REFERATE GENERALE

2
IMPORTANA DIAGNOSTICULUI PRECOCE N BOALA
ALZHEIMER NOI CRITERII, NOI DIFICULTI
Importance of early diagnosis of Alzheimers new criteria, new challenges
Prof. Dr. Ctlina Tudose1, Prof. Dr. Florin Tudose2
1
Catedra de Psihiatrie, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila
2
Departamentul Psihologie, Universitatea Spiru Haret, Bucureti

REZUMAT
Boala Alzheimer rmne una dintre marile provocri ale epidemiologiei contemporane, conturndu-se ca o
problem de cea mai mare importan pentru sntatea public i avnd o pondere din ce n ce mai mare n
activitatea medicului de familie. Cel mai important factor de risc al bolii Alzheimer este avansarea n vrst.
Provocarea major a deceniului n boala Alzheimer este cu siguran diagnosticul ct mai precoce, iar aceasta
nseamn crearea de instrumente diagnostice mai eficiente i punerea acestora n situaie operaional prin
instruirea unui numr ct mai mare de medici care s fie capabili s le utilizeze n orice situaie favorabil depistrii
bolii.

Cuvinte cheie: Alzheimer, diagnostic precoce

ABSTRACT
Alzheimers disease remains one of the great challenges of contemporary epidemiology, outlined as a matter of
utmost importance for public health and with a weight increasingly higher in GP activity. The most important risk
factor for Alzheimers is age. The major challenge of the decade in Alzheimers disease is definitely to be diagnosed
as early as possible, and this means the creation of more effective diagnostic tools and making them operational
by training a large number of physicians who will be able to use in any situation favoring detection of disease.

Key words: Alzheimer, early diagnosis

Boala Alzheimer rmne una dintre marile
provocri ale epidemiologiei contemporane, con-
turndu-se ca o problem de cea mai mare im-
portan pentru sntatea public i avnd o pondere
din ce n ce mai mare n activitatea medicului de
familie. Cel mai important factor de risc al bolii
Alzheimer este avansarea n vrst sau, altfel spus,
dac nu apar noi metode de prevenire a bolii
Alzheimer, numrul persoanelor cu aceast maladie
va crete proporional cu dimensiunea populaiei
vrstnice. (Gheu V., 2013).
Acelai autor arat c mbtrnirea demografic
este bine instalat n populaia Romniei i viteza
procesului se accentueaz pe fondul meninerii na-
talitii la o valoare sczut pentru o perioad de 20
de ani (1994-2013). Creterea speranei de via la
vrstele avansate consolideaz evoluia.
De altfel, aa cum arat barometrul EUROSTAT,
Romnia se ncadreaz ntr-o tendin european
de cretere permanent a procentului de persoane
aflate la risc. (Fig. 2)
Aceast situaie va conduce fr ndoial la
apariia unor dezechilibre sociale tot mai mari, prin
raportul de dependen a vrstnicilor i implicaiile
sale economice, sociale i medicale n perspectiva
creterii numrului de persoane avnd boala
Alzheimer.
Trebuie subliniat, de asemenea, c departe de a
fi o situaie particular pentru Romnia, aceast su-
pramorbiditate a bolii Alzheimer va produce efecte

Adresa de coresponden:
Prof. Dr. Ctlina Tudose, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila, B-dul Eroilor Sanitari nr. 8, Bucureti
e-mail: cftudose@gmail.com

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013 99

100 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013

FIGURA 1. Romnia
populaia de 65 de ani i
peste, 1956-2010

mult mai grave n ara noastr n condiiile unui sis-
tem medical nereformat, ineficient i dezorganizat.
Pe plan mondial, prima i cea mai important m-
sur spre care se tinde este diagnosticarea ct mai
precoce, care permite, pe de o parte, utilizarea efi-
cient a actualelor terapii i scderea semnificativ
a costurilor bolii, de altfel printre cele mai ridicate
din ntreaga patologie.
O serie larg de articole din presa internaional
subliniaz aceast recomandare de mbuntire a
diagnosticului precoce al bolii Alzheimer, aa cum
rezult i din The World Alzheimer Report 2011,
care afirma c dac acest lucru nu s-ar face, ar
reprezenta o grav neglijen i o oportunitate
tragic ratat de a asigura rezultate mai bune pentru
persoanele cu demen, familiile lor i societate.
(Anderson P., 2011)
Aceeai opinie este mprtit i de ali autori
diagnosticul precoce va fi n beneficiul pacientului,
familiei i societii. (Rowe Ch., 2012)
De altfel, n recent apruta ediie a cincea a
Manualului de Diagnostic i Tratament al Asociaiei
Americane, capitolul privind tulburrile de tip de-
menial a fost profund restructurat, aprnd aa-
numitele tulburri neurocognitive, unde exist cri-
terii diagnostice n care intr i poteniala utilitate a

25

20

15

10

0 FIGURA 2. Ponderea
populaiei de 65 de ani
Novrvegia
ROMNIA

Grecia
Slovacia

Malta
Rep. Ceh

Germania
Irlanda
Islanda

Cipru
Polonia

Olanda
Slovenia
Frana
Ungaria
Reg. Unit
Danemarca
Elveia

Belgia

Austria
Estonia

Spania

Suedia
Portugalia

Italia
Finlanda

Lituania
Letonia
Bulgaria

i peste n ri
europene n anul 2012
- n %
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013 101

biomarkerilor. Tulburarea cognitiv uoar (Mild C. Criteriile sunt ntlnite deopotriv pentru boli
Cognitive Impairment MCI) i-a cptat un loc clar Alzheimer probabile sau posibile, dup cum
definit ca preambul al tulburrilor neurocognitive urmeaz:
specificate etiologic majore sau uoare, prin aceasta Pentru tulburarea neurocognitiv major:
subliniindu-se faptul c intervenia terapeutic Boala Alzheimer probabil este diagnosticat
trebuie s se fac de ndat ce se bnuiete apariia dac unul sau altul din urmtoarele sunt prezente;
unor modificri care indic posibilitatea unui diag- dac nu, atunci este diagnosticat boala Alzheimer
nostic de boal Alzheimer. posibil.
1. Evidena n istoricul familiei a unei mutaii
Tulburare neurocogni v Tulburare neurocogni v genetice cauzatoare de boal Alzheimer sau o
major (demena) uoar (MCI) mutaie evideniat prin testare genetic.
A. Evidenierea unui declin Evidenierea unui declin 2. Toate urmtoarele trei condiii:
cognitiv semnifica v cognitiv moderat de a. Evidenierea clar a declinului n memorie i
de la nivelul anterior de la nivelul anterior de nvare i n cel puin nc un domeniu cognitiv
performan n una sau mai performan n una sau mai
multe domenii cognitive multe domenii cognitive (bazat pe un istoric detaliat sau pe testri neuropsi-
(atenie complex, funcii (atenie complex, funcii hologice succesive).
executive, nvare i executive, nvare i b. Progresie constant a unui declin cognitiv
memorie, limbaj, cogniie memorie, limbaj, cogniie
perceptual-motorie sau so- perceptual-motorie sau so- gradual, fr momente de evoluie n platou.
cial) fundamentate pe: cial) fundamentate pe: c. Nici o eviden a unei etiologii mixte (de ex.
1. Date privind individul, cu- 1. Date privind individul, cu- absena unei alte boli neurodegenerative sau cere-
noscute de la un aparintor noscute de la un aparintor
sau de clinician, care arat sau de clinician, care brovasculare, sau alt boal neurologic, mintal
un declin semnificativ al arat un declin moderat al sau sistemic, ori o situaie asemntoare care s
funciei cognitive. funciei cognitive. contribuie la declin cognitiv).
2. O deteriorare substanial 2. O deteriorare moderat
a performanelor cognitive, a performanelor cognitive, Pentru tulburarea neurocognitiv uoar:
de preferin documentat de preferin documentat Boala Alzheimer probabil este diagnosticat
de testri neuropsihologice de testri neuropsihologice dac se evideniaz o mutaie genetic ce ar putea
standardizate sau, n absena standardizate sau n absena
acestora, de o alt abordare acestora de o alt abordare cauza boala Alzheimer provenind fie din testare
clinic cuantificat. clinic cuantificat. genetic, fie din istoricul familiei.
B. Deficitul cognitiv interfer Deficitul cognitiv interfer Boala Alzheimer posibil este diagnosticat
cu independena cu independena dac nu se evideniaz o mutaie genetic ce ar pu-
activitilor zilnice (exemplu activitilor zilnice (exemplu tea cauza boala Alzheimer provenind fie din testare
minimal: nevoia de asisten minimal: nevoia de asisten
n activitile instrumentale n activitile instrumentale genetic, fie din istoricul familiei, i toate cele ce
complexe diurne ca plata complexe diurne ca plata urmeaz sunt prezente:
facturilor sau administrarea facturilor sau administrarea 1. Evidenierea clar a declinului n memorie i
medicamentelor). medicamentelor).
nvare
C. Deficitele cognitive nu apar exclusiv n contextul unui delir. 2. Progresie constant a unui declin cognitiv
D. Deficitele cognitive nu sunt atribuite mai probabil gradual, fr momente de evoluie n platou
altor tulburri mintale (tulburare depresiv major, 3. Nici o eviden a unei etiologii mixte (de ex.
schizofrenie). absena unei alte boli neurodegenerative sau cere-
brovasculare, sau alt boal neurologic, mintal
n noua versiune a DSM-V, tulburarea neuro- sau sistemic, ori o situaie asemntoare care s
cognitiv major sau uoar datorat bolii Alzheimer contribuie la declin cognitiv).
este mprit n dou categorii: probabil i D. Tulburarea nu este explicat mai bine prin
posibil la care se adaug variantele tulburrilor boal cerebrovascular, o alt boal neurodegene-
comportamentale. rativ, efectelor unei substane, sau alt boal min-
tal, neurologic sau sistemic.
Criterii de diagnostic
A. Criteriile sunt ntlnite pentru tulburarea Opiuni n diagnosticul precoce al bolii Alzheimer
major sau uoar. Tomografia computerizat i imagistica obinut
B. Este un debut insidios i o progresie gradual prin rezonan magnetic sunt folosite pentru a
a deteriorrii n unul sau mai multe domenii compara dimensiunile lineare i volumetrice ale
cognitive (pentru tulburarea neurocognitiv major, creierului la pacienii cu boala Alzheimer n com-
deteriorarea trebuie s se refere la cel puin dou paraie cu imaginile normale. Tehnicile de imagisti-
domenii cognitive). c funcionale precum tomografia computerizat
102
FIGURA 3. Diagnosticul bolii Alzheimer conform DSM-V
folosind emisia de fotoni i tomografia folosind
emisia de pozitroni sunt utilizate pentru a identifica
posibilele schimbri legate de boal n fluxul san-
guin regional, metabolismul glucozei i activitile
de receptor.
MIJLOACE DE EXPLORARE NEUROIMAGISTIC FUNCIONAL
PET
SPECT
Rezonan magnetic funcional
Spectroscopie cu rezonan magnetic
Angiograpie cu rezonan magnetic
Ultrasonogram Doppler
Boala Alzheimer Normal, conform vrstei
n ultimii ani mai multe lucrri au cutat s pun
n eviden acei markeri biochimici care s fie
eficieni ntr-un diagnostic precoce sigur. Amiloidul
beta i proteina tau n lichidul cefalorahidian par s
fie de departe cei mai buni predictori. (Meha Fatima
Aftab, Waraich Rizwana S., 2012)
Se consider c mutaii n genele care codific
proteinele: APP (pe cromozomul 21), PSEN1 pre-
senilina 1 (pe cromozomul 14), PSEN2 presenilina
2 (pe cromozomul 1) determin, fr echivoc, boala
Alzheimer.
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013
1. Evidenierea clar a declinului n memorie i nvare
2. Progresie constant a unui declin cognditiv gradual,
fr momente de evoluie n platou
3. Nici o eviden a unei etiologii mixte (de ex. absena
unei alte boli neurodegenerative sau cerebrovasculare,
sau alt boal neurologic, mintal sau sistematic, ori
o situaie asemntoare care s contribuie la declin
cognitiv)
a. Evidenierea clar a declinului n memorie i nvare i n
cel puin nc un domeniu cognitiv (bazat pe un istoric
detaliat sau pe testri neuropsihologice succesive)
b. Progresie constant a unui declin cognitiv gradual, fr
momente de evoluie n platou
c. Nici o eviden a unei etiologii mixte (de ex. absena
unei alte boli neurodegenerative sau cerebrovasculare,
sau alt boal neurologic, mintal sau sistemic, ori o
situaie asemntoare care s contribuie la declin
cognitiv)
C. Tudose, F. Tudose, 2013
Importana diagnosticului precoce este legat de
identificarea i tratarea cauzelor medicale reversi-
bile, care uneori pot conduce la ameliorare cogni-
tiv.
Realizarea diagnosticului corect de boal
Alzheimer poate ajuta la explicarea unor compor-
tamente neobinuite, suprtoare, pentru membrii
familiei, care vor nelege astfel cauza acestor ma-
nifestri. Cu toate acestea, diagnosticul precoce re-
prezint o mare ncercare simptomele sunt dis-
crete, evolueaz insidios, iar pacienii, ngrijitorii i
medicii adesea nu le observ, le ignor sau le
neag.
n stadiile incipiente demena nu este o boal
uor sezisabil. n fiecare zi, medicii consult n
spitale foarte muli pacieni, fr s bnuiasc deloc
faptul c ei au demen. Conversaiile obinuite pot
fi nerelevante; zmbetul prietenos i amabilitatea
unei persoane vrstnice poate masca cu uurin
deficitul cognitiv, n special dac persoana are un
nivel superior de educaie.
n contrast, persoana cu demen este n mod
stereotip imaginat ca o persoan vrstnic, extrem
de fragil, chiar confuz sau agitat. Mai mult, ima-
ginea demenei este distorsionat i de folosirea
termentului de dement n limbajul cotidian n-
semnnd nebun, descreierat i chiar pervers.
Aceast viziune limitat i stereotip conduce la
ignorarea simptomelor de boal.
n mod alarmant, cea mai mare parte dintre pa-
cienii n stadiu incipient al demenei nu sunt eva-
luai i tratai la timp, adic n stadiu precoce.
Debutul adesea lent, insidios, le permite mem-
brilor de familie i bolnavilor s ignore, s nege, s
ascund i/sau s supracompenseze deficitele pre-
coce.
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013
FIGURA 4. Perechile cromozomiale implicate n riscul gene c
i determinismul bolii Alzheimer: 21 Proteina precursoare a
-amiloldului (APP); 14 Presenilina 1; 1 Presenilina 2; 19
Apopllpoprotenia E-e4 (APOE-4)
Teama de mbolnvire de boala Alzheimer ac-
centueaz tendina la negare chiar n prezena unor
simptome evidente. Atunci cnd suferina avan-
seaz, critica fa de deficitele cognitive poate fi
sczut, determinat de pierderea capacitii de a le
recunoate i de a discuta despre ele cu rudele apro-
piate.
n aceste cazuri interviul ar trebui s stabileasc
o bun relaie cu pacientul i cu ngrijitorul su i s
identifice modificrile fa de nivelul premorbid de
funcionare cognitiv.
Pe de alt parte, stabilirea diagnosticului precoce
de boal Alzheimer probabil permite individului
s ia hotrrile corecte atta timp ct mai are
capacitate de decizie (incluznd planuri financiare,
de via, testamente etc.)
Identificarea i tratarea altor tulburri psihiatrice,
mai ales a depresiei, agitaiei i tulburrilor psiho-
tice, previne spitalizrile i diminueaz suferinele
suplimentare ale pacienilor i familiilor care ar
putea s fie generate de instituionalizarea precoce.
De asemenea, se asigur un maximum de si-
guran, ceea ce permite evitarea unor situaii ca-
tastrofale prin limitarea unor activiti, cum ar fi
conducerea autoturismului, participarea la vn-
toare, mnuirea armelor, utilaje industriale, activiti
de control a traficului aerian etc., ca i ngrijirea
copiilor mici.
Mai trebuie menionat c evaluarea se face de
cele mai multe ori n situaii de criz, cnd o sufe- diagnostic existente (DMS IV-TR, NINDSARIEN)
103
rin somatic sau un eveniment psihotraumatizant
decesul partenerului de via, pensionare) permite
accentuarea deficienelor cognitive.
Familia este de obicei alarmat, fiind surprins
de apariia neateptat a bolii. Cel mai adesea nu
este vorba de un debut brusc; mai degrab solicitrile
fizice, psihologice sau sociale depesc capacitatea
persoanei de a-i mai ascunde deficitele cognitive.
n stadiile incipiente, majoritatea persoanelor au
senzaia vag a faptului c uitrile din fiecare zi
prevestesc o boal ca demena. Afirmaia cred c
am boal Alzheimer este cel mai adesea semn al
anxietii i nu are valoare predictiv clar.
Pe msur ce boala evolueaz, persoana n cauz
ncepe s observe modificrile aceast capacitate
variaz n funcie de exigenele personale fa de
performanele intelectuale, de nivelul contiinei de
sine, ca i de tipul simptomelor. De exemplu, un
contabil va observa c are dificulti de calcul mai
uor dect o persoan care nu are ocazia s fac
prea des calcule.
Modificrile personalitii nu sunt de obicei
observate de persoana n cauz.
n faze mai avansate, pe msur ce boala pro-
greseaz, capacitatea persoanei de a observa i a-i
nelege deficitul cognitiv scade, persoana neag
faptul c ar avea probleme cu memoria i scurtele
perioade de critic sunt repede uitate. Primele fraze
discutate cu asemenea pacieni clarific rapid orice
medic.
Provocarea major a deceniului n boala Al-
zheimer este cu siguran diagnosticul ct mai pre-
coce, iar aceasta nseamn crearea de instrumente
diagnostice mai eficiente i punerea acestora n
situaie operaional prin instruirea unui numr ct
mai mare de medici care s fie capabili s le utilizeze
n orice situaie favorabil depistrii bolii.
Funcia Cognitiv
Davidson, 2005
Timp
FIGURA 5. Abordare clinic actual conform criteriilor de
104
BIBLIOGRAFIE
1. Aftab M.F., Waraich R.S. A review of biochemical markers for early
diagnosis of Alzheimers disease. American Journal of Neuroscience,
2012, 3 (2)
2. American Psychiatric Association, Diagnostic and Statistical Manual of
Mental Disorders (DSM-5) Fifth Edition, American Psychiatric Publishing,
2013
3. American Psychiatric Association, Highlights of Changes from
DSM-IV-TR to DSM-5, http://www.dsm5.org/Documents/changes%20
from%20dsm-iv-tr%20to%20dsm-5.pdf
4. Anderson P. World Alzheimer Report 2011 Encourages Earlier
Diagnosis, Medscape. Sep 20, 2011
5. Birks J. Cochrane Database Syst. Rev. 2006; (1): CD005593
6. Bond J. et al. Inequalities in Dementia Care Across Europe: Key
Findings of the Facing Dementia Survey, Int J Clin Pract, Blackwell
Publishing. 2005; 59(Suppl. 146): 8-14.
7. Caro J. et al. BMC Neurol. 2002; 2:6.
8. Farlow M.R. et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2008; 25: 408-422.
9. Gauthier S. et al. Curr Med Res Opin. 2006; 22: 2251-2265
10. Geldmachar D.S. et al. J Nutr Health Aging. 2006; 10: 417-429.
11. Gheu, V. Cadrul demografix al maladiei Alzheimer n Romnia, a III-a
Conferin Naional Alzheimer, 2013
12. Gheu, V. Previzibile efecte ale demograficului asupra incidenei
maladiei Alzheimer n Romnia, 2010-2050, Conferina Naional
Alzheimer 2012, 23-25 februarie 2012
13. Holt, G.R., Timely Diagnosis and Disclosure of Alzheimer Disease Gives
Patients Opportunities to Make Choices, South Med J. 2011;104(12):779-780.
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013
14. Johannsen P. et al. CNS Drugs. 2006; 20: 311-325.
15. Lowry F. Early Diagnosis of Alzheimers Disease. Jun 21, 2012. SNM
2012 Annual Meeting; Scientific paper 148. Presented June 11, 2012.
16. Rabinowitz J., Davidson M., De Deyn P.P., Katz I., et al. (2005). Factor
analysis of the Cohen-Mansfield Agitation Inventory in three large
samples of nursing home patients with dementia and behavioral
disturbance. American Journal of Geriatric Psychiatry 13(11):991-8.
17. Raskind M. et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2000;
2:134-138.
18. Riepe M.W. Dement Geriatr Cogn Disord. 2007; 23: 301-306
19. 19. Riepe M.W. et al. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2006; 8:
258-263.
20. Short M.N., Medical Applications of Remote Sensing, 2010
21. Siberski J., Dementia and DSM-5: Changes, Cost, and Confusion, Aging
Well, Vol. 5 No. 6 P. 12
22. Tariot P.N. et al. JAMA. 2004; 291: 317-324.
23. Tudose C. Aging and Neurodegenerative Disorders in the 21st Century,
Symposium Aging in the 21st Century, WPA Regional Meeting Bucharest,
10-13 April 2013
24. Waldemar G. et al. In: Hughes R. et al, eds. European Guidelines: Acute
Stroke, Parkinsons Disease, Alzheimers Disease, Sleep Disorders.
Copenhagen, Denmark: LundbeckInstitute; 2007:123-172.
25. Wilkinson D. et al. Int J Clin Pract Suppl. 2005; (Suppl. 146): 3-7.
26. Wilkinson D., DeasK. Touch Briefings. 2007: 37-39
27. www.thescipub.com/ajn.toc