medigraphic Artemisa
en lnea
Oclusin arterial retiniana y recuperacin visual
Oclusin de la arteria central de la retina
con recuperacin de la agudeza visual.
Reporte de un caso
Resumen
Caso clnico: Paciente con prdida visual sbita, quien en la
evaluacin inicial presentaba capacidad visual de 20/200 y
edema macular. Los estudios fluorangiogrficos no mostraban
interrupcin del flujo vascular, y en la campimetra se identific
una isla central de visin en el hemicampo inferior, rodeada
de escotoma absoluto.
Discusin: El aspecto clnico en la evaluacin oftalmolgica
inicial requera el diagnstico diferencial entre enfermedad
retiniana y neuropata. Se presenta el abordaje clnico para
integrar el diagnstico retrospectivo de oclusin de la arteria
central de la retina, se discuten los estudios paraclnicos
realizados y se plantea una explicacin para la recuperacin
visual (capacidad visual de 20/20) que present la paciente
cuatro meses despus de la evaluacin inicial.
Conclusin: El diagnstico de la oclusin de la arteria central
de la retina se establece clnicamente, pero las variantes ana-
tmicas pueden modificar el pronstico. Aunque el diagnstico
de oclusin de arteria central de la retina sea evidente clnica-
mente, es necesario contar con un estudio angiogrfico para
evaluar el tratamiento a instituir y el pronstico funcional.
Palabras clave: Oclusin arterial de la retina, prdida visual.
Introduccin
La oclusin de la arteria central de la retina (OACR) es una en-
fermedad que con frecuencia ocasiona ceguera, para la cual
no se ha identificado un tratamiento eficaz. La agudeza visual
* Servicio de Oftalmologa, Hospital Jurez de Mxico.
** Director General del Hospital Jurez de Mxico.
Solicitud de sobretiros:
Virgilio Lima-Gmez,
Tlaxcala 161, interior 303-10,
medigraphic.com
Col. Hipdromo Condesa,
Deleg. Cuauhtmoc,
06100 Mxico, D. F.
Tels.: 5211 1372 y 5212 0704.
E-mail: vlimag@prodigy.net.mx
Recibido para publicacin: 14-06-2006
Aceptado para publicacin: 05-10-2006
Volumen 75, No. 3, mayo-junio 2007
Cir Ciruj 2007;75:207-212
Virgilio Lima-Gmez,* Jos Adrin Rojas-Dosal**
Summary
Clinical case: We present a case study of a patient with sud-
den visual loss, who had 20/200 visual acuity and macular
edema at initial evaluation. Angiographies showed no inter-
ruption of vascular flow and in the visual field a central island
of vision in the inferior hemifield was identified, surrounded by
absolute scotoma.
Discussion: Clinical aspect at the initial evaluation required a
differential diagnosis between retinal and neural disease. The
clinical approach used to integrate the restrospective diagno-
sis of central retinal artery occlusion is presented, and an ex-
planation is proposed for the visual recovery after 4 months of
visual loss (20/20 visual acuity).
Conclusions: Central retinal artery occlusion is a clinical diag-
nosis, but anatomical variants may modify the prognosis. Al-
though the diagnosis of central retinal artery occlusion may be
clinically evident, an angiography is required to evaluate the
type of treatment to be instituted and to determine prognosis.
Key words: Central retinal artery occlusion, visual loss.
inicial en 90 % de los pacientes oscila entre cuentadedos y per-
cepcin de luz, y la prdida funcional se presenta de manera
sbita e indolora;1 se considera que el tratamiento debe instituirse
en las primeras horas posteriores a la instalacin del cuadro, por
lo que se considera una verdadera urgencia oftalmolgica.
Caso clnico
Mujer de 63 aos, con antecedente de hipertensin arterial de
siete aos de evolucin manejada con metoprolol y diabetes de
dos aos, manejada con rosiglitazona y metformina; acudi a
consulta por prdida visual sbita en el ojo izquierdo, de veinte
das de evolucin.
En la exploracin oftalmolgica inicial la capacidad visual
del ojo derecho era 20/20 y la del ojo izquierdo 20/200. Los
reflejos pupilares estaban presentes pero lentos en el ojo
izquierdo, no exista defecto pupilar aferente; la exploracin del
segmento anterior era normal.
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 Lima-Gmez V y col.

Figura 1. Llenado arterial tardo y arteria temporal superior Figura 2. Fuga de material de contraste en el extremo distal de
adicional, ojo izquierdo. Primer estudio fluorangiogrfico. la arteria temporal adicional. Primer estudio fluorangiogrfico.

El fondo del ojo derecho era normal; en el ojo izquierdo la La exploracin oftalmolgica del segmento anterior y posterior
papila tena bordes definidos, con excavacin de 0.4 dimetros era normal en ambos ojos.
de disco, emergencia vascular central y relacin arteria/vena 2:3.
La mcula presentaba edema y la retina se encontraba aplicada.
Se realiz fluorangiografa en la semana siguiente a la Discusin
exploracin, en la que se encontr llenado arterial tardo en el
ojo izquierdo (de 25, normalmente el medio de contraste La OACR ocasiona infarto de los dos tercios internos de la retina.
comienza a aparecer en la arteria central de la retina de 10 a 15 El infarto es isqumico por lo que, a diferencia de las oclusiones
despus de su administracin intravenosa1) y la existencia de venosas, la hemorragia es mnima.2
una arteria temporal superior adicional proveniente de la arteria
central de la retina (figura 1), que pasaba por el borde superior
del rea macular, as como filtracin de fluorescena en el extremo
de esta arteria, temporal al rea macular (figura 2).
Dos meses despus, la paciente fue valorada por un especialista
en retina. En esa ocasin el ojo izquierdo tena como capacidad
visual 20/80 y no presentaba engrosamiento en la mcula.
Se repiti el examen fluorangiogrfico tres das despus de
esta visita, en el cual se encontr retraso de llenado en la arteria
temporal superior adicional respecto a las ramas arteriales
temporales principales (figura 3) y tortuosidad venosa en la regin
correspondiente a esta arteria. No se hall fuga vascular en el

medigraphic.com
extremo arterial terminal en esa ocasin (figura 4).
Se solicit una campimetra central y se prescribi a la paciente
una combinacin de antioxidantes. En la campimetra del ojo
izquierdo se encontr escotoma absoluto en el hemicampo
superior, con una isla semicircular de visn central, que no
rebasaba la lnea media horizontal (figura 5).
Cuatro meses despus del episodio de prdida visual, la Figura 3. Retraso en el llenado de la arteria temporal supe-
capacidad visual era de 20/20 en ambos ojos, con un defecto rior adicional, respecto a las arterias temporales principales.
superior en la campimetra por confrontacin del ojo izquierdo. Segundo estudio fluorangiogrfico.

208 Ciruga y Cirujanos

Oclusin arterial retiniana y recuperacin visual
Figura 4. Tortuosidad venosa en la zona de la arteria temporal
superior adicional. Segundo estudio fluorangiogrfico.
Una caracterstica de la OACR es la prdida visual sbita, gra-
ve y no dolorosa en un ojo.3 Habitualmente el paciente tiene vi-
sin de 20/400 o menos, salvo que conserve la visin central por
tener una arteria optociliar proveniente de la circulacin coroi-
dea, que irrigue el haz papilomacular (15 a 30 % de los casos).2
La retina se vuelve opaca y edematosa, particularmente en el
polo posterior, donde las capas de clulas ganglionares y de fibras
nerviosas son ms gruesas. El reflejo anaranjado por detrs de la
foveola, que corresponde a la circulacin coroidea intacta,
contrasta con la retina neural adyacente, lo que produce la mancha
roja cereza.3
Con el tiempo, la arteria central de la retina se reabre o
recanaliza y el edema retiniano desaparece, pero el efecto sobre
la visin es habitualmente devastador porque la retina ha estado
infartada. En un estudio, 66 % de los ojos tuvo una visin final
menor a 20/400 y slo 18 %, una visin de 20/40 o mejor. La
mayora de los casos con visin de 20/40 o mejor tena una arteria
optociliar, que conserv la funcin macular central.3
Se refiere que es poco probable que la visin mejore despus
de una semana de la OACR.4 La prdida visual severa se asocia
con insuficiencia vascular coroidea (oclusin de la arteria
oftlmica) agregada a la OACR.2,3
En ocasiones el nico dato sugestivo de que un ojo sin visin
tuvo una OACR puede ser la prdida de la onda B con
medigraphic.com
conservacin de la onda A en el electrorretinograma.2
Histolgicamente las clulas de la retina presentan necrosis,
desintegracin y son fagocitadas por macrfagos; estos macrfagos
tienen una apariencia espumosa por el alto contenido de lpidos de
la retina. Con el tiempo, el edema y el tejido remiten y dejan una
retina adelgazada con prdida de clulas bipolares, clulas
ganglionares y fibras nerviosas. La gliosis es mnima porque las
clulas gliales se destruyen junto con las neuronas. En etapas tardas
se encuentra hialinizacin extensa de los vasos de la retina.2
Volumen 75, No. 3, mayo-junio 2007
Figura 5. Campimetra central. Isla central de visin residual
en el hemicampo inferior, ojo izquierdo.
Los estudios en primates no humanos sugieren que despus
de 90 minutos se presenta dao irreversible a la retina neural, en
una oclusin completa de la arteria central de la retina. Sin
embargo, puede encontrarse recuperacin clnica de la visin en
algunos casos aun si la obstruccin ha durado horas.3
La OACR frecuentemente es causada por trombosis
relacionada con aterosclerosis a nivel de la lmina cribosa. El
embolismo puede ser importante, como en la hemorragia por
debajo de una placa aterosclertica, trombosis, espasmo y
aneurismas disecantes en la arteria central de la retina. Se
encuentran mbolos en el sistema arterial de la retina en
aproximadamente 20 % de los ojos con OACR.3
Los fenmenos emblicos dentro de la distribucin carotdea
pueden incluir ataques isqumicos transitorios de la circulacin
retiniana, la causa ms frecuente de amaurosis fugaz. Los mbolos
brillantes de colesterol, o placas de Hollenhorst, encontrados
tpicamente en las bifurcaciones arteriales, sugieren un origen
de ateromatosis carotdea y, cuando se acompaan de sntomas y
hallazgos relevantes, pueden ser indicacin de tratamiento en la
arteria cartida;3 en series de casos se ha encontrado estenosis
mayor a 50 % en 82 % de los pacientes con oclusin sintomtica
de arterias de la retina.5
Otros tipos de mbolos son depsitos de calcio de vlvulas
cardiacas, fibrina de origen sptico y no sptico, y trombos de
plaquetas.2 Es importante considerar la etiologa y evaluacin
sistmica, porque la causa principal de muerte en los pacientes
con oclusin arterial de la retina es la enfermedad cardiovascular.3
La arteritis de clulas gigantes se presenta en aproximadamente
1 a 2 % de los casos de OACR. Para descartarla se recomienda
determinar la velocidad de sedimentacin globular (VSG) y la
concentracin de protena C reactiva cuando en una OACR no
pueda observarse un mbolo. El obtener las determinaciones de
VSG y de protena C reactiva aumenta la sensibilidad y
especificidad para el diagnstico de arteritis de clulas gigantes.3
Si se sospecha arteritis de clulas gigantes debe instituirse
pronto terapia con esteroides, porque el segundo ojo puede
presentar OACR en das u horas despus del primero; en estos
casos debe obtenerse una biopsia de arteria temporal.3
209

Si se instituye un tratamiento para OACR, debe hacerse in-
mediatamente. Infortunadamente la eficacia del tratamiento es
cuestionable; las opciones incluyen reducir la presin intraocular
con masaje ocular, paracentesis de la cmara anterior o anestesia
retrobulbar.3 Otros tratamientos en el pasado eran la terapia
inhalatoria con oxgeno a 95 % y bixido de carbono a 5 %
(actualmente no se emplea porque induce acidosis),2 el uso de
acetazolamida por va oral y cido acetilsaliclico.3
La informacin experimental ha demostrado que el dao a la
retina isqumica puede provenir no slo de la falta de perfusin,
sino de una cascada de eventos que lesionan a las clulas cuando
el tejido se reperfunde. En el futuro podra intentarse minimizar
el dao con frmacos que bloqueen esta cascada de dao oxidativo
y de membrana.3
Una serie de casos refiere que los pacientes con oclusin in-
completa de la arteria central de la retina presentan mejora vi-
sual en 17.2 %, y en 2.4 % de los casos con oclusin subtotal,
cuando reciben tratamiento conservador;6 otra serie de casos no
encontr mejora.7
Aunque existen series de casos en que el tratamiento consi-
gue mejorar la visin,8 los estudios con anlisis multivariado no
han encontrado que algn tratamiento conservador o sus combi-
naciones tenga efecto para mejorar la capacidad visual de los
pacientes con OACR y capacidad visual < 20/60.9
La neovascularizacin del iris se desarrolla en aproximada-
mente 18 % de los pacientes con OACR de una a 12 semanas
despus del evento (promedio 4 a 5 semanas). La fotocoagula-
cin panretiniana es efectiva para erradicar los neovasos del iris
en cerca de dos terceras partes de los casos.3,10
La paciente del caso clnico se present a valoracin en una
fase tarda, cuando el edema de la mayor parte de la retina haba
desaparecido, pero persista la mala visin.
El dato clnico que resaltaba durante la evaluacin inicial era
el edema macular, que hizo inicialmente sospechar una enfer-
medad macular, por la mala visin central. Al ser reevaluada la
paciente no se encontr edema en la mcula, motivo por el cual
se repiti la fluorangiografa.
En el nuevo estudio fluorangiogrfico slo se encontr una
tortuosidad vascular en el extremo terminal de una rama de la
arcada vascular temporal, cercana a la mcula, que sugera dao
vascular previo.
En ausencia de un defecto pupilar aferente y por la limitacin
para realizar la prueba de fotoestrs (por la mala capacidad vi-
sual de la paciente),11 el diagnstico se orient mediante las ca-
ractersticas evolutivas. medigraphic.com
La prdida visual de la paciente fue sbita, lo cual sugera
origen vascular. Entre las opciones diagnsticas se encontraba
la OACR, la oclusin de la vena central de la retina y la presencia
de neovascularizacin subretiniana que afectara la mcula.
La oclusin venosa se descart por la falta de cambios en el
aspecto de las venas de la retina y de otros signos como hemo-
rragias e infartos de fibras nerviosas, que habitualmente tardan
210
Lima-Gmez V y col.
en desaparecer cuando una oclusin venosa induce prdida vi-
sual de la magnitud que present la paciente.
La neovascularizacin subretiniana podra haber causado el
aspecto inicial del edema macular, pero no exista evidencia de
neovasos en ninguno de los estudios fluorangiogrficos.
La velocidad de instalacin exclua enfermedades inflamato-
rias del nervio ptico, que generalmente tienen evolucin aguda,
alcanzan reduccin mxima de la visin alrededor de la segunda
semana y posteriormente evolucionan hacia la recuperacin;11 es-
tos cuadros generalmente cursan con un escotoma central, aunque
la afeccin puede ser ms extensa.11,12 En la fluorangiografa se
presenta fuga de material de contraste peripapilar, que puede fal-
tar si la afeccin es retrobulbar; adicionalmente estas enfermeda-
des no afectan los vasos retinianos terminales.
Otra entidad que cursa con prdida visual sbita es la neuro-
pata ptica isqumica, que habitualmente ocasiona defectos
campimtricos altitudinales y edema del disco ptico sectorial,
por afeccin de algunas ramas de arterias ciliares peripapilares.
En estos casos, la fluorangiografa muestra un defecto de llena-
do coroideo en la zona afectada, en comparacin con las zonas
no afectadas, que tampoco se encontr en la paciente.12
Aunque existe un cuadro de neuropata ptica isqumica pos-
terior, que podra presentarse sin manifestaciones en el disco p-
tico, est asociado con prdidas hemticas agudas y es bilate-
ral,12 por lo que no era un diagnstico probable en nuestra pa-
ciente.
La opcin diagnstica viable era una oclusin de la arteria cen-
tral de la retina que al momento de la exploracin ya no presenta-
ba edema. Para confirmar se solicit estudio campimtrico, con el
fin de descartar la presencia de un escotoma central que pudiera
ser compatible con alguna de las neuropatas mencionadas.
En la campimetra se identific hemianopsia superior y re-
manente semicircular en los cinco grados inferiores. Estas ca-
ractersticas descartaron las neuropatas, dado que el escotoma
que presentan no respeta la lnea media.
La afeccin de un hemicampo visual unilateral se presenta en
oclusiones de rama arterial o venosa de la retina. En la paciente
esto correspondera a que una de las ramas de la arteria central
fue afectada, mientras que el resto no. Sin embargo, el resto de
la retina en el hemisferio correspondiente al remanente de cam-
po visual s se encontraba afectado, al igual que el hemisferio
restante.
En el tratamiento de OACR se busca disminuir la resistencia
vascular perifrica, principalmente mediante reduccin de la pre-
sin intraocular, para que el mbolo alojado en la lmina cribosa
se desplace hacia alguna rama terminal. Con ello se induce
oclusin de rama arterial, pero el resto de la retina conserva su
viabilidad; el pronstico visual es considerablemente mejor cuan-
do existe oclusin de rama arterial que en OACR.13
Por las caractersticas del caso podra considerarse que exis-
ti rama optociliar que conserv la funcin macular, pero al ini-
cio del cuadro tampoco exista visin central y en el estudio fluo-
Ciruga y Cirujanos
Oclusin arterial retiniana y recuperacin visual
rangiogrfico la arteria temporal adicional tiene un llenado pos-
terior a las ramas principales, no previo como cuando existe una
arteria proveniente de la circulacin coroidea.
Adicionalmente, el remanente de visin de la paciente era
nicamente del hemicampo inferior, por lo que la perfusin de-
bi existir en una rama terminal prxima a la mcula.
Las caractersticas angiogrficas sugieren que la rama arterial
temporal adicional fue el vaso hacia donde se desaloj el mbolo,
ESTE DOCUMENTO
que se aloj en su extremoES ELABORADO
terminal, POR fuga
lo que ocasion MEDI-de ma-
GRAPHIC
terial de contraste en el primer estudio. Para el segundo estudio
esta filtracin no exista y se encontr tortuosidad venosa en la
regin correspondiente a la arteria temporal adicional.
El remanente de campo visual de la paciente (inferior cen-
tral) corresponde a la retina central superior, donde se encontr
la arteria temporal adicional. Podra considerarse que el desalo-
jo del mbolo hacia esta arteria y su ubicacin en su extremo
distal haya favorecido la conservacin de la funcin retiniana en
esta regin.
Aunque tericamente al desalojarse el mbolo debera dismi-
nuir la isquemia del resto de la retina, en este caso la nica zona
que conserv visin fue la irrigada por la arteria adicional.
La arteria temporal adicional slo se present en la mitad
superior de la mcula, lo cual podra explicar por qu en un prin-
cipio la paciente presentaba aspecto oftalmoscpico de edema
macular: la mitad inferior de la mcula presentaba edema por
isquemia, que al disminuir dej de afectar a la mitad superior y
permiti recuperar la funcin.
Un reporte de casos sugiere que despus de un evento isqu-
mico breve pueden liberarse agentes neuroprotectores intrarreti-
nianos que protejan a la retina en caso de que se presente otro
evento isqumico posterior, en pacientes con oclusin parcial de
la arteria central de la retina.14
En nuestra paciente no exista antecedente de amaurosis fugaz
y por los datos de la campimetra, la isquemia que afect al resto
de la retina correspondi a oclusin total.
Existen reportes de recuperacin de capacidad visual despus
de una oclusin de la arteria central de la retina, pero la mejora
alcanzada por la paciente de este caso es rara: la recuperacin
sin tratamiento al nivel de 20/25 en oclusiones no arterticas se
ha reportado en uno de 122 casos (0.82 %).15 Algunos reportes
refieren mejora visual despus de tromblisis con YAG lser en
oclusiones parciales16 y recientemente totales,17,18 aunque esta
terapia no se considera de eleccin.
medigraphic.com
La evolucin de la enfermedad en este caso particular difiere
de lo habitual, por lo que representa una opcin adicional a consi-
derar en el diagnstico diferencial y en la evolucin del paciente
con prdida visual sbita; estuvo relacionada con una variante
anatmica, que a diferencia de las que se reportan habitualmente,
no proceda de la circulacin coroidea sino de la retiniana.
La funcin visual recuperada por la paciente correspondi a
la evolucin de la enfermedad sin tratamiento durante los prime-
ros tres meses. Aunque la capacidad visual no disminuy al ni-
Volumen 75, No. 3, mayo-junio 2007
vel de otros casos, la presencia de edema en la retina circundan-
te probablemente condicion la limitacin inicial.
Consideramos que el estudio angiogrfico de la retina en es-
tos casos es necesario no para integrar el diagnstico, sino para
identificar a los pacientes con oportunidad de beneficiarse de un
tratamiento temprano, como el caso presentado.
Conclusin
La oclusin de la arteria central de la retina es una enfermedad
cuyo diagnstico se integra mediante la clnica, pero cuyo trata-
miento podr orientarse mejor si se cuenta con estudios de gabi-
nete que permitan analizar el estado de la circulacin retiniana.
Aun en los casos en que el diagnstico sea evidente, es reco-
mendable contar con un estudio de angiografa, ya que la exis-
tencia de estructuras vasculares adicionales podra facilitar la
toma de decisiones teraputicas, que se limitan si nicamente se
depende de la imagen oftalmoscpica.
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