Vous êtes sur la page 1sur 25

1S84 CONFRENCE DENSEIGNEMENT SOO 2005

Les traumatismes ferms rcents des IPP des doigts


Acute closed injuries of the digital proximal interphalangeal joints

ABSTRACT
Acute closed injuries of the digital proximal interphalangeal (PIP) joints are frequent and can leave sequelae because of
imprecise diagnosis of the lesions, poorly adapted treatment, or insufficient follow-up.
The therapeutic options proposed in this presentation are advocated by all of the participants and are based on their per-
sonal experience and evidence reported in the literature.
After a brief anatomic review necessary for the understanding of PIP joint pathophysiology we have presented the
long-term outcomes of PIP joint injuries, which are central to the therapeutic decision-making process in terms of risk benefit
ratio.
To facilitate the presentation, we have separated lesions with and without fracture.
A specific chapter is devoted to surgical approaches essential for successful management of these injuries and another to
particular problems related to the seldom reviewed topic of traumatic injury of the PIP joint during bone growth.
Key words: Hand, finger, proximal interphalangeal joint.

RSUM

Les traumatismes ferms rcents des inter-phalangiennes proximales (IPP) des doigts longs sont frquents et peuvent
laisser des squelles parfois en raison dun diagnostic lsionnel imprcis, dun traitement inadapt ou dune surveillance
insuffisante.
Les conduites thrapeutiques proposes dans cet expos sont partages par lensemble des participants, fondes sur
leur exprience personnelle et les donnes de la littrature.
Aprs un rappel anatomique indispensable la comprhension de la physiopathologie, nous avons consacr un expos
aux enjeux long terme de ces traumatismes, ils sont au centre de la dcision thrapeutique en terme de bnfice risque.
Pour des raisons didactiques, nous avons spar les lsions sans fracture des lsions avec fracture.
Nous avons consacr un chapitre spcifique aux voies dabord dont la connaissance est indispensable la prise en
charge de ces traumatismes, et un autre aux problmes particuliers des traumatismes de lIPP pendant la croissance
osseuse, trop peu souvent abords.
Mots cls : Main, doigt, articulation inter-phalangienne proximale, traumatisme rcent.

INTRODUCTION Pour des raisons didactiques, nous avons spar les


par M. Le Bourg lsions sans fracture des lsions avec fracture.
Nous avons consacr un chapitre spcifique aux voies
La position de linter-phalangienne proximale (IPP) dabord dont la connaissance est indispensable la prise en
des doigts dans la chane digitale, entre deux longs bras charge de ces traumatismes, et un autre aux problmes par-
de levier, en fait une articulation particulirement vuln- ticuliers des traumatismes de lIPP pendant la croissance
rable. osseuse, trop peu souvent abords.
Les squelles ventuelles des traumatismes peuvent
retentir sur la mobilit, la stabilit de cette chane digitale et
la fonction globale de la main. Elles sont souvent la cons- ANATOMIE CHIRURGICALE ET FONCTIONNELLE
quence dun dfaut thrapeutique en raison dun diagnostic DE LIPP
lsionnel imprcis, dun traitement inadapt ou dune sur- par J. Laulan, C. Le D
veillance insuffisante. Les conduites thrapeutiques propo-
ses dans cet expos sont partages par lensemble des Articulation intermdiaire de la chane digitale, larticu-
participants, fondes sur leur exprience personnelle et les lation inter-phalangienne proximale (IPP) est un peu le
donnes de la littrature. Aprs un rappel anatomique indis- genou du doigt. Superficielle et situe entre deux longs bras
pensable la comprhension de la physiopathologie, nous de levier, elle est particulirement expose aux traumatis-
avons consacr un expos aux enjeux long terme de ces mes la fois direct et indirect (2e articulation du M.S. en
traumatismes, ils sont au centre de la dcision thrapeutique frquence). Mais prendre en charge un traumatisme de
en terme de bnfice risque. lIPP ncessite davoir quelques notions de son anatomie et
LES TRAUMATISMES FERMS RCENTS DES IPP DES DOIGTS 1S85

de savoir la replacer dans lensemble fonctionnel global de prise, et les doigts convergent vers le tubercule du sca-
la main et de lunit digitale. phode. Cest dans cette position que la MCP doit tre
immobilise.
Conception fonctionnelle de la main Cependant, lIPP est le centre anatomique et fonctionnel
Linterligne carpomtacarpien matrialise la limite entre du doigt proprement dit et surtout les traumatismes y sont
le poignet et la main. Le squelette de la main est donc beaucoup plus frquents qu la MCP justifiant que cette
form par les mtacarpiens et les phalanges. Il est utile confrence ne soit consacre qu lIPP.
pour comprendre la grande adaptabilit de la main de
la dcrire sous forme darches longitudinales et transversa- Anatomie de lIPP [Kuczynski (2), Kiefhaber et al. (3),
les. Les arches transversales prolongent distalement la con- Bowers (4)]
cavit carpienne. La paume est donc concave en avant et Trochlennes vraies un seul degr de libert, les
son squelette est form de deux parties : une fixe et lautre inter-phalangiennes (IP) nautorisent quun mouvement
mobile. Les 2e et 3e mtacarpiens constituent la partie cen- de flexion-extension (pas de mouvement de latralit) et
trale fixe autour de laquelle senroulent le pouce, du ct sont assimilables une charnire ou une poulie
radial (fonction dopposition) et les 2 derniers mtacar- [Bowers (4)].
piens, du ct ulnaire, constituent la partie mobile. Ce La tte de la premire phalange (P1) prsente deux con-
mouvement denroulement des mtacarpiens extrmes per- dyles spars par une gorge laquelle rpond la crte
met le creusement des arches transversales. Il permet mdiane de la base de la deuxime phalange (P2) (fig. 1a
dadapter la paume aux prises sphriques et cylindriques. et 1b). Le rayon de courbure de P1 est constant avec un
Chaque rayon forme une arche longitudinale. Ces arches axe de rotation fixe passant par le tubercule de la face lat-
longitudinales sont, elles aussi, adaptables grce aux arti- rale de la tte de P1 sur lequel se fait linsertion du liga-
culations des doigts longs [Littler (1)] : mtacarpo-phalan- ment collatral. La tension du ligament collatral principal
gienne (MCP), inter-phalangienne proximale (IPP) et (LCP) est donc constante tout au long du mouvement de
inter-phalangienne distale (IPD). Ces trois articulations flexion-extension (fig. 2). Les condyles ont une forme tra-
participent au fonctionnement harmonieux de la prhen- pzodale rendant larticulation encore plus stable en
sion mais au cours de lenroulement digital, la valeur fonc- flexion. La base de P2 est forme de 2 concavits spares
tionnelle de chaque articulation est diffrente : la MCP par une crte mdiane prolonge par le tubercule dorsal
assure 77 % de lenroulement, lIPP participe pour 20 % et (sommet de la crte mdiane) qui donne insertion la ban-
lIPD seulement pour 3 % [Littler (1)]. delette mdiane de lappareil extenseur. La base de P2 sur-
Ainsi, pour les 4 derniers doigts, dun point de vue fonc- plombe latralement la tte de P1 : ces tubercules latraux
tionnel, la MCP est larticulation la plus importante. La donnent insertion lextrmit distale des LCP. Elle pr-
flexion est de 90 pour lindex et atteint 100 sur lauricu- sente aussi 2 tubercules palmaires (tubercules antro-lat-
laire. Il existe une hyperextension physiologique pour la raux) o se font les insertions latrales de la plaque
prise dobjets volumineux. La configuration anatomique de palmaire, de part et dautre dune surface irrgulire. Les
la MCP lui confre des particularits importantes. Les liga- lments de stabilit de lIPP sont la fois passifs, dori-
ments collatraux sont tendus en flexion et dtendus en gine articulaire et capsulo-ligamentaire, et dynamiques,
extension. Ainsi, lorsque la MCP est en extension, elle lis aux forces de coaptation axiale. Il existe une stabilit
autorise aussi des mouvements de latralit. Au cours de la passive dorigine osto-articulaire. En effet, larticulation
flexion, les ligaments se tendent, autorisant de moins en IPP est relativement congruente dans le plan sagittal et
moins de dbattement latral et permettant la stabilit de la cette congruence participe la stabilit antro-postrieure

a b

FIG. 1. Anatomie de la tte de P1 (a) et de la base de P2 (b).


1S86 CONFRENCE DENSEIGNEMENT SOO 2005

FIG. 2. Anatomie de lIPP de profil. La tte de P1 a un rayon


de courbure rgulier. Notez la congruence articulaire dans le FIG. 3. Schma des structures assurant la stabilit passive de
plan sagittal. lIPP : ligament collatral principal (1) ; ligament collatral
accessoire (2) ; et plaque palmaire (3). La bandelette
mdiane de lappareil extenseur est aussi reprsente.
de larticulation. Limportance de cette stabilit sagittale
est illustre par les fractures luxations de la base de P2.
Par ailleurs, larticulation est stabilise latralement par
les ligaments collatraux et en avant par la plaque palmaire
(PP) (fig. 3). Le ligament collatral est constitu de
2 structures : le LCP et ligament collatral accessoire (LCA).
Le ligament collatral proprement dit est le LCP. Cest
une structure paisse qui sinsre en proximal sur la joue
latrale (sur toute la surface concave) de la tte de P1 et en
distal sur la moiti palmaire de la base de P2. Linsertion
distale des fibres les plus palmaires se confond avec les
attaches latrales de la PP. Le LCP a toujours une partie de
ses fibres en tension : en flexion, les fibres dorsales sont en
tension alors quen extension, ce sont les fibres les plus pal-
maires qui sont tendues. Pour Eaton (5), si le faisceau dor-
sal est lgrement dtendu en extension, le faisceau
palmaire est toujours tendu, quelle que soit la position de
lIPP. Le LCA a une orientation plus verticale et sinsre
sur le bord de la PP. Il est moins pais que le LCP et il cons-
titue surtout un ensemble fonctionnel avec la PP.
La PP est un fibrocartilage pais qui recouvre en avant la
tte de P1 lorsque larticulation est en extension. En proxi-
mal, elle sinsre sur le col de P1 par 2 renforcements
latraux : les freins de la PP ou check-reins des auteurs anglo- FIG. 4. La configuration tri-dimensionnelle en bote .
saxons. Ces structures sont formes par la confluence des Daprs Eaton (1971).
berges latrales de la PP avec les fibres rflchies de la poulie
cruciforme C1 et la rflexion horizontale de linsertion des
LC sur la PP. Landsmeer (6), en outre, a prcis que cette Ainsi, la tte de P1 se trouve littralement embote entre
structure sinsre sur la face palmaire de P1, juste en dedans la PP en avant et les ligaments collatraux latralement
de linsertion distale de la poulie A2. Enfin, cette insertion se (fig. 4). La PP est la principale structure sopposant
fait proximit de lorigine du ligament rtinaculaire obli- lhyperextension. Classiquement, elle jouerait aussi un rle
que. Entre les check-reins, la PP na pas dinsertion et livre dans le contrle de la stabilit latrale. En fait, Kiefhaber
passage des vaisseaux (vincula). Classiquement, linsertion et al. (3) ont montr que, mme en extension complte, le
distale au niveau de P2 est plus rsistante. En fait, l aussi, ce LCP reste la structure la plus importante pour le contrle de
sont les insertions latrales qui sont les plus solides, au niveau la stabilit latrale. La laxit latrale physiologique, en
de la zone de confluence avec le LCP et le LCA, sur les tuber- extension, est en moyenne de 8, soit une laxit globale de
cules antro-latraux. Cest le critical corner [Bowers et al. 16 degrs (+/- 5) pour chaque doigt [Kiefhaber et al. (3)].
(7, 8)]. La fixation de la PP entre ces 2 attaches latrales Il existe aussi une stabilit dynamique lie aux forces de
(80 % moyens) est beaucoup moins solide. Cette structure est compression sexerant sur cette articulation bicondylienne,
susceptible dadhrer la face antrieure de la premire pha- relativement congruente. Ainsi, lIPP possde une certaine
lange, de se rtracter, et dtre responsable dun flessum si stabilit latrale mme en labsence de structures capsulai-
lIPP est immobilise en flexion. res[Bowers (4)]. Cette stabilit dynamique latrale permet,
LES TRAUMATISMES FERMS RCENTS DES IPP DES DOIGTS 1S87

FIG. 5. Reprsentation schmatique de lanatomie de lappareil


extenseur (majeur gauche).

dans certaines conditions, de raliser la dsinsertion, voire


lexcision des LCP au cours de larthrolyse [Eaton et al. (5,
9)]. Mais, si les forces compressives agissant sur lIPP ne
sont plus perpendiculaires laxe de flexion-extension (cal
vicieux articulaire par exemple), elles vont alors contribuer
linstabilit.
Les rapports de lIPP
En dorsal et latralement, lIPP est directement en rapport
avec lappareil extenseur et les ligaments rtinaculaires.
En regard de lIPP, lappareil extenseur est constitu par
la bandelette mdiane et les bandelettes latrales (fig. 5). La
bandelette mdiane sinsre sur la base de P2, au niveau du
tubercule dorsal. Les bandelettes latrales passent dune
position essentiellement dorsale en extension de lIPP une
position dorso-latrale puis latrale au cours de la flexion
de lIPP. Elles sont relies plus distalement, la face dor-
sale de P2, par le ligament triangulaire avant de sinsrer
sur la base de P3. Pour quune dformation en boutonnire
se produise, il faut une rupture de la bandelette mdiane et a
une distension du ligament triangulaire permettant une b
luxation palmaire des bandelettes latrales, en avant de c
laxe de flexion-extension de lIPP.
Lexpansion des muscles interosseux (IO) sur lappareil FIG. 6. Rapports palmaires de lIPP : plaque palmaire (a),
flchisseur superficiel (b) et flchisseur profond (c) des
extenseur et lindividualisation des bandelettes latrales se doigts. Les poulies A2 ( gauche) et A4 ( droite) sont bien
fait en amont de lIPP. Le diagnostic de la rtraction des IO visibles.
se fait par le test de Finochietto qui est dit positif si, en exten-
sion de la MP, lIPP ne peut tre flchie, alors quen flexion
de la MP, la possibilit de flexion de lIPP rapparat. la translation antrieure des bandelettes latrales de lappa-
Le ligament rtinaculaire transverse (LRT) est un fascia reil extenseur. Il est ncessaire douvrir le LRT au cours de
mince qui nat de la face palmaire de la capsule et de la labord latral pour exposer le ligament collatral et lIPP.
gaine des flchisseurs. Il a une direction latrale et dorsale, Ce fascia mince peut tre trs paissi en cas dinflammation
au contact de la capsule articulaire et du ligament collatral [Milford (10)] et il est rtract dans la dformation en bou-
de lIPP, pour se fixer au bord latral de lappareil exten- tonnire.
seur, au niveau de la bandelette latrale homolatrale. Il est Le ligament rtinaculaire oblique (LRO) a une structure
mis en tension au cours de la flexion de lIPP et participe plus tendineuse que le LRT [Milford (10)]. Il nat de la
1S88 CONFRENCE DENSEIGNEMENT SOO 2005

tent en regard de larticulation. La peau dorsale prsente des


plis cutans profonds en regard de lIPP. Le tissu sous-
cutan est fin et lche, participant la mobilit cutane : de
lextension la flexion complte, il se produit un allonge-
ment cutan de 0,8 cm (+/- 0,1 cm). Ldme post-trauma-
tique limite la flexion. En dorsal, le squelette est proche du
plan cutan et une attelle dorsale assure un meilleur con-
trle. Les peaux palmaire et dorsale sont rendues indpen-
dantes par un systme de cloisons fibreuses ; cet amarrage
est net au niveau des bords latraux des doigts et se projette
un peu en arrire du pdicule vasculo-nerveux (ligaments
de Cleland).

La mobilisation active de lIPP [Valentin in Tubiana


(12), Bunnell (13), Revol (14), Zancolli (15)]
Les systmes de transmission font intervenir les 2 fl-
chisseurs extrinsques (FCS et FCP) et lappareil extenseur
avec les IO et les lombricaux. La mobilisation active est
complexe et est lie la position de la MCP et lquilibre
relatif des diffrents moteurs. Elle met aussi en jeu le sys-
FIG. 7. Coupe transversale dun doigt passant par la partie tme rtinaculaire et des effets tnodses. La flexion isole
moyenne de P1. de lIPP est possible par le flchisseur superficiel, en neu-
tralisant laction du FCP (manuvre de Verdan). Mais, lors
gaine des flchisseurs, en regard de P1, au contact du bord de la flexion globale du doigt, la flexion associe des IP
distal de la poulie A2 et des freins de la PP, en avant de la repose sur le flchisseur profond. Les moteurs de lexten-
bandelette latrale. Il passe en avant de laxe de flexion- sion sont fonction de la position de la MCP : si la MCP est
extension de lIPP et se termine sur la bandelette latrale flchie, lextension des IP se fait uniquement par les mus-
homolatrale au niveau de P2. Le diagnostic de la rtraction cles intrinsques ; si la MCP est tendue, lextension des IP
du LRO se fait par le test de Haines qui est dit positif si, en fait intervenir lextenseur commun et les lombricaux. Mais,
extension de lIPP, lIPD ne peut tre flchie. En palmaire, lextenseur extrinsque nagit que si la MCP nest pas en
lIPP et la PP sont en rapport avec les tendons flchisseurs hyperextension : la manuvre de Bouvier en stabilisant
et leur gaine, renforce ce niveau par la poulie A3. Celle- passivement la MCP permet de corriger une griffe cubitale
ci a un rle secondaire et peut tre sacrifie au cours de souple. Ainsi, les lombricaux tendent les IP quelle que soit
labord palmaire entre les poulies A2 et A4. En regard de la position de la MCP et ils initient la flexion de la MCP,
lIPP, le tendon du FCP est en avant des 2 languettes du mme lorsque celle-ci est en hyperextension [Bunnell (13)]
FCS qui sont au contact de la PP (fig. 6a, 6b et 6c). alors que les interosseux ne participent pas lextension des
En antro-latral, on trouve le pdicule vasculo-nerveux IP si la MCP est en extension. Lextension des 2 IP est tou-
et des structures fibreuses, les ligaments de Cleland (11) et jours associe car elle utilise les mmes moteurs. Il faut
de Grayson (fig. 7). Les ligaments osto-cutans de Cleland aussi prciser que la mise en flexion passive de lIPP emp-
sont des renforcements rtro-vasculo-nerveux du fascia che lextension active de lIPD, car elle met en tension la
digital sous formes de trousseaux fibreux denses de chaque bandelette mdiane et dtend ainsi les bandelettes latrales :
ct des IP. Ils ont une origine osseuse (et gaine des flchis- cest le phnomne de lIPD ballante [Lansdmeer (6)]. Ce
seurs) de part et dautre de larticulation et un trajet diver- phnomne permet le diagnostic des ruptures de la bande-
geant vers la peau. Ils sont mis en tension lors de la flexion lette mdiane de lappareil extenseur [Elson (16)]. Au
IPP et assurent la stabilit cutane. Ils se projettent en niveau digital, les systmes de transmission (tendons) et en
regard de la jonction peau palmaire-peau dorsale, au som- particulier lappareil extenseur, sont trs proches de lappa-
met du pli flexion. Le ligament de Grayson stend, en reil osto-articulaire. Toute lsion de lappareil osto-arti-
avant du pdicule vasculo-nerveux, de la face palmaire de la culaire est susceptible de retentir sur lappareil extenseur.
gaine des flchisseurs la peau, selon un trajet perpendicu- La mobilit de lIPP va de 0 100, voire 110. Classique-
laire laxe du doigt. ment, le secteur utile est de 0-30-70, compatible avec la
majorit des prises, sous rserve que la MCP soit normale.
Rapports cutans [Thomine in Tubiana (12)] Dun point de vue fonctionnel, les 2e et 3e doigts sont sur-
La peau palmaire est caractrise par sa fixit par rapport tout utiliss pour la pince pollici-digitale, dans une position
aux plans profonds ce qui permet la stabilit des prises. Les peu flchie, alors que les 4e et 5e servent surtout au ver-
plis digitaux moyens, ou plis de flexion de lIPP, se projet- rouillage des prises cylindriques, et ont besoin dun enrou-
LES TRAUMATISMES FERMS RCENTS DES IPP DES DOIGTS 1S89

lement complet. Ces impratifs fonctionnels diffrents sont


prendre en compte pour les options thrapeutiques.
LIPP et la chane digitale
LIPP est situe au centre mathmatique du doigt et au
centre fonctionnel de la partie mobile des arches longitudi-
nales. La longueur des pices osseuses rpond la suite de
Fibonacci (la longueur de chaque segment est gale la
somme des longueurs des 2 prcdents). Ainsi, au cours de
lenroulement digital, la pulpe suit le trajet dune spirale
qui-angulaire (fig. 8).
Le doigt est donc une chane articulaire 3 segments
mobiles. Sa position, tout moment, rsulte dun quilibre
complexe qui met en jeu des systmes de contrle passifs
(articulaires, capsulo-ligamentaires et tnodses simples),
semi-passifs (tnodses dynamiques, directes ou croises)
et actifs multiples (FCS et FCP, appareil extenseur et mus-
cles intrinsques).
Toute lsion en un point de ce systme complexe va
FIG. 8. Reprsentation schmatique de lenroulement digital
retentir sur lquilibre digital et est susceptible dentraner (daprs Littler).
dans le plan sagittal une dformation en Z, de type bouton-
nire ou col de cygne (zig-zag collapse). Ainsi, une rupture
de la PP est susceptible dentraner une dformation en col langienne distale et parfois la prsence dune clinodactylie
de cygne, de mme quune fracture-subluxation dorsale. (fig. 9).
Une rupture de la bandelette mdiane de lappareil exten- La douleur est souvent mal vcue car, aprs lexamen ini-
seur peut entraner une dformation en boutonnire, de tial et surtout aprs le verdict dune radiographie sans lsion
mme quune fracture-subluxation palmaire. Les lsions osseuse, le traumatis digital a quitt latmosphre dun ser-
distance peuvent aussi retentir sur lIPP. Ainsi, un cal vice durgence avec en tte le message quil ny a rien de
vicieux de P1 est responsable dun flessum de lIPP dont le cass, ce qui sous-entend sans explication complmentaire
degr est directement li limportance du rcurvatum. Une que tout est normal. Comment aborder ce normal lorsque la
rupture de la bandelette terminale de lappareil extenseur douleur est constante la mobilisation et que lutilisation
(doigt en maillet) peut entraner une dformation en col de du doigt, plusieurs semaines aprs, reste douloureuse, voire
cygne. Inversement, par le jeu des dformations, des rtrac- intensment. Le doigt a souvent t abandonn sans couver-
tions et des adhrences, les squelles traumatiques de lIPP ture antalgique avec ordre de mobilisation prcoce ; sil y a
peuvent retentir sur lIPD, voire sur la MCP. eu immobilisation, elle na pas t toujours adquate tant
Dans le plan frontal, une entorse grave ou un cal vicieux dans sa dure que dans son type, en particulier dans son
dune fracture unicondylienne de P1 vont voluer vers une tendue gographique. La syndactylie est souvent en cause,
clinodactylie. car elle peut constituer un faux accompagnement thrapeu-
tique si elle est mal conduite ou non indique. Par exemple,
Conclusion on ne peut pas adosser un cinquime doigt sur un quatrime
La physiologie de cette articulation expose aux trauma- car les IPP ne sont pas au mme niveau. En urgence, il faut
tismes rsulte dun quilibre complexe et fragile. Elle a une apprendre grer le paradoxe de la radiographie normale,
grande importance fonctionnelle, en particulier sur lannu- cest le premier enjeu du projet thrapeutique.
laire et lauriculaire. Dans lidal, elle doit tre indolore, La raideur est souvent la consquence de la mauvaise
mobile (au moins dans le secteur utile) et stable (au moins gestion de la douleur ou dune immobilisation inadquate.
stabilit fonctionnelle). Lattelle dite grenouille a la capacit de laisser un doigt en
flessum, de traumatiser la peau et les bandelettes latrales
de lappareil extenseur lorsque ses pattes sont trop ser-
LES ENJEUX DU TRAITEMENT res favorisant ldme source de raideur. Le gros doigt est
par G. Raimbeau souvent la rsultante de plusieurs items dont la dclivit ; il
organise la raideur. Plus grave est la raideur par incon-
Trois situations conduisent un patient solliciter un avis gruence articulaire (fig. 10) crant un blocage mcanique,
spcialis distance dun traumatisme ferm de linter-pha- toute tentative de mobilisation accentue la douleur. Il est
langienne proximale (IPP) : la persistance dune douleur impratif dobtenir des clichs parfaitement centrs pour
la mobilisation avec un aspect de grosse jointure, une rai- analyser les lsions et ainsi en dduire si lIPP peut rester
deur souvent en flexion pouvant stendre linter-pha- stable et centre.
1S90 CONFRENCE DENSEIGNEMENT SOO 2005

FIG. 10. Raideur post-traumatique par incongruence articulaire


(perte de centrage).

tout la fixation dune mauvaise rduction sont responsables


de clinodactylie par action thrapeutique mal engage.
Lobjectif du traitement est commun toute articulation,
savoir restituer ou conserver une articulation mobile, stable
et indolore. LIPP peut par certains aspects tre considre
comme un genou, mais la taille des structures anatomiques
et des fragments osseux rend difficile leur rparation.
Lostosynthse, mme sous loupes, avec du matriel minia-
turis a ses limites. Plus redoutable quau niveau du genou,
la raction du collagne des structures capsulo-ligamentaires
peut gnrer une coule fibreuse ralisant un carcan source
de raideur. La raideur fige par ce bloc fibreux constitu peut
rsister la tno-arthrolyse et saggraver avec la chirurgie
itrative do lintrt de la mobilisation prcoce avec phy-
siothrapie sous couverture antalgique efficace, condition
davoir des lsions stables ou stabilises. Lenjeu est de
mobiliser comme un genou, dans le contexte des difficults
nonces, mais avec la possibilit de se contenter du secteur
de mobilit dit utile savoir 0-30-70, sous rserve de con-
server la mobilit complte de la mtacarpo-phalangienne et
a
b
si possible celle de linter-phalangienne distale.
c Associe cet enjeu de mobilit, larticulation doit rede-
venir indolore, les douleurs dites climatiques ou dhyper
FIG. 9. Les 3 principaux motifs de consultation distance sollicitation sont toutefois quasi constantes aprs des
dun traumatisme de lIPP. a) Douleur et grosse jointure . lsions chondrales.
b) Raideur en flexion. c) Clinodactylie. Laspect de gros doigt peut tre source de rcrimination
chez certaines personnes qui ont des exigences esthtiques
La clinodactylie est la consquence dun trouble de rota- pour elles-mmes et face au regard des autres ; la physiono-
tion initiale ou du dplacement dune lsion instable dve- mie du doigt ne sera stabilise qu prs de neuf mois
loppe sous une immobilisation. Le dplacement secondaire dvolution. Tout doigt dform sera source de prjudice
est dautant plus difficile visualiser que les fragments sont esthtique en sus du trouble fonctionnel.
minuscules. Limmobilisation en extension ncessaire au Pour atteindre ces objectifs de base : indolence-mobilit
dpart peut masquer un futur cal vicieux en rotation qui ne utile-physionomie accepte, la cl est au centrage articu-
sera visible que lors de la mobilisation en flexion. La syn- laire dont la prcision permettra damliorer la perfor-
dactylie du mauvais ct, lostosynthse inadapte et sur- mance. Il faut mettre en balance laccessibilit dun
LES TRAUMATISMES FERMS RCENTS DES IPP DES DOIGTS 1S91

excellent rsultat et lchec prvisible par prtention mal


engage ou ralisation greve dala ou de risques poten-
tiels. Ainsi, il faudra tenir compte certes du type anatomi-
que de la lsion qui peut ncessiter des complments
dimagerie, mais aussi de lexprience de loprateur, de
lenvironnement de rducation et dorthses, sans occulter
la motivation relle du propritaire et ses capacits dendu-
rance psychologiques et de disponibilit moyen terme.
Tout traumatisme de lIPP ncessite deux six mois de dis-
ponibilit thrapeutique, ce qui ne se traduit pas systmati-
quement par un arrt de travail de mme dure.
La discussion bnfice/risque doit tre cadre et trans-
crite dans le dossier, mais le dlai de rflexion reste limit
pour des raisons techniques et biologiques opposables. Le
niveau de rsultat non reprochable est celui dun doigt non
gnant, peu ou pas douloureux dans la vie courante et ayant
un secteur de mobilit utile.
Le traitement de la pathologie fracturaire de lIPP allie
des certitudes et des incertitudes. Parfois le traitement
orthopdique est confort par labsence de paralllisme FIG. 11. volution arthrosique long terme dune petite
court et moyen termes entre le rsultat clinique et laspect instabilit latrale rsiduelle.
des radiographies, sous rserve de conserver un excellent
centrage articulaire ; toutefois, comme pour toute articula-
tion, lvolution long terme est inluctable vers larthrose. cadre des accidents du travail, les lsions sont plus souvent
Il existe une balance entre la tolrance fonctionnelle et la ouvertes et donc pourvoyeuses de squelles plus graves.
charge dutilisation. Raideur, douleur et trouble esthtique sont des squelles qui
Pour obtenir un bon rsultat chirurgical, il existe des cer- ne sont pas toujours mineures. Dans une statistique dune
titudes, outre labsence dinfection, on doit conserver grande compagnie dassurance, on notait, il y a dix ans, que
jusqu consolidation une ostosynthse stable, un centrage deux tiers des dossiers avaient donn lieu indemnisation
parfait et grer une mobilisation prcoce sous couverture avec des montants jusqu soixante mille euros pour des
antalgique efficace. Mme si ce pr-requis est obtenu, le ris- traumatismes de lIPP avec ou sans fracture. Le vieillisse-
que de dveloppement dune chondrolyse secondaire ne ment de la population associ laugmentation dactivit
peut tre exclu. La chondrolyse a plusieurs origines : celle des seniors augmente le nombre de traumatismes de lIPP.
induite par la dvascularisation sous-chondrale est la plus Lenjeu consumriste est une ralit. Le toujours plus
frquente avec le sepsis larv ; la chondrolyse conduit un et le refus des squelles rendent plus difficiles la prise de la
score fonctionnel initial correct une dgradation semi pr- dcision la plus adquate pour des lsions parfois comple-
coce. Dans ce cas, larthrose apparatra plus prcocement xes et aux frontires des possibilits de rparation.
quaprs un traitement non chirurgical. Le traumatisme de lIPP na pas de spcificit dge. Le
Lenjeu du long terme est le plus difficile imaginer. type lsionnel est fonction du mcanisme et de lintensit
Dans lidal, il faudrait placer au moins mauvais moment du traumatisme. Sa prise en charge peut tre difficile et
de la vie du patient, la dcompensation fonctionnelle due complexe. En appliquant une prise en charge la plus adap-
larthrose. On ne peut se soustraire lobligation dclairer te, au propritaire du doigt et aux lsions, ds les premiers
le bless sur le bnfice/risque lors du choix du traitement jours, on optimise la qualit des rsultats. Le rattrapage
et de le formaliser. Le lieu darchivage du dossier radiogra- reste alatoire et souvent peu gratifiant pour le nouveau th-
phique doit tre connu du patient et des parents si le bless rapeute et surtout pour le bless.
est un enfant. Le meilleur calcul du bnfice/risque thrapeutique est
Si le bless va bien court terme, quand sera-t-il dobtenir un rsultat satisfaisant qui puisse durer. Cest tout
demain ? On sait que la petite instabilit rsiduelle, la lenjeu de ce chapitre de traumatologie de la main.
micro-incongruence articulaire force par la mobilisation
seront les moteurs de larthrose long terme (fig. 11), ainsi
que les traumatismes articulaires itratifs si frquents dans TRAUMATISMES DE LIPP EN DEHORS DES FRACTURES
le contexte des dcennies de pratique du sport. par T. Drano
Lenjeu conomique ne peut tre pass sous silence car il
est important par la frquence des traumatismes de lIPP. Introduction
Souvent, il sagit daccidents de sport scolaire ou de com- Les entorses et luxations entranent des lsions plus ou
ptition mais aussi daccidents de vie courante. Dans le moins importantes des lments capsulo-ligamentaires. Ces
1S92 CONFRENCE DENSEIGNEMENT SOO 2005

stade I : larticulation est stable la fois la mobili-


sation active et aux manuvres de stress ;
stade II : larticulation reste stable la mobilisation
active mais il existe une hypermobilit ou une laxit aux
manuvres de stress ;
stade III : la mobilisation active est anormale, on re-
trouve au testing une luxation avre ou une instabilit en
stress avec au maximum la reproduction dune luxation.
On noubliera pas aprs la rduction dune luxation de
tester la stabilit latrale et antro-postrieure. Bien vi-
demment, devant tout traumatisme de lIPP, on testera la
bandelette mdiane en recherchant un dficit dextension
active de lIPP et en pratiquant le test de Elson (16) de rali-
FIG. 12. Lsions latrales : la lsion dbute par larrachement,
en gnral proximal, du ligament collatral principal (1) et sation difficile en pratique clinique mais qui est fiable. Ds
peut se prolonger jusqu la plaque palmaire (2). quil existe un doute le bilan est complt par des clichs
radiographiques face et profil stricts et ventuellement des
clichs en stress.
lsions peuvent aller du simple tirement jusqu la rupture
complte de tous les lments. Les lsions latrales
Souvent fermes, sans traduction radiologique patente, Elles ont t bien prcises par Bowers (19). Les lsions
elles peuvent tre sous-estimes. Tout traumatisme articu- latrales vont de la simple entorse jusqu la luxation :
laire ncessite un diagnostic clinique prcis de la structure au premier stade, il existe juste un tirement du liga-
lse : cest la condition essentielle un traitement adapt ment collatral, larticulation est stable ;
et la restitution dune fonction articulaire optimale. Pour un stade plus avanc, le ligament collatral est
Wilson et Liechty (17), si une perte partielle de la fonction rompu ; dans 80 % des cas, cet arrachement sige au
est invitable aprs un traumatisme important, la majorit niveau de linsertion proximale, sur la tte de la premire
des problmes survient par faute de diagnostic prcis, un phalange et on retrouve au testing une laxit modre ;
dfaut dapprciation de la gravit potentielle et un traite- enfin, au stade le plus grave, la lsion a atteint la
ment inappropri. plaque palmaire, prs de son insertion distale au niveau du
critical corner avec une instabilit clinique patente
Physiopathologie
(fig. 12) ; au maximum, survient une luxation (fig. 13a et
Il est important devant tout traumatisme de lIPP de 13b).
dterminer si larticulation est stable. Le traitement est dpendant de limportance des lsions
Ce sont les structures capsulo-ligamentaires qui assurent et donc de la stabilit. Dans les lsions stables, entorse bni-
la stabilit des IPP. Les structures majeures sont reprsen- gnes, nous conseillons la mise en place dune attelle en
tes par les ligaments collatraux et la plaque palmaire extension pendant 8-10 jours de lIPP pour mettre larticu-
(fig. 3). lation au repos et viter lapparition dun flessum antalgi-
Ces deux lments sont situs dans deux plans orthogo- que. Puis, une rducation avec auto-rducation est
naux [Eaton et Littler (18)]. Pour la stabilit latrale, ll- dbute avec un suivi rgulier [Wray et al. (20)]. Sil existe
ment stabilisateur principal est le ligament collatral, une laxit modre, limmobilisation est un peu plus longue
llment accessoire est la plaque palmaire et surtout le cri- (denviron 3 semaines). Enfin, sil existe une instabilit
tical corner homo-latral, en particulier en extension. Pour avec laxit suprieure 20, on discutera un geste de rpa-
la stabilit dorsale , llment principal est la plaque pal- ration ligamentaire. Il suffit de rparer le ligament collat-
maire, llment accessoire est le ligament collatral. Pour ral. Il est conseill de rparer le ligament collatral si
quune instabilit importante apparaisse, il faut une lsion latteinte sige au niveau radial car cette lsion peut entra-
des deux plans atteignant la fois llment principal et ner une clinodactylie conduisant secondairement une
llment accessoire. arthrose [Kiefhaber et al. (3), Ali (21)].
Le choix thrapeutique est fond sur un diagnostic
lsionnel prcis de la ou des structures lses et de limpor- Les lsions palmaires
tance de ces lsions. Linterrogatoire, la recherche dun Ce sont les lsions les plus frquentes. Elles surviennent
point douloureux exquis, permettent une orientation. Mais notamment lors de la pratique des sports de ballon. Ces
cest surtout le testing examen de la mobilit active, lsions dbutent au niveau de la plaque palmaire qui est la
passive et manuvres de stress - qui apprcie la gravit de principale structure qui soppose lhyperextension. Elles
la lsion [Bowers (4), Elson (16)]. On peut distinguer 3 vont, en fonction de limportance du traumatisme, de larra-
stades : chement de la plaque palmaire qui sige dans la plupart des
LES TRAUMATISMES FERMS RCENTS DES IPP DES DOIGTS 1S93

a b

FIG. 13. Lsions latrales. Aspect radiologique : instabilit en stress (a) et luxation (b).

cas au niveau de linsertion distale, jusqu la luxation dor- matisme est strictement dorsale (sans contrainte latrale).
sale [Bowers et al. (7, 19)] : Dans ce cas, aprs rduction larticulation est stable latrale-
dans un premier stade, cest la partie moyenne de ment. Au testing de larticulation en hyperextension, on re-
linsertion distale qui est lse, le plus souvent il ny a pas trouve soit une articulation stable, soit une laxit dorsale
de fragment osseux ou celui-ci est minime. Les insertions (hyperextension), soit au maximum, on reproduit la luxation.
latrales sont respectes, la lsion est douloureuse, mais Il faut dfinir le secteur dans lequel larticulation est stable.
nest pas dstabilisante ; Les formes instables exposent aux risques dapparition
si la force lsionnelle se prolonge, elle peut lser la dune dformation secondaire en col de cygne si elles sont
zone critique entre les structures palmaires et latrales ngliges, en particulier lorsque les radiographies initiales
(critical corner). Il se produit une rupture des insertions sont normales, cest--dire sil ny a pas darrachement os-
latrales distales de la plaque palmaire et la lsion se pro- seux en regard de linsertion de la plaque palmaire[Bowers
longe entre le ligament collatral principal et le ligament et al. (7)]. On testera aussi la stabilit latrale.
collatral accessoire (fig. 14) ; Le traitement de ces lsions est orthopdique. Il existe un
au maximum, ceci produit une luxation. Cette luxation risque de raideur car la cicatrisation de la plaque palmaire
dorsale respecte les ligaments latraux si la direction du trau- se fait avec une tendance la rtraction qui entrane un

FIG. 14. Lsions palmaires : la lsion dbute par


larrachement, en gnral distal, de la plaque palmaire (1) et
peut se prolonger entre le ligament collatral accessoire et le
ligament collatral principal (2). FIG. 15. Ouverture cutane aprs rduction de la luxation.
1S94 CONFRENCE DENSEIGNEMENT SOO 2005

enraidissement de lIPP en flexion. Limmobilisation, si elle ment le plus adapt. Le traitement est orthopdique le plus
est prescrite but antalgique, doit tre de courte dure afin souvent avec immobilisation antalgique ou mobilisation
dviter cet enraidissement. Celui-ci doit tre dpist prco- dans un secteur protg. La dure dimmobilisation doit per-
cement pour mettre en route si besoin une kinsithrapie mettre la cicatrisation des lsions dstabilisantes, elle doit
ventuellement associe au port dorthses dynamiques. tre aussi courte que possible pour prvenir la raideur. Il ne
Lorsquil existe une hyperextension, la mobilisation pr- faut pas mconnatre lintrt de la rparation du ligament
coce peut tre initie avec la protection dune orthse IPP collatral dans les entorses graves latrales radiales.
stop [Arora et al. (22)].
Les luxations dorsales peuvent tre ouvertes [Stern et
FRACTURES ARTICULAIRES DE LPIPHYSE
Lee (23)], le plus souvent par dchirure cutane antrieure.
DISTALE DE P1 DE LADULTE
Il ne faut surtout pas mconnatre ces lsions lorsque la
par C. Le D, J. Laulan
luxation est rduite, car le patient se prsente alors avec une
simple plaie transversale dans le pli de flexion de lIPP
Les fractures de lpiphyse distale de P1 surviennent le
(fig. 15). Elles exposent au risque septique et imposent un
plus souvent lors dun traumatisme par compression axiale
nettoyage chirurgical de larticulation.
avec une part dinclinaison ulnaire ou radiale [Dubert (26)].
Les lsions dorsales Leur traitement conditionne le rsultat fonctionnel de larti-
culation IPP et ainsi de lensemble de la chane digitale.
Elles sont domines par les lsions de la bandelette Quel que soit le type de lsion au niveau dune IPP, le
mdiane de lextenseur. Il peut exister des ruptures ou des traitement doit rpondre 4 objectifs : larticulation doit
dsinsertions de cette bandelette mdiane sans luxation pal- tre axe, stable, mobile et indolore. Pour les fractures de
maire associe. Elles sont alors secondaires un trauma- P1, il faudra tre particulirement vigilant ne pas laisser
tisme direct sur la face dorsale de la deuxime phalange, ou un dplacement qui conduirait une clinodactylie tout en
une flexion brutale de lIPP contre rsistance. Le diagnos- permettant une mobilisation rapide de larticulation, seul
tic est souvent mconnu et, devant une IPP douloureuse, il gage de mobilit [Mansat et al. (27)].
faut penser ce diagnostic et rechercher une ecchymose dor-
sale, un dficit des 20 30 derniers degrs dextension. Si le Classification des fractures de P1
diagnostic est mconnu la priode initiale, une dforma-
tion en boutonnire va apparatre dont le traitement est diffi- Lutilisation dune classification est essentielle. Celle-ci
cile alors quune lsion rcente gurit avec un traitement doit rendre compte de la stabilit de la fracture et du risque
orthopdique bien conduit comprenant dans un premier de dplacement. partir de ces lments, elle doit guider le
temps une immobilisation par orthse statique dextension choix thrapeutique.
pendant 4 semaines puis dynamique pendant encore 4 Plusieurs classifications sont disponibles [London (28),
semaines. Les luxations palmaires de lIPP sont des lsions Weiss et Hastings (29)]. La classification de London (28)
trs rares. Elles rsultent dun traumatisme latral avec tor- tient compte du type de trait frontal et du caractre uni ou
sion associe [Schernberg et al. (24)] (fig. 16). Aprs rduc- bicondylien de la fracture. La classification de Weiss et
tion de ces luxations, il faudra bien tester la bandelette Hastings (29) complte la classification de London car elle
mdiane et la stabilit latrale. Il faut tre vigilant lors de la tient compte des fractures dans le plan sagittal. Si la classi-
rduction de ces luxations car il existe un risque dincarcra- fication de Salter ne concerne que lenfant et ne sera donc
tion, notamment de lappareil extenseur [Nanno et al. (25)]. pas aborde ici, celle de Chin et Jupiter (30) prend en
compte une particularit du jeune adulte en fin de
Conclusion croissance : la fracture tri-plane.
Les entorses de lIPP sont frquentes. Il faut un diagnostic Il est certain que pour pouvoir classer correctement les
prcis et prcoce des lsions pour pouvoir proposer le traite- fractures, le bilan radiologique propratoire est fondamen-
tal et doit comporter selon nous au minimum un clich de
face et un profil enfilant linterligne articulaire. Des clichs
de trois quarts, voire un scanner, peuvent tre utiles dans
certains cas. Pour schmatiser les fractures de ladulte, nous
avons choisi la classification de London (28) du fait de sa
simplicit et parce quelle oriente lattitude thrapeutique.
Elle comporte trois types (fig. 17) qui seront traits diff-
remment comme expos plus bas.
le type I sont des fractures uni-condyliennes quadran-
gulaires stables ;
le type II correspond aux fractures uni-condyliennes
obliques ou spirodes. On distingue un type IIa qui con-
FIG. 16. Luxation palmaire. cerne un fragment de moins de la moiti de la surface arti-
LES TRAUMATISMES FERMS RCENTS DES IPP DES DOIGTS 1S95

FIG. 17. Classification de London.

culaire et un type IIb qui concerne un fragment de plus de la se dpend du type de fracture et des habitudes du chirur-
moiti de la surface articulaire ; gien. Chaque voie a des avantages et des inconvnients
le type III correspond aux fractures bi-tubrositaires quil faudra mettre en balance lors de la planification pro-
ou sus et inter-condyliennes. pratoire sur des radiographies de bonne qualit. Le mat-
riel utilis ne doit pas tre trop encombrant et repose le plus
Possibilits thrapeutiques souvent sur des broches de Kirchner de petit diamtre
(0,8 ou 1 mm) ou des mini-vis (1,1 1,3 mm). Lostosyn-
Traitement non opratoire thse doit permettre de mobiliser passivement larticulation
Il doit tre rserv aux fractures stables ou non dpla- sans risque de dplacement secondaire et sans lser les liga-
ces. Il consiste en une immobilisation de lIPP par une ments. La rducation postopratoire repose sur les mmes
tuile dorsale P1-P2 en rectitude pour une priode de principes que le traitement non opratoire. Lablation des
10 jours environ (correspondant la phase algique post- broches doit se faire aprs consolidation radiologique. Les
traumatique) suivie dune mobilisation sous couvert, si pos- vis peuvent tre laisses en place.
sible, dune syndactylie.
Le dplacement secondaire tant toujours possible, la Orientations thrapeutiques
surveillance radiologique et clinique doit tre rapproche. Nous avons choisi dutiliser la classification de London
puisquelle permet dorienter facilement le traitement en
Ostosynthses percutanes fonction du type de fracture.
Elles doivent tre rserves aux fractures non dplaces.
Le bilan radiographique propratoire doit tre rigoureux Fracture de type I de London
pour tre certain de labsence de dplacement. Linterven- Elles sont retrouves dans 1/3 des cas pour London, mais
tion seffectue sous contrle radioscopique, il faut stabiliser sont probablement beaucoup moins frquentes dans notre
le foyer de fracture par un davier pointe puis effectuer pratique quotidienne. Elles dtachent un fragment grossi-
lembrochage avec au mieux 2 broches de Kirchner rement quadrangulaire avec un trait sus condylien horizon-
(0,8 mm). Ces broches ne doivent pas traverser le ligament tal. Elles sont donc relativement stables et peuvent tre
collatral principal pour ne pas limiter les amplitudes arti- traites orthopdiquement si elles ne sont pas dplaces.
culaires. Lablation du matriel doit tre effectue consoli-
dation radiologique. Fracture de type II de London
Ce sont les fractures le plus frquemment retrouves
Ostosynthse foyer ouvert dans notre pratique.
Le principe est toujours davoir une rduction articulaire En cas de fracture non dplace, un traitement orthopdi-
et de raliser lostosynthse sous contrle de la vue (en que est thoriquement possible sous couvert dune sur-
particulier au niveau du foyer articulaire). Lutilisation dun veillance radiologique trs rapproche. La mobilisation de
amplificateur de brillance est toutefois habituelle, ne serait- larticulation doit tre prcoce pour viter lenraidissement
ce que pour contrler lostosynthse. La voie dabord utili- [Dubert (26), Mansat et al. (27)]. Le trait oblique rend la
1S96 CONFRENCE DENSEIGNEMENT SOO 2005

fracture instable avec un risque important de dplacement mcanismes sont associs. Elles se diffrencient des fractu-
secondaire lors de la mobilisation. Cest pourquoi nous pr- res de lpiphyse proximale de P1 :
frons raliser une ostosynthse prventive pour viter par le risque important dinstabilit qui peut conduire
cet cueil. la subluxation ou la luxation ;
En cas de fracture dplace, la rgle est de raliser la par la grande frquence de la comminution qui peut
rduction et lostosynthse foyer ouvert pour un contrle rendre difficile la rduction et lostosynthse.
articulaire de visu. La voie dabord utilise peut tre latrale Le traitement rpond aux mmes objectifs : larticulation
ou dorsolatrale en fonction de limportance du fragment doit tre axe, stable, mobile et indolore.
(type IIa ou IIb) et de lhabitude du chirurgien. Lostosyn-
thse se fait volontiers par des vis. Classification

Fracture de type III de London Elle doit aider au choix du traitement le plus appropri.
Nous avons adopt la classification de Kiefhaber et Stern
Il sagit des fractures sus et inter-condyliennes, les plus (32) base sur la comprhension du mcanisme et lappr-
complexes. Elles sont particulirement instables et, en pra- ciation de la stabilit. On peut distinguer trois grandes cat-
tique, toujours dplaces. Le traitement doit tre chirurgical gories en fonction de la localisation de la fracture :
foyer ouvert. Le plus souvent la rduction articulaire est la fracture marginale antrieure dtache linsertion
ralise en premier et maintenue par une ostosynthse distale de la plaque palmaire (fig. 18a) ;
transversale (broche ou vis), puis toute lpiphyse est soli- la fracture marginale postrieure dtache la zone din-
darise la mtaphyse le plus souvent par des broches en sertion de la bandelette mdiane de lextenseur (fig. 18b) ;
croix. La voie dabord doit tre large pour permettre de con- la fracture complexe ou pilon fracture associe
trler tous les fragments. Certains prfrent la voie palmaire un fragment palmaire, un fragment dorsal et une com-
la voie dorsale trans-tendineuse de Chamay (31). posante centrale en gnral comminutive et impacte
Conclusion (fig. 18c).
Chaque catgorie est subdivise en fracture stable ou ins-
Le diagnostic et lvaluation des fractures articulaires dis- table aprs rduction et contention ventuelle. Le centrage
tales de P1 reposent sur des clichs radiologiques qui doi- de la deuxime phalange (P2) par rapport la premire (P1)
vent tre raliss de faon rigoureuse. La classification de est un critre dterminant pour le traitement puisquil va
London permet dorienter facilement le choix thrapeutique. diffrencier la fracture simple de la fracture luxation. Il
svalue sur la radiographie de profil strict. Deux param-
FRACTURES ET FRACTURES-LUXATIONS tres sont importants : le degr de subluxation parfois seule-
DE LPIPHYSE PROXIMALE DE P2 DE LADULTE ment mis en vidence par le signe du V (fig. 18a) et le
par Y. Kerjean, M. Le Bourg pourcentage de surface articulaire fracture qui est un fac-
teur prdictif de la stabilit potentielle.
Les fractures de lpiphyse proximale de la deuxime Nous avons adjoint une quatrime catgorie : la fracture
phalange (P2) peuvent tre dues des mcanismes purs latrale [Hastings et Ernst (33)]. Elle se produit si limpact
davulsion ou dimpaction mais le plus souvent ces deux est asymtrique, cr par une compression en inclinaison

a b c

FIG. 18. Classification de Kiefhaber et al. a) Fracture marginale antrieure. b) Fracture marginale postrieure. c) Fracture complexe
ou Pilon Fracture .
LES TRAUMATISMES FERMS RCENTS DES IPP DES DOIGTS 1S97

a b

FIG. 19. Fracture latrale. a) Radiographie standard. b) Scanner.

a b

FIG. 20. Attelle IPP stop. a) McElfresh. b) Strong.

latrale. Elle intresse un des plateaux de la base de P2 et 20b), ou une broche, entre de distal en proximal dans la
(fig. 19a et 19b). tte de P1(broche darthrorise) [Inoue et Tamura (38)]
(fig. 21). Dans tous les cas, ces systmes permettent la
Possibilits thrapeutiques flexion active et passive prcoce.
Limmobilisation statique Les systmes de distraction axiale
Assure par une attelle ou par une broche trans articu- Leur but est de rduire les fragments priphriques par
laire. Elle ncessite une surveillance radiologique rgu- ligamentotaxis, de corriger la subluxation et ventuellement
lire de la rduction. Une immobilisation prolonge de permettre une mobilisation prcoce.
(> 3 semaines) peut entraner une raideur [Moutet et al. Dj conu dans son principe par Bhler (39), le
(34)]. banjo , propos par Schenck (40, 41) (fig. 22), remplit
Les systmes limitant lextension de linter-phalangienne ces trois objectifs. Sil est de ralisation technique simple,
proximale (IPP) IPP stop ont lobjectif de limiter sans broches intra-articulaires, il a pour principal inconv-
lextension afin de maintenir la rduction du fragment pal- nient son encombrement. De nombreuses techniques utili-
maire qui se rduit en flexion tout en permettant la mobili- sent depuis la proposition de Robertson (42), des systmes
sation prcoce. On peut utiliser une attelle qui peut tre de distraction appuys uniquement sur les broches digitales
incluse dans un appareil de contention immobilisant la [Agee (43, 44), Suzuki et al. (45), De Smet et Boone (46),
main et/ou le poignet [Dobyns et McElfresh (35), McEl- Inanami et al. (47), Fahmy et al. (48)]. Leur encombrement
fresh et al. (36)] ou limite au doigt [Strong (37)] (fig. 20a est minimal, mais elles ncessitent souvent une broche
1S98 CONFRENCE DENSEIGNEMENT SOO 2005

(fig. 23). La plaque palmaire est mobilise et fixe dans le


prolongement du cartilage du fragment dorsal. Elle permet
de reconstruire une surface de glissement, de recentrer et de
stabiliser larticulation. La technique originale utile une
fixation en pull out. Les systmes dancre ont simplifi la
technique de fixation. La cicatrisation est protge par un
brochage temporaire en flexion [Malerich et Eaton (51)] ou
par un fixateur externe dynamique qui permet une mobilisa-
tion active et passive prcoce [Kiefhaber et Stern (32)].
Cependant, pour les pertes de substance importantes, il
peut se produire une impaction progressive de la tte de P1 et
une rcidive partielle de la subluxation [Hastings et Ernst
(33)].
La greffe de surface articulaire de lhamatum
La surface articulaire entre hamatum et 4e et 5e mtacar-
FIG. 21. Broche darthrorise.
piens a des courbures trs voisines de la partie palmaire de
la base de P1. Elle peut tre utilise comme greffe libre
intra-articulaire (dans la tte de P1), elles sont technique- pour refaire cette surface et restaurer la stabilit antro-pos-
ment plus difficiles, les possibilits de mobilisation prcoce trieure. Elle permet de combler un dfect osseux impor-
dpendent de la prcision du centrage des broches (fig. 22a, tant. La stabilit de la fixation autorise le plus souvent une
22b et 22c). mobilisation prcoce.

Lostosynthse foyer ouvert Indications thrapeutiques

La taille et le nombre des fragments rendent souvent La fracture marginale antrieure


lostosynthse techniquement difficile. Cest pourquoi elle
est souvent rserve aux fractures par avulsion avec un Stable
volumineux fragment qui permet une ostosynthse stable La fracture marginale antrieure simple avec P2 centre
et une mobilisation prcoce. Elle fait appel du matriel en extension est assimilable une entorse. Elle est immobi-
miniaturis : mini-vis, broches, fil de cerclage [Weiss (49)] lise 10 15 jours par une tuile dorsale en extension puis
ou de haubanage. La rduction de fragments impacts peut mobilise activement pour viter la raideur en flessum
justifier une greffe de soutien. Il faut aussi prendre en [Moutet et al. (34)].
compte la iatrognicit de la voie dabord ncessaire une Les rares cas de fractures avec hyperextension de lIPP
bonne exposition. peuvent tre immobiliss par une attelle IPP stop 20 pen-
dant 3 semaines, redresse progressivement les 2 semaines
Les mthodes de reconstruction suivantes, pour prvenir une dformation en col de cygne.
Lavancement de la plaque palmaire Instable
Cette technique a t propose initialement par Eaton et Lorsque P2 est excentre en extension cela dfinit la
Malerich (50) pour les fractures marginales antrieures ins- fracture luxation marginale antrieure. On cherchera
tables en raison de limportance du dfect osseux palmaire rduire la subluxation dorsale en flexion.

FIG. 22. a, b et c) Distracteur


dynamique de Suzuki.

a b c
LES TRAUMATISMES FERMS RCENTS DES IPP DES DOIGTS 1S99

Ces techniques en 1 temps peuvent tre prfres


un systme de traction externe, si la surveillance est difficile
assurer. Elles sont ralises par voie palmaire.

La fracture marginale postrieure


Les impratifs du traitement sont les mmes que pour les
FIG. 23. Plastie davancement de la plaque palmaire (Eaton).
fractures marginales antrieures avec en plus la ncessit de
restaurer la continuit de la bandelette mdiane de lexten-
P2 se recentre en flexion 30q : la surface articulaire de seur.
la base de P2 ne prsente aucune marche descalier. Le
Fracture stable
maintien de cette congruence peut se faire par une attelle ou
une broche intra-articulaire immobilisant larticulation en LIPP est immobilise en rectitude par une attelle dorsale
position centre. Limmobilisation est souvent source de laissant linter-phalangienne distale (IPD) libre ou une par
raideur, on lui prfre une attelle dorsale IPP stop [Hastings broche pendant 4 6 semaines, relayes ventuellement
et Ernst (33), Dobyns et McElfresh (35), McElfresh et al. par une attelle dynamique dextension. La mobilisation
(36), Glickel et Barron (52)] ou une broche darthrorise qui active et passive de lIPD est commence immdiatement.
permettent la mobilisation immdiate du doigt dans le sec- La flexion passive de lIPP nest pas autorise avant 6 se-
teur impos par lattelle ou la broche. Lattelle est garde maines.
3 semaines puis redresse progressivement de 10 chaque La conduite tenir vis--vis du dplacement du fragment
semaine. Si on a utilis une broche, elle est retire trois osseux reste controverse. Pour Isani (57), la restauration
semaines et relaye par une attelle. Des contrles radiogra- doit tre anatomique, pour Kiefhaber et Stern (32) un dpla-
phiques rapprochs sont ncessaires pour dpister une cement < 2 mm peut tre tolr.
excentration de P2. Une broche gnre en outre un risque Fracture instable
darthrite septique, de lsions de lextenseur et du cartilage
Il faut rduire la luxation, restaurer lextenseur et la
de P1. Une surveillance postopratoire et des soins locaux
marge dorsale de lpiphyse de P2.
rguliers sont ncessaires.
Le fragment est synthsable : le fragment est rduit et
P2 ne se recentre pas en flexion 30q : limmobilisation
synths par broche ou mini-vis. La synthse doit tre suffi-
en flexion suprieure 30 entranerait un risque important samment stable pour permettre la mobilisation prcoce avec
de flessum. Une perte suprieure ou gale la moiti de la un appareillage de protection en extension dynamique.
surface articulaire peut tre responsable de linstabilit Le fragment nest pas synthsable mais se raligne en
[Hastings et Ernst (33)], il est alors ncessaire de recons- traction : On peut proposer un brochage en extension dans
truire une marge antrieure la base de P2. la position rduite ou un systme de distraction axiale.
Le fragment palmaire est synthsable : un volumineux Le fragment nest pas synthsable et ne se raligne pas :
fragment unique peut tre synths par mini-vis [Weiss on peut proposer un relvement associ une greffe ou une
(49), Aladin et Davis (53), Green et al. (54)] broches ou fixation de la bandelette mdiane sur la tranche osseuse,
cerclage [Weiss (49), Kasparyan et Hotchkiss (55)]. dans le prolongement du cartilage (symtrique de la plastie
Labord peut tre palmaire ou dorsal pour un vissage en davancement de la plaque palmaire).
rappel ; Ces lsions sont souvent source de raideur en extension.
Le fragment palmaire nest pas synthsable : la commi-
nution centrale, la taille et le nombre des fragments rendent La fracture complexe comminutive
souvent lostosynthse difficile, voire impossible. La fracture complexe comminutive ou Pilon Fracture
Les systmes de distraction axiale [Schenck (40, 41), associe un enfoncement central comminutif des fragments
Suzuki et al. (45), De Smet et Boone (46), Fahmy et al. palmaires et dorsaux crs par compression axiale. Elle
(48)] sont indiqus sils permettent, outre le recentrage de pose des problmes thrapeutiques et expose des squel-
larticulation, la rduction des fragments et la restauration les. Le pronostic est toujours svre et aucun traitement ne
de la forme de la base de P2. permet une rcupration ad integrum [Kiefhaber et Stern
Lorsque lostosynthse nest pas possible et que les (32), Hastings et Caroll (58), Stern et al. (59)].
fragments ne sont plus ralignables, deux techniques chi- Le but du traitement est dobtenir un parfait centrage de
rurgicales sont envisageables pour restaurer la stabilit et P2. Lostosynthse directe est rarement possible car sou-
larchitecture de lpiphyse proximale de P2 : vent le montage nest pas assez stable pour permettre une
la plastie davancement de la plaque palmaire dcrite rducation immdiate. La mobilisation prcoce permet un
par Eaton et Littler (18) ; remodelage cartilagineux. Ceci peut tre obtenu grce un
la greffe dhamatum permet de combler et stabiliser systme de distraction dynamique plus ou moins associ
des fractures avec des pertes de substance encore plus im- un brochage des fragments, un relvement de lenfonce-
portantes [Williams et al. (56)]. ment central et un comblement dos spongieux.
1S100 CONFRENCE DENSEIGNEMENT SOO 2005

a b c

FIG. 24. Voie postro-latrale. a) Abord cutan longitudinal ou arciforme. b) Passage entre la bandelette mdiane (BM) et une
bandelette latrale (BL). c) Exposition de larticulation.

La fracture latrale Voie postro-latrale


La fracture latrale se produit si limpact est asymtri- Aprs incision cutane longitudinale ou arciforme
que, cr par une compression en inclinaison latrale [Has- (fig. 24a), le passage se fait entre une bandelette latrale et
tings et Ernst (33)]. Limpaction peut tre sous-estime sur la bandelette mdiane sans dtacher celle ci de P2
les clichs standard et justifier un scanner (fig. 19a et 19b). (fig. 24b). Le jour sur larticulation est modr mais permet
En cas denfoncement important et de clinodactylie, le trai- de visualiser tout un condyle en jouant sur la position en
tement consiste relever lenfoncement articulaire comme extension ou flexion de lIPP (fig. 24c). Son indication est
pour les fractures des plateaux tibiaux. Le maintien de la typiquement labord des fractures dplaces unicondylien-
rduction est assur par une ostosynthse par broches ou nes de type I et II (IIa et IIb) de London. Lextension de
hauban en tai, ventuellement complte par une greffe cette voie peut se faire par une voie postro-latrale con-
osseuse pour permettre une reconstruction parfaite de la jointe ou par une voie transtendineuse de Chamay.
base de P2. Avantages : facile, pas de dstabilisation de la bandelette
mdiane. Inconvnient : exposition limite. Extension pos-
Conclusion sible en voies postro-latrales conjointes, voire en voie
Les fractures de lpiphyse de la base de P2 posent sou- transtendineuse de Chamay.
vent des problmes thrapeutiques difficiles en raison de la
frquence de linstabilit qui peut entraner une luxation et Voies postro-latrales conjointes
de la frquence de la comminution qui rend lostosynthse Cest la mme voie que dcrite ci-dessus mais le passage
difficile. Les indications thrapeutiques prennent en compte se fait de part et dautre de la bandelette mdiane. On a
en priorit le centrage et la stabilit de larticulation, puis alors deux fentres distinctes qui permettent daugmenter la
les mthodes les plus appropries pour restaurer les surfa- surface articulaire visible. La zone de la trochle est toute-
ces articulaires. La mobilisation prcoce peut primer sur la fois difficilement contrlable en particulier dans sa par-
rduction anatomique. tie palmaire.
Son indication concerne les fractures unicondyliennes de
VOIES DABORD DE LIPP P1 type I ou II de London. Avantages : facile, pas de dsta-
par C. Le D, J. Laulan bilisation de la bandelette mdiane. Inconvnient : difficul-
ts pour exposer le sillon mdian. Extension possible en
Plusieurs voies dabord existent pour aborder lIPP. Le voie transtendineuse de Chamay.
choix entre ces diffrentes voies se fera en fonction du type
de lsions traiter et de lhabitude du chirurgien. On distin- Voie transtendineuse de Chamay
gue les voies postrieures, la voie latrale et la voie palmaire. Cest lextension des voies postro-latrales [Chamay
Chaque voie a ses spcificits que nous allons dtailler. (31)]. Le passage se fait en distal de part et dautre de la
bandelette mdiane comme une voie postrolatrale con-
Les voies postrieures jointe (fig. 25a). En proximal, on ralise une section de la
Labord postrieur de lIPP est ais en thorie car larti- bandelette mdiane en V invers (fig. 25b) ou quadrangu-
culation est proche de la peau. Pour autant, laccs larti- laire. La bandelette mdiane ainsi dtache peut tre retour-
culation est barr par la bandelette mdiane de lappareil ne en gardant linsertion sur P2. Le jour sur larticulation
extenseur quil faudra prserver si possible pour ne pas ris- est alors excellent en particulier pour lpiphyse distale de
quer une dformation squellaire en boutonnire. Lincision P1 (fig. 25c) quil est ais dexposer en flexion. La suture de
cutane dorsale peut tre arciforme ou longitudinale la bandelette mdiane doit tre rigoureuse en position ana-
mdiane sans risque de bride rtractile. tomique et protge pendant 21 jours par une attelle de rap-
LES TRAUMATISMES FERMS RCENTS DES IPP DES DOIGTS 1S101

Avantage : excellente exposition de lpiphyse distale de


P1. Inconvnient : section de la bandelette mdiane ncessi-
tant des prcautions postopratoires particulires.
La voie latrale
Labord latral (fig. 26) dune IPP a pour intrt de ne pas
dissquer le plan de glissement entre lappareil extenseur et
la peau. Elle est donc moins risque dadhrences cicatri-
cielles postopratoires. Lincision est latrale longitudinale
la jonction peau dorsale peau palmaire. Le passage se fait
en dessous de la bandelette latrale par section du ligament
rtinaculaire transverse (fig. 26a). Le jour sur larticulation
est rduit mais peut suffire pour raliser la rduction dune
fracture unicondylienne simple (fig. 26b). Lextension peut
se faire par section au ras de P1, de distal en proximal du
ligament collatral principal (fig. 26c), et permettre ainsi de
luxer latralement larticulation (fig. 26d). Cette extension
est plus logiquement ralisable du ct ulnaire cause des
contraintes lors de la pince pollici-digitale. Il faudra rins-
rer le ligament en fin dintervention, le plus souvent sur
ancre. Avantages : esthtique, moins dadhrences cicatri-
a cielles. Inconvnients : jour limit sur larticulation. Exten-
b sion possible par dsinsertion du ligament collatral
c principal et luxation latrale.
FIG. 25. Voie de Chamay. a) Passage de part et dautre de la La voie palmaire
bandelette mdiane qui sera sectionne en proximal.
b) Incision. c) Exposition large de larticulation. Lincision est brise de type Brunner (fig. 27a). Aprs dis-
section du plan sous-cutan, la poulie A3 est repre
(fig. 27b) et dtache latralement pour souvrir en volet et
pel dynamique sous P2 pour minimiser le risque de dcouvrir lappareil flchisseur (fig. 27c). Les tendons fl-
dformation en boutonnire. chisseurs sont mis sur lac pour permettre leur mobilisation et
Cette voie est classiquement utilise pour le traitement labord de la plaque palmaire (fig. 27d). La plaque palmaire
des fractures bi-condyliennes de P1 de type III de London. est dsinsre en distal et latralement pour exposer la partie

a c
b d

FIG. 26. Voie latrale. a) Passage sous la bandelette latrale (BL) par section du ligament rtinaculaire transverse (LRT).
b) Exposition de larticulation. c) Section du ligament collatral principal (LCP) ulnaire au ras de los. d) Luxation latrale et
exposition finale.
1S102 CONFRENCE DENSEIGNEMENT SOO 2005

a e
b f
c g
d h

FIG. 27. Voie palmaire. a) Incision brise. b) Exposition du canal digital. c) Ouverture de la poulie A3. d) Abord de la plaque palmaire
(flchisseurs exciss pour la photo). e) Section en U de la plaque palmaire. f) Exposition de larticulation et section des ligaments
collatraux principaux au ras de los. g) Luxation en canon de fusil et exposition complte de larticulation. h) Fermeture de la plaque
palmaire.

proximale de P2 (fig.27e). Pour accder la surface articu- TRAUMATISMES ARTICULAIRES DES IPP :
laire, il faut luxer larticulation en canon de fusil aprs avoir PARTICULARITS DE LENFANT
dsinsr les 2 ligaments collatraux principaux au bistouri par B. Cesari
froid au ras de los de distal en proximal (fig. 27f). La luxa-
tion est alors possible et le jour sur lensemble de larticula- Introduction
tion trs confortable (fig. 27g). En fin dintervention, il La frquence de ces traumatismes rputs bnins ne doit
faudra rinsrer la plaque palmaire ou au moins la suturer au pas conduire un traitement strotyp ou un abandon thra-
niveau de la jonction entre ligaments collatraux principal et peutique. Le traitement, quil soit chirurgical ou orthopdi-
accessoire et plaque palmaire (fig. 27h). Une protection par que, obit des rgles qui peuvent tre distinctes de celles
tuile dorsale P1-P2 est ncessaire en postopratoire pendant observes chez ladulte [Barton (60)]. Enfin, les dimensions
15 jours afin de limiter le risque de luxation postrieure. rduites des segments osseux majorent tous les problmes :
Avantages : excellent jour sur lensemble de larticulation, ralisation de radiographies centres, immobilisation effi-
en particulier sur la surface articulaire de P2. Inconvnient : cace, visualisation directe des pices osseuses, ostosynthses
lgrement plus difficile techniquement. et contrle peropratoires avec lamplificateur de brillance.
Conclusion Rappels anatomiques, physiologiques et radiologiques
Il nexiste pas de voie idale. Le bilan radiologique pro-
pratoire doit tre prcis et la planification de la voie Plaques piphysaires de croissance
dabord doit tenir compte des lsions, des contraintes de Les phalanges ne disposent que dune seule plaque de
chaque voie dabord et de lhabitude du chirurgien. croissance piphysaire. Elle est situe, au niveau de lIPP,
LES TRAUMATISMES FERMS RCENTS DES IPP DES DOIGTS 1S103

a c d
b

FIG. 28. Le remodelage. a et b) Correction spontane dune dviation dans le plan de la mobilit active. c et d) Absence de correction
dune dviation latrale.

la base de la deuxime phalange. Cest donc l que peut plan de mobilit lective de larticulation (base de la
survenir une piphysiodse post-traumatique, complication deuxime phalange plus que col de la premire phalange,
qui reste nanmoins assez rare en labsence de facteur iatro- recurvatum plus que flessum). Les dviations latrales ne se
gne surajout. Le massif condylien dont la vascularisation corrigent pas ou trs peu (fig. 28). Le dcalage en rotation
est essentiellement assure par une arcade vasculaire situe ne ce corrige jamais, mais sil est modr, il peut tre com-
au niveau du col de la premire phalange peut dvelopper pens par ladaptation de larticulation mtacarpo-phalan-
lui, une ncrose post-traumatique dans les fractures grand gienne.
dplacement surtout si labord chirurgical sectionne les der-
nires supplances vasculaires capsulaires ou synoviales. preuve du temps
La restitution du meilleur interligne articulaire possible
Consolidation osseuse reste lobjectif car aucune correction par la croissance nest
La consolidation osseuse est habituelle mme, si le trait possible ce niveau. Lincongruence va gnrer un remode-
de fracture peut rester partiellement visible de manire pro- lage qui peut tre parfois bien tolr, mais les imperfections
longe. Les pseudarthroses vraies (persistance dune ne sexprimeront que plusieurs annes plus tard lge
mobilit ou dune douleur focale) justifiant un traitement adulte.
chirurgical restent exceptionnelles. Cette consolidation
osseuse est dautant plus rapide que lenfant est jeune. Pour Principes thrapeutiques gnraux
ces lsions articulaires, elle est le plus souvent dj acquise La majorit des lsions relve dun traitement orthopdi-
ou bien engage aprs une quinzaine de jours dimmobili- que. Le risque de raideur articulaire reste faible, et les seg-
sation ce qui plaide pour une prise en charge adapte pr- ments digitaux de petite taille rendent les immobilisations
coce. segmentaires techniquement dlicates. Elles seront volon-
tiers extensives et renforces chez les jeunes enfants. Con-
Remodelage trairement ladulte, limmobilisation en flexion de lIPP
Comme tous les os longs, les phalanges peuvent se remo- est possible. Si elle est ncessaire, elle sera toutefois la plus
deler avec la croissance et corriger certains dplacements brve possible et suivie dune rducation adapte.
initiaux ou insuffisances de rduction, si lenfant dispose Lostosynthse reste indique en cas dincongruence
dun potentiel de croissance rsiduel de lordre de deux ans. articulaire ou dinstabilit du foyer de fracture. Il sagit le
Ces dviations se corrigent dautant mieux quelles sont plus souvent dune ostosynthse temporaire avec des bro-
situes au voisinage de la plaque de croissance ou dans le ches de Kirchner ou des aiguilles de petit calibre
1S104 CONFRENCE DENSEIGNEMENT SOO 2005

(0,6-1 mm). Elle respectera le plus possible le cartilage de ils relvent dune simple attelle segmentaire, ou dune syn-
croissance actif, mais une broche de petite taille passe une dactylie avec le doigt oppos au sens du dplacement pour
seule fois sera sans consquence. linverse, une broche de 2 4 semaines selon lge de lenfant. Cette syndactylie
gros calibre ou plusieurs passages successifs peuvent ralise du bon ct contrle mieux les dviations latrales
entraner une piphysiodse. et vite un dplacement secondaire qui reste malgr tout
Les broches laisses saillantes sous ou au travers de la possible avec une simple attelle mtallique. La mobilisation
peau prdisposent aux infections avec un risque darthrite, prcoce en syndactylie favorise galement la correction
dostite, voire dpiphysiodse. Elles justifient une sur- progressive du dplacement pendant la priode de consoli-
veillance attentive et lducation des parents. Lablation du dation. Mais, une immobilisation supplmentaire antalgi-
matriel est ralise prcocement afin de limiter ce risque. que est souvent ncessaire la premire semaine. loppos,
Lanesthsie est adapte au contexte et lenvironne- une syndactylie ralise du mauvais ct, le plus souvent
ment. Les rductions orthopdiques relvent volontiers avec le doigt cubital adjacent, expose un dplacement
dune anesthsie tronculaire distale y compris chez le jeune secondaire progressif avec, au final, une dviation intolra-
enfant. Elle ncessite nanmoins une certaine participation ble aprs consolidation.
de lenfant et une motivation de lquipe soignante. Les dplacements importants seront rduits, le plus sou-
La prise en charge sous anesthsie gnrale des jeunes vent en consultation sous anesthsie interdigitale ou troncu-
enfants de moins de 3 ans reste difficile en labsence laire. La stabilit aprs rduction est le plus souvent
danesthsiste pdiatrique spcifique compte tenu des con- compatible avec un traitement orthopdique. Une instabilit
traintes rglementaires et de la pression mdico-lgale marque justifie un brochage percutan sous contrle scopi-
croissante. que pour 2 4 semaines (petites broches, pas de passages
successifs).
Les principaux tableaux traumatiques
Fractures du col de la premire phalange
Traumatismes IPP radiographie normale
Les fractures du col de la premire phalange sont relati-
Les traumatismes IPP avec radiographies normales peu- vement rares, mais pas exceptionnelles. Elles saccompa-
vent correspondre des lsions ligamentaires vraies mme gnent volontiers de lsions dcrasement, parfois avec une
sil sagit en fait souvent de dcollements piphysaires Sal- plaie pntrante palmaire ou dorsale. Le dplacement
ter I de la base de la deuxime phalange. Le traitement de seffectue le plus souvent en recurvatum.
ces lsions est sans particularit. Des lsions ostochondra- Les lsions non dplaces sont immobilises en ltat,
les isoles occultes sont galement possibles, dautant plus sans chercher mettre larticulation en extension complte
que lossification incomplte des massifs piphysaires sous peine de dplacement. Les dplacements modrs
minimise les signes radiographiques. Le diagnostic sera peuvent tre corrigs grce une mobilisation protge en
alors rtrospectif devant des douleurs rsiduelles long syndactylie avec un gantelet intrinsque-plus pendant la
terme avec ventuellement des modifications radiographi- formation du cal. Les dplacements importants sont rduits
ques. et immobiliss, articulation en flexion pour une courte
dure (2 ou 3 semaines selon lge de lenfant) (fig. 29). La
Avulsions de la plaque palmaire ou lsions dorsales rcupration de lextension est ensuite obtenue sans diffi-
Les avulsions de la plaque palmaire de lenfant relvent cult avec la rducation et une tuile moule qui est pro-
du mme traitement que chez ladulte. Elles doivent bien gressivement redresse en fonction des progrs. Mais, cette
sr tre distingues des fractures dcollements piphysaires grande flexion de la chane digitale peut tre mal tolre sur
palmaires Salter III qui peuvent compromettre le centrage le plan vasculaire, en particulier dans les crasements avec
articulaire mais qui restent rares chez lenfant. un dme important, ce qui justifie une surveillance rap-
Une fracture marginale dorsale peut radiographiquement proche de lenfant les premiers jours. linverse, la fonte
voquer une dsinsertion de la bandelette mdiane de de ldme favorise un dplacement secondaire et justifie
lextenseur, mais lexamen clinique corrige cette impres- un contrle intermdiaire.
sion. Il sagit en fait le plus souvent de lsion dimpaction Lostosynthse nest indique quen cas de lsion
en miroir : la deuxime phalange rentre en conflit lors de ouverte, dirrductibilit, ou de mauvaise tolrance de la
lhyperextension avec la portion dorsale des condyles. Cette flexion. Il sagit dune ostosynthse dlicate, source de rai-
lsion saccompagne de tassement de la portion dorsale de deur mme chez lenfant [Al-Qattan (61)]. Il faut privilgier
la plaque piphysaire, susceptible dvoluer vers un pont les techniques percutanes ou des abords minima. Les
dpiphysiodse. abords extensifs favorisent la raideur ainsi que la ncrose
des condyles [Topouchian et al. (62)]. Le brochage percu-
Dcollements piphysaires de la deuxime phalange tan intrafocal dorsal isol permet de saffranchir de la
Les dcollements piphysaires correspondent le plus ncessit dpingler le massif condylien, ce qui reste tou-
souvent des lsions de type Salter II. Peu ou pas dplacs, jours difficile chez les jeunes enfants.
LES TRAUMATISMES FERMS RCENTS DES IPP DES DOIGTS 1S105

a b

FIG. 29. a et b) Fracture du col de P1 grand dplacement. Traitement par immobilisation en flexion pour une courte dure (1 2 sem).

Luxations digitales parfois ils laissent des squelles. Ces squelles sont
Les luxations isoles surviennent essentiellement chez dautant moins acceptes par le patient quil avait lui-mme
les grands enfants ou les adolescents. Leur prise en charge cette ide de bnignit.
ne diffre pas de celle de ladulte. Il est donc important devant chaque traumatisme de bien
Chez les jeunes enfants, les luxations sont trs rares et prciser le pronostic et en informer le patient. Il faut insister
saccompagnent alors de lsions piphysaires svres. La sur la longueur de la rcupration : de quelques semaines
dformation est volontiers masque par ldme, et le dia- plus de un an. La mobilit peut progresser pendant plu-
sieurs mois (il ny a pas dindication darthrolyse prcoce).
gnostic risque dtre mconnu en labsence de clich de
Les douleurs peuvent persister plusieurs mois. Laugmenta-
profil strict, les anomalies peuvent rester discrtes sur le cli-
tion de volume persiste des mois et peut tre dfinitive. Les
ch de face (fig. 30). Le traitement est extrmement difficile
squelles peuvent tre invitables dans certains cas. Il faut
avec parfois des incarcrations, ou des dplacements diver-
toujours avertir le patient de leur ventualit : raideur de
gents de lpiphyse et de la diaphyse de la deuxime pha-
lIPP mais galement de lIPD, instabilit, cal vicieux (ces
lange sous leffet des insertions respectives de lextenseur
2 derniers pouvant tre gnrateurs darthrose). Enfin, des
et du flchisseur superficiel. Le pronostic est toujours possibles troubles de la croissance chez lenfant.
rserv avec une raideur rsiduelle constante, parfois com- Avant tout geste, il est important de bien mentionner les
plte, volontiers associe des troubles de croissance. risques thrapeutiques : infection, adhrences, lsions ner-
Conclusion veuses, lsions cutanes lies aux orthses.
Trop souvent encore les rsultats sont sub-optimaux, en
Une grosse IPP traumatique chez lenfant justifie la rali- raison dun traitement inadapt.
sation prcoce de clichs radiographiques de bonne qualit Le diagnostic est bas sur un examen clinique et radiolo-
compte tenu de la consolidation rapide de lsions piphy- gique. La qualit de la radio doit permettre de statuer sur le
saires potentielles. Le retard diagnostique ou thrapeutique centrage de larticulation et permettre lanalyse des frag-
peut gnrer des squelles dont lexpression peut tre tar- ments en cas de fracture.
dive lge adulte. Le traitement est le plus souvent ortho- Lexamen clinique la prcde et la complte, en particu-
pdique, au besoin prcd dune rduction. Mais certaines lier si elle est normale. Il doit permettre de prciser les
lsions justifient un traitement chirurgical, avec une osto- structures anatomiques lses, de quantifier limportance
synthse par des broches de petit calibre. des lsions et de les classer.
Le traitement
CONCLUSION DE LA CONFRENCE La cl de larbre dcisionnel est la stabilit.
par M. Le Bourg
Les lsons ligamentaires
Ces traumatismes dune petite articulation ont sou- Les lsions des ligaments latraux lorsquelles sont sta-
vent la rputation dtre bnins, nous avons observ que bles sont du ressort du traitement conservateur. La princi-
1S106 CONFRENCE DENSEIGNEMENT SOO 2005

nire enraidie. Il ne faut pas perdre de vue quil est plus


facile de traiter une raideur en extension quune bouton-
nire enraidie.
Les fractures
Si les principes gnraux du traitement des fractures arti-
culaires restent la rgle ils ne peuvent pas toujours tre int-
gralement transposs. Le matriel sest miniaturis mais il
existe des limites techniques, dautre facteurs que le mat-
riel doivent tre pris en compte et doivent parfois faire pen-
ser le traitement autrement.
Les fractures de P1
Le risque principal est le dplacement secondaire. Les
broches et les vis donnent les meilleurs rsultats, mais ceux
ci ne sont pas uniformment bons, un certain degr de rai-
deur est la rgle [Weiss et Hastings (29)].
Les fractures de P2
Elles posent les problmes les plus complexes. Kiefha-
ber et Stern (32) ont prcis les lments qui influencent le
plus le rsultat, ce sont en en priorit dcroissante : la res-
tauration du glissement de la base de P2 sur la tte de P1 en
recentrant larticulation et en restaurant la stabilit, la
mobilisation prcoce pour permettre un remodelage des
a surfaces articulaires et pour diminuer le risque dadhren-
b ces et de raideur et la restauration anatomique des surfaces
articulaires.
FIG. 30. a et b) Luxation du jeune enfant. Importance du Les distracteurs dynamiques remplissent globalement ce
clich de profil strict.
cahier des charges puissent quils permettent de recentrer,
de mobiliser et daligner les fragments, on comprend donc
pale squelle est la raideur et beaucoup plus souvent en leur popularit. Ils ont des contraintes. Ils demandent une
flexion. Le traitement chirurgical des lsions instables nest coopration active du patient et il ne faut pas sous-estimer
pas encore la rgle. Eaton et al. (9) ont montr quun liga- les problmes techniques quils posent, en particulier de
ment pouvait cicatriser. Cependant, il y a de forts arguments surveillance. Ils ont des limites comme toutes les mthodes
en faveur de lintervention : pas tellement pour les rares de ligamentotaxis, en particulier le difficile problme de la
lsions de type Stener ou incarcration dans larticulation, perte de la partie palmaire de la base de P2. Cette lsion
mais plutt pour le risque dinstabilit rsiduelle. Ali (21), conduit la subluxation et larthrose car la flexion, si elle
Redler et Williams (63) ont montr une rcupration plus existe, ne se fait pas par glissement. Deux techniques per-
rapide et de meilleurs rsultats aprs traitement chirurgical. mettent dy pallier :
la plastie davancement de la plaque palmaire est une
Les lsions de la plaque palmaire technique prouve, dcrite vers 1970. Elle est fiable, a
Elles sont sans doute les plus frquentes. Le risque est elle-mme ses limites en particulier la taille de la perte de
bien plus la raideur en flexion que la laxit en hyper exten- substance qui peut entraner un certain degr de rcidive de
sion et le seul facteur qui influence positivement le rsultat la subluxation ;
est la mobilisation prcoce [Morgan et al. (64)], encore la greffe de lhamatum est beaucoup plus rcente
faut-il nuancer et distinguer les lsions avec et sans un petit (dcrite en 1999). Elle est sduisante mais demande sans
arrachement osseux, ces dernires peuvent voluer plus doute du recul et en particulier pour le suivi du devenir de
volontiers vers linstabilit en hyperextension et la dfor- larticulation hamatum/4e et 5e mtacarpiens.
mation en col de cygne. Enfin, il faut rappeler que la dchi- Il faut garder lesprit que ces lsions sont graves et lais-
rure cutane antrieure est une indication chirurgicale. sent souvent des squelles, un certain degr de raideur de
lIPP mais aussi de lIPD sont frquents. La clinodactylie,
Les lsions dorsales lvolution arthrosique sont possibles. Les rares tudes de
Elles associent souvent une lsion de la bandelette rsultats long terme montrent cependant une grande stabi-
mdiane dont la complication principale est la bouton- lit des rsultats avec le temps.
LES TRAUMATISMES FERMS RCENTS DES IPP DES DOIGTS 1S107

La rducation 13. BUNNELL S : Surgery of the hand. Lippincott, Philadelphia,


1956.
Elle fait bien sr partie intgrante du traitement de ces
14. REVOL MS : Paralysies de la main et du membre suprieur.
lsions. Elle peut tre longue et ncessite souvent dtre MEDSI, Paris, 1987.
complte par le port dorthses. On ne peut prendre en
15. ZANCOLLI E : Structural and dynamic bases of hand surgery.
charge ces patients sans leur accord sur la ncessit du res-
JB Lippincott, Philadelphia, 1968.
pect des consignes, dune surveillance attentive et dune
16. ELSON RA : Rupture of the central slip of the extensor hood
prise en charge thrapeutique ventuellement longue, pou-
of the finger. A test for early diagnosis. J Bone Joint Surg
vant ncessiter des gestes thrapeutiques ultrieurs. Il faut (Br), 1986, 68, 229-231.
insister sur la ncessit dune surveillance radiologique
17. WILSON RL, LIECHTY BW : Complications following small
rgulire pour les lsions instables, dune surveillance clini- joint injuries. Hand Clin, 1986, 2, 329-345.
que stricte des broches apparentes ou des orthses. Enfin, il
18. EATON RG, LITTLER JW : Joint injuries and their sequelae.
ne faut laisser se prenniser une raideur. Clin Plast Surg, 1976, 3, 85-98.
Les rsultats 19. BOWERS WH : Sprains and joint injuries in the hand. Hand
Clin, 1986, 2, 93-98.
Pour les petits traumatismes , le patient attend tou- 20. WRAY RC, YOUNG VL, HOLTMAN B : Proximal inter-
jours une rcupration complte, il faut bien le prvenir des phalangeal joint sprains. Plast Reconstr Surg, 1984, 74,
risques. Paradoxalement, pour les gros traumatismes , si 101-107.
le secteur utile est suffisant, si le doigt est ax et stable, le 21. ALI MS : Complete disruption of collateral mechanism of
rsultat subjectif est en gnral bon parce que larthrose proximal interphalangeal joint of fingers. J Hand Surg (Br),
volue peu et est souvent peu douloureuse. 1984, 9, 191-193.
22. ARORA R, LUTZ M, FRITZ D, ZIMMERMANN R, GABL M,
PECHLANER S : Dorsolateral dislocation of the proximal
Rfrences interphalangeal joint: closed reduction and early active
motion or static splinting. A retrospective study. Arch
1. LITTLER JW : The architectural and functional principles Orthop Trauma Surg, 2004, 124, 486-488.
of the anatomy of the hand. Rev Chir Orthop, 1960, 46, 131- 23. STERN PJ, LEE AF : Open dorsal dislocations of the proximal
138. interphalangeal joint. J Hand Surg (Am), 1985, 10, 364-370.
2. KUCZYNSKI K : The proximal interphalangeal joint. Ana- 24. SCHERNBERG F, ELZEIN F, GILLIER P, GERARD Y : Disloca-
tomy and causes of stiffness in the fingers. J Bone Joint Surg tions of the proximal interphalangeal joints of the long fin-
(Br), 1968, 50, 656-663. gers. Anatomo-clinical study and therapeutic results. Ann
3. KIEFHABER TR, STERN PJ, GROOD ES : Lateral stability of Chir Main, 1982, 1, 18-28.
the proximal interphalangeal joint. J Hand Surg (Am), 1986, 25. NANNO M, SAWAIZUMI T, ITO H : Irreducible palmar dislo-
11, 661-669. cation of the proximal interphalangeal joint of a finger eval-
4. BOWERS WH : The interphalangeal joints. Churchill Living- uated by magnetic resonance imaging: a case report. Hand
stone, Edinburgh, 1987. Surg, 2004, 9, 253-256.
5. EATON RG : Joint injuries of the hand. Charles C. Thomas, 26. DUBERT T : Acute PIP joint fractures. Chir Main, 2005, 24,
Springfield, 1971. 1-16.
6. LANDSMEER JMF : Atlas of anatomy of the hand. Churchill 27. MANSAT M, DE LA CAFFINIERE JY, DELPRAT J, BONNEVI-
Livingstone, Edinburgh, 1976. ALLE P : Posttraumatic stiffness of the fingers and its reha-
7. BOWERS WH, WOLF JW JR, NEHIL JL, BITTINGER S : The bilitation. Rev Prat, 1983, 33, 429-435.
proximal interphalangeal joint volar plate. I. An anatomical 28. LONDON PS : Sprains and fractures involving the inter-
and biomechanical study. J Hand Surg (Am), 1980, 5, 79-88. phalangeal joints. Hand, 1971, 3, 155-158.
8. BOWERS WH : The proximal interphalangeal joint volar 29. WEISS AP, HASTINGS H : Distal unicondylar fractures of the
plate. II: a clinical study of hyperextension injury. J Hand proximal phalanx. J Hand Surg (Am), 1993, 18, 594-599.
Surg (Am), 1981, 6, 77-81. 30. CHIN KR, JUPITER JB : Treatment of triplane fractures of the
9. EATON RG, SUNDE D, PANG D, SINGSON R : Evaluation of head of the proximal phalanx. J Hand Surg (Am), 1999, 24,
neocollateral ligament formation by magnetic resonance 1263-1268.
imaging after total excision of the proximal interphalangeal 31. CHAMAY A : A distally based dorsal and triangular tendi-
collateral ligaments. J Hand Surg (Am), 1998, 23, 322-327. nous flap for direct access to the proximal interphalangeal
10. MILFORD L : Retaining ligaments of the digits of the hand. joint. Ann Chir Main, 1988, 7, 179-183.
WB Saunders, 1968. 32. KIEFHABER TR, STERN PJ : Fracture dislocations of the
11. CLELAND R : On the cutaneous ligaments of the phalanges. proximal interphalangeal joint. J Hand Surg (Am), 1998, 23,
J Anat Physiol, 1878, 12, 526-527. 368-380.
12. TUBIANA R : Trait de Chirurgie de la Main. Tome 1: Anato- 33. HASTINGS H, ERNST JM : Dynamic external fixation for
mie, physiologie, biologie, mthodes dexamen. Masson, fractures of the proximal interphalangeal joint. Hand Clin,
Paris, 1980. 1993, 9, 659-674.
1S108 CONFRENCE DENSEIGNEMENT SOO 2005

34. MOUTET F, MASSART P, FRERE G : Value of immediate 49. WEISS AP : Cerclage fixation for fracture dislocation of the
mobilization in proximal interphalangeal volar plate avul- proximal interphalangeal joint. Clin Orthop Relat Res, 1996,
sions. Ann Chir Main, 1984, 3, 221-216. 327, 21-28.
35. DOBYNS JH, MCELFRESH EC : Extension block splinting. 50. EATON RG, MALERICH MM : Volar plate arthroplasty of the
Hand Clin, 1994, 10, 229-237. proximal interphalangeal joint: a review of ten years experi-
36. MCELFRESH EC, DOBYNS JH, OBRIEN ET : Management ence. J Hand Surg (Am), 1980, 5, 260-268.
of fracture-dislocation of the proximal interphalangeal joints 51. MALERICH MM, EATON RG : The volar plate reconstruction
by extension-block splinting. J Bone Joint Surg (Am), 1972, for fracture-dislocation of the proximal interphalangeal
54, 1705-1711. joint. Hand Clin, 1994, 10, 251-260.
37. STRONG ML : A new method of extension-block splinting 52. GLICKEL SZ, BARRON OA : Proximal interphalangeal joint
for the proximal interphalangeal joint: preliminary report. fracture dislocations. Hand Clin, 2000, 16, 333-344.
J Hand Surg (Am), 1980, 5, 606-607. 53. ALADIN A, DAVIS TR : Dorsal fracture-dislocation of the
38. INOUE G, TAMURA Y : Treatment of fracture-dislocation of proximal interphalangeal joint: a comparative study of per-
the proximal interphalangeal joint using extension-block cutaneous Kirschner wire fixation versus open reduction and
Kirschner wire. Ann Chir Main Memb Super, 1991, 10, internal fixation. J Hand Surg (Br), 2005, 30, 120-128.
564-568. 54. GREEN A, SMITH J, REDDING M, AKELMAN E : Acute open
39. BHLER L : Technique du traitement des fractures. Tome I, reduction and rigid internal fixation of proximal interphalan-
Les Editions mdicales de France, Paris, 1944. geal joint fracture dislocation. J Hand Surg (Am), 1992, 17,
512-517.
40. SCHENCK RR : Dynamic traction and early passive move-
55. KASPARYAN NG, HOTCHKISS RN : Dynamic skeletal fixa-
ment for fractures of the proximal interphalangeal joint.
tion in the upper extremity. Hand Clin, 1997, 13, 643-663.
J Hand Surg (Am), 1986, 11, 850-858.
56. WILLIAMS RM, KIEFHABER TR, SOMMERKAMP TG,
41. SCHENCK RR : The dynamic traction method. Combining STERN PJ : Treatment of unstable dorsal proximal inter-
movement and traction for intra-articular fractures of the phalangeal fracture/dislocations using a hemi-hamate
phalanges. Hand Clin, 1994, 10, 187-198. autograft. J Hand Surg (Am), 2003, 28, 856-865.
42. ROBERTSON RC : Treatment of fracture-dislocation of the 57. ISANI A : Small joint injuries requiring surgical treatment.
interphalangeal joints of the hand. J Bone Joint Surg, 1946, Orthop Clin North Am, 1986, 17, 407-419.
2868-2870.
58. HASTINGS H, CARROLL C : Treatment of closed articular
43. AGEE JM : Unstable fracture dislocations of the proximal fractures of the metacarpophalangeal and proximal inter-
interphalangeal joint of the fingers: a preliminary report of a phalangeal joints. Hand Clin, 1988, 4, 503-527.
new treatment technique. J Hand Surg (Am), 1978, 3, 59. STERN PJ, ROMAN RJ, KIEFHABER TR, MCDONOUGH JJ :
386-389. Pilon fractures of the proximal interphalangeal joint. J Hand
44. AGEE JM : Unstable fracture dislocations of the proximal Surg (Am), 1991, 16, 844-850.
interphalangeal joint. Treatment with the force couple splint. 60. BARTON NJ : Fractures of the phalanges of the hand in chil-
Clin Orthop Relat Res, 1987, 214, 101-112. dren. Hand, 1979, 11, 134-143.
45. SUZUKI Y, MATSUNAGA T, SATO S, YOKOI T : The pins and 61. AL-QATTAN MM : Phalangeal neck fractures in children:
rubbers traction system for treatment of comminuted intraar- classification and outcome in 66 cases. J Hand Surg (Br),
ticular fractures and fracture-dislocations in the hand. 2001, 26, 112-121.
J Hand Surg (Br), 1994, 19, 98-107. 62. TOPOUCHIAN V, FITOUSSI F, JEHANNO P, FRAJMAN JM,
46. DE SMET L, BOONE P : Treatment of fracture-dislocation of MAZDA K, PENNECOT GF : Treatment of phalangeal neck
the proximal interphalangeal joint using the Suzuki external fractures in children: technical suggestion. Chir Main, 2003,
fixator. J Orthop Trauma, 2002, 16, 668-671. 22, 299-304.
47. INANAMI H, NINOMIYA S, OKUTSU I, TARUI T : Dynamic 63. REDLER I, WILLIAMS JT : Rupture of a collateral ligament of
external finger fixator for fracture dislocation of the proxi- the proximal interphalangeal joint of the fingers. Analysis of
mal interphalangeal joint. J Hand Surg (Am), 1993, 18, eighteen cases. J Bone Joint Surg (Am), 1967, 49, 322-326.
160-164. 64. MORGAN JP, GORDON DA, KLUG MS, PERRY PE, BARRE
48. FAHMY NR, KENNY N, KEHOE N : Chronic fracture disloca- PS : Dynamic digital traction for unstable comminuted
tions of the proximal interphalangeal joint. Treatment by the intra-articular fracture-dislocations of the proximal inter-
S Quattro. J Hand Surg (Br), 1994, 19, 783-787. phalangeal joint. J Hand Surg (Am), 1995, 20, 565-573.

Vous aimerez peut-être aussi