emergencias

A R T C u L o E s P E C A L

IX CONGRESO MUNDIAL DE MEDICINA

DE EMERGENCIA Y DESASTRES
A. Hernando*, A. Menchaca**, S. Ferrndiz***
* Dpto. de Medicina Intensiva. Hospital Universitario 12 de Octubre (Madrid). ** Servicio Especial de
Urgencia 06 1 (Madrid). *** Instituto de Educacin Mdica (IEM) (Barcelona)

1ntroduccin
Durante los das 28 de mayo a 4 de junio de 1995,
se celebr en Jerusaln el 9.' Congreso Mundial de Me
dicina de Emergencia y Desastres, con la participacin
de unas 350 personas. El Congreso estaba auspiciado
por la Federacin Mundial de Medicina de Emergen
cia y Desastres y por la Asociacin Internacional de
Medicina de Emergencia.
Destacaron de entre los temas tratados, la asisten
cia mdica en los atentados terroristas a la sede de la
AMIA en Buenos Aires Uulio/94), al edificio Federal
en la ciudad de Oklahoma, en los EE.UU. (abriI/95),
la agresin qumica con el gas Sarin en el metro de
Fig. l. Pster sobre la problemtica de las agresiones
Tokio, los dispositivos de previsin de riesgos monta
por arma de fu ego a los equipos de atencin mdica ur
dos para el festival de Woodstock'94, la atencin de gente de Chicago (al pie, chalecos antibala azul -an
urgencia en los territorios de la antigua Yugoslavia, teriormente uti/izado- y blanco -utilizado en la ac
etc. Asimismo, en lo que se refiere a tareas de socorro tua/idad-).
y alivio con proyeccin internacional, se trat el tema
de los refugiados en Ruanda y los planes de ayuda in
ternacional a situaciones de ese tipo. Desde el punto Como clausura del Congreso, se realiz un simula
de vista de innovaciones en material de uso en la asis cro de asistencia mdica de emergencia a 350 vcti
tencia a las emergencias mdicas, destacaron, entre mas supuestamente producidas en el derrumbamien
otros, la presentacin de dispositivos para casos de in to de una tribuna en un estadio (Figuras 2 y 3). Par
tubacin difcil y de chalecos antibalas para uso por ticiparon 50 ambulancias, dos helicpteros, Polica.
EMTs y paramdicos en ciertas zonas de EE.UU. Ejrcito, y 4 hospitales de Jerusaln, y el ejercicio te
(Chicago) (Figura 1). En lo referente a la enseanza, na por objeto analizar la capacidad de respuesta or
se destac la conveniencia de crear programas unifor ganizativa en aspectos de seguridad, alerta, etc., la pre
mes y comunes en Medicina de Desastres, y se pre paracin tcnica en triage, la asistencia inicial, el
sentaron procedimientos de enseanza basados en tec transporte de vctimas, enlace entre diferentes institu
nologa multimedia. ciones -con diferentes frecuencias de radio- la ca
pacidad de recepcin hospitalaria en caso de mltiples
vctimas, etc. El ejercicio dur ms de cuatro horas y
constituy un excelente taller de prueba de material
Correspondencia: Dr. Antonio Hernando Lorenzo. Departa
mento de Medicina Intensiva. Hospital Universitario 12 de mdico, destacando la utilizacin de dispositivos me
Octubre)). Ctra. de Andaluca, km. 5,400. 28041 MADRID. cnicos frente a los elctricos -aspiracin-, la adap-

1 66 Emergencias, Vol. 7, Nm. 4, Julio-Agosto 1995


Fig. 2. Tren de ambulancias participantes en el simula
cro.
Fig. 3. El cuidado de los cadveres desde el punto de vis
ta religioso es considerado en Israel un aspecto funda
mental de la asistencia en catstrofes.
tacin de material de soporte respiratorio para asis
tencia colectiva o la utilizacin de vestuario que per
mita el transporte de material de soporte vital avan
zado.
El objeto del presente trabajo es informar sobre al
gunos de los temas ms destacados del Congreso y so
bre la planificacin, la organizacin y el funciona-
A. Hernando et al-IX Congreso Mundial de Medicina de Emergencia y Desastres
miento de los Servicios de Emergencia Mdica en Is
rael, especialmente en lo referente a la preparacin
para casos de atencin a vctimas en masa y en caso
de desastres.
Atentado terrorista a la sede del edificio
federal en Oklahoma City (EE.UU., 19 de
abril de 1995)
El siniestro se produjo el 19.04.95 tras la detona
cin de una carga explosiva compuesta, entre otras
sustancias, por nitrato amnico. El Servicio de Emer
gencia Mdica de la ciudad recibi la primera llama
da a las 09.03 h., habiendo acudido antes por su cuen
ta una Unidad Mvil. A los 3 minutos haba en la zona
de impacto 7 ambulancias con 3 supervisores. Una se
gunda ola de ambulancias compuesta por 16 unidades
y todos los paramdicos lleg a las 09. 15 h. A las 9.25
horas haba 30 ambulancias in situ. Una tercera ola
de ambulancias basadas en Unidades de Apoyo Mu
tuo lleg posteriormente y a las 1 0,20 horas haba 66
ambulancias. En total hubo 34 ambulancias de la ciu
dad de Oklahoma, 27 ambulancias de ciudades veci
nas y 5 ambulancias de Tulsa.
El triage se realiz a dos manzanas de la zona de im
pacto y consisti en el establecimiento de un Puesto
de Mando, una estacin de identificacin, triage y tra
tamiento. Entre las 09.27 h. Y las 10,30 horas ms de
100 pacientes haban sido transportados.
A las 10,29 horas se produjo un cambio dramtico
en la situacin por una amenaza de segunda bomba
-posteriormente se concret que estara en la 9" plan
ta-, siendo muy difcil la salida de los bomberos y de
los paramdicos de la zona de impacto. Entre las 10,30
horas y las 10,50 horas se estableci un hospital de
campaa con una instalacin de tratamiento fijo en
un stano prximo. En 1,5 horas se haban transpor
tado 204 pacientes, y en total se produjeron 5 17 heri
dos que fueron trasladados a hospitales - 127 de esos
heridos fueron enviados al Hospital St. Anthony, (de
ellos varios politraumatizados)-.
La cifra estimada fue de un 10 % de pacientes cr
ticos en los que predominaban lesiones cutneas tipo
desgarros y heridas, trauma cerrado, fracturas facia
les, heridas en cuello, producindose tambin roturas
espontneas de intestino. Existan 4 hospitales en un
radio de I km. y los hospitales principales que reci
bieron vctimas fueron el Presbiterian, el Hospital
Universitario, el Hospital Infantil y el Hospital St. An
thony.
Uno de los problemas principales fue la comunica
cin, ya que no se saba donde estaban los pacientes.
167
La comunicacin fue mala entre hospitales, y de los
hospitales con el centro de control. En el rea de tria
ge se estableci actividad por medio de voluntarios ci
viles.
En total se produjeron 127 muertos. Entre las vc
timas hubo 26 nios de los cuales 16 fallecieron y 10
sobrevivieron. A las 3 horas del derrumbamiento fue
ron rescatados 3 supervivientes sepultados. Una en
fermera que estaba a 40 metros muri de una he
morragia intracraneal producida por derrumbamien
to parcial y cada de escombros.
Hubo necesidad de realizar amputacin a personas
atrapadas y como ejemplo del apoyo emocional que
se prest, un voluntario estuvo durante 7 horas con
una persona sepultada consolndola hasta ser extra
da. La persona sepultada tena 1 S aos y el voluntario
proceda de una distancia superior a los 200 kilme
tros.
Se utilizaron perros durante las labores de rescate.
Los perros se tumbaban encima del lugar donde de
tectaban una persona muerta y por el contrario si des
cubran una persona viva ladraban. Despus de 36 ho
ras de rescate no se encontraron ms personas vivas y
los perros entraron en un estado de depresin.
Del edificio faltaba la columna 24 correspondiente Fig. 4. Bsqueda de supervivientes entre los restos del
edificio de Oklahoma City.
a la zona que se desplom totalmente (Figura 4), en el
2.' piso estaba la guardera donde fallecieron 16 nios
y en el tercer piso, las instalaciones de la Secretara de
Defensa con S personas muertas. En el 4.' piso estaba operaciones con instituciones de apoyo federales o es
el Departamento de Transportes donde fallecieron 7 tatales.
personas, una de ellas un nio; el S.' piso correspon
da al Departamento de Agricultura donde se encon Asistencia mdica en el festival de msica
traban 8 personas de las cuales S eran veterinarios que de Woodstock'94
fallecieron, en el piso 7.' y 8.' estaba el Departamento
El festival se celebr en el Estado de Nueva York y
de Vivienda donde se encontraban 25 empleados y en
dur 4 das, asistiendo 350.000 personas (slo haban
el piso 9.' estaba la Seccin Antidroga.
pagado entrada 180.000), y se establecieron 3 hospi
No hubo necesidad de evacuacin ulterior en heli tales de campaa, 25 ambulancias que permitan so
cptero desde los hospitales donde fueron atendidos porte vital avanzado, 13 estaciones de socorro inicial
inicialmente los heridos -aunque se dispuso de 4 apa y un hospital con 100 camas; se dispuso de 25 coche
ratos- y asimismo tampoco se realiz transporte se citos tipo de los que se utilizan en campos de golf con
cundario interhospitalario con ambulancias terrestres. material para poder prestar soporte vital avanzado.
Los criterios para evacuacin sanitaria en helicptero Se atendieron 5.000 pacientes. De ellos, 2.500 fue
en el rea de Oklahoma son: traslado superior a 1 S mi ron atendidos en los puestos de primera atencin y
nutos de duracin y distancia superior a 20 millas 2.500 en los hospitales de campaa y 127 precisaron
(unos 32 kilmetros del hospital). evacuacin ulterior ( 1 10 en ambulancia y 17 en heli
Hubo necesidad de alimentar a 5.000 personas du cptero). Se produjeron 2 muertes -una de ellas por
rante 1 S das e inicialmente a las 500 primeras perso rotura esplnica-o De las asistencias mdicas, el 34 %
nas empleadas en tareas de rescate se le sirvieron co de casos fueron de trauma, el 20 % relacionadas con
midas procedentes de pequeos restaurantes prxi uso de drogas, el 17 % fueron cardiopatas, el 15 %
mos de los que sirven comida rpida. No hubo fric trastornos respiratorios y hubo un 3 % de casos de his
ciones entre los organismos locales responsables de las teria.

168 Emergencias, Vol. 7, Nm. 4, Julio.,Agosto 1995

Sistema de emergencia mdica
prehospitalaria en Israel
En esencia, y dada la situacin sociopoltica de Is
rael, la Defensa Civil est encomendada a las Fuerzas
de Defensa de Israel (Ejrcito), teniendo planes de
contingencia que comprenden tanto la seguridad
como la atencin a situaciones de desastre derivadas
de inestabilidad sociopoltica (casos de terrorismo,
amenaza con violencia a personas, etc.), as como de
rivada de situaciones blicas (gran preocupacin por
el riesgo qumico sobre la poblacin israelita).
El Servicio de Emergencia Mdica prehospitalario
est encomendado en lo que se refiere al transporte de
heridos y enfermos al MAGEN DAVI ADOM (Es
trella Roja de David) que sera el equivalente -con al
gunas variaciones- de la Cruz Roja Espaola.
En Israel existen 4 centros de Trauma: Zona Norte
con el Hospital Ranbam en Jaifa; Zona Centro, co
los Hospitales Tel-Hashomer, Hisilov, Beilinson;
Zona de Jerusaln, con el Hospital Hadassah; y Zona
Sur, con el Hospital Surova en Beer-Sheva ' en la zona
del desierto de Negev.
El traslado de heridos y enfermos habitualmente se
realiza por ambulancias terrestres o por helicpteros
que pertenecen a las Fuerzas Armadas, dependiendo
de la zona desde donde evacuan y del tipo de urgencia.
La Estrella Roja de David es una institucin volun
taria, altruista, sin apoyo financiero parcial del gobier
no, y cuya equipacin procede en gran parte de dona
ciones. En las zonas pobladas (Haifa, Tel-Aviv, Jeru
saln, etc.,) dispone de ambulancias tipo ucr Mvil
con mdico a bordo, pero en el resto de poblaciones
ms pequeas y en los Kibbutz, -existen unos 400
kibbutzs en Israel- son ambulancias convencionales
cuya dotacin personal consiste en conductor y tcni
co sanitario, disponiendo tambin de mdico en oca
sIones.
Los hospitales disponen de gran versatilidad en
cuanto a capacidad de expansin tanto en la zona de
recepcin de urgencias como en las zonas de hospita
lizacin, y a modo de ejemplo, el Hospital Ranbam de
Haifa puede pasar de 1.000 camas (en perodo nor
mal) a 2.300 (en perodo de crisis). La Estrella Roja
de David (MAGEN DAVID ADOM) se encarga del
suministro de sangre a los hospitales israelitas y del
traslado de heridos y enfermos.
El Hospital Haddassah de Monte Scopus es un hos
pital antiguo que fue ocupado por los rabes en el ao
1947 y que tras la guerra de 1967 fue recuperado por
Israel. Dispone de 250 camas y no cuenta con Servi
cio de Neurociruga. Debido a su ocupacin en el ao
A. Hernando et al-IX Congreso Mundial de Medicina de Emergencia y Desastres
1947, se construy el Hospital Haddassah Ein Karem
que es un hospital grande y funciona como centro de
trauma. El Hospital Haddassah Monte Scopus -se
gn referencias- fue el primero que realiz fibrinoli
sis extrahospitalaria, comenzando su programa hace 8
aos con estreptoquinasa y lo contina actualmente.
La enseanza del personal -que es voluntario-,
consta de un curso de soporte vital bsico de 4 horas
que reciben todos los voluntarios. Posteriormente
existe un curso de 44+6 horas de nivel intermedio y
un curso de 88 horas de soporte vital avanzado. Los
EMTs (conductores de ambulancias) reciben un curso
de 135 horas. Los paramdicos -generalmente tienen
formacin militar- reciben un curso de un ao que
consta de 4 meses de clases tericas y 8 meses de cla
ses prcticas. Los mdicos y las enfermeras reciben un
curso de soporte vital avanzado cardaco y un curso
de soporte vital avanzado en trauma prehospitalario
de 2 das de duracin. Los estudiantes, en la Facultad
de Medicina, reciben el curso de Soporte Vital Avan
zado en Trauma. Los mdicos del Ejrcito y los m
dicos civiles pertenecientes al Servicio de Emergencia
deben realizar el curso de A TLS que es obligatorio
para los oficiales mdicos, y para todo mdico de la
Divisin Quirrgica del hospital.
Las ambulancias son de 3 tipos: la bsica, que cons
ta de oxgeno, un kit de resucitacin, un equipo de
trauma (con tablero, collarn -tipo Philadelphia-,
frulas, material de extricacin, etc.,) y el material est
normalizado. Llevan tambin fluidoterapia, material
de soporte vital para adultos y nios y material sani
tario para existencia a partos.
El personal consta de voluntarios con servicio de 24
horas y una persona pagada (conductor). Ocasional
mente, la ambulancia slo dispone de conductor, que
es apoyado frecuentemente por una segunda ambulan
cia, aunque lo habitual es que siempre viajen al me
nos 2 sanitarios en la ambulancia. El sistema es al
truista, sin afan de lucro.
El 2.' sistema de ambulancia dispone de desfibrila
dor semiautomtico tipo Lifepack 200 y Laerdal 3000,
dependiendo de los vehculos; es similar a las ambu
lancias tipo l ms el desfibrilador semiautomtico.
El tercer tipo de ambulancia es la Unidad de Cui
dados Intensivos Mvil que permite soporte vital
avanzado. El personal (remunerado) est compuesto
por mdico, paramdico, tipo B y conductor con el
curso de EMT. Disponen de monitor-desfibrilador
tipo Life-Pack 10 con marcapasos externo. El proble
ma principal viene derivado de la frecuente variacin
en los mdicos que prestan asistencia, puesto que al-
169
 gunos no estn especializados y cambian con mucha conocimiento profesional. Las enfermeras tienen una
frecuencia, (algunos realizan pocas guardias al ao en formacin de 4 aos en la Universidad y no suelen es
ambulancias). tar en las ambulancias ya que es una actividad que,
El equipo (frmacos, material de soporte, etc.) est simplemente, no les gusta.
en cajas similares a las de pescador, y consta de ma Las ambulancias proceden en gran parte de dona
terial para asistencia a nios mayores de 1,5 aos. ciones, principalmente de Estados Unidos, Canad,
Tambin existe un Kit para partos y neonatologa y el Reino Unido, Sudfrica, etc. El sistema de ambulan
personal dispone dentro de su vestuario de equipo de cias de MAGEM DAVID ADOM tiene desde el pun
proteccin contra agresiones por arma blanca (chale to de vista financiero problemas con el Gobierno y con
co). los particulares para recibir el pago de los servicios
El procedimiento terico de mantenimiento es a prestados. El hospital recibe una compensacin eco
cargo del Ministerio de Salud, la Municipalidad, las nmica por el trauma atendido, pero no reembolsa
compaas de seguro pblicas y el cargo que se pasa posteriormente al sistema de la Estrella Roja de Da
por servicio -que con frecuencia no es compensa vid.
do-o Los nmeros de emergencia en Israel son: el 100
Para las comunicaciones existen 4 sistemas: (polica), el 101 -mdico- y el 102 (bomberos). El
A. Una red desde la central a localizaciones tipo bus nmero medio de llamadas al da en Jerusaln es de
capersonas (modelo Motorola antiguo) que enva 130, siendo el 25-30 % emergencias, con un tiempo
mensaje a radio. Pueden recibir mensaje individual medio de respuesta de 7,5 minutos. Existen 63 ambu
ms mensaje dirigido a grupos (de 20 personas). lancias destinadas a los Kibbutz principalmente en la
B. Otro segundo sistema que desde la central de radio zona de Samaria, Judea, Valle del Jordan y Norte del
transmite a radio local y la radio local transmite a su Mar Muerto. Son utilizadas, en ocasiones, por mdi
vez a un sistema de buscapersonas por un sistema de cos del Ejrcito y funcionan en sistema de Leasing,
walkies . siendo localizados por sistema de buscapersonas.
La ciudad de Jerusaln est sometida a problemas
C. Un tercer sistema de telfono.
de terrorismo y la ciudad de Tel-Aviv tambin a pro
D. El Ejrcito, que tiene su propio sistema de radio
blemas de delincuencia que van en aumento. La po
12 con repetidores instalados en alturas.
blacin de Jerusaln es de alrededor de 650.000 per
An existen problemas con el sistema de comunica
sonas y la de Tel-Aviv, de alrededor de 350.000 que
ciones pendientes de mejorar.
llega hasta el milln contando con los suburbios.
Existen 22 estaciones de soporte vital avanzado en
De las llamadas de emergencias generales atendidas
todo el pas y, asimismo, ambulancias de Cuidados In
por ambulancias, el 80 % son llamadas debidas a cau
tensivos que no llevan mdico y funcionan mediante
sas mdicas y el 20 % debido a accidentes, bsicamen
telecomunicacin por protocolos y radioconsulta.
te de trfico -en Israel existe un parque automovils-
El sistema empez en 1930 de forma voluntaria en
Tel-Aviv y actualmente cubre todo Israel. Existen in
tensivistas apoyados por anestesistas del Hospital
Haddassah que realizan guardias en la zona de Jeru
saln, en las ambulancias tipo UCI-mvil, lo que su
pone una parte importante de sus ingresos.
Actualmente existe un problema debido a la inmi
gracin numerosa de mdicos rusos (unos 10.000,
cuando existan previamente unos 12.000 mdicos en
Israel), y que tienen un nivel muy heterogneo de com
petencia, siendo un nivel muy aceptable el de los m
dicos que proceden de hospital y por el contrario un
nivel bajo el de los mdicos que trabajaban en la an
tigua Unin Sovitica en zonas rurales, y que actual
mente estn trabajando en Israel como paramdicos y
enfermeros-as.
Fig. 5. Sistema de descontaminacin qu(mica median
El sueldo medio de un conductor o de un param te la simple instalacin de duchas en el techo del apar
dico es de unos 1.300 dlares al mes y no tienen re- camiellto de un hospital.

170 Emergencias, Vol. 7, Nm. 4, Julio-Agosto 1995

tico grande en relacin a la poblacin (un milln y me
dio de vehculos para una poblacin de unos 6 millo
nes de personas)-.
En Israel existen planes tipo HAZMAT (riesgo de
accidentes con sustancias peligrosas) y disponibilidad
de descontaminacin qumica debido a la amenaza de
guerra en dicho ambiente (Figura 5). El Servicio de
Emergencia Mdica de los hospitales tienen enlace te
lefnico con la Sanidad Militar, enlace mediante va
A. Hernando et al-IX Congreso Mundial de Medicina de Emergencia y Desastres
radio con el sistema de la Estrella Roja de David, as
como sistema de telfono normal, sistema de telfono
conectado al exterior utilizable en caso de catstrofes
y lnea directa con el Ministerio de Salud.
El sistema de asistencia mdica local es un sistema
local integrado por Magen David Adom, bomberos,
guardia de fronteras, y reforzado por el Ejrcito en
caso de grandes catstrofes y que toma el mando me
diante una estructura piramidal jerrquica.
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