'HUPDWRO5HY0H[

&DVRFOtQLFR

3RUULDFXWiQHDWDUGDHQSDFLHQWHVWUDWDGRVFRQKHPRGLiOLVLV
0DO\QDKL/LEHUWDG7DSLD-XiUH] 6DJUDULR+LHUUR2UR]FR /XFtD$FKHOO1DYD 9tFWRU-DLPHV+HUQiQGH]

RESUMEN

/DVSRUULDVVRQHOUHVXOWDGRGHODDOWHUDFLyQHVSHFtFDHQ]LPiWLFDGHODYtDGHELRVtQWHVLVGHOJUXSRKHPR(ORULJHQGHODSRUULDFXWi
QHDWDUGDHQSDFLHQWHVKHPRGLDOL]DGRVHVPXOWLIDFWRULDOODSUHGLVSRVLFLyQJHQpWLFD\DOJXQRVIDFWRUHVH[yJHQRVTXHFRQWULEX\HQDOGDxR
KHSiWLFRSXHGHQWHQHUXQSDSHOLPSRUWDQWHHQVXDSDULFLyQ6HFRPXQLFDHOFDVRGHXQDPXMHUGHDxRVGHHGDGFRQDQWHFHGHQWHVGH
GLDEHWHVPHOOLWXVKLSHUWHQVLyQDUWHULDOVLVWpPLFD\OXSXVHULWHPDWRVRVLVWpPLFRTXHWHQtDQHIURSDWtDO~SLFD6HOHLQLFLyPDQHMRVXVWLWXWLYR
FRQKHPRGLiOLVLV\GRVDxRVGHVSXpVVXIULySRUULDFXWiQHDWDUGD
Palabras clave:SRUULDFXWiQHDWDUGDKHPRGLiOLVLV

ABSTRACT

3RUSK\ULDVDUHFDXVHGE\VSHFLFHQ]LPDWLFDOWHUDWLRQRIWKHELRV\QWKHVLVSDWKZD\RIWKHKHPHJURXS3RUSK\ULDFXWDQHDWDUGDLQKHPRG
\DOL]HGSDWLHQWVLVPXOWLIDFWRULDOPDLQO\GXHWRJHQHWLFSUHGLVSRVLWLRQDQGVRPHH[RJHQRXVIDFWRUVWKDWFRQWULEXWHWRKHSDWLFGDPDJH:H
SUHVHQWWKHFDVHRID\HDUROGIHPDOHZLWKKLVWRU\RIGLDEHWHVPHOOLWXVV\VWHPLFDUWHULDOK\SHUWHQVLRQDQGV\VWHPLFOXSXVHULWHPDWRVXV
ZKRVXIIHUHGOXSRLGQHSKURSDWK\UHTXLULQJKHPRG\DOLVLVDQGSRUSK\ULDFXWDQHDWDUGDWZR\HDUVODWHU
Key words:SRUSK\ULDFXWDQHDWDUGDKHPRG\DOLVLV

DSRUULDFXWiQHDWDUGDHVODDIHFFLyQPiVFR-

L
P~QHQGHOJUXSRGHODVSRUULDV6XLQFLGHQFLD
es de uno por cada 25,000 pacientes en Estados
Unidos. Predomina en varones, sobre todo en
ORVTXHSDGHFHQLQVXFLHQFLDFUyQLFD\UHFLEHQWUDWDPLHQWR
con hemodilisis (1.2 a 18%). Es causada por un defecto
FXDQWLWDWLYRRFXDOLWDWLYRGHODHQ]LPDXURSRUULQyJHQR
GHVFDUER[LODVDVHPDQLHVWDHQSDFLHQWHVTXHWLHQHQXQD
DFWLYLGDGPHQRUDGHGLFKDHQ]LPD/DVLRSDWRORJtD
 5HVLGHQWHGHSULPHUDxRGHGHUPDWRORJtD
 -HIHGHO6HUYLFLRGH'HUPDWRORJtD
 0pGLFRDGVFULWRDO6HUYLFLRGH'HUPDWRORJtD
 &HQWUR0pGLFR1DFLRQDOGH1RYLHPEUH,6667(
&RUUHVSRQGHQFLD 'UD 0DO\QDKL /LEHUWDG 7DSLD -XiUH] &HQWUR
0pGLFR 1DFLRQDO  GH 1RYLHPEUH ,6667( )pOL[ &XHYDV 
FRORQLD 'HO 9DOOH &3  0p[LFR ') &RUUHR HOHFWUyQLFR
PDO\WDB#KRWPDLOFRP
5HFLELGRHQHUR$FHSWDGRMXQLR
(VWHDUWtFXORGHEHFLWDUVHFRPR7DSLD-XiUH]0/+LHUUR2UR]FR
6$FKHOO1DYD / -DLPHV+HUQiQGH] 9 3RUULD FXWiQHD WDUGD
HQ SDFLHQWHV WUDWDGRV FRQ KHPRGLiOLVLV 'HUPDWRO 5HY 0H[
an no es bien entendida, pero se cree que su origen es
multifactorial.1-3
Las manifestaciones cutneas son espontneas o
provocadas por traumatismos, principalmente en reas
fotoexpuestas, y son: eritema, edema, fragilidad cutnea,
formacin de vesculas y ampollas tensas de contenido
claro o serohemorrgico, erosiones, lceras con cicatrices
DWUyFDVVHFXQGDULDVPLOLDPiFXODVKLSRRKLSHUSLJPHQ-
tadas, prurito y conjuntivitis hipermica y cutis romboidal;
es frecuente la hipertricosis en la regin malar, temporal
o periorbital. Casi todos los pacientes tratados con he-
modilisis sufren alguna alteracin cutnea.1,3 En 1975,
Gilchrest registr la primera dermatosis ampollosa en
pacientes tratados con hemodilisis que mostraban una
HOHYDFLyQPRGHUDGDGHODVFRQFHQWUDFLRQHVGHSRUULDHQ
la sangre, cuyas lesiones cutneas eran indistinguibles de
ODSRUULDFXWiQHDWDUGD&XDQGRQRKD\DEHUUDFLyQHQHO
PHWDEROLVPRGHODVSRUULQDVVHOHGHVLJQDSVHXGRSRUULD
SRUULDFXWiQHDWDUGDlike o con el trmino clnico de der-
matosis ampollar de hemodilisis en el estadio terminal de
la enfermedad renal, generalmente afecta a pacientes que
reciben tratamientos prolongados de cinco a siete aos.1,4,5

El principal mecanismo para la aparicin de este pade-
cimiento en pacientes tratados con hemodilisis es la falta

318 Dermatol Rev Mex 9ROXPHQ1~PVHSWLHPEUHRFWXEUH

 3RUULDFXWiQHDWDUGDHQSDFLHQWHVWUDWDGRVFRQKHPRGLiOLVLV

GHHFLHQFLDHQODH[FUHFLyQXULQDULDGHSRUULQDVORTXH
reduce su aclaramiento y afecta la sntesis hemoheptica.4-6
La hemodilisis disminuye a casi la mitad las concentra-
FLRQHVGHSRUULQDVHQSODVPDVLQHPEDUJRVHKDGHVFULWR
TXHORVSURFHGLPLHQWRVHVWiQGDUVRQLQVXFLHQWHVSDUDOD
UHPRFLyQGHSUHFXUVRUHVRSRUULQDVSODVPiWLFDVDVtFRPR
para aclarar las uniones a protenas plasmticas o medias
PROpFXODV (VSHFtFDPHQWH H[LVWH HYLGHQFLD GH TXH OD
XURSRUULQyJHQRGHVFDUER[LODVD852'HULWURFLWDULD\HO
cido aminolevulnico (ALAD) estn inhibidos en dicho
WUDWDPLHQWR OR TXH RFDVLRQD KLSHUSRUUHPLD FRQ R VLQ
GpFLWHQ]LPiWLFR\GHSyVLWRVHQODSLHOTXHLQGXFHQPDQL-
festaciones cutneas tras la exposicin a la luz solar.2,3,5 Se
FODVLFDQHQWLSRDGTXLULGDRIRUPDHVSRUiGLFDHQGRQGH
la alteracin en la enzima se debe a un defecto cualitativo
y est limitada al hgado; y tipo 2, familiar o hereditaria,
donde hay un defecto cuantitativo heptico y extraheptico.2

CASO CLNICO

0XMHUGHDxRVGHHGDGTXLHQUHULyODDSDULFLyQGH
mltiples lesiones diseminadas a la cara y los dos tercios
inferiores de las extremidades superiores, que relacion
con la exposicin a la luz solar. Las lesiones eran redon-
deadas e hipercrmicas, de 0.5 a 1 cm, bien delimitadas, de Figura 1 $VSHFWR JHQHUDO GH ODV OHVLRQHV KLSHUSLJPHQWDGDV
color marrn claro a oscuro; otras lesiones tenan bordes IDFLDOHV
ELHQGHQLGRVGHFRORUHULWHPDWRVRURVDLQWHQVRGH
cm, y costras hemticas y zonas de desepitelizacin en la
VXSHUFLHDOWHUQDGDVFRQYHVtFXODVGHDPPGHFRQ- DISCUSIN
tenido claro, algunas con techo colapsado (Figuras 1, 2 y
3). La paciente era originaria de Acapulco, Guerrero, sol- Ocho son las enzimas implicadas en la biosntesis del
tera, catlica, licenciada en derecho, y tena antecedentes grupo hemo, la cual inicia en la mitocondria con glicina
familiares por la rama materna de diabetes mellitus tipo 2 y succinil Co A, en donde participa la primera enzima:
e hipertensin arterial sistmica. En 1994 se le diagnostic
lupus eritematoso sistmico y nefropata lpica grado IV,
hasta el momento sin indicios de actividad; en 1999 se le
detect hipertensin arterial sistmica y en 2004 diabetes
mellitus tipo 2. En marzo de 2007, requiri manejo susti-
tutivo con hemodilisis, y un ao despus se le diagnostic
sndrome de Cushing iatrognico y dislipidemia, que fue
concomitante con hiperfosfatemia resistente e hipertiroi-
GLVPR VHFXQGDULR VHYHUR 6H FXDQWLFDURQ ODV SRUULDV
VpULFDVFX\RVUHVXOWDGRVIXHURQXURSRUULQDV+g/L,
hepta-carboxilada 120 +J/ \ SRUULQDV WRWDOHV 
+g/L, y se hizo una biopsia de piel (Figuras 4, 5 y 6) que
corrobor el diagnstico.
Dermatol Rev Mex 9ROXPHQ1~PVHSWLHPEUHRFWXEUH
$/$6iFLGRDPLQROHYXOtQLFRVLQWHWDVDFRGLFDGDSRU
dos genes, el eritroide (ALAS1, en el cromosoma X) y
la ubiquitina (ALAS2, en el cromosoma 3). Esta ltima
tiene como funcin ser la limitadora de la velocidad de
produccin de hemo por retroalimentacin negativa en
el hgado; en las clulas eritroides es regulada durante la
diferenciacin eritroide en respuesta de la eritropoyetina.
'HVSXpVGHWUHVHWDSDVFLWRSODVPiWLFDVHOSDVRQDOGH
formacin toma lugar nuevamente en la mitocondria.
La sntesis de hemo se lleva a cabo para participar en
reacciones respiratorias y de oxidorreduccin, princi-
palmente en clulas eritropoyticas para la formacin
de hemoglobina, y en el parnquima del hgado para la
319
7DSLD-XiUH]0/\FRO

Figura 4$PSROODHQHOGRUVRGHODPDQR6HREVHUYDHQXQH[WUHPR
XQDDPSROODVXEHSLGpUPLFDFRQSUR\HFFLyQGHODSDSLODDOLQWHULRU
VLQLQOWUDGRLQDPDWRULR%LRSVLDGHSLHO+ ([

Figura 2$FHUFDPLHQWRGHODVOHVLRQHVKLSHUSLJPHQWDGDV\]RQDV
GHGHVHSLWHOL]DFLyQ

Figura 3'HVHSLWHOL]DFLyQSHULXQJXHDO

VtQWHVLV GH FLWRFURPRV \ KHPRSURWHtQDV /DV SRUULDV

VRQ HO UHVXOWDGR GH OD DOWHUDFLyQ HVSHFtFD HQ]LPiWLFD
de la va de biosntesis del grupo hemo; a menudo se
FODVLFDQ HQ KHSiWLFDV R HULWURSR\pWLFDV GH DFXHUGR Figura 5$PSROODFRQULJLGH]GHODSDSLODFRQSUR\HFFLyQDOLQWHULRU
con el rgano en el cual se acumulan los precursores de GHODPLVPD+ ([

320 Dermatol Rev Mex 9ROXPHQ1~PVHSWLHPEUHRFWXEUH


Figura 6$PSROODVXEHSLGpUPLFD\SUR\HFFLyQSDSLODUDXVHQFLD
3RUULDFXWiQHDWDUGDHQSDFLHQWHVWUDWDGRVFRQKHPRGLiOLVLV
incrementan la biosntesis de hemo por sobresaturacin
de receptores enzimticos defectuosos, inhibicin directa
de enzimas, liberacin de radicales libres y metabolitos
txicos mediante la activacin del sistema citocromo
P450 y aumento de hierro por metabolismo anormal;
HVWRSRWHQFLDHOULHVJRGHSDGHFHUSRUULDFXWiQHDWDUGD
La administracin de estrgenos en terapia sustitutiva,
la exposicin a pesticidas (hexaclorobenzeno), la hemo-
cromatosis, las altas concentraciones de aluminio srico
e infecciones virales como las causadas por el VIH y el
virus de la hepatitis C, se consideran factores desencade-
nantes o precipitantes de un defecto enzimtico latente
\HORULJHQGHODH[SUHVLyQFOtQLFDGHODSRUULDFXWiQHD
tarda.2-4,6,9,10 Se han descrito otras asociaciones, como el
WUDWDPLHQWRFRQHULWURSR\HWLQDGHXMRDOWRKHPROWUDFLyQ
GHLQOWUDGRLQDPDWRULR5RMRFRQJR[ y transfusin de plasma.5
hemo.7(VSHFtFDPHQWHHQODSRUULDFXWiQHDWDUGDKD\
GHFLHQFLDGHODTXLQWDHQ]LPDGHODVtQWHVLVGHKHPR
ODXURSRUULQyJHQRGHVFDUER[LODVDORTXHSURYRFDDFX-
PXODFLyQ \ H[FUHFLyQ GH SRUULQDV SROLFDUER[LODGDV 1
stas son molculas cuyo anillo estructural absorbe la
luz visible, generando estados de excitacin, por lo que
ODVFRQFHQWUDFLRQHVH[FHVLYDVGHSRUULQDVH[SXHVWDVD
la luz solar producen radicales libres con peroxidacin de
lpidos, lo cual induce una reaccin de fototoxicidad en
la piel. El tipo de dao celular depende de la solubilidad
GHSRUULQDVGHFDGDWHMLGR8
En algunos pacientes existe un decremento de la acti-
YLGDGGHODXURSRUULQyJHQRGHVFDUER[LODVDSRUPXWDFLyQ
en los alelos programados para dicha enzima, sobre todo
si estn genticamente predispuestos; sin embargo, su
inhibicin puede deberse a la azoemia por subutilizacin
y acumulacin, e incrementa las concentraciones en el
SODVPD GH SRUULQDV SROLFDUER[LODGDV FRSURSRUULQD \
SURWRSRUULQDHOHYDQGRDVXYH]ODDFWLYLGDGGHiFLGR
aminolevulnico sintetasa, que es una limitante de velo-
cidad de la biosntesis de hemo. Se ha observado que en
SDFLHQWHVFRQLQVXFLHQFLDUHQDOFUyQLFDRGHWHULRURUHQDO
severo, reciban o no tratamiento de hemodilisis, hay una
disminucin de la actividad de cido aminolevulnico, lo
que hace suponer que probablemente sea producido en la
corteza renal, as como una inhibicin de la misma por
factores urmicos sricos.1,2,6 De hecho, cualquier hepato-
pata o lesin parenquimatosa puede disminuir la actividad
GHOXURSRUULQyJHQRGHVFDUER[LODVD\JHQHUDUHVWDGRVTXH
Dermatol Rev Mex 9ROXPHQ1~PVHSWLHPEUHRFWXEUH
Sin embargo, uno de los factores precipitantes ms
importantes de este padecimiento durante el tratamiento
con hemodilisis es la perturbacin del metabolismo del
hierro, ya que se encuentran alteraciones incluso en 80% de
los casos, por lo que la terapia con hierro oral o parenteral
o las hemotransfusiones repetidas generan una sobrecarga
de hierro o siderosis que provoca disfuncin hepatocelular
mediante un proceso reversible dependiente de hierro que
LQDFWLYD R LQKLEH GH IRUPD GLUHFWD OD XURSRUULQyJHQR
descarboxilasa heptica por mecanismos oxidativos, e
incrementa la produccin de novo GH SRUULQDV FRQWUL-
buyendo a la expresin fenotpica o exacerbacin de la
enfermedad. Existe una relacin causal entre la magnitud
de depsitos de hierro y el grado de manifestaciones
clnicas.1-5,10
El diagnstico en pacientes renales debe realizarse por
FXDQWLFDFLyQVHUROyJLFD/DUHODFLyQHQWUHXURSRUULQD\
SRUULQDKHSWDFDUER[LODGDHQSODVPDPD\RUDHQSDFLHQ-
WHVWUDWDGRVFRQKHPRGLiOLVLVH[FOX\HODSRUULDFXWiQHD
tarda verdadera.3,5
El tratamiento no est estandarizado; sin embargo, de-
ben evitarse los posibles factores precipitantes. El manejo
FOiVLFRHVHODJRWDPLHQWRGHKLHUURPHGLDQWHODHERWRPtD
aunque a menudo no es factible por la alta incidencia de
anemia. Se ha utilizado la eritropoyetina para neutralizar
el hierro y la desferroxamina para disminuir los depsitos
de ste en el hgado. La cloroquina promueve la remocin
GHODVSRUULQDVIRUPDQGRFRPSOHMRVKLGURVROXEOHV(VWDV
terapias se han administrado de manera combinada para
ODUHPLVLyQUiSLGDGHODSRUULDFXWiQHDWDUGD1,7,11 Se ha
321
7DSLD-XiUH]0/\FRO
GHPRVWUDGR XQD PHMRU UHPRFLyQ GH SRUULQDV FRQ KH-
PRGLiOLVLVGHPHPEUDQDVGHXMRDOWR\DOWDHFLHQFLD12
 5XJJLDQ-)LVKEDQH63RUSK\ULDFXWDQHDWDUGDLQDSDWLHQW
RQFKURQLFDPEXODWRU\SHULWRQHDOGLDO\VLV-$P6RF1HSKURO

 /DELGL-3RUSK\ULDFXWDQHDWDUGDLQDFKURQLFKHPRGLDO\VLV
CONCLUSIONES
(ORULJHQGHODSRUULDFXWiQHDWDUGDHQSDFLHQWHVFRQ
LQVXFLHQFLD UHQDO FUyQLFD WUDWDGRV FRQ KHPRGLiOLVLV
es multifactorial, aunque se considera que se debe a
predisposicin gentica. Entre los principales factores
se encuentra la disminucin del aclaramiento urinario
GHSRUULQDVVpULFDV\HOKHFKRGHTXHHOWUDWDPLHQWRGH
KHPRGLiOLVLVKDUHVXOWDGRLQVXFLHQWHSDUDUHPRYHUODV
a su vez, el dao heptico en estos pacientes se debe pri-
mordialmente a la sobrecarga de hierro y a la infeccin
por el virus de la hepatitis C, que pueden contribuir a la
expresin del defecto enzimtico latente o a la expresin
fenotpica de la enfermedad.
SDWLHQW6DXGL.LGQH\'LV7UDQVSO
 *DUFtD3DUULOOD-2UWHJD53HQD0/5RGLFLR-/HWDO3RU
SK\ULDFXWDQHDWDUGDGXULQJPDLQWHQDQFHKDHPRGLDO\VLV%0-

5. 0F.DQH:*UHHQ&)DUULQJWRQ.3RUSK\ULDFXWDQHDWDUGD
SUHFLSLWDWHG E\ LQWUDYHQRXV LURQ LQ D KDHPRGLDO\VLV SDWLHQW
1HSKURO'LDO7UDQVSODQW
6. *DIWHU 8 0DPHW 5 .RU]HWV$ 0DODFKL 7 6FKRHQIHOG 1
%XOORXV GHUPDWRVLV RI HQGVWDJH UHQDO GLVHDVH D SRVVLEOH
DVVRFLDWLRQ EHWZHHQ DEQRUPDO SRUSK\ULQ PHWDEROLVP DQG
DOXPLQLXP1HSKURO'LDO7UDQVSODQW
 3X\ + *RX\D / 'H\EDFK - 3RUSK\ULDV 6HPLQDU /DQFHW

 0XUSK\*07KHFXWDQHRXVSRUSK\ULDVDUHYLHZ%U-'HU
PDWRO
 &DVWLHOOD(=DSDWD0$QDQDO\VLVRI+)(JHQHPXWDWLRQV
KHSDWLWLVYLUXVHVDOFRKROLQWDNHDQGRWKHUULVNIDFWRUVLQ
SDWLHQWV IURP *XLSX]FRD %DVTXH &RQWU\ 6SDLQ 5HY (VS
(QIHUP'LJ
 0DGKDYL(:LOOLDP/%XOORXVVNLQOHVLRQVLQDSDWLHQWXQGHU
REFERENCIAS
JRLQJFKURQLFKHPRGLDO\VLV6HPLQ'LDO
 .|VWOHU ( :ROOLQD 8 7KHUDS\ RI SRUSK\ULD FXWDQHD WDUGD
 7KXQHOO6+DUSHU33RUSK\ULQVSRUSK\LQPHWDEROLVPSRUSK\U
LDV,,,'LDJQRVLVFDUHDQGPRQLWRULQJLQSRUSK\ULDFXWDQHD
WDUGDVXJJHVWLRQV IRU D KDQGOLQJ SURJUDPPH 6FDQG - &OLQ
/DE,QYHVW
5HYLHZ([SHUW2SLQ3KDUPDFRWKHU
 &DUVRQ5'XQQLJDQ(-'X%RVH7'*RHJHU'($QGHUVRQ
.(5HPRYDORISODVPDSRUSK\ULQVZLWKKLJKX[KHPRGLDO\VLV
LQ SRUSK\ULD FXWDQHD WDUGD DVVRFLDWHG ZLWK HQGVWDJH UHQDO
GLVHDVH-$P6RF1HSKURO

322 Dermatol Rev Mex 9ROXPHQ1~PVHSWLHPEUHRFWXEUH