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TEMA 6

EVALUACIN EN PSICOLOGA CLNICA 2014-2015


APUNTES MODIFICADOS POR ITZAL PUCHOL DE UN/A ESTUDIANTE GENEROSA/O

TEMA 6: EVALUACIN DEL TRASTORNO


OBSESIVO COMPULSIVO

Introduccin

1.1 Descripcin
El trastorno obsesivo compulsivo (TOC) se clasifica en el DSM-IV-TR como un
trastorno de ansiedad. Sin embargo, en el DSM-V se propondr como una alteracin
independiente. Se caracteriza por la presencia de obsesiones y compulsiones.
Las obsesiones son contenidos cognitivos intrusivos, recurrentes y persistentes,
que se manifiestan en forma de pensamientos, ideas, imgenes, impulsos o dudas. La
persona los experimenta como inaceptables, extraos o sin sentido. Estas intrusiones
generan un elevado malestar y van ms all de las simples preocupaciones cotidianas
sobre el trabajo, las relaciones o la economa aunque las reconocen como productos
de su mente.
La forma de expresin de las obsesiones es muy variada y puede incluir desde
ideas de contaminacin, impulsos de daar a otros, responsabilizarse de un acto o
imgenes sacrlegas. El contenido puede llegar a ser muy idiosincrtico pero las
temticas ms generales engloban temas relativos a simetra y orden, contenidos
prohibidos, religin y enfermedades, contenidos de contaminacin y de
almacenamiento o coleccionismo. Lee y Kwon distinguen entre obsesiones reactivas
y autgenas con implicaciones diferenciales para la evaluacin y tratamiento. Las
primeras surgen a partir de un estmulo externo y concreto que las dispara. Se trata de
identificar los estmulos y los rituales asociados para neutralizar las consecuencias
temidas; y las segundas, surgen personalmente en forma de pensamiento, imgenes o
impulsos de contenido socialmente censurable. Es conveniente identificar tambin
estos estmulos e intervenir en el mecanismo de fusin pensamiento-accin que los
mantiene.
La contrapartida de las obsesiones son las compulsiones o rituales. Se tratan de
actos mentales o conductuales de carcter deliberado y urgente cuya funcin es
neutralizar la ansiedad o las consecuencias temidas que suscitan las obsesiones, es
decir, evitar, reducir la ansiedad experimentada o escapar de ella. Como con las
obsesiones, los rituales pueden llegar a estar muy personalizado y adopta diversas
formas. Entre las compulsiones de corte ms conductual estn el lavado de manos,
comprobacin, conteo y rutinas de repeticin y lentitud selectiva. Los rituales
cognitivos incluyen el rezo, repaso mental o repeticin mental de palabras, frases o
nmeros que proporcionan seguridad o reducen el malestar. Las ms frecuentes son
las de comprobacin.

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Obsesiones y compulsiones estn relacionadas pero pueden producirse en una


secuencia encadenada de intrusin-neutralizacin-intrusin en la que a veces es
complicado diferenciarlas, as como establecer el inicio de la cadena. Es posible que la
compulsin aparezca previamente a la obsesin en un intento de preparacin previa
para cuando aparezca, tambin es posible encontrar compulsiones sin obsesiones y
obsesiones sin compulsiones.
1.2. Epidemiologa y Curso

La presencia del TOC es relativamente alta. Se ha estimado una prevalencia


alrededor del 2% similar en nio y adultos. La presencia de sntomas sin trastorno en
poblacin general puede ascender al 25%. La prevalencia es similar entre hombres y
mujeres aunque en la infancia es ms frecuente en nios que en nias en una
proporcin de 3:1.
Respecto al curso de este trastorno, se suele iniciar en la adolescencia o principios
de la edad adulta, aunque los casos ms severos se remontan a la infancia. Su
desarrollo es progresivo y su curso tiende a ser crnico. En algunos casos llega a ser
incapacitante pero en la mayora de los casos la afectacin es moderada.

1.3. Factores Etiolgicos y Factores Asociados

Desde una perspectiva biolgica, los estudios de familias y de gemelos indican la


existencia de una base gentica en la transmisin y manifestacin del TOC. Esta base
gentica parece reflejar una mayor probabilidad de padecer un TOC si un familiar lo
padece o lo ha padecido. Otros elementos biolgicos que parecen estar implicados en
la presencia de un TOC son la disminucin alterada de serotonina y dificultades en el
funcionamiento de los circuitos subcorticales orbitofrontales. Problemas con la
dopamina, parecen tambin estar vinculados a la aparicin de conductas
estereotipadas y rituales. No obstante, estos modelos poseen an importantes
inconsistencias y se muestran insuficientes para explicar la complejidad del trastorno.
Desde un punto de vista conductual, el modelo bifactorial de Mowrer explicara las
obsesiones como estmulos condicionados de ansiedad por condicionamiento clsico y
los rituales como respuestas de evitacin activa de la ansiedad suscitada que han sido
condicionadas por reforzamiento negativo. Los procesos de generalizacin explicaran
la asociacin de la ansiedad a numerosos estmulos provocadores de ansiedad. Las
limitaciones de este modelo en la comprensin del TOC generan propuestas
complementarias: Teora de la preparacin de Seligman, por la que se explica la
asociacin preferencial entre ciertos estmulos y la ansiedad as como su mayor
resistencia a la extincin; Teora de la Incubacin de Eysenck para explicar el
incremento o fortalecimiento progresivo de la ansiedad a un estmulo y la no extincin
bajo determinadas condiciones de la respuesta de ansiedad; Teora del Aprendizaje
Social de Rachman para explicar el condicionamiento de las respuestas de ansiedad
mediante el aprendizaje vicario, la informacin transmitida y las pautas evaluativas.
Las teoras cognitivas tambin han propuesto diferentes explicaciones a este
trastorno. Las claves explicativas se han basado en diferentes premisas:

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Problemas en el procesamiento de la informacin para diferenciar lo relevante


de lo irrelevante y sus dificultades para realizar predicciones correctas sobre
el miedo.
Existencia de una vulnerabilidad caracterizada por la excesiva actividad
emocional a las situaciones estresantes a las que se asocian pensamientos
inaceptables.
Valoraciones sobreestimadas de posibles amenazas y pensamientos
irracionales sobre las consecuencias catastrficas esperadas.
Asociaciones de pensamientos con consecuencias de dao, culpa o
amenaza que llevan a una estimacin errnea de una posible amenaza.
La relacin entre los pensamientos obsesivos y la idea de que es
responsable de los daos o perjuicios que pudieran producirse. Los
pensamientos sobre la responsabilidad, culpa o control de un suceso
pueden llegar a tener similar entidad al hecho real en s, por lo que no es
necesario que ocurra, basta con pensar que pueden ocurrir. Las
compulsiones son una manera de reducir la responsabilidad o culpa que
pudiera producirse y una forma de aumentar la percepcin de control sobre
ello. A este objeto subyace lo que se ha descrito como fusin pensamiento-
accin que incluye creencias de:
o Pensar en un suceso aumenta la probabilidad de que
ocurra. o Pensar en hacer algo es tanto como hacerlo.
La ausencia de estrategias metacognitivas tales como la capacidad de
reflexin sobre los propios pensamiento intrusivo y los rituales, ser
consciente de los supuestos y creencias relativas a la sobreestimacin del
peligro, su necesidad de control, la realizacin de estrategias de
neutralizacin as como ser capaz de valorarlas y conocer las soluciones
que pueden ponerse en marcha para afrontarlas contribuye al
mantenimiento de la manifestacin de un TOC.

Evaluacin para la Delimitacin del


Problema: Contrastacin de Hiptesis
Diagnsticas

Una vez concluida la entrevista clnica inicial, si existen sospechas de la presencia


de un TOC, el diagnstico se ultimara con una evaluacin estandarizada mediante
una entrevista estructurada. Concluido el diagnstico inicial, se recomienda realizar
una evaluacin detallada de los estmulos y las situaciones relacionadas con stos
para lo cual est indicado el uso de listados de sntomas y cuestionarios. La
evaluacin detallada de los sntomas requiere evaluar el grado de conciencia y sin-
sentido que percibe sobre sus sntomas y la concrecin operacional de los sntomas.

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2.1. Instrumentos de Evaluacin Utilizados: Descripcin y


Evidencias de Fiabilidad y Validez

2.1.1. Descripcin
Entrevistas Diagnsticas

Cualquiera de las entrevistas estructuradas para los trastornos de ansiedad puede


ser utilizado para el diagnstico del TOC. Pero hay dos especialmente indicadas: la
Entrevista para la Evaluacin de los Trastornos de Ansiedad ADIS, con sus versiones
para adultos y nios, y la Entrevista SCID. El principal inconveniente es el tiempo
requerido para su administracin y el grado de formacin y experiencia requerida para
cumplimentarlas.

Para detallar y precisar los sntomas presentes que confirmen los criterios
diagnsticos, la entrevista estructurada debe combinarse con escalas que estimen el
grado de conviccin, fijeza y sin-sentido percibido de las cogniciones, as como con
listados de conductas que permitan operativizar los sntomas presentes.

Escalas para el Anlisis de las Caractersticas de las Cogniciones

Las siguientes escalas estn indicadas para evaluar el grado de fijeza, sin-sentido
y conviccin que manifiesta la persona que padece un TOC en relacin con sus
obsesiones y compulsiones. La evaluacin de estas caractersticas en relacin con el
comportamiento obsesivo es un elemento nuclear para el diagnstico del TOC con
importantes implicaciones para el diagnstico diferencial. Estas caractersticas son
elementos esenciales que lo diferencian de otras cogniciones intrusivas prximas a la
obsesin como las preocupaciones o las alucinaciones. Por ello conviene evaluar las
creencias sobre las obsesiones.

o Escala de Creencias de Brown BABS: Es un instrumento breve que consta de 7


tems con los que se evalan de forma heteroaplicada el grado de sin-sentido y
conviccin que el paciente mantiene sobre sus cogniciones. Est diseada para
diferentes trastornos como dismorfofobia, hipocondra o TOC. Para su
administracin en primer lugar, es necesario establecer la cognicin que se
pretende evaluar (idea, inquietud, preocupacin, obsesin o delirio) y que ha
estado presente, al menos, durante la ltima semana. A continuacin, una vez
delimitada la cognicin, se evalan los parmetros correspondientes. En ese
caso, se establecen las obsesiones y compulsiones especficas y se procede a
su evaluacin. Los tems valoran, en una escala Likert de 4 puntos, de menor a
mayor intensidad, los siguientes parmetros:
Conviccin.
Percepcin de la visin de los otros.
Explicacin de diferentes puntos de vista.
Fijeza/rigidez.
Refutacin.

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Introspeccin.
Pensamiento referencial (tem opcional que valora en qu medida se trata
de una ideacin auto-referida y dirigida a uno mismo o que procede del
exterior).

La suma total de los seis primeros tems proporciona una puntuacin sobre el
grade de comprensin y conocimiento de sus pensamientos. Altas puntuaciones
indican pobre comprensin. La media obtenida entre sujetos con TOC es de
8.38.
o Escala de Ideas Sobrevaloradas OVIS.
o Escala de Fijeza de Creencias.
Cuestionarios/Escalas o Inventarios Globales de Sntomas:

Existe un nmero importante de escalas de sntomas para explorar el TOC. La


mayora describen listados de pensamientos obsesivos y compulsiones acompaados
de una escala Likert que estima de forma graduada la frecuencia e intensidad de la
sintomatologa, evalan diferentes caractersticas de la misma tal y como su grado de
interferencia en la vida cotidiana, las conductas de evitacin que suscitan o el grado
de control que la persona pretende ejercer sobre ellas.

El contenido de los tems es variable segn las escalas pero suelen incluir las
temticas propias del TOC: verificacin-comprobacin, limpieza-contaminacin,
lavado, lentitud y repeticin, duda-indecisin, acumulacin, orden-simetra,
obsesiones de dao, conteo o pensamientos de responsabilidad. Algunas de estas
escalas ponen ms nfasis en los pensamientos obsesivos o los impulsos y otras, en
cambio, en las conductas compulsivas y rituales. Pueden encontrarse algunos
instrumentos especficamente diseados para la evaluacin especfica de
determinada sintomatologa como es el caso del Inventario de Escrupulosidad de
Penn PIOS.
Aunque algunas de estas escalas fueron originalmente diseadas para que el
evaluador las compare, todas poseen versiones autoinformadas que el propio sujeto
puede completar con supervisin del evaluador. Las versiones autocumplimentadas
ahorran tiempo al evaluador y permiten una mayor desinhibicin al evaluado para
informar con menor pudor, vergenza o censura, especialmente en determinados
contenidos relativos a temticas sexuales o violentas. Sin embargo, se recomienda
que las versiones autoinformadas sean revisadas posteriormente por el evaluador a
fin de clarificar con mayor precisin sobre los tems que indican presencia de
sintomatologa, sobre aquellos tems que han quedado sin contestar o han suscitado
duda o confusin en el sujeto.
Es importante que el evaluador tenga presente a tenor de las propiedades
psicomtricas y de los criterios diagnsticos, que la mayora de estos instrumentos
son medidas de screening o despistaje, es decir, ayudan a indagar y explorar la
sintomatologa presente pero por s solos no deben ser utilizados como instrumentos
diagnsticos. En general, son una buena medida para cuantificar la intensidad y

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gravedad del problema pero no para contener los criterios temporales o cualitativos
propios del diagnstico categorial. Conviene utilizar ms de una de estas escalas
dado que ninguna de ellas abarca la totalidad de la sintomatologa posible en un caso
de TOC. Es necesario destacar algunas de las limitaciones presentes en las escalas
ms utilizadas. La escala BOCS no contiene suficientes tems para explorar rituales
mentales, ni permite diferenciar con exactitud los sntomas del TOC de otros sntomas
de similares caractersticas, tales como preocupaciones, rumiaciones depresivas o
conductas repetitivas impulsivas. El inventario LOI, carece de una escala de
severidad y evala solo la presencia o ausencia de sntomas. Estas limitaciones
debensumarse a la falta de adecuados parmetros psicomtricos que presentan
algunas de estas medidas.
Para la evaluacin del TOC existen instrumentos diseados para adultos que tienen
versiones infantiles como la Escala Obsesiva Compulsiva de Yale Brown para Nios
CY-BOCS. Es una escala similar a la de adultos que el evaluador administra
individualmente al nio en formato de entrevista semiestructurada. A esta escala se
aade el Inventario de Obsesiones de Leyton para Nios y el Inventario Obsesivo
Compulsivo para nios CHOCI que puede ser utilizado como Autoinforme o como gua
para padres. Evala tanto la sintomatologa como la gravedad del TOC en nios y
adolescentes. El formato es similar a la escala CY-BOCS. A estas escalas hay que
aadir la evaluacin del impacto psicosocial que la presencia del TOC posee en el
nio, el cual puede ser evaluado mediante el COIS-S. Esta medida permitir evaluar el
criterio diagnstico de significacin de la sintomatologa.
Tabla 1: Principales Instrumentos para el Diagnstico del TOC: Anlisis de
Sntomas 1

Anlisis de Sntomas
Identificacin Aplicacin y Formato Dimensiones

Listado descriptivo de 50 obsesiones y compulsiones de


distinta temtica que seevalan en 6 parmetros mediante una
Individual. escala de severidad:
Escala de Sntomas
Autoaplicada o de 0 a 4 a) Grado de resistencia y grado de obsesin que el evaluado
Obsesivo Compulsivos ejerce sobre ello,
para evaluar diferentes
de Yale-Brown Y-BOCS- b) Grado de evitacin,
parmetros.
SC 2/3. Versin infantil c) Sobrevaloracin de la responsabilidad o culpabilidad
d) , Grado de lentitud,
Normalmente, el evaluador estima el grado de intensidad.
Proporciona una puntuacin total sobre la gravedad de la
sintomatologa

Individual o colectiva.
Inventario Obsesivo- Autoaplicada. 55 tems.
Compulsivo de Escala Likert de 5 6 escalas: Contaminacin, Evitacin,
2 3
Vancouver VOCI / . puntos desde 0 nada Obsesiones, Acumulacin, Orden y
Procede de una versin verdadero hasta 4 simetra, Indecisin
mejorada del Inventario totalmente verdadero.
Obsesivo-Compulsivo de Adultos
Madsley MOCI

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Slo aparecen los instrumentos que son materia de examen.


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Altamente recomendado para el diagnstico de TOC.
Altamente recomendado para la evaluacin del tratamiento.

2.1.2. Evidencias de Fiabilidad y Validez para el Diagnstico del TOC

Las entrevistas estandarizadas son los instrumentos que mayor validez incremental
aportan a la exploracin inicial de las obsesiones y compulsiones. La ADIS es la que
posee mejores propiedades psicomtricas para la evaluacin del TOC, el mdulo
correspondiente a la evaluacin del TOC ha mostrado una alta fiabilidad interjueces
con una buena validez convergente y divergente. La escala dimensional que contiene
para evaluar la gravedad de los sntomas es de gran utilidad y permite adems
discriminar sujetos con y sin el trastorno. En los resultados de la entrevista SCID
para la evaluacin del TOC se han mostrado inconsistencias, con una baja
fiabilidad particularmente para este trastorno.
Como herramientas diagnsticas, las entrevistas estructuradas son los instrumentos
de eleccin. No obstante, algunos cuestionarios, desde una perspectiva dimensional,
son tambin utilizados para la obtencin del diagnstico y en especial para la
estimacin de su intensidad y gravedad, aunque la mayora se utilizan como medida
de despistaje.
Los instrumentos anteriores han mostrado adecuadas propiedades psicomtricas
para el cribado de sntomas. Respecto al diagnstico, como instrumentos
recomendados, adems de la entrevista estructurada ADIS estn la Escala de Yale
Brown Y-BOCS y la Escala de Pensamientos BABS. En cuanto a la escala Y-BOCS, es
la ms usada para la evaluacin de los sntomas del TOC y su severidad. Muestra de
ellos son sus numerosas adaptaciones a diferentes pases. Esta escala ha mostrado
buena fiabilidad interjueces, test-retest y consistencia interna. Su validez convergente
con otros instrumentos que evalan el TOC es alta aunque su capacidad de
discriminacin es baja tal y como muestra su alta correlacin con los trastornos
depresivos y otros de ansiedad. No existe consenso sobre evaluacin factorial que d
cuentas de una robusta validez de constructo. Como limitaciones de esta escala se
han sealado la falta de elementos que permitan evaluar tanto los rituales
comportamentales (solo contienen un tem para tal fin) como las relaciones funcionales
entre obsesiones y compulsiones. A pesar de que evala diferentes parmetros para
delimitar las caractersticas de las obsesiones, esta escala no permite diferenciar los
sntomas del TOC de otros sntomas de similares caractersticas, como
preocupaciones, rumiaciones depresivas o conductas repetitivas impulsivas. La escala
BABS ha mostrado buena consistencia interna y capacidad discriminativa entre
pacientes con y sin TOC y est indicada para explorar las caractersticas de las
cogniciones en relacin con el grado de fijeza, sin-sentido o conviccin que percibe la
persona que padece un TOC. De los instrumentos revisados se recomiendan para el
diagnstico del TOC, la ADIS para establecer los criterios segn el DSM-IV y las

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escalas Y-BOCS y BABS para definir las caractersticas de los sntomas.


Del resto de instrumentos, indicar que las principales crticas psicomtricas
aparecidas en la literalidad sobre algunos de ellos se relacionan con su limitada
validez discriminatoria. Esta limitacin dificulta la utilidad de estos instrumentos para
identificar la ocurrencia o no del TOC as como su diferenciacin de otros trastornos.
Las versiones infantiles han mostrado adecuadas propiedades psicomtricas, aunque
el Inventario de Obsesiones de Leyton ha mostrado dificultades para la evaluacin de
la sintomatologa y la severidad del TOC en poblacin peditrica americana.
Respecto a las fuentes informantes, los cuestionarios o escalas completadas por el
clnico frente a las autoinformadas tienden a mostrar propiedades psicomtricas ms
variables, dada su mayor dependencia sobre el grado de pericia del evaluador, su
meticulosidad y sus potenciales sesgos. No obstante, la informacin obtenida por el
evaluador permite clarificar los sntomas, ahondando en el contenido y las relaciones
funcionales de los sntomas.
Antes de concluir sobre el diagnstico de un caso es importante que el evaluador
tenga presente las diferencias y semejanzas entre los sntomas del trastorno que
evala y los sntomas similares que aparecen en otros trastornos, es decir, conviene
que el evaluador conozca bien aquellos otros sntomas o sndromes con los que
debe hacerse el diagnstico diferencial.

2.2. Diagnstico Diferencial

El diagnstico diferencial debe hacerse a dos niveles: a un nivel sintomatolgico


y a un nivel de sndrome o trastorno. Atendiendo a los sntomas ms cognitivos, el
principal elemento a diferenciar respecto de las obsesiones ha de establecerse en
relacin con otras cogniciones que contienen un gran nmero de similitudes con
aquellas. Estas cogniciones son fundamentalmente, preocupaciones, rumiaciones
depresivas, fantasas y delirios. Las primeras, a diferencia de las obsesiones, se
relacionan con contenidos propios de la vida cotidiana y no resultan egodistnicas,
es decir, la persona no manifiesta malestar por experimentarlas en s mismas. Las
rumiaciones depresivas son pensamientos reiterados que denotan una visin
negativa de s mismo y del mundo, suelen girar sobre contenidos relacionados con
la degradacin propia, la culpabilidad y la desesperacin. Las fantasas suelen ser
ideaciones placenteras; en las de contenido sexual, a diferencia de las obsesiones,
se asocian con un incremento de arousal sexual o excitacin. Los delirios son
alteraciones del pensamiento que no suelen generar malestar y denotan una
prdida de control con la realidad. Mientras que las obsesiones se experimentan
como pensamientos no deseados e inaceptables a los que la persona reacciona con
cierta resistencia, el resto de pensamientos no se ajustan a estas caractersticas. Es
otra diferencia importante a resaltar que slo las obsesiones evocan (aunque no
siempre) compulsiones y rituales con el fin de neutralizar la ansiedad que generan.
Respecto de los sntomas motores, las compulsiones deben ser adecuadamente
diferenciadas de otras conductas impulsivas, o algunas conductas excesivas

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relacionadas con el juego, la ingesta y el comportamiento sexual. Ninguna de estas


conductas es disparada por las obsesiones y su funcin principal no es la de
neutralizar la ansiedad o las consecuencias temidas. Algunas, como arrancarse pelo
o morderse las uas,
responden a un impulso relacionado con la autoestimulacin o la auto-regulacin
y autocontrol. Las conductas excesivas de comer, consumir drogas, jugar o robar
pueden responder a un impulso incontrolado o a un componente adictivo que ni
aparecen en respuesta a pensamientos obsesivos ni poseen un claro carcter
egodistnico.
Tabla 2: Diagnstico Diferencial en la Evaluacin del Trastorno Obsesivo
Compulsivo
TRASTORNO CARACTERISTICAS DIFENRENCIALES RESPECTO AL TOC

T. de Ansiedad Debido a enfermedad Obsesiones y compulsiones se consideran una consecuencia de una


mdica enfermedad existente
T. de Ansiedad inducido por sustancias Obsesiones y compulsiones estn relacionadas etiolgicamente con e
consumo de sustancias
T.Dismrfico Corporal/Fobia Especfica o El contenido de las ideas y /o rituales est relacionado exclusivamente
Social/Tricotilomana* con estos trastornos (e.g., preocupacin por un defecto fsico).
Episodio Depresivo Mayor El contenido de las obsesiones es congruente con el estado de nimo
depresivo propio de una visin negativa de s mismo y de su mundo. L
pensamientos NO poseen un claro carcter egodistnico.
Ansiedad Generalizada Los pensamientos repetitivos se corresponden con preocupaciones
excesivas relacionadas con la vida real (e.g., perder un empleo) que la
persona considera como apropiadas.
Hipocondra/Fobia Especfica a la Salud NO existen rituales de lavado o comprobacin y las ideas recurrentes s
centran en el miedo a padecer o estar padeciendo una enfermedad y a
interpretacin de los sntomas y sensaciones fsicas.
Trastorno de Tics y Movimientos Su topografa es menos compleja que una compulsin y no existe
esterotipados* relacin funcional con la obsesin en trminos de neutralizacin de la
ansiedad.
Conductas de Alimentacin, Consumo Las conductas proporcionan satisfaccin y placer a las personas y no s
de Sustancias, Juego Patolgico. asocian a la presencia de obsesiones.
Trastorno Obsesivo-Compulsivo de la No existen ni compulsiones ni obsesiones. Existe una elevada
Personalidad* preocupacin por el orden, el perfeccionismo y el control.
Esquizofrenia* La presencia de los sntomas no tiene carcter egodistnico y exista
prdida de contacto con la realidad
Trastorno Delirante/ Trastorno Psictico Las obsesiones tienen carcter delirante. El sentido de la realidad est
no Especificado* afectoado.

*la presencia de criterios diagnsticos para ambos trastornos puede justificar la


presencia de ambos diagnsticos simultnea o adicionalmente

2.3. Comorbilidad

Los trastornos comrbidos ms comunes con el TOC son los trastornos del
estado de nimo y los trastornos de control de impulso. Le siguen la presencia de
tics y de trastornos de ansiedad, principalmente la ansiedad generalizada. Entre los
sujetos con TOC se ha encontrado tambin una alta prevalencia de conductas
suicidas. Pueden aparecer conjuntamente con el TOC, aunque con las tasas de
prevalencia no superiores al 10%, el sndrome de Touret y los trastornos de la

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alimentacin.
En poblacin infantil, al igual que entre los adultos, el TOC aparece
frecuentemente con alteraciones del estado de nimo, tics y problemas de
ansiedad. A diferencia de la poblacin adulta, en este grupo de edad, destaca
adems de la aparicin de tics, la presencia de TDAH.

Evaluacin para la Conceptualizacin del


Caso y la Planificacin del Tratamiento

De acuerdo con los principales modelos explicativos del TOC se ha identificado


un conjunto de variables relevantes relacionadas con la aparicin y el
mantenimiento de la sintomatologa de este trastorno.

3.1. Principales Variables Relevantes Implicadas en la


Dinmica Funcional del TOC: Variables a Evaluar
para el Tratamiento
Amenazas o disparadores externos: Determinados estmulos como situaciones
especficas, objetos o lugares pueden funcionar como disparadores de la ansiedad
y de las conductas compulsivas.
Cogniciones intrusivas: Suelen ser los principales activadores de las conductas
compulsivas o rituales. Se trata de contenidos cognitivos no deseados o
inaceptables desde un punto de vista moral o de la salud que pueden manifestarse
mediante pensamientos, imgenes o impulsos. En muchas ocasiones, las
personas no quieren describir estos estados porque se avergenzan o temen que
el terapeuta no los entienda. Es de especial importancia que el evaluador no
manifiesta ningn juicio de valor verbal ni gestualmente e intente normalizar la
presencia de esos pensamientos. Algunas estrategias para que el evaluado pueda
manejar estos medios son transmitir que son pensamientos muy comunes incluso
entre personas sin TOC. Conviene incluso que el evaluador comparta con el
evaluado algunos pensamientos intrusivos que haya tenido alguna vez.
Consecuencias temidas: Pensamientos vinculados a las obsesiones cuyo
contenido expresa el miedo a lo que pueda ocurrir en caso de que no realice los
correspondientes rituales o que sus miedos lleguen a hacerse realidad. Estos
pensamientos pueden incluir un desastre en la vivienda habitual, la muerte de un
ser querido, la prdida de propiedades, el deterioro de la salud Evaluar estas
cogniciones es de gran valor para el diseo de tcnicas de intervencin dirigidas a
su manejo o desaparicin.
Creencias o pensamientos disfuncionales: A los pensamientos obsesivos
subyace cierto patrn de pensamientos como creencias, interpretaciones e incluso
supuestos sobre la manera de entender el mundo. Estos contenidos cognitivos
facilitan el mantenimiento de la sintomatologa del TOC. Los ms importantes son:

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la maximizacin o sobreestimacin de una amenaza percibida, la sobreestimacin


de la propia responsabilidad asociada a los sentimientos de culpa, las actitudes
perfeccionistas, de excesivo control, o de intolerancia a la incertidumbre. Se
incluyen tambin las creencias relativas a la Fusin-Pensamiento-Accin.
Evitacin pasiva: No siempre las personas con TOC presentan rituales, una de
las razones es porque aprenden a evitar aquella estimulacin que le induce
ansiedad o a prescindir de hacer tareas o actividades que le disparan la ansiedad.
Evitacin activa o rituales: Cuando la ansiedad es excesiva y la evitacin pasiva
no resulta eficaz o no es posible llevarla a cabo, muchas personas desarrollan
pautas repetitivas y compulsivas a modo de rituales mediante los que neutralizan
sus niveles de ansiedad o reparar las consecuencias temidas. Estas pautas
ritualizadas pueden ser conductas motoras o cognitivas. A veces es complicado
diferenciar si un pensamiento es una obsesin o un ritual cognitivo. La mejor
manera de averiguarlo es evaluar si dicha cognicin neutraliza la ansiedad
(actuara como ritual) o la dispara (actuara como obsesin). Una buena estrategia
para identificarlo es registrar durante al menos 10 minutos el curse de la ansiedad
pidiendo a la persona cada 20-30 segundos que registre sus niveles subjetivos de
malestar (USAs). Una vez recogidos los datos, analizar la tendencia creciente o no
de su nivel de ansiedad respecto del ritual. Si el registro muestra que la aparicin
de esa cognicin ha conseguido atenuar la ansiedad, podramos pensar que se
trata de un ritual, si en cambio ha incrementado el malestar e incluso evocado la
aparicin de otros rituales es probable que se trate de una obsesin.
Acomodacin familiar a los sntomas: La familia, especialmente si se tratan de
nios con TOC puede funcionar como un importante mantenedor de la
sintomatologa en la medida que acomoda a esta y la refuerza/castiga. Las formas
de acomodacin pueden ser numerosas e incluyen actitudes o estrategias pasivas
o activas.
Estrategias metacognitivas: La presencia de determinadas creencias que las
personas mantienen sobre el curso y el resultado de su propio pensamiento, como
la existencia de un plan meta-objetivo (supervisin atencional incrementada sobre
los pensamientos intrusivos), estn implicados en el curso del TOC. Estas incluyen
ideas preconcebidas sobre la responsabilidad, la fusin pensamiento-accin, el
control de pensamientos y su importancia.
Indecisin/duda: La falta de habilidad para la toma de decisiones en un tiempo
adecuado en diferentes dominios de la vida y a travs de diferentes situaciones. La
postergacin de decisiones se relaciona con un incremento del tiempo para tomar
medidas, un menor uso de adecuadas estrategias, mayor esfuerzo cognitivo
empleado en la toma de decisiones y una elevada amenaza debida ante las
situaciones ambiguas.
Actitudes excesivas de responsabilidad y culpa: Los sentimientos disfricos
excesivos asociados con el reconocimiento de que se ha violado una norma
personal, moral, legal o social se ha vinculado con la presencia e TOC as como la
percepcin excesiva de responsabilidad en determinados contextos.
Estrategias de control de los pensamientos: Las estrategias de control son un
intento de disminuir el malestar y deshacerse de los pensamientos intrusivos, no
obstante, impiden el procesamiento emocional del pensamiento impidiendo su
acceso a la conciencia. Esto se traduce en un aumento de la frecuencia y la

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preocupacin del pensamiento intrusivo.


Perfeccionismo: Las personas con TOC informan de sus sensaciones de
malestar cuando las cosas no estn bien hechas, sienten una tendencia excesiva a
hacer las cosas de manera perfeccionista y a sentir que sus acciones no se han
realizado todo lo bien que debieran. Suelen poseer elevados estndares
personales, altas expectativas y exigencias sobre su ejecucin.

3.2. Instrumentos para su Contrastacin

La evaluacin utilizada para la contrastacin de las variables anteriores puede


realizarse a travs de entrevistas ad hoc, registros de conducta y cuestionarios. Los
registros y entrevistas no estructuradas deben incluir tems que el propio evaluador
disee segn la problemtica especfica a evaluar y segn el caso. Estas tcnicas de
evaluacin son buenas herramientas para explorar inicialmente el problema de la
obtencin de informacin relevante que permita el anlisis de las relaciones
funcionales entre el contexto y las variables del sujeto. El registro debe ser utilizado
bien por el paciente o algn familiar a lo largo, al menos, de un par de semanas y
debe ir acompaado de instrucciones claras y simplificadas sobre cundo, dnde y
cmo debe ser utilizado. Los familiares o incluso el terapeuta, durante las sesiones o
ante tareas o situaciones simuladas y anlogas al contexto cotidiano del paciente
pueden observar y registrar las conductas problema.

Tabla 3: Ejemplo de Registro para la Evaluacin de Variables Funcionales


del TOC

Nombre

Fecha
...
Emocin (0- Accin Consecuencias
Situacin Pensamiento
100) (Qu (Qu (Qu pas
(Desencadenante) (Qu pens?)
sent?) hice?) despus?)

Cuando se pretenden evaluar constructos no directamente observables, la


fiabilidad y validez de los registros y entrevistas no estructuradas tiene importantes
limitaciones, por lo que se recomienda administrar cuestionarios especficamente
diseados para la evaluacin de variables concretas con propiedades psicomtricas
probadas.

Tabla 4: Variables Relevantes e Instrumentos para la Conceptualizacin del


Trastorno Obsesivo Compulsivo (Contrastacin para la
Hiptesis de Conceptualizacin)5

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Hiptesis Instrumentos Dimensiones y Caractersticas

44 tems. Escala Likert de 1 (total desacuerdo) a 7


Cuestionario de (total acuerdo).
Creencias 3 escalas: Responsabilidad/Sobrestimacin de
Creencias/Pensamientos Obsesivas la amenaza, Perfeccionismo/Certidumbre,
Disfuncionales: Importancia/Control de los pensamientos.
Sobreestimacin OBQ6.
Excesivo Control
Intolerancia a la
Incertidumbre Inventario de
Consecuencias Temidas Interpretacin de 31 tems. Evala el grado de acuerdo con diferentes
las Intrusiones III6. valoraciones negativas o errneas de los pensamientos
relativas a su control, responsabilidad e importancia.
Estas valoraciones se puntan sobre dos
pensamientos seleccionados del evaluado.

5
Solo aparecen los instrumentos que son materia de examen.
6
Altamente recomendado para la conceptualizacin del tratamiento.

3.3. Evidencias de Fiabilidad y Validez de la Evaluacin


para la Conceptualizacin del Caso
Las entrevistas no estructuradas y los registros, dada su elaboracin ad hoc, no
permiten conocer a priori sus propiedades psicomtricas. En general, suelen ser
limitadas aunque dependen del cuidado y sistematizacin con el que sean
elaborados. Se recomienda el uso de registros muy pautados que soliciten
informacin muy especfica y bien operativizada. A pesar de estas limitaciones, los
registros y entrevistas ad hoc poseen gran versatilidad, flexibilidad y adaptacin al
caso para obtener la informacin requerida, especialmente para el anlisis funcional
de la sintomatologa.
Todos los instrumentos recogidos para la conceptualizacin del TOC han
mostrado evidencias de validez y fiabilidad adecuadas. Todos poseen buena
consistencia interna con niveles medios y altos (prximos o superiores a .70), y la
mayora cuentan con adecuada fiabilidad test-retest. Su dimensionalidad se ha
contrastado mediante anlisis factorial y se han asociado significativamente con la
presencia de TOC, explicando parte de su sintomatologa. Han sido altamente
recomendados por sus propiedades psicomtricas y su utilidad clnica: El
cuestionario de Creencias Obsesivas OBQ y el Inventario de Interpretacin de
Intrusiones III.

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Evaluacin para el Tratamiento, su


Progreso y los Resultados de la
Intervencin

La evaluacin del progreso del tratamiento en el caso del TOC y de forma similar a
otros trastornos y evala en gran medida con los instrumentos utilizados para su
diagnstico y conceptualizacin. Pero no todos los instrumentos diseados para la
evaluacin de un trastorno o alguna de sus variables se muestran sensibles a los
efectos del tratamiento. En el caso del TOC, la mayora de los instrumentos utilizados
para evaluar el progreso del tratamiento y sus efectos se realiza con escalas de
sntomas indicadas para el diagnstico. Estas escalas permiten estimar la disminucin
tanto de la frecuencia de sintomatologa como los cambios acontecidos en la
intensidad de la misma. Se recomiendan como altamente adecuadas la Escala de
Yale-Brown Y-BOCS, el Inventario Vancouver VOCI y el Inventario Obsesivo
Compulsivo OCI-R. Respecto de las escalas que analizan las caractersticas de
fijacin e insight de las obsesiones tanto la Escala de Creencias de Brown BABS como
la Escala de Fijeza de Creencia se han mostrado sensibles al tratamiento.

Para la evaluacin en la disminucin de las conductas de evitacin y los cambios en


las relaciones personales, el uso de registros de observacin auto o heteroinformados
por algn familiar o por el evaluador, tambin estn recomendados. No obstante, sus
propiedades psicomtricas son ms limitadas. Cuando se han estudiado las
propiedades psicomtricas de registros de evitacin conductual que incluyen tareas de
aproximacin/evitacin por pasos los resultados han mostrado buena consistencia
interna en el pretest pero baja en el postest.
Existe un cuestionario sobre cumplimiento del tratamiento, el TAS-P,
especficamente diseado para los casos de TOC. Su objetivo es evaluar el
cumplimiento del tratamiento en el pasado y el anlisis de las razones que han llevado
a su trastorno. Estas razones se agrupan en seis dimensiones: Miedo/ansiedad,
Estmulos ambientales percibidos, Utilidad percibida del tratamiento, Creencias
sobre la gravedad trastorno, Relacin con el terapeuta y Cuestiones
relacionadas con el estigma y la confidencialidad.
En los nios, adems de las escalas de sntomas, las medidas de impacto e
interferencia en la vida cotidiana son una buena medida para evaluar el progreso del
tratamiento, caso de la Escala del Impacto del Trastorno Obsesivo-Compulsivo
COIS.
Cuando variables especficas vinculadas a la conceptualizacin del TOC se
establecen como objetivos de tratamiento, los instrumentos utilizados para su
identificacin deben ser utilizados como postest a lo largo y al final del proceso de
intervencin. No obstante, estas medidas no se han diseado para evaluar la eficacia
del tratamiento y muchas no informan de su sensibilidad ni de los efectos de ste.

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Propuesta de un Protocolo para la


Evaluacin de los Trastornos Obsesivo-
Compulsivos

La evaluacin bsica del TOC debe incluir instrumentos para el diagnstico del
trastorno, su conceptualizacin y planificacin de la intervencin, y finalmente para
evaluar el curso y resultados de dicha intervencin. Los instrumentos para la
delimitacin del problema han de incorporar medidas que exploren los criterios
diagnsticos y especficamente la sintomatologa y sus caractersticas.

Tabla 5: Protocolo Bsico para la Evaluacin de los Trastornos Obsesivo-


Compulsivos

Evaluacin para el Diagnstico y Delimitacin del Problema


Entrevista Diagnstica ADIS-IV.
Escala de Creencias de Brown BABS.
Escala de Sntomas Obsesivo-Compulsivos de Yale-Brown Y-BOCS-
SC.
Inventario Obsesivo-Compulsivo de Vancouver VOCI.
Evaluacin para la Conceptualizacin del Caso
Cuestionario de Creencias Obsesivas OBQ.
Inventario de Interpretacin de las Instrucciones III.
Evaluacin para el Progreso y Eficacia del Tratamiento

Escala de Creencias de Brown BABS.


Escala de Sntomas Obsesivo-Compulsivos de Yale-Brown Y-BOCS-SC.
Cuestionario sobre Cumplimiento del Tratamiento TAS-P.
Registros de observacin

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