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DE MXICO
I. DATOS PERSONALES
Edad Sexo Fecha de Nacimiento
Lugar de Nacimiento
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre (s) Aos Meses M F Da Mes Ao
Baales Zaragoza J. Jess
50 3 x 26 02 1966 Briseas, Michoacn
RFC con homoclave CURP
BAZJ6602267M5 BAZJ660226HMNXRS06
ltimo Grado de Estudios Comprobable Carrera o Profesin Institucin Educativa Nmero de Cdula
Licenciatura Licenciado en Ciencias Polticas y (donde se curs) Profesional
Administracin Pblica Universidad Nacional Autnoma de Mxico 2256114
Tiempo:
Soltero (a) Unin Libre Viudo (a ) Separado (a) Divorciado (a) Casado (a) Rgimen:
Estado Civil:
( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( x ) (S.C.) (S.B.)X 22
Cdigo Postal Delegacin o Municipio / Entidad Federativa Telfono de casa Celular Tel. Oficina Antigedad en el domicilio:
13300 Tlhuac 58415165 5518027676
Ext. 12 aos
El contenido de esta pgina est clasificado como informacin confidencial, de conformidad con lo sealado por los artculos 16 prrafo segundo de la
Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos,; 32 de la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal; 4 fraccin VII, 36 y 38 fracciones I
y IV de la Ley de Transparencia y Acceso a la Informacin Pblica del Distrito Federal. Queda bajo la responsabilidad del personal autorizado para conocer y
manejar el mismo, el debido resguardo y proteccin de la informacin aqu plasmada, el uso indebido de la misma ser sancionado conforme a la Ley.
Marque con una X, en el parntesis respectivo, los servicios de que Marque con una X, segn corresponda, el (los) Servicio(s) de salud pblica o privada con los
dispone la vivienda y salud con los que cuenta. que cuente actualmente:
IMSS Titular( ) Beneficiario( )
Seguro de Gastos Mdicos Mayores:
Luz (x ) Televisin de Paga ( x )
ISSSTE Titular( ) Beneficiario( ) Titular( ) Beneficiario( )
I. SITUACIN FAMILIAR.- Escriba los datos de su familia de origen (padres y hermanos) y de su familia nuclear (cnyuge e hijos)
Comparte Depende
Nombre Edad Parentesco Escolaridad Ocupacin (Puesto y Dependencia) vivienda con el Econmicamente
evaluado? del evaluado?
Rafael Baales Cruz 82 Padre Primaria Tcnico Analista Jubilado SHyCP No No
Esperanza Zaragoza Garca Finada
Auxiliar de Enfermera Jubilada
Ma. Teresa Baales Zaragoza 60 Hermana Preparatoria No No
Instituto Mexicano del Seguro Social
Tcnico Administrativo Jubilado
Salvador Baales Zaragoza 58 Hermano Preparatoria Secretara del Trabajo y Previsin No No
Social
Ayudante de Farmacia Instituto
Silvia Baales Zaragoza 55 Hermana Preparatoria No No
Mexicano del Seguro Social
Ma. Isabel Baales Zaragoza 52 Hermana Licenciatura Desempleada / Incapacitada No No
Preparatoria.
Mara Trujillo Buenrrostro 52 Esposa Carrera tcnica Ama de casa Si Si
en Enfermera
Jess Fernando Baales Trujillo 21 Hijo Licenciatura Estudiante Si Si
Mara Esperanza Baales Trujillo 18 Hija Preparatoria Estudiante Si Si
Monserrat Baales Trujillo 13 Hija Secundaria Estudiante Si Si
Nidia Marisol Baales Trujillo 12 Hija Secundaria Estudiante Si Si
Angel Rafael Baales Trujillo 04 Hijo Preescolar Estudiante Si Si
En caso de tener hijos, seale con una X, en qu tipo de institucin educativa cursan sus estudios.- Pblica ( x ) Privada ( )
Recreacin (mencione las actividades que realiza de manera habitual en su tiempo libre, adems de los lugares donde vacaciona y la frecuencia con que acude a los
mismos).
Correr en compaa de mi familia. Mi hijo es atleta de alto rendimiento y procuramos acompaarle en las competencias. Vamos a museos y eventos culturales. Cuando son
las vacaciones escolares vamos a Briseas Michoacn a visitar a la familia.
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Poltica de los Estados Unidos Mexicanos; 32 de la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal; 4 fraccin VII, 36 y 38 fracciones I y IV de la Ley
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II. SITUACION ECONMICA/ INGRESOS (Montos netos mensuales)
En caso de ser dependiente econmico de sus padres o de algn tutor, favor de agregar la informacin correspondiente.
$
Remuneracin de su actual empleo.
$
Remuneracin de los padres y/o cnyuge.
$
Otros ingresos de los padres y/o cnyuge.
Otros ingresos de los dependientes econmicos y/o personas que aportan a la $3,291.00
economa familiar. Becas
TOTAL $5,591.00
Cuentas Bancarias NO crediticias:
Nmina, dbito, seguros de vida capitalizables, tandas, cajas de ahorro, fideicomisos, cuentas de ahorro y/o inversin, ahorro en casa y/o efectivo del evaluado o cnyuge;
de los padres (nicamente si usted depende econmicamente de ellos)
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Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos; 32 de la Ley de Proteccin de Datos Personales para el Distrito Federal; 4 fraccin VII, 36 y 38 fracciones I
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Egresos (Gravmenes o adeudos del Evaluado o cnyuge; Padres nicamente si usted depende econmicamente de ellos.
Monto o lmite de
Tipo Institucin Nmero de Cuenta Adeudo Actual Pagos Mensuales Titular
Crdito
FOVISSSTE 1473134 $419,900.00 $381,175.07 $2,764.26 Declarante
Crdito Hipotecario BANAMEX 86750265015 $108,068.01 $2,860.66 $1,465.82 Declarante
Tarjetas de Crdito
Departamentales
Autofinanciamiento
Otros
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Gastos Corrientes Mensuales realizados por el Evaluado o Personas que participan en el Gasto Familiar; Padres nicamente si usted
depende econmicamente de ellos.
Nota: Si alguno de los gastos citados es descontado mediante la nmina del evaluado, registre la cantidad que paga, sin sumarla al TOTAL.
Gasto Mensual
Tipo Especifique Titular
(aproximado)
1.- Alimentacin. Despensa para la comida $6,000.00 Declarante
2.- Vivienda (renta y/o crdito hipotecario, construccin, remodelacin, etc.) $
3.- Vestido/ Calzado. $1,000.00
4.- Gastos Mdicos/ tratamientos permanentes. $
5.- Servicios (segn sea el caso: agua, luz, telfono, internet, televisin de
$2,500.00
paga, gas, predial y/o mantenimiento de vivienda).
6.- Diversin, recreacin y/o vacaciones. $1,000.00
7.- Pago de tarjetas, prstamos, colegiaturas y/o pensiones alimenticias. $8,200.00
8.- Otros (segn sea el caso: gasolina, mantenimiento de vehculo, pasajes,
$500.00
telefona celular, servicio domstico y/o mascotas).
9.- Actividades Deportivas (clubes, gimnasios, etc.) $
TOTAL $19,200.00
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Bienes muebles (menaje de casa), propiedad del Evaluado, Cnyuge, Padres (nicamente si depende econmicamente de ellos).
Describa la cantidad de muebles y enseres de los que dispone en su(s) vivienda(s), indicando el propietario, forma de adquisicin y valor aproximado.
Menaje de Casa
Mobiliario: 3 comedores, 2 salas, 5 camas, 2 libreros, cocina integral, 2 roperos y 2 closets. Valor estimado: $120,000.00
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_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Electrnicos: 3 televisores, 2 computadoras, reproductor blue rey, videojuegos: Valor estimado: $50,000.00
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Electrodomsticos: Licuadora y plancha: Valor estimado: $1,000.00
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________________________________________
Vehculos Propiedad del Evaluado, Padres, Cnyuge o Dependientes Econmicos, segn sea el caso.
Escriba la informacin, indicando el propietario y forma de adquisicin correspondiente.
Forma de adquisicin: Contado, Crdito, Donacin o Herencia, Etc.
$160,000.00
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V. SITUACIN LEGAL
PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS SI ( ) NO ( x )
______________________________________________________
Averiguacin Previa y/o Causa Penal
Fecha: ____________________ No. expediente: _______________________________
_____________________________________________________
Motivo: _________________________________________________________________
Delito:________________________________________________
Sancin: ________________________________________________________________
Resolucin:___________________________________________
rgano Sancionador: _____________________________________________________
______________________________________________________
Periodo en que se efectu: ___________________ al ___________________________
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VI. DOCUMENTOS SOLICITADOS EN ORIGINAL Y COPIA PARA SU DEBIDO COTEJO Y LLENADO UNICAMENTE POR EL ENTREVISTADOR.
Documentos Original Copia No. de Hojas
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Nombre y Firma
Hago entrega de la documentacin antes citada (copias fotostticas)
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