Vous êtes sur la page 1sur 16

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

S DENGAN POST OPERASI


KISTEKTOMY DIBANGSAL AROFAH
RS ISLAM KLATEN

Disusun Oleh;
I S MA D I
NIM. SN 16 10 64

PROGRAM STUDI PROFESI NERS


STIKES KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN 2016 / 2017

ASUHAN KAPERAWATAN GINEKOLOGI PADA NY. S


DENGAN KISTEKTOMY DI RUANG AROFAH RS ISLAM KLATEN
I. PENGKAJIAN
Tanggal Masuk : 0401-2017, Jam 14.50 WIB
Tanggal Pengkajian : 04-01-2017, Jam 15.15 WIB
1. Identitas Klien
Nama : Ny. S
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Wanita
Agama : Islam
Alamat : Blanciran, Karanganom, Klaten
Suku/bangsa : Indonesia
Status : Menikah
Pendidikan : SMP
2. Identitas Penanggung jawab
Nama : Tn M
Umur : 53 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Blanciran, Karanganom, Klaten
Pendidikan : SD
3. Keluhan utama
Nyeri perut bagian bawah
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri perut bagian bawah dirasakan 3 minggu yang lalu dan klien
berobat di Puskesmas Karanganom dan kemudian dirujuk ke RS Islam
Klaten, kemudian klien diperiksa oleh dokter spesialis kandungan,
sementara pasien mondok dibangsal mawar untuk selanjutnya pasien
direncanakan tindakan operasi kistektomi.

5. Status kesehatan atau Penyakit saat ini


a. Gejala yang dirasakan
1) Gejala awal :Nyeri post operasi di perut bagian bawah, nyeri
dirasakan sampai ke pinggang, perut tegang.
2) Timbulnya Gejala
Faktor yang memperbaiki gejala :Klien merasa lebih nyaman
bila tidak banyak aktifitas atau kelelahan
Faktor yang memperburuk gejala :Saat menstruasi, klien
mengeluh nyeri perut
3) Deskripsi gejala
P : Nyeri karena adanya luka bekas operasi
Q : Nyeri seperti teriris-iris
R : Nyeri pada daerah perut

2
S : Nyeri skala 5
T : Nyeri muncul saat bergerak
4) Efek pada gaya hidup
Klien bila melakukan aktifitas sebagai ibu rumah tangga kadang
terhambat bila nyeri itu muncul
b. Riwayat Ginekologi
1) Karakteristik menstruasi :Siklus 28-30 hari, Lama 7 hari,tidak
ada keluhan
2) Menarche :SD
3) Periode menstruasi terakhir :28 hari
4) Pengalaman menstruasi :Klien mengatakan pernah beberapa
kali menstruasi agak kehitaman dan menggumpal
5) Perdarahan tengah siklus :Tidak ada
6) Menopause :Belum
7) Kontrasepsi :Klien menggunakan ke spiral sudah
18 tahun
8) Usia pada saat kehamilan pertama :19 tahun
9) Penyakit menular seksual :Tidak ada
c. Status Obstetrik :G0 P3 A0

6. Riwayat Medis Masa Lalu


a. Riwayat dan Pengobatan :Tidak ada
b. Alergi :Tidak ada
c. Penyakit dan Pembedahan sebelumnya :Belum pernah
d. Riwayat dirawat di RS sebelumnya :Belum pernah
e. Kecelakaan atau cedera :Tidak ada
f. Perilaku yang beresiko
1) Gaya hidup :Sering olahraga, suka sayuran dan banyak
minum air putih
2) Konsumsi kafein :Tidak suka kopi
3) Merokok :Tidak ada
4) Alkohol :Tidak ada
5) Obat-obatan :Tidak ada
6) Praktik seks yang tidak aman :Tidak
g. Riwayat kekerasan / Penganiayaan
1) Cedera akibat kekerasan :Tidak ada
2) Pengalaman diperkosa :Tidak ada
7. Riwayat Kesehatan Keluarga
a. Penyakit keturunan :Tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit keturunan
b. Penyakit saat ini dalam keluarga :Tidak ada penderita penyakit
saat ini dalam keluarga

3
c. Riwayat penyakit jiwa dalam keluarga :Tidak ada riwayat penyakit
jiwa dalam keluarga

d. Genogram keluarga

X X
X X

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
/ / : Meninggal
: Pasien
-X- - - - X
: Tinggal serumah
P
8. Riwayat Psikososial
a. Koping individu : Bila ada masalah, klien selalu bercerita
kepada suaminya untuk mencari pemecahan masalah.
b. Pola Kesehatan
1) Nutrisi : Sebelum sakit ->Makan 3x/hari jenis, ikan, sayur
dan buah bila ada, minum 5-6 gelas/hari
Saat sakit : Sebelum sakit ->Makan 3x/hari jenis, ikan, sayur
dan buah bila ada, minum 5-6 gelas/hari
2) Higiene diri : Sebelum sakit ->Mandi 2x/hari, keramas 3 hari
sekali
Saat sakit -> mandi 2x sehari
3) Aktifitas dan latihan : Sebelum sakit -> Dapat dilakukan
klien secara mandiri
Saat sakit-> Sebagian dibantu oleh keluarga dan perawat
4) Rekreasi : Klien dan keluarga jarang melakukan
rekreasi
c. Spiritual
Klien rajin beribadah, klien yakin dan percaya akan agama yang
dianutnya
9. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum : Baik

4
b. Kesadaran : Compos mentis
c. TTV : TD ; 120/80
N ; 88 x/mnt
S ; 37,8 C
Rr ; 22 x/mnt
d. Kepala leher : Rambut ikal, warna hitam, tidak ada massa, tidak
ada hematoma
1) Mata : Simetris kiri kanan, konjungtiva tidak anemis,
sklera tidak ikterik
2) Hidung : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kelainan
3) Mulut : Bibir lembab, lidah warna merah mudah, gigi
ada caries
4) Telinga : Tidak ada serumen, bentuk simetris kiri dan
kanan
5) Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
6) Dada : Bentuk simetris kiri dan kanan, pergerakan baik
I : Tidak ada pembesaran , tidak ada bekas luka
Frekuensi nafas tidak teratur, tidak ada retraksi
dinding dada, tidak ada jejas
P : Tidak ada pembersaran, tidak ada benjolan
Tidak ada pembersaran, tidak ada benjolan
P : Bunyi redup
A : Bunyi S1 S2 normal (bunyi vesikuler)
7) Abdomen : I : bentuk simetris, tidak ada benjolan, tidak ada
bekas luka
A : bising usus 6 x/menit,
P : suara timpani,
P : tidak ada pembesaran hati,ada nyeri tekan
8) Genetalia : Bersih, tidak ada kelainan
9) Anus : Tidak ada hemorroid
10) Ekstremitas : Pergerakan aktif tidak ada kelainan

10. Pemeriksaan Penunjang

Hari/Tanggal/ Jenis Nilai Satuan Hasil Keterangan


Jam Pemeriksaan normal Hasil
Senin, Leukosit 4.8 10.8 10^3 12.00 High
4 Januari17 10^6/uL 4.27 Normal
Eritrosit 4.7 6.10
Jam 15.45 gram/dL Normal
14.0 18.0 10.4
Hemoglobin % Normal
WIB 42.0 52.0 43.0
fL Normal
Hematokrit 79.0 99.0 79
pg Normal
27.0 31.0 27
MCV g/dL Normal
330 370 315
10^3/uL Normal
MCH 150 450 426

5
MCHC <5 menit 4 Normal
<3 menit 2 Normal
Trombosit
_ - -
O
CT _ - Negative
Negative
80-120 Mg/dl Normal
BT 109
Gol Darah
HbsAg
GDS
Rabu, 6
Leukosit 4.8 10.8 10^3 6.8 Normal
Januari 2017-
01-27 jam
08.00

11. Terapi Obat


Hari / Jenis Terapi Dosis Golongan & Fungsi &
Tanggal Kandungan Farmakologi
/ Jam
Senin, Infus RL 30 Golongan : Elektrolit Mengembalikan
4 Kandungan : Natrium
tpm / keseimbangan
Januari Laktat 3,1 gram, NaCl
macro elektrolit
17
6 gram, KCL 0,3
Jam
16.00 gram, CaCl2 0,2 gram

WIB Ketorolac 3x 30 Golongan : analgesik Penatalaksanaan


mg anti-inflamasi nyeri akut jangka
nonsteroid pendek <5 hari
Kandungan : ketorolac
Ranitidin 50mg/1 Golongan : Reseptor Menghambat
2jam histamin H2 antagonis terbentuknya asam
Kandungan :
lambung
Ranitidine

6
Kalnek 500mg/ Golongan : Menghalangi
8jam antifibrinolytic pemecahan bekuan
Kandungan :
darah, sehingga
Tranexamid acid
mencegah
pendarahan.
Dexametason 10mg/ Golongan : anti Obat anti inflamasi
12jam inflamasi dan anti alergi yang
Kandungan :
sangat kuat
dexamethason
Cefoperazon 1gr/ Golongan : Antibiotik Sulbactam sodium
12jam sefalosporin merupakan turunan
semisintetik dari inti penicillin.
Kandungan :
Senyawa ini
Cefoperazone sodium
merupakan
irreversible
inhibitor -
lactamase, dan
hanya digunakan
secara parenteral.

II. ANALISA DATA


Nama : Ny.S No. RM : 063511
Umur : 46 Tahun Diagnosa Medis : Post op kistektomi

No Hari/ Data Fokus Problem Etiologi TTD


Tanggal/
Jam
1. Senin, DS : Nyeri post operasi Nyeri Adanya insisi
4 Januari di perut bagian bawah, daerah
Jam 15.45
nyeri dirasakan sampai abdomen
WIB
ke pinggang, perut
tegang.
DO :
P : Nyeri karena adanya
luka bekas operasi
Q : Nyeri seperti teriris-

7
iris
R : Nyeri pada daerah
perut
S : Nyeri skala 5
T : Nyeri muncul saat
bergerak
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,8 C
- Pemeriksaanabdomen
adanya sayatan bekas
operasi melintang
sepanjang 15 cm
- Skala nyeri 5
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
memegangi daerah
nyeri
2. Selasa, DS : Pasien mengatakan Resiko invasi kuman
5 Januari nyeri luka setelah operasi terjadinya sekunder
Jam 16.45 infeksi pada
masih terhadap
WIB
DO :Adanya luka jahitan luka pembedahan
post kistektomi,
Area post operasi tampak
bersih, tidak ada tanda
tanda REEDA
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 37,8 C
Hasil Lab : AL ; 12.000

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN


1. Nyeri berhubungan dengan adanya insisi pada abdomen

2. Resiko infeksi berhubungan dengan invasi kuman sekunder terhadap


pembedahan

IV. RENCANA KEPERAWATAN


Nama : Ny. S No. RM : 063511

8
Umur : 46 Tahun Diagnosa Medis : Post OP Kistektomi

Hari/ No Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD


Tanggal/ .
Jam Dx
Selasa, 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri :
5 Januari keperawatan selama 3 x 24 - Minimalkan stimulasi/
Jam 16.45
jam diharapkan nyeri meningkatkan
WIB
teratasi, dengan kriteria relaksasi.
hasil: - Meminimalkan
- Wajah pasien tampak tekanan di bawah
rileks bokong/ meningkatkan
- Skala nyeri berkurang relaksasi.
0-3 atau hilang. - Untuk menentukan
intervensi selanjutnya.
- Pengalihan perhatian
melalui kegiatan-
kegiatan.
- Meningkatkan
relaksasi.
- Menurunkan
ketidaknyamanan fisik.
- Mengurangi nyeri dan
menurunkan rangsang
saraf simpatis dan
untuk mengangkat
hemoroid

Administrasi analgetik :
- Cek program
pemberian analogetik;
jenis, dosis, dan
frekuensi.
- Cek riwayat alergi.
- Tentukan analgetik
pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal.
- Monitor Vital Sign
- Berikan analgetik tepat
waktu terutama saat
nyeri muncul.
- Evaluasi efektifitas

9
analgetik, tanda dan
gejala efek samping

Selasa, 2 Setelah dilakukan asuhan Infection Control :


5 Januari
keperawatan selama 3 X - Bersihkan lingkungan
Jam 18.00
WIB 24 jam tidak terdapat setelah dipakai pasien
infeksi dg kriteria hasil: lain.
- bebas dari gejala - Batasi pengunjung bila
infeksi, perlu.
- angka lekosit normal - Anjurkan keluarga
(4-11.000) untuk cuci tangan
sebelum dan setelah
kontak dengan klien.
- Gunakan sabun anti
microba untuk
mencuci tangan.
- Lakukan cuci tangan
sebelum dan sesudah
tindakan keperawatan.
- Gunakan baju dan
sarung tangan sebagai
alat pelindung.
- Pertahankan
lingkungan yang
aseptik selama
pemasangan alat.
- Lakukan perawatan
luka setiap hari.
- Tingkatkan intake
nutrisi. Dan cairan
yang adekuat
- Berikan antibiotik
sesuai program.

Proteksi terhadap infeksi


/ Risk Control
- Monitor tanda dan
gejala infeksi sistemik
dan lokal.
- Monitor Leukosit
- Monitor kerentanan
terhadap infeksi.

10
- Pertahankan teknik
aseptik untuk setiap
tindakan.
- Inspeksi kulit dan
mebran mukosa
terhadap kemerahan,
panas, drainase.
- Inspeksi keadaan luka
dan sekitarnya
- Ambil kultur jika perlu
- Dorong klien untuk
intake nutrisi dan
cairan yang adekuat.
- Dorong istirahat yang
cukup.
- Monitor perubahan
tingkat energi.
- Dorong klien untuk
meningkatkan
mobilitas dan latihan.
- Instruksikan klien
untuk minum
antibiotik sesuai
program.
- Ajarkan keluarga/klien
tentang tanda dan
gejala infeksi.
- Laporkan kecurigaan
infeksi.

V. TINDAKAN KEPERAWATAN / IMPLEMENTASI


Nama : Ny. S No. RM : 063511
Umur : 46 Tahun Diagnosa Medis : Post OP Kistektomi

Hari/ No Implementasi Respon TTD


Tanggal/ .
Jam Dx

11
Senin, 1 - Memberikan posisi DS : Pasien mengeluh
4 Januari yang nyaman. nyeri dan panas pada
Jam
daerah luka bekas
18.45 - Mengobservasi
WIB
operasi, pasien mengeluh
tanda-tanda vital. nyeri pada saat duduk
- Mengajarkan teknik
dan berbaring
untuk mengurangi
rasa nyeri sepertiDO :
membaca, menarik P : Nyeri karena adanya
nafas panjang, luka bekas operasi
menonton TV, dll. Q : Nyeri seperti teriris-
1 iris
Jam R : Nyeri pada daerah
- Memberikan
20.00 perut
lingkungan yang
S : Nyeri skala 5
tenang T : Nyeri muncul saat
- Mendorong istirahat
bergerak
yang cukup. TD : 120 / 80 mmHg
- Mengkolaborasi Nadi : 88 x/menit
dengan dokter RR : 22 x/menit
untuk pemberian S : 37,8 C
analgesik ketorolac - Pemeriksaan
3 x 30mg abdomen adanya
sayatan bekas operasi
melintang sepanjang
15 cm
- Skala nyeri 5
- Pasien tampak
meringis
Selasa, 2 - Pasien tampak
5-1- memegangi daerah
2017 nyeri
Jam DS : Pasien mengatakan
Mengontrol infeksi :
19.30 nyeri luka setelah operasi
- Melakukan cuci
masih
tangan sebelum dan
DO :Adanya luka jahitan
sesudah tindakan
post kistektomi,
keperawatan. Area post operasi tampak
- Melakukan
bersih, tidak ada tanda
2 perawatan luka
Jam tanda REEDA
setiap hari.
20.00 - Memberikan TD : 120 / 80 mmHg
antibiotik sesuai Nadi : 88 x/menit

12
program. RR : 22 x/menit
Memproteksi S : 37,8 C
terhadap infeksi
- Memonitor
Laboratorium ulang
Leukosit
- Melakukan inspeksi
kulit dan mebran
mukosa terhadap
kemerahan, panas,
drainase.
- Melakukan inspeksi
keadaan luka dan
sekitarnya

VI. CATATAN KEPERAWATAN


Nama : Ny. S No. RM : 063511
Umur : 46 Tahun Diagnosa Medis : Post OP Kistektomi

Hari/ No. Evaluasi TTD


Tanggal/ Dx
Jam
Senin, 1 S : Pasien mengeluh nyeri dan panas pada
4 Januari daerah abdomen, pasien mengeluh nyeri pada
Jam 18.45 saat duduk, skala nyeri 5
WIB
O:
- Pemeriksaan abdomen adanya luka
sayatan melintang sepanjang 15cm
- Pasien tampak meringis
- Pasien tampak memegangi daerah nyeri
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
Jam 19.00 2
S : Pasien mengatakan nyeri luka setelah
operasi,
O :Adanya luka jahitan post kistektomi,
Area post operasi tampak bersih, tidak ada
tanda tanda REEDA
TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 88 x/menit

13
RR : 22 x/menit
S : 37,8 C
Hasil Lab : AL ; 12.000
Jam 20.00 1 A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
S : Pasien mengatakan saat nyeri pasien
melakukan nafas dalam dan nyeri sedikit
berkurang
O : TD : 120 / 80 mmHg
Nadi : 93 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,8 C
Jam 20.15 1
A : masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S : BAB masih keluar darah segar bersama


feses, darah menetes saat BAB
O : K/U pasien tampak lemah
- Hasil lab :
Selasa, 1 Hb= 13,3 gr/dl
5-1-2017
Jam 16.00 A : masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan

S : Pasien mengatakan ada luka jahitan di

Jam 18.00 2
abdomen post operasi dan harus menjaga
kebersihan supaya tidak infeksi

O : Pasien tampak koorperatif, adanya luka
jahitan post kistektomi
A ; masalah keperawatan belum teratasi
P ; Intervensi dilanjutkan

S ; Pasien mengeluh nyeri pada daerah


abdomen berkurang setelah dilakukan injeksi
Rabu, 1
malam
6-1-2017
O : Ekspresi wajah pasien tampak lebih rileks,
Jam 16.00
pasien bisa istirahat malam
A ; Masalah keperawatan teratasi
P ; Intervensi dihentikan

14
S ; Pasien mengatakan nyeri berkurang
O ; Saat dilakukan rawat luka tidak ada tanda
tanda infeksi, luka bersih, tidak ada oedem
dan inflamasi
Hasil Lab Leukosit normal :6,9 ribu / mm
A : masalah keperawatan teratasi
P : Intervensi dihentikan

15
DAFTAR PUSTAKA

Doenges, Marilynn E. (1993). Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi 3. Jakarta.


EGC

Price, SA, Wilson,LM. (1994). Patofisiologi Proses-Proses Penyakit, Buku


Pertama. Edisi 4. Jakarta. EGC

Smeltzer, Bare (1997). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Brunner &
suddart. Edisi 8. Volume 2. Jakarta, EGC

Swearingen. (1996). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 2. K\Jakarta. EGC

16