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Chez le mme diteur

Du mme auteur
Anorexie et boulimie: approche dialectique, par J. Carraz, 2009, 248 pages.

Dans la mme collection


Soigner par lhypnose, par G. Salem, E. Bonvin, 6e dition, paratre 2017.
Interventions et thrapies brves: 10 stratgies concrtes, par
Y. Doutrelugne, O. Cottencin, J. Betbze, L. Isebaert, D. Meggle,
2e dition, 2016, 304 pages.
Psychothrapies des hallucinations, par R. Jardri, J. Favrod, F. Lari, 2016,
352 pages.
Psychothrapies du sujet g, par J. Palazzolo, C. Baudu, A. Quaderi, 2016,
352 pages.
La psychothrapie centre sur les motions, par U. Kramer, E. Ragama, 2015,
240 pages.
La thrapie des schmas. Principes et outils pratiques, par B. Pascal, 2015,
280 pages.
La relaxation. Nouvelles approches, nouvelles pratiques, par D. Servant,
2e dition, 2015, 224 pages.
LEMDR. Prserver la sant et prendre en charge la maladie, par
C. Tarquinio, P. Tarquinio, 2015, 320 pages.
La psychothrapie : approches compares par la pratique, par C.-E. Rengade,
M. Marie-Cardine, 2014, 248 pages.
Applications en thrapie familiale systmique, par T. Albernhe, K. Albernhe,
2e dition, 2013, 248 pages.
Remdiation cognitive, par N. Franck, 2012, 328 pages.
Cas cliniques en thrapies comportementales et cognitives, par J. Palazzolo,
3e dition, 2012, 288 pages.
Gestion du stress et de lanxit, par D. Servant, 3e dition, 2012, 248 pages.
Comprendre et traiter lobsit
Approche pluridisciplinaire intgrative
Jrme Carraz
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ISBN: 978-2-294-75253-7
e-ISBN : 978-2-294-75327-5

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Abrviations
ACT acceptance and commitment therapy
ANSES Agence nationale de scurit sanitaire de lalimentation,
de lenvironnement et du travail
ANSSA Agence nationale de la scurit sanitaire des aliments
CREDOC Centre de recherche pour ltude et lobservation des conditions
de vie
DEBQ Dutch Eating Behavior Questionnaire
EDNOS eating disorder not otherwise specified
ETIAM chelle temporelle dintensit de lapptence moyenne
GH growth hormone
GROS Groupe de rflexion sur lobsit et le surpoids
HAS Haute Autorit de sant
IGF-1 insulin-like growth factor-1
IMC indice de masse corporelle
IOTF International Obesity Talk Force
IRSNA inhibiteur de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline
MABT mindful awareness in body-oriented therapy
MBCT mindfulness-based cognitive therapy
MB-EAT mindfulness-based eating awareness training
MBRP mindfulness-based relapse prevention
MBSR mindfulness based stress reduction
NASH non-alcoholic steatohepatitis
NES night eating syndrome
NSRED noctural sleep-related eating disorder
OMS Organisation mondiale de la sant
PNA Programme national pour lalimentation
PNNS Programme national nutrition sant
PO Plan obsit
POMC pro-opiomlanocortine
SFAE Syndicat franais des aliments de lenfance
TAS Toronto Alexithymia Scale
TCA trouble des conduites alimentaires
TCC thrapie cognitivo-comportementale
TCD thrapie comportementale dialectique
TFEQ Three-Factor Eating Questionnaire
TNF tumor necrosis factor
TSH thyroid stimulating hormon
1 Rgulation pondrale:
nature et culture
Les facteurs de rgulation pondrale reprsentent lensemble des facteurs
qui participent au maintien dun poids stable pour un individu adulte (ou
une augmentation rgulire du poids chez un sujet jeune). Le poids stable
du sujet adulte est en grande partie gntiquement dtermin. Cest ce que
lon appelle le poids naturel. Dans une population, ce poids naturel
se rpartit selon une courbe de Gauss entre des indices de masse corporelle
(lindice de masse corporelle ou IMC est calcul en divisant le poids par la
taille au carr) situs en moyenne entre17 et24. Il existe, en effet, des sujets
congnitalement maigres, comme dautres congnitalement la limite du
surpoids. On sait aujourdhui que lvolution de la courbe de poids et de
la courbe de taille durant lenfance est prdictive de ce que sera le poids
naturel adulte, avec un dterminisme gntique de la silhouette.
La rgulation du poids sopre principalement de manire naturelle
grce des systmes physiologiques complexes (impliquant des hormones,
des neuromdiateurs) visant quilibrer les apports caloriques par rapport
aux dpenses. Pour ne pas grossir, ni maigrir, un individu doit ingrer (en
moyenne sur deux ou trois jours) le mme nombre de calories quil en
dpense. Cest ce que lon appelle lhomostasie nergtique. Le main-
tien du poids stable est une des fonctions vitales les plus importantes pour
la perptuation dune espce. Ces systmes internes de rgulation sont dj
prsents dans les espces animales les moins dveloppes, ce qui leur per-
met dessayer de survivre en cas de pnurie alimentaire et de ne pas trop
grossir, au risque de mourir en cas dabondance alimentaire. Ces systmes
neurobiologiques vont tenir compte des dpenses nergtiques mais aussi
des rserves nergtiques pour dterminer les besoins et activer des signaux
internes incitant dclencher ou stopper les prises alimentaires.
De nombreuses tudes ont montr que ces systmes homostasiques
sont dune extrme prcision. Il en est de mme pour dautres fonctions
vitales (le sommeil, lhydratation, la reproduction): ce sont des sensations
corporelles agrables ou dsagrables qui vont constituer des signaux infor-
matifs et rgulateurs de nos besoins. Les signaux internes rgulateurs de nos
besoins nutritionnels sont essentiellement des signaux gustatifs. Le plaisir
gustatif est lindicateur principal de nos besoins nutritionnels travers les
sensations alimentaires. Lalliesthsie olfacto-gustative (Cabanac, 1971)
est le changement de la composante affective des sensations alimentaires
en fonction de ltat nergtique interne du sujet. Ces sensations alimen-
taires sont de trois ordres: lapptit, le rassasiement, et la satit.

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8 Obsit et trouble des conduites alimentaires

Lapptit: cest anticiper un plaisir venir du fait dune ingestion alimen-


taire; cest avoir leau la bouche et se dire: jai trs envie de manger,
cela va tre bon, agrable dans ma bouche, et cela va me faire plaisir. On
parle dapptit spcifique lorsque cette attirance gustative porte sur un
aliment en particulier.
tre rassasi: cest en avoir assez de manger un plat, ne plus ressentir de
plaisir gustatif en le consommant et avoir envie de manger autre chose.
Cest un rassasiement spcifique sur ce plat.
tre dans un tat de satit : cest ne plus avoir envie de continuer un
repas, ne plus sentir dattirance gustative pour aucun met, ne plus avoir
faim. Un individu qui se rgule bien au niveau alimentaire mange avec du
plaisir gustatif et cesse de manger chaque fois quil na plus de plaisir.
Ces systmes de rgulation ne tiennent pas compte uniquement des
besoins nergtiques en termes de calories, ils considrent aussi les besoins
spcifiques en tel ou tel nutriment. Ces besoins spcifiques vont gnrer des
signaux internes conduisant choisir certains aliments, varier les choix
alimentaires. L encore, le plaisir gustatif joue un rle rgulateur. Nous
trouvons bon got aux aliments dont nous avons besoin (Zermati,2009).
Les apptits spcifiques (lattirance particulire que lon peut avoir un
moment donn pour tel ou tel aliment) nous conduisent varier notre
alimentation, chercher manger ce dont notre corps a vraiment besoin.
Les sensations de rassasiements spcifiques nous incitent ne pas surcon-
sommer un aliment. Le rassasiement vis--vis dun aliment intervient au
cours dun repas et appelle cesser la consommation de cet aliment, mais
il peut aussi tre peru dans le temps si lon consomme trop souvent cet
aliment avec une sensation de saturation qui conduit varier les choix
alimentaires. Si lon mange de la pizza deux fois par jour, tous les jours, au
bout de quelque temps nous aurons envie de manger bien autre chose (et
probablement pas de la quiche). De la mme manire, si lon mange des
lgumes cuits leau pendant une semaine, nos envies alimentaires nous
entraneront vraisemblablement vers dautres types daliments. Ainsi, un
individu qui se rgule naturellement, en tenant compte de ses sensations
hdoniques gustatives, ne va pas manger trop gras ou trop sucr , car
son plaisir gustatif aura diminu au moment o ses apports nergtiques et
nutritionnels seront correctement pourvus en aliments gras ou sucrs, ce
qui va linciter stopper ses prises alimentaires et quilibrer naturellement
son alimentation.
Ces systmes biologiques naturels de rgulation du poids sont trs op-
rants, trs sophistiqus, mais fragiles. Il est ncessaire que certaines condi-
tions soient remplies pour quils puissent oprer leur rle rgulateur phy-
siologique. La rgulation du poids est naturelle mais dpend aussi de
conditions culturelles. Lapprentissage dune rgulation alimentaire fon-
de sur lcoute de signaux internes gustatifs fait certainement lobjet dune
Rgulation pondrale: nature et culture 9

ducation alimentaire. Les circuits naturels de rgulation pondrale sont


inns mais probablement immatures la naissance, et ils ncessitent un
apprentissage ducatif pour se mettre en place de manire solide et adapte.
Cest par une rponse alimentaire accorde aux besoins de lenfant, et source
de plaisir ds les premiers instants de la vie, que commence ce chemin
dapprentissage dune rgulation alimentaire base sur le plaisir de manger.
Cela ncessite des rponses alimentaires maternantes qui tiennent compte
des besoins de lenfant, sans forages ni privations. Forcer de manire rgu-
lire un enfant manger ou finir ce quil mange ne lui apprend pas se
rguler en tenant compte des signaux internes gustatifs. De mme, nous
avons pu observer de nombreuses reprises que des enfants ayant vcu
prcocement des privations alimentaires (du fait de pnuries ou de pro-
blmes mdicaux prcoces) prouvent souvent des difficults ultrieures de
rgulation, avec une fragilit prdisposant des troubles alimentaires.
Un autre aspect de lducation alimentaire est lacte ducatif de pr-
sentation et de dcouverte de nouveaux aliments et de nouvelles saveurs.
La nophobie alimentaire de lenfant fait quil ne va pas de lui-mme la
rencontre daliments inconnus pourvoyeurs de nouveaux gots et pro-
metteurs de plaisirs inexpriments. Le got, cela sduque. Un enfant qui
naura jamais entendu de musique naimera pas la musique ; un enfant
qui naura pas appris ressentir du plaisir dans lingestion de certains plats
prouvera des difficults plus tard les apprcier et les rechercher. Cet
acte ducatif de prsentation de nouveaux aliments nest pas uniquement
un acte de dcouverte nutritionnelle, il sintgre dans un champ relation-
nel plus large avec des dimensions affectives et culturelles fondamentales.
Lorsquun enfant dcouvre la saveur dun aliment lors dun change tendre
avec sa mre ou lors dun moment agrable, il associe la saveur de cet ali-
ment ces souvenirs plaisants. Retour du got de lenfance, lien charnel
cr par un tre aim (Harrus-Rvidi,1997). Cet auteur parle galement
daliments mous-doux qui voquent de manire symbolique la douceur
affective des premiers liens.
Notre relation aux objets alimentaires se construit aussi du fait dapports
traditionnels socitaux. Chaque socit est porteuse dune culture gastro-
nomique et culinaire (avec des habitudes alimentaires et des recettes), qui
sest dveloppe au cours de lhistoire de manire adaptative aux besoins
nutritionnels des groupes sociaux. Si les recettes savoyardes ne sont pas
lesmmes que les recettes africaines, cest que les besoins nutritionnels des
Savoyards ne sont pas les mmes que ceux des Africains. Les traditions gas-
tronomiques et culinaires peuvent tre trs varies dune socit lautre,
mais on saperoit aujourdhui quelles respectent un certain quilibrage ali-
mentaire et rpondent toujours aux besoins physiologiques les plus prcis et
les plus fondamentaux. Faire la cuisine et transmettre des recettes de cuisine
est un acte ducatif, culturel, qui introduit aussi une dimension symbolique
10 Obsit et trouble des conduites alimentaires

dans le rapport aux objets alimentaires. Le gteau danniversaire, le repas


de Nol, les plats confectionns par une grand-mre garderont toujours une
valeur symbolique de ces moments privilgis de relations affectives.
Afin que la rgulation alimentaire puisse soprer correctement, il est
ncessaire de disposer dune offre alimentaire suffisante, suffisamment
varie et de bonne qualit. Il est vident que la pnurie alimentaire ne
permet pas une rponse adapte aux besoins physiologiques alimentaires.
Cette pnurie peut tre dordre quantitatif, gnrant une dnutrition par
carence nergtique, ou qualitatif. Une pnurie qualitative, cest un dfaut
de varit alimentaire qui ne permet pas de rpondre aux besoins spci-
fiques du corps en tel ou tel nutriment; certaines catgories daliments sont
insuffisamment prsentes et, par compensation, dautres types daliments
sont consomms en excs. Les raisons de ce dsquilibre alimentaire peu-
vent tre culturelles (manque de dcouverte de nouveaux gots, insuffi-
sance de culture gastronomique de la varit alimentaire), ou bien lies
une indisponibilit de certaines catgories daliments, ou encore dordre
conomique. Certains types daliments cotent cher et selon leurs perspec-
tives budgtales des familles privilgient ainsi des aliments moins onreux
fort pouvoir calorique et souvent de moins bonne qualit. Pour pouvoir
oprer des choix alimentaires varis, fonds sur des apptences alimentaires,
pour que le plaisir gustatif puisse jouer pleinement son rle rgulateur, il est
ncessaire de pouvoir disposer daliments goteux, aux saveurs agrables et
de bonne qualit. La malbouffe, dont on parle beaucoup aujourdhui,
est un terme qui devrait dsigner tous les aliments qui nont pas un bon
got. Ce sont des aliments peu agrables au got, car de mauvaise qualit
(aliments trop industrialiss, cultures non naturelles, levages intensifs).
Ces aliments, peu apptissants, rpondent mal aux besoins nutritionnels
et ne permettent pas une rgulation alimentaire base sur le plaisir gustatif
avec des signaux clairs de rassasiement.
Les socits sont organises aussi avec des rituels concernant lorgani-
sation des prises alimentaires. Ces rituels ont pour but doffrir des condi-
tions favorables afin de pouvoir manger en ayant une bonne perception
des signaux internes rgulateurs de la consommation alimentaire (lapptit,
le plaisir gustatif, le rassasiement, la satit). Ce sont des conditions pour
pouvoir manger en pleine conscience. Le fait dtre assis autour dune table
pour manger, de mettre en scne les repas avec un aspect dcoratif de la
table et de la vaisselle, daccorder un temps suffisamment long chaque
repas, de manger des heures rgulires en ne faisant pas autre chose en
mme temps sont autant de rituels sociaux qui permettent une meilleure
prise en compte des signaux alimentaires physiologiques. Ces traditions
rituelles et hdoniques qui entourent lalimentation sont indispensables
pour que sopre une bonne rgulation pondrale.
2 Lobsit et ses causes

Dfinition de lobsit
Lobsit est dfinie comme un excs de masse grasse entranant des incon-
vnients pour la sant et diminuant lesprance de vie.

Critres diagnostiques chez ladulte


Le diagnostic de lobsit passe notamment par le calcul de lIMC, mthode
qui reste ce jour le seul moyen simple pour estimer la masse grasse dun
individu. LIMC correspond au poids (en kg) divis par le carr de la taille
(en mtre). Selon la classification de lOrganisation mondiale de la sant
(OMS), on parle de surpoids lorsque lIMC est suprieur 25 et dobsit
lorsquil dpasse30.
Un autre critre est galement pris en compte pour estimer lobsit dun
patient: le tour de taille. Lexcs de masse grasse localise autour du ventre
est en effet associ un risque accru de diabte et de maladies cardiovas-
culaires, indpendamment de lIMC. Lorsque le tour de taille est suprieur
100cm chez lhomme et 88cm chez la femme (en dehors de la grossesse),
on parle dobsit abdominale.

Critres diagnostiques chez lenfant


Chez lenfant, cest aussi lIMC qui permet de poser le diagnostic dobsit.
On utilise les courbes de corpulence qui indiquent lvolution de lIMC en
fonction de lge. Sur des critres statistiques ont t tablies des fourchettes
de normalit pondrale et des seuils au-del desquels on parle de surpoids,
puis dobsit.
Aujourdhui, sur les carnets de sant des enfants figurent les courbes de
corpulence qui sont celles du Programme national nutrition sant (PNNS),
o ont t associes les anciennes courbes de rfrences franaises (gradues
en centiles) et les seuils de lInternational Obesity Talk Force (IOTF). Il existe
une courbe pour les filles et une courbe pour les garons. La zone de sur-
poids, incluant lobsit, correspond la zone situe au-dessus du 97eper-
centile des courbes de rfrences franaises. Pour les rfrences IOTF, les
seuils du surpoids et de lobsit sont constitus par les courbes de centiles
atteignant respectivement les valeurs25 et 30kg/m2 18ans (les valeurs25
et30 tant les seuils dfinissant le surpoids et lobsit chez ladulte). Selon
la dfinition de lIOTF, on parle de surpoids entre le centile IOTF-25 et le
centile IOTF-30, et dobsit pour un IMC suprieur au centile IOTF-30.

Comprendre et traiter lobsit


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12 Obsit et trouble des conduites alimentaires

Lobsit: une maladie plurifactorielle


En partant du postulat que la nature est bien faite, nous pouvons penser
que les cas dobsit apparaissant de manire naturelle, cest--dire ind-
pendamment de la faon dont un individu se comporte face la nourri-
ture, sont rares. Cela se confirme travers lobservation clinique. La cause
premire de lobsit reste, en effet, une inadquation entre labsorption
dnergie et les dpenses nergtiques. Mais nous ne sommes pas gaux face
une surconsommation alimentaire, et lobsit rsulte certainement dune
combinaison de facteurs.

Gntique
La gntique est de toute vidence largement implique dans la question
de lobsit. On sait quil existe des familles dobses. Le risque de dve-
lopper une obsit est environ deux huit fois plus lev chez un individu
prsentant des antcdents familiaux, comparativement un individu sans
histoire familiale dobsit. Ce risque est par exemple de 80% si lon a deux
parents obses. Il faut cependant apporter une nuance ces chiffres dans
la mesure o de nombreux facteurs sont certainement impliqus dans ces
obsits familiales, puisque nous ne partageons pas que des gnes avec nos
enfants!
La gntique peut tre implique diffrents niveaux.
Tout dabord, la gntique semble dterminer fortement la corpulence
naturelle des individus. Une tude sudoise, publie en1990, sest intres-
se aux IMC de jumeaux monozygotes (ayant les mmes gnes) spars en
moyenne 2,8ans, et les a compars avec ceux de jumeaux monozygotes
levs ensemble, mais galement avec ceux de faux jumeaux (ayant des
gnes diffrents) soit spars, soit levs ensemble (Stunkard etal.,1990).
Au moment de ltude, les participants avaient en moyenne 58,6ans. La
corrlation de lIMC entre les paires de jumeaux monozygotes spars ou
levs ensemble et les grandes variations dIMC entre jumeaux dizygotes,
quils aient t levs ensemble ou sparment, confirment linfluence
essentielle des facteurs gntiques dans la dtermination de lIMC. On
estime que 40 70% de la variation individuelle de lIMC est lie aux
diffrences gntiques entre les individus.
Il existe un hritage gntique dpargne. Dans lhistoire de lhumanit,
les hommes ont souvent t confronts la pnurie alimentaire. Une slec-
tion naturelle sest opre, et les individus qui rsistaient le mieux une
pnurie alimentaire ont pu survivre et se reproduire, transmettant leurs
aptitudes gntiques lpargne (cest--dire la capacit de stocker des
calories dans les rserves graisseuses). La gntique est implique dans la
capacit plus ou moins grande pour des individus stocker des rserves
caloriques en cas de suralimentation. Une tude ralise en 1990 a
Lobsit et ses causes 13

montr que si lon suralimentait de 1000calories pendant 100jours une


population identique, on pouvait observer une diffrence de prise de poids
de5 12kg entre les diffrents sujets, alors que la concordance de prise de
poids au sein dune mme paire de vrais jumeaux est de plus ou moins 2kg
(Bouchard etal.,1990).
Il existe des formes dobsit o le rle de la gntique est prdo-
minant, indpendamment de lenvironnement et de la manire de
manger. Ce sont des obsits monogniques (cest--dire causes par la
mutation dun seul gne, par exemple la mutation du gne de la leptine
ou de son rcepteur). Il sagit dobsits prcoces et svres, intgres dans
des syndromes associant un retard psychomoteur et mental, des anoma-
lies somatiques, dysmorphiques et endocriniennes. Les syndromes les plus
frquents sont le syndrome de Prader-Willi, le syndrome de Bardet-Biedl et
le syndrome de Cohen. Cela correspondrait moins de 2% des situations
dobsit.
Il existe dautres formes dobsit o les mutations portent galement sur
un seul gne mais dont les manifestations dpendent plus fortement de
lenvironnement. Cest par exemple le cas de mutations qui concernent le
rcepteur de type4 aux mlanocortines (MC4R) qui semble jouer un rle
dans lhomostasie pondrale. Normalement, lactivation de ce rcepteur a
pour effet dinhiber la prise alimentaire lorsque les besoins nutritionnels sont
pourvus. Plus de 90mutations diffrentes ont t dcrites chez des enfants
ou des adultes obses, et la frquence de ces mutations est estime entre 0,5
et 2% dans les obsits modres et pourrait atteindre 4% dans les obsits
svres. Dans ces familles, lobsit a un mode de transmission le plus sou-
vent autosomique dominant. La pntrance de la maladie est incomplte, et
lexpression variable. En effet, les sujets porteurs des mutations de MC4R ne
sont pas toujours obses et, sils le sont, la gravit dela maladie est variable.
Le phnotype des sujets porteurs de mutation de MC4R nest toujours pas
prcis en dehors de la survenue dune obsit dbut prcoce. De ce fait,
lanalyse clinique ne permet pas de reprer ces formes dobsit qui res-
semblent aux formes communes dobsit dbut prcoce. Leur dpistage
fait encore partie du domaine de la recherche clinique. Mais cela revt une
importance trs grande puisque, prochainement, des traitements (ligands de
ces rcepteurs) pour les patients obses porteurs de telles mutations seront
probablement disponibles. Rcemment, de la mme faon que pour MC4R,
des mutations dans le gne de la pro-opiomlanocortine(POMC) ont aussi
t rendues responsables dobsit prcoce, sans autre anomalie associe,
en particulier endocrinienne. Cela suggre que le gne de POMC pourrait
lui aussi tre responsable de formes oligogniques dobsit, proches des
formes lies aux mutations de MC4R.
Ces obsits purement gntiques tant rares, il semble que linfluence
dela gntique soit lie essentiellement des gnes prdisposants vis--vis
14 Obsit et trouble des conduites alimentaires

de lobsit. Il sagit alors dune prdisposition gntique et non dune ori-


gine monofactorielle purement gntique. On rpertorie actuellement envi-
ron 70gnes impliqus dans lobsit, sans que leurs mcanismes daction
soient bien connus. Certains seraient impliqus dans des drglements des
conduites alimentaires, dautres favoriseraient une prise de poids plus ou
moins importante en fonction des apports alimentaires excessifs. On parle
dobsit hrdit polygnique. On considre que la gntique inter-
vient comme facteur prdisposant dans 30 % environ des situations
dobsit. Plus lobsit est prcoce, plus on peut penser que les facteurs
gntiques jouent un rle prpondrant.
Un exemple de gne impliqu dans lobsit peut tre apport par les
travaux publis en2014 par une quipe internationale coordonne par le
professeur P.Froguel de Lille qui a tudi un gneAMY1 codant pour lamy-
lase salivaire (lamylase sert digrer les sucres complexes comme lami-
don). Ce gne est prsent de manire rpte dans lespce humaine (entre
1 et 20copies en fonction des individus). Les chercheurs ont remarqu que
les personnes ayant le plus petit nombre de copies dAMY1 (et ainsi peu
denzyme amylase dans leur sang) ont un risque dobsit multipli par dix.
Chaque copie dAMY1 en moins augmente de 20% le risque dobsit.
elle seule, cette rgion du gnome explique prs de 10% du risque gn-
tique. Deux hypothses sont envisages pour expliciter pourquoi une faible
quantit damylase favorise lobsit : soit la mastication des aliments et
leur digestion partielle dans la bouche pourraient avoir un effet hormonal
entranant la satit qui serait diminue en cas de dficience en AMY1, soit
la mauvaise digestion des amidons modifierait la flore intestinale, contri-
buant ainsi indirectement lobsit voire au diabte.

pigntique
Lpigntique est dfinie comme ltude des modifications de lexpression
des gnes qui sont transmissibles lors de la mitose et/ou la miose, mais ne
dcoulent pas de modifications dans la squence dADN. Nos gnes peuvent
tre activs ou inactivs (par exemple par mthylation de lADN ou ac-
tylation des histones). Ces modifications, qui permettent certains gnes
dtre actifs alors que dautres restent silencieux, sont transitoires ou perma-
nentes, et elles peuvent tre transmissibles. Elles sont sous la dpendance
de facteurs environnementaux comme lalimentation, lenvironnement
affectif, les stress Ces modifications de lexpression du gnome peuvent
conditionner lapparition de maladies chroniques comme lobsit.
Depuis une quinzaine dannes, les donnes exprimentales chez lani-
mal et les enqutes pidmiologiques chez lhomme ont montr que la
nutrition ftale ainsi que le mode dalimentation au cours des premiers
mois de la vie pouvaient influencer ltat de sant long terme. Les tissus
Lobsit et ses causes 15

et les organes sont progressivement faonns au cours de la vie ftale et


postnatale. Tout au long de ce dveloppement, des facteurs alimentaires
ou mtaboliques modulent lexpression de certains gnes. Ainsi, une ina-
dquation entre les apports nutritionnels et mtaboliques (tant qualitatifs
que quantitatifs) et les besoins nutritionnels prcis durant certaines fentres
temporelles peut constituer un terrain favorable lobsit en modifiant
lactivit de certains gnes. Un ftus soumis une malnutrition certaines
priodes critiques du dveloppement serait ainsi reprogramm vers un
phnotype conome (thrifty phenotype), responsable dun risque accru de
maladies mtaboliques lge adulte en cas dexposition postnatale des
apports alimentaires excessifs ou simplement normaux. Une tude clbre
a suivi le dveloppement denfants conus ou ns pendant la famine de
lhiver 1944-1945 en Hollande, et a montr un lien entre une restriction
calorique maternelle pendant la grossesse et une prdisposition des descen-
dants lobsit. De mme, un surpoids ou une obsit durant la priode
prconceptionnelle, ou une prise de poids suprieure aux recommandations
traduisant une surnutrition au cours de la grossesse, sont associs au sur-
poids et une prdisposition aux maladies mtaboliques de la descendance
(Lee etal., 2010). En France, environ une femme sur quatre en ge de pro-
crer est en surpoids ou obse, alimentant un cercle vicieux de propagation
du syndrome mtabolique aux futures gnrations.
Chez lhomme, le rle de lpigntique dans la survenue de phnotypes
relis lobsit a t dcrit avec un effet transgnrationnel. Une tude
sudoise pidmiologique sur 320individus suivis sur plusieurs gnrations
a montr linfluence de lenvironnement dans lequel les grands-parents
avaient vcu sur le risque de survenue de diabte chez les descendants. Le
risque de diabte de type2 tait quatre fois plus lev chez les descendants
lorsque le grand-pre avait t bien nourri avant lge de 14 ans.
linverse, une alimentation pauvre semblait protger les descendants directs
des maladies cardiovasculaires et du diabte. Ces rsultats suggrent donc le
rle potentiel de modifications induites par lalimentation sur les gamtes
mles avant la pubert chez les grands-parents, avec transmission de ces
modifications de gnration en gnration.
Lpigntique peut jouer un rle indirect dans la constitution de certaines
obsits, par exemple en influenant la rgulation motionnelle, ce qui
peut favoriser les troubles alimentaires conduisant un surpoids. Par exem-
ple, Meaney etal. ont mis en vidence une diffrence de mthylation du
promoteur du gne du rcepteur aux glucocorticodes dans lhippocampe,
entre des petits rats ayant reu beaucoup de soins maternels comparative-
ment des petits rats ayant reu peu de soins maternels, ces diffrences
apparaissant ds les premires semaines de vie. lge adulte, on retrouve
une forte quantit de rcepteurs aux corticodes dans lhippocampe des rats
bien materns, un taux de glucocorticodes circulants bas, une meilleure
16 Obsit et trouble des conduites alimentaires

rponse au stress, et les femelles ont leur tour un comportement maternel


positif. Un tat pignomique particulier peut ainsi tre mis en place par
certains comportements parentaux pendant une troite fentre temporelle
durant le dveloppement du tout-petit.

Microbiote intestinal
Le microbiote est lensemble des bactries de notre intestin. Il est compos de
cent mille milliards de bactries. Cet ensemble peut tre assimil un organe
part entire qui participe la digestion et ralise, pour lorganisme humain,
des fonctions quil est incapable daccomplir par lui-mme, comme la
dgradation de la cellulose des vgtaux. Ltude du lien entre cette flore
bactrienne et le poids a commenc dans les annes1980. En2004, lquipe
amricaine de J.Gordon de luniversit Washington Saint-Louis a mon-
tr que des souris dpourvues de flore intestinale (souris dites anexiques)
avaient une masse grasse infrieure de 42 % celle de souris normales,
alors quelles absorbaient un tiers de calories de plus. Lquipe a transfr
le microbiote de souris normales des souris axniques: ces dernires ont
vu leur masse grasse augmenter de 60% en 14jours, malgr une rduction
de la prise alimentaire. Selon ces chercheurs, la mise en place de la flore
intestinale chez la souris axnique provoque chez le rongeur une augmen-
tation de lactivit dune hormone favorisant le stockage des graisses, la
lipoprotine lipase. En 2006, la mme quipe sest penche sur la nature
mme du microbiote. Elle a transfr la flore intestinale de souris obses
prsentant une obsit dorigine gntique (par exemple de souris ob/ob
prsentant une dficience en leptine) ou dorigine nutritionnelle (adminis-
tration chronique pralable dun rgime hyperlipidique) des souris ax-
niques. Ces dernires sont devenues obses. Le transfert de microbiote
des souris axniques change lexpression de gnes cls qui favorisent les
voies anaboliques de stockage des nutriments aux dpens de loxydation.
Pour comprendre lorigine de ce phnomne, les chercheurs ont analys
les bactries prsentes chez les souris en surpoids et les souris minces et ont
not une diffrence. On sait aujourdhui que 85% des bactries intestinales
appartiennent deux grands groupes: les Firmicutes et les Bacteroidetes. Or,
le rongeur obse prsente beaucoup plus de bactries du premier groupe
quele rongeur mince, et relativement moins de bactries du second groupe.
Ce phnomne ne semble pas spcifique de la souris: lquipe a constat
cette diffrence de proportions entre Firmicutes et Bacteroidetes chez une
douzaine dhommes obses. De plus, un rgime hypocalorique induisant
une perte de poids de 6 % a entran chez ces volontaires une modifica-
tion du rapport Firmicutes/Bacteroidetes, qui a tendu progressivement vers
celui des sujets minces. Mme si ces rsultats nont pas t confirms dans
dautres tudes, il semble aujourdhui clairement tabli quil existe une
Lobsit et ses causes 17

relation entre la composition du microbiote et les variations de poids. Les


liens peuvent tre tablis dans les deux sens : certaines compositions du
microbiote favoriseraient la prise de poids, mais ce que nous mangeons
modifie aussi la composition de notre flore intestinale.
Les bactries nauraient pas uniquement une influence sur le stockage
de lnergie et la prise de poids, elles pourraient aussi favoriser certaines
complications de lobsit comme le diabte, des pathologies cardiovascu-
laires, certains cancers Deux tudes publies simultanment dans la revue
Nature en aot2013 ouvrent des perspectives importantes dans ce domaine.
La premire, mene par le consortium international Metagenomics of the
Human Intestinal Tract (MetaHIT), a port sur une cohorte de 292adultes
danois comprenant 123personnes non obses et 169obses. Elle a montr
quun quart de ces individus taient pauvres en espces bactriennes,
tandis que les trois quarts possdaient une flore intestinale riche en bac-
tries (cest--dire plus diversifie). Cette distinction nest pas dpendante
de la corpulence des individus, car on retrouve des maigres et des obses
dans les deux groupes, mme si le groupe dficitaire en bactries comprend
plus dobses (80%). Les chercheurs ont montr que les personnes pauvres
en bactries intestinales ont un risque plus important que les personnes
riches en bactries de dvelopper des complications lies lobsit: diabte
de type2, problmes lipidiques, hpatiques, cardiovasculaires, et peut-tre
certains cancers Ces individus ont notamment tendance dvelopper
une inflammation chronique. Les chercheurs ont galement observ que
les personnes obses du groupe dficitaire en espces bactriennes prennent
plus de poids dans le temps que les individus obses riches en bactries.
Chez les individus pauvres en bactries, huit espces bactriennes spci-
fiques taient en faible abondance, voire manquantes. Ces espces pour-
raient avoir un rle protecteur contre la prise de poids.
Ces rsultats sont confirms par la seconde tude, mene par le consor-
tium franais Microbiome intestinal humain dans lobsit et la transition
nutritionnelle (MicroObes), portant sur une cohorte de 49adultes franais
obses ou en surpoids. Les communauts bactriennes pauvres et riches
dans les deux populations franaises et danoises sont similaires. De plus, en
se basant sur seulement six espces bactriennes particulirement reprsen-
tatives de ces communauts, il est possible de distinguer les communauts
riches des communauts pauvres en bactries avec une prcision de 95%.
Ces rsultats pourraient conduire llaboration dune mthode simple
pour dterminer quel type de communaut microbienne intestinale un
individu porte. Lquipe du professeur K.Clment a montr que lorsque le
microbiote est trs riche en bactries du type Akkermansia muciniphila, des
personnes obses ont un meilleur profil mtabolique (elles ont moins de
risques de diabte, par exemple). Ltude des patients franais a galement
port sur limpact dun rgime riche en protines et en fibres et pauvre
18 Obsit et trouble des conduites alimentaires

en calories, ainsi que sur la diversit gntique du microbiote intestinal.


Ce rgime a conduit, aprs six semaines, non seulement lamlioration
attendue des caractristiques cliniques des individus tudis (perte de poids
et modification des paramtres mtaboliques), mais aussi une augmenta-
tion de la richesse des communauts bactriennes intestinales initialement
pauvres. La question du lien entre microbiote et obsit est un peu le para-
doxe de luf et de la poule. Selon le professeur K. Clment : Cest un
dialogue dans les deux sens, il se peut que lobsit modifie le microbiote
qui serait alors impliqu dans un phnomne dentretien de la maladie qui
devient chronique.

Prises de poids induites par des mdicaments


De nombreux mdicaments peuvent faire prendre du poids. Ils peuvent
favoriser une prise de poids chez des sujets prdisposs mais sont rare-
ment responsables, eux seuls, dune situation dobsit.
Plusieurs mcanismes peuvent tre responsables de ces prises de poids
iatrognes.
Une action sur certains systmes aminergiques et les neuropeptides peut
drguler le contrle des prises alimentaires. Par exemple, le blocage des
rcepteurs histaminiquesH1 anorexignes, ou une action antidopaminer-
gique ou antisrotoninergique augmente lapptit. Une augmentation de
la transmission gabaergique a un effet orexigne. Les inhibiteurs des rcep-
teurs bta-adrnergiques suppriment linhibition de la prise alimentaire
induite par ladrnaline et la noradrnaline. Lactivation des rcepteurs aux
opiodes augmente lapptit et modifie les prfrences alimentaires pour les
saveurs sucres. Les molcules ayant une action sur le systme endocanna-
binode, comme certains antalgiques, stimulent lapptit.
La prise de poids peut tre lie la diminution de la dpense nergtique,
par diminution de mtabolisme de base (par exemple dans les situations
dhypothyrodie iatrogne).
Laugmentation du poids peut tre due une altration du mtabolisme
glucidique. Linsuline a un effet anabolisant direct qui induit une augmen-
tation de la lipogense et une diminution de la lipolyse, ce qui augmente
la masse grasse. Certains mdicaments peuvent gnrer une insulino-
rsistance, qui se traduit par la rduction de la captation du glucose au
niveau du muscle et par laugmentation de la production de glucose
au niveau hpatique. Les mcanismes qui expliquent lhyperinsulinmie
et linsulinorsistance induites par les mdicaments ne sont pas clairement
dfinis. Des hypothses suggrent une activation directe sur les cellules bta
du pancras, qui secrtent linsuline, et une inhibition des transports du
glucose au niveau de la cellule. De plus, le tumor necrosis factor-alpha (TNF)
est une cytokine exprime par les adipocytes dont un taux lev induit et
Lobsit et ses causes 19

renforce lhyperinsulinmie et linsulinorsistance. Lactivation du systme


TNF par certains mdicaments peut donc induire une prise de poids.
La prise de poids peut tre lie un effet anabolisant. Les hormones
androgniques (testostrone, dihydrotestostrone, progestatifs daction
andrognique, etc.) ont un effet anabolisant direct, entranant une aug-
mentation du poids et de la masse musculaire.
Citons certaines classes mdicamenteuses pouvant tre impliques dans
des prises de poids iatrognes.

Antipsychotiques et neuroleptiques
Ils ont une action orexigne par blocage des systmes aminergiques (blo-
cage des rcepteurs histaminiques ou srotoninergiques) et neuropepti-
diques impliqus dans la rgulation des prises alimentaires. Les principes
actifs ayant une forte affinit pour les rcepteurs histaminergiquesH1 sont
associs prfrentiellement une prise de poids significative. Cest le cas
par exemple de la cyammazine (Tercian). Les antipsychotiques sont aussi
responsables dune hyperprolactinmie, dune activation du systme TNF
et dune insulinorsistance conduisant toutes trois une augmentation du
poids. Les molcules les plus susceptibles de provoquer une prise de poids
sont la clozapine (Leponex) et lolanzapine (Zyprexa), suivies par ordre
dcroissant de la qutiapine (Xeroquel), la rispridone (Risperdal), lami-
sulpride (Solian), laripiprazole (Abilify).
Antidpresseurs
Les antidpresseurs tricycliques sont souvent les plus incrimins. Parmi
les antidpresseurs plus rcents, la paroxtine (Deroxat) et la mirtazapine
(Norset) sont impliques dans les prises de poids.

Rgulateurs de lhumeur
Il sagit tout dabord du carbonate de lithium (Tralithe). La premire
anne dun traitement sous lithium, la moiti des patients prennent 5kg
environ. Le poids se stabilise par la suite, au bout de deux ans. Au total, il
est possible dobserver la prise dune dizaine de kilogrammes sur dix ans. Le
lithium stimule lapptit et la soif, et il perturbe aussi les scrtions de cor-
tisone et dhormones thyrodiennes, induisant une diminution du mtabo-
lisme de base et une rtention hydrosode. Lacide valproque (Dpakote,
Dpakine) et la carbamazpine sont les antipileptiques ayant une action
thymorgulatrice; ils peuvent gnrer des prises de poids.

Insuline, antidiabtiques oraux


La prise de poids sous insuline est explique par la diminution de la glyco-
surie, par linduction dhypoglycmies qui favorise les prises alimentaires
compensatrices, et par laugmentation de la lipogense. Laugmentation
du poids sous sulfamides hypoglycmiants sexplique essentiellement par
20 Obsit et trouble des conduites alimentaires

laugmentation des prises alimentaires palliant les hypoglycmies, ainsi que


la diminution de la glycosurie. Les glitazones, qui sont des mdicaments de
linsulinorsistance, peuvent tre responsables dune prise de poids lie
une multiplication et une hyperplasie adipocytaire ainsi quune rtention
hydrosode.

Corticodes
Avec les corticodes, on estime quaprs deux trois mois de traitement, 40
60% des patients vont prsenter une prise de poids et/ou une modifica-
tion significative de leur aspect physique.
Btabloquants
Des tudes ont montr que les btabloquants rduisaient le mtabolisme
de base ainsi que la rponse thermognique aux repas. Maintenu sur une
longue priode, cet effet est capable de contribuer au dveloppement dun
surpoids, voire dune obsit. Les -bloquants inhibent aussi la lipolyse
induite par le systme adrnergique.

Antihistaminiques
Les antihistaminiques (utiliss dans le traitement des allergies, le mal des
transports, les migraines) exercent un effet orexigne direct et un effet
sdatif qui diminue la dpense nergtique. Les principes actifs principale-
ment concerns sont la ctirizine (Zyrtec), la cyproheptadine (Priactine),
le ktotifne (Zaditen), la doxylamine (Donormyl), et la mizolastine
(Mizollen).

Estroprogestatifs
Les effets des estroprogestatifs sur le poids sont contests. Les tudes scienti-
fiques ne dmontrent pas un impact significatif sur le poids, contrairement
une croyance rpandue. On peut penser que, lorsquils sont incrimins, ils
ne sont pas les seuls facteurs responsables de la prise de poids. Cependant,
les estroprogestatifs de synthse peuvent entraner une rtention hydroso-
de par effet minralocorticode, une altration de la tolrance au glucose
ou un effet hypertriglycridmiant. La progestrone est aussi lorigine
dune augmentation de lapptit. Il en est de mme pour les traitements
hormonaux substitutifs.

Drglements endocriniens
Diffrentes pathologies endocriniennes peuvent engendrer des tableaux
dobsit. Citons les principales:

Hypothyrodie
Lhypothyrodie peut entraner la prise de quelques kilos, mais elle est rare-
ment, elle seule, la cause exclusive dobsits svres. Elle se traduit par un
Lobsit et ses causes 21

ensemble de symptmes qui signalent un ralentissement du mtabolisme:


prise de poids, diminution du rythme cardiaque et du transit intestinal,
frilosit, ralentissement, asthnie, parfois tableau dpressif.
Cest une pathologie frquente qui peut avoir plusieurs causes. Elle
touche surtout la femme, et sa frquence augmente avec lge.
Le diagnostic est port par un bilan biologique avec dosage des T3 et
T4libres et de la thyrostimuline (thyroid stimulating hormon [TSH]): la TSH
sera leve et lesT3 et T4libres abaisses.

Syndrome de Cushing
Le syndrome de Cushing est un ensemble de manifestations cliniques lies
un excs durable dhormones action glucocorticode. On distingue
les syndromes de Cushing iatrognes relatifs une prescription prolonge
de mdicaments corticodes (voir prcdemment), et les syndromes de Cus-
hing endognes dus une scrtion excessive de cortisol par les glandes
surrnales.
Les manifestations cliniques les plus frquentes sont la prise de poids et
la modification morphologique du patient. Une anomalie de rpartition
des graisses entrane ce que lon appelle lobsit facio-tronculaire (lobsit
est localise la partie haute du corps, au niveau du tronc et, en particulier,
au visage qui devient arrondi, bouffi et rouge). On peut retrouver dautres
signes cliniques (hypertension, vergetures pourpres, fatigabilit musculaire,
anxit, dpression, troubles du sommeil).
Le diagnostic se fait par des examens biologiques qui permettent de
confirmer lhyperscrtion de cortisol (cortisol libre urinaire augment et
absence de freination au test au dectancyl).
Dficit en hormones de croissance
Le dficit en hormones de croissance (growth hormone [GH]) peut survenir
chez lenfant et se traduire par une prise de poids avec une insuffisance
staturale. Le diagnostic positif est tabli par deux tests de stimulation de
lhormone de croissance dficitaire (<20mU/L et insulin-like growth factor-1
[IGF-1] abaisse). On peut aussi observer des dficits en GH chez ladulte
avec des tiologies diverses (par exemple une tumeur de lhypophyse, une
hmorragie sous-arachnodienne, une chirurgie ou une irradiation dans ces
rgions du crne, ou un traumatisme crbral). Ce dficit se traduit aussi
chez ladulte par une prise de poids.

Syndrome des ovaires polykystiques


Le syndrome des ovaires polykystiques est un trouble hormonal qui touche
entre 6 et 10 % des femmes. Les symptmes commencent souvent ds
le dbut du cycle menstruel, mais parfois ils apparaissent une fois que la
femme a atteint 20 ou 30ans. Ce syndrome se caractrise par une augmen-
tation inhabituelle de la production dandrognes (hormones mles) dans
22 Obsit et trouble des conduites alimentaires

les ovaires, ce qui perturbe la production dovules. Au lieu dtre librs au


moment de lovulation, les ovules se transforment en kystes, petites poches
remplies de liquide. Ces kystes saccumulent dans les ovaires et augmentent
parfois de volume. Les manifestations les plus frquentes sont des troubles
des rgles, une pilosit excessive sur toutes les rgions du corps, y compris le
visage (hirsutisme), une acn et une prise de poids. Le diagnostic peut tre
fait par dosage de la testostrone et par lchographie pelvienne qui montre
les ovaires polykystiques.

Comportement alimentaire
On considre actuellement que les situations dobsit totalement ind-
pendantes de la manire dont un sujet se nourrit sont rares (moins de
5% des cas dobsit). Cela reprsente les formes gntiques dobsit dites
monogniques (moins de 2% des cas dobsit), les obsits lies des ds-
ordres endocriniens svres ou la prise de certains mdicaments (mme si
lon a soulign prcdemment que les mdicaments taient rarement res-
ponsables eux seuls dobsits svres). Ainsi, dans 95% des cas, lobsit
est lie du moins en partie une surconsommation alimentaire. Ce
qui fait prendre trop de poids cest avant tout le fait dingrer rgulire
mentplus de nourriture que les besoins physiologiques. Comme nous le ver-
rons plus loin, cette surconsommation alimentaire a plusieurs causes et des
incidences obsognes plus ou moins importantes en fonction de certains
facteurs. Cette surconsommation alimentaire, ayant une responsabilit
essentielle dans 95% des situations dobsit, sappelle lhyperphagie.
Lhyperphagie est la cause principale de la majorit des situations dobsit
(voir chapitre3).

Lobsit: une maladie grave


Lobsit constitue est une maladie chronique grave qui rduit lesprance
de vie, a de trs nombreuses complications mdicales, et constitue un han-
dicap important tant sur le plan priv que sur le plan social.
Plusieurs tudes montrent que lesprance de vie est rduite de deux
quatre ans chez des sujets ayant un IMC compris entre30 et35, et de huit
dix ans si lIMC se situe entre 40 et45.
Lencadr 2.1 rcapitule les principales complications mdicales de
lobsit.
Par ailleurs, lobsit est un facteur de risque social. Cest un facteur de
diffrenciation sociale ngative qui, son tour, va aggraver le trouble du
comportement alimentaire responsable initialement de la prise de poids,
ralisant ce que J.-P.Poulain appelle le cercle vicieux de lobsit. Cette
diffrenciation sociale ngative est lie la stigmatisation des sujets obses.
Lobsit et ses causes 23

Encadr 2.1

Principales complications mdicales de lobsit


j Complications cardiovasculaires : insuffisance coronarienne, infarctus du
myocarde hypertension artrielle, accidents vasculaires crbraux, thromboses
veineuses profondes, insuffisance cardiaque.
j Complications respiratoires : insuffisance respiratoire, syndrome dapne

du sommeil (dans 40% des cas dobsit svre), hypoventilation alvolaire,


hypertension artrielle pulmonaire.
j Complications rhumatologiques : arthrose des genoux (frquente +++),

arthrose de hanche, prvalence augmente des lombalgies.


j Complications digestives : risque accru de lithiase biliaire, statose hpa-

tique (non-alcoholic steatohepatitis [NASH]).


j Risques accrus de cancer: cancer de la prostate et colorectal chez lhomme;

cancers de lendomtre, des voies biliaires, du col utrin, des ovaires et du sein
chez la femme.
j Complications mtaboliques: insulinorsistance, diabte de type2 (75%

des patients qui en sont atteints sont obses), dyslipidmie, hyperuricmie,


infertilit-dysovulation, hypogonadisme chez les hommes prsentant une
obsit massive.
j Complications cutanes: hypersudation, mycoses des plis, lymphdme.

j Complications rnales: protinurie, voire syndrome nphrotique.

j Autres complications : risque opratoire augment, complications obs-

ttricales.

Cette stigmatisation sexprime sous forme de strotypes, de prjugs.


Par exemple, les personnes ayant un excs de poids sont souvent perues
comme tant paresseuses, sans volont, faibles, molles Cette stigma-
tisation conduit une discrimination qui fonctionne comme le racisme,
avec des traitements ingalitaires en raison de lexcs de poids. Une fois
lobsit ou le surpoids install chez un individu, la stigmatisation dgrade
sa situation sociale, qui, en retour, entretient lobsit ou le surpoids
(Poulain, 2014). Dans nos socits occidentales modernes, tre gros est
probablement ce qui narcissiquement est vcu comme le plus dvalorisant.
Il vaut mieux tre petit, pauvre, malhonnte, menteur tout ce quil est
possible dimaginer, mais pas gros!
Chez lenfant obse, la discrimination peut dj tre prsente au sein de
la famille, avec un certain rejet affectif de la part des parents et des ingali-
ts de traitement au niveau de la fratrie. La stigmatisation est souvent trs
marque galement lcole, avec des situations de harclement scolaire
et de maltraitance beaucoup plus frquentes que chez les enfants normo-
pondraux. Ensuite, lobsit a des effets particulirement importants sur
les trajectoires sociales. De trs nombreuses tudes montrent quil existe
24 Obsit et trouble des conduites alimentaires

une discrimination vidente lors des embauches professionnelles vis--vis


des sujets en surpoids avec, par la suite, des situations de souffrance au tra-
vail (moindre confiance accorde aux sujets obses, harclement, absence
damnagement des postes de travail). De mme, les rencontres amoureuses
sont beaucoup plus difficiles pour les sujets obses. Un sondage rcent a
demand des jeunes femmes si elles prfraient avoir comme amant un
truand ou quelquun dobse, la majorit dentre elles ont choisi le truand
Une tude rcente montre que les sujets obses font frquemment des
mariages descendants , cest--dire pousent des personnes ayant un
niveau dtude ou un statut professionnel infrieur au leur. Notre exp-
rience clinique nous a montr que lobsit tait galement un facteur de
risque majeur en termes de maltraitances conjugales (violences physiques,
verbales, maltraitances psychologiques, infidlits rptes).
Les mdecins sont souvent de grands stigmatiseurs et stresseurs
vis--vis des patients obses et des sujets en surpoids. Beaucoup dentre eux
mconnaissent le savoir actuel concernant les causes relles de lobsit (en
particulier les causes psychologiques) et adoptent une attitude stigmati-
sante, hyginiste et moralisatrice, fortement culpabilisante. Il y a encore
cette ide reue que, comme pour le tabac ou lalcool, cest une ques-
tion de volont et que lorsque lon est expos de tels risques ne pas
maigrir relve de la faute ou de linconscience. De nombreux mdecins
restent encore aujourdhui attachs lide que les traitements dittiques
sont les seuls remdes apporter lobsit et croient quil est raliste de
demander leurs patients de perdre du poids rapidement (et si possible
durablement) lorsque ceux-ci sont exposs des risques mdicaux ou quils
sont porteurs de pathologies conscutives lobsit. Or, une mconnais-
sance mdicalede la ralit des difficults quprouvent les sujets obses
perdre du poids risque de conduire des injonctions stressantes et culpa-
bilisantes qui vont paradoxalement conduire une aggravation du trouble
alimentaire responsable de la surcharge pondrale. Certains patients obses
en viennent viter de consulter des mdecins (alors quils en ont vraiment
besoin) pour ne pas faire lobjet de remarques critiques, culpabilisantes, et
parfois humiliantes.
3 Hyperphagie

Dfinition
Lhyperphagie est une surconsommation alimentaire rptitive dpas-
sant les mcanismes naturels de rgulation pondrale et conduisant
un surpoids. Le terme dhyperphagie peut tre utilis pour dcrire toutes les
conduites qui consistent ingrer de manire rgulire et rptitive plus de
nourriture que les besoins physiologiques normaux, sans rgulation adap-
te. voquer des besoins nutritionnels normaux exclut de la dfinition
de lhyperphagie les situations o les besoins nutritionnels sont modifis
par une maladie somatique ou par un traitement mdicamenteux. Le terme
de surpoids est dfini par un poids suprieur au poids physiologique
naturel du sujet.
Si lon se rfre aux termes prcis de cette dfinition de lhyperphagie,
nous pouvons drouler un certain nombre de remarques.
Lorsquun sujet mange de manire rgulire et rptitive au-del de ses
besoins, mais avec une rgulation pondrale naturelle conduisant moins
manger entre ces excs, on ne parlera pas dhyperphagie. Lhyperphagie,
cest lorsque les conduites alimentaires ne respectent plus la rgulation
naturelle et gnrent un surpoids.
Si un sujet prsente des conduites de surconsommation alimentaire sui-
vies de conduites compensatoires non naturelles qui font quil a un poids
normal (voire un poids infrieur son poids naturel), dautres diagnostics
doivent tre poss. Par exemple, lorsque les excs alimentaires prennent
une forme boulimique et sont compenss par des purges vomitives ou des
abus de laxatifs, on parle de boulimie avec purge. Lorsque les excs ali-
mentaires sont compenss par la restriction ou lhyperactivit physique,
on peut parler danorexie mentale avec pertes de contrle si lIMC est inf-
rieur 17,5. Les choses se complexifient, avec une frontire troite entre
le normal et le pathologique, dans les situations o un sujet prsente des
conduites rptitives dexcs alimentaires (quils prennent une forme bouli-
mique ou pas), avec une compensation volontaire sous forme de restriction
ou dhyperactivit physique et un poids normal. Ce sont ces situations
dapparente normalit o les personnes se contrlent en permanence afin
de compenser des prises alimentaires dpassant les besoins mtaboliques.
Ces sujets sont constamment au rgime afin de remdier ce quils vivent
comme des pertes de contrle. Lobservation clinique montre que ces situa-
tions sont en ralit rares dans la mesure o, comme nous le dvelopperons
plus loin, les pertes de contrle finissent souvent par lemporter, conduisant

Comprendre et traiter lobsit


2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
26 Obsit et trouble des conduites alimentaires

porter le diagnostic dhyperphagie. Lorsque ce nest pas le cas et que le


contrle est prenne, cest la dimension intellectuelle, non naturelle et
rigide des conduites compensatoires, qui pose la question de la pathologie.
Dans la dfinition de lhyperphagie, il est pos que le sujet mange au-del
de ses besoins mtaboliques physiologiques. Il sagit avant tout dune sur-
consommation nergtique, cest--dire que le sujet hyperphage ingre de
manire rptitive, au fil des jours, plus de calories quil nen consomme,
quelle que soit lorigine de ces calories. Plus quun dsquilibre alimen-
taire avec une alimentation favorisant les aliments gras ou sucrs, cest
la plupart du temps un bilan calorique excdentaire global qui est respon-
sable dune prise de poids. Mais la dfinition de lhyperphagie, telle que
nous lavons pose, permet aussi de recouper les situations o un surpoids
rsulterait dun dsquilibre nutritionnel marqu. En effet, rappelons que
la rgulation alimentaire naturelle physiologique permet une homostasie
nergtique, mais galement dquilibrer la varit des apports alimentaires
afin de saccorder aux besoins spcifiques en tel ou tel nutriment. partir
du moment o nous dfinissons lhyperphagie comme un dpassement des
systmes physiologiques de rgulation, ce trouble englobe aussi les situa-
tions de dsquilibres alimentaires trop marqus.
La rgulation naturelle et physiologique de notre alimentation est fonde
sur le fait que nous percevons, notamment travers des sensations gus-
tatives, des signaux internes nous informant de nos besoins nutritionnels.
Ces sensations dapptit et de rassasiement sont des sensations de plaisir ou
dplaisir, informatives et rgulatrices. partir de ces rappels, il est possible
de dcliner la dfinition de lhyperphagie dune autre manire : lhyper-
phagie, cest lensemble des conduites alimentaires qui consistent manger
de manire rgulire et rptitive au-del des sensations dapptit et de ras-
sasiement; cest dclencher des prises alimentaires sans ressentir de lapp-
tit, ou continuer manger alors que lon est rassasi. Si lapptit est dfini
comme une attirance gustative envers la nourriture avec un plaisir attendu,
et le rassasiement comme la cessation dun plaisir gustatif, lhyperphagie
peut se comprendre comme le fait de manger de manire ritre sans
plaisir gustatif. Lhyperphagie, cest prouver un besoin de manger au-
del du plaisir gustatif. Notons ce propos la mprise du discours culpa-
bilisant dittique qui dfinit lhyperphagie de manire inverse, comme le
fait dprouver du plaisir au-del du besoin. Un sujet rgul sur le plan ali-
mentaire mange lorsquil en a envie des aliments choisis par attirance gus-
tative, avec un plaisir gustatif durant la prise alimentaire, et cesse de manger
lorsquil na plus de plaisir. Ceci suppose de pouvoir tre en conscience
de ce plaisir gustatif rgulateur (en tant assis, en mangeant lentement,
sans tre distrait par des sollicitations extrieures). Or, le sujet hyperphage
dclenche des prises alimentaires non dictes par une attirance gustative,
nprouve pas de plaisir durant la totalit de la prise alimentaire, mange
Hyperphagie 27

au-del du plaisir gustatif. Cet au-del des sensations gustatives caractris-


tique de lhyperphagie peut tenir des conduites qui ne permettent pas
de manger en tant en pleine conscience de ces sensations. Cest ce qui
se passe notamment lorsque des sujets mangent trs vite (tachyphagie) ou
en ayant lattention systmatiquement distraite par des conduites associes
(comme par exemple le fait de travailler ou de regarder un cran de tlvi-
sion ou dordinateur).
Dfinir lhyperphagie simplement comme une conduite lors de laquelle
un sujet mange sans plaisir gustatif conscient permet un reprage diagnos-
tique clinique plus large. En effet, les tableaux cliniques classiques du gri-
gnotage ou de la boulimie ne sont reprables clairement que dans une cer-
taine proportion de situations dobsit. Certaines personnes en surpoids
disent manger comme tout le monde, ne pas grignoter entre les repas,
et ne pas faire de crises boulimiques. Elles attribuent souvent leur surpoids
des erreurs dittiques et nont pas conscience de prsenter un trouble
des conduites alimentaires (TCA). Mais, si on les interroge cliniquement
dune autre manire, autour de la conscience du plaisir gustatif, alors la
dimension hyperphagique de leurs conduites alimentaires devient vidente
(encadr3.1).

Encadr 3.1
Questionnaire permettant de faire le diagnostic
dhyperphagie
1. Mangez-vous parfois alors que vous navez pas dapptit (pas denvie gus-
tative) vis--vis de laliment que vous mangez?
2. Mangez-vous souvent trs vite, sans dguster?
3. Mangez-vous la plupart du temps en faisant autre chose en mme temps
(par exemple en regardant la tlvision) ? Vous arrive-t-il de manger sans
conscience, en ne vous rappelant pas aprs coup ce que vous avez mang?
4. Mangez-vous souvent sans ressentir vritablement de plaisir gustatif?
5. prouvez-vous des difficults ressentir le rassasiement lorsque vous mangez
un aliment (la diminution du plaisir gustatif manger cet aliment)?
6. Vous arrive-t-il souvent de continuer manger un aliment alors que vous
navez plus de plaisir gustatif le manger? Par exemple pour finir une assiette
ou un paquet entam.
7. Vous arrive-t-il frquemment de manger de manire automatique parce
quil faut manger, parce que cest lheure, parce que les autres man-
gent, sans vous proccuper de votre propre apptit et de vos propres envies
gustatives?
8. Vous arrive-t-il de manger sans apptit (ou de continuer manger sans
plaisir) pour vous calmer, vous rconforter, lorsque vous tes seul(e), triste ou
angoiss(e)?
28 Obsit et trouble des conduites alimentaires

9. Recherchez-vous souvent des sensations physiques lies au remplissage par


de grosses quantits de nourriture? Par exemple la sensation davoir le ventre
trs rempli.
10. prouvez-vous des difficults ne pas finir une assiette, jeter de la nourri-
ture, sauter un repas si vous navez pas faim?
Chez un sujet en surpoids, nous pensons quune rponse positive lune
de ces dix questions permet de poser le diagnostic clinique dhyperphagie.

Diffrentes formes cliniques dhyperphagie


Hyperphagie prandiale
Lhyperphagie prandiale dsigne le fait de manger en excs au moment des
repas. Cela consiste, au moment des repas, manger sans apptit, au-del
des signaux de rassasiement, ou manger de manire rapide (tachyphagie),
automatique et sans conscience, et sans ressentir de plaisir gustatif. Pour
parler dhyperphagie, il est ncessaire que ces prises alimentaires excessives
soient rgulires, rptitives et non rgulirement compenses. Lhyperpha-
gie prandiale est certainement la forme la plus insidieuse dhyperphagie,
mais elle est aussi la plus frquente. Elle est insidieuse, car lexcs ne prend
pas la forme spectaculaire de crises boulimiques. Cest manger rgulire-
ment juste un peu trop tt (sans apptit rel) et un peu trop (au-del du
rassasiement gustatif).
Le trop se dfinit par rapport aux besoins physiologiques et mta-
boliques; or, parfois, ces besoins sont peu importants. Ces petits besoins
peuvent correspondre une caractristique physiologique congnitale.
Chez les sujets en surcharge pondrale, les mcanismes naturels de rgu-
lation du poids font que du fait dune surcharge de rserves, les besoins
exognes de nourriture diminuent. Un sujet en surpoids a des besoins ali-
mentaires moins importants quun sujet normopondral. Cest linverse
de ce qui se passe dans lanorexie mentale o la dnutrition augmentede
manire logique les besoins en nourriture. Pour un sujet en surpoids,
des apports alimentaires qui paraissent normaux pour la plupart des
individus peuvent savrer excessifs. Il en dcoule un fait clinique trs
important: on peut tre hyperphage au moment des repas, sans man-
ger beaucoup.
Concernant les sujets obses, on observe frquemment une dsynchroni-
sation des sensations corporelles gastriques et gustatives. Chez un sujet nor-
mopondr, la sensation destomac vide est gnralement associe une
envie gustative de manger (lapptit). Chez un sujet en surpoids, lestomac
peut tre vide (ce qui signifie juste que la digestion est termine), sans pour
Hyperphagie 29

autant quune vritable envie gustative se dclenche (car du fait des rserves
adipeuses, les besoins mtaboliques ne ncessitent pas dapport calorique
exogne). Les sujets en surpoids ont alors lhabitude de dclencher une prise
alimentaire pour apaiser la sensation de vacuit gastrique inconfortable et
anxiogne ; ils ne respectent pas les signaux physiologiques gustatifs, ce
qui caractrise une conduite hyperphagique. Dans lanorexie mentale, on
observe le phnomne inverse: la rpltion gastrique ne signe pas la satit
car les besoins mtaboliques sont plus importants et lenvie gustative peut
tre encore prsente alors que la sensation dtre trop plein est prouve
de manire douloureuse et angoissante.

Grignotage
Cest une forme dhyperphagie extraprandiale dsignant une ingestion
rpte et automatique de petites quantits de nourriture, sans ressenti de
plaisir gustatif. Il ny a pas de plaisir gustatif dans le grignotage (contrai-
rement aux goters ou autres collations interprandiales), ce qui le dfinit
comme une conduite hyperphagique. Il ny a pas de plaisir gustatif, car ces
prises alimentaires sont excessives par rapport aux besoins mtaboliques et
dpassent les signaux de rassasiement. Le plaisir gustatif est absent, alors
que les aliments utiliss ont t slectionns, au dpart, comme des ali-
ments agrables au got.

Hyperphagie boulimique
La cinquime dition du Manuel diagnostique et statistique des troubles men-
taux (DSM-5) reconnat lhyperphagie boulimique comme un trouble de
lalimentation et des conduites alimentaires. Lencadr3.2 rappelle les cri-
tres permettant de poser le diagnostic.
Nous pouvons rapprocher du syndrome clinique dhyperphagie bouli-
mique les concepts cliniques de compulsions alimentaires et de craving. Ces
tableaux cliniques se superposent ou sont du moins dans des registres trs
proches.
Une compulsion est un besoin interne imprieux daccomplir un acte
que la conscience refuse. Une compulsion alimentaire est un besoin imp-
rieux, impulsif, de manger, alors que la conscience le refuse. Cest une perte
de contrle impulsive vis--vis de la nourriture. Les tableaux cliniques des
compulsions alimentaires et ceux de lhyperphagie boulimique se recou-
pent, quelques nuances prs:
la notion de compulsion alimentaire est indpendante du volume ali-
mentaire, alors que la dfinition du DSM-5 de lhyperphagie boulimique
insiste sur limportance du volume alimentaire. Nous pouvons dire que
lhyperphagie boulimique est une compulsion alimentaire grave, en tout
cas grave en termes de volume;
30 Obsit et trouble des conduites alimentaires

Encadr 3.2

Critres diagnostiques de lhyperphagie boulimique


(DSM-5, 2015)
j pisodes rcurrents de crises de boulimies, une crise de boulimie rpondant
aux deux caractristiques suivantes:
absorption, en une courte priode de temps (moins de 2heures), dune
quantit de nourriture dpassant notablement ce que la plupart des per-
sonnes mangent dans le mme temps et dans les mmes circonstances;
sentiment de perte de contrle sur le comportement alimentaire pendant
la crise (par exemple sentiment de ne pas pouvoir sarrter de manger ou de
ne pas pouvoir contrler ce quon mange ou la quantit de ce quon mange).
j Durant les crises de boulimie, au moins trois des critres suivants dabsence

de contrle sont prsents:


prise alimentaire nettement plus rapide que la normale;
lindividu mange jusqu lapparition de sensations de distension abdomi-
nale inconfortable;
absorption de grandes quantits daliments sans sensation physique de
faim;
prises alimentaires solitaires afin de cacher aux autres les quantits
ingres;
sensations de dgot de soi, de dpression, ou de grande culpabilit aprs
avoir mang.
j Le comportement boulimique est source dune souffrance marque.

j Le comportement boulimique survient en moyenne au moins deux fois par

semaine sur une priode de six mois.


j Le comportement boulimique nest pas associ des comportements
compensatoires inappropris (par exemple vomissements, prise de laxatifs,
exercice physique intensif), ne survient pas au cours dune anorexie mentale
(anorexia nervosa) ou dune boulimie (bulimia nervosa).

pour porter le diagnostic dhyperphagie boulimique, il ne faut pas que


soient associs des comportements compensatoires inappropris, ou que
ces conduites sassocient un tableau danorexie mentale. Le terme de
compulsion alimentaire est plus gnral puisquun sujet anorexique peut
prsenter des compulsions;
dans la compulsion, il y a une notion dimpulsivit. Une compulsion
nest ni prvue ni organise, alors quune crise dhyperphagie boulimique
peut ltre (certains sujets ont des boulimies programmes).
L o les dfinitions de compulsion alimentaire et dhyperphagie bou-
limique se rejoignent tout fait, cest en mettant laccent sur : ce que
la conscience refuse, ce qui dfinit la compulsion et la perte de contrle
caractristique de lhyperphagie boulimique.
Hyperphagie 31

Le terme de craving est un terme anglo-saxon qui dcrit un dsir ardent,


une envie imprieuse, compulsive, de consommer un produit ou davoir
un comportement. Ce terme est utilis de manire transdiagnostique dans
toutes les conduites addictives. Un craving alimentaire est une urgence
manger. Cest lenvie imprieuse et intense de manger.

Syndrome dhyperphagie nocturne


Le syndrome dhyperphagie nocturne, ou night eating syndrome (NES), figure
parmi les autres troubles spcifis de lalimentation et des conduites ali-
mentaires du DSM-5 (encadr3.3).
Le syndrome dalimentation nocturne est nettement corrl avec le degr
de contrle alimentaire la journe: toute la journe, lindividu contrle son
comportement alimentaire, le relchement nocturne et la diminution du
niveau de conscience favorisent les pertes de contrle nocturnes.

Encadr 3.3
Critres diagnostiques officiels du NES
(Allisonetal.,2010)
j Le comportement alimentaire se caractrise par une augmentation de la
consommation alimentaire en soire et/ou la nuit. Il se manifeste par un ou les
critres suivants:
au moins 25 % de lapport nergtique est consomm aprs le repas
dusoir;
prsence dau moins deux pisodes dalimentation nocturne par semaine.
j Les personnes sont conscientes et se souviennent de leurs pisodes dalimen-

tation nocturne.
j Le portrait clinique est caractris par au moins trois des aspects suivants:

dsintrt manger le matin et/ou omission du djeuner quatre fois et


plus par semaine;
prsence dun sentiment durgence de manger entre le souper et le cou-
cher et/ou pendant la nuit;
prsence dinsomnie quatre nuits ou plus par semaine;
croyance de devoir manger afin de pouvoir se rendormir;
humeur frquemment dpressive et/ou dtrioration de lhumeur en
soire.
j Le trouble est associ une importante dtresse ou une altration du fonc-

tionnement de lindividu.
j Le trouble est prsent depuis au moins trois mois.

j Le trouble nest pas secondaire labus ou la dpendance de substances,

des problmes mdicaux, des mdicaments, ni tout autre trouble


psychiatrique.
32 Obsit et trouble des conduites alimentaires

La dfinition officielle du NES mentionne que les sujets sont conscients et


se souviennent de leurs prises alimentaires nocturnes. On dcrit une forme
dhyperphagie nocturne, le noctural sleep related eating disorder (NSRED),
caractrise par des ingestions massives de nourriture la nuit, durant des
pisodes de somnambulisme, et par une amnsie des prises alimentaires.
Notre exprience clinique nous porte considrer quil y a certainement
un continuum clinique entre ces deux tableaux dhyperphagie nocturne.
En effet, pour de nombreux patients que nous avons rencontrs, les prises
alimentaires nocturnes se droulent dans un tat de conscience altre
(entre la conscience claire et le somnambulisme). Cest souvent dans un
demi-sommeil que ces sujets mangent la nuit, avec des souvenirs prsents
mais imprcis de la consommation alimentaire nocturne. Ces altrations
de conscience et ces souvenirs partiels sont accentus par la prise dhypno-
tiques qui est frquemment la premire tentative de rponse thrapeutique
apporte face ces troubles du sommeil.
Lobservation clinique montre que, trs souvent, diffrentes formes
cliniques dhyperphagie sont associes chez un mme sujet. Par exem-
ple, la personne peut prsenter en alternance des crises dhyperphagie
boulimique et des conduites de grignotage, ou bien du grignotage et de
lhyperphagie prandiale.

ge de dbut
Loutil qui permet de reprer, chez lenfant et ladolescent, lge dappari-
tion des conduites hyperphagiques (et par consquent le dbut de la prise
de poids) est le carnet de sant. En retraant les courbes de corpulence en
fonction de lge, il est ais de dlimiter le moment o un changement
de comportement alimentaire intervient. Lobservation dun grand nombre
de carnets de sant de sujets en surpoids nous a permis de faire un certain
nombre de constatations cliniques.
Les poids levs de naissance sont assez rares, ce qui infirme les hypo-
thses essentiellement gntiques de lobsit.
Souvent, la prise de poids intervient trs tt, au cours des trois premires
annes de vie (parfois ds les premiers mois), et elle signe lapparition
trs prcoce dun trouble alimentaire. Ces situations, qui sont les plus fr-
quentes, objectivent le plus souvent un dysfonctionnement des relations
prcoces entre le petit enfant et son environnement.
Le poids de Julia a commenc augmenter trs nettement
partir de son deuxime mois. Depuis, elle est toujours en sur-
poids. Lorsque Julia avait 2 mois, sa mre, infirmire librale,
a d reprendre rapidement son activit. Elle tirait son lait. Des
voisines, qui gardaient Julia, lui donnaient le biberon la journe:
Ma mre raconte que lorsquelle rentrait du travail, je ttais son
Hyperphagie 33

sein sans marrter. Je magrippais au sein car cest son contact qui
me manquait. Ensuite, lorsquelle a arrt de mallaiter, javais un
doudou, ctait un linge que je passais contre mon visage autour
de ma bouche. Jusqu mes 7ans, je ttais un doigt toute la jour-
ne. Quand je suis ne, il y avait encore dans la maison les cendres
de mes surs jumelles mort-nes deux ans auparavant. Ma mre
ne sentendait plus avec mon pre cette poque. Jimagine que
quand jtais bb, ma mre me posait quelque part et surveillait
quil ne marrive rien, et elle faisait autre chose ct. Quand elle
me prenait au sein, la nuit, elle sendormait.
Le carnet de sant de Marie montre une trs nette cassure de la
courbe de poids vers le haut au cinquime mois. Cest lge o le
pre de sa mre sest suicid en mettant le feu sa maison. La mre
de Marie, qui tait dj fragile psychologiquement, sest effondre
aprs cet pisode.

Les prises de poids prcoces peuvent tre aussi la consquence dune


organisation familiale autour de lalimentation qui noffre pas lenfant
des bonnes conditions pour rguler son comportement alimentaire. Dans
ces cas-l, lobsit a souvent un caractre familial car ces conditions dfa-
vorables sont dltres pour tout le monde!
Une tude longitudinale chez des enfants anglais en surpoids de 9 ans
concluait que 91 % et 70 % de lexcs de poids avait t constitu avant
lge de 5ans chez les filles et les garons respectivement. Mme chez les
personnes actuellement obses lge adulte, ltude des trajectoires de
croissance du poids et de lindice de masse corporelle depuis lenfance mon-
tre une acclration de la divergence du poids par rapport aux sujets non
obses lge adulte ds la premire anne de vie (Gardner etal.,2009).
Lorsque la prise de poids intervient plus tard (plus tardivement dans
lenfance, au moment de ladolescence ou lge adulte), elle est le plus
souvent corrle un traumatisme (traumatisme sexuel, sparation,
perte). Nous verrons plus loin que certaines de ces situations dclen-
chantes ractivent des angoisses ou des effondrements dpressifs beaucoup
plus archaques.
La prise de poids apparat rarement ladolescence (contrairement la
perte de poids lie aux conduites anorexiques). Selon D.Marcelli: Lob-
sit ne constitue pas un tat spcifique de ladolescence. [] Dans la majo-
rit des cas, lobsit ne se constitue donc pas ladolescence mais succde
une obsit dj installe dans lenfance (Marcelli etal., 1992). Lorsque
le surpoids de ladolescence fait suite un surpoids de lenfance, il faut bien
comprendre que ces adolescents vont tre dans deux types de difficults:
celles inhrentes la priode de ladolescence, avec ce qui peut tre mis
lpreuve alors sur le plan psychique au niveau de la scurit, des limites
ou de lidentit; et celles lies au regard social actuel, cruellement critique
34 Obsit et trouble des conduites alimentaires

vis--vis du surpoids, un moment o ladolescent est particulirement


vulnrable quant lacceptation de son corps et lestime de soi. Selon
notre exprience clinique, lorsque des conduites hyperphagiques apparais-
sent au moment de ladolescence, sans antcdents dans lenfance, elles
font suite soit un traumatisme, soit un rgime. Nous verrons plus loin
que beaucoup dadolescentes commencent un rgime alors quelles ne pr-
sentent pas de surpoids objectif, et que ce rgime dclenche lapparition de
compulsions alimentaires responsables dune prise de poids excessive.
Plus les restrictions dittiques interviennent tt dans lhistoire du sujet,
plus la courbe de corpulence sinflchit vers le haut. Les carnets de sant
objectivent bien que la succession des rgimes restrictifs ne conduit qu
acclrer linflation pondrale.
Pour certaines femmes, les premires prises de poids importantes sur-
viennent au moment des grossesses. On parle d obsit gravidique
lorsque cette prise de poids excde 25kg. Dans notre exprience clinique,
nous avons pu mettre en vidence que la plupart des femmes qui prennent
exagrment du poids pendant leur grossesse taient en restriction alimen-
taire avant la grossesse. Elles perdent le contrle durant la grossesse, alors
quelles contrlaient leur alimentation auparavant (pendant la grossesse,
il ne faut pas que je me prive, je peux tout me permettre). ce propos, il
est important de souligner qu linverse, les femmes qui sont obses avant
la grossesse prennent gnralement peu de poids (et mme souvent en per-
dent). Chez elles, la grossesse diminue les conduites hyperphagiques. Le
fait davoir des enfants en bas ge semble constituer un facteur de risque de
prise de poids pour certaines femmes du fait de repas ne se droulant pas
toujours dans des conditions favorables une bonne rgulation alimentaire
en pleine conscience.

Hyperphagie et classifications psychiatriques


Hyperphagie et troubles des conduites alimentaires
Lhyperphagie est un trouble des conduites alimentaires (TCA). Le TCA
regroupe lensemble des conduites alimentaires ne respectant pas les
besoins physiologiques, diffrentes de celles habituellement adoptes par
des individus placs un mme environnement nutritionnel et socioculturel,
ayant un retentissement ngatif sur la sant physique ou mentale, et non
secondaires un dsordre somatique ou psychique (comme une dpression
grave, un trouble anxieux svre ou un dlire). La dfinition que nous avons
donne de lhyperphagie correspond tout fait aux critres dun TCA. Il est
ainsi important de comprendre que derrire 95 % des situations dob-
sit, il existe un trouble des conduites alimentaires. Cela conduit se
reprsenter lobsit comme un symptme dun trouble des conduites
Hyperphagie 35

et donc, par consquent, comme un symptme dune problmatique


psychique. Ceci est essentiel et incite envisager lobsit bien autrement
que sous langle de la dittique, notamment en termes de prise en charge
thrapeutique.
Lexprience clinique lorigine de ce travail porte sur un ventail de
patients prsentant aussi bien des conduites anorexiques que des boulimies
avec purge ou des conduites hyperphagiques. Cette exprience longue de
plusieurs dcennies nous a permis de confirmer deux points que de nom-
breux travaux mettent aujourdhui en exergue.
Les diffrents troubles des conduites alimentaires sont des manifesta-
tions phnotypiques diffrentes dune mme pathologie mentale avec
des passages dune forme clinique une autre frquemment observs au
cours dune mme existence. Par exemple, lorsque lon retrace lhistoire
pondrale de patientes anorexiques, nous retrouvons dans 50 % des cas
des antcdents de surpoids tmoignant de conduites hyperphagique ayant
prcd les conduites anorexiques. Dans plus de 50% des cas, les patientes
anorexiques vont prsenter dans leur volution des crises boulimiques avec
purges vomitives. Les situations cliniques observes chez certains patients
hyperphages lors de phases de rgime correspondent aux critres actuels
de dfinition de lanorexie mentale. Lorsque lhistoire clinique dun sujet
permet certains moments de porter le diagnostic dhyperphagie, dautres
danorexie mentale, et plus tard de boulimie avec purge, il ne sagit pas de
trois pathologies diffrentes se succdant mais bien de variantes cliniques
dune mme pathologie. Lanorexie mentale et lhyperphagie sont en ralit
les deux faces dun mme problme.
Il existe une tiopathognie commune aux diffrents troubles ali-
mentaires. Tous les patients prsentant des TCA (quelle que soit lexpres-
sion clinique: anorexie, hyperphagie, boulimie avec purge) partagent des
problmatiques identiques. Le premier point qui rejoint tous les troubles
alimentaires est de ne pas tre des problmes de nourriture. Ces pathologies
se situent hors du champ du plaisir alimentaire, de la gourmandise et de
la gastronomie. Tous les sujets prsentant des TCA ont en commun de ne
pas prouver de plaisir manger et le dsir de contrler le poids. Cette
proccupation rpond des besoins diffrents selon quil sagit de sujets
en surpoids ou anorexiques, mais elle est omniprsente. On retrouve chez
tous les patients prsentant des TCA une problmatique corporelle marque
par une fragilit identitaire, narcissique, des limites dedans/dehors fragiles
avec une tentative de rponse dfensive travers la maigreur ou le surpoids.
Nous pourrions dire que pour tous les sujets prsentant des TCA, le corps
nexiste pas ou est vcu comme objet dissoci du moi. Ces patients sont
dans une relation de dpendance et de contrle vis--vis de lobjet alimen-
taire, en lincorporant massivement ou en le mettant distance. Toutes les
conduites alimentaires pathologiques tournent autour dune problmatique
36 Obsit et trouble des conduites alimentaires

de dpendance/refus de la dpendance. ce propos, on peut considrer que


certains troubles alimentaires sont une dfense vis--vis dautres troubles
alimentaires. Ainsi, lanorexie mentale est une rponse langoisse dtre
hyperphage (tre dpendant la nourriture et ne plus pouvoir sarrter de
manger). Lhyperphagie est une rponse la peur de manquer, davoir faim,
cette privation incarne par lanorexie. Tous les patients prsentant des
TCA sont dans un vitement motionnel et dans des conduites pour ne
pas penser et ne pas prouver avec en arrire-plan une dimension alexi-
thymique. Ces patients sont dans une recherche de sensations fortes venant
remplir le vide laiss par lincapacit ressentir quelque chose de lordre du
plaisir, du plaisir du corps mu.
Considrer les troubles des conduites alimentaires comme un groupe uni-
forme, non morcel en sous-units, nest pas juste une position thorique
taxinomique. Considrer que derrire tous les troubles alimentaires il y a
des modes de fonctionnement similaires implique dimaginer, pour tous
les troubles alimentaires, des processus thrapeutiques identiques. Cela
correspond au modle transdiagnostique de C.Fairburn qui prend en
compte les TCA comme une entit nosographique part entire avec une
mme prise en charge thrapeutique (Fairburn,2008). Cela veut dire quil
est cohrent dimaginer que la prise en charge dune patiente anorexique
et celle dun patient obse soient identiques ou du moins se conoivent
selon des modles thrapeutiques trs proches. Nous reviendrons sur ce
point dans la troisime partie de ce travail.

Hyperphagie et DSM-5
Le DSM est la classification internationale de rfrence des pathologies
psychiatriques, des troubles des conduites, des troubles de personnalit. Le
DSM-5 est la dernire version parue de cette classification. Elle a t publie
en langue franaise en2015.
En ce qui concerne lhyperphagie, la cinquime version du DSM est
cense reprsenter un progrs. En effet, dans les versions prcdentes,
seules lanorexie mentale et la boulimie avec purge taient mentionnes de
manire spcifique dans le chapitre consacr aux troubles des conduites ali-
mentaires. Lhyperphagie tait classe dans un ensemble indiffrenci: les
troubles des conduites alimentaires non spcifis (eating disorder not other-
wise specified [EDNOS]). Lavnement du DSM-5 marque une volution dans
le sens o lhyperphagie boulimique fait son apparition comme un trouble
part entire. En revanche, la manire de prsenter lhyperphagie est trs
incomplte, tonnante, et lourde de consquences. En effet, parmi les
quatre formes cliniques de lhyperphagie, seule lhyperphagie boulimique
(le binge) est dveloppe, et lhyperphagie nocturne est mentionne rapi-
dement. Lhyperphagie prandiale et le grignotage, qui sont certainement
Hyperphagie 37

les formes cliniques les plus frquentes, ne sont pas du tout voqus. Par
ailleurs, de manire tout fait tonnante et peu comprhensible, le DSM-5
mentionne comme diagnostic diffrentiel de lhyperphagie, lobsit. Cela
a peu de sens dans la mesure o lon pose un symptme comme diagnostic
diffrentiel dun trouble des conduites. Cest comme si lon disait quun
des diagnostics diffrentiels de lanorexie mentale est la maigreur. Derrire
cette incohrence, le message du DSM-5 est clair. Selon les auteurs qui ont
collabor cette version, il y aurait deux catgories de sujets obses: ceux
dont lobsit rsulterait dun trouble des conduites alimentaires (lhyper-
phagie boulimique), et ceux (plus nombreux selon les chiffres dincidence
prsents) dont lobsit ne rsulterait pas dun trouble des conduites. Pour
cette deuxime catgorie, de manire implicite, il est sous-entendu que la
prise de poids aurait des causes dittiques. Cette manire de prsenter
les choses a des consquences majeures puisquil en dcoule logiquement
que les traitements habituellement proposs aux patients prsentant des
TCA (approches psychothrapiques) sont indiqus pour les patients rpon-
dant aux critres DSM du binge et que les autres relvent de traitements
dittiques (rgimes, rquilibrages dittiques).
Il peut tre intressant de tenter de comprendre pourquoi la manire de
prsenter les choses du DSM diffre autant de la ralit clinique. Le DSM,
rpertoriant des conduites comportementales facilement reprables, il ne
permet peut-tre pas de dcrire une clinique singulire et subtile du sujet. Le
DSM ne reconnat pas les nuances du corps, les variations du plaisir gustatif.
Ce qui dfinit lhyperphagie, cet au-del du plaisir gustatif, la recherche
addictive de sensations de plein, nest pas reprable par une grille de lec-
ture comportementale. La nuance, parfois troite, entre un rassasiement
dfini par la plnitude gastrique et lamenuisement dun plaisir gustatif qui
conduit naturellement arrter de manger se prte mal quelque chose
de lordre dune classification. Par ailleurs, le DSM est une classification
contemporaine du dveloppement des thories dittiques. Le discours
dittique donne au surpoids des explications que le DSM vient renforcer
et auxquelles il donne du crdit. Enfin, il semblerait quaux tats-Unis le
pays dorigine du DSM, il existe un lobby des patients obses qui rsiste
lide dtre reprs comme prsentant un trouble des conduites dorigine
psychique; comme si affirmer que lon retrouve un TCA derrire 95% des
situations dobsit les dsignait comme des malades psychiatriques.

Lhyperphagie: une addiction


On considre actuellement quune addiction est dfinie par la perte de
contrle sur la consommation; cest lorsquun individu souhaite arrter un
produit mais ny parvient pas, alors quil est conscient que ce produit a des
38 Obsit et trouble des conduites alimentaires

consquences ngatives sur sa vie. Lhyperphagie nest pas une impossibilit


de sabstenir de consommer de la nourriture, mais une impossibilit de
sabstenir den consommer en excs, ce qui situe bien ces conduites dans le
champ des addictions.
Lemploi du terme addiction sest beaucoup dvelopp partir des
annes 1990 pour qualifier et regrouper lensemble des conduites de
dpendance. La dfinition la plus rigoureuse des conduites addictives a
t donne en 1990 par A. Goodman, un psychanalyste anglais. Dans la
dernire classification des troubles psychiatriques, le DSM-5, les diffrentes
conduites addictives ont t regroupes dans la catgorie substance-rela-
ted and addictive disorders (addictions lies une substance et addictions
comportementales). Quelles que soient les formes cliniques que prennent
les conduites hyperphagiques, il est possible de reprer des lments qui
entrent dans les critres de dfinition des conduites addictives, que lon
se rfre ceux dA.Goodman ou ceux du DSM. Le fait de procurer du
plaisir et de soulager un malaise intrieur (A.Goodman), limpossibilit
de rsister limpulsion de passage lacte (A.Goodman), la perte de
contrle ds le dbut de la crise (A.Goodman) ou la notion de craving
qui apparat dans la dernire classification du DSM sont des caractristiques
cliniques retrouves chez les patients hyperphages, comme on peut les
retrouver chez des fumeurs, des sujets alcoolo-dpendants ou des toxico-
manes. Un des points clefs de la classification dA.Goodman est le fait de
ne pas pouvoir contrler les conduites malgr des consquences ngatives.
Le fumeur dpendant ne peut rduire sa consommation malgr les risques
bien connus du tabagisme; lalcoolique ne peut rduire sa consommation
mme si sa sant est dj altre; le sujet hyperphage ne peut rsister de
manire durable au besoin de surmanger malgr une prise de poids mal
vcue. Des rencontres cliniques rgulires avec des quipes dalcoologie sp-
cialises dans dautres addictions (alcool, tabac, cannabis, opiacs) nous
ont clairement montr que les problmatiques psychiques sous-jacentes
sont les mmes pour ces addictions et pour lhyperphagie, et que les proto-
coles thrapeutiques qui savrent efficaces long terme dans les deux cas
sont trs largement similaires.
Ds que lon considre lhyperphagie comme une addiction, se pose la
question de savoir si la nourriture est une drogue, ou bien si lhyperphagie
peut tre considre comme une toxicomanie sans drogue au mme titre
que lanorexie mentale ou la boulimie avec purge. Des travaux rcents ont
conduit certains chercheurs penser que des aliments trs sucrs ou gras
pouvaient fonctionner la manire de drogues comme la cocane, lhrone,
ou lalcool. En 2007, lquipe du professeur S.Ahmed du laboratoire CNRS
de luniversit de Bordeaux a montr que le sucre raffin pouvait avoir
sur des rats un pouvoir attractif plus fort que la cocane. Malgr la grande
prudence des auteurs de ces publications, les mdias se sont rapidement
Hyperphagie 39

empars de ces rsultats affirmant que le sucre tait une drogue. Or, nous
ne pensons pas quil faille considrer les choses ainsi, et ce pour diffrentes
raisons.
1. Les comportements observs des rats de laboratoire ne sont pas forcment
extrapolables lhomme. Ces rats de laboratoires qui deviennent addicts au
sucre sont peut-tre en ralit des rats stresss et carencs affectivement du
fait de leurs conditions dlevage et de vie. Des tudes rcentes ont mon-
tr que des rats levs dans des environnements enrichis (cages plus
grandes, objets de distraction) prsentaient moins de conduites addictives
vis--vis de la cocane que ceux vivant dans des cages vides.
2. Les patients hyperphages ne prsentent pas de phnomnes de tolrance
(ncessit daugmenter sans cesse les doses) ou dauthentiques syndromes
de sevrage (manifestations physiques ou psychiques lorsquon arrte une
drogue) vis--vis des aliments sucrs ou trs gras. Dans notre pratique cli-
nique, nous navons jamais observ de conduites pouvant faire voquer
une accoutumance aux aliments gras ou sucrs, conduisant augmenter
rgulirement les quantits ingres afin de retrouver des sensations qui
se seraient estompes du fait dune tolrance biologique. Le surpoids et la
surconsommation alimentaire entranent naturellement une perte du plai-
sir gustatif, mais il ne sagit en aucun cas dune accoutumance, dailleurs
ces sujets recherchent bien autre chose que du plaisir gustatif. Il en est de
mme pour le sevrage. Nous nobservons jamais de syndrome de manque
rel comme on peut le voir avec lalcool (delirium tremens) ou avec certaines
drogues, ou mme avec le tabac, avec des substitutions biologiques pos-
sibles. Lanxit, le besoin parfois obsdant de consommer des aliments
sucrs (que lon observe souvent chez des sujets qui arrtent de consommer
ces aliments) nont pas de substrat biologique. Il sagit chez certains sujets
dune difficult lcher une conduite qui a, pour eux, une fonction dfen-
sive protectrice vis--vis dun risque dangoisse ou deffondrement dpres-
sif. Par ailleurs, nous montrerons plus loin quune privation de certains
aliments (par exemple gras ou sucrs) risque dentraner des compulsions
obsdantes vis--vis de ces aliments, sans pour autant quil sagisse dun
vritable syndrome de sevrage; il sagit dun manque car des besoins phy-
siologiques naturels ne sont alors pas pourvus ou bien dune consquence
de mcanismes cognitifs o linterdit exacerbe lenvie de consommer, cest
ce que lon appelle la restriction cognitive.
3. Les tudes neurobiologiques montrent que les aliments sucrs ou gras
activent certains groupes de neurones qui constituent ce que lon appelle
le circuit de la rcompense et qui sont situs dans une partie profonde
du cerveau (le systme limbique). Ce circuit de la rcompense est une des
cibles daction de la plupart des drogues ou de lalcool. Le fait que le sucre
active ce circuit au moment de la prise (en lien avec le got sucr) et, dans
un deuxime temps lorsquil est digr (par une action directe au niveau
40 Obsit et trouble des conduites alimentaires

de ce circuit msolimbique indpendamment du got sucr), est un argu-


ment avanc pour considrer le sucre comme une drogue. Il semblerait que
les aliments riches en graisse activent de la mme manire le circuit de la
rcompense. Mais, en ralit, toutes les substances qui procurent du plaisir
stimulent ce circuit sans pour autant tre toutes des drogues. Le sucre sti-
mule ce systme de la rcompense ds la naissance (cest probablement par
cette action quil a, ds les premiers instants de la vie, un effet anxiolytique
ou antalgique) sans quil soit pour autant une drogue pour le tout-petit. Les
phnomnes de tolrance ou de dpendance, qui font que certaines subs-
tances doivent tre considres comme des drogues, impliquent dautres
structures crbrales et dautres mcanismes neurobiologiques.
4. Nous verrons dans la suite de ce travail comment les mcanismes qui
conduisent considrer lhyperphagie comme une addiction ne sont pas
lis lobjet alimentaire en lui-mme. La nourriture nest pas une drogue,
et dans la recherche addictive dune consommation alimentaire excessive
nous verrons comment lindividu hyperphage utilise lobjet alimentaire
pour se complter ou pour rpondre des angoisses archaques. Lhyper-
phagie est, comme tous les troubles des conduites alimentaires, une
addiction comportementale (comme par exemple laddiction aux
achats, aux jeux, au sexe), une toxicomanie sans drogue.
Alors quil est communment admis que la consommation quotidienne
de tabac est une addiction, on rencontre encore beaucoup de rsistance
admettre que lobsit rsulte majoritairement dun trouble des conduites
alimentaires et que ce trouble est une addiction. Or, lhyperphagie est cer-
tainement laddiction la plus rpandue dans le monde hypermoderne en
termes dincidence. Cest aussi la plus prcoce en termes dge dapparition.

volution de lhyperphagie
Nous avons vu que les conduites hyperphagiques apparaissaient gnra-
lement tt dans la vie des sujets obses. Lhyperphagie est un trouble du
comportement alimentaire dvolution chronique. Lorsque ces conduites
apparaissent, les rsolutions spontanes sont rarissimes. Toutes les conduites
addictives ont tendance sautorenforcer au fil du temps et ainsi se chro-
niciser. Certaines sautorenforcent plus que dautres, et lhyperphagie est de
celles-ci. Outre les mcanismes psychodynamiques et physiologiques qui
participent la chronicisation des diffrentes conduites addictives, deux
facteurs spcifiques vont largement participer laggravation rgulire des
conduites hyperphagiques et leur fixation dans le temps: la stigmatisation
des sujets obses et la rptition des mesures thrapeutiques inadaptes.
Ds que les conduites hyperphagiques apparaissent, elles gnrent une
prise de poids; lobsit et lhyperphagie sautorenforcent alors mutuelle-
ment. Les consquences sociales du surpoids (stigmatisation, discrimination)
Hyperphagie 41

vont tre rapidement source de souffrance pour le sujet et venir se rajouter,


dans une spirale ngative, aux souffrances et aux angoisses initiales. Les
conduites hyperphagiques sont des modalits dfensives rpondant des
angoisses archaques de vide, dabandon et de dlaissement. Les cons-
quences sociales du surpoids (de lordre du rejet ou de lexclusion) viennent
renforcer en boucle cette problmatique initiale: plus le sujet se sent seul
plus il mange, et plus il mange plus cela lisole. De mme, nous verrons
que derrire les conduites hyperphagiques on retrouve une fragilit du
socle identitaire avec des failles narcissiques. Or, dans nos socits hyper-
modernes, le surpoids est connot trs ngativement et est souvent associ
un ensemble de valeurs trs ngatives. Ainsi, plus un sujet grossit, plus
cela le fragilise narcissiquement etaltre profondment son estime de lui-
mme, ce qui renforce en boucle les conduites hyperphagiques. Il en est de
mme quant lutilisation de la nourriture dans une vise anesthsiante
de certaines motions: certains en viennent manger pour ne pas souffrir
motionnellement du fait dtre trop gros.
Les rgimes et les traitements dittiques constituent un autre facteur
de renforcement des conduites hyperphagiques. Il est aujourdhui claire-
ment dmontr que les restrictions alimentaires aggravent long terme les
conduites hyperphagiques. Nous reviendrons largement sur ce point ult-
rieurement. Les conduites hyperphagiques, si on les compare aux autres
conduites addictives ou aux autres troubles des conduites alimentaires, ont
cette spcificit dtre systmatiquement aggraves par les solutions th-
rapeutiques gnralement proposes. Ce nest pas le cas, par exemple, de
lanorexie mentale pour laquelle les prises en charge habituelles peuvent
tre parfois insuffisantes ou imparfaites mais sont assez codifies et pas sys-
tmatiquement aggravantes. Quotidiennement, dans une pratique clinique
consacre aux patients en surpoids, nous constatons que chaque rgime
est venu aggraver la situation antrieure, et que la succession des rgimes
aboutit aprs plusieurs annes des obsits graves difficilement rversibles
alors quil sagissait parfois au dpart dun surpoids modr.
4 Modle polyfactoriel
bio-psycho-social
delhyperphagie
Lhyperphagie est un trouble des conduites ayant des origines polyfacto-
rielles, associant des dterminismes multiples individuels et environne-
mentaux. Lhyperphagie (et donc lobsit) est au centre dun carrefour
entre le biologique, le socital et le psychologique.

Facteurs gntiques
Nous avons vu prcdemment quenviron 70gnes pouvaient tre impli-
qus dans lobsit. Certains favoriseraient une prise de poids plus ou
moins importante en fonction des apports alimentaires excessifs, dautres
seraient impliqus dans les drglements des conduites alimentaires, ils
prdisposeraient ainsi lhyperphagie. Les travaux concernant le rle tio-
pathognique de la gntique dans lhyperphagie ne sont pas encore trs
importants, ne serait-ce que parce quil ny a pas de consensus clair sur la
dfinition de ce trouble avec ses diffrentes formes cliniques. Il est probable
quun grand nombre de gnes de susceptibilit sont impliqus, et ceci
diffrents niveaux:
au niveau de la rgulation du comportement alimentaire : ce sont les
gnes impliqus dans la rgulation des boucles homostasiques de rgula-
tion du poids. Les mutations de ces gnes seraient susceptibles de modifier
les voies neuroendocriniennes orexignes et anorexignes;
un niveau beaucoup plus large, ne concernant pas directement le
comportement alimentaire. la naissance, le temprament de lenfant est
gntiquement programm, lexpression de ce temprament tant module
ensuite par ses expriences relationnelles et ses rencontres avec lenviron-
nement. Chaque individu a une base biologique gntiquement program-
me qui va conditionner sa sensibilit motionnelle, son impulsivit, ses
capacits adaptatives, ses modulations de lhumeur En cela on peut pen-
ser quil peut y avoir des prdispositions gntiques favorisantes (des tem-
praments gntiques de base) vis--vis des conduites hyperphagiques, ces
prdispositions tant probablement plus gnrales vis--vis des conduites
addictives.

Comprendre et traiter lobsit


2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
44 Obsit et trouble des conduites alimentaires

Facteurs socitaux
Les donnes pidmiologiques dmontrent que lincidence de lobsit (et
donc des conduites hyperphagiques) est en forte augmentation dans les
socits trs dveloppes sur le plan conomique, socits que lon quali-
fie aujourdhui de postmodernes ou dhypermodernes. Les facteurs
qui peuvent rendre compte de cette inflation des conduites hyperpha-
giques dans ces socits sont multiples et peuvent tre catgoriss de deux
manires:
les facteurs socitaux spcifiquement en lien avec les comportements de
consommation alimentaire;
les facteurs socitaux moins spcifiques, qui rendent compte de manire
plus large dune augmentation des conduites addictives et des personnalits
narcissiques-dpendantes (souvent retrouves chez les sujets hyperphages).
T. Vincent souligne un aspect anthropologique fondamental de la cli-
nique mdicale: toute socit scrte, en partie au moins, les maux quelle
mrite et suscite. Au vu des chiffres de lincidence actuelle de lobsit,
nous pouvons penser quelle est certainement une des principales patholo-
gies scrtes par les socits hypermodernes.

volutions socitales des comportements


deconsommation alimentaire
Les donnes pidmiologiques montrent une augmentation de lincidence
de lobsit proportionnelle au niveau de dveloppement sociocono-
mique. La premire explication qui est gnralement propose consiste
faire le lien entre laugmentation de lincidence de lobsit et laccs
possible une abondance des denres alimentaires (en particulier des ali-
ments fortement caloriques, gras ou sucrs) associe une diminution des
dpenses caloriques du fait de la sdentarit (diminution des dpenses calo-
riques dans le travail, les dplacements, ou dans les logements mieux chauf-
fs). Mais ce nest pas si simple, et les tudes pidmiologiques mettent
en vidence un certain nombre de points qui invalident cette hypothse
thermodynamique.
Alors que dans les pays pauvres, lobsit est un problme de riches,
dans les pays riches cest un problme de pauvres. Dans les pays riches, on
constate des corrlations inverses entre les prvalences dobsit et les
niveaux de revenus. En France, dans les foyers au revenu net de 3800euros
par mois ou plus, 8,3 % des adultes sont obses contre 24,1 % dans les
foyers dont le revenu est infrieur 1200euros par mois (enqute pid-
miologique nationale sur le surpoids et lobsit Obpi 2012). On trouve
sept fois plus dobses chez les enfants douvriers que chez les enfants de
cadres la fin du primaire.
Modle polyfactoriel bio-psycho-social delhyperphagie 45

Lobservation des donnes sur la prvalence de lobsit montre une rela-


tion plus forte avec le niveau de formation quavec celui des revenus (mme
sil est vident que ces deux facteurs sont dpendants). Ainsi, 15 % des
personnes sans diplme ou ayant le brevet des collges sont obses, contre
5% des diplms du suprieur (tude Obpi 2012).
Si lobsit tait lie un accs plus facile lopulence alimentaire avec
une diminution des dpenses caloriques, les mesures prventives portant
sur la correction de ces facteurs devraient tre efficaces, ce qui ne se vrifie
pas. La monte en puissance du discours hyginiste dittique ninflchit
pas laugmentation de la prvalence de lobsit, bien au contraire. Par
exemple, depuis 15 ans, laugmentation de lobsit concerne surtout les
femmes, et tout particulirement les 18-25ans (tude Obpi 2012). Or, cest
dans cette tranche dge que les proccupations concernant la silhouette
sont les plus notables, avec une prise en compte plus importante que dans
le reste de la population du manger mieux et bouger plus. Unetude a
compar les connaissances nutritionnelles de 327adultes franais, qub-
cois et amricains, et a explor les liens entre le niveau de connaissance di-
ttique et le niveau dobsit (Saulais etal.,2012). Cette tude montre que
les niveaux de connaissance dittique et les niveaux dobsit sont conco-
mitants. Les Amricains possdent les niveaux de connaissance dittique
et dobsit les plus levs, alors que les Franais possdent les niveaux de
connaissance et dobsit les plus faibles.
lchelle mondiale, on observe actuellement un accroissement beau-
coup plus grand de lincidence de lobsit dans les pays en voie de dve-
loppement que dans les pays riches. Dans ces pays, les populations pas-
sent rapidement dune situation de dnutrition une surcharge pondrale.
Les primo-accdants la suffisance alimentaire grossissent plus vite que
les populations qui se trouvent depuis longtemps dans cette situation. La
moindre prvalence de lobsit dans les populations les plus riches laisse
penser quelles se sont progressivement adaptes cet environnement
dabondance, cette adaptation ncessitant parfois plusieurs gnrations.
Laugmentation de lincidence de lobsit ne rsulte pas de linfla-
tion de loffre des denres alimentaires et de la sdentarisation, mais
plutt de linsuffisance, dans certains groupes sociaux, des conditions
permettant de sadapter ces situations. Selon J.-P. Poulain, lobsit
serait une maladie de transition . Certains groupes sociaux vont dis-
poser de conditions permettant de sadapter ces changements, dautres ne
disposeront pas des mmes conditions adaptatives, ce qui constituera un
facteur de risque en termes de prise de poids. F.Ascher montre quil existe
une phase de transition lorsque des groupes sociaux se trouvent confronts
une inflation de loffre alimentaire: Lorsque des individus parviennent
une abondance alimentaire, ils en profitent dautant plus dans un premier
temps quils peuvent le faire tout en diminuant le poids des dpenses
46 Obsit et trouble des conduites alimentaires

alimentaires dans leur budget. Cette priode saccompagne de la drgu-


lation des rgimes nutritionnels prexistants et peut produire des dsqui-
libres dont lobsit est une des formes limites. Dans un second temps, de
nouveaux mcanismes de rgulation se mettent en place qui rendent pos-
sible la construction de nouveaux quilibres. Cette transition ne seffectue
pas pour tous les groupes sociaux en mme temps car non seulement ils ne
parviennent pas simultanment labondance alimentaire, mais parce que
leurs modles alimentaires de dpart sont diffrents (Ascher,2005).
Nous allons tenter de passer en revue les diffrentes conditions qui per-
mettent de sadapter ces contextes de plthore alimentaire.
La premire des conditions permettant de sadapter ces changements
socitaux alimentaires consiste disposer de la libert de choisir ce que lon
mange. Or, dans les socits hypermodernes, deux facteurs peuvent entra-
ver cette libert de choix alimentaire: largent et le puritanisme dittique.
Largent entre en ligne de compte dans la mesure o laccs la diver-
sit alimentaire cote cher. Le prix relatif des lgumes a augment de 40%
depuis1950, les lgumes constituent la source de calories la plus onreuse
aujourdhui avec le poisson. Paralllement, on observe une baisse du prix
relatif de lalimentation forte intensit calorique (junk-food et fast-food).
Laccs des aliments de bonne qualit, goteux, permettant une bonne
rgulation alimentaire reposant sur le plaisir gustatif cote cher. Cest un
des facteurs qui explique pourquoi la prvalence de lobsit est plus impor-
tante au sein des socits dveloppes, dans les groupes sociaux conomi-
quement les plus dfavoriss. Mais le cot de certaines denres nexplique
pas tout car dans les piceries sociales, les fruits et les lgumes distribus
gratuitement ne sont pas les aliments les plus priss.
Le puritanisme dittique est reprsent, par exemple, par le PNNS qui
prne un certain nombre de rgles culpabilisantes conduisant le consom-
mateur alimentaire se frustrer et sexposer, de ce fait, des pertes de
contrle compulsives, gnratrices de prises de poids. Nous montrerons plus
loin comment les rgles dittiques effacent progressivement les capacits
de rgulation alimentaire reposant sur les signaux physiologiques internes.
Cest le concept de restriction cognitive.
La deuxime condition permettant de sadapter la surproposition ali-
mentaire et la sdentarisation, cest lducation et la culture gastrono-
mique. Ainsi, on apprend tre omnivore et le got aussi sduque. []
Aujourdhui, ces nourritures sont sans risque dintoxication (sauf pour les
allergies) et leur got flatte une palatabilit immdiate et facile, qui sature
les papilles, avec pour consquence un ddain pour des gots plus subtiles
associs des aliments et des plats de meilleure qualit nutritive, mais
moins gras et moins caloriques (Picq, 2009). La culture gastronomique
est un meilleur rempart contre lobsit que la culture dittique. La gastro-
nomie et le raffinement de lalimentation seraient une rponse adaptative
Modle polyfactoriel bio-psycho-social delhyperphagie 47

dveloppe par des groupes sociaux aiss, confronts labondance. La


qualit de la cuisine et des aliments est la meilleure protection contre les
mfaits de labondance. [] Les groupes populaires plus habitus au manque
auraient continu favoriser le copieux, le gras, le fort (Poulain,2009).
Parmi les pays industrialiss modernes, ceux qui connaissent une
moindre augmentation de lincidence de lobsit sont ceux qui conser-
vent encore une certaine tradition culinaire et gastronomique (comme la
France), alors que les pays o lobsit est en plus forte augmentation sont
ceux o limplantation de la culture gastronomique est moins marque (les
pays anglo-saxons). Nous ne retrouvons pas les mmes corrlations avec
le dveloppement des mesures de prventions dittiques (ducatives ou
par des sanctions financires prohibitives) qui semblent sans effets positifs
sur les chiffres de lobsit. Lducation alimentaire et gastronomique est
essentielle, notamment pour le petit enfant. Un enfant doit tre duqu
la dcouverte des nouvelles saveurs quil pourra ainsi apprendre appr-
cier. Le petit enfant prsente au dpart une nophobie alimentaire qui est
ontologiquement protectrice afin dviter lingestion daliments toxiques.
La proposition et lincitation rpte daliments varis avec des saveurs
diffrentes le conduisent largir le panel des aliments quil va sponta-
nment choisir lorsquil grera de manire autonome son alimentation.
Par exemple, un enfant qui il a t propos essentiellement des ptes ou
des frites ou des biscuits industrialiss nira pas spontanment choisir des
plats plus labors et dittiquement plus varis. Or, une tude publie en
novembre2013 par le Syndicat franais des aliments de lenfance (SFAE) et
ralise auprs de 1188mres denfants ayant entre 15jours et 3ans (repr-
sentatives dune partie seulement de la population franaise puisque les
parents en grande prcarit ont t carts du sondage) montre que prs
de la moiti des mamans ninsistent pas quand un enfant refuse un nouvel
aliment, alors quil est actuellement bien dmontr quil faut faire goter
parfois jusqu huit fois un aliment initialement rejet pour quun enfant
finisse par lapprcier. Cela montre certainement un recul dans la trans-
mission de ces proccupations ducatives alimentaires. De mme, on peut
penser que le nombre de mres aujourdhui qui cuisinent, achtent des ali-
ments varis pour les faire dcouvrir leurs enfants, leur transmettent des
recettes de cuisine est en diminution. Cela peut tre une des explications de
lincidence plus forte de lobsit dans les familles o les conditions de vie
sont difficiles. En effet, il est compliqu de faire des courses varies, de cui-
siner, dtre inventive pour faire goter de nouvelles saveurs lorsquon est
une maman fatigue par sa journe de travail ou par les transports, parfois
seule ou dprime.
La troisime condition permettant de sadapter aux changements de
loffre alimentaire et la sdentarisation consiste pouvoir prendre ses
repas dans un contexte permettant dtre conscient et rceptif aux signaux
48 Obsit et trouble des conduites alimentaires

internes dautorgulation alimentaire. Depuis des sicles se transmettent


des rituels, des coutumes alimentaires (variables selon les cultures) qui
organisent les conditions ncessaires pour manger en conscience et tre
ainsi dans un tat de disposition particulire permettant de percevoir les
diffrents signaux dapptit et de rassasiement. tre assis table, prendre
le temps de disposer la nourriture dans des plats et des assiettes, accorder
de limportance aux arts de la table et la prsentation, disposer de suffi-
samment de temps pour manger, ne pas faire autre chose en mangeant,
ritualiser les horaires des repas, tenir compte de certaines traditions alimen-
taires festives ou religieuses, sont autant de facteurs essentiels pour pou-
voir sautorguler correctement face la nourriture. Or, dans nos socits
modernes, nous assistons un effritement pour ne pas dire un effondre-
ment de ces rites alimentaires, et ce ds le plus jeune ge. Par exemple,
ltude cite prcdemment ralise en2013 par le SFAE montre que 15%
des bbs de 15jours 3mois mangent dj devant une tlvision ou un
autre cran. Ce phnomne augmente avec lge, et 29% des enfants de0
3ans mangent devant un cran! Le nombre de personnes obses en France
dans la tranche dge 18-24ans a progress de 35% en trois ans et touche
dsormais 5,4% de cette population. Or, une enqute sur les habitudes de
vie des jeunes ralise par Ipsos/Logica Business Consulting pour Doing
Good Doing Well, publie en2012, montre que 61% des jeunes mangent
au moins une fois sur deux devant un cran, sautent souvent des repas, et
compensent en grignotant. Par ailleurs, dans nos socits hypermodernes,
de plus en plus de repas sont pris hors du domicile. Aux tats-Unis, 25%
des Amricains mangent au moins une fois par jour dans un fast-food. En
France, un milliard de sandwichs sont consomms tous les ans. Ces modes
de consommation alimentaire hors de la maison contribuent effacer les
grandes rgles collectives dorganisation des prises alimentaires et ds-
tructurent les rites alimentaires. Au sein des socits postmodernes, les
groupes sociaux qui connaissent le plus fort accroissement de lobsit sont
incontestablement ceux o les rites alimentaires sont les plus dstructurs.
Ne plus avoir dhoraires pour manger, ne plus manger ensemble autour
dune table, manger en prsence de distracteurs externes (crans), manger
rapidement dans la rue ou lors des dplacements, sont des facteurs de risque
majeurs dexcs alimentaires et de surpoids. Le premier endroit o les rites
alimentaires vont pouvoir sorganiser, ou se dsorganiser, cest la famille.
Selon J.-C. Guillebaud, la famille est le dernier rempart entre lindividu
et le march.
La quatrime condition permettant au plaisir gustatif de jouer son rle
de rgulateur des apports alimentaires face une offre alimentaire pl-
thorique et fortement sollicitative consiste pouvoir dguster en paix. Or,
aujourdhui, dans les socits postmodernes, la pression tyrannique concer-
nant la minceur, et lhyperprsence du discours dittique culpabilisant
Modle polyfactoriel bio-psycho-social delhyperphagie 49

rendent difficile la dgustation sereine de certains aliments. Nous dvelop-


perons plus loin le concept de restriction cognitive qui met bien en
vidence le fait que la culpabilit alimentaire crase les sensations de plaisir
et ne rend plus possible la rgulation naturelle. La culpabilit alimentaire,
avec ses interdits, gnre de la frustration et des pertes de contrle compul-
sives qui conduisent trop manger. Cette culpabilit alimentaire est omni-
prsente, et la proportion dindividus qui continuent savourer en paix les
mets quils affectionnent se rduit de plus en plus, ce qui reprsente un fac-
teur de risque majeur de dysrgulation alimentaire hyperphagique. En effet,
il sagit de sinformer, surveiller la qualit des aliments, autosurveiller le
contenu des assiettes, prendre conscience des risques, corriger ses habitudes
alimentaires: voici le mangeur renvoy sa responsabilit de sujet. En lieu
et place des ingestions hyperboliques clbrant le triomphe de labondance
matrielle et prescrites par les rites collectifs se dploie un travail de subjec-
tivation par rapport ce que lon mange et boit, un souci dittique fond
sur lapport des savoirs scientifiques. [] Cest pourtant au mme moment
que se dploient les boulimies et autres anarchies alimentaires. Dun ct
les valeurs de minceur, de sant et dquilibre alimentaire simposent en
matres; de lautre foisonnent les compulsions et frnsies du no-mangeur.
[] Les excs de la table taient dorigine collective, les ntres sont indivi-
duels; ils taient festifs, ils sont nvrotiques; ils constituaient une figure
du bonheur collectif, ils culpabilisent les individus prenant un caractre
honteux et pathologique dans une culture ne reconnaissant plus que le
contrle de soi (Lipovetsky,2006).
Lincidence plus importante de lobsit dans les milieux sociaux les plus
dfavoriss est certainement lie plusieurs facteurs:
des facteurs lis aux modes de vie alimentaires. Dans les milieux dfavo-
riss, les conditions ncessaires une bonne rgulation alimentaire sont
moins souvent runies. J.-P.Corbeau qualifie de revanche sociale pour
des groupes sociaux qui lchelle de lhistoire ont pu souffrir de la faim et
qui aujourdhui sont plus souvent dans des comportements de surconsom-
mation alimentaire;
il y a des facteurs indirects comme le fait quil y a plus de souffrance
morale, dangoisse, dexclusion sociale, de dstructuration familiale dans
les milieux dfavoriss. Les facteurs de fragilisation psychologiques favori-
sant le recours addictif y sont plus frquents.
Mais rappelons que lobsit est aussi, en elle-mme, un facteur de risque
social.

Facteurs socitaux non spcifiques


Il sagit dvolutions anthropologiques constituant des facteurs de risque
lgard de lensemble des conduites addictives dont lhyperphagie.
50 Obsit et trouble des conduites alimentaires

Les sociologues et les anthropologues utilisent des termes divers pour


qualifier les volutions socitales reprables partir de la fin du xxesicle
dans les pays fort dveloppement conomique : socits postmodernes
(J.-F. Lyotard, M. Maffesoli), socits hypermodernes (N. Aubert),
ultramodernit (J.-P. Willaime), modernit tardive (A.Giddens), troisime
modernit (O.Bobineau), surmodernit (M.Aug).
partir des annes1980, les pays les plus dvelopps de la plante vont
connatre trois crises majeures (conomique, politique-idologique, et reli-
gieuse), constituant le cadre de mutations anthropologiques dcisives. Les
crises conomiques (choc ptrolier, crise financire des annes2007-2009
dite crise des subprimes) vont gnrer un chmage de masse, un dve-
loppement de lexclusion, une incertitude financire pour les individus. La
crise politique dsigne la remise en question du capitalisme et du commu-
nisme. La crise religieuse concerne le recul des institutions religieuses et de
la foi (en France, en 1967, 81% des jeunes de 15 30ans dclaraient croire
en dieu, en1977 ils sont 62%, et en1979, 45,5%).
Ces changements socitaux modifient les rapports de lindividu aux
repres sociaux, aux transcendances, aux autres, la culture, aux objets,
au corps, au temps. Nous allons montrer comment ces mutations anthro-
pologiques vont constituer un terreau favorable au dveloppement des
conduites addictives (et en particulier lhyperphagie), surtout pour les
individus ayant des socles psychologiques fragiles.

rosion des repres sociaux


Au sein des socits hypermodernes, les repres sociaux, politiques, reli-
gieux, familiaux, srodent. Auparavant, un individu appartenait de
manire durable un groupe social (parfois plusieurs) stable et clairement
dfini. Par exemple, un individu avait un mtier quil gardait tout au long
de sa vie et qui le dfinissait et lui confrait un repre scurisant. Ou bien
un individu habitait dans un lieu (une ville ou un village), le plus souvent
toute sa vie, ce qui lui procurait une stabilit scurisante, une marque iden-
titaire. De mme pour la famille o les couples se dsunissaient rarement,
les gnrations cohabitaient entre elles, et lappartenance familiale consti-
tuait un repre durable et scure. Lappartenance un parti politique, une
organisation syndicale, une communaut religieuse remplissait les mmes
fonctions. Ces appartenances communautaires procuraient des empreintes
identitaires, des liens stables et rassurants, et bornaient les chemins de vie
suivre.
Aujourdhui, les grands repres dappartenance nont plus la mme sta-
bilit. Ce qui est valoris, cest la flexibilit, la capacit dadaptation et de
changement. De plus en plus dindividus changent de profession au cours
de leur existence ou de lieu de vie. Les sparations, les divorces se multi-
plient: La famille ne constitue plus gure aujourdhui le creuset quelle a
Modle polyfactoriel bio-psycho-social delhyperphagie 51

longtemps t, dans lequel se forgeaient des personnalits stables destines


un monde o les places taient clairement dfinies (Aubert,2010). Nos
socits modernes sont des socits flexibles, sans frontires stables, avec
une impermanence des repres. Rien ne reste pareil, inchang pendant
longtemps, rien ne dure assez longtemps pour devenir familier, accueillant
et tranquille. Ce qui a disparu, cest tout ce qui est continu stable et solide,
ce qui suggrait lexistence dun cadre social durable, sr, pacifique et apai-
sant. vanouie encore la certitude de se revoir rgulirement, souvent et
pendant longtemps (Bauman,2004).
Les crises conomiques rendent les repres sociaux et conomiques fra-
giles. Laugmentation des chiffres du chmage, laccroissement de lexclu-
sion sociale font que pour un individu ou une famille, le statut social et
financier de demain ne sera pas forcment le mme que celui daujourdhui.
Selon N.Aubert, il existe des laisss-pour-compte de lhypermodernit
qui ne disposent plus des repres sociaux pour accder un minimum
dautonomie, dindpendance, de reconnaissance sociale. R. Castel parle
dindividu par dfaut, dsaffili qui, nayant plus de points de repres,
se met flotter (Castel etal., 2001). Ce sont, par exemple, les chmeurs
de longue dure, les jeunes sans emploi et sans diplme, les personnes ges
disposant de ressources prcaires, les exclus sans domicile fixe, et certaines
personnes en situation de handicap.
La dsaffection des valeurs stables politiques, syndicales, militaires, reli-
gieuses contribue cette perte de repres scurisants et ce que M.Gauchet
appelle la structuration par appartenance. On assiste un effritement
progressif des grands cadres sociaux. Immense vague de dsinvestis-
sement par laquelle toutes les institutions, toutes les grandes valeurs et
finalits ayant organis les poques antrieures se trouvent peu peu vides
de leur substance, une dsertion de masse transformant le corps social en
corps exsangue, en organisme dsaffect (Lipovetsky, 1991). Cet auteur
parle aussi de dsert postmoderne: Traversant seul le dsert, se portant
lui-mme sans appui transcendant, lhomme daujourdhui se caractrise
par la vulnrabilit. [] Narcisse en qute de lui-mme, obsd par lui
seul et ce faisant susceptible de dfaillir ou de seffondrer tout moment
face une adversit quil affronte dcouvert sans force extrieure
(Lipovetsky,1991).
Laffaiblissement considrable des figures tutlaires de lautorit participe
lrosion des grands repres sociaux. O. Bobineau souligne que jusque
vers les annes1970, sept figures tutlaires de lautorit dominaient dans
la socit et constituaient des repres de rfrence. Aujourdhui, ces figures
sont affaiblies, critiques, non respectes. Ce sont les sept P:
le pre;
le prtre;
le professeur;
52 Obsit et trouble des conduites alimentaires

le parti (communiste notamment);


le patron;
la patrie;
le prince (le chef politique).
Cest la fin de la morale des pres. partir de la fin des annes1960,
en France comme dans le monde occidental la suite de1968, toutes ces
figures sont remises en cause, sans exception aucune. Elles encadraient
mthodiquement lindividu, lui permettaient une construction identitaire
dans laquelle il incorporait des rles et des comportements selon diffrentes
instances de socialisation, dans diffrentes institutions organises les unes
par rapport aux autres (Bobineau,2011).
Lrosion des repres sociaux externes constitue un facteur de fra-
gilisation extrme pour les individus nayant pas de repres internes
suffisamment solidement tablis. Les possibilits et les limites du moi
de chacun ne sont plus fournies par les rles sociaux traditionnels et par
lappartenance sociale, lindividu est appel se produire lui-mme et
sinterroger sur les nouvelles limites de son identit (Aubert,2010). Mais
pour cela, il faut que sa construction psychologique lui en ait donn les
moyens. Pour certains sujets nayant pu mettre en place des ressources
internes suffisantes, leffritement des repres sociaux contenants, scuri-
sants, dfinissants, structurants, conduit un sentiment dinscurit et
une fragilit identitaire tels quils ne trouvent dautre issue que le recours
addictif.

Modification du rapport aux autres


Comme nous venons de le voir, ces dernires dcennies ont vu les individus
se dsaffilier de leurs groupes dappartenance pour sindividuer. Dans une
revendication de libert et dautonomie, le rapport aux autres est devenu
individualiste. Lindividu hypermoderne est dans un processus dindividua-
tion en se dsappartenant de groupes contextuels auxquels il appartenait de
manire stable autrefois. Par exemple, un individu appartenait toute sa vie
un groupe de personnes exerant le mme mtier, ou vivant dans un mme
endroit, ou partageant les mmes engagements politiques, ou frquentant
la mme paroisse, ou vivant dans la mme union conjugale.
Aujourdhui, les liens sociaux sont moins durables, plus nombreux et
diversifis, plus changeants, fonctionnant davantage par affinits choisies.
Les engagements durables et attachants sont remplacs par des rencontres
brves, phmres et interchangeables. Il y a de nos jours une flexibilit des
relations sociales qui peut tre source, pour certains individus, dinscu-
rit ou dinquitude identitaire. Ce processus dindividuation implique un
isolement grandissant. Lindividualisme hypermoderne confronte lindi-
vidu sa capacit exister seul. Le sociologue D.Riesman parle de foule
solitaire , et V. Dodin d hypermoderne-solitude . Nous verrons plus
Modle polyfactoriel bio-psycho-social delhyperphagie 53

loin que cest la qualit des liens dun sujet vis--vis de ses premiers objets
dattachement (ses parents) qui conditionne sa capacit ultrieure exister
seul. La capacit lindividualisme ( la solitude) nest pas la mme
pour tous. Plus un individu a un socle dindividuation personnelle fra-
gile, plus il va ragir lrosion de la stabilit des liens sociaux actuels
et lindividualisme hypermoderne par de la dpendance. Il peut sagir
dune dpendance des groupes dappartenance restreints (O. Bobineau
parle dindividualisme confinitaire cest--dire dun repli par ides et affi-
nits partages), dont lextrme est reprsent par le repli communautariste
religieux radical. La dpendance peut stablir aussi via des objets externes
ou vis--vis de conduites, dans un fonctionnement de type addictif.

Effondrement des grandes transcendances


Les socits occidentales hypermodernes sont marques par une dsertion
progressive lgard des religions, un effondrement des grandes idologies
politiques, et une remise en cause importante de la psychanalyse.
Les socits hypermodernes dmocratiques, laques et scientifiques
sont contemporaines du dveloppement de lathisme, avec un abandon
des grandes religions traditionnelles. Or, les croyances religieuses structu-
raient lexistence, elles donnaient un sens aux souffrances et permettaient
de les accepter, elles apportaient des rponses aux angoisses de vide et de
finitude. Le nihilisme contemporain nous renvoie nous-mmes et nos
angoisses existentielles. Un monde dsenchant et scularis, o lhomme
ne peut rgler ses affaires quavec son semblable, sans paradis ultrieur o
les comptes seraient apurs, la justice enfin rendue, le bonheur acquis
Une vie sans au-del, donc sans espoir de retrouver ailleurs les gens qui
nous ont quitts et que nous avons aims, une finitude humaine assure
et le destin dun tre pour la mort. [] Lhomme, dfait du prt--porter
religieux, se prsente seul et dpouill face labme [] (Vincent,2016).
Ainsi, T. Vincent dveloppe lide qu linstar de la mise en place du
monde dmocratique, le mode de vie gnralis de lathisme ou du moins
dune tendance une certaine neutralit religieuse est un luxe. En effet,
fonder ses esprances uniquement dans lici et maintenant, faire face ses
angoisses de mort, ses peines et ses dsarrois sans lappui dun dieu tout-
puissant et protecteur veillant sur nous, mme au-del de la mort, suppose
des conditions de vie qui ne soient pas excessivement misrables (ou faites
de trop grandes souffrances) et de disposer dune solidit psychique avec
des ressources internes suffisantes. Les sujets les plus en souffrance, les plus
fragiles, peuvent tre de ce fait tents de revenir vers la religion (souvent
alors dune manire radicale extrme et fanatique) ou bien recourir des
conduites addictives anesthsiantes.
Les grandes idologies politiques se sont effondres: dabord le commu-
nisme puis le capitalisme avec notamment les crises financires. Ces grandes
54 Obsit et trouble des conduites alimentaires

idologies politiques taient pourvoyeuses de sens et desprance pour un


trs grand nombre de personnes dans les socits modernes. propos de
leffondrement des grands systmes religieux et des idologies politiques,
nous pouvons citer Woody Allen lorsquil dit avec humour : Dieu est
mort, Marx est mort, et moi-mme je ne me sens pas trs bien.
Ces dernires dcennies, la psychanalyse a t particulirement remise en
question et trs controverse. La psychanalyse est ltude de lintimit du
sujet, de ce lieu vacillant, incertain, en partie mconnu du sujet lui-mme,
car trangement, cest l do surgit sa subjectivit (Vincent,2016). Elle
est un chemin introspectif pour comprendre qui nous sommes et comment
nous nous sommes construits travers notre histoire de vie, et ce ds notre
naissance. Aujourdhui, la psychiatrie hypermoderne, les modles hyper-
modernes de comprhension des souffrances psychologiques et des troubles
des conduites sorganisent beaucoup plus autour de la neurobiologie
et des sciences cognitivo-comportementales quautour de la psychanalyse.
Les thrapeutes se rfrent de moins en moins lhistoire infantile sin-
gulire des sujets pour donner du sens aux troubles. Les thrapies hyper-
modernes ont pour prtention la rapidit, lefficacit prtendue value,
et la simplicit dacquisition. Ces thrapies fonctionnent avant tout par
injection de sens (Vincent,2016).
Le dlitement des grandes transcendances confronte les individus leurs
angoisses existentielles, une vacuit par manque de sens et amoindrit la
tolrance la souffrance. Lindividu affronte sa condition mortelle sans
appui transcendant politique moral ou religieux (Lipovetsky, 1991). La
faillite des grandes idologies impacte de manire plus importante
les sujets les plus fragiles ne disposant pas dune scurit de base suf-
fisante et dune capacit donner sens eux-mmes leur vie et leurs
souffrances.

Appauvrissement culturel
Le dsintrt vis--vis des objets culturels (littrature, cinma, peinture,
musique, thtre) ne concerne bien sr quune partie de la population.
Mais il semble que cette fraction de la socit qui dsinvestit la culture soit
de plus en plus importante, en particulier chez les jeunes. Les causes sont
certainement multiples. Lvolution du systme scolaire avec des priorits
qui ne sont pas toujours mises sur les matires fondamentales (comme la
lecture et lcriture) aboutit au fait que de nombreux jeunes ne savent pas
lire de manire fluide lentre en sixime, ce qui carte ces jeunes dune
culture livresque. La priorit mise sur les matires scientifiques comme les
mathmatiques se fait au dtriment des matires littraires, philosophiques
ou de la culture gnrale. Le numrique, Internet, les SMS ne reprsentent
certainement pas la meilleure porte daccs la belle langue, la rflexion
intellectuelle, lunivers du savoir et de la beaut artistique. Laccs la
Modle polyfactoriel bio-psycho-social delhyperphagie 55

culture demande un effort, une rflexion qui saccommode mal de la pos-


ture dhyperconsommation passive, des jouissances immdiates et faciles
proposes par les socits hypermodernes.
Si lon ne peut pas se nourrir de rflexions, de connaissances nouvelles,
dmerveillements artistiques, alors on se nourrit dautre chose. Si lon nest
pas mu devant de belles uvres, si lon nest jamais captiv par des lec-
tures ou des spectacles, si lon ne connat pas dexcitations intellectuelles ou
artistiques, alors on sennuie dans la vie. Cette vacuit existentielle risque
de conduire un comblement compensatoire pourvoyeur de sensations
fortes potentiellement addictives.

Rapport aux objets


La valeur centrale du postmodernisme est, selon G.Lipovetsky, lindividua-
lisme hdoniste et consumriste.
Au sein des socits de consommation hypermodernes, nous vivons dans
une profusion dobjets proximit, immdiatement accessibles, exerant
sur nous une tentation hdoniste permanente. Les objets de nos besoins
ne sont pas que des objets matriels. Les socits dhyperconsommation
sont caractrises par une extension infinie des besoins: bien-tre, sant,
communication, divertissements, services la carte, scurit
Ces objets de consommation sont accessibles tout moment, sans limite:
un clic sur Internet parfois suffit, ils sont livrs le lendemain. Nous pouvons
acqurir ces objets avec un argent que nous navons pas (grce aux dcou-
verts bancaires, prts la consommation, crdits sans frais, dbits diffrs
sur carte bancaire). Il y a une mondialisation des objets de consomma-
tion. Lhyperconsommation est caractrise par une satisfaction immdiate
des dsirs du fait de lclatement des limites temporelles, financires, go-
graphiques. Nos socits modernes offrent un libre-service permanent.
La socit de march capitaliste a dvelopp lide que certains de nos
dsirs taient des besoins et que ces besoins pouvaient tre satisfaits sans
dlais. Lpoque des heureuses patiences o lexprience de lattente tait
un lment de bonheur recule au bnfice dune culture de limpatience et
de la satisfaction immdiate des dsirs. Cest le temps du zro dlais Cest
ce que je veux, quand je veux, o je veux (Lipovetsky,2006). Le principe
de plaisir et celui de ralit, au lieu de sopposer, sont confondus chez le
consommateur postmoderne. Ainsi, en quelques dcennies, nous avons
gliss dune conomie psychique domine par la ncessit de refouler ses
dsirs une organisation psychique addictive commande par la nces-
sit de jouir tout prix et sans dlai de tout (Dodin,2014). Laccs facilit
aux objets de nos besoins, ces objets qui rendent le quotidien tellement
plus confortable, est incontestablement un grand progrs de la modernit.
De mme que laccessibilit plus grande aux informations, la culture, aux
divertissements, aux soins, reprsente une avance majeure.
56 Obsit et trouble des conduites alimentaires

Mais, en mme temps, cette satisfaction tellement immdiate de nos


dsirs et besoins, cette abondance sans limites de tous les possibles, ces pro-
positions de bonheur clefs en main modifient le rapport des individus aux
objets externes. Les modes de consommation hypermodernes ne condui-
sent plus les individus exprimenter le manque, lattente, la frustration;
ils nincitent pas les individus utiliser leurs ressources internes, chercher
par eux-mmes des solutions leurs difficults, ils ne mettent plus leffort
au centre des valeurs fondamentales. Le sevrage, moment clef qui fait pas-
ser ltre humain du besoin au dsir, se heurte la qute incessante dobjets
nouveaux et rapidement obsoltes propres au monde de la marchandise
gnralise (Vincent, 2016). Une socit dont le but est de garantir
linstant mme et sans interruption tous les besoins dun individu est une
socit placentaire qui ne lui permet plus dexprimenter le manque et la
frustration (Dodin,2014).
Les relations dobjets dans les socits hypermodernes sont paradig-
matiques des modes de relation objectales addictives. Les sujets les plus
fragiles psychologiquement ont dautant plus recours des solutions
addictives que lhyperconsommation des socits actuelles pose comme
une norme sociale une relation aux objets externes o le manque,
lattente, lincertitude ne sont plus de mise. Et cest sur le terreau dune
socit individualiste, en qute dune jouissance sans limite, ni diffre que
se dveloppent les addictions (Dodin,2014).
Le lien entre la consommation hypermoderne et les conduites addictives
peut stablir dautres niveaux.
Tout dabord autour de la recherche de sensations. Lorsque G.Lipovetsky
parle dhyperconsommateur, le parallle simpose avec ce qui est obser-
vable chez les sujets addicts: Lhyperconsommateur recherche moins la
consommation des choses pour elles-mmes que la multiplication des exp-
riences, le plaisir de lexprience pour lexprience, livresse des sensations
et des motions nouvelles. [] Cest une dbauche de stimulations. []
Il veut se noyer dans un flux de sensations exceptionnelles en voluant
dans un espace-temps fun, thtralis, dpourvu de tout risque et de tout
inconfort (Lipovetsky,2006). Cette qute de sensation forte est reprsen-
tative du rapport lui-mme de lindividu contemporain et elle montre
un modle social favorisant les conduites addictives individuelles pour-
voyeuses des mmes sensations extrmes.
Nous assistons dans les socits actuelles un passage dune consom-
mation fonctionnelle une consommation identitaire. Ce nest plus le
travail qui est le vecteur de la construction identitaire de lindividu mais la
consommation. Le fait que lhyperconsommation puisse tre un vecteur de
construction identitaire (par effet de modes ou dappartenance certains
groupes sociaux du fait des mmes assortiments consumristes) prdis-
pose les individus les plus fragiles lgard de la construction identitaire
Modle polyfactoriel bio-psycho-social delhyperphagie 57

trouver une pseudo-identit par consommation, au risque que celle-ci


devienne addictive.
La consommation dans les socits hypermodernes reprsente, comme
nous venons de le voir, un modle favorisant un mode addictif de relation
aux objets externes. Mais lhyperconsommation en elle-mme peut devenir
addictive. Le je souffre donc jachte peut devenir une conduite addic-
tive, souvent associe dautres addictions (dont lhyperphagie) dans des
tableaux fort frquents de polyaddictions.

Rapport au temps
Les socits hypermodernes sont caractrises par une acclration du temps,
une tyrannie de lurgence. Nous sommes dans un temps de lurgence, une
sorte dexcs permanent, comme sil fallait parvenir faire rentrer un trop
plein daspirations en tous genres dans un contenant temporel trop troit
(Aubert,2010). Tout va vite dans nos socits hypermodernes (en particu-
lier dans le monde professionnel), ce qui constitue un facteur favorisant
des pathologies de lhyperfonctionnement, des toxicomanies de laction.
Selon le principe qui veut que des spcificits socitales prdisposent
certains troubles comportementaux, nous verrons plus loin que les sujets
hyperphages sont souvent dans des pathologies de lhyperfonctionnement
favorises par ces habitudes sociales hypermodernes.
Les socits hypermodernes ont vu les temporalits lentes et pauvres
en stimulations sensorielles se rarfier. Les veilles, le soir, sans tlvision
(ou Internet) nexistent plus ; dans la vie quotidienne, cest la fin des
routines (F. Ascher) ; les longues attentes sont exceptionnelles (du fait
de la rapidit des moyens de communication, de transport). Les sujets
hypermodernes ne sont pas habitus exprimenter des temps vides de
sensations, prouver de lennui. Cela fragilise, encore une fois, les sujets
les plus vulnrables et les conduit vers des conduites addictives de remplis-
sage et de recherche de surstimulations.
Lacclration de la vie moderne est galement observable dans les ren-
contres sociales et amoureuses. Tout va trs vite en amour! Internet rduit
bien souvent le temps de la rencontre, la sexualit se met en place rapide-
ment, les ruptures aussi avec des changements rapides de partenaires amou-
reux. Les relations amoureuses sont trop rapides pour prendre le temps de
la confiance, ce qui est fort angoissant pour des sujets hypersensibles aux
sparations ou aux abandons qui vont parfois se rassurer et se consoler dans
une surconsommation alimentaire.

Rapport au corps
Lindividu hypermoderne individualiste et narcissique accorde une trs
grande importance au corps. Lhyperconsommation est une qute de bon-
heurs privs mais aussi celle dune sant illimite, dune normalisation
58 Obsit et trouble des conduites alimentaires

postmoderne du corps du ct de la lgret et de la minceur, dun contrle


du corps et de ses manifestations.
La sant est rige en valeur premire. Le retour la bonne sant devient
un droit exig par le malade (Bobineau,2011). Gurir des maladies ne
suffit plus, il faut agir en amont par une surveillance hyginiste de soi
(Lipovetsky,2006). Aujourdhui, lhomme devient en quelque sorte res-
ponsable de la qualit et de la dure de sa vie. Lindividu hypermoderne sait
quil peut jouer un rle dans le dclenchement de nombreuses pathologies
(cancers, maladies cardiovasculaires) puisquelles dpendent notam-
ment du tabac et de lalcool, de lalimentation et de lexercice physique
(Bobineau,2011). Notre corps hypermoderne nous appartient, et la matrise
du corps est rige comme une valeur hypermoderne fondamentale qui est
une lutte contre la fatalit naturelle, un contrle antidestin.
De nos jours, le corps est considr comme une matire corriger ou
transformer souverainement, comme un objet libre disposition du sujet
(Lipovetsky, 2006), dans une vise de normalisation esthtique postmo-
derne. Tout doit tre fait pour se rendre conforme aux canons esthtiques
du moment, en particulier la minceur. Dans nos socits modernes, si
lon nest pas vu, on nexiste pas. Narcisse hypermoderne semployant
optimiser son apparence, valoriser son capital corps. [] Un design
hyperindividualiste du corps et en mme temps une grande emprise sociale
exerce par le modle uniforme, implacable de lesthtique de la minceur
(Lipovetsky,2015). Cette forte pression sociale normative autour de la min-
ceur peut gnrer une anxit importante, surtout chez les sujets les plus
fragiles sur le plan identitaire et narcissique.
Les dsagrments du corps doivent tre corrigs de manire immdiate.
Les immenses progrs de la mdecine moderne permettent que notre corps
ne soit plus un corps perptuellement douloureux, de diminuer la mortalit,
de trouver des rponses mdicales linfcondit. Mais comme tout progrs
comporte un risque dexcs, cet hypercontrle mdical des dsagrments
corporels contient des cueils. Par exemple, la mdecine hypermoderne vise
contrler, probablement de manire excessive, les alas motionnels corpo-
rels (par exemple en faisant un usage excessif des mdicaments psychotropes),
ce qui peut encourager le recours addictif des conduites anesthsiantes.
Nous sommes passs dun corps asservi un corps dont on repousse les
limites (celles de la maladie ou de la mort), que lon faonne pour corres-
pondre un corps rv, que lon fait taire pour ne pas prouver de ds-
agrments dans nos chairs. Ce nouveau rapport individualiste au corps
gnre aujourdhui une inflation des conduites de rglementation et de
contrle du corps (ce sont par exemple les rgimes, la chirurgie esthtique,
le sport hyginiste), et une frquence accrue des conduites ayant pour objet
de repousser les limites corporelles et de faire taire le corps (hyperphagie,
anorexie, sports extrmes).
Modle polyfactoriel bio-psycho-social delhyperphagie 59

Facteurs lis lhistoire singulire du sujet:


facteurs psychodynamiques
Les facteurs psychodynamiques contribuent la gense et au maintien des
conduites hyperphagiques. Ce thme sera abord dans la deuxime partie
de louvrage.
Cest dans lhistoire singulire de chaque sujet hyperphage-obse que
se trouvent les principaux dterminants de cette pathologie de lexcs qui
conduit au surpoids. Nous allons voir que cest souvent dans les tout pre-
miers temps de lexistence que vont soriginer ces troubles des conduites
(comme tous les troubles addictifs en gnral). Ce que nous vivons tout
au long de notre dveloppement psychique, et ce ds les premiers instants
de la vie extra-utrine, sinscrit dans notre inconscient et rgit notre iden-
tit, nos ressentis motionnels, notre manire dtre au monde et de nous
relier aux autres. Linscription inconsciente de ce qui a pu tre gnrateur
dangoisse, de souffrance, de traumatisme peut tre potentiellement lori-
gine, chez certains sujets, dun trouble addictif (notamment de type hyper-
phagique). Ce trouble reprsente alors une solution dfensive (une solution
de survie) vis--vis des menaces que reprsente pour le moi le risque de
rsurgence de ces contenus inconscients douloureux ou angoissants. Nous
allons ainsi montrer comment lhistoire psychique infantile tient une place
prpondrante dans la gense des troubles hyperphagiques.
Des vnements de vie peuvent tre reprs comme jouant un rle de
facteurs dclencheurs des conduites hyperphagiques et de la prise de poids.
Il peut sagir de traumatismes ou dvnements de vie qui ractivent des
angoisses ou des souffrances inscrites dans linconscient. Par exemple, une
sparation, une perte, peuvent tre des facteurs dclencheurs dune prise de
poids du fait quelles ractivent un sentiment angoissant dinscurit de la
petite enfance.
Ensuite, comme nous lavons montr prcdemment, diffrents facteurs
dautorenforcement peuvent intervenir pour rendre ces conduites hyper-
phagiques chroniques.
5 Le vide dobjet

Quelques rappels
Nous savons aujourdhui que ce qui se passe pendant les tout premiers temps
de la vie dun enfant est dterminant pour la suite son existence. Cest dans
les premiers mois de la vie, travers les interactions de lenfant avec son
environnement, et en particulier avec sa mre, que stablissent les assises
de son identit, de sa personnalit, de sa capacit future tre en relation
avec le monde et les autres. La persistance tout au long du dveloppement
psychologique de lenfant, jusqu ladolescence, du modle dinteractions
intrafamiliales des premiers mois fixe et renforce ce qui sest jou dans les
premiers instants de la vie. linverse, si les conditions relationnelles se
transforment, la plasticit humaine permet des changements dans la psy-
ch de lenfant. Par ailleurs, des traumatismes peuvent intervenir dans lhis-
toire infantile et bouleverser cette construction psychique pour laisser des
empreintes profondes et durables. Linfluence de lenvironnement socio-
culturel extrieur la famille intervient, dans un deuxime temps, dans la
construction psychologique.

Premiers liens maternels


En naissant, lenfant quitte la scurit fusionnelle, homostatique de la
vie intra-utrine pour rencontrer linscurit du monde extrieur. Le petit
enfant a ds les premiers instants de sa vie extra-utrine des besoins fon-
damentaux. Ds sa naissance, le nourrisson a faim, mais il a aussi dautres
besoins, en particulier un besoin de scurit. La plupart du temps, la mre
rpond ces besoins primaires.
Ds sa naissance, le nourrisson a faim. Il a un besoin de manger mais
nest pas capable de subvenir seul ce besoin. Sa mre va lui offrir le sein
(ou un biberon). Le tout-petit vit l sa premire exprience de satisfaction.
Cette premire exprimentation de jouissance consiste tre combl par
le corps maternel. Cest la volupt du remplissage entremle celle
de la succion (Harrus-Rvidi, 1997). Il en dcoule, pour le nourrisson,
une sensation forte dapaisement. Cette absorption alimentaire constitue
le premier mode de rparation des dsagrments que le monde extrieur
inflige au nouveau-n. Il gardera pour toujours cette mmoire-l. la suite
de cette exprience de satisfaction, il va rechercher de manire pulsionnelle
revivre une telle exprience.

Comprendre et traiter lobsit


2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
64 Le poids du vide

Outre ce besoin alimentaire, un des premiers besoins fondamentaux du


bb est un besoin de scurit. Quittant la scurit fusionnelle de la vie
intra-utrine, le tout-petit est en proie des peurs trs archaques daban-
don, de nant, de mort, avec ce que S.Freud appelle la Hilflosigkeit qui
est ltat dimpuissance saider soi-mme. Le rle de la mre en tant une
mre suffisamment bonne pour reprendre lexpression de D.Winnicott
est dapporter une scurit de base suffisante son enfant (Coeman
etal., 2004). Une mre suffisamment bonne est une mre qui permet au
tout-petit de retrouver des sensations homostatiques confortables par le
contact peau peau qui participe une contenance scurisante, et par
tout un bain affectif scurisant et apaisant. Cest une mre qui rpond de
manire stable, rgulire et adapte aux besoins de son enfant.
D.Winnicott a beaucoup insist sur les notions de holding (la routine
des soins quotidiens adapts lenfant) et de handling (la manire dont
lenfant est port, manipul) pour que lenfant puisse se scuriser, se consti-
tuer une identit corporelle, et pour que se ralise dans de bonnes condi-
tions ce quil appelle lindwelling, cest--dire linstallation de la psych
dans le corps. La mre suffisamment bonne va instaurer une dynamique
de scurit. Cette scurit de base permet ensuite lenfant de scarter
de sa mre pour construire sa propre identit. En effet, progressivement,
le nourrisson ressent que cet objet maternel nest pas toujours l, parfois
il sabsente. Mais sil est suffisamment scuris, il a pu exprimenter que
sa mre allait revenir, et quelle allait revenir lorsquil en avait besoin. Le
nouveau-n va dautant mieux tolrer progressivement les absences de sa
mre quil aura pu intrioriser les bonnes expriences du lien lobjet mater-
nel. condition que linconscient maternel ne fasse pas obstacle cette
dmarche, lenfant construira, par le truchement des processus dinternali-
sation incorporation, introjection, identification limage interne dune
mre nourricire, mre soignante, capable de contenir ses orages affectifs,
tout en sappuyant sur son dsir dautonomie corporelle et psychique
(McDougall,1986). Il va acqurir une remmoration interne de ce qui est
bon, rassurant et gratifiant pour lui. Quand cet enfant se trouvera seul,
spar de maman, il aura un plaisir suffisant sucer son pouce, jouer avec
son nounours, rver, penser, sans ressentir sa dpendance sa maman
puisquelle est l, dans son plaisir fonctionner (Jeammet,2003). Cette
possibilit de vivre dans la scurit les absences de la mre permet progres-
sivement lenfant de sen distinguer. Cest de cette alternance dabsence
et de prsence que va natre la perception de la distinction entre le soi et
le non-soi. Cela permet un processus de sparation-diffrenciation-subj
ectivation-autonomie. Cest laccordage scurisant de la mre son enfant
en dehors de toute emprise qui permet le bon droulement de ce processus
de subjectivation.
Le vide dobjet 65

Lautre parent
Du fait des modifications des constellations familiales dans les socits
postmodernes, lautre parent est celui ou celle qui la mre donne une
lgitimit pour assurer le rle de trianguler la relation avec son enfant. Ce
nest pas forcment le pre biologique, cela peut tre un autre homme ou
une autre femme.
Lautre parent joue un rle important auprs de lenfant dans les relations
prcoces. Il est l tout dabord pour aimer la mre, pour laimer charnelle-
ment. Une mre qui nest pas heureuse avec son conjoint, dont le corps ne
jouit pas par celui-ci, sera certainement moins ouverte son enfant, moins
disponible dans ce corps corps avec lui dont nous avons dj soulign
toute limportance. Au fond, la premire rencontre de lenfant avec son
pre se fait travers le miroir du regard de sa mre, travers le corps
corps avec sa mre. Linconscient maternel, premire ralit extrieure
de linfans, inclut non seulement le monde interne de la mre, avec ses
inhibitions et fixations propres, mais aussi linvestissement sexuel et narcis-
sique du pre de son enfant (McDougall,1982).
Par ailleurs, lautre parent joue un rle de tiers au sein de la dyade mre-
enfant. De par son rle de tiers, il peut prendre le relais dune mre instable
et non scurisante. Il a galement pour rle de favoriser un dfusionnage
entre la mre et lenfant, permettant ce dernier une subjectivation. Cequi
peut perturber le dveloppement psychologique de lenfant dans un non-
respect de ses besoins fondamentaux, ce sont des pres trop absents, mais
aussi parfois des pres trop prsents. Trop prsents car trop autoritaires,
refusant les besoins propres de leur enfant, non respectueux de leur singula-
rit motionnelle, de leur intimit, parfois dans une ambiance incestueuse,
parfois mme dans des effractions sexuelles traumatisantes.

Droulement du processus
desparation-individuation
Le processus de sparation-individuation commence ds les premiers ins-
tants de la vie et se termine lge adulte. Il permet lenfant de quitter la
relation fusionnelle avec sa mre, de se diffrencier delle, de sindividuer et
dacqurir une autonomie vis--vis delle. Cette dfusion-individuation aide
lenfant progressivement se sparer de sa mre sans angoisses, tolrer le
manque de sa mre. Cest le chemin qui permet de passer dune dpendance
absolue une dpendance relative, puis une vraie autonomie. Pour que
ceprocessus se droule sans difficults, il est ncessaire, comme nous lavons
vu prcdemment, que certaines conditions soient requises. Notamment,
les premiers objets dattachement de lenfant doivent rpondre de manire
66 Le poids du vide

suffisamment adapte ses besoins primaires les plus fondamentaux. Nous


allons voir que le petit enfant peut souffrir dun dfaut de prsence de ces
premiers objets dattachement et, linverse, parfois dun excs de prsence.
voquons tout dabord ce que lon peut qualifier de dfaut ou dirrgu-
larit de prsence. Nous avons vu que lenfant a besoin ds sa naissance de
trouver auprs de sa mre une contenance affective stable et accorde pour
lui procurer une scurit de base suffisante. Il a besoin aussi de vivre des
expriences de plaisir dans lchange avec sa mre et de ressentir travers
le regard et le corps de celle-ci tout son amour donn de manire pulsion-
nelle et oblative. Or, toutes les mres ne sont pas gales dans leur capacit
investir, aimer et prendre soin de leur enfant. On distingue plusieurs cas
de figure. Par exemple, la mre peut tre dprime au moment de la nais-
sance ou de la prinatalit. Une mre dprime est une mre ralentie, avec
une perte de tous les dsirs. Elle ne peut saccorder chaleureusement, de
manire oblative, aux besoins de son enfant. Dans des moments de dsar-
roi, dimpuissance, dentrave, ou de deuil profond la mre est empche de
se porter garante de la vitalit, voire de la ralit de la vie. Ce que voit et
dont se nourrit en partie lenfant dans le regard de sa mre (dont la fonc-
tion est double, de porter lenfant du regard, et de lui servir de miroir),
ce sont des dfenses plus ou moins importantes dans certains domaines,
qui sapparentent un reflet mort dune part de sa ralit interne (Corcos
etal.,2003). Parfois, des situations se rptent, renouvelant pour lenfant
ces moments o la mre sabsente.
Marine a d tre hospitalise 15 jours en nonatalogie aprs sa
naissance du fait dune prmaturit. Lorsque ses parents la ram-
nent la maison, le frre prfr de sa mre vient la voir et se tue
en voiture le soir mme, en sendormant au volant. Sa mre vit ce
deuil extrmement douloureusement, dautant quelle se culpabi-
lise davoir demand son frre fatigu de venir voir son enfant.
lge de 6mois, Marine doit de nouveau tre hospitalise pour tre
opre dune hernie ovarienne. Lorsquelle a 3ans, sa mre perd
son propre pre et prsente cette fois-ci une raction franchement
dpressive : elle navait que la peau sur les os . Aujourdhui,
Marine prsente des conduites hyperphagiques et elle a beaucoup
de surpoids sur les os

Il en est de mme si la mre est trs entrave nvrotiquement, ou si elle a


elle-mme des assises narcissiques fragiles, avec une histoire infantile caren-
ce. Le lien quune mre tisse avec son enfant nest pas ontologiquement
et biologiquement dtermin, cest un lien pulsionnel, charnel, hrit de
ses propres interrelations prcoces. Lhistoire transgnrationnelle joue un
rle trs important. Cest ce que P.Fdida appelle: larrire-mre. Une
mre qui elle-mme na pas connu de liens affectifs chaleureux dans sa
Le vide dobjet 67

propre enfance peut rpter cela et tre, son tour, une mre froide et mal
accorde. Il est difficile de donner ce que lon na pas reu. La ralit
extrieure la plus ancienne dun bb est constitue par linconscient de
sa mre, dans la mesure o celui-ci commande la qualit de sa prsence
et son mode de relation avec son nourrisson, linconscient maternel tant
structur en grande partie par ses propres parents et ses propres expriences
infantiles (McDougall,1989).

Jai limpression que ma mre me portait comme un bouquet de


fleurs: pas trop prs de soi pour ne pas labmer, on est content
delavoir mais on cherche un vase pour le mettre dedans: dans
quoi puis-je le mettre qui soit plus contenant que moi? Elle ne se
faisait pas confiance. Elle ne pliait jamais le bras pour menglober.
Elle ne prenait pas la forme de mon corps pour sadapter parfaite-
ment moi. Elle ne pouvait pas arrondir les bras pour menvelop-
per, suivre mon corps, recrer le ventre. Mme dans les rapports
ultrieurs, elle restait inflexible, elle ne restait pas ma porte.

Si la mre nest pas assez proche affectivement, si elle est irrgulire,


insuffisamment lcoute, pas assez accorde aux besoins de son enfant,
celui-ci va tre en inscurit. Pour dcrire cette angoisse, Winnicott emploie
le terme de helplessness qui est un sentiment de nant, de dlaissement,
sans espoir dtre secouru. Dans le helplessness, il y a tout le vide dune
ternit sans lobjet (Corcos,2009). Ce sont des angoisses archaques mor-
tifres dabandon (abandon car on na pas exist), de nant infini, de vide
ternel.

Lorsque je ressens des angoisses de vide, ce nest pas langoisse


dtre seule, car tre seule cest tre seule dans un espace trois
dimensions; ce nest pas non plus langoisse dtre seule dans le
dsert car au moins l on a les pieds sur terre; cest langoisse de
tomber dans le nant, comme dans le chaos primitif.
Ce qui mangoisse ce nest pas dtre morte, cest dtre un fan-
tme. Un fantme na pas pu entrer dans le monde des morts, il
va errer ternellement, errer dans le nant.
Lorsque je pleurais, ma mre ne mentendait pas. Le son ne se
transmet pas dans le vide. Jai mis du temps comprendre que ce
vide, ctait le sien. Pendant longtemps, jai pens que ctait le
mien, quelle ne mentendait pas car je nexistais pas.

Lorsque la fonction maternelle nest pas assez chaleureuse et rassurante,


elle ne peut tre introjecte dune manire suffisante pour construire un
sentiment interne de confiance. Elle ne permet pas la constitution de ce que
lon appelle de bons objets internes qui reprsentent les premires assises
des ressources internes de lenfant, de son narcissisme et de sa confiance en
68 Le poids du vide

lui. Lenfant inscuris est angoiss lorsque sa mre sloigne et se trouve


dans une relation dagrippement-dpendance elle. Lenfant va agripper sa
mre par exemple par des caprices, des plaintes corporelles, ou en shyper-
conformant ce quil suppose tre les attentes de celle-ci. Si cette situation
dinscurit perdure, tout cela samplifie, et lenfant senferme de plus en
plus dans cette relation de dpendance qui menacera de manire grandis-
sante son autonomisation et sa subjectivation.
Parfois au contraire, lenfant vit un excs de prsence de lobjet mater-
nel. Il peut sagir de mres qui compensent leur difficult tre dans une
relation proche affectivement scurisante par un contre-investissement en
emprise. Dans ce contexte de dsarroi face la relation avec son enfant,
ncessairement incestueuse, la mre [] laisse sexercer dans un repli
narcissique, une pulsion de puissance possessive, ou plus mcaniquement
une exacerbation de linvestissement en emprise, crant un lien relationnel
anti-libidinal, qui marque en plein, le creux de la carence affective. Lenfant
est alors utilis mcaniquement comme complment narcissique,
dfaut dune possible relation suffisamment tendre. L surgit face ce
visage maternel, omnipotent etalinant dans son nigme mme, la gense
dune indiffrenciation des limites (Corcos,2009). Lenfant se trouve dans
une position o pour ne pas perdre lamour de sa mre, il se voit contraint
daccepter une situation o lobissance confine labngation puis la
servilit et lassujettissement (Corcos etal.,2003). Ce dont jai besoin,
parce que jen ai besoin et la mesure de ce besoin, est ce qui menace mon
autonomie naissante (Jeammet, 1990).
Lexcs de prsence maternelle peut aussi tre le fait de mres trs
anxieuses, qui sont dans une hyperprotection anxieuse vis--vis de leur
enfant. Pour ces mres, ne plus couver leur enfant et le laisser sloigner
delles, cest le confronter un monde extrieur quelles peroivent comme
parsem de dangers. Lenfant a senti dans le regard de sa mre toute sa
peur lors des premiers loignements et, retenu par cette angoisse, il est
revenu sagripper elle. Lenfant ne peut alors dvelopper des comptences
dautonomie, et il sera de ces adultes qui auront recours des solutions
rconfortantes dagrippement face des difficults, parfois mineures.
Ils deviendront des adultes que lon pourrait qualifier dimmatures, des
gros bbs. D.Winnicott parle de trop bonne mre qui anticipe les
besoins de lenfant et ne lui apprend pas tolrer lexprience du manque.
En effet, les premiers objets dattachement, outre leur rle rassurant et
contenant, doivent avoir un rle limitant, permettant lapprentissage de la
frustration. Priver lenfant daffects de dplaisir est aussi dangereux que de
le priver daffects de plaisir. Parfois, il sagit de mres tellement fragiles sur
le plan narcissique quelles sont dans une relation addictive leur enfant.
Lenfant est un prolongement narcissique de la mre. Dans une relation
fusionnelle la mre, cest comme si les liens stablissaient, au niveau
Le vide dobjet 69

fantasmatique, au travers dun placenta psychique qui fonctionnerait dans


les deux sens: du parent lenfant et de lenfant au parent (Dodin,2014).
Une relation trop fusionnelle la mre o lexprience du manque sest
insuffisamment faite peut rsulter dun dfaut de lautre parent qui ne
peut jouer son rle de dcollement placentaire (Dodin,2014).
Lorsque le processus de sparation-individuation est entrav par trop
dinscurit ou de froideur dans les premiers liens, ou par une relation
demprise-fusion trop forte de la part de la mre, lenfant se trouve en dif-
ficult quant lacquisition de son autonomie et dans sa capacit tolrer
lattente, les manques et les frustrations. V.Dodin parle de loup originel
du processus de sparation-individuation. Pour lenfant, toute situation
future de lordre dune sparation, dun rejet, dune confrontation relle
la solitude risque de gnrer des angoisses extrmes de vide ternel, de
mort, danantissement, qui sont des rsurgences dangoisses archaques
mal apaises. Toute attente ou toute frustration sera vcue comme insup-
portable ; toute relation de dpendance trop importante va constituer
une menace identitaire (risque demprise, de perte identitaire dans une
fusion, de construction identitaire dans lhyperconformit). On parle alors
de conflit narcissico-objectal ou de conflit autonomie-dpendance
(Jeammet): si lobjet est trop loin, je suis perdu (abandonn); sil est trop
prs, je me perds.
Le recours un objet addictif, une conduite addictive, reprsente une
issue dfensive ce conflit narcissico-objectal. En effet, dans les conduites
addictives, le sujet a le sentiment de matriser sa dpendance lobjet addic-
tif, de pouvoir exercer un contrle sur celui-ci et de ne pas tomber dans une
soumission. Lobjet addictif est un objet externe, toujours disposition et
toujours lextrieur, cest--dire sans risque de confusion avec le soi. Le
sujet va remplacer la dpendance lobjet maternel par une dpendance
des objets addictifs. Faute davoir pu mettre en place des objets internes
suffisamment bons pour avoir le sentiment de disposer de ressources per-
sonnelles suffisantes afin de sautonomiser, la solution addictive consiste,
selon P.Jeammet, chercher lextrieur ce que lon na pas lintrieur.
En revanche, du fait du dfaut dintrojection de bons objets permettant de
sappuyer sur des ressources internes suffisantes, la relation lobjet addictif
est une relation sans cesse recrer.

Relation addictive lobjet alimentaire


Lorsque les premiers objets dattachement ne se sont pas accords de
manire satisfaisante aux besoins de lenfant, avec un dfaut ou un excs
deprsence, le sujet peut devenir dpendant dobjets addictifs quil va pou-
voir matriser. Lorsque cette addiction sorganise autour dun comportement
alimentaire pathologique, la nourriture reprsente un objet addictif,
70 Le poids du vide

substitut dobjets dattachement primaire dfaillants. Objets partiels,


voire inanims, substituts de la mre interne, mre-soignante, parce que
celle-ci manque dans le monde interne (McDougall,1982). La relation
lobjet addictif alimentaire est une relation de fusion-agrippement.
La relation hyperphagique lobjet alimentaire est une relation de
dpendance fusionnelle o les limites entre le sujet et lobjet, entre le
dedans et le dehors, entre contenant et contenu ne sont pas tablies clai-
rement. Dsir primitif de retour ltat de fusion avec la mre-univers
(McDougall, 1989). Refus de la sparation dans la recherche dun en
de de celle-ci (Jeammet, 2012). J. Vargioni parle d objet confusion-
nel (Vargioni,2015). Lhyperphagie est un rapport corps corps avec la
nourriture. Selon P.Fdida, la nourriture est le vritable corps de lobse
(Fdida, 1975). La ralit biologique inhrente la prise de poids vient ren-
forcer cette reprsentation dune fusion avec la nourriture. En effet, la prise
de poids rsulte du fait que les molcules des objets externes alimentaires
deviennent des molcules constitutives du soi corporel.
Dans mon enfance, je faisais souvent le mme rve: je suis dans
de la mie de pain, de la mie chaude. Javance dedans en la man-
geant. Je suis dans le cocon, je mange le cocon et je deviens le
cocon.
Je ne peux pas laisser un aliment lorsque je suis rassasie. Par
exemple, je ne peux laisser un bout de crpe quand jai mordu
dedans: cest comme jeter un bout de moi.
Je recherche une perfusion continue de nourriture, comme un
cordon ombilical, une fusion.
Pour moi, il y a une diffrence entre la nourriture et la bouffe.
La bouffe cest ce qui remplit, cest ce dont on se gave. Cest moi
la bouffe, cest une incorporation dun bout de moi qui nest pas
encore moi mais dont jai besoin car je ressens un vide angois-
sant. Alors que dans la nourriture, il y a une altrit.
Si je jette de la nourriture, je jette une partie de moi, cest quelque
chose de vivant. Il y a une part de moi qui va mourir. Cest cette
fusion qui fait que je suis entire.

propos de relation fusionnelle lobjet addictif alimentaire, il


convient de faire la diffrence entre un objet confusionnel et un objet tran-
sitionnel (les doudous). Lorsque lenfant utilise un doudou, il est dans un
libre change possible avec lui ; les rles sont bien dfinis entre le sujet
et lobjet. Il peut se sparer de cet objet et le retrouver, contrairement
la relation fusionnelle avec lobjet addictif o on est dans quelque chose
de plus archaque qui se situe en de de ce type de relation. Le doudou
nest pas la mre mais il la reprsente. Il constitue une partie presque ins-
parable de lenfant, se distinguant en a du futur jouet, et il est la premire
possession de quelque chose qui nest pas moi la diffrence du pouce.
Le vide dobjet 71

Laire transitionnelle est le premier espace qui permet lenfant dint-


rioriser les bons soins maternels cest--dire de devenir sa propre bonne
mre (Dodin, 2014). Lhistoire des patients hyperphages montre que,
souvent, ils nont pas investi de doudou dans leur petite enfance. Pour
quun objet puisse devenir un doudou, il faut pouvoir linvestir de toute
la douceur scurisante prodigue par la mre et tre suffisamment scuris
pour pouvoir le lcher et le reprendre. Les conduites addictives touchent
prfrentiellement des individus qui ont t des enfants ayant constam-
ment eu besoin de la personne relle et nont pas pu construire leur espace
transitionnel. Beaucoup, par exemple, nont jamais eu de vrai doudou. Ils
nont pu vivre cette zone intermdiaire o ils ne sont plus confondus
lautre, mais pas encore spars, et nont donc pas pu tre sevrs (Dodin
etal., 2004).

Ma mre, elle a laiss un trou, jai beau remplir de doudous


cest tellement profond. Pour moi, cest ma maman ou rien.

La relation lobjet addictif alimentaire est aussi une relation


dagrippement. Une relation rgule avec la nourriture consiste ne pas
incorporer la nourriture lorsque nous navons pas faim, se sparer de la
nourriture lorsque nous sommes rassasis. Manger normalement, cest
alterner des moments o nous sommes en lien avec la nourriture et des
moments o lon sen spare. Lorsque la nourriture est un objet addictif, la
relation cet objet devient une relation dagrippement. Du fait de relations
prcoces inscures, la problmatique de la sparation est angoissante, et le
sujet sagrippe la nourriture comme sil ny avait plus rien aprs. Man-
ger sans fin (et aussi sans faim) vite cette problmatique de sparation,
la confrontation au manque. La clinique des conduites hyperphagiques
montre bien cette impossible sparation avec la nourriture, bien au-del
des signaux de rassasiement. Les conduites de grignotage qui durent des
heures, le fait de continuer manger un plat mme en tant rassasi (cest-
-dire en nprouvant plus de plaisir gustatif), ne pas pouvoir jeter de la
nourriture, sont autant de conduites qui tmoignent de cette difficult
se sparer de lobjet alimentaire. On entend souvent de la part de sujets
hyperphages: je dois finir tout prix, je ne peux pas jeter la nourriture.
Ils justifient gnralement cela en allguant des principes ducatifs visant
viter le gaspillage. Mais, lheure des moyens modernes de conservation
par le froid, ces principes sont un peu suranns et en ralit cest quelque
chose de lordre de lagrippement la nourriture qui est en jeu. Du reste, ces
sujets pourraient se servir de plus petites portions, quitte se resservir, sil
ne sagissait que dviter le gaspillage, mais ils ne le font pas. Ils prfrent se
servir une grande quantit de nourriture parce quils sont rassurs par cette
prsence certaine, plutt que de prendre le risque de ne pouvoir retrou-
ver cette nourriture plus tard. Tenir compte de la sensation de rassasiement
72 Le poids du vide

conduit arrter de manger laliment dont on est rassasi et sen sparer.


Cette sparation est dautant plus difficile assumer que le rassasiement
peut tre ressenti comme une limite pose par quelque chose dextrieur.
Cette sparation vcue comme impose par lextrieur renvoie ce qui a
pu tre ressenti de cet ordre-l dans les tout premiers liens. Pour les sujets
hyperphages, dans le rassasiement, il se joue quelque chose de lordre de
labandon par lobjet alimentaire. Autant lanorexique a le sentiment que
lobjet alimentaire veut la dvorer, autant lhyperphage a le sentiment
que cet objet alimentaire peut labandonner; et si lobjet alimentaire
peut abandonner, alors il faut sy agripper.
Jai pris conscience que je magrippais la nourriture comme
je magrippais ce mouchoir qui avait le parfum de ma mre.
Lorsque jai arrt de magripper au sucre, jai eu une lombalgie. La
colonne vertbrale, cest ce qui me permet de tenir debout. Si je ne
magrippe plus au sucre, je ne peux pas tenir debout. Plus jeune,
je faisais des crises dangoisse o javais peur de mcrouler, de
meffondrer par terre dans la rue. Sil y avait un mur ou une rampe
laquelle je pouvais magripper, je ntais plus angoisse. Ma mre
na pas vraiment rpondu mes besoins, si je ne magrippe pas
quelque chose, je meffondre.

Cette ide de limites poses par lextrieur peut tre ressentie dune autre
manire. Dans la mesure o (comme nous le verrons plus tard) chez ces
sujets le corps peut tre vcu comme un objet externe, les sensations corpo-
relles de rassasiement-satit peuvent tre interprtes comme: cest mon
corps qui me dit darrter. Dans ce cas, la matrise addictive consiste ne
pas lcouter et passer au-del de ses signaux.
Je ncoute pas mon corps, je nai pas besoin de savoir ce quil
me dit, je ne lcoute mme pas, je me bouche les oreilles ! En
plus, mon corps est gros, il nest pas comme je voudrais quil soit,
alors jai encore plus de mal lcouter. Je veux voir jusquo jai
la matrise sur mon corps, et je continue manger. Les premires
limites poses par mon corps, lorsquil y a moins de plaisir gus-
tatif, ce sont de petites limites, elles sont faibles. En mme temps,
je cherche des limites: manger jusqu nen plus pouvoir. Il faut
quil y ait, malgr tout, quelque chose qui marrte, cest davoir
mal au ventre, sinon je suis toute seule face a.

Ce tmoignage, outre le fait quil souligne bien lagrippement la nour-


riture au-del des premiers signaux corporels limitants, montre aussi un
autre aspect des conduites addictives. En effet, on voit bien comment, dans
le contrle de lobjet addictif, il y a un besoin de repousser les limites mais
aussi de trouver quand mme des limites. Parce que, sil ny a jamais de
limites, il y a du vide, du nant.
Le vide dobjet 73

La clinique des conduites hyperphagiques montre aussi que ces sujets


anticipent les sensations dapptit et de faim. Ils mangent avant davoir
faim, de peur de ressentir cette faim. Il faut dire que lide mme de la faim
nous renvoie tous quelque part quelque chose dangoissant, relatif la
mort. Toute lhistoire de lhumanit montre quune faim trop importante
conduit la mort. Il y a forcment et pour nous tous quelque chose
dangoissant dans le fait dprouver une faim relle. Mais, pour certains
sujets fondamentalement inscuriss, le tout dbut de la faim (lapptit)
peut dj tre ressenti comme angoissant, et ils cherchent lanticiper et
lviter tout prix. La peur davoir faim nest pas quune angoisse de mort
par dnutrition. Il y a quelque chose dautre, de tout fait fondamental,
qui est en lien avec lapptence objectale: la faim dobjet. Mais est-
ce que cela existe, navoir faim que de nourriture ? Existe-t-il une faim
du ventrequi ne soit lindice dune faim gnralise? Par faim, jentends
ce manque effroyable de ltre entier, ce vide tenaillant, cette aspiration
non tant lutopique plnitude qu la simple ralit: l o il ny a rien,
jimplore quil y ait quelque chose (Nothomb,2014).
Chez les sujets insuffisamment inscuriss, la faim renvoie un manque,
une absence, un vide angoissant ; et le tout dbut de la faim (lapptit)
appelle une rponse immdiate de remplissage. Tout est mis en uvre
immdiatement pour se remplir, nimporte quel prix, mme celui de
grossir.
Jai peur de manquer, de me trouver tout seul face au danger.
Jai peur de tomber si je nai pas assez mang, peur de tomber
exsangue. Si jai faim je vais mourir.

Chez un individu rgul sur le plan alimentaire, lapptit est slectif.


un moment donn, il y a une envie plus importante de certains aliments,
au dtriment dautres. Cet apptit slectif correspond, entre autres, des
besoins nutritionnels spcifiques pour tel ou tel nutriment. Manger de
manire rgule, cest choisir ce que lon mange et renoncer ce que lon ne
choisit pas. Chez certains sujets hyperphages, lapptit est toujours dirig
vers les mmes aliments, au dtriment dune ncessaire varit alimentaire.
Outre la recherche de sensations procures spcifiquement par certains
aliments (got sucr prononc, consistance importante), cest parfois la
valeur symbolique de certains aliments qui leur confre une valeur dobjet
addictif. Les aliments sucrs, doux, lacts vont par exemple reprsenter
symboliquement la douceur scurisante des premiers liens qui a pu faire
dfaut. Pour certains sujets, on peut parler daliments ftiches dans le
sens o certains aliments sont investis de cette valeur magique de rconfort
et de douceur.
Dans lhyperphagie, la relation lobjet alimentaire est une relation
dagrippement et de contrle. La nourriture devient un objet addictif pour
74 Le poids du vide

pouvoir le contrler. Il sagit dun contrle par remplissage. Considrer un


remplissage alimentaire massif comme un contrle de lobjet nourriture
peut paratre tout fait contestable lorsque la plupart des sujets hyper-
phages qualifient leurs conduites de pertes de contrle: jai commenc
manger normalement et, ensuite, je nai pas pu marrter, jai perdu le
contrle , lorsque je vois du chocolat, je ne peux mempcher den
manger, je perds toujours le contrle . Il est important de comprendre
que lorsque ces personnes parlent de pertes de contrle, cest par rapport
une proccupation qui est venue, dans un deuxime temps: celle de per-
dredu poids. Mais primitivement, et cela restera toujours constitutif de ces
conduites, il y a ce besoin de contrler lobjet alimentaire en lincorpo-
rant sans limites. On voit l le conflit dans lequel se trouvent ces sujets:
dune part il y a le besoin de contrler une incorporation de lobjet dont ils
ont besoin pour viter un manque intolrable, et dautre part un besoin de
limiter cette incorporation afin de perdre du poids et de restaurer un narcis-
sisme dfaillant.

Laddiction des sensations


La caractristique de toutes les conduites addictives, cest la recherche de
manire rptitive, rythme, sans cesse renouvelable de sensations autog-
nres, sources dexcitations. Selon P. Jeammet, ces sensations tiennent
lieu de lien objectal en un mouvement dautognration qui rapproche
ce comportement du balancement strotyp de lenfant carenc et de
ses gestes automutilateurs (Jeammet, 1990). Il utilise aussi lexpression
autorotisme ngatif dsobjectalis . Quand il parle de cette fonction
dsobjectalisante, il souligne le fait quavoir recours ces sensations permet
de ne plus tre confront au vide, sans avoir dpendre dun objet qui
pourrait venir manquer. Se remplir en excs de nourriture est comme un
autobercement.
Les sensations recherches de manire rptitive et rythme sont
avant tout des sensations de remplissage. Pendant lingestion alimentaire,
cest le remplissage de la bouche qui est recherch, et surtout la sensation de
rpltion gastrique qui fait suite la prise de nourriture. Les patients hyper-
phages dcrivent bien ce besoin de sentir leur ventre compltement plein,
la limite du dbordement, et la sensation de la peau du ventre tendue,
manifestation de ce remplissage extrme. Ils slectionnent la nourriture en
fonction de son aptitude remplir, recherchant des aliments bourratifs.
Les personnes qui recherchent ces sensations nous disent quelles prouvent
le besoin dtre remplies combles, et que cela rpond chez elles un
sentiment de vide qui leur est intolrable. Elles sont dans un ressenti trs
archaque en tout ou rien: quand ce nest pas plein, cest vide. Le vide
cest le helplessness winnicottien, le vide dune ternit sans lobjet
Le vide dobjet 75

voqu prcdemment. La sensation de remplissage hyperphagique donne


au sujet le sentiment de tenir entre ses mains le pouvoir dviter la revivis-
cence et la reproduction de ces vcus.

Je recherche, sans cesse, la sensation dun flux continu dapport


alimentaire, la sensation de ventre plein. Lorsque lon a t ins-
curis, enfant, nous prenons les creux pour des trous. Chaque
absence, chaque moment o lon sennuie, chaque temps un peu
creux, nous donne limpression dun grand trou, dun trou sans
fond, dun trou qui dbouche sur du nant. Manger, cest tenter
de donner un fond ce trou.

Ces sensations addictives de remplissage sont des sensations autogn-


res et organises de manire continue, sans pause, toute discontinuit
renvoyant au vide. Le grignotage continu durant des heures, la crise bou-
limique avec une ingestion alimentaire rapide et ininterrompue procurent
la sensation (selon lexpression de Jeammet) dune unit retrouve, dun
manque ni.
Dautres sensations peuvent tre recherches de manire addictive dans
lhyperphagie. Les sensations ressenties dans la bouche du fait de la texture
de certains aliments, la sensation dun aliment liquide et chaud qui coule
dans la gorge, la perception gustative des gots sucrs et celle procure par
les aliments mous-doux sont autant dexemples de sensations recher-
ches de manire rptitive, rythme et autognre (Harrus-Rvidi,1990).
Il sagit bien ici de sensations, et non dmotions agrables ou de plaisir. Les
sensations sont des ressentis matriss, plus intenses que le plaisir. Dans les
sensations, il y a une recherche dexcitation, sans cesse renouvelable, mca-
nique. Les sensations dont nous parlons ici ont un ct plus archaque, plus
primaire , que le plaisir gustatif qui appartient au registre motionnel
moins matrisable et plus complexe. Prenons un exemple : les personnes
qui prsentent une consommation addictive de chocolat vont rechercher
la sensation du chocolat qui fond dans la bouche et coule en continu
dansla gorge, la sensation extrme, parfois la limite dtre dsagrable,
que procure dans la bouche une grande quantit de cet aliment trs sucr.
Cest cette dimension dintensit et de continuit qui est recherche. Alors
que lamateur de chocolat, la recherche de vraies motions, va sattacher
la complexit des saveurs, aux motions lies aux souvenirs que cela rac-
tive en lui. Il restera dans un plaisir subtil dont il acceptera quil se termine
lorsque le rassasiement commencera en altrer les nuances.
Ce type de sensations recherches de manire addictive renvoie de
manire rgressive aux relations dobjets primaires. Les nourritures utilises
lors des conduites hyperphagiques ont souvent les qualits primordiales
dont a manqu le corps maternel (Vargioni,2015): consistance, perma-
nence, douceur, continuit, etc.
76 Le poids du vide

Cest trs archaque chez moi, jingre des aliments trs mater-
nels, tout doux, qui me rconfortent. Cela remplace ce que je nai
pas eu.

Les sensations recherches travers les conduites hyperphagiques ne sont


pas toujours agrables. Il sagit parfois dune recherche addictive de ressentis
dsagrables, voire douloureux. Beaucoup de personnes en surpoids man-
gent sans plaisir, au-del de leurs signaux de rassasiement; elles mangent
jusqu lcurement et ont des douleurs abdominales postprandiales et
une digestion longue et pnible. Ces sensations douloureuses tiennent lieu,
comme nous lavons vu, de lien objectal. Elles se rapprochent des stroty-
pies gestuelles observes chez les enfants trs carencs, des conduites auto-
mutilatoires que rptent certains. Il vaut mieux ressentir quelque chose de
douloureux que de ne rien ressentir. La douleur est plus supportable que le
vide. Cest aussi choisir sa souffrance et tre matre de sa douleur alors que
le plaisir, le bonheur sont perus comme phmres et non contrlables.
Une solution qui vous dmolit vaut mieux que nimporte quelle incerti-
tude (Boris Vian, LHerbe rouge).

Rassurance par auto-enveloppement


Le surpoids peut tre apprhend comme un auto-enveloppement charnel
scurisant.
Mon surpoids, ma graisse, cest une boue, cest ce qui mempche
de couler.
Mon surpoids, cest comme une grosse doudoune qui tient bien
chaud, qui protge des coups. Cest mon enveloppe, sans elle je
me sens toute nue, vulnrable.

La boue qui empche de couler est une rponse dfensive des


angoisses daspiration dans un nant, un trou noir, qui font partie
des angoisses archaques dcrites par D.Winnicott. Le moi-peau-graisse des
obses sappuie donc sur une fonction de stockage pour offrir au moi cer-
taines autres fonctions laisses vacantes par lobjet et/ou par la capacit du
sujet les intgrer (Vargioni,2015).
Cette recherche dun auto-enveloppement scurisant reprsente bien
souvent une rsistance importante la perte de poids.

Laddiction aux modifications de conscience


Parmi les sensations recherches lors des conduites hyperphagiques, il
convient de souligner toute limportance des modifications de ltat de
conscience.
Le vide dobjet 77

Quand je mange, je quitte la conscience pour moi-mme, jeme


fiche la paix tout dun coup, je quitte le rel, je mefface pour
melaisser manger.
Quand je mange des choses sucres, il ny a plus rien qui compte,
comme une ivresse.
Au moment des prises alimentaires, je ne suis plus consciente,
cest comme si je mendormais et que je me rveillais aprs. Dans
ces moments-l, je ne suis plus moi-mme.
Quand je mange, jai limpression dtre dans du coton, un peu
endormie, de redevenir une petite fille toute protge.
Lorsque je mange, il y a un moment o je ne suis plus vraiment
consciente, cest comme si je ne voulais pas me rendre compte
quil faut que je marrte de manger, comme si je voulais me spa-
rer de la nourriture en mendormant.
La boulimie me procure une ivresse comme lorsque jai bu ou
fum du cannabis. Cest une dconnexion avec la ralit. Mes sens
se modifient. Cest ce que je projette: moi qui fais a. En effet, a
peut le faire mme avec deux Kinder si je les mange dans cet objec-
tif de me soulager, de mettre un pansement sur mes blessures, de
me procurer cet environnement de coussins.

Une prise alimentaire importante peut modifier ltat de conscience dun


sujet pour des raisons physiologiques et psychologiques, comme le tout-
petit apais et scuris qui sendort progressivement en continuant encore
un peu tter.
Lobservation clinique montre que, bien souvent, ces modifications de
conscience prcdent les prises alimentaires excessives. Les sujets hyper-
phages peuvent auto-induire un tat de vigilance altre, un tat cotonneux
pseudo-hypnotique de dralisation qui permet daller vers la nourriture,
mme sans apptit, et de manger sans fin au-del du rassasiement qui nest
plus ressenti. G. Apfeldorfer parle d tat crpusculaire (Apfeldorfer,
1991). On peut penser qu partir du moment o le sujet hyperphage se
dirige vers la nourriture avec lattente de trouver un objet investi de toute
la magie de la prsence maternelle, il autognre en lui une ivresse dapaise-
ment et de bien-tre. Il y a une modification de la conscience qui est comme
un abandon de soi au moment de la recherche dun remplissage fusionnel.
Cet tat crpusculaire dconnecte le sujet de ses sensations corporelles
lors des prises alimentaires (en particulier du rassasiement), ce qui lui per-
met de surmanger. Cette altration de la vigilance efface aussi la culpabilit.
Cela permet une prise alimentaire excessive qui va ensuite renforcer cet tat
divresse, ce trouble de conscience. Les troubles de conscience prcdent
ainsi souvent les conduites hyperphagiques et se consolident ensuite
dans ces conduites. Cest ces modifications de ltat de conscience, ses
moments de dralisation que certains sujets vont tre addicts, et lexpres-
sion de dfonce la bouffe prend pour eux tout son sens.
78 Le poids du vide

Polyaddictions et conduites associes


La relation addictive boulimique aux objets externes, avec un crampon-
nement qui ne laisse pas le moindre espace de vide, ne se retrouve pas
uniquement dans la relation aux objets alimentaires.
La clinique des conduites hyperphagiques montre quil nest pas rare
que soient associes, ou que se succdent dans lhistoire dun mme
sujet, plusieurs addictions. Il peut sagir de conduites addictives dachats,
de consommation dalcool ou de tabac, de dpendance mdicamenteuse
ou des drogues, ou encore daddictions aux jeux vido. Il y a souvent des
polyaddictions.
De mme, les conduites hyperphagiques sont presque toujours associes
concomitamment dautres conduites. Cest laccumulation qui fait rem-
plissage, et cest une vritable addiction au remplissage qui va constituer
une dfense vis--vis des angoisses archaques de vide dobjet.
Le soir, quand tout le monde est couch, je fume un joint de
cannabis, et ensuite je lis et je mange. Je me remplis avec la nourri-
ture. Chez moi, je remplis dobjets, jaccumule, jai du mal jeter.
Je remplis lespace entre les autres et moi. Je prends trop de place,
jai une parole trop rapide, je suis une bavarde, je dis trop de mots.
Je fais toujours plusieurs choses en mme temps ; par exemple
je regarde la tlvision en mangeant. Lorsque je donne le bain
mon fils, en mme temps je fais la salade de fruits et jtends le
linge. Il faut toujours que je sois en mouvement. Je remplis toute
la journe. Ma tte non plus nest jamais en repos.
Dans le silence, je ne me sens pas bien. La nourriture nest pas
rconfortante si je ne fais que a. Ce qui est rassurant, cest le
rituel, laccumulation. Lorsque je mange, il faut toujours que je
fasse autre chose : regarder une srie, rpondre des mails, lire,
couter de la musique. Il ny a jamais de silence chez moi, je mets
toujours de la musique ou la radio, cela fait une prsence.

Lhyperphagie est rarement isole, et linvestigation clinique met en


vidence chez la plupart des sujets hyperphages des conduites asso-
cies . Cest laccumulation, ou la succession sans interruption, qui fait
remplissage. On peut dresser la liste des conduites associes les plus
frquentes.
La tlvision: elle est trs souvent allume, pendant des heures, prsence
sonore quasiment permanente, rarement regarde en pleine conscience.
Manger en excs en regardant la tlvision est certainement une des moda-
lits hyperphagique les plus frquentes. On peut noter un engouement
particulier de certaines personnes hyperphages pour les sries tlvises qui
sont des histoires filmes, longues, que lon peut regarder durant des heures
et qui ne sarrtent pas.
Le vide dobjet 79

Lordinateur : beaucoup de personnes mangent en excs devant un


cran dordinateur ou de tlphone portable. tre connect sur des rseaux
sociaux, utiliser des technologies comme Skype permet de manger sans fin
tout en tant dans des liens plus ou moins virtuels qui sont, eux aussi, sans
limites vritables.
Lhyperprsence sonore : de nombreux sujets hyperphages allument la
tlvision ou la radio ds quils rentrent chez eux. Il faut une prsence
sonore permanente. Il y a deux moments de vie o une prsence sonore
semble particulirement indispensable pour certains sujets:
la douche, car la nudit renvoie quelque chose de lordre du dpouille-
ment; face aux angoisses les plus archaques il ny a plus de protections.
De nombreuses personnes addictes aux conduites de remplissage ne peu-
vent prendre leur douche que si elles coutent de la musique (ou la radio);
Je mets toujours la radio dans la salle de bain, pas de la musique,
il faut que a parle. Dans la salle de bain, on est poil, tout seul
face soi.

la fin de journe (avec la nuit, parfois la solitude et le silence) qui rac-


tive aussi des angoisses de vide, de nant, de mort. Les petits enfants
inscuriss ont peur la nuit Un certain nombre de patients hyperphages
mangent tard dans la soire en faisant dautres choses, afin dattendre
lextrme limite de la fatigue pour tre certains de sendormir ds quils
se coucheront et courter ainsi lexprience du silence et du vide qui
peut prcder lendormissement. Ces conduites hyperphagiques, le soir,
en retardant lheure du coucher, peuvent se comprendre comme des
conduites dvitement vis--vis dangoisse de vide, mais aussi comme une
difficult lcher une posture dattente.
Aller me coucher, cest renoncer attendre, cest accepter que
a ne se passera pas. Ce qui ne se passera pas, cest la prsence
chaleureuse de ma mre que jai attendue toute mon enfance. Si
je vais me coucher, cest moi qui ferme la porte. Je suis comme
lenfant qui attend que sa mre rentre pour lui faire un bisou. Cest
comme lorsque lon attend quelquun: jattends? je pars? Je suis
rest coinc dans cette attente. Si je mange, il ny a plus dattente
incertaine; cest moi qui contrle.

Lhyperactivit: cest faire plusieurs choses en mme temps, multiplier les


activits pour ne pas laisser le moindre espace de temps vide.
La boulimie verbale: il faut quil ny ait aucun vide, mme dans la parole.
Un vide de parole est ressenti comme une perte de lien.
Je remplace la nourriture par beaucoup de paroles. Beaucoup de
choses sortent de ma bouche. Il ne faut pas quil y ait de blancs,
cest--dire des vides.
80 Le poids du vide

Les tics moteurs: les plus frquents concernent les cheveux et la bouche.
En ce qui concerne les cheveux, il peut sagir de trichotillomanie ou, plus
simplement, dhabitudes automatiques de se toucher une mche de che-
veux. Pour la bouche, cest utiliser sa bouche dautres fins que de manger.
Ma bouche est toujours en train de faire quelque chose. Jai
toujours besoin dutiliser ma bouche: soit je mange, soit je parle
beaucoup, soit je me mords les lvres, soit je fume. Petite, je me
rongeais les ongles ou je ttais un foulard. Marie est chanteuse

La dermatillomanie ou skin-picking: cest la vrification, le triturage et/ou


grattage rpt et excessif de la peau, induisant des lsions des tissus.
Je me mets dans un tat, comme une transe, je ne vois pas le
temps passer. Des fois, cela dure une heure. Cest comme une sorte
de rituel instaur.

Les autobercements: ce sont des conduites de bercement qui prcdent


lendormissement (par exemple, en tant couch sur le ventre ou en serrant
un oreiller contre soi). Nous les reprons frquemment dans notre exp-
rience clinique, ces conduites pouvant durer entre30 et 60minutes le soir.
Les penses occupantes: il sagit dune tachypsychie permanente, parfois
organise dans des exercices mentaux visant combler des moments de
vide. Par exemple, certains sujets se rcitent des suites mathmatiques, des
pomes, etc.
Si jessaye de me poser et de ne rien faire ou de faire une seule
chose la fois, alors je pense beaucoup de choses. Je moccupe
lesprit autrement. Je comble avec les penses.
Jai des penses le soir pour moccuper lesprit, jai peur du vide.
Ce sont des penses pour me prendre la tte. 6ans, jcoutais
France Info pour mendormir, a me parlait, ctait un torrent de
penses.

Outre la suraccumulation de conduites associes lhyperphagie, le


besoin de remplissage pour viter un sentiment angoissant de vide se
retrouve dans les relations aux autres. La relation aux autres fonctionne en
gnral sur le mme mode dapptence extrme que lon peut observer
avec la nourriture et les conduites associes.
Jai un apptit boulimique de lautre, avec une empathie por-
teuse de relations fortes. Que voit lautre? Quen pense lautre?
Ce qui est premier, cest lautre. Tant quil ny a pas tout lautre, je
ne suis pas rassur.

J.-P.Hiltenbrand parle dune attente de don. Il est en tout cas une


attente exigeante en tant que tmoignage damour de la part de lautre :
Le vide dobjet 81

aucun objet concret, ft-il prcieux, ne parviendra circonvenir cette


attente. Nous sommes l dans le champ de lamour total, inconditionnel,
incommensurable. [] Lalination du sujet lautre sinstaure sur le mode
dun lien dairain forg dobligations cruelles (Hiltenbrand, 2011).
Je ne supporte pas que lautre ne soit pas l quand je veux. Quand
quelquun ne rpond pas ce que jattends, cest une frustration
insupportable, alors je me remplis de nourriture.

Cette recherche dun lien continu, fusionnel, sans ruptures, peut tre
repre tout particulirement dans deux types de situations: les relations
amoureuses et les relations thrapeutiques. Dans les relations amoureuses,
on retrouve souvent la recherche dun lien de type fusionnel ( lautre,
cest ma moiti , ne faire quun avec lautre ). Ce sont des relations
de dpendance avec effacement de tout manque. Ce manque du manque
abolit souvent toute dimension sexualise de dsir. La recherche dun
contact physique rassurant prend le pas sur la dimension pulsionnelle.
Quelques fois peuvent tre reprs des fantasmes sexuels de possessivit et
de domination, ou des fantasmes de rapports sexuels qui se prolongent et se
rptent jusqu scrouler de fatigue. Dans les relations thrapeutiques
(psychothrapiques ou toute relation de soin en gnral), laccrochage au
thrapeute est du mme type. On retrouve une attente dvorante de rpa-
ration, de comblement, dtayage qui tolre mal lattente et le manque.
La multiplication des interventions thrapeutiques dans une espce de
boulimie addictive de soins est le reflet de ce type de relation objectale. La
prolifration dans le temps dun nombre impressionnant de dmarches de
rgimes en est un autre exemple.

Laddiction aux conduites


Quelles prennent la forme de grignotages, de crises boulimiques, dhyper-
phagie prandiale, de prises alimentaires nocturnes, les conduites hyper-
phagiques sinscrivent au bout dun certain temps comme une habitude
ralisant, dans un engrenage addictif, une addiction la conduite compor-
tementale en elle-mme. La conduite hyperphagique se ritualise, et il sins-
taure une dpendance ce rituel.
Lorsque je rentre chez moi, cest toujours la mme chose, je
ferme la porte de lappartement et jouvre immdiatement celle
du frigo.
Les journes sont prises par le temps que jutilise pour manger,
le temps pris pour essayer de ne pas manger, et le temps pour
compenser le fait que je pense avoir trop mang. Cela maccapare,
cest une espce dindisponibilit.
82 Le poids du vide

Ce rituel devient une prsence rassurante, disponible de manire ryth-


me, un repre. Les conduites addictives peuvent tre interprtes comme
des quivalents de substituts maternels (Dodin,2014). La rythmicit est
une caractristique de toutes les conduites addictives. Le rituel hyperpha-
gique prend la fonction dun cadre rassurant avec une peur de le changer.
Se dtacher de ce rituel revient lcher une main rassurante.
Laisser lhyperphagie, cest comme laisser un vieil amant, un
chien fidle, je ny pense mme pas.
Je me disais que si je dviais de ce chemin de manger beaucoup,
jallais tomber dans un trou noir apocalyptique, un grand vide.
Comme si jtais dans une grotte avec un petit chemin, et ct
un grand vide noir. Je continuais manger beaucoup par peur de
cette peur.
Changer cest comme une rupture, un abandon, un abandon des
kilos. Mon surpoids me cocoone, cela me permet de vivre toute
seule, en autarcie.

Avec le recours un objet addictif alimentaire, il y a au dpart une qute


de se librer de la dpendance des objets dattachement, dans la mesure
o cette dpendance peut renvoyer des angoisses archaques dabandon
ou dassujettissement. Mais l o le sujet pensait se librer dune dpen-
dance, il trouve une autre dpendance. Il y a un accrochage la conduite,
mme si celle-ci est gnratrice de souffrances. Le malheur peut tre
ressenti comme une scurit, car il est l, prsent, sous contrle et exempt
de risque de dception. On peut se rassurer en restant dans un scnario de
non-bonheur, dans une envie de malheur.
Il est un autre aspect trs important de laddiction aux conduites, cest
laddiction la normalit alimentaire. Beaucoup de personnes en surpoids
continuent manger comme tout le monde, normalement, matin midi et
soir, une entre, un plat, un dessert parce que cela les rassure. Ils trouvent
l un repre stable et rgulier.
Je suis cale dans mes automatismes alimentaires et mes
habitudes. Cest confortable et rassurant, parce que cest install.

Dans le mme ordre dides, manger avec les autres, et manger ce quils
mangent, peut tre ressenti comme un moyen rassurant dtre en lien. Or,
lorsquon est en surpoids, les besoins nutritionnels sont moins importants.
Afin de rguler ce surpoids, le corps cherche diminuer les apports exo-
gnes: la personne obse a moins dapptit et est rassasie plus tt quune
personne normopondre. Si, pour se rassurer, elle mange comme les autres,
alors elle mange au-del de ses sensations alimentaires : cest de lhyper-
phagie. On peut tre hyperphage en mangeant mme un peu moins que
les autres!
Le vide dobjet 83

Combler le manque avant de le ressentir


Laddiction au remplissage alimentaire est une rponse des rsurgences
dangoisses de vide, dabandon, de dlaissement. Les manques, la soli-
tude, le rejet, les sparations, la faim ractivent ces angoisses archaques et
appellent une rponse addictive. Mais, bien souvent, le remplissage alimen-
taire prcde langoisse du vide. Il sagit, dans une conduite dvitement,
de combler le manque avant de le ressentir. Cest manger en excs, de
manire impulsive, avant que la sensation de manque apparaisse. Il y a
un crasement de la distance entre besoin et satisfaction, le manque ou
lattente renvoyant de linscurit. Cest tout, tout de suite avec la peur
que sinon cela ne soit jamais.
Cest tout de suite quil faut que je mange, aprs cest trop tard.
Lorsque jtais petite, jai trop attendu de choses qui ne sont
pas arrives lorsque jen avais besoin. Alors, maintenant, cela
mangoisse dattendre car je ne suis pas sre que ce dont je pense
avoir besoin, je vais pouvoir le retrouver plus tard.

Les conduites de comblement par suraccumulation et remplissage alimen-


taire sont prsentes bien avant que le manque ne soit prouv de manire
douloureuse. Par exemple, allumer la tlvision et manger peuvent reprsen-
ter une prvention vis--vis du risque dprouver des angoisses (de nant, de
vide, dabandon ou de mort) que pourrait faire ressurgir la solitude du soir
dans le silence de la maison. Manger avant davoir faim, de peur deressentir
un manque douloureux et angoissant, est un autre exemple de cet agir par
prvention qui consiste combler le manque avant de le ressentir.
Cette dimension impulsive dans la satisfaction des besoins et cette into-
lrance aux manques ne rsultent pas uniquement du fait que les premiers
besoins nont pas t correctement satisfaits, ou que les premiers manques
ont t source dangoisses invivables. En effet, linsuffisance de la fonction
parentale contenante et rassurante saccompagne la plupart du temps
dune insuffisance de la fonction limitante. Nous lavons dj voqu
prcdemment, de bons parents sont des parents aimants et rassurants
mais aussi des parents qui posent des limites. Une absence parentale ou
une fragilit parentale peut conduire une absence de limites et ainsi
un dfaut dapprentissage de la frustration. Des parents fragiles ou absents
ne soutiendront pas leur enfant dans lexprience du sevrage et de la frus-
tration. Lintolrance au vide va saccompagner de lintolrance la frus-
tration, avec une recherche de satisfaction immdiate des besoins, une uti-
lisation impulsive dobjets externes, un comblement des manques avant de
les ressentir. Outre le recours impulsif aux objets alimentaire pour soulager
tous les manques, lintolrance aux frustrations avec une dimension impul-
sive peut se retrouver chez les sujets en surpoids dans la recherche dune
perte de poids qui soit rapide et importante.
6 Le vide de soi

Le sentiment de soi
Le sentiment de soi est la conscience que nous avons de notre propre exis-
tence. Cest la facult dapprhender de manire subjective notre corps, nos
motions, nos penses. Cest une conscience identitaire.
Le sentiment de soi nest pas inn. Il doit se construire tout au long du
dveloppement psychoaffectif et se poursuit toute notre existence. Notre
subjectivit est toujours en construction. Selon la formule un peu provoca-
trice de D.Winnicott: un bb nexiste pas, lenfant na pas la conscience
de lui dans les premiers temps de sa vie. La construction du sentiment de
soi chez lenfant consiste passer dun sentiment de soi non diffrenci de
lautre un sentiment clair de sa propre identit et de sa personnalit. Cest
le processus de sparation-diffrenciation-subjectivation-autonomie dont
nous avons dj parl , qui est un processus de construction identitaire
conduisant une conscience de soi en tant que sujet, clairement diffrent
de ce qui est hors sujet.
La conscience de soi est lie la conscience des limites du soi. Au cours
du processus de sparation-diffrenciation sinstalle progressivement le sen-
timent dtre dlimit avec des frontires claires entre le soi et le non-soi,
entre le soi et lautre, entre le monde interne et le monde externe. Cette dli-
mitation est avant tout corporelle. La dfusion corporelle va soprer dans
les premiers mois qui suivront la naissance, avec le passage du sentiment
dun corps pour deux celui dun corps propre, avec des limites claires et
fermes, vritables frontires permettant un change rgul et accord avec
le monde externe. Les frontires seront ensuite psychiques avec le senti-
ment clair dune identit subjective. Lestime de soi, qui est le jugement que
lon porte sur soi, et la confiance en soi, qui est le jugement que lon porte
sur nos capacits, reposent sur cette conscience de soi. Il ne peut y avoir
de bonne estime de soi sil ny a pas dimage de soi. La construction dun
sentiment clair de soi et celle dune bonne estime de soi sont, ds le dbut
de la vie, corrlatives. Cest ldification dun socle de narcissisme sain
travers des relations dobjets prcoces de bonne qualit qui va donner
lenfant un sentiment dtre, et celui dtre une bonne personne.
Nous savons aujourdhui que la construction du sentiment de soi sta-
blit ds les premires semaines de la vie extra-utrine. Tout au long des
deux premiers mois, le nourrisson construit activement un sens dun soi
mergent (Stern,1989). Ce sens du soi cest, avant tout, un sens du soi
corporel. Il correspond des prouvs corporels impensables du nourrisson

Comprendre et traiter lobsit


2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
86 Le poids du vide

que la mre va rendre intelligibles. Cet prouv de soi en relation char-


nelle avec lobjet primaire nest pas encore le sentiment didentit, au sens
o celui-ci prsuppose une conscience rflexive. Cest une identit primaire
(au sens de corporelle) narcissique (Corcos etal., 2009).
Pour constituer cette identit primaire, lenfant a besoin dtre port par
un amour inconditionnel, accord et incarn. Un accordage rythmique
et affectif maternel, transcorporel narcissique, suffisamment bon tisse
autour de lenfant une enveloppe scurisante et narcissisante (Corcos etal.,
2009). Cet accordage rythmique est, avant tout, un accordage de la mre
aux besoins de lenfant. Si la mre (ou dautres adultes nourriciers qui se
substituent temporairement elle) rpond de manire rgulire et sans
attente insupportable aux besoins du tout-petit, alors elle lui procure un
dbut de sentiment dexistence. Cette alternance dabsence et de prsence
soulageante, rythme par les demandes du petit enfant, va lui confrer un
dbut de position de sujet capable dinteragir avec le monde extrieur.
Cette identit primaire ne se construit pas uniquement autour de la satis-
faction des besoins physiques. Ce qui nourrit et construit lenfant, cest
aussi laccordage affectif. La transmission corps corps de lamour mater-
nel est indispensable la construction identitaire de lenfant. Le corps
de lenfant mane de la matire maternelle (Corcos,2009). Cest le lien
charnel instaur par la mre ds la naissance qui va tisser autour de lenfant
une enveloppe protectrice narcissisante et progressivement dlimitante.
Une relation corps corps suffisamment investie et accorde entre la mre
et lenfant permet lmergence dun sens de soi positif. Elle donne lieu
ldification dun moi corporel suffisamment bien dlimit par des fron-
tires solides remplissant bien leur fonction dlimitante entre le moi et le
non-moi, des frontires sujet-objet clairement dfinies. M.Corcos parle de
frontires denses bien que micro-troues pour pouvoir respirer. Pour que
les limites du soi puissent se construire, le tout-petit a besoin de pouvoir
sappuyer contre le corps de sa mre qui nest plus dans la fusion mais qui
est l, stable, chaleureusement enveloppant et accord. On pourrait prendre
limage de la pte liquide dun gteau qui vient sappuyer contre les limites
du moule pour pouvoir progressivement se solidifier, tablir ses propres
limites, et trouver sa propre consistance ; il est ncessaire pour cela que
les parois du moule nadhrent pas pour quun dmoulage soit possible
(dfusion, autonomisation). Ce lien charnel primaire de la mre cest bien
sr le contact peau peau dont D.Anzieu a soulign toute limportance,
mais cest galement lenveloppement par lodeur de la mre, la mlodie des
sons de la voix maternelle, son regard; cest tout le holding maternel.
Lautre parent joue un rle fondamental dans cette construction identitaire
dbutante de par son rle dfusionnant vis--vis de la dyade mre-enfant.
Toutes ces conditions ncessaires, ds le stade oral, au bon droulement
du processus de sparation-individuation doivent se poursuivre tout au
Le vide de soi 87

long du dveloppement psychologique de lenfant (et ce jusqu lge


adulte) afin que stablisse un sentiment de soi solide, consistant, et positif.
Nous avons beaucoup insist sur limportance des premiers liens prlinguis-
tiques. Mais ces liens, ncessairement chaleureux, oblatifs et empathiques,
vont devoir se poursuivre dans une communication qui doit pouvoir aussi
se parler. Lenfant (puis ladolescent) a besoin pour pouvoir se construire
une conscience de soi positive dentendre quil est aim de manire incon-
ditionnelle, dans une individuation qui possiblement lcarte des idaux
de ses parents ou de ceux de son environnement social. Cest tout dabord
dans lenvironnement familial que se joue la question de la place, de la
reconnaissance, de la subjectivit et de la valorisation. Mais, ensuite, cette
construction identitaire va se poursuivre au sein dautres univers comme
lcole, les groupes sportifs, les groupes damis. Lenvironnement social joue
secondairement un rle trs important dans la construction identitaire.
Lidentification narcissique primaire dans le miroir familial situe lins-
tance du moi bien avant sa dtermination sociale. Le milieu socioculturel
dans lequel baigne ladolescent forge une part de son identit, son moi
social, qui va sarticuler avec son organisation psychique, corporelle et bio-
logique et ce en regard et en miroir profond de lincarnation familiale des
murs, des valeurs, de la morale du socius (Gicquel, 2011).

Hyperphagie et vide de soi


La pratique clinique montre que, chez un nombre important de sujets
hyperphages, le besoin de remplissage alimentaire peut se comprendre
comme une rponse un sentiment de soi insuffisant.
Citons quelque propos de patients hyperphages:

Je me sens vide, cest--dire creuse, sans consistance, comme si


les choses ntaient pas dfinies. Je ne sais pas o maccrocher.
Je ne me sens pas quelquun part entire. Jai limpression de
navoir quune enveloppe et qu lintrieur cest un gros trou. Je
suis comme une coquille vide. Pour quune coquille ne soit pas
vide, il faut quelle ait t couve!
Je suis un truc. Un truc qui bouge tout le temps, un trou, un truc
bant. Un truc quil faut remplir.
Je narrive pas percevoir ce que je suis. Jai limpression que le
nant mentoure et quil ny a rien lintrieur, que le nant est
lintrieur de moi. Je ne perois presque rien, je doute mme de
ma propre existence.
Je nai pas de consistance. La vision que jai de moi est un tat
gazeux. Quand je vois des gens dans la rue, je vois des units.
Moi, je me vois fragmente. Je ne sais pas o je commence et o
je finis.
88 Le poids du vide

Nous allons tout dabord essayer de comprendre ce qui peut conduire cer-
tains sujets avoir une conscience deux-mmes insuffisante avec un sen-
timent de vide de soi. Ensuite, nous tenterons de comprendre les liens
qui existent entre ce dfaut du sentiment de soi et les conduites addictives
hyperphagiques.

Pourquoi un vide identitaire?


Nous avons prcis en dbut de ce chapitre les conditions ncessaires, ds la
naissance, pour que puisse stablir un sentiment de soi consistant et posi-
tif. Parfois, lenfant ne rencontre pas ces conditions favorables. Nous avons
soulign toute limportance des premiers liens au stade oral prlinguistique.
Parfois, ces premiers liens ne sont pas suffisamment bons.
Il peut sagir de liens peu investis sur le plan affectif avec un accordage
insuffisant aux besoins de lenfant. Si la mre est froide (peut-tre parce quelle
a t carence elle-mme affectivement), ou si elle est en souffrance dans un
ralentissement dpressif, elle ne va pas pouvoir tre dans ce lien chaleureux,
empathique, oblatif dont nous avons soulign toute limportance afin que se
mettent en place les bases dun sentiment de soi consistant. La relation corps
corps, fondatrice de lidentit corporelle et des frontires corporelles, est
alors dfectueuse. Le miroir du regard de la mre renvoie une image opacifie
par le gel affectif ou la grisaille dpressive. Ceux-l regardent mais ne se
voient pas eux-mmes (Winnicott, 1975). Il y a quelque chose de nces-
saire qui ne se produit pas. D.Winnicott parle de vide primaire. Le bb
ne recevant pas en retour ce quil est en train de donner est confront
une aperception de lui-mme. P.L.Giovacchini parle de soi blanc. Pour
J.-B.Pontalis, ce blanc est par sa prsence-absence tmoin dun non-vcu.
Nous avons dj voqu la notion winnicottienne de helplessness
qui dcrit ces angoisses archaques dtre dlaiss (et de mourir) sans espoir
dtre secouru. Dans le helplessness, sil y a dlaissement, cest quil ny
a pas de sentiment dexistence.
Cest lide que je peux mourir et que personne ne va ragir,
parce que lon ne me voit pas, parce que je suis transparente. Cest
la peur de mourir car je nexiste pas!

Ces angoisses archaques conduisent ce que D. Winnicott appelle des


agonies primitives ou des angoisses impensables. Il cite entre autres:
limpression de tomber en morceaux, tre sans relation avec le corps, tre
dsorient, tomber jamais, ne pas continuer tre Nous verrons, plus
loin, que ces angoisses impensables peuvent tre toujours prsentes et
susceptibles de se ractiver tout moment de lge adulte.
Toutefois, pour que cette individuation puisse se mettre en place et se
poursuivre, il est ncessaire que ce lien ne soit pas un lien demprise. Cest
Le vide de soi 89

une cration de soi dans un cart possible. Lenfant ne doit pas tre pri-
sonnier dune relation alinante sa mre (ou aux premiers objets datta-
chement en gnral). Il ne doit pas tre amen shyperconformer aux
attentes de celle-ci pour la porter, la protger dans un inversement des rles,
ou pour ne pas avoir langoisse de perdre son amour. Ceci est important
ds les premiers mois de la vie. Selon D.Stern, les mauvais accordages sont
des tentatives non avoues de changer le comportement et lexprience
du nourrisson. Ceux qui russissent sont prouvs comme une pntra-
tion plus ou moins forte de la mre dans la subjectivit du nourrisson et
donnent lillusion du partage mais non le sentiment rel de celui-ci. Le
nourrisson se dplace vers lendroit o elle se tient pour combler lcart et
tablir (rtablir) une bonne harmonisation. [] On peut utiliser les mau-
vais accordages non seulement pour modifier lexprience dun nourrisson,
mais aussi pour la lui drober, avec pour rsultat un vol motionnel [] Il
est dangereux de laisser pntrer quelquun lintrieur de son exprience
subjective, mme un aussi jeune ge (Stern,1989).
Nous avons dj soulign que la mre pouvait contre-investir son enfant
en emprise du fait dune difficult instaurer un lien vritablement cha-
leureux et accord. Il est des mres [] qui en lieu et place dune ten-
dresse moelleuse quelles nont pas eu lheur de connatre et donc de trans-
mettre, se dfendent de cette froideur, tentant de suivre les apparences, par
une exacerbation de leur investissement en emprise (Corcos,2009). Une
mre fragile narcissiquement peut agripper son enfant dans une emprise
fusionnelle o il va devenir un prolongement narcissique delle, rendant
toute subjectivation impossible. De mme, il est des mres prouvant un
sentiment de vacuit et de dlaissement qui placent leur enfant dans un
rle quasi incestueux de les complter, ou de les combler, ce qui compromet
leur possibilit de scarter pour se construire.
Nous avons vu dans le chapitre prcdent que des liens prcoces insuffisam-
ment rguliers, adapts et rassurants vont conduire un sentiment dinscu-
rit de base avec des angoisses dabandon trbrantes. Le tout-petit peut alors
chercher shyperconformer ce quil ressent comme une attente de la part
des premiers objets dattachement, afin dtablir ou de maintenir un lien quil
ressent comme fragile et inscure. Il se dplace l o il a le sentiment dtre
attendu, au risque de perdre contact progressivement avec lui-mme. Le petit
enfant va ainsi dvelopper ce que D.Winnicott appelle un faux self, qui est
une construction conformment lenvironnement. Il en est de mme si la
mre est dans une position demprise vis--vis de son enfant.
Ldification de limites corporelles clairement dlimites, suffisamment
solides pour autoriser des changes entre le monde externe et le monde
interne, est compromise par des premiers liens dfectueux. Rappelons que
le tout-petit construit ses propres limites en sappuyant au dpart sur le
corps de la mre (et sur son enveloppement maternant) pour se dfusionner
90 Le poids du vide

progressivement. Si le corps de la mre nest pas suffisamment enveloppant


(mre froide, ralentie, incapable dun rapproch corporel car elle-mme
carence), pas assez stable, et mal accord dans sa manire de scarter et
de revenir, les toutes premires limites de lenfant ne pourront pas stablir.
De mme si la mre est dans une emprise fusionnelle, ou parfois dans des
rapprochs intrusifs. Si lon ne sort pas du lien placentaire, on na pas accs
laltrit, donc au statut dindividu (Dodin,2014). Ces relations primaires
inadaptes vont conduire des angoisses (dintrusion, de morcellement, de
perte de soi) lies une perception trs profonde de frontires corporelles
mal dlimites, poreuses, trop permables. La question des limites du soi
continuera se poser dans la suite du dveloppement de lenfant, notam-
ment lors de lacquisition du langage. Ce sont les limites poses par les
parents qui continuent difier les limites de lenfant en ce sens quelles
lui font vivre lexprience de la frustration. Lexprience de la frustration
dcolle lenfant de la fusion (de la satisfaction immdiate de ses besoins) et
construit sa vritable autonomie. De mme, dans la priode prlangagire,
sil ny a pas assez de limites poses, lenfant reste dans une indiffrenciation
aux objets de ses besoins, et sil y a trop de limites sa construction subjective
est menace. tout moment, tout ge, une effraction violente des limites
corporelles (comme dans les violences sexuelles) ouvre des brches qui peu-
vent tre excessivement importantes et fragiliser tout jamais ces limites.
Parfois, le dfaut daccordage vis--vis des besoins de lenfant dcoule dune
rigidit ducative. Il est encore aujourdhui des familles o il est nonc
quil faut laisser pleurer les bbs, en particulier la nuit, et ne pas rpondre
immdiatement leurs besoins. Lexprience clinique montre quil nest pas
rare que des parents laissent leur bb pleurer seul dans sa chambre, mme
lorsque ses pleurs traduisent un besoin de manger. Certains ferment la porte
pour ne pas lentendre, dautres se mettent des boules Quies (nous en avons
mme vu qui le mettaient la cave!). Cette rigidit ducative a gnrale-
ment pour but dhabituer trs (trop) tt le bb aux frustrations invitables
de la vie. Les parents font cela dans un souci de faire de leur progniture
un enfant bien lev, de ne pas lui donner de mauvaises habitudes. Or,
durant les premiers mois de la vie, le tout-petit nest pas encore en capacit
de grer ce type dattente et de frustration. Le fait quil nobtienne pas alors
de rponse adapte ses actions motrice de pleurs et de cris lui procure
un sentiment dinefficacit personnelle qui, sil se prennise, sera une des
dimensions importantes du sentiment de vide de soi.
Nous insistons beaucoup sur limportance des premiers liens avec la mre
durant toute la priode prverbale. Mais dautres facteurs peuvent rendre
compte dun sentiment de soi insuffisant.
Un facteur de rptition: un enfant carenc dans les premiers temps de
sa vie mais qui trouve plus tard ( condition quil ne soit pas trop tard)
un environnement porteur chaleureux et structurant pourra tablir un
Le vide de soi 91

sentiment de soi satisfaisant. Cest le cas, par exemple, de certains enfants


adopts lge de quelques mois. En revanche, si les conditions dltres du
dbut se rptent, les consquences sur le dveloppement du sentiment de
soi seront plus certaines. Diffrentes tudes ont montr quil existait gn-
ralement une continuit dun pattern de la relation mre-enfant au cours
du dveloppement. Lcoute clinique montre que ce qui se joue dans les
premiers moments de la relation mre-enfant se retrouve, en gnral, tout
au long de lexistence de cette relation.
Une insuffisance de tiers rgulateur: ce rle de tiers rgulateur incombe
lautre parent (gnralement le pre). Il est l pour suppler aux insuffi-
sances de prsence maternelle quelles soient temporaires, limites, ou plus
importantes, et jouer un rle sparateur dfusionnant et subjectivant. Une
insuffisance de prsence de ce tiers favorise le risque de relation demprise
et denfermement de lenfant dans une relation fusionnelle la mre, ne
permettant pas la subjectivation. Le rle du pre est de dtourner le dsir
de la mre de son enfant et de confronter ce dernier une loi qui limite
la jouissance du bon sein maternel en y apportant une rgulation. Car, au
dpart, lenfant se trouve dans un rapport fusionnel avec sa mre. Ayant
pouss dans son ventre il est partie intgrante de celle-ci. La naissance ne
change rien laffaire et fait prouver la mre que lenfant nest quun
prolongement delle-mme. Ces interactions prcoces, o la mre est tout
pour lenfant et lenfant est tout pour la mre, sont vitales pour la survie
du nouveau-n. Dans cette histoire deux, le pre est le premier lment
daltrit. Parce quil incarne la libido de la mre et la fonction du pre, il
est en quelque sorte le premier intrus dans cette relation de comblement
mutuel. Sil ny avait pas cet empcheur de dglutir en rond, la mre et
lenfant se dvoreraient de baisers, se fonderaient lun dans lautre pour
ne faire quun et remplir de nouveau le trou laiss vacant dans lutrus
maternel. [] Le dcollement placentaire surviendra lorsque lenfant pren-
dra conscience quil nest pas tout pour la mre car elle dsire quelquun
dautre que lui (Dodin,2014).
Des traumatismes peuvent dsorganiser brutalement ldification du sen-
timent identitaire. Cest le cas tout particulirement des violences sexuelles.
Elles reprsentent des effractions brutales des limites du soi, de lintime,
du corps. Cest une dpossession du corps, une dpossession de lidentit
subjective. La victime devenant lobjet du dsir et des pulsions de lagres-
seur nexiste plus en tant que sujet, elle est instrumentalise. Les violences
sexuelles conduisent une destruction identitaire.

Vide de soi et conduites hyperphagiques


Comment le vide de soi contribue-t-il expliquer les conduites hyperpha-
giques?
92 Le poids du vide

Manger sans limites


Pour pouvoir rguler ses apports alimentaires, il faut tre en position de
sujet face lobjet alimentaire. Dans lhypothse dun sentiment de soi
insuffisant, il y a comme une absence dinterface rgulatrice entre un objet
alimentaire et quelque chose de vide.
Ce nest pas moi qui mange, cest la nourriture qui rentre.

La rgulation des apports alimentaires se fait grce la perception de sen-


sations corporelles, essentiellement gustatives. Pour pouvoir tenir compte
de ces sensations alimentaires, il faut une incarnation suffisante. Labsence
de limites claires du soi corporel peut conduire manger sans limites.
Beaucoup de sujets hyperphages dcrivent des consommations alimentaires
sans apptit rel, sans plaisir gustatif, sans ressentir de rassasiement. Cette
aperception tient plusieurs facteurs, mais on peut penser que, pour cer-
tains, cest labsence dune conscience corporelle suffisamment claire qui
en est lorigine.
Je suis quelque chose qui mange, sans cervelle, comme un ver de
terre. Je nai pas accs ce que je ressens.
Manger du chocolat ou du papier, cest pareil.
Tant que a ne me dgote pas, cest que a doit tre bon.

Certaines personnes hyperphages possdent une conscience tellement peu


claire de leurs prouvs corporels quelles confondent une sensation de soif
ou de fatigue avec de la faim. Il y a une difficult gnrale ressentir corpo-
rellement les besoins.
Cette difficult reconnatre et identifier les ressentis corporels peut
tre lorigine dune confusion entre les apptits singuliers et les gots des
aliments. Ce nest pas parce quun aliment est bon au got que pour autant
il existe un rel apptit pour cet aliment. Lapptit correspond un besoin
nutritionnel, et un besoin nutritionnel spcifique pour cet aliment. Cela
correspond un tat corporel singulier et caractristique dun moment
donn quil est ncessaire de pouvoir ressentir et identifier. Laperception
de ces sensations corporelles conduit une confusion frquente: si cest
bon, cest bon.
Si je suis face de la tarte aux pommes, je me dis que la tarte
aux pommes cest bon, et je ne me pose pas du tout la question de
mon apptit, je ne sais pas ce que je ressens. Je mange la tarte aux
pommes et cest forcment bon.

De mme pour la perception du rassasiement: un sentiment de soi insuf-


fisant avec une reprsentation imprcise des limites corporelles ne permet
pas de distinguer la ncessit de mettre une fin lingestion alimentaire.
Cela peut se reprsenter par limage dune outre qui ne pourrait jamais tre
Le vide de soi 93

suffisamment pleine car elle na pas de limites, ou celle dun puits sans
fond. Cela revient manger sans limites car il ny a pas de limites.
Si je ne suis rien, ce rien-l je peux le multiplier linfini. Je peux
rajouter nimporte quoi car sil ny a rien, il ny aura toujours rien.
Cest comme une multiplication par zro. Si a nexiste pas, il ny
a pas de limites. Comme il ny a rien, cest sans fin. Cest le nant
absolu.

Se remplir pour sentir des limites


Les sensations de remplissage alimentaire peuvent tre recherches car elles
procurent un sentiment de soi plus important, en particulier une conscience
corporelle plus grande. Pour certains sujets hyperphages, le moi corporel
nest prouv que dans le remplissage. Cest se remplir pour se sentir.
Me remplir me donne conscience de moi ; si cest plein de
partout, je ressens que je suis quelquun, et pas simplement une
enveloppe vide. Je ressens alors que jai une vie vivre, une per-
sonne tre.
Je me sens morcele. Une nourriture comme le chocolat, a vient
coller les morceaux.
Je me sens une peau vide. Il ny a que quand je me remplis
de manire boulimique que jarrive me ressentir, sentir une
consistance intrieure.
Je ressens ce besoin omniprsent de me donner des limites par
des objets externes. Lorsque je parle dobjets externes jentends
videmment la nourriture. En effet, lorsque je suis pleine, que jai
la peau tendue, des douleurs de ventre, je ressens la limite de mon
corps. Jai limpression que cest par des douleurs physiques que je
me dlimite, que je donne une ligne mon corps. Je prends alors
conscience de moi-mme.
Je me remplis pour ne pas tre du nant. Ma mre ntait pas l,
on na jamais t au mme endroit elle et moi. Aujourdhui, je ne
suis pas au mme endroit que mon corps. Mon squelette interne
cest un tube digestif, cest un endosquelette. Jai besoin de me
fourrer.

Le remplissage conduit prouver les limites identitaires du contenant,


cest--dire du moi corporel. Ce moi-rempli procure un sentiment
corporel de soi qui originellement fait dfaut, comme le fait le moi-os
chez lanorexique. Se sentir plein ou sentir un corps dur et osseux sont des
moyens diffrents de rpondre la mme problmatique dun sentiment
corporel de soi dfaillant. Les personnes hyperphages mentionnent leur
besoin de se sentir cales . Or, une cale est quelque chose qui aide
tenir debout, tenir droit. Cette expression illustre bien ce besoin dtayage
94 Le poids du vide

interne suppltif dune structure identitaire dfaillante. De mme, pour


certains sujets, cest un moi-gras qui confre un sentiment existentiel
identitaire.
Si je perds du poids, jai limpression que je vais disparatre; je
suis accroche a. Si je me sens lourde, alors je suis l. Il ny a
quenveloppe de surpoids que je me sens incarne.
Je ne me sens pas paisse, sans consistance, ma grosseur me
donne une consistance. Jai peur de ne plus tre grosse; je ne sais
pas alors qui je suis. Jai alors des angoisses de non-existence, de
vide.

Le remplissage alimentaire peut venir rpondre un vide de soi du fait


dun fantasme incorporatoire. Lincorporation, cest le fait de faire entrer
un objet lintrieur de soi et de sapproprier ses qualits. Ce fantasme
de sapproprier les qualits de lobjet alimentaire en lincorporant peut se
reprer chez certains sujets hyperphages.
Si je mange beaucoup de viande, je vais devenir fort et muscl.
Fort comme un buf
Manger des choses bonnes au got fait de moi un bon vivant.

Par ailleurs, en se ritualisant, les conduites hyperphagiques procurent au


sujet une caractristique identitaire. N.Dumet pose la question suivante:
se pourrait-il nanmoins que le symptme alimentaire hyperphagique
vienne colmater les brches dans le sentiment didentit, dans le sentiment
dexistence subjective, au point pour le sujet de ne pouvoir y renoncer sans
perdre sa conscience dtre, sa consistance moque? (Dumet,2006). Cest
comme si laddiction tait une prothse identitaire.

paissir les frontires


Lorsque les frontires corporelles sont fragiles et poreuses, nous avons vu
que le remplissage alimentaire permettait dprouver les limites du conte-
nant. Manger jusqu la dernire limite permet dprouver les limites, les
frontires. Il y a l quelque chose de trs important qui est de lordre du
calfeutrage.
Boucher les trous, les failles, les possibilits dinvasion. Jai
besoin dune nourriture compacte et poisseuse pour calfeutrer. Jai
besoin dun mastic.

Un autre moyen de pallier cette porosit des frontires corporelles consiste


paissir ces frontires par la prise de poids. La porosit des frontires du
corps exposant une angoisse dintrusion par tout ce qui est extrieur, la
prise de poids peut tre vcue comme constitutive dune carapace paisse,
protectrice vis--vis de ces angoisses dintrusion. Lpaississement de
Le vide de soi 95

lenveloppe corporelle donne le sentiment dune barrire dfensive vis--


vis de ce qui vient de lextrieur.
Mon surpoids, cest un airbag avec le monde, un mur de peluches
autour de moi.
Je mets de la graisse entre moi et les autres.
La graisse, cest comme une isolation, a misole de lextrieur, et
a misole de lintrieur, des motions. Cest une couche isolante.

Encore une fois, dune manire transdiagnostique, nous retrouvons des


mcanismes dfensifs communs dans lanorexie et dans lhyperphagie. L
ou lanorexique durcit ses frontires en maigrissant, lhyperphage les
paissit. Outre la ralit objectivement mesurable dun paississement de
lenveloppe corporelle, on peut aussi penser que lenveloppement de graisse
a, quelque part, une dimension denveloppement maternel protecteur. La
graisse, cest mou, cest doux, cest maternel. Lorsque dans les premiers ins-
tants de la vie, lenveloppement avec la mre na pas permis ldification de
frontires corporelles solides et protectrices, le recours cet enveloppement
graisseux est une tentative de rpondre ce qui a fait dfaut. Et cest l, par
contre, une diffrence avec lanorexie puisque les anorexiques refusent la
graisse maternante, la ressentant comme trop envahissante. ce propos, il
est intressant de noter que lobservation clinique montre une frquence
beaucoup plus leve de conduites dexcoriations (picking) chez les sujets
anorexiques comparativement aux sujets hyperphages. Le besoin de puri-
fier le corps est beaucoup plus spcifique lanorexie, avec des angoisses
denvahissement intrusif certainement plus marques.
La prise de poids peut aussi se comprendre comme une ncessit dpais-
sir les frontires corporelles pour les rendre moins transparentes. Nous
savons que des limites mal dfinies entre lintime et le monde extrieur
exposent une angoisse dintrusion ou deffraction. Parmi ces angoisses, il
y a celle de lintrusion par le regard de lautre, que lautre voit lintrieur.
Au-del de lide plusieurs fois voque dune dissimulation de soi sous une
carapace paisse de surpoids, ce qui peut tre recherch est la captation du
regard de lautre par le corps obse. Cest donner voir un corps gros, un
corps hors norme, pour ne pas montrer le reste. Cest une manire de
capter et de contrler le regard de lautre, dans un mouvement paradoxal
du cach-montr (Vargioni,2015). Comme lanorexique qui donne voir
un corps dcharn, il sagit pour lobse doccuper et de contrler le regard
de lautre.
Le fait dtre grosse, on ne voit plus que a, on ne regarde que le
plus gros dfaut, on ne voit pas tous les autres.
Ce que je crains, cest de ne pas savoir ce que lautre pense de
moi, cest ce vide qui mangoisse, ce nest pas la critique. En res-
tant grosse, jai la certitude que tout le monde va porter un regard
96 Le poids du vide

ngatif sur certains aspects de moi. Cest rassurant, cela me rend


plus libre, je sais que cest comme a tout le temps. Mon surpoids
marme contre les mauvaises surprises.

Dans lide de transparence, il y a lide que lon voit lintrieur mais il y


a aussi lide de ne pas tre vu du tout, une notion dinvisibilit. La prise de
poids peut tre la fois une manire de ne pas tre trop vu et une faon de
ltre en se singularisant.
Les kilos, cest une faon doccuper lespace et en mme temps
dtre absente.
Mon surpoids est comme un cri pour lattention. Jai besoin
quon me reconnaisse. Mon surpoids est mon identit. Si je perds
du poids, jai limpression que je me dissous dans la normalit et
que lon ne va plus me voir.

De mme que pour la maigreur anorexique, la prise de poids est une


faon dtre vu sans tre vu.
Parmi les histoires denfance qui fragilisent pour toujours les frontires
corporelles, les effractions sexuelles tiennent une place importante.
La petite plante a pris le gel un hiver de son enfance. Elle ne peut
plus fleurir aux printemps de sa vie. Son petit corps meurtri ne
peut plus se dfendre.

Les abus sexuels ont une importance transversale dans tous les troubles du
comportement alimentaire. De nombreuses tudes soulignent la frquence
plus importante dabus sexuels chez les patientes anorexiques ou bouli-
miques vomisseuses, comparativement une population quivalente de
rfrence. En revanche, trs peu dtudes valuent la frquence des trauma-
tismes sexuels chez les personnes obses. Une tude amricaine rcente fait
tat de dix fois plus dantcdents dabus sexuels chez des femmes obses
comparativement des femmes de corpulence normale (voir communi-
cation de S. Poplawaski [Colombus] et C. Bravo [Los Angeles] au congrs
annuel de la North American Association for Study of Obesity Fort
Lauderdale).
Les mcanismes qui font quun abus sexuel peut conduire des
conduites hyperphagiques et un surpoids sont multiples. Le trauma-
tisme sexuel peut tre lorigine de troubles dissociatifs avec une dis-
sociation corps-esprit et des troubles de conscience qui favorisent les
conduites de remplissage alimentaire. De mme nous verrons plus loin
que les conduites hyperphagiques peuvent avoir une fonction anesth-
siante vis--vis des motions et des penses corrlatives au traumatisme.
Mais la prise de poids peut aussi tre comprise comme une recherche
dune barrire protectrice, une sorte de cuirasse dfensive vis--vis des
angoisses deffraction conscutives un traumatisme sexuel. Outre
Le vide de soi 97

le sentiment de cuirasse confr par lpaississement corporel, il y a aussi


dans la prise de poids un objectif denlaidissement et denfouissement
du corps sexu. Cest se rendre indsirable pour se protger du dsir de
lautre ressenti comme une menace. Le fait de grossir a la mme fonction
protectrice que le fait de maigrir dans lanorexie mentale. Le corps sexu et
dsirable est enfoui sous lpaisseur du surpoids, de mme quil fond dans
lamaigrissement majeur anorexique. Si lon retrace, par exemple laide
du carnet de sant, lhistoire pondrale de sujets ressentant un trouble du
comportement alimentaire et ayant t victime dun traumatisme sexuel
dans lenfance, il est frappant de constater que, trs souvent, la priode
o a eu lieu labus correspond une cassure de la courbe du poids dans
le sens dune prise rapide et importante de poids ou, au contraire, dune
perte de poids. Lorsquil y a eu un traumatisme sexuel, la prise de poids est
une manire de se cacher par enfouissement, mais ce peut tre aussi une
manire dappeler au secours, de dire lindicible, de rvler avec le corps ce
dont on ne peut parler avec des mots.
Mon ventre ne peut dgonfler car il doit protger mon sexe, je
ne peux le protger autrement. Mon ventre occupe tout lespace, il
tombe dessus mon sexe et le cache. Je remplis tellement mon ven-
tre quil est douloureux, et ces douleurs focalisent mon attention
ailleurs que sur mon sexe. Avoir du ventre, cest la dformation
physique la plus dsexualisante.

Dans un tout autre cas de figure, lenfouissement et lenlaidissement du


corps sexu ont parfois une tout autre fonction : celle de diminuer les
angoisses dabandon du conjoint. Il est certains couples o lasexualisation
de lun (ou des deux) est vcu comme une protection vis--vis de langoisse
de se perdre du fait dune sduction qui pourrait oprer hors du couple. Ce
sont souvent des relations de couple fondes sur la recherche dun atta-
chement scure au dtriment dun jeu de sduction, ou dune certaine ins-
curit ncessaire lentretien du dsir.

Sentiment dinefficacit personnelle


Le sentiment dinefficacit personnelle est un des volets du vide de soi. Il
sagit dun concept dvelopp par A.Bandura dans les annes1980. Cest le
sentiment de ne pas tre acteur de sa vie, de ne pas pouvoir produire deffets
sur son environnement, de subir les effets du monde extrieur. Nous avons
vu comment, entre autres, un mauvais accordage dans les relations pr-
coces pouvait conduire ce sentiment de ne pouvoir agir avec efficacit sur
lenvironnement pour obtenir ce dont on a besoin. Ceci conduit un des
fondements des conduites addictives: le contrle de lobjet du besoin, en
contre-raction ce sentiment dinefficacit personnelle. Ceci est tout
fait paradigmatique des conduites addictives en gnral. En ce qui concerne
98 Le poids du vide

les troubles des conduites alimentaires, on voit agir ce contrle ractionnel


de lobjet alimentaire par la privation matrise, par les purges vomitives,
ou par lincorporation massive. Cest ce que nous avons dvelopp dans le
chapitre prcdent.
Mais, sur le plan identitaire, en raction un sentiment defficacit per-
sonnelle insuffisant, il peut se jouer aussi quelque chose dans la manire
dont le sujet se positionne face aux autres et face la pression sociale. Nous
sommes dans une socit extrmement normative en ce qui concerne le
corps et le comportement alimentaire. Nous nous trouvons face un qua-
druple discours : esthtique, dittique, mdical et sportif, qui prne un
certain nombre de rgles visant atteindre, ou maintenir, un idal de
minceur et de bonne sant. Manger anormalement peut parfois avoir
une valeur de reprise en main ractionnelle de son existence et de son iden-
tit lorsque, par ailleurs, ce sentiment defficacit personnelle fait dfaut.
Cest un comportement de contre-emprise: l au moins je fais ce que
je veux, cest moi qui dcide. Nous avons montr dans un ouvrage pr-
cdent (Carraz, 2009) comment lanorexique allait se dmarquer face ce
quadruple discours, en dpassant les modles esthtiques et dittiques, en
dsobissant tout en obissant. Chez les sujets hyperphages obses, il se
joue quelque chose dquivalent. Dans une socit qui prche le contrle
du corps et le contrle dittique, trop manger et tre gros peut tre une
formation ractionnelle dfensive pour tenter de trouver une identit, pour
ne pas subir la pression et le choix des autres.
Manger beaucoup, cest sortir des rgles. Cest comme si je don-
nais un gros coup de pied dans la porte. Cest ne pas tre toujours
une bonne fille. Pour mon pre, il fallait toujours que je sois la
bonne fille, comme il mattendait. L, cest une forme de rvolte,
ne pas tre comme on mattendait.
Manger beaucoup table, cest faire plaisir aux autres; manger
en cachette, cest un doigt dhonneur.
Mon surpoids, cest comme un gros bras dhonneur.
Prendre beaucoup de nourriture est la seule transgression que je
me permets. Cest aussi un message adress au regard de lautre:
jai pris un truc, tas vu? Non? Alors jen prends un autre
Lorsque jai pris du poids, ctait pour dire: allez vous faire voir!
Parce que vous ne comprenez pas pourquoi je mange trop. Vous
me prenez la tte juste parce que je grossis, alors qu lintrieur il
y a tellement de choses qui ne vont pas. Allez vous faire voir car
vous ntes pas l pour moi. Vous navez pas me dire ce que je
dois faire!

On entend beaucoup les sujets hyperphages parler daffirmation de soi, de


colre, de protestation, de rvolte propos de leurs conduites alimentaires.
Pour nous, il sagirait plutt de quelque chose de lordre dune bouderie.
Le vide de soi 99

Eneffet, la bouderie est une posture appartenant au registre comportemen-


tal du petit enfant qui marque un dsaccord. En mme temps, celui qui
boude nattend quune chose: que lon vienne le chercher. Nous retrouvons
toujours la mme ide de sopposer sans sopposer compltement, de se
cacher tout en attendant un regard de lautre.
Lorsque je mange trop, jai toujours le fol espoir que ma mre
sen rende compte, mais quand elle men parle, cest une agression
intolrable.
Ces transgressions, ces oppositions ont dautant plus lieu (notamment chez
lenfant et ladolescent) sur le terrain de lalimentation que de plus en plus
de parents imposent des rgles dittiques et des privations leurs enfants.
Les parents dveloppent une sorte dorthorexie asctique, puritaine, qui
par le dni vacue de lespace du domicile les produits dangereux pour leur
progniture [] Lenfant qui chappe au regard parental va aller cueillir
ailleurs les produits dfendus avec avidit (Corbeau, 2009).
Ce sentiment dinefficacit personnelle peut conduire par ailleurs,
lorsquil sagit dagir ou de modifier des situations ou des comportements
non satisfaisants, un renoncement, une abdication. Cela consiste
baisser les bras . Ces renoncements agir, souvent procrastinatoires,
sont trs habituels chez les sujets hyperphages. Ils peuvent tre clairs par
cette notion de sentiment dinefficacit personnelle : lobjectif attein-
dre leur apparaissant comme tout aussi improbable et hors de porte que
ltaient dans leur histoire infantile les rponses parentales, ils renoncent
agir pour latteindre. Outre cette ide de vanit de laction, il y a aussi
dans ces renoncements une dimension dvitement: vitement de ce qui
peut tre vcu comme une frustration, ou vitement de ce qui est matire
jugement. Le problme est que ces abandons rcurrents de toutes les entre-
prises conduisent des checs qui renforcent, chaque fois, ce sentiment
dinefficacit personnelle dans un cercle vicieux dont lautodprciation
est le centre. Pour les mmes raisons qui peuvent conduire ne pas agir,
renoncer, il est un autre moyen dfensif, cest de provoquer dlibrment
lchec.
Des fois, quand je sens que a ne va pas le faire, pour tre sre
que a ne le fasse pas, jen rajoute une couche. Comme a au
moins lchec est clairement justifi. Moi je ne suis pas remise en
cause en tant que personne. Si je ne travaille pas du tout et que je
rate mon anne, je ne pourrai pas me dire que cest parce que je ne
suis pas intelligente.
La situation sur laquelle les patients hyperphages cherchent le plus souvent
agir est leur situation de surpoids. Quel que soit le chemin choisi pour
atteindre cet objectif, leur sentiment dinefficacit les conduit frquemment
renoncer, procrastiner, ou saboter cette entreprise ressentie comme
100 Le poids du vide

vaine. Cela peut conduire manger beaucoup du fait de lincapacit per-


dre du poids.
Lorsque je commence trop manger, je me dis que cest fichu et
que, fichu pour fichu, autant continuer. Cest comme si je subis-
sais, comme si je navais pas mon mot dire. Si jai un peu rat
lexercice, je lai rat compltement.

Ce sentiment dimpuissance modifier ce qui est insatisfaisant et devoir


subir peut conduire des motions qui, bien souvent, entraneront comme
nous le verrons plus loin, une rponse hyperphagique anesthsiante. Cest
manger beaucoup pour essayer de contrler des motions incontrlables
lies des situations incontrlables.

Spirale dautodprciation
Nous avons soulign depuis le dbut de ce travail la fragilit des assises
narcissiques des sujets hyperphages. Nous avons vu comment des carences
dans les relations prcoces ne permettaient pas ldification dun sentiment
de soi solide et dune estime de soi positive. Ces carences prcoces condui-
sent dautant plus une faible estime de soi quelles peuvent se prenniser
dans les relations intrafamiliales, tout au long du dveloppement psycho
affectif de lenfant. Le socius va progressivement jouer un rle important
dans la construction narcissique en compensant parfois les insuffisances
relationnelles familiales ou, au contraire, en rptant ce qui a pu tre de
lordre du rejet, de la culpabilisation ou de la dvalorisation.
Au sein de ces interactions familiales puis sociales se met en place une
spirale tout fait particulire laddiction hyperphagique. Les sujets hyper-
phages ayant au dpart des failles narcissiques vont tre en qute du regard
dautrui qui pourrait servir de pansement externe aux blessures de leur moi.
Or, dans le regard de lautre, ils ne vont trouver que critique et dsapproba-
tion. En effet, dans nos socits modernes, lune des caractristiques iden-
titaires les plus dvalorises, celle qui est la plus mise en avant de manire
ngative, cest dtre gros. Aujourdhui, pour de nombreux parents, avoir
un enfant gros est narcissiquement mal vcu, et cet enfant en surpoids est
investi dune attente de changement. Lorsque le surpoids apparat (et lon
saperoit que cest souvent tt si lon sintresse lhistoire pondrale), les
interactions sociales sont frquemment marques par ce jugement ngatif
et ce rejet quinspire le corps gros. Et, si les sujets en surpoids ne rencon-
trent pas rellement ce regard ngatif, ils ne peuvent que limaginer au vu
du discours social tellement prgnant et tyrannique sur la minceur et la
dittique. Ainsi, va sinstaurer progressivement un engrenage dautodpr-
ciation. Plus ces sujets fragiles narcissiquement vont prendre du poids, plus
leur image deux-mmes va se dgrader, et plus ils vont trouver refuge dans
leur addiction alimentaire.
Le vide de soi 101

Jai une conscience de moi honteuse et douloureuse depuis


lenfance. Je suis gros, cela valide le fait que je ne mrite pas de
lamour, cela le manifeste, do un cercle vicieux.
Plus je grossis, plus je me dis que je suis gros, nul et con, etalors
je mange pour me punir: prends-toi a dans les dents!
Je suis de la merde, je mange de la merde, je fais de la merde.

Le fait dtre en surpoids accentue la faible estime de soi, mais cet engrenage
saggrave souvent de manire beaucoup plus importante lorsque le sujet va
chercher perdre du poids. Nous dtaillerons plus loin comment les strat-
gies mises en place dans le but dobtenir une perte de poids vont mettre la
plupart du temps ces sujets en chec et les dvaloriser encore plus.
La clinique des conduites hyperphagiques montre bien comment le fait
davoir une mauvaise image de soi, accentue par le fait dtre gros et de ne
pas russir perdre du poids, majore les conduites hyperphagiques. Plus le
fait de trop manger est connot ngativement, plus cela va conduire une
attaque contre un soi abhorr.
Trop manger, cest comme du suicide. De toute manire je ne
vaux rien, je nintresse personne, je suis nulle.
Je suis une poubelle de table. Mme si ce nest pas bon, mme
quand cest prim, je mange quand mme. Je me sacrifie. Aprs,
je suis malade, jai la diarrhe.
Mon ventre est un sac-poubelle.
Lorsque je me gave, jai honte de moi. Cela ne me rconforte pas,
mais me conforte juste dans le fait que je suis nulle.

Lorsque la personne hyperphage cherche changer de comportement ali-


mentaire, cette dmarche peut tre largement compromise par une mau-
vaise estime de soi qui va scrter des penses permissives de lchec.
Tu es grosse et tu le resteras. Tu ny arriveras jamais, alors un peu
plus ou un peu moins
Maigrir? Tu ne le mrites pas!

Cette spirale dautodprciation peut tre repre dans tous les troubles
des conduites alimentaires, mais elle est particulirement marque dans les
conduites qui conduisent lobsit. Dans lanorexie mentale, les premires
consquences corporelles vont dans le sens de lidal de minceur sociale-
ment reconnu, puis les stigmates du trouble tmoignent dune souffrance
psychique vidente, alors que le corps gros ne renvoie qu des strotypes
ngatifs (manque de volont, faiblesse, fainantise).
7 Vide dmotion, trop
dmotions

Rappels
Les motions sont des tats affectifs caractriss par des modifications phy-
siologiques, mentales et comportementales, en particulier expressives. Elles
ont gnralement un dclenchement rapide et une dure limite. Elles ne
sont ni volontaires, ni raisonnes. Ces tats affectifs peuvent tre agrables
(comme la joie) ou dsagrables (dgot, tristesse, anxit, colre). Les
motions de base comme celles que nous venons de citer ont une inscrip-
tion phylogntique. Pour A.Damasio, nous sommes prprogramms pour
rpondre par un certain nombre de ractions motionnelles des stimuli
appartenant soit lenvironnement externe, soit des ressentis internes.
Ces motions de base inscrites au dpart dans notre systme nerveux rpon-
dent une ncessit de survie. Ce sont des rponses corporelles chimiques
et neuronales. Progressivement, en fonction des apprentissages et de lhis-
toire individuelle, une gamme de plus en plus importante de stimuli va
gnrer ces rponses motionnelles dont lexpression et lintensit se per-
sonnaliseront.
Aux motions, qui ont un aspect somatique et physiologique, sassocient
des images mentales subjectives : ce sont les sentiments. Les motions,
mme si elles sont observables, sont avant tout dordre non conscient
alors que les sentiments sont conscients. Les sentiments sont des produits
dun processus de traitement des motions; ils sont les motions rendues
conscientes. Selon A.Damasio, les sentiments sont une transcription des
motions sur le thtre de lesprit laide dun processus conduisant la
production dimages mentales. Il affirme que les motions se manifes-
tent sur le thtre du corps, les sentiments sur celui de lesprit. M.Corcos
souligne lorigine primitivement charnelle et plus profondment soma-
tique (biologique) des motions : Impulsion corporelle puis sensation
sur laquelle vont secondairement se dposer un affect et ensuite une repr-
sentation (lesprit regarde le corps mu) (Corcos, 2009). Il rappelle une
phrase de W.Bion: Lmotion provient du corps et est mre de toutes les
penses (Bion,1979).
Une rgulation correcte des motions suppose quelles soient ressen-
ties corporellement, reconnues, labores psychiquement et tolres.
Nous verrons que tout cela ne va pas forcment de soi. Les parents sont les
premiers rceptacles des motions du tout-petit. En rponse aux premiers

Comprendre et traiter lobsit


2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
104 Le poids du vide

prouvs archaques angoissants, face aux premires excitations, le bon


accordage affectif des parents leur permet de jouer un rle de rgulateurs
motionnels externes selon le terme utilis par M.Corcos. En apportant
une rponse rythmiquement adapte aux motions de lenfant, en mettant
des mots sur ces prouvs, les parents valident ses motions. Cet accordage
permet une transformation des motions en affects, avec des sentiments
conscients et une tolrance de ces ressentis. Une rponse adapte des
parents permet de contenir les affects du tout-petit. Cest le dbut de ce que
lon pourrait appeler lducation motionnelle qui va se poursuivre tout
au long du dveloppement de lenfant, tout dabord dans le cadre intra
familial, puis dans le cadre des relations sociales.

Hyperphagie et motions
Le lien existant entre les conduites hyperphagiques et les motions est une
vidence clinique que lon constate ds les premiers entretiens avec des
patients hyperphages. Entendre ce dont parlent les sujets en surpoids, cest
entendre ce lien omniprsent entre le besoin de beaucoup manger et le
besoin de soulager des ressentis douloureux, ou une absence de ressentis.
Du reste, bien souvent, le fait de souligner cette relation permet dengager
les personnes en surpoids vers une dmarche psychothrapique.
Trop manger, cest un pansement contre mes angoisses.
Me caler pour me calmer.
Rien ne comble ce vide angoissant mise part la nourriture.
Le sucre, cela calme tous mes bobos.

Ce lien entre conduites et motions est transversal dans toutes les conduites
addictives. Cest lessence mme des addictions dtre un autotraitement
vis--vis dmotions non identifies, ou apprhendes comme invivables.
Nous allons aborder successivement deux concepts qui permettent de ren-
dre compte du lien existant entre dysrgulation motionnelle et conduites
hyperphagiques: lalexithymie et lvitement motionnel. Nous venons de
voir quune rgulation correcte des motions suppose quelles soient res-
senties corporellement, reconnues, labores psychiquement et tolres.
Le concept dalexithymie concerne le ressenti corporel des motions, leur
reconnaissance et leur laboration; celui de lvitement motionnel int-
resse la tolrance motionnelle.

Alexithymie
Ce concept est introduit en1970 par J.Nemiah et P.Sifneos. Lalexithymie
(terme construit partir du prfixe privatif a et du grec lexis [action de
parler de dire des mots] et thymos [humeur]) dsigne lincapacit exprimer
Vide dmotion, trop dmotions 105

ses motions par des mots. Le concept dalexithymie se dfinit selon quatre
caractristiques:
incapacit identifier les sentiments et les distinguer des sensations
corporelles;
difficults pouvoir communiquer ses sentiments autrui. Cest une
incapacit lexpression verbale des motions;
pauvret de la vie imaginaire. Ces sujets rvent peu et, quand le rve
existe, son contenu est pauvre, factuel et raliste; les fantasmes sont rares;
penses contenu pragmatique (penses tournes vers lextrieur plu-
tt que vers les sensations intrieures). Cela se traduit dans le discours des
sujets alexithymiques par des descriptions dtailles de faits, dvnements,
mais dans un videment affectif avec une pauvret des ressentis exprims.
S.Hahusseau rsume trs simplement la notion dalexithymie en disant
qutre alexithymique, cest tre motionnellement sourd.
Le concept dalexithymie reprsente la fois un dficit dveloppemental
(quelque chose qui ne sest pas mis en place) et un moyen dfensif vis--vis
dmotions intolrables ; ces deux dimensions tant corrlatives lune de
lautre. Ce qui ne sest pas mis en place, et qui fait dfaut, va devenir une
protection vis--vis dmotions qui soriginent justement dans ces carences.
Au dpart de sa vie, le tout-petit est par essence alexithymique. Lors de
son dveloppement psychologique, il acquiert progressivement une capa-
cit comprendre ce quil ressent motionnellement. Un traitement des
motions va progressivement se mettre en place pour permettre dassocier
aux motions des images mentales ayant du sens (les sentiments). Ressen-
tir, discerner, comprendre ses motions, cela sapprend. Comme pour tous
les processus dveloppementaux, lenvironnement relationnel (dabord
les parents, puis la socit) va conditionner la manire dont les choses se
mettent en place et conduire des comptences individuelles diff-
rentes, qui peuvent tre dans certains cas dficitaires. Lalexithymie peut se
comprendre comme un dficit du traitement des motions par carence de
lenvironnement dans ce rle accueillant et validant des motions.

Carences prcoces
La phrase de W.Bion, Lmotion provient du corps et est mre de toutes
les penses, permet de comprendre que sil ny a pas de corps, il ne peut
pas y avoir dmotions. Sil ny a pas didentit narcissique primaire corpo-
relle assez tablie, une incarnation suffisante pour permettre des prouvs
corporels, alors il ne peut y avoir dmotions. Rappelons que ce sont les
premiers liens corps corps entre le nourrisson et sa mre qui vont poser les
bases du sentiment dexister corporellement. Si le corps est silencieux car il
na pas t assez touch dans le cadre des premires relations, ou sil est pr-
cocement anesthsi car il y a eu trs tt dsillusion, intrusion ou violence,
106 Le poids du vide

alors il ne peut pas y avoir dmotions perceptibles. Lalexithymique nest


pas dpourvu de souvenirs mais ceux-ci nont pas le got et lodeur de la
chair (Corcos, 2011).
Je ne reconnais pas mes motions. Je ne sais pas reconnatre ce
qui est agrable ou dsagrable. Mon corps est mort, cest un cime-
tire, un cimetire abandonn que jamais personne ne viendra
fleurir. Je ne ressens rien au niveau de ma peau, elle est insensible
comme le sont des cheveux ou des ongles.

Le rceptacle des premiers liens permet lenfant de symboliser ce quil


ressent. Cest cette fonction contenante, accorde dans ses rponses, joue
par les premiers objets dattachement, qui pose les bases de cette capacit
transformer les motions en sentiments. Cest dans la relation prcoce
de corps corps accorde avec sa mre que va dbuter pour lenfant ce qui
permet de donner sens ce quil ressent (Corcos, 2011). Sans cet accor-
dage suffisamment bon, les premiers prouvs motionnels de lenfant ne
pourront prendre du sens et lui demeureront trangers et dconcertants.
Face un tout-petit qui pleure, une mre accorde est une mre qui sent
si lenfant a faim ou peur, sil est fatigu ou a mal, ou sil est en colre. Elle
sait mettre des mots et apporter une rponse adapte et apaisante ce qui
est prouv par son enfant. Certaines mres peuvent tre en difficult dans
la perception des affects de leur enfant car elles sont elles-mmes en diffi-
cult pour percevoir leurs propres affects (mres alexithymiques) ou parce
quelles vont trop mal.
Face moi, bb qui pleure, jimagine ma mre se reculer, voir
de haut, au lieu de se rapprocher. Je la vois mapporter un objet;
croire que ce nest pas delle dont jai besoin.

Validation motionnelle insuffisante


Outre limportance des premires interrelations, il y a ncessit pour la
poursuite de cette ducation motionnelle dun environnement affec-
tif familial et social motionnellement validant. Il se peut que ce climat
familial transmette lenfant la notion quil est illicite dprouver des tats
motionnels et den parler, car cest bien le discours familial qui, en premier
lieu, dicte lenfant quels sentiments sont licites et lesquels sont pros-
crire, voire dnier compltement. [] Un discours familial qui proclame
que cest une faiblesse, une folie, et mme quil est dangereux dprouver et
de verbaliser ses tats affectifs est peut-tre en train de construire pour les
enfants un idal du moi pathologique sur le plan de lexprience affective
(McDougall,1982).
Quand je pleure, ma mre me dit que je suis fatigue et quil
faut que je dorme; quand je lui dis que je suis angoisse elle me
Vide dmotion, trop dmotions 107

dit de marer. Si je dis que je suis angoisse car je ne sais pas faire
quelque chose, mes parents me disent on ne va pas te tuer, il y
a pire.
Ma grand-mre disait quil ne fallait pas se laisser aller la tris-
tesse, quil fallait travailler. On me disait: analyse-toi moins et
active-toi!. Aujourdhui, ressentir de la tristesse ou de la colre,
pour moi, cest une honte.
Jai toujours eu limpression que si lon dit que a ne va pas, cela
se retourne contre soi. Il vaut mieux dire que tout va bien. Dans
ma famille, si je disais que a nallait pas, on me disait que jexa-
grais et quil y avait pire. Ma mre a t leve en pensionnat.
On ne doit pas se plaindre et se contenter de ce que dieu nous a
donn et le remercier tous les jours. La route doit tre droite et on
ne doit pas faillir.

Facteurs socitaux favorisants


Dans certaines cultures, il est mal vu dexprimer ses motions. Lalexithy-
mie peut tre une caractristique stable de la personnalit en raison de la
culture dorigine.
P.Sifneos, qui est lorigine du concept, qualifiait le profil alexithymique
de personnalit de notre temps. Les modalits fonctionnelles des socits
hypermodernes favorisent de faon indniable la rpression motionnelle,
une certaine pauvret de la vie imaginaire, un mode de pense opratoire
caractristique de lalexithymie.
Aujourdhui, le culte individualiste de la performance et de lapparence
est un des nombreux facteurs socitaux susceptibles de favoriser des structu-
rations psychiques alexithymiques. Les hros modernes sont efficaces, per-
formants, sans tats dme, et contrlent lexpression de leurs motions.
Lexpression motionnelle est souvent considre comme une faiblesse
renvoyant quelque chose de lordre de la fragilit ou de lincomptence.
T.Vincent parle de fantasme contemporain gestionnaire sappliquant,
entre autres, aux motions. Cet idal narcissique de comptence stroty-
pe dans la gestion et le contrle des motions est lorigine de nombreux
courants modernes psychothrapiques ou de dveloppement personnel.
Grer ses motions est une injonction moderne qui, pendant longtemps,
a sous-entendu quil ne fallait pas se laisser dranger par ses motions, quil
fallait tre en mesure de les rgir et de les contrler avec une distanciation
rationnelle. Cest la culture moderne du contrle de soi.
Nous avons voqu prcdemment la manire dont les religions permet-
taient daccepter les motions, les souffrances, en leur donnant un sens en
les accompagnants par des rituels. Les religions apportaient une rponse
nos angoisses existentielles de mort. La foi a aid les gnrations passes
lutter contre des angoisses de vide et de finitude. Le nihilisme contemporain
108 Le poids du vide

nous renvoie nous-mmes et nos angoisses existentielles. Et, les pro-


cds autocalmants tmoignent dune tentative de rsoudre des angoisses
mortifres dans une socit devenue trs mal laise avec la ralit de la
mort et qui cherche locculter plutt que den parler et de laccompagner
(Dodin,2014).

Un systme dfensif en cascade


Cette difficult percevoir, se reprsenter, verbaliser et laborer les
motions devient, en mme temps, un systme dfensif. La nature
humaine est bien faite. Les carences prcoces qui nont pas permis
daccder une conscience motionnelle sont par ailleurs gnratrices
dangoisses ressenties comme potentiellement dbordantes et mena-
antes. Or, justement, ces angoisses vont tre anesthsies par cette non-
conscience motionnelle. Cette absence soi (M.Corcos), ce gouffre
qui spare le patient de lui-mme (J.McDougall), cette anesthsie du
cur (M. Corcos) protge les sujets psychiquement fragiles du risque
dun dbordement motionnel. Lenfant dantan a pniblement appris
que sa survie psychique dpend de sa capacit teindre ses lans affec-
tifs. La mre qui se dcouvre menace par la vivacit de son bb, ou
dborde par ses temptes de rage ou de dtresse, ne peut viter de lui
communiquer le fait que ses tats motifs ne rencontrent pas de rponse
adquate. Lenfant tendra freiner ses lans envers elle, il tombera dans
un sommeil dpuisement, sans fantasmes, ne cherchant que le nant.
Si cet change de la petite enfance est suivi plus tard par un discours
familial qui condamne expressment laffectivit, lenfant aura peu de
choix: ltat interne de vide ou de mort psychique devra sinstaller pour
prvenir le danger dabandon ou le risque de revivre une exprience trau-
matique, marque de dsespoir et de dtresse, tat dans lequel lexistence
psychique et peut-tre la vie mme sont ressenties comme menaces
(McDougall, 1982). Lanhdonie, la pauvret motionnelle alexithy-
mique, jouent ainsi un rle danalgsie.
Nous allons voquer plus loin le fait que la dimension alexithmique est
plus importante chez les sujets hyperphages que chez les sujets indemnes
de troubles des conduites alimentaires. De mme, elle est retrouve de
manire beaucoup plus frquente chez les sujets prsentant des conduites
addictives (quelles que soient les addictions) que dans des populations
tmoins. Or, les conduites addictives ont pour fonction de lisser ou de faire
taire les motions. Cest un engrenage de cercles vicieux et de ractions
dfensives en cascade. Des facteurs environnementaux affectifs prcoces ne
permettent pas de dvelopper des comptences motionnelles tout en tant
susceptibles dtre mouvants au-del de ce qui peut tre tolr. Ce dficit
de comptences motionnelles devient un systme dfensif et favorise des
addictions, dont lhyperphagie. Ces conduites addictives vont, leur tour,
Vide dmotion, trop dmotions 109

tre anesthsiantes et couper le sujet de soi et de ses motions et renforcer


ainsi lalexithymie. Lalexithymie issue en partie de ce qui a prsid la
constitution de la personnalit du sujet (vulnrabilit biologique et facteurs
environnementaux) favorise le recours laddiction, qui elle-mme ren-
force la dfense jusqu la structurer du fait de lappauvrissement relation-
nel quelle engendre et perptue (Jouanne,2006).

Insensibilit au plaisir et la douceur


Cette anesthsie motionnelle quest lalexithymie concerne autant les
motions douloureuses (comme langoisse, la tristesse, la colre) que les
motions agrables. Les motions agrables (le plaisir) soriginent dans
la douceur primitive. En effet, les premiers plaisirs du tout-petit sont lis
la douceur. Pour linfans, la douceur est celle de la satisfaction accorde des
premiers besoins sans attente douloureuse, cest la douceur du contact char-
nel avec sa mre, la voix douce de ses parents qui lapaise. Ce holding
doux et chaleureux veille dans le corps de lenfant les premires sensations
de plaisir. La mre apporte son enfant au-del du bon lait, par les mots,
les caresses, le regard, le toucher, ce que J.Lacan appelle un en plus de
plaisir. Cet en plus de plaisir apport par la mre avec quelque chose de
lordre de la jouissance fait vivre au petit enfant des expriences essentielle-
ment corporelles qui vont frayer laccs aux futures motions agrables. Si
le corps de lenfant na pas t touch et investi avec plaisir et douceur par
ses parents, il va rester silencieux.
La douceur ne mest pas familire. Pour moi, cest linconnu
total. Mes terminaisons nerveuses sont mortes. Je ne sens pas du
tout ce qui est doux.
Jai du mal me mettre en lien avec ce qui est doux avec moi.
Par exemple, je me suis fait masser; javais limpression que jtais
absente, que la personne massait dans le vide.
Lenfant va introjecter cette exprience de douceur et de plaisir prouv
dans ses premiers liens. Cette exprience primitive conditionne son apti-
tude rechercher de la douceur pour soi. Nous avons vu prcdemment
que les relations prcoces prfigurent ce qui se passe aprs. Les familles
o les premiers liens nont pas t caractriss par de la douceur charnelle
et du plaisir partag conservent souvent, tout au long du dveloppement
de lenfant, un fonctionnement exempt de douceur, avec une absence de
plaisir et de joie de vivre. Ainsi, les relations intrafamiliales froides, certains
principes ducatifs rigides, la fragilit de certains parents conduisant une
parentification des enfants, sont invalidants et culpabilisants vis--vis du
plaisir et de la douceur pour soi.
Pour moi ctait marche ou crve, avec une culpabilit qui
entourait toute forme de plaisir.
110 Le poids du vide

Les sensations fortes gnres par lhyperphagie peuvent tre suppltives


dune difficult prouver les plaisirs dun corps agrablement mu. Lanes-
thsie motionnelle alexithymique participe un sentiment de vide et
dennui qui conduit rechercher des sensations intenses, fussent-elles
douloureuses. Lexprience apocalyptique est le contraire de lennui
(Nothomb,2014).
Je trouve tout fade. Ma vie est fade [Carole est championne du
monde dans le sport quelle pratique]. Je ne ressens rien de ma
naissance, je ne ressens rien de mon enfance. Je ne ressens pas de
plaisir. Jai une carapace aux motions. Il ny a que la douleur qui
me fait ressentir que je suis l. Lorsque je mange, je mets beaucoup
de sauce, beaucoup de condiments pour augmenter le got des
aliments.

Corrlation dmontre avec lhyperphagie


La dimension alexithymique est valuable par des outils psychomtriques
(dont la Toronto Alexithymia Scale [TAS]). Grce ces outils, un certain nom-
bre dtudes ont pu dmontrer une corrlation entre obsit etalexithymie
(Legorett et al., 1988 ; de Chouly de Lanclave et al., 2000 ; Black et al.,
1992; Goldsmith etal., 1992). Ltude de M.-B.de Chouly de Lanclave, qui
compare 40sujets obses 40sujets tmoins, met par ailleurs en vidence
un paramtre significatif dans le lien entre obsit etalexithymie: le faible
niveau scolaire.
Cette corrlation entre alexithymie et hyperphagie peut se comprendre,
entre autres, par une confusion entre tout ce qui fait de linconfort corporel.
Je vis mal ce que je ressens dans mon corps car je ne sais pas ce
que cest, je ne sais pas mettre des mots dessus. Mon corps est une
machine qui fait des choses. On ne ma pas appris la diffrence entre
la faim, la soif, la fatigue, la peine et la colre; je ne suis pas capable
de discerner. Je ne peux dcoder ces ressentis, leur mettre du sens.
Je mange pour me ramener la normale. Je ne supporte pas les
modifications de mes tats internes.

La rponse alimentaire est une tentative de rduire le corps au silence,


comme si toutes les sensations corporelles taient des sensations de faim
appelant une mme rponse alimentaire ; toute motion est ressentie
comme une sensation de faim

vitement motionnel
Le recours des conduites addictives hyperphagiques peut tre un vitement
pour ne pas ressentir des motions apprhendes comme invivables
car trop intenses, ou parce que lappareil psychique est trop fragile pour
Vide dmotion, trop dmotions 111

pouvoir les tolrer ou les contenir. Ces motions invivables sont des
rsurgences dmotions lies des traumatismes en plein ou en creux qui,
du fait de leur prcocit ou de leur violence, nont pu tre tolres, penses,
rgules, modules par la psych. Ces motions vites sont indicibles et
inoues. Ce sont des motions impensables et apprhendes comme inter-
minables. Lvitement motionnel rsulte de la peur davoir peur, de la peur
davoir mal.

Violences traumatiques
Les motions invivables lies des traumatismes en plein sont des
rsurgences de celles qui furent prouves lors de maltraitances, de vio-
lences ou de traumatismes sexuels. la suite de ces traumatismes sinstalle
une mmoire motionnelle et sensorielle fantme intrusive et incon-
trlable des violences subies (Salmona, 2013). Cest ce que lon appelle
la mmoire traumatique. Mmoire fantme des violences et de la mise
en scne de lagresseur, cette mmoire traumatique fonctionnera comme
un corps tranger inassimilable et nous hantera sans fin, elle imposera ses
propres lois destructrices, incomprhensibles, et se comportera comme
une bombe toujours prte exploser en faisant revivre des souffrances
indicibles (Salmona,2013). Cette reviviscence lidentique peut tre
dclenche par une multitude de situations qui vont ractiver la mmoire
traumatique: lieux, odeurs, paroles entendues, gestes dautrui, images Un
mal-tre insupportable va alors envahir le sujet, parfois de manire incom-
prhensible sur linstant.
Lors dune visite chez une tante, C. est soudain envahie dangoisse
la vue dun verger en fleurs. Cette angoisse invivable la enva-
hie pendant 15 jours avec une rptition de conduites la fois
auto-anesthsiantes et autodestructrices (crises de boulimie, scari-
fications du visage et des cuisses, abus mdicamenteux). La vio-
lence de ses conduites navait dgal que la violence inoue de ses
angoisses insenses et impensables. Ses angoisses se sont progres-
sivement attnues lorsquelle a pu laborer en psychothrapie
quelle avait probablement t abuse sexuellement dans ce verger
lge de 4ans par un grand-oncle. Elle navait pas gard de sou-
venir conscient de ce qui stait pass dans ce lieu, mais il existait
en elle une mmoire traumatique enchsse dans son appareil
psychique. Elle a gard un souvenir conscient, et beaucoup plus
clair, des viols successifs et actes de torture perptrs plus tardive-
ment par le mme grand-oncle jusqu lge de 18ans
Habituellement, le fonctionnement de notre appareil psychique est tel que
lorsque nous vivons des vnements avec un fort impact motionnel, il y a
une mise en mmoire de ces vnements et des motions qui les ont accom-
pagns. Ces motions vont tre retravailles et modules par le temps. Le
112 Le poids du vide

travail de lappareil psychique rend la ractivation de nos souffrances et


de nos angoisses passes motionnellement tolrable. Mais lorsque les
motions initiales sont trop violentes (comme lors de certains traumas,
en particulier sexuels), elles constituent une effraction psychique telle
quelles entranent, au moment du trauma, une sidration des victimes.
Cette effraction paralyse le psychisme, les victimes se retrouvant ptrifies,
dans lincapacit de se dfendre mentalement contre ce quelles subis-
sent. Cette sidration, vritable disjonction psychique, est un mcanisme
de sauvegarde visant protger le psychisme et le corps des consquences
dun stress trop important. Cette disjonction interrompt brutalement les
connections entre lamygdale et les autres structures du cerveau. Lamygdale
isole reste allume mais ses informations ne passent plus. La scrtion
dhormones de stress (cortisol, adrnaline) sarrte donc brutalement et le
risque vital avec. Le cortex ne reoit plus dinformations sur ltat motion-
nel physique et psychique (Salmona,2013). Par la suite, cette disjonction
a deux consquences:
lvnement reste sous la forme dune mmoire pige telle quelle
dans lamygdale crbrale ; cest la mmoire traumatique voque prc-
demment. La mmoire traumatique fonctionne comme une machine
remonter le temps qui peut se mettre en route de faon inopine et faire
revivre lidentique lexprience sensorielle et motionnelle des violences,
sans possibilit de contrle cortical conscient. Lors de la rminiscence de
la mmoire traumatique, lvnement traumatisant est revcu liden-
tique, sans reconstruction, de faon inchange, mme de nombreuses
annes aprs. Avec les mmes perceptions, les mmes effrois, les mmes
douleurs (Salmona,2013);
la deuxime consquence va tre le recours rgulier un tat de conscience
dissocie qui est le mme tat de sidration psychique que celui qui a t
expriment au cours des violences initiales. Cet tat psychique dissoci
peut tre procur par certaines conduites (comme lhyperphagie) ou bien se
ractiver spontanment. Lorsquil se ractive spontanment, il favorise des
passages lacte (dont des conduites hyperphagiques) qui peuvent tre,
leur tour, des conduites dissociantes.

A. a subi un viol accompagn de violences extrmes lorsquelle


avait 11ans, alors quelle rentrait seule chez elle. Lors de certaines
situations (en particulier lorsquelle est dans des lieux publics ou
dans une trop grande proximit avec des personnes), elle ressent
ce quelle appelle des hallucinations . Ce sont des sensations
corporelles de pressions sur la nuque, de contact sur le corps, de
douleurs au niveau du ventre et du prine, des odeurs, un got
particulier dans la bouche. Ces sensations sont extrmement
angoissantes et, trs souvent, sinstalle alors un tat psychique
dans lequel elle se ressent comme absente elle-mme, sidre,
Vide dmotion, trop dmotions 113

ne rpondant plus aux sollicitations extrieures (il lui est arriv


de ne pas entendre son tlphone sonner). Dans cet tat, elle se
dirige dune manire trs automatique soit vers de la nourriture en
grosse quantit, soit vers des lames de rasoir, afin de raliser des
actes qui vont accrotre son tat dissoci en la coupant encore plus
de ses rminiscences invivables.

Traumatismes en creux
Ces motions invivables lies des traumatismes en creux sont des
rsurgences dmotions archaques prouves dans les tout premiers temps
de la vie, avant quil ny ait des mots, avant que les souvenirs puissent
sengrammer et sorganiser dans une mmoire autobiographique. On parle
de traumatismes en creux pour voquer toutes les insuffisances de la
fonction parentale rassurante, tutorante, contenante et limitante, dont
nous avons soulign limportance dans les chapitres prcdents. Ces mo-
tions peuvent tre ractives par certaines situations, notamment celles
qui renvoient au dlaissement par lobjet primaire (toute situation de perte
dobjet), ou des blessures narcissiques. M.Corcos parle de rsurgences
inoues. Pour J.McDougall, il sagit du risque de revivre une exprience
traumatique, marque de dsespoir et de dtresse, tat dans lequel lexis-
tence psychique et peut-tre la vie mme sont ressenties comme menaces
(McDougall,1982). Lintensit et la nature de ces motions dpendent de
la prcocit et de la dure de ces traumatismes. Nous avons voqu dans les
chapitres consacrs au vide dobjet et au vide de soi ces motions archaques
lies un dfaut daccordage prcoce avec un manque de prsence des
premiers objets dattachement ou, au contraire, un excs de prsence en
emprise. Ce sont ces angoisses que D.Winnicott qualifie dagonies primi-
tives ou dangoisses impensables. Lors dentretiens psychothrapiques,
les patients parviennent parfois voquer ces motions archaques fixes
prcocement et se ractivant dans certaines situations:
la douleur angoissante dtre seul(e) au monde et pour toujours;
langoisse et la dpression dtre abandonn(e) et dlaiss(e) tout
jamais;
la douleur dpressive dtre abandonn(e) car on na jamais exist;
langoisse dtre oubli(e) indfiniment comme si lon navait jamais exist;
langoisse de mourir;
langoisse dtre en danger avec personne pour me secourir;
langoisse ou la douleur dpressive dtre dans un vide et un nant pour
toujours, davoir le sentiment dtre un atome qui se balade, sans repres
dans un univers infini;
langoisse de tomber dans un vide sans fond;
langoisse de se dissoudre, svaporer, clater, se disperser, se dissoudre ou
se morceler;
114 Le poids du vide

langoisse dtre absorb(e) par lextrieur;


langoisse de ne plus avoir de contrle sur sa vie ou sur soi, la peur de
devenir fou.
Ces angoisses archaques en rapport avec des traumatismes en creux
peuvent tre apprhendes comme invivables car ce sont des douleurs
qui nont pu tre penses du fait de limmaturit psychologique et neu-
robiologique du tout-petit. Les circuits crbraux, qui nous permettent de
mettre en mmoire des vnements vcus, de les mtaboliser et de les
penser afin que leur remmoration saccompagne dmotions tolrables et
modules par le temps, sont probablement immatures et pas totalement
oprants chez le petit enfant. De mme que ces circuits sont interrompus
ou sidrs lors de traumatismes en plein chez lenfant ou ladulte, ils ne sont
pas encore efficients chez le tout-petit dans la priode prverbale. Les cons-
quences sont probablement les mmes dans les deux cas avec ce pigeage
des motions douloureuses initiales dans des structures crbrales sous-cor-
ticales et une ractivation possible tout moment, dune manire inopine,
faisant revivre lidentique les expriences sensorielles et motionnelles du
dpart, avec les mmes effrois et les mmes douleurs.
Le matin, peine rveille, jai envie de manger comme un tout
petit enfant qui a besoin de sa mre. Jai limpression que sinon je
vais mourir. Je mange pour ne pas ressentir, si je my confronte, je
panique, je ressens que je vais mourir tout de suite.

Linfans ne possde pas la capacit dutiliser une pense verbale pour grer
et apaiser ses motions. Cest aux premiers objets dattachement (en parti-
culier la mre) que va incomber le rle de venir apaiser, soulager, les
premires motions et les premires douleurs. Linfans ne possde pas la
capacit dutiliser la pense verbale, et, dans le cas o la fonction maternelle
de pare-exitation fait dfaut, il doit faire face autrement aux orages affectifs
ou aux tats dexcitation et de douleur inlaborables (McDougall,1989).
Lobservation clinique met en vidence, par ailleurs, un point fondamen-
talement important: lorsquun enfant vit dans son environnement fami-
lial des traumatismes (en plein ou en creux), la faille psychologique des
responsables de ces traumatismes (ou de certains autres membres de la
famille) les conduit se reculer ou se figer dans une position de dni
dfensif vis--vis de la souffrance de lenfant. Ainsi, les motions de ce
dernier ne pourront tre ni entendues, ni prises en compte, ni soulages,
cela reprsentant un deuxime traumatisme.
Jai pass mon enfance dans une posture dattente o jattendais
que ma mre soccupe de moi, ou bien quelle saperoive que je
souffrais de son absence. La souffrance que jai vcue na jamais
t reconnue, elle a t nie, cest la deuxime couche de mon his-
toire. Cest peut-tre ce qui a t le plus difficile digrer.
Vide dmotion, trop dmotions 115

Lorsque mes parents voyaient que jallais mal (entre autres


cause dun grand-pre incestueux), ma mre se faisait vomir et
mon pre buvait etallumait la radio.

Fragilits narcissiques et identitaires du moi


Des motions peuvent tre invivables du fait dune fragilit psychique qui
ne permet pas de tolrer ou contenir certaines motions.
Des motions peuvent tre apprhendes comme intolrables (avec
langoisse dun anantissement par ces motions) cause de leur intensit
mais aussi du fait de la fragilit du moi psychique. Prenons limage dun
fleuve: le risque de dbordement peut tre d lintensit de laugmenta-
tion du dbit du fleuve, comme il peut tre li aussi la fragilit de ses berges.
De la mme manire, le risque dun naufrage est en lien avec lintensit de
la tempte, mais aussi avec la fragilit et linstabilit du navire. Langoisse
dtre dbord, morcel par les motions est corrlative, en partie, de la
fragilit structurelle du moi.
Je me sens fragile, jai limpression quune motion peut me
dborder. Je me sens disperse, un peu liquide. Les motions sont
dangereuses pour moi comme si elles me faisaient vaciller; je ne
suis plus que lmotion.
Les motions risquent de me faire exploser, comme un carreau
qui pte; je ne pourrai pas me reconstruire.
Vis--vis de mes motions, je suis dans le brouillard, cest coton-
neux, cest vaporeux, je nai pas de contenance. Je suis loin de
moi.

Cette angoisse de morcellement, de perte dintgrit psychique du fait


dun dbordement motionnel peut se comprendre chez certains sujets
comme la peur de revivre des expriences infantiles prcoces de cet ordre.
Ensuite, un vitement de longue date des expriences motionnelles
intenses maintient ces sujets dans langoisse dtre psychiquement fra-
gile face aux motions, alors quune certaine maturation psychique sest
probablement faite qui leur permettrait aujourdhui de mieux les tolrer.
Un des axes de travail psychothrapique consiste diminuer lvitement
motionnel afin dexprimenter la capacit du moi tolrer ces motions,
fussent-elles intenses. Mais il est dautres sujets pour lesquels la fragilit du
moi reste extrme et pour qui des expriences motionnelles trop intenses
conduisent effectivement des troubles dissociatifs, des angoisses
de perte identitaire et du contrle de soi. Cest pour cette raison quil
convient dtre extrmement prudent quant aux traitements visant la dis-
parition de symptmes ayant une valeur dfensive. Cesser des conduites
hyperphagiques, perdre du poids, cela nest pas sans danger rel pour
certains sujets. Lexprience clinique permet de reprer de nombreuses
116 Le poids du vide

situations deffondrements dpressifs, de crises dangoisse panique, lors


des changements de conduites avec perte de poids.
Les motions qui, rappelons-le, naissent du corps et sont avant tout un
branlement corporel, constituent un dvoilement. Or, la fragilit narcis-
sique et identitaire du moi peut conduire ressentir le regard et le jugement
de lautre comme une menace. Le regard de lautre est porteur potentielle-
ment dun risque de rejet, de dlaissement, mais aussi dun risque dintru-
sion ou demprise. Le corps mu est expos au regard de lautre. Si le moi
est narcissiquement et identitairement fragile, avec des frontires poreuses,
les motions peuvent tre apprhendes comme invivables car elles repr-
sentent une mise nu trop angoissante. Cela renvoie la question de la
transparence qui est fondamentale et transversale dans tous les troubles
des conduites alimentaires. La prise de poids, comme lextrme maigreur,
le faux self, le contrle motionnel sont autant de dfenses pour que
lintime ne soit pas menac par le regard de lautre.
Montrer mes motions cest comme si les autres peraient une
carapace. Si je montre mes motions, je suis en faiblesse, on peut
avoir une emprise sur moi.
Si je montre mes motions, les gens vont sengouffrer. Montrer
ses motions, cest tre dsarm face aux choses, aux gens.
Avoir accs ses motions, cest dj une motion. Si je ressens
des motions, je vais tre vulnrable et je risque dtre attaque par
les microbes (tout ce qui est extrieur). Si je suis mue, le systme
immunitaire est moins fort. Je vais tre moins hermtique.

Le fait dtre perc nu en montrant ses motions est dautant plus


difficile tolrer par des sujets fragiles que lexpression motionnelle est
souvent socialement dvalorise. Dans nos socits modernes, on prne
plutt la matrise des motions, le contrle de soi, le lissage motionnel
de la zen attitude . Montrer ses motions est frquemment associ
une ide de faiblesse, de fragilit, voire quelque chose de lordre de la
pathologie.
Par ailleurs, nous avons pu observer des situations dvitement motion-
nel chez des sujets dont un des parents prsentait une pathologie psychia-
trique (dpression grave, suicide, psychose). La peur quun trop dmo-
tions conduise de la pathologie, comme leur parent, peut entraner une
situation de contrle et dvitement motionnel.

motions agrables invivables


Les motions invivables vites ne sont pas que des douleurs intolrables.
Le plaisir, la joie, peuvent tre perus comme invivables car possiblement
insuffisants ou incertains, dans tous les cas forcment phmres. Ces mo-
tions sont incertaines car elles supposent lattente et la capacit prouver
Vide dmotion, trop dmotions 117

du manque. Les premires motions agrables du tout-petit dpendent tota-


lement de son environnement extrieur avec une impuissance lgard de
celui-ci. Si les premiers plaisirs ont pu tre vcus dans une rptition rgu-
lire et scurisante, dans un accordage doux avec les objets externes, le petit
enfant va pouvoir les intrioriser et dvelopper des capacits auto-rotiques.
partir de l, lexprience du plaisir peut tre recherche, rprouve, ainsi
que le manque et la discontinuit des plaisirs. Au contraire, si les premiers
liens ont t inscures (carencs, instables, insuffisamment protecteurs),
lexprience du plaisir est angoissante car alatoire et renvoyant, lorsquelle
sarrte, quelque chose de lordre de labandon. La peur que lattente dun
plaisir soit illusoire (ou de vivre lexprience de la fin dun plaisir avec un
sentiment de dtresse et dimpuissance) peut conduire se tourner via les
conduites addictives vers des sensations contrles, autogres, plus cer-
taines, et dont la fin est matrisable.
Je recherche un plaisir qui ne sarrte pas. Je nintgre pas que
je pourrai retrouver un plaisir plus tard ; cest loin plus tard.
Plus tard, cest plus tard, on ne sait pas Jai besoin que ce soit
constant, quil ny ait pas darrt.
La joie, elle ne sera jamais entire, il y a toujours quelque chose
qui larrtera. Je mange quand je suis heureuse pour prolonger ce
bien-tre car jai peur de ne plus lavoir.
Je naccepte pas que la vie ne soit pas un plaisir continu, je vou-
drais quil se passe des choses excitantes tout le temps. Quand il
ny a pas la nourriture, je mennuie mourir.
Il faut que a remplisse. Les petits plaisirs ne remplissent pas, je
narrive pas attendre que les petits plaisirs remplissent.

Hyperphagie et conduites dvitement motionnel


Les motions invivables deviennent des motions vites. Les conduites
hyperphagiques sont un moyen de contourner ces ressentis invivables.
Manger trop est bien plus une manire prventive de ne pas ressentir
les motions quune manire de les anesthsier. Ce qui est recherch par
le remplissage alimentaire, cest un effet ante-dpresseur plutt quantid-
presseur; il sagit dviter de dprimer par terreur de ne pas pouvoir faire
face, parce que, pour beaucoup, le risque de morcellement sest dj produit
autrefois (Grangeard,2010).
Langoisse peut menvahir. Il ne faut rien faire, part manger. Il
ne faut pas aller au-devant de cette peur; il ne faut pas la croiser,
tre face a.
Jai limpression de placer toutes les motions sur la mme inten-
sit, une intensit qui serait trop forte grer. Je mimmunise vis-
118 Le poids du vide

En pratique clinique, ce que dcrivent trs bien les patients, cest cette pr-
cocit du recours hyperphagique face lmergence motionnelle.
Manger, cest comme retirer la main lorsque lon touche un objet
brlant; cest un rflexe.

Lessentiel est de ne pas laisser monter une motion pressentie comme


potentiellement invivable. Lhyperphagie est typiquement une conduite
dvitement. Cela devient un automatisme; plus on vite quelque chose, plus
on a le sentiment de ne pouvoir faire face ce que lon vite. L encore, un des
objectifs psychothrapiques consiste faire lexprience de la tolrance mo-
tionnelle: diffrer la rponse, attendre, sexposer des ressentis, et constater
quils ne menacent pas lintgrit de soi. Cela consiste oser la souffrance.

Fonction autocalmante ou suppltive


delhyperphagie
Plusieurs explications peuvent rendre compte de la fonction autocalmante
de lhyperphagie.

Sensations agrables dorigine neurophysiologique


Plusieurs mcanismes neurophysiologiques peuvent expliquer lanesthsie
motionnelle gnre par la prise importante de nourriture. Il semble que
lon puisse faire lhypothse que les circuits neurophysiologiques hdo-
niques contribuant la rgulation pondrale sont probablement des
circuits rgulateurs des motions douloureuses.
La rpltion gastrique: la distension de lestomac envoie, par la voie du
nerf vague, des signaux vers le cerveau postrieur qui vont tre lorigine
dune satit de rpltion. Il sagit dune composante volumique de la
sensation de satit (qui se combine avec la composante nergtique perue
dautres niveaux). Ces signaux crbraux de satit de rpltion, outre leur
rle dans la rgulation alimentaire et pondrale, ont certainement ds le
dbut de la vie une fonction apaisante motionnellement. Les expriences
prcoces de plaisir lies la rpltion gastrique apaisent les premires
angoisses du nouveau-n; le tout-petit sendort et se calme lorsquil a lesto-
mac plein. Ce moyen dapaiser les premires tensions restera comme un
rflexe acquis prcocement, un recours potentiel pour adoucir (ou viter)
des motions douloureuses.
Quand jai la sensation de ventre rempli, aprs jai sommeil,
jesuis engourdie. Et comme a, je nangoisse pas.
Si je suis cale, je suis calme.
Lorsque je suis angoisse et que je mange beaucoup, cela prend
de la place dans mon estomac, a pousse langoisse en dehors,
Vide dmotion, trop dmotions 119

jeplane. Je fous mes angoisses dehors, cest comme si je me bour-


rai la gueule. Je suis lourde et lgre la fois.

Le systme de la rcompense . Ce que lon entend par systme de


rcompense, ce sont des circuits crbraux msocorticolimbiques au cen-
tre desquels le noyau accumbens joue une position centrale. La dopamine
occupe un rle essentiel dans ces circuits crbraux mais ce nest pas le
seul neuromdiateur impliqu. Ce systme de la rcompense joue un rle
important (en particulier au niveau de la composante hdonique) dans les
circuits neurophysiologiques impliqus dans la rgulation du poids et des
prises alimentaires. Nous savons aujourdhui que le got sucr active chez le
rat les mmes circuits crbraux de la rcompense, et de la motivation, que
les drogues dures. Le sucre active les circuits de la rcompense au moment
de la prise (cest le got sucr) et, dans un deuxime temps, lorsquil est
digr avec des rtroactions rgulatrices au niveau hypothalamique et au
niveau des circuits msolimbiques de la rcompense. Lingestion de sucre
active des circuits crbraux de rcompense indpendamment de la percep-
tion du got sucr (Andrews, 2009). Il semblerait que les aliments riches
en graisse activent de la mme manire les circuits de la rcompense. Les
sensations agrables, intenses, induites par la stimulation de ces circuits
msolimbiques sont probablement pare-excitantes vis--vis des affects de
dplaisir et des motions douloureuses.

Sensations douloureuses autognres


pare-excitantes
Lobservation clinique montre quil ny a pas que les sensations agrables
qui peuvent pare-exciter et viter les motions douloureuses. Si lon prend
lexemple de la rpltion gastrique, les sensations recherches de manire
addictive sont en ralit bien souvent dsagrables voire douloureuses. Trop
manger appartient parfois au mme registre douloureux que les conduites
automutilatoires (par exemple les scarifications). Trop manger, cest sou-
vent avoir mal au ventre, des difficults digrer et avoir envie de vomir.
Cela peut tre lenfer mais plutt lenfer que le nant (Gicquel et al.,
2011). Un enfer sous contrle, autognr, est une manire dviter des
ressentis motionnels apprhends comme appartenant un champ o
il ny a pas de raison, pas de matrise, pas de limites.
Trop manger, cest insoutenable de souffrance physique; mais
cest mon mdicament. Cela fait mal mais je sais o a fait mal;
cest dplacer le problme sur un problme qui a un nom.
Cette souffrance, elle moccupe. Cest comme se mettre un coup
de marteau sur la tte quand on a mal aux dents, alors on a mal
la tte et plus aux dents. La nourriture devient mon objet de
mal-tre.
120 Le poids du vide

Culpabilit
De mme que la douleur physique, la culpabilit lie au fait davoir trop
mang peut dtourner des ressentis motionnels et des reprsentations
impensables.
La boulimie transforme toutes mes motions que je ne sais pas
grer en une motion que je connais bien : la culpabilit. Cela
dporte le problme: je suis gave, jai honte de moi.
Pendant que je rumine sur le fait que je suis grosse, je ne rumine
pas sur le fait que je suis toute seule.

Recours lobjet addictif


Tout au long des chapitres consacrs au vide dobjet et au vide de
soi, nous avons tent de montrer comment le recours un objet addictif
pare-excitait des angoisses archaques dabandon, de nant interminable,
de morcellement identitaire, dabsence de limites corporelles On a vu que
laddiction alimentaire pouvait tre une dfense vis--vis de ces angoisses
impensables, impenses, inoues, apprhendes comme interminables.
Recourir un objet addictif, cest utiliser un objet externe car on na pas le
sentiment davoir des ressources internes suffisantes pour pouvoir tolrer,
grer des motions. Cest chercher lextrieur de soi ce qui peut combler
et rassurer. Len trop a une fonction de renforcement, de rconfort, de
rassurance, et il nest pas possible de sen dfaire sans quun effet de perte
psychique sensuive (Grangeard,2012).
Lorsque je vois les autres malheureux, je ne comprends pas
comment ils peuvent supporter a sans manger des biscuits.

Hyperactivit
Ces angoisses archaques vites tant souvent des angoisses de vide, de
nant, il est logique que des conduites de remplissage jouent un rle de
mcanisme dfensif dvitement. Il peut sagir bien sr du remplissage par
la nourriture, mais aussi dun remplissage de lespace temporel. Il ne faut
pas quil y ait dennui, de temps vide, de temps mort. Lobservation clinique
met en vidence chez un trs grand nombre de sujets hyperphages une trs
grande difficult et parfois une impossibilit totale se poser et ne rien
faire, ou ne faire quune chose la fois.
Je me couche tard en regardant la tlvision et en mangeant
pour retarder le plus possible le moment o je serai seul dans mon
lit dans le silence et le noir. Je suis comme un petit enfant qui vou-
drait quon le porte pour le coucher et quon le berce.
Je fais toujours plusieurs choses la fois. Lorsque je mange, je
regarde la tlvision ; quand je regarde la tlvision, jcris des
Vide dmotion, trop dmotions 121

messages avec mon ordinateur. Je suis en surpoids et je suis tou-


jours en surrgime.

Dautres peuvent sadonner ce que lon peut appeler une activit-addic-


tion, cest--dire une relation leur travail ou une tendance se consacrer
de nombreuses autres activits, dans le but inconscient de ne pas laisser
despace la dtente ou la rverie. Ce sont des sujets qui sont constam-
ment tendus vers le faire plutt que vers ltre (McDougall,1989).

Modifications de ltat de conscience


Nous avons vu prcdemment que les troubles de conscience prcdent
souvent les conduites hyperphagiques et se consolident ensuite dans
ces conduites. Face de possibles rsurgences dmotions apprhendes
comme insupportables par le psychisme (par exemple des angoisses de vide,
de mort, dabandon), ltat de conscience peut saltrer de la mme manire
que face au risque de rsurgence dune mmoire traumatique. Cet tat de
conscience altre conduit le sujet manger de manire automatique en
grande quantit, ce qui va venir renforcer son tour ltat pseudo-hypno-
tique ou pseudo-crpusculaire. Ainsi, il se met en place une spirale anes-
thsiante o les troubles de conscience et la surconsommation alimentaire
se renforcent mutuellement.
Beaucoup manger, sans tre consciente de mes sensations ali-
mentaires, me permet de ne pas sortir de ma bulle. Cest un effet
anesthsiant que je recherche. Si je ne suis pas l, il ne peut rien
marriver.

Fonction suppltive de lhyperphagie


Linsensibilit alexithymique la douceur et au plaisir ou lvitement mo-
tionnel vis--vis du plaisir conduisent un vide motionnel et un ennui
permanent qui renvoie quelque chose de lordre du nant. Lennui
fruit de la morne incuriosit, prend les proportions de limmortalit
(Baudelaire, Spleen). Lennui qui fait dun tre intelligent une ombre qui
marche, un fantme qui pense (Flaubert, Correspondance).
Les conduites addictives (en particulier lhyperphagie) viennent
combler, suppler ce vide de plaisir et ce nant par des sensations fortes
autognres. Ces sensations fortes diffrent du plaisir par leur intensit
(on nest pas dans la douceur), elles peuvent tre aussi bien agrables que
dsagrables, elles sont totalement autognres avec un dbut et une fin
contrlables, elles sont renouvelables et doivent toujours tre renouveles.
Ces sensations fortes suppltives sont les mmes que celles qui ont une
fonction anesthsiante et pare-excitante vis--vis des motions doulou-
122 Le poids du vide

les sensations procures par la stimulation du systme msocorticolim-


bique de la rcompense;
les sensations lies la distension gastrique;
les sensations fortes gustatives procures par certains aliments consom-
ms en grande quantit (comme les aliments sucrs);
les sensations procures par la texture de certains aliments lorsquils sont
dans la bouche ou dans la gorge;
la culpabilisation alimentaire;
lhyperactivit;
les modifications de ltat de conscience.
8 Discours dittique
etrgimes

Dittique et rgimes
Discours dittique
La deuxime moiti du xxe sicle a vu natre un discours dittique qui
connat depuis les annes1980 une expansion considrable. Il sagit dun
nonc de rgles nutritionnelles ayant pour but dassurer une bonne sant
et de prvenir le surpoids. Ce discours dittique est en ralit un qua-
druple discours : dittique, esthtique, mdical et sportif, centr sur le
corps. Il pourrait se rsumer : mangez sainement et faites du sport
pour tre mince et en bonne sant . Les enjeux de ce discours sont
la fois narcissiques (avoir le plus de valeur possible) et de lordre de la
rassurance (en cherchant avoir la meilleure sant possible). Toutes les
socits humaines se sont certainement toujours organises pour attein-
dre ces mmes buts. Pour cela, les modes alimentaires se transmettaient
de manire transgnrationnelle, avec des habitudes familiales et des tra-
ditions rgionales et religieuses. Mais ce discours dittique, esthtique,
mdical et sportif moderne prsente, vis--vis des habitudes tradition-
nelles, des spcificits quil convient de souligner car elles ne sont pas
sans consquences.
Tout dabord, il sagit dun discours individualiste centr sur le corps
propre. Cest un des aspects de lindividualisme de nos socits modernes
au moment o se sont effondres les grandes transcendances religieuses,
politiques et sociales. Aujourdhui, lindividu se doit datteindre un certain
nombre dobjectifs qui vont dterminer son identit et sa valeur au sein de
la socit. Entre autres, il se doit dtre en bonne sant. Pour J. Baudrillard, la
sant est moins une valeur fondamentale quun faire-valoir (Baudrillard,
1970), car la manire dont un individu entretient et soigne son corps est
un signe de comptitivit et de prestige social. Il en est de mme, bien
sr, en ce qui concerne lesthtisme avec lidal de minceur. I.Quval parle
de centration de lidentit contemporaine sur le corps avec une valeur
personnelle mesurable sur une chelle talonne en fonction de lidal de
minceur (Quval,2008). Il y a quelque chose de lordre dune performance
individuelle russir: celle davoir un corps mince et sain tmoignant de
qualits individuelles essentielles.

Comprendre et traiter lobsit


2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
126 Traiter lhyperphagie

Il sagit dun discours de contrle sur la nature et le hasard. Le discours


moderne prne lide quil est possible, notamment en agissant sur lalimen-
tation, dexercer un contrle sur lapparence ou sur la maladie et la mort. La
fatalit, les diversits corporelles, les vulnrabilits individuelles nont plus leur
place. La maladie, le surpoids ne sont interprts que comme des consquences
dune mauvaise gestion de la sant et de la nutrition. Ce discours dittique,
esthtique, mdical et sportif est un discours hyperhyginiste culpabilisant et
anxiogne qui ne conduit pas dvelopper des positions nuances daccepta-
tion. En effet, partir du moment o lon considre que lon peut contrler
la nature et le hasard, lobjectif atteindre devient forcment celui de la
perfection: corps performant en parfaite sant, corps aux formes parfaites,
poids parfait. Ce discours renvoie la personne qui nest pas dans cette ma-
trise parfaite un sentiment dchec et une msestime. Par ailleurs, cette
incitation la matrise des risques a pour effet justement de souligner ces
risques. Cest un principe de prcaution tellement prsent quil laisse penser
que le risque est grand. Il est une thorie bien connue en psychologie qui
veut que la rduction du risque par le contrle accrot la peur du risque.
Il sagit dun discours qui recommande le contrle des besoins naturels et
vise substituer une rgulation naturelle des besoins alimentaires fonde
sur les sensations dapptit de rassasiement et de satit, une rgulation fon-
de sur des rgles issues dun savoir dittique, physiologique et mdical.
Il y a l lide que la pense et le savoir doivent ncessairement intervenir, car
une rgulation naturelle et corporelle ne serait pas efficiente. Cest une dis-
qualification des potentialits rgulatrices corporelles et, par l, du corps en
gnral. Dans ce discours, la dimension hdonique de lacte alimentaire est
carte. Or, nous savons aujourdhui que le plaisir gustatif est une des clefs de
la rgulation alimentaire. Tous les aspects culturels, sociaux, affectifs, corpo-
rels du plaisir de manger sont relgus loin derrire les rgles hyginistes. Des
enqutes menes par le Centre de recherche pour ltude et lobservation des
conditions de vie (Crdoc) depuis1998 ont montr une volution nette de
la manire de considrer lalimentation ces dix dernires annes. la ques-
tion : si je vous dis bien manger, quoi pensez-vous ? , cest la notion
dquilibre alimentaire qui domine dans les rponses depuis2003. Avant
cette date, la dimension prdominante tait celle du plaisir partag.
Ce discours rduit le problme du surpoids un problme dittique en
ludant compltement la dimension psychique. aucun moment nest
voqu dans ce discours de prvention le fait que le surpoids et ses cons-
quences puissent tre imputables un mal-tre psychologique, des mo-
tions mal gres.
Il sagit dun discours peu clair, cacophonique et peu convaincant. En
effet, les dissonances sont importantes dans les noncs dittiques et
mdicaux. Les messages sont nombreux, confus, parfois contradictoires,
jamais solidement tays. C. Fischler parle dun brouhaha dittique
Discours dittique etrgimes 127

(Fischler, 1990). Tout le monde y va de son discours : les mdecins, les


spcialistes en nutrition, les mdias, lindustrie agroalimentaire, les pou-
voirs publics Au fil des annes, ces messages changent: ce qui est prescrit
aujourdhui contredit ce qui tait affirm hier. Ces messages ne semblent
pas raliser une prvention efficace car les pays o il y a le plus de prven-
tion nutritionnelle sont ceux o le taux dobsit reste le plus important.
Cest un discours politique hyginiste institutionnalis, par exemple
avec linstauration en 2001 du PNNS, et les messages insrs dans les spots
publicitaires de type mangez cinq fruits et lgumes par jour. Il y a une
dimension autoritaire, infantilisante et culpabilisante dans ces prescriptions
nutritionnelles. Le non-respect des rgles est vcu comme une transgression
dont le prix payer est le surpoids ou une mauvaise sant.

Rgimes
Si lon considre le discours dittique, esthtique, mdical et sportif comme
cens constituer une prvention des risques (surpoids, mauvaise sant), les
rgimes en sont la version curative. Cest une rparation des fautes!
Un rgime alimentaire est un ensemble de rgles qui ont pour fonction de
rglementer le comportement alimentaire afin de corriger un tat corporel
considr comme insatisfaisant, que ce soit sur le plan esthtique ou sur
le plan mdical. Le rgime intervient en rupture par rapport au comporte-
ment alimentaire habituel. Un individu peut respecter depuis son enfance
des rgles culturelles ou religieuses, ou bien tre vgtarien ou manger bio,
mais cela ne constitue pas un rgime. Se mettre au rgime, cest rompre
brutalement un mode alimentaire ancien, cest introduire un changement
vis--vis de ses habitudes et de ses choix. La plupart du temps, derrire la
notion de rglementation alimentaire, il y a une ide de privation alimen-
taire. Aujourdhui, lorsque lon dit que lon fait un rgime, lorsque lon
se met au rgime, il y a gnralement lide que lon doit se priver de
quelque chose sur le plan alimentaire. Il peut sagir dune privation quan-
titative gnrale : ce sont les rgimes hypocaloriques, ou dune privation
slective : ce sont les rgimes sans sel, sans matires grasses, sans sucre,
sans gluten. Parfois, il convient daugmenter la consommation de certaines
catgories daliments, mais forcment au dtriment dautres catgories: ce
sont par exemple les rgimes hyperprotins o la consommation de pro-
tines est augmente au dtriment de celles des graisses ou des sucres. De
mme que pour le discours prventif, le rgime alimentaire est un ensemble
de prceptes alimentaires qui ont invitablement comme consquence une
qualification dichotomique du comportement alimentaire en fonction du
fait que lon suive, ou non, le rgime. Il y a dans tout rgime une distinction
dichotomique culpabilisante entre les bons ou les mauvais comportements
alimentaires, les bons ou les mauvais aliments.
128 Traiter lhyperphagie

Il existe des rgimes cachs. Lappellation de rgime est aujourdhui


un peu suranne, la notion de rgime strict tant de plus en plus battue
en brche. De ce fait, de manire pudique, on parle de moins en moins de
rgime mais plutt dquilibrage alimentaire . Lorsque lon regarde de
plus prs ce que recouvre la notion dquilibrage alimentaire, il est vident
quil ne sagit ni plus ni moins que de rgimes au sens o ce sont des non-
cs de rgles alimentaires en rupture avec les comportements alimentaires
antrieurs dans une finalit de modification de ltat corporel.
Dans nos socits modernes, nous assistons au fait quun nombre crois-
sant dindividus ont suivi un moment de leur vie un rgime. Une tude
ralise en 2006-2007 par lAgence nationale de la scurit sanitaire des
aliments (Anssa) auprs dun chantillon reprsentatif de la population
franaise de 2624adultes a montr que 23,6% dclaraient avoir suivi un
rgime amaigrissant lanne prcdant lenqute. Ctait le cas notamment
de 15% des femmes minces (IMC<22) de ltude.
Le nombre et la varit des rgimes proposs sont en inflation. Le rapport
dexpertise collective publi en novembre 2010 par lAnses a rpertori
20 rgimes diffrents, mais chaque printemps voit clore de nouvelles
variantes. Ce rapport explique que tous les rgimes font maigrir court
terme plus ou moins vite, plus ou moins bien, plus ou moins facilement.
Il montre aussi comment certaines pertes de poids court terme sont obte-
nues au prix de dsquilibres nutritionnels dont les effets dltres long
terme risquent dtre moins phmres que la perte de poids elle-mme.
Ce rapport souligne que les effets pondraux des rgimes ne se maintien-
nent pas long terme. Il cite, entre autres, ltude dAnderson etal. (2001)
qui est une mta-analyse tudiant la stabilisation pondrale aprs perte ini-
tiale et portant sur 29tudes conduites aux tats-Unis, chacune ayant suivi
les sujets sur au moins deux annes. Au total, 1080sujets ont pu tre suivis
jusqu cinq ans. Globalement, le pourcentage dindividus stabilisant son
poids aprs amaigrissement initial slevait 67% un an, 44% deux ans,
32% trois ans, 28% quatre ans, 21% cinq ans. Dautres tudes font
tat dune reprise de poids cinq ans dans plus de 95% des cas. La revue
de la littrature de Mann etal. (2007) a valu les rsultats long terme des
dites amaigrissantes afin de dterminer leur efficacit dans le traitement de
lobsit. Les rsultats ont montr que 33 66% des participants avaient un
poids suprieur leur poids initial, quatre cinq ans aprs le dbut du suivi
de leur dite amaigrissante.

Restriction cognitive
Le concept de restriction cognitive est dvelopp partir de 1975 par
deux psychologues canadiens partir dune exprience princeps (Herman,
Mack, 1975). Cette exprience consistait donner des sujets un repas
Discours dittique etrgimes 129

constitu de crmes glaces sans limitation de quantit, prcd ou non


dun ou deux milk-shakes. Deux groupes de sujets taient tudis : lun
constitu de sujets libres et naturellement rguls dans leur alimentation,
lautre de sujets au rgime cest--dire obissant des rgles alimentaires
comportant des interdits. Les individus ayant une rgulation alimentaire
naturelle mangeaient moins au repas aprs avoir consomm deux milk-
shakes, alors que les sujets restreints ragissaient de manire paradoxale en
mangeant davantage aprs deux milk-shakes. Cette exprience avait pour
objectif de montrer les effets de perte de contrle alimentaire conscu-
tive linstauration de rgles et dinterdits. Lorsque les sujets restreints
mangeaient les milk-shakes, ils avaient le sentiment davoir dsobi
leurs interdits et, partir de l, il ne leur servait plus rien de continuer
se restreindre. Cette exprience visait aussi montrer que la perte de
contrle tait lie des facteurs cognitifs. La dsinhibition tait tributaire
des croyances concernant les valeurs caloriques des aliments et non pas
de leur valeur calorique relle. Ainsi, une prcharge faible contenu calo-
rique, mais prsente comme hypercalorique, provoquait la mme perte
de contrle.
Ce concept de restriction cognitive a t largement repris et dvelopp
en France en particulier par G. Apfeldorfer et J.-P. Zermati. Il est un des
fondements des travaux du GROS. Ces deux auteurs dfinissent la restric-
tion cognitive comme: lensemble des comportements alimentaires, des
croyances, des interprtations et des cognitions concernant la nourriture et
la faon de se nourrir, dcoulant dune intention de matriser son poids par
le contrle mental du comportement alimentaire. Lorsque quelquun est
dans une position de restriction cognitive, il mange selon des plans prta-
blis, dans des quantits prtablies, sans tenir compte des informations que
lui fournit son organisme par le moyen des sensations de faim et de satit.
Le concept de restriction cognitive marque une tape importante dans
lvolution des ides concernant les rgles dittiques et les rgimes. En
effet, ce concept souligne deux points:
un sujet peut tre en position de restriction sans pour autant que ses
apports alimentaires soient rellement diminus. La restriction est avant
tout une donne cognitive;
dans toute position de restriction, il y a une dimension de contrle, dont
le corollaire est toujours une position de perte de contrle.

Des concepts quivalents, des problmatiques


rflchir
Nous allons considrer dans la suite de ce travail que les concepts de rgles
dittiques, alimentation quilibre, rgime, cadre alimentaire,
conseils dittiques, restriction cognitive sont quivalents, et nous
130 Traiter lhyperphagie

emploieront lun ou lautre pour dcrire les mmes problmatiques. En


effet, ces concepts renvoient tous des situations o lindividu cesse de
slectionner sa nourriture en fonction du plaisir quelle va lui procurer et
dtermine ses choix partir de ce quil sait (ou croit savoir) des proprits
dittiques des divers aliments. Il adopte une disposition intrieure vis--vis
de la nourriture par laquelle il substitue la raison au plaisir en se contrai-
gnant privilgier les informations cognitives extrieures et trangres
lui au dtriment de ses propres sensations physiologiques internes et
personnelles pour choisir sa nourriture (Le Barzic 2001).
Deux points semblent importants claircir propos de ces positions
restrictives:
1. pourquoi exercent-elles un tel attrait? Pourquoi de plus en plus de sujets
font-ils des rgimes ? Pourquoi le discours dittique connat-il une telle
inflation? Pourquoi des sujets qui ont dj suivi, sans succs, de nombreux
rgimes persvrent-ils dans cette voie?
2. pourquoi les rgimes chouent dans prs de 95% des cas? Pourquoi les
mesures prventives dittiques sont-elles aussi peu suivies deffets (ineffi-
cacit de ces mesures)?

Pourquoi faire un rgime?


Obsit
Lobsit est la premire raison qui peut conduire faire un rgime. Nous
verrons plus loin que ce qui parat tre ici une vidence ne doit pas forc-
ment en tre une.
Le fait dtre obse pousse se tourner vers des solutions dittiques,
car cela conduit, immanquablement, chercher des solutions pour ne
plus ltre. Dans nos socits modernes occidentales, il nexiste quasi-
ment pas de sujet obse qui nait, ne serait-ce quune fois dans sa vie,
cherch perdre du poids. Un certain nombre de personnes en surpoids
ne cherchent plus dans le prsent perdre du poids (par rsignation ou
parce quils ont suivi un chemin dacceptation) mais un moment de
leur vie ils ont eu invitablement cette dmarche. Le fait que tout sujet
obse ait fait, au moins une fois dans sa vie, un rgime reprsente bien
une preuve que les rgimes sont inefficaces long terme (sinon il ne
serait plus obse!).
Pourquoi lorsquon est obse cherche-t-on toujours un moment donn
perdre du poids ? Tout dabord car le corps gros est source de sensa-
tions dsagrables, parfois douloureuses ou lourdement handicapantes.
Marcher, dormir, faire du sport, monter des escaliers, porter ses enfants,
faire lamour, tout cela devient compliqu, voire douloureux ou impos-
sible, lorsquon est trop gros. Ensuite, parce que le corps trop gros devient
Discours dittique etrgimes 131

presque invitablement un moment donn un corps malade. Lobsit a


des consquences mdicales graves; cest une ralit qui conduit lgitime-
ment les sujets obses essayer de perdre du poids. Le corps gros est aussi
un corps rejet. Nous avons vu prcdemment que lobsit reprsentait un
handicap social du fait du racisme antigros.
Souhaiter perdre du poids lorsquil existe une vritable surcharge pond-
rale est lgitime, comprhensible, et tout fait normal. Choisir davoir
recours aux solutions majoritairement proposes par les spcialistes de la
question, et le plus souvent prnes par les mdias, est lgitime, compr-
hensible et tout fait normal . Or, aujourdhui, les rponses qui sont
proposes des sujets en surpoids sont, la plupart du temps, des solutions
dittiques restrictives. Malgr lvolution des ides sur la question, il reste
exceptionnel que soient proposs dautres chemins.

Idal de minceur
Il existe dans nos socits hypermodernes individualistes une centration
sur le corps, avec une importance majeure accorde lapparence. Lesth-
tique est un des pivots du narcissisme moderne. Le corps idal moderne est
un corps mince, jeune et performant (aussi bien chez les hommes que chez
les femmes).
Chez la femme moderne, lidal de minceur confine la maigreur. Ce
sont des silhouettes thres qui incarnent la rfrence atteindre. Lidal
de minceur montr dans les journaux ou les dfils de mode est clairement
du ct de la maigreur. Au cours du xxesicle, il y a eu une volution trs
nette des canons de la beaut fminine du ct de la beaut maigre .
Chez lhomme, lidal est peut-tre moins celui dun corps thr que celui
dun corps muscl, sans graisse et sans rondeurs.
Le discours esthtique actuel est un discours individualiste, totali-
tariste, perfectionniste et litiste. Ce corps idal recherch est un corps
introuvable. Il sagit, au fond, dun corps virtuel car, par essence, le corps
humain est imparfait. Les top-modles incarnent bien cet idal vir-
tuel car ils nexistent pas. En effet, leurs photos sont retouches et, bien
souvent, leur corps aussi du fait dun contrle alimentaire drastique. Cet
idal de minceur ne constitue pas quun idal esthtique. Il sagit dun
idal narcissique plus large car, en gnral, dautres valeurs sont associes
la minceur. Derrire la minceur sont places par exemple des valeurs de
dynamisme, de contrle de soi, de volont, defficacit, dquilibre, de
russite
tre mince, cest tre parfaitement mince. Un petit bourrelet, des joues
rondes, des hanches un peu plus larges que celles des mannequins de 17ans
mises en scne sur des photos retouches et il en est fini de la minceur
idale. Dans un manichisme outrancier, si lon nest pas parfaitement
132 Traiter lhyperphagie

mince, on est gros. Ds leur plus jeune ge, de nombreuses personnes sont
qualifies dun peu grosse alors que leur corps est bien loin de rpondre
aux critres actuels objectifs du surpoids. Des tudes montrent que parmi
les femmes qui ont un poids normal (61,4%), 65,4% souhaiteraient peser
moins, en moyenne 6kg en dessous. Plus de 50% des femmes qui ont un
IMC normal se sont dj engages dans un rgime. Et 48% des 18-24ans
ont dj fait un rgime.
Ce discours esthtique moderne, comme tout discours totalitariste, per-
fectionniste et litiste, impacte fortement et douloureusement les sujets les
plus fragiles. Nous retiendrons deux populations particulirement vuln-
rables lgard de ce diktat de la minceur: celle des sujets gntiquement
dtermins ne pas tre trs minces, et celle des sujets narcissiquement
fragiles.
Le poids naturel gntiquement dtermin dune population se rpartit
selon une courbe de Gauss. Certains sujets sont naturellement prdestins
tre trs minces toute leur vie (il existe mme des maigreurs congnitales).
linverse, tout un ensemble de la population prsente naturellement depuis
lenfance, et dune manire gntiquement dtermine, une corpulence qui
les place au-dessus des critres actuels de la minceur. Il y a des sujets qui
sont ainsi clairement prdisposs tre en surpoids, avec gnralement une
hrdit familiale. Or, tre depuis lenfance dans la partie suprieure des
courbes normales de corpulence constitue une difficult en regard de la
pression sociale de la minceur. Par exemple, une jeune fille ayant une volu-
tion pondrale la conduisant de manire rgulire et naturelle un IMC (
lge adulte) entre 22 et25 risque ds lenfance de rencontrer des difficults
dans ce quelle peut vivre comme une diffrence. Il nest pas facile dans
une socit prcocement normative et stigmatisante dtre ( lcole ou au
collge) un tout petit peu plus ronde que les autres, un petit peu plus grande
que les autres, ou forme un tout petit peu plus tt que les autres. Il nest
pas rare de voir ces jeunes filles (en ralit normopondres) sengager trs
jeunes dans des dmarches amaigrissantes (que ce soit leur initiative,
celle de leurs parents ou de mdecins).
Nous avons voqu la question de la fragilit narcissique dans le cha-
pitre6 consacr au vide de soi. Nous avons vu que les sujets ayant une
conscience identitaire floue, une estime deux-mmes faible, vont tenter
de compenser de manire dfensive leurs failles identitaires et narcissiques
en cherchant sidentifier des idaux parfaits. Lorsque la notion de
soi est chancelante et lestime de soi basse, alors lidal du moi (celui que
lon aimerait tre) occupe une place prpondrante dans la construction
psychique. Cet idal du moi est un idal de perfection labor partir
des idaux de lenvironnement dont le sujet dpend. Il sagit dun ajus-
tement identitaire aux idaux des parents, puis aux idaux de la socit.
Plus les bases identitaires sont fragiles, plus scarter de cet idal est difficile.
Discours dittique etrgimes 133

Dans nos socits modernes de limage, lidal du moi est forcment


celui dun corps parfaitement mince. Plus un sujet est fragile sur le plan
identitaire, plus il cherche coller cet idal.

La recherche de la bonne sant


I.Quval a bien soulign limportance de la centration sur le corps propre
dans nos socits modernes. Outre langoisse identitaire dtre sans valeur
dans le regard de lautre, langoisse dtre malade (et de mourir) conduit de
la mme manire rechercher des rponses dordre dittique.
Un discours mdical hyginiste souligne, de plus en plus, les liens exis-
tants entre telle ou telle pathologie et des comportements alimentaires
jugs inappropris. Mme si certaines corrlations sont indniables, dautres
sont loin dtre dmontres. Des liens de causalit sont vite tablis entre le
fait dtre malade et le non-respect de certaines rgles alimentaires riges
par les chantres de la nutrition moderne. Parfois, certaines habitudes ali-
mentaires qui sont en ralit de simples facteurs de risque sont prsentes
comme le principal agent pathogne ; parfois des thories explicatives
nutritionnelles sont avances sans aucune validation scientifique. Cest ce
que lon observe actuellement avec linflation des diagnostics dintolrance
au gluten, au lactose, aux produits dorigine bovine Le discours mdi-
cal actuel considre, la plupart du temps, qu partir du moment o une
pathologie rsulte derreurs nutritionnelles (en gnral dexcs), il ny a pas
de salut possible sans la correction de ces fautes. Le rgime prend alors
une valeur thrapeutique de rparation. Notre propos ne consiste pas dire
que ces mesures thrapeutiques nutritionnelles ne sont jamais ncessaires.
Il parat important, cependant, de sinterroger sur une certaine systmatisa-
tion de ces pratiques restrictives curatives, et sur leur ct parfois rducteur
et irraliste.
La dfiance que lon peut avoir actuellement vis--vis de la nourriture
en ce qui concerne notre sant nest pas le reflet uniquement dun dis-
cours mdical trop culpabilisant. Elle est aussi le fait de crises sanitaires au
cours desquelles des aliments se sont avrs toxiques, voire mortels. Ces
situations, extrmement mdiatises, ont contribu dvelopper lide que
mal manger peut tuer. Citons de manire non exhaustive la grippe aviaire,
la maladie de la vache folle, le poulet aux hormones, les concombres
contamins
Pour certains sujets hyperanxieux et perfectionnistes, ces proccupations
deviennent une contrainte et constituent un vritable trouble des conduites
alimentaires. On parle alors dorthorexie.
Lorthorexie cest lobsession de manger dittiquement correct . Il
sagit de lapplication soi-mme dun principe de prcaution maximal.
De la mme manire que plus un sujet est fragile au niveau narcissique
134 Traiter lhyperphagie

et identitaire plus il peut rechercher des solutions dittiques pour chan-


ger son corps, plus un sujet est anxieux propos de sa sant plus il va se
contraindre des rgles alimentaires rigides.

Besoin dun cadre rassurant


Nous avons soulign dans les chapitres prcdents le rle dterminant des
objets parentaux lors des premires phases du dveloppement de lenfant.
Un enfant a besoin pour se construire dun accordage affectif stable et
rassurant, et de limites claires et contenantes. Cest cette fonction paren-
tale qui permet lenfant de trouver une scurit interne et de construire
des limites claires entre son monde interne et le monde externe. Si cette
fonction parentale rassurante, contenante et structurante fait dfaut, cela
a des consquences importantes sur la construction psychique de lenfant
et peut conduire un trouble de la personnalit ou un trouble des
conduites.
Lexprience clinique montre que plus un sujet est fragilis psychique-
ment du fait dune carence prcoce de ces repres contenants et structurants,
plus il a besoin de sappuyer sur des cadres solides et rassurants. Un cadre
stable avec des limites claires et tayantes constitue une rponse rparatrice
trop dinscurit ou de dsorganisation psychique. Le discours hyginiste
mdical et dittique peut tre apprhend comme un repre parental ras-
surant du fait quil donne des rgles et des repres censs protger des affres
des maladies, du rejet par disgrce esthtique, ou mme du vieillissement.
Certains sujets inscuriss, peu confiants dans leurs ressources internes,
cherchent se conformer le plus possible des rgles parentales
qui leur ont certainement fait dfaut dans les premiers temps de leur
vie. De mme, le rgime peut tre attirant du fait de sa fonction rparatrice
quil est cens jouer, et par le fait quil mane dun spcialiste des besoins
nutritionnels. Ce spcialiste est positionn comme un bon parent
qui va trouver la solution ce qui fait souffrance; un bon parent parfois
svre et dans la rprimande, mais dont les interdits sont vcus comme ras-
surants (contrairement aux limites parentales ou labsence de limites
de la petite enfance).
Un rgime, cest quon soccupe de moi, cest prendre soin.
Mes parents ne mont pas protge ; je nai pas eu de repres,
mme sexuels. Jai besoin quon me fixe des rgles pour mon ali-
mentation, sinon je suis perdue.
Les rgles font ma place. Je peux me poser dessus, me rattraper
aux rgles.
Le rgime cest quelque chose qui mempche de tomber dans
le vide. Quand le rgime nest plus l, je retrouve ce sentiment de
vide. La structure du rgime me structure.
Discours dittique etrgimes 135

La recherche de repres externes est dautant plus importante quun sujet


manque de repres internes. Le manque de repres identitaires conduit se
raccrocher des rgles, des croyances, des cadres.
Jai un manque de confiance en moi. Je ne sais pas ce que je
veux. Jai du mal faire confiance mes sensations, mes res-
sentis. Il faut que je mappuie sur des choses quon me dit: je me
rattache aux rgles de mes parents ou aux rgles dittiques.

Se conformer des rgles nutritionnelles peut constituer un repre social


rassurant. Cest toujours la mme problmatique : plus un individu est
fragile narcissiquement, plus il a besoin de reconnaissance par les autres
et dprouver un sentiment fort dappartenance groupale. Manger quili-
br, faire un rgime lorsque lon est en surpoids donne le sentiment de
rentrer dans un cadre social particulirement reconnu et valoris lheure
actuelle.

Recherche dune solution immdiate et omnipotente


Dans cette clinique du vide qui est sous-jacente la question de lobsit,
nous avons soulign le besoin addicitif du recours des objets externes,
immdiatement disposition, qui viennent rpondre aux angoisses de
mort, dabandon, de nant. Il y a une recherche de quelque chose dexterne
qui est immdiatement (et totalement) rconfortant afin de pallier un
sentiment de ressources internes insuffisantes. Les rgimes sont souvent
apprhends, leur tour, comme des rponses externes immdiatement
rconfortantes vis--vis des inconforts importants lis la surcharge pon-
drale. Ceci est un fait clinique trs important: de nombreux sujets font
des rgimes pour les mmes raisons qui les ont conduits surmanger et
prendre du poids.
Jai tellement envie que mon corps change rapidement, je suis
dans un dsir dimmdiatet.
Je suis dans une posture dattente, dattente dune solution
mon problme de poids. Mme si les rgimes ne fonctionnent pas,
je reste dans une posture dattente comme quelquun qui attend
un rendez-vous et qui ne se rsigne pas partir alors que la per-
sonne ne vient pas.

Besoin de contrle tentation anorexique


Le contrle des besoins alimentaires est une conduite valorise depuis
lantiquit, notamment travers les jenes religieux ou dans les premires
prescriptions mdicales de rgimes. Rduire volontairement ses apports
alimentaires en ne rpondant pas aux sensations naturelles et charnelles
dapptit est vcu depuis des sicles comme un triomphe de lesprit sur le
136 Traiter lhyperphagie

corps. Aujourdhui, la dimension asctique est peut-tre socialement moins


prsente, mais le contrle des besoins corporels est extrmement valoris par
le discours actuel dittique, esthtique, mdical et sportif. Cette dimension
narcissique du contrle alimentaire opre de manire attractive un peu chez
tout le monde, mais tout particulirement chez les sujets fragiles narcis-
siquement, ou chez ceux dont lestime de soi est mise mal par le surpoids.
Les rgimes, cest comme le sport, cest une jubilation lorsque
jarrive faire ce que jai dcid avec mon esprit. Cest une perfor-
mance qui me retourne une image qui me manque de moi-mme,
moi qui pense que je suis une grosse merde. Cest une preuve
me donner de moi-mme. Cest I can do it!. Cest narcissique.

Parfois, ce contrle des besoins alimentaires sexacerbe et prend une


dimension addictive, il sagit danorexie mentale. Comme lhyperphagie,
lhypercontrle alimentaire anorexique peut se comprendre comme tant
une modalit comportementale dfensive vis--vis dangoisses qui trou-
vent leur origine dans les premiers liens dattachement et qui peuvent se
ractiver plus tard dans certaines situations. Nous avions dj soulign
dans les chapitres prcdents le fait que les conduites hyperphagiques
et les conduites anorexiques sont des rponses comportementales dfen-
sives vis--vis dangoisses identiques, ou du moins trs proches, avec un
passage possible dune modalit dfensive une autre. Certains sujets
obses vont adopter durablement les conduites dhypercontrle alimen-
taire prconises par les rgimes, avec une perte de poids qui va parfois en
de du poids naturel; ce qui reprsente en ralit un dplacement dun
trouble alimentaire un autre. Les rgimes qui russissent durable-
ment sont en ralit des conduites danorexie mentale. Parfois, il sagit
de tableaux cliniques danorexie mentale typique rpondant aux critres
des classifications actuelles, parfois il sagit danorexies subcliniques,
mais dans tous les cas les postures de contrle des besoins alimentaires
sont les mmes.
Cela a un ct jouissif de ne pas manger. Jprouve de lexcita-
tion ne pas manger beaucoup. Lalimentation est le seul truc
que jarrive contrler en ce moment. Ce qui me rassure cest
de sentir quen mangeant trs peu je peux vivre normalement.
[Ces paroles, tant de fois entendues de la bouche de jeunes filles
anorexiques dnutries, sont celles de Brigitte qui commence un
rgime et qui pse 160kg.]

Mais ne devient pas anorexique qui veut ! Rares sont les sujets qui res-
tent verrouills durablement dans un hypercontrle alimentaire. Pour des
raisons que nous dvelopperons ultrieurement, dans la majorit des cas, ce
contrle est lch un moment donn. Lch souvent massivement, avec
dautant plus dintensit quil fut extrme, lch pour tre probablement
Discours dittique etrgimes 137

reconduit plus tard. Lch parfois sur une courte dure et aussitt repris: ce
sont des crises boulimiques immdiatement suivies de purges vomitives ou
dune reprise de lhyperrestriction. Lch souvent pour un temps plus long:
cest labandon du rgime avec une longue priode de dcouragement et de
reprise de poids, jusqu la prochaine tentative de contrle.

Ne pas penser
Estimer que le surpoids rsulte derreurs nutritionnelles et quil est possible
dy apporter une correction par des solutions exclusivement dittiques
occulte la dimension psychique du problme et contourne toute souffrance
psychique sous-jacente. Les rgimes sont des conduites anti-prouvs
et anti-penses, de la mme manire que lont t les conduites hyper-
phagiques ayant conduit au surpoids. Nous retrouvons, l encore, lide que
lon fait un rgime pour les mmes raisons que celles qui ont conduit
trop manger. Faire un rgime, cest viter de rflchir sur soi, cest ne pas
entendre ce qui fait souffrance. Le rgime est un traitement symptomatique
dfensif se situant loppos dun travail introspectif dlaboration psy-
chique.
Lorsque je fais un rgime, il y a un ddouanement dune coute
et dune entente de moi.

Ne pas vouloir penser peut tre un mcanisme de dfense par clivage, par
dni, pour se protger vis--vis dune histoire personnelle traumatique. Ne
pas penser des expriences traumatiques, cest ne pas mettre en pril une
organisation parfois fragile du moi et se protger dune rminiscence-rsur-
gence daffects pressentis comme douloureux et dangereux.

Addiction aux rgimes


Nous avons montr prcdemment que les conduites hyperphagiques sont
des addictions. Mais la pratique des rgimes peut, de la mme manire,
tre considre chez certains sujets comme une conduite addictive. Dans
quelque chose de lordre dune polyaddiction coexistent alors laddiction
hyperphagique et laddiction aux rgimes. Au fond, les rgimes reprsen-
tent certainement laddiction la plus frquemment associe laddic-
tion hyperphagique! Si le fonctionnement psychique dun sujet le conduit
vers des solutions addicitives, il peut prsenter des conduites addictives vis-
-vis de la nourriture et, en mme temps et pour les mmes raisons intrapsy-
chiques, devenir addict des tentatives de privations alimentaires. Il y a
dplacement dune conduite addictive vers une autre, sans modification de
lconomie psychique.
Rappelons que, selon A.Goodman, laddiction est un comportement qui
a pour fonction de procurer des sensations fortes, ou de soulager un malaise
138 Traiter lhyperphagie

intrieur, et se caractrisant par lchec rpt de son contrle avec sa persis-


tance en dpit des consquences ngatives.
Les conduites de rgimes procurent des sensations fortes lorsquelles
fonctionnent bien, et aussi lorsquelles fonctionnent mal. Lorsque cela se
passe bien, les sensations fortes sont les mmes que celles prouves dans les
conduites anorexiques. Ce sont des sensations lies au sentiment dtre effi-
cace dans le contrle et la matrise, mais aussi celles lies au jene. Le jene
augmente les sensations de faim (J. et E.Kestemberg parlaient dorgasme
de la faim dans lanorexie mentale), et aussi les sensations obtenues lors
des prises alimentaires. Lorsque cela se passe moins bien et que le contrle
alimentaire commence prsenter des brches, cest la transgression qui va
tre pourvoyeuse des sensations fortes recherches dans laddiction. Cest le
frisson excitant de manger en cachette ou de manger ce quil est interdit
de manger. Le plaisir de transgresser est une sensation physique (car rien na
plus de saveur que ce qui est devenu rare), et cest une sensation psychique
par la jouissance de la libert.
Dans la persistance des conduites de rgime, en dpit des checs rpts,
il se joue la mme chose que dans les jeux de hasard. Il y a une excitation
lie au jeu. Chaque semaine, plusieurs millions de personnes jouent ces
jeux de hasard avec dinfimes chances de gagner, trouvant l une excitation
qui devient parfois addictive. Et chaque semaine ils perdent mais rejouent.
De mme pour les rgimes o lon rejoue alors que lon perd chaque fois.
Pour C.Grangeard le vritable problme avec les rgimes, cest comment
sen passer?.

Un rgime pour rpondre langoisse de lautre


Il est des situations o le rgime est encourag, dcid, parfois impos
par un autre comme une rponse aux failles et aux fragilits de cet autre.
Lautre, ce peut tre les parents lorsque le sujet est jeune, un conjoint, un
entraneur sportif, ou un mdecin.
Nous avons soulign prcdemment le fort impact du discours esthtique
actuel prnant la minceur sur des sujets fragiles narcissiquement. Mais
pour les sujets jeunes, cest parfois la fragilit narcissique des parents qui
est en cause. Lorsque les parents sont fragiles, lenfant est investi comme
un prolongement narcissique deux-mmes et est attendu comme parfait.
Cet enfant imaginaire idal se doit dtre conforme aux idaux sociaux de
minceur. Le mythe de lenfant parfait est trs prsent dans nos socits
modernes mais encore une fois avec dautant plus de force que les parents
sont fragiles, ou en chec vis--vis de leurs propres idaux. Lexprience
clinique montre la grande frquence de troubles des conduites alimentaires
ou de pratiques de rgimes chez les mres des jeunes filles qui dbutent des
rgimes ds ladolescence (ces mres encouragent leurs filles dans les voies
de la restriction).
Discours dittique etrgimes 139

Pour ma mre, il y a le monde des minces ou le monde des grosses.


Cest dichotomique, il y a le monde des minces et le monde des
moches. Alors, quand jai commenc dire que jtais grosse (en
ralit je navais pas de problme de poids), elle ne ma pas ras-
sure. Elle ma laisse membarquer l-dedans. Il fallait marrter!
Il y a plein de mres qui ont peur que leurs filles grossissent.

Les mdecins, eux aussi, se rassurent et se protgent en prescrivant des


rgimes. Aujourdhui, face un sujet obse avec des complications soma-
tiques, il est beaucoup plus rassurant pour un mdecin de prescrire une
solution amaigrissante rapide et valide par les spcialistes de la nutri-
tion que damener son patient vers le chemin plus long et plus complexe
dune psychothrapie.

Mercantilisme des rgimes


La majorit des sujets en surpoids se tournent vers la solution des rgimes, car
tout est fait pour cela. Il existe dans nos socits hypermodernes un norme
march du rgime avec des intrts conomiques majeurs. Que ce soit pour
les prescripteurs de rgimes (mdecins, ditticiennes, coachs minceurs,
animateurs Weight Watchers, etc.), les fabricants de produits minceurs
(sachets protins, substances favorisant llimination des graisses, substituts
sucrs), lindustrie agroalimentaire du light, les coaches sportifs, les salles de
sport, etc., le principe de manger moins et bouger plus est devenu une
activit fort lucrative. Il y a un march multidimensionnel de la minceur
estim, en France, 1,5milliard deuros par an (sans compter les produits
alimentaires allgs). Qui dit march dit publicit, et tout est bien organis
dans ce domaine. Les publicistes peuvent semparer facilement des thories
dittiques pour faire vendre, trouvant sans difficult des cautions mdicales.

Pourquoi les rgimes ne fonctionnent-ils pas?


Raisons biologiques
Un rgime trop hypocalorique augmente la sensation de faim (par exem-
ple du fait dune scrtion de leptine plus importante). La nature est bien
faite et des mcanismes adaptatifs vont se mettre en uvre. Une restriction
alimentaire trop stricte stimule les signaux de faim pour conduire des
prises alimentaires plus importantes. Cest ce que lon voit trs bien dans
la restriction anorexique: une des raisons qui conduisent autant de jeunes
filles anorexiques prsenter des pertes de contrle alimentaire de type
boulimique (environ 80%) cest quelles ont trop faim.
Un autre mcanisme adaptatif face une restriction alimentaire trop
importante est la diminution du mtabolisme de base. Le corps priv dimi-
nue ses besoins de base. Cette pargne permet de constituer des stocks
140 Traiter lhyperphagie

lorsque les apports caloriques raugmentent. Cest une des explications


(certainement pas la seule) aux yo-yo pondraux observs chez les sujets
qui font des rgimes rptition. Les travaux de P.Sumithran etal. (2013)
ont mis en vidence diffrentes modifications mtaboliques lies une
dite importante (diminution du mtabolisme de base, de loxydation des
lipides, des hormones thyrodiennes, et augmentation du cortisol) et des
changements hormonaux visant stimuler la prise alimentaire recherchant
retrouver le poids initial (diminution du niveau de leptine qui freine la
prise alimentaire et augmentation du niveau de ghrline qui stimule la
faim). Ces travaux montrent que les modifications persistent 12mois aprs
la perte de poids lie une dite amincissante, mme si les sujets recom-
mencent manger plus, ce qui va favoriser une reprise de poids rapide et
importante.

Restriction cognitive: un fonctionnement en tout


ourien
Poser des rgles dittiques, cest exercer un contrle dichotomique sur la
consommation alimentaire: soit le sujet respecte les rgles, soit il perd le
contrle vis--vis des rgles dans quelque chose de lordre du renoncement
rsign.
Fichu pour fichu, autant beaucoup manger.
De toute manire, je ny arriverai jamais, autant beaucoup manger.
Maintenant que jai commenc manger ce que je ne devais
pas manger, autant beaucoup en manger et je nen rachterai plus
jamais.
Maintenant que jai commenc manger ce que je ne devais
pas manger, autant tout manger. Ainsi, je ne serai plus tent, et
personne ne verra ce que jai fait.

Lobservation clinique confirme que plus il y a de contrle par des rgles,


plus il y a de pertes de contrle; et plus il y a de pertes de contrle, plus il
y a de prise de poids.

De mauvaises hypothses thoriques


Le premier problme thorique concernant les rgimes, cest justement
quil ny a pas de thorie, en tout cas pas de cohrence thorique. Nous
avons dj soulign la multiplicit des rgimes et le manque de cohrence
dans les approches proposes. Il nexiste aucun texte dittique, aucun
savoir absolu qui fasse autorit. [] La science dittique est fluide et floue,
chacun peut y projeter ses fantasmes, son savoir nest quoscillation entre
dnonciation de lexcs et mise en vidence de la carence. [] Aucune loi
dittique nest admise par tous (Harrus-Rvidi,1997).
Discours dittique etrgimes 141

Chaque rgime correspond des fondements thoriques diffrents.


Quelques-uns prnent dviter certaines associations daliments, dautres
de rduire les apports glucidiques ou les graisses, daugmenter les apports
protins, dautres encore attribuent des vertus amaigrissantes divers ali-
ments Les personnes en surpoids qui cherchent sappuyer sur un cadre
nutritionnel rassurant vont se trouver face une cacophonie dittique
selon C.Fischler qui va les inscuriser. Nous avons vu que lattente incons-
ciente de beaucoup de sujets qui se tournent vers des rgimes est de trouver
une fonction parentale rassurante, contenante et structurante, et que plus
un sujet est fragile, plus il est la recherche de ce cadre jouant le rle dun
bon parent posant des limites claires. Mais si ces limites sont contro-
verses, si ce que disent les uns est contredit par les autres, cela accrot
linscurit. Labsence de repres externes clairs dans les discours di-
ttiques ne peut venir colmater les insuffisances des repres internes.
Cette inscurit, ce flou grandissant quant aux besoins conduit le sujet
saccrocher dautant plus la solution addictive que le remplissage
alimentaire extrme est le seul jalon stable.
La deuxime hypothse thorique errone est de considrer lobsit
comme un problme de dittique et non comme rsultant dun trouble des
conduites alimentaires. Cette position conduit carter toute dimension
intrapsychique. Nous avons dvelopp prcdemment un certain nombre
de raisons qui font que les sujets en surpoids sont majoritairement attirs
par ces solutions exclusivement dittiques, escamotant ainsi la dimension
psychique. Mais ce qui interroge, cest la position doctrinale dominante des
soignants. Cette position thorique est tout fait particulire. En effet, pour
toutes les autres addictions, les spcialistes soulignent depuis longtemps
quelles rsultent de la rencontre dun produit dune part et dun sujet avec
sa problmatique psychique singulire dautre part. Et les projets de soins
incluent obligatoirement une prise en charge psychologique et ne se rsu-
ment pas un simple sevrage du produit. En particulier pour lanorexie
mentale, aucun thrapeute nnoncerait aujourdhui quelle rsulte unique-
ment derreurs dittiques ou de mauvaises habitudes alimentaires et que
le traitement doit se limiter une augmentation des apports alimentaires.
Pourquoi en est-il autrement de lobsit ? Probablement parce que cer-
tains sen occupent trop, et parce que dautres ne sen occupent pas assez
Que ce soit pour des raisons mercantiles, par un manque de formation, ou
parce que cela les rassure vis--vis de leur propre problmatique psychique,
un grand nombre de personnes soccupant dobsit trouvent beaucoup
davantages la rduire un problme dittique. Les mdecins dbords,
insuffisamment forms et angoisss par leurs responsabilits, trouvent dans
la science de la nutrition des rponses rationnelles prcises et rassu-
rantes. Il existe aujourdhui des enjeux conomiques extrmement impor-
tants autour du problme du surpoids. La dittique moderne a ouvert
142 Traiter lhyperphagie

de nouvelles portes lindustrie agroalimentaire, le march des produits


amaigrissants ne cesse de crotre, des formations courtes permettent des
personnes de se proclamer spcialistes de lamaigrissement linverse,
les spcialistes des questions psychiques dsertent depuis longtemps ces
problmes; en particulier les psychanalystes qui sintressent extrmement
peu lobsit. Les psychothrapies psychodynamiques (psychanalyse, th-
rapies dinspiration analytique) nayant pas comme objectif premier de faire
disparatre les symptmes, peu de sujets en surpoids sont dirigs (ou se diri-
gent spontanment) vers un travail de ce type. La dimension alexithymique
est prsente chez de nombreux sujets obses avec une pense opratoire, et
lvitement motionnel est un autre facteur susceptible dexpliquer la raret
de la rencontre entre les sujets obses et les psychanalystes. Dans un effet de
boucle, les psychanalystes rencontrant peu de patients obses se sont pen-
dant longtemps peu intresss cette affaire (avec de rares travaux, trs peu
dcrits, une offre thrapeutique non positionne), laissant le champ libre
au discours dittique et ses dfenseurs. Les approches cognitivo-compor-
tementales parce quelles revendiquaient au dpart une efficacit sympto-
matique importante et rapide, et du fait de leur rationalit, ont beaucoup
plus attir les sujets obses. Leffet de boucle fonctionne linverse de ce
qui sest pass pour la psychanalyse. La demande de soins tant plus impor-
tante, les travaux de recherche se dveloppent et ont considrablement fait
avancer les ides sur la question, avec notamment en France les travaux du
GROS. Grce des auteurs comme G.Apfeldorfer, J.-P.Zermati, B.Waysfeld,
le rle des conduites alimentaires dysfonctionnelles de type hyperphagique
dans la constitution et le maintien du surpoids est aujourdhui mieux mis
en vidence et davantage compris.
Le troisime point thoriquement invalide consiste chercher corriger
un symptme sans en traiter les causes. Or, derrire la plupart des situations
dobsit, on peut reprer des troubles des conduites alimentaires de type
hyperphagique. Ces troubles des conduites, au mme titre que lanorexie
ou la boulimie avec purges, sont des comportements symptmes qui rpon-
dent de manire dfensive des angoisses archaques ou des vcus trau-
matiques. Vouloir attaquer le symptme sans se proccuper de lconomie
psychique sous-jacente revient vouloir atteindre directement un objectif
final sans travailler sur les causes profondes qui sous-tendent ce symptme.
Dans tous les troubles psychiques, des approches thrapeutiques centres
uniquement sur la correction du symptme ont fait la preuve de leur ineffi-
cacit long terme et de leurs potentialits renforatrices et chronicisantes.
Mettre quelquun au rgime tmoigne du mme obscurantisme que de met-
tre en place une renutrition mdicale importante chez une jeune fille ano-
rexique, sans lcouter et sans lui proposer la moindre approche psychoth-
rapique. Lorsque des jeunes filles anorexiques ont t prises en charge
de cette manire-l, elles ont toujours reperdu du poids secondairement,
Discours dittique etrgimes 143

etcette exprience thrapeutique a eu pour effet de renforcer leur sys-


tme dfensif anorexique. Compte tenu de la proximit des problmatiques
anorexiques et hyperphages, comment ce qui conduit tous les coups des
checs dans le traitement dune conduite pourrait savrer tre un succs
thrapeutique pour lautre?
Un autre point pose problme sur le plan thorique: lhyperphagie nest
pas une addiction la nourriture mais une addiction aux sensations lies au
fait dincorporer trop de nourriture. Contrairement dautres addictions, ce
nest pas dun produit (en loccurrence des aliments quelles que soient leur
composition ou leur valeur calorique) dont il faut sevrer le sujet, cest des
sensations lies au fait dincorporer trop daliments et de la contrainte de la
dpendance ces sensations. Or, le principe du rgime est de considrer que
le problme cest laliment, alors que le problme se situe ailleurs.

Un pli addictif trop fort


Rappelons que les conduites qui conduisent lobsit sont des conduites
addictives. Le propre des addictions est de se fixer de manire immuable
avec des habitudes, des automatismes, une dpendance aux conduites. Il y
a un pli addictif qui est pris (pli neurobiologique ou psychique) dont il est
extrmement difficile se dpartir et qui reste pour longtemps un recours
en cas de tension psychologique trop importante. Les sujets addicts la
cigarette, lalcool, ou la drogue le savent trs bien.
Le sevrage est rarement possible sans une aide importante (mdicamen-
teuse, psychothrapique, institutionnelle), et la confrontation au produit
reste toujours une situation trs haut risque de rechute. Alors, comment
penser que dans le cas de lhyperphagie, une seule prescription de restric-
tion de certaines consommations puisse tre effective dans le temps, sans
une aide importante ct (dautant plus que la confrontation aux objets
du sevrage est permanente)? Pourquoi sarrter de trop manger devrait-il
tre plus facile que sarrter de fumer, de trop boire dalcool, de se droguer
ou de surconsommer des psychotropes? Pourquoi sarrter de trop manger
devrait-il tre plus facile que sarrter de saffamer ou de se faire vomir?

Paradigme des relations prcoces mal accordes


Le principe du rgime est de dcrter des rgles alimentaires auxquelles un
sujet doit se soumettre. Cest une rglementation ordonne par les autres
sur la manire de satisfaire les besoins alimentaires. Un sujet au rgime
ne pourra accder un aliment que sil se conforme aux rgles nonces
(et non pas selon ses propres dsirs ou besoins). De mme, il devra cesser
ses prises alimentaires (se sparer de laliment), et plus tard les reconduire
(retrouver laliment), en tenant compte des prceptes du rgime et non pas
selon ses propres dsirs ou besoins.
144 Traiter lhyperphagie

Par dfinition, un rgime est une contrainte, obligatoirement gnratrice


de manques et de frustrations. Or, le manque nutritionnel renvoie toujours
dautres manques. En effet, lincorporation alimentaire reste toujours
porteuse des expriences archaques de notre dveloppement, et ne pas
pouvoir manger ce dont on a envie nous renvoie invitablement nos pre-
miers manques et nos premires insatisfactions. Un rgime implique une
contrainte et une privation et fait revivre des contraintes et des privations
de lenfance. Il est normal dy rsister de manire dfensive. Limportance
de cette rsistance dfensive est variable en fonction de la manire dont
ont t vcus les premiers liens dattachement. Si les premires expriences
de manque ont pu tre progressivement vcues sans angoisse du fait de
liens primaires suffisamment accords et scures, manquer de ce dont on
a besoin peut tre tolrable. En revanche, si les premiers liens nont pu
procurer une scurit de base suffisante, les manques et les sparations vont
faire revivre des angoisses archaques de vide dune ternit sans lobjet
(helplessness). Les privations alimentaires imposes par les rgimes font
rexprimenter les dlaissements vcus de manire trs angoissante
dans les premiers liens.
Nous avons vu que ces angoisses archaques peuvent conduire des
conduites dfensives de lordre dun agrippement ou, au contraire, de
lordre de la fermeture dans une position autosuffisante. Ces conduites
dfensives sont ractives par les rgimes (remises en scne paradigma-
tiques des premiers liens inscures). Cela a des traductions comportemen-
tales reprables cliniquement. Certains sujets nayant pu trouver dans leurs
premiers liens dattachement une scurit suffisante pour supporter sans
angoisse labsence de la mre vont sagripper lobjet alimentaire lorsque le
manque est impos par le rgime. Linscurit engendre de lagrippement.
La privation ou la limitation alimentaire dans une dynamique dfensive
conduit un accrochage-agrippement-remplissage alimentaire, cest--dire
un renforcement des conduites hyperphagiques. linverse, pour dautres
sujets, la privation ou la sparation impose conduisent une conduite
dfensive dautoprivation. Pour ne pas vivre le manque, ou pour ne pas tre
spar de lobjet du besoin, cette posture dfensive consiste saffranchir
du besoin. Il sagit dune modalit dfensive de type anorexique. Pour ces
sujets, linstauration de rgles de rgime amne cette position dfensive,
et le rgime va trop bien marcher . Ainsi, la clinique montre de fr-
quentes situations o des conduites anorexiques typiques ont dbut la
suite de linstauration dun rgime chez des sujets qui taient antrieure-
ment hyperphages et en surpoids.
voquer des relations prcoces mal accordes, cest mettre laccent avant
tout sur laccordage affectif, laccordage charnel, laccordage dans la rponse
aux besoins. Mais, parfois, ce non-accordage est demble, et directement,
un non-accordage alimentaire. Ce sont des situations o les enfants sont
Discours dittique etrgimes 145

forcs, surnourris sous des prtextes mdicaux ou culturels; ou bien il sagit


denfants trs prcocement restreints par conformation au discours dit-
tique, esthtique et mdical dont nous avons parl prcdemment. Il peut
y avoir l quelque chose de lordre dun traumatisme, quelque chose de
non cicatris qui va se ractiver lorsque ces sujets rencontrent, de nouveau,
des contraintes alimentaires. Ces ractivations du traumatisme gnrent,
chaque fois, des contre-rsistances dfensives dans lautre sens.
La manire dont jai t mise au rgime 12 ans est un trs
gros traumatisme ; je lai vcu comme quelque chose de trs
violent. tre prive de tout a ctait violent, comme un arrache-
ment. Cest aprs que a a commenc, les gteaux engouffrs en
cachette. Ctait ma faon de me rvolter. 58ans je ne suis pas
sortie de a.

De mme que des privations alimentaires prcoces constituent un trauma-


tisme individuel, nous sommes tous porteurs dans notre culture et dans
notre corps de traumatismes lis aux pnuries alimentaires de lhistoire de
lhumanit. Notre corps a volu pour pouvoir y rsister. Il a une capacit
biologique dpargne afin de supporter les effets du manque alimentaire.
Au plus profond de notre culture, de ce qui nous a t transmis, le spec-
tre du manque alimentaire est toujours trs prsent et fortement charg
motionnellement. Les privations alimentaires peuvent nous renvoyer la
mmoire collective transgnrationnelle des grands pisodes de pnuries
alimentaires du pass.

Les contre-ractions aux rgles


Les rgles dittiques sont des rgles poses par lextrieur; elles font cho
la manire dont ont pu tre vcues les premires limites, les premires
rgles poses par les objets externes. Nous avons vu que celles-ci sont indis-
pensables la construction psychique. Une absence de limites est un dlais-
sement qui fixe des angoisses de nant, dastructuration. Mais ces premires
rgles ne doivent pas tre ressenties comme alinantes, ou comme une forme
demprise, pour que sopre une individuation-subjectivation satisfaisante
(cest--dire une construction identitaire solide). Lorsque les premiers liens
nont pu procurer une scurit de base suffisante, les relations dobjet res-
tent alors marques par une recherche de fusion, par un collage aux attentes
de lautre (pour viter tout risque de rejet). Ceci rend angoissante toute dis-
tanciation vis--vis des rgles ou des limites poses par lautre.
Ces premires relations marques par de linscurit ou de lemprise
conduisent ce que toute rgle peut tre vcue comme une menace narcis-
sique et identitaire. Plus les rgles sont poses de manire rigide et autori-
taire, plus elles vont conduire des contre-ractions dfensives, ceci dautant
plus quelles concernent des besoins fondamentaux. Ces contre-ractions
146 Traiter lhyperphagie

dfensives face des rgles alimentaires restrictives sont du mme ordre que
celles que lon peut observer dans lanorexie mentale lorsquil est exerc une
contrainte alimentaire de renutrition. Dans les deux cas, il sagit de sujets
fragiles sur leurs assises identitaires; restreindre ou forcer ne peut conduire
qu renforcer des conduites qui ont dj une fonction narcissique dfen-
sive. Rsister aux rgles, transgresser, permet de prserver un sentiment
didentit fragile, quelque chose dune conscience de soi.
Ne pas suivre un rgime, aller lencontre de ce quil faut sur le
plan dittique est pour moi un acte rvolutionnaire. Cest faire
ce que je veux, montrer que jexiste. Si je respecte des rgles dit-
tiques, je me sens floue.
La transgression aux rgles est pourvoyeuse de sensations fortes. Plus
il y a de rgles, plus il y a la possibilit de repas transgressifs. Manger en
cachette ce que le rgime interdit est un frisson excitant. Les rgimes
offrent aux sujets hyperphages une source nouvelle de sensations fortes. La
privation exacerbe les sensations lies aux prises alimentaires importantes
et devient un renforateur positif puissant des excs alimentaires.
Outre les rgles de conduites alimentaires, la dtermination dun objectif
pondral atteindre peut tre vcue aussi comme une contrainte. Dans les
situations de surpoids, ce sont souvent les sujets qui se fixent des objectifs
pondraux. Mais il est des situations (notamment dans certains discours
mdicaux) o lobtention dun poids plus bas est pose comme une rgle
incontournable. Or, nous venons de souligner le risque de contre-investis-
sement dfensif auquel expose ce type de pression. On sait bien aujourdhui
que contraindre une patiente anorexique de manire autoritaire prendre
du poids ne conduit qu des checs; il en est exactement de mme si un
objectif de perte de poids est impos dans la coercition.

Une spirale de dvalorisation


Un rgime est, au dpart, une dmarche visant obtenir une meilleure
estime de soi. Celle-ci est cense rsulter dun changement corporel, mais
aussi dun contrle socialement valoris des besoins alimentaires. En ralit,
limpact des rgimes sur lestime de soi est trs souvent dltre, conduisant
une spirale dautodprciation. Nous allons voir que cette autodprcia-
tion grandissante est lie lide mme du projet de rgime et, de plus, au
caractre irraliste de la plupart de ces projets.
Lide mme dun projet de rgime va lencontre dune acceptation
inconditionnelle de soi qui est la traduction dun narcissisme sain. En
effet, un rgime est un dsaveu de soi-mme ; cest un dsaveu de son
corps tel quil est, un dsaveu de son comportement alimentaire. Faire un
rgime, cest dcrter un changement visant lobtention dun idal cens
tre le garant dune valeur identitaire. Cest une forme de perfectionnisme
Discours dittique etrgimes 147

qui, en ralit, ne rassure jamais. En effet, si lon conditionne sa valeur per-


sonnelle un poids prcis, une silhouette dtermine, ou au maintien de
rgles alimentaires, lestime de soi devient trs fragile dans un quilibre prt
se rompre tout moment. Une confiance en soi solide ne peut reposer que
sur une acceptation de soi imparfait, avec ses propres failles et insuffisances.
Cest aussi une acceptation de soi dans quelque chose qui nest pas fig.
Saccepter imparfait nest pas de la rsignation et nexclut pas une ide de
progrs, de mme que cela nexclut pas lide de changement ngatif.
Avoir une estime de soi solide, cest pouvoir conserver un regard positif sur
soi et croire un possible regard positif de lautre, mme si lon prend du
poids, mme si lon vieillit, mme si lon choue dans certains domaines,
mme si lon scarte de certains chemins reconnus socialement. Un projet
de rgime est un projet thrapeutique fond sur le changement et lobten-
tion dun objectif, et non pas un travail thrapeutique sur lacceptation de
ce qui est. Laccentuation dune msestime de soi lie une dmarche visant
un changement (et non pas un travail dacceptation) est bien montre par
une tude ralise en2005 par Bacon etal. Cette tude compare lvolution
sur deux ans de variables biologiques et psychologiques chez des femmes
obses rparties dans deux groupes thrapeutiques. Dans le premier groupe,
le travail thrapeutique porte sur la perte de poids, dans le deuxime groupe
il porte sur lamlioration des conditions de sant sans recherche de perte
de poids. Diffrents paramtres sont valus au bout de deux ans dtude.
Dans le groupe avec recherche de perte de poids, lestime de soi volue
ngativement avec un score plus mauvais quau dbut de ltude, alors que
dans le groupe sans recherche de perte de poids linsatisfaction corporelle
rgresse.
Laccentuation de lautodprciation est lie aussi au caractre irraliste
de la plupart des projets de rgime. Bien souvent, les objectifs ne sont pas
atteignables du fait de limportance de la restriction alimentaire, ou cause
dobjectifs pondraux utopistes. Une restriction alimentaire prolonge est
une preuve pour le corps qui doit sadapter une situation de carence,
et cest une preuve psychique de lutte contre la faim et les frustrations.
Diffrentes tudes ont montr que la plupart des rgimes conduisent des
situations carentielles (par exemple, le rapport dexpertise collective de
lAnses en novembre2010); la rduction des apports nergtiques condui-
sant parfois des sensations de faim trs marques, les privations des
manques intolrables. Naturellement, nous sommes conduits faire cesser
ce qui nous fait souffrir. Il est naturel de ne pas poursuivre dans le temps
une restriction alimentaire qui suscite au mieux de linconfort, souvent de
la souffrance, et quelque part ractive en nous une angoisse de mort. Il
ny a quune angoisse qui soit plus forte que cette angoisse de souffrir (ou
de mourir) qui peut conduire sinstaller durablement dans la restriction
alimentaire : cest langoisse de ne pas exister. Seule langoisse de ne pas
148 Traiter lhyperphagie

exister peut conduire un fonctionnement dfensif de contrle durable sur


le corps et ses besoins, un verrouillage vis--vis des besoins alimentaires
quelles que soient les consquences : cest ce qui se joue dans lanorexie
mentale. Mais hormis dans le cadre de cette problmatique, la difficult de
maintenir une restriction alimentaire est telle que celle-ci est gnralement
voue lchec. Bien souvent, ce sont aussi les objectifs pondraux qui ne
sont pas ralistes. Le poids choisi comme but atteindre ou le temps fix
pour atteindre cet objectif sont souvent des fantasmes bien loigns de la
ralit du corps et de sa physiologie. Outre la notion dun poids de dpart
gntiquement programm en dessous duquel il est illusoire de se main-
tenir, il y a aussi le fait quune surcharge pondrale nest pas totalement
rversible de manire contrlable. De nombreux paramtres interviennent
dans la capacit perdre du poids lorsque les apports alimentaires dimi-
nuent. Laptitude perdre du poids dpend bien sr de limportance et de
lanciennet de la surcharge pondrale, mais aussi de facteurs individuels
complexes (en particulier gntiques). Certains sujets perdent plus facile-
ment du poids que dautres. Ce qui est dcrt dans une tentative de ma-
trise, en faisant fi de ces limites, est un idal bien souvent hors de porte.
Se fixer des buts quasiment irralistes lorsque lon a fondamentale-
ment une mauvaise estime de soi conduit une autodprciation encore
plus importante. Cette autodprciation grandissante met en chec,
son tour, les nouvelles entreprises de changement conduisant ainsi un
engrenage dchecs et de dvalorisation. Chez des sujets aux assises narcis-
siques fragiles, avec un jugement sur soi en tout ou rien, une dmarche de
rgime est juge en termes de russite ou dchec. Le premier cart vis--vis
des rgles mises en place est peru comme un chec de lentreprise dans
son ensemble. Il est un pan du sentiment de soi particulirement mis
mal dans cette faillite du rgime, cest le sentiment defficience personnelle.
Dans le rgime, il y a un enjeu de contrle, de matrise, un besoin narcis-
sique de se sentir efficace dautant plus important quau dpart il y a un
faible sentiment defficacit personnelle. Chaque chec vis--vis des
rgles restrictives qui ont t poses vient agrandir la brche de ce senti-
ment dinefficacit personnelle. Cela conduit une position de rsignation
et de renoncement.
Si lors dun repas je mange trop, je retombe dedans et je remange
trop les repas daprs. Quand jai franchi la limite, il ny a plus de
limites. Je me dis que je suis nulle. Si cest pour faire mal, autant
ne pas faire. Cest un combat perdu. Quoi que je fasse je ny arri-
verai pas.
Un cercle vicieux va sinstaurer dans une spirale dautodprciation qui,
au fil du temps, fait fondre lestime de soi initialement fragile, dfaut de
faire fondre un surpoids mal accept. Le renoncement nest pas seulement
un renoncement suivre les rgles du rgime, il devient rapidement un
Discours dittique etrgimes 149

renoncement beaucoup plus gnral face lacte alimentaire. Dans ce qui


devient une conduite dvitement, les prises alimentaires vont tre de plus
en plus rapides avec un dtachement de plus en plus important du sujet
qui cherche se dbarrasser et sloigner de ce qui a t, pour lui, source
dchecs et de dvalorisation. Lacte de manger est trop marqu du sceau de
la culpabilit pour pouvoir manger en paix et en pleine conscience; le sujet
va alors sabsenter lui-mme lors des prises alimentaires, cela favorisant les
conduites hyperphagiques.
chouer seul est difficile et dvalorisant. chouer sous le regard des autres
est encore bien plus lourd de consquences sur le plan de lestime de soi. Or,
un rgime est la plupart du temps une dmarche publique. Le comportement
alimentaire dun sujet en surpoids est trs souvent scrut par les autres. Plus
un sujet est fragile narcissiquement avec un manque de confiance en lui,
plus il ressent le regard de lautre comme inquisiteur, prompt condamner
toute effraction aux rgles restrictives, et observateur ngatif des insuffisants
changements corporels. Cest une des raisons qui font que certains sujets,
lorsquils se savent observs dans leur posture de rgime, dpassent parfois
les rgles dans des pertes de contrle alimentaire qui ont lieu en cachette,
fortement culpabilises, et qui sont du coup plus massives.

Une spirale de perte des ressentis de soi


Le principe du rgime consiste rguler son alimentation en fonction de
rgles dittiques, et non plus en se basant sur les sensations alimentaires
corporelles. La faim, les apptits spcifiques et le rassasiement ne sont plus
pris en compte et ne guident plus les prises alimentaires. Ce sont des rgles
qui vont dfinir ce que le sujet doit manger et ce quil ne doit pas manger.
Les ressentis corporels, en particulier gustatifs, sont discrdits, disqualifis
par cette prminence des rgles. limage de ce qui pourrait se passer pour
toute autre fonction corporelle qui ne serait pas utilise, sollicite ou prise
en compte, le sujet perd progressivement ses comptences perceptives et
rgulatrices gustatives. Les repres naturels seffacent vite lorsque lon perd
lhabitude de ne plus sy rfrer; force de ne pas couter on ne sait plus
entendre. Lloignement vis--vis des repres corporels naturels de la rgula-
tion pondrale est dautant plus important que ceux-ci sont profondment
modifis par les conduites restrictives de rgime. La restriction exacerbe
lapptit, en particulier pour les aliments interdits, les sensations de faim
sont beaucoup plus intenses, les ressentis de rassasiement plus tardifs. Ces
ressentis corporels ne pourront plus tre couts car ils deviennent inenten-
dables. Progressivement, un engrenage sinstalle: un sujet met en place des
rgles dittiques; il ncoute plus ses repres corporels; il ne sait plus les
entendre et ils deviennent inentendables; le sujet na plus dautre issue que
de sappuyer sur les rgles dittiques Cela est tout fait identique ce
que lon peut observer chez des sujets prsentant des conduites rcurrentes
150 Traiter lhyperphagie

de purges vomitives. Plus la frquence des vomissements sintensifie, plus


les repres naturels sont dstructurs et plus les vomissements deviennent
le seul recours pour tenter de rguler le poids.
Cette discrditation progressive des sensations gustatives par linstaura-
tion de rgles dittiques saccompagne, dans le cadre dun rgime, dune
disqualification beaucoup plus gnrale des prouvs corporels. Un rgime
est un dnigrement du corps tel quil est. Le corps est dnigr parce quil
est considr comme tant trop gros, ou trop malade, ou incapable dassu-
rer naturellement et correctement la rgulation des besoins nutritionnels.
Cela induit immanquablement une prise de distance vis--vis de ce corps
inconvenant. Dans une dissociation du moi psychique et du moi corporel,
le sujet tente dagir pour modifier cette situation corporelle. Plus lon va
souligner ngativement ltat corporel (que ce soit en fonction de critres
esthtiques ou mdicaux), plus lon accentue cette dissociation corps-esprit
en loignant le sujet de ses prouvs corporels. Les rgimes rduisent le
corps au silence en lui imposant une matrise comptable. Lapptit, le plaisir
de manger sont marqus par le sceau de la suspicion, de mme que dautres
ressentis corporels (comme la fatigue).

Lorsquun aliment me fait envie, je me dis que je suis trop gour-


mande. Je ne dois pas rpondre cette tentation. Cest cause de
cette gourmandise que je suis grosse. Lorsque je suis fatigue, je
ne peux mautoriser me reposer. Je me dis que je suis une grosse
fainante et que je dois me secouer, me bouger. Il faut que je fasse
du sport, que je me secoue. Il faut que jarrte de mcouter, mme
quand jai mal.

La perte des ressentis de soi du fait de linstauration dun rgime est


dautant plus importante et conduit des effets dautant plus dltres
quau dpart le sentiment du soi corporel est fragile.
Corporellement, je narrive pas sentir mes contours. Jai une
confusion totale, comme si je ntais mme pas liquide, comme si
jtais gazeuse. Si je suis allonge sur le dos, je ne sens que la sur-
face dorsale de mon corps, mais cest comme sil ny avait pas de
couvercle. Je vais me reprsenter ma surface ventrale comme du
brouillard. Je ne peux percevoir que les parties de mon corps qui
sont en appui, ou qui ont mal, ou qui ont du plaisir. En tout cas
que des sensations. Je narrive pas me raccrocher une percep-
tion. Mon corps, il nest jamais entier, je ne perois que des bouts.
Je ne sais pas o je commence et o je finis. Depuis que jai fait des
rgimes, au niveau des prises alimentaires je ne sais plus o a doit
commencer et o a doit finir.

Par ailleurs, il convient de raliser que les rgimes sont des conduites qui
entranent des modifications corporelles relles et souvent rapides. Elles
Discours dittique etrgimes 151

peuvent tre de lordre de lamaigrissement ou de la prise de poids (lorsque


le sujet perd le contrle vis--vis de ses restrictions, ce qui survient un
moment donn dans 95 % des cas). Ces yo-yo pondraux et silhouet-
taux vont rendre de plus en plus floues les limites identitaires corporelles
et limage du corps.
Je ne sais pas quel est mon vrai corps. Quand jai arrt de gran-
dir, jai commenc grossir. Ensuite, jai fait de nombreux rgimes
au cours desquels je perdais beaucoup de poids et, ensuite jen
reprenais beaucoup. Depuis longtemps, mon corps narrte pas
de changer. Cest comme si je conduisais une voiture sans avoir
conscience du gabarit de la voiture, de sa largeur.

Les changements corporels induits par les rgimes sont souvent importants,
rapides, non prpars ni accompagns. Des sujets qui ont lorigine de
grandes difficults se percevoir physiquement vont devoir se confronter
des changements corporels importants venant ractiver des angoisses pri-
maires dindiffrenciation, de pertes de limites, de morcellement, de vide
de soi. Les rgimes visent modifier une corpulence qui est parfois devenue
un repre identitaire. La non-rponse au rgime, ou la reprise de poids, peut
se comprendre comme une rsistance au changement afin de prserver un
repre de substitution qui est venu pallier depuis longtemps un manque
didentit corporelle. Il y a souvent dans le surpoids le mme accrochage,
le mme agrippement identitaire une silhouette que dans lanorexie men-
tale o la maigreur est une pseudo-identit.

Heureusement que les rgimes ne font pas perdre


dupoids
S.Ferenczi propos des addictions alcooliques souligne que mme si lon
parvient imposer labstinence un patient, le psychisme sil est toujours
en souffrance trouvera dautres frayages : Le psychisme priv dalcool
trouve encore dinnombrables voies pour fuir dans la maladie. Et si les psy-
chonvross, au lieu dalcoolisme, sont atteints dhystrie dangoisse ou de
dmence prcoce, nous devons regretter les trsors dnergie gaspills dans
la lutte contre lalcoolisme avec beaucoup de bonne volont mais dans une
optique errone (Ferenczi,2008).
Nous avons vu depuis le dbut de ce travail comment lhyperphagie tait
une modalit symptomatique dfensive face des angoisses de vide, daban-
don, de vide identitaire, de dbordement motionnel. Ces conduites jouent
un rle prpondrant dans lhomostasie psychique subjective. La leve de
ces dfenses expose les sujets aux risques de dcompensations anxieuses
ou dpressives graves, des dralisations, des dissociations psychiques
ou des dplacements vers dautres conduites addictives dfensives. Dans la
ralit clinique, cela sobserve peu car les rgimes ont limmense avantage
152 Traiter lhyperphagie

dtre rversibles. Bien heureusement, lorsque le risque psychique devient


trop grand, la grande majorit des sujets vont lcher leurs restrictions et
reprendre les conduites hyperphagiques afin de prserver leur intgrit psy-
chologique. Mais la connaissance de ces risques psychiques inhrents la
leve dun symptme dfensif sans un travail psychothrapique de fond
doit rendre trs circonspect quant la prescription de traitements sympto-
matiques non rversibles (comme la chirurgie bariatrique). La quasi totale
inefficacit des rgimes fait que les dcompensations psychiatriques graves
postrgimes sont rares, alors que les dcompensations psychiatriques
graves postchirurgie bariatrique sont frquentes. Pour certains sujets, on
a parfois limpression quil et t prfrable quils restent gros.
9 Thrapie pluridisciplinaire
intgrative
Le premier point quil convient de souligner est une vidence mais quil
faut bien rappeler : il est fondamentalement important de traiter effi-
cacement les sujets obses. Les traiter, cest traiter les complications de
lobsit mais cest surtout les aider perdre du poids. Sans perte de
poids, de nombreuses complications ne pourront pas se rsoudre, avec une
diminution de lesprance de vie, la persistance de handicaps sociaux et
personnels majeurs. Nous avons vu prcdemment que lon ne pouvait pas
rduire lobsit une consquence de dsquilibres nutritionnels et une
insuffisance dactivit physique. Aider les sujets obses perdre du poids
ncessite de traiter le trouble des conduites alimentaires qui sous-tend
majoritairement ces situations.
Non seulement il est indispensable de mettre en uvre des moyens impor-
tants pour traiter les sujets obses, mais il nous semble galement ncessaire
de mettre en uvre les mmes moyens thrapeutiques pour traiter les sujets
en surpoids (IMC entre 25 et30) condition, bien sr, que ce surpoids ne
soit pas constitutionnel et quil reprsente un changement vis--vis dune
situation pondrale antrieure. En effet, tout comme pour lanorexie men-
tale, les situations moins extrmes en termes de poids sont plus facilement
rversibles. Les risques dauto-aggravation en spirale sont moins importants
si lon intervient prcocement. Par ailleurs, si lon ne propose pas trs tt
aux sujets en surpoids des solutions thrapeutiques adaptes, il y a de grands
risques quils se tournent deux-mmes vers des solutions dittiques dont
nous venons de montrer linefficacit et la dangerosit.
Lexprience clinique et les donnes scientifiques modernes montrent que
seuls des protocoles thrapeutiques associant des approches comporte-
mentales, psychodynamiques et corporelles permettent de modifier de
manire durable les conduites hyperphagiques et de rduire lexcdent
pondral des sujets obses. Nous avions soulign dans un ouvrage prc-
dent tout lintrt des approches psychothrapiques intgratives, pluridisci-
plinaires dans la prise en charge des conduites anorexiques (Carraz,2009).
Depuis le dbut de ce travail, nous avons mis en vidence que les probl-
matiques psychiques sous-tendant les conduites anorexiques et celles qui
sous-tendent les conduites hyperphagiques sont voisines, pour ne pas dire
communes. partir de l, il en dcoule lide dorganiser les soins des
sujets obses de la mme manire que pour les sujets anorexiques, avec
simplement quelques amnagements tenant compte des aspects symp-
tomatiques diffrents. La prise en charge psychothrapique des sujets

Comprendre et traiter lobsit


2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
154 Traiter lhyperphagie

obsesdoit tre pluridisciplinaire et intgrative. Cest une uvre col-


lective selon lexpression de P.-C. Racamier, et luvre collective dune
quipe interdisciplinaire. Cest combiner des modalits thrapeutiques
diffrentes qui deviennent complmentaires avec une synergie entre les
diffrentes approches psychothrapiques.
Notre exprience clinique personnelle porte sur des sujets hyperphages
adolescents et adultes, mais pas sur des enfants. Cest pourquoi nous ne
dtaillerons pas les particularits des prises en charge thrapeutiques des
enfants en surpoids. Cependant, il nous parat important de souligner cer-
tains points.
Nous avons montr prcdemment que lhyperphagie tait une conduite
addicitive dapparition souvent prcoce, et il est capital de pouvoir rep-
rer ces troubles prcocement afin de pouvoir apporter, le plus tt possible,
des rponses thrapeutiques adaptes. La famille, les mdecins qui suivent
lenfant, le systme scolaire doivent salerter devant la situation dun enfant
en surpoids, des cassures vers le haut de la courbe de corpulence du carnet
de sant, des changements de comportement de lenfant face la nourri-
ture.
Face un enfant qui prend du poids, il faut ragir vite, mais il faut ragir
de la bonne manire. Comme nous allons le montrer pour les sujets ado-
lescents et adultes, il est essentiel dintervenir auprs dun enfant dune
manire non restrictive et psychothrapique. Les principes noncs plus
loin sont les mmes pour les enfants.
Pour les jeunes enfants, il est capital dintervenir auprs des parents,
parfois uniquement auprs des parents. C. Grangeard (2012) rappelle
lestravaux de G.Crow (2004) qui durant sept annes a suivi des enfants
obses depuis lge de 7ans jusqu ladolescence. Pour la moiti du groupe,
ce sont les parents qui vont seuls en thrapie (groupeA), pour lautre moi-
tice sont les enfants uniquement qui suivent une thrapie (groupeB). Les
rsultats sont significatifs: dans le groupeA, 60% denfants ne sont plus
obses sept ans aprs, dans le groupeB, o seuls les enfants ont suivi une
thrapie, 31% des enfants ne sont plus obses.

Suivi somatique
Tout comme pour les patients anorexiques, il est important que la prise en
charge thrapeutique sappuie sur un suivi rgulier par un ou des mdecins
somaticiens. Il ne faut pas engager de traitements psychothrapiques et
comportementaux auprs de sujets en surpoids sans sassurer, au pra-
lable, quun suivi mdical srieux et rgulier est bien mis en place.
Le rle des mdecins somaticiens consiste tout dabord liminer dven-
tuelles causes mdicales responsables de la prise de poids (maladies endocri-
niennes, traitements mdicamenteux).
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 155

Par ailleurs, lobsit tant une maladie somatique grave avec de nom-
breuses complications, traiter un patient obse consiste tout dabord ten-
ter de le soulager de ses dsordres somatiques et corriger des dsordres mta-
boliques ventuels (par exemple : hypercholestrolmie, diabte). Des
examens cliniques rguliers (en particulier cardiovasculaires) sont nces-
saires, ainsi que des bilans biologiques (bilans lipidiques, glycmiques) et
une recherche systmatique dun syndrome dapnes du sommeil.
Il convient aussi de sintresser aux complications sociales de lobsit
et aux possibles handicaps dans la vie quotidienne. Il incombe parfois au
mdecin somaticien dintervenir diffrents niveaux pour:
demander des amnagements des conditions de travail;
tablir une reconnaissance de travailleur handicap;
prescrire des arrts de travail;
faire des demandes daide de vie domicile

Travail sur le comportement alimentaire


Primum non nocere
Voil un des principaux prceptes de la mdecine depuis Hippocrate
qui nonce quil est prfrable de ne pas faire quelque chose, ou mme
de ne rien faire, plutt que de risquer de faire plus de mal que de bien.
Aujourdhui, toutes les tudes convergent avec lexprience clinique pour
dmontrer que la prescription de rgimes (ou celle de rgles dittiques ou
autre quilibrage alimentaire ) est inefficace et dltre long terme.
partir de l, et en vertu du principe quil convient de ne pas nuire, la
premire attitude thrapeutique cohrente consiste ne pas instaurer
de rgles dittiques restrictives. Nous avons tent dans le chapitre prc-
dent dapporter quelques lments de rponse au questionnement que lon
peut avoir quant au fait que ces pratiques restrictives restent extrmement
rpandues. Notons que ces pratiques restent encourages par les pouvoirs
publics, alors quelles ont fait la preuve de leur nuisance. Ceci reste sur-
prenant et unique dans la mdecine moderne o de nombreuses pratiques
thrapeutiques, ou des molcules pharmacologiques, ont t interdites
du fait de leurs effets nfastes. Les pratiques dittiques restrictives sont
pratiquement les seules dmarches thrapeutiques exemptes de lextrme
prudence et des principes de prcaution qui entourent la plupart des actes
de soins actuels.

Lever la restriction cognitive


Le premier principe thrapeutique fondamental consistant ne pas tre
iatrogne, le deuxime implique de corriger ce qui la t auparavant. Rares
en effet sont les sujets demandeurs daide pour perdre du poids qui nont
156 Traiter lhyperphagie

pas tent dans le pass de faire un rgime, ou de corriger leur alimentation


en suivant des prceptes dittiques restrictifs. Ces expriences restrictives
peuvent avoir t prescrites dans le cadre de prises en charge antrieures,
ou bien ont t autoprescrites le sujet sappliquant les rgles diffuses
largement par le discours social dittique. Quel que soit le moment o
lon intervient dans lhistoire dun sujet en surpoids, et quelle que soit la
place que lon occupe dans cette rencontre (mdecin, psychothrapeute,
ditticien), il est trs probable que lon se trouve face un sujet qui est
toujours dans une position de restriction cognitive, cest--dire dans une
culpabilit alimentaire permanente.
Cette premire tape de la prise en charge comportementale alimen-
taire est une tape de prise de conscience et dinformation. Elle consiste
faire prendre conscience au sujet quil est bien dans un tat de culpabilit
alimentaire permanente, quil ne mange pas en paix, et que son contrle
alimentaire est directement responsable des pertes de contrle vis--vis de
la nourriture.
Quelques questions guides par le bon sens clinique peuvent suffire
mettre en lumire cette dimension de restriction alimentaire (encadr9.1).

Encadr 9.1
Mise en vidence de la restriction cognitive
j Vous sentez-vous coupable lorsque vous mangez certains aliments?
j vitez-vous de manger certains aliments?
j Regardez-vous le nombre de calories contenues dans les aliments que vous

mangez?
j vitez-vous dacheter certains aliments de peur dtre tent(e) si vous les avez

chez vous?
j Culpabilisez-vous si vous mangez des gteaux ou des ptes plusieurs jours de

suite?
j vitez-vous de manger entre les repas, mme si vous avez trs faim?

j Essayez-vous de suivre des rgles afin de manger quilibr?

j Culpabilisez-vous si vous mangez un aliment gras?

j Culpabilisez-vous si vous mangez un aliment trs sucr?

j Culpabilisez-vous si vous mangez plus le soir qu midi?

j Culpabilisez-vous aprs un repas plus important que dhabitude?

j Essayez-vous de diminuer volontairement les quantits de nourriture que

vous ingrez?
j Est-ce que vous vous autorisez manger plus ce qui vous fait envie si vous

avez fait du sport?


j Achetez-vous, parfois, des aliments allgs?

Une seule rponse positive ce questionnaire rvle que le patient pr-


sente une restriction cognitive (il ne mange pas en paix).
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 157

Pour ceux qui souhaitent utiliser des questionnaires valids, le Three-


factor Eating Questionnaire (TFEQ) et le Dutch Eating Behavior Questionnaire
(DEBQ) possdent aussi des chelles mesurant la restriction cognitive.
Lorsque le sujet prend conscience quil se restreint en fonction de cer-
taines rgles alimentaires, il est important de lui donner des informations
sur les effets dltres de ces restrictions et de lui faire prendre conscience
des mcanismes physiologiques et cognitifs qui sous-tendent les pertes de
contrle compulsives. Le thrapeute pourra sappuyer sur un document
remis au patient lissue des consultations (encadr9.2).

Encadr 9.2

Effets ngatifs des rgles dittiques


j Des tudes rcentes dmontrent que les rgimes ont une certaine efficacit
court terme mais prsentent un effet aggravant long terme, avec une reprise
de poids dans 95% des cas au bout de cinq ans. Cette reprise de poids est bien
souvent plus importante que le poids de dpart: cest leffet yo-yo.
j De mme, il est dmontr aujourdhui que les rgles dittiques dquilibre

alimentaire (il faut manger cinq fruits et lgumes par jour, il ne faut pas man-
ger trop gras ou trop sucr, il faut viter les sucres rapides, il ne faut pas sauter
de repas, il vaut mieux moins manger le soir) ne sont pas protectrices vis-
-vis du risque de prise de poids, bien au contraire. Cest ce que lon appelle la
restriction cognitive qui reprsente en ralit un grand facteur de risque de
compulsions alimentaires. Plus vous essayez de contrler votre comporte-
ment alimentaire, plus vous vous exposez des pertes de contrle alimen-
taires compulsives responsables de prises de poids.
j Mme les petites tentatives de contrle alimentaire ont un effet dltre. Par

exemple se fixer comme rgle de ne manger quun carreau de chocolat par jour
reprsente une rgle trop stricte. En effet, si vous avez envie de manger deux ou
trois carreaux de chocolat (car ce jour-l vous avez un apptit plus important)
vous risquerez davoir des penses du type: fichu pour fichu, maintenant que
jai trop mang de chocolat, autant en profiter et tout manger. Demain je ferai
attention et je nachterai plus de chocolat.
j Il vous est peut-tre arriv de vous jeter sur certains aliments car vous vous

en privez depuis trop longtemps. Avez-vous constat que les aliments que vous
consommez en excs en fin de soire, la nuit, ou lorsque vous nallez pas bien,
sont des aliments que vous vous interdisez le reste du temps?
j Peut-tre avez-vous constat que lorsque vous vous interdisez dacheter

certains aliments, il vous arrive de craquer et den acheter, de tout manger


dun coup en vous disant que cest la dernire fois que vous en mangez. Dans
ces cas-l, vous vous dites certainement quil faut en profiter car vous nen
rachterez plus jamais et quen mangeant la totalit vous ne serez pas tent plus
tard.
158 Traiter lhyperphagie

j Peut-tre vous tes vous rendu compte lorsque vous mangez que vous tes
essentiellement proccup par le fait de manger dittiquement correct ou
de contrler les quantits de ce que vous mangez, et que vous ne savourez plus
avec plaisir les mets qui sont votre disposition. Il vous est certainement difficile
aujourdhui de percevoir si vous avez de lapptit, de discerner ce que vous avez
vraiment envie de manger, de sentir lorsque vous tes rassasi. Vous ne mangez
plus en paix, votre culpabilit de manger a effac toutes ces sensations!
Si vous souhaitez perdre du poids, vous devez dsapprendre toutes les
rgles dittiques!
Pour plus dinformations
j Apfeldorfer G. Mangez en paix! Paris: Odile Jacob; 2008.
j Agence nationale de scurit sanitaire de lalimentation, de lenvironnement

et du travail (Anses). Rapport sur lvaluation des risques lis aux pratiques alimen-
taires damaigrissement, novembre2010.
j Zermati JP. Maigrir sans rgime. Paris: Odile Jacob; 2002.

j Zermati JP. Maigrir sans regrossir. Paris: Odile Jacob; 2009.

j Zermati JP, Apfeldorfer G. Dictature des rgimes. Attention! Paris: Odile Jacob;

2006.
j Groupe de rflexion sur lobsit et le surpoids: http://www.gros.org/

Ce travail de remise en question des rgles dittiques et de dculpabi-


lisation peut constituer un premier levier thrapeutique puissant. Il nest
pas exceptionnel dobserver des patients rduisant significativement leurs
compulsions alimentaires (et commenant perdre du poids) la suite sim-
plement de quelques consultations visant lever leur culpabilit alimen-
taire.

Travail sur les sensations alimentaires


Lors de cette tape psychoducative nutritionnelle, le travail porte sur la
conscience des sensations alimentaires (apptit, rassasiement, satit,
sensations postprandiales). Cest un travail de centration sur soi, de prise
de conscience de sensations corporelles essentiellement gustatives. Ce
travail sur les sensations corporelles alimentaires confre au sujet les
capacits de rguler son alimentation sur des signaux internes physio-
logiques. Il sagit damener les sujets vers une alimentation intuitive et
consciente.
Cette ducation alimentaire sensorielle comporte plusieurs axes.
Cest tout dabord, un travail dexplication et dinformation. Ce travail
dinformation sadresse bien sr au patient en surpoids mais il peut aussi
concerner lentourage alimentaire (par exemple les parents ou un conjoint).
Il est possible, l encore, de sappuyer sur un document remis au patient
la fin des consultations dinformation (encadr9.3).
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 159

Encadr 9.3

Manger de manire libre, intuitive, en pleine conscience


La nature est bien faite!
Si vous coutez les signaux internes de votre corps qui servent vous infor-
mer sur vos besoins nutritionnels, vous allez perdre du poids (si vous tes en
surpoids), votre corps cherchant revenir vers un poids dquilibre qui se
rapproche de votre poids physiologique gntiquement programm.
Cest le plaisir gustatif qui rgule notre alimentation
Pour savoir ce que vous devez manger, quand manger, jusquo manger, basez-
vous sur vos sensations gustatives, sur le plaisir gustatif. Cest votre bouche quil
convient dcouter et pas votre tte (pas de rgles alimentaires) ni votre ventre
(cest trop extrme).
Mangez lorsque vous avez de lapptit et uniquement lorsque vous avez
de lapptit
Avoir de lapptit, cest lorsque vous pensez de la nourriture, ou que vous
voyez ou sentez de la nourriture, et que vous vous dites: a va tre bon, a
me fait trop envie!. Votre corps a des apptits spcifiques: les aliments qui
font le plus envie sont ceux dont vous avez le plus besoin.
Quelques conseils
j Ne vous forcez jamais. Vous ntes pas oblig de manger matin, midi et soir,

ni de manger exactement ce que mangent les autres et tout ce quils mangent.


On peut manger ensemble sans manger la mme chose.
j Ne mangez pas de peur davoir faim aprs. Si vous navez pas dapptit, ne

mangez pas, prvoyez une collation dans le cas o vous auriez trop faim dici le
prochain repas.
j Si vous ne savez pas quoi manger, imaginez-vous dans un endroit o il y a de

grands buffets avec des nourritures sales ou sucres. Essayez dimaginer ce que
vous aimeriez le plus manger. Ensuite, essayez daller droit au but, cest--dire
de manger ce qui se rapproche le plus de ce qui vous faisait envie lorsque vous
imaginiez les buffets. Si rien ne vous fait envie, ne mangez pas, sautez ce repas,
vous navez pas dapptit.
j Si vous avez besoin de vous remplir de grosses quantits de nourriture, sans

envies gustatives prcises, ce nest pas de lapptit. Il sagit probablement dun


besoin dutiliser la nourriture pour vous rconforter.
j Le fait que vous ayez des crampes destomac ou bien lestomac qui gargouille

ne signifie pas forcment que vous avez de lapptit : cest juste que votre
estomac a fini de digrer. Dans ce cas-l: soit vous attendez et cet inconfort
va disparatre, soit vous mangez un petit bout de quelque chose pour soulager
cet inconfort. Mais, dans tous les cas, mangez peu si vous avez peu denvies
gustatives. Rappelez-vous bien: cest votre bouche quil faut couter, non votre
ventre!
j Ne vous demandez pas est-ce que jai faim ? . Cest trop rflchi, trop

intellectuel. Demandez-vous juste est-ce que jen ai envie?.


160 Traiter lhyperphagie

Faites-vous plaisir lorsque vous mangez, ne mangez que si vous vous


faites plaisir!
Essayez de prter le plus possible dattention aux plaisirs lis la nourriture. Plus
il y aura de plaisir par bouches, moins il y aura de bouches!
Quelques conseils
j Mangez doucement, prenez le temps dapprcier, soyez gourmand.
j Prenez le temps de penser toute lhistoire de ce que vous mangez, tout

le travail quil a fallu pour ces nourritures soient votre disposition. Intres-
sez-vous la composition de ce que vous mangez, aux diffrentes saveurs. La
cuisine est un art, il faut prendre le temps de lapprcier.
j Ne faites pas autre chose en mme temps. Si vous mangez en conduisant

votre voiture, en regardant la tlvision ou en rpondant des mails, votre


attention sera capte par la conduite ou par lcran et vous ne pourrez pas tre
conscient du plaisir gustatif (et de la fin de ce plaisir). Des tudes ont montr
que si lon ne fait pas attention ce que lon mange, on mange 30% de fois
plus que si lon mange en pleine conscience.
j Soyez difficile, mme ultra-difficile. Vous tes libre aujourdhui, vous pouvez

manger ce que vous voulez, mais il faut que cela en vaille le coup ! Soyez
critique vis--vis du plaisir que vous prouvez, l maintenant, linstantt: si ce
nest pas trs agrable alors arrtez-vous, cela ne vaut pas le coup de continuer.
j Ce nest pas parce quun aliment est bon que cest bon! Ce nest pas parce

que vous pensez quun aliment est bon que vous allez forcment prouver du
plaisir, l maintenant, le manger. Pour apprcier gustativement un aliment,
il faut que vous ayez un apptit suffisant pour cet aliment. Si vous navez pas
dapptit, cet aliment, tout excellent quil soit, ne vous procurera pas grand
plaisir.
Arrtez de manger un aliment lorsque vous avez moins de plaisir
manger cet aliment: cela sappelle tre rassasi
tre rassasi, ce nest pas tre rempli, cest juste avoir moins de plaisir gustatif
manger un aliment. Vous pouvez tre rassasi sur un aliment et avoir encore
faim avec lenvie de manger autre chose (cest ce que lon appelle le rassasie-
ment spcifique). Alors, mangez laliment suivant et vous vous arrterez lorsque
de nouveau vous naurez plus de plaisir gustatif. La fin dun repas (la satit) est
marque par une suite de rassasiements successifs.
Mangez de tout, mais pas tout!
Quelques conseils
j Pour pouvoir vous arrter, il est important de vous dire que si vous avez eu
du plaisir manger cet aliment, il vous est possible den remanger quand vous
voulez, mme dans une heure! En effet, si vous vous dites que vous ne devez
pas en manger avant longtemps, vous risquez de vous jeter dessus et den
manger en grande quantit en vous disant profites-en, aprs tu ne pourras
plus en manger.
j Si vous avez des difficults vous arrter de manger, faites des pauses: arr-

tez de manger un aliment ou arrtez votre repas et reprenez un peu plus tard.
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 161

j Ce nest pas grave si vous ne finissez pas votre assiette. Les moyens de

conservation actuels permettent de garder ce que vous navez pas mang, de


ne pas le gaspiller. Parfois, il vous faudra accepter de jeter de la nourriture; il
vaut mieux que ce soit la poubelle plutt que cela vienne sur votre corps se
rajouter votre surpoids! Il faut savoir ce que vous voulez! Vous ntes pas une
poubelle, votre rle nest pas de finir les restes ou le bout de pain qui trane sur
la table.
j Ne vous fixez pas des quantits lavance. Vous ne pouvez pas savoir exacte-

ment quel va tre votre apptit. Seule la baisse du plaisir gustatif vous informera
prcisment sur vos besoins. Si vous vous fixez des quantits lavance, le
risque est de fonctionner en tout ou rien: soit jai mang juste ce que javais
prvu, soit jai mang un peu plus etalors fichu pour fichu autant tout manger
et je ferai attention demain.
j Dites-vous bien que vous ntes pas oblig de manger en une fois toutes les

bonnes choses qui sont autour de vous. Elles seront toujours l, elles ne vont
pas disparatre. Les boulangers et les ptissiers fabriquent des pains au chocolat
et des gteaux tous les jours!
Mangez de tout, ne vous interdisez pas de manger certains aliments
Il nexiste pas deux catgories daliments: les aliments sains et les cochonneries!
Les aliments qui ne sont pas bons pour votre sant sont simplement ceux qui ne
sont pas bons au got. Il ne faut pas sempcher dacheter ou de consommer
certains aliments sous prtexte quils sont trop gras, trop caloriques, trop indus-
triels Si vous faites cela, vous allez vous frustrer et, un jour, vous en aurez trop
envie, vous en achterez et mangerez tout dun coup (fichu pour fichu).
Rappelez-vous lhistoire de la restriction cognitive
La nature est bien faite, votre corps est bien fait, et vos envies gustatives vont
vous conduire naturellement varier vos nourritures. Si vous mangez de la
pizza tous les repas, vous aurez rapidement envie de manger autre chose de
bien diffrent.
Quelques conseils
j Rappelez-vous que le Nutella ne fait pas plus grossir que les pommes (100kcal

de Nutella ne font pas plus grossir que 100kcal de pommes). Cest lhistoire
du kilo de plumes et du kilo de plomb. Si vous coutez bien vos sensations
gustatives, vous vous rendrez compte que vous tes vite rassasi dans votre
bouche en mangeant des cuillres de Nutella, alors quil faudra un beaucoup
plus grand nombre de bouches de pomme avant dtre rassasi.
j Achetez des aliments qui vous font envie, explorez des nouvelles saveurs,

cuisinez, essayez de nouvelles recettes, ne vous interdisez rien!


j Si vous vous apercevez que vous avez tendance perdre le contrle lorsque

vous mangez certains aliments (vous ne pouvez pas vous arrter), cela est
probablement d au fait que vous vous tes trop restreint sur ces aliments.
Nessayez pas de ne plus en acheter; plus vous les viterez, plus vous perdrez le
contrle lorsque vous les mangerez de nouveau. La technique du placard vide
nest pas une bonne stratgie. Au contraire, achetez-en beaucoup, faites des
162 Traiter lhyperphagie

stocks de ces aliments. Le fait de savoir quil y en aura toujours chez vous, vous
aidera vous arrter plus facilement.
j Vous pouvez aussi faire une exprience: mangez autant que vous voulez tous les

soirs, ou mme chaque repas, laliment sur lequel vous perdez le contrle. Vous
constaterez trs vite que, au bout de quelques repas, ce nest plus de cet aliment
dont vous aurez envie et vous saturerez trs vite en le mangeant. Vous naurez pas
envie de prolonger lexprience bien longtemps. Cet aliment aura perdu son statut
daliment exceptionnel sur lequel vous aviez tendance vous jeter.
Vous tes en surpoids, votre corps cherche revenir un poids infrieur et
va utiliser les rserves: actuellement, votre corps a des petits besoins
Si vous coutez bien vos sensations alimentaires, vous allez vous apercevoir
quen ralit vous navez pas dapptits importants et que vous tes certaine-
ment rassasi au bout de quelques bouches. Manger comme la plupart des
gens, cest actuellement pour vous trop manger!
Ne vous fixez pas dobjectifs de perte de poids mais pesez-vous
rgulirement
Il est dangereux de vous fixer des objectifs de perte de poids. Cela risque de vous
angoisser, vous dcevoir, ou vous conduire vers des restrictions. En revanche, ne
faites pas la politique de lautruche! Se peser une fois par semaine, sur la mme
balance, permet davoir des repres. Si vous tes en surpoids et que vous ne
perdez pas de poids, cest que vous continuez certains moments surmanger.
Essayez alors de comprendre ce qui se passe exactement.
Encore quelques principes importants
j Manger normalement cest parfois trop manger, ou ne pas assez man-
ger: lquilibre alimentaire se fait lchelle de plusieurs jours. Si lors dun repas
vous mangez trop, ce nest pas grave, les repas suivants vous aurez moins faim.
Si vous sautez un repas, ce nest pas grave, vous mangerez plus au repas sui-
vant. Si vous mangez des lasagnes trois jours de suite sans manger de lgumes,
ce nest pas grave; les jours suivants vous naurez plus envie de lasagnes et vous
aurez probablement envie de manger des lgumes. Manger quilibr cest
manger avec une succession de dsquilibres qui se compensent.
j Nayez pas peur de faire des choses bizarres: si lors dun repas vous

avez juste envie de manger du dessert (mme deux desserts!) nhsitez pas,
mais allez droit au but, vous ntes pas oblig de manger autre chose avant.
Gardez le meilleur pour la fin: cette maxime avait pour objectif daider les
gens plus manger lorsquils risquaient dtre exposs plus tard des pnuries
alimentaires. Aujourdhui, vous cherchez moins manger: alors commencez
directement par le meilleur! Nhsitez pas manger entre les repas si vous en
avez envie, mais condition de vous poser, de ne rien faire en mme temps, et
de prendre le temps de dguster. Si pendant quelque temps vous navez envie
de faire quun seul repas par jour, pourquoi pas si vous navez pas dapptit le
reste du temps.
j Le sport ne sert pas perdre du poids. Cest trs bien de faire du sport, cela

maintient une bonne condition physique et fait du bien la tte. Mais en aucun
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 163

cas le sport ne sert contrler son poids ou perdre du poids. Si vous faites
plus de sport, vous mangerez un peu plus que si vous nen faites pas, et cela ne
changera pas grand-chose. Si vous faites beaucoup de sport et que vous faites
en sorte de ne pas manger plus, cela sappelle un rgime! La pratique de la
mditation ou du yoga fait souvent beaucoup plus perdre du poids que daller
brler des calories dans les salles de sport!
j La prise de vos repas doit tre douce et confortable. Installez-vous de

manire confortable lorsque vous allez manger, soyez laise dans des vte-
ments confortables. Utilisez de la vaisselle que vous aimez bien. Entourez-vous
de douceur : mettez par exemple une lumire douce, un fond musical, une
temprature ambiante agrable. Prenez le temps de vivre ce moment avec
plaisir. la fin de vos repas, vous devez vous sentir bien: ni frustr, ni doulou-
reusement trop rempli. Rappelez-vous la phrase de Pierre Dac : Quand on
a trop mang, lestomac le regrette et quand on na pas assez mang lesto-
mac le regrette aussi. Lorsque vous mangez, adoptez une position ouverte
et redresse . Cest la nourriture qui doit venir votre bouche et pas votre
bouche vers la nourriture. Choisissez des aliments de qualit (avec de bonnes
qualits gustatives, qui ne sont pas toxiques). Les aliments bio, provenant
de producteurs exigeants, les aliments prpars par des artisans comptents,
les plats des bons cuisiniers sont certainement meilleurs pour vous que des
aliments de mauvaise qualit. Vous tes quelquun dimportant, alors prenez
soin de vous!
j Ncoutez pas tout ce que lon vous raconte : le discours dittique

(mangez mieux et bougez plus) est encore trs prsent chez beaucoup de
personnes, et vous allez recevoir de nombreux conseils. Ne les coutez pas,
mangez en paix! La seule personne que vous devez couter, cest vous.

Outre cette dimension informative, le travail sur les sensations ali-


mentaires inclut une dimension comportementale. Plusieurs exercices
comportementaux permettent de dvelopper une meilleure perception des
sensations alimentaires, ou dexprimenter progressivement et de manire
accompagne des situations jusque-l non perues ou anxiognes.
Il peut sagir dexercices de dgustation en pleine conscience avec
un travail sur les ressentis gustatifs. Ces exercices de dgustation se drou-
lent en prsence du thrapeute. Lors de la dgustation, le sujet est invit
valuer, chaque bouche, le plaisir gustatif (par exemple sur une chelle
allant de 0 10). Le thrapeute incite le sujet manger lentement (par
exemple en mettant laliment dans sa bouche uniquement quand le got de
la bouche prcdente sest estomp). Lorsque le plaisir gustatif est valu
comme tant moyen ou pas trs agrable (infrieur 5 sur une chelle
allant de0 10), le thrapeute pose au sujet la question suivante: si vous
vous dites que vous pouvez remanger de cet aliment quand vous voulez,
164 Traiter lhyperphagie

personne qui fait lexercice choisit darrter. Elle est invite jeter ce qui
reste, ou bien le remballer afin de repartir avec. Ces exercices sont suivis
de la consigne comportementale de les reproduire dans la vie quotidienne,
en insistant sur lintrt de manger exagrment lentement au dpart, en
ne mlangeant pas trop les saveurs au dbut, afin de favoriser lapprentis-
sage de la dgustation en pleine conscience. Parfois, on peut reproduire
ces exercices de dgustation en les faisant pratiquer les yeux bands afin
dexacerber la conscience gustative.
Il peut sagir dexercices dexposition aux sensations de faim qui consis-
tent travailler le fait dattendre de ressentir clairement une sensation
dapptit avant de rpondre par une prise alimentaire. Par exemple, on
demande au patient de faire lexprience au cours dune journe de ne pas
manger tant quil ne ressent pas nettement un apptit fort avec une envie
gustative prcise pour certains aliments. Cest une exprience intressante
plusieurs gards car elle permet de:
ressentir plus clairement ce que sont lapptit et le plaisir gustatif. En
effet, de nombreux sujets en surpoids (car ils surmangent toujours) ne res-
sentent pas de relles envies gustatives ni de vrai plaisir gustatif car ils nont
jamais faim;
apprivoiser la faim, ne pas en avoir peur, tre paisible avec a;
faire lexprience que le fait davoir le ventre vide (avec parfois le ven-
tre qui gargouille) ne signifie pas forcment que lon a de lapptit (une
envie gustative). Cela veut juste dire que lestomac a fini de digrer et cela
nappelle pas obligatoirement une prise alimentaire;
prendre conscience que lorsquil y a rellement apptit, il y a une app-
tence spcifique pour certains aliments; alors que dans lhyperphagie, il y a
une pulsion qui conduit manger nimporte quoi.
Un autre exercice comportemental peut consister introduire ad libitum
un aliment class dans la catgorie des aliments interdits afin dexp-
rimenter le fait que lon se sature naturellement dun objet alimentaire
partir du moment o lon ne cherche plus sen priver. On demande au
patient de choisir un aliment dans la liste de ceux quil sinterdit gnra-
lement dacheter (et sur lequel il prsente des compulsions). La consigne
consiste acheter cet aliment en grande quantit et faire en sorte den
avoir toujours en rserve. Le patient est encourag manger de cet aliment
chaque fois quil en a envie, sans se limiter lavance sur une quantit, en
essayant simplement de se fier ses sensations alimentaires pour dtermi-
ner la quantit consommer. Peu importe si le patient ne mange que cet
aliment les premiers jours (mme en excs). Lobjectif de lexercice est de
faire sentir au sujet que sil ne se restreint pas, sil sait quil aura toujours
cet aliment sa disposition, il se rgule et se sature naturellement au bout
de quelques jours. Rapidement, il ne prsentera plus de compulsions sur
cet aliment. En gnral, lorsque quelquun fait cette exprience sur un ou
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 165

deux aliments diffrents, il prend confiance sur ses capacits rgulatrices et


gnralise rapidement cette exprience lensemble des aliments interdits.
Dautres variantes de ce type dexercice peuvent tre proposes. Par exem-
ple, on peut demander de faire tous les jours un repas compos uniquement
dun des aliments interdits (le matin et midi, vous mangez ce que vous
voulez, mais tous les soirs vous devez faire des repas composs uniquement
de gteaux au chocolat ). Lobjectif est toujours le mme : la saturation
intervient rapidement et lve le risque compulsif li prcdemment la
limitation. Il est possible dutiliser des exercices comportementaux plus
progressifs, comme ceux proposs par G.Apfeldorfer et J.-P.Zermati (2010):
Remplacement dun aliment dittiquement correct par un aliment pro-
blmatique calories gales dans un repas quelques jours daffile. Rem-
placement dun repas entier par la consommation dun aliment problma-
tique calories gales durant quelques jours daffile. Remplacement dun
repas entier par la consommation dun aliment problmatique en se fiant
ses sensations alimentaires de rassasiement pour dterminer la quantit
consommer durant quelques jours daffile.
Dautres exercices comportementaux peuvent porter sur le fait de jeter
des aliments. Pour certains patients, il est important de les faire travailler
sur leur difficult se sparer dun aliment lorsquils sont rassasis. Cela
peut tre travaill avec le thrapeute lors des exercices de dgustation, ou
bien sous la forme de prescriptions de tches raliser chez eux. Pour cer-
tains, une tape comportementale intermdiaire peut consister jeter une
partie de laliment avant la dgustation, ce qui est parfois moins difficile
que de se sparer dun aliment que lon a commenc ingrer.
Un travail comportemental peut aussi tre effectu au niveau des achats
alimentaires et de la cuisine. Cela peut tre une incitation avec prescription
de tches faire des courses plus varies, se rendre dans des rayons autre-
fois vits, retrouver le plaisir de faire plus souvent la cuisine, dcouvrir
de nouvelles recettes.
Ce qui peut galement tre travaill sur le plan comportemental, cest la
question des peses. Celles-ci sont souvent trop frquentes dans une perspec-
tive angoisse de voir le poids descendre rapidement, ou bien compltement
absentes dans un vitement. Il est conseill de se peser une fois par semaine.
Lintrt des peses rgulires est de pouvoir disposer dun repre: si le poids
ne baisse pas ou sil augmente, cela signe la persistance, mme a minima, de
conduites hyperphagiques. Bien entendu, il ne faut en aucun cas fixer des
objectifs chiffrs de perte de poids et dchances temporelles. Il conviendra
de bien insister auprs du patient sur ce point: il est dangereux de se fixer
des objectifs prcis de perte de poids et de vouloir perdre rapidement car il
sagit alors dune posture restrictive dont on a soulign tous les cueils.
Le travail peut porter aussi sur les penses permissives qui prcdent
immdiatement et autorisent la perte de contrle alimentaire compulsive.
166 Traiter lhyperphagie

La plupart de ces penses permissives sont lies la culpabilit alimentaire.


Citons quelques exemples:
fichu pour fichu maintenant que jai mang un peu trop, ou des ali-
ments que je ne devais pas manger, autant que jen mange encore plus, et
aprs je nen mangerai plus avant longtemps;
maintenant que jai un peu trop mang, autant continuer, de toute
manire je narriverai jamais perdre du poids, je suis trop nul(le);
maintenant que jai un peu trop mang, autant continuer. Un peu plus
ou peu moins, cela ne changera rien, je suis tellement gros(se).
Le travail cognitivo-comportemental consiste faire reprer ces penses
permissives, ventuellement en les notant sur un carnet dauto-observation.
Ensuite, leur validit sera discute. Par exemple, il peut tre travaill avec
le patient le fait que sil mange en pleine conscience de manire rgule,
rien nest jamais fichu. En effet, sil prend conscience quil a dj un peu
trop mang et quil sarrte l, rien nest grave, les mcanismes de rgula-
tion naturels vont faire quil aura moins dapptit lors du repas suivant.
De mme, on peut travailler lautobienveillance: changer est difficile, cest
normal de ne pas y arriver immdiatement. Le thrapeute peut pointer les
progrs dj tablis, ne serait-ce quune certaine prise de conscience des
conduites hyperphagiques.
Un travail comportemental spcifique peut-tre mis en place pour traiter
lhyperphagie nocturne (encadr9.4).

Encadr 9.4
Un travail comportemental spcifique pour lhyperphagie
nocturne
Lobjectif de la prise en charge consiste diminuer progressivement les prises
alimentaires nocturnes (en quantit et en frquence), en travaillant sur lexpo-
sition progressive aux angoisses nocturnes habituellement vites par ces prises
alimentaires excessives. Cest avant tout grce un travail psychothrapique de
fond que la diminution de lhyperphagie nocturne est possible. Mais pour cela,
il importe dtre attentif un certain nombre de points:
j veiller ce que le patient ne soit pas du tout dans une posture restrictive lors

des prises alimentaires diurnes;


j aider le patient mettre en place, la nuit, des obstacles franchissables

entre lui et la nourriture. Lobjectif nest pas dempcher le patient de manger


la nuit mais de sassurer que, sil le fait, il le fait en pleine conscience. Beaucoup
de sujets qui mangent la nuit le font de manire automatique sans tre compl-
tement veills. Le fait de fermer la porte de la chambre ou de la cuisine avec
une clef accessible, ou dinterposer diffrentes barrires, rend le patient plus
vigilant au moment de la prise alimentaire. Lobjectif est que le patient sveille
au maximum sil va manger;
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 167

j tout ce qui a t nonc sur le fait de manger de manire libre, intuitive


et en pleine conscience pendant la journe sapplique aux prises alimentaires
nocturnes. Cela veut dire, par exemple, que le sujet doit tenter de sveiller
le plus possible afin de se poser la question de ses relles envies gustatives
et pour se placer dans des conditions permettant une dgustation en pleine
conscience, mme si cest au milieu de la nuit;
j encourager le patient mettre en place dans sa chambre un ensemble dl-

ments apaisants, facilement accessibles, qui vont tre rassurants pour lui sil se
rveille la nuit (et quil ne se dirige pas alors automatiquement vers de la nourri-
ture). Cela peut tre par exemple une boisson chaude, des oreillers confortables,
des vtements de nuit doux, des peluches. Cest ce que nous prsenterons plus
loin sous le terme de kit de rconfort. Cela aidera le patient se confronter
aux angoisses nocturnes habituellement vites par les prises alimentaires;
j travailler le fait que, en cas de prise alimentaire nocturne, le sujet doit atten-

dre le lendemain que des signaux dapptit apparaissent pour remanger (par
exemple, pas de petit djeuner obligatoire), sans pour autant verser dans une
position de restriction volontaire;
j ne jamais prescrire dhypnotiques aux patients prsentant un tableau dhyper-

phagie nocturne. La plupart des traitements hypnotiques risquent de majorer en


ralit les prises alimentaires nocturnes impulsives et peu conscientes. Par ailleurs,
cela reviendrait remplacer une anesthsie par une autre, alors que lobjectif de la
thrapie est au contraire de se confronter de manire exprientielle aux angoisses.

Modalits organisationnelles du travail


comportemental alimentaire
Dans notre cabinet, nous avons fait le choix de proposer aux patients
deffectuer ce travail comportemental avec une ditticienne forme ces
approches, et ce pour trois raisons principales:
1. dans une approche intgrative associant plusieurs thrapeutes, il est
important que chacun reste dans son rle et ses prrogatives. Ce nest pas
au psychothrapeute analyste de faire faire des exercices de dgustation
un patient, ni lart-thrapeute;
2. il y a l un message qui consiste montrer que la dittique moderne ne
se proccupe plus (dans les problmes du surpoids) de dittique. Les di-
tticiennes modernes ne prescrivent plus de rgles dittiques aux patients
en surpoids. Cest un message cohrent lgard des patients obses qui
esquive lide dun clivage entre le discours dittique dune part et le dis-
cours psychothrapique dautre part;
3. le troisime point est en lien avec la question de la demande de change-
ment. qui est-elle adresse? La culture des rgimes et des rgles dittiques
est encore bien implante dans la socit, et les sujets en surpoids sadres-
sent plus facilement, et plus spontanment, vers une ditticienne afin de
168 Traiter lhyperphagie

perdre du poids que vers un psychanalyste. Sans que ce soit pjoratif, nous
considrons que la ditticienne, avec le travail comportemental alimen-
taire, est une porte dentre plus facilement choisie par les patients pour
pouvoir sengager ensuite vers un travail de fond de thrapie intgrative.
Mais, en fonction du contexte o se met en place une approche pluridis-
ciplinaire, ce travail cognitivo-comportemental nest pas obligatoirement
du ressort dune ditticienne. Il peut tre ralis par exemple par une infir-
mire forme ces approches. Dans des structures accueillant des publics
en situation de prcarit, ou avec de grandes difficults sociales, il est int-
ressant de former ces approches une conseillre en conomie sociale et
familiale qui pourra aider des patients trouver des solutions conomiques
et organisationnelles permettant daccder une varit alimentaire et
une rgulation alimentaire fonde sur le plaisir de manger.
Il nous semble important que ce travail sur les sensations alimentaires soit
mis en place de manire trs rgulire et trs rapproche au dbut. Au sein
de notre cabinet, nous avons mis en place une modalit de travail nouvelle.
Il sagit de proposer, aprs quelques entretiens pralables de prise de contact
et dinformation, un coaching intensif pendant 15jours (un peu comme
un stage). Cela consiste recevoir le patient quatre reprises sur la dure
des 15 jours afin deffectuer des exercices comportementaux spcifique-
ment adapts ses difficults singulires. Par ailleurs, durant les 15jours, le
patient tient un carnet dauto-observation de son comportement alimen-
taire o lon ne sattache pas la composition dittique des repas mais aux
sensations au moment des prises alimentaires (valuation des sensations
dapptit pour chaque aliment, valuation du rassasiement pour chaque
aliment, ventuellement aux prises alimentaires excessives sans apptit
ou au-del du rassasiement). Tous les soirs, le patient envoie son carnet
alimentaire la ditticienne avec un dbriefing le lendemain par mail ou
tlphone. Au-del de la priode intensive des 15jours, le travail compor-
temental et dauto-observation se poursuit ( un rythme plus espac) en
continuant utiliser un carnet alimentaire dauto-observation diffrent qui
inventorie les difficults, par exemple lchelle dune semaine.
Nous considrons que le coaching intensif sur 15jours revt un intrt
majeur pour diffrentes raisons.
Les patients expriment souvent lide que ce qui aide dans les rgimes,
cest davoir un cadre. Ils disent que labsence de cadre prcis les droute
dans les approches non restrictives. Les coachings intensifs sur 15 jours
offrent un cadre, sans le rgime!
Dans les sevrages des conduites addictives, il est important quil y ait une
prise en charge particulire un moment dfini, dat, qui signifie symbo-
liquement le dbut du sevrage. Dans le sevrage tabagique, cela peut tre
la prescription dun substitut nicotinique ou la mise en place de sances
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 169

dacupuncture ou dhypnose. Dans le sevrage alcoolique, cest la cure de


sevrage en ambulatoire ou en hospitalisation ou la cure de dsintoxication,
ou la prescription dune molcule (Aotal, baclofne). Dans lhyperpha-
gie, cest le coaching intensif sur 15jours.
Modifier des conduites qui sont souvent installes depuis de trs nom-
breuses annes suppose des efforts considrables. Manger en pleine
conscience, tenir un carnet alimentaire dauto-observation comportemen-
tale, exprimenter des situations angoissantes comme celles qui consistent
jeter un aliment ou faire lexprience davoir le ventre vide et dattendre
de ressentir une faim plus intense avant de dclencher une prise alimen-
taire sont des apprentissages difficiles et anxiognes. Les sujets en surpoids
naccepteront de vivre ces expriences que si elles sinscrivent, au dpart,
sur une dure limite avec des rsultats tangibles et immdiats au niveau
de la perte de poids. Cette perte de poids, qui peut tre observe lissue du
coaching intensif sur 15jours, constitue un facteur de renforcement positif
vis--vis de la dmarche de changement comportemental.
Voir un patient deux fois par semaine, faire un point quotidien par
mail ou tlphone, cela procure un sentiment important de scurit et de
contenance, et apaise les angoisses qui sous-tendent les conduites hyper-
phagiques. Dans cette clinique du vide, de labandon, de la fragilit narcis-
sique que lon retrouve chez les sujets hyperphages, il y a un besoin trs
souvent exprim dun tayage fort, dtre pris par la main au dpart,
un besoin dune figure tutlaire. Au niveau transfrentiel, cette prise en
charge trs intensive va accrocher un lien important, un levier thrapeu-
tique puissant.
Le travail comportemental sur les sensations alimentaires sappuie sur
lutilisation de carnets dauto-observation. Au dpart de la prise en charge,
le carnet a pour vise de conduire le patient observer sa manire de man-
ger, reprer ses sensations alimentaires et prendre conscience que, parfois, il
mange au-del des sensations alimentaires rgulatrices. Le tableau9.1 offre
un exemple de carnet dobservation qui peut tre utilis au dbut de la
thrapie.
Aprs quelques semaines, lorsque les rendez-vous avec la ditticienne
sont moins frquents, lauto-observation peut tre plus espace, avec lutili-
sation dun carnet plus synthtique, lchelle dune semaine (tableau9.2).
Le travail cognitivo-comportemental portant sur les sensations alimen-
taires peut tre un travail individuel mais peut aussi se faire en groupe.
Lintrt des groupes est multiple, nous y reviendrons plus loin propos
des ateliers psychothrapiques en groupe. Le travail en groupe sur les sen-
sations alimentaires peut tre organis selon les mmes modalits que le
travail individuel que nous venons dexposer. Il peut aussi venir complter
un travail individuel en proposant des ateliers thmatiques qui sont des
170 Traiter lhyperphagie

Tableau 9.1. Carnet dauto-observation alimentaire.


Quand? O? Sensations alimentaires
Comment? Quoi? Commentaires
Dcrivez les conditions Quels sont Pour chaque aliment:
de la prise alimentaire. les aliments aviez-vous de lapptit pour cet aliment? (cotez
tes-vous pos(e), en consomms, sans sur une chelle de0 10)
pleine conscience, en ne se proccuper de avez-vous eu du plaisir gustatif en le mangeant,
faisant rien dautre en la quantit avez-vous peru la diminution du plaisir gustatif
mme temps? et vous tes-vous arrt(e) alors de le manger?
(Si cest le cas notez OK. Si vous avez mang
sans plaisir gustatif, ou si vous navez pas peru le
rassasiement, ou si vous avez continu manger
au-del du rassasiement notez *)
si prise alimentaire sans apptit, ou si vous
avez not *, essayez de savoir pourquoi:
motion (tristesse, angoisse, colre, ennui)
perte de contrle par rapport des rgles
(fichu pour fichu, etc.)
autres raisons: pour ne pas avoir faim plus
tard, parce que cest lheure, pour ne pas
jeter, pour faire plaisir, etc.
ventuellement: pourquoi je ne mange pas
ce dont jai envie?
aprs avoir mang: sensations physiques?
ressentis? penses?

espaces dinformation, dexprimentation comportementale et surtout de


parole et dchanges autour de certains thmes.
Citons quelques exemples de thmes qui peuvent tre proposs:
manger gras ou sucr fait-il grossir?
faire ses courses;
faire la cuisine;
manger les yeux ferms;
manger avec les autres;
ne pas finir est-ce gaspiller?
Que ce soit dans le cadre dun travail individuel ou dans celui date-
liers en groupe, la remise de documents crits ou de rfrences bibliogra-
phiques prsente un intrt pdagogique important et matrialise le
lien thrapeutique. Cette rfrence un discours crit revt dautant plus
dimportance quelle contrebalance la plthorique production littraire
dittique.
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 171

Tableau 9.2. Bilan comportemental alimentaire hebdomadaire.


Jamais Parfois Souvent Presque toujours
Combien de fois dans la semaine
avez-vous mang sans plaisir?
Combien de fois dans la semaine
avez-vous mang de manire
automatique sans conscience?
Est-ce difficile de laisser dans votre
assiette?
Avez-vous mang en faisant autre
chose en mme temps?
Est-ce difficile de choisir les aliments
en fonction de vos envies?
Est-ce difficile de ressentir clairement
lapptit physiologique?
Est-ce difficile de refuser un aliment
que lon vous propose et qui ne vous
fait pas envie?
Est-ce difficile de jeter de la nourriture?
Considrez-vous encore quil y a des
aliments qui font plus grossir que
dautres?
Est-ce difficile de diffrer lheure de
vos repas si vous navez pas dapptit
linstant prvu?
Est-ce difficile de sauter un repas si
vous navez pas dapptit?
Est-ce difficile de rester serein(e) aprs
un repas trop copieux?
Est-ce difficile de rester en contact et de
tolrer des motions sans manger?
prouvez-vous des difficults prparer
des repas?
tes-vous angoiss(e) quand vous
faites les courses en vitant certains
rayons?
Autres difficults?
172 Traiter lhyperphagie

Prise en charge psychothrapique


Rencontre psychothrapique
Penser lobsit comme consquence dun trouble des conduites alimen-
taires et des conduites addictives conduit immanquablement faire de la
psychothrapie le pivot de la prise en charge thrapeutique. Aujourdhui,
personne ne pourrait concevoir de traiter une patiente anorexique sans
prise en charge psychothrapique. La dpendance alcoolique, la toxicoma-
nie, toutes les autres addictions font lobjet de protocoles thrapeutiques
comportant une dimension de soins psychiques. Or, au regard de ce qui se
passe dans les autres conduites addictives, combien de patients obses bn-
ficient dune prise en charge psychothrapique adapte? Mme sil est de
bon ton aujourdhui de conseiller une aide psychologique pour accompa-
gner une dmarche de rgime, ou un protocole de chirurgie bariatrique, ce
travail psychologique est souvent prsent comme un adjuvant souhaitable
et non pas comme laxe thrapeutique central.
Il ne peut y avoir de soins de lobsit sans psychothrapie. Au vu des
connaissances actuelles, rptons ce postulat essentiel: il ne peut y avoir de
soins de lobsit sans psychothrapie. Ce postulat fondamental simpose
comme une vidence car derrire la majorit des situations dobsit on
retrouve un trouble des conduites alimentaires. Mme dans les situations
dobsit o les facteurs individuels semblent moins importants au regard
des facteurs gntiques ou environnementaux, un travail psychothrapique
savre indispensable. La souffrance psychique est toujours prsente chez
les personnes obses; quand elle nest pas lorigine du surpoids, elle en
dcoule notamment dans des cascades dautodprciation.
Nous allons prsenter des modles de prises en charge psychothrapiques
qui peuvent paratre assez lourds en termes de combinaison intgrative
dapproches thrapeutiques ou relativement la dure. Pour de nombreux
sujets obses ou en surpoids, il ne sera peut-tre pas forcment ncessaire de
mettre en place des thrapies aussi importantes. Nanmoins, un travail psy-
chothrapique de parole et de comprhension est notre sens incontournable.
Dans la grande majorit des cas, les sujets en surpoids ont une demande
daide visant uniquement la disparition du symptme (la perte de poids).
Ils cherchent alors se tourner vers les traitements symptomatiques les plus
largement proposs, attirs par le chant des sirnes des solutions dit-
tiques ou chirurgicales. Le discours dittique et mdical actuel dtourne les
sujets obses des dmarches psychothrapiques. Il est difficile de souhaiter
sengager dans un chemin long, complexe et incertain lorsquil est propos
des voies plus rapides, porteuses de plus desprance. Ainsi, la premire
question importante est celle de savoir comment amener vers des soins
psychothrapiques des sujets dont ce nest pas la demande?
Tout dabord, malgr ce que nous venons de dire, certains y viennent
deux-mmes. Parmi ceux-ci, il est des sujets informs ou sensibiliss la
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 173

dimension psychique du problme du fait dexpriences introspectives


antrieures, dautres ont fait demble de bonnes rencontres thrapeutiques.
Pour certaines personnes, la psychothrapie nest pas la demande de dpart,
loin sen faut, mais lissue dun parcours de soins parsem despoirs et de
dsillusions, elles finissent par frapper la porte dun psychothrapeute.
Notre exprience de psychothrapeute accueillant des patients obses nous
a montr que les premires consultations manaient, dans plus de la moiti
des cas, de sujets de plus de 45ans qui avaient fait moult rgimes, plusieurs
sjours en cures dittiques, avec parfois la pose dun anneau gastrique
(toujours en place mais inefficace, ou enlev en urgence du fait de cons-
quences catastrophiques).
Il est indispensable de former correctement les soignants impliqus
directement ou indirectement dans la prise en charge des patients obses.
Beaucoup de patients abordent cette question du surpoids dans un premier
temps avec leur mdecin gnraliste (pour les enfants avec les pdiatres).
Les mdecins spcialistes quelles que soient leurs spcialits peuvent tre
conduits eux aussi rencontrer des patients en surpoids, par exemple
du fait des complications somatiques ; de mme pour les infirmires, les
mdecins scolaires, les mdecins du travail. Ces acteurs de soins jouent
un rle dterminant quant aux orientations thrapeutiques qui vont tre
prises. partir du moment o ils dirigent le patient vers des dmarches
dittiques restrictives, les chances de pouvoir mettre en place un travail
psychothrapique vont tre largement compromises. Do limportance
dune formation ou du moins dune sensibilisation aux approches non res-
trictives et psychothrapiques des acteurs situs en amont dans la filire
de soins. Cette formation essentielle, sans laquelle les bonnes rencontres
thrapeutiques ne pourront pas avoir lieu, concerne aussi les ditticiens et
les mdecins nutritionnistes. Ce sont vers eux que se dirigent les patients
en surpoids; cest eux bien souvent quincombe la responsabilit de ce
qui se joue pour le sujet obse. Sils restent cramponns un savoir dpass,
ils loignent les patients de prises en charge adaptes. Sils souvrent des
enseignements plus modernes (comme ceux proposs par le GROS), ils sont
dans une position privilgie pour conduire le sujet obse vers des soins
psychiques. Enfin, pour que des soins psychothrapiques puissent tre mis
en place encore faut-il quil y ait des psychothrapeutes. Laccs aux soins
psychique reste difficile dans un pays comme la France, quelles que soient
les indications: le nombre de psychiatres est insuffisant, les psychologues
ne sont pas rembourss. Ce qui est encore plus difficile, cest de pouvoir
rencontrer un thrapeute (psychiatre ou psychologue) qui sintresse la
question de lobsit et qui possde une certaine expertise en la matire. Les
psys, et particulirement les psychanalystes, dsertent depuis longtemps
la question de lobsit. Au total, cest un ensemble de systmes qui doit
simpliquer et rflchir autrement: celui des premiers acteurs de soins, celui
des thrapeutes impliqus dans la prise en charge des patients obses, mais
174 Traiter lhyperphagie

aussi celui de lenseignement et de la formation. La formation des forma-


teurs devrait tre la clef de vote du systme de soins de lobsit.
Nous avons soulign prcdemment limportance du travail comporte-
mental portant sur le fait de manger en pleine conscience avec une coute
des ressentis gustatifs. Cette prsence soi permet douvrir la conscientisa-
tion de lexistence ventuelle de conduites hyperphagiques (par exemple
conscience de manger sans apptit ou au-del du rassasiement). Ce travail
pralable cre les conditions dune rencontre psychothrapique. En effet,
partir du moment o un sujet a conscience quil mange trop, et ce dune
manire addictive, un travail dlaboration psychique et de soins psychoth-
rapiques devient possible, condition quil soit propos de manire adapte.

Psychothrapie psychodynamique (ou thrapie


dinspiration analytique)
La psychothrapie dinspiration analytique est un processus de comprhen-
sion de la psych qui autorise un travail de mise en mots et de mise en
sens qui rduit la fracture entre lesprit et le corps, et diminue le recours
aux procds autocalmants (Dodin,2014). Cest donner du sens l o
daucuns ne peroivent que le dsordre. [] Donner du sens l o semblait
rgner le chaos (Grangeard,2012). Il sagit daider le sujet en surpoids se
saisir de ce qui agit son insu. Selon nous, cest le noyau central de tout
travail psychothrapique.
Conduire un sujet en surpoids parler et rflchir sur son histoire lui
ouvre un espace de comprhension de son fonctionnement psychique.
Dans ces conduites hyperphagiques agies, cest introduire de la pense, de la
rflexion sur ce qui est prouv et qui mne trop manger. Il y a un travail
dlaboration psychique qui permet progressivement de mettre des mots
sur ce qui sest inscrit ds les premiers instants de vie, dans les profondeurs
du corps et de linconscient, et qui na pu tre jusqualors vritablement
pens ni parl. Cest accepter de dterrer des lambeaux de vie antrieure
qui nont pas t vcus jusquau bout, parce quun traumatisme a oblig le
sujet sabsenter de lui-mme pour se dfendre (Corcos etal., 2011). Par
exemple, des entretiens psychothrapiques rguliers peuvent permettre de
faire merger une histoire de violence sexuelle qui navait pu tre labore
jusqualors, ou bien des situations de rejet, de dlaissement affectif prco-
cement traumatisantes. Parler de son histoire permet au sujet de prendre
conscience quil a une histoire, aussi douloureuse ou carentielle soit-elle;
avoir conscience de cette histoire cest ne pas tre vide, cest ne pas tre vide
de soi. Parler de son histoire, cest sexposer des souvenirs traumatiques
qui se sont imprims il y a bien longtemps, mais dont la rsurgence et lvo-
cation sont vites par les passages lacte alimentaires antipenses. Parler
de son histoire, cest donner un sens aux angoisses ou la dpression res-
senties jusque-l comme invivables et insenses (et du coup vites par les
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 175

conduites autocalmantes alimentaires). Nommer les choses permet de les


regarder en face et de les accepter: accepter ce qui a t douloureux et lest
encore, et accepter dprouver des motions par rapport cela. Rflchir sur
son histoire consiste devenir progressivement acteur dun changement.
Cest un passage de la croyance infantile en lautre la connaissance de
soi (Corcos etal., 2011). La croyance infantile en lautre, ce sont les
rgimes, les prescriptions dittiques o il suffirait de se conformer et dobir
pour que tout change. Rflchir sur son histoire et comprendre les angoisses
et les fonctionnements dfensifs qui en dcoulent aide comprendre vers
quels leviers thrapeutiques se tourner; cela permet de donner du sens
la mise en place de telle ou telle dmarche thrapeutique complmentaire.
Nous nutilisons pas le terme de thrapie analytique pour qualifier ce
travail sur lhistoire du sujet afin de ne pas le rduire une dmarche qui
serait lapanage de thrapeutes analystes et qui ne se droulerait que sur le
modle des cures analytiques classiques avec un travail long, plus ou moins
rserv des sujets ayant des capacits introspectives importantes. Il sagit
simplement dans ce travail de prendre le temps (parfois beaucoup de temps)
pour une coute attentive et chaleureuse du sujet en surpoids, afin quil puisse
commencer parler de son histoire et laborer des liens entre celle-ci et ses
difficults alimentaires actuelles, en encourageant et accueillant une parole
qui a souvent du mal sexprimer. Si ce travail ne se revendique pas obligatoi-
rement dune tiquette analytique, il va tre orient vers une dimension
psychodynamique et utiliser les outils analytiques de manire amnage.
Les mcanismes de dfense ne peuvent tre abandonns sans quune prise de
conscience de ces occurrences ne se produise. [] Nous devrons faire merger
petit petit, rendre conscient ce quil ne ltait pas, comme dans tout travail
analytique. Mme si nous ne sommes pas dans une cure classique, ce nest
pas une demande de ce type qui a amen cette personne dans ce cadre, nous
allons cheminer vers les origines inconscientes jusqu lever les barrires de
refoulement pour que les mcanismes perdent une grande partie de leur
nocivit et donc quils cessent dexercer leur pouvoir absolu. Nous ne visons
pas un travail analytique mais nous en utilisons les outils. [] Une personne
reste constitue de son pass et elle ne devient pas autre, mais viser lassoupis-
sement est dj bien librateur et suffisant pour ne plus tre dans le morbide.
Conjuguer le futur du poids reste dpendant du pass (Grangeard,2010).
Le cadre de ce travail dcoute doit tre amnag en fonction des spci-
ficits de la problmatique addictive hyperphagique. Dans cette clinique
du vide, une thrapie analytique classique , avec des silences et peu
dinterventions, est souvent mal vcue. Compte tenu des angoisses aban-
donniques qui sous-tendent ces conduites, il est important que le cadre
psychothrapique soit soutenant, contenant, chaleureux. On parle de
holding psychothrapique pour dcrire le style dcoute chaleureuse
et porteuse de scurit dont ces sujets ont besoin. Laspect transfrentiel
joue un rle majeur dans le processus thrapeutique. Pour ces sujets en
176 Traiter lhyperphagie

proie des angoisses de vide et de dlaissement, le fait de rencontrer trs


rgulirement un thrapeute dans une position dcoute bienveillante vient
apaiser les angoisses et fournit un tayage rassurant et limitant. Cet appui
transfrentiel aide le sujet obse sexonrer de lagrippement addictif
lobjet alimentaire.
Il est important, afin de pouvoir rflchir en profondeur, de se dgager de
part et dautre dans ce travail psychothrapique analytique de la question du
poids. Or, les sujets en surpoids sont souvent dans une relation transfren-
tielle rgressive o le thrapeute est attendu comme un bon parent devant
rpondre aux besoins, apaisant les manques et les frustrations. La principale
souffrance tant le plus souvent le fait dtre gros, la premire des demandes
adresses au thrapeute cest de laide pour maigrir. Se dgager de cette
attente afin de rendre un travail analytique possible ne peut rsider unique-
ment dans une posture classiquement analytique: faire merger ce qui est
inconscient, ne pas se proccuper du symptme, considrer selon lexpres-
sion de J.Lacan que la gurison est un bnfice de surcrot. Se figer dans
cette attitude, cest prendre le risque norme que le patient ne sengage pas
dans ce travail psychothrapique, ou quil le dserte rapidement. Lattente
vis--vis du changement symptomatique est trop forte pour sen dsintres-
ser. La solution de la co-thrapie pluridisciplinaire et intgrative, qui adjoint
ce travail psychodynamique central dautres approches plus directement
cibles sur le symptme, semble constituer la meilleure rponse.
Compte tenu de la prcocit de lapparition des conduites hyperpha-
giques, il est logique de penser que plus ce travail psychodynamique de fond
est mis en place prcocement, mieux cest! Pour les enfants trs jeunes, il
convient dengager un travail impliquant les parents afin de rflchir aux
interrelations intrafamiliales et ce qui a pu tre traumatisant pour eux.
Pour les enfants plus grands, ou pour les adolescents, il sagit dun travail
dcoute et de mise en mots et en sens analogue ce qui peut se mettre en
place chez les adultes.

Thrapies cognitivo-comportementales
Nous avons largement voqu dans un ouvrage prcdent lintrt des
approches thrapeutiques de type cognitivo-comportemental (TCC), en
complment dun travail psychodynamique central, dans les prises en
charge intgratives des conduites anorexiques ou boulimiques (Carraz,
2010). Si lon se rfre lide dune approche thrapeutique transdiagnos-
tique des troubles de lalimentation, nous pouvons penser que ces outils
psychothrapiques vont revtir le mme intrt dans la prise en charge des
conduites hyperphagiques.
Nous nallons pas dcrire dans le dtail toutes les techniques cognitivo-
comportementales qui peuvent tre utilises chez les patients en surpoids
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 177

mais citer les principales qui peuvent tre utilises en TCC pour traiter ces
troubles.
Un travail comportemental alimentaire. Cest ce que nous avons
dtaill prcdemment avec lapprentissage du fait de manger en pleine
conscience, en coutant les signaux rgulateurs internes et en se dpartis-
sant des rgles dittiques restrictives. Ce travail comportemental portant
sur la manire de manger comporte aussi une dimension exprientielle
dexposition au lchage des conduites hyperphagiques. Lorsquun sujet
a suffisamment avanc sur la prise de conscience des angoisses qui sous-
tendent ses troubles, des consignes comportementales de rduction des
conduites hyperphagiques peuvent tre poses. titre dexemple, de mme
que lon peut inciter des patients boulimiques faire lexprience de passer
un soir sans crise, on peut demander un sujet obse de passer une soire
sans surmanger. Sur un principe dexposition progressive, ces consignes de
lchage des conduites peuvent tre ensuite progressivement tendues.
La restructuration cognitive. Le modle conceptuel des TCC postule
que les motions que nous ressentons sont le rsultat de penses automa-
tiques actives dans une situation. Ces penses automatiques nont pas un
caractre rationnel, elles sont le rsultat de croyances mises en place au
cours des annes. La restructuration cognitive consiste aller chercher des
preuves dans la ralit pour souligner le caractre irrationnel de ces penses.
Cest la remise en question des penses automatiques pour aboutir des
penses plus ralistes. Cela peut porter, par exemple, sur lestime de soi:
jai peu damies car tout le monde pense que je suis nulle et grosse est
une pense qui peut tre discute en faisant ressortir les distorsions cogni-
tives (tout ou rien, penser la place des autres, absence de preuves).
Des techniques dentranement laffirmation de soi. Ce sont des
outils psychothrapiques dont lobjectif est de faire acqurir lindividu des
comportements affirms (pour faire valoir ses dsirs, ses besoins, ses opinions)
dans diverses situations sociales, en apprenant paralllement rduire ses
comportements agressifs et passifs. Lentranement se fait essentiellement
sous la forme de jeux de rle comportementaux o, sous la direction du
thrapeute, le sujet apprend modifier progressivement ses comportements
non verbaux et verbaux. Les principales situations travailles concernent
des domaines aussi varis que refuser quelque chose quelquun, faire
une demande, exprimer son mcontentement ou rpondre une critique.
Lentranement se poursuit en dehors des sances thrapeutiques sous la
forme de tches effectuer en milieu rel. Il seffectue le plus souvent
en groupe, mais il est possible dappliquer ces techniques dans le cadre de la
prise en charge individuelle dun patient. Cest un travail qui peut savrer
trs intressant chez des sujets en surpoids qui ont, au dpart, une difficult
reprer et lgitimer leurs dsirs et leurs besoins. Souvent, ils se dnaturent
depuis longtemps de peur de rompre les liens aux autres en saffirmant.
178 Traiter lhyperphagie

Des techniques de rsolution de problmes. Il sagit de travailler une


mthode visant tre plus efficace dans la rsolution de certaines difficults.
Le principe consiste, par exemple, dcrire le problme de manire la plus
prcise possible et prciser ses circonstances dapparition, rechercher des
solutions (mme les plus improbables), chercher les avantages et les incon-
vnients chaque solution, choisir celle qui semble la meilleure, trouver
les moyens les plus utiles pour appliquer la solution et les tester, passer
laction et valuer les rsultats.
Les entretiens motivationnels. Ce sont des approches relationnelles
centres sur la personne qui ont pour but de faire merger et renforcer la
motivation au changement. Travail sur la conscience du trouble et sur la
balance dcisionnelle (avantages et inconvnients changer, court terme
et long terme).
La thrapie dacceptation et dengagement (acceptance and commitment
therapy [ACT]). Cela fait partie des nouvelles techniques de TCC (troisime
vague). LACT travaille lacceptation, vivre avec ce que nous ressentons,
pour avancer vers ce qui est important. Cette approche utilise six proces-
sus de base : la pleine conscience, la distanciation davec les penses, la
connexion avec lexprience profonde de soi, lacceptation, la reconnais-
sance de ses valeurs et directions de vie personnelle, laction engage vers
ce qui est important pour chacun dentre nous.
Nous dtaillerons plus loin dautres techniques de TCC troisime
vague , comme la thrapie comportementale dialectique (TCD) ou la
mditation en pleine conscience.
Dans une rflexion sur des modalits thrapeutiques intgratives, il ne
doit pas y avoir de clivages ou doppositions entre les dfenseurs des thra-
pies analytiques et les dfenseurs des approches cognitivo-comportemen-
tales. Dans une thrapie intgrative, ces ressources thrapeutiques doivent
tre complmentaires et senrichir mutuellement. La place de lune ou de
lautre de ces approches peut tre variable en fonction des rfrences concep-
tuelles centrales qui organisent les soins. Si la rfrence thorique centrale
est de type analytique (ce qui correspond notre exprience et au modle
thorique que nous prsentons), les outils de TCC peuvent tre compl-
mentaires et cibler tel ou tel problme. Si les rfrences thoriques centrales
sont de type cognitivo-comportemental, avec souvent des protocoles assez
standardiss et valus, les connaissances psychanalytiques rcentes et les
expriences psychanalytiques cliniques concernant les addictions hyper-
phagiques peuvent apporter des clairages complmentaires intressants.

Mditation en pleine conscience (mindfulness)


Cest un ensemble de techniques empruntes au bouddhisme avec des
techniques de mditation de type vipassana (que lon peut traduire
par vision intrieure). Le professeur Jon Kabat-Zinn, qui est lorigine
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 179

du dveloppement de ces techniques, dfinit la mditation en pleine


conscience comme le fait de porter son attention sur le moment prsent,
instant aprs instant, de faon intentionnelle, et sans jugement de valeur.
Cela consiste regarder les choses comme elles sont, sans porter de juge-
ment. Cette pratique vise notamment focaliser dlibrment son atten-
tion sur les vnements physiques et mentaux qui se droulent en soi dans
le moment prsent. Il sagit dobserver ses sensations physiques, les penses
qui viennent, les motions, sans chercher agir sur elles, ni exercer un
contrle. Cest lattention porte ce qui est vcu et prouv, sans filtre
(on accepte ce qui vient), sans jugement (on ne dcide pas si cest bien ou
mal, dsirable ou non), sans attente (on ne cherche pas quelque chose de
prcis) (Andr,2010).
La pleine conscience peut tre dcompose selon C.Andr en trois attitudes
fondamentales. La premire est une ouverture maximale du champ atten-
tionnel portant sur lensemble de lexprience de linstant (perceptions du
rythme respiratoire, des sensations corporelles, de ce que lon voit et entend,
de ltat motionnel, des penses qui vont et viennent). La seconde attitude
fondamentale est un dsengagement des tendances juger, contrler ou
orienter cette exprience de linstant prsent. Enfin, la pleine conscience
est une conscience non laborative dans laquelle on ne cherche pas
analyser ou mettre en mots, mais plutt observer et prouver.
La formation la mditation en pleine conscience est le plus souvent
dispense en groupe, selon des protocoles habituellement assez codifis et
comportant gnralement huit sances de deux heures environ, suivant un
rythme hebdomadaire. Durant ces sances, les participants sont invits
exprimenter des exercices de mditation quils doivent ensuite pratiquer
quotidiennement chez eux. ct de ces exercices dits formels, ils sont
galement invits des pratiques informelles qui consistent tout sim-
plement prter rgulirement attention aux gestes du quotidien: manger,
marcher, se brosser les dents en pleine conscience (et non en pensant
autre chose ou en faisant autre chose dans le mme temps).
La mditation en pleine conscience nous est apparue depuis longtemps
comme extrmement intressante dans la prise en charge des patients
hyperphages et nous lui avons fait une place importante au sein de notre
pratique. Rappelons le constat clinique primordial voqu plusieurs
reprises: les modifications de conscience prcdent souvent les prises ali-
mentaires excessives et se renforcent travers ces conduites.
Ces modifications de conscience vont tre la cible thrapeutique prin-
cipale de la mditation en pleine conscience qui agit diffrents niveaux.
Cest un recentrage sur soi, un moyen de sincarner, de prendre conscience
de son soi corporel et aussi mental. Cest un travail de prsence au corps.
La pratique mditative aide sancrer en soi (par exemple la conscience du
souffle peut tre un point dancrage important). Cela diminue le vide de
180 Traiter lhyperphagie

soi mais aussi le vide dobjet par lancrage aux sensations corporelles et
la conscience des choses.
La mditation ma permis un transfert dune base de rassurance
externe quelque chose dinterne qui est toujours l: la respira-
tion. Cest un point de dpart, un point dancrage.
Cest un travail sur lacceptation motionnelle qui a pour but de dimi-
nuer lvitement exprientiel (vitement motionnel). La mditation en
pleine conscience travaille la prsence ce que lon ressent. Cest accueillir
ses motions, sans en avoir peur, sans les juger, sans rien faire, aller leur
rencontre dans une posture dobservation des sensations corporelles, en
les considrant juste comme des sensations physiques, et en faisant lexp-
rience quelles ne sont ni destructrices ni interminables. Ainsi, cest expri-
menter que ce que lon croit insupportable nest souvent que de lanticipa-
tion. Cest un travail sur la tolrance la dtresse.
Cela ma appris que lorsque je me sentais mal, il tait urgent de
ne rien faire.
Cela mapprend la patience, que les motions passent et que les
choses sont surmontables.
Je fuyais mes motions car javais limpression quelles allaient
manantir, que jallais my perdre. Je maperois maintenant que
je ne suis pas anantie. Jai la srnit de les ressentir. Ce sont
aujourdhui des motions regardables.
Cest un travail dexposition aux angoisses relatives au sentiment de
vide et de nant. Cest faire lexprience de se poser et ne rien faire (ou ne
faire quune seule chose la fois) et daccueillir, sans lutter, les rsurgences
dangoisses archaques de vide, dabandon, de nant ternel. Cest un tra-
vail sur les angoisses de vide dobjet. La mditation devient un espace
transitionnel, un espace de ressourcement qui permet dtre bien en tant
seul, entre lagitation du monde et langoisse dun vide absolu.
Je dcouvre que le silence me fait du bien et quil peut tre int-
grant. Que le vide me fait du bien.
Cest une ouverture lexprience du moment prsent. Les techniques
de pleine conscience peuvent tre soit des techniques dattention focali-
se (par exemple sur la respiration, sur des bruits), soit des techniques
dattention ouverte (attention 360 et vision claire) qui vont ouvrir le
sujet lexprience motionnelle du moment prsent. Cest un travail sur
le vide dmotions.
Cest une pratique qui permet de diminuer les processus ruminatifs. Une
des attitudes importantes dans la mditation en pleine conscience consiste
observer ses penses comme des processus mentaux, et seulement comme
des processus mentaux: nos penses ne sont que des penses, nos penses
ne sont pas des faits.
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 181

La mditation en pleine conscience dveloppe une attention soi mar-


que par de la bienveillance. Ne pas juger ce que lon ressent, ce que lon
pense, est un fil conducteur de la mditation en pleine conscience qui per-
met de travailler lautobienveillance, la douceur envers soi.
La mditation en pleine conscience est le fondement du travail compor-
temental alimentaire. Nous avons dvelopp prcdemment lide que le
travail sur lcoute des sensations alimentaires reposait sur le fait de manger
en pleine conscience. Nous utilisons quelques bases de la pleine conscience
pour faire travailler les patients sur leurs conduites alimentaires sans pour
autant quils effectuent obligatoirement un travail spcifique de mditation
en pleine conscience. Mais il est clair quune pratique plus formelle et plus
rgulire de la mditation en pleine conscience ne peut que consolider ce
travail comportemental alimentaire.
Il existe actuellement plusieurs protocoles spcifiques de mditation en
pleine conscience, qui sont gnralement des protocoles sur huit sances.
Les quatre principaux sont les suivants:
MBSR (mindfulness based stress reduction). Mis au point par le professeur
Jon Kabat-Zinn, cest un programme de rduction du stress;
MBCT (mindfulness based cognitive therapy). Codifi et scientifiquement
valu par Z. Segal et al., ce programme visait au dpart diminuer les
rechutes chez les patients dpressifs. Aujourdhui, les indications en sont
plus larges;
MB-EAT (mindfulness-based eating awareness training). Mis au point par
J.L. Kristeller et C.B. Hallett, ce programme sappuie sur des techniques
de mditation traditionnelle en mme temps que des mditations guides
pour sadresser des sujets spcifiques concernant la silhouette, le poids et
les sensations dautorgulation alimentaire (got, apptit, rassasiement). Le
processus de mditation est intgr dans les activits quotidiennes lies au
craving alimentaire. Il place lattention sur les patterns qui conduisent trop
manger;
MBRP (mindfulness-based relapse prevention) est un programme dvelopp
par A.Marlatt etal. pour la prvention de la rechute dans les addictions.
Pour notre part, nous avons choisi dintgrer la mditation en pleine
conscience dans notre pratique dune manire non protocolise et sur un
plus grand nombre de sances que les huit sances habituelles. Nous pro-
posons aux patients de participer un atelier en groupe qui a lieu toutes
les semaines, toujours la mme heure. Il sagit dun groupe ouvert, et les
patients peuvent intgrer ou quitter le groupe tout moment au cours de
lanne ou sabsenter pour certaines sances. Ce sont des sances de deux
heures avec des exercices de mditation guide durant latelier. Lanima-
teur propose aux participants des enregistrements audio afin de sexercer
une pratique mditative chez eux (il sagit gnralement de mditations
courtes). Ces ateliers reprsentent une initiation la mditation en
182 Traiter lhyperphagie

pleine conscience, et les participants qui souhaitent approfondir leur pra-


tique ont toute libert pour sengager ultrieurement dans un programme
plus structur et plus approfondi. Nous avons voulu les choses ainsi pour
diffrentes raisons.
Tout dabord pour des raisons logistiques. Notre pratique est une pratique
ambulatoire et notre exprience nous a montr quil fallait une norme
souplesse organisationnelle si lon voulait offrir des aides thrapeutiques
de ce type au plus grand nombre de patients. Les patients hyperphages ont
une vie ct avec souvent un travail, une famille, des contraintes (parfois
financires), et des contingences qui peuvent varier dune semaine sur
lautre. Il sest avr impossible de runir un groupe suffisamment impor-
tant qui puisse sengager une participation hebdomadaire rgulire sur un
nombre suffisant de sances.
Nous souhaitions que chaque participant se sente accueilli avec bienveil-
lance, selon ses propres besoins et ses propres rythmes.
Nous voulions que ce travail puisse se faire avec une temporalit lente.
Les sujets hyperphages ont souvent tendance tre boulimiques de
beaucoup de choses. Proposer un protocole avec chaque semaine de nou-
veaux objectifs, de nouvelles techniques, nous paraissait renforcer ce fonc-
tionnement de remplissage hyperactif hyperconsommatoire. Dans le cadre
du fonctionnement que nous avons choisi, le travail groupal avance, ou
navance pas, en fonction du rythme de chacun.
Limiter dans le temps le nombre de sances expose ncessairement se
confronter quelque chose de lordre de la finitude. Les sujets hyperphages
sont dans une problmatique de la contenance et ont besoin de se rassurer
sur le fait quils ne vont pas tre privs de ce dont ils ont besoin. Limiter
de manire protocolaire le nombre de sances huit, cest poser une limite
lavance, programmer quelque chose de lordre de la sparation qui peut
tre anxiogne et facteur de rsistance thrapeutique. Dans ce que nous pro-
posons, les patients peuvent venir dans le groupe aussi longtemps quils le
souhaitent, ou dcider de ne plus y venir, mais cela se fait en fonction de leurs
besoins singuliers et non pas en fonction de rgles communes prtablies.
Un certain nombre de sujets obses rencontrent des difficults impor-
tantes lorsquils dbutent la mindfulness. Ces difficults sont principa-
lement de deux ordres: lies la conscience de leur corps et des sensations
physiques, ou bien relatives lmergence de fortes angoisses de vide ou de
nant lors des expriences mditatives.
Lorsque je ferme les yeux, dans le silence, je me sens trop seule,
cest intolrable.
Ces patients abandonnent les pratiques mditatives ou bien mettent en
place des mcanismes dfensifs comme lhyperactivit mentale (des penses
occupantes) qui ne permettent pas de poser leur attention sur le moment
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 183

prsent et sur leurs sensations corporelles. Pour certains, le foss est trop
grand entre leurs habitudes addictives de remplissage (par la nourriture, les
bruits, lagitation tumultueuse) et la posture mditative (tre seul(e) dans
le silence). La confrontation lexprience du vide et du face soi peut
tre trop anxiogne au dbut. Nous conseillons alors les amnagements
suivants:
privilgier au dpart les mditations guides avec des enregistrements
audio, plutt que de mditer dans le silence. Utiliser des mditations courtes;
pratiquer la pleine conscience au dbut dans des espaces de scurit. Les
premires expriences de pleine conscience (que ce soit des mditations
formelles ou louverture attentionnelle au moment prsent dans la vie quo-
tidienne en ne faisant quune chose la fois) peuvent tre instaures dans
des environnements scurisants, enveloppants sur le plan multisensoriel.
Pour dire les choses de manire plus claire et image, nous pourrions dire
que lon peut commencer exprimenter la pleine conscience en tant
entour de doudous;
dans un premier temps, en particulier lorsquil existe une conscience
corporelle floue ou des angoisses trop fortes, il peut tre intressant de tra-
vailler la pleine conscience dans des pratiques individuelles qui associent
les techniques mditatives et des approches corporelles de toucher ou de
massages.
Pour la premire fois, jai eu le sentiment davoir moins de
penses, cela sest calm tout seul, sans effort. Ctait lors dun
massage par une esthticienne. Dhabitude, je me raccroche ces
penses qui vont vite pour ne pas sentir le vide ; la douceur a
ralenti mes penses.

Dans cette perspective, nous sommes en train de tester un protocole, le


MABT (mindful awareness in body-oriented therapy) cr par C.J.Price, cher-
cheuse amricaine lUniversit de Washington (dpartement Bio
behavioral Nursing and Health Systems), Seattle. Ce protocole combine
lapproche de la pleine conscience avec celle des thrapies psychocorpo-
relles. Ses effets ont t tests et valids dans le cadre de programmes de trai-
tement des troubles lis aux abus de substances, notamment des drogues.
Il combine diffrents outils : le toucher (massage habill), la mditation
en pleine conscience, et des exercices dautoprise en charge. Ce protocole
semble particulirement adapt la prise en charge de patients prsentant
des troubles des conduites alimentaires graves.
Lorsque des patients ont particip quelques ateliers de pleine conscience,
cela ouvre la possibilit de travailler avec eux sur la rduction du recours
aux conduites hyperphagiques en rponse certaines motions. Ce travail
cognitivo-comportemental peut saccompagner de la remise dun docu-
ment qui rappelle quelques points importants (encadr9.5).
184 Traiter lhyperphagie

Encadr 9.5

Comment rduire votre faim motionnelle?


Que faire lorsque vous sentez un besoin imprieux de manger qui ne corres-
pond pas de lapptit (pas denvie gustative, pas envie dun aliment prcis)?
j Il est urgent de ne rien faire : ce besoin imprieux de manger qui est

ressenti comme de la faim (mais qui nen est pas) a certainement comme
fonction danesthsier des ressentis douloureux ou inconfortables. Ne faites
pas immdiatement quelque chose pour vous dtourner de ce que vous
ressentez. Attendez un peu ! Acceptez de ressentir, mme si ce nest pas
agrable. Ce nest pas dangereux pour vous, ce qui est dangereux, cest de
sanesthsier.
j Posez-vous les bonnes questions: la mauvaise question cest quest-ce

que je peux faire immdiatement pour me soulager?. Les bonnes questions


sont: quest-ce que je ressens? Quest-ce que je ressens vraiment dans mon
corps? Quest-ce qui ne va pas?. Parfois, vous aurez du mal identifier le
mal-tre que vous cherchez anesthsier avec la nourriture ; cest peut-tre
parce quil nest pas encore prsent! Langoisse de langoisse, la peur davoir
peur, la peur davoir mal peut conduire parfois sanesthsier lavance. Peut-
tre avez-vous, par exemple, remarqu que vous avez souvent envie de manger
lorsque vous tes seul(e), inoccup(e), dans le silence, ou quil est tard le soir.
Vous ne ressentez pas dangoisse mais vous avez envie de manger. Probable-
ment que dans ces moments-l, vous cherchez viter lavance une possible
monte dangoisse de vide, dabandon, de dlaissement.
j Acceptez de ressentir ce que vous avez ressentir: essayez daccueillir

en pleine conscience ce que vous ressentez (votre motion) sans jugement (ce
nest ni bien, ni mal), sans chercher contrler. Acceptez ces ressentis mme
sils ne sont pas agrables. Accueillez cette motion pour ce quelle est: juste
une motion, ni plus ni moins. Essayez de vous ouvrir de manire curieuse
comment lmotion se vit au niveau de votre corps. Vous allez ainsi pouvoir
exprimenter deux choses quant aux ressentis:
ils ne sont pas invivables, ils ne sont pas intolrables, ils ne vous mettent
pas en danger. Vous avez des ressources, une force intrieure;
ils sont la plupart du temps de courte dure, cela se calme tout seul! En
mme temps, il est important de ne pas chercher tout de suite ce que cela
se calme, ne pas lutter contre. Plus on refuse une motion, plus on la fait
exister.
j Regardez vos penses simplement comme des penses: les penses qui

sont prsentes lorsque vous ne vous sentez pas bien ne sont que des penses,
ce ne sont pas des vrits. Apprenez les regarder comme telles et les remet-
tre en question. Il y a souvent plusieurs faons de voir une situation, ou de se
juger. Cest lhistoire du verre moiti plein ou moiti vide
j Si vos ressentis sont trop douloureux ou quils durent trop longtemps, la

premire solution est dutiliser votre kit de rconfort. Le kit de rconfort


est une bote outils remplie de solutions douces et rconfortantes qui vont
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 185

vous scuriser. Cest comme une grosse bote de doudous. Il est ncessaire den
avoir un certain nombre votre disposition pour pouvoir les choisir en fonction
de vos besoins, des moments, des saisons, pour parfois les combiner ensemble.
Voici quelques exemples de doudous que vous pouvez utiliser:
de vrais doudous en peluche, de gros oreillers;
des vtements trs doux, ou des couvertures dans lesquelles vous pouvez
vous enrouler;
une bouillotte;
des douches bien chaudes, ou des bains;
des crmes qui sentent bon, agrables passer sur le corps;
des automassages;
une lumire douce, des bougies qui sentent bon;
se poser au soleil et regarder la nature;
des musiques douces qui vous apaisent;
des boissons chaudes, apaisantes, des boissons de lenfance (par exemple
des chocolats chauds);
de la nourriture trs agrable, mais mange lentement, en pleine
conscience.
vous dinventer vos autres doudous!
Ne vous culpabilisez pas si vous utilisez des solutions trs rgressives qui
renvoient la petite enfance. Cest de toute manire moins rgressif que de
se jeter sur la nourriture, de sanesthsier par comblement alimentaire.
j Si vos ressentis sont trop douloureux ou quils durent trop longtemps,

la deuxime solution est de partager vos motions. Ne restez pas seul(e)


avec vos ressentis douloureux. Acceptez den parler. Ce nest pas une fai-
blesse, nous avons tous parfois besoin de dire dautres ce qui ne va pas.
Nayez pas peur non plus doccasionner une gne aux autres ou de les affec-
ter; il vous est certainement souvent arriv dtre l pour entendre les souf-
frances ou les angoisses des autres. Sil ny a personne qui le dire, alors vous
pouvez lcrire.
j Progressivement, instaurez dans votre vie quotidienne une pratique

rgulire de la mditation en pleine conscience: tout le monde peut trouver


5 minutes, tous les jours, pour mditer dans le silence. Si cela est trop diffi-
cile ou trop angoissant au dbut, utilisez des mditations guides. On trouve
actuellement sur Internet des enregistrements audio de mditation que lon
peut tlcharger. Si cela reste difficile, alors utilisez votre kit de rconfort.
Choisissez progressivement le meilleur moment pour installer dans vos jour-
nes cette pratique rgulire, en vous centrant par exemple sur la respiration. Il
peut tre intressant de linstaurer avant les moments o habituellement vous
avez tendance surmanger. Outre ces pratiques formelles, essayez de plus en
plus, certains moments de votre vie quotidienne, douvrir le champ de votre
conscience pour vivre linstant prsent. Entranez-vous progressivement ne
faire quune chose la fois, couper le son certains moments, tre moins
dans un tumulte fbrile ou une hyperactivit.
186 Traiter lhyperphagie

Thrapies pychocorporelles (thrapies mdiation


corporelle)
Il existe un grand nombre dapproches thrapeutiques qui placent le corps
au centre du processus thrapeutique. Chacune de ces approches possde
son propre cadre thorique et ses techniques. Nous pouvons en voquer de
manire non exhaustive un certain nombre:
les touchers (ou massages) thrapeutiques;
la balnothrapie;
les soins mdiation multisensorielle;
lOrtho-Bionomy;
la danse-thrapie ou la danse biodynamique;
lart-thrapie (thtre, arts graphiques, travail de mime);
lactivit physique adapte;
la psychomotricit;
le yoga;
le tai-chi-chuan et le qi gong;
les soins esthtiques;
la kinsithrapie.
Il convient dapporter une prcision pralable essentielle: travailler avec
le corps dun sujet en surpoids ne doit avoir en aucun cas comme vise
daugmenter la dpense calorique. Dpenser plus ne prsente aucun
intrt, car cela saccompagne chez le sujet rgul par le fait de manger
plus , et si bouger plus saccompagne de manger moins cest un
rgime et nous en avons soulign prcdemment les cueils.
Le corps mis mal requiert une attention particulire. Cette phrase de
V.Dodin rappelle que de mme que pour les autres troubles des conduites
alimentaires, il nest pas possible dtre thrapeutique avec des sujets en
surpoids sans se proccuper directement de la question du corps. Le
corps mis mal la t du fait dun maternage corporel insuffisant, en
raison de relations primaires trop fusionnelles et intrusives, cause deffrac-
tions de lintimit corporelle, mais aussi plus tard du fait des critiques
mises propos dun corps devenu trop gros. Les thrapies mdiation
sensorielle et les thrapies corporelles cherchent contacter une mmoire
psychocorporelle marque par des traumatismes infantiles, afin de la rendre
plus mallable et dy imprimer dautres sensations qui seront dans le regis-
tre du doux, de lagrable et du bien-tre (Dodin,2014). Les approches
mdiation corporelle peuvent cibler des objectifs thrapeutiques diffrents.
Un travail corporel peut tre un travail de contenance maternelle. Cest
alors un travail dont la fonction contenante se rapproche de la fonction du
holding initial de la mre (Joly,1994). Ce sont des approches douces
et maternantes (comme les massages thrapeutiques, lOrtho-Bionomy,
les soins mdiation multisensorielle, la balnothrapie) qui permettent
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 187

dintrojecter de la douceur et de renforcer un narcissisme primaire dfaillant.


Lorigine des problmes remonte une poque lointaine, archaque, sou-
vent de la prinatalit et il en existe une trace psychocorporelle (mmoire
de lesprit refoule et mmoire corporelle que des stimulations sensorielles
peuvent rveiller). Revisiter une histoire infantile par le filtre de la senso-
rialit fait aussi revivre des moments certes douloureux, mais en confiance.
Cest comme si, lui tenant la main, nous revenions avec le patient sur la
scne de son traumatisme (Dodin,2014).
Jai vraiment senti que javais besoin dun toucher maternant.
Ctait douloureux de se rendre compte de ce besoin-l. Cela me fai-
sait ressentir comme un vide, comme un manque, comme quelque
chose de trs triste, une douleur comparable la mort de quelquun,
comme sil me manquait quelque chose. Javais besoin de cocoo-
ning sans arriver le dire, un peu comme un enfant qui ne sait pas
parler et que la mre doit dcoder.
Le travail corporel (massages) ma permis davoir de la matire
interne, de la consistance travers un contact doux et mon rythme,
et de ne plus rechercher de la matire externe (la nourriture).

Un travail corporel de contenance maternelle peut galement permettre


de travailler sur le sentiment de porosit (dhyperpermabilit) des frontires
du corps. Rappelons que lacquisition dune conscience des limites corpo-
relles fermes se fait dans les tout premiers instants de la vie en sappuyant
contre le corps de la mre qui est l, ni trop prs ni trop loin, accord de
manire stable au besoin de lenfant. Un travail par des massages, des tou-
chers maternants ou bien par des techniques denveloppement permet de
renforcer un sentiment de cohsion et de solidit des limites corporelles.
Le principe est dutiliser un contact corporel qui soit la fois chaleureux,
maternant mais non intrusif, en demandant lautorisation dentrer en
contact avec telle ou telle rgion du corps.
Depuis les sances de massage, mon corps nest plus perc. Ce
nest plus un corps dissoci. Avant, je disais toujours que mon
corps tait trou comme une passoire.
tre touche, cela fait grandir. travers les massages, jarrive
voir mes propres frontires. Avant, je mangeais beaucoup pour
sentir mes limites intrieures. Jtais alors diffrencie de lint-
rieur mais pas de lextrieur. Je savais o je commenais mais pas
o je marrtais.

tre touch, a fait grandir , cela veut dire qutre touch dfusionne,
cela permet ldification de limites psychocorporelles.
Certaines approches visent une rduction du clivage corps-esprit, un ren-
forcement de la perception corporelle, une conscience corporelle plus forte
dans le bien-tre et le plaisir.
188 Traiter lhyperphagie

Avant le travail fait avec la kinsithrapeute, javais impression


dtre dconnecte de mon corps, dtre juste une tte qui flotte.
Aujourdhui, je me sens ancre dans mon corps.

Dans une spirale ngative, le sujet obse se coupe dautant plus de son corps
que celui-ci est source de souffrances et de dsagrments. Ces approches
visent une incarnation en pleine conscience, permettant de passer dun
corps subi un corps source de ressentis, de bien-tre et de plaisir. Dans ces
approches, il ny a pas de notion de performance, pas dobjectifs atteindre
(en particulier en termes de dpense nergtique, de modelage du corps, ou
directement de perte de poids). Ce qui est important, ce sont les ressentis.
Parmi ces approches citons certaines techniques de kinsithrapie, lactivit
physique adapte, la danse-thrapie, la psychomotricit, le yoga, le tai-chi-
chuan et le qi gong. Afin de perdre du poids de manire durable, il est
bien plus utile de pratiquer le yoga ou le qi gong, par exemple, que daller
brler des calories dans des salles de sport!
Un travail corporel peut avoir aussi comme objectif dtre renarcissisant.
Cest un travail de revalorisation corporelle. Ceci est particulirement
important chez les sujets en surpoids qui ont la plupart du temps une repr-
sentation extrmement ngative de leur corps, ce corps objet de critiques
depuis fort longtemps et aujourdhui souvent totalement nglig. Le travail
de revalorisation corporelle peut porter sur des soins esthtiques ou sur des
conseils relatifs aux tenues vestimentaires. Cest ce que les esthticiennes
appellent la mise en beaut. Lactivit physique adapte peut tre ga-
lement renarcissisante dans la mesure o elle permet de retrouver progres-
sivement, dans le plaisir, une autonomie plus grande et ouvrir corporelle-
ment de nouveaux possibles.
Un travail corporel peut aussi favoriser le jeu du corps comme mdia-
teur dexpression. Cest entre autres ce que visent les thrapies expressives
comme lart-thrapie, la danse-thrapie. Un travail mdiation corporelle
est un lieu dexpriences et de sensations qui pourront, avec laide des
thrapeutes, slaborer et sorganiser dans un systme symbolique. Cest
un travail qui donne forme aux prouvs corporels (et qui permet ainsi de
rduire la dimension alexithymique). Grce au travail corporel, ces thra-
pies permettent certains sujets daccder lindicible et linou.
Choisir telle approche corporelle plutt quune autre peut tre li dif-
frents critres. Cela peut se faire en fonction de la spcificit dune tech-
nique et de lintrt quelle reprsente compte tenu de la problmatique
du patient. La mise en place dune dmarche de soins corporels peut tre
aussi guide par des critres pratiques. Il faut que la rencontre soit concrte-
ment possible entre un thrapeute comptent et le patient. Ces approches
corporelles comportent des risques si elles ne sont pas bien menes. En
particulier, chaque fois quun soin corporel engage un contact physique
entre le thrapeute et le patient, il faut bien tre conscient quun contact
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 189

peut renvoyer de la sexualit, une dimension dagression ou quelque


chose de lordre du dgot (dgot du patient vis--vis de son propre corps
et projection sur ce quil imagine du ressenti du thrapeute, dgot rel
du thrapeute vis--vis du corps gros). Il sagit de proposer des situations
o peut sprouver et se construire une identit corporelle, tout en tenant
compte de limpratif de maintenir une certaine distance pare-excitante
qui protge de lintrusion incestuelle (Potel,2012).

Approches thrapeutiques complmentaires


Certaines approches comme lacupuncture, lhypnose, la sophrologie, lart-
thrapie (comme le dessin, les ateliers dcriture) peuvent reprsenter des
complments thrapeutiques fort utiles si elles sont utilises bon escient
par des thrapeutes comptents. Mais en aucune faon ces approches ne
peuvent se substituer un travail psychothrapique de fond et constituer la
seule rponse thrapeutique.

Modalits psychothrapiques
Organisation psychothrapique intgrative
Il nous parat essentiel de souligner de nouveau la position centrale que doit
occuper le travail psychodynamique de parole, de comprhension, de mise
en sens. Cette dimension laborative sur les souffrances passes et prsentes
doit tre le point de dpart de toute la dmarche psychothrapique. partir
de ce travail, certains moments de la thrapie, lorsque certains besoins se
feront sentir, pourront tre proposes certaines approches thrapeutiques
complmentaires qui prendront alors du sens pour le sujet. Cela pourra
tre par exemple un travail cognitivo-comportemental portant sur certains
objectifs, un travail de mditation en pleine conscience, une approche psy-
chocorporelle, ou des ateliers dart-thrapie. Plusieurs cueils sont viter:
la multiplication des dmarches psychothrapiques, sous-tendue par la
fausse croyance que plus il y a de dmarches, plus il y a defficacit. Ce
saupoudrage de thrapies peut tre le fait dun hyperactivisme peu rflchi
de certains thrapeutes, ou bien dune boulimie thrapeutique venant de
patients cherchant de manire consumriste des solutions et des recettes
rapides et hyperefficientes;
la prescription purement symptomatique de techniques psychothra-
piques visant proposer tel outil devant telle difficult, dans une tentative
de rsolution ou de colmatage immdiat, en voulant faire lconomie dun
travail de rflexion en profondeur sur la question du sens.
Lutilisation de techniques psychothrapiques venant en complment
dun travail psychodynamique est galement fonction de loffre de soin.
Que ce soit dans le cadre dune hospitalisation ou en ambulatoire, il est
190 Traiter lhyperphagie

vident que les propositions pouvant tre faites aux patients dpendent des
ressources thrapeutiques disponibles. Cest pourquoi, lorsque des thra-
peutes souhaitent prendre en charge des patients en surpoids, il est impor-
tant quils essayent de se construire un rseau relationnel avec dautres th-
rapeutes proposant des approches complmentaires pour pouvoir organiser
un travail de co-thrapie. Nous avons vu que les approches complmen-
taires sont nombreuses et varies; il ny a pas de rgles, de protocoles int-
gratifs mieux que dautres. Tout ceci est avant tout une question dopportu-
nits, denvie de travailler ensemble, de communication, de crativit. Il est
important doser des choses nouvelles, des approches diffrentes.

Fonction parentale du cadre thrapeutique


Dans ces pathologies addictives qui soriginent dans des carences et des ds-
accordages prcoces, le cadre thrapeutique doit permettre que se vive dans
une dimension transfrentielle ce qui na pas exist ou ce qui a mal exist.
Le cadre thrapeutique doit donner la possibilit, dans une forme de rgres-
sion, de rejouer les premires tapes du dveloppement afin dcrire lhis-
toire autrement ou dacqurir ce qui na pas t acquis. Cest le caractre
doux et contenant du cadre des soins qui permet cette rgression thrapeu-
tique. M.Balint a abord dans ses travaux la reviviscence dans le proces-
sus thrapeutique des premires relations dobjet, et notamment des rela-
tions mre-nourrisson. Il met laccent sur limportance des traumatismes
affectifs prcoces, ce quil appelle le dfaut fondamental, qui rsultent
dun cart trop grand entre les besoins du nourrisson et les soins mater-
nels. Quand cette zone du dfaut fondamental existe chez un patient,
le processus thrapeutique va favoriser un retour vers elle; il va soutenir
la tendance naturelle la rgression vers cette couche archaque. Alors se
reproduit dans la relation thrapeutique, travers le transfert, la revivis-
cence de ces carences, des angoisses qui y sont attaches et des besoins et
dfenses quelles suscitent. [] Le principe est donc rgresser pour pro-
gresser [] de commencer nouveau (Balint,1971). Pour E.Marc, il
sagit de crer un environnement tranquille, paisible, sr et discret. []
Le thrapeute doit rester bonne distance: ni trop lointain (car il risque
de rpter la carence maternelle) ni trop proche (car il peut tre ressenti
comme intrusif) (Marc,2002).
Le travail rgressif sinscrit ncessairement dans le cadre dune thrapie
longue car le processus rgressif et la confiance dans le cadre et dans le
thrapeute sont lents sinstaller et ne peuvent tre hts sans risque pour
le patient.
Dans cette perspective, une des caractristiques fondamentales de
lapproche thrapeutique des patients obses est la douceur. Habituelle-
ment, la douceur nest pas la qualit premire caractrisant les propositions
thrapeutiques faites aux personnes obses! Derrire les rgles dittiques
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 191

strictes, les prescriptions dactivit physique intense, les techniques de chi-


rurgie bariatrique, les approches corporelles de drainage ou de liposuccion,
on ne retrouve pas cette attention douce, chaleureusement maternante qui
semble avoir manqu dans le pass et dont on peut penser quelle puisse tre
rparatrice aujourdhui. Ces soins sont durs comme ont pu ltre certains
liens, comme le sont souvent les regards et les jugements des autres. Or, ce
qui peut calmer des angoisses archaques de vide et dabandon, renforcer
une capacit sauto-apaiser, donner une consistance au moi et permettre
de tolrer des motions, cest de prendre soin dune manire douce. Cest
dun maternage doux dont ont besoin ceux et celles qui saccrochent de
manire addictive la nourriture. Nous avons voqu de manire trans-
versale cette dimension de douceur dans tous les axes thrapeutiques dve-
lopps prcdemment. tre doux cest tre chaleureux, bienveillant, res-
pectueux; cest donner lautre quelque chose qui lui fait du bien. Ce qui
fait soin de manire douce peut tre quelque chose de lordre de la parole
ou de lcoute, comme de lordre du toucher. Cette douceur va pouvoir tre
progressivement introjecte, internalise.
Nous dveloppons de plus en plus dans nos dmarches thrapeutiques
le self-holding qui correspond de lautomaternage ; cela consiste
apprendre progressivement tre doux avec soi-mme. Au dpart, cela est
loin dtre vident pour de nombreux patients qui nont pas connu cette
douceur maternante dans leur petite enfance et qui sont depuis longtemps
dans une autodtestation et une auto-agressivit. Le travail de thrapie ver-
bale (portant notamment sur lacceptation de soi imparfait et lautobien-
veillance) et les approches corporelles douces vont conduire ces sujets
introduire le self-holding dans leur vie quotidienne. Ces thrapies visent
ainsi dvelopper chez les patients une capacit tre des auto-parents
doux et bienveillants. Cela pourra sexercer dans la manire de manger, de
prendre soin de leur corps, de tenir compte de leurs besoins, de se rconfor-
ter. propos de rconfort, il nous parat pertinent dencourager les patients
utiliser, mme dune manire qui peut leur apparatre trs rgressive, des
objets transitionnels. Nous utilisons ce propos les termes de kit de
rconfort ou de kit de doudous. Le self-holding diminue le besoin
de recourir des objets externes pour se rassurer ou se complter; cela dve-
loppe face la dtresse une capacit se consoler plutt que sanesthsier.
Jessaye dutiliser mon kit de rconfort. Mais lorsque jy pense,
ce qui me vient dans la tte cest kit de reproches. Lorsque jtais
petite et que jallais mal, il ny avait pas de rconfort. la place,
jentendais un discours moralisateur, reprochant, qui ne corres-
pondait pas mon attente (par exemple: ce nest rien, a va aller,
il y a des personnes plus malheureuses que toi). Ma tristesse ntait
pas accueillie. Si les motions ne sont pas accueillies ou pas conso-
les, il ne reste que la solution de les endormir.
192 Traiter lhyperphagie

Approche dialectique
La dialectique est lart de parler, de dialoguer en dpassant les contradictions
existantes entre simples opinions. Cela dcrit en philosophie une mthode
de pense qui procde par oppositions et dpassements de ces oppositions.
Cest le principe de la synthse entre thse et antithse.
M.Linehan, psychologue amricaine, est lorigine (2002) de la thrapie
comportementale dialectique (TCD). Cette approche thrapeutique sadres-
sait, au dpart, des patients suicidaires prsentant des troubles de la per-
sonnalit de type tat-limite. Nous avons dvelopp dans un prcdent tra-
vail lintrt daborder les troubles des conduites alimentaires en se rfrant
lapproche de M.Linehan (Carraz,2009).
Aborder les problmatiques alimentaires sous un angle dialectique, cest
dvelopper des stratgies de changement mais aussi des stratgies daccep-
tation. Cela consiste essayer de changer ce que lon peut changer et
accepter ce que lon ne peut pas changer. Cela revient adopter cette phrase
bien connue aujourdhui et laquelle se rfrent notamment les Alcoo-
liques anonymes : Mon dieu, donnez-moi la srnit daccepter ce que
je ne peux changer, le courage de changer les choses que je peux changer,
et la sagesse den connatre la diffrence . Le terme dacceptation vient
du latin acceptio qui veut dire recevoir avec gard, accueillir. Accepter,
cest reconnatre que les choses sont comme elles sont, et non comme lon
voudrait quelles soient. Accepter cest consentir, ce nest pas se rsigner;
accepter cest lcher prise dans le moment prsent avec la possibilit dagir
ensuite.
Dans labord dune problmatique dhyperphagie-obsit, on peut retrou-
ver cette dialectique entre changement et acceptation diffrents niveaux.
Un des premiers exemples que lon peut prendre est celui du changement
pondral. Un travail thrapeutique a souvent comme objectif une perte de
poids, cela cest la stratgie de changement, mais de manire raliste cette
perte de poids ne pourra tre aussi importante ou aussi rapide que ce qui
peut tre attendu initialement, et l se pose quelque chose de lordre de
lacceptation. Il en va de mme lorsque lon cherche travailler sur lestime
de soi. tre dans lacceptation, cest saccueillir imparfait, cest se regarder
avec autobienveillance et autocompassion, mais cela nexclut pas lide
dune qute de progrs et dvolution personnelle. Une approche dialec-
tique des motions vise accueillir les motions, les tolrer, exprimenter,
mme si par ailleurs il peut y avoir un objectif de rduire par un travail
thrapeutique le mal-tre motionnel.

Ateliers psychothrapiques en groupe


Les ateliers psychothrapiques en groupe peuvent tre utiliss dif-
frents moments et divers niveaux de lapproche psychothrapique
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 193

pluridisciplinaire. Il peut sagir, par exemple, dateliers psychoducatifs dinfor-


mation sur la rgulation alimentaire, dateliers dapprentissage de la dgus-
tation en pleine conscience, dateliers de thrapie comportementale dentra-
nement laffirmation de soi, dateliers de travail sur les motions, dateliers
de mindfulness, de groupes dart-thrapie, dactivit physique adapte
Les groupes psychothrapiques prsentent un certain nombre dint-
rts. Tout dabord, sur le plan pratique, cela permet des temps psycho-
thrapiques plus longs ; certains ateliers peuvent durer par exemple plus
dune heure, ce qui est rarement possible matriellement dans un travail
individuel. Lutilisation de groupes rduit les cots. Dans la mesure o peu
dapproches psychothrapiques peuvent faire lobjet dune prise en charge
financire par la collectivit (ou par des assurances), le cot est un obstacle
lengagement dans certains soins pour de nombreux patients. Par linterm-
diaire dun travail en groupe, les conditions daccs aux soins peuvent tre
facilites sur ce plan, en ville comme en institution. Certaines techniques
psychothrapiques sont par essence des approches groupales. Par exemple,
un travail cognitivo-comportemental sur lassertivit fonctionne mieux en
groupe que dans le cadre dun travail individuel. De mme, certaines formes
dart-thrapie ou dactivit physique adapte saccommodent difficilement
dun travail individuel. Le travail psychothrapique en groupe permet par
ailleurs une rencontre entre patients prsentant des difficults identiques.
Ceci peut contribuer la diminution de la msestime personnelle lie
un sentiment de singularit dans lchec et la dtresse. Le fait dtre face
dautres personnes concernes par les mmes difficults a aussi un effet de
miroir qui permet de prendre conscience de difficults mconnues, par un
mcanisme de dcentrage.
Le groupe est une reprsentation dun modle familial scurisant, non
rejetant, tolrant, acceptant la fragilit et validant lexpression motion-
nelle. Appartenir un groupe, cest appartenir une bonne famille
douce et tolrante. Lappartenance un groupe de thrapie permet, dans
quelque chose de rgressif, une scurisation vis--vis des angoisses de nant
et de solitude qui conduisent saccrocher laddiction hyperphagique.

Traitements pharmacologiques
Prises de poids iatrognes
En ce qui concerne la prescription de mdicaments, le premier principe
respecter est encore une fois de ne pas nuire: primum non nocere. Il faut
essayer, dans la mesure du possible, de ne pas prescrire de traitements mdi-
camenteux susceptibles de gnrer une prise de poids. Plusieurs classes mdi-
camenteuses ont pour effet secondaire possible de faire prendre du poids.
Si lon garde prsent lesprit combien cet effet secondaire peut avoir des
194 Traiter lhyperphagie

consquences long terme, il convient de bien apprcier le rapport bnfice/


risque lorsque lon prescrit tel ou tel mdicament. Les mdicaments psycho-
tropes sont particulirement impliqus dans ces prises de poids iatrognes.
Certains antidpresseurs, la plupart des antipsychotiques, de nombreux thy-
morgulateurs peuvent tre responsables dune prise de poids. Actuellement,
il est de plus en plus habituel de prescrire certains antipsychotiques des
patients prsentant des troubles de la personnalit associs des troubles
des conduites. Il convient de bien rflchir ces indications et au rapport
bnfice/risque afin de ne pas infliger une double peine des patients
fragiles, en gnrant une prise de poids iatrogne alors quils sont dj
risque au dpart quant au fait de dvelopper des conduites hyperphagiques.

Traitement des comorbidits


Il est parfois important de traiter, sur le plan pharmacologique, les comor-
bidits psychiatriques des conduites hyperphagiques. Il sagit, le plus sou-
vent, dtats dpressifs ou de troubles anxieux associs. On a gnralement
recours aux antidpresseurs pour traiter ces comorbidits psychiatriques.
En premire intention, nous avons lhabitude dutiliser la fluoxtine
(dose de40 voire 60mg). Outre leffet antidpresseur et anxiolytique, cette
molcule a parfois une action directe sur le comportement alimentaire avec
un effet anorexigne.
En deuxime intention, il est possible dutiliser des molcules de type
inhibiteur de la recapture de la srotonine et de la noradrnaline (IRSNA)
comme la venlafaxine ou la dosulpine.

Traitements rduisant lhyperphagie et favorisant


laperte de poids
Suite la disparition des mdicaments amphtaminiques anorexignes,
toutes les autres molcules proposes depuis 30ans comme traitement phar-
macologique de lobsit ont t retires du march, et dans un deuxime
temps, du fait de leurs effets secondaires trop importants. Le Mediator en
est un des exemples les plus reprsentatifs.
Au moment o cet ouvrage est publi, on peut affirmer quil nexiste pas
de traitement pharmacologique de lhyperphagie et de lobsit. Il est
tout fait probable que dans les annes venir de nouvelles pistes thra-
peutiques pharmacologiques vont voir le jour (voir infra Perspectives th-
rapeutiques davenir). Mais, lheure actuelle, il nexiste pas de traitement
pharmacologique de lhyperphagie et de lobsit, et les produits disponibles
notamment sur Internet sont soit dangereux, soit totalement inefficaces.
Il faut cependant apporter une nuance ce qui vient dtre dit dans la
mesure o, rcemment, de nouveaux mdicaments ont t proposs
des patients obses porteurs dun diabte de type2. Il sagit de molcules
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 195

agonistes dune hormone intestinale nomme GLP-1 (ou glucagon-like


peptide-1). Ces molcules, comme la GLP-1, ont une action sur le pancras
en favorisant la scrtion dinsuline. Elles interagissent galement avec
lhypothalamus (avec une action sur la satit), ainsi quavec des rcepteurs
du systme de la rcompense impliqu dans les addictions. Ces molcules
sont : le liraglutide (Victoza), lexnatide (Bydureon) ou le dulaglutide
(Trulicity). Ce sont des traitements administrs aux patients diabtiques
de type2, par voie sous-cutane, en complment dautres antidiabtiques
oraux. Les tudes objectivent des pertes de poids significatives avec ces
molcules comparativement un traitement placebo.

Arrts de travail
Au-del des arrts de travail motivs par des pathologies somatiques en lien
avec lobsit, un arrt de travail peut avoir une vertu thrapeutique impor-
tante sur les conduites hyperphagiques.
Il existe des situations o le trouble alimentaire est directement en rapport
avec une souffrance au travail, et larrt de travail peut alors tre ncessaire
pour soustraire le sujet de la situation pathogne. Mais, mme en dehors
de ces situations particulires, les arrts de travail peuvent tre des leviers
thrapeutiques puissants. Larrt de travail est une prescription de temps
pour soi. Larrt de travail est une prescription de temps pour rflchir,
pour ressentir. Rappelons que de nombreux sujets hyperphages prsentent
une hyperactivit fbrile (notamment dans le domaine professionnel) qui a
pour fonction dviter de penser ou dviter de ressentir certaines angoisses.
Larrt de travail est une incitation une temporalit plus lente, confron-
tant le sujet lui-mme. Il va donner la possibilit au patient de mettre en
place plus facilement des activits plaisantes, mais aussi dexprimenter de
ne rien faire. En effet, ne plus travailler, avoir plus de temps, cest sexposer
au risque de sennuyer. Or, dans cette clinique du vide quest lhyper-
phagie, lennui est souvent vit, ou bien est dclencheur de conduites de
remplissage alimentaire. Sexposer sennuyer du fait de ne plus travailler,
cest faire lexprience de ressentis motionnels en ralit aujourdhui tol-
rables. Lorsque les angoisses restent trop importantes dans ces moments
moins remplis, cela permet de travailler avec le patient la mise en place
de stratgies transitionnelles douces et rassurantes. En librant du temps,
larrt maladie permet aussi une meilleure disponibilit et une meilleure
observance vis--vis des diffrentes dmarches de soins.
Lexprience clinique nous a montr, de nombreuses reprises, leffi-
cacit thrapeutique darrts de travail longs de plusieurs mois. Dans des
situations jusqualors bloques, o une prise en charge thrapeutique
importante savrait inefficace, larrt de travail a permis que samorcent
des changements comportementaux et une perte de poids.
196 Traiter lhyperphagie

Hospitalisation
Dans des situations difficiles, lhospitalisation peut certainement constituer
une aide thrapeutique efficace. Malheureusement, lhospitalisation que
lon peut prner dans ces cas-l est une hospitalisation qui nexiste pas (ou
du moins trs rarement). Loffre de soins hospitalire actuelle en matire
dobsit est quasiment inexistante ou inadapte. Nous ne parlons pas,
bien videment, des structures dhospitalisation visant traiter les cons-
quences mdicales graves de lobsit ; celles-ci existent et sont de qua-
lit. Ce qui nexiste pas (ou du moins trs rarement) ce sont les structures
dhospitalisation qui traitent les troubles graves des conduites alimentaires
conduisant aux situations dobsit, en utilisant des moyens thrapeutiques
conformes aux connaissances actuelles en la matire. Pour un patient obse,
enferm dans des troubles hyperphagiques graves et rsistant aux prises en
charge ambulatoires adaptes, il y a actuellement deux types dalternatives
hospitalires:
lhospitalisation en psychiatrie gnrale. La prise en charge y est gnra-
lement exempte de protocoles de soins adapts. Dans lanorexie mentale,
il est aujourdhui clairement dmontr que les hospitalisations dans des
services de psychiatrie non spcialiss dans le suivi des TCA sont la plupart
du temps dltres. Nous pensons quil en est de mme pour lhyperphagie.
Les dures de sjour en service de psychiatrie gnrale sont souvent trop
courtes, les approches alimentaires trop restrictives, et lapproche thrapeu-
tique se rsume souvent la gestion mdicamenteuse des comorbidits psy-
chiatriques;
les structures spcialises dans la prise en charge des patients obses. Dans
la majorit de ces structures actuelles, mme si elles sen dfendent, la prise
en charge est en ralit fonde sur un cadre alimentaire restrictif. Ce sont
des cures damaigrissement avec un rgime hypocalorique auquel sont
adjointes diffrentes prises en charge (activit physique, soins thermaux,
ducation dittique) dont la dimension psychothrapique est gnrale-
ment assez absente.
Aujourdhui, si lon se fonde sur les connaissances actuelles concernant
les troubles addictifs hyperphagiques, nous pouvons tout fait imaginer
des protocoles dhospitalisations spcifiques qui rpondent un certain
nombre de critres.
Comme nous lavons largement dvelopp propos des soins ambula-
toires, lapproche alimentaire ne doit pas tre de type dittique et restric-
tif. Tout le travail propos en ambulatoire peut tre dvelopp de la mme
manire dans un cadre hospitalier, avec des ateliers dinformation sur les
sensations alimentaires, des ateliers de travail comportementaux sur le fait
de manger en pleine conscience, des ateliers dgustation, des ateliers de
cuisine La prise des repas ne doit pas tre cadre et limite sous forme de
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 197

plateaux standards. Le systme de buffets avec une offre alimentaire varie


et non limite (comme dans les self-services de collectivit ou les caftrias)
permet de travailler concrtement la rgulation alimentaire non restrictive.
Lhospitalisation devrait permettre dassocier, de manire plus aise quen
ambulatoire, des soins psychothrapiques pluridisciplinaires. Lide est de
transposer pour la prise en charge hospitalire des conduites hyperpha-
giques graves ce qui fonctionne bien dans la prise en charge hospitalire
des conduites anorexiques graves. Aujourdhui, les units dhospitalisations
spcialises dans la prise en charge des anorexies graves proposent dasso-
cier plusieurs approches thrapeutiques : entretiens psychothrapiques
individuels, ateliers psychothrapiques en groupe, soins psychocorporels,
art-thrapie, activit physique adapte, entretiens familiaux, travail de
mindfulness En vertu de lide dune approche transdiagnostique des
troubles des conduites alimentaires, il parat vident daborder les troubles
hyperphagiques sur le mme mode. Lassociation intgrative de plusieurs
soins psychothrapiques est beaucoup plus aise organiser sur le plan
pratique dans le cadre dune hospitalisation quen ambulatoire. Lunit de
lieu, la disponibilit des patients, la possibilit denglober le cot de ces
prises en charge dans des enveloppes globales, rendent les choses plus
faciles. Laccessibilit aux soins psychothrapiques pour les patients est
aussi beaucoup plus aise au dpart dans le cadre dune hospitalisation.
Prenons un exemple courant: une patiente obse, appartenant un milieu
social dfavoris et parlant mal franais, est hospitalise dans un CHU pour
un accident cardiovasculaire li son obsit. Elle a un diabte de type2
et une arthrose de hanche invalidante. Elle va entendre tout au long de
son sjour hospitalier quelle doit perdre du poids. partir de l, quelle
suite va tre donne? Un transfert dans une structure de soins de suite o
elle va sjourner un mois avec un rgime hypocalorique ? Linstauration
dun rgime en ambulatoire? La mise en place de soins psychothrapiques
intgratifs en consultations de ville, en sachant quune partie de ces soins
ne sera pas rembourse ? Tout cela nest quillusions et dceptions. Seule
lhospitalisation dans une unit spcialise peut permettre linstauration de
soins pluridisciplinaires adapts et lamorce dun travail psychothrapique.
Si lon transpose encore une fois ce qui se fait pour lanorexie, nous pou-
vons tout fait imaginer que ces hospitalisations soient de longue dure.
Aujourdhui, il est admis que la dure moyenne dhospitalisation pour une
patiente anorexique est de six mois, alors que cela apparat totalement
incongru dans des situations dobsit. Et pourtant nous pouvons tout
fait penser que dans certaines situations une hospitalisation longue puisse
permettre de sortir dimpasses thrapeutiques. Lobsit (avec ses multicom-
plications) est une maladie suffisamment grave pour le justifier. En termes
de cots des dpenses de sant, une hospitalisation de six mois ne cote pas
forcment plus cher quune intervention de chirurgie bariatrique (avec ses
198 Traiter lhyperphagie

ventuelles complications), ou que la gestion mdicale des consquences


somatiques dune obsit grave.
Au-del de la palette doutils thrapeutiques offerte par une hospitali-
sation, cest la dimension institutionnelle contenante qui peut oprer de
manire importante dans les troubles des conduites alimentaires graves.
Je veux tre hospitalise, je veux un ventre, un ventre o lon
soccupe de moi.

Chirurgie bariatrique
Le terme de chirurgie bariatrique englobe lensemble des techniques chi-
rurgicales visant diminuer les apports alimentaires, ou labsorption des
aliments, dans le but dobtenir une perte de poids. lheure actuelle, les
trois principales techniques utilises sont : lanneau gastrique rglable, la
sleeve gastrectomie ou le bypass. En 2013, 42815interventions de chirurgie
bariatrique ont t pratiques en France (selon la Caisse nationale de lassu-
rance maladie), ce chiffre a tripl en sept ans. La question qui se pose est de
savoir sil sagit dun progrs thrapeutique ou bien dune drive lie des
protocoles mal tablis.
Des tudes montrent une efficacit certaine de la chirurgie bariatrique au
niveau de la rduction pondrale, au niveau des complications de lobsit
morbide et concernant la qualit de vie (Sugerman etal., 1992; Torquati
et al., 2007). Mais dautres tudes et lexprience clinique montrent que
les consquences de ces interventions sont parfois extrmement ngatives
avec, dans certains cas, une inefficacit long terme et des complications
parfois trs graves:
complications mcaniques avec des accidents chirurgicaux (par exemple
anneaux gastriques qui migrent ou perforent des organes);
dumping syndrome (prsence de nauses, flush, asthnie, ballonne-
ments et diarrhes, dclenchs par lingestion daliments sucrs), surtout en
cas de bypass;
vomissements itratifs, parfois pluriquotidiens (avec des anneaux gas-
triques ou aprs sleeve);
dnutrition trop importante avec des pertes de poids trop rapides (parfois
perte de 50 100kg en moins dun an);
dcompensations dpressives ou anxieuses graves (allant parfois jusquau
suicide) aprs la leve brutale du symptme dfensif hyperphagique et la
suite dune perte de poids trop rapide;
dplacement vers dautres conduites addictives;
reprise de poids.
Au vu dune possible inefficacit long terme et dventuelles compli-
cations graves (dautant plus proccupantes que la plupart des techniques
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 199

chirurgicales utilises aujourdhui sont irrversibles), il parat fondamen-


talement indispensable de rflchir aux critres dligibilit des patients
la chirurgie bariatrique. cet gard, la Haute Autorit de sant a dfini
des critres dligibilit (HAS,2009). Mais, compte tenu des connaissances
actuelles portant sur les causes de lobsit et sur les solutions thrapeu-
tiques apporter, ces critres ne sont plus adapts. Obsoltes, ils peuvent
tre considrs comme tant en partie responsables de linflation des indi-
cations de chirurgie bariatrique et des checs et complications que nous
observons si souvent en clinique. Par exemple, il est stipul par lHAS que
ces interventions peuvent tre pratiques en deuxime intention, aprs
chec dun traitement mdical, nutritionnel, dittique et psychothra-
peutique bien conduit pendant six douze mois. Que recoupent en ralit
les termes de traitement nutritionnel et dittique? Sil sagit de pres-
criptions de rgles nutritionnelles ou de consignes dittiques, le fait que
cela nait pas conduit une perte de poids durable ne doit pas signer le
caractre rsistant de lobsit puisque cela recouvre en ralit 95 % des
situations ! Nous avons vu prcdemment que les consignes dittiques
reprsentent en effet un facteur de risque aggravant de lobsit. De mme,
parler de six mois un an de psychothrapie ne veut rien dire. De quelle
thrapie sagit-il ? Les critres pris en compte pour considrer quil sagit
dune thrapie adapte ne sont pas prciss. Ainsi, voir pisodiquement un
psychothrapeute non expriment dans la prise en charge des troubles
des conduites alimentaires peut tre considr comme une psychothrapie
selon les critres du guideline de lHAS mais, en ralit, il ny aura pas eu de
vrai travail psychique, et lchec de cette dmarche ne peut caractriser
la situation comme rsistante.
Les critres de dure constituent eux aussi un biais dangereux. Nous
reviendrons plus loin sur la ralit du temps ncessaire pour changer de
comportement alimentaire et pour pouvoir perdre du poids, mais cela na
aucune commune mesure avec ce dlai de six douze mois. Il ne viendrait
lide de personne de proposer une jeune fille anorexique une solution
chirurgicale (par exemple la mise en place dune gastrostomie) si elle na pas
repris du poids au bout de six douze mois, alors pourquoi le fait-on pour
les sujets obses? La prcipitation, le tout, tout de suite, est encore une
fois de mise pour les sujets en surpoids. Ce critre dligibilit fond sur une
rsistance une psychothrapie pendant six douze mois est par ailleurs
trs rgulirement contourn. En effet, des sujets obses nayant jamais
bnfici de soins psychothrapiques vont se tourner vers des centres pra-
tiquant la chirurgie bariatrique ; ces centres vont alors proposer un dlai
(gnralement de six 24 mois) dvaluation et de prparation linter-
vention. Au cours de ce suivi, ces patients rencontrent un psychologue ou
un psychiatre plusieurs reprises, mais de manire espace (par exemple
tous les deux mois) avec au total peu de consultations, ou ils participent
200 Traiter lhyperphagie

quelques sances de groupes de parole ou des ateliers psychothrapiques.


Ce suivi superficiel et minimal est considr comme une psychothrapie de
six douze mois au cours de laquelle le patient se sera avr rsistant car il
naura pas perdu de poids.
Cette manipulation des critres dadmissibilit la chirurgie bariatrique
est malheureusement habituelle. Ainsi, de nombreux patients sont oprs
sans avoir pu bnficier dun vritable travail psychothrapique appro-
fondi, ce qui explique les importantes difficults rencontres par la suite. De
mme, dans les critres dligibilit de lHAS, il est prcis que les troubles
des conduites alimentaires svres et non stabiliss contre-indiquent ce type
dintervention. Or, si un sujet obse est candidat la chirurgie cest quil ne
perd pas de poids, et sil ne perd pas de poids cest quil prsente toujours un
trouble des conduites alimentaires. partir de quel critre ce trouble est-il
considr comme svre? Il ny a pas de rponse claire cette question, et
de toute manire ce nest pas la question quil convient de se poser.
En ralit, il ny a que trois questions importantes se poser:
le patient est-il capable de grer les contraintes inhrentes aux cons-
quences nutritionnelles et digestives de lintervention?
sagit-il vritablement dune obsit rsistant des dmarches thrapeu-
tiques bien menes?
est-il dangereux pour ce patient de changer (lcher sa conduite addictive
hyperphagique et perdre du poids) ? Lorsque lon se pose la question du
danger changer cela revient se poser celle du risque de dcompensation
dpressive, de dplacement vers dautres conduites addictives ou vers un
autre trouble des conduites alimentaires (restriction avec perte de poids
trop importante ou vomissements itratifs).
la lumire des connaissances actuelles et de lexprience clinique des
situations dchec de la chirurgie bariatrique, il conviendrait de redfinir de
nouveaux critres dadmissibilit (encadr9.6).
Le fait de conditionner lintervention au fait que le patient ait pu sins-
crire prcdemment dans un suivi psychothrapique rgulier laisse prsager
quil puisse tre compliant vis--vis dun suivi psychothrapique postop-
ratoire tout fait indispensable (cest ce que montre lexprience clinique).
Il est urgent de revoir ces critres dadmissibilit la chirurgie de lobsit.
En effet, lors des consultations consacres aux patients obses nous obser-
vons, ces dernires annes, une inflation trs nette de la demande dinter-
ventions chirurgicales. De plus en plus de personnes obses, quel que soit
leur ge, se tournent (avec une demande de rsultats immdiats) vers ces
solutions chirurgicales aprs lchec de deux ou trois rgimes en pensant
quil nexiste pas dautres recours. Il y a clairement un phnomne dentra-
nement qui fait que plus il y a de sujets oprs, plus il y a de demandes,
ces demandes ignorant tous les checs et les complications de ce type de
dmarches.
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 201

Encadr 9.6

Propositions de nouveaux critres dligibilit


la chirurgie bariatrique
j IMC suprieur ou gal 40.
j IMC suprieur ou gal 35 avec une maladie somatique concomitante
(syndrome dapnes du sommeil, hypertension, maladie cardiaque, arthrose,
diabte de type2, maladies ostoarticulaires invalidantes, statohpatite non
alcoolique).
j Risque opratoire acceptable, pas de contre-indications une anesthsie

gnrale.
j Capacits psychiques permettant de faire face aux contraintes inhrentes aux

consquences alimentaires et digestives de lintervention. Un dficit cognitif


important, une psychose mal stabilise reprsentent par exemple des contre-
indications ce type dintervention.
j Obsit rsistant rellement des prises en charge thrapeutiques bien

menes antrieurement. Une prise en charge thrapeutique adapte cest au


minimum pour un sujet de plus de 40ans*:
une prise en charge comportementale alimentaire non restrictive;
un travail psychothrapique individuel men de manire rgulire par des
thrapeutes expriments, durant au moins deux ans;
une absence de traitement pharmacologique orexigne.
j Absence de risques majeurs changer estime de manire collgiale entre le

patient, les thrapeutes qui lont suivi prcdemment, et lquipe charge de


lintervention.

* Pour les sujets plus jeunes, on devrait largir trois ans le temps ncessaire pour considrer
quune psychothrapie bien mene sest avre inefficace, et il conviendrait dajouter la nces-
sit dune hospitalisation suffisamment longue dans un tablissement adapt proposant des
approches pluridisciplinaires non restrictives.

Perspectives thrapeutiques davenir


Les axes de recherche en matire de traitement de lobsit sont nombreux
(par exemple dans les domaines de la gntique ou de lpigntique, ou
bien lis ltude du microbiote). Nous avons choisi dvoquer deux voies
de recherche qui nous semblent particulirement prometteuses.

Molcules agissant sur le circuit de la rcompense


Actuellement, la molcule de rfrence en la matire est le baclofne,
commercialis en1974 sous le nom de Lioresal, gnriqu depuis. Cest un
myorelaxant point dimpact mdullaire, agoniste du rcepteur GABA-B. Le
baclofne agit de faon spcifique sur la sous-classe de rcepteurs GABA-B,
202 Traiter lhyperphagie

alors que lalcool ou les benzodiazpines agissent sur le rcepteur GABA-A.


Ces rcepteurs GABA-B sont localiss dans laire tegmentale ventrale do se
projettent les neurones dopaminergiques du systme de rcompense mso-
limbique. Lactivation de ces rcepteurs GABA-B exerce une action inhibi-
trice sur les neurones dopaminergiques. En inhibant les neurones qui lib-
rent la dopamine, le baclofne diminue la motivation sauto-administrer
des drogues, de la nicotine ou de lalcool. Cest par ce mode daction quil a
un effet addictolytique probable, notamment par une action anti-craving.
En partant de la constatation que lhyperphagie partage de nombreux
points communs avec dautres addictions pour lesquelles lutilisation du
baclofne montre des rsultats trs positifs, il semble lgitime dessayer le
baclofne chez des patients obses prsentant des cravings alimentaires.
Il est de notorit publique que cette molcule a dj t prescrite, hors
autorisation de mise sur le march, des patients dans cette indication ;
quelques tudes ont t dj publies mais elles portent sur un nombre res-
treint de patients. Le service daddictologie de Grenoble avec le professeur
M.Dematteis et le docteur L.Pennel a mis en place une tude importante
qui devrait tre prochainement prsente dans le cadre de publications et
qui a fait lobjet dune thse (V.Martin, Grenoble, octobre 2016). Il sagit
dune tude compassionnelle, prospective, non contrle, de lefficacit
dun traitement par baclofne chez une trentaine de patients prsentant des
conduites hyperphagiques voluant depuis plus de cinq ans et se trouvant
dans des situations dimpasse thrapeutique. Ce sont des patients prsen-
tant une hyperphagie rsistante, ntant plus dans des positions restrictives
alimentaires (un travail ayant t fait afin de lever la restriction cognitive)
et engags depuis plus de deux ans dans des dmarches psychothrapiques
adaptes. Ces patients taient thoriquement des candidats la chirurgie
bariatrique, et le baclofne leur a t propos comme une alternative. Une
valuation de lvolution de diffrents paramtres a t ralise: le poids,
lintensit et la frquence des compulsions alimentaires, le craving, certaines
caractristiques psychopathologiques et la tolrance biologique. Le proto-
cole de prescription a t le mme que pour laddiction lalcool avec des
posologies comprises entre 100 et 300mg (avec une moyenne entre 150 et
200mg). Au bout de six mois de traitement, 56% des patients ont perdu
du poids sans consignes restrictives. Par ailleurs, quelle que soit la varia-
tion pondrale, tous les types de conduites hyperphagiques ont t am-
liors avec une diminution importante du craving alimentaire (valu avec
lchelle temporelle dintensit de lapptence moyenne [ETIAM]). Dans
la mesure o les patients sur lesquels porte cette tude sont des patients
de notre cabinet, nous avons pu faire un certain nombre de constatations
cliniques:
pour les patients ayant volu favorablement, la perte de poids a
t trs importante (entre 20 40 kg) alors quils taient des patients
Thrapie pluridisciplinaire intgrative 203

candidats la chirurgie bariatrique dans une configuration dhyperpha-


gie rsistante. Les effets positifs se sont maintenus dans le temps aprs
larrt progressif du baclofne au bout dun deux ans. Nous avons eu
le sentiment que le baclofne avait facilit lamorce dun changement
comportemental et que, lorsque les conduites addictives ont t lches
suffisamment longtemps, les sujets avaient fait lexprience psychique
dun fonctionnement diffrent en prenant confiance dans leurs res-
sources internes;
les effets secondaires de cette molcule nous sont apparus assez fr-
quents et suffisamment graves (tats dpressifs, sdation, troubles confuso-
dlirants, troubles du sommeil, paresthsies) pour que soit respecte la
mise en garde mise fin2014 en France par lAgence du mdicament qui
dconseille lutilisation du baclofne dans les rgimes amaigrissants du
fait deffets secondaires potentiellement graves. Mais nous pensons que
des recherches doivent tre poursuivies dans ce domaine;
les rsultats miraculeux observs chez certains patients entranent
la confirmation de lappartenance des conduites hyperphagiques au
spectre des addictions en gnral, avec des mcanismes neurobiologiques
communs. notre avis, cela ouvre des perspectives normes en termes de
recherche sur des molcules nouvelles ayant des cibles daction voisines sur
le systme de rcompense.

Stimulation crbrale profonde


Cette technique consiste implanter des lectrodes dans certaines zones
profondes du cerveau et stimuler ces structures crbrales par un courant
lectrique de faible intensit. Elle a t mise au point au dpart par le neuro-
chirurgien A.-L. Benabid et le neurologue P. Pollak au CHU de Grenoble,
dans les annes 1980-1990. Depuis, ce procd est utilis principalement
dans le traitement de la maladie de Parkinson.
La stimulation crbrale profonde est utilise aujourdhui dans des
indications de plus en plus larges (comme par exemple les troubles obses-
sionnels compulsifs svres). Un certain nombre dtudes commencent
voir le jour dans le monde sur lutilisation de cette technique dans les
conduites addictives; certaines de ces tudes portent sur des patients obses
(Salma, 2014; Eskandar,2013). Rcemment, lquipe de neurochirurgie du
CHU de Grenoble a opr une patiente prsentant une obsit morbide
particulirement svre avec une insuffisance respiratoire compromettant
le pronostic vital et contre-indiquant une chirurgie bariatrique. Lvolution
extrmement positive de cette patiente doit donner lieu prochainement
une publication et dautres travaux dans ce sens. Il semble que les cibles
privilgies pour llectrostimulation se situent (comme pour le baclofne)
au niveau du systme msolimbique du circuit de la rcompense. Ces
techniques reprsentent certainement une voie davenir trs prometteuse
204 Traiter lhyperphagie

dans les situations dobsit massive et rsistante. Elles offrent lavantage


dtre rversibles tout moment (interruption du botier de stimulation
lectrique) et davoir des contraintes opratoires et danesthsie beaucoup
moins lourdes (et donc moins de contre-indications) que pour la chirurgie
bariatrique.
10 Le changement
La plupart du temps, le changement attendu par le sujet en surpoids qui
demande une aide thrapeutique est un changement symptomatique de
perte de poids. ce propos, il y a des ralits incontournables quil convient
dadmettre et dexpliquer au moment o sexprime la demande du patient.
Il sagit dune triple ralit: le changement demande beaucoup de temps,
il demande des efforts, et il se heurte des rsistances inconscientes.
Toute proposition thrapeutique qui ignore cette triple ralit est frau-
duleuse. Regardons ce qui se passe pour lanorexie mentale. Lorsque lon
prend en charge une jeune patiente anorexique, nous prenons le temps de
lui expliquer, ainsi qu sa famille, que le processus thrapeutique prend
beaucoup de temps, quil y aura des efforts faire et quil se heurtera des
rsistances inconscientes. Pour lanorexie, personne aujourdhui noserait
promettre des solutions thrapeutiques rapides qui feraient reprendre du
poids en quelques semaines ou en quelques sances. Alors, pourquoi en
serait-il autrement pour des sujets hyperphages qui consultent souvent
aprs plusieurs dizaines dannes de troubles des conduites et avec des ob-
sits souvent dj multicompliques ? Cest ce que feignent dignorer les
rgimes miraculeux, les propositions de mdications pour maigrir ou les
thrapies brves de lobsit.

Une thrapie longue


Pour pouvoir mettre des mots et mettre en sens toute lhistoire psychique
dun sujet avec ses traumas, travailler sur les angoisses qui sous-tendent
lorganisation dfensive addictive, lcher laddiction, mettre en place des
changements comportementaux durables, il faut ncessairement beaucoup
de temps. Il ne peut pas en tre autrement, cest une vidence. Rappelons
que les dmarches thrapeutiques visant des changements symptomatiques
rapides en matire de surpoids sont inefficaces dans la dure. En ce qui
concerne lobsit, toute dmarche thrapeutique visant un rsultat
rapide est dangereuse.
Beaucoup de temps, cest quoi? Il est vident que lon ne peut rpondre
prcisment cette question, chaque chemin thrapeutique tant singulier.
Nanmoins, ce que lon peut dire, cest que lunit de temps thrapeutique
pour traiter une situation dobsit, cest lanne, et cette unit sera multi-
plie autant de fois quil le faudra pour quun travail inconscient suffisant
puisse soprer avec des changements comportementaux durables. Notre
exprience clinique nous a conduits de nombreuses reprises faire des
constats de gurisons solides et durables danorexie mentale avec une

Comprendre et traiter lobsit


2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
206 Traiter lhyperphagie

dure de soins allant dun dix ans. Nous pensons quil en est de mme
pour lhyperphagie et le surpoids qui en dcoule.
Cette ralit dune temporalit thrapeutique longue doit tre explique
et rappele aux patients. Cest une des grandes difficults de ces prises en
charge avec un fort taux dabandon par des patients qui restent attirs par
le chant des sirnes des thrapies symptomatiques brves.

Leffort juste
Sengager dans une dmarche de soins avec comme objectif de rduire un
surpoids demande des efforts. Nous parlons d effort juste pour souli-
gner le fait quil ne faut pas se tromper deffort. Il ne sagit pas deffort de
volont qui est gnralement demand aux personnes en surpoids: avoir la
volont de manger moins et de bouger plus. Il ne sagit pas non plus deffort
de privation prn par les rgimes. En effet, nous savons aujourdhui que
ces efforts ne tiendront pas dans la dure et quils sont source dchecs, de
dvalorisations et de frustrations.
L effort juste est un effort en matire de changement et aussi en
matire dacceptation. Cest tout dabord leffort de sengager dans un tra-
vail thrapeutique long, parfois coteux, qui va ncessiter un travail psy-
chique en profondeur. Quelles que soient les raisons qui peuvent conduire
quelquun vers une dmarche psychothrapique, on sait bien quil sagit
dun travail sur soi ncessitant un engagement important et des efforts.
Le silence est entretenu par lacte de manger. Ne pas penser et engloutir
la nourriture vont ensemble; laborer et parler, cest en soi dstabilisant
(Grangeard,2012).
Outre les difficults dune dmarche introspective, leffort juste porte
sur des changements comportementaux. Mme lorsque lon a compris ce
qui peut sous-tendre une conduite addictive, le fait de la lcher ncessite
invitablement un effort. Cest un effort dattention (tre en conscience),
un effort exprimental (quest-ce qui se passe si je nai pas recours laddic-
tion ?), un effort de confrontation quelque chose dun manque (je me
sens vide sans lobjet addictif). Toutes les personnes qui ont essay darr-
ter de fumer, ou de trop boire, ou de se sevrer dune drogue, ont mesur
lampleur de la difficult et lampleur de leffort que cela demande. Il est
important de bien souligner cet aspect-l aux sujets en surpoids qui sont
dans une demande de changement. Certaines personnes en surpoids sont
dans une attitude de passivit, attendant des solutions extrieures, sans
comprendre quelles vont devoir ncessairement sengager dans un effort.
Cet effort, cest un effort de changement; un moment, il y a un choix
faire de ce ct-l.
Ce qui est difficile, ce nest pas de ne pas le faire (trop manger),
cest de choisir de ne pas le faire.
Le changement 207

L effort juste , cest aussi un effort dacceptation. Nous avons vu pr-


cdemment que lorsque lon sengage dans une dmarche thrapeutique
visant rduire de manire durable un excdent pondral, il est ncessaire
daccepter que cette dmarche soit longue. Il y a aussi la ncessit daccepter
quelle puisse tre incomplte au regard des objectifs idaux que lon peut se
fixer au dpart. Mme dans lhypothse dune rsolution durable du trouble
des conduites alimentaires, limportance de la perte de poids ne peut tre ni
prdite ni choisie. Une situation dobsit nest pas obligatoirement rver-
sible en totalit. Un surpoids ancien, des fluctuations pondrales (yo-yo)
modifient souvent la hausse le poids dquilibre. On ne peut dcrter
lavance quelle sera la perte de poids, et le corps rel du sujet qui a lch
ses conduites hyperphagiques sera parfois diffrent du corps de rve ida-
lis. Il y a l quelque chose dessentiel travailler et accepter, faute de quoi
une bascule restrictive risque de mettre en pril la rgulation alimentaire
physiologique retrouve.

Les rsistances au changement


Ce qui rend le chemin du changement parfois long et parsem dchecs,
ou de blocages, cest la prsence de rsistances inconscientes au change-
ment. La rsistance au changement tmoigne de lampleur de la dtresse
affronter (Grangeard,2012). Ces rsistances inconscientes sont de plu-
sieurs ordres.
Tout dabord, quelle que soit la nature dun symptme li une pro-
blmatique psychique inconsciente, la leve du symptme se heurte obli-
gatoirement une rsistance du fait de sa nature dfensive. Cela est tout
particulirement vrai lorsquil sagit dune conduite addictive. Ce qui dfi-
nit une conduite addictive, cest justement que le sujet sy accroche quelles
que puissent tre les consquences. Nous avons vu dans les chapitres pr-
cdents que lhyperphagie, comme toutes les conduites addictives, est une
conduite dfensive de survie permettant au sujet de se protger vis--vis
dangoisses apprhendes comme intolrables. De la mme manire, les
conduites addictives hyperphagiques sont des stratgies dfensives protec-
trices deffondrements dpressifs.
Je ne ressens pas dangoisses car jai mon systme addictif pour
viter la dtresse. Je nai pas dangoisses car, grce la nourri-
ture, je trouve un environnement scure pour ne pas tre morte
dangoisse, pour ne pas basculer dans quelque chose de gravis-
sime.

Du reste, on peut observer cliniquement des tableaux anxieux importants


ou des effondrements dpressifs tout fait rels lorsque des conduites
hyperphagiques sont amenes disparatre chez des sujets qui ne sont pas
208 Traiter lhyperphagie

psychiquement prts lcher ces conduites dfensives (par exemple du


fait dune chirurgie bariatrique).
Une autre difficult, source de rsistances inconscientes face aux change-
ments comportementaux, rside dans les modifications de la silhouette cor-
porelle. Lorsquun sujet lche une conduite toxicomaniaque, une alcoolo-
dpendance, une dpendance aux jeux vido ou aux psychotropes, son
corps ne change pas. Ce qui est spcifique aux addictions alimentaires (que
ce soit lhyperphagie ou lanorexie mentale) cest que lcher la conduite
addictive amne immanquablement changer de corps. Or, nous avons vu
prcdemment que le surpoids (comme lextrme maigreur) est la fois un
norepre identitaire et une carapace protectrice. Perdre du poids (comme
en reprendre pour lanorexique) peut tre ressenti comme une perte dune
partie de soi, une perte dune enveloppe protectrice, contenante et dfinis-
sante, et reprsenter un obstacle au changement.
Une estime de soi basse, un manque de confiance du sujet dans ses res-
sources personnelles et ses capacits reprsentent un autre type de rsis-
tance au changement. Ces sujets qui ne se sentent pas en capacit de
modifier leurs conduites se mettent en chec avant mme dtre en chec.
Au dpart, les fragilits narcissiques de certains sujets hyperphages sont en
cause dans ces vitements du changement par peur de lchec. Les cons-
quences sociales de lobsit, les critiques rptition, les checs rpts
des rgimes se rajoutent la fragilit narcissique de base pour conduire
certains sujets rsister inconsciemment au changement pour ne pas subir
un nouvel chec.
Lorsque le poids baisse, jai peur. Avec tous les rgimes, quand je
perdais, je reprenais. Jai peur de me dcevoir ou de dcevoir ceux
qui sont autour de moi. Si je reste grosse, je ne dcevrai personne.
Jai tellement peur que la perte de poids soit phmre que je pr-
fre ne pas en perdre. Lchec et le non-bonheur sont devenus
pour moi une scurit.

Une autre rsistance la disparition des conduites hyperphagiques rside


dans le fait quelles stayent sur un besoin physiologique incontournable.
Lorsque quelquun arrte de fumer ou de consommer une drogue, il y a un
avant et un aprs, et dans laprs il ny a plus de tabac ou plus de drogue.
Alors que lorsquun sujet lche ses conduites addictives, il doit continuer
toute sa vie manger plusieurs fois par jour. La rsolution de la probl-
matique addictive ne suffit souvent pas modifier ce qui est devenu au
bout dun certain temps une habitude, un automatisme. Bien souvent, les
personnes qui prsentent depuis longtemps des conduites hyperphagiques
ne savent plus manger de manire rgule. Laddiction au remplissage ali-
mentaire et les restrictions rptition ont loign le sujet en surpoids de sa
capacit sautorguler sur le plan alimentaire.
11 Conclusion
Nous avons tent dapporter, grce notre exprience clinique et lapport
de chercheurs dans des domaines trs diffrents, un clairage la question
de lobsit. Il nous est apparu fondamental de montrer que les conduites
alimentaires, qui conduisent la plupart des situations de surpoids, appar-
tiennent lensemble des troubles des conduites alimentaires et, par l,
aux addictions en gnral. Nous avons montr comment ces conduites se
situaient la confluence de facteurs biologiques, socitaux, psychodyna-
miques, et quelles taient aggraves par les restrictions de type dittique
avec ce concept fondamental quest la restriction cognitive. Ces clairages
pluridisciplinaires conduisent immanquablement une pluridisciplinarit
dans les soins, et nous avons essay de montrer ce que pouvait tre une
approche thrapeutique intgrative.
Il reste cependant beaucoup de choses comprendre concernant lob-
sit, et de nombreux axes de recherche sont ouverts, que ce soit pour mieux
comprendre linstallation et le maintien de ces situations de surcharge pon-
drale, ou pour dvelopper de nouvelles stratgies thrapeutiques et am-
liorer celles dont nous disposons actuellement. Mme si nous avons encore
beaucoup comprendre et de nombreux progrs faire dans les prises en
charge thrapeutiques, nous sommes aussi un moment o nous disposons
de suffisamment de connaissances et de comprhension pour commencer
rorganiser diffremment les soins des patients en surpoids et ordonnan-
cer autrement les stratgies de prvention.
Les politiques de sant publique doivent dcouler des connaissances
scientifiques tablies un moment donn concernant une pathologie. Or,
il existe aujourdhui assez de certitudes, de faits cliniques incontestables, de
consensus entre les spcialistes des questions dobsit pour pouvoir fixer
des axes clairs au niveau des prises en charge thrapeutiques ou au niveau
de la prvention, ces axes tant sensiblement diffrents de ceux qui sont la
plupart du temps adopts aujourdhui. Il est un principe conomique vi-
dent en matire de sant publique qui veut quil soit prfrable de dpenser
de largent pour ce qui est efficace en termes de soins et de prvention,
plutt que de dpenser de largent pour ce qui ne fonctionne pas. Ce qui ne
fonctionne pas, ce sont les rgimes, les politiques dittiques puritaines de
prvention fondes sur des messages restrictifs du type mangez moins et
bougez plus ou ne mangez pas trop gras ni sucr, les thrapies charlata-
nesques visant obtenir une perte de poids rapide. Ce qui fonctionne, ce
sont les approches non restrictives et pluridisciplinaires que nous avons
essay de prsenter dans ce travail.

Comprendre et traiter lobsit


2017 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
210 Traiter lhyperphagie

Un autre principe important en matire de politique de sant publique


est quil vaut mieux privilgier la prvention et les traitements prcoces plu-
tt que de financer les consquences de pathologies installes, chronicises
et multicompliques.
Des solutions existent pour modifier rapidement le paysage du traitement
de lobsit. Ces solutions sont relativement simples et elles conduiraient cer-
tainement de fortes conomies de sant. Leur mise en uvre dpend simple-
ment dune volont politique et daccepter de remettre en question certains
monopoles et certains lobbies. En voici quelques exemples (encadr11.1).

Encadr 11.1
Dix mesures de politique de sant pour mieux traiter
etprvenir lobsit
1. Revoir les recommandations de la Haute Autorit de sant en matire de
prise en charge de lobsit, en sappuyant sur les connaissances actuelles
concernant les facteurs biologiques, socitaux, psychodynamiques, et les dan-
gers des approches restrictives.
2. Organiser un dispositif important de formation la prise en charge des
patients en surpoids destin tous les professionnels de sant (mdecins, dit-
ticiens, psychologues, infirmires). Cette formation devrait tre certifie par
un label et une charte garantissant une formation suffisante, un engagement
des prises en charge pluridisciplinaires non restrictives incluant de manire sys-
tmatique des traitements psychothrapiques.
3. Suspendre le remboursement par lassurance-maladie de toutes les approches
thrapeutiques qui ne rempliraient pas les critres de ce label (consultations
mdicales conduisant des prescriptions de rgimes, cures damaigrissement
fondes sur des restrictions alimentaires).
4. Revoir les programmes de formation des ditticiens ou des mdecins nutri-
tionnistes etallouer un financement ceux (ou celles) qui, aprs des annes
de pratiques restrictives, acceptent de se former aux approches thrapeutiques
modernes telles quelles ont t prsentes dans cet ouvrage.
5. Rembourser (sous rserve dun certain nombre de conditions qui res-
tent dfinir) les suivis thrapeutiques prodigus des patients obses par
des ditticiens ou des psychologues rpondant aux critres du label voqu
prcdemment.
6. Revoir les critres dadmissibilit la chirurgie bariatrique (voir chapitre 9,
encadr 9.6, Thrapie pluridisciplinaire intgrative, dveloppements consa-
crs la chirurgie bariatrique).
7. Mettre en place de lieux dhospitalisation pouvant accueillir des patients
obses sur des dures suffisamment longues si ncessaire, et rpondant aux
critres que nous avons dfinis dans le chapitre consacr aux hospitalisations
(voir chapitre9 Thrapie pluridisciplinaire intgrative).
Conclusion 211

8. Investir des crdits importants dans la recherche concernant lobsit


(notamment au sujet des nouvelles thrapeutiques).
9. Revoir les politiques de prvention. Cela revient mettre un terme tous les
messages culpabilisants du Programme national nutrition sant (par exemple
mangez moins et bougez plus) ou ltiquetage des aliments en termes de
composition et de valeur calorique. Le Groupe de rflexion sur lobsit et le sur-
poids propose depuis plusieurs annes des alternatives en termes de politique
de sant publique pour prvenir lobsit. Ces propositions sont consultables
en ligne (http://www.gros.org/), elles reprsentent pour nous la juste voie en
la matire. Les actions de prvention doivent tre diriges avant tout vers les
populations fragiles.
10. Se prononcer pour un engagement fort au niveau national afin de lutter
contre la stigmatisation des sujets obses et les discriminations qui en dcou-
lent. Cet engagement peut prendre la forme de campagnes dinformation et de
sensibilisation mais aussi de sanctions en cas de maltraitance ou de non-respect
des droits des individus et de lgalit des chances.

ces dix mesures de politique de sant pour mieux traiter et prvenir


lobsit, on pourrait opposer le cot de ces propositions, mais il ne faut
pas oublier que le cot de lobsit dans le monde slve chaque anne
2 000 milliards deuros, dont 54 milliards pour la France. Limpact de
lobsit sur le PIB franais est de 2,6%. Cest moins que le tabac (3,1% du
PIB), mais plus que la violence (2,3%) et lalcoolisme (2,2%).
En guise de conclusion, nous voudrions souligner quau fond le meilleur
traitement de lobsit (et la meilleure prvention) cest dtre heureux.
Pour dfinir ce que cela signifie, rfrons-nous ce que dit Camille aprs
le long chemin quelle a parcouru pour pouvoir lcher ses troubles alimen-
taires: Le bonheur cest avoir un sentiment de scurit et vivre les beauts
du monde.
Pour quelquun dobse, tre heureux cest acqurir un sentiment de scu-
rit (en se faisant aider si besoin), apprendre vivre les beauts du monde
(en particulier celles de toutes les cuisines du monde), dvelopper envers soi
de la douceur et de lautobienveillance dans une posture dacceptation, et
cest avoir le courage de sengager sur le chemin du changement.