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Dficits auditifs

en France :
livre blanc
Mars 2017

SYNAM
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017


Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017


Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

Sommaire
Partie 1: Dficience auditive:
tiologie, pidmiologie et consquences  p.7
Fiche 1 - Quest-ce que la surdit? Quest-ce que la presbyacousie?  p.8

Fiche 2 - Les malentendants, 9 % de la population franaise.


pidmiologie et enjeux du bruit et du vieillissement  p.12

Fiche 3 - Les consquences de la surdit: solitude, dpression, dclin cognitif et cots sociaux  p.15

Fiche 4 - Les bnfices de lappareillage  p.19

Partie 2: Le parcours vcu du dficit auditif:


place et rle de laudioprothsiste  p.23
Fiche 5 - Le reprage des troubles auditifs par laudioprothsiste,
souvent la premire tape du parcours de soins, faute dun dpistage systmatique  p.24

Fiche 6 - Diagnostic et prescription: pourquoi seule la moiti des malentendants


ont une prescription dappareillage  p.27

Fiche 7 - Aprs lORL, la dcision de sappareiller et les freins lappareillage  p.31

Fiche 8 - Trouver un audioprothsiste: une offre abondante et concurrentielle  p.35

Fiche 9 - Lappareillage, un acte individuel, paramdical et technique -


Quest-ce que la rhabilitation auditive?  p.40

Partie 3: Audioprothses, reste charge et couverture maladie:


leons europennes  p.53
Fiche 10 - Le prix de lappareillage auditif: la France dans la moyenne basse europenne  p.54

Fiche 11 - La prise en charge par la Scurit sociale et les complmentaires:


la France la trane en Europe  p.59

Fiche 12 - Comprendre le taux dquipement: pas dobservance sans satisfaction  p.66


Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017


Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

PARTIE 1:

Dficience auditive:
tiologie,
pidmiologie
et consquences


Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

FICHE n1

Quest-ce que la surdit?


Quest-ce que la presbyacousie?
La surdit se dfinit comme une altration quantitative ou qualitative de lacuit auditive.

Elle peut ne concerner quune oreille on parle de surdit unilatrale - ou les deux oreilles
(surdit bilatrale).

Une perte quantitative de laudition, exprime en dcibels (dB)(1), peut tre plus ou
moins svre.

Selon la classification audiomtrique des dficiences auditives retenue par le Bureau


international daudiophonologie (BIAP)(2):

n Un seuil auditif compris entre 0 dB HL et 20 dB HL correspond une audition


sub- normale.

n Une perte auditive comprise entre 20 et 40 dB HL pour la meilleure des deux


oreilles constitue une surdit dite lgre, qui rendra surtout difficiles les conver-
sations en milieu bruyant. En pratique, on appareille partir dun dficit de 30 dB,
mais une thse rcente prconise un appareillage de la surdit succinique ds
15 dB de perte(3).

n Pour une perte comprise entre 40 et 70 dB, dans la meilleure oreille, on parle
de surdit moyenne. Dans cette situation, une conversation, mme dans un
endroit calme, est difficile suivre sans aide auditive.

n La surdit est considre comme svre entre 71 et 90 dB de perte. Si un


appareillage auditif ad hoc peut amliorer la perception (dans le silence), le suivi
dune conversation en milieu bruyant suppose en gnral un recours complmen-
taire la lecture labiale.

n Enfin, au del de 91 dB de perte, la surdit est dite profonde. Pour commu-


niquer, les personnes atteintes doivent imprativement utiliser lecture labiale et
rentrent dans le cadre dune implantation cochlaire (lire fiche n9).


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Ltiologie de la surdit fait ressortir deux causes principales:


les pathologies de naissance et la presbyacousie.

Dans leurs efforts pour apprhender la surdit, les pathologistes ont t amens diffrencier
les cas de surdit:

1/ en distinguant surdits nonatales (gntiques ou acquises intra-utrus) et surdits


acquises au cours de la vie...

Dans les surdits chez le jeune enfant laspect gntique est majeur. Les premires
acquises avant la naissance ou survenues peu aprs la naissance, sont gnrale-
ment lies aux maladies qui ont touch la mre pendant la grossesse (rubole,
syphilis), dorigine gntique (syndromes dAlport(4), dApert(5), dUsher(6)...),
ou lies aux conditions de la naissance (asphyxie la naissance, poids insuffisants,
administrations de certains mdicaments).

Les surdits peuvent par la suite frapper lindividu quel que soit son ge et r-
sultent notamment de maladies infectieuses (mningites bactriennes, rougeole,
oreillons, otite chronique chez lenfant), des effets indsirables de mdicaments
ototoxiques (aspirine, certains antipaludens) ou de causes mcaniques (blessures,
traumatismes sonores, exposition au bruit).

2/... et en opposant dune part surdit de transmission ou deconduction et dautre


part, surdit neurosensorielle ou de perception(7).

La surdit dite de transmission rsulte dune anomalie de loreille externe (aplasie


partielle ou majeure, bouchon de crumen, corps tranger) et/ou dune affection
pathologique (otospongioses, otites suppuratives, cholesteatome..). La plupart de
ces pathologies sont pris en charge de manire chirurgicale.

La surdit neurosensorielle se ca-


ractrise par une atteinte, dans
loreille interne, de la cochle(8)
constitue de canaux enrouls en
spirale abritant les quelques 15000
cellules cilies(9) qui transforment
le signal sonore mcanique en si-
gnal lectrique transmis par le
nerf auditif et interprtable par le
cerveau. Un dysfonctionnement
atteignant ces cellules cillies cre
donc des distorsions qui dforment
le signal sonore. En ltat actuel de
la science et de la technologie, les
surdits de perception ne se com-
pensent pas totalement par lap-
pareillage, la perte de qualit des
Source: Luis Godinho / UNSAF


Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

informations lies ces dysfonctionnements tant dfinitive.


90 % des surdits de naissance sont neurosensorielles, mais linverse nest pas vrai.
Les surdits neurosensorielles peuvent tre des surdits acquises, lies lge,
des affections neurologiques (syndrome de Mnire(10), sclrose en plaque, acci-
dent vasculaire), de maladies infectieuses ou une exposition au bruit ou de la
prise de mdicaments ototoxiques.

Naturellement, au-del de cette distinction entre surdit de conduction et surdit de percep-


tion sobservent des surdits mixtes, avec des dysfonctionnement affectant la fois loreille
externe, loreille moyenne et la cochle.

La presbyacousie est une surdit de perception se dveloppant progressivement avec


lge, de faon bilatrale. La perte de laudition commence par les frquences aigus et
altre la perception des consonnes.

Cependant ce terme unique de presbyacousie rassemble en fait une pluralit de situations.


Les tudes(11) distinguent notamment:

n une presbyacousie sensorielle, marque par la diminution du nombre des cellu-


les cilies;

n une presbyacousie nerveuse, consistant en une rduction du nombre de neuro-


nes innervant la cochle;

n une presbyacousie lie latrophie de la strie vasculaire, qui alimente la cochle en


liquide (endolymphe) participant au processus de transduction du signal sonore en
impulsion nerveuse

n une presbyacousie mcanique, touchant la membrane basiliaire qui spare les


canaux de la chochle.

La presbyacousie est une pathologie par nature volutive et dont laggravation, est plus ou
moins lente ( de 1 3 dB par an en fonction de la frquence).

Si elle ne conduit que rarement une surdit profonde, moins (...) dtre atteint dune presbyacou-
sie prcoce, ou dune forme dvolution rapide, ce qui ne reprsente quun faible pourcentage aujourdhui
(Bouccara, 2011)(12), il reste quen labsence de traitement, les capacits cognitives peuvent
tre atteintes atteintes (lire fiche n3) rendant la rhabilitation moins efficace.

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En rsum
La surdit se dfinit comme la perte partielle ou totale de la
perception des sons.
Fiche 1

Si la surdit peut avoir de nombreuses origines, la plus


frquente est la presbyacousie, une pathologie lie lge
et qui saggrave inluctablement avec le temps.

Notes
(1) Sagissant de la perception humaine des sons, on utilise le dcibel SPL (sound pressure level) qui est une mesure de la variation de pression acoustique de lair, mesure que lon pondre
selon une courbe (dite courbe A) correspondant la sensibilit moyenne dune personne ayant une audition considre comme normale. La mesure du bruit peru sexprime donc en dB
A: dcibels selon la pondration A.
(2) Classification du BIAP : http://www.biap.org/fr/component/content/article/65-recommandations/ct-2-classification-des-surdites/5-recommandation-biap-021-bis
(3) LEUSIE Sverine, Privation sensorielle auditive et rhabilitation chez le sujet g: consquence sur le fonctionnement cognitif, Thse de doctorat duniversit, Lyon: universit Claude
Bernard Lyon I, mars 2015, 427 pages. https://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01148565/document
(4) Syndrome dAlport: maladie hrditaire touchant la membrane basale des cellules et pouvant provoquer une surdit.
(5) Syndrome dApert: maladie gntique entranant la soudure de la suture fronto-paritale.
(6) Syndrome dUsher: surdit neurosensorielle en gnral associe une rtinite pigmentaire.
(7) Voir par exemple: John D. Firth, Claire Nicholl, Debra King, et al., Griatrie et soins palliatifs (Broch) de Boeck University, 2009.
(8) Nentrent pas donc pas tout--fait dans cette catgorie les surdits dites rtro-cochlaires, provenant dune affection situe en aval de la cochle, touchant notamment le nerf auditif.
(9) Un nombre peu lev par rapport aux autres rcepteurs sensoriels; en comparaison, la rtine compte environ 100 millions de btonnets.
(10) Dans le syndrome de Mnire, la surdit, en gnral unilatrale, saccompagne dacouphnes et de vertiges, et rsulte dune augmentation de pression dans loreille interne (cochle et
systme vestibulaire).
(11) classification tablie par Schuknecht HF. Pathology of the ear. Philadelphia: Lea and Febiger; 1993. . Voir citation et analyse dans: Bouccara D., Ferrary E., Mosnier I., Bozorg Grayeli A.,
Sterkers O. Presbyacousie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-185-C-10, 2005. http://sofresc.com/Download/Articles/EMC-presbyacousie.pdf
(12)cf. note 3. ibid. p. 112.

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FICHE n2

Les malentendants,
9 % de la population franaise
pidmiologie et enjeux
du bruit et du vieillissement
Selon les estimations, environ 6 millions de malentendants sont aujourdhui recenss
en France, soit 8 10 % de la population. Le chiffre de 9,3 % fait consensus.

Part des personnes ayant des Limitations auditives fonctionnelles (LFA)


selon lge et la gravit

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Les presbyacousiques reprsentent la grande majorit des malentendants(1)

En France, la surdit touche chaque anne environ 1000 nouveau-ns (0,25 %) dont 40 % sont
atteints de surdits svres et profondes.

Puis, la prvalence de la surdit augmente avec le vieillissement.

Le nombre de cas augmente avec chaque tranche dge, et ce quelles que soient les tudes.
Pour la France, les donnes plus rcentes sont celles de lEurotrak-Anovum 2015:

Ces chiffres sont congruents avec ceux qui ressortent dtudes conduites pour des pays com-
parables. Dans son travail de 2006, Bridget Shield(2) notait ainsi: Les recherches montrent que
la presbyacousie affecte environ 30 % de la population de plus 65 ans (Gates et al., 1990) et quenviron
la moiti des plus de 75 ans ont une perte auditive significative (Cruickshanks et al., 1998).

La population malentendante devrait saccrotre dans les annes qui viennent.

Comme cela apparat sur lhistogramme de la page 10, cet accroissement rsulte dabord m-
caniquement du vieillissement de la population.

Selon les prvisions de lINSEE, En 2050, un habitant sur trois serait g de 60 ans ou plus,
contre un sur cinq en 2005. La part des jeunes diminuerait, ainsi que celle des personnes dge actif. (...)
Ces rsultats sont sensibles aux hypothses retenues, mais aucun scnario ne remet en cause le vieillisse-
ment, qui est inluctable. (3) Pour Sverine Leusie, la perte auditive dmarrant entre 50 et 55 ans, on
peut oser imaginer quen 2050, plus dune personne sur trois sera presbyacousique(4).

Notes
(1) Ce chapitre sera consacr cette rhabilitation fonctionnelle de laudition chez les presbyacousiques. La population concerne reprsente plus de 90 % des malenten-
dants cf. fiche n1, note 3. LEUSIE S. op. cit. p.269.
(2) SHIELD Bridget, Evaluation of the Social and Economic Costs of Hearing Impairment Octobre 2006, Hear-it AISBL.
(3) ROBERT-BOBEE, Isabelle: Projections de population pour la France mtropolitaine lhorizon 2050: La population continue de crotre et le vieillissement se poursuit in.
Insee premires, Paris, INSEE, juillet 2006. http://www.insee.fr/fr/ffc/ipweb/ip1089/ip1089.pdf
(4) cf. fiche n1, note 3. LEUSIE S. op. cit. p.39.

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En rsum
Le consensus politique et scientifique tend valuer
la population malentendante franaise 6 millions de
personnes, dont lessentiel sont atteintes de presbyacousie.

La presbyacousie devient le plus souvent manifeste partir de


65 ans et sa prvalence ne fait ensuite que crotre avec lge.
Fiche 2

La prvalence des troubles auditifs est appele


saccrotre immanquablement sous leffet du
vieillissement de la population.

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FICHE n3

Les consquences de la surdit:


solitude, dpression,
dclin cognitif et cots sociaux
De faon vidente, la surdit entrave et limite la communication de lindividu avec son
entourage.

Cette vrit intuitive est aujourdhui solidement taye par des travaux que rappelle Bridget
Shield: Dans une tude sur les adultes sourds de tout ge au Canada, David et Trehub (1989) ont
trouv que les sujets, prouvant de lanxit au sujet des contacts sociaux, se retirent des situations
sociales (.) Knutson et Lansing (1990) ont tudi les problmes dadultes de 22 71 ans souffrants
tous de surdit profonde (perte suprieure ou gale 95 dB). Leur chantillon savra plus socialement
introverti et suspicieux que le reste de la population, la plupart des sujets souffrant de solitude ().
Selon Hallberg (1996) la solitude et lisolement sont une consquence des pertes auditives rsultant
dune exposition au bruit chez les travailleurs.(1)

Cette solitude qui se manifeste tous les niveaux aussi bien dans le monde du travail que
dans les relations avec les professions de sant nest pas sans consquences graves pour la
sant des malentendants.

La premire et plus frquente consquence de cet isolement des personnes malenten-


dantes est la dpression.

LInstitut national sur la surdit et autres troubles de la communication aux tats-Unis a


montr en 2014(2) que seuls 5 % des adultes bien entendants se sentent dprims, contre
11,4% des personnes mal entendantes.

En France, lINPES a entrepris en 2011/2012 un baromtre sant sourds et malentendants


(BSSM) et compar les rsultats de cette enqute avec les enseignement du baromtre 2010
ralis sur la population gnrale. En comparaison avec la population gnrale:
deux fois plus de rpondants du BSSM dclarent une sant mauvaise ou mdiocre ;
presque trois fois plus sont concerns par une dtresse psychologique ;
les rpondants du BSSM dclarent cinq fois plus de penses suicidaires au cours des dou-
ze derniers mois et prs de trois fois plus de tentatives de suicide au cours de la vie.(3)

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En outre, un nombre croissant dtudes mettent en vidence un lien entre dficit auditif
et troubles cognitifs.

Ds 2011, les travaux de Frank Lin, du Centre Johns Hopkins, montraient(4) que, pour chaque
perte de 10 dcibels, le risque de dmence 12 ans augmente denviron 20 % parmi les par-
ticipants. En 2013, une seconde tude(5) de Frank Lin sur 1 984 adultes gs en moyenne de
77 ans confirme ces rsultats: au bout de six ans dobservation, les personnes souffrant dune
perte auditive courent un risque 24 % plus important que les personnes bien entendantes de
dvelopper des troubles cognitifs.

En 2014, un travail de Richard K. Gurgel et al.(6) men sur des sujets de plus de 65 ans ne souf-
frant pas de dmence au dbut de ltude, en 1995, confirme que les personnes souffrant de
perte auditive ont davantage de risques de dvelopper une dmence: 16,3 % des sujets mal en-
tendants de ltude ont dvelopp une dmence contre 12,1 % des personnes bien entendantes.
Cette tude rvle en outre que les personnes mal entendantes dveloppent une dmence
plus rapidement (10,3 ans) que les personnes bien entendantes (11,9 ans).

Une autre tude, AcouDem, ralise dans les EHPAD franais par le Pr Denis Pouchain en
2007 pour le GRAP sant (Groupe de Recherche Alzheimer Presbyacousie) sur 319 sujets gs
de plus de 75 ans, montre que les sujets atteints dune presbyacousie avec gne sociale ont
2,48 fois plus de risques dtre atteints de troubles cognitifs (perte de mmoire immdiate,
troubles de la concentration, dpression, dsintrt gnral, isolement) que des sujets bien
entendants.

Par ailleurs, une fois la maladie dclare, elle progresse plus vite chez les malenten-
dants que chez les bien entendants.

Ltude de Frank Lin de 2013(5) montre en effet que les personnes ayant une perte auditive
au dpart de ltude ont des taux annuels de dclin de la fonction cognitive globale et
de la fonction excutive respectivement 41 % et 32 % plus levs quune personne bien
entendante. Ltude de Gurgel et al. montre galement que les personnes mal entendantes
dclinent 54% plus vite que les personnes bien entendantes.

Enfin, lquipe de lUnit Inserm 897 pidmiologie et Biostatistiques de Bordeaux a


montr en octobre 2015(8) un dclin des fonctions cognitives plus important chez les per-
sonnes souffrant dun dficit auditif que chez les personnes bien entendantes ou portant des
prothses auditives. Ltude est base sur lobservation des 3670 sujets gs de 65 ans et plus
de la cohorte PAQUID (personne ge quid) constitue en 1988.

Ces travaux ont encore t confirms tout rcemment par une tude canadienne (9) concluant
que chaque tranche de 10 dB de perte auditive augmente le risque disolement social de 52 %
et va de paire avec un dclin cognitif correspondant quatre annes de vieillissement.

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Enfin, la presbyacousie, en perturbant lapprciation de lenvironnement immdiat de


la personne, accrot son risque de chute.

Cela a notamment t mis en vidence par dautres travaux de Frank Lin, conduits avec
Luigi Ferrucci, montrant que 10 % de perte auditive multiplient par 1,4 la probabilit de
chute dans lanne. La mme tude conclut quune perte de 25 dB, soit un dficit auditif l-
ger, multiplie par presque trois le risque de chute(10);

Dans ces conditions, au-del de ce quimplique, lchelle individuelle, une surdit


non traite, il est difficile de ne pas sinterroger sur le cot quemporte, lchelle
nationale, une prise en charge insuffisante des dficits auditifs.

Paradoxalement, malgr les cots en jeu, peu dessais de chiffrage avaient jusquici t entre-
pris, y compris par les pouvoirs publics ou les organismes de Scurit sociale.

A partir des travaux de Bridget Shield, une premire valuation ralise par Hear-it estimait
que le non traitement de la dficience auditive cote 213 milliards deuros par an lEurope (...) ce
qui quivaut 473 euros par adulte europen par an et valuait cette dpense 22,4 milliards
deuros pour la France(11);

Plus rcemment, deux chercheurs du Conservatoire national des Arts et Mtiers, Jean de Ker-
vasdou et Laurence Hartmann, se sont attachs mesurer limpact conomique du dficit
auditif en France (12). Selon leur tude:

n Si la population atteinte de dficit avr ne bnficiait daucune intervention pour


amliorer son tat de sant (cest--dire si personne en France ntait appareill), les cots
intangibles associs au dficit auditif seraient de lordre de 23,5 milliards deuros en
France mtropolitaine et 24 milliards en France entire.

n Sur ce montant, lappareillage actuel en France permet dviter des cots intangibles
de 6,6 milliards deuros : cest la valeur du gain en qualit de vie obtenu grce aux aides
auditives. Le reste, soit 16,7 milliards deuros de cots intangibles reprsente la
valeur de la perte de qualit de vie lie au dficit auditif.

n Enfin Si la France galait le taux cible de 50% de dficients auditifs appareills (le Da-
nemark ayant pratiquement atteint cette cible optimale), le cot vit par un appareillage
optimal serait de 8,7 milliards deuro, les cots intangibles seraient donc rduits 14
milliards deuros. Il serait donc possible dviter un cot de 2,1 milliards deuros
en rvisant les rgles daccs aux aides auditives de manire atteindre la cible de 50% de
personnes appareilles(13).

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

En rsum
Le dficit auditif a un impact ngatif sur la qualit de vie et
la sant des personnes.

En particulier, un important corpus de travaux scientifiques


rcents dmontrent que le dficit auditif chez les gs rend
le dclin cognitif plus probable, plus rapide et plus svre.
Fiche 3

Au-del du drame humain que cela reprsente pour les


personnes et leur famille, cela pose la question du cot des
dficits auditifs qui, lchelle nationale, peut tre valu
plus de 20 milliards deuros.

Notes
(1) Bridget Shield op.cit. p.66
(2) Li C-M, Zhang X, Hoffman HJ et al. Hearing impairment associated with depression in US adults, National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2010. JAMA Otolaryn-
gol Head Neck Surg 2014. Publi en ligne le 6 mars. Voir aussi : Audrey SITBON, Le rapport la sant des personnes sourdes et malentendantes, quelles spcificits ? Evolutions
n25 avril 2012 http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1399.pdf
(3) source: synthse du BSSM 2011/2012 par lINPES: http://www.inpes.sante.fr/CFESBases/catalogue/pdf/1680.pdf
(4) Chuan-Ming Li, MD, PhD1; Xinzhi Zhang, MD, PhD2; Howard J. Hoffman, MA1; Mary Frances Cotch, PhD3; Christa L. Themann, MA, CCC-A4; M. Roy Wilson, MD2,5. Hearing
Impairment Associated With Depression in US Adults, National Health and Nutrition Examination Survey 2005-2010. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2014 ; 140 (4) : 293-302.
(5) Lin FR, Metter EJ, OBrien RJ, Resnick SM, Zonderman AB, Ferrucci L. Hearing loss and incident dementia. Arch Neurol 2011 ; 68 (2) : 214220.
(6) Gurgel RK, Ward PD, Schwartz S, Norton MC, Forter NL, Tschanz HT. Relationship of Hearing Loss and Dementia: A Prospective, Population-Based Study. Otology & Neuroto-
logy. 2014. Vol.00, No 00.
(7) Lin FR, Yaffe K, Xia J, et al. Hearing loss and cognitive decline in older adults. JAMA Intern Med 2013 ; 173 (4) : 293-299.
(8) Amieva H, Ouvrard C, Giulioli C, Meillon C, Rullier L, Dartigues JF. Self-reported hearing loss, hearing aids, and cognitive decline in elderly adults: A 25-year study. J Am Geriatr
Soc. 2015 Oct ; 63(10) : 2099-104.
(9) Mick, P, et al. Is Hearing Loss Associated with Poorer Health in Older Adults Who Might Benefit from Hearing Screening? Ear and Hearing. 2016; 37(3):194-201.
(10) For every 10 dB increase in hearing loss, there was a 1.4 fold (95% CI: 1.31.5) increased odds of an individual reporting falling over the preceding 12 months. () The
magnitude of the association of hearing loss with falls is clinically-significant with a 25 dB hearing loss (equivalent from going from normal to mild hearing loss) being associated
with a nearly three-fold increased odds of reporting falling over the preceding year. in.Lin FR, Ferrucci L. Hearing loss and falls among older adults in the United States, Arch
Intern Med. 2012 Feb 27; 172(4): 369371. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3518403/
(11) source : http://www.hear-it.org/fr/le-non-traitement-de-la-deficience-coute-213-milliards-d-euros-par-an-a-l-europe
(12) de KERVASDOUE J., HARTMANN L., Impact conomique du dficit auditif en France et dans les Pays dvelopps, mars 2016
(13) on observe donc que leffectif non quip non appareillable quivaut par dfinition 50% de la population malentendante ajoutent les auteurs; ce sujet, voir fiches n7 et 13.

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

FICHE n4

Les bnfices de lappareillage


Si certains troubles auditifs relvent dun traitement mdical ou chirurgical (lire fiche n6), ce
nest pas le cas de tous. Lorsque aucune rponse mdico-chirurgicale nest retenue, le mdecin
ORL conseille une rhabilitation par un appareillage auditif: si, pour les surdits de percep-
tion, il nexiste pas aujourdhui de rparation possible des cellules de loreille interne, un
appareillage et un accompagnement appropris (lire fiche n9) permettent de compenser par-
tiellement la perte auditive et damliorer de faon trs significative la qualit de participation
des patients appareills, protgeant ainsi les capacits cognitives.

Les bnfices de lappareillage sont aujourdhui connus et les tudes montrent quil
permet de rduire chacun des effets ngatifs de la surdit (fiche n3).

Ainsi, en France 86 % des utilisateurs dclarent que leurs aides auditives amliorent au moins
occasionnellement leur qualit de vie, et cest rgulirement le cas pour 50 % dentre eux.(1).

source: Anovum 2015 Eurotrak 2015

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

Et cet impact est plus particulirement positif pour ce qui touche la communication ou la
vie sociale:

source: Anovum 2015 Eurotrak 2015

Or, explique le Professeur Hlne Amieva, le port dune prothse auditive agirait positivement sur
la cognition en restaurant les capacits de communication, en favorisant le maintien dactivits sociales
et la qualit de vie. Concluant ltude mene par lINSERM partir de la cohorte PAQUID(2),
qui montre que le dclin cognitif des personnes appareilles est similaire celui des personnes
entendant normalement, elle souligne que pour la premire fois, un rsultat suggre que le port
dune prothse auditive participe attnuer [le dclin cognitif].

Au total, soulignait Jean de Kervasdou en prsentant une revue de la littrature, toutes les
tudes montrent que lappareillage permet de prvenir efficacement la dgradation de ltat de sant et
rapidement - ds 3 mois(3).

Il reste que ces bnfices de lappareillage sont maximiss lorsque ce dernier nest pas
tardif.

Face aux consquences dune surdit non traite (cf. fiche n3), et alors que le premier appa-
reillage se fait en moyenne 72 ans? chercheurs et mdecins plaident pour une meilleure pr-
vention et une entre aussi rapide que possible dans le parcours de soins.

Il y va dabord de la facilit et du succs de la rhabilitation auditive, et cela en raison pr-


cisment du lien entre perte auditive et dclin cognitif.

Pour Sverine Leusie, laggravation inluctable de lhypoacousie accentue les difficults lies la

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

surdit et rend la rhabilitation de plus en plus difficile. Prendre lhabitude de reconstruire des formes
sonores est en effet beaucoup plus facile pour le patient lorsque les dformations sont minimes : plus il
aura commenc tt, plus les automatismes rendront le travail ais plus tard (lorsque la perte sera plus
importante ou encore lorsquil faudra changer les appareils) (Prvel et al., 2003).(4)
Le premier stade de la presbyacousie, note encore Sverine Leusie, ou stade pr-clinique, pas-
se gnralement inaperu alors quil offre toutes les chances au patient de retrouver une audition nor-
male [bien que discordante avec ce qui tait prcdemment entendu, ndlr] grce au port de deux aides
auditives (traitement habituel) (Gates et al., 2005 ; Fausti et al., 2005). Cette phase est une priode idale
pour comprendre comment travailler son oreille lorsque la surdit va saggraver, grce une rducation
dite audio-verbale (Humes et al., 2004 et 2013 ; Denni-Krichel et al., 2011).(5)

Une prcocit galement recherche par les financeurs de la protection sociale?

En 2013, le prsident de la Mutualit Franaise, Etienne Caniard dclarait : On parle toujours


de la prvention en sant, qui peut avoir des rsultats extraordinaires, mais pour les atteindre il faut
normment de tnacit et de pugnacit, sinscrire dans la dure, parce que les retours sur investisse-
ments sont lents. On parle beaucoup moins de prvention dans la dpendance, domaine o les retours
sur investissements sont pourtant beaucoup plus rapides. Il est extrmement facile de retarder de quel-
ques mois lentre en dpendance. () Je me bats pour que lon value lefficacit de ce que lon peut faire
en prvention. Il y a des domaines, trop ngligs mes yeux, dans lesquels nous pouvons tre efficaces.
Lexemple de la dpendance le dmontre. Le sujet est nouveau en dbat, et si lon veut traiter cette
question uniquement sous langle assurantiel, cest--dire partir de la seule solvabilisation du cot de
la dpendance lourde quand on est en institution, lquation est insoluble. En revanche, travailler sur
des approches prventives et de dveloppement de services permettrait de dvelopper des services essen-
tiels en matire de prvention. (6)

Reste que pour lheure, les propositions faites pour systmatiser un dpistage ou un rep-
rage de troubles auditifs (fiche n5) puis un appareillage prcoce de la surdit peinent
simposer, alors que les 5 079 centres auditifs(7) prsents sur le territoire sont prs soute-
nir cette dmarche, et ce malgr des sommes en jeu relativement faibles (fiche n10) surtout
quand on les rapporte aux 16,7 milliards que reprsente aujourdhui le non-traitement de
la surdit (fiche n3).

Notes
(1) Eurotrak 2015 tude ralise par Anovum (Zurich) pour lAssociation Europenne des Fabricants dAides Auditives (EHIMA). Les chantillons pour la France sont de 14824
personnes (panel 1, chantillon reprsentatif) et 1320 malentendants (panel 2 dont 501 personnes appareilles et 819 non-appareilles).
(2) propos tenus par le Pr. Hlne Amieva lors du Congrs de lUnsaf en avril 2015, peu avant la publication de ltude Inserm (cf. Fiche 3, note n8) en octobre 2015. Elle a ajout:
Avec dautres stratgies de prvention, telles que lexercice physique, un rgime alimentaire de type mditerranen, le maintien dune bonne audition devrait figurer parmi les
stratgies de vieillissement russi promouvoir.
(3) de KERVASDOUE J., HARTMANN L., confrence de presse de prsentation de leur tude sur limpact conomique du dficit auditif, dossier de prsentation mars 2016.
(4) LEUSIE S., op. cit., p.230
(5) ibid., p.117
(6) dclaration dEtienne Caniard lors du Caf Nile du 6 fvrier 2013: http://www.nile-consulting.eu/drop/1-420.pdf
(7) source: Annuaire Franais dAudiophonologie 2017

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

En rsum
Lappareillage auditif amliore la qualit de vie du
malentendant et prvient le risque du sur-dclin cognitif
associ au dficit auditif chez les personnes ges.

Encore doit-il intervenir prcocement, ce qui supposera


terme non seulement un dpistage systmatis mais aussi
Fiche 4

la leve des freins lappareillage.

Les montants en jeu pour ce dpistage et cet appareillage


sont sans commune mesure avec les dpenses lies la
dpendance et au maladies cognitives.

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

PARTIE 2:

Le parcours vcu
du dficit auditif:
place et rle de
laudioprothsiste

23
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

FICHE n5

La dtection des troubles auditifs


par laudioprothsiste,
souvent la premire tape
du parcours de soins, faute
dun dpistage systmatique
Les Franais aussi bien que leurs mdecins gnralistes sont encore peu sensibiliss au sujet de
la presbyacousie et de ses risques. Peu dentre eux vont donc consulter un ORL: selon un son-
dage Opinionway de 2011(1), alors que 97% des 45 ans et plus ont consult un ophtalmologue
pour la vue, seulement 47% sont alls voir un ORL pour leur audition.

Or, pour rpondre la ncessit dun appareillage prcoce (voir fiche n3), lidal serait de
pouvoir dpister la surdit ds les premiers signes.

Mais les dpistages systmatiques restent limits trois cas.

n Dans toutes les maternits, il est procd un dpistage de la surdit nonatale, mais
ce nest que trs rcemment quil a t rendu obligatoire par un arrt du 23 avril
2012, prcis par un cahier des charges dfini dans larrt du 13 novembre 2014.

n La mdecine scolaire et la protection maternelle et infantile procdent en outre


au cours de la troisime et de la sixime anne un reprage des troubles senso-
riels (dans le cadre des 8 examens conduits sur les enfants entre deux et six ans).

n Enfin, dans le cadre de la prvention de la surdit professionnelle, il est prvu que


le mdecin du travail procde une surveillance renforce permettant de dpister la
surdit chez les salaris exposs au bruit (80 dB A sur 8 heures ou un niveau crte,
mme sur courte dure, de 135 dB A).

Ailleurs, cest surtout au mdecin traitant ainsi quaux mdecins scolaires et du travail dassu-

24
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

rer le dpistage, sans quun protocole particulier et systmatis soit prvu.

Des signes existent certes dune prise de conscience au sein des pouvoirs publics de cet-
te ncessit dun dpistage prcoce et gnralis. Cependant, faute de moyens, aucune
mesure concrte na encore t prise.

Ainsi, dans le cadre du plan 2010-2012 en faveur des personnes sourdes ou malentendantes(2),
tait prvue parmi 13 mesures-phares la mise en place de dpistages systmatiques certains ges de
la vie (16- 25 ans et autour de 60 ans) - sans nanmoins que lengagement ait t suivi deffets.

Plus rcemment, dans le cadre du projet de loi de modernisation de notre systme de sant,
alors quun amendement(3) avait dans un premier temps t adopt pour procder un d-
pistage des jeunes lors de la Journe dfense et citoyennet (JDC), les parlementaires sont
finalement revenus un dispositif moins lourd prvoyant qu loccasion de cette journe,
une information est dispense sur la prvention des conduites risque pour la sant, notamment celles
susceptibles de causer des addictions et des troubles de laudition.(4)

Autre signe positif, le plan national de prvention de la perte dautonomie(5) remis en sep-
tembre par le Docteur Jean-Pierre Aquino la secrtaire dtat charge des Personnes ges,
recommande notamment de mettre en place des dpistages prcoces en prcisant: le dpistage
de la surdit doit se faire dans la tranche dge des 55/65 ans si lon veut augmenter la proportion des
personnes de plus de 70 ans qui portent rgulirement leur appareil auditif.

Pour lheure, ces recommandations nont pas t suivies deffets.

Les audioprothsistes mobilisent leurs quipements et leurs comptences pour propo-


ser diffrents types de tests pour lensemble de la population.

En premire approche, de simples questionnaires crits peuvent permettre au dficient auditif


de prendre conscience de sa perte auditive.

Des tests en ligne, de qualit variable, sont galement proposs par certaines enseignes, et las-
sociation France Presbyacousie propose un test tlphonique valid par le corps mdical.

Enfin, nombre daudioprothsistes proposent gratuitement un reprage des troubles auditifs,


et les mutuelles organisent parfois de telles oprations, par exemple lors de la journe natio-
nale de laudition.

Il reste quen aucun cas les tests de reprages raliss par un audioprothsiste ne consti-
tuent un diagnostic. Ils ont pour but de constituer le dclic qui va amener le patient
sengager dans le parcours de soin en lui faisant prendre conscience que leurs difficul-
ts sont lies son dficit et non son entourage.

Lobjectif de ces tests de reprage est la fois de sensibiliser le public aux enjeux de laudition,
et de reprer un trouble auditif patent.

25
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

Un audioprothsiste, constatant un trouble auditif chez une personne, orientera cette dernire
vers son mdecin traitant qui la mettra en relation avec un spcialiste ORL.

En rsum
De la prcocit du dpistage dpendent la facilit et la
rapidit de la rhabilitation auditive (cf. fiches n4 et 7).

Face une systmatisation du dpistage qui peine


Fiche 5

simposer faute de volont politique, le reprage des troubles


auditifs proposs par les audioprothsistes, sil ne constituent
pas un diagnostic mdical, ouvrent bien souvent la porte du
parcours de soins.

Notes
(1) Etude CAWI ralise en novembre 2011 par Opinionway pour Sonalto auprs de 1 000 individus gs de 45 ans et plus.
(2) voir le plan : http://travail-emploi.gouv.fr/IMG/pdf/Plan_en_faveur_des_personnes_sourdes_ou_malentendantes_-_10_02_2010.pdf
(3) Adt AS738 de Grard Bapt, adopt en Commission des affaires sociales lAssemble nationale en premire lecture: http://www.assemblee-nationale.fr/14/amende-
ments/2302/CION-SOC/AS738.asp
(4) Article 8 de la loi de modernisation de notre systme de sant : hhttps://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do;jsessionid=241FCF48F9A357AA97E275C19EE6202C.tpdi-
la18v_2?cidTexte=JORFTEXT000031912641&categorieLien=id
(5) rapport Aquino : http://social-sante.gouv.fr/IMG/pdf/plan_national_daction_de_prevention_de_la_perte_dautonomie.pdf

26
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

FICHE n6

Diagnostic et prescription:
Pourquoi seule la moiti
des malentendants ont
une prescription dappareillage
Dans le cadre du parcours de soin coordonn, cest le mdecin traitant qui adresse le patient
un mdecin spcialis en oto-rhino-laryngologie (ORL).

Seul un mdecin peut formuler un diagnostic quant au trouble auditif du patient:

il sagit de:
n situer latteinte (oreille externe? Cellules cilies?)

n qualifier le trouble (est-il dorigine infectieuse? Sagit-il dun syndrome de M-


nire? Dune presbyacousie?)

n quantifier la perte auditive (nombre de dcibels perdus? Pour quelles frquen-


ces? Avec quelle perte dintelligibilit?)

Pour cela, aprs avoir invit le patient dcrire sa gne et rappeler ses antcdents
(interrogatoire) et avoir ralis une otoscopie, lORL ralise des tests audiomtriquesdans le
but de prciser les caractristiques de la surdit. Il entreprend dans un premier temps une srie
de tests subjectifs, utilisant un audiomtre calibr tonal et vocal leur bonne ralisation dpend
du savoir-faire, de lexprience du mdecin et de la participation active du patient puis, dans
un second temps des tests objectifs complmentaires utilisant des recueils lectriques, raliss
sans la participation du patient, et permettant de valider certaines preuves subjectives et de
prciser certaines tiologies.

Tests subjectifs

Le premier de ces tests est une audiomtrie mdicale systmatique, dans des conditions stric-
tes qui ont fait lobjet dun recueil de bonnes pratiques tabli par la Socit franaise daudio-

27
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

logie(1). On entreprend dabord une audiomtrie tonale conduite dans une cabine insonorise
et au moyen dun casque permettant de connatre pour chaque principale plage de frquences
de la conversation humaine(2) le seuil en dcibel partir duquel le patient entend. Cette audio-
mtrie dite arienne (au casque) est complte par une audiomtrie dite osseuse (un vibrateur
est plac sur la mastode). La comparaison des deux courbes obtenues permet de prciser
ltiologie (surdit de perception, de transmission, ou mixte).

Suit une audiomtrie vocale, dans laquelle le patient est invit rpter des mots, ce qui per-
met dvaluer sa capacit de comprhension pour diffrentes intensits de prsentation des
mots.

Tests objectifs

La tympanomtrie, ralise au moyen dun tympanomtre, analyse en quelque sorte la qualit


de la mobilit du tympan et de la chane quil forme avec les osselets. Cette tympanomtrie
permet galement la recherche du rflexe stapdien (un rflexe musculaire visant protger
loreille interne des intensits sonores trop leves en rigidifiant la chane des osselets).

Des tests complmentaires peuvent galement tre entrepris, tels que:

n les Potentiels voqus auditifs, un test ralis avec des lectrodes et qui permet
dapprcier la diffusion du signal nerveux depuis sa transduction dans la cochle
jusquau cerveau;

n une IRM etc.

En fonction du diagnostic auquel le conduisent ces tests, le mdecin ORL peut alors
prescrire le traitement adapt.

Certains dficits auditifs ont des causes particulires relevant dun traitement mdical ou
chirurgical et lORL peut alors proposer une prise en charge adapte.

Lorsquil ny a pas de rponse mdico-chirurgicale retenue, le mdecin ORL conseille une r-


habilitation par un appareillage auditif dont la dlivrance est soumise sa prescription.

On retiendra donc que la prescription dappareillage nest pas automatique.

Le sondage Eurotrak 2015, conduit auprs de 1320 malentendants montre que seuls 48 %
dentre eux disposaient dune prescription mdicale, chiffre qui taye le consensus scienti-
fique considrant que la population appareillable reprsente 50 % de la population malen-
tendante(3).

Ce serait donc la moiti environ des six millions de malentendants qui ne disposerait pas
dune telle prescription:

n soit que leur mdecin a jug que la pathologie ne justifie pas un appareillage;

28
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

n soit quils appartiennent aux 2 millions de malentendants dont la perte comprise


entre 20 et 30 dB ne correspond pas aux rgles habituelles dappareillage (perte
moyenne suprieure a 30 dB et perte a 2000 Hz suprieure a 35 dB)

n soit quils nont pas consult un mdecin ORL.


On notera que, selon la
mme tude Eurotrak,
cette proportion de ma-
lentendants sans pres-
cription est suprieure
en France ce quelle
est dans dautres pays
europens, notam-
ment la Norvge et le
Royaume-Uni. Dans
ces trois pays en effet,
75 % environ des ma-
lentendants consultent
un mdecin. En revan-
Source: Anovum 2015 Eurotrak 2015
che, au Royaume-Uni
comme en Norvge,
73% des patients sont
orients vers un audioprothsiste. En France, seuls 63 % des patients sortent de chez le mde-
cin avec une prescription.

Enfin, cette proportion de malentendants sans prescription devrait saccrotre avec:

n le vieillissement de la population dj voqu

n la rduction invitable du nombre dORL dans les annes qui viennent, du fait
dun vieillissement prononc de la profession et de dparts en retraite que les nu-
merus clausus des dernires annes ne permettront pas de remplacer : 30 % des
ORL en exercice ont plus de 60 ans, et 66,7 % ont plus de 50 ans. (4)

Dans ces conditions, obtenir un rendez-vous chez un ORL lavenir pourrait savrer aussi
difficile que davoir aujourdhui rendez-vous chez un gyncologue ou un ophtalmologue.
Dores et dj, le dlai dattente pour un rendez-vous sest accru de 29 jours en 2011 36 jours
en 2014. (5)

Notes
(1) http://sfaudiologie.fr/documents/AM21908.html
(2) soit de 250 Hertz 8000 Hertz
(3) Voir par exemple de KERVASDOUE J., HARTMANN L.: La mthodologie dAlcimed-CNSA (2009) est la suivante: () ltude avait retenu un taux uniforme de prvalence du
dficit auditif de 12 % pour en infrer la population appareillable (le taux de 50 % de la population ayant une dficience auditive faisant consensus auprs des experts), Op. Cit.
p.47
(4) Atlas national de la dmographie mdicale 2015 p.308: http://www.conseil-national.medecin.fr/sites/default/files/atlas_national_de_la_demographie_medicale_2015.pdf
(5) Observatoire Jalma / IFOP 2014 sur laccs aux soins 18 novembre 2014: http://www.fhf.fr/en/content/download/87651/564293/version/1/file/CP+Jalma+Observatoire+regi
ons++020215.pdf Enqute ralise auprs dun chantillon de 1 021 personnes, reprsentatif de la population franaise ge de 18 ans et plus.

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

En rsum
Seul un mdecin peut formuler un diagnostic de dficit
auditif compenser par un appareillage auditif.

La prescription dun appareil auditif nest donc pas


automatique, et lon considre que la population
appareillable reprsente la moiti de la population
malentendante.
Fiche 6

Laccs aux mdecins ORL devrait se rduire dans les annes


qui viennent en raison du rgime dmographique trs
dsquilibr de cette profession, ce qui risque davoir des
consquences sur laccs laudioprothse, si des mesures
ne sont pas prises aujourdhui.

30
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

FICHE n7

Aprs lORL, la dcision


de sappareiller
et les freins lappareillage
Ce nest donc quune fois muni dune prescription mdicale que le patient peut se rendre chez
un audioprothsiste et squiper. Nanmoins, entre le diagnostic et le moment o le patient
squipe effectivement, un long dlai scoule souvent.

Un appareillage souvent tardif

Alors que cela peut se traduire par une rhabilitation auditive plus dlicate et par un dclin
cognitif irrmdiable (voir fiche n3), les Franais ont tendance squiper tardivement, ainsi
que cela ressort clairement du sondage Opinionway de novembre 2011(1):

n 58% dclarent quils prfrent personnellement attendre pour squiper que


leur gne auditive soit vraiment importante;

n 90 % des rpondants estiment que les Franais attendent le dernier moment


pour squiper.

Les sonds envisagent de squiper 72 ans, ce qui correspond sensiblement lge auquel les
patients squipent effectivement (71 ans selon lAutorit de la concurrence(2)).

Ce caractre tardif du premier quipement ne se constate pas seulement avec lge, mais aussi
avec le niveau de perte auditive quattendent datteindre les patients avant de sappareiller.

Ce dlai rencontre deux explications principales: si le cot de lappareillage, en raison de lim-


portance du reste charge (voir fiche n10) est souvent voqu, la prgnance dobstacles psy-
chologiques est indniable.

n Contrairement une ide reue et ce quexpriment parfois les sondages, les


tudes conomiques montrent que le prix nest en aucun cas la premire raison de
retarder lquipement ou de ne pas acqurir daudioprothse.
Ainsi, les travaux conduits au Henry Ford Hospital (Detroit, Michigan) concluent

31
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

que, pour les cas de surdit lgre (mild hearing loss) la simple rduction du cot
de laudioprothse ne favorise pas un quipement plus prcoce(3).

Une autre tude amricaine de 2012 portant sur les facteurs connus entravant
ladoption des aides auditives conclut de mme que le prix nest clairement pas la
premire barrire ladoption(4)

De mme, en Belgique, le Centre fdral dexpertise des soins de sant soulignait


en 2009: Du ct de la demande, il importe de comprendre que la demande est relative-
ment inlastique au prix, car les appareils auditifs sont perus comme des biens de ncessit
et que les patients sont mal placs pour apprcier la relation entre les diffrentiels de prix
et les diffrentiels defficacit(5).

n Dans le mme ordre dides, il est frappant de constater que selon Eurotrak 2015,
la proportion des patients qui ont une prescription et qui squipent finalement
dune audioprothse est sensiblement la mme en France (71 %) que ce quelle est
au Royaume-Uni et en Norvge (73 %). Et cela alors que le reste charge est nette-
ment plus lev en France que dans ces deux autres pays, o il peut tre nul.

n Dans le mme temps, les Franais eux-mmes confessent la ralit du refus


dappareillage et dobstacles psychologiques.

Ces derniers relvent pour partie dun dni de surdit que connaissent bien les
professionnels de sant, encourag par les reprsentations sociales, et qui frappe
aussi bien les jeunes travers leur parents que les plus gs.
Ce dni est en grande partie d au fait que la surdit est insidieuse et que la com-
pensation centrale puisse masquer au dpart le dficit, le patient continuant com-
prendre certains interlocuteurs. Cest alors lentourage qui est accus de la mau-
vaise audition: le bruit ambiant, les interlocuteurs qui narticulent pas assez...

Psychanalyste et matre de confrence luniversit dAnger, Alix Bernard vo-


que ainsi ce que peut tre le dni de la surdit, lorsque lenvironnement valorise essen-
tiellement la norme et la capacit de lenfant sen approcher. Une telle valorisation,
poursuit-il, est explicitement recommande par la loi dorientation du 30 juin 1975, en
faveur des personnes handicapes. Cette loi privilgie en effet une ducation ordinaire et
loppose une ducation spciale, prconise dfaut. La premire permettrait len-
fant de faire accepter sa diffrence alors que la seconde, sgrgative, risque[rait]
de renforcer [] le sentiment de diffrence quelle prtend effacer. Dans cette logique,
la diffrence doit tre accepte par les autres mais se sentir diffrent est prsent comme
sgrgatif. Pourtant se sentir diffrent est un fait et il importe de pouvoir se sentir sourd
quand on lest. Si les parents intriorisent de manire rigide lidal propos par ce texte,
le risque est important quils ne puissent accueillir ce qui, chez leur enfant, diffre de ce
modle.(6)

Et ce phnomne de dni se retrouve chez les adultes. Un sondage ralis par


TNS-Sofrs pour le Synea en 2015 montre que les troubles auditifs lis lge sont
pour les jeunes typiques de la vieillesse, tandis que les plus gs ny pensent pas:
alors que pour les 15-24 ans et les 25-34 ans, la vieillesse se marque surtout par les

32
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

troubles de laudition et le fait de faire rpter sans cesse (56 % et 46 %), les plus de
65 ans tiennent pour caractristiques de la vieillesse les problmes de vue (45%)
et de mmoire (43 %)(7). De mme selon Opinionway(8), dans 31 % des cas, le
retard dquipement sexpliquerait en partie par une minimisation dune perte
auditive juge trop lgre pour justifier un quipement.
Ce dni est aussi intrinsquement li la perception culturelle du vieillissement.
Selon le mme sondage 40% des sonds estiment que porter une aide auditive
fait vieux. Or comme le soulignait le sociologue Michel Bill loccasion de
ltude du Synea: quand il sagit dun appareil auditif, souvent plus discret pourtant,
presque invisible mme, tout devient difficile parce que la prothse fait lobjet dune re-
prsentation ngative, cest un attribut identitaire ngatif tax de ringardise alors que les
couteurs du smartphone font chic, branch, connect et la mode(8).
Et cela car nous vivons dans un dni de vieillesse, observait encore Michel Bill lors
dune autre intervention(9). Cela peut paratre paradoxal dans une socit qui ne cesse
de regarder la vieillesse comme un poids. Pourtant, parce quelle nous parat dtestable, il faut
la tenir distance quitte la contenir dans des tablissements ad hoc ou la dnier, comme
si ce dni nous permettait dy chapper. Tout nous invite partout bien vieillir dans une
injonction paradoxale qui nous suggre de dissocier la vieillesse, la fois de prendre lge et
de ne pas vieillir, ou de vieillir sans devenir vieux, bref davancer en ge sans connatre la
vieillesse.

On opposera cette analyse des reprsentations franaises ce qui se passe aux tats-Unis o
Bill Clinton ne faisait pas mystre de son appareillage.

A ce jour, on ne peut donc que dplorer la totale absence de communication des pouvoirs pu-
blics sur le sujet pour expliquer que ce nest pas lappareillage qui fait le vieillissement, mais
au contraire le fait de sisoler faute de pouvoir entendre. Ce dficit dinformation, quil faut
mettre en relation avec la faiblesse des dispositifs de dpistage systmatique existants (lire
fiche n5) ne va en effet pas dans le sens dune leve des freins lappareillage.

Note
(1) Etude CAWI ralise en novembre 2011 par Opinionway pour Sonalto auprs de 1 000 individus gs de 45 ans et plus.
(2) Autorit de la concurrence Quelles pistes pour amliorer la concurrence dans le secteur des audioprothses en France ? , document de consultation publique, juillet 2016, p.
31 40. LAutorit de la concurrence sappuie notamment sur : DRESS, Etude quantitative sur le handicap auditif partir de lenqute handicap-sant.
(3) Ramachandran V., Becker E., Stach B., Reducing hearing aid cost does not influence device acquisition for milder hearing loss, but eliminating it does, Hearing Journal : May
2011 - Volume 64 - Issue 5 - pp 10,12,14,16-18http://journals.lww.com/thehearingjournal/Fulltext/2011/05000/Reducing_hearing_aid_cost_does_not_influence.3.aspx Selon
cette tude, la prcocit de lquipement est inlastique au prix sauf dans un seul cas: lorsque le cot de lquipement (reste charge) est nul pour le porteur (prise en charge
100 %).
(4) Clearly, price is not the primary barrier to adoption in. Amlani A., Taylor B. Three Known Factors That Impede Hearing Aid Adoption Rates Hearing Review. 2012;19(05):28-
37. - http://www.hearingreview.com/2012/05/three-known-factors-that-impede-hearing-aid-adoption-rates/#sthash.OcNTlbxO.dpuf
(5) Centre fdral dexpertise des soins de sant, Appareils auditifs en Belgique Health technology assessment , KCE reports 91B, 2008: https://kce.fgov.be/sites/default/files/
page_documents/d20081027368.pdf
(6) BERNARD, A. Dun corps lautre, expriences de surdit - Champ psychosomatique 2004/1 (no 33): Dni du corps, p.55-68
(7) sondage TNS Sofres pour le SYNEA avril 2015 http://www.synea.net/wp-content/uploads/2015/05/dossier-de-presse-synea1.pdf
(8) cf. note 1. ci-dessus.
(9) intervention de Michel Bill aux Assises nationales des aides soignantes Poitiers le 5 juin 2012. http://fnaas.e-monsite.com/medias/files/intervention-mr-bille.pdf

33
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

En rsum
Plusieurs annes scoulent entre le premier diagnostic et
lge du premier quipement, qui est de 72 ans.

Alors que le cot est considr comme le premier frein


lappareillage, les tudes montrent quune baisse de cot
namliore pas la prcocit de lappareillage.

Des obstacles psychologiques demeurent: alors que le


Fiche 7

malentendant ne se peroit presque jamais comme tel, le port


dun appareil auditif mme trs discret reste associ lge.

Les campagnes publiques dinformation sur le sujet font


dfaut.

34
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

FICHE n8

Trouver un audioprothsiste:
une offre abondante
et concurrentielle
Seul un audioprothsiste est en mesure dappareiller un malentendant.

Aux termes de larticle L4361-1 du Code de la Sant Publique : Est considre comme exer-
ant la profession daudioprothsiste toute personne qui procde lappareillage des dficients de
loue.
Un audioprothsiste est donc un professionnel de sant, spcialiste du fonctionnement des
appareils auditifs et de la faon dont ces appareils peuvent et doivent tre adapts au fil du
temps chaque individu (voir fiche n9).

En France, il faut pour tre audioprothsiste avoir obtenu un diplme dtat sanctionnant trois
annes dtudes aprs le bac tudes quon ne peut entreprendre, dans sept centres densei-
gnements en universit ou en coles spcialises(1), quaprs la russite dun concours com-
portant des preuves en physique, en mathmatiques, et biologie. Comme pour toute profes-
sion de sant oprateur-dpendante, la formation comporte de nombreux stages:

n 2 semaines dans une institution grontologique

n 10 semaines dans un service hospitalier dORL comprenant un dpartement dexplora-


tion fonctionnelle audio-vestibulaire

n et 36 semaines dans un laboratoire daudioprothse dont laudioprothsiste responsable


possde lagrment de matre de stage(2)

tant donne limportance des volutions techniques et scientifiques dans ce domaine ces der-
nires annes, des propositions sont faites pour passer cette dure dtudes cinq annes.

En outre, les conditions dexercice de la profession sont prcisment encadres quil sagisse de
la dontologie quelle doit respecter ou du lieu sur lequel elle conduit son exercice: un plateau
technique comportant des matriels spcialiss.

35
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

Une pluralit doffres sur un march trs concurrentiel

Le nombre de centres daudioprothse a doubl ces dix dernires annes et 4 925 centres(3) maillent
aujourdhui le territoire.

3 264 audioprothsistes(4) y travaillent. Ce nombre tait de 1 422 en 2000, ce qui reprsente une
multiplication des effectifs par 2,3 en 15 ans environ.

Si les pouvoirs publics sont hsitants sur les modalits de rgulation de la dmographie de la pro-
fession, avec la mise en place
en 2015 dun numerus clausus
critiqu fin 2016 par lAutorit Un nombre daudioprothsistes en croissance continue
de la concurrence, force est de plus rapide que la population appareillable
constater que cette dmographie
a toujours suivi lvolution du
march : lAutorit de la concur-
rence relve ainsi que sur cette
mme priode, le nombre dap-
pareils vendus est pass de 288
248 640 578 units [soit une
multiplication par 2,2]. Ainsi, on
constate une volution parallle
du nombre daudioprothsistes
et du nombre dappareils ven-
dus. (...) Lvolution du nombre
dappareils vendus et du nombre
daudioprothsistes est mettre
en relation avec laccroissement
de la population des seniors (65
ans et plus), qui a augment de
23,7% entre 2000 et 2014. (...)
Dans une volont de soutenir
laccroissement de la population
des audioprothsistes, nombre
de professionnels ont encourag la cration de deux nouvelles coles daudioprothsistes Cahors
et Bordeaux qui se sont ajoutes aux cinq coles existantes.

Consquence de cette croissance parallle du march et du nombre daudioprothsistes : le nombre


dappareil vendus par professionnel reste un niveau constant denviron 200, comme le montrent
les rapports annuellement tablis par le SNITEM et la DREES : les professions de sant au 1er janvier

Un nombre constant dappareils par audioprothsiste

Graphique et tableau tablis par lUNSAF : Evolution du nombre daudioprothsistes de 2000 2014. Note publie le 3 septembre 2015.

36
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

On observera ce sujet:

n que ce chiffre est dans la moyenne europenne;

Source: GODINHO L. What Is the Most Efficient Reimbursement System in Europe? A statistical look at the
wide range of European hearing aid reimbursement systems. Hearing Review. 2016;23(1):16

n alors que la France est le pays dEurope o le taux de satisfaction des personnes appareilles,
de 85 %, est le plus lev (voir fiche n12),

n et quil ny a quasiment aucun temps dattente pour obtenir un rendez-vous.

Il sagit dun march trs vivement concurrentiel:

n Comme le note lAutorit de la concurrence(5), le march est trs atomis puisque les ind-
pendants en reprsentent 60 % ;
- Les indpendants sont des audioprothsistes installs leur compte.
Certains indpendants font le choix dexercer sous une enseigne commune. Cette der-
nire peut ntre quune enseigne commerciale avec une charte commune, ou fournir
aussi un ensemble de services (centrale dachat, rfrencement, paiement, aide lim-
plantation etc.) aux audioprothsistes. Audio 2000, Entendre, Audition Conseil, Audio-
centrale, Audioprox, ou Audition sant sont autant dexemples denseignes rassemblant
des indpendants.
- Les audioprothsistes exerant dans des succursales appartenant des groupes tels
quAmplifon, Audika, Audionova, Optical Center, psent pour environ 30 % du march.
Parmi ces groupes, aucun ne reprsente plus de 11 % du march.
- Enfin, les centres daudition mutualistes reprsentent 10 % du march.

Source : L. Godinho - UNSAF, Analyse sectorielle de laudioprothse en France

37
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

La concurrence est ainsi triple(6): concurrence entre indpendants, concurrence entre


rseaux et indpendants et concurrence entre rseaux.

n Dans ces conditions, les deux cas dintgration verticale au sein de la filire (avec lentre au
capital de deux enseignes de fabricants dappareils auditifs) restent donc un phnomne trs
minoritaire.

n Il ny a pas de barrire lentre sur ce march comme latteste lentre rcente de nouveaux
acteurs venus du monde de loptique. Comme le note lAutorit de la concurrence, depuis
2007, de nouveaux entrants ont stimul la concurrence en pratiquant des prix plus bas. Il sagit surtout
des enseignes doptique dont le coeur de lactivit est arriv maturit et qui sont la recherche de relais
de croissance. Elles profitent de leur attractivit en raison de leurs actions commerciales offensives et
de leur clientle comprenant une part notable de personnes ges. Les magasins doptique bnficient
gnralement dun effet dimage par rapport aux centres daudioprothses, en tant moins associs au
handicap et au vieillissement. (...) Grce aux mutualisation de cots de structure et aux conomies de
publicit lies limage de marque, ces chanes peuvent adopter un positionnement offensif sur les prix,
qui apparaissent sensiblement infrieurs ceux des enseignes daudition ou des indpendants. (...) Se-
lon certaines associations de patients ou de consommateurs, les opticiens pratiquent des prix infrieurs
denviron 15 20% ceux constats sur le march toutes gammes confondues. (8) Selon le mme
document, quatre enseignes doptique ont dsormais une part de march denviron 10 % (9).

Quels critres de choix?

Dans ce choix dun audioprothsiste, plusieurs considrations peuvent intervenir et aider le patient
sorienter:

n la recommandation du mdecin traitant, de lORL(10) ou dun proche, mais aussi les rensei-
gnements disponibles sur Internet, tant sur les sites des enseignes que sur ceux des indpen-
dants, et les guides lusage du patient.

n lappartenance ou non de laudioprothsiste au rseau de soin de la complmentaire sant


du patient, qui influe sur le niveau de remboursement (voir fiche n11);

n la proximit gographique, sagissant dun professionnel chez lequel il faudra ensuite reve-
nir rgulirement;

n le prix propos pour lappareillage cest--dire, (voir fiche n10) pour lappareil et les pres-
tations de rglage, dadaptation et de suivi qui en sont indissociables. La rglementation en
vigueur prvoit un devis normalis conformment un modle-type. Chaque devis fait res-
sortir distinctement le prix de lappareil et celui des prestations daccompagnement, permet-
tant au patient une comparaison aise.

n la confiance quinspire laudioprothsiste et la qualit de la relation qui stablit avec lui.

Et ce dernier point nest secondaire que pour les novices. En effet, si, selon le sondage Eurotrak,
les personnes non-appareilles se disent 48 % trs influences par le prix et seulement 10 %
par laudioprothsiste, il nen va pas de mme pour les utilisateurs: pour 49 % des personnes ap-
pareilles, la personne de laudioprothsiste est dterminante tandis que le prix ne lest que pour

38
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

10%(11). On trouve trs certainement lorigine de ce renversement de point de vue le fait que lappa-
reillage apporte une meilleure comprhension du rle exact de laudioprothsiste (voir fiche n9).

On notera enfin que ce rle cl de laudioprothsiste nest pas mis en vidence uniquement par
les sondages: un article rcent du docteur Amyn M. Amlani, portant sur ses travaux en cours,
sintitule trs explicitement:La croissance du taux dquipement en appareils auditifs dpend de
la relation entre le patient et le vendeur(12) et met en avant des opportunits de croissance pour
les audiologistes amricains qui entretiennent une relation de long terme avec leurs patients.

En rsum
Laudioprothsiste est un professionnel de sant que le
patient choisit dabord pour sa proximit et la relation de
confiance quil tablit.

3 264 audioprothsistes exercent dans 4 925 centres: rien


nest plus facile que de trouver un audioprothsiste et il
ny a quasiment aucun temps dattente pour obtenir un
Fiche 8

rendez-vous.

Sur ce march trs concurrentiel, la majorit des


audioprothsistes exercent en indpendant.

Notes
(1) Paris, Lyon, Montpellier, Nancy, Fougres, Cahors et Bordeaux
(2) source: Godinho L., Analyse sectorielle de laudioprothse en France, UNSAF 2015.
(3) Source : Annuaire franais daudiophonologie consult le 5 octobre 2016. www.annuaire-audition.com
(4) Source : DREES http://www.data.drees.sante.gouv.fr/TableViewer/tableView.aspx?ReportId=2541. Ce chiffre est galement celui retenu par lAutorit de la concurrence dans
son Avis de dcembre 2016.
(5) Avis n 2016-A-24 du 1 dcembre 2016 relatif au fonctionnement de la concurrence dans le secteur des audioprothses. Sur ce point et sur lorganisation du march (structure
dexercice par des indpendants et taille des entreprises) : les donnes utilises ici sont celles fournies par lAutorit de la concurrence au 45 51.
(6) Blanc P.-O., Place actuelle et avenir de lindpendant sur le march de laudioprothse, Mmoire prsent en vue de lobtention du Diplme dEtat dAudioprothsiste Nancy,
Universit Nancy I Henri Poincar, 2011. p.60
(7) Denis Cosnard, Audika dtrn par Amplifon sur le march franais des appareils auditifs, Paris: Le Monde, 11 mars 2014: http://www.lemonde.fr/economie/arti-
cle/2014/03/11/audika-detrone-par-amplifon-sur-le-marche-francais-des-appareils-auditifs_4381233_3234.html
(8) Avis n 2016-A-24 du 1 dcembre 2016 relatif au fonctionnement de la concurrence dans le secteur des audioprothses, 67 69.
(9) Ibid 47
(10) Une enqute de lUFC-Que choisir de 2009 concluait que 40 % des patients sadressent au professionnel indiqu par leur ORL et ajoutait : Le plus sr est encore de se
fier au bouche--oreille et surtout de consulter plusieurs enseignes avant de faire son choix. (.) Limportant est de sentir quune relation de confiance peut stablir sur le long
terme. http://www.quechoisir.org/sante-bien-etre/maladie-medecine/acte-medical/enquete-audioprotheses-s-equiper-la-marche-a-suivre
(11) source: Eurotrak 2015
(12) Amyn M. Amlani, Ph.D. Growth in hearing aid adoption depends on the patient-provider relationship, in. Audiology Practices hiver 2015-2016. Voir larticle en ligne;
http://www.audiologypractices.org/growth-in-hearing-aid-adoption-depends-on-the-patient-provider-relationship; lauteur explique: the absence in sizeable growth stems
from the markets lack of understanding patient factors that promote an increased utility towards hearing aid adoption and, ultimately, re-adoption through loyalty. This paper
provides a theoretical framework of the hearing aid adoption process from the patients perspective, along with growth opportunities available to the provider that support a
long-term relationship with the patient.

39
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

FICHE n9

Lappareillage, un acte individuel,


paramdical et technique
Quest-ce que la rhabilitation
auditive?
Alors que la prescription de lORL nindique que la ncessit dappareillage (unila-
tral ou bilatral), laudioprothsiste est celui qui incombe de dterminer toutes les
modalits de lappareillage.

Si, en matire doptique, lophtalmolo-


gue indique sur son ordonnance la cor-
rection apporter, il nen va pas de mme
en matire dappareillage auditif.
Comme le relve lIGAS, les mdecins
prescripteurs de par la loi de lappareillage
ne sont tenus que de fournir une prescrip-
tion attestant du besoin dappareillage. Ils
ne font pas une prescription permettant de
choisir et dadapter une audioprothse ()
En effet ce choix que lon peut nommer pr-
conisation relve dune comptence quils
nont pas: il sagit dune connaissance des
appareils disponibles dune part, du choix
faire selon le type de dficience et lenviron-
nement sonore de la personne, mais aussi du
rglage.(1)

Et lIGAS conclut: Aucun profession-


nel sauf laudioprothsiste nest comptent
pour effectuer cette opration de prconisa-
tion, essai, accompagnement. Le choix de la
prothse est donc laiss aux seules mains de
Reproduction dune ordonnance dappareillage
laudioprothsiste et ne pourrait tre contr- Source: L.Godinho / UNSAF

40
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

l que par un professionnel disposant de la mme comptence.

Ce rle ncessaire de laudioprothsiste tient au fait quappareiller un patient, cest


dabord adapter un appareil produit en srie pour en faire une solution sur mesure.

Une aide auditive quelconque, qui naurait pas fait lobjet de ces rglages, ne serait en effet
daucune utilit son porteur.
Le mtier de laudioprothsiste est de choisir, en accord avec le patient, une audioprothse,
mais aussi et surtout dadapter cette dernire la spcificit anatomique et pathologique du
patient.

Car chaque malentendant sa dficience auditive. Le corps mdical est unanime sur ce point:
la date dinstallation de la surdit, son volutivit et son retentissement sont caractriss par une im-
portante variabilit interindividuelle, soulignent Bouccara et al.(2)

Cette variabilit interindividuelle peut tre rpartie en trois domaines pour lesquels laudio-
prothsiste devra adapter son intervention technique et psychologique:

n Variabilit acoustique: chaque oreille est physiologiquement unique (forme et


dimensions du conduit auditif, texture de la peau, impdance du tympan et de la
chane ossiculaire) et les phnomnes de propagation du son, de laide auditive au
tympan, sont trs variables, fluctuants et imprvisibles. Un rglage standard est
donc inenvisageable ne serait-ce que de ce point de vue.

n Variabilit neurosensorielle: chaque perte auditive lie une pathologie de


loreille interne recle en ralit un caractre dune extrme diversit: atteinte des
seules cellules cilies externes, internes, dysfonctionnements synaptiques, lectro-
chimiques, pertes dites neuronales lies aux premiers neurones, etc. Ces aspects
impliquent un fonctionnement non linaire de loreille interne et, en consquence,
une grande variabilit qui plus est volutive quant aux sensations sonores lies
aux sons faibles forts. Cette variabilit neurosensorielle se retrouve galement
dans les capacits de comprhension de la parole dans le calme et le bruit.

n Variabilit cognitive : la plupart des pertes auditives sinstallent insidieusement,


au cours de plusieurs annes. Il en rsulte une adaptation du systme nerveux cen-
tral (plasticit crbrale) propre chaque individu, son histoire et son cadre de
vie. Sajoute un aspect la fois motionnel, social, mme dinfluer considrable-
ment sur la capacit dun sujet donn sacclimater une audition nouvelle.

Ces trois aspects doivent videmment tre considrs ensemble et, de la synthse de tous ces
lments, nat la correction auditive initiale et son plan dvolution.

Avant toute vente, une visite chez laudioprothsiste commence donc par un long tra-
vail pour mieux apprhender la spcificit du patient et dterminer quelle prothse lui
conviendra le mieux.

41
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

Pour cela, laudioprothsiste procde plusieurs examens qui constituent le bilan auditif.

Le premier est lanamnse, un questionnaire permettant au professionnel de connatre lhisto-


rique du patient: ses antcdents mdicaux (diabte, tension artrielle, vertiges, problmes de
vue, etc.), sil a des acouphnes, des douleurs au niveau des oreilles, lorigine de la perte audi-
tive, lexposition au bruit subie dans le pass, ses conditions de vie, lge auquel est apparue la
perte auditive, si celle-ci a t brutale ou progressive, si les deux oreilles sont touches, dans
quelles conditions se manifestent les difficults de comprhension (dans un environnement
bruyant, devant la tlvision, etc.), sil y a des antcdents familiaux de perte auditive. Quel
est le retentissement social et psychologique de la perte auditive? Comment lentourage consi-
dre-t-il la perte auditive? Quel peut tre son rle dans la rhabilitation? Quels sont les freins
lappareillage auditif? Quelle est la motivation relle pour lappareillage auditif?

Le second examen pratiqu par laudioprothsiste est lexamen otologique, lotoscopie, cest-
-dire un examen visuel de loreille, qui lui permet davoir un aperu de la texture du conduit
auditif externe, de laspect du tympan, de la scrtion de crumen.

Le troisime examen est laudiomtrie tonale, qui permet une mesure de laudition. Laudio-
prothsiste fait couter au patient quip dun casque des sons diffrentes frquences et dif-
frents niveaux dintensit, afin de dterminer en premire intention le seuil de dtection des
sons par le patient. Est teste la conduction du son la fois par voie arienne, via le tympan et
les osselets, et par voie osseuse, travers les os du crne.
Cet examen se poursuit par une recherche du seuil dinconfort (le niveau sonore partir du-
quel le son devient inconfortable, afin dviter une surcorrection et un ventuel effet iatrogne
avec lappareil), puis du seuil de confort et ventuellement par une analyse des acouphnes
(intensit subjective, frquence, masquabilit).

Le quatrime examen est laudiomtrie vocale, qui permet de mesurer le niveau de compr-
hension des mots. Elle consiste faire rpter des mots avec ou sans bruit et donne lieu une
analyse fine des erreurs commises. Cet examen a une finalit dvaluation de la gne sociale,
des moyens de compensation mis en place, de stratgie damplification et daccompagnement
du patient quant aux limites probables de lappareillage.
Elle permet en outre de dterminer le seuil de tolrance vocale, cest--dire le niveau vocal
devenant inconfortable du point de vue sonore. Cela vient en complment du niveau vocal
donnant la meilleure intelligibilit.

Des tests complmentaires peuvent en outre tre mis en uvre, notamment pour les enfants
ou pour les sujets trs gs.

En fonction des rsultats de ces diffrents examens, laudioprothsiste prend lem-


preinte de loreille, afin de crer un embout sur mesure, et, parmi une dizaine de mar-
ques et plusieurs centaines de rfrences, conseille le patient sur le type dappareil le
plus adapt.

Cette forte personnalisation de lappareillage se retrouve dans la diversit des prconisations des
audioprothsistes. Cest ainsi que lObservatoire des restes charges, sur un chantillon de 7500
appareils vendus, trouve 521 modles diffrents dont 165 ne figurent que sur un seul devis(3).

42
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

Le choix de lappareil par laudioprothsiste, prvu au code de la sant publique (article L.4361-
1), est un acte professionnel fondamental: caractristiques techniques, performances, fiabilit,
esthtique, consommation de piles, accessoires (systmes TV, connexions Bluetooth), ergono-
mie du logiciel de rglage, qualit du SAV du fournisseur, etc. sont autant de paramtres qui
vont conduire laudioprothsiste sapproprier un type dappareil et mieux adapter laide
auditive pour proposer une solution qui soit parfaitement adapte au cas du patient.

Cela tant, les 651 185 appareils auditifs dlivrs en 2015 se rpartissent en trois grands types.

Une premire forme de prothse auditive est lintra-auriculaire, lappareil tant entirement
plac dans le conduit auditif. Lintra-auriculaire peut tre dclin en diffrentes tailles: le
semi-profond (compltement log dans le conduit auditif, trs discret mais pas adapt tous
les conduits), lintra canal, plus puissant et dont une partie concerne la conque et, enfin, lin-
tra-conque qui est intgr et dans la conque et dans le conduit auditif. Dune manire gnrale
lintra-auriculaire est adapte aux pertes auditives lgres moyennes mais a priori dcon-
seill lorsque laudition des basses frquences est bien conserve (phnomne de rsonance li
locclusion du conduit auditif). De mme quil est contre-indiqu dans les cas de presbya-
cousie trop importante dans les aigus ou si le conduit auditif du patient est trop troit.
Sil apporte de bonnes performances auditives, ce type dappareil demande une priode
dadaptation (le patient a dans un premier temps limpression davoir loreille bouche). Il est
galement plus fragile que les contours doreille et ncessite un entretien minutieux et de fr-
quentes visites dentretien, du fait de son exposition au crumen et lhumidit.

Deuxime forme, drive du contour doreille classique, lappareil extra-auriculaire, constitu


dun fil trs fin quasi-invisible, se situe mi-chemin entre le contour doreille et lintra-auri-
culaire. Il sagit dun appareil dont la partie lectronique moins volumineuse que celle dun
contour doreille classique se place derrire le pavillon, tandis que lautre partie se place
lentre du conduit auditif, les deux tant relies par un tube.
Comme pour lintra-auriculaire, cet appareil est rserv aux pertes auditives lgres moyen-
nes. Il est dconseill pour les pertes auditives volutives car il ne permet pas de corriger
toutes les frquences.

Une autre variante de ce type dappareil existe depuis peu: le RITE (Receiver in the ear),
esthtiquement plus discret que le
708 816 aides auditives dlivres en 2016 dont: mini-contour doreille. Dans ce cas,
lcouteur est plac directement dans
Intra-auriculaires : 8 % le conduit auditif. Lamplification des
sons est similaire celle dun contour
doreille, ce qui fait quil peut tre
Contours conseill pour des pertes auditives
couteurs doreille : moyennes svres.
dports: 60 % 32 %

Troisimement et bien sr, il existe


enfin le contour doreille. La partie
lectronique qui capte les sons est
place derrire le pavillon de loreille.
Source: SNITEM 2017
Elle est relie par un tube un embout
auriculaire plac lentre du conduit

43
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

auditif. Cest lappareil le plus rsistant et le plus polyvalent, puisquil est adapt tous les
types de perte auditive. Cest aussi le plus simple dutilisation pour le patient, mais cest le
moins discret.

Les implants auditifs


Dans de rares cas de surdit neurosensorielle svre profonde,
laudioprothsiste peut se trouver cours de solution dappa-
reillage pour le patient. Il peut alors renvoyer ce dernier vers le
mdecin ORL pour envisager la pose dun implant cochlaire
cette dernire nest pas pratique par laudioprothsiste, mais
se fait dans un centre dimplantologie au moyen dune interven-
tion chirurgicale.

Au cours de lanne 2015, 650 000 prothses auditives ont t


dlivres ce qui, en comptant 70% dappareillage stro,
reprsente quelque 400 000 personnes appareilles en 2015. En
comparaison, seuls 1 000 implants cochlaires ont t poss.

Placs sous la peau, derrire les oreilles, ces implants permettent,


par une stimulation lectrique des fibres nerveuses de la cochle,
de percevoir des sons. Un suivi par un orthophoniste est ensuite
ncessaire pour la rducation.

Une trentaine dhpitaux posent des implants cochlaires et un


peu plus de 10 000 personnes portent un implant cochlaire en
France, prs de la moiti tant des enfants.

Enfin, pour quelques centaines de malentendants chaque anne,


il est recouru dautres types dimplants.

- Notamment dans le cas dun patient jeune, le mdecin peut en-


visager un implant doreille moyenne. Cet implant, dont une partie
est place sous la peau, fait vibrer mcaniquement la chane des
osselets. Il est indiqu pour une surdit neurosensorielle lgre
svre, ou pour une surdit de transmission ou une surdit mixte.
Il peut galement tre conseill en cas de maladies dermatologi-
ques du conduit auditif externe empchant le port dun appareil
auditif.

- Le mdecin peut galement opter pour limplant auditif


ancrage osseux, qui fonctionne par conduction osseuse, les sons
transforms en vibrations par lappareil - tant transmis direc-
tement loreille interne. Ce type dimplant est principalement
indiqu pour les surdits de transmission et pour la surdit totale
unilatrale.

44
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

La rhabilitation auditive: le fruit dun accompagnement personnalis

Quil sagisse de leur efficacit ou de leur discrtion, ces appareils ont connu des innovations
considrables avec larrive du numrique, mais ne peuvent pas compenser totalement la
perte auditive du patient.

Reposant sur des technologies la pointe du progrs et de la miniaturisation, le fonctionne-


ment de ces diffrents types de prothse est globalement le mme: un microphone capte le son
et le convertit en un signal lectrique numrique trait et amplifi par un microprocesseur. Le
signal lectrique est ensuite restitu sous forme de son et diffus dans le conduit auditif, vers
le tympan.
Les appareils actuels permettent, en fonction des besoins du patient:

n damplifier slectivement la parole, notamment dans un environnement bruyant,


en rduisant par exemple les bruits parasites (vent, chocs, bruits mcaniques, bruits
stables, etc.) ;

n de convertir des sons mis dans des frquences que le patient nentend plus en
sons dans des frquences que le patient entend encore.

Tout le travail de laudioprothsiste est, une fois cet appareil choisi, den dfinir au mieux les
rglages pour ladapter:

n aux besoins actuels du patient et son mode de vie (travaille-t-il encore? A-t-il
une vie sociale dense avec des repas au restaurant? Ou une vie plus calme dans
laquelle il a surtout besoin dentendre sa tlvision? coute-t-il de la musique?
Quel est son rapport lenvironnement, la nature? ) ;

n en trouvant un quilibre entre le niveau sonore auquel le patient entend et le


seuil au-del de laquelle lamplification devient douloureuse, ces sensations tant
amenes voluer au cours des premiers mois mais galement plus longue
chance, ds lors que la pathologie elle-mme voluera ;

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

n grce notamment des techniques de mesures acoustiques puis de visualisation


des sons de parole dlivrs au tympan (technique appele mesure in vivo);

n en dosant, en fonction de la capacit du patient reconnatre les sons, et filtrer


les bruits des sons utiles, la quantit dinformations qui est restitue ;

n en visant le meilleur quilibre auditif possible entre les deux oreilles, gage de
bonne localisation spatiale (scurit du patient), daisance dans lenvironnement
sonore et dintelligibilit de la parole dans le bruit ;

n en estimant la ncessit daccessoires complmentaires, ncessitant nouveau


rglages, valuation defficacit, explications et suivi (boucle magntique, rcep-
teur TV sans fil, connexion tlphone Bluetooth, etc.).

Plus la perte auditive est svre et ancienne, plus le patient a oubli ces sons et moins il
parvient les reconnatre - et donc les trier comme le fait une personne loue intacte qui,
dans un environnement bruyant, parvient isoler la voix de son interlocuteur et ignorer le
brouhaha ambiant.

Il y a donc l aussi un quilibre trouver pour permettre la rducation sans que le patient soit
agress par une surinformation sonore quil ne parvient pas grer. La rhabilitation auditive
passe donc par un travail du patient pour rapprendre identifier, reconnatre et trier ce quil
entend: cest laudioprothsiste dadapter au fil du temps les rglages de lappareil aux pro-
grs raliss par le patient.

Mais le discours daccompagnement et de conseil de laudioprothsiste joue galement un


rle majeur. La matrise technique et mdicale de ce dernier permettra de prparer le patient
nouvellement appareill recevoir de nouvelles informations sonores, et de le rassurer, lui
permettant ainsi de faire face de nouveaux bruits. Un patient nouvellement appareill, la
dcouverte de nouveaux sons, a trs rarement la capacit de juger seul sil est normal ou pas
dentendre tel ou tel son. Cet accompagnement a toute son importance dans le port quotidien,
long terme, des appareils.

Chez chaque patient appareill, sobservent donc deux processus contradictoires:

n dune part, la dgradation croissante de loue et de la comprhension, cette der-


nire tant accrue par le dclin cognitif lie au dficit auditif;

n dautre part, les progrs de la rhabilitation auditive.

Chacun de ces deux processus voluant en fonction de ltat de sant du patient, de son vcu audi-
tif, de lintensit de sa vie sociale, mais aussi de la frquence avec laquelle il porte son appareil.

Aussi la rhabilitation est-elle un parcours profondment individuel. Au terme de ltude Fr-


CAOP quelle a conduite avec un audioprothsiste, Sverine Leusie affirme ainsi: nous pou-
vons dire quen 6 ans, nous navons jamais vu deux cas semblables. Tous les malentendants se ressem-
blent mais aucun nest vraiment comparable un autre. Il y a l une remarque dont il faut tenir compte
lors de nos rhabilitations car aucune rgle ne remplacera les demandes du patient, ses ractions, celles

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

de lAidant et les ntres. Nous en tirons une rgle que nous vrifions tous les jours, aucune rducation
ne ressemblera une autre, elle devra sadapter chaque fois, nous le rptons encore, chemin faisant
avec une stratgie ttonnante(4).

La rhabilitation auditive est donc ncessairement tale dans le temps

Cest la raison pour laquelle la rglementation prvoit quun appareil ne peut tre dlivr par
un audioprothsiste sans que ce dernier ne sengage paralllement fournir une prestation
indissociable daccompagnement et de suivi:

n sans limitation de dure autre que la dure de vie de lappareil, ce qui encourage
les comportements vertueux (garder son appareil plus longtemps);

n sans limitation du nombre de rendez-vous, ce qui organise de fait une prqua-


tion entre les patients ayant besoin de visites frquentes et ceux qui nen ont pas
besoin, cela quels que soient les moyens financiers dont dispose le patient;

n adapte au caractre variable et imprvisible: 1) de la transmission acoustique de


lappareil au tympan, 2) de lvolution de la perte auditive, 3) du dclin cognitif.

Alors que le paiement lacte montre actuellement ses limites dans dautres domaines, le pa-
tient sacquitte ainsi lorsquil squipe dune audioprothse dun forfait de prise en charge qui
lui assure de disposer dun professionnel clairement identifi vers lequel se tourner sil nest
pas satisfait de son appareillage. Ce systme de forfait le protge ainsi en cas de changements
dans ses besoins auditifs venir entranant de nouveaux rendez-vous frquents.

On comprend donc que ce systme soit plbiscit par les patients dans les diffrentes tudes.
Cela apparat dans Eurotrak 2015:

78 % des patients satisfaits du systme forfaitaire


Le prix de votre/vos appareil(s) auditif(s) inclut un nombre illimit de visites de rglage chez votre audioproth-
siste durant sa (leur) dure de fonctionnement. Quel est votre degr de satisfaction en regard de ce mode de
tarification forfaitaire ?

Source: Anovum 2015 Eurotrak 2015

Cela ressort galement de ltude de Gallilo de 2016(5) : selon cette dernire, 85% des malen-
tendants ayant dj renouvel leur(s) appareil(s) auditif(s) au moins une fois prfrent payer
un forfait tout compris pour leurs appareils incluant un temps et une disponibilit illimite de
leur audioprothsiste et ses quipes lorsquil est ncessaire quils le consultent.

Paralllement, pour les financeurs de la protection sociale, ce systme de paiement forfaitaire


offre enfin une garantie defficacit de la dpense de sant, puisquil assure que le parc dappa-
reils est effectivement utile car adapt aux patients. Le niveau de satisfaction et donc le niveau

47
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

dobservance de la prescription mdicale dappareillage sont ainsi directement lis cette ga-
rantie dun suivi du patient par le professionnel (6).

Enfin, trs concrtement, le forfait protge le consommateur de pratiques commerciales dans


lesquelles le professionnel ne serait quun vendeur dbarrass de toute obligation de suivi et
sattacherait vendre aussi souvent que possible et sans rel souci dadaptation des appareils
bas prix ce qui se traduirait invitablement par un renoncement des patients utiliser leur
prothses et encouragerait un renouvellement plus frquent des appareils, sans quil y ait au
bout du compte dconomie relle.

Dans un travail rcent(7) Jean de Kervasdou et Laurence Hartmann considrent quen France,
la demande daudioprothse est probablement assez sensible la qualit () pour trois raisons:

1) le reste charge est si important que les patients regardent la dpense et cherchent des
informations pour arbitrer;

2) () la relation est susceptible dtre durable entre loffreur et le patient ()

3) un effet de rputation favorable li une adaptation et un suivi de qualit permet


[laudioprothsiste] daccrotre la demande qui sadresse lui.

Or, expliquent ces deux auteurs, dans cette hypothse et dans la mesure o la demande est
faiblement solvabilise, laudioprothsiste a toujours et dautant plus intrt fournir la qualit
optimale pour fournir ses patients, quel que soit le type de produit achet. En quoi, soulignent-ils, le
paiement forfaitaire apparat plus efficient que les deux autres modles possibles:

n celui de lenveloppe globale pour tous les patients qui, sil permet de contrler la
dpense et de la prvoir, ne comporte cependant aucune incitation lactivit et
la qualit des soins;

n celui de la tarification lacte et la pice qui prsente des incitations contraires


en encourageant dmultiplier les actes effectus et les pices vendues.

Si la France a un bon niveau dobservance [dans le port des appareils auditifs], concluent les deux
auteurs(8), cest parce quil y existe une tarification globale appareil-suivi.

A noter enfin que dans son avis du 14 dcembre 2016, lAutorit de la concurrence propose
douvrir la possibilit de dissocier la vente de lappareil et les prestations initiales dadapta-
tion de la premire anne, dune part, et les prestations de suivi, dautre part.
Ce faisant, lAutorit rejette lhypothse de la vente de lappareil dans aucune prestation ou
encore celle dun paiement lacte pour chaque prestation. Elle inscrit en outre sa recom-
mandation dans un cadre plus gnral o serait rempli le ncessaire prrequis de quatre me-
sures incitatives laccomplissement du suivi :

n des campagnes de sensibilisation menes par les autorits de sant destination


du public ;

n une amlioration de linformation du patient sur limportance du suivi ;

48
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

n des relances priodiques par le professionnel de sant ;

n un remboursement suffisant des prestations dee suivi la manire des consulta-


tions mdicales.

LAutorit de la concurrence napporte cependant aucune assurance quant au succs de ces


mthodes de communication, tant donn que le malentendant shabitue sa gne. Elle nap-
porte pas non plus de rponse aux problmes soulevs par limprvisibilit de lvolution des
troubles auditifs et par la fin dun systme de mutualisation o le suivi des patients se fait
selon leurs besoins et non selon leurs moyens.

Plus que de la vente dune audioprothse, lappareillage est donc fait dune
succession de rendez-vous avec le patient.

En pratique, un audioprothsiste reoit son patient trs rgulirement.

Tout dabord, pour permettre la recherche du bon rglage, une bonne pratique trs gnrale
chez les audioprothsistes est de prvoir une priode dessai de plusieurs semaines allant, se-
lon les audioprothsistes de 15 jours au minimum jusqu six semaines voire plus dans des pa-
thologies complexes durant lesquels plusieurs rendez-vous permettent de prciser le rglage
mais aussi de rassurer le patient, de le familiariser avec lusage de son appareil et, surtout,
de le guider dans sa redcouverte de lenvironnement sonore. Laudioprothsiste devra vali-
der un port consquent des aides auditives, une amlioration de lintelligibilit et une bonne
comprhension par le patient et son entourage des bnfices et limites thrapeutiques. Cest
lissue de cette priode dessai que le patient dcide ou non dacqurir laudioprothse.

Par la suite, les visites de contrle et de suivi obligatoires sespacent - le 3e, le 6e et le 12e mois
puis au minimum un rendez-vous semestriel tant que dure lappareil, soit en moyenne cinq
annes, mais parfois bien davantage.

651 185 aides auditives(9) tant vendues par 3264 audioprothsistes, un audioprothsiste dli-
vre en moyenne 200 appareils par an et reoit son patient en moyenne 6 fois la premire anne,
puis, au minimum deux fois par an.

Un audioprothsiste install (depuis cinq ans ou plus) gre donc un parc de 200 x 5 = 1000
appareils dont

n 200 dlivrs dans lanne qui reprsentent chacun 6 rendez-vous soit 1200 ren-
dez-vous

n 800 appareils dlivrs dans les quatre annes prcdentes, ce qui implique,
raison au minimum de 2 rendez-vous par an et par appareil: 1600 rendez-vous.
Il sagit bien dun minimum puisque ltude Gallilo de 2016 montre que la
moyenne est en pratique de 2,8 rendez-vous par an pour les patients ayant dj
renouvel au moins une fois leur appareillage.

Un audioprothsiste doit donc assurer un total de 2 700 rendez-vous dans lanne, soit, sur 47

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

semaines ouvres, plus de 57 rendez-vous par semaine.

On peut galement calculer le temps de travail consacr ces rendez-vous:

n 70 % des patients sont quips dun appareillage strophonique (Eurotrak 2015)

n sur les cinq annes de dure de vie dun appareil, un audioprothsiste consacre :
- au strict minimum 10 heures(10) au rglage dun appareillage auditif
pour une seule oreille
- au strict minimum 7h30 heures(11) par audioprothse pour un appa-
reillage strophonique, ce qui est le cas le plus frquent

Pour le parc de 1 000 appareils grs par un audioprothsistes, cela implique que ce dernier
adapte sur cinq ans 300 appareils en mono ( 10 heures par appareil: 3 000 heures) et 700 appa-
reils en stro (soit 7 heures 30 par appareil: 5 250 heures). Lensemble reprsente donc 8 250
heures de travail sur cinq ans, soit 1 650 heures par an- cest--dire sur 47 semaines ouvres,
35 heures par semaine.

A noter nouveau que le nombre de rendez-vous nest gure prvisible et que laggravation
de la surdit, ltat de sant ou dautres modifications au niveau de loreille peuvent entraner
des priodes de rendez-vous plus frquents. Un patient peut navoir besoin que dun nombre
standard de rendez-vous la premire anne et, par la suite, devoir venir trs souvent pour di-
verses raisons (volution de la perte, acouphnes, problmes de sant, etc.).

Au total, comme le relevait lAutorit de la concurrence en 2016, si, concernant la formation


du prix dune audioprothse, linstruction montre que 66 % de la valeur est cre par les audio-
prothsistes, cette part importante sexplique par le fait que les audioprothsistes ne sont
pas seulement distributeurs de biens mais aussi prestataires de services de sant. Leur activit
nest pas comparable celle dun commerant qui achte des produits pour les revendre en
ralisant une marge. Pour la part relative aux prestations, elle sapparente davantage celle
dun infirmier ou dun masseur-kinsithrapeute qu celle dun opticien, dans la mesure o
ce dernier ne fournit pas des services sur une longue dure. Le prix dune audioprothse re-
flte ainsi la fois la valeur de lappareil et celle du temps pass pour les prestations associes,
12 15 heures en moyenne stalant sur 5 6 ans. (12)

Notes
(1) IGAS, Revues de dpenses 2015, la rgulation du secteur des dispositifs mdicaux.
(2) Bouccara D., Ferrary E., Mosnier I., Bozorg Grayeli A., Sterkers O. Presbyacousie. EMC (Elsevier SAS, Paris), Oto-rhino-laryngologie, 20-185-C-10, 2005.
(3) DARBERA R., Le reste charge en audioprothse, Rapport pour lObservatoire citoyen du reste charge 20 novembre 2014.
(4) LEUSIE S. op. cit.p.252
(5) Gallilo Consulting 2016 - tude quantitative conduite partir de linterview tlphonique de 532 malentendants ayant dj renouvel leur appareil au moins une fois.
(6) Lanalyse du taux de satisfaction global et de lindice dobservance plaide pour le modle qui laisse la plus grande libert de choix aux patients, aussi bien pour le type et
le niveau technique des appareils auditifs, que pour le professionnel de sant qui ladaptera et assurera lducation thrapeutique du patient et son suivi rgulier au cours du
temps in. GODINHO L. What Is the Most Efficient Reimbursement System in Europe? A statistical look at the wide range of European hearing aid reimbursement systems. Hea-
ring Review. 2016;23(1):16 - http://www.hearingreview.com/2015/12/efficient-reimbursement-system-europe/#sthash.mBrIxuUO.dpuf
(7) de KERVASDOUE J., HARTMANN L., op. cit. p.40 44
(8) de KERVASDOUE J., HARTMANN L., confrence de presse de prsentation de leur tude, dossier de prsentation mars 2016.
(9) Source : SNITEM fvrier 2016
(10) Estimation de lUFC Que choisir : Audioprothses, Un march verrouill au dtriment des malentendants. Septembre 2015, p. 13
(11) ibid.
(12) Autorit de la concurrence, Quelles pistes pour amliorer la concurrence dans le secteur des audioprothses en France ? Document de consultation publique. Juil. 2016 - 197.

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

En rsum
Un audioprothsiste nest pas un commerant comme
les autres, mais un professionnel de sant spcialis qui,
en mobilisant des technologies de pointe, procde la
fourniture dune prestation para-mdicale de rhabilitation
auditive ncessairement personnalise, et tale dans le
temps tout au long de la vie de la prothse.

De mme, une prothse auditive nest pas quun simple


amplificateur mais un appareil de haute technologie qui,
sil est correctement rgl et adapt, permet de compenser
une dgradation de la perception auditive pour certaines
frquences de son.
Fiche 9

Lutilit quen retire son propritaire ne peut que dcrotre


sans un suivi prothtique rgulier qui suit la progression de la
rducation et celle de la pathologie du patient.

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

PARTIE 3:

Audioprothses,
reste charge et
couverture maladie:
leons europennes

53
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

FICHE n10

Le prix de lappareillage auditif:


la France dans la moyenne basse
europenne
Le prix dun appareillage auditif varie considrablement selon la gamme de lappareil. Dans
leur tude, Jean de Kervasdou et Laurence Hartmann retiennent trois niveaux de gamme
principaux correspondant trois niveaux de prix:

Gamme Entre de gamme Moyenne gamme Haut de gamme

Fourchette de prix 600-1100 euros 1100-1700 euros 1600-2200 euros

Prix moyen de la
1000 euros 1500 euros 1950 euros
gamme
Daprs J.de Kervasdou L. Hartmann 2016

On observera que le prix moyen de chacune de ces trois gammes est convergent avec les prix
moyens retenus par lUFC Que choisir dans son tude de septembre 2015 et qui figure dans les
graphiques ci-aprs.

La monte en gamme reflte des appareils de niveau technologique plus levs, bnficiant de
possibilits de rglage plus fines et plus riches, et/ou de fonctionnalits et daccessoires ten-
dus (connexion bluetooth...). La monte en gamme implique aussi le plus souvent davantage
de travail pour laudioprothsiste.

En effet, le prix nest pas le prix dune prothse auditive, mais le prix de lappareillage
cest--dire de la prothse et des prestations indissociables dadaptation et de suivi
sans lesquelles cette dernire nest daucune utilit.

Dans un souci de transparence cependant, les devis normaliss tablis par les audioprothsis-
tes font ressortir clairement la composition du prix de lappareillage en distinguant le prix de
la prothse et celui des prestations qui laccompagnent.

54
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

A cet gard, la France ne se distingue pas des autres pays dEurope qui ont tous fait le choix de
rendre indissociable la vente dun appareil de la fourniture de ses prestations.

Dans un rapport de 2014, lObservatoire des restes charge relevait notamment que:

n () la composante principale [du] prix est le cot du service que reprsentent


ladaptation et le suivi, mais cette analyse est incomplte car [elle] ne dit rien de la qua-
lit du service rendu. On comprend aisment quil est facile un audioprothsiste doffrir
un prix trs bas sil bcle le service.

n les prix pratiqus par les audioprothsistes sont lis lappareil et non au
patient. Cela veut dire quil sopre une prquation entre dune part les cas faciles qui
demandent peu de rglages et un suivi avec des visites trs espaces, et dautre part les cas
difficiles pour lesquels de nombreuses visites sont ncessaires.

n () toutes choses gales par ailleurs, les appareils les plus chers demandent gn-
ralement des rglages plus longs.(1)

Ce prix peut varier trs significativement sur ce march trs concurrentiel aux gammes
tendues.

n Les variations de prix sobservent dun vendeur lautre, en fonction du modle


conomique de chacun: Richard Darbra, prsident de lAssociation Bucodes-
SurdiFrance et rdacteur de ltude de lObservatoire des reste charge, note une
trs grande dispersion des prix en expliquant: Cette dispersion sexplique peut-tre
par la politique des enseignes. () On notera cependant qu lintrieur dune mme en-
seigne, les prix varient dune rgion lautre, cest le cas, en particulier pour les enseignes
qui regroupent des indpendants. On notera que cette grande variabilit des prix
confirme le caractre trs concurrentiel du secteur (voir fiche n8)

n en fonction du niveau de gamme de lappareil (les audioprothsistes proposent


en gnral quatre cinq niveaux de gamme).

En pratique, le prix daccs un appareillage de qualit incluant une prestation de service


complte, indispensable et indissociable, se situe en dessous de 800 chez la plupart des
audioprothsistes.

Mais on trouve galement des prix encore plus bas. Lchantillon du rapport 2014 de lObser-
vatoire des restes charge tait compos de 7500 appareils, les prix schelonnent de 350
4350 avec un prix moyen de 1 554 .(2)

En outre, contrairement une opinion rpandue, les prix baissent, comme ils le font
dans dautres domaine du numrique, en mettant progressivement les innovations les
plus pointues la porte du grand public.

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

Laurence Hartmann et Jean de Kervasdou relvent ainsi que linnovation permanente dont
bnficient les aides auditives a pour consquence un remplacement rapide des produits sur le mar-
ch, les biens haut de gamme devenant au bout de cinq ans des biens dentre ou de moyenne
gamme, tandis que les moins performants sortent du march ce qui a abouti aujourdhui une offre
100% numrique (Alcimed--DSS,2011).(3)

Ces prix franais sont dans la moyenne europenne. Il en va ainsi pour chacune des
gammes de prix pratiques par les audioprothsistes franais(4):

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

On observe que le march est naturellement concentr autour du milieu de gamme,


avec une rpartition en courbe de Gauss autour du prix de 1 500 euros.

Cest ce qui ressort des chiffres publis en novembre 2016 par la Caisse nationale dAssurance
maladie (6) :

Enfin, les prix pratiqus par les audioprothsistes ne conduisent pas aux marges trs
leves que lon peut trouver dans dautres secteurs.

Dans un rapport de 2015(5), lIGAS estimait quen moyenne les audioprothsistes dgagent
une rentabilit de 10 % un chiffre en phase avec les estimations faites en 2011 par la Direction
de la Scurit Sociale (DSS) qui estimait la marge nette entre 0 et 10 % pour les succursalistes,
et entre 5 et 12 % pour les indpendants(7).

En 2014, une tude Xerfi Precepta(8) indiquait un rsultat net gnralement compris entre 8
et 10 %:

Anne 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013


Rsultat
net en % 8,2 7,8 8,6 8,7 8,9 9,9 7,8 8,4
du CA
Source: traitement, estimations 2013 Xerfi Precepta (modle Mapsis)

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

En rsum
Fiche 10 En France comme partout dans le monde le prix inclut
lappareil et ses prestations indissociables dadaptation et
de suivi.

Les prix franais sont ainsi dans la moyenne basse


europenne.

NOTES
(1) source: Observatoire des restes charges - DARBERA R., op. cit.
(2). ibid.
(3) de KERVASDOUE J., HARTMANN L., Impact conomique du dficit auditif en France et dans les Pays dvelopps, mars 2016
(4) sources des donnes des graphiques: pour la France, estimations du Bucodes-SurdiFrance. Pour les autres pays europens: Alcimed 2009 pour lobservatoire des prix de la
CNSA
(5) IGAS, La rgulation du secteur des dispositif mdicaux - Tome II, juin 2015. p.59
(6) CNAM, Points de repres n47, novembre 2016
(7) Direction de la Scurit Sociale, Analyse conomique du secteur des appareillages optiques et auditifs, mars 2011
(8) Xerfi Precepta - Le march de laide auditive lhorizon 2016 Rapport Intelligence data mai 2014

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

FICHE n11

La prise en charge par la Scurit


sociale et les complmentaires:
la France en retard en Europe
Deux acteurs interviennent pour prendre en charge une partie du cot des audioprothses:
lAssurance maladie et la complmentaire sant. En outre, leurs interventions peuvent pour
certains troubles auditifs tre compltes par des financements des Maisons dpartementales
des personnes handicapes (MDPH) et de lAssociation de gestion du fonds pour linsertion
des personnes handicapes (Agefiph).

Ne sont prises en charge que les prothses auditives dlivres sur prescription mdicale et ap-
partenant une catgorie inscrite sur la Liste des produits et prestations (LPP) remboursables
par lAssurance maladie.

Un dispositif Scu trs dat: 119,83 euros de remboursement par oreille

Parmi les troubles lis lavance en ge, les troubles de laudition restent mconnus et lappa-
reillage largement hors du champ couvert par lAssurance maladie.

La nomenclature applicable aux audioprothses, et qui les distingue en quatre classes (A, B,
C et D), date de 2002, ce qui dans un secteur au rythme dinnovation soutenu explique que
la quasi-totalit des produits vendus relvent de la catgorie D considre comme haut de
gamme.

De faon plus frappante encore, les tarifs de Scurit sociale appliqus aux audioprothses
datent de 1986 (JORF du 21 fvrier 1986) et nont pas t actualiss depuis. La seule modifica-
tion rcente est la dfinition de la prise en charge des adultes quips en stro (pour les deux
oreilles) qui a t opre en 2002 (JORF du 4 mai 2002).

La prise en charge de lAssurance maladie porte sur lachat de la prothse et des accessoires
ncessaires son fonctionnement (piles, embouts auriculaires, couteurs, microphones, etc.),
mais galement sur les prestations ralises par laudioprothsiste (examens, rglages, adapta-
tion de la prothse, ducation et suivi prothtique rgulier, etc.).

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

Les accessoires sont rembourss 60 % sur la base de tarifs fixs par la LPP. Par exemple, un
couteur sera rembours 3,19 euros, un embout auriculaire pour un enfant de moins de 2 ans
32,02 euros et un embout auriculaire pour une personne de plus de 20 ans 2,95 euros.

Lacquisition rgulire des piles des appareils est galement rembourse, sur prsentation des
justificatifs de dpenses, 60 % sur la base dune allocation forfaitaire annuelle fixe par la LPP
36,59 euros par appareil, soit un remboursement de 21,95 euros par an.

La prise en charge des appareils eux-mmes varie en fonction de lge et du handicap du


patient.

Les jeunes et les personnes atteintes


de dficit auditif et de ccit
Jusqu lge de 20 ans, les prothses auditives sont rembourses
par lAssurance maladie 60 %, sur la base dun tarif allant de 900
euros 1 400 euros, selon la classe (A, B, C, ou D) de lappareil
prescrit.
Quel que soit leur ge, les personnes souffrant la fois dune ccit
et dune surdit bnficient du mme remboursement que les
enfants et les jeunes.
Le reste charge est en gnral assum par la complmentaire
sant pour ces deux types de patients.

Les personnes faibles revenus


Les personnes bnficiant de la Couverture maladie universelle
(CMU) et de sa complmentaire, la CMU-C, sont rembourss hau-
teur du tarif de responsabilit, soit 199,71 euros, pris en charge
60 % par le rgime obligatoire (119,83 euros) et 40 % par la part
complmentaire CMU-C (79,88 euros).
A ce tarif de responsabilit sajoute, depuis un arrt du 21 mai
2014, un forfait CMU complmentaire dans la limite de 500,29
pour une prothse ou de 1 000,58 pour deux prothses lorsquun
appareillage strophonique a t prescrit.
Larrt du 21 mai 2014 prcise que ces montants incluent la prise
en charge du premier embout, de la ou des premires piles ainsi que de
ladaptation et du suivi effectu par laudioprothsiste.
Cet arrt impose aux audioprothsistes de proposer aux b-
nficiaires de la CMU des prothses auditives correspondant au
minimum des appareils de classe C (...), bnficiant dune garantie
de quatre ans, un prix nexcdant pas 700 par prothse.

Pour les patients de moins de 20 ans et ceux atteints la fois de c-


cit et dun dficit auditif bnficiant de la CMU et de la CMU-C, les
audioprothses sont intgralement rembourses, les audioproth-
sistes tant tenus de proposer les prothses auditives, quel quen
soit le modle, des prix nexcdant pas le tarif de responsabilit
(situ selon les classes dappareils entre 900 et 1400 euros).

60
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

On peut distinguer un cas de figure gnral et trois cas particuliers les jeunes, les person-
nes atteintes la fois de surdit et de ccit et les personnes ayant un niveau de revenus trs
faible (lire encadr page prcdente).

Dans le cas g-
nral, cest- dire Montant du remboursement public par rapport au prix
pour la majorit moyen dune audioprothse dentre de gamme
des adultes de
plus de 20 ans ne
bnficiant pas
de la CMU, les
audioprothses
sont rembourses
par lAssurance
maladie 60%,
sur la base dun
tarif fix 199,71
euros, quelle que
soit la classe de
lappareil pres-
crit.
Le rembourse-
ment par lAs-
surance maladie
slve donc
119,83 euros, soit,
selon la gamme
dappareil, 6 10 % du prix total dune audioprothse, une proportion trs basse par rapport
ce qui se pratique dans les pays voisins (voir graphique ci-dessus).

Ainsi que le relevait Jean de Kervasdou en prsentant en mars 2016 son tude sur limpact
conomique du dficit auditif: si lon en juge par les remboursements de lassurance maladie, on
classerait les audioprothses dans la catgorie des techniques efficacit faible ou insuffisante. Ce
nest pourtant pas le cas, loin sen faut !(1)

Le reste charge est alors mais en gnral partiellement seulement assum par la compl-
mentaire sant. Selon la DREES, seuls 4 % des contrats de complmentaires sant noffrent
aucun remboursement pour lappareillage auditif, et la prise en charge sest quelque peu am-
liore avec, entre 2006 et 2013, une croissance de la prise en charge de 25 % pour une paire
daudioprothses haut de gamme.(2)

Les complmentaires sant et les rseaux de soins: une prise en charge hauteur de
400euros en moyenne(3)

Qui sont les complmentaires sant et les rseaux de soins?

Le nom gnrique de Complmentaires sant recouvre en fait trois type dacteurs privs dont

61
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

lactivit consiste assurer la sant des Franais en complment du rgime obligatoire.

n Les mutuelles
n Les institutions de prvoyance
n Les assurances

Une mutuelle est une socit but non lucratif rgie par le Code de la Mutualit. Cest une
entreprise qui repose sur la solidarit entre ses membres pour le remboursement de leurs
frais mdicaux. Une mutuelle na pas dactionnaires. Les rsultats servent donc amliorer
le niveau des garanties, la qualit des services et la scurit des engagements. Les ventuels
bnfices constituent des rserves, en prvision de priodes difficiles.
Les contrats quelle propose sont en majorit individuels, contrairement aux institutions
de prvoyances et assureurs qui ont majoritairement des contrats collectifs (tablis dans le
cadre dune lentreprise ou dune branche professionnelle pour ses salaris)
Une mutuelle sant agit dans lesprit de non-exclusion. Aucune condition concernant lge, la
sant, ni la situation financire dune personne nest ncessaire pour y adhrer.
Plus de la moiti des Franais sont couverts par une mutuelle pour leur sant (soit plus de 38
millions de personnes).

Uneinstitution de prvoyance est une socit de personnes de droit priv, but non lucratif
rgie par lecode de la scurit sociale et relevant des directives europennes sur lassurance.
Elles couvrent les risques de maladie,dincapacit, dinvalidit,de dpendance et dedcs de
plus de 12 millions de salaris.
Les contrats dassurance proposs par les institutions de prvoyances sontcollectifs, cest-
-dire tablis dans le cadre exclusif de lentreprise ou la branche professionnelle
Une institution de prvoyance est cre et gre par lespartenaires sociaux dune entreprise,
dune branche ou entre plusieurs branches dactivit. Une institution de prvoyance, comme
une mutuelle, na pas dactionnaires. Les rsultats servent donc amliorer le niveau des ga-
ranties, la qualit des services et la scurit des engagements. Les ventuels bnfices consti-
tuent des rserves, en prvision de priodes difficiles.

Une compagnie dassurance est une socit de capitaux qui relve du code des assurances.
Comme toute socit de capitaux, sa mission est donc de dgager des bnfices pour maximi-
ser le profit des actionnaires. Les compagnies dassurance sont donc plus exigeantes que
les mutuelles au moment de ladhsion de faon slectionner leur risque. Elles peuvent
demander un questionnaire mdical avant signature dun contrat avec un assur.
Comme les institutions de prvoyance, les compagnies dassurance proposent plus de contrats
collectifs quindividuels.

Les rseaux de soins


Ces 3 acteurs de la complmentaire sont entrs depuis plusieurs annes dans une logique
de rseaux de soins. Elles se dotent de professionnels de sant partenaires, quelles s-
lectionnent sur la base dappels candidatures (grilles tarifaires et engagements qualit). Elles
adressent ensuite leurs adhrents/bnficiaires chez ces professionnels conventionns en
leur garantissant des prix et une qualit encadrs.
Depuis la loi Le Roux du 27 janvier 2014, toutes les complmentaires sant peuvent galement
mettre en place un systme du remboursement diffrenci, consistant rembourser davantage

62
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

les actes et services dun professionnel de sant ds lors que celui-ci appartient leur rseau
de soins.
Les complmentaires sant ont dlgu la gestion de ces rseaux de professionnels en audi-
tion (mais aussi en optique ou dentaire) des socits tierces quon dnomme communment
les rseaux.
Les rseaux sont des socits de services. Ils accueillent aujourdhui dautres clients que
leurs organismes complmentaires fondateurs, largissant ainsi leur surface en termes das-
surs couverts et accroissant leur capacit de ngociation face aux professionnels.
Ils sont en liaison avec les plateformes de tiers payant et certains dentre eux assurent gale-
ment une fonction de conseil sur les devis.

La plupart des audioprothsistes sont membres dun rseau de soin. Sur 5 079 centres audi-
tifs (source: Annuaire franais daudiophonologie - 2017), 3 734 adhrent par exemple au
rseau de soin Audistya(4) et plus de 3 300 sont membres du rseau Kalivia(5).

Quelle prise en charge ?

La prise en charge dune partie ou de la totalit du reste charge par les organismes compl-
mentaires sant mutuelles, assurances ou instituts de prvoyance varie selon les contrats.
A minima, cette prise en charge permet de complter le remboursement de la Scurit sociale
pour atteindre 100% du tarif de base fix 199,71 euros. En moyenne, la prise en charge par
les complmentaires sant est de 400 euros.

Selon le type de contrat, la complmentaire sant peut galement proposer un forfait annuel
par prothse ou un pourcentage du tarif de base de la Scurit sociale.

Les adhrents des organismes complmentaires sont encourags se diriger vers le rseau
de soins choisi par leur mutuelle/assureur/institutions de prvoyance dans lequel il leur est
promis un reste charge limit grce des tarifs de vente encadrs (mme sils restent trs
variables dun rseau lautre(6).)

Le modle conomique sur lequel reposent les rseaux (assurer aux adhrents des complmen-
taires des services et des tarifs ngocis) et les centres dauditions partenaires de ces derniers
(tarifs moindres compenss par une augmentation du nombre de patients adresss par les r-
seaux) peut conduire certains dentre eux surestimer les possibilits deffet-volume dans un
mtier o les cots proviennent essentiellement du temps pass avec le patient, et sont donc
des cots constants.

Au total, si lon ajoute le remboursement par la Scurit sociale et le remboursement


par les complmentaires, il apparat que:

n Pour un prix moyen de 1500 euros, le reste charge atteint donc 1500 120 (Scu) 400
(Complmentaire)= 980 euros, soit une prise en charge hauteur dun peu moins de 35 % en
moyenne en France;

63
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

Voici le niveau de reste charge valu par Jean de Kervasdou et Laurence Hartmann par
gamme dappareil:

Source: Kervasdou-Hartmann partir des donnes Alcimed-DSS (2011), de la Drees (2014)

n certes, il est possible de squiper pour un reste charge infrieur 100 euros par oreille.
Ainsi pour une prothse au prix le plus bas retenu par Jean de Kervasdou et Laurence Hart-
mann, soit 600 euros, le reste charge est de:
600 120 400= 80 euros;

n mais titre de comparaison, le remboursement en Allemagne est de 840 euros par oreille; il
est de 100 % au Royaume-Uni, au Danemark ou en Norvge les seuls pays o le taux dqui-
pement dpasse les 40 %.

France Belgique* Suisse** Allemagne* Luxembourg** Italie*


Remboursement public
120 e 666 e 840 CHF 785 e 890 e 600 e
adultes pour un appareil
Sources :
* Autorit de la concurrence - Avis du 14 dcembre 2016 125
** Rapport annuel Amplifon 2012 p. 37

Cet tat des lieux de la prise en charge collective des audioprothses a conduit lAutorit de la
concurrence juger que : Dans la mesure o le tarif de responsabilit na pas t rvis par
la scurit sociale depuis 1986, la prise en charge collective apparat nettement dconnecte
de la ralit conomique du march. Ce dsengagement de la solidarit nationale ne prend en
compte ni le cot social de la surdit, [24 milliards deuros, voir fiche n3 p.15] ni lvolution
technologique rapide des prothses auditives. En outre, il sinscrit contre-courant des mesu-
res de revalorisation de la prise en charge qui ont t adoptes en Allemagne, en Belgique ou
en Italie (7).

Notes:
(1) de KERVASDOUE J. HARTMANN L., Op. cit.
(2) DREES, La complmentaire sant Acteurs, bnficiaires, garanties Panoramas de la DREES, 2016
(3) Moyenne de remboursement pour les bnficiaires dun contrat individuel en 2013, source DREES, La prise en charge des quipements doptique et des audioprothses par
les organismes complmentaires, 2016. Ce chiffre est galement celui retenu par lAutorit de la concurrence vis n16 - A- 24 du 14 dcembre 2016 relatif au fonctionnement de la
concurrence dans le secteur des audioprothses, 31
(4) Source : Equasant
(5) Source : https://www.kalivia-sante.fr consult le 5 octobre 2016
(6) les tarifs plafonds mis en place par les plateformes sont trs variables pour la fourniture et ladaptation du mme appareil auditif in. GODINHO L., Analyse sectorielle de
laudioprothse en France, UNSAF, dcembre 2015.
(7) Autorit de la concurrence, Quelles pistes pour amliorer la concurrence dans le secteur des audioprothses en France ? Document de consultation publique. Juil. 2016 - 26.

64
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

En rsum
Si le prix de lappareillage auditif en France est dans la
moyenne basse europenne, il nen va pas de mme du
remboursement.

La France est lun des pays dEurope occidentale o le


niveau de remboursement de lappareillage auditif est
le plus faible. Pour un prix moyen de 1500 euros par
prothse, la scurit sociale rembourse 120 euros, et les
complmentaires en moyenne 400 euros, soit une prise en
charge totale de 33% environ.

tant donne la structure du cot de lappareillage


Fiche 11

auditif, qui repose essentiellement sur une prestation


daccompagnement et de rducation prothtique,
comprimer le prix des appareillages risque, au dtriment
des personnes appareilles, dinduire une rduction de ces
prestations.

65
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

FICHE n12

Comprendre le taux
dquipement:
pas dobservance sans satisfaction

Ce quon appelle le taux dquipement mesure la part des personnes appareilles sur le nom-
bre total de malentendants.

En France, ce taux a doubl sur les dix dernires annes et atteint aujourdhui 34 %(1)

Un taux qui, malgr une prise en charge plus faible que dans tous les pays voisins (voir Fiche
n11), place lHexagone au mme niveau que lAllemagne et dans la moyenne europenne.

Pour pouvoir juger ce chiffre, il faut dabord rappeler quun taux dquipement de 100 % est
impossible puisque les prothses auditives ne sont pas la solution toutes les pathologies
de laudition.

Ainsi, au Danemark, o une prise en charge 100 % et une relle culture de lquipement audi-
tif ont permis datteindre un taux exceptionnel de 47,8 %, on estime que ce chiffre est proche
du taux maximal qui peut tre pratiquement atteint le maximum thorique se situant vers
50 %, selon un consensus scientifique soulign dans de nombreux travaux (Alcimed-CNSA
2009, Kervasdou-Hartmann 2016, Autorit de la concurrence 2016).

Aussi serait-il plus parlant de mesurer lquipement non par rapport la population
malentendante totale, mais par rapport la population malentendante appareilla-
ble, cest--dire ayant consult un mdecin ORL et disposant dune prescription !

En France aujourdhui, ce sont environ les deux tiers de cette population appareillable
qui sont quips. LAutorit de la concurrence a confirm en juillet 2016 que : Sur une
estimation de 6 millions de malentendants en France, il existe un consensus pour dire que la
moiti dentre eux, soit environ 3 millions de personnes, seraient susceptibles dtre quips.
En effet, les prothses auditives ne sont pas indiques dans les cas dhyperacousie, dacouph-
nes ou de surdit trop lgre. Sur ces 3 millions de patients appareillables, les donnes les plus

66
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

fiables permettent destimer prs de 2 millions le nombre de personnes appareilles en 2015,


soit 66 %. Ds lors, il apparat que le march franais nest pas encore arriv maturit mais
que sa progression y tend naturellement. (2)

Jean de Jervasdou et Laurence Hartmann, en considrant la population appareillable comme


gale 50 % de la population malentendante, parviennent aux chiffres suivants:

Taux dquipement de la Taux dquipement


Pays
population malentendante de la population appareillable
France 34,1% 68%
Royaume-Uni 42,4% 85%
Suisse 41,4% 83%
Allemagne 34,9% 70%
Danemark* 47,8% 96%
Norvge* 42,5% 85%

La France : un taux dquipement de 34 %, de 8 10 points infrieur ce quil est dans les pays du Nord. Un cart
qui tient moins la diffrence des reste--charge qu une prescription daudioprothses en France moins frquente de
10 % par rapport la Norvge par exemple (lire p. 27). Source tableau: KERVASDOUE-HARTMAN (2016); chiffres 2015 sauf * chiffres 2012.

Nuancer le taux dquipement par le taux de satisfaction et par le taux dobservance.

Mais surtout, le taux dquipement ne renseigne que sur la population qui possde un appareil,
et non sur la population qui utilise vraiment sa prothse. Il faut donc nuancer la lecture que lon
fait du taux dquipement par le taux de satisfaction des personnes appareilles, satisfaction
qui rvle en fait lobservance
Taux de satisfaction en Europe puisquil va de soi quun pos-
sesseur satisfait de son appa-
reil le portera tandis quun
possesseur du le laissera
dans un tiroir.

Or, en France, le taux de sa-


tisfaction, de 84 %(1), est
aujourdhui le plus lev
dEurope et 72%(1) des utili-
sateurs estiment que leur aide
auditive fonctionne mieux
que ce quils avaient espr.

Source: Anovum 2015


Eurotrak 2015

67
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

Ce haut niveau de satisfaction va de pair avec un taux dobservance lev en comparaison de


ce que lon observe ailleurs, comme cela ressort des travaux de Jean de Kervasdou et Lau-
rence Hartmann:

Taux dobservance en %

Source: Kervasdou-Hartmann (2016) partir des donnes EHIMA 2015

Cette analyse est partage par lAutorit de la concurrence, qui soulignait en 2016 : En France,
le taux dobservance est extrmement satisfaisant puisque seulement 10% des personnes appa-
reilles ne portent pas leurs appareils ou les portent moins dune heure par jour . Aprs lItalie,
la France compte parmi les pays qui affichent le meilleur taux dobservance avec lAllemagne
et la Suisse. En revanche, au Royaume-Uni, en Norvge et au Danemark, bien que le taux
dquipement soit plus lev quen France, il semblerait que le taux dobservance y soit plus
faible de moiti. (3)

Deux modles trs diffrents se distinguent ainsi:

n des modles nordiques (Royaume-Uni, Danemark, Norvge) o les audio-


prothses sont rembourses 100 %, ce qui permet un fort taux dquipement(4)
mais un taux dobservance comparativement bas - cela va de pair avec la gratuit
puisque la gratuit peut amener squiper des gens qui nen ressentent pas le
besoin.

n un modle franais o le remboursement se fait sur une base forfaitaire trs inf-
rieure (reste charge de 60 %), mais o le travail des audioprothsistes permet des
taux trs levs de satisfaction et dobservance.

68
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

Si lon considre quun appareil auditif inutilis a du point de vue de la sant publique un
impact identique celui dune surdit non-traite, on peut alors calculer un taux dqui-
pement rel:

Taux dquipement Taux dquipement rel


Pays de la population Taux dobservance de la population
appareillable appareillable
France 68% 90% 61%
Royaume-Uni 85% 81% 69%
Suisse 83% 88% 73%
Allemagne 70% 90% 63%
Danemark* 96% 80% 76%
Norvge* 85% 76% 65%
Sources: de KERVASDOUE-HARTMAN (2016); chiffres 2015 sauf * chiffres 2012.

Ds lors, la France avec sa prise en charge trs faible de 120 euros de la Scurit sociale + 400
euros des complmentaires(4) pour un prix moyen de 1500 euros, soit un reste charge de
65% apparat pour le taux dquipement rel au coude coude avec lAllemagne o le prix
mdian est de 1200 euros avec un remboursement de 840 euros, soit un reste charge de 30 %,
mais aussi avec la Norvge o le taux de prise en charge est de 100 %.

Taux dquipement rel de la population appareillable:


la France au coude coude avec lAllemagne et la Norvge

Sources: de KERVASDOUE-HARTMAN (2016); chiffres 2015 sauf * chiffres 2012.

Ainsi, le haut niveau de satisfaction et dobservance permis par le travail de suivi des audio-
prothsistes franais compense, en termes de sant publique, limportance du reste charge.

69
Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

Cette particularit franaise est lorigine dconomies massives en termes de cots vits.
Jean de Kervasdou et Laurence Hartman analysent ainsi ce que la France a vit en cot
dobservance par rapport des pays comme la Norvge, le Danemark ou le Royaume-Uni:
Prenons la rfrence danoise, qui se traduit par 20 % de non-observants. Si en France 20 % des pa-
tients ntaient pas observants (au lieu de 10 %), les cots intangibles (ou valeur de la perte en qualit
de vie) seraient majors de 1 milliard deuros.

Les deux auteurs concluent par consquent: Il convient donc dencourager laccs aux aides audi-
tives tout en donnant aux offreurs daudioprothses des incitations fortes au suivi des patients et en
donnant aux patients des incitations fortes consommer des services de suivi.

Il y a l un quilibre conserver ce qui implique notamment une certaine prudence quant des
politiques doffres centres sur le prix qui, au motif daugmenter le taux facial dquipement
de la population malentendante sans revaloriser la prise en charge, conduiraient dgrader le
travail de suivi des audioprothsistes. Au mpris de lefficacit de la dpense sociale, cela dbou-
cherait sur le paradoxe dun taux dquipement plus lev mais dune observance dgrade.

Notes
(1) Eurotrak 2015
(2) Autorit de la concurrence, Quelles pistes pour amliorer la concurrence dans le secteur des audioprothses en France ? Document de consultation publique. Juil. 2016 - 39.
(3) Ibid 67.
(4) seul un remboursement 100 % permet une augmentation du taux dquipement; une simple hausse de la couverture nentrane pas de variation de ce dernier. Sur cette
inlasticit voir fiche 7, note 2.
(5) Source : voir note 3 page 60.

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Dficits auditifs en France : livre blanc / Mars 2017

En rsum
Lquipement entendu comme possession dun appareil
nindique en rien lobservance de la prescription par
le mdecin ORL du port dune prothse: le taux de
satisfaction et le taux dobservance nuancent le taux
dquipement.

En France, les deux tiers des malentendants qui disposent


dune prescription mdicale cette fin sont appareills et
le taux de satisfaction, 84 %, est le plus haut dEurope.

Ce haut taux de satisfaction permet la France de se


placer un niveau dquipement rel trs proche de celui
Fiche 12

des pays du nord et moindre frais pour les financeurs de


la protection sociale.

Cette performance est fragile car elle dpend dun haut


niveau de service.

71
Livre blanc de laudioprothse - Mars 2017