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A

FUNASA
Fundao Nacional de Sade - FUNASA, uma instituio que tem como misso a
promoo e proteo sade, mediante aes integradas de educao, preveno e
controle de doenas e outros agravos, bem como o atendimento integral sade dos
IMUNIZAES
povos indgenas, visando a melhoria da qualidade de vida da populao.
O sistema descentralizado de Vigilncia Epidemiolgica permite que o Governo Federal, os
estados e os municpios trabalhem de forma integrada. Em parceria com rgos e entidades
pblicas e privadas, esse sistema visa o desenvolver e a fortalecer a capacidade de atuao da
FUNASA nas reas de Inteligncia Epidemiolgica e nas aes tpicas da esfera federal.
Uma das atividades desse sistema consolidar a Rede de Laboratrios de Sade Pblica,
integrando-o aos Sistemas de Vigilncia Epidemiolgica e Ambiental.
O objetivo antever e agir para promover sade, prevenir doenas e assegurar qualidade de
vida aos brasileiros.
A FUNASA tem ainda o papel de coordenadora e normatizadora do processo de
descentralizao das aes de preveno e controle das endemias que est sendo
implementado de forma sustentvel, com definio clara do papel de cada instncia de
governo.
Recomendaes
Dessa forma as secretarias de sade e municpios passam a ser responsveis pela preveno e
combate s enfermidades, desenvolvendo infra-estrutura que vem permitindo o
aperfeioamento do Sistema Nacional de Vigilncia Epidemiolgica no pas.
para vacinao
em pessoas
infectadas pelo HIV

www.funasa.gov.br
Presidente da Repblica
Fernando Henrique Cardoso
Ministro da Sade
Barjas Negri
Presidente da Fundao Nacional de Sade
Mauro Ricardo Machado Costa
Diretor-Executivo
George Hermann Rodolfo Tormin
Diretor do Centro Nacional de Epidemiologia
Jarbas Barbosa da Silva Jnior
Diretor do Departamento de Engenharia de Sade Pblica
Sadi Coutinho Filho
Diretor do Departamento de Sade Indgena
Ubiratan Pedrosa Moreira
Diretor do Departamento de Administrao
Celso Tadeu de Azevedo Silveira
Diretor do Departamento de Planejamento e Desenvolvimento
Institucional
Antnio Leopoldo Frota Magalhes
Recomendaes para vacinao em
pessoas infectadas pelo HIV

Braslia, novembro de 2002


2002. Ministrio da Sade. Fundao Nacional de Sade.

permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a


fonte.

Editor:
Assessoria de Comunicao e Educao em Sade/Ascom/Pre/FUNASA
Ncleo de Editorao e Mdia de Rede
Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 Andar Sala 517
CEP: 70.070-040 Braslia/DF

Distribuio e Informao:
Centro Nacional de Epidemiologia. Fundao Nacional de Sade/MS
SAS - Setor de Autarquias Sul, Quadra 4, Bl. N, 5 Andar - sala 510
Telefone: (61) 226.7738/314.6528 - Fax: (61) 322.1548
CEP: 70.070-040 Braslia/DF

Tiragem: exemplares.
Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Brasil. Fundao Nacional de Sade.

Recomendaes para vacinao em pessoas infectadas pelo


HIV. Braslia: Ministrio da Sade, Fundao Nacional de Sade,
2002.

18 p.

1.Vacinao normas. 2. HIV. I. Ttulo.


Introduo

Os estudos sobre a segurana e eficcia das vacinaes em pessoas HIV-


positivas existentes atualmente no permitem ainda estabelecer condutas livres
de controvrsias. As recomendaes a seguir buscam um consenso provisrio e
que dever ser modificado medida que informaes mais consistentes estejam
disponveis.
Se, por um lado, as pessoas infectadas pelo HIV precisam ter proteo
especial contra as doenas evitveis por vacinas, por outro lado as incgnitas
so muitas sobre a eficcia e segurana das vacinaes nesses casos.
tambm claro que, frente infeco pelo HIV, h uma grande
heterogeneidade de situaes, desde imunocompetncia no incio da infeco
at grave imunodeficincia com a progresso da doena.
As crianas HIV-positivas sem alteraes imunolgicas e sem sinais e
sintomas clnicos indicativos de imunodeficincia podem receber todas as
vacinas do calendrio. medida que avana a idade, aumenta o risco terico
ou real na aplicao de vacinas vivas, bem como tambm aumenta a
possibilidade de resposta imunolgica insuficiente ou inadequada. Isto significa
que quanto mais cedo se imunizar os HIV-positivos melhor, evitando perder
oportunidades de vacinao.
No se deve dar vacinas vivas a pacientes com imunodeficincia clnica
ou laboratorial grave.
Sempre que possvel, deve-se adiar a administrao de vacinas em
pacientes sintomticos ou com imunodeficincia laboratorial grave, at que
um grau satisfatrio de reconstruo imune seja obtido com o uso de terapia
anti-retroviral combinada, no intuito de melhorar o grau de resposta vacinal e
reduzir o risco de complicaes ps-vacinais.
Uma questo relevante e freqentemente menosprezada a vacinao
das pessoas que convivem com a pessoa infectada pelo HIV, principalmente
contra influenza e varicela (v. Manual dos Centros de Referncia de
Imunobiolgicos Especiais Manual dos CRIEs). O mesmo se aplica aos
profissionais de sade e outros profissionais que cuidam de pessoas infectadas
pelo HIV.
H algumas diferenas entre as recomendaes desse documento e as
do Manual dos CRIEs (v. quadro 1), bem como outros documentos do Ministrio
da Sade. A razo para as mesmas reside no fato de que so textos redigidos
em tempos diferentes, o atual representa um aprofundamento da discusso e
assimila novas aquisies no campo da imunologia, como a vacina pneumoccica
conjugada.
Sumrio

1. Quadro 1 Diferenas entre as recomendaes do


documento atual e as do Manual dos Centros de
Referncia de Imunobiolgicos Especiais ............................. 7
2. Vacinaes de rotina na criana HIV+ sem evidncias
clnicas e/ou laboratoriais de imunodeficincia ................... 8
3. Quadro 2 Categoria imunolgica da classificao da
infeco pelo HIV na criana ............................................. 11
4. Quadro 3 Classificao da infeco pelo HIV
na criana ......................................................................... 11
5. Vacinaes em adolescentes e adultos HIV+
Quadro 4 Recomendaes para imunizao de
adolescentes e adultos HIV+ com vacinas vivas ................ 12
6. Quadro 5 Parmetros imunolgicos para tomada de
deciso em imunizaes com vacinas vivas e pessoas com
mais de 13 anos e adultos HIV+ ....................................... 13
7. Quadro 6a Recomendaes para vacinao contra febre
amarela em crianas ........................................................ 13
8. Quadro 6b Recomendaes para vacinao contra febre
amarela em adultos e crianas com 13 anos ou mais ....... 14
9. Quadro 7 Recomendaes para imunizao de
adolescentes e adultos HIV+ com vacinas no-vivas ......... 16
10. Referncias bibliogrficas ................................................. 17
Quadro 1 - Diferenas entre as recomendaes do documento atual e as do Manual
dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais.

Vacina Manual dos CRIEs Documento atual

Pneumoccica conjugada (VP7). Inclui. Inclui.

Hepatite B, em adolescentes e Esquema 0, 1, 2, 6-12 meses,


adultos HIV+, sem evidncia Esquema 0, 1, 6 m, com as com o dobro da dose
clnica ou laboratorial de doses habituais. recomendada na rotina para a
imunodeficincia. idade.

Hepatite B, em recm-nascidos Aplicar 4. dose de vacina HB,


e crianas, sem evidncia Esquema 0, 1, 6 m, com as 6-12 m aps a 3. dose, se a
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clnica ou laboratorial de doses habituais da rotina. criana estiver infectada pelo


imunodeficincia. HIV.

Varicela. 1. Prev apenas uma dose Recomenda duas doses em


em crianas. crianas.
2. Prev a vacinao de Recomenda avaliar risco x
adolescentes e adultos benefcio da vacinao em
suscetveis. adolescentes e adultos
suscetveis.

Quanto ao Manual de Normas de Vacinao, a nica diferena relevante em relao ao BCG, deixando-se de
indicar a revacinao de rotina em HIV- positivos.
Vacinaes de rotina na criana HIV+ sem evidncias
clnicas e/ou laboratoriais de imunodeficincia
(v. quadros 2 e 3)
Idade (meses) Vacina (n. da dose)
0 (RN) HepB (1), BCG ID
1 HepB (2)
2 DTP/Hib (1), VOP (1), VP7 (1)
4 DTP/Hib (2), VOP (2), VP7 (2)
6 DTP/Hib (3), VOP (3), HepB (3), VP7 (3)
12 Varicela (1) e TV (sarampo-caxumba-rubola)
15 Varicela (2), DTP/Hib (4), VOP (4), VP7 (4)
24 23PS (1)
48 TV (sarampo-caxumba-rubola)
60 23PS (2)

Vacina contra influenza: aplicar anualmente, a partir dos seis meses de


idade, de acordo com as recomendaes do Ministrio da Sade.

Observaes
1. Esse calendrio deve ser adaptado s circunstncias operacionais
ou epidemiolgicas, sempre que necessrio, como por exemplo na
vacinao contra influenza.
2. Esse calendrio se aplica em sua totalidade somente s crianas
comprovadamente infectadas pelo HIV.
3. BCG ID. Deve-se administrar ao nascer ou o mais precocemente
possvel aps o nascimento. Para as crianas que chegam aos servios
ainda no vacinadas, a vacina s deve ser indicada em crianas
assintomticas e sem imunodepresso. No se indica a revacinao
de rotina.
4. Vacina contra hepatite B. Iniciar ao nascimento, preferencialmente
nas primeiras 12 horas de vida. Se a me for HBsAg positiva, aplicar
simultaneamente, em outro local, IGHAHB. Se for verificado que a
criana infectou-se pelo HIV, aplicar 4. dose 6-12 meses aps a 3,
mesmo que a me no seja HBsAg positiva. Crianas com evidncia

FUNASA - novembro/2002 - pg. 8


clnica ou laboratorial de imunodeficincia: utilizar o esquema 0, 1,
2, 6-12 meses, com o dobro da dose recomendada na rotina.
5. Vacina contra poliomielite. As doses da srie primria (3 doses no
1. ano de vida e 4. dose aos 15 meses) podem ser feitas com a
vacina oral (VOP). Em crianas maiores ou naquelas que
apresentarem sinais de imunodeficincia deve-se usar a vacina
inativada (VIP), completando-se quatro doses (Manual dos CRIEs,
p. 58). Pode-se tambm utilizar, alternativamente, a vacina inativada
para todas as doses. Esse ltimo esquema (vacina inativada) o
recomendado se a criana a ser vacinada convive com pessoa
imunodeficiente. O esquema da VIP de duas doses com intervalos
de dois meses, iniciando aos dois meses de idade, com reforo aos
15 meses e entre quatro e cinco anos. No Brasil, no se indica
rotineiramente vacina oral ou inativada contra poliomielite aps os
cinco anos de idade.
6. DTP/Hib. Vacina combinada contra coqueluche, difteria, ttano e
Haemophilus influenzae b.
7. Vacina contra varicela. Deve ser aplicada em crianas nas categorias
N1 e A1 (v. quadro 3). O intervalo recomendado entre as doses de
trs meses e no mnimo de quatro semanas.
8. Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib). Em maiores
de 12 meses e com menos de 18 anos, nunca vacinados, aplicar
duas doses, com intervalo de 2 meses.
9. Vacina contra influenza. Deve ser aplicada a partir dos seis meses de
idade e repetida em dose nica anual, levando em conta a
sazonalidade da infeco. At 36 meses, meia dose (0,25 mL). Aps
esta idade, 0,5mL. As crianas com menos de nove anos, ao
receberem a vacina pela primeira vez, requerem duas doses com
intervalo de quatro a seis semanas. Seguir orientao anual de uso
do Ministrio da Sade/Organizao Mundial de Sade.
10. Vacina contra o pneumococo. As crianas de 12 a 23 meses no-
vacinadas ou com esquema vacinal incompleto no primeiro ano de
vida devero receber duas doses da vacina conjugada 7-valente

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(VP7), com oito semanas de intervalo. Crianas entre dois e 10 anos
de idade devero receber duas doses de vacina polissacardica
(23PS), com intervalo de trs anos, mesmo que tenham feito
anteriormente a VP7. Para pessoas com mais de 10 anos, duas doses
de vacina 23PS, a segunda cinco anos ou mais aps a primeira. No
se deve aplicar mais de duas doses de vacina 23PS.
11. Vacina trplice viral (sarampo, caxumba e rubola). No deve ser
aplicada em crianas com imunodepresso grave (categoria
imunolgica 3). Se j fez duas doses, por campanhas de follow-
up ou bloqueios, no h necessidade de dose adicional. Ver quadros
2 e 3.
12. Vacina contra febre amarela. Eficcia e segurana para os pacientes
portadores do HIV no estabelecidas. Pode ser recomendada
levando-se em considerao a condio imunolgica do paciente
(v. quadros 2, 3 e 6a) e a situao epidemiolgica local.
13. Vacinar contra hepatite A. Os pacientes que tenham hepatopatia
crnica e sejam sucetveis hepatite A (0, 6 meses).

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Quadro 2 - Categoria imunolgica da classificao da infeco pelo HIV na criana
(menores de 13 anos)
Contagem de LT CD4+ em clulas/mm 3
Alterao imunolgica Idade
<12 meses 1 a 5 anos 6 a 12 anos
Ausente (1) 1.500 (25%) 1.000 (25%) 500 (25%)

Moderada (2) 750-1.499 (15-24%) 500-999 (15-24%) 200-499 (15-24%)

Grave (3) <750 (<15%) <500 (<15%) <200 (<15%)


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Quadro 3 Classificao da infeco pelo HIV na criana (menores de 13 anos)

N=Ausncia de A=Sinais e/ou B=Sinais e/ou C=Sinais e/ou


Alterao
sinais e/ou sintomas clnicos sintomas clnicos sintomas clnicos
imunolgica
sintomas clnicos leves moderados graves
Ausente (1) N1 A1 B1 C1
Moderada (2) N2 A2 B2 C2
Grave (3) N3 A3 B3 C3
Vacinaes em adolescentes e adultos HIV+
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Quadro 4 Recomendaes para imunizao de adolescentes e adultos HIV+ com


vacinas vivas
Vacina Conduta
Sarampo, Caxumba ou
No deve ser aplicada em pacientes com imunodepresso grave
Rubola, monovalentes,
(categoria imunolgica 3).Ver quadro 5.
dupla viral ou trplice viral
No h dados que respaldem o seu uso de rotina em adolescentes ou
adultos HIV+ e suscetveis varicela. Alguns especialistas
recomendam o seu uso em adolescentes, desde que estejam sem
Varicela
sinais de imunodeficincia e com >350 CD4/mm 3 (>20%). O seu uso
em adultos pode ser considerado, mas depende de avaliao de
forma individualizada do risco/benefcio de seu uso.
Eficcia e segurana em HIV+ no estabelecidas. Pode ser
recomendada levando-se em considerao a condio imunolgica do
Febre amarela
paciente (contagem de linfcitos T CD4+) e a situao epidemiolgica
local (v. quadros 5 e 6b).
Adolescentes e adultos HIV+ assintomticos com indicao de BCG
fora do calendrio vacinal ou por contato com hansenase devem ser
BCG avaliados do ponto de vista imunolgico para a tomada de deciso (v.
quadro 5). Pacientes sintomticos ou assintomticos com contagem de
LT CD4+ abaixo de 200/ mm 3 no devem ser vacinados.
Quadro 5 Parmetros imunolgicos para tomada de deciso em imunizaes
com vacinas vivas em pessoas com mais de 13 anos e adultos HIV+.

Contagem de LT CD4+ em
Recomendao
clulas/mm3

> 350 (20%) Indicar uso.

Avaliar parmetros clnicos e risco


200 - 350 (15 a 19%)
epidemiolgico para a tomada de deciso.

< 200/ mm 3 (<15%) No vacinar.


FUNASA - novembro/2002 - pg. 13

Quadro 6a - Recomendaes para vacinao contra febre amarela em crianas


com menos de 13 anos de idade infectadas pelo HIV, de acordo com o nmero de
linfcitos T CD4+ (1) e Regies de risco (2).

Alterao imunolgica Risco da Regio


(v. quadro 2) Alto risco Mdio risco Baixo risco
Ausente Indicar vacinao Oferecer vacinao (3) No vacinar
Moderada Oferecer vacinao (3) No vacinar No vacinar
Grave No vacinar No vacinar No vacinar
Quadro 6b Recomendaes para vacinao contra febre amarela em adultos e
FUNASA - novembro/2002 - pg. 14

crianas com 13 anos ou mais de idade infectados pelo HIV, de acordo com o
nmero de linfcitos T CD4+ (1) e regies de risco (2).

Contagem de LT CD4+ em Risco da regio


clulas/mm3 Alto risco Mdio risco Baixo risco
350 ou 20% Indicar vacinao Oferecer vacinao (3) No vacinar

200-350 ou de 15% a 24% Oferecer vacinao (3) No vacinar No vacinar

<200 ou <15% No vacinar No vacinar No vacinar


Observaes aos quadros 6a e 6b:
1. Em relao contagem de clulas T CD4+: a) levar em considera-
o os dois ltimos exames, de preferncia os realizados no ltimo
ano, sendo o ltimo exame realizado no mximo h trs meses, e
que o paciente no tenha atualmente manifestao clnica de imu-
nodeficincia, com ou sem uso de terapia anti- retroviral; b) valori-
zar preferencialmente o percentual de linfcitos T CD4+, pois o
nmero absoluto passvel de maiores variaes; c) para os paci-
entes com 13 anos ou mais de idade com linfcitos T CD4+ <200
clulas/mm3 que desejarem ou necessitarem viajar para regies de
alto risco, aconselh-los ou aos seus responsveis a no viajar; caso
no seja possvel convenc-los, orient-los sobre os riscos e mto-
dos alternativos para diminuir os riscos de exposio ao mosquito;
a mesma orientao deve ser dada aos responsveis no caso de cri-
anas com alterao imunolgica grave (v. quadro 2); d) cumpre
lembrar que alm do risco de evento adverso grave, em pacientes
imunossuprimidos a resposta vacina poder no ser satisfatria.
2. Em relao ao risco de infeco pelo vrus amarlico: a) esta definio
dinmica e depende no s da disseminao de vetores infectados,
mas tambm da cobertura vacinal alcanada; b) so consideradas
reas de alto risco as regies onde j foram confirmados casos
autctones de febre amarela silvestre.
3. Quando a opo for Oferecer: o mdico responsvel pela deciso
dever explicar ao paciente o risco/benefcio levando em conta a
no-resposta vacina, possibilidade de eventos adversos e o risco
epidemiolgico local da infeco pelo vrus da febre amarela.

Toda pessoa infectada pelo HIV e vacinada contra febre amarela dever
ser acompanhada, preferencialmente em centros de referncia, adotando-se
protocolo especfico.

FUNASA - novembro/2002 - pg. 15


Quadro 7 Recomendaes para imunizao de adolescentes e adultos HIV+ com
FUNASA - novembro/2002 - pg. 16

vacinas no-vivas.

Vacinas Conduta
Revacinar de 10 em 10 anos. Vacinao da gestante:
Difteria e ttano (dupla tipo adulto) Seguir orientao do Manual de Normas de Vacinao do
Ministrio da Sade.
Vacinar os menores de 18 anos, duas doses com intervalo
H. influenzae b
de dois meses (0, 2 meses).
Vacinar os que tenham hepatopatia crnica e sejam
Hepatite A
suscetveis hepatite A (0, 6 meses).
Utilizar o esquema 0, 1, 2, 6-12 meses, com o dobro da
Hepatite B
dose recomendada na rotina para a idade.
Influenza Vacinar (anual).

A vacinao contra o pneumococo em adultos HIV+


Pneumococo 23PS controversa, mas a maioria dos especialistas recomenda
uma dose, repetida uma s vez, cinco anos depois.

Vacinar conforme esquema do PNI. Usar vacina de cultivo


Raiva
celular em pacientes imunodeprimidos.
Referncias bibliogrficas

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News, 2000 Jul; 17(1). Traduzido e publicado nos Correios da SBP, Ano 7,
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pneumococcal infections, including the use of pneumococcal conjugate and
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4- American Academy of Pediatrics. Committee on Infectious Diseases. Technical


Report: prevention of pneumococcal infections, including the use of pneumococcal
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the U.S. Public Health Service and the Infectious Diseases Society of America.
MMWR 2002;51(RR-8):40-3.

7- Centers for Disease Control and Prevention. General recommendations on


immunization: recommendations of the Advisory Committee on Immunization
Practices and the American Academy of Family Physicians. MMWR 2002;51(RR-
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9- Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of hepatitis A through


active or passive immunization: recommendations of the Advisory Committee
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FUNASA - novembro/2002 - pg. 17


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recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
MMWR 1999;48(RR-6):3.

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the United States: updated recommendations of the Advisory Committee on
Immunization Practices (ACIP). MMWR 2000;49(RR-5):1-22.

12- Centers for Disease Control and Prevention. Prevention and control of influenza:
recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP).
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13- Laufer M, Scott GB. Medical management of HIV disease in children. Pediatric
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15- Fundao Nacional de Sade. Manual de normas de vacinao. Braslia:


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FUNASA - novembro/2002 - pg. 18


Equipe tcnica
Coordenao Geral do Programa Nacional de Imunizaes/Cenepi/
FUNASA/MS
Comit Tcnico Assessor em Imunizaes/CGPNI/Cenepi/FUNASA/MS
Coordenao Nacional de DST e Aids do Ministrio da Sade
Departamento de Infectologia da Sociedade Brasileira de Pediatria
Comit de Infectologia da Sociedade de Pediatria do Rio de Janeiro

Diagramao, Normalizao Bibliogrfica, Reviso


Ortogrfica e Capa
Ascom/PRE/FUNASA