BETALACTAMICOS

PENICILINAS:

Las penicilinas son antibiticos del grupo de los betalactmicos empleados profusamente
en el tratamiento de infecciones provocadas por bacterias sensibles. La mayora de las
penicilinas son derivados del cido 6-aminopenicilnico, difiriendo entre s segn la
sustitucin en la cadena lateral de su grupo amino. La penicilina G o bencipenicilina fue el
primer antibitico empleado ampliamente en medicina; su descubrimiento ha sido atribuido
a Alexander Fleming en 1928, que obtuvo elPremio Nobel en Fisiologa o
Medicina en 1945 junto con los cientficos Ernst Boris Chain y Howard Walter Florey,
creadores de un mtodo para producir el frmacoen masa.

No se conoce por completo el mecanismo de accin de las penicilinas, si bien su analoga a

la D-alanil-D-alanina terminal, situada en la cadena lateral peptdica de la subunidad
del peptidoglicano, sugiere que su carcter bactericida deriva de su intervencin
como inhibidor del proceso de transpeptidacin durante la sntesis de aquel. De este modo,
la penicilina acta debilitando la pared bacteriana y favoreciendo la lisis osmtica de la
bacteria durante el proceso de multiplicacin.

Existe una gran diversidad de penicilinas. Algunas especies de hongos del

gnero Penicillium sintetizan de forma natural penicilinas, como el primer tipo aislado, la
penicilina G. No obstante, debido a la aparicin de resistencias, se han desarrollado otras
familias siguiendo bsicamente dos estrategias: la adicin de precursores para la cadena
lateral en el medio de cultivo del hongo productor, lo que se traduce en la produccin
de penicilinas biosintticas; y la modificacin qumica de la penicilina obtenida por
la fermentacin biotecnolgica, lo que da lugar a las penicilinas semisintticas.

Las penicilinas difieren entre s segn su espectro de accin. Por ejemplo, la bencilpenicilina
es eficaz contra bacterias Gram positivas como estreptococos yestafilococos, y Gram
negativas, como gonococos y meningococos, pero debe administrarse por va
parenteral debido a su sensibilidad al pH cido del estmago. La fenoximetil penicilina es,
en cambio, resistente a este pH y puede administrarse por va oral. La ampicilina, adems
de mantener esta resistencia, es eficaz contra otras bacterias Gram
negativas como Haemophilus, Salmonella y Shigella.

Si bien las penicilinas son los antibiticos menos txicos, pueden causar alergias, en
ocasiones severas. Sin embargo, solo el 1 % de los pacientes que reciben tratamientos con
betalactmicos las desarrollan.3 Puesto que un shock anafilctico puede conducir a la
muerte del paciente, es necesario interrogarlo antes de iniciar el tratamiento.
Adems de sus propiedades antibacterianas, la penicilina es un efectivo antdoto contra los
efectos del envenenamiento por -amanitina, uno de los aminocidostxicos de
los hongos del gnero Amanita.

AMOXICILINA/CLAVULANATO
Fue la primera combinacin oral disponible de penicilina/IBL Una la
combinacin de cido clavulnico (1 parte) y amoxicilina (4 partes), el
clavulanato incrementa el espectro propio de la amoxicilina para abaran,
adems, cepas productoras de betalactamasa de S. aureus, H. influenzae
N. gonorrhoeae, E. coli, Proteus, Klebsiella, Moraxella catarrhalis (ante
denominada Branhamella catarrhalis) e incluso, algunos anaerobios como
Bacteroides. Se ha comprobado su utilidad clnica en infecciones urinarias,
cutneas y de tejidos blandos, producidas por microorganismos
resistentes a la ampicilina.

La combinacin tiene poca o ninguna actividad contra P. aeruginosa.

Serrara, Enterobacter, Citrobacter y SAMR.

La farmacocintica es similar a la amoxicilina. Existen preparados para

administrarse por VO o EV. Por VO se absorbe rpidamente del TGI
(bidisponibilidad de 83% para amoxicilina y 75% para clavulanato).

Circulan unidas en baja proporcin a las protenas (17-20% para

amoxicilina y 22% para clavulanato). Amoxicilina se distribuye
excelentemente en la mayora de tejidos, pero su penetracin al LCR es
poco fiable (salvo con meninges inflamadas), por lo que en general no se
recomienda su uso en casos de meningitis. El clavulanato se distribuye
bien en los tejidos extravasculares, salvo el SNC. Su penetracin en las
vas respiratorias es escasa La asociacin cruza la placenta y es
detectable en la leche materna.

El TVM de la amoxicilina es de 1,3 horas para amoxicilina y 1 hora

para clavulanato, siendo metabolizados a nivel heptico en un 50-70%.
Se excretan principalmente por renal (en forma inalterada: 50-70% para
amoxicilina y 25-45% para clavulanato).

Los efectos adversos son similares a la amoxicilina: distrs

gastrointestinal, diarrea, rash y superinfecciones por Candida. Para
disminuir la posibilidad de distrs gastrointestinal se recomienda tomar el
medicamento junto con los alimentos.
Indicaciones:
- Infecciones de las vas respiratorias bajas: tanto de las
agudizaciones de la EPOC como en neumonas, incluyendo
neumonas por aspiracin. Los agentes etiolgicos ms importantes
Implicados son Streptococcus pneumoniae y Hemophillus
influenzae.
 - Los porcentajes de resistencia completa a penicilina del primero de
estos agentes oscila entre el 30 y el 40%, resistencia no mediada
por
betalactamasas sino por modificaciones en las protenas que fijan
Ir-,
betalactmicos situadas en la membrana celular, no modificndose,
por tanto, por la adicin del inhibidor. En cambio, en H. infiuenzae,
la resistencia a amoxicilina, del orden del 25-30%, se ve claramente
alterada por el aadido de cido clavulnico, que disminuye los
porcentajes de resistencia a cifras inferiores a un 5%.

- En las neumonas aspirativas y en el absceso de pulmn, la etiologa

polimicrobiana suele ser habitual incluyendo diferentes bacilos
gramnegativos y anaerobios, que responden casi en su totalidad a
la
accin de la amoxicilina.

- Infecciones de las vas respiratorias superiores: constituye uno de

los frmacos de eleccin en el tratamiento de la mayor parte de las
infecciones de esta rea, otitis media aguda, sinusitis aguda y crnica,
epiglotitis y celulitis cervicofaciales. Las bacterias ms frecuentemente
implicadas en estas infecciones suelen ser H. influenzae, S.
pneumoniae y Moraxella catarrhalis, de las que una gran parte
responden adecuadamente a dosis teraputicas de
amoxicilina/clavulanato. Por otro lado, las faringoamigdalitis
bacterianas producidas por S. pyogenes responden adecuadamente a
la combinacin, tanto por su efectividad frente al patgeno como por la
accin inhibitoria sobre la abigarrada flora comensal orofarngea, una
buena parte de la cual produce betalactamasas, que contribuiran en
algunas ocasiones a los fracasos teraputicos observados al tratar
solamente con penicilina estas patologas.

- Infecciones bucales: amoxicilina/clavulanato es una opcin muy

favorable al cubrir adecuadamente en su espectro de accin la mayora
de microorganismos anaerobios implicados en estos cuadros
odontolgicos, tales como bacteroides, Potphyromona, Prevotella,
Fusobacterium, etc, junto con una buena cobertura frente a la mayora
de cocos grampositivos aerobios o micoraerfilicos
que completan la flora existente en este entorno.
- Infecciones del tracto urinario: estas infecciones (cistitis,
pielonefritis), cuyos agentes causales son, en ms del 90% de lo
casos, enterobacterias y enterococos responden adecuadamente al
tratamiento, siempre que las primeras se muestren sensibles a la
combinacin, consiguindose en general un buen resultado tanto en
infecciones bajas como en aquellas de localizacin alta.
- Infecciones intrabdominales y ginecolgicas: En muchas de estas
infecciones de etiologa polimicrobiana que incluyen enterobacterias,
enterococos y bacilos ramnegativos anaerobios, fundamentalmente
Bacteroides grupo fragilis, amoxicilina/cido clavulnico constituye una
 buena teraputica emprica, o al menos una alternativa a tener en
cuenta en estos casos de peritonitis
espontneas, colecistitis o bien infecciones obsttricas.

- Profilaxis en ciruga. Su utilizacin en profilaxis en cirugas

otorrinolaringolgica, axilofacial y traumatolgica puede
recomendarse como una posibilidad a valorar, rente a otros
betalactmicos, pudiendo extenderse en ocasiones a algn tipo de
intervenciones en cirugas digestiva, urolgica y ginecolgica.

Dosificacin habitual:
- Va de administracin: oral, EV.
- Dosis promedio: 20 mg/Kg/da, basado en la cifra de amoxicilina.
- Intervalo entre las dosis: c/8-12 hs.
- Duracin del tratamiento: 5-10 das, segn entidad clnica.
- Ajuste de dosis oral:
Adultos: es de 250-500 mg (amoxicilina) c/8 hs, VO. Las dosis habituales
en adultos son de 500/125 mg cada 8, aunque es posible utilizar dosis
ms altas de amoxicilina empleando 875/125 mg, permitiendo su
administracin cada 12 horas.
Nios: en nios pequeos de hasta 2 aos se puede administrar en dosis
de 15 mg/kg de peso cada 8 horas, pudiendo doblarse la dosis en casos
necesarios
- Ajuste de dosis EV:
Adultos: 1,2 g c/8 hs (c/6 hs en infecciones graves).
Neonatos: 30 mg/Kg c/12 hs. Luego del perodo neonatal (28 das) se
administra la misma dosis en intervalos c/8 hs.
Nios de 3 meses a 12 aos: 30 mg/Kg c/8 hs.
- Insuficiencia renal: las dosis deben espaciarse al menos cada 12-24
horas teniendo en cuenta el grado de aclaramiento de creatinina del
paciente.
- Insuficiencia heptica, deben monitorizarse regularmente los
parmetros de funcin heptica.
Tabla 8-5. Posibles indicaciones de la asociacin aminopenicilinas/IBL
Infecciones cutneas y de tejidos blandos.
Infecciones respiratorias.
Infecciones otorrinolaringolgicas.
Infecciones urinarias.
Infecciones biliares.
Infecciones osteoarticulares.
Infecciones abdominales.
Infecciones ginecolgicas.
Infecciones de transmisin sexual.
Chancro blando.
Gastroenteritis por Salmonella y Shlgella.
En general en aquellos procesos infecciosos en los que est indicada
ua mlnopenicilina pero se conozca o sospeche la presencia de
bacterias productoras de betalactamasas.
 AMOXICILINA/SULBACTAM

La combinacin de amoxicilina y sulbactam recupera la actividad original

del antibitico contra patgenos que se hicieron resistentes como H.
influenzae, M. catarrhalis, E. coli, Proteus spp, Klebsiella spp, B. fragilis y
S. aureus.

El sulbactam es un inhibidor irreversible de las betalactamasas a las que

se une en el sitio activo, lo que evita la hidrlisis de las molculas
antibiticas. La combinacin no fue elegida al azar; cabe destacar que la
amoxicilina presenta un perfil farmacolgico superior al de la ampicilina,
mientras que el sulbactam es ms estable en solucin acuosa que el cido
clavulnico y posee cierto efecto bactericida frente a Neisseria
gonorrhoeae y Acinobacter. Resulta activo frente a betalactamasas de
clases II o VI.

La farmacocintica del sulbactam es similar a la de la amoxicilina.

Existen preparados para administracin VO e inyectable. El sulbactum
muestra una gran biodisponibilidad cuando se administra por va
parenternl, pero no es completamente absorbido en el TGI, razn por la
cual se han desarrollado profrmacos como el pivsulbactam (sulbactam
pivoxil), profrmaco que libera rpidamente sulbactam en el epitelio
intestinal. As, ambos compuestos se absorben bien del TGI
(biodisponibilidad de 83% para amoxicilina y 85% para pivsulbactam). Se
ligan poco a las protenas (un 17-20% para amoxicilina y 38% para
sulbactam). Amoxicilina se distribuye en la mayora de tejidos y fluidos
corporales, pero slo penetra al SNC con meninges inflamadas. Sulbactam
se distribuye en el lquidos peritoneal, tisular y LCR con meninges
inflamadas; tambin alcanza el apndice y mucosa intestinal. La
sociacin se excreta en la leche materna. El TVM de la amoxicilina es 1
hora y del sulbactam 3 horas. Ambos compuestos se metabolizan
parcialmente a nivel renal y se excretan por va renal.

El espectro antibacteriano in vitro de la amoxicilina-sulbactam cubre todos

los cocos grampositivos, algunos cocos y bacilos gramnegativos y cepas
productoras de betalactamasas. La sinergia es obviamente superior frente
a especies en que la produccin de la betalactamasa es un importante
mecanismo de resistencia, incluyendo S. aureus, Hemophillus influenzae,
Moraxella catarrhalis y Bacteroides ragilis. Los estudios in vitro
demostraron que la eficacia de la combinacin frente a epas productoras
de betalactamasas ascendi al 78% fente a Escherichia coli, al 3% contra
Klebsiella spp y al 91% frente a S. aureus.
La combinacin no muestra actividad contra Pseudomonas, Enterobacter
cloacae o errada, aunque fue activa frente a H. influenzae resistente a la
amoxicilina y cloranfenicol.
Las indicaciones son similares a las descritas para amoxicilina/clavulanato.
Esta combinacin est indicada en otitis media, sinusitis, bronquitis y en
infecciones urinarias, obsttricas, ginecolgicas, intraabdominales,
dermatolgicas y de tejidos blandos.
Las dosis orales varan entre 1000 y 1500 mg diarios en adultos y
entre 50 y 100 mg/kg/d en pacientes peditricos, fraccionado en 2-3
dosis.

AMPICILINA/SULBACTAM
Estudios fannacocinticos han establecido que la relacin
ampicilina/lbactam de 2/1 determinan una concentracin efectiva de
amboscomponentes en la mayora de tejidos.
La farmacocintica de ambas molculas es similar y su administracin
conjunta no modifica la farmacocintica de ninguno de los dos frmacos,
por lo que tambin cumplen el requisito bsico de una combinacin
adecuada.

Esta combinacin se encuentra disponible para uso oral o parenteral (IM o

EV). El reparado oral se halla bajo la forma de sultamicilina, un ster en el
que la ampicilina y el sulbactam estn unidos a travs de un grupo
metileno. La sultamicilina acta como un profrmaco que, a nivel del TGI,
es desdoblado a ampicilina y sulbactam siendo cilmente absorbidos
(biodisponibilidad de 80%). Circulan ligados a las protenas en baja
proporcin (20% la ampicilina y un 38% el sulbactam). Poseen una buena
distribucin en la mayora de tejidos y fluidos corporales, con excepcin
del SNC (salvo cuando las meninges estn inflamadas). El metabolismo es
principalmente heptico y la excrecin por va renal.

El sulbactam incrementa el espectro de la ampicilina a cepas productoras

de etalactamasa de S. aureus, S. epidermidis, H. influenzae, Neisseria, M.
catarrhlis, coli, H. ducreyi, Klebsiella, Providencia, Acinetobacter, Proteus
y especies de Bacteroides.

La combinacin carece de actividad contra bacterias que producen

betalactamasa de clase I, entre las que se incluyen algunas cepas de P
aeruginosa, Enterobacter, itrobacter y Serrana. Los estafilococos
meticilino-resistentes tambin lo son a la ampicilina/sulbactam, pues la
resistencia de estos grmenes se debe a la presencia de PLPs alteradas y
no a la produccin de betalactamasas.

El espectro de ampicilina/sulbactam es superior al de los aminoglucsidos

y a la mayora de cefalosporinas de primera y segunda generacin.
Respecto a las cefalosporinas de segunda generacin, la combinacin
tiene mayor actividad contra Acinetobacter, algunas enterobacterias y
anaerobios. La actividad contra anaerobios es mayor que la de
clindamicina y metronidazol, y equivalente a la del cloranfenicol.
Sin embargo, el imipenem y las C3G y C4G son ms activas que
ampicilina/
sulbactam contra enterobacterias.

Indicaciones:
En general, su uso clnico puede considerarse paralelo a amoxicilina/
clavulanato y su principal peculiaridad la constituye su posibilidad de
empleo en infecciones documentadas causadas por Acinetobocter spp.,
especialmente en cepas de este microorganismo multirresistentes, en las
que constituye en ocasiones una de las escasas opciones teraputicas
posibles.

Debido a su inactividad contra P. aeruginosa y ciertas cepas de

Enterobacteriaceae, no debe usarse como tratamiento emprico en
pacientes febriles con neutropenia. En ensayos comparativos, la
ampicilina/sulbactam no ha sido superior a otros regmenes antibiticos.
Su mejor indicacin es contra infecciones polimicrobianas en las cuales la
ampicilina sola no puede usarse debido a resistencia por betalactamasas.