RESUME KEPERWATAN GAWAT DARURAT

PADA TN N 47 TAHUN DENGAN KASUS GAGAL GINJAL

DI INSTALASI GAWAT DARURAT RSUD KEBUMEN

Nama Pengkaji : Windra Bangun S

A. Pengkajian
Tanggal : 22 april 2013
Hari : Senin
Jam : 07.30

1. Identitas Klien
Nama : Tn N
Usia : 47 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Jawa / indonesia
Alamat : tanah sari
Agama : islam
Diagnosa medis : CKD

2. Pengkajian Primer
1. Airway
Pasien penurunan kesadaran, sulit bernafas, nampak sesak, ada sedikit secret, tidak ada
muntahan di rongga mulut, terdengar adanya bunyi aliran udara pernafasan, bunyi auskultasi
paru ronkhi, terasa adanya aliran udara pernafasan
2. Breathing
Istri klien mengatakan tidak ada trauma abdomen dan tidak ada trauma dada.
Do.
RR 50 x per menit
Udara terasa berhembus
Perkembangan dada seimbang
Ada retraksi dinding dada
Perkembangan dinding dada cepat
3. Circulation
Istri klen mengatakan tanggal 22 april 2013, hari ini pukul 05.00 pasinya muntah 3 kali,
riwayat HD 1 bulan yang lalu
Do .
KU lemah
Nadi 120x permenit, TD 260/160
Akral dingin warna kulit pucat, piting edema 2mm
Nadi terasa lemah dan cepat
Tidak ada indikasi pendarahan
4. Disability
Istri Klien mengatakan Tn N tidak memiliki riwayat trauma kepala, terkadang mengeluh
pusing jika terlalu capek saat dirumah
Do.
Ku lemah, kesadaran Sopor, GCS E 2 M 1 V 1
 A : klien kesadaran sopor
V : tidak ada respon suara
P : respon nyeri tidak ada
Reflek cahaya pupil ada
5. Eksposure
DO :
klien memakai kaos oblong, clana panjang
tidak ada luka ditubuh klien
Tidak ada indikasi pendarahan
Suhu 35, 5 C

3. Pengkajian Sekunder
TTV
TD 260/160
N 140x permenit
S 35, 5
RR 50x permenit
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
bentuk bulat, rambut hitam ,sedikit beruban, tidak ada luka, tidak ada kerontokan
b. Mata
Mata selalu menutup, berkedip kedip tidak sadar saat bernafas, konjungtiva anemis, sclera
bening, pupil simetris, reflek cahaya tidak berespon.
c. Hidung
Tidak ada secret yang mengganggu, bersih, ada cuping hidung
d. Telinga
Simetris, bersih, tidak terlihat adanya benjolan
e. Mulut
Klien tidak memakai gigi palsu, tidak ada pendarahan atau muntahan di rongga nafas,
mukosa bibir anemis
f. Leher
Tidak ada pembesaran tiroid , tidak ada pembesaran kelenjar limfoid, tidak ada peningkatan
JVP
g. Dada
1) Paru paru
I : nampak tidak ada lesi
P . nafas
P : retraksi dinding dada, perkembangan dada seimbang
A : bunyi nafas paru
2) Jantung
I : dada simetris
A : S1 S2 takikardi
P : nadi perifer teraba lebih jelas
P : redup
h. Abdomen
I : datar
A : bising usus 12 x per menit
P : timpani
P : tidak ada masa abnormal dalam tubuh
 i. Ekstremitas
Ektremitas atas dan bawah tidak ada kelemahan, adanya pitting edema pada ekstremitas
bawah 2mm
j. Genetalia
Tidak ada hernia scrotalis, testis lengkap

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan sementara cito didapatkan data :
Creatinin : 122, 9
WBC : 17, 74
HGB : 9,8
b. Radiologi
Hasil belum dibacakan
c. EKG : sinus takikardi
5. Terapy
Transfusi set dengan RL 12 tpm
Pukul 07.45 mendapat diazepam
Pukul 08.00 ektra lasix 1 ampul
Pukul 08.30 injeksi lasix1 ampul
Terpasang dc no 16 dengan urine tampung 200cc

B. Analisa data
No Data Problem etiologi
Ds. Bersihan jalan Obstruksi jalan nafas
Istri klien mengatakan tn N
nafas tidak efektif dan produksi secret
pukul 05.00 kejang dan
sesak nafas

Do.
Ku lemah
Nampak sulit bernafas
Auskultasi paru ronkhi
Nafas spontan RR 50 x
permenit
Terdapat retraksi dinding
dada
Terdapat otot bantu
pernafasan saat bernafas
Perkembangan dada cepat
CRT> 2 detik
Terpasang kanul O2 4lpm

2 Ds. Kelebihan volume Gangguan

Istri klien mengatakan klien
cairan mekanisme
 pernah diperiksa di dokter pengaturan
spesialis dalam 1 tahun lalu
dan didiagnosa gagal ginjal
dan riwayat HD terakhir 1
bulan yang lalu

Do.
Ku lemah
Nadi 120x per menit
TD 260/160 mm hg
Akral dingin pucat
Pitting edema 2mm
Nadi cepat
Auskultasi paru ronkhi
Creatinin 122, 9
C. Intervensi
No tanggal Tujuan dan kriteria Intervensi
hasil
1 22.4.2013 NOC NIC
Airway Management
1. Respiratory status :
Pantau Ku pasien
ventilation R/ mendapat data masalah
2. Respiratory status : Buka jalan nafas, look, listen n

airway patency feel

R/ Mengetahui apakah jalan
3. aspiration control
nafasnya terganggu
setelah dilakukan Kelola oksigenasi sesuai advice
tindakan keperawatan dokter
segera, pasien Airway Suctioning
menunjukan
Pastikan kebutuhan suction
keefektifan jalan nafas R/ memonitor kebutuhan
Kriteria Hasil : Monitor status oksgenasi
Bernafas dengan R/ mengetahui kebutuhan o2
mudah pasien
Suara nafas bersih bradikardi hentikan dulu jangan di
Tidak ada sianosis
suction
Frekuensi nafas dalam R/ agar tidak membahayakan
 rentan normal pasien
Tidak muncul otot
bantu nafas saat
bernafas

2 NOC
1. Electrolit and Acid
base balance
2. Fluid balance
3. Hidration
NIC
Fluid Management
Memantau keadaan umum klien
R/ mengetahui masalah
Monitor status hidrasi, mukosa,

Tujuan : tekanan darah dan laborat

R/ Melihat penyebab edema
Setelah dilakukan Pasang Dc sesuai ukuran
tindakan keperawatan R/ Memudahkan eliminasi dan
segera, kelebihan balance cairan
Berikan diuretik sesuai advice
volume cairan teratasi.
dokter
Kriteria Hasil :
R/ mengurangi cairan berlebih
Nadi perifer teraba
jelas NIC
JVP tidak nampak Fluid Monitoring
Intake dan output
Monitor mukosa, turgor kulit, crt
seimbang R/ mengetahui status pasien
Tidak ada edema
terhadap cairan
perifer monitor input dan output cairan
tidak haus abnormal R/ sebagai balance cairan
Tidak ada sunken eyes

D. Implementasi
Waktu No implementasi Respon Ttd
Dx
07.20 Menerima pasien dan mengantar Masuk dibawa
pasien masuk IGD brankart, KU
lemah
07.25 1,2
Menanyakan kejadian pada keluarga
Pasien kejang,
dan pantau Keadaan Umum klien
tidak sadar dan
07.25 1 Keadaan Umum
07.26 1 Memposisikan semifowler
lemah
Memberikan bantuan oksigenasi
07.27 1 Pasien
Mengkaji jalan nafas, look, listen,
semifowler
feel Canul O2 4lpm

Nampak sesak,
07.28 1
sedikit secret
Mengkaji pola nafas dimulut, terasa
07.29 1,2 hembusan nafas

Spontan RR 50x
Mengukur TTV
07.40 1,2
permenit, ada
07.45 1,2 retraksi dinding
Memasang iv cateter sesuai advice
dada
dokter
TD 260/160
07.47 2
S : 35,5 C
Memberikan injeksi diazepam
N :120 x/menit
Transfusi set RL
07.48 2 Mengkaji sirkulasi tubuh 20 tpm
Diazepam 10 mg
08.00 2
masuk
Memasang DC dan urine bag
Akral dingin,
08.05 1,2
Memberikan injeksi lasix pucat, nadi lemah,
08.10 1,2
pitting edema
Mengeksposure pasien 2mm

Mengkur TTV kembali Dc terpasang

08.20 1,2
nomor 16
08.30 2
Lasix 1 ampul
08.35 1,2 masuk
08.36 1 Memasang NGT
08.48 1,2 Memberikan injeksi ektra lasix Tidak ada luka
kembali lain diseluruh
09.10 2 tubuh
Mengawasi keadaan pasien
TD : 210/120
Mengukur listrik jantung pasien
N 105 x/menit
Mengambil hasil sample darah di
09.20 RR 55 x/menit
09.35 laborat S : 35,9
09.45 1
09.50 NGT terpasang
09.52 Melaporkan segala keadaan pada Lasix 1 ampul
dokter jaga masuk
 10.06 Mengawasi keadaan pasien Pasien sopor
Merencanakan pengiriman ke icu EKG s1s2
10.07 Menyiapkan dokumentasi dan
takikardi
10.11
kelengkapan Creatinin 122,9
Memeriksakan foto thorax ke Wbc 17,74
Hb 9,8
radiologi
Laporan diterima
Mengantar pasien ke icu
Melakukan timbang terima dengan
perawat jaga ICU siap
Membawa brankart dan kelengkapan Dokumentasi siap
kembalike IGD
Membersihkan brankart
Timbang terima
Memposisikan brankart siaga di
selesai
depan IGD

Brankart bersih

E. Evaluasi
Diagnosa keperawatan Evaluasi Ttd
Bersihan jalan nafas tidak S :-
O:
efektif
KU lemah
Kesadaran sopor
Tidak ada muntahan
Secret bersih
Auskultasi paru ronkhi
Spontan RR 50x per menit
Terpasang kanul 02 4lpm
TD 210/120
S 35,9 C
RR 55x per menit
Terpasang NGT

A. Masalah bersihan jalan nafas tidak

efektif belum teratasi

P. lanjutkan intervensi
Monitor status pernafasan klien
Pantau bersihan jalan nafas
Rencanakan pemakaian sungkup
Rencanakan pemakaian mayo
 Pasang oksimetri

Kelebihan volume cairan S : -

O:
berhubungan dengan
Ku lemah
gangguan mekanisme Kesadaran sopor
pengaturan N 105x/menit
TD 210/120
RR 55x / menit
Terpasang DC no 16
Akral dingin, CRT >2 detik, nadi cepat,
piting edema 2, lasixmasuk

A. Masalah kelebihan volume cairan belum

teratasi

P. Lanjutkan intervensi
Kelola terapi farmakologis sesuai advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam

Rencana tindak lanjut

Keperawatan Kolaboratif

Monitor status pernafasan klien Kolaboratif rencana pengiriman ICU

Pantau bersihan jalan nafas Konsulkan spesialis dalam
Rencanakan pemakaian sungkup
Rencanakan pemakaian mayo
Pasang oksimetri
Kelola terapi farmakologis sesuai
advice
Monitor intake dan output
Monitor balance cairan
Konsulkan spesialis dalam