BAB I

LAPORAN KASUS

2.1. IDENTIFIKASI
Nama : Kusmiati
Umur / Tanggal Lahir : 12 tahun/ 10-05-2003
Jenis kelamin : Perempuan
Nama Ayah : Selamet
Nama Ibu : Waginten
Berat Badan : 28 kg
Tinggi Badan : 142 cm
Agama : Islam
Alamat : Dusun 2 desa Gemiung Kecamatan Buana Pemaca
Kabupaten OKU selatan
Suku Bangsa : Sumatera
No RM : 197603
MRS : 10-09-2015

2.2. ANAMNESA
(Autoanamnesis dengan penderita dan alloanamnesis dengan orang tua dan
saudara penderita tanggal 29 September 2015, Pukul 13.00 WIB)
Keluhan Utama : Lemas
Keluhan Tambahan :tidak nafsu makan
Riwayat Perjalanan Penyakit
+ 4 bulan SMRS, penderita mengeluh sering mengalami batuk,
berdahak (-), darah (-), batuk seperti mengonggong (-), tenggorokan gatal
(-), pilek (-), nyeri menelan (-), nyeri dada (-), sesak nafas (+) terutama saat
batuk, makan, minum, dan bila berjalan + 20 meter. Sesak tidak dipengaruhi
posisi dan cuaca, terbangun malam hari karena sesak (-), penderita lebih
nyaman tidur dengan dua bantal tersusun, jantung terasa berdebar-debar (-).

1
Sesak berkurang apabila penderita istirahat dan makan minum secara
perlahan. Bengkak pada kelopak mata dan kedua tungkai (-). Badan terasa
lemas (-), demam (+) tidak terlalu tinggi terutama timbul pada malam hari,
terus menerus, menggigil (-), nyeri kepala (-), timbul bintik merah di kulit
(-), berkeringat pada malam hari (+), penurunan berat badan perlahan-lahan
(+) dirasakan oleh penderita dan keluarganya, nafsu makan menurun (-),
mual (-), muntah (-). Nyeri ulu hati (+) seperti ditusuk-tusuk, perut
kembung (-), nyeri timbul apabila penderita telat makan dan berkurang
apabila penderita mengonsumsi obat maag yang biasa dipakai. BAK sedikit
(-), nyeri saat BAK (-), BAK berwarna merah dan berbusa (-), BAB cair (-),
sulit BAB (-). Penderita berobat ke Muara Dua dengan dokter spesialis anak,
dilakukan pemeriksaan, dan dikatakan mengalami pembesaran jantung dan
sakit paru. Penderita kemudian diberikan 3 macam obat paru (penderita dan
keluarganya lupa nama obat), yang membuat kencing penderita berwarna
merah. Penderita disarankan untuk berobat jalan dan mengonsumsi obat
selama 2 bulan. Keluhan batuk dirasakan berkurang. Penderita kontrol
sebulan sekali.
+ 2 bulan SMRS, penderita kembali kontrol ke spesialis anak,
keluhan batuk berkurang, dahak (-), darah (-), batuk mengonggong (-),
demam terutama pada malam hari (-), berkeringat malam (-), penurunan
berat badan perlahan (+), nyeri dada (-), berdebar-debar (-), sesak nafas (+)
apabila penderita berjalan + 20 meter, sesak tidak dipengaruhi posisi dan
cuaca serta berkurang apabila penderita beristirahat, terbangun malam hari
karena sesak (-), penderita nyaman tidur dengan 1 bantal, badan lemas (-),
bengkak pada kedua kaki (-). Mual (-), muntah (-). Nyeri ulu hati (+) seperti
ditusuk-tusuk, perut kembung (-), nyeri timbul apabila penderita telat makan
dan berkurang apabila penderita mengonsumsi obat maag yang biasa
dipakai. Badan kuning(-), BAK berwarna merah (+), BAK sedikit (-), BAK
kuning (-), BAB tidak ada keluhan. Penderita kembali diberikan 3 macam
obat yang sama dan disarankan untuk mengonsumsi obat selama 3 bulan.

2
 + 5 hari SMRS, penderita mengeluh badan terasa lemas,
pandangan berkunang- kunang (-), pandangan gelap apabila berubah dari
duduk ke berdiri (-), pingsan (-), pucat (-), demam (-), nyeri kepala (-),
pusing berputar (-), kelemahan anggota tubuh (-). Sesak nafas (+) terutama
bila penderita berjalan + 20 meter, sesak saat istirahat (-), sesak tidak
dipengaruhi posisi dan cuaca, berkurang apabila penderita beristirahat,
terbangun malam hari karena sesak (-), penderita nyaman tidur dengan 1
bantal. Bengkak pada kedua tungkai (-), batuk (+), berdahak (-), darah (-),
nyeri dada (-). Penurunan nafsu makan (+), penderita hanya makan dan
minum sedikit, mual (-), muntah (-), nyeri menelan (-), nyeri perut (-), perut
kembung (-), BAB cair (-), sulit BAB (-), BAK sedikit (-). Penderita
kemudian berobat ke poli anak Rumah Sakit Ibnu Sutowo Baturaja.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya disangkal.
Riwayat sering nyeri tenggorokan (+) dan penderita sering tidak berobat
dan hanya mengonsumsi obat warung
Riwayat mengalami nyeri sendi berpindah-berpindah (-).
Riwayat sering sesak apabila menyusu saat kecil disangkal.
Riwayat tampak biru saat bayi disangkal.
Riwayat mudah sesak dan lemas saat kecil disangkal.
Riwayat sakit jantung sebelumnya disangkal.
Riwayat sakit paru dan makan obat selama 6 bulan sebelumnya disangkal
Riwayat sakit ginjal sebelumnya disangkal.
Riwayat alergi obat, asma, sering pilek saat pagi hari, dan alergi kulit
disangkal.
Riwayat timbul bintil-bintil dan bercak kemerahan di kulit disangkal.
Riwayat rambut sering rontok (+).
Riwayat timbul gerakan-gerakan tangan seperti orang menari yang tak
dapat dikendalikan (-)

3
Riwayat Penyakit Dalam Keluarga
Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama berupa batuk lama
ada, dan didiagnosis TB paru (+) yaitu keponakan penderita,
riwayat kontak dengan penderita (+).
Riwayat penyakit jantung dalam keluarga disangkal.
Riwayat keluarga dengan sakit tulang berpindah, demam, dan
sesak saat beraktifitas disangkal

Pedigree

Riwayat Tempat tinggal dan Lingkungan

Penderita tinggal di rumah yang berisikan 5 orang, yaitu ibu, ayah, dan 2
orang kakak penderita. Rumah berukuran 8x6 meter, terdiri dari 2 kamar
tidur, 1 kamar mandi, 1 ruang tamu, dan 1 dapur. Setiap kamar memiliki 1
jendela, pencahayaan kurang, dinding terbuat dari tembok, dan lantai dari
semen. Sumber air minum dan kebutuhan domestik berasal dari air sumur
bor. Air minum dari sumur biasanya dimasak terlebih dahulu sebelum
dikonsumsi. Keluarga memasak dirumah dengan tungku kayu di dapur,
terdapat keluarga yang merokok dan rumah tidak terletak di dekat pabrik
industri. Keluarga memiliki kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun
dan air yang ditampung sebelum makan dan menyiapkan makanan. Tidak
terdapat tetangga yang memiliki keluhan batuk lama, demam lama, dan
penurunan berat badan perlahan seperti penderita.

4
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
GPA : P5A0
Masa kehamilan : Aterm
Partus : Spontan pervaginam
Ditolong oleh : Bidan
HPHT : lupa
Berat badan lahir : lupa
Panjang badan lahir : lupa
Keadaan saat lahir : Langsung menangis
Riwayat injeksi vit.K : lupa
Riwayat ibu demam : tidak ada
Riwayat KPD : tidak ada
Riwayat ketuban hijau, kental, bau : tidak ada

Riwayat Makan
ASI : 0 1,5 tahun, diberikan secara langsung, frekuensi 8-
10x/hari, lama menyusui + 15-30 menit
Susu Formula : 5 bulan- 3 tahun, frekuensi pemberian 3x sehari,
menggunakan botol susu dan kemudian cangkir. Sekali
pemberian berkisar antara 200-300 cc
Bubur Susu : 7 bulan- 2 tahun, frekuensi 3 x sehari
Nasi Tim : 6 bulan-2 tahun. Diberikan 2-3x/hari. Diberikan
sebanyak setengah sampai satu piring.
Nasi Biasa : 1 tahun- sekarang. Frekuensi 3x/hari. + - 1 centong
nasi. Makan lebih sering habis.
Daging : 1 tahun sekarang. Frekuensi 1 minggu 2-3 kali. Biasa
mengonsumsi daging ayam dan ikan.
Tempe : 1 tahun sekarang, frekuensi 4-5 kali per minggu.
Biasanya diolah dengan cara digoreng.
Tahu : 1 tahun sekarang, frekuensi 4-5 kali per minggu.
Biasa diolah dengan cara digoreng.

5
 Sayuran : 1 tahun- sekarang. Frekuensi 6 kali / minggu. Sayur
yang biasa dikonsumsi berupa kangkung, bayam, wortel.
Porsi biasanya dari piring makanan.
Buah : 7 bulan- sekarang. Bervariasi berupa apel, jeruk,
semangka, pisang, dll. Frekuensi 4-5 kali per minggu.
Sekali makan 1-2 buah.
Lain-lain :-
Kesan : Baik
Kualitas : Cukup

Riwayat Imunisasi
IMUNISASI DASAR
Umur Umur Umur
BCG

DPT 1 DPT 2 DPT 3

HEPATITIS B 1 HEPATITIS B 2 HEPATITIS B 3

Hib 1 Hib 2 Hib 3

POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3

CAMPAK

Kesan : Imunisasi dasar lengkap.

Riwayat Keluarga
Perkawinan : Pertama
Umur : 24 tahun
Pendidikan : (ayah tidak sekolah, Ibu tidak sekolah)
Pekerjaan orang tua : Ayah (petani), ibu (ibu rumah tangga)

6
 Penyakit yang pernah diderita: tidak ada

Riwayat Perkembangan
Berbalik : 3 bulan
Mengangkat kepala : 5 bulan
Tengkurap : 4 bulan
Merangkak : 6 bulan
Duduk : 8 bulan
Berdiri : 11 bulan
Berjalan : 1,5 tahun
Berbicara : 2 tahun
Kesan : Perkembangan motorik kasar baik.

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita adalah anak ke lima dari lima bersaudara. Pekerjaan ayah penderita
adalah petani dan ibu penderita adalah ibu rumah tangga dengan pendapatan
perbulan sekitar Rp. 1.500.000.
Kesan: sosial ekonomi menengah ke bawah

2.3. PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK UMUM (Tanggal Pemeriksaan: 29 September
2015, Pukul 13.20 WIB)
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Kompos Mentis
BB : 28 Kg
PB : 142 cm
Status Gizi :
BB/U : 28/ 41 X 100% = 68,29% moderate wasting
PB/U : 142/157X100% = 90,44% - mild stunting
BB/PB :28/35 X 100% = 80% moderate

7
 Kesan : Gizi kurang
Lingkar Kepala : 50 cm normocephali
Edema (- /-), sianosis (-/-), dispnue (-/-), anemia (-/-), ikterus (- /-),
dismorfik (-/-)
Suhu : 36,5 OC
Respirasi : 36 x/menit Tipe Pernapasan : Thorakoabdominal
Tekanan Darah : 120/60 mmHg prehipertensi
Nadi : 108x/ menit, Isi/kualitas : Cukup
Regularitas : Reguler
Pulsus defisit : Tidak ada

Kulit :CRT <3, edema (-), sianosis (-)

Keadaan Spesifik
Kepala
Bentuk : Normosefali, simetris, deformitas (-).
Rambut : Hitam, lurus, lebat, halus, distribusi merata, alopesia (-),
tidak mudah dicabut.
Mata :Edema palpebra (-), konjungtiva anemis (-), sklera ikterik
(-), Pupil bulat, isokor, 3mm, reflek cahaya +/+.
Hidung : Nafas cuping hidung (-), Sekret (-), septum deviasi (-),
mukosa hidung hiperemis (-), konka media livid (-)
deformitas (-).
Telinga : Nyeri tarik aurikula (-), nyeri tekan tragus (-), nyeri tekan
mastoid (-), MAE lapang, serumen (-).
Mulut : Sianosis sirkumoral (-), Mukosa mulut dan bibir kering
(-), rhagaden (-), fissura (-), stomatitis (-), atrofi papil lidah
(- ), coated tongue (-).
Gigi : Karies dentis (+) di molar 1 kanan kiri bawah dan
premolar 2 kiri atas

8
 Tenggorokan : Faring hiperemis (-), tonsil T3-T3 tenang
Leher : JVP 5+2 cm H20, pembesaran KGB retroaurikula (-),
submandibula (-), colli (-), supraklavikula (-), pembesaran
kelenjar tiroid (-)
Thorak
Paru-paru
- Inspeksi : Statis dinamis simetris kanan = kiri, retraksi -/-
- Palpasi : nyeri tekan (-), Stem fremitus kiri=kanan, batas
paru hepar ICS VI, peranjakan 1 jari
- Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
- Auskultasi : Vesikuler (+) normal kanan=kiri, ronki basah halus
nyaring (+) di basal kedua paru, wheezing (-).

Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis terlihat di ICS VI linea
midklavikularis sinistra
- Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS VI linea
midklavikularis sinistra, Thrill tidak teraba
- Perkusi : Batas jantung atas: ICS II linea
parasternalis sinsitra, batas jantung kanan: ICS V
linea sternalis kanan, batas jantung kiri : ICS VI
linea aksilaris anterior.
- Auskultasi : HR: 108 x/menit, irama reguler, BJ
I-II normal, terdapat murmur pansistolik
grade III/6 di ICS V linea sternalis kiri, penjalaran
ke linea mid sternalis, pungtum maksimum di ICS
V linea sternalis kiri. Terdapat murmur pansistolik
grade IV/6 di ICS VI linea aksilaris anterior,
penjalaran ke linea aksilaris media, pungtum
maksimum di ICS VI linea aksilaris anterior.
Terdapat murmur sistolik grade III/6 di ICS II linea

9
 parasternalis sinistra, pungtum maksimum di ICS II
linea parasternalis sinistra. Terdapat murmur sistolik
grade II/6 di ICS II linea parasternails sinistra,
pungtum maksimum di ICS II linea parasternalis
sinistra, gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi : Datar
- Auskultasi : Bising usus (+) normal, 6 x/menit
- Palpasi : Lemas, nyeri tekan epigastrium (-), hepar teraba 3 jari
bawah arkus koste dan 1 jari bawah prosesus
xifoideus, tepi tajam, permukaan rata, konsistensi
kenyal, nyeri tekan (-) dan lien teraba Schufner 1.
- Perkusi : Timpani, shifting dullness (-)

Lipat paha : Pembesaran KGB (-)

Ekstremitas : Akral hangat, sianosis (-), ikterik (-),
deformitas (-), clubbing finger (-), CRT<2 detik, tremor (-)

Pemeriksaan Neurologis
Fungsi motorik
Pemeriksaan Lengan Lengan Kiri Tungkai Tungkai
Kanan Kanan Kiri
Gerakan Luas Luas Luas Luas
Kekuatan +5 +5 +5 +5
Tonus Eutoni Eutoni Eutoni Eutoni
Klonus - -
Reflek fisiologis + normal +normal + normal + normal
Reflek patologis - - - -

Fungsi sensorik : Dalam batas normal

Fungsi nervi craniales : Dalam batas normal
GRM : Tidak ada

10
SKORING TB
Parameter 0 1 2 3 Skor
Kontak TB Tidak Laporan BTA (+) 3
jelas keluarga,
BTA (-)/
BTA
tidak
jelas/
tidak
tahu
Uji Negatif Positif (>10 mm 0
Tuberkulin atau > 5mm pada
(Mantoux) imunokompromis
e)
BB/ keadaan - BB/TB <90% Klinis 1
gizi atau BB/U < gizi
90% buruk
atau
BB/TB
<70%
atau
BB/U<
60%
Demam yang > 2 minggu 1
tidak
diketahui
penyebabnya
Batuk kronik > 3 minggu 1
Pembesaran > 1 cm, lebih 0
kelenjar limfe dari 1 KGB,
koli, aksila, tidak nyeri
inguinal
Pembengkaka Ada 0

11
n tulang/ pembengkaka
sendi n
panggul.
Lutut, falang
Foto toraks Normal/ Gambaran 0
kelainan sugestif
tidak (mendukung)
jelas TB
Skor 6

Skor = 6 intepretasi : berikan Obat TB selama 2 bulan

Skoring gagal jantung menurut ROSS

Parameter 0 1 2 Skor
Berkeringat Kepala Kepala dan Kepala dan 0
dingin badan waktu badan waktu
aktivitas istirahat
Takipneu Jarang Kadang- Sering 0
kadang
Pola nafas Normal Retraksi dispneu 0
Laju nafas 2
(x/menit)
0-1 tahun <50 50-60 >60
1-6 tahun <35 35-45 >45
7-10 tahun <25 25-35 >35
11-14 tahun <18 18-28 >28
HR (x/menit) 2
0-1 tahun <160 160-170 >170
1-6 tahun <105 105-115 >115
7-10 tahun <90 90-100 >100
11-14 tahun <80 80-90 >90
Jarak tepi <2 cm < 3 cm >3 cm 2
hepar dari
batas koste

12
 Total 6
Kesan: gagal jantung ringan (3-6)
2.4. PEMERIKSAAN PENUNANG
Hasil pemeriksaan laboratorium tanggal 10-09-2015

Parameter Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 12,3 g/dl 12-13 g/dl
Eritrosit 4,8 juta/ul 4,0-5,0 juta / ul
Leukosit 7.300/ul 5.000- 10.000/ ul
Trombosit 332.000/ul 150.000- 400.000/ul
Hematokrit 39% 37-43%
LED 30 mm/jam <20mm/jam
Hitung jenis leukosit:
Neutrofil segmen 58% 50%-70%
Limfosit 42% 20-40%

Kesan: Inflamasi akut

Kriteria RHD
Mayor Minor
Karditis Artralgia
Poliartritis migran Demam
Korea Sydhenham Hasil lab: Peningkatan LED atau CRP
Eritema marginatum +
Nodul subkutan EKG: pemanjangan PR interval
Kriteria : 1 mayor dan 3 minor

2.6. DIAGNOSIS BANDING

13
 DLI + Dekompensasio kordis NYHA II e.c mitral regurgitasi, triskupid
regurgitasi, pulmonal regurgitasi dan aorta regurgitasi e.c Susp.
Reumatoid heart disease + TB paru on therapy fase lanjutan+ gastritis +
gizi kurang
DLI + Dekompensasio kordis NYHA II e.c mitral regurgitasi, triskupid
regurgitasi, pulmonal regurgitasi dan aorta regurgitasi e.c Susp Infective
endokarditis + TB paru on therapy fase lanjutan + gastritis + gizi kurang
DLI + Dekompensasio kordis NYHA II e.c mitral regurgitasi, triskupid
regurgitasi, pulmonal regurgitasi dan aorta regurgitasi e.c Penyakit jantung
bawaan + TB paru on therapy fase lanjutan + gastritis + gizi kurang

2.7. DIAGNOSIS KERJA

DLI + Dekompensasio kordis NYHA II e.c mitral regurgitasi, triskupid
regurgitasi, pulmonal regurgitasi dan aorta regurgitasi e.c Susp. Reumatoid
heart disease + TB paru on therapy fase lanjutan + gastritis + gizi kurang

2.8. PENATALAKSANAAN
a. Rencana Pemeriksaan
Ro. Thorax AP/lateral
Pemeriksaan darah : CRP dan ASTO
Kultur swab tenggorokan
Urinalisa
EKG
Echocardiografi

b. Terapi ( Suportif Simptomatis-Kausatif)

Non Farmakologis
- IVFD D5% NS gtt 20x/menit
- Bed rest
- Restriksi cairan kebutuhan cairan. Pada pasien berat 28 kg
kebutuhan cairan 1660 kebutuhan cairan perhari
1245 cc
Farmakologis
- Furosemid 1x 20 mg

14
 - Captopril 3x 6,25 mg
- Digoxin dosis maintenance 280ug 560ug/hari 375 mg (1,5
tablet)
- Antasida syr 3x1 cth
- Benzatin penisilin G 1,2 juta unit 1x/bulan
- Prednison 56 mg/hari 4-4-3
- Lanjutkan obat TB yang telah dikonsumsi
Rifampisin 450 mg 1x1
Isoniazid 300 mg 1x1
c. Diet
- Mengkonsumsi makanan rendah garam
- Mengkonsumsi makanan tinggi kalori tinggi protein. Pada pasien usia
menurut PB: 10,5 tahun RDA 50-60 kkal/hari. BB idea 4l kg
2050 kkal- 2460 kkal/hari. Dilakukan food recall untuk mengetahui
riwayat konsumsi makanan penderita.
d. Monitoring
- Tanda vital
- Observasi apabila terdapat sesak nafas
- Konsumsi obat TB rutin tiap hari
- Balans dan diuresis cairan
e. Edukasi
Menginformasikan kondisi penderita kepada orang tua.
Mengedukasi keluarga mengenai prognosis penyakit
Mengedukasi penderita untuk menjaga higinitas (oral higine)
Mengedukasi penderita untuk menghidari makanan yang
merangsang asam lambung (coklat, jeruk, pisang, asam-asaman)
f. Prognosis
- Qua ad vitam : Dubia ad Bonam
- Qua ad functionam : Dubia ad Bonam
- Qua ad sanationam : Dubia ad Bonam

g. Follow Up
Tanggal Keterangan
29/09/2015 S: Sesak (-), batuk (-) , nyeri dada (-)
O: T: 36,40C

15
 N: 104x/m
RR: 28x/m
Kepala: CA (-), SI (-), NCH (-), tonsil T2/T2, detritus (-),
hiperemis (-), faring hiperemis (-), granula (+), pembesaran
KGB (-)
Thorax:
Cor BJ I-II normal, murmur (+) diastolik di linea
midclavicularis sinistra, punctum maksimum di linea
midklavikularis sinistra ICS V, penjalaran ke linea aksilaris
sinsitra, grade III/6. Murmur diastolik grade III/6 di linea
parasternalis sinistra. Iktus kordis terlihat dan teraba di ICS V
linea midklavikularis sinistra, gallop (-)
Pulmo statis dinamis simetris ka=ki, vesikuler (+) N,.
Ronki (-), wheezing (-)
Abodmen: datar, lemas, BU 4x, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba
Esktrimitas: Akral hangat, CRT<2 detik
A: Decomp cordis perbaikan e.c susp RHD + TB paru on
therapy
P: IVFD D5% gtt x/menit
Inj Ampisilin 3x1 gr
Inj Dexa 3x0,3cc
Furosemid tab 1x3/4 tab
Antasid syr 4x1 cth
Diet : NBRG

30/09/2015 S: Sesak (-), batuk (-), nyeri dada (-)

O: T: 36,70C
N: 92x/menit, HR: 114x/menit. Pulsus defisit
TD: 110/60 mmHg
RR: 25x/menit

16
 Kepala: CA (-), SI (-), NCH (-), tonsil T2/T2, detritus (-),
hiperemis (-), faring hiperemis (-), granula (+), pembesaran
KGB (-)
Thorax: statis dinamis simetris ka=ki.
Cor Ictus kordis terlihat dan teraba di linea midklavikularis
sinistra ICS V, thrill (+). BJ I-II normal, murmur (+) diastolik
di linea midklavikularis sinsitra ICS V, penjalaran ke linea
aksilaris sinsistra grade III/6. + murmur diastolik grdae III/6
di linea parasternalis sinistra
Pulmo statis dinamis simetris ka=ki, vesikuler (+) kanan
mengeras, stem fremitus kanan meningkat, ronki (-),
wheezing (-)
Abdomen: Datar, lemas, hepar teraba 2cmx1cm, lien tidak
teraba. BU 4x. Nyeri tekan (-)
Esktrimitas: akral hangat, CRT<2 detik
A: dekomp kordis e.s Susp RHD + Tb paru on therapy
P: IVFD D5% gtt x/menit
Inj Ampisilin 3x1 gr
Inj Dexa 3x0,3cc
Furosemid tab 1x3/4 tab
Antasid syr 4x1 cth
Metilprednisolon 3x2 tablet
Diet : NBRG

1/10/2015 S: Sesak (-), batuk (-), nyeri dada (-)

O: sens: CM
RR: 24x/m
T: 36,40C
N: 92x/m
TD: 110/60 mmhg
Kepala: CA (-), SI (-), NCH (-), tonsil T2/T2, detritus (-),

17
 hiperemis (-), faring hiperemis (-), granula (+), pembesaran
KGB (-)
Thorax: statis dinamis simetris ka=ki.
Cor Ictus kordis terlihat dan teraba di linea midklavikularis
sinistra ICS V, thrill (+). BJ I-II normal, murmur (+) diastolik
di linea midklavikularis sinsitra ICS V, penjalaran ke linea
aksilaris sinsistra grade III/6. + murmur diastolik grdae III/6
di linea parasternalis sinistra
Pulmo statis dinamis simetris ka=ki,vesikuler (+) normal,
rh(-), wh (-)
Abdomen: datar, tegang, hepar teraba 2 jari BAC, 1 jari BPX,
lien tidak teraba, BU 3x (+) N
Ekstrimitas: akral hangat, edema (-)
A: dekomp kordis perbaikan e.c Susp RHD + TB paru on
therapy
P: IVFD D5% gtt x/menit
Inj Ampisilin 3x1 gr stop
Inj Dexa 3x0,3cc
Furosemid tab 1x3/4 tab
Antasid syr 4x1 cth
Metilprednisolon 3x2 tablet
Diet : NBRG

2-10-2015 S: Sesak (-), batuk (-), nyeri dada (-)

O: sens: CM
RR: 26x/m
T: 36,00C
N: 104x/m
TD: 100/70 mmhg
Kepala: CA (-), SI (-), NCH (-), tonsil T2/T2, detritus (-),
hiperemis (-), faring hiperemis (-), granula (+), pembesaran

18
 KGB (-)
Thorax: statis dinamis simetris ka=ki.
Pulmo stem fremitus kanan mengeras, vesikuler (+) kanan
mengeras. Wh (-), rh (-)
Cor: iktus kordis terlihat dan teraba di linea midklavikularis
sinsitra ICS V, BJ I-II normal, murmur (+) diastol grade III/6
di LMC sinistra ICS V, penjalaran ke aksila + murmur
diastolik grade III/6 di LPS
Abdomen: datar, tegang, hepar teraba 1 jbac, lien tidak teraba,
BU (+) 4x
Ekstrimitas: akral hangat, edema (-)
A: Sups RHD + TB paru on therapy
P: IVFD D5% gtt x/menit
Inj Dexa 3x0,3cc
Furosemid tab 1x3/4 tab
Antasid syr 4x1 cth
Metilprednisolon 3x2 tablet
Diet : NBRG
3/10/2015 S: Sesak (-), batuk (-), nyeri dada (-)
O: sens: CM
RR: 28x/m
T: 36,00C
N: 104x/m
TD: 100/60 mmhg
Kepala: CA (-), SI (-), NCH (-), tonsil T2/T2, detritus (-),
hiperemis (-), faring hiperemis (-), granula (+), pembesaran
KGB (-)
Thorax
Pulmo : statis dinamis simetris ka=ki. Sonor di kedua
lapangan paru. Stem fremitus ka=ki. Vesikuler (+) kanan
mengeras, ronki (-), wheezing (-).

19
Cor: iktus kordis terlihat dan teraba di LMC sinistra ICS V,
batas jantung atas: LPS ICS II, ki: 1 jari lateral LMC sinistra
ICS V, batas jantung kanan: LPS dxICS V. HR: 104x/m,
murmur (+) diastolik grade III/6 di LMC sinistra ICS V,
penjalaran ke aksila, murmur diastolik grade III/6 di LPS Dx
Abdomen: datar, tegang, hepar teraba 1jbac, lien tidak teraba,
NT (-), BU (+) N
Ekstrimitas: Akral hangat (+), pucat (-), sianosis (-), CRT < 2
detik
A: Susp RHD + TB paru on therapy
P : IVFD D5% gtt x/menit
Inj Dexa 3x0,3cc
Furosemid tab 1x3/4 tab
Antasid syr 4x1 cth
Metilprednisolon 3x2 tablet
Diet : NBRG

20