PROCESO DE ATENCION DE

ENFERMERIA

Paciente con intubacin de traqueotoma

con enfermedad de tumoracin cervical

DOCENTE: Flor Linares

ALUMNA: Huamn Jancco Elizabeth
CICLO : Internado hospitalario
TURNO : Noche

LIMA-2017

INTRODUCCION
El Proceso de Atencin es un mtodo que gua las acciones de enfermera,

necesario para realizar actividades que conlleven a la pronta recuperacin

del paciente. Este proceso se desarrolla de manera integral apoyndose en

diversos modelos enfermeros de acuerdo a la necesidad del paciente .El

objetivo de este proceso es contribuir y dar a conocer al personal de

enfermera la utilidad del proceso de Atencin de Enfermera dentro del

rea hospitalaria as como tambin a los estudiantes de enfermera; lo que

dar como resultado una atencin de calidad, reduciendo tiempo y costos de

hospitalizacin.

La finalidad de este Proceso de Atencin de Enfermera es contribuir con

una mejor atencin a las personas, con calidad y calidez, siguiendo paso a

paso el proceso de atencin de enfermera, teniendo, la valoracin, el

diagnstico, el planeamiento, la ejecucin y la evaluacin; los pasos por los

cuales se lograr brindar una atencin de enfermera adecuada, ordenada.

l. VALORACION DE ENFERMERIA
Paciente adulta mayor de sexo femenina con diagnstico de tumoracin

tiroidea se encuentra reposando en cama ventilando espontneamente

por tubo de traqueotoma, apsito compresivo con moderada secrecin

se encuentra orientada a facie con un Glasgow de 14 puntos. A la

observacin se le encuentra con sonda nasogstrica para alimentacin y

tratamiento con dieta lcuada, a la auscultacin presenta ruidos

roncantes, a la palpacin abdomen blando depresible, con presencia de

va salinizada en el miembro superior izquierdo (MI) permeable para

tratamiento indicado permanece en reposo un poco ansiosa por querer

comunicarse se le comprende muy poco queda en cuidado y observacin

A. RECOLECCIN DE DATOS
1. DATOS DE FILIACIN

Nombres y apellidos: R.J.M.

Edad: 65 aos

Sexo: femenino

Grado de instruccin: secundaria completa

Ocupacin: ninguna

Procedencia: cusco

Religin: catlica

Estado civil: viuda

Servicio: ciruga

N0 de cama: 578

Historia clnica: 1493798

 Diagnstico mdico:

Tumoracin tiroidea

Diabetes

Hipertensin

Fuente de informacin, familiar (hija). Historia clnica

ANTECEDENTES PERSONALES
2.1. Antecedentes nocivos
Tabaco: niega
Alcohol: niega
Caf: niega
Drogas: niega

2.2. Antecedentes patolgicos: artrosis

2.3. Antecedentes ginecolgicos: ninguno

. ANTECEDENTES FAMILIARES

3.1. Enfermedades crnicas: HTA DM

3.2. Enfermedades heredado familiares: ninguna

4. EXAMENE FISICO
a) Signos vitales
To : 37 0C PA: 120/80 mmhg

Pulso: 74 xl R: 18xl

B. EXAMEN FISICO: CEFALO CAUDAL

Cabeza: crneo normo cfalo. Tamao acorde a la edad y sexo, no hay dolor

a la palpacin.
Cara: Facies simtrica con expresin de cansancio, color blanca, conserva

movimientos faciales

Ojos: Simtricos, conjuntivas rosado plida, buena vascularizacin

Odos: Permeables, simtricos, no secreciones, sin alteraciones, no lesiones.

Nariz: Central, fosas nasales permeables, no lesiones. Con presencia de

sonda nasogstrica

Boca: mucosas orales hmedas.

Cuello: tumoracin cervical anterior, no doloroso a la palpacion

Trax: ruidos roncantes, no hay soplos normales .

Abdomen: blando/depresible, no doloroso a la palpacin .

Extremidades superiores: Extremidades simtricas, presencia de va

salinizada en el MSI

Extremidades inferiores: extremidades simtricas

Genitales: Sin alteraciones

Ano y Recto: Sin alteraciones

TRATAMIENTO

1. Dieta: licuada por SNG

2. Cloruro de Sdio 9% 1000cc .
3. ciprofloxacino 500mg 1amp ev c/12 hrs
4. omewprazol 40mg 1amp c/24 hrs
5. gluconato de clcio 1gr
6. dextrosa al 33% 1amp ev apran glucosa menos de 60
7. carbonato de clcio 500mg 1tb c/8hors
8. Nebulizacin: 5cc SF c/ 8 h.
9. aspiracion de secreciones c/ 8hors
10. CFV BHE
11. HGT c/8hors estricto
VALORACION DE DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS SEGN

MODELO DE CLASIFICACIN POR DOMINIOS

1. Dominio promocin de la salud

Familiar refiere que sabe cul es la enfermedad de su madre pero

igual le preocupa la salud de su madre

2. Dominio nutricin :

Presenta sonda nasogstrica para alimentacin y tratamiento

3. Dominio eliminacin:

En cuanto a los hbitos intestinales, familiar refiere que las

deposiciones son normales, diuresis constantes, no presenta sonda

vesical.

4. Dominio actividad y reposo:

En cuanto a la capacidad de autocuidado, la paciente no necesita

ayuda (es independiente) En la actividad circulatoria, su pulso es de

74 X.
Fuerza muscular disminuida, movilidad de miembros disminuida su

capacidad de auto cuidado es:

Movilizacin en cama: independiente
Deambula: independiente
Ir al bao / baarse: independiente
Tomar alimentos: por sonda nasogastrica

Vestirse: independiente

5. Dominio percepcin cognicin

 Se encuentra lucida orientada en tiempo y espacio con un gasglow de

14 puntos. Trata de comunicarse ,se le entiende muy poco

Escala de Glasgow

6. Dominio autopercepcin:
presenta un buen cuidado de su persona

7. Dominio rol/relaciones
Es viuda, no tiene ocupacin. Vive con su hija quien es su fuente de

apoyo y mantiene buena relacin con ella. Tiene tres hijos ms, hija

refiere no presentar conflictos familiares.

8. Dominio de sexualidad
Paciente no presenta problemas de identidad sexual

9. Dominio afrontamiento /tolerancia

Hija presenta ansiedad quisiera que su madre se recupere pronto

para poder llevarla de regreso a su casa , la paciente presenta

ansiedad por querer comunicarse

10. Dominio principios vitales

Paciente es de religin catlica

11. Dominio seguridad/proteccin

Paciente presenta sonda nasogstrica, una intubacin

traqueostomia ,una va salinizada en el miembro superior,

DIAGNOSTICOS SEGN DOMINIOS

DOMINIO 2 : nutricin

Clase 1 : ingestin
Diagnostico: deterioro de la deglucin r/P alimentacin por sonda
nasogstrica, reflejo de la deglucin ausente e/p cnula de
traqueotoma

DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

Clase 4: respuestas cardiovasculares/ pulmonares

Diagnostico: Patrn respiratorio ineficaz R/C disfuncin de los
pulmones para una adecuada ventilacin e/p intubacin de
traqueotoma

DOMINIO 5: PERCEPCION/COGNICION
 Clase 5 : comunicacin
Diagnostico: deterioro de la comunicacin verbal R/C
incapacidad para producir el habla E/P perdida de la fonacin,
dificultad para comunicarse verbalmente por traqueostomia

DOMINIO 11: seguridad / proteccin

Clase 1 : infeccin
Diagnstico: Riesgo de infeccin R/C
Uso de dispositivos extraos, procedimientos invasivos, edad.

Clase2 : lesin fisica

Diagnstico : limpiza ineficaz de las vas areas R/C acumulo
y aumento de secreciones E/P traqueotoma con presencia de
secreciones

Diagnstico De Objetivos o Intervenciones de Enfermera Fundamentos

Enfermera Metas
.
Limpieza paciente
Valorando las caractersticas . Evidenciar secreciones en
ineficaz de mantendr
de la respiracin de la de traqueostomia permitir
las vas limpieza
areas R/C eficaz de las persona: Frecuencia, la limpieza oportuna del mi
acumulo y vas areas profundidad, ritmo, simetra evitando que estas se adhi
aumento de posterior a cada 4 horas. causen dificultad respirato
secreciones cuidados de
La frecuencia respiratori
E/P enfermera
Controlando signos vitales evidenciar el grado de
traqueotoma
cada 4 horas. respiratoria mediante su
con presencia
disminucin del mismo.
de
Manteniendo a la persona en Los signos que evidencian
secreciones
posicin fowler o respiratoria son: disne
semifowler segn tolerancia inquietud, cianosis, son s
de la persona. manifiestan obstruccin d
areas por secreciones.
La auscultacin es una t
valoracin que permit
 Aspirando secreciones con
tcnica asptica
Monitorizando la saturacin
de oxigeno.
enfermera escuchar el pa
a travs de las estructura
identificar los diferent
respiratorios y alerta resp
que no

Auscultando campos
pulmonares en busca de
son normales como
roncus, estertores o
estertores, sibilantes.
sibilantes
Las secreciones endotraq
abundantes en las
traqueostomizadas y las
perdido el reflejo tus
aspiracin determinada
auscultacin y limpieza co
la cnula conservan la per
de las vas areas lo que pe
ventilacin e intercambio
adecuado y evita las infecc
Valorar las caracterstic
secreciones permitir i
algn grado de infeccin.
Las secreciones deben hum
fluidificarse para fac
expulsin, as mismo hu
mucosa para evitar lesione

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO

deterioro de la Paciente mejorar Valorando el reflejo de Valorar el reflejo de
deglucin r/P su funcin deglucin en la persona. permitir evidenciar
alimentacin por alimenticia de persona de pasar
sonda nasogstrica, progresivamente. Proporcionando a la voluntariamente sus
reflejo de la persona alimentacin la boca al estomago.
deglucin ausente e/p mediante una sonda Proporcionar aliment
cnula de NSG SNG a la persona con
traqueotoma traqueostomia evitar
Evidenciando que la SNG aspiracin de aliment
 este en el estmago tambin facilitara la
mediante la aspiracin efectiva de los alime
del jugo gstrico. medio nutricional.
Evidenciar el residuo
Proporcionando la permitir comprobar
alimentacin prescrita colocada adecuadame
altamente nutritiva. Una alimentacin nut
mantiene con energa
Observando el estado para ejercer sus fun
de la piel y mucosas de Observar el estado d
las fosas nasales cuando presencia de la SNG
hay presencia de SNG. conocer si est causa
la mucosa nasal.

DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCIONES FUNDAMENTO

deterioro de la mantendr una Valorando la capacidad de
comunicacin comunicacin no la persona para la
verbal R/C verbal eficaz comunicacin alternativa
incapacidad para posterior a mediante gestos, tarjetas
producir el cuidados de con imgenes, escritura,
habla E/P enfermera seales con timbre, etc.
perdida de la
fonacin, Explicando a la persona las
dificultad para alternativas de
comunicarse comunicaron: gestos,
verbalmente por imgenes, timbres.
traqueostomia.
Educando a la persona y a
la familia para que
contribuyan a la adaptacin
y comprensin de otras
alternativas de la
comunicacin.
Manteniendo una
comunicacin persona a
persona.
La disminucin d
capacidad o la in
para hablar es ev
las personas con
traqueostomia p
toman en cuenta
diferentes opcio
comunicarse.
Explicar las dife
opciones permiti
persona tome su
decisiones en cua
forma de comuni
respetando su de
La adaptacin a l
forma de comuni
comprensin de l
ayudad a mejora
interaccin entre
de salud y famili
 Informando a la familia de Tener en cuenta
la importancia de que la de los problemas
persona pueda tomarse su las personas
tiempo para comunicarse traqueostomizad
hablar , si son ca
or y entender lo
hablamos por ell
hablarles tranqu
frases cortas y s
animarle que exp
necesidades.

Informar a la fa
importancia de q
persona pueda to
tiempo para com
permitir que no
impaciencia ni se
en sus expresion

DIAGNOSTIC OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO

O
Patrn Paciente a) El control perma
respiratorio mantendr las a) Monitorizar funciones vitales, funciones bsicas
ineficaz R/C vas respiratorias Sat. O2. permite un
permeables y objetivo y real
disfuncin de b) Fisioterapia respiratoria (cambio
lograr una permitiendo u
los pulmones de posicin, palmoterapia,
saturacin de intervencin.
para una posicin semi Fowler,
oxgeno mayor de b) tiene como objeti
adecuada vibroterapia).
95%. eliminacin de la
ventilacin e/p c) Administrar oxgeno por cnula traqueobronquiale
intubacin de binasal a 2L segn prescripcin secundariamente,
trauqeostomia mdica. resistencia de l
reducir el trabajo
d) Aspirar secreciones. mejorar el interca
aumentar la t
e) Administracin de medicacin
ejercicio y mejor
prescrita.
de vida.
Monitorizacin respiratoria c) La finalidad
oxigenoterapia es
aporte de oxgeno
utilizando al
capacidad de tra
hemoglobina. Pa
cantidad de oxge
inspirado, debe s
presin par
el alvolo alcance

suficientes p
completamente la
d) Mantener permea
respiratorias,
acumulo de
previenen
respiratorias.
e) Los cor
nebulizaciones
medicamentos
para combatir l
respiratorios di
respuesta
permeabilizando
respiratorias.
Una buena valoracin
continua es important
cuantificar el grado d
tratamiento y orienta
intervenciones del eq
multidisciplinario
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION FUNDAMENTO
Riesgo de infeccin Paciente no
R/C manifestar a) Control de funciones a) Las funciones vitales nos in
Uso de dispositivos signos de vitales. encuentra el interior
extrnos, infeccin. organismo de manera obje
procedimientos nuestras intervenciones.
invasivos, edad. b) Lavado de manos
b) Es indispensable el lavado d
antes y despus del
para evitar contaminar al
contacto con el
grmenes patgenos
paciente.
manipulamos y despus
contaminar a otros.

c) Mantener la asepsia
c) Disminucin del riesgo de
en los procedimientos
el paciente, el personal s
a realizar.
visitantes mediante la inte
cadena de transmisin.

d) Favorecer el proceso de
d) Curacin de heridas. cicatrizacin. Previene las i

e) Los microorganismos est

e) Mantener una higiene ambiente que nos rodea
corporal ptima. proliferar cuando hay
especiales como humedad, s

f) Es importante mantener
informado sobre la hig
f) Educacin al familiar
procedimientos y que ello
sobre la higiene.
deber de mantener higiene
sus familiares.
EVALUACION DEL PROCESO

La aplicacin del proceso logro cubrir las necesidades bsicas ya que se

cont con el personal de enfermera quien en todo momento nos brind su
colaboracin con los datos necesarios y precisos de la paciente, en lo que
respecta a las intervenciones se logr cubrir las necesidades ya planteadas
anteriormente.

RECOMENDACIONES

Dar mayor importancia a estos tipos de paciente ya que requieres de

unos cuidados especiales
Coordinar con la persona responsable para el cumplimiento de
nuestros objetivos e intervenciones
Brindar o establecer una relacin de empata con la paciente
Brindar apoyo emocional siempre, estar al pendiente, y tener mucha
paciencia porque todo eso es la base de su mejora