piel (barc).

2015;30(5):316323

PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA

www.elsevier.es/piel

Ciruga dermatologica

Ciruga de la un
a encarnada
Surgical treatment of ingrown toe nails

Mara Jose Aldunce Soto *, Manuel Sanchez-Regana, Jordi Serra LLobet,

Mara A ngeles Sola Casas y Montse Salleras Redonet
Hospital Universitari Sagrat Cor, Barcelona, Espana

Una encarnada aguda

Introduccion
La ciruga de la una encarnada es parte importante de la
ciruga dermatologica, ya que es una enfermedad muy comun,
sobre todo en adolescentes y adultos jovenes1. Existen
diferentes procedimientos quirurgicos descritos para tratar
la una encarnada y es necesario conocerlos para elegir la
tecnica mas adecuada. Principalmente se basan en 2 diferen-
tes enfoques: el estrechamiento de la lamina ungueal y la
extirpacion del tejido periungueal hipertrofico, ambos con
muy buenos resultados siempre que se realice en los casos
apropiados2.
Etiopatogenia de la un
a encarnada
Existen discrepancias en cuanto a la etiopatogenia de la una
encarnada. Algunos autores creen que el problema radica en la
propia lamina ungueal, y son los que prefieren llamar a esta
enfermedad una encarnada3. Otros autores se inclinan por el
termino onicocriptosis, ya que defienden que el tejido
hipertrofico de la pared lateral secundario a la inflamacion
es el que cubre a la lamina ungueal y la deja encriptada en
los tejidos blandos periungueales4. Sin entrar en estos debates,
existen diferentes causas por las cuales se produce una una
encarnada:
La una encarnada aguda se caracteriza por la perforacion
de la epidermis en el surco lateral. La causa es generalmente
una lamina ungueal ancha y marcadamente curva, en la
que sus bordes laterales han sido cortados de manera
oblicua dejando una pequena espcula que penetra en el
pliegue lateral y que finalmente perfora la epidermis
cuando la una crece. Esto causa una reaccion a cuerpo
extrano, con inflamacion, tejido de granulacion, coloniza-
cion bacteriana secundaria y eventualmente infeccion4. El
mecanismo principal de la una encarnada juvenil es que
los pacientes cortan de manera curvada las unas y,
potenciandose luego por la humedad en los zapatos,
favorece un ambiente propicio para encriptar la una
(fig. 1 A). Otros factores desencadenantes son zapatos
estrechos en punta, los calcetines apretados, la hiperhidro-
sis, la diabetes miellitus juvenil y otros muchos5.
Una en pinza
La una en pinza puede ser hereditaria o adquirida. La
adquirida puede ser debida a multiples causas, las mas
frecuentes son las alteraciones oseas de la falange subya-
cente. Esto ocurre porque la matriz esta firmemente
sujetada al hueso. El ensanchamiento de la articulacion
interfalangica distal, ya sea debido a osteoartritis,

* Autor para correspondencia.

Correo electronico: mjaldunce@gmail.com (M.J. Aldunce Soto).Ciruga dermatologica.
http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2014.11.012
0213-9251/# 2014 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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Figura 1 A. Un
a encarnada aguda. B. Un
a en pinza. C. Un
traumatismo o ciruga, lleva al estrechamiento y a la
elevacion de la parte distal de la lamina ungueal. Otras
causas de la una en pinza adquirida pueden ser: psoriasis,
tumores del aparato ungueal como exostosis o pseudoquis-
tes mixoides. Tambien se han visto unas en pinza debido a
causas menos frecuentes como las fstulas arteriovenosas en
los antebrazos o asociada a farmacos como los bloqueadores
beta6 (fig. 1 B).
Una encarnada cronica
La hipertrofia del tejido periungueal puede verse fisiologica-
mente en los ninos. En los adultos es secundaria a la
encarnacion cronica intensificada por el corte demasiado
corto de las unas en los bordes distales, sin inducir ninguna
reaccion aguda. Esta inflamacion cronica genera fibrosis y
engrosamiento del tejido periungueal en donde la una se
hunde y desaparece2 (fig. 1 C).
Clasificacion de la un
a encarnada
Clnicamente la una encarnada puede clasificarse en 3
estadios2:
Estadio 1: se caracteriza por eritema, leve edema y dolor a la
presion.
Estadio 2: los sntomas aumentan y se asocia infeccion local
y secrecion serosangunea o purulenta.
Estadio 3: en fases posteriores se anade tejido de granula-
cion, fibrosis e hipertrofia de la pared lateral.
Tratamiento quirurgico de la un
a encarnada
Tecnica anestesica
Es necesario conocer la anatoma de la inervacion de los
dedos para realizar una tecnica anestesica adecuada del
aparato ungueal. El bloqueo distal es la tecnica de eleccion para
la ciruga ungueal, ya que actua mas rapido que el bloqueo
proximal. Esta contraindicado cuando existe infeccion local y en
vasculopatas8. La lidocana al 2% es el anestesico de referencia, y
aunque la lidocana con epinefrina es seguro para la anestesia
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a encarnada cronica.
digital9,10, se prefiere su uso sin epinefrina ya que muchas de
las cirugas ungueales requieren el uso del torniquete para
un campo quirurgico completamente exangue, por lo que
ya no sera necesario anadir un vasoconstrictor7.
El punto de inyeccion es a 1 cm del punto de union del
borde proximal y lateral de la una. Se debe utilizar una aguja
fina de 30 G para dedos de las manos, 27 G para dedos de los
pies. La inyeccion del anestesico debe ser lenta, comen-
zando con una pequena papula dermica para minimizar
el dolor. El primer paso es la inyeccion vertical de 0,5 ml del
anestesico con la aguja en un angulo de 458 directo hacia
el hueso (fig. 2 A). Para asegurar la anestesia completa se
recomienda doblar la aguja a 1208 y reinsertarla en el sitio
de inyeccion anterior, dirigiendola por el pliegue lateral de
la una hasta el hiponiquio y depositando otros 0,5 ml
de anestesico (fig. 2 B). El mismo procedimiento se repite en
el lado opuesto.
Tecnicas quirurgicas
Existen diferentes aproximaciones quirurgicas y su indica-
cion dependera del tipo de una encarnada. Si estamos frente
a una una encarnada aguda, el procedimiento de eleccion
es la fenolizacion parcial de la matriz que esta indicada
para los estadios 2 y 32,11. Para la una en pinza hay 2 tipos
de ciruga: estrechamiento de la lamina ungueal con la
fenolizacion parcial de la matriz, o si se asocia a una
hiperostosis de la falange distal se puede realizar la ciruga
de Haneke6. Para la una encarnada cronica, donde el problema
radica en la hipertrofia de los tejidos periungueales, es
preferible utilizar las tecnicas de extirpacion del exceso
de tejido blando circundante. Para esto existen diferentes
tecnicas quirurgicas, como la ciruga de Howard-Dubois, la
ciruga de VandenBos, la super U y la ciruga de Noel.
Fenolizacion parcial de la matriz ungueal
Es considerada la tecnica quirurgica mas efectiva como
tratamiento definitivo en terminos de morbilidad y tasas
de exito11. La tecnica es facil de realizar, muy versatil y debe
ser conocida por todos los dermatologos. Esta indicada
sobre todo para casos de una encarnada aguda y para la
una en pinza.
Tecnica quirurgica2,7: tras realizar un bloqueo distal se pone
un torniquete en la base del dedo. Si existe tejido de granulacion
se debe realizar curetaje con una cureta de 3 mm (fig. 2 B), as
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Figura 2 Bloqueo distal. A. Inyeccion vertical. B. Inyeccion horizontal por el pliegue lateral hasta el hiponiquio.

se tendra una mejor vision de la lamina ungueal para evitar
un corte excesivo de esta. Se separa con una espatula la
lamina ungueal del borde lateral y proximal de la una y del
lecho ungueal, a continuacion se procede a la avulsion de una
banda lateral de la lamina ungueal de unos 3 a 5 mm desde
el borde lateral de la un a.. Hay que asegurarse de que se ha
retirado todo el cuerno proximal de la lamina ungueal (fig. 2 C).
A continuacion hay que retirar con una cureta el remanente
de tejido de granulacion que podra quedar al retirar la lamina
ungueal. No se debe realizar curetaje de la matriz ungueal que
podra causar una periostitis. Es importante saber que no debe
quedar ningun resto de sangre en el area quirurgica, porque
si no el fenol coagulara las protenas sanguneas y no el epitelio
de la matriz. Despues se aplica la solucion de fenol al 88%
con un hisopo de algodon, protegiendo los tejidos blandos
circundantes con una pomada grasosa. Otra manera de
aplicarlo es empapar con fenol la misma espatula, retirar el
exceso y aplicar directamente en el surco8 (fig. 2 D). Empujar el
aplicador desde el surco lateral hasta el fondo y por debajo del
pliegue proximal, frotando vigorosamente por la matriz. El
tiempo de aplicacion para el fenol debe ser de 2-3 min. No es
necesario neutralizar el cauterizante, ya que se inactiva
inmediatamente con el contacto con la sangre al soltar el
torniquete.
Cuidados post-operatorios2:
Aplicar pomada antiseptica en la herida quirurgica y cubrirla
con una gasa no adherente y un vendaje compresivo.
Recomendar la elevacion del pie durante un da.

Figura 3 Fenolizacion parcial de la matriz. A. Un

a encarnada aguda. B. Curetaje del tejido de granulacion. C. Avulsion de la
banda lateral de la lamina ungueal. D. Aplicacion del fenol con la espatula. E. Se deja actuar el fenol 2-3 min, luego soltar el
torniquete para neutralizar su accion.
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El vendaje se retira al segundo da. Se limpia la herida con
agua oxigenada, se vuelve a aplicar una pomada anti-
septica y se tapa con un aposito simple. Las curas deben ser
2 veces al da hasta que el exudado desaparezca.
Indicar al paciente que el exudado no es signo de infeccion.
Aparece aproximadamente al tercer da y puede persistir
hasta 6 semanas despues de la ciruga.
No es necesario tratamiento antibiotico previo ni posterior
a la ciruga12,13.
parcial de la matriz (fig. 4 A y B). Luego se realiza una avulsion
de los 2/3 distales de la lamina ungueal para dejar expuesto el
lecho ungueal (fig. 4 C). Se realiza una incision longitudinal
media desde la lunula al hiponiquio y otra incision transversal,
perpendicular a la primera a 5 mm del hiponiquio formando
una T inversa (fig. 4 D). Se diseca hasta la falange, formando 2
colgajos que permiten tener acceso al osteofito subyacente (fig.
4 E). Se remueve generosamente dejando la falange distal
plana6 (fig. 4 F).

Variaciones de la tecnica: se han utilizado otros tipos de Ciruga de Howard-Dubois

cauterizantes como el hidroxido de sodio (10%) con un tiempo
de aplicacion de 1 min, mostrando tasas de exito similares
a las del fenol14. El acido tricloracetico (100%) tambien ha
sido utilizado como cauterizante. El tiempo de aplicacion
es de 1 min. Las tasas de exito tambien han sido similares a
las del fenol con una curacion muy rapida en 2 semanas15,16
(fig. 3).
Ciruga de Haneke
Esta tecnica quirurgica esta indicada en pacientes con una en
pinza que presentan una hiperostosis de la falange distal. En
todos los pacientes con una en pinza se debera realizar una
radiografa buscando este defecto. Es una tecnica que implica
una mayor dificultad y requiere un ambiente aseptico
riguroso. Consiste en realizar una avulsion de las bandas
laterales de la lamina ungueal con una cauterizacion qumica
de los cuernos laterales de la matriz, como una fenolizacion
Es una tecnica con poca dificultad y muy util. Esta indicada
para cuando existe una hipertrofia moderada de los tejidos
periungueales (figs. 5 y 6 A y B). Se realiza una incision en boca
de pez que va paralela 5 mm por debajo de el borde distal y
lateral de la una, y otra segunda incision 3-5 mm por debajo
de la primera. Ambas incisiones se realizan en profundidad
hasta la falange distal (fig. 5 B y 6 C). Se remueve la media luna
de tejido blando sobrante suturando el defecto, con lo que
se logra la descompresion inmediata de la lamina ungueal
(fig. 5 C y 6 D-F). Se debe tener en cuenta que la sutura no
debe quedar con mucha tension, ya que podra producir
necrosis de los margenes quirurgicos2,17.
Ciruga de Noel
Es una ciruga cuya tecnica implica un poco mas de dificultad.
Se realiza una incision en cuna del tejido hipertrofico,
adyacente al borde lateral de la una, llegando en profundidad

a en pinza. B. Realizar la tecnica de fenolizacion parcial de la matriz con avulsion de

Figura 4 Ciruga de Haneke. A. Un
ambas bandas laterales de la lamina ungueal. C. Avulsion de los 2/3 distales de la lamina ungueal con lo que se deja
expuesto el lecho ungueal. D. Incision longuitudinal y transversal formando una T inversa. E. Diseccion hasta la falange
para formar 2 colgajos que dejan expuesto el osteofito, que se elimina para dejar la falange distal plana. F. Se suturan los
colgajos con sutura reabsorbible 6-0.
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Figura 5 Dibujo de la ciruga de Dubois. A. Hipertrofia moderada de los tejidos periungueales. B. Incision en boca de pez. C.
Sutura y descompresion inmediata.

hasta el tercio inferior de la cara lateral del dedo (figs. 7A y B; 8
A y B) El defecto se cierra por primera intencion con sutura 4-0
(figs. 7C y 8C). En esta ciruga no se compromete la matriz ni la
lamina ungueal. Es un procedimiento con un muy buen
resultado cosmetico y muy efectivo18.
Ciruga de VandenBos
Esta tecnica es de sencilla ejecucion y esta indicada para la
hipertrofia severa de las paredes laterales (fig. 9 A). Se realiza
una extirpacion amplia de todo el tejido hipertrofico
circundante, preservando la lamina ungueal y la matriz7.
Se hace una incision desde la parte media del borde proximal
de la una, avanzando 1 cm hacia proximal y pasando a 5 mm
del angulo formado por los bordes proximal y lateral de la
una. Una segunda incision que comienza del borde lateral de
la primera y avanza hasta alcanzar el tercio inferior de la
pared lateral del dedo, y que sube para terminar en la mitad
de la punta del dedo. La exeresis debe ser amplia, llegando

Figura 6 Ciruga de Dubois. A. Hipertrofia moderada de los tejidos periungueales. B. Vision lateral de la hipertrofia
moderada de los tejidos periungueales. C. Incision en boca de pez. D-F. Sutura y descompresion inmediata.
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Figura 7 Dibujo de la ciruga de Noel. A. Hipertrofia de los tejidos blandos periungueales. B. Incision en cun
a adyacente al
borde lateral de la un
a. C. Sutura del defecto.

Figura 8 Ciruga de Noel. A. Hipertrofia de los tejidos blandos periungueales. B. Incision en cun
a adyacente al borde lateral
de la un
a. C. Sutura del defecto.

Figura 9 Dibujo de la ciruga de VandenBos. A. Hipertrofia severa de las paredes laterales periungueales. B. La lnea
punteada marca el recorrido de la incision desde la parte media del borde proximal de la un a, avanzando 1 cm hacia
proximal, pasando a 5 mm del angulo formado por los bordes proximal y lateral de la un a. C. Vista lateral de este recorrido,
mostrando que la incision debe llegar hasta el tercio inferior de la pared lateral del dedo. D. Defecto que cerrara por segunda
intencion.
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Figura 10 Dibujo de la ciruga de la su
per U. A. Hipertrofia
del tejido periungueal. B. Incision en U que abarca los
bordes periungueales laterales y distal. Hemostasia con
una sutura continua en el borde inferior del defecto.
hasta la falange distal, dejando un defecto de 1,5 a 3 cm
(fig. 9 B-D). Se repite el mismo procedimiento en el lado
contralateral. Finalmente de cauteriza el defecto mediante
electrocoagulacion o con nitrato de plata para evitar el
sangrado postoperatorio. El cierre es por segunda intencion
en 4 a 6 semanas2,7. Es un procedimiento que a pesar del gran
defecto remanente es poco doloroso, casi no existe riesgo de
distrofia, no presenta recidivas y el resultado cosmetico es
excelente19.
Super U
Es similar a la ciruga de VandenBos, pero se remueve
generosamente todo el tejido periungueal sobrante en forma
de U, incluyendo la pared distal. La unica diferencia es que no
incluye el pliegue proximal y la hemostasia se realiza
mediante una sutura continua alrededor de la herida. El cierre
es por segunda intencion (fig. 10 A y B)2,7.
Conclusiones
Para la ciruga de la una encarnada se han propuesto
numerosas tecnicas. Existen 2 enfoques principales, uno
se orienta hacia la ciruga de la lamina ungueal y el otro a
la descompresion de la lamina ungueal mediante la extirpa-
cion del tejido periungueal hipertrofico. La eleccion de la
tecnica dependera del tipo de una encarnada y del dominio de
las diferentes tecnicas por parte del cirujano. El dermatologo
debera estar familiarizado con estas tecnicas, ya que la
una encarnada es un problema frecuente en nuestra practica
diaria. La mayora de estas tecnicas no son difciles de
realizar y son una solucion efectiva, con un buen resultado
cosmetico y en general con una baja tasa de recidiva.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conflicto de intereses.
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Puntos clave
1. Existen 2 enfoques principales para el tratamiento
quirurgico de la una encarnada, uno se orienta hacia
la ciruga de la lamina ungueal y el otro a la descom-
presion de la lamina ungueal mediante la extirpacion
del tejido periungueal hipertrofico.
2. La eleccion de la tecnica dependera del tipo de una
encarnada y de la experiencia del cirujano.
3. La fenolizacion parcial de la matriz es la tecnica
quirurgica mas facil y versatil, que puede ayudar en
casi todas las instancias de la una encarnada lateral.
4. Cuando existe hipertrofia de los tejidos blandos cir-
cundantes, la extirpacion del tejido blando periun-
gueal con cierre por segunda intencion es la tecnica
mas efectiva y facil de ejecutar, con muy buenos
resultados.
5. La extirpacion de los tejidos blandos periungueales se
puede realizar mediante la ciruga de VandenBos, la
ciruga de la super U, La ciruga de Noel o la ciruga de
Dubois.
b i b l i o g r a f i a
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