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1 Aspectos psicolgicos

asociados a la hospitalizacin
Sofa Lpez Roig, Mara ngeles Pastor
y Mara del Carmen Neipp

El hospital: una organizacin para la salud

Introduccin
Los hospitales son instituciones para el cuidado de la salud dentro de los
sistemas sanitarios. Constituyen escenarios de interaccin en los que se
representan las relaciones interpersonales a travs de las cuales se desarrolla
la atencin a la salud. Comprender la experiencia de la hospitalizacin supo-
ne conocer el contexto social del que forman parte. Por ello, en el primer
apartado situamos al hospital en el contexto actual, pero haciendo referencia
tambin a su evolucin histrica. Todo ello nos ayuda a comprender lo que
es hoy un hospital y cmo ha ido reflejando los cambios socioculturales,
incluyendo el de la salud y su cuidado. En segundo lugar, hay que conside-
rar las caractersticas del hospital como organizacin y tener en cuenta los
elementos que le confieren su particularidad.
La configuracin fsica y social del hospital permite la consecucin de la
meta organizacional, pero tambin implica la posibilidad de producir efectos
psicosociales no deseados en las personas a las que atiende. El impacto de la
hospitalizacin es variable y se muestra en respuestas de estrs y en el desem-
peo del rol de enfermo hospitalizado. La importancia de las posibles conse-
cuencias para la salud del individuo y las posibilidades de modificacin que
aporta su conocimiento, son la lnea directriz de este captulo.
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El Contexto Social
Nuestros hospitales no son entidades aisladas, sino organizaciones abier-
tas que estn dentro de una cultura (occidental) que determina corrientes de
pensamiento, ideologas y valores. La definicin de qu es la salud se cons-
truye en el sistema social; y los hospitales reflejan y, a la vez proyectan, los
valores y creencias sobre la salud, y, por tanto, cundo, cmo y cunto hay
que invertir en cuidarla (Rodrguez Marn y Zurriaga, 1997a). Por ello, com-
prender un hospital es conocer el contexto socio-cultural en el que est
inmerso. Y en nuestro sistema social, sigue siendo el paradigma biomdico el
eje de la atencin a la salud. Los avances tcnicos centran los objetivos de
atencin, recursos y organizacin, de modo que el conocimiento y la tcnica
biomdicas son entendidos casi como los nicos responsables de la salud. Y
prevalece a pesar de que el aumento en el nivel de salud no slo se produce
por la mejora del conocimiento y la tcnica, sino tambin muy significativa-
mente, por la mejora de las condiciones sociales y ambientales y el cambio
comportamental (Rodrguez Marn, Pastor y Lpez Roig, 1993). La conside-
racin de los componentes psicosociales se produce de modo progresivo,
aunque lento. Como ejemplo encontramos el surgimiento de especialidades,
en el entorno hospitalario, como la Rehabilitacin cuyo objeto supera el
localismo de la mayora de especialidades mdicas y se centra en la calidad
de vida de los pacientes con discapacidad; el reconocimiento de la necesidad
de nuevas instituciones hospitalarias que cumplan funciones de acogida, cui-
dados a enfermos crnicos, y atencin paliativa a enfermos terminales; o la
dotacin progresiva de recursos en el mismo sentido a la asistencia domici-
liaria como alternativa complementaria a lo anterior.
Es obvio que ste no ha sido siempre el marco en donde se configura el
hospital. Actualmente se impone la cultura hospitalaria en el esquema de
cuidado sanitario. Las personas tienen una actitud ms positiva hacia los hos-
pitales, como lugares de curacin y tratamiento. Pero el hospital moderno de
los pases industrializados es el resultado de una evolucin histrica, que
comienza con la acogida hospitalaria, no necesariamente a enfermos y sin la
existencia de mdicos, hasta lo que hoy se entiende como un recurso al que
se tiene derecho de acceso en el sistema sanitario.
Los hospitales eran lugares de caridad, centros de recogida de pobres,
hurfanos y viajeros, y no necesariamente enfermos. Los antecedentes ms
remotos son los hospitales en el siglo IV, en donde los Obispos orientales
acogan a moribundos. Hasta el siglo XVIII, se denominaban hospitales
cuyo significado, que viene de hospice (hospicio), es el de casa de acogi-
da, lugar para morir. El movimiento Hospice actual retoma esta acep-
cin al recuperar esa misma funcin de atencin a enfermos terminales.
ASPECTOS PSICOLGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIN 33

Los hospitales se mantuvieron as hasta los siglos XVIII y XIX. La tra-


dicional atencin en los hospitales a todo tipo de personas dependientes, fue
derivndose a casas de pobres y a hospitales. Con la Ilustracin, los hospita-
les reflejan el cambio de enfoque generalizado respecto a la visin del hom-
bre, convirtindose en lugares seculares de atencin sanitaria, centrados en
la curacin y el desarrollo de conocimiento. Comienza aqu de modo pro-
gresivo, la incorporacin de profesionales sanitarios de modo permanente;
primero con la participacin de cirujanos, debido a las necesidades militares
y, despus, como respuesta a necesidades de formacin y docencia. El hos-
pital empez a cumplir as funciones de defensa y fomento de la poblacin;
gestin de la asistencia a los necesitados como deber social, sin finalidad reli-
giosa, en el contexto de los derechos humanos; facilitacin del reconoci-
miento social de mdicos y cirujanos; y consolidacin de su formacin pro-
fesional a travs de la enseanza clnica (Valenzuela Candelario y Rodrguez
Ocaa, 1993). La importancia de la formacin de los profesionales y la nece-
sidad de que dicha formacin se d sobre la base de la infraestructura hos-
pitalaria existente, no es, por tanto, una cuestin moderna sino que fue un
factor importante ya en los orgenes de su evolucin histrica.
En cualquier caso, el apoyo a los centros hospitalarios como parte de las
polticas sanitarias tuvo tambin sus dificultades. El hospital tuvo que hacer-
se su sitio compitiendo con la asistencia domiciliaria sin constituir una alter-
nativa complementaria aceptable hasta mediados del siglo XIX. Su existencia
era signo de que la sociedad no haba avanzado en los principios de igualdad
y solidaridad, visin que apoyaba la corriente higienista, ya que segua tra-
tndose de lugares para gente miserable, que no poda costearse el tratamien-
to en casa. Resulta curioso constatar la vigencia de algunos de los hechos a
los que hacen referencia las crticas de entonces (focos de infeccin que agra-
vaban los males y engendraban enfermedades peculiares; dudas hacia el
posible uso docente de los hospitales ya que no es lo mismo ver enfermos
que ver enfermedades; escaso sosiego para los pacientes, entre otras).
Aunque a finales del XIX ya eran imprescindibles como centros sanitarios
y docentes, hasta el siglo XX, no gozaron de buena reputacin. El progreso
del conocimiento cientfico, sobre todo con el avance de la medicina de labo-
ratorio y la bacteriologa, hizo de los centros hospitalarios los protagonistas de
la asistencia sanitaria profesionalizada. Las decisiones de admisin, cuidado y
alta de pacientes dejaron de ser una cuestin de las Juntas de Beneficencia,
para comenzar a aplicar criterios mdicos. La participacin de los mdicos en
la gestin hospitalaria, la divisin del trabajo y la especializacin se hizo tam-
bin efectivas en este siglo (Valenzuela Candelario y Rodrguez Ocaa, 1993).
34 EL PSICLOGO EN EL MBITO HOSPITALARIO

Los hospitales han evolucionado hasta cumplir actualmente funciones de


curacin de enfermedades, prevencin y rehabilitacin. Tambin son lugares
de investigacin y de enseanza a futuros profesionales, mdicos en forma-
cin y personal de salud. Los sistemas de atencin sanitaria europeos, man-
tienen el principio clsico de beneficencia al fundamentarse en la equidad
y solidaridad, constituyndose en un derecho el acceso a la asistencia hospi-
talaria. En nuestro pas, el sistema sanitario sigue el modelo de sistema nacio-
nal de salud desde la promulgacin de la Ley General de Sanidad en 1986.
Se reorganiza en niveles asistenciales, ubicndose el hospital en el de atencin
especializada y reordenndose en reas de salud que incluye zonas bsicas
con un hospital general de referencia.

Caractersticas de la Organizacin Hospitalaria


El Hospital es una organizacin y como tal tiene una estructura de rela-
ciones, roles especficos y lneas de autoridad. Conocer el contexto organi-
zacional supone situarse en otro nivel del contexto social y poder explicar,
desde otra perspectiva, la conducta de las personas que interactan en l y la
experiencia de estar hospitalizado.
Siguiendo la propuesta clsica de Mintzberg (1983), la estructura de una
organizacin presenta una serie de partes bsicas: el vrtice estratgico
donde se sitan los responsables globales de la organizacin (Direccin y
Gerencia del hospital; Direccin Mdica y de Enfermera); el equipo staff
que proporciona servicios de apoyo indirecto a la organizacin (como asun-
tos econmicos, entre otros); el centro de operaciones, los empleados que
realizan el trabajo bsico relacionado con el producto de la organizacin (per-
sonal sanitario, personal de servicio, mantenimiento, administrativos, etc.); la
lnea media, que conecta el vrtice estratgico con el centro de opera-
ciones, (como jefes de servicio, supervisores y coordinadores de unidad); y,
por ltimo, la tecnoestructura que incluye encargados de efectuar ciertas
formas de estandarizacin (como responsables de sistemas informticos, por
ejemplo). Las relaciones entre las partes bsicas conforman diferentes estruc-
turas, como la de los hospitales que es del tipo Burocracia Profesional
(Robbins, 1993a).
En una Burocracia Profesional, la fuerza del diseo de la organizacin
se sita en el centro de operaciones; ya que es donde se localizan los indi-
viduos que presentan las habilidades crticas necesarias para la organizacin,
las del personal de salud. Con el aumento de conocimientos, en los hospita-
les se han ido configurando un mayor nmero de puestos que requieren nive-
les de preparacin y especializacin. Igual que en otro tipo de organizacio-
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nes, existe una alta divisin horizontal, con alta departamentalizacin; pero
adems, un hospital presenta una estructura descentralizada en donde la
direccin no tiene otra alternativa que la de ceder el control de modo impor-
tante. Esta autonoma relativa del centro operativo permite a la organiza-
cin realizar sus actividades con eficiencia (Robbins, 1993b). Los profesio-
nales de la salud, especialmente los mdicos, tienen as libertad para tomar
las decisiones relativas a la atencin de los pacientes como mejor consideren,
limitados slo por los estndares de su profesin; los cuales son de creacin
propia y se adquieren en el proceso de socializacin profesional en el mismo
entorno hospitalario (Rodrguez Marn y Zurriaga, 1997a).
As, en la estructura hospitalaria coexisten dos lneas de autoridad, la tc-
nica o mdica y la administrativa. Pero el personal mdico tiende a dirigir la
actividad del resto del hospital, ya que posee y ejerce la autoridad para tomar
las decisiones, que estn directamente relacionadas con la meta organizacio-
nal; mientras que las funciones administrativas de escalones superiores se
ocupan de adaptar la gestin para cumplir decisiones mdicas. As, aunque
el mdico est bajo la autoridad de la gerencia y la direccin mdica, existe
independencia cuando se trata de un asunto mdico. Tiene, ms que ningn
otro profesional del hospital, la posibilidad de saltarse las reglas y rutinas
administrativas (Rodrguez Marn y Zurriaga, 1997a).
Esta duplicidad de autoridad en el nivel superior llega a los escalones infe-
riores de las lneas de autoridad. Los profesionales de la lnea media, super-
visores y coordinadores, han de encajar las exigencias de las correspondien-
tes submetas, curar y gestionar; lo cual, en ocasiones, puede generar deman-
das contradictorias. En otro sentido, tambin ocurre con otros profesionales
como trabajadores sociales, dietistas, con un papel menos directo en el cui-
dado del paciente y una ubicacin menos definida en ambas lneas.
El personal de enfermera es un caso especial de subordinacin mltiple.
Su actividad profesional orientada hacia el cuidado, parte indispensable de la
meta organizacional, est tambin bajo la autoridad de mdicos, superviso-
res y administradores. Han de someterse a mayor nmero de reglamentos
explcitos de control, aunque en menor medida que otros grupos profesio-
nales; e igualmente, padecen la posible incompatibilidad de las demandas.
Segn la complejidad del hospital, es frecuente que otros profesionales, como
fisioterapeutas, tcnicos de laboratorio, de farmacia, etc., tambin ejerzan
autoridad sobre el personal de enfermera. Estos profesionales de la salud
pasan ms tiempo que otros con los enfermos, con frecuencia explicando
procedimientos y tratamientos cuando el mdico no lo hace; y, sin embargo,
pueden experimentar conflictos y dificultades por la discrepancia entre su
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alto nivel de entrenamiento y su baja implicacin en la toma de decisiones.


(Firth-Cozens y Payne, 1999; Sarafino, 2002a). La necesidad de afrontar la
ambigedad de rol, el menor estatus, su tradicional consideracin como
ayudantes mdicos y el sexismo, ha impulsado el principio de lucha por la
identidad profesional hacia una definicin grupal con mayor peso en la meta
final, la atencin al paciente. Ejemplos de sus estrategias, en este sentido, son
la progresiva elevacin del nivel acadmico y la generacin de protocolos
propios de actuacin, entre otros.
Un hospital es, finalmente, una organizacin compleja, en donde una
amplia variedad de profesionales desempean sus roles, de forma separada
y, con frecuencia, con poco contacto unos con otros y a su vez con el pacien-
te. Si bien la divisin del trabajo operativiza el funcionamiento de la organi-
zacin (Robbins, 1993a), el cuidado del paciente corre el peligro de estar
fragmentado, e incluso descoordinado. Aunque los hospitales intentan mini-
mizar este riesgo con el desarrollo de la lnea media, la comunicacin direc-
ta entre el personal disminuye errores, proporciona informacin importante
y el feedback necesario a cada miembro del equipo (Sarafino, 2002b). Esa
percepcin de falta de coordinacin es, precisamente, una de las fuentes
potenciales de estrs laboral para el personal sanitario (Lpez Roig, Terol,
Pastor, y Rodrguez, 1993; Firth-Cozens y Payne, 1999).

El potencial iatrognico de la hospitalizacin


La aplicacin de tratamientos y, en general la actuacin mdica, puede
generar problemas de salud, bien sea por errores, riesgos inherentes a los tra-
tamientos o por efectos colaterales normales, lo que se conoce como yatro-
genia. Son las caractersticas propias del hospital (fsicas, estructurales, socia-
les, culturales) las que conducen a la consecucin de la meta organizacional,
pero tambin en donde radica su potencial psicoiatrognico, es decir, la posi-
bilidad de producir efectos psicosociales no deseados en las personas a las
que atiende; todos ellos derivados de su estructura y de la red de interaccio-
nes sociales que produce; y con amplia variabilidad en el grado en que pue-
den ser modificados.
El hospital ha sido descrito ampliamente como un estresor de tipo fsico,
cultural, social y personal (Rodrguez Marn, 1986; Taylor, 1986; Rodrguez
Marn y Zurriaga, 1997b); y lo es fundamentalmente para el paciente que
ingresa y las personas que le acompaan; no as, para el personal que est
exento del efecto de falta de familiaridad con el entorno. As, lo que resulta
cotidiano para el personal que trabaja en el hospital puede ser molesto y
estresante para los pacientes. La propia estructura arquitectnica, los tpicos
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olores, ruidos, aparatajes de apariencia agresiva, constituyen un primer ele-


mento a considerar. El diseo de las habitaciones, salas de espera y consulta
est pensado para favorecer el trabajo del personal; y resulta con frecuencia,
amenazante, sombro y hostil.
Una segunda fuente de impacto del medio hospitalario se produce por la
inmersin en una cultura diferente, la subcultura hospitalaria, que como
tal, conlleva valores, normas y smbolos propios, interiorizados por el perso-
nal sanitario durante su entrenamiento profesional y que se reflejan en la
estructura fsica y social del hospital. Sus elementos son muy a menudo nue-
vos, ambiguos e incongruentes con los previamente aprendidos, impredeci-
bles y generadores de incertidumbre en los usuarios; todas ellas cualidades
de la potencialidad estresante de cualquier acontecimiento (Lazarus y
Folkman, 1986). El hospital le exige al enfermo un esfuerzo de aculturacin,
de asimilacin a la cultura hospitalaria, que entre otras, presenta un lengua-
je incomprensible por la cantidad de tecnicismos y por el uso de una jerga
caracterstica entre los profesionales.
La persona ha de adaptarse, adems, a la rutina general hospitalaria (que
es rutina desde la perspectiva del personal, no del paciente): pruebas, explo-
raciones; ritmos de comida, sueo, visitas. Experimenta una prdida del con-
trol de actividades cotidianas que han de modificarse hacia la adquisicin de
nuevos hbitos personales. Deja de tener intimidad en la realizacin de algu-
no de esos hbitos. Su autonoma se ve restringida. Puede tener poca o nin-
guna eleccin sobre sus ropas, tiempo de visitas, de comidas. Las luces se
apagan a una determinada hora y ha de permanecer en cama. A partir de su
ingreso, pasa a ser reconocido por las ropas, el nmero de cama, o su con-
dicin, con la consiguiente prdida de identidad personal. Mdicos y enfer-
meros hablan acerca de los pacientes como si no estuvieran presentes; mien-
tras ellos han de mover partes de su cuerpo, responder a pruebas en partes
de su anatoma informando sobre dolor u otros sntomas y contestar cues-
tiones sobre orientacin tmporo-espacial (Goffman, 1968).
A todo lo anterior hay que aadir los cambios en las relaciones sociales.
En primer lugar, la hospitalizacin produce la ruptura con los roles habituales
y la limitacin en el uso de recursos sociales. En segundo lugar, la relacin
mdico-paciente, tradicionalmente ms confidencial, se produce en presencia
de otros (estudiantes, otros profesionales, otros pacientes). De este modo, su
situacin particular, en relacin con el diagnstico, pronstico y decisiones
teraputicas est sujeta a la discusin pblica. Lo mismo ocurre con la reali-
zacin de pruebas y exploraciones. La consiguiente prdida de intimidad per-
sonal se suma a la prdida de intimidad ms general, ya comentada.
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Ese nuevo orden institucional supone tambin la reorganizacin de las


relaciones profesional-paciente, por el desempeo de un juego de roles dife-
rente. Con sus redes habituales de apoyo disminuidas, el individuo se ve
implicado en un juego de interacciones nuevo y que conoce poco. Por un
lado, el paciente ha de representar un nuevo rol, el de enfermo hospitaliza-
do. Este rol es menos conocido, no existe una socializacin previa de ese
papel, como ocurre con el de paciente y enfermo, sino ms bien referencias
imprecisas. Se acenta la dependencia del hospital y de su personal, y en ese
sentido, la obligacin de cumplir rdenes y prescripciones (Rodrguez Marn,
1986). Por otro lado, el trato despersonalizado y el estilo de prctica cen-
trado en el profesional parecen agudizarse en el ejercicio de los roles profe-
sionales en el medio hospitalario (Alder, 1999). Se han sugerido diferentes
factores que explican la despersonalizacin de los profesionales en el trato. A
veces la actividad laboral es intensa, por ejemplo en situaciones de emergen-
cia. Tienen pesadas responsabilidades e incluso trabajan con riesgos para su
salud (productos qumicos, pacientes infecciosos, etc.). Sus decisiones con fre-
cuencia tienen implicaciones vitales para los pacientes. El personal necesita
protegerse emocionalmente cuando un paciente empeora o muere; o cuando
ha de hacerle dao. La despersonalizacin les permite distanciarse del sufri-
miento del paciente, que les afecte menos emocionalmente y poder efectuar
su trabajo (Firth-Cozens y Payne, 1999; Sarafino, 2002b). Sin embargo, pue-
de ser un signo de mal afrontamiento de la sobrecarga laboral y un modo
desadaptativo de manejar el estrs, por las consecuencias para el profesional
y para el enfermo (Lpez Roig et al., 1993; Peir, 1993).
En cualquier caso, la funcionalidad emocional no es la nica explicacin
para el trato impersonal. Los procesos de percepcin social median en
muchas ocasiones la interaccin. Por ejemplo, cuando la finalidad de la per-
cepcin no es formarse una imagen personal detallada sino que se persiguen
ciertos objetivos, la percepcin del individuo es ms simple, se basa ms en
la categora a la que pertenece y los juicios y la actuacin estn ms determi-
nados por las cuestiones de rol (Hilton y Darley, 1991; cit. en Morales, 2000).
As, el objetivo de las tareas tcnicas (explorar una parte del cuerpo, obtener
un parmetro corporal, transmitir resultados o indicaciones a otros profesio-
nales, etc.) puede centrar la atencin del profesional. Este proceso socioper-
ceptivo puede tambin explicar la experiencia de por qu el individuo llega a
ser invisible para el personal (Goffman, 1968). Y, sin embargo, las tareas de
atencin a la salud se benefician de un tipo de proceso perceptivo en el que
la atencin se dirige a la persona y no slo a la accin que se ha de llevar a
cabo; en primer lugar porque, precisamente, puede proporcionar una infor-
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macin til para la realizacin de las tareas; y en segundo lugar, porque con-
trarrestara la experiencia desagradable de sentirse devaluado como persona.
En lnea con lo anterior y considerando el medio social hospitalario en
sentido ms amplio, la despersonalizacin puede reflejar una pauta mecani-
zada, un hbito o forma aprendida de trato en el proceso de socializacin pro-
fesional en la institucin, comentado arriba. En este proceso, muchas de las
conductas de interaccin se adquieren por modelado sin el ejercicio del an-
lisis de su significado o sus consecuencias. Por ejemplo, una de las pautas
diferenciales del medio hospitalario respecto a otros escenarios es la de hacer
automticamente salir al familiar de la habitacin cuando los mdicos pasan
visita en la planta. En determinadas situaciones esta pauta se explica por el
tipo de exploracin o la existencia de otros enfermos en la misma habitacin;
sin embargo, se generaliza sean cuales sean las condiciones de la visita mdi-
ca, sin que resulte realmente necesario; y a pesar de que, en muchos casos,
el familiar participa de forma activa en el cuidado del paciente y puede pro-
porcionar informacin til acerca de su proceso.
Estas pautas de interaccin con los enfermos reflejan el estilo de prctica
Centrado en el Profesional al que aludamos antes. En este sentido, se han
identificado estilos conductuales de interaccin que reflejan la disposicin
hacia proporcionar o no control al paciente. Por ejemplo, el estilo de interac-
cin Centrado en el Paciente, donde el profesional es menos controlador,
hace preguntas abiertas con lo que permite al paciente abordar otras cues-
tiones, evita jerga y tecnicismos y estimula la participacin en las decisiones;
frente al Centrado en el Mdico, donde predominan las preguntas cerradas
de s-no, y se tiende por tanto a ignorar otros temas diferentes del inicial o
central (cuando muchas veces la cuestin inicial no es la ms relevante en tr-
minos diagnsticos) (Byrne y Long, 1976; Roter y Hall, 1987).
La gestin del control de la situacin de enfermedad se concreta en la
informacin y el grado de implicacin en las decisiones y en el cuidado. Lo
importante es el ajuste entre lo que el paciente quiere y lo que el personal
proporciona. Los mdicos, por ejemplo, difieren en su actitud hacia la parti-
cipacin de los pacientes en su proceso, aunque de modo explcito se suela
expresar lo contrario. Existe adems una tendencia a juzgar errneamente las
preferencias de los pacientes acerca de lo que desean cuando son atendidos
(ser curados, conocer detalles sobre su enfermedad, en qu consiste el trata-
miento, implicarse en las decisiones y actividades del tratamiento, etc.), la
cual como comentbamos es mucho ms acusada en el hospital. Las discre-
pancias entre mdicos y enfermos en la informacin y la implicacin produ-
cen incomodidad y conflicto; y aumentan la experiencia de estrs en los
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pacientes durante procedimientos diagnsticos y de tratamiento. Por tanto,


es importante que los profesionales valoren y consideren cunta informacin
e implicacin quieren las personas a las que atienden (Sarafino, 2002a).
En el proceso de comunicacin en la interaccin mdico-paciente inter-
vienen las habilidades de ambos para comunicarse. Pero el medio hospitala-
rio favorece con intensidad la asimetra que rige la interaccin. Con frecuen-
cia los profesionales utilizan una estrategia de desinformacin, con el uso de
jerga y trminos mdicos, con lo que crean confusin e insatisfaccin y gene-
ran ideas incorrectas. Adems de los factores de hbito y automatizacin, es
posible que se considere ms beneficioso que el paciente no entienda exacta-
mente su enfermedad y su tratamiento con lo que se evitar un sufrimiento
innecesario. Por otro lado, esta estrategia acorta el tiempo de interaccin con
lo que se reduce la incidencia de reacciones emocionales de la persona ante
la informacin, y, adems, es un medio de elevar el estatus e incluso evitar
que se detecten posibles errores (DiMatteo y DiNicola, 1986).
Sin embargo, los enfermos y familiares, adems de desear percibir que el
profesional que le atiende es competente, desean que su comportamiento
refleje sensibilidad, calidez y preocupacin por su persona; y estn ms satis-
fechos con profesionales que no se muestran emocionalmente neutrales, que
se muestran amigables, interesados en ellos como personas, empatizan con
sus sentimientos, e inspiran confianza, calma y competencia; y todo ello, no
tanto con sus palabras, sino con su lenguaje corporal (Hall, Milburn, Roter
y Daltroy, 1998). Las consecuencias adems tienen que ver incluso con la
competencia tcnica: el estilo centrado en el paciente aumenta la posibilidad
de realizar diagnsticos ms adecuados, ya que supone una mayor habilidad
real para obtener informacin tcnicamente significativa del paciente, y un
mayor cumplimiento y, por tanto, xito del tratamiento (Roter y Hall, 1987).

La hospitalizacin: sus efectos secundarios


La primera consecuencia de la hospitalizacin es que su capacidad de
impacto psicosocial se suma al padecimiento de una enfermedad. La capaci-
dad estresora del hospital se ve potenciada por el hecho de que a l acuden
personas que tienen una enfermedad, lo cual ya constituye una amenaza.
Aunque es difcil separar el estar hospitalizado de la causa por la que se ingre-
sa, podemos entender que el primer efecto colateral no deseado de la hospi-
talizacin es el padecimiento de estrs. Y la respuesta ms frecuente es la de
ansiedad, seguida de depresin e irritabilidad en etapas posteriores. Las res-
puestas fisiolgicas de estrs, suponen cambios hemodinmicos y endocrinos
que pueden agudizar la enfermedad que se padece, o situar al enfermo en
ASPECTOS PSICOLGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIN 41

peores condiciones fsicas para afrontar, por ejemplo, una intervencin qui-
rrgica (Lpez Roig, Pastor, Rodrguez, Snchez y Belmonte, 1990; Lpez
Roig, Pastor y Rodrguez Marn, 1993).
Sin embargo, el estrs es la resultante de una apreciacin cognitiva que el
sujeto hace de un desequilibrio entre sus recursos y capacidades y las deman-
das de la situacin (Lazarus y Folkman, 1986). Por tanto, por muchas carac-
tersticas objetivas que se puedan atribuir a la hospitalizacin, sta slo
aadir impacto estresante en funcin de procesos cognitivos de evaluacin
por parte del paciente. As, el potencial iatrognico del hospital se transfor-
mar en demandas estresantes cuando el individuo las perciba como tales y
cuando interprete adems que le faltan recursos para hacerles frente. El pro-
pio nivel de salud y las caractersticas de la enfermedad; el tipo de creencias
socioculturales, asumidas por el individuo, por ejemplo, en relacin con el
significado de la hospitalizacin; sus expectativas, las experiencias previas,
propias o vicarias, de estancia hospitalaria; la percepcin del hospital y del
personal que le atiende; el apoyo social (de informacin, instrumental, emo-
cional) de que dispone; los niveles educativo y econmico; las caractersticas
personales, como factores y estilos de respuesta cognitiva, emocional y com-
portamental, entre otros, funcionan como recursos y moduladores que inter-
vienen en el proceso de apreciacin que dar en su caso como resultado el
padecimiento de estrs.
En este sentido, es importante tener en cuenta, la caracterstica personal de
expectativas de control, por su modulacin del proceso en la vivencia de estar
hospitalizado. Existe variabilidad entre los individuos en cuanto al grado en
que esperan que con su conducta sean capaces de modificar las condiciones
del entorno. La situacin mantenida en la que las propias respuestas o accio-
nes no son contingentes con cambios en el entorno lleva a la experiencia de
indefensin o desamparo, descrita por Seligman. El medio fsico y social hos-
pitalario est configurado, precisamente, de modo que el control situacional
es altamente externo al individuo (Alder, 1999; Taylor, 1979). Por las condi-
ciones comentadas arriba, la posibilidad de percibir control sobre el entorno
es baja. Aquellas personas con altas necesidades de control tienen ms proba-
bilidad de sufrir mayor impacto debido a la hospitalizacin. En un estudio rea-
lizado con enfermos quirrgicos, fueron los estresores relativos a la hospitali-
zacin, ms que los asociados a la enfermedad o a la amenaza de la interven-
cin, los que predijeron la ansiedad informada por los pacientes en el perodo
de ingreso y en los das previos a la ciruga; y fueron adems aquellos indivi-
duos con un locus de control ms interno los que estuvieron ms ansiosos en
esa etapa (Lpez Roig, Pastor, Rodrguez Marn, Snchez y Belmonte, 1991).
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La segunda consecuencia est determinada por los esfuerzos que realizan


los pacientes para afrontar la hospitalizacin y las propias respuestas de estrs
(Lazarus y Folkman, 1986). Los pacientes intentan con su conducta o con sus
acciones cognitivas, modificar las condiciones del medio hospitalario, rea-
preciarlas de otro modo y disminuir su estado de ansiedad. As, por ejemplo,
buscan informacin acerca de su situacin (para poder anticipar, prepararse,
imaginar, reestructurarse); intentan tomar parte en las decisiones que les
afectan (tratamiento, realizacin de una prueba, del ingreso, entre otras);
reinterpretan la situacin, se concentran en los aspectos positivos; utilizan
estrategias de distraccin; buscan y utilizan sus recursos de apoyo social con
distintos fines (Rodrguez Marn, Lpez Roig, Pastor y Snchez. 1991). El
estrs que produce estar hospitalizado responde en gran medida a la desa-
gradable experiencia de prdida de control. Por ello, afrontar la hospitaliza-
cin es, en gran parte, realizar intentos de obtener el control perdido, es decir,
de influir con el comportamiento en alguno de los acontecimientos (Taylor,
1986); o de adaptarse a ellos. As, muchas de las respuestas de afrontamien-
to mencionadas constituyen acciones dirigidas a obtener control (comporta-
mental, cognitivo, de decisin y de informacin); a percibir aspectos de la
hospitalizacin como ms controlables, o menos relevantes; o a la evitacin
de los mismos.
Este conjunto de respuestas de afrontamiento forma parte de un reperto-
rio ms amplio que incluye la representacin del rol de enfermo hospitaliza-
do. El desempeo de este rol es el resultado de la posicin de enfermo en la
estructura de relaciones del marco especfico del hospital y de la interaccin
con los profesionales que tambin desempean sus roles. Como ya hemos
visto, el medio hospitalario favorece el diseo de un rol de enfermo ms
dependiente, menos informado, menos autnomo y ms vulnerable. Y los
profesionales, aun existiendo importantes diferencias individuales, aprenden
y configuran sus roles en ese marco organizacional.
La forma de desempear el Rol de Enfermo Hospitalizado vara de un
individuo a otro. Hay personas que en el hospital obedecen las instrucciones,
no hacen preguntas ni otro tipo de demandas y no se quejan. Mientras que
otros individuos preguntan, demandan atencin, se quejan, argumentan o
protestan. Existe mayor probabilidad de desempear un rol ms pasivo cuan-
do las ideas previas que tienen los pacientes acerca de la conducta que han
de desarrollar en el hospital tambin lo son. En un estudio se comprob que
las personas que estaban de acuerdo por ejemplo con que lo mejor que uno
puede hacer en el hospital es estar callado y hacer lo que se le dice, se con-
formaron mucho ms con las normas hospitalarias y fueron menos deman-
ASPECTOS PSICOLGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIN 43

dantes con el personal que aquellos que pensaban que cooperaran mejor si
conocan las razones por las que tienen que hacerlo (Lorber, 1975).
Existe, as mismo una amplia variabilidad respecto a lo que el paciente
quiere, en cuanto a informacin y al grado de implicacin en su propio pro-
ceso. En general, con la edad la probabilidad de deseo y bsqueda de infor-
macin disminuye y aumenta la preferencia por que sea el mdico quien
tome las decisiones. Pero por otro lado, recibir la cantidad de informacin y
tipo de participacin deseada estimula el ajuste del individuo y la satisfaccin
con el tratamiento mdico (Rodrguez Marn et al., 2000; Sarafino, 2002a).
Desde la perspectiva de los profesionales, las personas con un estilo ms
pasivo son percibidas y etiquetadas como Buenos Pacientes, ya que facili-
tan su manejo y el desempeo de su trabajo. Mientras que los individuos
ms activos y demandantes son percibidos como Malos Pacientes, ya que
son ms difciles de manejar porque no cumplen tan fcilmente las normas,
precisan ms explicaciones, etc. Esta percepcin de pacientes problema se
acenta ms aun en el caso de que la enfermedad no sea grave, ya que el per-
sonal interpreta que estn reclamando ms atencin y tiempo de lo que
requiere su condicin (Lorber, 1975; Taylor,1979).
Desde la experiencia del enfermo, la conducta de Buen Paciente puede
corresponder efectivamente a un individuo adaptado; es decir, a personas
cuyas expectativas y preferencias estn ajustadas con lo que el entorno le
proporciona.
La mayora de pacientes hospitalizados no son pacientes problema, sino
que tratan de considerar y reconocer que el personal tiene trabajos difciles.
Otros son buenos pacientes porque consideran las consecuencias de ser
desagradable con el personal; no quieren aparecer como gente molesta, que
demanda o depende demasiado ya que pueden no atenderles bien (Sarafino,
2002b). Los ambientes hospitalarios tienden a hacer creer a los pacientes que
la implicacin en sus procesos de cuidado y tratamiento es irrelevante, que
estn a merced del personal y que no es posible ejercer control. Por ello, la
conducta de Buen Paciente puede reflejar, finalmente, un proceso de inde-
fensin: la experiencia de que sus demandas o sus intentos de obtener infor-
macin y control no tienen efecto.
Por su parte, la conducta del Mal Paciente puede estar indicando que la
persona est ansiosa, incluso aunque su enfermedad no sea grave; puede ser
signo de reactancia o respuesta ante ante la irritacin provocada por la
prdida de libertad y control que supone la estancia en un hospital (Taylor,
1979); o puede indicar simplemente que el individuo est intentando obtener
control e informacin, segn sus necesidades, expectativas y preferencias.
44 EL PSICLOGO EN EL MBITO HOSPITALARIO

Ambos estilos conductuales tendrn diferentes consecuencias en el con-


texto de la interaccin. En general, la conducta de Mal paciente tiene ms
probabilidades de generar conflictos en las relaciones con el personal; al con-
trario que un estilo ms pasivo. El personal responde de diversas maneras
ante los pacientes problema: de forma amable, dando confianza o explica-
ciones; ignorando su conducta problemtica; atendiendo ms rpido a sus-
demandas; en unas ocasiones administrando sedantes y en otras el alta pre-
matura (Sarafino, 2002b). Pero tambin los intentos de mantener el control
pueden ser exitosos y, llevar a obtener ms informacin, ms autonoma,
participacin en las decisiones, etc. Por ello, las consecuencias de este tipo de
desempeo de rol pueden ser buenas para la salud (Taylor, 1986). En trmi-
nos generales, los pacientes que habitualmente quieren o ejercen un rol acti-
vo, se recuperan mejor y ms rpido que los que prefieren un rol pasivo
(Sarafino, 2002a).
Si la conducta de Buen Paciente refleja un grado importante de desam-
paro, las consecuencias para su estado de salud pueden ser muy negativas:
no preguntan y, por tanto, no tienen informacin; y tampoco refieren deter-
minados sntomas clnicos importantes. A ello hay que sumar las consecuen-
cias de la depresin concomitante que acompaa al desamparo en mayor o
menor grado, la insatisfaccin del paciente con el personal y la experiencia
hospitalaria, y la falta de motivacin para el cumplimiento de protocolos de
tratamiento y seguimiento durante la estancia en el hospital o posteriores al
alta (Sarafino, 2002b; Taylor, 1986).

Intervencin psicosocial en el hospital: prevenir los efectos secundarios


La intervencin psicosocial en el hospital ha de atender a todos los ele-
mentos de su potencial estresor, incluyendo una fase de evaluacin y un plan-
teamiento de actuacin en los niveles y objetivos posibles.
En primer lugar, las modificaciones ambientales pueden hacer que peque-
os cambios produzcan grandes efectos. Tal es el caso de los cambios en dis-
tribucin espacial, iluminacin, asignacin de espacios adecuados para la
entrevista, actividades de interaccin y elementos decorativos, entre otros.
En segundo lugar, el anlisis de las pautas rutinarias (limpieza, comidas,
acceso y horario de visitas), puede llevar a la conclusin de que, sin entor-
pecer ni sobrecargar la labor de los mltiples profesionales que desarrollan
sus tareas, con algunas modificaciones se mejora la autonoma al aumentar
la capacidad de eleccin del enfermo.
Quiz uno de los mbitos en el que ms objetivos pueden plantearse es el
de la interaccin social. El personal sanitario, necesita incorporar la mejora
ASPECTOS PSICOLGICOS ASOCIADOS A LA HOSPITALIZACIN 45

de la interaccin personal, como parte de sus objetivos profesionales. Para


ello ha de tener conocimientos sobre el papel del comportamiento y de los
factores psicosociales en el mantenimiento y mejora de la salud; entre ellos,
de los procesos de estrs y percepcin de control, sus efectos y modos de ele-
var dicho control.
En el nivel de las unidades o servicios, es pertinente la deteccin de los
estresores ms frecuentes para los pacientes (y para los profesionales). De
este anlisis se deducirn estrategias de modificacin individual y grupal. En
general, es posible detectar en todos los mbitos la necesidad/posibilidad de:
Modificacin del entorno fsico.
Modificacin en las pautas de interaccin en tareas rutinarias: infor-
macin anticipada sobre lo que se va a hacer; identificacin del profesional,
contacto ocular; reducir la espera sin control dando indicaciones de por
qu y cunto tiempo.
Protocolizar la informacin sobre pautas de actuacin ms comunes.
Entrenamiento en habilidades de comunicacin.
Manejo de la informacin rutinaria.
Manejo de la informacin amenazante.
Grupos de discusin y entrenamiento en atencin centrada en el paciente.
Prevencin del estrs laboral.
Los hospitales son instituciones en la cima de la asistencia mdica. Sin
embargo en la red tecnolgica de procedimientos y maquinaria, se mueven
personas. La aplicacin del conocimiento cientfico no es incompatible con
tener en cuenta que un hospital es, ante todo, un lugar de personas.

Referencias Comentadas

Rodrguez Marn, J. y Zurriaga, R. (Eds.) (1997). Estrs, Enfermedad y


Hospitalizacin. Granada: EASP.
La lectura de este libro permitir ampliar los contenidos que se han tra-
tado en este captulo. La temtica se centra tanto en los aspectos estruc-
turales y funcionales del hospital como en todos los procesos psicosocia-
les (estrs, afrontamiento, respuesta del pacientes a la hospitalizacin,
entre otros) que surgen en el mbito hospitalario.

Sarafino, E.P. (2002a). In the hospital: the setting, procedures, and


effects on patients. En E.P. Sarafino (Ed.), Health Psychology. Biopschosocial
Interactions (pp. 305-332). Nueva York: John Wiley and Sons.
46 EL PSICLOGO EN EL MBITO HOSPITALARIO

Esta lectura, revisa algunos de los trabajos empricos sobre los efectos que
producen en el paciente el funcionamiento, la estructura del hospital y los
procesos que surgen en este mbito.

Referencias Bibliogrficas

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