Cap - 6 Nomenclatura y Trabajo de Parto y Parto

captulo 6
NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE

PARTO Y PARTO EUTCICO
GUAS DE ATENCIN BASADAS EN EVIDENCIAS
Ariel Ivn Ruiz Parra
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Cerrar NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTSICO, Ariel Ivn Ruiz Parra
INTRODUCCIN Actitud fetal
E ste captulo contiene la nomenclatura obsttrica, la anatoma aplicada

y el mecanismo del parto. Se hace referencia a la atencin del parto
eutcico en presentacin ceflica; aunque se mencionan situaciones como
Es la relacin que guardan entre s las partes fetales, es decir, la relacin
que guardan las pequeas partes fetales (las extremidades) con el eje lon-
gitudinal del feto. La actitud fetal normal es la flexin completa: la cabeza
el parto en presentacin de pelvis y la retencin de hombros, estos temas flejada sobre el trax, los muslos sobre el abdomen y las piernas sobre los
se tratarn en el apartado sobre parto distcico. El captulo contiene re- muslos (1-4). Las deflexiones pueden ser transitorias durante el trabajo de
comendaciones basadas en las evidencias para la atencin del trabajo de parto pero, si persisten, podran ocasionar parto distcico. La modalidad
parto, el parto y el puerperio inmediato. de bregma representa un grado menor de deflexin que, espontneamen-
te, puede terminar en flexin completa, dando lugar a una modalidad de
vrtex. Si por el contrario, ocurre ms extensin, puede terminar en una
NOMENCLATURA OBSTTRICA modalidad de frente o una modalidad de cara. La actitud fetal en flexin 90
El parto es el proceso fisiolgico mediante el cual un feto de ms de 500 indica un buen tono y es un reflejo de la integridad del sistema nervioso
fetal.
gramos de peso o con ms de 22 semanas de gestacin, vivo o muerto es
expulsado del organismo materno por las vas naturales. En concordancia
con esta definicin, en algunas escuelas no se incluyen los nacimientos por
cesrea como partos cuando se construye la frmula obsttrica. El parto
Situacin fetal
puede ser espontneo (o natural) u operatorio (el que requiere interven- Es la relacin que guarda el eje longitudinal del feto con el eje longitudi-
ciones tales como la aplicacin de frceps, esptulas o vacum extractor, nal de la madre (1-4). Cuando los dos ejes son paralelos o coinciden se
versin interna u otras maniobras obsttricas). La operacin cesrea es la tiene una situacin longitudinal (normal). Si el eje longitudinal del feto
laparohisterotoma abdominal para extraccin del feto vivo o muerto con es perpendicular al eje longitudinal de la madre, se trata de la situacin
ms de 500 gramos de peso o de 22 semanas de gestacin. La nomenclatura transversa, y si es oblicuo, se trata de la situacin oblicua. Las ltimas pue-
obsttrica es la siguiente: den ser transitorias y se observan frecuentemente en edades gestacionales

tempranas. Sin embargo, si persisten al final de la gestacin se consideran Modalidad de la presentacin

distcicas; en estos casos puede requerirse versin fetal externa u opera-
Son las variantes que ofrece la presentacin de acuerdo con la conservacin
cin cesrea, dependiendo de las circunstancias especficas y de los recur-
de la actitud fetal (grado de flexin). Se determinan clnicamente identifi-
sos disponibles para la atencin materna.
cando el punto de reparo de la presentacin (que es el punto ms avanzado
de la presentacin al examen obsttrico). Las modalidades de la presenta-
cin ceflica son: vrtice o vrtex, bregma, frente y cara, y las modalidades
Presentacin fetal de la presentacin de pelvis son pelvis completa y pelvis incompleta. El
La presentacin es el polo fetal que se pone en contacto con el estrecho punto de reparo de la modalidad de vrtice es el vrtex (V), localizado en la
superior de la pelvis, lo ocupa completamente y sigue un mecanismo defi- fontanela menor; el de la modalidad de bregma es el bregma (B), ubicado
nido del parto (1-4). De acuerdo con esta definicin, hay dos presentacio- en el ngulo anterior de la fontanela anterior; el de la modalidad de frente
nes: ceflica y de pelvis. Si otro polo fetal est en contacto con el estrecho es el nasin (N), dispuesto en el punto medio de la sutura frontonasal y el 91
superior de la pelvis no se puede considerar una presentacin, ya que no de la modalidad de cara es el mentn (M). El punto de reparo de la presen-
cumple con las dems condiciones (ocuparlo completamente y tener un tacin de pelvis es el sacro (S).
mecanismo definido del parto). La presentacin de pelvis en el embarazo
a trmino se considera distcica y se recomienda practicar cesrea electiva
a las 38-39 semanas de gestacin pues esta conducta reduce la muerte pe- Posicin fetal
rinatal o neonatal (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10- 0,86) y la morbilidad Es la relacin que guarda el punto de reparo de la presentacin con la mitad
neonatal (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19-0,86), a expensas de un leve izquierda o derecha de la pelvis materna. Las dos posiciones fetales posi-
aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: bles son izquierda y derecha. Existe una estrecha asociacin entre la locali-
1,03-1,61) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A) (5). Tam- zacin del dorso fetal (con respecto al hemiabdomen izquierdo o derecho
bin se puede practicar la versin ceflica externa en medios hospitalarios de la madre) y la posicin fetal. El dorso fetal puede identificarse con las
y bajo monitora. maniobras de Leopold o con ultrasonido.

Variedad de posicin 8. Occpito derecho anterior (ODA): el vrtice est localizado en el ex-
tremo anterior del dimetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis.
Es la relacin que tiene el punto de reparo de la presentacin con los ex-
La figura 1 ilustra las variedades de posicin OIA, OTI y OIP. Para las
tremos de todos los dimetros de la pelvis materna (1-4). Esta relacin se
dems modalidades la nomenclatura cambia de acuerdo con el pun-
determina al practicar el examen plvico obsttrico. En la modalidad de
to de reparo; por ejemplo, para la modalidad de cara las variedades de
vrtice las variedades de posicin posibles son:
posicin son: MA, MIA, MT, MIP, MS, MDP, MTD y MDA, y para la
1. Occpito pbica u occpito anterior (OA): el vrtex se encuentra detrs presentacin de pelvis son SA, SIA, STI, SIP, SS, SDP, STD y SDA.
del pubis materno en relacin con el extremo anterior del dimetro an-
teroposterior de la pelvis.
2. Occpito izquierda anterior (OIA): el vrtex est localizado en el extre- Estacin
mo anterior del dimetro oblicuo, en la mitad izquierda de la pelvis. Es la relacin de distancia del punto ms avanzado de la presentacin (o
punto de reparo) con respecto a diferentes planos imaginarios, paralelos
92
3. Occpito transversa izquierda (OTI): el vrtex se halla en el extremo
izquierdo del dimetro transverso de la pelvis materna. y descendentes de la pelvis. Hay dos sistemas para indicar la estacin: los
planos de Hodge y los planos de De Lee. En la clasificacin de Hodge el
4. Occpito izquierda posterior (OIP): el vrtice est en contacto con el ex- primer plano pasa por el dimetro promonto-suprapbico; el segundo
tremo del dimetro oblicuo en la mitad izquierda de la pelvis materna. pasa por una lnea que va entre el borde inferior del pubis y la articulacin
5. Occpito sacra (OS) u occpito posterior: el vrtex est localizado en el S1-S2; el tercero pasa por una lnea localizada a la altura de las espinas
extremo posterior el dimetro anteroposterior de la pelvis. citicas y termina en la mitad del cuerpo vertebral de S3, y el cuarto plano
pasa por la punta del cccix. En la clasificacin de De Lee la estacin es
6. Occpito derecha posterior (ODP): el vrtice est en relacin con el ex-
cero cuando el punto de reparo se encuentra a la altura de un plano que
tremo posterior del dimetro oblicuo en la mitad derecha de la pelvis.
pasa por las espinas citicas (1, 6). Por encima o por debajo de este plano,
7. Occpito transverso derecho (OTD): el vrtex est en contacto con el la estacin se expresa en centmetros, antecedida por el signo menos (-) o
extremo derecho del dimetro transverso de la pelvis materna, y ms (+), respectivamente. La estacin -4 de De Lee corresponde al plano

I de Hodge, la estacin -2 al plano II de Hodge, la estacin cero al plano el parietal posterior del feto porque la sutura sagital se acerca al pubis
III de Hodge, y la estacin +4 de De Lee, al plano IV de Hodge (Figura 2). materno. Los asinclitismos pueden causar parto distcico y requerir ins-
Preferimos la clasificacin de De Lee. trumentacin para ser corregidos. En la figura se observan, en sentido
descendente, el sinclitismo, el asinclitismo anterior y el asinclitismo pos-
terior (Figura 3).
Encajamiento
Trmino que se aplica cuando el plano que pasa por el dimetro de en-
CARACTERSTICAS DE LA PRESENTACIN CEFLICA Y
cajamiento de la presentacin ha sobrepasado el estrecho superior de la
pelvis y el punto ms bajo de la presentacin (punto de reparo) se halla a DE LA PRESENTACIN DE PELVIS
nivel de las espinas citicas (estacin 0 de De Lee o plano III de Hodge). Como se explic, la presentacin ceflica tiene cuatro modalidades: vr-
El descenso y encajamiento de la presentacin son fenmenos relativa- tice, bregma, frente y cara (Figura 4). 93
mente tardos en relacin con la dilatacin cervical, circunstancia parti-
cularmente vlida en las primparas. Las modalidades de las presentaciones ceflica y de pelvis tienen las si-
guientes caractersticas bsicas (4, 7, 8):
Sinclitismo y asinclitismo
Modalidad de vrtice
El trmino sinclitismo se aplica cuando la sutura sagital del feto se en-
cuentra a igual distancia entre el pubis y el sacro de la madre. Ocurre Cabeza fetal completamente flejada.
asinclitismo cuando la sutura sagital del feto no se localiza equidistante
Punto de reparo: fontanela menor localizada en el occipucio (O).
debido a flexiones laterales de la cabeza (4, 6). Cuando la sutura sagital
se acerca al sacro materno, se presenta ms el parietal anterior y se deno- Dimetro de encajamiento suboccpito-bregmtico (longitud aproxi-
mina asinclitismo anterior. En el asinclitismo posterior se presenta ms mada: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5).

Modalidad de bregma En las variedades de posicin anteriores puede ocurrir el nacimiento

por va vaginal. Las variedades posteriores son francamente distcicas y
Cabeza parcialmente deflejada.
se debe practicar operacin cesrea.
Punto de reparo: bregma, B (ngulo anterior de la fontanela mayor).
Generalmente transitoria.
Dimetro de encajamiento: occpito-frontal (longitud aproximada: 12
Presentacin de pelvis
cm) (Figura 4) y (Figura 5). Punto de reparo: el sacro (S).
Dimetro de encajamiento: bitrocantreo (longitud aproximada: 9,5 cm).
Modalidad de frente Modalidades (identificables con examen clnico o ecografa):
Mayor deflexin de la cabeza. 94
Completa: se conserva la actitud fetal. Al examen plvico obsttrico se pal-
Punto de reparo: nasin (punto medio de la sutura frontonasal [N]). pa el sacro y es posible identificar los dos pies o los talones del feto.
Dimetro de encajamiento: occpito-mentoniano (longitud aproxima- Incompleta: hay prdida de la actitud fetal. Pueden ocurrir tres posibilidades:
da: 13,5 cm) (Figura 4 ) y (Figura 5).
Nalgas o pelvis franca: flexin de los muslos sobre las caderas con exten-
sin de las piernas. Slo se palpan las nalgas (cccix-sacro) al examen
Modalidad de cara plvico obsttrico.
Cabeza completamente deflejada (extendida). Pies o podlica: extensin de los muslos y de las piernas. Al examen
Punto de reparo: mentn (M). plvico se palpan slo los dos pies.
Dimetro de encajamiento: submento-bregmtico (longitud aproxima- Combinaciones de las anteriores: al examen plvico pueden palparse las
da: 9,5 cm) (Figura 4) y (Figura 5). nalgas (cccix-sacro) y un pie.

TRABAJO DE PARTO una fase de aceleracin dadas las propias caractersticas y variabilidad
de la latente. De hecho el diagnstico de fase latente prolongada se es-
Definicin, periodos y fases del trabajo de parto tablece en forma retrospectiva: si las contracciones cesan, se considera
Se considera que una gestante est en franco trabajo de parto cuando que la mujer se encontraba en falso trabajo de parto, mientras que si las
tiene 3 contracciones en 10 minutos de > 35 segundos de duracin, con contracciones continan y la dilatacin progresa ms all de 4 cm, se
intensidad > 35 mmHg y que causan modificaciones del cuello uterino determina que la mujer ha estado en fase latente (14). Y si una mujer
(dilatacin y borramiento). El inicio del trabajo de parto puede ser es- ha estado en fase latente durante ms de 8 horas y hay pocos signos de
pontneo o inducido, segn si las contracciones uterinas y las modifi- progreso, se debe reevaluar la situacin practicando tacto vaginal; si no
caciones del crvix comenzaron en forma natural o si se administraron ha ocurrido cambio en el borramiento o la dilatacin ha de considerarse
prostaglandinas, anlogos de las prostaglandinas, oxitocina o anlogos la posibilidad de que la mujer no est en trabajo de parto; si ha habido
de la oxitocina, para comenzarlo. un cambio en el borramiento o la dilatacin hay que establecer medidas
teraputicas especficas para cada paciente (14). 95
El trabajo de parto se divide en tres perodos: I. Dilatacin y borramien-
to, II. Expulsivo y III. Alumbramiento. En el primer periodo el cuello se El segundo periodo del trabajo de parto, periodo expulsivo, se inicia
acorta y adelgaza (borramiento) y ocurre la apertura progresiva del ori- cuando el crvix tiene un borramiento del 100 por ciento y una dilata-
ficio cervical (dilatacin) (Figura 6). Este periodo tiene 2 fases: la latente cin de 10 cm (borramiento y dilatacin completos) y termina con la
y la activa. La fase latente va desde el inicio del franco trabajo de parto expulsin del feto. El tercer periodo, el del alumbramiento, se extiende
hasta cuando el crvix tiene una dilatacin entre 4 y 5 cm; la fase activa desde la expulsin del feto hasta la expulsin de la placenta y las mem-
se extiende desde este punto hasta que se alcanza la dilatacin de 10 cm. branas ovulares.
Los trabajos clsicos de Freedman consideraron otras dos fases interme- La duracin de la fase activa y del periodo expulsivo depende de la pa-
dias, la de aceleracin (entre la latente y la activa) y la de desaceleracin ridad, la posicin de la madre durante el trabajo de parto y el parto, y
(al terminar la fase activa y comenzar el expulsivo) (9, 10). Sin embargo, del estado de integridad de las membranas. Los investigadores del CLAP
los trabajos del CLAP no pudieron confirmar la existencia de una fase identificaron estas variables en partos eutcicos de fetos nicos y cons-
de desaceleracin (11-13). Tambin es difcil establecer la existencia de truyeron la siguiente tabla con los tiempos en horas (percentil 10) de

duracin de la dilatacin durante la fase activa y del expulsivo. Los da- la fase activa y el periodo expulsivo de los cinco grupos de pacientes de
tos permitieron identificar cinco grupos de mujeres (11-13). Estos datos acuerdo con los datos de la tabla 1 (12, 13).
significan que un 10 por ciento o menos de las pacientes tardan ms del
Cada vez que se examina a la mujer en trabajo de parto se registran en
tiempo contenido en la tabla y ameritan atencin especial realizando
el partograma los datos de dilatacin y estacin. No hay experimentos
una revaloracin completa y considerando las causas de prolongacin de
la fase activa y del periodo expulsivo (Tabla 1). para evaluar la frecuencia de los exmenes cervicales durante el trabajo
de parto. En la mayora de los estudios se practican exmenes cervicales
Como ejemplo se ha resaltado con negrilla un valor de 0:40 en la colum- cada dos horas. El riesgo de corioamnionitis aumenta con el nmero de
na que corresponde a mujeres multparas en posicin horizontal con exmenes (16). Si la evolucin de la paciente cruza la curva de alerta
membranas ntegras y a la fila que corresponde a dilatacin de 8 a 9 cm, que le corresponde, cae en la zona de alerta y debe ser examinada para
lo que se interpreta como que el 90 por ciento de las gestantes con las
tratar de determinar la causa e implementar las medidas apropiadas. Se
caractersticas sealadas, para dilatar desde 8 hasta 9 cm, tardan 40 mi-
deber reevaluar el estado de hidratacin, el bienestar materno y fetal, el 96
nutos o menos. La tabla permite observar que la progresin es ms lenta
tamao fetal, la presentacin y variedad de posicin, las caractersticas
en los primeros centmetros de dilatacin y que cuando se comparan los
de la pelvis y el estado de las membranas. Las principales alteraciones del
grupos de mujeres con membranas ntegras frente a membranas rotas,
en ocasiones no hay diferencia en la velocidad de la dilatacin, mientras trabajo de parto que se pueden detectar con el partograma se muestran
que en otras oportunidades la dilatacin puede ser ms rpida o ms en la figura 8.
lenta. En el pasado se aplicaban criterios estrictos para el diagnstico de pro-
El partograma es una representacin grfica de la evolucin de la dilata- longacin del periodo expulsivo, esperndose que las mujeres primpa-
cin cervical y del descenso fetal (eje de las ordenadas) contra el tiem- ras tuvieran el parto dentro de los 60 minutos y las multparas dentro
po en horas (eje de las abscisas). Este instrumento permite determinar de los 30 minutos. Con el uso de la analgesia peridural es comn que
visualmente y de una manera rpida la evolucin de la fase activa y del muchas mujeres requieran 1 hora adicional para que ocurra el descenso
periodo expulsivo del trabajo de parto, para detectar alteraciones en la de la presentacin y que se tengan duraciones en el segundo periodo del
evolucin de ste (15). La figura 7 representa las curvas de alerta para parto de 2 a 3 horas (17).

Factores que determinan el trabajo de parto deben principalmente a la constitucin ms pesada y a la mayor masa mus-
cular de la mayora de los hombres, y a la adaptacin de la pelvis femenina
Los factores que determinan el curso del trabajo de parto son:
para el parto, en particular en el rea correspondiente a la pelvis menor
El canal plvico. (18). Las diferencias sexuales en la pelvis se utilizan en medicina forense
para la identificacin del sexo; incluso fragmentos aislados de la pelvis pue-
La dinmica uterina.
den contribuir a identificar el sexo (18).
El feto.
Hay cinco tipos de pelvis sea: ginecoide, androide, antropoide, platipe-
La prensa abdominal. loide y mixto; las pelvis ginecoide y androide son las ms frecuentes en
mujeres blancas, mientras que en los hombres lo son las pelvis androide y
antropoide; la pelvis platipeloides son raras en ambos sexos (18). Las carac-
El canal plvico tersticas de los diversos tipos de pelvis se muestran en la tabla 2 (6). Como
puede observarse en ella, la pelvis ginecoide, que es la habitual en mujeres, 97
El canal plvico est conformado por la pelvis sea y los tejidos blandos.
La pelvis sea de las personas maduras est conformada por cuatro huesos: posee una caracterstica forma ovalada con un dimetro transversal mayor
y el dimetro transverso ms amplio del estrecho superior, se localiza en
los coxales, el sacro y el cccix. Los huesos coxales se desarrollan a partir
la unin de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del dimetro
de la fusin en la pubertad de otros tres huesos: el ilion, el isquion y el
anteroposterior. En la pelvis androide (masculina o infundibular) el di-
pubis (18). El sacro es conformado por la fusin de cinco vrtebras sacras,
metro transverso ms amplio del estrecho superior est ms cerca del pro-
originalmente independientes. El cccix es formado por la fusin de cuatro
montorio del sacro y las espinas citicas son prominentes; esta pelvis puede
vrtebras coccgeas rudimentarias. La cintura plvica es constituida por los
representar un factor de riesgo para distocia (18). En la pelvis antropoide el
huesos coxales y el sacro y se inserta en los miembros inferiores (18).
dimetro anteroposterior es mayor que el dimetro transverso de la pelvis;
La pelvis masculina es ms pesada y gruesa que la femenina y las marcas este tipo de pelvis es la ms distcica. Finalmente, la pelvis platipeloide es
seas son ms prominentes. La pelvis femenina es ms ancha y fina y tiene aplanada, teniendo el mayor dimetro transverso y el menor dimetro an-
ms grandes los estrechos superior e inferior. Las diferencias sexuales se teroposterior entre los diversos tipos de pelvis (18).

Las caractersticas de la pelvis sea se pueden analizar con una radiogra- el borde inferior del pubis, para luego calcular o medir la distancia, tal
fa o con la exploracin ginecolgica. No hay suficiente evidencia para como se ilustra en la figura 10.
usar la pelvimetra sea radiolgica en mujeres con fetos en presentacin Dimetro conjugado anatmico o promonto-suprapbico: va desde el
ceflica o no ceflica. Las mujeres a quienes se les practica la pelvimetra promontorio hasta el borde superior de la snfisis pbica (20) (longi-
readiolgica tienen mayor probabilidad de tener parto por cesrea y no tud aproximada: 11 cm) (Figura 11).
se han detectado impactos significativos sobre los resultados perinatales
Dimetro conjugado verdadero obsttrico o promonto-retropbico
(19).
mnimo: desde el promontorio hasta el punto ms prximo, ms sa-
A la pelvis sea se le consideran tres estrechos: superior, medio e inferior, liente de la cara posterior de la snfisis (20) (longitud aproximada: 10.5
cuyos lmites y dimetros se describen a continuacin (18, 20): cm). Se obtiene clnicamente restando 1,5 cm al dimetro conjugado
diagonal obtenido en el examen plvico (Figura 11).
Dimetro transverso: es la mayor distancia entre las lneas innomina- 98
Estrecho superior de la pelvis
das (longitud aproximada: 13.5 cm). En las pelvis ginecoide, androide
Lmites: bordes superiores de las ramas horizontales de la snfisis pbica, y platipeloide est ms cerca del promontorio que de la snfisis pbica
lneas iliopectneas o innominadas, borde superior de los alerones y del (Figura 12).
promontorio sacros (Figura 9).
Dimetro transverso til (o medio): es el dimetro transverso locali-
Dimetros zado equidistantemente entre la snfisis pbica y el promontorio del
Dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico: distancia en- sacro (longitud aproximada: 12,5 a 13 cm), es el que utiliza la presen-
tre el borde inferior de la snfisis pbica y el promontorio (longitud tacin fetal para su descenso (Figura 12).
aproximada: 12 a 12,5 cm). Es el nico dimetro anteroposterior del Dimetros oblicuos: van desde una eminencia ileopectnea de un lado
estrecho superior que se puede obtener con el examen clnico: en el hasta la articulacin sacroilaca del lado opuesto (longitud aproxima-
tacto vaginal se localiza el promontorio sacro con el dedo medio y se da: 12 cm) (Figura 12). Se denominan derecho o izquierdo segn la
seala con el ndice de la mano contralateral el punto donde se sita lnea ileopectnea donde terminen (20).

Estrecho medio de la pelvis Dimetro transverso o biisquitico: une las caras internas de las tubero-
sidades isquiticas (longitud aproximada: 10,5 cm) (Figura 13).
Lmites: borde inferior de la snfisis pbica, espinas citicas y sacro a nivel
de la tercera-cuarta vrtebras. Amplitud del ngulo o arco subpbico: el ngulo subpbico es casi recto
(90) en las mujeres; en los varones es mucho menor (60) y tiende a
Dimetros ser obtuso en la pelvis platipeloide (18). La figura 14 muestra cmo se
Dimetro transverso: va de la espina citica de un lado a la espina con- realiza la medicin clnica del ngulo subpbico.
tralateral (dimetro interespinoso): (longitud aproximada: 10 cm). Se debe sospechar estrechez plvica desde el punto de vista clnico cuando
se encuentren algunas de las siguientes caractersticas:
Dimetro anteroposterior: va desde el borde inferior de la snfisis p-
bica hasta un punto localizado entre la tercera y cuarta vrtebra sacras Dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico < 12 cm.
(longitud aproximada: 11,5 cm). Dimetro interespinoso < 9 cm o espinas citicas muy prominentes.
99
El dimetro transverso (interespinoso) del estrecho medio es el ms impor- Dimetro biisquitico < 8 cm.
tante desde el punto de vista obsttrico por ser el de menor longitud.
Paredes laterales de la pelvis convergentes.
Inclinacin del sacro hacia adelante.
Estrecho inferior de la pelvis ngulo subpbico < 90.
Lmites: arco subpbico, tuberosidades isquiticas, bordes inferiores de los
ligamentos sacrociticos y punta del sacro (no del coxis).
Dinmica uterina
Dimetros
Durante el trabajo de parto ocurren contracciones con una frecuencia
Dimetro anteroposterior: va desde el borde inferior del pubis hasta la entre 3 y 5 contracciones en 10 minutos, con duracin de 30 a 60 se-
punta del sacro (longitud aproximada: 11 cm) (Figura 13). gundos e intensidad progresiva de 25 a 50 mmHg. Se caracterizan por

el triple gradiente descendente, el cual consiste en que las contracciones miento; rotacin interna; extensin y desprendimiento; rotacin externa
se inician en el marcapasos uterino (usualmente localizado en uno de y desprendimiento de los hombros y expulsin (4, 7, 8).
los cuernos uterinos), son ms intensas y duraderas en el fondo uterino
Acomodacin: el polo fetal se pone en contacto con el estrecho superior
y se dirigen en sentido descendente desde el cuerno hacia el segmento
uterino. La dinmica uterina se controla clnicamente y con el uso de de la pelvis (Figura 15).
monitores electrnicos.
Flexin: la cabeza fetal se fleja sobre el trax orientando el dimetro de
Las alteraciones de la dinmica uterina son (21): bradisistolia (dismi-
encajamiento (suboccpito-bregmtico) por uno de los dimetros obli-
nucin de la frecuencia: de dos o menos contracciones en 10 minutos),
cuos o por el dimetro transverso del estrecho superior de la pelvis para
taquisistolia (aumento de la frecuencia: ms de 6 contracciones en 10 mi-
que ocurran el descenso y el encajamiento. La flexin generalmente ocu-
nutos), hiposistolia (disminucin de la intensidad de las contracciones),
hipersistolia (aumento de la intensidad de las contracciones), hipertona rre antes del inicio del trabajo de parto, sucede pasivamente debido a la
(tono basal por encima de 10 mmHg) e incoordinacin (alteracin del resistencia del crvix y de las paredes plvicas y tiene por objeto dismi- 100
triple gradiente descendente). Los factores que pueden afectar la dinmi- nuir el dimetro del polo que se presenta (Figura 16).
ca uterina incluyen: mal control del dolor, estrs, deshidratacin o agota-
miento maternos, hiperdistensin uterina (polihidramnios, macrosoma Descenso y encajamiento: la cabeza avanza progresivamente, atraviesa
fetal, embarazo mltiple), infeccin amnitica, uso de medicamentos que el estrecho superior y alcanza el estrecho medio de la pelvis materna,
afectan la contraccin uterina (oxitcicos, agonistas beta-adrenrgicos), conservando su orientacin. La presentacin ceflica en modalidad de
analgesia obsttrica, abruptio placentae, distocia mecnica, entre otros. vrtice est encajada cuando la circunferencia suboccpito-bregmtica
(localizada sobre el plano que pasa por el dimetro de encajamiento de
esta modalidad de presentacin y por las eminencias parietales), alcanza
El feto la parte ms espaciosa de la excavacin plvica; en este momento el punto
En la modalidad de vrtice de la presentacin ceflica el mecanismo del de reparo de la presentacin (vrtex) se encuentra en estacin 0 de De
parto normal es el siguiente: acomodacin, flexin, descenso y encaja- Lee o plano III de Hodge (Figura 17).

Rotacin interna: durante el descenso de la presentacin la cabeza rota Tradicionalmente se ha recomendado que se practique la maniobra de
para sobrepasar el estrecho medio de la pelvis de tal forma que el vrtice Ritgen (1855), en la cual la velocidad del desprendimiento es moderada
queda por detrs de la snfisis pbica (OP), la sutura sagital se orienta en por quien atiende el parto. Mientras que con la mano izquierda se retraen
sentido anteroposterior y la cara fetal mira hacia el sacro (Figura 18). La digitalmente los tejidos blandos de la vulva y se modera la velocidad de la
rotacin puede ser de 45o si va de OIA o de ODA a occpito-pbica (OA), expulsin ceflica presionando la coronilla de la cabeza fetal, con la mano
de 90o si de OTI o de OTD a occpito-pbica, de 135o si de OIP o de ODP derecha se soporta el perin ejerciendo presin para evitar laceraciones
a occpito-pbica y de 180o si de OS a occpito-pbica. La rotacin puede (Figura 21). No obstante, en una comparacin de este mtodo con otro
ocurrir hacia variedades posteriores, las cuales y con frecuencia, requie- en el que la cabeza fetal y el perin no se tocan o soportan (hands-poised),
ren instrumentacin o rotacin manual, aunque tambin puede ocurrir ambos se asociaron con una incidencia similar de desgarros perineales y
vaginales y la maniobra de Ritgen (hands-on) se asoci con una incidencia
el parto espontneo. La rotacin interna se valora y determina con el exa-
mayor de episiotomas. Otro cuasi experimento mostr que el mtodo sin
men plvico obsttrico.
soporte present menos desgarros de tercer grado en comparacin con la 101
Extensin y desprendimiento: por un movimiento de extensin la ca- maniobra de Ritgen (16).
beza fetal alcanza el piso perineal; el occipucio se desliza por debajo de
Rotacin externa o restitucin: ocurre cuando es liberada la cabeza y esta
la snfisis pbica y luego el suboccipucio se apoya en el borde inferior de efecta una rotacin externa visible de 90o, con lo cual el punto de repa-
la snfisis, que acta como pivote, y se efecta el desprendimiento por ro retorna a la posicin transversa-derecha o transversa-izquierda original
deflexin de la cabeza (Figura 19). Al sucederse el desprendimiento de la (Figura 22). Esta rotacin permite que el dimetro bisacromial efecte la
cabeza los hombros descienden y encajan por su dimetro bisacromial. Si rotacin interna por la cual los hombros se orientan en el dimetro antero-
se va a practicar succin se debe hacer en este momento y utilizando un posterior de la pelvis y puede ocurrir su desprendimiento. En este momen-
bulbo plstico suave para succionar slo superficialmente fosas nasales to tambin puede practicarse succin suave de la nariz y la boca.
y boca; la aspiracin profunda rutinaria en ausencia de meconio no se
La rotacin externa puede ser asistida por quien atiende el parto. Para rea-
recomienda.
lizar esta maniobra es requisito que quien atiende el parto conozca la va-
La figura 20 resume los pasos descritos del mecanismo de parto. riedad de posicin original para asistir la rotacin externa en el sentido

apropiado (girar la cabeza en el sentido de las manecillas del reloj si se trata Otras maniobras para resolver la distocia de hombros deben ser practicadas
de una variedad de posicin izquierda, o en sentido antihorario si se trata por personal entrenado. Una de ellas consiste en extraer primero el brazo
de una variedad de posicin derecha). La figura 23 muestra una rotacin posterior introduciendo la mano en el canal vaginal para flejar el antebrazo
externa asistida para una variedad previa OIA. del feto sobre su antebrazo con el objeto de alcanzar la mano y extraerla por
Desprendimiento de los hombros y expulsin: el hombro anterior pasa delante del feto. Esta maniobra puede permitir que el hombro anterior des-
por debajo del pubis y se ve aparecer, luego aparece el hombro posterior so- cienda por debajo del pubis (Figura 26). Otra maniobra consiste en hacer
brepasando la cua perineal (Figura 24). Generalmente el desprendimiento una rotacin de 180o tratando de llevar el hombro anterior hacia el sacro
de los hombros ocurre espontneamente, pero puede ser asistido haciendo materno, con lo cual se desprende por debajo del pubis.
traccin posterior suave de la cabeza despus de que se haya completado
la rotacin externa. En ambos casos se debe continuar la proteccin del
perin materno haciendo compresin con una compresa. Finalmente, el El trauma de los tejidos blandos y la episiotoma durante el
resto del cuerpo se exterioriza. El polo plvico, cuyo dimetro mayor es parto 102
el bitrocantreo, desciende en general por los mismos dimetros que ha Adems de la evidencia previa respecto a las lesiones del nervio pudendo
seguido el bisacromial. durante el parto, recientemente se ha demostrado que pueden ocurrir le-
Cuando el feto es macrosmico, en algunos casos de parto instrumentado, siones del elevador del ano y del septo rectovaginal durante el parto que
e incluso en partos sin factores de riesgo, puede ocurrir distocia de hom- pueden asociarse con prolapso, disfuncin intestinal e incontinencia urina-
bros, en la cual el hombro anterior no desciende por debajo del pubis o ria de esfuerzo (22). El perineo, el msculo elevador del ano y la fascia de la
queda impactado en el retropubis. En estos casos debe practicarse inicial- pelvis se pueden lesionar durante el parto. El cuerpo perineal contribuye al
mente la maniobra de McRoberts, que consiste en forzar la flexin de las apoyo ltimo de las vsceras plvicas. El estiramiento o el desgarro de esta
piernas sobre los muslos y de los muslos sobre el abdomen materno con la insercin de los msculos perineales que puede ocurrir durante el parto
asistencia de dos ayudantes, mientras que, quien atiende el parto, hace trac- hacen desaparecer el soporte de la porcin distal de la pared posterior de la
cin posterior (inferior) suave de la cabeza fetal; un tercer ayudante puede vagina, lo cual puede ser un factor de riesgo para el prolapso genital. Ade-
ejercer presin suprabbica suave (Figura 25). ms, durante el parto frecuentemente se desgarra el msculo puboccgeo

(porcin principal del elevador del ano. Este msculo rodea y fija la uretra, En la actualidad no se recomienda practicar episiotoma rutinaria debido
la vagina y el conducto anal (Figura 27). El debilitamiento del elevador a que no se han confirmado los supuestos beneficios que se le atribuan en
del ano y de la fascia plvica por estiramiento o desgarro tambin son un cuanto a reduccin de prolapso genital y de la incontinencia urinaria de
factor de riesgo para el desarrollo de incontinencia urinaria de esfuerzo. La esfuerzo y porque en muchas mujeres puede ocurrir sangrado excesivo a
prevalencia de incontinencia fecal posparto es baja, no est asociada con el nivel de la episiotoma, dolor a nivel de la cicatriz de la episorrafia y dis-
parto de bajo grado y, cuando ocurre, frecuentemente es de tipo espordico pareunia. Por lo tanto, se recomienda una poltica restrictiva de la prctica
(23). de la episiotoma. La episiotoma se debe considerar slo en casos de parto
Adems del trauma directo por distensin o desgarro, se considera que la vaginal complicado (parto en pelvis, distocia de hombro, parto instrumen-
isquemia por compresin prolongada y la lesin de terminales nerviosas tado, extraccin con vaco), cicatrizacin por desgarros de tercero o cuarto
son otros mecanismos de lesin del piso plvico que pueden ocurrir duran- grado mal tratados o por mutilacin genital y sufrimiento fetal (14). La
te el parto. La edad avanzada al momento del primer parto puede asociarse episiorrafia debe practicarse con materiales absorbibles sintticos (cido
con una mayor probabilidad de trauma perineal y sus consecuencias. La poligliclico o poliglactin) (Figura 28, C a E). 103
cesrea electiva parece tener un efecto protector limitado, el cual parece
debilitarse con el tiempo (22). En el momento no es posible aconsejar a las
pacientes sobre si evitar un potencial trauma intraparto del piso plvico La prensa abdominal
justifique los riesgos, costos y esfuerzo de una cesrea electiva (22). Este factor del trabajo del parto consiste en el pujo que la madre realiza
La episiotoma consiste en una seccin quirrgica (con tijera) a nivel del como respuesta al reflejo de compresin de la ampolla rectal por la cabeza
cuerpo perineal y de la porcin distal de la pared vaginal posterior, que se fetal. Tambin puede ser incentivado por quien atiende el parto, siempre y
practica para ampliar el orificio vaginal y evitar desgarros irregulares de los cuando se haya alcanzado el borramiento y dilatacin completos del cuello
tejidos blandos (18). Hay dos tipos de episiotoma: la mediana y la mediola- uterino. En gestantes a trmino con feto nico en presentacin ceflica y
teral. Cuando se hace episiotoma mediana se secciona fundamentalmente analgesia epidural retardar el pujo (esperando 1 a 3 horas o hasta que haya
el cuerpo perineal (18). La episiotoma mediolateral se inicia en la lnea urgencia de pujar) se asocia con una tasa mayor de parto vaginal espon-
media pero se prolonga en sentido lateral y posterior (Figura 28, A y B). tneo en comparacin con el pujo temprano (inmediatamente comienza

el periodo expulsivo) (16). El pujo usando la maniobra de Valsalva (glotis el alumbramiento), las condiciones de adaptacin neonatal y la comunicacin
cerrada) se asocia con una duracin similar del trabajo de parto y con un interdisciplinaria con el pediatra. De acuerdo con dichos criterios el pinza-
pH arterial neonatal similar al pujo con la glotis abierta (16). miento del cordn puede ser habitual, inmediato, precoz y diferido (Tabla 3)
(24-26). El pinzamiento diferido permite recuperar el volumen del comparti-
El pujo antes de alcanzarse la dilatacin completa puede conducir a edema
miento fetal disminuido por secuestro placentario o compresin del cordn.
e isquemia por compresin del cuello entre la cabeza fetal y la pelvis sea
materna. La sensacin espontnea de pujo debe alertar al personal de salud La prctica razonada del pinzamiento del cordn mejora el pronstico pe-
sobre la posibilidad de que la madre se encuentre en periodo expulsivo con rinatal, disminuye la anemia, permite las adaptaciones fisiolgicas del neo-
el feto descendido y amerita que se practique examen plvico inmediato nato y tiene bajos riesgos. En una revisin Cochrane (27) en la que se com-
aunque se haya practicado otro recientemente. pararon los efectos maternos y perinatales del pinzamiento temprano (en
los primeros 60) ante el tardo (> 1 min o cuando no haba pulsacin del
Es posible que las gestantes con analgesia o anestesia regional requieran
cordn) en partos a trmino, no se encontraron diferencias en cuanto a he-
que se incentive el pujo. Las gestantes requieren hidratacin y condiciones 104
morragia posparto o hemorragia postparto severa (500 ml o ms) (RR: 1,22;
adecuadas para que exista una buena prensa abdominal. La mujer requiere
IC: 95 por ciento: 0,96-1,55); los niveles de hemoglobina de los neonatos
ser instruida para cesar el pujo cuando ocurra el desprendimiento de la
fueron mayores en el grupo de pinzamiento tardo (diferencia promedio
cabeza con el fin de disminuir los riesgos de desgarros perineales y de ex-
ponderada: 2,17 g/dL; IC: 95 por ciento: 0.28-4,06); la ferritina permaneci
pulsin precipitada del feto.
alta a los 6 meses en el grupo de pinzamiento tardo y no hubo diferencias
en la incidencia de ictericia neonatal que requiriera fototerapia (RR: 0,59;
IC: 95 por ciento: 0,38-0,92). En otra revisin Cochrane en la que se com-
Pinzamiento del cordn umbilical par el pinzamiento precoz frente al tardo en partos de nios prematuros
El pinzamiento del cordn umbilical no debe ser un acto automtico sino re- (28) el pinzamiento tardo disminuy la necesidad de transfusin neonatal
flexivo con base en las condiciones materno-perinatales individuales. El pin- por anemia y el hematocrito de los neonatos fue superior, el nivel mximo
zamiento de cordn es un acto mdico y al practicarlo se han de tener en de bilirrubinas fue menor en el grupo de pinzamiento precoz y no hubo di-
cuenta las condiciones maternas, la evolucin del trabajo de parto (incluyendo ferencias en mortalidad neonatal (RR: 1,05; IC:95 por ciento: 0,45-2,73).

Los beneficios inmediatos del retraso del pinzamiento del cordn umbilical En nios pretrmino/bajo peso al nacer:
son los siguientes (29): Incrementa la hemoglobina a las 10 semanas de edad.
En recin nacidos pretrmino/bajo peso al nacer: En nios a trmino:
Disminuye el riesgo de hemorragia intraventricular y sepsis de inicio Mejora el estado hematolgico (hemoglobina y hematocrito) a los 2 a 4
tardo. meses y mejora el estado del hierro hasta los 6 meses de edad.
Disminuye la necesidad de transfusin sangunea por anemia o baja Una gua basada en evidencias para el momento de pinzamiento del cordn
presin sangunea, de surfactante y de ventilacin mecnica. (30) recomienda: 1. El pinzamiento del retardado del cordn debe conside-
rarse en cada nio nacido en un escenario de bajos recursos, independien-
Incrementa hematocrito, hemoglobina, presin sangunea, oxigenacin temente de la edad gestacional (recomendacin fuerte); 2. El pinzamiento
cerebral y flujo de glbulos rojos. retardado del cordn debe combinarse con la administracin de oxitocina
inmediatamente despus del parto del nio para reducir la prdida sangu-
105
En recin nacidos a trmino:
nea materna en el tercer periodo del parto (recomendacin fuerte); 3. El
Brinda un volumen adecuado de sangre y de reservas de hierro al naci- pinzamiento del cordn debe retrasarse por al menos 3 minutos con el fin
miento. de lograr el volumen ptimo de la transfusin placentaria, independiente-
mente del peso fetal (recomendacin dbil; probablemente hacerlo); y 4.
En las madres: Cuando el estado del RN no permita un pinzamiento retrasado de 3 minu-
A partir de los estudios sobre drenaje placentario, una placenta con me- tos, propngase un retraso de por lo menos 60 segundos con el nio colo-
nos sangre acorta el tercer perodo del parto y disminuye la incidencia de cado entre las piernas de la madre (recomendacin dbil; probablemente
retencin de placenta. hacerlo). Posteriormente, se consideraron estas recomendaciones como
tiles tambin en pases desarrollados (31). En nuestra escuela, gracias a
Los beneficios a largo plazo del retraso del pinzamiento del cordn umbi- las enseanzas basadas en observacin sistemtica, principios fisiopatol-
lical son los siguientes (29): gicos de adaptacin neonatal y experiencias clnicas de la Unidad de Neo-

natologa, hemos practicado el pinzamiento del cordn basado en criterios cia promedio ponderada -9,77 minutos, IC: 95 por ciento: -10,00 a -9,53).
clnicos, restringiendo el uso del pinzamiento precoz a indicaciones preci- El manejo activo se asoci con un aumento del riesgo de nuseas mater-
sas, desde muchos aos antes de contar con estas revisiones sistemticas y nas (RR: 1,83, IC: 95 por ciento: 1,51-2,23), vmito y presin arterial au-
opiniones (24-26). mentada (probablemente debido al uso de ergometrina). No hubo ventajas
o desventajas aparentes para el recin nacido. Se concluy que el manejo
activo es superior al expectante en trminos de prdida sangunea, hemo-
Perodo del alumbramiento rragia posparto y otras complicaciones serias del tercer periodo del parto.
Durante este perodo ocurre le expulsin de la placenta y de las membra- Sin embargo, el manejo activo se asoci con aumento del riesgo de efectos
nas. Los signos clnicos para valorar un desprendimiento espontneo de la colaterales como nuseas y vmito e hipertensin, cuando se us ergome-
placenta son: contraccin del fondo uterino; formacin del globo de seguri- trina. Las implicaciones son menos claras para escenarios no hospitalarios,
dad; expulsin sbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso incluyendo la prctica domiciliaria (32) (nivel de evidencia 1++, grado de
del cordn umbilical); reaparicin de contracciones dolorosas; palpacin recomendacin A). 106
de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer traccin del cor- El alumbramiento activo consiste en:
dn se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el despren-
dimiento) y signo del pistn (traccin ceflica del segmento para valorar el 1. Dentro de un minuto del nacimiento se palpa el abdomen para descar-
ascenso del cordn cuando no ha ocurrido el desprendimiento). tar la presencia de otro feto y se administra un medicamento uterot-
nico: oxitocina o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como
En la actualidad en medios hospitalarios se recomienda practicar el alum-
hipertensin, preeclampsia o eclampsia. La oxitocina profilctica es el
bramiento activo. Una revisin sistemtica mostr que en instituciones
uterotnico de eleccin porque reduce las prdidas sanguneas y tiene
hospitalarias de maternidad el manejo activo (comparado con el alum-
menos efectos colaterales en comparacin con los alcaloides del ergot y
bramiento espontneo) se asoci con reduccin de los riesgos de prdi-
las prostaglandinas.
da sangunea materna (diferencia promedio ponderada -79,33 mL (IC: 95
por ciento: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto mayor de 500 mL (RR: 2. En la mayora de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordn
0,38, IC: 95por ciento: 0,32-0,46) y de tercer periodo prolongado (diferen- para realizar el resto del protocolo. El cordn se pinza cerca del perin.

Deben tenerse en cuenta los criterios de pinzamiento del cordn ya que dosis es de 0,2 mg va intramuscular. La dosis de sintometrina es: oxitocina
el pinzamiento temprano no parece ser el paso crtico de la reduccin de 5 UI combinada con 0,5 mg de ergometrina VIM en dosis nica (33).
la hemorragia puerperal. Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movi-
3. Esperar una contraccin uterina fuerte (usualmente dos a tres minutos miento de rotacin para enrollar las membranas y favorecer su expulsin
despus del parto) para aplicar traccin controlada del cordn con el fin completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar
de obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza su integridad), como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etc.).
el tero aplicando contra-traccin con una mano colocada por encima Tambin debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del
del pubis, para prevenir la inversin uterina. La oxitocina y la traccin cordn umbilical, su insercin y el nmero de vasos (dos arterias y una
del cordn en el alumbramiento son las intervenciones principales del vena). Ante la sospecha de alumbramiento incompleto, ha de procederse
manejo activo (33). a la revisin uterina y extraccin manual de los restos retenidos. Si la pla-
centa y las membranas estn completas se proceder a examinar el canal
4. Si la placenta no desciende, detener la traccin y esperar la siguiente 107
vaginal, la mucosa periuretral y los labios menores y mayores.
contraccin para aplicar nuevamente traccin controlada del cordn.
Se debe practicar sutura hemosttica y reconstruccin anatmica por pla-
5. Tan pronto como ocurra el parto de la placenta, hacer masaje uterino
nos sin dejar espacios muertos si se encuentran desgarros del cervix o mu-
hasta que est bien contrado.
cosos con hemorragia, desgarros perineales que comprometan los tejidos
La oxitocina se puede administrar antes de la separacin de la placenta con submucosos vaginales, los planos musculares o la mucosa del recto, o si se
el parto del hombro anterior o del nio, o despus del desprendimiento de practic episotoma. Se deben usar materiales sintticos absorbibles para
la placenta; la prdida sangunea y la incidencia de retencin de placenta reparar todos los planos. En comparacin con el catgut simple o cromado,
son similares con la admnistracin antes o despus de la expulsin de la las suturas sintticas absorbibles como el cido poligliclico (Dexon) y el
placenta. La dosis usual es de 5 a 10 UI VIM o una infusin VIV continua poliglactin (Vicryl) usadas para las reparaciones perineales posparto dis-
de 10-40 UI diluidas en 1.000 mL de solucin salina normal o lactato de minuyen el dolor de corto trmino (3 das), se asocian con menor necesi-
Ringer a 10 mL/minuto y luego reducir a 1-2 mL/minuto. Hay poca eviden- dad de analgsicos, menor tasa de dehiscencia de suturas hasta el da 10 y
cia sobre el uso de alcaloides del ergot (metergin o ergometrina) solos; la menor necesidad de nueva sutura hasta los 3 meses (33). No hay diferencia

en el dolor a largo plazo. Se requiere con mayor frecuencia remover las vulvares o el sitio de la episiorrafia para descartar la formacin de hema-
suturas sintticas absorbibles del catgut, aunque si se usan suturas subcuti- tomas. Si no se presentan alteraciones en este perodo la madre debe tras-
culares de calibre 3-0 o ms finas la necesidad de remocin es menor del 5 ladarse al sector de alojamiento conjunto con formulacin de analgsicos.
por ciento. No hay diferencias en cuanto a la dispareunia (33). Los antiinflamatorios no esteroideos administrados por va rectal (indo-
metacina y diclofenaco) y los anestsicos locales reducen el dolor perineal.
No debe practicarse revisin uterina rutinariamente. La revisin uterina y
No hay comparaciones adecuadas con analgsicos orales (33).
del canal del parto estn indicadas cuando se sospecha retencin de cotile-
dones o membranas, retencin de placenta, si se practic instrumentacin
del parto, se observe sangrado excesivo o formacin de hematomas que
RECOMENDACIONES PARA LA ATENCIN DEL PARTO
aumentan de volumen, haya inestabilidad hemodinmica de la paciente, o
BASADAS EN LA EVIDENCIA
en pacientes con corioamnionitis.
El autor de este captulo realiz una revisin basada en la evidencia de las
Despus del alumbramiento se contina durante 6 a 8 horas con una in- 108
guas y normas contenidas en la Resolucin 412 del Ministerio de Salud
fusin VIV de 5-10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 mL de
de Colombia (24), dentro del marco de un convenio entre el Instituto de
cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atona uterina. Se
Salud Pblica de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional y el
considera normal una prdida sangunea de 500 mL depus del parto va-
Ministerio de la Proteccin Social. Se investig en las bases de datos de la
ginal normal. Es importante tener en cuenta que durante el perodo del
librera Cochrane, en el registro de experimentos del Grupo de embarazo
alumbramiento y el puerperio inmediato ocurre el mayor nmero de com-
y parto de Cochrane, el registro central de experimentos controlados; en
plicaciones graves y eventualmente fatales, por lo que este proceso debe
las bases de datos Medline (acceso a travs de PubMed y Gateway), la
vigilarse estrechamente.
Biblioteca Virtual en Salud Sexual y Reproductiva del Centro Latinoame-
El puerperio inmediato comprende las dos primeras horas posparto. Du- ricano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) y National Guide-
rante ste se producen la mayora de hemorragias, por lo cual es preciso line Clearinghouse, y se hizo bsqueda manual de referencias de artcu-
vigilar la hemostasia uterina, controlando los signos vitales maternos, el los y textos. Las palabras de bsqueda incluyeron: delivery, delivery and
globo de seguridad uterino y el sangrado genital, y revisando las suturas guidelines, delivery and partogram, delivery, obstetrics (MESH), combi-

naciones de este trmino MESH con los anteriores y con otras prcticas dos de los exmenes de laboratorio y las ecografas. Si se identifican fac-
durante el trabajo de parto (enema, episiotomy, aggressive or expectant tores de riesgo la paciente debe ser hospitalizada inmediatamente; si no
management, analgesia, caesarean section, amniotomy, support, shaving, los hay, se debe confirmar que la gestante est en trabajo de parto antes
policies, intervention, operative delivery), (ejemplo: delivery, obstetrics de admitirla al hospital. La paciente est en trabajo activo si manifiesta al
(MESH) and Practices), (Childbirth OR delivery and EBM, ((Childbirth menos 2 contracciones espontneas en 10 minutos y tiene 2 o ms de los
OR delivery, obstetrics) and EBM), (Childbirth OR delivery, obstetrics) siguientes criterios: borramiento completo del crvix, dilatacin cervical
and Evidence Based Medicine); en la base del CLAP se utiliz adems el mayor o igual a 3 cm o ruptura espontnea de membranas (34) (nivel del
texto formas de cuidado. A esta revisin se le han agregado actualizacio- evidencia 2++, grado de recomendacin C). La educacin antenatal para
nes ms recientes. el autodiagnstico del trabajo de parto se asocia con menos visitas al ser-
Las recomendaciones ms importantes se resumen a continuacin, si- vicio de admisiones o urgencias antes del comienzo del trabajo de parto
guiendo el proceso desde la admisin hasta el egreso de la paciente. (19).
109
Dado que la decisin sobre la admisin de una paciente es crtica, el exa-
men clnico debe ser practicado siempre por un mdico capacitado. Si la
Admisin conclusin es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se puede
En la actualidad el parto debe ser institucional. No se recomienda la aten- indicar deambulacin y un nuevo examen, en un perodo no superior a
cin en casa o en escenarios similares a sta. Estos ltimos escenarios se dos horas o segn el criterio mdico. Si Las condiciones de accesibilidad
asocian con beneficios modestos, incluyendo disminucin de las interven- al servicio no son adecuadas, la gestante se debe hospitalizar.
ciones mdicas y aumento de la satisfaccin materna, pero a expensas de Las gestantes con cesrea anterior o ciruga uterina previa, han de ser con-
un incremento en la mortalidad perinatal (19).
sideradas en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por
Si la gestante asisti a control prenatal se deben analizar los datos del car- lo tanto, deben ser admitidas para practicar cesrea o para ofrecer una
n materno y el formato de remisin, as como practicar historia clnica y prueba de trabajo vaginal si cumplen los requisitos. Son criterios tiles
examen fsico completos, incluyendo el obsttrico, y analizar los resulta- para seleccionar mujeres a una prueba de parto vaginal: antecedente de

cesrea transversa baja, pelvis clnicamente adecuada, ausencia de otras Toda mujer con gestacin de 41 semanas o ms, debe ser admitida para
cicatrices y de antecedente de ruptura uterina, disponibilidad de personal induccin de rutina del trabajo de parto. Se ha de determinar siempre la
mdico para monitorizar todo el trabajo de parto, y disponibilidad de m- edad gestacional por medio de una fecha de ltima menstruacin confia-
dico, anestesilogo y personal para practicar una cesrea de emergencia ble o una ecografa de primer trimestre. Una revisin sistemtica mostr
(35). No se recomienda la prueba de trabajo de parto con antecedente que la ecografa rutinaria temprana redujo la incidencia de embarazo pos-
de cesrea clsica o en T o de ciruga fndica extensa, ruptura uterina trmino, que la estimulacin de los pezones no modific la incidencia de
previa, complicaciones mdicas u obsttricas que eviten un parto vaginal, embarazo de postrmino y que la induccin rutinaria del parto en gestan-
dos cicatrices uterinas previas y ningn parto vaginal e incapacidad para tes con 41 semanas o ms podra reducir la mortalidad perinatal en un 62
realizar una cesrea de urgencia (35). por ciento (RR: 0,38 IC: 95 por ciento: 0,14-1,08). La induccin rutinaria
del parto no tuvo efecto en la incidencia de cesreas (36) (nivel de eviden-
Las gestantes que no estn en trabajo de parto deben recibir informacin
cia 1++, grado de recomendacin A).
sobre los signos y cambios a observar e indicaciones sobre cundo regre- 110
sar a la institucin (inicio o aumento de la actividad uterina, sangrado Es necesario realizar cesrea electiva a las 38-39 semanas de gestacin para
genital, amniorrea, disminucin en la percepcin de los movimientos fe- la presentacin de pelvis. Una revisin sistemtica concluy que en estas
tales, epigastralgia, visin borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa). Estas circunstancias la cesrea electiva reduce la muerte perinatal o neonatal
pacientes tambin pueden quedarse en observacin; requieren un nuevo (RR: 0,29, IC: 95 por ciento: 0,10 a 0,86) as como la morbilidad neonatal
examen mdico antes de que dejen el hospital (34) (nivel de evidencia (RR: 0,33, IC: 95 por ciento: 0,19 a 0,86), a expensas de un leve aumento de
2++, grado de recomendacin C). morbilidad materna a corto plazo (RR: 1,29, IC: 95 por ciento: 1,03-1,61)
(5) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A).
Las pacientes con amniorrea precisan de ser admitidas. Si se detecta al
ingreso expulsin de meconio espeso hay que realizar monitoreo electr- El tamizaje materno antenatal con cultivo de muestra anovaginal tomado
nico continuo. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento a las 35-37 semanas y el tratamiento antibitico intraparto (penicilina de
fetal, por lo que conviene realizar monitora electrnica fetal (14) (nivel de primera lnea) es la estrategia ms eficaz para prevenir la enfermedad tem-
evidencia 2++, grado de recomendacin C). prana por estreptococo del grupo B (19).

Atencin del periodo de dilatacin y borramiento Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la
de progresin (prolongacin anormal de la dilatacin), es necesario hacer
Debe ofrecerse apoyo fsico, emocional y psicolgico continuo durante el
un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Las alteraciones del
trabajo de parto y el parto. Hay que extremar los esfuerzos para que se brin-
partograma deben conducir a reevaluar la paciente y a plantear un manejo
de apoyo emocional a las mujeres, no slo por alguien cercano a ella sino
activo del trabajo de parto o a interconsulta con el especialista.
tambin por personal entrenado para tal fin. Este apoyo requiere incluir
presencia continua, brindando bienestar y estmulo positivo. Una revisin Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y la postcon-
sistemtica evidenci que la presencia continua de una persona sin relacin traccin. La frecuencia cardiaca fetal conviene tomarse durante un minuto
social con la madre, entrenada para dar apoyo emocional, redujo la nece- completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa y
sidad de analgsicos en un 16 por ciento, la incidencia de cesrea en un 23 cada 5 minutos durante el segundo periodo (14) (nivel de evidencia 3, gra-
por ciento, y la depresin neonatal a los 5 minutos en un 50 por ciento (37) do de recomendacin C); tomar signos vitales a la madre por lo menos una
(nivel de evidencia 1, grado de recomendacin A). Otra revisin sistemti- vez cada hora: frecuencia cardiaca, tensin arterial, frecuencia respiratoria,
ca mostr que las mujeres con soporte intraparto continuo tuvieron menos temperatura y estado de hidratacin. 111
probabilidad de ser intervenidas con analgesia intraparto, parto operatorio, No se recomienda practicar monitora electrnica fetal de rutina en emba-
o de informar insatisfaccin con la experiencia. Los beneficios fueron ma- razos sin factores de riesgo durante el trabajo de parto. Una revisin siste-
yores cuando el soporte fue brindado por personas que no formaban parte mtica concluy que el nico beneficio del uso de monitoreo intraparto de
del personal del hospital, cuando comenz tempranamente en el trabajo de rutina fue la reduccin de convulsiones neonatales, cuando se acompaaba
parto y en sitios donde no se dispona rutinariamente de analgesia epidural de la determinacin del pH en sangre de cuero cabelludo. No se conoce el
(38) (nivel de evidencia 1++, grado de recomendacin A). impacto que esto tendra a largo plazo. El monitoreo intraparto sin la de-
Se recomienda hacer partograma a todas las pacientes desde el inicio de la terminacin del pH no genera reduccin en la morbilidad perinatal. El uso
fase activa del trabajo de parto. El uso del partograma con manejo apropia- de monitoreo intraparto de rutina sin la determinacin del pH en sangre
do de la oxitocina se asocia con una reduccin de la incidencia de cesreas de cuero cabelludo no tiene impacto en la mor-bimortalidad perinatal y no
de aproximadamente un tercio. No se ha evaluado el uso del partograma se justifica su uso en forma rutinaria (39) (nivel de evidencia 1++, grado de
ante no uso en ningn experimento (19). recomendacin A).

No es prudente realizar amniotoma rutinaria durante el trabajo de par- No hay beneficios evidentes en el uso rutinario de intervenciones como la
to para acortar la duracin del trabajo de parto espontneo. Una revisin aceleracin del trabajo de parto, la confinacin a la cama y la administra-
sistemtica que investig los efectos de la amniotoma sobre la tasa de ce- cin de lquidos endovenosos (41). En nuestro medio se recomienda man-
sreas y otros indicadores de morbilidad materna y neonatal, indica que la tener un acceso venoso y la administracin de lquidos endovenosos para
amniotoma se asoci con una reduccin en el trabajo de parto entre 60 y su disponibilidad en situaciones de emergencia; sin embargo, la evidencia
120 minutos, pero hubo tendencia al aumento del riesgo de cesrea (OR: es insuficiente para la necesidad o la velocidad de lquidos intravenosos o
1,26; IC: 95 por ciento: 0,96-1,66). La probabilidad de un APGAR a los 5 recomendaciones nutricionales para la mujer durante el trabajo de parto.
minutos menor de 7 se redujo en asociacin con la amniotoma temprana Las mujeres pueden elegir por comodidad caminar libremente o perma-
(OR: 0,54; IC: 95 por ciento: 0,30-0,96); sin embargo, no hubo diferencias necer en la cama, dado que caminar no parece tener efectos benficos o
respecto a otros indicadores tales como el pH arterial de cordn y admi- adversos sobre el trabajo de parto y el parto (19).
siones a la unidad de cuidados intensivos. Tambin se hall una asociacin Durante el trabajo de parto es necesario usar analgesia para alivio del dolor
estadsticamente significativa entre la amniotoma y la disminucin en el segn necesidad. Los analgsicos que se pueden utilizar durante el trabajo 112
uso de oxitocina (OR: 0,79; IC: 95 por ciento: 0,67-0,92). Los autores con- de parto incluyen meperidina, hidroxicina, morfina u otros y analgesia re-
cluyeron que la amniotoma se asocia con riesgos y beneficios. Los benefi- gional (14, 34) (nivel de evidencia 3, grado de recomendacin C).
cios incluyen la reduccin de la duracin del trabajo de parto y una posible Si se decide analgesia regional durante el trabajo de parto, se recomienda la
reduccin en los puntajes de APGAR anormales a los 5 minutos. Sin em- combinada espinal-peridural. Una revisin analiz los efectos relativos de la
bargo, el metaanlisis no soporta la hiptesis de que la amniotoma tem- analgesia combinada espinal-epidural frente a la analgesia epidural duran-
prana reduce el riesgo de cesrea; de hecho hubo tendencia a su aumento. te el trabajo de parto, concluyendo que la analgesia combinada mostr un
En un experimento grande incluido en esta revisin sistemtica se apreci tiempo menor desde la primera inyeccin hasta la obtencin de una analge-
una asociacin entre amniotoma temprana y parto por cesrea, por sufri- sia materna efectiva (diferencia promedio ponderada de 5,50 minutos (IC:
miento fetal. Los datos sugieren que la amniotoma se ha de reserva para 95 por ciento: -6,47 a -4,52), aumento de la incidencia de satisfaccin ma-
mujeres con progreso anormal del trabajo de parto (40) (nivel de evidencia terna (OR: 4,69; IC: 95 por ciento: 1,27-17,29) y aumento en la incidencia
1++, grado de recomendacin A). de prurito (OR 2,79; IC: 95 por ciento: CI 1,87-4,18). No se encontraron

diferencias entre la analgesia combinada y la epidural sola con respecto a No se recomienda la irrigacin vaginal con clorhexidina. La incidencia de
la movilidad maternal, requerimientos de analgesia de rescate, incidencia infecciones maternas y neonatales (incluyendo corioamnionitis, endome-
de cefalea pospuncin o parche sanguneo, hipotensin, retencin urinaria, tritis puerperal, sepsis neonatal y moralidad perinatal), es similar cuando
incidencia de parto con frceps, tasa de cesreas, ni admisin del recin se practica irrigacin con agua estril en comparacin con la irrigacin con
nacido a la unidad neonatal. No fue posible obtener conclusiones acerca de clorhexidina (19).
complicaciones raras tales como lesin nerviosa y meningitis (42) (nivel de
evidencia 1++, grado de recomendacin A).
Atencin del periodo expulsivo
No se debe aplicar enema rutinario a las gestantes en trabajo de parto. Una Durante este perodo es de capital importancia el contacto visual y verbal
revisin sistemtica seal que el nico efecto demostrado por esta prctica con la gestante para disminuir su ansiedad, as como la vigilancia estrecha
consisti en que las mujeres que reciban enema tuvieron menos incidencia de la fetocardia.
de deposiciones durante el parto que aqullas que no lo recibieron. La in- 113
Inicialmente es preciso evaluar el estado de las membranas; si se encuentran
cidencia de infeccin tanto neonatal como de la sutura perineal fue similar ntegras, se procede a la amniotoma y al examen del lquido amnitico. Si
en el grupo experimental y en el grupo control. La evidencia no es conclu- el lquido amnitico se halla meconiado y no hay progresin del expulsivo,
yente debido a que ambos estudios son de escaso tamao muestral. La falta es necesario evaluar las condiciones fetales para decidir si se procede a un
de evidencia que favorezca esta intervencin implica que la administracin parto intervenido.
rutinaria de esta prctica poco confortable debe ser abandonada. Solamente
No se recomienda el uso profilctico intraparto de oxgeno en el periodo
podra ser aplicada ante el pedido de la paciente (43) (nivel de evidencia 1+,
expulsivo, ya que se ha asociado con mayor frecuencia de pH bajo (pH <
grado de recomendacin A).
7,2) en sangre del cordn umbilical que en el grupo control. Hay tendencia
Se debe suspender el rasurado durante el parto. Existen dos experimentos hacia la reduccin del contenido de oxgeno en sangre arterial del cordn y
controlados que abordaron este tema. Los resultados muestran que no exis- de la saturacin de oxgeno en madres tratadas con oxgeno en comparacin
te beneficio en cuanto a la morbilidad materna al utilizar esta prctica (44) con controles. La oxigenacin de corto plazo puede ser benfica, mientras
(nivel de evidencia 1+, grado de recomendacin A). que la de largo plazo, peligrosa (16).

No se debe realizar de forma rutinaria presin fndica para acelerar el ex- No hay beneficios evidentes de la posicin decbito dorsal para el parto, de
pulsivo (maniobra de Kristeller). En mujeres nulparas el masaje perineal la separacin de madres y recin nacidos despus del nacimiento, ni de la
antes del trabajo de parto se asocia con una probabilidad significativamen- aspiracin rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio (41).
te mayor de perin intacto en comparacin con no practicar el masaje. El Se debe permitir inmediatamente el contacto piel a piel de la madre con el
masaje perineal y el estiramiento del perin con un lubricante hidrosoluble recin nacido. Una revisin que incluy 17 estudios encontr efectos po-
en el segundo periodo del trabajo de parto se asocia con tasas similares de sitivos y estadsticamente significativos del contacto temprano piel a piel
perin intacto en comparacin con el grupo control, con una disminucin sobre la lactancia materna uno a tres meses despus del parto y sobre la
de la incidencia de laceraciones de tercer grado (16). duracin de la lactancia. Tambin se hallaron efectos positivos sobre afecto,
Ha de suspenderse la episiotoma rutinaria durante el parto y hacer uso caricias y apego maternos (47) (nivel de evidencia 1++, grado de recomen-
dacin A).
restrictivo (por indicaciones) de ella. Las indicaciones de episiotoma son:
parto instrumentado, parto pretrmino, parto en pelvis, sospecha de ma- 114
crosoma fetal y desgarro perineal inminente. Una revisin sistemtica que
Atencin del alumbramiento
analiz los posibles efectos beneficiosos y perjudiciales del uso restrictivo
de la episiotoma comparado con el uso rutinario, concluy que este ltimo En la actualidad, en los medios hospitalarios se debe realizar manejo activo
no disminuye la incidencia de desgarro perineal de 3 y 4 grado y que su del alumbramiento en vez del manejo expectante (32) (nivel de evidencia
uso restrictivo muestra un menor riesgo de morbilidad incluyendo trauma 1++, grado de recomendacin A).
perineal posterior, necesidad de sutura del trauma perineal y complicacio- Se recomienda el uso de suturas de sintticas absorbibles en lugar de catgut
nes en la cicatrizacin a los 7 das. No hay diferencias en lo que respecta para reparar las lesiones perineales. Una revisin sistemtica que compar
a trauma y dolor perineal o vaginal severo, dispareunia o incontinencia la utilizacin de materiales sintticos ante el catgut mostr que el uso de
urinaria. La nica desventaja del uso restrictivo de la episiotoma es un cido poligliclico para la reparacin del perin luego del nacimiento est
aumento del riesgo de trauma perineal anterior (45, 46) (nivel de evidencia asociado con menor dolor y dispareunia. As mismo el uso de cido poli-
1++, grado de recomendacin A). gliclico est asociado con aumento en la necesidad de remocin del mate-

rial. Los materiales sintticos absorbibles deben ser usados para reparar el arte, ciencia y tecnologa. Universidad Nacional de Colombia, Instituto Materno Infantil.
perin aunque exista un aumento de la necesidad de remocin de la sutura Bogot: Lito Camargo; 1999: 808.
en el posparto (48) (nivel de evidencia 1++. grado de recomendacin A). 8. Ruiz AI. Atencin del parto normal. Taller de simulacin clnica. Bogot: Facultad de
Medicina Universidad Nacional de Colombia; 2008: 34.
No se recomienda la revisin uterina de rutina. Se aconseja la revisin ute- 9. Friedman AE. Cuadros de trabajo de parto con ndices de riesgo. Clin Obstet Ginecol
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Anexo 1 Administracin de inmunoglobulina anti-D para mujeres Rh(-) cuyo

A continuacin se transcriben, con pequeas modificaciones, acciones y recin nacido no es Rh(-).
procedimientos que se consideran beneficiosos, y otros inefectivos o perju- Tratamiento antiretroviral para mujeres infectadas por el virus HIV con
diciales, durante el trabajo de parto y el parto (49-51) con base en evidencia el fin de prevenir la transmisin al feto.
proveniente de estudios clnicos aleatorizados.
Tratamiento antibitico durante el trabajo de parto para mujeres colo-
nizadas con estreptococo grupo B.
Formas de cuidado beneficiosas Induccin del parto luego de las 41 semanas cumplidas de gestacin
Cuidados generales para reducir la mortalidad perinatal.
Que las mujeres lleven un registro de su embarazo para aumentar el
sentimiento de que estn siendo controladas. (El carn de control pre- 118
Parto
natal debe ser llevado siempre por la paciente a sus controles, de igual
forma que a los exmenes paraclnicos cuando no se dispone de una Apoyo fsico, emocional y psicolgico durante el trabajo de parto y el
historia digital que permita acceder a ellos en red). parto.
Apoyo continuo para la mujer durante el trabajo de parto y el parto.
Tamizaje y diagnstico Agentes para reducir la acidez gstrica antes de la anestesia general.
Ecografa doppler en embarazos con alto riesgo de compromiso fetal. Complementar el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal en el trabajo
de parto con la evaluacin del estado cido-base fetal.
Problemas durante el embarazo Ocitcicos para el tratamiento de la hemorragia posparto.
Sulfato de magnesio en lugar de otros anticonvulsionantes para el trata- Ocitcicos profilcticos en el alumbramiento.
miento de la eclampsia. Manejo activo frente a expectante durante el alumbramiento.

Problemas durante el parto Uso de anestsicos locales en aerosol para aliviar el dolor perineal pos-
Uso de suturas reabsorbibles en lugar de no reabsorbibles para reparar parto.
la piel en traumas perineales. Uso de suturas con cido poligliclico en Uso de carbegolina en lugar de bromocriptina para aliviar los sntomas
vez de catgut cromado para reparar el trauma perineal. mamarios en mujeres que no amamantan.
Tcnicas de induccin y parto operatorio

Formas de cuidado probablemente inefectivas o perjudiciales
Prostaglandinas para mejorar la respuesta cervical a la induccin del
Tamizaje y diagnstico
parto.
Prueba de tolerancia a las contracciones para mejorar los resultados pe-
Amniotoma ms ocitocina para la induccin del parto a cambio de am-
rinatales.
niotoma sola u ocitocina sola.
119
Administracin de antibiticos profilcticos (de curso corto o lavado Monitoreo electrnico con estimulacin de los pezones para mejorar
intraperitoneal) en la cesrea. los resultados perinatales.
Uso no selectivo de monitoreo sin estrs para mejorar los resultados
perinatales.
Cuidados luego del parto
Apoyo para las madres con desventajas sociales para mejorar la relacin Parto
madre-hijo.
Enema de rutina en el trabajo de parto.
Apoyo para las madres durante la lactancia.
Rasurado pbico de rutina en la preparacin del parto.
Apoyo personal de la mujer lactante por personas entrenadas.
Monitoreo electrnico fetal sin evaluacin de pH fetal de cuero cabellu-
Lactancia sin restricciones. do durante el trabajo de parto.

Amnioinfusin profilctica intraparto para el oligoamnios. Limitacin del tiempo de succin durante la lactancia.
Posicin decbito dorsal (supina) en el segundo periodo del parto. Cremas o ungentos para los pezones durante la lactancia.
Uso rutinario de la posicin de litotoma en el segundo periodo del parto. Suplementos rutinarios de agua o frmula lctea para los nios que
Episiotoma rutinaria. amamantan.
Ergometrina en lugar de ocitocina profilctica en el tercer periodo del Dar muestras de frmulas lcteas a las mujeres durante la lactancia.
parto. Promover la ingesta de lquidos por encima de la demanda de sed para
las mujeres que dan de mamar.
Problemas durante el parto Contraceptivos orales combinados de estrgenos y progesterona para
Catgut impregnado en glicerol para reparar el trauma perineal. las madres que dan de mamar.
Baos de agua con sal para aliviar el dolor perineal. 120
Tcnicas de induccin y parto operatorio Soluciones antispticas en el agua del bao para aliviar el dolor peri-
neal.
Prostaglandinas orales para la maduracin del cuello uterino.
Estrgenos para maduracin del cuello uterino o para induccin del Hormonas para aliviar la congestin mamaria en madres con supresin
trabajo de parto. de la lactancia.
Ocitocina para maduracin del cuello uterino antes de la induccin del Bromocriptina para aliviar los sntomas mamarios en madres con su-
trabajo de parto. presin de la lactancia.
Cuidados luego del nacimiento

Restriccin rutinaria del contacto madre-hijo.

Cerrar NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTcICO, Ariel Ivn Ruiz Parra
Anexo 2 La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto.

Ensearle a la mujer tcnicas respiratorias para el trabajo del parto y el
Otras recomendaciones durante el trabajo de parto (14) parto. Alentarla a que exhale con mayor lentitud que la habitual y a que
Alentar a la paciente para que cuente con el apoyo de una persona de su se relaje con cada respiracin.
eleccin durante el trabajo de parto. Proporcionar al acompaante un Si la mujer est muy afectada por el dolor, ofrecerle soporte fsico, su-
asiento al lado de la mujer. gerirle cambios de posicin o movilizacin, fomentarle uso de tcnicas
respiratorias y, si fuere necesario, administrarle analgesia.
Si la mujer ha asistido a cursos de parto sin dolor o psicoprofilaxis, ani-
marla a aplicar las tcnicas aprendidas.
Explicar a la paciente todos los procedimientos, solicitar la autorizacin
correspondiente y explicar los hallazgos.
121
Crear una atmsfera de apoyo y aliento para el parto, con respecto a los
deseos de la mujer.
Alentar a la mujer para que se bae o duche al inicio del trabajo de par-
to; y lave las reas vulvar y perineal antes de cada examen. El personal
de salud tambin debe lavarse las manos con jabn antes y despus de
cada examen. Se debe asegurar la limpieza de las reas destinadas al
trabajo de parto y el parto.
Animar a la mujer para que se mueva libremente. Manifestarle apoyo
por la posicin que ella elija para el trabajo de parto y el parto (deambu-
lacin, sentada, cuclillas, etc.).
Anterior Contenido
Cerrar NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE PARTO Y PARTO EUTCICO, Ariel Ivn Ruiz Parra
Captulo
6
Figura 1
Ejemplos de variedades de posicin de la modalidad de vrtice. OIA: occpito izquierda anterior.
OIT: occpito izquierda transversa. OIP: occpito izquierda posterior
Volver
Captulo
6
Figura 2
Planos de Hodge para describir la estacin
Volver
Captulo
6
Figura 3
Sinclitismo y asinclitismo. En sentido descendente: sinclitismo, asinclitismo anterior y asinclitismo posterior
Volver
Vrtice Bregma Frente Cara
Captulo
6
9,5 cm
12 cm 13,5 cm 9,5 cm
Suboccpito- Occpito- Occpito- Submento-

bregmtico frontal mentoniano bregmtico
Figura 4
Dimetros de encajamiento y grados de flexin en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica
Volver
Su
bo
, Cara)
cc
p
i to
-b
re
(9,5 cm
gm
t
ico
(9
,5
ico
c m,
egmt
V
Occpito-frontal (12
cm, Bregma) rtice Captulo
)
e)
nto-br
e nt 6
m , Fr
3, 5c
o (1
Subme
an
nt oni
-me
pito
Occ
Figura 5
Dimetros de encajamiento en cada una de las modalidades de la presentacin ceflica
Volver
Captulo
6
Figura 6
Borramiento y dilatacin del cuello uterino
Volver
Vertical - Multparas - Rotas

Parto
11 Vertical - Todas - ntegras
Horizontal - Multparas - ntegras
10
Dilatacin cervical (cm)

Horizontal - Multparas - Rotas
9 Horizontal - Nulparas - ntegras
8
7
6 Captulo
5 6
4
1 2 3 4 5 6 7 8
Horas
Figura 7
Las cinco curvas de alerta segn el CLAP. Permiten comparar la evolucin clnica de la paciente con un patrn para determinar al-
teraciones del curso del trabajo de parto. 1. Mujeres multparas en posicin horizontal con membranas rotas. 2. Todas las mujeres
en posicin vertical con membranas ntegras. 3. Mujeres multparas en posicin horizontal con membranas ntegras. 4. Mujeres
nulparas en posicin horizontal con membranas rotas. 5. Mujeres nulparas en posicin horizontal con membranas ntegras.
Volver
Captulo
6
Figura 8.
Alteraciones de la evolucin del trabajo de parto (basado en Friedman)
Volver
Captulo
6
Figura 9.
Vista del estrecho superior de la pelvis. A: hueso ilaco. B: alern del sacro. C: acetbulo. D: rama
horizontal del pubis. E: snfisis pbica. F: hueso isquion (tuberosidad).
Volver
Captulo
6
Figura 10
Examen clnico para determinar el dimetro conjugado diagonal o promonto-subpbico del
estrecho superior de la pelvis
Volver
1. Promonto-suprapbico
1 (Conjugado anatmico)
2. Promonto-retropbico
3 (Conjugado verdadero Captulo
obsttrico)
3. Promonto-subpbico
6
(Conjugado diagnonal)
Figura 11
Dimetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)
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A : Anteroposterior ... 11cm

A B: Oblicuo izquierdo .12 cm
C: Oblicuo derecho .12 cm
D D: Transverso mximo ... 13,5 cm
E: Transverso til . 12,5 a 13 cm
E
B Captulo
C
6
Figura 12
Dimetros transversos y oblicuos del estrecho superior de la pelvis.
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1
3 4. AP de la mxima excavacin
4 plvica Captulo
2 5. AP del estrecho medio
5
6
6. AP del estrecho inferior 6
Figura 13
Dimetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis
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Captulo
6
Figura 14.
Medicin clnica del ngulo subpbico
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Captulo
6
Figura 15
Acomodacin
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Captulo
6
Figura 16
Flexin
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Captulo
6
Figura 17
Descenso y encajamiento
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Captulo
6
Figura 18
Variedad de posicin despus de la rotacin interna
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Captulo
6
Figura 19
Extensin e inicio del desprendimiento de la cabeza
Volver
Captulo
6
Figura 20
Resumen de los movimientos ceflicos. Desde la flexin hasta la extensin y desprendimiento de
la cabeza en variedad de posicin OIA.
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Captulo
6
Figura 21
Maniobra de Ritgen (hands-on) para proteccin de los tejidos blandos del perin
Volver
Captulo
6
Figura 22
Aspecto de la posicin al final de la rotacin externa
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Captulo
6
Figura 23
Rotacin externa asistida
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Captulo
6
Figura 24
Desprendimiento del hombro anterior (izquierda) y del hombro posterior (derecha)
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Captulo
6
Figura 25
Maniobra de McRoberts para distocia de hombros
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Captulo
6
Figura 26
Extraccin del hombro posterior para la distocia de hombros.
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M. pubococcgeo
Captulo
6
Cuerpo
perineal M. Transverso superficial
del perin
Figura 27
Piso de la pelvis
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Captulo
6
Figura 28
Episiorrafia y episiotoma. A. Infiltracin de la mucosa vaginal, piel del perineo y msculo
perineal con aproximadamente 10 ml de lidocana al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia
peridural o combinada. B. Incisin con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la
sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centmetro por encima del ngulo de la
episiotoma hasta el introito. D. Sutura del msculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel.
(Basado en referencia 14).
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Tabla 1
Valores para la construccin de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 segn el CLAP
(11-13)
Posicin Vertical Horizontal

Paridad Todas Multparas Nulparas
Membranas ntegras ntegras Rotas ntegras Rotas
Dilatacin Captulo
10 cm al parto 0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 6
9 a 10 cm 0:25 0:25 0:10 0:35 0:35
8 a 9 cm 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50
7 a 8 cm 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05
6 a 7 cm 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25
4-5 a 6 cm 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30
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Tabla 2
Caractersticas de los diferentes tipos de pelvis segn Benson (6)
GINECOIDE ANDROIDE ANTROPOIDE PLATIPELOIDE

Dimetro 12 cm 12 cm < 12 cm 13 cm
transverso ms
amplio del
estrecho superior
Dimetro 11 cm 11 cm > 12 cm 10 cm
anteroposterior
del estrecho
superior
Paredes laterales Rectas Convergentes Estrechas Amplias Captulo
Pelvis anterior Amplia Estrecha Divergente Recta 6

Escotadura Media Estrecha Hacia atrs Hacia adelante
sacrocitica
Inclinacin del Media Adelante Amplia Estrecha

sacro
Espinas citicas No prominentes Prominentes No prominentes No prominentes
Arco subpbico Amplio Estrecho Medio Amplio
Dimetro 10 cm < 10 cm 10 cm 10 cm
transverso del
estrecho inferior
Estructura sea Media Slida Media Media
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Tabla 3
Tipos y criterios de pinzamiento del cordn umbilical
Habitual Inmediato Precoz Diferido

Las condiciones clnicas que Las condiciones clnicas que indican Las condiciones clnicas que Las condiciones clnicas que
indican el pinzamiento habitual el pinzamiento inmediato del cordn indican el pinzamiento precoz del indican el pinzamiento diferido
del cordn son: son: cordn son: del cordn son:
Interrupcin de la palpitacin Placenta previa o abrupcio, para Recin nacidos hijos de madres Prolapso y procidencia del
de las arterias umbilicales interrumpir la prdida de sangre del toxmicas o diabticas, para cordn
Disminucin de la ingurgitacin recin nacido reducir el riesgo de poliglobulia Parto en presentacin de Captulo
de la vena umbilical Ruptura uterina Isoinmunizacin materno-fetal pelvis
Satisfactoria perfusin de la piel Paro o choque maternos Miastenia gravis para disminuir Ruptura prolongada de
6
el paso de anticuerpos maternos membranas
Realizar entre 1 y 2 Realizar inmediatamente Madre HIV positiva Nudo del cordn
minutosdespus del nacimiento
Realizar entre 30 segundos y 1 Realizar con posterioridad a
minuto despus del nacimiento los tres minutos despus del
nacimiento
Nota: Los criterios para pinzamiento precoz prevalecen sobre los de pinzamiento diferido cuando coexisten como indicaciones (24-26).
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Captulo
6
9,5 cm
12 cm 13,5 cm 9,5 cm

Figura 4
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Captulo
6
9,5 cm
12 cm 13,5 cm 9,5 cm

Figura 4
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Su
bo
, Cara)
cc
p
i to
-b
re
(9,5 cm
gm
t
ico
(9
,5
ico
c m,
egmt
V
Occpito-frontal (12
cm, Bregma) rtice
)
) Captulo
nto-br
nte
, Fre
m
(13
,5 c 6
Subme
ia no
en ton
o-m
pit
Occ
Figura 5
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Captulo
6
9,5 cm
12 cm 13,5 cm 9,5 cm

Figura 4
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Su
bo
, Cara)
cc
p
i to
-b
re
(9,5 cm
gm
t
ico
(9
,5
ico
c m,
egmt
V
Occpito-frontal (12
cm, Bregma) rtice
)
) Captulo
nto-br
nte
, Fre
(13
,5 c
m
6
Subme
a no
ntoni
e
o-m
pit
Occ
Figura 5
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Captulo
6
9,5 cm
12 cm 13,5 cm 9,5 cm

Figura 4
Volver
Su
bo
, Cara)
cc
p
i to
-b
re
(9,5 cm
gm
t
ico
(9
,5
ico
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V
Occpito-frontal (12
cm, Bregma) rtice
)
)
nto-br
nte Captulo
, Fre
m
,5 c 6
(13
Subme
o
on ian
e nt
pi to-m
Occ
Figura 5
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1 (Conjugado anatmico)
3 (Conjugado verdadero Captulo
obsttrico)
3. Promonto-subpbico 6
(Conjugado diagnonal)
Figura 11
Dimetros antero-posteriores del estrecho superior de la pelvis (vista sagital)
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E
Captulo
B
C 6
Figura 12
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E Captulo
B
C 6
Figura 12
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1
3 4. AP de la mxima excavacin
4 plvica Captulo
2 5. AP del estrecho medio
5
6
6. AP del estrecho inferior 6
Figura 13
Dimetros antero-posteriores de los estrechos superior, medio e inferior de la pelvis
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Captulo
6
Figura 28
Episiorrafia y episiotoma. A. Infiltracin de la mucosa vaginal, piel del perineo y msculo
perineal con aproximadamente 10 ml de lidocana al 0,5 por ciento, si no se tiene analgesia
peridural o combinada. B. Incisin con tijera mientras se protege la cabeza fetal. C. Inicio de la
sutura de la mucosa vaginal desde aproximadamente 1 centmetro por encima del ngulo de la
episiotoma hasta el introito. D. Sutura del msculo perineal. E. Sutura subcuticular de la piel.
(Basado en referencia 14).
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Tabla 1
Valores para la construccin de las curvas de alerta (en horas), percentil 10 segn el CLAP
(11-13)
Posicin Vertical Horizontal

Paridad Todas Multparas Nulparas
Membranas ntegras ntegras Rotas ntegras Rotas
Dilatacin
10 cm al parto 0:15 0:15 0:05 0:30 0:20 Captulo
9 a 10 cm 0:25 0:25 0:10 0:35 0:35 6
8 a 9 cm 0:35 0:40 0:25 0:40 0:50
7 a 8 cm 1:00 0:55 0:35 1:00 1:05
6 a 7 cm 1:15 1:25 1:00 1:30 1:25
4-5 a 6 cm 2:10 2:30 2:30 3:15 2:30
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Cap - 6 Nomenclatura y Trabajo de Parto y Parto

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Cap - 6 Nomenclatura y Trabajo de Parto y Parto

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captulo 6

NOMENCLATURA OBSTTRICA, TRABAJO DE

Ariel Ivn Ruiz Parra

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INTRODUCCIN Actitud fetal

E ste captulo contiene la nomenclatura obsttrica, la anatoma aplicada

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tempranas. Sin embargo, si persisten al final de la gestacin se consideran Modalidad de la presentacin

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Modalidad de bregma En las variedades de posicin anteriores puede ocurrir el nacimiento

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Problemas durante el embarazo Ocitcicos para el tratamiento de la hemorragia posparto.

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Tcnicas de induccin y parto operatorio

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Cuidados luego del nacimiento

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Anexo 2 La mujer puede comer y beber durante el trabajo de parto.

Vrtice Bregma Frente Cara

Suboccpito- Occpito- Occpito- Submento-

Vertical - Multparas - Rotas

Dilatacin cervical (cm)

A : Anteroposterior ... 11cm

Posicin Vertical Horizontal

GINECOIDE ANDROIDE ANTROPOIDE PLATIPELOIDE

Pelvis anterior Amplia Estrecha Divergente Recta 6

Inclinacin del Media Adelante Amplia Estrecha

Espinas citicas No prominentes Prominentes No prominentes No prominentes

Arco subpbico Amplio Estrecho Medio Amplio

Habitual Inmediato Precoz Diferido

Vrtice Bregma Frente Cara

Suboccpito- Occpito- Occpito- Submento-

Vrtice Bregma Frente Cara

Suboccpito- Occpito- Occpito- Submento-

Vrtice Bregma Frente Cara

Suboccpito- Occpito- Occpito- Submento-

Vrtice Bregma Frente Cara