CHEK LIST

PERSYARATAN PENGAJUAN JABATAN FUNGSIONAL DOSEN

ASISTEN AHLI DAN LEKTOR
DI LINGKUNGAN KOPERTIS WILAYAH VII

Nama Dosen
PTS
NIP/NIK/NIDN
Pangkat/Golongan
Jabatan Akademik
Usulan Jabatan

NO PERSYARATAN
1 Surat Pengantar dari Pimpinan PTS (Rektor/Ketua/Direktur)
2 Fotocopy SK Pengangkatan sebagai Dosen Tetap Yayasan dilegalisir

3 Fotocopy Ijazah dan Transkrip S-1/D-4, S-2 serta S-3 (bagi yang telah memiliki) legalisir

4 Daftar Usul Penetapan Angka Kredit (DUPAK)

Surat Pernyataan Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaran (Bidang A), beserta data
5
pendukungnya

6 Surat Pernyataan Melaksanakan Penelitian (Bidang B), beserta Karya Ilmiah yang asli

Surat Pernyataan Melaksanakan Pengabdian Pada Masyarakat (Bidang C), beserta data
7
pendukungnya
Surat Pernyataan Melaksanakan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi (Bidang D),
8
beserta data pendukungnya
Berita Acara Senat Fakultas bagi Universitas/Institut atau Senat Perguruan Tinggi bagi
9
Sekolah Tinggi/Akademi dan Politeknik (Format Terlampir) + Daftar Hadir
10 Nilai Prestasi Kerja dari Pimpinan PTS
Surat Pernyataan Keabsahan Karya Ilmah yang ditandatangani Dosen ybs. (Format
11
Terlampir)
Lembar Pernyataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah yang ditandatangani oleh
12
Pimpinan PTS (Format Terlampir)
Bukti Online Penelitian yang dipublikasikan pada Portal Jurnal/Perguruan Tinggi/Portal
13
Kopertis/Portal Garuda Dikti
Fotocopy SK Jabatan Fungsional Dosen dan SK Pangkat Terakhir yang dilegalisir (bagi yang
14
mengajukan kenaikan jabatan/pangkat)
Fotocopy SK Tugas Belajar/SK Izin Belajar (untuk dosen yang sudah menyelesaikan studi
15
lanjut)
Fotocopy SK Pengaktifan kembali (untuk dosen yang sudah menyelesaikan studi lanjut
16
dengan status tugas belajar)
17 Fotocopy SK Dosen PNS (bagi dosen PNS dpk.)

18 Fotocopy Keputusan Kepala BKN tentang penetapan NIP Baru (bagi dosen dpk.)

Fotocopy Surat Pernyataan Menduduki Jabatan (SPMJ) dan Surat Pernyataan

19
Melaksanakan Tugas (SPMT) (bagi dosen PNS dpk.)
20 Print out NIDN dari laman forlap.dikti.go.id
 CHEK LIST
PERSYARATAN PENGAJUAN JABATAN FUNGSIONAL DOSEN
ASISTEN AHLI DAN LEKTOR
DI LINGKUNGAN KOPERTIS WILAYAH VII

: Setiya Hartiningtiyaswati, M.Keb

: Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya
: 07314615057/0704018801
: -
: Dosen
: Asisten Ahli

PERSYARATAN ADA TIDAK

ntar dari Pimpinan PTS (Rektor/Ketua/Direktur)
Pengangkatan sebagai Dosen Tetap Yayasan dilegalisir

ah dan Transkrip S-1/D-4, S-2 serta S-3 (bagi yang telah memiliki) legalisir

enetapan Angka Kredit (DUPAK)

taan Melaksanakan Pendidikan dan Pengajaran (Bidang A), beserta data
ya

taan Melaksanakan Penelitian (Bidang B), beserta Karya Ilmiah yang asli

taan Melaksanakan Pengabdian Pada Masyarakat (Bidang C), beserta data

ya
taan Melaksanakan Penunjang Tri Dharma Perguruan Tinggi (Bidang D),
pendukungnya
Senat Fakultas bagi Universitas/Institut atau Senat Perguruan Tinggi bagi
V
gi/Akademi dan Politeknik (Format Terlampir) + Daftar Hadir
Kerja dari Pimpinan PTS
taan Keabsahan Karya Ilmah yang ditandatangani Dosen ybs. (Format

yataan Pengesahan Hasil Validasi Karya Ilmiah yang ditandatangani oleh

S (Format Terlampir)
Surabaya,
Penelitian yang dipublikasikan pada Portal Jurnal/Perguruan Tinggi/Portal
al Garuda Dikti Yang Menerima,
Jabatan Fungsional Dosen dan SK Pangkat Terakhir yang dilegalisir (bagi yang
kenaikan jabatan/pangkat)
Tugas Belajar/SK Izin Belajar (untuk dosen yang sudah menyelesaikan studi
..................................................
Pengaktifan kembali (untuk dosen yang sudah menyelesaikan studi lanjut
us tugas belajar)
Dosen PNS (bagi dosen PNS dpk.)

putusan Kepala BKN tentang penetapan NIP Baru (bagi dosen dpk.)

at Pernyataan Menduduki Jabatan (SPMJ) dan Surat Pernyataan

n Tugas (SPMT) (bagi dosen PNS dpk.)
N dari laman forlap.dikti.go.id
 LAMPIRAN III
PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG
KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN
ANGKA KREDITNYA, SEBAGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
PENDAYAHGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2013

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN AKADEMIK DOSEN

INSTANSI : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya MASA PENILAIAN : ...

Bulan................ s/d Bu
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Taufan Citra Darmawa
2 NIP/NIK/NIDN 07314615057/070401
3 Nomor Seri Kartu Pegawai
4 Tempat dan Tanggal Lahir Blitar, 4 Januari 1988
5 Jenis Kelamin Perempuan
6 Pendidikan yang diperhitungkan angka kreditnya Magister
7 Jabatan Akademik Dosen/TMT
8 Masa kerja golongan lama
9 Masa kerja golongan baru
10 Unit Kerja Program studi D.III Ke

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA K
NO
UNSUR , SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSU
LAMA
1 2 3
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Formal
1 Diploma (D4)
2 Magister (S2)
B Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
Pendidikan dan pelatihan Prajabatan golongan III
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing,
menguji serta menyelengarakan pendidikan di laboratorium,
praktek keguruan bengkel/studio/kebun percobaan/
teknologi pengajaran dan praktek lapangan
 Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing,
menguji serta menyelenggarakan pendidikan di
Laboratorium, Praktik Keguruan Bengkel/Studio/ Kebun
pada Fakultas/Sekolah Tinggi/Akademi/Politeknik
sendiri, pada fakultas lain dalam lingkungan Universitas/
Institusi sendiri, maupun di luar perguruan tinggi sendiri
secara melembaga paling banyak 12 sks per semester.
B Membimbing Seminar
Membimbing mahasiswa seminar
C Membimbing kuliah kerja nyata, praktek kerja nyata, praktek
kerja lapangan
Membimbing kuliah kerja nyata, praktek kerja nyata,
praktek kerja lapangan
D Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan
disertasi, thesis, skripsi, dan laporan akhir studi
1 Pembimbing Utama
a. Disertasi
b. Thesis
c. Skripsi
d. Laporan Akhir
E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir
1 Ketua Penguji
2 Anggota Penguji
F Membina kegiatan mahasiswa
Melakukan pembinaan kegiatan mahasiswa di bidang
Akademik dan Kemahasiswaan
G Mengembangkan program kuliah
Melakukan kegiatan pengembangan program kuliah
H Mengembangkan bahan pengajaran
1 Buku ajar
2 Diktat, modul, petunjuk praktikum, model, alat bantu,
audio visual, naskah tutorial
I Menyampaikan orasi ilmiah
Melakukan kegiatan orasi ilmiah pada perguruan tinggi
tiap tahun
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi
1 Rektor
2 Pembantu Rektor/Dekan/Direktur Program Pasca Sarjana
3 Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Direktur Politeknik
4 Pembantu Ketua Sekolah Tinggi/Pembantu Direktur
Politeknik
5 Direktur Akademi
6 Pembantu Direktur Akademi/Ketua Jurusan/Bagian pada
Universitas/Institut/Sekolah Tinggi
7 Ketua Jurusan pada politeknik/akademi/sekretaris
 jurusan/bagian pada universitas/institut/sekolah tinggi
8 Sekretaris jurusan pada politeknik/akademik dan kepala
laboratorium universitas/institut/sekolah tinggi/
politeknik/akademi
K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya
1 Pembimbing Pencangkokan
2 Reguler
L Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan
Akademik Dosen
1 Detasering
2 Pencangkokan
M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk
meningkatkan kompetensi
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya 641-960 jam
3. Lamanya 481-640 jam
4. Lamanya 161-480 jam
5. Lamanya 81-160 jam
6. Lamanya 31-80 jam
7. Lamanya 10-30 jam
III PELAKSANAAN PENELITIAN
A Menghasilkan karya ilmiah
1 a. Dalam bentuk :
1) Monograf
2) Buku Referensi
b. Jurnal Ilmiah :
1) Internasional
2) Nasional
c. Seminar :
1) Disajikan tingkat :
a) Internasional
b) Nasional
2) Poster tingkat :
a) Internasional
b) Nasional
d. Dalam koran/majalah populer/umum
2 Hasil penelitian atau hasil pemikiran yang tidak di
publikasikan (tersimpan di perpustakaan perguruan
tinggi)
B Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional
C Mengedit/menyunting karya ilmiah
Diterbitkan dan diedarkan secara nasional
D Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan
1 Internasional
 2 Nasional
E Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan
karya seni monumental/seni pertunjukkan/karya sastra
1 Tingkat Internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Lokal
IV PELAKSANAAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
A Menduduki Jabatan Pimpinan
Menududuki jabatan pimpinan pada lembaga
pemerintahan/pejabat negara yang harus dibebaskan
dari jabatan organiknya
B Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan
penelitian
Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan
penelitian yang dapat dimanfaatkan oleh masyarakat
C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada
masyarakat
1 Terjadwal/terprogram
a. Dalam satu semester atau lebih
1) Tingkat Internasional
2) Tingkat Nasional
3) Tingkat Lokal
b. Kurang dari satu semester dan minimal satu bulan
1) Tingkat Internasional
2) Tingkat Nasional
3) Tingkat Lokal
2 Insidental
D Memberi pelayanan kepada masyarakat atau kegiatan lain
yang menunjang pelakasanaan tugas umum pemerintah
dan pembangunan
1 Berdasarkan bidang keahlian
2 Berdasarkan penugasan lembaga perguruan tinggi
3 Berdasarkan fungsi/jabatan
E Membuat/menulis karya pengabdian
Membuat/menulis karya pengabdian pada masyarakat
yang tidak dipublikasikan
JUMLAH UNSUR UTAMA
VI PENUNJANG TUGAS DOSEN
A Menjadi anggota dalam suatu panitia/badan pada
perguruan tinggi
1 Sebagai ketua/wakil ketua merangkap anggota
2 Sebagai anggota
B Menjadi anggota dalam suatu panitia/badan pada
lembaga pemerintah
1 Panitia pusat
 a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
2 Panitia Daerah
a. Ketua/Wakil Ketua
b. Anggota
C Menjadi anggota organisasi profesi
1 Tingkat Internasional
a. Pengurus
b. Anggota atas permintaan
c. Anggota
2 Tingkat Nasional
a. Pengurus
b. Anggota atas permintaan
c. Anggota
D Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah
Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah duduk
dalam panitia antar lembaga
E Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan
internasional
1 Sebagai Ketua Delegasi
2 Sebagai Anggota Delegasi
F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
1 Tingkat internasional/nasional/regional sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
2 Di lingkungan perguruan tinggi sebagai :
a. Ketua
b. Anggota
G Mendapat penghargaan/tanda jasa
1 Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana Karya Satya
a. 30 (tiga puluh) tahun
b. 20 (dua puluh) tahun
c. 10 (sepuluh puluh) tahun
2 Memperoleh penghargaan lainnya
a. Tingkat internasional
b. Tingkat Nasional
c. Tingkat Provinsi
H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan
dan diedarkan secara nasional
1 Buku SLTA atau setingkat
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA K
NO
UNSUR , SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSU
LAMA
1 2 3
 2 Buku SLTP atau setingkat
3 Buku SD atau setingkat
I Mempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora
1 Tingkat internasional
2 Tingkat Nasional
3 Tingkat Daerah/Lokal
J Keanggotaan dalam tim penilaian
Menjadi anggota tim penilaian jabatan Akadedmik Dosen
JUMLAH UNSUR PENUNJANG

III LAMPIRAN PENDUKUNG DUPAK :

1. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pendidikan
2. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pengajaran
3. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan pengabdian
kepada masyarakat
4. Surat pernyataan telah melaksanakan kegiatan penunjang

IV Catatan Pejabat Pengusul :

1. ..........................

2. ..........................

3. ..........................

4. dan seterusnya
III Catatan Anggota Tim Penilai
1. ..........................

2. ..........................

3. ..........................

4. dan seterusnya

IV Catatan Pejabat Pengusul :

1. ..........................

2. ..........................

3. ..........................

4. dan seterusnya
 UR NEGARA DAN
ONAL DOSEN DAN
NTERI
LIK INDONESIA

ANGKA KREDIT
K DOSEN

MASA PENILAIAN : .................................

Bulan................ s/d Bulan .............. Tahun ........
GAN
Taufan Citra Darmawan, S.Kep.,Ns., M.Kep
07314615057/0704018801

Blitar, 4 Januari 1988

Perempuan
Magister



Program studi D.III Kebidanan

AI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4 5 6 7 8

150 150
7 7

1 1

10 10

4 4
4 4

2 2

5 5

3 3
2 2
1 1

40 40

10 10

15 15
40 40

7 7

6 6

307 307

2 2
 1.5 1.5

0.5 0.5

6 6

AI
ANGKA KREDIT MENURUT
INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
4 5 6 7 8
 10 10

Surabaya, September 2016

Setiya Hartiningtiyaswati., M.Keb

NIDN. 0704018801

Surabaya,
Ketua STIKes Surabaya

Dr. Ahmad Hariyanto, M.Si

NIP/NIK/NIDN,
.........................., .................

NIP.

.........................., .................

NIP.

Ketua Tim Penilai,

NIP.
 SALINAN LAMPIRAN IV
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA
KREDITNYA, SEBGAIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAHGUNAAN APARATUR
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PENGAJARAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ahmad Hariyanto, M.Si

NIP/NIK/NIDN :
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Ketua
Unit Kerja : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya

Menyatakan bahwa

Nama : Taufan Citra Darmawan, S.Kep., Ns., M.Kep

NIP/NIK/NIDN :0706069001/07314614095
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Dosen
Unit Kerja : Program Studi S1 Ilmu Keperawatan
Telah melaksanakan pendidikan sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil

1 2 3 4
I PENDIDIKAN
A Pendidikan Normal
1 diploma (D4) Ijazah
2 Magister (S2) 8/7/2014 Ijazah
B Pendidikan dan pelatihan Prajabatan
mengikuti diklat prajaban golongan III
Sub Jumlah
II PELAKSANAAN PENDIDIKAN
A Melaksanakan perkuliahan/tutorial dan membimbing, menguji serta menyelenggaraka
laboratorium, praktek keguruan bengkel/studio/kebun percobaan/teknologi pengajara
lapangan
1 Semester Ganjil :
Jiwa 1 3 SKS

4 SKS
Riset dan Statistik
2 Semester Genap :
HIV 2 SKS
Manajemen 4 SKS
Sub Jumlah
B Membimbing Seminar
1 Semester Ganjil :

2 Semester Genap :

Sub Jumlah
C Membimbing kuliah kerja nyata, praktek kerja nyata, praktek kerja lapangan
1 Semester Ganjil :

2 Semester Genap :

Praktik Jiwa surat tugas

Sub Jumlah
D Membimbing dan ikut membimbing dalam menghasilkan disertasi, thesis, skripsi dan
1 Semester Ganjil :
Laporan Akhir Studi
1
2
3
4
5
6
2 Semester Genap :
Laporan Akhir Studi

Sub Jumlah
E Bertugas sebagai penguji pada ujian akhir
1 Semester Ganjil :

2 Semester Genap :
Ketua penguji :

Anggota Penguji :

Sub Jumlah
F Membina kegiatan mahasiswa
1 Semester Ganjil :

2 Semester Genap :
Pembinaan Kesehatan Reproduksi di SMA
20 Surabaya

Sub Jumlah
G Mengembangkan program kuliah
 Sub Jumlah
H Mengembangkan bahan ajar

Sub Jumlah
I Menyampaikan orasi ilmiah

Sub Jumlah
J Menduduki jabatan pimpinan perguruan tinggi

Sub Jumlah
K Membimbing Akademik Dosen yang lebih rendah jabatannya

Sub Jumlah
L Melaksanakan kegiatan Detasering dan pencangkokan Akademik Dosen

Sub Jumlah
M Melakukan kegiatan pengembangan diri untuk meningkatkan kompetensi

Sub jumlah
JUMLAH TOTAL

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 05 September 2016

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Keseh

Dr. Ahmad Hariyanto, M.SI

NIP/NIK/NIDN,
N APARATUR NEGARA DAN
NAL DOSEN DAN ANGKA
NDAYAHGUNAAN APARATUR

AN
AN DAN PENGAJARAN

Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
5 6 7 8

1 terlampir
1 150 150 terlampir

150

serta menyelenggarakan pendidikan di

aan/teknologi pengajaran dan praktek

1 0.5 4.5 SK/Terlampir

1 0.5 8 SK/Terlampir

1 0.5 2 SK/Terlampir
1 0.5 8 SK/Terlampir
18

0
kerja lapangan

1 1 1

1
tasi, thesis, skripsi dan laporan akhir studi

0
 0

0
mik Dosen

0
kompetensi

0
177

baya, 05 September 2016

a Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya

hmad Hariyanto, M.SI

IK/NIDN,
 SALINAN LAMPIRAN V
PERATURAN BERSAMA MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGA
4/VIII/PB/2014, NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN RE
NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBGAIMANA TE
DENGAN PERATURAN MENTERI PENDAYAHGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPU
NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENELITIAN TUGAS DOSEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ahmad Hariyanto, M.Si

NIP/NIK/NIDN :
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Ketua
Unit Kerja : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya

Menyatakan bahwa

Nama : Taufan Citra Darmawan, S.Kep., Ns., M.Kep

NIP/NIK/NIDN :0706069001/07314614095
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Dosen
Unit Kerja : Program Studi S1 Ilmu Keperawatan

Telah melaksanakan penelitian tugas Dosen sebagai berikut :

Jumlah Angka Jumlah

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil Volume Kredit Angka
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7
A Hasil penelitian atau pemikiran yang dipublikasikan
1 Perbedaan lama penyembuhan luka bakar derajat 2 antara
yang diberikan madu dengan minyak kelapa murni 2015 berkas 1 40 40
 2
hubungan antara riwayat merokok dengan kejadian penyakit jantung koroner
Februari 2015 Berkas 1 10 10

3 Pengaruh pemberian daun miana terhadap penyembuhan

luka bakar derajat 2 pada tikus putih
Juli 2014 berkas 1 15 15

Sub Jumlah 65
B Menerjemahkan/menyadur buku ilmiah

Sub Jumlah
C Mengedit/menyunting karya ilmiah

Sub Jumlah
D Membuat rencana dan karya teknologi yang dipatenkan

Sub Jumlah 40
E Membuat rancangan dan karya teknologi, rancangan dan karya seni monumental/seni pertunjukkan/karya sastra

Sub Jumlah
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 05 September 2016

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya
Dr. Ahmad Hariyanto, M.Si
NIP. 07314601001
 DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR :

NDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI

N DAN ANGKA KREDITNYA, SEBGAIMANA TELAH DIUBAH
NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA

Keterangan/
Bukti Fisik

penelitian
 Penelitian

Penelitian

105

5 September 2016
ggi Ilmu Kesehatan Surabaya
Hariyanto, M.Si
 SALINAN LAMPIRAN VII
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAY
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN N
4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG KETENTUAN PELAKSANAAN
MENTERI PENDAYAGUNAAN APARATU
REFORMASI BIROKRASI NOMOR 17 T
JABATAN FUNGSIONAL DOSEN DAN A
SEBGAIMANA TELAH DIUBAH DENGA
MENTERI PENDAYAHGUNAAN APARAT
REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK IND
NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ahmad Hariyanto, M.Si

NIP/NIK/NIDN :
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Ketua
Unit Kerja : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya

Menyatakan bahwa

Nama : Taufan Citra Darmawan, S.Kep., Ns., M.Kep

NIP/NIK/NIDN :0706069001/07314614095
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Dosen
Unit Kerja : Program Studi S1 Ilmu Keperawatan

Telah melaksanakan pengabdian kepada masyarakat sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil

1 2 3 4
A Menduduki jabatan pimpinan pada lembaga pemerintahan/pejabat negara

Sub Jumlah
B Melaksanakan pengembangan hasil pendidikan dan penelitian

Sub Jumlah
C Memberi latihan/penyuluhan/penataran/ceramah pada masyarakat
1 Sosialisasi perbedaan penyembuhan luka
bakar derajat 2 surat
permohonan

2 sosialisasi hubungan antara merokok

dengan PJK 5 s/d 7 Februari surat
2015 permohonan
 Sub Jumlah
JUMLAH
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
NAN LAMPIRAN VII
TURAN BERSAMA
TERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR :
/PB/2014
OR : 24 TAHUN 2014
ANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN
TERI PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
RMASI BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG
TAN FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA,
AIMANA TELAH DIUBAH DENGAN PERATURAN
TERI PENDAYAHGUNAAN APARATUR NEGARA DAN
RMASI BIROKRASI REPUBLIK INDONESIA
OR 46 TAHUN 2013

AN
DA MASYARAKAT

an, S.Kep., Ns., M.Kep

u Keperawatan

Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
5 6 7 8
ejabat negara

0
an

0
arakat
surat
tugas/surat
1 1.5 1.5
permohonan
terlampir
surat
tugas/surat
1 1.5 1.5
permohonan
terlampir
 3
3
mestinya.

Surabaya, 05 September 2016

Ketua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya

Dr. Ahmad Hariyanto, M.Si

NIP. 07314601001
 SALINAN LAMPIRAN VII
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN DAN KEB
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWA
4/VIII/PB/2014
NOMOR : 24 TAHUN 2014
TENTANG KETENTUAN PELAKSA
PENDAYAGUNAAN APARATUR NE
BIROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2
FUNGSIONAL DOSEN DAN ANGK
TELAH DIUBAH DENGAN PERAT
PENDAYAHGUNAAN APARATUR N
BIROKRASI REPUBLIK INDONESI
NOMOR 46 TAHUN 2013

SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN PENUNJANG TUGAS DOSEN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Dr. Ahmad Hariyanto, M.Si

NIP/NIK/NIDN :
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Ketua
Unit Kerja : Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya

Menyatakan bahwa

Nama : Setiya Hartiningtiyaswati, M.Keb

NIP/NIK/NIDN : 07314615057/0704018801
Pangkat/Golongan : -
Jabatan : Dosen
Unit Kerja : Program Studi D.III Kebidanan

Telah melaksanakan penunjang tugas Dosen sebagai berikut :

No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Hasil

1 2 3 4
A Menjadi anggota dalam suatu Panitia/Badan pada Perguruan Tinggi
1 Tim akreditasi intitusi SK
2
Sub Jumlah
B Menjadi anggota Panitia/Badan pada lembaga Pemerintah

Sub Jumlah
C Menjadi anggota organisasi profesi
Pengurus Organisasi AIMI (Asosiasi Ibu
1 SK
Menyusui Indonesia) Divisi Advokasi

2 Anggota Ikatan Bidan Indonesia (IBI) Kartu Anggota

Sub Jumlah
D Mewakili perguruan tinggi/lembaga pemerintah

Sub Jumlah
E Menjadi anggota delegasi nasional ke pertemuan internasional

Sub Jumlah
F Berperan serta aktif dalam pertemuan ilmiah
 20/07/2015 s/d
1 ICM Asia Pacific Regional Conference 2015 sertifikat
22/07/2015

1st International Conference for Midwives 20/04/2016 s/d

2 sertifikat
(ICMid) 21/04/2016

02/03/2016
3 Online breastfeeding conference sertifikat
s/d 02/05/2016

Sub Jumlah
G Mendapat penghargaan/tanda jasa

Sub Jumlah
H Menulis buku pelajaran SLTA ke bawah yang diterbitkan dan diedarkan secara nasiona

I Mempunyai prestasi di bidang olahraga/humaniora

Sub Jumlah
J Keanggotaan dalam tim penilaian

Sub Jumlah
JUMLAH

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

 LINAN LAMPIRAN VII
RATURAN BERSAMA
NTERI PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
N KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR :
VIII/PB/2014
OMOR : 24 TAHUN 2014
NTANG KETENTUAN PELAKSANAAN PERATURAN MENTERI
NDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
ROKRASI NOMOR 17 TAHUN 2013 TENTANG JABATAN
NGSIONAL DOSEN DAN ANGKA KREDITNYA, SEBGAIMANA
LAH DIUBAH DENGAN PERATURAN MENTERI
NDAYAHGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI
ROKRASI REPUBLIK INDONESIA
OMOR 46 TAHUN 2013

AN
TUGAS DOSEN

Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

Volume Kredit Angka Bukti Fisik
Kegiatan Kredit
5 6 7 8
inggi
1 2 2 SK terlampir

1 1.5 1.5

1 0.5 0.5

0
l

0
 sertifikat
1 2 2
terlampir

sertifikat
1 2 2
terlampir

sertifikat
1 2 2
terlampir

0
edarkan secara nasional

0
10

Surabaya, 05 September 2016

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Surabaya

Dr. Ahmad Hariyanto, M.Si

NIP/NIK/NIDN,