Aspek Hukum Rekam Medis

1. Pengertian Rekam Medis

Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen

tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan

lain yang telah diberikan kepada pasien (Permenkes

269/MENKES/PER/III/2008).

Menurut Edna K.Huffman, rekam medis adalah kumpulan fakta-fakta

atau bukti dari keadaan pasien, riwayat penyakit, termasuk riwayat penyakit

masa lalu dan pengobatan yang tertulis oleh profesi kesehatan yang

memberi pelayanan kepada pasien.

Pengertian diatas dapat diterjemahkan bahwa rekam medis merupakan

komplikasi (ringkasan) fakta-fakta sejarah, kehidupan dan kesehatan pasien

termasuk penyakit lama dan penyakit sekarang serta pengobatannya yang

ditulis oleh professional kesehatan yang ikut mengasuh pasien tersebut.

2. Aspek Hukum Rekam Medis

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya

menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar

keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan

tanda bukti untuk menegakkan keadilan yaitu, menurut ketentuan

Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina Upaya Kesehatan

Revisi VIII (2011:03)

 Sesuai dengan Permenkes RI Nomor 269/Menkes/Per/III/2008

pasal 14 tentang fungsi Rekam Medis dapat sebagai bahan pembuktian

dalam perkara hukum.

a. Pertanggungjawaban Terhadap Rekam Medis

Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi

yang ada didalam Rekam Medis terhadap kemungkinan hilangya

keterangan yang terdapat dalam lembaran Rekam Medis atau

penyalahgunaan oleh pihak yang tidak berkepentingan.

b. Tanggung Jawab Dokter yang Merawat

Tanggung jawab utama Akan kelengkapan rekam medis terletak

pada dokter yang merawat. Tahap memperdulikan ada tidaknya bantuan

yang diberikan kepadanya dalam melengkapi rekam medis oleh staf lain

di rumah sakit. Yang mengemban tanggung jawab terakhir akan

kelengkapan dan kebenaran isi rekam medis. Disamping itu untuk

mencatat beberapa keterangan medik seperti riwayat penyakit,

pemeriksaan fisik dan ringkasan keluar (resume) kemungkinan bisa

didegelasikan pada asisten ahli dan dokter lainnya.

 Visum et repartum adalah laporan tertulis yang dibuat atas sumpah jabatan

untuk justisi tentang apa-apa yang dilihat dan ditemukan pada seorang korban oleh

dokter pemeriksa.

Berdasarkan pengamatan kami di Rumah Sakit Hasan Sadikin bandung

pelaksanaan visum tidak dilakukan oleh petugas rekam medis tapi dilakukan oleh

bagian Forensik. Petugas rekam medis hanya menyiapkan lembar visum et repartum

yang akan diperlukan.

Ditinjau dari beberapa segi rekam medis sangat bernilai penting

karena:

a) Bagi pasien untuk kepentingan penyakitnya dimasa sekarang

maupun dimasa yang akan datang.

b) Dapat melindungi rumah sakit maupun dokter dalam segi hukum

(medico legal). Bilamana rekam medis tidak lengkap dan tidak

benar maka kemungkinan akan merugikan bagi pasien, rumah sakit

maupun dokter sendiri.

c) Dapat dipergunakan untuk meneliti medik maupun administratif.

Personil rekam medis hanya dapat mempergunakan data yang

diberikan kepadanya. Bilamana diagnosa tidak benar dan tidak

lengkap maka kode penyakitpun tidak tepat. Sehingga indeks

penyakit mencerminkan kekurangan. Oleh karena itu data statistik

dan laporan hanya dapat secermat informasi dasar yang benar.

c. Tanggung Jawab Petugas Rekam Medis

 Petugas rekam medis membantu dokter yang merawat dalam

mempelajari kembali rekam medis analisa dari kelengkapan isi diatas

dimaksud untuk mencari hal-hal yang kurang dan masih diragukan, serta

menjamin bahwa rekam medis telah dilaksanakan sesuai dengan

kebijaksanaan dan peraturan yang ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit.

Panitia rekam medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi

kualitas rekam medis itu sendiri berguna untuk menjamin konsistensi dan

kelengkapan isinya. Petugas rekam medis harus berpegang pada pedoman

sebagai berikut:

a. Semua diagnosa ditulis dengan jelas dan tepat pada lembaran masuk

dan keluar. Sesuai dengan terminologi yang digunakan. Simbol dan

singkatan jangan dipergunakan.

b. Dokter yang merawat menulis tanggal dan tanda tangannya pada

sebuah catatan, serta telah menandatangani juga catatan yang ditulis

oleh dokter lain. Pada rumah sakit pendidikan yaitu : riwayat

penyakit, pemeriksaan fisik dan resume.

c. Bahwa laporan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam

keadaan lengkap dan berisi semua data penemuan baik positif

maupun negatif.

d. Catatan perkembangan, memberikan gambaran kronologis dan

analisa klinis keadaan pasien.

e. Hasil laboratorium dan x-ray dicatat dan dicantumkan tanggalnya

serta ditanda tangani oleh pemeriksa.

 f. Semua tindakan pengobatan medis ataupun tindakan pembedahan

harus ditulis serta dicantumkan tanggal dan di tandatangani oleh

dokter.

g. Semua konsultasi yang dilaksanakan harus sesuai dengan peraturan

dan harus dicatat dengan lengkap serta ditanda tangani.

h. Pada kasus observasi, catatan perinatal dan persalinan dicatat secara

lengkap, mencakup hasil test dan semua pemeriksaan pada saat

prenatal sampai masuk rumah sakit, juga harus dicatat secara

lengkap.

i. Catatan perawatan dan catatan prenatal rumah sakit yang lain

tentang observasi dan pengobatan yang diberikan harus lengkap.

j. Resume telah ditulis pada pasien pulang dan ditandatangani oleh

dokter yang merawat.

k. Bila otopsi dilakukan, diagnosa sementara atau diagnosa anatomi

dicatat segera (dalam kurang 14 hari) keterangan lebih lengkap

harus dibuat dan digabungkan dengan rekam medis.

d. Tangung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan fasilitas unit

rekam medis yang meliputi ruang, peralatan dan tenaga kerja yang

memadai. Dengan demikian tenaga rekam medis akan bekerja lebih

efektif.

e. Tanggung Jawab Staf Medis

 Staf medis mempunyai peranan secara langsung menentukan

kualitas pelayanan kepada pasien. Direktur rumah sakit, wakil direktur

medis membuat peraturan-peraturan yang akan mengatur para anggota

staf anggota medis dan membuat komisi khusus yang diperlukan, yang

anggotanya diambil diantara anggota-anggota staf medis. Menunjuk

beberapa komite staf medis untuk melaksanakan beberapa tanggung

jawab khusus yang diperlukan wakil direktur medis yang merupakan

atasan dari staf medis rumah sakit.

3. Informed Consent

Informed Consent yaitu suatu kesepakatan atau penolakan pasien

atas upaya yang akan dilakukan dokter terhadap dirinya setelah mendapat

informasi dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukan untuk

menolong dirinya serta informasi mengenai resiko yang mungkin terjadi.

Menurut PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 Maka Informed

Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh

pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara

lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap

pasien tersebut.

Jadi informed consent adalah suatu persetujuan atau penolakan

yang diberikan kepada pasien setelah mendapat informasi dari dokter.

4. Visum et Repartum

Visum et repartum adalah laporan tertulis yang dibuat atas sumpah

jabatan untuk justisi tentang apa-apa yang dilihat dan ditemukan pada

seorang korban oleh dokter pemeriksa.

Fungsi visum et repartum adalah membantu dalam berusaha untuk

memeriksa serta memutuskan suatu perkara kejahatan yang diajukan baik

dipengadilan maupun dikepolisian.

Perkara yang membutuhkan visum:

1. Pembunuhan

2. Penganiayaan

3. Kecelakaan

4. Pemerkosaan

5. Pencurian

Permintaan Visum et repertum:

Permohonan visum et repertum harus dilakukan secara tertulis dan

diajukan langsung kepada dokter.

 Ada 2 macam permohonan:

a. Permohonan Visum et repertum untuk korban hidup

Jawaban untuk permohonan visum et repertum untuk korban hidup

adalah:

1. Visum et repartum

Visum et repartum diberikan setelah pemeriksaan selesai, dan korban

tidak memerlukan perawatan lebih lanjut. Visum dapat dibuat setelah

pemeriksaan selesai dan diserahkan kepada petugas pengantar korban.

2. Visum et repartum Sementara

Visum et repartum Sementara diberikan setelah pemeriksaan selesai

dan korban perlu diperiksa dirawat lebih lanjut di rumah sakit (diopname).

3. Visum et repartum Lanjutan

Visum et repartum Lanjutan diberikan setelah korban sembuh atau

meninggal.

b. Permohonan visum et repartum untuk korban mati

Seorang mayat merupakan bahan bukti dan waktu diserahkan ke

rumah sakit harus ada suatu label dengan keterangan nama, alamat, serta cara

korban meninggal (kecelakaan, bunuh diri, pembunuhan dengan senjata api

dll).

Label diperlukan untuk identifikasi mayat, untuk mencegah

kekeliruan, bila terdapat lebih dari satu korban dan sesuai dengan ketentuan

yang tersebut dalam pasal 66 H.I.R.

Tata cara laksana visum yaitu:

 1. Dokter menerima pasien yang akan divisum

2. Kemudian dokter membuat hasil visum tersebut

3. Dokter memberikan hasil visum kepada pihak kepolisian.

5.Kerahasiaan Rekam Medis

Pada dasarnya informasi yang bersumber dari rekam medis ada dua

kategori:

1. Informasi yang Mengandung Nilai Rahasia

Informasi yang mengandung rahasia yaitu laporan atau catatan yang

terdapat pada berkas Rekam Medis sebagai hasil pemeriksa, pengobatan,

observasi atau wawancara dengan pasien. Informasi ini tidak boleh

disebarluaskan kepada pihak yang tidak berwenang.

2. Informasi yang Tidak Mengandung Nilai Rahasia

Informasi yang tidak mengandung nilai rahasia adalah perihal

data identitas pasien, namun ada kalanya identitas pasien dianggap

perlu disembunyikan misalnya jika pasien seorang buronan atau orang

penting. Dari keterangan diatas dapat disimpulkan bahwa secara

informasi yang didapat dari rekam medis sifatnya rahasia. Kerahasiaan

rekam medis tercantum dalam Permenkes 269/ Menkes/Per/III/2008

Pasal 10 berbunyi:
 1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat

penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan

pasien harus dijaga kerahasiannya oleh dokter, dokter

gigi, tenaga kesehatan tertentu, petugas pengelola dan

pimpinan sarana pelayanan kesehatan.

2. Informasi tentang identitas, diagnosa, riwayat penyakit,

riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat

dibuka dalam hal:

a. Untuk kepentingan kesehatan pasien

b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum

dalam rangka penegakan hukum atas perintah

pengadilan.

c. Permintaan institusi/lembaga atau persetujuan

pasien sendiri.

d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan

ketentuan perundang-rundangan.

e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan atau

audit medis, sepanjang tidak menyebutkan

identitas pasien.

Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada

ayat (2) harus dilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan

kesehatan.
6. Pertanggung Jawaban Rekam Medis

Rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang

ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan

(rusak) ataupun memalsukan data yang ada di dalam rekam medis atau

dipergunakan oleh orang-orang yang tidak berhak terhadap rekam medis.

Rekam medis harus diberi data yang terperinci, sehingga dokter lain dapat

mengetahui pengobatan dan perawatan kepada pasien dan konsulen dapat

memberikan pendapat setelah dia memeriksanya.

Pertanggung jawaban rekam medis:

1. Dokter yang merawat

Tanggung jawab utama kelengkapan dan kebenaran isi

rekam medis. Data harus dipelajari kembali, dikoreksi dan

ditandatangani juga oleh dokter yang merawat.

2. Petugas rekam medis

Petugas rekam medis, membantu dokter yang merawat

dalam mempelajari kembali rekam medis. Petugas rekam

medis bertanggung jawab untuk mengevaluasi kulitas rekam

medis itu sendiri, guna menjamin konsisten dan kelengkapan

isinya.

3. Pimpinan rumah sakit

Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab menyediakan

fasilitas unit kerja rekam medis yang meliputi peralatan dan

tenaga yang memadai.

 4. Staf medik

Bertanggung jawab terhadap efektifitas kegiatan pelayanan

di rumah sakit.

7. Kepemilikan Rekam Medis

Penentuan kepemilikan rekam medis berdasarkan buku pedoman

rekam medis revisi VIII tahun 2011 adalah sebagai berikut:

1). Berkas Rekam Medis adalah milik rumah sakit

Direktur rumah sakit bertanggung jawab atas:

Hilangnya/rusaknya atau pemalsuan rekam medis

Penggunaan oleh badan /orang yang tidak berkepentingan

2). Isi rekam medis adalah milik pasien yang wajib dijaga kerahasiaannya

Untuk melindungi kerahasiaan tersebut dibuat ketentuan-ketentuan

sebagai berikut:

a). Hanya petugas rekam medis yang diizinkan masuk ke ruang

penyimpanan berkas rekam medis

b). Dilarang mengutip sebagian atau seluruh isi rekam medis untuk

badan-badan atau perorangan, kecuali yang telah ditentukan oleh

peraturan perundang-undangan yang berlaku.

c). Selama pasien dirawat, rekam medis menjadi tanggung jawab

perawat ruangan dan menjaga kerahasiaannya.

d). Petugas rekam medis antara lain bertanggung jawab penuh

terhadap kelengkapan dan penyediaan berkas yang sewaktu-waktu

 dapat dibutuhkan pasien. Dan harus betul-betul menjaga agar

berkas tersebut tersimpan dan tertata dengan baik dan terlindung

dari kemungkinan

e). Pemaparan isi rekam medis hanya boleh diberikan atas dasar surat

izin dari pasien atau/keluarganya dan atau pimpinan rumah sakit.

8. Pemberian Informasi Rekam Medis

Isi rekam medis milik atau hak pasien, sedangkan berkas

rekam medis adalah milik rumah sakit. Oleh sebab itu, seorang pasien

dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi rekam medisnya

dengan memberikan surat kuasa. Orang-orang yang membawa surat

kuasa harus menunjukan tanda pengenal (identitas) yang sah kepada

pimpinan rumah sakit sebelum mereka dizinkan meneliti isi rekam

medis yang diminta.

Badan-badan pemerintah sering kali meminta informasi rahasia

tentang pasien. Apabila tidak ada undang-undang yang menetapkan hak

satu badan pemerintah untuk menerima informasi tentang pasien,

mereka hanya dapat memperoleh informasi atas persetujuan dari pihak

yang bersangkutan sebagaimana yang berlaku bagi badan-badan swasta.

Ketentuan-ketentuan yang dapat dijadikan pedoman pemberian

informasi rekam medis bagi petugas rumah sakit:

1. Setiap informasi yang bersifat medik yang dimiliki oleh rumah

sakit tidak boleh disebarkan oleh pegawai rumah sakit, kecuali

bila ada pimpinan rumah sakit yang mengizinkan.

2. Rumah sakit tidak boleh dengan sekehendaknya mengunakan

rekam medis dengan cara yang dapat membahayakan

kepentingan pasien, kecuali jika rumah sakit sendiri

mengunakan rekam medis tersebut bila diperlukan untuk

melindungi dirinya atau mewakilinya.

3. Para asisten dan dokter yang bertanggung jawab boleh dengan

bebas berkonsultasi dengan bagian rekam medis dengan catatan

yang ada hubunganya dengan pekerjaanya. Salinan rekam medis

tidak boleh dibuat tanpa persetujuan khusus dari kepala bagian

rekam medis, jika ada keraguan kepala rekam medis akan

bermusyawarah dengan pimpinan rumah sakit. Tidak

seorangpun boleh memberikan informasi lisan atau tertulis

kepada seorang diluar organisasi rumah sakit tanpa persetujuan

tertulis dari pihak pimpinan rumah sakit.

4. Dokter tidak boleh memberikan persetujuan kepada perusahaan

asuransi atau badan lain untuk memperoleh rekam medis.

5. Badan-badan social mengetahui isi data social dari rekam

medis, apabila mempunyai alasan-alasan yang sah untuk

memperoleh informasi, namun untuk data medisnya tetap

diperlukan surat persetujuan dari pasien yang bersangkutan.

6. Permohonan pasien untuk memperoleh informasi mengenai

catatan dirinya diserahkan kepada dokter yang bertugas

merawatnya.

7. Permohonan secara lisan, permintaan informasi sebaiknya

ditolak, karena cara permintaan harus ditulis.

8. Informasi rekam medis hanya dikeluarkan dengan surat kuasa

yang ditanda tangani dan diberi tanggal oleh pasien (walinya

jika pasien tersebut secara mental tidak kompeten) atau keluarga

terdekat.

9. Informasi didalam rekam medis boleh diperlihatkan kepada

perwalian rumah sakit yang sah untuk merlindungi kepentingan

rumah sakit dalam hal yang bersangkutan dengan petanggung

jawaban.

10. Informasi boleh diberikan kepada rumah sakit lain, tanpa surat

kuasa yang ditanda tangani pasien berdasarkan permintaan dari

rumah sakit yang menerangkan bahwa pasien sekarang dalam

perawatan medis.

11. Dokter dari luar rumah sakit yang mencuri keterangan mengenai

pasien pada suatu rumah sakit, harus memiliki surat kuasa dari

pasien tersebut. Tidak boleh bertanggapan bahwa karena

permohonan seorang dokter ia seolah-olah berhak memperoleh

informasi dari permohonan yang bukan dokter.

12. Rekam medis yang asli tidak boleh dibawa keluar rumah sakit,

kecuali bila atas permintaan pengadilan, dengan surat kuasa

khusus tertulis dari pimpinan rumah sakit.

13. Rekam medis tidak boleh diambil dari tempat penyimpanan

untuk dibawa kebagian lain dari rumah sakit, kecuali jika

diperlukan untuk transaksi dalam kegiatan rumah sakit itu.

14. Dengan persetujuan pimpinan rumah sakit, pemakaian rekam

medis untuk keperluan riset diperbolehkan.

15. Bila suatu rekam medis diminta untuk dibawa ke pengadilan

segala ikhtiar hendaklah dilakukan supaya pengadilan menerima

salinan foto statistik rekam medis yang dimaksud. Apabila

hakim meminta yang aslinya, tanda terima harus diminta dan

tersimpan di folder.

16. Fakta bahwa seorang majikan telah membayar atau telah

menyetujui untuk membayar ongkos rumah sakit bagi seorang

pegawainya, tidak dapat dijadikan alasan bagi rumah sakit untuk

memberikan informasi medis pegawai tersebut kepada

majikannya tanpa surat kuasa atau persetujuan tertulis dari

pasien atau wali yang syah.

17. Pengesahan untuk memberikan informasi hendaklah berisi

indikasi mengenai periode-periode perawatan tertentu.

 HASIL PRAKTEK

Aspek Hukum Rekam Medis

1.Informed Consent

Informed Consent yaitu suatu kesepakatan atau persetujuan pasien atas

upaya yang dilakukan dokter terhadap dirinya setelah mendapat informasi

dari dokter mengenai upaya medis yang dapat dilakukan untuk menolong

dirinya disertai informasi mengenai resiko yang mungkin terjadi.

Berdasarkan pengamatan kami, di RSUP Dr.Hasan Sadikin Bandung

jenis-jenis tindakan medis di unit pelayanan yang memerlukan Informed

Consent adalah semua tindakan yang beresiko tinggi baik operatif maupun

non operatif.

1. Bagian THT

A. Rawat Jalan : Antroskopi, Vestibuloplasty, Laringoskopi

direct.

B. Rawat Inap : Rhinoplasty, Nasal Polypectomy, Vidian

neurectomy.

2. Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi : Tindakan

pemeriksaan dan latihan biofeedback (pelvic floor Exersise) dengan

menggunakan probe intravaginal memakai alat Myomed.

3. Bagian Psikiatri : Surat persetujuan tes HIV, Surat pernyataan

persetujuan pemasangan NGT.

 4. Bagian Radiologi : Pemeriksaan CT Scan dan Kontras, Pemeriksaan

Radioterapi.

5. Bagian Obstetri Ginekologi : Seksiosesarea, Salpingektomi.

6. Bagian Ilmu Penyakit Saraf : Lumbal punksi, Myelografi.

7.Bagian Ilmu Pemyakit Kulit dan Kelamin : Pemeriksaan venereologik,

Ekskohleasi

8. Bagian Ilmu Kesehatan Anak : Pemasangan akses vena, kemoterapi

9. Bagian Bedah Saraf : Cerebral angiografi, Traksi kepala

10. Bagian Gigi dan Mulut : Extraksi gigi, perawatan syaraf gigi

11. Bagian Farmakologi Klinik :Tidak ada Informed Consent

12.Bagian Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi: Tindakan

pemeriksaan dan latihan biofeedback (pelvic floor Exersise) dengan

menggunakan probe intravaginal memakai alat Myomed.

13.Bagian Orthopedi & Traumatologi : semua tindakan operatif,

tindakan non operatif (pemasangan gips dll).

Jenis formulir Informed Consent di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung ada

tiga, yaitu:

1. Surat Pernyataan / Persetujuan Pemeriksaan, Pengobatan, Tindakan medis

Non Operatif

2. Surat Pernyataan / Persetujuan Tindakan Operasi

3. Surat Pernyataan / Persetujuan Tindakan Anestesi

 Dalam pengisian formulir Informed Consent terdapat data-data yang belum

terisi dengan lengkap, dimana pada sebagian formulir Informed Consent tidak

terdapat identitas siapa yang menyatakan, nama dan tanda tangan saksi-saksi.

Sedangkan frekuensi tertinggi ketidaklengkapan pengisian formulir Informed

Consent pasien rawat inap periode April 2012 dari tiap UPF yang dikirim ke Seksi

Rekam Medis adalah Ruangan Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin.

2.Visum et Repartum

Visum et repartum adalah laporan tertulis yang dibuat atas sumpah jabatan

untuk justisi tentang apa-apa yang dilihat dan ditemukan pada seorang korban oleh

dokter pemeriksa.

Di RSUP Dr. Hasan Sadikin bandung pelaksanaan visum et repartum tidak

dilakukan lagi oleh petugas rekam medis sejak tahun 2008 tetapi diambil alih oleh

pihak forensic karena menuPetugas rekam medis hanya menyiapkan lembar visum et

repartum yang akan diperlukan.

3.Kerahasiaan Rekam Medis

a) Pendistribusian Rekam Medis

1. Rawat Jalan

Pendistibusian berkas rekam medis rawat jalan Pendistribusian berkas

rekam medis ke Poliklinik di RSUP Dr. Hasan Sadikin Bandung melalui

Loket 9 yang disediakan untuk mengambil berkas rekam medis kemudian

pasien membawa sendiri ke poliklinik yang dituju. Sejak dua bulan lalu

proses pendistribusian berkas rekam medis ke poliklinik dilakukan oleh

petugas sehingga pasien tidak perlu mengantri lama untuk mengambil berkas

rekam medis.

2. Rawat Inap

Pendistribusian bekam ekam medis

3. Peminjaman berkas rekam medis

Berdasarkan pengamatan kami, peminjaman berkas rekam medis harus

mengikuti prosedur sebagai berikut:

1. Dokter

a. Peminjam mengajukan permohonan ke Seksi rekam medis yang sudah

ditandatangani oleh kepala UPF untuk melakukan peminjamn berkas

rekam medis dengan keterangan lengkap tentang data berkas rekam

medis yang dibutuhkan.

b. Petugas penyimpanan mengambilkan berkas rekam medis yang

dikehendaki oleh si peminjam dan mengisi buku ekspedisi

 peminjaman yang ditandatangani oleh si peminjam setelah diisi

lengkap tanggal peminjaman serta data si peminjam.

2. Pasien

a. Berkas rekam medis rawat inap yang dibutuhkan untuk kepentingan

pemeriksaan pasien atas permintaan dokter disertai dengan surat

pengantar peminjaman.

b. Pasien yang membutuhkan rangkuman isi berkas rekam medis harus

mengajukan permohonan ke Direktur Utama Rumah Sakit secara

tertulis.

3. Mahasiswa

a. Mahasiswa mengajukan permohonan peminjaman ke Seksi Rekam

Medis setelah ada ijin penelitian dari Bagian Diklit dan Komite Etik

dan Hukum.

b. Mahasiswa yang akan meminjam berkas rekam medis harus mengisi

data pribadi dan keperluan peminjaman di buku ekspedisi

4. Untuk kepentingan khusus / tertentu

a. Berkas rekam medis rawat inap yang dibutuhkan untuk kepentingan

tertentu/kasus khusus harus disertai disposisi dan Direktur Utama

RSUP Dr. Hasan Sadikin

b. Peminjam mencatat dalam buku peminjaman sesuai dengan

kepentingan
 c. Apabila peminjaman disetujui maka petugas filing mengambilkan

berkas rekam medis yang dikehendaki oleh peminjam

d. Petugas filing menyisipkan tracer (amplop) di tempat penyimpanan

berkas rekam medis yang diambil

4. Surat Keterangan Medis ( SKM)

Surat Keterangan Medis (SKM) merupakan Keterangan medis yang

diberikan kepada pihak ketiga atau yang membutuhkan dengan terlebih dahulu

disetujui oleh pasien dan Direktur Utama Rumah Sakit.

Dalam pembuatan Surat Keterangan Medis di RSUP Dr. Hasan Sadikin

Bandung harus memperhatikan hal-hal berikut:

1. Informasi medis hamya diberikan atas persetujuan pasien dan Direktur

Utama rumah sakit

2. Setiap permintaan resume medic untuk kepentingan asuransi harus

disertai dengan surat permohonan

3. Setiap surat permintaan keterangan dirawat untuk pasien harus

diketahui oleh dokter yang merawat

4. Pembuatan surat keterangan medis umum dilakukan oleh petugas di

Seksi Rekam Medis

d). Ruang Penyimpanan Berkas Rekam Medis

Menurut pengamatan kami, penyimpanan berkas rekam medis

menggunakan sistem Desentralisasi. Yaitu penyimpanan berkas rekam medis

terpisah antara rawat jalan, IGD,dan rawat inap.

1. Rawat Jalan

Ruang penyimpanan berkas rekam medis dengan ruang kerja sudah

dipisahkan. Pada pintu masuk ruangan penyimpanan sudah diberi

peringatan berupa larangan memasuki ruangan selain petugas rekam

medis.

2. Instalasi Gawat Darurat

Pada Instalasi Gawat Darurat ruang penyimpanan tergabung dengan

ruang kerja, sehingga orang yang berkunjung dapat melihat penyimpanan

secara langsung dan tidak ada larangan untuk memasuki ruangan selain

petugas. Sehingga berkas rekam medis kurang terjaga kerahasiaannya.

3. Rawat Inap

Ruang penyimpanan pada ruang rawat inap terpisah dari ruang kerja.

Pada pintu masuk ruangan penyimpanan terdapat larangan memasuki ruangan

kecuali petugas rekam medis. Tapi masih ada ditemukan yang bukan petugas

rekam medis memasuki ruangan penyimpanan.

4. Instalasi Terpadu Jamkesmas /Gakinda ( Gedung Kemuning )

Ruang penyimpanan pada ruang kemuning terpisah dari ruang kerja.

Pada pintu masuk ruangan penyimpanan terdapat larangan memasuki ruangan

kecuali petugas rekam medis. Tapi masih ada ditemukan yang bukan petugas

rekam medis memasuki ruangan penyimpanan.

k
 BAB IV

PEMBAHASAN

4.1 Informed Consent

Menurut PerMenKes no 290/MenKes/Per/III/2008 dan UU No 29 tahun

2004 Pasal 45 serta Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran KKI tahun 2008.

Maka Informed Consent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan

oleh pasien atau keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara

lengkap mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien

tersebut.
Informed Consent dibuat harus berdasarkan tata cara yang berlaku, yaitu:
1. Dokter yang menangani pasien berkewajiban memberikan keterangan

yang lengkap dan jelas. Sehingga pasien dan keluarganya mempunyai

gambaran yang jelas dan dapat mempertimbangkan dalam membuat

keputusan. Keterangan yang diberikan pada umumnya:

a. Keadaan penyakit dan diagnosa
b. Terapi dan tindakan medis yang dianjurkan
c. Tatacara tindakan medis yang akan dilakukan
d. Resiko langsung, efek samping dan komplikasi yang mungkin

terjadi
e. Alternatif masing-masing tindakan medis lain yang tersedia

serta resikonya
f. Prognosa penyakit apabila tindakan medis tersebut dilakukan
g. Keterangan lain yang dianggap perlu, misalnya tentang tujuan

dan prospek kebersihan tindakan medis yang dilakukan.

2. Jika setuju pasien/keluarganya harus:

a). Mengisi identitas dengan jelas

 b). Mengisi identitas keluarga terdekat dengan pasien yang

berwenang memberi persetujuan. Serta menuliskan hubungan

dengan pasien tersebut.

c). Menandatangani dan mencantumkan nama jelas

3. Jika pasien belum dewasa/tidak sadar/gangguan mental, tidak

perlu ditandatangani, tapi di kolom tandatangan ditulis keterangan

tersebut. (belum dewasa/tak sadar/gangguan mental).

4. Jika pasien tidak sadar tanpa pengantar keluarga terdekat,

pergunakan surat pernyataan pengambilan keputusan tindakan

medis pada pasien tidak sadar tanpa pengantar keluarga terdekat

Untuk formulir ini harus ditandatangani oleh 2 orang dokter yaitu:

a). Satu orang dokter asisten ahli

b). Satu orang dokter ahli

kedua dokter tersebut spesialisnya harus sesuai dengan penyakit

pasien dalam bidang yang sama.

5.Jika pasien tidak setuju untuk dilakukan tindakan medis lain/rawat

inap/meneruskan rawat inap ( pulang paksa) diharuskan untuk mengisi dan

menandatangani surat penolakan.

 6.Jika pasien tidak mau menandatangani form pemolakan harus diberi

catatan pada rekam medis bahwa pasien/keluarganya menolak dilakukan

tindakan dan menolak menandatangani walaupun sudah diberi penjelasan.

7.Perawat yang menyaksikan ikut menandatangani dengan mencantumkan

nama jelasnnya.

8. Dokter yang memberi penjelasan juga harus membubukan tanda tangan

dengan nama jelasnya.

Di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung masih ditemukan beberapa

formulir Informed Consent yang isinya belum lengkap, dimana pada sebagian

formulir tangan saksi-saksi. Hal ini akan merugikan berbagai pihak seandainya

terjadi klaim terhadap rumah sakit akan sulit menemukan siapa yang harus

bertanggung jawab terhadap tindakan yang akan dilakukan.

3.Visum et Repartum

Berdasarkan pengamatan kami di Rumah Sakit Hasan Sadikin bandung

pelaksanaan visum tidak dilakukan oleh petugas rekam medis tapi dilakukan oleh

bagian Forensik. Petugas rekam medis hanya menyiapkan lembar visum et repartum

yang akan diperlukan.

4. Kerahasiaan Berkas Rekam Medis

 a). Pendistribusian ber Visum et repartum adalah laporan tertulis yang dibuat

atas sumpah jabatan untuk justisi tentang apa-apa yang dilihat dan ditemukan pada

seorang korban oleh dokter pemeriksa.

Berdasarkan pengamatan kami di Rumah Sakit Hasan Sadikin bandung

pelaksanaan visum tidak dilakukan oleh petugas rekam medis tapi dilakukan oleh

bagian Forensik. Petugas rekam medis hanya menyiapkan lembar visum et repartum

yang akan diperlukan.

Pendistribusian berkas rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis ke

Poliklinik yang dituju.hal ini dimaksudkan untuk menjaga karahasiaan data-data

pasien.

Di Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung pasien yang datang berobat,

mengambil nomor antrian kemudian langsung mendaftar ke TTPRJ (Tempat

Penerimaan Pasien Rawat Jalan) sesuai dengan alur dan prosedur yang telah

ditetapkan. Kemudian berkas rekam medis pasien dicarikan oleh petugas rekam

medis di ruang penyimpanan, dan didistribusikan langsung oleh petugas ke poliklinik

yang dituju.

Pendistribusian berkas rekam medis sudah dilaksanakan oleh petugas rekam

medis yang berjumlah 5 orang. jumlah petugas tidak sebanding dengan banyaknya

kunjungan pasien setiap harinya. Akibatnya banyak berkas rekam medis yang

terlambat didistribusikan. Sehingga masih ada pasien yang harus meminta berkas

rekam medisnya ke ruang penyimpanan.

b). Peminjaman berkas rekam medis

 Menurut Keputusan Dirjen Pelayanan Medik no.78/Yanmed/RS

Umdik/YMU/1/91 Tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit,

peminjaman berkas rekam medis untuk keperluan pembuatan makalah, riset, dan lain-

lain oleh seorang dokter dan tenaga kesehatan lainnya sebaiknya dikerjakan di kantor

rekam medis. Bagi mahasiswa kedokteran, peminjaman berkas rekam medis harus

dapat menunjukkan surat pengantar oleh dokter ruangan.

c). Surat Keterangan Medis ( SKM

Dalam pembuatan Surat Keterangan Medis mengikuti prosedur sebagai

berikut:

1. Keterangan kedokteran diberikan atas permintaan tertulis dari

pasien/klien/pihak lain yang berhak dengan persetujuan

tertulis/surat kuasa klien/pasien

2. Surat permintaan keterangan kedokteran ditujukan kepada Direktur

Utama Rumah Sakit , yang dengan jelas menerangkan identitas

pasien, nomor rekam medis, tanggal masuk perawatan dan instalasi

yang merawat

3. Persiapan informasi rekam medis ketetangan kedokteran dimulai

segera sesudah ijin atas surat permintaan keterangan kedokteran

diberikan oleh Direktur Utama, dan dikerjakan oleh Seksi Rekam

Medis Urusan Pengelolaan Surat Keterangan Medis Umum serta

Dokter /UPF yang terkait.

 4. Keterangan kedokteran diketik oleh Seksi Rekam Medis Urusan

Pengelolaan Surat Keterangan Medis Umum dan ditandatagani

oleh Dokter / UPF yang merawat

5. Keterangan kedokteran diserahkan oleh Seksi Rekam Medis

Urusan Pengelolaan Surat Keterangan Medis Umum kepada yang

berhak secara langsung dengan bukti serah terima dan dicatat

dalam buku ekspedisi.

d). Ruang penyimpanan berkas rekam medis

menurut Sunny Ummul Firdaus dalam buku Rekam Medik Dalam Sorotan

Hukum dan Etika, hanya petugas rekam medis yang diijinkan masuk ke dalam ruang

penyimpanan berkas rekam medis.