Revista argentina de cardiologa

versin On-line ISSN 1850-3748

Rev. argent. cardiol. v.74 n.3 Buenos Aires mayo/jun. 2006

Escuchar, narrar, construir historias: el oficio de un mdico

Conocer qu clase de persona tiene una enfermedad es tan

esencial como conocer qu clase de enfermedad tiene una persona.
F. S. SMYTH

Encuentro entre un paciente y su mdico

Mdico: Buenas tardes, seor X. Qu lo trae por aqu?
Paciente: Bueno, yo soy una persona que en mis 55 aos muy rara vez fui a
ver un mdico..., porque los doctores son para la gente que est realmente
enferma, no es cierto? Vengo porque comenc a tener esta molestia en el
pecho (apoya la mano extendida sobre el esternn), no parece nada malo
porque no es importante y me dura poco. Sin embargo, no puedo dejar de
pensar en mi mejor amigo, Carlos, trabajbamos juntos, ahora debe hacer 3
aos (su voz va disminuyendo, mira hacia el suelo, se le humedecen los ojos)
que muri de un infarto...
Mdico (interrumpiendo): Cundo comenz a sentir esa molestia en el pecho?
Paciente (sigue como si no lo escuchara): Quera decirle que vine a consultarlo
porque en realidad me preocupa esta molestia en el pecho porque se parece a
la que comentaba Carlos y que los mdicos le decan que eran dolores
musculares..., hasta que tuvo ese infarto masivo y se muri...
Mdico (interrumpiendo nuevamente): Bueno, ahorapuede comentarme
cundo comenz a sentir esa molestia en el pecho?
Paciente: Empez hace 3 semanas; (sigue su relato) en la TV dicen que si se
descubre temprano se puede tratar y que para eso se pueden hacer diferentes
pruebas...
Mdico (nueva interrupcin): Cundo tiene la molestia en el pecho?
Paciente: Cuando camino hacia el colectivo a la maana, al llegar a la tercera
cuadra y tambin en otro momento del da si tengo que caminar apurado
adentro del trabajo; (contina con su relato) yo s que por no haber dejado el
cigarrillo hace mucho tiempo ahora voy a pagar el precio. Como no me puedo
sacar estas cosas de la cabeza, vine a verlo. Quizs si usted me indica alguna
de esas pruebas me pueda quedar tranquilo o si estoy realmente enfermo
todava hay tiempo de hacer algo porque...
Mdico (una nueva interrupcin): Cmo hace para que desaparezca la
molestia en el pecho?
Paciente: Muy fcil. Me paro y desaparece rpidamente en uno a dos minutos y
puedo seguir caminando, aunque lo hago ms despacio (ahora ya no sigue su
relato y espera una nueva pregunta).
Mdico: Le voy a pedir una prueba de eco estrs porque creo que puede tener
una enfermedad coronaria que va a necesitar tratamiento.

Historia de consultorio escrita por el mdico

El seor X es un hombre sano de 55 aos. Su dolor precordial comenz hace 3
semanas, tiene caractersticas tpicas de una angina de reciente comienzo con
capacidad funcional grado II a III, sin ningn tratamiento especfico. Es un
fumador pesado desde su juventud. Por todo esto le pido un eco estrs sin
tratamiento para confirmar el diagnstico y empezar el tratamiento. Tambin
ped anlisis de rutina, que no tena, para conocer el resto de los factores de
riesgo.

INTRODUCCIN

La vieta inicia el artculo con el mismo evento visto desde la narracin colorida
y vvida del paciente, que es interrumpido en su relato varias veces, y desde la
perspectiva de lo que escribe el mdico que separa y descarta los aspectos
subjetivos del relato de los hechos biomdicos, que es lo nico que deja
registrado en la historia.
Ese punto del encuentro mdico, cuando el paciente y el mdico comparten la
informacin acerca del problema de salud que tienen entre manos, representa
el momento crtico de la unin. Esos minutos iniciales de la entrevista colocan
el "tono" en que se desarrollar todo el encuentro, dando forma ambos a la
visin de la interaccin de sus papeles, lo que puede esperar uno del otro y
cmo funcionar esa relacin de all en adelante.
En un encuentro con su mdico, el paciente expresa sensaciones internas o
malestares que llaman su atencin y espera que el mdico le asegure que todo
sigue "fsicamente" bien, o si detecta alteraciones -que la ciencia mdica podra
llamar enfermedades- restablezca, con el mnimo de molestia posible en los
procedimientos de diagnstico y tratamiento, su estado de "silencio" corporal
que le permita volver a su vida anterior completa o con el mnimo de
limitaciones posibles.
Pero el encuentro con un paciente no es, ni nunca ser, solamente un ejercicio
cognitivo sobre su presunta enfermedad; est indisolublemente unido a las
inquietudes, sentimientos e ideas del paciente con respecto a ese malestar.
Este hecho hace que muchos pacientes no se sientan escuchados ni
comprendidos por su mdico y es comprensible su disgusto cuando la
entrevista slo se dirige hacia sus molestias como una alteracin biomdica,
sin enfocar con atencin sus preocupaciones, intereses, sentimientos o ideas
que expresan, ya sea en forma directa o en claves sutiles que el mdico debe
entender.
Por qu esto es importante? Porque toda la evidencia disponible sugiere que
los mdicos que ponen el foco en el propio paciente tanto como en la
enfermedad obtienen datos de la historia clnica ms seguros, precisos y aun
inesperados, mejoran la satisfaccin del paciente y por ende incrementan su
adherencia a los estudios que se les pida y a la medicacin que se instituya y,
lo que no es menor, colocan en un plano superior y ms efectiva la relacin
entre el mdico y el paciente. Aunque slo fuera para lograr ser mejores
profesionales biomdicos, deberamos esforzarnos en adquirir y mejorar las
destrezas necesarias para "construir una historia", ya que la experiencia de la
enfermedad en cada paciente es nica, por lo cual el mejor cuidado para ese
paciente debe incluir la atencin a sus motivaciones, valores y deseos, a sus
pensamientos y sentimientos y a la forma en que experimenta la enfermedad.
(1)
Es decir, debemos "danzar" con el paciente y a travs de l con su familia, que
significa servirle de compaero emptico en su relato durante el encuentro o,
como otros dicen, hacer una entrevista centrada en el paciente.
Los mdicos que practican la medicina clnica, cuando adquieren la experiencia
suficiente, nunca dejan de reconocer que los encuentros personales con los
pacientes constituyen los aspectos ms satisfactorios de su vida profesional.
Reconocen que la empata, la habilidad para "conectarse" con los pacientes -
en un sentido profundo, escucharlos, prestarles atencin- se apoya en el
corazn de la prctica mdica. (2)
Vamos a discutir cmo estas tcnicas y el lenguaje que mejoran nuestra
efectividad mdica no son instintivos y pueden aprenderse y mejorarse.
Muchos objetan este enfoque holstico porque, al inicio, es posible que el
mdico se sienta torpe como cuando comienza a aprender a andar en bicicleta;
otros, en cambio, piensan que es un "ideal" impracticable en la prctica,
fundamentalmente por el tiempo que les insumira conocer a cada paciente. Sin
embargo, la realidad es que en poco ms de un minuto -si no interrumpe al
paciente en su relato de presentacin- el mdico adiestrado, que se maneja
espontneamente, como cuando se adquiri la habilidad de manejar la
bicicleta, puede obtener un esbozo inicial de un paciente como persona; el
cuadro se har ms rico y complejo cuando se va desarrollando la relacin
entre ellos.

ATENCIN RESPETUOSA NO VERBAL QUE RECONFIRMA LO HABLADO

Adems de las palabras que alientan a un paciente a compartir esperanzas e

inquietudes, es necesario que a su lado existan gestos de atencin respetuosa
y de connotacin afirmativa, ya que esto es congruente con la forma de
construir una relacin teraputica larga y duradera.
La comunicacin no verbal de actitudes y sentimientos del mdico habla tan
alto como lo que expresa en palabras y el mensaje coherente y no dividido es
la evidencia ms fuerte del deseo de ayudar al paciente.
Inclinarse levemente hacia el paciente, mirarlo directamente a los ojos para
hacer contacto visual, mover la cabeza lentamente y utilizar murmullos como
"hmm...ms" son maniobras facilitadoras que demuestran inters del mdico en
el relato del paciente.
Para estar verdaderamente centrado en el paciente y conseguir un contacto
personal -aun cuando hubiera otros mdicos presentes como en una recorrida-,
el mdico debe demostrar de ambas maneras, verbal y no verbalmente, que la
parte ms importante de la entrevista mdica es la persona que est frente a
ellos.

LA ENTREVISTA CENTRADA EN EL PACIENTE

Despus de esta breve introduccin, vamos a sumergirnos en la anatoma de

un encuentro mdico para disecar qu necesitamos conocer los mdicos de la
persona del paciente?, pero dicindolo con las frases que utilizara un mdico
para averiguar quin es el paciente?, cul es la vida de esa persona que
tengo enfrente, qu quiere del mdico y del grupo mdico?, o sea cules son
sus valores y sus miedos, cmo experimenta su enfermedad?, cul es su
significado simblico y como lo afecta en sus relaciones, cules son sus ideas
acerca de la enfermedad?, qu entiende o percibe de la afectacin y su causa,
y cules son los sentimientos principales acerca de la enfermedad?, siente
miedo, desconfianza, enojo, tristeza o ambivalencia. Luego entraremos en la
fisiologa del encuentro, aceptando que ms que tomar pasivamente la historia
del paciente lo que hacemos es construir una historia y tambin reconocer las
palabras que nos ayudan a construir empata.

QU NECESITAMOS CONOCER ACERCA DE LA PERSONA DE UN

PACIENTE? (1)

a) Quin es el paciente?
En el encuentro mdico, el paciente no slo trae sus molestias corporales sino
las circunstancias de su vida cotidiana indisolublemente unidas, por lo cual
traer a la conciencia la informacin psicosocial de ese paciente ayuda a
construir la relacin teraputica y el proceso de diagnstico.
Algunos mdicos, a poco de comenzar la entrevista con un nuevo paciente, le
preguntan acerca de l mismo: Antes que adentrarnos en su problema mdico,
me agradara que me cuente un poco acerca de usted. O tambin puede decir:
Dgame acerca de usted, como se describira?, o an ms concreto: Si tuviera
que describirse en pocas palabras, qu dira?
A veces resulta trabajoso, porque la pregunta sorprende al paciente; como en
el siguiente relato.
Mdico: Ahora que odo un poco acerca de su malestar, y antes de que
vayamos a revisar todos sus otros problemas de salud, me agradara conocerlo
como persona.
Paciente: Cmo qu?
Mdico (replicando): Bien, su trabajo, cmo es su hogar, cmo le va en su vida,
esa clase de cosas.
Una vez que responde, si necesita conocer ms detalles: Dgame acerca de
eso.
Cuando el paciente vuelve a la consulta: Qu hay de nuevo ltimamente en
su vida?, o la ms habitual: Algn cambio desde la ltima visita? O si conoce
algn evento: Cmo le fue en el viaje de vacaciones en Uruguay?

b) Qu quiere del mdico y del grupo mdico?

Muy a menudo, los mdicos presumen que los objetivos que lleva al paciente a
la consulta son exactamente los mismos que l tiene como clnico. Es til
aclarar, muchas veces, este malentendido desde el comienzo de la relacin.
Durante algn momento de la primera consulta podra decir: Ya que somos
nuevos el uno para el otro, me ayudara mucho entender cul es su mayor
esperanza en la relacin mdica que iniciamos.
Quizs tambin: Me ayudara mucho si "puede decirme" qu funcionaba y
cules eran los problemas en la relacin con su mdico anterior.
Una frase como la anterior -puede decirme...?- es, entre parntesis,
tcnicamente pasible de ser respondida con un "s" o un "no" y aparenta ser
una pregunta cerrada, del tipo que un mdico debera evitar. Pero la mayora
de los pacientes toman esta pregunta como una invitacin a decir ms y
responden, por suerte, contando una historia apropiada y no con una respuesta
de una sola palabra.
A veces se descubre que las diferencias entre el punto de vista del mdico y
las expectativas del paciente son enormes; en esa situacin es conveniente
expresar con amabilidad lo que uno siente, diciendo algo como: Ya veo; suena
a que lo que usted espera de m es esto o lo otro y lo de ms all. Pero la
dificultad que estoy teniendo es que la manera en que veo mi papel es hacer
esto, esto otro o quizs aquello. Ya que nosotros tenemos ideas diferentes
acerca de lo que yo puedo hacer por usted, deberamos charlar cmo
podemos ponernos de acuerdo? Aunque parezca duro, en ltima instancia,
expectativas tan conflictivas, si no se descubren y negocian desde el comienzo,
echan a pique cualquier relacin futura.
Las expectativas y las esperanzas de por qu se consulta en este momento
pueden surgir espontneamente como en la vieta inicial, o si se pregunta
especficamente: Qu lo lleva a venir hoy, en lugar de unas semanas antes?
Tambin, naturalmente, est hablando sobre su persona cuando contesta
acerca de sus sntomas, en una pregunta tan simple como: Qu clase de
problema lo est molestando?

c) Cmo experimenta su enfermedad?

Cuando el mdico inquiere acerca de la experiencia que tiene el paciente de su
enfermedad, cuanto ms abierta sea la pregunta, mejor: Qu cambios en su
vida le ha impuesto esta enfermedad? O reconociendo su carga: Por lo que
dice, imagino que la enfermedad es muy difcil. Puede decirme que ha
representado para usted? Puede decirme ms acerca de eso?
Se le podra preguntar cmo la enfermedad afecta su funcionamiento (qu ya
no es ms capaz de hacer o tiene problemas para hacer, de lo que antes
haca?), sus relaciones (cmo se maneja ahora con su familia?) y su
autoimagen (se ve diferente desde que comenz el problema?).

d) Cules son las ideas acerca de su enfermedad?

Se puede preguntar acerca de cul es su teora sobre la etiologa: Qu piensa
que est causando estos dolores de pecho? Qu ideas tiene acerca de por
qu puede haberlo tenido? Por qu piensa que est sucedindole ahora?
Acerca de pensamientos sobre el pronstico: Cules son sus inquietudes
acerca de la enfermedad coronaria? Cuando piensa lo que le puede suceder,
qu es lo que ms lo angustia?
Acerca de la teraputica apropiada: Qu piensa que debemos hacer acerca
de la enfermedad coronaria?; est de acuerdo con el tratamiento?
A veces dudan o niegan tener un modelo explicatorio, porque piensan que
sern criticados por el experto (mdico) y dicen por ejemplo: "No tengo ni idea.
Por eso vengo a verlo. Usted es el experto". El mdico puede responder: Lo
entiendo, pero muchas veces uno tiene algn pensamiento sobre el problema.
Si tuviera alguna idea, cul sera?
Si uno se percata de que existen diferencias, lo mejor es traerlas a la superficie
para poder discutirlas: Suena como si hubiera estado pensando que el
problema es tal y que nosotros deberamos hacer esto otro por ese problema.
Pero desde mi perspectiva, se ve ms como tal cosa que necesita tal
tratamiento. Qu piensa?

e) Cules son los sentimientos principales acerca de la enfermedad?

Se pueden utilizar tcnicas directas, o a veces indirectas, para descubrir las
emociones del paciente. Directamente se le puede preguntar: Cules son los
sentimientos que le vienen por su enfermedad?, usted sabe, las emociones que
le surgen.
Reiterar que los sentimientos son importantes: Estoy interesado en conocer por
qu cree que le sucedi el infarto, pero tambin quiero conocer cul fue su
reaccin personal; usted sabe, la emocin que experiment cuando con el
dolor en el pecho le dijeron que tena un infarto.
Si a pesar de todo permanece reticente o aun expresa su dificultad diciendo,
por ejemplo, "No me gustan todas esas preguntas sobre mis sentimientos", el
mdico podra decir: Veo que no quiere charlar de esto. Por supuesto, no tiene
que decirme nada que sea demasiado incmodo para charlarlo. Pero como su
mdico tengo que tratar de comprenderlo tan completamente como pueda; si a
veces hago preguntas que parecen invasivas, le pido disculpas. Pero cuanto
mejor pueda comprenderlo, de ms ayuda puedo serle".
La comprensin de una situacin debe comunicarse claramente al paciente:
Reconozco que esta experiencia con la ciruga coronaria ha sido bastante
atemorizante para ambos, usted y su esposa. Puedo entender cmo se sinti.
Otras veces, ante el desborde emocional del paciente, en realidad, el mdico
puede simplemente permanecer en respetuoso silencio, presente y atento
mientras refleja su comprensin y permite al paciente absorber la sensacin de
ser comprendido.

NO "TOMAMOS" UNA HISTORIA SINO QUE LA "CONSTRUIMOS"

Aunque pareciera que en la enseanza formal nos educan para "tomar" una
historia, queriendo decir con esto que cuando un paciente y su mdico
comparten informacin, el mdico es un observador externo neutral y slo
"recoge" la informacin que "cae en sus manos". La realidad es que cuando
tomamos una historia, como en la vieta que introduce este artculo, el mdico
"construye" la historia, en el ejemplo recortando lo que quiere or -la
informacin biomdica- con numerosas interrupciones y preguntas dirigidas. (3)
Ya que siempre construimos las historias de nuestros pacientes,
contrapongamos a la vieta una historia "construida" conscientemente,
danzando con el paciente y consiguiendo una relacin de empata y
teraputica.

Encuentro entre un paciente y su mdico que "construye" la historia

Mdico: Buenas tardes, seor X. Qu lo trae por aqu?
Paciente: Bueno, yo soy una persona que en mis 55 aos muy rara vez fui a
ver un mdico..., porque los doctores son para la gente que est realmente
enferma, no es cierto? Vengo porque comenc a tener esta molestia en el
pecho (apoya la mano extendida sobre el esternn), no parece nada malo
porque no es importante y me dura poco. Sin embargo, no puedo dejar de
pensar en mi mejor amigo, Carlos, trabajbamos juntos, ahora debe hacer 3
aos (su voz va disminuyendo, mira hacia el suelo, se le humedecen los ojos)
que muri de un infarto...
Mdico (aprovechando el silencio): Veo que lo emociona recordar a su amigo y
pienso que le preocupa que pueda pasarle lo mismo.
Paciente (asiente moviendo la cabeza): Es cierto. Vine a consultarlo porque en
realidad esta molestia en el pecho se parece a la que me comentaba Carlos y
que los mdicos le decan que eran dolores musculares..., hasta que tuvo ese
infarto masivo y se muri...
Mdico (inclinndose y mirndolo a los ojos): Entiendo que le preocupe que no
le presten la atencin necesaria como le pas a su amigo. No descartar sus
molestias a menos que est completamente convencido de que no tienen
importancia. Ahora, podra comentarme con detalles cundo comenz a
sentirla y en que circunstancias aparece?
Paciente: Comenz hace 3 semanas, cuando caminaba hacia el colectivo a la
maana; al llegar a la tercera cuadra comenc con el malestar en el pecho que
termin rpidamente al quedarme quieto en la parada. Despus de esa vez,
adems de al caminar a la maana, aparece tambin en otros momentos del
da, en general si tengo que caminar apurado tanto en la calle como en el
trabajo. Se entiende lo que digo?
Mdico (asintiendo con la cabeza): Perfectamente, su descripcin me es de
mucha ayuda; es la de un buen observador. Prosiga por favor.
Paciente (continuando con su relato): Yo he sido un fumador de 2 paquetes de
cigarrillos desde mi juventud y en los ltimos 10 aos disminu a 1 paquete.
Conozco, por lo que le, que por no haber dejado el cigarrillo hace mucho
tiempo ahora voy a pagar el precio. Como no me puedo sacar esta idea de la
cabeza, vine a verlo. Quizs si usted me indica alguna de esas pruebas que
dicen en la TV, me pueda quedar tranquilo o si estoy realmente enfermo
todava habra tiempo de hacer algo.
Mdico (reafirmndolo): Usted impresiona como una persona en buen estado
general, este malestar que tiene, si fuera un problema coronario estara en su
etapa inicial y tenemos muchos medios para permitirle una vida plena, desde el
tratamiento actual con drogas que es muy eficaz, hasta procedimientos como
abrir la arteria, la que llaman angioplastia, o en menos casos la ciruga
coronaria. Pero no nos adelantemos, estamos en el principio. Llegado este
punto permtame hacerle algunas preguntas especficas.
Paciente: Por supuesto, para eso vine.
Mdico: Despus de la primera molestia, las otras que aparecan haciendo
algn esfuerzo, tambin desaparecen si deja el esfuerzo? (Paciente s). Si le
doy tres palabras para describir la molestia, puntada, falta de aire, opresin,
cul usara? (Paciente opresin). A veces senta tambin algn malestar en
el brazo? (Paciente s, en el brazo izquierdo cuando la molestia en el pecho era
fuerte o duraba ms). Ahora, podra recostarse en la camilla para realizarle un
examen?, y mientras lo hacemos le har algunas preguntas ms de molestias
pasadas o actuales de otros rganos.
Paciente Me puede decir en que est pensando?
Mdico: Hasta ahora, faltando el examen fsico y algunas otras preguntas, mi
convencimiento es que tiene una lesin coronaria que comenz a darle estos
sntomas que usted tan bien describe. Como todava no tiene tratamiento
mdico, voy a aprovechar para pedirle una prueba de eco estrs, para conocer
algo ms de la severidad. Le recetar esta pequea pastilla para poner debajo
de la lengua si presenta alguna molestia parecida o si tiene que hacer un
esfuerzo conocido. Apenas realice la prueba venga a verme sin turno para que
comencemos el tratamiento mdico completo y discutamos si es necesario
algn otro enfoque teraputico ms.
Paciente: Aunque me inquieta saber que tengo enfermedad coronaria, me
tranquiliza que me haya escuchado, que comparta mi preocupacin y que haya
sido sincero.
La organizacin mental del mdico que "construye la historia", desde ambas
perspectivas, tanto la del paciente como la biomdica, es reforzada recontando
la historia utilizando la organizacin y el lenguaje del paciente y llenando las
piezas biomdicas importantes perdidas.
Contra lo que se piensa, afirmamos que estas habilidades y actitudes se
pueden aprender y que ellas contribuyen a la habilidad del mdico para facilitar
los dichos del paciente en su propia narrativa, sin alargar en forma indebida la
informacin compartida durante la entrevista mdica.
Si se ensearan estrategias que puedan aplicarse en tiempo real durante la
clnica cotidiana de los mdicos, se alentara el aprendizaje de las habilidades
requeridas para "construir historias" sin un gran insumo de tiempo. Por ejemplo,
podran hacerse grabaciones de audio de las consultas diarias para una
revisin y evaluacin posterior y de esa forma alentar a una mayor calidad y
cuidado en hacer las preguntas.

PALABRAS QUE AYUDAN A CONSTRUIR EMPATA

Qu es la empata? En la clnica, empata es la habilidad del mdico de

entender la situacin, perspectiva y sentimientos del paciente y comunicarle
que lo comprende.
La utilizacin efectiva de la empata promueve la seguridad diagnstica, la
adherencia teraputica y la satisfaccin del paciente y tambin del mdico,
mientras permanece eficiente el tiempo de la entrevista.
Ciertas palabras y sentencias en el momento oportuno facilitan la empata
durante el encuentro clnico. Estas "palabras que ayudan a construir empata"
son parte del material siguiente.
La palabra empata fue acuada en 1909 del griego en y pathos (sentimiento
interno) por Tichener y durante alrededor de 50 aos se le dio una connotacin
de respuesta emocional sustitutiva, como si uno experimentara los sentimientos
del otro como propios, como si furamos esa otra persona. Lief y Fox, en 1963,
utilizaron la palabra para significar un "inters separado"; escribieron que la
empata implica una "comprensin emocional del paciente", mientras se
mantiene la suficiente separacin "as que la destreza mdica del experto
puede ser aplicada racionalmente al problema del paciente". En la prctica, "la
comprensin emocional" tiene que ser puesta a prueba comprobndolo con el
paciente y su seguridad est facilitada por la iteracin.
El concepto de empata tiene tres implicaciones importantes. Primero, la
empata tiene un foco cognitivo, porque el mdico "entra en" la perspectiva y
experiencia de otra persona usando claves verbales y no verbales, pero no
debe perder su propia perspectiva ni colapsar la distancia clnica. Segundo, la
empata tiene un foco afectivo o emocional, que reside en la habilidad del
clnico para ponerse en el lugar del paciente, o sea, caminar un trecho con sus
zapatos y resonar con sus sentimientos. Finalmente, la definicin requiere un
componente para la accin, ya que no se sabe si se est haciendo bien sin
realimentacin (p. ej., como: "Permtame ver si estoy en lo correcto" o "quiero
estar seguro de que comprendo lo que usted quiere decir"). Esto da la ocasin
al paciente para corregir o modular las formulaciones del mdico, al mismo
tiempo que expresa un deseo en el mdico de escuchar profundamente y por lo
tanto refuerza el vnculo entre el clnico y el paciente.
No debe confundirse "empata" con "simpata", ya que sta significa
identificacin emocional completa con la condicin del paciente. Una respuesta
simptica sera llorar junto al paciente o enojarse cuando el paciente cuenta
una injusticia, expresando los mismos sentimientos del paciente. Si bien en
muy contadas ocasiones puede contribuir a la relacin mdicopaciente,
muchas veces el mdico disimula la simpata, como cuando uno se encuentra
con un paciente desagradable. La empata es ms verstil y es una habilidad
para desarrollar en un mdico y no depende de que tenga sentimientos
congruentes con su paciente; un mdico puede ser emptico aun cuando no
pueda ser simptico.
La empata hace que el paciente se sienta comprendido, respetado y validado,
por lo cual promueve la satisfaccin, facilita la calidad y la cantidad de los datos
clnicos que brinda en un encuentro, genera una relacin ms teraputica.
La empata clnica puede visualizarse como una "retroalimentacin positiva".
Con un camino aferente que incluye claves verbales y no verbales que nos
llevan a iniciar la evaluacin y comprensin del mensaje que nos enva el
paciente y una rama eferente que son las respuestas del mdico cuando
inquiere con un "dgame ms" o declaraciones como "me imagino cun difcil
es", permitiendo que se facilite informacin adicional. Es muy difcil para un
clnico darse cuenta completamente de la situacin del paciente con rapidez,
pero los sucesivos ciclos de empata clnica que se generan hacen ms seguro
reconocer la perspectiva y los sentimientos del paciente.

ENCUADRE Y REFLEJO DEL CONTENIDO

Los clnicos a menudo inician una respuesta emptica cuando "recogen" una
sugestin o indicacin de que el paciente est experimentando preocupacin,
conflicto o emocin.
Debido a que los pacientes no estn acostumbrados a respuestas empticas
en la conversacin ordinaria, los clnicos pueden necesitar poner al descubierto
su intento proveyendo un "encuadre" para abreviar camino, con estas
declaraciones:
Veamos si estoy en lo correcto.
Lo que me est diciendo parece como si fuese...
Parece como...
Una respuesta emptica identifica con seguridad tanto los hechos como la
naturaleza e intensidad de los sentimientos, preocupaciones o dudas
contenidos en la declaracin del paciente. Una accin refleja de sntomas o
ideas puede sonar como:
As que estaba bien hasta esta maana, cuando se despert con dolor en el
pecho que fue hacindose ms fuerte desde entonces. Parece que piensa que
tiene un infarto y que podra necesitar ir al hospital.
El mdico tambin puede espejar los intereses y los valores del paciente:
Si lo que estoy escuchando es correcto, lo que realmente disfruta es salir a la
noche con sus amigos y tomarse unas copas.

IDENTIFICAR Y CALIBRAR LA EMOCIN

A veces, el contenido emocional es evidente, pero la naturaleza de la emocin

es poco clara. En tales casos, si se le da una oportunidad, el paciente a
menudo revelar los sentimientos dicindole:
Dgame lo que siente acerca de esto.
Tengo la sensacin de que est emocionado, pero no se qu sentimiento tiene.
Puede decrmelo?
Los siguientes son ejemplos de respuestas empticas a declaraciones del
paciente que expresan tristeza, miedo, enojo, desconfianza y ambivalencia:
Tristeza: Eso debe haber sido una experiencia bastante dolorosa para usted,
parece muy triste.
Miedo: Parece estar realmente atemorizada desde que supo que tuvo un
infarto.
Enojo: Esa situacin realmente lo molest, no es as? No puedo imaginarme
cun enojado me sentira si me hubiera ocurrido a m.
Desconfianza: Parece que no confa en m, desde que no le devolv la llamada
la ltima semana.
Ambivalencia: Me parece que est en duda si va a dejar de fumar o no.

REPREGUNTANDO Y ACEPTANDO LAS CORRECCIONES

La aceptacin respetuosa de las correcciones del paciente es una forma

poderosa de comunicar el deseo de comprender.
Dej algo afuera? Me perd de algo?
Cuando es corregido, el mdico incorpora el nuevo dato en un segundo (o
tercer) ciclo de escucha, reflejo y respuesta. El proceso contina hasta que el
paciente confirma la comprensin del clnico: "As es, Doc" o "Usted lo
entendi, Doc".

CUNDO Y DNDE

Como dijimos, los clnicos a menudo inician en forma automtica una respuesta
emptica (que hacen inconscientemente) cuando "recogen" una indicacin
transparente o sutil de que el paciente est experimentando preocupacin,
conflicto u emocin. Cules son esas indicaciones? En algunos, una franca
expresin de sufrimiento u emocin; en otros, un sutil comentario afectivo se
"deja caer" casualmente para probarnos, como se prueba la temperatura del
agua.
A veces, el clnico observador puede darse cuenta de los mensajes
discordantes entre la expresin verbal y los aspectos no verbales de la
comunicacin, como contacto de ojos, movimientos y respuesta autonmica.
Estos momentos son oportunidades empticas potenciales, que no hay que
rechazar cambiando de tema.

NO HAGA ALGO, MANTNGASE ALL

No hay que enloquecerse tratando de hacer mltiples conexiones empticas

luego de la primera. Es mejor retrasar el esfuerzo, esperando sin ansiedad la
prxima conexin espontnea y haciendo una pausa de varios segundos. Una
buena regla puede ser "no haga algo, mantngase all".
Los clnicos escuchamos tantas historias aflictivas y situaciones apremiantes
que es difcil no hacer nada para bajar la tensin del paciente, por lo que no
hay que sorprenderse de que tengamos prisa para reasegurar a nuestros
pacientes: "Todo se solucionar". "No puede ser tan malo como piensa". Tales
declaraciones de buena fe a menudo fallan si el mdico no comunica tambin
un reconocimiento a los miedos y preocupaciones ms profundas del paciente.

PALABRAS QUE CONSTRUYEN EMPATA

Preguntas
"Podra decirme algo ms acerca de...?"
"Cmo ha sido para usted...?"
"Hay algo ms?"
"Est usted conforme con...?"
"Hmm..."
Clarificaciones
"Veamos si estoy en lo correcto."
"Quiero estar seguro de si realmente comprendo lo que me est diciendo."
"No quiero que sigamos adelante hasta estar seguro de que entend
correctamente."
"Si no hubiera comprendido, apreciara que usted me corrigiera, de acuerdo?"
Respuestas
"Eso parece muy difcil."
"Parece como..."
"Eso es muy bueno, apuesto que se est sintiendo muy bien acerca de eso."
"Puedo imaginar lo que esto debe hacerle sentir..."
"Cualquiera en esa situacin se sentira de esa forma..."
"Puedo ver que usted est..."

CONCLUSIONES
La prctica mdica sufre por las fuerzas irrevocables del tiempo lo que podra
llamarse la entropa de la enfermedad, el mandato del paso de los aos y el
obligado fin de la vida en la muerte. (4)
La novela y la clnica que dan importancia a los signos en la historia de los
pacientes nacen aproximadamente en el mismo perodo (comienzos del siglo
XIX) y por parecidas razones: reconocer y encarnar la vida y la muerte de un
ser humano individual dentro de un tiempo mortal, dando un relato completo de
sus desgracias y sufrimientos y generando respuestas de simpata e
identificacin del lector. Tanto para la novela como para la historia clnica, el
tiempo es una variable fundamental y perturbadora y como afirma Lukcs, la
accin interna entera de la novela no es nada ms que la lucha contra el poder
del tiempo. Por lo cual, tanto como la novela es una narrativa acomodada a sus
secuencias de tiempos, tambin la historia clnica es una narrativa de eventos
arreglados a tiempo de secuencias biolgicas y ambas rechazan lo universal y
en su lugar enfatizan los hechos concretos y particulares de una vida.
La particularidad que tiene "construir" una historia clnica con respecto a la
novela es que en la historia clnica es como si dos escritores se pusieran a
escribir en colaboracin el mismo manuscrito; el mdico y el paciente escriben
y reescriben el borrador del manuscrito danzando hacia adelante y hacia atrs
muchas veces hasta que "ambos" estn satisfechos y deseosos de firmar la
obra de arte finalizada. (5)
A travs del proceso de la entrevista, el mdico le ayuda al paciente a
reconocer y reordenar su historia, de manera tal que se vuelve comprensiva en
trminos tanto humanos como mdicos.
Me conforta terminar con un relato de Raymond Carver, que pone a foco con la
pericia de su tcnica minimalista la muerte de Antn Chejov (reconocido
narrador y mdico ruso) relatando los acontecimientos nfimos de la relacin
con su ltimo mdico en "Tres rosas amarillas". (6)
Bandenweiler era un pequeo balneario y centro de recreo situado en la zona
occidental de la Selva Negra, no lejos de Basilea... En el mes de junio de 1904
Chejov llegara a Badenweiler para morir.
... a Chejov le resultaba doloroso incluso moverse: le dolan constantemente las
piernas, y tena tambin dolores en el vientre. La enfermedad le haba invadido
los intestinos y la mdula espinal. En aquel instante le quedaba menos de un
mes de vida. Cuando hablaba de su estado, sin embargo -segn Olga (se
refiere a su esposa la actriz Olga Knipper)-, lo haca con "una casi irreflexiva
indiferencia".
El doctor Schwhrer era uno de los muchos mdicos de Badenweiler que se
ganaba cmodamente la vida tratando a una clientela acaudalada que acuda
al balneario en busca de alivio a sus dolencias. Algunos de sus pacientes eran
enfermos y gente de salud precaria, otros simplemente viejos o hipocondracos.
Pero Chejov era un caso muy especial: un enfermo desahuciado en fase
terminal. Y un personaje muy famoso...
El 2 de julio de 1904, poco despus de medianoche, Olga mand llamar al
doctor Schwhrer. Se trataba de una emergencia: Chejov deliraba...
El doctor Schwhrer lleg y abri su maletn sin quitar la mirada de Chejov, que
jadeaba en la cama... El semblante del doctor Schwhrer se mantena
inexpresivo, pues no era un hombre emotivo, pero saba que el fin del escritor
estaba prximo... prepar una jeringuilla y le puso una inyeccin de alcanfor
destinada a estimular su corazn. Pero la inyeccin no surti ningn efecto
(nada, obviamente, habra surtido efecto alguno). El doctor Schwhrer, sin
embargo, hizo saber a Olga su intencin de que trajeran oxgeno. Chejov, de
pronto, pareci reanimarse. Recobr la lucidez y dijo quedamente: "Para qu?
Antes de que llegue ser un cadver."
El doctor Schwhrer se atus el gran mostacho y se qued mirando a Chejov,
que tena las mejillas hmedas y grisceas, y la tez crea. Su respiracin era
spera y ronca. El doctor Schwhrer supo que apenas le quedaban unos
minutos de vida. Sin pronunciar una palabra, sin consultar siquiera con Olga,
fue hasta el pequeo hueco donde estaba el telfono mural... Cogi el
auricular, se lo llev al odo y sigui una a una las instrucciones. Cuando por fin
le contestaron, pidi que subieran una botella del mejor champaa que hubiera
en la casa. "Cuntas copas?", pregunt el empleado. "Tres copas!", grit el
mdico en el micrfono. "Y dse prisa, me oye?" Fue uno de esos
excepcionales momentos de inspiracin que luego tienden a olvidarse
fcilmente, pues la accin es tan apropiada al instante que parece inevitable...
De forma metdica, como sola hacerlo todo, el doctor Schwhrer se aprest a
la tarea de descorchar la botella de champaa. Lo hizo cuidando de atenuar al
mximo la explosin festiva. Sirvi luego las tres copas y, con gesto maquinal
debido a la costumbre, meti el corcho a presin en el cuello de la botella.
Luego llev las tres copas hasta la cabecera del moribundo. Olga solt
momentneamente la mano de Chejov (una mano, escribira ms tarde, que le
quemaba los dedos). Coloc otra almohada bajo su nuca. Luego le puso la fra
copa de champaa contra la palma, y se asegur que sus dedos se cerraran en
torno al pie de la copa. Los tres intercambiaron miradas: Chejov, Olga, el doctor
Schwhrer. No hicieron chocar las copas. No hubo brindis. En honor de qu
diablos iban a brindar? De la muerte? Chejov hizo acopio de las fuerzas que
le quedaban y dijo: "Haca tanto tiempo que no beba champaa..." Se llev la
copa a los labios y bebi. Uno o dos minutos despus Olga le retir la copa
vaca de la mano y la dej encima de la mesita de noche. Chejov se dio la
vuelta en la cama y se qued tendido de lado. Cerr los ojos y suspir. Un
minuto despus dej de respirar.
El doctor Schwhrer cogi la mano de Chejov, que descansaba sobre la
sbana. Le tom la mueca entre los dedos y sac un reloj de oro del bolsillo
del chaleco, y mientras lo haca abri la tapa. El segundero se mova despacio,
muy despacio. Dej que diera tres vueltas alrededor de la esfera a la espera
del menor indicio de pulso. Eran las tres de la madrugada, y en la habitacin
haca un bochorno sofocante. Badenweiler estaba padeciendo la peor ola de
calor conocida en muchos aos. Las ventanas de ambas piezas permanecan
abiertas, pero no haba el menor rastro de brisa. Una enorme mariposa
nocturna de alas negras surc el aire y fue a chocar con fuerza contra la
lmpara elctrica. El doctor Schwhrer solt la mueca de Chejov. "Ha
muerto", dijo. Cerr el reloj y volvi a metrselo en el bolsillo del chaleco.
Olga, al instante, se sec las lgrimas y comenz a sosegarse. Dio las gracias
al mdico por haber acudido a su llamada. l le pregunt si deseaba algn
sedante, ludano, quiz, o unas gotas de valeriana. Olga neg con la cabeza...
Antes de salir pronunci unas palabras de condolencia. Olga inclin la cabeza.
"Ha sido un honor", dijo el doctor Schwhrer. Cogi el maletn y sali de la
habitacin. Y de la Historia.
Fue entonces cuando el corcho salt de la botella. Se derram sobre la mesa
un poco de espuma de champaa. Olga volvi junto a Chejov. Se sent en un
taburete, y cogi su mano. De cuando en cuando le acariciaba la cara. "No se
oan voces humanas, ni sonidos cotidianos -escribira ms tarde. Slo exista la
belleza, la paz y la grandeza de la muerte.
Este relato de Raymond Carver resume todo este artculo y reafirma (7) que 1)
la narracin de la historia rene y pone sentido a los eventos de nuestras vidas,
2) como mdicos creamos y recreamos historias, no somos meros testigos
pasivos, y somos un factor cataltico, aun cuando nuestras acciones sean
menos dramticas que las del doctor Schwhrer, 3) somos personajes en
historias variadas, subindonos y bajndonos de escena en lugares como el
hospital, el consultorio y la casa del paciente.
Deberamos ser menos formales y ms arriesgados con nuestro lenguaje con
los pacientes, utilizando, recreando y quizs tambin inventando metforas que
permitan de manera colorida y vvida la comprensin y la relacin profunda con
nuestros pacientes, contando historias, construyendo historias y jugando en
forma comprometida en el mayor drama de todos: la historia de vida de
nuestros pacientes tanto como las propias.

Hernn C. Doval

BIBLIOGRAFA

1. Platt FW, Gaspar DL, Coulehan JL, Fox L, Adler AJ, Weston WW, et al. "Tell me about
yourself": The patient-centered interview. Ann Intern Med 2001;134:1079-85.

2. Coulehan JL, Platt FW, Egener B, Frankel R, Lin CT, Lown B, et al. "Let me see if I have this
right...": words that help build empathy. Ann Intern Med 2001;135:221-7.

3. Haidet P, Paterniti DA. "Building" a history rather than "taking" one: a perspective on
information sharing during the medical interview. Arch Intern Med 2003;163:1134-40.

4. Charon R. Medicine, the novel, and the passage of time. Ann Intern Med 2000;132:63-8.

5. Platt FW, Platt CM. Two collaborating artists produce a work of art: the medical interview.
Arch Intern Med 2003;163:1131-2.
6. Carver R. Tres rosas amarillas. Anagrama; 1991.

7. Verghese A. The physician as storyteller. Ann Intern Med 2001; 135:1012-7.