSOLFDGRDSHODQGRD
XQQ~PHURQLWRGHSURSRVLFLRQHVFDXVDOHVFULWHULRVGH
FDXVDOLGDGRDVRFLDFLRQHVWLSRH[SRVLFLyQHQIHUPHGDG
Postulados de Henle-Koch y
criterios de Hill: la causa demarcada
SUHVXSXHVWDVHQORVHQXQFLDGRVREVHUYDFLRQDOHV\DVLPLV- /RVSRVWXODGRVGH+HQOH.RFKSRUHMHPSORTXH
PRHQORVUHVXOWDGRVH[SHULPHQWDOHV implicaban a las bacterias como causa de enfermedad
sostenan que:
Detrs de todo lo que hemos dicho, sin embargo, al-
JXQRVFRQVLGHUDQLQQHFHVDULDODUHH[LyQORVyFDVR-
EUHDVSHFWRVJQRVHROyJLFRVSURSLRVGHORVLQYHVWLJDGR-
res ya que es imposible librarse del imperativo prctico
de adoptar decisiones y ya que siempre los mensajes y
las regulaciones son como versiones polticas de cues-
WLRQHV WpFQLFDV. Si solo fuera posible refutar hiptesis
(OSDUiVLWRWDOHOWpUPLQRRULJLQDOGHEtDHVWDUSUH-
sente en todas las personas que tenan la enferme-
dad.
(OSDUiVLWRQRRFXUUHQXQFDHQSHUVRQDVVDQDV
(OSDUiVLWRSXHGHVHUDLVODGRFXOWLYDGR\FDSD]GH
pasar la enfermedad a otros.

4
Si bien, segn PASCAL: Siendo todas las cosas causadas y causantes, ayudadas y ayudantes, mediatas e inmediatas, y estando
WRGDVXQLGDVSRUXQOD]RQDWXUDOHLQVHQVLEOHTXHYLQFXODODVPiVDOHMDGDV\ODVPiVGLYHUVDVVRVWHQJRTXHHVLPSRVLEOHFRQRFHU
las partes sin conocer el todo, as como conocer el todo sin conocer las partes. Pascal, Blaise. 2HXYUHV&RPSOqWHV. Jean Mesnard,
ed. Paris: Descle-Brouwer, 1964.
424 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Este ha sido un modelo til para enfermedades GLFXOWDGSDUDGLVWLQJXLUHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVLQGLYL-

como la tuberculosis y el ttanos pero no es adecuado GXDOHV\SREODFLRQDOHVGHODHQIHUPHGDGHVGHFLUHQWUH
SDUDPXFKDVRWUDVHQHVSHFLDOODVYLUDOHVSRUTXHFRPR ODV FDXVDV GH ORV FDVRV \ ODV FDXVDV GH OD LQFLGHQFLD
VHKDFRPHQWDGR5LYHUV(YDQV <D HO EULOODQWH *HRIIUH\ 5RVH KD DGYHUWLGR VREUH HVWD
falta de discriminacin al preguntarse si la aparicin de
1. La aparicin de la enfermedad puede requerir de OD HQIHUPHGDG HQ ODV SHUVRQDV SXHGH H[SOLFDUVH GH OD
cofactores. misma manera que la aparicin de la enfermedad en las
/RVYLUXVQRSXHGHQVHUFXOWLYDGRVFRPRODVEDFWH- poblaciones. En otras palabras, Rose se pregunta si la
ULDVSRUTXHUHTXLHUHQFpOXODVYLYLHQWHV HQIHUPHGDGLQGLYLGXDO\ODLQFLGHQFLDWLHQHQODVPLVPDV
/RVYLUXVSDWyJHQRVSXHGHQHVWDUSUHVHQWHVVLQHQIHU- causas y, por lo tanto, pueden ser combatidas con las
PHGDGFOtQLFDLQIHFFLRQHVVXEFOtQLFDVSRUWDGRUHV PLVPDVHVWUDWHJLDV<UHVSRQGHQHJDWLYDPHQWH
&XDQGRORVSDWyJHQRVQRVRQWDQWy[LFRVRYLUXOHQWRV
como para que su presencia desencadene la enfermedad,
entonces tenemos que considerar factores mltiples y una
red de causalidad en el sentido de Mc Mahon, esto es la
caja negra, la metfora con la que se representa un fen-
PHQRFX\RVSURFHVRVLQWHUQRVHVWiQRFXOWRVDOREVHUYDGRU
y sugiere que la Epidemiologa podra, in extremis, limi-
tarse a la bsqueda de aquellas partes de la red en las que
HVSRVLEOHLQWHUYHQLUHIHFWLYDPHQWHURPSLHQGRODFDGHQD
causal y haciendo innecesario conocer todos los factores
LQWHUYLQLHQWHV HQ HO RULJHQ GH OD HQIHUPHGDG TXH QXQFD
H[LVWHQ GH KHFKR \D TXH FXDOTXLHU HGLFLR WHyULFR WLHQH
Corrientes ms recientes han intentado desarrollar
un paradigma opuesto al de la caja negra multicausal,
GHQRPLQDGR PRGHOR KLVWyULFRVRFLDO (VWH VHxDOD TXH
HVHQJDxRVRDSOLFDUGHIRUPDPHFiQLFDXQPRGHORTXH
concede el mismo peso a factores que, por su naturale-
za, deben ser diferentes. Tambin rechaza que el com-
SRQHQWH ELROyJLFR GH ORV SURFHVRV GH VDOXG FROHFWLYD
WHQJD XQ FDUiFWHU GHWHUPLQDQWH \ SURSRQH UHH[DPLQDU
estos fenmenos a la luz de su determinacin histri-
ca, econmica y poltica. Segn esta interpretacin, el
SURSyVLWRSULQFLSDOGHODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD
GHEH VHU OD H[SOLFDFLyQ GH OD GLVWULEXFLyQ GHVLJXDO GH
JULHWDVRLQFRPSOHWXGHV(QODDFWXDOLGDGHVWHHVHOPR-
GHOR SUHGRPLQDQWH HQ OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD
8QD GH VXV SULQFLSDOHV YHQWDMDV UDGLFD HQ OD SRVLELOLGDG
GH DSOLFDU PHGLGDV FRUUHFWLYDV HFDFHV DXQ HQ DXVHQFLD
GHH[SOLFDFLRQHVHWLROyJLFDVFRPSOHWDV(VWRVXFHGLySRU
HMHPSORFXDQGRHQODGpFDGDGHORVFLQFXHQWDVHLGHQWLFy
la asociacin entre el cncer pulmonar y el hbito de fu-
mar. No era necesario conocer los mecanismos cancerge-
nos precisos para abatir la mortalidad mediante el combate
del tabaquismo. Tambin es lo que sucedi cuando Snow
abort la epidemia de clera de Golden Square haciendo
UHWLUDUODPDQLMDGHODERPEDDORV*XDUGLDQVWRGDYH]TXH
VHFRQYHQFLyGHTXHHODJXDWUDVPLWtDODHQIHUPHGDGGHXQ
ODVHQIHUPHGDGHVHQWUHODVGLYHUVDVFODVHVVRFLDOHVHQ
donde se encuentra la determinacin de la salud-enfer-
medad.
Adems de los postulados de Koch deben mencionar-
se tambin los menos conocidos criterios de Hill. Estos
IXHURQSURSXHVWRVHQ\EiVLFDPHQWHLQGLFDEDQTXH
SDUDSRGHUFRQVLGHUDUTXHXQDDVRFLDFLyQHQWUHXQDH[-
posicin y un desenlace era o no causal deban atenderse
ORVVLJXLHQWHVDVSHFWRV)XHU]DGHODDVRFLDFLyQ&XDQ-
to ms fuerte la asociacin, mayor la posibilidad de que
sea causal. Y, cun fuerteGHEHUtDVHU"3UREDEOHPHQWHXQ
55RXQ25GHR\DVHDQVLJQLFDWLYRV\VLHVPX\
PRGRWLELDPHQWHLQWXLGRHQWRQFHV JUDQGHGHRPiVHOPLVPR+LOOGHFtD\DVHQWLUVHWHQ-
tado a adscribir una relacin causal. Este criterio incluye
8QDGHVYHQWDMDGHOPRGHORHPSHURHVTXHFRQIUH- OD FRQVLGHUDFLyQ GH OD SUHFLVLyQ HVWDGtVWLFD LQXHQFLD
FXHQFLDH[LVWHXQDGHFLHQWHFRPSUHQVLyQGHORVHYHQWRV PtQLPDGHOD]DU\HOULJRUPHWRGROyJLFRGHORVHVWXGLRV
TXHVHLQYHVWLJDQDOQRVHUQHFHVDULRFRPSUHQGHUWRGR H[LVWHQWHVFRQUHVSHFWRDOVHVJRGHVHOHFFLyQGHLQIRU-
HOSURFHVRSDUDDGRSWDUPHGLGDVHFDFHVGHFRQWURO(O
UHVXOWDGRPiVJUDYHGHOVHJXLPLHQWRPHFiQLFRGHHVWH
esquema ha consistido en la bsqueda desenfrenada de
factores de riesgo VLQ HVTXHPDV H[SOLFDWLYRV VyOLGRV
lo que ha hecho parecer a los estudios epidemiolgicos
FRPRXQDFROHFFLyQLQQLWDGHIDFWRUHVTXHHQ~OWLPD
LQVWDQFLDH[SOLFDQPX\SRFRORVRUtJHQHVGHODVHQIHU-
PHGDGHVORTXHVHFRQRFHFRPRdata dredging draga-
do y saturacin de datos YpDVHDOUHVSHFWR/HPXV-'
Arages y Oroz V, Investigacin en Sistemas y Servicios
PDFLyQ\FRQIXVLyQ&RQVLVWHQFLD5HSOLFDFLyQGHORV
KDOOD]JRVSRUGLVWLQWRVLQYHVWLJDGRUHVHQGLIHUHQWHVPR-
mentos, en diferentes lugares, con diferentes mtodos y
ODFDSDFLGDGGHH[SOLFDUHQIRUPDFRQYLQFHQWHORVGLVWLQ-
WRVUHVXOWDGRV(VSHFLFLGDGGHODDVRFLDFLyQ([LVWH
XQDUHODFLyQLQKHUHQWHHQWUHODHVSHFLFLGDG\ODIXHU]D
en el sentido de que, cuanto ms precisamente estn de-
QLGDVODHQIHUPHGDG\ODH[SRVLFLyQPiVIXHUWHGHEHUtD
VHUODUHODFLyQREVHUYDGD3HURHOKHFKRGHTXHXQDJHQ-
WHFRQWULEX\HDP~OWLSOHVHQIHUPHGDGHVQRHVHYLGHQFLD
GH6DOXG5RVDULR&RUSXVSS\VV. El mo- en contra de su participacin en ninguna enfermedad en
delo de la caja negra tambin tiene como limitacin la particular. 4. Temporalidad La capacidad de establecer
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin
TXHODFDXVDSXWDWLYDGHKHFKRSUHFHGLyHQHOWLHPSRDO
HIHFWRHVSHUDGR*UDGLHQWHELROyJLFR&DPELRLQFUH-
mental en las tasas de enfermedad junto a los cambios
FRUUHVSRQGLHQWHV HQ OD H[SRVLFLyQ /D YHULFDFLyQ GH
una relacin dosis-respuesta consistente con el modelo
conceptual hipottico. 6. Plausibilidad Estamos mucho
ms dispuestos a aceptar una relacin que es consistente
con nuestros conocimientos generales y creencias. Ob-
YLDPHQWH HVWD WHQGHQFLD WLHQH HVFROORV SHUR D PHQXGR
425
res. En la prctica, sin embargo, es casi siempre posi-
ble concebir otros factores cuya ausencia o presencia
podran impedir el efecto, dado que los supuestos estn
VLHPSUHSUHVHQWHV8QDFDtGDGHVGHXQHGLFLRGHFLQFR
SLVRVSDUHFHUtDVHUXQDFDXVDVXFLHQWHGHPXHUWH3HUR
se podra argumentar que la muerte no hubiera ocurrido
si hubiera habido una red de seguridad debajo. Como
bien se dice una FDXVD VXFLHQWH QR VXHOH VHU XQ VROR
IDFWRUVLQRDPHQXGRXQFRQMXQWRGHYDULRVFRPSRQHQ-
QRV VLUYH QXHVWUR VHQWLGR FRP~Q  &RKHUHQFLD 4Xp
WDQELHQFRLQFLGHQWRGDVODVREVHUYDFLRQHVFRQHOPRGHOR
KLSRWpWLFRSDUDIRUPDUXQDLPDJHQFRKHUHQWH"([SH-
rimento La demostracin de que bajo condiciones con-
WURODGDVORVFDPELRVHQODH[SRVLFLyQSURGXFHQFDPELRV
HQHOGDxRHVGHJUDQYDORUDOJXQRVGLUtDQTXHLQGLVSHQ-
sable, para inferir causalidad. 9. Analoga Estamos ms
dispuestos a aceptar argumentos que se asemejen a otros
que ya conocemos.
WHV%HDJOHKROH%RQLWD.MHOOVWU|P\DGHPiV\
SULQFLSDOPHQWHQRVXHOHVHUQHFHVDULRLGHQWLFDUWRGRV
ORVFRPSRQHQWHVGHXQDFDXVDVXFLHQWHSDUDSRGHUOOH-
YDUDFDERXQDSUHYHQFLyQHIHFWLYD1yWHVHDGHPiVTXH
FDGDFDXVDVXFLHQWHWLHQHFRPRFRPSRQHQWHXQDFDXVD
necesaria y que a menudo un factor causal no es por
VtPLVPRQLQHFHVDULRQLVXFLHQWHSRUHMHPSORIXPDU
FRPRIDFWRUFDXVDOGHODFFLGHQWHFHUHEURYDVFXODU
6HJ~Q5LJXHOPDQ\+LUVFKHQXQDH[FHOHQWHSXEOL-
Los criterios de Hill estn, al decir de Rothman, pla- FDFLyQFLHQWtFDSDUD236ODTXHOODPDQFDXVD
JDGRV GH UHVHUYDV \ H[FHSFLRQHV SRVLEOHV \ pO PLVPR FRQWULEX\HQWH que nos parece una mejor denomina-
+LOODGPLWtDTXH FLyQUHTXLHUH\DTXtVHDOLQHDQFRQ6XVVHUIXHU]DGH
QLQJXQR GH PLV QXHYH SXQWRV GH YLVWD SXHGH asociacin, temporalidad y la necesidad de que, elimi-
DSRUWDUHYLGHQFLDLQFRQWHVWDEOHDIDYRURHQFRQWUDGHOD nada la causa, desaparezca el efecto.
hiptesis de causa y efecto y ninguno puede ser reque- Esto es importante en el pensamiento mdico ya que
rido sine qua nonQRREVWDQWH+LOOVHH[WUDOLPLWDED ODVFDXVDVFRQWULEX\HQWHVTXHDKRUDOODPDUtDPRVIDFLOL-
\DTXHSDUHFHHYLGHQWHTXHDOPHQRVHOUHTXHULPLHQWR WDGRUDVRSUHGLVSRQHQWHVDGLIHUHQFLDGHODVQHFHVDULDV
GHWHPSRUDOLGDGGHXQDDVRFLDFLyQHVWRHVTXHODFDXVD HODJHQWHFDXVDOLQIHFFLRVRQRUHTXLHUHQTXHORVLQGL-
SUHFHGDDOHIHFWRVtHVHYLGHQFLDLQFRQWHVWDEOHDIDYRU
de causalidad.
'HMDQGRGHODGRORVSODQWHRVGHORVOyVRIRVGHOD
FLHQFLDH[LVWHHQ(SLGHPLRORJtDXQDQHFHVLGDGFRQFUHWD
de formular un modelo general de causa que facilite la
conceptualizacin de los problemas epidemiolgicos.
6LJXLHQGRD5RWKPDQSRGHPRVGHQLUFRPRFDXVD
GH XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR GH VDOXG HQ JHQHUDO D
todo acontecimiento, condicin o caracterstica que jue-
JDXQSDSHOHVHQFLDOHQSURGXFLUVXRFXUUHQFLD5RWK-
YLGXRVTXHQRODVSUHVHQWHQQRWHQJDQRSXHGDQWHQHUOD
enfermedad, siendo este un punto conceptual important-
simo que da por tierra con los consabidos razonamientos
coloquiales como: el cigarrillo no puede ser causa del
FiQFHUGHSXOPyQ\DTXHIXODQRIXPyVLHPSUH\QRWXYR
\PHQJDQRQRIXPyQXQFD\VtORWXYRHYLGHQWHPHQ-
te esto ocurre as porque hay otras tantas redes causales
GHVFRQRFLGDV9ROYLHQGR D OD SUHJXQWD XVXDO TXH DKRUD
SDUHFHLQJHQXDIXPDUFDXVDFiQFHUGHSXOPyQ"ODUHV-
puesta es que fumarHVLPSUHFLVRIXPDUTXp"FXiQWR
WLHPSR"SRUTXpQRWRGRVORVTXHIXPDQORPLVPRGX-
PDQ/DFDXVDOLGDGHVXQFRQFHSWRUHODWLYRTXH
VRORSXHGHHQWHQGHUVHHQUHODFLyQFRQRWUDVDOWHUQDWLYDV
concebibles.
Causas necesarias, sucientes y contribuyentes
UDQWHHOPLVPRWLHPSRWLHQHQFiQFHU"SRUTXpDOJXQRV
TXHQRIXPDQORWLHQHQLJXDO"(QRWUDVSDODEUDVFXiOHV
VRQORVRWURVIDFWRUHVGHODFRQVWHODFLyQFDXVDO"ORVPR-
GXODGRUHVSRVLWLYRVRQHJDWLYRVODKHUHQFLDODJHQpWLFD"
LQWHUDFFLRQHV FRQ SDUWtFXODV YtULFDV" RWURV FRQWDPL-
QDQWHV GHO PHGLR DPELHQWH" SLpQVHVH HQ HO LOXVWUDWLYR
0HUY\Q6XVVHUSURSRQHTXHSDUDORVHSLGHPLyORJRVXQD HMHPSOR GDGR SRU HO OLQIRPD GH %XUNLWW  SULPHU
relacin causal es aquella que posee los siguientes atri- FiQFHUKXPDQRTXHVHKDYLQFXODGRDXQYLUXVHVSHFtFR
EXWRVDVRFLDFLyQRUGHQHQHOWLHPSR\GLUHFFLyQ8QD
causa es algo que se asocia con su efecto, est presente
antes o por lo menos al mismo tiempo que su efecto y
acta sobre l. En principio, una causa puede ser nece-
saria sin ella el efecto no ocurrir y/o VXFLHQWH con
ella el efecto ocurrir estn o no presentes otros facto-
Epstein Barr YpDVH5REELQV. En frica central
HVIUHFXHQWHHQQLxRV\VHKDQDLVODGRYLUXVGH(%GHORV
tumores y ATC contra aquel en todos los casos, pero esto
tambin ocurre en casos de mononucleosis infecciosa,
enfermedad de naturaleza benigna, plantendose enton-
ces la interesantsima cuestin de que el mismo agente
426 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
pueda causar enfermedad benigna en algunos casos,
enfermedad maligna en otros o cursos asintomticos en
otros ms. El ejemplo de Beaglehole, Bonita, Hellstrom
WDPELpQ HV LOXVWUDWLYR HQWUH ORV IDFWRUHV IDFLOLWDGRUHV
contribuyentes, a la aparicin de clera se cita el hacina-
miento y la malnutricin, ellos per se no son necesarios,
VyORODSUHVHQFLDGHOYLEULyQORHVSHURVtIRUPDQSDUWHGH
la constelacin causal.
El surgimiento de la teora de los grmenes como
causa de enfermedad trajo consigo el paradigma de la
HVSHFLFLGDGGHODFDXVDGHODHQIHUPHGDGSDUDGLJPD
FDXVDOLVWDSRVLWLYLVWDPHFDQLFLVWDHVWRHVTXHODVHQIHU-
PHGDGHVVRQHQWLGDGHVHVSHFtFDV\FDGDXQDWLHQHXQD
FDXVDHVSHFtFD5HFXpUGHVHORGLFKRVREUHORVKLORVGH
unidad biolgica imaginados por Sydenham en su Ob-
servationes medicae, que permitiran reducir las enfer-
medades a unos cuantos tipos, como los botnicos con
sus plantas, admitindose que la misma nocin de caso
QHFHVDULDPHQWHSUHVXSRQHODH[LVWHQFLDGHXQDHVSHFLHGH
SULQFLSLRRUJDQL]DGRUTXHXQHFRPRXQKLORLQYLVLEOHD
ORVLQGLYLGXRV\TXHGHSHQGHFUtWLFDPHQWHGHODYLVLyQGH
ODVHQIHUPHGDGHVFRPRHQWLGDGHVHVSHFtFDV\GLVWLQJXL-
bles por sus sntomas y signos, curso y pronstico, lo que
puede parecer ingenuo hoy pero no lo era incluso hasta
WDQWDUGHFRPRHOVLJOR;,;3LpQVHVHTXHVHYHtDDODH-
EUHFRPRXQDVRODHQWLGDGH[WHQVDTXHQRYDULDEDHQVX
HVHQFLDDXQTXHSRGtDKDFHUORHQLQWHQVLGDG6RXWKZRRG
ULDOFRQXQDOLVWDGHIDFWRUHVGHULHVJRFDGDYH]PD\RU
TXH LQFOX\H SRU OR PHQRV XQ SHUO OLStGLFR VDQJXtQHR
aterognico, el humo del cigarrillo, presin arterial ele-
YDGDHVWLORGHYLGDVHGHQWDULRGLDEHWHVPHOOLWXVKRPR-
FLVWHtQD SODVPiWLFD HOHYDGD \ HO FRQVXPR LQVXFLHQWH
GHDQWLR[LGDQWHVHQODGLHWD6LQHPEDUJRODHQIHUPH-
GDG FRURQDULD HV XQD HQWLGDG FOtQLFDPHQWH GHQLGD$
PHGLGDTXHVHKDFHPiVUHQDGRQXHVWURFRQRFLPLHQWR
GH OD VLRSDWRORJtD \ OD SDWRJpQHVLV GH OD HQIHUPHGDG
FDUGLDFD FRURQDULD ORV LQYHVWLJDGRUHV SXHGHQ GHFLGLU
HYHQWXDOPHQWHTXHUHVXOWDPiV~WLOVXEGLYLGLUHVWDHQ-
tidad nosolgica compleja en sus procesos patognicos
HVSHFtFRV TXH LQFOX\HQ FLHUWRV WLSRV GH OHVLRQHV GHO
endotelio coronario, crecimiento de ateromas, y forma-
cin de trombos. Estas distintas patologas pueden ser
GHQLGDVFRPRHQIHUPHGDGHVVHSDUDGDVDXQTXHORKD-
bitual es que las manifestaciones clnicas requieren que
ms de una de ellas se encuentre presente.
Los epidemilogos, sin embargo, tpicamente enfo-
FDQ XQ VyOR IDFWRU GH ULHVJR SXWDWLYR D OD YH] \ VROR D
YHFHVWLHQHQODRSRUWXQLGDGGHHQIRFDUSURFHVRVSDWRJp-
QLFRV HVSHFtFRV 8QD GH ODV UD]RQHV GH HVWR HV TXH OD
Epidemiologa se encuentra en la primera lnea del con-
trol de enfermedades, y a menudo es posible controlar
una enfermedad con una comprensin slo parcial de su
HWLRORJtD\VLRSDWRORJtD8QDYH]TXHVHGHPRVWUyTXHHO
KiELWRGHIXPDUDXPHQWDHOULHVJRGHYDULDVHQIHUPHGD-
GHVVHYHUDVLQFOX\HQGRHOFiQFHUGHSXOPyQODHQIHUPH-
6PLWK)XHFUtWLFRSDUDURPSHUHVWHPROGHHOGH-
sarrollo de la anatoma patolgica.
A partir de los trabajos de Morgani en 1761 se hizo
clara la relacin entre anatomopatologa y sintomato-
loga, y de ah en adelante la medicina comenz una
PDUFKD YDFLODQWH SHUR UPH KDFLD OD DFHSWDFLyQ GH OD
dad cardiaca coronaria, y las enfermedades pulmonares
REVWUXFWLYDV PXFKRV FDVRV SRGUtDQ VHU SUHYHQLGRV GLV-
PLQX\HQGR OD SUHYDOHQFLD GHO KiELWR GH IXPDU DXQTXH
ORVPHFDQLVPRVVLRSDWROyJLFRVVRQPD\RUPHQWHGHVFR-
nocidos. De esta manera, los epidemilogos a menudo
toman el enfoque que se ha llamado de una-variable-por-
GLVWLQWLYLGDG GH ODV YDULDV SDWRORJtDV /RV WUDEDMRV GH
LQYHVWLJDFLyQ HQ SDWRORJtD HQ HO VLJOR ;,; LQFOX\HQ D
/RXLVHQ)UDQFLD+HQOHHQ$OHPDQLD\5RNLWDQVN\HQ
Austria y dieron pie al concepto de entidades nicas con
manifestaciones clnicas de algn modo relacionadas a
los hallazgos anatmicos. Dado que los microorganis-
PRV LGHQWLFDEOHV SRGtDQ VHU YLQFXODGRV D VtQGURPHV
FOtQLFRVHVSHFtFRVHKLVWRULDVQDWXUDOHVHVWHSDUDGLJPD
contribuy al dramtico progreso de la microbiologa
PpGLFD6LQHPEDUJRODGRFWULQDGHODFDXVDHVSHFt-
ca se transform casi en un obstculo en el estudio de
las enfermedades no infecciosas, ya que generaban una
HVSHFLHGHEORTXHRSHUFHSWLYR\JQRVHROyJLFRVREUHOD
vez YpDVHSRUHMHPSOR6FKRHQEDFK
para enfermedades de etiologa desconocida o multi-
factorial. Cuando faltan los conocimientos para poder
WUDEDMDUDSDUWLUGHXQPRGHORFRPSUHQVLYRGHOSURFHVR
patolgico, los epidemilogos tratan de aislar los efectos
GHXQ~QLFRIDFWRUGHULHVJRSXWDWLYRGHHQWUHORVHIHFWRV
conocidos, sospechados, o potenciales, de otros factores.
Otra consecuencia del enfoque una-variable-por-vez es
HOIHQyPHQRGHTXHXQDDVRFLDFLyQREVHUYDGDSXHGHYD-
riar segn la presencia o no de otros factores.
Dada nuestra pronta aceptacin de la multicausali-
GDGQRWHQHPRVPD\RUGLFXOWDGHQFRQVLGHUDUODLGHD
YHUGDGHUDFDXVDFLyQRPXOWLFDXVDFLyQGHDTXHOODV
Con el concepto actual de la enfermedad multifacto-
ULDOGHEHUtDSDVDUVHDXQDSHUVSHFWLYDUHODWLYLVWDHQTXH
ODHVSHFLFLGDGGHODFDXVDOLGDGYDUtDVHJ~QODenferme-
dadRHYHQWRGHVDOXGHQVHQWLGRODWR$VtODHQIHUPH-
dad cardiaca coronaria es una enfermedad multifacto-
GH TXH DOJXQRV SURFHVRV GH HQIHUPHGDG LQYROXFUDQ OD
accin simultnea o secuencial de ms de un factor o
ODDXVHQFLDGHXQIDFWRUGHSUHYHQFLyQ'HKHFKRFRQ
el aumento del conocimiento gentico toda enfermedad
se est considerando como un producto de la interac-
FLyQGHIDFWRUHVDPELHQWDOHV\JHQpWLFRVSRUHMHPSOR
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 427

QRJHQpWLFRV3HURGHVGHODSHUVSHFWLYDuna-variable- siempre que las funciones sean uniformes; as de y =

por-vezQXHVWUDYLVLyQGHHVWDVLQWHUGHSHQGHQFLDVVXUJH
fundamentalmente de las medidas de asociacin y de
impacto de cada relacin factor de riesgo enfermedad
particular.
As, si dos factores a menudo actan en conjunto para
FDXVDUXQDHQIHUPHGDGREVHUYDUHPRVTXHODGLIHUHQFLD
D[SRGHPRVLQIHULUTXH[ \DVLD ODVIXQFLR-
nes... simbolizan la interdependencia de propiedades o
caractersticas de un objeto o suceso: en el caso especial
GHGHSHQGHQFLDIXQFLRQDOODVYDULDEOHVTXHH[SUHVDQOD
causa y el efecto son intercambiables... la incapacidad
GHGDUFXHQWDGHODVFRQH[LRQHVJHQpWLFDVHVXQDOLPL-
tacin de la relacin funcional, pero no todas las co-
GHULHVJRSDUDXQRGHORVIDFWRUHVGLIHULUiVHJ~QHOQLYHO
del otro factor. Por lo tanto, puede ser importante contro-
ODUIDFWRUHVTXHSXHGHQPRGLFDUXQDPHGLGDGHHIHFWR
GHODH[SRVLFLyQGHLQWHUpVSULQFLSDO(OFRQWUROSXHGHVHU
necesario aun si el factor de susceptibilidad no puede por
s mismo causar la enfermedad y, por lo tanto, no podra
VHUFDOLFDGRFRPRSRWHQFLDOIDFWRUGHFRQIXVLyQ
QH[LRQHVGHHVWHPXQGRVRQJHQpWLFDV%XQJH
Asimismo cabe emplear relaciones funcionales para
describir procesos que pueden ser causales o no serlo
pero, por s y en s la dependencia funcional no constitu-
\HXQDFDWHJRUtDGHGHWHUPLQDFLyQUHFXpUGHVHDFiTXH
las funciones, son formas matemticas que pueden ser
rellenadasFRQLQQLGDGGHFRQWHQLGRVVLQH[FOXLUHQXQ-
FLDGRV QR FLHQWtFRV LQFRPSUREDEOHV ODV IXQFLRQHV
/DV FDGHQDV FDXVDOHV TXH LQYROXFUDQ FRPSRUWDPLHQ- DOLJXDOTXHRWURVHQWHVPDWHPiWLFRVD\XGDQDH[SUHVDU
WRV SURYHHQ PXFKRV HMHPSORV GH OD LQWHUGHSHQGHQFLD HQ algunos de los rasgos de leyes de cualquier tipo, causa-
relacin con los resultados esperados. Por ejemplo, los air
bags SURYHHQ SURWHFFLyQ HQ SDVDMHURV DGXOWRV LQYROXFUD-
GRVHQFKRTXHVIURQWDOHVSHURSXHGHQGDxDUDORVSDVDMHURV
SHTXHxRV \ GDU PHQRV SURWHFFLyQ D ODV SHUVRQDV TXH QR
OOHYDQXQFLQWXUyQGHVHJXULGDG/DVDUPDVGHIXHJRVRQ
ms peligrosas cuando estn en manos de personas con
SRFDVKDELOLGDGHVSDUDPDQHMDUVXKXPRU&RPRH[LVWHQ
PX\SRFDVH[SRVLFLRQHVTXHSXHGHQFDXVDUXQDHQIHUPH-
dad totalmente por s mismas, casi todos los factores cau-
VDOHVGHEHQPRGLFDUHOHIHFWRGHRWURVIDFWRUHVFDXVDOHV
\WHQHUVXHIHFWRPRGLFDGRSRUHOORV&XDQGRHVWRVRWURV
IDFWRUHVQRVRQLGHQWLFDGRVHVKDELWXDOTXHVHFRQVLGHUHQ
parte del entorno y se supongan uniformemente distribui-
dos, y por lo tanto se ignoren. Parte del desafo de la in-
YHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDHVODLGHQWLFDFLyQGHIDFWRUHV
PRGLFDGRUHVSULQFLSDOHVTXHQRVHGLVWULEX\HQGHPDQHUD
uniforme, de modo que las diferencias en los hallazgos de
los estudios puedan ser comprendidas.
El incesante descubrimiento de condiciones asocia-
GDVDORVSURFHVRVSDWROyJLFRVKDOOHYDGRDODLGHQWLFD-
cin de una intrincada red de causas para cada padeci-
PLHQWR\GHVGHORVDxRVVHWHQWDVHSRVWXODTXHHOSHVRGH
cada factor presuntamente causal depende de la cercana
con su efecto aparente. La Epidemiologa contempor-
nea ha basado sus principales acciones en este modelo,
denominado red de causalidad y formalizado por Brian
0DF0DKRQHQFX\DYHUVLyQPiVDFDEDGDSURSRQH
que las relaciones establecidas entre las condiciones par-
ticipantes en el proceso denominadas causas, o efectos,
segn su lugar en la red son tan complejas, que forman
una unidad imposible de conocer completamente.
(VWD LGHD HV WDPELpQ H[SUHVDGD SRU %XQJH TXLHQ
OHVRQR%XQJHop. cit.
9ROYLHQGR D 0F 0DKRQ \ VX PRGHOR FRQRFLGR
como de la caja negra, es la metfora con la que se
representa un fenmeno cuyos procesos internos estn
RFXOWRV DO REVHUYDGRU \ VXJLHUH TXH OD (SLGHPLRORJtD
debe limitarse a la bsqueda de aquellas partes de la
UHGHQODVTXHHVSRVLEOHLQWHUYHQLUHIHFWLYDPHQWHURP-
piendo la cadena causal y haciendo innecesario conocer
WRGRVORVIDFWRUHVLQWHUYLQLHQWHVHQHORULJHQGHODHQIHU-
medad, como hemos comentado con anterioridad. Entre
los trabajos que directamente abordan el problema de la
caja negraGHVWDFDODREUDGH0HUY\Q6XVVHUSDUDTXLHQ
ORVIHQyPHQRVFROHFWLYRVGHVDOXGIXQFLRQDQGHPDQHUD
ms parecida a una caja chinaRXQDPXxHFDUXVDHQ
donde los sistemas de determinacin epidemiolgica se
encuentran separados y organizados jerrquicamente,
GHIRUPDWDOTXHXQVLVWHPDDEDUFDYDULRVVXEVLVWHPDV
FRPSXHVWRV D VX YH] SRU VXEVLVWHPDV GH PHQRU MHUDU-
TXtD$VtORVFDPELRVHQXQQLYHODIHFWDQDOVXEVLVWHPD
correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad.
'HHVWDPDQHUDODVUHODFLRQHVGHFDGDQLYHOVRQYiOLGDV
SDUDH[SOLFDUHVWUXFWXUDVHQORVQLFKRVGHGRQGHVHKDQ
obtenido, pero no para realizar generalizaciones en otros
QLYHOHV(VWDSURSXHVWDGHQRPLQDGDHFR(SLGHPLRORJtD
H[SOLFDSRUHMHPSORODUD]yQSRUODTXHODLQIRUPDFLyQ
obtenida en el subsistema donde se enmarca y determi-
QDODGHVQXWULFLyQELROyJLFDLQGLYLGXDOSRUHMHPSORORV
GDWRVGHGHVQXWULFLyQGHXQQLxRTXHYHXQSHGLDWUDHQ
XQKRVSLWDOQRSXHGHH[SOLFDUORVVLVWHPDVHQORVTXH
se enmarcan y determinan la incidencia de desnutricin
de una comunidad, una regin o un pas.
Segn Bunge, las formulaciones del principio cau-
sal incluyen que sea una nica causa C y un nico efec-
UHFXHUGDTXHODVUHODFLRQHVIXQFLRQDOHVVRQUHYHUVLEOHV WR(RXQFRQMXQWRQLWRGHFDXVDV&1, C, C... y un
428 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

HIHFWR~QLFR(RDOUHYpVFRUUHVSRQGLHQGRDFDXVDFLyQ de arrojar luz sobre lo que estamos considerando, el en-

VLPSOHRP~OWLSOHUHVSHFWLYDPHQWHGHELHQGRHVWD~OWL- IRTXHGHORVSUREOHPDVKLVWyULFRVDYHFHVWUDWDGRVFRPR
ma incluir tanto pluralidad de causas como de efectos ingenuas cadenas causales a las que de modo presuntuoso
si bien queda claro que al referirse a causa nica no VHDWULEX\HODYLUWXGGHH[SOLFDUFLHQWtFDPHQWH los acon-
se est haciendo alusin a fenmenos simples, ya que tecimientos histricos. Como ha escrito el historiador
SXHGH WUDWDUVH GH IHQyPHQRV LQQLWDPHQWH FRPSOHMRV +DOOHWW&DUUWhat is History1HZ<RUN.QRSI
siempre que se comporten como totalidades o unidades (OPXQGRGHOKLVWRULDGRUFRPRHOPXQGRGHOFLHQWtFR
HQ HO FRQWH[WR HQ TXH VH ORV DQDOL]D (Q OD PHGLGD HQ no es una fotocopia del mundo real, sino un modelo de
que la funcionalidad coincide con la causalidad, el co- WUDEDMRTXHOHSHUPLWHPiVRPHQRVHIHFWLYDPHQWHFRP-
rrelato funcional de la causacin simple es (  I&.
O bien, si se de nota la intensidad de la causa con la
YDULDEOHindependiente x y la intensidad del efecto con
y, entonces la relacin funcional correspondiente a la
causacin simple es y = f(x). El correlato funcional de
la pluralidad de causas ser, por su parte, y = f (x1, x2...,
x)\HOFRUUHODWRIXQFLRQDOGHODGLYHUVLGDGGHHIHFWRV
VHUiHOFRQMXQWRGHODVIXQFLRQHVGHXQDPLVPDYDULDEOH
yi =f (x), i = n6LKD\DODYH]XQFRQMXQWRQLWR
de causas ^&`\XQFRQMXQWRQLWRGHHIHFWRV^(`, la
relacin entre ambos conjuntos ser causal siempre que
SUHQGHUOR\GRPLQDUOR(OKLVWRULDGRUGHVWLODGHODH[SH-
ULHQFLD GHO SDVDGR R GH FXDQWD H[SHULHQFLD GHO SDVDGR
le es accesible, la parte que reconoce como que puede
WHQHUXQDH[SOLFDFLyQHLQWHUSUHWDFLyQUD]RQDEOH\GHDOOt
OOHJD D FRQFOXVLRQHV TXH SXHGHQ VHUYLU GH JXtD SDUD OD
DFFLyQ8QHVFULWRUSRSXODUKDEODQGRGHORVORJURVGHOD
FLHQFLDVHUHHUHJUiFDPHQWHDORVSURFHVRVGHODPHQWH
humana como que, hurgando en la mezcolanza de los
KHFKRVREVHUYDGRVVHOHFFLRQDHQFDMD\HQFXHQWUDSDWUR-
QHVFRQORVKHFKRVREVHUYDGRVUHOHYDQWHVUHFKD]DQGRORV
LUUHOHYDQWHV KDVWD HQWUHWHMHU XQ WHMLGR OyJLFR \ UDFLRQDO
ODFRUUHVSRQGHQFLDHQWUHHOORVVHDELXQtYRFD& f-t E GHFRQRFLPLHQWR/HVOLH3The annihilation of man.
RVLVHSUHHUHFXDQGRy = f(x). Pero si sucede que no /RQGRQ )DEHU  )DEHU  (Q XQ VHQWLGR DGHPiV
H[LVWH FRUUHVSRQGHQFLD UHFtSURFD XQR D XQR VL OR TXH se trata de un rompecabezas de muchas piezas en el que,
hay es una relacin global entre el conjunto de causas luego de poner las que corresponden una junto a otra, co-
y el conjunto de efectos, podemos hallarnos en presen-
cia de una correlacin estadstica mltiple, en la que se
pierde la linealidad caracterstica de la causacin puesto
TXHVHHQWUHPH]FODQODVGLIHUHQWHVYDULDEOHV
El ltimo caso que debemos considerar es el de una in-
QLGDGGHIDFWRUHVRYDULDEOHV0DVORVFRQMXQWRVLQQLWRV
\DVHDGHFDXVDVRGHHIHFWRVQRVHUYLUiQSDUDHOFDVRSRU
QRVHUHPStULFDPHQWHYHULFDEOHV(QUHDOLGDGODVPHMRUHV
pruebas de la autenticidad de un factor causal se reducen a
PLHQ]DDYHUVHXQSDWUyQRXQDLPDJHQ0RUJDQ
No es menor que se citen ejemplos histricos, dada
su absoluta unicidad o irrepetibilidad, y la necesidad de
XELFDUORVHQFRQWH[WRVHVSHFtFRVLOXPLQDGRVSRUWpF-
nicas adaptadas, capturadas o permeadas de otras dis-
ciplinas, pero que no son reducibles linealmente a ellas.
En efecto, al tratar de decidirse por ejemplo sobre
la causa de la muerte de Csar, difcilmente pudiera no
SHQVDUVHHQXQDUHODFLyQFDXVDOHQHOQLYHOPiVGLVWDOR
su eliminacin y a su reproduccin deliberada; y para cual- molecularHQWUHODLQWURGXFFLyQGHODGDJDGH0DUFR%UX-
TXLHUDGHHVDVGRVSUXHEDVHVFRQGLFLyQQHFHVDULDTXHH[LV- to en el cuerpo del imperator, y la muerte de este, pero
WDXQQ~PHURQLWR\DGHPiVUHGXFLGRGHGHWHUPLQDQWHV FXiOIXHHOPRWLYRHODIHFWRTXHHQ~OWLPDLQVWDQFLDJXLy
SHUWLQHQWHV6LHPSUHSRGUtDREMHWDUVHTXHODLQQLGDGGHFR- HVDPDQRHQXQQLYHOPiVSUR[LPDORJHQpULFR"0DWXV
QH[LRQHVTXHSHUPDQHFHQIXHUDGHODOFDQFHGHODUHJXODFLyQ
H[SHULPHQWDOQRVRQHQUHDOLGDGFDXVDOHVVLQRTXHFRQVLVWHQ
en residuos no causales. Por ello, para que pueda darse a una
FRQH[LyQHOQRPEUHGHFDXVDOGHEHUiLQYROXFUDUFRQMXQWRV
QLWRVWDQWRGHFDXVDVFRPRGHHIHFWRV'HDKtFRQFOXLPRV
TXHODFDXVDFLyQP~OWLSOHVHOLPLWDDFRQH[LRQHVHQWUHXQD
VRODFDXVD\XQFRQMXQWRQLWRGHHIHFWRVRHQWUHXQFRQMXQ-
<FXiOHVODVSDUWLFXODUtVLPDVFRQGLFLRQHVFR\XQWX-
rales entre la nobleza y la clase poltica de la poca que
IDYRUHFLHURQ ORV KHFKRV TXH JHUPLQDURQ HQ ODV PHQWHV
GHXQRVSRFRVFRQMXUDGRVTXHFDGDQRFKHHQWUHLQWD
o cuarenta de las casas ms lujosas de Roma, teman si
Csar no descubrira la conspiracin, si no la habra des-
cubierto ya, si no los hara acuchillar a todos esa misma
WRQLWRGHFDXVDV\XQVRORHIHFWR QRFKH )HUUHUR * 0DGULG 'DQLHO -RUUR HG 
&yPR GHFLGLUVH HQ GHQLWLYD DO MXVWLSUHFLDU OD LQXHQFLD
GHODVPRWLYDFLRQHVSROtWLFDVRexternasHQJHQHUDOHVWR
Causalidad - Multicausalidad es, menores prebendas senatoriales por la ampliacin del
en otros contextos VHQDGR \ VX FRQIRUPDFLyQ HQ XQR IDYRUDEOH DO WLUDQR \
las personales"ODVXSXHVWDSDWHUQLGDGELROyJLFDGH&pVDU
Considrese como adecuado ejemplo de los modelos de DPDQWH GH 6HUYLOLD OD PDGUH GHO DVHVLQR VREUH %UXWR
causalidad, y especialmente de multicausalidad, que pue- quien habra respondido ferozmente a la desatencin cr-
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 429

nica de Csar y, bajo una cierta fachada de patriota, que que la historia siempre se repite. Si los sucesos de ndo-
SDUHFtDPHQRVXQDYLUWXGTXHXQDHVSHFLHGHWDUDSRUVX OH KLVWyULFD IXHVHQ DEVROXWD \ HVHQFLDOPHQWH GLYHUVRV
LQWHQVLGDGOOHYDDFDERXQparricidio ms que un regici- entonces nada sera inteligible y todo el relato histrico
GLRRPDJQLFLGLR/DVLWXDFLyQSXHGHFRPSOHML]DUVHPiV
D~QVLFRQVLGHUDPRVORH[WUDxRGHODIDFLOLGDGFRQTXHORV
conjurados pueden asesinar a Csar, cuyo poder parece
estar lejos de ser pragmticamente absoluto. Dnde est
VXDSDUDWRGHVHJXULGDGGyQGHVXVJXDUGLDV"(QXQQLYHO
incluso puede sospecharse que este Csar coquetea con la
SDUHFHUtDXQDQRYHODLQFRPSUHQVLEOHGHEHKDEHUSXHV
una matriz, un comn denominador que los inserte en
XQPDUFRGHLQWHOLJLELOLGDGHVWRHVVLQGXGDOD5HYR-
OXFLyQIUDQFHVDWLHQHSXQWRVHQFRP~QFRQODUXVDSRU
PiVTXHODSULPHUDHVWDOOySUHFLVDPHQWHHQ)UDQFLD\QR
en Inglaterra, por ejemplo, bajo condiciones anlogas
LGHDGHOPDUWLULRORTXHDSRUWDXQDcausa endgena tan YpDVH5XGp.
LQGHWHUPLQDEOHFRPRSRWHQFLDOPHQWHGHFLVLYD%ORRP+ < FXiOHV VHUtDQ ODV OH\HV KLVWyULFDV" &DVL RIHQVL-
La Invencin de lo Humano(QGHQLWLYDODcausa
de la muerte de Csar se hunde en la oscuridad y adquiere
una conformacin SROLpGULFDPXOWLIDFpWLFDPXOWLFDXVDOR
multifactorial, pudiendo cada cual iluminar aspectos o fa-
cetas siguiendo con el smil del poliedro en mente cau-
VDOHV VLQ WHQHU OD SLQWXUD FRPSOHWD \D TXH HQ GHQLWLYD
sobre Bruto pudo operar una causa impulsora, pero, fue la
PLVPDHQ&DVLRHQ7UHERQLRHQ6HUYLR6XOSLFLR*DOED"
Hubo una red de acontecimientos y an segmentos causa-
OHVTXHXQtDQYDULRVDFRQWHFLPLHQWRVODVFDUDVGHOSROLH-
GURGHGLYHUVDQDWXUDOH]D\WRGRVWHUPLQDEDQHQ&pVDU
PXHUWRHOFHQWURRSLYRWHGHOSROLHGUR
La historia no puede entenderse slo como una ca-
GHQDGHHIHFWRVHQXQDPDOODGHUHODFLRQHV\HQGHQLWL-
YDFRPRGLFHHOSRHWDODPiTXLQDGHOPXQGRHVKDU-
to compleja para la simplicidad de los hombres. Dif-
cilmente pudiera sostenerse que los sucesos histricos
no son nicos pero, no es este un rasgo comn a todos
ORV REMHWRV DXQ ORV PDWHULDOHV" WRGR REMHWR VLVWHPD
YDPHQWH VyOR FRQRFHPRV XQDV SRFDV universales, en
el sentido de pautas comunes a todos los perodos y a
todos los tipos de organizacin social, y en el formato
de leyes estadsticas, tanto en el sentido de que implican
agrupaciones numerosas de hombres, como en el de que
no rigen para todos y cada uno de los casos singulares
sino en cierto porcentaje de casos.6 En segundo lugar,
FDGDWLSRGHRUJDQL]DFLyQVRFLDOH[LVWH\VHGHVHQYXHO-
YH GH DFXHUGR FRQ VXV SURSLDV \ SHFXOLDUHV OH\HV /DV
leyes histricas no basculan, oscilan olmpicamente o
como un panptico, encima de los hombres, sino ms
bien representan la manera en que esos hombres se las
han arreglado a lo largo del tiempo. Con todo, algunas
OH\HV VRFLDOHV VH PDQWLHQHQ FRQ VXFLHQWH FRQVWDQFLD
DWUDYpVGHODKLVWRULDFRPRSDUDSHQVDUHQXQDVXHUWH
de invariantes culturales, o pautas constantes de com-
portamiento social al menos para ciertas culturas, en
ciertos perodos de tiempo, bajo ciertas condiciones
GHWHUPLQDGDV \ HV HQ GHQLWLYD OR TXH SHUPLWH SRU
VXFHVR R SURFHVR HV KDVWD FLHUWR SXQWR XQ unicum, al ejemplo a los antroplogos, hablar del hombre, y a los
PHQRVHQFLHUWRDVSHFWR%XQJH\DVtVRORSXHGH
GDUVHDQLYHORQWROyJLFRXQDVXHUWHGHLGHQWLGDGSDUFLDO
Recordemos el dicho de Lewis y Lewontin: las cosas
son similares, eso hace posible la ciencia; las cosas son
diferentes, eso hace necesaria la ciencia. Aun aceptan-
do que los hechos histricos son sideralmente ms ricos
que los materiales y esto los hace susceptibles de un
JUDGRPiVHOHYDGRGHHVSHFLFLGDGQRTXLHUHGHFLUTXH
RFXUUDQ VyOR XQD YH] HQ WRGRV VXV DVSHFWRV TXH VHDQ
H[DFWD\DEVROXWDPHQWHLUUHSHWLEOHV6RVWHQHUWDOLUUHSH-
tibilidad histrica es igualmente absurdo que sostener
historiadores de la historia humana.
$~QHQHOWHUUHQRVLPEyOLFR6LU*HRUJH)UD]HUHQVX
obra monumental La Rama DoradaVHUHHUHDORVSUL-
PLWLYRVPLWRVGHORVGLRVHVGHOERVTXHHQHVWRVWpUPLQRV
VLPRVWUDPRVTXHHQRWURVOXJDUHVH[LVWLyXQDFRV-
tumbre brbara semejante a la del sacerdocio de Nemi,
VLDYHULJXDPRVORVPRWLYRVTXHLQGXMHURQDVXHVWDEOH-
FLPLHQWR VL SUREDPRV TXH HVWRV PRWLYRV han obrado
extensa, quiz universalmente, en la sociedad humana,
produciendo, segn las diversas circunstancias, una va-
ULHGDG GH LQVWLWXFLRQHV GH GLVWLQWD HVSHFLH SHUR JHQpUL-


%RUJHV-/,QIHUQR,2EUDV&RPSOHWDV%XHQRV$LUHV(PHFp
6
(QGHQLWLYDUHFXpUGHVHTXHODVOH\HVHVWDGtVWLFDVHQWDQWRVHUHHUHQDDJUXSDFLRQHVQXPHURVDVGHVXMHWRVVHFDUDFWHUL]DQSRU
QRUHJLUSDUDWRGRV\FDGDXQRGHORVFDVRVLQGLYLGXDOHVVLQRVyORSDUDXQQ~PHURGHQLGR\QLWRGHODSREODFLyQHOJUXSRRHO
FRQMXQWRWRWDO3RUHVWRHVWDVOH\HVMDPiVSXHGHQSUHGHFLUHOFDVRLQGLYLGXDOTXHFRPRVHGLFHSXHGHVHUFXDOTXLHUFRVDGHORTXH
s se ufana la profeca coloquialTXHHQUHDOLGDGQRDQWLFLSDQDGDRJHQHUDDORVXPRSURIHFtDVDXWRFXPSOLGDV/DIXQFLyQGHWDOHV
OH\HVHVWDGtVWLFDVHVSUHGHFLUFXUVRVJHQHUDOHVRHYHQWRVPDFURMDPiVORHVODSUHGLFFLyQGHOGHVHQODFHGHOFDVRLQGLYLGXDO\HVWRQR
GHEHUtDROYLGDUVHHQPHGLFLQD\VDOXGS~EOLFD3HURDOPLVPRWLHPSRWDPELpQFRQVLGpUHVHTXHXQJUXSRestadstico de personas que
acta aleatoriamente a menudo muestra un comportamiento tan consistente y predecible como un grupo de personas que persigue
REMHWLYRVGHOLEHUDGRVFRQORTXHHODSDUWDUVHGHHVWHSDWUyQaleatorio puede resultar altamente sospechoso.
430 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

camente semejantes y, por ltimo, si demostrsemos que
VXV YHUGDGHURV PRWLYRV FRQ DOJXQDV GH VXV LQVWLWXFLR-
QHVGHULYDGDVDFWXDURQHQODDQWLJHGDGFOiVLFDHQWRQ-
FHVSRGUtDPRVGHGXFLUMXVWLFDGDPHQWHTXHHQWLHPSRV
remotos las mismas causas generaron el sacerdocio de
1HPL)UD]HU*La Rama Dorada (Magia y Religin).
3HUGLy OD UHS~EOLFD GH )ORUHQFLD GHVSXpV GHO DxR
1494, Pisa y otras poblaciones con gran parte de su terri-
torio, y tuvo que guerrear con los que lo ocupaban; pero,
siendo estos poderosos, la guerra era costosa y sin fruto.
El aumento de gastos ocasionaba aumento de tributos, y
HVWRVLQQLWDVTXHMDVGHOSXHEOR'LULJtDODJXHUUDXQ&RQ-
0DGULG)RQGRGH&XOWXUD(FRQyPLFD VHMRGHGLH]FLXGDGDQRVOODPDGRV/RV'LH]GHOD*XHUUD
8QDGHWDOHVLQYDULDQWHVSXGLHUDVHUHOSUHGRPLQLR y todo el pueblo empez a demostrarles aversin, cual si
DODUJRSOD]RGHODVFRQGLFLRQHVPDWHULDOHVHFRQyPL- fueran la causa de ella y de los gastos que ocasionaba,
FDVVREUHODVHVSLULWXDOHVFRPRHQVHxDHOPDU[LVPR
o bien el que establece que los cambios sustanciales
HQ HO PRGR GH SURGXFFLyQ SURYRFDQ D OD ODUJD OD UH-
QRYDFLyQ GH OD HVWUXFWXUD VRFLDO R OD WHVLV GH TXH OD
recoleccin y la caza preceden a la domesticacin de
las plantas, los animales y los hombres, la que a su
YH] SUHFHGH D OD FLYLOL]DFLyQ 8Q ~OWLPR HMHPSOR VX-
mamente interesante es el que establece la durabilidad
DFRWDGD GH ORV LPSHULRV LQFOXVR HO URPDQR FLWDGR
SRU +HDWKHU HQ XQ PDJQtFR OLEUR &DtGD GHO ,PSH-
SHUVXDGLpQGRVHGHTXHVXSULPLGRHO&RQVHMRWHUPLQDUtD
la guerra. Para conseguirlo, dejaron expirar los poderes
de los consejeros sin elegir sucesores y concedieron dicha
DXWRULGDGDOD6HxRUtD>HO&RQVHMR6XSUHPR@
/DFDGHQDFDXVDOGH0DTXLDYHORHVEDVWDQWHVLPSOH
SpUGLGDGHWHUULWRULRVJXHUUDJUDQGHVJDVWRVIXHU-
WHV LPSXHVWRV  GHVFRQWHQWR SRSXODU  GLVROXFLyQ GHO
Consejo de Guerra. Si bien este tipo de descripcin resulta
XQSURJUHVRVREUHODVLPSOHFUyQLFDPHGLHYDOGHVXFHVRV
rio Romano  VLJXLHQGR FLQpWLFDV FRQRFLGDV \
hasta predecibles, por agotamiento y resquebrajaduras
internas, dados el drenaje continuo de recursos para
la guerra, el permanente esfuerzo blico o al menos
imperialista y colonizador, la gran amplitud geogr-
FDGHODVIURQWHUDV\SULQFLSDOPHQWHODGHVFRQH[LyQ
de ciertos polos perifricos de poder del poder central,
que quedan as aislados y fomentan la sedicin por la
GHVLJXDOGLVWULEXFLyQGHEHQHFLRV\SUHEHQGDV
Adems de la complejidad, hay otro factor que tien-
de a oscurecer la legalidad histrica: el hecho de que las
OH\HVFLHQWtFDVGHFXDOTXLHUtQGROHTXHVHDQno valen
SDUDFDVRVFRQFUHWRVHVSHFtFRVHLQGLYLGXDOHV\HVWR
VHSDUDGRVDOLQGLFDUVXYLQFXODFLyQ\HVFLHUWDPHQWHDOD
YH] PiV H[SOLFDWLYD \ PiV HO VLJXH FRQVWLWX\HQGR XQD
VLPSOLFDFLyQH[FHVLYDSXHVHQUHDOLGDGFDGDHVODEyQGH
OD FDGHQD HV SURGXFLGR SRU YDULRV GHWHUPLQDQWHV GH ORV
FXDOHVVHH[WUDH\VHPHQFLRQDVyORHOSULQFLSDO$GHPiV
ODQDWXUDOH]DHVSHFtFDGHFDGDHVODEyQHQODFDGHQDLP-
porta tanto como la cadena en su totalidad; y esta natura-
OH]DHVSHFtFDFDUDFWHUL]DGDFRPRHVWiSRUXQDHVWUXFWXUD
peculiar y por leyes peculiares de autodesarrollo, queda
IXHUDGHOQH[RFDXVDOTXHHVHQJUDQPHGLGDH[WHUQR(Q
FRQVHFXHQFLDODVFDGHQDVFDXVDOHVQRVRQWDQDXWRH[SOL-
FDWLYDVFRPRVXHOHFUHHUVHORH[SOLFDWLYRQRHVODVHULHGH
eslabones en s misma, sino la multitud de hiptesis o aun
QRGHEHUtDROYLGDUVHHQPHGLFLQD\(SLGHPLRORJtDVyOR
rigen para clases de objetos\ODVFODVHVVyORWLHQHQH[LV-
tencia real en un nmero limitado de aspectos, mientras
TXH ORV VLVWHPDV VXFHVRV R SURFHVRV FRQFUHWRV LQGLYL-
duales tienen un nmero ilimitado de facetas, de modo
que pueden pertenecer simultneamente a muchas clases
GLYHUVDV\VXHVSHFLFDFLyQSXHGHH[LJLUQXPHURVDVOH-
yes. Los objetos concretos, y por tanto nicos, pueden
considerarse como interseccionesGHXQHOHYDGR\WDOYH]
de teoras que se ocultan tras las palabras.
(OSULQFLSDOPRWLYRGHTXHODVFDGHQDVFDXVDOHVVROR
SXHGDQUHVXOWDUHQHOPHMRUGHORVFDVRVEXUGDVDSUR[L-
PDFLRQHVGXUDQWHEUHYHVSHULRGRVHVTXHHOODVVXSRQHQ
XQDLVODPLHQWRFWLFLR3DUDSRGHUFRQVLGHUDUFDXVDOXQ
proceso debemos separar un factor causal o una de las
consecuencias, de toda una constelacin de determi-
QDQWHV 3HUR HVWD VHSDUDFLyQ VL ELHQ HV YiOLGD \ KDVWD
indispensable como procedimiento metodolgico, es
LQQLWRQ~PHURGHOH\HV3DUDTXHXQJUXSRGHREMHWRV REMHWDEOHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDRQWROyJLFR
FRQFUHWRV VLVWHPDV VXFHVRV SURFHVRV SXHGD FDEHU HQ
XQDFODVHQRVYHPRVREOLJDGRVDGHVSRMDUORVGHDTXHOORV
UDVJRVSHFXOLDUHVTXHQRDWDxHQDODFODVHHQFXHVWLyQ(Q
FLHUWR VHQWLGR DO FODVLFDU ORV VXFHVRV FRQYHUWLPRV ORV
objetos concretos en abstractos.
&RQVLGpUHVH HO WH[WR GH 0DTXLDYHOR VREUH )ORUHQ-
FLD TXH VXHOH FLWDUVH FRPR HMHPSOR GH OD H[SOLFDFLyQ
En rigor, puede comprobarse empricamente que todo
suceso es producido en realidad por una cantidad de fac-
tores7 R FXDQGR PHQRV HVWi DFRPSDxDGR SRU PXFKRV
otros sucesos que se relacionan con l de alguna manera,
de modo que la separacin implicada en la imagen de la
cadena causal constituye una abstraccin extrema.
3RU HMHPSOR FRQVLGHUDQGR OD 5HYROXFLRQ IUDQFHVD
KLVWyULFD%XQJHop. cit. FXiO IXH VX QDWXUDOH]D tQWLPD" )XH XQD FRQVSLUDFLyQ

7
(VPXOWLFDXVDOPXOWLIDFWRULDOPXOWLGHWHUPLQDGR
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin
aristocrtico-nobiliario-clerical-burguesa-militar, que reci-
ELyHODSR\RGHODVPDVDVSREUHV"IXHXQDVHULHGHPR-
YLPLHQWRVHQFDVWUDGRVRIXVLRQDGRVXQRVHQRWURV")XH
VyORXQDUHYXHOWDGHPDVDVSREUHVGHsans coulottes, una
SUHJXUDFLyQGHODUHYROXFLyQEROFKHYLTXHGH"
'LFH*HRUJH5XGHTXHHQWUH\ORVKLVWR-
ULDGRUHVFRQVLGHUDURQDODUHYROXFLyQHQWpUPLQRVVREUH
todo polticos e ideolgicos ms que sobre bases econ-
PLFDVRVRFLDOHVSHURHVWRHVOtFLWR"1RHVFXDOTXLHU
hecho socialSRUGHQLFLyQXQDHVSHFLHGHamalgama
de cuestiones polticas, econmicas, culturales, antro-
SROyJLFDVHQGHQLWLYD"
&RPRVXHOHVXFHGHUFRQORVYHQFHGRUHVVXVPLHP-
bros pronto se convencieron de que haban aplicado un
plan desde el principio, pero no hubo plan y nadie ca-
paz de trazarlo HQQDGLHSXGRKDEHUSUHYLVWRTXH
las cosas se desarrollaran como lo hicieron; de haber
podido, casi nadie habra tenido certeza pues la Revo-
lucin francesa no haba sido realizada por los revolu-
FLRQDULRVVHUtDPiVYiOLGRDUPDUTXHORVUHYROXFLR-
431
todo, en su acuerdo con el carcter de las clases y de las
capas sociales que los apoyaban; slo esta correspon-
dencia, y no superioridades absolutas, permiti a cada
uno de ellos marcar con su personalidad cierto periodo
histrico. Hay, en la sucesin al poder de los Mirabeu,
Brissot, Robespierre, Barras, Bonaparte, una legtima
REMHWLYLGDGLQQLWDPHQWHPiVSRGHURVDTXHORVUDVJRV
particulares de los protagonistas histricos mismos.
(QGHQLWLYDFRPRGHFtD$OEHUWLel tirano no es la
causa sino la consecuencia de la tirana OD KLVWRULD
aparece as como una marea sobre cuyas olas cada tanto
aparece un personaje particular que encarna un periodo
GH WUDQVLFLyQ YLVLyQ HVWD TXH VH FRQWUDSRQH FRQ OD GH
TXHHOSHUVRQDMH~QLFRFUHDHOFDPELRRODUHYROXFLyQ
(QUHVXPHQH[LVWHQOH\HVKLVWyULFDVVLQTXHHVWRVLJ-
QLTXHTXHODKLVWRULDVHUHSLWD([LVWHQQRUPDVJHQHUDOHV
GHFRPSRUWDPLHQWRFROHFWLYRSHURODPD\RUtDGHHOODVSRU
VHUSHFXOLDUHVGHOWLSRGHHVWUXFWXUDVRFLDOVHPRGLFDQD
VXYH]FRQFDGDWUDQVIRUPDFLyQVRFLDOUDGLFDO/DPD\RUtD
de las leyes econmicas, sociales, culturales e histricas no
narios fueron creados por la revolucin5XGH FRQVLVWHQHQSDWURQHVMRVUHFXUUHQWHVTXHDIHFWDQODtotali-
'H DFXHUGR D HVWD PLUDGD OD UHYROXFLyQ QR SRGtD
obedecer a un autntico y general deseo de reforma sino
PiVELHQKDEtDVLGRSURYRFDGDSRUORVGHVHRVHLQWULJDV
GH XQD PLQRUtD GH OLWHUDWRV \ OyVRIRV \ SRU HO LQWHUpV
QDQFLHURHQDVFHQVRVLJXLHQGRDHVWRVYHQtDODWXUEDOD
multitud hambrienta de botn, los sans coulottesDOJR
en el aire que crea a quienes han de dirigir y gobernar.
'HVGHHVWDYLVLyQSXHGHGHFLUVHTXHVLELHQODVFXDOLGDGHV
de los que dirigen no son indiferentes para el resultado
de los combates, no son el nico factor ni el decisivo...
ORV FDPSRV DGYHUVRV H[LJHQ MHIHV KHFKRV D VX LPDJHQ
6LOD5HYROXFLyQUXVDGHIHEUHURGHOOHYyDOSRGHU
a Kerenski y a Tseretelli, no fue porque estos hayan sido
ms inteligentes o ms hbiles que la camarilla gober-
nante del zar, sino porque representaban, cuanto menos
WHPSRUDOPHQWHDODVPDVDVSRSXODUHVOHYDQWDGDVFRQWUD
el antiguo rgimen. Si Kerenski pudo lanzar a Lenin a la
LOHJDOLGDG\HQFDUFHODUDRWURVOtGHUHVEROFKHYLTXHVQRVH
debi a que sus cualidades personales le hubiesen dado la
VXSHULRULGDGVREUHHOORVORVEROFKHYLTXHVQRYHQFLHURQ
DODGHPRFUDFLDSHTXHxREXUJXHVDSRUODVXSHULRULGDGGH
sus jefes, sino gracias a un reagrupamiento de fuerzas di-
nmicas de la que ellos mismos no fueron conscientes
dadGHXQDFODVHGHVXFHVRVLQGLYLGXDOHVVRQHQFDPELR
tendencias, es decir, rumbos generales y a largo plazo. No
VHDSOLFDQVLQH[FHSFLyQDWRGRVXFHVRLQGLYLGXDOGHFLHU-
WDFODVHVLQRDXQSRUFHQWDMHGDGR\YDOHQSDUDFODVHVGH
grandes colecciones de sucesos: son, en sntesis, regulari-
dades colectivas. El hecho de que la mayora de las leyes
VRFLRKLVWyULFDVWHQJDQFDUiFWHUHVWDGtVWLFRQRVLJQLFDTXH
ORVVXFHVRVLQGLYLGXDOHVVHDQLOHJDOHV6LJQLFDWDQVyORTXH
no puede esperarse que obedezcan a una ley en particular,
sino a grupos de leyes que actan al unsono y no slo son
gobernadas por leyes sociohistricas, tambin lo son por
leyes de orden inferior: es decir, que los hechos singulares
DOQLYHOVRFLDOVRQODLQWHUVHFFLyQGHXQDFDQWLGDGGHOH\HV
TXHSHUWHQHFHQWDQWRDOQLYHOLQWHJUDWLYRVRFLDOFRPRDORV
LQIHULRUHV3RUHMHPSORODVGHFLVLRQHVGHORVLQGLYLGXRVTXH
SDUWLFLSDQHQXQVXFHVRKLVWyULFRGDGRHVWiQPRWLYDGDVSRU
factores biolgicos, psicolgicos, intelectuales y otros.
Por ejemplo y como menciona Gibbon en su obra
ciclpea sobre el imperio romano, la crisis del siglo
,,, \ HQ GHQLWLYD ODFDtGDGHOLPSHULRIXH SUHFHGLGD
y hasta iniciada remotamente tan temprano como en el
DxRFRQODPXHUWHGHOHPSHUDGRU0DUFR$XUHOLROR
TXHPDUFyHOQGHXQSHUtRGRGHEXHQJRELHUQRSD]
7URWVN\/La Revolucin traicionada y prosperidad, dando pie al reinado de Cmodo, hijo
/DFRQWLQXLGDGGHODVHWDSDVGHOD*UDQ5HYROXFLyQ de Marco Aurelio y con signos claros de desequilibrio
)UDQFHVDWDQWRHQVXpSRFDDVFHQGHQWHFRPRHQVXHWD- PHQWDOTXLHQDVXYH]IXHUDDVHVLQDGRHQKHFKRV
pa descendente, muestra de una manera indiscutible que KLVWyULFRV UHHMDGRV HQ OD IDPRVD SHOtFXOD *ODGLDGRU,
la fuerza de los jefes y de los KpURHV consista, sobre GHODxR6HGHEHQRREVWDQWHVHUFDXWRFRQHVWRV


$XQTXH9ROWDLUHHQGHFtDWRGRORTXHYHRHVSDUFHODVVHPLOODVGHXQDUHYROXFLyQTXHOOHJDUiLUUHPHGLDEOHPHQWHHVWDOODUi
HQODSULPHUDRSRUWXQLGDG\HQWRQFHVSUHVHQFLDUHPRVXQIDPRVRHVFiQGDOR
432 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

precedentes\DTXHSRGUtDQOOHYDUDLPSUHVLRQHVRFRQ-
clusiones errneas; podra, de este modo y siguiendo
FRQQXHVWURHMHPSORDUPDUVHTXHODFDtGDGHOLPSHULR
fue iniciada por Rmulo y Remo, lo que de algn modo
WLHQHXQDPRWDGHYHUGDGDXQTXHVHDULGtFXOR
SRGHPRVUHVLVWLUQRVDLPDJLQDUHVFHQDULRVDOWHUQDWLYRVDODV
FRVDVTXHHIHFWLYDPHQWHSDVDURQHVWHSURFHGHUSDUHFHIRU-
mar parte esencial de nuestra manera de aprender, o incluso
de tramitar acontecimientos traumticos pasados; esto pen-
VDED)UHXGGHOKHFKRGHTXHSRUFDVRORVSDFLHQWHVJUDYH-
PHQWHOHVLRQDGRVHQDFFLGHQWHVIHUURYLDULRVXVXDOHVHQOD
Nuestra mente parece estructurada para tratar de
LGHQWLFDUHQFDGDVXFHVRRKHFKRGHODUHDOLGDGFLUFXQ-
dante una causa determinada y precisa9, como una mqui-
na que rotula permanentemente la realidad, y por tanto su-
fre si no encuentra tal causa (y en este caso hasta es capaz
de inventarla) as como si tiene que aceptar la ocurrencia
de factores aleatorios sobre los que no tiene noticia ni con-
trol; al mismo tiempo y complementariamente tenemos di-
FXOWDGSDUDDVRFLDUVXFHVRVTXHHVWiQPX\DOHMDGRVHQWUH
VtHQHOWLHPSRRHOHVSDFLRSDUHFLpQGRQRVGHVFRQHFWDGRV
aunque guarden de hecho una relacin causa-efecto.
Sobre el as llamado determinismo histrico mencio-
naremos para terminar y ya que ha sido un campo de gran
inters, el desarrollo del llamado contrafactualismo hist-
ULFR (Q XQ H[FHOHQWH OLEUR11 )HUJXVRQ FRPSLOD XQD VHULH
de trabajos sobre este tema, al que concibe, en sus propias
palabras, como una teora catica del pasado, esto es, la
FRQVWUXFFLyQGHHVFHQDULRVDOWHUQDWLYRVTXpKDEUtDRFXUUL-
do de haber o no haber pasado tal cosa. Por ejemplo: y si
1DSROHyQQRKXELHVHVLGRGHUURWDGRHQ:DWHUORR"2\VL
.HQQHG\QRKXELHVHVLGRDVHVLQDGR"6LUYHSDUDDOJRKD-
FHUVHHVWHWLSRGHSUHJXQWDV"UHH[LRQD)HUJXVRQRHVXQ
VLPSOHHMHUFLFLROLWHUDULRXQMXHJRGHVDOyQ"$OSDUHFHUQR
VHJXQGDPLWDGGHOVLJOR;,;UHFUHDEDQIDQWDVPiWLFDPHQWH
HQVXLPDJLQDFLyQXQD\RWUDYH]HOWUDXPDDSHVDUGHHVWDU
este intensamente cargado de emociones angustiantes, como
en un intento de la mente, tan recurrente como intil, de en-
FRQWUDURWUDVDOLGDXQDDOWHUQDWLYDDORTXHHQYHUGDGKDEtD
RFXUULGR(QQXHVWUDYLGDGLDULDQRVKDFHPRVFRQVWDQWHPHQ-
WHHVWDFODVHGHSUHJXQWDFRQWUDIDFWXDO<VLKXELHUDYLDMDGR
HQHODYLyQTXHVHDFFLGHQWy"<VLQXQFDKXELHUDFRQRFLGR
DPLPXMHURPLPDULGR"'DGRTXHODVGHFLVLRQHVVREUHHO
futuro estn en general basadas en una ponderacin de las
FRQVHFXHQFLDVSRWHQFLDOHVGHGLYHUVRVFXUVRVGHDFFLyQHV
sensato comparar los resultados de lo que en efecto hicimos
en el pasado con resultados concebibles sobre lo que podra-
mos haber hecho. A menudo suceden hechos de importancia
crucial que dependen de una persona, o de circunstancias
PX\ SDUWLFXODUHV FRPR HO FOLPD (VWR SRQH HQ HYLGHQFLD
con crudeza la debilidad del determinismo histrico, en el
FRQWH[WRTXHHVWDPRVDQDOL]DQGR(OGHYHQLUKLVWyULFRHVXQ
IHQyPHQRFRPSOHMRHQH[WUHPRVHJ~QKHPRVYLVWR\FRPR
WDOWLHQHFDUDFWHUtVWLFDVFDyWLFDV8QRGHORVIDFWRUHVSXGR
haber sido diferente, pero se habran mantenido todos los
GHPiV")HUJXVRQGLFHTXH&RPRHOSHUVRQDMH7VXL3rQ
de Borges, en El jardn de senderos que se bifurcan, el
KLVWRULDGRUVHHQIUHQWDDXQQ~PHURLQQLWRGHELIXUFDFLR-

9
Recurdense las falacias lgicas en las que somos proclives a caer en nuestro pensamiento cotidiano: la llamada cum hoc ergo
propter hoc\VXYDULDQWHpost hoc ergo propter hocFRQVLVWHHQDUPDUTXHporque dos eventos ocurren al mismo tiempo deben
estar causalmente relacionados o porque uno ocurre despus de esto, es causado por esto, por ejemplo: La cultura y educacin
KDQYHQLGRGHFOLQDQGRGHVGHHODGYHQLPLHQWRGHODWHOHYLVLyQ&ODUDPHQWHYHUWHOHYLVLyQLPSLGHHODSUHQGL]DMH(VWDIDODFLDHVXQ
caso especial de la ms general non causa pro causaTXHRFXUUHFXDQGRDOJRVHLGHQWLFDFRPRODFDXVDGHXQHYHQWRSHURUHDOPHQWH
QRKDVLGR demostrada. Como decir: Tom una aspirina y rec, y mi dolor de cabeza desapareci. Por ende, la plegaria cur mi
dolor de cabeza. Se menciona tambin la falacia non sequitur, que genera conclusiones a partir de premisas que no estn lgica-
PHQWHFRQHFWDGDV3RUHMHPSOR'HELGRDTXHORVHJLSFLRVKLFLHURQJUDQFDQWLGDGGHH[FDYDFLRQHVSDUDFRQVWUXLUODVSLUiPLGHV
HUDQYHUVDGRVHQSDOHRQWRORJtD(VWDHQHVSHFLDODSHVDUGHVHUXQLQJUHGLHQWHLPSRUWDQWHGHOKXPRUQRGHMDGHVHUXQDIDODFLD

SRUTXHGHVGHDIXHUDQRVHHQWLHQGHTXHORUHXQLGRHQHOHVSDFLRQRHVWpUHODFLRQDGRQRYHPRVFDXVDVREYLDVRODVPX\VHSD-
UDGDVHQHOWLHPSR\SRURWUDSDUWHDVRFLDPRVKHFKRVFRQWLJXRVFRQWHPSRUiQHRVRVLPXOWiQHRVDXQTXHQRWHQJDQYLQFXODFLyQHVWR
HVORPiVIUHFXHQWHHQODYLGDFRWLGLDQDH[LVWHXQRUGHQSHURQRHVXQRUGHQFRQYHQFLRQDOVXOyJLFDHVWHPSRUDO\HVSDFLDOFDVL
no jerrquica ni consecuencial... en el lmite, prcticamente cualquier cosa puede asociarse con cualquier otra, siempre y cuando
VHDQFRQWHPSRUiQHDV:DWWV*+Nowadays Tribulae'RXEOHGD\%DURQ3UHVV
11
)HUJXVRQ1Historia virtual. Madrid: Taurus, 1999.

DGLIHUHQFLDGH1HZWRQRGH6KRSHQKDXHUQRFUHtDHQXQWLHPSRXQLIRUPHDEVROXWR&UHtDHQLQQLWDVVHULHVGHWLHPSRHQ
XQDUHGFUHFLHQWH\YHUWLJLQRVDGHWLHPSRVGLYHUJHQWHVFRQYHUJHQWHV\SDUDOHORVHVWDWUDPDGHWLHPSRVTXHVHDSUR[LPDQVH
ELIXUFDQVHFRUWDQRTXHVHFXODUPHQWHVHLJQRUDQDEDUFDQWRGDVODVSRVLELOLGDGHV1RH[LVWLPRVHQODPD\RUtDGHHVRVWLHPSRV
HQDOJXQRVH[LVWH8G\QR\RHQRWURV\RQR8G(QRWURVORVGRVHQHVWHTXHXQIDYRUDEOHD]DUPHGHSDUD8GKDOOHJDGRD
PLFDVDHQRWURV8GDODWUDYHVDUHOMDUGtQPHKDKDOODGRPXHUWR%RUJHV-/(OMDUGtQGHVHQGHURVTXHVHELIXUFDQObras
&RPSOHWDV%XHQRV$LUHV(PHFH
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 433

QHV2ELHQVHJ~Q$QGUp0DXURLVH[LVWHQXQDLQQLGDG DWUDFWRUHV H[WUDxRV GH XQ PRYLPLHQWR FDyWLFR" TXH

GHSDVDGRVWRGRVLJXDOPHQWHYiOLGRVHQWRGRV\FDGDXQR conducen a situaciones anlogas, aunque sucedan en
GHORVLQVWDQWHVGHOWLHPSRSRUEUHYHVTXHORVVXSRQJDPRV FLUFXQVWDQFLDVGLIHUHQWHVVHKDEUtDOOHJDGRDXQD8QLyQ
la lnea de los acontecimientos se bifurca como el tronco de (XURSHDFRQJXHUUDRVLQHOOD(VSDxDKDEUtDGHVDUUROOD-
XQiUERODOTXHOHQDFLHUDQUDPDVJHPHODVHOKLVWRULDGRU do una economa abierta y un sistema democrtico mu-
tiene que situarse constantemente en un punto del pasado FKRDQWHV\VLQJXHUUDFLYLOFRPRORKL]RQDOPHQWH
en el que los factores conocidos parezcan permitir resulta- Por ltimo, la historia real es a menudo interpretada de
GRVGLYHUVRVVLHVFULEHVREUH6DODPLQDWLHQHTXHKDFHUOR
FRPRVLD~QIXHUDSRVLEOHXQDYLFWRULDSHUVDRELHQDO
decir de Madelein: el historiador debe colocarse en lo alto
de las murallas de la ciudad sitiada, abrazando con su mirada
a sitiados y sitiadores.
(OHQIRTXHFRQWUDIDFWXDOHVUHVLVWLGRSRUYDULHGDG
de historiadores, como Carr, para quien esto no es ms
TXHXQGLYHUWLPHQWR$VXMXLFLRODFXHVWLyQGHFRQWHP-
plar las cosas que podran haber pasado es retrica, y
HQ RWUR VHQWLGR DGHPiV OR TXH HIHFWLYDPHQWH RFXUULy
PDQHUDVWDQGLIHUHQWHVLQFOXVRRSXHVWDVTXHDOPLVPR
WLHPSRSXHGHFRQVLGHUDUVHHOODPLVPDWDPELpQYLUWXDO
Interludio: sobre la posibilidad de
predecir el futuro y el problema del
orculo en la planicacin
-XQWR D OD QHFHVLGDG FDVL FRPSXOVLYD GH URWXODU FDWD-
ORJDU \ MXVWLFDU D WUDYpV GH XQD FDXVD OR TXH SRGUtD
HV WDQ LPSUREDEOH R H[WUDxR FRPR OR TXH QR RFXUULy
Si bien el propio Carr, historiador peculiar que durante
JUDQSDUWHGHVXYLGDIXHHPSOHDGRGHOJRELHUQREULWi-
nico, acepta que los hechos \ OD REMHWLYLGDG KLVWyULFD
HQGHQLWLYDVRQPiVTXHFXHVWLRQDEOHV0HQFLRQDTXH
siendo estudiante en Cambridge, un mediocre profesor
en lenguas clsicasOHHQVHxyTXHHOUHODWRGH+HURGR-
to de las guerras persas estaba modelado por su pro-
pia opinin de las mismas, siendo esta para Carr una
revelacin fascinante segn sus propias palabras. En
GHQLWLYD SDUD &DUU HO OyVRIR GH OD KLVWRULD TXH
HTXLOLEUD HQWUH HO GHWHUPLQLVPR REMHWLYR \ HO SR]R VLQ
llamarse FDXVLFDUVLVHSHUPLWHHOQHRORJLVPRQXHV-
WUDPHQWHVHYHWDPELpQLUUHVLVWLEOHPHQWHDWUDtGDSRUOD
posibilidad-necesidad de conocer el futuro y, de modo
anlogo al problema anterior, igualmente limitada en
este caso.
/DSRVLELOLGDGGHSUHGHFLURSUHYHUHOIXWXURKDVLGR
siempre un inters humano fundamental. En la poca de
los griegos, los peregrinos concurran a Delfos a cono-
FHUVXVXHUWH/OHJDGRVDOPDJQtFRWHPSORGH$SRORVH
SXULFDEDQHQODVDJXDVGHXQDIXHQWHVDOSLFDEDQXQD
FDEUDFRQDJXDIUtD\VLHVWDWHPEODEDHUDVDFULFDGD\
HOSHUHJULQRDXWRUL]DGRDKDFHUVXSUHJXQWDSUHYLRSDJR
IRQGRGHODUHDOLGDGVXEMHWLYD\TXHHVFRQVFLHQWHTXH
la naturaleza de la causalidad tanto en la historia como
en la ciencia parece tanto ms escurridiza cuanto ma-
\RU HV OD UPH]D FRQ TXH VH SUHWHQGH DVLUOD HVWD PiV
ocupado planteando interrogantes que respondindo-
GHXQDWDULID/DSLWRQLVDUHFLEtDODSUHJXQWDHVFULWD\
entraba en trance para responderla mientras un sacer-
GRWHLQWHUSUHWDEDORVEDOEXFHRV\ORVHVFULEtDHQYHUVR
entregndoselos al peregrino. Las respuestas solan ser
PiVFRQVHMRVTXHYHUGDGHUDVSUHGLFFLRQHV\HUDQIDPR-
ORV&DUU(+Progress in History7/6/D
KRVWLOLGDGDOHQIRTXHFRQWUDIDFWXDOVHDGYLHUWHWDPELpQ
en Thomson, quien habla de FFLRQHVFRQWUDIDFWXDOHV.
(QGHQLWLYD\TXL]iHVWDVHDODOHFFLyQPiVLPSRUWDQWH
DO GHFLU GH )HUJXVRQ 1R GHEHPRV VXEHVWLPDU QXQFD
la accin de la contingencia, del azar; de lo que los ma-
temticos llaman comportamiento estocstico.14 En
GHQLWLYDOD+LVWRULDQRWLHQHXQUXPERSUHHVWDEOHFLGR
Continuamente actan factores que podran haber sido
sas tanto por su ambigedad como por sus aciertos. En
todas las pocas y sociedades se ha repetido este patrn.
Los pronsticos y el futuro han tenido siempre una
relacin difcil YpDVH SRU HMHPSOR HQ HVWH VHQWLGR OD
obra de Kotler)<DHQXQHVWUDWHJDSUXVLDQRGHFtD
que Europa haba alcanzado un estado tal que la haca
impermeable a las guerras o bien recurdese el dicho
GH ORV KHUPDQRV :ULJKW DVHYHUDQGR HQ  TXH HO
KRPEUHQRYRODUiDQWHVGHDxRVpOPLVPRYROyHQ
diferentes, alterando de modo notable los resultados. HVWRHVH[LVWHXQDGHELOLGDGLQKHUHQWHHQH[WUD-
Sin embargo, al mismo tiempo, junto al carcter alea- polar situaciones de hoy para predecir hechos futuros...
torio del proceso histrico, hay tendencias profundas ya que resulta fcil constatar hechos, pero es muy dif-


$QiORJDDUHYHODFLRQHVFRPRODVTXHSRUHMHPSOR)UHXGPHQFLRQDGH&KDUFRWHVWDQGRpOHVWXGLDQGRHQOD6DOSHWULHUHHQ
5HODWDTXHFHQDQGRXQDQRFKHHQFDVDGHOPDHVWURDTXHOKDEUtDKHFKRDOSDVDU\FRPRSHQVDQGRHQYR]DOWDXQFRPHQ-
WDULRVREUHODJpQHVLVVH[XDOGHODVQHXURVLVEULQGiQGROHD)UHXGXQFRQRFLPLHQWRUHYHODGRGHDOJRTXHpO&KDUFRWWDPSRFR
SRVHtDHQIRUPDFRQFLHQWH)UHXG62EUDV&RPSOHWDV%XHQRV$LUHV$PRUURUWX7,,\VV
14
Esto es determinado por el azar.
434 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

FLODQWLFLSDUORV)UDQNOLQRELHQSRGHPRVUHFRQVWUXLU la que se ponga en prctica tendr que surgir del acuerdo,
KHFKRVSHURQRDQWLFLSDUORV6LJPXQG)UHXGVRPRV
PX\SURFOLYHVDFDHUHQVHVJRVUHWURVSHFWLYRVXQDYH]
FRQRFLGRHOQDOHODERUDPRVXQDKLVWRULDSHUIHFWDPHQ-
te coherente y perfectamente sesgada; en el punto B
reconstruimos el trayecto desde el punto A con cierta
IDFLOLGDGSHURGHVGHHOSXQWR$HQHOWLHPSRHVSUiFWL-
la concertacin, el consenso o de otras formas de coor-
GLQDFLyQGHYROXQWDGHV$VLPLVPRHVPHQHVWHUWHQHUHQ
cuenta la consideracin de oponentes cuyas acciones no
VRQPHUDPHQWHUHDFWLYDVVLQRWDPELpQ\HQJUDQSDUWH
FUHDWLYDV(QFRQVHFXHQFLDODWUD\HFWRULDGHODVDFFLRQHV
UHVXOWDQWHVQRHVGHWHUPLQDGDSRUTXLHQSODQLFDLQGL-
FDPHQWHLPSRVLEOHGHWHUPLQDUVLHOSUy[LPRSXQWRVHUi YLGXRDFWRUVRFLDOLQVWLWXFLyQXRUJDQL]DFLyQVLQRTXH
B o C o D ya que todos son equiprobables en ese mo- HVHOUHVXOWDGRGHWUDQVDFFLRQHVTXHYDQRSHUiQGRVHDOR
PHQWR
(VHQHOiPELWRGHODSODQLFDFLyQGRQGHHVWDVGL-
FXOWDGHVHQFXHQWUDQPD\RUJUDYHGDG$VtVHPHQFLRQD
TXHODVSRVLELOLGDGHVHQHVWHVHQWLGRYDQGHVGHdejar
hacerHVWRHVQRH[LVWHQLQJXQDSODQLFDFLyQ\VHGH-
jan actuar las fuerzas espontneas esperando que los
SUREOHPDVVHUHVXHOYDQVRORVRTXHDOFDQFHQDOPHQRV
largo del proceso, en cada una de las cuales quienes par-
WLFLSDQ SURFXUDQ PD[LPL]DU VXV JDQDQFLDV R PLQLPL]DU
sus prdidas, segn las condiciones impuestas por la co-
\XQWXUD1RH[LVWHQOH\HVTXHSHUPLWDQSUHYHUUHVXOWDGRV
GHPDQHUDVLPSOH\ODPD\RUtDGHODVYHFHVQRHVSRVLEOH
QLQJ~QWLSRGHSUHYLVLyQ(OSODQLFDGRUDGHPiVHVXQ
DFWRUVRFLDOTXHIRUPDSDUWHGHOVLVWHPDSODQLFDGRFRQ
una suerte de equilibrio KDVWD OD SODQLFDFLyQ JOR-
EDOFRPSOHWD\VLVWHPiWLFDTXHFRQVLVWHHQSODQLFDU
WRGDVODVDFWLYLGDGHVSUHVHQWHV\IXWXUDVSDVDQGRSRU
OD SODQLFDFLyQ PtQLPD TXH DSOLFD VROXFLRQHV IiFLOHV
D ODV VLWXDFLRQHV FXDQGR HVWDV VH FRQYLHUWHQ HQ LQWR-
HOTXHVHUHODFLRQDVLHQGRVXYHUGDGXQDGHODVYHUGDGHV
posibles, por lo que el diagnstico no puede ser nico.
([LVWHPiVGHXQDH[SOLFDFLyQGHODUHDOLGDGVRFLDO\HQ
consecuencia, la determinacin de problemas y solucio-
QHVGHSHQGHUiGHODOLDFLyQGHTXLHQUHDOL]DODHOHFFLyQ
lerables.
Matus16VHUHULyDHVWHSUREOHPDGHLQFHUWLGXPEUH17
como a la situacin de un pescador que tratara de atra-
par un pez con las manos en un da nublado y en un ro
correntoso. Se trata de algo muy complejo, no slo por
HOQ~PHURGHYDULDEOHVTXHFRQGLFLRQDQHOp[LWRGHOSUR-
SyVLWRVLQRDGHPiVSRUTXHWDOHVYDULDEOHVVRQGLItFLOHV
de imaginar, enumerar y analizar. El pez, obstinada,
LQWHOLJHQWH\FUHDWLYDPHQWHGLFXOWDODWDUHDFDPELDQ-
GR GH YHORFLGDG GLUHFFLyQ \ SURIXQGLGDG GH PDQHUD
VRUSUHVLYD(VPiVSDUHFLHUDTXHHOSH]DGLYLQDODVLQ-
WHQFLRQHVGHOSHVFDGRUSODQLFDGRU\HIHFW~DRSRUWXQD-
mente las maniobras para impedir su concrecin.
Se facilitaran las cosas si en el proceso de crear o de-
cidir sobre el futuro de sujetos, grupos y organizaciones
RFROHFWLYRVVRFLDOHVVHWXYLHUDDFFHVRDOFRQWUROGHWRGDV
ODVYDULDEOHVTXHLQWHUYLHQHQHQHOGHYHQLUGHORVPLVPRV
en todo momento, en cuyo caso el problema de la pla-
QLFDFLyQVHYHUtDUHGXFLGRDVXGLPHQVLyQWHFQROyJLFD
$VtHVIXQGDPHQWDOHOUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGH
ms de una racionalidad para interpretar la realidad, cada
XQDDVRFLDGDDXQFRQMXQWRHVSHFtFRGHLQWHUHVHV\SRU
ORWDQWRDOUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGHFRQLFWRV
UHDOHVRYLUWXDOHVHQWUHODVGLVWLQWDVSRVLFLRQHVTXHEXV-
DXQGHWHUPLQDGRVLVWHPDGHLGHDV236
La introduccin de un actor externo, sea individual
o colectivo-corporativo no es menor. En el terreno prc-
tico considrese el problema planteado dada la necesi-
dad de calcular, en el mbito del Programa de Inmuni-
zaciones del Ministerio de Salud del GCABA, las dosis
GHXQDYDFXQDGHWHUPLQDGDSDUDSODQLFDUXQDFDPSDxD
GHYDFXQDFLyQ
&RQFUHWDPHQWH HQ HO YHUDQR GH    VH
debi especular la cantidad de dosis necesarias para
OD YDFXQDFLyQ DQWLJULSDO GHO RWRxR  LQYLHUQR 
VLHQGRODSULPHUDYH]TXHVHDSOLFDEDODYDFXQDSDQ-
GpPLFD$+1OXHJRGHOEURWHGHOLQYLHUQRGH
Se efectu un clculo de poblacin susceptible y es-
WUDWLFDGDSRUJUXSRVGHULHVJRGHELHQGRFRQVLGHUDU-
VHFDQWLGDG\GLVSRQLELOLGDGWHPSRUDOGHYDFXQDVHQ
el mercado.
(OIDFWRUPiVLPSRUWDQWHQRREVWDQWHHVWXYRSURED-
EOHPHQWHGHWHUPLQDGRSRUODHQWUHJDGHYDFXQDVGHVGH
el Ministerio de Salud de la Nacin, cuyo cronograma
GH HQWUHJDV HUD GHVFRQRFLGR HQ HO YHUDQR VDELpQGRVH
s que se haban asegurado   GRVLV SDUD FXEULU
JUXSRVWDUJHWRULJLQDOHVSHUVRQDOGHVDOXGQLxRVGH
PHVHVDDxRVSHUVRQDVHQWUH\DxRVFRQFRPRUEL-
FDQODVROXFLyQPiVFRQYHQLHQWHVHJ~QVXVySWLFDVSDUWL- OLGDGHV\SHUVRQDVGH\PiVDxRVVDQRV$VHJXUDGR
culares. No siendo posible establecer una nica solucin, YDHQFXUVLYDV\DTXHDYHFHVODVHQWUHJDVQRVHFXPSOHQ


6HKDGHEDWLGRPXFKRVLHVSRVLEOHQRSODQLFDUHQDEVROXWRHVWRHVXQHVWLORTXHVyORGHMHTXHODVFRVDVVXFHGDQVLH[LVWH
WDOFRVDLQFOXVRSXHGHSODQWHDUVHVLHVWRQRHVHQVtXQPRGRHVSHFtFRGHSODQLFDU
16
3ROtWLFD3ODQLFDFLyQ\*RELHUQR,OSHV236$OWDGLU&DUDFDV
17
El problema del orculo.
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 435

en tiempo y en forma, y si bien en general las cantida- (IHFWLYDPHQWH HO 00:5 Morbidity and Morta-
des prometidas terminan siendo entregadas, en este caso
el factor temporal era crucial.
6REUHXQFiOFXORLQLFLDOHVWLPDWLYRGHGRVLV19
VHGHELyUHGXFLUHVWHQ~PHURDSRUUD]RQHVGHOR-
JtVWLFDSUHVXSXHVWDULDTXHQXQFDSXHGHQGHMDUVHGHODGR
\DTXHODJHVWLyQQRWUDVFXUUHHQHOYDFtRDEVROXWRVLQRHQ
lity Weekly Report HQ XQ LQIRUPH VREUH FREHUWXUD GH
YDFXQDFLyQ FRQWUD JULSH$ HQ ((88 HQWUH RFWXEUH \
GLFLHPEUHGHSXEOLFDGRHQHQHURUHDOL]DGR
por el CDC con una prolija metodologa, que analizaba
resultados del National 2009 H1N1 Flu Survey (NHFS)
y el %HKDYLRUDO5LVN)DFWRU6XUYHLOODQFH6\VWHP%5-
XQFRQWH[WRHFRQyPLFRSROtWLFRHWF\GHHVWDVVRORVH )66HVWLPDTXHODFREHUWXUDIXHGHVRORHOHQWUH
SXGLHURQDVHJXUDUHOPHUFDGRVRORSXGRRIHUWDUHQWLHPSR los incluidos en los grupos target originales. Global-
\IRUPDGRVLVDVHUHQWUHJDGDVHQPD\RGHELHQ- PHQWHDGHPiVHOGHFREHUWXUDHQFKLFRVGHHQWUH
GRUHOLFLWDUVH(QHOtQWHULQHQHOODSVRGHGtDV PHVHV\DxRVIXHVLPLODUDODVFREHUWXUDVORJUDGDV
HQWUHPDU]R\DEULOGHHO06$/GHOD1DFLyQDSRUWy SDUDJULSHHVWDFLRQDO3RUVXSDUWHODFREHUWX-
XQWRWDOGHGRVLVGHDQWLJULSDOHVFHSDSDQGpPL- ra en personal de salud, histricamente inferior al 50%
FDPRQRYDOHQWHVQyWHVHHOGHODFDQWLGDGGHGRVLV lleg en este caso solo al 22%.
SURPHWLGDVHQHQWUHJDVIUDJPHQWDGDV\DVHJXUyDSDUWH  $GRSWDU XQD DFWLWXG HFOpFWLFD FRPSUDQGR XQD
GHODVRWUDVPLOLQLFLDOPHQWHSDFWDGDVPiVGH FDQWLGDGLQWHUPHGLDHVWRHVHQWUH\GRVLV"
YDFXQDWULYDOHQWH(QHVWHFRQWH[WRODLQGXVWULDDVHJXUDDOD El ejemplo ilustra la GLFXOWDG R KDVWD LPSRVLEL-
&LXGDGODSRVLELOLGDGGHHQWUHJDUXQDVGRVLVGHYD- OLGDGGHSODQLFDUDOJXQDVVLWXDFLRQHVGDGRHOGLQD-
FXQDWULYDOHQWHHQDEULOGHQyWHVHTXHODVFRPSUDGDV mismo inherente de las mismas, tal que los escenarios
HVWDEDQGLVSRQLEOHVSDUDPD\R&XiOHVHQHVWHSXQWRD OLWHUDOPHQWH FDPELDQ GH FRQJXUDFLyQ GH PDQHUD
QHVGHPDU]RVLQFLUFXODFLyQLPSRUWDQWHGHYLUXV\FDOPD constante, y la accin de terceros actores muchas ve-
HQODSREODFLyQODDFFLyQcorrecta" ces como en este caso, de un peso decisivo en el curso
6RVWHQHUVHVLQFRPSUDUODVWULYDOHQWHVHQ del acontecer con comportamientos a la vez impre-
HVSHUDGHODHQWUHJDGH1DFLyQVLQIHFKDMD"DULHV-
JRGHTXHVHGHSHQGHFUtWLFDPHQWHGH1DFLyQQRVH
SXHGDYDFXQDUFRQWULYDOHQWHDODVSHUVRQDVGHHQWUH\
VLQFRPRUELOLGDGHVHOJHQLRGHODRODGHJULSHVHD
PX\YLUXOHQWR\ODJHQWHGHPDQGHYDFXQDDPSOLDPHQWH
que quiz no pueda satisfacerse de forma adecuada, lo
que adems de sanitario es un problema poltico.
 &RPSUDU ODV   WULYDOHQWHV D HQWUHJDU D
PHGLDGRV GH DEULO SDUD DVHJXUDU XQ SRRO VXFLHQWH GH
YDFXQDV HQ WLHPSR \ IRUPD SXGLHQGR GDU DO WDUJHW GH
SHUVRQDV VDQDV OD SRVLELOLGDG GH YDFXQDUVH FRQWUD OD
FHSDHVWDFLRQDOFRPRXVXDOPHQWHVHKL]R\DTXHODSUR-
YLVLyQ GH 1DFLyQ GH WULYDOHQWH DSXQWD DO JUXSR GH 
decibles, ms el concurso de situaciones medioam-
bientales sobre las que no se tiene ninguna injerencia
ni noticia previa. En este sentido, recurdese que la
SODQLFDFLyQ GH HVWH WLSR QHFHVLWD DMXVWHV FRQWLQXRV
siendo un proceso recursivo, ya que no es un docu-
mento de una vez y para siempre sino continuo o en
cadena y compuesto de eslabones entrelazados en una
secuencia lgica con instancias, ocasiones, circunstan-
FLDV\FR\XQWXUDVGHOtPLWHVDYHFHVQRELHQGHQLGRV
que adems no siguen una secuencia o cintica lineales
HVWDEOHFLGDVFRH[LVWLHQGRDOXQtVRQR
DxRV\PiVDXQDULHVJRGHTXHODVPLVPDVVHYHQ]DQ
VLHOJHQLRGHODJULSHHVEHQLJQR\RODJHQWHPDQLHV-
WDFRPRDOJXQDVSXEOLFDFLRQHV\H[SHULHQFLDVHQRWURV
SDtVHVKDFtDQVXSRQHUFLHUWDUHVLVWHQFLDDODYDFXQDFLyQ
FRQWUDJULSH$"

Sobre la toma de decisiones
Se han trazado paralelismos entre los procesos de toma
de decisiones en las organizaciones actuales y los ritos
GH PDJLD \ DGLYLQDFLyQ HQ ODV VRFLHGDGHV WULEDOHV 6L
 3RU HMHPSOR HO VXESURJUDPD GH GDFLyQ GH OHFKH GHO 3URJUDPD 0DWHUQR ,QIDQWLO GH OD &LXGDG DO TXH 1DFLyQ DSRUWD XQD
FDQWLGDGVXVWDQFLDOUHFLELyHQOHFKHGHPRGRDEVROXWDPHQWHHUUiWLFRORTXHGLFXOWyHQRUPHPHQWHODORJtVWLFDORPLVPR
RFXUULyHVHDxRFRQODHQWUHJDGHFLHUWRVPHGLFDPHQWRVFUXFLDOHVGHO3URJUDPD5(0(',$5PHWIRUPLQD
19
Clculo que inclua a personal de salud, grupos de riesgo y sanos, en base a registros de uso histricos. Este clculo tambin
SUHVHQWDFLHUWDFRPSOHMLGDGHLQGHWHUPLQDFLyQ\DTXHGHXQUHJLVWURKLVWyULFRGHHQWUH\PLOGRVLVGHDQWLJULSDOHVHVWDFLR-
QDOHVDSOLFDGDVHQOD&LXGDGHQ\HOQ~PHURVHGLVSDUDHQDHVWRHVSUiFWLFDPHQWHVHGXSOLFD\DTXH
DXQVDELpQGRVHTXHODYDFXQDHVWDFLRQDOQRFRQIHUtDSURWHFFLyQFRQWUDODFHSD$+1ODJHQWHGHWRGDVPDQHUDVODGHPDQGy
PDVLYDPHQWHFXDQGRODHYROXFLyQGHOEURWHOOHJyDVXDFPpHQWUHMXQLR\MXOLRGH'HPRGRTXHla demanda debera estar
razonablemente, en 2010, determinada por el genio que presentase la ola de gripe y la percepcin del colectivo de la gente en
este sentido sobre su gravedad. Todo esto es claramente indeterminable con antelacin.
436 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
bien el tomador de decisiones de una organizacin mo-
GHUQDQRSHQVDUiXVXDOPHQWHHQHYLVFHUDUXQDYHSDUD
predecir la suerte o decidir qu proyectos debe encarar
su empresa, muchos de los usos de la estadstica tienen
HVWRHQFRP~QFRQODPDJLD(QODVRFLHGDGSULPLWLYDOD
PDJLDGHFLGHXQF~PXORGHFXHVWLRQHVFRPRVLVHYDR
no de caza y en qu direccin, o si las coordenadas son
propicias para la guerra o la paz. En las organizaciones
modernas este papel de anticipacin y hasta cierto punto
DGLYLQDFLyQKDVLGRGHSRVLWDGRHQODVPRGHUQDVWpFQL-
FDV GH DQiOLVLV FXDQWLWDWLYR R OD HVWDGtVWLFD LQIHUHQFLDO
para alcanzar la racionalidad establecida como un
desideratum:
(OFRPSRUWDPLHQWRUDFLRQDOUHTXHULUtDFRQRFLPLHQWR
completo, imposible de alcanzar.
/DUDFLRQDOLGDGUHTXHULUtDODFRQVLGHUDFLyQGHWRGDV
ODV SRVLELOLGDGHV LQYROXFUDGDV SHUR HO WRWDO GH ODV
mismas es imposible de considerar, algunas ni si-
TXLHUDYHQGUiQDODPHQWHGHELGRDORVOtPLWHVItVL-
cos del soporte o plataforma que debe contener los
datos.
 (Q FXDOTXLHU GHFLVLyQ VyOR VH WRPDQ HQ FXHQWD DO-
Rdata mining6HXWLOL]DQSDUDKDFHUSUHYLVLRQHVGHO
futuro dando al tomador de decisiones una apariencia
de racionalidad y consistencia. Es probable que el em-
pleo de tales tcnicas no reduzca la incertidumbre ni los
riesgos, pero s los oculte tras la fachada del anlisis
tcnico, siendo buena parte de su funcin incrementar
JXQDVSRFDVDOWHUQDWLYDV\VHRSWDSRUODTXHDSD-
rece como la ms adecuada, pasndose al siguiente
problema. Se dice, por ejemplo, que los mdicos
establecen sus hiptesis diagnsticas frente a un
paciente tan pronto como un minuto despus del in-
WHUURJDWRULR\PDQWLHQHQXQDVyFRPRPXFKR
ODFUHGLELOLGDG\ODFRQDQ]DGHXQDDFFLyQTXHGHRWUR
modo tendra que tomarse entre conjeturas y corazona-
GDV&RPRHOPDJRTXHH[DPLQDODVHQWUDxDVORVPR-
dernos decisores insisten en que los hechos y cifras se
H[DPLQHQDQWHVGHWRPDUGHFLVLRQHVDXQTXHODVHVWDGtV-
ticas proporcionen guas no muy seguras de qu es lo
que pasar en el futuro.
Simon introduce el concepto de sistemas de racio-
ODWHQWHVWRGRHOWLHPSR6DFNHWWRTXL]i
las inteligencias superiores.
(Q GHQLWLYD HQWRQFHV HO SURSyVLWR GH VHU UDFLRQDO
est limitado en la prctica por la enorme complejidad de
los problemas y hay un lmite que determina qu tan racio-
nales pueden ser los tomadores de decisiones. En muchos
casos se trata slo de tomar la mejor decisin posible bajo
las actuales circunstancias, o lo que se llama una decisin
nalidad limitada TXH HQOD]D \ WLHQH LQXHQFLD GH ORV
trabajos de Cyert y March, tratados por Daft y Argiris,
entre otros, sobre la toma de decisiones organizacional
en tacho de basura. March postul en su momento que
las organizaciones son inherentemente caticas y las
compar con sistemas anrquicos organizados. Esta
condicin se plasma en toda su magnitud en el proceso
de toma de decisiones. Se piensa, por lo general, que
las personas y las organizaciones toman decisiones si-
JXLHQGRXQSDWUyQOyJLFRGHQLGRTXHFRPLHQ]DFRQOD
LGHQWLFDFLyQGHXQSUREOHPDHODQiOLVLVGHODVFDXVDV
y posibles rumbos de accin, y la eleccin de la alter-
UD]RQDEOHRVXFLHQWHPHQWHEXHQD6LPRQ
/HMRVGHVHUUDFLRQDOSDUHFLHUDTXHPXFKDVYHFHVHO
SURFHVRQRSXHGHVHUPiVDQWDJyQLFR$OJXQRVYHQHQOD
organizacin anarquas organizadas, en las que los pro-
EOHPDVRSFLRQHVPHWDV\VROXFLRQHVHVWiQYDJDPHQWH
GHQLGRVODWHFQRORJtDHVWiPDOFRPSUHQGLGD\HVSRFR
FODUD \ ORV SXHVWRV H[SHULPHQWDQ URWDFLyQ H[FHVLYD GH
participantes.
(QHVWHFRQWH[WRHOSURFHVRGHFLVRULRQRVHYHFRPR
una secuencia ordenada de pasos que comienza con un
SUREOHPD \ WHUPLQD HQ XQD VROXFLyQ VLQR TXH H[LVWHQ
por una parte, problemas que no llegan a obtener una so-
QDWLYDPiVEHQpFDTXHHVLPSOHPHQWDGD0LQ]EHUJ
6LQHPEDUJRODVLQYHVWLJDFLRQHVHQRUJDQL]DFLRQHV
demuestran que este proceso dista mucho del realmente
empleado. La presin del tiempo, la naturaleza mal de-
QLGDGHODPD\RUtDGHORVSUREOHPDV\ODYDULHGDGGH
IDFWRUHV H[WHUQRV D OD RUJDQL]DFLyQ KDFHQ GHO DQiOLVLV
lucin, sea porque los miembros de la organizacin se
acostumbraron a ellos, o porque no saben o no quieren re-
VROYHUORV\SRURWUDVROXFLRQHVTXHVHSODQWHDQVyORSRU
ser buenas ideas, y se apoyan sean cuales sean los pro-
EOHPDVSDUDIUDVHDQGRHOWtWXORGHODREUDGH3LUDQGHOOR
Seis personajes en busca de un autor, en este caso habla-
sistemtico algo poco menos que imposible. Segn Si- UtDPRVGHVROXFLRQHVKXpUIDQDVHQEXVFDGHSUREOHPDV
mon, el pensamiento ordinario, al que se tilda de racio- (QVtQWHVLVVHFUHD\PDQWLHQHXQDWUtDGDSHUYHUVD
QDOHQHVSHFLDOSRUSDUWHGHORVHFRQRPLVWDVTXLHQHV VHSODQWHDQVROXFLRQHVD~QFXDQGRQRH[LVWDQSUREOH-
suponen que el consumidor es un ser racional que siem- mas, VHKDFHQHOHFFLRQHVVLQUHVROYHUSUREOHPDV\
SUH PD[LPL]D VX EHQHFLR VyOR SXHGH DVSLUDU FRPR
Pi[LPRDLVODVGHUDFLRQDOLGDG'LFH6LPRQHQFRQFUH-
WR TXH HO FRPSRUWDPLHQWR UHYHOD VHJPHQWRV GH UDFLR-
nalidad, es decir, es racional en segmentos de conduc-
WDSHURH[LVWHQSRFDVFRQH[LRQHVHQWUHORVVHJPHQWRV
El comportamiento reconoce los siguientes obstculos
muchos problemas quedan sin solucin. Por supues-
WRDOJXQRVSUREOHPDVQDOPHQWHVHUHVXHOYHQVRORVVLQ
o incluso a pesar de las acciones tomadas, por lo que el
sistema global da la impresin de funcionar en conjun-
to, pero esto es slo una ilusin. Este patrn global anr-
quico y desorganizado, bizarro, de toma de decisiones
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 437

se ha llamado en tacho de basura ya que los problemas, FRPRXQUHEDxRPLHQWUDVTXHVRORUHFXSHUDQVXVHQWLGR

ODV VROXFLRQHV ORV SDUWLFLSDQWHV \ ODV RSFLRQHV X\HQ lentamente, uno por uno.
por la organizacin como un gran tacho de basura en el Si bien la de los tulipanes es una historia pintoresca
TXHVHDJLWDQHVWDVFRUULHQWHV0DUFK cuanto menos, se dice que la primera burbuja burstil fue
generada por el escocs John Law, creador de la Com-
SDxtD+RODQGHVDGHODV,QGLDV2ULHQWDOHVVeerenigde Ne-
De vuelta la Multicausalidad
Multiplicidad de causas y efectos entretejidos pueden
YHUVH HQ VLWXDFLRQHV FRPSOHMDV GH OD UHDOLGDG FRPR ODV
FULVLVQDQFLHUDVGHODVTXHHOFUDFNGHODVOODPDGDVKLSR-
tecas subprimeHQFRQHSLFHQWURHQ((88HV
HMHPSORH[FHOHQWH&XHQWD2FDPSRHQVXOLEURTXHXQD
GHUODQGVFKH *HRFWUR\HHUGH 2RVWLQGLVFKH &RPSDJQLH H
LQWHUYHQWRUGHOWHVRURGHORVUH\HVIUDQFHVHV(QDO
PRULU/XLV;,9/DZOOHJDD)UDQFLDRIUHFLHQGRVHUYLFLRV
DOUHJHQWH)HOLSHGH2UOHiQVTXLHQDFHSWDODVDUULHVJDGDV
por decir lo menos teoras de Law. Se cre el Banco
General, al que se autoriz a emitir papel moneda, respal-
GDGRSRURUR(QIXQGyOD&RPSDxtDGH2FFLGHQWH
EXUEXMDHVSHFXODWLYDVHGHVFULEHFRPRXQPHFDQLVPRGH
UHWURDOLPHQWDFLyQHQWUHDXPHQWRVGHSUHFLRVREVHUYDGRV
\H[SHFWDWLYDVGHDXPHQWRVIXWXURV(VWHIHQyPHQRWDP-
bin se puede describir como una epidemia social, en la
que ciertas ideas y creencias aceptadas por el publico
JHQHUDQXQLQWHUpVHPRFLRQDO\HVSHFXODWLYRHQORVPHU-
FDGRVGHDOJ~QDFWLYRTXHDVXYH]SURYRFDQDXPHQWRV
HQ ORV SUHFLRV GH HVH DFWLYR TXH D VX YH] UHIXHU]DQ HO
mecanismo de retroalimentacin. En algn momento los
precios dejan de aumentar y la burbuja estalla. Los ante-
FHGHQWHVGHHVWDH[SOLFDFLyQSVLFROyJLFDGHODVEXUEXMDV
se remontan, por ejemplo, a los tulipanes en Holanda a
R&RPSDxtDGHO0LVVLVVLSSLUHVSRQVDEOHGH/XLVLDQD(Q
HO%DQFR*HQHUDOSDVyDVHU%DQFR5HDOFRQODJD-
UDQWtDGHOUH\(QOD&RPSDxtDGH2FFLGHQWHDEVRU-
ELyDRWUDVFRPSDxtDVFRORQLDOHVIUDQFHVDV\VHFRQYLUWLy
HQOD&RPSDxtD3HUSHWXDGHODV,QGLDV(Q%DQFR
5HDO\&RPSDxtD3HUSHWXDGHODV,QGLDVVHIXVLRQDQVH
QRPEUDD/DZ,QWHUYHQWRU*HQHUDOGH)LQDQ]DV Pero los
primeros signos de la cuarta fase del ciclo de la burbuja
de cinco etapas 1. Sustitucin (displacement): incremen-
WR GHO YDORU GH XQ DFWLYR  Despegue (take off): com-
SUDVHVSHFXODWLYDVFRPSUDUDKRUDSDUDYHQGHUDIXWXURD
XQSUHFLRPD\RU\REWHQHUXQDXWLOLGDGExuberancia
PHGLDGRVGHOVLJOR;9,,0iVSUHFLVDPHQWHHQLQ-
YHUVRUHVKRODQGHVHVFRPHQ]DURQDDUUHEDWDUVHEXOERVGH
tulipanes raros y a comercializarlos hasta que sus precios
DOFDQ]DURQQLYHOHVVLGHUDOHV(QHOSLFRGHHVHIXURUXQ
VROREXOERGH6HPSHU$XJXVWXVVHYHQGLySRUHOHTXLYD-
OHQWHDGyODUHV2WURVEXOERVVHYHQGLHURQSRUOR
que costaba una buena casa, segn una comparacin muy
FLWDGD 3HUR HQ IHEUHUR GH  ORV EXOERV FD\HURQ HQ
picada. El colapso de los tulipanes, segn dice la historia,
DUUDVWUyDOUHVWRGHODHFRQRPtDHQVXFDtGD/DHEUHGH
los tulipanes representara la burbuja clsica, tal como la
GHQHHODiccionario de economa polticaGH3DOJUDYH
(exuberance); 4. (WDSD FUtWLFD FULWLFDO VWDJHDLFFLyQ
FRQXQDVXEHWDSDUHSXOVLyQ comienzan a escasear los
FRPSUDGRUHVDOJXQRVFRPLHQ]DQDYHQGHU\QDOPHQWH
Estallido (crash) ya haban empezado a manifestarse
\QDOPHQWHVHSURGXMRODEDQFDUURWDGHOVLVWHPDGH/DZ
los accionistas solicitan recuperar su oro en masa, oro que
la sociedad ya no tena, lo que ocasiona una crisis econ-
PLFDHQ)UDQFLD\SRUHIHFWRGRPLQyHQ(XURSD
'LFH.H\QHVTXHPXFKDDFWLYLGDGHFRQyPLFDVXUJHGH
VXSXHVWRV \ PRWLYDFLRQHV HFRQyPLFDV \ UDFLRQDOHV SHUR
TXHWDPELpQPXFKDDFWLYLGDGHFRQyPLFDHVWiJREHUQDGD
por espritus animalesPRWLYDFLRQHVSVLFROyJLFDVSDWUR-
HGLFLyQGH nes de pensamiento no econmicos que incluso pueden ir
/DV QDFLRQHV DO LJXDO TXH ORV LQGLYLGXRV WLHQHQ en contra de los intereses econmicos; para Keynes esto
VXVFDSULFKRV\VXVSHFXOLDULGDGHVVXVpSRFDVGHH[FL- FDXVD ORV YDLYHQHV FOiVLFRV GH OD HFRQRPtD YpDVH PiV
WDFLyQ\GHLQVHQVDWH]FRPXQLGDGHVHQWHUDVUHSHQWLQD- adelante ciclos). La mayor parte de la gente no aprecia
mente concentran su mente en un objeto y se enloquecen HVWR\VHGHWLHQHHQH[SOLFDFLRQHVDUWLFLDOHVGHORVHYHQ-
SDUDFRQVHJXLUORPLOORQHVGHSHUVRQDVVHREVHVLRQDQ tos econmicos, asumiendo que los sentimientos, emocio-
simultneamente con una ilusin, escribi a mediados QHVLPSUHVLRQHV\SDVLRQHVQRLQWHUYLHQHQHQDTXHOORVORV
del siglo XIX Charles Mackay, los humanos piensan TXHHVWDUtDQUHJLGRVVRORSRUH[WUDxDVRLQFRPSUHQVLEOHV


$OJXQRVHPSH]DEDQDUHFHODUSRUHMHPSOR9ROWDLUH(VTXHWRGRVRVKDEpLVYXHOWRORFRVHQ3DULV"HVFULEtDHQRHO
mismo Daniel Defoe, quien en una sutil referencia al pasado oscuro de Law y DORULGtFXORGHODVUHFHWDVRORVDFRSLRVGH
ancdotasLURQL]DEDSURSRQLHQGRXQDUHFHWDSDUDWULXQIDUHQODYLGD7LHQHVTXHFDO]DUWHXQDHVSDGDPDWDUDXQSHWLPHWUHR
GRVLUDODFiUFHOVHUFRQGHQDGRDODKRUFDHVFDSDUWHVLSXHGHVORTXHSRUFLHUWRFRQYLHQHUHFRUGDULUDDOJ~QSDtVH[WUDQMHUR
FRQYHUWLUWHHQMXJDGRUGHEROVDFUHDUDFFLRQHVGHO0LVVLVVLSSLKDFHUXQDEXUEXMDGHWRGDXQDQDFLyQ\QRWDUGDVHQFRQYHUWLUWH
en un gran hombre; eso si tienes muy buena suerte.
438 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

ecuaciones tcnicas de ndole matemtica YpDVH WDP- esto es, oscilaciones recurrentes de la economa en las que
ELpQ$QLPDO6SLULWV+RZ+XPDQ3V\FKRORJ\'ULYHVWKH XQDIDVHGHH[SDQVLyQYDVHJXLGDGHRWUDGHFRQWUDFFLyQ
(FRQRP\DQG:K\,W0DWWHUVIRU*OREDO&DSLWDOLVP, de VHJXLGDDVXYH]GHH[SDQVLyQ\DVtVXFHVLYDPHQWH Para
*HRUJH$NHUORI 5REHUW6KLOOHU. La economa ca- :HVOH\ 0LWFKHOO ORV FLFORV HFRQyPLFRV VRQ IHQyPHQRV
SLWDOLVWDLQFOXVRHQDXVHQFLDGHVKRFNVH[yJHQRVJXHUUDV HVSHFtFRVGHODVHFRQRPtDVEDVDGDVHQHOGLQHUR\ODDF-
WHUUHPRWRVHVLQKHUHQWHPHQWHLQHVWDEOHHLQHYLWDEOHPHQWH
desemboca cada tanto en una crisis. La idea del espritu
RHOLQVWLQWRDQLPDOHVWDPELpQUHVFDWDGDSRUHOH[SUHVL-
GHQWHGHODUHVHUYDIHGHUDOGH((88$ODQ*UHHQVSDQDO
hablar de exhuberancia irracional. Adems, lo animal no
es casual ya que en la jerga y cultura burstil se emplean
estas analogas, por ejemplo, a los que compran acciones
de forma optimista se los llama toros o a los pesimistas
TXHYHQGHQososDVLPLVPRVHGLFHTXHORVLQYHUVRUHVIRU-
WLYLGDGFRPHUFLDOHQODVTXHODDFWLYLGDGHFRQyPLFDHVWi
RUJDQL]DGDPHGLDQWHHPSUHVDVTXHEXVFDQPD[LPL]DUVXV
EHQHFLRV
Ecos causales
As como los objetos ideales no pueden aislarse de sus
UHVSHFWLYRVFRQWH[WRVORVH[LVWHQWHVPDWHULDOHVUHYHODQ
man una especie de rebao electrnicoHRFNTXHHQXQ
momento puede estar pastando plcidamente en los pra-
GRVGHORVUHQGLPLHQWRVSRVLWLYRVSDUDVDOLUV~ELWDPHQWHHQ
estampida a correr a refugiarse en el corral. Lo sustancial
HQWRGRFDVRHVTXHORVPHUFDGRVGHYDORUHVFRQVWLWX\HQ
un autntico espejo de la psiquis humana; como un hom-
bre pueden deprimirse, sufrir crisis nerviosas o fruncir el
mltiples interconexiones GH GRQGH HO XQLYHUVR QR HV
un cmulo o amontonamiento informe de objetos, sino
un sistema de sistemas interactuantes. Como conse-
cuencia, el efecto particular E no slo es el producto
de la causa C sino tambin de muchos otros factores
YLQFXODGRVFRQ&HQlas situaciones reales siempre hay
toda una constelacin de determinantes.
ceo)HUJXVRQ Las causas de las burbujas siguen
siendo un desafo para la teora econmica. Se han suge-
ULGR PXFKDV H[SOLFDFLRQHV H LQFOXVLYH VH KD GHPRVWUDGR
que las burbujas aparecen incluso sin incertidumbre, es-
peculacin, o racionalidad limitada. En realidad parecen
<DODLQYHUVD&SURGXFLUiQRVyORE sino tambin
muchas otras consecuencias: con ms razn si tomamos
en cuenta las causas remotas de un suceso, en lugar de
ODVSUy[LPDV&RPRGLMHUD+HJHOHQODPXOWLSOLFDFLyQ
GHODVFDXVDVTXHKDQLQWHUYHQLGRHQWUHpOHOKHFKRIXQ-
XQDYHUVLyQGHIRUPDGDGHORVOODPDGRVFLFORVHFRQyPLFRV GDPHQWDOTXHVHHVWiFRQVLGHUDQGR\HOHIHFWR~OWLPR


&RPRHOOWURGH+RGULFN3HVFRWWPpWRGRSDUDH[WUDHUHOFRPSRQHQWHVHFXODURWHQGHQFLDGHXQDVHULHWHPSRUDOSURSXHVWR
HQ'HVFRPSRQHODVHULHREVHUYDGDHQGRVFRPSRQHQWHVXQRWHQGHQFLDO\RWURFtFOLFR(ODMXVWHGHVHQVLELOLGDGGHODWHQ-
GHQFLDDODVXFWXDFLRQHVDFRUWRSOD]RHVREWHQLGRPRGLFDQGRXQPXOWLSOLFDGRU(VHQODDFWXDOLGDGXQDGHODVWpFQLFDVPiV
DPSOLDPHQWHXWLOL]DGDVHQODVLQYHVWLJDFLRQHVVREUHFLFORVHFRQyPLFRVSDUDFDOFXODUODWHQGHQFLDGHODVVHULHVGHWLHPSRSXHV
EULQGDUHVXOWDGRVPiVFRQVLVWHQWHVFRQORVGDWRVREVHUYDGRVTXHRWURVPpWRGRV(OOWURGH+RGULFN3UHVFRWWWLHQHVXRULJHQHQ
HOPpWRGRGH:KLWWDNHU+HQGHUVRQGHWLSR$TXHIXHXVDGRSULPHURSRUDFWXDULRVSDUDVXDYL]DUODVWDEODVGHPRUWDOLGDGSHUR
adems ha sido til en estudios de astronoma y balstica.

Se ha hablado de los mercados como de una persona en miniatura.

(QHIHFWRGHVGHDxRHQTXHHVWDOODODSULPHUDFULVLVJHQHUDOQRSDVDQGLH]DxRVVHJXLGRVVLQTXHWRGRHOPXQGRLQGXVWULDO
y comercial, la produccin y el intercambio... se salgan de quicio. El comercio se paraliza, los mercados parecen sobresaturados de
PHUFDQFtDVORVSURGXFWRVVHHVWDQFDQHQORVDOPDFHQHVDEDUURWDGRVVLQHQFRQWUDUVDOLGDHOGLQHURFRQWDQWHVHKDFHLQYLVLEOHHOFUp-
GLWRGHVDSDUHFHODVIiEULFDVSDUDQODVPDVDVREUHUDVFDUHFHQGHPHGLRVGHYLGDSUHFLVDPHQWHSRUKDEHUORVSURGXFLGRHQH[FHVRODV
EDQFDUURWDV\ODVOLTXLGDFLRQHVVHVXFHGHQXQDVDRWUDV(OHVWDQFDPLHQWRGXUDDxRVHQWHURVODVIXHU]DVSURGXFWLYDV\ORVSURGXFWRVVH
GHUURFKDQ\GHVWUX\HQHQPDVDKDVWDTXHSRUQODVPDVDVGHPHUFDQFtDVDFXPXODGDVPiVRPHQRVGHSUHFLDGDVHQFXHQWUDQVDOLGD
\ODSURGXFFLyQ\HOFDPELRYDQUHDQLPiQGRVHSRFRDSRFR3DXODWLQDPHQWHODPDUFKDVHDFHOHUDHOSDVRGHDQGDGXUDVHFRQYLHUWHHQ
trote, el trote industrial en galope y, por ltimo, en carrera desenfrenada, en batir de campanas de la industria, el comercio, el crdito y
ODHVSHFXODFLyQSDUDWHUPLQDUQDOPHQWHGHVSXpVGHORVVDOWRVPiVDUULHVJDGRVHQODIRVDGHXQFUDF<DVtXQD\RWUDYH]0DU[.
(O&DSLWDO,,,HG0p[LFR)RQGRGH&XOWXUD(FRQyPLFD

&RPRKDVHxDODGR6NUDEDQHNYpDVHHOFDStWXORGHLQVWUXPHQWRVHSLGHPLROyJLFRVODSOpWRUDGHIDFWRUHVGHULHVJRKDOOHYDGR
casi naturalmente a los epidemilogos a postular la gnesis multifactorial de un sinnmero de afecciones. Pero razona en un
VHQWLGRHVWULFWRWRGRVORVHYHQWRVORVRQVLXQRHVJROSHDGRHQODFDEH]DSRUXQWUR]RGHPHWDOFDtGRGHXQDYLyQHVWHKHFKR
GHSHQGHGHXQDPLUtDGDGHVXFHVRVPHQRUHVHQFDGHQDGRVODYHORFLGDGGHODYLyQODYHORFLGDG\GLUHFFLyQGHOYLHQWRHOGHVWLQR
GHODFDPLQDWDGHODYtFWLPD\RWURVPiVPXFKRVGHVFRQRFLGRV(QJHQHUDOQRXVDPRVODSDODEUDPXOWLIDFWRULDOVLODFDXVDGH
un suceso es conocida o nos complace lo que aceptamos para nosotros.
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 439

VH YLQFXOD FRQ RWUDV FRVDV \ FLUFXQVWDQFLDV GH PRGR

que el efecto completo est contenido no en el primer
trmino al que se declara causa, sino nicamente en el
FRQMXQWRGHHVWDSOXUDOLGDGGHFDXVDV3DUDH[SUHVDUOR
de otro modo: hay siempre vinculaciones entre muchos A B
conjuntos de factores, nunca entre sucesos y cualidades
aislables y separados como supone la causalidad colo-
quialmente entendida.
3RUHOORODKLSyWHVLVGHTXHHOGHYHQLUHVXQDFDGHQD {U}
causal parece una seleccin unilateral de una rica red de
LQWHUFRQH[LRQHV3HURODVHOHFFLyQHIHFWXDGDSRUHOSHQVD-
miento causal, por ms que sea defectuosa desde el punto
GHYLVWDRQWROyJLFRHVLQHYLWDEOHPHWRGROyJLFDPHQWH\D
que el aislamiento de un sistema respecto de sus circuns-
WDQFLDV GH XQD FRVD R SURFHVR GH VX FRQWH[WR GH XQD
cualidad del complejo de cualidades interdependientes a A B
que pertenece, esto es la abstraccin, es indispensable no
slo para poder aplicar ideas causales sino para efectuar
FXDOTXLHULQYHVWLJDFLyQHPStULFDRWHyULFD
La posibilidad de obtener empricamente aislamien-
WRVEDVWDQWHFRPSOHWRVGHPRGLFDUXQIDFWRUVLQSURYR- {U1}
FDUDOWHUDFLRQHVQRWDEOHVHQODVUHVWDQWHVYDULDEOHVUHIXWD
ODWHVLVGHODLQWHUFRQH[LyQXQLYHUVDOsin restriccionesGH
WRGRVORVHQWHVHQWRGRVORVUHVSHFWRV/DFFLyQGHOD
cadena causalDLVODGDVHUi~WLOHQODPHGLGDHQTXHH[LV-
ta el aislamiento. Y as ocurre a menudo, en diferentes
UHVSHFWRV GXUDQWH LQWHUYDORV GH WLHPSR OLPLWDGRV 3HUR B BC
en realidad, un sinnmero de factores despreciados estn
actuando constantemente sobre la trayectoria principal
la lnea causalHOHJLGDSURGXFLHQGRHQHOODSHTXHxDV
PRGLFDFLRQHVTXHSXHGHQDFXPXODUVH\SURYRFDUDOD
ODUJDXQDPRGLFDFLyQHVHQFLDO/DLPDJHQGHODVFDGH- {U2}
QDVFDXVDOHVOLQHDOHVHVGHIHFWXRVDGHVGHHOSXQWRGHYLVWD
ontolgico por cuanto asla una lnea de desarrollo ms o
menos imaginaria del conjunto de una corriente concreta;
este aislamiento de una serie causal de la totalidad del en las poblaciones en riesgo. Como antes lo hizo para
SURFHVR QR HV PiV TXH XQD FFLyQ ~WLO TXH VROR SXHGH los padecimientos infecciosos y las enfermedades ca-
DSOLFDUVHHQLQWHUYDORVOLPLWDGRVSRUDxDGLGXUD3URQWR UHQFLDOHVODLQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDVLJXHMXJDQ-
VHGHVFXEULUiTXHODOtQHDFDXVDOVHUDPLFDRTXHDOJX- GRXQH[WUDRUGLQDULRSDSHOHQODLGHQWLFDFLyQGHQXH-
na de las ramas se fusiona con otras lneas al principio YRVULHVJRVDEULHQGRFDPLQRVSDUDODWRPDGHPHGLGDV
independientes, hasta que todo el conjunto desemboque SUHYHQWLYDV VHOHFWLYDV HQWUH ODV SREODFLRQHV HQ ULHVJR
en una corriente continua... en suma, las lneas causales o Los trminos usados por los epidemilogos para discu-
FDGHQDVFDXVDOHVHVWULFWDVVHQFLOODPHQWHQRH[LVWHQSHUR tir los efectos interdependientes o conjuntos incluyen:
HQFLHUWRVDVSHFWRVHQGRPLQLRVOLPLWDGRV\SRUEUHYHV sinergia, sinergismo, antagonismo, interaccin, mo-
LQWHUYDORVRIUHFHQDPHQXGRXQFXDGURDSUR[LPDGRVD-
WLVIDFWRULRFRPRXQDH[SOLFDFLyQDGHFXDGDGHOPHFDQLV-
PRHVHQFLDOGHOGHYHQLU
Como antes sucedi con las enfermedades infeccio-
sas, en el estudio de las afecciones crnicas y degene-
UDWLYDVOD(SLGHPLRORJtDKDYXHOWRDMXJDUXQSDSHOIXQ-
GDPHQWDODOPRVWUDUODUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHGHWHUPL-
QDGDVFRQGLFLRQHVGHOPHGLRDPELHQWHHOHVWLORGHYLGD
\ODFDUJDJHQpWLFD\ODDSDULFLyQGHGDxRVHVSHFtFRV
GLFDFLyQGHOHIHFWR\PRGLFDGRUGHOHIHFWR, y ms
recientemente PRGLFDFLyQGHODPHGLFLyQGHOHIHFWR.
Los epidemilogos estn ms interesados en lo que
Rothman y Greenland llaman la interaccin biolgica.
8WLOL]DQGROD PHWiIRUD GH %XQJH SRGUtD SHQVDUVH TXH
el acto de soltar la cuerda hace que el arco dispare una
HFKD SHUR HVWR QR RFXUULUtD VL DQWHV HVWH QR KXELHVH
guardado energa elstica en s de modo que la causa
desencadena el proceso, pero no lo determina totalmen-
440 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

WH(QRWURHMHPSORVLXQYDVRGHYLGULRVHFDHGHXQD WHVHQWRQFHVODHQIHUPHGDGRFXUUHHQDQDORJtDFRQHO

mesa y se rompe, su rotura est de alguna manera de-
WHUPLQDGDSRUHOKHFKRGHVHUGHYLGULRSHURQRWRGRV
ORVYDVRVGHYLGULRVHURPSHQQLVLTXLHUDWRGRVORVTXH
se caen, de modo que la causa de la rotura no es clara.
$Vt ODV FDXVDV HFLHQWHV R PDQLHVWDV por lo ge-
neral GHVDWDQLQWHQVLFDQRPRULJHUDQSURFHVRV\YDQ
como a horcajadas de otros procesos internos, no siem-
MXHJRGH%LQJR$\%UHSUHVHQWDQFDXVDVFRPSRQHQ-
WHV3DUDTXHHVWDFDXVDVXFLHQWHVHDHIHFWLYDWDQWR$
como B deben estar presentes.
^8`UHSUHVHQWDORVIDFWRUHVGHVFRQRFLGRVHQHOWUDV-
fondo, que tambin deben estar presentes para que esta
FDXVDVXFLHQWHSXHGDDFWXDU
6LHVWHHVTXHPDPRGHORGHUHDOLGDGELROyJLFDTXt-
pre obvios, no siempre visibles.
/DLQWHUDFFLyQELROyJLFDVHUHHUHDODVLQWHUGHSHQ-
dencias en las redes causales, situaciones en que un factor
puede potenciar o inhibir el efecto de otro tienen impli-
cancias para comprender la etiologa de la enfermedad o
ODHIHFWLYLGDGGHORVWUDWDPLHQWRVRLQWHUYHQFLRQHV
Los modelos causales en Rothman
Hace unas tres dcadas, Rothman, en su obra magna, el
tractatus Epidemiologa Moderna\DQWHV
PLFDItVLFDVLROyJLFDHWFUHSUHVHQWDHOSULQFLSDORHO
nico camino hacia el resultado, las causas componen-
tes A y B tienen efectos interdependientes. Cada causa
componente debe estar presente para que la otra ejerza
su efecto. Podramos decir que son sinrgicos. La situa-
FLyQ GHO IDYLVPR SRGUtD UHSUHVHQWDUVH GH HVWD PDQHUD
VLHQGR$ HO FRQVXPR GH KDEDV \ % OD DFWLYLGDG GH OD
glucosa 6 fosfato deshidrogenasa determinada gentica-
PHQWH6LHVWDFDXVDVXFLHQWHHVOD~QLFDFDGHQDFDXVDO
por la que puede ocurrir la enfermedad, esta sinergia es
absoluta: sin A, B no tiene efecto; con A, B tiene efecto
VLHVWiQSUHVHQWHVORVGHPiVFRPSRQHQWHV^8`VLQ%$
au esbozado en Am J Epidemiol  LQWURGXMR XQD QRWLHQHHIHFWRFRQ%$WLHQHHIHFWRFXDQGR^8`HVWi
representacin esquemtica de la multicausalidad en el SUHVHQWH6LFXDOTXLHUDGHORVIDFWRUHVHVSUHYHQWLYR
ms puro sentido biolgico mecanicista. Continu ela- HQWRQFHV$R%UHSUHVHQWDVXDXVHQFLD6LKXELHUDRWUDV
borando este modelo esquemtico utilizado para ilustrar cadenas causales que contienen B pero no A, la ausencia
\H[SOLFDUYtQFXORVHQWUHODVUHODFLRQHVSHUFLELGDVSRUOD de A no eliminara completamente el efecto de B. Esta
Epidemiologa y las relaciones biolgicas. El modelo ltima situacin, ilustrada abajo, puede caracterizarse
GH5RWKPDQSUHYpODVUHGHVFDXVDOHVFDXVDVVXFLHQ- FRPRXQDVLQHUJLDLQWHUPHGLDSDUFLDORUHODWLYD%SXH-
tesFRPRFRQMXQWRVGHcausas componentes8QDcausa
VXFLHQWH es cualquier conjunto de causas componentes
que en forma simultnea o secuencial desencadenan la
HQIHUPHGDGRHYHQWRTXHVHFRQVLGHUH&DXVDVFRPSR-
nentesVRQODVFRQGLFLRQHVLQGLYLGXDOHVFDUDFWHUtVWLFDV
GH DKRUD LQXLU HQ HO ULHVJR GH OD HQIHUPHGDG DXQ HQ
ausencia de A.
$VHKDFRQYHUWLGRDVtHQXQPRGLFDGRUUHODWLYRGHO
HIHFWRGH%%VLQHPEDUJRVLJXHVLHQGRXQPRGLFD-
dor absoluto del efecto de A, porque A no tiene efecto en
H[SRVLFLRQHV\RWURVUHTXLVLWRVSHMWLHPSRTXHDFWL- DXVHQFLDGH%7DPELpQSRGHPRVVHxDODUTXHODFDXVD
YDQODVUHGHVFDXVDOHV'DGRTXHVLHPSUHH[LVWHQFDXVDV componente B es una causa necesaria, dado que no hay
componentes que son desconocidas o no son de inters FDXVDVXFLHQWHFDGHQDFDXVDOTXHSXHGDDFWXDUVDOYR
SDUDXQHQIRTXHSDUWLFXODUODVFDXVDVVXFLHQWHVLQFOX- que B est presente. B y C tienen una sinergia parcial
yen un componente que las representa. uno respecto del otro, dado que sus efectos combinados
Veamos sumariamente cmo funciona el modelo de H[FHGHQORTXHVHHVSHUDUtDFRQRFLHQGRVXVHIHFWRVSRU
Rothman YpDQVHORVGLDJUDPDVGHWRUWD. VHSDUDGR2WURHMHPSORGHHVWDVUHODFLRQHV&DXVHV
&DXVDXQHYHQWRFRQGLFLyQRFDUDFWHUtVWLFDTXH Am J Epidemiol HVHOGHVHQFDGHQD-
juega un rol esencial en el desencadenamiento de una en- miento de fenilcetonuria, condicin que, como es sabi-
IHUPHGDGHVWDHVXQDFDXVDFRPSRQHQWHRXQDFDQWL- GRHVWiYLQFXODGDDXQIDFWRUGHODGLHWDIHQLODODQLQD
GDGGHFRPSRQHQWHVYDULRVTXHDFW~DQHQFRQMXQWR
&DXVDVXFLHQWH&RQMXQWRGHFRQGLFLRQHV\HYHQ-
tos mnimosTXHLQHYLWDEOHPHQWHSURGXFHXQDHQIHUPH-
GDGQLQJXQDGHODVFRQGLFLRQHVHVVXSHUXDODPD\RU
parte de los componentes son desconocidos.
&DXVDQHFHVDULD8QDFDXVDFRPSRQHQWHTXHGHEH
estar presente para que la enfermedad ocurra.
El crculo del primer cuadro representa una causa
XQDPLQRiFLGR\XQGHIHFWRFRQJpQLWR/RVQLxRVFRQ
XQJHQDQyPDORGH3.8TXHLQJLHUHQPiVGHXQDFDQ-
WLGDGPtQLPDGHIHQLODODQLQDGHVDUUROODQVHYHURVHIHF-
WRVQHXUROyJLFRVLQFOX\HQGRUHWDUGRPHQWDO8Qpastel
causal para este ejemplo sera anlogo al mostrado,
VLHQGR$HOJHQSDUD3.8\%ODIHQLODODQLQDGHODGLH-
WD 'H QR WRPDUVH PHGLGDV GH SUHYHQFLyQ HVSHFtFDV
WDPL]DMHXQLYHUVDOGHORVUHFLpQQDFLGRVHLPSOHPHQ-
VXFLHQWHSRUHMHPSORXQDUHGXQDFDGHQDRXQPH- WDFLyQGHXQDGLHWDHVSHFLDOFDVLWRGRVORVQLxRVFRQ
canismo que puede causar una enfermedad particular u HOJHQ3.8GHVDUUROODUiQPDQLIHVWDFLRQHVFOtQLFDV/D
otro resultado. Si todos los componentes estn presen- UD]yQGHULHVJRVSDUDHOJHQ3.8HVSRUORWDQWRHQRUPH
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin
VLHQGRHOJHQ3.8XQDFDXVDfuerte. Y en este sentido
la fenilalanina es una causa GpELO, ya que casi todos los
QLxRVHVWiQH[SXHVWRVDHOOD\VyORXQDSHTXHxtVLPDSUR-
porcin desarrolla fenilcetonuria clnica. Sin embargo,
en una sociedad en que una proporcin importante de la
SREODFLyQWXYLHVHHOJHQ\ODVGLHWDVLQIDQWLOHVUDUDPHQ-
te fenilalanina, esta aparecer como la causa fuerte y el
JHQGH3.8FRPRODFDXVDGpELO
Para terminar: Algunas suras en el
edicio causalista
441
ocasiona un resultado, o bien constituye un antecedente
uniforme de cierto fenmeno. La primera parte de esta
GHQLFLyQHVVLPSOH\FRUUHFWDSHURLPSURGXFWLYDSXHV
ODLQGHQLFLyQVHWUDQVHUHDOFRQFHSWRGHRFDVLRQDUOD
segunda parte, en cambio, es directamente inaceptable.
(VGLItFLOQRDSUHFLDUODSULPDYHUDFRPRXQantecedente
uniformeGHOYHUDQRSHURHVGLItFLODFHSWDUTXHXQDHV-
tacin sea causa de otra.
Escriba Paul Bernard: Los mdicos reconocen una
multitud de causas para una misma dolencia; pero no
todas las circunstancias enumeradas pueden considerar-
se causas: a lo sumo son medios o procesos por cuyo
conducto la enfermedad puede producirse.
0HQFLRQD6LOYDTXHORVIDPRVRV/LOLHQIHOG\/L- Bernard aluda de hecho a tres nociones, aunque lo
OLHQIHOGGDQFXHQWDGHOSXQWRGHYLVWDVRVWHQLGR
por algunos que consideran que para que a un factor
pueda llamrsele causa de cierto efecto, dicho factor ha
GHVHUVXFLHQWH\QHFHVDULR5HVXOWDFXULRVRHOPRGR
como estos dos autores interpretan lo de necesario y su-
FLHQWH'LFHQWH[WXDOPHQWH7DOFRPRSRGHPRVVRV-
SHFKDULQWXLWLYDPHQWHHOWpUPLQRQHFHVDULRVHUHHUHDO
hecho de que el factor debe estar presente para que la
HQIHUPHGDGSXHGDRFXUULUPLHQWUDVTXHVXFLHQWHGH-
nota que, si el factor est presente, la enfermedad puede
KDFHGHPDQHUDPiVELHQFRQIXVDH[SOtFLWDPHQWHVHUH-
fera al agente causal y a los intermediarios imprescin-
dibles para su actuacin, y tcitamente a otros factores
que no llegan siquiera a ser estos medios. Cualquiera
TXHVHDODGHQLFLyQIRUPDOGHHVWDFDWHJRUtDODGHQL-
cin funcional es decir, til a los efectos prcticos de
ODFDXVDGHXQHIHFWRGDGRSXHGHH[SUHVDUVHGHOPRGR
siguiente: cualquier factor, condicin o caracterstica,
cuya supresin elimina la posibilidad de que se produz-
ca el efecto, es una causa del mismo.
RFXUULUSHURTXHVXSUHVHQFLDQRVLHPSUHUHVXOWDHQOD %ROOHW  HQ HVD PLVPD OtQHD HV FDWHJyULFR
DSDULFLyQGHDTXHOOD
Sin embargo, que la enfermedad pueda ocurrir en
SUHVHQFLDGHOIDFWRUVLJQLFDVLPSOHPHQWHTXHHVWHQR
es incompatible con aquella; y que no siempre la gene-
UHVLJQLFDMXVWDPHQWHTXHHVHIDFWRUQRHVVXFLHQWH
/DLQWHUSUHWDFLyQGHODVXFLHQFLDTXHKDFHQ/LOLHQIHOG
\/LOLHQIHOGHVH[WUDxD\DTXHKDFHSHQVDUTXHVHFUHH
TXHFRQVHUYDUODVDPtJGDODVHVXQDFDXVDVXFLHQWHSDUD
OD OHXFHPLD HQ WDQWR TXH KDEpUVHODV H[WLUSDGR WDP-
bin, ya que ninguno de los dos estados es incompatible
FRQODGROHQFLDDODYH]TXHQLQJXQRGHHOORVODJHQHUD
LQH[RUDEOHPHQWH
En el marco etiolgico, lo que realmente quiere de-
FLUTXHXQIDFWRUVHDQHFHVDULR\VXFLHQWHSDUDSURGXFLU
una enfermedad es que si est presente la enfermedad
HVSRUTXHDFWXyQHFHVDULDPHQWHHVHIDFWRU\YLFHYHUVD
Este doble condicionamiento, por otra parte, hace de la
GHQLFLyQ XQ LQVWUXPHQWR HVWpULO \D TXH VHJ~Q pO OD
enfermedad y la causa son la misma cosa. Stehbeens
DO DUPDU TXH OD ~QLFD SUXHED GH TXH XQ IHQyPHQR
GHVHPSHxD XQ SDSHO SDUFLDOPHQWH FDXVDO HQ UHODFLyQ
FRQ RWUR HV FRPSUREDU TXH XQD YH] VXSULPLGR HVWH
GHVDSDUHFH DTXHO (O XVR GHO DGYHUELR parcialmente
SDUHFH VXEUD\DU TXH HVWH SUDJPiWLFR HQIRTXH DWDxH
D IHQyPHQRV TXH QR WLHQHQ TXH VHU VXFLHQWHV
$EXQGDQGRHQODGHQLFLyQSURSXHVWDFDEHFRPHQWDU
que el manido ejemplo del bacilo de Koch como
FDXVDGHODWXEHUFXORVLVREYLDPHQWHVHLQVFULEHGHQWUR
de sus lmites. Pero tambin se ajustan a ella otros
factores cuya condicin de causa pudiera parecer algo
chocante. Consideremos un caso familiar a todos:
FXiO HV OD FDXVD GH XQ HPEDUD]R" /D DFFLyQ GH XQ
HVSHUPDWR]RLGH VDQR (V REYLR TXH VL VH HOLPLQD OD
SRVLELOLGDG GH TXH HVWH DJHQWH DUULEH DO yYXOR HO
embarazo no puede producirse; y el sostenimiento de
UHODFLRQHVVH[XDOHVVHJ~QHVWHHQIRTXHWDPELpQVHUtD
una causa de embarazo, pues su supresin elimina el
posible efecto. Sin embargo, la ausencia de mtodos
UHULpQGRVHDODHWLRORJtDGHODVHQIHUPHGDGHV
ha llamado la atencin sobre el uso totalmente ambiguo
del trmino causa, que abarca factores contribuyentes,
PRGLFDGRUHVSUHGLVSRQHQWHV\FRQGLFLRQDOHV\DXQ-
que este autor tampoco termina de comunicar con clari-
dad qu entiende por cada uno de ellos, s da cuenta par-
FLDOGHODGLYHUVLGDGGHRSLQLRQHVTXHVHPDQHMDQDOUHV-
pecto. Menciona que en la (QFLFORSHGLDGHODV&LHQFLDV
DQWLFRQFHSWLYRV GXUDQWH OD UHODFLyQ VH[XDO QR SXHGH
considerarse una causa de embarazo, ya que el uso de
tales medios no suprime necesariamente la posibilidad
GH TXH VH SURGX]FD 6LQWHWL]DQGR HVWD GHQLFLyQ
no distingue entre el agente directo y los rasgos
SRVLELOLWDGRUHVSDUDTXHHVWHVHH[SUHVHVHQVLEOHPHQWH
factores sin cuyo concurso no puede producirse el
efecto que se estudia; tanto uno como los otros son
Sociales6LPRQGHQHFRPRFDXVDDTXHOORTXH causas del fenmeno.
442 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

De la mano de la concepcin de la multicausalidad del equilibrio recurdese incluso la escisiparidad frac-

HVWiODLGHQWLFDFLyQHQ(SLGHPLRORJtDGHDVRFLDFLRQHVQR
causales y el fenmeno general de confusin que ha sido
considerado en otra seccin a la que remitimos al lector.
Complejidad y Caos
Recientemente se han propuesto una serie de elementos
epistemolgico-metodolgicos como tendencia posible
para futuros desarrollos, que podran agruparse bajo la
designacin de nuevo paradigma. El nombre de teora de
ODFRPSOHMLGDGXQLFDUtDDOPHQRVSDUFLDOPHQWHODVGL-
talGH%DXGULOODUGTXHOLQGDFRQHOPLWR\TXH
KDQLQWHUSUHWDGRFRQH[FHVLYDODVLWXGHOVHQWLGRSURSLRGH
los conceptos tcnicos sin haber satisfecho requisitos de
consistencia o rigor que en otras ciencias son ineludibles.
En torno a Sokal o el Caballo
de Troya de la Posmodernidad
Vale la pena comentar con algn detalle el llamado
Asunto Sokal, bsicamente y adems de sus ribetes casi
QRYHOHVFRV SRU VX SURIXQGD VLJQLFDFLyQ SDUD HO VXV-
tento epistemolgico de la ciencia en general.
YHUVDVFRQFHSWXDOL]DFLRQHVGHHVWDVQXHYDVLGHDVIXHU]D Corra 1996 y Social Text'XNH8QLYHUVLW\3UHVV
cuyas nociones dominantes, en orden casi cronolgico, XQD GH ODV SULQFLSDOHV UHYLVWDV QRUWHDPHULFDQDV GH HV-
incluiran lo que podramos llamar paradigma integral WXGLRVFXOWXUDOHVGHGLFyXQQ~PHUREDMRHOVXJHUHQWH
GHODFRPSOHMLGDG5H\QRVRORVPHFDQLVPRVGH ttulo de Science Wars que remite a la famosa pelcula y
control y retroalimentacin en ciberntica, los sistemas tambin a las guerras de religin en la Europa del siglo
abiertos en la teora general de los sistemas, los sistemas XVI en las que el que militaba en el bando contrario
DOHMDGRVGHOHTXLOLEULRODVHVWUXFWXUDVGLVLSDWLYDV\ODDX- HUDODSHUVRQLFDFLyQGHOPDO\ GHEtDVHU TXHPDGRD
WRRUJDQL]DFLyQ\DXWRSRLHVLVHQODFLEHUQpWLFDWDUGtDOD los estudios sociales y culturales de la ciencia. En este,
WHRUtDGHODVFDWiVWURIHV\ODPRUIRJpQHVLVODGLQiPLFD HOItVLFRGHL]TXLHUGDIXHSURIHVRUGHPDWHPiWLFDVHQ
no lineal y el caos. El paradigma de la complejidad ha OD8QLYHUVLGDG1DFLRQDOGH1LFDUDJXDEDMRHOJRELHUQR
sido descrito por sus defensores como la tendencia cien- VDQGLQLVWD$ODQ6RNDOSXEOLFyRXQWUDEDMRFWLFLRWL-
WtFDGRPLQDQWHGHORVFRPRXQDSRUWHHVFODUHFHGRU tulado Transgrediendo los Lmites: Hacia una Herme-
FDSD]GHH[SOLFDUFXDOTXLHUVLVWHPDFRPSOHMRHQIXQFLyQ QpXWLFD7UDQVIRUPDWLYDGHOD*UDYHGDG&XiQWLFD
GHXQDVSRFDVUHJODV/HZLQXQDnueva clase de 6RNDOOOHYyDVtDFDERXQH[SHULPHQWRTXHpOPLVPR
ciencia:ROIUDPXQDQXHYDUHYROXFLyQFLHQWt- GHQLy FRPR QR FRQWURODGR, y ciertamente sangriento
FD6SRUW\SRUVXVGHWUDFWRUHVFRPRXQDPRGD y peligroso segn muchas opiniones, queriendo dejar en
pasajera, un modelo forzadamente impuesto por tcticas HYLGHQFLD GH XQD YH] \ SDUD VLHPSUH OD VXSHUFLDOLGDG
PHGLiWLFDV\GHUHODFLRQHVS~EOLFDV'UHVGHQXQ GHODSHUVSHFWLYDGHODFRQVWUXFFLyQVRFLROyJLFDGHPRV-
bluff\XQDHPSUHVDGHVWLQDGDDOIUDFDVR+RUJDQ WUDQGRTXHORVUHGDFWRUHV\OHFWRUHVGHGLFKDUHYLVWDTXH
Aunque la realidad debe situarse probablemente en un UHSUHVHQWDEDQODRU\QDWDGHOiPELWRGHORVHVWXGLRVVR-
punto intermedio entre estas posturas polares, s parece
FLHUWRTXHDOPHQRVWRGDYtDQRKDQHQWUDGRHQHOJUDQUH-
pertorio de la ciencia en general y son, como suele decir-
se, una especializacin de nicho, sobre todo en las llama-
das ciencias blandas, si bien han dado y continan dando
PXFKRTXHKDEODU%DVWHUHFRUGDUODSROYDUHGDOHYDQWDGD
FLDOHVFRQVLGHUDUtDQ\ODUHYLVWDSXEOLFDUtDGHFODUDFLR-
nes absurdas bsicamente un sinsentido, en palabras del
mismo fsico como normales y ciertas si estaban bien
redactadas y citadas especialmente bien citadas y si ade-
ms coincidan con la postura ideolgica de los editores.
/DWHVLVFHQWUDOGHODUWtFXORHUDTXHODFLHQFLDQL-
por el Asunto Sokal y los subsiguientes comentarios hi- VHFXODUSRVPRGHUQDKDEtDVXSHUDGRHOSDUDGLJPDFDU-
percrticos de Sokal y Bricmont sobre pensadores que tesiano-newtoniano, demostrando que la realidad fsica
SUHVXPHQGHDPSOLDIDPLOLDULGDGFRQIRUPDVDYDQ]DGDV es una construccin social y lingstica no menos que
GHODWHRUtDGHODFRPSOHMLGDGIUDFWDOHVVLVWHPDVDOHMDGRV una realidad materialTXHHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFR


GXUDQWHDxRVPHSUHRFXSyXQDSDUHQWHGHFOLQDPLHQWRHQORVHVWiQGDUHVGHULJRULQWHOHFWXDOHQHOiPELWRGHODVKXPDQLGDGHV
DFDGpPLFDVSHURVR\VRORXQItVLFRTXpSRGtDKDFHU"SDUDSUREDUORVHVWiQGDUHVLQWHOHFWXDOHVHQERJDPHGHFLGtDOOHYDUDFDER
XQH[SHULPHQWRGHFLGLGDPHQWHQRFRQWURODGR6RNDO$op. cit.

...y todo el trabajo es esencialmente un cemento que mantiene pegadas sin ninguna lgica citas de muchos famosos intelec-
tuales franceses y norteamericanos que hacen declaraciones bastante ignorantes sobre fsica o matemtica con grandilocuencia...

1RGHMDGHVHUVRUSUHQGHQWHTXHODWHVLVGRFWRUDOGHOIXQGDGRUGHODVRFLRORJtDGHODFLHQFLD5REHUW0HUWRQGHVRVWXYLHVH
en serioTXHQRVRORHOHUURURODLOXVLyQRODVFUHHQFLDVVLQYHULFDUVLQRWDPELpQHOGHVFXEULPLHQWRGHODYHUGDGHVWiQVRFLDO
HKLVWyULFDPHQWHFRQGLFLRQDGRV0HUWRQ6FLHQFH7HFKQRORJ\DQG6RFLHW\LQWK&HQWXU\(QJODQG
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 443

HV XQ PHUR UHHMR GH ODV LGHRORJtDV GRPLQDQWHV \ GH
las relaciones de poder inherentes a la cultura que lo
SURGXFH \ TXH HO GLVFXUVR FLHQWtFR QR SXHGH DVSLUDU
DXQDSRVLFLyQHSLVWHPROyJLFDSULYLOHJLDGDUHVSHFWRGH
otros saberes.
/D OtQHD DUJXPHQWDO GHO WUDEDMR VH GHVHQYXHOYH HQ
YDULDVHWDSDV(QSULPHUOXJDU6RNDODVRFLDODLQWHUSUHWD-
GLYLGLGDVTXHODPLWDGGHORVFLHQWtFRVDSODXGtDVXVLGHDV
y la otra mitad criticaba o al menos miraba con escepti-
cismo diciendo que eran sencillamente absurdos ...una
FDQWLGDGGHQLGDPDWHPiWLFDPHQWHQRSXHGHVHUDIHFWDGD
SRUXQGHVFXEULPLHQWRItVLFR\*VLJXHQVLHQGRFRQV-
WDQWHVXQLYHUVDOHVSRURWUDSDUWHHOUHVWRGHODVFLWDVMXQWDQ
palabras que suenan bienGHVFHQWUDGRGHVFRQHFWDGRGH
cin estndar de la teora cuntica con la epistemologa
SRVPRGHUQD YLQFXODQGR HO SULQFLSLR GH FRPSOHPHQWD-
riedad de Bohr con las nociones de dialecticismo, ruptu-
UDLQWHUFRQH[LyQ\KROLVPR(QODVHJXQGDVHFFLyQVX-
EUD\DTXHODUHODWLYLGDGSURSRUFLRQDLGHDVUDGLFDOPHQWH
QXHYDV \ FRQWUDLQWXLWLYDV GHO HVSDFLRWLHPSR /XHJR
dirige la atencin al paralelismo del uso de la topologa
en fsica con su utilizacin por Lacan, cita a Althusser
\VXJLHUHTXHHOSVLFRDQiOLVLVKDVLGRFRQUPDGRSRUOD
teora del campo cuntico, comenta a Irigaray y la teora
de los conjuntos.
Su espuria conclusin es que la caracterstica de la
ciencia posmoderna tiene el acento puesto en la no li-
nealidad y discontinuidad, la deconstruccin del dua-
lismo metafsico y la eliminacin de la distincin entre
sujeto y objeto, por lo tanto, en el abandono de caracte-
rsticas ontolgicas estticas y el nfasis en el simbolis-
mo y la representacin.
Algunos fragmentos destacados de su trabajo son
los siguientes:
...por tanto, la relatividad general nos fuerza a no-
ciones radicalmente nuevas y contraintuitivas del espa-
cio, el tiempo y la causalidad... por esto, no sorpren-
de que tenga un impacto profundo no solo en ciencias
FXDOTXLHU YtQFXOR HSLVWpPLFR KLVWRULFLGDG LQHOXFWDEOH
SHURHVWiQEiVLFDPHQWHYDFtDVGHFRQWHQLGR3HURKD\PiV
absurdos, por ejemplo, cmo podra la relatividad gene-
ral tener un profundo impacto en la crtica literaria? este
GHFODUDTXHIXHRWURGHVXVIDYRULWRV
3RU TXp VH SXEOLFy HO DUWtFXOR" Sokal dice que
jams comprendi por qu al menos los editores de la
UHYLVWD QR KLFLHURQ YHU VX WUDEDMR SRU XQ HVSHFLDOLVWD
en ciencias duras; su principal truco fue la referencia
a autores de peso y todo el trabajo es esencialmente un
cemento que mantiene pegadas sin ninguna lgica citas
de muchos famosos intelectuales franceses y norteame-
ricanos que hacen declaraciones bastante ignorantes
sobre fsica o matemtica con grandilocuencia. Sokal,
incluso, se dio el gusto de rechazar un recorte en su apa-
UDWRELEOLRJUiFRPX\H[WHQVRFRQQRWDVLQFOXLGDVD
pedido de los editores, argumentando que las citas eran
parte indisoluble del trabajo y que si se pretenda re-
FRUWDUODVUHWLUDUtDODSXEOLFDFLyQ\ORVHGLWRUHVGLHURQ
marcha atrs y aceptaron!
Sokal critica cidamente a los autores no especialis-
tas que abusan de conceptos fsico-matemticos, gene-
UDQGRFLWDVORVXFLHQWHPHQWHELHQHVWUXFWXUDGDVFRPR
para que los lectores legos no puedan jams descubrir
VXV IDODFLDV QDGLH GLUi MDPiV TXH HO HPSHUDGRU HVWi
QDWXUDOHV VLQR HQ ORVRItD FUtWLFD OLWHUDULD \ FLHQFLDV GHVQXGR HVWR HV SDUWLFXODUPHQWH FLHUWR HQ )UDQFLD \
VRFLDOHVHQWpUPLQRVPDWHPiWLFRVODREVHUYDFLyQGH FRQVLVWHQHQLPSRUWDFLyQRH[SROLDFLyQGHFRQFHSWRV
Derrida se relaciona a la invariancia de las ecuaciones desde la fsica o la matemtica hacia el psicoanlisis,
GH(LQVWHLQEDMRGLIHRPRUVPRVHVSDFLRWHPSRUDOHVQR OD VHPLyWLFD OD VRFLRORJtD VLQ QLQJXQD MXVWLFDFLyQ
lineales... el punto central es que este punto invariante QL EDVDPHQWR /DFDQ .ULVWHYD R ELHQ H[KLELFLyQ GH
implica que cualquier punto en el espacio tiempo puede IDOVDLOXVWUDFLyQ\MXHJRVGHSDODEUDV9LULOLR'HOHX]H
convertirse en cualquier otro... se erosiona la diferencia
HQWUHREVHUYDGRUREVHUYDGRODGH(XFOLGHV\OD*GH
Newton, antes pensadas como constantes universales
se perciben ahora en su historicidad ineluctable; y el
observador putativo se vuelve fatalmente des-centrado,
GHVFRQHFWDGRGHFXDOTXLHUYtQFXORHSLVWpPLFRDXQSXQ-
WRHVSDFLRWHPSRUDOTXH\DQRSXHGHVHUGHQLGRVROR
*XDWWDUL%DXGULOODUG
6RNDOGLFHVLHOQ~FOHRYHUGDGHUDPHQWHGXURGHVX
discurso, que yo puedo juzgar adecuada y crticamente
por tener la expertise para ello, es un desastre, un ab-
surdo, un sinsentido, estoy autorizado a suponer que el
resto de la obra tambin debe serlo... Por otra parte, si la
FLHQFLDHVXQDSRUWHGHFRQRFLPLHQWRVXVWDQWLYRFyPR
por la geometra6RNDOD SHUVRQDV WDQ LJQRUDQWHV SXHGHQ DSRUWDU QDGD" VH UH-
HUHHQHVWHFDVRD/XFH,ULJDUD\\VXVsesudas referen-
La prensa del mundo reaccion con una mezcla de cias a las teoras de Einstein... que segn Sokal jams
grandes titulares, horror y admiracin cuando Sokal re-
YHOy VX HQJDxR HQ RWUD UHYLVWD Lingua Franca, poco
tiempo despus. Sokal se dedic en esta publicacin de
GHVYHODPLHQWRDGHIHQHVWUDUSXQWLOORVDPHQWHVXVFRQFHS-
WRVSUHYLRV\FXDQGR\DODVDJXDVLGHROyJLFDVHVWDEDQWDQ
comprendi
Sobre Lacan, otro blanco preferido, dice en el artculo,
HQFODYHGHVRUQDPiVD~QFRPRVRVSHFKDED/DFDQ
KD\ XQD tQWLPD FRQH[LyQ HQWUH OD HVWUXFWXUD H[WHUQD GHO
mundo fsico y su representacin psicolgica interna en
444 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

tanto teora de nudos... esta hiptesis ha sido recientemente KDJR"2HVTXHVRQPiVVXPLVRVDODDXWRULGDGFXOWXUDO

FRQUPDGDSRUODGHULYDFLyQGH:LWWHQGHODVLQYDULDQWHV GHODWHFQRFLHQFLDTXHORTXHOHVJXVWDUtDDGPLWLU"
GHQXGRHQSDUWLFXODUHOSROLQRPLRGH-RQHVSDUDODWHRUtD En ltima instancia, recurr a una parodia por una
GHFDPSRFXiQWLFRWULGLPHQVLRQDOGH&KHUQ6LPRQVS simple razn pragmtica. Los blancos de mi crtica, a
 esta altura, se han transformado en una subcultura aca-
Como se sabe, Lacan es uno de los ms famosos GpPLFDDXWRSHUSHWXDQWHTXHWtSLFDPHQWHLJQRUDRGHV-
\ FRQWURYHUWLGRV SVLFRDQDOLVWDV GH TXLHQ VH GLMR TXH SUHFLDRODFUtWLFDUD]RQDGDH[WHUQD(QWDOVLWXDFLyQVH
WUDQVFULELy HO SVLFRDQiOLVLV HQ WpUPLQRV ORVyFRV \ requera una demostracin ms directa de los estndares
PDWHPiWLFRV1RGLVFXWH6RNDOVXREUDHQH[WHQVRSHUR
s algunas citas matemticas, por ejemplo el rol de los
nmeros imaginarios:
FDOFXODQGRODVLJQLFDFLyQGHDFXHUGRDOPpWRGR
algebraico usado aqu, tenemos:
intelectuales de dicha subcultura. Pero, cmo puede
GHPRVWUDUXQRTXHHOHPSHUDGRUHVWiGHVQXGR"/DViWLUD
es, de lejos, la mejor arma; y el golpe que nunca puede
GHVYLDUVH HV HO TXH XQR VH LQLJH D Vt PLVPR 2IUHFt
a los editores de Social Text una oportunidad para de-
PRVWUDUVXULJRULQWHOHFWXDO3DVDURQODSUXHED"1ROR
6VLJQLFDQWH FUHRS
VVLJQLFDGR Deseamos destacar, para terminar este tema, que
VLHQGRV SURGXFHV XQRV  DxRV DQWHV GH OD SXEOLFDFLyQ GH 6RNDO 0DULR
%XQJHSXEOLFyHQXQDUHYLVWDHVSHFLDOL]DGDXQDFUtWLFD
3RU WDQWR HO yUJDQR HUpFWLO YLHQH D VLPEROL]DU HO con su habitual estilo iconoclasta y hasta nihilista
lugar de jouissance, no en s mismo, ni siquiera en la a la escuela hermenutica y otras relacionadas que se
forma de una imago, sino como una parte faltante en MDFWDEDQGHKDEHUUHYROXFLRQDGRODORVRItD\ODVRFLR-
ODLPDJHQGHVHDGD""HVDHVODUD]yQ""SRUODTXH loga de la ciencia. Bunge aleg que estas ideas subje-
HVHTXLYDOHQWHDODGHODVLJQLFDFLyQPHQFLRQDGD WLYLVWDV\UHODWLYLVWDVHUDQYLHMDV\IDOVDVHFKDQGRSRU
arriba, de la jouissanceTXHGHYXHOYHSRUHOFRHFLHQWH tierra tesis sobre la VRFLRORJtDGHORVSpSWLGRV o teoras
GHVXGHFODUDFLyQODIDOWDGHVLJQLFDQWH/DFDQ como la de la VtOLVFRPRFRQVWUXFFLyQGHODFRPXQL-
Seminario de 1960 GDGPpGLFDGH)OHFNXQFRQVWUXFWLYLVWDVRFLDOUDGLFDO
Segn Sokal, claramente, la notacin matemtica
  VH YH SURIXQGD \ PLVWHULRVD SDUD ORV TXH QR KDQ
estudiado matemticas. La obra de Lacan est plagada
de abusos, p. ej. lgica matemtica, fsica, etc.; pare-
FHUD]RQDEOHTXHHQOXJDUGHSURYHHUDQDORJtDV~WLOHV
estas referencias permitieron a Lacan impresionar a su
DXGLHQFLD QR YHUVDGD HQ PDWHPiWLFD KDFLHQGR JDOD GH
XQDHUXGLFLyQVXSHUFLDODOPLVPRWLHPSRTXHSRQtDXQ
EDUQL]FLHQWtFRDVXGLVFXUVR
Termina diciendo Sokal en Lingua Franca, 6, 4,
1996: No se me escapan las cuestiones ticas relacio-
QDGDVFRQPLSRFRRUWRGR[RH[SHULPHQWR/DVFRPXQL-
Bunge se ha mostrado muy reaccionario y hasta des-
SHFWLYRFRQWUDHVWDVLGHDVGHconstructos en el sentido
DPSOLR GH 6KHOGRQ :DWWV HVSHFLDOPHQWH HQ UHODFLyQ
DOVLGD\)RXFDXOWKDOOHJDGRDGHFLUTXHSRFRVRVSH-
FKDEDHOOyVRIRTXHXQDconstruccin social acabara
FRQVXYLGD5HFXHUGDTXHORVDVtOODPDGRVVRFLyORJRV
de la ciencia pueden ser moderados, admitiendo que la
RUJDQL]DFLyQ VRFLDO FRQGLFLRQD OD LQYHVWLJDFLyQ SHUR
negando que ella dicte los resultados de la pesquisa o
GLFWDPLQHVREUHVXYDORUGHYHUGDGRSXHGHQVHUUDGL-
FDOHV\H[WUHPLVWDVVRVWHQLHQGRTXHODYHUGDGHVXQD
LOXVLyQRFRQYHQFLyQVRFLDOTXHWRGDVODVSURSRVLFLR-
GDGHVSURIHVLRQDOHVDFW~DQVREUHODEDVHGHODFRQDQ-
]D HO HQJDxR PLQD HVD FRQDQ]D 3HUR HV LPSRUWDQWH
HQWHQGHUH[DFWDPHQWHORTXHKLFH0LDUWtFXORHVXQHQ-
sayo terico basado en fuentes pblicamente accesibles,
todas las cuales fueron minuciosamente citadas en notas
a pie de pgina. Todas las fuentes son reales y todas
ODV FLWDV ULJXURVDPHQWH H[DFWDV QLQJXQD HV LQYHQWDGD
QHVFLHQWtFDVLQFOXVRODVPDWHPiWLFDVWLHQHQXQ
contenido social y son aceptadas o rechazadas despus
de mucho negociar.
Paradigmas de la Complejidad
La teora de la complejidad fue desarrollada en una for-
Ahora, es cierto que el autor no cree en su propia ar-
JXPHQWDFLyQ 3HUR SRU TXp KDEUtD HOOR GH LPSRUWDU"
El deber de los editores, como acadmicos, es juzgar la
YDOLGH]\HOLQWHUpVGHODVLGHDVVLQWRPDUHQFXHQWDGH
GyQGHSURYHQJDQSRUHVRPXFKDVUHYLVWDVDFDGpPLFDV
PDVLVWHPiWLFDSRU(GJDU0RULQ6H
trata de una aplicacin generalizada de la premisa de que
OD LQYHVWLJDFLyQ FLHQWtFD FRQWUDULDPHQWH DO HQIRTXH
SRVLWLYLVWD FRQYHQFLRQDO GHEH UHVSHWDU OD FRPSOHMLGDG
inherente a los procesos concretos de la naturaleza, de
XWLOL]DQHODUELWUDMHFLHJR6LORVHGLWRUHVGHSocial Text ODVRFLHGDG\GHODKLVWRULD6HSODQWHDQYDULDVSRVLELOLGD-
HQFRQWUDURQPLVDUJXPHQWRVFRQYLQFHQWHVSRUTXpKD- GHVHQFXDQWRDXQDGHQLFLyQGHODFRPSOHMLGDGDSDUWLU
bran de desconcertarse simplemente porque yo no lo GHXQDSHUVSHFWLYDHSLVWHPROyJLFDHQSULPHUOXJDUSR-
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 445

GUtDPRV GHQLU OD FRPSOHMLGDG FRPR HO HTXLYDOHQWH GH
ODSOXUDOLGDGGHQLYHOHVRODGLYHUVLGDGGHODVUHODFLRQHV
entre los componentes de un objeto determinado, si bien
la complejidad no es en sentido estricto un atributo onto-
lgico propio de los fenmenos sino ms bien una escala
LQKHUHQWHDOSXQWRGHYLVWDTXHVHDGRSWD\ORVFRQFHS-
La importancia crtica de estos sistemas condicin
inicial dependientes es que limitan crticamente nuestra
capacidad de prediccin. En efecto, en un sistema lineal
XQSHTXHxRHUURULQLFLDOVHWUDGXFLUiHQQRPiVTXHXQ
SHTXHxRHUURUQDOSHURHQXQRQROLQHDOHOHUURUQDO
VHUiLQDFHSWDEOH6HJ~Q3RLQFDUpHVWRVLJQLFDTXHQR
WRVTXHVHXVDQ5H\QRVR\SRURWUDSDUWHQRHV SRGHPRVFDOFXODUFyPRYDULDUiXQVLVWHPDFRQHOSDVR
QHFHVDULRXQJUDQQ~PHURGHYDULDEOHVSDUDFDUDFWHUL]DU del tiempo porque la determinacin de sus componentes
a la complejidad, esto es, una ameba puede ser tan com- LQLFLDOHV QR HV GHPDVLDGR SUHFLVD \ FRQYHQJDPRV HQ
pleja como un sistema planetario. La complejidad de un
modelo puede entenderse como su naturaleza, que en el
OHQJXDMHVLVWpPLFRFRQYHQFLRQDOFRUUHVSRQGHDODSURSLH-
dad de retroaccin de un modelo heurstico, por lo que
VH KD HPSOHDGR FRQ FLHUWD IUHFXHQFLD OD H[SUHVLyQ teo-
ra de los sistemas dinmicos para designar los modelos
FRPSOHMRVJHQHUDGRVHQHOFRQWH[WRGHSURSXHVWDVGHXQ
SDUDGLJPDFLHQWtFRGLIHUHQWH(QXQPRPHQWRLQLFLDOVH
pens que la indeterminacin sera la propia aleatoriedad.
Sin embargo, luego se descubri que tal orden de fen-
menos no segua una regla probabilista. En ese caso, la
cuestin no se situara en la oposicin entre estocstico
YHUVXV GHWHUPLQLVWD \ Vt HQWUH IXQFLRQHV GHWHUPLQDGDV
XQtYRFDV\PRQyWRQDVYHUVXVGHWHUPLQDFLRQHVPiVFRP-
plejas. Inicialmente, se llam a tales procesos fenmenos
caticos, lo que lleg a inspirar un nombre genrico a esa
TXHGLItFLOPHQWHORVHDHQDEVROXWRHQODYLGDUHDO(Q
su obra seminal 6REUHODFLHQFLD\VXPpWRGR, Poincar
escriba:
XQD FDXVD PX\ SHTXHxD TXH HVFDSD D QXHVWUD
percepcin determina un efecto considerable que no po-
GHPRV GHMDU GH YHU \ OXHJR GHFLPRV TXH HVWR VH GHEH
DOD]DUSXHGHVXFHGHUTXHXQDVSHTXHxDVGLIHUHQFLDV
en las condiciones iniciales produzcan unas diferencias
PX\JUDQGHVHQORVIHQyPHQRVQDOHVXQSHTXHxRHUURU
en lo anterior producir un enorme error en lo posterior,
la prediccin se hace imposible y lo que tenemos es un
fenmeno fortuito. Slo que a esta altura uno podra
SUHJXQWDUVHVLH[LVWHXQVLVWHPDOLQHDOHQHVWDGRSXURHQ
HO PXQGR UHDOPi[LPHFRQ LQVWUXPHQWRV GH PHGLFLyQ
LPSHUIHFWRV\HQPXFKRVFDVRVWHxLGRVGHVXEMHWLYLGDG
,PDJLQHPRV TXH XQ LQYHVWLJDGRU PLGH XQD FRQGLFLyQ
SHUVSHFWLYDODciencia del caos*OHLFN$FWXDO- inicial y predice un resultado; un segundo mide otro
PHQWHVHHQFXHQWUDHQFXUVRXQDUHFWLFDFLyQJHQHUDOGH estado inicial y predice un segundo desenlace y as su-
fenmenos caticos para procesos de determinacin no FHVLYDPHQWH DO QDO DPERV HUUDUiQ SRU GHIHFWR HQ OD
lineal, tambin llamados procesos sistmicos dinmicos. herramienta o el procedimiento de medicin.
'HODWWUH  'H KHFKR OD FDUDFWHUtVWLFD PiV YLVLEOH 3RLQFDUp HMHPSOLFD HVWR FRQVLGHUDQGR HO WLHPSR
del llamado nuevo paradigma WDO YH] VHD OD QRFLyQ GH atmosfrico.
no linealidad, en el sentido del rechazo de la doctrina de 3RUTXpWLHQHQORVPHWHRUyORJRVWDQWDVGLFXOWDGHV
ODFDXVDOLGDGVLPSOH(QHVWHFRQWH[WRUHFXHUGD*ULEELQ SDUDSURQRVWLFDUHOWLHPSRFRQFLHUWDVHJXULGDG"3RUTXp
YpDVH*ULEELQTXHHQQXHVWUDH[SHULHQFLDFRWLGLD-
na los cambios se producen mayormente en forma lineal,
HVWR HV KDFH IDOWD HO GREOH GH IXHU]D SDUD OHYDQWDU GRV
NLORVTXHSDUDOHYDQWDUXQRRDOFDPLQDUVLGDPRVGRV
pasos, la distancia recorrida es el doble que para dar uno.
Si caminar no fuese un fenmeno lineal, cada paso poste-
ULRUDOSULPHURVXFHVLYDPHQWHQRVOOHYDUtDDXQDGLVWDQFLD
FDGDYH]PD\RUGHODUHFRUULGDHQORVSDVRVDQWHULRUHV
As, no linealmente, apenas una docena de pasos habran
hecho recorrer ms de un kilmetro.
Los procesos no lineales hacen que los objetos se
alejen muy rpidamente de su punto de partida, hecho
\DVHxDODGRSRU3RLQFDUpTXHKDEOyGHODVHQVLELOLGDG
de muchos sistemas del mundo real a sus condiciones
LQLFLDOHV HVWR VH HMHPSOLFD FRQ HO VHQFLOOR DFWR GH
dejar caer una hoja de papel desde una cierta altura y
YLHQGR FyPR FDGD YH] UHFRUUH XQ LWLQHUDULR GLIHUHQWH
TXHSDUHFHDOHDWRULRHQYHUGDGFDGDYH]XQRODVXHOWD
DGLIHUHQWHVDOWXUDVYDULDQGRJUDQGHPHQWHODVFRQGLFLR-
nes iniciales del proceso.
SDUHFHTXHODVOOXYLDVHLQFOXVRODVWRUPHQWDVOOHJDQSRU
D]DU"9HPRVTXHODVJUDQGHVSHUWXUEDFLRQHVVHSURGXFHQ
generalmente en zonas donde la atmsfera se encuentra
HQHTXLOLEULRLQHVWDEOH/RVPHWHRUyORJRVYHQFODUDPHQWH
que el equilibrio es inestable, que se formar un cicln en
DOJ~QOXJDUSHURQRHVWiQHQVLWXDFLyQGHGHFLUFRQH[DFWL-
tud dnde; una dcima de grado ms o menos en cualquier
punto dado y el cicln se desencadenar aqu y no all, cau-
VDQGRHVWUDJRVHQ]RQDVTXHHQRWURFDVRQRVHKDEUtDQYLV-
WRDIHFWDGDV6LVHKXELHUDQGDGRFXHQWDGHTXHH[LVWtDHVWD
diferencia de una dcima de grado, habran podido saber
GHDQWHPDQRORTXHSDVDEDSHURODVREVHUYDFLRQHVQRVRQ
VXFLHQWHPHQWHDPSOLDVRSUHFLVDV\HVWDHVODUD]yQSRUOR
que todo parece ser fruto del azar.
Asociaciones dbiles y
predicciones de baja estabilidad
La lgica subyacente al caos y la complejidad implica
en esencia leyes sencillas, procesos no lineales, sensi-
446 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

bilidad a las condiciones iniciales y a la retroalimen- VLPSOHVRH[SDQGLGRVQRVRQFDSDFHVGHGDUFXHQWDGHOD

tacin... todo esto, ni ms ni menos, hace funcionar el complejidad de los procesos abordados, proponindose
mundo. En arenas epidemiolgicas, la mayora de los SDUDHVRIXQFLRQHVQROLQHDOHVGHGLYHUVRVyUGHQHV3RU
modelos de determinacin de riesgo sera sensible a ejemplo, los modelos de regresin logstica resultan de
condicionantes que, al comienzo de los procesos deter- una linealizacin forzada de una funcin no lineal espe-
minantes, es probable que ni siquiera fueran registra-
das por su aparente poca importancia. La metodologa
epidemiolgica omite hoy por hoy esa potencialidad de
ODVDVRFLDFLRQHVGpELOHV. En el abordaje de los sistemas
dinmicos, los parmetros son inestables, esto es, cam-
bian a cada momento las propias reglas de determina-
FLDO WLSR ORJDUtWPLFR 5RWKPDQ  (Q (SLGHPLR-
loga no tenemos costumbre ni familiaridad en trabajar
FRQUHSUHVHQWDFLRQHVJUiFRPDWHPiWLFDVTXHH[FHGDQ
la complejidad de los planos cartesianos, sin embargo,
tenemos noticias del uso de fractalesHQODLQYHVWLJDFLyQ
FLHQWtFDHQRWUDViUHDV(QHOFDPSRGHODVDOXGODSUR-
FLyQ\VXEYLHUWHQHOSURSLRXVRGHOPRGHODGR puesta de modelos ecosocialesGH1DQF\.ULHJHU
Cuando se habla de historicidad de los procesos y, de un cierto modo, el paradigma de las cajas chinas
VDOXGHQIHUPHGDG XQR VH UHHUH D OD SRVLELOLGDG GH
apertura para alteraciones de los elementos y parme-
WURV GH XQ SURFHVR GDGR GH GHWHUPLQDFLyQ GH GDxRV D
la salud. Los otros paradigmas tienen como mtodo la
MDFLyQGHSDUiPHWURVGHLQLFLRGHORVSURFHVRVGHGH-
terminacin y como regla el establecimiento de efectos
GH6XVVHU 6XVVHUDVHIXQGDPHQWDQHVHQ-
cialmente en la aplicacin de un enfoque fractal al pro-
FHVRGHFRQVWUXFFLyQGHOREMHWRGHOD6DOXG&ROHFWLYD
Edward Lorenz descubri que, tal como sucede con
el problema de tres cuerpos, las predicciones mediante
computadora con respecto a las propiedades atmosfri-
HVSHFtFRV6HFLWDTXHVLSRUHMHPSORVHFRQFOX\HXQ
estudio de incidencia de la enfermedad D en la ciudad
Xa, escribiremos un artculo describiendo las condicio-
nes de ocurrencia de casos como factores de riesgo para
DTXHOOD HQIHUPHGDG &XDQGR HQYLHPRV HO WUDEDMR SDUD
VXSXEOLFDFLyQTXHVDOGUiDODxRVLJXLHQWHWRGRORTXH
encontramos ya ser pasado, los parmetros del modelo
GHULYDGRGHDTXHOODREVHUYDFLyQ\DQRVHUiQPiVOHJt-
timos descriptores del proceso en estudio. Por lo tanto,
KD\XQDH[SHFWDWLYDGHTXHORVPRGHORVWtSLFRVGHO3D-
radigma III consideren la posibilidad de inestabilidad de
FDVSRUHMHPSORODWHPSHUDWXUDGLYHUJHQDPSOLDPHQWH
aunque partan de condiciones iniciales casi idnticas. Los
cambios de un estado a otro parecen producirse aleatoria-
mente. La cuestin de la determinacin a las condiciones
iniciales de un sistema es el tema en el que Lorenz centr
su atencin y el ncleo central de la manera moderna de
entender el caos. En una publicacin de un congreso cele-
EUDGRHQ:DVKLQJWRQ'&HQ/RUHQ]SUHVHQWy3UH-
GLFWDELOLW\'RHVWKHDSRIDEXWWHU\VZLQJVLQ%UD]LO
VHW RII D WRUQDGR LQ7H[DV" 3UHGLFWLELOLGDG SXHGH HO
batir de las alas de una mariposa en Brasil desencadenar
sus parmetros, produciendo la pomposa denominacin XQWRUQDGRHQ7H[DV"/DDQDORJtDQRGHEHWRPDUVHDO
de predicciones de baja estabilidad. SLH GH OD OHWUD SRU VXSXHVWR \ HV PiV ELHQ XQD JXUD
/RV PRGHORV H[SOLFDWLYRV GHO OODPDGR 3DUDGLJPD
III deben tambin considerar la interdependencia es-
tructural, esto es, que la complejidad de una estructura
GDGDGHH[SOLFDFLyQQRUHSRVDVyORVREUHHOQ~PHURGH
factores y elementos comprometidos, sino tambin en
ODGLYHUVLGDGGHVLVWHPDVLQWHUDFWLYRVHQHOSURFHVRVD-
OXGHQIHUPHGDG HVSHFtFDPHQWH OD LQWHUGHSHQGHQFLD
estructural implica el rechazo de cualquier posibilidad
de patrones aislados de determinacin. Esto implica el
QGHODLOXVLyQGHQH[RVHIHFWRHVSHFtFRVGHOtQHDV
PHWDIyULFDLPSDFWDQWHSRUFLHUWRTXHKDOOHJDGRDFRQ-
YHUWLUVH FDVL HQ HO ORJRWLSR GHO FDRV (O FpOHEUH JUiFR
se confunde con el no menos clebre efecto mariposa y
VHUHHUHDODGHSHQGHQFLDFUtWLFDDORVHVWDGRVLQLFLDOHV
\DODLQWHUFRQH[LyQ(VFXULRVRDGHPiVTXHFXDQGRHO
DWUDFWRUGH/RUHQ]VHJUDFDHQXQSDSHORHQXQD3&
forma un dibujo bastante parecido a las alas de una ma-
ULSRVD(VOODPDWLYRTXHODLGHDGHODVHQVLELOLGDGDODV
FRQGLFLRQHVLQLFLDOHV\ODJXUDGHXQDPDULSRVDIXHURQ
SUHJXUDGRV SRU HO DUWH HQ  5D\ %UDGEXU\ LPDJL-
causa-efecto puras, aunque manteniendo la idea de que
PRGLFDFLRQHV DXQ PtQLPDV HQ FXDOTXLHU SDUiPHWUR
GHXQSURFHVRLQYROXFUDGRSXHGDQLQXLUHQFXDOTXLHU
elemento del sistema. En ese paradigma, entonces, se
montan modelos de sistemas dinmicos, se proponen
REMHWRV WRWDOL]DGRV FRQ XQD H[SHFWDWLYD GH LQWHUGHWHU-
PLQDFLyQ VLVWpPLFD &RPR VH WUDWD GH XQD SHUVSHFWLYD
WRGDYtDHQIRUPDFLyQHQYDULRVFDPSRVFLHQWtFRVKD\
XQD JUDQ GLYHUVLGDG GH HVWUDWHJLDV GH DSUR[LPDFLyQ D
los objetos, tratadas tericamente de forma incipiente.
Entretanto, se sabe que modelos matemticos lineales
QyXQFXHQWRLQPRUWDO$VRXQGRI7KXQGHUHQHOTXH
XQRVFD]DGRUHVTXHYLDMDEDQDWUiVHQHOWLHPSRPLOORQHV
GHDxRVSDUDUHDOL]DUVDIDULVSUHKLVWyULFRVDOWHUDEDQWRGR
HOGHYHQLUSRVWHULRUDODSODVWDUDXQDSHTXHxD\DSDUHQWH-
PHQWHLQVLJQLFDQWHPDULSRVD
Caos, estructuras disipativas
y modelos no lineales
La utilizacin del trmino griego caosTXHHTXLYDOHD
desorden, antnimo del trmino cosmos TXH VLJQLFD
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 447

ordenSDUDGHVFULELUVLVWHPDVGHUHODFLRQHVQROLQHDOHV lo que plantea la interesantsima pregunta de si en un

LQGLFD TXH HVWD SHUVSHFWLYD VH DEUH D OD FRQVLGHUDFLyQ VLVWHPDIRUPDGRSRUXQWHUUyQGHD]~FDUHQXQYDVRGH
GHSDUDGRMDVLQWROHUDEOHVHQODHSLVWHPRORJtDFRQYHQ- DJXDHVHOWHUUyQHOTXHSXJQDSRUGLVROYHUVHRHVHO
cional. De todos modos, el uso consagrado en una jer- DJXDODTXHDWUDHDOD]~FDU"QyWHVHTXHXQDKLSRWpWLFD
JDLQVWLWXLGDSRUODSUiFWLFD*OHLFNLQFRUSRUDOD disposicin asimtrica de las partculas del gas, tal que
H[SHFWDWLYDGHRWUDVIRUPDVGHGHWHUPLQDFLyQTXHHPD- RFXSDVHQVRORODPLWDGGHODFDMD\ODRWUDTXHGDVHYD-
naran de transiciones de fase aparentemente desordena- FtD QR HV LPSRVLEOH VLQR VyOR DOWDPHQWH LPSUREDEOH
das, es decir, caticas. Por consiguiente, esta referencia
particular incorpora un determinismo especial, distin-
guiendo con claridad el caos respecto de la indetermina-
cin o la aleatoriedad.
8Q SUREOHPD WHyULFR IXQGDPHQWDO GH ODV GLVWLQWDV
SHUVSHFWLYDV SDUDGLJPiWLFDV FRQVLVWH HQ OD SRVLELOLGDG
de pensar que la realidad concreta se estructura de modo
discontinuo. Se trata de otra manera de tratar la cuestin
de la determinacin en general: la ciencia se abre a la
posibilidad de la emergenciaYDOHGHFLUODJHQHUDFLyQ
de lo radicalmente nuevo en el sentido de algo que no
estara contenido potencialmente en los determinantes.
La cuestin de la discontinuidad ha recibido un trata-
miento matemtico bastante complejo con la llamada
teora de las catstrofes, elaborada y difundida princi-
SDOPHQWHSRU5HQp7KRPHQORVDxRVRFKHQWD7KRP
6SDUURZ$SHVDUGHHVWRQRVSDUHFHLPSRVLEOH
LQWXLWLYDPHQWHORTXHKDFHSHQVDUTXHHVWDPRVDFRVWXP-
brados a tomar como posible slo aquello que en nues-
WUDH[SHULHQFLDRFRQFLHQFLDDSDUHFHFRPRSUREDEOHR
altamente probable, y por supuesto lo que aconteci en
nuestra empiria concreta. En este sentido, el atractor
tiende al equilibrio del modelo, slo que cabe plantear-
VHFXiQGRDOFDQ]DQORVVLVWHPDVHOYHUGDGHURHTXLOLEULR
En el lenguaje de la termodinmica se dice que cuando
XQ VLVWHPD DOFDQ]D HO HTXLOLEULR KD ROYLGDGR VXV FRQ-
diciones iniciales. Lo nico que importa es dnde se
encuentra entonces. Pero, cundo alcanza un sistema
HOHTXLOLEULR"(OSpQGXORRVFLODQWHTXHFKLUUtDSDUDGH-
tenerse, podra ser uno de los mejores ejemplos de un
VLVWHPD SUy[LPR DO HTXLOLEULR SHUR KDVWD HVWH VLVWHPD
VHYHSHUWXUEDGRSRUODVPROpFXODVGHDLUHTXHFKRFDQ
(VWDFXHVWLyQHVWiHVWUHFKDPHQWHYLQFXODGD
al llamado problema de la irreversibilidad, en el que
se pone en tela de juicio el carcter concreto dimensio-
nal del tiempo. De este modo, la nocin newtoniana del
WLHPSRUHDOVHRSRQHDOFRQFHSWRGHXQWLHPSRUHODWLYR
UHVSHFWRGHORVSURFHVRV\HOREVHUYDGRUSUHVHQWDGRGH
cierto modo como un tiempo construido. El tratamiento
de este problema en relacin con la fsica, la qumica y
la biologa moderna, particularmente en la bsqueda de
XQDGHQLFLyQGHODYLGDHQIXQFLyQGHODGLDOpFWLFDRU-
ganizacin-entropa, en cuanto estructuras disipativas
con l, e incluso si lo situamos en un recinto donde se ha
KHFKRSUHYLDPHQWHHOYDFtRKDEUiXQDFLHUWDLQWHUDFFLyQ
FRQHOPXQGRH[WHULRUDWUDYpVGHODFXHUGDGHOSpQGXOR
que ha de estar atada a algo.
En general se han atribuido dos sentidos a la no-
cin de no linealidad: por un lado, no lineal puede sig-
QLFDU QR QDOLVWD UHFXUVLYR R LWHUDWLYR HQ HO VHQWLGR
GHOHIHFWRGHVLVWHPDVGLQiPLFRVQRFRQYHUJHQWHV3RU
otro lado, la no linealidad puede estar asociada a la
SURSLHGDGGHUHODFLRQHVHQWUHVHULHVGHHYHQWRVTXHQR
VLJXHQ OD OyJLFD GHO HIHFWR GRVLVUHVSXHVWD HVSHFtFR
3ULJRJLQH\6WHQJHUVSHUPLWLyLQLFLDUHOGHEDWH
en torno a una biologa sistmica con bases totalmente
QXHYDV(QXQVHQWLGRHVWULFWDPHQWHDQDOtWLFRDOJXQDV
mociones bsicas aparecen con frecuencia en propues-
WDVGHHVHWLSRTXHSUHWHQGHQVHULQQRYDGRUDVHQODFLHQ-
)HLJHQEDXPGHPRVWUyTXHODVUHODFLRQHVQXPp-
ULFDVTXHVHPDQLHVWDQHQXQVLVWHPDFDyWLFRVRQXQL-
YHUVDOHVHLQYDULDQWHV\VHDSOLFDQDFXDOTXLHUVLVWHPD
catico, trtese del clima, la economa, el crecimiento
SREODFLRQDOODHYROXFLyQVRFLRFXOWXUDOORVPRWLQHVORV
cia: modelos no lineales, atractores extraos y efectos WHUUHPRWRV R ORV DWDTXHV FDUGLDFRV 5H\QRVR 
GpELOHV. Se han preconizado modelos de prediccin )HLJHQEDXPH[SUHVDXQDFDUDFWHUtVWLFDXQLYHUVDOGHWR-
que se fundan en modelos tericos de distribucin de GRVORVVLVWHPDVTXHVHDXWRRUJDQL]DQHQODVSUR[LPL-
HYHQWRVEDVDGRVHQIXQFLRQHVQROLQHDOHVGLVFRQWLQXDV dades del caos, la llamada criticalidad autoorganizada
RFUtWLFDVFDWDVWUyFDVSRUFRQVLGHUDUVHTXHVRQ~WL-
les para la descripcin de las relaciones determinantes
FRPSOHMDV(QHOiPELWRGHODItVLFDGHGRQGHSURYLH-
nen muchos de los conceptos que estamos consideran-
do, la nocin de atractor se basa en las propiedades de
XQ PRGHOR DUWLFLDOPHQWH FHUUDGR FRPR SDUWtFXODV GH
un gas dentro de una caja; el gas tender a distribuirse
GHPDQHUDXQLIRUPHGHQWURGHOHVSDFLRYDFtRDFWXDQGR
HVWHYDFtRFRPRXQatractor del sistema, tal que hacia l
tiende el fenmeno y el punto de equilibrio del sistema
&$2R62&SRUVXVLJODHQLQJOpVHVWHSXQWRFUtWLFR
es aquel en el que un sistema cambia radicalmente su
estructura o su conducta, como el pasaje de un slido a
XQOtTXLGRRYLFHYHUVDHQFLHUWDVFRQGLFLRQHVWDOIDVH
FUtWLFDVHUiGHWHUPLQDGDSRUXQDYDULDEOHH[WHUQDFRPR
la temperatura, pero en los sistemas que consideramos
se alcanza de acuerdo a una dinmica interna como el
modelo de una pila de arena, en el que un hilo de arena
FDH FRQWLQXDPHQWH VREUH XQD VXSHUFLH IRUPDQGR XQD
SLOD(OWDPDxR\IUHFXHQFLDGHODVDYDODQFKDVGHDUHQD
448 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
como el de los terremotos y motines parece obedecer a
una distribucin determinada incluso en sismologa se
menciona la ley de Gutenberg Richter que dice que por
FDGDVLVPRVGHPDJQLWXGKDEUiGHPDJQL-
WXGGHPDJQLWXG\DVtVXFHVLYDPHQWH(VLQWHUH-
sante que la misma situacin se da en el nmero de ciu-
dades conforme a su poblacin, personas segn su di-
QHURHPSUHVDVRSDtVHVVHJ~QVXYROXPHQGHQHJRFLRV
RHQODIUHFXHQFLDGHSDODEUDVHQFXDOTXLHUWH[WRWDQWR
sea la %LEOLD o el New York Times. Tal sistema crtico es
adems independiente de la escala, es decir, no hay un
WDPDxR~QLFRRWtSLFRGHDYDODQFKDORTXHVHH[SUHVD
matemticamente como un espectro de potencia que in-
YROXFUD XQD DXWRDQLGDG DQiORJD D OD GH ORV SURFHVRV
fractales. La nocin de fractales parece la ms fascinan-
te y la de mayor utilidad para el desarrollo de otros mo-
GRVGHSURGXFFLyQGHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFR6HWUDWD
GHXQDQXHYDJHRPHWUtDEDVDGDHQODUHGXFFLyQGHODV
formas y las propiedades de los objetos a lo LQQLWRLQWH-
riorSRUHMHPSORODSRVLELOLGDGGHGLYLGLUXQDOtQHDHQ
GRVSDUWHVLJXDOHVTXHDVXYH]SXHGHQGLYLGLUVH\DVt
VXFHVLYDPHQWHPDQWHQLpQGRVHVLHPSUHODIRUPDRULJL-
QDOGHXQDOtQHDGLYLGLGDSRUODPLWDG'HHVWDPDQHUDVH
puede representar en una forma sumamente sinttica la
constatacin de la permanencia de ciertas propiedades a
WUDYpVGHORVGLIHUHQWHVQLYHOHVGHOVLVWHPD
Las propiedades dinmicas de largo alcance de mu-
FKRV VLVWHPDV QDWXUDOHV GHSHQGHQ GH OD HYROXFLyQ GH
gran nmero de subsistemas acoplados por interaccio-
gobernada por las denominadas distribuciones estables.
(VWDV GLVWULEXFLRQHV VH SRQHQ GH PDQLHVWR FXDQGR HO
SURFHVRHVWRFiVWLFRLQYROXFUDGRHVXQYXHORGH/pY\.
La utilizacin de este modelo de distribuciones ser jus-
WLFDGRDSDUWLUGHORVGDWRVHPStULFRV(VWDVGLVWULEX-
ciones poseen algunas propiedades interesantes, como
la autosimilaridad de la serie temporal que describe el
fenmeno. En trminos fsicos los procesos estocsticos
tienen su origen en algn tipo de proceso de difusin.
Los YXHORV GH /pY\ se corresponden con los procesos
denominados como de difusin anmala. Los parme-
tros estadsticos que se obtienen del anlisis de los mis-
mos dan cuenta de la microestructura de estos sistemas.
Redes independientes de escala
8Q FDStWXOR GHVWDFDGR HQ HO XVR GH FRQFHSWRV FDyWLFRV
HQLQYHVWLJDFLyQHQFLHQFLDVKXPDQDVWLHQHTXHYHUFRQ
las llamadas redes independientes de escala TXH VH YLR
DSDUHFtDQ HQ ORV FRQWH[WRV OyJLFRV PiV GLVtPLOHV UHOD-
FLRQHV VH[XDOHV DJHQGDV WHOHIyQLFDV QH[RV VLQWiFWLFRV
HQWUHSDODEUDVHQXQWH[WRRGLVFXUVRFLWDVELEOLRJUiFDV
entre miembros de la comunidad acadmica, colabora-
FLRQHV HQ UHSRUWHV GH LQYHVWLJDFLyQ DOLDQ]DV WHFQROyJL-
cas, relaciones entre actores de cine, sinapsis neuronales,
contactos entre personas de una organizacin, cadenas
DOLPHQWDULDV FRQH[LRQHV HQWUH RUJDQLVPRV YLQFXODGRV
al metabolismo o protenas reguladoras, propagacin de
HQIHUPHGDGHV \ YLUXV LQIRUPiWLFRV %DUDEiVL \ %RQD-
QHVORFDOHVHQWUHHOORV(VWRVVLVWHPDVH[WHQVRVVXHOHQ EHDX/LOMHURV\RWURV(OFHQWURQHXUiOJLFR
H[KLELU FRPSRUWDPLHQWRV OLEUHV GH HVFDOD OR TXH LP- GHODVLQYHVWLJDFLRQHVHQUHGHV,(HVOD8QLYHUVLGDGGH
SOLFD TXH WLHQH OXJDU OD SUHVHUYDFLyQ GH DOJ~Q WLSR GH Notre Dame en Indiana, donde Barabsi dirige un grupo
VLPHWUtD D WUDYpV GH ORV YDULDGRV yUGHQHV GH PDJQLWXG GH LQYHVWLJDFLyQ HQ HO TXH SDUWLFLSDQ QXPHURVRV HVWX-
VREUHORVFXDOHVHVWRVVLVWHPDVSRQHQGHPDQLHVWRVX
HYROXFLyQ(VWDLQYDULDQFLDGHHVFDODVHHYLGHQFLDFXDQ-
GRDOJ~QREVHUYDEOHVLJXHXQDOH\SRWHQFLDO6FKXVFKQ\
3HUD]]R \ +H\PDQQ GHO &HQWUR GH (VWXGLRV$YDQ]D-
GRV 8QLYHUVLGDG GH %XHQRV$LUHV &(3$/ &RPLVLyQ
(FRQyPLFD SDUD $PpULFD /DWLQD 1DFLRQHV 8QLGDV
,QVWLWXWR7RUFXDWR'L7HOOD\)DFXOWDGGH&LHQFLDV(FR-
GLRVRVGHRULJHQK~QJDUR5H\QRVR(QGLQiPLFD
QROLQHDOSHUWHQHFHQDXQDPLVPDFODVHGHXQLYHUVDOLGDG
los sistemas cuyas transiciones de fase posean el mismo
FRQMXQWRGHH[SRQHQWHVFUtWLFRV(QWHRUtDGHUHGHVFRP-
SOHMDVVHSXHGHQYLQFXODUDVtFRVDVWDQGLYHUVDVFRPRODV
relaciones personales, la Internet, los ferromagnetos, las
FLWDVELEOLRJUiFDVODSURSDJDFLyQGHHQIHUPHGDGHV\OD
QyPLFDV 8QLYHUVLGDG GH %XHQRV$LUHV H[SORUDURQ OD
posibilidad de que este tipo de comportamiento, libre
de escala, tenga lugar tambin en los sistemas econ-
micos, especialmente cuando se trata de un sistema
sometido a precisas reglas de interaccin como ocurre
FRQORVPHUFDGRVQDQFLHURV([LVWHQYDULDGRVPRGHORV
SHUFRODFLyQ:DWWV(QORVHVWXGLRVGHDXWRRU-
ganizacin se reconocen como de la misma clase fen-
menos emergentes tales como la formacin de patrones
ondulados en dunas de arena, las manchas en pelajes o
conchas de moluscos, la sincronizacin de cardmenes
y bandadas, las soluciones autocatalticas o los nidos de
de distribuciones de probabilidad que buscan describir WHUPLWDV&DPD]LQH\RWURV
OD HYROXFLyQ GH ORV SUHFLRV GH HVWH WLSR GH PHUFDGRV 0iV WDUGH 'XQFDQ :DWWV \ 6WHYH 6WURJDW] 
EDViQGRVH HQ HO VXSXHVWR GH TXH GLFKD HYROXFLyQ HVWi GHVDUUROODURQXQPRGHORDOWHUQDWLYROODPDGR:6TXH


3RU3DXO3LHUUH/pY\PDWHPiWLFRIUDQFpVTXHWUDEDMySULQFLSDOPHQWHHQODWHRUtDGHSUREDELOLGDGHVLQWURGXFLHQGR
OD0DUWLQJDODORVYXHORVGH/pY\ORVSURFHVRVGH/pY\ODVPHGLGDVGH/pY\HWFWDPELpQOODPDGRVSDVHRVDOHDWRULRV
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 449

en teora de redes se emplea para la construccin de al- JHEUDLFDWHRUtDGHJUXSRViOJHEUDFRQPXWDWLYDWHRUtD

JXQDVUHGHVGHPXQGRSHTXHxR*OREDOPHQWHVHWUDWDGH GH HVSDFLRV FRPSOHMRV FRQ RWUDV GH FDUiFWHU DSOLFDGR
un modelo de generacin de grafos aleatorios con dis- HVWDELOLGDGGHORVPRYLPLHQWRVHQVLVWHPDVGLQiPLFRV
WDQFLDVPHGLDVSHTXHxDV\YDORUHVDOWRVGHOFRHFLHQWH bifurcaciones en estados de equilibrio, ptica ondulato-
GHDJUXSDPLHQWRFOXVWHULQJFRHIFLHQW(OPRGHORPD- ULD6HKDREVHUYDGRHQHIHFWRTXHSRUHMHPSORORVSD-
WHPiWLFRWRPDHOQRPEUHGHODLQYHVWLJDFLyQUHDOL]DGD WURQHVGHUDPLFDFLyQGHXQiUEROODVFXHQFDVXYLDOHV
SRUORVPDWHPiWLFRV'XQFDQ:DWWV\6WHYHQ6WURJDW]HQ R ODV QHXURQDV WLHQHQ XQD LQQHJDEOHVHPHMDQ]D)HQy-
HODxRHQODUHYLVWDNature. El estudio formal de PHQRVGHFDPELRPX\GLYHUVRVHOGHVFDVFDUDPLHQWRGH
los grafos aleatorios se remonta a los estudios de Paul
Erds y Alfrd Rnyi, en lo que se dio en denominar
el Modelo Erds-Rnyi. Es de algn modo perceptible
HQODH[SHULHQFLDFRWLGLDQDGRVSHUVRQDVTXHDFDEDQGH
conocerse resultan conocer a una tercera persona en co-
P~Q GRV LQGLYLGXRV FXDOHVTXLHUD HVWiQ VHSDUDGRV SRU
HVFDVRVYtQFXORVLQWHUPHGLRV/DVUHGHVGH:6VRQWDP-
ELpQH[SRQHQFLDOHV\KRPRJpQHDV
En las ciencias sociales, la separacin entre estos es-
tudios y los que tratan de geometras fractales en la cul-
tura es arbitraria, pues las geometras de los procesos de
FULWLFDOLGDGELIXUFDFLRQHVDXWRDQLGDG\GLVWULEXFLRQHV
de ley de potencia son de hecho fractales. En particular,
el concepto de criticalidad parece uno de los mejor esta-
blecidos; se ha aplicado a fenmenos tan dispares como
VLVWHPDVPHFiQLFRVHYROXFLyQGHHVSHFLHVHFRVLVWHPDV
XFWXDFLRQHV GHO PHUFDGR GH YDORUHV H[SDQVLyQ GH LQ-
cendios forestales, congestiones de trnsito en carreteras,
FUHFLPLHQWR \ XVR GH OD ZHE H[SDQVLyQ GH FLXGDGHV \
suburbios, desarrollo de carreras profesionales en consul-
tora de administracin, redes de actores de Hollywood,
HVWDGtVWLFDVGHYHQWDVGHGLVFRVGHP~VLFDSRSXODUPDJ-
XQDSDUHGTXHVHGHVSLQWDODVIRUPDVGHXQDQXEHHWF
responden, si se los mira en cierta forma, a una pauta
semejante. La ubicacin de la magnitud y el tiempo de
los diferentes sucesos son impredecibles, pero los pa-
trones de desarrollo y la topologa de sus bifurcaciones
son recurrentes.
El trmino catstrofe se le ocurri a su padre intelec-
WXDO5HQp7KRPVHGLFHDOTXHUHUH[SUHVDUODGLVWLQFLyQ
topolgica fundamental entre abierto y cerrado, repre-
sentando un abierto algo as como un estado regular, un
equilibrio local de las dinmicas que se encuentran all,
PLHQWUDVTXHDOFRQWUDULRXQRFHUUDGRH[SUHVDXQOXJDU
de los puntos donde se produce algo, una discontinuidad.
Thom not que algunos son ms regulares y que aparecen
GHPDQHUDFDVLLQHYLWDEOHFRPRHOIHQyPHQRGHIDOODHQ
fsica, por ejemplo. As, con el trmino catstrofe, Thom
TXLVR GHVFULELU OD H[LVWHQFLD GH VXEFRQMXQWRV H[FHSFLR-
nales asociados a irregularidades de la dinmica. Es im-
SRUWDQWH QRWDU DVLPLVPR TXH HO FDWDVWURVPR HV PHQRV
una teora que una metodologa, una caja de herramientas
para estudiar las formas de las cosas. En la metodologa
de las catstrofes se combinan los medios de los sistemas
nitud de las guerras en la historia, colapso de sociedad y GLQiPLFRVJpQHVLVGLQiPLFDGHODVIRUPDV\GHODWR-
QDQFLDFLyQGHSUR\HFWRVXQLYHUVLWDULRVGHLQYHVWLJDFLyQ SRORJtDGLIHUHQFLDOJpQHVLVHVWiWLFDGHODVIRUPDVSDUD
%UXQN%DUDEiVL:DWWV H[SOLFDU ODV GLVFRQWLQXLGDGHV GH ODV UHJLRQHV GRQGH VH
producen cambios bruscos de estado, fronteras o bordes
Teora de las catstrofes de los slidos, transiciones de fase, etc. La catstrofe es
una transicin sbita de un estado de potencial mnimo o
Aunque no es una teora sistmica de la misma ndole estable hacia otro; su sitio es el lugar del sistema donde
que las consideradas, mencionaremos por ltimo la teo- este pasa abruptamente de un estado a otro.
ra de las catstrofes por su nfasis en las emergencias, 'HELGR D ODV HVSHFXODFLRQHV ORVyFDV GH 7KRP
brechas y discontinuidades. La TC es una rama de las SURQWRVHHQFRQWUDURQSURFHVRVSDUHFLGRVDXQTXHPiV
PDWHPiWLFDVTXHHQYH]GHHVWXGLDUFRQJXUDFLRQHVR
fenmenos estructurales como la homeostasis, estudia
singularidades, es decir, irregularidades, rupturas, quie-
bres. En principio cualquier forma de cambio es sus-
ceptible de describirse conforme a esta teora: cambios
en el curso normal de los acontecimientos, en la forma
de un objeto, en el comportamiento, incluso cambios de
las ideas.
/D7&VHLQVFULEHHQODOODPDGDWRSRORJtDVHFFLyQ
FRPSOHMRVHQXQDDPSOLDYDULHGDGGHIHQyPHQRVSHU-
FHSWLYRVHYROXWLYRVSVLFROyJLFRVItVLFRVHFRQyPLFRV
y sociales. Se generaliz entonces llamar catstrofe a
FXDOTXLHUWUDQVLFLyQGLVFRQWLQXDTXHVREUHYLHQHFXDQGR
un sistema puede tener ms de un estado estable, tiene
ms de un grado de libertad o puede seguir ms de un
FXUVRGHHYROXFLyQVLHQGRODFDWiVWURIHHOVDOWRGHXQ
HVWDGRDRWURTXHSXHGHQRVHUYHUGDGHUDPHQWHLQVWDQ-
tneo pero que ocurre en una escala de tiempo mucho
GHODVPDWHPiWLFDVFXDOLWDWLYDVFX\DEDVHHVODWHRUtD PiVEUHYHTXHODGHODHVWDELOLGDG/DVOODPDGDVVLHWH
GHODVVLQJXODULGDGHV+DVVOHU:KLWQH\DSDUWLU catstrofes elementales son las ms bsicas, las ms ma-
de la que combina las modalidades ms abstractas de nejables intelectualmente, ya que ilustran las siete for-
ODVPDWHPiWLFDVJHRPHWUtD\WRSRORJtDGLIHUHQFLDO\DO- mas ms simples en que puede ocurrir una transicin.
450 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Las dems formas son concebibles, pero inestables. Es En el terreno de la salud, la teora de la compleji-
posible ilustrar las catstrofes mediante grafos que re- GDGKDVLGR~WLOSDUDLQYHVWLJDUHQFRQFUHWRHOFRPSRU-
presentan los estados estables como conjunto de puntos tamiento de algunas epidemias, utilizando adems de
OtQHDV R VXSHUFLHV HQ XQ HVSDFLR GH FRQGXFWD /RV
grafos nos permiten incorporar una gran cantidad de
informacin sobre causas y efectos en un diagrama des-
FULSWLYRUHODWLYDPHQWHVHQFLOORRDOPHQRVDSUHKHQVLEOH
A menudo, ilustrar un proceso mediante un grafo per-
mite ahondar en el modelo para analizar otros aspectos
ms escondidos y otorgar una dimensin imaginaria a
XQUD]RQDPLHQWRYHUEDO
La catstrofe ms simple, el llamado pliegue, posee
un solo eje de control y un solo eje de conducta, y se
puede representar en dos dimensiones. La catstrofe ms
FRPSOHMD HO VRUSUHQGHQWHPHQWH OODPDGR RPEOLJR SD-
ORVPpWRGRVGHFiOFXORVFRQYHQFLRQDOHVHOFRQFHSWRGH
espectro de potencia ORJUiQGRVH LGHQWLFDU DWUDFWRUHV
H[WUDxRVHQHVWD
Shaffner y Kot, por ejemplo, aplicaron un mtodo
de reconstruccin de atractores al estudio de enferme-
GDGHV HSLGpPLFDV YDULFHODV VDUDPSLyQ SDURWLGLWLV
XWLOL]DQGR GDWRV REWHQLGRV HQ DxRV HQ TXH QR H[LVWtD
XQDYDFXQDFLyQPDVLYD3DUDFDGDHQIHUPHGDGKD\XQD
VHULHWHPSRUDOTXHUHJLVWUDHOQ~PHURGHFDVRVQRWL-
cados por mes. Sus resultados muestran que en cada
FDVRSDUHFHH[LVWLUXQDWUDFWRUELGLPHQVLRQDO/ODPDOD
atencin que la dinmica de la enfermedad en ambas
UDEyOLFRWLHQHFXDWURHMHVGHFRQWURO\GRVHMHVGHFRQ-
ducta, por lo que slo se la podra representar en seis di-
mensiones. Los nombres de las primeras catstrofes son
VXJHULGRV SRU ORV UDVJRV YLVXDOHV GH ORV JUDIRV TXH ORV
UHSUHVHQWDQ\VLHVWRVQRVRQYLVXDOL]DEOHVVRQGHLQVSL-
racin matemtica como el llamado cola de milano. La
catstrofe de pliegue representa la conducta de los siste-
PDVTXHGHSHQGHQGHODFRQGLFLyQGHXQDVRODYDULDEOHR
FLXGDGHV1XHYD<RUN\%DOWLPRUHWLHQHXQFRPSRU-
tamiento muy similar. Segn May, esta dinmica co-
rresponde a un atractor catico de baja dimensin y
H[SOLFDTXHODGLFXOWDGHQGHWHFWDUFDVRVHVWiHQTXH
los datos registrados corresponden a datos agregados
GH GLIHUHQWHV SDUWHV GH OD FLXGDG \ QR H[DFWDPHQWH D
ORVGDWRVUHDOHV/RVDXWRUHVGHHVWDVLQYHVWLJDFLRQHV
SODQWHDQFRPELQDUDPERVPpWRGRVFRQYHQFLRQDO\GH
factor de control, como comentamos. Esta modalidad de
FDWiVWURIHHVEDVWDQWHSRFRLQIRUPDWLYDSXHVHQHOODSXH-
GHQVXFHGHUPX\SRFDVFRVDVWRGDVREYLDV(OVLVWHPDVH
SXHGHPRYHUDXQQLYHOGHPtQLPDWHQVLyQSXHGHTXHGDU
EDODQFHDGRHQXQSXQWRGHLQH[LyQRVHWRUQDLQHVWDEOH
(QORVDxRVTXHVLJXLHURQDODHPHUJHQFLDGHOD7&
surgieron aplicaciones de ella en todas las disciplinas;
sus metforas llegaron a ser moneda corriente en los
medios intelectuales y en el periodismo, aplicndose a
ODV TXLHEUDV QDQFLHUDV ODV FULVLV EXUViWLOHV ODV GHFL-
VLRQHV VLQGLFDOHV GH LU D OD KXHOJD ORV YDLYHQHV GH OD
opinin pblica, las eclosiones de pnico en las muche-
GXPEUHVODVUHYROXFLRQHVODFDtGDGHOLPSHULRURPDQR
la fonologa y el colapso de empresas.
Lecciones para la Epidemiologa
DWUDFWRUHV
Modelizacin
La modelizacin de sistemas dinmicos ilustra de modo
muy adecuado los problemas de la multicausalidad y la
asociacin compleja. Ningn modelo puede resumir el
PXQGRUHDORUHHMDUORHVSHFXODUPHQWH, pero son esen-
ciales para nuestra comprensin del mismo. Todos crea-
mos modelos del mundo de manera constante, diseccio-
QDQGRQXHVWUDVREVHUYDFLRQHV/DFRPSOHMLGDGLQKHUHQWH
de los sistemas sociales, econmicos o ecolgicos y su in-
teraccin nos fuerza a ms si hemos de comprender algo
sustancial sobre ellos, en especial patrones ocultos en los
GDWRV&RQHODGYHQLPLHQWRGHFRPSXWDGRUDVSHUVRQDOHV
\SURJUDPDVHVSHFtFRVDGHPiVFXDOTXLHUDSXHGHFUHDU
PRGHORVGHFDVLFXDOTXLHUFRVDORTXHHVEXHQRSRUXQ
&RPR GLFH GH$OPHLGD HO SRWHQFLDO UHQRYDGRU SDUD OD
Epidemiologa de todas las ideas y teoras sumarizadas
en estas pginas puede ser enorme, pero asimismo de-
EHQHQFDUDUVHFRQXQDVDQDFDXWHOD\DTXHH[LVWHFLHUWR
riesgo epistemolgico, particularmente para las ciencias
de lo social histrico: este sera la supuesta posibilidad
de matematizacin de todas las relaciones objeto de la
LQGDJDFLyQFLHQWtFD4XpFRQVHFXHQFLDVWHQGUiQWDOHV
HQIRTXHVSRVLEOHVGHODFLHQFLDHQORTXHVHUHHUHDOD
SUiFWLFDFLHQWtFDHQJHQHUDO"

8QPDSDGHOD&KLQDWDQJUDQGHFRPROD&KLQDDOGHFLUGHOSRHWD
ODGR\XQDFDODPLGDGSRURWUR3DUDPRGHODUEiVLFDPHQ-
WHDEVWUDHPRVORVGHWDOOHVWUDWDQGRGHYHUODSLQWXUDFRP-
pleta, el grupo particular de rasgos del mundo real o de
la estructura que subyace a los procesos y conduce a los
GHVHQODFHV REVHUYDGRV$Vt ORV PRGHORV VRQ HQ ~OWLPD
instancia, destilaciones de la realidad y nos obligan a en-
frentar o considerar las asunciones estructurales y din-
micas que formulamos en nuestras abstracciones. En un
sentido, algunas grandes ideas de la ciencia fueron solo
modelos mentales, por ejemplo, la modelacin coperni-
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 451

MUNDO REAL

CONCLUSIONES Y ABSTRACCIN DE
PREDICCIONES LOS HECHOS DEL
MUNDO REAL

MODELIZACIN

Figura 16.1: Proceso esquemtico general del modelado de datos

FDQDGHQHVGHOVLJOR;9IXHQDGDPiVQLQDGDPHQRV en cada tarea y los elementos que son necesarios como
TXHXQH[SHULPHQWRPHQWDOTXHQRVXSXVRQLQJXQDH[SH- inputs3UHVVPDQ
ULPHQWDFLyQIDFWLFDQLVLTXLHUDREVHUYDFLRQHVVLJQLFDWL- (OREMHWLYRGHOPRGHORHVKDFHUHOSURFHVRUHSHWLEOH
YDVGHOXQLYHUVRQLPXFKRPHQRVSUHWHQVLRQHVGHFRUUR- PDQHMDEOH\PHQVXUDEOHto be able to get metrics/R
ERUDFLyQRUHIXWDFLyQGHSDUWHGHRWURVREVHUYDGRUHV(Q mismo que de data mining cabe decir que dada la pl-
el mismo orden pueden inscribirse los trabajos de Gilbert tora de programas y la potencia de las computadoras y
con su idea de la Tierra como un colosal imn esfrico, y DVLPLVPR OD DEXQGDQFLD FDVL LQXQGDFLyQ GH GDWRV OR
del genial Kepler, que se inspir en este sentido en l para
su modelo de las fuerzas magnticas planetarias como
FDXVDGLQiPLFDGHORVPRYLPLHQWRVSODQHWDULRV
(ODGYHQLPLHQWRGHODPRGHOL]DFLyQFRPSOHMD\ORV
PRGHORV HVWRFiVWLFRV KD GHYHQLGR HQ OR TXH DOJXQRV
FRPR %UDXHU YDQ GHQ 'ULHVVFKH \:X OODPDQ Epide-
miologa matemtica YpDVH 6SULQJHU9HUODJ %HUOLQ
Heidelberg, 2008). En un sentido incluso, la modeli-
zacin se emparenta con la tcnicas de data mining en
cuanto a que como aquellas son una herramienta fun-
GDPHQWDO HQ OD PLVLyQ GH OWUDU H[WUDHU R WUDQVIRUPDU
grandes bases de datos o cuantumes de informacin en
LQIRUPDFLyQ VXPDULD \ HQ H[SORUDU SDWURQHV RFXOWRV
que se ha llamado data dredging WDQWR ORV PRGHORV
epidmicos como data mining pueden hacerse mal con
mucha facilidad.
3RGHPRV LGHQWLFDU VXFLQWDPHQWH HQ HO PRGHODGR
un grupo de procesos generales que usualmente se si-
JXHQFRPRPXHVWUDOD)LJXUD
La mayora de los modelos se ajusta a una de las si-
guientes clases. El primer tipo consiste en modelos que
describen un fenmeno particular en un momento de-
terminado. Se trata de modelos estticos. Por ejemplo,
XQPDSDGH(VWDGRV8QLGRVSXHGHUHSUHVHQWDUODORFDOL-
]DFLyQ\HOWDPDxRGHXQDFLXGDGRODWDVDGHLQIHFFLyQ
3RQFH\.DUDKRFD,QFOXVRPXFKRVGHORVGHVD-
rrollos de DM se llaman a s mismos modelos. En ese
sentido, los especialistas dicen que un modelo es una
serie de tareas a realizar para desarrollar un elemento
particular, as como los mismos elementos generados
SRUXQDHQIHUPHGDGHQSDUWLFXODUFDGDXQRHQXQDxR
determinado.
El segundo tipo corresponde a la confrontacin de
diferentes modelos estticos que comparan determina-
do fenmeno en distintos momentos. Se suele usar al


Vase Lemus JD, Arages y Oroz V. Administracin Hospitalaria y de Organizaciones de Atencin de la Salud, Rosario-
%XHQRV$LUHV&RUSXV
452 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Susceptibles

Nmero de casos
Inmunes

Casos

Desarrollo del brote

Figura 16.2: Desarrollo terico de un brote epidmico

comparar una serie de estados del sistema en un punto UUROODUiODLQIHFFLyQ\SRGUiLQIHFWDUDRWURVLQGLYL-

de tiempo determinado para hacer inferencias acerca duos slo durante el perodo de tiempo posterior a
de la trayectoria del sistema desde un momento dado OD LQIHFFLyQ OXHJR GHO FXDO VHUi LQPXQH R HVWDUi
KDVWDRWURVLQODQHFHVLGDGGHJUDFDUHOSURFHVRFRP-
pleto.
Otros modelos describen y analizan el proceso, ha-
FLHQGRKLQFDSLpHQXQIHQyPHQRHQSDUWLFXODU8QHMHP-
plo de estos modelos est dado por los matemticos que
describen la interaccin husped-parsito. Tales mode-
los pueden determinar la dinmica en la poblacin de
huspedes y parsitos, donde en determinado momento
HOWDPDxRGHODSREODFLyQGHXQRGHSHQGHGHOWDPDxRGH
ODSREODFLyQHQXQPRPHQWRDQWHULRU\GHOWDPDxRGHOD
otra poblacin. Se trata de modelos dinmicos, que in-
WHQWDQUHHMDUFDPELRVHQWLHPSRUHDORVLPXODGRSDU-
tiendo desde la base de que los componentes del modelo
PXHUWR
&DGD LQGLYLGXR WLHQH FLHUWD SUREDELOLGDG GH HQ-
contrarse en contacto adecuado con cualquier otro
PLHPEUR GHO JUXSR GXUDQWH GHWHUPLQDGR LQWHUYDOR
de tiempo, y esta probabilidad es la misma para to-
dos los miembros del grupo.
/RVLQGLYLGXRVHVWiQFRPSOHWDPHQWHVHJUHJDGRVGH
otros fuera del grupo.
(VWDV FRQGLFLRQHV SHUPDQHFHQ FRQVWDQWHV GXUDQWH
toda la epidemia.
(Q RWUDV SDODEUDV FDGD LQGLYLGXR GH OD SREODFLyQ
en estudio se encuentra en uno de tres posibles estados,
durante cualquier perodo de tiempo. Estos son:
se encuentran en constante cambio, como resultado de 1. estado de casoDFWLYRenfermo
FRQGLFLRQHVSUHYLDV\GHPiVLQXHQFLDV HVWDGRsusceptible
HVWDGRinmune
Reed y Frost y su modelo epidmico /RVFDVRVDFWLYRVVLHPSUHHYROXFLRQDQDOHVWDGRLQ-
PXQHHQHOSHUtRGRGHWLHPSRVXEVLJXLHQWHRPXHUHQ
8Q PRGHOR SULPDULR FOiVLFR IXH HO XVDGR HQ OD -RKQV \VDOHQGHOPRGHOR/RVLQGLYLGXRVLQPXQHVSHUPDQH-
+RSNLQV8QLYHUVLW\HQSRU/RZHOO5HHG\:DGH cen siempre inmunes y en ocasiones no se consideran
+DPSWRQ)URVWFRQRFLGRGHDKtHQPiVFRPRODteora DXQTXHHQYHUGDGDYHFHVSXHGHQSHUGHUODLQPXQLGDG
RHOPRGHORHSLGpPLFRGH5HHG\)URVW. Su propsito fue
LQWURGXFLUDVXVDOXPQRVHQODYDULDELOLGDGGHORVSUR-
cesos epidmicos. El modelo es descrito de la siguiente
manera:
/D LQIHFFLyQ HV GLIXQGLGD GLUHFWDPHQWH GHVGH LQ-
GLYLGXRV LQIHFWDGRV KDFLD RWURV D WUDYpV GH FLHUWR
\GHEHUtDQUHLQVHUWDUVH/RVLQGLYLGXRVVXVFHSWLEOHVVH
FRQYLHUWHQHQFDVRDFWLYRVL\VRORVLHQWUDQHQcontacto
efectivoFRQFDVRVDFWLYRV
8QEURWHGHVDUDPSLyQHQXQFROHJLREULQGDXQEXHQ
HMHPSORSDUDODDSOLFDFLyQGHOPRGHORGH5HHG\)URVW
FRQWDFWRFRQWDFWRadecuado o efectivo\QRGHRWUD 6HDXQDHVFXHODFRQDOXPQRV$OJXQRVVRQLQPX-
forma. QHV DO VDUDPSLyQ GHELGR D FRQWDFWRV SUHYLRV R SRUTXH
&XDOTXLHULQGLYLGXRVXVFHSWLEOHOXHJRGHWHQHUFRQ- HVWiQYDFXQDGRV/RVDOXPQRVUHPDQHQWHVVHFRQRFHQ
tacto con un infectado en un momento dado, desa- como susceptibles. Supngase en este ejemplo que hay
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 453

Figura 16.3: Modelizacin sarampin New York 1960 (tomado de Brauer, den Driessche, Wu, 2008)

n susceptibles y n1 inmunes. Si se introduce un caso Permtasenos replantear la ecuacin y los concep-

de sarampin en esta escuela, qu patrn seguira el WRVGH5HHG\)URVWSDUDH[SUHVDUDOJXQRVFRQFHSWRVGH
EURWH" (Q RWUDV SDODEUDV GHEHUtDPRV SRGHU GHFLU TXp inters, bien que algo abstrusos por su formulacin ma-
ausentismo por sarampin habr al cuarto da del brote WHPiWLFDVLJXLHQGRD%UDXHUYDQGHQ'ULHVVFKH\:X
YpDVHPiVDGHODQWHHOPRGHODGRDWUDYpVGH67(//$ &RPR GLMLPRV OD SREODFLyQ VH GLYLGH HQ XQ SHTXHxR
/DQRWDFLyQWUDGLFLRQDOSDUDHOPRGHORGHVFULWDSRU Q~PHUR GH FRPSDUWLPHQWRV FDGD XQR FRQ LQGLYLGXRV
)LQHHVODVLJXLHQWH idnticos en trminos de su condicin con respecto a
6W 1~PHURGHVXVFHSWLEOHVHQXQWLHPSRt. la enfermedad. En el modelo SIR, hay tres comparti-
&W 1~PHURGHFDVRVDFWLYRVHQXQWLHPSRt. mientos:
S 3UREDELOLGDGGHTXHGRVLQGLYLGXRVVHOHFFLRQD-  SXVFHSWLEOHV LQGLYLGXRV TXH QR WLHQHQ LQPXQLGDG
GRVDOHDWRULDPHQWHHQWUHQHQFRQWDFWRHIHFWLYRFRQ- contra el agente infeccioso, as que se infectarn si
WDFWRVXFLHQWHSDUDTXHXQFDVRDFWLYRFRQWDJLHD VHH[SRQHQ
XQLQGLYLGXRVXVFHSWLEOH  IQIHFFLRVRV ORV LQGLYLGXRV LQIHFWDGRV TXH SXHGHQ
8VDQGRHVWDQRWDFLyQ)LQHREVHUYDTXHODSUREDEL- transmitir la infeccin a los susceptibles con los que
OLGDGSDUDXQLQGLYLGXRVXVFHSWLEOHGHFRQWUDHUODHQIHU- entran en contacto
medad durante un perodo de tiempo t es: (OLPLQDGRVRemovedGHGRQGHOD5GHODVLJOD6,5
S&W
Al sustituir q por 1 - p, la frmula se puede escribir:
1-qCt
Al aplicar la antedicha probabilidad para una distri-
EXFLyQGHSUREDELOLGDGELQRPLDOODPLVPDGLVWULEXFLyQ
de probabilidades que predice el nmero de caras que
ORVLQGLYLGXRVTXHVRQLQPXQHVDODLQIHFFLyQ\SRU
lo tanto no afectan a la dinmica de la transmisin
de ninguna manera cuando se ponen en contacto a
RWURVLQGLYLGXRV
(VWUDGLFLRQDOTXHVHUHSUHVHQWHHOQ~PHURGHLQGLYL-
duos en cada uno de estos compartimentos como S, I y
VHHVSHUDTXHVDOJDQDODUURMDUXQDPRQHGDHOQ~PH-
ro de casos esperados puede ser computado fcilmente
para cada perodo de tiempo. Pero este mtodo matem-
WLFRFDUHFHGHDWUDFWLYR\IDOODDOGLULJLUVHDXQS~EOLFR
no capacitado en probabilidad y estadsticas. S, es cier-
5UHVSHFWLYDPHQWH(OWDPDxRWRWDOGHODSREODFLyQGH
acogida es N = S + I + R. Despus de haber comparti-
mentado la poblacin necesitamos un conjunto de ecua-
FLRQHV TXH HVSHFLFDQ FyPR FDPELD HO WDPDxR GH ORV
compartimentos con el tiempo. Las soluciones de estas
WRTXHVHSDUWHGHODLUUHDOSUHPLVDGHTXHFDGDLQGLYL- HFXDFLRQHVGHUHQGLPLHQWRGDUiQHQSDUWLFXODU,WHO
duo se encontrar con cualquier otro en un determinado WDPDxRGHOFRPSDUWLPLHQWRLQIHFFLRVDVHQHOWLHPSRW
perodo de tiempo, y s, se dice que estos modelos fallan /DUHSUHVHQWDFLyQJUiFDGH,WGHEHWHQHUXQJUDQSD-
DOWUDWDUGHUHSUHVHQWDUODHQRUPHYDULDELOLGDGGHORVSD- UHFLGRFRQODVFXUYDVHSLGpPLFDVREVHUYDGDVVLVHWUDWD
WURQHVHSLGpPLFRVDWULEXLEOHVVRORDOD]DUVLELHQVHKDQ de un modelo razonable.
desarrollado modelos estocsticos YpDVHPDVDGHODQWH (O Q~PHUR GH LQGLYLGXRV HQ FDGD FRPSDUWLPLHQWR
en esta misma seccin GHEHVHUXQHQWHURSRUVXSXHVWRSHURVLHOWDPDxRGH
454 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

OD SREODFLyQ GH DFRJLGD 1 HV VXFLHQWHPHQWH JUDQGH
SRGHPRVWUDWDU6,\5FRPRYDULDEOHVFRQWLQXDV\H[-
presar nuestro modelo de cmo cambian en funcin de
XQVLVWHPDGHHFXDFLRQHVGLIHUHQFLDOHVGW G66,G,
GW6,,
que para dar uno. Si caminar no fuese un fenmeno li-
QHDOFDGDSDVRSRVWHULRUDOSULPHURVXFHVLYDPHQWHQRV
OOHYDUtDDXQDGLVWDQFLDFDGDYH]PD\RUGHODUHFRUULGD
en los pasos anteriores. As, no linealmente, apenas una
docena de pasos habran hecho recorrer ms de un ki-
(QHVWHFDVRODWDVDGHWUDQVPLVLyQper capitaHV lmetro. Los procesos no lineales hacen que los objetos
\ODWDVDGHUHFXSHUDFLyQHVSRUORTXHHOSHULRGR se alejen muy rpidamente de su punto de partida y de
LQIHFFLRVRPHGLRHVGH1RKD\XQDHFXDFLyQGL- sus condiciones iniciales piense en dejar caer una hoja
IHUHQFLDOSDUDHOQ~PHURGHLQGLYLGXRVUHPRYLGRV6L GHSDSHOGHVGHXQDFLHUWDDOWXUD\YHDFyPRFDGDYH]UH-
WRGRHOPXQGRHVLQLFLDOPHQWHVXVFHSWLEOH6 1
entonces una persona infectada recientemente que se
introduce puede esperarse que infecte a otras personas
1GXUDQWHHOSHUtRGR3RUORWDQWRHVWHLQGLYLGXR
LQIHFFLRVRSULPHURSXHGHLQIHFWDUD5 1LQGL-
YLGXRV (O 5 VH GHQRPLQD Q~PHUR GH UHSURGXFFLyQ
bsica y es sin duda la cantidad ms importante a con-
siderar en el anlisis de cualquier modelo epidmico
GHXQDHQIHUPHGDGLQIHFFLRVD(QSDUWLFXODU5GHWHU-
mina si una epidemia puede afectar a todos o a cuntos
corre un itinerario diferente que parece aleatorio siendo
TXHFDGDYH]XQRODVXHOWDDGLIHUHQWHVDOWXUDVYDULDQGR
las condiciones iniciales del proceso.
La importancia sustancial de la concepcin de estos
sistemas condicin inicial dependientes es que limitan
crticamente nuestra capacidad de prediccin. Segn
3RLQFDUpHVWRVLJQLFDTXHno podemos calcular cmo
variar un sistema con el paso del tiempo porque la de-
terminacin de sus componentes iniciales no es dema-
siado precisa \ FRQYHQJDPRV HQ TXH GLItFLOPHQWH OR
por el modelo SIR de base, y nunca puede aumentar VHDHQDEVROXWRHQODYLGDUHDO$HVWDDOWXUDXQRSRGUtD
D PHQRV 5 !  (VWR WLHQH VHQWLGR LQWXLWLYR \D TXH SUHJXQWDUVHVLH[LVWHXQVLVWHPDOLQHDOHQHVWDGRSXURHQ
si cada persona transmite la infeccin a un promedio HO PXQGR UHDOPi[LPHFRQ LQVWUXPHQWRV GH PHGLFLyQ
GH PHQRV GH XQ LQGLYLGXR VL WDO FRVD IXHVH SRVLEOH
entonces el nmero de casos debera disminuir con el
tiempo.
Para que cualquier soft pueda hacer los clcu-
ORV VH GHEHQ HVSHFLILFDU ORV YDORUHV GHO SDUiPHWUR
LPSHUIHFWRV\HQPXFKRVFDVRVWHxLGRVGHVXEMHWLYLGDG
,PDJLQHPRV TXH XQ LQYHVWLJDGRU PLGH XQD FRQGLFLyQ
inicial y predice un resultado; un segundo mide otro
estado inicial y predice un segundo desenlace y as su-
FHVLYDPHQWH DO QDO DPERV HUUDUiQ SRU GHIHFWR HQ OD
 \  R 5 1 \  \ ODV FRQGLFLRQHV LQLFLDOHV 6 herramienta o el procedimiento de medicin.
 \  &RQVLGpUHVH HO FDVR GH XQD HSLGHPLD GH
VDUDPSLyQ HQ 1HZ<RUN HQ  ODV HVWLPDFLRQHV
independientes de los datos indican que el perodo
GHFRQWDJLRHVaGtDV\HOQ~PHURGHUHSUR-
GXFFLyQEiVLFDHV5a/DSREODFLyQGH1XHYD
<RUNHQIXHGH1 6LVXSRQHPRV
DKRUD TXH XQ LQGLYLGXR LQIHFFLRVR OOHJy D 1XHYD
En arenas epidemiolgicas la mayora de los mode-
los de determinacin de riesgo seran sensibles a condi-
cionantes que, al comienzo de los procesos determinan-
tes, ni siquiera seran probablemente registradas por su
aparente poca importanciaJHQHUiQGRVHHQYLUWXGGHOD
posibilidad de inestabilidad de sus parmetros, la pom-
posa denominacin de predicciones de baja estabilidad.
<RUNDQWHVGHODHSLGHPLDGH, \TXH (Q FXDOTXLHU FDVR DYDQFHPRV FRQ HO PRGHOR GHO
WRGR HO PXQGR HQ OD FLXGDG HUD VXVFHSWLEOH 6  VDUDPSLyQHQ1HZ<RUN(OSDQHOLQIHULRUGHODJXUD
1HQWRQFHVWHQHPRVVXILFLHQWHLQIRUPDFLyQSDUD PXHVWUDORVFDVRVGHVDUDPSLyQHQ1XHYD<RUNSRUXQ
SHUPLWLU DO VRIW FDOFXODU , W $O KDFHUOR OD FXUYD SHUtRGRGHDxRVTXHLQFOX\HODHSLGHPLDGH
HSLGpPLFD HQ HO SDQHO VXSHULRU GH OD ILJXUD QR VH (YLGHQWHPHQWHKXERHSLGHPLDVGHVDUDPSLyQHQ1XHYD
parece mucho a los datos reales de la epidemia de <RUNSRUGpFDGDV\QRKDEtDLQGLFLRVGHODH[WLQFLyQGHO
HQ1XHYD<RUNILJXUDFHQWUDOGHOSDQHO(Q- YLUXV (YLGHQWHPHQWH OD HSLGHPLD QR VH GHVDWy SRU XQ
WRQFHVKD\DOJRPDOFRQHOPRGHOR" ~QLFR LQGLYLGXR LQIHFFLRVR OR TXH HQ FXDOTXLHU FDVR
No con el modelo, pero s con las condiciones ini- SDUHFHXQDDVXQFLyQDEVXUGD/DKLSyWHVLV, \
ciales. La GHSHQGHQFLDPRGpOLFDDODVFRQGLFLRQHVLQL- 6 1HVXQWDQWRULGtFXOD(QFDPELRVLWRPDPRV,
ciales es crtica y es una constante que hemos proble-  
HOQ~PHURGHFDVRVQRWLFDGRVHQ
matizado en otra parte de nuestra obra. En este mismo septiembre de 1961 por el perodo de contagio, como
captulo mencionamos a Gribbin y su nocin de la no

linealidadFRQWUDULDDQXHVWUDH[SHULHQFLDIiFWLFDFRWL-
diana en la que los cambios se producen mayormente en
forma lineal, esto es, hace falta el doble de fuerza para
OHYDQWDUGRVNLORVTXHSDUDOHYDQWDUXQRRDOFDPLQDU
si damos dos pasos, la distancia recorrida es el doble
SURSRUFLyQGHODORQJLWXGGHFDGDPHV\6 
1HQWRQFHVVHREWLHQHODFXUYDGHODHSLGHPLDUHSUHVHQ-
WDGDHQHOSDQHOFHQWUDOGHODJXUDTXHHVPXFKRPiV
SDUHFLGDDODFXUYDHSLGpPLFDREVHUYDGD
7HQHPRV XQ PRGHOR TXH SXHGH H[SOLFDU XQD VROD
HSLGHPLDGHVDUDPSLyQHQ1XHYD<RUNSHURQRSXHGH
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin
H[SOLFDUODVHSLGHPLDVUHFXUUHQWHVREVHUYDGDVHQHOSD-
QHOLQIHULRUGHODJXUD(VWRVHGHEHDTXHQRVHWLHQHQ
H[DFWDPHQWHORVYDORUHVGHORVSDUiPHWURV\FRQGLFLRQHV
LQLFLDOHVHQUHDOLGDGQRKD\YDORUHVGHORVSDUiPHWURVR
condiciones iniciales que conduzcan a epidemias recu-
rrentes en este modelo simple. As que, al parecer, tiene
que haber algn mecanismo esencial biolgico que no
VHKDLQFOXLGRHQQXHVWURPRGHOR&XiOSXHGHVHU"
Actualmente la confeccin de modelos sumamen-
te complejos es un rea interdisciplinaria en creciente
H[SDQVLyQ
([LVWHQ QXPHURVRV PRGHORV HSLGpPLFRV HQ OD OLWH-
ratura moderna que son representaciones matemticas
de conocimiento emprico o terico que tratan sobre la
WUDQVPLVLyQGHHQIHUPHGDGHVLQIHFFLRVDVSHM$QGHU-
455
de pulmn se considera como un hecho casual, entonces
el efecto del consumo de tabaco es aumentar su probabi-
OLGDGGHDGTXLULUODHQIHUPHGDGSHURSDUDXQLQGLYLGXR
HQSDUWLFXODUSXHGHWRGDYtDHVWDUOHMRVODFHUWH]DGHTXH
la enfermedad se adquirir.
3DUDYLVXDOL]DUHOHOHPHQWRHVWRFiVWLFRHQHOSURFHVR
de una enfermedad, considrese una que tiene un ciclo
bien entendido, la infeccin por Schistosoma mansoni.
Este organismo infecta a un gran nmero de personas en
HOQRUWHGHIULFDSHQHWUDQGRHQHOFXHUSRDWUDYpVGH
la piel de los que entran en contacto con agua infectada
FRQFHUFDULDVGHHVTXLVWRVRPD8QDQRWDEOHWUDQVIRUPD-
FLyQ VH OOHYD D FDER HQ HO RUJDQLVPR HQWUH OD HQWUDGD
en el husped y el diagnstico clnico de la infeccin
PHGLDQWHODREVHUYDFLyQGHKXHYRVGHHVTXLVWRVRPDHQ
VRQ\0D\'DOH\\*DQL
A pesar de complicaciones y limitaciones inheren-
tes, ya que jams un modelo representar la realidad
que es casi ilimitada en sus caractersticas, los modelos
PDWHPiWLFRVSURYHHQXQDYDOLRVDLQWURVSHFFLyQDODGL-
QiPLFD GH OD HQIHUPHGDG SHUPLWHQ XQD YLVXDOL]DFLyQ
\ H[SOLFLWDFLyQ FODUD GH ORV FRPSRQHQWHV TXH GH RWUR
PRGRSHUPDQHFHQVXPHUJLGRVDOLJXDOTXHSRUHMHP-
plo, los rboles de decisin que ayudan a poner en claro
WRGRVORVHOHPHQWRVFRQVWLWXWLYRVGHXQVLVWHPDDXQTXH
las heces.
El primer elemento estocstico en el proceso impli-
FD HO FRQWDFWR HQWUH ODV FHUFDULDV \ XQ LQGLYLGXR 8QD
persona puede entrar al agua que contiene el organismo,
pero pueden no quedar adheridos a la piel debido a que
ODFRQFHQWUDFLyQHQHVHSXQWRHVEDMDRHODJXDX\HFRQ
UDSLGH]\GLFXOWDDODVFHUFDULDVDDQ]DUVH'HVSXpVGH
DWUDYHVDUODSLHO\HQWUDUDOWRUUHQWHVDQJXtQHRHOSDUiVL-
to migra hacia el hgado, donde madura, pero mientras
WDQWR GHEH VREUHYLYLU D FXDOTXLHU DJUHVLyQ GHO VLVWHPD
QR GLJDQ QDGD QXHYR VREUH pO SUHGLFHQ VX FXUVR FRQ
UD]RQDEOHH[DFWLWXG\KDVWDSXHGHQVHUGHD\XGDHQOD
WRPDGHGHFLVLRQHVHQWHPDVGHVDOXGS~EOLFDVLELHQ
acordemos, ninguna epidemia se gestiona o contiene
solo con un modelado).
La mayora de los modelos epidmicos son determi-
QLVWDVTXHWUDWDQFRQYHQLHQWHPHQWHORVVLVWHPDVFHUUD-
dos con un nmero limitado de unidades tericamente
LQPXQH8QDVSHFWRLQWHUHVDQWHGHHVWDHQIHUPHGDGHV
TXH HQ HVWD IDVH HQ HO FLFOR GH YLGD GHO SDUiVLWR KD\
GRV IRUPDV VH[XDOHV TXH GHEHQ DSDUHMDUVH SDUD TXH HO
ciclo se complete, el proceso de sincronizacin requiere
que los machos y las hembras se encuentren de alguna
PDQHUDHQWUHVtHQHOODEHULQWRGHORVYDVRVVDQJXtQHRV
TXHYDQDOKtJDGR(Q~OWLPDLQVWDQFLDXQSDUGHHVTXLV-
WRVRPDVUHVLGHQHQHOOXPHQGHOLQWHVWLQRGRQGHYLYHQ
GHQLEOHFRQSURSLHGDGHVTXHQRFDPELDQ6LQHPEDU- de los nutrientes. En esta etapa, la hembra comienza a
JRGHELGRDXQDVHULHGHFXHVWLRQHVFUtWLFDVHQUHDOLGDG SRQHUKXHYRV\DOJXQRVKXHYRVVHURPSHQFRQODVKH-
se est en presencia de sistemas abiertos, que se carac- FHVORFXDOHVQHFHVDULRSDUDODQDOL]DFLyQGHOFLFORGH
terizan por la incertidumbre de sus parmetros, errores YLGDSHURRWURVVRQWUDQVSRUWDGRVSRUODVDQJUHKDVWDHO
GHREVHUYDFLyQHWFORVPRGHORVHVWRFiVWLFRVRIUHFHQ
DOWHUQDWLYDVPiVDGHFXDGDV
Modelos estocsticos
8QDFDUDFWHUtVWLFDLPSRUWDQWHGHLQFRUSRUDUHQXQPR-
delo es el elemento de azar. En medicina, no se puede
DUPDUFRQFHUWH]DGHTXtPLFRTXHVL$VHDxDGHD%HQ-
tonces una reaccin dar lugar a C. Por ejemplo, se sabe
que el tabaquismo es una causa importante de cncer de
SXOPyQ\VLQHPEDUJRKD\HMHPSORVGHSHUVRQDVGH
DxRVGHHGDGTXHKDQIXPDGRGXUDQWHWRGDODYLGDVLQ
HIHFWRV DGYHUVRV DSDUHQWHV 6L OD RFXUUHQFLD GH FiQFHU

Si no lo descubre, busque la solucin ms adelante en este mismo captulo.
hgado, donde pueden llegar a causar enfermedad.
8QDYH]PiVORHVWRFiVWLFRHQODHQIHUPHGDGSXHGH
VHU VLJQLFDWLYR SRUTXH HO GHVWLQR GH ORV KXHYRV SXHGH
GHSHQGHUGHODSRVLFLyQGHODSDUHMDHQORVYDVRVVDQJXt-
QHRV$GHPiVWDQWRODVHYHULGDGGHODHQIHUPHGDGFRPR
ODFDSDFLGDGGHGHWHFWDUORVKXHYRVGHSHQGHUiGHOQ~PH-
URGHKXHYRVTXHSXHGHQYDULDUFRQVLGHUDEOHPHQWH
(VHYLGHQWHTXHGHVGHHOPRPHQWRHQTXHXQDSHU-
sona entra en contacto con agua infestada de cercarias
\HOLQLFLRGHODHQIHUPHGDGSRUHORUJDQLVPRDWUDYpV
de la ruptura de la piel, ocurren una serie de aconteci-
PLHQWRVTXHGHVGHHOSXQWRGHYLVWDGHODPRGHOL]DFLyQ
PDWHPiWLFD SXHGH VHU YLVWRV FRPR VXFHVRV DOHDWRULRV
456 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Cada uno de los pasos posteriores se rigen tambin en
cierta medida por las leyes del azar, y describirlos de
XQD PDQHUD PDWHPiWLFD SUHFLVD SXHGH VHU H[WUHPDGD-
mente difcil, a pesar de que al mismo tiempo puede ser
un ejercicio til para en ltima instancia, comprenderla
detalladamente.
Para muchas enfermedades crnicas, como cncer y
enfermedades del corazn, de las que mucho menos se
WUDWDEOH (O 6(3 GHEH GHVHPSHxDU XQ SDSHO FUHDWLYR
HQ HVWH FRQWH[WR FRQWHQLHQGR LGHDV QXHYDV DVt FRPR
propuestas concretas sobre la forma en que estas ideas
FDEHQHQQXHYRVPDUFRV
Implementar el SEP en el caso de las grandes epi-
demias del siglo XIV dC es un desafo, ya que aunque
esta epidemia ha sido un desastre mayor en la historia
KXPDQDHQWpUPLQRVGHODPRUWDOLGDGTXHFDXVy\OD
conoce sobre su biologa subyacente, es casi imposible
IRUPXODU XQ PRGHOR PDWHPiWLFR SUHFLVR 8QD DOWHUQD-
WLYD D XQ PRGHOR GHWDOODGR HV XQ PRGHOR VLPSOLFD-
GR SDUD OD HQIHUPHGDG TXH HV VXFLHQWHPHQWH JHQHUDO
como para ser til en muchas situaciones. Mientras que
ODVLPSOLFDFLyQSXHGHUHVXOWDUHQXQDIDOWDGHODHVSH-
FLFLGDGQHFHVDULDSDUDREWHQHUODFRPSUHQVLyQQDOGH
un proceso como una enfermedad, puede proporcionar
una amplia gama de mtodos a utilizar para aprender
DFHUFDGHODHWLRORJtDGHGLYHUVDVHQIHUPHGDGHV
Modelizacin de la Peste negra
UDSLGH]FRQTXHVHSURSDJy\FRPRWDOKDVLGRGHED-
tido ampliamente en la literatura, no se ha efectuado
el modelado riguroso de sus caractersticas principales
QLODFDUWRJUDItDGHVXHYROXFLyQHVSDFLRWHPSRUDO(O
SEP puede producir modelos utilizables de la forma en
TXHODHSLGHPLDVHSURSDJyDWUDYpVGHOHVSDFLRJHR-
JUiFR\WHPSRUDO(OHVWXGLRGHHVWRVPRGHORVSXHGH
RIUHFHU LQIRUPDFLyQ YDOLRVD SDUD ODV HSLGHPLDV FRQ-
temporneas.
Segn Christakos, una caracterstica principal de
SEP debera ser la descripcin de la distribucin com-
SXHVWD JHRJUiFD \ WHPSRUDO GH XQD HQIHUPHGDG FD-
ractersticas de propagacin, la estructura del espacio-
Christakos et al. en su notable trabajo Interdisciplinary WLHPSRGHFRUUHODFLyQHWF/DGHVFULSFLyQGHEHVHUHO
Public Health Reasoning and Epidemic Modelling: The producto de una sana teora del conocimiento en lugar
&DVHRI%ODFN'HDWK6SULQJXHUDUJXPHQWDQTXH
aunque las discusiones suelen focalizarse en enferme-
dades infecciosas, usualmente sbitas, con comienzos
LGHQWLFDEOHVFRQPiVRPHQRVFODULGDGDXQHOPRGH-
ODGRGHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVSHMOHXFHPLDLQIDQ-
de una combinacin especial de tcnicas puramente em-
pricas. Este tipo de descripcin puede generar informa-
FLyQ YDOLRVD TXH SHUPLWD YLVXDOL]DU GH PDQHUD ySWLPD
estrategias para tratar con la propagacin de la epidemia
SRUPHGLRGHHVWUDWHJLDVGHFRQWURODLVODPLHQWRROD
WLO SRGUtD EHQHFLDUVH GHO DQiOLVLV WpPSRURHVSDFLDO HUUDGLFDFLyQODHYDOXDFLyQGHORVSRVLEOHVHIHFWRVVR-
HVWRFiVWLFRFRPRSRUHMHPSORODVWpFQLFDVGHDQiOLVLV cioeconmicos, etc. Adems, en el caso de la epidemio-
FOXVWHU loga ambiental, la adecuada descripcin de la distribu-
Puesto que la solucin de un modelo epidmico a FLyQJHRJUiFD\WHPSRUDOGHODVH[SRVLFLRQHVSURGXF-
PHQXGRVHUHHUHDOIXWXURVHGHEHUiWHQHUHQFXHQWDHO WRV TXtPLFRV Wy[LFRV PDWHULDOHV UDGLDFWLYRV HWF D OD
KHFKRGHTXHHOIXWXURQRHVDFFHVLEOHQLREVHUYDFLRQDO que ha sido sometida la poblacin es un componente
QLItVLFDPHQWHVLQRVyORGHIRUPDFRJQLWLYDHOIXWXUR crucial de cualquier estudio de modelacin.
HV RQWROyJLFDPHQWH LQH[LVWHQWH (Q PXFKRV FDVRV GH Varios cambios en el siglo XIV dC en Europa fueron
LQYHVWLJDFLyQHQVDOXGS~EOLFDVHKDFHKLQFDSLpVRORHQ impulsados por un cambio climtico llamado pequea
OD UHFRSLODFLyQ GH GDWRV H[SHULPHQWDO REVHUYDFLRQDO Edad de Hielo, que dej ms hmedos al continente y al
YLJLODQFLDHWF\PHGLDQWHODRSHUDFLyQGHODFDMDQHJUD
GHODVWpFQLFDVRLQVWUXPHQWRVHPSOHDGRVSDUDHVWHQ
sin ningn tipo de reconocimiento del tipo de material
terico modelado que subyace en ellas. De hecho, no
hay nada inspirador o intelectualmente satisfactorio en
FOLPDPiVIUtR*RWWIULHG(OFDPELRGLROXJDUDPD-
las cosechas, allanando as el camino para la hambruna. La
VLWXDFLyQHUDPiVFUtWLFDHQWUH\(VWDFULVLVVH
WUDGXMRHQXQDSREODFLyQTXHVHYLRGHELOLWDGDDQLYHOHVVLQ
SUHFHGHQWHVTXHVLQHPEDUJRSDOLGHFHQHQFRPSDUDFLyQ
HOXMRGHGDWRVVLQGLJHULUFRQIXQGLGRFRQORVFRQRFL- FRQ OD PXHUWH QHJUD TXH KDEUtD GH VREUHYHQLU$OJXQRV
mientos en el paradigma actual. Por otra parte, en cien-
cias con poca base de modelos tericos, el principio de
indeterminacin puede causar serios problemas.
8QUHWRLPSRUWDQWHHQODLQYHVWLJDFLyQHQVDOXGS~-
blica es la posibilidad de desarrollar un paradigma epi-
HVWXGLRVRVKDQDUPDGR\SDUHFHOyJLFRTXHORVVREUH-
YLYLHQWHV GH ODV KDPEUXQDV HVWDEDQ PDO SUHSDUDGRV SDUD
HQIUHQWDUVHDXQDHQIHUPHGDGJUDYHFRPRODSHVWHQHJUD
2WUDFDXVDTXHFRQWULEX\yDODHOHYDGDPRUWDOLGDGGHOD
peste fue sin duda el estado de la ciencia mdica, que en el
GpPLFRVLQWpWLFR synthetic epidemic paradigm6(3 momento estaba lejos de tener un entendimiento acabado
&KULVWDNRV  TXH SURSRUFLRQD XQD PHWRGRORJtD GH OD VLRORJtD KXPDQD \ OD HWLRORJtD GH OD HQIHUPHGDG
integrada capaz de dar cuenta de las principales cues- LQFOXVRSDUDHQIHUPHGDGHVVLPSOHV3RURWUDSDUWHODYLGD
tiones antes mencionadas de forma matemticamente \ODVFRQGLFLRQHVVDQLWDULDVHUDQIDYRUDEOHVSDUDODWUDQV-
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 457

misin de enfermedades. Las casas de la gente comn es- po real. En l se describe la estructura probable de una
taban sobrepobladas, sus pisos sucios, los barrios se com- YDULDEOHGHODHQIHUPHGDGHQHOHVSDFLRWLHPSRQRVX
SDUWLHURQFRQWRGRWLSRGHDQLPDOHVHOEDxDUVHHUDUDUR\ estructura real. Se requiere implcitamente la considera-
HOVXPLQLVWURGHDJXDSURYHQtDFRQIUHFXHQFLDGHIXHQWHV FLyQGHORTXHSUREDEOHPHQWHQRH[LVWHSDUDH[SOLFDUOR
FRQWDPLQDGDV/DVFDOOHVHUDQDQJRVWDVVLQSDYLPHQWROOH- TXHUHDOPHQWHH[LVWHSHURVHGHVFRQRFH
nas de basura y animales muertos. No hay precisamente escasez de modelos epidmicos
(OHVWXGLRGHODHSLGHPLDGHSHVWHQHJUDGH SRU HMHPSOR$QGHUVRQ \ 0D\  0ROOLVRQ 
HQ(XURSDKDUHFREUDGRJUDQLQWHUpVKR\HQGtD1DSK\ y, segn hemos dicho, la mayora de ellos son represen-
\6SLFHU&DQWRU&RKQD\E:KHHOLV taciones matemticas de los conocimientos empricos o
GH+DKQ2UHQW6FRWW\'XQFDQ tericos concernientes a la transmisin de enfermedades
<DTXHODSHVWHWXYRJUDYHVFRQVHFXHQFLDVVRFLDOHVVD- infecciosas. En muchos casos se basan en la reinterpre-
OXG S~EOLFD \ QDQFLHUDV XQD FRPSUHQVLyQ FXDOLWDWLYD
\FXDQWLWDWLYDGHVXVFDUDFWHUtVWLFDVGHGLVWULEXFLyQHQHO
HVSDFLRWLHPSRSXHGHRIUHFHULQIRUPDFLyQYDOLRVDVREUH
todo en relacin con epidemias contemporneas.
([WHQGLHQGRHOIDPRVRPRGHORHSLGpPLFRGH5HHG\
tacin de los modelos que se han utilizado en otras dis-
FLSOLQDVFLHQWtFDV(QHOFRQWH[WR6(3ORVPRGHORVHSL-
dmicos se consideran como componentes primarios con
UHIHUHQFLDDODVUHJLRQHVJHRJUiFDVGH(XURSD
Si se considera un sistema epidmico representando
)URVW0DLD6FRWW 'XQFDQDOJXQRVDXWRUHV una situacin de salud pblica, en SEP, la solucin del
desarrollaron una metodologa llamada S/TRF campos sistema en entornos inciertos del espacio-tiempo no es
espacio-temporales aleatorios spatio temporal random QLMRQLXQDFXHVWLyQDEVROXWDHQHOVHQWLGRRQWROyJL-
HOGV FDSD] GH JHQHUDU XQ PRGHOR HVWRFiVWLFR FRQ SD- co. En su lugar, una solucin adecuada no tiene carcter
rmetros distribuidos a lo largo del tiempo y el espacio. independiente en s misma sino que es la construccin
&KULVWDNRV +ULVWRSXORV(QEUHYH675);S terica del proceso de cognicin epistmica.
HVXQDFROHFFLyQGHSRVLEOHVHVWDGRV[SDUDODGLVWULEXFLyQ En ltima instancia, culmina Christakos, la causali-
GHXQFDPSRGHOHVSDFLRWLHPSRS VWGRQGHHOYHFWRUV dad epidmica es un asunto interdisciplinario. Como en
denota localizacin espacial y el escalar t el tiempo. cualquier situacin compleja, entran en danza cuestio-
Si bien algunas generalizaciones del modelo original QHVUHODWLYDVDODFDXVDOLGDGRODFDXVDFLyQFRQFHSWRV
GH 5HHG)URVW VH SXHGHQ HQFRQWUDU HQ OD OLWHUDWXUD SRU TXHVHYLQFXODQDIDFWRUHVFDXVDOHVDJHQWHVLQIHFFLRVRV
HMHPSOR3LFDUG\/HIHYUHHOFRPSRUWDPLHQWRHV- H[SRVLFLRQHV PHGLRDPELHQWDOHV HWF \ VXV UHVXOWDQWHV
tocstico del modelo en un espacio-tiempo mltiple com- HQVDOXGPRUWDOLGDGLQFLGHQFLDWDVDHWF8QRSXHGH
SXHVWRQRVHKDLQYHVWLJDGR(QHVWH~OWLPRFDVRHOPRGHOR GLVWLQJXLUFODUDPHQWHHQWUHODFDXVDOLGDGDQLYHOLQGLYL-
RULJLQDOGH5HHG)URVWVHSXHGHH[SUHVDUFRPRN  GXDO\ODFDXVDOLGDGDQLYHOGHSREODFLyQDJUDQHVFDOD
,VN a(VaN4,6NGRQGHUHVHOSH-
riodo de latencia total, ms la mitad del periodo infeccioso,
tambin llamado tiempo de generacin de serie, I s, kr es el
campo de nmero de casos infectados, en s lugar y el mo-
PHQWRW NU(VNUHVHOFDPSRVXVFHSWLEOHVQ~PHURGH
que es el principal inters de la mayora de los estudios
GHHSLGHPLD+D\SRUORPHQRVGRVH[SUHVLRQHVGHOFRQ-
cepto causalidad epidmica:
8QDH[SUHVLyQHVODFDGHQDGHWUDQVPLVLyQWtSLFDGH
ORVFDVRVVHQVLEOHVHQVOXJDU\HOPRPHQWRW NU\THVOD la enfermedad, en la que un grupo de huspedes est
SUREDELOLGDGGHGHWHUPLQDGDSHUVRQDSDUDHYLWDUHOFRQWDF- H[SXHVWRDXQDPELHQWHGHSRUWDGRUHVGHORUJDQLV-
to con otra persona en el instante t = kr. Esta probabilidad mo causante de la enfermedad, a continuacin, este
HVGDGDSRUT .6DOGRQGH.HVHOQ~PHUR grupo transmite el organismo a otros huspedes, y
medio de contactos en el lugar s durante el tiempo y t = es HO SURFHVR FRQWLQ~D OOHYDQGR HYHQWXDOPHQWH D XQD
HOWDPDxRGHODSREODFLyQHQHOOXJDUV epidemia YpDVHSHM$QGHUVRQ\0D\
La modelizacin de la epidemia de peste negra co-
mienza con la introduccin de un primer supuesto meto- 2WUDH[SUHVLyQHVODFDGHQDFDXVDOGHOPHGLRDPELHQ-
dolgico: los parmetros de la enfermedad en cuestin WH %XULQJK  (VWD FDGHQD LQFOX\H XQ FXUVR
VHUiQ UHSUHVHQWDGRV PDWHPiWLFDPHQWH FRPR 6  75) FRPSOHWRGHHYHQWRVFRPHQ]DQGRFRQXQDYDULHGDG
'HKHFKRODVIXHQWHVGHLQIRUPDFLyQTXHH[LVWHQKR\ GH IXHQWHV DPELHQWDOHV JHQHUDFLyQ GH HPLVLRQHV
VREUHODHSLGHPLDGHVRQQRWRULDPHQWHHVFDVRV WUDQVIRUPDFLRQHV \ GLVSHUVLRQHV VHJXLGR GH ODV
HLQFLHUWRV7ZLJJ6FRWW\'XQFDQ&RKQ FRQFHQWUDFLRQHVDPELHQWDOHV\ORVQLYHOHVGHH[SR-
D\EORTXHKDFHGHXQHQIRTXHHVWRFiVWLFRSDUD VLFLyQ TXH D VX YH] FRQGXFHQ D ODV H[SRVLFLRQHV
este problema el ms apropiado. El campo espacio-tem- SHUVRQDOHV\ODFDUJDFRUSRUDOTXHHYHQWXDOPHQWH
SRUDODOHDWRULR675)TXHUHSUHVHQWDQYDULDEOHVGH SXHGHSURYRFDULPSRUWDQWHVFDPELRVVLROyJLFRV\
la enfermedad es un campo de posibilidad, no un cam- TXL]iXQDJUDYHHSLGHPLD
458 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Figura 16.4: Modelizacin de brote de enfermedad con Stella

Figura 16.5: Pulsos en el modelado

([LVWHQ GLIHUHQFLDV IXQGDPHQWDOHV WpFQLFDV \ FRQ- lidad de la naturaleza ms bsicas que las relaciones
FHSWXDOHVHQWUHODVRSLQLRQHVH[LVWHQWHVDFHUFDGHODFDX-
salidad, segn hemos considerado detalladamente a lo
largo de este captulo. Como cuestin de hecho, cualquier
anlisis de causalidad adecuada debe buscar respuestas a
una larga lista de preguntas. Cuestiones crticas concep-
tuales y metodolgicas son algunas de las siguientes:
(VODFDXVDOLGDGOyJLFDRItVLFD"
/DFDXVDOLGDGYLQFXODHYHQWRVKHFKRVRSURFHVRV"
FDXVDOHVHQWUHORVDFRQWHFLPLHQWRV"
 %DMR TXp FRQGLFLRQHV SXHGHQ VHUYLU FRPR SUHGLF-
FLyQGHODH[SOLFDFLyQFDXVDOGHODVHQIHUPHGDGHV"
&XiOHVODUHODFLyQHQWUHODFDXVDOLGDG\HOHVWDGR
QRFDXVDOGHORVDVXQWRV"
El software de simulacin STELLA
67(//$ es un software de simulacin que permite al
(VODFDXVDOLGDGHSLGpPLFDPHFDQLFLVWDHFLHQWHR usuario realizar modelos de sistemas complejos utilizan-
XQWLSRGHFDXVDOLGDGWHOHROyJLFDQDO"
&XiOHVODGLVWLQFLyQFRQFHSWXDOHQWUHODSUREDELOL-
GDGWHyULFD\HPStULFDHQPDWHULDGHVDOXGS~EOLFD"
8QDFDXVDOLGDGHSLGpPLFDGHEHUtDXWLOL]DUHOHQIR-
que epistmico, ontolgico, o la concepcin modal
GHODH[SOLFDFLyQFLHQWtFD"6RQODVOH\HVGHFDXVD-
GRGLDJUDPDVGH)RUUHVWHU. La simulacin es un modo
EDVWDQWHSUiFWLFRGHYHULFDUODVWHRUtDVTXHVHSURSRQHQ
HQORVPRGHORV67(//$HVIiFLOGHXVDU\SURYHHRSRU-
WXQLGDGHV LOLPLWDGDV GH LQFOXLU \ H[FOXLU YDULDEOHV D XQ
PRGHOR YLVXDOL]DQGR OD UHODFLyQ TXH H[LVWH HQWUH OD HV-
WUXFWXUDGHORVVLVWHPDV\ODGLQiPLFDTXHJHQHUDQH[-


8QGLDJUDPDGH)RUUHVWHUHVXQDKHUUDPLHQWDGHPRGHODGRGHODGLQiPLFDGHVLVWHPDVHVWRHVXQDPHWRGRORJtDSDUDHOHVWXGLR
\DQiOLVLVGHVLVWHPDVFRQWLQXRV)XHURQXWLOL]DGRVSRUHMHPSORSRU5RVDOLQG)UDQNOLQFRLQYHVWLJDGRUDGHODHVWUXFWXUDGHO
ADN en sus anlisis espectrofotomtricos.
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 459

Figura 16.6: Secuencia provista por el modelo de casos en funcin del tiempo (tomado de Brauer, den
Driessche, Wu, 2008)

Figura 16.7: Modelizado en red de un brote de enfermedad

ploraciones que obedecen a la UHJODGRPpVWLFD\TXp ma. Por ejemplo, la cantidad de enfermos en un modelo
pasa si?1DVVR\SRVWHULRUHV$WUD- FOiVLFRGHHQIHUPHGDGREURWH(VWDYDULDEOHVHDFWXD-
YpVGHODVLPXODFLyQVHSXHGHDSUHQGHUVREUHORVPRGHORV
SODQWHDGRVSRUTXHODDQDFLyQGHORVPRGHORVQRVFDSD-
cita para cerrar el crculo de realimentacin por el que
aprendemos, al mostrarnos las implicaciones de nuestras
premisas. As es como nuestros modelos mentales que-
GDQH[SXHVWRV\SXHGHQVHUVRPHWLGRVDYHULFDFLyQ
Seguiremos en este punto los lineamientos propues-
tos por Bruce Hannon y Matthias Ruth en Dynamic
Modeling of Diseases and Pests+XPDQD3UHVV6SULQ-
OL]DUiSDUDFDGDSHULRGRGHWLHPSR'7SDUDHOTXHHO
soft genere la emulacin. A continuacin se genera una
VHULH GH YDULDEOHV GH FRQWURO TXH KDUiQ YDULDU HO YDORU
DQWHULRU DGLFLRQDQGR R VXVWUD\HQGR LQGLYLGXRV GHO UH-
VHUYRULRSULQFLSDO6LVHVXSRQHLGHDOPHQWHTXHODJHQWH
HQHVWHPRGHORQRPXHUHKD\XQDYDULDEOHSULQFLSDOGH
FRQWUROHQIHUPDUVHH[SUHVDGDSRUODWDVDGHFRQWDJLR
SRUHMHPSORSRUGtD([LVWHXQDOLVWDGHIXQFLRQHV
y conectores para transferir informacin temporal. El
modo run permite ahora correr el modelo que generara
JXHU(OPRGHORHVWiJHQHUDGRFRQ67(//$Y los clculos necesarios para el o los periodos de tiempo
(Q HO PRGHOR VH SXHGH HVSHFLFDU ODV FRQGLFLRQHV HVWLSXODGRVPRVWUDQGRXQDWDEOD\JUiFRFRQODVYD-
iniciales y las relaciones funcionales. A partir de una he- riables seleccionadas a priori que permite, por ejemplo,
UUDPLHQWDLQLFLDOSDUHFLGDDXQUHFWiQJXORXQUHVHUYRULR conocer el nmero de casos afectos de una enfermedad
VWRFN VH UHSUHVHQWD XQ HVWDGR R FRQGLFLyQ GHO VLVWH- determinada en cada periodo de tiempo.
460 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Veamos un ejemplo. Asmase en principio una po-
EODFLyQ LQLFLDO GH    TXH QR HV LQPXQH D XQD
enfermedad. La tasa a la que se enferma la poblacin
es una funcin del producto de la poblacin suscepti-
ble por la tasa de contagio. Se asume que la poblacin
FRQWDJLRVDGHYLHQHSREODFLyQHQIHUPDSRUXQDVHPDQD
FRQ XQD WDVD GH VXSHUYLYHQFLD GH  HQJURVDQGR ORV
VREUHYLYLHQWHVODSREODFLyQLQPXQH/RVVXVFHSWLEOHVVH
LQFUHPHQWDQDXQDWDVDFRQVWDQWHGHQDFLPLHQWRVHYHQ-
brotes ms chicos que ocurren ms tarde. Asimismo, su
VHYHULGDGYDUtD
Recordemos que los tres aspectos principales de
FXDOTXLHUPRGHORSDUDORVTXHVHUHFODPHYLVRVGHUHD-
lidad deberan ser retroalimentacin, aleatoriedad, y
retrasos.
/D LQWURGXFFLyQ GH XQD YDFXQD SXHGH KDFHU YDULDU
notablemente las caractersticas del modelo. Entre ellas:
WXDOPHQWHPLJUDFLRQHVGHVHPDQD(QHVWHPR- XQSURJUDPDGHYDFXQDFLRQHVKDFHTXHODJHQWHVH
GHORODJHQWHQRPXHUHSRURWUDVFDXVDVORTXHHVHYL- YXHOYDLQPXQHVLQWHQHUTXHHVWDUHQIHUPDSULPHUR
GHQWHPHQWHLUUHDOHLOXVWUDHOKHFKRGHTXHHQGHQLWLYD mutaciones de la enfermedad que resulta en gente inmu-
un modelo es un recorte inserto en un botelln
Se ajusta la tasa de contagio de modo que sea pro-
porcional al producto de la poblacin no inmune y de
ORVFRQWDJLRVRVFRQYLUWLHQGRDODSREODFLyQDFWXDOPHQ-
te no inmune en una poblacin enferma:
7$6$'((1)(5026 7$6$'(&217$&72
ne que, no obstante, no permanece inmune para siem-
pre, y  LJQRUDQFLD GH XQD SDUWH MD GH OD SREODFLyQ
contagiosa, inconscientes de que transportan la enfer-
medad. Asumimos que esta ignorancia incrementa la
WDVDDODTXHODHQIHUPHGDGVHPXHYHGHORVLQIHFFLRVRV
a los susceptibles.
1yWHVHTXHHVWRVPRGHORVSXHGHQH[SOLFDUXQEURWH
&217$*,2626(1)(5026
686&(37,%/(6 de enfermedad, pero no las recurrencias, ya que ningn
parmetro en este modelo simple dar cuenta de las mis-
La estructura del modelo completo se muestra en la PDV GHELHQGR H[LVWLU DOJ~Q PHFDQLVPR ELROyJLFR TXH
)LJXUD6HLQLFLDHVWHPRGHORSRUHOSXQWRGHSDUWLGD ODVJHQHUH(IHFWLYDPHQWHODFXUYDFDHSRUTXHVHDJRWDQ
GHODVSREODFLRQHV6,1,1081,'$'686&(37,%/(6
    &217$*,2626   (1)(5026  
,1081(6   6XSRQJD XQ Q~PHUR MR GH QDFLPLHQWRV
GHDODVHPDQD\XQDWDVDGHFRQWDFWRGH
Adems, suponga que las personas que contraen la enfer-
medad, como promedio, circularn an una semana antes
de quedarse en cama y que son contagiosas durante ese
tiempo, y durante el que estn en cama. La misma tasa de
contacto se aplica a los dos subgrupos de la poblacin. Por
RWUDSDUWHVXSRQJDTXHWRGDVODVVHPDQDVHOGHORV
LQGLYLGXRVHQIHUPRVTXHHVWiQFRQQDGRVDVXVFDPDVVH
UHFXSHUDQ\VHYXHOYHQLQPXQHVGHPDQHUDSHUPDQHQWH
y el resto de ellos muere. El resultado de un modelo tan
simple es interesante. En muchos aspectos, la aparicin de
pulsos es una propiedad emergente del modelo, y es realis-
WD/DHSLGHPLDLQLFLDOHVODPiVJUDYH\FRQYLHUWHDO
de la poblacin a un estado de inmunidad.
Si asumimos que la tasa de contacto en cualquier
PRPHQWRGDGRHVWDUiHQWUH\VHJHQHUD
ODIXQFLyQ5$1'20VLHQGRODVLQWD[LV PHWURVHSLGpPLFRVLQLFLDOHVJHRJUiFRV\HVWDFLRQDOHV
los susceptibles y aumentan los inmunes; para que haya
un segundo pico tienen que aparecer ms susceptibles.
'HGyQGH"5HFLpQQDFLGRVRPX\FKLFRVRLQPLJUDQWHV
o pacientes de reas cerradas o separadas o adyacentes
a la inicial, como el interior de un pas, por ejemplo, ha-
bindose iniciado la propagacin en la capital que no
hubiesen entrado en contacto con el agente infeccioso.
En poca reciente se trat de modelizar plagas ac-
tuales como la gripe A. Por ejemplo Colizza, Barrat,
Barthelemy, Valleron y Vespignani, de la School of In-
IRUPDWLFV DQG &HQWHU IRU %LRFRPSOH[LW\ ,QGLDQD 8QL-
YHUVLW\WUDWDURQGHPRGHOL]DUODGLVHPLQDFLyQPXQGLDO
GHODSDQGHPLDGHLQXHQ]D$
Estudiaron un modelo epidmico estocstico en
XQDPHWDSREODFLyQDHVFDODJOREDOTXHFRQVLGHUDXMRV
DpUHRV HQWUH iUHDV XUEDQDV ,PDJLQDURQ XQD HYROXFLyQ
tmporo-espacial con anlisis de sensibilidad para dife-
UHQWHVQLYHOHVGDGRVGHFRQWDJLRVLGDGGHOYLUXV\SDUi-
Imaginan para cada escenario de difusin la lnea de
&217$&75$7( 5$1'20 WLHPSR\HOLPSDFWRJHRJUiFRGHODSDQGHPLDHQ
]RQDVXUEDQDVVLWXDGDVHQSDtVHVGLIHUHQWHV&RPSD-
&DPELDUiDOJRHVWDHVSHFLFDFLyQODSHULRGLFLGDG UDURQORVQXHYRVFDVRVGHUHIHUHQFLDFRQGLIHUHQWHVHVWUD-
RVHYHULGDGGHORVEURWHV"(OFRPSRUWDPLHQWRGHODHQ- WHJLDVGHFRQWHQFLyQLQFOXLGDVODVUHVWULFFLRQHVGHYLDMH
IHUPHGDGHVYLUWXDOPHQWHHOPLVPRSDUDHOSULPHUEURWH \HOXVRWHUDSpXWLFRGHGURJDVDQWLYLUDOHV$9,QYHVWL-
pero la aleatoriedad tienen un impacto notable en los garon el efecto del uso de drogas AV en caso de que los


El agente infeccioso busca permanentemente susceptibles.
 16. Causas, modelos causales complejos, prediccin y modelizacin 461

SURWRFRORVWHUDSpXWLFRVKXELHVHQSRGLGROOHYDUVHDFDER
FRQXQDFREHUWXUDPi[LPDSDUDODSREODFLyQHQWRGRVORV
pases. En particular, compararon los diferentes planes
en los que, por una parte, slo los pases ricos se bene-
FLDQGHJUDQGHVUHFXUVRVGH$9FRQSRURWUDSDUWHORV
escenarios de cooperacin. Los autores concluyen que la
LQFOXVLyQGHOWUDQVSRUWHDpUHRHVFUXFLDOHQODHYDOXDFLyQ
GHODSUREDELOLGDGGHRFXUUHQFLDGHEURWHVDQLYHOPXQ-
dial. El uso teraputico a gran escala de medicamentos
AV en todos los pases afectados sera capaz de mitigar el
efecto de pandemia de una tasa de reproduccin tan alta
FRPRGXUDQWHHOSULPHUDxRFRQVXPLQLVWUR\WRPD
GH$9VXFLHQWHFRPRSDUDWUDWDUDOUHGHGRUGHODO
de la poblacin, en conjuncin con la deteccin de casos plazo de 6 semanas a partir del primer caso. En cam-
HFD]\ODRSRUWXQDGLVWULEXFLyQGHPHGLFDPHQWRV3DUD
ORVYLUXVDOWDPHQWHFRQWDJLRVRVHVGHFLUFRQXQDWDVDGH
PHQWHSHUVRQDV6LPXODURQHOHIHFWRGHFXDWUR
LQWHUYHQFLRQHVGHGLVWDQFLDPLHQWRVRFLDOHOFLHUUHGH
HVFXHODVHODXPHQWRGHDLVODPLHQWRGHORVLQGLYLGXRV
sintomticos en su hogar, falta de asistencia al lugar
de trabajo, y la reduccin de contacto en la comunidad
en general. Simularon cada una de las medidas de in-
WHUYHQFLyQHQDLVODPLHQWR\HQYDULDVFRPELQDFLRQHV
\H[DPLQDURQHOHIHFWRGHORVUHWUDVRVHQODDFWLYDFLyQ
GHODVLQWHUYHQFLRQHVVREUHODVWDVDVGHDWDTXHQDO\
WRGRVORVGtDV$VtGXUDQWHXQDHSLGHPLDFRQXQYDORU
GH5XQDFRPELQDFLyQGHODVFXDWURPHGLGDVGH
distanciamiento social, podra reducir la tasa de ata-
TXHQDOGHDPHQRVGHOVLVHLQWURGXFHXQ
ELR SDUD XQ 5 GH  HVWDV PHGLGDV GHEHQ VHU LQ-
WURGXFLGDV GHQWUR GH  VHPDQDV GHO SULPHU FDVR SDUD
UHSURGXFFLyQGHKDVWDLQFOXVRHOXVRUHDOLVWDGHORV
VXPLQLVWURVFRUUHVSRQGLHQWHVDOWUDWDPLHQWRGHDSUR[LPD-
GDPHQWHHOGHODSREODFLyQGHMDDGHHVWD
infectada. En el caso de los limitados suministros de AV
y las pandemias, con una tasa de reproduccin de hasta
VHGHPXHVWUDTXHFXDQWRPiVFRRSHUDWLYDVHDODHV-
WUDWHJLDPiVHFDFHVVRQORVUHVXOWDGRVGHFRQWHQFLyQHQ
todas las regiones del mundo.
Asimismo Kelso, Milne y Nelly, de la School of
&RPSXWHU6FLHQFHDQG6RIWZDUH(QJLQHHULQJ8QLYHU-
VLW\RI:HVWHUQ$XVWUDOLDHVWXGLDURQSRUPRGHODGRODV
LQWHUYHQFLRQHVGHGLVWDQFLDPLHQWRVRFLDOFRPRHOFLH-
rre de escuelas y la prohibicin de reuniones pblicas,
XWLOL]DQGRXQPRGHORGHWDOODGRGHEDVHLQGLYLGXDOGH
XQDFRPXQLGDGUHDOFRQXQDSREODFLyQGHDSUR[LPDGD-
ORJUDU XQD UHGXFFLyQ VLPLODU ORV UHWUDVRV GH   \ 
VHPDQDV GLHURQ FRPR UHVXOWDGR WDVDV GH DWDTXH QDO
GH   \  UHVSHFWLYDPHQWH 3DUD XQ 5 GH 
la combinacin de las cuatro medidas podra reducir
OD WDVD GH DWDTXH QDO GHO  DO  SHUR VyOR VL VH
LQWURGXFHQVLQGHPRUDORVUHWUDVRVGHRVHPDQDV
GLHURQFRPRUHVXOWDGRWDVDVGHDWDTXHQDOGH
RUHVSHFWLYDPHQWH$YDORUHVPiVDOWRV5QLQ-
JXQD PHGLGD WLHQH XQ LPSDFWR VLJQLFDWLYR VREUH ODV
tasas de ataque. De este modo, los resultados sugieren
un papel crtico de distanciamiento social en el control
potencial de una pandemia e indican que este tipo de
LQWHUYHQFLRQHVVRQFDSDFHVGHGHWHQHUHOGHVDUUROORGH
ODLQXHQ]DHSLGpPLFDSHURVyORVLVHXVDQHQFRPEL-
nacin, sin demora y se mantienen durante un periodo
UHODWLYDPHQWHODUJR
 Condiciones de vida y situacin de Salud
17

Tanto la salud/enfermedad como las condiciones de ODVGHWHUPLQDFLRQHVGHORVSUREOHPDVGHVDOXGDQLYHO

YLGD WLHQHQ FDUiFWHU GH SURFHVR &DGD estado consti-
tuye slo un instante de dichos procesos y por lo tanto
cambian, se transforman, mejorando o empeorando, en
sus diferentes momentos, segn la dinmica reproduc-
WLYD GH ORV PLVPRV \ VHJ~Q ODV DFFLRQHV GH VDOXG \
bienestar.
/DV FRQGLFLRQHV GH YLGD GH FDGD JUXSR GH SREOD-
cin traducen su forma particular de insercin en el
conjunto de la estructura y dinmica social, y son
determinadas en el proceso de reproduccin social,
constituyendo las mediaciones entre los procesos ms
generales de la sociedad y los problemas de salud/
enfermedad peculiares de cada grupo poblacional. Al
PLVPRWLHPSRODVFRQGLFLRQHVGHYLGDFRQVWLWX\HQOD
forma particular de participacin de dicho grupo en la
reproduccin general de la sociedad. De esta forma, la
situacin de salud de diferentes grupos de poblacin,
HVXQDGHODVIRUPDVGHFRQFUHFLyQDQLYHOSDUWLFXODU
de los procesos ms generales que caracterizan a una
sociedad, de la estructura y dinmica de la sociedad,
GHOJUDGRGHGHVDUUROORGHVXVIXHU]DVSURGXFWLYDVGH
sus relaciones sociales, del modelo econmico y de su
forma de insercin internacional, de su organizacin
estatal y de las relaciones polticas que la caracterizan
en un momento dado de su historia, as como de las
condiciones naturales donde dicha sociedad se desa-
rrolla, el clima, el suelo, la ubicacin y caractersticas
JHRJUiFDV\ORVUHFXUVRVQDWXUDOHVGLVSRQLEOHV
/DVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHFDGDVHFWRUGHODSREOD-
FLyQWLHQHQDVtODGREOHLPSRUWDQFLDGHH[SUHVDUORVSUR-
cesos generales de la sociedad y de ser mediadores de
LQGLYLGXDO\FROHFWLYR236
&RPR\DVHKDH[SUHVDGRHQODKLVWRULDGHODVD-
OXG S~EOLFD ODV UHODFLRQHV HQWUH FRQGLFLRQHV GH YLGD
y situacin de salud fueron abordadas por enfoques
primero etiolgicos y luego ecolgicos, en general
LQGLYLGXDOHV(QHVWHVHQWLGRFRQYLHQHUHFRUGDUODUH-
YLVLyQ GH 5RVH D ORV OtPLWHV GH HVWH WLSR GH DERUGDMH
LQGLYLGXDO 'HELGR D VX DQFODMH HQ ORV IHQyPHQRV GH
LQGLYLGXRVVXDERUGDMHGHORVSUREOHPDVFROHFWLYRVVH
traduce en las llamadas estrategias de alto riesgo, y
su estrategia bsica es por lo tanto el screening o ta-
mizaje HQ EXVFD GH HVRV LQGLYLGXRV GH PD\RU ULHVJR
entre la poblacin. Es importante atender a las conse-
cuencias prcticas segn Rose y tal como se trata en
detalle en otra parte de esta obra del predominio de
este enfoque; no solo porque no es posible predecir el
ULHVJRLQGLYLGXDOGHHQIHUPDUDSDUWLUGHOULHVJRUHODWL-
YR\JHQHUDOPHQWHUHGXFLGRDSDXWDUFRQGXFWDVGHORV
mdicos y de los pacientes, en detrimento de acciones
de carcter ms poblacional que, por actuar realmen-
te sobre las causas, tendran un impacto mayor y ms
duradero.
La conciencia creciente sobre las limitaciones
de los abordajes conceptuales etiolgicos y ecol-
JLFRVKL]RQHFHVDULRVQXHYRVGHVDUUROORVFRQFHSWXD-
les ms integrales, que redefinieran el espacio de lo
LQGLYLGXDO\SXGLHUDQGDUFXHQWDGHODFRPSOHMLGDG
GH ORV SURFHVRV GHWHUPLQDQWHV D OD YH] TXH UHSR-
tenciaran la capacidad de las acciones de salud y
ELHQHVWDUGHLPSDFWDUVREUHORVSUREOHPDVUHOHYDQ-
tes de salud.
464 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Condiciones de vida QtVWLFRFDXVDHIHFWRVLQRSUHGRPLQDQWHPHQWHSUREDEL-

lstico. Se corresponden con probabilidades mayores de
/DV FRQGLFLRQHV GH YLGD GH XQ JUXSR GH SREODFLyQ ocurrencia de problemas de salud/enfermedad.
H[SUHVDQ OD IRUPD HQ TXH VH DUWLFXOD GLFKR JUXSR HQ &DGDJUXSRGHSREODFLyQWHQGUiXQSHUOGHQHFHVL-
HOSURFHVRJHQHUDOUHSURGXFWLYRGHOFRQMXQWRGHODVR-
FLHGDG $TXHOODV FRQGLFLRQHV GH YLGD VH UHSURGXFHQ
permanentemente, en un proceso intrnsecamente con-
WUDGLFWRULRTXHFRQVWLWX\HXQDH[SUHVLyQSDUWLFXODUGHO
proceso general de reproduccin de la sociedad. Las
FRQGLFLRQHV GH YLGD WLHQHQ DVt XQ FDUiFWHU GLQiPLFR
pueden mejorar o deteriorar por efecto de cambios en
los procesos naturales y sociales que caracterizan a la
sociedad general, o bien por las respuestas compen-
VDWRULDV TXH GHVDUUROODQ ORV LQGLYLGXRV \ ORV JUXSRV
VRFLDOHVTXHPRGLFDQHOLPSDFWRGHGLFKRVSURFHVRV
generales.
/DVFRQGLFLRQHVGHYLGDSXHGHQVHURSHUDFLRQDOL]D-
das en las cuatro grandes dimensiones: procesos predo-
PLQDQWHPHQWHELROyJLFRVHFROyJLFRVUHSURGXFWLYRVGH
las formas de conciencia y de conducta, y econmicos.
Cada una de estas dimensiones tiene un carcter din-
GDGHVULHVJRVYLQFXODGDVFRQFDGDXQDGHODVGLPHQ-
VLRQHVUHSURGXFWLYDVGHVXVFRQGLFLRQHVGHYLGDELROy-
gica, ecolgica, conciencia y conducta, y econmica. A
FDGDSHUOGHQHFHVLGDGHVVHFRUUHVSRQGHXQSHUOGH
SUREOHPDV\XQSHUOGHDFFLRQHVGHVDOXG\ELHQHVWDU
que son requeridas.
Los problemas de salud corresponden a los efectos
de las necesidades no resueltas por las acciones de sa-
lud y bienestar, representados socialmente por un actor
VRFLDO+D\XQDGLPHQVLyQVXEMHWLYDGHODGHQLFLyQGH
SUREOHPDV TXH QR SXHGH VHU REYLDGD HQ WRGR HVIXHU-
zo de conocimiento de la situacin de salud, que se
RULHQWH D OD GHQLFLyQ GH DFFLRQHV GH WUDQVIRUPDFLyQ
'LIHUHQWHVDFWRUHVVRFLDOHVWLHQGHQDLGHQWLFDUGLIHUHQ-
tes problemas y a jerarquizarlos de manera distinta. Las
respuestas frente a las necesidades y problemas de salud
TXHGHHOODVVHGHULYDQSXHGHQVHUQDWXUDOHVLQPXQR-
PLFRTXHYLHQHGDGRSRUVXDUWLFXODFLyQFRQHOSURFH- OyJLFDVHWFRVRFLDOHVHVGHFLURUJDQL]DGDVFRPRUHV-
VRJHQHUDOUHSURGXFWLYRGHODVRFLHGDG\SRUHOSURSLR SXHVWDV GH ORV FROHFWLYRV KXPDQRV LQFOX\HQGR ODV GH
FRQLFWR interno que se establece en cada dimensin en- ODVRUJDQL]DFLRQHVFRPXQLWDULDVRVRFLHWDOHVVRFLHGDG
WUHHOLPSDFWRGHORVSURFHVRVUHSURGXFWLYRV\ODVDFFLR- FLYLO\JRELHUQRV
QHVGHUHVSXHVWDFRPSHQVDWRULDV(OEDODQFHVHH[SUHVD
HQSUREOHPDVRDXVHQFLDGHHOORVGHVDOXG\ELHQHVWDU
/RVSUREOHPDVGHVDOXGHQIHUPHGDGDQLYHOGHJUX-
pos de poblacin no son slo la sumatoria de los proble-
PDVLQGLYLGXDOHVGHVDOXGVRQDGHPiVFRQVWUXFFLRQHV
VRFLDOHV1RVRORSRUTXHVXH[SOLFDFLyQHVWiEiVLFDPHQ-
WH HQ ODV FRQGLFLRQHV GH YLGD GH ORV GLIHUHQWHV JUXSRV
sociales sino, adems, porque si bien todo problema de
salud tiene su origen en necesidades, no toda necesidad
VH FRQYLHUWH HQ SUREOHPD SHUFLELGR FRPR WDO SRU ORV
GLIHUHQWHVDFWRUHVVRFLDOHVFDSDFHVGHPRYLOL]DUVHSDUD
producir una respuesta frente a ellas. Las condiciones
GHYLGDGHWHUPLQDQQHFHVLGDGHVGHVDOXG\HVWDVVRQVR-
cialmente representadas como problemas de salud. Los
SUREOHPDVGHVDOXGDVXYH]SXHGHQHVWDUH[SUHVDGRV
HQGLIHUHQWHVHVSDFLRVRUJDQL]DWLYRVGHODUHDOLGDG\HQ
diferentes perodos del proceso salud/enfermedad, y
todo da origen, en un momento dado, a la situacin de
salud de una comunidad.
Las necesidades de salud de un grupo de poblacin
VRQH[SUHVLyQHQWRQFHVGHOEDODQFHHQWUHORVSURFHVRV
de reproduccin y las acciones de salud y bienestar. Las
QHFHVLGDGHV VXUJLGDV HQ HO SURFHVR UHSURGXFWLYR TXH
no son resueltas por las acciones de salud y bienestar,
VHPDQLHVWDQFRPRYDULDFLRQHVGHOULHVJRSDUDODIUH-
cuencia y comportamiento de los problemas de salud en
ese grupo de poblacin. La relacin entre necesidades
y problemas, habitualmente, no es de carcter determi-
Estado actual de las condiciones
de vida y situacin de salud
Las actuales tendencias en la situacin de salud, cir-
cunscribiendo el anlisis a la regin de las Amricas y,
segn el ltimo informe producido por la Organizacin
Panamericana de la Salud, ha seguido mejorando de ma-
QHUDFRQWLQXDFRPRUHHMRGHOFRHWiQHRPHMRUDPLHQWR
de diversos factores sociales, ambientales, culturales y
tecnolgicos, as como de la mayor disponibilidad de
servicios de atencin de salud y de programas de salud
pblica.
Pero este mejoramiento no sigue pautas de equidad
en todos los pases, ni en todos los grupos humanos de
un mismo pas. En algunos casos persisten los tradi-
cionales problemas de salud asociados con la pobre-
]DODVGHFLHQFLDVGHOPHGLRDPELHQWH\HOGHWHULRUR
GHODVFRQGLFLRQHVGHYLGD(QRWURVVHLQFUHPHQWyOD
importancia de otras enfermedades y problemas rela-
FLRQDGRVFRQHOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQODXU-
EDQL]DFLyQDFHOHUDGD\ORVPRGRVGHYLGDSHUMXGLFLDOHV
para la salud.
(O ,QIRUPH REVHUYD ODV VLJXLHQWHV WHQGHQFLDV PiV
importantes:
x Los pases de Amrica Latina y el Caribe han dismi-
QXLGRFDVLDODPLWDGORVQLYHOHVGHFUHFLPLHQWRPH-
GLRDQXDOGHODSREODFLyQHQSRFRPiVGHDxRV
 17. Condiciones de vida y situacin de Salud 465

pero particularmente en las ltimas dos dcadas, GHWHULRUR DPELHQWDO \ G HQIHUPHGDGHV UHODFLRQD-
SDVDQGRGHSURPHGLRVGHDQXDOHQHOSHUtRGR das con la resistencia microbiana a los antibiticos y
DHQODDFWXDOLGDG'HELGRDHOOROD
SREODFLyQVHWULSOLFyFRQFUHFHVHQWUH\
SDVDQGR GH  PLOORQHV GH KDELWDQWHV HQ  D
PLOORQHVHQ
x +DFLD  OD PD\RUtD GH ORV SDtVHV KDEtD DOFDQ-
]DGRQLYHOHVEDMRVGHIHFXQGLGDG\HVWDELOL]DGRVGH
PRUWDOLGDG HWDSD GH7' WUDQVLFLyQ GHPRJUiFD
plena, caracterizada por un crecimiento poblacional
DORVPHGLFDPHQWRV
x (OULHVJRGHPXHUWHSRUFDXVDVH[WHUQDVSHUPDQHFLy
estable pero con disminucin de defunciones por ac-
cidente y aumento por homicidios. Crece la morbi-
lidad por trastornos mentales y la morbimortalidad
asociada con el tabaquismo y el alcoholismo.
x (OSHUOGHODPRUWDOLGDGKDFDPELDGRVLJQLFDWLYD-
mente en la Regin de las Amricas. En casi todos
EDMR R VH HQFRQWUDEDQ HQ XQD HWDSD DYDQ]DGD GH
TD, con crecimiento poblacional escaso o nulo.
x La mortalidad en la Regin, que comenz a disminuir
VRVWHQLGDPHQWHGHVGHQDOHVGHODSULPHUDPLWDGGHO
VLJOR;;UHHMDXQDJDQDQFLDGHDxRVHQODHVSH-
UDQ]DGHYLGDDOQDFHUSDUDDPERVVH[RVGHDxRV
HQHOSHUtRGRHVGHFLUDxRVPiVDOWDTXH
la del conjunto de las regiones en desarrollo.
&RPR FRQVHFXHQFLD GH ORV FLWDGRV FDPELRV VH HYL-
GHQFLD XQD PRGLFDFLyQ HQ HO SHVR GH ODV SREODFLRQHV
los pases, las enfermedades transmisibles han sido
reemplazadas por enfermedades de tipo crnico de-
JHQHUDWLYRFRPRSULQFLSDOHVFDXVDVGHHQIHUPHGDG
y muerte. Las enfermedades del sistema circulato-
rio, las neoplasias, las enfermedades crnicas de las
YtDV UHVSLUDWRULDV \ OD GLDEHWHV DSDUHFHQ HQWUH ODV
SULQFLSDOHVFDXVDVGHPXHUWHDOODGRGHFDXVDVH[-
ternas como accidentes de transporte y homicidios.
Varios factores han contribuido a los cambios, entre
ORVFXDOHVVHGHVWDFDQODHYROXFLyQGHODHVWUXFWXUD
HQHGDGHVSRWHQFLDOPHQWHGHSHQGLHQWHVDxRV\ GHHGDGGHODSREODFLyQHQYHMHFLPLHQWRHOFRQWURO
DxRV\PiVHQUHODFLyQFRQDTXHOODVFRQVLGHUDGDVSR- R GLVPLQXFLyQ GHO ULHVJR GH PXHUWH SRU YDULDV HQ-
WHQFLDOPHQWHDFWLYDVGHDDxRVHVWRVHPDQLHVWD IHUPHGDGHVFRPRODVLQPXQRSUHYHQLEOHV\ODVLQ-
en dos fenmenos: la disminucin de la dependencia de- IHFFLRVDVLQWHVWLQDOHV\ODDSDULFLyQGHRWUDVFRPR
PRJUiFDGHQLGDFRPRHOFRFLHQWHHQWUHODSREODFLyQ HO9,+6,'$VLELHQORVFDPELRVQRKDQRFXUULGR
GHDDxRVGHHGDGPiVODSREODFLyQGHDxRV\ de forma homognea ni con la misma intensidad en
PiVFRQUHVSHFWRDODSREODFLyQSRWHQFLDOPHQWHDFWLYD todos los pases.
HQWUH\DxRV\HOHQYHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQ x La situacin nutricional tiende a mejorar, con una
HQWHQGLGR FRPR OD SURSRUFLyQ GH SREODFLyQ PD\RU GH UHGXFFLyQ GH OD SUHYDOHQFLD GH EDMR SHVR SDUD OD
DxRVSRUHQFLPDGHXQQLYHOSRUFHQWXDOGHWHUPLQDGR
x Se logr erradicar la poliomielitis; el sarampin se
KDOODEDMRFRQWURO\VHKDDYDQ]DGRHQODLQWHUUXS-
cin de la transmisin del Chagas. Pero la mitad de
los casos informados de SIDA del mundo pertene-
cen a pases americanos. El dengue y otras enferme-
GDGHVWUDQVPLWLGDVSRUYHFWRUHVWRGDYtDVHSUHVHQWDQ
HQIRUPDHSLGpPLFD\H[LVWHHPHUJHQFLDGHQXHYRV
agentes patgenos y enfermedades, as como ree-
mergencia de problemas como la tuberculosis y la
UHVLVWHQFLD D ORV DQWLELyWLFRV +DQ VXUJLGR QXHYDV
enfermedades de origen infeccioso que causan gran
FRQVWHUQDFLyQ HQ HO PXQGR FLHQWtFR \ SUHRFXSD-
FLyQ HQ ORV VHUYLFLRV GH VDOXG S~EOLFD 'HQWUR GH
este grupo de enfermedades infecciosas, entre las
edad y de bajo peso para la talla, sobre todo en las
edades infantiles. Sin embargo, la baja talla para la
HGDGGHRULJHQQXWULFLRQDOTXHUHHMDSHUtRGRVGH
alimentacin inadecuada an alcanza en algunos
SDtVHVDOUHGHGRUGHOGHORVSUHHVFRODUHV\HV-
colares. La obesidad sigue presentndose y puede
FRH[LVWLUFRQGHFLHQFLDVGHPLFURQXWULHQWHVFRPR
cido flico, zinc y especialmente el hierro, cuya
carencia sigue siendo el problema nutricional ms
SUHYDOHQWH VREUH WRGR HQ QLxRV SUHHVFRODUHV \ HQ
mujeres en edad frtil.
 GHODSREODFLyQFXHQWDFRQDEDVWHFLPLHQWRGH
agua potable, habiendo pasado el agua desinfectada
GHODOHQXQGHFHQLR(QFDPELRODGLVSR-
VLFLyQVDQLWDULDGHDJXDVUHVLGXDOHV\GHH[FUHWDVHV
que las zoonosis ocupan un lugar preponderante, LQVXFLHQWH\VyORHOUHFLEHDOJ~QWLSR
VH GLVWLQJXHQ FXDWUR FDWHJRUtDV D HQIHUPHGDGHV GHWUDWDPLHQWRSUHYLRDVXGLVSRVLFLyQQDO
LGHQWLFDGDV UHFLHQWHPHQWH FX\R DJHQWH HWLROyJLFR x Los problemas ambientales ms importantes son
HVQXHYRSDUDHOPXQGRFLHQWtFREHQIHUPHGDGHV la contaminacin de los alimentos, la disposicin
conocidas pero que han permanecido silentes en la inadecuada de desechos slidos, la precariedad de
naturaleza y de pronto reaparecen causando brotes o ODVYLYLHQGDVODFRQWDPLQDFLyQGHODJXD\HODLUHOD
HSLGHPLDV F HQIHUPHGDGHV FX\D LQFLGHQFLD YD HQ H[SRVLFLyQ D DFFLGHQWHV \ HQIHUPHGDGHV RFXSDFLR-
aumento en asociacin con otros factores tales como QDOHVODFRQWDPLQDFLyQWUDQVIURQWHUL]D\HOGDxRD
la deforestacin, la sobrepoblacin, la pobreza y el la capa de ozono.
466 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

x En cuanto a la cobertura sanitaria, la mayor parte de
los pases de la regin han comenzado procesos de
reforma del sector salud, con afectacin dismil de
VXV VHUYLFLRV GH VDOXG /RV SURFHVRV GH GHVFHQWUD-
OL]DFLyQ QXHYDV IRUPDV GH QDQFLDPLHQWR pQIDVLV
HQ HO FRQWURO \ UHFXSHUDFLyQ GH FRVWRV \ HO GLVHxR
de paquetes bsicos para la atencin de la salud ne-
FHVLWDQVHUHYDOXDGRVSDUDGHWHUPLQDUVXLPSDFWR\
resultado.
x 8QD GH FDGD VHLV IDPLOLDV QR ORJUD VDWLVIDFHU VXV
necesidades bsicas, aun suponiendo que gasten sus
recursos enteramente en alimentos. Las personas
TXHYLYHQHQLQGLJHQFLDDXPHQWDURQHQPiVGHVHLV
millones y el porcentaje de familias pobres alcanza
DO6LELHQKXERXQFUHFLPLHQWRHFRQyPLFRHQ
aumento, la desocupacin en promedio alcanzaba el
 SHUR HQ DOJXQRV SDtVHV OOHJDED DO  (VSH-
cialmente el desempleo es alto en las familias con
PHQRUHVLQJUHVRVHQODSREODFLyQFRQEDMRQLYHOGH
HGXFDFLyQHQORVMyYHQHV\HQODVPXMHUHV
x ([LVWHQ HQRUPHV GLIHUHQFLDV HQWUH SDtVHV VREUH OD
participacin del gasto nacional en salud como por-
FHQWDMHGHO3%,GHVGHHOKDVWDHO\DXQ
HVWDV GLIHUHQFLDV VRQ PiV HYLGHQWHV VL VH WRPD HQ
FXHQWDHOJDVWRQDFLRQDOHQVDOXGSHUFiSLWDH[SUHVD-
GRHQGyODUHV8QDJHVWLyQDGHFXDGDGHORVSURFHVRV
GH JOREDOL]DFLyQ D QLYHO QDFLRQDO H LQWHUQDFLRQDO
con una mayor preocupacin por la equidad global,
SXHGHRIUHFHUQXHYDVRSRUWXQLGDGHVSDUDODFUHDFLyQ
de empleos y la reduccin de la pobreza.
Por ltimo, la incorporacin de tecnologas plantea
QXHYDVSUHJXQWDVGHVDItRV\SUREOHPDVVREUHWRGRHQ
el campo tico y econmico. Qu criterios se aplicarn
para seleccionar a los que habrn de recibir trasplantes
GHyUJDQRVRQXHYRVPHGLFDPHQWRVGHFRVWRPX\HOHYD-
GR"4XpUHSHUFXVLRQHVWHQGUiGHVGHHOSXQWRGHYLVWD
pWLFR\KXPDQtVWLFRODDSOLFDFLyQGHQXHYDVWpFQLFDV\
SURFHGLPLHQWRV GH LQJHQLHUtD JHQpWLFD" &yPR VH VX-
SHUDUiQORVSUREOHPDVGHULYDGRVGHODLPSRVLELOLGDGGH
hacer accesible la tecnologa de alto costo a los grupos
GHSREODFLyQPiVGHVIDYRUHFLGRVGHVGHHOSXQWRGHYLV-
WDHFRQyPLFR\VRFLDO"
/D HOLPLQDFLyQ GH ODV GHVLJXDOGDGHV HV HO REMHWLYR
persistente y creciente en nuestras sociedades, que buscan
acelerar el mejoramiento de la situacin socioeconmica
GHODV$PpULFDVDDQ]DQGRORVORJURVDOFDQ]DGRVHQPD-
WHULDGHVDOXGDFRUWDQGRODVGLVWDQFLDVH[LVWHQWHVHQFXDQ
&DULEHIXHURQFDUDFWHUtVWLFRVGHODHYROXFLyQHFRQyPLFR
VRFLDOGHOSDtVHQODGpFDGDGHORVHODMXVWHVFDOED-
sado en la disminucin del gasto del Estado mediante la
SULYDWL]DFLyQGHHPSUHVDVS~EOLFDVODUHIRUPDWULEXWDULD
ODUDFLRQDOL]DFLyQHOQXHYRSDFWRVFDO\ORVLQWHQWRVGH
PRGLFDFLRQHVGHODOHJLVODFLyQODERUDOSRUODYtDGHODH-
[LELOL]DFLyQGHOHPSOHREXVFDQGRUHGXFLUFRVWRVSURGXF-
WLYRVDVtFRPRODVUHIRUPDVHQHOVLVWHPDSUHYLVLRQDO\GH
ORVPDUFRVQRUPDWLYRVGHODVHJXULGDGVRFLDO
En ese perodo Argentina creci en promedio y por
KDELWDQWH HO  DQXDO FRQ XQD FUHFLHQWH HVWDELOLGDG
GH SUHFLRV \ XQ FUHFLPLHQWR VRVWHQLGR GH ODV H[SRUWD-
FLRQHVLQLFLDGRHQTXHVHWUDGXMRHQXQVXSHUiYLW
comercial que, sumado al ingreso de capitales y la abun-
GDQWHRIHUWDGHFUpGLWRH[WHUQRWXYRFRPRFRQWUDSDUWLGD
XQDIXHUWHGHPDQGDORFDOGHELHQHV\VHUYLFLRV
+DFLDODGHPDQGDGHELHQHV\VHUYLFLRVVHHV-
WDELOL]y%HQHFLDGDVSRUFRQGLFLRQHVH[WHUQDVIDYRUD-
EOHV ODV H[SRUWDFLRQHV DXPHQWDURQ OR TXH SURYRFy OD
UHYHUVLyQGHOVDOGRGHFRPHUFLRH[WHULRU\FRQWULEX\yD
VRVWHQHUHOQLYHOGHDFWLYLGDG$XQTXHODUHODFLyQHQWUH
OD GHXGD H[WHUQD \ ODV H[SRUWDFLRQHV PHMRUy HO FRH-
FLHQWHTXHUHODFLRQDODGHXGDFRQODVH[SRUWDFLRQHVVH
UHGXMRGHHQDHQ\ODSURSRUFLyQHQWUH
ORV LQWHUHVHV SDJDGRV \ ODV H[SRUWDFLRQHV GH ELHQHV \
VHUYLFLRVVHPDQWXYRHVWDEOHHQDSUR[LPDGDPHQWHD
ODGHXGDH[WHUQDDXPHQWyGHXVPLOORQHVHQ
 D XQ HVWLPDGR GH XV  PLOORQHV SDUD HO DxR
/DGHVRFXSDFLyQFRQWDVDVPD\RUHVDXQGtJLWR
VHKDFRQYHUWLGRHQXQIHQyPHQRHVWUXFWXUDOGHODHFR-
noma argentina, combinado con una cada del salario
real. Parecera claro que el pas se desindustrializ, sus
H[SRUWDFLRQHVVHUHSULPDUL]DURQFRQUHJLVWURVVLQSUH-
FHGHQWHVGHGHVRFXSDFLyQ\SREUH]DVHORJUyYHQFHUOD
KLSHULQDFLyQFRQFRQYHUWLELOLGDGFRQWLSRGHFDPELR
MRHQRFWXEUHGHOGHVGHTXHHO,1'(&KL]RHVWH
UHOHYDPLHQWR OD GHVLJXDOGDG HQ OD GLVWULEXFLyQ GH ORV
ingresos fue rcord. As, en la Capital y el Gran Buenos
$LUHVHOPiVULFRGHODSREODFLyQJDQDYHFHV
PiVTXHHOPiVSREUHFXDQGRHQHVDEUHFKD
HUD GH  YHFHV/D UHFHVLyQ HFRQyPLFD TXH FRPHQ]y
DPDQLIHVWDUVHHQORVSULPHURVPHVHVGHHVWXYR
DVRFLDGD FRQ XQ DPSOLR PRYLPLHQWR GH ORV tQGLFHV GH
empleo. As, la desocupacin creci fuertemente hasta
OOHJDUDHQDEULOGHHVHDxRDOWLHPSRTXHVHLQ-
crement, aunque con menor intensidad, la incidencia
GHOVXEHPSOHRKDVWDDOFDQ]DUDOJRPiVGHGHOD
WRDODVLWXDFLyQVDQLWDULDODDFFHVLELOLGDGDORVVHUYLFLRV
y la disponibilidad de recursos en un mismo pas y entre
ORVSDtVHV\SURFXUDQGRTXHORVEHQHFLRVGHOGHVDUUROOR
llegan con equidad a todos los grupos de poblacin Segn
OD&(3$/&RPLVLyQ(FRQyPLFDSDUD$PpULFD/DWLQD\HO
SREODFLyQHFRQyPLFDPHQWHDFWLYD3($
(QVtQWHVLVHOSDVRGHODLQDFLyQDODHVWDELOLGDG\
GHO HVWDQFDPLHQWR DO FUHFLPLHQWR HFRQyPLFR VLJQLFy
ODUHYHUVLyQGHGRVIDFWRUHVTXHIRU]DEDQHOHPSREUH-
cimiento de los sectores ms necesitados de la socie-
 17. Condiciones de vida y situacin de Salud 467

dad, pero el funcionamiento del mercado de trabajo no das inadecuadas de poltica econmica; y de all en
RIUHFLyODVFRQGLFLRQHVSDUDUHYHUWLUORVQLYHOHVGHGHV- adelante, al modo como Argentina declar el default y
SURWHFFLyQDFXPXODGRVVLQRTXHJHQHUyQXHYDVIXHQWHV GHYDOXyODPRQHGDMXQWRDODFULVLVGHGLVWULEXFLyQGH
GHYXOQHUDELOLGDGTXHFRQWUDEDODQFHDURQORVHIHFWRVSR- LQJUHVRVTXHWXYROXJDUFRQODSHVLFDFLyQDVLPpWULFD
VLWLYRVGHDTXHOORVORJURV&RPRFRQVHFXHQFLDHOGHV-
HPSOHRVHSHUOyFRPRXQSUREOHPDJUDYHTXHDFHQWXy
patrones desiguales de crecimiento.
El primer quinquenio del siglo XXI
(2000-2004) - La Gran Crisis
'HQLGD FRPR OD SHRU GH ODV FULVLV GH OD KLVWRULD GH
QXHVWURSDtVODSHRUFULVLVTXH$UJHQWLQDFRQRFLyMD-
%URGD
(OJDVWRS~EOLFRODGLVWRUVLyQGHSUHFLRVUHODWLYRV
\ODVDOWDVWDVDVGHLQWHUpVVHFRQYHUWtDQHQHOFHQWURGH
los factores causales o concausales, mientras se dis-
cuta sobre la corrupcin, el clientelismo, la anomia
\ OD GHVFRQDQ]D FRQ SHGLGRV GH UHQRYDFLyQ GH ORV
dirigentes y de la clase poltica.
Como consecuencia de la crisis, la pobreza y la in-
digencia alcanzaron un pico histrico en todo el pas
PiVLe MondeHVWHTXLQTXHQLRVHFDUDFWHUL]ySRUHO
empeoramiento de la situacin institucional, poltica,
HFRQyPLFD\VRFLDODQWHULRUPHQWHFRPHQWDGDTXHOOHYy
D H[SUHVLRQHV FRPR OD$UJHQWLQD GHMy GH VHU XQ SDtV
HXURSHRSDUDWUDQVIRUPDUVHHQXQSDtVODWLQRDPHULFDQR
o la precaria estabilidad monetaria, la eliminacin del
FRUUDOLWR\ODFDtGDGHODLQDFLyQWLHQHQFRPRUHYHUVR
XQDFRQWUDFFLyQHFRQyPLFDHO3%,KDEtDFDtGRHO
KDFLDRFWXEUHGH/D(QFXHVWD3HUPDQHQWHGH+R-
gares del INDEC estableca que en esa fecha era pobre
HOGHODSREODFLyQXUEDQDPLHQWUDVODVSHUVRQDV
LQGLJHQWHVHUDQHOGHOWRWDO/RVIDFWRUHVSULQ-
cipales del crecimiento de la pobreza haban sido la
SpUGLGD GH LQJUHVRV GH ORV LQGLYLGXRV \ ODV IDPLOLDV
ORVFDPELRVHQORVSUHFLRVUHODWLYRVGHQLYHOPLQRULVWD
y el aumento de la desigualdad del ingreso. Segn el
HQHOWHUFHUWULPHVWUHGHOTXHDOLPHQWDODSURWHVWD
VRFLDO\ODGLYLVLyQSROtWLFD(QSRFRPiVGHRQFHGtDV
se hunda el denominado milagro argentino; se abando-
QDEDODFRQYHUWLELOLGDGHOSHVRVHGHYDOXDEDVH
decretaba el defaultORVVHFWRUHVQDQFLHURV\HPSUHVD-
rios de primera lnea lograban grandes ganacias al pesi-
FDUGHXGDV\FUpGLWRV\DSDUHFtDQORVQLxRVIDPpOLFRV\
DQiOLVLVGHO6,(0352WDQWRHQHOSHUtRGR
FRPR HQ  HO IDFWRU PiV LPSRUWDQWH IXH OD
cada del ingreso per cpita familiar, originado en la
desocupacin y la reduccin de los salarios e ingresos.
La desigualdad del ingreso aument con fuerza a partir
\DGHFRQODKLSHULQDFLyQGHH[SHULPHQWy
un salto agudo y, luego de disminuir hasta mediados de
ORVHMpUFLWRVGHKDPEULHQWRVEl Universal VHDPSOLyHQIRUPDSHUVLVWHQWHGXUDQWHHOUHVWR
'LYHUVRV IDFWRUHV H[WHUQRV FULVLV UXVD \ GHYDOXD- de la dcada.
FLyQPRQHWDULDGH%UDVLOHOOHQWRSURFHVRGHDMXVWHGH
XQVLVWHPDGHWLSRGHFDPELRMRFRPRODFRQYHUWLELOL-
GDG XQD FRQGXFWD VFDO \ GH HQGHXGDPLHQWR H[WHUQR
LUUHVSRQVDEOHORVFRQWUDWRVGRODUL]DGRVODYXOQHUDELOL-
GDG GHO VLVWHPD QDQFLHUR \ ORV SURIXQGRV SUREOHPDV
culturales, sociales e institucionales, son citadas como
$GHPiV GH XQD HOHYDGD GHVRFXSDFLyQ HO PHUFDGR
laboral argentino se caracteriza hoy por el predominio
de puestos de trabajo precarios inestables y sin cober-
tura social, las bajas remuneraciones y el hecho de que
el desempleo afecta en mayor medida que en el pasado
DORVMHIHVGHKRJDUTXHVRQHOSULQFLSDOSURYHHGRUGH
algunas de las principales causas de esta enorme crisis. LQJUHVRVGHODVIDPLOLDV%HFFDULD/DVLWXDFLyQ
'H6LPRQH&RPRORVFRQWUDWRV\ODVGHXGDVHV-
taban denominados en dlares, la estabilidad slo poda
mantenerse si el pas contaba con un ingreso sosteni-
ble en esa moneda, algo que dependa de la produccin
local de bienes transables, del cual Argentina era slo
XQ SHTXHxR SURGXFWRU (VWR RFDVLRQDUtD XQD JUDQ RV-
FLODFLyQHQHOWLSRGHFDPELRUHDOODPDVLYDVDOLGDGH
FDSLWDOHVPLHQWUDVODFRQYHUWLELOLGDGJHQHUDEDXQDilu-
sin de poder adquisitivo, todo lo cual conduca a una
trampa poltica que impidi cambiar de rgimen en el
momento oportuno.
6HDWULEX\HDODGpFDGDGHOXQFRPSRUWDPLHQWR
VFDOTXH WXYR JUDQLPSDFWRVREUHHO HQGHXGDPLHQWR
S~EOLFRH[WHUQRDORVDxRVODFULVLVSROt-
tica e institucional, con un diagnstico errneo de la
VLWXDFLyQ LPSHUDQWH TXH PRWLYy HQ GHQLWLYD PHGL-
social argentina es tributaria de un decepcionante com-
portamiento en el mbito laboral. El crecimiento de la
precariedad de los puestos de trabajo no constituye ya
XQDVLWXDFLyQGHFRUWRSOD]RVLQRTXHVHHVWDUtDFRQYLU-
tiendo en un rasgo estructural del pas.
/D H[FOXVLyQ VRFLDO \ ODERUDO DEDUFDURQ SRUFLRQHV
FDGDYH]PD\RUHVGHODSREODFLyQDOFDQ]DQGRQRVyOR
D ORV JUXSRV WUDGLFLRQDOPHQWH PiV YXOQHUDEOHV VLQR
tambin a los sectores medio-bajos y medios. Esto in-
trodujo cada da ms problemas sobre la salud mental
y las relaciones familiares, aumentando el clientelismo,
la pobreza y la delincuencia, as como la cada de la
PRYLOLGDGVRFLDO
Depresin, adicciones, angustia, conductas mana-
cas, fobias, problemas de memoria, de atencin y de
concentracin son los trazos ms gruesos que describe
468 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

las afecciones psquicas de quienes han perdido el tra- alcanzar un sistema ms justo, mejor regulado y saluda-
EDMR\QRHQFXHQWUDQRWUR7DXVN EOHGHOQXHYRPRGHORVDQLWDULR\GHODVQHFHVLGDGHVGH
La crisis complic an ms la situacin sanitaria, la poblacin, en consenso con el sector sanitario edu-
deteniendo la cada de la mortalidad infantil producida FDWLYRS~EOLFR\SULYDGR6HLQWHQWDUHVSRQGHUDVtDOD
HQODGpFDGDGHOFRQPXHUWHVSRURWUDSDUWHFDX- concentracin de los recursos en torno a los centros de
VDGDVSRUSUREOHPDVDEVROXWDPHQWHHYLWDEOHVFRPRHO DOWRGHVDUUROORWHFQROyJLFRHOH[FHVRGHHVSHFLDOLGDGHV
hambre, la desnutricin materna, la falta de controles y la falta de recursos humanos en atencin primaria de
prenatales, los embarazos en adolescentes, la desocu- la salud.
SDFLyQ\HOLQFXPSOLPLHQWRGHSURJUDPDVVRFLDOHV7R- 'XUDQWHHOVHSURGXMRXQDOLYLRGHODVLWXDFLyQ
URQFKLN VRFLDO GHQWUR GH XQ FRQWH[WR TXH QR KD GHMDGR GH VHU
Los costos en el sector salud se incrementaron al rit-
PRGHODGHYDOXDFLyQGHOSHVRFRQDXPHQWRVFHUFDQRV
DO  HQ HTXLSDPLHQWR PpGLFR FRQ PDQWHQLPLHQWR
\UHSDUDFLRQHVHLQVXPRVLPSRUWDGRVSRUHOLQ-
FUHPHQWRGHORVSUHFLRVLQWHUQRVDOSRUPD\RU\HQ
SURGXFWRV PHGLFLQDOHV 0LHQWUDV WDQWR OD LQPRYLOLGDG
salarial y la desocupacin mantenan poco menos que
iguales los ingresos al sistema, siendo como consecuen-
cia de ello el problema principal la falta de recursos dis-
ponibles para la salud que se quiere brindar, en tanto
que de otro modo se tendr que aceptar un sistema de
salud que no ser del primer mundo, sino que ser pro-
FUtWLFR\VHH[SOLFDUtDSRUHOHIHFWRFRPELQDGRGHODUH-
duccin del desempleo, la recomposicin de los ingre-
sos y la estabilidad de precios. En el primer semestre de
ODSREUH]D\ODLQGLJHQFLDEDMDURQDFRPSDxDQGR
ODUHDFWLYDFLyQGHODHFRQRPtDDXQTXHPDQWHQLpQGRVH
HQQLYHOHVWRGDYtDFUtWLFRVHVSHFLDOPHQWHHQODVSURYLQ-
cias del Norte donde aumentaron en algunas localida-
des y en el Conurbano bonaerense. Los pobres alcan-
]DEDQDOGHODSREODFLyQHQORVDJORPHUDGRV
XUEDQRV UHOHYDGRV HQWUH HQHUR \ MXQLR SRU OD (3+ GHO
INDEC. Proyectando estos datos, el nmero de pobres
HQODViUHDVXUEDQDVDVFHQGtDDPLOORQHVFRQPiV
SRUFLRQDODOUHFXUVRTXHVHREWLHQH'tD] GHPLOORQHVYLYLHQGREDMRODOtQHDGHLQGLJHQFLD
La crisis de la seguridad social y la medicina prepa-
ga increment naturalmente la asistencia en el sistema
pblico, en tanto el aumento de las familias sin planes
PpGLFRVHUDXQUHHMRGHOHPSREUHFLPLHQWRGHODFODVH
media, del fuerte incremento del desempleo y de la ca-
da de una porcin de la poblacin en la indigencia. La
gente del conurbano sin proteccin de una obra social,
PXWXDORSUHSDJDDXPHQWyHQPLOORQHVGHSHUVRQDV
ms, con rcords de consultas e internaciones en los
GHODSREODFLyQGHORVDJORPHUDGRV
La tasa de desocupacin en el primer semestre de
FD\yDVLHQGRHOIDFWRUTXHSRVLEOHPHQWH
ms haya contribuido al descenso concomitante de la
pobreza y la indigencia. Sigue, en cambio, muy com-
prometida la distribucin del ingreso. La brecha entre
los que ms ganan y los ms pobres, que en 1974 era de
YHFHVHQIXHGHHQGHHQGH
HQGH\HQ\SRVWHULRUHVGH
KRVSLWDOHVS~EOLFRV0pGLFRV (QWUH HO  GH OD SREODFLyQ TXLQWLO GH LQJUHVRV
/D H[WHQGLGD \ SHUVLVWHQWH FULVLV HFRQyPLFRVRFLDO PiVDOWRV\HOGHLQJUHVRVPiVEDMRVODGLIHUHQFLD
con sus secuelas de empobrecimiento e incertidumbre, HUDHQGHYHFHVHQIXHGHYHFHV
impact directamente en el sistema de salud argentino, FRQ XQD VXED HQ HO SHUtRGR GH PiV GH  )RUPRVD
declarado en emergencia sanitaria. Esta emergencia no HUD OD SURYLQFLD TXH WHQtD OD EUHFKD PiV JUDQGH 
HV VyOR GH DWHQFLyQ UHSDUDGRUD VLQR WDPELpQ SUHYHQ- YHFHV\HQWUHHO\VHFRQWDEDQ(QWUH5tRV&KDFR
WLYD GH GLDJQyVWLFR SUHFR] \ RSRUWXQR \ REYLDPHQWH 3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV6DOWD\1HXTXpQ
de oportunidad y continuidad de rehabilitacin. En la $ QHV GH  OD GHXGD S~EOLFD WRWDO 1DFLyQ \
Ciudad de Buenos Aires las prestaciones se incrementa-
URQJUDQGHPHQWHDSDUWLUGH\FRQDXPHQWRV
GHKDVWDHOHQODVFRQVXOWDVGHXUJHQFLDVHQ
FRQVXOWDV H[WHUQDV  HQ HJUHVRV KRVSLWDODULRV \
 HQ LQWHUYHQFLRQHV TXLU~UJLFDV /HPXV La Na-
SURYLQFLDVVXPDEDPLOORQHVGHGyODUHVFRQHO
SRVLEOHFDQMHTXHGDUiFHUFDQDDORVPLOORQHV
FRQXQDTXLWDJOREDOGHODSUR[LPDGDPHQWHFRQODV
UHVHUYDVHQPLOORQHVGHGyODUHVSRUGHEDMRGHOQL-
YHOGHGLFLHPEUHGHFXDQGRVHSURIXQGL]yODIXJD
cin GHFDSLWDOHV&ODUtQ
6LELHQODPD\RUtDGHODVREUDVVRFLDOHVTXHIXQ-
El Estado introdujo ante esta situacin el PMO de FLRQDQHQHOSDtVUHGXMHURQDGtDVHOSOD]RGHSDJR
(PHUJHQFLD ver sus bases conceptuales en el Anexo D VXV SUHVWDGRUHV \ VH LQWURGXMR OD FREHUWXUD GHO 
correspondiente \ D WUDYpV GHO &2)(6$ ODV %DVHV en el precio de los medicamentos para pacientes cr-
GHO 3ODQ )HGHUDO GH 6DOXG ver igualmente TXH HQWUH nicos, las entidades profesionales mantienen su crtica
RWURVWLHQHHOVHxDODGRREMHWLYRGHSULRUL]DUXQDSROtWLFD DODVGHFLHQFLDVGHO6LVWHPDGH6DOXGPXFKDVGHODV
conjunta de desarrollo del capital humano en salud, para cuales paradjicamente les fueron atribuidas; la falta de

HFDFLDGHOVLVWHPDIXHDGMXGLFDGDDODUHVSRQVDELOLGDG
GH ORV PpGLFRV \ PRGDOLGDGHV SUHVFULSWLYDV D ODV DG-
ministraciones de las asociaciones o agremiaciones, a
SDGURQHVWHUJLYHUVDGRVRDODcrisis de la salud, como si
esta no fuera una crisis independiente de la crisis gene-
UDOTXHVXIUHHOSDtV&ROHJLRGH0pGLFRV&RPLVLyQGH
17. Condiciones de vida y situacin de Salud 469
LQWHULRUGHOSDtVODGLVSRVLFLyQQDOGHORVUHVLGXRVVy-
lidos constituye uno de los problemas ambientales y de
salud pblica ms importantes debido a terraplenes de
rellenos sanitarios inadecuados. El reciclaje de los resi-
GXRVVyOLGRVWRGDYtDQRHVWiLQFRUSRUDGRPDVLYDPHQWH
HQORVVLVWHPDVGHJHVWLyQ\HVLQVLJQLFDQWHHQWpUPL-
6HJXULGDG6RFLDO QRVGHHVFDODQLFDPHQWHGHORVKRJDUHVGHO*UDQ
(QFXDQWRDOQGLFHGH'HVDUUROOR+XPDQR,'+ %XHQRV$LUHV FRQVLGHUDGRV SREUHV FXHQWDQ FRQ VHUYL-
la Argentina se ubica entre los pases de alto desarrollo, cios regulares de recoleccin de residuos slidos. Los
SHURODHVWLPDFLyQGHOtQGLFHHQODVSURYLQFLDVFRQUPD UHVLGXRVSHOLJURVRVDOFDQ]DUtDQHOGHORVUHVLGXRV
OD H[LVWHQFLD GH UHDOLGDGHV HFRQyPLFDV GLIHUHQWHV TXH WRWDOHVHQOD3URYLQFLDGH%XHQRV$LUHV\ORVUHVLGXRV
VHxDODQXQDFRPSOHMDJHRJUDItDGHOGHVDUUROORKXPDQR KRVSLWDODULRV SDWROyJLFRV D QLYHO QDFLRQDO HQWUH  \
La Encuesta Permanente de Hogares del INDEC de- NJSRUFDPDSRUGtD/DFRQWDPLQDFLyQGHODLUHVH
muestra que la proporcin de hogares y de poblacin SXHGHSURGXFLUSRUIXHQWHVPyYLOHVRMDVTXHHQDOJX-
FRQ QHFHVLGDGHV EiVLFDV LQVDWLVIHFKDV 1%, DGTXLHUH
YDORUHV GLVSDUHV VHJ~Q HO DJORPHUDGR FRQVLGHUDGR /D
incidencia de la pobreza segn el indicador de NBI en
ORV KRJDUHV RVFLOD HQWUH HO  HQ 3DOSDOi -XMX\ \
HQ5tR*DOOHJRV6DQWD&UX](QHOFDVRGHODV1%,
HQ OD SREODFLyQ HO SRUFHQWDMH PiV HOHYDGR VH UHJLVWUD
nos casos llegaron a producir problemas locales, empe-
URORVQLYHOHVPi[LPRVKDQVLGRVREUHSDVDGRVHQSRFDV
RFDVLRQHVVDOYRHQOD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVDQLYHO
PLFUR\PDFURFHQWURHQORVTXHORVYDORUHVGHPRQy[L-
GRGHFDUERQRVXSHUDQGLDULDPHQWHHQDYHFHVORV
OtPLWHVTXHSUHVFULEHODOH\TXHFDOLFDHODLUH
HQ 5HVLVWHQFLD &KDFR  \ ORV YDORUHV PiV ED- Por ltimo, la situacin nutricional es considerada
MRVHQ5tR*DOOHJRV\8VKXDLD7LHUUDGHO)XHJR mediante planes de ayuda alimentaria, con transferencia
/DGLIHUHQFLDHQWUHODLQFLGHQFLDSRUKRJDUHV\
HQODSREODFLyQREHGHFHDOPD\RUWDPDxRGHORVKRJDUHV
con NBI.
7DPELpQ OD LQIUDHVWUXFWXUD GH VHUYLFLRV SUHVHQWD
grandes desigualdades. En las ltimas dcadas, el cre-
FLPLHQWR HQ ODV FLXGDGHV FDUHFLy GH XQD SODQLFDFLyQ
DGHFXDGDORTXHDJUDYyODVGHFLHQFLDVHQORVJUDQGHV
Q~FOHRV XUEDQRV (Q HVWDV FRQFHQWUDFLRQHV ODV GH-
FLHQFLDVHQODSURYLVLyQGHDJXDSRWDEOH\HQODGLVSR-
VLFLyQ GH H[FUHWDV JHQHUDURQ HVFHQDULRV GH DOWR ULHVJR
que afectan fundamentalmente a las zonas habitadas
SRU SREODGRUHV HQ VLWXDFLRQHV GH SREUH]D ([LVWLUtDQ
DSUR[LPDGDPHQWHPiVGHVHLVPLOORQHVGHSHUVRQDVTXH
no tienen acceso a las redes pblicas de agua y cerca
de diecisiete millones que no disponen de cloacas. En
VLHWHSURYLQFLDVODFREHUWXUDGHDJXDSRWDEOHVXSHUDHO
(QFORDFDVODSURYLQFLDGH7LHUUDGHO)XHJROOHJD
DXQDFREHUWXUDGH(QOD&DSLWDO)HGHUDO\HO*UDQ
%XHQRV$LUHVDQHVGHODFREHUWXUDHUDGH
HQDJXD\HQGHVDJHV(VWH~OWLPRSRUFHQWDMHHV
VLJQLFDWLYRGHOHVIXHU]RUHDOL]DGR\DTXHHQWUH\
ODFREHUWXUDSDVyGHD6HHVWLPDTXHVROR
HOGHORVOtTXLGRVFORDFDOHVUHFRJLGRVUHFLEHQWUDWD-
miento, situacin que sin duda contribuye a aumentar la
contaminacin ambiental.
6LELHQQRH[LVWHLQIRUPDFLyQFRQDEOHVREUHUHVL-
duos slidos, en el rea metropolitana de Buenos Aires
FDGDKDELWDQWHSURGXFLUtDFHUFDGHNJ'HUHVLGXRV
VyOLGRVSRUGtD\ODFREHUWXUDGHUHFROHFFLyQHVGH
FRQGHOUHOOHQRVDQLWDULRGHEXHQDFDOLGDG(QHO
de fondos de coparticipacin a las jurisdicciones, para
ODGLVWULEXFLyQGHOHFKHHQWHUDHQSROYRDQLxRV\HPED-
razadas pertenecientes a la poblacin en riesgo social,
DQGHSUHYHQLUODGHVQXWULFLyQ\VHWUDWDGHPHMRUDU
ODYLYLHQGDSRUGLYHUVRVSODQHVHVSHFtFRVHQWDQWRGH
DFXHUGRFRQHOFHQVRGHHOGHXQWRWDOGH
PLOORQHVGHYLYLHQGDVSUHVHQWDEDQSUREOHPDVDVtFRPR
el crecimiento de las llamadas villas de emergencia y el
fenmeno de las casas tomadas se relacionaba con el
GpFLWHQHVWDiUHD
Situacin de Salud
$UJHQWLQD VH KDOOD D QLYHO PXQGLDO \ UHJLRQDO HQ XQD
UHODWLYDEXHQDSRVLFLyQHQVXVLWXDFLyQGHVDOXG(O,Q-
IRUPHVREUHOD6DOXGHQHO0XQGRGHOD206KD
XELFDGRDOD$UJHQWLQDHQHOOXJDUHQWUHSDtVHV
HQFXDQWRDQLYHOGHVDOXGDOFDQ]DGRFRQVLGHUDQGROD
H[SHFWDWLYDGHYLGDDMXVWDGDHQIXQFLyQGHODGLVFDSDFL-
dad. Al considerar la respuesta global de los sistemas de
VDOXGHOLQIRUPHXELFDDOD$UJHQWLQDHQHOSXHVWR
\HQXQOXJDUHQWUH\HQHOQLYHOGHMXVWLFLDHQOD
QDQFLDFLyQGHOJDVWRHQVDOXG)LQDOPHQWHDODQDOL]DU
ODHFDFLDGHOJDVWRHQUHODFLyQDOQLYHOGHVDOXGDOFDQ-
]DGRHOLQIRUPHSRVLFLRQDDOD$UJHQWLQDHQHOOXJDU
ORTXHUHDUPDTXHFRQODLQYHUVLyQUHDOL]DGDVHGHEHUtD
ORJUDUD~QPHMRUHVQLYHOHVGHVDOXG(OKHFKRGHTXHHO
Sistema de Salud ha seguido un modelo de atencin me-
GLFDOL]DGRHQHOTXHVHKDSULYLOHJLDGRHOGHVDUUROORGH
la alta tecnologa y la alta complejidad en detrimento de
ORVSURJUDPDVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQ\HOGHVDUUROOR
470 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
de la atencin primaria, constituye una de las principa-
les causas de la situacin actual.
La superposicin de roles y funciones y la falta de
complementariedad entre los prestadores de salud de-
muestran la necesidad de mejorar la coordinacin y
regulacin del sistema. Pese al fuerte gasto en salud,
H[LVWHQ SDUDGyMLFDPHQWH SUREOHPDV GH QDQFLDPLHQWR
en algunas reas y sectores, producto de situaciones de
inequidad en la distribucin de recursos. Como resulta-
do de estos problemas, el Sistema de Salud en la Argen-
WLQDHVLQHTXLWDWLYR\SRFRVROLGDULR\ODVSRVLELOLGDGHV
GHDFFHVR\HOXVRGHORVUHFXUVRVYDUtDQQRWRULDPHQWH
segn el sector social o la regin del pas de que se trate.
/D LQHFLHQFLD VH PDQLHVWD HQ WRGRV ORV VXEVHFWRUHV
del fragmentado sistema, con importantes diferencias
UHJLRQDOHV(OQLYHOGHJDVWRGHEROVLOORGHODVIDPLOLDV
UHSUHVHQWD DOUHGHGRU GHO  GHO JDVWR WRWDO GH VDOXG
y hay una brecha creciente de acceso al sistema entre
los sectores de altos y bajos ingresos. Al analizar los
cambios esperados en el Sistema de Salud, la prioridad
debera estar dirigida a mejorar la equidad del sistema
\DODE~VTXHGDGHXQDFREHUWXUDXQLYHUVDO(ODFFHVR
al sistema debera basarse solo en la necesidad de la
XWLOL]DFLyQGH ORV VHUYLFLRV HQ WDQWR HO QDQFLDPLHQWR
debera estar sustentado por un concepto solidario en el
que los aportes estn relacionados con la capacidad de
pago de cada uno. Cambios como estos permitirn que
QRVRORPHMRUHHOQLYHOSURPHGLRGHVDOXGGHODSREOD-
cin, sino tambin su distribucin dentro de la sociedad,
UHGXFLHQGRORPiVSRVLEOHODVGLIHUHQFLDVHYLWDEOHVHLQ-
Segn un reciente informe de la Organizacin Pa-
namericana de la Salud, los indicadores demostraban la
situacin que sigue.
Mortalidad y Morbilidad
(QODGpFDGDGHOODWDVDGHPRUWDOLGDGJHQHUDOUHJLVWUy
YDULDFLRQHVIDYRUDEOHVWHQGLHQWHVDVXUHGXFFLyQXELFiQ-
GRVHHQHQHOSRUPLOKDELWDQWHV/DPRUWDOLGDG
PDWHUQD H[SHULPHQWy XQD GLVPLQXFLyQ FHUFDQD DO 
acercndose al 4 por diez mil. La tasa de mortalidad infan-
WLOGLVPLQX\yDFLIUDVLQIHULRUHVDOSRUPLOQDFLGRVYL-
YRVSHURFRQDPSOLDVGLIHUHQFLDVDQLYHOMXULVGLFFLRQDOHQ
OD&LXGDGGH%XHQRV$LUHVHVGHOHQFRQWUDVWHFRQOD
GHODVSURYLQFLDVGHO&KDFR\)RUPRVDDPEDVVXSHULRUHV
DSRUPLO/DVUHJLRQHVGHOQRURHVWH\GHOQRUGHVWH
PXHVWUDQORVYDORUHVPiVDOWRVDXQTXHFRQSURJUHVLYRV
GHVFHQVRV D H[FHSFLyQ GH DOJXQDV MXULVGLFFLRQHV FRPR
)RUPRVD 6DQ -XDQ \7XFXPiQ /D PRUWDOLGDG QHRQDWDO
es superior a la posneonatal en todas las jurisdicciones.
Predominan las defunciones ocurridas en la etapa neo-
natal precoz respecto de la tarda. En cuanto a la tasa de
mortalidad posneonatal creci ligeramente. Las muertes
neonatales reducibles por diagnstico o tratamiento opor-
tuno durante el embarazo y parto, y en el recin nacido,
VXPDEDQGHOWRWDOPLHQWUDVTXHODVPXHUWHVSRVQHR-
QDWDOHVUHGXFLEOHVSRUSUHYHQFLyQSRUWUDWDPLHQWRRSRU
DPERVUHSUHVHQWDEDQGHOWRWDOUHVSHFWLYR/DWDVD
GHPRUWDOLGDGIHWDOHQHOHUDGHSRUPLOQDFLGRV
YLYRV DXQTXH FRQ YDULDFLRQHV GH DFXHUGR D GLIHUHQFLDV
justas en las condiciones de salud. HQODPHWRGRORJtDGHPHGLFLyQWDPELpQFRQDPSOLDVGL-
La importancia creciente de las enfermedades no ferencias regionales; dentro de esta categora, dos tercios
WUDQVPLVLEOHV \ OD LQXHQFLD FDGD YH] PD\RU GHO HQ- GHOWRWDOGHGHIXQFLRQHVSUHVHQWDEDQEDMRSHVRDOQDFHU
YHMHFLPLHQWRGHODSREODFLyQKDFHQFDGDYH]PiVQH-
cesario el desarrollo de estrategias de promocin de la
salud orientadas a estos problemas. La promocin de
ODJHVWLyQORFDOFRQLQLFLDWLYDVFRPRPXQLFLSLRVVDOX-
dables, escuelas promotoras de salud, Programa CAR-
JUDPRVVLHQGRHOSRUFHQWDMHWRWDOGHQDFLGRVYLYRV
FRQEDMRSHVRDOQDFHUGHO
El anlisis de la mortalidad, segn sus principales
FDXVDV\SRUVH[RLQGLFDTXHODWDVDQDFLRQDOGHPRU-
talidad por enfermedades del corazn descendi de
MEN, fronteras saludables, etc., y la participacin de  HQWUH   SRU FLHQ PLO \  
las organizaciones no gubernamentales tendrn en SRU FLHQ PLO (Q HO PLVPR SHUtRGR OD WDVD GH PRUWD-
DGHODQWH XQ URO FDGD YH] PiV LPSRUWDQWH HQ HO GHVD- OLGDGSRUHQIHUPHGDGHVFHUHEURYDVFXODUHV\DFFLGHQWHV
UUROORGHKiELWRV\FRQGLFLRQHVGHYLGDVDOXGDEOHV'H tambin mostr un importante descenso con cadas de
forma similar, ser necesario fortalecer la capacidad IUHQWHDSRUFLHQPLO\
institucional para la gestin y operacin de programas
GH SUHYHQFLyQ \ FRQWURO GH SUREOHPDV \ IDFWRUHV GH
riesgo a la salud, haciendo especial nfasis en el abor-
GDMHDWUDYpVGHODHVWUDWHJLDGHOD$WHQFLyQ3ULPDULD
de Salud. La formulacin de lineamientos bsicos para
el desarrollo de los programas de promocin de la sa-
OXGODSUHYHQFLyQGHHQIHUPHGDGHV\ODHODERUDFLyQGH
normas de diagnstico y tratamiento podrn contribuir
a alcanzar un uso racional de los recursos y una mayor
IUHQWHDSRUFLHQPLOUHVSHFWLYDPHQWH/RVWXPR-
res malignos registraron un descenso de menor magni-
WXGDOSDVDUGHSRUFLHQPLOHQDSRU
cien mil en 1996.
Las enfermedades del corazn, los tumores malig-
QRV\ODVHQIHUPHGDGHVFHUHEURYDVFXODUHVVRQODVFDX-
VDVGHPXHUWHPiVIUHFXHQWHVSDUDDPERVVH[RV(QORV
YDURQHVHQODWDVDGHGHIXQFLRQHVSRUHQIHUPHGD-
GHV FDUGtDFDV IXH GH  SRU FLHQ PLO PLHQWUDV TXH
equidad en su oferta. HQODVPXMHUHVIXHPHQRUSRUFLHQPLO7DPELpQ
 17. Condiciones de vida y situacin de Salud 471

fueron ms altas las tasas de mortalidad masculina por XQDxRHQHOFiOFXORGH$393ORVDFFLGHQWHVFRQWLQ~DQ

WXPRUHV PDOLJQRV  SRU FLHQ PLO IUHQWH D  HQODSULPHUDSRVLFLyQSHURHOKHFKRPiVVLJQLFDWLYR
\ SRU HQIHUPHGDGHV FHUHEURYDVFXODUHV  IUHQWH D es la aparicin de los suicidios en la quinta posicin. Las
/RVDFFLGHQWHVFRQVWLWX\HURQODFXDUWDFDXVDGH GHIXQFLRQHVSRUFDXVDVH[WHUQDVVLJQLFDQHQSURPHGLR
PXHUWHHQORVKRPEUHVFRQSRUFLHQPLOPLHQWUDV \$393SRUFDGDPXHUWHHVSHFtFD
que en las mujeres alcanz a 16,1 por cien mil. (OJRELHUQRUHLWHUyHQRFWXEUHGHHOFRPSURPL-
(OFDPELRPiVQRWRULRHQHOSHUOGHPRUWDOLGDGHQOD VR GH DOFDQ]DU ORV 2EMHWLYRV GH 'HVDUUROOR GHO 0LOHQLR
GpFDGDGHOKDVLGRODLPSRUWDQFLDTXHDGTXLHUHQODV
GHIXQFLRQHVSRUQHXPRQtDHLQXHQ]DTXHVHXELFDURQ
como quinta causa de muerte entre los hombres, despla-
zando a las afecciones del perodo perinatal, mientras que
SDUDODVPXMHUHVODVPXHUWHVSRUQHXPRQtDHLQXHQ]D
TXHHQUHSUHVHQWDEDQODVH[WDFDXVDSDVDURQDRFX-
2'07UDVXQFRPLHQ]ROHQWRPDUFDGRSRUUHHVWUXFWX-
raciones de la unidad gubernamental encargada de coor-
GLQDUORV2'0HOJRELHUQRFRQFOX\yHQXQLQIRUPH
GHHYDOXDFLyQGHOSURFHVR\UHGHQLFLyQGHDOJXQDVPH-
WDV0LHQWUDVWDQWRVHSULRUL]DURQORVGLIHUHQWHVREMHWLYRV
DQLYHOVHFWRULDODVtSRUHMHPSORORV2'0PHMRUDUOD
SDUODFXDUWDSRVLFLyQHQ$VLPLVPRPHUHFHGHVWD- VDOXGPDWHUQDFRPEDWLUHO9,+6,'$\RWUDVHQIHU-
FDUVHODLPSRUWDQFLDTXHDGTXLHUHKDFLDODPRUWDOL- PHGDGHVJDUDQWL]DUODVRVWHQLELOLGDGGHOPHGLRDP-
dad por causas infecciosas en las mujeres.
La mortalidad infantil tiene como principal causa
las afecciones originadas en el perodo perinatal, repre-
VHQWDQGRDOGHOWRWDOGHFDXVDVHQORVPHQRUHVGH
XQDxR/DVHJXQGDVRQODVDQRPDOtDVFRQJpQLWDV(QHO
JUXSRGHDDxRVODPRUWDOLGDGSRUDFFLGHQWHV
ELHQWH\FUHDUXQDDOLDQ]DPXQGLDOHVWiQSOHQDPHQWH
LGHQWLFDGRVWDQWRHQODDJHQGDGHO0LQLVWHULRGH6DOXG
FRPRHQHO3ODQ)HGHUDOGH6DOXG
Problemas especcos de salud
por grupos poblacionales
SRUFLHQPLOVXSHUyHQJUDQPDJQLWXGDODVRWUDVFDXVDV
6L ELHQ HQWUH  \  VH REVHUYD XQ GHVFHQVR GH
WRGDYtDDOFDQ]DDOGHOWRWDOGHODVPXHUWHV
GHODVFXDOHVHOVRQSRUDFFLGHQWHVGHWUiFR\HQ
el hogar.
(QHOJUXSRGHDDxRVODSULPHUDFDXVDGHPXHU-
te son, con gran diferencia, los accidentes y los tumores
malignos, la segunda, si bien la mortalidad por cncer
VHUHGXMRHQ
3DUDORVDDxRVODVHQIHUPHGDGHVWXPRUDOHV
y las cardacas representan la primera y segunda causa
GHPXHUWHFRQWDVDVGH\SRUFLHQPLO/RV
Problemas de salud del nio: Segn los datos de egresos
de hospitales pblicos, la morbilidad producida por las
afecciones originadas en el perodo perinatal, las enfer-
medades infecciosas intestinales y la neumona, suman
GHOWRWDOHQORVPHQRUHVGHXQDxR(QHOJUXSRGH
a 4, el predominio de la mortalidad por causas reducibles
VREUHODVQRUHGXFLEOHVSRQHGHUHOLHYHODLQVXFLHQFLDGH
la atencin integral de este grupo de poblacin, mientras
ODPRUELOLGDGHVHQHOGHORVFDVRVSRUHQIHUPH-
dades del aparato respiratorio e infecciones intestinales.
(QWUHORV\DxRVSUHGRPLQDODPRUELPRUWDOLGDGSRU
DFFLGHQWHVSHUPDQHFLHURQFRPRWHUFHUDFDXVDFRQ DFFLGHQWHVFRQSUHGRPLQLRGHORVYDURQHV\ORVWXPR-
por cien mil. res de origen linftico y hematopoytico. La desnutricin
$ SDUWLU GH ORV  DxRV \ KDVWD ORV  VH REVHUYD FUyQLFDPRGHUDGDDOLQJUHVRHVFRODURVFLODHQWUHHOHQ
un comportamiento similar al perodo anterior, pero con &yUGREDKDVWDHOHQ-XMX\HQDTXHOODVMXULVGLFFLRQHV
una an ms notable disminucin de las enfermedades que presentan deteccin de casos.
FDUGtDFDV\OXHJRGHORVDxRVHVWDVSDVDQDVHUOD Es caracterstica la relacin entre mortalidad infantil
primera causa de muerte, seguidas por los tumores y las y NBI en las jurisdicciones argentinas.
HQIHUPHGDGHV FHUHEUR YDVFXODUHV \ SRU OD QHXPRQtD Problemas de salud del adolescente: Predominan,
TXHFUHFLyXQ FRPRHQWUHORV\DxRVORVDFFLGHQWHV\ORVWXPRUHVHQ
El anlisis de la mortalidad, segn el indicador de ODDGROHVFHQFLDWHPSUDQDDxRVFRQODSDUWLFXODUL-
DxRVSRWHQFLDOHVGHYLGDSHUGLGRV$393SRUODVSULQ-
FLSDOHVFDXVDVGHPXHUWHPXHVWUDTXHHQWUH\DxRV
como lmites, los accidentes constituyen la primera cau-
sa, y las afecciones originadas en el perodo perinatal y
las enfermedades del corazn se desplazan a la segunda
\WHUFHUDSRVLFLyQUHVSHFWLYDPHQWH/RVDFFLGHQWHV\ODV
DIHFFLRQHV SHULQDWDOHV UHSUHVHQWDQ HO FRVWR SURGXFWLYR
\UHSURGXFWLYRPiVDOWR\DTXHSRUHOORVVHSLHUGHQHQ
SURPHGLR  \  DxRV SRWHQFLDOHV GH YLGD SRU FDGD
PXHUWHUHVSHFWLYD6LQRVHFRQVLGHUDDORVPHQRUHVGH
dad de que los suicidios y homicidios comienzan a cobrar
importancia como causa de muerte. Los dos tercios de las
GHIXQFLRQHVFRUUHVSRQGHQDYDURQHV(QODDGROHVFHQFLD
WDUGtDODVDOXGGHORVMyYHQHVHVWiHQUHODFLyQFRQFLHUWDV
caractersticas de su comportamiento, debido a que se en-
FXHQWUDQPiVH[SXHVWRVDOULHVJRTXHUHSUHVHQWDHOFRQVX-
PRGHWDEDFRDOFRKRO\GURJDVSVLFRDFWLYDV\VXWUDGXF-
cin en muertes por accidentes, homicidios y suicidios.
/DLQLFLDFLyQVH[XDOTXHVHSURGXFHHQWUHORV\ORV
DxRVSDUDHOGHODSREODFLyQVHDVRFLDFRQODVHQIHU-
472 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

ltimo dato
Dato de referencia Metas
Indicador disponible
Ao Valor Ao Valor 2007 2011
Mejorar la salud materna (DDM 5) TMM por 100 000 nv 1990 52,0 2004 40 3,7
% de nacidos vivos asistidos por mdico o partera 1990 95,9 2004 99,0 99,0
Coeciente de Gini para la TMM 1990 0,346 2004 0,303 0,344
Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermedades
(DDM 6)
Tasa de prevalencia de VIH en embarazadas entre 15 y
24 aos (%) 2000 0,64 2003 0,39 0,35
Tasa de prevalencia de uso de preservativos en jvenes
de 15 a 24 aos (%) 2003 61,0 67,0
Tasa de mortalidad por VIH/SIDA (por 100 000 hbts.) 1990 0,9 2003 4,2 3,8
Tasa de incidencia de VIH/SIDA (por 100 000 hbts.) 1990 17,0 2003 49 42,0
Tasa de morbilidad por TB (por 100 000 hbts.) 1990 38,1 2003 32,0
Tasa de mortalidad por TB (por 100 000 hbts.) 1990 4,25 2003 2,4 2,1
% de casos de TB detectados y curados con TAES 1990 64,6 2003 77,6 82,0
Tasa de mortalidad por paludismo (por 100 000 hbts.) 1990 0,0 2004 0,0 0,0
% de la poblacin de zonas de riesgo de paludismo que
aplica medidas ecaces de prevencin y tratamiento 1990 100,0 2004 100,0 100,0
ndice parasitario anual (por 1 000 hbts.) 1990 0,765 2004 0,057 < 0,1
% de provincias endmicas que certicaron la
interrupcin de la transmisin vectorial de Chagas 2001 21,1 2004 26,3 42,1
Garantizar la sostentabilidad del medio ambiente (DDM 7)
Supercie cubierta con bosque nativo (%) 2002 11,60 11,2 11,3
Supercie total del territorio protegido para mantener la
biodiversidad (%) 2003 6,30 7,3 8,3
Toneladas equivalentes de petrleo para generar u$s
1 000 del PIB 2003 0,2 0,2 0,2
Participacin de las fuentes renovables en la OTEP (%) 2003 9,90 9,9 > 10
Poblacin con acceso a agua potable de red pblica (%) 80,8 82,4
Poblacin con desages cloacales (%) 47,9 51,5
Hogares en vivienda decitaria en situacin de tenencia
irregular (%) 2005 6,4 5,6 4,8

Tabla 17.1: Indicadores derivados de los objetivos del milenio

PHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDOHO6,'$\ORVHPEDUD]RV GHORVSDUWRVVHDWLHQGHQLQVWLWXFLRQDOPHQWH(VWH
no deseados. Las causas de muerte ms frecuentes son HVXQJUDYHSUREOHPDFRQLPSRUWDQWHVGLIHUHQFLDVUHJLR-
ODVH[WHUQDVDFFLGHQWHVGHWUiFRVXLFLGLR\KRPLFLGLR
seguidas por tumores malignos y enfermedades cardio-
YDVFXODUHVPLHQWUDVORVHJUHVRVSRUFDXVDVREVWpWULFDV\
los abortos corresponden a la primera y segunda causa de
egreso hospitalario.
Problemas de salud del adulto: las enfermedades
FDUGLRYDVFXODUHVORVWXPRUHVPDOLJQRV\ORVDFFLGHQWHV
VRQODVFDXVDVGHPXHUWHPiVIUHFXHQWHV+DVWDORV
DxRVHOSHUOHVVLPLODUDODHWDSDDQWHULRUSHURGHVGH
all cambia, con un desplazamiento a las enfermedades
FDUGLRYDVFXODUHV \ ORV WXPRUHV PDOLJQRV 6HJ~Q HQ-
FXHVWDVHOGHODVPXMHUHVXWLOL]DEDDOJ~QPpWRGR
DQWLFRQFHSWLYRSHURHVWHYDORUGHVFLHQGHDHQWUH\
nales, con los mayores riesgos en las madres menores
GHDxRV\PD\RUHVGH\FRQODVFDVLWUHVFXDUWDV
partes de las muertes ocurridas en mujeres pertenecien-
WHV D OD FODVH R HVWUDWR VRFLDO GHQLGR FRPR EDMR /DV
causas ms frecuentes son el aborto y la muerte despus
de una cesrea, siendo la complicacin ms importante
ODVHSVLVDPEDVFDXVDVHYLWDEOHVFRQFHQWUDQHOGH
las muertes maternas.
Problemas de salud del adulto mayor: las enferme-
dades del corazn, los tumores malignos y las enferme-
GDGHV FHUHEURYDVFXODUHV FRQVWLWX\HQ ODV WUHV SULPHUDV
FDXVDV GH PXHUWH 6H HYLGHQFLD XQ LPSRUWDQWH FDPELR
HQ HO SHUO HSLGHPLROyJLFR HQ WDQWR GLVPLQX\HURQ ORV
HQODVPXMHUHVPHQRUHVGHDxRVODUD]yQSDUWR GHFHVRV SRU HQIHUPHGDGHV FDUGLRYDVFXODUHV  \
FHViUHDRVFLODEDHQWUH\SDUWRVSRUFHViUHDVHJ~Q
los distritos considerados. Las muertes maternas eran en
sus dos tercios por causas obsttricas directas, en las que
ORVIDFWRUHVGHULHVJRHYLWDEOHVVRQVXSHULRUHVDO
si bien la tasa de mortalidad materna se redujo en casi
XQD~QVHFRQVLGHUDDOWDVLVHWLHQHHQFXHQWDTXHHO
FHUHEURYDVFXODUHV  /D PRUELOLGDG HQ FDPELR
FRQFHQWUDEDHOGHORVHJUHVRVKRVSLWDODULRVHQHQ-
IHUPHGDGHVGHODSDUDWRGLJHVWLYR\ODVFDUGLRSXOPRQDUHV
y respiratorias, pero con el sesgo de representar slo el
VHJXQGR QLYHO GH DWHQFLyQ (O SHUO SRU VH[R PXHVWUD
mayor incidencia de enfermedades genitourinarias y
 17. Condiciones de vida y situacin de Salud 473

respiratorias en los hombres y de enfermedades endocri- KDFLDJUXSRVPiVMyYHQHVDWULEXLGRDOFUHFLPLHQWRGH

QRQXWULFLRQDOHVHVSHFLDOPHQWHGLDEHWHVPHOOLWXV\WUDX-
matismos en las mujeres. En las consultas ambulatorias,
OD PRUELOLGDG SUHYDOHQWH HV OD FDUGLRYDVFXODU VHJXLGD
por la osteoarticular y la endocrinometablica. En los
hombres predominan las consultas especializadas sobre
el aparto urinario, y en las mujeres las osteoarticulares.
Problemas especcos de salud
por tipo de enfermedad o dao
Enfermedades transmisibles
Transmitidas por vectores: se han logrado importantes
DYDQFHVHQODOXFKDFRQWUDODHQIHUPHGDGGH&KDJDVGLV-
PLQX\HQGRORVFDVRVDJXGRVHQXQHQXQDGpFDGDOD
LQIHVWDFLyQGRPLFLOLDULDDOFDQ]DVyORHOVLHQGRODSUH-
YDOHQFLDVHUROyJLFDHQEDQFRVGHVDQJUHGHO(O3UR-
JUDPDGH/XFKDEXVFDDXQDXPHQWDUHOURFLDGRGHYLYLHQ-
GDVHLQFHQWLYDUODVDFFLRQHVGHYLJLODQFLD\FRQWUROSDUD
ORJUDUFRPRREMHWLYRQDOODLQWHUUXSFLyQGHODWUDQVPLVLyQ
YHFWRULDO/DHEUHKHPRUUiJLFDDUJHQWLQDHQFDPELRDX-
PHQWyVXLQFLGHQFLDKDFLDSDUDOXHJRGLVPLQXLUD
SRUFLHQPLOFRPRFRQVHFXHQFLDGHODYDFXQDDYLUXVYL-
YRVDWHQXDGRV/DPDODULDPRVWUDEDXQGHVFHQVRGHFDVRV
autctonos, pero con aumento de los casos importados por
ODVIUHFXHQWHVPLJUDFLRQHVSURYHQLHQWHVGHOVXUGH%ROLYLD
ODVWUDQVPLVLyQVDQJXtQHDSRUHOXVRGHGURJDVLQWUDYH-
QRVDV/DHGDGSURPHGLRHUDGHDxRVHQORVYDURQHV
\  HQ ODV PXMHUHV /D PRGLFDFLyQ GHO SHUO GH OD
epidemia est dada no slo por la importancia que han
adquirido los casos en mujeres, sino tambin por el
FUHFLPLHQWRFRQVWDQWHGHODGURJDGLFFLyQLQWUDYHQRVD
FRPR YtD GH WUDQVPLVLyQ /D WUDQVPLVLyQ VH[XDO GHV-
FHQGLySDUDHVWDELOL]DUVHHQDSUR[LPDGDPHQWHHO
GH ORV FDVRV  SRU YtD VDQJXtQHD \ GH 
perinatales.
Enfermedades emergentes y reemergentes: hubo
incrementos en la incidencia de la meningoencefalitis,
FRQPD\RUDIHFWDFLyQGHORVPHQRUHVGHFLQFRDxRV\
HQODGHVtQGURPHSXOPRQDUSRUKDQWDYLUXVKDVWDSULQ-
FLSLRVGHORVFDVRVFRQUPDGRVVXPDEDQFRQ
XQD OHWDOLGDG GHO  6HLV MXULVGLFFLRQHV QRWLFDURQ
FDVRVSHURODVSURYLQFLDVGH5tR1HJUR\6DOWDIXHURQ
ODVPiVDIHFWDGDV/DSUHYDOHQFLDVHUROyJLFDGHOD+HSD-
WLWLV%\&HVGH\UHVSHFWLYDPHQWHKDELpQGRVH
ORJUDGRXQDFREHUWXUDGHYDFXQDFLyQSDUDODSULPHUDHQ
SHUVRQDO GH VDOXG GHO  6H KD GHWHFWDGR HO YHFWRU
WUDQVPLVRU GHO GHQJXH HQ GLIHUHQWHV SURYLQFLDV DUJHQ-
WLQDV SHUR ORV SRFRV FDVRV GH HQIHUPHGDG QRWLFDGRV
seran importados.
Enfermedades crnicas transmisibles: las ltimas in-
WDVDGHLQFLGHQFLDSRUFLHQPLO formaciones alertan sobre la situacin de la tuberculosis
Enfermedades inmuno prevenibles: luego de la im- HQUHODFLyQFRQHODXPHQWRGHOQ~PHURGHFDVRVODWDVDVH
portante epidemia de sarampin de 1991, se realiz una
VHULHGHFDPSDxDVGHYDFXQDFLyQPDVLYDTXHGLVPLQX-
yeron los casos en forma abrupta. La difteria, el ttanos
neonatal y la poliomielitis se hallan bajo programas de
HUUDGLFDFLyQFRQWRWDOp[LWRHQHO~OWLPRFDVR~OWLPR
DFHUFDDSRUFLHQPLOHOGHVFHQVRGHODVPHGLGDVSUH-
YHQWLYDV\GHGLDJQyVWLFREDFWHULROyJLFR\HOLQFUHPHQWR
de la resistencia farmacolgica. La asociacin de TBC y
6,'$SUHVHQWDXQDWHQGHQFLDFUHFLHQWHDOFDQ]DQGRDO
de los casos de SIDA. La lepra se mantiene estable, con
FDVRGHSROLRYLUXVVDOYDMHHQ
+XERXQFRQVWDQWHLQFUHPHQWRHQODQRWLFDFLyQGH
GLDUUHDVTXHGHEHDWULEXLUVHDODYLJLODQFLDLQWHQVLFD-
da por la epidemia de clera y al sostenido incremento
GXUDQWHODGpFDGDGHODVQRWLFDFLRQHVDO3URJUDPD1D-
cional de Vigilancia Epidemiolgica, que increment en
forma general los casos reportados de todas las patolo-
gas objeto de registro.
Rabia: la rabia humana ha sido controlada gracias a
ORVSURJUDPDVGHSUHYHQFLyQ\YDFXQDFLyQDQLPDOTXH
UHGXMHURQODUDELDDQLPDOHQXQ
Sida:GHVGHODSULPHUDQRWLFDFLyQHQODLQ-
FLGHQFLDGHODHQIHUPHGDGIXHFUHFLHQGRDxRWUDVDxR
GHFDVRVHQVHSDVyDHQ\DXQ
VH HVWLPD XQ LPSRUWDQWH VXEUHJLVWUR /D SUHYDOHQFLD
VHUROyJLFDHQEDQFRVGHVDQJUHHVGHVLHQGROD
XQDLQFLGHQFLDDQXDOGHFDVRVHQODVSURYLQFLDVGH0L-
VLRQHV&RUULHQWHV&KDFR)RUPRVD\6DQWD)H
Enfermedades no transmisibles
y otros problemas relacionados con la salud
(QIHUPHGDGHV\GHFLHQFLDVGHODQXWULFLyQ\GHOPHWD-
bolismoVHKDQLQIRUPDGRGHFLHQFLDVGH\RGR\HVSH-
FLDOPHQWH GH KLHUUR VH VHxDOy XQD SUHYDOHQFLD GH  D
GHQLxRVFRQDQHPLDSRUGHFLHQFLDGHKLHUURGH-
pendiendo de la jurisdiccin, y fuertemente asociada con
HOQLYHOVRFLRHFRQyPLFR(OWUDVWRUQRQXWULFLRQDOPiVIUH-
cuente en preescolares y escolares es el retraso del creci-
PLHQWRSRUGHVQXWULFLyQFUyQLFDH[SUHVDGRFRPRGpFLW
GHODWDOODSDUDODHGDGSHURHOH[FHVRGHSHVRHVHOWLSR
de malnutricin ms frecuente en la esfera nacional, y
WLHQGHDDXPHQWDUHQSUiFWLFDPHQWHWRGDVODVSURYLQFLDV
PD\RUtD GH ORV FDVRV  GH OD &LXGDG GH %XHQRV Enfermedades cardiovasculares; adems de los rela-
$LUHV\ODVSURYLQFLDVGH%XHQRV$LUHVHVSHFLDOPHQWH FLRQDGRVFRQODQXWULFLyQVHDxDGHFRPRIDFWRUGHULHV-
*UDQ%XHQRV$LUHV&yUGREDFLXGDG\6DQWD)H5R- JRFDUGLRYDVFXODUODSUHYDOHQFLDGHKLSHUWHQVLyQDUWHULDO
VDULR6HKDREVHUYDGRXQGHVSOD]DPLHQWRGHODVWDVDV TXHHQODSREODFLyQGHDDxRVDOFDQ]DUtDDGH
474 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
ORVYDURQHV\GHODVPXMHUHV$VLPLVPRODSURSRU-
FLyQGHIXPDGRUHVYDURQHV\PXMHUHVVHUtDGH\
UHVSHFWLYDPHQWH7DPELpQVHVXSRQHTXHH[LVWHXQDDOWD
SUHYDOHQFLDGHYLGDVHGHQWDULDTXHDOFDQ]DUtDDGH
la poblacin. El infarto agudo de miocardio es la primera
causa de morbilidad y mortalidad dentro del grupo de en-
fermedades del corazn, con una tasa de 44 por cien mil
KDELWDQWHVHQ\XQDUD]yQGHPDVFXOLQLGDGGH
Tumores malignos: los tumores de trquea, los bron-
TXLRV\HOSXOPyQRFXSDURQHOSULPHUOXJDUHQORVYD-
URQHVFRQGHOWRWDOVHJXLGRVSRUHOGHSUyVWDWD
FRQ(QODVPXMHUHVHOWXPRUPiVIUHFXHQWHIXH
HOGHPDPD\OXHJRHOGHFRORQFRQGH
las defunciones por esta causa. El tumor de estmago
constituye la tercera causa de muerte por cncer en los
YDURQHV(QODVPXMHUHVVHREVHUYDXQDYDQFHGHODVDWL-
StDVGHYtDVUHVSLUDWRULDV\SXOPyQTXHSUiFWLFDPHQWH
al embarazo, y a la atencin mdica. Tambin se aprob
HOFRQYHQLRGHOD2,7VREUHODLJXDOGDGGHRSRUWX-
nidades y de trato entre trabajadores y trabajadoras, y la
REVHUYDQFLDGHOGHUHFKRGHODVPXMHUHVDXQDYLGDOLEUH
GHYLROHQFLDLQFOX\HQGRODHUUDGLFDFLyQGHODVSUiFWLFDV
GHDFRVRVH[XDOHQORVOXJDUHVGHWUDEDMR
ANEXO DOCUMENTAL
Inequidades en salud y la Regin de las
Amricas Organizacin Panamericana de
la Salud Boletn Epidemiolgico
Falta de equidad en las condiciones
de vida de la poblacin
La agrupacin de pases segn el Producto Nacional Bru-
pasan a ocupar el tercer lugar, superando al cncer del
cuerpo del tero y desplazando al tumor de estmago.
Accidentes y violencia: ocupan el cuarto lugar como
causa general de muerte y si bien su tasa de redujo, an
FRQVWLWX\HQXQJUDYHSUREOHPDVDQLWDULR\VRQUHVSRQ-
WR31%IXHHOSULPHUSDVRSDUDHYDOXDUODIDOWDGHHTXL-
dad en salud; es el mtodo inicial para obtener una idea
DSUR[LPDGDGHODFDQWLGDGGHUHFXUVRVGLVSRQLEOHVSDUD
DWHQGHUODVQHFHVLGDGHVGHODSREODFLyQ(OGHOD
SREODFLyQGHOD5HJLyQGHODV$PpULFDVYLYHHQORVSDtVHV
sables de APVP sustanciales. FODVLFDGRVHQHOJUXSR,31%DXVGRQ-
Trastornos mentales y del comportamiento: si bien GHHOSURPHGLRGHO31%SRUFiSLWDHVYHFHVPD\RU
se tiene escasa informacin, la enfermedad mental par- TXHHQORVSDtVHVGHOJUXSR,,\YHFHVPD\RUTXHHQ
WLFLSDUtD HQ HO  GHO WRWDO GH HJUHVRV GH LQVWLWXFLRQHV
S~EOLFDV/DSUHYDOHQFLDGHWDEDTXLVPRRVFLODUtDHQWUHHO
HQORVYDURQHV\HQODVPXMHUHV\SRGUtD
H[SOLFDUHOGHOWRWDOGHPXHUWHVHQHOSDtV3DUDHO
DOFRKROLVPRODSUHYDOHQFLDVHHVWLPDHQHOGHORV
YDURQHVHFRQyPLFDPHQWHDFWLYRVFRQXQLPSRUWDQWHFUH-
FLPLHQWRGHOFRQVXPRGHFHUYH]DHQWUHORVDGROHVFHQWHV
Desastres naturales y accidentes industriales: se
FLUFXQVFULEHQ D LQXQGDFLRQHV HUXSFLRQHV YROFiQLFDV \
terremotos, predominando largamente los primeros. El
fenmeno de las inundaciones peridicas cobra impor-
WDQFLD SRU OD YXOQHUDELOLGDG GH EXHQD SDUWH GH ORV KD-
ELWDQWHVGHODV]RQDVGHULHVJR\VHYHDJUDYDGRSRUHO
mal uso del suelo, la deforestacin y las construcciones
LQDGHFXDGDV (O  GH ORV DFFLGHQWHV LQGXVWULDOHV VH
SURGXMHURQSRUGHUUDPHGHSURGXFWRVTXtPLFRVHO
SRUHVFDSHV\HOSRULQFHQGLRV
ORVGHOJUXSR931%DXV$OH[DPLQDUOD
UD]yQHQWUHORVLQJUHVRVGHOPiVULFRGHODSREODFLyQ
\ ORV GHO  PiV SREUH HQ FDGD SDtV VH REVHUYD XQD
tendencia sesgada, es decir, los pases ms pobres tienen
las razones ms altas y los ms ricos, las ms bajas. En
&DQDGiSRUHMHPSORHOPiVULFRGHODSREODFLyQWLH-
QHXQLQJUHVRTXHHVVLHWHYHFHVPD\RUTXHHOGHO
PiVSREUH(QORV(VWDGRV8QLGRVGH$PpULFDHVDUD]yQ
es de 9. Ms an, en los grupos III y IV estn pases como
%UDVLOFRQXQDUD]yQGH*XDWHPDODFRQ3DQDPi
FRQ+RQGXUDVFRQ\(FXDGRUFRQ3RURWUDSDU-
WHFXDQGRVHFRPSDUDQORVYDORUHVSURPHGLRGHOLQJUHVR
del quintil ms pobre de la poblacin de los pases ms
pobres con los del ingreso de sus congneres de los pases
ms ricos, el ingreso en pases como Guatemala y Hon-
GXUDVHVYHFHVPHQRUTXHHQSDtVHVFRPRORV(VWDGRV
8QLGRVGH$PpULFD\&DQDGi
0XMHU\6DOXGHOSUREOHPDGHJpQHURHQVDOXG: la
situacin de la mujer ha sido considerada en la Consti-
tucin Nacional reformada en 1994, incorporando en el
DUWLQFFRQUDQJRFRQVWLWXFLRQDOGLYHUVRVLQV-
WUXPHQWRV LQWHUQDFLRQDOHV \ HQWUH HOORV OD &RQYHQFLyQ
sobre la eliminacin de todas las formas de discrimina-
cin contra la mujer, que incluye el acceso al material
LQIRUPDWLYRHVSHFtFRTXHFRQWULEX\DDDVHJXUDUODVD-
Falta de equidad en la
distribucin de recursos de salud
([LVWHQ JUDQGHV GLIHUHQFLDV HQWUH ORV FLQFR JUXSRV GH
pases en lo que respecta a gastos por concepto de salud.
3RUHMHPSORORVSDtVHVGHOJUXSR,JDVWDQYHFHVPiV
TXHORVGHOJUXSR,,\YHFHVPiVTXHORVGHOJUXSR
96HREVHUYDXQDWHQGHQFLDLQTXLHWDQWHFXDQGRVHDQD-
lud y el bienestar de la familia, proteccin de la salud y OL]DODSURSRUFLyQGHO3,%3URGXFWR,QWHUQR%UXWRTXH
a la seguridad en las condiciones de trabajo, incluso la VHLQYLHUWHHQVDOXGHQORVSDtVHVGHFDGDJUXSRGDGR
VDOYDJXDUGLDGHODIXQFLyQGHUHSURGXFFLyQSURWHFFLyQ TXHHQORVPiVSREUHVWLHQGHDLQYHUWLUVHXQSRUFHQWDMH

PHQRUGHO3,%WHQGHQFLDTXHVXHOHLQWHQVLFDUODVGHV-
igualdades en materia de disponibilidad de atencin de
salud y accesibilidad a ella. Para este anlisis, hemos
utilizado la disponibilidad de mdicos por habitante
FRPRLQGLFDGRUVXVWLWXWLYRGHODGLVSRQLELOLGDGGHDWHQ
FLyQPpGLFD\ODSURSRUFLyQGHODSREODFLyQTXHYLYHHQ
zonas rurales como indicador de accesibilidad. Los da-
tos muestran que la disponibilidad de atencin mdica
es menor cuanto menor es el PNB per cpita del grupo
de pases, mientras que la proporcin de la poblacin
que habita en zonas rurales es ms alta en los grupos
de pases con PNB ms bajo. En consecuencia, tanto
la accesibilidad como la disponibilidad disminuyen al
reducirse el PNB. En los pases ms pobres hay menos
dinero para atencin de salud. Al mismo tiempo, se po-
dra decir que el nmero de mdicos per cpita es menor
\ORVSUREOHPDVUHODFLRQDGRVFRQHODFFHVRJHRJUiFRD
los centros de salud son mayores.
Falta de equidad en el estado
de salud de la poblacin
La desigualdad en el riesgo de enfermarse y morir pre-
maturamente guarda relacin con la falta de equidad en
la distribucin de los recursos. Este fenmeno se apre-
cia cuando se analizan las tasas de mortalidad infantil
GHORVSDtVHVGHOD5HJLyQTXHRVFLODQHQWUH\SRU
QDFLGRVYLYRV(VWHLQGLFDGRUDXPHQWDGHPDQHUD
VLJQLFDWLYDDPHGLGDTXHORVYDORUHVGHORVLQGLFDGR-
res socioeconmicos importantes disminuyen. Las tasas
GH PRUWDOLGDG LQIDQWLO YDUtDQ GH XQ SDtV D RWUR \ GHQ-
tro de un pas determinado. Por ejemplo, en el Per, la
ciudad de Lima tiene una tasa de mortalidad infantil de
SRUPLOQDFLGRVYLYRVSHURHQDOJXQDVGHODV]RQDV
UXUDOHVGHOSDtVODPLVPDWDVDOOHJDDGHIXQFLRQHV
SRUQDFLGRVYLYRV(Q3DQDPiODVSRVLELOLGDGHV
GHXQQLxRLQGtJHQDGHPRULUDQWHVGHXQDxRGHHGDG
VRQYHFHVPD\RUHVTXHODVGHXQQLxRQRLQGtJHQD
(QOD&LXGDGGH0p[LFRODWDVDGHPRUWDOLGDGLQIDQWLO
RVFLODHQWUH\SRUQDFLGRVYLYRV3RU
RWUDSDUWHODSURSRUFLyQGHQLxRVFRQEDMRSHVRDOQDFHU
WLHQGH D DXPHQWDU D PHGLGD TXH VXEHQ ORV QLYHOHV GH
pobreza. Ocurre una situacin similar con la proporcin
de defunciones por enfermedades diarreicas agudas en
QLxRVPHQRUHVGHDxRVODVTXHSRUPXFKRWLHPSRVH
KDQFRQVLGHUDGRSUHYHQLEOHV\D~QFREUDQPiVYLGDVHQ
17. Condiciones de vida y situacin de Salud 475
GHDWHQFLyQGHVDOXG\DVXGLVSRQLELOLGDG3DUDHYDOXDUOD
DFFHVLELOLGDGGHODSREODFLyQDORVVHUYLFLRVGHVDOXGVHXWL-
lizaron los siguientes indicadores: el porcentaje de mujeres
embarazadas que recibi atencin prenatal y el porcentaje
del total de partos atendidos por personal adiestrado. La
cobertura es menor en pases con PNB ms bajo.
Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007,
Ministerio de Salud de la Nacin, 2004
La situacin actual de Salud
Argentina enfrenta dos fuertes desafos en salud: en lo in-
PHGLDWRHVSUHFLVRVXSHUDUODD~QYLJHQWHHPHUJHQFLDVD-
QLWDULDSURWHJLHQGRHOWHUUHQRJDQDGRHQORV~OWLPRVYHLQWH
DxRV\DOPLVPRWLHPSRJDUDQWL]DQGRHODFFHVRGHWRGDOD
SREODFLyQDVHUYLFLRV\PHGLFDPHQWRVHVHQFLDOHV$ODUJR
SOD]RHOREMHWLYRFRQVLVWHHQFHUUDUDTXHOODVEUHFKDVTXH
suelen esconder los promedios estadsticos y que delimitan
los mrgenes de la inequidad: de un lado los sectores ms
ricos y del otro los que menos tienen.
Sin embargo, hay datos de la realidad que obligan a ser
SUHFDYLGRV'HVGHODHFRQRPtDVHHQFRQWUDEDHQXQD
situacin de profundo estancamiento y recesin, y las con-
GLFLRQHVGHYLGDGHODSREODFLyQHPSH]DURQDGHWHULRUDUVH
(QORV~OWLPRVPHVHVGH\ODSULPHUDPLWDGGH
OD VLWXDFLyQ GHULYy HQ XQD FULVLV SROtWLFD LQVWLWXFLRQDO \
socioeconmica sin precedentes. Como resultado de este
proceso, se ha registrado una formidable cada de los ingre-
sos reales y un aumento considerable de la desocupacin y
la pobreza. An cuando los ndices de empleo y pobreza se
HQFXHQWUDQHQIUDQFDPHMRUtDFRQWLQ~DQVLHQGRHOHYDGRV
HQUHODFLyQDORHYLGHQFLDGRHQODGpFDGDSDVDGD
Por otra parte, el decil de poblacin ms pobre tiene una
SDUWLFLSDFLyQGHOHQHOWRWDOGHLQJUHVRVPLHQWUDVTXH
GLFKDSDUWLFLyQDVFLHQGHDOHQHOGHFLOPiVULFR(VWR
VXSRQHXQDEUHFKDGHYHFHVPiVLQJUHVREUHFKDTXHKD
YHQLGRFUHFLHQGRVLJQLFDWLYDPHQWHHQORV~OWLPRVDxRV
La incidencia de la pobreza en la poblacin total del
SDtV DXPHQWy GHO  DO  GHVGH RFWXEUH GH  D
RFWXEUHGH(OLQFUHPHQWRGHODLQGLJHQFLDIXHD~Q
PD\RU GHO  GH OD SREODFLyQ HQ RFWXEUH GH  DO
HQRFWXEUHGH6LREVHUYDPRVHOSUREOHPDSRU
regiones, la regin del Noreste presenta las tasas ms altas
GHSREUH]DHLQGLJHQFLD\ODVSURYLQFLDVGH&RUULHQWHV\
&KDFRVRQODVTXHSUHVHQWDQORVtQGLFHVPiVHOHYDGRVGH
los pases donde el PNB es ms bajo.
Falta de equidad en la accesibilidad
a los servicios de salud
Si bien todos los pases de la Regin estn bajo procesos de
reforma y ajuste, hay diferencias de un pas a otro en cuan-
to al grado de desarrollo de los sistemas de salud, espe-
cialmente en lo que respecta a accesibilidad a los recursos
WRGRHOSDtV\UHVSHFWLYDPHQWH'HHVWHPR
GRGHODVSURYLQFLDVDUJHQWLQDVSUHVHQWDQWDVDVGH
SREUH]DVXSHULRUHVDOSURPHGLRQDFLRQDO&RPRH[LVWHXQD
relacin directa entre estas circunstancias y la salud de la
poblacin, la amenaza al patrimonio sanitario de los argen-
tinos es contundente.
/DV GHVLJXDOGDGHV TXH ORV LQJUHVRV LQVXFLHQWHV JH-
QHUDQHQODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGDQOXJDUDGLIHUHQFLDV
476 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
injustas. La distribucin de la poblacin pobre en regio-
QHV FRQ GLVWLQWR JUDGR GH GHVDUUROOR HFRQyPLFR H[LJH OD
implementacin de polticas diferenciales en materia ali-
PHQWDULDVDQLWDULDHGXFDWLYD\GHODVHJXULGDGVRFLDO\GH
promocin de la sustentabilidad ambiental. Dicho de otro
modo: no es lo mismo satisfacer las necesidades de la po-
blacin en situacin de pobreza de Tucumn o Jujuy, que
ODVGHORVSREUHVGHODSURYLQFLDGH%XHQRV$LUHV
5HYHUWLUODLQHTXLGDGHTXLYDOHDEULQGDUDFFHVR'HQDGD
YDOHDXPHQWDUODLQYHUVLyQHQVDOXGVLXQDPDGUHTXHYLYHHQ
XQD]RQDFDUHQFLDGDQRSXHGHOOHJDUDXQFHQWURGHYDFXQD-
cin, no tiene un adecuado control perinatal para su beb, o
QRSXHGHKDFHUFRQVXOWDVSUHYHQWLYDVSDUDVXVKLMRV
Las tasas de mortalidad materna e infantil descendie-
URQHQWUH\\ODPRUWDOLGDGPDWHUQDVHHVWDEL-
OL]yGHVGHHQWRUQRDODVPXHUWHVSRUFDGD
QDFLGRVYLYRV6LQHPEDUJRODVDVLPHWUtDVVRQSURQXQFLD-
das: las jurisdicciones con mayor ingreso per cpita tienen
XQDWDVDGHPRUWDOLGDGLQIDQWLOGHSRUPLOQDFLGRVYLYRV
IUHQWHDORVGHODVMXULVGLFFLRQHVPiVSREUHVVHJ~QORV
GDWRVGHO/RVQLxRVDUJHQWLQRVVLJXHQPXULHQGRSRU
trastornos relacionados con la duracin del embarazo, des-
QXWULFLyQGLDUUHDGLFXOWDGHVUHVSLUDWRULDVGHOUHFLpQQDFL-
do y malformaciones congnitas del corazn. Dos tercios
de las muertes infantiles son neonatales. En la actualidad,
GHFDGDGHPXHUWHVGHUHFLpQQDFLGRVSXHGHQHYLWDUVH
con un buen control del embarazo, una atencin adecuada
del parto y diagnstico y tratamiento precoz. En todas las
SURYLQFLDVDUJHQWLQDVSRUORPHQRVGHFDGDPXHUWHVGH
QLxRVVRQHYLWDEOHV
La presencia de enfermedades infecciosas emergentes
y reemergentes nos recuerda que Argentina no ha dejado
DWUiVORVULHVJRVVDQLWDULRVGHORVSDtVHVHQYtDVGHGHVDUUR-
llo, a pesar de su clara transicin epidemiolgica hacia un
SHUO PiV GHVDUUROODGR$OJXQDV GH HVWDV HQIHUPHGDGHV
FRPRHOKDQWDYLUXVODOHLVKPDQLDVLVHLQFOXVRHOGHQJXH
estn relacionadas con el deterioro del medio ambiente
S~EOLFR\SULYDGR2WUDVFRPRODWULTXLQRVLV\HOVtQGUR-
me urmico hemoltico, con el descuido en los hbitos ali-
mentarios. Pero todas, en general, hablan de una baja en
ODFDOLGDGGHYLGDHQFLHUWDVUHJLRQHV\HQGHWHUPLQDGRV
VHFWRUHV GH OD SREODFLyQ (O PRVTXLWR YHFWRU GHO GHQJXH
Aedes aegypiHVWiSUHVHQWHHQGHODVSURYLQFLDV$
VXYH]PXQLFLSLRVGHO1RUWH\1RUHVWHVRQFRQVLGH-
rados como zonas de alto y muy alto riesgo, tanto por su
SREODFLyQGHYHFWRUHVFRPRSRUVHUOLPtWURIHVFRQSDtVHV
donde se han producido brotes de la enfermedad, como
%UDVLO3DUDJXD\\%ROLYLD3UREOHPDVFRPRHO6,'$OD
tuberculosis y el Chagas no estn ausentes, y a estos se
suma la transicin epidemiolgica hacia las enfermedades
no transmisibles que se debe, en parte, a la mayor prepon-
derancia de ciertos factores de riesgo entre los que se des-
taca el tabaquismo, hbito que en los hombres de 16 a 64
DxRVVXSHUDHO
Sin embargo, y a pesar de lo mencionado, durante los
~OWLPRVYHLQWHDxRVODVDOXGGHORVDUJHQWLQRVPHMRUyQR-
tablemente. Esta es una realidad que surge de la mayora
de los indicadores aceptados en todo el mundo. En prome-
GLRYLYLPRVPiV\PHMRUTXHDQWHV/DWDVDGHPRUWDOLGDG
LQIDQWLOGHVFHQGLyVRVWHQLGDPHQWHGHSRUPLOQDFLGRV
YLYRVHQDHQFRQXQDOHYHPRGLFDFLyQ
DOGXUDQWHHOODWDVDGHPRUWDOLGDGPDWHUQDSRU
VXSDUWHGHFUHFLyXQHQWUH\7DPELpQOD
incidencia de muertes por enfermedades infectocontagio-
VDVGLVPLQX\yHQORV~OWLPRVTXLQFHDxRV/DHVSHUDQ]DGH
YLGDWDPELpQHYROXFLRQyIDYRUDEOHPHQWHSDVDQGRGH
DxRVSDUDORVKRPEUHV\DxRVSDUDODVPXMHUHVHQHO
SHUtRGRDSDUDORVKRPEUHV\SDUD
ODVPXMHUHVHQ(OSURPHGLRSDUDWRGDODSREODFLyQ
HVKR\GHDxRV
 Investigacin en Epidemiologa
18
y Salud Pblica

Panormica
6LHQGRHOPpWRGRHSLGHPLROyJLFRXQDYDULDQWH\XQD
VXEVXQFLyQ GHO PiV DEDUFDWLYR PpWRGR FLHQWtFR HQ
general, corresponde hacer algunas sumarias puntua-
lizaciones sobre este ltimo y sobre ciencia en ge-
&LHQFLDHVXQFRQFHSWRSROLVpPLFRTXHSXHGHYHU-
se, entre otras cosas, como remitiendo a un mundo ar-
WLFLDO FRPSXHVWR GH XQ FUHFLHQWH FXHUSR GH LGHDV
que busca la organizacin metdica del conocimiento
\ TXH LQWHQWD TXH HVWH VHD UDFLRQDO VLVWHPiWLFR H[DF-
WR\YHULFDEOHDXQTXHSRUHVWRIDOLEOH%XQJH
neral. 3RUPHGLRGHODLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDHO

SENTIDO COMN
CIENCIA
COLOQUIAL

FORMAS DE
CONOCIMIENTO
Conocimiento acerca de
Organizacin sistemtica fenmenos
del conocimiento naturales, a menudo correcto

Propsito de explicar por qu Rara vez explica por qu los

los sucesos son como son sucesos ocurren de
determinada manera

VERIFICABILIDAD
CONOCIMIENTO
DEMARCACIN
CRITERIOS DE

CIENTFICO
DEL

REFUTABILIDAD

Figura 18.1: Caractersticas de las distintas formas de conocimiento

478 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

hombre ha alcanzado una reconstruccin conceptual del QRSDUWHGHKHFKRVVLQRGHSUREOHPDVDGHPiVQRKD\

PXQGRTXHHVFDGDYH]PiVDPSOLDSURIXQGD\H[DFWD ciencia para colegialas ni in usum delphiniSHURORV
(QWRGRFDVRJR]DGHDOWDYDORUDFLyQVRFLDOH[LVWLHQGR WUDVFLHQGH UHDOL]DQGR DEVWUDFFLRQHV GHULYDWLYDV TXH
DOJRHVSHFLDOHQVXVPpWRGRVVREUHWRGRSDUDHOFRP~Q SHUPLWDQH[WHQGHUODPLUDGDGHVGHORVFDVRVVLQJXODUHV
GHOLQFRQVFLHQWHFROHFWLYRSRUHMHPSORFXDQGRVHGD D ORV LQPDQHQWHV XQLYHUVDOHV VH exprime la realidad
DDOJRHOFDOLFDWLYRGHFLHQWtFRVHSUHWHQGHGDUDHQ- para ir ms all del hecho aislado.
WHQGHUTXHWLHQHXQDVXHUWHGHPpULWRRDELOLGDGHVSH- (VUDFLRQDOVLVWHPiWLFR\PHWyGLFRmethodos = ca-
FLDOKDVWDHQODSXEOLFLGDGVHDUPDTXHFLHUWRDUWtFXOR PLQR\DTXHHVWiFRQVWLWXLGRSRUFRQFHSWRVMXLFLRV\UD-
ha demostrado FLHQWtFDPHQWHVHUPiVSRWHQWHRODYDU ciocinios y no por sensaciones, imgenes, pautas de con-
PDVEODQFR ducta, etc. Estas ideas son combinables de acuerdo con
Ciencia, entonces, es un tipo de conocimiento que DOJ~Q FRQMXQWR GH UHJODV OyJLFDV FRQ HO Q GH SURGXFLU
HV%XQJHop cit. QXHYDVLGHDVLQIHUHQFLDGHGXFWLYD(VWDVQRVRQQXHYDV
* racional GHVGHXQSXQWRGHYLVWDHVWULFWDPHQWHOyJLFRSXHVWRTXH
* sistemtico estn implicadas por las premisas de la deduccin; sino
* crtico JQRVHROyJLFDPHQWHQXHYDVHQODPHGLGDHQTXHH[SUHVDQ
* legalista conocimientos de los que no se tena conciencia antes de

YHULFDEOHUHIXWDEOH HIHFWXDUVHODGHGXFFLyQ$VXYH]HVWDVQRVRQXQDJUHJD-
* por consiguiente falible GRGHLQIRUPDFLRQHVLQFRQH[DVVLQRXQVLVWHPDGHLGHDV
* metdico agrupado en teoras; la ciencia no se preocupa por los he-

HYHQWXDOPHQWHYHUGDGHURSHURHVWHQRHVXQUDVJR FKRVDLVODGRVVLQRTXHHOKHFKRVLQJXODUFREUDYLGDHQOD
GHFLVLYR PHGLGDHQTXHVHYXHOYHPLHPEURGHXQDFODVHRFDVRGH
una ley, es decir, hasta que no se lo pueda incluir en pie-
7DQWRHOFRQRFLPLHQWRFLHQWtFRFRPRHOFRORTXLDO zas de estructuras tericas como libros [los hechos] en
buscan la organizacin sistemtica del conocimiento una biblioteca [el andamiaje terico], buscando as los
DFHUFD GHO PXQGR HVWR HV WUDWDQ GH H[SOLFDU SRU TXp XQLYHUVDOHVTXHVHHVFRQGHQHQORVVLQJXODUHVRODXQLGDG
las cosas son como son; no obstante, el conocimiento
de sentido comn o coloquial no se adentra demasia-
do en estos SRUTXpVLpQGROHVXFLHQWHXQDH[SOLFDFLyQ
VXSHUFLDO
(Q FLHQFLD ODV H[SOLFDFLRQHV GHEHQ VHU IRUPXODGDV
GH PDQHUD SUHFLVD GH PRGR TXH SHUPLWDQ VX YHULFD-
cin, o su refutacin.
El conocimiento es fctico porque parte de los he-
chos, describe los hechos tal como son, sin connotacio-
QHVHPRFLRQDOHVRFRPHUFLDOHVVLQRSLQLRQHVFRPR
ocurrira en el caso del conocimiento de todos los das,
EDMRODGLYHUVLGDG%XQJH&XDQGRXQ
hecho es inserto en un corpus terico, cuando pasa a ser
miembro de una clase, cuando se sumerge en una teora,
el enunciado dado es apoyado o aplastado por toda la
masa de saber disponible.
(Q HVWH FRQWH[WR UHFRUGHPRV TXH VH HQWLHQGH SRU
XQDWHRUtDXQFRQFHSWRUHOOHQRGHGLYHUVRVFRQWHQLGRV
desde las ideas que una persona tiene sobre nociones
FRWLGLDQDVKDVWDXQDHVSHFLHGHHVTXHPDFRQFHSWXDO
connotando un conjunto de conceptos relacionados que
UHHMDQ OD QDWXUDOH]D GH OD UHDOLGDG )HUPDQ \ /HYLQ
uno podra, por ejemplo, preguntarse si es mejor la  R WDPELpQ XQ FRQMXQWR GH FRQVWUXFWRV GHQL-
QRYHOD GH 'LFNHQV R OD GH /DZUHQFH R VL HV VXSHULRU ciones y proposiciones relacionados entre s, que dan
(LQVWHLQD1HZWRQ(QSDODEUDVGH%XQJHODFLHQFLD XQDYLVLyQVLVWHPiWLFDGHIHQyPHQRVHVSHFLFDQGRUH-
QRSRHWL]DORVKHFKRVQLORVYHQGHVLELHQVXVKD]DxDV ODFLRQHVHQWUHYDULDEOHVFRQHOSURSyVLWRGHH[SOLFDU\
son una fuente de poesa y de negocios. En cualquier SUHGHFLUIHQyPHQRV.HUOLQJXHURDXQXQD
campo la ciencia comienza estableciendo hechos, parte GHVFULSFLyQTXHH[SOLFDFyPRFLHUWRVFRQFHSWRVRYDULD-
de los hechos, los respeta hasta cierto punto1, y siempre bles estn interrelacionados, siendo esta descripcin un
YXHOYH D HOORV DXQTXH WDPELpQ VH GLFH TXH OD FLHQFLD conjunto formal de enunciados.

1
0DULR%XQJHDFRWD/DFLHQFLDVXPpWRGR\ORVRItDTXHQRVLHPSUHHVSRVLEOHQLVLTXLHUDGHVHDEOHUHVSHWDUHQ-
teramente los hechos cuando se los analiza, y no hay ciencia sin anlisis, aun cuando el anlisis no sea sino un medio para la
UHFRQVWUXFFLyQQDOGHORVWRGRV(OItVLFRDWyPLFRSHUWXUEDHOiWRPRDOTXHGHVHDHVSLDUHOELyORJRPRGLFDHLQFOXVRSXHGH
PDWDUDOVHUYLYRTXHDQDOL]DHODQWURSyORJRHPSHxDGRHQHOHVWXGLRGHFDPSRGHXQDFRPXQLGDGSURYRFDHQHOODFLHUWDVPR-
GLFDFLRQHV1LQJXQRGHHOORVDSUHKHQGHVXREMHWRWDOFRPRHVVLQRWDOFRPRTXHGDPRGLFDGRSRUVXVSURSLDVRSHUDFLRQHV
VLQHPEDUJRHQWRGRVORVFDVRVWDOHVFDPELRVVRQREMHWLYRV\VHSUHVXPHTXHSXHGHQHQWHQGHUVHHQWpUPLQRVGHOH\HVQRVRQ
FRQMXUDGRVDUELWUDULDPHQWHSRUHOH[SHULPHQWDGRU

8QDWHRUtDQRVSHUPLWHPDQHMDUJUDQGHVFDQWLGDGHV
GHGDWRVHPStULFRVFRQUHODWLYDPHQWHSRFDVSURSRVLFLR-
QHVQRHVVRODPHQWHXQPDUFRGHUHIHUHQFLDIRUPDO
DEVWUDFWR \ DFDGpPLFR ([SOLFD HO FRPSRUWDPLHQWR GH
sucesos o de organizaciones reales, lo que populariz
el aforismo No hay nada ms prctico que una buena
teora. La utilidad central de las teoras sera la ayuda
que proporcionan a la hora de organizar los conocimien-
WRVHQXQDFRQJXUDFLyQGHUHODFLRQHVSURYH\HQGRXQD
estructura o soporte al entendimiento una especie de
18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 479
Es falible y precisoH[SUHVDGRGHPDQHUDFODUDHV
XQ VLVWHPD DELHUWR \D TXH HO FLHQWtFR QR HV WDQWR XQ
acumulador de conocimientos cuanto un generador de
problemas.
(O FRQRFLPLHQWR FLHQWtFR HV progresivo, como se
KDGLFKRJUiFDPHQWHXQHQDQRDKRPEURVGHJLJDQ-
WHV HQ HO VHQWLGR GH TXH FDGD LQYHVWLJDGRU VH DSR\D
HQ HO FRQRFLPLHQWR SUHYLR D pO TXH OR SUHFHGH FRQWL-
nuamente reemplazando teoras errneas por otras ms
DEDUFDWLYDV
andamiaje intelectual o conceptual diramos.
4XpHVXQDEXHQDWHRUtD"$OPHQRVGHEHUtDWHQHU \DTXHODVFRQFOXVLRQHVDODVTXHOOHJDXQLQYHVWLJDGRU
 &RQVLVWHQFLDLQWHUQD(VWiQOLEUHVGHFRQWUDGLFFLyQ
ODV LGHDV \ UHODFLRQHV LQKHUHQWHV D OD WHRUtD" 6RQ
OyJLFDV"
 &RQVLVWHQFLD H[WHUQD 6RQ ODV UHODFLRQHV GH XQD
WHRUtDDFRUGHVFRQODVREVHUYDFLRQHVGHODYLGDUHDO"
3DUVLPRQLDFLHQWtFD&RQWLHQHODWHRUtDVyORDTXH-
llos conceptos necesarios para apoyar las conclusio-
QHVRSDUDH[SOLFDUODVUHODFLRQHV"/DVLPSOLFLGDGHV
siempre mejor, a menos que una mayor complejidad
HQULTXH]FDODVFRQFOXVLRQHVGHODLQYHVWLJDFLyQ
 3RVLELOLGDG GH JHQHUDOL]DFLyQ 3DUD TXH XQD WHRUtD
sea til, debe ser aplicable a una amplia gama de
situaciones u organizaciones.
 9HULFDFLyQ 8QD WHRUtD YiOLGD SXHGH SUREDUVH 6L
QR WHQHPRV OD FDSDFLGDG SDUD KDFHU RSHUDWLYDV ODV
YDULDEOHV \ SDUD VRPHWHU XQD WHRUtD D SUXHEDV HQ
campo o en laboratorio, no podremos determinar su
H[DFWLWXGRXWLOLGDG
 8QD~OWLPDIXQFLyQTXHSRGUtDPRVDJUHJDUDVXFDSD-
FLGDGH[SOLFDWLYDVHUtDODFDSDFLGDGSUHGLFWLYDHVWRHV
KDFHULQIHUHQFLDVDIXWXURVREUHFyPRVHYDDPDQLIHV-
tar u ocurrir un fenmeno dadas ciertas condiciones.
(O FRQRFLPLHQWR FLHQWtFR GHEH VHU crtico y ana-
ltico, debe poseer carcter problematizador y cuestio-
nador, siendo un pensar interrogante, una racionalidad
estructurada en torno a una lgica de pregunta ms que
de respuesta. La actitud propia del que hace ciencia es
este estar abierto al preguntar crtico y nada ms alejado
Es objetivoGHobjectumORTXHHVDUURMDGRGHODQWH
GHEHQVHUWDOHVTXHVHDSRVLEOHYROYHUDUHSURGXFLUODV
Metdica
0pWRGR es un procedimiento para tratar un conjunto
de problemas y cada clase de problemas requiere un
conjunto de mtodos o tcnicas especiales. El mtodo
FLHQWtFR GHEH HQXQFLDU SUHJXQWDV ELHQ IRUPXODGDV \
YHURVtPLOPHQWH IHFXQGDV DUELWUDU FRQMHWXUDV IXQGDGDV
\FRQWUDVWDEOHVFRQODH[SHULHQFLDSDUDFRQWHVWDUODVGH-
ULYDU FRQVHFXHQFLDV OyJLFDV GH ODV FRQMHWXUDV VRPHWHU
las conjeturas a contrastacin, estimar la pretensin de
YHUGDGGHODVFRQMHWXUDV\GHOLGDGGHODVWpFQLFDV
Metodologas rivales en ciencia:
las reconstrucciones racionales
(QODORVRItDFRQWHPSRUiQHDGHODFLHQFLDFLUFXODQYD-
rias metodologas; pero todas ellas se diferencian mucho
de lo que usualmente se entiende por metodologa en el
siglo XVII e incluso en el XVIII. Entonces se esperaba
GHODPHWRGRORJtDTXHSURYH\HVHDORVFLHQWtFRVGHXQ
PDQXDO GH UHJODV PHFiQLFDV SDUD UHVROYHU SUREOHPDV
En la actualidad tal esperanza ha sido abandonada: las
metodologas modernas o lgicas del descubrimiento
FRQVLVWHQ VLPSOHPHQWH HQ XQ FRQMXQWR GH UHJODV TXL-
z no rigurosamente interrelacionadas, mucho menos
GHOTXHKDFHUFLHQWtFRTXHODGRJPiWLFDTXHVXVWUDHVX PHFiQLFDVSDUDODHYDOXDFLyQGHWHRUtDV\DHODERUDGDV
SULQFLSLR GRJPD D WRGR SRVLEOH SHQVDU FXHVWLRQDGRU Adems, dichas reglas o sistemas de estimacin, con
ORV JULHJRV FRQVLGHUDEDQ OD RSLQLyQ doxa FRPR HO frecuencia, proporcionan teoras de la racionalidad
SULPHUREVWiFXORSDUDHOGHVDUUROORGHOVDEHUepisteme FLHQWtFD, criterios de demarcacin o GHQLFLRQHV GH
(OFRQRFLPLHQWRFLHQWtFRGHEHDGHPiVDSUREDUHO ciencia. Se esbozarn algunas lgicas del descubri-
H[DPHQ GH OD H[SHULHQFLD VLHQGR SXHVWR D SUXHED \D miento diferentes. Cada una de ellas se caracteriza por
TXHODVLGHDVFLHQWtFDVFRPRODVKHUUDPLHQWDVVLIUDFD-
VDQHQODSUiFWLFDIUDFDVDQSRUFRPSOHWR
(O FRQRFLPLHQWR FLHQWtFR HV provisorio ya que al
VHUODVOH\HVSURSRVLFLRQHVGHDOFDQFHXQLYHUVDOQXQFD
SXHGHQVHUDEVROXWDPHQWHFKHTXHDGDVSRUODH[SHULHQ-
cia, quedando abierta la posibilidad de que alguna nue-
YDFRQWUDVWDFLyQHPStULFDODUHIXWH
UHJODVTXHULJHQODDFHSWDFLyQ\HOUHFKD]RFLHQWtFRV
de las teoras.
El as llamado inductivismoYDGHORSDUWLFXODUDOR
general, realiza formulaciones de hiptesis a partir de
XQD JHQHUDOL]DFLyQ LQGXFWLYD SDUWLHQGR GH KHFKRV \
cuantos ms mejor; en este sentido, la hiptesis es una
hiptesis tarda si bien la ciencia parte de problemas
480 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

ms que de hechos y si bien esto tiene una cierta circula-
ULGDG(OLQGXFWLYLVPRKDVLGRXQDGHODVPHWRGRORJtDV
PiVLQX\HQWHVGHODFLHQFLD&DGDKLVWRULRJUDItDGHOD
FLHQFLDWLHQHVXVFDUDFWHUtVWLFRVSDUDGLJPDVYLFWRULRVRV
Los principales paradigmas de la historiografa inducti-
El as llamado hipottico deductivismo, por su par-
WHYDGHORJHQHUDODORSDUWLFXODU\HVHOPpWRGRFLHQWt-
co por antonomasia. Recorre las etapas de planteamien-
to del problema, formulacin de hiptesis, deduccin de
ODVFRQVHFXHQFLDVREVHUYDFLRQDOHVFRQWUDVWDFLyQHPSt-
YLVWDIXHURQODVJHQHUDOL]DFLRQHVTXH.HSOHUKL]RDSDU-
WLUGHODVPLQXFLRVDVREVHUYDFLRQHVGH7\FKR%UDKHHO
GHVFXEULPLHQWRGHODOH\GHODJUDYLWDFLyQSRU1HZWRQ
JHQHUDOL]DQGRLQGXFWLYDPHQWHDVXYH]ORVphenomena
GH.HSOHUUHODWLYRVDOPRYLPLHQWRSODQHWDULR\HOGHV-
cubrimiento de Ampere de la ley de la electrodinmica,
DO JHQHUDOL]DU LQGXFWLYDPHQWH VXV REVHUYDFLRQHV VREUH
ULFDVHFRQUPDSURYLVRULDPHQWHRVHUHIXWDSRVLEOH
formulacin de leyes o teoras.
El falsacionismo por su parte YpDVHPiV\PiVFRP-
pleto en el captulo de causacin) asume que el conoci-
PLHQWRFLHQWtFRQRSXHGHYHULFDUVHSRVLWLYDPHQWHHQ
PRGRDOJXQR\DTXHWRGRVORVHQXQFLDGRVFLHQWtFRVVRQ
VXSRVLFLRQHVFX\DYHUGDGHVXQDFRQMHWXUDDVtODVH[SOL-
FRUULHQWHV HOpFWULFDV$OJXQRV LQGXFWLYLVWDV FRQVLGHUDQ
que tambin la qumica moderna comenz realmente
FRQORVH[SHULPHQWRVGH/DYRLVLHU\VXVverdaderas ex-
plicaciones de los mismos. Sin embargo, el historiador
LQGXFWLYLVWD QR SXHGH RIUHFHU XQD H[SOLFDFLyQ LQWHUQD
racional de por qu fueron seleccionados unos determi-
nados hechos en lugar de otros. Para l este es un pro-
EOHPDQRUDFLRQDOHPStULFR\H[WHUQR
(OSUREOHPDLQGXFWLYLVWDHVWiGDGRSRUODfalacia de la
DUPDFLyQGHOFRQVHFXHQWHHVWRHVTXHODYHUGDGGHODV
SUHPLVDVQRHVJDUDQWtDGHYHUGDGGHODFRQFOXVLyQODFRQ-
clusin no es necesaria ni concluyente sino solo probable.
Pero ms all de esto, es til y ni un paso podra darse en
ciencia o en la vida cotidiana sin algn tipo de inferencia
inductiva$KRUDELHQSDUDSRGHUGHFLUDOJRVLJQLFDWLYR
en ciencia se debe estar en posesin del entramado concep-
tual apropiado y saber cmo aplicarlo adecuadamente, por
FDFLRQHVSURSXHVWDVGHEHQVHUIDOVDEOHVQRIDOVDVHVWR
es, se deben ofrecer casos posibles que, de ocurrir en la
UHDOLGDGGHUULEDUtDQODKLSyWHVLV\DODYH]SURKLELUFLHU-
tos estados de cosas; las hiptesis deben poder ser puestas
DSUXHEDFUtWLFDPHQWHHQHVWHVHQWLGRQRVRQFLHQWtFRV
los enunciados tautolgicos, metafsicos, o las teoras que
H[SOLFDQFXDOTXLHUHVWDGRSRVLEOHGHOXQLYHUVR
&yPR VH DYDQ]D HQ FLHQFLD" 6HJ~Q *ULEELQ, la
FLHQFLDQRDYDQ]yFRPRUHVXOWDGRGHOWUDEDMRGHXQDVH-
ULHGHJHQLRVLQVXVWLWXLEOHV(OSURJUHVRFLHQWtFRGLFH
se construye paso a paso y, cuando llega el momento
RSRUWXQR GRV R PiV LQGLYLGXRV SXHGHQ UHDOL]DU XQD
sntesis adecuada, siendo la suerte o un accidente his-
trico lo que decide cul de ellos ser recordado como
descubridor de un fenmeno y pasar con su nombre
D OD SRVWHULGDG $XQ VL HO JHQLDO 1HZWRQ \ H[LVWtD
HO FDRV \ 'LRV GLMR +iJDVH 1HZWRQ \ VH KL]R OD
HMHPSORVRORXQERWiQLFRSRGUiGHFLUDOJRVLJQLFDWLYRGH
ODRUDQDWLYD1XHVWUDE~VTXHGDGHKHFKRVUHOHYDQWHV
GHEHVHUJXLDGDSRUHOHVWDGRDFWXDOGHOFRQRFLPLHQWR
SRUHVWRORVFLHQWtFRVQRVXHOHQWUDEDMDUFRPRSUHVFULEH
HOPRGHORLQGXFWLYRHQODSUiFWLFDFLHQWtFDODWHRUtDQRU-
PDOPHQWHSUHFHGHDOH[SHULPHQWRRDOSURFHVRGHUHFROHF-
FLyQGHGDWRV\QRDOUHYpV6HJ~QVHKDGLFKRODREVHUYD-
FLyQHVVLHPSUHVHOHFWLYDQHFHVLWDXQREMHWRHVFRJLGRXQD
WDUHDGHQLGDXQLQWHUpVXQSXQWRGHYLVWDXQSUREOHPD
&DUHQWHV GH WHRUtD ORV FLHQWtFRV QR VDEUtDQ FyPR GLVH-
FODULGDGQRKXELHUDYLYLGRHOSURJUHVRFLHQWtFR
podra haberse retrasado durante unas cuantas dcadas,
pero no ms, porque Halley o Hooke, por ejemplo, hu-
ELHVHQGDGRFRQODOH\GHODJUDYLWDFLyQXQLYHUVDO
Considrese tambin, especialmente por sus ribetes
FDVL QRYHOHVFRV HO FDVR )UDQNOLQ:LONLQV:DWVRQ&ULFN
sobre la modelizacin de la estructura molecular del ADN,
publicado por uno de nosotros en detalle en otra parte.
&RPRHVVDELGRHVWHGHVFXEULPLHQWRSXEOLFDGRHO
GHDEULOGHHQNatureDUWtFXORVLQWHUFRQHFWDGRV
xDUH[SHULPHQWRVQLGyQGHEXVFDUORVGDWRVLPSRUWDQWHV YLQFXODGRVDODHVWUXFWXUDPROHFXODUGHO$'1UPDGR
3RSSHUop. cit./DLQVSLUDGDFRQWULEXFLyQGH3RSSHUIXH
GHVFDUWDUHOPRGHORLQGXFWLYR\GHVFULELUODFLHQFLDFRPR
FRPHQ]DQGRHQXQDFRQMHWXUDLPDJLQDWLYDRLQFOXVRPLWR-
lgica acerca del mundo. La conjetura puede ser falsa en
WRGRRHQSDUWHSHURGDXQSXQWRGHSDUWLGDSDUDODLQYHVWL-
JDFLyQFXDQGRVHHQXQFLDFRQXQDFODULGDGVXFLHQWHSDUD
poder ser sometida a crtica.
SRU-':DWVRQ\)+&&ULFNIXHHOGHVWLQDGRDSHUPD-
necer en la historia de la ciencia en un destacado lugar,
VXSRQLHQGR HO 3UHPLR 1REHO GH )LVLRORJtD \ 0HGLFL-
QDHQSDUD)UDQFLV+DUU\&RPSWRQ&ULFN-DPHV
'HZH\:DWVRQ\0DXULFH+XJK)UHGHULFN:LONLQV
El trabajo supuso la disputa abierta y tambin secre-
ta entre la gente del .LQJV&ROOHJHGH/RQGUHV5DQGDOO


+LVWRULDGHOD&LHQFLD%DUFHORQD(G&UtWLFD$ 0*UDF

$UDJHV\2UR]95RVDOLQG)UDQNOLQ/D+HURtQD0DORJUDGD$SXQWHV+LVWRULRJUiFRV\XQD9LVLyQGH*pQHUR'HSDUWDPHQ-
WRGH+XPDQLGDGHV0pGLFDV,QVWLWXWR\&iWHGUDGH+LVWRULDGHOD0HGLFLQD8QLYHUVLGDGGH%XHQRV$LUHV)DFXOWDGGH0HGLFLQD
%XHQRV$LUHV
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 481

\ :LONLQV \ HO /DERUDWRULR &DYHQGLVK GH &DPEULGJH forma B, que lo muestra incuestionablemente como una
0DXULFH:LONLQV:DWVRQ\&ULFN\5RVDOLQG)UDQNOLQ
(OFRQLFWRDELHUWR:LONLQV)UDQNOLQFRPHQ]yHQODSUL-
PDYHUDGHLQPHGLDWDPHQWHGHVSXpVGHTXH0DX-
ULFH:LONLQVGLHVHXQVHPLQDULRHQ&DPEULGJHVREUHORV
estudios de difraccin de rayos X del ADN, y ya no ces
nunca. En ese momento la idea de las hlices estaba en
el aire lo mismo que la nocin de que la ciencia de pos-
JXHUUD VH KDFLD PiV \ PiV FRPSHWLWLYD 1DGLH HVWDED
WUDEDMDQGRHQHVHPRPHQWRHQHO&DYHQGLVKHQ$'1
Era un rea que perteneca al Kings y, a diferencia de
:DWVRQTXH\DWHQtDXQGRFWRUDGR&ULFNWRGDYtDWHQtD
que obtener el suyo y estaba trabajando de hecho en la
GLIUDFFLyQSRUUD\RV;GHODVSURWHtQDVDPERVFLHQWt-
cos estaban profundamente impresionados por los tra-
bajos de Pauling sobre protenas y sobre todo por su me-
todologa smil mecano de armar modelos tridimensio-
QDOHVWDQWRHVDVtTXHPiVWDUGHHOORVPLVPRVXVDUtDQ
KpOLFH:LONLQV QR VDEtD OD H[LVWHQFLD GH OD IDPRVD IRWR
WRPDGD  PHVHV DQWHV KDVWD TXH *RVOLQJ VH OD OOHYy HQ
algn momento en ese enero. Gosling se estaba prepa-
rando para terminar su tesis sin la presencia de Rosalind
)UDQNOLQ,QRFHQWHPHQWH:LONLQVOHPRVWUyD:DWVRQOD
IRWR\HQHVHLQVWDQWHHOPXQGRSDUHFLyGHWHQHUVHSDUD
pO/DLPDJHQORLPSDFWyFRQODIXHU]DGHXQDUHYHODFLyQ
<HQUHDOLGDG:DWVRQQRVHOLEUyQXQFDGHXQDVXHUWHVH
sentimiento de culpabilidad csmico. En una ponencia en
6W3DXOPXFKRVDxRVPiVWDUGHGLMR([LVWHXQPLWR
como saben, segn el cual Crick y yo bsicamente roba-
mos la estructura de la gente del Kings. Me mostraron,
HIHFWLYDPHQWHODIRWRGH5RVDOLQG)UDQNOLQ\GLMH*XDX
es una hlice, y un mes despus tenamos la estructura.
0DXULFH:LONLQVQXQFDGHELyKDEpUPHODPRVWUDGR<RQR
fui a su guardarropas y se la rob, ni tampoco le hice una
fotocopia, me la mostraron y me dijeron las dimensiones,
HVWHPpWRGRSDUDVXVSURSLRVPRGHORVGH$'1&ULFN
estaba incluso, en ese momento, al borde del precipicio
HQHO&DYHQGLVK\DTXHHOMHIH%UDJJVORFRQVLGHUDED
LUULWDQWHSRFRSURGXFWLYR\SUHVXQWXRVR\HVSHUDEDTXH
pronto terminara su tesis y se fuera.
0DXULFH:LONLQVHQXQDVLWXDFLyQSHUVRQDOOtPLWH
FRPHQ]yDYLVLWDUD&ULFNHQVXFDVDGHFDPSRHQ&DP-
EULGJHORVQHVGHVHPDQD\DOOtFRPHQ]yHOWUDEDMRGH
bombeo o sondeo de informacin, en la que esta era dre-
QDGDGHVGH0DXULFH:LONLQVKDFLD:DWVRQ\&ULFN:LO-
kins hablaba francamente, casi como una catarsis, de los
SUREOHPDV\DYDQFHVGHOODERUDWRULR\HVSHFLDOPHQWHGH
lo que haba llegado a ser su obsesin, su relacin con
5RVDOLQG)UDQNOLQTXHpOVHQWtDORKDEtDGHVSOD]DGRGH
VXSURSLRSUR\HFWR:LONLQVDGHPiVQRWHQtDPRWLYRV
para no hablar libremente ya que nadie, que l supiera,
HVWDEDWUDEDMDQGRHQ$'1HQHVHPRPHQWRHQHO&DYHQ-
GLVK:DWVRQ\&ULFNHVWLPXODEDQD0DXULFH:LONLQVD
construir modelos tridimensionales como los de ellos,
prctica que era condenada rotundamente por Rosalind
)UDQNOLQ\DTXHQRKDEtDPRGRFLHQWtFRGHSUREDUTXH
un modelo, cualquier modelo, se correspondiera con la
realidad.
En este momento se introduce la secuencia del
URERGHODIRWRJUDItDGH$'1SRU:DWVRQ5RVDOLQG
)UDQNOLQWRPyDOJXQDVGHODVPHMRUHVIRWRVWpFQLFDVGH
ADN. Estas requeran un muy prolongado tiempo de
H[SRVLFLyQDYHFHVPiVGHKRUDVGHXQDVLPSOH-
EUDSRVLFLRQDGDHQXQUDQJRPX\HVWUHFKRXQRVPP
LQFOXVR HUD SUREDEOH TXH GXUDQWH OD H[SRVLFLyQ OD EUD
cambiase de forma de la cristalina a la paracristalina. En
HVSHFLDOODIRWRJUDItDWRPDGDHQWUHHO\HOGHPD\R
$UPVWURQJVUiSLGDPHQWHVXSHORTXHVLJQLFDEDSHUR
VtODIRWRJUDItDIXHHOHOHPHQWRFODYH
(O  GH IHEUHUR 5RVDOLQG )UDQNOLQ \D KDEtD WHU-
minado sus papers para el $FWD &ULVW y comenzaba a
trabajar en la forma B, ya haba aceptado tambin que
tanto la forma A como la B eran ambas bicatenarias.
$ HOOD WDPELpQ VH OH RFXUULy TXH XQ PRGR GH H[SOLFDU
ORVUDWLRVGH&KDUJDIIHVWRHVTXHHO$'1LQYDULDEOH-
mente, contiene el mismo nmero de molculas de AT
y GC era que adenina y guanina eran intercambiables
y lo mismo timina y citosina. Esta ntercambiabilidad le
GLRODYLVLyQGHTXHXQDLQQLWDYDULHGDGGHVHFXHQFLDV
GHQXFOHyWLGRVHUDQSRVLEOHVSDUDH[SOLFDUODHVSHFLFL-
dad biolgica del ADN.
(VWDED D XQ SDVR GH OD VROXFLyQ QDO y, segn
Crick escribira ms tarde, OD KXELHVH HQFRQWUDGR HQ
dos o tres meses. Por qu no lo haba hecho hasta ese
momento nunca lo sabremos; por alguna razn fall en
KDFHUHVHVDOWRLQGXFWLYRTXHHUDQHFHVDULRSDUDHQWHQ-
der la naturaleza de las uniones entre las bases.
Estrategias de investigacin
La bsqueda de una estrategia que tenga posibilidades
de ser la ms adecuada depende en buena medida de qu
REMHWLYRVVHEXVFDQHQXQFRQWH[WRHQHOTXHHOREMHWLYR
GHODLQYHVWLJDFLyQHVODSURGXFFLyQGHFRQRFLPLHQWR\
OD PHWRGRORJtD VXV KHUUDPLHQWDV /D LQYHVWLJDFLyQ QR
HVHUUiWLFD\ORVLQYHVWLJDGRUHVQRWDQWHDQHQODRVFXUL-
dad: saben lo que buscan y cmo encontrarlo. El mtodo
FLHQWtFRHVHOFRUSXVSURFHGLPHQWDODWUDYpVGHOFXDOVH
SODQWHDQORVSUREOHPDVFLHQWtFRV\VHSRQHQDSUXHED
TXHSDVyDODSRVWHULGDGFRQHOQRPEUHGHIRWRJUDItD las hiptesis YpDVHHQH[WHQVRHQ%XQJH.
se encuentra entre una de las mejores nunca tomadas de Es frecuente la distorsin intencionada o no de la
ADN. Sin lugar a dudas, la mejor fotografa tomada de la secuencia REMHWLYRGHODLQYHVWLJDFLyQPHWRGRORJtD
482 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

0ROFUNDIDAD 'ENERALIDAD

%STUDIOS
DECORTETRANSVERSAL
(ISTORIADEVIDA
ANAMNESIS
%STUDIODECASOS
CLNICOS

%STUDIOS
ECOLGICOS
%STUDIODEGRUPOSO
SUBGRUPOSCASUSTICA
$ESCONTROL #ONTROL

2EAL !RTIFICIAL

4OTALIZADO &RAGMENTADO

%STUDIODECOHORTE
CASOSYCONTROLES

%XPERIMENTACIN

3IMULACINO
!BIERTO #ERRADO

%STUDIODE

MODELAJE
Figura 18.2: Diseos de investigacin segn la ptica de Naomar de Almeida lho

de la investigacin, que es causada por la pretensin HVWDHVWUDWHJLDRGLVHxRQRSRGUtDOODPDUVHFLHQWtFDSRU

GHODSURGXFFLyQFLHQWtFDGHYDOLGDUVHDVtPLVPDHV- ORPHQRVVHJ~QORVFiQRQHVGHODLQYHVWLJDFLyQFXDQWL-
condiendo la falta de ideas detrs del uso de mtodos WDWLYD 6LJXLHQGR HO GLDJUDPD XQD KLVWRULD GH YLGD TXH
complejos, rimbombantes o directamente crpticos. Este WUDEDMDFRQXQ~QLFRFDVRVHUtDODHVWUDWHJLDPiVSUy[LPD
KHFKRWLHQGHDDJUDYDUVHHQHOFRQWH[WRGHHVWtPXORVDO DO DERUGDMH WRWDO GHO REMHWR ([LVWH HQ HOOD SRFR R QLQ-
SURGXFWLYLVPRHQLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDFRPRDOLFLHQ- gn control sobre las circunstancias y es nica ya que en
WHHFRQyPLFRDWDGRDQ~PHURGHLQYHVWLJDFLRQHVRSX- FXDQWRFDVRHVWRWDOL]DGDDOOtPLWHUHDOXQDYHUGDGXQD
EOLFDFLRQHVHQUHYLVWDVFRQUHIHUDWRTXHKDJHQHUDGRIH- IXHQWH~QLFDGHLQIRUPDFLyQ\FDVLFRPSOHWDPHQWHDELHU-
QyPHQRVWDOHVFRPRLQYHVWLJDFLRQHVTXHVHIUDJPHQWDQ WDSRUQRMDUOtPLWHVDODSURIXQGLGDGGHODERUGDMH/D
SDUDSURGXFLUPiVSXEOLFDFLRQHVRLQYHVWLJDFLRQHVTXH segunda estrategia es la del estudio de casos. La tercera
VRQSXEOLFDGDVPiVGHXQDYH]HQIRUPDWRVGLIHUHQWHV estrategia consiste en el estudio de grupos y subgrupos.
REDVHVGHGDWRVTXHVHH[SULPHQKDVWDHOFDQVDQFLRFRQ Este tipo tambin se denomina estudio de casustica o de
diferentes hiptesis, etc. Sir Richard Doll, epidemilo- VHULHFOtQLFD(OUHSHUWRULRGHOD(SLGHPLRORJtDFRQYHQ-
go que demostr la asociacin entre cigarrillo y cncer cional contempla estudios ecolgicos, encuestas tipo cor-
GHSXOPyQKDFHPiVGHDxRVGHFtDPHJXVWDUtDTXH WHWUDQVYHUVDOHVWXGLRVGHFDVRV\FRQWUROHV\HVWXGLRGH
KXELHUDPHQRVLQYHVWLJDFLRQHV\PiVLGHDV FRKRUWHV(VRVGLVHxRVFRUUHVSRQGHQDOiUHDFHQWUDOGHO
'H$OPHLGDIKLORUHYLVLWDODPHWRGRORJtDFLHQWtFD\ esquema. Quiz el estudio ecolgico tiene tendencia a un
epidemiolgica clsica mostrando un esquema que pre- DERUGDMHPDFURXQDDSUR[LPDFLyQPiVWRWDOL]DGDDELHU-
WHQGHFODVLFDUODVSULQFLSDOHVHVWUDWHJLDVVHJ~QDOJXQDV ta, real y descontrolada que la de los otros.
SRODUL]DFLRQHVIXQGDPHQWDOHVFRQWUROGHVFRQWURODUWL-
cial-real, cerrado-abierto, fragmentado-totalizado. Con la ,QYHVWLJDFLRQHVTXHSURGXFHQXQDERUGDMHinstant-
QRFLyQGHWHQGHQFLDDODSURIXQGLGDGODOtQHDHQODSDUWH neo de la situacin de salud de un grupo o comunidad,
VXSHULRUGHOGLDJUDPDVHSUHWHQGHUHVXPLUODVFXDOLGDGHV FRPRORVHVWXGLRVVHFFLRQDOHVRGHFRUWHWUDQVYHUVDOVH
de apertura, descontrol, totalizacin, realidad del proceso XELFDQHQHOFHQWURGHOHVTXHPD6HDSUHFLDQORVGLVHxRV
GH DSUHKHQVLyQ GHO REMHWR GH LQYHVWLJDFLyQ H LQYHUVD- de cohortes como los nicos capaces de producir esti-
mente, la tendencia a la generalidad sintetiza las cuali- maciones de incidencia, al tiempo que, para estudiar las
GDGHV GH FLHUUH FRQWURO DUWLFLDOLVPR \ IUDJPHQWDFLyQ asociaciones entre enfermedades raras y determinados
del polo opuesto, tales que permiten formulaciones gene- DWULEXWRVVHSUHHUHHOGLVHxRGHFDVRV\FRQWUROHVYpD-
UDOL]DEOHVHVWRHVXQLYHUVDOHVVREUHHOREMHWRFLHQWtFR se ms adelante)8QHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVSRU
1LQJXQD LQYHVWLJDFLyQ HV stricto sensu, completa- GHQLFLyQVHOLPLWDDORVVXMHWRVSDUWLFLSDQWHV\EXVFD
mente abierta o completamente controlada. Si no hubiera un grupo control para sus casos, mientras que un estu-
QLQJ~QFRQWUROQDGDGHDUWLFLDOFRQFRPSOHWDDSHUWXUD GLRGHFRKRUWHVVHUHVWULQJHDORVVXEJUXSRVH[SXHVWRV
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 483

NIVELES DE GRADO
TIPOS DE EVIDENCIA
EVIDENCIA RECOMENDACIN

1++ Metanlisis, revisiones sistemticas de ECCA de alta calidad o ECCA

con muy bajo riesgo de sesgo

U
1+ Metanlisis, revisiones sistemticas de ECCA bien diseados o ECCA
con muy bajo riesgo de sesgo
2++ Metanlisis, revisiones sistemticas de estudios de cohortes o de casos y
U
controles de alta calidad con muy bajo riesgo de sesgo
2+ Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con muy

U
bajo riesgo de sesgo
3 Estudios no analticos: Serie de Casos, Reporte de Casos
D
4 Estudios no analticos: Serie de Casos, Reporte de Casos
U>V>Li>>L>VL>V 3 o 4 o extrapolado de 2+
Tabla 18.1: Niveles y tipos de evidencia y grados de recomendacin

\QRH[SXHVWRV7DOHVUHVWULFFLRQHVDSDUWDQORVHVWXGLRV SUHYDOHQFLDGHFDVRV\FRQWUROHVRUHWURVSHFWLYRV

longitudinales del polo de la realidad al alejarlos de una \ORQJLWXGLQDOHVRGHFRKRUWHVRSURVSHFWLYRV
poblacin de referencia, fragmentndolos por un atribu-
WR TXH VH OODPDUi YDULDEOH GHSHQGLHQWH GLVWLQJXLHQGR ,,([SHULPHQWDOHV
grupos de enfermos y grupos de sanos. En esa estrategia  (Q ORV TXH HO LQYHVWLJDGRU LQWHUYLHQH DFWLYDPHQWH
GHLQYHVWLJDFLyQRWUDVYDULDEOHVVHUiQFRQWURODGDVSRU KDFHalgo con al menos alguna parte de los pacien-
GLVHxRRSRUDQiOLVLV\FRQHOORHOHVWXGLRVHWRUQDKDVWD WHV\VRQSRUGHQLFLyQORVYHUGDGHURVH[SHULPHQ-
cierto punto, cerrado. En comparacin, estudios ecol- WRVORVRWURVVHUtDQVXEH[SHULPHQWRVTXHLQFOX\HQ
JLFRVRGHSUHYDOHQFLDUHODWLYDPHQWHPiVVXSHUFLDOHV EiVLFDPHQWH ORV  HQVD\RV FOtQLFRV UDQGRPL]DGRV
se basan en una poblacin que est en su ambiente. (&5 FRQVLGHUDGRV ORV HStWRPHV GH OD LQYHVWLJD-
/DV FRQVLGHUDFLRQHV VREUH HOHFFLyQ GHO GLVHxR VRQ
XQSDVRLPSRUWDQWHSDUDODLQYHVWLJDFLyQ(VWHFRQVLVWH
en un modelo explicativo para vincular rdenes de fe-
nmenos e implica una estrategia para el anlisis. Los
GLVHxRVIDFLOLWDQODWDUHDHSLGHPLROyJLFDDQGHTXHVH
pueda dar respuesta a las hiptesis planteadas.
8QGLVHxRVHFRQFLEH\VHHMHFXWDHQIRUPDGHOLEHUD-
GD\HVSHFtFDSDUDUHFDEDUODHYLGHQFLDHPStULFDUHOD-
FLRQDGDFRQODKLSyWHVLVTXHVHGHVHDFRPSUREDU6HxDOD
la direccin a seguir para la recoleccin, elaboracin, y
DQiOLVLVGHGDWRV8QEXHQGLVHxRRULHQWDODVHOHFFLyQGH
determinadas pruebas estadsticas de anlisis de datos.
FLyQ FLHQWtFD \ ORV  0HWDQiOLVLV R UHFRSLODFLyQ
RUHXQLyQGHYDULRV(5&FRUUHFWDPHQWHHMHFXWDGRV
FX\DV FDUDFWHUtVWLFDV LQGLFDFLRQHV YHQWDMDV \ GHV-
YHQWDMDVVHVXPDUL]DQHQOD)LJXUD
(QWUH DPERV SRORV FDEH GLVWLQJXLU DO GLVHxR cuasi
experimental TXH VH HPSDUHQWD FRQ ORV H[SHULPHQWRV
HQODPDQLSXODFLyQGHDOJXQDYDULDEOHSHURSLHUGHDOJX-
QDRWUDFDUDFWHUtVWLFDGHOH[SHULPHQWRSXUR
(VWD FODVLFDFLyQ WD[RQyPLFD HV LPSUHVFLQGLEOH
\D TXH D VX WXUQR FDGD WLSR GH HVWXGLR \ FDGD DSUR[L-
PDFLyQ PHWRGROyJLFD SURYHHUiQ XQ QLYHO GLIHUHQWH GH
VROLGH] GH OD HYLGHQFLD FLHQWtFD DSRUWDGD$Vt VHJ~Q
la US Preventive Services Task ForceFLWDGRSRULan-
cet     OD FDOLGDG GH HYLGHQFLD SRGUtD
Taxonoma JUDGDUVHFRPRVHPXHVWUDHQOD7DEODVLELHQKD\
OLJHUDVYDULDFLRQHVUHVSHFWRGHHVWD$VXWXUQRXQGH-
/RVGLVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQVHSXHGHQFODVLFDUJHQp- WHUPLQDGRQLYHOGHHYLGHQFLDVHDVRFLDFRQHOJUDGRGH
ricamente en: recomendacin que puede esperarse del estudio.
,2EVHUYDFLRQDOHVQRH[SHULPHQWDOHV 8QDSRVLEOHVHFXHQFLDOyJLFDGHOWLSRGHHVWXGLRD
 (Q HOORV HO LQYHVWLJDGRU REVHUYD SHUR QR DFW~D R UHDOL]DUSRGUtDVHUODVLJXLHQWH8QHVWXGLRGHVFULSWLYR
PLGHSHURQRLQWHUYLHQHHVGHFLUQRFRQWURODQLGR- REVHUYDFLRQDOVXHOHVHUODSULPHUDDSUR[LPDFLyQDXQ
sis, ni tratamientos, en otras palabras, bsicamente QXHYRSUREOHPDRQXHYDiUHDGHHVWXGLRORVLQYHVWLJD-
no controla ninguna exposicin, incluyen principal- dores describen la frecuencia, historia natural y posi-
PHQWHORVGLVHxRV$GHVFULSWLYRVFRPRDQiOLVLVGH bles determinantes de una condicin. En la misma lnea
XQFDVRRGHVHULHGHFDVRV\%$QDOtWLFRVORVTXH GHEHQ VLWXDUVH ORV HVWXGLRV GH SUHYDOHQFLD R GH FRUWH
DVXYH]SXHGHQVHUWUDQVYHUVDOHVGHFRUWHRGH usados para estimar la presencia o ausencia de una en-
484 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Diseos cientcos
Una Cohorte es un grupo de
individuos que tienen algo
en comn y forman parte
de un conjunto durante un
cierto tiempo.
Permiten calcular RR y Framingham (1948) Los sujetos de estudios de
Estudios de Cohortes riesgo atribuible. (Gordon y Kennel) Fac- Cohortes se seleccionan
(prospectivos) Se conocen con exac- tores de riesgo de enfer- por una o varias caracte-
titud las poblaciones ex- medad cardiovascular rsticas que, se sospecha,
Qu pasar
puestas y no expuestas. 6000 personas, entrevis- pueden constituir el
tadas y exmenes origen o un factor de
fsicos cada 2 aos riesgo para un cierto efec-
Estudios de cohortes to patolgico de salud.
histricos

Los casos se seleccionan de Sencillos, relativamente

manera individual con base en
Estudios de
alguna enfermedad
epidemias o de o consecuencia.
brote talidomida Los controles son
individuales sin la enfermedad.
fciles y rpidos, Estudios de Casos y
Controles
menos costosos; su
medida de la fuerza (retrospectivos)
de la asociacin es el Que pas
ODDS Ratio.

Destinados a determi-
nar la prevalecencia Los sujetos de estudios de
Estudios Corto perodo de Cohortes se seleccionan
de una exposicin o seguimiento,
transversales enfermedad particular simples de realizar
por una o varias caracte-
en una poblacin en un rsticas que se sospecha
momento del tiempo. pueden constituir el
Estudios con origen o un factor de ries-
controles externos go para un cierto efecto
patolgico de salud.
Aspecto esencial y
distintivo = control Ensayos clnicos
del investigador no randomizados En general se llevan a
Estudios sobre la asignacin cabo en hospitales y
experimentales limitaciones ticas
Estudios no en personas interna-
relacionadas a los gru- das y enfermas.
controlados
pos de estudio, costosos
y trabajosos
Estudios con Ensayos clnicos
autocontroles randomizados

Figura 18.3: Diseos cientcos

IHUPHGDG\ODSUHVHQFLDRDXVHQFLDGHXQDH[SRVLFLyQ un estudio de casos y controles para tratar de despistar

HQXQPRPHQWRSUHFLVRFRPRXQDLQVWDQWiQHDGHODVL- FDXVD FRQWULEX\HQWH VX YHUGDGHUR \ ~OWLPR Q TXH
WXDFLyQ'HEHWHQHUVHPX\HQFXHQWDTXHODSUHJXQWD
VREUHODSUHFLVDVHFXHQFLDWHPSRUDOGHORVHYHQWRVHVLQ-
contestable en este tipo de estudios, por lo que no puede
asumirse causalidad ninguna como en los casos con-
WUROHV HQ ~OWLPD LQVWDQFLD SRU HMHPSOR OD DVRFLDFLyQ
REVHUYDGD HQWUH PXMHUHV REHVDV \ DUWUyVLFDV VH GHEH
DTXHODDUWURVLVIDYRUHFHODLQPRYLOLGDG\HODXPHQWR
FRQVLJXLHQWHGHSHVRRDTXHHODXPHQWRGHSHVRIDYR-
SURYHHUiPHGLGDVGHIXHU]DHWLROyJLFDDXQTXHGHYXHO-
ta, sin demostrar causalidad, por ejemplo, la asociacin
REVHUYDGDHQWUHFRQVXPRGHEHELGDVGLHWpWLFDV\REHVL-
dad, se debe a que estas engordan o a que los obesos
ODVFRQVXPHQ"ODHFKDWHPSRUDOHVLQGHWHUPLQDEOH
Si las medidas de asociacin sugieren una causa
plausible, el paso siguiente sera encarar un estudio de
FRKRUWHVFRQORVTXHVtPXFKDVYHFHVSXHGHGHWHUPL-
UHFHODDUWURVLV"HLQFOXVLYHHQORVSURVSHFWLYRVYpDVH
ms adelante).
A continuacin, y basados posiblemente en algn
HVWXGLRFRPRORVDQWHULRUHVDORVTXHSRGUtDDJUHJDUVH
los reportes de un caso o serie de casos, los clsicos:
$SURSyVLWRGHXQFDVRGHTXHPiVDOOiGHVXYDORU
anecdtico pueden dirigir la mirada hacia algn pro-
narse si la causa precede al efecto, uno de los rasgos
LQHOXGLEOHVGHFDXVDOLGDG)LQDOPHQWHHQODVHFXHQFLD
ideal, el ltimo paso ser un ensayo clnico randomiza-
GRTXHDGHPiVGHDFRWDUODLQWHUYHQFLyQGHOD]DUGH-
WHUPLQDUi TXH OD PRGLFDFLyQ GH OD FDXVD PRGLFD OD
aparicin del efecto.
Dice Sackett que un arte mdico bsico a desarrollar
EOHPD HVSHFtFR ORV LQYHVWLJDGRUHV SXHGHQ DFRPHWHU es formular preguntas bien estructuradas; las mismas
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 485

R exp - R no exp / R
Consideraciones epistemolgicas
exp = RA porcentual sobre medidas absolutas y relativas

(OFRQFHSWRGHULHVJR\ODVYDULDEOHV\PHGLGDVDVRFLD-
das son seminales en Salud Pblica, APS y Epidemio-
ORJtD \ HQ 0%( 0HGLFLQD %DVDGD HQ OD (YLGHQFLD
Incidencia (por 1000)

RA (Exp)
RA = RA + - RA - / RA + \DTXHODPD\RUSDUWHGHODVLQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLR-
lgicas implica el estudio de la relacin entre un tipo de
acontecimiento o caracterstica y otro. El riesgo es la
proporcin de personas en una poblacin inicialmente
Expuestos No OLEUHGHHQIHUPHGDGTXHODGHVDUUROODUiHQXQLQWHUYDOR
Expuestos GHWLHPSRHVSHFLFDGR(QODELEOLRJUDItDHSLGHPLROy-
gica se utilizan como riesgo de incidencia y tasa de inci-
dencia. Al igual que cualquier proporcin, el riesgo no
Exceso de Riesgo Absoluto (de tasa de tiene unidades.
incidencia) debido a una exposicin dada (OULHVJRUHODWLYR55HVXQDPHGLGDGHODfuerza
etiolgica, o de la asociacin entre el factor de riesgo y
Figura 18.4: Riesgo atribuible o exceso de riesgo ODDSDULFLyQGHODHQIHUPHGDG8Q55GHLQGLFDTXHQR
H[LVWHGLIHUHQFLDHQWUHSUHVHQWDUHO)5RQRRHQWUHHVWDU
VRPHWLGRDODLQWHUYHQFLyQRGURJDRQR8QYDORUPD-
VH UHHUHQ DO FRQRFLPLHQWR JHQHUDO VREUH XQ WUDVWRUQR \RUDLQGLFDXQDUHODFLyQRDVRFLDFLyQSRVLWLYDHQWUH
\SRVHHXQDUDt]TXLpQTXpFXiQGRFyPR\SRUTXp\ )5HLQWHUYHQFLyQGLFHFXiQPD\RUHVODSUREDELOLGDG
la referencia a un trastorno o un aspecto del mismo. Las HQHOJUXSRH[SXHVWRFRQWUDHOQRH[SXHVWR\GHODPLV-
preguntas de primera lnea poseen los siguientes com- ma manera una relacin menor de 1 indica una asocia-
SRQHQWHVHVHQFLDOHVH[SUHVDGRVHQODUHJODQHPRWpFQLFD FLyQLQYHUVDRQHJDWLYDXQHIHFWRSURWHFWRURIDFWRUGH
3,&2SDFLHQWHRSUREOHPDLQWHUYHQFLyQFRPSDUDFLyQ no riesgo podramos decir.
GHODLQWHUYHQFLyQVLSURFHGH\HYROXFLyQFOtQLFD6D- (O25odds ratioHVVLPLODUSHURVHDSOLFDDHVWX-
FNHWW(QJHQHUDOSDUDDFRPHWHUSUREOHPDVUHOD-
FLRQDGRVDSURQyVWLFR\WUDWDPLHQWRVHSUHHUHQSRUVHU
PiV DGHFXDGRV HVWXGLRV FRPR ODV UHYLVLRQHV VLVWHPi-
ticas o estudios de cohortes, para problemas relaciona-
GRVDHWLRORJtD\GDxRDGHPiVVHDJUHJDQORVHVWXGLRV
de casos y controles para los que son particularmente
DSWRV\PX\HVSHFLDOPHQWHVLORVGDxRVVRQHYHQWRVR
GLRVUHWURVSHFWLYRV/DFRQFHSWXDOL]DFLyQGHO25LQGLFD
que as como el riesgo es una medida de probabilidad
FX\RQXPHUDGRUHVODFDQWLGDGGHYHFHVTXHXQVXFHVR
RFXUUH\VXGHQRPLQDGRUODFDQWLGDGGHYHFHVTXHSXGR
haber ocurrido, el odds indica en su numerador la can-
WLGDGGHYHFHVHQTXHRFXUUHXQVXFHVRGLYLGLGRODFDQ-
WLGDGGHYHFHVTXHQRRFXUUH3RUHMHPSORHQXQPD]R
enfermedades raros. GHQDLSHVHO55VHUtDSDUDFXDOTXLHUFDUWD 

FRACC EN
NUNCA FUM FUMADOR RAZN DE DIFERENCIA DE
CAUSA MUERTE EXCESO O RA %
(TASA 1) IMPORTANTE (T2) TASAS RR (2/1) TASAS RA (2-1)
(2-1/2 X 100)
Cncer
Todos 305 365 2,2 351 54%
Pulmn 14 209 14,9 195 93%
Esfago 4 30 7,5 26 87%
EPOC 107 313 2,9 206 66%
Enfermedad vascular 1037 1646 1,6 606 37%
Todas las
1706 3038 1,8 1332 44%
causas

Tabla 18.2: Fuente: Doll et al. 1994a. Mortalidad y hbito de fumar (tasas ajustadas por edad por 100 000 per-
sonas/ao. Tomado y modicado de Santos Silva. Epidemiologa del Cncer. Principios y Mtodos. OPS, 1999)
486 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

\HO25 'HPRGRTXHodds y probabi- GHVYHQWDMD GHO 555 HV QR UHHMDU HO ULHVJR EDVDO GHO
OLGDGVRQOLJHUDPHQWHGLIHUHQWHVSHURFXDQGRHOHYHQWR HYHQWRVLQODWHUDSLD\SRUORWDQWRPDJQLFDUHOHIHFWR
VXFHVRRHQIHUPHGDGHVWXGLDGRHVGHUDUDRFXUUHQFLD GH OD LQWHUYHQFLyQ HQ SDUWLFXODU FXDQGR OD LQFLGHQFLD
el oddsHVXQDEXHQDDSUR[LPDFLyQDODSUREDELOLGDG GHOHSLVRGLRHVEDMDSRUHMHPSORXQ555GHSXH-
Ms sencillamente el odds HV XQ Q~PHUR TXH H[- GHREVHUYDUVHFRQWDVDVDEVROXWDVGHULHVJRGH
SUHVD FXDQWDV YHFHV PDV SUREDEOH HV TXH VH SURGX]FD RLQFOXVRHQFDPELRRWUDPHGLGDFRQRFLGDFRPR
el hecho en cuestin frente a que no se produzca. Por 55$ UHGXFFLyQ GHO ULHVJR DEVROXWR GLIHUHQFLD FODUD-
HMHPSORVLGHORVSDFLHQWHVLQWHUQDGRVHQXQD87, mente entre estas situaciones. Como ejemplo pinsese
VREUHYLYHQVHGLFHTXHHOoddsGHVXSHUYLYHQFLDGHXQ HQORVGDWRVGHOHQVD\R9$+,7JHPEUR]LOYVSODFHER
SDFLHQWHFXDOTXLHUDHVGH$XQHQODYLGD (&5GHSUHYHQFLyQVHFXQGDULDDDxRVGHVHJXLPLHQ-
cotidiana pueden calcularse los odds que tiene, por WRFRQSXQWRQDOSULPDULR,$0QRIDWDORPXHUWHSRU
HMHPSORXQHTXLSRGHOD1%$GHYHQFHUDRWURDVtVH HQIHUPHGDGFRURQDULDHMHPSORPHQFLRQDGRSRU7DMHU
dira que, los Lakers tienen un oddsGHGHYHQFHUD \'RYDOHQVXPDJQtFROLEUR(YLGHQFLDVHQ&DUGLROR-
ORV3LVWRQVHQODOLJD ga*(',&\VXFHVLYRV
La informacin sobre RR no proporciona una descrip- $QWHWDVDVGHHYHQWRVHQWUHYHFHVPiV\YHFHV
FLyQFRPSOHWDGHODDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ\HOULHV- menos, el RR y la RRR permanecen en el mismo or-
JR(OH[FHVRGHULHVJRWDPELpQOODPDGRULHVJRDWULEXLEOH GHQ GH PDJQLWXG  \  UHVSHFWLYDPHQWH HQ WDQWR
\HVSHFLDOPHQWHHQ0%(ULHVJRDEVROXWRHVXQDPHGLGD
DEVROXWDGHOHIHFWRGHODH[SRVLFLyQ,QGLFDFXiQWRVFDVRV
SXHGHQVHUDWULEXLEOHVDXQDH[SRVLFLyQGHWHUPLQDGDVX-
SRQLHQGRTXHH[SRVLFLyQ\HQIHUPHGDGWHQJDQXQDUHOD-
cin causal, y es especialmente til para medir el impacto
GHODHOLPLQDFLyQRLQWURGXFFLyQGHXQ)5
la RRA YpDVHPiVDGHODQWHSDVDGHDHQHO
FDVRGHFXDGUXSOLFDUVHORVHYHQWRVDHQHOFDVR
GH PLQLPL]DUVH  YHFHV LQGLFDQGR TXH HO YHUGDGHUR
impacto est relacionado con la carga absoluta de en-
fermedad, siendo aqul mayor cuanto mayor es esta. La
PHGLGDFRQRFLGDFRPR55$UHGXFFLyQGHOULHVJRDE-
$VtHO55PLGHODIXHU]DGHODDVRFLDFLyQ\HOH[- VROXWRGLIHUHQFLDFODUDPHQWHHQWUHHVWDVVLWXDFLRQHVGH
ceso de riesgo, el impacto de la asociacin en trminos GLVWLQWDSUREDELOLGDGGHHQIHUPDU/D55$VHXVDWDP-
GHVDOXGS~EOLFD\HQHVWHVHQWLGRHV~WLOH[SUHVDUHVWH
H[FHVRGHULHVJRFRQUHODFLyQDOULHVJRRWDVDHQHOJUXSR
H[SXHVWRORTXHVHOODPDIUDFFLyQHQH[FHVRRSRUFHQWD-
MHGHH[FHVRGHULHVJRRSRUFHQWDMHGHULHVJRDWULEXLEOH
TXHUHSUHVHQWDODSURSRUFLyQGHFDVRVHQWUHORVH[SXHV-
WRV TXH SXHGHQ DWULEXLUVH D OD H[SRVLFLyQ DVXPLHQGR
ELpQHO$5$DXPHQWRGHOULHVJRDEVROXWRHVODGLIHUHQ-
cia aritmtica entre la poblacin control y la poblacin
FRQHOHYHQWRH[SHULPHQWDO\HVSRUWDQWRXQDGLIHUHQFLD
y no un cociente de tasas.
Sin embargo, la RRA es difcil de recordar y mane-
jar incluso, sobre todo si es menor de 1 y por lo tanto
FDXVDOLGDG)LJXUD VH SUHHUH XVDU VX LQYHUVD 55 TXH VH OODPD 117
([SUHVDGR GH RWUD IRUPD UHSUHVHQWD OD SURSRUFLyQ Q~PHURQHFHVDULRDWUDWDU\QRVGLFHFXiQWRVHQIHUPRV
GHFDVRVHQWUHORVH[SXHVWRVTXHSXGRKDEHUVHHYLWDGR HVPHQHVWHUWUDWDUSDUDSRGHUSUHYHQLUXQPDOUHVXOWDGR
RSUHYHQLGRVLQXQFDKXELHVHQHVWDGRH[SXHVWRVDO)5 DGLFLRQDO'HIRUPDDQiORJDVHSXHGHQGHQLUORVHIHF-
Por ejemplo, en el clsico trabajo de Doll sobre cncer WRVGHODWHUDSLDFRQHOOODPDGR11'Q~PHURQHFHVDULR
GHSXOPyQVHYHTXHODIUDFFLyQHQH[FHVRHQWUHKiELWR
GHIXPDU\FiQFHUHVSDUDFXDOTXLHUWLSRGHFiQFHU
\  SDUD FiQFHU GH SXOPyQ \ SDUD PRUWDOLGDG SRU
WRGDVODVFDXVDVGHHVWRHVFRPRGHFLUTXHXQ
GHODVPXHUWHVVHKXELHVHQHYLWDGRGHQRKDEHUVHIXPD-
DGDxDUHLQGLFDFDGDFXiQWRVWUDWDPLHQWRVHVGDEOHHV-
SHUDUXQHIHFWRDGYHUVR
Segn Sackett, el NNT y el NND proporcionan una
buena medida del esfuerzo que nosotros y nuestros pa-
FLHQWHVWHQHPRVTXHHPSOHDUSDUDSUHYHQLU\FDXVDUXQ
GR7DEOD UHVXOWDGRSHRU\HVDWUDFWLYRFRPRtQGLFHHVIXHU]RUH-
sultado o DQiOLVLV GH FRVWRHIHFWLYLGDG GH ORV PpGLFRV
Utilidades y limitaciones pobres.
de las diferentes formas de medir
Estos conceptos, que en general no se reportan es-
Sola presentarse en la literatura especializada al RR y la SHFtFDPHQWHHQODOLWHUDWXUDSURYHHQLQIRUPDFLyQFOD-
555UHGXFFLyQGHOULHVJRUHODWLYRTXHVHFDOFXODFRPR YHSDUDHYDOXDUHOLPSDFWRHQODSREODFLyQ\QRVyOROD
55FRPRODVPHGLGDVIXQGDPHQWDOHVGHOHIHFWRGHO FRPSDUDFLyQ HQWUH GRV HVWUDWHJLDV y  JUXSRV FRQ GL-
tratamiento; brindaban informacin sobre el incremento IHUHQWHH[SRVLFLyQDXQ)5GHWHUPLQDGR3RUHMHPSOR
GHO ULHVJR HQ HO FDVR GH XQ )5 R HO EHQHFLR HQ HO VL HO ULHVJR UHODWLYR YLQFXODGR FRQ OD SUHVHQFLD GH XQ
FDVRGHXQWUDWDPLHQWRVyORHQWpUPLQRVFRPSDUDWLYRV IDFWRU )5 HV GH  HVWR PHUDPHQWH VLJQLFD TXH OD
entre uno y otro grupo en estudio. No obstante una gran probabilidad de que aparezca la enfermedad en el/los

JUXSRVHVWXGLDGRVHVYHFHVPiVDOWDTXHHQDOJXLHQ
que no tiene el factor. Pero debe tenerse en cuenta que
HOLQGLYLGXRFRQHO)5\FRQXQ55LQFUHPHQWDGRD~Q
puede tener probabilidades muy remotas de adquirir la
enfermedad, en especial si esta es rara. Por ejemplo, las
PXMHUHV TXH KDQ XVDGR DQWLFRQFHSWLYRV RUDOHV GXUDQWH
XQSHULRGRSURORQJDGRWLHQHQULHVJRUHODWLYRDXPHQWD-
18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 487
SRGUtDUHVXOWDUH[FOXVLYDPHQWHGHOVHVJR(QHVWHVHQWL-
GRQRSRGUtDKDEODUVHGHXQUHVXOWDGRVXJHVWLYRDPHQRV
TXHHO25VHDPD\RUGHSDUDHYHQWRVDGYHUVRVPHQR-
UHV&RPRH[LVWHPHQRVVHVJRSRWHQFLDOHQORVHVWXGLRV
GHFRKRUWHVVHSRGUtDFRQVLGHUDUXQ55GHFRPRFRQ-
YLQFHQWH5HFXpUGHVHORGLFKRSRU'ROO\PHQFLRQDGR
ut supra \R PLVPR KH GLFKR TXH XQ H[FHVR GH 
do alto de adenoma de clulas hepticas. Sin embargo,
ODLQFLGHQFLDGHHVWDHQIHUPHGDGHVWDQSHTXHxDTXHHO
ULHVJR DXPHQWDGR TXH FRUUHQ ODV XVXDULDV HV LQVLJQL-
FDQWH HQ FRPSDUDFLyQ FRQ ORV EHQHFLRV REWHQLGRV R
bien supngase que el RR de desarrollar cncer entre
YHFHV25 HVcasiVXFLHQWHSDUDLQGLFDUFDXVD-
lidad....
$GHPiVGHOYDORUDEVROXWRGHO55RGHO25GHEHUtD
HVWDEOHFHUVH VX SUHFLVLyQ LQWHUSUHWDQGR VXV LQWHUYDORV
GH FRQDQ]D 5HFRUGHPRV DTXt VROR TXH HO LQWHUYDOR
WUDEDMDGRUHV H[SXHVWRV DO PHWLOEHQFHQR HV  FRQ UHV- GH FRQDQ]D QRWDGR ,&  QRV GD XQD PHGLGD GH
SHFWRDORVFRQWUROHVSHURHOULHVJRDWULEXLEOHHV OD SUHFLVLyQ R LQFHUWLGXPEUH GH ORV UHVXOWDGRV GH XQ
lo que indica su LQVLJQLFDQFLDFRPR)5SDUDHVWHWLSR estudio para hacer inferencias sobre la poblacin gene-
HVSHFtFRGHWXPRUHMHPSORFWLFLR3RVHHLPSRUWDQ-
cia especial tener este punto en mente cuando el riesgo
UHODWLYRVHKDGHWHUPLQDGRDSDUWLUGHXQHVWXGLRUHWURV-
SHFWLYR \D TXH GLFKR GLVHxR QR SURSRUFLRQD WDVDV GH
LQFLGHQFLDSDUDORVJUXSRVH[SXHVWR\QRH[SXHVWR$Vt
HOHVWLPDGRGHULHVJRUHODWLYRSDUDORVH[SXHVWRVHVPH-
ramente un mltiplo de una tasa de incidencia descono-
cidaHQWUHORVQRH[SXHVWRV
En efecto, en el caso de estudios de casos y contro-
OHVHOLQYHVWLJDGRUSXHGHHVFRJHUDYROXQWDGHOQ~PHUR
UDOHVGHFLUSDUDH[WUDSRODU6XFUHGLELOLGDGHVPi[LPD
FXDQGRORV,&SHUPDQHFHQGHQWURGHOPLVPRODGR
GHODXQLGDG\DTXHVLODDWUDYLHVDQHVWiQH[SUHVDQGR
la hiptesis de nulidad: esto es, el tratamiento puede ser
EHQHFLRVRWDQWRFRPRQRVHUOR(VGHFLUHO25RHO
55HVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYRVLVXYDORUVHDOHMD
de 1 o no lo incluye.
6LELHQHVFLHUWRTXHJUDQSDUWHGHODLQYHVWLJDFLyQ
VHOOHYDDFDERSRUFXULRVLGDGLQWHOHFWXDOHQHOFDPSR
GH OD LQYHVWLJDFLyQ HQ VLVWHPDV \ VHUYLFLRV GH VDOXG \
WRWDOGHSDFLHQWHV\GHFRQWUROHVHQFDGDJUXSR\SRU
HOORHOQ~PHURQDOGHFDGDFROXPQDVHSXHGHPRGLFDU
VHJ~QVHGHVHH\QRUHHMDQHFHVDULDPHQWHODIUHFXHQFLD
natural de la enfermedad.
(OULHVJRUHODWLYRWDPELpQPLGHODIRUWDOH]DGHXQD
DVRFLDFLyQHQWUHXQIDFWRUFLHUWR\HOUHVXOWDGRQDOGH
HVWH PRGR HO ULHVJR UHODWLYR RULHQWD KDFLD FDXVDFLyQ
SHUR VyOR RULHQWD VDOYR TXH FRPR GHFtD 'ROO IXHVH
WDQ DOWR TXH SRU Vt PLVPR HV VXFLHQWH SDUD LQGLFDU
GHSROtWLFDVVDQLWDULDVVHUtDPXFKDVYHFHVGHVHDEOHXQD
mayor comunin entre el mundo acadmico y el mundo
ms real de las decisiones y la accin.
La primera pregunta que suele plantearse una co-
PLVLyQ GH SHGLGR GH DSR\R HFRQyPLFR D OD LQYHVWLJD-
FLyQ VXHOH VHU VL ODV KLSyWHVLV HVWiQ HVSHFLFDGDV FRQ
FODULGDG\VLODLQYHVWLJDFLyQVHUiFDSD]GHGHPRVWUDU
si la hiptesis es falsa, esperndose resultados estads-
WLFDPHQWH VLJQLFDWLYRV R QR LQULpQGRVH GH HVWR VL
FDXVDOLGDG \ HV ~WLO SDUD LQYHVWLJDU HO RULJHQ GH HQ- ODLQWHUYHQFLyQVHUiRQRHIHFWLYD/DPHGLGDGHHVWRV
fermedad en tanto el riesgo atribuible mide la parte del efectos suele estimarse slo en trminos del riesgo re-
ULHVJR DEVROXWR LQFLGHQFLD TXH SXHGH DWULEXLUVH D XQ ODWLYRSHURHQYHUGDGHVWRHVWiDOHMDGRGHOPXQGRGHOD
IDFWRU SDUWLFXODU HV GHFLU WDEDTXLVPR HQ HO FDVR GHO poltica sanitaria.
HVWXGLRGH'ROODQWHVPHQFLRQDGR\VHFDOFXODDOWRPDU El RR no es lo que necesita quien toma decisiones
ODWDVDGHLQFLGHQFLDGHOJUXSRTXHWLHQHHOIDFWRUIXPD- TXHDWDxHQDLQWHUYHQFLRQHVPDVLYDV\DTXHGREODUXQ
GRUHVUHVWDQGRODWDVDSDUDHOJUXSRVLQHOIDFWRUQR ULHVJR WULYLDO VLJXH VLHQGR WULYLDO SHUR GREODU XQ ULHV-
IXPDGRUHV(OH[FHVRVXIULGRSRUORVIXPDGRUHVHVHO
ULHVJRDWULEXLEOHGHELGRDWDEDTXLVPR&RPRVHGHQLy
HOULHVJRDWULEXLEOHLQGLFDHOH[FHVRGHHQIHUPHGDGTXH
se debe a un factor en el subgrupo de la poblacin que
HVWiH[SXHVWRDO)5
Cmo deben ser los RR y los OR antes de tomar
PHGLGDVFRQFUHWDV"/RV25\55VXSHULRUHVDXQRLQ-
GLFDQFRPRKHPRVGLFKRTXHH[LVWHXQPD\RUULHVJR
GHUHVXOWDGRVDGYHUVRVDVRFLDGRVFRQODH[SRVLFLyQ'H-
bido a que los estudios de cohortes y sobre todo los de
FDVRV\FRQWUROHVVRQVXVFHSWLEOHVDYDULHGDGGHVHVJRV
deberamos asegurarnos de que el OR es mayor del que
JRIUHFXHQWHHVDODUPDQWH$VtSXHGHGHFLUVHSDUDMDU
LGHDVTXHHOULHVJRUHODWLYRHVVyORSDUDLQYHVWLJDGRUHV
necesitando el territorio de las decisiones sanitarias me-
didas absolutas.
Igualmente, al considerar los efectos de una inter-
YHQFLyQSRFRVHJDQDUtDUHGXFLHQGRXQXQULHVJR
raro mientras que una reduccin anloga de una enfer-
medad frecuente sera un importante logro.
En lenguaje coloquial, al tomar decisiones, lo que te-
nemos que saber no es simplemente si hay un efecto sino
PiVELHQFXiOHVVXPDJQLWXG5HPHPRUDQGRHOPDJQt-
co concepto de Pinealut, el RR nos dice VREUHTXp inter-
488 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

YHQLUSHURHO5$si vale la penaLQWHUYHQLU6yORTXHD YDORUHV GHO SDFLHQWH KD GH HQWHQGHUVH TXH VXV SUHIH-
YHFHVHQHOPXQGRUHDODXQFDOFXODUODPDJQLWXGDEVROXWD UHQFLDV\SUHRFXSDFLRQHVRFXSDQXQOXJDUSULYLOHJLDGR
con cierto grado de precisin requerira estudios muy am- en el marco de las decisiones clnicas que le competen
SOLRVPiVGHORTXHODUHDOLGDGSHUPLWHDYHFHV5RVH
comenta un estudio realizado por su grupo sobre mortali-
GDGHQWUHHPSOHDGRVGHOVHFWRUQXFOHDUHQHO5HLQR8QLGR
HQHQHOTXHVHPLGLHURQORVHIHFWRVGHGRVLVEDMDV
GHUDGLDFLyQVLJXLHQGRODPRUWDOLGDGGHFDVLWUD-
EDMDGRUHVGXUDQWHXQSHULRGRPHGLRGHDxRV$SHVDU
GHOHQRUPHSRUWHGHOHVWXGLRDOQORV,&IXHURQ
amplios, de modo que no pudo asesorarse a la Comisin
Internacional sobre Proteccin Radiolgica si se haban
MDGR OtPLWHV R ELHQ GHPDVLDGR DOWRV R SRU RWUD SDUWH
XQDVYHFHVPiVEDMRV<WpQJDVHHQFXHQWDTXHHVWD
HV XQD H[SRVLFLyQ UHODWLYDPHQWH HOHYDGD /XELQ \ *DOO
como objeto ltimo del accionar mdico asistencial.
&RQODSURSXHVWDGH0%(QRVHTXHUUtDVLJQLFDU
TXH H[LVWD XQD PHGLFLQD no basada HQ OD HYLGHQFLD
FRPR VXHOH DGXFLUVH FRQ VXVSLFDFLD \D TXH HV REYLR
que los mdicos siempre nos hemos apoyado en algo
para ejercer nuestra prctica, sino que se entiende que
el acento est puesto en el riguroso anlisis metodol-
JLFRGHODLQYHVWLJDFLyQFRQHOREMHWLYRGHUHGXFLUOD
LQFHUWLGXPEUHH[SOLFDUYDULDFLRQHVHQODSUiFWLFDPp-
GLFD DSDUHQWHPHQWH DUELWUDULDV \ PHMRUDU OD HIHFWLYL-
GDG\HFLHQFLDWDQWRGHODSUiFWLFDFOtQLFDLQGLYLGXDO
como del sistema sanitario in toto 0HQHLX 2UW~Q
FXHQWDQTXHDOH[SORUDUVLODUHODFLyQHQWUHH[SR-
VLFLyQQDWXUDODOUDGyQHUDOLQHDORFXUYLOtQHD\FDOFXODUHO
WDPDxRPXHVWUDOQHFHVDULRSDUDHIHFWXDUHOHVWXGLRFRQ-
FOX\HURQTXHQHFHVLWDUtDQXQRVFDVRVGHFiQFHU
GHSXOPyQ\TXL]iHOFXiGUXSOHRPiVGHSDFLHQWHVVL
3HLUy
El manojo de estrategias instrumentales de la MBE se
SUHVHQWDHQORPDQLHVWRGHGLIHUHQWHPDQHUDELHQFRPR
ODUHYLVLyQ\GLIXVLyQGHHQVD\RVFOtQLFRVVHJXUDPHQWH
VXFDPSRGHDSOLFDFLyQPiVDPSOLR\IUXFWtIHUR%RQOO
KXELHVHQHQFDUDGRXQHVWXGLRGHFRKRUWHV RFRPRODLQYHVWLJDFLyQHQVHUYLFLRVGHVDOXG3HL-
(VWR LOXVWUD HO GUDPiWLFRKHFKR GH TXH D YHFHV ODV Uy60HQHXRFRPRDSR\RDODQiOLVLVGHGHFLVLR-
preguntas crticamente importantes no tienen ni tendrn QHV(GG\'ODHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDV-RYHOO
UHVSXHVWDHQXQIXWXURSUy[LPRSRUORTXHHVQHFHVDULD $1DYDUUR5XELR0HLQFOXVRFRPRUHYLVLyQGH
cierta capacidad de tolerar la incertidumbre. SROtWLFDVGHFDOLGDGWRWDO5RPHR-05XL]3
Si bien las ideas centrales de la MBE han estado
SUHVHQWHV GHVGH KDFH PXFKR SRU HMHPSOR IXHURQ \D
Medicina Basada en la SUHJXUDGDVSRU/RXLVHQ3DUtVHQKDQFULVWDOL-
Evidencia y Evidencias en APS ]DGRKDFHUHODWLYDPHQWHSRFRWLHPSRGHELGRDDOJXQRV
IDFWRUHVHQWUHORVTXHGHVWDFDQODQHFHVLGDGGLDULDGH
Segn es sabido y hemos comentado con detalle en otras informacin sobre aspectos de diagnstico, pronstico,
obras YpDQVHSRUHMHPSOR Lemus JD, Arages y Oroz SUHYHQFLyQ\WHUDSpXWLFDODIDOWDGHDGHFXDFLyQDODV
V y otros. $XGLWRUtD0pGLFD\3URIHVLRQDO,QWHJUDO, Ro- IXHQWHVFOiVLFDVGHLQIRUPDFLyQSRUDQWLFXDGDVWH[WRV
VDULR &RUSXV  R /HPXV -'$UDJHV \ 2UR] 9 FOiVLFRVHUUyQHDVFRQPiVIUHFXHQFLDGHORTXHFDEUtD
6HPLQDULR7DOOHUDDxRVGH$OPD$WD236(638- HVSHUDU YR] GH ORV H[SHUWRV R GHPDVLDGR YROXPLQR-
%$)0('8%$R/HPXV-'$UDJHV\2UR]9 VDVFRPRSDUDSRGHUPDQHMDUVHFRQIDFLOLGDGUHYLVWDV
y otros. (SLGHPLRORJtD\6DOXG&RPXQLWDULD. Rosario: PpGLFDVODFUHFLHQWHGLVSDULGDGHQWUHODVKDELOLGD-
&RUSXV ) 'DYLG 6DFNHWW SDGUH FRQFHSWXDO GH OD GHVGLDJQyVWLFDVTXHDXPHQWDQFRQODH[SHULHQFLD\ORV
0HGLFLQD%DVDGDHQOD(YLGHQFLD0%(GHFtDTXHHVWD FRQRFLPLHQWRV DFWXDOL]DGRV TXH GHFOLQDQ \  OD IUH-
HVWUDWHJLDEXVFDODLQWHJUDFLyQGHODPHMRUHYLGHQFLDGH cuente incapacidad del mdico prctico, que trabaja a
ODLQYHVWLJDFLyQFRQODH[SHULHQFLDFOtQLFD\DVLPLVPR jornada completa, de dedicar ms que algunos minutos
ORVYDORUHVGHOSDFLHQWH6DFNHWW semanales a la actualizacin.
3RUPHMRUHVHYLGHQFLDVGHODLQYHVWLJDFLyQGHEHHQ- Si bien hasta hace poco estos problemas parecan
WHQGHUVH OD LQYHVWLJDFLyQ UHOHYDQWH IXQGDPHQWDOPHQWH LQVXSHUDEOHVVREUHWRGRSRUODUHVWULFFLyQGHWLHPSRD
HQLQYHVWLJDFLyQFOtQLFDFHQWUDGDHQHOSDFLHQWHORTXH OD TXH HVWDPRV WRGRV VRPHWLGRV DOJXQRV DYDQFHV UH-
LQFOX\H DQiOLVLV VREUH H[DFWLWXG GH SUXHEDV GLDJQyVWL- cientes han actuado a modo de antdoto:
FDV PDUFDGRUHV SURQyVWLFRV \ HFDFLD \ VHJXULGDG GH /DFUHDFLyQGHHVWUDWHJLDVGHE~VTXHGDGHHYLGHQFLD
ODVSDXWDVWHUDSpXWLFDVSUHYHQWLYDV\GHUHKDELOLWDFLyQ  /D FUHDFLyQ GH UHYLVLRQHV VLVWHPiWLFDV VREUH ORV
3RU VX SDUWH H[SHULHQFLD FOtQLFD KDFH UHIHUHQFLD D OD HIHFWRVGHODDVLVWHQFLDSRUHMHPSOROD)XQGDFLyQ
capacidad de los mdicos de utilizar las habilidades y &RFKUDQH\OD&RODERUDFLyQ&RFKUDQH
H[SHULHQFLDGHOSDVDGRHQHOFRQWH[WRDFWXDOHVSHFtFR /DFUHDFLyQGHUHYLVWDVEDVDGDVHQODHYLGHQFLD
del paciente, considerando especialmente los riesgos y /DFUHDFLyQGHVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQTXHSHUPL-
EHQHFLRVSUREDEOHVGHODVLQWHUYHQFLRQHV3RUQSRU ten resultados instantneos
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 489

 /D FUHDFLyQ GH HVWUDWHJLDV GH DSUHQGL]DMH GH SRU enfatizaba el potencial de la informacin epidemiolgica
YLGD SDUDJXLDUODSUiFWLFDFOtQLFDGHSDVRHOQRPEUHGHXQ
OLEURH[FHOHQWHGH6DFNHWFX\RWtWXORHQFLHUUDHQVtPLV-
(QHVWHFRQWH[WRVHFRQVLGHUDTXHODJHVWLyQGHOD PRXQDFRQWUDGLFFLyQ(QOD(&FDPELDD0%(
informacin es esencial, a tal punto que la naturaleza de DXWRSURFODPiQGRVHUDFLRQDOREMHWLYD\DOWUXLVWD\GHMDQ-
los cambios a esperar en este siglo en el mbito de la sa- GROHHUHQWUHOtQHDVTXHRWUDDSUR[LPDFLyQVHUtDLUUDFLR-
lud estar determinada por la gestin de la informacin nal y opuestaDODHYLGHQFLD/D0%(VHKDGHVFULWRFRQ
\HOFRQRFLPLHQWR-RYHOO IUHFXHQFLD FRPR XQD YHUGDGHUD UXSWXUD SDUDGLJPiWLFD
Las tecnologas de la informacin y comunicacin
VXSRQGUiQ OD LQWURGXFFLyQ GH LQQRYDFLRQHV HQ OD SUR-
YLVLyQ GH VHUYLFLRV VDQLWDULRV LQFOX\HQGR UHQRYDGRV
modelos de relacin o de agencia y la transformacin
en una organizacin sanitaria ms orientada a las nece-
sidades de los ciudadanos.
La prctica de la MBE incluye cinco pasos reconocidos:
&RQYHUWLUODQHFHVLGDGGHLQIRUPDFLyQVREUHFXDO-
TXLHU iUHD WHPiWLFD SUHYHQFLyQ GLDJQyVWLFR SUR-
/RVDSyVWROHVGHOD0%(H[FHGLHURQHQVHJXLGDHOQLYHO
SXUDPHQWHPpGLFRLQFRUSRUDQGRHQWUHVXVODVDHFRQR-
mistas de la salud, bioestadistas, administradores, etc., en
suma, las huestes de los llamados infostat. En particular
IXHPX\FULWLFDGRVXPDWULPRQLRGHFRQYHQLHQFLDFRQHO
NHS, al que se llam socarronamente servicio de salud
basado en la evidencia.
En sntesis, las crticas a la MBE surgen bsicamen-
WHSRUODHOHYDFLyQGHFLHUWRVSULQFLSLRVPHWRGROyJLFRV
QyVWLFRWHUDSLDHWFHQXQDSUHJXQWDFRQXQDUHV- JUDQGHV(&5\PHWDQiOLVLVDOHVWDGRGHgold standard,
SXHVWD XQD SUHJXQWD FRQWHVWDEOH DO GHFLU GH 6DF- FULWHULRFRQWUDHOTXHWRGDRWUDHYLGHQFLDGHEHVHUMX]JD-
NHWW GD\FRPSDUDGDUHOHJDQGRDORVSHOGDxRVPiVEDMRVD
5DVWUHDUODVPHMRUHVHYLGHQFLDVSDUDFRQWHVWDUHVDV factores implcitos o LQFXDQWLFDEOHV pero no por eso
preguntas quizs menos reales o incluso decisivos, como el juicio
(YDOXDUHQIRUPDFUtWLFDODYDOLGH]GHODHYLGHQFLD FOtQLFRODH[SHULHQFLDHWF
YDOLGH] FRPR DSUR[LPDFLyQ D OD YHUGDG LPSDF- Tal nfasis puesto en las grandes bases de datos para
WR WDPDxR GHO HIHFWR \ DSOLFDELOLGDG XWLOLGDG HQ JXLDUODPHMRUHYLGHQFLDGHVFHQWUD\UHGHQHHOUROGH
QXHVWUDSUiFWLFDFRWLGLDQD la expertise clnica que ha pasado a estar en manos de
,QWHJUDUODYDORUDFLyQFUtWLFDFRQQXHVWUDHVSHFLDOL- revisores sistemticosVDOLGRVGHODVODVGHORVinfostat.
zacin clnica En tanto se supone que los mdicos poseen un espritu
(YDOXDUQXHVWUDHIHFWLYLGDG\HFDFLDSDUDUHDOL]DU de cuerpo y pueden ser notablemente poco doblegables,
los pasos 1 a 4 los infostat suelen ser fcilmente doblegados y contro-
ODGRV(QGHQLWLYDORVDGPLQLVWUDGRUHV\VXVWHFQyFUD-
Aunque no sea un uso, o aplicacin, reconocido de WDVHVWDGtVWLFRVDGTXLHUHQLQXHQFLDVREUHPLOORQHVGH
OD0%(VHGHVWDFDXQDXWLOLGDGSRUODQHJDWLYDDOLGHQ- actos clnicos sin responsabilidad sobre sus consecuen-
WLFDUFXHVWLRQHVVREUHODVTXHQRKD\HYLGHQFLDVIHKD- cias. En pocas palabras, la MBE habra representado la
cientes, genera una agenda de investigacin sanitaria WUDQVLFLyQ SDUDGLJPiWLFD HQ HO VHQWLGR NXKQLDQR RUL-
aplicada. JLQDGD HQ LPSHUDWLYRV HFRQyPLFRV \ GRJPiWLFRV SRU
+DVWDDTXtODVOXFHVGHHVWHPRYLPLHQWRFRQFHSWXDO VREUH XQD PHGLFLQD EDVDGD HQ REVHUYDFLRQHV QR VLV-
TXH LUUXPSLy LQFRQWHQLEOH HQ OD GpFDGD GH ORV  HQ HO tematizadas. El fundamentalismo metodolgico sita
campo sanitario. Merecen comentarse tambin los conos D OD HYLGHQFLD episteme FRPR ~QLFR DUJXPHQWR WRWDO
de sombra que representan casi una cada desde el estado DSULRUtVWLFR LQFRPSDWLEOH FRQ RSLQLRQHV doxa TXH
de gracia, cuasi religioso, en particular porque muchas VRORVHYHQFRPRH[SUHVLRQHVVXEMHWLYDVHQJDxDGRUDV
GHHOODVSURYLHQHQGHOPLVPtVLPRVXPRVDFHUGRWH'DYLG TXH D YHFHV VLQ HPEDUJR VRQ DFHUWDGDV IRUPDQ SDUWH
6DFNHWW([LVWLyHQSULQFLSLRXQJUDQHVIXHU]RSRUSRVL- GHOEDJDMHFRWLGLDQRGHOPpGLFRSUiFWLFRVRQLQWXLWLYDV
cionar a la MBE como una imagen de marca, obtener H[SHULHQFLDGHVWLODGDKHXUtVWLFDVDWDMRVFRJQLWLYRV\
QDQFLDFLyQ HVWDWDO FRQIRUPDUVH \ FRQUPDUVH HQ XQD ~WLOHV3DUDWDOySWLFDSRVLWLYLVWDHQH[WUHPRHOFRQRFL-
posicin de indiscutible autoridad tcnica, especialmente miento no nacera del disenso sino de estudios basados
GHQWURGHODDGPLQLVWUDFLyQGHO1+66HUYLFLR1DFLRQDO en una correcta metodologa supuestamente monoltica;
GH 6DOXG LQJOpV \ HO %0- %ULWLVK 0HGLFDO -RXUQDO HQHVWHVHQWLGRODSUHJXQWDFUXFLDOVHUtDVLPHMRUHYLGHQ-
SURPRYLpQGRODDGHPiVFRPRXQDDFWLYLGDGPiVTXHOX- cia es sinnimo de mejor cuidado.
FUDWLYDTXHORHVTXHJHQHUDEDDUWtFXORVOLEURVFXUVRV Las crticas a la MBE dicen justamente que no hay
conferencias y congresos, etc. Inicialmente la MBE sur- HYLGHQFLDDXQTXHSDUH]FDXQMXHJRGHSDODEUDVGHTXH
JLyFRPRXQDDSUR[LPDFLyQDODHGXFDFLyQPpGLFDFRQWL- OD0%(SURYHDPHMRUQLYHOGHFXLGDGRVVLQRTXHVLP-
QXDGDEDMRHOQRPEUHGH(SLGHPLRORJtDFOtQLFD(&TXH plemente sigue su propia agenda poltica.
490 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Los investigadores, manipularon

exposicin, estrategia, tratamiento?

S NO
Randomizacin Estudio
control observacional
(no experimental)
S NO

Experimento Cuasi
experimento
Grupo de comparacin,
referencia, control?

S NO
No ECR
ECR EC no R
Estudio analtico Estudio descriptivo

Antes Despus
Soy igual a los dems?
Direccin
Exposicin desenlace
Qu me deparar el futuro? en el mismo momento

Exposicin Desenlace
Cohortes De corte
Caso control
Caso control de prevalencia
anidado

Cohortes restrospectivos Exposicin Desenlace

Oswego
Por qu a m?
Figura 18.5: Principales diseos de investigacin. Sumario grco tomado y modicado de Lancet (explicacin
en el texto)

Ya hemos comentado que justamente Sackett, el WRFLHQWtFRSUHWHQGHVHUFUtWLFROHJDOLVWDSURYLVRULR\

Pi[LPRWHRUL]DGRUHLGHDOL]DGRUGHOD0%(VHPRVWUy refutable, entre otras cosas.
tan preocupado en relacin a las distorsiones que su- Llega a decir en este artculo epitmico que hay ms
frieran sus ideas iniciales, que lleg a renunciar pbli- H[SHUWRVSXOXODQGRGHORTXHVHUtDVDOXGDEOH\SURSRQH
FDPHQWHDVXSDSHOGHDXWRULGDGHQODPDWHULDGLFLHQGR FRPR~QLFDDOWHUQDWLYDGHUHGHQFLyQGHYXHOWDODDQDOR-
TXHQRHVFULELUtDRHQVHxDUtDPiVQDGDHQUHODFLyQDOD JtDFRQORUHOLJLRVRHOUHWLURGHWDOHVexpertos del ruedo.
SUiFWLFD FOtQLFD EDVDGD HQ 0%( SURWHVWDQGR DQWH HO
que consideraba un fenmeno de sacketizacin de los
DUWtFXORVFLHQWtFRVHTXLYDOHQWHDXQDOLQHDPLHQWRDU-
WLFLDOGHXQDSXEOLFDFLyQDOIRUPDWR0%( slo en pos
GHLQWHUHVHVFRPHUFLDOHVFUHDQGRXQYHUGDGHURIXQGD-
mentalismo tcnico, casi lo mismo que un fundamenta-
OLVPRGRJPiWLFRYpDVHSRUHMHPSORMay. The sins of
H[SHUWQHVVDQGDSURSRVDOIRUUHGHPSWLRQ%0-
6WUDXV 0F$OLVWHUKDQUHYLVDGRODVSXEOL-
caciones crticas de la MBE y las condensan en tres
puntos:
* El primero estara referido a las limitaciones impues-
WDVDODSUiFWLFDFOtQLFDGHULYDGDVGHODDXVHQFLDGH
HYLGHQFLD FLHQWtFD (Q HVWH VHQWLGR VH DUJXPHQWD
TXHOD0%(VREUHHQIDWL]DHOYDORUGHORVtrials, los
IDPRVRV(&5DORVTXHGHSDVR6DFNHWWGHFODUDHQ
\WRGRORFRQWUDULRGHORTXHHOSHQVDPLHQ- HODUWtFXORSUHFLWDGRVHJXLUDIHUUDGRSUiFWLFDPHQWH
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 491

LJQRUDQGRHOYDORUGHRWURVDVSHFWRVPpGLFRVGHOD cin del ideal utpico, al poder asignar el dinero ahorra-

FLHQFLDRHODUWHWDPELpQUHOHYDQWHVFRPRKHPRV GRDODPHMRUDGHODHFLHQFLDHQRWURQLYHOGHOVLVWHPD
comentado.
8QVHJXQGRJUXSRGHFUtWLFDVVHFHQWUDUtDHQODVOLPL-
WDFLRQHVWUD]DGDVSRUOD0%(DOGHVHQYROYLPLHQWR
de habilidades mdicas ligadas a realidades concre-
tas de recursos limitados.
(OWHUFHUJUXSRGHFUtWLFDVVHUHHUHDODUHGXFFLyQ
por as decir, de la prctica mdica casi a un libro de
UHFHWDV FRQ HO SHUYHUVR DxDGLGR GH TXH VX LQWHUpV
primordial sera el recorte de costos.
A pesar de todas estas crticas, creemos que la MBE
es un instrumento muy til para disminuir la incerti-
GXPEUH\SDUDDXPHQWDUODHFLHQFLDHQ$WHQFLyQ3UL-
(VORTXH(UQHVW%ORFKGHQRPLQDEDprin-
cipio esperanzaGHQLpQGRORFRPRDTXHOLPSXOVRTXH
KDH[LVWLGRDORODUJRGHODKLVWRULDSDUDODFUHDFLyQGHOD
XWRStDHQXQDVRFLHGDGQXHYD
El pensamiento utpico es til para la mejora de la
sociedad siempre que se desarrolle de forma adecuada.
Los defensores del pensamiento y de la actitud utpicos
LQGLFDQTXHODXWRStDHVXQDH[SUHVLyQGHODHVSHUDQ]D
Diseos de investigacin cuantitativos
&RPHQWDUHPRVDFRQWLQXDFLyQORVSULQFLSDOHVGLVHxRV
GHLQYHVWLJDFLyQVLHQGRGHXWLOLGDGUHSURGXFLUHOH[FH-
PDULD3RVHHGRViUHDVFODUDPHQWHLQX\HQWHVVREUHHO OHQWHVXPDULRJUiFRLGHDGRSRULancetPRGLFDGR
trabajo diario: HQVXVVHULHVHSLGHPLROyJLFDVTXHUHVXPHGHXQYLVWD-
]RODVSULQFLSDOHVFDUDFWHUtVWLFDVGHFDGDXQR)LJXUD
(OVHGLPHQWRGHODLQIRUPDFLyQGLVSRQLEOHVREUHXQ 
problema de salud real para poder tomar una deci-
sin en base a la teora de la probabilidad sin traspa-
sar ciertos lmites ticos, y Diseo caso control (retrospectivo)
(OHVWXGLRHFRQyPLFRFRVWRHFLHQFLDGHHVWDGH- Los estudios de casos y controles estn hoy por hoy
cisin para que sea la mejor al menor costo factible. UPHPHQWH DUUDLJDGRV HQ OD LQYHVWLJDFLyQ PpGLFD \
Esto ltimo ha pasado a formar parte del razona- en particular epidemiolgica, y dados su amplio uso y
miento diagnstico-teraputico contemporneo. HOYDORUGHVXVUHVXOWDGRV\DxDGLUtDPRVODIDFLOLGDG
Siguiendo las ideas esbozadas y popularizadas por
HO ItVLFR QRUWHDPHULFDQR 7KRPDV .KXQ SRGHPRV DU-
mar que en atencin primaria la dcada de los ochen-
WDKDVLGRGRPLQDGDFLHQWtFDPHQWHSRUHOPHQVDMHGH
$OPD$WD KDVWD TXH VXV DQRPDOtDV QHFHVLGDG GH XQD
gestin razonable del presupuesto sanitario, incluso en
GHVXUHDOL]DFLyQULYDOL]DQHQLPSRUWDQFLDFRQRWURV
GLVHxRV PiV FRPSOHMRV /D IRUPD DFWXDO GHO GLVHxR
caso-control es fcilmente reconocible en el famoso
HVWXGLRGH-DQHW/DQH&OD\SRQGHVREUHHOFiQFHU
GHPDPDTXHSDVDXVXDOPHQWHSRUVHUHOSULPHURVL
VHGHMDGHODGRHOIDPRVRDQiOLVLVGHOPLQLVWUR:KLWH-
head sobre clera en Londres, coetneo del de John
ORV SDtVHV PiV ULFRV \ DPSOLD YDULDELOLGDG GHO HMHUFL- 6QRZ \ FULVWDOL]y HQ ORV DxRV SRVWUtPHURV D OD VH-
FLRFOtQLFRKDQOOHYDGRDODDFHSWDFLyQGHOSDUDGLJPD
MBE.
([LVWHQ WDPELpQ DQRPDOtDV HQ HVWD ~OWLPD FRPR
KHPRV YLVWR HQ VX FUtWLFD SHUR WRGDYtD QR OD KDQ GH-
IHQHVWUDGRDEVROXWDPHQWHGHVXOXJDUGHSULYLOHJLR(O
WpUPLQRDQRPDOtDIXHDFXxDGRSRU.XKQSDUDUHIHULUVH
D XQ SUREOHPD TXH XQD WHRUtD FLHQWtFD HV LQFDSD] GH
UHVROYHUGHVGHVXVLVWHPDGHFRQFHSWRVVXPHWRGRORJtD
y su esquema paradigmtico.
(QXQFRQWH[WRPiVJHQHUDOVHSXHGHDUPDUTXHHO
conocimiento mdico ha transitado en el ltimo siglo de
XQSDUDGLJPDGHWHUPLQtVWLFRSRVLWLYLVWDFDXVDOPHFD-
gunda guerra, que presenciaron la aparicin de cuatro
estudios sobre la relacin entre cncer de pulmn y
hbito de fumar.
8QDPLUtDGDGHFRQFHSWRVGHELHURQHQOD]DUVHDQWHV
GHTXHHOGLVHxRFDVRFRQWUROSXGLHUDFRQFHSWXDOL]DUVH
y desarrollarse, entre ellos la creacin del concepto de
FDVRHVGHFLUHQWLGDGHVSDWROyJLFDVXQtYRFDVHODJUX-
pamiento de series de casos, un decidido inters en la
etiologa antes que en otros aspectos de las enfermeda-
des y la prctica de la recogida de datos sobre los an-
WHFHGHQWHV GH DTXHOODV 0iV VLJQLFDWLYD QR REVWDQWH
ha sido la posibilidad de comparar casos de enfermedad
QLFLVWDHWLRORJtDLQIHFFLRVDDXQSDUDGLJPDSUREDEL-
lstico, en el que se discuten redes causales o factores de
riesgo de enfermedad.
6LDFHSWDPRVTXHDSHVDUGHVXFUtWLFDORVyFDOD
MBE ayuda a la mejor gestin del presupuesto sanita-
rio, de la misma manera tambin conduce a la restaura-
con casos de no enfermedad para despistar los factores
TXHSXGLHUDQHVWDULQYROXFUDGRV7RGRVHVWRVHOHPHQWRV
UDUDYH]VHYLHURQMXQWRVHQHOVLJOR;,;\VyORHQRFD-
VLRQHVDQWHVGHGHVSXpVGHHVDIHFKDVHPHMRUyHQ
DSUHFLDEOHPHGLGDHOGLVHxR(OGHVDUUROORHPEULRQDULR
de esta tcnica result entonces del entretejido de estos
492 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

HOHPHQWRVFRQYLVWDVDXQSURSyVLWRGHQLGRHVWRHVHO estudio de caso-control, y el primero que requiere de un

GHVHQPDVFDUDPLHQWRGHIDFWRUHVGHULHVJRSDUDGLYHUVDV
HQIHUPHGDGHVRSHUDQGRHQHOQLYHOLQGLYLGXDOHVWDEOH-
FHU HVWH REMHWLYR VLJQLFDED VREUH WRGR LPSODQWDU XQ
QXHYRSDUDGLJPDUHFLpQVXUJLGRSHURD~QQRFRPSOHWD-
mente comprendido: el de multicausalidad, en particu-
lar en las enfermedades crnicas.
PLVPRLQYHVWLJDGRUSDUDORVPLVPRVFDVRV\FRQWUROHV
(V LQWHUHVDQWH TXH YDULDV HQIHUPHUDV VH RIUHFLHURQ
para ser ellas mismas controles, una prctica que los
epidemilogos modernos no recomendaran.
2WURHVWXGLRGHFDVRFRQWUROHQ((88VREUHFiQFHU
GHSHQHIXHSXEOLFDGRDxRVGHVSXpV6FKUHN /H-
(Q  HO %ULWLVK 0LQLVWU\ RI +HDOWK public un QRZLW](VWHHVWXGLRWDPELpQVHGLVWLQJXLySRUVX
DUWtFXOR WLWXODGR 5HSRUWH DYDQ]DGR VREUH FiQFHU GH atencin en la poblacin control. Sus autores establecie-
mama: resultados concernientes a pacientes y salud p- URQTXHVXREMHWLYRHUDLOXVWUDUHOXVRGHORVJUXSRV
EOLFD /DQH&OD\SRQ  TXH HV FLWDGR D PHQXGR
FRPR HO SULPHU WUDEDMR GH GLVHxR FDVRFRQWURO OR TXH
VHJ~QKHPRVYLVWRQRHVWDQH[DFWR6XDXWRUDHUD-D-
net Lane-Claypon, una mdica empleada por el %ULWLVK
0HGLFDO5HVHDUFK&RXQFLOH[FHOHQWHLQYHVWLJDGRUDGH
laboratorio y epidemiloga, que haba realizado antes
control en el estudio estadstico.... El uso de controles
HVUXWLQDULRHQHOWUDEDMRH[SHULPHQWDO\FDGDJUXSRH[-
perimental es chequeado por uno o ms controles.
En el mbito de las ciencias sociales un nmero de
LQYHVWLJDFLRQHVHQVRFLRORJtD\SVLFRORJtDHQODSULPH-
UD PLWDG GHO VLJOR ;; HUDQ FDVRFRQWURO HQ VX GLVHxR
estudios sobre salud infantil y nutricin. El estudio de
Lane-Claypon contena elementos seminales en el mo-
GHUQRGLVHxRFDVRFRQWURO/DDXWRUDVHOHFFLRQyFD-
VRVKRVSLWDOL]DGRV\FRQWUROHVFRQHQIHUPHGDGHVQR
cancerosas entre pacientes internados e internos. Si bien
las mujeres no fueron estrictamente apareadas con sus
FRQWUROHVVHUHYHODURQPX\VLPLODUHVHQFXDQWRDHGDG
\FODVHVRFLDO(VWHHVWXGLRHYLGHQFLyPiVDOWDSUHYDOHQ-
cia de cncer de mama entre las solteras y entre las que
WXYLHURQEDMDIHUWLOLGDGPiVTXHHQODVFDVDGDVRFDVDGDV
*UHHQZRRGVXPDUL]yGHHOORVHQVRFLRORJtD\
HQSVLFRORJtD'HXQPRGRTXHHUDH[DFWRHVWULFWDPHQWH
hablando, aunque sin duda en forma algo rimbombante,
EDXWL]y D HVWRV HVWXGLRV FRPR H[SHULPHQWRV H[SRVW
facto efecto a causa.
8Q JUDQ SDVR KDFLD OD DFHSWDFLyQ \ HO DPSOLR HP-
SOHR GHO GLVHxR FDVRFRQWURO HVWXYR GDGR SRU OD UHDOL-
]DFLyQ HQ  GH  HVWXGLRV TXH WUDWDURQ OD UHODFLyQ
HQWUH KiELWR GH IXPDU \ FiQFHU GH SXOPyQ  GH HOORV
QRUWHDPHULFDQRV/HYLQet al:\QGHU *UDKDP
con hijos. Entre otras cosas, introdujo una ecuacin de 6FKUHNet al\XQRHQ*UDQ%UHWDxD'ROO
regresin basada en la edad, en el casamiento y en la
duracin del mismo, que fue utilizada para describir la
fertilidad en la serie de casos y fue luego aplicada a la
VHULHGHFRQWUROHV(ODQiOLVLVVHUHQySRVWHULRUPHQWH
H[FOX\HQGRDORVFDVRVTXHKXELHVHQSUHVHQWDGRFiQFHU
de mama en la premenopausia y cuya fertilidad pudiese
por lo tanto haber sido interrumpida por la enfermedad.
Algo menos conocido que el estudio de Lane-
Claypon, pero en muchos aspectos similarmente
+LOOHVWH~OWLPRFRQVHJXULGDGHOPiVIDPRVR
\PXFKRPiVGHVDUUROODGRHQVXYHUVLyQGH(VWDV
FRPXQLFDFLRQHVHVWDEOHFLHURQYDULRVUDVJRVGHODIRUPD
PRGHUQD GHO GLVHxR FDVR FRQWURO \ SRU WDQWR DPHULWDQ
XQDH[SRVLFLyQFRQFLHUWRGHWDOOH
/HYLQ\FROREWXYLHURQKLVWRULDVFOtQLFDVGHLQJUH-
so sobre hbito tabquico rutinariamente en el Roswell
Park Memorial Institute GH 1XHYD <RUN GHVGH 
enfatizando que Se ha prestado especial atencin a la
VRVWLFDGRIXHHOWUDEDMRGH/RPEDUG\'RHULQJ
sobre la etiologa del cncer en Massachusetts. Este
GRFXPHQWRSURYHHXQIXQGDPHQWRUDFLRQDOSDUDHOXVR
de controles en palabras difciles de mejorar: Sentimos
TXHFXDOTXLHUHVWXGLRVREUHORVKiELWRVGHLQGLYLGXRVFRQ
FiQFHUHVGHHVFDVRYDORUVLQXQHVWXGLRVLPLODUGHORV
LQGLYLGXRVVLQFiQFHU6DEHUTXHXQJUDQSRUFHQWDMHGH
historia de tabaquismo pero sin focalizarse en ningn
grupo de condiciones de forma de eliminar el sesgo que
UHVXOWDUtDGHLGHDVSUHFRQFHELGDV/HYLQPRVWUyODSUH-
YDOHQFLD GHO KiELWR WDEiTXLFR WDQWR HQ FDVRV FRPR HQ
controles y la proporcin de cnceres entre fumadores
y no fumadores. Es notable el hecho de que ambos de
HVWRVHVWXGLRVWHPSUDQRVGHFDVRV\FRQWUROHV6FKUHN
SDFLHQWHVFRQFiQFHUWLHQHFLHUWRVKiELWRVHVGHSHTXHxR
YDORUDPHQRVTXHVHSDPRVTXpSRUFHQWDMHGHOJUXHVR
de la comunidad tiene el mismo hbito. Los autores
analizaron los casos de cncer asistidos por la Visiting
Nurse Association en Massachusetts. Se las arreglaron
SDUDTXHHOPLVPRLQYHVWLJDGRUTXHUHFRJtDORVGDWRV
de pacientes con cncer llenara un registro similar para
SDFLHQWHVVLQFiQFHUGHOPLVPRVH[R\DSUR[LPDGDPHQWH
la misma edad.... Este es uno de los primeros usos en la
OLWHUDWXUDPpGLFDGHODSDUHDPLHQWRSRUHGDG\VH[RHQXQ
et al  /HYLQ et al  IXHURQ HQ XQ VHQWLGR
estudios caso-control anidados \D TXH ODV HQWUHYLVWDV
sobre hbito fueron obtenidas de la poblacin entera de
la que los casos y controles se seleccionaron. El estudio
GH:\QGHU\*UDKDPYLRODOX]HQHOPLVPRQ~PHURGH
JAMATXHHOGH/HYLQGLVHxyXQLQVWUXPHQWRGHHQWUH-
YLVWDHVSHFtFR\ORXVyHQORVFDVRVGHDPERVVH[RVHQ
los hospitales de San Luis.
Con mucho, sin embargo, el trabajo ms conocido
VREUH HVWRV WHPDV IXH HO GH 'ROO  +LOO 6H WUDWD SUR-
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 493

Busco antecedentes Inicio estudio

Exposicin
presente
Casos
dao presente
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ausente

Van desde el dao

a la exposicin

Exposicin
presente
Controles
dao ausente
Exposicin
ausente

Figura 18.6: Diseo caso control

bablemente de uno de los estudios epidemiolgicos FRQWUROHVORTXHDUURMyULHVJRVGH\SDUD

ms famosos y populares de todos los tiempos, a la \FLJDUULOORVGLDULRVUHVSHFWLYDPHQWH/RVDXWRUHV
YH] TXH XQ PRGHOR SDUDGLJPiWLFR GH OD LQYHVWLJDFLyQ concluyeron que el cigarrillo era un factor importante en
caso-control. En su desarrollo se pidieron y recibieron ODSURGXFFLyQGHFiQFHUGHSXOPyQ8QDQiOLVLVUHWURV-
QRWLFDFLRQHV GH FDVRV GH FiQFHU SXOPyQ FRORQ HV- SHFWLYRGHHVWRVDUWtFXORVDSDUHFLyUHFLHQWHPHQWHHQHO
WyPDJR \ UHFWR GH  KRVSLWDOHV ORQGLQHQVHV FRQ ORV American Journal of Epidemiology $UPHQLDQ 6]NOR
 ~OWLPRVJUXSRVDFWXDQGRFRPRgrupos de contraste. :\QGHU 7HUULV 7DQWR HO5R\DO &R-
&DGDFDVRIXHHQWUHYLVWDGRSRUXQWUDEDMDGRUVRFLDODO llege of PhysiciansHQVXUHSRUWHGHFRPRHOUS
TXHVHLQVWUX\ySDUDHQWUHYLVWDUDXQSDFLHQWHGHOPLVPR 6XUJHRQ*HQHUDOV5HSRUWSXEOLFDGRHQFRQDURQ
VH[R\HGDG\HQHOPLVPRKRVSLWDOTXHQRWXYLHVHFiQ- DPSOLDPHQWHHQHVWRVHVWXGLRVUHWURVSHFWLYRVHQVXHYD-
FHU &RPR HQ HO WUDEDMR GH:\QGHU \ *UDKDP 
se prest atencin a la duracin del hbito, al comienzo
y la cesacin del mismo y a la cantidad de cigarrillos
IXPDGRV8QDUHHQWUHYLVWDDORVPHVHVGHXQVXEJUX-
po de pacientes mostr una consistencia remarcable con
ORV GDWRV SUHYLRV 6H UHDOL]DURQ FRQWUDVWHV HQWUH FDVRV
de cncer de pulmn y controles apareados para can-
tidad global de cigarrillos fumados, cantidad ms fu-
mada recientemente, cantidad ms fumada en cualquier
momento, edad de comienzo del hbito y duracin del
OXDFLyQGHODHYLGHQFLD(O5R\DO&ROOHJHRI3K\VLFLDQV
&RPPLWWHH FLWD  HVWXGLRV UHWURVSHFWLYRV WRGRV HOORV
marcando la misma asociacin entre tabaquismo y cn-
cer de pulmn, y el 6XUJHRQ*HQHUDOV5HSRUW, por su
SDUWHFLWDWRGRVVDOYRXQRFRQUPDQODDVRFLDFLyQ
Si bien los estudios sobre hbito tabquico y cncer
GHSXOPyQVRQYLVWRVFRPRORVLQLFLDGRUHVGHODHUDPR-
GHUQDGHORVGLVHxRVFDVRFRQWUROVHUtDLQMXVWRQRPHQ-
FLRQDUHOXVRGHHVWHGLVHxRHQHOHVWXGLRGHORVGHIHFWRV
GHQDFLPLHQWRUHDOL]DGRVSRU5HFRUG\0F.HRZQ
PLVPR 6H UHDOL]y XQ DQiOLVLV HVWUDWLFDGR SDUD WUDWDU
DGHFXDGDPHQWHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ$GLIHUHQFLD
de otros estudios del periodo, este tom en cuenta la dis-
tribucin del hbito en pacientes con cncer de pulmn
para crear ratios para cncer en fumadores londinenses,
asumiendo una distribucin que fuese similar a la de los
\HQ%LUPLQJKDP&RPRORVHVWXGLRVVREUHFiQ-
FHU HVWRV WUDEDMRV HVWXYLHURQ PRWLYDGRV SRU ORV FDP-
biantes patrones de la poca, en este caso, el aumento
notorio de malformaciones congnitas como causas de
mortalidad infantil, mientras las otras causas declina-
ban. En el estudio de Record y McKeown sobre factores
494 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

de riesgo para malformaciones congnitas del sistema FLyQFUyQLFDFRQHOYLUXVGHODKHSDWLWLV%\FiQFHUGH

QHUYLRVR SULPHUD GH PXFKDV LQYHVWLJDFLRQHV VREUH HO KtJDGR3ULQFHet al.7ULFKRSRXORVet al.
WHPDSRUSDUWHGHOJUXSRGH%LUPLQJKDPHOGLVHxRHVWi HLQIHFFLyQSRUHOYLUXVGHOSDSLORPDKXPDQR\FiQFHU
FODUDPHQWHDUWLFXODGR8WLOL]DQGRHVWDGtVWLFDVYLWDOHVGH
%LUPLQJKDPHQWUH\HVWHWUDEDMRLGHQWLFy
FDVRVFRQVHFXWLYRVGHPDOIRUPDFLRQHVFRQJpQLWDV
GHO VLVWHPD QHUYLRVR VHOHFFLRQDQGR XQ JUXSR FRQWURO
GH DSUR[LPDGDPHQWH HO PLVPR WDPDxR /RV GDWRV VR-
EUHH[SRVLFLyQVHREWXYLHURQGHODVHVWDGtVWLFDVYLWDOHV\
GHYLVLWDVDOGRPLFLOLRGHORVSDFLHQWHV/RVFDVRV\ORV
controles se compararon en relacin a una amplia serie
GHYDULDEOHVFRPRSRUHMHPSORODVDOXGPDWHUQDGXUDQ-
te el embarazo, la estacin del nacimiento, orden de na-
cimiento, e historia familiar de malformaciones cong-
nitas. Aunque los hallazgos fueron menos impactantes
que los de los trabajos sobre tabaquismo, este estudio
WXYRHOPpULWRGHHVWLPXODUXQDPD\RULQYHVWLJDFLyQVR-
bre defectos del tubo neural en Birmingham.
(Q GHQLWLYD SRGUtDPRV VXPDUL]DU GLFLHQGR TXH
si bien los estudios de casos y controles fueron emp-
ULFDPHQWH HPSOHDGRV SRU 6QRZ \:KLWHKHDG HQ HO VL-
JOR ;,; GXUDQWH ODV LQYHVWLJDFLRQHV VREUH ODV FDXVDV
de la epidemia de clera, y fueron tambin utilizados
GH FXHOOR XWHULQR 0XxR] et al. D HMHPSORV GH
YtQFXORV HQWUH H[SRVLFLyQ \ HQIHUPHGDG DPSOLDPHQWH
DFHSWDGRVKR\0XFKRPiVVLJQLFDWLYRHVHOKHFKRGH
que dada la rareza de muchas de las enfermedades a in-
YHVWLJDU\ODUHODWLYDIDOWDGHIXHUWHVKLSyWHVLVHQHOPR-
mento en que dan comienzo, es sumamente improbable
que estas asociaciones pudiesen haberse despistado con
DOJXQD RWUD DSUR[LPDFLyQ PHWRGROyJLFD /RV HVWXGLRV
caso-control ms recientes han mostrado mejoras en el
GLVHxRWDOHVFRPRVHOHFFLyQ\DSDUHDPLHQWRPiVULJX-
roso de las poblaciones, tcnicas de recogida de datos y
RWURVTXHKDQUHDUPDGRODYDOLGH]\XWLOLGDGSURSLDVGH
HVWHGLVHxR'HIRUPDDOWHUQDWLYDHVWHWLSRGHGLVHxRHV
HVSHFLDOPHQWHDSURSLDGRSDUDODLQYHVWLJDFLyQGHUHOD-
ciones causales cuando se dispone de escasos recursos
HFRQyPLFRVSDUDODLQYHVWLJDFLyQFRPRHVHOFDVRDF-
tual de muchos pases de la regin.
8QHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVVXPDULDPHQWHGL-
FKRHVDTXHOTXHLQYROXFUDODFRPSDUDFLyQGHXQJUXSR
GH SHUVRQDV TXH VXIUHQ GH XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR
SRU/DQH&OD\SRQHQHQXQUHSRUWHVREUHIDFWRUHV GHVDOXGHVSHFtFRFDVRVFRQRWURJUXSRGHSHUVRQDV
UHSURGXFWLYRV \ FiQFHU GH PDPD TXH VH FRQVLGHUD HO TXHQRVXIUHQGHHVDHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXG
primer estudio moderno de este tipo, no fue sino hasta
PHGLDGRVGHVLJORFXDQGRVHORLGHQWLFDFRPRXQGLVH-
xRHSLGHPLROyJLFRHVSHFtFRHQORVWUDEDMRVUHSRUWDGRV
SRU&RUQHOG\0DQWHO\+DHQV]HOTXLHQHVSURSRUFLR-
naron las primeras bases metodolgicas y estadsticas
para su aplicacin y anlisis, probablemente en parte
FRQWUROHV (O HVWXGLR FDVR FRQWURO SXHGH JUDFDUVH \
MDUVHPHQWDOPHQWHFRQODSUHFLVDIUDVHFRORTXLDOpor
TXpDPt"
El propsito seminal y ltimo de esa comparacin
HVLGHQWLFDUIDFWRUHVTXHSXHGDQRFXUULUHQPD\RUR
GHELGRDTXHODSUHVLyQSURYRFDGDSRUHOLQWHUpVHQOD PHQRUIUHFXHQFLDHQWUHORVFDVRVTXHHQWUHORVFRQWUR-
UHODFLyQHQWUHKiELWRGHIXPDU\FiQFHUSURYH\yXQSUR- OHV\TXHSRGUtDQSRUORWDQWRDXPHQWDURUHGXFLUHO
blema abordable por esta metodologa, siendo en este
FDVRXQDHQIHUPHGDGFUyQLFDHVSHFtFDVRVSHFKRVDGH
VHUFDXVDGDSRUODH[SRVLFLyQLQGLYLGXDOGHODUJDGDWDD
un hbito determinado, el que poda ser despistado por
OD HQWUHYLVWD LQGLYLGXDO /RV UHVXOWDGRV D OD YH] VyOL-
GRV \ FRQVLVWHQWHV HPDQDGRV GH HVWDV LQYHVWLJDFLRQHV
FUHDURQFRQDQ]DHQHVWDDSUR[LPDFLyQODTXHDXPHQWy
FXDQGRORVUHVXOWDGRVIXHURQFRQUPDGRVSRUHVWXGLRV
GHFRKRUWHV(QDxRVSRVWHULRUHVODPHWRGRORJtDVHUH-
Qy PXFKR SHUR JUDQ SDUWH GH VX SRSXODULGDG SXHGH
DWULEXLUVH D HVWRV p[LWRV LQLFLDOHV HQ DVRFLDU KiELWR GH
fumar y cncer.
(O HVWXGLR FDVRFRQWURO KD FODULFDGR OD FRPSUHQ-
sin entre asociaciones tales como el primer embarazo
HQHGDGWDUGtD\HOFiQFHUGHPDPD0DF0DKRQet al.,
ULHVJR GH OD HQIHUPHGDG R HYHQWR GH VDOXG TXH HVWi
VLHQGRLQYHVWLJDGDFRQVWLWX\pQGRVHDVtHQIDFWRUHVKD-
FHGRUHVGHULHVJRRIDFWRUHVSURWHFWLYRVRGHno riesgo
UHVSHFWLYDPHQWH(QHVWHVHQWLGRHQHVWHWLSRGHHVWXGLR
el desenlace es una caracterstica del paciente, en tanto
HQORVHVWXGLRVSURVSHFWLYRVHOGHVHQODFHHVXQDHQIHU-
medad.
$YHFHVVHFRQVLGHUDDORVHVWXGLRVGHFDVRV\FRQ-
WUROHV FRPR D ORV SURVSHFWLYRV R GH FRKRUWHV FRPR
longitudinales, entendindose probablemente que se
GHVDUUROODQ VREUH XQD OtQHD WHPSRUDO GHVGH HO GDxR
SUHVHQWH D OD H[SRVLFLyQ SDVDGD \ D GLIHUHQFLD GH ORV
WUDQVYHUVDOHVTXHOXHJRWUDWDUHPRV1RREVWDQWHFRPR
bien destaca Pineda, los estudios caso-control son re-
WURVSHFWLYRV HQ OR FRQFHSWXDO SHUR IiFWLFDPHQWH \ SRU
 GLHWLOHVWLOEHVWURO \ DGHQRFDUFLQRPD YDJLQDO GH el hecho de analizar aqu y ahora al mismo tiempo a
FpOXODVFODUDVHQPXMHUHVMyYHQHV+HUEVWet al los casos y los controles, deben considerarse ms bien
HVWUyJHQRV H[yJHQRV \ FiQFHU GH HQGRPHWULR =LHO \ WUDQVYHUVDOHV3LQHGDet al.236
)LQNOH6PLWKet al.FRQVXPRGHDOFRKRO\ Los estudios de casos y controles no permiten me-
WDEDFR\FiQFHUGHHVyIDJR7X\QVet al.LQIHF- GLUODLQFLGHQFLDRODSUHYDOHQFLDGHXQDHQIHUPHGDGR
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 495

Cohorte imaginaria,
idealmente los
controles seran una Poblacin: cohorte
muestra aleatoria de virtual desconocida!
esta pero en realidad
no es as!!!

Van desde el dao

a la exposicin

Figura 18.7: Diseo caso-control: el problema de los controles

HYHQWR GH VDOXG HQ HVWXGLR \D TXH QR WLHQHQ XQ GHQR- en el segundo canon de John Stuart Mill el mtodo de
PLQDGRU SREODFLRQDO ORV FDVRV SURYLHQHQ GH XQD SR- la diferencia, que establece que: ...en una instancia
blacin desconocida y los controles son estimaciones HQODFXDORFXUUHXQIHQyPHQREDMRLQYHVWLJDFLyQ\HQ
LGHDOPHQWH UHSUHVHQWDWLYDV GH HOOD VyOR SXHGHQ HVWL- una en la que no ocurre, si tienen todos los elementos
PDUHO25HQYHUGDGXQDSVHXGRWDVD(OREMHWLYRGH HQFRP~QVDOYRXQR\HVHRFXUUHVyORHQHOSULPHUFDVR
un estudio de casos y controles es establecer si un factor HVWDFLUFXQVWDQFLDHQODFXDOGLHUHQHVHOHIHFWRRFDX-
GH ULHVJR HVWi DVRFLDGR FRQ XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR VDRSDUWHQHFHVDULDGHODFDXVDGHOIHQyPHQR0LOO
RHYHQWXDOPHQWHHVWLPDUVLXQIDFWRUHVSURWHFWLYRUHV-
SHFWRGHOGHVDUUROORGHODHQIHUPHGDGRHYHQWRSHUR
recurdese, si bien lo repetiremos a menudo, que aso-
ciacin no implica asociacin causal.
/DPHGLGDGHODDVRFLDFLyQVHUiHO25odds ratio;
UD]yQGHORVSURGXFWRVFUX]DGRVUD]yQGHYHQWDMDVUD-
(QXQHVWXGLRFDVRFRQWUROODLQVWDQFLDHQODTXH
el fenmeno en estudio ocurre es el caso, y la instancia
en la que no ocurre es el control.
'HVGH HO SXQWR GH YLVWD PHWRGROyJLFR UHFXpUGHVH
TXHHOPpWRGRLGyQHRSDUDFRPSDUDUVLJQLFDWLYLGDGGH
GLIHUHQFLDVSURSRUFLRQHVHVODSUXHEDGHFKLXQR
]yQGHPRPLRVSDUDORVPHMLFDQRVXQDDSUR[LPDFLyQ de los usos preferentes de la misma.
DOULHVJRUHODWLYR(O25PLGHFXiQWRPD\RUHVHOULHVJR
GHHQIHUPDURGHWHQHUXQHYHQWRGHVDOXGHQORVLQ-
GLYLGXRV H[SXHVWRV DO ULHVJR HVWXGLDGR TXH HQ ORV QR
H[SXHVWRVRHYHQWXDOPHQWHFXiQWRPHQRUHVHOULHVJR
HQORVVRPHWLGRVDXQIDFWRUSURWHFWLYR3RUHMHPSORHQ
un estudio de hbito de fumar y cncer de pulmn, un
25GHVLJQLFDTXHHOULHVJRGHFiQFHUGHSXOPyQHV
YHFHVPD\RUHQORVIXPDGRUHVTXHHQORVQRIXPD-
dores. En su forma ms simple, el OR es el resultado de
ODGLYLVLyQGHOoddsGHH[SRVLFLyQHQORVFDVRVQ~PHUR
(QEUHYHDQDOL]DVLKD\GLIHUHQFLDHQWUHODSURSRU-
cin de pacientes con un determinado desenlace, habi-
GDFXHQWDGHODSUHVHQFLDGHXQIDFWRUGHH[SRVLFLyQHQ
relacin a la proporcin de pacientes sin el desenlace,
con el mismo factor de riesgo. Es el paradigma de las
llamadas pruebas no paramtricas en bioestadstica
\D TXH QR SUHVXSRQH OD H[LVWHQFLD GH QLQJ~Q WLSR GH
GLVWULEXFLyQ HQ ORV GDWRV FRPR Vt KDFHQ HQ FDPELR
ANOVA, la regresin y otras tcnicas de anlisis de
GHFDVRVH[SXHVWRVGLYLGLGRSRUHOQ~PHURGHFDVRVQR PHGLDV
H[SXHVWRVSRUHOoddsGHH[SRVLFLyQHQORVFRQWUROHV 6HSUHVHQWDPHWRGROyJLFD\YLVXDOPHQWHFRPRXQD
(OHOHPHQWRVHPLQDOHQHOGLVHxRFDVRFRQWUROHVOD WDEOD GH FRQWLQJHQFLD OODPDGD DVt SRUTXH ORV YDORUHV
comparacin para discernir diferencias de inters o im- que aparecen en cada posicin son contingentes con los
SRUWDQFLD (Q WpUPLQRV ORVyFRV HVWR HVWi H[SUHVDGR YDORUHVGHORVPiUJHQHVGH[RWDEODGHFKL
496 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

$QDOL]DVLKD\RQRUHODFLyQHQWUHODVYDULDEOHVHV-
tableciendo el punto en que ambas proporciones son es-
WDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYDVHQIXQFLyQGHODPDJQLWXG
GH ODV YDULDEOHV REVHUYDGDV \ HVSHUDGDV VL H[LVWLHUD R
QRDVRFLDFLyQH[SUHVDSRUDVtGHFLUODKLSyWHVLVQXOD
RODDOWHUQDWLYDHQIXQFLyQGHODVODV\FROXPQDVGHOD
QRHVDVt$OWHQHUFDVRV\FRQWUROHVHQHOFDVR
GHTXHQRH[LVWLHUDUHODFLyQODPLVPDSURSRUFLyQGHFD-
sos y controles tendran que haber ingerido triptofano.
La mejor estimacin de la proporcin de consumidores
de triptofano se basa en los totales marginales, y es igual
D (QWRQFHVHOQ~PHURGHSDFLHQWHVFRQ
WDEOD EMS que ingirieron triptofano, dentro de la hiptesis
QXODGHQRUHODFLyQHVLJXDOD[ \
En un conocido ejercicio docente se comenta que en HO Q~PHUR GH FRQWUROHV HV  [    'H
RFWXEUHGHVHQRWLFyDO'HSDUWDPHQWRGH6DOXG forma similar, la cantidad de casos que no consumie-
\$PELHQWHGH1XHYR0p[LFRGHODH[LVWHQFLDGHWUHV URQWULSWRIDQRHV[ \HOQ~PHURGH
SDFLHQWHVFRQHRVLQROLDSHULIpULFDLPSRUWDQWH\PLDO- FRQWUROHVTXHQRFRQVXPLHURQHV(QFRQFOXVLyQ
JLDVVHYHUDVWRGRVHOORVKDEtDQHVWDGRWRPDQGRSUHSD- VLQRH[LVWLHUDUHODFLyQREWHQGUtDPRVODWDEODVLJXLHQWH
UDGRVRUDOHVGH/WULSWRIDQR/7TXHHVXQDPLQRiFLGR
esencial normalmente ingerido como componente de SEM
TR

CONTROLES
EXPOSICIN
las protenas de la dieta. Los preparados manufactu- S NO
UDGRV VH KDQ XWLOL]DGR GXUDQWH PXFKRV DxRV SDUD XQD

CASOS
76/280=
serie de entidades y con unas indicaciones amplias y TR+
27%
YDJDVSHMFRPRVXSOHPHQWRQXWULWLYRRSDUDWUDVWRU-
TR- 204
QRV FRPR LQVRPQLR DQVLHGDG \ RWURV$ SHVDU GH VX
XVRIUHFXHQWHHO/7HVWDEDFODVLFDGRFRPRXQVXSOH- 80 200 280
mento alimenticio y, como tal, no estaba regulado por la DESENLACE
Food and Drug Administration)'$$SHVDUGHXQD
H[WHQVDHYDOXDFLyQFOtQLFD\GHODERUDWRULRODHQIHUPH-
dad de estos pacientes no encajaba con ninguna entidad CALCULE LOS TOTALES MARGINALES Y LAS PROPORCIONES

GLDJQyVWLFDFRQRFLGD\VHODOODPyVtQGURPHHRVLQROLD DESENLACE
PLDOJLD6(0(ODQXQFLRS~EOLFRFRQGXMRUiSLGDPHQ- SEM

CONTROLES
WHDODQRWLFDFLyQGHFDVRVVLPLODUHVHQRWURVHVWDGRV TR
S NO
6H LQLFLy XQD E~VTXHGD DFWLYD GH FDVRV \ HO &'& IXH
CASOS
EXPOSICIN

LQYLWDGRDSDUWLFLSDUHQODLQYHVWLJDFLyQ6HGHWHFWDURQ 22 54 76/280=
TR+
(27%) (27%) 27%
FDVRVGHOQXHYRVtQGURPH\VHORJUyFRQVHJXLUXQRV
FRQWUROHVFRPRVHYHHQODWDEODVLJXLHQWH TR- 58 204
80 200 280
DESENLACE ASPECTO DE NO HABER RELACIN (HO VERDADERA).
MISMA PROPORCIN DE INGESTIN DE TR
SEM ENTRE SANOS Y ENFERMOS
TR
EXPOSICIN

S NO
TR+ 76
TR- 204 /DPHGLGDHQODTXHORVYDORUHVREVHUYDGRVGLHUHQ
de los esperados es una medida de la asociacin.
80 200 280
(QHIHFWRORVFDVRVREVHUYDGRVGHSDFLHQWHVFRQHO
HO= no hay vinculacin entre las y columnas )5TXHSUHVHQWDURQHOGHVHQODFHFRPRVHYHHQODWD-
EODVLJXLHQWHOOHJDQDXQORTXHDUURMDVHJ~Q
$WUDYpVGHORVGDWRVVHJ~QOXFHQHQODVWDEODVDQH-
[DVLQWHQWDPRVGHPRVWUDUVLH[LVWHRQRUHODFLyQHQWUH
el uso de triptofano y EMS. Como se suele hacer, el
SXQWRGHLQLFLRHVHVWDEOHFHUODKLSyWHVLVQXODR+QR
ODWDEODGHFKL\HOSURJUDPDHVWDGtVWLFRDGHFXDGRXQ
YDORUGHFKLGH\XQDSGHFRQORTXHTXH-
UHPRV VLJQLFDU TXH OD SUREDELOLGDG GH HQFRQWUDU HVWH
KDOOD]JRVRORSRUD]DUVLQRKXELHVHUHODFLyQHQWUHODV
\FROXPQDVVLODV\FROXPQDV)5RH[SRVLFLyQ\GHV-
H[LVWHUHODFLyQ\OXHJRLQWHQWDUUHIXWDUOD/DSUHJXQWD HQODFHIXHVHQLQGHSHQGLHQWHVGLJDPRVHVPHQRVGH
HVFyPRVHUtDODWDEOD[VLQRH[LVWLHUDUHODFLyQ" HQRHQSRUORPLVPRQRSXHGHDFHSWDUVHOD
8QDUHVSXHVWDUiSLGDLQWXLWLYD\HUUyQHDVHUtDGHFLUTXH +GHQXOLGDG\GHEHDFHSWDUVHOD+DOWHUQDWLYDHVWRHV
ODVSHUVRQDVHVWDUtDQGLYLGLGDVHTXLWDWLYDPHQWHHQ TXHODSUHVHQFLDGHO)5WULSWRIDQRHVWiVRFLDGDDOGHV-
ODVFHOGDVHVGHFLUSHUVRQDVHQFDGDXQD3HURHVWR enlace SEM.
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 497

GHI 2. COMPARACIN DE PROPORCIONES (SEM Y TR)

/DGHWHFFLyQGHORVFDVRVVHUiLQGHSHQGLHQWHGHOD
DESENLACE KLVWRULDGHH[SRVLFLyQ"
SEM

CONTROLES
TR
S NO Denicin y Seleccin de los Controles
CASOS
EXPOSICIN

42 34 76/280=
TR+ Denicin
(52%) (17%) 27%
$O GHQLU OD SREODFLyQ FRQWURO HV LPSRUWDQWH SHQVDU
TR- 38 166 204
que todo estudio de casos-controles tiene trazada una
80 200 280 cohorte imaginaria nica, y que idealmente los con-
QU MUESTRA LA TABLA EN REALIDAD? troles representaran una muestra aleatoria de esta
cohorte GH GRQGH YLHQHQ ORV FDVRV /RV FRQWUROHV
constituiran una muestra de la poblacin general o,
Planeamiento y conduccin del estudio si es un estudio hospitalario, sera una muestra de los
SDFLHQWHVTXHQRVXIUHQODHQIHUPHGDGLQYHVWLJDGDR
Planeamiento. Cuestiones centrales tambin, una muestra de pacientes cuyas enfermeda-
a tener en cuenta GHVQRHVWiQDVRFLDGDVFRQHOORVIDFWRUHVGHH[SRVL-
FLyQ HVWXGLDGRV$ YHFHV SDULHQWHV R DPLJRV GH ORV
&XiOHVHOSURSyVLWRGHODLQYHVWLJDFLyQ"H[SOR- casos son utilizados como controles. Los controles,
UDWRULRRDQDOtWLFR" por ende, deberan tanto estar libres de la enfermedad
&XiOHVVRQODVSULQFLSDOHVKLSyWHVLVGHODLQYHVWLJD- R FRQGLFLyQ HVWXGLDGD FRPR VHU UHSUHVHQWDWLYRV GH
FLyQ"HVWiQH[SUHVDGDVFRQFODULGDGGHWDOIRUPD DTXHOORVLQGLYLGXRVTXHKXELHVHQVLGRFDVRVGHKDEHU
TXHSXHGDQVHUWHVWHDGDVFRQWUDVWDGDVYHULFDGDV tenido la enfermedad o condicin; en pocas palabras,
UHIXWDGDV" ORVFRQWUROHVVHUtDQUHSUHVHQWDWLYRVGHODSREODFLyQHQ
/DHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXGFDVRV\VXVYD- ULHVJRGHFRQYHUWLUVHHQFDVRVRHQRWURVWpUPLQRVVH-
ULDEOHVGHH[SRVLFLyQDOULHVJRTXHVHUiQLQYHVWLJD- UtDQFDVRVGHWHQHUODHQIHUPHGDGSRUHMHPSORVLVH
GDV IXHURQ GHQLGDV FODUDPHQWH" OD H[SRVLFLyQ HVWiLQYHVWLJDQGRHOULHVJRGHSDGHFHUFiQFHUSRUXVR
IXHGHQLGDGHDFXHUGRFRQODHGDGHQTXHVHLQLFLy GHFRQWUDFHSWLYRVORVFRQWUROHVQRSRGUtDQVHUPXMHUHV
la duracin de la misma y el tiempo transcurrido SRVPHQRSiXVLFDV
GHVGHVXLQWHUUXSFLyQ" 6DOYRHQORVHVWXGLRVFDVRFRQWURODQLGDGRVYpDVH
)XHFRQVLGHUDGDODH[LVWHQFLDGHSRVLEOHVYDULDEOHV
GHFRQIXVLyQ"
Denicin y Seleccin de los Casos
Denicin
1. A qu denominaremos caso"
 /DGHQLFLyQHVSUHFLVD"/DGHQLFLyQ\FDUDFWHUL-
]DFLyQGHOFDVRHVXQSXQWRGHLQH[LyQQRREVWDQWH
DYHFHVHVWiVXMHWDDYDLYHQHVQRVLHPSUHWpFQLFRV
Por ejemplo, en la epidemia de Gripe A en Argen-
WLQD HQ  HO 0LQLVWHULR GH 6DOXG GH OD 1DFLyQ
luego)HQORVTXHWDQWRFDVRVFRPRFRQWUROHVSURYLHQHQ
del mismo lote, suele ser caro, difcil y laborioso obte-
ner una muestra aleatoria de la poblacin de captura.
Debera contarse con una lista de todas las familias y
sujetos elegibles y aun en este caso es posible que los
sujetos totalmente sanos tiendan a no participar, lo que
constituira una importante fuente de sesgo de selec-
FLyQ(VIXQGDPHQWDOGHQLUTXLpQVHUiLQFOXLGRRH[-
FOXLGR\SRUTXp/RVFULWHULRVGHH[FOXVLyQVRQORV
PLVPRVTXHSDUDORVFDVRV"ORVFRQWUROHVQRGHEHQVHU
LQXHQFLDGRVSRVLWLYDRQHJDWLYDPHQWHSRUODH[SRVL-
FLyQLQYHVWLJDGDQLWDPSRFRODHOHJLELOLGDGGHOFRQWURO
FDPELyPiVGHXQDYH]ODFDUDFWHUL]DFLyQGHOFDVR
&XiOHVFULWHULRVGHLQFOXVLyQ\GHH[FOXVLyQVHUiQ
DGRSWDGRV"
6HUiQLQFOXLGRVFDVRVLQFLGHQWHVRSUHYDOHQWHV"
Seleccin
GHEHGHSHQGHUHQQLQJ~QVHQWLGRGHOLQYHVWLJDGRU$VL-
mismo debe indicarse si los controles sern apareados
FRQORVFDVRVVHDSDUHDSRUXQIDFWRUVLHVWHHVWXYLHUD
DVRFLDGRDODHQIHUPHGDG\DOIDFWRUGHH[SRVLFLyQHV-
tudiado; en la prctica es usual aparear solo por edad,
 6HUiQ LQFOXLGRV WRGRV ORV FDVRV SURYHQLHQWHV GH VH[R\UD]D
XQDGHWHUPLQDGDSREODFLyQ" No por nada suele decirse que la seleccin de con-
Si no es as, considere los posibles efectos de: troles es una de las tareas ms arduas en la arquitectura
DVREUHYLYLHQWHV GHORVGLVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQ
EUHIHULGRV Algunos ejemplos de muestra: supngase que se
FUHFKD]DGRV estn seleccionando casos de pacientes con infarto de
&yPRVHUiQLGHQWLFDGRVORVFDVRV" PLRFDUGLRGHOVHUYLFLRGHFDUGLRORJtDGHXQLPSRUWDQ-
498 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

te hospital municipal, y se eligen como controles a pa-

FLHQWHVVLQLQIDUWRGHULYDGRVSRUODJXDUGLDGHOPLVPR Est asociada causalmente
o no a la exposicin.
nosocomio. El sesgo est dado por el hecho de que el E
VHUYLFLR GH FDUGLRORJtD VXHOH VHU FHQWUR GH GHULYDFLyQ
\SRUWDQWRVXLJQRWDEDVHSREODFLRQDOSUREDEOHPHQWH
HVWp UHSUHVHQWDGD SRU OD SREODFLyQ GH WRGD OD FLXGDG
en tanto el departamento de urgencias atiende slo a la
poblacin del rea de responsabilidad o programtica C No es una variable
GHOKRVSLWDOGHQLGDSRUODVLVyFURQDVGHO6$0(3RU intermediaria en el ?
camino causal.
lo tanto, en este ejemplo o bien los controles se seleccio-
QDQGHWRGRHOiPELWRPXQLFLSDORVHH[FOX\HQORVFDVRV
FRQLQIDUWRGHULYDGRVGHPiVDOOiGHORVOtPLWHVGHOiUHD
de responsabilidad del hospital. La variable
confusora se asocia
Considrese como segundo ejemplo un estudio en causalmente al D
HO TXH ORV LQYHVWLJDGRUHV HVWXYLHVHQ WUDWDQGR GH GHV- desenlace.
pistar el efecto de la ingesta de alcohol y el hbito de
fumar sobre el desarrollo de cncer pancretico. En un
hospital gastroenterolgico seleccionan casos de cn- Figura 18.8: Esquema general de confusin. Toma-
cer de pncreas y controles que son pacientes atendidos do de Szklo y Nieto, 2003
por el mismo mdico, internados en el mismo hospital
SRUFRQGLFLRQHVGLIHUHQWHVGHFiQFHU/RVLQYHVWLJDGR-
UHV KDOODQ TXH HIHFWLYDPHQWH ORV FDVRV WXYLHURQ PiV ULRVHUiDGPLQLVWUDGRSRUXQHQWUHYLVWDGRURVHUi
H[SRVLFLyQDODOFRKRO\WDEDFR(OVHVJRHVWiGDGRSRU DXWRDGPLQLVWUDGR"FRQVLGHUDUSRUHMHPSORODV
el hecho de que muchos controles deben haber tenido GLFXOWDGHVLPSXHVWDVSRUODVGHVLJXDOGDGHVVR-
enfermedades tales que contraindicasen la ingesta de FLRFXOWXUDOHV
alcohol o el hbito de fumar, como por ejemplo lcera $WUDYpVGHDUFKLYRVPpGLFRV"
GXRGHQDOJDVWULWLVHWF&LWDGRSRU'DZVRQ6DXQGHUV 6HUiQHFHVDULRHOXVRGHSURFHGLPLHQWRVPpGLFRV
\7UDSS LQYDVLYRV"(QHVWHFDVRVHUtDQHVWRVDFHSWDEOHV\
8Q WHUFHU HMHPSOR HVWi GDGR SRU ORV FRQWUROHV XWL- MXVWLFDEOHVpWLFDPHQWH"
lizados en el estudio de cncer y hormonas esteroideas
TXH WUDWy GH HYDOXDU HO ULHVJR GH GHVDUUROOR GH FiQFHU Problemas en la medicin de la exposicin
GH PDPD HQGRPHWULR \ RYDULR HQ SDFLHQWHV TXH WRPD-
EDQ DQWLFRQFHSWLYRV RUDOHV /RV FDVRV IXHURQ WRGRV ORV Tendenciosidad (bias) del observador
LQFLGHQWHVHQWUHPXMHUHVGHDDxRVUHVLGHQWHVHQ
RFKRHVWDGRVGH((88GXUDQWHHOSHUtRGRHQHVWXGLR\
los controles fueron elegidos de una muestra al azar, de
hogares a los que se llam por telfono, seleccionando
PXMHUHVGHODPLVPDHGDGTXHORVFDVRV(OVHVJRREYLR
es que slo se seleccion a una base poblacional que tena
WHOpIRQR\SUREDEOHPHQWHGHPHMRUQLYHOVRFLRHFRQyPLFR
que al menos muchos casos, y por tanto es un sesgo de se-
OHFFLyQ\DTXHODVPXMHUHVFRQRVLQWHOpIRQRTXL]iGLH-
UDQHQRWURVDVSHFWRVHVWRVVtYLQFXODGRVDODH[SRVLFLyQ
de inters. Recurdese que muchas asociaciones repor-
WDGDVHQHVWXGLRVWLHQGHQDVHUH[SRVLFLRQHVYLQFXODGDV
DYDULDEOHVVRFLRHFRQyPLFDV\FRPSRUWDPHQWDOHVTXHVH
relacionan ellas mismas a una mirada de enfermedades.
,GHDOPHQWHHOLQYHVWLJDGRUHQWUHYLVWDGRUQRGHEH-
ra tener conocimiento de la hiptesis a ser testeada,
aunque en la prctica esto es muy difcil.
 /D LQIRUPDFLyQ GHEHUi VHU REWHQLGD GH OD PDQHUD
PiVREMHWLYD\QHXWUDSRVLEOH
/RVFXHVWLRQDULRV\SURFHGLPLHQWRVHPSOHDGRVGH-
bern ser patronizados. El mismo cuestionario y/o
procedimiento deber ser utilizado para casos y con-
troles.
Tendenciosidad (bias) del entrevistado
1. Ni los casos, ni los controles, debern tener co-
nocimiento de las hiptesis que estn siendo tes-
teadas.
&LWDGRSRU6DQWRV6LOYD206 $PERVFDVRV\FRQWUROHVGHEHUiQWHQHUORVPLV-
PRV LQFHQWLYRV SDUD UHFRUGDU HYHQWRV SDVDGRV
Conduccin del estudio Suele ocurrir, sin embargo, que los casos recuer-
GDQPHMRUFLHUWDVH[SRVLFLRQHVTXHORVFRQWUROHV
&yPRVHUiUHFROHFWDGDODLQIRUPDFLyQ" MXVWDPHQWH VH KDOODQ sensibilizados ya que de
3RUXQFXHVWLRQDULR"(QHVWHFDVRHOFXHVWLRQD- hecho han enfermado, en tanto que el control no
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 499

WLHQH PRWLYRV SDUWLFXODUHV SDUD UHFRUGDU H[SRVL- 1RHVSRVLEOHHVWLPDUODLQFLGHQFLDGHODVHQIHUPH-

FLRQHVTXHQROOHYDURQDQDGD(VWRVXHOHGHQR-
minarse recall bias y es una fuente importante de
VHVJRLQIRUPDWLYR
Ventajas de los estudios de casos y controles
6RQUHODWLYDPHQWHEDUDWRV\UiSLGRVGDQLQIRUPD-
cin mucho ms rpidamente que otro tipo de di-
GDGHVRHYHQWRVGHVDOXGHVWXGLDGRV
Casos y Controles dentro de una cohorte.
Casos y Controles anidados
8QDVLWXDFLyQLGHDO\PX\HFD]SDUDHOGLVHxRGHXQ
estudio de casos y controles es aquella en que el estu-
VHxRV
3HUPLWHQODLQYHVWLJDFLyQVLPXOWiQHDGHXQDPD\RU
GLYHUVLGDGGHIDFWRUHVGHULHVJR
6RQ~WLOHVSDUDHOHVWXGLRGHHQIHUPHGDGHVRHYHQ-
tos de salud raros o inusuales.
 7RPDQGR HQ FXHQWD TXH HO WDPDxR GH OD PXHVWUD
es menor que en los estudios de cohorte, se pueden
dio est incluido dentro de una cohorte que est siendo
seguida. Los casos seran los incidentes durante el pe-
UtRGRGHREVHUYDFLyQGHODFRKRUWH\ORVFRQWUROHVVH-
ran seleccionados de forma aleatoria entre los restantes
PLHPEURVGHODFRKRUWH8QDJUDQYHQWDMDGHHVWHGLVHxR
HVSHUPLWLUTXHODREWHQFLyQGHGDWRVUHOHYDQWHVSDUDOD
LQYHVWLJDFLyQ GH OD KLSyWHVLV HVWXGLDGD VHD KHFKD VROR
XWLOL]DUH[iPHQHVRWHVWVFDURVRODERULRVRV SDUDORVFDVRV\FRQWUROHV\QRSDUDWRGDODFRKRUWHUH-
duciendo sustancialmente el costo del estudio, el trabajo
Desventajas de los estudios de casos y controles \HOYROXPHQGHGDWRVSDUDDQDOL]DU
 3RVLELOLGDG GH VHVJR R HUURU ELDV HQ OD VHOHF-
cin de casos y controles o en la medicin de la
H[SRVLFLyQ 'DYLG 6DFNHWW FRPHQWDED TXH VyOR
conoca a media docena de personas capaces de
OOHYDUDGHODQWHDGHFXDGDPHQWHXQHVWXGLRGHHVWDV
caractersticas como para creer las conclusiones.
Justamente la rapidez en la realizacin y su apa-
UHQWHVLPSOLFLGDGGDQSLHDPXFKRVLQYHVWLJDGRUHV
QRYHOHVDVXPHUJLUVHHQHVWRVGLVHxRVFRQFRQVH-
FXHQFLDVDYHFHVIXQHVWDV
,PSRVLELOLGDGGHHVWDEOHFHUXQDVHFXHQFLDRWHP-
SRUDOLGDGGHHYHQWRV&RPRFRPHQWDPRVDQWHVOD
DVRFLDFLyQ REVHUYDGD HQWUH FRQVXPR GH EHELGDV
'HEHHVWDUDVRFLDGRDOIDFWRUGHHVWXGLR\DOD
dietticas y obesidad, se debe a que estas engor-
GDQRDTXHORVREHVRVODVFRQVXPHQ"ODHFKD
temporal es indeterminable. Cabe mencionar en
HVWH SXQWR TXH HQ WRGR FDVR HO GLVHxR SURVSHF-
WLYR QR HV XQ UHDVHJXUR DXWRPiWLFR FRQWUD HVWH
Interludio: Confusin
Confusin es la distorsin de una relacin entre enfer-
PHGDG\H[SRVLFLyQFUHDGDSRUODDVRFLDFLyQGHRWURV
factores que estn siendo estudiados, llamados factores
GHFRQIXVLyQ8QHMHPSORFOiVLFRGHFRQIXVLyQHVODUH-
ODFLyQTXHH[LVWLUtDHQWUHHOKHFKRGHOOHYDUIyVIRURV\
padecer cncer de pulmn; suele mencionarse ya que es
facilmente intuible la asociacin falaz. Como mnimo,
el confusor:
YDULDEOHGHUHVSXHVWD
6L QR H[LVWH GLFKD DVRFLDFLyQ QR VH SURGXFLUi
un fenmeno de confusin. Considrese el siguiente
HMHPSORVHDXQHVWXGLRHQHOTXHVHHYDO~DODDVR-
ciacin entre el ejercicio fsico y el infarto agudo de
WLSRGHSUREOHPD,PDJLQD6LOYD$\FDJXHUYpDVH
Silva Aycaguer. Cultura Estadstica e Imaginacin
&LHQWtFDHQHO&DPSRGHOD6DOXGMadrid: Daz
de Santos, 1997) el ejemplo de un estudio en el
TXH VH VHJXtD D   LQGLYLGXRV VXSXHVWDPHQ-
te sanos aunque portadores de factores de riesgo
PLRFDUGLR ,$0 SDUWLHQGR GH OD KLSyWHVLV GH TXH
a ms ejercicio fsico, menor es el riesgo de sufrir
XQ,$08QDYDULDEOHTXHSRGUtDHMHUFHUFRPRIDF-
tor de confusin sera la edad. Por un lado, es ms
SUREDEOHTXHORVPiVMyYHQHVVHDQORVTXHUHDOLFHQ
PiV HMHUFLFLR UHODFLyQ HQWUH HO SRWHQFLDO IDFWRU GH
FDUGLRYDVFXODU HVSHFtFDPHQWH SDUD LQIDUWR GH FRQIXVLyQ\ODYDULDEOHGHHVWXGLR\SRURWURTXH
PLRFDUGLR SHUVRQDOLGDG $ HVWUpV HWF GLVWLQ- ORVPiVMyYHQHVWHQJDQDGHPiVXQULHVJRPHQRUGH
JXLGRVFRQFODULGDGHQWUHHOORVSRUTXHHUDQ GHVDUUROODUXQ,$0UHODFLyQHQWUHHOSRWHQFLDOIDF-
VHGHQWDULRV \   QR$O Q GHO HVWXGLR KXER WRU GH FRQIXVLyQ \ OD HQIHUPHGDG 6L VH FXPSOHQ
LQIDUWRVHQHOJUXSRVHGHQWDULR\VRORHQHO estas condiciones, la edad seria un factor de con-
QR VHGHQWDULR HVWR HV XQ 55 GH  S  (Q IXVLyQ TXH WHQGHUtD D VREUHVWLPDU HO HIHFWR LQYHUVR
este caso no es posible descartar que los sedenta-
rios hubiesen adoptado, justamente tal estilo de
YLGD SRU WHQHU VtQWRPDV LQFLSLHQWHV GH SDWRORJtD
LVTXpPLFD TXH SUHJXUDEDQ HO LQIDUWR TXH ORV
autolimitaba.
SURWHFWRUGHOHMHUFLFLRItVLFRVREUHHO,$0$KRUD
los sujetos que realizan ejercicio y los que no quiz
diferirn en el consumo de agua, pero hasta el mo-
mento no se ha demostrado que la ingestin de agua
este relacionada con el riesgo de padecer un IAM.
500 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

As pues, el consumo de agua no puede considerarse Control de factores de confusin

un factor de confusin de la asociacin entre el ejer- en estudios de Casos y Controles
cicio fsico y la enfermedad.
Tipos de asociacin

1RHVQHFHVDULRTXHODUHODFLyQFRQODYDULDEOH La mayora de los estudios epidemiolgicos trata de
de respuesta sea causal. testear hiptesis relacionadas a la asociacin entre un
8Q IDFWRU GH FRQIXVLyQ GHEH VHU SUHGLFWLYR GH OD IDFWRU GH ULHVJR \ XQD HQIHUPHGDG R HYHQWR GH VDOXG
UHVSXHVWD HV GHFLU HVWDU DVRFLDGR FRQ HOOD SHUR HVWD
asociacin no tiene que ser necesariamente causal. De
hecho, la mayora de factores de confusin no son causa
de la respuesta, sino simplemente marcadores que estn
FRUUHODFLRQDGRV FRQ HO YHUGDGHUR DJHQWH FDXVDO (Q HO
ejemplo anterior sobre el riesgo de IAM en funcin del
VH[R HVWH QR HV OD YHUGDGHUD FDXVD VLQR TXH VLPSOH-
PHQWHH[SUHVDGLIHUHQFLDVELROyJLFDVTXHSRGUtDQVHUOD
FDXVDGHODHQIHUPHGDG/DHGDG\HOVH[RVRQHMHPSORV
FODURVGHYDULDEOHVTXHHVWiQDVRFLDGDVFRQPXOWLWXGGH
enfermedades, pero que no son su causa directa y, a su
YH]HVWiQUHODFLRQDGDVFRQPXFKRVIDFWRUHV
particular. Pero el hallazgo de una asociacin entre el
IDFWRU GH ULHVJR \ OD HQIHUPHGDG R HYHQWR HVWXGLDGR
puede deberse a cinco razones diferentes:
1. Azar:XQDDVRFLDFLyQSXHGHVHUREVHUYDGDVLPSOH-
PHQWHSRUHOD]DUHVGHFLUGHELGRDXQDYDULDFLyQ
DOHDWRULD8QJUDQHVIXHU]RSRUSDUWHGHODWHRUtDHV-
WDGtVWLFDVHGHVWLQyDLGHQWLFDU\FXDQWLFDUHOSD-
pel del azar. La probabilidad de que una asociacin
VHGHEDDOD]DUVHH[SUHVDSRUORVYDORUHVGHpSRU
HMHPSORFXDQGRVHQRWDSTXLHUHGHFLUTXHOD
chance de que el resultado obtenido pueda deberse
'HEHVHUXQIDFWRUSUHGLFWLYRGHODUHVSXHVWD
independientemente del factor de estudio.
'HEH H[LVWLU XQD DVRFLDFLyQ HQWUH HO IDFWRU GH
confusin y la respuesta tambin en los sujetos
QR H[SXHVWRV DO IDFWRU GH HVWXGLR (Q HO HMHPSOR
GHOLQIDUWRVLHOHMHUFLFLRItVLFRHVWiLQYHUVDPHQWH
relacionado con la probabilidad de desarrollar un
IAM, el consumo de agua tambin lo estar, ya que
los que realizan ms ejercicio beben ms agua. Sin
embargo, como ya se ha comentado, el consumo
de agua no se ha asociado a la enfermedad en los
VXMHWRVTXHQRUHDOL]DQHMHUFLFLRItVLFRQRH[SXHV-
DOD]DUHVPHQRUGHO
2. Sesgo o Error (bias):XQGLVHxRLQDGHFXDGRHQXQ
estudio de casos y controles puede resultar en un
sesgo de seleccin o de informacin. Por ejemplo,
DODSOLFDUXQFXHVWLRQDULRHOHQWUHYLVWDGRUSUHJXQWDD
ORVFDVRV8GWRPyPHGLFDPHQWRVGXUDQWHVXHP-
EDUD]RRQRORVWRPy"\DORVFRQWUROHV8GQR
tom ningn remedio durante su embarazo, no es
YHUGDG"$VtODUHFROHFFLyQGHODLQIRUPDFLyQVHUi
sesgada, induciendo a casos y controles a responder
HQIRUPDGLIHUHQWH7DOSURFHGLPLHQWRSXHGHOOHYDU
DHQFRQWUDUXQDIDOVDDVRFLDFLyQHQWUHODH[SRVLFLyQ
WRV\SRUWDQWRQRSXHGHFRQIXQGLUODDVRFLDFLyQ
entre el ejercicio fsico y la enfermedad. Esta si-
WXDFLyQHVPX\GLVWLQWDDODGHODHGDGHOVH[RRHO
consumo de tabaco, que siguen siendo un factor de
riesgo independiente entre los sujetos que realizan
y el problema de salud en cuestin.
La literatura de MBE, en general, presta gran aten-
cin al efecto de los sesgos, en estos estudios y espe-
cialmente en los ECR. Algunos ms que interesantes
SUHVHQWHVHQODREUDGH6DFNHWW\JXUDQDOPHQRV
ejercicio fsico. GLIHUHQWHVVRQORVVHVJRVGHGHULYDFLyQRVHVJRFHQ-
WUtSHWRRVHVJRGHOOWURGHODGHULYDFLyQTXHFDXVDTXH
* No debe ser un paso intermedio en la cadena ORVHTXLSRVTXHWUDEDMDQHQQLYHOHVWHUFLDULRVORVTXH
causal.
El factor de confusin no puede ser un mero paso
intermedio en la cadena causal. Esta distincin no es
siempre clara y requiere conocimientos sobre los meca-
nismos causales de la respuesta.
De las consideraciones precedentes se desprende
TXHODLGHQWLFDFLyQGHODVYDULDEOHVTXHSXHGHQVHUSR-
tenciales factores de confusin es, a menudo, difcil. El
conocimiento terico sobre los mecanismos causales de
ODUHVSXHVWD\ODUHYLVLyQGHHVWXGLRVTXHKDQDERUGDGR
XQ REMHWLYR VLPLODU VHUiQ GH JUDQ D\XGD SDUD FRQRFHU
TXp YDULDEOHV SXHGHQ VHU SRWHQFLDOHV IDFWRUHV GH FRQ-
fusin.
hemos llamado feudos WHUFLDULRV HVSHFLDOL]DGRV HQ
ciertas patologas tengan resultados enfermos, que
QRSXHGHQVHUUD]RQDEOHPHQWHH[WUDSRODGRVDODSREOD-
cin general slo a la poblacin que acude y se trata
en estos centros, y es altamente seleccionada, repre-
VHQWDQGRHOSRORPiVJUDYHGHODSDWRORJtDHQFXHVWLyQ
El deseo de aceptar a estos casos complicados o difci-
OHVHQGHVPHGURGHORVPHQRVJUDYHVRLQWHUHVDQWHVR
espectaculares origina otro sesgo de popularidad.
3. Confusin: que resulta de la presencia de una red
FRPSOHMD GH UHODFLRQHV HQWUH YDULDEOHV GLYHUVDV \
XQDHQIHUPHGDGRHYHQWRGHVDOXGHVSHFtFR8QD
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 501

TODAS TOTAL Y % DE PACS

SALPINGITIS + SALPINGITIS -
n=2000 CON SALP

DIU S 45 955 1000 (4,5%)

DIU NO 15 985 1000 (1,5%)

OR= 3 (4.5/1.5)
P<0.001
IC 95% 1.7 - 5.4

1 COMPAERO TOTAL Y % DE PACS

SALPINGITIS + SALPINGITIS -
(n=1200) CON SALP

DIU S 3 297 300 (1%)

DIU NO 9 891 900 (1%)

OR= (1/1) 1

MS DE 1
TOTAL Y % DE PACS
COMPAERO SALPINGITIS + SALPINGITIS -
CON SALP
(n=800)

DIU S 42 297 700 (6%)

DIU NO 6 891 100 (6%)

OR= (6/6) 1

SALPINGITIS + SALPINGITIS - TOTAL

MS DE 1
COMPAERO 50 752 802 (6,6%)
(n=802)
1 COMPAERO
12 1188 1200 (1%)
(n=1200)
OR para exp ms de 1
compaero = 6.58 IC
3.37 - 13.12
P < 0.001
Tabla 18.3: Riesgo de salpingitis en funcin del nmero de compaeros sexuales y DIU

asociacin espuria puede ser encontrada entre una cncer de pulmn, pero est asociado al hbito de
H[SRVLFLyQ\XQDHQIHUPHGDGVLPSOHPHQWHSRUTXH fumar, que s es una causa real de cncer de pulmn.
OD H[SRVLFLyQ HVWXGLDGD IXQFLRQD FRPR XQD PDUFD
GHODSUHVHQFLDGHODVHJXQGDH[SRVLFLyQODYDULDEOH 4. Causalidad reversa: esta es una situacin que ocu-
GH FRQIXVLyQ TXH VHUtD OD FDXVD UHDO GH OD HQIHU- UUHFXDQGRODH[SRVLFLyQVXFHGHSHURHVSURYRFDGD
medad. Por ejemplo, el hallazgo de una asociacin por la enfermedad y no al contrario. Por ejemplo, el
entre consumo de alcohol y cncer de pulmn sera YyPLWRUHLWHUDGRHVXQHIHFWRSHURQRODFDXVDGHOD
H[SOLFDGR SRU FRQIXVLyQ HO DOFRKRO QR SURYRFD HO mola hidatiforme.
502 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
5. Causalidad: FXDQGR OD H[SRVLFLyQ HVWXGLDGD WLHQH
XQDUHODFLyQFDXVDOYHUGDGHUDFRQODHQIHUPHGDGR
HYHQWRGHVDOXGHVWXGLDGR
Estrategias para el control de la Confusin
Hemos referido que el sesgo es introducido por inade-
FXDFLRQHVHQHOGLVHxRRHQODFRQGXFFLyQGHXQHVWXGLR
/DFRQIXVLyQH[LVWHDGHVSHFKRGHOGLVHxRHVUHDO\QR
LQWURGXFLGDDUWLFLDOPHQWHSRUHOGLVHxRGHOHVWXGLR/D
FRQIXVLyQDSDUHFHFXDQGRODDVRFLDFLyQTXHH[LVWHHQWUH
OD YDULDEOH GH FRQIXVLyQ \ OD HQIHUPHGDG HQ FXHVWLyQ
HV WUDQVIHULGD D OD YDULDEOH GH H[SRVLFLyQ HVWXGLDGD
$VtSRUHMHPSORODDVRFLDFLyQHQWUHHOWDEDFRYDULDEOH
EDVDGRHQODELEOLRJUDItDHOVHQWLGRFRP~Q\ODVLRSD-
tologa de la enfermedad sugieren que las tres pueden
causar bajo peso al nacer y que pueden tambin estar
asociadas al mayor consumo de alcohol.
Vamos a usar este ejemplo para discutir los mtodos
de control de confusin en estudios de casos y contro-
les; UHVWULFFLyQ HVWUDWLFDFLyQ DSDUHDPLHQWR \ UHJUH-
sin logstica.
1. Restriccin
Es la manera ms simple de controlar la confusin. Es
XVDGDHQHOGLVHxR\FRQVLVWHHQUHVWULQJLUHOHVWXGLRD
XQQLYHOGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ(QHOHVWXGLR\D
FRPHQWDGRSDUDFRQWURODUODYDULDEOHGHFRQIXVLyQcon-
GH FRQIXVLyQ \ HO FiQFHU GH SXOPyQ HQIHUPHGDG HV sumo de tabaco, se podra restringir a casos y controles
WUDQVIHULGDDODOFRKROTXHHVODYDULDEOHGHH[SRVLFLyQ cuya madre no haya fumado durante su embarazo.
GHQLGDHQHOHVWXGLR
Es posible controlar la confusin en un estudio de
FDVRV\FRQWUROHVWDQWRHQHOGLVHxRFXDQWRHQHODQiOL-
VLV/DPD\RUtDGHORVPpWRGRVH[LVWHQWHVSDUDFRQWUR-
ODUODUHTXLHUHODLGHQWLFDFLyQGHODVYDULDEOHVGHFRQIX-
sin potenciales antes de iniciar el estudio.
3DUDSUHSDUDUXQDOLVWDGHODVYDULDEOHVTXHSXHGHQ
ser de confusin en un estudio, se debe usar el conoci-
PLHQWR H[LVWHQWH VREUH OD H[SRVLFLyQ \ OD HQIHUPHGDG
Es decir, que la restriccin controla la confusin
D WUDYpV GHO HVWXGLR GH XQD SREODFLyQ DUWLFLDO, en la
TXHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQQRHVLPSRUWDQWHSRUTXH
todos los casos y todos los controles son homogneos
HQFXDQWRDODRFXUUHQFLD\QLYHOGHODYDULDEOHGHFRQ-
fusin.
3HURH[LVWHQSUREOHPDVFRQODUHVWULFFLyQSXHGHVHU
logsticamente difcil conseguir as el nmero necesario
GH FDVRV \ FRQWUROHV \D TXH FXiQWDV SHUVRQDV EHEHQ
DVHUHVWXGLDGRVWDQWRORTXH\DH[LVWHHQODOLWHUDWXUD
cuanto lo que pueda ser plausible biolgicamente. La
OLVWDGHEHFRQWHQHUWRGDVODVYDULDEOHVTXHSXHGDQHVWDU
DVRFLDGDVFRQODHQIHUPHGDG\ODVYDULDEOHVGHH[SRVL-
cin estudiadas.
/DHGDGVH[R\QLYHOVRFLRHFRQyPLFRHVWiQDVRFLD-
GRVDWDQWDVHQIHUPHGDGHV\HYHQWRVGHVDOXG\DWDQWDV
YDULDEOHVGHH[SRVLFLyQTXHYDOHODSHQDVLHPSUHFRQVL-
derar la posibilidad de que sean confusoras.
3XHGHQVHUXVDGDVYDULDVHVWUDWHJLDVSDUDFRQWURODU
ODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQHQHVWXGLRVGHFDVRV\FRQ-
troles. %iVLFDPHQWHVHODVSXHGHFRQWURODUHQHOGLVHxR
SHURQRIXPDQ"
No es posible, adems, generalizar el resultado halla-
GRDORVLQGLYLGXRVTXHIXHURQH[FOXLGRVGHOHVWXGLRSRU
HQFXDGUDUVHHQIRUPDGLIHUHQWHHQFXDQWRDODYDULDEOHGH
confusin considerada. Por ltimo, la restriccin puede
QR FRQWURODU FRPSOHWDPHQWH HO HIHFWR GH OD YDULDEOH GH
confusin; es la llamada confusin residual que puede
H[LVWLUFXDQGRSHUVLVWHXQDYDULDEOHGHULHVJRGHQWURGHOD
categora a la que el estudio fue restringido. Por ejemplo,
XQHVWXGLRHQTXHODHGDGIXHVHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQ
\HOHVWXGLRIXHVHUHVWULQJLGRDOJUXSRHWiUHRGHD
SRGUtDWHQHUXQDFRQIXVLyQUHVLGXDOVLSHUVLVWLHVHXQDYD-
UHVWULFFLyQHQHODQiOLVLVHVWUDWLFDFLyQRHQHOGL-
seo y en el anlisis (apareamiento).
6XSRQJDPRVXQHVWXGLRTXHTXLHUDLQYHVWLJDUHOFRQ-
sumo de bebidas alcohlicas en el embarazo como causa
de reduccin de peso en el recin nacido. Imaginemos un
HVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVSDUDLQYHVWLJDUHVDKLSyWH-
VLVORVFDVRVVHUtDQODVPDGUHVGHQLxRVQDFLGRVFRQEDMR
SHVR FRQWUROHV VHUtDQ ODV PDGUHV GH QLxRV QDFLGRV FRQ
SHVRQRUPDO/DYDULDEOHGHH[SRVLFLyQHVHOFRQVXPRGH
ULDFLyQGHULHVJRHQWUHODVHGDGHVGHDDxRV
En el ejemplo anterior, la restriccin fue aplicada so-
ODPHQWHDODYDULDEOHGHFRQIXVLyQhbito de fumar. Pero,
FyPRFRQWURODUODVRWUDVYDULDEOHV"([LVWHQGRVDOWHUQD-
WLYDV R H[WHQGHU OD UHVWULFFLyQ D WRGDV ODV YDULDEOHV GH
confusin potenciales los casos y controles seran las
PDGUHVGHHQWUHDDxRVGHXQDPLVPDFODVHVRFLDO
\QRIXPDGRUDVGXUDQWHVXHPEDUD]RRDOWHUQDWLYDPHQ-
WHDSOLFDUODUHVWULFFLyQDXQDYDULDEOHGHFRQIXVLyQQR
alcohol durante la gestacin; la enfermedad o desenlace,
el bajo peso al nacimiento. Vamos a imaginar asimismo
TXHLGHQWLFDPRVFRPRYDULDEOHGHFRQIXVLyQSULQFLSDO
HOFRQVXPRGHFLJDUULOORVGXUDQWHODJUDYLGH]SHURWDP-
bin la clase social y la edad de la madre.
&RQVLGHUDPRVHVWDVYDULDEOHVFRPRSRWHQFLDOHVYD-
riables de confusin porque el conocimiento anterior,
IXPDGRUDV\FRQWURODUHOHIHFWRGHODVRWUDVYDULDEOHVGH
FRQIXVLyQHQHODQiOLVLVXVDQGRODWpFQLFDGHHVWUDWLFD-
cin, apareamiento o regresin logstica.
2. Estraticacin
/DHVWUDWLFDFLyQSXHGHVHUXVDGDHQHVWXGLRVQRDSDUHD-
dos. Consiste en asignar estratos a los casos y controles
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 503

GH DFXHUGR FRQ ORV QLYHOHV GH OD YDULDEOH GH FRQIXVLyQ PXMHUHV \ DO PLVPR WLHPSR HO Q~PHUR GH FRPSDxH-
HQTXHVHFODVLFDQ3RVWHULRUPHQWHVHFDOFXODHOULHVJR URVVtDSDUHFHYLQFXODGRDOULHVJRGHVDOSLQJLWLVHVWRHV
DVRFLDGR D OD H[SRVLFLyQ LQYHVWLJDGD SDUD FDGD HVWUDWR GHODVPXMHUHVFRQPiVGHXQRODSDGHFLHURQFRQWUD
GHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQ&XDQGRORVULHVJRVKDOODGRV VyOR  GH ODV PXMHUHV FRQ PHQRV GH  25  
fuesen homogneos para todos los estratos, los resultados ,&S9ROYLHQGRDODVWDEODV
pueden ser combinados y sumarizados usando mtodos HVWUDWLFDGDVSRUQ~PHURGHFRPSDxHURVHO55SRQGH-
estadsticos adecuados tales como el de Mantel-Haenszel.
3DUDTXHVHDYLDEOHODHVWUDWLFDFLyQHQHODQiOLVLVHV
necesario que se recolecten informaciones que permitan
FODVLFDU FDVRV \ FRQWUROHV HQ FXDQWR D OD SUHVHQFLD \
QLYHOGHH[SRVLFLyQGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ(OQ~-
PHURGHYDULDEOHVGHFRQIXVLyQTXHSXHGHQVHUFRQWUR-
ODGDV VLPXOWiQHDPHQWH SRU HVWUDWLFDFLyQ HV OLPLWDGR
&XDQGRH[LVWHXQQ~PHURJUDQGHGHYDULDEOHVGHFRQIX-
sin es necesario usar la regresin logstica.
/DHVWUDWLFDFLyQQRIXQFLRQDPX\ELHQFXDQGROD
DVRFLDFLyQHQWUHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ\ODHQIHU-
PHGDGRHYHQWRHVPX\IXHUWHWRGDYH]TXHODPD\RUtD
de los casos tendera a encontrarse en un estrato y la
mayora de los controles en el otro. En circunstancias
FRPRHVWDVSRGUtDVHUQHFHVDULRDXPHQWDUHOWDPDxRGH
UDGR GH 0DQ]HO +DHQ]HO HV DVLPLVPR   FRPR
conclusin, el aparente riesgo triplicado de las mujeres
FRQ',8VHGHEHVyORDFRQIXVLyQVLHQGRHOYHUGDGHUR
ULHVJRHOQ~PHURGHFRPSDxHURVVH[XDOHVTXHVXE\DFtD
confundido.
3. Regresin logstica
9LYLPRV HQ XQ PXQGR TXH HV PXOWLYDULDGR HQ HVHQ-
cia; la totalidad de los fenmenos mdicos, polticos,
sociales, econmicos y personales tiene mltiples cau-
VDV/RVDQiOLVLVPXOWLYDULDGRVGHORVTXHODUHJUHVLyQ
logstica es uno, tratan de bucear en esta caracterstica
multifactica de la realidad para establecer asociaciones
GHIHQyPHQRV3RUHMHPSORORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQD-
OHVQRVKDQHQVHxDGRTXHKD\XQQ~PHURGHIDFWRUHVGH
la muestra considerablemente. Esta es una de las situa-
FLRQHVGRQGHHODSDUHDPLHQWRSXHGHVHUXQDDOWHUQDWLYD
PHMRUTXHODHVWUDWLFDFLyQ
/DHVWUDWLFDFLyQSXHGHYHUVHFRPRGLMLPRVFRPR
una forma de restriccin post hoc, realizada durante la
IDVHGHDQiOLVLVPiVTXHVREUHRWUDVSRUHMHPSORGLVH-
ULHVJRYpDVHHODSDUWDGRFRUUHVSRQGLHQWHTXHVHUHOD-
cionan con la probabilidad de muerte prematura: coles-
WHURO+7$VHGHQWDULVPRKDELWRWDEiTXLFRQyWHVHTXH
QRGHFLPRV&$86$1\DTXHODHYLGHQFLDHVWDGtVWLFD
per se no es capaz de establecer causalidad, para ello
se necesita plausibilidad biolgica y rigurosos estudios
FLHQWtFRV FDSDFHV GH DFHSWDU OD LQXHQFLD GHO D]DU \
xR/DLGHDHVTXHORVUHVXOWDGRVSXHGHQHVWUDWLFDUVH SRWHQFLDOHVVHVJRVODLGHQWLFDFLyQGHWDOHV)5HVSDU-
HQIXQFLyQGHODYDULDEOHGHFRQIXVLyQFRQRFLGDRSX- ticularmente importante ya que no se puede randomizar
WDWLYD\DVtFDOFXODUVHUHVXOWDGRVHQIRUPDVHSDUDGD(O
procedimiento de Mantel Haenszel combina luego los
diferentes estratos y genera un resumen estadstico. Si
OXHJRHOHIHFWRDMXVWDGRGLHUHGHIRUPDVXVWDQFLDOGHO
HIHFWRFUXGRGHEHH[LVWLUXQDYDULDEOHFRQIXQGLGRUD/D
FRQIXVLyQ QR VLHPSUH HV SHUIHFWDPHQWH LQWXLWLYD \ HQ
RFDVLyQVHSUHVHQWDVRODSDGDRHOXVLYDPHQWH
Considrese el siguiente ejemplo. Dos mil mujeres
D OD JHQWH D PXFKDV GH ODV FRQGLFLRQHV TXH FRQOOHYDQ
riesgo y adems estas condiciones tienden a ocurrir aso-
ciadas en el mundo real.
&yPRQRVD\XGDHODQiOLVLVPXOWLYDULDGRSDUDGH-
terminar la contribucin independiente de cada con-
GLFLyQ" 6XSyQJDVH HO FDVR TXH PHQFLRQD 0 .DW] HQ
XQRGHVXVPDJQtFRVOLEURVMultivariable analysis, a
practical guide for clinicians and Public Health Resear-
se testean para comprobar la hiptesis de que el uso de chersHG&DPEULGJH8QLYHUVLW\3UHVVVREUH
',8 VH DVRFLD DO GHVDUUROOR GH VDOSLQJLWLV EDVDGD HQ el tema abordado por el $HURELFV&HQWHU/RQJLWXGLQDO
HYLGHQFLDREVHUYDFLRQDO6HJHQHUDXQDWDEOD[TXH Study,TXHHYDOXyVREUHYLGDHQPiVGHKRPEUHV
DQDOL]DQGRODVSURSRUFLRQHVGHVDOSLQJLWLVHYLGHQFLDXQ \PXMHUHVWUDWDQGRGHGHWHUPLQDUODVFDUDFWHUtV-
25 GH  FRQ ,& SRU HQFLPD GH OD XQLGDG OR TXH OH WLFDV GH ORV VXSHUYLYLHQWHV REVHUYDQGR TXH HUDQ PiV
FRQHUHFRQDELOLGDGFRPRYLPRVSDUDODVXVXDULDVGH MyYHQHVPHQRVKLSHUWHQVRVWHQtDQPHQRVFROHVWHUROQR
',8FRQORTXHODFDXVDSDUHFHUtDGHPRVWUDGD fumaban y estaban en mejor condicin fsica. En todo
No obstante, al considerarse el factor promiscuidad, FDVR\GDGDHVWDUHVSXHVWDREYLDUHFXpUGHVHORGHLQIRU-
RSHUDFLRQDOL]DGREDMRODYDULDEOHQ~PHURGHFRPSDxH-
URV VH[XDOHV VH JHQHUDQ GRV WDEODV DGLFLRQDOHV PXMH-
UHV FRQ XQ FRPSDxHUR \ PXMHUHV FRQ PiV GH XQR (Q
DPEDVHO55HVLJXDODFRQORTXHHO',8HQYHUGDG
QR DSDUHFH FRPR XQ IDFWRU GH ULHVJR 6H HYLGHQFLD Vt
XQD FDQWLGDG H[WUDRUGLQDULDPHQWH DOWD GH PXMHUHV FRQ
PiVGHXQFRPSDxHURTXHHOLJHQXVDU',8YV
PDFLyQREYLDWDUGtDHLQ~WLOODSUHJXQWDGHOPLOOyQ
era si la condicin fsica, en forma INDEPENDIENTE,
WXYRDOJ~QHIHFWRHQODORQJHYLGDG$QiOLVLVFRPROD5/
permiten determinar la contribucin de la condicin f-
VLFDTXHHVLQGHSHQGLHQWHGHOUHVWRGHODVYDULDEOHVGHO
modelo, es decir, estando las mismas ajustadas o contro-
ODGDVHVWRHVVHWHDGDVHQVXYDORUEDVDOHVWRVHSRGUtD
504 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

KDFHU WDPELpQ HVWUDWLFDQGR SRU HMHPSOR IXPDGRUHV  SXHGDWHQHUXQHVWXGLRTXpYDULDEOHVGHEHQLQWURGXFLUVH

no fumadores para mortalidad pero el nmero de tablas HQ HO PRGHOR" (O PRGHOR GHEH VHU DTXHO PiV UHGXFLGR
VHUtDLQPDQHMDEOHHQGHQLWLYDORVHPLQDOGHODQiOLVLV
PXOWLYDULDGRHVODFDSDFLGDGGHHYDOXDUVLPXOWiQHDPHQ-
WHODFRQWULEXFLyQLQGHSHQGLHQWHTXHXQQ~PHURGHYD-
riables aporta a un cierto desenlace, y es particularmen-
WH~WLOSDUDWUDWDUFRQODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ
Ya ms tcnicamente decimos entonces que los mo-
delos de regresin logstica tratan de establecer la rela-
FLyQHQWUHXQDYDULDEOHGHSHQGLHQWHFXDOLWDWLYDGLFRWy-
TXHH[SOLTXHORVGDWRVSULQFLSLRGHSDUVLPRQLD\TXH
adems sea clnicamente congruente e interpretable. Hay
TXHWHQHUHQFXHQWDTXHXQPD\RUQ~PHURGHYDULDEOHV
en el modelo implicar mayores errores estndar. Deben
LQFOXLUVHWRGDVDTXHOODVYDULDEOHVTXHVHFRQVLGHUHQFOtQL-
camente importantes para el modelo, con independencia
GHVLHQXQDQiOLVLVXQLYDULDGRSUHYLRVHGHPRVWUyRQRVX
VLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFD3RURWURODGRQRGHEHUtDGHMDU
PLFDUHJUHVLyQORJtVWLFDELQDULDRELQRPLDORFRQPiV GHLQFOXLUVHWRGDYDULDEOHTXHHQXQDQiOLVLVXQLYDULDGR
GHGRVYDORUHVUHJUHVLyQORJtVWLFDPXOWLQRPLDO\XQD SUHYLRGHPRVWUDUDXQDUHODFLyQVXFLHQWHFRQODYDULDEOH
RPiVYDULDEOHVH[SOLFDWLYDVLQGHSHQGLHQWHVRFRYDULD- GHSHQGLHQWH&RPRVHYHQRVHKDEODGHVLJQLFDFLyQHV-
EOHV\DVHDQFXDOLWDWLYDVRFXDQWLWDWLYDVVLHQGRODHFXD- WDGtVWLFDSTXHVHUtDXQFULWHULRH[FHVLYDPHQWHUHV-
FLyQLQLFLDOGHOPRGHORGHWLSRH[SRQHQFLDOVLELHQVX WULFWLYRVLQRGHXQFLHUWRJUDGRGHUHODFLyQSRUHMHPSOR
WUDQVIRUPDFLyQORJDUtWPLFDORJLWSHUPLWHVXXVRFRPR
XQDIXQFLyQOLQHDO&RPRVHYHODVFRYDULDEOHVSXHGHQ
VHUFXDQWLWDWLYDVRFXDOLWDWLYDV/DVFRYDULDEOHVFXDOLWD-
WLYDVGHEHQVHUGLFRWyPLFDVWRPDQGRYDORUHVSDUDVX
DXVHQFLD\SDUDVXSUHVHQFLDHVWDFRGLFDFLyQHVLP-
SRUWDQWH\DTXHFXDOTXLHURWUDFRGLFDFLyQSURYRFDUtD
S/DOD[LWXGGHHVWDUHFRPHQGDFLyQVHGHEHDTXH
XQFULWHULRWDQUHVWULFWLYRFRPRXQDSSXHGHFRQGXFLU
DGHMDUGHLQFOXLUHQHOPRGHORFRYDULDEOHVFRQXQDGpELO
DVRFLDFLyQDODYDULDEOHGHSHQGLHQWHHQVROLWDULRSHURTXH
podran demostrar ser fuertes predictores de la misma al
WRPDUODVHQFRQMXQWRFRQHOUHVWRGHFRYDULDEOHV
PRGLFDFLRQHVHQODLQWHUSUHWDFLyQGHOPRGHOR3HURVL
ODFRYDULDEOHFXDOLWDWLYDWXYLHUDPiVGHGRVFDWHJRUtDV
para su inclusin en el modelo debera realizarse una
WUDQVIRUPDFLyQGHODPLVPDHQYDULDVFRYDULDEOHVFXD-
OLWDWLYDVGLFRWyPLFDVFWLFLDVRGHGLVHxRODVOODPDGDV
8QD YH] TXH VH GLVSRQH GH XQ PRGHOR LQLFLDO GHEH
procederse a su reduccin, hasta obtener el modelo ms
UHGXFLGRTXHVLJDH[SOLFDQGRORVGDWRV3DUDHOORVHSXHGH
recurrir a mtodos de seleccin paso a paso, bien median-
te inclusin hacia adelante o por eliminacin hacia atrs,
YDULDEOHVGXPP\GHIRUPDTXHXQDGHODVFDWHJRUtDV
se tomara como categora de referencia. Con ello cada
FDWHJRUtDHQWUDUtDHQHOPRGHORGHIRUPDLQGLYLGXDO(Q
JHQHUDOVLODFRYDULDEOHFXDOLWDWLYDSRVHHQFDWHJRUtDV
KDEUiTXHUHDOL]DUQFRYDULDEOHVFWLFLDV(OPRGHOD-
GRDVtORJUDGRSHUVLJXHGRVQDOLGDGHV YLRDFHUFDGHODMXVWHGHOPRGHORHVWHHVXQDVSHFWRTXH
 &XDQWLFDU OD LPSRUWDQFLD GH OD UHODFLyQ H[LVWHQWH
HQWUHFDGDXQDGHODVFRYDULDEOHV\ODYDULDEOHGH-
SHQGLHQWHORTXHOOHYDLPSOtFLWRWDPELpQFODULFDU
OD H[LVWHQFLD GH LQWHUDFFLyQ \ FRQIXVLyQ HQWUH FR-
YDULDEOHVFRQUHVSHFWRDODYDULDEOHGHSHQGLHQWHHV
RDODVHOHFFLyQGHYDULDEOHVSRUPHMRUHVVXEFRQMXQWRVGH
FRYDULDEOHV(VWRVPpWRGRVVHHQFXHQWUDQLPSOHPHQWDGRV
en numerosos paquetes estadsticos, por lo que son muy
populares. Dado que para la comprensin de los mtodos
de seleccin paso a paso se requiere un conocimiento pre-
debe ser tratado en otro momento; se sugiere al lector que
VHLQWURGX]FDHQHVWHDVSHFWRXQDYH]WHQJDFRQRFLPLHQ-
tos sobre el anlisis del ajuste del modelo. No obstante,
KD\ TXH DGYHUWLU TXH VX XVR QXQFD SXHGH VXVWLWXLU D OD
YDORUDFLyQMXLFLRVDGHORVPRGHORVTXHYDQVXUJLHQGRGH
GHFLUFRQRFHUODRGGVUDWLRSDUDFDGDFRYDULDEOH IRUPDVHULDGDHQFDGDSDVR\GHOPRGHORQDO1RKDFHU-
 &ODVLFDULQGLYLGXRVGHQWURGHODVFDWHJRUtDVSUH- OR DVt SXHGH OOHYDU D GDU SRU EXHQR XQ PRGHOR VXUJLGR
VHQWHDXVHQWHGHODYDULDEOHGHSHQGLHQWHVHJ~QOD GHIRUPDDXWRPiWLFDSRUFULWHULRVSUHHVWDEOHFLGRVSRUHO
probabilidad que tenga de pertenecer a una de ellas, SDTXHWHHVWDGtVWLFRPXFKDVYHFHVPDOFRQRFLGRVSRUHO
GDGDODSUHVHQFLDGHGHWHUPLQDGDVFRYDULDEOHV XVXDULRGHOVRIWZDUHFRQHVFDVRYDORUFOtQLFR&DGDYH]
No cabe duda de que la regresin logstica es una de TXHVHHQFXHQWUHDQWHXQPRGHORGHUHJUHVLyQORJtVWLFDHO
las herramientas estadsticas con mejor capacidad para el
DQiOLVLVGHGDWRVHQLQYHVWLJDFLyQFOtQLFD\HSLGHPLROR-
JtDGHDKtVXDPSOLDXWLOL]DFLyQ(OREMHWLYRSULPRUGLDO
TXHUHVXHOYHHVWDWpFQLFDHVHOGHPRGHODUFyPRLQX\H
en la probabilidad de aparicin de un suceso, habitual-
PHQWH GLFRWyPLFR OD SUHVHQFLD R QR GH GLYHUVRV IDFWR-
UHV\HOYDORURQLYHOGHORVPLVPRV7DPELpQSXHGHVHU
usada para estimar la probabilidad de aparicin de cada
una de las posibilidades de un suceso con ms de dos ca-
LQLFLDOFXDOTXLHUDGHORVLQWHUPHGLRVRHOQDOVHWHQGUi
TXHFRQWUDVWDUVXVLJQLFDFLyQJOREDOPHGLDQWHODVSUXH-
bas de ajuste global del modelo.
Cuando se dispone de un modelo preliminar, se po-
dran incluir factores de interaccin, es decir, estudiar
FyPR OD DVRFLDFLyQ GH GRV R PiV FRYDULDEOHV SXHGH
LQXLU HQ OD YDULDEOH GHSHQGLHQWH ([LVWHQ HVWUDWHJLDV
de desarrollo de modelos de regresin por las que se
recomienda la inclusin en el modelo inicial de todas
WHJRUtDVSROLWyPLFR3HURGHOFRQMXQWRGHYDULDEOHVTXH ODVFRYDULDEOHVQHFHVDULDVPiVODVLQWHUDFFLRQHVGHODV
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 505

mismas, o por lo menos, las interacciones de primer or- El efecto Procusto

GHQWRPDGDVODVFRYDULDEOHVGRVDGRVDORVTXHVHOHV
llama modelos saturados. Interacciones de mayor orden (Q tQWLPD YLQFXODFLyQ FRQ OD IDODFLD HFROyJLFD VH HQ-
suelen ser de difcil interpretacin. En cualquier caso, FXHQWUDXQDVHULHGHSURFHVRVLQWHOHFWXDOHV\SURFHGL-
siempre hay que tener presente las limitaciones de ta- PHQWDOHVTXHWLHQHQHQFRP~QODLQWHUSUHWDFLyQHUUyQHD
PDxRPXHVWUDOTXHVHYHUiQOXHJR\GHLQWHUSUHWDFLyQ GHOFRHFLHQWHGHFRUUHODFLyQ
GHVGHHOSXQWRGHYLVWDFOtQLFRQRVHGHEHUtDQLQFOXLU La asociacin es una premisa indispensable para la
LQWHUDFFLRQHVGHVLJQLFDGRLQFLHUWR FDXVDOLGDGSHURDSDUWHGHHVWRDGLFKRFRHFLHQWHVHOH
2WUDHVWUDWHJLDHQHOGHVDUUROORGHOPRGHORQDOHV DWULEX\HQYLUWXGHVTXHQRSRVHH6HHMHPSOLFDXQDVL-
HOGLVHxR\DMXVWHGHXQPRGHORQDOSUHOLPLQDUVLQLQ- WXDFLyQFWLFLDTXHPXHVWUDFXiQHQJDxRVRSXHGHOOHJDU
teracciones, en el que luego se ensayaran la inclusin, DVHU$\FDJXHU
uno por uno, de trminos de interaccin que pudieran (VXQKHFKRTXHHOFRHFLHQWHGHFRUUHODFLyQOLQHDO
WHQHU WUDGXFFLyQ FOtQLFD +RVPHU \ /HPHVKRZ \ YD- tiende a aumentar en la medida en que las unidades de
ORUDU VX VLJQLFDFLyQ UHVSHFWR GHO PRGHOR SUHYLR VLQ DQiOLVLVVHYDQcompactando o agregando y dan lugar a
interacciones. XQLGDGHVDJUHJDGDVGHPD\RUPDJQLWXGHQFDVRGHTXH
WDOFRPSDFWDFLyQVHDSRVLEOH
4. Apareamiento 6XSRQJDPRVTXHFRPELQDQGRGLYHUVDVPHGLFLRQHV
Es la estrategia usada para lograr que los casos y contro- GH FRQWDPLQDQWHV WDOHV FRPR KXPRV GLYHUVRV y[LGRV
les tengan los mismos nivelesGHODYDULDEOHGHFRQIX- GHQLWUyJHQR\PRQy[LGRGHFDUERQRVHFRQVWUX\DXQ
VLyQDVtFRPRSDUDHYLWDUODDVRFLDFLyQHQWUHODYDULDEOH FLHUWRQGLFHGH&RQWDPLQDFLyQ$PELHQWDO,&$,PD-
de confusin y la enfermedad. En el ejemplo anterior, JLQHPRVTXHHVWDPHGLFLyQVHKDUHDOL]DGRGXUDQWH
SDUD FDGD FDVR PDGUHV FRQ QLxRV GH EDMR SHVR TXH GtDVFRQVHFXWLYRV\TXHVHKDUHJLVWUDGRDVLPLVPROD
haya estado fumando en el embarazo, sera selecciona-
do un control que tambin hubiese fumado; y para cada
caso de no fumadora, un control que tampoco hubiese
fumado durante el embarazo.
Es importante resaltar que cuando el estudio ha sido
apareado, el anlisis tambin debe ser apareado. El apa-
reamiento puede generar resultados espurios si el anli-
VLVQRIXHVHDSDUHDGR(VHVSHFLDOPHQWHHFD]SDUDFRQ-
LQFLGHQFLDGH$VPiWLFRV$JXGRV,$$TXHDFXGLHURQ
FDGDGtDDORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLDGHODFLXGDG
Por ejemplo, el primer da se registr un ICA de
\VHSURGXMHURQFDVRVGHFULVLVDVPiWLFDSDUDHO
VHJXQGRHOYDORUGHO,&$IXHGHFRQFDVRVTXH
DFXGLHURQDORVVHUYLFLRVGHXUJHQFLD'HHVHPRGRVH
UHJLVWUDURQ  SDUHV GH GDWRV FRPR VH PXHVWUD HQ OD
7DEOD6HSLHQVDHQDSOLFDUWpFQLFDVGHFRUUHODFLyQ
WURODUODFRQIXVLyQFDXVDGDSRUYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ
TXHVRQGLItFLOHVGHSUHFLVDU\FXDQWLFDU8VDQGRSDUD
HODSDUHDPLHQWRYDULDEOHVFRPRYHFLQGDGVHUDPLJRR
nominado por el caso, ser socio del mismo club, miem-
bro de la familia, etc., los casos y controles seran ms
VHPHMDQWHVFRQUHODFLyQDIDFWRUHVWDOHVFRPRQLYHOVR-
FLRHFRQyPLFRH[SRVLFLRQHVDPELHQWDOHVDFFHVRDVHU-
HQWUH DPEDV YDULDEOHV TXH VRQ VHJ~Q :+2 
las tcnicas ms tiles y generalmente utilizadas en la
epidemiologa medioambiental.
6LVHFRPSXWDHOFRHFLHQWHGHFRUUHODFLyQGH3HDU-
VRQHQWUHHVWDVGRVYDULDEOHVVHREWLHQHXQYDORUSRVLWL-
YR\DOHMDGRGHFHURDXQTXHFLHUWDPHQWHQRPX\DOWRU
6HWUDWDSRURWUDSDUWHGHXQYDORUVLJQLFDWL-
YLFLRVGHVDOXGKiELWRVGHYLGDIDFWRUHVJHQpWLFRVHWF
(ODSDUHDPLHQWRSDUDODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQSXH-
de aumentar en gran medida el poder del estudio, mien-
WUDVTXHHODSDUHDPLHQWRSDUDODVYDULDEOHVTXHWHUPLQDQ
siendo no de confusin disminuye muy poco el poder del
HVWXGLRSULQFLSDOPHQWHFXDQGRHO25HVSHTXHxR
3RUTXpDSDUHDU"3DUDFRQWURODUODFRQIXVLyQ\DX-
PHQWDU OD HFLHQFLD GHO HVWXGLR (Q XQ HVWXGLR VREUH
cncer, debido a la fuerza de la asociacin entre cncer
y edad, si no hubiera apareamiento por edad, la mayo-
UtDGHORVFDVRVWHQGHUtDQDVHUDxRVRV\ODPD\RUtDGH
ORVFRQWUROHVMyYHQHVHVSHFLDOPHQWHHQSREODFLRQHVGH
YDPHQWHVXSHULRUDFHUR,&
Imaginemos ahora que alguien plantea que, para que
HO SRVLEOH HIHFWR GH OD FRQWDPLQDFLyQ VH H[SUHVH FRQ
PiVFODULGDGVHUtDFRQYHQLHQWHGDUPHQRVHVSDFLRDODV
XFWXDFLRQHV DOHDWRULDV SRU OR TXH VHUtD FRQYHQLHQWH
compactar das contiguos. Es decir, podran sumarse
ORVYDORUHVGHOtQGLFHGHGtDVFRQVHFXWLYRV\KDFHUOR
propio con los datos de asma.
'HWDOVXHUWHVHWHQGUtDQSDUHVGHGDWRV3DUDOD
primera pareja de das, por ejemplo, el ICA acumulado
VHUtDUHVXOWDGRGHVXPDU\HQWDQWRTXH
se habrn acumulado 19 casos de asmticos crticos. El
DOWD QDWDOLGDG (O DSDUHDPLHQWR DXPHQWD OD HFLHQFLD UHVXOWDGRGHWDOSURFHVRVHUHSURGXFHHQOD7DEOD
de los estudios de casos y controles, sobre todo cuando $KRUDHOFRHFLHQWHGHFRUUHODFLyQVHHOHYDFRQVL-
ODYDULDEOHGHFRQIXVLyQHVWiPX\DVRFLDGDFRQODHQIHU- GHUDEOHPHQWH \ SDVD D  ,&    6L HVH
PHGDGRHYHQWRGHVDOXG proceso se reproduce ms y se conforman segmentos
506 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

GHGtDVFRQWLJXRVVHWHQGUiQSDUHV(OFRHFLHQWH PLQDQWHVIRU]DEDVXVFXHUSRVDDMXVWDUVHH[DFWDPHQWH
GHFRUUHODFLyQVHLQFUHPHQWDDKRUDKDVWDXQQLYHODOWR DXQDFDPDGHKLHUURPHGLDQWHHOH[SHGLWRUHFXUVRGH
U ,&)LQDOPHQWHVLVHUHSURGXMHUD PXWLODUORV R GHVFR\XQWDUORV VHJ~Q KLFLHUD IDOWD 8Q
XQD YH] PiV \ VH WRPDUDQ  DFXPXODGRV GH  GtDV VH tratamiento, como el que se ha esbozado se inscribira
REWHQGUtDQORVUHVXOWDGRVGHOD7DEOD(OFRHFLHQ- en lo que Mills llama forma procusteana de torturar
WHGHFRUUHODFLyQGH3HDUVRQVHHOHYDDU ,& los datos.

De hecho, puede demostrarse que, en la mayor parte
4XpFRQFOXVLyQVHSXHGHH[WUDHUGHHVWHproceder de las situaciones, si se cuenta con un conjunto inicial
numerolgico" GHGDWRVVXFLHQWHPHQWHJUDQGH\SURFHGHQWHGHXQL-
0LOOVFRPHQWDTXHsi los datos son tortura-
GRVGXUDQWHXQWLHPSRVXFLHQWHPHQWHODUJRWHUPLQDQ
por decir lo que queremos or. Hemos asistido ac a una
sesin de tortura de los datos originales.
La mitologa griega da cuenta del modus operandi
GDGHVGHDQiOLVLVPRGLFDEOHVPHGLDQWHDJUHJDFLyQHV
SRVLEOH REWHQHU HO FRHFLHQWH GH FRUUHODFLyQ TXH YLU-
tualmente se desee, siempre que hagamos la manipu-
lacin debida &RPSiUHVH HVWH FRQFHSWR FRQ OD VDWX-
racin de datos comentada ms adelante en este mismo
de Procusto, un bandido que, luego de asaltar a los ca- FDStWXOR

DA ICA IAA DA ICA IAA PARES DE DAS IEA ACUMULADO IAA ACUMULADO
1 5,8 7 25 10,8 2 1-2 27,8 19
2 22,0 12 26 4,9 4 3-4 39,1 21
3 12,9 9 27 12,1 7 5-6 12,4 7
4 26,2 12 28 14,7 10 7-8 32,0 21
5 8,1 4 29 9,9 3 9-10 23,1 7
6 4,3 3 30 4,3 4 11-12 5,1 7
7 10,0 9 31 2,6 2 13-14 70,2 50
8 11,0 7 32 3,8 3 15-16 42,0 26
9 11,0 6 33 2,8 0 17-18 8,1 8
10 12,1 1 34 3,0 1 19-20 9,4 9
11 4,8 5 35 6,1 11 21-22 27,1 13
12 0,3 2 36 14,7 8 23-24 2,9 16
13 52,0 32 37 18,0 23 25-26 15,7 6
14 18,2 18 38 22,0 12 27-28 26,8 17
15 30,0 17 39 26,3 4 29-30 14,2 7
16 12,0 9 40 27,0 16 31-32 6,4 5
17 4,3 3 41 18,0 43 33-34 5,8 1
18 3,8 5 42 33,3 10 35-36 20,8 19
19 3,3 3 43 6,1 2 37-38 40,0 35
20 6,1 6 44 7,2 9 39-40 53,3 20
21 19,0 6 45 9,1 6 41-42 51,3 53
22 8,1 7 46 11,0 1 43-44 13,3 11
23 0,4 7 47 11,4 4 45-46 20,1 7
24 2,5 9 48 9,9 5 47-48 21,3 9

Tabla 18.4: Registros del ndice de Contaminacin Tabla 18.5: Registros del ndice de Contaminacin
Ambiental y de la Incidencia de Asmticos Agudos a Ambiental y de la Incidencia de Asmticos Agudos
lo largo de 48 das (acumulados) a lo largo de 24 pares de das
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 507

GRUPOS ICA GRUPOS ICA

IAA ACUMULADO IAA ACUMULADO
DE4 DAS ACUMULADO DE8 DAS ACUMULADO

1-4 55,9 35 1-8 100,3 63

5-8 44,4 28 9-16 140,4 90
9-12 28,2 14 17-24 47,5 46
13-16 112,2 76 25-32 63,1 35
17-20 17,5 17 33-40 119,9 75
21-24 30,0 29 41-48 106,0 80
25-28 42,5 23 Tabla 18.7: Registros del ndice de Contaminacin
29-32 20,6 12 Ambiental y de la Incidencia de Asmticos Agudos
33-36 26,6 20 (acumulados) a lo largo de 12 segmentos de 4 das
37-40 93,3 55
41-44 64,6 64 6XSRQJDPRV TXH VH VDEH TXH OD SUHYDOHQFLD GH KH-
PRUURLGHVHQXQDSREODFLyQHVGHO8QSURFWyORJR
45-48 41,4 16
REVHUYD TXH OD LQWHUFRQVXOWD SURFHGHQWH GHO VHUYLFLR GH
Tabla 18.6: Registros del ndice de Contaminacin dermatologa en su hospital es ms frecuente que la re-
Ambiental y de la Incidencia de Asmticos Agudos querida por el de oncologa y, a partir de ah, realiza una
(acumulados) a 10 largo de 6 segmentos de 8 das LQGDJDFLyQPiVSURIXQGD([DPLQDDORVUHFOXLGRV
HQ HO KRVSLWDO H LGHQWLFD TXH  GH HOORV SDGHFHQ GH
KHPRUURLGHVODSUHYDOHQFLDGHGLFKDGROHQFLDHQWUHORV
El sesgo de Berkson FDQFHURVRVDVFLHQGHDFRPSDUDEOHDODSUHYDOHQFLD
JHQHUDOHQODSREODFLyQ3HURFXDQGRUHSLWHHQWUHORV
$ PHGLDGRV GHO VLJOR SDVDGR %HUNVRQ  OODPy OD pacientes hospitalizados que padecen problemas drmi-
atencin sobre un sesgo que puede presentarse en los es-
tudios basados en informacin hospitalaria. Este sesgo
aparece cuando la combinacin de una enfermedad y un
SUHVXQWR IDFWRU GH H[SRVLFLyQ UHVXOWDQ VREUHUUHSUHVHQ-
tados como consecuencia de que las circunstancias que
determinan la admisin de los pacientes en un hospital
GLVWRUVLRQDQODYHUGDGHUDUHODFLyQTXHVHGDHQODSREOD-
cin. Se lo llama tambin sesgo de admisin o falacia de
%HUNVRQ, originalmente se describi como una asociacin
FRV  GH HOORV HO  SDGHFHQ GH KHPRUURLGHV HV
decir, la tasa de hemorroides en estos enfermos es mayor
TXHHOWULSOHGHODTXHVHREVHUYDHQWUHORVFDQFHURVRV
([LVWLUiFRPRVXJLHUHQHVWRVGDWRVXQDDVRFLDFLyQ
de ndole causal entre problemas de la piel y hemorroi-
GHVRHQWUHKHPRUURLGHV\SUREOHPDVGHODSLHO"8QH[D-
men ms detenido del problema permite comprobar que
los resultados hallados son mero efecto de que las tasas
QHJDWLYDHQWUHFiQFHUYDULDEOHGHSHQGLHQWH\WXEHUFXOR-
sis pulmonar. En este estudio, los pacientes casos corres-
pondieron a pacientes con cncer y sus controles fueron
obtenidos a partir de pacientes hospitalizados por otras
causas. El estudio report baja frecuencia de pacientes
cancerosos con antecedente de tuberculosis, comparados
FRQORVVXMHWRVFRQWUROHVFRQXQYDORUGHodds ratio infe-
ULRUDXQRVHxDODQGRODSDUDGyMLFDFRQFOXVLyQDFHUFDGH
la tuberculosis como factor de proteccin para el cncer.
/DGLFXOWDGHQLQWHUSUHWDUHVWHKDOOD]JRGHULYDEDGHOD
baja frecuencia de tuberculosis entre los hospitalizados
SRUFiQFHUORTXHQRVLJQLFDTXHHQWUHHVWRVHQIHUPRV
la frecuencia de la enfermedad fuera menor.
Este fenmeno constituye un peligro de cierta impor-
tancia, en especial para los estudios de casos y controles,
ya que con mucha frecuencia estos se basan en informa-
cin de una fuente institucional. Considrese el siguiente
HMHPSORWUDtGRSRU6LOYD$\FDJXHU&XOWXUD(VWDGtVWLFD
de admisin de pacientes son diferentes para las distin-
WDVGROHQFLDVUHHMDQGRGHVGHODH[LVWHQFLDGHSURJUD-
mas de pesquisa hasta la inclinacin de los enfermos a
acudir o no al hospital, o incluso polticas instituciona-
les de admisin.
El problema comienza a desglosarse de este modo:
LPDJLQHPRVTXHHOGHORVVXMHWRVTXHSDGHFHQGH
cncer en la poblacin son remitidos hacia este hospital,
FRVDTXHRFXUUHVRORFRQHOGHORVTXHDGROHFHQGH
problemas de la piel. Por otra parte, supongamos que en
HVHKRVSLWDOVHWUDWDDOUHGHGRUGHOGHWRGRVORVTXH
sufren de hemorroides.
6LHQODSREODFLyQKD\HQWRWDOVXMHWRVFRQFiQ-
FHU \  FRQ WUDVWRUQRV GH SLHO HV IiFLO YHU TXH OD
FRPSRVLFLyQKRVSLWDODULDVHUiODGHOD7DEODDXQ-
que las hemorroides no tengan asociacin alguna al ni-
YHOGHODSREODFLyQQLFRQXQDQLFRQRWUDHQIHUPHGDG
En efecto, partiendo de este supuesto de independencia,
H,QYHVWLJDFLyQ&LHQWtFDHQHO&DPSRGHOD6DOXG se tiene lo siguiente:
508 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

'HORVVXMHWRVFRQSUREOHPDVGHUPDWROyJLFRV talizados ya que son proclives a mltiples sesgos. Igual-

HQ OD FRPXQLGDG  OD FXDUWD SDUWH WHQGUiQ KHPR- PHQWHLQYDOLGRHQHVWHVHQWLGRUHVXOWDSDUDORVHVWXGLDQ-
UURLGHVGHHOORVLUiQDOKRVSLWDOHOGHORV tes de medicina, generalizar a partir de los pacientes que
HVGHFLUSRUWHQHUKHPRUURLGHV\HOGHORV YHQHQXQDVDODGHWHUPLQDGDGHXQKRVSLWDOGHDJXGRV
 TXH QR LQJUHVDQ SRU HVH FRQFHSWR RWURV  TXH ODSUHYDOHQFLDRFDUDFWHUtVWLFDVGHXQDHQIHUPHGDGHQOD
ORKDFHQSRUUD]RQHVGHUPDWROyJLFDV+D\VXMHWRV SREODFLyQJHQHUDO\ODTXHYHUiQHQVXSUiFWLFDXVXDOGH
FRQ GHUPDWLWLV TXH QR WLHQHQ KHPRUURLGHV HO  GH FRQVXOWRULRFRPRVLIXHVHXQYHWHULQDULRTXHKDELpQ-
HOORV  VRQ LQJUHVDGRV (V GHFLU GH  LQGLYLGXRV GRVHIRUPDGRHQHO=RROyJLFRGHOD&LXGDGH[WUDSRODUD
FRQSUREOHPDVGpUPLFRVWLHQHQKHPRUURLGHVWDO\ HVWRVGDWRV\SHQVDUDTXHHVRVVRQORVDQLPDOHVTXHYHUi
FRPRVHUHFRJHHQOD7DEOD HQVXSUiFWLFDSULYDGDHQ%XHQRV$LUHV
$KRUDHQUHODFLyQFRQORVHQIHUPRVGHFiQFHU
ODVLWXDFLyQHVODVLJXLHQWHWHQGUiQKHPRUURLGHV\ La paradoja de Simpson
QR(OGHHVWRV~OWLPRVHVWDUiHQHVHKRV-
pital por razn de su dolencia oncolgica. De los otros Se denomina paradoja de Simpson al cambio en el sen-
LQJUHVDQSRUVHUFDQFHURVRV\GHORVRWURV WLGRGHXQDDVRFLDFLyQHQWUHGRVYDULDEOHVQXPpULFDV
HOLQJUHVDQSRUFRQFHSWRGHVXVKHPRUURLGHV
SDUDXQWRWDOGHTXHWLHQHQFiQFHU\KHPRUURLGHVD
OD YH] (Q VtQWHVLV GH  FDQFHURVRV KRVSLWDOL]DGRV
WLHQHQKHPRUURLGHVORTXHFRUURERUDTXHODVGLVWUL-
EXFLRQHVGHQWURGHOKRVSLWDOVHUiQODVGHOD7DEOD
RFXDOLWDWLYDVFXDQGRVHFRQWURODHOHIHFWRGHXQDWHU-
cera.
En su obra monumental, Epidemiologa moderna,
Rhotman habla de la paradoja, aclarando que en rea-
OLGDG QR HV WDO \D TXH QR VH FRQWUDYLHQHQ QL OD OyJLFD
Asimismo, se ha dicho que, a juzgar por las tasas
de incidencia de ingreso en instituciones especializadas,
HQ ORV (VWDGRV 8QLGRV OD LQFLGHQFLD GH HQIHUPHGDGHV
mentales es mayor entre hombres que entre mujeres. El
problema est en que la probabilidad de deteccin por
HVDYtDHVMXVWD\FLHUWDPHQWHPXFKRPD\RUHQWUHKRP-
bres que entre mujeres. Ya que el ingreso se produce
FRQPD\RUIUHFXHQFLDHQWUHLQGLYLGXRVHQIHUPRVTXHQR
pueden ser mantenidos por sus familiares y dependen de
s mismos que entre aquellos que aun en caso de estar
sanos dependeran econmicamente de sus familiares.
QLQLQJXQDGHODVSUHPLVDV5KRWPDQ5KRWPDQ
pone este ejemplo coloquialmente intuible:
Supongamos, dice, que un hombre entra en una tien-
da para comprarse un sombrero y encuentra una estan-
WHUtDFRQGHHOORVQHJURV\JULVHV'HVFXEUH
TXHGHORVVRPEUHURVQHJURVOHYDQELHQSHURTXH
GH ORV  JULVHV VROR OH YDQ ELHQ  3RU WDQWR WRPD
nota de que la proporcin de sombreros negros que le
YDQ ELHQ HV GHO  PLHQWUDV TXH OD GH ORV JULVHV HV
VRORGHO(QRWUDHVWDQWHUtDGHODPLVPDWLHQGDHQ-
FXHQWUDRWURVVRPEUHURVQHJURV\JULVHV(Q
(VWD~OWLPDFLUFXQVWDQFLDHVDVXYH]PiVIUHFXHQWHHQ- HOODGHORVVRPEUHURVQHJURVOHYDQELHQ\GH
tre las mujeres que entre los hombres. Se est suponien- ORVJULVHVVROROHYDELHQ$QWHVGHTXHHVFRMD
do tcita pero errneamente que los enfermos que in- XQVRPEUHURODWLHQGDFLHUUD\pOGHFLGHYROYHUDOGtD
JUHVDQVRQXQDPXHVWUDUHSUHVHQWDWLYDGHODSREODFLyQD siguiente. Durante la noche, un empleado ha puesto to-
ORVHIHFWRVGHOVH[R\VHSDVDSRUDOWRTXHKD\XQWHUFHU dos los sombreros en una nica estantera: ahora hay en
IDFWRUVRFLRHFRQyPLFRTXHFRQHFWDODYDULDEOHVH[R HOODVRPEUHURVGHFDGDFRORU(OFOLHQWHUHFXHUGD
FRQODSUREDELOLGDGGHHVWDUHQODPXHVWUDSUREDELOLGDG que el da anterior la proporcin de sombreros negros
GHVHUDGPLWLGR6LOYD7pFQLFDVGHPXHVWUHR que le iba bien era superior en ambas estanteras. Hoy
Queda claro, pues, que cualquiera sea la circunstan- se da cuenta de que, aunque tiene delante los mismos
cia es al menos arriesgado hacer algn tipo de inferencia VRPEUHURVXQDYH]PH]FODGRVVRORHOGH
RH[WUDSRODFLyQa partir de muestras de pacientes hospi- GHORVVRPEUHURVQHJURVOHYDELHQPLHQWUDVTXHGHORV
JULVHVOHYDELHQHOGH$XQTXHHVWHFXULR-
so cambio es conocido como la paradoja de Simpson,
DOLENCIAS
CNCER prosigue Rhotman, no es realmente ninguna paradoja.
DERMATOLGICAS
Este fenmeno es anlogo al de confusin, que puede
Con hemorroides 186 192 distorsionar una asociacin, incluso hasta el punto de
Sin hemorroides 45 540 cambiar su direccin.
Total 231 732 8Q HMHPSOR PiV PpGLFR TXH VH SUHVHQWD KDELWXDO-
mente es la comparacin de las tasas de mortalidad de
Tabla 18.8: Nmero de sujetos con y sin hemorroi- GRVKRVSLWDOHVTXHSXHGHQIDYRUHFHUGHIRUPDJOREDODO
des y pacientes con cncer y otras dolencias derma- hospital A frente al B, y sin embargo al analizarlas por
tolgicas en el hospital procedimientos se descubre que cambia el signo de la

diferencia, debido a que los pacientes con peor pronsti-
FR\SDWRORJtDVPiVJUDYHVVRQLQWHUQDGRVHQHOKRVSLWDO
B con mayor frecuencia.
Veamos otro ejemplo concreto que suele citarse:
HQXQHVWXGLRFRPSDUDWLYRVREUHWROHUDQFLDGHGRVIiU-
18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 509
La interpretacin de una paradoja de este tipo no
siempre es fcil, sobre todo cuando hay ms de dos es-
tratos; incluso es posible que en ocasiones no tenga in-
terpretacin y, en cualquier caso, esta depende siempre
de las caractersticas de cada estudio.
PDFRVDQWLKLSHUWHQVLYRVVHGHWHUPLQDODSUHVHQFLDRQR +DFH XQRV DxRV 6LOYD $\FDJXHU H[SXVR OD
GHHIHFWRVVHFXQGDULRVOHYHV\VHREWLHQHORVVLJXLHQWHV SDUDGRMDGH6LPSVRQHQHOFRQWH[WRGHXQDVFRQIHUHQ-
datos: cias sobre mtodos estadsticos en epidemiologa. En
esa oportunidad construy un ejemplo para ilustrarla,
TRATAMIENTO que era ms o menos como sigue.
A B 8QDSHUVRQDVHSUHJXQWDVLH[LVWHDVRFLDFLyQHQWUH
VXVGRORUHVUHXPiWLFRV\HOKHFKRGHTXHOOXHYD
EFECTO No 410 434 844
(Q MXQLR UHJLVWUD  GtDV OOXYLRVRV \ HQ  GH HOORV
SECUNDARIO S 115 91 206 WLHQHGRORUSRURWUDSDUWHSUHVHQWyGRORUHQVROR
525 525 1050 GHORVGtDVQROOXYLRVRV5HSLWHODH[SHULHQ-
FLDHQMXOLR\YHTXHHOGRORUDSDUHFLyHQGHGtDV
'RQGHYHPRVTXHHOGHSDFLHQWHVWLHQHDOJ~Q OOXYLRVRV\HQGHGtDVQROOXYLRVRV
HIHFWRDGYHUVRHQHOJUXSR$IUHQWHDHQHOJUXSR (QFDGDXQRGHORVPHVHVHQWRQFHVYHTXHHOGRORU
%GLIHUHQFLDLPSRUWDQWHSHURTXHQROOHJDDOQLYHOGH DSDUHFHFRQPiVIUHFXHQFLDHQORVGtDVGHOOXYLDTXHHQ
VLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFDKDELWXDOPHQWHDFHSWDGR\DTXH los otros. Al considerar el bimestre completo, sin embar-
S  JRYHTXHHOGRORUDSDUHFLyHQVRORGHGtDV
3HURVLVHVHSDUDHOHVWXGLRHQSDFLHQWHVDQFLDQRV! HQWDQWRTXHDSDUHFLyHQGHGtDVVHFRV
DxRV\HOUHVWRDxRVVHREWLHQHQODVVLJXLHQWHV Qu se puede sacar en limpio del estudio de la
tablas: DVRFLDFLyQ HQWUH DPEDV YDULDEOHV" (O DQiOLVLV GH FDGD
XQRGHORVPHVHVDUURMDXQDDVRFLDFLyQSRVLWLYDHOGHO
PACIENTES < 75 AOS ELPHVWUHXQDQHJDWLYDDFXiOGHODVGRVDOWHUQDWLYDV
TRATAMIENTO GHEHPRVGDUFUpGLWR"
3XHGHLQIHULUVHDOJRVXVWDQFLDOGHVSXpVGHH[DPL-
A B
QDULQWHJUDOPHQWHDPERVHQIRTXHV"
EFECTO No 122 351 473 /D DSUR[LPDFLyQ HSLGHPLROyJLFD FOiVLFD GLUi HQ
SECUNDARIO S 8 54 62 esencia que la asociacin surgida del anlisis bimestral
130 405 535 es espuria, y que HODQiOLVLVHVWUDWLFDGRVHJ~QPHVHV
revela la verdadera naturaleza de la asociacinHQHVWH
$KRUDODSURSRUFLyQGHHIHFWRVDGYHUVRVHQORVSD- FDVRODTXHDUPDTXHODIUHFXHQFLDGHGRORUHVHVPD-
FLHQWHV GH PHQRV GH  DxRV HV  HQ HO JUXSR$
IUHQWHDHQHOJUXSR%GLIHUHQFLDTXHHVLPSRU-
WDQWH\DGHPiVHVWDGtVWLFDPHQWHVLJQLFDWLYDS 
\FRQVLJQRFRQWUDULRDODREVHUYDGDHQHOHVWXGLRFRP-
pleto.
En el otro grupo de pacientes de ms edad tenemos
XQSDFLHQWHVFRQUHDFFLRQHVDGYHUVDVHQ$IUHQ-
WHDHQHOJUXSR%S 
9HPRVTXHDOFRQVLGHUDUODHGDGVLELHQHOHMHPSOR
\RUGXUDQWHORVGtDVOOXYLRVRV
Naturalmente, en el mbito etiolgico real, la situa-
cin suele ser enormemente compleja. Pero, en cual-
quier caso, cabe alertar sobre las trampas epistemolgi-
FDVTXHSXHGHQYLFLDUHOGHEDWH
Cuando se alerta insistentemente sobre el hecho de
TXHDVRFLDFLyQQRLPSOLFDFDXVDFLyQVHHVWDLQYRFDQGR
OD QHFHVLGDG GH UHH[DPLQDU HVD DVRFLDFLyQ GHVSXpV GH
controlar posibles efectos confusores. Lo que no est
HVFWLFLR\IRU]DGRODUHODFLyQFDPELDGHVLJQRHQHO QDGDFODURHQHOSUHVHQWHHVWDGRGHODLQYHVWLJDFLyQHSL-
HVWXGLRJOREDOHUDVXSHULRUODWDVDGHHIHFWRVDGYHUVRVHQ GHPLROyJLFDQRH[SHULPHQWDOHVFXiQGRGHMDGHVHUHV-
HOJUXSR$SHURDOHVWUDWLFDUSRUHGDGHQDPERVFDVRV puria una asociacin por el hecho de que tal asociacin
es menor en el grupo A que en el B. Vase la siguiente VXEVLVWDVHLQYLHUWDVXVLJQRRQRQLFXiQGRGHMDGH
tabla: VHUYHUGDGHUDSRUTXHVHGHVYDQH]FDFXDQGRVHFRQWURODQ
ciertos factores que eran posibles confusores.
A B P
&RQVLGHUHPRVQXHYDPHQWHHOSUREOHPDGHORVGR-
GLOBAL 21,9% 17,3% 0,07 ORUHVUHXPiWLFRV\ODOOXYLDSHURFRQXQPRQWRGHLQ-
< 75 6,2% 13,3% 0,03 IRUPDFLyQVXFLHQWHPHQWHDPSOLRFRPRSDUDSHUPLWLU
75 27,1% 30,8% 0,42 XQH[DPHQPiVGHWDOODGR,PDJLQHPRVDKRUDTXHRWUD
510 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

SHUVRQDTXLHUHHYDOXDUDFRPLHQ]RVGHVLHQVX YLHQH D DxDGLU FRQVLGHUDEOH FRQIXVLyQ OD QXHYD VLWXD-

FDVR H[LVWH WDO DVRFLDFLyQ HQWUH OOXYLD \ GRORU 3XHV-
WRTXHWHQtDXQUHJLVWURGHORVKHFKRVUHOHYDQWHVSDUD
FDGDGtDGHOFXDWULHQLRUHDOL]DHOVLJXLHQWH
anlisis.
3ULPHUR FRQWHPSOD ORV  DxRV FRPSOHWRV 
FLyQVHUHVXPHHQODV7DEODV\
6HJXQHVWRVGDWRVODVLWXDFLQLYXHOYHDLQYHUWLUVH
Como cuando se analiza el cuatrienio completo, los dias
OOXYLRVRVWLHQHQPHQRUWDVDGHGRORUTXHORVGLDVVHFRV
SDUDWRGRV\FDGDXQRGHORVDxRV
GtDV\FRQVWDWDTXHKXERXQWRWDOGHGtDVGHOOXYLD Sin embargo, en ninguno de los cuatro casos es posible
\ TXH VROR HQ   GH HOORV H[SHULPHQWy GRORU GHVFDUWDUHOD]DUFRPRH[SOLFDFLyQGHODVGLIHUHQFLDVHQWUH
(VWHVHSURGXMRHQGHORVUHVWDQWHVGtDV HVWDVWDVDVORVFXDWURLQWHUYDORVGHFRQDQ]DFRQWLHQHQDOO
QROOXYLRVRV/DVLWXDFLyQVHUHVXPHHQOD7DEOD
'HVFULWDODVLWXDFLyQHQWpUPLQRVGHOULHVJRUHODWLYR
GH H[SHULPHQWDU GRORU EDMR HO IDFWRU OOXYLD WHQGUtDPRV
TXH55 UHVXOWDGRGHGLYLGLUHOSRUFHQWDMHGHGtDV
FRQGRORUEDMRFRQGLFLRQHVGHOOXYLDHQWUHHOTXHVHREWLH-
QHEDMRFRQGLFLRQHVVHFDV(OLQWHUYDORGHFRQDQ]D
/DHVWLPDFLyQGHOULHVJRUHODWLYRGH0DQWHO+DHQV-
]HOHV55+0 FRQLQWHUYDORGHFRQDQ]DGH
/DFRQFOXVLyQUHVXPLGDVHUtDTXHQRKD\LQGLFLR
DOJXQRGHTXHH[LVWDUHODFLyQHQWUHOOXYLD\GRORU
&DEH SUHJXQWDUVH &yPR H[SOLFDU HVWD SDUDGRMD"
No tiene explicacin, como ninguna paradoja la tiene:
GHFRQDELOLGDGHV>@/RVTXHJXVWDQGHODV la realidad es como es y si nos resulta paradjica es en
SUXHEDVIRUPDOHVGHVLJQLFDFLyQSXHGHQFRPSUREDUTXH YLUWXG GH XQ SUHMXLFLR R XQ HUURU UDGLFDGR HQ QXHVWUD
ODDVRFLDFLyQTXHLQGLFDTXHDPiVOOXYLDPHQRVGRORUHV FDEH]D\HVHOKHFKRGHSRUTXpFRQYLYLPRVFRQWDOHUURU
FODUDPHQWH VLJQLFDWLYD ;   S   6H
GHFLGHDKRUDH[DPLQDUHOSUREOHPDSRUELHQLRV\VHHQ-
FXHQWUDODVLWXDFLRQTXH UHVXPHHQOD7DEOD
Es fcil constatar que, para ambos bienios, las tasas
GHGRORUVRQPD\RUHVGHQWURGHORVGtDVGHOOXYLDTXHHQ
HOTXHRFDVLRQDOPHQWHSXHGHVHUH[SOLFDGR
El ejemplo de los dolores reumticos, en resumen,
ilustra con crudeza el hecho de que el recurso de la post-
HVWUDWLFDFLyQSDUDHYDOXDUHOHIHFWRGHIDFWRUHVFRQIX-
sores puede en muchos casos no pasar de ser un mero
ORVGtDVVHFRVUHVSHFWLYDPHQWHGH\ DUWLFLRQXPHUROyJLFR$FWXDOPHQWHFRQDGYHQLPLHQWR
GHSDUDHOSULPHURGHHOORV\GH de la regresin logstica y la factibilidad computacional
FRQWUDVRORGHHQHOVHJXQGRELHQLR3XHVWR
que el patrn se repite en cada caso, de acuerdo con la
SUiFWLFDKDELWXDOHVWHVHxRUGDUtDSRUYiOLGRTXHKD\XQD
DVRFLDFLyQSRVLWLYDODDVRFLDFLyQQHJDWLYDREWHQLGDLQL-
cialmente, para el cuatrienio completo, era espuria.
DGMXQWDODSRVWHVWUDWLFDFLyQHVWiHQIUDQFRGHVXVR\D
TXHPXFKRVXVXDULRVSUHHUHQHODQiOLVLVPXOWLYDULDGR
3HURODVLWXDFLyQHVH[DFWDPHQWHODPLVPD'HKHFKRHO
SUREOHPDFRQVLGHUDGRSXHGHH[DPLQDUVHFRQGLFKDWpF-
nica: tomando los das como unidades muestrales que
6LVHH[DPLQDHOSUREOHPDVHJ~QORVFiQRQHVFOiVL- son dolorosos o no dolorosos YDULDEOH GH UHVSXHVWD
cos de anlisis, se obtiene que para el primer bienio el SRGUtDFRUURERUDUVHTXHHOFRHFLHQWHFRUUHVSRQGLHQWH
ULHVJRUHODWLYRLQKHUHQWHDODOOXYLDHV DODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHOOXYLDHVQHJDWLYRVLQRVH
/DHVWLPDFLyQGHOULHVJRUHODWLYRFRQMXQWRSRQGHUD- FRQWURODQLQJXQDRWUDYDULDEOHSRVLWLYRVLVHFRQWURODHO
GRVHJ~QHOPpWRGRGH0DQWHO+DHQV]HOHV550+  ELHQLR\YLUWXDOPHQWHQXORVLVHFRQWURODQORVDxRV
FRQXQLQWHUYDORGHFRQDQ]DLJXDOD>@ 8QDGHODVPRUDOHMDVTXHFDEHH[WUDHUGHHVWHHMHP-
(OYDORUGHMLFXDGUDGRUHVXPHQHVS plo es que el control de variables no debe practicarse
WRGRORFXDOVHJ~QODWHRUtDRFLDOconvalida estadsti- si no es para evaluar hiptesis claramente expuestas y
camente la conclusin arriba mencionada. fundamentadas con anticipacin. Sin embargo, aunque
Vayamos ahora ms lejos e imaginemos que en ese
SXQWRDOLQYHVWLJDGRUVHOHRFXUUHYROYHUDKDFHUHODQi-
OLVLVSHURWUDEDMDQGRFRQORVFXDWURDxRVSRUVHSDUDGR 1989-1990 DOLOR NO DOLOR TOTAL
/HMRVGHFRQUPDUVHOD~OWLPDFRQFOXVLyQHVWHQXH-
Das lluviosos 235 18 253
YRH[DPHQSHQVDGRSDUDHOLPLQDUHIHFWRVFRQIXVRUHV
Das secos 382 95 477

DOLOR NO DOLOR TOTAL 1991-1992 DOLOR NO DOLOR TOTAL

Das lluviosos 314 405 719 Das lluviosos 79 387 466
Das secos 404 338 742 Das secos 22 243 265
Tabla 18.9: Distribucin de das del cuatrienio Tabla 18.10: Distribucin de das de cada uno de los
1989-1992 segn lloviera o no y segn aparicin de dos bienios del periodo 1989-1992 segn lloviera o
dolores reumticos no y segn aparicin de dolores reumticos
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 511

1989 DOLOR NO DOLOR TOTAL INTERVALO

DAS DAS SIN RIESGO
DE
Das lluviosos 229 13 242 LLUVIOSOS LLUVIA RELATIVO
CONFIANZA
Das secos 117 6 123 1989 94,6 95,1 0,99 0,95-1,05
1990 54,4 79,9 0,73 0,42-1,25
1990 DOLOR NO DOLOR TOTAL
1991 20,4 50,0 0,41 0,10-1,65
Das lluviosos 6 5 11
1992 4,9 8,0 0,61 0,24-1,57
Das secos 265 89 354
Tabla 18.12: Porcentajes de das con dolor segn
hubiese llovido o no y riesgos relativos para cada
1991 DOLOR NO DOLOR TOTAL
uno de los cuatro aos
Das lluviosos 74 289 363
Das secos 1 1 2
/DYHUGDGHVVLQHPEDUJRTXHQLORVPpWRGRVHVWD-
dsticos garantizan automticamente la objetividad, ni
1992 DOLOR NO DOLOR TOTAL
los cualitativos son necesariamente recursos metodol-
Das lluviosos 5 98 103 gicos de segunda clase, ya que se los supone entera-
Das secos 21 242 263 PHQWHFRQWDPLQDGRVGHVXEMHWLYLGDG
1RVHWUDWDODVPiVGHODVYHFHVGHDFFLRQHVHVSXULDV
Tabla 18.11: Distribucin de das de cada uno de los
cuatro aos del lapso de 1989-1992 segn lloviera o
no y segn aparicin de dolores reumticos
resulte descorazonador, ha de quedar claro que esta con-
GLFLyQHVQHFHVDULDSHURQRVXFLHQWHSDUDTXHODVFRQ-
clusiones, adems de inteligibles, sean correctas.
GHORVLQYHVWLJDGRUHVPDQLSXODFLRQHVGHOLEHUDGDVVLQR
porque estos se sienten obligados a dar respaldo a sus
conclusiones mediante tales tratamientos.
(Q DUDV GH FRQVHJXLU XQD SURGXFWLYLGDG FLHQWtFD
UHDO HV QHFHVDULR WRPDU FRQFLHQFLD GHO YHUGDGHUR DO-
cance de los mtodos estadsticos, no atribuirles ms
PpULWRV GH ORV TXH HIHFWLYDPHQWH WLHQHQ \ DSUHQGHU D
prescindir de ellos cuando no representen otra cosa que
un formalismo estril.
Cun able es la investigacin
epidemiolgica?
Si no se han buscado o no ha sido posible obtener datos
TXHSRVLELOLWHQXQFRQRFLPLHQWRVXVWDQWLYRGHODUHDOL-
dad, no hay modo de suplir esta carencia con herramen-
WDO \ OLJUDQDV HVWDGtVWLFDV SRU UHQDGDV R LQJHQLRVDV
TXHVHDQ(VWDDGYHUWHQFLDHVSHUWLQHQWHSRUTXHDOJXQRV
LQYHVWLJDGRUHVSDUDGDUUHVSXHVWDDVXVSUHJXQWDVDF-
W~DQFRPRVLORVSURFHGLPLHQWRVFXDQWLWDWLYRVHQHVSH-
FLDOORVHVWDGtVWLFRVSXGLHUDQVXSOLUODVGHFLHQFLDVGH
ODPXHVWUDRHOGLVHxR\DYHFHVLQFOXVRUHOHYDUOHVGH
sus conocimientos sobre el tema que abordan.
(O DUWtFXOR GH9DQGHUEURXFNH  LQFLVLYR HSL-
GHPLyORJRKRODQGpVWLWXODGR&XiQDEOHHVODLQYHV-
WLJDFLyQHSLGHPLROyJLFD"TXHGDWtWXORDHVWHDFiSLWH
se cuestiona duramente el modus operandi de los epi-
demilogos ante los datos que emergen de los estudios
SURVSHFWLYRVDJUDQHVFDODFRQVLGHUDGRVFRPRORVPiV
SUHVWLJLRVRVRFRQDEOHVGHVSXpVGHORVH[SHULPHQWDOHV
En este tipo de trabajos se recolectan cientos de da-
tos referentes a miles de personas, enormes series de
REVHUYDFLRQHV TXH VRQ HQWRQFHV H[DPLQDGDV PHGLDQWH
WpFQLFDVDXWRPiWLFDVGHGHVFULSFLyQ8QDVSRFDVKRUDV
HVFXGULxDQGRODVVDOLGDVLQIRUPiWLFDVLQLFLDOHVSURGXFL-
UiQXQERVTXHMRGHDQiOLVLVRULHQWDGRDEXVFDUFRQH[LyQ
HQWUH PX\ GLYHUVRV SXQWRV GH SDUWLGD VXESREODFLRQHV
Se supone que, al aplicar cierto procedimiento es- GH LQWHUpV \ PXFKR SXQWRV GH OOHJDGD UHVXOWDGRV D
tadstico a un conjunto de datos, lo que se procura es partir de los cuales, tpicamente, se estiman tasas para
TXH HO DQiOLVLV JDQH HQ REMHWLYLGDG HV GHFLU TXH OD
sensibilidad personal del analista, en particular sus pre-
MXLFLRV\GHVHRVQRSXHGDQPRGLFDUVXVWDQFLDOPHQWH
las conclusiones. De modo que cuando el instrumental
estadstico es usado como mscara para, a la postre,
DYDODULGHDVSUHFRQFHELGDVRUHVSDOGDUUHVXOWDGRVREWH-
nidos mecnicamente, lo que realmente se consigue no
HVREMHWLYL]DUORVSURFHVRVGHDQiOLVLVVLQRHQHOPHMRU
GHORVFDVRVGLVIUD]DUORVGHREMHWLYLGDG
DTXHOODV VXESREODFLRQHV 8QD QXHYD VHVLyQ FRQ OD
computadora conducir a desechar un buen nmero de
los resultados, por carecer de interpretacin razonable.
(O H[DPHQ \D PiV GHWHQLGR \ IRUPDO GHO PDWHULDO UH-
manente siempre dar lugar a unas cuantas asociacio-
nes promisorias. En ese punto solo resta aplicar el ma-
TXLOODMH QDO 6H HOLJHQ SXQWRV GH FRUWH DGHFXDGRV VH
GLFRWRPL]DQ YDULDEOHV FX\R FDUiFWHU FRQWLQXR RULJLQDO
QR VHD VXFLHQWHPHQWH H[SUHVLYR VH DSOLFDQ ODV SUXH-
512 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

EDV GH VLJQLFDFLyQ PiV SURGXFWLYDV \ VH HODERUDUDQ naTXHJHQHUDOPHQWHHQ,QJODWHUUDYLHQHGHODPDQRGH

ODVKLSyWHVLVTXHKDJDQIDOWDODVFXDOHVVHYHUiQOXHJR
FRQUPDGDV por los mismos datos de las que nacieron.
1RVHKDQLQYHQWDGRGDWRVQLVHKDQIDOVHDGRDQiOLVLV
Slo se ha acicalado con cuidado el resultado de cribar
ODPRQWDxDLQLFLDOGHGDWRVKDVWDFRQIHULUOHXQDVSHFWR
publicable.
algn reporte del Lancet o del %0-.
6HGLFHHQEURPDTXHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHV
proponen y los ECR disponen. En efecto, la percepcin
generalizada de que muchos estudios epidemiolgi-
FRVJHQHUDQUHVXOWDGRVRKDOOD]JRVFRQIXVRV\DYHFHV
HTXLYRFDGRVGHOWRGRVHKDYLVWRDSR\DGDSRUPXFKRV
&RPHQWDQGR HO WHPD 0DUVKDOO  VHxDOD TXH
OD WUDVFHQGHQFLD UHDO GH XQ KDOOD]JR HV LQYHUVDPHQWH
proporcional a la intensidad con que se us la maqui-
naria estadstica que lo produjo. En este punto cabe
recordar que muchas de las grandes producciones
FLHQWtFDV no supusieron tratamiento estadstico al-
guno 3RU HMHPSOR HO  GH DEULO GH  HQ XQR GH
esos inusuales momentos en los que la respiracin de
UHFLHQWHV(&5TXHQRKDQSRGLGRFRQUPDUVLTXLHUDKD-
OOD]JRVHQDSDULHQFLDUREXVWRVSURYHQLHQWHVGHHVWXGLRV
REVHUYDFLRQDOHV
8Q HMHPSOR SDUWLFXODUPHQWH LOXVWUDWLYR HV HO GH OD
terapia de reemplazo hormonal. En 1991 un metanli-
sis de estudios epidemiolgicos hall que el uso de tal
tratamiento reduca el riesgo de enfermedad coronaria
DODPLWDG\ODHYLGHQFLDHVWDGtVWLFDHUDFRQFOX\HQWH\
la ciencia parece contenerse, NatureSXEOLFyDUWtFX-
ORVLQWHUFRQHFWDGRVYLQFXODGRVDODHVWUXFWXUDPROHFX-
ODU GHO$'1 XQR GH HOORV UPDGR SRU -':DWVRQ \
)+&&ULFNIXHHOGHVWLQDGRDSHUPDQHFHUHQODKLVWRULD
de la ciencia en un destacado lugar. Bajo el ttulo de
(VWUXFWXUDPROHFXODUGHORViFLGRVQXFOHLFRV8QDHV-
WUXFWXUDSDUDHO'1$ORVDXWRUHVH[SXVLHURQen dos
SiJLQDV VLQ QLQJXQD SUXHED GH VLJQLFDFLyQ y slo
UREXVWD55,&FRQFUHWDPHQWH
HOSHVRGHODHYLGHQFLDGDVRSRUWHDODLGHDGHXQHIHFWR
SURWHFWLYRGHORVHVWUyJHQRVTXHHVSRFRSUREDEOHTXH
VHH[SOLTXHSRUYDULDEOHVGHFRQIXVLyQ6LQHPEDUJR
ORVUHVXOWDGRVGHGLYHUVRV(&5IXHURQGHVDOHQWDGRUHV\
GLQDPLWDURQORVKDOOD]JRVSUHYLRVFRQXQSULPHU(&5
TXHQRHYLGHQFLyEHQHFLRFRQUPDGRHQGRVHQVD\RV
posteriores, resultando todos en un OR agrupado de
adornado con un grcil dibujito de Odil, la esposa de
Crick, el modelo de doble hlice para el ADN, que les
YDOGUtDHO1REHOGH0HGLFLQD\)LVLRORJtDGH3RU
RWUDSDUWHPXFKRWUDEDMRPX\YDOLRVRHQHWQRJUDItDGH
FDPSR\DQWURSRORJtDTXHVLJQLFDURQDSRUWHVVXVWDQ-
WLYRV\RULJLQDOHVDOFRQRFLPLHQWRSHMORVWUDEDMRV
GH FDPSR GH &ODXGH /pYL6WUDXVV R VXV REUDV VREUH
,&D
Algo similar ocurri con el beta caroteno, anunciado
HQHQNature nada menos, bajo el prometedor ttu-
lo de Pueden los beta carotenos reducir la incidencia
GH FiQFHU" (VSHFtFDPHQWH VH SURSRQtD OD YLWDPLQD
como un factor de proteccin contra el desarrollo de
FiQFHUGHSXOPyQ6yORDxRVGHVSXpVHQVD\RVDJUDQ
Antropologa estructuralRVREUHODVEstructu- escala mostraron algo asombroso: un incremento pro-
ras elementales de parentesco  jams exhibie-
URQXQDSUXHEDGHVLJQLFDFLyQ.
(VWDHVWUDWHJLDUHVXPH9DQGHUEURXFNHHQUHODFLyQ
a las metodologas ms durasFRQYLHUWHWDOHVHVWXGLRV
en fbricas semirrobotizadas de publicaciones.
El problema de la sobreabundancia
de datos: cuando ms es peor
(QLancet publica que las mujeres bebedoras mo-
deradas no tenan aumento de riesgo de padecer cncer
GHPDPDHQXQUHSRUWHTXHWXYRDPSOLDUHSHUFXVLyQHQ
los medios ingleses. Por desgracia, tambin se deca que
haber comenzado a fumar tempranamente s se asociaba
a riesgo incrementado de padecer aquella enfermedad.
PHGLR GHO   D  HQ OD LQFLGHQFLD GH FiQFHU
entre aquellos que tomaban beta carotenos. Y otro tanto
RFXUULyFRQODYLWDPLQD(RWURUDSDQDFHDFRQWUDODHQ-
fermedad coronaria y luego defenestrada. A qu puede
atribuirse esta seguidilla de fracasos de la metodologa
HSLGHPLROyJLFDRDOPHQRVHQVXVFRQFOXVLRQHV"
La sobreabundancia cercana a la saturacin y el
consiguiente dragado de datos puede ser la respuesta:
los epidemilogos disponen de estudios con inmenso
nmero de variables y pueden asociarlas a un ampl-
simo nmero de desenlaces\DOPHQRVHQVHUi
HVWDGtVWLFD \ IDOVDPHQWH VLJQLFDWLYD \ DSWD SDUWD
VHUSXEOLFDGD\DTXHH[LVWHHQGHQLWLYDXQDVXHUWHGH
idolatra por la p y la VLJQLFDFLyQTXHOOHYDSRUHMHP-
SOR D SHQVDU TXH XQ  HV VLJQLFDWLYR \ XQ 
Apenas unos das despus el mensaje cambi: el alcohol
s incrementaba el riesgo de cncer de mama despus de
todo, pero no as el humo del tabaco. La prensa gener
titulares como Alcohol, tabaco y cncer de mama: la
UHVSXHVWDGHQLWLYD
Esta es una historia usual de desinformacin mdi-
ca; es habitual encontrar la DPHQD]DPpGLFDGHODVHPD-
QR &XDQGR VH YH XQ JUDQ Q~PHUR GH DVRFLDFLRQHV
en un grupo de datos con slo unas pocas asociacio-
QHVUHDOHVXQQLYHOGHVHYLQFXODUiHQVXPD\RU
SDUWH D IDOVRV SRVLWLYRV (VWD IDOVD SRVLWLYLGDG HV HO
producto ms usual del dragado de datos, que resulta
simplemente de mirar a muchas posibles asociacio-
nes, quiz reales pero no causales una primera salida
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 513

UiSLGD VHUtD SRU HMHPSOR DXPHQWDU HO QLYHO UHTXHULGR remite a la milicia romana, entrenada para comportarse
DRLQFOXVRHQWUHXQIDFWRUQRLQKHUHQWH-
PHQWHFDXVDOSHURVtYLQFXODGRDRWURVTXHORVRQ(Q
nuestro ejemplo de los estrgenos, es probable que las
mujeres que usaron terapia hormonal fuesen menos fu-
madoras o hicieran ms ejercicio, quiz fueran pobres
con menos probabilidad, y todos estos factores dismi-
nuyen la probabilidad de enfermedad coronaria. Las
FRPRXQDVRODPHQWHRXQDVRODXQLGDG\VHUH~QHLQ-
formacin para determinar qu sujetos tienen alguna ca-
racterstica particular, que se sospecha relacionada a la
enfermedad bajo estudio. Toda la poblacin se sigue en
HOWLHPSR\VHFRPSDUDQDOPHQWHODLQFLGHQFLDGHODHQ-
IHUPHGDGHQWUHORVH[SXHVWRVFRQWUDODLQFLGHQFLDHQORV
QRH[SXHVWRV'HDOJXQDPDQHUDHVWHGLVHxRVHSDUHFHD
asociaciones reportadas en estudios observacionales
\QRFRQUPDGDVHQ(&5WLHQGHQDVHUH[SRVLFLRQHV
asociadas a variables socioeconmicas y comporta-
mentales que a su turno se relacionan a una mirada
de enfermedades.
XQHVWXGLRGHLQWHUYHQFLyQH[SHULPHQWDOHQHOKHFKRGH
que las personas se seleccionan basndose en un criterio
GHH[SRVLFLyQ\GHVSXpVVHVLJXHQHQHOWLHPSRSHURGL-
HUHQHQHOVHQWLGRGHTXHODDVLJQDFLyQDORVJUXSRVQR
HVWiEDMRFRQWUROGHOLQYHVWLJDGRUTXHDGHPiVQRPDQL-
8QHVWXGLRDSDUHyH[iPHQHVItVLFRV\DQiOLVLV SXOD QLQJXQD YDULDEOH (VWH GLVHxR SRGUtD VXPDUL]DUVH
GH ODERUDWRULR   FRUUHODFLRQHV GHULYDGRV GH XQ SRUODIUDVHFRORTXLDO4XpPHGHSDUDUiHOGHVWLQR"
poolGHPXMHUHVGHHGDG(VWRKDFtDHVSHUDU (VLPSRUWDQWHQRWDUTXHHQHVWHGLVHxRHOHVWXGLRVH
DVRFLDFLRQHV VLJQLFDWLYDV VyOR SRU D]DU DO QLYHO GH inicia con un grupo de personas que posee una carac-
HQUHDOLGDGVHREWXYLHURQ(QPXFKRVVHQ- WHUtVWLFD\RWURTXHQRH[SXHVWRVQRH[SXHVWRV\TXH
WLGRVHUDPiVQRWRULD\SUREDEOHODDVRFLDFLyQFXDQGR la aparicin de enfermedad es el desenlace o resulta-
la p noHUDVLJQLFDWLYD do buscado. En contraposicin, los estudios de casos y
3DUDSUHYHQLUODFRQIXVLyQRWUDWDUODODVDVRFLDFLR- controles se inician con personas que ya han desarrolla-
nes deberan replicarse en bases en las que la estructura
SRWHQFLDOPHQWH FRQIXQGLGRUD GLULHUD GHO HVWXGLR LQL-
cial. En diferentes regiones o pases, diferentes enfer-
PHGDGHVSXHGHQHVWDUUHODFLRQDGDVGHPX\GLYHUVDPD-
QHUDDJUDQYDULHGDGGHFLUFXQVWDQFLDVVRFLRHFRQyPLFDV
RGHFRPSRUWDPLHQWR\UHHMDUDVXWXUQRVLPSOHPHQWH
patrones socioeconmicos o de comportamiento de
enfermedad. Desde muy temprano, en el debate sobre
WHUDSLDGHUHHPSOD]RKRUPRQDO'LDQD3HWLWWLVHxDOyFRQ
lucidez que este tratamiento protega no slo contra la
enfermedad coronaria sino tambin contra la muerte
YLROHQWDRDFFLGHQWDOHQHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHV\\D
TXHQRKDEtDH[SOLFDFLyQELROyJLFDRGHQLQJ~QWLSR
plausible para esta ltima, era muy probable que ambas
REVHUYDFLRQHVHVWXYLHUDQEDMRHOLQXMRGHYDULDEOHVGH
GRODHQIHUPHGDGHQIHUPRVQRHQIHUPRV\VHUDVWUHD
hacia atrs en el tiempo en busca de una caracterstica
GHO SDFLHQWH HVWD FDUDFWHUtVWLFD SUHYLD HV HO GHVHQODFH
del estudio.
$OLJXDOTXHFRQFXDOTXLHURWURGLVHxRHVHVHQFLDO
establecer una hiptesis clara antes del inicio del estu-
GLRLQFOX\HQGRXQDGHQLFLyQDGHFXDGD\FRQFUHWDGH
ODVH[SRVLFLRQHV\ORVUHVXOWDGRVRGHVHQODFHVGHLQWHUpV
/DHOHFFLyQGHXQJUXSRGHLQGLYLGXRVSDUDXQHVWXGLR
GHHVWHWLSRGHSHQGHGHODVKLSyWHVLVDLQYHVWLJDUSHUR
puede ser un grupo de la poblacin general, como los
residentes de una comunidad, o una poblacin ms es-
SHFtFDTXHSXHGDLGHQWLFDUVH\VHJXLUVHGLUHFWDPHQWH
PLHPEURV GH RUJDQL]DFLRQHV SURIHVLRQDOHV UHJLVWURV
GHPpGLFRVHPSOHDGRVGHDOJXQDLQGXVWULDHVSHFtFD
FRQIXVLyQORTXHIXHHQHIHFWRFRQUPDGRPiVWDUGH
por los ECR.
(VWDV REVHUYDFLRQHV QR TXLHUHQ GHIHQHVWUDU HO GUD-
gado de datos ya que muchas asociaciones precisas
estn en su germen, sino sembrar una suerte de sano
escepticismo al respecto y a la creencia ciega y acrtica
HQORVQLYHOHVGHDVRFLDFLyQHVWDGtVWLFD5HFXpUGHVHHQ
HVWHFRQWH[WRTXHDGHPiVGHODVLJQLFDFLyQHVWDGtVWLFD
HVWiODVLJQLFDFLyQFOtQLFDFXiQWRSXHGHVHUXVDGRSRU
HOPpGLFRHQODSUiFWLFDFRUULHQWH\SRUQODVLJQL-
FDFLyQ SHUVRQDO YDORUDFLyQ LQWUDQVIHULEOH \ ~QLFD TXH
KDFHTXLHQHQGHQLWLYDUHFLELUiODLQWHUYHQFLyQ
Diseo de cohortes (prospectivo)
8QHVWXGLRGHFRKRUWHVHVXQHVWXGLRREVHUYDFLRQDODQD-
OtWLFRHQHOTXHVHVHOHFFLRQDXQDSREODFLyQFRKRUWHTXH
HWF8QDFRKRUWHSREODFLRQDOJHQHUDOSXHGHUHFOXWDUVH
GHXQD]RQDJHRJUiFDGHQLGD
El mojn epidemiolgico de Framingham
El estudio ms famoso de este tipo, que hace poco
FXPSOLyDxRV\HVFRQVLGHUDGRXQPRMyQHSLGHPLR-
OyJLFRHVHOHVWXGLRGH)UDPLQJKDP7RGRORTXHSXHGD
GHFLUVHGH)UDPLQJKDPSDUHFHUiSRFRSLpQVHVHVROD-
mente en su dimensin epidemiolgica y poblacional,
TXHKDJHQHUDGRPiVGHDUWtFXORVFLHQWtFRVHQ
DxRVLGHQWLFDGRFRQFODULGDGORVSULQFLSDOHVIDF-
WRUHVGHULHVJRFDUGLRYDVFXODUDVRFLDGRVDODHQIHUPH-
GDGFRURQDULDFUHDGRXQDUHYROXFLyQHQODHVWUDWHJLD
GHODPHGLFLQDSUHYHQWLYD\FDPELDGRSRUVLHPSUHOD
IRUPD HQ TXH OD FRPXQLGDG FLHQWtFD \ KDVWD HO S~-
EOLFR JHQHUDO YHQ OD JpQHVLV \ HO GHVDUUROOR GH OD HQ-
514 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

IHUPHGDG$QWHVGH)UDPLQJKDPODQRFLyQGHTXHORV HO Q GH HYDOXDU XQD JUDQ YDULHGDG GH H[SRVLFLRQHV

FLHQWtFRVSXGLHUDQLGHQWLFDU\PRGLFDUORVIDFWRUHV usuales sobre el riesgo de enfermedad, en particular
GH ULHVJR >KDFHGRUHV GH ULHVJR@ GH SDVR XQ WpUPLQR FDUGLRYDVFXODU'HVGHHOSXQWRGHYLVWDORJtVWLFRYD-
DFXxDGRSRUHOHVWXGLRSDUDWUDWDUODHQIHUPHGDGFR- ULDV UD]RQHV LQX\HURQ HQ OD HOHFFLyQ GH HVWD FRPX-
URQDULDODYDVFXODUFHUHEUDO\RWUDVQRHUDSDUWHGHOD QLGDG(QSULQFLSLRHUDXQDFRPXQLGDGUHODWLYDPHQWH
prctica mdica corriente. HVWDEOHGHKDELWDQWHVGHORVTXHHUDQ
6XVGDWRVWUDQVIRUPDGRVHQXQDPRQXPHQWDOEDVHVH
KDQXWLOL]DGRDGHPiVSDUDHVWXGLRVVREUHDFFLGHQWHVYDVFX-
lares cerebrales, demencia, osteoporosis, artritis, diabetes,
HQIHUPHGDGHV RFXODUHV FiQFHU \ HYDOXDFLyQ GH SDWURQHV
JHQyPLFRVGHRWUDVWDQWDVHQIHUPHGDGHVSUHYDOHQWHV
&LQFRPLOUHVLGHQWHVGHODFLXGDGGH)UDPLQJKDP
DGXOWRVFX\DVHGDGHVRVFLODEDQHQWUH\DxRVFRQ
YDULHGDGGHLQGXVWULDV\RFXSDFLRQHV\EDMRULHVJRGH
emigracin.
$O PLVPR WLHPSR HUD OR VXFLHQWHPHQWH SHTXHxD
como para permitir que los residentes fueran a un nico
FHQWURSDUDORVH[iPHQHVELHQDOHVGHVDOXG\VyORKDEtD
0DVVDFKXVVHWV((88VHVLJXLHURQGHVGHFRQ un hospital importante. Tomando en consideracin estas

Descubrimientos colaterales
como isquemia silente o IAM
inaparente

Framingham, Exmenes clnicos Observacin Incidencia

Massachussets, y ECG bianuales continua de la de patologa
estudio a escala poblacin, ingresos coronaria
comunitaria hospitalarios, y cardiovascular
certificados
de defuncin

1948 Cohorte 1971 2a Cohorte 5 000 2002 3a Cohorte 3 900 400 Sobrevivientes
original 5 000 Offspring Study de la cohorte
original 27 exmenes

Propsito: Investigar incidencia de enfermedad FRC Claramente

coronaria y cardiovascular y FRC
Riesgo relativo (RR)
establecidos
Riesgo atribuible (RA)
anlisis multivariados
Lpidos Hbito de
Framingham: Ciudad al oeste sanguneos fumar
de Boston
Poblacin: 28 000 Anlisis de genoma
10000 Adultos entre 30 y 59 aos Presin Obesidad
arterial sedentarismo

Se calcul que si se incluan 6 500 DBT Psicosociales

personas dentro 1 800 muestras de 336
de este rango iban a poder familias con escaneo
incluirse 5 000 sin genmico completo
Gota FR Menores
enfermedad coronaria idneas
para este estudio.

La poblacin de 30 a 59 aos Se desarrollaran unos 1 500 casos

sera la ms idnea. nuevos en un periodo de 20 aos.

Figura 18.9: Sumario esquemtico del Estudio de Framingham


FXHVWLRQHV VH FRQFOX\y TXH XQD SREODFLyQ GH  D 
DxRVGHHGDGVHUtDODPiVLQGLFDGDHVWLPiQGRVHTXHHQ-
WUHSHUVRQDVGHQWURGHHVWHUDQJRVHGHVDUUROODUtDQ
DSUR[LPDGDPHQWH   FDVRV QXHYRV HQ XQ SHULRGR
GHDxRVHVWRHTXLYDOtDDFRQVHJXLUSHUVRQDV
dentro de este margen de edad para poder conseguir los
18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 515
GHFLUORTXHHVYHFHVHOQ~PHURUHSRUWDGR(Q
el mejor de los escenarios, por otra parte, ninguno hu-
ELHVHPXHUWRFRQORTXHODPRUWDOLGDGVHUtDR
&RPRUHJODSUiFWLFDVHFRQFOX\HTXHPHQRVGHOGH
abandono o prdida de seguimiento probablemente pro-
GX]FD PRGLFDFLRQHV GHVSUHFLDEOHV HQ ORV UHVXOWDGRV
  VLQ HQIHUPHGDG &RPR SXHGH DSUHFLDUVH HQ OD HQWDQWRTXHRPiVHVXQSRUFHQWDMHLQDFHSWDEOH
)LJXUDOXHJRGHODFRKRUWHLQLFLDOVHLQWURGXMRHQ (QRWUDVRFDVLRQHV\FRPRDOWHUQDWLYDORJtVWLFDSXH-
 XQD VHJXQGD FRKRUWH GH   SDFLHQWHV DGLFLR- de preferirse tomar una cohorte a partir de un grupo
QDOHV Offspring study GHVFHQGLHQWHV GH DTXHOORV \ VRFLR SURIHVLRQDO ELHQ GHQLGR 7DO HO HVWXGLR FOiVLFR
PX\UHFLHQWHPHQWHXQDWHUFHUDGHVXMHWRV GH 'ROO \ +LOO HQ ,QJODWHUUD \ *DOHV SDUD HYDOXDU ORV
se han efectuado anlisis genmicos completos a una efectos sobre la salud del hbito de fumar, eligiendo a
PXHVWUD GH   VXMHWRV GH  IDPLOLDV FRQ OR TXH ORV PpGLFRV EULWiQLFRV &RPHQ]DGR HQ  VH HQYLy
se cuenta con la fabulosa posibilidad de estudiar ciertas un cuestionario por correo a todos los integrantes del
HQIHUPHGDGHVSHM+7$HQXQDVHULHIDPLOLDUFRP-
SOHWDGHDEXHORVSDGUHVHKLMRV6LELHQ)UDPLQJKDPHV
el estudio ms famoso de este tipo, hay otros pueblos
FRQYHUWLGRV HQ laboratorios, como congelados, recor-
WDGRVHLQWURGXFLGRVHQERWHOORQHVFRPR(YDQV&RXQ-
W\YLQFXODGRDOD8QLYHUVLGDGGH&DUROLQDGHO1RUWHR
$ODPHGD &RXQW\ SRU OD 8&/$ R +DJHUVWRZQ SRU OD
Hopkins.
Comentaremos en este punto un tema importante re-
VDOWDGRSRU6DFNHWWTXHVHUHHUHDOVHJXLPLHQWRGHORV
pacientes. Sea un estudio de seguimiento en el que se in-
FOX\HQSDFLHQWHVFRQFXDWURPXHUWHV\SpUGLGDV
GHVHJXLPLHQWR8QtQGLFHGHPRUWDOLGDGJOREDOFRQWD-
UtDODVPXHUWHVHQWUHORVVXMHWRVFRQVHJXLPLHQWR
FRPSOHWRORTXHGDUtD3HURTXpSDVyFRQORV
SHUGLGRV"(QHOSHRUHVFHQDULRSRVLEOH\VLWRGRVKXELH-
VHQ PXHUWR WDPELpQ OD PRUWDOLGDG VHUtD GH  HV
%STUDIOPROSPECTIVOCONPACIENTES

0RDIDASENELSEGUIMIENTO
registro de mdicos britnicos, obtenindose un total de
PiVGHKRPEUHV\PXMHUHV(VWDFRKRUWH
ha sido seguida desde entonces.
8QD YH] HVWDEOHFLGD OD IXHQWH GH ORV H[SXHVWRV OR
siguiente es elegir un grupo de comparacin adecuado
GH LQGLYLGXRV QR H[SXHVWRV VLHQGR HVWD VHOHFFLyQ XQ
DVSHFWR FUtWLFR &RPR HQ HO GLVHxR UHWURVSHFWLYR HVWH
JUXSRGHEHUtDVHUORPiVSDUHFLGRDOJUXSRH[SXHVWRUHV-
pecto de la distribucin de todos los factores que puedan
estar relacionados con los resultados de inters. As, si
UHDOPHQWHQRKXELHUDDVRFLDFLyQHQWUHHQIHUPHGDG\H[-
SRVLFLyQODVWDVDVQDOHVGHORVGRVJUXSRVVHUtDQHVHQ-
cialmente las mismas.
Pueden utilizarse dos tipos de grupos de compara-
FLyQH[WHUQRVHLQWHUQRV3RUHMHPSORODVFRKRUWHVGH
la poblacin general tienden a ser heterogneas respecto
GH PXFKDV H[SRVLFLRQHV \ SRU OR WDQWR VXV PLHPEURV
MUERTOSCON
SEGUIMIENTOCOMPLETOPOR
LOQUEMORTALIDAD
 MUERTOS

3ILOSHUBIESENMUERTO 3ININGUNOHUBIESE -ENOSDEPRODUCIR

TAMBINENTONCES MUERTOLAMORTALIDAD DESVIACINPEQUEA
ES_VECESEL SERA MSDE
NDICEREPORTADOENELESTUDIO
INACEPTABLE

Figura 18.10: Prdidas en el seguimiento

516 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

SXHGHQVXEFODVLFDUVHHQGLIHUHQWHVFDWHJRUtDVGHH[SR- GDGRGH2VZHJR((88OWLPDPHQWHLQFOXVRVHKDEOD

sicin. Esto es, que un determinado grupo de la cohorte
FRQEDMRRQXORULHVJRGHH[SRVLFLyQSXHGHXVDUVHFRPR
grupo de comparacin.
En un estudio de cohortes sobre trabajadores de la
LQGXVWULDGHOVROYHQWHSRUHMHPSORXQJUXSRLQWHUQRGH
GHGLVHxRVFDVRVFRKRUWHTXHVyORPHQFLRQDUHPRVHQ
HVWHDFiSLWHLGHDGRVHVSHFtFDPHQWHHQHOFRQWH[WRGHO
estudio de enfermedades crnicas como el cncer. Bsi-
camente implican la deteccin de casos incidentes en una
cohorte contra un grupo control de un porcentaje deter-
comparacin estara dado por trabajadores de la misma PLQDGRGHODPLVPDFRKRUWH\FDVRFRQWURODOWHUQDQWH
LQGXVWULDQRH[SXHVWRVDOIDFWRUHQHVWXGLR$KRUDELHQ GHGLVHxR\FRQFHSWXDOL]DFLyQPiVFRPSOHMR(VWHGLVHxR
si la cohorte es compactamente homognea en relacin IXH LQWURGXFLGR HQ  SRU 0DFOXUH 0 Am J Epide-
DODH[SRVLFLyQ\QRHVSRVLEOHDSULRULGLIHUHQFLDUXQ
JUXSR PHQRV H[SXHVWR R QR H[SXHVWR VHUi QHFHVDULR
DSHODUDXQJUXSRGHFRPSDUDFLyQH[WHUQRTXHSXHGHQ
ser empleados de otras industrias, retomando el ejemplo
anterior, o incluso la poblacin general de la zona geo-
JUiFDHQFX\RFDVRODDSDULFLyQGHHQIHUPHGDGREVHU-
YDGDHQODFRKRUWHVHFRPSDUDFRQODDSDULFLyQGHHQIHU-
PHGDGHQODSREODFLyQJHQHUDOGHODTXHHVWDSURYLHQH
En algn caso incluso puede ser de utilidad tener
mltiples grupos de comparacin, en especial cuando
QR SXHGH DVHJXUDUVH TXH QLQJXQR VHD VXFLHQWHPHQWH
VLPLODUDOJUXSRH[SXHVWRHQWpUPLQRVGHGLVWULEXFLyQGH
miolSDUDLQYHVWLJDUORVHIHFWRVWUDQ-
VLWRULRVGHEUHYHVH[SRVLFLRQHVHQODRFXUUHQFLDGHXQD
enfermedad o condicin rara de comienzo agudo. Su base
DUJXPHQWDWLYDHVTXHVLKD\HYHQWRVSUHFLSLWDQWHVHVWRV
debieran ocurrir con mucha ms frecuencia en el perodo
inmediatamente anterior al comienzo de la condicin en
estudio que en un perodo similar en el que esta no ocu-
rri, actuando cada caso como su propio control. Respon-
den coloquialmente a la pregunta: estaba haciendo el pa-
FLHQWHDOJRLQXVXDODQWHVGHOFRPLHQ]RGHODHQIHUPHGDG"
/RVSULQFLSDOHVSDVRVDFRQVLGHUDUHQHOGLVHxRFOi-
sico son los siguientes:
YDULDEOHVGHFRQIXVLyQ D3ODQWHDPLHQWRGHXQDKLSyWHVLVHQIRUPDSUHFLVD\
/DPHGLGDGHODH[SRVLFLyQGHLQWHUpVHVXQDVSHFWR operacional
FUXFLDOHQHVWHWLSRGHGLVHxR'HEHREWHQHUVHLQIRUPDFLyQ E'HQLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\GHODH[-
VREUHODHGDGDOLQLFLRGHODH[SRVLFLyQIHFKDVGHLQLFLR\ posicin a la misma
QDOL]DFLyQGHODH[SRVLFLyQGRVLV\SDWUyQGHH[SRVLFLyQ F'HQLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRVGHVWL-
\FDPELRVWHPSRUDOHV([LVWHQGRVWLSRVSULQFLSDOHVGHHV- QDGRVDPHGLUODH[SRVLFLyQ\ORVHIHFWRVGHLQWHUpV
WXGLRVGHFRKRUWHVGHQLGRVVHJ~QHOPRPHQWRHQHOWLHP- G)XHQWH\FULWHULRVGHHOHFFLyQGHODVFRKRUWHVTXHVH
SRHQTXHVHREWXYRODLQIRUPDFLyQVREUHODH[SRVLFLyQ YDQDFRPSDUDU
SUHVHQWHRSDVDGR8QDDOWHUQDWLYDPX\~WLOSDUDHQIHUPH- H2EWHQFLyQGHODLQIRUPDFLyQ
dades crnicas o con perodos de induccin prolongados I'HWHUPLQDFLyQGHOWDPDxRPXHVWUDO
HVFRQDUHQODVPHGLGDVGHH[SRVLFLyQHIHFWXDGDVDxRV
antes del inicio del estudio y que pueden obtenerse a partir Repasaremos someramente cada una.
de registros mdicos, ocupacionales o de otro tipo, que se
denominan estudios de cohortes histricos.
8QDOLPLWDFLyQHVHQFLDO\VLJQLFDWLYDQRREVWDQWH
GHHVWHWLSRGHVXEGLVHxRHVTXHORVUHJLVWURVGHOSDVDGR
VXHOHQ VHU SRFR H[DFWRV \ PHQRV GHWDOODGRV TXH VL VH
UHFRSLODQGHPDQHUDSURVSHFWLYD&DEHPHQFLRQDURWUR
VXEGLVHxR HVSHFtFR &XDQGR HQ XQD FRKRUWH VHJXLGD
D WUDYpV GHO WLHPSR SXHGH LGHQWLFDUVH XQD FDQWLGDG
adecuada de casos, estos pueden analizarse en detalle
WRPDQGRFRPRFRPSDUDFLyQXQDPXHVWUDGHLQGLYLGXRV
D3ODQWHDPLHQWRGHXQDKLSyWHVLVHQIRUPDSUH-
FLVD\RSHUDFLRQDO
Si bien la necesidad de una hiptesis etiolgica es
H[WHQVLYD D WRGRV ORV GLVHxRV DQDOtWLFRV SDUD XQ HVWX-
GLRGHFRKRUWHVHVLPSUHVFLQGLEOHTXHORVLQYHVWLJDGR-
UHVWHQJDQXQSODQWHRH[SOLFDWLYRKLSRWpWLFRGHODRODV
FDXVDVGHOHYHQWREDVDGRHQRWURVHVWXGLRVHSLGHPLROy-
gicos, para obtener una hiptesis operacional, es decir,
SRGHUFDUDFWHUL]DUODH[SRVLFLyQHQWpUPLQRVFRQFUHWRV
QRHQIHUPRVFRQWUROHVTXHSURYLHQHQGHODPLVPDFR- GHSURGXFWRV\SREODFLRQHVH[SXHVWDVHQODVTXHVHDSR-
KRUWHSHURQRVRQWRGDODFRKRUWH(VWHVXEGLVHxRVHOOD- VLEOHGHWHFWDUODLQFLGHQFLDGHOHYHQWRGHLQWHUpV
ma estudio caso control anidado.
$VLPLVPR FXDQGR VH DQDOL]D XQ HYHQWR FRPR XQ E'HQLFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\ODH[-
EURWHGHDOJXQDHQIHUPHGDGDJXGDHQHOTXHVHFRQRFH posicin a la misma
a toda la poblacin, es posible hablar apropiadamente de
un estudio de cohortes retrospectivo, tal como el famoso F'HQLFLyQ\YDOLGDFLyQGHORVLQVWUXPHQWRVGHV-
ejercicio docente de Epi_Info, Oswego, que analiza los WLQDGRVDPHGLUODH[SRVLFLyQ\ORVHIHFWRVGHLQWHUpV
DYDWDUHVGHXQDWR[LLQIHFFLyQDOLPHQWDULDHQRFDVLyQGH (Q XQ HVWXGLR GH FRKRUWH OD YDOLGH] GHSHQGH HQ
XQDFHQDVRFLDOHQXQDLJOHVLDHQHQ/\FRPLQJFRQ- gran medida de la forma con la que se ha establecido

ODH[SRVLFLyQGXUDQWHHOWLHPSRGHREVHUYDFLyQGHORV
sujetos y, en consecuencia, de los mtodos utilizados
SDUDGHWHFWDUODDSDULFLyQGHOHIHFWRRYDULDEOHGHSHQ-
diente.
El monitoreo ambiental y biolgico para el diagns-
tico de la enfermedad constituyen elementos que se han
GHGHMDUFODUDPHQWHGHQLGRV\H[SOtFLWRVSDUDSHUPLWLU
una apreciacin justa de los resultados.
18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 517
Ventajas y desventajas
de los estudios de cohortes
'HQWURGHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHVHOGLVHxRGHFR-
hortes es el que se asemeja en mayor medida a un estudio
H[SHULPHQWDOVHH[SORUDODRFXUUHQFLDGHXQDHQIHUPH-
GDGDSDUWLUGHJUXSRVH[SXHVWRVRQRH[SXHVWRVDODFDXVD
hipottica, por lo tanto, no hay dudas sobre la direcciona-
lidad de los acontecimientos. Puede establecerse la tasa
G)XHQWH\FULWHULRVGHVHOHFFLyQGHODVFRKRUWHV
TXHVHYDQDFRPSDUDU
/D IXHQWH GH ORV LQGLYLGXRV TXH FRQVWLWXLUiQ ODV
cohortes depende del problema que se estudia: as,
SRU HMHPSOR VL HO LQWHUpV UDGLFD HQ XQD H[SRVLFLyQ D
sustancias de uso industrial, la fuente ms adecuada
VRQJUXSRVGHWUDEDMDGRUHVTXHLQWHUYLHQHQGHDOJXQD
PDQHUDHQODPLVPDVLODH[SRVLFLyQVHUHHUHDGH-
terminados alimentos o a su forma de preparacin, la
fuente prioritaria son grupos seleccionados de la po-
blacin general.
(O SULPHU FULWHULR GH HOHFFLyQ HV REYLDPHQWH OD
DXVHQFLD GH OD YDULDEOH GHSHQGLHQWH 6H UHTXLHUH TXH
WDQWR H[SXHVWRV FRPR QR H[SXHVWRV VH HQFXHQWUHQ OL-
bres de la enfermedad. La aplicacin de este principio
puede tener limitantes prcticas y ticas. En segundo
OXJDUFRPRFULWHULRGHVHOHFFLyQGHEHJXUDUODLJXDO-
GDGHQH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRVHQUHODFLyQDYDULD-
bles de confusin. El estudio de cohortes es, dentro
GHORVHVWXGLRVREVHUYDFLRQDOHVHOPiVSDUHFLGRDXQ
HVWXGLRH[SHULPHQWDOSRUORTXHHVLPSUHVFLQGLEOHTXH
los grupos comparados sean lo ms semejantes posible
HLGHDOPHQWHVyORGHELHUDQGLIHULUHQHOJUDGRGHH[SR-
sicin a la posible causa.
e) Obtencin de la informacin
de incidencia de la enfermedad y calcularse directamente
HO5LHVJR5HODWLYRHO5LHVJR$WULEXLEOH\ODV0HGLFLRQHV
GH,PSDFWR/DLQIRUPDFLyQVREUHODH[SRVLFLyQQRHVWi
VXMHWDDDFDSDFLGDGGHUHFRUGDUGHFDGDLQGLYLGXR\D
TXHVHUHFROHFWDUiGHIRUPDSURVSHFWLYD
/DVGHVYHQWDMDVHQHVSHFLDOSDUDODLQYHVWLJDFLyQGH
patologas crnicas, implican requerir muestras numero-
sas seguidas durante mucho tiempo, lo que es costoso en
todo sentido. Durante el periodo de seguimiento pueden
SHUGHUVHVXMHWRVRSURGXFLUVHFDPELRVHQORVQLYHOHVGH
H[SRVLFLyQ$ PD\RU SHUtRGR GH VHJXLPLHQWR H[LVWH XQ
DXPHQWR GHHVWRV SUREOHPDV (QUHVXPHQHOGLVHxR GH
HVWXGLRGHFRKRUWHVULQGHXQDGHODVPiVYiOLGDVUHVSXHV-
WDVDFHUFDGHODUHODFLyQFDXVDOHQWUHXQDYDULDEOHLQGH-
SHQGLHQWH\XQDYDULDEOHGHSHQGLHQWHGHQWURGHORVHV-
WXGLRVREVHUYDFLRQDOHV6LQHPEDUJRVXXWLOL]DFLyQGHEH
HVWDU UHVHUYDGD D DTXHOORV SUREOHPDV SDUD ORV TXH KD\
DFXPXODGD XQD HYLGHQFLD VXFLHQWHPHQWH IXQGDGD \D
TXHHOGLVHxRHVGHHOHYDGRFRVWR\FRPSOHMDHMHFXFLyQ
Diseos de prevalencia de tipo analtico
o transversal
/RV HVWXGLRV WUDQVYHUVDOHV WLHQHQ FRPR Q GHWHUPLQDU
la prevalencia de un atributoH[SRVLFLyQRHYHQWRGH
(O REMHWLYR IXQGDPHQWDO HQ HVWH DVSHFWR HV FRQVH-
JXLU XQD LQIRUPDFLyQ QR VHVJDGD GH ORV GLYHUVRV JUX-
SRVTXHVHHVWXGLDQ8QDYH]GHQLGRVORVLQVWUXPHQWRV
SDUDGHWHUPLQDUODH[SRVLFLyQ\SDUDREVHUYDUVXHIHFWR
VHKDGHHVWDEOHFHUODSHULRGLFLGDGGHODVREVHUYDFLRQHV
\ODIRUPDFRPRVHOOHYDUiQDFDER3DUDHYLWDUVHVJRV
VHUHFXUUHDODWpFQLFDGHREVHUYDFLyQFLHJDORVLQYHV-
WLJDGRUHV TXH UHDOL]DQ ORV H[iPHQHV FRUUHVSRQGLHQWHV
desconocen a cul de las cohortes pertenece cada indi-
YLGXR
f) Determinacin del tamao muestral
(O LQYHVWLJDGRU GHEH MDU HO QLYHO GH VLJQLFDFLyQ
VDOXGHQXQDSREODFLyQGHQLGDHQXQPRPHQWRGHWHU-
minado del tiempo ms que seleccionar grupos de indi-
YLGXRVGHDFXHUGRDODSUHVHQFLDRDXVHQFLDGHODH[SR-
sicin a factores de riesgo, o de acuerdo a la presencia o
ausencia de enfermedad.
3XHGHQWDPELpQSUHWHQGHULUPiVDOOi\VXJHULUIDF-
tores de riesgo potencial, pero en general debe recordar-
VHTXHHOIRFRHVWiFHQWUDGRHQODSUHYDOHQFLD\QRHQOD
incidencia y ya que los desenlaces (la enfermedad) y los
eventuales factores de riesgo son evaluados al mismo
tiempo, no puede establecerse una relacin temporal o
GHFDXVDHIHFWRIDOHQFLDDQiORJDDODGHORVHVWXGLRV
GHFDVRV\FRQWUROHV\WDPELpQDORVSURVSHFWLYRVFRPR
= y la potencia de su estudio = I - . Debe adems VHFRPHQWy
tener una estimacin de la tasa de incidencia de la enfer- Por ejemplo, supngase que se encuentra en un
PHGDGHQORVQRH[SXHVWRV\SRU~OWLPRGHWHUPLQDUHO estudio de este tipo que la obesidad es frecuente entre
5LHVJR5HODWLYR55TXHHVLQWHUHVDQWHGHVGHHOSXQWR PXMHUHVFRQDUWULWLV)XHHOVREUHSHVRHOTXHGHVHQFD-
GHYLVWDGHODVDOXGS~EOLFD GHQyODDUWULWLVRHVTXHODVDIHFWDVGHDUWULWLVVHYXHOYHQ
518 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

LQDFWLYDV\REHVDV",PSRVLEOHFRQWHVWDUGHVGHHVWDSHUV- asociacin estadstica entre padres que no trabajan e hi-

SHFWLYDPHWRGROyJLFD MRVUHSHWLGRUHV25,&
Considrese ms ampliamente el siguiente ejemplo Pero en relacin a madres que no trabajan, s se
tomado de un estudio realizado por nosotros4: Siendo SXGRHVWDEOHFHUXQDGLIHUHQFLD25
la repitencia escolar un indicador de un fenmeno ms Pareciera en principio que el hecho de que la madre no
amplio y complejo que es el fracaso escolar, y aceptn- WUDEDMHSRGUtDDFWXDUFRPRXQIDFWRUSURWHFWRURGHQR
dose que est determinado por mltiples factores indi-
YLGXDOHV\FRQWH[WXDOHVVHLPSXVRFRPRVXVWDQWLYDHQ
QXHVWUDiUHDGHWUDEDMRXQDLQYHVWLJDFLyQTXHDERUGDVH
esta temtica social compleja analizando epidemiol-
JLFDPHQWH YDULDEOHV GH WLSR FRQWH[WXDO PHGLR VRFLDO
ULHVJRGHUHSLWHQFLD'HWRGDVPDQHUDVQRHVWiHVWDEOH-
FLGRHQHOUHOHYDPLHQWRVLHVWDVPDGUHVQRWUDEDMDQSRU
eleccin personal o por no encontrar un trabajo que ne-
cesitan. Si se agregan al anlisis las madres que trabajan
RFDVLRQDOPHQWHGHMDGHVHUVLJQLFDWLYR
FXOWXUDO\HFRQyPLFR\RWUDVHQTXHHOVXMHWRUHSLWHQWH /RSURWHFWLYRVHDFXDOIXHUHVXQDWXUDOH]DHVWDUtDHQHO
est inserto, para tratar de determinar OD SUHYDOHQFLD hecho de que la madre no trabaje. Si tomamos la hiptesis
GHOIHQyPHQRODFDUJDGHOIHQyPHQRHVWRHVFXiQWR GHTXHHQORVKRJDUHVGHQLYHOHFRQyPLFRPHGLRODPDGUH
KD\ y, al mismo tiempo, IDFWRUHVSXWDWLYRVGHULHVJR no trabaja por eleccin personal, los datos estadsticos pa-
\GHQRULHVJRRSURWHFWLYRV con miras a encarar ac-
FLRQHVHIHFWLYDVGHSUHYHQFLyQ.
Sobre este fondo se realiz un estudio de pre-
YDOHQFLDGHWLSRDQDOtWLFRRWUDQVYHUVDO basado en
una muestra de 191 alumnos del secundario de tres
colegios seleccionados del rea Programtica del
+RVSLWDO -XDQ$ )HUQiQGH] FRQ HO REMHWLYR H[SOtFL-
to, ms all de los ya mencionados, de determinar si
H[LVWH UHODFLyQ HQWUH FRQGLFLRQHV VRFLRDPELHQWDOHV
GHVIDYRUDEOHV \ UHSHWLFLyQ R VL SRU HO FRQWUDULR ORV
UHFHQFRQUPDUHVWDWHQGHQFLDSHURHVWRSXHGHDSDUHFHU
FRPR VLJQLFDWLYR SRUTXH HQ OD PXHVWUD GH DOXPQRV OD
PD\RUtDSHUWHQHFHDOQLYHOPHGLR(QFXDQWRDODUHODFLyQ
HQWUHQLYHOVRFLRHFRQyPLFR\UHSLWHQFLDORVGDWRVH[WUDt-
dos de la muestra no indican una relacin directa, aunque
ORV MyYHQHV GH QLYHO VRFLRHFRQyPLFR DOWR PXHVWUDQ XQD
tendencia a estar protegidos contra la repitencia. Los hom-
bres repiten ms que las mujeres en esta muestra.
+D\ UHODFLyQ HQWUH UHSLWHQFLD \ QLYHO GH HVWXGLRV
GHOSDGUH"+D\XQDWHQGHQFLDDODPHQRUUHSLWHQFLDHQ-
MyYHQHV HQFXHQWUDQ HQ ODV PLVPDV XQ GHVDItR D VHU WUHKLMRVGHSDGUHVGHEDMRQLYHOGHLQVWUXFFLyQ
superado. Entre los resultados destacados del trabajo TXH OOHJD FDVL DO GREOH HQWUH  \  HQ SDGUHV
PHQFLRQDPRVTXHUHSLWLyDOPHQRVXQDYH]HQDOJ~Q YDURQHVFRQQLYHOHVVHFXQGDULRV\EDMDXQSRFRHQHOQL-
PRPHQWRGHOVHFXQGDULRXQGHODPXHVWUDVLHQ-
GRPiVIUHFXHQWHHOIHQyPHQRHQYDURQHVTXHHQPX-
jeres. La conformacin familiar no mostr asociacin
estadstica con el mismo, como los hogares con el
padre desocupado. Sin embargo, la presencia de la
PDGUHHQHOKRJDUSRUHOHFFLyQSHUVRQDORSRUHVWDU
YHOWHUFLDULR'HWRGRVPRGRVVRQSRFRVQ~PHURV
FRPRSDUDDUURMDUUHVXOWDGRVGHFLVLYRV
(QUHODFLyQHQWUHUHSLWHQFLD\QLYHOGHHVWXGLRVde
la madre pasa algo similar pero ms marcado que con
respecto a los padres.
Con madres con primaria completa o incompleta los
VLQ WUDEDMR SDUHFH DFWXDU FRPR XQ IDFWRU SURWHFWRU UHSLWHQWHVVRQVXELHQGRDXQHQPDGUHVFRQ
contra la repitencia. En cuanto a los menores que tra- secundario completo o incompleto y bajando un poco en
bajan, presentan un marcado riesgo de repitencia con
respecto a los que no trabajan.
(VSHFtFDPHQWH\GHVFHQGLHQGRDOGHWDOOHHQFRQ-
WUDPRVTXHHOGHORVDOXPQRVUHSLWLyDOPHQRVXQD
YH] HQ VX KLVWRULD HVFRODU 1R VH HQFRQWUy DVRFLDFLyQ
HVWDGtVWLFDHQWUHORVGLYHUVRVWLSRVGHIDPLOLDQXFOHDU
DTXHOODV TXH WLHQHQ WHUFLDULR  (Q VtQWHVLV ORV PH-
nores escores se dan entre padres con primaria completa o
LQFRPSOHWDWDQWRSDUDYDURQHVFRPRSDUDPXMHUHV
+D\DVRFLDFLyQHVWDGtVWLFDHQWUHUHSLWHQFLD\HO
MRYHQTXHWUDEDMD"QRVSUHJXQWDPRVHVSHFtFDPHQWH
\D TXH HVWH HUD XQ KHFKR GH REVHUYDFLyQ TXH SDUHFtD
HQVDPEODGDDPSOLDGD\ODUHSLWHQFLD1RVHHQFRQWUy FODURHLQFOXVRLQWXLWLYRXQDKLSyWHVLVRWHRUL]DFLyQLQ-

4
$UDJHV\2UR]9/ySH]1+HLEHU(/DPHODV0&DUDFWHUL]DFLyQHSLGHPLROyJLFDPXOWLYDULDGDGHIDFWRUHVSUHGLFWRUHVGH
repeticin escolar en alumnos de colegios secundarios seleccionados bajo esfera del rea programtica del hospital Juan A.
)HUQiQGH];&RQJUHVR$UJHQWLQRGH(SLGHPLRORJtD0DUGHO3ODWD-RUQDGDV6$2$66306$/0RQDVWHULR%XHQRV
$LUHV

2VHWUDWyGHXQHVWXGLRGHFDVRV\FRQWUROHVVLHQGRODUHSLWHQFLDHOGHVHQODFHVLHQGRHOKHFKRFRQFUHWRTXHVHYHahoraR
YDULDEOHGHSHQGLHQWHDHVWXGLDUEXVFiQGRVHKDFLDDWUiVHQHOWLHPSRGLYHUVRVIDFWRUHVLQGHSHQGLHQWHVRH[SOLFDWLYRVDVRFLDGRV
SRWHQFLDOPHQWHDDTXpOHVWDEOHFLpQGRVHXQORWHGHUHSLWHQWHVFDVRV\RWURGHQWURGHODPLVPDPXHVWUDGHQRUHSLWHQWHVFRQ-
WUROHVWUDWiQGRVHGHGHWHUPLQDUTXpORVGLIHUHQFLDED"
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 519

0OBLACINAESTUDIAR

3ELECCINMEDIANTE
CRITERIOSDEFINIDOS
0ARTICIPANTES .OPARTICIPANTES
POTENCIALES NOCUMPLEN
CRITERIOSDE
SELECCIN

)NVITACINA .O
PARTICIPAR PARTICIPANTES

!SIGNACIN
0ARTICIPANTES
RANDOMIZADA

'RUPO
'RUPOCONTROL
DETRATAMIENTO

Figura 18.11: Diseo de un ECR

WXLWLYD GLJDPRV /RV GDWRV PRVWUDURQ XQD DVRFLDFLyQ w

PX\PDUFDGD/RVMyYHQHVTXHWUDEDMDQWLHQHQGRVYH-
ces y medio ms riesgo de repetir que aquellos que no
trabajan. 25,&DS'HWHQJi-
monos en este punto para cuestionar el resultado y dar
YXHOWDHOUD]RQDPLHQWR\DTXHODOyJLFDWHPSRUDOSRGUtD
generarse y desplegarse en dos sentidos cuanto menos:
/RVFKLFRVTXHSULPHURUHSLWHQWHUPLQDQWUDED-
jando. Porque, por ejemplo, son ms grandes, porque
OHVGDYHUJHQ]DSRUTXHHQODFDVDORVHPSOD]DURQR
HVWiQFDQVDGRVGHHOORV$FiHQODVYDU 5(3\HQ
GHVHQODFHYDU 75$%6,UHFXHUGHORTXHGLFHHOPD-
QXDOGHHSLLQIRSXHGHFUX]DUWRGRFRQWRGRSHUR
DOJXQDVDVRFLDFLRQHVSXHGHQQRWHQHUVHQWLGRR
w /RV FKLFRV TXH SULPHUR WUDEDMDQ WHUPLQDQ UHSL- PHMRUGLFKRKD\TXHLQWHUSUHWDUODV\FRQWH[WXDOL]DU-
tiendo porque no pueden estudiar adecuadamente, por ODV\VLORV)5HVWiQHQHOODGRL]TXLHUGRGHOD
HMHPSOR$FiHQXQFKHURGHHSLLQIRHOGLVHxRIXHHQ tabla y la enfermedad arriba, el RR representa el
ODVH[SRVLFLyQ YDULDEOH LQGHSHQGLHQWH  YDULDEOH  riesgo de enfermar de los sujetos con el primer factor
75$%6,MRYHQTXHWUDEDMD\HQFROXPQDVGHVHQODFH HQUHODFLyQDDTXHOORVFRQHOVHJXQGRIDFWRU(3,
YDULDEOHGHSHQGLHQWHYDULDEOH 5(3UHSLWHQFLD ,1)2 Y G PDQXDO &'&  206  DFi OD
HVWRHVODHFKDWHPSRUDOHV trabaja y despus repite, HFKDWHPSRUDOHVUHSLWHSULPHUR\GHVSXpVWUDEDMD
LQFOXVRSRGUtDH[SUHVDUVHFRPRVXLQYHUVDHVWRHV75$-
%12MRYHQTXHQRWUDEDMDHQODV\5(3HQ Hay una manera de poder orientarse en este planteo la-
FROXPQDVORTXHDUURMDUtDHOHYHQWXDOYDORUSURWHFWLYRGH berntico. Retenga el lector un momento la lectura y piense
ODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHRELHQVHSXHGHSHQVDUHQ FyPRSRGUtDKDFHUVHVLQRKDOODODVROXFLyQYHDODQRWDDOSLH6

6
Si bien el tema es largo y complejo como para desarrollarlo ntegramente, podemos decir y se ha comentado en otra parte que un
elemento insoslayable para considerar relacin causal es la temporalidad, esto es, la supuesta causa debe anteceder al supuesto
HIHFWR1LQJ~QDQiOLVLVGHFDXVDOLGDGWLHQHXQVHQWLGRFODURFXDQGRHOGLVHxRGHOHVWXGLRQRKDWHQLGRHVWRHQFXHQWDYpDVHSRU
ejemplo Silva Aycaguer 1997)VLELHQHQHVWXGLRVVREUHHQIHUPHGDGHVFUyQLFDVSXHGHVHUGLItFLORLPSRVLEOHLQFOXVRLGHQWLFDU
FXiQGRFRPHQ]yHOWUDVWRUQR\HVWRGLFXOWDHOSURFHGHU(QHOFDVRGHHVWHHVWXGLRGHEHHVWDEOHFHUVHHOPRPHQWRGHODUHSLWHQ-
FLDVLIXHSUHYLRRSRVWHULRUDOKHFKRGHWUDEDMDU\DTXHORTXHKD\DRFXUULGRSULPHURPHUHFHOODPDUVHFDXVDGHORSRVWHULRU
DSR\iQGRVHHQXQ25GHPDJQLWXGVXFLHQWH
520 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Los estudios de este tipo responden a la pregunta I'HWHUPLQDUHOWLSRGHDQiOLVLVHSLGHPLROyJLFR\HV-

FRORTXLDOVR\GLIHUHQWHDPLVYHFLQRV"/RVGDWRVRE- tadstico de los datos
WHQLGRVHQXQHVWXGLRGHSUHYDOHQFLDSXHGHQH[DPLQDU- J'HWHUPLQDUODFRQGXFWDDVHJXLUFRQORVFDVRVGH-
VH GH GRV PDQHUDV GLIHUHQWHV ODV WDVDV GH SUHYDOHQFLD tectados
SXHGHQ VHU FRPSDUDGDV HQWUH ORV JUXSRV GH H[SXHVWRV (VWHGLVHxRQRVSHUPLWHHVWDEOHFHUODVWDVDVGHSUH-
\QRH[SXHVWRVRSXHGHSURFHGHUVHDFRPSDUDUODVSUR- YDOHQFLD FRUUHVSRQGLHQWHV D H[SXHVWRV \ QR H[SXHVWRV
SRUFLRQHVGHH[SXHVWRV\QRH[SXHVWRVHQWUHHQIHUPRV DODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHRFRPRVHKDLQGLFDGRHQ
y no enfermos. otra seccin, establecer la carga total de la enfermedad
/RVSULQFLSDOHVSXQWRVDFRQVLGHUDUHQHOGLVHxRGH HQODSREODFLyQFRQVLGHUDQGRFDVRVDQWLJXRV\QXHYRV
XQHVWXGLRGHSUHYDOHQFLDVRQ GHODSDWRORJtDHQHVWXGLR2WUDDOWHUQDWLYDGHDQiOLVLV
D'HQLUODSREODFLyQGHUHIHUHQFLD utilizada con frecuencia, es la determinacin de los por-
E'HWHUPLQDUVLHOHVWXGLRVHUHDOL]DUiVREUHHOWRWDOGH FHQWDMHVGHH[SRVLFLyQHQHQIHUPRV\QRHQIHUPRV6H
la poblacin o en una muestra WUDWDGHXQGLVHxRFX\DSULQFLSDOYHQWDMDVHHQFXHQWUDHQ
F'HWHUPLQDUHOWDPDxRGHODPXHVWUDSREODFLRQDO\ la utilizacin administrativa de sus resultados, porque
las formas de seleccin de la misma HOGHWHUPLQDUODFXDQWtDGHODHQIHUPHGDGSUHYDOHQWHHQ
G(ODERUDU\YDOLGDUORVLQVWUXPHQWRVRWpFQLFDVPH- una comunidad permite estimar la necesidad potencial
diante los que se determinar la presencia o ausen- de recursos humanos y fsicos para su atencin. La ma-
FLDGHODVYDULDEOHVLQGHSHQGLHQWHV\GHODVYDULDEOHV \RUGHVYHQWDMDHQUHODFLyQDODLQYHVWLJDFLyQGHFDXVDV
dependientes es la imposibilidad de establecer la direccionalidad de la
H$VHJXUDUODFRPSDUDELOLGDGGHODLQIRUPDFLyQRE- DVRFLDFLyQHQWUHODVYDULDEOHVLQGHSHQGLHQWHV\GHSHQ-
WHQLGDHQORVGLIHUHQWHVJUXSRV dientes, las que se han determinado simultneamente.

0OBLACINAESTUDIAR

3ELECCINMEDIANTE
CRITERIOSDEFINIDOS
0ARTICIPANTES .OPARTICIPANTES
POTENCIALES NOCUMPLEN
CRITERIOSDE
SELECCIN

)NVITACINA .O
PARTICIPAR PARTICIPANTES

0ARTICIPANTES
!LEATORIZACIN

'RUPODE 'RUPOCONTROL
TRATAMIENTO

!LEATORIZACIN

'RUPODE 'RUPODE
#ONTROL 4RATAMIENTO

Figura 18.12: Diseo factorial 2 x 2


Puede darse la situacin en que la que se considera una
YDULDEOHLQGHSHQGLHQWHGHULHVJRVHDXQDFRQVHFXHQFLD
de la propia enfermedad.
Reporte de caso o de serie de casos
(OUHSRUWHHVHOWLSRPiVVLPSOHGHLQYHVWLJDFLyQIUX-
WR GH PHQWHV LQTXLVLWLYDV TXH VH OLPLWD D GHVFULELU D
18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 521
el caso individual) 'HVGH HO SXQWR GH YLVWD WHPSRUDO
ORV HVWXGLRV HFROyJLFRV VRQ WUDQVYHUVDOHV OR TXH SUR-
GXFHODFRQVLJXLHQWHGLFXOWDGHQDVHYHUDUFDWHJyULFD-
mente el orden temporal y secuencial en que ocurren las
YDULDEOHVHVWXGLDGDV
(OVHVJRGHDJUHJDFLyQVHGHQHFRPRHOTXHRFX-
UUHSRUTXHXQDDVRFLDFLyQREVHUYDGDHQWUHYDULDEOHVHQ
XQQLYHODJUHJDGRQRQHFHVDULDPHQWHUHSUHVHQWDODDVR-
YHFHVSXQWLOORVDPHQWHXQFDVRREVHUYDGRHQHOTXHQR
KD KDELGR LQWHUYHQFLyQ 6RQ HMHPSORV OD GHVFULSFLyQ
GHXQHIHFWRDGYHUVRUDURRGHXQIHQyPHQRLQXVXDO
como el desencadenamiento de un infarto miocrdico
R FHUHEUDO FRQVHFXWLYR D XQD SLFDGXUD GH DYLVSD R ORV
famosos artculos, que an hoy aparecen en la literatura
...a propsito de un caso...5HFRUGHPRVHOWUDEDMR
clsico de Gottlieb et alHQVREUHFXDWURYDURQHV
MyYHQHV FRQ XQD IRUPD UDUD GH QHXPRSDWtD TXH DEULH-
URQ OD VHQGD SDUD OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD GHO
FLDFLyQTXHH[LVWHHQHOiPELWRLQGLYLGXDO-RKQ/DVW
Gran parte de la ocurrencia de la falacia ecolgica se
GHEH D OD LPSRVLELOLGDG GH FRQWURODU HYHQWXDOHV YDULD-
bles confundentes en el anlisis, puesto que el estudio
QRFRQVLGHUDODPHGLFLyQGHFRYDULDEOHV$OJXQDVGHHV-
WDVSRGUtDQFRUUHVSRQGHUDYDULDEOHVFRQIXQGHQWHV/DV
YHQWDMDVGHORVHVWXGLRVHFROyJLFRVVRQVXVHQFLOOH]VX
bajo costo, la fcil obtencin de informacin agregada o
resumen, rapidez en establecer asociaciones.
6,'$/DGHVFULSFLyQGHXQFDVRRVHULHGHORVPLVPRV
puede iluminar algn aspecto bsico desconocido o que
ha pasado desapercibido, mecanismo farmacodinmico
RVLRSDWROyJLFRHQFXDOTXLHUFDVRQRSHUPLWHQKDFHU
inferencias causales ni establecer temporalidad.
Los estudios correlacionales que tienen lugar a ni-
YHOSREODFLRQDOPiVTXHLQGLYLGXDOVHOODPDQHVWXGLRV
ecolgicos y, si bien suelen ser tiles para establecer
hiptesis iniciales, estn sujetos a mltiples sesgos y fa-
ODFLDVSULQFLSDOPHQWHDODGHULYDFLyQGHXQKDOOD]JRGHO
JUXSRDOLQGLYLGXRODOODPDGDIDODFLDHFROyJLFDRVHVJR
Diseos de intervencin (experimentales)
Caractersticas generales
(O WpUPLQR H[SHULPHQWR VXHOH GHQRWDU FRORTXLDOPHQWH
HOWRPDUXQDDFFLyQ\GHVSXpVREVHUYDUODVFRQVHFXHQ-
FLDV'HVGHHOSXQWRGHYLVWDFLHQWtFRODFRPSUREDFLyQ
PiVFRQFUHWDGHODSDUWLFLSDFLyQGHXQDRPiVYDULDEOHV
independientes en el desarrollo de una enfermedad con-
VLVWLUtDHQSRGHUH[SRQHUDXQJUXSRGHLQGLYLGXRVDGL-
GHDJUHJDFLyQHVWRHVGDSRUVXSXHVWRTXHORVUDVJRV
generales o medios de un grupo los poseen todos y cada
uno de sus miembros y ocurre porque el estudio trabaja
FRQ LQIRUPDFLyQ DJUHJDGD QR LQGLYLGXDO 3RGUtD SRU
ejemplo, responder a la pregunta de si los habitantes de
una determinada ciudad muy polucionada tienen mas
riesgo que controles de presentar enfermedad respirato-
ULDSHURHQFRQWUDGDXQDUHVSXHVWDDUPDWLYDDWDOSODQ-
WHR QR SHUPLWH VHxDODU HVSHFtFDPHQWH TXp SHUVRQDV
estn sometidas a este riesgo ni menos garantizar que
ODV SHUVRQDV H[SXHVWDV SUHVHQWDUiQ HO GDxR YpDQVH DO
UHVSHFWRORVGLFKRVGH%XQJHHQHOVHQWLGRGHOYDORUGH
los agregados estadsticos y su incapacidad de predecir
)NTERVENCIN
'RUPODE
ESTUDIOANTES
#OMPARACIN
Figura 18.13: Esquema del diseo cuasi experimental antes-despus
FKDVYDULDEOHV\FRPSDUDUORVFRQXQJUXSRLGpQWLFRQR
H[SXHVWRFRQWURODQGRFXDOTXLHURWURIDFWRUTXHSXGLHUD
GLVWRUVLRQDUODDVRFLDFLyQLQYHVWLJDGD(VWDVLWXDFLyQHV
ORTXHHQIRUPDJHQHUDOVHGHQRPLQDXQH[SHULPHQWR
una interferencia buscada y planeada en el orden natural
de los hechos.
/RV GLVHxRV GH LQWHUYHQFLyQ VRQ ORV TXH PiV VH
DSUR[LPDQDORVDQiOLVLVUHDOL]DGRVSRUORVFLHQWtFRVHQ
HOODERUDWRULR(QHVWHFDVRHOLQYHVWLJDGRUQRHV\DHO
REVHUYDGRUSDVLYRGHORVGLVHxRVSUHYLRV/RVHQVD\RV
clnicos son el estndar de oro o referencia en medicina,
HVGHFLUHOGLVHxREiVLFRFRQWUDHOTXHVHMX]JDQORVGH-
PiVGHELGRDTXHSURSRUFLRQDODMXVWLFDFLyQPi[LPD
'RUPODEESTUDIO
DESPUS
522 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

para concluir causalidad y est sujeto al menor nmero
de problemas o sesgos.
(O SULPHU UHTXLVLWR HQ XQ H[SHULPHQWR HV OD LQWHU-
YHQFLyQGLUHFWDGHORVLQYHVWLJDGRUHVVREUHORVVXMHWRV
REVHUYDGRVDWUDYpVGHODLPSRVLFLyQGHODYDULDEOHLQ-
GHSHQGLHQWH HV GHFLU HO H[SHULPHQWDGRU KDFH DOJR DO
miento estndar, con trato semejante en el mismo perio-
do temporal, es decir, un control concurrente; al mismo
WLHPSR SDUD HYLWDU TXH HO H[SHULPHQWDGRU YHD OR TXH
TXLHUHYHUHODQiOLVLVGHEHVHUGREOHFLHJRQLSDFLHQWHV
QLLQYHVWLJDGRUHVFRQRFHQTXpVHDGPLQLVWUDQyWHVHTXH
HVWRHVDYHFHVLPSRVLEOHFRPRHQHOFDVRGHDVLJQD-
PHQRVDDOJXQRVVXMHWRVGHOHVWXGLR0DQLSXODLQWHQ- FLyQDXQDHVWUDWHJLDGHWUDWDPLHQWRGHFLUXJtDYVWUD-
FLRQDOPHQWH OD YDULDEOH LQGHSHQGLHQWH TXH FRQVLGHUD tamiento mdico que no puede ser desconocida para el
FRPRSRVLEOHFDXVDGHDOJRRFRQGLFLyQDQWHFHGHQWH LQYHVWLJDGRU1RREVWDQWHODIXHQWHGHFRQWUROHVSXHGH
SDUDREVHUYDUHOHIHFWRSURYRFDGRYDULDEOHGHSHQGLHQWH VHU\GHKHFKRDYHFHVHVGLYHUVD3RUHMHPSORSXHGHQ
RFRQVHFXHQWH
8QD VHJXQGD FDUDFWHUtVWLFD HV VX QDWXUDOH]D SURV-
SHFWLYD EiVLFDPHQWH VRQ FRKRUWHV VREUH ODV TXH VH KD
realizado alguna maniobra y en las que despus de un
FLHUWRODSVRVHREVHUYDODDSDULFLyQGHORORVHIHFWRVTXH
VHFUHHQDVRFLDGRVDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH
3RU~OWLPRFDUDFWHUL]DDORVHVWXGLRVH[SHULPHQWD-
les la asignacin aleatoria al azar, randomizada de los
LQGLYLGXRVDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHTXHHVWiEDMRHV-
tudio. La randomizacin es en s una medida de control
utilizarse controles histricos o medidas de la poblacin
general, con los sesgos que esto implica.
Aun con estas consideraciones en mente, debe te-
nerse presente que cuanto ms controlada una situacin
H[SHULPHQWDOPD\RUHVODDUWLFLDOLGDGGHODLQYHVWLJD-
FLyQ UHGXFLpQGRVH VX YDOLGH] H[WHUQD SRWHQFLDO \ VXV
resultados, supuesta e idealmente pasibles de ser apli-
cados a pacientes del mundo real, sujetos concretos
de carne y hueso, no representantes del microcosmos
DVpSWLFR\FRQWURODGRGHORVODERUDWRULRVHVGHFLUVHYH
YpDVHPiVDEDMR,QWURGXFLGDHQSRUHOEULOODQWH
5RQDOG )LVKHU TXH KD GHMDGR XQ DPSOLR UDVWUR HQ OD
ELRHVWDGtVWLFD\FX\RSURSyVLWRHVGDUDOLQYHVWLJDGRU
ODVHJXULGDGGHTXHYDULDEOHVGHVFRQRFLGDVQRDIHFWDUiQ
HOUHVXOWDGRGHVXHVWXGLR(V~WLOYHUODFRPRXQDVXHUWH
DIHFWDGDODSRVLELOLGDGFUtWLFDGHH[WUDSRODFLyQ
(QGHQLWLYDODVWUHVFDUDFWHUtVWLFDVGLVWLQWLYDVGHO
H[SHULPHQWR VRQ PDQLSXODFLyQ FRQWURO \ DOHDWRUL]D-
cin.
(O REMHWLYR GH XQ HQVD\R FOtQLFR UDQGRPL]DGR HQ
GHVHJXUR&RFKUDQ\&R[HQHOVHQWLGRGHTXH
...es una precaucin contra interferencias que pueden
o no ocurrir y que pueden o no ser importantes si ocu-
rren. Por lo general es aconsejable tomarse el trabajo de
aleatorizar aun cuando no se espere que haya un sesgo
importante al dejar de hacerlo. Recordemos en este
FRQWH[WRTXHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHYDULDEOHH[SOL-
DGHODQWH(&5HVHYDOXDUXQRRPiVWUDWDPLHQWRVQXH-
YRV SDUD XQD HQIHUPHGDG X RWUR HYHQWR GH LQWHUpV \D
TXHORVHQVD\RVTXHLPSOLFDQODVPiVGHODVYHFHVDSHU-
sonas enfermas se realizan en hospitales u otros centros
DVLVWHQFLDOHV3HURH[LVWHQWDPELpQHQVD\RVFOtQLFRVGH
campo que tratan con sujetos no enfermos.
$SHVDUGHVHUODUHVSXHVWDPiVYiOLGDDFHUFDGHOD
FDWLYDVXSXHVWDFDXVDHQXQDUHODFLyQHQWUHYDULDEOHV UHODFLyQ FDXVDO TXH SXHGH H[LVWLU HQWUH ORV IDFWRUHV GH
VHKLSRWHWL]D\VHPDQLSXOD\ODGHSHQGLHQWHVXSXHVWR ULHVJR \ XQD HQIHUPHGDG H[LVWHQ UD]RQHV GH FDUiFWHU
HIHFWRRUHVSXHVWDDH[SOLFDUVHPLGH
$VLPLVPR GHEH H[LVWLU XQ FRQWURO D OD VLWXDFLyQ
H[SHULPHQWDO /D SDODEUD FRQWURO SRVHH GLYHUVDV FRQ-
QRWDFLRQHV 8QD SULPHUD TXH DGRSWD HO WH[WR FOiVLFR
GH'DZVRQ6DXQGHUV\7UDSSVHUHHUHDFRQWUROFRPR
comparacin con pacientes tratados de otra manera; si
HVWHQRH[LVWHPXFKDVYHFHVVHFRQFOXLUiTXHHOSURFH-
GLPLHQWRXVDGRHVHOPHMRUGHULYDQGRHQHOSUREOHPD
concreto de recomendarse modos de tratamiento o es-
WUDWHJLDVGLDJQyVWLFDVFX\DHFDFLDQRVHKDFRQWURODGR
SRUORWDQWRQRVHKDSUREDGRYHUGDGHUDPHQWHGHVGHHO
pWLFRTXHOLPLWDQHLQFOXVRH[FOX\HQODDSOLFDFLyQGH
HVWH GLVHxR GH LQYHVWLJDFLyQ 6LQ HPEDUJR HO PpWRGR
H[SHULPHQWDO VH DSOLFD SRVLWLYDPHQWH HQ HVWXGLRV HSL-
GHPLROyJLFRV GH FDUiFWHU SUHYHQWLYR \ WHUDSpXWLFR /D
LPSRVLELOLGDGGHREVHUYDUGLUHFWDPHQWHHOSDSHOFDXVDO
GHDOJ~QIDFWRUOOHYDDOFDPLQRDOWHUQDWLYRGHDQDOL]DU
H[SHULPHQWDOPHQWHVLODVXSUHVLyQRGLVPLQXFLyQGHOD
H[SRVLFLyQFRQWULEX\HDHOLPLQDURGLVPLQXLUODLQFLGHQ-
FLDGHODHQIHUPHGDGHQORVJUXSRV/DH[SHULPHQWDFLyQ
GHWLSRWHUDSpXWLFRFRQVLVWHHQODHYDOXDFLyQGHXQWUD-
WDPLHQWRPpGLFRRTXLU~UJLFRPHGLDQWHXQGLVHxRTXH
SXQWRGHYLVWDFLHQWtFR
2WURVDXWRUHVDGRSWDQXQDYLVLyQPiVFRORTXLDOGHO
trmino control, sugiriendo solamente que se conoce
TXpHVWiRFXUULHQGRFRQODUHODFLyQHQWUHODVYDULDEOHV
independientes y las dependientes. Los controles idea-
les con los controles concurrentes independientes; esto
es, se tienen dos grupos, uno sometido al procedimiento
RGURJDDLQYHVWLJDU\RWURDVLJQDGRDSODFHERRWUDWD-
cumpla con las caractersticas generales enunciadas an-
WHULRUPHQWHH[LVWHQFLDGHJUXSRVGHFRPSDUDFLyQDVLJ-
QDFLyQDOHDWRULD\SURVSHFWLYLGDGGHODLQYHVWLJDFLyQ
3DUDODVLWXDFLyQHVSHFLDOGHH[SHULPHQWRVWHUDSpX-
WLFRVVHXWLOL]DFRQIUHFXHQFLDODH[SUHVLyQGHHQVD\RV
FOtQLFRV FRQWURODGRV ([LVWH FRQVHQVR GH FRQVLGHUDU
al ensayo clnico controlado como la nica estrategia
FLHQWtFDPHQWHYiOLGDSDUDHYDOXDUODHFDFLDGHDOJXQD

accin teraputica. Cualquier otra forma que no respete
ORV SULQFLSLRV R FiQRQHV GH XQ H[SHULPHQWR HVWi VXMH-
ta a la posibilidad de distorsiones en sus resultados. La
QHFHVLGDG GH OD HMHFXFLyQ GH HVWRV H[SHULPHQWRV FRQ-
WURODGRVKDVLGRXQIHQyPHQRFDGDYH]PiVDFHQWXDGR
\KDOOHJDGRDVHUXQRGHORVPiVLPSRUWDQWHVDYDQFHV
PHWRGROyJLFRVDVRFLDGRFRQODVEDVHVFLHQWtFDVGHOD
teraputica mdica.
Requerimientos metodolgicos del
ensayo clnico controlado
(O WpUPLQR FRQWURODGR VH UHHUH HVSHFtFDPHQWH D OD
utilizacin de alguna clase de aleatoriedad en la asigna-
FLyQGHORVLQGLYLGXRVDORORVWUDWDPLHQWRVTXHVHGHVHD
HYDOXDU&XDQGRQRH[LVWHXQSURFHVRDOHDWRULRDOJXQRV
autores utilizan la denominacin de ensayo clnico no
FRQWURODGR VLQ HPEDUJR HVWH ~OWLPR WLSR GH REVHUYD-
FLyQHVWiIXHUDGHODFRQGLFLyQGHH[SHULPHQWR
Cuatro requerimientos bsicos distinguen a este tipo
GHLQYHVWLJDFLyQ WRV LQGHSHQGLHQWH GH OD YROXQWDG GHO LQYHVWLJDGRU R
18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 523
c) Replicabilidad
La necesidad de replicar o repetir un tratamiento en un
Q~PHURGHWHUPLQDGRGHVXMHWRVVHGHULYDGHOKHFKRTXH
VXV HIHFWRV HQ XQ LQGLYLGXR QR SXHGHQ SUHGHFLUVH FRQ
FHUWH]DSRUTXHORVSDFLHQWHVQRVRQH[DFWDPHQWHLJXD-
les; el tratamiento no afecta a cada paciente de la misma
manera y, en muchas ocasiones, no puede ser idntico
en todos debido a los posibles efectos laterales que pue-
dan ocurrir en algunos de los sujetos.
d) Aleatorizacin
/DDVLJQDFLyQDOD]DUGHORVLQGLYLGXRVDORVGLIHUHQ-
tes tratamientos que se desea comparar es un requeri-
miento esencial en un ensayo clnico controlado. Al
FRPHQWDUORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRVQRH[SHULPHQ-
WDOHVVHxDODPRVTXHVXGHVYHQWDMDHUDODQRFRPSDUD-
bilidad intrnseca de los grupos, por ser construidos de
XQDPDQHUDQRH[SHULPHQWDOFRQHVRDOXGLPRVDHVWH
procedimiento aleatorio en la formacin de los grupos
en estudio. En esencia, la aleatorizacin consiste en
utilizar un mecanismo de asignacin de los tratamien-
DEDVHUDFLRQDOEUHSUHVHQWDWLYLGDGGHODH[SHULHQ- GHOVXMHWRLQYHVWLJDGR/DDOHDWRUL]DFLyQSRUORWDQWR
FLDFUHSOLFDELOLGDG\GDOHDWRUL]DFLyQ/RVGLVFXWLUH-
mos someramente.
a) Base racional
La ejecucin de un ensayo clnico controlado debe estar
EDVDGD HQ OD H[LVWHQFLD GH VyOLGDV UD]RQHV FLHQWtFDV
TXHMXVWLFDQHOHVWXGLRGHXQGHWHUPLQDGRWUDWDPLHQ-
WR$SHVDUGHORREYLRGHHVWDDUPDFLyQVRUSUHQGHOD
UHDOL]DFLyQGHH[SHULPHQWRVWHUDSpXWLFRVLQMXVWLFDGRV
GHVWLQDGRVPXFKDVYHFHVDUHVSRQGHUSUHJXQWDVLQWUDV-
FHQGHQWHV8QHQVD\RFOtQLFRFRQWURODGRHQHVSHFLDOHQ
el campo de la teraputica oncolgica, debiera poseer
una hiptesis central, que constituya el elemento sobre
HO TXH SRGUtD SODQHDUVH HO UHVWR GHO GLVHxR /D RSHUD-
cionalidad de la hiptesis consiste en la factibilidad de
poder probarla y ello est fuertemente ligado a la formu-
ODFLyQ\FODVLFDFLyQGHORVHOHPHQWRVTXHVHUYLUiQSDUD
su comprobacin o rechazo.
b) Representatividad de la experiencia
WLHQHFRPRREMHWLYRSULPRUGLDOHYLWDUFXDOTXLHUVHVJR
FRQVFLHQWHRLQFRQVFLHQWHGHTXLHQHVLQWHUYLHQHQHQHO
H[SHULPHQWR VL GH HOORV GHSHQGLHUD OD HOHFFLyQ GH OD
maniobra.
Adicionalmente, se logra que los grupos en prome-
dio VHDQ FRPSDUDEOHV UHVSHFWR GH YDULDEOHV GH FRQIX-
VLyQQRFRQWURODGDVHQIRUPDH[SOtFLWDSRUDOJ~QSURFH-
dimiento de emparejamiento.
)LQDOPHQWHODDOHDWRUL]DFLyQYDOLGDODVWpFQLFDVGH
anlisis estadstico, aplicadas para determinar la proba-
bilidad del azar en las diferencias entre los grupos en
estudio.
/D)LJXUDQRVPXHVWUDODDUTXLWHFWXUDLGHDO
de este estudio. Sin embargo, se deben considerar al-
gunos hechos que pueden conducir a resultados espu-
rios o sesgos. Por ejemplo, no siempre el total de pa-
cientes candidatos puede participar, por no desearlo o
bien por no cumplir con todos los criterios de inclusin
TXHVHKDQMDGRSUHYLDPHQWH\GHSDVRHVWRVQR
La intencin de quien ejecuta este tipo de estudio es
obtener resultados que puedan ser generalizados a una
poblacin mucho ms amplia que el conjunto de indi-
YLGXRVTXHKDVLGRHVWXGLDGR/DSRVLELOLGDGGHH[WUD-
SRODFLyQVHYLQFXODDODUHSUHVHQWDWLYLGDGTXHSRVHHHO
grupo en estudio. En muchas circunstancias los resulta-
GRVSRVLWLYRVDOFDQ]DGRVHQXQHQVD\RFOtQLFRFRQWUROD-
do, no son corroborados cuando se repite el estudio en
XQJUXSRPiVDPSOLRGHSDULHQWHV/DVLWXDFLyQLQYHUVD
tampoco es infrecuente.
SXHGHQ VHU FRQWUROHV 8QD SURSRUFLyQ GH ORV TXH
forman el grupo de estudio puede fallecer o retirarse
DQWHV GH OD DVLJQDFLyQ DOHDWRULD \ QDOPHQWH RFXUUH
TXH GXUDQWH HO SHUtRGR GH REVHUYDFLyQ VH SLHUGHQ DO-
gunos pacientes.
A lo largo de un ensayo clnico se producen alteraciones
HQ OD FRPSRVLFLyQ RULJLQDO GH ORV JUXSRV 3DUD HYLWDU
H[WUDHU FRQFOXVLRQHV VREUH JUXSRV VHVJDGRV VH GHEHQ
WHQHUHQFXHQWDSDUDHODQiOLVLVODVREVHUYDFLRQHVVREUH
ORVLQGLYLGXRVTXHQRDFHSWDQHOWUDWDPLHQWR\WRGDOD
524 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
LQIRUPDFLyQGHORVVXMHWRVSUHYLDDVXSpUGLGDGXUDQWH
el seguimiento.
1. Diseo y ejecucin
8QR GH ORV DVSHFWRV FODYH SDUD XQD HMHFXFLyQ H[LWR-
sa de estos estudios consiste en la elaboracin de un
SURWRFROR GH OD LQYHVWLJDFLyQ (O SURWRFROR HV HO GR-
FXPHQWRHQHOTXHHOLQYHVWLJDGRUGHMDFRQVWDQFLDGH
todos los elementos conceptuales en que se basa su en-
WLYRSRUORTXHVHUHVWLWX\HQODVSRVLELOLGDGHVGHXWLOL]D-
cin de esta tcnica.
b) Ensayos con voluntarios
/DSDUWLFLSDFLyQGHYROXQWDULRVHVXQDPRGDOLGDGXWLOL-
]DGDHQHVSHFLDOSDUDHVWXGLRVH[SHULPHQWDOHVHWLROyJL-
FRVFRPR~QLFDYtDGHOOHYDUORVDFDER6LQHPEDUJR
ORV UHVXOWDGRV REWHQLGRV HQ HVWH WLSR GH H[SHULHQFLDV
GHEHQLQWHUSUHWDUVHFRQFDXWHOD\DTXHORVYROXQWDULRV
VRQXQDSREODFLyQDXWRVHOHFFLRQDGDGHKHFKRVHKDEOD
VD\RFOtQLFRKDGHMDGRH[SOtFLWDVODVKLSyWHVLVSRU del efecto voluntario /DV UD]RQHV TXH PRWLYDURQ VX
LQYHVWLJDUKDRSHUDFLRQDOL]DGRODIRUPDREVHUYDUORV participacin pueden estar en relacin directa con los
UHVXOWDGRV\KDHVWDEOHFLGRWRGRVORVDVSHFWRVSUiFWL- IDFWRUHVGHp[LWRRIUDFDVRGHORVWUDWDPLHQWRV/DH[WUD-
cos de la ejecucin. polacin de los resultados es prcticamente irrealizable.
Este documento debe contener, adems, todos los 'LFH 6DFNHWW UHULpQGRVH D ORV YROXQWDULRV SDUD
SXQWRVTXHVHUHHUHQDORVDVSHFWRVpWLFRVGHODH[SH-
riencia. Las tcnicas de anlisis estadsticas y el mane-
jo de datos deben estar estipulados en el protocolo. La
RPLVLyQ GH DVSHFWRV UHOHYDQWHV \ OD LPSUHFLVLyQ HQ HO
lenguaje son la causa de interpretaciones incorrectas o
de errores en la ejecucin, todo lo cual altera la calidad
del estudio.
Debera recordarse que bsicamente un ECR es una
FRKRUWH ORQJLWXGLQDO FRQ XQD H[SHFWDWLYD LQYHUWLGD GH
resultados, ya que los pacientes son sometidos no ya
D XQ IDFWRU GH H[SRVLFLyQ QDWXUDO VLQR D LQWHUYHQFLR-
QHV DUWLFLDOPHQWH SURYRFDGDV PiV ELHQ IDFWRUHV TXH
VHVXSRQHQSURWHFWLYRVGHGHVDUUROODUDOJ~QGHVHQODFH
$OPLVPRWLHPSRORVHVWXGLRVGHFRKRUWHVVRQGLVHxRV
FDWDVWURTXHVRQXQORWHH[WUDxR\VDOXGDEOH\QR
se puede generalizar a partir de ellos a nuestros dems
pacientes.
c) Aspectos ticos
Las consideraciones sobre aspectos ticos son ms im-
portantes en este tipo de estudio que en cualquier otro y
VRORHVWiQMXVWLFDGRVHQFDVRGHLQFHUWLGXPEUHFXDQ-
GRH[LVWHXQDGXGDYiOLGDVREUHHOYDORUGHXQDQXHYD
LQWHUYHQFLyQ HQ FXDQWR D VX UHODFLyQ YHQWDMD  ULHVJR
Al designar los grupos de control, es imposible dejar
a un grupo de enfermos sin un tratamiento que se sabe
HIHFWLYRKDVWDHOPRPHQWRRVRORDGPLQLVWUDUOHSODFH-
bo. Por ejemplo, los pacientes coronarios del famoso
H[SHULPHQWDOHVUHFRQVWUXLGRVa posteriori.
2. Problemas especiales en un ensayo clnico
a) Sesgos en la obtencin de la informacin
sobre los resultados de inters
+HPRVGLVFXWLGRODVYHQWDMDVGHODDOHDWRUL]DFLyQHQHVWH
&$66 &RURQDU\ $UWHU\ 6XUJHU\ 6WXG\ IXHURQ DOHD-
torizados para recibir tratamiento mdico o quirrgi-
co, pero ninguno qued sin tratarse o recibi placebo.
En este caso, el grupo control es, como se coment, el
mejor tratamiento disponible hasta la fecha, el estndar
GHUHIHUHQFLDRHVWiQGDUGHDWHQFLyQ9pDVHPiVVREUH
WHPDVpWLFRVUHIHULGRVDODLQYHVWLJDFLyQHQHOFDStWXOR
WLSRGHHVWXGLRSDUDHYLWDUVHVJRVHQODDVLJQDFLyQGHORV correspondiente
VXMHWRVDORVGLYHUVRVJUXSRV3HURDGHPiVVHSXHGHQXWL-
OL]DUDOJXQDVWpFQLFDVTXHHYLWDQXQDWHQGHQFLRVLGDGHQ Diseos experimentales especiales
ODDSUHFLDFLyQGHORVUHVXOWDGRVQDOHV/DPHGLFLyQGHO
HIHFWRGHOWUDWDPLHQWRSRUPHGLRGHDOJ~QH[DPHQREMH- Diseo factorial
WLYRGHODERUDWRULRFXDQGRHVSHUWLQHQWHFRQWULEX\HD
HYLWDURGLVPLQXLUODVDSUHFLDFLRQHVVXEMHWLYDV/DVWpFQL-
FDVGHREVHUYDFLyQHQFLHJRVLPSOHRGREOHFLHJRVRQGH
utilidad, aunque no siempre es posible aplicarlas de modo
absoluto. Consisten en que el paciente, o bien el paciente
\HOLQYHVWLJDGRUGHVFRQR]FDDTXpWUDWDPLHQWRKDVLGR
DVLJQDGR FDGD LQGLYLGXR (Q OD PLVPD OtQHD GH HYLWDU
sesgos, se inscribe la utilizacin de un placebo, sustancia
inerte, igual en forma, color, sabor y modo de administra-
FLyQDODVXVWDQFLDDFWLYD(QRFDVLRQHVODXWLOL]DFLyQGH
placebo es ticamente inaceptable, en otras, tericamente
es difcil lograr un igualamiento con el medicamento ac-
8QDWpFQLFDSDUDPHMRUDUODHFDFLDHQORVHVWXGLRVGH
LQWHUYHQFLyQHVSUREDUGRVRPiVKLSyWHVLVVLPXOWiQHD-
PHQWHHQORVOODPDGRVGLVHxRVIDFWRULDOHV[HQORV
que el sujeto primero se distribuye aleatoriamente a la
LQWHUYHQFLyQ$R%SDUDODSULPHUDKLSyWHVLV\GHVSXpV
dentro de cada grupo, se procede a una segunda alea-
WRUL]DFLyQ SDUD ODV LQWHUYHQFLRQHV & \ ' 8Q HMHPSOR
GHHVWHWLSRGHGLVHxRIXHHO(VWXGLRVREUHOD6DOXGGH
los Mdicos, ensayo clnico doble ciego, randomizado,
FRQWURODGR SRU SODFHER UHDOL]DGR HQ ((88 SDUD HYD-
luar los efectos de la aspirina sobre la mortalidad car-
GLRYDVFXODUWRWDO\GHOEHWDFDURWHQRVREUHODLQFLGHQFLD

GHFiQFHUTXHLQFOX\yDPpGLFRV\GXUyD
meses, siendo los sujetos asignados a recibir aspirina,
beta caroteno o placebo.
Diseos cuasi experimentales
(QXQGLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOVHSLHUGHDOJRGHOYHU-
GDGHUR H[SHULPHQWR VRQ subexperimentos al decir de
6DFNHWWRH[SHULPHQWRVin limine, sea bien la aleatori-
18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 525
usuales del da a da. Por ejemplo, la sobreespera en la
atencin de consultorios o guardias es un problema ca-
EDOPHQWHUHFRQRFLGRHQPXFKDVHQWLGDGHVSURYHHGRUDV
GHVHUYLFLR8QKRVSLWDORVHUYLFLRSXHGHDERFDUVHDOD
WDUHDGHWUDWDUGHLGHQWLFDUFDXVDVGHHVWDVGHPRUDV\
XQDYH]GHQLGDVLPSOHPHQWDUPHMRUDVSDUDORTXHHO
SUREOHPD HV PRQLWRUHDGR R UHHYDOXDGR DO FDER GH XQ
WLHPSR(QGHQLWLYDSXHGHVHUDSWRSDUDSUREOHPDVGH
SHTXHxD HVFDOD R UHODWLYDPHQWH VHQFLOORV \ RSHUD FRQ
XQDOyJLFDGHVHQWLGRFRP~QTXHHQUHDOLGDGORDSDUWD
zacin o la presencia de un grupo control separado; aun D~QPiVGHOH[SHULPHQWRstricto sensuVLHOSUREOHPD
DVtVHLQFOX\HODPDQLSXODFLyQGHODYDULDEOHLQGHSHQ- HVPX\FRPSOHMRPXOWLIDFWRULDOSLHUGHXWLOLGDG\GHEH
GLHQWHTXHHVODLQWHUYHQFLyQ incluirse un grupo de control.
8QRGHORVGLVHxRVPiVFRPXQHVGHHVWHWLSRHVHO En todos estos casos se producen fuentes de
GHQRPLQDGR GLVHxR FRQ JUXSR FRQWURO QR HTXLYDOHQWH LQYDOLGDFLyQ LQWHUQD GHO HVWXGLR YpDQVH SRU HMHPSOR
XWLOL]DGRVRPiVJUXSRVXQRGHORVFXDOHVVLUYHGHFRQ-
WURO\HQHVWHQRVHUHDOL]DQLQJXQDLQWHUYHQFLyQ$PERV
JUXSRVVHREVHUYDQDQWHV\GHVSXpVGHODLQWHUYHQFLyQ
SDUDGHWHUPLQDUVLHVWDWXYRDOJ~QHIHFWRQyWHVHTXHOD
FDOLGDGGHFXDVLH[SHULPHQWDOHVTXHORVJUXSRVQRIXH-
ron asignados o distribuidos al azar ni hay apareamien-
&DPSEHOO%DEELH&KLVWHQVHQ esto es,
ODSpUGLGDGHODFRQDQ]DDEVROXWDGHTXHORVUHVXOWDGRV
GHO HVWXGLR VHDQ YiOLGRV TXH UHVSRQGDQ D OR TXH
suponemos responden, es decir, que lo nico que oper
IXHODH[SRVLFLyQDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH\QRRWUD
FRVD6HGHVFULEHQODVVLJXLHQWHVIXHQWHVGHLQYDOLGDFLyQ
WRORVJUXSRVQRVRQFRPSDUDEOHVHQWUHVt\ODVHYHQ-
tuales diferencias en las pospruebas podran atribuirse a
ODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHSHURTXL]iDFW~HQRWUDVUD]R-
nes diferentes que permanecen en la oscuridad.
5HFXpUGHVHTXHHOFULWHULRGHORVH[SHULPHQWRVYHU-
GDGHURV GH PDQWHQHU OD LJXDOGDG GH ORV JUXSRV VDOYR
REYLDPHQWHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWHTXHHVWiHQHVWX-
LQWHUQD&DPSEHOOop. cit
* Historia: acontecimientos que ocurren durante el de-
VDUUROORGHOH[SHULPHQWR\TXHDIHFWDQDODYDULDEOH
dependiente.
* Maduracin: procesos internos y dinmicos de los
participantes que operan como consecuencia del
tiempo y acostumbramiento o aprendizaje o aun en
respuesta a condiciones del medio en cierto aspec-
GLRWDPELpQKDGHDSOLFDUVHDORVFXDVLH[SHULPHQWRV to se solapa con el anterior. Pinsese en los famo-
2WURWLSRGHGLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOPX\FRQRFL- VRV H[SHULPHQWRV +DZWKRUQH OOHYDGRV D FDER SRU
GR\XVDGRHVHOOODPDGRHVWXGLRRGLVHxRDQWHVGHVSXpV. Elton Mayo, que dieron origen a la escuela de las
8VDXQVRORJUXSRVHOROODPDWDPELpQVHULHFURQROyJLFD UHODFLRQHVKXPDQDVTXHHYDOXDURQXQDPLUtDGDGH
GHXQVRORJUXSRHQHOTXHVHUHDOL]DXQDLQWHUYHQFLyQ IDFWRUHV\IXHURQHQYHUGDGQRFRQFOX\HQWHV\DTXH
DOJXQRV OR FRQVLGHUDQ SUHH[SHULPHQWDO PiV TXH FXDVL SRUHMHPSORQRWXYLHURQVXFLHQWHPHQWHHQFXHQWD
H[SHULPHQWDO\DTXHQRLQYROXFUDQLUDQGRPL]DFLyQQL ni los cambios dinmicos de los trabajadores ni los
JUXSRFRQWUROSLHUGHGRVGHODVWUHVFDUDFWHUtVWLFDVGHO efectos sistmicos que sobre ellos tena la depresin
H[SHULPHQWR'HEHWRPDUVHPX\HQFXHQWDTXHQRWLH- GHORVDxRV
QHSXQWRGHFRPSDUDFLyQJUXSRFRQWURO\SRUORWDQWR * Inestabilidad: VH UHHUH D OD SRFD FRQDELOLGDG GH
OD LQWHUSUHWDFLyQ GHO SDWUyQ TXH DGRSWH OD YDULDEOH GH- las mediciones.
pendiente en respuesta [terica] a la independiente debe * Instrumentacin
DQDOL]DUVH R LQWHUSUHWDUVH FRQ VXPR FXLGDGR HV GHFLU * Regresin a la media
para estimar si no pudieron haber actuado otras causas * Seleccin
diferentes de la variable independiente7DPELpQH[LV-
WHQYDULDQWHVGHHVWHGLVHxRFRPRODVVHULHVFURQROyJL-
cas con mltiples grupos, con repeticin de estmulo,
con tratamientos mltiples, etc.
$XQFRQHVWDVOLPLWDFLRQHVHVXQGLVHxRLQWHUHVDQWH
HQHOFRQWH[WRGHODLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYL-
cios de salud YpDVH HQ HVWH VHQWLGR QXHVWUD REUD In-
YHVWLJDFLyQHQ6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXGRosario:
'DYLG6DFNHWWSURSRQHHQVXREUDGRVJXtDV
interesantes. La primera ilumina aspectos fundamentales
DODKRUDGHHYDOXDUHVWXGLRVFOtQLFRVGHFDUDIXQGDPHQ-
talmente a aspectos pronsticos de nuestros pacientes,
una preocupacin constante, desde el abierto cuestiona-
PLHQWRGHOHQIHUPR&XiQWRWLHPSRGHYLGDPHTXHGD
GRFWRU"TXHGDUpELHQGHVSXpVGHHVWDFLUXJtD"SXHGR
&RUSXV  \D TXH D YHFHV HV HO ~QLFR SRVLEOH GH morir en la ciruga o quedar con alguna secuela importan-
OOHYDU D FDER SDUD HQIUHQWDU VLWXDFLRQHV SUREOHPiWLFDV WH"KDVWDODVSUHJXQWDVTXHQRVRWURVPLVPRVQRVKDFH-
526 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

mos, como por ejemplo, decidir indicar una colectoma a delo norteamericano y europeo basado en el empirismo
XQYDUyQGHDxRVFRQFROLWLVXOFHURVDFRQWURODGDSDUD \HOSRVLWLYLVPR/DLQYHVWLJDFLyQFOiVLFDSXHVUHVSRQGH
SUHYHQLUXQHYHQWXDOFiQFHUGHFRORQRLQGLFDUFULEDGR DOSDUDGLJPDHPStULFRSRVLWLYLVWD\KDVLGRODPiVXVDGD
SDUD DQHXULVPDV DyUWLFRV DEGRPLQDOHV 6H PHQFLRQDQ HQHOiPELWRGHODVDOXG5HHUH%ODFNTXHORV
DVSHFWRVPiVTXHLQWHUHVDQWHVVREUHGLYHUVRVVHVJRVDOR PpWRGRV GH LQYHVWLJDFLyQ TXH VH DSOLFDQ DFWXDOPHQWH
ODUJRGHVXREUD6DFNHWWHQFXHQWUDVHVJRVGLIHUHQWHV
DORVTXHWRGRVVRPRVSURFOLYHVHQQXHVWUDSUiFWLFD/D
VHJXQGDFX\RVSXQWRVPHQFLRQDPRVDEDMRVHUHHUHD
ODHYDOXDFLyQGHHVWXGLRVLQGLYLGXDOHV
1. Los pacientes fueron asignados a un tratamiento
DOHDWRUL]DGR")XHRFXOWDODOLVWDGHDOHDWRUL]DFLyQ"
)XHHOVHJXLPLHQWRGHORVHQIHUPRVVXFLHQWHPHQ-
WHODUJR\FRPSOHWR"
Considrese lo comentado ut supra sobre prdidas
HQ VDOXG S~EOLFD VRQ FDVL H[FOXVLYDPHQWH GH FDUiFWHU
FXDQWLWDWLYR \ VyOR ORV HVWXGLRV FX\DV FRQFOXVLRQHV VH
apoyan en datos numricos parecen gozan de respe-
tabilidad. El resultado es una saturacin de cifras, no
VLHPSUHGHGLJQDVTXHUDUDVYHFHVVHFXHVWLRQDQ\TXH
OOHJDQDFRQYHUWLUVHHQFRPSRQHQWHVLQWHJUDOHVGHQXHV-
tros conocimientos. Por ejemplo, se sabe que una de
FDGDSDUHMDVHVHVWpULOTXHXQRGHFDGDYDURQHVHV
KRPRVH[XDO\TXHODSUHYDOHQFLDGHFDUGLRSDWtDDXPHQ-
WROHUDEOHV withdrawals o dropouts 6DFNHWW XELFD Wy\DKRUDHVWiGLVPLQX\HQGR/DEDVHFLHQWtFDGHWR-
HVWH QLYHO Pi[LPR HQ HO  SHUR RWURV DXWRUHV GDVHVWDVDUPDFLRQHVHVGXGRVD1DGLHGLVFXWHHOYDORU
PHQFLRQDQTXHVLHVPD\RUGHODVFRQFOXVLR- GHODFXDQWLFDFLyQHQHODQiOLVLVGHORVIHQyPHQRVTXH
QHVGHODUWtFXORGHEHQWRPDUVHFRQFXLGDGR/DQJ QRVURGHDQ1RREVWDQWHODLPSRUWDQFLDTXHUHYLVWHQORV
6HFLF(QFXDOTXLHUFDVRUDUDPHQWHHOVHJXL-
PLHQWROOHJDUiDOGHORVSDFLHQWHV
6HDQDOL]DURQWRGRVORVSDFLHQWHVHQORVJUXSRVHQ
ORVTXHIXHURQDOHDWRUL]DGRV"
4. Desconocan los pacientes y los mdicos el trata-
PLHQWR"
(UDQORVJUXSRVVLPLODUHVDOFRPLHQ]RGHO(&5"
&XiOHVODPDJQLWXGGHOHIHFWRGHOWUDWDPLHQWR"(Q
este acpite entran las consideraciones hechas pre-
YLDPHQWHHQHVWHFDStWXORVREUHODVGLYHUVDVPHGLGDV
y su utilidad, por ejemplo, RR, RRR, RA y RRA,
NNT y NND.
&XiQH[DFWDHVHVWDHVWLPDFLyQGHOHIHFWRGHOWUD-
WDPLHQWR"
6RQORVUHVXOWDGRVGHHVWHHVWXGLRLQGLYLGXDODSOL-
FDEOHVDQXHVWURSDFLHQWH"
9. Es nuestro paciente tan diferente de aquellos en el
HVWXGLR"
As, estratgicamente, Sackett sugiere plantear la
pregunta de PRGRUHYHUVR, es decir, considerar si las
FDUDFWHUtVWLFDVVRFLRGHPRJUiFDVRELRSDWROyJLFDVGH
nuestro paciente son tan diferentes de las de los del
estudio, que hagan intil el intento de aplicacin de
ORVUHVXOWDGRVRODHYLGHQFLDDHVWHFDVRFRQFUHWR
(VHOWUDWDPLHQWRIDFWLEOHHQQXHVWURPHGLR"(VWR
incluye determinar si el tratamiento puede ser sumi-
nistrado o pagado por el sistema sanitario lo que
constituye un debate fundamental y pendiente en
PpWRGRVFXDQWLWDWLYRVHVSUHFLVDPHQWHORTXHREOLJDD
tratar de mejorar su aplicacin.
0XFKRVFLHQWtFRVGHVFRQRFHQODQDWXUDOH]DH[DFWD
GHODLQYHVWLJDFLyQFXDOLWDWLYD\SLHQVDQTXHVHWUDWDGH
estudios sobre calidad o de muestras demasiado peque-
xDVSDUDVRPHWHUODVDDQiOLVLVHVWDGtVWLFRV/DYHUGDGHV
TXHODLQYHVWLJDFLyQFXDOLWDWLYDDUURMDOX]VREUHODQDWX-
UDOH]DGHODVYDULDEOHVVXIXHU]D\VXVLQWHUDFFLRQHV$O
LJXDOTXHORVHVWXGLRVFXDOLWDWLYRVVLUYHSDUDH[DPLQDU
la causalidad de los fenmenos y depende de la obser-
YDFLyQRLQWHUSUHWDFLyQGHORVPLVPRVSHURDGLIHUHQFLD
GHDTXHOORVVXREMHWLYRHVGHWHUPLQDUTXp ocurre y no
FRQTXpIUHFXHQFLD/DVLPSOLFDFLyQ\HOUHGXFFLRQLV-
mo son ajenos a su modus operandi, que consiste en
XQD YLVLyQ JOREDO GH ODV FRVDV VLQ GHVSRMDUODV GH VX
FRPSOHMLGDG /RV PpWRGRV FXDOLWDWLYRV HQWUHYLVWDV
REVHUYDFLyQ GH DFWLYLGDGHV LQWHUSUHWDFLyQ GH PDWHULD-
les escritos, etc. rinden sus mejores frutos cuando las
YDULDEOHVFDUHFHQGHGHQLFLyQRQRVHSXHGHQFRQWUR-
ODU(VWRVPpWRGRVTXHSXHGHQDSOLFDUVHDXQLQGLYLGXR
XQ JUXSR SHTXHxR R XQD RUJDQL]DFLyQ UHYHODQ OR TXH
est sucediendo sin tratar de determinar asociaciones o
frecuencias.
(Q RFDVLRQHV DXQ WUDWiQGRVH GH YDULDEOHV IXHUWH-
PHQWH FXDQWLFDEOHV FRPR OD PRUWDOLGDG LQIDQWLO ODV
DSUR[LPDFLRQHVFXDOLWDWLYDVDOSUREOHPDSXHGHQDUURMDU
VXVWDQWLYDOX]VREUHHOIHQyPHQRHQHVWXGLR3RUHMHP-
SOR6DFFKL6DFFKL08QQRPEUHXQURVWURXQDID-
nuestro medio.
Investigaciones cualitativas
+LVWyULFDPHQWHGHVGHORVDxRV\HOSDUDGLJPDGH
LQYHVWLJDFLyQGRPLQDQWHHQWRGRVORVSDtVHVIXHHOPR-
PLOLD)/$&628%$UHDOL]DXQHVWXGLRGHFD-
VRVGHPXHUWHVLQIDQWLOHVHQ6DOWDDWUDYpVGHHQWUHYLVWDV
DODPDGUHGHOQLxRIDOOHFLGR/RVDERUGDMHVFXDOLWDWLYRV
GH OD PRUWDOLGDG LQIDQWLO DEUHQ XQD SHUVSHFWLYD UHQR-
YDGDGHOIHQyPHQRSXHVWRTXHDFFHGHQDXQDriqueza
informativaTXHORVHVWXGLRVGHFDUiFWHUFXDQWLWDWLYRQR
alcanzan, a pesar de todo su arsenal y podero de fuego
 18. Investigacin en Epidemiologa y Salud Pblica 527

PHWRGROyJLFRHVWDGtVWLFR(QHVWDOtQHDGHLQYHVWLJDFLyQ aspectos esenciales de la realidad. As, muchas veces

se recupera la categora de grupo domstico o unidad tendremos una UHVSXHVWD H[DFWD pero para preguntas
IDPLOLDUDODTXH0HQpQGH]0HQpQGH](*UXSRGR- erradas o imprecisas.
mstico y proceso salud/enfermedad/atencin. Del teo- Esta discusin de cuantitativo vs. cualitativo tendra
ULFLVPRDOPRYLPLHQWRFRQWLQXR&XDGHUQRV0pGLFR su origen en las diferentes formas de percibir la realidad
Sociales1SSGHQHFRPRHOSULPHU VRFLDO/RVIXQGDPHQWRVGHODLQYHVWLJDFLyQFXDQWLWDWL-
QLYHOGHDWHQFLyQGHODVDOXG\GRQGHRSHUDQSURFHVRV YDHQH[WUHPRVHEDVDQHQVRVWHQHUTXHDWRGRRSHUD
TXHVHGHVFRQRFHQ\TXHORJUDQUHHMDUODVLWXDFLyQYL- FRQOH\HVFDXVDOHVEODUHDOLGDGFRQVLVWHHQHVWUXFWX-
WDOGHODQLxH]PiVDOOiGHODVQRFLRQHV\FRQGLFLRQHV UDVHLQVWLWXFLRQHVLGHQWLFDEOHVHQFXDQWRDGDWRVSRU
REMHWLYDVGHriesgo. El estudio mediante la categora de
JUXSRGRPpVWLFR\PHWRGRORJtDVFXDOLWDWLYDVHQHOQLYHO
local, permite abordar el problema desde una dimensin
diferente que complejiza el casoJDQDHQSURIXQGLGDG
y descontrol de acuerdo a la concepcin de DAlmeida
XQODGR\FUHHQFLDV\YDORUHVSRURWUR\FORreal est
GDGRSRUORVGDWRVEUXWRVFRQVLGHUDGRVGDWRVREMHWLYRV
ORVYDORUHV\FUHHQFLDVVRQVXEMHWLYRV\VyORSXHGHQVHU
FRPSUHQGLGRVSRU\DWUDYpVGHORVGDWRVEUXWRV(Olen-
guajeGHODVYDULDEOHVFXDQWLWDWLYDVSHUPLWLUtDH[SUHVDU
YLVWDDOSULQFLSLRGHHVWHFDStWXOR\HYLWDTXHVHUHGX]FD JHQHUDOL]DFLRQHV FRQ SUHFLVLyQ REMHWLYLGDG \ QHXWUDOL-
a una lgica propia de la clnica o de la epidemiologa dad.
GHVFULSWLYDFRQODFRQVLJXLHQWHbiologizacin de catego- /DFUtWLFDDHVWDSRVLFLyQHVWULEDQRHQODGHVYDORUL-
UtDVVRFLDOHV\XQLFDFLyQGHSDUWLFXODULGDGHVTXHLPSL- zacin de los instrumentos clsicamente considerados
GHQUHFXSHUDUODVLQJXODULGDGHQHOFRQWH[WRDSURSLDGR
YpDVH6SLQHOOL$OD]UDTXL&DOYHOR $UDNDNLHQ0RU-
WDOLGDG,QIDQWLO,QGLFDGRUSDUDOD*HVWLyQORFDO$QiOL-
VLVGHODPRUWDOLGDGLQIDQWLOGHOD3URYLQFLDGH%XHQRV
$LUHVHQ2363XEOLFDFLyQ1%XHQRV$LUHV
Argentina 2000).
/RVPpWRGRVFXDOLWDWLYRVFXDQGRVHFRPELQDQFRQ
PHGLGDVGHRFXUUHQFLDDVRFLDFLyQ\VLJQLFDQFLDSR-
derosas y reconocidas herramientas, sino en el hecho de
UHVWULQJLUODUHDOLGDGVyORDORTXHSXHGHVHUREVHUYDGR
\FXDQWLFDGR(VWRSXHGHOOHJDUDfetichizar los datos
y tornarse el propio mtodo un fetiche en la medida en
TXH UHGXFH OD REMHWLYLGDG DO PpWRGR \ QR D VX FRQWH-
QLGR (O SURFHGLPLHQWR FLHQWtFR GH DLVODU \ VHSDUDU
ORVFXDQWLWDWLYRVSXHGHQD\XGDUDHQWHQGHUODIRUPDHQ
TXHHVWRVVHJHQHUDQ\DIRUPXODUKLSyWHVLVH[SOLFDUIH-
QyPHQRVVLQDSDUHQWHH[SOLFDFLyQ\GHQLUFXiOHVVRQ
ODVYDULDEOHVTXHGHEHQFXDQWLFDUVH(QRFDVLRQHVVRQ
ORV~QLFRVTXHVHSUHVWDQSDUDLQYHVWLJDUXQIHQyPHQR
FRPSOHMRHVSHFLDOPHQWHFXDQGRODVYDULDEOHVSHUWLQHQ-
tes no muestran una relacin muy patente con un resul-
\ UHDJUXSDU HV YiOLGR SDUD DQDOL]DU XQ VLQQ~PHUR GH
FXHVWLRQHVVyORTXHHQRFDVLRQHVVHDSRORJL]D\GHLFD
y se lo acepta y piensa ontolgicamente como una rea-
lidad en s, esto es decir que el modelo es el mundo y
no que el modelo slo ayuda a entender el mundo o un
aspecto de l.
9DULRVDXWRUHVFULWLFDQHVWDSRVLFLyQH[WUHPDFRQHO
WDGR GHWHUPLQDGR (Q GHQLWLYD HO XVR PiV IUHFXHQWH DUJXPHQWRGHTXHDORVDERUGDMHVFXDQWLWDWLYRVVDFUL-
GHORVPpWRGRVFXDOLWDWLYRVPHMRUDUtDHQRUPHPHQWHOD FDQORVVLJQLFDGRVHQHOaltar del rigor matemtico,
FDOLGDGGHORVHVWXGLRVHSLGHPLROyJLFRV\GHORVVHUYL- EH[LVWLUtDXQDFUHHQFLDLQJHQXDGHTXHODVGLVWRUVLRQHV
cios de salud. SXHGHQVHUHYLWDGDVSRUODFRGLFDFLyQFXHVWLRQDULRYV
(QULJRUFRPRELHQH[SUHVD'H6RX]D0LQD\RHV KRPEUH FRP~Q F H[LVWH HYLGHQFLD GH TXH ORV PpWR-
FXHVWLRQDEOH SRU UHGXQGDQWH OD GHQRPLQDFLyQ GH in- GRV FXDQWLWDWLYRV VLPSOLFDQ OD YLGD OLPLWiQGROD D ORV
vestigacin cualitativa, ya que slo tiene sentido por
RSRVLFLyQDFXDQWLWDWLYD(QULJRUFXDOTXLHULQYHVWLJD-
cin debera contemplar una caracterstica bsica de su
REMHWR VX DVSHFWR FXDOLWDWLYR (VWR LPSOLFD FRQVLGHUDU
como sujeto de estudio a la gente, en determinada con-
dicin social, perteneciente a determinado grupo social
R FODVH FRQ VXV FUHHQFLDV YDORUHV \ VLJQLFDGRV ,P-
plica tambin considerar que el objeto de las ciencias
sociales es complejo, contradictorio, inacabado y en
permanente transformacin.
$VtODJUDQFXHVWLyQHQUHODFLyQDODFXDQWLFDFLyQ
se debera al riesgo de que un estudio de alta trascenden-
FLDGHVGHXQSXQWRGHYLVWDPDWHPiWLFRRHVWDGtVWLFRHQ
que toda la atencin se concentra en la manipulacin
VRVWLFDGD GH ORV LQVWUXPHQWRV GH DQiOLVLV GHVSUHFLH
IHQyPHQRVTXHSXHGHQVHUHQXPHUDGRV\GFXDQGRVH
hacen inferencias desde los datos, se trabaja apriorsti-
ca y preconceptualmente, tomando como familiares los
fenmenos que acontecen, porque ellos pertenecen a la
misma sociedad que se est estudiando.
(Q HVWH FRQWH[WR OD LQYHVWLJDFLyQ FXDOLWDWLYD WHQ-
dra:
 XQD IDVH H[SORUDWRULD TXH FRPSUHQGH OD VHOHFFLyQ
GHOWHPDDLQYHVWLJDUODGHOLPLWDFLyQGHOSUREOHPD
ODGHQLFLyQGHOREMHWR\GHORVREMHWLYRVODFRQV-
truccin del marco terico-conceptual, los instru-
PHQWRVGHUHFROHFFLyQ\GHH[SORUDFLyQGHOFDPSR
- una fase de trabajo de campo; que comprende la
determinacin espacial correspondiente al recorte
WHyULFR GHO REMHWR GH OD LQYHVWLJDFLyQ 3RU HMHP-
528 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

plo, si se trata de entender las concepciones de
salud-enfermedad de determinado grupo social;
si se trata de entender las relaciones pedaggicas
entre mdico-paciente; si se busca comprender el
impacto de determinada poltica pblica para la
- una fase de anlisis o tratamiento del material; a par-
tir de lo recogido en el campo se necesita analizar
el material.
Este proceso tiene tres grandes obstculos:
poblacin, cada uno de estos temas corresponde
D XQ FDPSR HPStULFR GHWHUPLQDGR 'LYHUVRV su-
jetos GH LQYHVWLJDFLyQ FRQVWUXLGRV WHyULFDPHQWH
en cuanto objetos de estudio, forman parte en el
campo GH XQD UHODFLyQ GH LQWHUVXEMHWLYLGDGHV GH
LQWHUDFFLyQVRFLDOFRQHOLQYHVWLJDGRUGDQGRFRPR
UHVXOWDGRXQQXHYRSURGXFWRTXHFRQIURQWDUiWDQWR
DODilusin de la transparencia; comprensin espont-
nea, como si lo real se mostrase ntidamente al obser-
YDGRU(VWDQWRPiVSHOLJURVDFXDQWRPD\RUHVODLP-
presin de familiaridad con el objeto de estudio; es una
lucha contra la ingenuidad y el empirismo, creyendo
FRPSUHQGHUODVVLJQLFDFLRQHVGHORVDFWRUHVVRFLDOHV
DSHQDVFRPRSUR\HFFLyQGHODSURSLDVXEMHWLYLGDG
con la realidad concreta como con las hiptesis y EODLOXVLyQGHODPDJLDGHORVPpWRGRV\ODVWpFQLFDV;
presupuestos tericos, en un proceso ms amplio TXHQRGHMDQYHUORHVHQFLDOHQHVWHFDVRORGHGLJ-
de construccin de conocimientos. Tiene dos cate- QR GH ODV VLJQLFDFLRQHV SUHVHQWHV HQ HO PDWHULDO
goras fundamentales: referidos a relaciones sociales dinmicas.
wODHQWUHYLVWDQRPEUHJHQpULFRHQHOTXHVHSXH- FODilusin de la facilidad de asociar las teoras con
den incluir diferentes abordajes que pueden ser el material recogidoHQJHQHUDOVHSUHVHQWDGLFXO-
GLYLGLGRVHQHQWUHYLVWDVDELHUWDVHVWUXFWXUDGDV toso juntar teoras y conceptos abstractos con el ma-
VHPLHVWUXFWXUDGDVHQWUHYLVWDVDWUDYpVGHJUX- terial recogido, en el campo.
SRVIRFDOHVHKLVWRULDVGHYLGD)RUPDQSDUWHGH 6HEXVFDQWUHVREMHWLYRVVXSHUDUODLQFHUWLGXPEUH
la relacin ms formal del trabajo de campo en enriquecer la lectura y la integracin de los descubri-
HOTXHLQWHQFLRQDGDPHQWHHOLQYHVWLJDGRUUHFRJH PLHQWRV&RPSUHQGHDDQiOLVLVGHOFRQWHQLGRDQiOLVLV
LQIRUPDFLRQHVDWUDYpVGHOKDEODUFRQORVDFWRUHV GHH[SUHVLyQGHUHODFLRQHVGHHYROXFLyQRUHSUHVHQWD-
sociales. Tienen especial inters en este caso las FLRQDOGHHQXQFLDFLyQ\WHPiWLFREDQiOLVLVGHGLVFXU-
representaciones sociales del proceso de salud- VRWUDWDGHGDUFXHQWDGHOVHQWLGRDWUDYpVGHODVFRQGL-
enfermedad en esos actores.
wODREVHUYDFLyQSDUWLFLSDQWHPRPHQWRTXHHQID-
WL]D ODV UHODFLRQHV LQIRUPDOHV GHO LQYHVWLJDGRU
en el campo. Esta informalidad aparente se re-
YLVWHGHXQDVHULHGHSUHVXSXHVWRVGHFXLGDGRV
WHyULFRSUiFWLFRV TXH SXHGHQ KDFHU DYDQ]DU R
tambin perjudicar el conocimiento de la reali-
dad propuesta.
FLRQHVGHSURGXFFLyQGHOOHQJXDMH\F+HUPHQpXWLFD
'LDOpFWLFDSUHVHQWDGDFRPRXQcamino de pensamiento
H[SUHVDGRFRPRYtDGHHQFXHQWURHQWUHODVFLHQFLDVVR-
FLDOHV\ODORVRItD6HJ~Q+DEHUPDVQRGHWHUPLQDWpF-
nicas de tratamiento de datos y s una autocomprensin,
en tanto que comprender una manifestacin simblica
VLJQLFD VDEHU EDMR TXp FRQGLFLRQHV VX SUHWHQVLyQ GH
YDOLGH]SRGUtDVHUDFHSWDGD
 Polticas y Sistemas de Salud
19

3DUD%XQJHODSROtWLFDHVXQVLVWHPDGHSULQ-
 8QD SROtWLFD GH VDOXG GHEH FRQWHQHU SRU OR PHQRV
cipios o lineamientos subyacentes o bien al planeamien-
to de algn curso personal de accin o bien a la opera-
cin o transformacin de un sistema social tal como un
hospital, una fbrica o un organismo gubernamental.
8QDSROtWLFDRHVWUDWHJLDSDUDXQDRUJDQL]DFLyQVHUtDDVt
un plan para su operacin y gobierno en su medio am-
biente(QJHQHUDO\FRPRSULPHUDDSUR[LPDFLyQXQD
poltica o estrategia puede interpretarse como un par
objetivos, medios, donde cada uno de los componentes
est meramente esbozado; los detalles se dejan a la pla-
QLFDFLyQ8QDSROtWLFDSXHGHVHUGHFRUWRRODUJRSOD]R
tres tipos de declaraciones:
Declaracin de la misin GHQLFLyQ DPSOLD GH
ORVREMHWLYRVDFXPSOLUTXHSUHFHGHDOGHVDUUROOR
de los programas.
Declaracin de la accin: un compromiso de re-
cursos econmicos, fsicos y humanos.
Declaracin de la autoridad: para asegurar el
GHVDUUROORGHHQIRTXHVGHEDVHDPSOLDDQGH
UHVROYHUORVSUREOHPDVGHVDOXG
* La poltica de salud es una declaracin o directriz
RFLDO GHQWUR GH ODV LQVWLWXFLRQHV LQFOXLGR HO *R-
VHJ~Q OD XUJHQFLD \ JUDYHGDG GHO SUREOHPD DO TXH VH
UHHUH6LQHPEDUJRcorto plazoQRGHEHYHUVHFRPROR
opuesto de largo plazo: antes bien, toda poltica de corto
&RPSUHQGHORVVHUYLFLRVGHVDOXG\ORVVHFWRUHVIXH-
plazo debe insertarse en alguna de largo plazo.
Como una poltica es un sistema de propuestas, no de
SURSRVLFLRQHV QR SXHGH VHU QL YHUGDGHUD QL IDOVD
3HUR Vt RSRUWXQD R LQRSRUWXQD DVt FRPR HFD]
LQHFD] R FRQWUDSURGXFHQWH \ PRUDO LQPRUDO
o moralmente neutral. Cualquier poltica dada
puede descomponerse en detalle en una serie de
planes o programas, y estos pueden implementarse
GH PDQHUDV DOWHUQDWLYDV GH DFXHUGR FRQ ODV
ELHUQRTXHFRQFHGHSULRULGDGDODVDOXGRUHFRQRFH
ODLPSRUWDQFLDGHORVREMHWLYRVGHODVDOXG
ra del mbito sanitario que afectan a la salud.
* Comprende una red de decisiones y medidas como
respuesta a las necesidades y demandas en materia
de salud, a los recursos disponibles y otras presiones
no relacionadas directamente con la salud.
* La carencia de decisiones se debe considerar tam-
bin como un componente de las polticas de salud
TXHSXHGHLQXLUHQHOHVWDGRGHVDOXGGHORVLQGLYL-
duos o las comunidades.
FLUFXQVWDQFLDV%XQJHop. cit
/D236KDH[SUHVDGRTXH Las alteraciones de carcter poltico y las trans-

 8QD SROtWLFD HV XQ FRQVHQVR VREUH ODV LGHDV TXH formaciones en la naturaleza del Estado suelen ser
constituyen el fundamento de la accin. las que desarrollan las condiciones iniciales para

6XSRQHODWRPDGHGHFLVLRQHVDORVQLYHOHVLQWHUQD- que las cuestiones sociales en general, y las de salud
FLRQDO\QDFLRQDOmacroDORVQLYHOHVSURYLQFLDO HQ SDUWLFXODU SXHGDQ VHU DERUGDGDV D WUDYpV GH XQ
\ PXQLFLSDO meso \ D ORV QLYHOHV GH OD XQLGDG X FXHUSR RUJiQLFR \ VLVWHPiWLFR GH SROtWLFDV %UDJD
RUJDQLVPRGHVDOXGLQGLYLGXDOHVmicro 
530 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

(Q HVWH FRQWH[WR ODV SROtWLFDV GH VDOXG WLHQHQ KR\ El comienzo del proceso poltico en salud es proba-
GRVREMHWLYRVIXQGDPHQWDOHV EOHTXHVHKDJDHIHFWLYRFXDQGRORVyUJDQRVVHFWRULDOHVGHO
D*DUDQWL]DUHOGHUHFKRDODVDOXGHVWHHVWiH[SOtFLWD-
PHQWHFRQVLGHUDGR HQ OD 'HFODUDFLyQ 8QLYHUVDO GH
los Derechos Humanos.
7RGD SHUVRQD WLHQH GHUHFKR D XQ QLYHO GH YLGD
adecuado, que le asegure, as como a su familia,
la salud y el bienestar y, en especial, la alimenta-
FLyQHOYHVWLGRODYLYLHQGDODDVLVWHQFLDPpGLFD
\ORVVHUYLFLRVVRFLDOHVQHFHVDULRVWLHQHDVLPLV-
mo derecho a los seguros en caso de desempleo,
HQIHUPHGDGLQYDOLGH]YLXGH]YHMH]\RWURVFD-
sos, como prdida de sus medios de subsistencia
SRUFLUFXQVWDQFLDVLQGHSHQGLHQWHVDVXYROXQWDG
 /D PDWHUQLGDG \ OD LQIDQFLD WLHQHQ GHUHFKR D
FXLGDGRV\DVLVWHQFLDHVSHFLDOHV7RGRVORVQLxRV
nacidos de matrimonio o fuera de matrimonio
tienen derecho a igual proteccin social. Y tam-
bin en el Congreso de constitucin de la Or-
*RELHUQR\ORVGHPiVDFWRUHVGHODVRFLHGDGFLYLOUHFR-
QR]FDQ\HYDO~HQODVQHFHVLGDGHV\GHPDQGDVGHORVFRQ-
MXQWRVVRFLDOHVLQYROXFUDGRV
Ese momento se supone fundamental por realizarse
HQpOODGHQLFLyQGHOREMHWRGHODVSROtWLFDVTXHGHEHUtDQ
elaborar los organismos sectoriales. Es tambin estratgico
porque es cuando se desarrollan las capacidades de nego-
FLDFLyQFRQFHUWDFLyQ\OLGHUD]JRFXHVWLRQHVYLWDOHVSDUD
el cumplimiento de la responsabilidad que les cabe a los
rganos sectoriales del gobierno.
La elaboracin de las polticas de ataque a los proble-
PDV GH VDOXG GH DTXHOORV FRQMXQWRV VRFLDOHV LGHQWLFDGRV
a partir de la comprensin ampliada de salud/enfermedad,
es otro momento operacional de contenido estratgico. Las
SROtWLFDVSURYHHQDORVUHVSHFWLYRVyUJDQRVGHOJRELHUQRGHO
argumento central para el desarrollo de su articulacin inter-
institucional con la sociedad, como autoridades tcnicas, al
JDQL]DFLyQ 0XQGLDO GH OD 6DOXG  GRQGH facilitarles la construccin de opciones para la negociacin
queda recogido de la siguiente manera: y concertacin. Como resultado de esos momentos opera-
,/DDVSLUDFLyQGHORVSXHEORVHVHOJRFHPi[L- cionales, se conforman tres conjuntos poltico-estratgicos:
mo de salud para todos los ciudadanos.
/DDUWLFXODFLyQDQLYHOGHOGLVHxR\FRQWUROVRFLDO
II. La salud es el estado de absoluto bienestar
 /D DUWLFXODFLyQ LQWHULQVWLWXFLRQDO VLVWHPD GH VDOXG
fsico, mental y social, sin distinciones de
religiones, credos polticos o clases sociales.
III. Todos los hombres tienen derecho a con-
VHUYDUVXVDOXG\HQFDVRGHHQIHUPHGDGD
poseer los medios para curarse.
IV. Esta proteccin no slo debe abarcarlo a l,
RWURVVHFWRUHVVRFLHGDGFLYLOPHGLDQWHDFFLRQHVFRQ-
juntas concretas de negociacin y concertacin sobre
GHPDQGDVHVSHFtFDVDLQVWLWXFLRQHV\RUJDQL]DFLRQHV
WDPELpQHVSHFtFDVWDQWRGHOiPELWRSROtWLFRFRPRGHO
SULYDGR\ODOHJLWLPDFLyQGHOPRQLWRUHR\GHOFRQWURO
GHORFRQFHUWDGRSRUSDUWHGHOJRELHUQROHJLWLPDFLyQ
sino tambin a sus familiares. GHODUHJXODFLyQ

/DFRQVWUXFFLyQGHXQDRSFLyQXQLFDGRUDTXHIDYR-
E (YLWDU ODV LQHTXLGDGHV HQ VDOXG HQWHQGLHQGR SRU
WDOHV D DTXHOODV GLIHUHQFLDV LQMXVWDV \ HYLWDEOHV De
este modo, las polticas de salud tendran por ob-
jeto garantizar el derecho a la salud, buscando la
mxima accesibilidad a los servicios para quienes
los necesitan, independientemente de la localiza-
FLyQ JHRJUiFD OD FRQGLFLyQ VRFLDO R OD FODVH GH
dolencia que los aqueje. Si bien la equidad no entra-
xD LJXDOGDGDEVROXWDLPSOLFDXQVHQWLGR GHMXVWLFLD
\HQGHQLWLYDHQWRGRVORVSURFHVRVGHUHIRUPDGHO
UHFHHODPELHQWHQHFHVDULRSDUDOOHYDUDFDERH[LWRVD-
mente el liderazgo estratgico institucional.
6LQSUHWHQGHUGHVFRQRFHUODHVSHFLFLGDGGHFDGDVL-
tuacin nacional, se puede suponer que ese lineamiento
SROtWLFRHVWUDWpJLFR D QLYHO GH ODV LQVWLWXFLRQHV JLUDUi HQ
WRUQRDPD[LPL]DUODHFDFLD\ODHFLHQFLDGHODUHGGH
atencin de la salud y de su cobertura a los conjuntos so-
ciales marginados, y democratizar su administracin.
6RQHMHPSORVGHGLYHUVRVDERUGDMHVSROtWLFRHVWUDWpJL-
FRVHQVDOXGSDUDODFODVLFDFLyQGH7HUULVHOVHUYLFLRS~-
sector salud se lucha por lograr justicia en la presta- EOLFRSUHFDSLWDOLVWDGHORVSDtVHVHQGHVDUUROORHOVHJXUR
FLyQGHORVVHUYLFLRV/DHTXLGDGIXHGHQLGDHQODV GHHQIHUPHGDGFDSLWDOLVWDGHORVSDtVHVGHVDUUROODGRV\
decisiones tcnicas de la XXI Conferencia Sanitaria HO VHUYLFLR QDFLRQDO GH VDOXG VRFLDOLVWD HQ GLYHUVRV SDt-
3DQDPHULFDQD 3&236 como la participacin VHV6LELHQHQJHQHUDOSUHGRPLQDQORVVLVWHPDVPL[WRV
justa en los recursos disponibles en un momento se pueden describir los siguientes modelos, con relacin a
dado, en una sociedad, teniendo una dimensin mo- ORVSDtVHVPiVUHSUHVHQWDWLYRVFRQODIHFKDGHVXV~OWLPDV
ral, social, poltica y econmica de la que surge su
misma esencia. Delimitan el conjunto de soluciones
socialmente factibles, es decir, que posean un nivel
tolerable de desigualdad.
UHIRUPDV7DEOD
8QPDUFRSDUDHODQiOLVLVGHODSROtWLFDVDQLWDULDSXH-
de ayudar a los responsables de su elaboracin a com-
prender los factores que facilitan o impiden el cambio.
 19. Polticas y Sistemas de Salud 531

Modelo Beveridge - Con Servicio Nacional de Salud

Reino Unido: Descentralizacin. Dotacin de personera jurdica a los centros sanitarios
Asignacin de presupuestos a los mdicos generales para la compra de servicios a los especialistas y centros
hospitalarios
Suecia (1992): Desarrollo de diferentes formas de competencia y creacin de mercados internos Italia (1995):
Descentralizacin. Dotacin de Personera Jurdica a los centros sanitarios
Modelo Bismarck - Con Sistema de Seguridad Social
Holanda (1987-1993): Creacin del Seguro Bsico Obligatorio. Desarrollo de nuevas formas de competencia.
Ley de Calidad para Instituciones Sanitarias
Francia (1991-1996): Ley de Reforma Hospitalaria. Fijacin de lmites en la prescripcin. Fijacin de Tasas.
Reforma Constitucional
Alemania (1993): Ley de Reforma del Sistema Sanitario
Blgica (1990-1996): Cambios en el Sistema de Presupuestacin. Reforma de Salud Mental
Modelo EEUU - Con HMO y Seguros de Salud - Managed Care (Atencin Gerenciada) - Dcada del 90
Redes de servicios de atencin coordinados
Riesgo compartido con el personal mdico
Control de los costos, utilizacin y costo-efectividad
Calidad de atencin, satisfaccin del consumidor y el empleador
Uso de incentivos nancieros para cambiar la conducta de los mdicos y los consumidores
Planes de seguros de salud basados en capitacin

Tabla 19.1: Modelos de sistemas de salud

LQX\HQ HVSHFLDOPHQWH HQ HO SURFHVR GH DSOLFDFLyQ GH

polticas sanitarias:
* La situacin macroeconmica
Es muy frecuente que la principal restriccin a la
Agente hora de poner en prctica las polticas es la resisten-
FLD\HODVWLFLGDGUHODWLYDGHODHFRQRPtD/DSUHVLyQ
VREUH HO JDVWR S~EOLFR E~VTXHGD GH OD FRQWHQFLyQ
* Como individuos
* Como miembros de grupos
Contenido Proceso
Figura 19.1: Marco para el Anlisis de la Poltica
Sanitaria. Fuente: OMS/ Walt, 1994
Dicho marco presenta la puesta en prctica como
XQDSDUWHLQWHJUDOGHOSURFHVRSROtWLFR$ODYH]TXHVH
FRQVLGHUDVXFRQWHQLGRHOGLVHxRDGHFXDGRGHXQVLVWH-
GHFRVWRV\ODHFLHQFLDJHQHUDLQWHQWRVGHWUDVODGDU
ODVFDUJDVQDQFLHUDVGHVGHORVRUJDQLVPRVHVWDWDOHV
FHQWUDOHVDORVLQGLYLGXRVLQVWLWXFLRQHVDXWyQRPDV
o las autoridades regionales y locales. Se ha obser-
YDGRTXHHQORVSHUtRGRVGHFRQWUDFFLyQHFRQyPLFD
queda menos margen de maniobra, y los procedi-
PLHQWRV GH SODQLFDFLyQ WtSLFRV GH OD H[SDQVLyQ
QRIXQFLRQDQELHQ/RVSODQLFDGRUHVQRVHKDOODQ
PRWLYDGRV GH OD PLVPD PDQHUD OR TXH GLVPLQX\H
ODPRUDO\ODFUHDWLYLGDGSURIHVLRQDO(QQXPHURVRV
pases, con el recorte econmico y los decrecientes
presupuestos sanitarios de fondo, es difcil aplicar el
alcance y magnitud de los cambios propuestos por
PDGHVHJXURVRFLDOSRUHMHPSORVHFHQWUDODDWHQFLyQ
HQHOFRQWH[WRHQTXHVHLQWURGXFHHVDSROtWLFDHOSURFH-
VRSRUHOTXHVHODIRUPXODDSOLFD\HYDO~D\ORVDJHQWHV
TXHLQX\HQHQVXFRQWHQLGRHOFRQWH[WR\HOSURFHVRGH
ODPLVPD\DTXLpQHVDIHFWD8QDIRUPXODFLyQGHSROtWL-
FDVHIHFWLYDUHTXLHUHWUDWDUFDGDDVSHFWRWDQWRGHIRUPD
los programas sanitarios.
* El entorno poltico
La estructura de las instituciones polticas de un
pas puede tener un gran impacto sobre su capacidad
para lograr un cambio en las polticas y hacer re-
IRUPDV/DUHODWLYDIXHU]DGHORVLQWHUHVHVSULYDGRV
LQGLYLGXDOFRPRFROHFWLYD\VHGHEH LQGLYLGXDOHV FROHFWLYRV \ HPSUHVDULDOHV IUHQWH DO
sector pblico, y la historia subyacente a esas rela-
a) Tener en cuenta el contexto FLRQHVLQX\HQHQODFDSDFLGDGGHXQJRELHUQRSDUD
8QDDPSOLDJDPDGHIDFWRUHVFRQWH[WXDOHVLQX\HQHQ LQWURGXFLU FRQ p[LWR FXDOTXLHU FDPELR /D UHODFLyQ
el desarrollo de las polticas sanitarias en cada pas con- entre estas diferentes caractersticas institucionales
FUHWR6HSXHGHQGHVFULELUFXDWURiUHDVFRQWH[WXDOHVTXH y la aplicacin de las polticas sanitarias es comple-
532 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

ja; en general como todas las polticas pblicas debe GHQDIHFWDUGLUHFWDPHQWHHOp[LWRGHGLFKRSURFHVR6RQ

VHUQHJRFLDGDSRUFRDOLFLRQHVGHYDULRVRDYHFHV
todos los partidos polticos, lo que normalmente
/DIRUPXODFLyQFODUDGHORVREMHWLYRVGHODSROtWLFD
contribuye a hacerlas ms moderadas o graduales en
cuanto a la introduccin de cambios.
&DUDFWHUtVWLFDVWpFQLFDVVHQFLOODVH[LVWHQORVFRQR-
* Los valores sociales
 3RFDVYHFHVVHWLHQHQH[SOtFLWDPHQWHHQFXHQWDORV
HVTXHPDVGHYDORUHVDODKRUDGHSODQWHDUVHDSOLFDU
ODV SROtWLFDV &XDQGR HVWRV YDORUHV FKRFDQ FRQ ORV
REMHWLYRVSXHGHKDEHUXQDUHVLVWHQFLDFRQVLGHUDEOH
a ejecutar las polticas. Por lo tanto, es esencial que
ORVJRELHUQRVHQWLHQGDQORVVLVWHPDVGHYDORUHVSDUD
SRGHUGHVDUUROODUSROtWLFDVDODYH]DFHSWDEOHV\UHD-
lizables.
/DVLQXHQFLDVH[WHUQDV
 /DWUDQVIHUHQFLDGHPRGHORVHLGHDVDWUDYpVGHODV
IURQWHUDV HV XQD LQXHQFLD FODYH 3RU HMHPSOR HO
PRGHORGHOVLVWHPDEULWiQLFRLQXHQFLyODFUHDFLyQ
GHORVVHUYLFLRVQDFLRQDOHVGHVDOXGDQDOHVGHORV
\SULQFLSLRVGHORVHQ(VSDxD*UHFLD,WDOLD\
Portugal. La reforma ms reciente del sistema bri-
tnico, basada en el concepto de contratacin com-
SHWLWLYDLPSRUWDGRGH(VWDGRV8QLGRVKDHMHUFLGRD
VXYH]XQDFRQVLGHUDEOHLQXHQFLDHQHOFRQWHQLGR
GHODUHIRUPDVDQLWDULDGHYDULRVSDtVHVQRVyORGH
la Regin europea, sino tambin de Latinoamrica,
frica y Asia. La importacin de modelos de otros
SDtVHVQRVyORWLHQHXQDFODUDLQXHQFLDHQODIRUPX-
ODFLyQGHQXHYDVSROtWLFDVVLQRWDPELpQLPSOLFDFLR-
QHV VLJQLFDWLYDV VREUH VX SXHVWD HQ SUiFWLFD /RV
responsables de elaborar polticas asumen a menudo
QXHYDVHVWUDWHJLDVGHUHIRUPDSRUPRWLYRVLGHROyJL-
cos, pero con un entendimiento escaso de los recur-
VRV WpFQLFRV UHTXHULGRV SDUD OOHYDUODV D FDER HOOR
entorpece su puesta en prctica, sobre todo si los
pases receptores tienen sistemas sanitarios menos
GHVDUUROODGRV 3RU RWUR ODGR D YHFHV QXHYDV SROt-
ticas sanitarias han adolecido de poca credibilidad
por percibrselas como impuestas desde fuera, por
ORTXHKDQHQFRQWUDGRPD\RUHVGLFXOWDGHVDODKRUD
de su puesta en prctica. Las reformas dirigidas por
organismos de desarrollo multilaterales y nacionales
\YLQFXODGDVDODVFRQFHVLRQHVGHD\XGDQDQFLHUD
SXHGHQHQFRQWUDUHVWRVSUREOHPDVFRPRVHKDYLV-
to en el caso de algunos pases latinoamericanos.
IDFWRUHVIDFLOLWDGRUHV&OHDYHV
XQREMHWLYRSULQFLSDOHYLWDFRQIXVLyQRFRQLFWR
FLPLHQWRV \ OD WHFQRORJtD 1R VH QHFHVLWDQ QXHYRV
recursos.
* Cambio marginal del statu quo; mayor facilidad para
acordar un cambio gradual.
* Puesta en prctica por un solo agente; la colabora-
cin entre sectores complica el proceso.
* Puesta en prctica rpida; la duracin corta limita el
que se generen resistencias y se distorsione la po-
ltica.
c) La importancia de los agentes
Los agentes o partes interesadas son un determinante
FODYHGHOFDPELRSROtWLFR&XDWURJUXSRVGHDJHQWHVKDQ
VLGRLGHQWLFDGRVFRPRGHVHPSHxDQGRXQSDSHOLQX-
yente en su aplicacin:
* Ciudadanos: en general, en las polticas sanitarias
IDOWDQDPHQXGRORVSXQWRVGHYLVWDGHORVSDFLHQWHV
No obstante, el amplio apoyo pblico a una poltica
SXHGH VHU XQ HFD] FDWDOL]DGRU SDUD HO FDPELR GH
ODPLVPDIRUPDTXHVXDXVHQFLDSXHGHVHUXQJUDYH
obstculo.
* Profesionales: ORV FLHQWtFRV VRFLDOHV KDQ WDFKD-
do a menudo a las profesiones relacionadas con la
VDOXG GH MXJDU XQ SDSHO H[FHVLYDPHQWH LQX\HQWH
en el desarrollo y puesta en prctica de la poltica
sanitaria. La llamada dominacin profesionalUHH-
ja caractersticas fundamentales tanto de los pro-
IHVLRQDOHV PpGLFRV FRPR GHO VHFWRU VDQLWDULR 8Q
IDFWRUGHFLVLYRHVHOSDSHOFHQWUDOTXHHMHUFHQORV
mdicos en la empresa sanitaria, debido a su con-
trol sobre los conocimientos relacionados con la
prctica clnica. Como resultado, esas profesiones
UHODFLRQDGDVFRQODVDOXGSXHGHQHMHUFHULQXHQFLD
VXFLHQWHFRPRSDUDDVHJXUDUTXHSUHYDOH]FDQORV
LQWHUHVHVSURIHVLRQDOHVHQYH]GHORVS~EOLFRVTXH
OD SUHVWDFLyQ GH VHUYLFLRV VH RUJDQLFH GH DFXHUGR
con esos intereses y que el prestigio y el estatus
profesional facilite cierto dominio sobre el proceso
de toma de decisiones. Pero tambin la profesin
mdica, por ejemplo, ha logrado ser fuerza motriz
0DUWtQH]\6DQGLIRUG y agente de los cambios en poltica sanitaria en
todo el mundo.
b) Dar sentido al proceso * lites polticas: Polticos consolidados, burcratas
8Q HOHPHQWR FODYH SDUD ORJUDU LPSODQWDU XQD SROtWLFD y gestores que formulan y aplican polticas, son to-
sanitaria es cmo se dirija el proceso de puesta en prc- das importantes partes interesadas del sector sani-
tica en s es decir, las etapas o pasos requeridos para WDULR 0XFKDV YHFHV ODV FXHVWLRQHV FODYH JLUDQ HQ
introducirlo. El sistema de gobierno y la distribucin de torno a qu poderes e intereses tiene cada grupo y su
SRGHU\DXWRULGDGHQWUHQLYHOHVFHQWUDOHV\ORFDOHVSXH- LQXHQFLDQDOVREUHODVSROtWLFDVGHVDOXG

* *UXSRV GH ,QWHUpV 1R VyOR H[LVWHQ XQD VHULH GH
grupos organizados que suelen representar a pa-
FLHQWHV \ SURIHVLRQDOHV HMHUFLHQGR XQD LQXHQFLD
VLJQLFDWLYD HQ ODV SROtWLFDV VLQR TXH WDPELpQ XQ
segundo conjunto de ellos, representantes de inte-
reses comerciales, como las industrias de tecnolo-
ga farmacutica y mdica, o los grupos de seguros
sanitarios, han tenido hasta el presente un impacto
importante. De hecho, algunos autores consideran
TXH SDUD GDU UHVSXHVWD D ODV QXHYDV QHFHVLGDGHV \
GHPDQGDV \ PHMRUDU OD HFDFLD JHQHUDO UHVXOWD
esencial cambiar la estructura de poder mediante un
sistema sanitario ms pluralista.
d) Aprender de la experiencia
Parece haber determinados atributos que hacen que al-
JXQRVJRELHUQRVWHQJDQPiVp[LWRTXHRWURVHQODSXHVWD
19. Polticas y Sistemas de Salud 533
* Apoyo pblico: un grupo de inters concreto capaz
GHLQXLUVREUHHOFDPELRHVODSREODFLyQJHQHUDO
El hecho de persuadir a la ciudadana sobre la ne-
cesidad de una poltica puede tener un importante
efecto capacitador. Por el contrario, ignorar a la opi-
nin pblica, aun cuando ello pudiese facilitar los
cambios, puede a la larga retrasar o incluso paralizar
su aplicacin.
* *HVWLyQGHOSURFHVR tener el gobierno de la pues-
ta en prctica de una poltica requiere de una serie
de habilidades, que se discuten ms adelante. Es
importante que el que gobierna establezca los ob-
MHWLYRV DVLJQH OD UHVSRQVDELOLGDG JHVWRUD GLFWH OD
OHJLVODFLyQ IDFLOLWDGRUD H LQWURGX]FD LQFHQWLYRV -
nancieros concretos.
* Ritmo:KD\XQJUDQGHEDWHVREUHORVUHODWLYRVPpUL-
tos de la introduccin rpida de una poltica de salud
en la formulacin y puesta en prctica de las polticas big-bangRXWLOL]DUDERUGDMHVPiVJUDGXDOHVLQFUH-
de salud. Por p[LWR entendemos la capacidad de aplicar PHQWDOLVPR$O SDUHFHU XQ DERUGDMH JUDGXDO SRU
las polticas deseadas, independientemente de cul sea
VXLPSDFWRQDO1RH[LVWHXQMXLFLRGHYDORUHVHQWpUPL-
nos de buenas o malas, sino nicamente de si se las ha
SXHVWRHQSUiFWLFDRQR$VtDODQDOL]DUODH[SHULHQFLD
mundial, aparecen siete factores que jugaran un papel
fundamental:
* Temporizacin: eleccin del momento ms adecuado,
cuando se dan circunstancias apropiadas o concretas
TXHIDYRUHFHQVXLQWURGXFFLyQ4XLHQHVHODERUDQODV
polticas deben inspeccionar el entorno poltico, so-
FLDO\HFRQyPLFRHLGHQWLFDUODVFLUFXQVWDQFLDVTXH
facilitarn su introduccin y aplicacin.
* 6RVWHQLELOLGDG QDQFLHUD es fundamental que los
elaboradores de polticas tengan en cuenta las im-
SOLFDFLRQHVQDQFLHUDVGHODVUHIRUPDVTXHVHSUR-
SRQHQ TXL]iV GHEHQ HVWDU SUHSDUDGRV SDUD LQYHUWLU
UHFXUVRV DGLFLRQDOHV HQ iUHDV HVSHFtFDV D Q GH
FRQVHJXLU REMHWLYRV FRQFUHWRV$XQTXH FRQFHELGDV
SDUDJHQHUDUDKRUURVODSXHVWDHQSUiFWLFDGHQXHYDV
SROtWLFDVRODUHDOL]DFLyQGHFDPELRVHQODFRQJXUD-
FLyQHVWDEOHFLGDGHORVVHUYLFLRVUHTXLHUHQODPD\R-
UtDGHODVYHFHVXQFRPSURPLVRQDQFLHUR
* Voluntad poltica y liderazgo: un aspecto esencial
GHOp[LWRHVHOFRPSURPLVRUPHGHOJRELHUQRFRQ
la poltica a implantar; la multiplicidad de enfoques
en la formulacin y puesta en prctica de las po-
OtWLFDVSXHGHOOHYDUDODLQDFFLyQDOWHUQDWLYDPHQWH
ODSROtWLFDSXHGHUHHMDUORVLQWHUHVHVSDUWLGLVWDVGH
JUXSRV FRQFUHWRV LQWHUHVDGRV FRPR ODV FRPSDxtDV
de seguros o los trabajadores de la salud.
* $OLDQ]DV HVWUDWpJLFDV los gobiernos dependen de
una gran gama de agentes o partes interesadas para
aplicar sus polticas; se debe tener en cuenta si estos
DJHQWHVIDFLOLWDUiQRGLFXOWDUiQHOSURFHVR
aproximaciones sucesivasFRPRGLUtD&DVWHOODQRV
puede conducir a polticas socialmente ms sosteni-
bles que los cambios al por mayor de las reformas
big-bang 3HUR WDPELpQ SRGUtD WHQHU OD GHVYHQWDMD
de que los que se oponen se organicen y fortalezcan
as su resistencia, antes de poder efectuarse ningn
cambio. Es por ello que cuando se elige una apli-
cacin incremental, se requiere un mayor grado de
FRQVHQVRHQWUHORVDJHQWHVFODYHGHOVHFWRUVDQLWDULR
* ,QIUDHVWUXFWXUD \ FDSDFLGDG WpFQLFD la puesta en
prctica de una poltica sanitaria requiere de una
buena informacin, as como de las habilidades tc-
nicas pertinentes.
* Estrategia de aplicacin: se necesita desarrollar un plan
de accin, que aporte un conjunto de directrices claras
GHVXSHUYLVLyQGHODSXHVWDHQSUiFWLFD/RVUHVSRQVD-
bles de las polticas, sin embargo, deben estar dispues-
WRVDLQWURGXFLUFRQVLGHUDEOHH[LELOLGDGHQODJHVWLyQ
de dicho proceso especialmente en cuanto al ritmo de
la reforma y al grado de adherencia a un calendario
SUHYLR/RVUDVJRVLWHUDWLYRV\PXOWLGLUHFFLRQDOHVGHOD
aplicacin de una poltica estn contemplados en el lla-
mado Mtodo del acorden, articulacin del consenso
y construccin de la puesta en prctica. Para el primer
punto se requiere minimizar el recelo al cambio cultu-
ral o social; procurar que se comprendan la necesidad
GHOFDPELR\VXVHIHFWRVJHQHUDUDSR\RSRVLWLYRSDUD
el cambio; construir alianzas polticas; comunicar lo
antes posible a las partes interesadas las razones que
H[SOLFDQORVUHVXOWDGRVSUHYLVWRV\HOHIHFWRSUREDEOH
de las polticas; tiempo razonable y comienzo por lo
menos problemtico, y realizar seguimientos de los
SURJUHVRV\HYDOXDFLyQGHORVHIHFWRVGHORVFDPELRV
IUHQWHDORVREMHWLYRVDFRUGDGRV
534 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Las polticas de salud deben traducirse en progra- WXFLRQHV\VXVUHODFLRQHVFRQHOH[WHULRUWUDQVIRU-

mas de gobierno.
Para Matus gobernar o conducir es algo muy com-
plejo que no puede reducirse enteramente a una teora.
Es un arte, pero no es puro arte. Para gobernar se re-
TXLHUHFDGDYH]PiVXQFLHUWRGRPLQLRWHyULFRVREUHORV
sistemas sociales. El conductor dirige un proceso hacia
REMHWLYRV TXH HOLJH \ FDPELD VHJ~Q ODV FLUFXQVWDQFLDV
mando globalmente los sistemas econmicos. Este
FRQMXQWR GH FDPELRV KD LGR DFRPSDxDGR SRU XQD
profunda crisis econmica, una reduccin de las ta-
sas de crecimiento, un considerable aumento de la
LQDFLyQOOHJDQGRHQDOJXQRVSDtVHVDVLWXDFLRQHV
GHKLSHULQDFLyQ\XQDYHUWLJLQRVDH[SDQVLyQGHO
desempleo y el subempleo.
VXSUR\HFWRVRUWHDQGRORVREVWiFXORVTXHOHRIUHFHXQ
PHGLRTXHQRHVSDVLYRVLQRDFWLYDPHQWHUHVLVWHQWHJR- Las polticas de salud deben lograr adems de la
EHUQDELOLGDG GHO VLVWHPD< SDUD YHQFHU HVD UHVLVWHQ- HTXLGDG\HFLHQFLDFREHUWXUDDFFHVLELOLGDG\XWLOL-
cia con la fuerza limitada que posee, el conductor debe
demostrar capacidad de gobierno. Gobernar, entonces,
H[LJHDUWLFXODUFRQVWDQWHPHQWHWUHVYDULDEOHV tor que vincula la capacidad potencial de produccin de
* Proyecto de gobierno
* Capacidad de gobierno
* Gobernabilidad del sistema.
<FRQWLQ~DH[SUHVDQGRTXHFRQIUHFXHQFLDKDQVLGR
DVLVWHPiWLFDVIUXVWUDQWHV\GHLQXHQFLDDSHQDVOLPL-
WDGDDODFDPSDxDHOHFWRUDO0iVWDUGHGXUDQWHHO*R-
bierno, dicho programa debe ser incoherente y ajeno a
los intereses de las fuerzas que pesan en la toma de deci-
VLRQHVGHHVWDPDQHUDGHYLHQHHQXQPHURUHFXHUGRGH
promesas que nunca fueron hechas para ser cumplidas.
Para ello se propone que:
6HDVLQFHUR\UHSUHVHQWDWLYRGHOSUR\HFWRtQWLPRGH y sus combinaciones, los que constituyen la oferta. Es
la dirigencia, represente las necesidades y demandas
GHODVIXHU]DVVRFLDOHVDQHV\WHQJDODFDSDFLGDG
de generar credibilidad.
6HDIRUPXODGRFRQSDUWLFLSDFLyQPDVLYDGHODSREOD-
FLyQSHURHQEDVHDXQDGLUHFFLRQDOLGDGSUHYLDPHQ-
WHGHQLGD\FRQPpWRGRVXQLIRUPHV
* Sea comenzado simultneamente en tres planos: en
HODOWRQLYHOSROtWLFRWpFQLFRSDUDHODERUGDMHGHSR-
]DFLyQ\HIHFWLYLGDG.
* Cobertura: TXH SXHGH VHU GHQLGD FRPR el fac-
servicios con la utilizacin efectiva de esos servicios pro-
ducidos, es decir que en este concepto se combinan dos
DVSHFWRVHODFFHVRDORVVHUYLFLRV\ODXWLOL]DFLyQHIHFWLYD
GHORVPLVPRV(VHOUHVXOWDGRGHXQDRIHUWDHFD]\VLV-
WHPDWL]DGDGHVHUYLFLRVEiVLFRVGHVDOXGTXHVDWLVIDJDQ
las necesidades de toda la poblacin, que se proporcio-
nen en forma continua, en lugares accesibles y de manera
aceptable, garantizando el acceso a todos los diferentes
QLYHOHVGHDWHQFLyQGHOVLVWHPDGHVHUYLFLRVGHVDOXG
(VXQDUHODFLyQGLQiPLFDHQODTXHLQWHUYLHQHQODV
necesidades de la poblacin, manifestadas por la de-
PDQGDGHVHUYLFLRV\SRURWUDORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHV
GHFLUTXHSXHGHQH[LVWLUSUREOHPDVGHFREHUWXUDGHUL-
YDGRVGHODIDOWDGHUHFXUVRVRSRUODQRXWLOL]DFLyQGH
ORVUHFXUVRVGLVSRQLEOHVGHELGRDGLFXOWDGHVGHDFFHVR
/DDFFHVLELOLGDGWLHQHGRVSHUVSHFWLYDV
*HRJUiFDGHQLGDFRPRODresistencia al desplaza-
miento, el usuario debe desplazarse desde el lugar en
TXH VH HQFXHQWUD KDVWD GRQGH VH SURYHHQ ORV VHUYL-
cios. En general, se considera, que este aspecto tiene
OtWLFDVQDFLRQDOHVGHUHVSRQVDELOLGDGFROHFWLYDHQ PD\RULQXHQFLDHQODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVSUH-
HOQLYHOLQWHUPHGLRSUREOHPDVQDFLRQDOHVRSURYLQ- YHQWLYRVTXHHQORVFXUDWLYRV\HVD~QPHQRUFXDQGR
FLDOHVHVSHFtFRV\HQHOQLYHOGHEDVHPXQLFLSDO se percibe una necesidad de atencin de urgencia.
RORFDO Socio-organizacional, son las caractersticas no es-
* El retiro del Estado de su rol de agente econmico, paciales de los recursos que obstaculizan o facilitan
regulador, productor y empleador. ODXWLOL]DFLyQGHORVVHUYLFLRVDGLVSRQLELOLGDGE
* La globalizacin de la economa, entendida como FRPRGLGDG F DFFHVLELOLGDG HFRQyPLFD FXOWXUDO
XQD QXHYD IDVH GH OD LQWHUQDFLRQDOL]DFLyQ GH ORV HWF\GDFHSWDELOLGDG
mercados, que establece una dependencia recproca Y se traduce en indicadores sobre la utilizacin de los
entre las organizaciones y las naciones. VHUYLFLRVSRUODSREODFLyQWDVDGHFRQVXOWDPpGLFDSRUKDEL-

/DUHYROXFLyQFLHQWtFRWHFQROyJLFD\ODLQQRYDFLyQ WDQWHWDVDVGHLQWHUYHQFLRQHVTXLU~UJLFDVSRUKDELWDQWHHWF
HQJHQHUDOFRQQXHYRVPDWHULDOHVSURGXFWRV\SUR-
cesos. Desde la aparicin de la microelectrnica y la Es por ello que la necesidad de atencin mdica debe
informtica han cambiado los modos de producir, de distinguirse de la demanda por atencin y del uso de ser-
comunicarse y de trabajar. YLFLRV R utilizacin. La necesidad por atencin mdica

 /DV LQQRYDFLRQHV RUJDQL]DFLRQDOHV TXH FRQVWL- H[LVWH FXDQGR VH HQFXHQWUD GLVSRQLEOH XQ WUDWDPLHQWR R
WX\HQ XQ FRQMXQWR GH WpFQLFDV TXH PRGLFDQ ORV XQD FXUDFLyQ HIHFWLYD 6H GHQH WDQWR HQ WpUPLQRV GHO
modelos tradicionales de organizacin de las insti- tipo de padecimiento o discapacidad que causa la ne-

cesidad o del tratamiento o recursos para el tratamiento
UHTXHULGRVSDUDKDFHUOHIUHQWH8QDGHPDQGDGHDWHQFLyQ
H[LVWHFXDQGRXQLQGLYLGXRFRQVLGHUDTXHWLHQHXQDQHFH-
sidad y desea recibir atencin. La utilizacin ocurre cuan-
GRXQLQGLYLGXRUHFLEHDWHQFLyQ/DQHFHVLGDGQRQHFH-
VDULDPHQWHVHH[SUHVDFRPRGHPDQGD\DODGHPDQGDQR
la sigue necesariamente la utilizacin, mientras que, por
RWURODGRSXHGHQH[LVWLUXQDGHPDQGD\XQDXWLOL]DFLyQ
VLQTXHH[LVWDXQDQHFHVLGDGUHDOGHXQVHUYLFLRHQSDUWL-
19. Polticas y Sistemas de Salud 535
perar o rehabilitar el dao en salud, con la meta de ase-
gurar el acceso a una atencin de calidad adecuada y
a un costo razonable. Es sistema est compuesto, entre
RWURVSRUHVWDEOHFLPLHQWRVTXHVHRUJDQL]DQHQQLYHOHV
de complejidad, de acuerdo a un modelo de atencin
GHQLGR(VWRVHVWDEOHFLPLHQWRVVHUHODFLRQDQHQWUHVtD
WUDYpVGHVLVWHPDVGHUHIHUHQFLD\FRQWUDUUHIHUHQFLDGH
pacientes, conformando lo que se denomina una red de
atencin o de servicios de salud.
FXODU0DWKHZFLWDGRSRU0D\QDUG &DGDVLVWHPDGHVDOXGSRVHHXQRRYDULRVmodelos
de atencin, que establecen la forma de organizacin
En general, el problema de las polticas de salud se GHORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ\ORVVLVWHPDVGHGHULYDFLyQ
podra resumir en el siguiente declogo: dentro de la red asistencial. El modelo es un esquema

(TXLGDGIUHQWHDSULYLOHJLRV terico de un sistema o de una realidad compleja que se
* Competencia frente a monopolios elabora para facilitar su comprensin y el estudio de su
* Agilidad frente a burocracia comportamiento, en el caso del sector salud, establecen
* Capacidad de eleccin frente a imposicin ODV PRGDOLGDGHV GH DWHQFLyQ DPEXODWRULD \ KRVSLWDOD-
* Apertura frente a rigidez ULDSRUHMHPSORHOWLSRGHUHFXUVRKXPDQRTXHRWRUJD
* Satisfaccin del usuario frente a control y compleji- ODDWHQFLyQPpGLFRVHVSHFLDOLVWDVPpGLFRVGHIDPLOLD
dad tecnolgica HQIHUPHUDVHWFVHGHWHUPLQDHOWLSRGHVHUYLFLRVTXH
* Gratuidad en el punto de consumoFXDQGRHOXVXD- VHHQWUHJDUiQSRUQLYHO\ORVUHFXUVRVQHFHVDULRV$OJX-
ULRQHFHVLWDGHOVLVWHPDIUHQWHDIXHUWHVFRSDJRVDOD nos modelos incluyen las entidades prestadoras y las in-
hora de la utilizacin terrelaciones entre estas y los usuarios, la participacin
* Autonoma frente a dirigismo comunitaria, la coordinacin intersectorial, as como los

&UHDFLyQGHHVWtPXORVHLQFHQWLYRVGHFRPSHWHQFLD PHFDQLVPRVGHQDQFLDPLHQWR
en el propio Sistema, frente a funcionarizacin igua- El modelo de atencin esquematiza la respuesta
litarista RUJDQL]DFLRQDOGHOVHFWRUVDOXGDOSHUOGHPRJUiFR\

(FLHQFLDIUHQWHDFRQIRUPLVPR HSLGHPLROyJLFRDGDSWDGRDOQLYHOGHGHVDUUROORWHFQR-

([SHFWDWLYDVIUHQWHDGHUURWLVPR lgico y social de su realidad, y en donde tienen gran
* Responsabilidad aceptada frente a tentacin de re- importancia ORVQLYHOHVGHDWHQFLyQ y las modalidades
parto de culpas de atencin.
Pero la poltica de salud es tambin un problema de (O QLYHO GH DWHQFLyQ FRUUHVSRQGH D XQ FRQFHSWR
ORVGLULJHQWHVSROtWLFRVGHVDOXGDOUHVSHFWRYDOHUHFRUGDU que conjuga dos aspectos: las necesidades de salud
ORVLQWHWL]DGRSRU.LVVLQJHUHVWRVVRQSULVLRQH-
URVGHODQHFHVLGDG6HYHQHQIUHQWDGRVDXQDPELHQWHTXH
ellos no crearon, y estn conformados por una historia
personal que ya no pueden cambiar. Es una ilusin creer
que los dirigentes ganan en profundidad a medida que
JDQDQHQH[SHULHQFLD&RPRKHGLFKRODVFRQYLFFLRQHV
que los lderes han adquirido antes de llegar a los altos
y los recursos necesarios para satisfacerlas. Este con-
cepto descansa en la idea de que las necesidades se
pueden ordenar en un gradiente con un gran nmero
GHHOODVIiFLOHVGHUHVROYHUFRQWHFQRORJtDVVLPSOHV\
XQ SHTXHxR Q~PHUR TXH UHTXLHUH WHFQRORJtDV GH DOWD
complejidad o costo. Los recursos en salud tambin
presentan un gradiente en el que predominan los de
cargos son el capital intelectual que consumirn mientras PHQRUFRPSOHMLGDG\FRVWRSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQ
estn en funciones. Los lderes tienen poco tiempo para con un reducido nmero de recursos complejos y de
UHH[LRQDU6HHQFXHQWUDQDWUDSDGRVHQXQDEDWDOODLQWHU- DOWRFRVWRWHUFHUQLYHOGHDWHQFLyQKRVSLWDOHVRFHQ-
minable, en la que lo urgente se impone constantemente
DORLPSRUWDQWH/DYLGDS~EOLFDGHWRGDJXUDSROtWLFDHV
una lucha continua para rescatar un elemento de opcin
de la presin de las circunstancias.
Sistemas de salud
8Qsistema de salud es una organizacin creada para
proveer servicios destinados a promover, prevenir, recu-
WURVHVSHFLDOL]DGRV
Un sistema de salud debera ser universal (todas
las personas tienen la posibilidad de acceder a l),
integral (debe satisfacer la diversidad de necesidades
de salud de la poblacin), equitativo (debe favorecer
ms a los grupos con mayores necesidades) y econ-
PLFDPHQWHVRVWHQLEOHVXVDFFLRQHVGHEHQVHUHFDFHV
seguras y oportunas. Se ha producido, en forma simi-
ODUDODWUDQVLFLyQGHPRJUiFD\HSLGHPLROyJLFDXQD
transicin en los sistemas de salud.
536 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Los sistemas de salud conforman organizaciones que
SXHGHQHVWXGLDUVHDWUDYpVGHOD7HRUtDGHOD+RPHRVWDVLV
y de los Sistemas, caracterizndose por sus propiedades
morfognicas, es decir, que en lugar de buscar un equi-
librio estable tienden a una permanente transformacin
estructural. Aunque est integrada a la Teora de los Sis-
WHPDVQRH[LVWHQRWUDVDQDORJtDVHQWUHXQVLVWHPDPHFi-
nico o el cuerpo humano con relacin a una organizacin
sanitaria, si bien ambos sujetos pueden ser concebidos
como sistemas, donde el todo est formado por la mutua
dependencia de las partes y es siempre ms complejo que
la suma de estas. A diferencia del cuerpo humano con el
TXHVHDVHPHMDHQORVPRGHORVGHWLSRRUJiQLFRFDEHH[-
plicar que las caractersticas de la organizacin, en lo que
hace a su estructura, son discretas en lugar de concretas y,
en consecuencia, no pueden ser concebidas como depen-
GLHQWHVGHXQVLVWHPDQHUYLRVRFHQWUDO$GHPiVGHHOOR
las partes integrantes de la organizacin sanitaria son ca-
paces de elaborar conductas, distintas y cambiantes que,
SRUORJHQHUDOGLHUHQGHODVFRQGXFWDVIRUPDOL]DGDVTXH
las reas centrales quieren imponer.
8QVLVWHPDVDQLWDULRQRSXHGHVHUFRQIXQGLGRFRQOD
HVWUXFWXUDTXHVXVFRPSRQHQWHVDGRSWHQVXEVLVWHPDR
DUPDVXSDSHOGHFRQGXFFLyQJHQHUDOGHOVLVWHPD\ODV
sociedades intermedias consolidan su participacin en
la gestin directa de las acciones, en consonancia con
los dictados de una democracia social moderna.
(O6HJXURWLHQHFRPRREMHWLYRIXQGDPHQWDOSURYHHU
el otorgamiento de prestaciones de salud igualitarias,
integrales y humanizadas, tendientes a la promocin,
proteccin, recuperacin y rehabilitacin de la salud,
TXHUHVSRQGDQDOPHMRUQLYHOGHFDOLGDGGLVSRQLEOH\JD-
UDQWLFHQDORVEHQHFLDULRVODREWHQFLyQGHOPLVPRWLSR
\QLYHOGHSUHVWDFLRQHVHOLPLQDQGRWRGDIRUPDGHGLV-
FULPLQDFLyQHQEDVHDXQFULWHULRGHMXVWLFLDGLVWULEXWLYD
Debe adecuar sus acciones a las polticas de salud de
OD1DFLyQFRQHOQGHDUWLFXODU\FRRUGLQDUORVVHUYL-
cios de salud de las obras sociales, de los establecimien-
WRVS~EOLFRV\GHORVSUHVWDGRUHVSULYDGRVHQXQVLVWHPD
GH FREHUWXUD XQLYHUVDO HVWUXFWXUD SOXUDOLVWD \ SDUWLFL-
SDWLYD \ DGPLQLVWUDFLyQ GHVFHQWUDOL]DGD TXH UHVSRQGD
a la organizacin federal de nuestro pas, orientndose
WDPELpQDDVHJXUDUDGHFXDGRFRQWURO\VFDOL]DFLyQSRU
SDUWHGHODFRPXQLGDG\DDQ]DUORVOD]RV\PHFDQLV-
mos de solidaridad nacional que dan fundamento al de-
sarrollo de los seguros de salud.
VXSUDVLVWHPDHQXQPRPHQWRGHWHUPLQDGRVXHVWUXF-
tura es trascendente y puede adoptar otras formas se-
J~QODVQHFHVLGDGHVTXHHOFRQWH[WRRVXQLYHOLQWHUQR
OHH[LMDQ
Esta permanente transformacin estructural lejos de
VHUQRFLYD\SHUMXGLFLDOFRPRVXSRQHXQPRGHORPHFi-
nico u orgnico, constituye el prerrequisito para que las
RUJDQL]DFLRQHVVHFRQVHUYHQHQIRUPDDFWLYD\HFLHQWH
HQVXPDHVVXSURSLDUD]yQGHVXSHUYLYHQFLD
/DH[LVWHQFLDGHXQDGRVLVGHWHQVLyQHVXQDFDUDFWH-
rstica propia de los sistemas de salud, lo importante no
HVWiHQHUUDGLFDUODVLQRHQLQWHJUDUODDOQLYHOySWLPRTXH
el sistema necesita.
Histrica y polticamente cada pas ha adoptado de-
terminados sistemas de salud, desde el aspecto macro
de superestructura sanitaria hasta el micro, que como
KHPRVUHIHULGRKDVLGRGHQLGRFRPR6,/26VLVWHPD
A partir de dicho Seguro de Salud, el Sistema Nacio-
nal se estructura en base a tres subsistemas con escasa
complementariedad y articulacin de sus instituciones y
establecimientos.
3RU FDGD   KDELWDQWHV HO VHFWRU GLVSRQH
DSUR[LPDGDPHQWHGHPpGLFRVHQIHUPHUDV
SDUWHUDVRGRQWyORJRV\IDUPDFpXWLFRV(OQ~-
mero de establecimientos con internacin asciende a
FRQFDPDVYDOHGHFLUFDPDVSRU
mil habitantes. Los establecimientos sin internacin
VXPDQSDUDWRGRVORVVXEVHFWRUHV
(O PRGHOR GH DWHQFLyQ GH OD VDOXG KD SULYLOHJLDGR
GHVGHKDFHGpFDGDVHOGHVDUUROORGHODVDFWLYLGDGHVFHQ-
tradas en la especializacin y el uso de la alta tecnologa,
HQGHWULPHQWRGHORVSURJUDPDVGHSURPRFLyQ\SUHYHQ-
cin y del desarrollo de redes de atencin primaria. La
ORFDOGHVDOXGHVGHFLUODmnima estructura poltico-
administrativa capaz de dar respuesta a las necesidades
y demandas de salud de un conjunto de poblacin, has-
ta el grado que sea considerado como equitativo y justo
en una sociedad determinada.
El sistema sanitario argentino tiene como eje cen-
tral el Sistema Nacional del Seguro de Salud /H\
organizacin sanitaria en la mayora de los estados pro-
YLQFLDOHVHVWiEDVDGDHQODDWHQFLyQGHODHQIHUPHGDGHQ
ORVJUDQGHVFHQWURVKRVSLWDODULRV/DLQYHUVLyQSDtVHQHO
VHFWRUHVGHDSUR[LPDGDPHQWHGyODUHVSRUKDELWDQWH
\DxRHVGHFLUDOUHGHGRUGHXQGHO3%,DXQTXHHO
esfuerzo econmico no pareciera alcanzar los resultados
esperables. El gasto total del sistema de salud argentino
 TXH WLHQH ORV DOFDQFHV GH XQ VHJXUR VR-
cial, a efectos de procurar el pleno goce del derecho a
la salud para todos los habitantes del pas sin discrimi-
QDFLyQVRFLDOHFRQyPLFDFXOWXUDORJHRJUiFD(O6H-
guro se organiza dentro del marco de una concepcin
integradora del sector salud, donde la autoridad pblica
en cuidados de la salud se distribuye en:
/RVJRELHUQRVQDFLRQDOSURYLQFLDOHV\PXQLFLSDOHV
TXHDSRUWDQHO
Los seguros sociales, es decir, las obras sociales na-
FLRQDOHVSURYLQFLDOHVHO3$0,\RWUDVTXHFRQWUL-
EX\HQFRQHO\

las familias, que completan con su gasto directo
en medicamentos, cuotas a prepagos, coseguros y
RWURVHOUHVWDQWH
(V LPSRUWDQWH GHVWDFDU TXH HV PX\ VLJQLFDWLYD OD
GLIHUHQFLDHQHOJDVWRSRUEHQHFLDULRHQWUHODVMXULVGLF-
FLRQHVSURYLQFLDOHV\PXQLFLSDOHVDOUHIHULUQRVDOVXEVHF-
WRUS~EOLFRFRPRDVLPLVPRHQWUHORVEHQHFLDULRVGHODV
19. Polticas y Sistemas de Salud 537
* Carencia de informacin acerca del rendimiento de
las distintas reas, la solicitud de presupuestos ma-
yores de lo necesario, el persistente manejo centrali-
zado, tanto para la compra de insumos como para el
PDQHMRGHOSHUVRQDO\XQDSROtWLFDGHGHVLQYHUVLyQ
as como falta de mantenimiento y reestructuracin.
REUDVVRFLDOHV0LQLVWHULRGH6DOXG6HSWLHPEUH Paraestatal o de las obras sociales DSUR[LPDGD-
Los tres subsistemas o subsectores son los siguientes: PHQWHHOGHOJDVWRHQHOVHFWRUVDOXG
Comprende las obras sociales nacionales y el PAMI,
PblicoDSUR[LPDGDPHQWHHOGHOJDVWRHQHO FUHDGDV SRU OH\HV QDFLRQDOHV HVSHFtFDV ODV REUDV VR-
VHFWRUVDOXG FLDOHV SURYLQFLDOHV FRUUHVSRQGLHQWHV D ODV  MXULVGLF-
Posee la mayor capacidad instalada del pas, depen- ciones, con marcos jurdicos heterogneos, y otras obras
diendo sus establecimientos de las jurisdicciones Nacio- VRFLDOHVFRPRODVGHODV)XHU]DV$UPDGDVROD3ROLFtD
QDO 3URYLQFLDO R 0XQLFLSDO 5HDOL]D SURYLVLyQ GLUHFWD (QFRQMXQWREULQGDQFREHUWXUDQDQFLHUDDDOUHGHGRUGH
GHOVHUYLFLRFRQFDUiFWHUDELHUWRDFHSWDQGRODGHPDQGD PLOORQHVGHSHUVRQDV
espontnea de toda la poblacin, en general en forma (QWLGDGHV VLQ QHV GH OXFUR GHVWLQDGDV D SUHVWDU
JUDWXLWDSHVHDTXHXQDSDUWHLPSRUWDQWHGHHOODHVWL- VHUYLFLRV GH FREHUWXUD PpGLFRDVLVWHQFLDO D ODV SHUVR-
PDGD HQ HO  WLHQH DOJ~Q WLSR GH FREHUWXUD HQ ORV
otros subsistemas.
3UHVWD VHUYLFLRV D OD WRWDOLGDG GH OD SREODFLyQ TXH
ORV GHPDQGD VLQ H[FOXVLyQ \ FXEUH QDQFLHUDPHQWH D
la poblacin no asegurada. El porcentaje de poblacin
QR FXELHUWD FRQ REUD VRFLDO R SODQ PpGLFR YDUtD DP-
SOLDPHQWHVHJ~QMXULVGLFFLRQHVGHVGHYDORUHVGHODO
HVWLPiQGRVHTXHPiVGHXQWHUFLRGHODSREODFLyQ
WRWDOFDUHFHGHORVEHQHFLRVGHOVHJXURVLHQGRHQFRQ-
secuencia usuaria de los establecimientos pblicos. El
porcentaje del gasto pblico total que las jurisdicciones
nas asociadas obligatoriamente por pertenecer a una
GHWHUPLQDGD HPSUHVD R VHFWRU SURGXFWLYR R SRU HOHF-
cin propia. Pueden ser de asociaciones gremiales de
WUDEDMDGRUHV FRQ SHUVRQHUtD JUHPLDO \ FRQ FRQYHQLRV
FROHFWLYRVGHWUDEDMRGHOSHUVRQDOGHGLUHFFLyQ\GHODV
asociaciones profesionales de empresarios, de las em-
SUHVDV\VRFLHGDGHVGHO(VWDGRSRUFRQYHQLRFRQHP-
SUHVDVSULYDGDVRS~EOLFDVHWF
)RUPDQ SDUWH GHO 6LVWHPD 1DFLRQDO GHO 6HJXUR GH
6DOXG\GHEHQGHVWLQDUXQPtQLPRGHOGHVXVUHFXU-
VRVEUXWRVDODSUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGH
SURYLQFLDV\&LXGDGGH%XHQRV$LUHVGHVWLQDQDVDOXG ODVDOXGDVXVEHQHFLDULRV4XHGDQLQFOXLGRVHQFDOLGDG
HVPX\YDULDEOHVLHQGRHQJHQHUDOPiVLPSRUWDQWHHQ GH EHQHFLDULRV ORV WUDEDMDGRUHV TXH SUHVWDQ VHUYLFLRV
las jurisdicciones con mayores ingresos. HQUHODFLyQGHGHSHQGHQFLDVHDHQHOiPELWRSULYDGRR
Su representante ms tpico es el Hospital Pblico. en la mayora del nacional; los jubilados y pensionados
3DUD5H]]yQLFRHVODLQVWLWXFLyQGHVHUYLFLRS~-
EOLFRTXHPD\RUWUDQVIRUPDFLyQKDVXIULGRHQORTXHYD
del siglo, pasando de ser un establecimiento marginal a
FRQJXUDU XQ YLJRURVR FRPSOHMR VRFLDO SHUR SHUVLVWL-
ran algunas metas incumplidas:
)DOWDGHXQDDWHQFLyQLQWHJUDGDHLQWHJUDOFRPRSDUWH
GHXQDUHGGHVHUYLFLRVGHDGPLQLVWUDFLyQGHVFHQ-
WUDOL]DGD\QDQFLDFLyQPXOWLFpQWULFD
$XVHQFLDGHXQVLVWHPDGHQLGRFRQSDUWLFLSDFLyQ
DFWLYDGHODFRPXQLGDG\XQDLQWHJUDFLyQDUPyQLFD
con los otros subsectores responsables de la aten-
cin mdica
,QGHFLVLyQSRUODDGRSFLyQGHQXHYDVPRGDOLGDGHV
GH SUHVWDU VHUYLFLRV WDOHV FRPR ORV FXLGDGRV SUR-
JUHVLYRVODVFDPDVLQGLIHUHQFLDGDVORVVHUYLFLRVGH
DSR\RDOWDPHQWHWHFQLFDGRV\XVDGRVUDFLRQDOPHQ-
te, entre otras.
* Predominio de los esfuerzos aplicados a la recupe-
racin de la salud, en detrimento de las acciones de
SUHYHQFLyQSURPRFLyQ\DWHQFLyQDPEXODWRULD
QDFLRQDOHV\ORVEHQHFLDULRVGHSUHVWDFLRQHVQRFRQWUL-
EXWLYDVQDFLRQDOHV/DVSURYLQFLDVFRPRVHKDH[SUHVD-
GRSRVHHQVXVSURSLDVREUDVVRFLDOHVSURYLQFLDOHV
6HJ~QXQ~OWLPRLQIRUPHRFLDOVHH[SUHVDTXHORV
UHFXUVRVGHHVWDVHQWLGDGHVSURYLHQHQGHDSRUWHV\FRQ-
tribuciones sobre el salario y actan predominantemente
FRPRQDQFLDGRUHVFRQWUDWDQGRVHUYLFLRVPpGLFRVSUL-
YDGRV'LHUHQIXHUWHPHQWHHQWUHVtHQFXDQWRDQ~PHUR
GH DOLDGRV QLYHOHV PHGLRV GH LQJUHVRV \ SRUFHQWDMH
TXHGHGLFDQDJDVWRVDGPLQLVWUDWLYRVORTXHGHWHUPLQD
grandes diferencias en la disponibilidad de recursos y
en los gastos per capitaUHVSHFWLYRV(O)RQGR6ROLGDULR
GH5HGLVWULEXFLyQFUHDGRHQSDUDHTXLOLEUDUHVWDV
diferencias entre las obras sociales nacionales, no resul-
WyKDVWDDKRUDXQPHFDQLVPRPX\HIHFWLYRSDUDJHQHUDU
mayor igualdad en los ingresos de las entidades y en las
SUHVWDFLRQHV GH ORV SDFLHQWHV 8QD DOWD SURSRUFLyQ GH
ODVREUDVVRFLDOHVVHHQFXHQWUDGHVQDQFLDGD\HQFULVLV
con serios problemas para cumplir con la cobertura de
ORVDOLDGRVFRPRIUXWRGHODLQHFLHQFLDDGPLQLVWUDWL-
538 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
YDGHOH[FHVRGHLQWHUPHGLDFLyQ\GHOXVRGLVFUHFLRQDO
de sus recursos. Tambin contribuyeron a la crisis la
cada de aportes, debido al incremento del desempleo o
subempleo, la precarizacin del trabajo, la tendencia a
GLVPLQXLUORVDSRUWHVSDWURQDOHVODHYDVLyQ\HOIUDXGH
Esta situacin se traduce en una mayor demanda a
ORV KRVSLWDOHV S~EOLFRV HQ ORV TXH XQ  GH ORV SD-
cientes que concurren tienen cobertura de la seguridad
social. La facturacin del hospital pblico a los terceros
pagadores, por la atencin que brinda a la poblacin con
algn tipo de cobertura, muestra que es muy difcil co-
UUHJLUHVRVVXEVLGLRVFUX]DGRVVLQUHVROYHUVLPXOWiQHD-
mente el problema de la poblacin sin cobertura, ya que
poner el nfasis en la deteccin de los asegurados afecta
ODDFFHVLELOLGDGGHODSREODFLyQQRDVHJXUDGD3ROtWLFDV
(VWH VXEVLVWHPD FUHFLy YHUWLJLQRVDPHQWH GHVGH
DODPSDURGHOIXHUWHDSRUWHGHIRQGRVSURYHQLHQ-
WHVGHFRQWUDWRVFRQODVREUDVVRFLDOHVIDYRUHFLGRSRU
un marco regulatorio dbil y por la modalidad de pago
SRUSUHVWDFLyQ(OFUHFLPLHQWRIXHDQiUTXLFRH[FHVLYR
con una incorporacin indiscriminada de alta tecnologa
HQLQVWLWXFLRQHVSHTXHxDVRLQHFLHQWHVOWLPDPHQWH\
DQWHODFULVLVGHODVREUDVVRFLDOHVVHREVHUYDXQDWHQ-
dencia a la concentracin de estas entidades, tendiente a
DXPHQWDUODHVFDODGHSURGXFFLyQ\ODHFLHQFLDGHORV
GHVHPSHxRV
Las empresas de Medicina Prepaga actan como
HQWLGDGHV GH VHJXUR YROXQWDULR 6H FRQFHQWUDQ HQ ODV
JUDQGHVFLXGDGHVFXEULHQGRDDOUHGHGRUGHPLOORQHV
GHSHUVRQDVFX\RJDVWRUHSUHVHQWDDSUR[LPDGDPHQWHHO
GH6DOXG06 GHOWRWDOGHOJDVWRHQVDOXG/DPD\RUtDGHVXVD-
/RVEHQHFLDULRVSXHGHQHMHUFHUXQDRSFLyQGHFDP- liados tienen doble cobertura, ya que tambin realizan
bio, dentro de los tiempos y formas que regulan este de- aportes por ley a alguna obra social, careciendo de re-
recho, establecindose asimismo que los aportes obliga- gulaciones establecidas.
WRULRVGHORVWUDEDMDGRUHVWDQWRDFWLYRVFRPRMXELODGRV El Sistema Nacional del Seguro de Salud, as como
TXHDGPLQLVWUDQODVREUDVVRFLDOHVQDFLRQDOHV\SURYLQ- el PMO y las diferentes normas para la desregulacin
ciales, pueden ser utilizados como cuotaSRUORVDOLDGRV WLHQGHQDHQIUHQWDUODH[FHVLYDIUDJPHQWDFLyQGHOVHFWRU
HOLJLHQGRHOSUHVWDGRU(QHOPLVPRVHQWLGR\SRUXQYDORU VDOXGFRPR\DVHKDH[SUHVDGRIXHUWHPHQWHFULWLFDGD
mnimo, las empresas de medicina prepaga y los obras por casi todos los autores que se han ocupado del tema.
VRFLDOHVGHEHQRWRUJDUOHDOEHQHFLDULRODVSUHVWDFLRQHV
incluidas en un Programa Mdico Obligatorio.
3RU~OWLPRHVWiHOFDVRGHODVREUDVVRFLDOHVSURYLQ-
ciales que, en conjunto, brindan cobertura a alrededor
de 6 millones de personas, presentando un panorama
sumamente heterogneo en cuanto al estado econmi-
FRQDQFLHURGHFDGDXQDGHHOODVODVSUHVWDFLRQHVTXH
brindan, la poblacin que cubren y el marco jurdico en
el que estn encuadradas ya que, como resultado de la
,VXDQL\0HUFHUH[SUHVDEDQHQODGpFDGDGHORV
TXH
HV SRVLEOH PRVWUDU HO SHUO H[FHVLYDPHQWH DWR-
mizado que presenta la organizacin institucional de la
DWHQFLyQPpGLFDHQHOSDtV$XQVHFWRUSULYDGRGLVSHUVR
en un alto nmero de seguros o prepagos, mutualidades
\HVWDEOHFLPLHQWRVSDUWLFXODUHVGHWDPDxR\FDOLGDGGH
SUHVWDFLyQ H[WUHPDGDPHQWH YDULDEOHV GHEH DJUHJDUVH
XQVHFWRUS~EOLFRFX\RVGLYHUVRVFRPSRQHQWHVQDFLR-
organizacin federal del pas, cada una de ellas opera QDO SURYLQFLDO \ PXQLFLSDO GHVDUUROODQ DFFLRQHV FRQ
LQGHSHQGLHQWHPHQWH \ VRQ UHHMR GHO GLVWLQWR GHVDUUR- XQHOHYDGRJUDGRGHDXWRQRPtD)LQDOPHQWHVHSXHGH
llo de las jurisdicciones en las que actan. Se hallan en apreciar la gran cantidad de heterogneas entidades
SOHQRSURFHVRGHUHFRQYHUVLyQ\UHIRUPD\KDFLDODLQ-
tegracin con el subsistema de cobertura de las obras
sociales nacionales. Asimismo, muchas jurisdicciones
KDQDYDQ]DGRHQODFRQVWLWXFLyQGHXQ6HJXURGH6DOXG
3URYLQFLDO
3ULYDGR DSUR[LPDGDPHQWH HO  GHO JDVWR HQ
REUDV VRFLDOHV TXH EULQGDQ DWHQFLyQ PpGLFD EDMR HV-
quemas de seguridad social. De esta forma, el mosaico
GHPRGDOLGDGHVGHDWHQFLyQPpGLFDTXHH[LVWHHQOD$U-
JHQWLQDGLItFLOPHQWHSXHGHVHUFDOLFDGRFRPRXQVLVWH-
ma de salud, si se acepta que tal concepto supone cohe-
rencia entre las partes que lo componen, y un grado de
racionalidad que permita el acceso a atencin adecuada,
HOVHFWRUVDOXG GH DFXHUGR FRQ ORV UHFXUVRV \ FRQRFLPLHQWRV FLHQWt-
(PSUHVDVGHPHGLFLQDSUHSDJDFRPSDxtDVGHVHJX- FRVGLVSRQLEOHV/RVWUHVVHFWRUHVHQORVTXHVHGLYLGH
URVDVHJXUDGRUDVGHULHVJRGHOWUDEDMR\GLYHUVRVHIHF- ODDWHQFLyQPpGLFDS~EOLFRSULYDGR\VHJXULGDGVRFLDO
WRUHV LQVWLWXFLRQDOHV KRVSLWDOHV FOtQLFDV VDQDWRULRV VRQHOVHGLPHQWRGHSROtWLFDVVRFLDOHVDYHFHVFRQWUD-
FHQWURVGHGLDJQyVWLFR\WUDWDPLHQWRHWF3XHGHQSUHV-
WDUVHUYLFLRVDODVREUDVVRFLDOHVPXWXDOHV\D~QFRQ-
IRUPDUUHGHVS~EOLFRSULYDGDVFRQKRVSLWDOHVS~EOLFRV
Tambin deben asegurar la cobertura del Programa M-
GLFR2EOLJDWRULRHQHOFDVRGHLQFRUSRUDUEHQHFLDULRV
de obras sociales.
dictorias que, como capas geolgicas, se han superpues-
to sin integrarse, generando una dispersin de esfuer-
]RV TXH VH H[SUHVD HQ DOWD FRQFHQWUDFLyQ GH VHUYLFLRV
en algunos lugares y desproteccin en otros, carencias
materiales junto con presupuestos cuantiosos, mientras
TXHORVQLYHOHVGHPRUELPRUWDOLGDGPRUWDOLGDGLQIDQWLO
 19. Polticas y Sistemas de Salud 539

\SHUVLVWHQFLDGHHQIHUPHGDGHVFDUHQFLDOHVVHxDODQODV OHV1DFLRQDOHV'HFUHWR\5HJODPHQWDFLRQHV

GLFXOWDGHVGHXQDDGHFXDGDDWHQFLyQPpGLFDSDUDOOH-
gar a toda la poblacin.
La falta de coordinacin interinstitucional, ms que
H[SUHVDU SOXUDOLVPR UHHMD XQ GLVFXWLEOH JUDGR GH UD-
(OIRUWDOHFLPLHQWRGHO)RQGR6ROLGDULRGH5HGLVWUL-
FLRQDOLGDG TXH OOHYD D TXH SDUD PXFKRV PpGLFRV TXH
DFFHGHQDOPHUFDGRGHWUDEDMRDWUDYpVGHOPXOWLHPSOHR
HQ VXV GLYHUVRV IUDJPHQWRV VHD IUHFXHQWHXQD VHPDQD
GHKRUDVGHWUDEDMR/RVWHPDVUHODFLRQDGRVDODGLV-
SHUVLyQLQVWLWXFLRQDOGHVFRRUGLQDFLyQ\HVWUDWLFDFLyQ
GHORVGLIHUHQWHVVHUYLFLRVGHQLQJXQDPDQHUDDJRWDQOD
compleja problemtica de la atencin a la salud. Otros
temas deben adems ser tratados, tales como el anlisis
GHODVLWXDFLyQGHVDOXGGHODSREODFLyQ\VXHYROXFLyQ
HQ DxRV UHFLHQWHV HO FUHFLHQWH SURFHVR GH medicaliza-
cin y su impacto en el costo de la atencin, los proble-
PDVUHODWLYRVDODSURGXFFLyQFRPHUFLDOL]DFLyQ\FRQ-
VXPR GH HTXLSRV \ IiUPDFRV ORV YDORUHV \ FRQGXFWDV
predominantes en los profesionales del rea y los hbi-
WRVGHODSREODFLyQHQPDWHULDGHDWHQFLyQ8QSURFHVR
de reforma que tienda a mejorar la cobertura y calidad
YHU&DStWXOR;9,,$QH[R'RFXPHQWDOEXVFDQGRLQ-
crementar la solidaridad del sistema y comenzar a dis-
minuir su fragmentacin, mediante:
bucin, aumentando los aportes al mismo en rela-
FLyQFRQHOQLYHOVDODULDO
* Aseguramiento de una cpita por EHQHFLDULR, no
SRU DOLDGR FRPR HUD DQWLJXDPHQWH LQFUHPHQWDQ-
do as la posibilidad de optar libremente entre ms
agentes de salud, ya que permite que los prepagos
y otras entidades puedan inscribirse como agentes
de salud, con la obligacin de brindar las mismas
prestaciones y en igualdad de condiciones respecto
GHODVREUDVVRFLDOHV(OSUy[LPRSDVRVHUtDHODMXVWH
GH ODV FiSLWDV SRU ULHVJR VHJ~Q HGDG VH[R \ OXJDU
de residencia, en concordancia con un sistema ms
HTXLWDWLYRDVtFRPRHOGHVDUUROORGHXQSDGUyQGH
DOLDGRVFRQDEOH\DFWXDOL]DGR
* Para que las entidades puedan cumplir adecuada-
mente con las prestaciones que por ley deben brin-
de las prestaciones debe contemplar, sin duda, estos as-
SHFWRVSHURDYDQFHVHQODXQLFDFLyQ\FRRUGLQDFLyQGH
ORVVHUYLFLRVVHWRUQDQLPSUHVFLQGLEOHV(OJDVWRTXHORV
WUHVVHFWRUHVUHDOL]DQHQDWHQFLyQPpGLFDQRHVSHTXHxR
como se puede apreciar, y es posible que oscile en la
DFWXDOLGDGHQWUHHO\GHOSURGXFWREUXWRLQWHUQR
Sin embargo, este gasto no parece estar en relacin con
DGHFXDGRVQLYHOHVGHDWHQFLyQ
/DDWRPL]DFLyQGHOVLVWHPD\VXHOHYDGDGHVFRRUGL-
GDU302GHEHUtDQWHQHUXQDSREODFLyQGHEHQH-
FLDULRVGHXQWDPDxR\FRQFDUDFWHUtVWLFDVWDOHVTXH
constituya un conjunto de riesgo adecuado. En la
DFWXDOLGDG XQ SRUFHQWDMH PX\ VLJQLFDWLYR GH HQ-
tidades no rene estas condiciones, ya que poseen
XQD SREODFLyQ LQVXFLHQWH HQ FXDQWR D Q~PHUR GH
EHQHFLDULRVSRUORTXHVHSUHYpXQDFRQFHQWUDFLyQ
de las mismas.
* El sistema contempla adems la cpita mnima que
QDFLyQLPSOLFDXQQLYHOLQDFHSWDEOHGHLUUDFLRQDOLGDGHQ
HOXVRGHUHFXUVRVHQXQSDtVTXHFRPRHOQXHVWURYLHQH
DWUDYHVDQGRHQORV~OWLPRVDxRVXQDFUtWLFDVLWXDFLyQVR-
cial y econmica. Pero adems de dicha irracionalidad,
la fragmentacin institucional es un factor responsable
GHXQDSDUWLFXODUFODVHGHLQHTXLGDG(IHFWLYDPHQWHHV
PX\FXHVWLRQDEOHTXHHODFFHVRDORVVHUYLFLRVTXHSUR-
WHJHQODVDOXG\ODSURSLDYLGDVHHQFXHQWUHHVWUDWLFDGR
GHODPLVPDIRUPDTXHHODFFHVRDOYHVWLGRRDORVYLQRV
(QRWUDVSDODEUDVVLH[LVWHXQiUHDGRQGHODSUHRFXSD-
cin por la equidad debe ser central, esta es precisamen-
te la del acceso a la salud.
(QODGpFDGDGHO*RQ]iOH]*DUFtDUHWRPDEDHV-
WDVUHH[LRQHVLQFRUSRUDQGRDKRUDDHVWRVWUDGLFLRQDOHV
SUREOHPDVGHOVLVWHPDDUJHQWLQRORVSUREOHPDVXQLYHU-
VDOHVTXHYHQtDQYtDJOREDOL]DFLyQDIHFWDQGRDWRGRV
los sistemas sanitarios mundiales:
* La creciente inequidad de los sistemas
(ODXPHQWRGHORVFRVWRV\ODVGLFXOWDGHVSDUDSD-
garlos
* La crisis de satisfaccin de los usuarios
3DUDDWHQGHUDHVWHSDQRUDPDVHKDQSUHYLVWRGLYHU-
sos cambios en el marco regulatorio de las Obras Socia-
DVHJXUDUiSRUEHQHFLDULRXQVLVWHPDGHUHD-
VHJXURSDUDODVSUiFWLFDVGHEDMDSUHYDOHQFLD\DOWR
FRVWR QRUPDV FODUDV SDUD HYLWDU SRVLEOHV SUiFWLFDV
GH VHOHFFLyQ DGYHUVD R descreme por parte de los
agentes, as como para el control de los subsidios
cruzados, en general por la atencin en el sector p-
blico de personas aseguradas en otros subsistemas,
sin la necesaria compensacin econmica.
Anexo documental
Programa mdico obligatorio
Resolucin N 939/2000 Anexo I
Ministerio de Salud Argentina
Denicin
Es el Programa de Salud de cumplimiento obligatorio
para todos los Agentes del Sistema Nacional del Seguro
de Salud y aquellos que en el futuro adhieran al mismo.
Se desarrolla sobre la base de las estrategias de
$WHQFLyQ3ULPDULDGHOD6DOXGSULYLOHJLDQGRODVDFFLR-
QHVGHSUHYHQFLyQ
540 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Se encuentra alcanzado por lo establecido en las Le- D&RQVWLWXLUVHHQHOUHVSRQVDEOHGHODDWHQFLyQGH

\HV\HQORV'HFUHWRV\ un grupo poblacional asignado
\HQODV5HVROXFLRQHV06\$6
y 791/99.
&RPSUHQGH OD PRGDOLGDG SUHYHQWLYD \ DVLVWHQFLDO
GHWDOODGDHQHOSUHVHQWH$QH[R,\ODVSUHVWDFLRQHVFRQ-
WHQLGDVHQHO&DWiORJRGHVFULWRHQHO$QH[R,,GHODSUH-
sente Resolucin.
E 6HU SXHUWD GH (QWUDGD DO 6LVWHPD GH$WHQFLyQ
Programada y realizar el encuadre general del
paciente, organizar el proceso de estudio y trata-
miento, solicitar la interconsulta especializada,
recibir la opinin del especialista consultado y
dar continuidad a la atencin.
Los Agentes del Seguro debern garantizar a sus F5HDOL]DUHOVHJXLPLHQWRKRUL]RQWDO\YHUWLFDOGH
EHQHFLDULRVPHGLDQWHVHUYLFLRVSURSLRVRFRQWUDWDGRV la atencin de la poblacin bajo su responsabi-
el acceso oportuno, libre e igualitario a las acciones de lidad.
promocin, proteccin, recuperacin y rehabilitacin de G (IHFWXDU DFFLRQHV GH SURPRFLyQ \ HGXFDFLyQ
la Salud. que tiendan a generar hbitos en el cuidado de la
salud en cada oportunidad de contacto.
Cobertura H 3DUWLFLSDU HQ ORV SURJUDPDV JHQHUDOHV GH SUH-
/RVEHQHFLDULRVWHQGUiQGHUHFKRDODWRWDOLGDGGHODV YHQFLyQ
SUHVWDFLRQHVGHWDOODGDVHQHO$QH[R,,GHODSUHVHQWH5H- I 2IUHFHU XQ GLDJUDPD KRUDULR GH DWHQFLyQ HQ
VROXFLyQ&DWiORJRGH3UHVWDFLRQHVGHO3021RHVWiQ consultorio que garantice la obtencin de turnos
incluidas en la cobertura las prestaciones efectuadas programados dentro de los tres das hbiles de
fuera del pas. la solicitud.
J 5HDOL]DU DWHQFLyQ HQ GRPLFLOLR HQ IRUPD SUR-
1. Programa de Atencin Mdica Primaria gramada garantizando la unidad y continuidad
de la atencin.
1.1 Caractersticas bsicas
(VWH3URJUDPDSURYHHODDVLVWHQFLDPpGLFDIXQGDPHQWDO
SXHVWDHIHFWLYDPHQWHDODOFDQFHGHWRGRVORVLQGLYLGXRV\
IDPLOLDVEHQHFLDULDVGHOD6HJXULGDG6RFLDOHVWLPXODQ-
GRODSDUWLFLSDFLyQGHODVPLVPDVORJUDQGRXQEHQHFLR
VXSHUDGRUHQODLQYHUVLyQHQVDOXGDFHQWXDQGRODSUHYHQ-
cin de la Enfermedad y la promocin y educacin para
K9LVLWDUDORVLQWHUQDGRVDHIHFWRVGHDFRPSDxDU
al paciente en la internacin, contenerlos a l y
a su familia, relacionarse con los mdicos res-
SRQVDEOHVGHODDWHQFLyQHQODLQWHUQDFLyQYRO-
cando su conocimiento sobre los antecedentes
GHOSDFLHQWHREVHUYDUODFDOLGDGGHODDWHQFLyQ
y efectuar las sugerencias que fueran necesarias.
OD6DOXGVLQROYLGDUHOWUDWDPLHQWRRSRUWXQR\HFLHQWHGH L3DUWLFLSDUHQODVUHXQLRQHVTXHHO$JHQWHGHO6H-
la enfermedad. Se destaca por la permanente bsqueda de JXURFRQYRTXHSDUDHYDOXDFLyQ\FRQWUROGHOD
FHUFDQtDFRQORVEHQHFLDULRV\SRUXQPDUFDGRUHVSHWR HYROXFLyQGHOPRGHORDVLVWHQFLDOLPSOHPHQWDGR
hacia ellos en todas sus acciones. Representa el primer
QLYHOGHFRQWDFWRFRQODVSHUVRQDVODVIDPLOLDV\ODFRPX-
nidad dentro del marco del Sistema Nacional de Salud.
&RORFDFRPRREMHWLYRDOD6DOXG\QRDODHQIHUPHGDG
M'HVDUUROODUDFFLRQHVGHDQWLFLSDFLyQDODGHPDQ-
GDEXVFDQGRYLQFXODUVHFRQHOVHJPHQWRGHSR-
EODFLyQDFDUJRTXHQRUHTXLULyGHVXVVHUYLFLRV
HQEDVHDODVHVWUDWHJLDVGLVHxDGDVSRUHO$JHQWH
del Seguro.
1.2 Operatoria N,QWHUDFWXDUFRQORVGHPiVSURIHVLRQDOHVGHOVLV-
Los Agentes del Seguro debern implementar un mode- tema centralizando la informacin a efectos de
lo de atencin que incluya: poder mantener actualizada la Historia Clnica
$XQSURIHVLRQDOTXHFXPSODHOUROGHPpGLFRGHOD )DPLOLDU QLFD \ GDU FRQWLQXLGDG DO SURFHVR
IDPLOLDTXHSRUFRQYHUWLUVHHQHOUHIHUHQWHGHWRGRV asistencial.
los temas de Salud, funcionalmente se denomina % 8Q (TXLSR %DVH GH $WHQFLyQ 0pGLFD 3ULPDULD
0pGLFR5HIHUHQWH05
Ser seleccionado por poseer una slida formacin
HQPHGLFLQDJHQHUDO\XQH[FHOHQWHPDQHMRGHODUH-
ODFLyQPpGLFRSDFLHQWH&DOLFDUiQSDUWLFXODUPHQWH
los mdicos que hubieran participado en programas
GH FDSDFLWDFLyQ \ UHFRQYHUVLyQ SURIHVLRQDO SDUD
Atencin Primaria de la Salud.
El Mdico Referente desarrollar las siguientes ta-
reas:
(%$03 (V OD HVWUXFWXUD EiVLFD RUJDQL]DWLYD \
funcional que desarrolla en forma continua y com-
SDUWLGDODVDFWLYLGDGHVGHOD$WHQFLyQ3ULPDULDGH
la Salud, se interrelaciona con el resto de los ni-
YHOHV GH DWHQFLyQ JDUDQWL]DQGR TXH OD DVLVWHQFLD
sea integral e integrada. Es pilar fundamental y res-
SRQVDEOHGHODHMHFXFLyQ\p[LWRGHODSUHYHQFLyQ
SUHRFXSDFLyQPi[LPDGHO0RGHORGH$WHQFLyQGH
la Salud.

Est integrado por el MR, un Pediatra y un Gine-
FyORJR HVSHFtFDPHQWH DVLJQDGRV FRPR HTXLSR
para una poblacin determinada. El MR acta como
coordinador del mismo. Participan en forma conjun-
ta en el proceso de atencin y en la ejecucin de los
3URJUDPDVGH3UHYHQFLyQ/RVEHQHFLDULRVDFFHGH-
rn en forma directa a estos profesionales.
Normas generales
Los MR tendrn una poblacin a cargo asignada no mayor
DSHUVRQDV6XUHPXQHUDFLyQQRGHEHEDVDUVHHQHO
pago por acto mdico. El acceso a los integrantes del Equi-
po Base de Atencin Primaria debe garantizar la obtencin
de turnos dentro de los tres das hbiles de la solicitud.
Los Agentes del Seguro debern incorporar a este
VLVWHPDFRPRPtQLPRDOGHVXSREODFLyQEHQH-
FLDULDSRUDxRHQORVVLJXLHQWHVFXDWURDxRVFRQWDGRVD
SDUWLUGHODYLJHQFLDGHHVWD5HVROXFLyQ/RVEHQHFLD-
rios no ingresados a este modelo de atencin, accedern
a la consulta mdica general y especializada de la misma
forma que lo ha hecho hasta el presente y continuarn
DERQDQGRORVPLVPRVYDORUHVGHFRVHJXURHQFRQVXOWD
PpGLFDHVWLSXODGRVHQOD5HVROXFLyQ06\$6
Programa Mdico Obligatorio de
Emergencia
Resolucin N 201/2002
Ministerio de Salud - Argentina
Considerando
4XH HO 'HFUHWR 1  GHFODUy OD (PHUJHQFLD 6D-
nitaria en todo el pas, a los efectos de garantizar a la
SREODFLyQ DUJHQWLQD HO DFFHVR D ORV ELHQHV \ VHUYLFLRV
EiVLFRV SDUD OD &RQVHUYDFLyQ GH OD VDOXG GH WRGRV ORV
habitantes de la Nacin.
Que en el mencionado decreto faculta al Ministe-
19. Polticas y Sistemas de Salud 541
4XHODFDtGDGHORVUHFXUVRVQDQFLHURVGHOVHFWRU
VDOXGKDPRWLYDGRODUXSWXUDGHODFDGHQDGHSDJRVFRQ
HOFRQVLJXLHQWHULHVJRSDUDORVEHQHFLDULRVGHO6LVWHPD
Nacional del Seguro de Salud de no recibir las presta-
ciones bsicas esenciales que garanticen el cuidado de
la salud.
4XHODQRUPDWLYDTXHDSUREyHO3URJUDPD0pGLFR
2EOLJDWRULR\VXVPRGLFDWRULDVQRJDUDQWL]DODVSUHV-
taciones bsicas indispensables, porque no jerarquiza
UHODFLyQFRVWRHIHFWLYLGDGQLODPHGLFLQDEDVDGDHQHYL-
dencia, por lo que al dispersar el recurso econmico no
SUHPLDODHFLHQFLDQLODHFDFLD
4XHODIDOWDGHLQYHUVLyQHQORVSURJUDPDVGHDWHQ-
FLyQSULPDULDGHODVDOXG\GHSUHYHQFLyQHQORVJUXSRV
YXOQHUDEOHV SURYRFD PD\RUHV JDVWRV HQ HQIHUPHGDGHV
FDWDVWUyFDV\PD\RUPRUELPRUWDOLGDGVREUHDIHFFLRQHV
HYLWDEOHV
Que, de no realizar acciones concretas, la prdida
GHQDQFLDPLHQWROOHYDUiDODHYHQWXDOGHVDSDULFLyQGH
Agentes del Sistema Nacional del Seguro de Salud, que
DXQ VLHQGR YLDEOHV HQ HVWD HPHUJHQFLD FRUUHQ ULHVJR
cierto de desaparecer.
Que la cada en la consulta mdica, la falta de medi-
GDVGHSUHYHQFLyQ\ODQRSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRVH
insumos, hacen necesario generar mecanismos para que
las obras sociales garanticen las prestaciones bsicas a
VXVEHQHFLDULRV\HVWRVHPDQLHVWHHQPHMRUFDOLGDG
GHYLGD
4XHH[LVWHGLVFRUGDQFLDHQWUHODVSUHVWDFLRQHVDODV
que se obliga a los Agentes del Sistema Nacional Segu-
URGH6DOXGDWUDYpVGHOD5HVROXFLyQ1\ORV
recursos humanos y materiales para sustentarla.
4XHHQOD5HVROXFLyQ1VHDGPLWHODFREHU-
WXUD GH SUiFWLFDV \ SURFHGLPLHQWRV QR DYDODGRV SRU OD
HYLGHQFLDFLHQWtFD
Que debe asegurarse en una situacin de emergen-
cia sanitaria como la presente un Conjunto de Prestacio-
nes Bsicas Esenciales que permitan mantener el espri-
ULRGH6DOXGSDUDGHQLUHQXQSOD]RGH75(,17$ tu solidario del sistema y solucionar los problemas ms
das, en el marco del Programa Mdico Obligatorio frecuentes en la prctica mdica.
302DSUREDGRSRU5HVROXFLyQ1GHOFLWDGR
0LQLVWHULR\VXVPRGLFDWRULDVODVSUHVWDFLRQHVEiVLFDV
esenciales a las que comprende la emergencia sanitaria.
4XHDHVRVQHVVHFRQVLGHUDQSUHVWDFLRQHVEiVLFDV
esenciales las necesarias e imprescindibles para la pre-
VHUYDFLyQGHODYLGD\ODDWHQFLyQGHODVHQIHUPHGDGHV
que deben garantizar el Sistema Nacional del Seguro de
6DOXG\HO,QVWLWXWR1DFLRQDOGH6HUYLFLRV6RFLDOHVSDUD
Jubilados y Pensionados, mientras subsista la situacin
de emergencia.
Que de este modo el Sistema Nacional del Seguro
GH6DOXGGHEHWHQGHUDJDUDQWL]DUODHTXLGDGODXQLYHU-
VDOLGDG\ODVROLGDULGDGSDUDWRGRVVXVEHQHFLDULRV
4XH VH GHEHQ SULRUL]DU ODV SROtWLFDV GH SUHYHQFLyQ
GH OD HQIHUPHGDG SRU VREUH ODV DFFLRQHV FXUDWLYDV ED-
VDGDVHQODVGLVWLQWDVFDUDFWHUtVWLFDVVRFLRGHPRJUiFDV
que tienen cada una de las poblaciones de los Agentes
del Sistema Nacional del Seguro de Salud.
4XHDVHJXUDUODSURYLVLyQGHWHFQRORJtDDGHFXDGDD
XQFRVWRTXHHOVLVWHPDSXHGDDIURQWDUHVYLWDOFRPROR
indica la Declaracin de Alma Ata.
Que es un deber normatizar la utilizacin de aque-
llas prestaciones de alto costo que se corresponden a pa-
tologas de baja incidencia, con el objeto de garantizar
una utilizacin racional, dado que la sobreutilizacin
SURYRFDXQIXHUWHLPSDFWRHFRQyPLFRQHJDWLYRHQGH-
542 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

trimento de prcticas y procedimientos de probada efec-
WLYLGDGFOtQLFDDQWHLJXDOHVFLUFXQVWDQFLDV
Que en la Emergencia Sanitaria se debe garantizar
el acceso a la salud de todos y en especial la proteccin
GHODVDOXGGHORVJUXSRVPiVYXOQHUDEOHVFRPRHPED-
UD]DGDVQLxRVHQHGDGHVFRODUPD\RUHVGH6(6(17$
infantil, recomponer el acceso al medicamento as como
el insumo crtico para la atencin mdica y asegurar la
FRQWLQXLGDGGHORVVHUYLFLRVGHOD6HJXULGDG6RFLDO
Que las causales de inters pblico precedentemente
H[SXHVWDVKDELOLWDQDVLPLVPRDOVXVFULSWRSDUDTXHGH
RFLR\PHGLDQWHUHVROXFLyQIXQGDGDVXVSHQGDOHJtWL-
< &,1&2  DxRV \ RWURV UHJODPHQWDGRV SRU OH\HV
especiales.
4XHGHDFXHUGRDORHVWDEOHFLGRSRUHO'HFUHWR1
VHOHKDGDGRLQWHUYHQFLyQDO,167,7872'(
6(59,&,2662&,$/(63$5$-8%,/$'26<3(1-
SIONADOS.
4XH GDGR HO FDUiFWHU GLQiPLFR TXH WLHQH OD HYROX-
cin de la ciencia mdica, y la crtica situacin en la
que se encuentra el pas, surge por tanto la necesidad de
actualizar peridicamente este instrumento para lo cual
ODPLVPD5HVROXFLyQ1VHQWyODVEDVHVSDUDOD
conformacin del trabajo de la Comisin de Seguimien-
to Permanente del Programa Mdico Obligatorio.
4XHSDUDHOORKDVLGRQHFHVDULRDVXYH]QRVyORJH-
QHUDUFRQVHQVRVDWUDYpVGHORVLQWHJUDQWHVGHOD&RPL-
sin de referencia, sino tambin el apoyo continuo de
XQJUXSRGHHYDOXDFLyQGHWHFQRORJtDDQ GHEULQGDU
soporte a dicha Comisin.
Que es necesario mantener coherencia conceptual
mamente la ejecucin del Programa Mdico Obligatorio
YLJHQWH
4XH OD ',5(&&,1 *(1(5$/ '( $681726
-85',&26 KD WRPDGR OD LQWHUYHQFLyQ GH VX FRPSH-
tencia.
Que se acta en el marco de las atribuciones acor-
GDGDV SRU HO DUWtFXOR  GHO 'HFUHWR 1  \ HO
DUWtFXORGHOD/H\1DFLRQDOGH3URFHGLPLHQWRV$G-
PLQLVWUDWLYRV1
Por ello,
El Ministro de Salud
Resuelve
$UWtFXOR   $SUREDU HO FRQMXQWR GH SUHVWDFLRQHV
bsicas esenciales garantizadas por los Agentes del
6HJXURGH6DOXGFRPSUHQGLGRVHQHO$UWtFXORGH
OD/H\GHWDOODGDVHQORV$QH[RV,,,,,,\,9
que forman parte de la presente Resolucin y que en
ORVXFHVLYRVHGHQRPLQDUDQ3URJUDPD0pGLFR2EOL-
HQWUH ORV GLVWLQWRV DQH[RV TXH LQWHJUDQ HO 302 DVt
FRPR FRQ ODV QRUPDWLYDV JHQHUDOHV H[LVWHQWHV WDOHV
como las emanadas por el Programa Nacional de Ga-
ranta de Calidad Mdica.
4XHHQHO$QH[R,,GHOD5HVROXFLyQ1\VXV
JDWRULRGH(PHUJHQFLD302(
$UW   'LVSRQHU TXH ORV$JHQWHV GHO 6HJXUR GH-
bern adaptar todos sus programas de prestacin y
control, as como sus contratos a los efectos de ga-
rantizar el Programa Mdico Obligatorio de Emer-
PRGLFDWRULDVVHHVWDEOHFLyXQ&DWiORJRGH3UHVWDFLR- JHQFLD302(DWRGRVVXVEHQHFLDULRV
QHVGHO302\VHKDFHQHFHVDULRH[SOLFLWDUVXVDOFDQFHV $UW(VWDEOHFHUTXHHVWH3URJUDPD0pGLFR2EOL-
as como tambin dar cuenta de una serie de prcticas JDWRULRGH(PHUJHQFLD302(HQWUDUiHQYLJHQFLD
establecidas como de alta complejidad, a las cuales la DSDUWLUGHODSXEOLFDFLyQHQHO%ROHWtQ2FLDO
683(5,17(1'(1&,$'(6(59,&,26'(6$/8' $UW'LVSRQHUTXHHO3URJUDPD0pGLFR2EOLJD-
se haba comprometido a normatizar.
Que debe depender la obligatoriedad de su cobertura
de una correcta indicacin mdica, acorde a los princi-
pios establecidos en el modelo de abordaje de medicina
EDVDGDHQODHYLGHQFLD
Que en el proceso de normatizar prcticas se arriba
a conclusiones que inicialmente descartan la indicacin
de estas en determinadas condiciones, lo cual no impli-
FDTXHH[LVWDQSRWHQFLDOHVLQGLFDFLRQHVQRFRQVLGHUDGDV
en esta resolucin pero pasibles de actualizacin a partir
de la Comisin de referencia.
Que este Programa Mdico Obligatorio fue someti-
do a consideracin de distintos actores del sector dentro
del marco del Dilogo Argentino, en la Mesa Sectorial
GH6DOXGGRQGHVHHVWDEOHFLHURQFRPRREMHWLYRVJHQH-
UDOHVVRVWHQHU\PHMRUDUHOVLVWHPDGHVDOXGSDUDHYLWDU
el impacto sanitario de la crisis socioeconmica, prio-
UL]DU OD SUHYHQFLyQ \ OD DWHQFLyQ GH OD VDOXG PDWHUQR
WRULRGH(PHUJHQFLD302(WHQGUiYLJHQFLDPLHQ-
WUDVGXUHOD(PHUJHQFLD6DQLWDULDGHELHQGROD68-
3(5,17(1'(1&,$'(6(59,&,26'(6$/8'
FRQIRUPDUXQD&RPLVLyQGHUHYLVLyQGHO3URJUDPD
0pGLFR2EOLJDWRULRGHQLWLYRDVHUSUHVHQWDGRSDUD
VXDSUREDFLyQDQWHVGHOGH'LFLHPEUHGH
$UW6XVSHQGHUORVHIHFWRVGHODV5HVROXFLRQHV
GHO0LQLVWHULRGH6DOXG1URV\
todas aquellas que se opongan a la presente, mien-
tras subsista la Emergencia Sanitaria.
$UW&RPXQtTXHVHSXEOtTXHVHGpVHDOD'LUHF-
FLyQ 1DFLRQDO GHO 5HJLVWUR 2FLDO \ DUFKtYHVH 
Gins M. Gonzlez Garca.
Anexo I (fragmento)
(VWH3URJUDPDGH6DOXGVHUHHUHDO&RQMXQWRGH3UHV-
taciones esenciales que deben garantizar los Agentes del

6HJXUR D VXV EHQHFLDULRV (V GH FDUiFWHU REOLJDWRULR
para los Agentes del Seguro de Salud, quienes no son
PHUDPHQWH QDQFLDGRV GHO VLVWHPD VLQR \ SRU VREUH
todo, responsables de la cobertura de salud de la pobla-
FLyQEHQHFLDULD
(VWHDQH[RGHWHUPLQDODFREHUWXUDEiVLFDTXHEULQ-
darn los Agentes del Seguro de Salud.
1. Cobertura
1.1 Atencin Primaria de la Salud
6H UHDUPD HO SULQFLSLR GH TXH HVWH 3URJUDPD 0pGLFR
Obligatorio est basado en los principios de la atencin
primaria de la salud, entendiendo a la misma no slo
FRPRODFREHUWXUDSDUDHOSULPHUQLYHOGHDWHQFLyQVLQR
y fundamentalmente como una estrategia de organiza-
FLyQ GH ORV VHUYLFLRV VDQLWDULRV 3RU WDQWR VH VRVWLHQHQ
ORVSULQFLSLRVGHSULYLOHJLDUODSUHVHUYDFLyQGHODVDOXG
DQWHVTXHODVDFFLRQHVFXUDWLYDV\SRUWDQWRUHIRU]DUORV
SURJUDPDVGHSUHYHQFLyQ%ULQGDUXQDFREHUWXUDLQWHJUDO
es decir un abordaje biopsicosocial de los problemas de
salud. Asegurar un mecanismo integrado de atencin en
ORVGLVWLQWRVQLYHOHVGHSUHYHQFLyQSULPDULDVHFXQGDULD
\WHUFLDULD3URYHHUGHFXLGDGRVFRQWLQXRVDORVEHQH-
FLDULRV SULYLOHJLDQGR OD DWHQFLyQ D SDUWLU GH XQ PpGLFR
de familia que sea el responsable de los cuidados de los
EHQHFLDULRV \ GRQGH ORV PLVPRV WHQJDQ HO GHUHFKR D
conocer el nombre de su mdico, as como los dems
SURYHHGRUHVGHVHUYLFLRVREOLJiQGRVHDFRQRFHU\DFRP-
SDxDUHQIRUPDLQWHJUDODORVSDFLHQWHVHQHOFXLGDGRGH
su salud la recuperacin de la misma y la rehabilitacin.
Anexo documental
Bases del Plan Federal de Salud 2004-2007
Ministerio de Salud de la Nacin, 2004
El Objetivo para el Perodo 2004-2007
Las reformas en la salud pblica de nuestro pas deben
simultneamente encarar los problemas en las dimen-
VLRQHVGHODHTXLGDG\ODHFLHQFLDHQXQHQIRTXHFHQ-
trado en la bsqueda de la salud de toda la poblacin.
'HEHPRV SHUVHJXLU \ PRGLFDU ORV PiV LPSRUWDQWHV
factores determinantes de ella, mediante el compromiso
de todos los actores de la comunidad, con acciones que
PHMRUHQODFDOLGDGGHYLGD\SURPXHYDQFRQGLFLRQHV\
hbitos saludables de todos los argentinos.
Queremos y necesitamos un sistema ms justo, que
iguale las oportunidades de acceso a toda la poblacin,
tendiente a equilibrar las hoy, grandes diferencias so-
FLDOHVTXHWHQHPRV\TXHVHUHHMDQHQODVFRQGLFLRQHV
sanitarias.
8Q QXHYR URO GH *RELHUQR VXSRQH XQ SURFHVR GH
consenso entre los diferentes actores del sector acerca
19. Polticas y Sistemas de Salud 543
de la direccin de las reformas que contemple las ca-
UDFWHUtVWLFDV\SUREOHPiWLFDVGHFDGDSURYLQFLD'HHVWH
modo sera factible tender paulatinamente a una modali-
GDGH[LEOHGHRUJDQL]DFLyQIHGHUDOGHODVDOXG
El nuestro es un pas con una organizacin federal
PX\DFHQWXDGDHQPDWHULDGHDXWRQRPtDSURYLQFLDOSHUR
PX\GpELOHQODGHQLFLyQGHSULRULGDGHVIHGHUDOHVGH
las polticas sectoriales y en instancias coordinadoras.
6HKDFHHYLGHQWHGHHVWDPDQHUDODQHFHVLGDGGHXQD
XUJHQWHUHYLVLyQGHODVUHVSRQVDELOLGDGHVGHORVGLIHUHQ-
WHVQLYHOHVGHJRELHUQRHQPDWHULDGHDWHQFLyQS~EOLFD\
la adopcin de profundas reformas.
Dentro de esta lgica, una poltica de reforma pri-
PRUGLDOVHWUDGXFHHQHOGLVHxRGHXQnuevo modelo sa-
nitario basado en la construccin de redes de atencin
y reconociendo su base primordial en la estrategia de
atencin primaria: este es el tipo de enfoque considera-
GRFRPRHOPiVHIHFWLYRHQHOPHMRUDPLHQWRGHODVDOXG
de la poblacin y en el logro de una cobertura ms uni-
forme. De esta forma, la estrategia a seguir es apuntar a
DVHJXUDUODFREHUWXUDHIHFWLYDGHDWHQFLyQSULPDULDSDUD
la poblacin de cada territorio, propiciando su participa-
FLyQUHVSRQVDEOH\FRPSURPHWLGDHQHOQXHYRPRGHOR
SULYLOHJLDQGRODVDFFLRQHVHQVDOXG
(O JRELHUQR QDFLRQDO \ ORV JRELHUQRV SURYLQFLDOHV
GHEHQGHQLU\FRQVHQVXDUXQHMHDUWLFXODGRUGHUHIRU-
mas, que apunte a mejorar la situacin de los ciudadanos
VLQFREHUWXUDH[SOtFLWDKDFHUPiVHFLHQWHODSUHVWDFLyQ
de salud y mejorar la equidad del sistema. Sin embargo,
no debe buscarse un paquete nico y predeterminado de
polticas a ser impulsadas con igual nfasis en todas las
regiones sino que, por el contrario, debe reconocerse la
necesidad de articular sistemas diferentes y de brindar
soluciones reconociendo una estructura federal difcil
GHPRGLFDUDWUDYpVGHODSURYHFKDPLHQWRGHODVIRUWD-
lezas de cada jurisdiccin.
6HWUDWDGHFRPSUHQGHUODVGLFXOWDGHVGHFDGDSUR-
YLQFLDVXVFDSDFLGDGHV\VXVSUHIHUHQFLDVFRQODLGHDGH
construir un grupo de instancias en las cuales se pueda
HVWUXFWXUDU SDXODWLQDPHQWH XQD PRGDOLGDG H[LEOH GH
organizacin federal de la salud. Es a partir del recono-
FLPLHQWRH[SOtFLWRGHODVGLIHUHQFLDVTXHVHSRGUiGHVD-
rrollar un debate ms franco tendiente a la adopcin de
las mejores soluciones para atender los problemas de
cada regin.
(QWRGDRUJDQL]DFLyQIHGHUDOOD1DFLyQDWUDYpVGH
las diferentes instituciones federales, tiene a su cargo
las responsabilidades de coordinacin y armonizacin
de los sistemas y la compensacin de las diferencias re-
JLRQDOHV (O *RELHUQR 1DFLRQDO \ ODV SURYLQFLDV SRU
LQWHUPHGLRGHO&RQVHMR)HGHUDOGH6DOXGGHEHQHQFRQ-
trar los instrumentos para continuar trabajando en pos
de una mejora en la cobertura y equidad del sistema en
544 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
su conjunto. En este difcil perodo, el papel de los dife-
UHQWHVQLYHOHVGHJRELHUQRGHEHVHUFRQVHQVXDGR3HUR
como en toda federacin, estos consensos son producto
de una construccin lenta y persistente que incluye de
manera central la gestin cotidiana de los sistemas.
Instrumentos
Toda sociedad elige el modelo de salud que considera
PiVFRQYHQLHQWHVHJ~QVXVFDUDFWHUtVWLFDV(QHOSXQWR
DQWHULRUKHPRVH[SUHVDGRQXHVWURVFULWHULRVFRQUHVSHF-
to al sendero de reformas que los cambios que propone-
mos deben recorrer. Tambin se hizo especial hincapi
HQ OD OLEHUWDG FRQ TXH FDGD SURYLQFLD \ HQ HO IXWXUR
DQWHFHGHQWHVHQPDWHULDGHDVHJXUDPLHQWRSURYLQFLDOVH
entiende aqu que la solucin a las debilidades actuales
del sistema de atencin pblica de la salud, no surgir
GHXQDFUHDFLyQPiJLFDGHVWLQDGDDUHVROYHUORVVHULRV
problemas que la afectan.
Se propone, en cambio, seguir un sendero de refor-
mas que tiendan a la paulatina integracin de los sub-
sectores. Este sendero se podr consolidar trabajando,
SRUXQODGRVREUHODDUPDFLyQGHXQVLVWHPDIHGHUDOGH
salud que mejore la equidad regional, y por el otro, en
la integracin y articulacin del sector alrededor de la
reforma de la atencin pblica y promocin de la aten-
cin primaria.
FDGDUHJLyQGHEHWUDQVLWDUGLFKRVVHQGHURVSXHVWRTXH
se trata de un VLVWHPDIHGHUDO\H[LEOHGHVDOXG; esto
supone que cada jurisdiccin tiene sus necesarios gra-
dos de libertad, y por otra parte que, al ser un sistema,
contiene a todos los actores. En este tiempo se deber
DYDQ]DUKDFLDODLQWHJUDFLyQSOHQDGHOVLVWHPDS~EOLFR
(V IXQGDPHQWDO DYDQ]DU HQ OD GHQLFLyQ SDXODWLQD
de un esquema que comprenda a la totalidad del sis-
tema, incluido el ordenamiento y desarrollo del sub-
VHFWRUSULYDGR\FRQWHQJDXQDFODUDGHWHUPLQDFLyQGH
ODVUHVSRQVDELOLGDGHVDFDUJRGHORVGLVWLQWRVQLYHOHVGH
gobierno y del resto de los actores. Asimismo, deber
SURYLQFLDV\PXQLFLSLRV\HOFXDVLS~EOLFRFRPRREUDV SRQHU HO DFHQWR VREUH OD GHQLFLyQ GH PHFDQLVPRV GH
VRFLDOHVSURYLQFLDOHVPXWXDOHVVHUYLFLRVSDUDMXELODGRV redistribucin que compensen las fuertes disparidades
\SHQVLRQDGRV3$0,DFRWDQGRODGLVSHUVLyQ\ODIUDJ-
mentacin.
Los instrumentos de poltica que enunciamos a con-
tinuacin pretenden dar respuesta a los desafos plantea-
GRV\DFRODERUDUHQODVROXFLyQGHORVSUREOHPDVGH-
nidos al comienzo de estas pginas. No pretenden ser de
carcter permanente, aunque si lo fuesen, necesitan de
XQDFRQVWDQWHUHYLVLyQ\HYDOXDFLyQ/RVKHPRVGLYLGL-
GRDORVQHVSUiFWLFRVGHVGHODSHUVSHFWLYDGHDWHQFLyQ
JHVWLyQ\QDQFLDPLHQWR\FRQXQDEUHYHHQXQFLDFLyQ
de cada uno, dejando abierto al intercambio de ideas y
aportes.
Metodologa
(QHVWDV%DVHVGHO3ODQ)HGHUDOGH6DOXGVHSURSRQHHQ
trminos de manejo de los tiempos, un mtodo de logro
a logro, de ritmo constante y sostenido, en el marco de
ODSHUPDQHQWHDUWLFXODFLyQ1DFLyQ\SURYLQFLDV
3RQGHUDPRVXQDYH]PiVODHVWUDWHJLDGHDWHQFLyQ
primaria como organizador del sistema, desarrollando
instrumentos que incrementen la equidad en el acceso y
HOQDQFLDPLHQWRGHODVDOXGTXHGHQDQODHYDOXDFLyQ
GHGHVHPSHxRHLPSOHPHQWHQPHFDQLVPRVTXHSHUPL-
tan una fuerte participacin comunitaria en todos sus
QLYHOHV
Un sendero de reformas
En el pasado, muchas polticas de reforma en el sector
han fracasado al pretender dar solucin instantnea a los
mltiples problemas que lo afectan.
&RQVLGHUDQGRODHYROXFLyQKLVWyULFDGHOVLVWHPDGH
salud, las caractersticas del federalismo argentino y los
UHJLRQDOHVUHVSHFWRGHODFDSDFLGDGGHQDQFLDPLHQWR
3DUD DYDQ]DU HIHFWLYDPHQWH HQ ODV UHIRUPDV VHUi
imprescindible contar con instituciones federales con
DGHFXDGR VRSRUWH WpFQLFR H LQVWUXPHQWRV QDQFLHURV
que apoyen las polticas acordadas. Asimismo, debe-
UiQFRQVWLWXLUVHLQFHQWLYRVHIHFWLYRVDODSDUWLFLSDFLyQ
GHORVJRELHUQRVVXEQDFLRQDOHVHQODVLQLFLDWLYDV(OOR
permitir trabajar cuidadosamente en el logro de con-
sensos sobre las soluciones a los problemas de gestin
VHFWRULDO FRQ ORV GLIHUHQWHV JRELHUQRV SURYLQFLDOHV \
municipales.
(O 0LQLVWHULR 1DFLRQDO WRPDUi SDUWH DFWLYD HQ OD
organizacin general del sector armonizando el sistema
en su conjunto e impulsando la participacin de las
GLIHUHQWHV MXULVGLFFLRQHV HQ OD GLVFXVLyQ \ GHQLFLyQ
GHODVUHIRUPDV'HEHVHUDFRPSDxDGRSRUXQHVTXHPD
GHWUDQVIHUHQFLDVQDQFLHUDVTXHSUHPLHDDTXHOORVTXH
adhieran a las polticas all consensuadas ponindolas
HQSUiFWLFDGHPDQHUDHIHFWLYD
/D YLDELOLGDG GH HVWDV SROtWLFDV GHSHQGHUi DVLPLV-
PRGHODIRUPXODFLyQGHXQPHFDQLVPRQDQFLHURFOD-
ro que las sustente. Lamentablemente, esto es parte de
una problemtica ms amplia que se relaciona con el
IXQFLRQDPLHQWRGHOIHGHUDOLVPRVFDOHQQXHVWURSDtV\
TXHVHUHODFLRQDFRQODVDQFLyQGHXQDQXHYDOH\GHFR-
SDUWLFLSDFLyQIHGHUDOGHLPSXHVWRV(OUpJLPHQYLJHQWH
entre otras debilidades, distribuye fondos sin criterios
H[SOtFLWRV\SRUORWDQWRQRWLHQHHQFXHQWDLQGLFDGRUHV
UHODWLYRVDODVDFWLYLGDGHVTXHWLHQHQDVXFDUJRORVJR-
ELHUQRVSURYLQFLDOHV
El tratamiento de la salud, al igual que el de la edu-
cacin, debe ocupar un lugar central de este debate.

1. Modelo de Atencin *
1.1 Jerarquizacin y acreditacin de las acciones
GHSURPRFLyQ\SUHYHQFLyQ
&RPSURPLVR)HGHUDOVREUHFREHUWXUD\DFFHVR
5HGHVGH6HUYLFLRV
1.4 Poblacin bajo responsabilidad nominada
&DOLGDGHQORVVHUYLFLRVGH6DOXG
)RUWDOHFLPLHQWRGHO+RVSLWDO3~EOLFR
1.7 Seguros de Salud
3URJUDPDGHDFFHVLELOLGDGDPHGLFDPHQWRV
0RGHORGH*HVWLyQ
VDFLyQ HFRQyPLFD GH ORV VHUYLFLRV SUHVWDGRV D
 ,PSOHPHQWDFLyQ GH DFXHUGRV GH JHVWLyQ 1D-
FLyQ3URYLQFLDV
 'HVDUUROOR GH 6LVWHPDV GH ,QIRUPDFLyQ HQ
reas estratgicas
/DFDOLGDGGHVGHODSHUVSHFWLYDGHOPRGHORGHJHVWLyQ
5HJXODFLyQGH5HFXUVRV+XPDQRV
5HJXODFLyQGH7HFQRORJtDV
0RGHORGH)LQDQFLDFLyQ
OD FRQVWLWXFLyQ GH UHGHV \ QLYHOHV GH DWHQFLyQ
6HJXUR1DFLRQDOGH(QIHUPHGDGHV(VSHFLDOHV
$VLJQDFLyQ GH FiSLWD DMXVWDGD VHJ~Q ULHVJR D
los agentes del Seguro de Salud
)RQGR)HGHUDO&RPSHQVDWRULR
/DV2EUDV6RFLDOHV1DFLRQDOHV
* Estos acpites se pueden abrir desarrollados en
ZZZPVDOJRYDU
Ley Bsica de Salud de la
Ciudad de Buenos Aires (153)
Ttulo I. Disposiciones generales
&DStWXOR2EMHWRDOFDQFHV\SULQFLSLRV
Artculo 1 - Objeto. La presente ley tiene por objeto
garantizar el derecho a la salud integral, mediante
la regulacin y ordenamiento de todas las acciones
FRQGXFHQWHVDWDOQ
Art. 2 - Las disposiciones de la presente ley rigen en
el territorio de la Ciudad y alcanzan a todas las per-
VRQDVVLQH[FHSFLyQVHDQUHVLGHQWHVRQRUHVLGHQWHV
de la Ciudad de Buenos Aires.
$UW'HQLFLyQ La garanta del derecho a la salud
integral se sustenta en los siguientes principios:
D/DFRQFHSFLyQLQWHJUDOGHODVDOXGYLQFXODGDFRQOD
VDWLVIDFFLyQGHQHFHVLGDGHVGHDOLPHQWDFLyQYLYLHQ-
GDWUDEDMRHGXFDFLyQYHVWLGRFXOWXUD\DPELHQWH
b. El desarrollo de una cultura de la salud as como
el aprendizaje social necesario para mejorar la
FDOLGDGGHYLGDGHODFRPXQLGDG
F/DSDUWLFLSDFLyQGHODSREODFLyQHQORVQLYHOHV
de decisin, accin y control, como medio para
19. Polticas y Sistemas de Salud 545
SURPRYHUSRWHQFLDU\IRUWDOHFHUODVFDSDFLGDGHV
GHODFRPXQLGDGFRQUHVSHFWRDVXYLGD\VXGH-
sarrollo.
G/DVROLGDULGDGVRFLDOFRPRORVRItDUHFWRUDGH
todo el sistema de salud.
H/DFREHUWXUDXQLYHUVDOGHODSREODFLyQ
I (O JDVWR S~EOLFR HQ VDOXG FRPR XQD LQYHUVLyQ
social prioritaria.
g. La gratuidad de las acciones de salud, entendida
FRPR OD H[HQFLyQ GH FXDOTXLHU IRUPD GH SDJR
directo en el rea estatal; rigiendo la compen-
SHUVRQDVFRQFREHUWXUDVRFLDORSULYDGDSRUVXV
UHVSHFWLYDVHQWLGDGHVRMXULVGLFFLRQHV
K(ODFFHVR\XWLOL]DFLyQHTXLWDWLYRVGHORVVHUYL-
FLRVTXHHYLWH\FRPSHQVHGHVLJXDOGDGHVVRFLD-
les y zonales dentro de su territorio, adecuando
ODUHVSXHVWDVDQLWDULDDODVGLYHUVDVQHFHVLGDGHV
i. La organizacin y desarrollo del rea estatal con-
forme a la estrategia de atencin primaria, con
MHUDUTXL]DQGRHOSULPHUQLYHO
j. La descentralizacin en la gestin estatal de sa-
lud, la articulacin y complementacin con las
jurisdicciones del rea metropolitana, la concer-
tacin de polticas sanitarias con los gobiernos,
QDFLRQDOSURYLQFLDOHV\PXQLFLSDOHV
k. El acceso de la poblacin a toda la informacin
YLQFXODGDDODVDOXGFROHFWLYD\DVXVDOXGLQGL-
YLGXDO
O /D VFDOL]DFLyQ \ FRQWURO SRU OD DXWRULGDG GH
DSOLFDFLyQGHWRGDVODVDFWLYLGDGHVTXHLQFLGHQ
en la salud humana.
&DStWXOR'HUHFKRV\REOLJDFLRQHVGHODVSHUVRQDV
$UW'HUHFKRV(QXPHUDFLyQ Son derechos de
todas las personas en su relacin con el sistema de
VDOXG\FRQORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ
a. El respeto a la personalidad, dignidad e identi-
GDGLQGLYLGXDO\FXOWXUDO
E /D LQH[LVWHQFLD GH GLVFULPLQDFLyQ GH RUGHQ
econmico, cultural, social, religioso, racial, de
VH[RLGHROyJLFRSROtWLFRVLQGLFDOPRUDOGHHQ-
fermedad, de gnero o de cualquier otro orden.
F/DLQWLPLGDGSULYDFLGDG\FRQGHQFLDOLGDGGH
la informacin relacionada con su proceso sa-
lud-enfermedad.
d. El acceso a su historia clnica y a recibir infor-
macin completa y comprensible sobre su pro-
ceso de salud y a la recepcin de la informacin
por escrito al ser dado de alta o a su egreso.
H ,QH[LVWHQFLD GH LQWHUIHUHQFLDV R FRQGLFLRQD-
mientos ajenos a la relacin entre el profesional
546 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
y el paciente, en la atencin e informacin que
reciba.
f. Libre eleccin de profesional y de efector en la
PHGLGDHQTXHH[LVWDODSRVLELOLGDG
J8QSURIHVLRQDOTXHVHDHOSULQFLSDOFRPXQLFDGRU
FRQODSHUVRQDFXDQGRLQWHUYHQJDXQHTXLSRGH
salud.
h. Solicitud por el profesional actuante de su con-
VHQWLPLHQWR LQIRUPDGR SUHYLR D OD UHDOL]DFLyQ
de estudios y tratamientos.
i. Simplicidad y rapidez en turnos y trmites y res-
peto de turnos y prcticas.
j. Solicitud por el profesional actuante de consen-
WLPLHQWR SUHYLR \ IHKDFLHQWH SDUD VHU SDUWH GH
DFWLYLGDGHVGRFHQWHVRGHLQYHVWLJDFLyQ
N,QWHUQDFLyQFRQMXQWDPDGUHQLxR
l. En el caso de enfermedades terminales, atencin
TXH SUHVHUYH OD PHMRU FDOLGDG GH YLGD KDVWD VX
fallecimiento.
P$FFHVRDYtDVGHUHFODPRTXHMDVVXJHUHQFLDV
\SURSXHVWDVKDELOLWDGDVHQHOVHUYLFLRHQTXHVH
asiste y en instancias superiores.
Q(MHUFLFLRGHORVGHUHFKRVUHSURGXFWLYRVLQFOX-
yendo el acceso a la informacin, educacin,
mtodos y prestaciones que los garanticen.
R(QFDVRGHXUJHQFLDDUHFLELUORVSULPHURVDX[L-
lios en el efector ms cercano, perteneciente a
cualquiera de los subsectores.
$UW   *DUDQWtD GH GHUHFKRV La autoridad de
aplicacin garantiza los derechos enunciados en el
DUWtFXOR DQWHULRU HQ HO VXEVHFWRU HVWDWDO \ YHULFD
su cumplimiento en la seguridad social y en el sub-
VHFWRUSULYDGRGHQWURGHORVOtPLWHVGHVXVFRPSH-
tencias.
Art. 6 - Obligaciones. Las personas tienen las si-
guientes obligaciones en relacin con el sistema de
VDOXG\FRQORVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQ los tres subsectores.
D6HUFXLGDGRVDVHQHOXVR\FRQVHUYDFLyQGHODV
instalaciones, los materiales y equipos mdicos
que se pongan a su disposicin.
E)LUPDUODKLVWRULDFOtQLFD\HODOWDYROXQWDULDVL
correspondiere, en los casos de no aceptacin de
las indicaciones diagnstico-teraputicas.
F3UHVWDULQIRUPDFLyQYHUD]VREUHVXVGDWRVSHU-
sonales.
$UW   ,QIRUPDFLyQ GH GHUHFKRV \ REOLJDFLRQHV
/RVVHUYLFLRVGHDWHQFLyQGHVDOXGGHEHQLQIRUPDUD
las personas sus derechos y obligaciones.
&DStWXOR$XWRULGDGGHDSOLFDFLyQ
\&RQVHMR*HQHUDOGH6DOXG
Art. 8 - Autoridad de aplicacin. La autoridad de
DSOLFDFLyQGHODSUHVHQWHOH\HVHOQLYHOMHUiUTXLFR
superior del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires
en materia de salud.
$UW&RQVHMR*HQHUDOGH6DOXGEl Consejo Ge-
neral de Salud es el organismo de debate y propues-
ta de los grandes lineamientos en polticas de salud.
7LHQHFDUiFWHUFRQVXOWLYRQRYLQFXODQWHKRQRUDULR
de asesoramiento y referencia para el Gobierno de
la Ciudad. Arbitra los mecanismos para la interac-
cin de los tres subsectores integrantes del sistema
de salud, y para la consulta y participacin de las or-
JDQL]DFLRQHVYLQFXODGDVDODSUREOHPiWLFDVDQLWDULD
Ttulo II. Sistema de salud
de la Ciudad de Buenos Aires
&DStWXORQLFR
Art. 10 - Sistema de Salud. Integracin. El Sistema
de Salud est integrado por el conjunto de recursos
de salud de dependencia: estatal, de la seguridad so-
FLDO\SULYDGDTXHVHGHVHPSHxDQHQHOWHUULWRULRGH
la Ciudad.
Art. 11 - Recursos de Salud. Entindese por recurso
de salud, toda persona fsica o jurdica que desarro-
OOHDFWLYLGDGHVGHSURPRFLyQSUHYHQFLyQUHFXSHUD-
FLyQ\UHKDELOLWDFLyQLQYHVWLJDFLyQ\GRFHQFLDSUR-
GXFFLyQVFDOL]DFLyQ\FRQWUROFREHUWXUDGHVDOXG
\ FXDOTXLHU RWUD DFWLYLGDG YLQFXODGD FRQ OD VDOXG
humana, en el mbito de la Ciudad.
Art.12 - Autoridad de aplicacin. Funciones. La
autoridad de aplicacin conduce, controla y regula
el sistema de salud. Son sus funciones:
D/DIRUPXODFLyQSODQLFDFLyQHMHFXFLyQ\FRQ-
trol de las polticas de salud de conformidad a
ORVSULQFLSLRV\REMHWLYRVHVWDEOHFLGRVHQODSUH-
sente ley y en la Constitucin de la Ciudad.
b. El impulso de la jerarquizacin de los progra-
PDV \ DFFLRQHV GH SURPRFLyQ \ SUHYHQFLyQ HQ
c. La organizacin general y el desarrollo del sub-
sector estatal de salud, basado en la constitucin
GHUHGHV\QLYHOHVGHDWHQFLyQ
d. La descentralizacin del subsector estatal de
salud, incluyendo el desarrollo de las competen-
cias locales y de la capacidad de gestin de los
VHUYLFLRV
e. La promocin de la capacitacin permanente de
todo el personal de los tres subsectores.
I/DSURPRFLyQGHODVDOXGODERUDO\ODSUHYHQFLyQ
de las enfermedades laborales de la totalidad del
personal de los tres subsectores.
g. La implementacin de una instancia de infor-
PDFLyQYLJLODQFLDHSLGHPLROyJLFD\VDQLWDULD\
SODQLFDFLyQHVWUDWpJLFDFRPRHOHPHQWRGHJHV-
WLyQGHWRGRVORVQLYHOHV

h. La articulacin y complementacin con el sub-
VHFWRUSULYDGR\GHODVHJXULGDGVRFLDO
i. La regulacin y control del ejercicio de las pro-
fesiones relacionadas con la salud.
j. La regulacin, habilitacin, categorizacin, acre-
ditacin y control de los establecimientos dedica-
GRVDODDWHQFLyQGHODVDOXG\ODHYDOXDFLyQGH
la calidad de atencin en todos los subsectores.
k. La regulacin y control de la tecnologa sani-
taria.
l. La regulacin y control de la produccin, co-
mercializacin y consumo de productos alimen-
ticios, suplementos dietarios, medicamentos,
insumos mdico-quirrgicos y de curacin,
PDWHULDOHVRGRQWROyJLFRVPDWHULDOHVGHXVRYH-
terinario y zooterpicos, productos de higiene y
cosmticos.
m. La regulacin y control de la publicidad de me-
dicamentos y de suplementos dietarios y de to-
dos los artculos relacionados con la salud.
n. La promocin de medidas destinadas a la con-
VHUYDFLyQ \ HO PHMRUDPLHQWR GHO PHGLR DP-
biente.
19. Polticas y Sistemas de Salud 547
bano bonaerense, orientadas a la constitucin de
XQFRQVHMR\XQDUHGPHWURSROLWDQDGHVHUYLFLRV
de salud.
y. La concertacin de polticas sanitarias con el
JRELHUQRQDFLRQDOFRQODVSURYLQFLDV\PXQLFL-
pios.
&DStWXOR'RFHQFLDHLQYHVWLJDFLyQ
$UW&RQVHMRGHLQYHVWLJDFLyQGHVDOXG&UHD-
cin.(O3RGHU(MHFXWLYRGHEHUHPLWLUDOD/HJLVODWX-
UDXQSUR\HFWRGHFUHDFLyQGHXQFRQVHMRGHLQYHV-
tigacin de salud, como organismo de conduccin y
FRRUGLQDFLyQGHODDFWLYLGDGGHLQYHVWLJDFLyQHQHO
sistema de salud.
$UW&RQVHMRGHLQYHVWLJDFLyQGHVDOXG/LQHD-
mientos.(OFRQVHMRGHLQYHVWLJDFLyQGHVDOXGGHEH
organizarse bajo los siguientes lineamientos:
D3URSLFLDODLQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDHQHOVLVWHPD
GHVDOXG\VXLQWHJUDFLyQFRQODDFWLYLGDGDVLV-
WHQFLDO\SURPXHYHODRULHQWDFLyQDODERUGDMHGH
los problemas de salud prioritarios.
E $XWRUL]D \ ILVFDOL]D WRGR SODQ GH LQYHVWL-
gacin en el subsector estatal, tomando en
R/DSUHYHQFLyQ\FRQWUROGHODV]RRQRVLV FRQVLGHUDFLyQ OR GLVSXHVWR HQ ORV LQFLVRV E
S /D SUHYHQFLyQ \ FRQWURO GH ODV HQIHUPHGDGHV
transmitidas por alimentos.
T/DSURWHFFLyQGHODVDOXGEXFDO\ODSUHYHQFLyQ
de las enfermedades bucodentales.
r. La regulacin y control de la fabricacin, ma-
QLSXODFLyQ DOPDFHQDPLHQWR YHQWD WUDQVSRUWH
GLVWULEXFLyQ VXPLQLVWUR \ GLVSRVLFLyQ QDO GH
VXVWDQFLDVRSURGXFWRVWy[LFRVRSHOLJURVRVSDUD
la salud de la poblacin.
s. El control sanitario de la disposicin de mate-
ULDODQDWyPLFR\FDGiYHUHVGHVHUHVKXPDQRV\
animales.
t. El desarrollo de un sistema de informacin bsi-
ca y uniforme de salud para todos los subsecto-
UHVLQFOX\HQGRHOHVWDEOHFLPLHQWRSURJUHVLYRGH
la historia clnica nica.
u. La promocin e impulso de la participacin de
la comunidad.
Y/DJDUDQWtDGHOHMHUFLFLRGHORVGHUHFKRVUHSUR-
GXFWLYRVGHODVSHUVRQDVLQFOX\HQGRODDWHQFLyQ
y proteccin del embarazo, la atencin adecuada
del parto, y la complementacin alimentaria de
la embarazada, de la madre que amamanta y del
lactante.
w. El establecimiento de un sistema nico frente
a emergencias y catstrofes con la participacin
de todos los recursos de salud de la Ciudad.
[/DDUWLFXODFLyQ\FRPSOHPHQWDFLyQGHODVDFFLR-
nes para la salud con los municipios del conur-
\FGHODUWtFXOR/RVFRQYHQLRVGHLQYHV-
WLJDFLyQ FRQ LQVWLWXFLRQHV S~EOLFDV R SULYD-
das debern asegurar al subsector estatal una
participacin en los resultados cientficos y
econmicos.
F )DYRUHFH HO LQWHUFDPELR FLHQWtFR QDFLRQDO H
internacional.
G 2WRUJD EHFDV GH LQYHVWLJDFLyQ \ SHUIHFFLRQD-
PLHQWRHQHOSDtVRHQHOH[WUDQMHURSDUDHOGH-
sarrollo de proyectos.
H 5HDOL]D FRQYHQLRV FRQ RUJDQLVPRV VLPLODUHV
tanto en el orden nacional como en el interna-
cional.
I3URSRQHODFUHDFLyQGHODFDUUHUDGHLQYHVWLJDGRU
en salud.
g. Constituye una instancia de normatizacin y
HYDOXDFLyQpWLFDHQLQYHVWLJDFLyQ
h. Institucionaliza la cooperacin tcnica con uni-
YHUVLGDGHVQDFLRQDOHV\HQWLGDGHVDFDGpPLFDV\
FLHQWtFDV
L 3URPXHYH OD FUHDFLyQ \ FRRUGLQD HO IXQFLRQD-
PLHQWRGHFRPLWpVGHLQYHVWLJDFLyQHQORVHIHF-
tores.
Art. 40 - Docencia. Lineamientos. La autoridad de
aplicacin adoptar las medidas necesarias para po-
VLELOLWDU\SULRUL]DUODDFWLYLGDGGRFHQWHGHJUDGR\
posgrado en todas las disciplinas relacionadas en el
mbito del subsector estatal de salud, bajo los si-
guientes lineamientos:
548 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
a. La promocin de la capacitacin permanente y
HQVHUYLFLR
b. La inclusin de todos los integrantes del equipo
de salud.
c. El enfoque interdisciplinario.
(YLWDUPRGDOLGDGHVWHUDSpXWLFDVVHJUHJDFLR-
G/DFDOLGDGGHOSURFHVRHQVHxDQ]DDSUHQGL]DMH
H/DDUWLFXODFLyQPHGLDQWHFRQYHQLRFRQORVHQWHV
formadores.
f. La jerarquizacin de la residencia como sistema
/DGHVLQVWLWXFLRQDOL]DFLyQSURJUHVLYDVHGHVDUUR-
IRUPDWLYRGHSRVWJUDGR
g. El desarrollo de becas de capacitacin y perfec-
cionamiento.
h. La promocin de la capacitacin en salud pbli-
ca, acorde con las prioridades sanitarias.
Art. 45 - Seguridad social. Prestaciones estatales.
La seguridad social debe abonar por las prestaciones
EULQGDGDVDVXVEHQHFLDULRVSRUHOVXEVHFWRUHVWDWDO
GH VDOXG VLQ QHFHVLGDG GH DXWRUL]DFLyQ SUHYLD SRU
los mecanismos y en los plazos que establezca la
UHJODPHQWDFLyQ'LFKDREOLJDFLyQVHH[WLHQGHDODV
prestaciones de urgencia.
Art. 46 - Seguridad social. Reclamos por presta-
ciones estatales. Los efectores del subsector esta-
tal de salud estn facultados para reclamar, ante el
organismo nacional correspondiente, el pago de las
facturas originadas en prestaciones brindadas a los
EHQHFLDULRV GH ODV REUDV VRFLDOHV FXPSOLGRV ORV
plazos y por los mecanismos que establezca la re-
glamentacin.
$UW3DGURQHVGHEHQHFLDULRV La autoridad de
aplicacin debe arbitrar todos los medios que per-
mitan mantener actualizados los padrones de bene-
FLDULRV\DGKHUHQWHVGHORVHQWHVQDQFLDGRUHVGH
salud de cualquier naturaleza.
$UW/HJLVODFLyQHVSHFtFD La presente ley se
FRPSOHPHQWD FRQ OHJLVODFLyQ HVSHFtFD HQ ORV VL-
guientes temas:
a. Consejo General de Salud.
b. Ejercicio profesional.
c. Salud mental, que contempla los siguientes li-
neamientos:
* El respeto a la singularidad de los asistidos,
asegurando espacios adecuados que posibili-
ten la emergencia de la palabra en todas sus
formas.
QLVWDVRPDVLFDQWHVTXHLPSRQJDQDOVXMHWR
ideales sociales y culturales que no le fueran
propios.
lla en el marco de la ley, a partir de los recursos
KXPDQRV\ODLQIUDHVWUXFWXUDH[LVWHQWHV$WDOQ
VH LPSOHPHQWDUiQ PRGDOLGDGHV DOWHUQDWLYDV GH
atencin y reinsercin social, tales como casas
de medio camino, talleres protegidos, comuni-
dades teraputicas y hospitales de da.
d. Rgimen marco de habilitacin, categorizacin
\DFUHGLWDFLyQGHVHUYLFLRV
e. Medicamentos y tecnologa sanitaria; que ga-
UDQWLFH OD FDOLGDG HFDFLD VHJXULGDG \ DFFHVR
del medicamento, la promocin del suministro
gratuito de medicamentos bsicos a los pacien-
tes sin cobertura, y el uso de genricos.
f. Trasplante de rganos y material anatmico, que
contempla la creacin del organismo competen-
te jurisdiccional, la promocin de la donacin y
HOGHVDUUROORGHORVVHUYLFLRVHVWDWDOHV
g. Rgimen regulatorio de sangre, sus componen-
WHV \ KHPRGHULYDGRV DVHJXUDQGR HO DEDVWHFL-
miento y la seguridad transfusional.
h. Rgimen regulatorio integral de alimentos en su
relacin con la salud.
L5pJLPHQLQWHJUDOGHSUHYHQFLyQGH9,+6,'$\
HQIHUPHGDGHVGHWUDQVPLVLyQVH[XDOLQFOX\HQGR
ORVPHFDQLVPRVGHSURYLVLyQGHPHGLFDPHQWRV
HVSHFtFRV
j. Rgimen de atencin integral para las personas
con necesidades especiales.
N6DOXGUHSURGXFWLYD\SURFUHDFLyQUHVSRQVDEOH
l. Salud escolar.
m. Salud laboral.
n. Telemtica en salud.
R,GHQWLFDFLyQGHOUHFLpQQDFLGR
 Planicacin y programacin sanitarias
Planicacin y programacin sanitarias
A modo de introduccin
/D SODQLFDFLyQ FRQVWLWX\H HO SURFHVR HQ YLUWXG GHO
cual las decisiones actuales se relacionan con los
UHVXOWDGRVIXWXURVGHVHDGRVVLHQGRVXREMHWLYRHQUL-
quecer la toma de decisiones. Sus propsitos funda-
mentales son profundizar la comprensin y ampliar
ODYLVLyQGHORVUHVSRQVDEOHVGHODWRPDGHGHFLVLRQHV
HQWRGRQLYHO'HQLGDGHHVWDPDQHUDODSODQLFD-
cin es un proceso orientado a la accin por medio
del cual la institucin se adapta a los cambios, tanto
HQ VX HVWUXFWXUD LQWHUQD FRPR HQ VX DPELHQWH H[WH-
20
GHGHQLFLyQGHSULRULGDGHVFXDQWRDOSURFHVRGHHOHF-
cin de tcnicas programticas.
Es caracterstica de esa dcada la SODQLFDFLyQQRU-
mativa o de la poltica sanitaria, proceso que apunta a
lograr un cambio social deliberado; el nfasis est colo-
FDGRWDQWRHQORVQHVSHUVHJXLGRVFRPRHQORVPHGLRV
SDUDREWHQHUORV,QYROXFUDXQDQiOLVLVFXLGDGRVR\OyJL-
FRGHXQFRQMXQWRGHSUREOHPDVGLIHUHQWHVDQLYHOGHSR-
OtWLFDVDHIHFWRVGHFODULFDUWRGDVODVKLSyWHVLVUHFRQR-
cer todas las limitaciones y sacar conclusiones a partir
GHODVKLSyWHVLVGHXQDPDQHUDFRQDEOHGHVDUUROODQGR
REMHWLYRVDPHGLDQR\ODUJRSOD]R/DLGHDGHODSODQL-
FDFLyQVHLQFRUSRUDDOLQVWUXPHQWDOWHyULFRHQ$PpUL-
FD/DWLQDDOUHGHGRUGHORVDxRV\DSDUHFHFRPRHO
ULRU'HYHU(VHQGHQLWLYDXQSURFHVRTXH
se ocupa de reunir informacin y utilizarla para el
GHVDUUROOR\HODERUDFLyQGHODVDFFLRQHV\DFWLYLGDGHV
de la organizacin.
/DSODQLFDFLyQVDQLWDULDHQODUHJLyQGHODV$Pp-
ULFDVWLHQHXQDKLVWRULDUHODWLYDPHQWHFHUFDQDTXHSXH-
GHLQLFLDUVHGHPRGRFRQYHQFLRQDODSDUWLUGHORVDxRV
FXDQGROD236GHVDUUROOyHOPpWRGR&(1'(6TXH
SURSXJQDEDODH[LVWHQFLDGHXQREVHUYDGRUH[WHUQRQR
UHODFLRQDGRFRQHOIHQyPHQRHQHVWXGLRXQSODQLFDGRU
sin ninguna relacin de intereses, ni con el sistema a
SODQLFDUQLFRQHOWRGRVRFLDO6LVWHPDVRFLDO\VLVWHPD
SODQLFDGRIXHURQWUDWDGRVFRPRVLVWHPDVREMHWRVTXH
podan ser controlados mediante la racionalidad del pla-
QLFDGRUTXHHUDODGHODciencia. Estaba basado en la
LGHDGHODHFLHQFLDHQODXWLOL]DFLyQGHORVUHFXUVRVFRQ
la intencin de operacionalizar alguna forma de anlisis
GHFRVWREHQHFLRTXHSXGLHUDDX[LOLDUWDQWRDOSURFHVR
producto de un proceso intelectual que, en su origen,
VHSURSRQtDH[SORUDUHOIXWXURPHGLDQWHXQDPHWRGROR-
JtDHQSUR\HFFLRQHV(VWHFRPLHQ]RGHODSODQLFDFLyQ
contrasta con lo acontecido en los pases europeos en la
posguerra y tambin con lo ocurrido en el mundo socia-
lista. En el primer caso, la reconstruccin cre las con-
GLFLRQHVPDWHULDOHVSDUDTXHVXUJLHUDODSODQLFDFLyQOD
TXHFRPRUHVSXHVWDDHVDVQHFHVLGDGHVVHH[SUHVDSRU
el desarrollo de las tcnicas a corto plazo. En el segundo
FDVRHOGHORVSDtVHVVRFLDOLVWDVODSODQLFDFLyQUHVXOWD
YLWDOPHQWHQHFHVDULDSDUDHOIXQFLRQDPLHQWRGHXQVLV-
tema que reduce al mnimo la importancia del meca-
nismo del mercado; dadas esas circunstancias imperara
HOFDRVVLQRH[LVWLHUDSODQLFDFLyQSXHVHVWDDSDUHFH
FRPR~QLFRVXVWLWXWRSRVLEOH(VPX\JUDFDODJXUD
TXHUHVFDWD6HDEULJKWGHORFLDOVRYLpWLFRREVHVLRQD-
do por conocer el mecanismo occidental de mercado:
Quin es el encargado del abastecimiento de pan a
550 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

OD SREODFLyQ GH /RQGUHV" LQTXLHUH GHVHVSHUDGR \ WHVLV GH +DEHUPDV HO DFFLRQDU HVWUDWpJLFR HQ VDOXG R
si bien la pregunta parece ingenua, la respuesta Na-
GLHHVIUDQFDPHQWHSHUWXUEDGRUD/DSODQLFDFLyQVH
confunde con el sistema mismo y se constituye en su
nica forma de administracin. En los pases occidenta-
les, en cambio, el acto de programar el futuro es posible
SHURQRHVHQFLDOQLLQHYLWDEOHHQODDFWLYLGDGGHODHFR-
noma de mercado; constituye ms bien una opcin para
UDFLRQDOL]DUHOSURFHVRFX\DDOWHUQDWLYDVHUtDODRULHQWD-
cin que le imprimiese el mismo mercado.
HQFXDOTXLHURWUDiUHDWLHQHFRPRSURSyVLWRFUHDUXQD
HVWUXFWXUDFRPXQLFDWLYDTXHGHYXHOYDDOSXHEORODVKH-
UUDPLHQWDVFLHQWtFDVQHFHVDULDVSDUDVXOLEHUDFLyQ'H
acuerdo con esa formulacin, la SODQLFDFLyQ no pue-
de ser concebida como un instrumento que permanece
cumpliendo determinadas imgenes y plazos o como
una forma institucionalizada y formalizada de atender
determinadas estrategias, sino como un proceso de co-
municacin libertadora, de formacin de una concien-
$SULQFLSLRVGHODGpFDGDGHORVODSODQLFDFLyQ FLDVDQLWDULD\PiVDPSOLDPHQWHVRFLDOGHDSURSLDFLyQ
HQ VDOXG HYROXFLRQD LQFRUSRUDQGR FRPR FRQVLJQDV OD SURJUHVLYDGHOSRGHUSRUSDUWHGHOSXHEORORTXHVXSRQH
FRRUGLQDFLyQGHORVVHUYLFLRV\ODDPSOLDFLyQGHODFR- la formulacin de un consenso cultural superior capaz
bertura, siendo un buen ejemplo de ello el Plan Decenal
GH6DOXGGHODV$PpULFDVGH6LELHQVLJQDGRVSRU
la economa, ya apareca en esa poca la incorporacin
de la poblacin a la organizacin y ejecucin de las ac-
 (O UHFRQRFLPLHQWR GH OD H[LVWHQFLD GH PiV GH XQD
WLYLGDGHV GH VDOXG OD SODQLFDFLyQ SDUWLFLSDWLYD 3HUR
HV HQ  FXDQGR HO &HQWUR 3DQDPHULFDQR GH 3ODQL-
GHWRUQDUVHKHJHPyQLFRHQHOQLYHOVRFLDO
6RQ HOHPHQWRV FRPXQHV D OD SODQLFDFLyQ HVWUDWp-
gica:
racionalidad para interpretar la realidad, cada una
DVRFLDGD D XQ FRQMXQWR HVSHFtFR GH LQWHUHVHV \
FDFLyQGHOD6DOXG&336236SXEOLFDHOGRFXPHQ-
WR)RUPXODFLyQGHSROtWLFDVGHVDOXGVDOLpQGRVHGHO
mbito de la economa para entrar en el de los procesos
SROtWLFRV \ VRFLDOHV (VWR VLJQLFy XQ VDOWR FXDOLWDWLYR
LPSRUWDQWHGHODSODQLFDFLyQHQVDOXGHQUHODFLyQDOD
propuesta del mtodo CENDES.
La secuencia que se propona para la formulacin de
un Plan Sanitario era:
Diagnstico ,PDJHQ2EMHWLYRformulacin de
proposiciones preliminares estrategia formaliza-
cin del Plan
Ayudaba a introducir las nociones de coherencia,
YLDELOLGDG\IDFWLELOLGDGtQWLPDPHQWHOLJDGDVDODVGL-
SRUORWDQWRDOUHFRQRFLPLHQWRGHODH[LVWHQFLDGH
FRQLFWRVUHDOHVRYLUWXDOHVHQWUHODVGLVWLQWDVSR-
VLFLRQHV TXH EXVFDQ OD VROXFLyQ PiV FRQYHQLHQWH
segn sus pticas particulares. No siendo posible
establecer una nica solucin, la que se ponga en
prctica tendr que surgir del acuerdo, la concerta-
cin, el consenso o de otras formas de coordinacin
GHYROXQWDGHV
* La consideracin de oponentes cuyas acciones no
VRQ PHUDPHQWH UHDFWLYDV VLQR WDPELpQ \ HQ JUDQ
SDUWHFUHDWLYDV(QFRQVHFXHQFLDODWUD\HFWRULDGH
las acciones resultantes no es determinada por quien
SODQLFD LQGLYLGXR DFWRU VRFLDO LQVWLWXFLyQ X RU-
mensiones socio-polticas.
Es en este documento donde hace su primera apari-
FLyQHQHOFDPSRGHODSODQLFDFLyQGHVDOXGODQRFLyQ
de estrategia, entendida como una maniobra destinada
a ganar libertad de accin, realzando el hecho de que
ODSODQLFDFLyQVHOOHYDDFDERHQXQPHGLRGRQGHDQ-
WDJRQLVPRV\FRQLFWRVGHVHPSHxDQXQSDSHOSUHSRQ-
JDQL]DFLyQVLQRTXHHVHOUHVXOWDGRGHWUDQVDFFLR-
QHVTXHYDQRSHUiQGRVHDORODUJRGHOSURFHVRHQ
cada una de las cuales quienes participan procuran
PD[LPL]DUVXVJDQDQFLDVRPLQLPL]DUVXVSpUGLGDV
segn las condiciones impuestas por la coyuntura.
1RH[LVWHQOH\HVTXHSHUPLWDQSUHYHUUHVXOWDGRVGH
PDQHUDVLPSOH\ODPD\RUtDGHODVYHFHVQRHVSRVL-
derante. Pero ser en los comienzos de la dcada del
FXDQGRWRPDFXHUSRHOHQIRTXHGHQRPLQDGRplani-
(OWUDWDPLHQWRGDGRDOSODQLFDGRU(QODSODQLFD-
FDFLyQHVWUDWpJLFDXQDLQQRYDGRUDDSUR[LPDFLyQDOD
SODQLFDFLyQHQVDOXG
(VWHHQIRTXHTXHWXYRVXHMHHQODREUDGHDXWRUHV
como Testa, Barrenechea y Matus, no es un modo gen-
ULFRHLQHVSHFtFRGHDERUGDUODUHDOLGDGVLQRTXHHVWD-
EDFRPSURPHWLGRFRQXQDYLVLyQWUDQVIRUPDGRUDGHOD
realidad que se encuentra en la democracia, la participa-
cin social y la equidad, entendida como justicia social
UHGLVWULEXWLYDHQODVTXHEDVDWRGRVXDQGDPLDMHWHyULFR
\FRQFHSWXDO(QHVHVHQWLGR7HVWDUHLYLQGLFDHOracio-
FLQLRHVWUDWpJLFRFRPRXQLQVWUXPHQWRXQLYHUVDOGHOD
SROtWLFDFRQYLFFLyQTXHIRUMDHQVXDSUR[LPDFLyQDODV
EOHQLQJ~QWLSRGHSUHYLVLyQYpDVHPiVDGHODQWH.
cin estratgica este es un actor social que forma
SDUWHGHOVLVWHPDSODQLFDGRFRQHOTXHVHUHODFLR-
na mediante determinaciones y condicionamientos.
<DQRVHWUDWDGHXQREVHUYDGRUH[WHUQRDOVLVWHPD
sino de alguien que ocupa posiciones, tanto en el
proceso, como en el sistema, las que junto con su
historia, determinan su percepcin de los problemas
\VROXFLRQHV$OVHUTXLHQSODQLFDVyORXQRGHORV
DFWRUHV\VLHQGRVXYHUGDGXQDGHODVYHUGDGHVSR-
sibles, se concluye que el diagnstico no puede ser
~QLFR([LVWHPiVGHXQDH[SOLFDFLyQGHODUHDOLGDG
social y, en consecuencia, la determinacin de pro-
 20. Planicacin y programacin sanitarias 551

EOHPDV \ VROXFLRQHV GHSHQGHUi GH OD DOLDFLyQ GH ODH[LVWHQFLDGHXQDSOXUDOLGDGH[SOLFDWLYDGHDFXHU-

quien realiza la eleccin a un determinado sistema GRFRQHOQ~PHURGHDFWRUHVLQYROXFUDGRV
GHLGHDV236 * La teora de la produccin social; que sustenta que
(Q OD SODQLFDFLyQ HVWUDWpJLFD VH HVWDEOHFHQ HV- ODH[SOLFDFLyQVLWXDFLRQDOGHORVSUREOHPDVGHEHVHU
WUXFWXUDVHVSHFtFDVGHVLVWHPDVHGHQHQLQGLFDGRUHV hecha en dos planos interrelacionados: el de produc-
GH UHVXOWDGRV LGHDOPHQWH HIHFWLYRV \ VH FUHDQ LQVWUX- FLyQGHGDWRVORVKHFKRVFRPRVRQSHUFLELGRVHQOD
mentos o medios para que las instituciones funcionen, VXSHUFLH\HOGHODVHVWUXFWXUDVGHWHUPLQDQWHVGHO
haciendo hincapi en la determinacin del comporta- primero, desdoblado en las fenoestructurasDFXPX-
PLHQWRIXWXURGHODVYDULDEOHVH[WHUQDV\HQODIRUPX- laciones de poder: Estado, organizaciones econmi-
ODFLyQGHFXUVRVDOWHUQDWLYRVGHDFFLyQDODOX]GHORV FDVLGHROyJLFDVHWF\HQODVJHQRHVWUXFWXUDVOH\HV
KHFKRVSUHYLVWRV bsicas que regulan la formacin social y, por ende,
Por ltimo, aparece la SODQLFDFLyQRSHUDWLYD, que
consiste en desarrollar planes detallados para ejecutar
ODV HVWUDWHJLDV GHVSOHJDGDV HQ HO QLYHO HVWUDWpJLFR /D
SODQLFDFLyQ RSHUDWLYD GHVFULEH XQ SURFHVR LWHUDWLYR
en el que se plantean las posibilidades acerca de cmo,
FXiQGR\GyQGHVHGHVDUUROODUiQODVDFWLYLGDGHV\HQHO
TXH VH FRQWURODQ HYDO~DQ \ UHRULHQWDQ ORV UHVXOWDGRV
FXDQGRVHGHWHFWDQGHVYLDFLRQHVFRQUHVSHFWRDORVRE-
MHWLYRVH[SUHVDGRVEl punto importante es la ejecucin
del Plan Operativo; la prueba concluyente para eva-
OXDUHOp[LWRGHODSODQLFDFLyQGHODVDOXGVHUHHUHD
la capacidad de asignar los recursos de manera que lo
SODQLFDGRVHKDJDUHDOLGDG
2WUD YHUWLHQWH GH OD SODQLFDFLyQ HVWUDWpJLFD HV
el planeamiento situacional propugnado por Matus
ODGHWHUPLQDFLyQ
* La teora de la accin; dependiendo de cada pro-
EOHPDH[LVWHXQDIRUPDGHDFFLyQFDUDFWHUtVWLFDORV
bien estructurados requieren procedimientos norma-
tizados, los semiestructurados o cuasi estructurados,
SURFHGLPLHQWRVLQWHUDFWLYRVTXHGHSHQGHQGHotros
FRQYDULDEOHVDOWHUQDWLYDVQXHYDV
* /DHSLVWHPRORJtDGHODSODQLFDFLyQ; en la que Matus
KDFHXQDFRUUHODFLyQHQWUHHOSRVLWLYLVPR\ODSODQL-
FDFLyQQRUPDWLYD\HOSHQVDPLHQWRGLDOpFWLFRIHQR-
menolgico y el paradigma estratgico-situacional.
* El concepto de momento; formulado para superar la
idea de una secuencia rgida de etapas, dando idea
GHH[WUHPDGLQDPLFLGDG
* El propio concepto de planeamiento como un clcu-
 6HJ~Q OR H[SUHVD HO SURSLR DXWRU VH UHHUH DO
arte de gobernar en situaciones de poder compartido.
Esta propuesta surgi en el mbito del planeamiento
HFRQyPLFRVRFLDO\OXHJRIXHH[WHQGLGDDOFDPSRGHOD
salud, siendo sus ejes fundamentales:
* El concepto de situacin y de diagnstico situacio-
nal; de base fenomenolgica, que se fundamenta en
lo que preside y precede a la accin; incorporacin
de la gerencia coyuntural, de los aspectos organi-
]DFLRQDOHV LQYROXFUDGRV HQ OD LPSOHPHQWDFLyQ GH
acciones, y el nfasis en el momento tctico-opera-
FLRQDORGHSODQLFDFLyQGHFR\XQWXUD
* El enfoque metodolgico; con cuatro momentos b-
VLFRVH[SOLFDWLYRQRUPDWLYRHVWUDWpJLFRWiFWL-

G
Gobernabilidad del Sistema
Relacin entre el peso
de las variables que controla
y no controla el actor

C P
Capacidad de gobierno Proyecto de gobierno
Conjunto de tcnicas Poltica
de planificacin y (contenido propositivo)
gerencia
Figura 20.1: Tringulo de gobierno (tomado de Matus, C)
552 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

co-operacional. En este caso los trabajos de Matus relacin con las circunstancias, los desafos y los obje-
se cruzan con los de Castellanos en el campo de la WLYRVSHUVHJXLGRV
(SLGHPLRORJtD6RFLDOHQODHVIHUDGHODH[SOLFDFLyQ
de problemas y de los hechos de la realidad y los
problemas de salud enfermedad.
* El tringulo de gobierno; el arte de conducir implica
HFXDFLRQDU VLPXOWiQHDPHQWH WUHV PLFURYDULDEOHV R
puntas del tringulo.
Tringulo de gobierno
El ejercicio del liderazgo pblico, dice Matus, implica
ODFRQYHUJHQFLDGHWUHVHOHPHQWRVODSURSXHVWDGHREMH-
WLYRVHOJUDGRGHGLFXOWDGTXHSUHVHQWDHVDSURSXHVWD
\ODFDSDFLGDGSDUDVRUWHDUWDOHVGLFXOWDGHV7UHVYpU-
WLFHVGHXQVLVWHPDFRPSOHMRREMHWLYRVGLFXOWDGSDUD
DOFDQ]DUORV \ FDSDFLGDG SDUD OLGLDU FRQ HVD GLFXOWDG
En otras palabras, el proyecto de gobierno, la goberna-
ELOLGDG\ODFDSDFLGDGGHJRELHUQR7UHVYDULDEOHVIXHU-
temente interrelacionadas pero, al mismo tiempo, bien
diferenciadas.
La *REHUQDELOLGDG GHO 6LVWHPD*HVXQDUHODFLyQ
HQWUHHOSHVRGHODVYDULDEOHVTXHFRQWUROD\QRFRQWUROD
un actor durante su gestin. Tambin depende de la in-
XHQFLDTXHHODFWRUWLHQHVREUHGLFKDVYDULDEOHVHVGHFLU
del grado y el peso con que comparte tales controles con
RWURVDFWRUHV(OSHVRGHODVYDULDEOHVUHOHYDQWHVYDUtDGH
acuerdo al contenido del proyecto de gobierno y la capa-
FLGDG GHO JREHUQDQWH 0LHQWUDV PiV YDULDEOHV GHFLVLYDV
controla un actor, mayor es su libertad de accin y mayor
es para l la gobernabilidad del sistema; mientras menos
YDULDEOHV GH SHVR FRQWUROD PHQRU HV VX OLEHUWDG GH DF-
cin, es decir, su gobernabilidad sobre el sistema respecto
GHHVHSUR\HFWR(QVtQWHVLVODJREHUQDELOLGDGH[SUHVDHO
SRGHUGHXQDFWRUSDUDUHDOL]DUVXSUR\HFWR\HVUHODWLYD
DFDGDDFWRU/DJREHUQDELOLGDGH[SUHVDODFDSDFLGDGGH
resistencia que ofrece el sistema poltico-social a un pro-
yecto de gobierno y al actor de ese proyecto. En el uso
comn del concepto de gobernabilidad hay una gran falta
GHULJRU$YHFHVVHODFRQIXQGHFRQHOVLVWHPDTXHH[-
presa el tringulo de gobierno en una situacin concreta,
\VHKDEODGHFULVLVGHJREHUQDELOLGDG2WUDVYHFHVVHOD
El 3UR\HFWR GH *RELHUQR 3 HV XQD SURSXHVWD GH confunde con la capacidad de gobierno. En ambos casos,
intercambio de problemas.1 El dirigente ofrece a la ciu- VHSLHUGHODHVSHFLFLGDGGHOFRQFHSWRGHFDSDFLGDGGH
GDGDQtDDFFLRQHVTXHSURGXFHQEHQHFLRV\FRVWRVSR- gobierno, con lo que se oculta la causa principal de la
WHQFLDOHV/RVEHQHFLRVHOLPLQDQSUREOHPDVSDUDDOJX- crisis del estilo de hacer poltica en Amrica Latina.
nos. Los costos crean problemas para otros. El proyecto
KDFHXQEDODQFHGHOYDORUGHORVSUREOHPDVTXHHOLPLQD
IUHQWHDOYDORUGHORVSUREOHPDVTXHFUHD8QSUR\HFWR
GHJRELHUQRELHQGLVHxDGRJHQHUDHQVXSHULRGRGHYL-
JHQFLDXQLQWHUFDPELRIDYRUDEOHGHSUREOHPDVSDUDOD
PD\RUtDGHODSREODFLyQ3UHFLVDREMHWLYRV\PHGLRV\
VXGHEDWHYHUVDVREUHHOWLSRGHVRFLHGDGHOSDWUyQGH
satisfacciones, las reformas polticas, el estilo de desa-
UUROORODSROtWLFDHFRQyPLFDORVFDPELRVHQHOQLYHO\
FDOLGDGGHODYLGDHWF6HH[SUHVDHQXQDVHOHFFLyQGH
problemas y en un conjunto de operaciones para enfren-
tarlos. Lgicamente, el proyecto de gobierno no slo es
el producto de las circunstancias e intereses del actor
que gobierna, sino adems de su capacidad de gobier-
QR /D HFDFLD GHO SUR\HFWR GHSHQGH GHO DFLHUWR SDUD
FRPELQDUHOPXQGRGHORVYDORUHVFRQHODSRUWHGHODV
FLHQFLDVHQXQDFWRGHFUHDWLYLGDGKXPDQDTXHHVSUR-
pio del arte de la poltica. La combinacin adecuada de
DPEDVHVIHUDVVHORJUDVyORFRQLPDJLQDFLyQFUHDWLYDHQ
La &DSDFLGDGGH*RELHUQR&HVFDSDFLGDGGHOL-
derazgo, de conduccin o direccin que se acumula en
la persona, en su equipo de gobierno y en la organiza-
FLyQTXHGLULJH6HEDVDHQHODFHUYRGHWpFQLFDVPp-
todos, destrezas y habilidades de un actor y su equipo
de gobierno requeridas para conducir el proceso social,
dados la gobernabilidad del sistema y el compromiso
del proyecto de gobierno. Capacidad de gobierno es
sinnimo de pericia para realizar un proyecto. Ello su-
SRQHLGHQWLFDU\VHOHFFLRQDUSUREOHPDV\SURFHVDUORV
WHFQRSROtWLFDPHQWHFRQULJRU(VHSURFHVDPLHQWRH[LJH
VDEHUOLGLDUFRQODLQFHUWH]D\ODYLDELOLGDG\DSUHQGHUD
admitir el error como algo normal.
Polticas y funcin pblicas
Las polticas pblicas nacieron en los pases anglosajo-
QHVFRPRDOWHUQDWLYDDODSODQLFDFLyQWUDGLFLRQDO0DWXV

1
(QEUHYHGLFH0DWXVTXHODLGHDGHVROXFLRQDUXQSUREOHPDHVFRQGHHOFRQWUDEDODQFHGHORVHIHFWRVFRODWHUDOHVLQGHVHDGRV
6LHPSUHODRSHUDFLyQGHVROXFLRQDUXQSUREOHPDJHQHUDHIHFWRVFRODWHUDOHVQRGHVHDGRVSRUHODFWRUTXHLQWHUYLHQHHQODVLWXD-
FLyQ6LXQSUHVLGHQWHSRUHMHPSORRSWDSRUXQSODQGHDMXVWHPDFURHFRQyPLFRFXiOHVVHUiQORVEHQHFLRVGHOVDQHDPLHQWR
HFRQyPLFR\ODUHGXFFLyQGHODWDVDLQDFLRQDULDHQUHODFLyQFRQHOFRVWRSROtWLFRGHOGHVHPSOHR"\TXpSHVDPiVORVSUREOH-
PDVDWHQXDGRVRORVJHQHUDGRVRLQFUHPHQWDGRV"
 20. Planicacin y programacin sanitarias 553

 VLJQDGD SDUD HOORV FRQ XQD FRQQRWDFLyQ SROtWLFD SHUVRQDOHV /RV LQWHUHVHV SULYDGRV FRQYHUJHUtDQ FRQ HO
indeseable, y se ocupan de aquellas esferas consideradas inters pblico.
como pblicas, a diferencia de un listado parecido que se /RV DUJXPHQWRV IXQGDFLRQDOHV GH HVWD SHUVSHFWLYD
SRGUtDHODERUDUFRQH[SUHVLRQHVTXHLPSOLFDQODLGHDGH se encuentran, claro est, en La riqueza de las nacio-
lo privado. La idea de las polticas pblicas presupone nes6PLWK\HQRWUDVREUDV-DPHV0LOO7RUUHQV
ODH[LVWHQFLDGHXQDHVIHUDRiPELWRGHODYLGDTXHQRHV
SULYDGDRSXUDPHQWHLQGLYLGXDOVLQRFROHFWLYD/RS~EOL-
FRFRPSUHQGHDTXHOODGLPHQVLyQGHODDFWLYLGDGKXPD-
QDTXHVHFUHHTXHUHTXLHUHODUHJXODFLyQRLQWHUYHQFLyQ
gubernamental o social, o por lo menos la adopcin de
medidas comunes. La esfera de lo pblico, requiere una
forma distinta de anlisis del que se emplea en relacin
FRQORSULYDGRRFRQHOPXQGRHPSUHVDULDO"&XiOHVOD
UHODFLyQGHORS~EOLFRFRQORSULYDGR"4XpGHEHUtDFRQ-
VLGHUDUVHS~EOLFR\TXpSULYDGR"(VWDVSUHJXQWDVDSXQWD-
ODQODLGHDGHTXHODUHODFLyQHQWUHORS~EOLFR\ORSULYDGR
constituye un asunto inconcluso que no puede abordarse
con una ptica simplista. Siempre ha habido cierta ten-
VLyQRFRQLFWRHQWUHORTXHVHFRQVLGHUDpblico y lo pri-
vado, y al estudiar las polticas pblicas es fundamental
VLWXDUODVSRVWXUDVHQXQFRQWH[WRKLVWyULFR(QHOVLJOR
XIX, las ideas de los economistas polticos aportaron una
0F&XOORFK /D LGHD GH XQD GLVWLQFLyQ FODUD \ WDMDQWH
HQWUHS~EOLFR\SULYDGRFRPHQ]yDGHUUXPEDUVHDQHV
del siglo XIX. Las polticas pblicas penetraron en to-
dos los aspectos de la vida social en espacios que los
HFRQRPLVWDV SROtWLFRV KXELHVHQ FRQVLGHUDGR SULYDGRV
$VtFXHVWLRQHVUHODWLYDVDODVDOXGHGXFDFLyQELHQHVWDU
VRFLDO YLYLHQGD \ RWURV DFDEDURQ SRU TXHGDU VXMHWDV D
regulacin estatal; este proceso de colectivizacinWXYR
lugar debido a que determinados problemas dejaron de
ser considerados puramente privados.
0LOODSRUWyODFODYHGHORTXHVHFRQVLGHUyGHFLVLYR
para trazar la lnea fronteriza: la idea de perjuicio, le-
gitimando las preocupaciones sobre las consecuencias
TXHSRGtDQWHQHUHQORS~EOLFRDFFLRQHVGHULYDGDVGHOR
SULYDGRQRFLyQTXHHVSUHFLVDPHQWHFRQRFLGDHQHFR-
noma como externalidad, es decir, las consecuencias
KDFLDXQWHUFHURTXHQLSDJySRUXQEHQHFLRQLWLHQH
VyOLGD IyUPXOD SDUD UHVROYHU OD GLYLVLyQ HQWUH OD HVIHUD SRUTXpVXIULUODVFRQVHFXHQFLDVGHXQFRQWUDWRSULYDGR
S~EOLFD \ OD HVIHUD SULYDGD (VD PDQHUD GH SUREOHPDWL- HQWUHGRVSDUWHV/DVDOXGHVXQiPELWRSODJDGRGHH[-
zar la relacin an es predominante en el debate contem- WHUQDOLGDGHVGHGLYHUVRWLSRTXHGDQVXVWHQWRDOSULQFL-
porneo en torno a la funcin de las polticas pblicas. SLRGHLQWHUYHQFLyQHVWDWDOH[SUHVDGRVLPSOHPHQWHGLFH
6HJ~QORVHFRQRPLVWDVSROtWLFRVHOVHFUHWRSDUDUHVROYHU TXHVRQWDQWDVODVFRQVHFXHQFLDVSRWHQFLDOHVQHJDWLYDV
la tensin entre los interesesS~EOLFRV\ORVSULYDGRVVH SDUDODVDOXGSREODFLRQDOGHODVDFFLRQHVRPHMRULQDF-
encontraba en el desarrollo de la idea de los mercados. A FLRQHVLQGLYLGXDOHVTXHHVWDVQRSXHGHQQRFRQWURODUVH
principios del siglo XIX la esfera pblica se desarroll QLPXFKRPHQRVGHMDUVHDODUELWULRGHORVDFWRUHVLQGLYL-
HQ*UDQ%UHWDxDDSDUWLUGHXQDFODUDGLIHUHQFLDFLyQHQWUH duales. Sin agotar el tema y ante la necesidad de demar-
el poder pblico y el mbito de lo privado+DEHUPDV car algn lmite entre ambas concepciones, citamos las
 *UDFLDV D ODV IXHU]DV GHO PHUFDGR OD PD[LPL]D-
FLyQGHOLQWHUpVLQGLYLGXDOSURPRYHUtDHOLQWHUpVS~EOLFR.
El argumento sostena que el libre funcionamiento de la
HOHFFLyQ\ODOLEHUWDGLQGLYLGXDOHVVHUtDQFDSDFHVGHIR-
PHQWDUWDQWRORVLQWHUHVHVGHORVLQGLYLGXRVFRPRHOELHQ
y el bienestar pblicos. As, la funcin del Estado y de la
SROtWLFDFRQVLVWtDHQFUHDUFRQGLFLRQHVTXHFRDG\XYDUDQ
a garantizar el inters pblico. Por ende, se considera-
EDTXHHOJRELHUQRVHGHVHPSHxDUtDPHMRUFXDQWRPHQRV
DFWLYR VH PRVWUDUD 3DUD ORV HFRQRPLVWDV SROtWLFRV HVWR
QRVLJQLFDEDTXHHO(VWDGRQRGHEtDSDUWLFLSDUHQHOVX-
PLQLVWURGHVHUYLFLRVpblicos, sino que la lnea crucial
que marcaba el lmite era la libertad econmica. En este
sentido, el inters pblico tendra ms probabilidades de
3DUWLFLSDHQDFWLYLGDGHVGHPD\RULPSRUWDQFLDVLP-
ser satisfecho cuando el Estado facilitara los intereses de
ODOLEHUWDGHFRQyPLFD\GHOPHUFDGRHQYH]GHFRQVWUH-
xLUORVRUHJXODUORV(ORUGHQVHUtDEiVLFDPHQWHHOUHVXO-
WDGR HVSRQWiQHR GH OD VXPD GH HOHFFLRQHV SULYDGDV /D
LQWHUYHQFLyQS~EOLFDVHUtDGHVHDEOHHQODPHGLGDHQTXH
asegurara un marco legal y de derechos, pero sin interfe-
ULUHQHOHTXLOLEULRQDWXUDOTXHGHULYDUtDGHORVLQWHUHVHV
FRQGLFLRQHVVHxDODGDVSRU%DEHU0DVVHTXH
WHQGUtDHOVHFWRUS~EOLFRHQUHODFLyQDOSULYDGR&RPR
VHDGYHUWLUiQLQJXQDHVGHFLVLYD\DOJXQDVHSUHVWDUtD
incluso a un intenso debate:
* Asume tareas ms complejas y ambiguas.
* Enfrenta ms problemas al poner en prctica sus de-
cisiones.
* Emplea a ms personas que tienen una amplia gama
GHPRWLYDFLRQHV
* Se preocupa ms por asegurar oportunidades o ha-
bilidades.
* Se interesa ms por compensar las fallas del mer-
cado.
blica.
* Est sujeto a normas de compromiso y legalidad ms
estrictas.
* Tiene ms oportunidades de responder a problemas
relacionados con la justicia.
* Debe funcionar o aparentar funcionar en nombre del
inters pblico.
554 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

EXCLUIBILIDAD
BIENES ECONMICOS
S NO
Bienes privados (autos, casas,
S Recursos comunes (peces)
comida, ropa, muebles)
RIVALIDAD
Bienes de club (bridges, cable TV, Bienes pblicos (medio ambiente,
NO
medicina prepaga) defensa, educacin, salud)
Tabla 20.1: Caractersticas de los bienes econmicos

 'HEH PDQWHQHU QLYHOHV PtQLPRV GH DSR\R S~EOLFR
VXSHULRUHVDORVUHTXHULGRVHQHOVHFWRUSULYDGR
La funcin pblica, adems, se sustentara en la
SRVLELOLGDGGHFUHDFLyQGHELHQHVRVHUYLFLRVOODPD-
dos justamente pblicos, que en muchos casos ade-
La SODQLFDFLyQ VLWXDFLRQDO ha construido un pa-
UDGLJPD QXHYR \ VyOLGR RIUHFLHQGR XQ HQIRTXH PH-
WRGROyJLFR VLVWHPiWLFR FDSD] GH UHQRYDU ODV SUiFWLFDV
GHODSODQLFDFLyQWUDGLFLRQDOXWLOL]DQGRXQDUVHQDOGH
PpWRGRV\WpFQLFDVGHOD7HRUtDGHOD'HFLVLyQ8ULEH
ms son merituables o preferentes. Los productores
SULYDGRVQRFRQVLGHUDQFRPRORPiVFRQYHQLHQWHSDUD
sus intereses producir todo aquello que los miembros
de una sociedad desean, y hay toda una gama de pro-
GXFWRVTXHVHSURGXFHQHQFDQWLGDGHVLQVXFLHQWHVR
QRVHSURGXFHQHQDEVROXWR\DTXHVRQVHUYLFLRVTXH
EULQGDQ EHQHFLRV FROHFWLYRV D OD VRFLHGDG HVWR HV
son consumidos por todos y no slo por los que los
pagan. El suministro de bienes pblicos por el sector
'HWHUPLQDWLYDHQODTXHVHUHFRQRFHHOSUREOHPDVH
SULYDGRIUDFDVDXQVLVWHPDGHPHUFDGREDVDGRVROD-
mente en el laissez-faire no producir todo lo que los
miembros de la comunidad desean; los ciudadanos
5LYHUD
(OSURFHVRGHSODQLFDFLyQWLHQHXQDVHULHGHSDVRV
WDOFXDOVHHVTXHPDWL]DHQOD)LJXUDTXHSXHGHQQR
seguir siempre este orden, pero que se respetan de una
manera ms o menos sistemtica.
A partir de all se comienza con la etapa de progra-
macin sanitaria, que en general comprende tres eta-
pas:
UHDOL]DHOGLDJQyVWLFRGHVLWXDFLyQVHMDQODVSULR-
ULGDGHV\VHIRUPXODQORVSURSyVLWRVORVREMHWLYRV\
las metas con los recursos necesarios para lograrlos
tienen que reunirse para garantizar que se produzcan SUHVXSXHVWR
los bienes pblicos deseados, lo que se logra median-
(MHFXWLYDXRSHUDWLYDHVHOPRPHQWRGRQGHVHOOHYDQ
WHHOJDVWRJXEHUQDPHQWDOQDQFLDGRSRULPSXHVWRV DFDERODVDFFLRQHVSUHYLDPHQWHMDGDVFUHiQGRVHD
el propsito del suministro de bienes pblicos por el WDOQODHVWUXFWXUDRUJDQL]DWLYDFDSD]GHHMHFXWDU-
estado es corregir la limitacin natural del mercado ODVVHQRUPDWL]DQODVDFWLYLGDGHV\VHHVWDEOHFHQORV
por la que este no produce todo lo que desean los SURFHGLPLHQWRVGHVXSHUYLVLyQ\FRQWURO
FRQVXPLGRUHV8QELHQS~EOLFRVHFDUDFWHUL]DSRUOD
(YDOXDWLYDVHFXPSOHGXUDQWHHOGHVDUUROORGHOSUR-
QRULYDOLGDGQRVHFRPSLWHSRURHQWUHORVELHQHVR JUDPDGHSURFHVRVXSHUYLVLyQ\FRQWURO\DOQD-
VHUYLFLRV \ QR H[FOXLELOLGDG OD JHQWH QR SXHGH VHU OL]DUORGHUHVXOWDGRVLVHDOFDQ]DURQORVREMHWLYRV
H[FOXLGD SRU QLQJXQD UD]yQ SDUD TXH XQD HPSUHVD SURSXHVWRV\ODVPHWDVMDGDV
SULYDGDFRQQHVGHOXFURSURGX]FDXQELHQ\REWHQJD /DVDFFLRQHVGHOSURJUDPD\REMHWLYRVSODQLFDGRV
EHQHFLRV GHEH WHQHU OD SRVLELOLGDG GH QHJDU HO VX- responden a estas preguntas:
ministro a quienes no paguen su precioUHFRUGHPRV
4XpVHTXLHUHDOFDQ]DUREMHWLYR
TXHHQXQDHFRQRPtDHFLHQWHTXHSURGXFHORTXHOD
&XiQWRVHTXLHUHORJUDUFDQWLGDG\FDOLGDG
gente desea y est dispuesta a pagar al precio ms
&XiQGRVHTXLHUHORJUDUHQFXDQWRWLHPSR
EDMRORVSUHFLRVHMHUFHQXQDVXHUWHGHHIHFWRGHVHxD-
3DUDTXLpQVHKDFHHOSURJUDPDJUXSRREMHWLYR
OL]DFLyQTXHGLULJHODVLQYHUVLRQHV\UHYHODORTXHOD
(QGyQGHVHTXLHUHUHDOL]DUHOSURJUDPDOXJDU
JHQWH GHVHD SDUD TXH HVWR RFXUUD OD H[FOXVLyQ WLHQH
 &RQ TXLpQ \ FRQ TXp VH GHVHD ORJUDUOR SHUVRQDO
TXHVHUIDFWLEOH HWF


/DOyJLFDPHFiQLFDGHODRIHUWD\ODGHPDQGDRSHUDEDMRHVWDSRVLELOLGDGGHH[FOXVLyQ0F'RQDOGWLHQHTXHVHUFDSD]GHQHJDU
XQDKDPEXUJXHVDVLHOFOLHQWHQRSDJDSHURWDOH[FOXVLyQHVLPSHQVDEOHHQHOFDVRGHELHQHVGHVDOXGPDVLYRVQRSHUVRQDOHV
FRPRODVYDFXQDV

(VWHHVXQVHVJRFRQJpQLWRGHODGHQLFLyQ\GHODFRQFHSFLyQORVyFD\DTXHGDSRUVXSXHVWRTXHODJHQWHWLHQHFRQTXp
pagar, cosa que no ocurre en el mundo real.
 20. Planicacin y programacin sanitarias 555

&yPRVDEHUVLVHHVWiDOFDQ]DQGRHOREMHWLYRHYD- VRORVRTXHDOFDQFHQDOPHQRVXQDVXHUWHGHHTXLOLEULR

OXDQGRHOSURFHVR por etapas de adaptacin. Se ha debatido mucho si es

&yPRGHWHUPLQDUVLVHORJUyHOREMHWLYRHYDOXDFLyQ SRVLEOHQRSODQLFDUHQDEVROXWRHVWRHVXQHVWLORTXH
GHUHVXOWDGRV VyOR GHMH TXH ODV FRVDV VXFHGDQ VL H[LVWH WDO FRVD
incluso puede plantearse si esto no es en s un modo
HVSHFtFRGHSODQLFDU
Planicacin estratgica 3ODQLFDFLyQ PtQLPD Aplica soluciones fciles a
ODVVLWXDFLRQHVFXDQGRHVWDVVHFRQYLHUWHQHQLQWROHUD-
La SODQLFDFLyQ HVWUDWpJLFD concierne bsicamente al bles; los resultados esperados son la mejora de los pro-
IXWXUR 3LQHDXOW HV DSOLFDU XQ SURFHVR TXH FRQGXFH
a describir:
qu hacer cmo hacerlo y FyPRHYDOXDUOR VLVWHHQSODQLFDUWRGDVODVDFWLYLGDGHVSUHVHQWHV\IXWX-
que se har, ya que se supone que, ceteris paribus4, los
REMHWLYRV SUHYLVWRV VH FRQVHJXLUiQ VL ODV PHGLGDV SUR-
SXHVWDVVHOOHYDQDFDERQRREVWDQWHFXDQWRPiVOHMRV
est el horizonte temporal mayor es el margen de error
en las proyecciones. Es, en palabras de Paganini y Ca-
pote Mir, un proceso continuo y dinmico de naturale-
]DPXOWLGLVFLSOLQDULDQRH[LVWLHQGROH\HVTXHSHUPLWDQ
SUHYHUUHVXOWDGRVGHPDQHUDVLPSOH\PXFKDVYHFHVQR
VLHQGRLQFOXVRSRVLEOHQLQJ~QWLSRGHSUHYLVLyQHOHVWUD-
tega es un actor inmerso en la realidad del sistema que
LQWHQWDSODQLFDUVyORXQRGHORVDFWRUHV\VXYHUGDG
SRUHQGHVyORXQDGHODVYHUGDGHVSRVLEOHV su punto
blemas actuales.
3ODQLFDFLyQJOREDOFRPSOHWD\VLVWHPiWLFDCon-
ras; las decisiones se toman teniendo en cuenta el futuro
que se persigue, los recursos se distribuyen en conse-
cuencia; resultados esperados: controlar el futuro.
En Teora y Realidad, Mario Bunge propone a su
YH]GLIHUHQWHVVLWXDFLRQHVHVWUDWHJLDVPHWRGROyJLFDV\
su correlato epistemolgico en relacin a este tema:
6XFHGHUi)estilo fatalista tipo tragedia griega
SDVHORTXHSDVHVXFHGHUi)FRPRHQ&UyQLFDGH
una muerte anunciada, de Garca Mrquez, en que
ORV VXFHVRV SDUHFHQ GRWDGRV GH XQD LQHYLWDELOLGDG
GHYLVWDSXHGHQRVHUHO~QLFRGHKHFKRQXQFDORHV
/D HVWUDWHJLD VHJ~Q YDULRV DXWRUHV YpDQVH SRU
ejemplo Quinn, Porter o incluso el muy citado por no-
sotros Henry Mintzberg), trata de: un patrn o plan de
accin que integra las principales metas y polticas de
una organizacin y establece una secuencia coherente
GH DFFLRQHV D UHDOL]DU 8QD HVWUDWHJLD DGHFXDGDPHQWH
formulada ayuda a poner orden y asignar los recursos
GHXQDRUJDQL]DFLyQFRQHOQGHORJUDUXQDVLWXD-
FLyQYLDEOH\RULJLQDODVtFRPRDQWLFLSDUORVSRVLEOHV
FDPELRVHQHOHQWRUQR\ODVDFFLRQHVLPSUHYLVWDVGHORV
oponentes inteligentes....
Los pronsticos y el futuro han tenido siempre una
LQKHUHQWH
6LRFXUUH$\%VXFHGHUi)enunciado condi-
cional, de acuerdo al sentido comn profundo de la
H[SHULHQFLD R D OD LQWXLFLyQ GH SHUVRQDV PX\ SHU-
FHSWLYDVDWULEX\HQGRD'LRVSDODEUDVTXHVXU-
gen inconscientemente de la lgica... , B. Shaw
ODOODPDGDSURJQRVLVGHOH[SHUWRXQJUDQMHURSRU
ejemplo, que aprende a leer las condiciones climti-
cas y no suele fallar.
6LRFXUUH$\%VXFHGHUi)VLHPSUHTXHQRRFX-
UUD 0  UHODWLYL]DFLyQ GHO HQXQFLDGR KD\ XQD
SUREDELOLGDGGHTXHVXFHGD)SHURFRQXQQLYHO
relacin difcil YpDVHSRUHMHPSORHQHVWHVHQWLGROD SUHGLFWLYRPiVGpELOVLRFXUUH$\%KDEUtDXQD
obra de Kotler)<DHQXQHVWUDWHJDSUXVLDQRGHFtD DOWDSUREDELOLGDGGHTXHVXFHGD)VLHPSUHTXHQR
que Europa haba alcanzado un estado tal que la haca
LPSHUPHDEOHDODVJXHUUDVHVWRHVH[LVWHXQDGHEL-
OLGDG LQKHUHQWH HQ H[WUDSRODU VLWXDFLRQHV GH KR\ SDUD
predecir hechos futuros...
Tipos de planicacin
Dejar hacer:(VWRHVQRH[LVWHQLQJXQDSODQLFDFLyQ
se dejan actuar las fuerzas espontneas sin programas.
(OUHVXOWDGRHVSHUDGRHVTXHORVSUREOHPDVVHUHVXHOYDQ
4
Esto es, mantenindose todo lo dems igual o constante.
RFXUUD0ORTXHLPSRQHXQDUHVWULFFLyQ
 6L RFXUUH$ \ % ) HV PiV SUREDEOH TXH 0
DQiOLVLVGHIDFWRUHVTXHLQX\HQVREUHXQIHQyPHQR
SUHYLVWR PHGLDQWH OD FRPSDUDFLyQ GH SUREDELOLGD-
des.
3DUDTXHH[LVWDODSUREDELOLGDGGH)GHEHGDU-
VH$ \ HYHQWXDOPHQWH % \ DO PLVPR WLHPSR QR
suceder M) HVWHHVHOWtSLFRHVTXHPDSUHGLFWLYR
556 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Valores
Aspiraciones
Motivaciones

1. Identificacin
de necesidades
y problemas

2. Determinacin
de prioridades

3. Objetivos

Planificacin
4. Actividades para integral
lograr los objetivos

5. Movilizacin, Planificacin
coordinacin de de programas
recursos
- financieros
- tecnolgicos
- humanos

6. Evaluacin

Figura 20.2: Pasos del proceso de planicacin (Pineault, modicado por Dever)

GHOSODQHDPLHQWRHVWRHVQRDVHJXUDTXH)RFXUULUi
pero establece condiciones que, de ocurrir o no, ha-
UtDQ)LPSUREDEOHRSUREDEOH
Programacin sanitaria
La programacin en sistemas de salud se basa en la
enorme y creciente desproporcin entre necesidades y
demandas; recursos limitados constantes o decrecientes,
GHORGH/LQGEORRPHQHOFDVRH[WUHPRFRQVWLWX\HXQD
SHUVSHFWLYDJUDGXDOLVWDRa ojo de buen cubero.
Para los ya citados Capote y Mir, la programacin
es adems de lo ya mencionado un proceso permanente
en el que el equipo de salud, con la participacin de la
poblacin, establece una relacin entre las necesidades
GH HVWD ORV FRQRFLPLHQWRVH[LVWHQWHVSDUD UHVROYHU ODV
necesidades y la infraestructura de salud disponible para
ejecutar esos conocimientos.
1HFHVLWDDMXVWHVFRQWLQXRVHVXQSURFHVRUHFXUVLYR
FULVLVQDQFLHUDQRSODXVLEOHGHUHVROYHUDFRUWRSOD]R FRPRODHVWUDWHJLDHVWRVLJQLFDTXHQRHVXQGRFX-
VRQIDFWRUHVTXHUHWDQODLPDJLQDFLyQSDUDHYLWDUHOGH- PHQWR GH XQD YH] \ SDUD VLHPSUH VLQR FRQWLQXR R HQ
rroche en la miseria, y que as se pueda lograr ms pro- cadena y compuesto de eslabones entrelazados en una
GXFWRFRQHOPHQRULQVXPRHFLHQFLD secuencia lgica con instancias, ocasiones, circunstan-
Adems de lo mencionado ut supraODSODQLFDFLyQ FLDV\FR\XQWXUDVFRQOLPLWHVDYHFHVQRELHQGHQLGRV
puede encararse: que adems no siguen una secuencia lineal establecida

VHJ~QHOQLYHORH[WHQVLyQGHOSURFHVRQRUPDWLYD FRH[LVWLHQGRDOXQtVRQR
RSROtWLFDHVWUDWpJLFDWiFWLFD\RSHUDWLYDTXpQL- (QXQDSULPHUDHWDSDSODQLFDGRUDRGHSUHSODQL-
YHOGHREMHWLYRVSUHWHQGH" FDFLyQGHEHGHWHUPLQDUVHODQDWXUDOH]D\PDJQLWXGGH

VHJ~QODSHUVSHFWLYDRUJDQL]DFLRQDOR los problemas de salud; tal diagnstico de los problemas
* poblacional sanitarios de las poblaciones se efecta mediante el uso
* segn el enfoque racional o pragmtico GHLQGLFDGRUHVHVSHFtFRV
En relacin a los problemas deben considerarse los
$GYLHUWH3LQHDXO\TXHHVWDGLVWLQFLyQQRWLHQHQDGD siguientes tipos de necesidad:
de absoluta y lo importante es seguir en todo caso el D 1HFHVLGDG QRUPDWLYD HV DTXHOOD TXH HO H[SHUWR R
orden de jerarquizacin y su articulacin y estructura SURIHVLRQDO GHQHQ FRPR WDO \ SRU GHQLFLyQ LP-
OyJLFD/DSHUVSHFWLYDSUDJPiWLFDWRPDHQFXHQWDODIDF- SOLFDODH[LVWHQFLDGHHVWiQGDUHVRQRUPDVHQRWURV
WLELOLGDGVREUHWRGR\DTXHVXPHWDHVODDFFLyQPR- WpUPLQRVHOHVSHFLDOLVWDHVWDEOHFHXQQLYHOdeseable
 20. Planicacin y programacin sanitarias 557

PLANIFICACIN ORGANISMO PLANIFICADOR

NORMATIVA

ci tro lic de
in ad

en n b to
PLANIFICACIN

n p de a
at Ce ud p en

io
ov id
De cia

lar
pr an

ia
ESTRATGICA

sa r ta

ar
n, e s

ita
nid io

rim
pa

sp
Sa ter

gi r d
ad

ho
A

l
re cto
de inis
IV

ro
CT

re
M

nt
Di
PE
PLANIFICACIN

Ce
RS
TCTICA

PE
EO
Misin

NC
CA
PLANIFICACIN Fines

AL
OPERATIVA
Objetivos generales

Objetivos especficos

Objetivos operativos

Provincia

Regin sociosanitaria
POBLACIN/TERRITORIO

Subregin

Distrito

Territorio

Poblacin objetivo

Figura 20.3: Planicacin de acuerdo a nivel del proceso, perspectiva y enfoque (tomado de Pineault, 1994)

GHSURYLVLyQRDFFHVRDGHWHUPLQDGRVHUYLFLRVRFLDO XFWXDQWH\VHYHPRGXODGDSRUODVLWXDFLyQDFWXDO
RVDQLWDULR\VHFRPSDUDFRQHOQLYHOTXHH[LVWHGH GHLQGLYLGXRWDQWRSRUGHIHFWRFRPRSRUH[FHVR
KHFKR 6L XQ LQGLYLGXR R JUXSR QR DOFDQ]DQ HVWH
QLYHO VH FRQVLGHUD TXH VXIUHQ QHFHVLGDG$Vt SRU
HMHPSORHOQLYHOGHQXWULFLyQHVWDEOHFLGRSRUHO&R-
legio de Mdicos Britnico se utiliza como medida
QRUPDWLYD GH OD VXFLHQFLD GH XQD GLHWD (PSHUR
XQDGHQLFLyQQRUPDWLYDGHODQHFHVLGDGQRHVDE-
F1HFHVLGDGH[SUHVDGDRGHPDQGDHPSDUHQWDGDDOD
anterior, es la propia de las personas que demandan
XQVHUYLFLR1RVHSLGHDOJRVLQRVHWLHQHODQHFH-
sidad de aquello, pero es posible que se tenga la
QHFHVLGDG\QRVHH[SUHVHODGHPDQGDRYLFHYHUVD
/DQHFHVLGDGH[SUHVDGDVHXWLOL]DDPHQXGRHQORV
VROXWD5RVVL\%HUN\HVSRVLEOHTXHQRKX- VHUYLFLRV VDQLWDULRV GRQGH ODV OLVWDV GH HVSHUD VH
biera concordancia con la deteccin de necesidad si utilizan como medida de las necesidades no satis-
se utilizaran otras dimensiones o se comparara con fechas.
otro momento temporal; por ejemplo, en el mbito G1HFHVLGDGFRPSDUDWLYDVHHVWDEOHFHDSDUWLUGHOGL-
de las administraciones pblicas, la construccin de IHUHQFLDOGHVHUYLFLRVHQWUHXQiUHD\RWUDVHWUDWD
hospitales basndose en ratios de nmero de camas GHXQLQWHQWRGHHVWDQGDUL]DUODSURYLVLyQGHVHUYL-
SRUPLOOyQGHKDELWDQWHVDKRUD\KDFHYHLQWHDxRV cios, aunque ello no tiene por qu corresponder a
E1HFHVLGDGH[SHULPHQWDGDRVHQWLGDRSHUFLELGD
DTXt QHFHVLGDG HTXLYDOH D FDUHQFLD VXEMHWLYD $O
HYDOXDU XQD GHWHUPLQDGD QHFHVLGDG GH XQ VHUYLFLR
VHSUHJXQWDDORVLQGLYLGXRVVLFUHHQTXHORQHFHVL-
tan, es decir, si lo perciben como tal necesidad. La
QHFHVLGDGH[SHULPHQWDGDRVHQWLGDHQVtPLVPDHV
una necesidad. Adems, no se tiene la seguridad de
que todas las necesidades del rea que se toma como
punto de referencia estn satisfechas. Se ha utilizado
FRQIUHFXHQFLDHQHOiPELWRVDQLWDULRFRQHOQGH
disponer de listados de caractersticas de pacientes
TXHUHTXLHUHQDWHQFLyQHVSHFLDO2%ULHQ5RVVL\
una medida inadecuada de la necesidad real, pues es 7HVVOHU
558 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

TIPO FINALIDAD FORMALIZACIN

Determinacin
de la razn de ser
de los grandes fines
de las grandes

PLAN
orientaciones
ESTRATGICA
5-10 AOS

DISPOSICIN
ORIENTACIONES DE RECURSOS
Y PRIORIDADES

PROGRAMA
TCTICA
3-5 AOS

DISTRIBUCIN DE
RECURSOS Y UTILIZACIN
ACTIVIDADES PARA DE RECURSOS
ALCANZAR LOS

OPERACIONES
OBJETIVOS

GESTIN DE
OPERATIVA
1 AO

DESARROLLO DE ACTIVIDADES
EN TIEMPO Y ESPACIO

Figura 20.4: Planicacin estratgica, tctica y operativa (Mc Concley, 1981, Pinault, 1994)

Trazando una suerte de mapa topolgico pueden GHVHUYLFLRVGHSRGRORJtDSDUDSHUVRQDVGHWHU-

LGHQWLFDUVHODVVXSHUFLHVUHVXOWDQWHVGHHVWDLQWHU- cera edad.
VHFFLyQ P~OWLSOH %UDGVKDZ D E 
delimitando las siguientes reas:
UHD$7RGDVODVGHQLFLRQHVHVWiQGHDFXHUGR
8QLQGLYLGXRHVWiQHFHVLWDGRVHJ~QWRGDVHOODV
Por ejemplo, un recin nacido abandonado y en-
contrado en un portal.
UHD%/DGHPDQGDVHYHOLPLWDGDSRUGLFXO-
WDGHVGHDFFHVRDOVHUYLFLR$XQTXHHOLQGLYLGXR
HVWiQHFHVLWDGRVHJ~QODVGHPiVGHQLFLRQHVQR
KDTXHULGRRQRKDSRGLGRH[SUHVDUVXQHFH-
sidad. Como ejemplo, un anciano pensionista
FRQ GLFXOWDGHV GH DXWRQRPtD SHUVRQDO TXH QR
ha solicitado ayuda domiciliaria ni ingreso en
residencia.
UHD &  La necesidad se acepta como tal por
HO H[SHUWR \ VH H[SHULPHQWD SRU HO LQGLYLGXR
pero no hay demanda. Por ejemplo, necesidad
UHD ' La necesidad no se postula por los
H[SHUWRV SHUR HV H[SHULPHQWDGD H[SUHVDGD \
ofrecida. En el mbito sanitario, podra ser un
ejemplo la ciruga esttica.
UHD(1HFHVLGDGSRVWXODGDVHQWLGD\H[SUHVDGD
DXQTXHQRVDWLVIHFKDFRPSDUDWLYDPHQWH6RQQHFH-
sidades que representan reas de crecimiento proba-
EOHVHQVHUYLFLRVVDQLWDULRV\VRFLDOHV3RUHMHPSOR
necesidad de apoyo psicolgico gratuito en familias
en que se produce un fallecimiento de un menor por
DFFLGHQWHRFDXVDVH[WHUQDVYLROHQWDV
UHD)/DQHFHVLGDGHVSRVWXODGDSRUORVH[-
pertos y personas con caractersticas semejantes
VHEHQHFLDQGHOVHUYLFLRSHURODQHFHVLGDGQR
HVH[SHULPHQWDGDQLH[SUHVDGDSRUHOLQGLYLGXR
Se podran citar como ejemplo, algunas de las
tareas encomendadas al asistente social que se
 20. Planicacin y programacin sanitarias 559

Necesidad experimentada

Necesidad normativa

Necesidad expresada

Necesidad comparativa

I J
G C E

A D L

B K

F H

Figura 20.5: Topologa de intersecciones entre diversos tipos de necesidad (tomado y modicado de Arci-
laga, Moscoso y Villaseor, Madrid, 2008)

RFXSDGHODUHLQVHUFLyQGHSHUVRQDVTXHHVWXYLH-
URQSULYDGDVGHOLEHUWDG
UHD *  La necesidad slo se postula por los
H[SHUWRV&RPRHMHPSORHQHOiPELWRGHODVD-
nidad pblica sera un ejemplo el tratamiento de
DJXDV FRQ XRUXUR PXFKR DQWHV GH TXH IXHVH
VHQWLGDRH[SUHVDGD
UHD+/DQHFHVLGDGVyORDSDUHFHDQLYHOFRP-
SDUDWLYRVLQTXHODSRVWXOHQORVH[SHUWRVQLVHD
VHQWLGD R GHPDQGDGD (Q HO iPELWR HGXFDWLYR
VHUtDODUHDOL]DFLyQGHGHWHUPLQDGDVDFWLYLGDGHV
H[WUDHVFRODUHV
UHD,1HFHVLGDGQRSUHYLVWDSRUORVH[SHUWRV
QL FRQVLGHUDGD FRPSDUDWLYDPHQWH SHUR VHQWLGD
\H[SUHVDGD3RUHMHPSORIUHFXHQWHVROLFLWXGGH
UHFHWDV GH PDWHULDO FRVPpWLFR VXEYHQFLRQDGR
por la Seguridad Social.
UHD -  Necesidades sentidas, pero cuya sa-
tisfaccin se halla fuera de las posibilidades
de cobertura de un programa, por lo que no es
FRQVLGHUDGD QRUPDGD R SURYLVWDRIHUWDGD 3RU
ejemplo, la soledad.
UHD.1HFHVLGDGQRSRVWXODGDSRUORVH[SHU-
tos ni demandada, pero es sentida y se atiende
560 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
FRPSDUDWLYDPHQWH 3RU HMHPSOR GHWHUPLQDGDV
DFWLYLGDGHV GH RFLR HQ FROHFWLYRV GH WHUFHUD
edad.
UHD/Ausencia de necesidad segn todas las
SUHYLVLRQHV
 $Vt GLDJQRVWLFDGRV \ FXDQWLFDGRV ORV SUREOH-
PDV GH VDOXG VH SULRUL]DQ OD SULRUL]DFLyQ YD
desde lo imprescindible hasta lo deseable y son
criterios para priorizar, entre otros:
* la magnitud del dao en la poblacinPHGL-
RHQWRGRFDVRHODYDQFHVHUiDWLHQWDV\WyUSLGR\DTXH
SDUDIUDVHDQGRD/HZLV&DUUROVL8GQRVDEHDGyQGH
YDFXDOTXLHUFDPLQROROOHYDUiRDOGHFLUGH%XQJH
QRKD\DUWLOOHUtDPHWRGROyJLFDHFD]VLVHGHVFRQRFHDO
HQHPLJR8QDVLWXDFLyQSUREOHPiWLFDUHTXHULUiLQYHVWL-
gacin si rene al menos las siguientes tres condiciones:
'HEHH[LVWLUXQDGLIHUHQFLDRGLVFUHSDQFLDHQWUHOD
UHDOLGDG\ODVLWXDFLyQLGHDORSUHYLVWD
1RVHYHQDSULRUtVWLFDPHQWHORVPRWLYRVGHHVWDGL-
ferencia, y
GDSRUODVWDVDVXVXDOHV 'HEHKDEHUPiVGHXQDUHVSXHVWDSRVLEOHDODSUH-
* la vulnerabilidad del problema SRVLELOLGDGHV gunta o solucin del problema.
y disponibilidad tecnolgica que afecten de ma-
nera sensible y probada al problema esto es, 5HFXpUGHVHWDPELpQTXHVHJ~Q%HUZLFNH[LVWHQHQ
en trminos sencillos, cunto puede hacerse salud al menos cuatro reas genricas sensibles a la hora
* la penetracin social del problema: debe con- GHHIHFWXDUDQiOLVLVLQFOXVR\HQHVWHFRQWH[WRGHFDUD
VLGHUDUVHODLQXHQFLDGHORVPHGLRVSHURHYL- DODSURJUDPDFLyQHVWRHViUHDVHQODVFXDOHVORVFDP-
tando caer en el llamado efecto Eutifron, esto ELRVHQHOSURFHVRSXHGHQOOHYDUDPHMRUtDVVXVWDQFLDOHV
es: lo importante aparece en los medios o de- y que tienen, agregaramos, un inters casi magntico
cimos que es importante porque aparece en los
PHGLRV"HVLPSRUWDQWHFXDOTXLHUFRVDTXHDSD-
UH]FDHQORVPHGLRV"
* la relacin costo / efecto o compatibilidad del
costo de un programa con el efecto que se espera
obtener.
Identicacin de problemas
%HUZLFN(VWDVVRQ
1. Desenlaces del proceso de atencin
(OSURFHVRGHODDWHQFLyQHQVt
(OFRVWRJOREDOGHOFXLGDGR\GHODHQIHUPHGDG
4. Cuestiones de justicia social y equidad en salud
Es deseable que el problema, cuanto menos:
I. Represente un impacto importante en salud, lo
que supondr un aumento en la
II. morbimortalidad si el cuidado deja que desear
III. Afecte a gran nmero de personasYpDVHWDP-
/DLGHQWLFDFLyQGHORVSUREOHPDVGHFDUDDODSURJUD-
PDFLyQQRGLHUHFRQFHSWXDOPHQWHGHODQHFHVDULDHQLQ-
YHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXGHQJHQHUDO
&XDOTXLHUWLSRGHLQYHVWLJDFLyQHVXQSUREOHPDSHUPD-
QHQWH\FRQVWDQWHLQQLWRFDVLVLQVROXFLyQGHFRQWLQXL-
GDGFRPRGHFtD3LHUFHGHODYLGDDODTXHGHQtDFRPR
ELpQORVFULWHULRVGH+$1/21
IV. ([LVWD HYLGHQFLD GLVSRQLEOH VREUH FXLGDGRV
apropiados
9(VWpUHVSDOGDGRSRUUD]RQHVVXFLHQWHVSDUDVXSR-
ner que el rendimiento actual puede mejorarse.
(VLQWHUHVDQWHUHFRUGDU\FRQWH[WXDOL]DUHQHVWHSXQ-
XQD VHPLRVLV LOLPLWDGD TXH QR REVWDQWH DGPLWH \ KDVWD to los aspectos sentados en su momento por la OPS/
reclama, diramos, en un determinado momento, una re- OMS como criterios para seleccionar un tema de in-
VROXFLyQELHQTXHWUDQVLWRULDQXQFDGHQLWLYD\HQYHU- YHVWLJDFLyQYpDVHSRUHMHPSOR9DUNHYLVVHU3DWKPDQD-
GDGVLHPSUH\KDVWDFLHUWRSXQWRKLSRWpWLFDSHURDXQDVt
FRQHOHVWDWXVGHYHUGDGQHFHVDULRFRPRSDUDHPSUHQGHU
ODDFFLyQ&XDOTXLHULQYHVWLJDFLyQSDUWHGHOLQWHUpVGHVR-
lucionar o encontrar respuestas a un problema o bien del
GHVHRRQHFHVLGDGGHDYDQ]DUHQHOFRQRFLPLHQWRGHXQ
tema. Si el problema se desconoce o, ms a menudo, no
VHWLHQHFODURHVLPSRVLEOHDYDQ]DURFRPHQ]DUVLTXLHUD
WKDQ%URZQOHH.
5HFRUGpPRVORVEUHYHPHQWH
* Pertinencia: el tema debe ser un problema priorita-
ULRHVGHFLUDFXiQWRVDIHFWD"$TXLpQHVDIHFWD"
&XiQWRFXHVWDHQWpUPLQRVPRQHWDULRV"<DTXHQR
todos los temas pueden tratarse simultneamente,


'HVFULWRSRUQRVRWURVHQRWUDSDUWHVHUHHUHDOFpOHEUHSODQWHRGHOGLiORJRSODWyQLFRHQHOTXHHOOyVRIRLQWHUSHODDODFWRU
GLFLHQGRVLDPDPRVODVFRQGXFWDVYLUWXRVDVSRUTXHVRQWDOHVRPiVELHQOODPDPRVYLUWXRVDVDODVFRQGXFWDVTXHORVGLRVHV
DPDQ"6LPLODUHVTXHPDGHUD]RQDPLHQWRFLUFXODUVHDSOLFDDODFRQVLGHUDFLyQGHORVLQGLFDGRUHVSDUDUDQTXHDUDORVKRVSLWD-
les Top 20HVSDxROHV/DSUHJXQWDHQODHVIHUDGHORVLQGLFDGRUHVHVVLVHPLGHORUHOHYDQWHRPiVELHQVHGLFHTXHHVUHOHYDQWH
lo que se puede medir con facilidad.
 20. Planicacin y programacin sanitarias 561

ENFOQUE DE EFICACIA FACTIBILIDAD

ENFOQUE POR
BSQUEDA DE DE LA DE LA
ENCUESTAS
CONSENSO INTERVENCIN INTERVENCIN

IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS PRIORIZACIN

INFORMADORES
CLAVE
Magnitud del
problema LEGAL

DELPHI
POLTICA
Severidad del
problema
GRUPO NOMINAL ECONMICA
FORUM MTODO
COMUNITARIO HANLON
Resolubilidad ORGANIZACIONAL
del problema
LA GENTE SABE
SOCIOCULTURAL

Factibilidad del
programa

Figura 20.6: Identicacin de problemas. Determinacin de prioridades. Tcnicas duras (tomado de Dever, 1991)

ORV PiV UHOHYDQWHV VHUYLUiQ GH HMH 8Q FULWHULR GH DHOSXQWRGHYLVWDGHORVDGPLQLVWUDGRUHVGHORVWUD-
SULRUL]DFLyQSRGUtDVHU3DJDQLQL&DSRWH0LU236 EDMDGRUHVGHVDOXG\GHORVLQYHVWLJDGRUHVHQUHOD-
ORPiVIUHFXHQWHVREUHORPHQRVIUHFXHQWHOR FLyQFRQHOSUREOHPDUHFXpUGHVHODODUJDWUDGLFLyQ
PiVIiFLOVREUHORPiVGLItFLOORTXHYDHQDXPHQWR que preconiza el uso de tcnicas de triangulacin o
VREUHORHVWiWLFRORPRGLFDEOHVREUHORQRPRGL- YDOLGDFLyQ FRQYHUJHQWH -LFN  6H FRQVLGHUD
FDEOHORPiVUHOHYDQWHVREUHORPHQRVUHOHYDQWH que la utilizacin de un nico mtodo o enfoque de
* Ausencia de duplicacin: el tema no es ya objeto de LQYHVWLJDFLyQSXHGHGDUOXJDUDVHVJRVPHWRGROyJL-
otros estudios; si no es as, el estudio propio debe al FRVRGHRWURWLSR2SSHUPDQQ$VtVHDUPD
PHQRVHQIRFDUXQDVSHFWRQRYHGRVRRTXHKDTXH- que los resultados obtenidos mediante un nico m-
dado sin respuesta. todo estn bajo sospecha, a no ser que sean triangu-
* Viabilidad: el problema puede abordarse con los re- lados con otros mtodos en una interpretacin plau-
cursos disponibles. VLEOH 3DXO  (O DQiOLVLV GH VLVWHPDV RUJDQL-
* Asentimiento poltico: deberan abordarse temas en ]DWLYRVFRPSOHMRVUHTXLHUHSRUORWDQWRGLYHUVLGDG
los cuales las autoridades estn interesadas. HQORVPpWRGRVGHUHFRJLGDGHGDWRVSDUDUHHMDUOD
* Posibilidad de aplicar resultados y recomendacio- complejidad que estn tratando de describir.
nes E(VSHFLFDUFRQGHWDOOHVHOQ~FOHRGHOSUREOHPD
* Urgencia en la necesidad de datos
* Asentimiento moral 'HEHWUDWDUGHLGHQWLFDUVHHOQ~FOHRGHOSUREOHPD
$O DQDOL]DU FXDOTXLHU SUREOHPiWLFD DO HIHFWXDU \FXDQWLFDUOR/DQDWXUDOH]DGHOSUREOHPDSRUXQODGR
como se ha dicho la problematizacin del problema6 esto es, la distancia entre lo que es y lo que se preferira
debe considerarse: que la situacin fuera; recurdense en este momento los

6
Como los problemas que se hallan inmersos en lo cotidiano del quehacer institucional, desproblematizados o mal problematiza-
GRVSRUORVDFWRUHVLPSOLFDGRVHQODRIHUWDGHOVHUYLFLRSDUDORVTXHHVWHQRHVWiHQODDJHQGD$VtSRUHMHPSOR\VHJ~QKHPRVUH-
IHULGRHQRWUDSDUWHODVEDMDVFREHUWXUDVGHYDFXQDFLyQKDQGHMDGRGHVHUXQSUREOHPDQRIRUPDQSDUWHGHODDJHQGDQLGHVYHODQ
a los administradores y gestores; a su turno, estos les han atribuido causasSXWDWLYDVHLQGHPRVWUDGDVVRQYLOOHURVQRVHRFXSDQ
GHORVKLMRVTXHFLHUUDQHOWHPD\EORTXHDQFXDOTXLHULQYHVWLJDFLyQSRVWHULRU$ODYH]GDQXQDLPDJHQPRGpOLFDGHOPXQGRTXH
VLUYHDQHVexplicando o rotulando la realidad y generando tranquilidad.
562 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

ANLISIS
SITUACIONAL

PREPROGRAMACIN

1
- Delimitacin geogrfica de SILOS
- Poblacin
INICIO - Caractersticas del rea
- Procesos salud enfermedad
- Servicios de salud

SECTOR PRIVADO
2 - Identificacin de problemas
SEGURIDAD SOCIAL - Priorizacin

SECTOR PBLICO
3 - Determinacin de objetivos

4 Actividades

PROGRAMACIN

5 Recursos
Plazos Flujogramas
responsables

7 6
Evaluacin, monitoreo Gerencia de operaciones
y supervisin control y anlisis de gestin

Figura 20.7: Identicacin de problemas. Determinacin de prioridades. Tcnicas blandas y mixtas (tomado de
Dever, 1991 y Pineault, 1994)

llamados momentosGHODSODQLFDFLyQVHJ~Q2363D- 8QD YH] HVWDEOHFLGR TXH SRU HMHPSOR XQD GHWHU-
JDQLQL&DSRWH0LU236 minada afeccin causa ms muertes que en el pas en
* explicativo lo que la situacin fue, es y tiende a ser
VLQLQWHUYHQFLyQ
* normativo lo que se quiere que la situacin sea, y
* HVWUDWpJLFR, que articula a los anteriores; la distri-
bucin del problema quin est afectado, cundo
y dnde; y la magnitud e intensidad del problema
HVWi H[WHQGLGR" FXiO HV VX JUDYHGDG" FXiOHV
VRQVXVFRQVHFXHQFLDV"
3XHGHSDUHFHUREYLRSHURXQDFODUDH[SRVLFLyQGHO
problema:
* Constituye la base del desarrollo ulterior de la in-
YHVWLJDFLyQ
)DFLOLWDODE~VTXHGDGHLQIRUPDFLyQ
3HUPLWHLQGLFDUIiFLOPHQWHHOPRWLYRSRUHOTXHGH-
VHD UHDOL]DUVH OD LQYHVWLJDFLyQ \ OR TXH HVSHUD OR-
grarse con las conclusiones del estudio.
$ODQ 'HYHU SURSXJQD HO XVR GH OD razn de mor-
talidad estandarizada (RME) como  KHUUDPLHQWD
inicial de screeningYDOHGHFLUVHFRPSDUDQODVWDVDV
brutas de mortalidad en cualquier regin con las que
se esperaran de tenerse la misma distribucin que en
el pas.
XQ OXJDU HVSHFtFR FRUUHVSRQGH FRQVLGHUDU ODV WDVDV
HVSHFtFDVSRUHGDG\VH[R&DGDWDVDVHFDOFXODFRQHO
FRUUHVSRQGLHQWH,&
Priorizacin
Trata de delimitar qu problemas se atacarn primero.
La razn de mortalidad proporcional (RMP) es qui-
z la medida ms simple y preliminar para determinar
prioridadesH[SUHVDHOporcentaje de todas las defun-
FLRQHV TXH UHVXOWDQ GH XQD FDXVD HVSHFtFD HV GHFLU
503  GHIXQFLRQHV SRU FDXVD [WRWDO GH GHIXQFLRQHV
[  /D 503 LQGLFD OD importancia relativa de las
causas de defuncin y, en consecuencia, brinda una esti-
PDFLyQGHOQ~PHURGHYLGDVVDOYDEOHV$GHPiVGHHVWD
el core epidemiolgico ofrece dos conjuntos de criterios
principales en la determinacin de prioridades: la mag-
QLWXGGHODSpUGLGD\ODVHQVLELOLGDGDODSUHYHQFLyQR
reduccin, determinndose estas por la magnitud de los
DxRV GH YLGD SRWHQFLDOPHQWH SHUGLGRV \ SRU HO ULHVJR
UHODWLYR\HOULHVJRDEVROXWR$933\555$
 20. Planicacin y programacin sanitarias 563

1 Delimitacin geogrfica y
dominante del SILOS
Poblacin. Caractersticas
INICIO geogrficas del rea. Procesos
salud enfermedad.
Servicios de salud

SECTOR PRIVADO
2 Identificacin de problemas
SEGURIDAD SOCIAL prioritarios

SECTOR PBLICO
3 Determinacin de objetivos
TAREA

FECHA INICIO FECHA FIN 4 Actividades

COM REAL FIN REAL

PLAZO 2
COMIENZO
PLAZO 1

10/18/05-10/25/05
Intervalos de tiempo
5 Recursos
10/18/05-10/25/05
Intervalos de tiempo Plazos Flujogramas
responsables

RESPONSABLE 1 RESPONSABLE 2

Figura 23.8: Etapas de preprogramacin y programacin en el mbito de un SILOS

1 Delimitacin geogrfica y
dominante del SILOS
Poblacin. Caractersticas
INICIO geogrficas del rea. Procesos
salud enfermedad.
Servicios de salud

SECTOR PRIVADO
2 Identificacin de problemas
SEGURIDAD SOCIAL prioritarios

SECTOR PBLICO
3 Determinacin de objetivos

4 Actividades

5 Recursos
Plazos Flujogramas
responsables

7 6
Evaluacin, monitoreo Gerencia de operaciones
y supervisin control y anlisis de gestin

Figura 20.9: Actividades, tiempos y responsabilidades en el proceso de planicacin

564 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Enfoques y Mtodos de identicacin de den obtener de su participacin en el estudio 

problemas y necesidades de salud
Enfoque por indicadores
LQGLFDGRUHVVRFLRGHPRJUiFRV ras que tengan un nmero amplio de consenso, que
* indicadores sanitarios
LQGLFDGRUHVGHXWLOL]DFLyQGHVHUYLFLRVGHVDOXG - Segundo cuestionario y anlisis
* indicadores de recursos
7pFQLFDVGHLGHQWLFDFLyQGHSUREOHPDV
* ,QIRUPDGRUFODYHSHUVRQDTXHYLYHRWUDEDMDHQ
la comunidad y la conoce tanto como a los proble-
mas que la aquejan; es fundamental consultarlos en
el marco de un estudio de necesidades.
* Bsqueda de consenso
1. Grupos Delphi
- Objeto: conocer la opinin de algunas personas sobre
SUREOHPDVSUHYDOHQWHVHQODFRPXQLGDG
- Procedimiento: formulacin de la pregunta, limitar
HOWHPDGHHVWXGLRTXpLQIRUPDFLyQVHGHVHD"/D
pregunta debe procurar que el informante d una
respuesta concisa y precisa.
- Participantes:FLXGDGDQRVXVXDULRVH[SHUWRVHWF
La seleccin depende de la pertinencia de infor-
macin que pueden tener, GHOSURYHFKRTXHSXH-
 SDUWLFLSDQWHV SXHGHQ VHU GH GLIHUHQWHV iPELWRV
multidisciplinario.
- Primer cuestionario y anlisis: se reagrupan catego-
VHUiQODEDVHGHOFXHVWLRQDULR
- Tercer cuestionario y anlisis
,QIRUPHQDO
 (QWUHODVYHQWDMDVVHFXHQWDHODQRQLPDWR\HQWUHODV
GHVYHQWDMDVTXHVHGHMDQGHODGRORVH[WUHPRV
2. Grupo nominal
Tcnica de grupo sin interactuacin de los miem-
EURV FRQVWD GH FLQFR IDVHV (O PRGHUDGRU H[SRQH
HO SUREOHPD JHQHUDQGR UHH[LyQ LQGLYLGXDO OXHJR
cada participante redacta las ideas en forma autno-
ma, enuncindose estas ordenadamente, sin discu-
tirlas; le sigue una fase de discusin ordenada y, por
QXQDIDVHGHYRWDFLyQQDOLQGLYLGXDO
 2WUDVWpFQLFDVGHLGHQWLFDFLyQGHSUREOHPDV
* brainwriting
* brainstorming
* forum comunitario

OBJETIVOS
GENERALES INTERMEDIOS ESPECFICOS
OPERATIVOS

Actividades
flujograma
operativo
FIJACIN DE
OBJETIVOS

Objetivo 1

Objetivo 2
EVALUACIN
DEL PROGRAMA
10/19/05-10/26/05
Indicadores Objetivo 3 Intervalos de tiempo
de evaluacin 10/19/05-10/26/05
PLAZO 2 Intervalos de tiempo
PLAZO 1
Objetivo 4

TAREA

FECHA INICIO FECHA FIN

RESPONSABLE 1
COM REAL FIN REAL

Figura 20.10: Evaluacin programtica

 20. Planicacin y programacin sanitarias 565

* impresiones de la comunidad * De ellos se desprenden los criterios a utilizar para

GLDJUDPDFDXVDHIHFWRHVSLQD]RGHSHVFDGR DSUHFLDUHOp[LWRRIUDFDVRGHOSURJUDPD\VXDGHFXD-
* seis palabras FLyQDORVQHVSHUVHJXLGRV
* Ser interdependientes y secuenciales por lo que de-
Priorizacin cualitativa ben seguir una secuencia u orden jerrquico

Se puede utilizar el mtodo HANLON adaptando los /RVWLSRVGHREMHWLYRVVRQ

criterios al mbito de las polticas pblicas y la gestin * generalesUHVXOWDGRJOREDOSHUVHJXLGR
GHVHUYLFLRV(VWDWpFQLFDVHEDVDHQFODVLFDUORVSUR- * intermedios
blemas atendiendo a cuatro criterios: * HVSHFtFRVFRUUHVSRQGLHQWHVDXQDDFWLYLGDGRVHU-
$0DJQLWXGGHOSUREOHPDDWUDWDUYDORUDGDGHD
puntos
%6HYHULGDGGHOSUREOHPDDWUDWDUYDORUDGDGHDSXQWRV
&(FDFLDGHODVROXFLyQYDORUDGDGHDSXQWRV
')DFWLELOLGDGGHODLQWHUYHQFLyQSHUWLQHQFLDDFHSWD-
ELOLGDGVRFLDOGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRVYLDELOLGDG
YLFLRSUHFLVR
Formulacin del objetivo
Debe considerarse la naturaleza de la situacin deseada
resultado a alcanzar por el programa o por la inter-
YHQFLyQORVFULWHULRVGHp[LWRRIUDFDVR deben preci-
VDUVHQRUPDVGHp[LWR\FULWHULRVTXHSHUPLWDQDSUHFLDU
OHJDOYDORUDGRHQGRVFDWHJRUtDVVtRQR su grado de cumplimiento; la cronologa para la obten-
La prioridad se estima segn la frmula FLyQGHOREMHWLYR\ODSREODFLyQDDOFDQ]DUSRUHOREMH-
>$%
&@
''DGRTXHHOIDFWRU'PXOWLSOLFDDOUHVWR WLYR
GHORVFRPSRQHQWHVVLHOUHVXOWDGRGHYDORUDUFXDOTXLH-
UDGHORVHOHPHQWRVGHODYLDELOLGDGGHODLQWHUYHQFLyQ /DV SULQFLSDOHV FDUDFWHUtVWLFDV GH ORV REMHWLYRV Gt-
es cero, la actuacin sobre el problema no es factible cese que son:
y, por tanto, no se puede considerar prioritario o una * Son generadores de mensajes sobre comportamien-
GHWHUPLQDGDLQWHUYHQFLyQQRVHSXHGHHQVD\DU tos y estados deseados.

([SUHVDQODUHODFLyQHQWUHFDQWLGDGGHXQELHQRVHU-
YLFLR \ FDQWLGDG GH IDFWRUHV TXH KDQ VHUYLGR SDUD
Preprogramacin y programacin producirlo, o bien relacin entre input y output, por
ejemplo, prestaciones de salud por unidad de tiem-
/DLGHQWLFDFLyQGHOSUREOHPD\SULRUL]DFLyQVRQHQUHD- SR WUDEDMR /D SURGXFWLYLGDG VH UHODFLRQD FRQ OD
OLGDGHWDSDVSUHOLPLQDUHVODOODPDGDSUHSURJUDPDFLyQD
ODYHUGDGHUDSODQLFDFLyQGHOSURJUDPDODSODQLFDFLyQ
del programa empieza realmente en la determinacin de
ORVREMHWLYRVSURJUDPiWLFRV\VHSURORQJDVREUHWRGRHQ
ODHVWUXFWXUDFLyQGHODVDFWLYLGDGHV\ORVUHFXUVRV
Desarrollo del plan del programa
8QSURJUDPDHVXQFRQMXQWRRUJDQL]DGRFRKHUHQWHHLQ-
WHJUDGRGHDFWLYLGDGHV\VHUYLFLRVUHDOL]DGDVVLPXOWiQHD
RVXFHVLYDPHQWHFRQORVUHFXUVRVQHFHVDULRVFRQODQD-
OLGDGGHDOFDQ]DUREMHWLYRVGHWHUPLQDGRVHQUHODFLyQFRQ
SUREOHPDVGHVDOXGSUHFLVRVHQXQDSREODFLyQGHQLGD
capacidad de los recursos para producir o no los ser-
YLFLRVQHFHVDULRV
Productividad de los recursos
Ecacia potencial o terica
de los recursos (potency)
Est dada por la capacidad de la ciencia y la tecnologa
para producir el cambio esperado en el estado de salud y
DOFDQ]DUORVREMHWLYRVSODQHDGRVVHUHHUHDOSRWHQFLDO
sanitario de un recurso, accesibilidad de los recursos
REMHWLYRV accessibility FDUDFWHUtVWLFD GHO UHFXUVR TXH IDFLOLWD R

DFWLYLGDGHV GLFXOWDVXXWLOL]DFLyQ

UHFXUVRVSOD]RVXMRJUDPDVUHVSRQVDEOHV
* gerencia de operaciones Elementos tcnicos: el plan de operaciones

HYDOXDFLyQPRQLWRUHR\VXSHUYLVLyQ
El plan de operaciones debera dar respuesta a los si-
Objetivos guientes interrogantes:
Funciones de los objetivos
TXLpQKDFHTXp"

3URYHHQQRUPDV\FULWHULRVDODVDFWLYLGDGHVXOWHULRUHV
SDUDTXLpQ"
* Informan a los participantes los tipos de comporta-
FXiQGR\HQTXpRUGHQ"
miento apropiados y pertinentes.
FRQTXpUHFXUVRV"
566 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Asentamiento ubicado en el
denominado Playn Jumbo
(V. Lugano). Comprende
entre Av. Cruz y Escalada,
la manzana 28 de la Villa 20.

Este terreno fue rellenado con

basura de origen y contenidos
desconocidos hasta finales de los
aos 80 y ocupado luego por el
llamado cementerio de autos
que lleg a albergar 12.000 vehculos.
Se sospecha que estos terrenos
presentan un alto grado de
contaminacin por metales pesados Estudio de 32
y compuestos orgnicos nios en 2004
25%
persistentes.
9 nios entre
7 y 14 RIESGO

Estudio de
18% suelos para
desnutridos, confirmar
37% anmicos contaminacin
y 16% Secretara de
parasitosis Medio Ambiente

Octubre 2005
150 familias
ms en la
manzana 29 En 2006 reestudio
de nios con
plombemias altas
los valores se
mantuvieron o 2007: 400
incluso aumentaron familias ms
manzana 30; en
tanto la 29
tena 300

PRIORIZACIN

Componente A
25% 9 nios
Magnitud del
entre 7 y 14
problema
RIESGO
a cuntos afecta?
MTODO
HANLON Puede definirse de
Componente B
Severidad del problema varias maneras. Puede
cunto los afecta? apoyarse en datos
Tasas mortalidad, objetivos y tambin en
morbilidad, estimaciones subjetivas
incapacidad o costos (carga social o
asociados al problema meditica) PERTINENCIA

Los recursos
FACTIBILIDAD
y tecnologa
Componente C ECONMICA
actuales pueden
59 chicos ms Resolubilidad
alterar de alguna
en 2007 32% del problema
manera concreta ACEPTABILIDAD
contaminados el problema?
con plomo
X DISPONIBILIDAD
DE RECURSOS
Componente D
Factibilidad del LEGALIDAD
programa
PEARL (si-no)

Si es inapropiada,
demasiado costosa,
inaceptable, ilegal o
no hay sufucientes
recursos tiene 0 e inhabilita
el programa. Un 1 es
condicin necesaria
pero no suficiente

Figura 20.11: Objetivos y evaluacin programticas. Aplicado al problema del exceso de plomo en la Villa 20
de Lugano
 20. Planicacin y programacin sanitarias 567

EV Parcial SE COMPARAN TANTO LOS COSTOS Y LAS

CONSECUENCIAS DE LAS ALTERNATIVAS?

SE COMPARAN 2 O MS
NO S

ALTERNATIVAS?
NO Descripcin de resultados Descripcin de costos EV Parcial
Descripcin de costos Consecuencias
S (9GHHFDFLDR Anlisis de costo
HIHFWLYLGDGVyOR 8WLOLGDG
FRQVHFXHQFLDV Anlisis de costo
Anlisis de costos (IHFWLYLGDG EV Completa
VyORFRVWRV Anlisis de costo
EV Parcial %HQHFLR

Tabla 20.2: Principales modelos de evaluacin econmica. (Tomado de Drummond MF, Center for Health Eco-
nomics, Universidad de York, UK)

El plan de operaciones establece lo que debe hacer- SRULQVWLWXFLRQHVHVWDGRXQLGHQVHV:..HOORJ)RXQGD-

se, por quin debe ser realizado, cundo debe hacerse
el trabajo, dnde debe efectuarse, cmo debe hacerse.
'HEHUtDRUGHQDUODVDFWLYLGDGHVGHPDQHUDFURQROyJLFD
HLGHQWLFDUHWDSDVSUHYLDVDFDGDDFWLYLGDGKDFHUXQD
OLVWD GH DFWLYLGDGHV SUHFLVDQGR IHFKDV GH FRPLHQ]R \
WLRQ5RFNHIHOOHU)RXQGDWLRQ)DR8QLFHIHWF
/D KLVWRULD GH OD HYDOXDFLyQ FRUUH SDUDOHOD D OD GH
los esfuerzos por crear programas bajo el amparo esta-
WDOGLULJLGRVDFXEULUODVQHFHVLGDGHVVRFLDOHV/RVDxRV
treinta marcan el inicio de este tipo de programas en dis-
QGHQLUORVUHFXUVRVPDWHULDOHVKXPDQRV\QDQFLH- WLQWRViPELWRVGHDSOLFDFLyQ5RVVL\)UHHPDQ
URVQHFHVDULRVHVSHFLFDUFODUDPHQWHODVUHVSRQVDELOL- FRPRSRUHMHPSORHQORVFDPSRVGHODHGXFDFLyQ7\OHU
dades de cada uno y asegurarse de que cada uno sabe lo 'HZH\ODVDOXGS~EOLFD\ODDFFLyQFRPXQLWDULD
que tiene que hacer y cundo debe hacerlo. /DHYDOXDFLyQGHEHGLVWLQJXLUVHGHODLQYHVWLJDFLyQ
VRFLDOWUDGLFLRQDO5HEROORVR\0RUDOHV$PEDV
Evaluacin de programas sanitarios DFWLYLGDGHV VH JXtDQ SRU ORV FiQRQHV FLHQWtFRV SHUR
OD HYDOXDFLyQ GHEH DGHPiV REOLJDWRULDPHQWH UHVXOWDU
/DHYDOXDFLyQ\VXLQYHVWLJDFLyQHVODDSOLFDFLyQVLVWH- ~WLOHQODVROXFLyQGHORVSUREOHPDV&URQEDFK\DVRF
PiWLFDGHORVPpWRGRVGHODFLHQFLDVRFLDOSDUDLQYHVWL- &KHOLPVN\(QFRQFUHWRODDFWLYLGDGHYD-
JDUODHIHFWLYLGDGGHORVSURJUDPDVGHLQWHUYHQFLyQVR- OXDWLYDHVGLIHUHQWHSRUTXH:HLVVHVWiGHVWLQDGD
FLDO5RVVL\)UHHPDQ5RVVL/LSVH\\)UHHPDQ DOXVRGHULYDVXVSUHJXQWDVGHORVSUREOHPDVTXHLQWH-
XQDDGDSWDFLyQGHORVPpWRGRVGHLQYHVWLJDFLyQ
VRFLDODODWDUHDGHHVWXGLDUODLQWHUYHQFLyQVRFLDOHQVXV
circunstancias polticas y organizacionales, de modo
que puedan obtenerse juicios fundamentados sobre la
QHFHVLGDGGHUHDOL]DUXQDLQWHUYHQFLyQDVtFRPRVREUH
HOGLVHxRLPSOHPHQWDFLyQLPSDFWR\HFLHQFLDGHORV
programas que se centran en esa necesidad.
(OXVRVLVWHPiWLFRGHODHYDOXDFLyQSDUDODPHMRUD
VRFLDOHVXQIHQyPHQRUHODWLYDPHQWHPRGHUQRHQHOTXH
GHVHPSHxDXQLPSRUWDQWHSDSHOHQODH[WHQVLyQGHODV
FLHQFLDVVRFLDOHVHQODVXQLYHUVLGDGHV\HODSR\RSROt-
WLFRDODLQYHVWLJDFLyQVRFLDO5HEROORVR\5HEROORVR
resan a los responsables y los usuarios del programa;
SHUVLJXHUHDOL]DUXQMXLFLRFRPSDUDWLYRHQWUHDOWHUQDWL-
YDV GH DFFLyQ VH GHVDUUROOD GHQWUR GHO SURJUDPD SRU
lo que debe atender especialmente a las dimensiones
SROtWLFDV\HVWUXFWXUDOHVGHODRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRV
GHEH UHVROYHU ORV FRQLFWRV GH URO TXH VXUJHQ FRQ ORV
HYDOXDGRVDXQTXHODGLIXVLyQGHODLQYHVWLJDFLyQHVQH-
FHVDULDSDUDFRQWULEXLUDODYDQFHGHODGLVFLSOLQDHVPiV
GLItFLOSRUORVSUREOHPDVGHUHVHUYD\FRQGHQFLDOLGDG
GHORVGDWRVODVGLFXOWDGHVWHPSRUDOHVGHOHVWXGLR\ORV
SUREOHPDV SDUD VX JHQHUDOL]DFLyQ SRU ~OWLPR HO HYD-
luador est comprometido con el conocimiento social,
pero tambin con la aplicacin del conocimiento para
E'XUDQWHGpFDGDVVHHQPDUFDHQHOFRQWH[WRSR-
OtWLFR GH ORV (VWDGRV 8QLGRV 6yOR PX\ UHFLHQWHPHQWH
FREUDLPSRUWDQFLD\VHH[WLHQGHSRU(XURSD\DOJXQRV
otros pases asiticos, africanos o suramericanos, en
GRQGH QR REVWDQWH ODV DFWLYLGDGHV GH HYDOXDFLyQ UHV-
SRQGHQDODLPSOHPHQWDFLyQGHSURJUDPDVSURPRYLGRV
la mejora y en su caso con la organizacin que paga y
QHFHVLWD HO HVWXGLR /D SDODEUD HYDOXDFLyQ HQ VHQWLGR
epidemiolgico, corresponde a un proceso de obser-
YDFLyQSHULyGLFDGHDFWLYLGDGHVSUHHVWDEOHFLGDVFX\RV
YDORUHV HVSHUDGRV VRQ FRPSDUDGRV FRQ ORV REWHQLGRV
SDUDGHWHFWDUGLVFUHSDQFLDVHYHQWXDOHV'HGHVFXEULUVH
568 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

GLIHUHQFLDVGHYDORUSUiFWLFRVHKDFHQHFHVDULRLGHQWL- los implicados sean realistas y que las relaciones entre

FDU SUREDEOHV FDXVDV UHVSRQVDEOHV SDUD WRPDU DFFLyQ JUXSRVFRQWULEX\DQDOp[LWRGHODVDFWLYLGDGHV3DUD5RVVL
inmediata, permitiendo reorientar el proceso para ase-
gurar el alcance esperado. Adems de esto est claro
TXH SXHGH \ GH KHFKR OR KDFH VLJQLFDU FRVDV PX\
GLIHUHQWHVSDUDFDGDXQDGHODVSHUVRQDVLQYROXFUDGDV\
YHUVHGHVGHYDULDVSHUVSHFWLYDVTXHGHSHQGHQHQ~OWLPD
LQVWDQFLDGHODHVFDOD\REMHWLYRVGHOSURJUDPDGHLQ-
\ )UHHPDQ  OD HYDOXDFLyQ VH FDUDFWHUL]D SRU VHU
HVHQFLDOPHQWH XQ SURFHVR VLVWHPiWLFR VLJQLFDWLYR
\ RUJDQL]DGR /D HYDOXDFLyQ HV HQ PXFKDV RFDVLRQHV
OOHYDGDDFDEREDMRODIRUPDGHXQSUR\HFWRRSURJUDPD
$XQTXHODHYDOXDFLyQSXHGHDSOLFDUVHDP~OWLSOHVREMHWRV
SRU HMHPSOR OD HYDOXDFLyQ GH SHUVRQDV HVWXGLDQWHV
WHUYHQFLyQGHTXHVHWUDWH/DVSUHJXQWDVGHHYDOXDFLyQ HWFDTXtQRVFHQWUDPRVSULQFLSDOPHQWHHQODHYDOXDFLyQ
que, por ejemplo, se hacen los profesionales de la salud, de programas o proyectos cuyo desarrollo tiene lugar en
ORV WRPDGRUHV SROtWLFRV GH GHFLVLRQHV \ ORV FLHQWtFRV entidades u organizaciones como escuelas, hospitales,
LQFOX\HQGR SUREDEOHPHQWH DFi D ODV LQVWDQFLDV WpFQL- HQWLGDGHVEDQFDULDVRDJHQFLDVGHVHUYLFLRVVRFLDOHV
FDV GH VDOXG GHO QLYHO FHQWUDO VRQ PX\ GLVWLQWDV SHUR
LJXDOPHQWH YiOLGDV \ WRGRV SRGUiQ H[WUDHU GLIHUHQWHV
LPSUHVLRQHV\FRQFOXVLRQHVGHOSURFHVRHYDOXDWLYRUH-
curdense en este punto los comentarios de Matus sobre
ODH[LVWHQFLDGHPiVGHXQDUDFLRQDOLGDGSDUDLQWHUSUHWDU
ODUHDOLGDGFDGDXQDDVRFLDGDDXQFRQMXQWRHVSHFtFR
de intereses y, por lo tanto, necesariamente generadora
/D HYDOXDFLyQ HV XQD DFWLYLGDG VLJQLFDWLYD SRU
lo que debe tener un propsito claro, sobre todo para
ORV TXH SDUWLFLSDQ GHEH DVLPLVPR VHU UHOHYDQWH HVWR
HVGHEHVHUPiVTXHXQDYLGULHUDGHGLVHxRTXHJHQHUD
informes de muchas pginas que nada dicen y a nadie
interesan.
GHFRQLFWRVUHDOHVRYLUWXDOHVHQWUHODVGLVWLQWDVSRVL-
FLRQHVTXHEXVFDQODVROXFLyQPiVFRQYHQLHQWHVHJ~Q
sus pticas particulares. No siendo posible establecer
una nica solucin, la que se ponga en prctica tendr
'HEHLQFOXLUXQDYDORUDFLyQHVWRHVH[SOtFLWDPHQWH
que surgir del acuerdo, la concertacin, el consenso o de
5HEROORVR \ 5HEROORVR  SURSRQHQ XQD VHULH
GHUDVJRVFODYHTXHFRQIRUPDQHOFRQFHSWRGHHYDOXD-
cin y que reproducimos.
ODHPLVLyQGHMXLFLRVGHYDORU
RWUDVIRUPDVGHFRRUGLQDFLyQGHYROXQWDGHV
'HEHFRQFHGHUHVSHFLDODWHQFLyQDODQiOLVLVFLHQWt-
co de problemas.
&RQUHVSHFWRDODVLWXDFLyQGLVFLSOLQDUGHODHYDOXD- * Debe ser til a los procesos de toma de decisiones.
FLyQODVLQWHUSUHWDFLRQHVGHVXHVWDWXVVRQYDULDGDV * Debe orientarse al perfeccionamiento.
 (VXQDPiVGHODVGHULYDFLRQHVGHODV&LHQFLDV6R-
FLDOHVDSOLFDGDV5HEROORVRD5LHFNHQ El plan del programa debe proporcionar la informa-
\%RUXFD5RVVL\)UHHPDQ FLyQGHEDVHQHFHVDULDSDUDODUHDOL]DFLyQGHXQDHYD-
 (V XQD PXOWLGLVFLSOLQD TXH SURYLHQH GH PXFKRV OXDFLyQTXHVHUiHIHFWXDGDXQDYH]TXHHOSURJUDPDHVWp
FDPSRV \ GLVFLSOLQDV 3HUORII 3HUORII \ 6XVVQD HQIXQFLRQDPLHQWR6HHYDO~DHOJUDGRGHFXPSOLPLHQ-
 WR GH ORV REMHWLYRV DVSHFWRV GH OD SUiFWLFD GHO HTXLSR
 1RHVUHDOPHQWHXQFDPSRGHLQYHVWLJDFLyQSRUTXH DFWLYLGDGHV UHDOL]DGDV PpWRGRV GH WUDEDMR XWLOL]DGRV
QRH[LVWHXQFXHUSRDFXPXODGRGHFRQRFLPLHQWR\OD RUJDQL]DFLyQGHOHTXLSRXWLOL]DFLyQGHUHFXUVRVPDU-
LQYHVWLJDFLyQ HVWi GLVSHUVD 6HFKUHVW \ )LJXHUHGR FR HQ HO TXH VH GHVDUUROOy HO SURJUDPD UHODFLyQ HQWUH
 HOSURJUDPD\HOFRQWH[WRUHDOLQFRUSRUDFLyQGHRWURV
 $OYLUD  OH DWULEX\H XQ FDUiFWHU LQWHUGLVFLSOL- VHFWRUHVGLFXOWDGHVIDFLOLWDGRUHV
QDU SRUTXH HIHFWLYDPHQWH KD HPHUJLGR GH FDPSRV (QODSULPHUDIDVHGRPLQDODHYDOXDFLyQGHOUHVXO-
distintos, pero ni los modelos tericos ni las meto- WDGRODOODPDGDLQYHVWLJDFLyQGHUHVXOWDGRV\VXSUR-
dologas que se emplean llegan a ser estrictamente psito debe consistir, sencillamente, en determinar si se
GLVWLQWDVRDOWHUQDWLYDV KDQ ORJUDGR ORV SXQWRV QDOHV GHVHDGRV VLQ HPEDUJR
 3DUD 6FULYHQ  DGTXLHUH XQ FDUiFWHU WUDQVGLV-
ciplinar, presente en mltiples disciplinas como una
DFWLYLGDGFRP~Q
/DHYDOXDFLyQHVXQDDFWLYLGDGVRFLDOFRPSOHMDTXH
H[LJH OD SDUWLFLSDFLyQ GH XQ EXHQ Q~PHUR GH SHUVRQDV
\ OD PRYLOL]DFLyQ GH P~OWLSOHV UHFXUVRV 'DGR HO
carcter poltico de las organizaciones responsables de
ORV SURJUDPDV VRFLDOHV HO VLJQLFDGR GH OD HYDOXDFLyQ
FREUD LPSRUWDQFLD SDUD ORJUDU TXH ODV H[SHFWDWLYDV GH
LQFOXVRHQHVWDIDVHHVGHVHDEOHFRPSUHQGHUODVYDULD-
EOHVTXHLQX\HQHQHOSURFHVRGHFDPELRDXQTXHVyOR
VHDSDUDFRQWURODUODVHQODFRQVWUXFFLyQGHXQGLVHxRH[-
SHULPHQWDOGHHYDOXDFLyQ(QJHQHUDOHVWDIDVHHVODTXH
PiVLQWHUHVDDORVLQYHVWLJDGRUHVDFDGpPLFRV\HQFRQ-
secuencia, es la que ms ejemplos tiene en la bibliogra-
ItDFLHQWtFDFRQHYDOXDFLRQHVTXHDVSLUDQDGHPRVWUDU
la consecucin de un resultado. Por lo antedicho, tam-
bin son estudios o anlisis de escaso inters para los
profesionales y en especial los polticos, pues con ellos

no suele ser posible demostrar el mbito y las limitacio-
nes aplicables a un uso ms amplio o bien los rditos
GHRWURWLSRTXHHOSURJUDPDSXHGHSURYHHUSRUHMHP-
plo polticos o mediticos o de opinin pblica. Se ha HYDOXDFLyQWLHQHPiVVLJQLFDGR\SHUWLQHQFLDSDUDORV
dicho, adems, que los proyectos sociales casi siempre
son implementados por parcelas de un sector pblico en
el que la racionalidad burocrtica predominante encuen-
tra su legitimidad en el encuadre a la norma y poderes
YLJHQWHV\VHPDQLHVWDUHQXHQWHDODVHYDOXDFLRQHVHO
HVWDGR H[WUHPD VX YLJLODQFLD HQ HO PDQHMR GHO GLQHUR
S~EOLFR HVWR HV HODERUDFLyQ GH SUHVXSXHVWRV YtDV GH
20. Planicacin y programacin sanitarias 569
y oportunidades estructurales que presentan las organi-
]DFLRQHVD\XGDQDFRPSUHQGHUHOp[LWRRHOIUDFDVRGHO
SURFHVRGHGLIXVLyQ$HVWHQLYHOODLQYHVWLJDFLyQGHOD
profesionales y los rectores polticos pero, a juzgar por
la escasez de ejemplos publicados, es la que menos in-
WHUpVRIUHFHDORVLQYHVWLJDGRUHVDFDGpPLFRV
(Q JHQHUDO HQWRQFHV DO SODQWHDU OD YDORUDFLyQ GH
UHVXOWDGRVGHXQDLQWHUYHQFLyQSURJUDPiWLFDYDOHSODQ-
WHDUVHGRVSUHJXQWDVEiVLFDVVHREVHUYDDOJ~QFDPELR
HQDOJXQDYDULDEOHGHQLGD"<GHVHUDVtHVWHFDPELR
QDQFLDPLHQWR\HQWUHJDGHSDUWLGDVHYHQWXDOPHQWHHQ SXHGH DWULEXLUVH D OD LQWHUYHQFLyQ SURJUDPD" HVWR
HOPHMRUGHORVFDVRV\SUHVWDQLQJXQDRSRFDDWHQFLyQ es lo que se conoce como impacto del programa; un
HVWRHVQRLQYHVWLJDRQROOHYDFXHQWDVRFRQWUROVREUH
al impacto del proyecto sobre el grupo social supuesta-
PHQWHEHQHFLDGRSRUORTXHODHYDOXDFLyQHQHOFDPSR
GHORVSUR\HFWRVVRFLDOHVHVFDVLPiVXQDH[FHSFLyQTXH
una prctica corriente.
Si un programa consigue el resultado deseado en
FRQGLFLRQHV ySWLPDV OD VLJXLHQWH WDUHD GH HYDOXDFLyQ
consistir en dilucidar si este programa puede o no repe-
WLUVH3XHVWRTXHHOGLVHxRH[SHULPHQWDOH[LJHREMHWLYRV
\FRQGLFLRQHVHVWULFWDPHQWHGHQLGRVQRKD\JDUDQWtD
DOJXQDGHTXHXQSURJUDPDGHLQWHUYHQFLyQVLPLODUSXH-
da funcionar tambin en otro momento o lugar, o gestio-
cambio en el estado de salud atribuible razonablemen-
te y con todos los peros que puedan considerarse a la
LQWHUYHQFLyQYpDVHPiVDGHODQWHHOGLOHPDGHODFDMD
negra)(VELHQVDELGRSRUHPSH]DUTXHHOGLVHxRPiV
DGHFXDGR LQFOXVR LGHDO SDUD HO DQiOLVLV HV HO H[SHUL-
PHQWDOHVSHFtFDPHQWHHOGLVHxRDOHDWRULRFRQWURODGR
(VWHQRREVWDQWHSUHVHQWDYDULDVDULVWDVYLGULRVDVDOD
KRUDGHLPSOHPHQWDUVHHQHOPXQGRUHDOGHODHYDOXD-
cin programtica y estara ms all del alcance de esta
VHFFLyQVXH[SRVLFLyQGHWDOODGD5HFRUGDUHPRVQRREV-
WDQWHHQSULPHUWpUPLQRODGLFXOWDGDVRFLDGDDODSRVL-
ELOLGDGGHVHSDUDUGHPRGRDUWLFLDOGRVJUXSRVHQXQD
QDGRSRUGLVWLQWDVSHUVRQDVTXL]iPHQRVHQWXVLDVWDV
(QHVWDIDVHODWDUHDGHHYDOXDFLyQVHDPSOtD3RUXQD
SDUWHGHEHVHJXLUYDORUDQGRODHFDFLDHQORVGLVWLQWRV
marcos, pero por otra debe usar los datos reunidos a lo
ODUJRGHWRGRHOWUDEDMRSDUDLQYHVWLJDUODVYDULDEOHVSUR-
IHVLRQDOHVRUJDQL]DWLYDV\GHSREODFLyQTXHLQX\HQHQ
ODSUREDELOLGDGGHp[LWR(OSURSyVLWRGHODHYDOXDFLyQ
QR FRQVLVWH ~QLFDPHQWH HQ YDORUDU VL XQD LQWHUYHQFLyQ
IXQFLRQD VLQR HQ VDEHU SRU TXp IXQFLRQD SDUD YHU VL
puede o no ser repetida o ajustada. En consecuencia, es
FRPXQLGDGGHQLGD\HQFDVRGHSRGHUKDFHUORSRGHU
subsecuentemente asignar a los sujetos a uno u otro de
ellos, por cuestiones de todo tipo, incluso ticas. Ade-
PiVFRPRVHKDGHPRVWUDGRFRQLQWHUYHQFLRQHVGHEDVH
FRPXQLWDULDHOIRFRGHODLQWHUYHQFLyQVRQMXVWDPHQWH
ODVSREODFLRQHV\QRORVLQGLYLGXRVORTXHGLFXOWDPiV
D~QHOGLVHxRH[SHULPHQWDO(QHVWHVHQWLGRVHGLUtDTXH
esta suerte de experimentacin social la antigua fsica
social de Quetelet se parece a la astronoma, ciencia en
la que se espera obtener ms conocimiento de la obser-
SUHFLVRHPSOHDUXQDDPSOLDJDPDGHPpWRGRVGHHYD-
luacin. Parece que esta fase ofrece menos inters a los
LQYHVWLJDGRUHV DFDGpPLFRV DXQTXH SRGUtD VHU PXFKR
ms til para los profesionales y dirigentes polticos.
6L SXHGH GHPRVWUDUVH TXH XQD LQWHUYHQFLyQ HV H-
caz en condiciones ptimas y que puede reproducirse
FRQHVDPLVPDHFDFLD\VHJXULGDGHQGLVWLQWDVFLUFXQV-
WDQFLDV VX p[LWR GHQLWLYR GHSHQGHUi GH TXH ORJUH OD
Pi[LPD FDSWDFLyQ SRU VXV EHQHFLDULRV SRWHQFLDOHV
/RVREMHWLYRVFODYHGHODHYDOXDFLyQHQHVWDWHUFHUDIDVH
YDFLyQ\ODGHGXFFLyQYpDVH0RGOLQRY, y no tan-
WRGHODH[SHULPHQWDFLyQFOiVLFDDOHMDGDVDTXHOODVGHO
mbito de laboratorios y probetas. Es famoso el ejemplo
que cita Bunge sobre el tema, mencionado por nosotros
en otra parte.
8QDVROXFLyQDHVWHSUREOHPDHVXVDUXQDVXHUWHGH
GLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOTXHSRUHMHPSORFRQVLGHUH
una poblacin control diferente a la estudiada, incluso
DOHMDGD JHRJUiFDPHQWH GH HVWD QyWHVH QR REVWDQWH
WRGRORTXHVHSLHUGHODUDQGRPL]DFLyQ\HOFRQWUROYHU-
JXDUGDQPHQRVUHODFLyQFRQODYDORUDFLyQGHODHFDFLD
GH OD LQWHUYHQFLyQ HQ WpUPLQRV GH FDPELR GH FRPSRU-
tamiento o reduccin del riesgo y ms con la penetra-
FLyQGHORVSURJUDPDVHQODSREODFLyQREMHWLYR(QHVWH
~OWLPR FDVR ORV HVWXGLRV TXH LQYHVWLJDQ OD DFHSWDFLyQ
y el empleo que hacen de ellos los grupos profesiona-
GDGHUR
(QFXDOTXLHUFDVRODIDOWDGHHYDOXDFLyQRODHYD-
OXDFLyQGHIHFWXRVDVH FRQYHUWLUiHQOR TXH VH OODPDOD
situacin, o el efecto, de la caja negra, cuyas conse-
cuencias globales pueden ser detectables pero cuyos
contenidos permanecen ocultos. Segn dice con preci-
OHVODYDORUDFLyQGHODDFHSWDFLyQGHODVLQWHUYHQFLRQHV VLyQ /LSVD\   VLWXDFLRQHV HQ ODV TXH SXHGHQ
SRUORVXVXDULRV\ODLGHQWLFDFLyQGHODVOLPLWDFLRQHV REVHUYDUVHDSRUWDFLRQHV\UHQGLPLHQWRVSHURHQODVTXH
570 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

los procesos que conectan a unos y otros resultan di- de reducir el grado o la carga de enfermedad, ha sido,
ItFLOHVGHLGHQWLFDU$VtSXHVODFDMDQHJUDFRQWLHQH es y ser difcil de medir, bsicamente por ser multi-
XQD VHFXHQFLD VXSXHVWDPHQWH FDXVDO HQWUH DSRUWD- dimensional incorporando cuestiones tan espinosas
ciones inputs SRU HMHPSOR UHFHSFLyQ GH IRQGRV \ FRPRFDOLGDGGHYLGDRYDORUGHODYLGDRODFDSDFLGDG
rendimientos outputSRUHMHPSORLQWHUUXSFLyQRGLV- GLVFDSDFLGDG7UDQR\/D3XPD7pQJDVHHQ
PLQXFLyQGHOKiELWRWDEiTXLFR(QLQWHUYHQFLRQHVsim- FXHQWDDGHPiVTXHFXDOTXLHUWLSRGHDQiOLVLVOOHYDLP-
ples DO PHQRV GHVGH OR PHWRGROyJLFR SRU HMHPSOR SOtFLWDXQDSHUVSHFWLYDGHVGHODTXHVHUHDOL]DHOPLVPR
SURJUDPDV GH YDFXQDFLyQ VH SXHGH WUDWDU GH DEULU OD \HVWDSHUVSHFWLYDHVWiGHQLGDSRUORTXHVHWLHQGHDHQ-
caja negra, pero esto no es tan imprescindible como en fatizar la posicin tomada por el analista y de acuerdo
HOHMHPSORDQWHULRUDQDOL]DUORVUHVXOWDGRVGHODYDFX- a quin es el usuario de la informacin. Se introduce as
QDFLyQSRUHMHPSORFREHUWXUDV3HURHQODVLQWHUYHQ- XQFULWHULRLQVDOYDEOHGHVXEMHWLYLGDGHQORTXHGHELHUD
FLRQHVSUHYHQWLYDVEDVDGDVHQODFRPXQLGDGHOFRQWH-
nido de la caja negra es muy complejo y su oscuridad
HYHQWXDOXQLPSHGLPHQWRJUDYHSDUDODFRPSUHQVLyQ\
el progreso de los programas.
$VLPLVPR\HQHVWHVHQWLGRODREUDGH:\QH3DU-
VHUXQDQiOLVLVDEVROXWDPHQWHREMHWLYR\DTXHHOXVXD-
rio real o potencial condiciona lo que se enfatiza. En el
FDVR HVSHFtFR GHO DQiOLVLV HFRQyPLFR HVWR LPSOLFD DO
menos tres dimensiones clsicas desde donde abordar el
DQiOLVLVHOGHOWLSRGHFRVWRV\EHQHFLRVHOGHOSXQWR
sons7UHVXOWDUHYHODGRUDHQORFRQFHSWXDODODQDOL]DUOD GHYLVWDVRFLHGDGSDFLHQWHSUHVWDGRUSDJDGRU\HOGHO
HYDOXDFLyQGHLPSDFWRUHFXHUGDpOTXHVHWUDWDGHXQD WLSRGHDQiOLVLVHQVtFRVWRHIHFWLYLGDGEHQHFLRGHV-
PRGDOLGDG EiVLFDPHQWH FRPSDUDWLYD &RPSDUDU GLFH FULSFLyQGHUHVXOWDGRVFRVWRVFRPRH[WUHPRVSRODUHV\
por ejemplo, el antes y el despus, el impacto en un
grupo y en otro, comparar lo que pas con lo que pudo
KDEHUSDVDGRGHQRKDEHULQWHUYHQLGRGHSDVRORTXH
algunos llaman costo social de la inaccin o comparar
la manera en que diferentes regiones del pas recibie-
ron diferente impacto de la misma poltica o plan. Con
LQGHSHQGHQFLDGHODPHGLGDHPSOHDGDHOFXDQWLFDFLR-
QLVPRQRSXHGHGLVIUD]DUHOKHFKRGHTXHODHYDOXDFLyQ
GHO LPSDFWR HV XQD DFWLYLGDG PHWLGD KDVWD ODV URGLOODV
HQXQPDUGHYDORUHVFUHHQFLDVSROtWLFDVSDUWLGLVWDVH
ideologa y hace del hecho de demostrar que una po-
ltica ha tenido tal o cual impacto algo profundamente
sospechoso.
(OWHPDGHODHYDOXDFLyQHVSHFtFDGHORVFRVWRVGH
XQSURJUDPDHVYLGULRVR\SRURWUDSDUWHVXVWDQFLDODOD
HQHOPHGLRXQDVHULHGHDQiOLVLVVXFHGiQHRV
 (Q UHODFLyQ D OD HYDOXDFLyQ JHQHUDO SURJUDPiWLFD
GLUHPRV TXH ODV DFWLYLGDGHV GH HYDOXDFLyQ KDQ VLGR OD
H[FHSFLyQ PiV TXH OD UHJOD HQWUH QRVRWURV VHJ~Q FR-
mentamos. En primer lugar cabra esperar que hubiese
XQD HYDOXDFLyQ ex ante GH OD YHUGDGHUD QHFHVLGDG GHO
SURJUDPD HQ FXHVWLyQ 3DUD WDO Q SXHGH XWLOL]DUVH XQ
ASIS o un mtodo como el Hanlon, que considere di-
YHUVRVDVSHFWRVDODKRUDGHSURSRQHUXQSUR\HFWRSUR-
JUDPiWLFR 8Q HMHPSOR GH OD DSOLFDFLyQ GHO +DQORQ DO
anlisis de la contaminacin por plomo de los habitan-
WHVGHODYLOODGH/XJDQRSXHGHYHUVHHQOD)LJXUD

A pesar de su aparente sencillez, el mtodo presenta
GLFXOWDGHVLQKHUHQWHV5HFXpUGHVHTXH+DQORQSURSRQH
hora de ponderarlo. Como norma general debe sentarse
que el costo es importante pero mucho ms lo es la pon-
GHUDFLyQGHORTXHVHREWLHQH\DTXHH[LVWHQSRUHMHP-
plo, bienes tutelares cuyo costo incurrido es anecdtico.
Esta formulacin parece simple pero es muy compleja,
GHELGRVREUHWRGRDODGLFXOWDGSDUDLPSXWDUUHFXUVRV
FXDWURFRPSRQHQWHV$%&\'PDJQLWXGGHOSUREOH-
PDVHYHULGDGGHOSUREOHPDUHVROXELOLGDGGHOSUREOHPD
\IDFWLELOLGDGGHOSURJUDPDGHQLGDHVWDSRUODVLJOD
3($5/ pertinencia, factibilidad econmica, aceptabi-
OLGDGGLVSRQLELOLGDGGHUHFXUVRV\OHJDOLGDG2EVpUYH-
se adems que el segundo componente est sumado al
LQVXPLGRV R FRVWRV \ SRU RWUD SDUWH TXL]i SULQFLSDO primero, pero el tercero y el cuarto estn multiplicando
medir los resultados. La unidad de medicin del resulta- DORVDQWHULRUHVFRQORTXHXQUHVXOWDGRQXORHQOD
do depende de lo que se quiere medir, del mtodo de es- YDORUDFLyQ3($5/HVWRHVXQSURJUDPDLQDFHSWDEOHR
WXGLR\GHMXLFLRVGHYDORU(OUHVXOWDGRGHLQFUHPHQWDU LOHJDO R GHVQDQFLDGR LQKDELOLWD FXDOTXLHU RWUD FRQVL-
el estado de salud de una poblacin o, en otros trminos, GHUDFLyQ SUHYLD (Q XQ HMHPSOR FRQFUHWR SRU FDVR OD

7
3DUVRQV:Polticas Pblicas0p[LFR)/$&62

5HFXpUGHVHVRPHUDPHQWHTXHHVWHHQFODYHGHKHFWiUHDV\SHUVRQDVYLHQHKDFHDxRVVLHQGRDIHFWDGRGHFRQWDPLQDFLyQ
FRQSORPRSRUODH[LVWHQFLDGHXQFHPHQWHULRGHDXWRVSURSLHGDGGHOD&LXGDGTXHDOEHUJDFHUFDGHUHVWRVYHKLFXODUHV
\WRQHODGDVGHFKDWDUUDWy[LFD$SHVDUGHUHLWHUDGDVGHQXQFLDVGHOD'HIHQVRUtDGHO3XHEOR\GHORVYHFLQRV\GHQRUPDVOHJDOHV
GHOD/HJLVODWXUDGHOD&LXGDGFRPRPtQLPRGHVGHHOHOSUREOHPDD~QQRVHKDUHVXHOWR&HUFDGHOGHORVQLxRV
DQDOL]DGRVSUHVHQWDQSORPEHPLDVTXHSXHGHQFRQVLGHUDUVHWy[LFDV
 20. Planicacin y programacin sanitarias 571

magnitud de la prdida para la salud es medida en fun- el que seleccionar la mejor entre las diferentes alternati-
FLyQ GH OD FDQWLGDG GH SHUVRQDV DIHFWDGDV D FXiQWRV YDVFRQODVTXHVHSUHWHQGHDOFDQ]DUHOPLVPRREMHWLYR
DIHFWD"ORTXHSXHGHVHUOLPLWDQWHVLORVDIHFWRVQRVRQ lo que constituye uno de los fundamentos de la lgica
MXVWDPHQWHPXFKRVSRUHMHPSORORVQLxRVTXHSDGHFHQ del pensamiento econmico y la regla prctica de mayor
IHQLOFHWRQXULD FX\D WDVD GH DWDTXH HV GH   utilidad dentro de esta tcnica.
QDFLPLHQWRV(QHVWHFDVRORPLVPRTXHHQHOHMHPSOR &XDOTXLHUDFWLYLGDGFRQOOHYDHOXVRGHUHFXUVRVTXH
GHOSORPRDQWHVFLWDGRSDUHFHPiVVLJQLFDWLYDODFRQ- WLHQHQFRVWRV\GDQOXJDUDUHVXOWDGRVHQJHQHUDOGHEH-
VLGHUDFLyQ GH OD JUDYHGDG R VHYHULGDG GH OD DIHFFLyQ UtDQVHUEHQHFLRVRV6HSUHVHQWDQDOPHQRVGRVFXHV-
HVWRHVFXiQWRORVDIHFWD"6LHOHYHQWRHVUDURRLQIUH- WLRQHVGLIHUHQWHVODSULPHUDHYDO~DORVFRVWRV\ODVFRQ-
FXHQWHSHURGHVDVWURVRHQFDVRGHDSDUHFHUSRUHMHPSOR VHFXHQFLDVGHODVDFWLYLGDGHVVDQLWDULDV\GDOXJDUDHV-
HQHOFDVRGHODIHQLOFHWRQXULDDQWHVPHQFLRQDGRSD-
UHFHMXVWLFDGDODLQWHUYHQFLyQSURJUDPiWLFD\DTXHHQ
GHQLWLYDHVWDPRVFRQVLGHUDQGRELHQHVPHULWXDEOHVOR
que hace al componente costo casi anecdtico. A pesar
de estas consideraciones tcnicas, casi ningn progra-
PDUHDOL]DXQDHYDOXDFLyQex ante adecuada.9 En el otro
H[WUHPRODVHYDOXDFLRQHVex post, deberan aplicarse al
QDORHQDOJ~QPRPHQWRLQWHUPHGLRGHODDFWLYLGDG
programtica y pueden considerar diferentes aspectos.
8QR GH HOORV HV HO DQiOLVLV HFRQyPLFR FRVWR EHQHFLR
RFRVWRHIHFWLYLGDGFRPRVHYHHQOD7DEOD7RGRV
ORVHVWXGLRVLQFOXLGRVHQODWDEODFRQH[FHSFLyQGHOUH-
FXDGURLQIHULRUGHUHFKRUHFLEHQODFDOLFDFLyQGHanli-
sis parciales, a causa de su incapacidad para determinar
HOQLYHOGHHFLHQFLDDOFDQ]DGRSRUODVLQWHUYHQFLRQHV
VDQLWDULDV HYDOXDGDV HQ RUGHQ D UHDOL]DU XQD HOHFFLyQ
que optimice la asignacin de los recursos escasos. Son
SUHPLVDVEiVLFDVSDUDMX]JDUHFLHQFLD FRQWH[WR GH OD LQYHVWLJDFLyQ FXDVL H[SHULPHQWDO 8Q
 HO H[DPHQ simultneo de las consecuencias y los
costos, lo que no sucede en los siguientes casos: la
descripcin de las consecuencias, la descripcin de
ORVFRVWHVODHYDOXDFLyQGHODHFDFLDGHODHIHFWLYL-
dad o de la utilidad y el anlisis de costos; y
* la consideracin de al menos dos opciones o alter-
nativas
$SHVDUGHTXHSRUSULQFLSLRODVHYDOXDFLRQHVHFR-
QyPLFDVSUHWHQGHQODLGHQWLFDFLyQODFXDQWLFDFLyQ\
ODYDORUDFLyQGHWRGDVODVFRQVHFXHQFLDV\GHWRGRVORV
FRVWHVUHOHYDQWHVGHODVLQWHUYHQFLRQHVVDQLWDULDVHQHO
PXQGRUHDOWLHQHQTXHHQIUHQWDUVHFRQLQHYLWDEOHVUHV-
WXGLRVGHVFULSWLYRVGHFRVWRVGHUHVXOWDGRVRGHDPERV
la segunda plantea la eleccin entre dos o ms acciones
posibles; en ltima instancia, el anlisis econmico sa-
QLWDULRHVHOHVWXGLRFRPSDUDWLYRGHDFFLRQHVRSFLRQDOHV
TXHLQFOX\HQORVFRVWRV\ORVUHVXOWDGRV(QHVWHFRQWH[-
to, recurdese que durante siglos los eruditos, clnicos,
FLHQWtFRVFUtWLFRV\PHWRGyORJRVKDQSXHVWRHQWHODGH
MXLFLR ORV EHQHFLRV GH ODV LQWHUYHQFLRQHV PpGLFDV HQ
UHODFLyQFRQVXVSHOLJURV\FRVWRV\HQODYHUVLyQFRQ-
WHPSRUiQHDVHVLJXHFXHVWLRQDQGR\DFHQWXDQGRHOYDORU
recibido por el dinero gastado, pero tambin se incluyen
los resultados funcionales en relacin a los riesgos asu-
midos, la igualdad de acceso de la atencin para todos,
la idoneidad de la atencin respecto de la necesidad y la
respuestaFROHFWLYDGHODHPSUHVDGHDWHQFLyQGHVDOXG
DODVH[SHFWDWLYDVGHODGHPDQGDGHOS~EOLFR
2WUD YtD GH HYDOXDFLyQ GHEH FRQVLGHUDUVH HQ HO
GLVHxRFXDVLH[SHULPHQWDOSLHUGHDOJRGHOYHUGDGHURH[-
perimento, bien la aleatorizacin o la presencia de un
grupo control; aun as, se incluye la manipulacin de
OD YDULDEOH LQGHSHQGLHQWH TXH HV OD LQWHUYHQFLyQ 8QR
GHORVGLVHxRVPiVFRPXQHVGHHVWHWLSRHVHOGHQRPL-
QDGR GLVHxR FRQ JUXSR FRQWURO QR HTXLYDOHQWH XWLOL]D
GRV R PiV JUXSRV XQR GH ORV FXDOHV VLUYH GH FRQWURO
\HQHOTXHQRVHUHDOL]DQLQJXQDLQWHUYHQFLyQ$PERV
JUXSRVVHREVHUYDQDQWHV\GHVSXpVGHODLQWHUYHQFLyQ
SDUD GHWHUPLQDU VL HVWD WXYR DOJ~Q HIHFWR QyWHVH TXH
OD FDOLGDG GH FXDVL H[SHULPHQWDO HV TXH ORV JUXSRV QR
fueron asignados o distribuidos al azar ni hay aparea-
tricciones, debido a la no disponibilidad de otras alter-
QDWLYDVGHDFFLyQRDODIDOWDGHLQIRUPDFLyQVXFLHQWH
RDEOHVREUHORVFRVWRVRORVUHVXOWDGRV$TXHOORVHV-
WXGLRV HQ ORV TXH HO LQYHVWLJDGRU VyOR GLVSRQH R WLHQH
LQIRUPDFLyQ DFHUFD GH XQD ~QLFD RSFLyQ SULPHUD OD
PLHQWRXQDOLPLWDQWHHVTXHTXL]iORVJUXSRVQRVRQ
FRPSDUDEOHVHQWUHVt\ODVHYHQWXDOHVGLIHUHQFLDVHQODV
SRVSUXHEDVSRGUtDQDWULEXLUVHDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQ-
te, pero quiz acten otras razones diferentes que per-
manecen en la oscuridad. Recurdese que el criterio de
GHO HVTXHPD GHVFULWR VXSRQHQ OD LPSRVLELOLGDG PDWH- ORVH[SHULPHQWRVYHUGDGHURVGHPDQWHQHUODLJXDOGDGGH
ULDO GH DSOLFDU HO LPSUHVFLQGLEOH MXLFLR GLV\XQWLYR FRQ ORVJUXSRVVDOYRREYLDPHQWHODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH

9
(VWRHVHQPXFKRVFDVRVODYROXQWDGGHLPSOHPHQWDFLyQGHOSURJUDPDHVSROtWLFD\HQHVWHVHQWLGRVHDSOLFDODOyJLFDGHWRPDGH
decisiones tipo cesto de basura propia de las anarquas organizadas, segn comentamos en otra parte de este libro. Adems, debe
FRQVLGHUDUVHDXQTXHHVWRQXQFDVHDSDUWHIRUPDOGHXQDHYDOXDFLyQex anteTXHHQPXFKRVFDVRVHOSURJUDPDYLHQHDFXEULUXQ
GHIHFWRHQODRUJDQL]DFLyQRSUHVWDFLyQGHORVVHUYLFLRVHIHFWRTXHKHPRVOODPDGRde parche.
572 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

TXHHVWiHQHVWXGLRWDPELpQKDGHDSOLFDUVHDORVFXDVL respuesta a condiciones del medio en cierto aspec-

H[SHULPHQWRV 2WUR WLSR GH GLVHxR FXDVL H[SHULPHQWDO to se solapa con el anterior. Pinsese por ejemplo
PX\FRQRFLGR\XVDGRHVHOOODPDGRHVWXGLRRGLVHxR HQORVIDPRVRVH[SHULPHQWRV+DZWKRUQHOOHYDGRVD
antes-despus8VDXQVRORJUXSRVHOROODPDWDPELpQ cabo por Elton Mayo, que dieron origen a la escuela
VHULHFURQROyJLFDGHXQVRORJUXSRHQHOTXHVHUHDOL]D GHODVUHODFLRQHVKXPDQDVTXHHYDOXDURQXQDPLUtD-
XQDLQWHUYHQFLyQDOJXQRVORFRQVLGHUDQSUHH[SHULPHQ- GDGHIDFWRUHV\IXHURQHQYHUGDGQRFRQFOX\HQWHV
WDOPiVTXHFXDVLH[SHULPHQWDO\DTXHQRLQYROXFUDQL \DTXHSRUHMHPSORQRWXYLHURQVXFLHQWHPHQWHHQ
UDQGRPL]DFLyQQLJUXSRFRQWUROSLHUGHGRVGHODVWUHV cuenta ni los cambios dinmicos de los trabajadores
FDUDFWHUtVWLFDV GHO H[SHULPHQWR 'HEH WRPDUVH PX\ ni los efectos sistmicos que sobre ellos tena la de-
HQ FXHQWD TXH QR WLHQH SXQWR GH FRPSDUDFLyQ JUXSR SUHVLyQGHORVDxRV
FRQWURO\SRUORWDQWRODLQWHUSUHWDFLyQGHOSDWUyQTXH * Inestabilidad: VH UHHUH D OD SRFD FRQDELOLGDG GH
DGRSWH OD YDULDEOH GHSHQGLHQWH HQ UHVSXHVWD >WHyULFD@ las mediciones.
a la independiente debe analizarse o interpretarse con * Instrumentacin
VXPR FXLGDGR HV GHFLU SDUD HVWLPDU VL QR SXGLHURQ * Regresin a la media
KDEHUDFWXDGRRWUDVFDXVDVGLIHUHQWHVGHODYDULDEOHLQ- * Seleccin
GHSHQGLHQWH7DPELpQH[LVWHQYDULDQWHVGHHVWHGLVHxR
como las series cronolgicas con mltiples grupos, con Propsitos de la evaluacin
repeticin de estmulo, con tratamientos mltiples, etc. y cuestiones conexas
$XQFRQHVWDVOLPLWDFLRQHVHVXQGLVHxRLQWHUHVDQWH
HQHOFRQWH[WRGHOD,666VHJ~QKHPRVHVWXGLDGRFRQ (QWpUPLQRVDPSOLRVORVP~OWLSOHVSURSyVLWRVGHODHYD-
detalle en otra parte\DTXHDYHFHVHVHO~QLFRSRVL- luacin se concretan en tres principales, como han sido
ble para enfrentar situaciones problemticas usuales del VLQWHWL]DGRVSRU5HEROORVR 5HEROORVR&RRN/HYLQ-
da a da. Por ejemplo, la sobreespera en la atencin de WRQ\6KDGLVK&KHOPLVN\D6WXIHEHDP\
consultorios o guardias es un problema reconocido de
IRUPDFDEDOHQPXFKDVHQWLGDGHVSURYHHGRUDVGHVHUYL-
FLR8QKRVSLWDORVHUYLFLRSXHGHDERFDUVHDODWDUHDGH
WUDWDUGHLGHQWLFDUFDXVDVGHHVWDVGHPRUDV\XQDYH]
GHQLGDVLPSOHPHQWDUPHMRUDVSDUDHOORHOSUREOHPDHV
PRQLWRUHDGRRUHHYDOXDGRDOFDERGHXQWLHPSR(QGH-
QLWLYDSXHGHVHUDSWRSDUDSUREOHPDVGHSHTXHxDHV-
FDODRUHODWLYDPHQWHVHQFLOORV\RSHUDFRQXQDOyJLFDGH
VHQWLGRFRP~QTXHHQUHDOLGDGlo aparta an ms del
6KLQNHOG9HGXQJ
Evaluacin para la responsabilidad
6XQDOLGDGHVHPLWLUXQMXLFLRVREUHHOYDORUUHODWLYRGHO
programa o de sus componentes, enfatizando la medi-
FLyQGHUHVXOWDGRVHOORJURGHREMHWLYRV\HOFiOFXORGHOD
HIHFWLYLGDG\HFDFLDGHODVDFWLYLGDGHVHQFRPSDUDFLyQ
FRQ RWUDV DOWHUQDWLYDV 3DUD HO DQiOLVLV GH ODV UHODFLRQHV
causales, el mtodo preferido por muchos sera el estu-
H[SHULPHQWRstricto sensuVLHOSUREOHPDHVPX\FRP- GLRH[SHULPHQWDOFRQWURODGR\DOHDWRUL]DGRFRPRKHPRV
SOHMR PXOWLIDFWRULDO SLHUGH XWLOLGDG \ GHEH LQFOXLUVH
un grupo de control. En todos estos casos se producen
IXHQWHVGHLQYDOLGDFLyQLQWHUQDGHOHVWXGLRYpDQVHSRU
HMHPSOR &DPSEHOO  %DEELH  &KLVWHQVHQ
2000)HVWRHVODSpUGLGDGHODFRQDQ]DDEVROXWDGHTXH
ORVUHVXOWDGRVGHOHVWXGLRVHDQYiOLGRVTXHUHVSRQGDQ
a lo que suponemos responden, es decir, que lo nico
TXHRSHUyIXHODH[SRVLFLyQDODYDULDEOHLQGHSHQGLHQWH
y no otra cosa. Se describen las siguientes fuentes de
comentado. La idea de responsabilidad aparece cuando
el agente de una accin necesita demostrar ante sus su-
SHULRUHV TXH KD FXPSOLGR FRQ ODV GLUHFWLYDV UHFLELGDV
entendiendo los roles de agente y superior de una mane-
ra amplia, para dar cabida a cualquier persona o puesto
dentro de la cadena de toma de decisiones y actuacin
del programa. Por ejemplo, el poltico debe responder
ante la opinin pblica, los administradores del programa
ante la clase poltica, los agentes del programa ante los
LQYDOLGDFLyQLQWHUQD&DPSEHOOop. cit FDUJRVGLUHFWLYRVHWFWHQLHQGRHQFXHQWDTXHHQWRGRV
* Historia: acontecimientos que ocurren durante el de- estos casos cada persona o grupo de trabajo ocupa un rol
VDUUROORGHOH[SHULPHQWR\TXHDIHFWDQDODYDULDEOH doble, siendo al mismo tiempo subordinado y superior
dependiente. GHDOJXLHQ8QFDVRHVSHFLDOORFRQVWLWX\HQORVFOLHQWHVR
* Maduracin: procesos internos y dinmicos de los usuarios del sistema, que necesitan ser informados sobre
participantes que operan como consecuencia del ORV UHVXOWDGRV GHO SURJUDPD HO QLYHO GH VDWLVIDFFLyQ GH
tiempo y acostumbramiento o aprendizaje o aun en ORVVHUYLFLRV\ODLJXDOGDGHQHOWUDWRDOFOLHQWH


Lemus JD, Arages y Oroz V. Investigacin en Sistemas de Servicios de Salud: bases epistemolgicas, metodologa, abordaje
operativo y formacin de recursos humanos5RVDULR%XHQRV$LUHV&RUSXV

/DHYDOXDFLyQGHODUHVSRQVDELOLGDGHVWUDGLFLRQDO-
mente difcil de implantar en el mbito de las adminis-
WUDFLRQHV S~EOLFDV GHELGR DO H[WHQGLGR IHQyPHQR GHO
miedo a ser evaluado (IHFWLYDPHQWH KD\ XQD UHVLV-
WHQFLDPX\FRQFUHWDDOIHQyPHQRHYDOXDWLYRDOTXHVH
YLYH FRPR XQD VXHUWH GH VFDOL]DFLyQ FXDVL SROLFtDFD
HVLQHYLWDEOHSHQVDUHQODDQDORJtDFRQODDXGLWRUtDPp-
20. Planicacin y programacin sanitarias 573
mas y descubrir posibilidades de mejora, introducien-
GRXQHOHPHQWRGHUHH[LyQVLVWHPiWLFD\FUtWLFDHQHO
GLVFXUVR VRFLDO /D VtQWHVLV GH LQYHVWLJDFLRQHV HV XQD
estrategia til para resumir la informacin sobre ml-
tiples estudios y concretar lo que se sabe sobre un tipo
determinado de programas.
Segn plantean adecuadamente Arcilaga, Moscoso
GLFDGHSURFHVRKHFKDSRUSHUVRQDVH[WHUQDVDOPHGLR \9LOODVHxRUDXQTXHH[LVWDXQDFLHUWDERUURVLGDG
HYDOXDGRQRVLHPSUHH[SHUWRVHQHOWHPDSRUDxDGLGX- \FRPSOHPHQWDULHGDG&KHOLPVN\\VHDSRVLEOH
UD\VXSRQLpQGRVHTXHVHHYDO~DDODSHUVRQD\QRDO sin gran esfuerzo idear un planteamiento global con-
SURJUDPDDYHFHVHVWRHVFLHUWR&DGDXQRWHQGHUiD WLQJHQWH&KHQ5HEROORVRD6WXIHEDQet.
aportar informacin que no ponga en cuestin su puesto
dentro del programa. Ms an, toda informacin dispo-
nible sobre la actuacin de un subordinado puede ser
inesperadamente utilizada para criticar la labor de un
VXSHULRU(QFRQVHFXHQFLDODHYDOXDFLyQWLHQHXQHIHFWR
indeseado en la medida en que cada cual asumir una
alQRSDUHFHUHFRPHQGDEOHGHVDUUROODUPRGHORV
TXH SHUVLJDQ DOFDQ]DU FRQ XQ PLVPR GLVHxR WRGR WLSR
GHSURSyVLWRVXREMHWLYRV(VPiV~WLODSUHFLDUORVPD-
WLFHVTXHVHGHULYDQGHFDGDSURSyVLWRSDUDHQULTXHFHU
el campo de la disciplina y para estar mejor preparados
DQWHFXDOTXLHUVLWXDFLyQTXHVHSUHVHQWH$OYLUD
actitud cautelosa antes de tomar decisiones cruciales
que puedan resultar comprometedoras.
Evaluacin para el desarrollo
3HUVLJXHODPHMRUDGHODVDFWLYLGDGHVHOIRUWDOHFLPLHQ-
to de la organizacin y el desarrollo de las capacidades
de las personas que participan de distinto modo en los
SURJUDPDVVRFLDOHV\HQODVRUJDQL]DFLRQHVGHVHUYLFLRV
/D HYDOXDFLyQ HV XQD SDUWH PiV GH ODV WDUHDV GLDULDV
de gestin, como un proceso paralelo de seguimiento
R UHYLVLyQ RULHQWDGR DO DSUHQGL]DMH \ OD FRUUHFFLyQ GH
HUURUHV /D HYDOXDFLyQ VH SDUHFH PiV D XQ HVWXGLR GH
FDVRVXEUD\DQGRODUHFRJLGDGHLQIRUPDFLyQFXDOLWDWLYD
que pueda ser obtenida y utilizada con rapidez para me-
5HEROORVR \ 5HEROORVR  (O HYDOXDGRU GHFLGLUi
MXQWRDVXVFOLHQWHVFXiOHVVHUiQORVREMHWLYRVSULRULWD-
ULRVGHODHYDOXDFLyQWUDWDQGRTXHVHORJUHXQQLYHOGH
XWLOLGDGHOHYDGRVLQTXHVHUHGX]FDQODVSRVLELOLGDGHVGH
OOHYDUHOHVWXGLRDODSUiFWLFD
Actividades generales de evaluacin
(OGLVHxR\ODLPSOHPHQWDFLyQGHODVHYDOXDFLRQHVGH-
SHQGHQ GH ORV SURSyVLWRV HVSHFtFRV D ORV TXH VLUYHQ
/DV HYDOXDFLRQHV GLHUHQ GH DFXHUGR FRQ HO WLSR GH
cuestin que estudian, el estadio en que se encuentre
HOSURJUDPDVLHOSURJUDPDHVQXHYRRHVWDEOHFLGR\
HO WLSR GH GHFLVLyQ TXH HO HYDOXDGRU LQWHQWD LQIRUPDU
6LJXLHQGRHOHVTXHPDELHQFRQRFLGRGH5RVVL\)UHH-
MRUDU HO GLVHxR GH ORV SURJUDPDV GLULJLU ORV SUR\HFWRV
HQFXUVRRGHVFXEULUFyPRVHVLHQWHQORVEHQHFLDULRV
del programa. Las mltiples presiones y la urgencia de
UHVXOWDGRVSXHGHQOOHYDUDUHDOL]DUHVWXGLRVTXHVHPXH-
YHQHQHOOtPLWHGHORFLHQWtFDPHQWHYiOLGR
PDQ  OD HYDOXDFLyQ VLVWHPiWLFD FRPSUHQGH XQD
VHULH GH DFWLYLGDGHV HVSHFtFDV VLHQGR ~WLO GLVWLQJXLU
WUHVFODVHVGLIHUHQWHVGHHYDOXDFLyQUHODFLRQDGDVFRQHO
DQiOLVLVGHODFRQFHSWXDOL]DFLyQ\HOGLVHxRGHODVLQWHU-
YHQFLRQHV OD GLUHFFLyQ\ UHVSRQVDELOLGDG GH OD LPSOH-
PHQWDFLyQGHOSURJUDPD\ODYDORUDFLyQGHODXWLOLGDG
Evaluacin para el conocimiento
/D HYDOXDFLyQ SHUVLJXH FRPSUHQGHU DPSOLDPHQWH ORV
fenmenos bajo estudio, analizando las causas de los
problemas y los porqus del funcionamiento de las
RSHUDFLRQHV FRQ HO REMHWLYR GH DXPHQWDU R UHQDU HO
conocimiento disponible sobre los problemas y las po-
VLELOLGDGHV GH LQWHUYHQFLyQ /RV SUREOHPDV VH LQYHVWL-
JDQ XWLOL]DQGR LGHDV WHyULFDV TXH SXHGHQ GHULYDUVH GH
ODV FLHQFLDV VRFLDOHV R GH ORV SXQWRV GH YLVWD LQLFLDOHV
de las audiencias interesadas. Las ideas sobre el fun-
FLRQDPLHQWRGHOSURJUDPDWLHQHQTXHYHUFRQODVFLHQ-
FLDVDSOLFDGDVDODVRUJDQL]DFLRQHV1RHVHOHYDOXDGRU
TXLHQ LPSRQH HO SODQ GH LQYHVWLJDFLyQ HQ IXQFLyQ GH
VXVLQWHUHVHVDFDGpPLFRVRFRUSRUDWLYRVPiVELHQSRQH
DOVHUYLFLRGHOSURJUDPDVXVFRQRFLPLHQWRV\PpWRGRV
HIHFWLYLGDG\HFLHQFLDGHOSURJUDPD
Conceptualizacin y diseo
'XUDQWH HO SHUtRGR GH VX FRQFHSWXDOL]DFLyQ \ GLVHxR
ODV LQWHUYHQFLRQHV VRFLDOHV SXHGHQ VHU FRQVLGHUDGDV
como respuestas o intentos de solucin a problemas
comunes. El origen de un programa es siempre el re-
conocimiento de un problema social, entendido como
FRQMXQWR GLYHUVR GH GHIHFWRV VRFLDOPHQWH UHFRQRFLGRV
HQODVFRQGLFLRQHVVRFLDOHV\KXPDQDV/DSODQLFDFLyQ
del programa implica un conjunto de ideas sobre qu ac-
WLYLGDGHVSRGUtDQUHVROYHUHOSUREOHPD\FyPROOHYDUODV
DODSUiFWLFDSRUXQDRUJDQL]DFLyQGHVHUYLFLRVRVLPLODU
/DVSULQFLSDOHVFXHVWLRQHVSODQWHDGDVHQODHYDOXDFLyQ
GHODFRQFHSWXDOL]DFLyQ\HOGLVHxRGHXQSURJUDPDVRQ
FLHQWtFRV SDUD FRPSUHQGHU OD UHDOLGDG GH ORV SUREOH- 5RVVL\)UHHPDQ
574 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

(VWiDGHFXDGDPHQWHFRQFHSWXDOL]DGR" (YDOXDFLyQGHOSURJUDPDex ante - ex post

* Cul es la localizacin y el alcance del problema a ,PSDFWRGHOSURJUDPDHVWRHVPRGLFDFLyQGHOHV-
UHVROYHUHQODSREODFLyQGHUHIHUHQFLD" WDGRGHVDOXGDWULEXLEOHDOPLVPR

(VWiGLVHxDGRSDUDDOFDQ]DUORVREMHWLYRVSHUVHJXL- $FWLYLGDGHVGHGRFHQFLD
GRV" $FWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQ

+D\XQUDFLRQDOTXHORDSR\H" &ULWHULRVGHJDUDQWtDGHFDOLGDG

 +DQ VLGR PD[LPL]DGDV ODV RSRUWXQLGDGHV GH FRQ- 14. Criterios bioticos
FHVLyQGHOVHUYLFLRRDFWLYLGDGHVGHOSURJUDPD"HV 3ODQGHH[WHQVLyQDFDGpPLFRFRPXQLFDFLRQDO
GHFLU H[LVWHQ SRVLELOLGDGHV GH TXH VX DSOLFDFLyQ 16. Articulacin interprogramtica
VHDySWLPD" $QH[RV

 &XiOHV VRQ ORV FRVWRV SUR\HFWDGRV R H[LVWHQWHV"
&XiOHVHOSUHVXSXHVWR"FyPRVHQDQFLDUi" II. Instructivo
* Cul es la relacin entre costes o presupuesto asig- 1. Introduccin: tener en cuenta qu se hizo sobre el
QDGR\EHQHFLRV" WHPDTXLpQORKL]RTXpPDUFROHJDOH[LVWHHQODDF-
(Q RWUR FRQWH[WR KHPRV ERVTXHMDGR HQ OtQHD FRQ tualidad, ya sean aspectos contemplados o no con-
OR DQWHULRU OD VLJXLHQWH JXtD SURSRVLWLYD \ HYDOXDWLYD templados en el Programa.
/HPXV $UDJHV \ 2UR]  0LQLVWHULR GH 6DOXG  -XVWLFDFLyQ GHO SURJUDPD ~VHVH DOJR FRPR HO
*RELHUQRGHOD&LXGDG$XWyQRPDGH%XHQRV$LUHVTXH +DQORQTXHUHVSRQGDDFXiQWRVDIHFWD"$XQDULHV-
FRQVWDGHXQDSOLFDWLYR\GHXQLQVWUXFWLYRGHELHQGRUH- JR GH VHU DUELWUDULR PLO SRU HMHPSOR VRQ PXFKRV
FRUGDUVHHODVHUWRIXQGDFLRQDOFDVLVLHPSUHROYLGDGRGH
que sin programa escrito no hay programa. La formu-
lacin programtica no ha sido la regla y prcticamente
FXDOTXLHU JUXSR GH DFWLYLGDGHV GH WDUHDV R LQFOXVR GH
DQLGDGHV KD SDVDGR D OODPDUVH SURJUDPD VLQ IRUPX-
lacin escrita o siendo esta de una pobreza franciscana.
Pasos a considerar en el diseo de Programas
I. Aplicativo
1. Introduccin: Planteo del problema de salud, ante-
cedentes, descripcin, diagnstico de situacin, tc-
QLFDVRPHGLRVSDUDUHVROYHUHOLPLQDURDWHQXDUHO
problema planteado
 -XVWLFDFLyQ GHO SURJUDPD VH SURSRQH XVDU DOJR
como Hanlon para establecer algn criterio de prio-
RSRFRVSHMYHWHUDQRVGHJXHUUD&XiQWRORV
DIHFWD" 5HVROXELOLGDG" )DFWLELOLGDG" 'HQLGD
por PEARL pertinencia, factibilidad econmica,
aceptabilidad, disponibilidad de recursos, legalidad.
Cmo encaja el sistema de horas SAME11, horas
acostadas HQ HVWH HVTXHPD" (Q 6DOXG YLVXDO GHO
HVFRODU SRU HMHPSOR GRV PLO YLFLRV GH UHIUDFFLyQ
HQFRQWUDGRVHQXQDxRVRQPXFKRVRSRFRV"(V
QHFHVDULRLQYHUWLUWDQWRSDUDGLDJQRVWLFDUORV"4Xp
SDVDVLQRVHGLDJQRVWLFDQ"$KRUDWpQJDVHHQFXHQWD
TXHSRFRVSHURPX\YLVLEOHVRPHGLiWLFRVHVLJXDO
a muchos.
 3URSyVLWRV PHWDV \ DFWLYLGDGHV HVWDEOHFHU HO
propsito general del programa, seguido de sus
REMHWLYRVXQRJHQHUDO\XQRRPiVHVSHFtFRV$
rizacin.
3URSyVLWRVREMHWLYRVJHQHUDOHVREMHWLYRVHVSHFt-
FRVPHWDVDFWLYLGDGHV6XSXHVWRV
 )RUPXODFLyQ SREODFLyQ REMHWLYR PHWRGRORJtD GH
abordaje, estructura, forma de participacin comu-
nitaria
6LVWHPDGHLQIRUPDFLyQSURWRFRORV
 &URQRJUDPD UHFXUVRV KXPDQRV QDQFLDPLHQWR
XMRJUDPDUHVSRQVDEOHV
FRQWLQXDFLyQODVPHWDVGHELHUDQVHUSRQGHUDEOHV
VHJ~QREMHWLYRV2EMHWLYRPHWDHWF2E-
MHWLYR  PHWD    HWF /DV DFWLYLGDGHV GHEH-
UiQHVWDEOHFHUVHVHJ~QREMHWLYRV\PiVHVSHFtFD-
PHQWH PHWDV GHO SURJUDPD SDUD REMHWLYR  PHWD
DFWLYLGDGHWF(V~WLOJHQHUDUXQDJULOOD
FRWLGLDQD XVXDO GH DFWLYLGDGHV ODV DFWLYLGDGHV GH
XQ GtD SURPHGLR FRQ ORV UHFXUVRV LQYROXFUDGRV
HQFRQFUHWRTXpVHKDFHXQGtDFXDOTXLHUDFRQ
0DUFRRUJDQL]DFLRQDOJHUHQFLDPLHQWRGHDFWLYLGDGHV FXiQWDJHQWH\HQFXiQWRWLHPSR"3RUsupuestos
)LQDQFLDPLHQWRYtDVGHQDQFLDPLHQWRGHOSURJUD- entendemos ciertas condiciones que deben darse
ma. Presupuestacin del mismo necesariamente para la consecucin de algn ob-

11
6HUHHUHDODVKRUDVGHOVLVWHPDS~EOLFRGHSURYLVLyQGHVHUYLFLRVRULJLQDOPHQWHSHUWHQHFLHQWHVDJXDUGLDVPpGLFDVTXHVHKDQ
FRQYHUWLGRHQXQYHUGDGHUR\SRGHURVtVLPRVLVWHPDGHUHWULEXFLyQSDUDOHORDORFLDODWUDYpVGHOTXHVHQDQFLDQDFWLYLGDGHV
PpGLFDVGHGLYHUVRWLSR\DXQHOIXQFLRQDPLHQWRGHVHUYLFLRVtQWHJURV

6LELHQHOFRQFHSWRHVGHPiVXVR\XWLOLGDGHQHOFRQWH[WRGHO0DUFR/yJLFRSURSLRGHSURJUDPDVGHFRRSHUDFLyQWpFQLFDFRQ
organismos crediticios internacionales.

MHWLYRSHURTXHQRHVWiQHQVtEDMRHOFRQWUROGHORV
GLVHxDGRUHVGHOSURJUDPD
)RUPXODFLyQTXpSREODFLyQVHUiLQFOXLGD"%DVD-
GRHQTXpFULWHULRV"+D\H[FOXVLRQHV"4XpGDWRV
\GHTXpIXHQWHVHVWiQGLVSRQLEOHV"(QODHVWUXFWXUD
tener en cuenta los recursos materiales y humanos,
as como la forma de participacin comunitaria en
todos o en algn punto del programa.
/RVSURWRFRORVSUHYLVWRVGHEHUiQPRVWUDUODIRUPD
en que sern recogidos y tratados los datos resul-
tantes.
&URQRJUDPDFRQVLGHUDUSHUVRQDOUHFXUVRVGHOVLV-
WHPDH[WHUQRVYtDVGHQDQFLDPLHQWRSUHVXSXHVWR
20. Planicacin y programacin sanitarias 575
tas y heterogneos de personas de distinta proceden-
cia, con misiones y funciones establecidas.
Otro aspecto que debe considerarse es que en mu-
FKDVRFDVLRQHVODVDFWLYLGDGHVGHXQSURJUDPDVRQ
parte ineludible de la buena prctica de la medicina
en el rea de especializacin correspondiente. Por
ejemplo, podra preguntarse ingenuamente si es me-
QHVWHUODH[LVWHQFLDGHXQSURJUDPDGHGHWHFFLyQGH
cncer de cuello cuando esta es una prctica que de-
EHUtDVHUHIHFWXDGDLQH[RUDEOHPHQWHHQORVVHUYLFLRV
GHJLQHFRORJtDH[LVWDRQRHOSURJUDPD/DUHVSXHV-
WDGHEHVHUDUPDWLYD\DTXHHVPX\YDOLRVDHVWDDF-
WLYLGDGJHQHUDOGHRUJDQL]DFLyQ\DUWLFXODFLyQTXH
DVLJQDGR\SOD]RVXMRJUDPDVUHVSRQVDEOHV FRUUH SRU FXHQWD GH SHUVRQDV PiV DFWLYDV TXH VXV
 *HUHQFLDPLHQWR GH DFWLYLGDGHV R GH RSHUDFLRQHV SDUHV\VXHOHQDUUDVWUDU\PRWLYDUDORVGHPiV\Ei-
PDWUL] GH JHVWLyQ GH OD HMHFXFLyQ TXLpQ KDFH VLFDPHQWH DWUDYLHVD WUDQVYHUVDOPHQWH ORV VHUYLFLRV
TXp"3DUDTXLpQ"&XiQGR\HQTXpRUGHQ"&RQ TXHSRUVXQDWXUDOH]DVRQVLHPSUHYHUWLFDOHVSRUOR
TXpUHFXUVRV"&yPRVHKDFHHOWUDEDMR"(V~WLOSDUD TXHVHDtVODQGHORVRWURVVHUYLFLRVHQHOKRVSLWDO\
ODYLVXDOL]DFLyQXVDUHQHVWHSXQWRXQGLDJUDPDGH de sus contrapartes en otros hospitales; esto en parte
Gantt o similar. Debera recordarse que tanto los VH QHXWUDOL]D FRQ ODV DFFLRQHV WUDQVYHUVDOHV7DOHV
programas como las redes JHVWLRQDQHQGHQLWLYD DFWLYLGDGHV KRUL]RQWDOHV VRQ SULQFLSDOPHQWH ~WLOHV
XQ FRQMXQWR GH DFWLYLGDGHV RUJDQL]DGDV \ WHQ- HQODVDFFLRQHVGHDFDSDFLWDFLyQTXHORVUHIHUHQ-
GLHQWHV D XQ Q \ VRQ XQD VXHUWH GH HVWUDWHJLD WHVRFRRUGLQDGRUHVFHQWUDOHVGHORVSURJUDPDVORV
YLQFXODWRULD HQWUH SHUVRQDV R LQVWLWXFLRQHV para especialistas GH pOLWH SRQHQ D GLVSRVLFLyQ GH ORV
LQWHUFDPELDUH[SHULHQFLDVHVIXHU]RV\FRQRFLPLHQ- mdicos de atencin primaria que constituyen la
WRSDUDORJUDUQHVFRPXQHVHVWDQGRODUHGPiVGHO
polo efector o distal, intercambiando pacientes o re-
FXUVRVRLQVXPRV\DVXYH]HOSURJUDPDPiVGHO
lado proximalLQFRUSRUDQGRRWUDVDFWLYLGDGHVFRPR
FDSDFLWDFLyQGLIXVLyQSUHYHQFLyQHWF6LELHQKDVWD
XQD UHG GHEHUtDWHQHU XQ PLFURSURJUDPD RSHUDWLYR
FXDQGR PHQRV HQ HO RWUR H[WUHPR FUHHPRV TXH la
H[LVWHQFLD GH XQD UHG HV FDVL REOLJDWRULD FRPR
SDUWHHVWUXFWXUDOGHFXDOTXLHUSURJUDPD, ya que
LPSOLFDXQDDFWLYLGDGSHULyGLFDGHUHXQLRQHVHQWUH
sus integrantes, que terminan siendo casi un club de
amigos, en las que se comparte informacin tcnica
\GHODRWUDGHJUDQYDORUDOPDUJHQGHOLQWHUFDPELR
\ODRSWLPL]DFLyQGHOXMR\HOFRPSDUWLUUHFXUVRVR
LQVXPRVXQVDEHURLQWHOLJHQFLDFROHFWLYRVHQGH-
QLWLYD5HFXpUGHVHTXHORVYtQFXORVTXHVHHVWDEOH-
cen son horizontales, de relacin entre pares, y con
acuerdos cuyas pautas son establecidas por todas las
partes, pero que no reemplazan ni debieran colisio-
QDU FRQ ORV QHV GH OD RUJDQL]DFLyQ QL FRQ ODV HV-
WUXFWXUDV\IXQFLRQHVIRUPDOHVH[LVWHQWHVVLQRTXH
por el contrario, debieran complementarse, aunque
esto no ocurre muy a menudo. En muchos casos los
programas y las redes adolecen de la carencia de una
estructura propia y son agrupamientos cosmopoli-
9pDVH$UDJHV\2UR]-RUQDGDV62$6<63$0$

SULPHUDOtQHDGHDFFLyQHQORV&H6$&EHQODUH-
RUJDQL]DFLyQ R UHGLUHFFLRQDPLHQWR KDFLD REMHWLYRV
VHPLQDOHVGHOQLYHOFHQWUDO(QEUHYHORVVHUYLFLRV
FRPR VH KD GLFKR WUDEDMDQ HQ YHUWLFDOLGDG HQ HO
GtDDGtDTXHVHOOHYDODPD\RUSDUWHGHODHQHUJtD
DO OLGLDU FRQ LQQLGDG GH FXHVWLRQHV SUREOHPiWLFDV
FRPRHVFDVH]GHUHFXUVRKXPDQRRQDQFLHURRGH
insumos, multitud de pacientes, listas de espera, ins-
talaciones o equipamiento defectuoso u obsoleto,
HWF 3RFR HVSDFLR TXHGD HQ HVWD YHUWLFDOLGDG SDUD
la accin longitudinal de seguimiento o las lneas
programticas en general. Cada tanto, del inters
de un grupo o un laboratorio surge algn programa
localGHXQGHWHUPLQDGRVHUYLFLRRFHQWUR(VPH-
QHVWHU TXH WDOHVDFWLYLGDGHVYLEUHQ HQ FRQVRQDQFLD
con los intereses globales del sistema del SILOS,
por ejemplo la ciudad de Buenos Aires y, al mis-
mo tiempo, articulen con lneas maestras de progra-
PDVQDFLRQDOHVDFWLYLGDGHVWDGHOWRGRQHFHVDULDHQ
RUGHQ D UHFLELU GHVGH LQVWUXFWLYRV KDVWD LQVXPRV R
QDQFLDPLHQWR 7DOHV DFWLYLGDGHV VRQ LPSRVLEOHV
VLQHVWDYLVLyQolmpica o panptica. Por poner un
ejemplo concreto: se sabe que la enfermedad celaca
HVXQSUREOHPDLPSRUWDQWHHQVDOXGS~EOLFD\H[LVWH
SRU SDUWH GH ORV SURIHVLRQDOHV TXH YHQ HQ SULPHUD
576 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
instancia al paciente con sntomas compatibles, un
SDUDGyMLFRVXEUHJLVWURGHTXLHQHVHIHFWLYDPHQWHWLH-
nen la enfermedad y un sobrediagnstico de quienes
QR OD SDGHFHQ$ VX YH] VH VROLFLWDQ FRVWRVDV WpF-
QLFDVGHGLDJQyVWLFRPXFKDVYHFHVREVROHWDV\ODV
que no, quiz innecesarias. La puesta en marcha, en
el mbito de la ciudad de Buenos Aires, de un Pro-
grama de Salud Integral de Asistencia al Enfermo
&HOtDFRSXGROOHYDUDGHODQWHXQVLVWHPDGHFDSDFL-
HQHVWHVHQWLGRHOVLVWHPDS~EOLFRGHSURYLVLyQHVce-
rradoRIUHFHORTXHRIUHFH([LVWHQVLVWHPDVFRPR
HO1+6LQJOpVTXHOOHYDQODRIHUWDOLPLWDGDDORH[DV-
SHUDQWHSRUHMHPSORDWUDYpVGHODUJDVOLVWDVGHHV-
pera, que operan como un mecanismo racionador y
que, no obstante, son aceptadas por la poblacin. En
HVWHVHQWLGR\HQRWURVFRQWH[WRVKHPRVKDEODGRGH
los enamorados del programa, del presupuesto, del
bronce o de los recursos ilimitados del sistema, en
tacin orientado a los mdicos asistenciales de los
CeSAC, para parametrizar quines deben ser estu-
diados y con qu metodologa. Adems, el programa
OOHYDDGHODQWHODFRQIHFFLyQGHJXtDVGHGLDJQyVWLFR
y tratamiento y la creacin e implementacin de un
diferentes proporciones6HKDDVHJXUDGRODLQ-
clusin en la partida presupuestaria correspondien-
WH"ORFXDOHVVyORHOFRPLHQ]RGHOSUREOHPD\DTXH
despus la subejecucin presupuestaria ya que el
sistema parece ideado para evitar el gasto ser en
registro central de enfermos celacos. Coordina y de
alguna manera regula y pone orden, por otra parte,
DODDFWLYLGDGGHODV21*VYLQFXODGDVRLQWHUHVDGDV
en el tema siendo el de las ONGs un tema muy
FRPSOHMRTXHH[FHGHORTXHSXHGHFRQVLGHUDUVHHQ
estas pocas lneas, pero baste mencionar que junto a 
las desinteresadas y altruistas estn las interesadas
WHPSRUDOHQHOFDVRHQTXHHOSURJUDPDQRWHQJDQ
\ DXWRULWDULDV FDVL LQOWUDQWHV FRQ OR TXH HV PH-
QHVWHUXQDGHFXDGRWDPL]DMHGHODVPLVPDV)LQDO-
QDOVLVHFRQVLGHUDFRQFOXLGR
mente puede actuar como catalizador, moderador,
coordinador o consejero un poco de cada cosa en
ODVDFWLYLGDGHVYLQFXODGDVHQHVWDHQIHUPHGDGDOD
fabricacin de productos aptos para consumo por
parte de los celacos. Queda claro que, por mejor
JHQHUDOODUHJOD&yPRVHQDQFLDUiVLHOSURJUD-
PDVHFUHDHQXQSHUtRGRLQWHUSUHVXSXHVWDULR"(V
OtFLWR HFKDU PDQR D UHFXUVRV H[WUDRUGLQDULRV FRPR
las ya mencionadas horas acostadas para arrancar
XQSURJUDPD"
/DHYDOXDFLyQSXHGHVHU
o se encuentre en una etapa de desarrollo,
Debe considerarse especialmente la generacin y
QRPLQDFLyQ GH LQGLFDGRUHV SDUD OD HYDOXDFLyQ GHO
SURJUDPD XQR R PiV SRU FDGD REMHWLYR 5HFXHUGH
TXHODHYDOXDFLyQHVXQDVXHUWHGHLPDJHQHVSHFXODU
GHORVREMHWLYRV\ORVLQGLFDGRUHVODHVSHFXODUGHODV
TXH VH GHVHPSHxH XQ VHUYLFLR HQ OR LQGLYLGXDO OD DFWLYLGDGHV6LQRKD\UHVXOWDGRVQHWRVGLQHUDULRV
H[WHQVLyQ\SOpWRUDGHHVWDVDFWLYLGDGHVVXSHUDFXDO- ODHYDOXDFLyQGHEHVHUGHGHVHPSHxR/DHYDOXDFLyQ
quier emprendimiento aislado que no se base en debe considerar idealmente los siguientes aspectos:
ODLQWHJUDFLyQ\VXPDGHLQGLYLGXDOLGDGHVEDMRXQ
(YDOXDFLyQSDUDHOFXPSOLPLHQWRGHREMHWLYRV
paraguas institucional central que lo oriente y le d
(YDOXDFLyQGHDVSHFWRVGHODSUiFWLFDGHOHTXLSRDF-
peso poltico y tcnico. WLYLGDGHVUHDOL]DGDVPpWRGRVGHWUDEDMRXWLOL]DGRV
)LQDQFLDPLHQWRFyPRVHSLHQVDQDQFLDUHOSUR-
JUDPD"4XpUHFXUVRVXVDUi"/RVSURSLRV\HVWULF-
(YDOXDFLyQHQHOPDUFRHQTXHVHGHVDUUROOyHO3UR-
WRVGHOVLVWHPD"1RLQWHUIHULUiFRQRWUDVDFWLYLGD-
des asistenciales, inundandoDORVVHUYLFLRVQDOHV
RUJDQL]DFLyQGHOHTXLSRXWLOL]DFLyQGHUHFXUVRV
JUDPDUHODFLyQHQWUHHOSURJUDPD\HOFRQWH[WRUHDO
LQFRUSRUDFLyQGHRWURVVHFWRUHVGLFXOWDGHVIDFLOL-
R GH DSR\R FRQ LQQLGDG GH SHGLGRV DGLFLRQDOHV
TXHDOQDOWHUPLQDQMXJiQGROHHQFRQWUDDOSURJUD-
$OJ~QWLSRGHHYDOXDFLyQHFRQyPLFDGHFRVWREHQH-
PD"6ROLFLWDUiUHFXUVRH[WUDGHOVLVWHPDGHPRGR
ilimitado las llamadas horas SAME o acostadas"
WDGRUHV
FLRRFRVWRHIHFWLYLGDGFRPRODVHIHFWXDGDVSDUD
HVTXHPDV GH YDFXQDFLyQ R HQIHUPHGDG FDUGLRYDV-
2VyOREXVFDQDQFLDPLHQWRHQUHDOLGDG"GHOSUR-
SLRVLVWHPDGHODPDQHUDDQWHGLFKDRH[LVWHXQDHQ-
$VLPLVPRDOLQLFLRGHEHUtDKDEHUXQDHYDOXDFLyQex
WLGDGH[WHUQDTXHWUDWDGHvender recursos al sistema
pblico. Recuerde que siempre que sea posible el
FXODUHVDOWDPHQWHGHVHDEOH
ante, esto es, un estudio de necesidades para justi-
FDU OD LPSODQWDFLyQ GHO SURJUDPD VH VRODSD FRQ
dinero debe permanecer en el sistema, limitando la SXQWRVSUHYLRV
FRPSUDH[WHUQDGHLQVXPRVRGHUHFXUVRVKXPDQRV ,PSDFWRTXpFDPELRVHRSHUyHQODVDOXGDFRQVH-
contratando personal ms especializado o experto FXHQFLDGHOSURJUDPD"+D\XQJUXSRWUDWDGRGHRWUD
TXHHOTXHHOVLVWHPDSXHGHSURYHHULJQRUDQGRTXH PDQHUDVLQODLQWHUYHQFLyQSURJUDPiWLFD"


9pDVH$UDJHV\2UR]9/LQHDPLHQWRV(VWUDWpJLFRVHQOD'LUHFFLyQGH+RVSLWDOHV:RUNVKRS8&(6%XHQRV$LUHV

$FWLYLGDGHVGHGRFHQFLDGHDFWXDOL]DFLyQHQFXDO-
TXLHUQLYHOSUHRSRVJUDGRVLHPSUHTXHVHHQFXHQ-
tren ligadas al Programa
$FWLYLGDGHVGHLQYHVWLJDFLyQFRPRPtQLPRDFWL-
YLGDGHVHYDOXDWLYDVGHOSURSLRSURJUDPD
&ULWHULRVGHJDUDQWtDGHFDOLGDGLPSRUWDQWHGHOL-
near algunos a modo de ejemplo
14. Criterios bioticos: si procede, importante delinear
algunos a modo de ejemplo
3ODQGHH[WHQVLyQDFDGpPLFRFRPXQLFDFLRQDOSX-
blicaciones, presentaciones en congresos-jornadas,
as como en medios de comunicacin
0HQFLRQHORVHYHQWXDOHVSXQWRViUHDVGHLQWHUpV
$OFDQ]DHOSURJUDPDDODSREODFLyQREMHWLYRGHUH-
LQVXPRVRSREODFLyQREMHWLYRTXHVXSURJUDPDSXH-
GHFRPSDUWLUFRQRWURVWUDQVYHUVDOPHQWH\ODVDF-
6HOOHYDQDFDERORVHVIXHU]RVGHODLQWHUYHQFLyQWDO
ciones que podran interconectarlos.
17. Incluya aqu toda aclaracin o informacin de inte-
rs para el Programa, que no obstaculice la lectura,
en caso de estar incluido en el cuerpo principal del
PLVPR 3RU HMHPSOR DFODUDFLyQ VREUH QRUPDWLYDV
YLJHQWHV R OD SURSLD QRUPDWLYD GHWDOOHV GH HVWUXF-
WXUDSURSXHVWDPDUFRVOHJDOHVDQWHULRUHVDOGLVHxR
actual del programa, etc.
Direccin y responsabilidad
en la implementacin
Hay sobradas razones para que los responsables de la
GLUHFFLyQ GH XQ SURJUDPD UHTXLHUDQ VXSHUYLVDU VX LP-
plementacin y ejecucin. Por ejemplo, la gestin y
administracin de recursos humanos, la direccin de
DFWLYLGDGHVRHYLWDUHOXVRLQDSURSLDGRGHORVUHFXUVRV
\ RWUDV IRUPDV GH DFWXDFLyQ SRFR HFDFHV /RV QDQ-
FLDGRUHV \ JUXSRV LQWHUHVDGRV H[LJHQ HYLGHQFLD SDOSD-
EOHGHTXHORTXHVHHVWiLQYLUWLHQGRHQORVSURJUDPDV
VHMXVWLTXHGHVGHGLYHUVRVSXQWRVGHYLVWD(QPXFKRV
SURJUDPDVSDUWLFXODUPHQWHORVTXHUHVSRQGHQDLQYHU-
siones pblicas, el feedbackGHLQIRUPDFLyQHYDOXDWLYR
es una herramienta poderosa para documentar la efecti-
YLGDGRSHUDFLRQDOGHODRUJDQL]DFLyQTXHRIUHFHHOVHU-
YLFLRMXVWLFDUHOWUDEDMRGHORVSURIHVLRQDOHVVROLFLWDU
DSR\RVRQXHYRVUHFXUVRV\GHIHQGHUVXYDORUIUHQWHD
ODVDFWXDFLRQHVTXHOOHYDQDFDERRWUDVRUJDQL]DFLRQHV
20. Planicacin y programacin sanitarias 577
plantillas profesionales estn presionadas por grupos
SROtWLFRV R WLHQHQ REMHWLYRV SURSLRV GLItFLOPHQWH FRP-
patibles con el programa14; en algunos casos no tienen
PRWLYDFLyQRVLPSOHPHQWHQRVDEHQFyPRUHDOL]DUVXV
WDUHDVHQRWURVODLQDFLyQRODHVWLPDFLyQHUUyQHDGHO
SUHVXSXHVWROOHYDQDTXHODSODQWLOODPRGLTXHVXVHV-
IXHU]RV7DPELpQKD\HMHPSORVHQORVTXHQRH[LVWHXQ
nmero adecuado de participantes, no estn bien identi-
FDGRVRVLPSOHPHQWHQRFRRSHUDQFRQHOSURJUDPD(O
seguimiento de los programas puede alertar de estos y
RWURVSUREOHPDVSURSRUFLRQDQGRXQDYDORUDFLyQVLVWH-
mtica de las siguientes cuestiones:
IHUHQFLD"
\ FRPR IXHURQ HVSHFLFDGRV HQ HO GLVHxR GHO SUR-
JUDPD"
Valoracin de la utilidad del programa
Es crtico conocer el grado en que un programa produ-
FHUHVXOWDGRVGHVHDGRV\FXiOHVKDQVLGRORVEHQHFLRV
HQ UHODFLyQ D VXV FRVWRV (O SULPHU SXQWR VH UHHUH D
OD HFDFLD GHO SURJUDPD \ HO VHJXQGR D VX HFLHQFLD
/DHFLHQFLDVHYDORUDDVXYH]DWUDYpVGHORVDQiOL-
VLVFRVWREHQHFLR\FRVWRHIHFWLYLGDGTXHFRQVWLWX\HQ
conjuntamente la utilidad del programa. A menos que
los resultados o la repercusin de un programa sea de-
mostrable, es difcil defender su implementacin y con-
WLQXDFLyQ$GHPiV KD\ TXH FRQWUDVWDU OD HFDFLD FRQ
ORVFRVWRVHVGHFLUKD\TXHYHUVLH[LVWHXQHTXLOLEULR
HQWUHHOQLYHOGHEHQHFLRDOFDQ]DGR\HOFRVWRSDJDGR
por ello. La estimacin de los resultados en relacin a
ORVFRVWRVSXHGHVHUHQJDxRVD\FRQWURYHUWLGDGHELGRD
que requiere con frecuencia realizar asunciones sobre el
YDORUPRQHWDULRGHODVDFWLYLGDGHVUHODFLRQDGDVFRQHO
SURJUDPD \ HO YDORU PRQHWDULR GH ORV EHQHFLRV PX\
SUREOHPiWLFDVFXDQGRVHTXLHUHWUDGXFLUHQGLQHURHOYD-
ORUGHODVDOXGSVLFROyJLFDRGHODYLGDKXPDQDVHJ~Q
hemos considerado en detalle pginas atrs.
/D HYDOXDFLyQ GH OD HFDFLD PLGH HO JUDGR HQ TXH
un programa causa un cambio en la direccin deseada.
(OFRQFHSWRLPSOLFDODGHQLFLyQGHXQFRQMXQWRGHRE-
en el mismo sector social del programa. No hay forma
GHFRPSUREDUODHFDFLDGHXQSURJUDPDDPHQRVTXH
VHKD\DOOHYDGRDHIHFWRHQODIRUPDDGHFXDGDSUR\HF-
WDGD HQ HO GLVHxR \ SODQLFDFLyQ RULJLQDO (Q DOJXQDV
RFDVLRQHVQRHVWiGLVSRQLEOHHOSHUVRQDORWUDVYHFHVODV
MHWLYRVItVLFRVFRQGXFWXDOHVFRPXQLWDULRVHWFHVSH-
FLFDGRV\GHQLGRVRSHUDFLRQDOPHQWH\ODGHQLFLyQ
GHXQFRQMXQWRGHFULWHULRVGHp[LWR3DUDUHDOL]DUODHO
HYDOXDGRUQHFHVLWDXQSODQGHUHFRJLGDGHGDWRVTXHSHU-
PLWDGHPRVWUDUTXHORVFDPELRVREVHUYDGRVVRQIXQFLyQ

7DPSRFRGHEHROYLGDUVHTXHPXFKDVYHFHVHOSURJUDPDYLHQHDIXQFLRQDUFRPRXQparcheGHDOJ~QGpFLWHQORVVHUYLFLRV
14

3RUHMHPSORVLWRGRVORVVHUYLFLRVGHWRFRJLQHFRORJtDIXQFLRQDVHQDGHFXDGDPHQWHVHUtDQHFHVDULDODH[LVWHQFLDGHXQRRPiV
SURJUDPDVHVSHFtFRVGHSUHYHQFLyQGHOFiQFHUJHQLWRPDPDULR"2HVWDDFWLYLGDGLUtDGHVX\RHQHODFFLRQDUHFLHQWHGHORV
VHUYLFLRV"
578 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

GHODVDFWLYLGDGHVUHDOL]DGDVHQHOSURJUDPD\TXHHV- %DOOHVWHURV(QHVWHVHQWLGRYDOHORVHQWDGR

WRVFDPELRVQRSXHGHQH[SOLFDUVHGHRWURPRGRGXGD por Parsons citado prrafos atrs.
TXH PXFKDV YHFHV QR VH SXHGH GLVLSDU SRU FRPSOHWR 6HJ~Q1LFRODXHOUHVSRQVDEOHSROtWLFR\HO
/DVHVWUDWHJLDVEiVLFDVGHDQiOLVLVVRQORVH[SHULPHQWRV DJHQWHWpFQLFRKDQGHGDUUHVSXHVWDDXQFRQMXQWRGH
DOHDWRUL]DGRV H[SHULPHQWRV QR DOHDWRUL]DGRV HVWXGLRV SUREOHPDVHQORVTXHODIURQWHUDHQWUHWpFQLFR\SR-
FXDVL H[SHULPHQWDOHV \ RWURV VHJ~Q KHPRV FRQVLGHUD- OtWLFRQRHVFODUDGDGRVORVULHVJRVGHvacoSRUTXH
GRFRQDQWHULRULGDG/DVHYDOXDFLRQHVGHODHFDFLDVRQ KD\ SDSHOHV TXH QDGLH DVXPH confusin SRUTXH
esenciales si se desea comparar diferentes programas KD\SDSHOHVTXHVRQDVXPLGRVGHIRUPDFRQFXUUHQWH
RFRPSUREDUODXWLOLGDGGHQXHYRVHVIXHU]RVSDUDPH- SRUXQSROtWLFR\XQWpFQLFR\GHcaosSRUTXHKD\
jorar un problema comunitario particular. Por el con- SDSHOHVTXHVRQDVXPLGRVSRUPiVGHXQSROtWLFRR
WUDULR OD HYDOXDFLyQ GH OD HFLHQFLD HV GHPDQGDGD D por ms de un tcnico)3RUHVWHPRWLYRSURSRQHSDUWLU
consecuencia de la escasez creciente de recursos para GHXQFRQWH[WRGHWUDEDMRDFRUGDGRHQWUHODVSDUWHVSR-
ORVSURJUDPDV/DVLQWHUYHQFLRQHVFRPSLWHQHQGHWHUPL- OtWLFD\WpFQLFDTXHVLUYDGHPDUFRGHUHIHUHQFLD5H-
QDGRVIRURVDVRFLDFLRQHVIXQGDFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHV curdese, adems, lo comentado en el Captulo 4 sobre
\DYDULRVQLYHOHVHQODVDJHQFLDVJXEHUQDPHQWDOHV(Q las ideas de Matus en relacin al procesamiento tecnico-
RFDVLRQHV OD HOHFFLyQ HQWUH GRV DOWHUQDWLYDV GH DFWXD- poltico de los problemas, ya que ... por su naturaleza,
FLyQWLHQHTXHYHUFRQODFXHVWLyQHFRQyPLFDHQIXQ- cualquier problema social tiene un contenido transde-
FLyQGHTXHSURGX]FDQORVVXFLHQWHVEHQHFLRVFRQXQ partamental... que obliga al anlisis de causas y efectos
costo razonable como para otorgarles una determinada entre los departamentos de las ciencias. Es el caso ms
ayuda econmica. Las principales cuestiones sobre la comn de las relaciones entre la poltica y la economa...
YDORUDFLyQGHODXWLOLGDGGHOSURJUDPDVRQ el economista que formula polticas econmicas y el

6HPXHVWUDHOSURJUDPDHIHFWLYRHQORJUDUVXVPH- mdico que hace polticas de salud en el mbito pblico,
WDVXREMHWLYRVSUHWHQGLGRV" FRQVXIRUPDFLyQHQIDFXOWDGHVXQLYHUVLWDULDVYHUWLFDOHV

3XHGHQH[SOLFDUVHORVUHVXOWDGRVGHOSURJUDPDSRU parecen estar en su campo de competencia... pero no es
DOJ~QSURFHVRDOWHUQDWLYRQRLQFOXLGRRSUHYLVWRHQ as... slo tienen competencia para realizar una prctica
GLFKRSURJUDPD" profesional intradepartamental. No tienen la formacin

7LHQHHOSURJUDPDHIHFWRVTXHQRVHSODQLFDURQ" necesaria para ejercer la prctica social horizontal. Sa-

 &XiOHV VRQ ORV FRVWRV GH HQWUHJD GH ORV VHUYLFLRV bemos que un problema de salud no es nicamente un
\EHQHFLRVGHORVSURJUDPDVTXHVHRWRUJDQDORV problema de medicina, sino que al mismo tiempo es
SDUWLFLSDQWHV" SROtWLFR HFRQyPLFR RUJDQL]DWLYR HFROyJLFR HWF 6LQ

+DFHHOSURJUDPDXQXVRHFLHQWHGHORVUHFXUVRV embargo, actuamos como si el sentido comn pudiese
HQFRPSDUDFLyQFRQORVXVRVDOWHUQDWLYRVGHORVPLV- procesar esas interacciones intradepartamentales. Las
PRV"HVWRHVHOFRVWRGHRSRUWXQLGDGGHOSURJUD- dirigencias polticas no reconocen su baja capacidad
PD
Incidencia de la poltica en la evaluacin
Es indudable que hay programas polticamente legiti-
GH JRELHUQR VH DXWRFDOLFDQ GH FDSDFHV SRUTXH QR
VDEHQTXHQRVDEHQHVWHQRHVVyORXQGLYRUFLRFDX-
VDGRSRULQWHUHVHVHQFRQWUDGRV\FDUHQFLDGHYROXQWDG
Es tambin el producto de un abismo entre la poltica y
las ciencias sociales, entre la prctica y la teora... los
mados&RRN\RWURVQRFRQLQGHSHQGHQFLDGHO
pas o regin que se considere, de la misma forma que,
FRPR GLFH )HUQiQGH]%DOOHVWHURV OD HYDOXDFLyQ GH
SURJUDPDVHPHUJHFRPRXQiPELWRGHLQYHVWLJDFLyQ\
teorizacin dentro de las ciencias sociales inseparable-
mente ligado a la actuacin poltica, por lo que no tiene
nada de particular que una de las principales polmi-
cas se haya centrado en si se trata, esencialmente, de un
iPELWRFLHQWtFRRGHXQDDFFLyQSROtWLFD)HUQiQGH]
problemas de la prctica no se parecen a los problemas
de las ciencias... no coinciden con los departamentos y
ODVIDFXOWDGHVGHODVXQLYHUVLGDGHVHOSROtWLFRSUiFWLFR
no procesa tecnopolticamente los problemas sociales...
trabaja directamente con soluciones...
*UDQSDUWHGHORVSURJUDPDVRLQWHUYHQFLRQHVHQWH-
mas tales como, por ejemplo, la salud mental, la asisten-
cia social, la educacin o los planes de desarrollo son
GLVHxDGRVSDUWLHQGRGHXQRVREMHWLYRVSODQWHDGRVHQORV


Diramos nosotros que, en nuestro medio, casi todos los programas deben estar polticamente legitimados, algunos slo son
YLDEOHVSROtWLFDPHQWH\RSHUDQGHIRUPDDXWyQRPDGLYRUFLDGRVGHOFRQWH[WRWpFQLFRHVWRHVSRUFRPSOHWRDFRQWUDULRGHORHV-
WLSXODGRSRUODWHRUtDQRHVHOWpFQLFRVLQRHOSROtWLFRHOTXHGHQHODXWLOLGDGGHXQSURJUDPDHQDUHQDVWpFQLFDVOROOHYDDFDER
FRQVLJXHTXHVHYRWHXQDOH\SDUDVXFUHDFLyQ\KDVWDORQDQFLD
 20. Planicacin y programacin sanitarias 579

OBJETIVOS (EL PARA QU) Cunto es mucho

Componente A o poco?
Magnitud del problema Imposible decidir
slo con esta escala.
a cunto afecta?
Puede ser lo que
uno quiere
Cuestin +

S A
poltica Puede definirse Si son pocos

IO N
IC ER
fundamental de varias maneras. Compo B: severidad del pero los afecta

RV XT
Puede apoyarse en

SE A E
problema cunto desastrosamente

DE PR
datos objetivos y tambin estara justificando
M los afecta? Tasas mort.
en estimaciones
CO
el programa?
OBJETIVO morbi. incap
subjetivas (carga PE PKU 10/100 MIL
ESPECFICO social o meditica) asociados al problema No es
economicamente
PARTIDAS factible por lo tanto
PROPIAS x su viabilidad
es nula
RECURSOS Componente C:
DEL SISTEMA

O
Resolubilidad del Pertinencia

CA IC
HORAS SAME
TI LT
problema
MDULOS I O Factibilidad
ED P

econmica
M IN

META x
ES

Aceptabilidad
PR

Componente D:
RRHH Factibilidad del Disponibilidad de
de el fic am ha l
ta ue d ogr uc de
cu pr it e a s
programa PEARL (si-no) recursos
tra os q un pr e m rse

ir. ra s
br og n lo
ic e u qu da

a
m
Legalidad
rv nd es e ui
se co c d c
es ve cho que
(EL CMO SE PAGA)

ACTIVIDADES
FINANCIACIN

he ay
H

(EL QU Y CMO)
i

SADSDAD

PHAS PHAS PHAS PHAS PHAS

E1 E2 E3 E4 E5
DEPT1
MEDS DEPT2
DESC DEPT3
INSUMOS DEPT4
FOLLET DEPT5
PRENSA DEPT6
La DGASPC GRILLA DE
no tiene funcin ACTIVIDADES
docente
La evaluacin del impacto real es un asunto
La evaluacin de
relacionado basicamente a valores, no a hechos.
impacto es una actividad EVALUACIN
(EL QU Y CMO SE HIZO Qu cambio se produjo
metida hasta las rodillas
ESTR-PROC Y CMO RESULTO) en la salud a resultas
en un mar de creencias, GRUPO BAJO
RES del programa?
Dos o + alternativas?

valores ideologa PROGRAMA

y poltica partidaria. Ev P Ev P
Y si el grupo bajo
Alcanz COSTO BENEFICIO
INDICADORES programa va mejor que el
IMPACTO

objetivos? grupo control slo porque

Ev P Ev C le inyectan recursos?
Para quines
funcion mejor?
Costos y consecuencias? GRUPO
CONTROL
r s os ci e tic o va e ral
ue e n ba da i u im rs :
po (l bla on m ad e e ars ne
up qu n de o s el lua as
st o jo to no pa e

El problema
lo c ro de l o
po disp gra tivid ued nte ge

o ac p s s ct

central es que la
s d e gr l o
o c p la a

PROBLEMAS
pr fe o e p lem

gente se resiste
es die am a

ESTR-PROC-RES
co ron a

TI E O ES
la cmued rob

a ser evaluada.
L BR O S ON
).

CA T N
p El p

ce

PO SO ER ACI

Cmo mejor la salud

S OD
no

CO Y P U
TI ES AS AL

a resultas del programa?

I TIL ST EV
ED VI S

CUASI
M N CTI LA

ANTES DESPUS
e

BI U E

EXPERIMENTO
M OD E D
TA PR ES
ID
CU

ES COSTO
Cmo era antes y cmo es ahora?
EFECTIVO?
Y qu es antes?
Cmo sabe razonablemente que los CUNTO VALEN ES SOSTENIBLE?
cambios se debieron al programa? LOS BIENES DE MRITO?
No puede haber otros factores
involucrados?

Figura 20.14: Sinopsis programtica

580 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

programas polticos y referidos a ideologas concretas &RQ TXp" Recursos materiales y econmicos.
)HUQiQGH]%DOOHVWHURV  R DO PHQRV HO SROtWLFR Instalaciones e instrumental, por una parte, y presupues-
KDEUiLQWHUYHQLGRHQVXSULRUL]DFLyQ1LFRODXHQ
la asignatura de recursos, aunque aqu no interese desde
el abordaje metodolgico al que nos dirigimos, ya que
HOSURFHVRFLHQWtFRTXHLPSOLFDODHYDOXDFLyQFRUUHV-
SRQGHDOHYDOXDGRUSURIHVLRQDO\QRHYLGHQWHPHQWHDO
poltico.16(VGHFLUXQDYH]HVWDEOHFLGDVODVSULRULGDGHV
usualmente de orden poltico, habr que preocuparse
por implementar, de la forma ms rigurosa posible, el
SURFHVRHYDOXDWLYR
Adems de lo sentado, considrese los usos alter-
WR\QDQFLDFLyQSRURWUDGLIHUHQFLDQGRHQWUHUHFXUVRV
disponibles, necesarios y deseables.
8QD YH] FRQWHVWDGRV HVWRV LQWHUURJDQWHV SRU SDUWH
de los especialistas y profesionales de apoyo, la ela-
boracin del proyecto consistir en ordenar toda la in-
formacin y las decisiones disponibles, conforme a un
esquema lgico y una secuencia temporal pero, espe-
cialmente, con una muy estudiada delimitacin y je-
rarquizacin, en su caso de las acciones del programa.
nativosGHODHYDOXDFLyQVHJ~QVHxDOD9HUGXQJ
los usos polticos, a saber, la legitimacin del progra-
PDHQODTXHORVSROtWLFRVHQFDUJDQXQDHYDOXDFLyQSDUD
MXVWLFDU GHFLVLRQHV TXH \D KDQ VLGR WRPDGDV OR TXH
6WXIHEHDP\:HEVWHUOODPDQpseudoevaluacin YpDVH
6WXIHEHDP:HEVWHU et al., 1980) y, en segundo lugar,
ODHYDOXDFLyQtctica, en la que esta se encarga con el
PHUR\HVSXULRQGHJDQDUWLHPSRDODKRUDGHWRPDU
ODVGHFLVLRQHVQDOHV17
Acotacin y contextualizacin
8QDYH]GHOLPLWDGRVORVREMHWLYRV\DQDOL]DGDV\HVSH-
Administracin estratgica
Por ltimo, debe considerarse el proceso de adminis-
tracin estratgicaHQVDOXGGHQLGRFRPRuna forma
de relacionar los problemas y necesidades en salud de
ORVFRQMXQWRVVRFLDOHVTXHYLYHQHQHVSDFLRVJHRJUi-
cos delimitados con los conocimientos y recursos, insti-
tucionales y comunitarios, de tal modo que sea posible
GHQLU SULRULGDGHV FRQVLGHUDU DOWHUQDWLYDV UHDOHV GH
accin, asignar recursos y conducir el proceso hasta la
resolucin o control del problema. Este proceso puede
FLFDGDV ODV DFFLRQHV PiV FRQYHQLHQWHV HV QHFHVDULR VHU PDFUR XQ VLVWHPD ORFDO GH VDOXG SRU HMHPSOR R
FRPSOHWDUODSUHYLVLyQVREUHXQDVHULHGHFXHVWLRQHVTXH PLFUR XQD LQVWLWXFLyQ GH VDOXG KRVSLWDOHV FHQWURV GH
se plantean a continuacin, adoptando la secuencia de VDOXGHWF
XQRUGHQFRORTXLDOSDUDMDULGHDV Las funciones que caracterizan a la administracin
4Xp" Naturaleza1HFHVLGDGSUHYLDPHQWHHYD- estratgica son la conduccin, la programacin y la
luada que da lugar a la idea central del programa. gerencia. Aunque la programacin puede ser conside-
3RU TXp" Fundamentacin. Marco terico en rada como parte integrante de la funcin de conduccin
TXHVHEDVDODSURSXHVWDLQWHUYHQWLYD\FULWHULRVEiVLFRV
de estrategia.
3DUDTXp" Objetivo([SHFWDWLYDTXHVHSUHWHQGH
FXPSOLU\TXHVLJQLFDUtDXQDUHGXFFLyQRHOLPLQDFLyQ
GHODSUHYDOHQFLDGHOSUREOHPD
&XiQWR" Metas &ULWHULR FXDQWLFDGRU GHO RE-
MHWLYRFXiQWRVHTXLHUHDOFDQ]DUGHFDGDXQR\GHTXp
RODGHJHUHQFLDVHJ~QHOHQIRTXHHOHJLGRVHSUHHUH
destacarla por la importancia singular que adquiere al
ser el momento en que se articula la formulacin polti-
ca (conduccin) con la prctica (gerencia). Asimismo,
HVWDV IXQFLRQHV VH GHVHPSHxDQ D OR ODUJR GHO SURFHVR
DGPLQLVWUDWLYR VLQ VROXFLyQ GH FRQWLQXLGDG QR VLHQGR
SRVLEOHODLGHQWLFDFLyQGHVHFXHQFLDVQHFHVDULDVHQWUH
FDOLGDG
'yQGH" Localizacin. Cobertura espacial o geo-
JUiFD
&yPR" Metodologa'LVHxRTXHVHYDDGHVD-
rrollar y tcnicas de recogida de informacin.
&XiQGR" &DOHQGDUL]DFLyQ 3ODQLFDFLyQ VLQ-
FUyQLFD\GLDFUyQLFDGHODVDFWLYLGDGHVSUHYLVWDV
4XLpQHV"Recursos humanos1LYHOGHSURIHVLR-
QDOL]DFLyQUHTXHULGRDPSOLWXGGHOFROHFWLYR\UHVSRQVD-
bilidades que asumen.
16
$XQTXHHVWHFODUDPHQWHLQYDGHHVWDVMXULVGLFFLRQHV
17
El llamado dilema de las comisionesHQRWURVFRQWH[WRVHVWRHVQRPEUDUXQDFRPLVLyQSDUDJDQDUWLHPSR\TXHQDGDVHDYH-
ellas.
)XQFLyQGHFRQGXFFLyQ
 (VHOHMHFHQWUDO\GLVWLQWLYRGHOHQIRTXHHVWUDWpJL-
co, y se la entiende como la capacidad de promover
consenso, concertar intereses y articular esfuerzos
FRQODQDOLGDGGHDOFDQ]DUXQRRPiVREMHWLYRVHV-
tablecidos. En su ejercicio predominan los aspectos
de toma de decisiones, adquiriendo, por lo tanto, ca-
ractersticas ms acentuadamente polticas. El con-
ULJHSLpQVHVHSRUHMHPSORHQODIDPRVD&RPLVLyQ:DUUHQHQFDUJDGDGHLQYHVWLJDUHODVHVLQDWRGH-).
 20. Planicacin y programacin sanitarias 581

GXFWRUDOGHFLUGH*DQGXJOLD3LURYDQRHVHOTXH 6HOHFFLyQGHODWHFQRORJtDPiVDGHFXDGDGHDFXHUGR
tiene el poder de poder poder. FRQFULWHULRVGHGLVSRQLELOLGDGYLDELOLGDGIDFWLELOL-
Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos, re- GDGFRVWRVHFDFLD\DFHSWDELOLGDG
lacionados con la posibilidad de adoptar decisiones  'HQLFLyQ GH SURJUDPDV \ VXESURJUDPDV SURFHVR
HFDFHV\RSRUWXQDV GH QHJRFLDFLyQ FRQ DGMXGLFDFLyQ GH SUREOHPDV \
 /D H[LVWHQFLD GH GLYHUVDV YHUGDGHV FRQ RSFLRQHV
mltiples para el tratamiento de los problemas. La
LQFHUWLGXPEUH HO FRQLFWR OD IUDJPHQWDFLyQ OD
dependencia y la complejidad son caractersticas
LQKHUHQWHVDORVSURFHVRVGHVDOXGS~EOLFD/DH[L-
bilidad en las soluciones, el monitoreo de la coyun-
WXUDDQiOLVLVFRQWLQXRGHOLPSDFWRTXHODFR\XQWXUD
tiene sobre la marcha del proceso en la direccin de-
VHDGDVREUHODHFDFLD\YDOLGH]GHODVHVWUDWHJLDV
VHOHFFLRQDGDV\VREUHODYLDELOLGDG\IDFWLELOLGDGGH
grupos de poblacin al efector elegido
'HWHUPLQDFLyQGHODFDQWLGDGGHDFWLYLGDGHVDSDUWLU
de la aplicacin de normas para cada tipo de recurso
'HWHUPLQDFLyQHQFDGDXQDGHODVXQLGDGHVGHVHUYL-
cio de los recursos requeridos y los disponibles y las
diferentes opciones para las prioridades
 5HDMXVWH GH ODV SURSXHVWDV SUHOLPLQDUHV \ SUHSDUD-
FLyQGHODVGHQLWLYDV
(ODERUDFLyQGHOSUHVXSXHVWRUHODFLyQFRQORVIRQGRV
GLVSRQLEOHVHVWXGLRVGHFRVWRVDFWLYLGDGHVDOWHUQD-
ODVSURSXHVWDVHQHOPHGLDQR\ODUJRSOD]R\HOED-
lance permanente entre lo deseado y lo posible, son
rasgos tpicos de la funcin de conduccin.
 /D FRQVLGHUDFLyQ GH ORV FRQWH[WRV VRFLDO SROtWLFR
econmico y cultural, tanto en la consideracin de
problemas como de soluciones
/DFRQVLGHUDFLyQ\UHFRQRFLPLHQWRGHORVHOHPHQWRV
FRQVWLWXWLYRVGHOXVR\GLVWULEXFLyQGHOSRGHUSROtWL-
FRDGPLQLVWUDWLYR\WpFQLFR
/DUHODFLyQSHUPDQHQWHGHODVDFFLRQHVGHFRUWRFRQ
las de mediano y largo plazo.
/DFUHDFLyQGHFRQVHQVRFRQFHUWDFLyQ\QHJRFLDFLyQ
SDUDJHQHUDUODYLDELOLGDGGHODVSURSXHVWDV
$\XGDU D FUHDU ODV FRQGLFLRQHV QHFHVDULDV SDUD XQD
amplia participacin de todos los actores y conjun-
WRVVRFLDOHVLQYROXFUDGRV
5HODFLRQDU\HYDOXDUORVDVSHFWRVQRUPDWLYRV\HVWUD-
tgicos, de manera que no se contraponga el presen-
te posible con el futuro deseado.
)XQFLyQGHSURJUDPDFLyQ
 &RPSUHQGHODVDFWLYLGDGHVTXHWLHQHQFRPRQDOLGDG
SUHYHU ORV FXUVRV GH DFFLyQ TXH VHUiQ VHJXLGRV (V
un instrumento que ayuda en la toma de decisiones,
JDUDQWL]DODHFLHQFLDHQHOXVRGHORVUHFXUVRV\WDP-
bin, facilita los procesos de negociacin y participa-
cin social, dentro del marco de referencia estableci-
do por las polticas y estrategias nacionales.
 (VWDV DFWLYLGDGHV SXHGHQ VHU FRQVLGHUDGDV GHO VL-
guiente modo:
 ,GHQWLFDFLyQ GH ORV SUREOHPDV GH VDOXG \ SULPHUD
H[SOLFDFLyQLQLFLDO
9DOLGDFLyQ\SULPHUOLVWDGRGHSULRULGDGHV
'HWHUPLQDFLyQGHODVSHUVRQDVFRVDVRVLWXDFLRQHVHQ
las que puede presentarse el fenmeno o los problemas
,GHQWLFDFLyQGHORVFRQRFLPLHQWRVGLVSRQLEOHVSDUD
GDU VROXFLyQ D ORV SUREOHPDV LGHQWLFDGRV VDOXG
WLYDV
 1HJRFLDFLyQ SUHVXSXHVWDULD QXHYDV IXHQWHV GH -
nanciamiento, consolidacin del presupuesto dispo-
QLEOHDSUREDFLyQQDOGHDFFLRQHV
(MHFXFLyQ\DMXVWHSHUPDQHQWHGHODSURJUDPDFLyQ
'HWHUPLQDFLyQGHODVIRUPDVGHVXSHUYLVLyQFRQWURO
\ HYDOXDFLyQ &RQWURO GH JHVWLyQ HVTXHPD SDUD OD
rendicin de cuentas
6HJXLPLHQWRGHODHMHFXFLyQUHYLVLyQGHODH[SOLFD-
cin inicial y del diagnstico de situacin, determi-
QDFLyQSRVLEOHGHXQQXHYRRUGHQGHSULRULGDGHV
)XQFLyQGHJHUHQFLD
 (VODDFWLYLGDGGHVDUUROODGDSRUWRGRVORVLQWHJUDQWHV
GHXQVLVWHPDGHVDOXGFRQODQDOLGDGGHRUJDQL]DU
y coordinar los recursos que disponen para la ejecu-
FLyQHFD]\HFLHQWHGHODVDFWLYLGDGHVDWLQHQWHV
FRQVXVUHVSRQVDELOLGDGHV\FRPSHWHQFLDVHVSHFt-
FDV(QHOFRQWH[WRPLFURVHODGHQHFRPRel cam-
po de intervencin especializado de los administra-
dores o gerentes, es decir, de aquellas personas que
dentro de la organizacin tienen la responsabilidad
de orientar y controlar su comportamiento. Son los
que tienen la responsabilidad de asignar funciones,
orientar sobre el modo de ejecutarlas y evaluar los
resultados.
 /DJHUHQFLDHQWHQGLGDFRPRDFWLYLGDGSURSLDGHORV
gerentes o administradores, comprende la accin
TXH KDFH YLDEOH \ IDFWLEOH HO PHMRU XVR GH ORV UH-
FXUVRVSDUDHOORJURGHORVREMHWLYRVVRFLDOHVSHUVH-
guidos, mediante un proceso continuo de toma de
GHFLVLRQHVTXHVHIXQGDPHQWDHQODGHQLFLyQ\DQi-
lisis de problemas y en la asignacin de los corres-
pondientes recursos para la solucin, de manera que
HVDVGHFLVLRQHVVHFRQYLHUWDQHQDFFLRQHVHIHFWLYDV
 /DIXQFLyQDGPLQLVWUDWLYDTXHFRQOOHYDODJHUHQFLD
OHMRVGHVHUHTXLYDOHQWHDOPDQHMRUXWLQDULR\FDUHQWH
S~EOLFDEDVDGDHQODPHMRUHYLGHQFLDGLVSRQLEOH de imaginacin de las cosas y de las personas cosi-
 582

INTERVENCIN Primaria Secundaria Terciaria

(diagnosis/prevencin) (actividades/tratamiento) (mejora/perfeccionamiento)

Cantn, 2003)
Teora causal Teora causal Teora causal
TEORIZACIN del problema del problema de los efectos

Precondiciones Decisin Variable V. intervinientes Variable Consecuencias Decisin

a1 poltica independiente b1 dependiente c1 poltica
a2 b2 c2
INVESTIGACIN Antecedentes Problema Planificacin Programa b3 Efectos Impactos Usos de los
b4 resultados
a3 c3
an bn cn

Evaluacin de Evaluacin de Evaluacin de Evaluacin de Evaluacin de Evaluacin de

EVALUACIN contexto entrada proceso resultados impacto comparativa
(Ev. de necesidades) (Ev. de la evaluabilidad) Evaluacin intermedia

Evaluacin Evaluacin Evaluacin Evaluacin poltica

Retroalimentacin formativa sumativa sumativa o administrativa

ACTIVIDADES Estudio de la satisfaccin
de usuarios
Anlisis de condiciones
(fsicas, econmicas, etc.)
Anlisis de la operativizacin Anlisis de la Anlisis de la eficacia Anlisis de efectos ms Contrastes en trminos
de objetivos implementacin (respecto de objetivos) all de resultados de costes, beneficios,
(poblacin general y tiempo, utilidad, etc.
Cobertura en la teora Anlisis de variables Anlisis de la efectividad
no destinataria)
e investigacin previa intervinientes (efectos deseados y
Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

no deseados)
Identificacin de audiencias Anlisis de la base Anlisis de submetas Anlisis de la eficiencia
lgica del programa (coste/beneficio,
Identificacin del problema coste/efectividad,
(causas) coste/utilidad)
METODOLOGA Cuestionario Grupo asesor Observacin Experimentacin social Estudios correlacionales Fuentes documentales
Entrevista Paneles de expertos Entrevistas Cuasi experimentacin Anlisis de indicadores Estudio de casos
Tcnicas grupales (Delphi) Anlisis de documentos: Cuestionarios Comparacin estndares Fuentes documentales Datos de archivo
Definicin de problemas guas, reglamentaciones Juicios de clientes Anlisis de indicadores o de archivo
sociales Ensayos piloto Anlisis cualitativos Anlisis cuantitativos Anlisis cuantitativos
o cualitativos

Figura 20.15: Proceso de intervencin y evaluacin sistemtica (tomada de Rebolloso, Fernndez-Ramrez y

 20. Planicacin y programacin sanitarias 583

FDGDV, es un elemento esencial para el logro de los  3RU~OWLPRHVFRQYHQLHQWHHQXPHUDUDOJXQDVUHFR-

REMHWLYRVSHUVHJXLGRVVLHPSUH\FXDQGRVHDGPLWD PHQGDFLRQHVSDUDFRQVHJXLUODH[LELOLGDGGHODRU-
VDOLU GH ORV HVWUHFKRV PiUJHQHV GHQLGRV SRU DQWL- JDQL]DFLyQVDQLWDULD236
JXDV FXOWXUDV RUJDQL]DFLRQDOHV UHIHULPRV DO DOXP-
5HHVWUXFWXUDUVyORHQIXQFLyQGHREMHWLYRV\HVWUD-
QRDOFDStWXORGHLQVWLWXFLRQHVGHVDOXG\WRPDUORV
FDPLQRVDELHUWRVSRUODVQXHYDVFRQFHSFLRQHVGHOD
gerencia estratgica. La comunicacin, la adapta-
FLyQODFRQFHUWDFLyQODGHFLVLyQODFUHDWLYLGDGOD
(YLWDUODH[LVWHQFLDGHQXPHURVRVQLYHOHVMHUiUTXL-
H[LELOLGDG \ DVXPLUVH FRPR XQ entrepreneur son
ORVHMHVIXQGDPHQWDOHVGHODDFWLYLGDGGHOJHUHQWHHQ
la actualidad, a diferencia del antiguo orden, unifor-
PLGDG\H[LVWHQFLDGHXQDUDFLRQDOLGDGVXSHULRU
 /DQXHYDJHUHQFLDXWLOL]DORVVLJXLHQWHVFRQFHSWRV ORVUHVSRQVDEOHVSRUORVQHV
2UJDQL]DFLyQFRQEDVHHQXQequipo de trabajo, de-
MDQGRGHODGRODHVSHFLFDFLyQEXURFUiWLFDGHODVWD-
UHDV\GHQLHQGRSULPHURFDSDFLGDGHV\KDELOLGDGHV
y luego estructura por tareas.
$FHSWDUXQDUD]RQDEOHVXSHUSRVLFLyQGHDFWLYLGDGHV
 2UJDQL]DFLyQ descentralizada y modular; autno-
(YLWDUODVJUDQGHVOtQHDVGHPDQGRTXHVLUYHQSDUD
PD UHGXQGDQWH FDGD VHFWRU GHVHPSHxD VXV WDUHDV
con autonoma funcional, eliminando las grandes
tegias
* Colocar la decisin lo ms cerca posible del lugar
de la accin
FRVYHUWLFDOHV
* Disminuir al mnimo el nmero de jefaturas inter-
medias
* Atribuir mayor poder de decisin sobre los medios a
* Buscar la coherencia del sistema por medio de los
REMHWLYRV\QRPHGLDQWHODHVWUXFWXUDGHSRGHU\DX-
toridad
las grandes decisiones, pero son obstculos para las
decisiones diarias
XQLGDGHV GH FRQWURO EXURFUiWLFR GLIHUHQFLDGD SRU
REMHWLYRVLQWHJUDGDSRUFRPXQLFDFLRQHVLQWHQVLYDV
y fundamentada en equipos.
 8WLOL]DU DO Pi[LPR JUXSRV GH WUDEDMR WHPSRUDULRV
La moderna capacidad gerencial implica:
$QDOL]DUHLQWHUSUHWDUORVFRQWH[WRVVRFLDOSROtWLFR
,QFRUSRUDUFLHUWDOLEHUWDGIXQFLRQDOSDUDODFUHDWLYL-
econmico y cultural
* Crear las condiciones necesarias para que participen
'HVFHQWUDOL]DUVLHPSUHFRQDQGRHQODLQVWLWXFLyQ\
todos los agentes y grupos sociales implicados
* Relacionar los tiempos polticos y tcnicos
* Desarrollar modos distintos de proceder en consonancia
FRQHOPRPHQWRSROtWLFRORFDO\HOFRQWH[WRQDFLRQDO
* Considerar la negociacin como instrumento funda-
mental de ajuste generador de consenso, capaz de
VXVWHQWDU\YLDELOL]DUSURSXHVWDVGHDFFLyQFRQMXQWD
* Orientar el desarrollo institucional e interinstitucional
* Dirigir y controlar la implementacin de cambios en
los programas de trabajo.
* Aceptar y estimular la red de comunicaciones infor-
males
SDUDHOGHVDUUROORGHSUR\HFWRVLQQRYDGRUHV
GDG\ODLQQRYDFLyQ
en sus funcionarios
* En un mundo en rpido cambio, una gran organi-
zacin, como los sistemas de salud, es demasiado
FRPSOHMDSDUDTXHSXHGDVHUDGPLQLVWUDGDDWUDYpV
de manuales, resoluciones, disposiciones u otras r-
GHQHVGHVHUYLFLRFHQWUDOL]DGDV6HUtDODH[LELOLGDG
HVWUXFWXUDORLQFOXVLYHODUHODWLYDIDOWDGHHVWUXFWXUD
ORTXHHQGHQLWLYDJDUDQWL]DODDGDSWDFLyQFRQWLQXD
a la coyuntura.

los modelos epidemiolgicos
Introduccin
6LELHQH[LVWHQP~OWLSOHVGHQLFLRQHVGHHSLGHPLRORJtD
\DORODUJRGHHVWHFDStWXORGDUHPRVYDULDVXQDSULPHUD
y primordial dice que es la ciencia que estudia la di-
PHQVLyQFROHFWLYDGHODGLVWULEXFLyQ\ORVGHWHUPLQDQWHV
o condicionantes del proceso de salud enfermedad y,
Historia de las ideas y
21
ya que la premisa epidemiolgica fundamental y funda-
FLRQDOHVTXHODVSREODFLRQHV\VXVFRQGLFLRQHVGHYLGD
salud y enfermedad no ocurren azarosa y caticamente
VLQR TXH VLJXHQ SDXWDV JHRJUiFDV VRFLRHFRQyPLFDV
\ FXOWXUDOHV ELHQ GHQLGDV FRPR KD VLGR GHVFULWR SRU
multiplicidad de autores, desde los trabajos pioneros de
%OXP'HYHU\RWURV%OXP/DIUDPERLVH/DORQ-
habindose focalizado su protohistoria en el estudio de GH'HYHU
ORH[yWLFRHLQXVXDOODVHSLGHPLDVTXHDVRODEDQDORV Para MacMahon, la historia de la Epidemiologa
SXHEORVVHYROFyOXHJRDORXVXDO\FRWLGLDQR6XKLV-
toria hinca sus races en el siglo XVII dejando de lado
SUHFXUVRUHV\SUHJXUDFLRQHVDLVODGRVSHURHVHQUHDOL-
dad una ciencia del siglo XIX. Su inters primario est
dado por la enfermedad como fenmeno poblacional y
VXVGLPHQVLRQHVFRPXQLWDULDVODHQIHUPHGDGcomo fe-
nmeno de masas, aunque esto importe la irrealidad de
generar agregados estadsticos conjuntos1 obtenidos
\VXPpWRGRVHYLQFXODQDODFUyQLFDGHOGHVDUUROORGH
principalmente cinco ideas centrales:
1. La enfermedad se relaciona con el entorno ambien-
tal en el que las poblaciones estn inmersas.
(OUHFXHQWRGHORVIHQyPHQRVHVPiVLOXVWUDWLYRTXH
su sola enunciacin.
6HSXHGHQXVDUH[SHULPHQWRVQDWXUDOHVSDUDLQYHV-
WLJDUODHQIHUPHGDGFRPRHOGH6QRZVREUHHOFy-
SRUHOPpWRGRGHUHPRYHULQGLYLGXRVGHOVLVWHPDDOTXH OHUD
pertenecen y medir usualmente solo una de sus carac- (VWRVH[SHULPHQWRVRFXUUHQPiVIUHFXHQWHPHQWHGH
tersticas, generando as objetos que liberados de las lo que se supone.
ilimitadas manifestaciones de lo sensible pueden incor- 3XHGHQ\GHEHQXWLOL]DUVHH[SHULPHQWRVUHDOHVEDMR
SRUDUVHHQRWUDVFRQVWUXFFLRQHVPHQWDOHVPiVYDVWDV GHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDV0DF0DKRQ 7ULR-
Desde que se establecieron las coordenadas bsicas FKRSRXORV+DUYDUG
GHOD(SLGHPLRORJtDGHWLHPSROXJDU\SHUVRQD\D~Q
antes desde el tratado Aires, aguas y lugares de Hip- El mtodo epidemiolgico se corresponde con y
FUDWHVODHVSDFLDOLGDGVHJUDEyDIXHJRHQHOFRQWH[WR HVWi VXEVXPLGR HQ HO PpWRGR FLHQWtFR HQ JHQpULFR
epidemiolgico y sanitario y fue inseparable del mismo, adaptado al estudio de las poblaciones humanas y su

1
Bunge habla reiteradamente de la irrealidad de los conjuntos que no tienen estatus ontolgico. Las poblaciones, en este sentido,
QRH[LVWHQper seDOPHQRVHQDSDULHQFLD\DTXHQXQFDIRUPDQFRQJORPHUDGRVYLVLEOHV\QRWDEOHVGHVGHHOSXQWRGHYLVWDVHQVL-
ble sino solo en abstracciones conceptuales no as las muchedumbres.
586 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Primer Paradigma Efecto

Objeto Descollante especco A

Funciones lineares simples C

Curvas B
Demostracin experimental
Modelos causales

Segundo Paradigma Multicausalidad

Objeto Residuo F1 F4

Funciones lineares expandidas F3

Planos F2 R
Inferencia predictiva
Modelos de riesgo

Tercer Paradigma Indeterminacin

E1 E2
Objeto Totalizado

Funciones no lineares
EN D E3
Atractores
Inferencia estructural E5 E4

Modelos de sistemas dinmicos

Figura 2.2: Paradigmas de la investigacin epidemiolgica (Tomado y adaptado de Naomar de Almeida - lho)

situacin de salud-enfermedad-atencin. Asimismo, Dentro de esta conceptualizacin clsica de la Epi-

H[LVWH FRUUHVSRQGHQFLD HQWUH PHWRGRORJtD FLHQWtFD demiologa ligada al estudio de la enfermedad en sus
PHWRGRORJtD GH LQYHVWLJDFLyQ RSHUDWLYD LQYHVWLJDFLyQ aspectos poblacionales o comunitarios, hubo un fuerte
DFFLyQRLQYHVWLJDFLyQHQVLVWHPDV\VHUYLFLRVGHVDOXG inters centrado en las enfermedades infecciosas y pa-
HQVHQWLGRODWR\PHWRGRORJtDGHUHGDFFLyQGHXQWUDED-
MR FLHQWtFR VHJ~Q KHPRV FRQVLGHUDGR GHWHQLGDPHQWH
en otras obras YpDQVHSRUHMHPSOR/HPXV-'$UDJHV
y Oroz V. Auditora Mdica y Profesional Integral, Ro-
VDULR&RUSXVR/HPXV-'$UDJHV\2UR]9In-
YHVWLJDFLyQHQ6LVWHPDV\6HUYLFLRVGH6DOXGRosario:
&RUSXV  R /HPXV -'$UDJHV \ 2UR] 9 Epide-
UDVLWDULDV PiV HVSHFtFDPHQWH HQ ODV HQIHUPHGDGHV
transmisibles, nacida de los trabajos sobre el clera de
6QRZ\HQHODPSOLRGHVDUUROORGHODLQIHFWRORJtDDQHV
del siglo XIX. As, globalmente, toda la prctica epide-
miolgica KDVWD  IXH XQD ciencia REVHUYDFLRQDO \
medioambiental.
Es as que tanto la metodologa, como la termino-
miologa y Salud Comunitaria, 5RVDULR&RUSXV.
(QODSUiFWLFDGHODLQYHVWLJDFLyQHQODGHORVVHU-
YLFLRV ORFDOHV GH VDOXG \ HQ OD GH ODV LQVWLWXFLRQHV VD-
nitarias, la Epidemiologa ha centrado su inters en
FLHUWRVHYHQWRVRSUREOHPDVGHVDOXGTXHSRUGLYHUVDV
razones, han surgido como prioritarios. De este modo,
VH KDQ GHVDUUROODGR GLYHUVDV epidemiologas: la de las
enfermedades infecciosas, la de las enfermedades cr-
QLFDVGHJHQHUDWLYDVODGHORVDFFLGHQWHVODGHODVHQ-
fermedades mentales, entre otras, y ms recientemente,
la epidemiologa ambiental o incluso la epidemiologa
loga epidemiolgica inicial se desarrolla en relacin
FRQHVWDiUHD(QHOODODVPHGLGDVGHFRQWUROGHULYDGDV
de los anlisis epidemiolgicos han puesto especial es-
fuerzo en desarrollar acciones de proteccin sobre las
personas, como por ejemplo el desarrollo de programas
GHYDFXQDFLyQ(QFRQVHFXHQFLD\GXUDQWHODUJRWLHP-
po, hubo una atencin preferente en la relacin agentes,
husped y ambiente, trada epidemiolgica tan clsica
como la de tiempo, lugar y persona en la mayora de las
LQYHVWLJDFLRQHV DSOLFDGDV 3HUR FRQ HO DYDQFH FRQFHS-
WXDO\ODDSDULFLyQGHQXHYRVSDUDGLJPDVHQSULQFLSLR
matemtica%UDXHUGHQ'ULHVVFKH:X multicausales y ms actualmente de indeterminacin, se
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos
KDSURGXFLGRXQDDSHUWXUDKDFLDQXHYRVFDPSRVGHGH-
VDUUROORWpFQLFRRSHUDWLYR\PHWRGROyJLFRTXHSHUPLWHQ
DGDSWDUORVQXHYRVPRGHORVDODFRPSUHQVLyQ\HOGLVH-
xRGHODVDFFLRQHVHQUHODFLyQDODVDOXG(QOD)LJXUD
VHH[SRQHQHVTXHPiWLFDPHQWHORVFRPSRQHQWHVGH
FDGDSDUDGLJPD\ODHYROXFLyQGHHVWRVHQHOFDPSRGH
la salud, a los que debi adaptarse el pensamiento epi-
demiolgico, en especial en el ltimo siglo.
Paradigmas en Epidemiologa
Sucintamente comentaremos algunas ideas en relacin
a los paradigmas, siguiendo conceptualmente a De Al-
PHLGDOKR(OSDUDGLJPDHSLGHPLROyJLFRIXQGDFLRQDO
por as decir, que podra llamarse Paradigma I, es el de
la causalidad, y en l, el objeto de conocimiento es la
enfermedad, objeto este que es tomado de la clnica y
FRQVLGHUDGREDMRODLGHDGHPRUELOLGDGXQLQGLFDGRUYD-
gamente YROXPpWULFR de enfermedad en cuanto fenme-
no de masa. Los modelos heursticos ms adecuados a la
representacin de este objeto son los modelos causales,
HVWRHVHVWUXFWXUDVGHGHWHUPLQDFLyQHIHFWRHVSHFtFDV
587
bajo la luz de este Paradigma II se construye como re-
VLGXRGHORVREMHWRVSUREDELOtVWLFRV/DFLHQFLDYLUDDVt
del determinismo al probabilismo.
Los modelos en este paradigma se construyen como
modelos de riesgo, que designa directamente al objeto
residuo, en cuanto una probabilidad de enfermar que
VH GHVYtH GH ODV SUREDELOLGDGHV SXUDPHQWH DOHDWRULDV
+LSRWHWL]D 1DRPDU TXH VL OD GLVWULEXFLyQ GH GDxRV R
HYHQWRVGHVDOXGIXHUDHQDOJXQDSREODFLyQLPDJLQDULD
DEVROXWDPHQWH DOHDWRULD H[SOLFDGD SRU PRGHORV SUR-
babilistas puros, no determinada, no habra lugar para
LQYHVWLJDFLyQGHVXVGHWHUPLQDQWHVQLSDUDLQWHUYHQFLyQ
sobre sus procesos. En efecto, si todo fuera aleatorio,
TXpSRGUtDPRVLQYHVWLJDU"
Recientemente, se ha propuesto una serie de ele-
mentos epistemolgico-metodolgicos que podran
DJUXSDUVH EDMR OD GHVLJQDFLyQ GH QXHYR SDUDGLJPD R
Paradigma III. El nombre de teora de la complejidad
XQLFDUtDODVGLYHUVDVFRQFHSWXDOL]DFLRQHVGHHVWDVQR-
YHGRVDVLGHDVIXHU]DTXHLQFOXLUtDQORVPHFDQLVPRVGH
control y retroalimentacin en ciberntica, los sistemas
abiertos en la teora general de los sistemas, los sistemas
DOHMDGRVGHOHTXLOLEULRODVHVWUXFWXUDVGLVLSDWLYDV\OD
7RGRHOFXHUSRGHFRQRFLPLHQWRSRVLWLYLVWDFDXVDOPH- DXWRRUJDQL]DFLyQ\DXWRSRLHVLVHQODFLEHUQpWLFDWDUGtD
FDQLFLVWDWRPDGRGHOFXxRGHODItVLFDSHUWHQHFLHQWHD
la ciencia, ha de ubicarse dentro de este paradigma.
'HVGHODGpFDGDGHO\DVHHYLGHQFLDEDXQDFLHU-
ta conciencia de las limitaciones de este paradigma en
relacin a su aporte a la metodologa de la disciplina,
a pesar de lo cual la pretensin de construir un saber
causal sigue presente en casi todos los libros de Epide-
miologa. Seguidamente est el que podramos llamar
Paradigma II, en el que el objeto toma la forma de un
llamado objeto residuo. Segn consideramos en la sec-
FLyQGHPHWRGRORJtDGHLQYHVWLJDFLyQ\HQDOJXQDRWUD
SDUWH HO PpWRGR HSLGHPLROyJLFR RSHUD HYDOXDQGR VXV
ODWHRUtDGHODVFDWiVWURIHV\ODPRUIRJpQHVLVODGLQi-
PLFD QR OLQHDO \ HO FDRV /D FDUDFWHUtVWLFD PiV YLVLEOH
GHOOODPDGRQXHYRSDUDGLJPDWDOYH]VHDODQRFLyQGH
no-linealidad, en el sentido del rechazo de la doctrina de
la causalidad simple. En un sentido estrictamente ana-
OtWLFR 1DRPDU KDEOD GH DWUDFWRUHV DWUDFWRUHV H[WUDxRV
HIHFWRVGpELOHVVHQVLELOLGDGH[WUHPDDFRQGLFLRQHVLQL-
FLDOHVFDRV\FDWDVWURVPR
La aplicacin de estos principios, mtodos o lgi-
FDVTXHDYHFHVQRSDUHFHQFRQJUXHQWHVHQWUHVtKDVLGR
denominada por muchos ciencia posmoderna(VWDH[L-
JHFDWHJRUtDVHSLVWHPROyJLFDVSURSLDVQXHYRVPRGHORV
KLSyWHVLVUHIXWDQGRFRQIURQWDQGRFRQXQDWHyULFDGLV- WHyULFRVFRPRODWHRUtDGHOFDRV\QXHYDVIRUPDVOyJL-
WULEXFLyQHVWRFiVWLFDHVWRHVYLQFXODGRDORVPRGHORV FDVGHDQiOLVLVSRUHMHPSORODJHRPHWUtDIUDFWDO(OVX-
GHGLVWULEXFLyQSRUD]DU6LODKLSyWHVLVHVVDWLVIDFWRULD- SXHVWRHQTXHVHEDVDHVWDSHUVSHFWLYDHVTXHODVWHRUtDV
PHQWHH[SOLFDGDSRUHOPRGHORGHGLVWULEXFLyQDOHDWRULD GHORVSURFHVRVLUUHYHUVLEOHV\GHODHQWURStDWHUPRGLQi-
conocido como hiptesis nula, se rechaza la hiptesis mica, de la indeterminacin y de la causalidad probabi-
del estudio, es decir, se rechaza la posibilidad de deter- lista de la fsica cuntica, de los sistemas dinmicos, de
PLQDFLyQHSLGHPLROyJLFDFDXVDO/RTXHQRH[SOLFDOD
HVWRFDVWLFLGDG OR H[SOLFD OD GHWHUPLQDFLyQ HV GHFLU VL
XQDFLUFXQVWDQFLDREVHUYDFLRQDOQRHVH[SOLFDGDSRUHO
azar debe haber una causa, en el sentido preciso ontol-
JLFRGHOWpUPLQRTXHORKDJDHVWRHVODSULPDFtDGHOD
ODELRORJtDHQQORVHQIRTXHVGHODFRPSOHMLGDGHQJH-
QHUDOVHUtDQFDSDFHVGHSURGXFLUODVQXHYDVPHWiIRUDV
necesarias para comprender y superar el distanciamien-
WRHQWUHHOPXQGRQDWXUDO\HOPXQGRKLVWyULFR(OQXHYR
paradigma epidemiolgico, llammoslo Paradigma III,
KLSyWHVLVDOWHUQDWLYDVREUHODKLSyWHVLVQXOD/DHVWDGtV- tiene precursores, como por ejemplo el modelo ecol-
tica, en este sentido siempre segn De Almeida, no gico de enfermedad que propone modelos dinmicos,
WLHQHXQDIXQFLyQH[SOLFDWLYDSHURVtXQDGHGHSXUDFLyQ incluyendo los fenmenos de la salud/enfermedad como
GHREMHWRYDOHGHFLUVHPDQWHQGUiFRPRHSLGHPLROyJL- SDUWHGHVXSURSLRSURFHVR6WDOORQHV3D-
FRORTXHTXHGHGHVSXpVGHOOWURGHODGHWHUPLQDFLyQ UHFHQH[LVWLUHQHOPRPHQWRPHMRUHVSRVLELOLGDGHVGH
HVWDGtVWLFD(VWRVLJQLFDTXHHOREMHWRHSLGHPLROyJLFR UHDOL]DUH[SORUDFLRQHVGHPD\RUDOLHQWRHQHVDGLUHFFLyQ
588 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

GHFRQVWUXFFLyQGHQXHYRVSDUDGLJPDVEDVDGRVHQREMH- PiVODLOXVLyQGHQH[RVHIHFWRHVSHFtFRVPDVVtODH[-
WRVWRWDOL]DGRV6DQWRV SHFWDWLYD GH TXH PRGLFDFLRQHV HQ ORV SDUiPHWURV GH
El Paradigma III deber usar objetos totalizados, a
Q GH GDU FXHQWD GH OD RFXUUHQFLD GH IHQyPHQRV FX\D
determinacin no se encuentra en el mismo registro de
regularidades aprehensibles en los Paradigmas I y II.
7DOHV REMHWRVPRGHORV LQFRUSRUDQ XQD JUDQ GLYHUVLGDG
de propiedades, como por ejemplo: determinacin no li-
neal, sensibilidad a condiciones iniciales, inestabilidad,
dinamismo sistmico, interdependencia estructural de
parmetros. La consideracin de los efectos dbiles o
factores de interaccin posibilita la operacionalizacin
de modelos de sistemas dinmicos en forma de redes de
puntos sensibles. En el rea de la Epidemiologa, es pro-
bable que todos los modelos de determinacin de riesgo
fueran sensibles a condicionantes que, al comienzo de
los procesos determinantes, ni siquiera seran registra-
dos por su aparente poca importancia. La metodologa
epidemiolgica omite hoy por hoy esa potencialidad de
cualquiera de los procesos comprometidos, aunque sean
PX\VXWLOHV\DSDUHQWHPHQWHLUUHOHYDQWHVSXHGHQLQXLU
tanto sobre cada uno de los elementos del sistema, como
sobre toda su dinmica estructural.
En ese paradigma, entonces, se montan modelos de
sistemas dinmicos, se proponen objetos totalizados,
FRQ XQD H[SHFWDWLYD GH LQWHUGHWHUPLQDFLyQ VLVWpPLFD
&RPRVHWUDWDGHXQDSHUVSHFWLYDWRGDYtDHQIRUPDFLyQ
HQYDULRVFDPSRVFLHQWtFRVKD\XQDJUDQGLYHUVLGDGGH
HVWUDWHJLDVGHDSUR[LPDFLyQGHORVREMHWRVWUDWDGDVWHy-
ricamente de forma incipiente. Entretanto, se sabe que
PRGHORVPDWHPiWLFRVOLQHDOHVVLPSOHVRH[SDQGLGRVQR
son capaces de dar cuenta de la complejidad de los pro-
cesos abordados, proponindose para eso funciones no-
OLQHDOHVGHGLYHUVRVyUGHQHV
Por ejemplo, los modelos de regresin logstica re-
sultan de una linealizacin forzada de una funcin no
las asociaciones dbiles. En el abordaje de los sistemas
dinmicos, los parmetros son inestables, quiere decir,
cambian a cada momento las propias reglas de determi-
QDFLyQ\VXEYLHUWHQHOSURSLRXVRGHOPRGHODGR&XDQGR
se habla de historicidad de los procesos salud/enferme-
GDGVHKDFHUHIHUHQFLDH[DFWDPHQWHDODSRVLELOLGDGGH
apertura para alteraciones de los elementos y parme-
OLQHDO HVSHFLDO WLSR ORJDUtWPLFR 5RWKPDQ  (Q
Epidemiologa no tenemos costumbre ni familiaridad
HQ WUDEDMDU FRQ UHSUHVHQWDFLRQHV JUDFRPDWHPiWLFDV
TXHH[FHGDQODFRPSOHMLGDGGHORVSODQRVFDUWHVLDQRV
sin embargo, tenemos noticias del uso de fractales en la
LQYHVWLJDFLyQFLHQWtFDHQRWUDViUHDV(QHOFDPSRGH
la salud, la propuesta de modelos ecosociales de Nancy
WURVGHXQSURFHVRGDGRGHGHWHUPLQDFLyQGHGDxRVDOD .ULHJHU\GHXQFLHUWRPRGRHOSDUDGLJPDGHODV
VDOXGHQODVRFLHGDG&RPRFRQWUDVWHYHULFDPRVTXH
los otros paradigmas tienen como mtodo justamente la
MDFLyQGHORVSDUiPHWURVHQHOLQLFLRGHORVSURFHVRV
de determinacin, y como regla el establecimiento de
HIHFWRVHVSHFtFRVDORVPRGHORVGHHVRVSURFHVRV&LWD
Naomar un ejemplo elocuente. Si, por ejemplo, dice,
concluimos un estudio de incidencia de la enfermedad
D en Baha, escribiremos un artculo describiendo las
condiciones de ocurrencia de casos como factores de
ULHVJR SDUD DTXHOOD HQIHUPHGDG &XDQGR HQYLHPRV HO
WUDEDMRSDUDVXSXEOLFDFLyQTXHVDOGUiDODxRVLJXLHQWH
todo lo que encontramos ya ser pasado, los parmetros
GHOPRGHORGHULYDGRGHDTXHOODREVHUYDFLyQ\DQRVHUiQ
ms legtimos descriptores del proceso en estudio.
3RUORWDQWRKD\XQDH[SHFWDWLYDGHTXHORVPRGHORV
FDMDVFKLQDVGH6XVVHU 6XVVHUDVHIXQGD-
mentan en esencia en la aplicacin de un enfoque fractal
al proceso de construccin del objeto de la Salud Colec-
WLYD/DLQIHUHQFLDHVWUXFWXUDOVHUiHOREMHWLYRKHXUtVWLFR
SULYLOHJLDGRSRUPRGHORVGHHVHRUGHQHQFRQWUDVWHFRQ
la demostracin y la causalidad del Paradigma I o la
SUHGLFFLyQ\ODSUREDELOLGDGGHO3DUDGLJPD,,(VHYL-
dente que el modelo de la trada ecolgica se muestra
limitado, centrando la enfermedad como epifenmeno
YDJDPHQWHGHWHUPLQDGRSRUXQDVHULHVLPSOHGHHYHQWRV
y procesos, componentes de elementos interrelaciona-
dos de modo casi mecnico.
7DPELpQ HV RSRUWXQR PHQFLRQDU ODV GLYHUVDV eras
HSLGHPLROyJLFDV VHJ~Q 0HUYLQ 6XVVHU FDGD XQD FRQ
VXPRGHORFDXVDOGHHQIHUPHGDGVXSDUDGLJPDHQXQ
tpicos del Paradigma III consideren la posibilidad de
inestabilidad de sus parmetros, produciendo prediccio-
QHV GH EDMD HVWDELOLGDG /RV PRGHORV H[SOLFDWLYRV GHO
Paradigma III deben tambin considerar la interdepen-
dencia estructural, esto es, que la complejidad de una
HVWUXFWXUDGDGDGHH[SOLFDFLyQQRUHSRVDVyORVREUHHO
nmero de factores y elementos comprometidos, sino
WDPELpQHQODGLYHUVLGDGGHVLVWHPDVLQWHUDFWLYRVHQHO
VHQWLGRGLIHUHQWHDOGH1DRPDUVXDSUR[LPDFLyQPHWR-
GROyJLFD\VXVDFFLRQHVSUHYHQWLYDVIXQGDPHQWDOHV6H
JUDFDQ HQ OD WDEOD VLJXLHQWH \ VHUiQ FRPHQWDGDV FRQ
FLHUWRGHWDOOHHQHOFXUVRGHOWH[WR1yWHVHTXHQRHVWi
mencionada una era en la que primen las indetermina-
cin y el caos, con lo cual el modelo de Naomar, en
YHUGDG FRPSOHPHQWD \ VXSOHPHQWD HO GH 6XVVHU /DV
eras son:
SURFHVRVDOXGHQIHUPHGDGHVSHFtFDPHQWHODLQWHUGH- ODHUDGHOSDUDGLJPDPLDVPiWLFR
pendencia estructural implica el rechazo de cualquier ODHUDGHODHQIHUPHGDGLQIHFFLRVD\VXSDUDGLJPD
posibilidad de patrones aislados de determinacin. No el germen
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos 589

ERA PARADIGMA APROXIMACION ANALTICA

Estadstica sanitaria Demostrar clusters de
Miasma
(2da mitad siglo XIX) mortalidad/morbilidad
Epi de enfermedades infecciosas
Germen Aislamiento y cultivo
(siglo XIX, 1ra mitad siglo XX)
Epi enfermedades crnicas Caja negra Riesgo en expuestos

Tabla 21.1: Eras epidemiolgicas (tomado de Susser)

ODHUDGHODVHQIHUPHGDGHVFUyQLFDV\HOSDUDGLJPD
de la caja negra
Objetos y modelos del campo de la salud
La Epidemiologa, ubicada estratgicamente entre la
FOtQLFD\ODVLRSDWRORJtDGHXQODGR\ODVRFLRORJtD\
la antropologa, del otro, permiti ahora interpretar un
SUREOHPDRHYHQWRGHVDOXGWHQLHQGRHQFXHQWDORVDV-
pectos sociales, antropolgicos, econmicos, polticos
y culturales con sus debidas interrelaciones con las di-
mensiones biolgicas y psicolgicas de los procesos de
salud-enfermedad. De acuerdo con esta conceptualiza-
LQYHVWLJDFLyQ FLHQWtFD H[SUHVDQGR FRQGLFLRQHV FR-
OHFWLYDV GH VDOXG WDQWR FRPR UHVSXHVWDV VRFLDOPHQWH
GHWHUPLQDGDV /D HVSHFLFLGDG GH WDOHV REMHWRV VH HQ-
FXHQWUD HQ ODV PDQLIHVWDFLRQHV FROHFWLYDV GHO SURFHVR
salud /enfermedad, construidas conceptualmente en la
dependencia del objeto-modelo de la Epidemiologa. El
objeto de las ciencias sociales en salud se estructura por
referencia al objeto epidemiolgico.
Esto implica que se trata de objetos-modelo bas-
tante diferentes, con distintas propiedades. El esque-
ma se completa considerando el campo ms ampliado
de aplicacin de la Ciencia de la Historia, cuyo objeto
totalizado incorpora la secuencia completa de objetos
LQFOXVLYRVHQORVOtPLWHVGHODGLIHUHQFLDFLyQRLQWHJUD-
cin el ncleo del objeto de la clnica es el objeto mo-
GHORVLRSDWROyJLFRTXHGHHVWDIRUPDWUDQVHUHDOJ~Q
grado de concretizacin al semblante. Ntese que esto
no se puede realizar para todos los cuadros mrbidos.
En ciertas patologas, como las enfermedades menta-
les, casi ningn concepto se transpone a partir de los
REMHWRVPRGHORGHODVLRSDWRORJtD3RUHVWHPRWLYRVH
desarroll una psicopatologa en claro contraste y por
UHIHUHQFLDHVSHFXODUFRQODVLRSDWRORJtDGHEDVHVRPi-
FLyQGHORVGLVFXUVRV\SUiFWLFDVWDQWRFLHQWtFRFRPR
ORVyFR
La Epidemiologa soporta el desafo de integrar lo
LQGLYLGXDO \ OR FROHFWLYR SHUR HVWR QR GHEHUtD LQFOXLU
la pretensin de dar cuenta de una suerte de interfase
HQWUH OR ELROyJLFR \ OR VRFLDO (VWR SRUTXH HQ YHUGDG
QR VH SXHGH UHFRUWDU ORV REMHWRV 8Q KHFKR ELROyJLFR
en seres humanos es en s social e histricamente de-
WHUPLQDGR3RURWURODGRH[LVWHQPXFKRVRWURVREMHWRV
WLFD'H$OPHLGD1RREVWDQWHHQWDOHVFDVRVHO
objeto-semblante clnico insiste en asumir una referen-
cia a procesos patolgicos subyacentes.
(VFODURTXHH[LVWHQREMHWRVFLHQWtFRVPiVIXQGDPHQ-
WDOHVQXFOHDQGRHOREMHWRPRGHORGHODVLRSDWRORJtDOOH-
gando hasta el objeto de la biologa molecular. A su turno,
el objeto clnico se constituye en ncleo del objeto-modelo
GHOD(SLGHPLRORJtDWUDQVULHQGRDVtDOJ~QJUDGRGHUH-
IHUHQFLD D OD FODVH GH HTXLYDOHQFLDV UHVSRQVDEOHV SRU OD
heterogeneidad esencial a la formacin del objeto epide-
PLROyJLFRSULPLWLYR(QHVWHHVTXHPDODSDWRORJtDGHQH
HOREMHWRGHOD&OtQLFDDVtFRPRHVWDSURSLFLDODGHQLFLyQ
del objeto epidemiolgico. Si el objeto epidemiolgico no
se constituye de esta forma, teniendo a la Clnica por refe-
de las ciencias sociales en el campo de la salud ms all
del proceso salud/enfermedad, tales como representa-
ciones, instituciones, polticas, ideologas, etc., que no
tienen referencias biolgicas ms inmediatas, a pesar
GH FRQVWLWXLUVH HQ GHWHUPLQDQWHV SULYLOHJLDGRV GHO RE-
MHWRHSLGHPLROyJLFR\DTXHH[LVWHXQDUHODFLyQGHPX-
WXDGHWHUPLQDFLyQ\UHFRUWHVP~OWLSOHVHQWUHORVYDULRV
objetos-modelo del campo de la salud.
Es as como ahora la Epidemiologa recupera clara-
PHQWHVXHVSDFLRGHORFROHFWLYRRS~EOLFRRFXSiQGRVH
del estudio de la salud y de sus problemas en grupos de
poblacin y, por lo tanto, jugando un papel fundamental,
DXQTXH QR ~QLFR HQ OD LGHQWLFDFLyQ GH ORV SHUOHV GH
salud de los diferentes grupos sociales y de sus relaciones
UHQFLDHLQGLUHFWDPHQWHDOD3DWRORJtDQRVHUiFDSD]GH
funcionar como puente, cumpliendo la necesaria funcin
de mediacin entre la Clnica y las ciencias sociales, fun-
dante del campo de la Salud Pblica.
(Q HO FDPSR GH OD VDOXG YDULRV SURFHVRV VRFLDOHV
FRQODVFRQGLFLRQHVGHYLGD(VWHHQWHQGLPLHQWRGHFyPR
YLYH \ PXHUH OD SREODFLyQ HV HO TXH QRV SHUPLWH FRP-
prender sus necesidades y problemas de salud y buscar
los mejores medios para su solucin en las cuatro dimen-
siones en que pueden ser operacionalizadas las condicio-
KDQ VLGR LQFRUSRUDGRV FRPR REMHWRV SULYLOHJLDGRV GH QHVGHYLGDDODGHORVSURFHVRVELROyJLFRVEODGHORV
590 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

OBJETOS DE LA

Filosofa Salud Pblica

Historia Polticas de la salud

DETERMINANTES DE LA

Antropologa

Ciencias Sociales
Sistema de salud
Epidemiologa

Clnica
Atencin
de la salud
Fisiopatologa

Figura 2.2: Objetos y modelos del campo de la salud (tomado y adaptado de De Almeida lho)

SURFHVRVHFROyJLFRVFODGHORVSURFHVRVUHSURGXFWLYRV diferentes grupos de poblacin, en donde la situacin

GHODVIRUPDVGHFRQFLHQFLD\FRQGXFWDGODGHORVSUR- de salud constituye, en la prctica, un espacio de cons-
cesos econmicos. Por otra parte, la implementacin de WUXFFLyQ LQWHUGLVFLSOLQDULR GRQGH FRQX\HQ FRQFHSWRV
procesos de descentralizacin poltica y desconcentra- PpWRGRV\WpFQLFDVGLYHUVDV&DVWHOODQRV3/
FLyQ DGPLQLVWUDWLYD EXVFDQGR XQ PD\RU SURWDJRQLVPR Se puede decir que la Epidemiologa contempornea
de los municipios y regiones tanto en la gestin como en
la ejecucin de polticas y programas, as como la con-
formacin de sistemas locales de salud, distritos de salud
\iUHDVSURJUDPiWLFDVKRVSLWDODULDVFRQPD\RUHVQLYHOHV
de autonoma y mayor capacidad de decisin oblig a la
(SLGHPLRORJtDDDGRSWDUXQDGHQLFLyQPiVFODUDPHQWH
RULHQWDGD D SULYLOHJLDU OD JOREDOLGDG GHO DQiOLVLV \ D XQ
GHVDUUROORVREUHORVFLPLHQWRVGHORFROHFWLYREDVDGDHQ
una construccin interdisciplinaria.
6LELHQ*UHHQZRRG\DHQODGpFDGDGHODFHSWDED
que la Epidemiologa aborda los aspectos de masa, de
grupo, es decir, el colectivo, no es sino en el ltimo de-
cenio cuando se acepta que fundamentalmente se ocupa
GH OD GLPHQVLyQ FROHFWLYD GH ORV IHQyPHQRV GH VDOXG
enfermedad.
$Vt GH OD GHQLFLyQ WUDGLFLRQDO \D H[SUHVDGD SD-
samos hoy a otra que la considera una disciplina que
VHRFXSDGHORVSUREOHPDVGHVDOXGHQIHUPHGDGDQLYHO
de grupos poblacionales y, por lo tanto, de las relacio-
GpFDGDGHO\GHOVHFDUDFWHUL]ySRUWUHVWHQGHQ-
cias principales, siguiendo a De Almeida. En primer
OXJDU HQ OR JHQHUDO VH REVHUYD XQD SURIXQGL]DFLyQ GH
las bases matemticas de la disciplina, seguramente fa-
cilitada por la ampliacin del uso de computadoras. En
segundo lugar, se constituye una Epidemiologa clnica
como proyecto de uso pragmtico de la metodologa
HSLGHPLROyJLFD IXHUD GH ORV FRQWH[WRV FROHFWLYRV PiV
ampliados. Aparentemente, la consecuencia principal
GH HVWD YDULDQWH GH OD (SLGHPLRORJtD KD VLGR XQ PD\RU
pQIDVLVHQORVSURFHGLPLHQWRVGHLGHQWLFDFLyQGHFDVRV
LQWHQVLFiQGRVHODVLQYHVWLJDFLRQHVPHWRGROyJLFDVHQHO
rea, en particular sobre las cuestiones de los problemas
\SURFHVRVGHFODVLFDFLyQGLDJQyVWLFD(QWHUFHUOXJDU
GXUDQWHODGpFDGDGHOHPHUJHHQOD$PpULFD/DWLQD\
en Europa un abordaje ms crtico de la Epidemiologa
en rechazo de las tendencias de biologizacin de la salud
FROHFWLYDDFHQWXDQGRODKLVWRULFLGDGGHORVSURFHVRVGH
salud/enfermedad y la raz econmico-poltica de sus de-
QHVHQWUHVDOXGHQIHUPHGDG\ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGH WHUPLQDQWHV1DRPDUGH$OPHLGDOKRop. cit.
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos
El moderno conocimiento epidemiolgico, permite
aumentar el campo de lo predecible en salud, basndose
HQ LQVWUXPHQWRV PpWRGRV \ WpFQLFDV GH LQYHVWLJDFLyQ
a tal punto que se podra decir que la propia Epidemio-
loga es investigacin para la intervencin. Siendo una
GLVFLSOLQDGHORFROHFWLYRHQVDOXGHVWiUHODFLRQDGDFRQ
las ciencias sociales y antropolgicas, lo que le otorga
mayores posibilidades de comprensin y de produccin,
KDFLpQGRVHPX\HFD]SDUDHOHVWXGLRGHODGHWHUPLQD-
FLyQFDXVDOGHHYHQWRV\SUREOHPDVGHVDOXG\EDVHSDUD
ODSODQLFDFLyQSURJUDPDFLyQRUJDQL]DFLyQ\DGPLQLV-
WUDFLyQWDQWRHQHOQLYHOVDQLWDULRPDFURQLYHOHVFHQ-
591
ral, rasgo comn segn se dice insistentemente de las
grandes epidemias. Antes y despus de este historiador,
otros escritores occidentales como Homero, Herodoto,
/XFUHFLR2YLGLR\9LUJLOLRVHUHHUHQDOGHVDUUROORGH
SURFHVRV PRUERVRV FROHFWLYRV TXH SXHGHQ VHU YLVWRV
como fenmenos epidmicos. Estas descripciones dejan
HQFODURTXHPXFKDJHQWHFUHtDUPHPHQWHTXHPXFKRV
padecimientos eran contagiosos as, las pertenencias y
ORVSURSLRVFXHUSRVGHODVYtFWLPDVHUDQPX\WHPLGRV
a diferencia de los mdicos de la poca quienes pusieron
escasa atencin en el concepto de contagio.
$FFLRQHVSUHYHQWLYDV\GHFRQWUROGHODVDIHFFLRQHV
WUDOHVQDFLRQDOHVPLQLVWHULDOHVSURYLQFLDOHVHWFFRPR contagiosas una proto salud pblica son referidas
PLFUR 6,/26 GLVWULWRV 5HJLRQHV 6DQLWDULDV \ iUHDV HQPXFKRVWH[WRVUHOLJLRVRVDQWLJXRVOD%LEOLD, el &R-
SURJUDPiWLFDVHLQVWLWXFLRQHVGHVDOXG
Ideas sobre la enfermedad
(QIRFDUODHQIHUPHGDGFRPRDOJRTXHSRGtDLQYROXFUDU
poblaciones enteras es un hecho prcticamente tan an-
WLJXR FRPR OD HVFULWXUD UHULpQGRVH ODV SULPHUDV GHV-
cripciones nosolgicas sobre afecciones de poblaciones
a enfermedades de naturaleza infecciosa. El famoso pa-
piro descubierto por Ebers en una tumba tebana, all
SRUTXHPHQFLRQDXQDVHEUHVSHVWLOHQWHVTXL]i
rn, el Talmud y otros recomiendan prcticas sanitarias
FRPRHOODYDGRGHPDQRV\DOLPHQWRVODFLUFXQFLVLyQ
el aislamiento de enfermos y la inhumacin o crema-
FLyQ GH ORV FDGiYHUHV 6HJ~Q ORV (YDQJHOLRV DOJXQRV
enfermos tpicamente los leprosos tenan una condi-
cin inherente altamente estigmatizante, eran aislados y
tenan prohibido acercarse a la poblacin sana y normal.
/DVVRFLHGDGHVXVXDOPHQWHSURPRYLHURQHOHQFLHUUR
\ODH[FOXVLyQGHODJHQWHDQRUPDOPDVQRSRUHVWRKDQ
GHMDGRGHREVHUYDUODH[DPLQDUODHLQWHUURJDUODFDVLRE-
VHVLYDPHQWH FRQVWLWX\HQGR HVWH HVWXGLR XQD YtD UHJLD
para establecer relaciones de poder en las sociedades.
PDODULDTXHGHYDVWDURQ(JLSWRHQWUH\D& )RXFDXOW&RXUVDX&ROOHJHGH)UDQFH
pasa por ser la mencin ms antigua a un padecimiento Se repite clsicamente que la palabra Epidemiologa
FROHFWLYR&LHUWDPHQWHODDSDULFLyQHSLVyGLFDGHSODJDV GHULYDGHepiHQFLPDVREUHdemosSXHEOR\logos
\SHVWHVGHGLYHUVRWLSRHQODKLVWRULDDQWLJXDHVLQGLV- HVWXGLR \ VLJQLFDUtD HWLPROyJLFDPHQWH HO HVWXGLR
cutible, como testimonian, por ejemplo, momias mile- GH OR TXH HVWi VREUH ODV SREODFLRQHV VL ELHQ VHJ~Q
narias con lesiones sugerentes de tuberculosis, lepra y 236 KD\ GHVGH )URVW HQ  \ KDVWD  PiV GH
YLUXHOD OD PRPLD GH 5DPVpV 9 SRU HMHPSOR PXHUWR GLIHUHQWHVLQWHUSUHWDFLRQHV\VLJQLFDGRVGHOWpUPLQR
HQD&PXHVWUDVHxDOHVGHHVWD~OWLPDHQIHUPHGDG (SLGHPLRORJtD2363XEOLFDFLyQ3163DXQTXH
'DGRTXHODPRPLFDFLyQHUDSUHHPLQHQWHHQSHUVRQDV quiz esta sea una construccin tarda, ya que la primera
importantes quienes se mantenan apartados del pue- referencia propiamente mdica del trmino se encuentra
blo bajo, es probable que estas afecciones fueran ms
frecuentes entre la poblacin general. La aparicin de
plagas a lo largo de la historia tambin fue registrada
en la mayor parte de los libros sagrados, que contienen
DGHPiVODVSULPHUDVQRUPDVGHSUHYHQFLyQFRQRFLGDV
HQ+LSyFUDWHVD&TXLHQXVyODVH[SUHVLRQHV
epidmico y endmico para referirse a los padecimien-
tos segn fueran o no propios de determinado lugar, esto
es, las enfermedades que residan en una poblacin con-
WUDODVTXHODYLVLWDEDQepidemeionHQJULHJRVLJQLFD
*UDQ FDQWLGDGGH HVFULWRUHVJUHFRODWLQRVVH UHULH-
ron a lo que llamaron pestilencias, comenzando quiz
SRUHOYtYLGRUHODWRGH7XFtGLGHVVREUHODSODJDGH$WH-
nas que asol esta ciudad durante la Guerra del Pelopo-
QHVRHQWUH$WHQDV\(VSDUWDHQD&QRVDELpQGRVH
a ciencia cierta si se trat de una forma maligna de es-
FDUODWLQDGHYLUXHODWLIXVVDUDPSLyQRDOJXQDHQIHUPH-
YLVLWDUSHURVLQHOVHQWLGRGHXQDRFXUUHQFLDGHVXVDGD
R JUDYH UHFRUGHPRV TXH LQFOXVR KR\ VH HQIDWL]D DO
KDEODU GH HSLGHPLD HO FRQFHSWR GH SUHYDOHQFLD H[FH-
VLYDPiVTXHHOFDUiFWHUDJXGRTXHHVFRPSDUWLGRSRU
muchas enfermedades no necesariamente infecciosas.
Hipcrates no secund las creencias populares sobre el
contagio, y atribuy la aparicin de las enfermedades al
dad hoy desaparecida. En cualquier caso, se supone que
comenz en Etiopa y desde all, pasando por Egipto,
lleg a El Pireo y Atenas, a la sazn cercada y super-
poblada. La plaga dur poco tiempo pero contabiliz
HQRUPHFDQWLGDGGHYtFWLPDV\XQJUDQTXHEUDQWRPR-
DPELHQWHPDOVDQRPLDVPDV\DODIDOWDGHPRGHUDFLyQ
HQODGLHWD\ODVDFWLYLGDGHVItVLFDV(QVXWH[WRFOiVLFR
Aires, aguas, y lugares indica, sobre todo a los estudian-
tes de medicina, que la dieta, el clima, la calidad de la
WLHUUD\RWURVIDFWRUHVPHGLRDPELHQWDOHVHVWiQLQYROX-
592 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
crados en el desarrollo de las enfermedades en la pobla-
cin y debe prestrseles atencin; sobre todo, orienta la
percepcin hacia lo que constituye un aspecto crtico de
ODVLQYHVWLJDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDVODGLVWULEXFLyQGH
la enfermedad en trminos de tiempo, espacio y pobla-
FLyQDIHFWDGDSUHJXUDQGRODVFRRUGHQDGDVHSLGHPLR-
lgicas clsicas de tiempo, lugar y persona.
En torno a pestes y plagas
La creencia en el contagio como fuente de enfermedad
fue subsumida por una imagen en donde la enfermedad
\ OD VDOXG VLJQLFDEDQ HO FDVWLJR \ HO SHUGyQ GLYLQRV
UHVSHFWLYDPHQWH\ODVH[SOLFDFLRQHVVREUHODFDXVDGH
ORV SDGHFLPLHQWRV FROHFWLYRV HVWXYLHURQ SUiFWLFDPHQWH
ausentes en los escritos mdicos elaborados entre los
VLJORV ,,, \ ;9 SHULRGR GH Pi[LPD KHJHPRQtD GH OD
,JOHVLD FDWyOLFD HQ ODV FLHQFLDV \ DVLPLVPR Pi[LPR
(Q SRFR WLHPSR OD SHVWH GHYDVWy D VLWLDGRUHV \ VL-
tiados y se disemin por un lado hacia el mar Caspio,
5XVLD,QGLD\&KLQDKDFLD3RURWUDSDUWHORVLWD-
OLDQRVVREUHYLYLHQWHVGH&DIIDOOHYDURQODSHVWHD*pQR-
YDGHVGHGRQGHVHH[WHQGLyHQVHPLFtUFXORSRU)UDQFLD
$OHPDQLD\5XVLDLQFOXVR,QJODWHUUDHQDIHFWDQGR
DYLUWXDOPHQWHWRGRVORVSXHUWRVHXURSHRVYLDMyMXQWRD
PHUFDGHUHV GH OD UXWD GH OD VHGD FDUDYDQDV DUPDGDV
peregrinos y misiones diplomticas, alojndose en las
UDWDVGHQWURGHDOIRUMDVREiUWXORVRHQODVUHVHUYDVGH
cereal; se calcula que mat entre la tercera parte y la mi-
tad de la poblacin europea o, en nmeros brutos, unos
PLOORQHVGHSHUVRQDV/DSHVWHQRUHVSHWDEDDQDGLH
\XQQREOHTXHYLVLWDEDHOOXJDUHTXLYRFDGRHQHOPR-
PHQWRHTXLYRFDGRPRUtDORPLVPRTXHXQYDJDEXQGRR
un mendigo.
3DVDGRHODFPpLQLFLDOHQWUH\DSUR[L-
madamente, y algunos otros brotes aislados como en
ODSHVWHVHFRQYLUWLyHQXQDHQGHPLDFRQDOJXQRV
RVFXUDQWLVPR\SDUiOLVLVGHHVWDVPLVPDVFLHQFLDV1R brotes ulteriores para desaparecer en forma gradual ha-
se sabe con precisin desde cundo se usa el trmino FLD  VL ELHQ SHUVLVWH HQ 2ULHQWH \$VLD VLQ XQD
epidmico en su acepcin usual de presentacin de un FDXVD FODUD TXH OR H[SOLTXH KDEOiQGRVH FOiVLFDPHQWH
nmero inesperado de casos de enfermedad, pero ya fue GHOUHHPSOD]RGHODUDWDQHJUDRattus rattusSRUODUDWD
XWLOL]DGRHQODEDMD(GDG0HGLDHQUHIHUHQFLDDHYHQWRV PDUUyQ QRUXHJD OD SHVWH HV WUDVPLWLGD SRU ODV UDWDV \
LQIHFFLRVRVTXHFDGDWDQWRGHYDVWDEDQSREODFLRQHV/D VX SXOJD HVSHFtFDPHQWH Xenopsylla cheopis, siendo
larga historia de epidemias que azotaron al mundo anti- HOKXPDQRDQWULyQDFFLGHQWDOKDELWDGDSRUXQDSXOJD
JXR\PHGLHYDOIXHOOHYDQGRFDVLGHPRGRGHWHUPLQLVWD GLIHUHQWHTXHUDUDYH]VHWUDVPLWHDODVSHUVRQDV$GH-
a una relacin uno a uno y casi natural y a una fusin PiVGHODSHVWHEXEyQLFDFOiVLFDH[LVWtDQGRVYDULDQWHV
mental entre las ideas de epidemia, infeccin y contagio emparentadas de la enfermedad; una trasmitida por la
hasta que la aparicin de la pandemia de peste bubnica
que azot a Europa durante el siglo XIV, condujo a la
DFHSWDFLyQXQLYHUVDOVLELHQOODPDWLYDPHQWHFRQQDGD
al mbito popular de la doctrina del contagio.
Probablemente haya sido la peste la pandemia
PiV GHVWUXFWLYD HQ OD KLVWRULD HXURSHD HQ HVSHFLDO
GXUDQWHVXLQWHQVLFDFLyQHQSOHQD(GDG0HGLDGHV-
de el siglo XIV al XVII, ya que no era una enferme-
GDGQXHYDKDELHQGRDIHFWDGRD(JLSWR\%L]DQFLRHQ
el siglo VI en lo que fue la primera pandemia. Segn
VHSLHQVDHVWDVHJXQGDSDQGHPLDGHSHVWHKDEUtD-
SXOJDKXPDQDPullex irritansYHFWRULPSRUWDQWHGDGDV
ODVFRQGLFLRQHVGHYLGDGHODPD\RUSDUWHGHOSXHEORWDO
que dos o tres personas compartan una misma cama, y
la peste neumnica, que era contagiosa de humano a hu-
PDQRGLUHFWDPHQWHDWUDYpVGHODVJRWDVH[KDODGDVDOWR-
VHURVLPSOHPHQWHUHVSLUDU8QDYH]DVHQWDGDHQWLHUUD
GRQGHOOHJDEDDWUDYpVGHORVEDUFRVODUDWDVHLQVWDODED
FHUFDGHODVSURYLVLRQHVGHJUDQRRKDULQDUHULpQGRVH
que en las epidemias los primeros en morir eran justa-
PHQWHORVSDQDGHURV\ORVPROLQHURV8QDYH]LQIHFWD-
das por las pulgas, las ratas moribundas podan salir a
QDOPHQWHXQDWHUFHUDTXHFRPHQ]yHQ&KLQDHQ ODVXSHUFLH(Q(JLSWRPXOWLWXGGHUDWDVPXHUWDVFDtDQ
HPSH]yHQ0RQJROLD\IXHOOHYDGDSRUORVWiUWDURVD GH ORV WHMDGRV GRQGH VH FRQVWUXtDQ SDORPDUHV VLHQGR
Crimea, quienes sitiaron la ciudad de Caffa, puesto de
WUXHTXHGHPHUFDGHUHVJHQRYHVHV(QWUH\
la ciudad fue sitiada por las armadas mongolas, pero
HUDFDVLLQH[SXJQDEOH/RVPRQJROHVOOHYDEDQFRQVL-
go la catapulta trebuchet, ideada para arrojar piedras
GH JUDQ WDPDxR 6HJ~Q UHODWD HO WHVWLJR *DEULHO GH
Mussis en un manuscrito en latn, en este caso arro-
MDURQFDGiYHUHVGHYtFWLPDVGHODSHVWHXQSULPLWLYR
misil biolgico que haba comenzado a afectar a los
sitiadores, en lo que fue quiz el principio de la gue-
rra bacteriolgica.
ODVUDWDVDIHFWDVDORVKXHYRVGHSDORPDXQDTXLQFHQD
antes de que los humanos comenzaran a morir de peste.
Si bien nuestro conocimiento de la trasmisin de
enfermedades entre las ratas y las pulgas de Europa du-
rante esta segunda pandemia es fragmentario, es posible
reconstruir que las pulgas apestadas lograsen llegar a las
PDGULJXHUDV GH ODV UDWDV GH FDPSR SDUD DWUDYHVDU ORV
mismos y llegar a otra rata negra de hbitos domsticos.
Las madrigueras de las ratas de campo, no obstante, se
DJRWDEDQHQXQSHULRGRGHDDxRV\ORVGHODVUDWDV
QHJUDVHQPHQRVWLHPSRFRQORTXHQRKDEtDUHVHUYDV
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos 593

ilimitadas de infeccin epizotica, teniendo en cuenta, acadmica, bien que recomendado por el famoso Regnier
adems, que las primeras en morir eran las ratas. GH*UDDIHQ1RREVWDQWHYRQ/HHZHQKRHFNQXQFD
En todo caso, la enfermedad desapareci sin que dijo ni pens que estos animalculos pudieran causar
mediara QLQJXQDDFFLyQVDQLWDULDHVSHFtFDni tampo- enfermedad alguna. (VWH PpULWR FXSR D 0DUF YRQ
FRXQPHGLFDPHQWRHVGHFLUVLQODLQWHUYHQFLyQGHORV 3OHQFL]TXLHQGHFODUyTXHODVHQIHUPHGDGHV
poderes o el saber mdicos. contagiosas eran causadas por los animalitos de
Los esfuerzos por comprender la naturaleza de las /HHXZHQKRHFN(QODPLVPDOtQHD$JRVWLQR%DVVL
enfermedades y su desarrollo entre la poblacin condu- GHPRVWUyTXHXQDEDFWHULDFDXVDEDODHQIHUPHGDG
MHURQDODHODERUDFLyQGHGLYHUVDVREUDVPpGLFDVGXUDQWH
los siglos inmediatamente posteriores al Renacimiento.
8Q PRMyQ KLVWyULFR \ FRQFHSWXDO VH SURGXMR HQ
FXDQGR*LURODPR)UDFDVWRURSXEOLFyHQ9HQHFLD
el libro clsico De contagione et contagiosis morbis et
eorum curationeHQHOTXHHQXPHUDSRUSULPHUDYH]ODV
HQIHUPHGDGHVDODVTXHHQHVHHQWRQFHVFDEtDHOFDOL-
FDWLYR GH FRQWDJLRVDV SHVWH OHSUD WLVLV VDUQD UDELD
GHO JXVDQR GH VHGD \ IXH )ULHGULFK +HQOH 
TXLHQFRQYHQFLyDVXGLVFtSXOR.RFKGHODVLPSOLFDQFLDV
UHYROXFLRQDULDVGHOWUDEDMRGH%DVVL/DDSDULFLyQGHOD
YLGDDSDUWLUGHORVPDWHULDOHVLQDQLPDGRVDELRJpQHVLVR
generacin espontnea, dominaba el pensamiento desde
la poca de los pensadores griegos, y se aplicaba a todo
tipo de organismos, desde peces a gusanos, moscas y
VXVODUYDV\QDOPHQWHDOFDQ]yDODVUHFLpQGHVFXELHUWDV
HULVLSHOD YLUXHOD iQWUD[ \ WUDFRPD DJUHJDQGR FRPR
HQWLGDGHVQXHYDVDOWLIXVH[DQWHPiWLFR\ODVtOLV)UD-
castoro fue el primero en hacer un boceto conceptual
de la enfermedad contagiosa, en proponer una forma de
contagio secundaria a la transmisin de las que llamaba
seminaria contagiorumHVWRHVVHPLOODVJHQHUDGRUDVGH
\ PiV SHTXHxDV ODV EDFWHULDV /D WUDQVPLVLyQ GH
enfermedades por contacto era una posibilidad sugerida
SHURQRGHPRVWUDGDKDVWDQDOHVGHOVLJOR;,;\PXFKRV
HUXGLWRV KDEtDQ SODQWHDGR H[SHULPHQWRV TXH LQWHQWDEDQ
soportar o descartar la abiognesis. Esta bsqueda anim
en gran medida el desarrollo de la Microbiologa.
HQIHUPHGDG\HQHVWDEOHFHUSRUORPHQRVWUHVIRUPDV &DVLPHGLRVLJORGHVSXpVGH)UDFDVWRURHOPpGLFR
posibles de infeccin-trasmisin: IUDQFpV%DLOORXSXEOLFyHQHOOLEUREpidemiorum
A SRUFRQWDFWRGLUHFWRFRPRODUDELD\ODOHSUD (sobre las epidemias), que contena una relacin com-
B SRUPHGLRGHIRPLWHVSDUHFHLQFOXVLYHTXHIXH pleta de las epidemias de sarampin, difteria y peste
el primero en utilizar este trmino que transpor- EXEyQLFD DSDUHFLGDV HQ (XURSD D QHV GHO VLJOR ;9,
taban los seminaria prima FRPR ODV URSDV GH ORV teniendo sus trabajos importante impacto en la prctica
HQIHUPRV\ mdica de la poca.
C por inspiracin del aire o miasmas infectados con Segn dice Njera, el primer uso del trmino Epide-
los seminariaFRPRHQODWLVLV
Incluso para mdicos destacados, como Thomas
Sydenham, fue imposible comprender esta diferencia
IXQGDPHQWDO &DEH D )UDFDVWRUR SXHV HO KRQRU GH
ser el primer mdico en establecer que enfermedades
HVSHFtFDV VRQ HO UHVXOWDGR GH FRQWDJLRV HVSHFtFRV
miologa en un documento formal podra ser atribuido
al mdico sardo Quinto Tiberio Angelerio, famoso por
haber tomado drsticas y oportunas disposiciones sani-
WDULDVHQRFDVLyQGHODHSLGHPLDGHSHVWHHQ&HUGHxDHQ
HQVXOLEURSXEOLFDGRHQ0DGULGHQ4XLQFWL
Tyberii, Epidemiologia siue Tractatus de Peste0D-
WULWL 4XLQWR7LEHULR$QJHOHULR(SLGHPLRORJLD
SUHVHQWDQGRODSULPHUDWHRUtDJHQHUDOGHOFRQWDJLRYLYR 0DWULWL H[ 7\SRJUDSKLD 5HJLD  3DV$UP
de la enfermedad, siendo considerado por algunos como SHUR UHFLpQ JDQD YLJHQFLD FRQ HO FpOHEUH WH[WR Epide-
HO SDGUH GH OD (SLGHPLRORJtD 1R REVWDQWH )UDFDVWRUR miologa Espaola, o Historia cronolgica de las pes-
QRERVTXHMyQLQJ~QDJHQWHFDXVDO8QDFHQWXULDGHVSXpV tes, contagios, epidemias y epizootias que han acaecido
$QWRQ\ YRQ /HHXZHQKRHN  TXH YLYLy HQ HQ(VSDxDGHVGHODYHQLGDGHORV&DUWDJLQHVHVKDVWDHO
'HOIW\IXHSDxHURVHHQWUHWHQtDHQGLVHxDUPLFURVFRSLRV ao 1801, con noticia de algunas otras enfermedades
DFXPXOy D VX PXHUWH  PLFURVFRSLRV \  OHQWHV de esta especie que han sufrido los Espaoles en otros
\ HQ  GHVFXEULy SHTXHxDV FULDWXUDV HQ HO DJXD GH reynos, y de los autores nacionales que han escrito so-
OOXYLD TXH KDEtD SHUPDQHFLGR XQRV GtDV HQ OD FDxHUtD bre esta materia, as en la pennsula como fuera de ella,
Describi miles de los que llamo animalculos en los mas LPSUHVRHQ0DGULGSRU')HUPtQ9LOODSDQGRHQ
YDULDGRVPHGLRVDJXDHVWLpUFRORULQDVHPHQHWF)XH escrito por Joaqun de Villalba.
QRPEUDGRH[FHSFLRQDOPHQWHPLHPEUROD5R\DO6RFLHW\ Durante el reinado del emperador Justiniano, entre
SULPHUD\~QLFDYH]TXHDFHSWyDXQSDxHURVLQIRUPDFLyQ los siglos V y VI dC, la terrible plaga que azot al mun-

3HURORPHQFLRQDPRV\DTXHVLQGXGDIRUPypOPLVPRSDUWHGHXQDFDGHQDPXOWLFDXVDOGHH[WUHPDORQJLWXG\FRPSOHMLGDG

594 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

do ya recibi el nombre griego de epidemia. No se sabe Las estadsticas sanitarias nacen en coincidencia con
H[DFWDPHQWHGHVGHFXiQGRHOWpUPLQRHSLGpPLFRVHXVD XQDYDQFHYHOR]GHODVFLHQFLDVQDWXUDOHVTXHVHUHHMy
para referirse a la presentacin de un nmero inespera- en las cuidadosas descripciones clnicas de la disentera,
do de casos de enfermedad, pero no hay duda de que ODPDODULDODYLUXHODODJRWDODVtOLV\ODWXEHUFXORVLV
fue utilizado desde la baja Edad Media para describir
el comportamiento de las infecciones que de cuando en
FXDQGRGHYDVWDEDQDODVSREODFLRQHV/RVWpUPLQRVHSL-
dmico y endmico fueron incorporados al idioma hacia
SHURKDFtD\DPXFKRTXHHO2FFLGHQWHPHGLHYDO
KDEtDOOHYDGRDFDERDFWLYLGDGHVFROHFWLYDVTXHSRGUtDQ
FDOLFDUVH FRPR HSLGHPLROyJLFDV HQ HO VHQWLGR DFWXDO
del trmino, como el aislamiento y la cuarentena.
Estadstica como recuento
de recursos del Estado
Si bien hemos comentado que la quintaesencia de la
Epidemiologa es su cualidad poblacional y comunita-
ULD D Q GH GHWHFWDU GHWHUPLQDQWHV GH VDOXGHQIHUPH-
dad, hasta bien entrado el siglo XVI, los recuentos po-
EODFLRQDOHV WHQtDQ SUiFWLFDPHQWH VyOR GRV QDOLGDGHV
GHWHUPLQDU OD FDUJD GH LPSXHVWRV \ UHDOL]DU OHYDV PL-
litares, si bien la nocin implcita est presente desde
siempre. Se dice que Guillermo el Conquistador, que
FRQTXLVWy ,QJODWHUUD HQ  WXYR GHVSXpV GH VX YLF-
toria a lo blitzkrieg XQ SHTXHxR SUREOHPD SUiFWLFR D
TXLHQHV \ D FXiQWRV KDEtD FRQTXLVWDGR H[DFWDPHQWH \
ms importante, cuntos impuestos les podra hacer pa-
gar. Para solucionar esta cuestin dispuso un segundo
HMpUFLWRGHIXQFLRQDULRVHLQVSHFWRUHVSDUDLQYHVWLJDUD
VXVQXHYRVV~EGLWRV
/D DSDULFLyQ GHO (VWDGR PRGHUQR OOHYD LPSOtFLWD
la idea de que la principal riqueza de una nacin es su
SXHEORORTXHVXPDGRDOKHFKRREMHWLYRGHTXHXVXDO-
mente el poder poltico era el poder de los ejrcitos,
hizo necesario contar al pueblo y al ejrcito, es decir,
al Estado. Este fue el concepto de la Aritmtica poltica
KHFKDV SRU 7KRPDV 6\GHQKDP HO +LSyFUDWHV LQJOpV
HQWUH\/RVWUDEDMRVGHHVWHDXWRUUHVXOWDURQ
esenciales para reconocer a estas patologas como enti-
dades distintas y dieron origen al sistema actual de cla-
VLFDFLyQGHHQIHUPHGDGHV(QVXOLEURObservationes
Medicae6\GHQKDPDUPDEDTXHODPD\RUtDGHODVHQ-
fermedades podan ser agrupadas segn hilos de unidad
biolgica y ser reducidas a unos cuantos tipos, ...como
hacen los botnicos en sus libros sobre las plantas. La
nocin misma de caso debe necesariamente presuponer
TXH H[LVWH XQ SULQFLSLR RUJDQL]DGRU TXH XQH FRPR XQ
KLORLQYLVLEOHDORVLQGLYLGXRV\TXHDVXYH]GHSHQGH
GHODYLVLyQGHTXHODVHQIHUPHGDGHVVRQHQWLGDGHVHV-
SHFtFDV\GLVWLQJXLEOHVSRUVXVVtQWRPDV\VLJQRVFXU-
so y pronstico, lo que puede parecer perogrullesco hoy
pero no lo era incluso hasta tan tarde como el siglo XIX.
6HFRQVLGHUDEDSRUHMHPSORDODHEUHFRPRXQD
VROD HQWLGDG H[WHQVD TXH QR YDULDED HQ VX HVHQFLD
aunque poda hacerlo en intensidad. Esta concepcin
unitaria de las enfermedades febriles fue incluso un
motor para la reforma sanitaria ya que implicaba que
WRGDVHOODVSRGtDQSUHYHQLUVHDXQWLHPSRSRUPHMRUDV
PHGLRDPELHQWDOHV)XHFUtWLFRSDUDURPSHUHVWHPROGH
el desarrollo de la anatoma patolgica. A partir de los
trabajos de Morgani, en 1761 se hizo clara la relacin
entre anatomopatologa y sintomatologa, y de ah en
DGHODQWH OD PHGLFLQD FRPHQ]y XQD PDUFKD YDFLODQWH
SHURUPHKDFLDODDFHSWDFLyQGHODGLVWLQWLYLGDGGHODV
YDULDVSDWRORJtDV/RVWUDEDMRVGHLQYHVWLJDFLyQHQSD-
WRORJtD HQ HO VLJOR ;,; LQFOX\HQ D /RXLV HQ )UDQFLD
Henle en Alemania y Rokitansky en Austria y dieron
pie al concepto de entidades nicas con manifestacio-
nes clnicas de algn modo relacionadas a los hallazgos
anatmicos.
GH :LOOLDP 3HWW\  \ GH ORV UHOHYDPLHQWRV
GH -RKQ *UDXQW  D PHQXGR PHQFLRQDGRV Contadores y principalmente
como precursores de la Epidemiologa, la demografa analistas de eventos
\ODHVWDGtVWLFD/DVWYpDVHPiVDGHODQWH. Con
HOQDFLPLHQWRGHODVQDFLRQHVPRGHUQDVODVDFWLYLGDGHV /DV SURSXHVWDV FODVLFDWRULDV GH 6\GHQKDP VH YLHURQ
dirigidas a conocer precisamente las fuerzas y recursos fortalecidas casi inmediatamente, cuando su coterr-
GHO (VWDGR GH GRQGH VXUJH HO QRPEUH GH HVWDGtVWLFD QHR -RKQ *UDXQW DQDOL]y HQ  OD pSRFD GHO JUDQ
UHEDVDURQHVWRVOtPLWHVHLQDXJXUDURQODFXDQWLFDFLyQ incendio de Londres y de las obras de Shakespeare en
formal y sistemtica de un sinnmero de caractersticas los teatros populares, los reportes semanales de naci-
HQWUHORVKDELWDQWHVGHODVRUHFLHQWHVQDFLRQHV(VSHFt- PLHQWRV\PXHUWHVREVHUYDGRVHQODFLXGDGGH/RQGUHV
FDPHQWHODHVWDGtVWLFDVDQLWDULDPRGHUQDVHLQLFLyFRQ \HOSREODGRGH+DPSVKLUHORVUHJLVWURVVHKDEtDQLQL-
el anlisis de los registros de nacimiento y de mortali- FLDGRHQ\GHVGHVHKLFLHURQHQIRUPDUHJX-
dad, hasta entonces realizados solo por la Iglesia cat- ODULGHQWLFDQGRPXFKRVSDWURQHVLQWHUHVDQWHV&DEHD
lica, que organizaba sus templos en relacin lineal con Graunt el mrito de ser uno de los primeros contadores
HOYROXPHQGHIHOLJUHVHV\ODUHQWDTXHREWHQtDGHHOORV y analistas de enfermedades.
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos 595

(Q  YLHURQ OD OX] SXEOLFDGDV SRU HO DOFDOGH GHFDGDGHWRGDVODVPXHUWHVXQDSURSRUFLyQGHOD
principal de Londres, sus Observaciones Naturales y cantidad de muertes debidas a la plaga, esto es una ratio
3ROtWLFDV EDVDGDV HQ ODV &XHQWDV GH 0RUWDOLGDG, que PXHUWRV  EDXWL]DGRV QDFLGRV buried to christianed
se publicaban cada semana, si bien en forma intermi- Adems, not Graunt que haba una cierta inconsisten-
tente, por los sacristanes de las parroquias de Londres, FLD HQ ORV UHJLVWURV \D TXH HO DxR GH PD\RU PRUWDOLGDG
siendo estimuladas en gran medida por el miedo a las SRU SODJD  QR HUD HO GH PD\RU PRUWDOLGDG JOREDO
plagas, pero tambin debido a que la poblacin los
VXVFULSWRUHV GLUtDPRV KR\ GHULYDED FRQVHFXHQFLDV GH
GLYHUVRWLSRGHDTXHOORVGDWRVLQFOXVRHFRQyPLFDV\D
que como l mismo deca recurdese que era un hom-
bre de negocios debe mantenerse la mente abierta a
FXDOTXLHU DSOLFDFLyQ \ EHQHFLR SUiFWLFRV VXUJLGRV GH
QXHYDVIXHQWHVGHFRQRFLPLHQWR
Graunt describe la metodologa de esta suerte de
FDOFXOyHQWRQFHVXQDUHODFLyQGLUHFWDHQWUHQDFL-
PLHQWRVPXHUWHVTXHGLRHQDPERVDxRV(ODxRGH
FRPSDUDGRFRQHODQWHULRU\HOSRVWHULRULQPHGLDWR
mostr un excesoGHPXHUWHVSRUFDXVDVGLIHUHQ-
tes a la plaga. Pensando que estas muertes haban sido
PDOFODVLFDGDV*UDXQWDMXVWyORVQ~PHURVHVWRVVXPD-
URQGHFHVRVDODVPXHUWHVSRUSODJDOOHJDQGRD
XQD UHODFLyQ VLPLODU D OD GHO DxR  1RWy DVLPLVPR
protovigilancia0F0DKRQ+DUYDUG TXHODPRUWDOLGDGSRUSODJDYDULDEDHQWUHDxRVHSLGpPL-
&XDQGRDOJXLHQPXHUHHQWRQFHV\DVHDWDxHQGRR FRVVXFHVLYRVPRVWUDQGRLUUHJXODULGDGHVHQODHYROXFLyQ
doblando campanas o anuncindolo por el sepulturero de la misma epidemia. Tom como medida entonces un
del barrio, se le comunica al investigador que corres- DxRHSLGpPLFRSRGUtDPRVGHFLUTXHWHQtDGXUDFLyQYDULD-
ponda con dicho barrio. Los investigadores (matronas EOHDVtHOGHGXUyDxRVFDOHQGDULRPRVWUDQGR
juramentadas) acuden inmediatamente al lugar en el XQDPRUWDOLGDGGHSHUVRQDVSRUDxR&RQFOX\yTXH
que se encuentra el cuerpo y, la vista del mismo y de WDOHV YDULDFLRQHV GH OD PRUWDOLGDG WHQtDQ TXH GHEHUVH D
cualquier otra evidencia determinan la causa (enferme- FDXVDVH[WHUQDVUHODFLRQDGDVDOPHGLRDOaire o a la cons-
dad o accidente) del fallecimiento.
Al instante envan su informe al sacristn de la pa-
UURTXLDTXLHQFDGDPDUWHVSRUODQRFKHORUHHMDHQ
OD&XHQWDGHWRGRVORV(QWLHUURV\GHWRGRVORV%DXWL]RV
ocurridos esa semana, que enva el secretario del Ayun-
WDPLHQWR(OPLpUFROHVVHUHDOL]DHOUHFXHQWRJHQHUDO\
se imprime para, los jueves, publicarlo y distribuirlo
entre todas las familias, que pagan cuatro chelines al
ao por este servicio.
*UDXQW UHFRSLOy \ VREUH WRGR DQDOL]y KHFKR QRWD-
EOHVLHQGRTXHD~QKR\HVWDVDFWLYLGDGHVVRQODSULPHUD
titucin de los cuerpos4
0X\ VLJQLFDWLYDPHQWH KDEOy GH OD XQLIRUPLGDG
y la posibilidad de pronstico de los fenmenos biol-
gicos considerados en masa, tenindosele as como el
fundador de la demografa, si bien como suele ocu-
rrir a mentes demasiado anticipadas a su poca estas
WpFQLFDVQRGHULYDURQHQDSOLFDFLRQHVHSLGHPLROyJLFDV
FRQFUHWDVSRUFHUFDGHDxRV
Estos clculos se presentan como mtodos prcticos
SDUDUHVROYHUSUREOHPDVFRQFUHWRV*UDXQWKDEODGHXQD
suerte de DULWPpWLFDGHWHQGHUR con una mezcla de sorna
VLVWHPiWLFD\ODVHJXQGDPX\LQXVXDOWRGDVODVFXHQWDV
SXEOLFDGDVHQWUH\REVHUYDQGRTXHHQORVQD-
cimientos y en las defunciones el nmero de hombres era
PD\RUTXHHOGHODVPXMHUHVODHOHYDGDWDVDGHPRUWDOLGDG
HQWUHORVODFWDQWHV\QLxRVGHPHQRVGHDxRVFDVLXQ
ODYDULDFLyQHVWDFLRQDOHQODPRUWDOLGDG\PXFKDV
otras caractersticas sobre los nacimientos y defunciones.
Proporcion informacin numrica sobre el impacto de
ODSHVWHHQODSREODFLyQGHODFLXGDG\H[DPLQyODVFRQ-
diciones meteorolgicas y otros aspectos ecolgicos de
ORVDxRVGXUDQWHORVFXDOHVVHSUHVHQWyGLFKDHSLGHPLD
7UDWyHVSHFtFDPHQWHODSHVWHHQHO&DStWXOR,96REUH
la Plaga, proporcionando tablas de nacimientos y defun-
ciones, que demostraban que la mayor mortalidad por la
SODJDDFRQWHFLyHQDxRHQTXHGLRFXHQWDGH

Ntese la semejanza con el concepto de exceso de riesgo.
4
The which effects must surely be rather attributed to change in the Air, then the Constitution of Mens bodies, otherwise then
y respeto ya que l mismo lo era. Incluso podra consi-
derrselos como precursores en el uso de la metodolo-
JtD HSLGHPLROyJLFD HQ OD DGPLQLVWUDFLyQ SUHJXUDQGR
ODYHUWLHQWHDGPLQLVWUDWLYDGHODFLHQFLDHSLGHPLROyJLFD
La diferencia con los estadsticos alemanes (ver lue-
go)HVFODUDHQHOVHQWLGRGHTXHQRVRQXQLYHUVLWDULRV
WHyULFRVTXHHGLFDQXQDFRQFHSFLyQJOREDOGHO(VWDGR
HQ JHQHUDO VLQR JHQWHV GH GLYHUVRV RUtJHQHV TXH KDQ
forjado saberes prcticosHQVXVDFWLYLGDGHV\ODVSUR-
ponen al gobierno.
:LOOLDP3HWW\DVXYH]FRWHUUiQHRGH*UDXQWSX-
blic por la misma poca trabajos relacionados con los
patrones de mortalidad, natalidad y enfermedad entre la
SREODFLyQ LQJOHVD \ SURSXVR SRU SULPHUD YH] OD FUHD-
cin de una agencia gubernamental encargada de la re-
DVWKLVGHSHQGVXSRQWKDW*UDXQW
596 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

coleccin e interpretacin sistemtica de la informacin UHFLHQWHPHQWHFRPXQLFDGDVSRU1HXPDQQ

sobre nacimientos, casamientos y muertes, y de su dis-
WULEXFLyQVHJ~QVH[RHGDGRFXSDFLyQQLYHOHGXFDWLYR
\ RWUDV FRQGLFLRQHV GH YLGD7DPELpQ VXJLULy OD FRQV-
truccin de tablas de mortalidad por edad de ocurrencia,
anticipndose al desarrollo de las actuales tablas usadas
para comparar poblaciones diferentes. Esta manera de
tratar la informacin poblacional fue denominada por
Petty DULWPpWLFD SROtWLFD YpDVH PiV DGHODQWH HQ HVWH
mismo captulo).
Los trabajos de Graunt y Petty no contribuyeron
inmediatamente a la comprensin de la naturaleza de
ODHQIHUPHGDGFRPRQLQJXQDRWUDUXSWXUDSDUDGLJPi-
WLFDFRQVLGpUHQVHVLQRODVLGHDVLQQRYDGRUDVGH5REHUW
Koch que fueron muy lentamente permeando en la men-
HVSUREDEOHTXHDSHGLGRGHOSURSLR+DOOH\
/DV WDEODV GH +DOOH\ VH YHtDQ PiV R PHQRV FRPR
sigue:
1 1000
2 855
3 798
4 760
Siendo en apariencia los nmeros de la columna
L]TXLHUGD ODV HGDGHV \ ORV GH OD GHUHFKD SHUVRQDV YL-
YDVHQWHQGLpQGRVHTXHSRUHMHPSORGHSHUVRQDV
QDFLGDVYLYDVOOHJDURQDXQDxRQyWHVHGH
WDOLGDGYLJHQWH HQWUH ORV PpGLFRV SHUR IXHURQ IXQGD- PRUWDOLGDGLQIDQWLOGHHVWDVDORVGRVDxRV\DVt
mentales para establecer los sistemas de recoleccin y VXFHVLYDPHQWHSHUR%HUQRXOOLSRUHMHPSORLQWHUSUHWD
organizacin de la informacin que los epidemilogos TXHHOQ~PHURGHQDFLGRVQRHVWiH[SUHVDGRSHURTXH
DFWXDOHVXVDQSDUDGHVDUUROODUVXVREVHUYDFLRQHV GHHOORVOOHJDURQDODxRDORVGRVDxRV\DVt
Histoire de lAcademie3DULV
El propio Mc Keown analiza y comenta estas tablas
Leyes de enfermedad y tablas de DVHYHUDQGRTXHDOUHGHGRUGHODxRGHFDGD
supervivencia QDFLGRVYLYRVVRORSRGtDHVSHUDUVHTXHVREUHYLYLHUDOD
PLWDG D ORV  DxRV 0HQFLRQD 0F.HRZQ TXH KDFLD
(ODQiOLVLVGHODHQIHUPHGDGFROHFWLYDSRUPHGLRGHHVWD HOSRHWD6KHOOH\\VXHVSRVD0DU\ODDXWRUDGHO
PHWRGRORJtDOOHYyDODFRQIHFFLyQGHXQVLQQ~PHURGH
leyes de la enfermedad, que se referan primariamente
a la probabilidad de enfermar a determinada edad, de
SHUPDQHFHUHQIHUPRXQQ~PHURHVSHFtFRGHGtDV\GH
fallecer por determinadas causas. Con todo, estas tablas
celebrrimo FrankensteinGHMDURQ,QJODWHUUDFRQQL-
xRV\GRVQLxHUDVSDUDODPXHUWHGH6KHOH\DFRQWHFLGD
FXDWURDxRVPiVWDUGHWUHVGHORVQLxRVKDEtDQPXHUWR
UHHMDQGRH[DFWDPHQWHODVHVSDQWRVDVWDVDVGHPRUWDOL-
GDGSUHYDOHFLHQWHVHQODpSRFD0F.HRZQ/RZHIntro-
QR GHULYDQ GLUHFWDPHQWH GH ORV WUDEDMRV GH *UDXQW \
3HWW\VLQRGHODVFRPSDxtDVDVHJXUDGRUDVTXHWUDWDEDQ
GHMDUGHIRUPDDGHFXDGDORVSUHFLRVGHORVVHJXURVGH
YLGDFRPXQHVHQ,QJODWHUUD\*DOHVGHVGHPHGLDGRVGHO
VLJOR;9,,\HQ)UDQFLDGHVGHHOVLJOR;9,DWUDYpVGH
las asociaciones de socorros mutuos y las cajas de tra-
bajadores. Las ms famosas tablas elaboradas para estos
QHVIXHURQODVGHORVFRPLWpVVHOHFFLRQDGRVHQ6XHFLD
las de Price en Inglaterra y las de Oliphant en Escocia.
8QRGHORVPiVIDPRVRVFRQVWUXFWRUHVGHWDEODVGH
YLGDSDUDODVFRPSDxtDVDVHJXUDGRUDVIXH(GPXQG+D-
duccin a la Medicina Social%ODFNZHO$VLPLV-
mo, por citar otro personaje famoso, de los cinco hijos
TXHWXYR3DVWHXUHQWUH\VRORGRVOOHJDURQ
a edad adulta.
9ROYLHQGRXQSDVRDWUiVORPiVLQWHUHVDQWHHVFyPR
SURFHGHOXHJR+DOOH\SDUDPRVWUDUHOYDORUGHHVWDWDEOD
en el clculo de la anualidad propiamente dicha. Dice
TXHSDUDKDOODUHOYDORUGHXQDSHUVRQDGDGDGHEHWRPDU-
VHGHODWDEODODSUREDELOLGDGGHTXHHVWpYLYDOXHJRGH
un periodo de n DxRV\PXOWLSOLFDUHVWDSUREDELOLGDGSRU
HOYDORUDFWXDOGHODSULPDDQXDODOQDOGHXQSHULRGRGH
OOH\HOIDPRVRDVWUyQRPREULWiQLFRGHVFX-
EULGRUGHOFRPHWDTXHOOHYDVXQRPEUH\'DQLHO'HIRH
autor de 5RELQVRQ&UXVRH.
Se conoce una memoria de Halley, llamada pom-
posamente Estimacin del grado de mortalidad de la
KXPDQLGDGH[WUDtGDGHODFXULRVD7DEODGH1DFLPLHQWRV
\)XQHUDOHVGHODFLXGDGGH%UHVODZFRQXQLQWHQWRGH
HYDOXDUORVSUHFLRVGHODSULPDVGHYLGD)XHSXEOLFDGD
en el Vol. XVII de las Philosophical Transactions en
\VHODWLHQHSRUIXQGDGRUDGHODVWHRUtDVVREUHHO
YDORUGHODVSULPDVGHYLGDDQXDOHV5HFDEyGDWRVGHODV
FXHQWDVGHPRUWDOLGDGGH%UHVODZHQORVDxRV
n DxRVVHVXPDQOXHJRORVUHVXOWDGRVDVtREWHQLGRVSDUD
WRGRV ORV YDORUHV GH n GHVGH HO DxR XQR DO YDORU PiV
DOWR(OPLVPR+DOOH\GDXQDWDEODGHYDORUHVGHSULPDV
por quintilos de edad y tampoco se le escapa que estos
clculos parecern para los que los acometan muy labo-
ULRVRV&RQVLGHUDWDPELpQ+DOOH\FDVRVFRQPiVGH
XQDSHUVRQDSRUHMHPSORGDGDVGRVSHUVRQDVXQDMRYHQ
y otra de ms edad y desendose conocer la probabilidad
GH TXH XQD R DPEDV HVWpQ YLYDV DO QDO GH XQ Q~PHUR
GDGRGHDxRV6HDN el nmero en la tabla opuesto a la
HGDGDFWXDOGHODSHUVRQDPiVMRYHQ\R el opuesto a esa
HGDGLQFUHPHQWDGRSRUHOQXPHURGHDxRVy, si N = R +
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos 597

Y, de modo que Y represente el numero de los que han
muerto de N HQ HO Q~PHUR GDGR GH DxRV 'HQRWHQ n,
T, y cantidades similares para la persona de ms edad.
Por tanto, la probabilidad de que ambos estn muertos
DOQDOGHOSHULRGRHVYy / NnODFKDQFHGHOPiVMRYHQ
GHHVWDUYLYR\PXHUWRHOPiVJUDQGHHVRy / Nn, y as
VXFHVLYDPHQWH'HDFXHUGRDODPRGDGHODpSRFD+D-
lley incluso da una representacin geomtrica de este
problema probabilstico.
D E C la bsqueda de leyes de la enfermedadIXHXQDDFWLYLGDG
I F
una ley social es una declaracin de tendencias socia-
OHVHVWRVLJQLFDTXHHQGHWHUPLQDGDVFLUFXQVWDQFLDVHV
esperable cierto curso de accin ms que otro si bien
este no es imposible sino solo ms improbable entre
los miembros de un grupo social....
Si bien las estadsticas sobre la enfermedad no tu-
YLHURQLPSRUWDQFLDSUiFWLFDKDVWDHOVLJOR;,;VXGH-
VDUUROOR HUD XQ DYDQFH IRUPLGDEOH SDUD OD pSRFD /D
propia frase ley de la enfermedadHUDXQDLQYLWDFLyQD
formular los problemas de salud de modo matemtico;
SHUPDQHQWH KDVWD HO QDO GHO VLJOR ;,; \ FRQWULEX\y
JUDQGHPHQWHDOGHVDUUROORGHODHVWDGtVWLFDGHSDVROD
G HYROXFLyQDODSUREDELOLGDGIXHXQKHFKRQDWXUDO
En el siglo XVIII se publicaron trabajos que hacan
uso de la enumeracin estadstica. Por ejemplo, el de
James Lind en 1747 sobre la etiologa del escorbuto, en
HOTXHGHPRVWUyH[SHULPHQWDOPHQWHTXHODFDXVDGHHVWD
HQIHUPHGDGHUDXQGHFLHQWHFRQVXPRGHFtWULFRV2WUR
B A trabajo referido a la prctica de inmunizacin introdu-
H
FLGD SRU -HQQHU IXH SXEOLFDGR SRU 'XUDQG XQRV DxRV
despus de la generalizacin de este procedimiento en
Representen AB o CD a N, y DE o BH, a R, de
modo que EC o HA representan a Y. Similarmente AC,
AF y CF pueden representar a n, r e y. El curso del
rectngulo ECFG representa a Yy\DVtVXFHVLYDPHQWH
YpDVHPiVDGHODQWHHQHVWHFDStWXORHOWUDEDMRDFWXDULDO
de Price, colega y presentador pstumo de Thomas Ba-
yes, as como las propias representaciones anlogas a
(XURSDFLUFD\VHUHHUHDODVSRWHQFLDOHVFRQVH-
FXHQFLDVGHHVWHPpWRGRSUHYHQWLYRHQODHVSHUDQ]DGH
YLGDGHORVIUDQFHVHV
El imperio de las probabilidades slo era concebible
en un mundo numrico y, en materia mdica, esto fue
SRVLEOH VyOR JUDFLDV D 3LHUUH &KDUOHV$OH[DQGHU /RXLV
y sus trabajos. Este epidemilogo moderno condujo,
ODVGH+DOOH\HQVXWUDEDMR DSDUWLUGHXQDJUDQFDQWLGDGGHHVWXGLRVGHRE-
Arbuthnot, continuador de los trabajos de Graunt VHUYDFLyQ QXPpULFD, demostrando, entre muchas otras
\3HWW\KDEtDGHPRVWUDGRFLUFDTXHODUHODFLyQ
HQWUH QDFLPLHQWRV GH YDURQHV \ PXMHUHV HUD FRQVWDQWH
\ XFWXDED HQWUH  \  LQGHSHQGLHQWHPHQWH GH OD
sociedad y el pas considerado; razon que esta regula-
ridad no poda ser azarosa y por fuerza tena que ser una
disposicin divinaHQFDPLQDGDDEDODQFHDUHOH[FHVRGH
PXHUWHVPDVFXOLQDVYLROHQWDV
$ QHV GHO VLJOR ;9,,, HO VDFHUGRWH DOHPiQ
6XVVPLOFK VXJLULy FRQWLQXDQGR OD OtQHD enumerativa
cosas, que la tuberculosis no se transmita hereditaria-
mente y que la sangra era intil y aun perjudicial en la
mayora de los casos.
Adolph Quetelet: un punto de inexin
El mayor representante de los estudios sobre regula-
ridad estadstica en el siglo XIX fue el belga Adolphe
GH*UDXQW3HWW\\$UEXWKQRWTXHODQRWDGDUHJXODULGDG
encontrada en los nacimientos era una ley estadstica
SRUGHUHFKRSURSLRFRPRXQDOH\ItVLFD\GHEtDQH[LVWLU
OH\HVVLPLODUHVFDSDFHVGHH[SOLFDUHOGHVDUUROORGHWRGD
la sociedad, naciendo la idea de una ley de mortalidad y,
poco ms tarde, una para cada cuestin social: suicidio,
FULPHQ YDJDQFLD ORFXUD \ QDWXUDOPHQWH OD HQIHUPH-
dad. Este concepto de ley se asemeja en muchos senti-
dos a aquel en que el economista Marshall se refera a
ODVOH\HVVRFLDOHVKDEODEDHVSHFtFDPHQWHGHODOH\GH
4XHWHOHWXQDHVSHFLHGHKRPEUHRUTXHVWD
de la estadstica, que se apoy en los estudios de Pois-
VRQ\/DSODFHSDUDLGHQWLFDUORVYDORUHVSURPHGLRGH
mltiples fenmenos biolgicos y sociales.
0RVWUy \D GHVGH MRYHQ XQ LQWHUpV WDQWR SRU ODV
ciencias como por las letras, compuso poesa y pera
y dirigi tempranamente su atencin a la astronoma.
7XYRXQDLQWHQVDDFWLYLGDGFRPRPLHPEURGHP~OWLSOHV
DFDGHPLDVHLQVWLWXFLRQHVFLHQWtFDV\WDPELpQUHODFLR-
QDGDVFRQHOPXQGRGHODV%HOODV$UWHV(QHOUH\
ODRIHUWD\ODGHPDQGDHOWpUPLQROH\QRVLJQLFD *XLOOHUPRGH2UDQJHDSUXHEDODFUHDFLyQGHOREVHUYD-
ms que una proposicin o declaracin general de ten- torio astronmico de Bruselas a instancias de la Aca-
GHQFLDVPiVRPHQRVVHJXUDVPiVRPHQRVGHQLGDV demia Real de Blgica, cuyo impulso esencial ejercen
598 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
SULQFLSDOPHQWH1LHXSRUW\4XHWHOHWTXLHQQDOPHQWHOR
dirigir.
2EVpUYHVHTXHHO&iOFXORGH3UREDELOLGDGHV\OD7HR-
ra de errores son utilizados en Astronoma, en las me-
diciones de las trayectorias y posiciones de los objetos
celestes y es natural que Quetelet lo tomara y usara por
DQDORJtDHQRWURVSUREOHPDV2WUDGHODVDFWLYLGDGHVDOD
que consagra gran parte de sus esfuerzos, desde media-
dos de siglo hasta su muerte, es el impulso y organizacin
de los primeros congresos internacionales de Estadstica,
WHQLHQGROXJDUHOLQDXJXUDOHQ%UXVHODVHQ
En 6XUOCKRPPHHWOHGHYHORSSHPHQWGHVHVIDFXOWpV,
XQWUDEDMRGHGRVYRO~PHQHVSXEOLFDGRHQ4XHWH-
let imprimi una tabla de asesinatos anuales denuncia-
GRVHQ)UDQFLDGHD2EVHUYyTXHHOQ~PHUR
GH DVHVLQDWRV HUD UHODWLYDPHQWH FRQVWDQWH \ DVLPLVPR
OD SURSRUFLyQ FRPHWLGD FDGD DxR FRQ DUPDV GH IXHJR
blancas, estrangulacin, ahogamiento y fuego. Quetelet
tambin analiz la mortalidad, segn la edad, geografa,
estacin y profesin, en hospitales y prisiones.
Vio estadstica donde nadie pudo haberlo hecho: en
ODORFXUD\HOFULPHQ<SRUDxDGLGXUDGHVFXEULyUHJXOD-
Antes de Quetelet, desde los mismos orgenes del
Clculo de Probabilidades, no solo son resueltos pro-
EOHPDVUHODWLYRVDMXHJRVGHD]DUVLQRTXHDOWHUQDQSUR-
blemas ms complejos de carcter teolgico, moral y
social; incluso es hasta natural que las primeras men-
ciones a la probabilidad hayan aparecido en manuales
o tratados sobre el juego, como el De Ludo Aleae, de
-HURPH &DUGDQR GH  TXH WUDWD VREUH MXHJRV GH
FDUWDVGDGRVHWF(QVXVSiJLQDVVHUHHMDHOFDUiFWHU
GH&DUGDQRVXVORFDVLGHDVVXWHPSHUDPHQWRVDOYDMH
la pasin con la que abordaba cada empresa, as como
ODWXUEXOHQFLDGHODYLGD\ODpSRFD(OOLEURVRODPHQWH
considera procesos, como el lanzamiento de un dado o
el reparto de un naipe, en los que un resultado es tan
probable como cualquier otro. El libro representa una
VXHUWHGHSXHQWHHOSULPHUp[LWRHQODE~VTXHGDKXPDQD
por comprender la naturaleza de la incertidumbre.
A Jacques Bernoulli, en su obra $UV &RQMHFWDQGL
ULGDGHVDOJRVLQLHVWUDVFRQYHQJDPRVTXHGHVFULEtDQHO
suicidio por ahorcamiento en Pars, y el nmero de bo-
GDVHQWUHPXMHUHVGHVHVHQWD\SLFRGHDxRV\KRPEUHV
de treinta y pico en Blgica.
Los estadsticos haban estado realizando tales an-
lisis durante siglos, pero Quetelet hizo algo ms con los
GDWRVIXHPiVDOOiH[DPLQDQGRVXPHGLDSDUDHVFXGUL-
xDUVXGLVWULEXFLyQ$GRQGHTXLHUDTXHPLUDVH4XHWHOHW
encontraba la distribucin normal y segua armando su
museo de cera de horrores.
Tropez sin querer con un descubrimiento til: si
ELHQODYLGDGHFDGDXQRHVLQGLYLGXDOPHQWHLPSUHGH-
cible, los patrones globales de la aleatoriedad son tan
FRQDEOHV \ UHJXODUHV TXH HQ GHWHUPLQDGRV GDWRV VR-
ciales su alteracin puede tomarse como evidencia de
fraude. Hoy en da esta especie de estadstica de detec-
WLYHVHDSOLFDSDUDHVFDUEDUHQWUHPRQWRQHVGHGDWRVGH-
masiado grandes para haber sido analizados en la poca
 TXH FRQVDJUD HO QDFLPLHQWR GHO QXHYR &iOFXOR
de Probabilidades, no se le escapa la naturaleza diferen-
te que tienen cierto tipo de sucesos, ms concretamente,
OD IXQGDPHQWDO GLIHUHQFLD TXH H[LVWH HQWUH VXFHVRV UH-
ODWLYRVDMXHJRVGHD]DU\ORVUHODWLYRVa la obra de la
naturaleza o al arbitrio de los hombres.
Se destacan al menos dos hechos seminales en el
GHVDUUROOR GHO &iOFXOR GH 3UREDELOLGDGHV TXH LQXLUiQ
notablemente sobre los autores del siglo XVIII. El pri-
PHURHVHODYDQFHTXHVXSRQHHOGHVFXEULPLHQWRGHFLHU-
tos resultados del anlisis matemtico de parte de, prin-
FLSDOPHQWH-DFTXHV%HUQRXOOL\GH$EUDKDPGH0RLYUH
(OVHJXQGRHVHOGHVDUUROORGHODHVWDGtVWLFDGHVFULSWLYD
TXHWLHQHOXJDUHQHOVLJOR;9,,,TXHYDDHVWLPXODUODV
aplicaciones del Clculo de Probabilidades a cuestiones
polticas, econmicas, morales, etc.
4XHWHOHW QR HVWXYR DQLPDGR HQ SULQFLSLR SRU XQ
inters en el funcionamiento social sino que, como
FRPHQWDPRVSURYLQRGHODFLHQFLDPDVGXUDODDVWUR-
de Quetelet.
Quetelet se propona utilizar la distribucin normal
para estudiar la naturaleza de la gente y la sociedad en
JHQHUDO7UDWDUiGHH[SOLFDUHQVXVSDODEUDVODVOH\HV
que gobiernan el comportamiento de la humanidad. Si
ORVDVWUyQRPRVXVDEDQODFXUYDGHORVHUURUHVSURSXHV-
WD SRU /DSODFH SDUD HO HVWXGLR GH ORV PRYLPLHQWRV GH
cuerpos celestes o el anlisis de los errores de medicin,
Quetelet habra de mirar la falta de uniformidad en algu-
QDVYDULDEOHVKXPDQDVVRFLDOHVHVSHFtFDPHQWHFRQ
HOPLVPRLQVWUXPHQWRSHURFRQXQDYLVLyQGLVWLQWD$OOi
donde la idea del promedio era un concepto que indica-
ba una magnitud fsica, ac se traduca en un ente ideal
en la medida de lo humano. Si la media en la distribu-
FLyQGHODVREVHUYDFLRQHVDVWURQyPLFDVHUDODYHUGDGHUD
magnitud de, digamos, una distancia, en lo humano los
datos hablaran de manifestaciones ms o menos en-
mascaradas de una especie de ideal que representara
a cada grupo humano. Conceba su teora del hombre
QRPtDOXHJRGHXQDHVWDQFLDHQ3DUtV\GHYXHOWDHQ medio precisamente a partir de esta traslacin. En su
Bruselas empez a recolectar y a analizar datos demo- LPSXOVRLQWHUSUHWDWLYRHVWDEOHFHTXHFDGDJUXSRVRFLDO
JUiFRVFHQWUiQGRVHHQVHJXLGDHQDOJRPX\SHFXOLDU WLHQHXQLGHDOTXHORGLVWLQJXH\ORLGHQWLFDHOKRPEUH
ORVUHJLVWURVGHDFWLYLGDGFULPLQDOTXHHOJRELHUQRIUDQ- PHGLRHQYLUWXGGHXQDVHULHGHFDUDFWHUtVWLFDV\DSWLWX-
FpVHPSH]yDSXEOLFDUHQ GHVGHVGHODVDQWURSRPpWULFDVWDOODSHVRFRPSOH[LyQ
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos 599

HWFODVGHPRJUiFDVORQJHYLGDGPRUELOLGDGWDVDVGH El hombre crece y se desarrolla segn determinadas

IDOOHFLPLHQWRHWFKDVWDODVGHFRPSRUWDPLHQWRVRFLDO leyes que nunca han sido estudiadas. Si Newton se con-
GHOLWRVVXLFLGLRVGXUDFLyQGHPDWULPRQLRVHWFWRGR
esto sera posible a partir del conocimiento de la corres-
pondiente ley de los erroresGHULYDGDGHREVHUYDFLRQHV
cuidadosas de las estadsticas que a la postre y debido
a esta interpretacin, es conocida como la distribucin
normal.
Escribe Quetelet: Desde hace mucho tiempo, he
KHFKRYHUFRQODPiVSURIXQGDFRQYLFFLyQTXHODVWD-
YLUWLyHQHOSDGUHGHODItVLFDXQLYHUVDOGDQGRXQPDUFR
conceptual apropiado, Quetelet, modelndose tras y a la
manera de Newton, creara una fsica social que descri-
bir las leyes del comportamiento humano, si bien se da
cuenta de que una verdadera ciencia seguramente podra
H[KLELU XQ JUDQ Q~PHUR GH VLWXDFLRQHV H[SHULPHQWDOHV
pero eso no es posible en el campo de los estudios socia-
les, siendo la situacin as comparable a la astronoma
blas humanas, aunque parezcan distribuidas de la ma-
nera ms accidental, son sin embargo sometidas a las
OH\HVPiVH[DFWDV\TXHHVWDSURSLHGDGQRHVXQDFDUDF-
WHUtVWLFDSHFXOLDUGHODWDEODVHREVHUYDHQWRGRORTXH
VHUHHUHDOSHVRODIXHU]DODYHORFLGDGGHOKRPEUHHQ
todo lo que se considere, no solamente en sus cualida-
des fsicas, sino tambin en sus cualidades morales e
intelectuales. Este gran principio que rige a la especie
KXPDQD\TXHH[WHQGLHQGRORVHIHFWRVGHVXVFXDOLGD-
des, da a estas bastante juego para demostrar que todo
VHUHJXODVLQODLQWHUYHQFLyQGHODYROXQWDGGHOKRPEUH
nos parece una de las leyes ms admirables de la crea-
QRFDVXDOPHQWHHQODTXHVHHVSHUDREWHQHUPiVFRQR-
FLPLHQWRVRORGHODREVHUYDFLyQSDVLYD\GHODHVSHFXOD-
FLyQ\HOFiOFXOR\QRGHODH[SHULPHQWDFLyQFOiVLFDGH
las probetas o balanzas, del laboratorio YpDVH HQ HVWH
VHQWLGRORUHPHPRUDGRSRU%XQJHHQDOXVLyQDODVFLU-
cunstancias en las que ocurri el descubrimiento del pla-
neta Neptuno por Adams y Le Verrier. Ntese asimismo la
agudeza de Quetelet escondida en esta percepcin epis-
WHPROyJLFDYHUGDGHUDPHQWHPX\DGHODQWDGDDVXpSRFD
FRQYLUWLpQGRORHQXQVRFLyORJRDYDQWODOHWWUH).
(O PpULWR GH 4XHWHOHW QR HV KDEHU FUHDGR QXHYDV
herramientas o conceptos probabilsticos o estadsticos
FLyQ4XHWHOHW$ sino haber permitido la aplicacin del clculo de proba-
En estos sucesos, en los que es posible calcular o bilidades a las ciencias morales, utilizando la Estadstica
PiVELHQLGHQWLFDUHOQ~PHURGHVXHUWHVIDYRUDEOHV\ FRPRXQYDVWRVLVWHPDGHREVHUYDFLRQHVTXHSURSRUFLR-
FRQWUDULDVVHSXHGHDSOLFDUODGHQLFLyQFOiVLFDGHSUR- QDQGDWRVFRQORVTXHUHDOL]DUGLYHUVDVLQYHVWLJDFLRQHV
babilidad, que repite en distintas partes de su obra y que en dichas ciencias.
llama probabilidad matemtica:
6HHVWLPDODSUREDELOLGDGPDWHPiWLFDGLYLGLHQGR
HO Q~PHUR GH VXHUWHV >FKDQFHV@ IDYRUDEOHV DO VXFHVR La estadstica alemana y la aritmtica
SRUHOQ~PHURWRWDOGHVXHUWHV4XHWHOHW poltica inglesa
El tipo de cuestiones que ms interesan a Quetelet
es, precisamente, aquel en el que es prcticamente impo-
sible establecer una enumeracin clara y precisa de las
VXHUWHVIDYRUDEOHV\FRQWUDULDV6RQEiVLFDPHQWHGLVWLQ-
tas cuestiones sociales y de la naturaleza las que atraen
ODDWHQFLyQGHOFLHQWtFREHOJD3RURWUDSDUWHFRQFLEH
el funcionamiento de la naturaleza como algo regulado
por un principio que consiste en que todo obedece a un
conjunto de leyes, muchas de las cuales son desconoci-
GDV6XWDUHDYDDVHUDSDUWLUGHODREVHUYDFLyQRORTXH
HVORPLVPRGHORVUHVXOWDGRV\FRQVHFXHQFLDVREVHUYD-
bles de dichas leyes, inferir una serie de leyes empricas
La creacin de la estadstica corresponde a dos escuelas
TXHYDQDOWHUQDQGRWUDEDMRVGHVGHQHVGHOVLJOR;9,,
en que se producen sus primeros aportes. La primera
es la escuela alemana, cuyos principales autores son
&RQWLQJ0XHQVWHU\$FKHQZDOO6XREMHWLYRHVHOFR-
QRFLPLHQWRGHODVFRVDVGHO(VWDGRSDUDVHUYLUGHJXtD
prctica para su gobierno, proponiendo al prncipe o al
funcionario responsable un marco de organizacin de
los saberes multiformes disponibles sobre un Estado, es
decir, una nomenclatura dotada de una lgica de ins-
SLUDFLyQ DULVWRWpOLFD (VWD IRUPD IXH FRGLFDGD KDFLD
TXHWUDWHQGHHPXODUDODVYHUGDGHUDV  SRU &RQWLQJ  /XHJR D OR ODUJR GHO
La creciente preocupacin de los estados naciona- VLJOR;9,,,IXHWUDQVPLWLGDSRUOD8QLYHUVLGDGGH*RW-
les por sistematizar la informacin estadstica que sus tingen y su escuela de estadstica, especialmente por
sociedades generan, unida a la creciente importancia $FKHQZDOOFRQRFLGRFRPRHOFUHDGRUGH
GH OD ORVRItD LQGXFWLYLVWD HQ HO VLJOR ;,; UHGXQGD- la palabra estadstica y, ms adelante, por su sucesor en
Ui HQ XQD GHSHQGHQFLD FDGD YH] PD\RU GHO &iOFXOR ODFiWHGUDGHHVWDGtVWLFD6FKOR]HU(VWH~O-
de Probabilidades y la Estadstica. De hecho, muchas timo, autor de un Tratado de estadstica, fue el primero
HYDOXDFLRQHVGHODSUREDELOLGDGGHFLHUWRVIHQyPHQRV de esta corriente en recomendar el uso de cifras precisas
no tendran sentido sin una recopilacin de datos esta- HQOXJDUGHLQGLFDFLRQHVH[SUHVDGDVHQWpUPLQRVOLWHUD-
GtVWLFRVSUHYLD ULRVDXQTXHVLQXVDUODVPXFKRpOPLVPR+HFKW
600 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
La segunda es la escuela inglesa de los DULWPpWL-
cos polticos cuyos representantes ms destacados son
Graunt, Petty, Derham y Sssmilch. La preocupacin de
estos autores es el estudio de la poblacin para lo que
FUHDQXQDQXHYDPHWRGRORJtDEDVDGDHQSURFHVRVLQGXF-
WLYRV/DDSUR[LPDFLyQXWLOLWDULVWDDGRSWDGDSRU3HWW\\
Garunt estaba en un todo de acuerdo con los modelos
SUHYDOHFLHQWHVGHODFLHQFLDPRGHUQDGHORVVLJORV;9\
XVI. De la mano del capitalismo y la tica protestante,
la ciencia debi regirse por la utilidad econmica y la
gloria de Dios. Esta ideologa gener descubrimientos
FRQDSOLFDFLyQWpFQLFDLQPHGLDWDHQYDULDGRVFDPSRVWD-
OHVFRPRDVWURQRPtDQDYHJDFLyQDUPDPHQWRySWLFD\
RWURV&RQHOXMRGHGHVFXEULPLHQWRVDORODUJRGHORV
siglos, la ciencia como institucin abandon sus races
XWLOLWDULDVFRQVWLWX\pQGRVHHQXQQHQVtPLVPD
(VWHSXQWRGHYLVWDKROtVWLFRGHODFRPXQLGDGWLHQHXQ
a la Academia de Ciencias de Pars y en su libro Re-
FKHUFKHVVXUOD3UREDELOLWpGHV-XJHPHQWVHQ0DWLrUH
&ULPLQHOOHHWHQ0DWLrUH&LYLOHSUpFHGpHVGHV5rJOHV
*pQpUDOHV GX &DOFXO GHV 3UREDELOLWpV. En trminos
generales, Poisson no solo contribuye a enriquecer el
campo de aplicacin de la teora de la probabilidad,
VLQRTXHWDPELpQHVDXWRUGHFLHUWRVUHQDPLHQWRVFRQ-
FHSWXDOHVGHO7HRUHPDGH%HUQRXOOL6HxDODDVLPLVPR
TXHIXHHQHOVLJOR;9,,,FXDQGRHVWDWHRUtDH[WHQGLy
el nmero de sus aplicaciones as como dio lugar a un
WLSRGHDQiOLVLVHVSHFtFR3RLVVRQUHSUHVHQWDHOWHUFHU
gran intento de aplicar la teora de la probabilidad al
FDPSR GH OD HYDOXDFLyQ GH ORV SURFHGLPLHQWRV MXGL-
ciales. Los dos anteriores corresponden a Condorcet
\D/DSODFHUHHMDGRVSULQFLSDOPHQWHHQGRVJUDQGHV
obras: Essai sur l Application de l Analyse la Pro-
EDELOLWpGHV'pFLVLRQV5HQGXHVjOD3OXUDOLWpGHV9RL[
LQFRQYHQLHQWH LPSRUWDQWH SDUD XQD PHQWH DQDOtWLFD SUH- &RQGRUFHW\Essai Philosophique sur les Pro-
RFXSDGD SRU YLQFXODU GLUHFWDPHQWH VX KHUUDPLHQWD FRQ
XQD FXHVWLyQ FODUDPHQWH LGHQWLFDGD HO Q~PHUR GH ORV
rasgos pertinentes a la descripcin es potencialmente ili-
mitado y resulta difcil elegir uno en detrimento de otro.
1RREVWDQWHODDULWPpWLFDSROtWLFDSXHGHUHLYLQGLFDU
EDELOLWpV/DSODFH
6HKDGLFKRTXHXQDYHUGDGHUDPHQWDOLGDGHVWD-
GtVWLFDVHGHVDUUROODDSDUWLUGHTXHSURFODPDTXH
conocer es conocer por las cifras, y que solamente un
GLVFXUVR FXDQWLFDGR SHUPLWH GHPRVWUDUOR %DUELQ
legitimidad y reconocimiento social, proporcionando
lo que podramos llamar accionabilidad, esto es, cono-
cimientos potencialmente tiles y utilizables, e inclu-
so puede proponer un cierto curso de accin. As, por
HMHPSORODVWDEODVGHPRUWDOLGDGVLUYHQSDUDHVWDEOHFHU
ODVUHQWDVYLWDOLFLDVRODVSULPDVGHVHJXURVGHYLGD/DV
HVWLPDFLRQHV VREUH OD SREODFLyQ VHJ~Q ODV SURYLQFLDV
0DUHF
&RQODFUHDFLyQGHODHVWDGtVWLFDLQIHUHQFLDOGH)LV-
her, Neyman y Pearson, el modelo utilizado por Quete-
OHWVHUiVXSHUDGR(OYDORUPHGLRGHMDGHVHUHOHOHPHQWR
FHQWUDOSDUDGDUSULRULGDGDODYDULDELOLGDGHVGHFLUDOD
YDULDQ]D
8QSULPRKHUPDQRGH'DUZLQOODPDGR)UDQFLV*DO-
son indispensables para la recaudacin de impuestos o
ODOHYDGHVROGDGRV6HHVER]DHOQXHYRSDSHOVRFLDOdel
H[SHUWRFRPSHWHQWHTXHSURSRQHWpFQLFDVDORVJREHU-
nantes, intentando convencerles de que, para cumplir
sus propsitos, deben recurrir a ellos.
En este tablero, Laplace representa la sistematiza-
FLyQ\RUGHQDFLyQGHQLWLYDGHOFRQRFLPLHQWRTXHVHWH-
na hasta ese momento de la teora de la probabilidad. El
Clculo de Probabilidades culmina su proceso de mate-
matizacin en la obra de este autor, claro es, sin tener en
cuenta la introduccin de la teora de la medida e inte-
gracin, hecho que tiene lugar a principios del siglo XX.
'HVGHXQSXQWRGHYLVWDFRQFHSWXDO/DSODFHGHVDUUROOD
su pensamiento en el (QVD\RORVyFRVREUHODV3URED-
bilidadesHQHOTXHUHVXOWDPDQLHVWDXQDFRQFHSFLyQ
determinista de la naturaleza. Todos los acontecimien-
tos de la naturaleza obedecen a leyes naturales, de modo
que aquellos no son sino secuencias necesarias:
Por otra parte, las contribuciones de Poisson se dis-
tribuyen en mltiples comunicaciones, principalmente

*HQHUDQGRXQDXWLOLGDGSURWRDGPLQLVWUDWLYDGHORVGDWRVHSLGHPLROyJLFRV
WRQ  VHUtD HQ ~OWLPD LQVWDQFLD HO UHVSRQVD-
ble de la introduccin del pensamiento estadstico en
la biologa 3ROtPDWD DQWURSyORJR JHyJUDIR LQYHQWRU
HQWUH WDQWDV FRVDV FDUHFLy GH FiWHGUDV XQLYHUVLWDULDV \
UHDOL]yODPD\RUtDGHVXVLQYHVWLJDFLRQHVSRUVXFXHQWD
Sus mltiples contribuciones recibieron reconocimiento
IRUPDO\PHUHFLGRFXDQGRDODHGDGGHDxRVVHOH
concedi el ttulo de Sir o caballero del Reino Britnico.
Obsesionado por las mediciones midi cuanto pudo
y en su libro +HUHGLWDU\*HQLXVGHHVFULELyTXH
la distribucin normal gobierna la altura y cualquier
otra caracterstica fsica; pensaba tambin que no otra
cosa acontece en el mbito moral y que los hombres
QRWLHQHQXQYDORULJXDOQDFLHQGRXQRVSRUPLOOyQ
FRQDOJXQDFDSDFLGDGH[FHSFLRQDOHQDOJ~QiUHD\GH
resultas, llegando a ser eminente en su campo.
/DV LQYHVWLJDFLRQHV GH *DOWRQ IXHURQ IXQGDPHQWD-
OHVSDUDODFRQVWLWXFLyQGHODFLHQFLDHVWDGtVWLFD,QYHQWy
HOXVRGHODUHJUHVLyQVLHQGRHOSULPHURHQH[SOLFDUHO
fenmeno de la regresin a la media, fue pionero en el
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos 601

XVRGHODGLVWULEXFLyQQRUPDOLQFOXVRLQYHQWyODPiTXL- tos de poblacin bajo riesgo, gradiente dosis-respuesta,

QD4XLQFXQ[XQLQVWUXPHQWRSDUDGHPRVWUDUODOH\GHO inmunidad de grupo, direccionalidad de los estudios y
HUURU\ODGLVWULEXFLyQQRUPDOGHVFXEULyODVSURSLHGD- YDORUao-persona(QIXHGHVLJQDGRUHVSRQVDEOH
GHVGHODGLVWULEXFLyQQRUPDOELYDULDGD\VXUHODFLyQFRQ Superintendente Estadstico de las (VWDGtVWLFDV 0p-
HO DQiOLVLV GH UHJUHVLyQ HQ  LQWURGXMR HO FRQFHS- GLFDVGHOD2FLQDGHO5HJLVWUDGRU*HQHUDOGH,QJODWH-
WR GH FRUUHODFLyQ 'XUDQWH OD ([KLELFLyQ ,QWHUQDFLRQDO UUD\*DOHV, siendo los informes anuales publicados por
VREUH6DOXGGHInternational Health Exhibition
present el instituto de biometra mantenido en funcio-
QDPLHQWRGXUDQWHVHLVDxRVHQ/RQGUHVHVWHODERUDWRULR
le permiti no slo recoger una inmensa cantidad de da-
tos, sino adems cobrar por los informes que realizaba.
Adems, elabor de esta manera los primeros anlisis
HVWDGtVWLFRV QHFHVDULRV SDUD OD HYDOXDFLyQ GH ORV GD-
WRV UHFRJLGRV HQ VX LQYHVWLJDFLyQ /D GLFRWRPtD HQWUH
herencia y ambiente o entre innatismo y aprendizaje
IXHHQXQFLDGDSRUSULPHUDYH]SRU*DOWRQHQODIRUPD
Nature/Nurture$PHQXGRVHORVKDYLVWRFRPRSRORV
enfrentados entre los que no caban posiciones interme-
GLDV+R\VHYHPiVFRPRXQDJUDGDFLyQGHHOHPHQWRV
LQX\HQWHV*DOWRQVXEUD\DEDTXHODSURSLDQDWXUDOH]DR
FRQMXQWRGHGRWDFLRQHVLQQDWDVGHOLQGLYLGXRHUDXQIDF-
WRUGHWHUPLQDQWHGHOp[LWRHQODYLGD3DUDGHPRVWUDUOR
estudi a una serie de hombres eminentes. Comprob
que los padres que presentaban caractersticas sobresa-
lientes tendan a tener hijos con iguales caractersticas,
PiVGHDxRVXQDWUDGLFLyQGHFXLGDGRVDDSOLFDFLyQGH
GDWRVVREUHHYHQWRVYLWDOHV
(QSXEOLFyORTXHGHQRPLQyXQLQVWUXPHQWR
FDSD]GHPHGLUODIUHFXHQFLD\GXUDFLyQUHODWLYDGHODV
HQIHUPHGDGHVDUPDQGRTXHFRQpOHUDSRVLEOHGHWHU-
PLQDU HO SHOLJUR UHODWLYR GH FDGD SDGHFLPLHQWR)LQDO-
mente, cre el concepto de fuerza de la mortalidad de un
SDGHFLPLHQWRHVSHFtFRGHQLpQGRORFRPRHOYROXPHQ
de decesos entre un nmero determinado de enfermos
GHO PLVPR SDGHFLPLHQWR HQ XQ SHULRGR GHQLGR GH
tiempo esto es la actual letalidad.
En su famosa publicacin Sobre el Pronstico
ilustra la necesidad de diferentes tipos de medidas de
ocurrencia de enfermedad, debiendo obligatoriamente
diferenciarse y contrastarse una infeccin aguda, el c-
lera, y una afeccin crnica como la tisis. Comentaba
la paradoja de que el clera ataca en una semana ms
SHUVRQDVTXHODWLVLVHQXQDxRDSHVDUGHTXHODWLVLVHUD
PiVSHOLJURVDTXHHOFyOHUDHOFyOHUDDWHPRUL]DEDate-
\SHQVyTXHHVWRGHEtDH[SOLFDUVHIXQGDPHQWDOPHQWHHQ
funcin de la naturaleza y no de la crianza.
Con el propsito de someter a anlisis los datos por l
UHFRJLGRVFRQWUDWyDOPDWHPiWLFR.DUO3HDUVRQLQYHQWRU
GHO IDPRVR FKL HPSOHDGR HQ XQD YDULHGDG GH VLWXDFLR-
QHVGHLQYHVWLJDFLyQ$*DOWRQOHSUHRFXSDEDDGHPiVOD
medicin de la inteligencia, y propuso una tcnica cono-
cida como el 0pWRGRELRPpWULFRTXHFRQVLVWHHQHYDOXDU
ciertas caractersticas fsicas como la fuerza con que se
DSULHWDHOSXxRODFLUFXQIHUHQFLDGHOFUiQHR\HOWLHPSR
GHUHDFFLyQUHHMD'HKHFKRFUHyXQD(VFXHODGH%LR-
rrorizabaHQVXVSDODEUDVPiV6HJ~QVXVQXPHURVFDVL
todos los enfermos de tisis fallecan por la enfermedad,
SRU OR TXH VX ULHVJR GH IDWDOLGDG HUD GHO  HQ
tanto que solo uno de cada dos afectos de clera falleca,
FRQORTXHVXULHVJRGHIDWDOLGDGHUDGH2EMHWLYD-
PHQWHGHFtDHUDPiVFRQYHQLHQWHWHQHUFyOHUDTXHWLVLV
SHUR OD JHQWH SUHIHUtD OR FRQWUDULR )DUU FRQFHSWXDOL]y
dos parmetros: uno equiparable a la tasa de mortalidad
\RWURDODUDSLGH]RYHORFLGDGGHDWDTXH$VtODSDUD-
GRMDGHOFyOHUDVHGHEtDDTXHVLELHQVXPRUWDOLGDGQDO
era menor, casi la mitad que la de la tisis, la fuerza de
PHWUtDHQ8&/8QLYHUVLW\&ROOHJH/RQGRQPiVWDUGH PRUWDOLGDGH[SUHVDGDFRPRWDVDGHPRUWDOLGDGSRU
3HDUVRQIXQGDUtDHO/DERUDWRULRGH%LRPHWUtDHQ8&/ SRUDxRHUDGHVPHGLGDPHQWHPD\RUYV
Los trabajos de Laplace, Louis, Poisson, Quetelet, HVWRVXPDGRDODFRUWDHYROXFLyQGHODPLVPDPHGLD
Galton y Pearson pronto se acercaron a las posturas GtDVFRQWUDGtDVGHODWLVLVODKDFtDDSDUHFHUFRPR
VRVWHQLGDVSRUORVFLHQWtFRVSRVLWLYLVWDVHVSHFLDOPHQ- ms abrupta, sbita y mortfera.
WHORVItVLFRVSDUDTXLHQHVVHJ~QHOGLFKRGHOHVFRFpV
:LOOLDP.HOYLQXQDFLHQFLDTXHQRPHGtDHUDXQDSR-
bre ciencia. Con ello, se pas de considerar que medir
es bueno, a creer que slo medir es bueno.
(QVXVPiVGHDxRVDOIUHQWHGHOUHJLVWUR)DUUJH-
QHUy PXFKD \ PX\ YDOLRVD LQIRUPDFLyQ VLVWHPDWL]y HO
registro de las causes de muerte un proto CIE, realiz
HVWXGLRV GHVFULSWLYRV \ DQDOtWLFRV VREUH PRUWDOLGDG SRU
RFXSDFLyQHVWDGRFLYLO\GHPiVDWULEXWRVSHMHQWUHFD-
VDPLHQWRV\SUHFLRGHOSDQUD]RQDQGRTXHGHEtDH[LVWLU
Farr y la estadstica epidemiolgica del
funcionariado: el uso administrativo de
la novel disciplina
(O LQJOpV:LOOLDP )DUU GLVFtSXOR GH /RXLV JHQHUDOL]y
el uso de las tasas de mortalidad y tambin los concep-
YtQFXORHQWUHHOORVHQUHODFLyQDODVHSLGHPLDVGHFyOHUD
WXYRXQDLQWHUYHQFLyQGHVWDFDGD\DTXHDGHPiVGHSRQHU
DGLVSRVLFLyQGH6QRZYDOLRVDLQIRUPDFLyQUDVJRSRFR
XVXDO HQWUH FLHQWtFRV GH FXDOTXLHU pSRFD FRQ ORV GD-
tos que tena a su disposicin public un estudio sobre la
HSLGHPLDGHGHSiJLQDVFRQDEXQGDQFLD
602 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

GHPDSDVWDEODV\JUiFRVSUHSDUDGRVHQOD2FLQDDVX tes infecciosos responsables de cada una de estas enfer-

cargo, que inclua una introduccin analtica de la epide-
PLDGHSiJLQDV
)DUUDQDOL]yUHWURVSHFWLYDPHQWHODVHSLGHPLDVSDVD-
GDVGHFyOHUD\DQDOL]yODSRVLEOHLQXHQFLDGHPRJUiFD
\GHIDFWRUHVPHGLRDPELHQWDOHVHGDGVH[RWHPSHUDWXUD
PLOtPHWURVGHDJXDFDtGRVHQODVOOXYLDVYLHQWRVGtDVGH
PHGDGHVVHGHVFXEULHURQHQWUHYHLQWH\WUHLQWDDxRVPiV
tarde, en el mejor de los casos, y dan pie al juicio de
Milton Terris de que los epidemilogos pueden situarse
por delante de todos los dems.
ODVHPDQDHQODVYtFWLPDV(Q/RQGUHVHQFRQWUyTXHOD El brumoso ensayo de Bayes: interludio
mortalidad por clera estaba en relacin a la altura del necesario hacia otra mirada a las
VXHORGHPRVWUDQGRTXHODPRUWDOLGDGYDULDEDGHDFXHUGR probabilidades
DXQDVLPSOHIRUPXOD& &HDGRQGH&\&VRQODV
PRUWDOLGDGHVSRUFROHUDHQWDVDVSRU)DUU El nombre de Bayes se asocia al mtodo de estimar las
/;,,,/DQJPXLU\HVWHGHVFXEULPLHQWRVHVJDGR probabilidades de las causas por las cuales un determi-
SRUFLHUWRIXHVXRUJXOORWRGDVXYLGD(OPD\RULQWHUHV QDGRHYHQWRSXHGHKDEHUVHSURGXFLGR\PiVHVSHFt-
GH)DUUHUDGHPRVWUDUTXHODPRUWDOLGDGKXPDQDHUDXQ camente a la probabilidad condicional que estima pro-
fenmeno predecible, regular y capaz de ser descrito en EDELOLGDGHVGHRFXUUHQFLDGHVXFHVRVUHODFLRQDGRV8QD
WpUPLQRVPDWHPiWLFRV)DUU epistemologa bayesianaHPHUJLyFRPRPRYLPLHQWRHQ
$GHPiVKL]RFLHUWDPHQWHXQXVRDGPLQLVWUDWLYR6 de el siglo XX apoyada en dos rasgos principales:
ODHSLGHPLRORJtDSUHJXUDQGRXQRGHVXVJUDQGHVFDP- ODLQWURGXFFLyQGHXQDSDUDWRIRUPDOSDUDODOyJLFD
pos de accin. En el &KROHUD5HSRUWHQFXOSDEL- LQGXFWLYD
OL]DDODVFRPSDxtDVGHDJXDSRUODHSLGHPLDGHHVHDxR
al no tratarse las aguas, y logra penalizar a los respon-
sables.
Si bien acept las ideas de Snow, lo hizo ms bien
tardamente y nunca dejo de pensar que la trasmisin de
ODHQIHUPHGDGVHGHEtDDXQYHQHQRSXWUHIDFWLYRTXHHQ
el caso del clera, llam colerina, y a estas enfermeda-
des zimticas una teora cuasi miasmtica diramos;
FRPRPXFKRGLFH0RUDYLDORJUyLQFRUSRUDUFRPRYH-
hculo de la colerina, adems del aire contaminado, al
agua polucionada.
/D LQYHVWLJDFLyQ UHDOL]DGD HQ HO FDPSR GH OD (SL-
GHPLRORJtD H[SHULPHQWy GXUDQWH HO VLJOR ;,; XQ H[-
WUDRUGLQDULRDYDQFHHVSHFLDOPHQWHFRQORVWUDEDMRVGH
HOXVRGHPpWRGRVSUDJPiWLFRVGHUDFLRQDOLGDGHSLV-
WpPLFDFRPRXQPHGLRGHH[WHQGHUODMXVWLFDFLyQ
GH ODV OH\HV GH OD OyJLFD GHGXFWLYD SDUD LQFOXLU HQ
HOODVODGHODLQGXFWLYD(ODSDUDWRIRUPDOHQVtWHQtD
DVXYH]GRVHOHPHQWRVFRQVWLWXWLYRVSULQFLSDOHVHO
uso de las leyes de la probabilidad en forma de posi-
bilidades como restricciones coherentes a diferentes
JUDGRV GH FUHHQFLD R JUDGRV GH FRQDQ]D \ OD LQ-
troduccin de una regla de inferencia probabilstica
como un principio de condicionalizacin.
6H FRQVHUYDQ GRV PHPRULDV GH %D\HV FRQ ORV VL-
guientes ttulos:
Ensayo hacia la solucin de un problema en la doc-
trina de las chances 3RU HO GLIXQWR 5HY 0U %D\HV
5REHUW 6WRUUV  2OLYHU :HQGHOO +ROPHV  )56FRPXQLFDGRSRUHO6U3ULFHHQXQDFDUWDD-RKQ
H,JQD]6HPPHOZHLVVREUHODWUDQVPLVLyQGHOD &DQWRQ$0)56
HEUH SXHUSHUDO ORV GH 3DQXP  VREUH OD FRQWD- Una demostracin de la segunda regla en el ensayo
JLRVLGDG GHO VDUDPSLyQ ORV GH 6QRZ  VREUH HO hacia la solucin de un problema en la doctrina de las
PRGRGHWUDQVPLVLyQGHOFyOHUD\ORVGH:LOOLDP%XGG chancesFRPXQLFDGRSRUHO5HY5LFKDUG3ULFHHQXQD
VREUHODWUDQVPLVLyQGHODHEUHWLIRLGHD/DLP-
portancia de estos trabajos radica en el enorme esfuer-
]R LQWHOHFWXDO TXH HVWRV LQYHVWLJDGRUHV GHELHURQ KDFHU
para documentar e inferir propuestas sobre la capacidad
transmisora, los mecanismos de contagio y la infecti-
YLGDGGHDJHQWHVSDWyJHQRVVREUHORVTXHD~QQRSRGtD
GHPRVWUDUVHXQDH[LVWHQFLDUHDO\WHQJDPRVHQFXHQWD
DX[LOLDGRVVyORSRUODREVHUYDFLyQ
8QDPXHVWUDPiVTXHHORFXHQWHGHOHQRUPHYDORUGH
estos trabajos se encuentra en el hecho de que los agen-
6
Esto es la utilizacin del operador epidemiolgico, usando conocimiento con estas bases para decidir cursos de accin concre-
tos, algo semejante a la mencionada DULWPpWLFDSROtWLFD.
FDUWDD-RKQ&DQWRQ0$)56
/DSULPHUDGHHVWDVPHPRULDVRFXSDODVSiJV
GHOYRO/,,,GHODVPhilosophical Transactions; el
YROXPHQ HV GH  SHUR OD IHFKD GH SXEOLFDFLyQ HV
/DVHJXQGDRFXSDODVSiJVGHOYRO/,9
VLHQGRSXEOLFDGRHQ/DSULPHUDGHHOODVWLHQHXQD
carta introductoria de Price a Canton; sigue el ensayo
GH%D\HVTXHFRPLHQ]DFRQXQDEUHYHGHPRVWUDFLyQGH
las leyes generales de la teora de la probabilidad en un
pasaje particularmente oscuro, estableciendo luego su
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos 603

famoso teorema. La enunciacin se da en forma de dos VLELHQ%D\HVQRXVDLQWHJUDOHVVLQRiUHDV\FXUYDV

UHJODVTXHSURSRQH%D\HVSDUDKDOODUYDORUHVDSUR[LPD- de acuerdo a la modalidad habitual de la poca. La pro-
dos para las reas con las que l representa a los integra- babilidad de una hiptesis condicional H en cualquier
OHV VHJ~Q OD PRGD YLJHQWH QR VH GDQ GHPRVWUDFLRQHV cuerpo de datos E es la relacin entre la probabilidad no
Price agrega un Apndice que contiene una aplicacin condicional de la conjuncin de la hiptesis con la pro-
de las reglas a algunos casos particulares. La segunda babilidad no condicional de los datos solos. As, la pro-
memoria contiene la demostracin de Bayes de su regla EDELOLGDGGH+FRQGLFLRQDOHQ(VHGHQHFRPR3(+
SULQFLSDO\DOJXQDVLQYHVWLJDFLRQHVGH3ULFHUHODFLRQD- 3+ (3(VLDPERVWpUPLQRVH[LVWHQ\3(!
das al tema. Bayes brinda el principio por el que se ha de calcu-
La historia de Price es asimismo de inters. Bayes le ODUODSUREDELOLGDGGHXQHYHQWRFRPSXHVWR\FRPSOH-
haba dejado el artculo en su testamento, junto con cien
OLEUDV5HULpQGRVHDpOGLMRORVXSRQJRXQSUHGLFDGRU
en Newington Green, Bayes muri cuatro meses des-
pus de escribirlo. A pesar de la referencia informal y
EDVWDQWHYDJDGH%D\HV5LFKDUG3ULFHQRHUDVRODPHQWH
otro oscuro predicador. Era un conocido defensor de la
OLEHUWDGGHUHOLJLyQDPLJRGH%HQMDPLQ)UDQNOLQ\HO
hombre al que Adam Smith haba encomendado partes
de un borrador de La riqueza de las naciones, su celeb-
MRHQHOTXHODSUREDELOLGDGGHRFXUUHQFLDGHXQVHJXQ-
GRHYHQWRVHUHODFLRQDFRQODSUREDELOLGDGGHRFXUUHQFLD
GHRWURSULPDULR(QSDODEUDVVLPSOHVFRPRYDORUDUODV
posibilidades de que algn suceso ocurra si algn otro
suceso tiene lugar.
Supngase que se denota la probabilidad de ocu-
UUHQFLD GH WDO HYHQWR FRPSXHVWR 3  1 VLHQGR OD SUR-
EDELOLGDGGHOSULPHUHYHQWRV\ODSUREDELOLGDGGHOVH-
gundo, habiendo ocurrido el primero, de b / N. En sus
UULPDREUD7XYRWDPELpQHOKRQRUGHVHUHOIXQGDGRUGH
la ciencia actuarial, un campo que desarroll cuando, en
WUHVKRPEUHVGHXQDFRPSDxtDGHVHJXURVOODPDGD
Equitable SocietyOHSLGLHURQD\XGD6HLVDxRVGHVSXpV
de este encuentro public su trabajo en un libro titulado
Observaciones sobre pagos reversionarios. Aunque el
OLEURVHFRQYLUWLyHQXQD%LEOLDSDUDORVDFWXDULRVKDVWD
bien entrado el siglo XIX, parece que subestimaba las
HVSHUDQ]DVGHYLGDGHORVEULWiQLFRV/DVLQDGDVSULPDV
GHVHJXURVGHYLGDUHVXOWDQWHVKLFLHURQULFRVDVXVDPL-
gos de la Equitable Society(OGHVYHQWXUDGRJRELHUQR
britnico, por otro lado, basaba los pagos de las rentas
YLWDOLFLDVHQODVWDEODVGH3ULFH\VXIULySpUGLGDVFXDQ-
do los pensionistas no cayeron muertos segn el ndice
SUHYLVWR
4XLpQHUDHVWH7KRPDV%D\HV"8QSDVWRUFRQXQD
SDUURTXLD HQ 7XQEULGJH :HOOV QDFLGR HQ /RQGUHV HQ
PXHUWRHQ\HQWHUUDGRHQXQOXJDUOODPDGR
%XQKLOO)LHOGVHQODPLVPDWXPEDTXHVXSDGUH-RVKXD
tambin pastor.
Y, en efecto, construy una teora de probabilidad
condicional con la que demostr cmo la teora de la
SUREDELOLGDGVHSRGtDH[WHQGHUGHVXFHVRVLQGHSHQGLHQ-
tes a sucesos cuyos resultados estaban conectados. El
SURSLRV\RVFXURVWpUPLQRV
Si hay dos eventos subsecuentes, la probabilidad del
segundo b / N y la probabilidad de ambos juntos P / N,
y siendo que se descubre que el segundo ha ocurrido,
SRUORTXHDVXPLUpTXHHOSULPHURWDPELpQKDRFXUULGR
siendo su probabilidad de P / b.
En la parte central de su ensayo hace un parangn
con una mesa de billar nominada ABCD; lanzando una
bola al azar, al llegar a su estado de reposo se mide su
SHUSHQGLFXODUD$%GHQRWDGR[3HUPtWDVHTXHDGH-
note la distancia entre AB y CD. Ergo la probabilidad
GHTXHHOYDORUGH[GHVFDQVHHQWUHGRVYDORUHVE\FHV
FED(VWDHVXQDJXUDFLyQDEWUXVDGHXQHYHQWR
compuesto.
La primera estimacin de la probabilidad de las cau-
VDV GH HYHQWRV REVHUYDGRV QR REVWDQWH IXH GDGD SRU
Laplace en sus 0pPRLUHVSDUGLYHUVH6HYDQV, de 1774,
VHJ~QVRVWLHQHQ/XEERFN 'ULQNZDWHU
Para ilustrar prcticamente el problema de la pro-
babilidad condicional, supngase a un norteamericano
YLYRHQHQHURGH6HJ~QHO&'&PLOORQHVGH
ORVPLOORQHVGHQRUWHDPHULFDQRVYLYRVPRULUiQHVH
DxR$ VX YH] GH ORV  PLOORQHV GH FLXGDGDQRV GH
DxRVRPiVFHUFDGHPLOORQHVPRULUi/DSUR-
teorema de Bayes es una formulacin matemtica sim- EDELOLGDGEUXWDQRFRQGLFLRQDOGHTXHHVHKRPEUHHQ
ple usada para calcular las probabilidades condiciona- SDUWLFXODUPXHUDHV3+ 00 3DUD
OHV%D\HVSURSRQHTXHVLXQHYHQWRKDRFXUULGRSYHFHV encontrar la probabilidad de la muerte condicional de
\KDIDOODGRTYHFHVODSUREDELOLGDGGHVXRFXUUHQFLDHQ ese hombre en especial, E, si era un anciano, procede-
cualquier prueba dada est entre a y b y es: PRV3+ ( 00 SRUODSUR-
EDELOLGDGGHTXHIXHVHXQDQFLDQR3( 00
b xp (1 - x)q dx 
Por ende, la probabilidad de muerte de ese hombre
FRQFUHWRVLHUDXQDQFLDQRHV3(+ 3+ (3( 
1 xp (1 - x)q dx  6HGHEHUtDDGHPiVFRQWUDVWDU
604 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

esta cantidad, la tasa de mortalidad entre ancianos, con uno de los tres corresponde al resultado en que ambos
la probabilidad inversaGH(FRQGLFLRQDOHQ+3+( hijos son chicas. Este es quiz el modo ms sencillo de
3+ (3+  TXHHVOD
proporcin de muertes en la poblacin total que ocurri
entre ancianos.
La ignorancia con respecto a las ideas de Bayes sus-
tenta errores de diagnstico o incluso malentendidos en
QXHVWUDYLGDFRWLGLDQD\DTXHWRGRVKDFHPRVHVWHWLSR
de juicios bayesianos sin notarlo. Digamos que un jefe
WDUGDPiVGHORQRUPDOHQGHYROYHUORVFRUUHRVHOHFWUy-
nicos a su empleado, lo que podra tomarse como signo
de que este est por ser despedido, porque si es as son
altas las probabilidades de que le respondan ms len-
tamente o directamente lo ignoren. Pero el jefe puede
KDEHUVHGHPRUDGRSRUP~OWLSOHVRWURVPRWLYRV3RUOR
tanto, las posibilidades de que se pueda ser despedido
si l tarda ms en responder son mucho menores que
las posibilidades de que responda ms lentamente si el
HPSOHDGRHVWiSRUVHUGHVSHGLGR8QVHJXQGRHMHPSOR
SLGHFRQVLGHUDUODSUREDELOLGDGGHHVFXFKDUYRFHVVLVH
est psictico con la probabilidad de estar psictico si se
HVFXFKDQYRFHVHVWDFODUDPHQWHPHQRU\DTXHKD\RWUDV
REVHUYDUODVLGHDVGH%D\HVHVVRORXQDFXHVWLyQGHUH-
cuento. La relacin entre las probabilidades de que un
suceso ocurra si o dado que otros sucesos ocurran es de
lo que trata todo el planteo bayesiano.
Para terminar, diremos que las ideas y metodologa
bayesianas tienen tambin crticos de peso, como el muy
citado por nosotros Mario Bunge, para quien ...el baye-
VLDQLVPRSRUVXVXEMHWLYLVPRLQYLWDDDWULEXLUSUREDELOL-
dades de manera arbitraria a cualquier cosa, lo cual dif-
FLOPHQWHSXHGHFRQVLGHUDUVHXQSURFHGLPLHQWRFLHQWtFR
$GHPiV FXDOTXLHU HPRFLyQ R SDVLyQ LQWHQVD LQXLUi
nuestras estimaciones, tendiendo a sobrestimar la proba-
ELOLGDGGHHYHQWRVDJUDGDEOHV\VXEHVWLPDUODGHORVGHV-
DJUDGDEOHV8QDGHODVSULQFLSDOHVUD]RQHVSDUDDGRSWDU
HOED\HVLDQLVPRHVTXHSXHVWRTXHFRQVHUYDODPD\RUtD
GHODVIyUPXODVGHOFiOFXORGHSUREDELOLGDGHVFRQHUHXQ
aire de matemtica respetabilidad a fantasas como la in-
IDPHIyUPXODGH'UDNHSDUDODSUREDELOLGDGGHH[LVWHQFLD
GHFLYLOL]DFLRQHVHQSODQHWDVGHIXHUDGHQXHVWURVLVWHPD
solar, calculada como el producto de una docena ms o
SRVLEOHVFDXVDV
(ODWUDFWLYRGHPXFKDVWHRUtDVGHFRQVSLUDFLyQGH-
pende del mal entendimiento de esta lgica, pues se
LGHQWLFD OD SUREDELOLGDG GH TXH una serie deter-
minada de sucesos suceda de resultas de una enorme
conspiracin, con la probabilidad de que una enorme
menos de probabilidades GH HYHQWRV LQGHSHQGLHQWHV
$GHPiVFXDQGRVHFRQVLGHUDXQSURFHVRTXHVHUDPLFD
FRPRXQiUEROGHGHFLVLRQHVUDUDYH]KD\GDWRVVXFLHQ-
WHVFRPRSDUDLQFOXLUWRGDVODVUDPLFDFLRQHVSRVLEOHVD
ODVTXHVHKDGDGRGHSDVRYDORUHVVXEMHWLYRVRDSUR[L-
mados de ocurrencia, basados en estimaciones persona-
FRQVSLUDFLyQH[LVWDVLXQDVHULHGHVXFHVRVGHWHUPLQD-
dos ocurren.
0RGOLQRY DSRUWD RWUR HMHPSOR SUiFWLFR VXSRQJD-
PRVTXHXQIDPLOLDUVX\ROHMDQRWLHQHGRVKLMRV8VWHG
recuerda que una era con seguridad una chica, pero no
OHVFRQGLFLyQQHFHVDULDSDUDDVHJXUDUVHTXHODVXPDGH
WRGDVHVLJXDOD%XQJH0A la caza de la Realidad
la controversia sobre el realismo, Barcelona: Gedisa,
RWDPELpQVREUHODVSUREDELOLGDGHV%XQJH
Acerca GHODVGLIHUHQFLDVHQWUHSUREDELOLGDGQRWpFQLFD
recuerda qu era el otro. En una familia con dos hijos,
cules son las posibilidades, si uno de ellos es una chi-
FDGHTXHDPERVKLMRVVHDQFKLFDV"(Osi hace de ese
problema uno de probabilidad condicional. Si esa clu-
sula si QR HVWXYLHUD SUHVHQWH ODV SRVLELOLGDGHV GH TXH
ambos hijos fueran chicas seran de una entre cuatro,
VLHQGRORVFXDWURSRVLEOHVyUGHQHVGHQDFLPLHQWRFKL-
plausibilidad y probabilidad
No obstante estas consideraciones y con la dispen-
sa del maestro Bunge, sera injusto desconocer el im-
portante bagaje, al menos conceptual7 aportado por las
ideas bayesianas a campos mdicos ms tcnicos. Con-
VLGpUHQVHDOJXQDVFXHVWLRQHVUHODWLYDVDOGLDJQyVWLFRHQ
enfermedad arterial coronaria:
FRFKLFRFKLFRFKLFDFKLFDFKLFR\FKLFDFKLFD La aplicacin del anlisis probabilstico a la detec-
Pero, dada la informacin adicional de que la familia FLyQ QR LQYDVLYD GH OD HQIHUPHGDG FRURQDULD VH IXQGD
tiene ya una chica, las posibilidades son de una entre en los escritos Bayes, quien ofrece una solucin al pro-
tres. Esto es porque, si uno de los hijos es una chica, EOHPD GH OOHJDU D MDU HO JUDGR GH SUREDELOLGDG GH XQ
VRORKD\WUHVHVFHQDULRVSRVLEOHVSDUDHVWDIDPLOLDFKL- VXFHVRXQDHQIHUPHGDGHQHVWHFRQWH[WRHQWUHGRVGH-
FRFKLFDFKLFDFKLFR\FKLFDFKLFD\H[DFWDPHQWH WHUPLQDGRVYDORUHVGHSUREDELOLGDG&RQKXPLOGDG%D-

7
Decimos conceptual\DTXHHVYHUGDGTXHPXFKRDQGDPLDMHWHyULFRSRVHHWDOFRPSOHMLGDGQXPpULFRIRUPXODWLYDTXHHQSULQFL-
pio, parece hacerlo poco aplicable para el mdico prctico; no obstante s est clara su utilidad para el tratamiento gnoseolgico
de estos temas, enriqueciendo su comprensin. Esto es anlogo en este punto a los rboles de decisin YpDVHORTXHGLFH%XQJH
al respecto)\ODWHRUtDGHMXHJRVDXQTXHDSDVLRQDQWHVHQDEVWUDFWRSRFRVSUREOHPDVSUiFWLFRVSXHGHQVROXFLRQDUVHDVXWUDYpV
como metodologa aislada, s como analtica complementaria.
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos 605

EDAD ASINTOMTICOS ANGINA ATPICA ANGINA TPICA

V M V M V M
40 5 1 30 10 80 50
50 8 2 40 20 90 80
60 10 3 50 35 95 90
Tabla 21.2: Probabilidad previa de CAD segn edad, sexo y sntomas (Diamond y Forrester)

yes recomendaba mtodos de otros autores, arguyendo IHUPR93QHJDWLYRHVODSUREDELOLGDGGHTXHXQSDFLHQ-

que su propia solucin matemtica para este problema
era demasiado larga e intrincada como para ser material
y prcticamente til. En medicina, la primera aplicacin
material y prcticamente til del teorema no apareci
KDVWDFDVLGRVVLJORVGHVSXpVHQFXDQGR/HGOH\
y Lusted empezaron a hacer aplicaciones diagnsticas
del mtodo. Estos autores aplicaron una metdica para
GHWHUPLQDU OD SUREDELOLGDG GH TXH XQ SDFLHQWH WXYLHUD
XQDHQIHUPHGDGGDGDFXDQGRGLYHUVDVFRPELQDFLRQHV
te con una prueba normal sea de hecho un paciente sano.
/D SUREDELOLGDG GH TXH XQ SDFLHQWH LQGLYLGXDO VHD
portador de una enfermedad coronaria antes de realizar
SUXHED DOJXQD VH GHQH FRPR ULHVJR SUHYLR R proba-
bilidad pre test. /D SUHYDOHQFLD GH HQIHUPHGDG HV XQ
WHUPLQR DQiORJR TXH VH GHQH FRPR OD SURSRUFLyQ GH
personas portadoras de enfermedad coronaria en una
SREODFLyQ GDGD /D SUREDELOLGDG SUH WHVW VH GHQH HQ
WpUPLQRVGHIDFWRUHVGHULHVJRHGDGVH[R\SUHVHQFLD
de sntomas que se saba estaban asociados a esa enfer- GHVtQWRPDV\VHJ~QVLHVWRVVRQWtSLFRVRDWtSLFRVVH-
medad estaban presentes. gn estimaciones como la famosa tabla de probabilidad
8VDQGRHOWHRUHPDGH%D\HVUHODFLRQDURQODSURED- de presencia de enfermedad arterial coronaria de Dia-
ELOLGDGGHSDGHFHUXQDHQIHUPHGDGSGVGDGRXQVtQ- PRQG )RUUHVWHU
toma, con la probabilidad conocida de tener un sntoma
GDGDXQDHQIHUPHGDGSVG\FRQODSUHYDOHQFLDWRWDO
GHODHQIHUPHGDGSG3RUHMHPSORVLXQSDFLHQWHSUH-
senta hemoptisis, cul es la probabilidad de que tenga
XQFiQFHUGHSXOPyQ"<VLWLHQHXQFiQFHUGHSXOPyQ
FXiOHVODVGHWHQHUKHPRSWLVLV"
De cara a la aplicacin del teorema de Bayes se debe
estar familiarizado con los conceptos sensibilidad, es-
SHFLFLGDGYDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYR\YDORUSUHGLFWLYR
QHJDWLYR
6HQVLELOLGDG GH XQ WHVW UHHMD VX FDSDFLGDG GH GH-
teccin de la enfermedad. Es la probabilidad de que un
El clera como enfermedad
paradigmticamente colonial:
Snow y la inuencia de la poltica
en los modelos cientcos
(OPpWRGRXWLOL]DGRSRUORVHSLGHPLyORJRVQRYHFHQWLV-
tas para demostrar la transmisibilidad y contagiosidad
GH ORV SDGHFLPLHQWRV TXH VXPDULDPHQWH FRQVLVWH HQ
FRPSDUDU OD SURSRUFLyQ GH HQIHUPRV H[SXHVWRV D XQD
FLUFXQVWDQFLDFRQODSURSRUFLyQGHHQIHUPRVQRH[SXHV-
SDFLHQWHLQGLYLGXDOTXHSUHVHQWDODHQIHUPHGDGWHQJDXQ
resultado anormal cuando es sometido a la prueba.
(VSHFLFLGDG GH XQ WHVW UHHMD VX FDSDFLGDG SDUD
LGHQWLFDUDODVSHUVRQDVQRUPDOHV(VODSUREDELOLGDG
de que un paciente normal tenga un resultado normal
en la prueba.
/DVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGSRUVtVRODVQRVRQ
~WLOHV SDUD OD GHWHFFLyQ GH XQD HQIHUPHGDG R FRQU-
WRVDHOODVHUHSURGXMRGHPDQHUDVRUSUHQGHQWH\FRQpO
VHHVWXGLDURQGXUDQWHORVVLJXLHQWHVDxRVSUiFWLFDPHQ-
te todos los brotes epidmicos, entre los que comenta-
UHPRVFRQFLHUWRGHWDOOHORVGHFyOHUDLQFOXVRYHUVLRQHV
PiVVRVWLFDGDVGHHVWDHVWUDWHJLDFRQVWLWX\HQD~QKR\
mtodos epidemiolgicos en uso.
El clera, la enfermedad colonial por antonomasia,
TXHHYLGHQFLDTXHVLHPSUHDSDUHFHQSRUDSRVLFLyQDODV
PDFLyQGHVXDXVHQFLDSRUTXHUHHMDQODYHURVLPLOLWXG
de un resultado de cierta prueba cuando la presencia o
ausencia de enfermedad ya es conocida. Otros dos con-
FHSWRVEiVLFRVVRQYDORUSUHGLFWLYRSRVLWLYR\YDORUSUH-
GLFWLYRQHJDWLYR93SRVLWLYRHVODSUREDELOLGDGGHTXH
un paciente con una prueba anormal est de hecho en-
cadenas comerciales, cadenas pestilenciales, surgi en
IRUPDHSLGpPLFDHQOD,QGLDHQ\OOHJyD*UDQ%UH-
WDxDHQ7DOEURWHYROYLyDSRQHUVREUHHOWDSHWH
medidas aislacionistas como la cuarentena. La prctica
de aislar a las personas enfermas de la poblacin sana
data de tiempos remotos; tanto la Biblia como el Corn


Luego de cada estudio se obtiene una probabilidad post test; en estudios seriados, la probabilidad post test de uno ser la pre
WHVWGHOVLJXLHQWH\DVtVXFHVLYDPHQWH
606 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

contienen referencias al aislamiento de los leprosos. En
el siglo VII, China ya contaba con una poltica bien es-
WDEOHFLGD GH GHWHQHU D ORV PDULQHURV \ ORV H[WUDQMHURV
que padecan la peste.
La palabra cuarentenaQDFLyDQDOHVGHOVLJOR;,9
con el aislamiento de las personas que llegaban de zo-
PLHQWRGHO5HJODPHQWR6DQLWDULR,QWHUQDFLRQDOVH
QRWLFDURQDOD206FDVLSUHVXQWRVFDVRVGHSHVWHEX-
EyQLFDRQHXPyQLFD\PXHUWHV(OEURWHTXHIXHQRWLFLD
destacada en los medios de informacin internacionales,
DFDUUHyFDWDVWUyFDVFRQVHFXHQFLDVHFRQyPLFDVSDUDOD,Q-
GLDYDULRVSDtVHVVHH[WUDOLPLWDURQHQODDSOLFDFLyQGHODV
nas infectadas por la peste al puerto de Ragusa, en aquel
momento bajo el dominio de la Repblica de Venecia.
(QHOSHULRGRGHDLVODPLHQWRVHMyHQGtDVGH
ah la palabra cuarentena.9 Muchos otros puertos medi-
terrneos no tardaron en adoptar medidas anlogas. Esas
medidas de salud pblica fueron generalizndose a escala
internacional a lo largo de los siglos siguientes; en las
ciudades, a menudo se designaban comits encargados
GH FRRUGLQDUODV /D FRQVWDQWH GHYDVWDFLyQ TXH SHULyGL-
camente traan consigo la peste y otras enfermedades
HSLGpPLFDV SXVR GH PDQLHVWR TXH OD PHUD LPSRVLFLyQ
de drsticas medidas de cuarentena tena muy escasa
HFDFLD(QHOVLJOR;9,,HQXQLQWHQWRGHLPSHGLUTXH
llegase a Inglaterra la peste que se estaba propagando por
la Europa continental, se oblig a todos los barcos que
se dirigan a Londres a esperar en la desembocadura del
7iPHVLVGXUDQWHDOPHQRVGtDV(OLQWHQWRIUDFDVy\OD
SHVWHDUUDVy,QJODWHUUDHQ\
Durante el siglo XVIII, todas las ciudades y pueblos
LPSRUWDQWHV GH OD FRVWD RULHQWDO GH ORV (VWDGRV 8QLGRV
aprobaron leyes de cuarentena que, normalmente, slo
se aplicaban cuando las epidemias parecan inminentes.
PHGLGDVHVWDEOHFLGDVHQHO56,HLPSXVLHURQUHV-
WULFFLRQHVLQQHFHVDULDVDORVYLDMHV\HOFRPHUFLR(OEURWH
fue controlado en dos meses. Se calcula que durante ese
SHULRGRVHFDQFHODURQPiVGHGRVPLOORQHVGHYLDMHVWXUtV-
WLFRVDOSDtV(QFRQMXQWRODQRWLFDFLyQGHOEURWHFRVWyD
OD,QGLDDOUHGHGRUGHPLOORQHVGHGyODUHVHQFRQFHSWR
GHSpUGLGDVHQYLDMHV\FRPHUFLRORTXHSURYRFyXQGpFLW
comercial sin precedentes en 1994. Desde entonces, se han
producido numerosos brotes de peste bubnica de menor
H[WHQVLyQ\VLQUHODFLyQHQWUHVtHQSDtVHVFRPR$UJHOLD
0DODZLOD5HS~EOLFD'HPRFUiWLFDGHO&RQJR\=DPELD
9ROYLHQGRDOFyOHUDVHGLFHTXHGXUDQWHHOVLJOR;,;
*UDQ%UHWDxDSHUGLyXQRVKDELWDQWHVHQFLQFR
epidemias, en tanto que durante el mismo siglo y el pri-
mer cuarto del siguiente la India perdi por esta causa
PiVGHPLOORQHVGHSHUVRQDV Suele aceptarse el ca-
rcter fundacional de la obra de Koch sobre la medicina
PRGHUQDFRQHOGHVFXEULPLHQWRGHOYLEULyQHQ$OHMDQ-
GUtDHQFRQUPDGRHQ&DOFXWDHQGHSDVR
GRVDxRVDQWHVKDEtDGHVFXELHUWRDODJHQWHFDXVDOGHOD
WXEHUFXORVLVSUHVHQWDGRRFLDOPHQWHHQOD6RFLHGDGGH
)LVLRORJtDGH%HUOtQHQKHFKRTXHVXHOHUHFRQR-
(QQXHVWURVGtDVHOEURWHPiVJUDYHGHSHVWHHVHOTXHVH FHUVHFRPRHOFRPLHQ]RPtWLFRGHODHUDEDFWHULROyJLFD
declar en 1994 en cinco estados de la India. En cumpli- No obstante, sus ideas no fueron inmediatamente acep-

9
6LELHQDYHFHVQRHUDQQHFHVDULDPHQWHGtDV+DFLDHOFyOHUDDIHFWDEDD(XURSDHVSHFLDOPHQWH,WDOLD)UDQFLD,QJOD-
WHUUD\$XVWULDDVtFRPRD$PpULFDGHO1RUWH(Q%XHQRV$LUHVHOGHVHSWLHPEUHGHHVHDxROD-XQWDGH6DQLGDGWRPDEDVXV
precauciones imponiendo una cuarentena de tres dasDORVEXTXHVSURYHQLHQWHVGHO+DYUH*pQRYD+DEDQD\%DKtD$VLPLVPR
HQ9HQHFLDHQVHSRSXODUL]yHOtrentino, esto es un aislamiento de treinta das.

'LJDPRVSDUDFRQWH[WXDOL]DU\UHH[LRQDUTXHODVSHVWHVGHOSDVDGRQRHVWiQWDQOHMDQDV\DTXHHOFyOHUDVLJXHVLHQGRXQLPSRUWDQWHULHV-
go sanitario en todo el mundo. Haca ms de un siglo que en Amrica Latina no se registraba ningn caso de clera cuando, en 1991, lleg
DVXVFRVWDVXQDSDQGHPLDTXHVHKDEtDLQLFLDGRDxRVDWUiV\VHKDEtDSURSDJDGRSRUQXPHURVRVSDtVHVGHIULFD$VLD\(XURSDFRQ
GHYDVWDGRUDVFRQVHFXHQFLDVKXPDQDV\HFRQyPLFDV/DHQIHUPHGDGTXHDOSDUHFHUWHQtDVXRULJHQHQHOSHVFDGRFRQWDPLQDGRSRUHODJXD
GHVHQWLQDGHORVEDUFRVHQODFRVWDGHO3HU~VHSURSDJyUiSLGDPHQWHSRUWRGRHOFRQWLQHQWHSURYRFDQGRFHUFDGHFDVRVQRWLFDGRV
\PiVGHGHIXQFLRQHVHQSDtVHVHVHDxR(QKDEtDPiVGHXQPLOOyQGHFDVRV\DOJRPiVGHPXHUWHVQRWLFDGDVHQOD
5HJLyQGHODV$PpULFDVGHOD206$GHPiVGHOVXIULPLHQWR\ODVPXHUWHVTXHSURYRFyHOEURWHGHVDWyHOSiQLFRWUDVWRUQyODVHVWUXFWXUDV
VRFLDOHV\HFRQyPLFDVSXVRHQSHOLJURHOGHVDUUROORGHODVSREODFLRQHVDIHFWDGDV\GHVHQFDGHQyUHDFFLRQHVLQWHUQDFLRQDOHVH[WUHPDVH
LQQHFHVDULDV$OJXQRVSDtVHVYHFLQRVLPSXVLHURQUHVWULFFLRQHVDOFRPHUFLR\ORVYLDMHVDO3HU~DOLJXDOTXHKLFLHURQGLYHUVRVSDtVHVGHOD
8QLyQ(XURSHDORV(VWDGRV8QLGRV\RWURV6HHVWLPDTXHODVSpUGLGDVGHELGDVDORVHPEDUJRVFRPHUFLDOHVHOSHUMXLFLRFDXVDGRDOWXULVPR
\ODVFDtGDVHQODSURGXFFLyQDWULEXLEOHVDHQIHUPHGDGHV\PXHUWHVUHODFLRQDGDVFRQHOFyOHUDDVFHQGLHURQQDGDPHQRVTXHDPLOOR-
nes de dlares. De paso esto ilustra el hecho bien conocido de que siempre las epidemias son, adems de todo, un problema econmico y
QDQFLHUR\GHIRUPDDFFHVRULDTXHSRFRVDGHODQWRVHQVDQHDPLHQWR\VDOXGS~EOLFDVHGHELHURQDDIDQHVDOWUXLVWDVGHODVSHUVRQDVVLQR
ms bien a los perjuicios econmicos que las enfermedades generaban en las poblaciones. La necesidad de proporcionar saneamiento, tanto
SDUDHODJXDGHEHELGDFRPRSDUDODKLJLHQHVLJXHVLHQGRKR\XQUHWRHQORVSDtVHVHQGHVDUUROOR6HSLHQVDTXHPiVGHPLOORQHVGH
SHUVRQDVFDUHFHQGHDFFHVRDDJXDVDOXEUH\PLOORQHVFDUHFHQGHDFFHVRDVDQHDPLHQWRFRUUHFWR(OUHVXOWDGRHVTXHPiVGH
QLxRVPHQRUHVGHFLQFRDxRVPXHUHQFDGDGtDGHHQIHUPHGDGHVTXHSRGUtDQSUHYHQLUVHIiFLOPHQWHFRPRODGLDUUHD
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos 607

tadas, ya que el paradigma mdico de entonces estaba quienes sostenan que eran las condiciones atmosfricas
GRPLQDGRSRUODLGHDGHORVPLDVPDVHVSHFLHGHYHQH- \ORVYLHQWRVORVTXHWUDQVPLWtDQGHXQOXJDUDRWURORV
QRVYROiWLOHVTXHVHWUDVPLWtDQSRUHODLUH miasmas contagiosos, que la enfermedad no se propaga
La teora miasmtica fue apoyada por los poderes SRU FRQWDFWR LQPHGLDWR R PHGLDWR VLQR SRU OD H[LVWHQ-
SROtWLFRVSRUHMHPSOR&KDGZLFNHQHOreportGH\ cia y diseminacin de un foco miasmtico, descartan-
acadmicos locales an luego de los descubrimientos de GRSRUHQGHODVPHGLGDVUHVWULFWLYDV<DHQOD3ULPHUD
6QRZ\.RFKHQWUHRWURVSRUTXHSHUPLWtDXQDH[SOLFD- &RQIHUHQFLD6DQLWDULD,QWHUQDFLRQDOHQ3DUtVHQ
cin menos comprometida sobre la propagacin de las VH GHEDWLy OD QDWXUDOH]D tQWLPD GH HVD HQIHUPHGDG \
enfermedades como el clera, logrando cerrar un crcu- RWUDV HVSHFtFDPHQWH VL HUD PLDVPiWLFD R FRQWDJLR-
lo epidmico basado en la trada: Importacin de pases sa. Estaba claro que lo ltimo que queran los poderes
asiticos Aire contaminado  ,QHYLWDELOLGDG TXH polticos y econmicos ingleses, siendo Inglaterra una
consigui dejar de lado por casi un siglo los factores SRWHQFLD PDUtWLPD RUHFLHQWH HUD HO FLHUUH GH SXHUWRV
SULQFLSDOHV PLVHULDKDPEUH \ IDOWD GH FXOWXUD LQH[LV- y las cuarentenas y barreras de cualquier tipo para la
WHQWHVDQHDPLHQWRFRQRFLGRVKDVWDSRUODSURSLDSREOD-
FLyQ LQYROXFUDGD 6H DFXxy DVt XQD VXHUWH GH Historia
RFLDOde la propagacin del clera, que en esencia no
ha cambiado, basada en la culpabilidad de un supuesto
WUDQVPLVRUOOiPHVHYLDMHURDOLPHQWRDYLyQRLQGLYLGXR
comercializacin de sus productos; al mismo tiempo,
(VSDxDYHtDFRQEXHQRVRMRVHVWDVPHGLGDVUHVWULFWLYDV
SDUDORVLQJOHVHV(VWHHVXQH[FHOHQWHHMHPSORGHFyPR
ORVSRGHUHVSROtWLFRV\HFRQyPLFRVHQERJDLQX\HQHQ
ORVGHVFXEULPLHQWRVFLHQWtFRVXQFRQWH[WRGHGHVFX-
poco higinico.11
En este sentido, la dominacin inglesa de la India
culp al entornoGHOSDtVYLHQGRHQHVWDVFDXVDVORFD-
les la razn de las espantosas y mortferas epidemias a
las que el continente indio pareca tan propenso. Inclu-
so en su Historia de la India, libro de lectura obligato-
ULD GH OD &RPSDxtD GH ODV ,QGLDV 2ULHQWDOHV HPSUHVD
FRPHUFLDO SULYDGD \ OXHJR GHO JRELHUQR EULWiQLFR -D-
PHV 0LOO SDGUH GHO OyVRIR - 6WXDUW 0LOO GHFtD TXH
EULPLHQWRHQODVSDODEUDVGH&HWWLQDLPSULPLpQGROHVXQ
cierto curso de accin.
&RPRGLMLPRVHOFyOHUDHQWUyD,QJODWHUUDHQ
(Q  HVWDOOy XQ EURWH SDUWLFXODUPHQWH YLUXOHQWR HQ
/RQGUHVHQWUHHOGHDJRVWR\HOGHVHSWLHPEUHPX-
ULHURQSHUVRQDVHQHOiUHDGH*ROGHQ6TXDUHSHU-
teneciente a la parroquia de St. James. John Show, un
obstetra interesado en ms de un aspecto de la ciencia
PpGLFDIXHSRUHMHPSORXQRGHORVSULPHURVHQXWLOL-
la sociedad india haba permanecido inmutable desde
WLHPSR LQPHPRULDO FRQVWUXFWR PHQWDO HVWH TXH VLUYLy
de base ideolgica para la inaccin total. La premisa era
que los aldeanos indios eran mugrientos, preferan ser
mugrientos y haban sido mugrientos desde tiempos re-
PRWRV6HJ~QXQRFLDOVDQLWDULRGH%HQJDODHQ
ODPD\RUtDGHODJHQWHQRFUHHHQHOYDORUGHODLUH\
del agua puros... se contentan con mantener los hbitos
de sus ancestros y si sufren y mueren atribuyen esta cir-
cunstancia al destino....
5iSLGDPHQWHODVDJXDVVHGLYLGLHURQHQWUHORVcon-
tagionistasTXHFUHtDQTXHODHQIHUPHGDGSURYHQtDGHO
FRQWDFWRFRQHOHQIHUPRRFRQVXVYHVWLGRV\SHUWHQHQ-
cias y, por lo tanto, proponan incomunicacin y cuaren-
tenas + lazaretos + quema de las ropas y pertenencias
de los afectos, y en el otro polo los anticontagionistas,
]DUXQDWpFQLFDDQHVWpVLFDVHGLRFXHQWDGHODRSRUWXQL-
dad que se le presentaba para probar sus ideas. Para esta
poca la gente careca de agua corriente y usaba pozos
\ERPEDVFRPXQLWDULDVSDUDODSURYLVLyQGHDJXD(OYH-
cindario en que estall esta epidemia estaba abastecido
SRUGRVFRPSDxtDVOD/DPEHWK:DWHUZRUNV&RPSDQ\
\OD6RXWKZDUN 9DX[KDOO&RPSDQ\QLQJXQDHIHFWXD-
ED OWUDGR R WUDWDPLHQWR GH ODV DJXDV (Q OD HSLGHPLD
GHDPEDVHPSUHVDVWRPDEDQDJXDGHO7iPHVLVHQ
la zona de desembocadura del alcantarillado cerca de
Battersea, hecho este hasta ridiculizado en litografas de
la poca, sabiendo desde siempre la gente comn que
HVWDSUiFWLFDQRSRGtDVLQRVHUQRFLYDSHURPiVWDUGHOD
Lambeth traslad sus bocas de toma ro arriba al Tha-
mes Ditton, zona ms limpia, prcticamente sin desem-
bocadura de cloacas.

11
6LHPSUHH[LVWHXQbarquito vector a quien sealar como fuente de contagio y algn foco cercano para su propagacin,
SHURHQODSUiFWLFDODHQIHUPHGDGDSDUHFHPXFKDVYHFHVGRQGHQRVHODHVSHUD5HHUH3HQQDHQVXOLEURVREUHHOFyOHUDGH
TXHODHSLGHPLDHQ$UJHQWLQDFRPHQ]yDGHFUHFHUHQHOPHVGHDEULOGH\VXH[WLQFLyQFRPSOHWDFRLQFLGLyFRQODYXHOWD
GHOIUtRSHUVLVWLHQGRODGXGDVREUHHOUHDORULJHQGHODLQIHFFLyQSXHVWRTXHHOYLDMHGHVGHOD,QGLDVXSRQHXQHQRUPHSHUtRGR
GHWLHPSRSDUDHOGHVDUUROORGHODHQIHUPHGDGSUREOHPDTXHVHH[SOLFDEDSRUTXHORVEXTXHVFDUJDGRVGHLQGLYLGXRVTXHKDQ
SHUPDQHFLGRSRUDOJ~QWLHPSRHQXQIRFRHSLGpPLFRSLHUGHQHQJHQHUDOGXUDQWHHOYLDMHXQSHTXHxRQ~PHURGHSDVDMHURVVLQ
que por esto disminuya el peligro de su llegada a un pas indemne. La necesidad de contar con un barco vector importador
era tan imprescindible que Penna opina que VLHVWHIDOWDVHVHUtDQHFHVDULRLQYHQWDUOR; teora que perdur hasta nuestros das.
608 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
Deca Snow acerca del clera: Se desplaza a lo lar-
JRGHODVJUDQGHVYtDVGHFRPXQLFDFLyQKXPDQDQXQFD
DYDQ]DPiVGHSULVDTXHODSREODFLyQVLQRTXHVXHOHKD-
FHUORPXFKRPiVGHVSDFLR$OH[WHQGHUVHDXQDQXHYD
LVODRXQQXHYRFRQWLQHQWHVLHPSUHDSDUHFHSRUSULPHUD
YH]HQXQSXHUWRGHPDU1XQFDDWDFDDODVWULSXODFLRQHV
GHORVEDUFRVTXHYLDMDQGHVGHXQSDtVVLQFyOHUDDRWUR
HQ HO TXH H[LVWH OD HQIHUPHGDG KDVWD TXH KDQ WRFDGR
puerto.
Snow ya haba trabado conocimiento con el clera
en las epidemias anteriores su tratado clsico era de
HQHOTXHVHGHGLFyDORVFDVRVGH$OELRQ7HUUDFH
SRUORTXHHQVHGLRFXHQWDGHTXHWHQtDXQLQXVXDO
de la bomba, con lo que la epidemia ces rpidamente.
Este es un brillante ejemplo de operacin basado en el
mecanismo de la caja negra en el que los procesos nti-
PRVHVWiQRFXOWRVDOREVHUYDGRUSHURDXQDVtHVSRVLEOH
actuar en algn punto de la cadenaYpDVHHQRWUDSDUWH
de esta obra).
,QYHVWLJDFLRQHVSRVWHULRUHVTXHLQFOX\HURQH[FDYD-
ciones en la zona de la bomba de agua, demostraron una
OWUDFLyQGHVGHORVGHVDJHVFORDFDOHVGHODFDVDGHOQ~-
PHURGH%URDG6WUHHWGRQGHVHVXSRQHVHRULJLQyHO
EURWHHVSHFtFDPHQWHSRUHOODYDGRGHSDxDOHVGHXQD
criatura afecta de clera muerta al igual que su ma-
GUHKDFLDODFLVWHUQDGHODHVTXLQDGH%URDGSUy[LPDD
H[SHULPHQWRQDWXUDOHQWUHPDQRVGHELGRDOFDPELRGH ODIDPRVDERPED&KDYH
la zona de toma de aguas, ya que si sus supuestos eran &RQ WRGRV VXV PpULWRV HQWUH RWURV SUHJXUDU XQ
correctos, en esta ocasin las casas abastecidas por la DJHQWH FDXVDO SXWDWLYR GH OD HQIHUPHGDG TXH KD GH
FRPSDxtD/DPEHWKTXHVHKDEtDPXGDGRGHEHUtDQHVWDU WHQHUDOJXQDHVWUXFWXUDFRPRXQDFpOXOD6QRZ
libres de clera. XQRV  DxRV DQWHV GHO GHVFXEULPLHQWR IRUPDO GH ORV
'HHVWHPRGR6QRZVHDSUR[LPyDOSUREOHPDGHO PLFURRUJDQLVPRVVLMDPRVLFyQLFDPHQWHODSUHVHQWD-
FyOHUD D WUDYpV GH GRV YHUWLHQWHV  FRPSDUDFLyQ GH FLyQGH.RFKHQOD6RFLHGDGGH)LVLRORJtDGH%HUOtQHQ
las tasas de ataque de los abastecidos por cada una de GHVGHORFRQFHSWXDO\PHWRGROyJLFRHOGH6QRZ
ODVFRPSDxtDV\HODQiOLVLVSXQWXDOGHOEURWHGH*RO- QRIXHXQYHUGDGHURH[SHULPHQWRHQHOVHQWLGRGHTXH
den Square que es prcticamente un icono de Snow y el QR HYDOXy VLVWHPiWLFDPHQWH H[SRVLFLyQ D OD ERPED HQ
trabajo que lo proyecto a la inmortalidad, habindose LQGLYLGXRVVLQFyOHUDHQRWUDVSDODEUDVQRKXERFRQWUR-
dicho con una mezcla de sorna y justicia que los epide- OHVSDFLHQWHVTXHKXELHVHQEHELGR\QRKXELHVHQPXHU-
milogos estamos psicolgicamente MDGRV a la bomba WRVLQRTXHIXHVyORXQHVWXGLRGHFDVRV\no casos. Es
de Broad Street. irnico que en su propio tiempo Snow no fue un epi-
demilogo o un funcionario salubrista reconocido, sino
En efecto, fue llamado de urgencia por el brote del PiVELHQXQGHWHQWRUGHXQDYLVLyQH[FpQWULFDXQVQRE
rea de Golden Square. Traz un mapa de la zona en
TXH KDEtDQ WHQLGR OXJDU ODV PXHUWHV YLVXDOL]DQGR FRQ
bastante claridad que la mayora haba ocurrido alrede-
GRUGHODERPEDGH%URDG6WUHHWYtFWLPDGHODFRQWD-
minacin; al mismo tiempo, muy pocas muertes haban
acontecido en las inmediaciones de otras bombas en los
DOUHGHGRUHV\GHQWURGHOiUHDDIHFWDGDOODPDWLYDPHQWH
no haba habido casos en el hospicio de la calle Polland,
TXHWHQtDVXSURSLDERPEDQLHQXQDFHUYHFHUtDHQODTXH
GLUtDPRV KR\ TXH VH UHPRQWDED D ODV RVFXUDV WHRUtDV
fracastorianas del siglo XVI sobre el contagio.
(O PLQLVWUR :KLWHKHDG LQLFLDOPHQWH HVFpSWLFR GHO
KDOOD]JR GH 6QRZ LQYHVWLJy HQ GHWDOOH HO FRQVXPR GH
agua entre residentes de Broad St. Comenz preguntan-
do a las familias de muertos por clera sobre los hbitos
GHODVYtFWLPDV\HQFRQWUyTXHKDEtDQWRPDGRDJXD
GHODERPEDPLHQWUDVTXHQR([WHQGLHQGRVXDQi-
OLVLVVREUHORVVXSHUYLYLHQWHVXQDYH]PiV6QRZVyOR
ORVHPSOHDGRVHVWDEDQDXWRUL]DGRVDWRPDUFHUYH]DHQ FRQVLGHUyORVPXHUWRVHQFRQWUyTXHKDEtDQWRPDGR
YH]GHDJXD6QRZVDEtDTXHODWUDVPLVLyQGHODHQIHU- agua de la bomba y 7 no. Razon adecuadamente que
medad se tenaTXHUHDOL]DUDWUDYpVGHODJXDSRUDOJ~Q SDUDUHDOL]DUXQDQiOLVLVFRUUHFWRGHEtDH[DPLQDUDVLPLV-
agente an desconocido YpDVH PiV DGHODQWH y logr mo a los sujetos que, residiendo en Broad St. en sep-
FRQYHQFHU D ORV *XDUGLDQV GH TXH UHWLUDUDQ OD PDQLMD tiembre, no hubiesen sufrido de clera o diarrea. De este

BOMBA DE CLERA
BROAD STREET S NO
S 80 57 137 80/57=1,4
No 20 279 299 20/279=0,07
OR 20
100 336 436
p<0,001

Tabla 21.3: Contingencia para ocurrencia de clera segn el ministro Whitehead

 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos 609

PRGRHQWUHYLVWyDFRQWUROHVVDQRV\HQFRQWUyTXH ciente como para apoyar decididamente a ninguna de

QRKDEtDQXVDGRODERPED\Vt/D7DEOD
reproduce la contingencia para estos hallazgos.
:KLWHKHDGFRQFOX\yTXHHQWUHORVDWDFDGRVODWDVD
de consumidores de agua sobre no consumidores era de
DHQWDQWRTXHHQWUHDTXHOORVTXHHVFDSDURQHUD
ambas posturas.
6LELHQYRQ3HWWHQNRIHUDFHSWDEDTXHHOFyOHUDVH-
gua las rutas de comercio humano y en una localidad
dada iba de los barcos a los muelles y mercados antes
de llegar tierra adentro, dudaba que fuera puramente
GHD:KLWHKHDG(VWRDUURMDXQ25GH contagiosa, ya que supona que de ser as los mdicos,
FDVLHQWUHFRQVXPRGHDJXDGHODERPED\GHVDUUROOR enfermeras y dems personal en contacto con los enfer-
GHFyOHUDORTXHHVDOWDPHQWHVLJQLFDWLYRS
Se piensa acertadamente que este fue el primer estudio
casos y controles de la historia.
Poco despus de Snow en una publicacin apare-
FLGDH[DFWDPHQWHGtDVGHVSXpVRWURFpOHEUHHSLGH-
PLyORJRGHODpSRFD:LOOLDP%XGGFRQFRUGDEDFRQVXV
DUPDFLRQHV\OHFHGtDFDEDOOHURVDPHQWHODSULRULGDGHQ
HOGHVFXEULPLHQWRFRVDYHUGDGHUDPHQWHLQXVXDOHQXQ
FLHQWtFR%XGGSXEOLFDHQLancet$OOHJHGGLVFRYHU\
RIWKHFDXVHRIFKROHUDHQTXHGHVFULEHREVHUYDFLRQHV
sobre peculiares objetos microscpicos en las deposi-
ciones de los enfermos. Esto dara a Budd la prioridad
como descubridor del agente etiolgico, precediendo en
XQ OXVWUR DO LWDOLDQR 3DFLQL TXLHQ ORV REVHUYDUtD HQ HO
LQWHVWLQRGHORVHQIHUPRV1LQJXQRGHORVGRVLQYHVWLJD-
GRUHVSXGRRLQWHQWyDLVODUHLGHQWLFDUORVFRUS~VFXORV
TXHYLHURQSHUGLHQGRDVtORVderechos de autor.
(OGHVFXEULPLHQWRSRU5REHUW.RFKGHOYLEULyQQR
puso trmino a las discusiones sobre su patogenia: Koch
HQFRQWUDUtDHQ0D[YRQ3HWWHQNRIHUXQDGYHUVDULRWHUFR
\FDSD]GHDUULHVJDUVXSURSLDYLGDHQXQH[SHULPHQWR-
PRVGHELHUDQFRQWDJLDUVHPiVDPHQXGR'HEtDH[LVWLU
otroIDFWRU$GHPiVHOFRQWDJLRQLVPRQRH[SOLFDEDVD-
tisfactoriamente, a su entender, por qu las epidemias
GHFOLQDEDQ HVSRQWiQHDPHQWH 9RQ 3HWWHQNRIHU DVHYH-
raba que la remocin de la bomba de Broad Street en
YHUGDGKDEtDWHQLGRpoco si algn impacto en el cese de
la epidemia de Broad St.
'HFtD TXH VL OD PDQLMD KDEtD VLGR UHWLUDGD HO  GH
VHSWLHPEUH XQ DQiOLVLV REMHWLYR KXELHVH GHPRVWUDGR
que el brote estaba ya cediendo; los registros de casos
de clera daban:
HOGHDJRVWRFDVRV
el 1 de septiembre 
HO
HO
el 4 \
HOFRQORFXDOHUDFODURTXHHOGHFOLYH\DVH
estaba produciendo y, tal como ocurra en India y en
FXDOTXLHUSDUWHORVEURWHVYLROHQWRVFHGtDQWDPELpQ
rpidamente.
(QRFDVLyQGHOEURWHGH0XQLFKHQFRQFOX\y
QDO3HWWHQNRIHUKDVLGRGHVFULWRFRPRXQR
de los personajes ms pintorescos en la historia de la
salud pblica. Era profesor de Higiene y jefe del Institu-
WRGH+LJLHQHGH0XQLFK/XHJRGHGHGLFyPXFKD
HQHUJtDDFUHDUORTXHOODPDUtDPRVXQDKLJLHQHFLHQWtFD
WUDVGHWDOODGRVHVWXGLRVTXHVXVH[SHULHQFLDVQREDV-
WDEDQSDUDGHPRVWUDUODWUDQVPLVLyQGHOFyOHUDDWUDYpV
del agua, faltando un paso: el elemental contacto con
la tierra. Naci as su famosa teora del suelo segn
ODFXDOHOJHUPHQFROpULFRD~QQRLGHQWLFDGRDOTXH
o una higiene basada en la evidencia0RUDYLD OODPySURYLVRULDPHQWHx, deba unirse a un sustrato o
FRQEDVHHQODVLRORJtD\ODTXtPLFD6XVLGHDVVREUH factor y, presente en el suelo bajo ciertas condiciones
epidemiologa urbana contribuyeron a transformar Mu-
QLFK HQ XQD FLXGDG VDOXGDEOH \ IXH XQD GH ODV YRFHV
TXH KDFLD HO Q GHO VLJOR ;,; GHIHQGtD XQD HWLRORJtD
multifactorial para la gnesis de las enfermedades. En
YRQ3HWWHQNRIHUFRQFLELyXQDKLSyWHVLVTXHUHFRQ-
ciliaba las dos posturas causales sobre el clera: medio
WpPSRURHVSDFLDOHV/DVXPDGHOELQRPLR[\HUD
igual a zHOYHUGDGHURYHQHQRFROpULFR como un ce-
PHQWRGHFRQWDFWRTXHGHEHDFWLYDUVHFRPELQDQGRPiV
de un componente, siendo los dos factores inofensi-
YRVSRUVHSDUDGR/DFXDOLGDGGHOVXHORMXJDEDHQHVWH
sentido un papel destacado. Suelos altos y secos no
DPELHQWHPLDVPD\JHUPHQ/DWHRUtDPHGLRDPELHQWDO SURGXFLUtDQHOYHQHQRFROpULFRHQFDQWLGDGHVVXFLHQ-
o localista deca que el clera era causado por miasmas tes como para desatar una epidemia, lo que s hacan
:LOOLDP)DUUHUDHQHVWHVHQWLGRORFDOLVWDHQWDQWRTXH ORVVXHORVEDMRV\SRURVRV&UH\yYHUXQDevidencia en
la teora contagionista deca que la enfermedad era cau- IDYRUGHVXKLSyWHVLVHQODVGLVWLQWDVLQFLGHQFLDVGHFy-
sada por un agente aun desconocido trasmitido por el lera en muchas ciudades, de acuerdo a la altura sobre
DJXD-RKQ6QRZHUDFODUDPHQWHFRQWDJLRQLVWD(QHVD HO QLYHO GHO PDU KHFKR GHVWDFDGR SULPHUR SRU )DUU
pSRFD UHDOPHQWH QLQJ~Q FXHUSR GH HYLGHQFLD HUD VX- FRPRPHQFLRQDPRV


6LELHQVDUFiVWLFDPHQWHGHFtDTXHVLXQRWXYLHVHTXHYLYLUHQWHUUHQRVFLHQWtFDPHQWHGHPRVWUDGRVHVWDUtDPRVWRGRVPXHU-
WRVFLWDGRSRU:LQVORZ7KH&RQTXHVWRI(SLGHPLF'LVHDVHSSS
610 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

&RQVWDQWLQRSODHQHQHOPDUFRGHOD7HUFHUD la espordica y errtica ocurrencia de las epidemias de

Conferencia Sanitaria Internacional, fue la arena donde clera. Se sabe hoy que las epidemias de clera resul-
se trat de dirimir esta cuestin. Con el tiempo la teo- tan de interacciones complejas entre el germen, facto-
ra de Pettenkofer incluira tambin la tifoidea y otras res medioambientales, biolgicos y sociales. Episodios
enfermedades del suelo \ GHULYDQGR HQ OD PLVPD WUtD- intensos de calor, precipitaciones, especialmente en el
GDHSLGHPLROyJLFDDJHQWH[PHGLRDPELHQWH\  subcontinente indio, trasforman las condiciones de tem-
KXpVSHGVXVFHSWLEOH] SHUDWXUD\VDOLQLGDGGHORVHVWXDULRV(OLQXMRGHJUDQ-
La asercin de Koch de que el bacilo commaSDUD GHVFDQWLGDGHVGHDJXDIUHVFDPRYLOL]DQXWULHQWHVHQORV
YRQ3HWWHQNRIHUHOIDFWRU[HUDODYHUGDGHUDFDXVDGHO
clera tena un punto dbil: que no satisfaca los postu-
lados del propio Koch, en el sentido de que la inocula-
cin del agente a un organismo sano deba producir la
HQIHUPHGDG3HUR.RFKQRKDEtDWHQLGRp[LWRDOWUDWDU
GHLQIHFWDUFHUGRVRFRQHMRV$ODOX]GHODWHRUtDGHYRQ
Pettenkofer, la causa, lgicamente, era la ausencia de
factor y. Koch contraargument que era posible que los
humanos fueran especialmente susceptibles al bacilo,
SRUORTXHSDUDUHEDWLUORHUDQHFHVDULRXQH[SHULPHQWR
no tico, la infeccin de seres humanos sanos. El en-
IUHQWDPLHQWRGHFLVLYRHQWUH6QRZ\3HWHQNRIHUOOHJDUtD
FRQODHSLGHPLDGH+DPEXUJRHQ$VXVDxRV
3HWWHQNRIHU VH YLR HPSXMDGR HQ PHGLR GH XQ DLUH GH
tragedia, hacia su famoso experimentum crucis.
8Q PHGLRGtD GH RFWXEUH HQ SUHVHQFLD GH VHOHFWRV
testigos, neutraliz con bicarbonato su pH estomacal e
LQJLULyP/GHFXOWLYRGHYLEULyQFROpULFRSURYHQLHQWH
de un paciente recin fallecido con, se supone, mil mi-
OORQHVGHEDFLORV3HUR3HWWHQNRIHUQLPXULyQLWXYRPiV
molestias que una ligera diarrea, FRQYHQFLpQGRVH GH-
VHGLPHQWRVDOWRV\GHDOJXQDPDQHUDUHDFWLYDDORVED-
FLORV(OGHVFXEULPLHQWRGHOEDFLORQRIXHVXFLHQWHSRU
WDQWRSDUDSUHYHQLUHSLGHPLDV9RQ3HWWHQNRIHUSHUFLELy
correctamente que la etiologa del clera era compleja y
propuso un modelo plausible en ms de un sentido para
sus contemporneos, con los elementos disponibles a
VXDOFDQFH0XFKRVKDQYLVWRDFHUWDGDPHQWHDQXHVWUR
MXLFLR HQ OD WHRUtD R HO PRGHOR GH YRQ 3HWWHQNRIHU HO
concepto de interaccin bajo el cual una asociacin en-
WUHXQDH[SRVLFLyQ\XQGHVHQODFHHVPRGLFDGDSRUXQ
tercer factor. O, ms ampliamente, podramos decir que
3HWWHQNRIHUSUHJXUyODPXOWLFDXVDOLGDG
Semmelweiss y la ebre puerperal13
,OXVWUDWLYRGHODPHWRGRORJtDHSLGHPLROyJLFDcuasi de-
tectivesca, podramos decir, caracterizada por 4 pasos:
determinar los hechos, H[DPLQDUODVWHRUtDVTXH
SXHGDQH[SOLFDUHVRVKHFKRVUHFROHFWDUODHYLGHQFLD
TXHSXHGDGDUVRSRUWHDODWHRUtDRUHIXWDUODHQWpUPLQRV
nitivamente de que al factor x ingerido le haba faltado SRSSHULDQRV\SRU~OWLPRH[WUDHUFRQFOXVLRQHVHV
su propio factor y6XVGHSRVLFLRQHVIXHURQFXOWLYDGDV el trabajo de Ignaz Semmelweis en la maternidad del
UHFXSHUiQGRVHHOYLEULyQ.RFKREVHUYyVDUFiVWLFDPHQ- +RVSLWDO*HQHUDOGH9LHQD$OOJHPHLQH.UDQNHQKDXVV
te que Pettenkofer haba, sin duda, tenido clera. el mismo en el que fue mdico neurlogo Sigmund
(O PRGHOR GH YRQ 3HWWHQNRIHU IXH DEDQGRQDGR VLQ )UHXG YDULRV DxRV PiV WDUGH VREUH ODV FDXVDV GH OD
KDEHUVLGRVLTXLHUDUHIXWDGRDXQFXDQGRKDEtDHYLGHQ- GHVXVDGDPRUWDOLGDGGHELGDDHEUHSXHUSHUDO(O$OO-
temente un componente medioambiental subyacente en gemeines Krankenhaus no era en este sentido nico y


Seguiremos la historia de Semmelweis como ejemplo de la metodologa epidemiolgica, pero es necesario recordar que, poco
DQWHVGHpO2OLYHU:HQGHOO+ROPHVPpGLFRQRUWHDPHULFDQRDQDOL]yFDVRVGHHEUHSXHUSHUDO\SUHVHQWyVXVLGHDVHQ
HQOD6RFLHGDG0pGLFD%RVWRQLDQDFRQFOX\HQGRTXHODHQIHUPHGDGHUDFRQWDJLRVD\TXHORVPpGLFRVODWUDVPLWtDQDWUDYpVGH
VXVPDQRV\VXVURSDV8QDSXEOLFDFLyQSRVWHULRUHQHOAmerican Journal of Medical Science WXYRHVFDVDUHSHUFXVLyQ\IXH
prcticamente ignorada por el establishment que, de paso, tambin se mostr renuente a aceptar las ideas de Semmelweis. Para
WHUPLQDUUHFXpUGHVHWDPELpQTXHFLUFDXQRVDxRVGHVSXpVGHOWUDEDMRGHOPpGLFRK~QJDURODPDWHUQLGDGGH3DUtVKXER
GHVHUFHUUDGDDFDXVDGHODHEUHSXHUSHUDOHOWHPDIXHDERUGDGRSRUHOIDPRVR3DVWHXUTXHIXHPiVDOOiGHVXVSUHGHFHVRUHV
\DQDOL]DQGRPXHVWUDVSXUXOHQWDVWRPDGDVGH~WHURVGHODVYtFWLPDVOOHJyDLGHQWLFDUDOJHUPHQHVWUHSWRFRFRFDXVDO\OR
present ante un auditorio en la Academia de Medicina de Pars, interrumpiendo a un mdico que deca que el origen de la sepsis
HUDPLDVPiWLFR1XHYDPHQWHHODXGLWRULRVHPRVWUyUHQXHQWHDVXVLGHDV2WURVSUHFXUVRUHVIXHURQORVLQJOHVHV7KRPDV'HQPDQ
Essay on the puerperal fever/RQGRQ\&KDUOHV:KLWH\HOHVFRFpV-DPHV<RXQJ6LPSVRQHQXQWUDEDMRGHSRV-
WHULRUDOGH6HPHOZHLVV6RPHQRWHVRQWKHDQDORJ\EHWZHHQSXHUSHUDOIHYHUDQGVXUJLFDOIHYHUMonthly Journal of Medical
Science1yWHVHHODLVODPLHQWRGHFDGDFLHQWtFRUHVSHFWRGHOWUDEDMRGHVXVFROHJDV\ODOHQWLWXGH[DVSHUDQWHGH
ODWUDVPLVLyQGHOFRQRFLPLHQWRWDOTXHFDGDXQRFRPHQ]yDLQYHVWLJDUODWHPiWLFDSUiFWLFDPHQWHGHVGHHOSULQFLSLRFRQHVFDVD
si alguna referencia a sus colegas.
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos 611

RWURVKRVSLWDOHVHQGLYHUVDVpSRFDVSDVDURQFLUFXQVWDQ-
cias aun peores, por ejemplo, en un hospital de Lom-
barda, en el siglo XVIII, se dijo que ninguna mujer
VREUHYLYLy HQ XQ DxR GHWHUPLQDGR OXHJR GH GDU D OX]
DOOt 3DUD PXFKRV OD KLVWRULD GH OD HEUH SXHUSHUDO HV
ODKLVWRULDGH,JQD]6HPHOZHLVV&DUO*XVWDY+HPSHO
HQXQRGHORVWH[WRVPiVLPSRUWDQWHVVREUHORVRItDGH
GDGYLHQHVDFRQWUDODGHOSDEHOOyQGHODVSDUWHUDVHQWUH

Luego de considerar y descartar con paciencia de
GHWHFWLYH QXPHURVDV FDXVDV FRPR DTXHOODV SURSLDV GH
ODVSDFLHQWHVTXHVXHQDQKR\LQVyOLWDVFRPRH[FHVRR
estancamiento de la sangre o coagulacin espontnea de
ODPLVPD6FDQ]RQQL0XUSK\HQSemelweiss an ano-
ODFLHQFLD+HPSHOGHVFULEHHOWUDEDMRGH,JQDW]
Semmelweis como ejemplo del correcto proceder cien-
WtFREDVDGRHQHQVD\R\HUURU
La muerte y la enfermedad asociada al nacimiento han
VLGROXJDUHVFRPXQHVGHLQWHUpVGHODYLGDWHPSUDQDGH
ODHGDGPRGHUQD(OPpGLFRHVFRFpV:LOOLDP&DPSEHOO
HQ VX WUDWDGR GH  REVHUYy TXH ORV VtQWRPDV GH OD
HEUHSXHUSHUDOHUDQFRPSOHMRV\GLItFLOHVGHLQWHUSUHWDU
En la mayora de las pacientes la enfermedad apareca
hacia el tercer da del nacimiento con rigor, cefalea muy
intensa y chuchos de fro, sudoracin e intensa sed. El
GRORU DEGRPLQDO HUD LQYDULDEOH HQ XQD HQIHUPD WHQGLGD
de espaldas, siderada, con aspecto indiferente. La
enfermedad tenda, para desconcierto de los mdicos, a
aparecer de forma epidmica con una altsima mortalidad
tated biobliograpyHOSHVRGHODOHFKHVHFUHWDGD
ORVH[iPHQHVREVWpWULFRVGHORVPpGLFRVH[WUDQMHURV14,
la aprensin de las parturientas ante el paso de un cl-
rigo por las salas\QDOPHQWHDOJRWDQHVWUDPEyWLFR
como las LQXHQFLDVDWPRVIpULFRFyVPLFRWHO~ULFDV de
la ciudad de Viena, un hecho casual la muerte del pro-
fesor de anatoma patolgica Kollietska, debida a una
herida generada con un instrumento de diseccin que
desat en l una enfermedad indistinguible de la sepsis
TXHPDWDEDDODVSDUWXULHQWDVOROOHYyDDGYHUWLUTXHOD
HQIHUPHGDGHUDHQYHUGDGWUDVPLWLGDSRUODVPDQRVGH
ORVPpGLFRVTXHDQWHVGHODUHYLVWDGHVDODHIHFWXDEDQ
GLVHFFLRQHV FDGDYpULFDV OOHYDQGR ODV partculas cada-
YpULFDV en ellas y generando la mortal sepsis puerperal.
Adicionalmente y en apoyo a su teora Semelweiss des-
 -RKQ &ODUNH FRPHQWD HQ VX WUDWDGR GH  FXEULyTXHHQWUH\QRVHUHDOL]DEDQH[iPHQHV
TXHODSULPHUDUHIHUHQFLD~WLODODHEUHHVODPHQFLyQGH anatomopatolgicos en el hospital, siendo en esa poca
XQEURWHHQHO+{WHO'LHXGH3DULVHQ0pPRLUHV baja la tasa de infeccin, que comenz a subir a partir de
GHO$FDGpPLH5R\DOHGHV6FLHQFHVGHODxRVHJ~Q HVWH~OWLPRDxRFRQODLQWURGXFFLyQGHHVWDVSUiFWLFDV
&DPSEHOO HO QRPEUH HEUH SXHUSHUDO IXH XVDGR SRU 6HPPHOZHLVLQVWyDVXVPpGLFRVDODYDUVHODVPD-
SULPHUDYH]SRU(GZDUG6WURWKHUHQVX&ULWLFRQIHEULXP nos despus de las disecciones con clorina lquida en
GH-XQWRDODHSLGHPLDGH3DUtVGH\ODGH GLFLHQGRTXHGHVSXpVFDPELyDFDOFORUDGDTXH
/RQGUHV GH  FLWD ODV GH  \  WDPELpQ
en Londres y otras partes de Inglaterra; la prolongada
HSLGHPLD GH $EHUGHHQ GH  \ ODV HSLGHPLDV GH
Leeds y Sunderland. La lectura de la literatura mdica
de la poca deja en claro la espantosa confusin en el
estudio de ODVHEUHV\HQQLQJ~QFDVRFRPRHQODHEUH
puerperal es esta impresin ms notoria.
Semelweiss analiz la asombrosa diferencia en la
mortalidad en el pabelln de mdicos de la materni-
HUDPiVEDUDWDFRQORTXHODWDVDGHLQIHFFLyQQRFHVy
GHGHVFHQGHUKDVWDQLYHOHVLQFOXVRLQIHULRUHVDORVGHOD
clnica de comadronas.
(QX~WLPRDxRVLQODYDGRGHPDQRVODPRUWD-
OLGDGKDEtDOOHJDGRDODLQXVLWDGDFLIUDGHORTXH
gener el nombre de pabelln de la muerte a la sala de
mdicos, con resultados aun peores que tener un parto
callejero, de modo que era ms riesgoso para una pa-
ciente dar a luz en la sala de mdicos del hospital, que

14
El hospital general de Viena haba sido fundado por el Emperador Jos II y era una institucin de renombre internacional, por
ORTXHUHFLEtDQXPHURVRVHVWXGLDQWHVSDVDQWHVYLVLWDQWHVGHWRGD(XURSD/DRU\QDWDGHODVHPLRORJtD\ODDQDWRPtDSDWROyJLFD
GHODpSRFDVXUJLHURQGHVXVVDODVQRPEUHVFRPR5RNLWDQVN\6NRGD.ROOHWVNDYRQ+HEUD(QSDUWLFXODUODPDWHUQLGDGHUD
YLVLWDGDFDGDDxRSRUFLHQWRVGHHVWXGLDQWHV\SUDFWLFDQWHVH[WUDQMHURV8QDGHODVSULPHUDVKLSyWHVLVSDUDH[SOLFDUODPD\RUPRU-
WDOLGDGHQHOSDEHOOyQGHPpGLFRVVHDWULEX\yDODSXWDWLYDEUXWDOLGDGGHODVPDQLREUDVREVWpWULFDVGHORVHVWXGLDQWHVH[WUDQMHURV
TXHJHQHUDUtDQOHVLRQHVTXHSURGXFLUtDQODLQIHFFLyQ\ODPXHUWH/D[HQRIRELD\HOFRQWDJLRSDUHFHQYHQLUVLHPSUHUHODFLRQDGRV
VHJ~Q6\OYLD7HVKSRUHMHPSORGXUDQWHHOD]RWHGHODSHVWHQHJUDPLOHVGHMXGtRVIXHURQPXHUWRVVLQGLFDGRVGHWUDHUODHQIHU-
PHGDGDFWLWXGTXHFRQPDWLFHVVHUHSLWLySHUPDQHQWHPHQWHHQODKLVWRULDGHODVHSLGHPLDV7HVK6$SHVDUGHTXH
ODVSDVDQWtDVGHH[WUDQMHURVVHVXVSHQGLHURQSRUXQODUJRWLHPSRODPRUWDOLGDGQREDMyXQiSLFH

6HPPHOZHLVKDEtDQRWDGRTXHHQHOSDEHOOyQGHYDURQHVHOFOpULJR\VXD\XGDQWHGHEtDQSDVDUKDVWDOOHJDUDORVDSRVHQWRVTXH
tenan destinados, DWUDYpVGHODVVDODVGHPXMHUHVORTXHJHQHUDUtDHQHOODVXQDDSUHQVLyQWDQJUDQGHTXHIDYRUHFHUtDODLQIHFFLyQ
y la muerte. En el pabelln de comadronas, en cambio, la entrada a las habitaciones del cura y su aclito se haca por otro lado,
GHPRGRTXHQRHUDQYLVWRVSRUODVSDFLHQWHV
612 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

en el *ODFLV SRSXODU SDVHR HQ OD YtD S~EOLFD DO DxR GHUHSDUDUXQHUURUKLVWyULFRH[KXPDURQVXVUHVWRVGH
VLJXLHQWHFRQHOODYDGRGHPDQRVDSHQDVVXSHUyHO XQRVFXURFHPHQWHULRYLHQpV\ORUHSDWULDURQD%XGDSHVW
As, concluy Semmelweis, la causa endmica SDUDHVWDpSRFD6HPPHOZHLVVHUDXQDHVSHFLHGHDOH-
desconocida de los horribles estragos en la primera cl-
QLFDHUDQODVSDUWtFXODVFDGDYpULFDVDGKHULGDVDODVPD-
QRVGHORVH[DPLQDGRUHV\PiVDGHODQWHHVWHFXDGUR
proporciona la prueba incontestable de mi opinin de
TXHODHEUHSXHUSHUDOVHRULJLQDFRQODSURSDJDFLyQGH
VXVWDQFLDV DQLPDORUJiQLFDV 6HPPHOZHLV The etio-
logy, concept and prophylaxis of chilbed fever7KH8QL-
PiQKRQRUDULR(QVHOHKL]RXQDHVWDWXDHQXQD
SHTXHxDSOD]DHQHOFHQWURGH%XGDSHVWTXHORPXHVWUD
DOWRFRQXQOLEUREDMRVXEUD]R\XQDPXMHUFRQXQQLxR
en brazos, sentada en el pedestal, mirndolo. Luego de
VXDQiOLVLVHQVXVUHVWRVVHHQWHUUDURQGHQLWLYD-
PHQWHHQHOSDWLRGHODFDVDHQTXHQDFLyFRQYHUWLGDHQ
XQPXVHR8QDVHQFLOODSODFDUH]D$OVDOYDGRUGHODV
YHUVLW\RI:LVFRQVLQ3UHVV 0DGUHV&DUUDQ]D
8QQXHYRSLFRGHLQIHFFLRQHVHQSOHQDHWDSDGHOOD-
YDGRGHPDQRVOROOHYyDRWURGHVFXEULPLHQWRGHYDORU
6LELHQORVPpGLFRVVHODYDEDQOXHJRGHODVGLVHFFLRQHV El mtodo numrico y la Revolucin
FDGDYpULFDVQRORKDFtDQHQWUHXQDSDFLHQWH\RWUDSRU industrial
ORTXHGHGXMRTXHHOFRQWDJLRQRVRORHUDFDGiYHU hu-
mano sino tambin humano enfermo humano sano. Siguiendo nuestro esbozo de lnea temporal, mencionamos
'LVSXVRHQWRQFHVXQDQXHYDKLJLHQHGHPDQRVHQWUHSD- HQWUHRWURVHSLGHPLyORJRVGHVWDFDGRVDO\DFLWDGR)UDQFLV
ciente y paciente y tambin del instrumental utilizado. *DOWRQ GHVFXEULGRU GHO FRHFLHQWH GH FRUUHODFLyQ
Luego de tan notables hallazgos caba a Semmelweis *HRUJH6KDWWXFNIXQGDGRUGHOD$VRFLDFLyQ(VWDGtVWLFD
DOJRPHMRUTXHHOGHVWLQRTXHQDOPHQWHWXYR6LHQGR 1RUWHDPHULFDQD\(OLVKD%DUWOHWWHOSULPHURHQMXVWLFDU
falto de tacto y polmico en su trato con colegas y pa- matemticamente el uso del grupo control en los estudios
FLHQWHVVLQKDELOLGDGQDWXUDOQLHQWXVLDVPRSRUFRPX-
nicar sus ideas, las posibilidades delante de l se fueron
FHUUDQGRFDGDYH]PiV/RJUyHVFULELU\SXEOLFDU16 tan
WDUGtDPHQWHFRPRHQXQOLEURHQK~QJDUROODPDGR
(WLRORJtD&RQFHSWR\3UROD[LVGHODHEUHSXHUSHUDO,
WH[WRSREUHPHQWHHVFULWR6LHQGRVXMHIHGHODPDWHUQL-
GDGYLHQHVD-RKDQQHV.OHLQXQPpGLFRDFRPRGDWLFLR
que haba llegado al puesto ms por contactos polticos
TXHSRUYDOtDSHUVRQDOHQYLGLRVRGHOSURWDJRQLVPRTXH
VHQWtDSRGtDUREDUOH6HPPHOZHLVDOQDOL]DUVXFRQWUD-
WRQRORUHQRYy\QLVLTXLHUDOHSHUPLWLyHODFFHVRDOD
ELEOLRWHFDRDODVFKDVGHVXVSDFLHQWHVGHELHQGRYRO-
YHUHVWHD%XGDSHVWGRQGHGLULJLyXQSHTXHxRKRVSLWDO\
se dedic a la docencia.
En lo personal Semmelweis sufri una suerte de
HQYHMHFLPLHQWR SUHPDWXUR FRQGXFWD HUUiWLFD H LQFRQ-
WURODGD TXH KDFHQ VXSRQHU TXH SDGHFLy VtOLV R TXL]i
(QIHUPHGDGGH$O]KHLPHUVLELHQHUDPX\MRYHQSDUD
HVWDDIHFFLyQHQHVDpSRFDQRKDEtDVLGRDXQGHVFULWD\D
H[SHULPHQWDOHV 8Q DOXPQR GH *DOWRQ .DUO 3HDUVRQ
GHVFXEULy OD GLVWULEXFLyQ GH FKL \ IXQGy OD (VFXHOD
Britnica de Biometra, segn tambin consideramos
antes. Major Greenwood, alumno de Pearson, fue el ms
destacado epidemilogo ingls de la primera mitad del
siglo XX y maestro de Austin Bradford Hill, quien, junto
FRQ (YDQV \ -HUXVKDOP\ HO FUHDGRU GH ORV FRQFHSWRV
VHQVLELOLGDG \ HVSHFLFLGDG KD VLGR XQR GH ORV PiV
LPSRUWDQWHV GLYXOJDGRUHV GH ORV FULWHULRV PRGHUQRV
de causalidad. En nuestro continente se destacaron en
XQ SULQFLSLR (GZDUG -DUYLV :LOOLDP :HOFK -RVHSK
*ROGEHUJHU:DGH+DPSWRQ)URVW(GJDUG6\GHQVWULNHU
\.HQQHWK0D[F\0iVUHFLHQWHPHQWHKDQGDGRQRPEUHV
GHODWDOODGH5LFKDUG'ROO-HURPH&RUQHOG$OH[DQGHU
/DQJPXLU %ULDQ 0DF0DKRQ 1DWKDQ 0DQWHO :LOOLDP
Haenzel, Abraham Lilienfeld, Thomas Mckeown, Milton
7HUULV&DURO%XFN0HUY\Q6XVVHU6DQGHUV*UHHQODQG
2OOL0LHWWLQHQ'DYLG.OHLPEDXP\.HQQHWK5RWKPDQ
quienes han sido reconocidos por sus importantes
TXH$ORLV$O]KHLPHUORKL]RGH(QFLUFXQVWDQFLDV contribuciones al desarrollo metodolgico de la
DOJRRVFXUDV6HPPHOZHLVIXHUHFOXLGRHQDORV disciplina.
DxRVHQXQDVLORSDUDHQIHUPRVPHQWDOHV\DODVGRV El abordaje de enfermedades por el PpWRGRQXPpUL-
VHPDQDVIDOOHFLyGHXQDLQIHFFLyQORTXHVHUtDLUyQLFR coLQX\HHQHOGHVDUUROORGHORVSULPHURVHVWXGLRVGH
RELHQYtFWLPDGHODVIUHFXHQWHV\EUXWDOHVSDOL]DVTXH PRUELOLGDGHQ,QJODWHUUDDWUDYpVGHWUHVGHVXVGLVFt-
segn se dice, se les propinaba a los enfermos mentales SXORV)DUU%XGG\*X\\HQORV(VWDGRV8QLGRVFRQ
de la poca.17(QODVDXWRULGDGHVK~QJDUDVWUDWDURQ 6KDWWXFN /LOLHQIHOG  6LQ HPEDUJR HO QRWDEOH

16
A pesar de las splicas de sus colegas, como Rokitansky, quien incluso lleg a hacer una publicacin en su nombre.
'HDFXHUGRDDQiOLVLVUDGLRJUiFRVGHVXVUHVWRVUHDOL]DGRVXQVLJORGHVSXpVGHOGHFHVRYpDVH&DUUDQ]D)$ op. cit., para
17

un exhaustivo detalle de este tema).

 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos 613

WUDEDMRGH)DUUTXHHQFUHDUDXQUH- lidad del Estado, junto con la imposicin de reglas de
gistro anual de mortalidad y morbilidad para Inglaterra KLJLHQHLQGLYLGXDOSDUDHOSXHEOR
y el Pas de Gales, marca probablemente la instituciona- /DUHYROXFLyQLQGXVWULDO y su economa poltica tra-
lizacinGHORVVLVWHPDVGHLQIRUPDFLyQHQVDOXG/DVW jeron la nocin y el fenmeno concreto de la fuerza de
&RQODDULWPpWLFDPpGLFDGH/RXLV\ODHVWDGtVWLFD
PpGLFDGH)DUUVHDOFDQ]DEDXQDUD]RQDEOHLQWHJUDFLyQ
entre la clnica moderna y la estadstica, sin embargo,
WRGDYtD IDOWDED DOJR SDUD TXH GH HVWD FRPELQDFLyQ UH-
VXOWDVHXQDQXHYDFLHQFLDGHODVDOXGGHFDUiFWHUHPL-
QHQWHPHQWHFROHFWLYRWDOFRPRODDGKHVLyQDOSULQFLSLR
de que la salud es una cuestin social y poltica, aliada
a una preocupacin sociolgica y a un compromiso con
los procesos de transformacin de la situacin de salud.
/RV SURSLRV DFWRUHV GH HVWH PRYLPLHQWR OR EDXWL]DURQ
como Medicina Social y asentaba conceptualmente en
los siguientes principios: la salud de un pueblo concier-
ne a la sociedad toda, las condiciones socioeconmicas
WLHQHQXQLPSDFWRLPSRUWDQWH\KDVWDGHFLVLYRHQODVD-
lud y las medidas adoptadas para combatir la enferme-
dad deben ser a un tiempo mdicas y sociales.
$ QHV GHO VLJOR ;9,,, HO SRGHU SROtWLFR GH OD
burguesa emergente se consolid con la restaura-
FLyQFRPRHQ,QJODWHUUDRSRUODUHYROXFLyQFRPRHQ
)UDQFLD\HQORV(VWDGRV8QLGRV6HVXFHGLHURQHQHO
SHUtRGR GLIHUHQWHV WLSRV GH LQWHUYHQFLyQ HVWDWDO VREUH
trabajo. La economa basada en el trabajo manual fue re-
emplazada por otra dominada por la industria y la manu-
IDFWXUD/D5HYROXFLyQFRPHQ]yFRQODPHFDQL]DFLyQGH
ODVLQGXVWULDVWH[WLOHV\HOGHVDUUROORGHORVSURFHVRVGHO
hierro, dicindose que reemplaz a la madera por el car-
bn como medio de combustin, a la madera por el hierro
como medio de construccin y al carbn por la electrici-
GDGFRPRPHGLRHQHUJpWLFR/DH[SDQVLyQGHOFRPHUFLR
IXHIDYRUHFLGDSRUODPHMRUDGHODVUXWDVGHWUDQVSRUWHV
y posteriormente por el nacimiento del ferrocarril. Las
LQQRYDFLRQHV WHFQROyJLFDV PiV LPSRUWDQWHV IXHURQ OD
PiTXLQDGHYDSRU\ODGHQRPLQDGDSpinning Jenny, una
SRWHQWHPiTXLQDUHODFLRQDGDFRQODLQGXVWULDWH[WLO(VWDV
QXHYDV PiTXLQDV IDYRUHFLHURQ HQRUPHV LQFUHPHQWRV HQ
la capacidad de produccin. La produccin y desarrollo
GH QXHYRV PRGHORV GH PDTXLQDULD HQ ODV GRV SULPHUDV
dcadas del siglo XIX facilit la manufactura en otras in-
dustrias e increment tambin su produccin.
El desgaste de la clase trabajadora deterioraba pro-
fundamente sus condiciones de salud, segn demues-
tran los informes de los discpulos de Louis; Ren Vi-
la cuestin de la salud de las poblaciones. En Ingla-
WHUUDHOPRYLPLHQWRKRVSLWDODULR\HODVLVWHQFLDOLVPR
preceden a una medicina de la fuerza de trabajo ya par-
cialmente sustentada por el Estado en reas urbanas.
(Q )UDQFLD FRQ OD 5HYROXFLyQ GH  VH LPSODQWy
XQD0HGLFLQDXUEDQDDQGHVDQHDUORVHVSDFLRVGH
ODV FLXGDGHV YHQWLODQGR ODV FDOOHV \ ODV FRQVWUXFFLR-
OOHUPpHQ)UDQFLDFRQVXIDPRVRDQiOLVLV
GH ORV WUDEDMDGRUHV GH OD LQGXVWULD WH[WLO Resea del
estado fsico y moral de los obreros de las industrias
del algodn, la lana y la seda en el que en ocasin
GHODHQFXHVWDLQGXVWULDOGHSLQWDXQFXDGURa lo
Dickens de las agobiantes jornadas de trabajo y las con-
diciones inhumanas del mismo, especialmente para los
QHVS~EOLFDV\DLVODQGRiUHDVPLDVPiWLFDV)RXFDXOW QLxRV19, y Edwin ChadwickHQ,QJODWHUUD
(Q$OHPDQLD-RKDQQ3HWHU)UDQN con su Report on an Inquiry into the sanitary condition
sistematizaba las propuestas de una Poltica mdica of the labouring population of great britain GH 
EDVDGDHQODFRPSXOVLYLGDGGHODVPHGLGDVGHFRQWURO &KDGZLFNFRQGXMRVXLQYHVWLJDFLyQHQWUH\
\YLJLODQFLDGHODVHQIHUPHGDGHVEDMRODUHVSRQVDEL- la que form parte y la base del Public Health Act de


/DUHYROXFLyQLQGXVWULDOWXYRHQWUHRWURVP~OWLSOHVHIHFWRVODSRVLELOLGDGGHMXQWDUJUDQGHVPDVDVGHSHUVRQDVSRUDxDGLGXUD
EDMRSpVLPDVFRQGLFLRQHVGHKLJLHQH6HVDEHTXHODVHQIHUPHGDGHVWUDVPLVLEOHVUHTXLHUHQXQDPDVDFUtWLFDSDUDSURSDJDUVH
GLFLpQGRVHTXHVHH[WLQJXHQQDWXUDOPHQWHVLODVSREODFLRQHVQROOHJDQDXQRVLQGLYLGXRVSRUHMHPSORHQLVODV6LWDOQ~-
mero no se alcanza, las posibilidades de encontrar e infectar susceptibles es baja y se agota. En la historia humana, las epidemias
se hicieron ms comunes concomitantemente con el incremento de las poblaciones humanas. Los paleontlogos dicen que el
JUDQFDPELRHQODVFRPXQLGDGHVKXPDQDVFRPHQ]yKDFHXQRVDxRVVLHQGRKDVWDHVHHQWRQFHVORVFRQJORPHUDGRVKXPDQRV
PX\UHGXFLGRV(QD&HQORVDOERUHVGHODDJULFXOWXUDHQOD0HVRSRWDPLDDVLiWLFD\(JLSWRVHFUHDURQPXFKDVSHTXHxDV
FLXGDGHVPX\SREODGDV(QGHQLWLYDVHQHFHVLWDXQDFLXGDGSDUDJHQHUDUXQDHSLGHPLD
19
(VPX\WULVWHYHUDORVREUHURVOOHJDUGHWRGDVSDUWHVSRUODPDxDQDXQDPXOWLWXGGHQLxRVDFRVPDFLOHQWRVFXELHUWRVGH
KDUDSRVFDPLQDQGRGHVFDO]RVHQHOEDUUR\EDMRODOOXYLDOOHYDQGRHQODPDQRRFXDQGROOXHYHEDMRODVURSDVTXH\DQRVH
traspasan porque estn cubiertas del aceite que les ha cado un pedazo de pan que ser su nico alimento hasta que regresen a su
casa a la noche. Villerm. Tableau de letat physique et moral des ouvriers employes dans les manufactures de coton, de laine
et de soie3DULV-5HQRXDUGHQ&LH/LEUDLUHV

'LJDPRVWDPELpQTXH&KDGZLFNIXHHOSURPRWRUGHODOH\GHSREUHVGHXQSURWRVLVWHPDGHVDOXGDQLYHOQDFLRQDO
614 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
 (O UHSRUWH VH IRFDOL]y HQ FXDWUR WHPDV FRQ XQD
JUDQ PDVD GH HMHPSORV RIUHFLGRV FRPR SUXHEDV (YL-
denciaba la correlacin entre falta de saneamiento y en-
IHUPHGDGDOWDVWDVDVGHHQIHUPHGDG\EDMDH[SHFWDWLYD
GHYLGDUHVDOWDQGRODVREUHSREODFLyQ\HOKDFLQDPLHQWR
como causas subyacentes. En la misma lnea sugera el
VXPLQLVWURGHDJXDSRWDEOH\ODHOLPLQDFLyQGHH[FUHWDV
como desarrollos necesarios.
(QHVWDPLVPDOtQHDHLQFOXVLYHLQXHQFLDGRSRUHO
LQIRUPHGH&KDGZLFNSRVWHULRUPHQWH)ULHGULFK(QJHOV
escribi Las condiciones de la clase trabajadora en In-
JODWHUUDHQ
La formacin de un proletariado urbano, someti-
GRDQLYHOHVGHH[SORWDFLyQGHVPHGLGRVVHH[SUHVDED
como lucha poltica bajo la forma de diferentes socia-
OLVPRV8QRGHHOORVSDVyDLQWHUSUHWDUDla medicina
como prctica social y poltica/DH[SUHVLyQGH*XpLQ
GH  GH Medicina Social GHVLJQD ORV GLYHUVRV
modos de pensar la cuestin de la salud socialmente,
Epidemiologa novecentista y la
preeminencia del germen
0XFKRVDXWRUHVFRQVLGHUDQTXHHOIRUPLGDEOHDYDQFHGH
ODVLRORJtDGHODSDWRORJtD\GHODEDFWHULRORJtDGHEL-
dos principalmente a Claude Bernard, Rudolf Virchow,
Louis Pasteur y Robert Koch, que sigui en las dca-
das siguientes, habra dispensado el conocimiento sobre
ODYHUWLHQWHVRFLDO\SROtWLFDGHODVDOXG
Sin embargo, el descubrimiento de microorganis-
mos causantes de enfermedad represent un innegable
fortalecimiento de la medicina organicista, segn he-
PRVFRPHQWDGRSUHYLDPHQWH\DTXHVLELHQORVHVFULWRV
GH)UDFDVWRURGDWDEDQGHOVLJOR;9,ODPRGHUQDWHRUtD
del germen slo se desarrollara a partir de los trabajos
GH3DVWHXU/LVWHU.RFK\RWURVHQWUH\
(Q-DNRE+HQOHSXEOLFyXQWUDWDGRTXHKLSR-
tetizaba que la infeccin por animalitos diminutos era
XQDFDXVDGHHQIHUPHGDGGHVWDFDQGRORTXH)UDFDVWRUR
siendo sus principios el hecho de que la salud de una \RWURVKDEtDQKHFKRDQWHVTXHpO/DGHPRVWUDFLyQGH
poblacin concierne a toda la sociedad, la que tiene /RXLV 3DVWHXU GH XQ DJHQWH YLYR FDXVDQWH GH XQD HSL-
la obligacin de responder por ella, que las condicio-
QHV VRFLRHFRQyPLFD WLHQHQ XQ LPSRUWDQWH \ VLJQL-
FDWLYR LPSDFWR HQ OD VDOXG \ TXH ODV UHVSXHVWDV D ORV
problemas sanitarios han de ser a un tiempo mdicos
\VRFLDOHV(Q$OHPDQLDHOHQWRQFHVMRYHQVDQLWDULVWD
GHPLDGHOJXVDQRGHVHGDFXOPLQyHQ\DHVWD
siguieron estudios sobre el contagio en enfermedades
KXPDQDVSRUHMHPSORWXEHUFXORVLViQWUD[\OHSUD)L-
QDOPHQWHHQHOGLVFtSXORGH+HQOH5REHUWR.RFK
estableci a una microbacteria como la causa de la tu-
9LUFKRZGHVSXpVGHLQYHVWLJDUXQDHSL- berculosis.+HQOH6QRZ3DVWHXU\.RFKSXHGHQYHUVH
GHPLD GH WLIXV HQ 6LOHVLD H LGHQWLFDU TXH VXV FDXVDV HQWRQFHVFRPRGLJQRVKHUDOGRVGHODQXHYDHUD
eran fundamentalmente sociales y polticas, lider el /D WUDQVLFLyQ GH OD WHRUtD KXPRUDO PLDVPiWLFD R
PRYLPLHQWRPpGLFRVRFLDO(OSUR\HFWRRULJLQDOGHOD
medicina social muri, sin embargo, en las barricadas
GH3DUtV\%HUOtQKDFLD9LUFKRZIXHFRQGHQDGR
DXQH[LOLRLQWHUQR\SRVWHULRUPHQWHGHYLQRHOQRPEUH
ms importante de la patologa moderna, adems de
iniciar la antropologa mdica.
Los sanitaristas britnicos, por su parte, queran in-
tegrar sus preocupaciones sociales a los conocimientos
FLHQWtFRV \ SUiFWLFDV WpFQLFDV EXVFDQGR WUDQVIRUPD-
FLRQHVSROtWLFDVSRUODYtDOHJLVODWLYD(QEDMROD
presidencia de Lord Ashley-Cooper y teniendo a Chad-
ZLFNFRPRYLFHSUHVLGHQWHVHRUJDQL]yHQ,QJODWHUUDOD
London Epidemiological Society IXQGDGD SRU MyYHQHV
simpatizantes de las ideas mdico-sociales, juntamen-
te con funcionarios de salud pblica y miembros de la
Royal Medical Society. Entre ellos se encontraba John
Snow.

Para hacer un contrapunto considrese que el imperio romano ya haba tenido en cuenta estos temas con la construccin de
SVHXGRPLDVPiWLFDFRPROD]LPyWLFDGH)DUUDODGHO
JHUPHQUHTXLULyXQDUHYROXFLyQFRQFHSWXDO/DVHQIHU-
PHGDGHVGHPD\RUSUHYDOHQFLDHQODpSRFDGHQDWXUDOH-
]DLQIHFWRFRQWDJLRVDIDYRUHFLHURQODKHJHPRQtDGHHVH
PRGHOR LQWHUSUHWDWLYR<D HQ HO VLJOR ;9,,, HO (VWDGR
alemn haba establecido un sistema de polica mdica
encargado de la recoleccin y anlisis de informacin
SDUDYHULFDUFyPRVHUHDOL]DEDQORVWUDWDPLHQWRVFXiO
era la naturaleza de las indagaciones mdicas y cules
HUDQODVUHDFFLRQHVHQFDVRGHHSLGHPLDVHQGHQLWLYD
DFWLYLGDGHVFRQHOSURSyVLWRQDOGHHPLWLUyUGHQHVGH
accin.
$VLPLVPR HQ )UDQFLD H ,QJODWHUUD HQ HO VLJOR
XIX se dio una prctica epidemiolgica cuyo obje-
WLYR SULPDULR HUD FRQWURODU OD IXHU]D ODERUDO HQ ODV
]RQDV XUEDQDV FRQWURO TXH VL FDEH VH YXHOYH PiV
HYROXFLRQDGRDSDUWLUGHODUHYROXFLyQLQGXVWULDOHV-
FORDFDV\DFXHGXFWRVODFRQVWUXFFLRyGHOD&ORDFD0i[LPDGDWDGHODTXLQWDFHQWXULDD&'HVGHHOSXQWRGHYLVWDVDQLWDULRXQ
URPDQRGHODVHJXQGDFHQWXULDYLYtDPHMRUTXHXQKDELWDQWHGHOD,QJODWHUUDYLFWRULDQD

3UHVHQWiQGRORFRPRKHPRVGLFKRUHLWHUDGDPHQWHHQOD6RFLHGDGGH)LVLRORJtDGH%HUOtQHQORTXHHVXQDLPDJHQLFyQLFDGHO
comienzo de la era bacteriolgica y la medicina moderna misma.
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos
tableciendo sistemas de alarma para detectar de for-
PDWHPSUDQDSHVWHV\SHVWLOHQFLDVOOHYDQGRDFDER
REVHUYDFLRQHV WDQ H[LWRVDV TXH FRQVWLWX\HQ SUiFWL-
FDPHQWH XQ FXHUSR HSLGHPLROyJLFR FLHQWtILFR DOH-
MDGRGHORVUHFXHQWRVGH*UDXQWTXH\DYLPRV\GH
los protomtodos propuestos por John Colbatch, en
VX OLEUR GH  (VTXHPD GH PpWRGRV DSURSLDGRV
a tomar si placiere a Dios visitarnos con la plaga,
London: Printed by J Darby and fold by J Roberts
LQ:DUZLFN/DQHDQG$'RGGZLWKRXW7HPSOH%DUU
615
Redes de causalidad, cajas negras y
cajas chinas
/DVH[SHULHQFLDVGHLQYHVWLJDFLyQSRVWHULRUHVURPSLHURQ
las restricciones de las enfermedades infecciosas; por
HMHPSORODVUHDOL]DGDVHQWUH\SRU*ROGEHUJHU
demostraron el carcter no contagioso de la pelagra,
superaron los lmites ya algo estrechos de la infectologa y
VLUYLHURQGHEDVHSDUDHODERUDUWHRUtDV\DGRSWDUPHGLGDV
SUHYHQWLYDVHFDFHVFRQWUDODVHQIHUPHGDGHVFDUHQFLDOHV
0'&&;;,3ULFHG LQFOXVLYHDQWHVGHTXHVHFRQRFLHUDHOPRGRGHDFFLyQGH
No deja de ser irnico que los estudios pioneros los micronutrientes esenciales.
GH6QRZWHQJDQVXLQLFLRHQHOFRQWH[WR (O SULPHU WH[WR PRGHUQR GH (SLGHPLRORJtD GHEH
de la medicina social, para terminar anticipando una atribuirse a Clare Oswald Stallybrass, mdico asisten-
demostracin de la teora microbiana, en el caso de WHGHOD2FLQDGH6DOXGGH/LYHUSRRO\GRFHQWHGHVX
OD WUDQVPLVLyQ GHO FyOHUD PRUER &DPHURQ  -RQHV 8QLYHUVLGDGDXWRUGHODREUD7KHPrinciples of Epide-
 'H KHFKR HO FRQRFLPLHQWR EiVLFR VREUH ODV miology and the Process of InfectLRQ /RQGUHV *UDQ
enfermedades transmisibles creci muy rpidamen-
WH HQWUH  \  PRQRSROL]DQGR HO DYDQFH GHO
conocimiento epidemiolgico, dirigindolo hacia los
procesos de transmisin o control de las epidemias de
enfermedades infectocontagiosas. Data de esa poca
OD HQVHxDQ]D GH ORV SULPHURV FRQRFLPLHQWRV VREUH OD
distribucin de las enfermedades en las poblaciones
HQ ODV HVFXHODV GH PHGLFLQD GH )UDQFLD ,QJODWHUUD \
Alemania. Caracteriza a ese perodo el control de la
YLUXHODPDODULDHEUHDPDULOOD\RWUDVHQIHUPHGDGHV
llamadas tropicales, en los puertos de los pases colo-
QL]DGRVFRQWH[WRHQTXHVHLQDXJXUyODLondon School
of Tropical Medicine.
$O HVWDEOHFHUVH GHQLWLYDPHQWH OD WHRUtD GHO JHU-
men, grosso modo HQWUH  \  la Epidemio-
loga y las dems ciencias de la salud adoptaron un
modelo de causalidad que reproduca el de la fsica, y
en el que un solo efecto es resultado de una sola cau-
sa, siguiendo conexiones lineales. Los seguidores de
HVWDWHRUtDIXHURQWDQH[LWRVRVHQODLGHQWLFDFLyQGHOD
HWLRORJtDHVSHFtFDGHHQIHUPHGDGHVTXHGLHURQJUDQ
credibilidad a este modelo. Como consecuencia, la
(SLGHPLRORJtDYROYLyDXWLOL]DUVHcasi exclusivamente
como un mero apoyo en el estudio de las enfermedades
infecciosas.
La propia creacin del CDC, por una parte, y de la
236HQSUHYLDDODGHOD206WXYRFRPRRE-
MHWLYRSULPDULRUHIRU]DUHOLQWHUpVSRUODVDFWLYLGDGHVGH
cuarentena de ciertas enfermedades para organizar su
QRWLFDFLyQ LQWHUQDFLRQDO \ ORJUDU XQ PD\RU FRQWURO \
OLPSLH]DGHSXHUWRVSDUDWUDFDUPHUFDQFtDV
Toda la prctica epidemiolgica de la poca en
Amrica Latina y el Caribe se centraliz en enferme-
GDGHV FRPR OD HEUH DPDULOOD PDODULD &KDJDV WLIXV
etc., logrando incluso aportes importantes al control y
conocimiento de las mismas.
%UHWDxD * 5RXWOHGJH DQG 6RQ /WG  (Q 
)URVWDUPDEDTXHOD(SLGHPLRORJtDHQPD\RURPH-
QRUJUDGRVREUHSDVDORVOtPLWHVGHODREVHUYDFLyQGLUHF-
ta, asignndole la posibilidad de un desarrollo terico
propio y, en 1941, Major Greenwood ODGHQLyVLPSOH
y brillantemente como el estudio de la enfermedad,
considerada como fenmeno de masas. El incremento
en la incidencia de enfermedades crnicas, ocurrido a
mediados del siglo XX, tambin contribuy a ampliar el
FDPSRGHDFFLyQGHODGLVFLSOLQDODTXHGHVGHORVDxRV
cuarenta se ocup del estudio de la dinmica del cncer,
ODKLSHUWHQVLyQDUWHULDOODVDIHFFLRQHVFDUGLRYDVFXODUHV
las lesiones y los padecimientos mentales y degenerati-
YRV &RPR UHVXOWDGR OD (SLGHPLRORJtD GHVDUUROOy FRQ
PD\RU SUHFLVLyQ ORV FRQFHSWRV GH H[SRVLFLyQ ULHVJR
asociacin, confusin y sesgo, e incorpor el uso franco
de la teora de la probabilidad y de un sinnmero de
WpFQLFDVGHHVWDGtVWLFDDYDQ]DGD
Desde su nacimiento como disciplina moderna, una
premisa fundamental de la Epidemiologa ha sido la
DUPDFLyQGHTXHODHQIHUPHGDGQRRFXUUHQLVHGLVWUL-
EX\HDOD]DU\VXVLQYHVWLJDFLRQHVWLHQHQFRPRSURSy-
VLWRLGHQWLFDUFODUDPHQWHODVFRQGLFLRQHVTXHSXHGHQ
VHU FDOLFDGDV FRPR causas de las enfermedades, dis-
tinguindolas de las que se asocian a ellas nicamente
por azar. El incesante descubrimiento de condiciones
DVRFLDGDV D ORV SURFHVRV SDWROyJLFRV KD OOHYDGR D OD
LGHQWLFDFLyQGHXQDLQWULQFDGDUHGGHcausas para cada
SDGHFLPLHQWR\GHVGHORVDxRVVHWHQWDVHSRVWXODTXHHO
peso de cada factor presuntamente causal depende de la
cercana con su efecto aparente. La Epidemiologa con-
tempornea ha basado sus principales acciones en este
modelo, denominado red de causalidad y formalizado
SRU%ULDQ0DF0DKRQHQ
8QD YHUVLyQ PiV DFDEDGD GH HVWH PLVPR PRGHOR
propone que las relaciones establecidas entre las condi-
616 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni
ciones participantes en el proceso denominadas causas,
o efectos, segn su lugar en la red son tan complejas,
que forman una unidad imposible de conocer comple-
tamente. El modelo, conocido como de la caja negra,
es la metfora con la que se representa un fenmeno
FX\RVSURFHVRVLQWHUQRVHVWiQRFXOWRVDOREVHUYDGRU\
sugiere que la Epidemiologa debe limitarse a la bs-
queda de aquellas partes de la red en las que es posible
LQWHUYHQLUHIHFWLYDPHQWHURPSLHQGRODFDGHQDFDXVDO\
KDFLHQGRLQQHFHVDULRFRQRFHUWRGRVORVIDFWRUHVLQWHUYL-
nientes en el origen de la enfermedad. En la actualidad,
HVWHHVHOPRGHORSUHGRPLQDQWHHQODLQYHVWLJDFLyQHSL-
GHPLROyJLFD8QDGHVXVSULQFLSDOHVYHQWDMDVUDGLFDHQ
OD SRVLELOLGDG GH DSOLFDU PHGLGDV FRUUHFWLYDV HFDFHV
DXQHQDXVHQFLDGHH[SOLFDFLRQHVHWLROyJLFDVFRPSOHWDV
Esto sucedi, por ejemplo, cuando en la dcada de los
FLQFXHQWDVHLGHQWLFyODDVRFLDFLyQHQWUHHOFiQFHUSXO-
monar y el hbito de fumar. No era necesario conocer
los mecanismos cancergenos precisos de induccin y
promocin para abatir la mortalidad mediante el comba-
WHDOWDEDTXLVPR8QDGHVYHQWDMDGHOPRGHORHPSHUR
HVTXHFRQIUHFXHQFLDH[LVWHXQDGHFLHQWHFRPSUHQVLyQ
GH ORV HYHQWRV TXH VH LQYHVWLJDQ DO QR VHU QHFHVDULR
FRPSUHQGHUWRGRHOSURFHVRSDUDDGRSWDUPHGLGDVHFD-
FHVGHFRQWURO(OUHVXOWDGRPiVJUDYHGHOVHJXLPLHQWR
mecnico de este esquema ha consistido en la bsqueda
desenfrenada de factores de riesgoVLQHVTXHPDVH[SOL-
FDWLYRVVyOLGRVORTXHKDKHFKRSDUHFHUDORVHVWXGLRV
HSLGHPLROyJLFRVFRPRXQDFROHFFLyQLQQLWDGHIDFWR-
UHVTXHHQ~OWLPDLQVWDQFLDH[SOLFDQPX\SRFRORVRUt-
genes de las enfermedades. El modelo de la caja negra
WDPELpQWLHQHFRPROLPLWDFLyQODGLFXOWDGSDUDGLVWLQ-
JXLUHQWUHORVGHWHUPLQDQWHVLQGLYLGXDOHV\SREODFLRQD-
OHVGHODHQIHUPHGDGHVGHFLUHQWUHODVFDXVDVGHORV
SURFHVRVGHVDOXGFROHFWLYDWHQJDXQFDUiFWHUGHWHUPL-
QDQWH\SURSRQHUHH[DPLQDUHVWRVIHQyPHQRVDODOX]
de su determinacin histrica, econmica y poltica.
Segn esta interpretacin, el propsito principal de la
LQYHVWLJDFLyQHSLGHPLROyJLFDGHEHVHUODH[SOLFDFLyQGH
la distribucin desigual de las enfermedades entre las
GLYHUVDVFODVHVVRFLDOHVHQGRQGHVHHQFXHQWUDODGHWHU-
minacin de la salud-enfermedad.
Entre los trabajos que directamente abordan el
problema de la caja negra GHVWDFDODREUDGH0HUY\Q
6XVVHU SDUD TXLHQ ORV IHQyPHQRV FROHFWLYRV GH VDOXG
funcionan de manera ms parecida a una caja china, en
donde los sistemas de determinacin epidemiolgica se
encuentran separados y organizados jerrquicamente,
GHIRUPDWDOTXHXQVLVWHPDDEDUFDYDULRVVXEVLVWHPDV
FRPSXHVWRV D VX YH] SRU VXEVLVWHPDV GH PHQRU MHUDU-
TXtD$VtORVFDPELRVHQXQQLYHODIHFWDQDOVXEVLVWHPD
correspondiente, pero nunca al sistema en su totalidad.
'HHVWDPDQHUDODVUHODFLRQHVGHFDGDQLYHOVRQYiOL-
GDVSDUDH[SOLFDUHVWUXFWXUDVHQORVQLFKRVGHGRQGHVH
han obtenido, pero no para realizar generalizaciones en
RWURV QLYHOHV (VWD SURSXHVWD GHQRPLQDGD HFRHSLGH-
PLRORJtD H[SOLFD SRU HMHPSOR OD UD]yQ SRU OD TXH OD
informacin obtenida en el subsistema donde se enmar-
FD\GHWHUPLQDODGHVQXWULFLyQELROyJLFDLQGLYLGXDOQR
SXHGH H[SOLFDU ORV VLVWHPDV HQ ORV TXH VH HQPDUFDQ \
determinan la incidencia de desnutricin de una comu-
nidad, una regin o un pas.
Como antes sucedi con las enfermedades infeccio-
sas, en el estudio de las afecciones crnicas y degenera-
WLYDVOD(SLGHPLRORJtDKDYXHOWRDMXJDUXQSDSHOIXQ-
GDPHQWDODOPRVWUDUODUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHGHWHUPL-
QDGDVFRQGLFLRQHVGHOPHGLRDPELHQWHHOHVWLORGHYLGD
\ODFDUJDJHQpWLFD\ODDSDULFLyQGHGDxRVHVSHFtFRV
FDVRV\ODVFDXVDVGHODLQFLGHQFLD*HRIIUH\5RVHKD
DGYHUWLGRVREUHHVWDIDOWDGHGLVFULPLQDFLyQDOSUHJXQ-
tarse si la aparicin de la enfermedad en las personas
SXHGHH[SOLFDUVHGHODPLVPDPDQHUDTXHODDSDULFLyQ
de la enfermedad en las poblaciones. En otras palabras,
5RVHVHSUHJXQWDVLODHQIHUPHGDGLQGLYLGXDO\ODLQFL-
dencia tienen las mismas causas y, por lo tanto, pueden
ser combatidas con las mismas estrategias y se apresura
D UHVSRQGHU QHJDWLYDPHQWH &RUULHQWHV PiV UHFLHQWHV
han intentado desarrollar un paradigma opuesto al de la
caja negra multicausal, denominado modelo histrico-
VRFLDO(VWHPRGHORVHxDODTXHHVHQJDxRVRDSOLFDUGH
forma mecnica un modelo que concede el mismo peso
a factores que, por su naturaleza, deben ser diferentes.
Tambin rechaza que el componente biolgico de los
en las poblaciones en riesgo. Entre sus aportes ms im-
portantes se encuentran, por ejemplo, la comprobacin
GHODUHODFLyQH[LVWHQWHHQWUHHOFRQVXPRGHFLJDUULOORV\
el cncer de pulmn; entre radiaciones ionizantes y de-
terminadas formas de cncer YpDVHQRREVWDQWHORFR-
PHQWDGRSRUHOLFRQRFODVWDLUODQGpV6NUDEHQHFNHQRWUD
parte de esta obra)HQWUHH[SRVLFLyQDGLYHUVDVVXVWDQ-
cias qumicas y tumores malignos; entre obesidad y dia-
betes mellitus; entre consumo de estrgenos y cncer
endometrial; entre uso de frmacos y malformaciones
congnitas, y entre sedentarismo e infarto de miocar-
dio. Ms recientemente, la Epidemiologa ha aportado
P~OWLSOHVPXHVWUDVGHOGDxRDVRFLDGRDODH[SRVLFLyQGH
sustancias contaminantes presentes en el aire y el agua.
Como antes lo hizo para los padecimientos infecciosos


(VWRHVODGHVQXWULFLyQGHXQGHWHUPLQDGRQLxRKDGHDERUGDUVH\WUDWDUVHFRQFLHUWDPHWRGRORJtDTXHQRHVODPLVPDQLSXHGH
H[SOLFDUODGHVQXWULFLyQHQXQDFRPXQLGDGHVSHFtFDGHQLxRVDVXYH]HVWDKDGHWUDWDUVHFRQHVWUDWHJLDVGLIHUHQWHV
 21. Historia de las ideas y los modelos epidemiolgicos 617

\ODVHQIHUPHGDGHVFDUHQFLDOHVODLQYHVWLJDFLyQHSLGH- salud como un todo. La Epidemiologa, segn este pun-

PLROyJLFDVLJXHMXJDQGRXQH[WUDRUGLQDULRSDSHOHQOD
LGHQWLFDFLyQGHQXHYRVULHVJRVDEULHQGRFDPLQRVSDUD
ODWRPDGHPHGLGDVSUHYHQWLYDVVHOHFWLYDVHQWUHODVSR-
blaciones en riesgo.
La Epidemiologa tambin se ha usado como ins-
WUXPHQWRHQODSODQLFDFLyQGHORVVHUYLFLRVVDQLWDULRV
PHGLDQWHODLGHQWLFDFLyQGHORVSUREOHPDVSULRULWDULRV
WRGHYLVWDQRVyORHVXQDSDUWHIXQGDPHQWDOGHODVDOXG
pblica, sino su principal fuente de teoras, mtodos y
tcnicas.
(Q OD DFWXDOLGDG OD (SLGHPLRORJtD HQIUHQWD YDULRV
problemas epistemolgicos. De ellos, quizs el ms im-
portante es el problema de la causalidad, aspecto sobre el
TXHWRGDYtDQRH[LVWHFRQVHQVRHQWUHORVH[SHUWRVWHPD
de salud, las acciones y recursos que son necesarios
SDUDDWHQGHUORV\HOGLVHxRGHSURJUDPDVSDUDDSOLFDU
estas acciones y recursos. As, mediante el uso de mto-
GRV\WpFQLFDVHSLGHPLROyJLFRVVHKDORJUDGRLGHQWLFDU
el impacto real y la calidad con la que se prestan los ser-
YLFLRVPpGLFRVODVIRUPDVPiVHFDFHVSDUDSURPRYHU
la salud de los que estn sanos y las relaciones entre el
FRVWRODHIHFWLYLGDG\HOEHQHFLRGHDFFLRQHVHVSHFt-
cas de salud. Combinada con otras disciplinas, como la
administracin, la economa, las ciencias polticas y las
DERUGDGRH[WHQVDPHQWHHQRWUDSDUWHGHHVWDREUD
'DGRTXHHVWDVFUtWLFDVVRQFDGDYH]PiVDFHSWDGDV
en el terreno de las ciencias naturales, es indudable que
este tema seguir siendo uno de los predilectos por la
literatura epidemiolgica del siglo XXI.
El desarrollo conceptual en la Epidemiologa, como
ha sucedido desde que naci como ciencia, lejos de
detenerse ha seguido ganando terreno. La teora de la
WUDQVLFLyQ HSLGHPLROyJLFD TXH GHVGH VX QDFLPLHQWR
SURSRUFLRQy YDOLRVRV HOHPHQWRV SDUD LQWHUSUHWDU OD GL-
ciencias de la conducta, la Epidemiologa ha permitido
estudiar las relaciones entre las necesidades de asisten-
FLD\ODRIHUWD\GHPDQGDGHVHUYLFLRV
/D LGHQWLFDFLyQ GHO FRPSRUWDPLHQWR HSLGHPLR-
lgico de los padecimientos segn la edad, el gnero
y la regin que afectan ha contribuido a la elabora-
cin de teoras generales sobre la dinmica espacial
QiPLFD GH OD HQIHUPHGDG SREODFLRQDO KD VLGR REMHWR
de profundas reformulaciones tericas. Los conceptos
de causa, riesgo, asociacin, sesgo, confusin, etctera,
DXQTXHFDGDYH]VRQPiVVyOLGRVVHHQFXHQWUDQHQSUR-
FHVRGHUHYLVLyQSHUPDQHQWHORTXHKDFHDOD(SLGHPLR-
ORJtDXQDGLVFLSOLQDYLYD\HQFRQVWDQWHPRYLPLHQWR'H
DFXHUGRFRQ.OHLQEDXPODQXHYD(SLGHPLRORJtDWLHQH
y temporal de la enfermedad, considerada como un FRPRSURSyVLWRVDODGHVFULSFLyQGHODVFRQGLFLRQHVGH
fenmeno social. Actualmente, ya nadie niega que VDOXGGHODSREODFLyQPHGLDQWHODFDUDFWHUL]DFLyQGHOD
D FDGD WLSR GH VRFLHGDG OH FRUUHVSRQGH XQ SHUO HV- RFXUUHQFLDGHHQIHUPHGDGHVGHODVIUHFXHQFLDVUHODWLYDV
SHFtFR GH HQIHUPHGDG \ TXH HVWH HVWi OLJDGR DO al interior de sus subgrupos y de sus tendencias genera-
YROXPHQ \ OD HVWUXFWXUD GH VX SREODFLyQ VX RUJDQL- OHVEODH[SOLFDFLyQGHODVFDXVDVGHHQIHUPHGDGSR-
zacin socioeconmica y su capacidad para atender EODFLRQDOGHWHUPLQDQGRORVIDFWRUHVTXHODSURYRFDQR
la enfermedad entre sus miembros. De acuerdo con LQX\HQHQVXGHVDUUROORFODSUHGLFFLyQGHOYROXPHQ
la teora de la transicin epidemiolgica, todos los de enfermedades que ocurrir, as como su distribucin
SDtVHVGHEHQDWUDYHVDUWUHVJUDQGHVHUDV\ODPD\R-
ra se encuentra en transicin entre la segunda y la
tercera fase del proceso. Siguiendo esta teora, las
HQIHUPHGDGHVVHKDQUHFODVLFDGRVHJ~QHOVLWLRTXH
WHyULFDPHQWH GHEHUtDQ RFXSDU HQ HO SHUO GH GDxRV
de una sociedad determinada. As, adems de las cla-
VLFDFLRQHV WUDGLFLRQDOHV HQIHUPHGDGHV HQGpPLFDV
DOLQWHULRUGHORVVXEJUXSRVGHODSREODFLyQ\GODSUR-
ORQJDFLyQGHODYLGDVDQDPHGLDQWHHOFRQWUROGHODVHQ-
IHUPHGDGHVHQODSREODFLyQDIHFWDGD\ODSUHYHQFLyQGH
QXHYRVFDVRVHQWUHODTXHHVWiHQULHVJR6yORKDEUtDTXH
agregar que tambin es propsito de la Epidemiologa
generar los mtodos de abordaje con los cuales puede
realizar adecuada y rigurosamente estas tareas. Estos
HSLGpPLFDV\SDQGpPLFDVKR\VHKDEODGHHQIHUPH-
dades pretransicionales, transicionales y postransi-
cionales; emergentes y resurgentes.
'HVGHRWURWHUUHQR\DKDFHYDULDVGpFDGDVVHDFHSWD
TXH HQ JUDQ PHGLGD HO HVWDWXWR FLHQWtFR GH OD VDOXG
pblica depende de la cantidad de Epidemiologa que
FRQWHQJD*XHUUDGH0DFHGRSRUHMHPSORDUPDTXH
ODV WDUHDV GH IRUPDU FRQRFLPLHQWR QXHYR \ HPSOHDUOR
DGHFXDGDPHQWHHQPDWHULDGHVDOXGFROHFWLYDVRQHVSH-
FtFDVGHOD(SLGHPLRORJtDHQHVSHFLDOFXDQGRHVWDVH
FRQFLEHQRFRPRXQPHURLQVWUXPHQWRGHYLJLODQFLD\
control de enfermedades, sino en esa dimensin mayor
de la inteligencia sanitaria que permite comprender a la
REMHWLYRVTXHGHPXHVWUDQHODYDQFHDOFDQ]DGRHQORV
dos ltimos siglos tambin indican que, de continuar
FRQODPLVPDWHQGHQFLDHQODVSUy[LPDVGpFDGDVKDEUH-
PRVGHYHUDODGLVFLSOLQDFRQYHUWLGDHQXQDFLHQFLDGH
YDVWRVDOFDQFHV
Epidemiologa contempornea
El proceso de institucionalizacin de la disciplina cul-
mina con la fundacin de la International Epidemiolo-
gical AssociationHQ/DVFLHQFLDVVRFLDOHVDSOL-
FDGDVDODVDOXGH[SHULPHQWDQXQDJRWDPLHQWRGHVSXpV
618 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

de la contribucin de la sociologa mdica parsoniana, perfeccionamiento y la disponibilidad de tests de signi-

y la administracin de la salud pasa por una crisis de FDFLyQHVWDGtVWLFDFDGDYH]PiVSUHFLVRV\SRGHURVRV
LGHQWLGDGFXHVWLRQDGDSRUHODYDQFHGHOHVWXGLRGHODV La tendencia a la matematizacin de la Epidemiologa
instituciones y por el desarrollo del naciente planea- recibe un considerable refuerzo en las dcadas siguientes.
miento social. Son propuestos entonces modelos matemticos de distri-
1XHYRV PRGHORV WHyULFRV VRQ SURSXHVWRV SDUD GDU
cuenta de los impasses generados por la teora unicau-
salista de la enfermedad, perfeccionando el modelo de
la Historia Natural de las Enfermedades. Emerge una
fuerte tendencia ecolgica en la Epidemiologa, con una
YHUVLyQRFFLGHQWDOGHODEpidemiologa del medio am-
EXFLyQGHLQQXPHUDEOHVHQIHUPHGDGHV)UDXHQWKDO
El campo de la Epidemiologa encuentra as identidad
SURYLVRULDMXVWLFDQGRODFRQVROLGDFLyQGHVXDXWRQRPtD
en cuanto disciplina, imponindose en el terreno de la in-
YHVWLJDFLyQVREUHODVDOXGHQIHUPHGDGFRQHOUHFXUVRGH
OD PDWHPiWLFD \ DO QDO ORV HSLGHPLyORJRV WDPELpQ VH
biente23$6(QODGpFDGDGHOSURJUDPDVGH DUPDQFRPRPHWRGyORJRVGHODLQYHVWLJDFLyQHQHOiUHD
LQYHVWLJDFLyQ\GHSDUWDPHQWRVGH(SLGHPLRORJtDH[SH- mdica, abriendo la posibilidad de una Epidemiologa cl-
ULPHQWDQIHEULOPHQWHQXHYRVGLVHxRVGHLQYHVWLJDFLyQ QLFD)HLQVWHLQFRPSHOLGDHQPXFKRVFDVRVDODQH-
como los estudios de cohorte desarrollados a partir del gacin del carcter social de la disciplina.
H[SHULPHQWRGH)UDPLQJKDP6XVVHU\ORVHQVD- Podemos considerar que la Epidemiologa de las
yos clnicos controlados, los famosos ECR, atribuidos GpFDGDVGHO\HOVHFDUDFWHUL]DSRUWUHVWHQGHQFLDV
D 6LU$XVWLQ %UDGIRUG +LOO  VXFHVRU GH OD principales. Primero, seguramente facilitado por la am-
ctedra de Major Greenwood en la London School of pliacin del uso de microcomputadoras y por el desarro-
Hygiene and Tropical Medicine:KLWH OORGHVRIWZDUHHVSHFtFRVSDUDDQiOLVLVHSLGHPLROyJLFR
A partir de all, se establecen reglas bsicas de anli- VHREVHUYDXQDSURIXQGL]DFLyQGHODVEDVHVPDWHPiWLFDV
VLVHSLGHPLROyJLFRVREUHWRGRSRUODMDFLyQGHORVLQ- de la disciplina con importantes repercusiones sobre los
dicadores tpicos del rea y por la delimitacin formali- procesos de formalizacin del objeto epidemiolgico,
]DGDGHOFRQFHSWRGHULHVJR$\UHVIXQGDPHQWDO FRQIRUPH YHUHPRV HQ HO FDStWXOR VLJXLHQWH 6HJXQGR
para la adopcin de la bioestadstica como instrumental se consolida la propuesta de una Epidemiologa clni-
analtico de eleccin. En esta fase se debe destacar la ca como proyecto de uso pragmtico de la metodologa
FRQWULEXFLyQGH&RUQHOGDOGHVDUUROORGH
HVWLPDGRUHV GH ULHVJR UHODWLYR DGHPiV GH LQWURGXFLU
tcnicas de regresin logstica en el anlisis epidemio-
lgico. Tambin sucede en este perodo el desarrollo
GHWpFQLFDVGHLGHQWLFDFLyQGHFDVRVDGHFXDGRVDVX
aplicacin en grandes muestras, y a la descripcin de
ORVSULQFLSDOHVWLSRVGHVHVJRHQODLQYHVWLJDFLyQHSLGH-
HSLGHPLROyJLFD IXHUD GH ORV FRQWH[WRV FROHFWLYRV PiV
DPSOLDGRV /D FRQVHFXHQFLD SULQFLSDO GH HVWD YDULDQWH
de la Epidemiologa parece ser un mayor nfasis me-
WRGROyJLFR HQ ORV SURFHGLPLHQWRV GH LGHQWLFDFLyQ GH
FDVR\HQODHYDOXDFLyQGHODHFDFLDWHUDSpXWLFDFRQ-
formando lo que ha sido llamado medicina basada en la
evidencia'XUDQWHODGpFDGDGHOHPHUJHQHQ$PpUL-
PLROyJLFD6DFNHWW
(Q ORV DxRV  RFXUULy XQD YHUGDGHUD UHYROXFLyQ
la introduccin de la computacin electrnica. En este
SHUtRGR OD LQYHVWLJDFLyQ HSLGHPLROyJLFD H[SHULPHQWD
la ms profunda transformacin en su corta historia,
ca Latina y en Europa abordajes ms crticos de la Epi-
demiologa, en rechazo a la tendencia a la biologizacin
GHODVDOXGS~EOLFDVHxDODQGRODKLVWRULFLGDGGHORVSUR-
cesos salud-enfermedad-atencin y la raz econmica y
SROtWLFDGHVXVGHWHUPLQDQWHV%UHLOK*ROGEHUJ
TXHUHVXOWDHQXQDFDGDYH]PiVIXHUWHPDWHPDWL]DFLyQ
del rea. La ampliacin real de los bancos de datos,
VXPDGDDODSRWHQFLDOLGDGREYLDPHQWHD~QQRDJRWDGD
GHFUHDFLyQGHWpFQLFDVDQDOtWLFDVVRQHVSHFLFDFLRQHV
inimaginables a la hora del anlisis mecnico de datos.
/RVDQiOLVLVPXOWLYDULDGRVWUDHQXQDSHUVSHFWLYDGHVR-
%UHLOK *UDQGD/DXUHOO 1RULHJD
La fase contempornea de la Epidemiologa parece
apuntar para abordajes de sntesis o integracin, indi-
FDQGRQXHYDVWHQGHQFLDVFRPROD(SLGHPLRORJtD0ROH-
FXODU9DQGHQEURXFNH6NUDEDQHN+XOND
:LOFRVN\ *ULIWKSDUDXQDFUtWLFDYHU/RRPLV
OXFLyQDOSUREOHPDGHODVYDULDEOHVGHFRQIXVLyQLQWUtQ- :LQJ&DVWLHO\OD(WQR(SLGHPLRORJtD
VHFR D ORV GLVHxRV REVHUYDFLRQDOHV TXH SUiFWLFDPHQWH $OPHLGD)LOKR  0DVVp  TXH DO FRQWUDULR
GHWHUPLQDQODHVSHFLFLGDGGHOD(SLGHPLRORJtDHQUH- de ciertas lecturas crticas, no son necesariamente anta-
lacin con las dems ciencias bsicas del rea mdica. gnicas. Adems, sigue el proceso de ensanchamiento
0F0DKRQ 3XJK$VLPLVPRODFRPSXWDFLyQ GH KRUL]RQWHV D WUDYpV GH OD DPSOLDFLyQ GHO REMHWR GH
torna posible la realizacin de apareamientos mltiples, FRQRFLPLHQWR HQ HO VHQWLGR GH OD DSHUWXUD GH QXHYDV
HVWUDWLFDFLyQGHYDULDEOHVGHFRQIXVLyQVXPDUL]DFLyQ FXHVWLRQHV FRPR OD )iUPDFR(SLGHPLRORJtD OD (WQR(-
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+DPXPXUDEL
DSSOLFDWLRQ-$0$

A ms necesaria que nunca OPS 2008 31, 32
Aceptabilidad 117, 218, 223, 226, 335, 338, 406, 534,
565, 566, 570, 574, 579, 581
Administracin 79, 81, 83, 92, 93, 96, 99, 101, 102,
109, 111, 112, 114, 117, 118, 124, 126, 133, 142,
145, 146, 150, 151, 171, 176, 179, 182-184, 202,
205, 224, 248, 393, 397, 399-401, 416, 449, 451,
489, 424, 573, 579, 580, 591, 595
Alameda county 515
Aleatorizacin (ver randomizacin)
Almeida Celia 254
fihlo 263, 267, 281, 284, 418, 440, 450, 480,
482, 527, 586, 587, 589, 590, 618
Anlisis cualitativo 582, 636
cuantitativo 305, 402, 508
discriminante 282, 284
Angelerio Quinto T 599
Apareamiento 285, 301, 485, 500, 508, 509, 511, 531,
577, 624
APS optimizando la contribucin de los servicios de
salud 36
actividades de soporte 69
altamente positiva en costo efectividad 55
anlisis de situacin 68
anlisis de situacin y propuestas de mejora 65
atencin directa 67
atencin primaria o primitiva 50
centrada en las personas 36
como organizador del sistema de salud 50
como puerta de entrada al sistema 67
componente esencial del sistema de salud 43
comunidades con alto riesgo social 70
contenido de actividad 66
debilidades del modelo 72
declaracin de Montevideo 28
declaracin hacia una estrategia de salud para la
equidad 2007 565
en Espaa 66
en pases de ingresos bajos 36
equipo multidisciplinar 71
estrategias 30
funcin de organizacin y gestin 67
funciones 66
funciones detalladas de los equipos 67
integrada 42
interpretaciones errneas 32
limitada a los pobres 42
marco competencial 66
ndice analtico
mdicos generales en calidad de porteros 44
no solo en los lugares que cuentan con
recursos 36
oferta de servicios 68
organizacin de equipos 71
para evitar tratamientos innecesarios 42
peligrosamente simplificada 36
red actual 65
relacin con la comunidad 67
retos 66
ruta para alcanzar cobertura adecuada 42
servicios administrativos 68
servicios bsicos asistenciales 68
sinnimo de atencin no profesional 37
situaciones especiales 69
unidades de atencin al usuario
y docencia 67
y entorno normativo ms saludable 38
y nivel general de salud de una poblacin 43
y polticas publicas 35
y proteccin social 37
y reorganizacin de servicios de salud 35
ARA (aumento del riesgo absoluto) 492, 496
Arc Explorer 215
info 215
view 215
Argumentos 47, 119, 173, 321, 355, 378, 431, 350, 599
para intervenir 370
Aritmtica poltica 600, 602, 605, 606, 608
Artificial real 488
Asignacin aleatoria 214, 528, 529
Asociaciones dbiles 451, 452, 494
Aspectos ticos 530
Atencin mdica 26, 52, 53, 54, 89, 90, 92-95, 100,
113, 115, 123, 133, 141, 149, 152, 156, 195, 198,
221, 223-226, 229, 231-235, 237, 238, 321, 330,
368, 369, 373, 381, 382, 385, 390, 544, 545, 546
continuada 152
integral 152
primaria 546
Atencin primaria (ver APS)
generaciones de reformas 21, 22,
23, 24, 26, 27, 28
Auditora 125, 165, 166, 170, 198, 221, 223, 229,
237-241, 244, 246, 254, 349, 449, 579, 592
mdica topologa 238
sistmica 238, 239
644 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Azar 248, 250, 258, 259, 273, 276, 279, 280, 291, Carta de Ottawa 355
302, 310, 352, 423-426, 430, 438, 439, 451, 459, Cartas estelares 204
461, 462, 490, 502, 504, 506, 509, 516, 519, 528, Cartografa 92, 203, 204, 205, 213, 462
529, 531, 577, 593, 604, 609, 621 Caso control 274, 496, 497, 498, 499, 500, 501, 503, 522
alternante 522
B anidado 522
Base racional 529 Casos y controles 259, 278, 286, 300, 301, 303, 309,
Bayes 603, 608, 609, 611 310, 488, 489, 490, 491, 493, 497, 498, 500-502,
teorema 608 505, 506, 508, 509, 511, 519, 615
Beck Harry 205, 206, 207 desventajas 505
Benchmarking 74 ventajas 505
Berkeley 275, 423 CASS 530
Berwick 189, 191, 231, 241, 246, 248, 566 Causalidad 209, 278, 286, 300, 310, 365, 413, 423,
Bias 260, 504, 505, 506 424, 426, 429-431, 434, 439, 445, 449, 451, 463,
recall 505 464, 490, 492, 493, 508, 509, 511, 528, 593, 594,
Bienes econmicos 560 618, 621, 623
pblicos 560 reversa 209, 507
Biotica 101, 121, 136, 381, 383, 385, 387, 388, 389, CENDES 56, 555, 556
391 Centro de salud (ver CeSAC y UNASAD)
Black death 462 hospitalario 413, 563
report 378, 379, 380 Cerrado-abierto 488
Brote/s 209, 289-295, 298, 299, 300, 301, 304, 306, CeSAC (ver tambin CAPS y UNASAD) 53, 55
307, 310, 314, 440, 441, 458, 459, 464-466, 490, Chadwick 354, 613, 619, 620
522, 611-615, 617 reporte 1842 613
Bunge, M 272, 279, 423, 424, 427, 429, 433, 435, ley de pobres 619
436, 445, 450, 483, 484, 487, 527, 535, 561, 566, London Epidemiological Society 620
575, 591, 605, 610 Chalmers 426
Chi cuadrado 302, 501, 502, 607
C Ciencia 52, 158, 165, 185, 222, 231, 232, 234, 235,
Caballo de Troya posmoderno 448 237, 239, 270, 273, 338, 347, 373, 380, 381, 387,
Caja negra 207, 273, 276, 430, 433, 575, 576, 595, 399, 434, 435, 439, 448-451, 456, 462, 483, 484-
614, 622 487, 497, 518, 548, 555, 571, 573, 575, 591, 592,
Cajas chinas, Susser y Susser 594 593, 595, 597, 601, 604-607, 613, 617, 619, 623,
Calidad 21-23, 31, 32, 35, 41-43, 46, 47, 54, 57, 64- 629, 630
66, 68-87, 96, 98, 101, 104, 106, 125, 128, 137, del caos, Gleick 451
138, 144, 146, 148, 153, 158, 159, 176, 181, 182, nueva clase por Wolfram 448
184, 186, 189, 190, 193, 196, 198, 199, 204, 221- posmoderna 448, 593
225, 227, 229-243, 245, 248, 249, 251-255, 259, repertorio 448
264, 285, 304, 305, 323, 324, 330, 331, 333, 335, sociologa 448, 450
336, 337, 344, 346-348, 352, 354, 355, 357-360, Cluster/s 109, 288, 296, 425, 426, 462
375, 384, 406, 482, 489, 530, 531, 532, 537, 541, Cohorte/s 259, 301, 308, 342, 488, 490, 501, 503,
544, 547, 551, 554, 580 505, 519, 520, 521, 522, 530, 624
en APS 223 imaginaria 521
Calle Broad bomba 207, 291, 614, 615 virtual 501
Cambio histrico 427 Framingham 520
Campo de aplicacin 494, 606 desventajas y ventajas 523
salud 379 Clera 100, 174, 207, 209, 274, 289, 291, 295, 352,
Caos 423, 428, 448, 451, 452, 453, 486, 555, 584, 593, 353, 365, 430, 472, 479, 497, 500, 591, 592, 607,
594 608, 611-616, 621
Capacidad de gobierno 540, 558, 584 enfermedad colonial 611
CAPS (ver tambin CeSAC y UNASAD) 55 Complejidad 55, 96, 97, 99, 100, 112, 115, 116, 123,
Carelia del Norte 355 127, 129, 138, 140, 141, 143, 159, 160, , 165, 171,
Carey & Loyd 246, 248 423, 424, 436, 442, 448, 450-452, 456, 532, 567, 594

Condorcet 606
Confiabilidad 196, 261, 263, 274, 279, 280, 282, 308,
509, 516, 531, 578
Confusin 284, 285, 287, 306, 424, 430, 433, 448,
449, 504-511, 514, 515, 519, 522, 584, 621, 624
Consistencia 276, 278, 279, 430, 442, 448, 485
Constructo 334, 413, 423, 613
Control / controles 259, 278, 286, 300-303, 309, 310,
337, 488, 489, 490, 491, 493, 498-506, 508, 509,
511, 513, 519, 528, 615
de confusin, estrategias 505
Correccin falsacionista 426
Correspondencia entre diversas metodologas 592
Costo 22, 23, 25, 31, 42, 43, 47, 54, 55, 104, 105, 111,
117, 119, 135, 141, 144, 148, 152, 171, 175, 176,
180, 190, 196, 228, 232, 233, 239, 249, 261, 262,
301, 304, 317, 323, 341-344, 369, 375, 384, 390,
472, 477, 492, 497, 523
beneficio 104, 190, 196, 261, 304, 384, 555,
573, 577, 582, 583, 585
efectividad 343, 375, 492, 537, 547, 573, 576,
577, 582, 583
Cuarentena 353, 612
Cuestionarios 267, 286, 304, 504, 588
Curva 208, 233, 249, 298, 299, 314, 315, 460, 466, 604
epidmica 298, 299, 314, 315, 460, 466
D 371, 373, 375, 377, 379, 466, 514
Data dredging 274, 430, 457
mining 442, 457
warehousing 213
Delphi 230, 268, 567, 570, 588
Diseo 12, 15, 37, 46, 55, 64, 68, 71, 74, 75, 84, 115,
153, 156, 191, 192, 206, 236, 239, 241, 263, 274,
278, 300, 301, 303, 306-308, 326, 348, 488, 489,
493, 497-501, 505, 506, 508-511, 517, 519, 521-
523, 525-531, 575, 577-580, 583, 586
antes-despus 274, 422, 496
cuasi experimental 527, 531, 575, 577, 578
Doble ciego 528, 530
Doll & Hill 488, 491, 492, 493, 498, 521, 618
Donabedian 222-224, 230-238
Doom 3 216
Dragado de datos (ver data dredging)
E social 51, 355
ECR 230, 235, 276, 489, 492, 495, 496, 506, 518,
519, 525, 528, 530, 532, 624
gold standard 495
requerimientos metodolgicos 529
Efecto mariposa 452
protector 491
voluntario 530
ndice Analtico 645
Efectos dbiles 453, 593, 594
Eficacia 22, 23, 31, 36, 39, 43, 44, 46, 49, 67, 73, 79,
96, 98, 100, 106, 108, 110, 113, 116, 117, 128,
146-148, 153, 158, 172, 173, 175, 176, 180, 182-
184, 190, 191, 224, 225, 252, 253, 321, 331, 339,
342, 343, 345-348, 357, 383, 384, 401, 404, 409,
420, 475, 476, 494, 495, 528, 530, 536, 539, 547,
554, 558, 567, 571, 573, 575, 577, 578, 583, 584,
587, 588, 612, 624
EFQM 184
Encuestas rpidas 268
Endemia 209, 309, 598
Enfermedad / des 22, 23, 25, 27-29, 31, 34, 35, 38,
39, 42, 43, 47, 51, 53-56, 68, 71, 77, 93, 100, 101,
104, 109, 113, 119, 122, 124, 125, 135, 137, 140,
143, 145, 147, 151, 154, 159, 167, 172, 174-177,
182, 191, 193, 199, 203, 207, 210, 211, 214, 217,
225, 226, 229, 231, 232, 241, 246, 248, 253, 254,
261, 265, 267, 268, 270, 273-278, 280, 283-286,
289-301, 303, 307, 311, 312, 314, 315, 325, 326,
331, 343, 346, 347, 353-356, 358, 360, 362, 365-
380, 383, 386, 403, 413, 415, 417, 421, 424, 429,
430, 432, 433, 446, 447, 454, 456, 457, 461, 462,
464, 466, 471, 477, 479, 482, 493, 497, 500, 505,
508, 519, 522, 526, 536, 558, 566, 592, 595, 597,
599, 603, 611, 613, 620, 622, 623
Enfermos individuos y poblaciones 367, 369, 370,
Entrevista 267, 306, 498, 500, 534, 588, 627
Epi info 109, 260, 302, 303, 309, 522, 525
map 109
Epidemia / Epidemiologa 19, 51, 100, 101, 103, 105,
107, 109, 115, 190, 193, 203, 207, 209, 230, 254,
266, 269-277, 285-290, 293, 305, 309, 331, 336,
346-348, 354, 355, 380, 423, 424-433, 436, 445,
446, 448, 452, 456, 457, 464, 483, 485, 487-489,
491, 494, 495, 497, 499, 501, 503, 505, 507, 509-
511, 513-515, 517, 519, 521, 523, 524, 525, 527,
529, 533, 538, 591-597, 599, 600, 608, 615, 620-
624, 627
aspectos de masa 596
clnica 230, 495, 596, 624
contempornea 596
definicin 591
ideas centrales 591
Epidemiologas diversas 592
Eras epidemiolgicas 594
Error 230, 257, 260-265, 276, 280, 299, 302, 305,
336, 418, 426, 429, 448, 451, 505, 506, 516, 558,
561, 607, 617, 618
estndar 261
muestral 265
646 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

sistemtico o sesgo 260 Farr W, cholera report 608

tipo I 280 sobre el pronostico-on prognosis- 607
tipo II 280 casamientos y precio del pan 607
Estadstica multivariante 284 estadstica epidemiolgica del funcionariado
Estndares 46, 104, 105, 196, 221, 222, 225, 230, 237, 607
238, 240-244, 285, 286, 306, 323, 386, 448, 450, medidas de ocurrencia de enfermedad 607
562, 588, 633 Oficina del Registrador General de Inglaterra
Estrategia 9-13, 18, 19, 21, 24-30, 32, 33, 42, 44, 47- y Gales 607
49, 52, 54-58, 63, 78-87, 89-92, 94, 95, 100, 101, proto CIE 607
103, 105-107, 109-113, 116-120, 123, 135, 137- Superintendente Estadstico 607
140, 142, 143, 147, 152, 153, 158, 159, 161, 163, uso administrativo de la epidemiologa 607
171, 173, 174, 177, 190, 193, 197, 198, 230, 240, Farr William 615, 618
251-254, 259, 268, 285-288, 306, 311, 313, 317, Farr, colerina 608
318, 322, 326-329, 332, 333, 336, 338, 349, 366, Feyarabend 273
367, 370-374, 377, 387, 415, 467, 469, 476, 487, Fisher 229, 281, 283, 296, 528, 606
489, 496, 511, 518, 519, 528, 535, 539, 549, 556, Foucault 450, 597, 619
579, 584, 586 FR (ver factor de riesgo)
de alto riesgo 13 Fracastoro 353, 599, 620
de conglomerados 283 Fractal 448, 452, 593, 594
de estudio de escenarios 283 Framingham estudio 490, 519, 520, 521
de evaluaciones epidemiolgicas rpidas 283 Fraser & Baker 241, 243
de mapas inteligentes 283 Frost Hampton 271, 458, 459, 463, 597, 618, 621
de regionalizacin 120
de SILOS 111 G
de trazadores 283 GADIS 396, 398
de unidades geogrfico poblacionales 283 Galton 606, 607, 618
de vigilancia centinela 283 coeficiente de correlacin 618
Estratificacin 36, 37, 194, 285, 508, 509, 545 primo de Darwin 606
Estructuras disipativas 448, 452, 453, 593 General practitioner (GP) 244
Estudio de brotes epidmicos 289 Geocodificacin 211, 288
Etapas en la investigacin de un brote 298 Geoposicionamiento 212
Etiquetado 370 Georreferencia 204, 209, 210, 227, 286
Evento centinela 240 Gestin por procesos 82, 120, 122, 124, 172, 184,
Exceso de riesgo 315, 372, 491, 492, 601 331, 332
Excluibilidad / no excluibilidad 560 Gobernabilidad 540, 557, 558
Existencia ontolgica 204 GRASS 215
Experimento/s 24, 427, 528, 431, 448, 450, 457, 474, Graunt 600-603, 606, 621
476, 486, 489, 496, 516, 527-529, 578, 585, 607, GRD 196
614-616, 624 Grupo nominal 567, 560
ex post facto efecto a causa 498
naturales 591 H
Experimentum crucis 616 Habermas 391, 534, 556, 559
Externalidades 71, 559 Hagerstown 521
Vigilancia centinela 286 Halley 486, 602, 603
Hanlon mtodo 566, 567, 571, 572, 576, 580
F Hawthorne 531, 578
Factor de no riesgo 491 Henle Koch 429
riesgo 261, 270, 271, 273, 277, 291, 302, Hermenutica 448, 450, 534
307, 309, 372, 375, 432, 433, 480, 490, 491, Higiene 33, 34, 37, 51, 93, 113, 156, 271, 288, 307-
501, 506, 509 330, 351-353, 421, 553, 612, 615, 618, 619
protectivo 501 Hill 429-431, 498, 521
Factorologa del riesgo 273, 274 Hiptesis 192, 260-262, 265, 274, 278-283, 297, 300,
Falsacionismo 428, 486 301, 303, 305, 307, 309, 310, 348, 371, 378, 426-
 ndice Analtico 647

429, 431, 436, 442, 445, 450, 460, 485-489, 493,
500, 502-506, 508, 509, 516, 518, 519, 530, 533,
534, 555, 593, 609, 615, 617
alternativa 429
de no ocurrencia 429
nula 429
Hopkins 521
Hospital 13, 18, 45-48, 53, 65, 66, 77, 82-84, 89, 91-
96, 98, 100, 103, 104, 111-113, 117-119, 122-
125, 127, 132, 136-139, 142, 145, 147, 148, 150-
161, 163-169, 171, 172, 175-179, 181, 183-185,
187, 191, 194, 195, 197-200, 218, 222, 239, 240,
244, 250, 251, 259, 287, 292, 294, 303, 307-311,
319, 321, 325, 330, 333, 337, 338, 345, 353, 370,
375, 382, 385, 387, 400, 402-405, 407, 412, 413,
421, 433, 499, 504, 513, 515, 520, 524, 531, 535,
543, 544, 551, 578, 581, 616-618, 630, 632, 633
de alta resolucin 157
I Lnea media 239, 240
IC 95% 493, 494, 507, 518
Identificacin de problemas 190, 193, 566-570
IDRISI 215
Incentivo 55, 77, 295, 363, 390
Incidencia 51, 167, 214, 226, 227, 261, 267, 268, 270,
271, 274, 277, 290, 292, 294, 295, 301, 304, 307,
308, 314, 362, 369, 370, 375, 380, 430, 433, 463,
471, 473, 475, 478-480, 482, 491, 493, 500, 505,
511-514, 520, 522, 547, 584, 594, 621, 622
Indicadores 30, 54, 64, 68, 74, 75, 80, 82, 85, 86, 95,
99, 103, 105, 109, 110, 146, 171-173, 180, 191-
193, 196, 199, 201, 234, 236, 237, 240, 243, 247,
248, 253, 254, 268, 271, 276, 285, 287, 326, 327,
338, 361, 409, 411, 421, 422, 476, 478, 481, 482,
540, 550, 557, 562, 566, 570, 582, 585, 588, 624
centinela 247
compuestos 103
de evaluacin 570
objetivos del milenio 478
ndice epidmico 294, 295
Intervalo de confianza (vase IC95%)
Investigacin cualitativa 284, 532, 533
cuantitativa 284, 532, 533
ISSS 225, 262, 578
J de significacin estadstica 279
Ji cuadrado 516
Justicia 19, 21, 27, 30, 35, 41, 51, 64, 76, 176, 184,
241, 246, 248, 355, 357, 366, 382, 385, 387, 390,
400, 476, 536, 542
distributiva 76, 542
en APS 35
social 27, 35
social, reas de Berwick 248
y capacidad de respuesta de los sistemas de
salud 21
K
Kant 388, 423
Karelia del Norte (vase Carelia del Norte)
Keys 375, 376
Koch 424, 429, 430, 447, 599, 602, 612-614, 616, 620
Krieger N 452, 594
L
Lacan 449, 450
Lambecke 237
Lambeth Waterworks Company 613, 614
Laplace 603, 604, 606, 607, 609
Lewins & Lewontin 435
Leyes de enfermedad 602
sociales 435, 603
Lingua franca 448, 450
London Epidemiological Society 620
M
Mac Mahon 591
Maclure 522
Maimnides 353
Manipulacin 412, 489, 512, 528, 531, 533, 553, 577
Mantel y Haenszel 302, 303, 500, 509, 516, 618
Map info 216, 288
Mapas 109, 110, 182, 204-208, 210, 213, 214, 216,
286, 288, 289, 608
inteligentes 286
Maptitud 215
Marco de referencia 355, 356, 485, 584, 587
Marketing 25, 46, 79, 264, 321, 359
Marx / marxismo 388, 426, 427, 436, 444
Matus 434, 540, 557, 558, 574
Mayo Elton 531, 578
MBE 235, 238, 491, 492, 494-498
Medical Research Council 227, 498
Medicina social 47, 48, 51, 136, 354, 355, 366, 379,
602, 619, 620, 621
Medidas absolutas 371, 491, 493
de asociacin o riesgo 269, 307, 433, 490
Medio ambiente 32, 47, 92, 93, 94, 104, 105, 116-
118, 136, 137, 139, 143-145, 174, 190, 208, 308,
326, 329, 330, 332, 341, 361-366, 374, 395, 399,
431, 435, 463, 471, 477, 478, 482, 535, 553, 560,
572, 615, 616, 622, 624
Mercado 23, 26, 45, 189, 195, 272, 288, 319, 321,
338, 363, 382, 385, 389, 441, 474, 545, 546
648 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

Meritocracia 240
Merton 448 O
Metanlisis 305, 306, 489, 495, 518 Objetivos 11-13, 23, 26, 27, 29, 30-32, 37, 52-55, 57,
Mtodo Delphi 268 63, 66, 68, 72-76, 79, 82-87, 91, 93, 98, 102-105,
epidemiolgico 591 108, 110, 111, 115-117, 150-152, 155-157, 167,
Mill 269, 501, 559, 613 175, 177, 178, 184, 185, 188, 194, 196-198, 200,
Minard 205, 206, 208 201, 223, 224, 231, 234, 241, 242, 254, 260, 287,
Modeling diseases and pests 465 289, 299, 305, 313, 318, 321, 322, 324, 328, 334-
Modelizacin 424, 425, 427, 429, 456, 457, 459, 461 337, 343, 344, 347, 359-366, 402, 405, 408, 411,
Franklin Wilkins Watson & Crick 417-420, 487, 533-535, 539, 558, 560, 570
486, 487 del milenio 29, 31
gripe A 466, 467 Offspring study 520, 521
peste negra 462, 463 OMS 17, 19-22, 26-29, 31, 32, 43, 46, 47, 49, 50, 55,
Modelo ecosocial de Krieger 594 76, 116, 156, 171, 173-177, 194-196, 214, 222,
espacial secuencial discriminante (vase SDS) 223, 241, 247, 252, 260, 269, 288, 292-294, 298,
Modelos 32, 35, 37, 56, 66, 67, 69, 70, 72, 75, 81, 83, 310, 311, 331, 335, 355, 356, 359, 360, 365, 366,
111, 112, 117, 120, 175, 185, 193, 195, 208, 221, 372, 382, 384, 385, 476, 504, 525, 537, 566, 612,
270, 274, 282, 284, 287, 293, 331, 332, 338, 339, 621
341, 349, 366, 388-390, 404, 412, 423, 424, 427, OMS, Almaty/Kazajstn 21
429, 431, 433, 434, 437, 439, 441, 443, 445-447, ONG 27, 28, 53, 67, 118, 179, 321
449, 451-458, 461-463, 465, 487, 495, 510, 511, Open GL 216
536-538, 540, 541, 579, 592, 594-597, 613, 623 Operacionalizacin 193, 286, 594
de atencin 56, 195, 270, 331, 338, 541 OPS 17-20, 26, 28, 46, 48, 55, 56, 116, 121, 123, 171,
del campo de la salud 595 189, 192, 215, 241-243, 247, 252, 269, 279, 88,
heursticos 593 289, 311, 318, 320, 326, 327, 336, 341, 343, 345,
Modus tollens 279 359, 361, 414, 417, 431, 440, 469, 491, 494, 500,
Morfognesis 448, 693 533, 535, 536, 555, 556, 566-569, 597, 621
Muestra 252, 257-266, 279, 281-283, 286, 371, 382 OR 274, 278, 302, 303, 305, 309, 310, 386, 430, 491-
Muestreo 192, 194, 195, 257-260, 262, 263, 280, 286, 493, 501, 507, 524, 525, 614, 615
287, 305, 514 Orbis tertium 204
no probabilstico 258 Ottawa carta 136, 355-357, 366, 393
probabilstico 258
P
N Paquetes informticos especializados 287
Nagel 424 Paradigma 56, 147, 148, 157, 226, 236, 237, 276, 378,
Njera 286, 290, 599 355, 383, 412, 430, 432, 448, 451, 452, 462, 497,
Nasso B 465 498, 501, 532, 552, 560, 592-595
Necesidad comparativa 536, 565 de la caja negra 595
experimentada 536, 565 de la enfermedad infecciosa y el germen 594
expresada 536, 565 I 593
normativa 536, 565 II 593
Necesidades mapa topolgico 536, 565 III 593
Newton Isaac 423, 428, 438, 449, 484, 486 miasmtico 594
Nexos efecto especficos 594 Paradigmas de Dalmeida filho 593
Neyman 606 en epidemiologa 593
NHS 238, 240, 247, 379, 495, 582 Paradoja 370, 372, 375, 514, 515, 516, 607
NND 492, 532 de la prevencin 370
NNT 492, 532 de Simpson 515
Normal 248, 249, 254, 281-283, 290, 291, 299, 302, Pasteur 354, 602, 616, 620
307, 309, 376, 377, 382 Pearson 281, 345, 511, 512, 606, 607, 618
Normalidad 281, 282 laboratorio de biometra en UCL 607
Normativo 38, 87, 144, 150, 199, 222, 235, 237, 568 Peste 295, 353, 462, 463, 598, 599, 601, 612, 617
Ncleo, operativo 239, 240 negra modelizacin 462

Peste Tractatus, Matriiti Angelerio 599
Caffa 598
Trebuchet 598
Petty 602, 603
Pierce 566
Plan de operaciones 571, 573
Decenal de Salud de las Amricas 556
del programa desarrollo 571, 574
Planificacin 18, 24, 25, 27, 52, 56-58, 60, 63, 68, 73-
75, 79, 86, 90, 93-95, 99-101, 103-109, 111, 113,
115, 117, 123, 132, 142, 144, 145, 147, 156, 166,
174, 176, 177, 181, 188, 194, 195, 197, 198, 200,
203, 215, 231, 249, 253, 262, 268, 319, 320, 322,
334-336, 367, 368, 385, 400, 402, 403, 406, 407,
413, 414, 417-422, 439, 440, 537, 552, 555-558,
560-563
Ploteo georreferencial 99, 211
Poblacin y tcnicas de muestreo 257
Poisson 287, 603, 606, 607
Polticas pblicas 32, 33, 35, 37, 38, 57, 63, 64, 356,
357, 360, 363, 379, 559, 571
Popper 273, 426, 427, 486
Potency 571
Predicciones de baja estabilidad 594
Preprogramacin 568, 569, 571
Prevalencia 68, 77, 81, 226, 260-262, 265, 268, 274,
291, 302, 305, 307, 377, 432, 472, 477, 479, 480,
489, 496, 524, 526
Prevencin 13, 31-33, 36, 55, 57, 59, 68, 62, 63, 65,
66, 93, 94, 100, 117, 124, 135, 177, 184, 190, 254,
288, 321, 324, 330, 343, 353-389, 393-400, 476,
477, 480
Priorizacin cualitativa 571
Programacin 18, 90, 92, 94, 95, 98, 100, 106, 111, 139,
140, 144, 146, 156, 176, 194, 253, 255, 310, 402,
408, 555, 560, 562, 566, 568, 569, 586, 587, 597
Promocin 21, 23-26, 31, 33, 34, 36, 37, 42, 45, 53-
55, 57, 59, 63, 66-68, 73, 77, 79, 80, 83, 89, 91,
93, 94, 96, 99-102, 106, 108, 115, 119, 124, 128,
135-137, 139, 140, 143-145, 147, 160, 165, 177,
315, 117, 118, 121, 324, 325, 346, 353-359, 366,
398, 546, 550, 554
Protocolo 46, 99, 306, 312, 348, 530
Pualadas en la oscuridad 274
Q Rose Geoffrey 264, 276, 277, 368, 370, 371, 376, 430,
Quetelet 575, 603-606
Quinn 561
Duhem tesis 427, 428
Quinto Tiberio Angelerio 599
R 520, 523, 525, 532, 568
RA 371, 475, 479, 491, 494, 520, 532
ndice Analtico 649
Raciocinio 20, 107, 191, 203, 271, 272, 288, 556
Ragusa Repblica de Venecia 353, 612
Random function 466
spatio temporal random fields 463
Randomizacin 285, 496, 528, 531, 575, 578
Raster 212, 213
Razn de aos de vida potencialmente perdidos
(RAVPP) 268
de momios 302, 501
de mortalidad estandarizada 568
de mortalidad proporcional 268, 568
de prevalencia 278
de productos cruzados 278
de ventajas 501, 302
Realidad social 55, 115, 322, 323, 387, 393, 440, 533,
556
Recall bias 505
Recursos humanos 30, 31, 34, 37, 50, 53, 62, 63, 72,
78, 84, 90, 97, 101, 104, 106-108, 111, 112, 115,
122, 129, 138, 153, 160, 186, 198, 224, 235, 238,
317, 338, 339, 413, 416, 420, 421, 426, 451, 579
Redistricting cartogrfico 214
Regiones sanitarias 89, 96, 98, 101-103, 125, 127,
190, 210, 359, 597
Regresin logstica 452, 508, 509, 510, 416, 594, 595,
624
Repetibilidad / irrepetilbilidad 280
Replicabilidad 529
Reporte de caso o serie de casos 527
Restriccin 147, 245, 255, 285, 494, 508, 509, 537, 561
Revolucin industrial 135, 354, 382, 385, 618, 619, 620
Riesgo 24, 26, 29, 45, 51, 53, 55, 70, 71, 83, 85, 90,
91, 95, 99, 101, 108-111, 125, 137, 140, 148, 162,
167, 172, 182, 188, 190, 196, 199, 203, 207, 210,
214, 222, 223, 228, 231-234, 251, 257, 261, 265-
268, 270-275, 277, 278, 291, 297, 300-302, 307,
309, 311, 315, 344, 354, 367, 368, 370-373, 375,
377, 383, 430, 432, 441, 452, 469, 471, 478, 482,
489-492, 498, 501, 503, 505-507, 509, 416, 518,
520, 523, 527, 533, 551, 592, 607, 622, 624
atribuible 269, 278, 372, 490, 491, 492, 493,
520, 523
Rivalidad 240, 569
RME 368
RMP 268, 568
469, 494, 622
Roswell Park Memorial Institute 498
Rothman 264, 269, 271, 276, 424, 431, 445, 452
Rotulacin 373
RR 277, 278, 371, 430, 490-493, 505, 509, 516, 518,
RRR 492, 532
650 Salud Pblica y Atencin Primaria de la Salud / Lemus, Arages y Lucioni

S Tablero de comando 124

Sackett 230, 442, 490-492, 494-496, 505, 506, 521, Tamao de la muestra 260-263, 265, 286, 287, 509, 526
530-532, 624 Tasa/s 104, 212, 213, 216, 218, 226-228, 230, 250,
Salud pblica 21, 24, 26, 35, 37, 41, 42, 44, 48, 49, 55, 261, 263, 265, 266, 287, 291, 292, 303, 308, 310,
67, 68, 74, 79, 83, 90, 92, 94, 100, 101, 103, 105, 313, 315, 344, 369, 379, 466, 467, 478-480, 482,
109, 111, 115, 124, 136, 151, 156, 161, 171, 176, 483, 493, 513, 568, 569, 577, 578, 607, 610, 615
179, 199, 203, 206, 208, 213-215, 222, 240, 257, Tasa de incidencia 291, 308, 478, 479, 493, 523
270, 271, 276, 278, 288, 304, 306, 317, 324, 327, mortalidad 104, 212, 213, 226, 265, 266, 307,
333, 335, 336, 342, 346, 347, 351, 353-357, 360, 310, 313, 476, 477, 479, 481, 482, 601, 607, 610
365, 366, 380, 383, 389, 391, 433, 461-463, 469, prevalencia 261, 308, 478
471, 483, 491, 492, 498, 523, 532, 549, 554, 563, Tasa/s de ataque 218, 291, 301, 303, 467, 497, 567
573, 581, 587, 595, 597, 613, 615, 621-624 Tasas ajustadas 491
basada en la evidencia 587 crudas 266
funciones esenciales 335 especficas 287, 568
Saturacin de datos 274, 512, 430 Tcnica de recoleccin de datos 262
Savitz 274 Tcnicas cualitativas 413
Screening 99, 240, 304, 305, 469, 568 descriptivas 284
Secretaries of State 238 Tendenciosidad 504, 530
Secuential discriminant analysis (SDS) 103, 120 Teora de la complejidad 393
Semiosis ilimitada 566 del caos 593
Semmelweiss 429, 616, 618 Tipos de asociacin 506
Servicios pblicos 71, 72, 113, 156, 175, 401, 559 Topologa 212, 2138, 449, 455, 565
Sesgo o error (bias) 23, 44, 259, 260, 267, 305, 306, Trentino 353, 612
430, 479 Triangulacin 262, 567
Berkson 513 Tringulo de gobierno 557, 558
SIG 203, 208, 209, 211, 213-216, 288 Tube 205
Epi 288
Significacin clnica 519 U
estadstica 279, 302, 309, 310, 515, 624 UCL laboratorio de biometra de Pearson 607
personal 519 UCLA 521
SILOS 89, 94, 100, 101, 109, 111, 113, 114, 116, 117, UNASAD (ver CeSAC y Centro de Salud) 99, 110,
119, 159, 192-194, 285, 286, 288, 307, 310, 542, 111, 118, 137, 138, 139, 144, 146, 147, 161
568, 569, 591, 597 UNICEF 24-26, 42, 214, 384, 396, 573
Sinopsis programtica 585 Us preventive services task force 489
Sistemas dinmicos 594 Us surgeon general report 499
Skrabanek Petr 273, 274
factorologa del riesgo 273 V
Snow 207, 209, 274, 354, 430, 497, 500, 591, 592, Validacin 285, 286, 322, 522, 531, 578, 587
607, 608, 611, 613-616, 621 convergente 567
Social Text, Sokal 448-450 Validez 52, 75, 77, 196, 227, 236, 237, 258, 259, 265,
Sociologa de la ciencia 448, 450 271, 280, 282, 343, 413, 415, 423, 426, 429, 494,
Sokal 448, 449, 450 495, 500, 522, 528, 534, 587
Southwark & Vauxhall 613 Vandenbroucke 624
Souza Minayo de 533, 632 Variabilidad de la prctica mdica 225
SPSS 216, 288 Variable dependiente 51, 489, 510, 513, 523, 525,
SQL 214, 216 526, 527, 528, 531, 577, 578, 588
Staff de apoyo 155, 239 independiente 434, 516, 522, 523, 525, 526,
Statcalc 303 527, 528, 531, 577, 578, 588
Subterrneo Londres 205-207 Variables de confusin 284, 285, 503, 508, 509, 810,
Supresin 447, 528 511, 518, 519, 522, 523, 529
Verificacin 197, 255, 268, 278, 284, 293, 431, 465,
T 484, 485
T en O, mapas 204 Viabilidad 68, 242, 247, 550, 556, 558, 567, 571, 585, 587
 ndice Analtico 651

Vigilancia 54, 99, 100, 109, 139, 140, 144, 145, 146, Watts, G 438
182, 190, 191, 193, 196, 199, 211, 213, 253, 270, White Charles 616
286-288, 294, 295, 301, 310, 313, 314, 335, 401, White Kerr 112, 190
462, 479, 575, 619, 623 White paper NHS 238
centinela 286 Whitehall & Black report 378
Virchow 47, 135, 354, 365, 366, 379, 620, 627, 650 Whitehead & Snow 500
Alta Silesia 354 Whitehead et al., Informe Black 378
Medicina Social 354 ministro 497, 614,615
Von Leeuwenhoek 559 Wilcoxon, prueba para datos apareados 282
Von Pettenkofer 615, 616
Von Plenciz 599 X
Vuori 124, 223, 224, 234, 243 Xeral de Saude Publica 289
Xunta de Galicia, epidat 289
W
Wagensberg, J 424 Y
Watts Duncan 454, 455 Yates, correccin 281, 283
Watts Sheldon 450