In Cretin As

Mdulo
Fisiopatologa 2
Sistema de incre4nas en la
siopatologa de la
diabetes 4po 2
DR. MIGUEL ESCALANTE PULIDO

ENDOCRINOLOGO
JEFE SERVICIO DE ENDOCRINOLOGIA, CMNO, IMSS
GUADALAJARA, JALISCO
Incre4nas
Hormonas gastrointes/nales.
Potencian la secrecin de insulina inducida por

glucosa.
GIP: pp/do inhibidor gstrico o pp/do

insulinotrpico dependiente de glucosa.
GLP1: pp/do semejante a glucagon /po 1.

GIP
Pp/do de 42 aminocidos, producido en las clulas K

localizadas en el duodeno y yeyuno proximal.
Se eleva inmediatamente despus de la inges/n de

nutrientes.
Tiene receptores en las clulas .

Es4mula la secrecin de insulina despus de una carga
oral de nutrientes.
GLP1
Pp/do de 30 residuos de aminocidos.
Resulta del proceso postraduccional del
preproglucagon.
Los productos 7-36 y 7-37 son reconocidos por el
receptor pancre/co.
Se produce en las clulas L del leon, diferentes

nutrientes: La glucosa, las protenas, las grasas y las
sales biliares en el leon son disparadores de su
secrecin.
BJ Pharmacol. 2012; 166:27-41.
GLP1
Preproglucagon
SP GRPP GLUC GLP1 GLP2
En clulas
pancre4cas GRPP GLUC GLP1 GLP2
inac/vo ac/vo inac/vos
En clulas L GRPP GLUC GLP1 GLP2

Glicen/na inac/va ac/vos ac/vos
BJ Pharmacol. 2012; 166:27-41.

GLP 1
Acciones
secrecin de insulina y la expresin de su gen.
secrecin de glucagon.
Retrasa el vaciamiento gstrico.
Promueve la saciedad.
En estudios en animales:

Inhibe la apoptosis de clulas .
Promueve la neognesis de clulas .
Exo Physiol. 2014; 99:1116-1120 .

GLP1
acciones saciedad
el ape4to
Retrasa
vaciamiento
GLP-1 gstrico
secrecin de
insulina
leon
la glucosa
secrecin de
Modicado de Drucker DJ, Nauck MA. Lancet. 2006; 368: 1696-705.
glucagon
Efecto incre4na
GIP y GLP 1 es/mulan del 50% de la liberacin de

insulina postprandial.
GIP y GLP1 ejercen sus efectos a travs de un

receptor acoplado a protena G en la clula .

El GLP1 adems /ene receptores en clulas , en
tracto gastrointesinal, en SNC, en corazn, rin y
pulmn.
Mudaliar S. Am J Med 2009; 122: S25-S36.

Laferre B. Endocrinol Nutr. 2012; 59(4) 254-60.
Efecto incre4na
Alimento ingerido
GIP secrecin de insulina

Clulas K es/mulada por glucosa.

GLP1
secrecin de glucagon
Clulas L (solo GLP1)
Modicado de: Ross SA Can Fam Physician. 2010; 56: 639.

El efecto incre4na se demuestra
en la respuesta al comparar la
carga oral con la carga IV
11 2.0 Glucosa Oral
* Glucosa IV
Glucemia Venosa (mmol/L)
1.5 * *
Pp/do C (nmol/L)
*
Efecto Incretina
*
5.5 *
1.0
*
0.5
0 0.0
01 02 60 120 180 01 02 60 120 180
Tiempo (min) Tiempo (min)
Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.

DPP-4
El GLP1 y el GIP son degradados rpidamente
por la dipep/dil pep/dasa /po 4 (DPP-4).
Es una pep/dasa ubicua.
Con ac/vidad mul/funcional.
Su funcin enzim/ca la ejerce escindiendo a

sus sustratos en el penl/mo aminocido.
Rhrborn D. Front Inmnol. 2015; 6. doi:10.3389/mmu.2015.00386

DPP-4
GLP-1 ac/vo
Vida media=60-90 segundos
Si/o de inac/vacin proteol/ca del GLP1
DPP-4
GLP-1 inac/vo
Sin anidad por el receptor
Meier JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2005: 21: 91-117.

DPP-4
La dipep4dil pep4dasa 4po 4, disminuye la vida media del

GLP1.
Disminuye el efecto incre4na rpidamente.
Se han iden/cado receptores de la DPP4 en msculo liso

vascular (estos receptores se conocen con PAR 2 o receptor
ac/vado por proteasa).
Meier JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2005: 21: 91-117.

Par/cipacin del sistema de
las incre/nas en la
siopatogenia de la DM2
En la siopatogenia de la DM2 par/cipan ml/ples

factores.
Se ha propuesto que uno de estos factores puede
ser la disfuncin del sistema de la incre/nas.
FISIOPATOGENIA
Alterada Disfuncin de sistema de
Disfuncin de
supresin del incre/nas
adipocito
ape/to
Obesidad y Alteracin en
resistencia a la HIPERGLUCEMIA la secrecin de
insulina insulina
Aumento en la
Disfuncin de reabsorcin de
clula glucosa
Abdul-Ghani. Am J Manag Care. 2013; 19: S43-S50.

Papel de GLP-1 en DM2
Los resultados son contradictorios:

Algunos estudios demuestran aumento en
la secrecin de GLP-1 despus de una carga
de glucosa en sujetos con DM /po 2

Otros muestran reduccin en la respuesta
secretora del GLP-1 en un gran nmero de
pacientes con DM /po 2

Abdul-Ghani. .Am J Manag Care. 2013; 19: S43-S50.
Tambin se ha documentado deciencia en la

secrecin de GLP 1 en pacientes con
intolerancia a la glucosa que empeora con la
progresin de la DM2.
La secrecin alterada de GLP 1 en presencia de

hiperglucemia habla de un defecto de las
clulas L, que puede contribuir con la
patognesis de la DM2.
Abdul-Ghani. .Am J Manag Care. 2013; 19: S43-S50.

Debido a la falta de uniformidad en los resultados

de los diferentes estudios que analizan el papel del
GLP-1 en la siopatogenia de la DM2, se realiz el
siguiente meta-anlisis por el grupo de trabajo de la
Universidad de Copenhague, Dinamarca y la
Universidad de Columbia, USA.
Secre4on of glucagon-like pep4de-1 in pa4ents
with type 2 diabetes mellitus: systema4c
review and meta-analyses of clinical studies
OBJETIVO: Revisin sistemtica de estudios clnicos
que investigan la secrecin de GLP-1 en sujetos con
DM y controles. Meta-anlisis de concentraciones de
GLP-1 durante estmulo con CTGO y/o prueba de
alimentos.
MATERIAL Y MTODOS: Se emple modelo de efecto

aleatorio para el meta anlisis primario y meta-regresin de
efecto aleatorio y anlisis de regresin
Calana S, Christensen M, Hoist JJ, Laferrre B, Gluud LL., Vilsboll, Knop FK.
Diabetologia. 2013; 56(5):965-972.
Meta-Anlisis
RESULTADOS: 22 estudios durante 29 diferentes

pruebas de es/mulacin en pacientes con DM2
(n=275) y controles (n= 279). Mostraron respuestas
similares de GLP-1 total (p=NS). El meta-anlisis
mostr un pico mayor de GLP-1 en pacientes con
DM 2. Tambin hubo una mayor respuesta de GLP-1
a alimentos mixtos lquidos y despus de 50 g de
glucosa, pero una respuesta disminuida a alimentos
mixtos slidos.
Diabetologia. 2013; 56(5):965-972.

Meta-Anlisis
CONCLUSIONES: Los pacientes con DM2, en general,

no muestran reduccin en la secrecin de GLP1 en
respuesta a una carga oral de glucosa o a un
alimento mixto. El deterioro en el control glucmico
puede asociarse a reduccin en la secrecin de
GLP-1.
Diabetologia. 2013; 56(5):965-972.

Papel de DPP-4 en DM2
Existen muy pocos estudios que estudien posibles

modicaciones en el gen de la DPP-4 y su asociacin
con la DM2.

Ni polimorsmos de un solo nucle/do (SNPs), ni
modicaciones epigen/cas, en el gen de la DPP-4
se han asociado a mayor riesgo de DM o de
obesidad.

Papel de DPP-4 en DM2
Se ha observado asociaciones entre modicaciones

epigen/cas (me/laciones) en el gen de la DPP-4
con niveles ms altos de colesterol total y
triglicridos.
Se han observado asociaciones de SNPs en el gen de

la DPP4 con predisposicin a infartos del miocardio.

Papel del Rin en Homeostasis de la Glucosa y
en la fisiopatologa de la DMT2
Dr. Sergio A. Godnez Gu/rrez
Divisin de Medicina, AHCGFAA
Papel del Rin en el manejo de la glucosa

Aporte de glucosa 250 g/ Captacin de glucosa
da
oAporte alimentario 180 g/da
250 g/da

oProduccin endgena de oCerebro 125 g/da
glucosa 70 g/da: oResto de organismo 125 g/
-Gluconeognesis da:
-Glucgenolisis

El Rin reabsorbe
y recircula glucosa
Glucosa re-absorbida Glucosa ltrada

180 g/da 180 g/da
Hgado
+ -
Intes4no Rin
Dieta Glucemia Orina

+ -
+
-
Ehrenkranz JRL, et al. Diabetes Metab Res Rev.
2005;21:3138. Wright E, et al. J Intern Med.
2007;261:32-43.
Msculo-esquel4co/ Isaji M, et al. Curr Opin Invest Drugs.
Tejido adiposo 2007;79:1510-15.
Corteza Renal Glucosa Mdula Renal
Triosa fosfatos
Glucgenolisis Gluconeognesis
Fosfoenol piruvato
Citrato
Oxaloacetato
Ceto-
Piruvato
glutarato
NH3
NH3
Lactato Glutamato Glutamina
1.- Hexokinasa; 2.- Fosfofructokinasa; 3.- Piruvatokinasa; 4.- Piruvato carboxilasa;

5.- Fosfoenolpiruvato carboxikinasa; 6.- Fructuosa 1,6 bifosfatasa; 7 Glucosa 6 fosfatasa
Kidney Interna,onal 2011;79:S1-S6

Mecanismos y fuentes de liberacin de glucosa
en el estado post-absortivo
Contribucin renal: Contribucin hep4ca:

2.0-2.5 mol/Kg/min 7.5-8.0 mol/Kg/min
(20-25%) (75-80%)
Gluconeognesis renal: Glucgenolisis hep4ca:
2.0-2.5 mol/Kg/min 4.5-5.5 mol/Kg/min
(20-25%) (45-50%)
Gluconeognesis hep4ca:
2.5-3.0 mol/Kg/min
(25-30%)
Rango de liberacin de glucosa 10 mmol/Kg/min

Manejo de la glucemia a nivel renal en no
diabticos
q La reabsorcin de la glucosa
alcanza su mximo (Tm) al
acercarse a glucemia de aprox.
600 180 mg/dl (9.9 mM)
Rango de ltracin/reabsorcin/
Filtrada Excretada
qLa excrecin subsecuente es
excrecin (mg/min)
rela4va a la glucosa ltrada, una

Reabsorbida
400 vez que el umbral es excedido
qEl rion normalmente excreta
el exceso de glucosa a niveles
plasm4cos que exceden su
200 Tm capacidad total de reabsorcin
Umbral qLos cambios en el sistema de

co-transportadores de la glucosa
0
0 200 400 600 800 pueden provocar alteraciones de
la glucemia.
Glucemia (mg/dL)
Schema4c representa4on of the typical 4tra4on curve for renal glucose reabsorp4on in man. Adapted from Silverman M, Turner RJ. In:
Windhager EE, ed. Handbook of Physiology. Oxford University Press; 1992:2017-2038.
Manejo Renal de la Glucosa en No-Diabticos
El glomrulo ltra
Glucosa libremente
El segmento S1 del tbulo

contorneado proximal absorbe El TCP reabsorbe
cerca del 90% de la glucosa,
facilitado por SGLT 2
El segmento S3 del tbulo

contorneado proximal absorbe
cerca del 10% de la glucosa,
facilitado por SGLT 1
Tubo colector
SGLT=Co-transportadores sodio-glucosa No hay ltracin de

glucosa
Sper-familias de gluco-transportadores
Familia de SGLT Familia de GLUT
Co-transportadores sodio-glucosa Transportadores facilitadores de la
Transporte ac4vo uni-direccional glucosa
Consta de 6 miembros (SGLT 1-6) Transporte pasivo bi-direccional
El SGLT1 se localiza en las clulas en Consta de 13 miembros (Glut 1-12 y
borde de cepillo del intes4no transportador H+/Mioinositol [HMIT])
delgado y el segmento 3 del tbulo Localizacin ubcua de GLUT1,
contorneado proximal incluyendo rin
El SGLT se localiza en los Localizacin de GLUT2 en rin y
segmentos 1 y 2 del tbulo pncreas
contorneado proximal.
Espacio extracelular
Espacio extracelular
NH2
COOH
10 11 12 13 14 10 11 12
COOH
NH2
Espacio intracelular Espacio intracelular
Zhao F, Keating AF. Curr Genomics 2007;8:11328.

Co-Transportador Sodio-Glucosa Tipo 2 (SGLT 2)
SAGG/HCG/2014
Control de la glucemia por el rin:
Transportadores SGLT2
SAGG/HCGFAA/2015
Dominios de ligadura y
traslocacin de glucosa
Ligadura extra-celular
Ligadura extra-celular
SAGG/HCGFAA/2015
Expresin del RNAm de SGLT2 en Tejidos Humanos
120
100
Expresin (%)
80
60
40
20
0
Physiological Reviews Published 1 April 2011 Vol. 91 no. 2, 733-794

Co-Transportadores en S1: Mecanismo de accin
Membrana
SGLT2 basolateral
GLUT2
Na+
Glucosa
Glucosa
Glucosa
Na+
Bomba
Na/K
Na+
K+ K+
Contacto
intercelular Espacio intercelular
lateral
Espacio inters4cial
Luz tubular (Orina)
(sangre)
Wright EM, et al. Physiology 2004;19:3706.

Co-Transportadores en S3: Mecanismo de accin
Membrana
SGLT1 basolateral
GLUT1
Na+
Glucosa
Glucosa
Glucosa
Na+
Bomba
Na/K
Na+
K+ K+
Contacto
intercelular Espacio intercelular
lateral
Espacio inters4cial
Luz tubular (Orina)
(sangre)
Wright EM, et al. Physiology 2004;19:3706.

Mutaciones sin sen4do

Codn de paro
Deleciones Physiological Reviews Published 1 April 2011 Vol. 91 no. 2, 733-794
Probando el concepto:
Prdida de la reabsorcin tubular dependiente
de SGLT2 en la glucosuria familiar renal (FRG)

qAlteracin poco comn caracterizada por glucosuria con concentraciones

normales de glucemia por la incapacidad aislada de absorcin tubular1,2.
qLa glucosuria es variable desde algunos gramos a ms de 100 gramos al da1,2.
qLa mayora de los casos son consecuencias de mutaciones en el gen de SGLT22,3.
qRara vez se iden/can manifestaciones clnicas1-5:

-Histologa y funcin renales normales
-No se incrementa el riesgo de diabetes, insuciencia renal crnica o infecciones del
tracto urinario
-La hipoglucemia e hipovolemia son poco comunes
1. Brodehl, et al. Pediatr Nephrol, 1987. Scriver CR [ed]. The metabolic and molecular bases of inherited disease. 7th ed. New York:
McGraw-Hill, 1995: p. 3572). 2. Ehrenkranz. Diabetes Metab Res Rev. 2005; 21: 3138. 3. Wright et al. J Intern Med. 2007;261:32-43. 4.
van den Heuvel et al. Hum Genet. 2004;114:314-316. 5. Francis et al. Nephrol Dial Transplant. 2004;19:2893-2895.
Probando el concepto: Exceso de receptores
En la diabetes 2 existe un incremento contraproducente de SGLT2
sobre-expresados, con incremento de la reabsorcin tubular de
glucosa
Expresin de protenas transportadoras Captacin de glucosa en las
clulas del epitelio tubular
7 2500
*
6 Sanos
2000
Captacin de AMG (CPM)

Diabetes 2
5
*
Niveles normalizados
4 1500
3 1000
*
2
500
1
0 0
SGLT2 GLUT2 Sanos Diabetes 2
*p<0.05; from human exfoliated proximal tubular epithelial cells
(HEPTECs) Rahmoune H, et al. Diabetes 2005;54:342734.
Patognesis de la DM2: El Triunvirato
Disminucin de
Secrecin de Insulina
HIPERGLUCEMIA
Aumento de la Disminucin de la
Produccin Heptica Captacin
De Glucosa de Glucosa
Del Cuarteto Armnico al Cuarteto
Dis-armnico
Disminucin de Incremento en liplisis

Secrecin de Insulina
HIPERGLUCEMIA
Aumento de la Disminucin de la
Produccin Heptica Captacin
De Glucosa de Glucosa
El Quinteto Esencial
Disminucin de Disminucin Incremento en liplisis

Secrecin de Insulina Efecto Incretina
HIPERGLUCEMIA
Disminucin de la
Aumento de la
Captacin
Produccin Heptica
de Glucosa
De Glucosa
El Sexteto
Disminucin de Disminucin
Secrecin de Insulina Efecto Incretina Incremento en liplisis
HIPERGLUCEMIA
Disminucin de la
Aumento de la
Captacin
Produccin Heptica
de Glucosa
De Glucosa
Incremento en la
secrecin de Glucagon
El Septeto
HIPERGLUCEMIA
Incremento en la
Reabsorcin de Glucosa
Aumento de la produccin heptica Disminucin de la captacin

de glucosa Incremento en la de glucosa
El Octeto Ominoso
HIPERGLUCEMIA
Disfuncin de Incremento en la
Neurotransmisores Reabsorcin de Glucosa
Aumento de la produccin heptica Disminucin de la captacin

de glucosa Incremento en la de glucosa
Diabetes Tipo 2 : Solamente Octeto?
Probando el concepto:Farmacologa
La Florizina produce glucosuria
q In 1835: La Florizina es aislada a par/r de la corteza del manzano por Petersen
q In 1886: von Mering aplica orizina en perros
q In 1899: Achard demuestra hipoglucemia por orizina en humanos
q In 1903, S/les (Efectos renales en ratas)
q In 1933 Chassis (Efectos renales en humanos)
Josef von Mering

(1849 1908)
mile Charles Achard

(1860 1944)
Cited in Joel RL, et al. Diabetes Metab Res Rev 2005;21:318.

William N. Washburn
Inventor de la Dapaglifozina
Re-emplazo con
Replace with Change position
Cambio en la
grupo lipowlico
lipophilic group of attachment
posicin de anclaje
Acortamiento del OEt
espacio
Shorten spacer Intervenciones
Excise
OH especiales
intervening OMe
atom Cl
O O
HO
HO O O OH HO O O HO OH
HO OH Remove HO OH H OH
OH OH Remover OH
hydroxyl
hidroxilo para Dapagliflozin
Phlorizin to increase Sergliflozin-A Re-emplazo con
Replace with
Florizina incrementar
lipophilicity aun pequeo
lipophilic
lipolicidad
small group
grupo lipowlico
Meng W, Ellsworth BA, Nirschl AA, et al. J Med Chem. 2008;51(5):1145-1149.; Isjai M. Curr Opin Invest Drugs. 2007;8(4):285-292.
Inhibidores SGLT2 C-Glucsidos
Isaji M. Kid Int. 2011;79(Suppl1 120):S14-S19.

Efectos potenciales del uso de Inhibidores SGLT2
Riesgos:
Benecios:
Hipoglucemia
Insulino- Funcin renal
independiente Efecto diur4co
Reduce HbA1c -Hipovolemia
Reduce: -Hipotensin
-Glucemia de -Deshidratacin
ayuno Metabolismo
-Glucemia Post- seo
prandial Infecciones del
-Peso Corporal tracto urinario
Reduccin en TA -Vulvovagini4s
-Balani4s
FDA Advisory Commiyee 19th July 2011: hyp://
www.fda.gov
FDA NEWS RELEASE
For Immediate Release: Jan. 8, 2014
Media Inquiries: Morgan Liscinsky, 301-796-0397;
Glucosuria morgan.liscinsky@fda.hhs.gov
Consumer Inquiries: 888-INFO-FDA
FDA approves Farxiga to treat type 2 diabetes
Utilidad de Dapaglifozina en la glucemia de
ayuno, en pacientes con DM2 (12 semanas)
Dapagliozina
Me|ormin
Placebo 2.5 mg 5 mg 10 mg 20 mg 50 mg (1500 mg)
0 0.00
0.25
5
5.8 0.50
10
Cambios Cambios
absolutos 0.75
absolutos
en 15 en
glucemia 1.00
16.2 glucemia
de ayuno 18.0
20

de ayuno
(mg/dl) 19.3 1.25
(mmol/L)
25
*p<0.05 *
**p<0.01 1.50
***p<0.0001 21.1
30
vs placebo ** 24.4
1.75
**
30.5
35 2.00
***
Glucemia de ayuno basal 145 153 148 149 153 150 143
List JF, et al. Diabetes Care 2009;32:6507.

Cambios con Dapaglifozina en la HbA1c, en
pacientes con DM2 (12 semanas)
Dapagliozina
Me|ormin
Placebo 2.5 mg 5 mg 10 mg 20 mg 50 mg (1500 mg)
0
0.2
0.18
0.4
Cambios
absolutos en 0.6
HbA1c (%)
0.8 0.55

0.71 0.72 0.73
1.0 * *
0.85 0.90
1.2 * *
HbA1c (%) 7.6 7.6 8.0 8.0 7.7 7.8 7.9
basal
*p<0.001 vs placebo; p=0.007 vs placebo

List JF, et al. Diabetes Care 2009;32:6507.
AACE: Algoritmo para el control glucmico
Modicaciones al es4lo de vida (Incluyendo control asis4do del peso corporal)
HbA1c HbA1c HbA1c

inicial<7.5% inicial7.5% inicial>7.5%
Sin
Monoterapia Terapia Dual Sntomas
sntomas
Meyormn GLP-1 Ag Terapia Triple
G GLP-1 Ag
LP-1 Ag DPP-IV Inh. GLP-1 Ag Terapia
dual Insulina
DPP-IV Inh. SGLT-2 ! SGLT-2 !

D PP-IV Inh
AG-Inh.
AG-Inh.
+ TZDs !
Insulina basal!
+ TZDs !
Insulina basal!
Terapia
triple
Otros
agentes
Met
SGLT-2 ! u otro Colesevelam DPP-IV Inh.
agente Met
TZDs ! de BCP-QR u otro Colesevelam
SU/GLN ! primera AGI agente BCP-QR
lnea de AGI
Si la HbA1c no baja de 6.5%
SU/GLN ! primera Agregue o
en 3 meses pasar a terapia lnea SU/GLN ! intensique insulina
Si no se alcanzan metas en 3 meses
dual
progresar o intensicar insulina
Si no se alcanzan metas en 3 meses
progresar o intensicar insulina
Progresin de la enfermedad
Cambios en HbA1c con Dapaglifozina vs SU
Add on Metformina a 52 semanas
0
-0.1
-0.2
-0.3
Dapa + Met (n=400)
-0.4
HbA1c
(%) -0.5 Glipizida + Met Pacientes con 1 episodio
(n=401) de hipoglucemia (%)
-0.6
-0.7
40.8
-0.8 45
p=00001
40
-0.9
Basal 3 6 9 12 15 18 26 34 42 52 35
Semanas 30
25
20
15
10 3.5
5
0
Dapa + Met Gli + Met
Nauck M, et al. Diabetes Care 34:2015-2022, 2011
Canaglifozina vs Glimepirida en DM2 con
Metformin (n=1,450)
0
HbA1c media de cambio desde la basal (%)
-0.1
-0.2
-0.3
-0.4 Glimepirida
-0.5 Cana 100 mg
Cana 300 mg
-0.6
-0.55%
-0.7
-0.65%
-0.8
-0.74%
-0.9
-1
0 8 12 18 26 36 44 52 64 78 88 104
Semanas
Diabetes Care 2015; 38: 355-364

Dapaglfozina vs Placebo en terapia Add-on
a Metformin y SU en DM2
(Dapa 109; Pl 109, por 24 semanas)
10
* *
5
*
0
*
-5 * *
-10 Placebo
-15 Dapaglifozina
-20
-25
-30
-35 *
-40
HbA1c (%) FBG (mg/dl) Peso (Kg) TAS (mm/Hg) Col Tot (mg/dl) Col LDL (mg/dl) Col HDL (mg/dl) Tgs (mg/dl)
Diabetes Care 2015;38:365-372

Empaglifozina: Mortalidad Cardiovascular
(Estudio EMPA-REG OUTCOME)
10
9
Pacientes con Evento CV (%)
8
7
p= 0.001
6
5 Placebo
4 Empaglifozina
3
2
1
0
0 6 12 18 24 30 36 42 48
Meses
Pacientes con Riesgo
Empaglifozina 4867 4651 4608 4556 4128 3079 2617 1722 414
Placebo 2333 2303 2280 2243 2012 1503 1281 825 177
N Engl J Med Sept 2015

DOI: 10.1056/NEJMoa1504720
Papel del Rin en Homeostasis de la Glucosa y
en la fisiopatologa de la DMT2
Conclusiones
qEl rin desempea un papel importansimo en el balance glucmico

corporal a travs de 2 mecanismos fundamentales: El aporte endgeno
mediado por la gluconeognesis y glucgenolisis renales y la regulacin de
la eliminacin por orina a travs de los transportadores SGLT.
qLas alteraciones gen/cas en la codicacin de las protenas que

integran el modelo regulatorio propician expresiones clnicas reconocibles
qLas alteraciones funcionales del rin determinan desequilibrio en la

homeostasis de la glucosa
qLa capacidad reconocida de los transportadores SGLT y su manipulacin

farmacolgica ofrecen nuevas herramientas para el control de los
sndromes disglucmicos
SAGG/HCGFAA/2015
Estado de la diabetes
mellitus en Mxico Cmo la
estamos tratando?
DM en Mxico
PREVALENCIA DE DM CON dx PREVIO
ENCUESTA NACIONAL DE SALUD Y NUTRICIN

2012

La proporcin de adultos con diagns/co previo

de diabetes fue de 9.2%, que representa un
incremento importante con la proporcin
reportada en la ENSA 200 (5.8%) y ENSANUT
2006 (7%).
ENSANUT 2012.
Prevalencia de DM por grupo de
edad
Edad Hombres Mujeres Total
aos % % %
20-29 0.6 1.1 0.8
30-39 2.5 3.1 2.9
40-49 8.4 9.4 8.9
50-59 19.1 19.4 19.2
60-69 24.1 26.3 25.3
70-79 21.5 27.4 24.7
80 y ms 18.9 20.8 19.9
Total 8.6 9.7 9.2
ENSANUT 2012.
DM en Mxico
ENSANUT 2012
La prevalencia de diabetes aumenta con la edad.

Despus de los 50 aos de edad este aumento es mayor.
ENSANUT 2012.
tes por entidad federativa, se observ que las prevalencias ms altas se identifican
en el Distrito Federal, Nuevo Len, Veracruz, Estado de Mxico, Tamaulipas,
Durango y San Luis Potos (figura 5.17).
De la poblacin de 20 aos de edad o ms con diagnstico mdico previo de
DM en Mxico
diabetes, 9.6% se realiz la determinacin de hemoglobina glicosilada en los lti-
mos 12 meses, 10% en mujeres y 9.1% en hombres, con una razn mujer:hombre
ENSANUT 2012
La prevalencia de DM segn en/dad federa/va.
Figura 5.17
Prevalencia de
diagnstico m
% segn entidad
5.6 - 7.6 ENSANUT 2012
7.7 - 8.1
8.2 - 9.2
9.3 - 10.1
10.2 - 12.3
ENSANUT 2012.
DM en Mxico
DETECCIN DE DM EN MXICO
ENSANUT 2012.
DM en Mxico
El nmero de egresos de un hospital, clasicados por
la principal afeccin

Cuntos sujetos con DM son atendidos en un hospital

debido a alguna complicacin? Durante 2011, de acuerdo
a la SSA, el porcentaje de egreso hospitalario de hombres
es de 4.4% y en las mujeres de 2.1 %.

La tasa de morbilidad hospitalaria por DM /po 2 en

Mxico muestra que al avanzar la edad, la tasa se
incrementa al pasar de 11 personas/100 000 de 20 a 29
aos, a 281 personas de 50 a 59 aos, hasta llegar a 569
en poblacin de 80 aos o ms.
Base de egresos hospitlalarios 2011; y CONAPO 2013. INEGI.
Tasa de morbilidad hospitalaria por DM
En poblacin de 20 aos o ms
DM en Mxico
DM en Mxico
CMO LA ESTAMOS TRATANDO?
En la ENSANUT 2012 se observ que un poco ms del

80% de los pacientes con DM recibe tratamiento
mdico para su control.

El 13% de los pacientes report estar recibiendo

insulina, ya sea como nico tratamiento o en
combinacin con pas/llas. En la ENSANUT 2006 solo el
7.3% se trataba con insulina o con la combinacin.
ENSANUT 2012.
DM en Mxico
90
80
70
60
50
2006
40
2012
30
20
10
0
solo insulina solo pastillas ambas ninguna
En la ENSANUT 2012 se muestra que ms del 70% de los pacientes se trata solo
con antidiabticos orales. Aument ligeramente el uso de insulina.
ENSANUT 2012.
DM en Mxico

El /po de an/diab/cos orales que ms se usa son las
biguanidas y las sulfonilureas.

En la l/ma dcada ha aumentado paula/namente el

uso de los otros grupos de an/diab/cos orales como
las /azolidinedionas.

Es frecuente el uso de mezclas de biguanidas con

sulfonilureas. La ms frecuentemente usada es la
glibenclamida-meyormina

ENSANUT 2012.
DM en Mxico
70
60
50
SU +biguanidas
40 SU
30 biguanidas
IA1G
20
TZL
10
0
1999 2000 2001 2002 2003
Porcentaje en valor de participacin en el mercado de los agentes hipoglucemiantes
clasificados por grupos teraputicos. IMSS Mxico (1999 a 2003)
Revista Mexicana de Ciencias Farmacu/cas 2007 38(1).
DM en Mxico
90
80
70
60
glib + metfor
50
metfor + clor
40
glib + fenfor
30
metfor + glimep
20
10
0
1999 2000 2001 2002 2003
Porcentaje en valor de la participacin en el mercado para

combinaciones de hipoglucemiantes. IMSS Mxico. (1999 a 2003)
DM en Mxico
50
45
40
35 glibencla
30
tolbutamida
25
clorpropa
20
glimepirida
15
glipizida
10
5
0
1999 2000 2001 2002 2003
Porcentaje en valor de la participacin en el mercado para

el grupo de las sulfonilureas. IMSS Mxico (1999 a 2003)
DM en Mxico
No contamos con estads/cas mexicanas precisas, pero

es muy probable que, al igual que Estados Unidos, se
est incrementando el uso de nuevos an/diab/cos
orales como los inhibidores de la DPP-4, los anlogos
del GLP-1 y los inhibidores de los SGLT2, sin disminuir el
uso de biguanidas, ya que representan la primera lnea
de tratamiento en el paciente con DM2.
An4diab4cos orales en EUA
60
50
biguanida
40 IDPP-4
GLP1 m
30
Insulina
Meglitinidas
20
SU
10 TZL
0
2006 2007 2008 2009
RECESO
Metas de control:
Importancia de la
hemoglobina glucosilada
Metas de control
La hiperglucemia dene a la diabetes.

El control de esta hiperglucemia es
fundamental en el tratamiento de la DM.
Algunos estudios como el DCCT, el UKPDS y
el Steno 2 han demostrado que mejorar el
control glucmico se asocia a una
disminucin signica/va en la aparicin y
progresin de las complicaciones crnicas.
Metas de control
El DCCT (Estudio del Control de la Diabetes

y sus Complicaciones) un estudio
prospec/vo, aleatorizado y controlado, que
compar el tratamiento estndar con el
tratamiento intensivo, en diab/cos /po 1,
demostr que un mejor control glucmico
disminuye la aparicin y progresin de la
neuropaa, la re4nopaa y la nefropaa.
Metas de control
Progresin de re4nopaa DCCT
(por 100 pacientes/ao)
Hemoglobina glucosilada (%)

DCCT Research Group. N Engl J Med 1993; 329(14):977-986
Metas de control
El estudio Kumamoto y el UKPDS (Estudio

Prospec/vo de Diabetes del Reino Unido)
demostraron que el control glucmico
intensivo se asoci con una disminucin
s i g n i c a / v a e n e l d e s a r r o l l o d e
c o m p l i c a c i o n e s m i c r o v a s c u l a r e s y
neuropaa en pacientes con DM /po 2.
ADA. Diabetes Care.2015; 38(Suppl.1) S33-S40.

Metas de control
HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
En todos estos estudios el nivel de

hemoglobina glucosilada fue el estudio con
mejor valor predic/vo para el desarrollo de
las complicaciones crnicas.
La hemoglobina glucosilada (HbA1c) es el
porcentaje de la hemoglobina total en
plasma a la que se le ha unido la glucosa, en
los l/mos 3 meses.
Metas de control
La medicin de HbA1c debe ser llevada a
cabo de manera ru/naria por lo menos 2
veces al ao en pacientes bien controlados,

con control glucmico estable.
Se debe llevar a cabo cada 3 meses en
p a c i e n t e s q u e h a n c a m b i a d o d e
tratamiento o bien, en los pacientes que no
han alcanzado las metas de control
glucmico.
Metas de control
Algunos pacientes pueden requerir

determinaciones ms frecuentes de HbA1c
como:
Pacientes inestables
Intensivamente controlados
Mujeres con DM embarazadas


Hemoglobina glucosilada
LIMITACIONES
El valor de la HbA1c pierde correlacin con el

promedio de glucosa de los l/mos 3 meses en las
siguientes situaciones:

Condiciones que afectan el recambio de los

glbulos rojos (hemlisis o prdidas sanguneas).
Variantes de hemoglobina (por ejemplo:
talasemias).
Anemia.

Hemoglobina glucosilada
LIMITACIONES
Para calcular la glucemia promedio de los

l/mos 3 meses con el resultado de la HbA1c,
se puede emplear la siguiente fmula:

Glucosa promedio = HbA1c x 28.7-46.7


Obje4vos del tratamiento
de la DM
El obje/vo ms importante del tratamiento

de la DM es evitar la aparicin y/o la
progresin de las complicaciones crnicas

Para alcanzar este obje/vo se han establecido
las METAS DE CONTROL, que incluyen el
control glucmico y el control metablico
completo (lpidos y presin arterial).

Metas de control
glucmico
Recomendaciones de control glucmico para adultos

con diabetes (sin embarazo)
HbA1c < 7.0%
En paciente joven, sin complicaciones < 6.5%
crnicas.
Glucosa capilar pre-prandial 80 a 130 mg/dL
Pico de glucosa capilar postprandial < 180 mg/dL
En paciente joven, sin complicaciones < 140 mg/dL
crnicas

Metas de control
en nios y adolescentes
Metas de glucemia y HbA1c en nios y

adolescentes con DM tipo 1.
Glucosa capilar antes Glucosa capilar HbA1c
de los alimentos antes de acostarse
90- 130 mg/dL 90 150 mg/dL < 7.5%

Metas de control
en el adulto mayor
Metas de control glucmico en el adulto mayor.

Caractersticas Descripcin
Saludable funcin cognitiva y estatus funcional
intactos.
Complejo/intermedio enfermedades concomitantes mltiples*,
leve a moderada alteracin cognitiva.
Apoyo en 2 o ms actividades de la vida
diaria.
Muy complejo Enfermedades crnicas terminales,
moderada a severa alteracin cognitiva o
apoyo en todas las actividades diarias.

Metas de control
en el adulto mayor
Metas de control glucmico en el adulto mayor.

Caracters/cas del HbA1c Glucosa Glucosa al
adulto mayor preprandial acostarse
Saludable < 7.5% 90 130 mg/dL 90 150 mg/dl
Complejo/intermedio < 8.0% 90 150 mg/dL 100-180 mg/dL
Muy complejo < 8.5% 100 -180 mg/dL 110-200 mg/dL

Metas de control
en el adulto mayor
Metas de presin arterial

Adulto < 140/90
Adulto mayor saludable < 140/90
Adulto mayor complejo intermedio < 140/90
Adulto mayor muy complejo < 150/90

Ejemplo
Paciente de 72 aos, se le diagnos/c DM /po

2 hace 3 aos. Tiene hipertensin arterial desde
hace 8 aos. Laboratorio: glucosa 185 mg/dl,
crea/nina: 1.7 mg/dL, CKD EPI: 42 ml/min. Se
aplica 32 U de insulina glargina, le aadieron
sertralina hace una semana por depresin.
Ejemplo

Las metas de control del paciente son:

Por tener ms de 3 comorbilidades:

hipertensin, depresin y funcin renal en
etapa 3 le corresponden las siguientes metas:

HbA1c < 8%.

Glucosa preprandial 90 a 150.

Glucosa antes de acostarse 100-180.

TA < 140/90.

Esteatosis hep4ca y
esteatohepa44s
Dra. Paloma Almeda Valds

Ins/tuto Nacional de Ciencias Mdicas y Nutricin
Salvador Zubirn
Departamento de Endocrinologa y Metabolismo
17 de octubre 2015
Esteatosis Esteatohepa//s Fibrosis y
simple (NASH) Cirrosis
Epidemiologa
Esteatosis hep/ca no alcohlica:
Enfermedad hep/ca ms comn del mundo
occidental
Prevalencias:
14 a 30% en EUA (Browning JD et al)

20 a 30% en adultos de pases occidentales
(Bedogni G et al)
Hasta 70 % entre diab/cos /po 2 (Targher et al)
Ms del 90% en pacientes con obesidad mrbida
E4ologa de la cirrosis en Mxico
800
585 n=1456
600 544
Pacientes
400
200 152
82 75 42
0
Mndez-Snchez N et al Ann Hepatol 2004;3(1):30-33

Comorbilidades asociadas a
hgado graso no alcohlico
Almeda-Valdes P. Rev Recent Clin Trials. 2014;9(3):148-58.

Patosiologa del hgado graso
no alcohlico
Gen/cos Ambientales
Microbiota
Metablicos
Hgado intes/nal
graso no
alcohlico
Rinella ME. JAMA. 2015; 313(22): 2263-2273.

no alcohlico
Seales Alteracin del

Acumulacin de
generadas en metabolismo de Estado Dao celular en
grasa en el
tejido adiposo lpidos y proinamatorio hgado
hgado
visceral carbohidratos
Rinella ME. JAMA. 2015; 313(22): 2263-2273.

no alcohlico
Factores predisponentes
Grasa de la dieta
Predisposicin gen/ca
Microbioma intes/nal
grasa
visceral
mediadores Resistencia a de cidos

proinamatorios la insulina grasos libres
Rinella ME. JAMA. 2015; 313(22): 2263-2273.

Patosiologa
mediadores Resistencia a de cidos
proinamatorios la insulina grasos libres
Metabolismo de Metabolismo de
glucosa alterado lpidos alterado
Esteatosis hep/ca
Lipotoxicidad
Inamacin
Toxinas Disbiosis
Portales intes/nal
Esteatohepa//s
Lesin de hepatocitos
Rinella ME. JAMA. 2015; 313(22): 2263-2273.
Patosiologa
Esteatohepa//s
Lesin de hepatocitos
Estrs del Disfuncin mitocondrial
reAculo
endoplsmico Muerte del hepatocito Estrs oxida,vo
Necrosis
Necroptosis
Apoptosis

Seales Ac/vacin de clulas estrelladas

proinamatorias Depsito de colgena
Fibrosis
Cirrosis
Cncer
Rinella ME. JAMA. 2015; 313(22): 2263-2273.
Patosiologa
Acumulacin de grasa en clulas

hep/cas
RI
Obesidad central
Alteracin del metabolismo de cidos
grasos
Inamacin y necrosis de los

hepatocitos
Abd El-Kader SM. Worl J Hepato.2015; 7(6): 846-858.

Estrs oxida4vo
Elevacin de perxido
Peroxidacin de lpidos en hepatocitos con
esteatosis
Induccin de CYP2E1
- Estrs oxida/vo
- Peroxidacin de lpidos
Disfuncin mitocondrial
- Formacin de especies reac/vas de oxgeno

Ac4vacin de procesos
inamatorios
Neutrlos
IL-6, TNF, IL-1b

Clulas de Ac/vacin de
Kuper clulas T}
Apoptosis
Clulas Efecto an/-

natural
killers br/co
Clulas
dendr/cas

Historia natural
Una proporcin de pacientes con hgado

graso no alcohlico muestran progresin
10 a 29% desarrollan cirrosis en 10 aos

4 a 27% carcinoma hepatocelular.

Historia natural
20 a 40% de la poblacin general (occidente)

5 a 40% de la poblacin general (oriente)
Prevalencia de 6 a 13 %
10 a 29% a 10 aos
4 a 27%

Cuadro clnico
Asintom/cos
Sntomas no especcos
-Fa/ga
Dolor en cuadrante superior derecho del abdomen
Exploracin sica
-Hepatomegalia
-Acantosis nigricans (RI)

Diagns/co incidental (estudios de imagen)

Bsqueda intencionada

Estudios de laboratorio
Elevacin de enzimas hep/cas (50% y 80% con hgado
graso avanzado)
1-5 a 4 veces
Rara vez exceden 10 veces el lmite superior normal

Elevacin de GGT y FA
TP, bilirrubina y albmina normales en ausencia de cirrosis
Elevacin de ferri/na (20 a 50%)
Marcador de enfermedad avanzada
Hiperglucemia y dislipidemia (30 a 50%)

Los hallazgos clnicos y de laboratorio no correlacionan con
la severidad histolgica
Diagns4co: ALT
Alanino amino transferasa (ALT)
- Biomarcador de esteatohepa//s no alcohlica
Se asocia a riesgo de progresin de la

enfermedad, aunque puede ser normal en
pacientes con enfermedad avanzada.
Diagns/co de NASH:
-Sensibilidad: 45%
-Especicidad: 85%
Rinella ME. JAMA. 2015; 313(22): 2263-2273.
Diagns4co: US
Hiperecogenicidad en relacin
a rin o bazo
Disminucin de la visualizacin
de mrgenes vasculares
Sensibilidad: 93% con
esteatosis >33%
Sensibilidad muy pobre con
esteatosis <30%
Desventajas
- Operador dependiente Imagen de ultrasonido que
- Poco reproducible muestra esteatosis difusa del
- Limitado por gas intra-
abdominal y hbito exterior hgado
Rinella ME. JAMA. 2015; 313(22): 2263-2273.

Diagns4co: TAC
Reduccin en
atenuacin del
parnquima.
Sensibilidad para
esteatosis moderada-
severa: 73-100%
Especicidad
95-100%
Tomograa axial computada
Desventajas: que revela esteatosis difusa
- Costo mayor del hgado
- Exposicin a radiacin
Rinella ME. JAMA. 2015; 313(22): 2263-2273.

Diagns4co: IRM
RMN y
espectroscopa
- D e t e c t a g r a s a
hep/ca si es
>5.56%
- Exac/tud
al 100%
cercana
- Costo elevado
Imagen de resonancia magn/ca
- D i s p o n i b i l i d a d
nuclear en T1
l i m i t a d a
(espectroscopa) de hgado graso mostrando al
hgado brillante
Rinella ME. JAMA. 2015; 313(22): 2263-2273.
Diagns4co: nuevas tcnicas
Elastrograa transitoria (Fibroscan)

Monitoreo US del paso de una onda de presin de
baja frecuencia a travs de los tejidos
Deteccin de brosis avanzada

Desempeo de mtodos no
invasivos
Almeda-Valdes P. Rev Recent Clin Trials. 2014;9(3):148-58.

Evaluacin no invasiva de
esteatosis hep4ca
Herramientas que usan parmetros para

calcular ndices de hgado graso
IMC
Circunferencia de cintura
Triglicridos
-glutamil-transferasa
Evaluacin no invasiva de
brosis hep4ca
Puntaje de hgado graso-brosis
Edad, IMC, presencia o ausencia de hiperglucemia, ndice AST/ALT,
plaquetas y albmina:

-1.675 + 0.037 x edad (aos) + 0.094 x IMC + 1.13 x IFG o

DM (s =1, no = 0) + 0.99 x AST/ALT - 0.013 x plaquetas
(109/L) 0.66 x albmina (g/dL)
Sin brosis a brosis estadio 2: < -1.455
- Sensibilidad 75%, especicidad 58%
Fibrosis indeterminada: 1.455 a 0.675
Fibrosis estadio 3 a 4: score > 0.675
- Sensibilidad 33%, especicidad 98%
Rinella ME. JAMA. 2015; 313(22): 2263-2273.
Diagns4co: biopsia
Mejor mtodo para diagnos/car y estadicar
esteatohepa//s
Desventajas:
- Invasiva
- Complicaciones
- Error potencial de muestreo
Implicaciones pronos/cas y para tratamiento:
- Presencia de NASH predice desarrollo y progresin
de brosis
- La progresin de brosis es el principal determinante
de desenlaces desfavorables
Rinella ME. JAMA. 2015; 313(22): 2263-2273.

Candidatos a biopsia
Se requiere establecer el diagns/co de

esteatohepa//s antes del tratamiento
Sospecha de esteatosis hep/ca y sndrome
metablico
Presencia de factores de riesgo (DM) por alto
riesgo de esteatohepa//s y brosis avanzada
Rinella ME. JAMA. 2015; 313(22): 2263-2273.

Biopsia
Esteatosis hep/ca Esteatohepa//s
Degeneracin e inamacin
Fibrosis de hepatocitos
Rinella ME. JAMA. 2015; 313(22): 2263-2273.

Tratamiento
Cambios en el es/lo de vida
- Modicaciones en la alimentacin
- Ejercicio
- Reduccin de peso
Sensibilizadores de la insulina
- Meyormina
- Pioglitazona
Agentes hipolipemiantes
Ciruga baritrica
Tratamiento
No hay evidencia contundente para el uso de agentes
hipolipemiantes o de otros frmacos como:
-cido ursodeoxiclico
-Taurina
-Betana
-Pentoxilina
-Vitamina E
An/oxidante
Aumento de mortalidad, CA y EVC
-Losartn
Caso clnico
Mujer de 28 aos. Acude a consulta por

obesidad. Antecedente de DM 2 en abuela
materna y padre.
Ciclos menstruales irregulares desde la
menarquia, 40 a 45 x 6-7 das.
En el interrogatorio dirigido reere hirsu/smo
y presencia de escaso vello supra labial, en
regin de pa/llas y barbilla.

Caso clnico
EF: Estatura: 1.62, peso: 88 kg, IMC 33. TA: 130/80,
FC 84x. Permetro abdominal: 106 cm.
Acn en mejillas, vello escaso y no en regin
supralabial, barbilla, lnea media infraumbilical y en
cara interna de muslos.

Laboratorio: glucosa 108 mg/dL, triglicridos 176 mg/
dL, C-HDL 36 mg/dL, ALT 52 (10 a 40 UI/L), AST 48 (10
a 34 UI/L)

DISCUSIN

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Mdulo

DR. MIGUEL ESCALANTE PULIDO

Potencian la secrecin de insulina inducida por

GIP: pp/do inhibidor gstrico o pp/do

GLP1: pp/do semejante a glucagon /po 1.

Pp/do de 42 aminocidos, producido en las clulas K

Se eleva inmediatamente despus de la inges/n de

Tiene receptores en las clulas .

Se produce en las clulas L del leon, diferentes

SP GRPP GLUC GLP1 GLP2

En clulas L GRPP GLUC GLP1 GLP2

BJ Pharmacol. 2012; 166:27-41.

Exo Physiol. 2014; 99:1116-1120 .

GIP y GLP 1 es/mulan del 50% de la liberacin de

GIP y GLP1 ejercen sus efectos a travs de un

Mudaliar S. Am J Med 2009; 122: S25-S36.

GIP secrecin de insulina

Modicado de: Ross SA Can Fam Physician. 2010; 56: 639.

Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.

Es una pep/dasa ubicua.

Con ac/vidad mul/funcional.

Su funcin enzim/ca la ejerce escindiendo a

Rhrborn D. Front Inmnol. 2015; 6. doi:10.3389/mmu.2015.00386

Si/o de inac/vacin proteol/ca del GLP1

Meier JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2005: 21: 91-117.

La dipep4dil pep4dasa 4po 4, disminuye la vida media del

Se han iden/cado receptores de la DPP4 en msculo liso

Meier JJ. Diabetes Metab Res Rev. 2005: 21: 91-117.

En la siopatogenia de la DM2 par/cipan ml/ples

Abdul-Ghani. Am J Manag Care. 2013; 19: S43-S50.

Los resultados son contradictorios:

Tambin se ha documentado deciencia en la

La secrecin alterada de GLP 1 en presencia de

Abdul-Ghani. .Am J Manag Care. 2013; 19: S43-S50.

Debido a la falta de uniformidad en los resultados

MATERIAL Y MTODOS: Se emple modelo de efecto

RESULTADOS: 22 estudios durante 29 diferentes

Diabetologia. 2013; 56(5):965-972.

CONCLUSIONES: Los pacientes con DM2, en general,

Diabetologia. 2013; 56(5):965-972.

Existen muy pocos estudios que estudien posibles

Rhrborn D. Front Inmnol. 2015; 6. doi:10.3389/mmu.2015.00386

Se ha observado asociaciones entre modicaciones

Se han observado asociaciones de SNPs en el gen de

Rhrborn D. Front Inmnol. 2015; 6. doi:10.3389/mmu.2015.00386

Glucosa re-absorbida Glucosa ltrada

Dieta Glucemia Orina

Corteza Renal Glucosa Mdula Renal

1.- Hexokinasa; 2.- Fosfofructokinasa; 3.- Piruvatokinasa; 4.- Piruvato carboxilasa;

Kidney Interna,onal 2011;79:S1-S6

Contribucin renal: Contribucin hep4ca:

Rango de liberacin de glucosa 10 mmol/Kg/min

rela4va a la glucosa ltrada, una

Umbral qLos cambios en el sistema de

El segmento S1 del tbulo

El segmento S3 del tbulo

SGLT=Co-transportadores sodio-glucosa No hay ltracin de

Zhao F, Keating AF. Curr Genomics 2007;8:11328.

Physiological Reviews Published 1 April 2011 Vol. 91 no. 2, 733-794

Wright EM, et al. Physiology 2004;19:3706.

Wright EM, et al. Physiology 2004;19:3706.

Mutaciones sin sen4do

qAlteracin poco comn caracterizada por glucosuria con concentraciones

qLa glucosuria es variable desde algunos gramos a ms de 100 gramos al da1,2.