▌REMITTANCE APPLICATION FORM ▌

DEMANDE DE TRANSFERT TELEGRAPHIQUE

Please fill in using BLOCK LETTERS / Saisir en majuscule
Please " √ " where applicable. /cocher en cas de choix
* Indicates mandatory information to be provided
* Champ obligatoire

Branch Date*
Agence Date DD MM YYYY
Applicant's Information (Sender) / Donneur d'ordre
Name of Sender*
Nom du donneur d'ordre
Address
Adresse Contact Telephone Number
Numero de Tel
Resident ID/ Passport No.
Yes / Oui No / Non
Résidant N° CNI ou Passport
Transfer Instructions / Instruction du transfert
Payment Method From Account By Cash Others (please specify) Please enter amount to be remitted or equivalent currency to
Mode de Paiement De mon compte Espèce Autres be converted*
Currency/ Devise Amount/ Montant
Currency/ Devise Account/ N° de compte Remittance of
Debit A/C No.*
Montant à payer
Compte à débiter
Currency/ Devise Account/ N° de compte
OR Currency/ Devise Amount/ Montant
Charges Debit A/C No.* Equivalent of
Frais à charge du cpte N° Equivalent
Value Date
32A DD MM YYYY
Date de Valeur
Name
56A Intermediary Bank Nom
Banque Intermediaire
Address
Optional – for routing Adresse
payment to
Beneficiary Bank Country Swift Code/ Chips ID/ Australia BSB Code/
Pays USA Fed Wire/ USA ABA/ UK Sort Code
Name*
57 Beneficiary's Nom
Bank
Banque Bénéficiaire Address*
Adresse

Country* Swift Code/ Chips ID/ Australia BSB Code/

Pays USA Fed Wire/ USA ABA/ UK Sort Code
Name*
59 Beneficiary Nom
Bénéficiare
Address*
Adresse

Country* Account No*/ IBAN

Pays N° Compte/ IBAN
Resident ID/ Passport No.
Yes / Oui No / Non
Résidant N° CNI ou Passport

70 Details of Payment
Détail du paiement
All local and overseas charges borne by All local and overseas charges borne by Local charges borne by remitter &
71* beneficiary (BEN) remitter (OUR) overseas charges by beneficiary (SHA)
OR OR
Tous frais à la charge du bénéficiaire (BEN) Frais à la charge du donneur d'ordre Frais locaux à la charge du donneur d'ordre
72 Bank to Bank Information
Motif de paiement
Contract Details (As Applicable) / Détail du contrat For Bank Use Only / Cadre réservé à la banque
Forward Contract/ FX rates: Reference No.
OT
Treasury Deal No: Taux N° de reference.
Détail du Contrat
Dealer's Name: Signature verified
Fax indemnity held ALM reporting
Nom du Tresorier Signature vérifiée
Fund Sufficiency
Customer's Signature / Signature du Client AML checked
Provision Suffisante
I/ We authorise the bank to debit the above monies for the lawful purpose detailed above
and agree to abide by the Terms and Conditions printed overleaf. Checks performed by:
Je/Nous autorisons la banque à débiter notre compte et acceptons les termes du contrat Vérifié par :
Staff ID:
:N° Staff
Call back confirmed with:
Confirmation du client:
Time & Date:
Date Heure HH MM DD MM YYYY
SV
OTTA ver Oct 07

Customer's Signature Processed by:

Signature Client Operation traitée par

All transfer operations abroad will be executed in the currency in the place of destination.
In case of delay(s) caused by applicant, SCBC reserves the right to take into account the transaction operative from time of execution.
Toute opération de transfert de fonds à destination de l'étranger sera considérée pour sa contre-valeur dans la devise de destination des fonds. En cas de délai éxécution du
fait du client, SCBC se réserve le droit de considérer l'opération au cours du jour d'éxécution effective.
 CONDITIONS

Si le montant à transférer par télex ou par chèque bancaire est libellé en devise autre que la monnaie locale le soussigné vous achète par la présente le
montant et le type de monnaie précisé au verso. En couverture du montant « TOTAL », veuillez suivre les instructions marquées « X » dans la section
paiement.

Le montant en devise (s) à verser sera fonction du cours d'achat en vigueur chez le tiré pour les transferts par câble ou effet à vue sur
……………………………………. Au moment du paiement.

De plus, lorsque requis, l'exécution de cet ordre de paiement est subordonnée à l'accord préalable des FINEX (finances extérieures).

La Banque décline toute responsabilité en cas d'erreur ou de retard lors du transfert, au cas où le transfert ne serait pas effectué ou pour toute autre
conséquence qui résulterait de causes indépendantes de sa volonté.

Lu et approuvé

Signature

OTT CONDITIONS

If the amount to be transfered by cable or draft is of other than local currency, the undersigned herby purchases from you the amount and kind of currency
specified on the reserve side.

In cover of the amount in the caption “TOTAL” (reserve side) please follow the instructions marked “X” in the payment section.

The foreign currency amount is payable at the drawee's buying rate for cable transferes or sight drafts on …………………………………………………………
at the time payment is made.

In addition, when required, the execution of that payment order is subject to the prior approval of FINEX.

The bank will not be responsible for errors of delays in transmission, no transmission or any other consequences arising from causes beyond its control.

Approved

Signature
OTTA ver Oct 07