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Entorses et luxations des

doigts longs

Docteur S.Carms
Centre de la Main
Clinique des Eaux Claires
Guadeloupe
Quelles lsions ?
Quelles localisations ?
Mtacarpo-phalangiennes Tout
peut
lsion se vo
Inter-phalangiennes proximales s ass ir ,
ocie
parfo s
Inter-phalangiennes distales is

e n t et
t i s s e m
R e t e n n t
e l le s v a r i e Entorses
squ a li s a t i on
l a lo c
lo n
se Luxations
Dfinition des lsions
Entorse: lsion dune ou des structures
capsulo-ligamentaires qui entourent une
articulation. Peut aller de la simple distension
la rupture dun ou de plusieurs lments de
cet ensemble stabilisateur.

Luxation: perte de congruence des surfaces


articulaires, ralise le stade ultime de
lentorse.
Cliniquement

Entorse bnigne
Pas de laxit, mme au testing
Entorse grave
Laxit articulaire au testing
Luxations
Perte des rapports articulaires
Lsions pourvoyeuses de complications

La plupart des lsions


initiales sont bnignes
et il ne faut pas
trop les traiter Raideur
Quelques une sont
graves et il ne faut pas
les mconnatre

Instabilit
Quelques rappels danatomie fonctionnelle

o n s a b le d e
MP r es p
n r ou l e m e n t
77% d e l e
gt s , I P P d e
des d o i
D d e 5 %
18%, IP

La raideur de lune ou
lautre articulation naura
pas la mme incidence sur
la fonction de la main
t i o n s d es
es et lu x a
Ent or s
i gt s lo n gs
d es d o
MP Deux entits diffrentes
Les entorses: Frquentes, bnignes, TTT
orthopdique le plus souvent

Les luxations: Rares, le plus souvent


chirurgicales, difficiles oprer
ses d es MP
En t or

Index et auriculaire surtout


Douleur, dme
Le testing MP +++
Coupe axiale de la MP passant par la base de P1
Insertions ligaments
latraux

1- Extenseur
2-Insertion de
lextenseur sur P1
3-Dossire
4-Fibres sagittales
5-Interosseux
6- Ligt collatraux
7- Interosseux
8- Lombrical
9- PP
10- Gaine
11-Noyau fibreux
12- Base P1
13- Ligt inter-
mtacarpien
Testing en flexion
maximum de la MP pour
mettre en tension les
ligaments latraux
Le bilan radiographique

- Main de Face, clich centr sur la MP


- Main de 3/4, clich centr sur la MP
- Incidence de Brewerton:
Recherche dun arrachement osseux
Incidence de Brewerton
MP flchis 70

Permet de dgager la tte du mtacarpien


La lsion peut tre distale ou proximale
Traitement des entorses de la MP

Strapping au doigt voisin


8-15 jours si entorse bnigne
45 jours si entorse grave

Squelles douloureuses 6 12 mois !


Y a-t-il une place pour la chirurgie
dans les entorses graves ?

- Systmatiquement ?
- Entorses graves non amliors par le TTT fonctionnel
(aspect de doigt qui tombe)
Suture appuye sur des ancres
Ligamentoplastie ?
- Dans les 2 cas: immobilisation relative MP 60, IPP
libres
Entorse chronique
Aspect distendu et cicatriciel de la capsule
Rsultats
Diagnostics diffrentiels
- Fractures ostochondrales
Imagerie, scanner
- Dchirure des fibres sagittales ou de la capsule
Exploration chirurgicale
- Calcifications
Pas de notion de trauma
Rupture capsulaire au dos de la MP (boxeur)
Calcifications

Sont parfois un
pige du diagnostic
t i on s d es MP
Lu x a
en t d or sales
Essentiellem
Diagnostic souvent difficile
Pas de radios de profil !
largissement de linterligne
Rotation axiale du doigt, dviation latrale
Le traitement est chirurgical +++
Risque: incarcration de la tte entre
lombricaux et FDP
Ne pas tirer sur le doigt
De face: rien dimpressionnant ! Les lsions
se dmasquent sur le clich de 3/4
Aspect dcal
du doigt

Chevauchement
des interlignes

Cassure de la
ligne de Chmell
Prsentation caractristique en
extension, abduction avec une
part de rotation mdiale de
lindex lux
Luxations palmaires de la MP

- Rarissimes
- Risque dincarcration de la PP ou de la capsule
dorsale lors de la rduction. Le plus souvent la
PP se trouve dsinsre en distal.
Contrle rduction trs difficile
prfrable de leffectuer sous contrle de la
vue, donc plutt chirurgical
Luxations dorsales
Index > auriculaire > doigts centraux

Incarcration de la tte de M2
Entre flchisseur et lombrical
Incarcration de la tte entre les flchisseurs, les
lombricaux avec incarcration associe de la plaque palmaire
Luxations dorsales

Les lsions simples (PP interpose seulement)


peuvent tre rduites orthopdiquement mais le
risque est de les transformer en lsions
complexes

Le traitement chirurgical est donc obligatoire


Luxations dorsales

Farabeuf puis Becton ont propos une voie


dabord dorsale
- Section longitudinale de lextenseur
- Section longitudinale de la plaque palmaire
- Permet de rintgrer la tte du
mtacarpien que lon dcouvre comme si on
cartait des rideaux
Luxations dorsales

Depuis Kaplan, voie dabord palmaire


pour contrler les pdicules, les
tendons, les lombricaux qui sont
inaccessibles par voie dorsale.
Suites post-op

Immobilisation de la MP en flexion dans une


orthse permettant la mobilisation des IPP
pendant 3 6 semaines

Syndactylie de protection pour la reprise du


sport
Conclusion
Entorses: frquentes, bnignes, TTT fonctionnel le plus
souvent, bons rsultats

Luxations: rares, diagnostic difficile, squelles iatrognes


et fonctionnelles.
t i o n s d es
es et lu x a
Ent or s
i gt s lo n gs
P P d es d o
I
Anatomie de lIPP

Les Check-reins sont insrs sur


le tiers distal de P1
Articulation trs embote
Lensemble forme une
bote ligamentaire
Chez les sportifs, entorses et luxations
reprsentent la majorit des lsions
ligamentaires de lIPP

Entorses 45%
Fractures 16%
Luxations 9%
Tendinites 6%
Divers 24%
Les entorses IPP sont dune
grande banalit !

Diagnostic facile
Radiographies le plus souvent normales
volution +++
! 1 an de douleurs
! Un gonflement squellaire dfinitif
! Une raideur squellaire possible
avec perte de force
Squelles 6 mois entorse IPP + fracture M4 opre
Premire consultation, flessum du 5me doigt,
Comment mener linterrogatoire et lexamen
clinique ?
Cest quoi la lsion ou a peut tre quoi ?
Diagnostic diffrentiel

La boutonnire +++
! Diagnostic trs difficile
- Perte de lextension active
(Eventuellement sous AL)
- Test dElson
! TTT = immobilisation IPP en
extension
Examen clinique des extenseurs
selon Riordan

MP 0 degrs
Extension passive
Tenir la position
+ Bandelettes latrales intactes
- Bandelette centrale rompue et
bandelettes latrales luxes
MP 0 degrs, IPP 90
Extension active
+ Bandelette centrale intacte
- Bandelette centrale rompue
MP 0, IPP 40
Flexion/Extension active IPD
- Bandelettes latrales rompues
+ Une bandelette latrale au moins
est intacte
Le Test dElson
- IPP flchies 90 et on
regarde la position
spontane de lIPD
- On demande au patient
deffectuer une extension
contre rsistance des IPP et
on note une extension faible
de lIPP et une extension
(voire hyper-extension) de
lIPD du ct ls
- Cest le test le plus fiable

Elson RA. Rupture of the central slip of the extensor hood of the finger. J Bone Joint Surg Br 1986;68: 22931.
Rubin L, Bozentha DJ, Bora FW. Diagnosis of closed central slip injuries. J Hand Surg Br 1996;21:6146.
t omi q u es
t ype s an a
i f f r en t s
Les d I PP
r se d e s
dento

Entorse antrieure (plaque palmaire)

Entorse latrale (ligaments latraux)

Lsions combines lors des mcanismes de


torsion
Rupture du ligament principal (proximal)

Rupture du ligament accessoire (distal)

Rupture de la plaque palmaire (distal)

Ou Vice-versa !
CAT devant une suspicion clinique
dentorse IPP

Faire des radiographies: F + P + 3/4 +++

Puis un testing de lIPP si les radiographies


sont normales
Radiographies

Eliminer une autre lsion (fracture


articulaire, luxation-fracture de lIPP)
Radiographies

Rechercher des arrachements osseux


- Latraux (rares)
- Antrieurs (40%)
Sans consquence fonctionnelle
habituellement
Examen clinique

Statique: les tendons sont intacts et il


nexiste pas dinstabilit majeure
Examen clinique
Dynamique:

- Permet de suspecter une ou plusieurs


lsions ligamentaires: antrieures ou/et
latrales

Demander une flexion puis une extension


complte

Puis tester les articulations


Radiographies dynamiques

Rarement ncessaires

Apprcient le degr de gravit


b n i gn es
tor ses
Les en

Douleur sur le trajet des ligaments

Pas dinstabilit au testing

Intrt de la mobilisation immdiate


(+/- protge par une syndactylie
10-15 jours)
n to r se s d e
Les e
n n e g r avit
mo ye
Douleur ligamentaire

Laxit modre (< 20)

Intrt de la mobilisation immdiate avec


protection du secteur ls (antrieur ou
latral) sous couvert dune orthse adapte
durant 4 semaines

Reprise du sport 4 semaines avec une


syndactylie
Entorse avec arrachement
de la plaque palmaire
ses gr av es
Les entor

Laxit > 20 au testing OU instabilit


(examen statique)

Immobilisation 6 semaines dans une


orthse permettant la flexion
(Orthse de type Higelin)
s e s g r a v es
Les en to r
ch i r u r gi e ?
et la

Indications trs rares:

si instables +++

Toujours tester en flexion et


extension complte une IPP
traumatise

si interposition ligamentaire
Si laxit majeure ?

Habituellement se corrige avec le


traitement fonctionnel

Technique
Squelle (rare) dune entorse antrieure avec
disparition de la plaque palmaire
Reprise du sport
Protection par strapping +/- syndactylisation
n s d es I PP
Les lu x at i o

Palmaires
! Chirurgie potentielle si la bandelette centrale de
lextenseur est rompue (testing +++)
Latrales
! Deux structures ligamentaires rompues donc
contrler la stabilit aprs rduction
Dorsales
! Forme initiale des fractures-luxations
es d es I PP
on s palmai r
Les lu x at i

La tte passe entre bandelette centrale et


bandelette latrale OU dchire la bandelette
centrale

Rduction facile, Mais !


es d es I PP
on s palmai r
Les lu x at i

Faire des radiographies +++

Si arrachement dun fragment


osseux chirurgie
es d es I PP
on s palmai r
Les lu x at i

Si pas de fragment osseux: demander une flexion


ET une extension complte contre rsistance pour
tre certain de lintgrit de la bandelette
centrale

Si la bandelette est intacte, un traitement


orthopdique est possible: orthse de maintien de
lIPP seulement, IPD et MP libres

Faire des radiographies hebdomadaires +++


Rduction non satisfaisante: sub-luxation palmaire de P2
Probablement pas de testing de lextenseur
Le traitement aurait d tre chirurgical
es d es I PP
on s palmai r
Les lu x at i
Si le patient est incapable de maintenir une
extension complte de lIPP contre-rsistance
aprs rduction

Si il existe un fragment osseux

Si le clich de contrle de profil nest pas


parfait

Ou Sil existe le moindre doute

Chirurgie +++
les d es I PP
i on s lat r a
Les lu x at

Rduction facile

Sassurer de labsence dinstabilit dans le mouvement


de flexion-extension
Traitement: celui dune entorse grave
orthse adapte pour 6 semaines sauf si:

- Instabilit spontane aprs rduction

- Interposition
Un certain degr de
raideur est habituel

Ainsi quun doigt globalement


oedmati
les d es I PP
t i on s d or sa
Les lu x a

Sassurer de labsence de fragment osseux


de plus de 20-30% de la surface articulaire
Les formes les plus graves sont
des fractures-luxations dont le
traitement est diffrent
les d es I PP
t i on s d or sa
Les lu x a
En labsence de fragment osseux arrach

Orthse de protection dorsale pendant 6


semaines, permettant la flexion tout en prvenant
la mise en tension des structures lses

OU une syndactylie simple


les d es I PP
t i on s d or sa
Les lu x a
En prsence dun fragment osseux < 30% de
la surface

Orthse IPP-stop

Ou fixation chirurgicale du fragment


Excellent rsultat 1 an
chez un pianiste
s d es I PD
t lu x at i on
t or ses e
En

Entorses ?
Luxations dorsales
Conduite tenir
Rduction orthopdique

Pas dimmobilisation
(toujours stables)

Arrt du sport 1 mois


Ouvertes, elles exposent le tendon
flchisseur avec un risque de phlegmon
Conduite tenir
Rparation au bloc

Avec parage, et lavage la fois de larticulation et de


la gaine du flchisseur

NE JAMAIS SUTURER LA PLAQUE PALMAIRE


Diagnostic diffrentiel des lsions IPD

- Doigt en maillet
flexion IPD
Fracture de la lvre dorsale
- Jersey (rugby)-finger
Impossibilit de flexion IPD
Arrachement osseux parfois trs discret
Rugby-finger
Rugby-finger de type III (Packer
et Mansat): fragment volumineux
qui limite la rtraction du tendon

mais gnre un certain degr de


luxation dorsale de P3
Conclusion
" Lsions extrmement frquentes et banales, ne
ncessitent le plus souvent quun traitement
fonctionnel simple
" Attention toutefois aux piges du diagnostic
" Lvolution de ces lsions, mme bnignes, est
toujours trs longue et les squelles ne sont pas
rares car les patients ne mobilisent pas assez
leur doigt +++
Conclusions
Quelques lsions ncessitent une prise en
charge particulire
Connatre la manuvre de rduction des
luxations
TTT chirurgical de lsions potentiellement
instables
- Ne surtout pas rater les lsions instables
pour orienter correctement le patient car le
retard thrapeutique est responsable de
squelles
Merci pour votre prsence et votre attention