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Corpus Mdical Facult de Mdecine de Grenoble

Linsulinothrapie (233e)
Docteur Pierre-Yves BENHAMOU
Novembre 2002

1. Bases physiologiques

Scrtion physiologique dinsuline : 0.6 U/kg/j, soit 40 U si 70 kgs


Profil nycthmral :
o 40 50%: scrtion basale
o 50 60%: scrtion prandiale
o sensibilit maximale : 0h - 4h

Schma : Profil nycthmral de la scrtion dinsuline


(P.-Y. BENHAMOU)

2. Cintique des Insulines

3 paramtres pharmacocintiques :
o dbut daction
o priode dactivit maximale
o fin daction

7 grandes catgories :
o analogues ultrarapides de linsuline
o insulines rapides
o insulines semi-lentes NPH
o insulines semi-lentes Zinc
o insulines lentes Zinc
o analogues retards de linsuline
o insulines prmlanges (NPH/rapide ou ultrarapide)

3. Insulines disponibles

Type Dbut Maximal Fin


Humalog (Lilly)
Ultrarapides Novorapid 5-15 min 1h-3h 4h
(Novo)
Umuline Rapide
Rapides 30 min 1h30-4h 6h
(Lilly)
Actrapid (Novo)

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Insuman Rapide
(Aventis)
Orgasuline
Rapide
(Organon)
Umuline NPH
(Lilly)
Insulatard
Semi-Lentes (Novo)
1h 2h-8h 12h
NPH Insuman Basale
(Aventis)
Orgasuline NPH
(Organon)
Umuline Zinc
Compose
Semi-Lentes
(Lilly) 2h 6h-12h 14h-16h
Zinc
Monotard
(Novo)
Umuline Zinc
5h 6h-20h 24h
Lentes Zinc (Lilly)
Ultratard (Novo)
Analogues Lantus (Aventis)
Retards Detemir (Novo)
Profil 10-50
(Lilly)
Mixtard 10-50
(Novo)
Humalog Mix
Prmlanges
25-50 (Lilly)
Insuman Comb
25-50 (Aventis)
Orgasuline
30/70 (Organon)

Nouvelles Insulines :
o Humalog
o Lantus

Schma : molcules dinsuline Lispro (Humalog)


(P.-Y. BENHAMOU)

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Schma : pharmacocintique de linsuline Lispro (Humalog)


(P.-Y. BENHAMOU)

Schma : molcules dinsuline Glargine (Lantus)


(P.-Y. BENHAMOU)

Schma : pharmacocintique de linsuline Glargine (Lantus)


(P.-Y. BENHAMOU)

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Schma : profil dinsulinmie de linsuline rapide


(P.-Y. BENHAMOU)

Schma : profil dinsulinmie de linsuline Lispro


(P.-Y. BENHAMOU)

Schma : profil dinsulinmie de linsuline NPH


(P.-Y. BENHAMOU)

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Schma : profil dinsulinmie du mlange insuline zinc+amorphe


(P.-Y. BENHAMOU)

4. Ladministration dinsuline

25-50% de variabilit intra-et interindividuelle, surtout si Insuline Retard :


o Site dinjection : abdomen > bras > fesse > cuisse
o Taille de laiguille : 5 - 8 - 12 mm (ID / SC / IM)
o Technique dinjection : 90 w/ pli, 45/w pli
o Vitesse dinjection (attention retrait trop rapide)
o Activit musculaire du site dinjection
o Temprature ambiante et massage local
o Homognisation suspensions : 20 x rolling
o Stockage : <2C-30C>, 1 mois 20C-24C
o Dlai injection repas

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Schma : site dinjection


Abdomen > bras > fesse > cuisse
soit 1 horaire = 1 site , soit un site pour un type dinsuline donn
(P.-Y. BENHAMOU)

Vido : Linjection dinsuline


Site, taille daiguille, angle dinjection, vitesse de retrait
(P.-Y. BENHAMOU)

5. Les Schmas dInsulinothrapie

Plus de 30 schmas possibles


Gold standard = basal-bolus

Schmas dinsulinothrapie
(P.-Y. BENHAMOU)

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6. Objectifs glycmiques

Fixer des objectifs personnaliss = tape pralable essentielle

Objectifs le plus souvent proposs :


glycmie jen et prprandiale : 1.10 g/l (6 mM) 0.9 - 1.3 g/l (5 7 mM) (tolrance
0.7 - 1.4 g/l) ne devrait dpasser 1.50 g/l (8.3 mM) que trs occasionnellement
glycmie postprandiale : 1.50 g/l (8.3 mM) 1.4 - 1.6 g/l (7.7 9 mM) (tolrance 1.2 -
1.7 g/l) ne devrait dpasser 1.80 g/l (10 mM) que trs occasionnellement

7. Mise en Place

7.1. Principes dadaptation de dose

Ladquation dune dose dinsuline :


o se lit sur la glycmie en fin daction de cette insuline,
o mais doit aussi tenir compte de la glycmie au moment de la priode daction
maximale
Lajustement doit porter dabord sur linsuline basale, ensuite sur linsuline
prandiale
Les ajustements sont de lordre de 1 3 U par insuline, et ne devraient pas dpasser
10% des besoins totaux dun jour lautre
Le risque hypoglycmique devient significatif partir dune dose > 0.75 U/kg (adulte)
ou 0.85 U/kg (enfant)

7.2. Cas de linsulinothrapie continue par pompe

Cintique des besoins en insuline :


o les plus faibles : 0h-4h et 12h-16h
o les plus forts : 4h-8h et 16h-20h

Histogramme : cintique des besoins en insuline


(P.-Y. BENHAMOU)

Dtermination du dbit de base initial :

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o 1re mthode : besoins antrieurs en insuline


besoins initiaux totaux = -25% / besoins antrieurs
ex : dose totale antrieure = 40 U
besoins totaux initiaux = 40 x 75% = 30 U
dbit de base initial = 30 x 50% = 15 U = 0.6 U/h
o 2e mthode : sensibilit linsuline et poids
dbit de base initial = 0.22 U /kg
Evaluation du dbit de base initial

Tableau : modifications du dbit en fonction de la glycmie


(P.-Y. BENHAMOU)

7.3. Dtermination de la dose dinsuline basale

Epreuve de jene
40% de la dose totale journalire (retard+rapide), avec un plafond de 0.4 U/kg
dite hydrique depuis 22h, ASG toutes les 2-3h
objectifs : 0.9 - 1.3 g/l (tolrance 0.7 - 1.4 g/l)
correction par insuline rapide si hyperglycmie :
o + 1 U si glycmie 1.4 - 2.2 g/l
o + 2 U si glycmie 2.2 - 2.7 g/l
o + 3 U au-del
prise de glucose si hypoglycmie (10 g si < 0.7 et 20 g si < 0.45 g/l)

7.4. Dtermination de la dose dinsuline prandiale

Repas-tests : ex patient 180 g glucides et 40 U/j :


test = glucides 40 g matin - 80 g midi - 60 g soir
insuline prandiale = 50% de 40 U = 20 U
20 U / 180 g = 0.08 U pour 10 g de glucides
matin : 0.08 x 40 = 3.2 3 U, midi 6 U, soir 5 U
respecter dlai injection -repas selon la glycmie
repas-test pris si glycmie < 1.8 voire 1.4 g/l, sinon, insuline de correction, dduire
pour moiti

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objectif : glycmie 90 min = 1.40 - 1.60 g/l


si < 1.20 ou > 1.80, 1 3 U

Evaluation de la dose dinsuline prandiale :


Delta glycmique pr-post prandial :
o > 1 g/l : augmenter la dose de 3 U
o > 0.6 g/l : augmenter la dose de 2 U
Glycmie avant le repas suivant ou avant le coucher :
o < 0.8 g/l : diminuer la dose de 2 U
Hypoglycmie dans la demi-journe suivant ce repas : diminuer la dose de 3 U
Mthode du ratio Glucides / Insuline : ration quotidienne glucides / dose prandiale
insuline le plus souvent 1 U pour 10 15 g

Schma : modulation du dlai injection-repas


(P.-Y. BENHAMOU)

7.5. Dtermination de doses dinsuline de correction

1re mthode : 1 U dinsuline rapide fait baisser la glycmie de 0.4 g/l


o valide si hyperglycmie modre, de 1.4 2.2 g/l
o rduire de moiti si associe une dose prandiale
o rduire de moiti aprs effort ou au coucher
2e mthode : rgle des 1500 : 1 U dinsuline rapide fait baisser la glycmie de X
o X mg/dl = 1500 dose dinsuline totale

8. L insulinothrapie chez le diabtique de type 2

Deux composantes :
o insulinorsistance
o insulinopnie
Quatre catgories thrapeutiques :
o Metformine
o insulinoscrtagogues
o insuline retard
o analogues rapides

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Une bithrapie ciblant la glycmie postprandiale est plus efficace court terme (3 mois, 150
patients) (Bastyr EJ, Diabetes Care 23:12361241, 2000)

Histogramme : Etude de Bastyr


(P.-Y. BENHAMOU)

9. Conclusions

Les insulines maintenant disponibles permettent d approcher un profil insulinmique plus


physiologique, permettant la mise en place dune insulinothrapie fonctionnelle (le
traitement sadapte au mode de vie) et non plus conventionnelle (le patient sadapte au
traitement)

10. Perspectives

Insuline inhale (rapide)


Analogues retard de linsuline
Glucagon-like peptide-1
Glitazones et glinides

Capteurs et pompes
Greffes et thrapie cellulaire

Rfrences :
Linsulinothrapie fonctionnelle J.J.Grimm, Masson Ed., 1999
Ladaptation des doses dinsuline CD-Rom, Aventis, 2000

Liens :
http://www-sante.ujf-grenoble.fr/SANTE/Serveur-Diabeto/mellitis.html Mellitis,
Medipro, intranet CHU
http://www.aida.org

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