Universidad Pedro de Valdivia

Medicina

DIABETES
GESTACIONAL
Ginecologa

Autor: Cristhin Jerez Fernndez y Pablo Lavn

La Diabetes Mellitus complica al rededor del 2% de los embarazos, en el

embarazo distinguimos 2 tipos de Diabetes, la Pregestacional (Preexistente)
que genera la mayor cantidad de complicaciones y la Diabetes gestacional
(Durante el embarazo).

METABOLISMO DE GLUCOSA EN EL EMBARAZO

El aumento de la secrecin placentaria de estrgeno y progesterona induce a
una hiperplasia de las clulas beta pancreticas, que favorecen a un aumento
de la secrecin de insulina lo que favorece a guardar depsitos de glucosa,
esto conlleva a una disminucin de los niveles de glicemia en ayuno (10 a 20%
con respecto a los niveles pregestacionales), La glicemia de ayuno en el primer
semestre es de ayuda para pesquisar diabticas pregestacionales.

En el segundo a tercer trimestre de la gestacin la demanda fetal aumenta lo

que produce una movilizacin de los depsitos de glucosa y la glucogenolisis
heptica, adems hay una desensibilizacin de los receptores de insulina,
mediados por lactogeno placentario, prolactina y cortisol, todo esto conlleva a
un aumento de glicemia postprandiales, fenmeno que es mximo en las
semanas 24 a 28, siendo este el periodo de mayor riesgo de presentar
diabetes gestacional.

Debido a que la glucosa a nivel placentario se transporta por difusin facilitada

(No depende de insulina) la hiperglicemia materna conlleva a una hiperglicemia
fetal, a su vez los niveles elevados de glicemia fetal favorecen a una secrecin
exagerada de insulina fetal, a la que se le atribuyen las alteraciones
fisiopatolgicas de la diabetes gestacional sobre el feto.

CLASIFICACIN
La Diabetes en el embarazo puede ser clasificada como:
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1. Pregestacional: Aquella cuyo diagnstico precede al embarazo, es decir

diagnosticadas como Tipo I o II. Representa al 5 a 10% de las
embarazadas diabticas y se asocia a una importante morbimortalidad.
2. Gestacional: Aquella paciente sin el diagnostico de DM previo a su
embarazo que desarrolla el cuadro, que generalmente es posterior al
primer trimestre.

DIABETES PREGESTACIONAL
Tambin llamada DMPG, esta puede clasificarse en 3 tipos:

1. Tipo I: Sin Complicaciones Vasculares (Bajo Riesgo)

2. Tipo II: Con complicaciones Vasculares (Alto Riesgo)
3. Tipo III: Con complicaciones Neuropaticas (Alto Riesgo)

Si bien algunos tipos tienen menor riesgo, todos pueden complicarse, por esto
es importante estar atento a los factores de Mal Pronstico, estos son:

1. Acidosis Metablica Severa

2. HTA o Preeclampsia
3. Pielonefritis crnica
4. Problemas que impidan seguir bien el tratamiento

El diagnostico perinatal de la diabetes mellitus depende del estadio

gestacional, y desde el punto de vista perinatal depende fundamentalmente de
los controles de glicemia periconcepcional.

Riesgos fetales:

1. Malformaciones (Hiperglicemia: Glicosilacin de protenas y ADN): Las

ms prevalentes son las cardiacas y del SNC
2. Complicaciones Metabolicas

Riesgos Maternos:

1. Preclamcia (40 a 50%)

2. Complicaciones Metanolicas propias de la diabetes

DMPG se clasifica segn la tabla de Priscila White

Clase Edad de Inicio Duracin Enfermedad Vascular

A Gestacional
B Mayor de 20 aos Menos 10 aos No
C 10 a 19 aos 10 a 19 aos No
D < 10 aos Mayor 20 aos Retinopatia Basal
F Cualquiera Nefropatia
R Cualquiera Retinopatia Proliferativa
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F-R Cualquiera Ambas

H Cualquiera Coronariopatia
T Trasplante
DIABETES GESTACIONAL
Tambin llamada DMG, Resistencia a la insulina que se inicia con el embarazo,
aunque tambin se incluyen aquellas pacientes que no presentan diabetes
previa al embarazo pero no han sido diagnosticadas con antelacin.

En esta paciente existe tanto una Hiperinsulinemia como una Hiperglicemia, a

diferencia del grupo anterior que solo presenta hiperglicemia.

En la madre produce un bajo consumo de energa y aumento de los depsitos

de grasa gestacional, adems aumenta el riesgo de desarrollar DM II (15 a 60%
en 5 a 15 aos post parto).

En el feto puede producir una alteraciones en el crecimiento, en la DM est

dado por el balance de hiperglicemia y dao vascular, si prima el primero hay
riesgo de Macrosoma, en cambio s prima el segundo hay una tendencia a la
restriccin del crecimiento. En el caso de la Macrosoma, si el parto es Vaginal
puede conllevar a problemas de la expulsin.

Complicaciones Metablicas Neonatales: Como es el caso de la hipoglicemia,

que puede darse debido a una secrecin exacerbada de insulina por parte del
feto en respuesta a la hiperglicemia, otras complicaciones son la
Hipomagnecemia, Hiperbilirrubinemia y Sd. de Distres Respiratorio.

Otras precauciones: Hay que tener cuidado en el tercer trimestre, pues puede
causar un polihidroamnios y/o un retardo en la maduracin pulmonar.

HIPTESIS DE BARKET: Aumenta el riesgo para el feto de cardiopatas y DM Tipo

II al ser adulto y de obesidad durante la niez.

FACTORES DE RIESGO
La presencia de uno o ms factores de riesgo, con motivo de anlisis con Test
de Tolerancia a la glucosa.

1. Obesidad
2. Intolerancia a la glucosa
3. Hijo previo con macrosomia fetal
4. Antecedentes de diabetes mellitus en familiares de primer grado
5. Diabetes mellitus en embarazo previo
6. Raza chilena
7. Edad Materna mayor a 30 aos

8.
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9. DIAGNSTICO
10.GLICEMIA DE AYUNO: El la prueba ms frecuentemente realizado en
nuestro medio, su valor mximo es 105 mg/dl en plasma, el diagnostico
se realiza con 2 o ms resultados superiores a este margen, se emplea
en el primer trimestre.

11.TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA: (TTG) Embarazada en reposo, con

ayuno de 10 a 14 horas, sin restriccin de hidratos de carbono previo, la
gestante ingiere 75 gramos de glucosa, se toma una glicemia a las 2
horas, valores superiores a 140 mg/dl en plasma establecen una
Diabetes Gestacional [Imagen 1]. Si el resultado es mayor a 200 mg/dl
se le llama una Diabetes gestacional franca, por otro lado, si sale
negativos pero la paciente presenta factores de riesgo, se hace un nuevo
examen de TTG a las 32 a 34 semanas. Este estudio se emplea en el
segundo trimestre.

12.

13.Imagen 1. Diagnostico Diabetes Gestacional

14. TRATAMIENTO
15.El tratamiento depender de si la Diabetes es Pregestacional o
Gestacional.
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16. DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL

17.Una vez diagnosticado el embarazo se debe hospitalizar a la paciente
intensificar el tratamiento y educar al paciente ante su nueva condicin,
adems es necesario controlar a la paciente (Sobre todo si no se han
evaluado las complicaciones de la diabetes previo al embarazo) con:

1. Examen de orina completa + 4. Nitrgeno ureico en plasma

Urocultivo 5. Uricemia
2. Proteinuria de 24 horas 6. Electrocardiograma
3. Creatininemia 7. Fondo de ojo

8. Adems debemos hacer un seguimiento trimestral con Fondo de ojo y

Urocultivo.

9. Los pilares del tratamiento son:

1. Educacin
2. Dieta y Ejercicio (La actividad fsica est contraindicada en casos de
retinopata proliferativa, daos vasculares o posterior a la semana 32)
3. Insulinoterapia (Como alternativa se pueden ocupar los hipoglicemiantes
orales)

10.Los objetivos del tratamiento son:

11.Glicemia en ayunas entre 70 y 90 mg/dl y a las 2 horas entre 70 a 120

mg/dl, cetonuria negativa, ausencia de hipoglicemia severas,
hemoglobina glicosilada AI < 8.5% o A1c < 7.5% (Hay que medirlos cada
2 meses) y glicemia nocturna (3 AM) > 60 mg/dl.

12.Debemos realizar un control mdico cada 2 semanas hasta la semana 28

y posterior a ella el control se torna semanal.

13. Interrupcin del Embarazo en Diabetes Mellitus

Pregestacional
14. DMPG Buen control 15.38 Semanas
16. DMPG Sin patologa y 17.36 Semanas
mal control
18. DMPG Clase F a la H 19.34 a 36 Semanas
20. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
21.Los objetivos del tratamiento los podemos dividir en 2 tipos:

1. Obsttricos: Disminucin de la membrana hialina, disminuir la

Macrosoma fetal, evitar el traumatismo obsttrico y reducir las
complicaciones neonatales.
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2. Metablicos: Glicemia en ayunas entre 70 y 90 mg/dl y a las 2 horas

entre 90 a 120 mg/dl, cetonuria negativa, hb glicosilada <7% y glicemia
nocturna (3 AM) > 60 mg/dl.

22.Para conseguir estos objetivos tenemos una terapia escalonada, est

siempre va a partir con Dieta y rgimen, y en caso de que esto no
funcione se optara por Insulina o Hipoglicemiantes Orales.

23.DIETA: Ms del 90% de las pacientes se controlas solo con dieta con 30 a
35 caloras kilo de su peso Ideal, con un mnimo de 1080 caloras con
180 a 200 gramos de Hidratos de Carbono. Sin embargo debemos variar
esta cantidad en funcin al IMC de la paciente, de este modo
obtendremos un mejor resultado.

Bajo peso: 40 kcal/kg Sobrepeso: 30 kcal/kg

Peso normal: 35 kcal/kg Obesidad: 25 kcal/kg

A estos valores debemos agregarle 300 kcal para obtener el

requerimiento diario. Para realizar el control debemos tener clara cul
debe ser la ganancia de peso normal durante el embarazo.

Enflaquecida: 15 a 18 Sobre peso: 7 a 10

Peso normal: 10 a 12 Obesidad: 6 a 7
 Tambin debemos decirle a la paciente que debe continuar haciendo
actividad fsica, o en caso de que no lo haga educarla para que comience
con alguna actividad constante. La actividad fsica solo est
contraindicada en Hipoglicemias, Hipertensin y problemas placentarios.

Por ultimo debemos controlar cada 2 semanas la Glicemia en ayuno con

un mximo de 105 mg/dl y postprandial (2 horas despus de comer) con
un mximo de 120 mg/dl.

Si el control de las glicemias excede los lmites indicados la paciente

debe hospitalizarse para ser evaluada con un panel de glicemia y un
rgimen controlado, en caso de que los valores persistan elevados debe
iniciarse el tratamiento con Insulina y/o Hipoglicemiantes orales.

INSULINO TERAPIA: Se emplea cuando la paciente no regula su glicemia

luego de 1 semana de rgimen, con glicemias mayores a 130 o 2
semanas con glicemias entre 120 y 130.

Antes de comenzar la insulina se hospitaliza y se hace un panel de

glicemia buscando cifras en ayunas mayores a 105 o postprandial
mayores a 120, con 2 o ms datos alterados se inicia el tratamiento.

El tratamiento partir con Insulina intermedia en dosis de 0,1 a 0,3 U/kg

2/3 en la maana y 1/3 en la noche si la paciente tiene hiperglicemias
matinales hay que subir la dosis nocturna si hay hiperglicemias en las
tardes se deben aumentar las matinales, en caso de glicemia
postprandiales son elevadas se emplea Insulina cristalina 2 a 4 U antes
de las comidas.

HIPOGLICEMIANTES ORALES: Otra alternativa a la insulina son los

hipoglicemiantes orales, actualmente los nicos que estn aprobados
para usarse en embarazadas son la Metformina y la gliburida, sin
embargo actualmente se sigue prefiriendo la Insulina, puesto que el
control con hipoglicemiantes tambin requieren hospitalizacin.

1. Metformina: 800 mg cada 12 horas, disminuye la resistencia a la insulina

2. Gliburida: 5 a 20 mg por da.

EVALUACIN DEL BIENESTAR FETAL: En estos pacientes dado los altos

riesgos debemos realizar continuamente una evaluacin del estado del
Feto.

1. Control: Mensual hasta las 28 semanas, Bisemanal ente las 24 a 34

semanas y semanal entre las 34 a 38 semanas.
2. nfasis: Altura Uterina, Lquido Amnitico, Estimacin Peso Fetal y
Presin Arterial.
3. RBNE: Semanal desde las 34 semanas
4. RBNE y/o PF: 2 veces por semana en pacientes con requerimiento de
insulina.
5. Ecografa: Evaluacin del PBF, Crecimiento Fetal y Lquido Amnitico.

 INTERRUPCIN DEL EMBARAZO: En algunos casos es preferible realizar una

interrupcin del embarazo para evitar complicaciones, las semanas en
las cuales esto se realizara depende del tratamiento y de las condiciones
de la paciente.

1. Sin tratamiento insulinico: Semana 38 a 40

2. Con tratamiento insulinico: hospitalizar en la semana 38
3. Cuando hay una patologa asociada: Interrupcin electiva segn la
patologa

La va de parto depender de las condiciones obsttricas de la madre y

del peso del Hijo, si el peso del Feto es superior a 4000 (algunas partes
4300 gr) gramos se indicara Cesara.

MANEJO EN EL TRABAJO DE PARTO:

Si una paciente no ha recibido un tratamiento insulinico se induce el

parto de forma normal y se administra solucin glucosada al 5% +
electrolitos a 125 ml/hora.

Si la paciente ha estado en tratamiento con insulina se suspende su

dosis matinal, se administra glucosa al 5% a 125 ml/hora y se toman
glicemias cada 2 horas (Debe estar entre 70 a 120 mg/dl) para evaluar
necesidad de insulina cristalina, esta se suspende una vez que el nio
nace.

Segn las glicemias de la paciente aumentamos las dosis de insulina

partiendo con 0,5 para valores sobre 90 a 110 y subiendo 0,5/ hora por
cada 30 de glicemia, con un mximo de 2,5 U.

CESREA ELECTIVA: Se suspende la dosis matinal, se aporta glucosa, se

deben manejar rangos de no ms de 120 los cuales deben ser ajustados
con las dosis de glucosa, de no regularse se emplea insulina segn
esquema ya visto.

PUERPERIO: Las primeras 6 horas se emplea en las pacientes con terapia

insulinica suero glucosado al 5% a 125 ml/hora y luego pasaremos a
rgimen blando con 50 a 60 gramos de Hidratos de Carbono cada 6
horas. Se debe realizar a los 2 a 3 dias porst parto si estas son mayores
a 126 se hace el dg de diabetes, si son negativas se hace una PTGO a las
6 semanas.

CONTROL ALEJADO: Realizar TTG a las 6 semanas, puesto que entre un 10

a 20% de las madres permanecen con alteraciones metablicas.