Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Persiapan Operasi
Reseksi mandibula bisa dilakukan dalam bentuk mandibulektomi
marginal, mandibulektomi segmental, mandibulektomi total dan
hemimandibulektomi. Untuk mengetahui keadaan tersebut selain dengan
pemeriksaan fisik bimanual perlu juga dilakukan pemeriksaan tambahan seperti
foto panoramik, CT Scan dan MRI. Pemeriksaan tersebut sangat penting untuk
mengetahui ekspansi dari tumor sehingga dapat diperkirakan kemungkinan
operasi yang akan dilakukan. Pada tumor yang bukan berasal dari mandibula tapi
berasal dari keganasan rongga mulut, dapat dilakukan mandibulektomi marginal
dengan syarat:
- Tumor telah invasi periosteum mandibula, erosi minimal pada processus
alveolaris mandibula
- Tumor primer dekat dengan mandibula
- Untuk mendapatkan margin yang negatif sekitar tumor
Atau dapat dilakukan mandibulektomi segmental dengan syarat:
- Invasi mandibula pada keganasan rongga mulut
- Tumor primer pada mandibula
- Metastasis tumor pada mandibula
- Invasi n. alveolaris atau kanal dengan tumor
- Keganasan masive sekitar mandibula
- Pada kasus yang tidak memungkinkan dilakukan mandibulektomi marginal
(riwayat radiasi sebelumnya, pada orang tua dimana mandibula berbentuk
pipestem mandible)
Pada kasus keganasan juga harus diperiksa kemungkinan metastasis pada tempat
lain. Persiapan lain yang tidak kalah pentingnya adalah kemungkinan
memperkecil terjadinya komplikasi akibat pemberian radioterapi post operasi,
persiapan tersebut meliputi:
- Kemungkinan ekstraksi gigi pada gigi bermasalah sebelum operasi, sebaiknya
radiasi diberikan setelah tempat ekstraksi sembuh
- Kemungkinan memberikan flouride gel (Stannous flouride gel 0,4%) setelah
radiasi hingga produksi saliva baik
- Kemungkinan terapi oksigen hiperbarik setelah radiasi
2. Bila defek mandibula < 4 cm dan lesi jinak. Ada beberapa tehnik rekonstruksi
untuk defek tersebut, yaitu: 2-17,32,35,52,53
- Osteotomi
- Distraksi
- Bone graft non vascularized
- Bone graft vascularized
- Bone Morhogenetic Protein
Sedangkan pada defek yang agak besar dapat dilakukan bilateral sliding
osteotomi dan bone graft.
Tindakan osteotomi dilakukan di bawah akar gigi sehingga tidak
memerlukan pencabutan gigi. Keuntungan dengan tehnik tersebut adalah lebih
cepat terutama dapat dikerjakan pada pasien dengan kondisi yang jelek, tidak
memerlukan 2 tim, morbiditas rendah, tidak memerlukan keterampilan khusus dan
bila dengan tindakan osteotomi masih ada sisa tulang yang belum tertutup dapat
ditambahkan bone graft, dengan tindakan tersebut kemungkinan tulang akan
hidup lebih besar dibandingkan dengan bone graft yang panjang. Brown dan Mc.
Quarrie pada penelitiannya mengatakan bahwa bila defek mandibula dibawah
kurang dari 7 cm dan sisa dari tinggi mandibula harus > 5 mm, dapat dilakukan
tindakan osteotomi.52 Ariyan pada penelitiannya mendapatkan tidak adanya
penurunan kekuatan (strength) dari mandibula bila sisa tinggi mandibula lebih
dari 7,5 mm.53
Tindakan osteotomi dilakukan tanpa merusak periosteum sisi dalam dan
otot yang melekat pada sisi dalam tidak dirusak atau dipotong.
Faktor lain yang memungkinkan untuk dilakukan osteotomi adalah:
- Lokasi dari defek mandibula
- Kualitas sisa tulang
- Ada tidaknya gigi
- Umur dan kondisi umum pasien
- Prognosis pasien.
Rekonstruksi juga dapat dilakukan dengan titanium plate screw tanpa bone graft,
kerugian tehnik tersebut adalah sering terjadi fraktur dari plate, plate expose ke
mukosa atau ke kulit, tidak mungkin meletakkan implan atau protesa gigi pada
defek mandibula yang tidak mempunyai sisa gigi.
Distraksi
Tehnik tersebut pertama kali di perkenalkan oleh Codivilla pada awal abad ke 20
untuk memperpanjang ekstremitas bahwa dengan menggunakan fiksasi eksterna
pada femur yang sebelumnya dilakukan osteotomi kemudian dipopulerkan oleh
Ilizarov selain untuk pemanjangan tulang ektremitas juga dipakai untuk menutup
defek tulang.54-56 McCarthy menggunakan tehnik tersebut pada kelainan
kraniofacial.57 Costantino (1990) mengatakan bahwa bifocal distraksi dapat
menutup defek segmental pada mandibula.58 Annino (1994) mengatakan bahwa
trifokal distraksi yang melengkung dapat mengoreksi defek segmental mandibula
pada daerah symphisis.59 Herford (2004) mendapatkan bahwa defek segemental
mandibula dapat juga dikoreksi dengan alat distraksi yang tetap dapat
dipertahankan.60 Corcoran mengatakan bahwa graft dari costochondral dapat
dilakukan distraksi, Cho. Dkk mengatakan bahwa nonvascularized bone graft dari
tulang membranous juga dapat dilakukan distraksi.61,62 Polley mengatakan
distraksi osteogenesis dapat juga dilakukan pada kasus yang masih asimetris
setelah dilakukan free vascularized bone graft dan free flap.63 Kegunaan alat
tersebut bisa juga dipakai untuk koreksi kelainan kongenital atau trauma pada
tulang ekstremitas (hipoplasi jari, pemanjangan pungtum amputasi dan kontraktur
pada persendiaan). Tehnik tersebut lebih rumit bila dilakukan pada tulang muka
karena bentuknya yang melengkung dan adanya tarikan otot wajah dibandingkan
bila dilakukan pada tulang panjang.
Defek yang hanya mengenai mandibula dan tidak terlalu besar dapat
dikoreksi dengan tehnik distraksi, prinsip tindakan tersebut adalah dengan
memajukan tulang secara bertahap setelah sebelumnya dilakukan osteotomi. Ada
beberapa pendapat bahwa tulang mandibula berbeda dengan tulang yang lain baik
dari segi bentuk atau fungsi, oleh karena itu rekonstruksi yang baik harus dari
mandibula sendiri sehingga tehnik distraksi diharapkan lebih baik. Keuntungan
tehnik tersebut adalah tidak adamorbiditas pada tempat donor dan biaya tidak
semahal atau serumit tindakan free flap. Tindakan tersebut dapat dipakai untuk
koreksi kelainan lain pada mandibula atau maksila (hipoplasi maksila,
mandibula). Pada kasus asimetris pada wajah atau pada kasus yang telah
dilakukan bone graft (vascularized/ non vascularized), dimana tingginya tidak
memenuhi syarat untuk meletakkan implan gigi, tinggi mandibula dapat ditambah
dengan tehnik distraksi vertikal. Untuk meletakkan implan, soket gigi dapat
diperbesar dengan tindakan distraksi. Keuntungan lain dari tehnik ini adalah dapat
memajukan soft tissue sehingga tidak memerlukan pembentukan sulkus pada
operasi berikutnya. 54- 69 Tehnik tersebut sebenarnya bukan merupakan sesuatu
yang baru, beberapa suku pedalaman Afrika memanjangkan leher dengan cara
memakai kalung dari metal yang ditambahkan secara bertahap, beberapa tehnik
lain untuk me-molding tulang kepala adalah dengan menggunakan helm dari
mulai kecil.34
Dari beberapa penelitian didapatkan bahwa zona yang diekpansi
memperlihatkan:
- Fibrous central zone: tampak radiolusen pada pemeriksaan foto
- Transition zone: daerah pertama pembentukan tulang
- Bone remodeling: daerah dengan spikula dari tulang yang terdiri dari
osteoblast dan osteoklas.
- Mature bone zone
Beberapa alat distraksi sudah dikembangkan untuk meminimalkan
morbiditas pada daerah defek yang akan ditutup. Distraksi dapat dilakukan secara
internal/ plate guide distraction atau eksternal (internal distraction, external
distraction). Untuk mengatasi distrorsi pada waktu distraksi, diperkenalkan alat
distraksi yang berbentuk agak melengkung yang mengikuti lengkungan
mandibula. Beberapa alat distraksi interna sudah dikembangkan dengan
menggunakan bahan yang bisa diserap setelah 12 atau 18 bulan. Bahan tersebut
terdiri dari polimers hydroxy acids yang tidak sekuat titanium, keuntungan alat
tersebut adalah tidak memerlukan operasi berikutnya untuk mengeluarkan alat.71-73
Pertanyaan yang berkembang adalah apakah tehnik distraksi tersebut dapat
dilakukan pada daerah yang sebelumnya telah dilakukan radiasi. Beberapa penulis
berusaha melaporkan keadaan tersebut, Gantous pada penelitiannya mengatakan
bahwa pada binatang yang telah dilakukan radiasi dengan 50 Gy dalam 4 minggu
setelah 6 bulan dilakukan distraksi didapatkan pertumbuhan tulang.74 Sawaki pada
penelitiannya mendapatkan pertumbuhan tulang pada daerah yang sebelumnya
dilakukan radiasi apabila distraksi tersebut dilakukan bersamaan dengan terapi
oksigen hiperbarik. Beliau juga menganjurkan untuk menambahkan bone graft
untuk merangsang pembentukan tulang pada waktu distraksi.75
Keuntungan distraksi interna adalah:
- Jarang terjadi infeksi atau dehisensi luka
- Menyenangkan bagi pasien
- Jaringan parut lebih baik dan tidak mudah trauma
Kerugian distraksi interna adalah:
- Susah dicabut bila tindakan sudah selesai
- Susah memonitor kemajuan dari distraksi terutama pada anak-anak.
Keuntungan distraksi eksterna adalah:
- Gampang dicabut hanya dengan tindakan sederhana/anastesi lokal.
- Gampang memonitor kemajuan distraksi
- Masalah lengkungan mandibula dan tarikan otot dapat diatasi dengan tehnik
tersebut
Kerugian distraksi eksterna adalah:
- Sangat mengganggu pasien
- Infeksi dari pin
- Jaringan parut luka operasi lebih jelas
Konsep dari tehnik tersebut sederhana dan terdiri dari 4 tahap, yaitu:34
1. Tulang dipisahkan menjadi beberapa bagian dengan tehnik osteotomi, tulang
yang dipisahkan disebut sebagai zona distraksi. Pemisahan tulang dapat
dilakukan dengan garis horizontal atau vertikal tergantung ke arah mana
tulang tersebut akan dimajukan.
2. Tulang tersebut dibiarkan selama 5-7 hari untuk merangsang pembentukan
kalus pada zona distraksi (periode laten)
3. Kemudian dilakukan distraksi secara bertahap untuk memisahkan tepi tulang
dan kalus intersegmental (periode aktivasi)
- Rigiditas dari alat distraksi sangat penting untuk tetap memelihara arah
dari tarikan.
- Tulang dimajukan dengan jarak 1 mm/ hari atau 0,5 mm / 2x hari
4. Setelah pemanjangan tulang tercapai, fiksasi eksternal/ internal dari alat
distraksi dibiarkan selama kurang lebih 8 minggu, dengan tujuan agar terjadi
konsolidasi dari tulang yang baru terbentuk (periode konsolidasi).
Beberapa tehnik sudah dikembangkan untuk memperkuat dan
mempercepat periode konsolidasi, diantaranya dengan menambahkan zat platelet-
rich plasma yang mengandung growth factor (TGF-1-2) atau dengan
menambahkan bone graft atau BMP. 76-79
Beberapa tipe tehnik distraksi, yaitu: 34,57-70
1. Unifokal: satu garis osteotomi, distraksi dengan memajukan tulang ke salah
satu arah (misalnya pada pemanjangan tulang panjang, asimetris mandibula/
maksila dan pemanjangan prosessus alveolaris untuk meletakkan implan gigi
pada distraksi vertikal)
2. Bifokal: satu garis osteotomi pada salah satu tulang, arah distraksi sesuai
dengan defek yang akan ditutup (menutup defek mandibula akibat eksisi
tumor)
3. Trifokal: dua garis osteotomi, arah distraksi melalui 2 arah sehingga kedua
tulang bertemu, dipakai untuk menutup defek yang agak besar.
Bone Graft
Defek pada mandibula dapat ditutup dengan menggunakan free bone graft
atau vascularized bone graft. Pemilihan tersebut tergantung dari kondisi bagian
yang hilang (apakah mandibula atau mandibula dengan jaringan sekitarnya),
jaringan sebelumnya apakah normal/ pernah diradiasi atau akan dilakukan radiasi
dan apakah tinggi dari bone graft sudah cukup untuk meletakkan implant gigi/
protesa gigi. Setelah dipertimbangkan semua, diharapkan tujuan dari rekonstruksi
dari mandibula dapat tercapai yaitu mengembalikan fungsi dari mandibula
seoptimal mungkin dan sesuai dengan prinsip estetik.
Beberapa syarat untuk berhasilnya free bone graft (Kazanjian, 1952) adalah: 81
1. Free bone graft harus diletakkan pada jaringan yang sehat.
2. Tulang sisa, bone graft dan jaringan sekitarnya harus kontak seluas-luasnya.
3. Bone graft harus difiksasi dengan sisa tulang yang ada selama proses
penyembuhan dari bone graft.
4. Suplai darah pada daerah resipien harus baik.
5. Permukaan tulang cancellous diletakkan kontak dengan jaringan yang sehat
supaya terjadi revaskularisasi.
Bila syarat tersebut dipenuhi beberapa peneliti melaporkan hasil yang baik
walaupun pada defek yang cukup besar. Fry pada penelitiannya dengan defek
mandibula dari angulus ke angulus yang diisi dengan bone graft, dengan
memperhatikan syarat tersebut setelah 15 bulan tidak didapatkan adanya
penyerapan tulang.50
Pada keadaan dimana syarat tersebut tidak terpenuhi dapat dilakukan
dengan vascularized bone graft atau dengan free bone graft yang dilapisi dengan
musculocutaneous flap atau dengan flap lokal beserta tulang yang melekat
(trapezius osteomyocutaneous flap, pectoralismayorosteomyocutaneous flap,
sternomastoid osteomyocutaneous flap), atau dengan rekonstruksi yang ditunda
dengan memberikan terapi oksigen hiperbarik pada tekanan 2,4 atmosfir selama
90 menit atau 2 atmosfir selama 121 menit, 20 kali sebelum rekonstruksi dan 20
kali setelah rekonstruksi (Marx protocol).2-11,13,15,17,20,22,27-31.39
Karena tinggi dan lebar yang tidak sesuai untuk meletakkan implan bila
bone graft dari ilium atau iga, maka pada operasi berikutnya perlu ditambahkan
bone graft atau distraksi untuk memperlebar dan meninggikan bone graft. 8,40-47,66-
47