Consenso de Infecciones Perinatales

Comit de Infectologa CEFEN

Secretario: Dr. Jos Marco del Pont Secretaria: Dra. Carmen Vechiarelli
Prosecretaria: Dra. Angela Gentile Prosecretaria: Dra. Cristina Bocaccio

INDICE

I Infecciones perinatales bacterianas

1. Sifilis congnita
2. Infeccin por estreptococo beta-hemoltico grupo B
3. Listeria monocytogenes

II Infecciones perinatales virales (I)

1. Virusde la inmunodeficiencia humana (HIV)
2. Virus de la hepatitis (VHB)
3. Virus de hepatitis C
4. Herpes simple

III Infecciones perinatales virales (II)

1. Infeccin por citomegalovirus

2. Rubola
3. Varicela zster

IV Infecciones perinatales parasitarias

1. Toxoplasmosis
2. Enfermedad de chagas
Introduccin

En la dcada del 70 se incorpor el trmino TORCH para agrupar a aquellos agentes

que producen infeccin intrauterina. Con el correr de los aos, nuevos agentes han sido
incorporados por ej. Chagas, Hepatitis B, C, HIV etc., por lo que se debe tener en
cuenta que la sigla Torch no debe ser utilizada simplemente como el trmino para
solicitar un estudio.

El trabajo en conjunto con los obstetras es de fundamental importancia, ya que la

mayora de los recin nacidos infectados son asintomticos y slo se sospechar el
agente causal a partir de los estudios maternos. La ausencia de stos genera confusin
y un alto costo econmico. Cada agente debe ser estudiado en forma particular. Debe
recordarse que las IgG maternas atraviesan placenta y que su deteccin en el recin
nacido no implica infeccin. La deteccin de anticuerpos de tipo IgM e IgA es
diagnstico pero su sensibilidad no siempre es elevada. Ciertos agentes deben buscarse
por mtodos directos siendo de escasa utilidad la bsqueda de anticuerpos.

El manejo de los nios infectados requiere la intervencin oportuna de equipos

mdicos especializados y de laboratorio con experiencia en el diagnstico de estas
infecciones.

El objetivo de este consenso es sealar los aspectos ms destacados de los agentes

causales de infecciones perinatales, proponiendo una estrategia diagnstica especfica
y jerarquizando a aqullos con posibilidades teraputicas y de mayor prevalencia en
nuestro pas.

Arch. Argentinos de Pediatra/1999/ Vol 97:3

I Infecciones perinatales bacterianas

Coordinadores: Dr. Ral Ruvinsky, Dra. Miriam Bruno y Dra. Mara Rial
Participantes: Dra. R. Corazza, Dra. M. Janes, Dra. T. S. de Rotmen, Dra. M. Rodriguez,
Dra. M. Serjn, Dr. H. Freilij y Dra. I. Kurlat

1. Sifilis congnita
2. Infeccin por estreptococo beta-hemoltico grupo B
3. Listeria monocytogenes

Sfilis congnita

El agente etiolgico es una espiroqueta: el Treponema pallidum.

La infeccin se transmite por contacto sexual, por va transplacentaria, por transfusiones o

por contacto con lesiones hmedas habitadas.

La sfilis congnita se adquiere a partir de una madre infectada que no haya recibido
tratamiento adecuado. El pasaje por va transplacentaria puede producirse en cualquier
momento de la gesta o durante el parto. La tasa de transmisin es de un 80-90% durante la
fase secundaria de la infeccin con un 40% de abortos o mortinatos y disminuye lentamente
en etapas ms avanzadas de la infeccin materna. El riesgo de transmisin es mayor en el
tercer trimestre de embarazo.
La sfilis adquirida se contagia principalmente por contacto sexual con una pareja infectada.
Las lesiones hmedas de la etapa primaria y secundaria son contagiosas por presentar alta
concentracin de espiroquetas. La va transfusional es poco frecuente dado el control de la
sangre y hemoderivados por los servicios de hemoterapia.

Epidemiologa
La sfilis es una enfermedad de distribucin mundial con una mayor prevalencia en zonas
urbanas. En nuestro pas, la prevalencia de infeccin en mujeres embarazadas que se asisten
en hospitales pblicos vara de un 1 a 3%. En el rea peditrica, la poblacin de riesgo son
los recin nacidos de madres infectadas y los adolescentes. La epidemia por HIV ha
incrementado la aparicin de nuevos casos y el riesgo de mayor morbilidad.

Clnica
Sfilis adquirida
Se divide en 3 estadios:
- Fase primaria: es expresin del ingreso del Treponema pallidum. Se manifiesta por
lceras indoloras (chancro de inoculacin) en piel y mucosas, que se localizan con mayor
frecuencia en la zona genital.
- Fase secundaria: se caracteriza por alta espiroquetemia. Clsicamente se presenta con
lesiones maculopapulares (siflides) en piel, con afectacin de palmas y plantas. En la zona
genital y anal pueden observarse condilomas planos. En pocas oportunidades se manifiesta
un compromiso sistmico con fiebre, adenopatas, hepatoesplenomegalia y artralgias.
- Perodo de latencia: se caracteriza por ausencia de lesiones y puede presentar recurrencias
de lesiones de la fase secundaria.
- Fase terciaria: es expresin de lesiones por mecanismos inmunolgicos en pacientes
adultos no tratados, muy comn en la etapa preantibitica, de rara observacin en la
actualidad. Se expresa clnicamente por vasculitis a nivel de grandes vasos (aortitis),
compromiso del SNC (neurosfilis), gomas en piel, SNC o lesiones seas.

Sfilis congnita
El pasaje transplacentario del T. pallidum puede producir diferentes daos. En los pacientes
sintomticos, se observan con mayor frecuencia las lesiones mucocutneas, siendo las ms
precoces el pnfigo ampollar palmoplantar con descamacin y formacin de colgajos
epidrmicos, las lesiones maculopapulosas (siflides) que pueden ulcerarse en las zonas
periorificiales, lesiones ulcerosas en mucosa nasal (coriza sifiltica), onixis, perionixis y
alopecia.
Lesiones seas: osteomielitis, periostitis y osteocondritis se registran infrecuentemente en
la actualidad; estas lesiones pueden expresarse con impotencia funcional del miembro
afectado (pseudoparlisis de Parrot).
El compromiso sistmico se expresa por hepatoesplenomegalia, hepatitis neonatal,
sndrome nefrtico o nefrtico, neumonitis, anemia, hidrops no inmunolgico.
Compromiso del SNC: estos neonatos pueden presentar meningoencefalitis con aumento de
clulas o protenas en el LCR. No existe un mtodo diagnstico que permita descartar
compromiso del SNC en pacientes asintomticos.
La infeccin cercana al parto genera un neonato asintomtico, inclusive con VDRL
negativa, que presentar sntomas en meses posteriores o permanecer asintomtico y slo
ser detectado por estudios serolgicos en aos posteriores.
Las manifestaciones tardas clsicas se producen en los nios no tratados con afectacin del
SNC, hueso, dientes, ojos y piel. Son de muy rara observacin en la actualidad.

Diagnstico
El diagnstico de certeza se alcanza con la visualizacin del agente, el que puede ser
detectado en lesiones habitadas en la fase primaria y secundaria de la infeccin mediante el
microscopio de campo oscuro o mediante pruebas de inmunofluorescencia directa del
material de la lesin. Estas tcnicas presentan poca sensibilidad, por lo que el diagnstico
suele basarse en los estudios serolgicos.
Aislamiento: El T. pallidum no se cultiva in vitro; la nica forma de multiplicacin es la
inoculacin en testculo de conejo, prueba costosa y de poca utilidad prctica.
PCR: La tcnica de reaccin en cadena de polimerasa ha demostrado su utilidad,
especialmente para el estudio del compromiso del SNC en pacientes inmunosuprimidos y
en neonatos. Por el momento, son tcnicas que requieren un equipamiento no siempre
disponible y su utilizacin est restringida a centros de referencia.

Pruebas serolgicas
Utilizan antgenos treponmicos y no treponmicos.
Pruebas no treponmicas: VDRL y RPR. Detectan anticuerpos anticardiolipina. Siempre
deben solicitarse pruebas cuantitativas. Estas pruebas presentan falsos negativos en la fase
primaria de la infeccin, en la infeccin perinatal reciente y ante un exceso de complejos
antgeno anticuerpo (fenmeno de prozona). Se observan falsos positivos en
colagenopatas, enfermedades autoinmunes, TBC, mononucleosis, endocarditis, abuso de
drogas, embarazo. En general, las reacciones falso positivo se producen con ttulos bajos.
Toda prueba positiva debe ser confirmada por pruebas treponmicas. Estas pruebas son
tiles para el diagnstico y seguimiento postratamiento.
Pruebas treponmicas: Detectan anticuerpos especficos contra el T. pallidum. Son
altamente sensibles y se mantienen reactivas en un alto porcentaje de pacientes, luego del
tratamiento antibitico. Las tcnicas ms utilizadas son: FTA-Abs (inmunofluorescencia) y
TPHA (hemaglutinacin). Falsos positivos se observan en otras enfermedades por
espiroquetas: leptospirosis, enfermedad de Lyme, fiebre por mordedura de ratas, frambesia
y pinta.

Otras tcnicas
Western-blot: El estudio mediante esta tcnica ha permitido la identificacin de Ac IgM
especficos contra un antgeno de 47 kDa. Estos estudios se han realizado en un pequeo
nmero de pacientes.
ELISA: La purificacin de diferentes protenas especficas del T. pallidum ha permitido
desarrollar esta tcnica que presenta una alta sensibilidad y especificidad.
El dosaje de Ac de tipo IgM especficos por cualquiera de las tcnicas anteriormente
mencionadas presenta alrededor de un 20-40% de falsos negativos.

Pruebas diagnsticas en LCR

La evaluacin del compromiso del SNC es dificultosa. Varias publicaciones han
demostrado la presencia del T. pallidum en ausencia de alteraciones bioqumicas y
reactividad de las pruebas serolgicas habitualmente utilizadas. Tambin ha sido
demostrado el pasaje pasivo de anticuerpos de tipo IgG maternos a travs de la barrera
hematoenceflica generando una interpretacin errnea de las pruebas serolgicas en LCR.
Dado que no se cuenta con pruebas diagnsticas que descarten fehacientemente el
compromiso del SNC, todo neonato debe recibir la medicacin antibitica en dosis, va y
tiempo suficientes como para obtener niveles treponemicidas en LCR.
Se recomienda el examen del LCR en las siguientes situaciones:
- Sfilis congnita con manifestaciones clnicas, ttulos no treponmicos ms de 4 veces los
maternos.
- Sfilis congnita con diagnstico posterior al perodo neonatal.
- Sfilis con ms de un ao de evolucin.
- Pacientes HIV positivos.
- Cuando no se observe una disminucin en los ttulos de VDRL.
- Cuando hayan recibido tratamiento previo no penicilnico.

Diagnstico de sfilis durante el embarazo

Deben solicitarse pruebas no treponmicas a toda embarazada como mnimo en el primero
y al final del tercer trimestre.

Criterios diagnsticos en sfilis congnita

Caso confirmado:
1. Identificacin del T. pallidum por microscopia de campo oscuro, fluorescencia directa u
otra tincin especial que permita su identificacin en lesiones del neonato, placenta, cordn
umbilical o material de autopsia.
2. Nio > 7 meses: pruebas treponmicas y no treponmicas reactivas.
Caso probable:
1. VDRL reactiva.
2. Madre con VDRL y pruebas treponmicas reactivas.
3. Tratamiento no adecuado durante la gesta.A
4. Ausencia de seguimiento serolgico que certifique la respuesta teraputica.
5. Signos clnicos de infeccin connatal.B
6. Alteraciones radiolgicas en huesos largos.
7. Ttulos de VDRL mayores en el nio que en la madre.C
8. IgM especfica reactiva.D

Comentario
A Tratamiento no adecuado: tratamiento no penicilnico o tratamiento penicilnico no
finalizado 1 mes antes del parto.
B Los neonatos con infeccin muy cercana al momento del parto pueden ser asintomticos
y presentar VDRL negativa.
C La presencia de ttulos mayores en el nio en relacin a los de la madre no siempre est
presente. Un 50% de los nios infectados presenta ttulos iguales o menores a los maternos.
D Los Ac IgM especficos presentan un 20-40% de falsos negativos.

Estudios para el diagnstico de sfilis congnita

Serologa materna (VDRL y pruebas treponmicas)
Pruebas no treponmicas al neonato (VDRL o RPR)
Examen clnico
Rx de huesos largos
Puncin lumbar (citoqumico y serologa)*
Hemograma y recuento de plaquetas
Hepatograma
Orina completa
Rx trax
Valoracin visual y auditiva
Serologa HIV materna
* En las situaciones descriptas anteriormente

HIV y sfilis
La asociacin epidemiolgica de estas entidades va ms all de la transmisin conjunta de
enfermedades de transmisin sexual. La presencia de lesiones ulcerosas, como los chancros
genitales, favorecen la transmisin sexual del virus de HIV. Los pacientes HIV reactivos
presentan mayor nmero de complicaciones y progresin a la neurosfilis. La evaluacin
serolgica de estos pacientes con pruebas no treponmicas se ve dificultada por un estmulo
policlonal asociado a la infeccin por HIV con la posibilidad de resultados falsos positivos.
Estos pacientes requieren un seguimiento muy cercano evaluando el compromiso del SNC
debiendo recibir igual tratamiento que la poblacin general.

Tratamiento
Sfilis en la embarazada
Penicilina G benzatnica 2.400.000 U por va IM semanal, 3 dosis.
Alternativas teraputicas: Eritromicina por 14 das, tetraciclina o doxiciclina por 14 das,
ceftriaxona por 10 das.

Sfilis congnita
Caso confirmado o presuntivo (segn edad al diagnstico).
Edad < 7 das Penicilina G cristalina 100.000 U/kg/da va IV en 2 dosis por 10 das.
Edad 7-28 das Penicilina G cristalina 150.000 U/kg/da va IV en 3 dosis por 10 das.
Edad > 28 das Penicilina G cristalina 200.000-300.000 U/kg/da va IV en 4 dosis por 10
das.

En nios con bajo riesgo de sfilis congnita (hijos de madre adecuadamente tratada, con
controles serolgicos y HIV negativa) y que no se asegure seguimiento adecuado.

Sfilis congnita de diagnstico tardo y/o retratamiento

En nios se recomienda penicilina G acuosa 200.000-300.000 U/kg/da (50.000 U/kg cada
4 a 6 horas) por 10-14 das (dosis mxima 24 millones U). Algunos autores sugieren indicar
a continuacin 1 dosis de penicilina G benzatnica.
Reaccin de Jarisch-Herxheimer: episodio febril que se acompaa de mialgias y cefaleas y
que aparece en las primeras 24 horas del tratamiento. Se indicar tratamiento sintomtico.

Estudio de seguimiento
Deber realizarse un correcto seguimiento de la embarazada y del nio para verificar una
adecuada respuesta teraputica. Se realizar el seguimiento clnico y serolgico al mes, 2,
4, 6 y 12 meses postratamiento, solicitndose pruebas no treponmicas. Una disminucin
sostenida en el ttulo de estas pruebas es indicador de una adecuada respuesta teraputica.
Un repunte en los ttulos es indicacin de nuevo tratamiento, previa evaluacin del
compromiso del SNC y descartar infeccin HIV. En los pacientes con sfilis congnita, esta
prueba se negativizar a los 12-18 meses postratamiento.
En general, las pruebas treponmicas se mantendrn positivas.
En los lactantes no infectados que presenten serologa reactiva al nacimiento, por pasaje de
anticuerpos maternos, los ttulos de anticuerpos detectados por pruebas treponmicas y no
treponmicas deben disminuir hacia los 3 meses y ser negativos a los 7 meses de edad.
En los neonatos con compromiso clnico y citoqumico del SNC deber realizarse el estudio
del LCR a los 6 meses postratamiento. Hallazgos anormales justificarn un retratamiento.
Otros estudios incluirn valoracin auditiva y visual a los 6 y 12 meses.

Medidas de control
Un adecuado diagnstico, tratamiento y seguimiento serolgico de la embarazada evitarn
la aparicin de casos de sfilis congnita.
Todas las embarazadas deben evaluarse, como mnimo, con pruebas no treponmicas
(VDRL o RPR) al comienzo de la gesta y en el momento del parto.
Se debe investigar con pruebas serolgicas a todo el grupo familiar del caso ndice
(incluyendo a los hermanos) para descartar infeccin asintomtica.
Todos los contactos sexuales recientes de una persona con sfilis adquirida deben ser
estudiados mediante pruebas no treponmicas e indicarse tratamiento adecuado.
Aislamiento
Aislamiento de secreciones las primeras 24 horas de tratamiento. Se deber utilizar guantes
si el lactante o nio presenta lesiones abiertas y hmedas o sangrantes.

Infeccin por estreptococo beta-hemoltico grupo B

Agente etiolgico
El estreptococo b-hemoltico grupo B (EGB) o Streptococcus agalactiae incluye 9
serotipos, el serotipo III predomina en las infecciones neonatales.
La infeccin se transmite previamente o durante el parto. El contagio puede ser tambin
interhumano en el perodo posterior al nacimiento; esta forma de contagio directo con otros
nios o personal colonizado es poco probable.

Epidemiologa
El EGB forma parte de la flora habitual del aparato gastrointestinal y genitourinario,
colonizando menos frecuentemente la faringe. La colonizacin durante el embarazo puede
ser constante o intermitente y oscila entre el 5% y 35%. La incidencia de enfermedad
neonatal en EE.UU. es de aproximadamente 1 a 4 por 1.000 recin nacidos vivos mientras
que datos de nuestro pas informan una incidencia de 0,6 a 1 por 1.000 recin nacidos
vivos. La infeccin es ms frecuente en el recin nacido pretrmino con peso menor a 2.000
g. Se presenta como sepsis precoz en aproximadamente el 75% de los casos. El riesgo de
sepsis es de alrededor de 1 cada 100 a 200 madres colonizadas. El factor ms importante es
la exposicin del recin nacido al microorganismo en el aparato genital materno, pero otros
factores como el parto pretrmino, corioamnionitis materna, rotura de membranas ms de
18 horas antes del nacimiento y la exposicin a un alto inculo por una cepa virulenta de
EGB, pueden modificar en forma adversa la evolucin del lactante. Otro factor importante
es la concentracin materna de anticuerpos sricos contra el polisacrido capsular de la
cepa colonizante de EGB.
En los ltimos 20 aos se ha producido un incremento en el nmero de casos en diversas
partes del mundo.

Manifestaciones clnicas
Es uno de los grmenes que producen con mayor frecuencia infeccin bacteriana perinatal.
En la embarazada, puede ser causa de infeccin urinaria, que se relaciona con un nivel alto
de colonizacin genital, y es importante como microorganismo involucrado en la
corioamnionitis y endometritis subclnica o clnica. El riesgo de fiebre posparto y
endometritis es mayor en las pacientes colonizadas con EGB cuando se realiza cesrea. En
algunos estudios se ha relacionado con bajo peso al nacer, parto prematuro, rotura
prematura de membranas y muerte fetal. En el nio puede manifestarse como infeccin
localizada o sistmica desde el nacimiento hasta los 3 meses, raramente despus (excepto
en pacientes con infeccin por HIV donde puede aparecer ms tardamente). La mayora de
los casos de inicio precoz y casi todas las infecciones mortales suceden en el primer da de
vida. La enfermedad invasiva en los neonatos se clasifica basndose en el momento de
comienzo. En la sepsis temprana, los sntomas aparecen dentro de la primera semana de
vida y se caracteriza por distrs respiratorio, apnea, shock, neumona y, menos frecuente,
meningitis. En la sepsis tarda, los sntomas se presentan generalmente en la 3 o 4
semanas de vida y, menos frecuentemente, hasta los 3 meses como bacteriemia oculta o
meningitis. Pueden tambin presentarse infecciones localizadas como osteomelitis, artritis
sptica y celulitis . La profilaxis intraparto y el tratamiento neonatal han mejorado las tasas
de supervivencia especfica en la enfermedad de inicio temprano.

Criterios diagnsticos
Desarrollo del germen en materiales habitualmente estriles. La serotipificacin se realiza
mediante la utilizacin de antisueros especficos. Pueden utilizarse pruebas rpidas como la
de aglutinacin de partculas de ltex en suero, LCR y orina.
El 20% de los EGB presenta tolerancia a la penicilina.

Quimioprofilaxis intraparto
Penicilina G EV:
5.000.000 U iv en el inicio del trabajo de parto, seguida de 2.500.000 U cada 4 horas hasta
el perodo expulsivo.
Alternativa:
Ampicilina: 2 g seguida de 1 g cada 4 horas.

En pacientes alrgicas a betalactmicos:

Clindamicina 900 mg iv cada 8 horas.

Listeria monocytogenes

Agente etiolgico
Bacilo grampositivo pequeo, aerbico, mvil, que produce una pequea zona de hemlisis
en agar sangre.
La infeccin se transmite por va transplacentaria, va ascendente o durante el parto.

Epidemiologa
Se encuentra ampliamente distribuido en el ambiente, especialmente en los alimentos (leche
no pasteurizada, quesos blandos, carne no cocida adecuadamente, embutidos y vegetales
crudos). La colonizacin asintomtica fecal y vaginal en la embarazada puede causar
enfermedad neonatal.
La magnitud no es conocida en nuestro medio, en especial en embarazadas y recin
nacidos.
Tasa de prevalencia estimada en Europa y EE.UU.: 13/100.000 recin nacidos vivos.

Manifestaciones clnicas
La infeccin en la embarazada puede asociarse a:
- feto muerto
- parto prematuro
- sepsis del recin nacido
En el neonato, los sntomas se presentan generalmente en forma tarda como resultado de la
adquisicin durante el canal de parto o del medio ambiente y posterior diseminacin
hematgena a partir del intestino.
El perodo de incubacin para la transmisin por alimentos es de aproximadamente 21 das.
No es considerada causa de aborto en la actualidad.
Las manifestaciones clnicas pueden ser similares a las manifestaciones por estreptococo
grupo B. La depresin respiratoria, apnea, letargia y fiebre son los signos ms frecuentes.

Formas clnicas habituales

- Comienzo temprano: Neumona / Sepsis
Grupo de riesgo: RN con depresin neurolgica
- Comienzo tardo: Meningitis

Criterio diagnstico
Desarrollo del microorganismo de muestras de hemocultivo, LCR, meconio, aspirado
gstrico, placenta, lquido amnitico u otros sitios infectados.
La serologa es de escaso valor dado que la listeria comparte antgenos con otras bacterias.
Anatoma patolgica de placenta: microabscesos y hallazgo de bacilos en los granulomas
placentarios.
En casos de brotes epidmicos se han propuesto tcnicas moleculares.

Tratamiento
Ampicilina ms aminoglucsido como tratamiento inicial en infecciones severas.
Ampicilina o penicilina G con buena respuesta clnica y en infecciones no severas.
Alternativa: Trimetoprima-sulfametoxazol
En meningitis, la dosis recomendada es:
Penicilina G Edad<7 das 250.000-450.000 U/kg/d cada 8 hs
Edad>7 das 450.000 U/kg/d cada 6 hs
Ampicilina Edad<7 das 200 mg/kg/d cada 8 hs
Edad>7 das 300 mg/kg/d cada 4-6 hs
Duracin del tratamiento
Infeccin invasiva (excepto meningitis): 10-14 das
Meningitis: 14-21 das

En el tratamiento emprico inicial para infecciones graves se recomienda la asociacin con

aminoglucsidos (gentamicina).
Las cefalosporinas no son activas contra Listeria monocytogenes.

Recomendaciones para la prevencin de la infeccin neonatal

Tratamiento si se diagnostica la infeccin durante el embarazo.
Evitar durante el embarazo el consumo de productos lcteos no pasteurizados, quesos
blandos, carnes no cocidas adecuadamente, comidas rpidas que permanezcan a
temperatura ambiente por tiempo prolongado. Lavar exhaustivamente los vegetales crudos.
II Infecciones perinatales virales (I)

Coordinadores: Dra. E. Bogdanowicz y Dr. J. Marc del Pont

Participantes: Dr. S. Lpez Papucci, Dra. D. Liberatore, Dra. M. Martnez y Dra. G.
Califano

1. Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)

2. Virus de la hepatitis (VHB)
3. Virus de hepatitis C
4. Herpes simple

Virus de la inmunodeficiencia humana (HIV)

Epidemiologa actual de la infeccin por HIV en la poblacin femenina y en Pediatra

Cabe destacar que la epidemia SIDA reconoce prevalencia en las poblaciones con
conductas de riesgo, es de localizacin urbana y afecta ms a los sectores marginales y
pauperizados.

Las cifras que se muestran permiten apreciar con claridad la feminizacin de la epidemia y
como consecuencia de este fenmeno, el aumento en la velocidad de crecimiento de los
casos de transmisin vertical de la infeccin.

Drogas antirretrovirales

ITRN (Inhibidores de transcriptasa inversa nuclesidos)

Slo hay estudios farmacocinticos con AZT y 3TC en el embarazo.
Todos los ITRN han sido clasificados en categora C por la FDA, excepto el ddI que es
categora B.
Todos los ITRN atraviesan la placenta en experiencias hechas en primates. Los que han
demostrado mayor pasaje transplacentario son: AZT, d4T y 3TC.

ITR no N (Inhibidores de transcriptasa inversa no nuclesidos)

La nevirapina y la delavirdina han sido consideradas como drogas tipo C por la FDA. La
nevirapina ha sido utilizada en una dosis nica de 200 mg al comienzo del trabajo de parto
junto con una dosis de 2 mg/kg al 2 o 3er da de vida del RN. Este podra ser un buen
recurso teraputico en mujeres con embarazos no controlados que no han recibido
antirretrovirales en el curso de su gestacin.

I de P (Inhibidores de proteasas)
Los estudios que combinan I de P junto con AZT y 3TC en el curso del embarazo estn
siendo evaluados.
Saquinavir, nelfinavir y ritonavir son clasificadas como drogas del tipo b y el indinavir
como una droga tipo C.
Con ninguna de ellas hay demostracin contundente de teratogenicidad.
El saquinavir tiene muy escaso pasaje transplacentario.
El indinavir podra tener mayor capacidad de producir cristalizacin de la droga en los
riones del RN.
Actualmente se conoce que los I de P son capaces de producir hiperglucemias, empeorar el
manejo de la diabetes en pacientes con esta alteracin metablica de base y producir
cetoacidosis diabtica.
Si bien el embarazo es una condicin diabetgena para la mujer, no hay datos que permitan
aseverar que el uso de I de P en el embarazo incremente los riesgos de desarrollar diabetes
durante su curso.
Drogas como adefovir, abacavir, efavirenz y amprenavir son de reciente aparicin, por lo
cual no hay datos preliminares disponibles sobre estudios en embarazadas.

Protocolo ACTG 076:

Protocolo ACTG 076: Poblacin estudiada

Redujo la transmisin perinatal de un 22,6% a un 7,6%.
La poblacin estudiada fue:
- embarazadas entre la 14 a 34 semanas de gestacin
- con CD4 > = 200 clulas/ml
- sin terapia antirretroviral previa
- libres de signosintomatologa
relacionada con la infeccin viral.
Los resultados obtenidos fueron publicados en 1994 despus de la evaluacin de 419 nios
enrolados en este estudio.

Protocolo ACTG 076: Implementacin

AZT VO 500 mg/da desde la semana 14 hasta el inicio del trabajo de parto.
Durante el trabajo de parto: dosis inicial de AZT de 2 mg/kg EV y luego mantenimiento de
un goteo continuo de AZT 1mg/kg/hora hasta el nacimiento.
Al RN, despus de las primeras 8 horas de vida, AZT jarabe 2 mg/kg cada 6 horas durante
seis semanas.

En la mujer gestante la administracin del AZT en 2 o en 3 tomas diarias ha demostrado

igual eficacia que las 5 tomas diarias.
La dosis de AZT en prematuros se desconoce.
Se aconseja en RN menores de 34 semanas:
1,5 mg/kg VO o EV cada 12 horas en las primeras 2 semanas de vida.
Entre la 2 y 6 semanas la dosis se aumenta a 2 mg/kg cada 8 horas.

Se cree que el AZT tiene una utilidad mxima por:

Su importante pasaje transplacentario.
Resultar trifosforilado en el tejido placentario, aumentando as su eficacia y reduciendo la
transmisin intratero.
Parecer eficaz aun habindose documentado resistencia viral.
Parecer eficaz aun en los casos en los que produjo escasos cambios en los niveles maternos
de carga viral.
Una preocupacin actual es el desarrollo de resistencia en mujeres gestantes infectadas
sometidas durante algunos meses a monoterapia durante el embarazo.
Este hecho estara relacionado con enfermedad avanzada en aquellas mujeresque manejan
altos niveles de carga viral.

Conceptos actuales para el uso de antivirales en el embarazo

Los conceptos actuales que deben observarse para indicar antirretrovirales en el embarazo
son:
- no considerar al embarazo como un hecho que limite la posibilidad de utilizar un rgimen
de antirretrovirales ptimo,
- asegurarle a la mujer gestante toda la informacin sobre el riesgo potencial de contagio y
transmisin perinatal de la infeccin por virus de inmunodeficiencia humana, basndose
para esto en el conocimiento del tipo de exposicin o conducta de riesgo y el tiempo
transcurrido del embarazo,
- asegurarle a la mujer gestante toda la informacin acerca del uso de antirretrovirales y el
beneficio concreto que esta recomendacin supone, puntualizando exactamente los efectos
reales y potenciales sobre su propio organismo y sobre el feto,
- seguir las recomendaciones de uso de un rgimen bsico habiendo consensuado con la
mujer gestante la necesidad de utilizarlo y los beneficios concretos de esta recomendacin.

Situaciones clinicas
a) Mujer embarazada HIV+ que no ha recibido hasta el momento terapia antirretroviral
Los pasos a seguir en estos casos son:
- Finalizar la secuencia diagnstica que confirme la infeccin por HIV si es que sta no
estuviera completa (2 pruebas de ELISA y WB).
- Despus de la confirmacin diagnstica completar la evaluacin materna realizando:
conteo de CD4, cuantificacin de carga viral y los estudios serolgicos correspondientes
para la exclusin de otras infecciones de transmisin perinatal.
- Considerar las medidas de prevencin de las infecciones de transmisin perinatal
correspondientes. Ej.: vacunacin contra hepatitis B, pautas higinicas y de alimentacin
para evitar la toxoplasmosis y recomendaciones para la prctica de sexo seguro.
- Proponer la iniciacin de la terapia antirretroviral despus de la 14 semana de gestacin.
- El AZT ser la droga de eleccin (protocolo ACTG 076).
- En mujeres con enfermedad avanzada, CD4 muy disminuidos y carga viral elevada podr
considerarse la combinacin de drogas (AZT + 3TC IP) por el alto riesgo de desarrollo de
resistencia frente a la monoterapia.

b) Mujer embarazada HIV+ que est recibiendo terapia antirretroviral

Los pasos a seguir en estos casos son:
- Despus de la confirmacin del embarazo, se debe completar la evaluacin materna
realizando: conteo de CD4, cuantificacin de carga viral y los estudios serolgicos
correspondientes para la exclusin de otras infecciones de transmisin perinatal.
- Considerar las medidas de prevencin de las infecciones de transmisin perinatal
correspondientes. Ej: vacunacin contra hepatitis B, pautas higinicas y de alimentacin
para evitar la toxoplasmosis y recomendaciones para la prctica de sexo seguro.
- Si la paciente tiene menos de 14 semanas de gestacin se deben analizar los riesgos de
mantener la terapia antirretroviral contra los beneficios de continuarla.
- Si se ha decidido la suspensin de los antirretrovirales, se deben discontinuar todos
simultneamente y restablecerlos de igual manera en el curso del 2 trimestre de la
gestacin.
- En mujeres con enfermedad avanzada, CD4 muy disminuidos y carga viral elevada podr
considerarse mantener la terapia combinada, aun en el 1er trimestre de gestacin por el
riesgo de un repique de la carga viral al suspender la terapia implementada, especialmente
si sta demostr utilidad, y que esto afecte negativamente a la madre y al feto.
- Si la paciente tiene ms de 14 semanas de gestacin podr continuar con la terapia que
est recibiendo hasta el momento actual.
- Es recomendable que si la paciente no tiene AZT en la combinacin actual, aunque lo
haya recibido antes, ste vuelva a ser utilizado.
- Si no pudiera utilizarse AZT por desarrollo de toxicidad severa en la madre, deber
indicarse la infusin EV del mismo en el momento del parto y la administracin oral
durante 6 semanas al RN.

c) Mujer embarazada HIV+ en trabajo de parto que no ha recibido terapia antirretroviral

previa
Los pasos a seguir en estos casos son:
- Administrar AZT en infusin endovenosa en el momento del parto, que resulta ser de
mayor riesgo para el feto. Resulta de vital importancia que existan niveles tiles de AZT en
sangre fetal en el momento del contacto con las secreciones cervicovaginales donde la
concentracin viral puede ser elevada.
- Evaluacin posterior de la paciente realizando: conteo de CD4, cuantificacin de carga
viral con el fin de plantear el tratamiento til que le permita tener controlada su infeccin
viral.
- Completar el estudio de otras infecciones de transmisin perinatal si stos no estuvieran
hechos por tratarse de un embarazo sin control.
En la actualidad, se est estudiando si la administracin de altas dosis de AZT VO (300 mg
cada 3 horas) a la madre en el momento en que se la recibe, prxima a iniciar el trabajo de
parto o en el curso del mismo, demuestra tener una eficacia comparable con la infusin
venosa de AZT.

d) RN hijo de mujer HIV + que no ha recibido terapia antirretroviral previa en el embarazo

o durante el trabajo de parto
- Ofrecer la administracin de AZT oral al RN (2 mg/kg cada 6 horas) de preferencia en el
curso de las primeras 12 a 24 horas de vida. Se considera que esta profilaxis es ineficaz
despus de las 24 a 36 horas de vida, aunque existen estudios que han demostrado
reduccin de la viremia en el RN.
- Completar el estudio de otras infecciones de transmisin perinatal si stos no estuvieran
hechos por tratarse de un embarazo sin control.
- Iniciar pasos diagnsticos para el diagnstico de la infeccin perinatal por HIV.

Posturas actuales para el manejo de la mujer gestante HIV reactiva

Todas las mujeres deben ser estudiadas para descartar infeccin por HIV en el curso de la
gestacin, de preferencia en el curso del 1er trimestre, con el fin de implementar la terapia
antiviral despus de la semana 14, si fuera necesario.
Las mujeres con pruebas iniciales negativas y alto riesgo epidemiolgico deben ser
reevaluadas en cada trimestre de la gestacin.
No hay consenso bibliogrfico que recomiende taxativamente el parto por cesrea para la
reduccin de la transmisin perinatal de la infeccin por HIV.
El claro beneficio demostrado recientemente por los tratamientos que combinan inhibidores
de la transcriptasa reversa e inhibidores de las proteasas ha llevado a replantear el
tratamiento de la mujer infectada durante la gestacin.
El tratamiento antirretroviral durante la gestacin debe procurar resultar eficaz para la
mujer adulta infectada y prevenir la infeccin del recin nacido
El embarazo no debe ser considerado un impedimento o una contraindicacin para la
utilizacin de un esquema antirretroviral ptimo, similar al utilizado en mujeres no
embarazadas.

Manejo del RN hijo de madre HIV+

Las conductas a seguir son:
- Control de hemograma inicial antes del inicio de la administracin de AZT.
- Administracin de AZT 2 mg/kg cada 6 horas durante 6 semanas.
- Evaluacin de la 1ra prueba de PCR a las 48 horas de vida (si esto fuera posible).
- Evaluacin de la 2da prueba de PCR a las 2 semanas de vida (si esto fuera posible).
- Independientemente de los resultados obtenidos en las pruebas de PCR iniciales, el nio
deber ser sometido a la secuencia diagnstica recomendada para el estudio de la infeccin
perinatal por HIV.
- Administracin de profilaxis con TMS a partir de la 6 semana de vida, al finalizar la
administracin de AZT.
- Control de hemograma al finalizar la administracin de AZT (lo comn es encontrar
anemia como manifestacin de la toxicidad hematolgica del AZT que habitualmente se
corrige despus).
Nuevo control de hemograma en la 12 semana de vida para certificar que la anemia por
AZT se ha revertido (es habitual que en este control ya hayan desaparecido las evidencias
de la toxicidad hematolgica de este antirretroviral).

Virus de la hepatitis (VHB)

El virus de la hepatitis B (HB) causa un amplio espectro de manifestaciones nosolgicas,

desde la enfermedad asintomtica, la enfermedad de curso subclnico con sntomas no
especficos, la hepatitis clnica, la hepatitis fulminante y la enfermedad heptica de curso
crnico con distintos grados de afectacin heptica.
La condicin de portador crnico (HBs Ag+ 6 meses despus de la infeccin) ocurre en el
90% de los casos de los nios infectados por transmisin perinatal. El riesgo de portacin
disminuye con la edad, siendo del 5 al 10% en adolescentes.
Estos portadores crnicos tienen alto riesgo de padecer enfermedad heptica crnica con
cirrosis, hepatitis crnica activa y hepatocarcinoma en edades tardas.
En el 50% de las mujeres embarazadas no se reconocen factores de riesgo para la infeccin
por el virus de hepatitis B (VHB), al igual que en el 30% de los pacientes con infeccin
crnica. La infeccin crnica aparece en el 70 a 90% de los hijos de madres HBs Ag+ y
HBe Ag+.
En Argentina alrededor del 1% de la poblacin es portadora crnica (HBsAg+).
Pesquisa serolgica en el curso del embarazo
La bsqueda del HBs Ag y de Anti HBc debe ser realizada en el primer trimestre del
embarazo.
Las mujeres gestantes de alto riesgo (drogadictas endovenosas, promiscuas, pacientes sin
pareja estable, pacientes con otras enfermedades de transmisin sexual) deben ser
vacunadas si no se demuestra infeccin previa en el curso del segundo trimestre de
gestacin. Por tratarse de una vacuna obtenida mediante ingeniera gentica, su uso resulta
seguro durante el embarazo.
Una nueva determinacin buscando la presencia de HBs Ag y de Anti HBc debe ser
realizada en el ltimo trimestre de la gestacin.
En embarazos sin control es necesario solicitar una determinacin urgente de HBs Ag con
el fin de identificar al recin nacido que requiera de la indicacin inmediata de la profilaxis
especfica.

Manejo del hijo de madre HBs Ag+

La transmisin perinatal del virus de hepatitis B puede ser prevenida en el 95% de los nios
hijos de madres HBs Ag+ mediante profilaxis activa-pasiva dada por el uso de
gammaglobulina especfica y vacuna.
Los nios nacidos de madres HBs Ag reactivas, incluyendo los pretrminos, deben recibir
una dosis inicial de gammaglobulina especfica Ig HB (0,5 ml) y una dosis de vacuna anti-
hepatitis B (0,5 ml) por va IM en sitios diferentes de inyeccin en las primeras 12 horas
despus del nacimiento.
Despus de estas medidas iniciales se debe continuar con el esquema de vacunacin
habitual contra la hepatitis B: la 2da dosis al mes de vida y la 3ra dosis a los 6 meses de la
1ra.
La primera dosis de vacuna contra hepatitis B aplicada a nios de menos de 2.000 g no
debe ser tenida en cuenta y se deben colocar las 3 dosis recomendadas en el esquema
completo cuando el nio supere ese peso. El nmero total de dosis en estos casos ser de
cuatro.
Todos los pacientes, independientemente del peso de nacimiento, deben ser estudiados,
efectundose una determinacin de HBs Ag y de Anti HBs 1 a 3 meses despus de haber
completado el esquema de vacunacin.
Los nios HBs Ag- con ttulos de Anti HBs de < 10 mUI/ml deben recibir un esquema
adicional de vacunacin y luego volver a ser testeados.
El incumplimiento de las dosis de vacunacin o de revacunacin en los tiempos sugeridos
no implica la necesidad de recomenzar con todo el esquema nuevamente.
La lactancia materna del hijo de madre HBs Ag+ no tiene riesgo adicional, por lo que no
debe ser suspendida.
Existen experiencias limitadas sobre el uso de vacuna sin gammaglobulina con eficacia
comparable al esquema clsico en poblaciones de alto riesgo epidemiolgico.

Virus de hepatitis C

El virus de la hepatitis C es un virus ARN de la familia de los Flavivirus, agente causal de

una enfermedad crnica que compromete al hgado y que puede evolucionar en el tiempo a
una cirrosis, con insuficiencia heptica y, en alguno de estos pacientes, desencadenar una
enfermedad maligna primaria como es el hepatocarcinoma.
No hay gran experiencia en este virus y embarazo aunque es importante tenerlo en cuenta,
dado el aumento lento y progresivo que se observa en la mayora de los bancos de sangre.

Epidemiologa
La prevalencia de hepatitis C en EE.UU. en la poblacin general est estimada en 1,8%, la
prevalencia en nios es de 0,2% hasta los 12 aos y de 0,4% en mayores de esta edad. Estos
valores pueden ser modificados de acuerdo a determinados factores de riesgo.
La seroprevalencia en mujeres embarazadas en EE.UU. es de aproximadamente el 2% y el
riesgo de transmisin vertical (madre-hijo) es variable, con un amplio rango que oscila
entre el 0 al 30%. Esto tambin relacionado a factores de riesgo ya estudiados como son los
pacientes con enfermedades asociadas, como HIV, en los que hay un mayor riesgo de
transmisin del virus, directamente asociado a la carga viral aumentada y a la persistencia
de viremia.
La forma de contagio ms importante es:
- Por transfusin de sangre o hemoderivados, 2-3 %.
- Exposicin percutnea con material contaminado. Drogadictos EV, 40%.
- Hemodilisis.
- Por mucosas, transmisin sexual, 10%.
- Contactos en la casa, aunque esta descripcin es muy poco frecuente, 4%.
- Trabajadores de la salud.
Hay un porcentaje del 40% en el que no se puede determinar la forma de transmisin.
Se ha detectado la presencia de VHB en calostro, no pudiendo demostrarse hasta el
momento la transferencia del virus por leche materna.
Tampoco se ha demostrado una relacin directa con un mayor riesgo de transmisin a: la
edad materna, raza, cigarrillo, alcohol, uso de antirretrovirales (AZT) o enfermedad de
transmisin sexual.
Algunos trabajos demuestran que el parto vaginal aumenta el riesgo de transmisin con
respecto a la cesrea (6% vs. 0% P=0,6), aunque no es estadsticamente significativo.
El perodo de incubacin de esta enfermedad es de 6 a 7 semanas, con un rango que oscila
de 2 semanas a 6 meses.

Manifestaciones clnicas
El mayor porcentaje de los pacientes cursa la enfermedad en forma asintomtica; la
ictericia se observa en el 25% de los casos; la infeccin persistente se encuentra en el 85%
y, dentro de stos, el 65 al 70% evolucionan a una hepatitis crnica con un 20% de
evolucin cirrgena y el riesgo aumentado de desarrollar un carcinoma hepatocelular.
En los chicos, la enfermedad cursa en su comienzo en forma asintomtica y la aparicin de
los sntomas es a largo plazo.

Mtodos diagnsticos
Consiste en la bsqueda de anticuerpos especficos en sangre por enzimoinmunoensayo
EIA o por RIBA-2 con un 95% de sensibilidad y especificidad. Tambin se puede
determinar la presencia de antgenos por tcnica de PCR ARN de alta sensibilidad, aunque
puede haber resultados falsos positivos o negativos por contaminacin y requiere de
personal entrenado.
Se puede comenzar a detectar la presencia de anticuerpos entre la 7 a 9 semana del
ingreso del virus al organismo en el 80% de los pacientes.
Se debern considerar como infectados a todos aquellos que presenten ttulos de
anticuerpos y PCR ARN positiva.

Conducta a seguir
La determinacin de serologa para hepatitis C en toda mujer embarazada no es
recomendable, excepto que la madre manifieste factores de riesgo. En este caso, s es
justificable su realizacin.
Se recomienda el testeo de anticuerpos en los recin nacidos hijos de una madre con
hepatitis C (+) luego de los 12 meses de edad, dado que es el tiempo estimado de
permanencia de los anticuerpos maternos en el nio. La persistencia luego de ese lapso
habla a favor de una infeccin. El testeo por PCR no est an avalado ni es recomendado.
Durante la evolucin es conveniente realizar pruebas de funcionalismo heptico a travs de
un hepatograma a los 6 y 12 meses de edad para determinar si hay compromiso. En los
nios hijos de madre HIV (+) hay que tener en cuenta que la seroconversin puede ocurrir
ms tardamente.

Tratamiento
Se realiza con interfern alfa con limitada respuesta (20%) y una alta tasa de recadas.
Existe mayor experiencia en adultos y poca en nios. Trabajos recientes utilizando
asociacin del interfern con la ribavirina, logrando una respuesta del 35%.
Como medida de sostn se debe plantear un adecuado esquema de vacunas que incluya
tambin proteccin contra las hepatitis A y B.
El uso de inmunoprofilaxis con gammaglobulina no est recomendado por el CDC como un
mecanismo de bloqueo.

Medidas de control
Las medidas son todas aquellas que se deben tomar con sangre o hemoderivados.
Aunque no hay casos descriptos de transmisin por leche materna y no es indicacin de
suspensin de la lactancia, los padres deben recibir una adecuada informacin sobre esta
situacin.
En las unidades de internacin neonatal, las medidas a tomar con estos nios son las
estndar.

Herpes simple

El virus herpes simple es de distribucin universal. Existen dos subtipos HVS1 y HVS2.
El HVS2 es el que est ms relacionado a producir enfermedad congnita o perinatal
(80%). Es adems un virus de transmisin sexual, se observa con mayor frecuencia en los
niveles socioeconmicos ms bajos y su aumento es progresivo desde la adolescencia.

Epidemiologa
La incidencia de infeccin neonatal por HVS, es baja, siendo su rango entre 3 a 13/100.000
recin nacidos vivos. La gran mayora de los casos estn relacionados al HVS tipo 2 y el
15% al 20% pueden estar relacionados al HVS tipo 1.
La infeccin de la madre al hijo puede ser dada en forma:
a) Intrauterina por va tansplacentaria, que es muy poco frecuente.
b) Por pasaje a travs de canal de parto, que es la ms frecuente (80%), describindose
tambin por va ascendente, incluso con bolsa ntegra. En este caso, hay un contacto directo
de lesiones o secreciones infectadas.
c) Posparto por contacto directo, tanto a travs de los padres (en estos casos es ms
frecuente el tipo HVS1), de otros nios por transmisin horizontal, o por el personal
relacionado a la salud por contacto directo a travs de las manos.
Es importante tener en cuenta que el riesgo para que un nio se infecte en el canal de parto
es mayor si se trata de una primera infeccin en la madre (33 al 50%) que si se trata de una
recurrencia, en donde el riesgo es del 3 al 5%.
Es importante conocer la alta frecuencia de recurrencias en las mujeres con antecedentes de
herpes genital en los sucesivos embarazos.

Manifestaciones clnicas
La infeccin puede pasar inadvertida en la mujer o presentar sntomas inespecficos; el 20%
de aqullas que tienen historia de herpes genital presentan lesiones activas en el momento
del parto.
Las manifestaciones clnicas en los nios estn en relacin directa al momento en que
ocurre la infeccin: durante el primer trimestre de embarazo se describen, aunque en muy
baja frecuencia, malformaciones fetales de tal magnitud que pueden llegar a detener el
mismo, o llegar a producir distintas malformaciones en el feto. El otro momento crtico es
en los ltimos das del embarazo o en el posparto, donde la enfermedad se presenta como
infeccin severa con una alta tasa de morbimortalidad, con secuelas neurolgicas y oculares
tardas de distinta magnitud.
Pueden observarse tambin recurrencias hasta 6 meses del episodio agudo.
En el perodo posnatal, los sntomas aparecen habitualmente entre la 2 y 3 semanas.
Puede manifestarse como una enfermedad sistmica con compromiso multiparenquimatoso
o encefalitis de peor pronstico (50-70% de mortalidad) o como una enfermedad localizada
en piel, boca y ojos de comportamiento benigno.
El compromiso ocular puede manifestarse como una conjuntivitis, queratitis o
coriorretinitis. El 22 al 25% de los recin nacidos sintomticos desarrollarn enfermedad
sistmica (hepatitis, CID, neumonitis, convulsiones, etc.) con pronstico reservado.

Mtodos de diagnstico
Los mtodos diagnsticos pueden ser por:
a) Cultivo. Buena sensibilidad y especificidad (100%).
b) Bsqueda de clulas multinucleadas con inclusiones intranucleares por el mtodo de
Papanicolau; poca sensibilidad y especificidad (60%), bajo costo, personal entrenado.
c) Inmunofluorescencia (IF) o ELISA, deteccin de antgenos; mtodo rpido con buena
sensibilidad y especificidad (90%).
d) Microscopia electrnica, adecuada sensibilidad con mejor especificidad.
e) PCR ADN; buena sensibilidad, costo ms elevado, necesidad de contar con personal
entrenado, posibilidad de falso positivo por contaminacin.
f) Serologa IFI, ELISA; deteccin de anticuerpos, poca utilidad.
Las muestras pueden tomarse de lesiones visibles, hisopado de cuello uterino, de
conjuntiva, piel, fauces, nasal, umbilical, anal, o de la presencia de vesculas, sangre.
Se recomiendan para el diagnstico los mtodos directos de identificacin viral.
Medidas de control
a) Prevencin durante el embarazo
Todas las madres deben ser interrogadas sobre antecedentes de infeccin por herpes,
estudiar en este perodo toda lesin sospechosa e indicar las medidas de barrera si la pareja
sexual padece la enfermedad.
No es necesario efectuar los cultivos en forma rutinaria.

b) En el parto
Interrogar a la madre sobre infeccin reciente o la presencia de sntomas y realizar un
examen fsico para la deteccin de lesiones compatibles.
Con estos datos se plantear la conducta a seguir y qu forma de parto efectuar.
Ante la evidencia de lesiones compatibles, evitar la instrumentacin intrauterina que pueda
favorecer la infeccin al recin nacido.
Se plantea la cesrea cuando hay lesiones macroscpicas en el canal de parto con bolsa
ntegra o con < 4 a 6 hs de ruptura de la misma.
En aquellas madres que se presentan con evidencias clnicas de enfermedad en un
embarazo pretrmino, se pueden llegar a plantear las siguientes conductas:
- Manejo expectante controlando el curso natural de su embarazo.
- Prolongar el embarazo e iniciar la maduracin fetal.
- Plantear el parto por cesrea indicando surfactante al nio.
El uso de aciclovir a la madre en dosis de 15 mg/kg/da en tres dosis no est an aceptado
universalmente y busca disminuir la carga viral materna disminuyendo el riesgo de
infeccin al recin nacido.
La madre que padece enfermedad grave durante el embarazo debe ser tambin tratada con
aciclovir, aunque ste no disminuye el riesgo de malformacin fetal.

c) Posparto
Es aconsejable que la toma de material para cultivo no se demore ms de 24 a 48 hs para
poder as diferenciar colonizacin de replicacin viral.

Tratamiento
Realizados todos los estudios correspondientes, el recin nacido debe recibir tratamiento
especfico con aciclovir a 30 mg/kg/da por va endovenosa cada 8 hs, presente o no
sintomatologa, durante 14 a 21 das. Algunos grupos plantean dosis de hasta 60 mg/kg/da.
Cursos de ms de 21 das de tratamiento pueden plantearse en algunos casos, como as
tambin la necesidad de profilaxis por tiempo prolongado ante la posibilidad de un mayor
riesgo de recadas.

Prevencin
En todo recin nacido se debern tomar las siguientes medidas:
- Precauciones de contacto.
- Las medidas de aislamiento adecuadas.
- Cubrir las lesiones.
- Proteger al personal que presente lesiones en la piel.
- Reconocer como el mejor mecanismo de barrera el lavado de manos.
- Pueden ser alimentados con alimentacin especfica, bajo los resguardos
correspondientes.
III Infecciones perinatales virales (II)

Coordinadores: Dra. A. Gentile, Dra. C. Russ, y Dr. A. Ellis

Participantes: Dra. N. Boucau, Dra. E. Asis, Dra. C. Cibau y Dra. G. Castro

1. Infeccin por citomegalovirus

2. Rubola
3. Varicela zster

Infeccin por citomegalovirus

Agente etiolgico
El citomegalovirus (CMV) es un virus ADN de cadena doble que pertenece a la familia de
los herpes virus. La primoinfeccin es aquella que ocurre por primera vez. Durante el
embarazo conlleva mayor riesgo de enfermedad en el feto y el recin nacido. Estos virus
pueden tener infecciones recurrentes, como ocurre con las otras infecciones por virus del
grupo herpes. Si bien las recurrencias son ms frecuentes por reactivacin de una infeccin
latente, tambin puede haber reinfecciones probablemente por la diversidad antignica del
CMV. En la mayora de los casos, las infecciones son subclnicas, incluyendo las
adquiridas en el tero o en el perodo neonatal. Cuando se considera la infeccin congnita
y perinatal hay que tener en cuenta la infeccin en la mujer embarazada, que ocurre
generalmente con escasa sintomatologa. El mayor riesgo lo tienen aqullas con serologa
negativa que desarrollan primoinfeccin en el curso del embarazo.

La transmisin vertical ocurre:

a) Por va transplacentaria.
b) Al nacimiento, por ingesta de secreciones internas infectadas.
c) Posnatal, a travs de la lactancia o del contacto con secreciones.

La transmisin horizontal ocurre:

A travs de transfusiones sanguneas a pacientes seronegativos que reciben sangre de
seropositivos a travs de secreciones en unidades de cuidado intensivo neonatal y en la
comunidad, especialmente en aquellos sectores de bajo nivel socioeconmico.

Epidemiologa
La infeccin por CMV es la causa ms frecuente de infeccin viral congnita,
presentndose aproximadamente en el 1% de los recin nacidos. La relacin es
directamente proporcional a la prevalencia de infeccin materna, teniendo en cuenta que la
mujer tiene la posibilidad de presentar reactivacin de CMV durante el embarazo. El grupo
que presenta mayor riesgo de desarrollar enfermedad sintomtica es el que adquiere la
infeccin transplacentaria como consecuencia de la infeccin materna primaria (40%). La
infeccin materna previa que se reactiva durante el embarazo se transmite es el 0,2 al 1,8%
de los casos. Estos nios presentan baja morbilidad debido al efecto protector de los
anticuerpos maternos.
Los niveles de viruria comienzan a detectarse a partir de la 3 semana posinfeccin y
alcanzan su pico mximo durante los primeros 6 meses. Sin embargo, el virus puede
eliminarse por orina ms de 5 aos y puede hallarse en nasofaringe durante 2-4 aos.
La incidencia de infeccin congnita en la poblacin infantil oscila entre el 0,2 al 2,2%. La
transmisin es mucho mayor cuando ocurre primoinfeccin. Grficos 1 y 2.

Manifestaciones clnicas
Infeccin congnita asintomtica: dentro de este grupo se incluye el 90% de los nios con
infeccin congnita cuyo pronstico a largo plazo es ms favorable. Sin embargo, entre el
5% al 15% pueden desarrollar alteraciones como hipoacusia sensorioneural, alteraciones
motoras, retraso mental, coriorretinitis y alteraciones dentales. Estas manifestaciones
pueden presentarse en el largo plazo.
Infeccin congnita sintomtica: Aproximadamente el 5% de los recin nacidos con
infeccin congnita tiene enfermedad generalizada. La infeccin se caracteriza por el
compromiso de mltiples rganos, principalmente el sistema reticuloendotelial y el sistema
nervioso central. La hepatomegalia, esplenomegalia, microcefalia, ictericia y petequias son
las manifestaciones ms frecuentemente relacionadas con enfermedad por citomegalovirus.
La coriorretinitis con o sin atrofia del nervio ptico es, a diferencia de la infeccin
adquirida, menos frecuente. La neumona intersticial se presenta en menos del 1% de los
nios con infeccin congnita, a diferencia de la infeccin adquirida, en la que esta
manifestacin es ms frecuente. La mortalidad puede ser del 30% en los nios con
manifestaciones graves y puede presentarse en el perodo neonatal o tardamente. La
microcefalia puede asociarse a discapacidad mental o alteraciones en el desarrollo
psicomotor en el 70% de los nios, pudiendo tambin presentarse convulsiones, parlisis y
alteraciones motoras. Adems puede observarse hipoacusia sensoriomotora unilateral o
bilateral grave en aproximadamente 50% y alteraciones oculares en el 15% de los casos,
que pueden manifestarse tardamente en el desarrollo. Es por ello que, aunque las
manifestaciones no sean en el recin nacido, estos pacientes deben ser seguidos durante los
primeros 6 aos de vida.
Infeccin perinatal: Se presenta en el 25%-50% de los nios con contacto durante el parto
con las secreciones maternas infectadas y en aproximadamente el 40%-60% de los que son
amamantados ms de un mes. El perodo de incubacin es de 4 a 6 semanas. La excrecin
viral es prolongada, incluso puede persistir durante aos. La mayora de los nios con
infeccin perinatal permanecen asintomticos, aunque se ha descripto que puede asociarse a
neumonitis intersticial transitoria.
La infeccin posnatal a partir de secreciones internas o la lactancia no se asocia a
enfermedad clnica. En los prematuros que requieren transfusiones sanguneas, stas
pueden ser una fuente de CMV. Puede presentarse enfermedad grave y aun mortal en
aquellos nios con anticuerpos negativos que reciben sangre no controlada. La conducta
ms adecuada sera la utilizacin de filtros en la transfusin de sangre en el recin nacido.
La excrecin viral se produce entre 30 y 150 das despus del contagio y la infeccin se
asocia con deterioro rpido del estado general, apariencia txica, hepatoesplenomegalia,
neumonitis o exacerbacin de las alteraciones pulmonares.

Diagnstico
La enfermedad por citomegalovirus tiene una distribucin generalizada. Cabe destacar que
la oportunidad del diagnstico debe realizarse dentro de las 3 semanas de recin nacido.
Si ste se realiza ms all de los 21 das de vida es difcil establecer el diagnstico de
infeccin congnita.
Mtodo de eleccin
Aislamiento viral: el mejor mtodo diagnstico es el aislamiento del virus a partir del
cultivo de orina o secreciones. La viruria es alta en la mayora de los nios con infeccin
congnita y puede ser fcilmente detectado en cultivo de fibroblastos. El efecto citoptico
puede verse en 3 a 7 das en los cultivos habituales pero puede acelerarse el diagnstico en
18 a 48 hs con la utilizacin de anticuerpos monoclonales. La muestra debe ser recolectada
en forma estril y debe ser enviada al laboratorio de referencia en forma refrigerada. Debe
coordinarse su envo con el laboratorio. La bsqueda de clulas de inclusin en orina es de
escasa utilidad porque presenta una sensibilidad menor al 20%.
La reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) y la deteccin de fracciones antignicas
estn an en fase experimental.
Pruebas serolgicas
Son tiles en un nmero limitado de situaciones. La deteccin de anticuerpos puede
realizarse por inmunofluorescencia, hemaglutinacin indirecta, radioinmunoensayo,
aglutinacin de ltex y enzimoinmunoensayo (ELISA). La deteccin de anticuerpos puede
realizarse con IF, HAI, RIA, aglutinacin de ltex, ELISA.
Inmunoglobulinas G: los anticuerpos predominantes en el paciente infectado son IgG.
Puede haber falsos positivos por reaccin inespecfica.
Inmunoglobulinas M: pueden detectarse no slo en la infeccin aguda sino tambin en las
reactivaciones. El factor reumatoideo puede interferir en el diagnstico dando resultados
falsos positivos, especialmente con las tcnicas de inmunofluorescencia. En ambos casos lo
ideal es pedir tcnicas de captura o doble sandwich.
En la embarazada, la infeccin se diagnostica por la seroconversin de negativa a positiva
junto a la presencia de anticuerpos IgM. Los anticuerpos positivos en el embarazo definen
infeccin.
En el neonato la deteccin de IgM dentro de las 2 primeras semanas sugiere infeccin
congnita, especialmente utilizando tcnicas de captura y descartando factor reumatoideo.
Los niveles de anticuerpos IgG o totales en el cordn y los maternos son similares en el
momento del nacimiento. Despus del parto, los anticuerpos maternos descienden en el
recin nacido no infectado.

Otros exmenes de laboratorio

En la infeccin congnita puede presentarse adems linfocitosis atpica >5%, aumento de
transaminasas, trombocitopenia, hiperbilirrubinemia con predominio de Bi directa y
aumento de protenas en el LCR.

Tratamiento

Uso de ganciclovir: el uso de ganciclovir est an en etapa 2 de ensayo en el

paciente sintomtico grave con riesgo de vida.
Estimulacin precoz del lactante.
Medidas generales de sostn.

El intento de estos tratamientos es reducir la afectacin retiniana, hematolgica y

neurolgica.
Cabe destacar que los nios que nacen con afectaciones graves relacionadas con la
infeccin congnita por CMV tienen un pronstico vital limitado y muchos de ellos mueren
por complicaciones agregadas a su condicin en el curso del primer ao de vida.

Medidas de aislamiento
Aislamiento del neonato hospitalizado: requiere medidas de cuidado universal.
Personal: es importante destacar el lavado de manos luego del contacto con secreciones,
especialmente las mujeres embarazadas. Debe reconocerse que alrededor del 1% de los
recin nacidos pueden presentar posibilidad de contagio en neonatologa, por lo que se
enfatiza en el personal tcnico el lavado de manos y otras tcnicas higinicas. Los riesgos
de transmisin fetal son mayores en la primera mitad del embarazo. En estos casos, la
amniocentesis ha sido utilizada para detectar presencia de infeccin intrauterina.

Medidas de prevencion y control

Prevencin de la transmisin por transfusiones sanguneas
En los lugares donde se implementa logra eliminar este tipo de va. Algunas de ellas son:
transfusin de sangre con donante con anticuerpos negativos, por enfriamiento de la misma
en glicerol o filtracin para remover la capa de glbulos blancos.

Prevencin de la transmisin por leche humana

Se utiliza la pasteurizacin o congelamiento de la leche. En aquellos neonatos
seronegativos, debe administrarse slo leche de mujeres seronegativas.

Vacuna
La vacuna para mujeres en riesgo de adquirir la enfermedad durante el embarazo est en
fase de evaluacin.

Conclusiones generales
Debido a que la infeccin congnita puede ser adquirida tanto en mujeres susceptibles o
inmunes y ante la falta de tratamiento efectivo en dicha situacin, se aconseja no pedir en
forma rutinaria la serologa en la mujer embarazada.
Las medidas para detectar una infeccin congnita por citomegalovirus tienen una
oportunidad diagnstica. Ms all de los 21 das de vida del recin nacido es difcil
establecer el diagnstico de infeccin congnita.
Si se diagnostica en el recin nacido infeccin congnita por citomegalovirus, el
seguimiento del paciente debe realizarse a largo plazo (6 aos).
El uso de filtro en la transfusin de sangre en el recin nacido evita la infeccin
transfusional que acarrea graves consecuencias para el paciente.

Rubola

Epidemiologa
El hombre es el nico husped conocido para el virus de la rubola. Esta se manifiesta
como una enfermedad clnica autolimitada a fines de invierno y primavera principalmente,
aunque ocurre en menor proporcin durante todo el ao. En los pases donde no existen
programas de vacunacin obligatorios se producen epidemias cada 6 a 9 aos,
producindose al mismo tiempo un aumento de casos de rubola en el embarazo con mayor
cantidad de casos de rubola congnita. En la actualidad, en pases como los escandinavos
y Estados Unidos, la aplicacin de la vacuna logr disminuir cerca del 99% la incidencia de
rubola en la poblacin.
El agente infeccioso es un virus de ARN de 50-70 m de dimetro, de la familia
Togaviridae, gnero Rubivirus. La puerta de entrada es por el tracto respiratorio. El virus se
disemina por va linftica y sangre a los ndulos linfticos donde ocurre la primera
replicacin.
Luego de 7 a 9 das posexposicin se produce una viremia significativa, con invasin
secundaria en diferentes tejidos y rganos, incluida la placenta. En el 11vo da se produce
la excrecin viral por nasofaringe, as como tambin por el rbol urinario, crvix y tracto
gastrointestinal. La viremia aumenta del da 10vo al 17vo posexposicin, justo antes de la
aparicin de la erupcin, que ocurre habitualmente entre los das 16 y 18. Desaparece la
viremia y, en ese momento, es fcil detectar anticuerpos. El virus puede persistir en los
ganglios de 1 a 4 semanas.
Hay un solo serotipo inmunolgico. La virulencia de las epidemias no parece depender de
diferentes cepas de rubola sino de diferencias en la susceptibilidad de la poblacin y el
subregistro de casos de rubola congnita. La ltima gran epidemia en Estados Unidos, en
1964, notific 20.000 casos de rubola congnita. En Argentina no se discriminaban hasta
el presente casos de rubola congnita, por lo que las estadsticas no son precisas. En la
mayora de los pases de Sudamrica, entre los cuales se incluye la Argentina, la infeccin
ocurre tempranamente en la vida, con el pico mximo de incidencia antes de la pubertad.
Los porcentajes de seropositividad superan el 80% y en poblaciones cerradas como
cuarteles, comunidades y poblacin femenina con actividad hospitalaria, estos porcentajes
pueden aumentar hasta el 95%. Esta ltima debe considerarse poblacin de riesgo para la
transmisin de rubola congnita, sobre todo en pases donde existe libre circulacin del
virus por falta de programas adecuados de vacunacin.

Datos clnicos
Deben separarse los producidos por la infeccin adquirida de los producidos por la
infeccin congnita.
Aquirida: Las manifestaciones son en general leves, aunque suelen ser ms severas en
adultos. Los primeros sntomas aparecen luego de 16 a 18 das de incubacin, con un rango
de 14-21 das. En los nios, el primer signo detectado es la erupcin. En adultos, 1 a 5 das
antes puede manifestarse con febrcula, cefaleas, malestar general, anorexia, conjuntivitis,
coriza, faringitis, tos y linfadenomegalias.
La duracin de la erupcin es de aproximadamente 5 das y puede ser pruriginosa,
especialmente en adultos. Pueden ocurrir artralgias o artritis con una duracin de 5 a 10
das, aunque pueden ser ms prolongadas y confundirse con enfermedades reumticas,
sobre todo en mujeres jvenes .
Las complicaciones de trombocitopenia (1:3.000 casos) y encefalitis (1:6.000) ocurren
entre 2 y 4 das de aparecida la erupcin. Excepcionalmente puede causar miocarditis,
sndrome de Guillain-Barr, neuritis ptica y aplasia medular. Aun en el husped
inmunocomprometido no hay mayor evidencia de riesgos de complicaciones.
Congnita: La infeccin congnita puede llegar a provocar el aborto en los primeros meses
de embarazo, aunque, en ocasiones, no provoca ninguna manifestacin clnica aparente,
dando lugar a recin nacidos normales. Sin embargo, de acuerdo al momento de infeccin
en el embarazo, los defectos pueden ser mltiples.
Es til clasificar las manifestaciones clnicas de la rubola congnita en tres categoras:
a) Manifestaciones transitorias: seran el reflejo de la infeccin viral persistente. Algunas
de ellas incluyen la hepatoesplenomegalia, hepatitis, ictericia, prpura trombocitopnica,
lesiones drmicas, erupcin crnica, adenomegalias, neumona intersticial, diarrea,
miocarditis y meningoencefalitis. Son autolimitadas y ceden en das o semanas, aunque la
mortalidad en los pacientes con trombocitopenia puede ser elevada, pues contribuyen a ello
factores asociados: prematurez y cardiopatas, entre otros.
b) Manifestaciones permanentes: dependen de defectos en la organognesis o destruccin
de tejidos. La ms frecuente de ellas en los pacientes que adquirieron la rubola en los 2
primeros meses de embarazo es la cardiopata congnita en el 50% de los casos: ductus
arterioso, estenosis de la vlvula pulmonar, estenosis de la arteria pulmonar. En ocasiones
puede ocurrir estenosis artica y tetraloga de Fallot.
La retinopata es el hallazgo ocular ms importante; tambin se encuentran cataratas,
microftalma y glaucoma. En el sistema nervioso central, la microcefalia, el retraso motor y
la discapacidad mental estn asociados a la meningoencefalitis presente en el recin
nacido. Se pueden manifestar trastornos psiquitricos y autismo, incluso se han descripto
casos de encefalitis crnica en nios y panencefalitis crnica en adolescentes.
La sordera es la manifestacin ms frecuente de la rubola en cerca del 80% de los
afectados y es la secuela ms importante de la embriopata.
c) Manifestaciones tardas en el desarrollo: incluye la sordera progresiva en el tiempo,
endocrinopatas (hay mayor incidencia de diabetes, hipertiroidismo e hipotiroidismo), dao
ocular y progresin del dao en el sistema nervioso central.

Diagnstico
El diagnstico de infeccin por el virus de la rubola se realizaba por inhibicin de la
hemaglutinacin (IH) y fijacin de complemento. Debido a que la fijacin de complemento
no es til como mtodo de pesquisa y no detecta la aparicin temprana de anticuerpos en la
infeccin aguda, no se utiliza. Hoy en da mtodos ms sensibles reemplazaron en parte a la
IH: uno de los ms utilizados en nuestro medio es el enzimoinmunoensayo. Han sido
desarrollados mtodos rpidos que en pocos minutos pueden ser utilizados con fines
diagnsticos o de pesquisa, como aglutinacin de ltex y hemaglutinacin pasiva. El patrn
de comparacin se realiza con la prueba de inhibicin de la hemaglutinacin.
Cabe destacar que el diagnstico es imperativo debido a que no se puede constatar con los
datos clnicos el diagnstico de rubola.
1) Infeccin materna: ante la sospecha de la posibilidad de adquisicin de la rubola
durante el embarazo debe procederse como explica el Grfico 1.
2) Infeccin congnita: el diagnstico debe realizarse en toda madre que haya padecido
rubola durante el embarazo o en el recin nacido con algn estigma de la enfermedad aun
sin historia en el embarazo. El virus puede aislarse de nasofaringe y, en menor proporcin,
de conjuntivas, lquido cefalorraqudeo u orina.
El monitoreo de anticuerpos IgG en el recin nacido que desaparezcan usualmente en 6 a
12 meses es un elemento til para descartar rubola congnita. Por lo que se deben hacer
determinaciones a los 3, 6 y 12 meses, si fuera necesario en forma pareada. Esta
metodologa tiene sus limitaciones para el diagnstico retrospectivo, sobre todo si en la
comunidad hubo brotes de rubola o el nio fue vacunado. La deteccin de IgM puede, en
ocasiones, realizarse a partir del lquido cefalorraqudeo.
Los nuevos mtodos con tcnicas de biologa molecular para el diagnstico prenatal son
promisorios pero por el momento no estn disponibles.
 Los criterios para la clasificacin del sndrome de rubola congnita se muestran en la
Tabla 2.
3) Infeccin en el nio: la mayora de las veces no es necesario realizar un diagnstico
serolgico. En el sexo femenino es conveniente realizarlo durante la edad frtil, antes del
primer embarazo. Las tcnicas serolgicas que se utilizan son las descriptas previamente.
Tratamiento: no existe tratamiento para la enfermedad. En los casos de embriopata
rubelica las medidas corresponden a la rehabilitacin temprana de secuelas.

Medidas de control
A) Calendario Nacional
La principal medida de control es tener a toda la poblacin infantil inmunizada para evitar
que la mujer susceptible en edad frtil pueda contagiarse con los riesgos que implica. Para
ello deben instituirse las diferentes polticas de salud que dieron resultados en varios pases.
En la Argentina las propuestas figuran en el Consenso de Vacunas de la Sociedad
Argentina de Pediatra publicadas en 1995 cuyas conclusiones fueron:
1. Reemplazar la vacuna antisarampionosa del Calendario Nacional a los 12 meses de edad
por triple viral (antisarampionosa, antirrubola, antiparotiditis) teniendo en cuenta:
a) La oportunidad: vacunas simultneas en un nico acto y con el mismo material.
b) El impacto sobre la morbilidad: reduciendo la morbilidad de otras enfermedades, como
rubola y parotiditis, que tambin pueden tener complicaciones.
c) La optimizacin de los recursos: todos los recursos destinados al control del sarampin
informacin, entrenamiento del personal, almacenamiento, distribucin y aplicacin de la
vacuna se aplicarn a la vacunacin triple viral.
2. Revacunar a toda la poblacin en el momento del ingreso escolar con la vacuna triple
viral. Esta estrategia mixta es la que ha logrado xito comprobado en los pases en que fue
implementada.

B) Recomendaciones particulares para el adolescente

Es funcin de todo pediatra recomendar la vacuna antirrubelica al comienzo de la
adolescencia, en aquellas nias que no hayan recibido 2 dosis de triple viral despus del ao
de vida.
C) Brotes en la comunidad
Si aparece un brote de rubola en una comunidad, es til tomar medidas mediante la
vacunacin de las posibles susceptibles en las que no haya contraindicaciones. Si bien no se
conoce exactamente la eficacia de la vacuna aplicada en el perodo de incubacin, no hay
evidencias de que sea perjudicial. Las mujeres embarazadas susceptibles o sin
conocimiento de su estado inmunitario deben aislarse del caso ndice, especialmente
aqullas con menos de 6 meses de gestacin. La embarazada susceptible debe vacunarse en
el puerperio inmediato.
El nio con rubola adquirida debe aislarse durante 7 das; con el recin nacido con rubola
congnita deben tomarse precauciones durante 1 ao.
El personal femenino en edad frtil con alto riesgo de contagio, debe realizarse estudios
serolgicos o vacunacin previa como examen prelaboral (hospitales, escuelas, jardines
maternales, centros de salud, fuerzas armadas). Estas medidas contribuyen a la posibilidad
de disminucin de la rubola congnita. Se les debe advertir a las mujeres en edad frtil que
se hayan vacunado evitar, en lo posible, el embarazo durante 3 meses posvacunacin.
Las reacciones adversas relacionadas con la vacuna contra la rubola incluyen erupcin,
fiebre y linfadenopata 5 a 12 das despus de la aplicacin. Se describe tambin dolor
articular, habitualmente en las pequeas articulaciones en un pequeo porcentaje de
pacientes. Estas reacciones son ms frecuentes en adultos. Asimismo las artralgias y artritis
suelen presentarse ms frecuentemente en mujeres pospberes no vacunadas previamente.
Su efecto es transitorio.

Varicela zster

Epidemiologa
La varicela es una enfermedad aguda, contagiosa, que ocurre sobre todo en la infancia.
Habitualmente, en nuestro pas es una enfermedad adquirida en el perodo escolar y, por su
alta contagiosidad, la mayora de los adultos es inmune.
En Argentina, es una enfermedad no notificable y dejada a su libre evolucin ya que no se
indica la vacuna antivaricela en el calendario nacional.
En 1997 se efectu un estudio seroepidemiolgico en el pas en tres hospitales peditricos:
R. Gutirrez y J. P. Garrahan, de Buenos Aires e Infantil, de Crdoba. La prevalencia
global fue del 72,4%, no observndose diferencia entre las tres instituciones.
La prevalencia est directamente relacionada con la edad, siendo del 51,9% en la poblacin
de 1-5 aos; a partir de esa edad, y en todos los grupos etarios, supera el 75%. La
prevalencia no estuvo relacionada con el hacinamiento, nivel socio-econmico o
escolaridad.
En este estudio se observ que 47,8% de la poblacin sin historia de varicela era en
realidad inmune; la pregunta sobre el antecedente de enfermedad tiene baja especificidad y
un bajo valor predictivo negativo.
El hombre es la nica fuente de infeccin. La transmisin de persona a persona ocurre
primariamente por contacto directo con pacientes con varicela o zster; ocasionalmente
ocurre por transmisin area de secreciones respiratorias y, muy raramente, por lesiones de
zster.
El virus varicela-zster es altamente contagioso y una vez introducido en el medio familiar
se traduce en infeccin de casi todos los susceptibles. Est documentado que la exposicin
de una persona susceptible a un paciente con zster puede resultar en la aparicin de
varicela. Los fluidos vesiculares de pacientes con zster producen varicela cuando se
inoculan a nios susceptibles. Otros estudios confirman que una relacin similar existe bajo
condiciones de una exposicin natural.
La inmunidad permanece de por vida; la reinfeccin sintomtica es rara en personas sanas
aunque pueden ocurrir formas asintomticas. En el paciente inmunocomprometido est
documentada la recurrencia.
Los pacientes contagian 1 a 2 das antes del comienzo de la erupcin; la contagiosidad se
prolonga hasta 5 das despus del exantema. En los pacientes inmunocomprometidos con
varicela recurrente (varios brotes), la transmisibilidad perdura durante todo el perodo de
erupcin de nuevas lesiones.
El perodo de incubacin es de 14-16 das con un rango de 10 a 21 das poscontacto.
Con el uso de gammaglobulina especfica se puede prolongar hasta 28 das.
Los nios nacidos de madre con varicela activa pueden desarrollar infeccin entre el da 1 y
16 de vida; el intervalo habitual entre el comienzo de la erupcin en la madre al comienzo
de sta en el neonato es de 9 a 15 das.
Diagnstico de laboratorio
El virus varicela zster es un virus ADN que pertenece a la familia de los virus herpes.
Gran nmero de pruebas serolgicas permiten medir los anticuerpos contra el virus:
inmunofluorescencia indirecta, a veces tambin llamada anticuerpos fluorescentes contra el
antgeno de membrana (FAMA); aglutinacin en ltex; ELISA; radioinmunoensayo;
neutralizacin. Todos estos mtodos son ms sensibles que la fijacin de complemento.
Estos anticuerpos aparecen pocos das despus del comienzo de la varicela, persisten
durante aos y, a menudo, estn presentes antes del comienzo de zster.
El virus varicela zster presenta al menos cinco antgenos glicoproteicos, denominados del
I a V, que estn presentes sobre la cubierta del virus y sobre la superficie de las clulas
infectadas. Estas glucoprotenas estimulan la produccin de anticuerpos neutralizantes y de
otro tipo, as como la inmunidad celular.

Varicela en la mujer embarazada

Si la infeccin por varicela zster ocurre durante el embarazo puede ser una enfermedad
potencialmente letal.
La mortalidad est asociada con neumona, en algunos casos con glomerulonefritis o fallo
renal y miocarditis (despus del 4 mes de la gestacin).
Los cuadros clnicos son tratados con aciclovir EV, fundamentalmente en los casos de
complicaciones (dosis 30 mg/kg). No se han observado anomalas congnitas por la
administracin de esta droga en el embarazo.
Exposicin prenatal
De la exposicin al virus a travs de la placenta durante el embarazo pueden aparecer
complicaciones en el feto. La transmisin transplacentaria es del 2-5% principalmente si la
infeccin se produce antes de la semana 16-18 de la gestacin. Se manifiestan de tres
maneras:
a) Sndrome de varicela congnita: en general suelen ser partos prematuros o de bajo peso
al nacimiento. Este sndrome aparece cuando la exposicin al virus ocurre en la primera
mitad del embarazo. Las manifestaciones ms frecuentes son: cicatrices coincidentes con
los dermatomas, hipoplasia y paresia unilateral de las extremidades, dedos rudimentarios,
microcefalia, atrofia cervical y cerebelosa, retraso psicomotor, convulsiones, coriorretinitis,
cataratas, sndrome de Hosner y nistagmus.
b) Varicela en el periparto: Aproximadamente el 25% de los neonatos cuyas madres han
tenido varicela durante las 3 ltimas semanas del embarazo desarrollan infeccin clnica,
adquirida presumiblemente por diseminacin hematgena tras la viremia materna y la
posterior viremia fetal. Si la infeccin materna se produce antes de los 5 das previos al
parto, la infeccin neonatal aparece en los primeros das de vida y su pronstico es
favorable gracias a la produccin y paso de la IgG antivaricela de la madre al feto. Cuando
la infeccin materna se produce entre 5 das antes y 2 das despus del parto, la varicela
neonatal aparece 5 a 10 das despus de ste. El cuadro clnico puede llegar a ser grave con
una letalidad de hasta casi el 30%.
El perodo de incubacin en los neonatos es ms corto que en los nios mayores (9-15 das)
tras la infeccin intrauterina, debido a la gran cantidad de virus que atraviesan la placenta
provocando viremia fetal sin tener que replicarse primero en la nasofaringe, como ocurre en
la varicela posnatal. La letalidad es debida al compromiso pulmonar y visceral,
fundamentalmente.
Los nios con infeccin posnatal adquirida por va respiratoria no corren mayor riesgo que
los nios mayores, aunque algunos neonatos a trmino seronegativos pueden presentar una
infeccin grave en el primer mes de vida. Los prematuros estn ms expuestos, ya que la
IgG materna atraviesa la placenta a finales del tercer trimestre. Por consiguiente, muchos
prematuros carecen de IgG protectora frente al virus.
Los neonatos con varicela congnita o posnatal tienen una gran incidencia de herpes zster
en los primeros 10 aos de vida.
c) Herpes zster en el primer ao de vida:
Cuando el zster ocurre en nios que no han tenido previamente varicela, hay generalmente
una historia de exposicin intrauterina al virus varicela-zster. El zster suele aparecer en
los primeros meses de vida y es de curso benigno. Produce un exantema vesicular que tiene
una distribucin que sigue al dermatoma.

Medidas de control
A) Profilaxis preexposicin
Es importante que la mujer susceptible en edad frtil se vacune antes de tener contacto con
el virus varicela zster.
La vacuna antivaricela es una vacuna a virus vivos de alta efectividad que puede ser
aplicada a partir del ao de edad.
La historia previa de exposicin en nios y adolescentes no es demasiado difcil de rescatar.
Si sta fuera negativa para varicela, la recomendacin es vacunar con el siguiente esquema:
Edad < 13 aos 1 dosis.
Edad 13 aos 2 dosis con intervalo de 4 a 8 semanas.
En mujeres adultas, la historia previa puede ser dudosa y, en este caso, la rpida
determinacin de anticuerpos (IgG) es til para establecer la susceptibilidad.
Si los anticuerpos son negativos, la indicacin es aplicar la vacuna (2 dosis). Si los
anticuerpos son positivos la paciente es inmune.
Sin embargo, en la mayora de los casos, estas situaciones no son tan claras y el obstetra o
neonatlogo se enfrenta a una madre que no conoce su estado inmunitario.

B) Profilaxis posexposicin
1) En la mujer embarazada
Toda mujer embarazada susceptible se encuentra en alto riesgo de presentar un cuadro
clnico grave. Si la exposicin es en el primero o segundo trimestres del embarazo es
necesario tener en cuenta la posibilidad de que el recin nacido tenga un sndrome de
varicela congnita, aunque sta es baja. En este caso, es til la administracin de
gammaglobulina, tal como se expuso previamente. La mujer embarazada no debe recibir
vacuna antivaricela por ser sta una vacuna viral atenuada. Cuando una mujer recibe esta
vacuna debe evitar el embarazo por lo menos durante un mes. Por otra parte, el embarazo
no contraindica la utilizacin de esta vacuna en nios a partir del primer ao de vida, ya que
no se comprob transmisin del virus varicela vaccinal.

2) Perinatal
Se debe administrar gammaglobulina a los recin nacidos (RN) con riesgo de desarrollar
varicela grave:
RN de trmino cuya madre present varicela entre los 5 das previos y los 2 das posteriores
al parto. Aproximadamente la mitad de estos nios desarrollarn varicela a pesar de la
gammaglobulina, pero la enfermedad se presenta modificada.
RN prematuros de 28 semanas de gestacin o ms cuya madre tiene historia negativa de
varicela.
RN prematuros de menos de 28 semanas o peso menor de 1.000 g sin importar la historia
materna de la varicela (debido a la baja transferencia de anticuerpos por va
transplacentaria).
La gammaglobulina especfica disponible en nuestro medio, Varitect, es de alto costo. La
aplicacin es endovenosa a la dosis de 1 ml/kg por goteo lento. Otra posibilidad, de menor
costo, es el uso de gammaglobulina endovenosa de pool a la dosis de 200 mg/kg, pero se
carece de estudios que avalen su eficacia.
Esta gammaglobulina debe ser indicada en las primeras 96 horas del contacto (recordar que
el virus contagia 48 hs antes de la aparicin de la erupcin), aunque en realidad para que su
accin tenga mxima efectividad debe ser dada tan pronto como sea posible despus de la
exposicin. No se conoce con certeza el tiempo de duracin de la proteccin de la
gammaglobulina. Si ocurre una segunda exposicin ms all de las tres semanas de su
administracin en un paciente que no desarroll varicela, es aconsejable repetir la dosis.

3) Varicela nosocomial
Si bien la aparicin de varicela nosocomial es poco habitual en las unidades de cuidados
intensivos neonatales, en ciertos casos de recin nacidos expuestos conviene tomar medidas
de control especiales. Esto es debido a la baja transferencia de anticuerpos maternos en
estos casos. La conducta a seguir sera:
a. Identificacin del personal expuesto susceptible a varicela y de los recin nacidos de
riesgo.
b. Administracin de gammaglobulina a:
- Recin nacidos segn lo indicado en el punto anterior.
- Algunos trabajos aconsejan el uso de gamaglobulina en recin nacidos susceptibles con
severas infecciones en piel.
- Mujer embarazada susceptible aunque no se conoce exactamente su prevencin a nivel
fetal.
c. Todos los pacientes susceptibles expuestos deben ser dados de alta lo ms pronto posible.
d. Todos los expuestos susceptibles que no puedan ser dados de alta deben ser ubicados en
aislamiento estricto entre los das 8 y 21 luego de la exposicin al caso ndice.
En aquellos que han recibido gammaglobulina especfica, el aislamiento estricto debe
continuar hasta el da 28.
e. Todos los trabajadores de salud susceptibles deben ser excluidos del contacto con
pacientes entre los das 8 al 21 (28 das en caso de recibir gammaglobulina).
Si algn personal del equipo de salud tiene antecedentes de haber recibido vacuna
antivaricela con esquema completo (dos dosis con intervalo de 4 a 8 semanas) no es
necesario excluirlo de la atencin de los pacientes ya que la vacuna es altamente efectiva.
Es importante recordar que todo trabajador de la salud, susceptible a la varicela, debe ser
vacunado. En el caso del contacto nosocomial, si ste no desarrolla varicela luego de la
exposicin, debe comenzar el esquema de vacunacin.
f. No hay experiencia sobre el uso de aciclovir oral como profilaxis posexposicin de los
recin nacidos luego de un contacto nosocomial.
IV Infecciones perinatales parasitarias

Coordinadores: Dr. J. Altech y Dra. R. Moreno

Participantes: Dr. H. Freilij, Dr. G. Mariani, Dra. A. De Risso, Dr. M. Alvarez, Dra. A.
Riarte, Dra. M. Higa, Dra. A. Pennisi, Dra. D. Bulstein, Dra. M. Ortiz de Zrate, Dr. S.
Angel, Dr. E. Guarnera, Dr. C. Fritsches y Dr. J. Hirt

1. Toxoplasmosis

2. Enfermedad de Chagas

Toxoplasmosis

La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria causada por un protozoo del orden Coccidia,
el Toxoplasma gondii. Est ampliamente difundida en la naturaleza afectando a numerosas
especies.
Este parsito tiene un ciclo de reproduccin sexuada en el intestino de los felinos y un ciclo
asexuado extraintestinal en aves y mamferos. El hombre es un husped intermediario, dado
que slo desarrolla el ciclo asexuado.
Vas de infeccin: Las dos formas ms frecuentes de adquirir este agente son por la ingesta
de verduras contaminadas por ooquistes eliminados por los felinos o de quistes presentes en
la carne de consumo habitual (cerdo, cordero, vacuna).
Otras vas de adquirir esta parasitosis son: el pasaje transplacentario de taquizoitos (slo
sucede si una mujer adquiere la infeccin aguda durante la gesta), el trasplante de rgano de
un dador infectado y, muy excepcionalmente, por transfusiones.

Epidemiologia
La toxoplasmosis es una zoonosis de distribucin mundial.
La investigacin de quistes en la carne que ingiere el hombre demostr que el ganado
porcino y ovino presenta mayor ndice de contaminacin, siendo menor en el ganado
vacuno.
El gato es el felino con mayor relevancia epidemiolgica por su frecuente contacto con el
hombre; entre el 25-45% son seropositivos y el 1% excreta ooquistes por un breve lapso en
relacin con la primoinfeccin.
En el ser humano se hall la infeccin en todas las latitudes, variando su prevalencia acorde
a varios parmetros: mayor en los que ingieren carnes crudas y los residentes en zonas
clidas y hmedas. Las encuestas serolgicas en la poblacin general muestran cifras
crecientes con la edad. Los mayores valores se registran en Centroamrica y Francia. En
Latinoamrica se ha reportado la siguiente prevalencia en mujeres en edad frtil: Panam,
63%; Guatemala, 45%; Santo Domingo, 47%; Santiago de Chile, 59%; San Pablo, Brasil,
50%; Venezuela, 46%; Costa Rica, 60%; Argentina, 55% y Per, 45%.
En nuestro pas se observa una lenta disminucin en los ndices de prevalencia,
mantenindose los de incidencia en forma estable.
Generalmente las infecciones se adquieren en forma individual, aunque se han comunicado
pequeos brotes epidmicos.
Clinica
Toxoplasmosis aguda en la embarazada
La infeccin aguda en la embarazada cursa en forma asintomtica en un 80 a 90% de los
casos.
En los pacientes sintomticos, la manifestacin ms frecuente es la linfoadenopata
posterolateral del cuello. El cuadro ganglionar puede acompaarse de sntomas generales
como astenia, fiebre, odinofagia y hepa-tomegalia, por lo que debe incluirse dentro del
diagnstico diferencial de los sndromes mononuclesicos con anticuerpos heterfilos
negativos. Un 5% de los sndromes mono-nuclesicos son debidos a infeccin por
T.gondii.
Excepcionalmente la infeccin aguda presenta sntomas de compromiso sistmico con
hepatitis, miocarditis, neumonitis o encefalitis. La coriorretinitis est presente slo en el 1%
de los casos agudos.
La parasitemia que se produce en la etapa aguda permite la infeccin de la placenta para,
posteriormente, invadir al embrin o al feto. La tasa de transmisin aumenta a medida que
transcurren los meses de embarazo. Es de un 5-10% en el primer trimestre con alta morbi-
mortalidad del embrin; en el segundo trimestre es de un 25-30% y en el ltimo trimestre la
transmisin alcanza un 60%. La gravedad del compromiso clnico es mayor cuanto ms
cercano a la concepcin se produce el pasaje transplacentario del parsito.

Toxoplasmosis en la paciente inmunocomprometida

Algunos casos de transmisin transpla-centaria han sido reportados a partir de la
reactivacin de una infeccin crnica en mujeres inmunocomprometidas. Existe el riesgo
de reactivacin en mujeres HIV durante la gestacin. Sin embargo, un estudio prospectivo
europeo, demostr bajo riesgo de transmisin en este tipo de pacientes.

Toxoplasmosis congnita
La toxoplasmosis congnita slo es posible si una embarazada adquiere este parsito
durante la gestacin.
Su incidencia es variable en diferentes latitudes, oscilando entre 0,12 por mil (EE.UU.) al 7
por mil (Francia) de los nacimientos. En la ciudad de Buenos Aires, diversos estudios
arrojan una probable incidencia del 2,4 al 3,5 por mil.
Aproximadamente el 70% de los recin nacidos infectados son asintomticos. Estos
neonatos pueden desarrollar manifestaciones clnicas tardas como: retinocoroiditis,
alteraciones neurolgicas o trastornos auditivos
Al examinar el LCR de los nios con infeccin subclnica, un 40% presentar aumento de
protenas y de clulas a predominio linfocitario. Las calcificaciones cerebrales estn
presentes en el 10% de los pacientes sin un patrn radiolgico patognomnico.
Los pacientes sintomticos pueden presentar afectacin sistmica expresada por retardo de
crecimiento intrauterino o un cuadro de sepsis. Alrededor de un 10% de los neonatos con
infeccin severa fallecen y los que sobreviven sufren graves secuelas.
Otro grupo de pacientes presentar una o ms de las siguientes lesiones como
coriorretinitis, hidrocefalia, macrocefalia o microcefalia, hepatomegalia, esplenomegalia,
hepatitis, anemia hemoltica, trombocitopenia, miocarditis, sndrome nefrtico, etc.
El compromiso auditivo es poco frecuente, siendo menor al 10% de los casos.
Diagnostico
Dado que la mayora de los pacientes son asintomticos, el diagnstico se basa en el estudio
de anticuerpos especficos y, en ocasiones, se recurre a tcnicas parasitolgicas.

Estudio serolgico:
En aquellos pacientes con serologa de pesquisa reactiva se recomienda la realizacin de
dos tcnicas serolgicas en forma cuantitativa midiendo anticuerpos contra antgenos
citoplasmticos y de la pared parasitaria. Los anticuerpos contra la pared externa son de
aparicin precoz y los citoplasmticos lo hacen en forma tarda. Por esta razn, no se
recomienda utilizar la hemaglutinacin y algunos equipos comerciales de ELISA que
detectan anticuerpos citoplasmticos, para pesquisa en la embarazada.
El estudio del neonato se ve dificultado por el pasaje transplacentario de anticuerpos
maternos (IgG) y porque las tcnicas que detectan anticuerpos IgM presentan una baja
sensibilidad.
Al solicitar el estudio debe indicarse que el suero sea guardado por si es necesario para un
anlisis posterior. Al realizar una curva de anticuerpos, el procesamiento de las muestras
debe realizarse en forma pareada en el mismo laboratorio y por la misma tcnica. La
interpretacin de ttulos de anticuerpos por diferentes tcnicas suele presentar dificultades.
Ante la duda diagnstica debe consultarse a un laboratorio con mayor experiencia, por lo
que se requiere implementar una red de diagnstico en el mbito nacional.

Diagnstico parasitolgico
Aislamiento del parsito
Mtodo al alcance de pocos laboratorios. Muestras de sangre, LCR, lquido amnitico y
tejidos se inoculan en ratones o se siembra un cultivo de tejidos. El primero es ms sensible
pero el resultado tarda de 4 a 6 semanas.

Anatoma patolgica
La visualizacin de trofozoitos o quistes en la placenta se considera indicador de infeccin
congnita; sin embargo, un estudio negativo no la descarta.
Deben emplearse tcnicas de inmunomarcacin que aumenten la sensibilidad y
especificidad.

Reaccin en cadena de polimerasa (PCR)

Esta tcnica permite la deteccin de pequeos segmentos de ADN parasitario. En estudios
de lquido amnitico present una sensibilidad variable del 60 al 97,4%. Esta tcnica an
no est adecuadamente estandarizada, por lo que debe ser evaluada en forma cautelosa.

Estudio de toxoplasmosis en el embarazo

La infeccin aguda de la embarazada suele ser asintomtica. La nica forma de demostrarla
es mediante el estudio serolgico.
Debe solicitarse IgG especfica en la primera consulta obsttrica. En las madres
seronegativas (susceptibles) se repetir el estudio cada 2 a 3 meses y se indicarn medidas
de profilaxis primaria. Estas medidas incluyen:
1. Comer carne bien cocida.
2. Lavar vegetales y comer frutas peladas.
3. Usar guantes durante la preparacin de los alimentos y al realizar tareas de jardinera.
4. Evitar el contacto con deyecciones de gatos y efectuar limpieza diaria de su lugar de
defecacin con agua hirviendo.
5. Evitar comer huevos crudos y leche no pasteurizada.
El hallazgo de una seroconversin, de no reactivo a reactivo, es indicativo de infeccin
aguda.
La presencia de IgM o IgA en concentraciones significativas, junto al aumento en los
ttulos de IgG sugiere infeccin reciente. Se tendr en cuenta que la IgM e IgA pueden
persistir reactivas 12 a 24 y 7 meses, respectivamente, segn la tcnica empleada. Por lo
que su hallazgo en forma aislada debe interpretarse adecuadamente.
Frente a un primer resultado de IgG reactiva, se solicitar el estudio de muestras pareadas
con un intervalo de 15 a 20 das por dos tcnicas. El incremento en 4 veces de los ttulos es
sospechoso de infeccin reciente.
Por la persistencia prolongada de anticuerpos en valores elevados luego de una infeccin
aguda, estudios realizados por primera vez en meses avanzados de la gestacin no permiten
determinar si la infeccin es preexistente a la concepcin o posconcepcional con riesgo
para el feto.
Luego de la infeccin aguda, los ttulos de anticuerpos descienden lentamente persistiendo
reactivos toda la vida.

Manejo del RN con sospecha de infeccin congnita

El estudio deber iniciarse con el par serolgico (IgG) madre-hijo. Los anticuerpos
maternos elevados sugieren una infeccin reciente.
El diagnstico en el nio se establece cuando podemos afirmar que los anticuerpos
detectados son propios y no por pasaje transplacentario de anticuerpos maternos, para lo
cual debemos:
a) confeccionar una curva de anticuerpos de tipo IgG en los primeros meses de vida;
b) demostrar la presencia de IgM o IgA especficas en las primeras semanas o meses de
vida. Estas tcnicas presentan falsos positivos y falsos negativos por lo que deben ser
interpretadas en forma cuidadosa. Segn la tcnica empleada, el 75% de los recin nacidos
infectados presenta IgM no reactiva por IFI y un 25% por ISAGA IgM.
Frente a ttulos maternos o del recin nacido elevados se iniciar tratamiento hasta poder
realizar curva serolgica. Si los ttulos aumentan se continuar con el tratamiento. Si los
ttulos descienden, probablemente se deba a pasaje de anticuerpos maternos.
Se confirma el diagnstico de infeccin intrauterina si los anticuerpos IgG especficos
persisten ms all de los 7 meses de edad.

Evaluacin inicial ante sospecha de infeccin congnita

Examen fsico completo.
Estudio serolgico (IgG) madre-hijo por dos tcnicas cuantitativas, IgM e IgA al nio.
Examen ocular por oftalmlogo especializado.
Hemograma, hepatograma.
Ecografa cerebral.
Evaluacin neurolgica.
Evaluacin auditiva.
Tratamiento
Fundamento: El tratamiento precoz de la embarazada con infeccin aguda reduce la
transmisin transplacentaria en un 50-60% y disminuye la morbilidad fetal.
En la infeccin congnita existe una relacin directa entre la duracin del tratamiento y la
evolucin clnica de los recin nacidos infectados. El tratamiento precoz disminuye la
aparicin de complicaciones a distancia como la reactivacin de las lesiones oculares,
especialmente en los nios con infeccin subclnica.
Diversas drogas se han ensayado pero la combinacion de pirimetamina y sulafadiazina ha
demostrado ser la ms efectiva.
La decisin teraputica y la realizacin de procedimientos invasivos en la embarazada
(amniocentesis) debe basarse en la evolucin clnica y estudios adicionales realizados en
centros con experiencia en el diagnstico de toxoplasmosis.

Indicaciones
Infeccin aguda en la mujer embarazada
Infeccin congnita
Coriorretinitis activa

Infeccin aguda en la mujer embarazada

La infeccin permanece estacionada a nivel placentario antes de su pasaje al feto, por lo
que se sugiere mantener el tratamiento durante toda la gestacin.
Esquema: Espiramicina 3g/da en 3 dosis, hasta la semana 15-18 de gestacin; luego
pirimetamina, dosis de ataque 100 mg/d por 48 hs, mantenimiento: 25-50 mg/da y
sulfadiazina 4 g/da en 2 dosis.
Durante el tratamiento con pirimetamina agregar cido folnico 15 mg /3 veces a la semana.
Esta dosis podr modificarse segn los controles semanales de hemograma y recuento de
plaquetas.
Este esquema teraputico es el que ha demostrado mayor eficacia en diferentes
poblaciones.
Debe mantenerse un adecuado aporte de lquidos durante el tratamiento por la toxicidad
renal de las sulfas.

Infeccin congnita
El tratamiento tiene como fundamento controlar la progresin de la enfermedad hasta que
el propio sistema inmune del recin nacido madure y controle la infeccin. La duracin del
tratamiento es hasta el ao de vida, independientemente de la edad al inicio del mismo.
Diversos esquemas teraputicos han sido preconizados.
Drogas: Pirimetamina (P), dosis de ataque: 1 mg/kg/da por 3 das, mantenimiento: 1 mg/kg
cada 2 - 3 das (en pacientes sintomticos indicar dosis diarias), sulfadiazina (S) 75-100
mg/kg/da en 2 dosis. Espiramicina (E) 100 mg/kg/da en 2 dosis, cido folnico 5-10 mg, 3
veces a la semana, prednisona 1,5 mg/kg/da en 2 dosis.

Esquemas teraputicos
1. Infeccin sintomtica: P+S por 6 meses seguida de ciclos de 1 mes de E alternados con
P+S hasta el ao de edad. Agregar prednisona mientras persistan signos de inflamacin:
coriorretinitis en actividad o alteraciones del LCR.
2. Infeccin asintomtica: Alternar ciclos mensuales de P+S con E hasta el ao de edad.
3. Infeccin dudosa: E o P+S por 30 das, luego replantear diagnstico segn curva
serolgica.
Durante el tratamiento con pirimetamina agregar cido folnico 7,5 mg /3 veces a la
semana. Esta dosis podr modificarse segn los controles semanales de hemograma y
recuento de plaquetas, aumentndose si aparece anemia, leucopenia y plaquetopenia.
Retinocoroiditis
Slo est indicado el tratamiento si hay lesiones oculares en actividad.
Esquema: P+S+ Ac.folnico + prednisona hasta la remisin del componente inflamatorio
ocular en iguales dosis que la infeccin aguda. Mnimo 30 das.
El tiempo total de tratamiento depende del informe oftalmolgico.
Como alternativa usar clindamicina + prednisona.

Estudios de seguimiento en el nio

Hemograma con recuento de plaquetas semanal.
Orina completa mensual por toxicidad de sulfadiazina.
Control serolgico cada 3 meses hasta los 12 meses de edad.
Examen clnico con medicin antropomtrica.
Valoracin neurolgica y madurativa cada 6 meses.
Examen oftalmolgico cada 6 meses o ante sntomas sospechosos de enfermedad ocular.
Evaluacin auditiva anual.

Profilaxis primaria
En las embarazadas con serologa no reactiva, susceptibles, deben indicarse medidas de
profilaxis primaria que disminuyan el riesgo de adquirir la infeccin.

Enfermedad de Chagas

Enfermedad producida por un protozoo flagelado: el Trypanosoma cruzi. Presenta un ciclo

vital complejo con un husped intermediario o insecto vector: triatominos, y un husped
definitivo: mamferos, incluyendo al hombre.
Se encuentra distribuida desde el sur de los Estados Unidos hasta el sur de Argentina y
Chile.
La va clsica de infeccin es la va vectorial, actualmente en franca disminucin. Otras
vas de infeccin son la transplacentaria, la transfusional y por trasplante de rganos.

Ciclo evolutivo
El insecto vector (Triatoma infestans en nuestro pas), luego de alimentarse sobre el
mamfero, deposita con sus deyecciones las formas infectantes del parsito (tripomastigote
metacclico) que ingresa por pequeas excoriaciones de la piel o mucosas. Al penetrar en el
organismo, se aloja en clulas nucleadas dando, en algunas oportunidades, una reaccin
inflamatoria denominada chagoma de inoculacin. El T.cruzi se diferencia y reproduce en
la clula como amastigote (forma esfrica sin flagelo) y es liberado como tripomastigote
(forma elongada con flagelo) a la circulacin para infectar nuevas clulas de diferentes
rganos. Este ciclo se repite en forma indefinida produciendo una parasitemia persistente.
El ciclo se completa cuando el vector hematfago ingiere parsitos circulantes del husped;
en su intestino se transforma en esferomastigote, epimastigote y tripomastigote metacclico
que se eliminarn con sus heces.
En la transmisin madre-hijo, el T. cruzi se reproduce en la placenta y la atraviesa como
tripomastigote, produciendo la infeccin generalizada del embrin o feto.

Epidemiologa
En nuestro pas se calcula en un 5-6% la tasa de prevalencia de infeccin en la poblacin
general. Para 32.000.000 de habitantes seran alrededor de 1.600.000 a 1.800.000
infectados, siendo el 10% menores de 20 aos.
Las corrientes migratorias desde reas endmicas han generado un problema importante en
los grandes centros urbanos donde se concentra el mayor nmero de infectados
El ndice de prevalencia de la infeccin chagsica en mujeres gestantes que se asisten en
hospitales pblicos vara entre un 3 al 17%, de acuerdo a la regin geogrfica y a las
condiciones socio-econmicas de los grupos estudiados.
La tasa de transmisin congnita oscila entre un 0,7% al 10% con un promedio del 3%.
En los servicios de medicina transfusional, la prevalencia de infeccin en donantes va de un
2 al 10% con un promedio del 4,4%.

Clnica
Independientemente de la va de adquisicin, la enfermedad de Chagas presenta
generalmente 3 fases: a) fase aguda: caracterizada por alta parasitemia y donde slo un 10%
de los individuos presentar compromiso clnico, b) fase subaguda o indeterminada: el
sistema inmune controla la infeccin pero no la elimina, es asintomtica, con baja
parasitemia y presencia de anticuerpos especficos y c) fase crnica: en 20-30% de los
individuos aparecen lesiones a nivel cardaco o tubo digestivo y afectacin del sistema
nervioso perifrico, cursa con baja parasitemia y presencia de anticuerpos especficos. El
mayor porcentaje de madres se encuentra en esta etapa.

Chagas en la embarazada
El Trypanosoma cruzi produce en el husped una infeccin persistente, por lo cual este
parsito puede hallarse en la sangre perifrica, tanto en la fase aguda como crnica. Este
hecho biolgico determina que una madre gestante pueda transmitir la infeccin en
cualquiera de estos dos perodos y en embarazos sucesivos.
Slo se han descripto 7 casos de infeccin aguda durante la gesta con compromiso de los
nios en un 50% de los casos.
La mayora de las mujeres en edad frtil estarn cursando la fase indeterminada o crnica
de la infeccin con escaso compromiso a nivel cardiovascular y digestivo. En esta fase, la
transmisin es de un 0,7 al 10%. El pasaje transplacentario puede ocurrir en cualquier
momento de la gesta.
Para un adecuado diagnstico se deber solicitar el estudio serolgico por dos tcnicas a
toda embarazada en el primer control obsttrico. Deber repetirse si existe riesgo de
infeccin por haber recibido transfusiones o haber viajado a zonas de alta endemicidad
(rea rural del norte argentino, Bolivia y Paraguay).

Chagas congnito
Las manifestaciones clnicas en los recin nacidos infectados varan ampliamente desde los
pacientes asintomticos , que son la gran mayora (70%), hasta aqullos que presentan una
importante signosintomatologa.
Los nios pueden presentar compromiso del estado general expresado por retardo de
crecimiento intrauterino, cuadro de sepsis con alteraciones hematolgicas y/o
hepatoesplenomegalia, que es el signo clnico ms frecuente.En casos aislados se presenta
compromiso cardaco y del sistema nervioso central. Se ha descripto el hallazgo de
calcificaciones cerebrales, recin nacidos con microcefalia y signos de dao intrauterino
temprano con abortos.

Chagas y HIV
La coinfeccin por estos dos agentes provoca importante morbilidad del recin nacido,
especialmente a nivel del SNC. Debe testearse toda mujer embarazada HIV reactiva para la
infeccin por T. cruzi.

Diagnstico
La visualizacin directa o el aislamiento del T.cruzi es el mtodo ideal para el diagnstico
de la enfermedad de Chagas congnito.

Diagnstico parasitolgico
Mtodos directos: a) gota fresca: emplea slo una gota de sangre entre portaobjeto y
cubreobjeto. Requiere una observacin prolongada al microscopio por parte del operador
(45 min); b) gota gruesa: se obtiene una gota de sangre por puncin del hlix auricular y
luego se tie con Giemsa; c) procedimientos de concentracin como el Strout: estas
tcnicas son actualmente poco empleadas por su baja sensibilidad; d) tcnica de
microhematcrito: se toman 6 capilares de hematcritos de sangre heparinizada y se
centrifugan a 3.000 rpm durante 40 seg; luego se cortan los capilares al nivel de la capa de
blancos y se coloca esta ltima entre portaobjeto y cubreobjeto. Se visualiza al microscopio
con un aumento de 400x en bsqueda del parsito que se identifica fcilmente por su
tamao y movimientos caractersticos. Esta tcnica permite utilizar pequeos volmenes de
sangre (0,5 ml) y, por su buena sensibilidad, es la tcnica ms adecuada para su uso en
pediatra.
Los mtodos parasitolgicos indirectos como el xenodiagnstico, la inoculacin en ratn
lactante y el hemocultivo son mtodos de alta sensibilidad en la fase aguda pero requieren
una compleja infraestructura. Por otro lado, los resultados recin estn disponibles entre los
15 a 60 das de obtenida la muestra.
Los mtodos de deteccin de ADN parasitario por PCR se encuentran an en etapa
experimental.

Diagnstico serolgico
Existen diversas tcnicas serolgicas:
- Inmunofluorescencia indirecta
- Aglutinacin directa
- Hemaglutinacin indirecta
- Tcnica de ELISA
La reaccin de Machado-Guerreiro no es utilizada actualmente.
En todos los casos debe realizarse ms de una prueba, con el fin de aumentar la
especificidad y sensibilidad. Se confirma el diagnstico con dos tcnicas reactivas.
Todas las tcnicas deben realizarse en forma cuantitativa, contando con adecuados
controles de calidad internos y externos.
La serologa es el mtodo indicado para el diagnstico de la embarazada en la fase
indeterminada y crnica de la enfermedad de Chagas y del nio con infeccin congnita
mayor de 6 meses.
El hallazgo de una seroconversin es marcador de infeccin aguda. La bsqueda de
anticuerpos IgM especficos resulta de escaso valor, dado que no siempre es posible
demostrar su presencia. Anticuerpos de la fraccin IgG aparecen luego de un cierto tiempo
y no suelen alcanzar ttulos llamativamente elevados. Los ttulos de anticuerpos no guardan
relacin con la gravedad de las manifestaciones clnicas.
En los recin nacidos de madres chagsicas, el estudio serolgico rutinario detecta
anticuerpos de clase IgG, lo que no nos permite distinguir los anticuerpos formados por el
recin nacido de los transmitidos pasivamente por la madre a travs de la placenta. Los
anticuerpos maternos pueden permanecer hasta los 6 meses de vida en los lactantes no
infectados.

Criterios diagnsticos
Embarazada: Debe solicitarse estudio serolgico por dos tcnicas cuantitativas. Se define
infeccin con dos tcnicas reactivas.

Infeccin congnita:
(ver esquema diagnstico)
Nio < 6 meses: Solicitar bsqueda de Trypanosoma cruzi en sangre por tcnicas
parasitolgicas directas (microhematcrito).
Nio > de 6 meses: Debe solicitarse estudio serolgico por dos tcnicas cuantitativas. Se
define infeccin con dos tcnicas reactivas.

Estudios en Chagas congnito al diagnstico

1. Estudio serolgico madre-hijo
2. Examen clnico
3. Hemograma y recuento de plaquetas
4. Hepatograma
5. Rx trax
6. Valoracin cardiolgica
7. Valoracin visual y auditiva

Tratamiento
Debe iniciarse tratamiento en todo nio con infeccin comprobada. No debe indicarse
tratamiento en la embarazada por riesgo teratognico de la medicacin .
Las drogas que han demostrado probada eficacia son el nifurtimox (Lampit ) y el
beznidazol (Radanil).
Nifurtimox: dosis: 10-15 mg/kg/da en 2-3 dosis por 60 das. Iniciar a 5 mg/kg/da con
valoracin hematolgica semanal aumentando paulatinamente hasta alcanzar dosis
teraputicas.
En general, la medicacin es bien tolerada en los nios.
Efectos adversos: anorexia y prdida de peso, irritabilidad, vmitos, leucopenia y
plaquetopenia.
Beznidazol: se utiliza en una dosis de 5-10 mg/kg/da en 2 dosis por 30-60 das. Los efectos
adversos son similares a los observados con el nifurtimox.
La medicacin debe solicitarse a los centros de referencia o al Servicio Nacional de Chagas
en cada provincia.

Seguimiento durante el tratamiento

1. Parasitemia por microhematcrito a los 15 das de tratamiento. Si persiste positiva
evaluar: a) inadecuada administracin (baja dosis), b) rechazo de la medicacin (vmitos),
c) presencia de cepa resistente. Ante esta ltima posibilidad debe cambiarse la medicacin.
2. Control hematolgico y hepatograma.
Control postratamiento
Control serolgico: al finalizar el tratamiento y luego cada 3 meses, hasta observar su
negativizacin en dos controles sucesivos.
Criterio de curacin: negativizacin parasitolgica y serolgica en dos controles sucesivos
postratamiento.
La negativizacion serolgica est en relacin directa a la edad al inicio del tratamiento. En
los nios mayores puede evidenciarse recin ms all de los 9-12 meses postratamiento.

Prevencin y control
Chagas congnito
- Evaluar a todas las embarazadas con dos tcnicas serolgicas cuantitativas.
- Estudiar a todo hijo de madre chagsica.