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1. Introducción
La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) constituye una causa muy importante de morbilidad y
mortalidad. En nuestro país, la incidencia de la NAC en adultos se sitúa entre 2-10 casos por 1.000
habitantes/año, cifra que se eleva a 25-35 casos por 1000 en las personas mayores de 70 años. Aunque los
criterios de hospitalización no son homogéneos, se considera que alrededor de un 35% de los pacientes
requiere ingreso hospitalario. La mortalidad varia desde menos del 5% a más del 30%, según el agente
causal y diversos factores de riesgo individuales. En los países industrializados, la NAC es la primera causa
infecciosa de muerte y la sexta de mortalidad general. El número de personas que fallecen cada año en el
mundo como consecuencia de esta infección se cifra en aproximadamente 5 millones.
En el presente capítulo nos proponemos abordar el manejo práctico de la NAC en pacientes adultos no
inmunodeprimidos (excluyendo pacientes trasplantados, neutropénicos y afectos de SIDA), de forma
concisa y adaptada a nuestra realidad. Para una información más exhaustiva debe recurrirse a la abundante
literatura existente sobre la etiología, diagnóstico y tratamiento de la NAC, que incluye diversas guías y
recomendaciones de sociedades científicas.
En este tipo de neumonías, el esputo expectorado no es una muestra útil para establecer el diagnóstico
microbiológico; para obtener una muestra fiable deben realizarse técnicas invasivas que eviten al máximo la
contaminación por flora de vías superiores. Sin embargo, en la mayoría de casos no es necesario practicar
tales técnicas, puesto que tanto los agentes causales como su sensibilidad antibiótica son en gran medida
predecibles.
Las claves para el diagnóstico clínico son la existencia de un infiltrado pulmonar en una zona declive y la
presentación subaguda, en un paciente con boca séptica y/o factores de riesgo de aspiración.
Tratamiento empírico
Tratamiento empírico Síndrome "clasico" + DCGP esputo
Neumonía bacteriana Ceftriaxona 1-2g iv/24h
"clasica" Síndrome "clasico" sin esputo válido ó Cuadro clínico
Amoxicilina oral 1g/8h inespecífico
Amoxicilina-clavulánico Ceftriaxona + Claritromicina iv 500mg/12h
(EPOC) Neumonía atípica
Neumonía atípica Levofloxacino iv 500mg/24 h
Claritromicina oral Claritromicina + Rifampicina 600mg/12 h
250mg/12 h Neumonía aspirativa
Etiología indeterminada Amoxicilina-clavulánico iv 2g/8h
Claritromicina oral
250/12h ó
Levofloxacino oral 500
mg/24h ó
Moxifloxacino oral
400mg/24h
Si alergia a betalactámicós, sustituir por quinolonas.
Neumonía grave con sospecha de P. aeruginosa: cefepirna + levofloxacino.
Para definiciones y conceptos ver texto.
PTA: punción transtorácica aspirativa; CBP: cepillo bronquial protegido; LBA:
lavado broncoalveolar; DCGP: dipiococos grampositivos.
Tabla 3. Evaluación diagnóstica y manejo de los pacientes con NAC.
Tratamiento antibiótico dirigido
El tratamientoi empírico debe ser modificado a la luz de los resultados(los microbiológicos siempre que
sea posible). Entre las distintas opciones posibles, a igualdad de eficacia, se elegirá el antibiótico mejor
tolerado, con menos efectos adversos y con menor capacidad de selección de resistencias, tanto a nivel
individual como colectivo. Sería arduo y fuera del alcance de este capítulo enumerar las distintas opciones
terapéuticas para cada organismo causal de la NAC. Es importante considerar, sin embargo, la
conveniencia de utilizar antibióticos orales siempre que sea posible; en este sentido es recomendable
habituarse a los esquemas de tratamiento secuencial, que permiten acortar de forma significativa la
duración de las pautas parenterales, con lo que disminuyen las compliaciones y el coste.