Vous êtes sur la page 1sur 2

STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN


RSUD Dr. H. Moch. ANSARI SALEH
Jl. Brig. Jend. H. Hasan Basry No. I Telp. ( 0511 ) 0710000 Fax. ( 0511 ) 6710018
BANJARMASIN 70125

A. Fasilitas Di Ruang Nilam


1. Sudah mendapat kan penjelasan tentang kondisi ruangan pasien yang akan di tempati
B. Tata tertib di ruang nilam
1. Penunggu pasein miksimal 2 orang
2. Jam tamu pengunjung
Pagi : 10.00 wita 12. 00 wita
Siang : 16.00 wita 20. 00 wita
3. Di larang membawa anak anak di bawah 12 tahun
4. Di larang membawa senjata tajam atau barang barang yang membahayakan lainnya
5. Di larang membawa barang barang berharga yang tidak di perlukan ( perhiasan,
barang barang elektronik, dll ) dan jika tetap membawa pihak ruangan nilam tidak
bertanggung jawab terhadapa kehilangan, kerusakan, atau pencurian.
6. Di larang membawa pulang barang barang inventaris milik ruangan nilam, dan jika
masih membawa maka akan di kenakan sanksi sesuai peraturan yang berlaku
7. Jagalah Kerapian Dan Kebersihan Ruangan ( pasien dan keluarga pasien wajib
merapikan alas tidur / tikar serta barang barang lainnya setiap pagi dan sore hari )
8. Letakkan sandal dan sepatu dan tempat makan bekas makan pasien di tempat yang
sudah di sediakan.

C. Edukasi
1. Saya sudah menerima edukasi tentang resiko jatuh pasien( leaflet terlampir )
2. Saya sudah menerima edukasi tentang cuci tangan ( leaflet terlampir )
NAMA :
ALAMAT :
HUB DGN PASIEN :

Saya selaku ( PASIEN/KELUARGA PASIEN/PENANGGUNG JAWAB PASIEN ) telah


memahami dan menyetujui semua fasilitas, edukasi dan tata tertib diruang nilam yang di
jelaskan kepada kami dan memahaminya dengan sesadar sadar nya demi kepentingan
bersama.

Banjarmasin, 2017

Pemberi informasi Penerima Informasi Pasien/Keluarga


Pasien/ Penanggung Jawab Pasien
STASE MANAJEMEN KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
RSUD Dr. H. Moch. ANSARI SALEH
Jl. Brig. Jend. H. Hasan Basry No. I Telp. ( 0511 ) 0710000 Fax. ( 0511 ) 6710018
BANJARMASIN 70125

---------------------- ----------------------------------