GUA DOLOR ABDOMINAL

URG-GU002
Versin: 001
Fecha de emisin: 13 de Diciembre de 2013

1. PROPSITO
En la evaluacin del abdomen agudo se persiguen bsicamente tres objetivos:
1. Establecer un diagnstico diferencial y un plan de evaluacin clnica e
imagenolgica.
2. Determinar si existe indicacin para un tratamiento quirrgico; la
participacin del cirujano desde el momento mismo del ingreso del paciente es
fundamental.
3. Preparar el paciente para un tratamiento quirrgico de forma tal que se
minimice la morbilidad y la mortalidad.

2. ALCANCE
Esta gua de manejo aplica a los pacientes que ingresan al servicio de
urgencias con dolor abdominal.

3. DEFINICIN

Definicin El Abdomen Agudo es una condicin clnica caracterizada por dolor

abdominal, de instalacin rpida, usualmente mayor a 6 horas y menor a 7
das, generalmente acompaado de sntomas gastrointestinales y/o sistmicos,
de compromiso variable del estado general, que requiere un diagnstico
preciso y oportuno, con el fin de determinar la necesidad o no de un
tratamiento quirrgico de urgencia. La esencia del abdomen agudo como
sndrome clnico es el dolor, y en la patologa quirrgica suele ser el primer
sntoma.

4. APROXIMACIN DIAGNSTICO

REVISADO POR: APROBADO POR:

Marlon Jack Zapata Quintero Freddy Orlando Rojas Arias
CARGO:SubgerenteCientfico CARGO:Gerente E.S.E HRMM

4.1 Dolor

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 En la evaluacin de un paciente con dolor abdominal debe seguirse un mtodo
diagnstico que incluya un interrogatorio preciso dirigido a establecer su forma
de aparicin, progresin, irradiacin, migracin, localizacin y las condiciones
que lo alivian o exacerban; en segundo trmino, debe determinarse la
presencia de sntomas asociados, su secuencia de aparicin y relacin con el
dolor, especialmente aquellos pertinentes al tracto gastrointestinal y
genitourinario.
El examen fsico detallado incluye evaluacin del estado general, registro de los
signos vitales, inspeccin, auscultacin, percusin y palpacin abdominal,
bsqueda de signos especficos, y final- mente el examen genital y rectal.

En esta condicin clnica se cumple especialmente el aforismo mdico de si al

terminar el interrogatorio no tiene un diagnstico, muy probable- mente
tampoco lo tendr al concluir el examen fsico y menos an con exmenes
paraclnicos.

Se podra afirmar que no existe Abdomen Agudo sin dolor abdominal, y que en
las entidades que requieren tratamiento quirrgico en el Abdomen Agudo,
usualmente todas comienzan con dolor.

Los impulsos del dolor originado en la cavidad peritoneal son trasmitidos tanto
del sistema nervioso autnomo, como de los tractos espinotalmico lateral y
anterior. Los impulsos del dolor conducidos por el tracto espinotalmico lateral
se caracterizan fcilmente y tienen buena localizacin. Este es el dolor de
irritacin peritoneal parietal. El paciente localiza el dolor y lo seala con uno o
dos dedos.

Los impulsos dolorosos trasmitidos a travs del sistema autnomo desde los
rganos intraabdominales se originan en isquemia o dilatacin de una vscera,
o en contracciones peristlticas del msculo liso para vencer una obstruccin
intraluminal. Este dolor no es bien localizado, suele ser difuso y se sita
generalmente en la parte media del abdomen; es el dolor de irritacin peritoneal
visceral. El paciente no es capaz de localizar su dolor y pasea su mano de una
manera circular en la porcin media del abdomen.

Las relaciones anatmicas segmentarias entre las vas autnoma y

espinotalmica dan origen a un dolor visceral referido. El dolor puede no estar
localizado en el sitio donde existe la patologa, sino que puede referirse fuera
del abdomen. Por ejemplo, situaciones intraabdominales que irritan el
diafragma, como los abscesos subfrnicos, el hemoperitoneo o la lcera
perforada, pueden originar impulsos nerviosos que ascienden por va del nervio
frnico hasta el nivel de C4 y ser percibidos entonces en la base del cuello o en
el hombro.

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 Aunque las vas de propagacin del dolor no se encuentran bien definidas,
estas siguen un patrn convencional, que permite en muchas situaciones
sugerir algunos diagnsticos especficos:

El dolor puede presentarse de manera sbita, gradual o lenta, o puede ser la

agudizacin de un dolor previo, de cronicidad variable, como ocurre en la lcera
perforada, la ruptura del aneurisma artico o del embarazo ectpico.

Algunas entidades causantes de abdomen agudo obligan a consulta rpida por

la intensidad del dolor, o por los sntomas que pueden acompaarlo. Tal es el
caso del dolor intenso producido por la lcera perforada, o el sncope
producido por la ruptura del aneurisma artico o el embarazo ectpico, en
contraste con dolores que comienzan con menor intensidad como la apendicitis
aguda, la diverticulitis y algunas formas leves de pancreatitis aguda.

CAUSAS DE DOLOR DE APARICIN SBITA

lcerapptica perforada.
Ruptura de embarazo ectpico.
Ruptura de aneurisma artico.
Diseccin artica.
Torsin testicular u ovrica.
Hematoma de la vaina de los rectos.
Litiasis ureteral.
Infarto agudo de miocardio.

CAUSAS DE DOLOR DE APARICIN GRADUAL

Apendicitis.
Colecistitis.
lcerapptica.
Obstruccin del intestino delgado.
Diverticulitis de Meckel.
Pancreatitis.
Anexitis.
Diverticulitis.

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 Infecciones del tracto urinario.
Retencin urinaria.

CAUSAS DE DOLOR DE APARICIN LENTA

Obstruccin intestinal baja.

Neoplasias.
Enfermedad inflamatoria intestinal.
Apendicitis complicada.
Abscesos intraabdominales

Deben establecerse con precisin las modificaciones en la intensidad del dolor,

en el transcurso del tiempo, desde la aparicin de los sntomas: cmo ha
variado el dolor en el curso del tiempo, si se presentan perodos de remisin, si
existe intermitencia, o si se ha presentado alivio y bajo qu condiciones.

El dolor de aquellas entidades en las que aparece sbitamente, suele

mantener una intensidad constante y sin alivio.

El dolor de la apendicitis aguda se refiere inicialmente como molestias

digestivas vagas, que el paciente relaciona con algn alimento ingerido
previamente y aparece horas ms tarde con intensidad progresiva. En
ocasiones puede aliviarse por la perforacin del apndice.

En la colecistitis aguda el dolor se presenta gradualmente hasta alcanzar una

meseta, que se mantiene. Algunas veces se presenta alivio progresivo, hasta
quedar solamente una sensacin de resentimiento local.

En la obstruccin intestinal alta es caracterstica la intermitencia del dolor:

se presentan perodos de exacerbacin cortos, seguidos de otros de menor
intensidad un poco ms largos hasta aparecer nuevamente el dolor. En la
obstruccin intestinal baja los perodos de exacerbacin son ms espaciados
que en la obstruccin del intestino delgado. Sin embargo, cuando hay isquemia
intestinal por estrangulacin, esta forma de presentacin puede modificarse y
el dolor se hace de intensidad sostenida.

La migracin del dolor se refiere al cambio en la localizacin del dolor en el

transcurso de la enfermedad. El dolor, percibido inicialmente en una
determinada localizacin, cambia a otra. Es necesario diferenciar este
concepto del de irradiacin del dolor, que consiste en que el dolor percibido en
un punto determinado se propaga, o se refiere a otro lugar, pero se contina
percibiendo en su sitio original.

Es caracterstica la forma como el dolor de la apendicitis aguda, inicialmente

percibido como una molestia de intensidad variable en el epigastrio, va

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 descendiendo en el curso del tiempo para situarse luego en la regin
periumbilical y finalmente en la fosa ilaca derecha en el punto de Mc Burney.

En la colecistitis aguda el dolor se percibe en el epigastrio y posteriormente

migra hacia el hipocondrio derecho. En la diverticulitis aguda el dolor se
siente inicialmente en la regin periumbilical y posteriormente se sita en la
fosa ilaca izquierda.

Tipos de dolor a revisar:

Existen muchas formas de referirse al tipo de dolor: dolor quemante, ardor,

punzante, clico, molestia, pesadez, mordisco o picada. Sin embargo, en la
prctica clnica el tipo de dolor podra resumirse as:

1. Clico leve: se refiere a la percepcin de una sensacin de calambre

abdominal, de poca intensidad y rara vez est asociado con patologa
abdominal de importancia.

2. Clico intermitente: el dolor es de mayor intensidad, se presenta en

perodos de exacerbacin cortos y de gran intensidad, seguidos de alivio
por un lapso de algunos minutos. Es el dolor tpico de la obstruccin
intestinal.

3. Clico continuo: es similar al anterior, pero prcticamente no existen

perodos de alivio: el dolor es constante, aunque su intensidad puede
variar. Esta forma de presentacin es comn en la obstruccin intestinal
alta, la colecistitis aguda y la litiasis ureteral.

4. Dolor continuo: el dolor se mantiene en el curso del tiempo y su

intensidad no es cambiante. Es el dolor tpico de la lcera perforada, la
pancreatitis aguda, la distensin de las vsceras huecas, la peritonitis, o
el hemoperitoneo.

El dolor puede ser de localizacin difusa (visceral) o precisa (parietal).

En general, la mayora de los rganos permiten una localizacin precisa
del dolor.

Dolor segn su localizacin:

1. Dolor en epigastrio: el dolor localizado en la parte alta del abdomen se

relaciona con las vsceras all ubicadas, como tambin con algunas estructuras
torcicas. Sin embargo, algunos dolo- res relacionados con patologa intestinal
delgada o colnica y la apendicitis pueden comenzar con dolor en el epigastrio.
Las causas ms comunes de dolor en el epigastrio son la colecistitis aguda, la
ulcera pptica complicada y la apendicitis aguda en fase inicial.

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 En la colecistitis aguda el dolor suele comenzar en el epigastrio y
posteriormente migrar hacia el hipocondrio derecho, reflejndose a
laregin dorsal y subescapular y puede exacerbarse con los movimientos
respiratorios.

En la lcera pptica puede existir o no el antecedente de dolor crnico

epigstrico, exacerbado por el ayuno, la ingesta de xantinas, alcohol o algunos
medicamentos y de alivio por algunos alimentos. Cuando la lcera se complica con
perforacin, el dolor comienza en el epigastrio y rpidamente se generaliza, se
alivia con la quietud y se exacerba con los movimientos corporales e incluso hasta
con los respiratorios. Cuando existe penetracin de una lcera, el dolor se refiere a
la regin dorso lumbar e interescapular.

En la pancreatitis aguda, el dolor comienza en el la regin epigstrica, se

propaga hacia los hipocondrios (en banda) y hacia la regin lumbar. En formas
severas de pancreatitis, el dolor puede generalizarse a todo el abdomen
manteniendo una especial sensibilidad en la regin epigstrica. El dolor se alivia
un poco con la posicin fetal.

Otras causas de dolor epigstrico pueden estar relacionadas con un origen

extraabdominal y siempre deben ser tenidas en cuenta en el diagnstico
diferencial: procesos inflamatorios pleurales basales, las neumonas asociadas y
el infarto agudo de miocardio.El dolor pleurticose caracteriza por propagacin al
hombro y a la regin dorsal, y su relacin con los movimientos respiratorios.
Aquellas entidades que producen irritacin diafragmtica como la colecistitis
aguda, los abscesos subfrnicos, la lcera perfora- da y la esplenomegalia pueden
simular dolores pleurticos.

El infarto miocrdico debe ser incluido siempre en el diagnstico diferencial del

dolor epigstrico. En nuestro medio debe considerarse el absceso heptico
amebiano. El dolor suele ser de aparicin lenta, localizado en el epigastrio o en el
hipocondrio derecho y, dependiendo de su localizacin, puede aumentar con los
movimientos respiratorios y acompaarse de signos en el examen del trax. Su
irradiacin es similar a la de la colecistitis aguda, pero se diferencia de ella en la
cronicidad de su aparicin y en su intensidad.

CAUSAS DE DOLOR EPIGSTRICO

lcerapptica.
lcerapptica complicada.
Colecistitis aguda.
Apendicitis (inicialmente).
Pancreatitis.
Obstruccin intestinal (inicialmente).
Absceso heptico.
Absceso subfrnico.

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 Esplenomegalia.
Hepatomegalia.
Pleuritis y neumonas basales.
Infarto agudo de miocardio.

2. Dolor en mesogastrio: El dolor en la parte media del abdomen, hacia la

regin periumbilical, puede estar relacionado con las entidades que hemos
mencionado anteriormente. En la apendicitis aguda, por ejemplo, el dolor
puede ser percibido en los perodos iniciales en esta regin y
posteriormente migrar hacia el cuadrante inferior derecho. En la
diverticulitis, en fase temprana, el dolor puede tener esta ubicacin y luego
migrar hacia el flanco y la fosa ilaca izquierda. Los dolores originados en
una obstruccin intestinal, tambin pueden ser percibidos en esta zona
horas despus de comenzar o cuando ya se ha complicado con gangrena o
perforacin.

Debe tenerse siempre en mente la posibilidad de aneurisma artico roto o en

inminencia de ruptura. Se caracteriza por aparicin sbita, de intensidad alta y
poco variable, propagado hacia la regin lumbar y gltea y puede ser confundido
con pancreatitis o patologa renal o ureteral; por otra parte, puede estar asociado
con el hallazgo de una masa pulstil en el examen fsico y anemia y compromiso
circulatorio en los casos de ruptura.

CAUSAS DE DOLOR EN MESOGASTRIO

Apendicitis (inicialmente).
Obstruccin intestinal.
Pancreatitis.
Hernias epigstrica o umbilical.
Eventracin .
Isquemia o Gangrena Intestinal.
Diverticulitis colnica.
Diverticulitis de Meckel.
Ruptura de aneurisma artico.

3. Dolor en hipogastrio: el dolor en la parte inferior del abdomen es quizs el

ms difcil de evaluar en el paciente con abdomen agudo. Puede originarse
por el contenido de vsceras ubicadas en la parte alta del abdomen que se
han perforado, o en patologa propia de las estructuras all localizadas. La
posibilidad de diverticulitis perforada debe contemplarse cuando el
cuadro se localiza en la parte izquierda e inferior del abdomen (apendicitis
izquierda).

El dolor de la enfermedad plvica inflamatoria aguda se instala gradualmente,

un poco ms lentamente que la apendicitis aguda, suele ser bilateral y se
acompaa de menos sntomas gastrointestinales asociados. Antecedentes de flujo

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vaginal, menstruacin reciente, uso de dispositivo intrauterino y los hallazgos de
dolor a la movilizacin del cuello uterino en el tacto vaginal o rectal, ayudan en el
diagnstico diferencial.

El dolor de la torsin ovrica se inicia sbitamente, es de gran intensidad, no

tiene perodos de alivio y se localiza desde el comienzo en la regin baja del
abdomen y en el tacto vaginal o rectal se encuentra una masa exquisitamente
dolorosa que ocupa un fondo de saco.

El Sndrome de Mittelschmerz ocurre en la parte media del ciclo menstrual y se

debe al dolor producido por la ruptura del folculo de Graaf. Su instalacin es
sbita y su intensidad es constante, pero se alivia progresivamente en un perodo
no mayor de 6-12 horas.

El dolor del embarazo ectpico roto puede estar precedido de un prdromo de

dolor en la parte inferior del abdomen, de duracin variable; posteriormente,
cuando ocurre la ruptura, el dolor cambia, se agudiza y aumenta su intensidad; se
acompaa de sntomas de hipotensin ortosttica y evidencia clnica de
hemorragia. Cuando el sangrado ha sido importante, el dolor se generaliza a todo
el abdomen y los hallazgos fsicos van ms all de la regin plvica. Los
antecedentes menstruales, del uso de dispositivo intrauterino, de enfermedad
plvica previa y de ligadura de trompas son importantes, que sumados a los
hallazgos en el examen fsico de signos evidentes de hemorragia, permiten la
diferenciacin con otras entidades.

En la evaluacin del dolor localizado en esta regin abdominal debe tenerse

siempre en cuenta la existencia de sntomas urinarios, polaquiuria, disuria, nicturia
o hematuria, pues algunas formas de infeccin pueden presentarse con
dolores en esta localizacin. La forma de presentacin, la irradiacin a la regin
lumbar y genital del dolor, y la inquietud del paciente son caractersticas en la
litiasis ureteral. En pacientes varones mayores, algunas veces, la retencin
urinaria secundaria a obstruccin prosttica puede presentarse como un cuadro
de abdomen agudo. Ante la presencia de una masa en la regin hipogstrica en
un varn mayor de 55 aos, debe considerarse esta entidad y establecer su
diagnstico mediante la evacuacin vesical.

En pacientes ancianos, generalmente asociado con problemas pulmonares y tos,

puede presentarse un dolor sbito localizado en la parte inferior del abdomen, de
gran intensidad y seguido de la aparicin de una masa de crecimiento rpido,
ubicada en la parte inferior y lateral del abdomen, que corresponde al hematoma
espontneo de la vaina de los rectos secundario a ruptura de los vasos
epigstricos. En ocasiones la magnitud del sangrado es tal, que se presentan
signos evidentes de hipovolemia secundaria a hemorragia, y puede confundirse
con ruptura de aneurisma artico o ilaco.

CAUSAS DE DOLOR EN EL HIPOGASTRIO

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 Apendicitis.
Anexitis.
Embarazo ectpico roto.
Torsin ovrica.
Diverticulitis.
Mittelschmerz.
Infeccin urinaria.
Aneurisma artico roto.
Litiasis ureteral.
Retencin urinaria.
Hernias inguinales.
Hematoma de la vaina del recto.

Relacin con la respiracin: cuando el dolor se incrementa con los movimientos

respiratorios, generalmente es debido a algn proceso inflamatorio cercano al
diafragma, como ocurre en la colecistitis aguda, el absceso heptico o subfrnico y
la lcera perforada. Esta relacin puede observarse durante los movimientos
respiratorios los cuales suelen ser superficiales y cortos, sin patrn abdominal.

Relacin con las comidas: el dolor de la colecistitis aguda puede seguir a la

ingesta de algunos tipos de alimentos como las grasas. El de la lcera pptica
suele aliviarse con la ingesta de alimentos. En pancreatitis se relaciona con el
antecedente de ingestin de comidas abundantes o alcohol.

4.2. Vmito

El vmito es el sntoma que ms comnmente acompaa al dolor abdominal en el

paciente con abdomen agudo. El vmito aparece precozmente en el paciente con
abdomen agudo; se deben determinar sus caractersticas, cantidad, contenido.

El vmito se relaciona con las siguientes causas:

1. Vmito reflejo secundario a inflamacin peritoneal parietal o

visceral

Ocurre precozmente en el desarrollo de una enfermedad abdominal, pero

usualmente sigue al dolor. Puede ser precedido o no de nuseas y su contenido
es gstrico y con mnima cantidad de bilis. Cuando la enfermedad es ms severa,
el vmito se repite y cada vez su contenido es de aspecto ms intestinal (verde) y
menos gstrico (claro, alimentos). En la medida que la enfermedad abdominal
progresa y la inflamacin intraperitoneal se extiende, las nuseas y el vmito
pueden hacerse ms frecuentes.

2. Vmito por obstruccin del tracto gastrointestinal o de una

vscera hueca (urteres, conducto cstico o coldoco)

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En la obstruccin del tracto gastrointestinal, tambin puede presentarse un vmito
reflejo inicial. Posteriormente las caractersticas de frecuencia, contenido y olor
cambian con el nivel de la obstruccin.

En la dilatacin aguda del estmago el contenido del vmito suele ser abundante,
de olor caracterstico, mnimamente mezclado con bilis y su presentacin se
acompaa de distensin dolorosa que se alivia con el vmito. Esta condicin
clnica acompaa al leo postoperatorio, al trauma abdominal, la diabetes y a
procesos infiltrativos gstricos (linfoma).

El vmito de la obstruccin pilrica en el adulto es tpicamente de contenido

gstrico claro, no mezclado con bilis, se acompaa de regurgitacin, es abundante
y su contenido se relaciona con alimentos ingeridos previamente, an das antes,
acorde con la capacidad de dilatacin del estmago dada por la cronicidad.

En la obstruccin del intestino delgado el vmito puede ser inicialmente reflejo y

de contenido alimenticio o claro. Cuando la obstruccin es alta el vmito es ms
frecuente que cuando es ms distal; el contenido claro y alimenticio visto inicial-
mente, luego cambia a un verde claro biliar, hasta un verde oscuro. El olor cambia
del olor gstrico caracterstico a un olor fecaloide, que refleja la descomposicin
bacteriana del contenido intestinal y no a materia fecal que regurgita.

En la obstruccin colnica, el vmito no representa un sntoma importante. Si bien

puede presentarse un vmito reflejo inicial, posteriormente el proceso abdominal
cursa sin vmito. Cuando apa- rece vmito en una obstruccin del colon, este es
un evento tardo y refleja ms bien otra condicin intraperitoneal. El vlvulus del
sigmoide es tal vez la excepcin a esta pauta, pues en esta entidad el vmito es
muy similar al que caracteriza la obstruccin del intestino delgado distal.

3. Vmito originado en el sistema nervioso central

La causa del vmito puede ser secundaria a irritacin del sistema nervioso
central. Las lesiones que aumentan la presin intracraneana causan vmito de
origen central, lo mismo que algunos medicamentos narcticos. Este origen del
vmito debe tenerse en cuenta especialmente en pacientes traumatizados. El
mdico tiene la tendencia a ubicar la causa del vmito en el tracto gastrointestinal
olvidando que el vmito puede ser causado en lesiones que ocupan espacio en el
crneo.

4.3. ANORMALIDADES EN LA FUNCIN INTESTINAL

En igual forma a como se han investigado las caractersticas del dolor y del vmito
deben averiguarse las alteraciones de la funcin intestinal en el abdomen agudo.

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En primer trmino, se establece cul es hbito intestinal del paciente para tener
una base que permita cuantificar la magnitud de sus alteraciones.

Tpicamente la incapacidad para expulsar flatos es caracterstica de la obstruccin

intestinal. Sin embargo el paciente obstruido puede presentar expulsin de flatos y
aun hacer deposicin en los perodos iniciales de obstruccin. Este hecho refleja
ms la presencia de gas o materia fecal distal a la obstruccin que la ausencia de
obstruccin. El leo reflejo que acompaa a la mayora de los procesos
inflamatorios intraperitoneales hace que el paciente manifieste sensacin de
distensin, incapacidad para pasar flatos y constipacin. Estos hechos deben
analizarse a la luz de otros hallazgos clnicos, pues expresan ms una obstruccin
refleja o funcional que mecnica.

Se puede presentar diarrea no solo en procesos infecciosos bacterianos y

parasitarios intestinales, sino tambin en procesos inflamatorios plvicos:
pelviperitonitis, anexitis, apendicitis, embarazo ectpico. Esta diarrea tpicamente
es escasa, frecuente y se acompaa de urgencia y tenesmo rectal; refleja un
proceso irritativo local sobre la pared del recto.

Los antecedentes de deposiciones sanguinolentas, deben alertar sobre patologa

colnica, principalmente diverticulitis y carcinoma. La presencia de acolia indica la
existencia de ictericia de tipo obstructivo.

La distensin abdominal tambin acompaa a muchos procesos abdominales. Es

producto de la dilatacin intestinal causada por leo reflejo u obstruccin mecnica.
Es comn en la peritonitis, la pancreatitis y la obstruccin intestinal. Es mayor en
la obstruccin intestinal baja que en la obstruccin del intestino delgado proximal.

4.4. SNTOMAS GENITOURINARIOS

Muchas causas de abdomen agudo pueden estar ubicadas en el tracto urinario o

en los genitales. Al igual que se ha hecho con el dolor, el vmito y las alteraciones
de la funcin intestinal, deben establecerse con precisin la presencia de sntomas
urinarios y genitales y los antecedentes relacionados con la menstruacin.

Se debe interrogar por disuria, frecuencia urinaria, color de la orina, coluria

asociada a ictericia y a acolia, hematuria y antecedentes de obstruccin urinaria
baja.

En la infeccin urinaria se puede presentar disuria o aumento de la frecuencia

urinaria con la mayor frecuencia, pero tambin en procesos inflamatorios plvicos
relacionados con apendicitis, anexitis, diverticulitis complicada y embarazo
ectpico.

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La hematuria suele acompaar a procesos infecciosos, litiasis, trauma o neoplasia
del rbol urinario. Sin embargo, la presencia de hematuria en pacientes con
abdomen agudo debe hacer sospechar litiasis.

En la mujer en edad reproductiva debe ponerse especial atencin a la historia

menstrual. Es necesario precisar con exactitud si hay una vida sexual activa, los
mtodos de anticoncepcin empleados y la fecha de la ltima menstruacin.

La historia de retardo menstrual o amenorrea reciente debe conducir a la

investigacin de un embarazo ectpico. El antecedente de una menstruacin
reciente, la presencia de flujo vaginal o el empleo de dispositivo intrauterino hacen
sospechar procesos inflamatorios anexiales. Cuando el dolor ha aparecido en
mitad de un ciclo menstrual, el Mittelschmerz debe incluirse en el diagnstico
diferencial.

5. TRATAMIENTO

5.1 EXAMEN FSICO

Con frecuencia el mdico tiene la tentacin de empezar el examen del paciente

por el abdomen. Sin embargo, aunque este es el foco central de atencin, el
examen fsico debe hacerse completo y en orden.

EVALUACION GENERAL
El examen del paciente realmente se inicia durante el interrogatorio. El mdico
debe estar atento al relato del paciente mientras observa su apariencia general,
sus gestos de dolor y su actitud; su aspecto de enfermedad aguda o crnica; la
intensidad de su dolor reflejada en el rostro, la frecuencia del dolor, y si se
exacerba o alivia; si su respiracin es superficial o entrecortada evitando el
movimiento de la pared abdominal; si est inquieto o tranquilo; si prefiere estar
acostado o camina desesperadamente.

Se examina el estado de las mucosas para establecer el grado de hidratacin, la

presencia de ictericia y el color de las mucosas.

PULSO Y TEMPERATURA

El hallazgo de un pulso rpido puede estar relacionado con el aumento de la

temperatura, ser la primera manifestacin de un estado hipovolmico antes de que
se presente un descenso de la presin arterial, o solamente ser el reflejo de la
intensidad del dolor.

La existencia de un pulso normal en pacientes ancianos puede ser el reflejo de

una enfermedad cardiaca asociada, o ser secundario a la ingesta de

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medicamentos -bloqueadores, ms que a la ausencia de una condicin
abdominal patolgica.

La temperatura debe registrarse oral o rectalmente; la temperatura medida en la

axila no es confiable. La fiebre se relaciona con procesos inflamatorios
intraperitoneales, no necesariamente de origen bacteriano, pero la coexistencia de
escalofro hace pensar en bacteriemia.

Las temperaturas por encima de 39oC son comunes en peritonitis, salpingitis,

pielonefritis e infeccin urinaria. Otras condiciones abdominales cursan con
temperaturas ms bajas. Picos febriles son caractersticos en los abscesos
intraabdominales. En los extremos de la vida o en pacientes severamente
spticos, la hipotermia ms que la fiebre puede ser manifestacin de un proceso
intraperitoneal.

EXAMEN ABDOMINAL

Completado el examen general del paciente y ya tranquilizado, se procede con el

examen del abdomen.

Una vez se ha relajado el paciente se deben retirar las almohadas e iniciar la

evaluacin abdominal en forma ordenada siguiendo los pasos tradicionales de la
semiologa clsica.

1. Inspeccin
Es indispensable tomarse el tiempo necesario para una adecuada inspeccin. Se
debe descubrir la totalidad del abdomen, incluida la parte inferior del trax, los
genitales y las regiones inguinales. Se observa el color de la piel, la presencia de
hernias o cicatrices que orienten hacia el diagnstico de obstruccin intestinal o
permitan concluir que el paciente ya tuvo, por ejemplo, una apendicetoma previa.
La coloracin azul del ombligo (Signo de Cullen) puede verse en pacientes con
sangrado intraperitoneal y la equimosis en los flancos y la regin dorsal puede
verse en hemorragias retroperitoneales asociadas a pancreatitis o ruptura de
aneurisma artico (signo de Grey Turner).

Se debe observar el contorno abdominal, si existe distensin, excavacin,

pulsaciones o masas anormales y el grado de tensin en la pared abdominal. Una
severa distensin abdominal est asociada a un leo reflejo u obstructivo o a
peritonitis generalizada. Es caracterstico el contorno abdominal del paciente con
vlvulus sigmoideo.

2. Auscultacin
Aunque se tiene la tendencia a auscultar muy rpidamente el abdomen, las
caractersticas de los ruidos intestinales pueden ser de gran valor y por tanto
deben analizarse por tiempo suficiente.

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En trminos generales, la ausencia de ruidos intestinales tiene la connotacin de
estar ante una catstrofe abdominal con peritonitis. Los sonidos intestinales del
leo reflejo se encuentran disminuidos en intensidad y frecuencia, pero rara vez
estn ausentes, y tienen un tpico sonido de burbuja que refleja la presencia de
gas y aire intraluminal.

En la obstruccin intestinal, durante la fase inicial, los sonidos se encuentran

aumentados en intensidad y frecuencia, y este fenmeno se hace ms aparente
con mayor intensidad el dolor. Sin embargo, en estadios tardos de obstruccin
intestinal, los ruidos intestinales son prcticamente indistinguibles de los
auscultados en el leo reflejo.

Los sonidos tambin pueden estar aumentados en frecuencia e intensidad en las

enteritis, diarreas y sangrados digestivos. Debe buscarse la presencia de soplos,
se encuentran en el aneurisma artico o de las arterias viscerales.

3. Percusin

Permite averiguar si la distensin abdominal obedece a lquido o a gas

intraperitoneal y su distribucin.

La percusin de vsceras slidas como el bazo o el hgado permite establecer

clnicamente su tamao. La prdida de la matidez del hgado es caracterstica de
aire libre intraperitoneal secundaria a la ruptura de una vscera hueca, ms
frecuentemente el estmago, el duodeno o el colon. La percusin timpnica en la
parte media del abdomen y de un sonido mate en la regin de los flancos es
caracterstica de la existencia de lquido intraperitoneal. Si se cambia la posicin
del paciente y las zonas de matidez cambian a los sitios declives, se puede pensar
que existe una gran cantidad de lquido libre en la cavidad peritoneal.

La percusin de las distintas zonas del abdomen, empezando por las zonas de
menos dolor, hasta llegar a la zona donde el dolor es ms intenso, permite evaluar
la irritacin peritoneal sin necesidad de recurrir al molesto signo de rebote
(Blumberg). Si la percusin despierta intenso dolor en una determinada rea,
puede ser interpretado como signo caracterstico de irritacin peritoneal. Efecto
similar puede ser encontrarse al pedir al paciente que tosa, que salte o transporte
sobre una superficie rugosa.

4. Palpacin

El sitio de mayor intensidad del dolor debe ser el de la primera maniobra de

palpacin. Identificado tal sitio, la palpacin se traslada al sitio ms distante
posible, primero con palpacin superficial, apoyando inicialmente las yemas de los
dedos y finalmente la totalidad de la mano del examinador.

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Se establece inicialmente la textura de la pared abdominal buscando zonas de
mayor rigidez, mientras se observa cuidadosamente la cara del paciente en
bsqueda de signos de dolor. A medida que la palpacin progresa se va haciendo
ms profunda evaluando la contractura de la pared abdominal y la presencia de
dolor en puntos determinados.

Algunos pacientes pueden hacer defensa voluntaria del abdomen, y este hecho
debe evaluarse cuidadosamente. La defensa voluntaria suele desaparecer durante
la expiracin, por lo cual es til pedir al enfermo que respire profundamente
durante la palpacin abdominal. En ocasiones es conveniente distraerlo pidiendo
que permita examinar su faringe o su cavidad oral, mientras se contina la
palpacin abdominal, o volver a la auscultacin haciendo la palpacin con la
campana del fonendoscopio mientras el paciente piensa que el mdico lo est
auscultando. El pedir al paciente que flexione sus muslos favorece la relajacin de
la pared abdominal y ayuda a diferenciar una defensa voluntaria de una verdadera
defensa secundaria a un proceso inflamatorio intraperitoneal.

El hallazgo de defensa localizada a una regin especfica del abdomen hace

pensar que existe un proceso irritativo local, pues no es posible hacer defensa
voluntaria nicamente localizada a una zona especfica del abdomen.
La palpacin profunda es solamente posible cuan- do no existe irritacin peritoneal
y con ella se busca la presencia de masas, pulsaciones anormales relacionadas
con dilataciones aneurismticas, o precisar el tamao del hgado o el bazo. Debe
evaluarse el rea renal realizando palpacin bimanual sobre la pared anterior y la
regin lumbar, buscando la presencia de masas renales (baloteo renal).

En ocasiones es til pedir al paciente que levante la cabeza, con lo cual se

tensionan los msculos de la pared abdominal anterior. Si durante esta maniobra
se produce dolor, el dolor probable- mente obedece a causas intrnsecas de la
pared abdominal o a procesos inflamatorios relaciona- dos con el peritoneo
parietal anterior.

Es muy frecuente el empleo en la prctica clnica del clsico signo de rebote

(Blumberg) como in- equvoco de irritacin peritoneal. Aunque no cabe duda de su
utilidad, despierta gran molestia en el paciente, especialmente en los nios y de
hacer- se al comienzo del examen, con seguridad va a hacer muy difcil la
palpacin ulterior. Este signo puede ser reemplazado por la percusin abdominal,
como el sealado anteriormente.

Signos especiales

Signo del psoas: con el paciente acostado en decbito supino y la

extremidad inferior completamente extendida se le pide elevarla,
mientras el examinador hace resistencia. Si despierta dolor, se puede
concluir que existe un proceso irritativo sobre el msculo psoas,

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 relacionado con el apndice o un absceso retroperitoneal; tambin
puede observarse en las hernias discales lumbares bajas.

Signo de Rovsing: es caracterstico de la apen- dicitis aguda, y

consiste en la aparicin de dolor en el punto de Mc Burney mientras
se palpa o se percute la fosa ilaca izquierda.

Signo de Murphy: mientras se palpa el punto cstico se pide al

paciente que haga una inspiracin profunda. Este signo positivo
caracteriza a la colecistitis aguda cuando se produce la detencin
repentina de la inspiracin por el dolor. Puede presentarse tambin
en procesos inflamatorios relacionados con el hgado y en los
procesos pleuropulmonares basales derechos.

Signo de Kehr: es el dolor referido a los hombros, especialmente el

izquierdo, cuando se palpa la regin superior del abdomen, y
clsicamente caracteriza a la ruptura esplnica. Es ms evidente en
la posicin de Trendelemburg.

EXAMEN RECTAL Y GENITAL

No puede faltar en los pacientes con dolor abdominal agudo y puede aportar
informacin importante.

El primer paso es explicar al paciente la importan- cia del examen y que no

habr dolor sino tan solo una molestia pasajera. Se emplean guantes bien
lubricados, idealmente con una jalea anestsica. Se introduce suavemente el
dedo hasta obtener una relajacin completa del esfnter anal. Se eva- la el
tono del esfnter, la temperatura y se inicia la palpacin por la pared posterior
examinando cuidadosamente sus caractersticas, con el fin de excluir
neoplasias; se evala la prstata o el cuello uterino, buscando dolor que puede
relacionarse con procesos inflamatorios prostticos o anexia- les; se examina
el fondo de saco de Douglas para detectar abombamiento por lquido plvico.

Es til realizar simultneamente la palpacin del abdomen en aquellas zonas

en las cuales la palpacin abdominal dej alguna duda, pues la molestia
producida por el examen rectal puede distraer temporalmente el dolor
abdominal, permitiendo distinguir defensa voluntaria de defensa verdadera.
Por ltimo, se establece si hay materia fecal en el recto, sus caractersticas y la
presencia de sangre.

En la mujer, el examinador cambia sus guantes y procede con el tacto vaginal.

Evala la temperatura vaginal, la consistencia del cuello (el cuello del
embarazo es blando), las caractersticas de su orificio externo (suele estar
entreabierto en los abortos), el dolor a la movilizacin cervical que caracteriza

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 los procesos inflamatorios anexiales y el embarazo tubrico. Luego, con la
ayuda de la otra mano, realiza palpacin abdominal y as, bimanualmente,
examina los fondos de saco en bsqueda de abombamiento producido por
lquido, o la presencia de masas tubricas (embarazo ectpico) u ovricas
dolorosas (torsin). Al igual que en el tacto rectal, esta maniobra distrae la
atencin de la paciente y permite examinar algunas zonas abdominales que
hayan presentado dudas durante la palpacin abdominal. Finalmente se
examina el guante buscando la existencia de flujo vaginal.

5.2 AYUDAS DIAGNSTICAS Y PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

El laboratorio, las imgenes y algunas formas invasoras pretenden confirmar o

excluir la impresin diagnstica.

5.2.1 Pruebas de laboratorio

Cuadro hemtico: El descenso en la hemoglobina y el hematocrito en presencia

de dolor abdominal debe ser interpretado como causado por sangrado
intraperitoneal. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los cambios en el
hematocrito pueden tomar un tiempo hasta que se produzca movimiento de
lquidos del espacio intersticial e intracelular para compensar las prdidas, o se
haya iniciado la reanimacin con lquidos intravenosos. El descenso en el recuento
de eritrocitos es indicativo de prdida crnica de sangre, como puede ocurrir en la
enfermedad ulcerosa pptica o en algunas neoplasias del tracto gastrointestinal.

La leucocitosis es un hallazgo comn en las entidades que producen inflamacin

intraperitoneal; sin embargo, algunas pueden cursar con recuento de clulas
blancas normal o aun bajo, como ocurre en estados spticos avanzados y en los
extremos de la vida, hecho asociado, en general, con mal pronstico. Tiene mayor
importancia el recuento diferencial de leucocitos. El hallazgo de formas inmaduras
(bandas, mielocitos y metamielocitos), conocido en la prctica clnica como
desviacin a la izquierda, es indicativo de respuesta medular a la infeccin.

Aspecto muy importante en la evaluacin del recuento de leucocitos es su

seguimiento repetido durante el curso de la enfermedad; el incremento en
exmenes seriados durante el curso de la enfermedad tiene valor predictivo
positivo.

Qumica sangunea

Bilirrubinas: la bilirrubina elevada es confirmatoria del hallazgo

clnico de ictericia. Cuando la elevacin es a expensas de la
bilirrubina directa, esta puede relacionarse con colestasis secundaria
a obstruccin biliar, aunque bien puede presentarse como respuesta
a algunos estados spticos. Para que exista ictericia clnicamente
detectable, las cifras de bilirrubina deben ser superiores 2,5 mg/dL.

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 Fosfatasa alcalina: puede elevarse en colestasis, aunque no es
posible distinguir si la elevacin es secundaria a colestasis intra o
extraheptica, por lo cual el hallazgo de fosfatasa alcalina elevada es
poco especfico. Su principal valor est relacionado con la elevacin
en presencia de obstruccin biliar.

Electrolitos: son reflejo del trastorno homeosttico producido por el

vmito, la diarrea o la prdida de lquidos en tercer espacio. Las
implicaciones de las alteraciones electrolticas son fundamentalmente
teraputicas y deben tenerse presentes al planear la reposicin de la
volemia.

Glicemia: una glucosa sangunea alta puede reflejar solamente la

respuesta metablica a la infeccin. No obstante, en los pacientes
diabticos, su elevacin puede ser el principal indicador de una
descompensacin origi- nada en una infeccin intraperitoneal.

Nitrgeno ureico (BUN) y creatinina sricos: estas

pruebas son indicativas del estado de la funcin renal. Su elevacin
puede sealar solamente un estado hipovolmico. El valor de la
creatinina srica debe ser tenido en cuenta antes de ordenar estudios
con me- dio de contrate intravenoso, especficamente la tomografa
computadorizada.

Amilasas: es comn el uso de la determinacin de amilasas para

confirmar el diagnstico de pancreatitis. Es de mayor utilidad la
determinacin de las isoenzimas. La amilasa pancretica se eleva en
cerca del 80% de los pacientes con pancreatitis aguda. La elevacin
de amilasas no pancreticas puede ser producto de un estado
inflamatorio en otros rganos productores de amilasa: intestino
delgado, glndulas salivares, hgado o aparato genital. La
determinacin de la amilasa urinaria en muestra colectada durante 6
ho- ras confirma el diagnstico de pancreatitis aguda.

Gonadotropina corinica (HCG): es una hormona

secretada por el tejido trofoblstico. Es un test que bien puede
realizarse en suero u orina, y el hallazgo positivo es confirmatorio de
embarazo. Ms de 95% de las mujeres con embarazo ectpico tienen
test positivo. Cuando se emplea la medicin de la subunidad beta,
aumenta su especificidad. Una -HCG negativa no excluye el
diagnstico de embarazo ectpico. Un nivel bajo, usualmente menos
de 400 mUI, se ve en el embarazo ectpico; niveles superiores se
encuentran en el embarazo intrauterino.

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 Protena C reactiva: es un indicador no especfico de inflamacin
aguda. Un paciente con dolor abdominal de ms de doce horas de
evolucin con Protena C reactiva normal tiene menos de 2% de
probabilidad de tener apendicitis aguda. Al igual que con el recuento
de leucocitos, los cambios en exmenes repetidos tiene gran valor
predictivo.

Uroanlisis: densidad urinaria elevada es reflejo de deshidratacin.

La presencia de glucosa es manifestacin de hiperglicemia.
Proteinuria puede indicar enfermedad renal y la presencia de bilis se
observa en la ictericia.

Leucocituria sugiere el diagnstico de infeccin urinaria, pero tambin puede

presentarse cuan- do existe inflamacin de rganos adyacentes al tracto urinario.
Un recuento leucocitario mayor de 20 por campo es altamente sugestivo de
infeccin urinaria. Es til la coloracin de Gram del sedimento urinario para
confirmar la infeccin. Nitritos en la orina son indicativos de la presencia de
grmenes productores de nitritos, como ocurre en las infecciones por Proteus.

La hematuria siempre es anormal. Un recuento de hemates bajo es posible en

cuadros de infeccin urinaria; sin embargo, cuando la hematuria es de mayor
proporcin se debe sospechar litiasis, trauma o neoplasia.

5.2.2 Imgenes diagnsticas

Radiografa de trax

En la evaluacin del dolor abdominal agudo la radiografa del trax puede tener
gran valor. Permite descartar o confirmar procesos pleuropulmonares que puedan
causar dolor abdominal. Sin embargo, el hallazgo de derrame pleural o de
atelectasias basales es comn en pacientes con patologa abdominal,
principalmente ubicada en la parte superior, y sera un error interpretar el dolor
abdominal como causado por este hecho. Tal situacin ocurre en abscesos
subfrnicos, hepticos, peritonitis, ruptura esplnica o pancreatitis, entre otros.

En la radiografa de pie debe buscarse la presencia de aire libre subdiafragmtico

que es siempre indicativo de la ruptura de una vscera hueca. Sin embargo, la
ausencia de neumoperitoneo no necesariamente lo excluye. En ocasiones puede
ser til la administracin de aire a travs de una son- da nasogstrica para
producir neumoperitoneo si se sospecha perforacin de lcera duodenal o
gstrica.

Radiografa simple de abdomen

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Generalmente no aporta mayor informacin, pero en determinadas circunstancias
puede ser til. Idealmente deben obtenerse radiografas de pie y en decbito.
Cuando es imposible realizar radiografas de pie, se las toma en decbito lateral
izquierdo luego de permanecer algunos minutos en esa posicin, para detectar
aire libre intraperitoneal.

El aire libre intraperitoneal suele verse en la porcin ms alta del abdomen,

inmediatamente por debajo de la cpula diafragmtica en la radiografa tomada en
posicin de pie. La causa ms comn es la perforacin de una ulcera pptica,
aunque tambin puede aparecer como resultado de la perforacin de otra vscera.
Cuando un paciente ha sido recientemente operado por patologa abdominal, se
puede observar aire sub diafragmtico, que disminuye progresivamente, y puede
permanecer hasta por dos semanas despus de la intervencin. Un aumento en el
neumoperitoneo durante este lapso es altamente sugestivo de absceso abdominal
o de perforacin de vscera hueca.

El aire puede no estar libre completamente en la cavidad, pero puede dibujar el

rin derecho (retroneumoperitoneo) en casos de ruptura duodenal. La presencia
de neumobilia es consistente con el diagnstico de fstula bilioentrica o puede
encontrarse despus de operaciones de derivacin biliodigestiva (esfinteroplastia,
coledocoduodenostoma). La pared vesicular puede verse dibujada por aire en
casos de colecistitis enfisematosa, entidad relativamente comn, especialmente
en pacientes diabticos descompensados con abdomen agudo y en hombres de
edad avanzada con enfermedad vascular degenerativa.

Debe observarse cuidadosamente la distribucin del patrn gaseoso intestinal.

Normalmente, el aire se encuentra solamente en el colon. El hallazgo de aire
dentro del intestino delgado siempre es anormal. Para establecer el diagnstico de
obstruccin intestinal deben existir tres elementos:

Distensin de asas proximales al sitio de obstruccin.

Ausencia de gas distal al sitio de la obstruccin.
Presencias de niveles hidro areos escalonados.

En contraste con el cuadro obstructivo, en el leo reflejo se observan asas

delgadas y colnicas dilatadas, con presencia de gas en el colon distal, sin el
aspecto escalonado de la obstruccin intestinal.

La obstruccin colnica es menos frecuente que la obstruccin del intestino

delgado y es generalmente debida a vlvulus o neoplasia. Se caracteriza por la
dilatacin del colon proximal, con ausencia de gas distal al sitio de obstruccin y,
dependiendo de la competencia de la vlvula ileocecal, puede verse dilatacin
secundaria del intestino delgado. En el vlvulus del sigmoide la imagen es
caracterstica y consiste en dilatacin masiva del colon con un asa que semeja un
neumtico cuya convexidad ocupa la porcin derecha del abdomen. En el vlvulus

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del ciego hay dilatacin masiva de este, y se ubica en el cuadrante superior
izquierdo dando la imagen caracterstica del grano de caf. La competencia de
la vlvula ileocecal puede ser un hallazgo de importancia, pues ante una
obstruccin distal y una vlvula cecal competente, el segmento colnico
intermedio se comporta como una obstruccin en asa cerrada, muy susceptible
a la perforacin. Cuando el ciego alcanza un dimetro mayor de 10 cm puede
decirse que existe perforacin inminente.

Otros hallazgos de utilidad en la radiografa simple del abdomen pueden ser

calcificaciones anormales en la vescula, en el trayecto pieloureteral, en el
rea pancretica en casos de pancreatitis crnica, o fecalitos en el
cuadrante inferior derecho en algunos pacientes con apendicitis aguda,
particularmente en los nios lactantes.

El hallazgo de neumobilia y obstruccin intestinal concomitante puede

sugerir obstruccin intestinal por clculos biliares (leo biliar). Pueden
tambin encontrarse calcificaciones en los vasos arteriales
intraabdominales, especialmente en la aorta abdominal, ms aparentes en
la proyeccin lateral, y son indicativos de aneurisma cuando su dimetro es
mayor a 2 cm.
El borramiento de las lneas de los psoas, la obliteracin de la grasa
paraclica y la situacin medial y separada de las asas son signos de
lquido intraabdominal.

Urografa excretora(No disponible a la fecha de la adaptacin de la gua

en la ESE Hospital)

Especialmente til para establecer la obstruccin del trato urinario en

pacientes con sospecha de litiasis. Es posible observar calcificaciones
anormales en el trayecto ureteral en la radiografa preliminar y dilatacin
proximal o retardo en la excrecin durante las placas contrastadas.

En los ltimos aos la urografa ha sido reemplazada por la tomografa

helicoidal sin empleo de medio de contraste (Urotac). Es rpida y fcil de
obtener, y en pacientes con urolitiasis y sntomas atpicos permite evaluar
otras causas de dolor abdominal.

Radiografas con medio de contraste

Rara vez estn indicadas en el estudio diagnstico del abdomen agudo. El

colon por enema puede ser til para investigar obstruccin intestinal de
origen colnico, pero se encuentra absolutamente contraindicado cuando se
sospecha gangrena o perforacin intestinal.

El estudio de las vas digestivas altas prcticamente no tiene indicacin en

situaciones de urgencia.

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 Puede tener alguna utilidad en la diferenciacin del leo paraltico con la
obstruccin mecnica en casos complicados, pero en la prctica clnica la
tomografa con multidetectores la ha reemplazado.

Ultrasonografa (ecografa)

Puede ser til en el diagnstico de algunas entidades causantes de

abdomen agudo; su sensibilidad y especificidad son dependientes del
operador. El uso principal reside en el diagnstico de la enfermedad litisica
biliar. Para diagnosticar clculos vesiculares deben existir tres elementos:

Focos ecognicos dentro de la luz vesicular.

Movimientos gravitacionales de ese foco con los
cambios de posicin.
Produccin de una sombra acstica subyacente a ese
foco ecognico.

El diagnstico de colecistitis se fundamenta en el engrosamiento de la

pared vesicular y la presencia de lquido perivesicular. Tambin es til para
establecer si existe dilatacin de la biliar intra o extraheptica, pero es poco
segura para demostrar la litiasis del coldoco. Es altamente sensible en la
demostracin de lesiones focales del hgado y en la evaluacin renal. En
situaciones de urgencia, la visualizacin del pncreas suele ser difcil por
interposicin de gas, pero si logra verse un aumento de la glndula o
colecciones peripancreticas puede establecerse el diagnstico sonogrfico
de pancreatitis. Para la evaluacin del dimetro y las caractersticas de la
pared y la luz artica cuando se sospecha aneurisma artico la ecografa es
un examen rpido y altamente sensible.

Se ha empleado tambin para el diagnstico de apendicitis, con frecuencia

creciente. Un apndice mayor de 7 mm, no compresible, constante en
varias imgenes sugiere el diagnstico de apendicitis. En la mujer con dolor
abdominal bajo, la ultrasonografa abdominal especialmente si se
complementa con un estudio transvaginal, juega papel bien importante.
Puede confirmar la presencia de embarazo ectpico, anormalidades
inflamatorias de los anexos o masas ovricas.

Tomografa axial computadorizada (TAC)

Preferentemente la TAC debe practicarse empleando medio intravenoso y

oral. Es til en el diagnstico de gas o lquido libre en la cavidad peritoneal.
Permite evaluar detalladamente las vsceras slidas y las estructuras

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 retroperitoneales (pncreas, aorta). Es de gran valor en el diagnstico de
abscesos intraperitoneales, y en casos seleccionados puede ser til para
guiar un drenaje percutneo. Cuando se sospecha diverticulitis, la TAC es
de gran utilidad para confirmar el diagnstico, y de hecho es el estudio de
eleccin.

En algunos casos de apendicitis de difcil diagnstico, la TAC pude ser de

gran valor.

Si bien la TAC es empleada con frecuencia creciente en la evaluacin y

diagnstico de muchas condiciones abdominales, en ningn caso debe
reemplazar la completa evaluacin clnica.

ELECTROCARDIOGRAMA

Todo paciente con factores de riesgo para enfermedad coronaria debe tener
un ECG en el curso de su evaluacin por dolor abdominal, a fin de detectar
infarto agudo del miocardio o anormalidades del ritmo como fibrilacin
auricular, que puedan complicarse con embolia mesentrica.

LAPAROSCOPIA

La experiencia cada vez mayor con la colecistectoma laparoscpica y la

laparoscopia ginecolgica ha incrementado el uso de esta herramienta en
el diagnstico del abdomen agudo. Por ser un procedimiento invasor no
carente de complicaciones y que requiere anestesia general, su uso se
reserva para casos difciles, en los que se evita la dilacin del diagnstico y
se disminuye la tasa de laparotomas innecesarias.

Actualmente su uso est centrado fundamental- mente en el diagnstico y

manejo de la apendicitis aguda, en el tratamiento de la colecistitis aguda y
en algunas condiciones ginecolgicas como el embarazo ectpico.

5.3 MANEJO DEL PACIENTE

1. Hospitalizacin
2. Sonda Nasogstrica. Para examinar el contenido gstrico y descartar
hemorragia digestiva alta o xtasis gstrica prolongada.
3. Sonda vesical. Para medicin de diuresis.
4. Cateterismo Venoso. Para tomar la presin venosa central y
administracin de lquidos, hidratacin y/o transfusiones.
5. Antibioticoterapia de amplio espectro.
6. Control seriado del examen fsico del abdomen por un mismo equipo
mdico quirrgico.
7. Control seriado de las funciones vitales.

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 8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los exmenes
auxiliares.
9. Laparotoma.

CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO

Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramtico y espectacular que
parezca el cuadro, el mdico debe guardar la calma y serenidad necesarias para
mantener una conducta coherente y en su afn de resolver lo ms pronto posible
la situacin, no caer en el error de un desorden de procedimiento que lo puede
conducir a un final equivocado y no feliz para el paciente.

Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen fsico
adecuados. Estos deben hacerse prioritariamente, con toda la acuciosidad del
caso para plantear las posibilidades diagnsticas correctas, efectuar e interpretar
los exmenes y procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder aceptar la
conducta apropiada.

Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina tratamos seres
humanos y no papeles. El criterio clnico debe primar y los documentos que
consignan los resultados de los exmenes auxiliares sern considerados como
tales, es decir, como elementos que han de servir de ayuda para ratificar nuestra
impresin diagnstica clnica.

El facultativo ha de tener presente que de su decisin correcta depende la vida del

enfermo que el azar y las necesidades de la emergencia han puesto en su devenir.
Es por eso que frente a cada caso en particular confronta la alternativa de un triple
accionar que deber fijarse cuidadosamente.

1. Operar de inmediato.
2. Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que podr ser
mdica o quirrgicas.
3. No operar definitivamente, porque una intervencin quirrgica agrava la
situacin o est contraindicada.

El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple informacin. Pero

hay que tener presente que ante la duda, la mejor conducta es operar.
Considerando que lo ms importante es salvaguardar la vida del paciente, cuando
ste llega a la emergencia no somos partidarios de aplicar un protocolo rgido e
igual en todos los pacientes, salvo los pasos iniciales.

El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer rpidamente si se

trata de un shock hipovolmico o neurgeno para iniciar la teraputica adecuada.

Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se procede al

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siguiente paso, que es completar la anamnesis y el examen fsico integral ya
iniciados simultneamente con anterioridad.

De aqu en adelante hay que proceder a individualizar las acciones especficas

para cada caso. Racionalizar los anlisis y procedimientos auxiliares de acuerdo a
su disponibilidad y al planteamiento clnico que se haga. Nunca actuar a la
inversa, pretendiendo racionalizar la clnica y la teraputica segn los resultados
obtenidos en los exmenes de rutina del abdomen agudo.

Ya se mencion que muchas veces no es posible llegar con la rapidez deseada al

diagnstico etiolgico preciso de la situacin y en aras a preservar la vida del
paciente o evitar complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la
existencia de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la opcin correcta
de las tres alternativas enunciadas anteriormente.

Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del caso,
establecida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la etiologa exacta, se
tenga que plantear la disyuntiva de precisar de inmediato si se trata de una
urgencia quirrgica o no, debindose entonces considerar a la ciruga como un
procedimiento de diagnstico y a la vez teraputico.

Se considera como abdomen agudo de urgente manejo quirrgico las siguientes

condiciones:
1. Aire libre introperitoneal,
2. Sangre libre introperitoneal,
3. Obstruccin del tubo digestivo,
4. Peritonitis generalizada,
5. Peritonitis posttraumtica,
6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,
7. Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y que no
responde al tratamiento mdico.

En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen agudo constituye

siempre un reto para quienes han de intervenir en l.

El rol protagnico que corresponde al mdico tratante lo obliga a considerar:

El valor de la anamnesis y el examen fsico iterativo al evolucionar una

situacin que puede ser cambiante.
La interpretacin adecuada y las limitaciones de los anlisis y
procedimientos auxiliares.
Lo fundamental del diagnstico diferencial.

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 1. BIBLIOGRAFA

Guasparamanejo de Urgencias IIIEdicin Ministerio de proteccin social

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