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Lsions ligamentaires de la MP du pouce

Docteur Carms
Centre de la Main
Clinique des Eaux Claires
Guadeloupe

DIU mains - Paris - Mai 2017


On peut rencontrer six lsions:

Lsion du ligt collatral mdial (LCM): lsion de Stener ?


Lsion du ligt collatral latral (LCL): bnigne ou grave ?
Lsion dorsale de la capsule: Diagnostic et traitement ?
Lsion de la plaque palmaire: Chirurgical ?
Luxation post de la MP: Comment la rduire ?
Chirurgical ?
Luxation ant de la MP: Rare, 17 cas en 2011
Anatomie ligamentaire de la MP du pouce

M1 1: Fx principal du LLI
4: Ligament ssamodo-phalangien
2: Fx accessoire du LLI
P1 3: Ligament mtacarpo-ssamodien
5: Ssamode

Le ligament collatral possde 2 Fx:


- Le Fx principal sinsre sur la partie proximate de P1
- Le Fx accessoire sinsre sur la PP et le ssamode

Le ligament collatral mdial est plus court et plus pais


que le ligament collatral latral

La PP est divise en 3 parties:


La plus fine: le ligt mtacarpo-ssamodien, celui qui se rompt le plus souvent
La plus paisse: le ligt ssamodo-phalangien
et les 2 ssamodes entre les deux
Les deux Faisceaux du ligament collatral

Le fx accessoire est tendu en extension, alors que le fx principal est flchi


Le testing clinique doit thoriquement se faire la fois en flexion et en extension, mais
cela a en ralit peu de consquence pratique
Anatomie ligamentaire de la MP du pouce:
Les 2 Faisceaux du ligt collatral

Les 2 ssamodes (Ulnaire et Radial) sont


profondment insrs dans la PP, ils sont
dorsaux au tendon FPL

Muscles thnariens insrs sur les


ssamodes: Adductor pollicis (Ulnaire) ,
et FPB (Radial)
1: Fx principal du LLI
2: Fx accessoire du LLI
3: Ligament mtacarpo-ssamodien
4: Ligament ssamodo-phalangien
5: Ssamode

Les muscles thnariens, les ssamodes et les ligaments ssamodo-


phalangiens forment une sangle antrieure active, alors que le ligament
mtacarpo-ssamodien forme une sangle passive
Expansion dorsale de
ladducteur du pouce

Du ct mdial

Le ligament collatral mdial est


recouvert par une expansion
dorsale de ladducteur du pouce
dont linsertion principale se fait sur
le ssamode ulnaire

Un peu comme la dossire des interosseux au


niveau des doigts longs

Ligament collatral mdial


Du ct latral
Le FPB sinsre sur le ssamode radial
Larticulation est recouverte par les
insertions des muscles thnariens suivants:
APB (1), FPB (2) dont linsertion se confond
avec celle de lEPB (5) et forme une
dossire qui recouvre le ligament
collatral latral (4) et la PP (8) LCL EPB
Dossire APB APB
Opp

FPB

FPB
Du ct dorsal
EPL et EPB sont stabiliss par les bandelettes
sagittales
Les fibres de lEPB se confondent avec celles de
la dossire dans 70% des cas et ne sinsrent alors
pas sur P1
Ne sont donc pas lses dans les entorses de la
MP du pouce
Exercice danatomie

1-Adducteur du pouce
2- Aponvrose de ladducteur
8- LCM Fx pal
9- LCM Fx accessoire
12- FPL
Connaissances biomcaniques
Les forces transmises la MP sont 10
fois celles de la pulpe

Grande variation de la mobilit de la


MP selon les individus avec une
distribution bimodale (Etudes sur 750
cas)

La laxit de la MP dans le plan frontal


est autour de 6 en extension, de 12en
lgre flexion (15) et de 1 en flexion
complte Hirsch D. J Biomechancis 1974; 7: 343-346
Palmer AK. JHS 1978,3:542-546

Normalement en grande flexion pas de laxit


Laxit frontale trs limite, la MP est une articulation stable
Donnes exprimentales
La flexion de la MP est en moyenne de 77 (40_126)

Lhyperxextension de 35 (0-72)

Arc de mobilit de 110 (55-176)

Il existe une corrlation entre la forme de la tte du


mtacarpien et larc de mobilit, les ttes rondes offrent
une mobilit suprieure (106) aux ttes plus plates (77)

Yoshida R. J Hand Surg 2003;28A:753757.


Consquences cliniques

Un patient dont la mobilit de la MP est limite


(en labsence de tte plate ou de capsule
paisse) est plus susceptible de prsenter une
lsion de sa MP lors dun traumatisme

Un pouce raide ne peut tre contrl, donc plus


vulnrable

Shaw SJ. J Hand Surg 1992; 17B: 164-166


Lsion du ligament collatral mdial:
la plus frquente dans les mcanismes dentorse du pouce.
Lsions du LCM ou LLI

Campbell, JBJS 1955, a dcrit 24 instabilits ulnaires


chroniques chez des gardes-chasse

Bowers, JBJS 1977, a rapport 50% dchec dans le


traitement conservateur des instabilits ulnaires

Stener, JBJS 1962, a dcrit la lsion anatomique qui


porte son nom (32 opres, 42 dissques)
Mcanisme

24 cas chirurgicaux: 18 sports en


cause dont 11 accidents de ski, 3
AVP et 3 accidents autres (Etude
sudoise)

1000 cas chirurgicaux en France


Alpes: 50% sport dont 75% ski,
38% AT et 12% accident
domestique ou AVP

Mais en Guadeloupe pas


beaucoup de traumatisme li au
ski mais on en voit
rgulirement.
Faut-il tester la MP ?
Questions ? Quelle imagerie ?

Comment faire le diagnostic dune lsion grave ?


La lsion de Stener est-elle toujours chirurgicale ?

Testing clinique toujours aprs avoir fait des Rx standards


Eliminer une fracture
Arrachement osseux
associ

Larrachement est distal dans


90% des cas et il existe un
arrachement osseux associ
dans 30% des cas

Parfois on peut parfois faire le


diagnostic de lsion de Stener
sur la Rx standard
Entorse avec arrachement osseux: grave ?
Srie de 30 cas: bons rsultats
chez tous les patients, dans 1/4
des cas pas de cicatrisation.
Si le fragment est volumineux
et/ou a subi une rotation les
rsultats sont moins bons.

La plupart des auteurs proposent une attitude


chirurgicale si le fragment emporte plus de 30% de la
surface articulaire, le dplacement > 2mm ou la
rotation > 45

Kuz JE. J Hand Surg 1999;24A:275282


En labsence de fracture, les donnes exprimentales
montrent que le testing de la laxit doit tre effectu en
flexion complte (AL parfois ncessaire)

Nothing Capsule UCL &


Position AA cut UCL cut
cut cut PP cut
Full
4 7 12 28 >90
extension The good
position for
15
9 10 14 32 testing
>90
flexion
Full
0 0 2 42 > 90
flexion

Palmer AK. JHS 1978,3:542-546


Testing clinique
Certains ont propos > 30 dinstabilit
ulnaire ou > 15 par rapport au ct contro-
latral

Des mdecins de montagne ont dcrit le test


de la bouteille: si le goulot dune bouteille
pleine ne peut tre tenu entre le pouce et
lindex, cest le signe dune lsion grave du
LCM

Heyman P. Injuries of the ulnar collateral ligament of the thumb metacarpophalangeal joint: biomechanical and prospective clinical studies on the
usefulness of valgus stress testing. Clin Orthop Rel Res 1993;292:16571.
Testing radiologique ?

Mmes limites

Ncessit dune anesthsie

Ncessite de le faire soi-mme

Dans quelle position (flexion complte )


Dans la majorit des cas
le diagnostic est facile

Sans anesthsie, soit


larticulation est stable avec un
arrt franc

Ou bien elle est grossirement


Dautres petits signes peuvent aider
instable avec une sensation de
au diagnostic de svrit:
mollesse et lvidence cest
hmatome dorsal du pouce,
grave
diffusion distale de lhmarthrose
le long du tendon FPL (signe une
rupture capsulo-ligamentaire)
La 2me question qui se pose est de savoir
sil existe ou non une lsion de Stener

Le LCM est habituellement rompu au


niveau de son insertion distale (90%)

Lors dune chute ( ski) le pouce se trouve


en abduction et flexion force

En cas de rupture du LCM, lors du retour


en extension, laponvrose dorsale
sinterpose entre les deux berges du
ligament, cest la lsion de Stener
Plus de contact entre
les deux moignons de
rupture du LCM
par interposition de
laponvrose
Frquence de la lsion de Stener

Adducteur
LCM

Personne ne sait exactement

Stener a dit que cette lsion pourrait se rencontrer dans plus


de 64% des lsion du LCM (15-64% dans les sries
chirurgicales)

Si on considre que toutes les lsions svres doivent tre


traites chirurgicalement, dans 30% des cas pas de Stener
Quelle imagerie peut tre une aide au diagnostic ?

La Rx standard est le plus souvent normale

Il existe des signes indirects: un baillement spontan de


larticulation ou une sub-luxation palmaire

Perte du paralllisme entre une ligne tangente la base de P1


et la ligne tangente au ssamode, signe une rupture du LCM

Rochet S. Rupture of the thumb ulnar collateral ligament of the metacarpophalangeal joint: is it possible to operate
according to the position of sesamoides on dynamic Xray. Chir Main 2007;26:2005.
Il existe dautres techniques

IRM

Sensibilit 63-100%, spcificit 50-100%

Pas toujours disponible, onreux, peu


pratique

Beaucoup dartfacts
Echographie ?
1) Echographie statique

Sensibilit 88%, spcificit 83-91%

Structures difficiles identifier,


particulirement laponvrose de
ladducteur

Oprateur dpendant +++

Toutes les sries rapportent des


faux ngatifs
2) Echographie dynamique

On peut voir plus facilement le LCM et en flchissant


lIP on fait bouger laponvrose, ce qui permet de
dire facilement si celle si est au-dessus ou au-dessous
du ligament

Pluot, Gurini, Dumontier, Drap,


Rupture sans lsion de Stener Rupture avec lsion de Stener
Corrlation entre des
images danatomie,
dchographie et dIRM

Images dans le plan


longitudinal
Correlation des images pour des lsions exprimentales
La correlation est
possible dans les deux
plans (axial and
longitudinal)

Images dans le
plan axial
Traitement

Entorse bnigne: soit rien, soit un strapping ou une autre contention, surtout
utile pour la douleur, durant une dizaine de jours.

Si entorse grave sans lsion de Stener: 3 6 semaines dimmobilisation de la


colonne du pouce, soit dans un gantelet pltr, soit dans une orthse

Si entorse grave avec lsion de Stener: chirurgie, au mieux avant J8


Au del de J8 LCM rtract, jouable jusqu J12

Aprs 3 semaines: ligamentoplastie


Technique chirurgicale

AL ou anesthsie loco-rgionale

Incision dorso-latrale en aile de mouette

Respect de la branche sensitive dorsale


du nerf radial

Incision de laponvrose dorsale proche


du tendon EPL

Le plus souvent la capsule dorsale et une


partie de la PP sont arraches
Rinsertion du LCM sur la phalange
(Suture prioste, ancre )

Un petit fragment osseux arrach peut-


tre excis, sil est plus gros il doit tre
synths

Laponvrose dorsale est referme au-


dessus du ligament

Immobilisation, le plus souvent orthse


colonne du pouce, pendant 1 mois avant
rducation
Rsultats

80-90% nont plus de douleur


aprs 6 mois

Perte de larc de mobilit de


5-10% (Kapandji 9-10)

60-70% retrouvent une


prhension et une force de la
pince normales

Grosse MP dfinitive
Rsultats: sries de 1000 cas
75% very good,
15 % good,
8 % average,
2 % poor
Trs bons: pouce normal

Bons: pouce stable, absence de douleur mais avec une perte


douverture de la commissure et/ou une diminution de larc
de mobilit entre 10 et 15% par rapport lautre ct

Moyen: Raideur entre 20 et 30% soit en flexion-extension,


soit en ouverture de la commissure

Mauvais: Douleur et/ou instabilit


La chirurgie est-elle une urgence ?

Les rsultats sont moins bons


au-del de 8-10 jours

Aprs 3 semaines la suture


ligamentaire nest plus
ralisable et il faut avoir
recours une ligamentoplastie

Donc Oui la rparation chirurgicale est une urgence


Ce quil faut retenir:

Plutt une lsion frquente

Ne pas oprer tous les patients

Mais ne pas passer ct dune lsion de Stener qui


doit bnficier dun geste de chirurgie sans attendre:
suspicion clinique, chographie dynamique (voire
IRM) vont vous guider dans votre diagnostic pour le
meilleur choix thrapeutique.
Si vous ratez le diagnostic de Stener ?

linstabilit va saccentuer, gne


fonctionnelle croissante

Larticulation va devenir
douloureuse et arthrosique

La chirurgie secondaire est


ncessaire (reconstruction
ligamentaire ou arthrodse) mais
les rsultats sont moins bons
Lsions du ligament collatral latral (LCL)
Moins frquentes
Instabilit radiale

10 fois moins frquente que les


lsions du LCM

Il ny a pas de lsion de Stener

Instabilit dorso-latrale
(rotatoire)

Moins impressionnante
cliniquement mais pas trs bien
tolre

Chirurgie ncessaire dans les


lsions graves
Examen clinique et bilan dimagerie sont les mmes, ne
ncessite pas dimagerie particulire
Principes chirurgicaux et techniques similaires
Sa ki fo pa oubli s STENER
Meci