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La seguridad de la acupuntura obsttrica: los


puntos prohibidos revaluados

Article in Revista Internacional de Acupuntura February 2016


DOI: 10.1016/j.acu.2016.02.001

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Cristina Verastegui
Universidad de Cdiz
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r e v i n t a c u p u n t u r a . 2 0 1 6;1 0(1):2832

Revista Internacional de

Acupuntura
www.elsevier.es/acu

Comentarios de los ltimos artculos publicados

La seguridad de la acupuntura obsttrica:


los puntos prohibidos revaluados

Cristina Verstegui

Departamento de Anatoma y Embriologa Humanas, Facultad de Medicina, Universidad de Cdiz, Cdiz, Espana

informacin del artculo r e s u m e n

Historia del artculo: Antecedentes/Objetivos: A pesar de que el uso de la acupuntura en el embarazo est razona-
Recibido el 28 de enero de 2016 blemente bien aceptado, sigue existiendo un gran debate en torno a la seguridad cuando
Aceptado el 5 de febrero de 2016 se realiza la puncin en puntos considerados histricamente como prohibidos durante el
On-line el 24 de febrero de 2016 embarazo. Este artculo revisa la literatura cientca sobre este tema.
tras la puncin en puntos prohi-
Hallazgos principales: No hay evidencias objetivas de dano
Palabras clave: bidos, resumidas en las siguientes cuatro lneas de evidencia. (1) En 15 ensayos clnicos
Acupuntura (n = 823 mujeres que recibieron n = 4.549-7.234 tratamientos de acupuntura en uno o ms
Obstetricia puntos prohibidos) las tasas de parto prematuro (PP) y muerte fetal siguiente son equiva-
lentes a las de los grupos control no tratados con acupuntura y estn en consonancia con las
tasas presentes en la poblacin general para estas complicaciones. (2) Los estudios observa-
cionales, incluyendo una gran cohorte de 5.885 mujeres embarazadas a las que se les pinch
en los puntos prohibidos durante todas las etapas del embarazo, demuestran que las tasas
de aborto involuntario, PP, rotura prematura de membranas pretrmino (RPMP) y contrac-
ciones prematuras (trabajo de parto prematuro [TPP] o amenaza de parto) son comparables
con los controles no tratados con acupuntura y/o consistentes con su incidencia prevista.
(3) No existe evidencia conable de que la acupuntura/electroacupuntura (EA) pueda indu-
cir al aborto involuntario/parto, incluso en circunstancias favorables a ello, como sera la
induccin al parto en un embarazo postrmino o en una muerte fetal intrauterina. (4) Los

experimentos de laboratorio con ratas prenadas han demostrado que el uso repetido de EA
en los puntos prohibidos durante la gestacin no inuye en las tasas de prdida embrionaria
posimplantacin, aborto involuntario, muerte fetal o reabsorcin.
Conclusiones: Estos resultados son tranquilizadores y pueden ayudar en la valoracin del
riesgo individualizado frente al benecio obtenido antes de tratar con acupuntura a mujeres
embarazadas. Dadas las numerosas indicaciones basadas en la evidencia para la acupuntura
o riesgo, la evaluacin de los benecios suele
obsttrica y la falta de evidencia de dano
decantarse a favor del tratamiento.
S.L.U. Todos los derechos reservados.
2016 Elsevier Espana,


Carr DJ. The safety of obstetric acupuncture: forbidden points revisited. Acupunct Med. 2015;33:413-9.
Correo electrnico: cristina.verastegui@uca.es
http://dx.doi.org/10.1016/j.acu.2016.02.001
1887-8369/ 2016 Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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The safety of obstetric acupuncture: forbidden points revisited

a b s t r a c t

Keywords: Background/aim: Although the safety of acupuncture per se in pregnancy is reasonably well
Acupuncture accepted, there remains debate regarding needling at points historically considered to be
Obstetrics forbidden during pregnancy. This article reviews the scientic literature on this topic.
Main ndings: There is no objective evidence of harm following needling at forbidden points,
summarised by the following four lines of evidence. (1) In 15 clinical trials (n = 823 women
receiving n = 4549-7234 acupuncture treatments at one or more forbidden points) rates of
preterm birth (PTB) and stillbirth following are equivalent to those in untreated control
groups and consistent with background rates of these complications in the general popula-
tion. (2) Observational studies, including a large cohort of 5885 pregnant women needled at
forbidden points at all stage of pregnancy, demonstrate that rates of miscarriage, PTB, pre-
term prelabour rupture of membranes (PPROM), and preterm contractions (preterm labour
(PTL) or threatened PTL) are comparable with untreated controls and/or consistent with their
anticipated incidence. (3) There is no reliable evidence that acupuncture/electroacupuncture
(EA) can induce miscarriage/labour, even under otherwise favourable circumstances such as
post-dates pregnancy or intrauterine fetal death. (4) Laboratory experiments using pregnant
rats have demonstrated that repeated EA at forbidden points throughout gestation does not
inuence rates of post-implantation embryonic demise or cause miscarriage, fetal loss or
resorption.
Conclusions: These ndings are reassuring and will help individualised risk:benet assess-
ment before treating pregnant women. Given the numerous evidence-based indications for
obstetric acupuncture and lack of evidence of harm, risk:benet assessments will often fall
in favour of treatment.
S.L.U. All rights reserved.
2016 Elsevier Espana,

se describen abortos involuntarios, partos prematuros u otras


Comentario complicaciones obsttricas atribuibles a la acupuntura.
No obstante, la creencia de que ciertos puntos son abortivos
El debate en torno a la seguridad de los tratamientos con acu- es frecuente entre los acupunturistas tradicionales; aunque
puntura en mujeres embarazadas es un tema recurrente y que haya desacuerdo sobre el espectro completo de puntos prohi-
preocupa a todos los acupuntores. A pesar de conocer los ml- bidos si se comparan diferentes textos clsicos. Sin embargo,
tiples benecios que la acupuntura puede aportar a la mujer el concepto de puntos prohibidos no est tan arraigado entre
embarazada frente a tratamientos farmacolgicos no carentes los profesionales de la rama ms occidental de la acupuntura;
de resultados adversos, los acupuntores, sin embargo, somos dado que las preocupaciones sobre la utilizacin de puntos
reacios a utilizar la acupuntura durante el embarazo porque, prohibidos en el embarazo son histricas y no estn basadas
por un lado, siempre resuenan en nuestra mente los temi- en la evidencia.
dos puntos prohibidos que se describen en casi todos los A pesar de ello, debido a la informacin contradictoria que
textos de acupuntura y por otro lado est en nuestra con- existe en cuanto a la percepcin de seguridad y los peligros
ciencia no perjudicar a la mujer gestante causndole algn potenciales de la acupuntura durante el embarazo, es com-
efecto no deseado. Para nuestra tranquilidad, los autores de prensible que exista un matiz de ansiedad con respecto a su
este artculo revisan la literatura mdica relativa a los puntos uso durante el perodo prenatal. Podra decirse que el mayor
prohibidos en el embarazo y nos aportan datos concluyentes: temor entre los profesionales es que una paciente tratada con
la seguridad del uso de la acupuntura en el embarazo est acupuntura experimente un aborto involuntario o un parto
razonablemente bien aceptada, destacando una baja inciden- prematuro y que se culpe de ello al tratamiento con acupun-
cia de sucesos adversos. tura, pero la ansiedad profesional que rodea al tratamiento
Su trabajo se basa en 2 revisiones sistemticas1,2 y, de las mujeres embarazadas no es especco de la acupun-
aunque en ambas se reconoce que la calidad general de la tura: se da en todas las especialidades. Se debe recordar que
presentacin de informes en los estudios de acupuntura obs- hay una tasa esperada de complicaciones de origen natural
ttrica es bastante pobre, la frecuencia de eventos adversos dentro de la poblacin embarazada, con independencia de
generales descritos es comparable a la obtenida en estudios cualquier intervencin; por lo tanto, los profesionales deben
prospectivos del uso de acupuntura fuera del embarazo. La estar familiarizados con la incidencia de antecedentes de
mayora de los efectos adversos tienen poca importancia resultados adversos para evaluar si la frecuencia observada
y no estn relacionados con el embarazo (p. ej., desmayos, de tales complicaciones coincide con lo que se esperaba. Por
descenso transitorio de la presin sangunea, somnolencia, ejemplo, el 20% de los embarazos terminan como aborto invo-
puncin molesta y hemorragia o hematoma localizado). No luntario espontneo y, de estos, el 85% sucede antes de las
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12 semanas de gestacin. En un 7-11% de los embarazos se En estos ensayos clnicos se estudi a 823 mujeres emba-
produce un parto prematuro (despus de la semana 24 de ges- razadas que recibieron entre 4.549-7.234 tratamientos de acu-
tacin y antes de la 37), el 40% de los cuales se debe a una puntura utilizando puntos prohibidos. Los resultados adver-
rotura prematura de membranas, y la incidencia de muerte sos descritos en la totalidad de los estudios fueron escasos, se
fetal es aproximadamente del 0,5%. encontraban dentro de los lmites previstos (en trminos abso-
Aunque no existe un consenso sobre el espectro completo lutos) y fueron equivalentes a los observados en los respecti-
de puntos prohibidos, los ms frecuentemente citados como vos grupos de control (en trminos relativos). Se describen 16
contraindicados durante el embarazo (por lo menos antes de casos de parto prematuro y solamente un caso de muerte fetal
las 37 semanas) son B 6, IG 4, V 60, V 67, VB 21, P 7 y puntos en la semana 35 en el grupo que recibi acupuntura en pun-
de la parte inferior del abdomen (p. ej., Ren 3-7) y de la regin tos prohibidos, pero se debi a una intervellositis recurrente
sacra (p. ej., V 27-34). masiva histioctica: una lesin placentaria infrecuente, de
Desde el punto de vista neuroanatmico, hay 2 aspectos posible origen inmunolgico. Se ha asociado con abortos
importantes que hay que tener en cuenta. Por un lado, la iner- de repeticin y resultados adversos en el embarazo, de hecho
vacin segmentaria que puede ejercer algn efecto en el tero la paciente ya haba tenido antes un aborto en las mismas
a travs de reejos somatoviscerales y, por otro, la puncin circunstancias sin haber recibido tratamiento con acupuntura.
en puntos abdominales inferiores que pueden penetrar en el Las tasas de complicaciones referidas en estos estudios
tero. De hecho, clsicamente se ensena que hasta la semana son equivalentes a las de los grupos de control no tratados
12 de gestacin se puede punturar por encima del ombligo y estn en concordancia con las tasas que para estas com-
(p. ej., Ren 12), pero no se debe hacer ningn tipo de puncin plicaciones presenta la poblacin general. Estas tasas son
en esa zona ms all de esta semana. similares a las descritas en otros estudios que utilizan puntos
La preocupacin por los efectos somatoviscerales surge de de acupuntura ampliamente aceptados como seguros y no
la observacin de que la puncin en B 6 puede generar con- prohibidos en el embarazo; como el PC 6, muy utilizado para
tracciones uterinas y cambios cervicales en diversas etapas del el tratamiento de las nuseas y los vmitos durante el primer
embarazo. Aunque se ha sugerido que estos efectos podran trimestre del embarazo.
ser perjudiciales, hay que tener en cuenta que a lo largo de La segunda evidencia es que, en estudios observaciona-
la gestacin se producen contracciones uterinas siolgicas les, la realizacin de acupuntura en puntos prohibidos no se
las conocidas como contracciones de Braxton-Hicks que asocia con mayores tasas de resultados adversos durante el
suelen ser indoloras y no indicativas de que se vaya a producir embarazo.
el nal de la gestacin. Aunque la medicin de los resultados adversos en los ECA
Para llegar a las conclusiones del estudio y hacer una revi- (ensayos clnicos aleatorizados) conere la ventaja de poder
sin de la seguridad de la acupuntura en el embarazo, desde su cuanticar el riesgo relativo y minimizar los factores de confu-
inicio hasta julio de 2015, los autores realizaron una bsqueda sin, el nmero total de pacientes que utilizan es, a menudo,
exhaustiva en las siguientes bases de datos: PubMed, EMBASE, mucho menor en comparacin con los estudios observacio-
Cochrane Library, BioMed Central, AMED (Allied and Comple- nales, que proporcionan informacin til sobre la seguridad;
mentary Medicine), CINAHL (Cumulative Index to Nursing and a pesar de ser menos ables en la demostracin de la ecacia.
Allied Health Literature) Plus y SCOPUS. Por ejemplo, Ternov et al3 publicaron en 2001 un estudio
Los conceptos clave de bsqueda fueron embarazo y retrospectivo de cohortes en el que 167 mujeres embarazadas
acupuntura. Los idiomas para los textos completos se restrin- de ms de 14 semanas recibieron tratamiento con acupuntura
gieron a ingls y alemn. utilizando puntos prohibidos (incluyendo IG 4, V 60 y puntos
Los trminos usados en la bsqueda fueron los siguientes: locales en las zonas lumbosacra y plvica). La tasa de parto
acupuncture, electroacupuncture, dry needling, acu- prematura fue mnima (solo se produjo en 2 embarazadas), lo
puncture therapy, pregnancy, pregnancies, pregnant, que representa el 1,2%. En ambos casos el parto se present
gravid, gravidity, gestation, gestational, obstetric, en la semana 35 de gestacin (a las 4 y 9 semanas, respecti-
obstetrical, obstetrics, maternal, maternity, materni- vamente, despus de su ltima sesin de acupuntura), por lo
ties, childbearing, antenatal, prenatal y antepartum. que la relacin de causalidad es extremadamente improbable.
Solo se consideraron los estudios de investigacin que uti- Segn los informes, otra paciente experiment contracciones
lizaron animales o seres humanos (con independencia del uterinas a las 16 semanas de gestacin y tras su sexto tra-
del estudio) si estaban gestando y haban recibido
diseno tamiento con acupuntura; pero los sntomas se resolvieron
acupuntura con agujas en uno o ms puntos prohibidos. Se espontneamente y el embarazo continu sin incidentes e
excluyeron los ensayos de acupuntura en los que se utilizaban incluso se prolong ms de lo habitual, puesto que el parto
otros puntos o moxibustin. lleg en la semana 42 de gestacin.
Tras el anlisis de los datos obtenidos, se denieron 4 lneas En 2013, Rmer et al4 presentaron el estudio de cohortes
de evidencia. retrospectivo ms amplio realizado hasta la fecha. En este
La primera evidencia es que la realizacin de acupuntura en estudio analizaron los resultados para un total de 5.885 muje-
puntos prohibidos no aumenta el riesgo de resultados adver- res embarazadas tratadas en los puntos prohibidos en todas
sos en el embarazo. las etapas del embarazo entre los anos 1995 y 2003 y lo com-
Hasta la fecha se han realizado 15 ensayos clnicos con- pararon con un grupo control de iguales caractersticas, pero
trolados de acupuntura que han incluido en sus protocolos que no recibi acupuntura.
uno o ms puntos prohibidos (13 aleatorizados y 2 cuasi- Las tasas absolutas de aborto involuntario, rotura pre-
aleatorizados). matura de membranas, parto prematuro y trabajo de parto
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prematuro (contracciones prematuras) fueron las esperadas y


serie de experimentos utilizando ratas Wistar prenadas para
no dirieron en las mujeres de ambos grupos. Despus de ana- determinar si la utilizacin de EA en los puntos prohibidos
lizar los resultados obtenidos, los autores consideran que no B 6-IG 4 y V 27-V 28 provocaba resultados adversos en el
existen puntos contraindicados en el embarazo. embarazo. La estimulacin elctrica se aplic utilizando una
La tercera evidencia es que la acupuntura realizada en pun- frecuencia de 5 Hz a intensidad moderada durante 25 min y en
tos prohibidos no induce ni un aborto involuntario ni el parto. 6 ocasiones a lo largo de todo el perodo (21 das) que dura
A pesar de que existen numerosas ancdotas relacionadas con la gestacin de la rata. Las sesiones abarcaron los perodos
que la acupuntura se usa habitualmente en China para provo- de implantacin (hasta el da 7), desarrollo embrionario (das
car abortos, lo cierto es que no se ha publicado ningn artculo 8-14) y desarrollo fetal (das 15-18). Las prdidas embriona-
que apoye esta armacin. Hay varios trabajos en los que se rias despus de la implantacin no fueron signicativamente
describe que se ha utilizado acupuntura o electroacupuntura diferentes en comparacin con los grupos de control no tra-
(EA) en los puntos B 6 e IG 4 en mujeres que se encontraban tados. No hubo prdidas fetales posteriores en ninguno de los
en el primer o el segundo trimestre de su embarazo con la grupos de EA y tampoco se produjo ningn efecto adverso
intencin de poner n al perodo de gestacin. Lejos de provo- materno.
car esto, solamente se consigue un cierto ablandamiento del En resumen, se podra concluir diciendo que el examen
cuello uterino y, en algunos casos, fuertes contracciones ute- objetivo de la literatura cientca no ha revelado ninguna evi-
rinas que no nalizan con la expulsin del feto. Por lo tanto dencia de dano en el embarazo tras la puncin en los puntos
no se llega a demostrar ningn potencial abortivo de la acu- denominados prohibidos; a pesar de las preocupaciones con-
puntura (no hay variaciones en los valores de gonadotropina sideradas histricas o tericas. Aunque si es cierto que la
corinica beta-humana), a pesar de que s se ha detectado un acupuntura parece ser capaz de estimular las contracciones
ligero aumento (2,8 mm) en la dilatacin cervical en relacin uterinas y/o interferir en el cambio cervical, no hay evidencia
con los controles. de que estos efectos somatoviscerales se traduzcan en resul-
En consecuencia, se puede armar que no hay evidencias tados adversos en el embarazo.
objetivas de que la acupuntura pueda inducir el aborto invo- En conjunto, estos hallazgos son muy tranquilizadores
luntario en un embarazo saludable. Por otra parte, tampoco y proporcionarn a los profesionales de la acupuntura una
hay pruebas muy concluyentes respecto a que la acupuntura actualizacin de la informacin, basada en la evidencia, para
pueda inducir el parto en circunstancias favorables como, por ayudar a la orientacin de los pacientes en cuanto a la segu-
ejemplo, cuando el embarazo se acerca a trmino o se ha ridad de utilizar la acupuntura durante el embarazo. Sin
prolongado ms all de las fechas previstas o en los casos embargo, hay que subrayar que la evidencia de la falta de
de muerte fetal intrauterina en los que el cuerpo est pre-
danos no es una garanta inequvoca de la seguridad de la
parado para la expulsin y esta no se produce de forma acupuntura, que requiere la realizacin de estudios ms pro-
natural. fundos para excluir con conanza los efectos adversos que son
Esta conclusin viene avalada por el estudio de 55 casos sutiles o que involucren resultados poco frecuentes. Tambin
publicados de muerte fetal intrauterina sucedida durante el hay que reconocer que la prctica totalidad de las investi-
segundo trimestre del embarazo en los que utilizando acu- gaciones realizadas hasta la fecha (tanto en animales como
puntura/EA en puntos prohibidos se logr la expulsin del en humanos) en las que se basa este artculo se ha llevado a
feto sin recurrir a mtodos farmacolgicos en solo 7 casos; lo cabo en embarazos sanos en general, con o sin problemas con-
que representa el 13% del total, resultado comparable con el currentes relativamente menores (p. ej., dolor osteomuscular,
tratamiento conservador. En cuanto a los resultados obtenidos dolor de cabeza, insomnio o dispepsia). En consecuencia, la
en la induccin del parto a trmino, una revisin Cochrane5 ecacia y la seguridad de la acupuntura en los embarazos
basada en 14 estudios controlados aleatorizados en los que complicados por condiciones obsttricas especcas como
se incluy a 2.220 mujeres demuestra claramente que la acu- la insuciencia tero-placentaria (preeclampsia y restriccin
puntura no tiene ningn efecto sobre el momento del parto, del crecimiento intrauterino) o diabetes gestacional an no
a pesar de los efectos medibles en la maduracin cervical. La se ha determinado.
falta de ecacia de la acupuntura para inducir el parto est res- Siempre es recomendable analizar individualmente si hay
paldada por el ya antes mencionado estudio de Rmer et al4 , algn riesgo para la aplicacin de acupuntura en cualquier

en el que se senala que la proporcin de mujeres que llegan paciente y, de esta manera, elegir tratar o no tratar a cual-
a las 42 semanas de gestacin (postrmino), a quienes se les quier mujer embarazada; incluso en ausencia de cualquier
aplica acupuntura en puntos prohibidos (B 6 y V 67) con el n condicin susceptible de tratamiento de acupuntura.
de provocar la expulsin fetal, no diere de los controles. A Sin embargo, dadas las numerosas indicaciones basadas
pesar del efecto constatado que ejerce la acupuntura al acele- en la evidencia para la aplicacin de acupuntura obsttrica y
rar la maduracin cervical y que puede facilitar la preparacin la falta de evidencia objetiva de dano que se detalla en este
al parto, pero no inuye en la induccin a este. En conjunto, artculo, los benecios que puede representar para una mujer
estos resultados sugieren que las contracciones uterinas indu- embarazada el tratamiento con acupuntura pueden superar a
cidas por la acupuntura y el cambio cervical no desencadenan los riesgos puramente histricos o tericos.
por s mismos la expulsin en cualquier gestacin e indican
la presencia de otros factores implicados en la iniciacin del
aborto involuntario y el parto4 . Conicto de intereses
La cuarta lnea de evidencia es preclnica y la llev a
cabo el Dr. Guerreiro da Silva et al6 quienes realizaron una Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.
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