EDUCAIE MEDICAL CONTINU

2
PATOLOGIA SOMNULUI DIN PERSPECTIV
PNEUMOLOGIC. SINDROMUL DE APNEE N SOMN
OBSTRUCTIV
Sleep disorders from pulmonology point of view. Obstructive sleep apnea syndrome
ef Lucr. Dr. Elena Dante
Universitatea Ovidius, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Constana

REZUMAT
Tulburrile de somn trebuie recunoscute, diagnosticate i tratate ntruct pot avea consecine grave psiho-com-
portamentale, cardiovasculare, metabolice, pot influena performanele intelectuale i relaiile sociale. Sindromul
de apnee n somn (SAS) reprezint un ansamblu de semne i simptome determinate de opriri (apnee) sau
diminuri (hipopnee) ale fluxului respirator n timpul somnului, anormale ca durat i numr, care conduc la hi-
poxemie i/sau hipercapnie. Prin consecinele pe care le are asupra organismului, pacientul cu SAS necesit o
abordare pluridisciplinar: pneumologie, neurologie, cardiologie, ORL, endocrinologie, psihiatrie, chirurgie buco-
maxilo-facial. Pacienii obezi, cu somnolen diurn, sforitori, la care anturajul relateaz apnei nocturne au mare
suspiciune de sindrom de apnee n somn, n form obstructiv. Bolile cardiovasculare asociaz frecvent i apnee
central. Algoritmul diagnostic al pacientului cu sindrom de apnee n somn presupune: evaluarea clinic, aplicarea
chestionarelor de evaluare a somnolenei, efectuarea poligrafiei cardio-respiratorii, titrare cu auto-CPAP i reco-
mandare de tratament la confirmarea diagnosticului sau efectuarea polisomnografiei n caz de rezultat necon-
cludent. Patologia de somn e din ce n ce mai frecvent diagnosticat i tratat prin contientizarea personalului
medical i a populaiei despre simptomele sugestive i riscurile posibile ale sindromului de apnee n somn. n-
drumarea pacienilor ctre laboratoarele de somn se impune pentru scderea morbiditii i mortalitii prin pa-
tologia asociat tulburrilor respiratorii din timpul somnului.

Cuvinte cheie: tulburri de somn, sindrom de apnee n somn, poligrafie cardio-respiratorie,

polisomnografie, CPAP

ABSTRACT
Sleep disorders should be recognized, diagnosed and treated because they can have serious psycho-behavioral,
cardiovascular, metabolic consequences, and can influence intellectual performance and social relationships.
Sleep apnea syndrome (SAS) represents a set of signs and symptoms caused by stops (apnea) or slow downs
(hypopnea) of respiratory flow during sleep, abnormal as duration and number, leading to hypoxia and / or hyper-
capnia. Considering the consequences it has on the body, the SAS diagnosed patient requires a multidisciplinary
approach: pneumology, neurology, cardiology, ENT, psychiatry, dentistry, oral-maxilla-facial surgery. Obese pa-
tients with daytime sleepiness, snoring with nocturnal apnea present great suspicion of sleep apnea, obstructive
form. Cardiovascular diseases frequently associate central apnea. The investigatory algorithm of the patient pre-
senting sleep apnea syndrome includes: clinical evaluation, the questionnaires for the assessment of sleepiness,
performing cardiac-respiratory polygraphy, auto-CPAP titration and treatment recommendation to confirm a diag-
nosis or performing polysomnography in case of inconclusive results. Sleep pathology is becoming more fre-
quently diagnosed and treated by making the medical personnel and the general public being more and more
aware of suggestive symptoms and possible risks of sleep apnea syndrome. Advising patients to go to sleep
laboratories is necessary to reduce morbidity and mortality due to associated pathology of respiratory disorders
during sleep.

Key words: sleep disorders, sleep apnea syndrome, cardio-respiratory polygraphy,

polysomnography, CPAP

Adresa de coresponden:
Dr. Elena Dante, Spitalul Clinic de Pneumoftiziologie Constana, Str. Sentinelei nr. 40, Constana
e-mail: elena.dantes@gmail.com

168 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013
n ultimul deceniu, odat cu nfiinarea i dezvol-
tarea laboratoarelor de somnologie din toat ara, a
crescut interesul i experiena pneumologilor ro-
mni privind identificarea i tratarea tulburrilor
respiratorii din timpul somnului.
Somnul reprezint o stare fiziologic n care or-
ganismul se reface fizic i psihic, iar calitatea lui
poate fi influenat de factori individuali (vrst,
igiena somnului, ocupaie, tabieturi, abuz de cafe-
in, alcool, medicamente), factori din mediul ncon-
jurtor (zgomot), sociali (inversarea ritmului circa-
dian, loc de munc n ture) i nu n ultimul rnd
factori medicali (1). Deprivarea de somn conduce
n mod principal la tulburri metabolice, cardiores-
piratorii i neurologice. Tulburri neuro-cognitive
precum somnolen, apatie, lips de concentrare,
iritabilitate, agresivitate apar dup 20 de ore de ne-
somn; diplopie, micri neregulate, halucinaii, de-
presie, infecii dup 5-6 zile pn la trei sptmni cu pierderea efortului ventilator i lipsa micrilor
de nesomn; iar decesul poate surveni dup 28 de
zile (2).
Tipul tulburrii cronice de somn la un pacient
poate fi identificat prin evaluarea atent a structurii
somnului, a ritmicitii perioadelor de somn/veghe
n 24 de ore, a frecvenei i duratei simptomelor
respiratorii din timpul nopii, a gradului de som-
nolen diurn (3). Conform Clasificrii Interna-
ionale a Tulburrilor din Timpul Somnului, ediia
a II-a (ICSD-II), acestea au fost organizate n trei
mari categorii, dup cum urmeaz:
A. Dissomniile care includ tulburrile res-
piratorii de somn, tulburri ce cauzeaz fie insomnia,
fie somnolen excesiv, tulburri ale somnului
datorate factorilor extrinseci sau ale modificrilor
de ritm circadian;
B. Parasomniile sunt evenimente ce apar n
cursul nopii cum sunt somnambulism, bruxism,
enuresis, comarurile sau pavor nocturnus;
C. Tulburri ale somnului n boli organice i
psihice, exemplificate n Tabelul 1. (ICSD-II) (4).
Diversitatea, complexitatea, interferena specia-
litilor impun ca echipe multidisciplinare de pneu-
mologi, neurologi, ORL-iti, endocrinologi, psihi-
atri, nutriioniti, urologi, specialiti n chirurgie
buco-maxilo-facial s participe la evaluarea i tra-
tarea pacienilor cu tulburri de somn.
Tulburrile respiratorii din timpul somnului, de
care n Romnia se ocup dominant specialitii
pneumologi, reprezint un grup de afeciuni carac-
terizate prin modificarea fenotipului respirator pe
perioada nopii i sunt mprite n trei mari cate-
gorii, conform ICSD-II (4):
sindromul de apnee/hipopnee n somn de tip
obstructiv (SASO);
169
sindromul de apnee n somn de tip central
(SASC);
sindrom de obezitate/hipoventilaie.
Diferena fundamental ntre primele dou cate-
gorii este reprezentat de mecanismul fiziopatologic
diferit. n SASO reducerea sau ntreruperea com-
plet a fluxului de aer oro-nazal, n ciuda efortului
inspirator prezent, este o consecin a modificrilor
anatomice i a pierderii tonusului musculaturii de
la nivel orofaringian n timpul nopii. Colapsul c-
ilor respiratorii superioare (CAS), declanat de pre-
siunea negativ existent n timpul inspirului la
acest nivel, crete rezistena la flux i ntrerupe ven-
tilaia alveolar, rezultnd scderea saturaiei n
oxigen i creterea ocazional a presiunii pariale a
CO2 (6). Hipoxemia conduce la microtreziri frec-
vente i somn neodihnitor. SASC este o consecin
a disfunciei controlului nervos central al respiraiei,
toraco-abdominale (7).
Definiiile utilizate pentru evenimentele res-
piratorii din cursul somnului sunt urmtoarele
(4-8):
apnee: absena fluxului aerian oro-nazal n
timpul somnului, secundar obstruciei de ci
aeriene superioare, cu o durat egal sau mai lung
de 10 secunde;
hipopnee: reducerea n amplitudine a fluxului
aerian n timpul somnului cu peste 50% nsoit de
o desaturare de 3% sau o microtrezire, sau o redu-
cere de 30% nsoit de o desaturare de 4%;
apnee obstructiv: absena fluxului aerian
oro-nazal (sau scderea cu minimum 90% din am-
plitudine), cu persistena micrilor toraco-pulmo-
nare (Fig. 1 i 3);
apnee central: ntreruperea repetat a fluxu-
lui orofaringian simultan cu reducerea efortului
respirator toraco-abdominal peste 10 secunde, ca
urmare a lipsei impulsului ventilator generat de
creier (Fig. 4);
apnee de tip mixt: debuteaz ca apnee central
i se termin ca apnee obstructiv, reluarea efortului
respirator i a micrilor toraco-abdominale se face
naintea relurii fluxului de aer (Fig. 1);
microtrezirea: reacia de trezire identificat
pe EEG, fr a fi contientizat constant de pacient,
aprut ca o consecin a unui eveniment respirator
care conduce la fragmentarea somnului i ineficiena
acestuia;
IAH - indexul de apnee-hipopnee: numrul
de apnei i hipopnei pe ora de somn st la baza
definirii i clasificrii severitii SAS: form uoar
5-15 evenimente/or; form moderat 15-30
170 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

TABELUL 1. Clasificarea internaional a tulburrilor somnului (modificat dup ICSD-II) (4,5)

A. DISSOMNII Alte parasomnii
Tulburri intrinseci ale somnului: bruxism;
SASO, SASC; enuresis;
tulburri psihofiziologice ale somnului; nghiitul n timpul somnului;
tulburri de percepere a somnului; distonii nocturne paroxistice;
hipersomnia idiopatic; sindromul morii nocturne inexplicabile;
narcolepsia, hipersomnia recidivant; sforitul primar;
hipersomnia posttraumatic; apneea n timpul somnului la sugari i nou-nscui;
sindromul de hipoventilaie alveolar central; sindromul de hipoventilaie central nnscut;
micrile periodice ale braelor i picioarelor; sudden infant death syndrome;
resless-legs syndrom (sindromul picioarelor nelinitite). miocloniile benigne n timpul somnului la nou-nscui.
Tulburri extrinseci ale somnului:
igiena inadecvat a somnului; C. TULBURRI ALE SOMNULUI N BOLI ORGANICE/PSIHICE
tulburri ale somnului condiionate de mprejurimi; Tulburri ale somnului n boli psihice:
tulburri legate de nlime; schizofrenie (psihoze);
tulburri psihoreactive; boli depresive;
sindromul lipsei de somn; boli anxioase;
tulburri legate de lipsa unui orar de somn; panic;
tulburri de adormire prin lipsa ritualului obinuit de somn; etilism.
tulburri legate de alergii alimentare, legate de obligaia de a Tulburri ale somnului n boli neurologice:
mnca i bea, legate de dependena de hipnotice, de dependena boli degenerative ale creierului;
de stimulante, de alcoolism i induse toxic. demen;
Tulburri ale ritmului circadian: Parkinson;
jet leg syndrome (tulburri legate de fusul orar, legate de insomnia letal familiar;
munca n ture, de activitatea neregulat de somn-veghe); epilepsia legat de somn;
sindrom cu faze de somn prelungite; status epilepticus n timpul somnului;
sindrom cu faze de somn devansate; migren legat de somn.
devieri de la ritmul de 24 de ore cu tulburarea fazei somn- Tulburri ale somnului asociate cu alte afeciuni medicale:
veghe. boala somnului;
ischemia cardiac nocturn;
B. PARASOMNII: boli respiratorii obstructive cronice;
Tulburri de trezire: astmul nocturn;
mahmureal; reflux gastroesofagian nocturn;
somnambulism; ulcer peptic;
Pavor nocturnus. fibromialgie.
Tulburri de trecere de la starea de veghe la starea de somn: Tulburri de alte etiologii:
micri stereotipe n timpul somnului; somnul de scurt durat;
tresriri la adormire; hipersomnolen;
vorbitul n somn; sindromul de subvigilen;
crcei nocturni. miocloniile fragmentate;
Parasomnii dependente de faza REM: transpiraiile nocturne;
comaruri; tulburrile aprute la menopauz i la menstre, ca i cele n
paralizia n somn; timpul sarcinii i dup sarcin;
erecii puternice sau dureroase; laringospasmul legat de somn;
asistolie; sufocarea n timpul somnului.
comportare anormal.

de evenimente/or; form sever peste 30 de
evenimente/or; n mod normal IAH e sub 5/or;
respiraia Cheyne-Stokes este caracterizat
printr-un patern ciclic de tip crescendo-descrescen-
do al ventilaiei, alternnd cu perioade de apnee sau
hipopnee (Fig. 2).
Epidemiologie, factori de risc i patogeneza SASO
SASO este recunoscut ca una din cele mai
comune boli respiratorii cronice, cu o prevalen ce
tinde s egalizeze bolile obstructive astm i BPOC,
n literatur fiind ntlnit cu o frecven de 4% la
brbaii i 2% la femeile de vrsta mijlocie (2,9).
Prevalena IAH peste sau egal cu 5/or de somn,
fr a ine seama de gradul de somnolen, este
estimat la 9% la femei i 24% la brbaii de vrst
mijlocie (10). Factorii de risc cei mai importani ai
SASO sunt reprezentai de obezitate, vrst, sex,
anomalii anatomice craniofaciale, factori hormo-
nali, genetici, tabagism i consumul de etanol.
Obezitatea este cel mai important factor de risc,
fiind prezent la peste 80% dintre pacieni. O
cretere cu 10% a greutii este asociat cu o cre-
tere de 6 ori a riscului de apnee (11). Scderea n
greutate reprezint prima indicaie terapeutic,
avnd impact asupra reducerii severitii indicelui
de apnee. Prevalena SASO crete cu vrsta, exis-
tnd un vrf de diagnostic n jur de 50-59 de ani,
ulterior constatndu-se un platou sau chiar scderea
incidenei, posibil explicate prin creterea mortali-
tii pacienilor netratai cu aceast afeciune
(12,13). Cu toate acestea, intervalul de vrst se
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013
FIGURA 1. Poligrafie apnei obstructive i apnei mixte
extinde, iar n urmtorii ani medicul trebuie s fie
gata de a evoca apnee de somn ca o posibilitate de
diagnostic i n faa copiilor, adolescenilor sau b-
trnilor (14).
Printre modificrile anatomice care favorizeaz
apariia SASO sunt notate scderea volumului in-
tern al craniului, retropoziia mandibular/maxilar,
micrognatismul, macroglosia, hipertrofia de uvul,
palat moale sau amigdale (15). Prin scderea diame-
trului i permeabilitii structurilor osoase sau esu-
turilor de la nivelul feei i gtului, secundare fie
determinrilor genetice, fie creterii depunerii adi-
poase la nivelul gtului, crete rezistena la flux lo-
cal i conduce la apnee n timpul somnului (7).
Femeile prezint o anumit rezisten comparativ
cu brbaii la colabarea cilor aeriene n somn i
diferene n ceea ce privete controlul ventilaiei,
fiind mai protejate pn la perioada de menopauz,
cnd riscul este de 4 ori mai mare pentru IAH > 5
(2,16). Riscul de SASO este mai mare pentru asia-
tici i afroamericani, fapt explicat prin diferenele
craniofaciale (16).
Factorii funcionali care cresc riscul SAS sunt
reprezentai de creterarea colapsabilitii CAS,
171
care depinde de activitatea muchilor dilatatori ai
CAS, inflamaia local produs prin trauma me-
canic secundar sforitului agravat de fumat sau
teren alergic sau instabilitatea centrului respira-
tor din timpul somnului (16,17). SASO este aso-
ciat frecvent bolilor endocrine (acromegalie, hipo-
tiroidism, sindromul ovarelor polichistice) sau
anumitor sindroame genetice care asociaz ano-
malii craniofaciale, n special la copil.
Se estimeaz c 10% dintre tulburrile respira-
torii din timpul somnului sunt de origine central
(12). SASC este mai prevalent la vrstnici i se aso-
ciaz cu bolile cardiovasculare. Prevalena apneei
n somn la pacienii cu insuficien cardiac sub
tratament optim a fost de aproximativ 75% pentru
IAH > 5 /or, dintre care 40% au fost apnei centrale
i 36% obstructive. Mai mult de 50% dintre pacieni
au avut un AHI 15/h (32,8% CSA i 19,1% OSA).
CSA pare a fi un marker de severitate al insuficienei
cardiace (18). Printre consecinele fiziopatologice
ale OSAS s-au identificat inflamaia sistemic, pri-
varea de somn sau fragmentarea lui prin microtreziri
frecvente i asocierea de comorbiditi, n special
cardiovasculare i metabolice. Activarea selectiv
172
FIGURA 2. Poligrafie respiraie Cheyne-Stokes
i excitarea simpatic, stresul oxidativ, inflamaia
sistemic, disfuncia endotelial i tulburrile meta-
bolice sunt mai puternic legate de complicaiile
cardiovasculare n OSAS (18,19). i copiii pot pre-
zenta sindrom de apnee n somn, studiile artnd o
prevalen de 1-4%; predomin la fete i nu exist
neaprat o legtur cu obezitatea sau sforitul (2,7).
Prinii pot relata prezena de apnei pe fond de
sforit n cursul nopii, somn agitat, comaruri, enu-
resis, respiraie oral noaptea sau hiperreactivitate,
tulburri de atenie i oboseal n timpul zilei (20).
Cele mai frecvente cauze de SASO la copil sunt
reprezentate de hiperplazii amigdaliene i adenoidi-
ene, macroglosie sau boli neuromusculare. Criteriile
de diagnostic ale SASO la copil sunt diferite de
adult. De aceea examenul clinic este deosebit de
important pentru ridicarea suspiciunii sindromului
de apnee n somn, dar confirmarea sau excluderea
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013
altor cauze privind tulburrile somnului impun o
nregistrare polisomnografic n mediu specializat
(7,21).
Aspecte clinice i algoritmul diagnostic al
pacientului cu SASO
Algoritmul de diagnostic n evaluarea unei sus-
piciuni de SAS const n: anamnez i examen cli-
nic, aplicarea chestionarelor privind somnolena,
efectuarea poligrafiei cardio-respiratorii sau a poli-
somnografiei dac prima a fost irelevant, titrare
auto-CPAP dup confirmarea diagnosticului i indi-
caie de terapie ambulatorie, cu control periodic (5).
Frecvent pacienii se prezint la medic n urma
ngrijorrii aparintorilor (so/soie, partener) care
sesizeaz simptomatologia din timpul nopii, de
care ei nu sunt contieni. Simptomele nocturne cel
mai frecvent relatate sunt reprezentate de sforitul
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013
FIGURA 3. Poligrafie apnei obstructive i desaturri
FIGURA 4. Polisomnografie apnei centrale
intens cauzat de vibraia prilor moi ale faringelui,
apariia de pauze n respiraie de durat variabil
(apnei) relatate de partener sau perioade de tcere
intercalate ntre perioadele de sforit, senzaie de
sufocare, nicturie, transpiraii nocturne. Cele mai
frecvente simptome din timpul zilei relatate de
173
pacient sunt: oboseala, lipsa de energie, tulburrile
de memorie sau concentrare, cefalee matinal, som-
nolena diurn excesiv, care pot cauza accidente
n trafic sau la locul de munc, anxietate i irita-
bilitate, depresie, pierderea interesului, lipsa de do-
rin sexual sau disfuncie erectil (14,22). Uneori
174
FIGURA 5.
Poligraf cardio-
respirator
FIGURA 6.
Auto-CPAP
simptomele sunt recunoscute doar n cadrul anam-
nezei, fiind deseori subestimate de pacieni. Brbaii
prezint cu precdere somnolen diurn, sforit
zgomotos ntrerupt de perioade de apnee relatate de
partener, pe cnd femeile prezint n special ce-
falee matinal, oboseal, tendin la depresie
(22,23). Antecedentele personale patologice includ
adesea hipertensiune arterial sau un infarct mio-
cardic, diabet zaharat, hipercolesterolemie, uneori
reflux gastroesofagian, consum de alcool i tutun,
accidente la locul de munc, n familie sau accidente
rutiere (14). Examenul fizic poate include frecvent
obezitate (indicele de mas corporal de peste 30
kg/m2), chiar dac pn la 30% dintre pacienii nou
diagnosticai nu sunt supraponderali, un gt scurt i
gros (peste 43 cm), valori tensionale ridicate, modi-
ficri ORL cu evidenierea uneori de deviaie de
sept, modificri de palat moale, hipertrofie amig-
dalian, hipertrofie de cornete, macroglosie, micro-
gnatism (14,24).
Permeabilitatea cilor aeriene este evaluat cli-
nic prin scorul Mallampati. Un scor de gradul III
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013
sau IV (cnd se vizualizeaz doar cerul gurii, iar
structurile orofaringelui nu se vd) mpreun cu
obstrucia nazal au o valoare predictiv pozitiv
pentru diagnosticul de apnee n somn obstructiv
(7).
n evaluarea pacienilor la risc nu trebuie s
lipseas un EKG, o spirometrie, investigaii ima-
gistice, radiografie toracic sau RMN de cap i gt
(pentru determinarea obstruciei de CAS), o pulso-
ximetrie nocturn (metoda non-invaziv, util
pentru screening, cu o sensibilitate i specificitate
nalt, care monitorizeaz desaturrile nocturne de
peste 4% a SpO2 , dar nu poate face diferena ntre
apneile centrale sau obstructive), ecocardiografie,
examen cardiologic, neurologic sau endocrinologic
(21). La pacienii cu SASO, factorii predictivi de
moarte subit de cauz cardiac sunt: vrsta > 60 de
ani, AHI > 20/or, saturaia medie de oxigen noc-
turn < 93% i desaturarea maxim nocturn de
78% (25).
Pentru a facilita screeningul, identificarea i
diagnosticul SAS, este util evaluarea gradului de
somnolen diurn prin aplicarea chestionarelor
validate, ca de exemplu (26):
Scala de Somnolen Stanford (SSS) pacientul
este rugat s-i defineasc somnolena pe o scar de la
1 (treaz, activ, atent) la 7 (adoarme frecvent, dificil de
a rmne treaz).
Scala de Somnolen Epworth (ESS) pa-
cientul noteaz cu puncte de la 0 la 3 (niciodat, rar,
adesea i frecvent) rspunsul la ntrebri simple despre
apariia somnolenei. Valorile scorului ESS pot varia
ntre 0 i 24 de puncte. Peste 10 puncte se recomand
consultul unui specialist n somnologie (27).
Testul de nregistrare a latenei somnului prin
determinri multiple (Multiple Sleep Latency Test
MSLT) permite aprecierea timpului scurs pn ce
pacientul adoarme n timpul zilei, ntr-o camer n-
tunecoas, cu temperatur normal. Se cronome-
treaz intervalul de timp pn la dormire pe traseul
EEG. Conform American Sleep Disorders Asociation
(1992), adormirea ntr-un interval de: 10-15 minute
reflect somnolen uoar; 5-10 minute somnolen
moderat; sub 5 minute somnolen avansat. SASO
este asociat cu latene sub 10 minute. Testul MSLT
permite diagnosticul diferenial al SASO cu
narcolepsia (28).
Metodele de diagnostic ale SAS includ poli-
somnografia, care reprezint gold-standard de di-
agnostic i poligrafia cardio-respiratorie, care se
poate efectua n condiii de ambulator (8). n funcie
de numrul i de complexitatea parametrilor nre-
gistrai, se stabilete i performana laboratorului
de somn.
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013 175

Gender: M Weight: 106

Birth Date: 3-6-1962 Height: 178
Patient Age: 48 years Body Mass Index: 33,5
Patient ID:
Study Number: 518 Device Serial Number: 2000002864
Study Date: 1/30/2011 at 10:45:47 PM Stardus Type: Stardust II
Time in Bed (TIB): 448 minutes
Events
Total Mean Max Events by Position
Index
Code Number duration duration
(#/hour)
of Evean (sec) (sec) Supine (#) Non-Supine (#)
Central Apneas CA 6.3 47 25.6 93 2 45
Obstructive Apneas OA 33.3 249 18.8 118.5 87 162
Mixed Apneas MA 9.1 68 21.8 78.5 15 53
Hypopneas HY 29.9 223 28.2 59.5 32 191
Total 78.6 587 23.3 118.5
Time in Position 107.6 340.4
AHI in Position 75.8 79.3
Snoring
Total Soring Evengt Flags 574
Snore Flags Index (#/hour) 76.9
Oximetry distribution
< 95% (minutes) 281
< 90% (minutes) 55.5
< 85% (minutes) 36.5
< 80% (minutes) 28.5
< 75% (minutes) 20.5
< 70% (minutes) 13
< 60% (minutes) 4
< 50% (minutes) 0
Total Dur (min) < 97 361.5
Average (%) 91
Desat Index (#/hour) 63.7
Desat Max (%) 50
Desat Max dur (sec) 107
Lowest SpO2 (> 2 sec) (%) 44
# Episodes (> 5 min) < 88% 0
Longest dur (min) SpO2 < 88% 4.9

Heart Rate
Mean HR (BPM) 63.2
# of LHR 8
LHR min (BPM) 44
# of HHR 14 FIGURA 7. Raport final al unei
HHR max (BPM) 113 nregistrri poligrafice

nregistrarea de tip polisomnografic include: somnului (29,30). Polisomnografia (PSG) permite

nregistrarea activitii electrice a creierului (canale
EEG cu identificarea stadiilor somnului), electro-
oculograma (EOG), care monitorizeaz micrile
oculare, electromiograma mentonului pentru iden-
tificarea atoniei din somnului REM, electromiogra-
ma tibial anterioar, care nregistreaz micarea
membrelor, monitorizarea fluxurilor de aer la nas/
gur, micrile toracelui i abdomenului, poziia
corpului, EKG, SpO2, sforitul, poziia corpului n
somn, urmrirea video a pacientului n timpul
diagnosticul i evaluarea stadiilor de somn i veghe,
a tipului i numrului de apnei i hipopnei, corelarea
lor cu microtrezirile, urmrirea ritmului cardiac
(Fig. 4). Se efectueaz de ctre specialiti antrenai,
cu experien n analiza EEG i n analiza tulburri-
lor de respiraie. Evaluarea video a comportamen-
tului n timpul somnului poate diagnostica alte
tulburri de somn, nelegate de respiraie precum
parasomniile, narcolepsia, sindromul picioarelor
nelinitite i micarea periodic a membrelor (31).
176 REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013

Patient Name:
Gender: M Weight:
Birth Date: 3/6/1962 Height:
Patient Age: 48 years Body Mass Index:
Patient ID
Study Number: 520 Device Serial Number: 2000002864
Study Date: 2/2/2011 at 10:14:15 PM Stardust Type: Stardust II
Time in Bed (TIB): 546 minutes Pressure Therapy Unit:

Event Flags
Total Events by Position
Index
Code Number
(#/hour)
of Events Supine (#) Non-Supine (#)
Non-responsive Apneas/Hypopneas NR 0 0 0 0
Obstructive Apneas OA 1.6 15 5 10
Hypopneas HV 2.1 19 8 11
Total Apneas and Hypopneas AH 3.7 34 13 21
Flow Limitation FL 1.4 13 0 13
Snore SN 26.9 245 32 213
Time in Position (minutes) 124.4 421.6
AHI in Position (#/hour) 6.3 3

Oximetry
< 95% (minutes) 82.5
< 90% (minutes) 2
< 85% (minutes) 1
< 80% (minutes) 0
< 75% (minutes) 0
< 70% (minutes) 0
< 60% (minutes) 0
< 50% (minutes) 0
Total Dur (min) < 97 509
Average (%) 95
Desat Index (#/hour) 4.4
Desat Max (%) 11
Desat Max dur (sec) 35
Lowest SpO2 (> 2 sec) 80
# Episodes (> 5 min) < 88% 0
Longest dur (min) SpO2 < 88% 1

Heart Rate
Mean HR (BPM) 63.2
# of LHR 2
LHR min (BPM) 44
# of HHR 8 FIGURA 8. Raport final al
HHR max (BPM) 91 titrrii cu auto-CPAP

Totui, aceast investigaie este scump, solicit
personal calificat i este mare consumatoare de
timp, motiv pentru care se desfoar doar n puine
centre n Romnia.
Poligrafia cardio-respiratorie este o metod
simpl, ieftin i puin laborioas folosit pentru
diagnosticul SAS, identificnd la fel de sigur pre-
zena i caracterul apneilor sau hipopneilor (7,32).
Se realizeaz prin nregistrarea continu, pe durata
unei nopi, a fluxului aerian oro-nazal sau nazal, a
sforitului, micrilor respiratorii i abdominale, a
pulsoximetriei cu SpO2 i alura ventricular, a po-
ziiei corpului (Fig. 5). Rezultatul se elaboreaz
dup evaluarea manual a traseului descrcat n
calculator i cuprinde date despre indexul de apnei/
hipopnei, indexul de desaturri, durata i valoarea
medie a acestora, indexul de sforit, variabilitatea
ratei cardiace n funcie de poziia corpului (Fig. 7).
Dezavantajul major al metodei este lipsa EEG i a
certitudinii c pacientul doarme, putndu-se subes-
tima severitatea diagnosticului. De aceea este esen-
ial, ca a doua zi dup nregistrare, s ntrebm pa-
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013 177

FIGURA 9. Traseu din timpul titrrii auto-CPAP

6/21/2013 - 6/24/2013 dintre pacieni au indicaie de scdere ponderal.

P 4 5 6 7 8 9 10 11 Chirurgia bariatric este recomandat la pacienii
MaP 927.1 306.7 235.0 167.8 28.4 9.1 19.0 0.0 cu BMI: de 40 kg/m2, studiile artnd c o scdere
% 54.8 18.1 13.9 9.9 1.7 0.5 1.1 0.0 cu 10% a greutii se asociaz cu o scdere de 26%
FL 0.8 0.6 0.3 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 a IAH (34).
VS 5.9 13.3 15.1 9.7 21.1 33.0 3.2 0.0 Pacienii la care IAH depete 15 evenimente/
OA 0.1 0.0 0.0 1.1 0.0 0.0 0.0 0.0 or sau mai mare de 5, dar cu fenomene de som-
CA 0.1 0.0 0.3 2.5 2.1 0.0 0.0 0.0 nolen diurn i/sau comorbiditi cardiovasculare
H 0.8 0.6 0.8 1.1 2.1 0.0 3.2 0.0 au indicaia de titrare CPAP. Terapie const n uti-
RE 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 lizarea unui aparat numit CPAP (continuous positive
AHI 1.0 0.6 1.1 4.7 4.2 0.0 3.2 0.0
airway pressure), care furnizeaz aer cu presiune
90%
FIGURA 10. Sumar al evenimentelor respiratorii
pozitiv continu n cile aeriene printr-un ansamblu
restante dup autotitrare n funcie de presiunea CPAP de tubulatur i masc (Fig. 6) (35). Scopul trata-
mentului este meninerea deschis a CAS n timpul
somnului, suprimarea apneilor, hipopneilor, micro-
cientul despre calitatea somnului din noaptea trezirilor i hipoventilaiei n toate stadiile somnului,
nregistrrii (32,33). stabilizarea curbei oximetriei nocturne, abolirea sfo-
ritului. Efectul este obinerea unui somn odihnitor i
Tratamentul SASO
mbuntirea performanelor fizice i psihice i cog-
Toi pacienii cu SASO ar trebui consiliai despre nitive ale pacientului (5,21,35). Reglarea presiunii de
beneficiile terapiei i riscurile de a merge mai insuflare la care sunt suprimate apneile/hipopneiile n
departe fr tratament. Strategia terapeutic are trei toate stadiile somnului cu aparatul CPAP se face fie
direcii: comportamental, medical i chirurgical. manual, fie automat (auto-CPAP). Valorile acesteia
Odat un pacient diagnosticat cu SASO, cu un sunt cuprinse de obicei ntre 5 i 15 cm H2O. O titrare
IAH sub 15 evenimente/or, primete indicaii bun reduce IAH sub 10/or sau reduce cu peste 75%
privind regimul igieno-dietetic (cu scdere pon- din evenimentele iniiale n cazul SAS sever (7).
deral, evitarea consumului de alcool, sedative sau Pentru a crete compliana pacienilor la tratament,
excitante seara), privind igiena somnului i asi- este important s primeasc toate informaiile necesare
gurarea unei poziii adecvate n timpul nopii (ex. privind boala, riscurile, modalitatea de terapie, avan-
evitarea decubitului dorsal la cei la care evenimen- tajele i rezultatele ateptate asupra calitii vieii. De
tele se produc dominant n poziie supin), evaluare asemenea, echipamentul trebuie s fie bine ales pentru
ORL sau chirurgie buco-maxilo-facial pentru asi- pacient, masca s fie bine adaptat la conformaia fe-
gurarea dezobstruciei CAS (ex. tonsilectomie), ei, s nu existe pierderi aeriene pe lng masc, pre-
proteze pentru arcadele dentare etc. (34). 80% siunea s creasc treptat pn la nivelul stabilit (ram-
178
p de lansare) sau s se foloseasc umidificatoare ce
previn apariia iritaiilor nasofaringiene (36). Eva-
luarea eficienei terapiei urmrete numrul de eveni-
mente respiratorii reziduale, presiunea maxim la care
sunt corectate 90% din evenimente i pierderile de aer
pe lng masc (Fig. 8 i 9). Terapia cu CPAP trebuie
s fie de minimum 4-6 ore pe noapte pentru a fi efi-
cient prin reducerea somnolenei, a evenimen-telor
cardiovasculare i creterea calitii vieii (35). Eva-
luarea terapiei se face periodic la 1-3 luni cu urmrirea
complianei la aparat, gradul de somnolen, IAH
rezidual, pierderilor aeriene, efectelor adverse (Fig. 10).
Cele mai frecvente efecte adverse sunt reprezentate
de: disconfort, iritaii sau ulceraii locale de la masc,
BIBLIOGRAFIE
1. Mary J. Morrell, Paolo Palange, Patrick Levy and Wilfried De Backer.
Homeostatic regulation during sleep. ERS /Handbook. Respiratory Sleep
Medicine, 2012; pg 13-19
2. Martin Konermann. Epidemiology, clinical appearence and prognosis of
sleep related breathing disorders. Conferina Naional de Somnologie:
Tulburrile somnului i patologia respiratorie, iunie 2013
3. Silke Ryan, Walter T. McNicholas. Sleep history. ERS /Handbook.
Respiratory Sleep Medicine, 2012; pg 84-87
4. American Academy of Sleep Medicine. International Classification of
Sleep Disorders (ICSD-2), 2-nd edition. Diagnostic and coding manual.
Westchester, American Academy of Sleep Medicine, 2005
5. Mihlan F.D. Sindromul de apnee n somn. Pneumologie. Miron Alexadru
Bognan. Editura Universitar Carol Davila, Bucureti, 2008; 445-454
6. Mihicu St., Krueger M., Deleanu O. et al. Somnologie note de
curs. Editura Mirton, Timioara, 2010
7. Johan Verbraecken. Definitions of sleep disordered breathing ERS/
Handbook. Respiratory Sleep Medicine, 2012; 21-24
8. American Academy of Sleep Medicine. The AASM manual for the
scoring of sleep and associated events: rules, terminology and technical
specifications. Westchester, American Academy of Sleep Medicine, 2007
9. Johan Verbraecken. Obstructive sleep apnoea syndrome. ERS/
Handbook. Respiratory Sleep Medicine, 2012; 25-28
10. Yong T., Palta M. et al. The occurrence of sleep-disordered breathing
among middle-aged adults. N. Engl. J. Med 328:1230-1235
11. Foster G.D., et al. A randomized study on the effect of weight loss on
obstructive sleep apnea among obese patients with type 2 diabetes: the
Sleep AHEAD study. Arch Int Med; 2000, 169: 1619-1626
12. Bixler E.O. et al. Prevalence of sleep disordered breathing in women:
effect of gender. Am J Resp Crir Care Med 2001; 163, 608-613
13. Young T. (1996). Sleep-disordered breathing in older adults: is it a
condition distinct from that in middle-aged adults? Sleep; 19: 529-530.
14. Prof. Daniel O. Rodenstein, Clinical assessment of OSA, ERS School
Courses 2010, 78-80
15. Schellenberg J.B., et al. Physical findings and the risk for obstructive
sleep apnea. The importance of oropharyngeal structures. Am J Respir
Crit Care Med; 2000, 162:740-748
16. Johan Verbraecken. Obstructive sleep apnoea: epidemiology and risk
factors. ERS/Handbook. Respiratory Sleep Medicine, 2012; 26-28
17. Dempsey J.A., et al. Pathophysiology of sleep apnea. Physiol Rev;
2010, 90:47-112
18. Marin J.M., Carrizo S.J., Vicente E., Agusti A.G.N. Long-term
cardiovascular outcomes in men with obstructive sleep apnoea-
hypopnoea with or without treatment with continuous positive airway
pressure: an observational study. The Lancet 2005; 365:1046-1053
19. McNicholas W.T., Bonsignore M.R. Sleep apnoea as an independent
risk factor for cardiovascular disease: Current evidence, basic
mechanisms and research priorities. Eur Respir J 2007; 29:156-178
REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 3, An 2013
pierderi aeriene nedorite, iritaie ocular, congestie
nazal, uscciunea mucoasei nazale, distensie gastric.
Reajustarea sistemelor de prindere ale mtii, reevalu-
area ntreinerii sau aplicrii mtii, adjuvante locale,
educaia pacientului pot corecta aceste neajunsuri. n
ciuda recomandrii generale a CPAP, n managemen-
tul bolii exist ngrijorri n rndul specialitilor pri-
vind acceptarea pe termen lung a terapiei. Compliana
pacienilor pe termen lung variaz ntre 30 i 80% i
este corelat cu severitatea bolii i rapiditatea instalrii
efectelor pozitive (diminuarea somnolenei diurne,
mbuntirea calitii somnului i creterea vigilenei
n timpul zilei) (36).
20. Vos W.G., et al. Correlation between the severity of sleep apnea and
upper airway morphology in pediatric and adult patients. Curr Opin
Allergy Clin Immunol; 2010,10: 26-33
21. Doina Adina Todea. Apneea n somn i comorbiditile sale. Editura
Medical Universitar Iuliu Haieganu, Cluj-Napoca, 2013
22. Stefan Andreas. Obstructive sleep apnoea: clinical aspects. ERS/
Handbook. Respiratory Sleep Medicine, 2012; 32-34
23. Obstructive Sleep Apnea. C.A. Kushida Editor, Informa Healthcare,
New York, 2007
24. McNicholas W. Diagnosis of obstructive sleep apnea in adults. Proc Am
Thor Soc 2008; 5:154-16
25. Marlene Busco. Severe Sleep Apnea May Almost Double Risk of
Sudden Cardiac Death. http://www.medscape.com/viewarticle/805727
26. Brian D. Kent and Walter T. McNicholas. Questionnaires on sleep. ERS
/Handbook. Respiratory Sleep Medicine, 2012; 91-94
27. Johns M.W. (1991). A new method for measuring daytime sleepiness:
the Ep-worth sleepiness scale. Sleep; 14: 540-545
28. Sullivan S.S., et al. (2008). Multiple sleep latency test and maintenance
of wakefulness test. Chest; 134: 854-861.
29. Renata L. Riha Polysomnography. ERS/Handbook. Respiratory Sleep
Medicine, 2012
30. Martin Konermann. Polygraphy and Polysomnography how to
perform, how to interprete. Conferina Naional de Somnologie:
Tulburrile somnului i patologia respiratorie, iunie 2013
31. Sleep disorders Atlas Task Force of the American Sleep Disorders
Association. (1992). EEG arousals: scoring rules and examples: a
preliminary report from the Sleep disorders Atlas Task Force of the
American Sleep Disorders Association. Sleep; 15: 173-184
32. Canadian Sleep Society, et al. (2010). Canadian Sleep Society/
Canadian Thoracic Society position paper on the use of portable
monitoring for the diagnosis of obstructive sleep apnea/hypopnea in
adults. Can Respir J; 17: 229-232
33. Maria R. Bonsignore and Juan Fernando Masa Cardiorespiratory
monitoring during sleep. ERS /Handbook. Respiratory Sleep Medicine,
2012; 135-145
34. Johan Verbraecken, Arie Oksenberg, Marie Marklund and An
Boudewyns. Treatment of obstructive sleep apnoea ERS/Handbook.
Respiratory Sleep Medicine, 2012; 147-156
35. Simonds A.K. Continuous positive airway pressure therapy for sleep
disordered breathing in adults. In: Simonds A.K., ed. Non-Invasive
Respiratory Support. A Practical Handbook. London, Hodder Arnold;
2007, 291-322
36. Sawyer A.M., et al. (2011). A systematic view of CPAP adherence across
age groups: clinical and empiric insights for developing CPAP adherence
interven- tions. Sleep Med Rev; 15: 1-14