Salut Mental I Atenció Primària

scmfic
societat catalana de
medicina familiar i
comunitria
Salut mental
i Atenci Primria
2005 Societat Catalana de Medicina
Familiar i Comunitria
Portaferrissa, 8, pral.
08002 Barcelona
Tots els drets reservats. Cap part daquesta publicaci no pot ser reproduda, emmagatzemada
en sistema de recuperaci dinformaci ni transmesa de cap forma o per cap mitj, b sigui
electrnic, mecnic, en fotocpia, per registre o qualsevol altre tipus, sense el perms previ per
escrit del propietari del copyright.
EdiDe: Edici, coordinaci i producci editorial

Casanova, 191, 3r 1a
08036 Barcelona
ISBN: 84-89045-42-9
Dipsit legal: B-50.026-2004
En primer lloc, la paraula. Desprs,
la droga. Per ltim, el bistur.
Asclepades de Tesslia, 124-96 a.C.
A U T O R S
Joan Corbera i Bachs

Metge de famlia. Atenci Primria Vallcarca. Sant Gervasi. Barcelona*
M.Jos Fernndez de Sanmamed i Santos
Metge de famlia. EAP Horta 7D. Barcelona*
Carme Iglesias i Serrano
Metge de famlia. EAP Carles Ribas. Barcelona*
Rosario Jimnez i Leal
Metge de famlia. Atenci Primria Vallcarca. Sant Gervasi. Barcelona.
Membre del grup dadolescncia de la scmfic
Maria Leon i Sanrom
Metge de famlia. EAP La Gavarra. Cornell de Llobregat*
Germn Lpez i Cortacans
Infermer especialista en salut mental. EAP Salou*
Manel Mrquez i Rowe
Psiquiatre. CSMA. Corporaci Parc Taul. Sabadell
Anna Moret i Revents
Metge de famlia. EAP Sant Andreu. Barcelona*
Juli
Muoz i Lpez
Metge de famlia. EAP Les Planes. Sant Joan Desp*
Merc Rico i Busquets
Treballadora social. EAP Sant Josep. LHospitalet de Llobregat*
Marisa Rodrguez i Morat
Metge de famlia. EAP Horta 7D. Barcelona*
M.Jos Snchez i Ibez
Metge de famlia. Atenci Primria Vallcarca. Sant Gervasi. Barcelona*
Joan Miquel Sancho i Beltran
Metge de famlia. EAP Valls urb*
*Membres del grup de salut mental de la scmfic.
5
P R E S E N T A C I
Malgrat la incertesa, hi ha en el subconscient del metge de famlia una intenci

amagada que ens mou a revisar prviament cada dia el llistat de persones pro-
gramades en la nostra consulta, i hi ha certs noms en el llistat que ens ajuden a
predir (no sempre amb precisi, aix s cert) com pot ser la nostra jornada labo-
ral: sn els noms de les persones que sabem que pateixen, ms enll dels pro-
blemes fsics, de malestars interns, difcilment objectivables, que els limiten per
la vida, aquelles persones que ens portaran a brindar un plus desfor, de dedi-
caci, de generositat. A ning se lescapa que labordatge correcte dels proble-
mes de salut mental ha esdevingut ja tal vegada la principal necessitat en for-
maci del metge i de la resta dactors de lAtenci Primria.
Els canvis familiars, socials i laborals han configurat un panorama difcilment
imaginable poques dcades abans. La diversitat de formes de conviure, les rela-
cions laborals cada dia menys estables, la immigraci, lenvelliment de la pobla-
ci i els nous valors socials amb les seves exigncies, han generat en les con-
sultes i en els domicilis una demanda diferent que ens planteja nous reptes i que
ens provoca noves conseqncies. La solitud com a com denominador i la rea-
litat daquest entorn on segur el propi professional tamb est immers, sn dos
condicionaments que ens obliguen a collocar labordatge dels problemes de
salut mental com a principal prioritat de la nostra actualitzaci competencial,
tant clnica com relacional.
El propi professional i la seva situaci sn tamb elements danlisi i motius
de reflexi en aquest llibre. Hom t la sensaci que els problemes de salut men-
tal sn aix mateix la nova gran causa de contagi, en una poca en qu les
malalties infeccioses semblen poder-se controlar amb raonable xit. Segurament
ni el professional s capa descapar-se daquesta realitat, i disposar de les eines
per millorar les condicions en les quals cada dia obrim la nostra consulta i exer-
cim la nostra tasca, hauria de ser tamb un motiu de reflexi i element danlisi
pels responsables ltims dels sistemes sanitaris. Si per algun motiu es precisa de
temps, s per abordar de forma global a les persones que ens consulten, i s
especialment necessari quan els trastorns de salut mental sn tan prevalents,
i quan els problemes relacionals generadors de malestar sn amb tanta fre-
qncia motivadors de demanda.
7
Presentaci
s per tot aix que la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria

us ofereix ara aquesta guia completa, rigorosa i de qualitat, feta per professio-
nals dAtenci Primria i per als propis professionals dAtenci Primria, que us
ajudar en la formaci i el reciclatge, i segur us acompanyar en la vostra tasca
diria dajuda i consol a les persones, de suport en el seu abordatge integral i
en el tractament dels que pateixen alteracions del pensament, de lestat dnim
i/o del comportament.
Vull agrair molt sincerament lesfor fet pels autors en lelaboraci daquest
llibre, i al Grup de Salut Mental de la Societat pel seu alt nivell dimplicaci.
Merc al seu enfocament, tan prctic i multidisciplinar, de ben segur us resultar
molt til en la vostra prctica.
Daniel Ferrer-Vidal Cortella

President de la Societat Catalana
de Medicina Familiar i Comunitria
8
N D E X
INTRODUCCI: CANVIS SOCIALS I SALUT MENTAL:

NOUS REPTES PER A LATENCI PRIMRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Estructures socials i salut mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
Canvis en les estructures socials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Noves expectatives i nous reptes per als Equips
dAtenci Primria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Prevalena i epidemiologia dels trastorns mentals . . . . . . . . . . 17
Objectius i intervencions de latenci de la salut mental
a lAtenci Primria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
1. LENTREVISTA CLNICA EN SALUT MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Objectius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Tipus d'entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Fases de l'entrevista . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Determinants i habilitats a l'hora de fer l'entrevista . . . . . . . . . 25
Situacions especials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
2. MODELS DINTERVENCI EN SALUT MENTAL . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Teories subjacents als models d'intervenci teraputica
en salut mental . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
3. DIAGNSTIC DELS PROBLEMES DE SALUT MENTAL
A L'ATENCI PRIMRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
La persona: individualitzaci i comprensi holstica . . . . . . . . . . 40
Diagnstic dels trastorns mentals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Pacients amb patiment emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
4. TRASTORNS DE LA PERSONALITAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
Normalitat/anormalitat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Definici de trastorn de la personalitat . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Classificaci dels trastorns de la personalitat . . . . . . . . . . . . . . . 50
Descripci breu dels trastorns de la personalitat . . . . . . . . . . . . 51
Diagnstic i detecci dels trastorns de la personalitat . . . . . . . . 53
Tractament farmacolgic i psicoteraputic . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Criteris d'interconsulta i derivaci al nivell especialitzat . . . . . . 56
5. TRASTORNS D'ADAPTACI. REACCIONS DE DOL . . . . . . . . . . . . . . . 57
Trastorns d'adaptaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Reacci de dol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64
9
ndex
6. TRASTORNS DE LAFECTIVITAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Diagnstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Tractament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77
Criteris de derivaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81
7. TRASTORNS DANSIETAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Diagnstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83
Trastorn per estrs posttraumtic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86
Trastorn per estrs agut . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Trastorns fbics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87
Trastorn d'ansietat generalitzada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Trastorn de pnic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92
Trastorn obsessivocompulsiu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
Criteris de derivaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96
8. SOMATITZACIONS I TRASTORNS PER SOMATITZACI . . . . . . . . . . . 98
Queixa somtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Abordatge i tractament dels trastorns somatoformes . . . . . . . 103
Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106
9. PSICOSI. DIAGNSTIC I MANEIG A LATENCI PRIMRIA . . . . . . . 108
Diagnstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 108
Trastorn psictic breu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Esquizofrnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109
Trastorn delirant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Actuaci a lAtenci Primria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Tractament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
10. TRASTORNS DE LA CONDUCTA ALIMENTRIA . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Classificaci . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Epidemiologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116
Diagnstic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Prevenci i diagnstic preco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 121
Diagnstic dels trastorns de la conducta alimentria . . . . . . . . 123
Tractament . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Derivacions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 126
11. LA SALUT MENTAL DELS PROFESSIONALS
DATENCI PRIMRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
Lestrs dels metges . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129
Burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Prevenci de l'estrs crnic i el burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
Tractament de l'estrs crnic i el burnout . . . . . . . . . . . . . . . . . 137
12. EINES TERAPUTIQUES NO FARMACOLGIQUES
APLICABLES A LATENCI PRIMRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
Contenci emocional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 140
10
ndex
Consell teraputic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

Abordatge familiar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143
Terpia breu estratgica o de resoluci de conflictes . . . . . . . . 145
Tcniques grupals. Tcniques de relaxaci.
Grups teraputics. Grups dautoajuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147
Evidncia de lefectivitat dels enfocaments psicoteraputics . . 148
13. TRACTAMENT PSICOFARMACOLGIC DELS TRASTORNS
MENTALS A LATENCI PRIMRIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Antidepressius . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Ansioltics i hipntics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 160
Antipsictics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Eutimitzants (estabilitzadors de lhumor) . . . . . . . . . . . . . . . . . 170
14. TRACTAMENT FARMACOLGIC DELS TRASTORNS MENTALS
EN SITUACIONS ESPECIALS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 174
Maneig de psicofrmacs durant lembars i la lactncia . . . . . . 174
Maneig de psicofrmacs en la gent gran . . . . . . . . . . . . . . . . . . 175
Maneig de psicofrmacs en el pacient amb hepatopatia . . . . . 177
Maneig de psicofrmacs en el pacient amb nefropatia . . . . . . . 178
Maneig de psicofrmacs en el pacient amb cardiopatia . . . . . . 178
Maneig de psicofrmacs en el pacient que rep tractament
anticoagulant . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
11
INTRODUCCI
CANVIS SOCIALS I SALUT MENTAL:

NOUS REPTES PER A LATENCI
PRIMRIA
En el transcurs dels segles XVIII al XIX sinicia a Anglaterra un procs de transfor-

maci econmic i social, que acabar estenent-se a tot el mn i que es coneix
com a Revoluci Industrial. A Catalunya, i a la major part del continent europeu,
hi t lloc aquesta revoluci durant el segle XIX. El canvi tcnic produeix canvis
econmics i socials rpids que acaben per determinar la manera de pensar de les
persones, els seus valors i, en definitiva, la cultura dominant de les societats
industrials.
Actualment estem vivint un procs de canvi similar, a partir dun nou nucli
tecnolgic1. Les tecnologies de la informaci i les comunicacions tenen un gran
impacte en el sistema econmic i en unes noves formes de relacions socials a
escala global. Segons alguns analistes2, 3, aquesta globalitzaci porta a un canvi
dpoca que afecta les estructures de la nostra societat.
Estructures socials i salut mental

El benestar i la integraci social de les persones es determinen segons unes nor-
mes socials. En aquest sentit pot resultar til descriure com els profunds canvis
socials afecten els individus, la famlia i modifiquen les estructures socials. Cal
afegir que aquests canvis sestan produint de forma molt rpida a la nostra
societat. Aquests dos elements canvis estructurals i laccelaraci daquestes
transformacions estan repercutint en la salut de les persones i especialment en
la seva forma de viure.
13
SALUT MENTAL I ATENCI PRIMRIA
Canvis en les estructures socials

ESFERA PRODUCTIVA
Lmbit productiu s el ms visible. Han canviat molt els parmetres de la rela-
ci de la societat amb el treball des de molts punts de vista. Apareix la idea de
flexibilitat, dadaptaci constant i de reciclatge continu.
Aquestes transformacions afecten de forma directa la salut mental de les per-
sones. Fenmens socioeconmics com la globalitzaci i el neoliberalisme estan
modificant de forma substancial les estructures laborals, i repercuteixen de
forma directa en les relacions del treballador amb lempresa4.
En els ltims anys, cal destacar lincrement de lestrs en el mn laboral a
causa de lambigitat del rol professional, la constant reorganitzaci del lloc de
treball, la precarietat laboral, lelevada competncia i la necessitat urgent da-
prendre noves tecnologies. A tall dexemple, als Estats Units, el cost econmic
per baixes laborals dels treballadors diagnosticats destrs lany 1998 va ser de
2.000 milions de dlars5.
FAMLIA I NOVES FORMES DE CONVIVNCIA

Un dels indicadors ms utilitzats per estudiar lestat i levoluci de la famlia s
la composici de les llars. A travs de lanlisi del nombre i la mena de persones
que viuen a les llars, tenint en compte el seu parentiu, es pot fer un cert diag-
nstic de la situaci de la famlia en un pas determinat6. En levoluci de les for-
mes familiars a Catalunya en els darrers anys es poden assenyalar dues grans
tendncies:
La crisi del model de famlia tradicional, s a dir, la prdua de pes relatiu del
model patriarcal clssic.
La diversificaci de les formes de convivncia familiar. Avui, tant al conjunt de
la Uni Europea com tamb a Catalunya, la suma de llars unipersonals, unige-
neracionals i monoparentals, de parelles de fet i parelles dun mateix sexe s
ja una realitat social.
MOVIMENTS MIGRATORIS
En lltima dcada sobserva que la immigraci provinent de lestranger sha
convertit en un dels temes centrals del debat meditic i acadmic. La inserci
daquestes persones a la societat catalana s la qesti que es planteja, tant per
les seves condicions de vida com per la incidncia social de la seva presncia.
14
Introducci
Segons l'Instituto Nacional de Estadstica (INE), a Catalunya i a Madrid es con-

centra el 42% de la poblaci estrangera. Segons lltim estudi de lINE7 fet en el
2003, a Catalunya viu el 20,38% del total d'estrangers que resideixen a Es-
panya. Representen el 8,12% de la poblaci catalana.
ATENCI A LENVELLIMENT
Avui dia, normalment, quan una persona es jubila est en condicions per conti-
nuar la seva carrera professional fora ms anys. Ara, la jubilaci sentn com un
merescut descans. Cada cop ms gent arriba als 65 anys, i ms i millors anys se-
paren aquesta edat de la mort. Per tant, la perspectiva del cicle vital canvia ra-
dicalment, i les possibilitats diniciar noves relacions i activitats augmenten dia
a dia. Cal saber adaptar les estructures socials i sanitries a una nova configu-
raci de la societat. Cal fer una redistribuci dels recursos socials i sanitaris da-
vant les necessitats daquest segment de la poblaci.
LOrganitzaci Mundial de la Salut (OMS) assenyala que aquests canvis en
lestructura social tenen una repercussi negativa sobre la salut mental. En el
seu ltim informe8, lOMS subratlla que lenvelliment de la poblaci i lincrement
dels factors de risc, com latur, la probresa, les migracions, la manca de suport fa-
miliar i social, aix com laugment de labs de substncies, la solitud i la ruptu-
ra de xarxes socials, sn aspectes que contribuiran a lincrement dels trastorns
mentals (TM) en les properes dcades. Per aquests motius, lOMS proposa arti-
cular intervencions i programes des de lAtenci Primria9.
Noves expectatives i nous reptes

per als Equips dAtenci Primria
Tot el que hem apuntat en lapartat anterior t una concreci en la prctica as-
sistencial dels Equips dAtenci Primria (EAP), per laugment dusuaris amb ma-
lestar psquic i problemes psicosocials que demanen ajuda.
En aquest nou marc de canvis socials, els professional dels EAP han de donar
resposta als problemes i necessitats dels pacients. Sovint, aquesta demanda exi-
geix una resposta immediata que eradiqui i faci desaparixer els problemes del
dia a dia. s ax com els professionals es veuen submergits en un marc de temps
limitat que, a vegades, es concreta en consultes de pocs minuts, i una modalitat
de demanda creixent que ultrapassa el camp competencial per al qual es van
formar.
Segons dades publicades pel Servei Catal de la Salut10, el tercer motiu de
consulta en els centres dAtenci Primria de salut correspon a estats depres-
15
sius i dansietat, amb una elevada despesa en psicofrmacs. Tal com indica
Moya3, la major part daquesta despesa en farmcia es genera en lrea Bsica
de Salut (ABS) i respon a una utilitzaci en nivells cada cop ms lleus dexpres-
si de malestar. Tanmateix, aquest acte mdic de carcter precipitat, i sovint
sota pressi de la demanda i de les expectatives del pacient, comporta un
allunyament progressiu dels mateixos usuaris respecte de la seva prpia res-
ponsabilitat.
Davant aquesta pressi assistencial i laugment progressiu dels problemes de
salut mental, cal reflexionar sobre quin s el significat de la malaltia mental. En
la nostra societat occidental sha anat imposant de manera progressiva la idea
que el desnim i la tristesa sn malalties que cal diagnosticar i tractar farma-
colgicament. La lnia divisria entre normalitat i patologia es dilueix, de mane-
ra que tota expressi de malestar tendeix en general a ser valorada en termes
de malaltia. En aquest sentit s significatiu que el medicament ms prescrit pels
metges de lInstitut Catal de la Salut (ICS) lany 2002 a Catalunya va ser un
antidepressiu11.
En aquest continuum malaltia-salut, tamb cal revisar el concepte de salut.
Richard Smith, director del British Medical Journal12, plantejava que la definici
de salut de lOMS s, de tota manera, impracticable, ja que la situa en estats
ideals inimaginables i inaccessibles el complet benestar social, fsic i mental.
Per Smith, la salut sentn com la capacitat de respondre a les dificultats de la
vida, i no est dacord amb la tendncia actual, que planteja les dificultats del
dia a dia com a problemes mdics que cal diagnosticar i tractar.
Aquest plantejament suposa que els professionals han de disposar duna for-
maci continuada en salut mental i de ms temps per escoltar lusuari. s del tot
imprescindible que els metges de famlia tinguin ms temps a la consulta per
establir una relaci teraputica amb lusuari, basada en lempatia i lescolta acti-
va. s per aix, tal com indica lOMS en un informe recent7, que cal que els go-
verns desenvolupin poltiques dinversi econmica en la promoci, la investi-
gaci i la intervenci en salut mental.
Davant aquesta tendncia progressiva detiquetar com a patolgics els pro-
blemes de la vida i de laugment de la prescripci de psicofrmacs, cal reflexio-
nar sobre la medicalitzaci de la vida i cap a on ens porta aquesta prctica assis-
tencial. Segons Mrquez i Meneu13, sen deriven dues conseqncies:
Sest etiquetant com a malaltes persones que es poden considerar sanes i

sels prescriu medicaments amb risc de possibles efectes secundaris.
Les formes no mdiques dafrontar les dificultats queden relegades, i la capa-
citat de valer-se per un mateix i de superar els problemes es redueix.
16
Introducci
Com a resultat daquesta medicalitzaci dels problemes quotidians, les per-

sones i la societat es fan depenents de la medicina i dels serveis sanitaris, que
cada vegada necessitaran ms recursos per donar resposta a la demanda que
van induint.
Prevalena i epidemiologia dels trastorns mentals

Els trastorns mentals (TM) sn alteracions del pensament, de lestat dnim o del
comportament o una combinaci de totes que tenen un important impacte en
la vida familiar, laboral i social. Sn una causa de patiment i incapacitat en la
poblaci, alhora que representen una important crrega social i econmica per
a les persones que els pateixen, les famlies i la societat. Els costos econmics de
la prescipci de benzodiazepines i antidepressius sn molt elevats; als EUA els
costos directes del tractament de la depressi sn de 2,1 mil milions de dlars
lany5. A Espanya es calcula que el 21% dels usuaris dAtenci Primria pren psi-
cofrmacs, ansioltics (74,2%) i/o antidepressius (33,8%)14.
La prevalena de problemes de salut mental en la poblaci general a Catalu-
nya Projecte ESEME-Espaa es similar a la resta dels pasos occidentals15
(Taula 1). Pel que fa a la morbiditat psiquitrica atesa a lAtenci Primria, sac-
cepta que aquesta s elevada i similar a la resta dels pasos occidentals (Taula 2).
Els trastorns ms prevalents sn la depressi, lansietat i la dependncia de lal-
cohol14. Tanmateix, es coneix que la detecci de problemes de salut mental a
lAP s insuficient18, 19.
Per grups dedat i sexe, la probabilitat de patir un TM s ms elevada en les
dones de tots els grups dedat. Segons la classe social, sobserva una major pre-
valena de la probabilitat de patir un TM en les classes ms desfavorides i espe-
cialment en les dones daquestes classes. Aquestes dades tamb sassenyalen en
altres estudis15, 20.
Lestudi ESEMeD-Spain forma part dun projecte europeu sobre lepidemiolo-
gia dels TM. A Catalunya sha dut a terme lestudi SAMCAT15, segons una mos-
tra representativa de la poblaci, que forma part daquest projecte. Shan en-
trevistat 1.647 persones majors de 18 anys no institucionalitzades. A continuaci
es presenten alguns resultats preliminars sobre la prevalena, la utilitzaci i el
tractament en relaci amb els TM.
La prevalena de depressi major s del 14,5% al llarg de la vida i del 6,2%

en els darrers 12 mesos.
Els trastorns per ansietat sn de l11,3 i el 6,4%, respectivament.
17
Taula 1. Prevalena de morbiditat psquica a la poblaci general16
Autor (any) Pas Instrument Prevalena (%)
Duncam-Jones (1978) Austrlia GHQ/PSE 9,0

Mavreas et al (1986) Grcia GHQ/PSE 16,0
Hodiamont et al (1987) Holanda GHQ/PSE 7,3
Cheng (1988) Taiwan GHQ/CIS 26,2
Orle i Wing (1979) Uganda PSE 24,1
Bebbington et al (1981) Regne Unit PSE 19,9
Vzquez-Barquero (1987) Espanya PSE 14,7
Dillingi Weyerer (1980) Alemanya CIS 19,3
Regier et al (1988) EUA DIS 11,2
Kessler (1994) EUA CIDI 29,5
Seva et al (1991) Espanya GHQ/CIS 11,7
NEMESIS17 (1998) Holanda CIDI 23,5
ESCA (2002) Catalunya GHQ-12 17,9
GHQ: General Health Questionnarie; PSE: Present State Examination; CIS : Clinical Interview Schedule;
DIS: Diagnostic Interview Schedule; CIDI: Composite Internacional Diagnostic Interview; NEMESIS: Ne-
therlands Mental Health Survey and Incidence Study; ESCA: Enquesta Salut Catalunya.
Taula 2. Prevalena de morbiditat psquica a lAtenci Primria16
Autor (any) Lloc Instrument Prevalena (%)
Harding et al (1980) Pasos del tercer mn PSE 11-17

Cooper (1982) Alemanya CIS 33
Skuse i Goldberg (1985) Regne Unit CIS 24
Bellantuono (1987) Itlia CIS 36
Kesslerr et al (1987) EUA DIS 22
Ormel et al (1990) Holanda PSE 19
Prez-Echeverra (1993) Estudi Zaragoza EPEP 27
PSE: Present State Examination; CIS : Clinical Interview Schedule; DIS: Diagnostic Interview Schedule;
EPEP: Entrevista Psiquitrica Estandarizada Polivalente; GZEMPP: Grupo Zaragoza para el Estudio de la
Morbilidad Psquica y Psicosomtica.
18
Introducci
Pel que fa al sexe, destaca la major prevalena daquests trastorns entre les
dones, que presenten taxes que doblen i, fins i tot, tripliquen les que presen-
ten els homes.
El 55,4% de les persones que al llarg dels darrers anys han patit una depres-
si major ha consultat un professional sanitari per aquest motiu. De les perso-
nes que han presentat un trastorn dansietat, ha consultat el 43,4%.
A la dcada de 1990, el sucidi va ser una causa important de mort en els

adolescents i els adults joves a Europa responsable del 15% de les morts a la
poblaci de 15-24 anys, i en aquest grup sovint est relacionat amb el consum
dalcohol i de drogues. Daltra banda, el sucidi est augmentant en la gent gran,
especialment en els homes de ms de 85 anys18.
Un problema de salut emergent i amb un fort impacte social el constitueixen
els trastorns de la conducta alimentria. Lanorxia i la bulmia nervioses sn
trastorns detiologia multifactorial que afecten majoritriament dones joves i
que es caracteritzen per alteracions importants en la ingesta daliments, amb
conseqncies nutricionals i psicobiolgiques. Encara que no es disposa de da-
des globals sobre la magnitud del problema a Catalunya, la incidncia i la pre-
valena daquests trastorns han augmentat durant les ltimes dcades en els
pasos industrialitzats21. Les dades internacionals estimen que la seva preva-
lena en la poblaci de dones joves de 14 a 30 anys s del 0,5 a l1,5% en el ca-
sos danorxia nerviosa i del 2-3% en els de bulmia nerviosa.
Objectius i intervencions de latenci de la salut mental

a lAtenci Primria
Un abordatge complet de latenci dels problemes de salut mental ha de tenir
en compte tres dimensions bsiques22:
Una dimensi biolgica que afecta els components gentics i fisiopatolgics

dels trastorns mentals.
Una dimensi psquica o mental que posa laccent sobre els aspectes afectius,
emocionals, cognitius i relacionals.
Una dimensi comunitria que fa referncia a la inserci de lindividu en un
entorn social i familiar determinat, i a les seves relacions en aquest entorn.
El reconeixement de la complexitat dels problemes de salut mental s fona-

mental per enfocar adequadament l'atenci a lindividu. En aquesta mateixa
19
lnia, no es pot passar per alt que lafectaci de la salut mental es dna tamb
en molts altres trastorns com, per exemple, les malalties crniques i invalidants,
determinades situacions vitals que requereixen algun tipus dintervenci. Per tot
aix, cal potenciar les habilitats dels professionals per a la detecci preco i la-
tenci als problemes de salut mental23, 24.
A tall de conclusi, la salut mental en el segle XXI presenta interrogants i re-
clama nous abordatges que, per la seva complexitat i diversitat, ultrapassen les
possibilitats del sistema sanitari. Tal com assenyala lOMS25, cal la implicaci de
les administracions i dels poders pblics per definir estratgies especfiques per
millorar la prevenci i la detecci dels problemes de salut mental de tota la
poblaci i per intervenir-hi.
Dins dels propis lmits dacci de les ABS, els EAP han de potenciar la capaci-
tat i les habilitats dels professionals dAtenci Primria de la salut per a la detec-
ci preco i latenci dels problemes de salut mental ms freqents.
Bibliografia
1. Castells M. La sociedad Red. La Era de la Informacin, vol 1. Madrid: Alianza edito-
rial,1997.
2. Subirats J. Vida, treball, societat: poca de canvi o canvi dpoca? A: III Congrs
dAtenci Primria i Salut Mental. Barcelona: abril 2002.
3. Moya J. La salud mental en el siglo XXI. Una reflexin sobre el porvenir del malestar
psquico en el marco de las transformaciones sociales. Rev Asoc Esp Neuropsiq 1999;
19 (72): 693-702.
4. Sennet J. La corrosin del carcter. Madrid: Anagrama, 1998.
5. Jnson B, Rosenbaum J (eds.). Economa de la Salud en la Depresin, vol. 4. Madrid:
John Willey & Son, 1995.
6. De Manuel V. Caractersticas de la familia occidental encargada de despedir el siglo
XX. MEDIFAM 2000; 10: 60-66.
7. www.ine.es.
8. Organizacin Mundial de la Salud. Salud Mental: respuesta al llamamiento a favor de
la accin. Informe de la Secretara. Ginebra: OMS; 2002: 55. Asamblea Mundial de la
Salud. Punto 13:13.
9. World Health Organization. Mental disorders in Primary Care. Ginebra: WHO, 1998.
10. Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Pla de Salut de
Catalunya 2003-2005. Barcelona: Departament de Sanitat i Seguretat Social, 2003.
11. htpp://www.gencat.net/ics/professionals/farm_despesa_primaria.htm.
12. Smith R. Spend (slightly) less on health and more on the arts. Editorial. BMJ 2002;
325: 1432-1433.
13. Mrquez S, Meneu R. La medicalizacin de la vida y sus protagonistas. Editorial. Ges-
tin Clnica y Sanitaria, vol. 5, nm. 2.
20
Introducci
14. Cano Vindel A. El impacto de la ansiedad. Revista Espaola de Economa Salud 2003;
2 (2): 70-72.
15. Haro JM et al. La epidemiologa de los trastornos mentales en Espaa: mtodos y
participacin en el proyecto ESEME-Espaa. Actas Luso-Esp Neurol Psiquiatr 2003; 31
(4): 272-287.
16. Lobo A et al. Deteccin de morbilidad psquica en la prctica mdica. El nuevo ins-
trumento EADG. Zaragoza: Diputacin general de Aragn, 1993.
17. NEMESIS Study. Prevalence of psychiatric disorder in the general population: results
of the Netherlands Mental Health Survey and Incidence Study (NEMESIS). Soc Psy-
chiatr Epidemiol 1998; 33: 587-595.
18. Vzquez-Barquero JL (ed.). Psiquiatra en Atencin Primaria. Madrid: Aula Mdica,
1998.
19. Chocrn L, Vilalta J, Legazpi I, Auquer K, Franch L, Ramrez R. Diagnstico de trastor-
nos psiquitricos por el mdico de atencin primaria. Aten Primaria 1996; 18: 52-58.
20. Marn Torrens RM, Snchez Cnovas J, Donat Colomer F, Dupuy Layo MJ, Dalas Trejo
MD. Acontecimientos vitales ms frecuentes en mujeres de 45-64 aos. Repercusin
como estresores psicofsicos. Aten Primaria 1996; 17 (8): 74-80.
21. Prez-Gaspar M, Gual P, De Irala-Estvez J, Martnez-Gonzlez MA, Lahortiga F, Cer-
vera S. Prevalencia de trastornos de la conducta alimentaria en las adolescentes na-
varras. Med Clin (Barc) 2000; 114: 481-486.
22. Agera L, Martn M, Cervilla J (eds.). Psiquiatra Geritrica. Barcelona: Masson, 2002.
23. Braham I, Fox J, Cohen B. Integrating the Bio into the Biopsychosocial: Understanding
and treating Biological Phenomena in Psichiatric-Mental Health Nursing. Archives of
Psychiatric Nursing 1992; 6 (5): 196-305.
24. Tizn JL. Atencin primaria en salud mental y salud mental en atencin primaria.
Barcelona: Doyma, 1992.
25. Organizacin Mundial de la Salud. Sin Salud Mental no hay Salud. Conclusiones del
encuentro Balance de la promocin y la atencin a la Salud Mental. OMS Comissi
Europea. Bruselles: OMS, 1999.
21
1. LENTREVISTA CLNICA
EN SALUT MENTAL
En el context duna medicina cada vegada ms tecnificada, tant els pacients com
els metges han donat un paper ms protagonista i gaireb mgic a la prctica
de tcniques i dexploracions complementries, que han fet oblidar a uns i altres
la importncia de la relaci que sestableix entre el metge i el pacient per al bon
desenvolupament del procs assistencial. Lentrevista clnica, amb tota segure-
tat, s linstrument ms efica del qual disposa el metge per entendre i atendre
les malalties dels seus pacients1.
Tot i sser leina principal en latenci i labordatge de qualsevol tipus de pa-
tologia, es pot considerar lnica que es disposa dins lmbit de la salut mental,
on hi intervenen de forma protagonista els sentiments, tan sols explorables en el
marc de la relaci metge-pacient.
Amb lentrevista clnica a pacients amb patiment psquic es pretn no tan sols
establir una aproximaci diagnstica dacord amb el criteris establerts (DSM-IV,
etc.) sin tamb entendre com experimenta el pacient les seves dificultats i el
seu mn interior i, si s possible, comprendre com els esdeveniments vitals po-
den haver contribut a la situaci present2. Per aix no sha de basar noms en
un interrogatori adreat a identificar els criteris que permetin arribar rpidament
a un diagnstic precs. Tan important com laproximaci al diagnstic s aconse-
guir la comprensi biogrfica general del pacient com a persona i en el seu en-
torn, i obrir camins amb finalitats teraputiques.
Objectius
Leal Cercs3 estableix com a principals objectius de lentrevista clnica en salut
mental els segents:
Establir una relaci emptica amb el pacient.

Obtenir una histria clnica que reculli la informaci necessria per al diag-
nstic.
Detectar
actituds i sentiments del pacient davant la malaltia.
Observarel comportament no verbal del pacient (to de veu, postura, gestos,
moviments, expressi facial, etc.).
22
L'entrevista clnica en salut mental
Explorar lestat mental.

Realitzar una formulaci diagnstica que tingui en compte els factors etiol-
gics implicats en cada cas.
Valorar la gravetat del pacient i les repercussions del seu trastorn a la vida
quotidiana (dins lmbit familiar, social, laboral, etc.).
Establir una aliana teraputica amb el pacient i elaborar el pla de maneig
i tractament. Sha de tenir en compte que la prpia entrevista, per ella matei-
xa, pot considerar-se un agent teraputic, donada la capacitat de contenci
que posseeix.
Tipus d'entrevista
Segons el paper que desenvolupin lentrevistador i lentrevistat, es poden distin-
gir tres tipus dentrevista: lliure o conversacional, dirigida o estructurada,
i semiestructurada.
ENTREVISTA LLIURE O CONVERSACIONAL

T un format obert, on lentrevistador noms fixa el temps. Lentrevistat fa una
narraci lliure. s adequada per explorar les caracterstiques de les idees i del
pensament, per poc til en lmbit de lAtenci Primria.
ENTREVISTA DIRIGIDA O ESTRUCTURADA

T un format molt estandarditzat i tancat, basat en preguntes de lentrevistador
i respostes de lentrevistat. Est orientada a obtenir dades significatives per esta-
blir un diagnstic i un pronstic. Aquest tipus dentrevista dna poques possibi-
litats a lentrevistat dexpressar les seves emocions, la qual cosa fa que el seu s
en salut mental tingui moltes limitacions.
ENTREVISTA SEMIESTRUCTURADA
s una combinaci de les dues anteriors. Es poden establir moltes gradacions
(de ms a menys dirigides) combinant moments lliures amb daltres de ms
tancats. Les preguntes aniran orientades a aclarir situacions o dades que len-
trevistat ha proporcionat. Sha dintentar no limitar lexpressivitat emocional
del pacient. Es combinen preguntes obertes, que facilitin les explicacions del
pacient amb altres de tancades, amb intencionalitat aclaridora. s el tipus den-
23
trevista que ms sadapta a labordatge dels problemes emocionals en el marc de

lAtenci Primria. Permet assolir tres premisses necessries per al bon desenvo-
lupament de lentrevista:
Discussi de diversos aspectes ms que no pas un interrogatori.

Cerca de negociaci i consens ms que no pas una prescripci autoritria.
Dileg associatiu ms que no pas rgidament estructurat.
Fases de l'entrevista
Segons lesquema proposat per Othmer2, lentrevista clnica es desenvolupa en
cinc fases, que encara que es presenten de forma seqencial, a la prctica, sin-
terrelacionen:
FASE 1. ACOLLIDA I LOCALITZACI DEL PROBLEMA
Durant aquesta fase shaur destablir un bon contacte entre el metge i el pa-
cient. s el moment destablir el control dels pacients agressius, imprevisibles o
delirants. Sha de mostrar empatia alhora que es determina el motiu de la con-
sulta. Durant aquesta fase sacostumen ja a posar de manifest determinats
smptomes i signes psiquitrics.
FASE 2. SEGUIMENT DE LES IMPRESSIONS PRELIMINARS
Lobjectiu daquesta fase s obtenir la informaci que permeti establir hiptesis

diagnstiques. Una vegada acomodat el pacient, el metge adoptar un paper
descolta activa, utilitzant tcniques que facilitin la seva narrativa. Sutilitzaran
preguntes obertes o tancades, segons el cas, que permetin explorar els smpto-
mes principals, lestat mental, la visi que el pacient t sobre el seu problema,
les creences, el patiment i les resistncies.
FASE 3. HISTRIA I OBTENCI DE DADES RELLEVANTS
Durant aquesta fase es pretn obtenir informaci sobre el curs del trastorn, la
personalitat prvia, la histria psiquitrica familiar i la histria mdica i social del
pacient. Tota aquesta informaci complementria permetr fer una avaluaci
global del malalt i del seu entorn.
24
FASE 4. DIAGNSTIC I RETROALIMENTACI

Lobjectiu daquesta fase s explicar al pacient qu s el que li passa. El pacient
ha de percebre que el metge ha comprs el seu problema, i el metge, que el pa-
cient accepta la seva visi. Aix comportar la confiana del pacient respecte de
les recomanacions teraputiques posteriors.
FASE 5. PRONSTIC I CONTRACTE TERAPUTIC

Durant aquesta fase, el metge emet un pronstic sobre la problemtica del pa-
cient, i, juntament amb ell, sestableix un pla teraputic que pugui ser acceptat
per ambds. Shan de posar de manifest els avantatges i els inconvenients de ca-
dascuna de les opcions considerades (p. ex., efectes secundaris enfront dels efec-
tes teraputics dels frmacs).
Determinants i habilitats a lhora de fer lentrevista

La personalitat del professional, aix com les seves emocions, condicionen de
manera determinant el tipus de relaci que sestableix entre ell i els pacients;
aquest aspecte ha estat mpliament estudiat per diversos autors4, 5.
Cal destacar les aportacions de Balint6, 7 que des duna perspectiva psicoana-
ltica es va aproximar a la prctica del metge general. Moltes de les seves apre-
ciacions constitueixen el fonament de la perspectiva psicolgica en la prctica
mdica. Les seves aportacions ms significatives sn les segents1:
Els problemes psicolgics es manifesten sovint fsicament, i moltes malalties

fsiques comporten importants repercussions psicolgiques que shan daten-
dre acuradament.
Els sentiments del metge tenen un paper important en la relaci. Cada pacient
li desperta una resposta emocional que es relaciona amb la seva prpia expe-
rincia personal.
El pacient rep a cada consulta respostes afectives del metge que incidiran sig-
nificativament en la posterior evoluci dels seus patiments.
Va estimular grups Balint com a eina a travs de la qual el metge pot anar re-
coneixent la dinmica subjacent de la relaci amb els pacients, i conseqent-
ment, adequar la seva actitud a les consultes.
Va descriure la tcnica flash, segons la qual, el metge, atent als seus senti-
ments, els del pacient i al flux emocional que sestableix, pot focalitzar la seva
intervenci adequadament sobre el nucli del conflicte del pacient.
25
Daltra banda, durant la formaci acadmica, els metges reben un extens en-
sinistrament que els capacita per tractar malalties, interpretar exploracions, etc.,
per, a la prctica, no s amb malalties, sin amb persones (sovint malaltes),
amb qui tracten directament.
Paradoxalment, no han rebut cap formaci reglada sobre com abordar senti-
ments, com establir relacions teraputiques, i satribueixen aquestes habilitats a
caracterstiques innates del professional o b adquirides amb lexperincia dels
anys.
En la prctica real, lentrevista clnica es desenvolupa segons unes tcniques
concretes, que es poden aprendre. s necessari el coneixement daquestes tcni-
ques per part del professional, les quals, juntament amb una actitud reflexiva i
autocrtica del tipus de relaci que estableix amb els pacients, li permetran acon-
seguir una relaci metge-pacient higinica i resolutiva.
Diversos autors han estudiat les tcniques concretes tils per establir una bo-
na comunicaci metge-pacient8. En el nostre mbit cal destacar, en aquest sen-
tit, les aportacions de Borrell F.9-11, que recull exhaustivament aquests determi-
nants i tcniques en la seva obra Manual de entrevista clnica.
A la taula 1.1 es recullen les tcniques ms utilitzades per establir una bona
comunicaci metge-pacient. Sn tcniques que afavoreixen la verbalitzaci, aju-
dant a elaborar percepcions, emocions i idees a l'entrevistat.
Taula 1.1. Principals tcniques per establir un bon procs comunicatiu
Preguntes obertes
El pacient pot expressar-se lliurement. Sn molt tils quan no es t clar qu pensa
o quines emocions sent el pacient
Facilitar
Consisteix en demostrar que els mecanismes descolta del metge estan actius.
Hi ha molts mtodes facilitadors. Els principals sn:
Maneig dels silencis i pauses. Implica no interrompre el pacient. Molt
important sobretot a linici de lentrevista. El silenci o pausa del metge
trasllada al pacient la responsabilitat de prosseguir el dileg. A ms, reafirma
al metge com una persona interessada en escoltar
Gestos senzills que animen el pacient a prosseguir el relat, petites frases,
assentir amb el cap, etc.
(Continua.)
26
Taula 1.1. Principals tcniques per establir un bon procs comunicatiu (Cont.)
Repetici. Consisteix a emprar en la primera frase una paraula clau de

lltima frase pronunciada pel pacient. Aix orienta la seva atenci cap
a un determinat contingut per tal daprofundir en aquest punt del seu relat.
Entrevistat: ...aix em va passar quan vivia a Barcelona...
Entrevistador: a Barcelona...
Clarificar
Consisteix en explicitar el que el pacient ha dit. Es poden utilitzar frases com:
Llavors, el que vost vol dir es.... o Em permet comprovar que lhe ents b...
Resposta emptica
s una tcnica amb la qual es dna a entendre que sha captat el contingut
emocional que el pacient transmet sense prejutjar-lo. Consta de tres passos:
1. Identificar lemoci que el pacient expressa o descriu

2. Identificar la causa daquesta emoci (prdua, por, etc.)
3. Respondre de forma que quedi clar que shan aconseguit els passos anteriors
El reconeixement de lemoci dna perms al pacient per expressar els seus

sentiments, considerant-los com un assumpte que cal tractar a lentrevista.
Sutilitza llenguatge i parallenguatge de comprensi: Comprenc o Ho entenc...
o Crec entendre com se sentia...
Assenyalament
Posa de manifest emocions o conductes, mostrant-les al pacient, per tal dajudar-lo
a identificar i comprendre les seves emocions o idees. Es pot formular mitjanant
frases com: Sembla com si estigus... o El veig una mica... o No ser que...? o
Amb qu ho relaciona vost?
Recapitulaci
Consisteix en convidar a lentrevistat a que faci un relat dalgun aspecte que ja ha
sortit a lentrevista. Es basa en la idea que la segona vegada es presentar ms
elaborat: Si lhe ents b, em deia vost fa ara un any...
Situacions especials
A la prctica es donen situacions concretes en les quals lentrevista es pot fer es-
pecialment difcil, tal com han assenyalat diversos autors12,13. En podem fer
esment dalgunes.
27
PACIENT SOMATITZADOR
La presentaci del malestar emocional a travs de smptomes somtics s habi-
tual en tots els marcs assistencials. La tendncia a manifestar lestrs somtica-
ment s freqent, i es pot considerar un veritable problema de salut si la perso-
na ho atribueix a una malaltia orgnica i cerca diagnstics i tractaments en
aquesta esfera12.
Daltra banda, aquests pacients solen generar sentiments negatius en els pro-
fessionals, com a conseqncia de la seva absncia de millora simptomtica, la
seva hiperfreqentaci, lelevada despesa sanitria que generen, la por que es
passi per alt una veritable malaltia orgnica, o la de posar de manifest un pati-
ment emocional que no es podr solucionar12. Realment, aconseguir una entre-
vista clnica higienitzant i resolutiva en aquests pacients s un veritable repte,
que tan sols sassolir si saconsegueix que el pacient se senti comprs.
Una estratgia que pot resultar exitosa s comenar lentrevista centrant-la en
els smptomes que presenta el malalt, interessant-se per la seva evoluci, carac-
terstiques, associaci amb altres smptomes, etc., alhora que savalua el seu estat
dnim (aix que vost mexplica li est afectant el seu estat dnim?), el seu recol-
zament social (qu en pensa la seva famlia de tot aix?), la possible existncia
duna problemtica social o familiar, aix com explorar les creences del pacient en-
vers la malaltia (a qu atribueix vost aix que li passa?). Desprs duna impres-
cindible exploraci fsica, que confirmi al malalt que realment sel creuen, sest en
condicions de donar el salt psicosocial fent un resum de la clnica, de labsncia de
troballes a lexploraci fsica i redefinint el problema com una alteraci de lestat
dnim en relaci amb uns determinats successos vitals que prviament hauran
pogut identificar-se. Per recolzar-ho s convenient fer una explicaci fisiopatolgi-
ca simple de com pot arribar a aparixer el smptoma que el pacient manifesta12.
SITUACIONS DE DOL
Les situacions de dol sn molt freqents en les nostres consultes, donades les
constants prdues de tot tipus que comporta la vida. La superaci daquestes
situacions depn de la capacitat de contenci de la persona i de la que li pot ofe-
rir el seu entorn social, sobretot familiar, per tamb daltres xarxes, entre les
quals es troba lajut professional12.
El tipus dentrevista en aquestes situacions no difereix dels altres, si b es
recomana dedicar atenci especial a les condicions ambientals en qu es realit-
za la primera (ambient tranquil, sense presses ni interrupcions, amb confiden-
cialitat) i acurant les capacitats descolta activa, lempatia i les tcniques que
facilitin la verbalitzaci i l'expressi democions12. s convenient realitzar visites
28
de seguiment, que desenvolupin una tasca dacompanyament, mitjanant les

quals es puguin detectar trets de dol patolgic. Aquestes visites de seguiment
seran especialment tils en dades properes a aniversaris de la prdua o dades
assenyalades com Nadal, etc.
PACIENTS VIOLENTS
No hi ha una pauta uniforme de procediment davant duna situaci de violncia a
la consulta, i lactitud que caldr seguir shaur dindividualitzar en cada cas. Com
a recomanaci general, s important que el professional transmeti calma i segure-
tat. La sensaci del pacient que el professional est insegur pot fer-lo passar de la-
menaa a lacci13. El to de veu ha de ser calmat i suau, i el discurs ha de ser de
contingut neutre; es poden fer comentaris (el veig molt nervis, vol explicar-me qu
lamona?) per evitant els comentaris crtics o censuradors (la seva actitud no es
raonable...). Durant els primers moments sha de deixar que el pacient parli sense
limitar-lo, escoltant-lo de forma emptica i interessada per tal daconseguir que
deixi anar part de la seva agressivitat. En aquests moments es convenient no mirar-
lo fixament als ulls, ja que pot ser interpretat pel pacient com un desafiament i em-
pitjorar la situaci; cal mantenir una certa distncia tant professional com fsica.
RISC DE SUCIDI
Les persones intensament deprimides poden presentar importants problemes de
concentraci i dexpressi dels sentiments. Lentrevistador haur de dirigir len-
trevista cap a aquelles rees que pretengui explorar ms acuradament, per
la qual cosa precisar, a vegades, reformular les preguntes fins a aconseguir
la informaci desitjada. No sha dobviar mai lexploraci del risc de sucidi, for-
mulant al pacient, quan el desenvolupament de la visita ho permeti, preguntes
com: ha pensat mai que en la seva situaci seria millor desaparixer? El fet de
verbalitzar la situaci pot alleugerir la pressi que sent el pacient i millorar el seu
patiment13. Hem de distingir entre idees de mort vagues, poc elaborades, de veri-
tables plans ben estructurats o, fins i tot, dintents frustrats; en aquest cas, shau-
r de considerar la derivaci urgent al nivell especialitzat.
Bibliografia
1. Hernndez M. La entrevista en Atencin Primaria de Salud. A: Romera AI, Fernndez
A (eds.). Formacin continuada en Atencin Primaria. Salud Mental. Madrid: IDEPSA,
1990; 1-20.
29
2. Othmer E, Othmer S. DSM-IV. La entrevista clnica. Tomo I: Fundamentos. Barcelona:

Masson,1996.
3. Leal Cercs. La historia clnico-psiquitrica. A: Vazquez-Barquero JL (ed.). Psiquiatra
en Atencin Primaria. Madrid: Grupo Aula Mdica, 1998; 103-109.
4. Salzberger-Wittenberg I. La relacin asistencial. Buenos Aires: Amorrortu Editores,
1970.
5. Tizn JL. Components psicolgics de la prctica mdica: una perspectiva. Barcelona:
Acadmia de cincies mdiques de Catalunya i de Balears, 1987.
6. Balint M. El mdico, el paciente y la enfermedad. Buenos Aires: Libros Bsicos, 1961.
7. Balint M, Norell JS. Seis minutos para el paciente. Las interacciones en la consulta con
el mdico general. Buenos Aires: Paids, 1979.
8. Buckman R, Korsch B, Baile W. Gua Prctica de Habilidades de Comunicacin en la
Prctica Clnica (CD-ROM). Madrid: Fundacin de Ciencias de la Salud, 2000.
9. Borrell F. Manual de Entrevista Clnica. Barcelona: Doyma, 1989.
10. Borrell F, Albaigs L, Morandi T, Sambola JR, Ramos J, Aparicio D. Relacin asistencial
y modelo biopsicosocial. A: Martn A, Cano JF: Manual de Atencin Primaria. Barcelo-
na: Doyma, 1989; 52-66.
11. Borrell F, Carri F. La entrevista psicolgico-psiquitrica. A: Vzquez-Barquero JL (ed.).
Psiquiatra en Atencin Primaria. Madrid: Grupo Aula Mdica,1998; 91-102.
12. Iribarren MJ, Montalvillo E. Entrevista clnica al enfermo con trastornos mentales.
El Mdico. Formacin Acreditada on-line (srie a Internet) 6/2/2004. Disponible
a: http://www.elmedicointeractivo.com/formacion_acre2004/tema7/tsmentales.htm
13. Brugulat P, Casaus P, Fernndez de Sanmamed MJ et al. Recomanacions per a laten-
ci als problemes de salut mental ms freqents en latenci primria de salut. Qua-
dern Pla de Salut nm. 11. Barcelona: Servei Catal de la Salut, 2000.
30
2. MODELS DINTERVENCI
EN SALUT MENTAL
El metge de capalera ha de conixer els diferents paradigmes, o models, den-
tendre i atendre els pacients amb problemes de salut mental per incorporar les
tcniques que li siguin ms tils i per poder aproximar-se als tractaments ms
especfics que rebran els seus pacients en ser derivats a unitats especialitzades
de salut mental.
El primer Congrs Catal de Salut Mental va confirmar la necessitat de su-
perar una tendncia anomenada pensament nic, ents com la pretensi dex-
plicar duna manera reduccionista la complexitat biopsicosocial de lexistncia
humana. La interdisciplinarietat i la transdisciplinarietat expressen laspiraci a
una concepci holstica i integrada de la persona. En la mateixa lnia de reflexi
els diferents professional de lEAP (metges de famlia, pediatres, treballadors so-
cials, infermeres) aporten els seus esquemes conceptuals, la seva forma de defi-
nir els problemes i la seva metodologia de recerca per planificar activitats adre-
ades als problemes de salut mental de lusuari.
Teories subjacents als models d'intervenci teraputica

en salut mental
Existeixen diversos models dabordatge i intervenci en patologia mental (Tau-
la 2.1) que responen a diferents paradigmes terics:
Models clssics dabordatge:

El biologisme.
La psicoanlisi i les psicoterpies psicoanaltiques.
Model humanisticoexistencial.
Model conductual.
Model cognitiu.
Model sistmic o familiar.
Noves tendncies en psicoterpia:
Model integrador.
Programaci neurolingstica (PNL).
31
Taula 2.1. Conceptes tils dels diferents models de psicoterpia
Model Model Model cognitivo Model sistmic

psicodinmic experiencial conductual o familiar
humanistico
existencial
El passat influeix Bondat bsica Laprenentatge Estadi del cicle vital

en el present Acceptaci Lexposici de la familia
El paper incondicional La detecci dels Visin circular de
de la mare Lautenticitat pensaments la causa i lefecte
La necessitat Langoixa automtics Intervencions
de la relaci de la mort Els smptomes per millorar la
interpersonal Relaci com a focus comunicaci
El paper de la emocional aqu dintervenci Mltiples focus
transferncia i la i ara amb Els deures dintervenci
contratransferncia el pacient per casa Intervencions
La resistncia La identificaci Tcniques paradxiques
Els rols sexuals del desig dautocontrol Patrons
i de gnere profund i bio-feedback transgeneracionals
El dol i la prdua Lexperincia Els smptomes Els smptomes
Els smptomes destablir lmits expressen unes expressen una
expressen Els smptomes creences disfunci familiar
conflictes provenen de la errnies
inconscients no realitzaci
del potencial
individual
Modificat de Beitman12.
Cadascun daquests abordatges respon a diferents paradigmes terics que es

descriuen breument a continuaci.
En general, la psicoterpia pot definir-se, seguint a Fernndez-Liria et al1, com
un procs de comunicaci interpersonal entre un professional expert (terapeuta)
i un subjecte amb necessitat dajuda (pacient) que t com a finalitat produir can-
vis per millorar la salut mental del pacient.
32
Models d'intervenci en salut mental
MODEL BIOLGIC
Es coneix amb aquest terme aquell corrent del pensament psiquitric que consi-
dera que les alteracions biolgiques tenen un paper predominant en lorigen
dels trastorns mentals i que, en conseqncia, sn les investigacions biolgiques
les que permetran descobrir letiologia i la patognia daquests i aconseguiran
unes teraputiques fsiques o qumiques que necessriament seran les ms efec-
tives. Aquesta definici s la que dna P. Pichot en el seu llibre Acquisitions en
Psychiatrie Biologique. I afegeix: llevat de postures extremes que hagi pogut
adoptar, la psiquiatria biolgica admet que uns factors psicolgics i/o socials sn
susceptibles de tenir un paper en conjunci amb els determinants biolgics com
a element causal o afavoridor dun o altre trastorn i que algunes psicoterpies
poden exercir eventualment una acci favorable, per, malgrat aquestes con-
cessions, els seus representants afirmen el predomini del factor somtic. Lob-
jectiu permanent daquest model radica en poder establir una correspondncia
entre classe sindrmica, patognia, etiologia i tractament especfic. Sutilitzen els
frmacs com a principal i quasi nica eina teraputica. El biologisme no pot con-
siderar-se una psicoterpia.
MODEL PSICODINMIC2, 3
El terme psicodinmic sol identificar-se amb la psicoanlisi i amb totes les

psicoterpies que reconeixen en el conflicte intrapsquic la causa central dels
diferents trastorns psquics (neurosi, psicosi i perversi). Proposa una inter-
venci basada en la paraula, la del pacient, que permet en el marc de la
transferncia amb el terapeuta anar mostrant les arrels inconscients del pro-
blema i llur soluci. La psicoanlisi va ser la primera psicoterpia moderna in-
tegrada en una teoria de lestructura i desenvolupament de la personalitat,
aix com de la psicopatologia, la relaci i el procs teraputics. Freud, a finals
del segle XIX i principis del segle XX, va ser un pioner en el descobriment de
linconscient i va establir les bases de la teoria i la tcnica psicoanaltica. Baker
sost que la premissa central de la psicoanlisi s que persones amb diferen-
tes constitucions fsiques saludables poden arribar a emmalaltir psicolgi-
cament o fsicament a causa del conflicte i laflicci experimentats en les re-
lacions bsiques de la vida. La psicoanlisi utilitza com a eines fonamentals
les associacions lliures, les reaccions transferencials i les resistncies del
pacient; i per part del terapeuta, latenci flotant, les interpretaciones i la con-
tratransferncia. El principal element curatiu de la psicoanlisi s la rela-
33
ci teraputica per si mateixa, o sigui, la transferncia i la contratransferncia,

les reaccions inconscients del pacient cap a lanalista i de lanalista cap al
pacient.
Entre els seguidors del moviment psicoanaltic que van crear escola desta-
quen: Alfred Adler, Carl G. Jung, Melanie Klein i Jacques Lacan.
Les aplicacions a lAtenci Primria sn les tcniques de flash4, la contenci,
com un element teraputic primordial i el paper assignat a la droga-metge en
el tractament dels pacients. La tcnica de flash illuminaci sha definit com
un moment psicoteraputic molt breu on el terapeuta sent que comprn el ms
fonamental de la problemtica del pacient, se sent disposat a comprometres
emocionalment en el seu tractament i pot trasmetre-ho aix al pacient.
La psicoterpia psicodinmica ha mostrat eficcia en el tractament de la de-
pressi, el trastorn per estrs posttraumtic, les fbies, els trastorns de persona-
litat i els trastorns psicosomtics5, 6.
MODEL HUMANISTICOEXISTENCIAL7
Es tracta dun moviment que sorgeix com a reacci al reduccionisme acadmic i

en defensa dels valors integrals de la persona, fent especial mfasi a lautorea-
litzaci i el desenvolupament del potencial hum. Edmund Husserl, pare del de-
senvolupament de la fenomenologia, considera que lobservaci pura dels fen-
mens, sense prejudicis ni creences apriorstiques, pot revelar la naturalesa de les
coses. Heidegger, Kierkegaard i Nietzsche tamb sadscriuen en aquesta escola
de pensament, preocupant-se per temes existencials com el significat de la vida
i de la mort i lansietat existencial.
Els psicoterapeutes existencials distingeixen entre una existncia autntica
(que es regeix pel desig intern de la persona) i una altra no autntica (indivi-
du que segueix el rol que dell sespera). En la primera, lindividu assumeix la
seva responsabilitat en el desenvolupament de les seves potencialitats, i en
la segona, sofreix la desesperaci denfrontar-se als seus lmits. En aquest en-
focament es treballa el present en la terpia, lacceptaci de lexperincia i la
responsabilitat de lindividu en la seva conducta, tamb en deprimir-se o
sucidar-se.
La psicologia humanstica neix als EUA, partint de la idea que lsser hum
est dotat dun potencial hum inherent, que ha de ser descobert, buscant la
realitzaci de lautenticitat o el propi dest.
Les psicoterpies segents sadscriuen en aquest paradigma, encara que no
sapliquen a lAtenci Primria:
34
La psicoterpia centrada en el client de C. Rogers.

La psicoterpia gestltica de F. Pearls.
Lanlisi transaccional de Berne.
El psicodrama de Moreno.
Les terpies bioenergtiques de W. Reich.
MODEL CONDUCTUAL8
Aquesta terpia fa referncia al model sorgit a partir de les teories de lapre-
nentatge: condicionament clssic (Pavlov), condicionament operant (Skinner) i
aprenentatge social, que destaquen la importncia i la factibilitat de la modifi-
caci dels comportaments observables com leix de leficcia teraputica.
Les terpies conductuals es basen en la concepci ambientalista: el medi mo-
dela les respostes que emet lorganisme, per aquestes relacions individu-medi
poden ser remodelades en un sentit positiu pel subjecte i per al subjecte.
Les principals tcniques de la terpia de la conducta aplicables a lAtenci
Primria sn tcniques de relaxaci (entrenament en relaxaci progressiva, con-
trol de la respiraci, etc., utilitzades en linsomni, les cefalees i lansietat), tcni-
ques dexposici (dessensibilitzaci sistemtica, exposici gradual, etc., tils en
fbies i trastorns dansietat), tcniques dautocontrol (autoobservaci, control
destmuls, etc., tils en linsomni, labandonament del tabac i lalcohol, els tras-
torns del comportament alimentari), tcniques aversives i tcniques de bio-feed-
back (tils en les arrtmies, lasma, les cefalees tensionals, etc.), i lentrenament
en habilitats socials (en els trastorns de la personalitat i lalcoholisme).
MODEL COGNITIU9
Aquest model t com a paradigma principal el processament de la informaci,
s a dir, els processos de pensament conscient o inconscient que filtren i orga-
nitzen la percepci dels esdeveniments que succeeixen al voltant de la persona
i determinen la seva manera dinterpretar el mn.
Aquest model fa mfasi en el fet que els pensaments determinen el que se
sent (emocions) i el que es fa (conducta observable); aix, la manera com una
persona percep i interpreta una situaci determina les seves emocions i el seu
comportament.
Aquesta terpia va ser desenvolupada per Beck. Elements daquest model
sn els pensaments automtics o distorsions negatives que porten a lindividu a
creences errnies o esquemes cognitius. La terpia sencarrega de substituir-les
per pensaments alternatius, ms adaptatius, amb la hiptesi que, en canviar les
cognicions, canviaran les emocions.
35
Un altre autor daquesta lnia s A. Ellis i la seva terpia racional-emotiva, que

afirma que lalteraci psicolgica prov de la tendncia de les persones a fer
avaluacions de carcter absolut sobre qualsevol fet de la vida.
Les terpies cognitives shan dividit en tres grups:
Terpia de reestructuraci cognitiva dA. Beck i terpia racional-emotiva dEllis.

Aplicables a trastorns obsessivo-compulsius, fbies i trastorns depressius.
Terpia dhabilitats dafrontament de Meichenbaum, per a situacions destrs.
Aplicable a crisis dangoixa i fbies.
Terpia de soluci de problemes de D. Zurilla. Efica per al tractament de lan-
sietat i la depressi.
MODEL SISTMIC O FAMILIAR10

La terpia sistmica est basada en la Teoria General de Sistemes, definida i
enunciada per L. Von Berlalennffy lany 1947. Es tracta duna teoria daplicaci
general, s a dir, que no s especfica del mn psicolgic, sin que implica una
manera diferent dencarar els problemes de la investigaci cientfica. El concep-
te bsic s el sistema. Un sistema s un context que implica una finalitat o un
objectiu, unes funcions per acomplir els objectius, unes regles de relaci que de-
fineixen uns rols per assumir aquestes funcions i unes persones que desenvolu-
pen aquests rols.
La Teoria General de Sistemes ha estat incorporada al mn de la psicoterpia
per diversos autors en considerar la famlia com un sistema dins de contextos
socials. Des de 1920 fins a 1950 es produeix una etapa destudi cientfic de la
famlia, i des de 1950 fins a lactualitat hi ha la formulaci i sistematitzaci de la
teoria de la famlia. Existeixen diferents escoles, per lenfocament sistmic s el
ms conegut. Dun daquests autors, Salvador Minuchin, recollim les segents
paraules: El marc de referncia del terapeuta s la terpia estructural de la fam-
lia, un cos de teoria i tcniques que estudien a lindividu en el seu context social.
La terpia basada en aquest marc de referncia intenta modificar lorganizaci
de la famlia. Quan es transforma lestructura del grup familiar, es modifiquen,
en conseqncia, les posicions dels membres daquest grup. Com a resultat es
modifiquen les experincies de cada individu11.
La hiptesi s que el trastorn presentat per un membre de la famlia (smpto-
ma) sassocia a un disfuncionament de lestructura familiar. Lobjectiu de la ter-
pia s corregir la disfunci amb la finalitat daconseguir la desaparici del smp-
toma. El smptoma indica on es troba la disfunci i en si mateix representa un
intent de resoldre-la.
36
Aquesta terpia ha estat aplicada amb xit a lAtenci Primria en pacients

que presenten problemes psicosocials i simptomatologia de trastorn dadapta-
ci o altres patologies mentals. Els passos serien: detecci del problema psicoso-
cial, relaci del problema amb la famlia i lentorn social, estudi dels esdeveni-
ments vitals estressants i avaluaci de lestructura, dinmica i suport familiar,
per acabar, en la majoria dels casos, en la realitzaci de lentrevista familiar per
establir la intervenci ms adient.
En lAtenci Primria es poden utilitzar moltes aportacions daquesta terpia,
encara que no sempre es faci lentrevista familiar. Laplicaci bsica s la cons-
trucci del genograma relacional i tenir-lo present a lhora de fer la reatribuci
dels smptomes o valorar possibles solucions amb el pacient.
MODELS INTEGRADORS EN PSICOTERPIA1,12

Aquests models sn abordatges que utilitzen element terics, objectius teraputics
i eines tcniques de diferents orientacions psicoteraputiques. Lopci eclctica, o
integradora, actualment s la ms utilitzada en la prctica. Eclecticisme significa
selecci del millor de cada teoria. Existeix un eclecticisme tcnic que consisteix en
la selecci de tcniques i procediments dorgens diversos, sense acceptar el marc
de referncia o teoria don procedeixen, i un eclecticisme sinttic, que tracta din-
tegrar conceptes procedents de diferents teories.Aquestes dues modalitats es reu-
neixen en el moviment integrador en psicoterpia que des de 1983 ha creat una
societat internacional, la SEIP, que el 1990 es constitueix en el nostre pas, la SEIP
(Societat Espanyola dIntegraci en Psicoterpia). Una lnia dinvestigaci oberta
per aquest moviment s lestudi dels factors comuns a totes les psicoterpies.
En la prctica, la psicoterpia integradora utilitza els coneixements daltres
psicoterpies ms especialitzades (psicoanaltica, cognitiva, sistmica, etc.) inte-
grant-ne els instruments ms tils per a cada situaci.
PROGRAMACI NEUROLINGSTICA13
Els seus creadors, J. Grinder i R. Bandler, desprs dobservar lactuaci de diferents
psicoterapeutes de prestigi a la recerca de models dexcellncia, van reunir un
cert nombre deines i tcniques que van aglutinar sota la denominaci de pro-
gramaci neurolingstica (PNL), una tecnologia de la comunicaci i del canvi.
La PNL ensenya a les persones a utilitzar els seus propis recursos. Saplica en
la relaci dajuda a persones i grups amb problemes per observar comporta-
ments eficaos i traslladar estratgies exitoses a daltres contextos. Ha tingut
gran difusi com a tcnica de creixement personal i daprenentatge. En medicina
sha estat aplicant amb xit a la cura de fbies i per modificar comportaments.
37
Els ltims anys, en consonncia amb el canvi dpoca i lacceleraci dels proces-
sos ha sorgit un nou format de psicoterpia la psicoterpia breu14 que han adop-
tat les diferents escoles, reduint la durada estndard dels tractaments habituals.
Actualment existeix una tendncia cap a les terpies breus, o sigui, es tendeix
a escurar el nombre de sessions del procs teraputic, de 4 a 40 sessions,
segons el model, per ajustar-se ms a la motivaci o disponibilitat dels pacients.
A ms, diferents estudis han demostrat que la variable de la durada de la psico-
terpia no s rellevant a efectes de la millora del pacient15.
La psicoterpia breu dinmica delimita una rea, o smptoma que cal tractar,
centrant les intervencions sobre aquest focus escollit psicoterpia focal i limi-
tant les visites en el temps, com a mxim durant un o dos anys.
Un altre tipus de psicoterpia breu, recentment utilitzat a lAtenci Prim-
ria16, s la terpia breu estratgica, tamb coneguda com a tcnica de resoluci
de conflictes, problem solving, derivada de la terpia familiar. De Shazer diu que
la diferncia principal s que, en aquesta terpia, el metge i el pacient elaboren
una soluci, enlloc darreglar una disfunci. A ms, el pla dacci es construeix
sobre pensaments, conductes i sentiments que fan servir els mateixos pacients.
Precisa una formaci prvia dels professionals en aquesta tcnica.
Taula 2.2. Indicacions de les psicoterpies en els diferents trastorns
Trastorn dansietat Terpia dexposici per a fbies socials

i especfiques i agorafbia
Terpia cognitivoconductual per
a trastorns de pnic greus i ansietat
generalitzada
Terpia de relaxaci en trastorns
de pnic lleu
Trastorn obsessivocompulsiu Tcniques dexposici
Terpia cognitiva
Trastorn per estrs posttraumtic Tcniques dinoculaci de lestrs
Terpia cognitiva
Terpia dinmica
Depressi Terpia cognitivoconductual
Terpia psicodinmica
Trastorn del comportament Terpia cognitivoconductual
alimentari Terpia familiar (en adolescents)
Trastorn de la personalitat Terpia cognitivoconductual
Terpia psicodinmica
38
El metge de famlia, igual que el psicoterapeuta integrador, ha de conixer i

aplicar tcniques de les diferents escoles de psicoterpia, les ms tils per trac-
tar les patologies ms freqents a les consultes i aplicar-les en format de terpia
breu, dacord amb les caracterstiques de lAtenci Primria (v. Taula 2.2).
A ms, ha de tenir criteri suficient per remetre els pacients ms greus i com-
plexos al centre de salut mental, on els podran aplicar psicoterpies reglades,
que requereixen una formaci especfica i ms temps de dedicaci al pacient.
Bibliografia
1. Fernndez Liria A, Hernndez Monsalve M, Rodrguez Vega B. Psicoterapia en el sec-
tor pblico: un marco para la integracin. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra.
Madrid: Estudios/19, 1997.
2. Tizn JL. Atencin primaria en salud mental y salud mental en atencin primaria. Bar-
celona: Doyma, 1992.
3. Prez-Snchez A. Prcticas psicoteraputicas. Psicoanlisis aplicado a la asistencia
pblica. Barcelona: Paids, 1996.
4. Balint M, Norell JS. Seis minutos para el paciente. Las interacciones en la consulta con
el mdico general. Barcelona: Paids, 1979.
5. Atwod JD, Chester R. Treatment techniques for common Mental Disorders. Northvale,
Londres: Jason Aronson, 1987.
6. Wolman BB, Stricker G. Trastornos depresivos: hechos, teoras y mtodos de
tratamiento. Barcelona: Ancora, 1993.
7. Feixas G, Mir MT. Aproximaciones a la psicoterapia. Una introduccin a los
tratamientos psicolgicos (4. reimpressi). Barcelona: Paids,1997.
8. Carnwath T, Miller D. Psicoterapia conductual en asistencia primaria: Manual Prctico.
Barcelona: Martnez Roca, 1989.
9. Caro I. Manual de psicoterapias cognitivas. Barcelona: Paids, 1990.
10. McDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB. Orientacin familiar en atencin primaria. Ma-
nual para mdicos de familia y otros profesionales de la salud. Springer, 1998.
11. Minuchin S, Fishman HC. Tcnicas de terapia familiar. Barcelona: Paids, 1984.
12. Beitman BD: Integration through fundamental similarities and usefull diferences
among the schools. A: Handbood of psychotherapy integration. Basic Books, 1992.
13. OConnor J, Seymour J. Introduccin a la programacin neurolingstica. Barcelona:
Urano, 1995.
14. Steve de Shazer. Pautas de terapia familiar breve. Un enfoque ecosistmico. Barcelo-
na: Paids, 1989.
15. Johnson DH, Gelso CJ. The effectiveness of time limits in counseling and psychothe-
rapy: A critical review. Counseling Psychologist 1980; 9: 70-83.
16. Real Prez M, Rodrguez-Arias P, Cagigas Viadrero J et al. Terapia familiar breve: una
opcin para el tratamiento de los trastornos somatoformes en atencin primaria.
Aten Primaria 1996; 17: 241-246.
39
3. DIAGNSTIC DELS PROBLEMES

DE SALUT MENTAL A LATENCI
PRIMRIA
La persona: individualitzaci i comprensi holstica
Les malalties es presenten sempre en individus concrets i els smptomes, queixes

i demandes varien en funci de la biografia, creences i pautes culturals, i del con-
text familiar i social de cada persona.
Els metges en general, i molt especialment els metges de famlia, han da-
bordar lsser hum amb una visi holstica. Lactuaci del metge de famlia ha
de regir-se pels principis de la individualitzaci (cada persona s diferent de les
altres) i de labordatge biopsicosocial (el pacient s una unitat, un tot que no es
pot dividir en parts). No s fcil seguir a la prctica aquest principi en la medici-
na actual, on la hipertrfia tecnolgica i lespecialitzaci dels coneixements com-
porta, cada vegada ms, una parcialitzaci i fragmentaci de la visi del pacient
i un allunyament metge-pacient.
s en aquest sentit que quan un pacient arriba a la consulta amb queixes de
lesfera psicolgica el metge no es pot limitar a posar-li una etiqueta diagnsti-
ca de qualsevol de les classificacions en ls i a administrar-li els frmacs adients
per aquest diagnstic, sin que sha de preguntar: com s aquest pacient?, quina
s la seva biografia i com li est influint en els smptomes actuals?, com s el seu
context familiar i social i com pot repercutir en el que li passa?, de quins recur-
sos saludables personals i sociofamiliars disposa aquesta persona per afrontar el
que li passa?, etc.
A ms a ms, com a professionals de la salut, els metges han destar inte-
ressats no noms en els aspectes malalts de la persona, sin tamb en aquells
sans i saludables, dels que tothom disposa, perqu de la seva potenciaci
dependr, en bona part, el pronstic favorable de la patologia que la persona
presenti.
Aquesta actitud noms es pot dur a terme des duna relaci assistencial cen-
trada en el pacient, i no en la malaltia. Tanmateix, s important mantenir una
actitud dialogant, que transformi el pacient dobjecte de latenci a subjecte de
les decisions del procs assistencial1.
40
Diagnstic dels problemes de salut mental a l'Atenci Primria
Diagnstic dels trastorns mentals

El DSM-IV-TR2, en un intent dabordar la patologia mental de forma holstica,
planteja formular els diagnstics de manera multiaxial (Taula 3.1): El sistema
multiaxial proporciona un format adequat per organitzar i comunicar infor-
maci clnica, per captar la complexitat de les situacions clniques i per des-
criure lheterogenetat dels individus que presenten el mateix diagnstic. A
ms a ms, promou laplicaci del model biopsicosocial a la clnica, lensenya-
ment i la recerca. Les Taules 3.2 i 3.3 descriuen el que el DSM-IV-TR inclou en
els eixos I i III.
Taula 3.1. Eixos que cal valorar per fer el diagnstic dels trastorns
mentals, segons el DSM-IV-TR2
Eix I Inclou tots els trastorns clnics, excepte els trastorns

de la personalitat i el retard mental
Eix II Fa referncia als trastorns de la personalitat i al retard mental
Eix III Inclou totes aquelles malalties orgniques que sn potencialment
rellevants per a la comprensi o abordatge del trastorn mental que
presenta la persona*
Eix IV Registra els problemes psicosocials i ambientals que poden afectar
el diagnstic, tractament i pronstic dels trastorns mentals**
Eix V Avaluaci de lactivitat global. Fa referncia a lopini del clnic
sobre lactivitat social i laboral del pacient i com afecta i es veu
afectada per la patologia mental que aquest pateix
*Les malalties orgniques es relacionen amb els trastorns mentals de formes diferents. A vegades la
malaltia orgnica constitueix el factor causal dels smptomes mentals; en aquest cas el trastorn mental
s de leix I (trastorn mental causat per malaltia orgnica) i en leix III sinclou la malaltia orgnica que
el provoca. El mateix passa quan els smptomes mentals sn una reacci psicolgica a un diagnstic
orgnic (eix I: trastorn adaptatiu; eix III: malaltia orgnica que el desencadena).
Ara b, de vegades, les malalties orgniques no estan relacionades directament amb el trastorn mental
per s important el seu coneixement per al maneig, elecci del tractament farmacolgic, pronstic, etc.
de la patologia mental. Tamb aquests casos sinclouen en leix III.
**Els problemes psicosocials interessa constatar-los perqu poden provocar un trastorn mental, exacer-
bar-lo, aparixer com a conseqncia de la psicopatologia, o shan de tenir en compte en el moment
de planificar una intervenci teraputica.
En general sanotaran en leix IV problemes psicosocials presents o recents. En el cas desdeveniments
psicosocials que van ocrrer en el passat, es faran constar com de leix IV si es considera que han con-
tribut al desenvolupament del trastorn mental o sn un objectiu teraputic.
41
Taula 3.2. Eix I del DSM-IV-TR2. Trastorns clnics
Trastorns adaptatius
Trastorns del control dels impulsos
Trastorns del son
Trastorns de la conducta alimentria
Trastorns sexuals i de la identitat sexual
Trastorns dissociatius
Trastorns ficticis
Trastorns somatomorfs
Trastorns dansietat
Trastorns de lestat de lnim
Esquizofrnia i altres trastorns psictics
Trastorns relacionats amb ls de substncies
Trastorns mentals causats per una malaltia orgnica
Trastorns cognitius i demncies
Trastorns dinici a la infantesa o a ladolescncia
Taula 3.3. Eix IV del DSM-IV-TR2- Problemes psicosocials i ambientals
Problemes relatius al grup primari de suport

Problemes relatius a lambient social
Problemes relatius a lensenyament
Problemes laborals
Problemes de vivenda
Problemes econmics
Problemes daccs als serveis sociosanitaris
Problemes legals o relacionats amb la criminalitat
Problemes psicosocials i ambientals
Aquest abordatge que, en general, a la prctica, es fa molt limitadament, s

el que es proposa a lhora denfrontar-se a un pacient que presenta smptomes
de lesfera psicolgica. Els segents punts i la figura 3.1, resumeixen els passos
dun bon diagnstic de salut mental en Atenci Primria:
1. Saber qu li passa al pacient: motiu de consulta i simptomatologia.

2. Descartar lorigen orgnic o causat pel consum de frmacs o substncies.
42
Smptomes
de lesfera
psicolgica Trastorn mental per
malaltia mdica/relacionat
amb substncies
Els smptomes sn produts per una S
Eix III
causa orgnica i/o per consum Personalitat normal
de frmacs o substncies?
No
Trastorn personalitat
Eix II Els smptomes es poden atribuir a
S
problemes en la personalitat?
Comorbiditat
Parcialment
Eix I Hi ha esdeveniments vitals recents Trastorn adaptatiu
que expliquin el quadre clnic? S
Trastorn estat dnim,

El trastorn s de S Trastorn dansietat,
Eix I Compleix criteris diagnstics
lesfera neurtica? Trastorn somatomorf
daltres trastorns de leix I?
Altres
El trastorn s de S
Trastorn psictic
Eix IV Hi ha problemes psicosocials lesfera psictica?
i/o ambientals?
Sn causa o Trastorn adaptatiu
S
empitjoren els Altres trastorns mentals
smptomes?
Quina s la cultura, creences,
expectatives i significats
Sn conseqncia
del pacient? S
de la malaltia Valorar intervencions
mental?
De quins aspectes
personals/familiars i socials
saludables disposa el pacient?
Eix V Avaluaci de lactivitat global

del pacient
Figura 3.1. Algoritme diagnstic dels trastorns mentals.
43
3. Conixer la biografia personal i familiar. Esbrinar fets recents o del passat

no elaborats (infantesa amb problemes, morts, separacions, malalties fsi-
ques, etc.) que poden estar en lorigen dels smptomes.
4. Entendre la personalitat del pacient.
5. Conixer les creences, la cultura, les fantasies, les expectatives i les repre-
sentacions mentals.
6. Conixer lentorn sociofamiliar del pacient.
7. Fer un diagnstic nosolgic:
s un diagnstic de leix I?; s de lesfera neurtica?; s de lesfera
psictica?
s un trastorn de la personalitat?
8. Conixer els aspectes saludables tant individuals com sociofamiliars de
qu disposa el pacient.
9. Avaluar la gravetat del quadre clnic (lleu, moderat, greu).
10. Avaluar com est repercutint el trastorn a lentorn sociofamiliar i laboral
del pacient.
11. Establir un dileg amb el pacient durant tot el procs assistencial i molt
especialment en el moment destablir una aliana teraputica.
En la majoria de situacions els pacients amb patologia mental sn prou aut-

noms per establir aquest procs de dileg i implicar-se en el pla teraputic; ara
b, en determinades circumstncies, com en el cas dun pacient que pateix
esquizofrnia, pot ser que la seva autonomia estigui compromesa. Tot i aix, una
persona poc autnoma pot tenir competncia per prendre decisions sobre si-
tuacions i fets concrets3. Sha de fugir, doncs, del prejudici que molts pacients
amb patologies mentals sn incompetents i que sha dadoptar amb ells una
actitud paternalista.
Tamb cal una reflexi sobre el fet de posar a un pacient una etiqueta diag-
nstica. Diagnosticar ens ajuda a abordar i atendre el patiment i en aquest sen-
tit, s un aspecte necessari i positiu; ara b, des del moment qu setiqueta un
patiment es converteix en patologia i es medicalitza, i en algunes situacions,
sestigmatitza el pacient (penseu en la importncia de collocar a un pacient le-
tiqueta desquizofrnia). s en aquest sentit que sha de fugir detiquetar com a
trastorns reaccions normals o adaptatives a fets de la vida, i daltra banda, sha
de pensar que els processos sn dinmics i en moltes ocasions transitoris, motiu
pel qual shan de revisar peridicament els diagnstics actius dels pacients.
Es podria adduir que no s possible fer tot aix a la consulta i en el curt temps
de qu es disposa. Sha de pensar que molts daquests punts sn bsics per
atendre les persones davant de qualsevol patologia i que molts daquests apar-
44
tats ja es coneixen pel contacte longitudinal que des de lAtenci Primria es t

amb els pacients.
Pacients amb patiment emocional

Cal entendre que el patiment emocional no sempre vol dir malaltia mental. En
moltes ocasions els pacients presenten smptomes que, tanmateix, no sn sufi-
cients per poder fer un diagnstic de trastorn mental4. Aquesta situaci s pre-
valent en lAtenci Primria i est associada a les dificultats de la vida quotidia-
na5. Es far un mal servei als pacients si es restringeix el seu patiment psicolgic
a una situaci de malaltia.
Durant la vida de cada persona hi ha unes etapes de canvi, esdeveniments vi-
tals, en qu sest especialment vulnerable al patiment psicolgic. Ladolescn-
cia, la maternitat, lenvelliment, el dol per la prdua duna persona estimada,
entre daltres. Sn poques de canvi en qu si la persona s capa dassimilar els
canvis en sortir reforada; per, al mateix temps, sn moments amb ms an-
sietat (sajunta la tristesa de letapa que es perd i la incertesa de letapa que
comena)6.
A part dels esdeveniments vitals de cada persona, tamb sha de parlar dels
problemes i dificultats que van sorgint durant la vida (canvi de domicili, can-
vi/prdua de la feina, dificultats en les relacions familiars, etc.). Les situacions
personals, socials, econmiques, culturals i religioses tenen un paper important
en els sentiments de les persones i cal que el metge de capalera ho tingui en
compte.
El metge consultat ha dacompanyar el pacient, procurant higienitzar la situa-
ci i intentant no medicalitzar-la. La medicalitzaci de la societat moderna ha
deixat els pacients en una dependncia dels serveis mdics que el metge de cap-
alera ha danar en compte de no reforar7. Potenciar lautocura i lajut de la xar-
xa social del pacient han destar entre els objectius del metge.
La privilegiada situaci del metge de famlia i el coneixement al llarg del
temps del seus pacients fan que pugui conixer a aquells especialment vulnera-
bles de presentar un trastorn mental com a reacci a algun esdeveniment vital.
Es podria dir que la idea de relaci entre problemes de la vida i laparici dun
trastorn mental (sobretot de tipus ansis o depressiu) s certa, per shauria de
matisar dient que s la vulnerabilitat de la persona, ms que no pas lesdeveni-
ment en si, el que seria el desencadenant8. Per exemple, els metges de famlia
han hagut de dir a molts pacients que tenien una diabetis, i segur que han vist
moltes reaccions diferents, des de pacients que volen saber qu han de fer per
cuidar-se, als que no vol saber-ne res.
45
La capacitat dadaptaci a les diverses situacions que va portant la vida inci-

dir en laparici o no dun trastorn mental.
Bibliografia
1. Borrell F. El modelo biopsicosocial en evolucin. Med Clin 2002; 119: 175-179.
2. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002.
3. Document del Grup dtica de la scmfic. Reflexions de la prctica quotidiana. Lauto-
nomia, el dret a decidir. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria. Els su-
plements del butllet 2002; 20 (1 suppl).
4. Goldberg D. A classification of psychological distress for use in primary care settings.
Soc Sci Med 1992; 35: 189-193.
5. Pincus HA, Davis WW, McQuenn LE. Subthreshold mental disorders. A review and
synthesis of studies on minor depression and other brand names. BJP 1999; 174:
288-296.
6. Moret A, Iglesias C, Echevarra R. Elaboraci de situacions de risc. A: Metge de Cap-
alera i Salut Mental. Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria. Comissi
de Salut Mental. Barcelona: Edide, 1995.
7. Winston M. Psychiatric classification is not a problem [carta]. BMJ. 2000; 321: 1412.
8. Baca E. Hay que tratar los problemas de la vida? Psiquiatra y Atencin Primaria
2003 gen, 4-9.
Glossari de termes
Autonomia: capacitat duna persona per pensar i actuar lliurement, de forma
conscient i voluntria, aconseguir els seus objectius i comunicar-los als altres,
assumint les conseqncies de les seves actuacions.
Capacitat o competncia: habilitat duna persona per afrontar i resoldre una
situaci determinada.
Comorbiditat: presncia de ms dun trastorn del mateix eix o de diferents
eixos.
Esfera neurtica: smptoma, o trastorn, de lesfera psicolgica que no afecta la
percepci de la realitat ni la voluntat ni la capacitat denraonar coherentment.
Esfera psictica: smptomas o trastorn de lesfera psicolgica que pertorba el
judici, la voluntat i lafectivitat de la persona.
Paternalisme: prendre decisions per una altra persona, per considerar que ella
s incapa de fer-ho, amb intenci de fer-li un b.
Patologia dual: presncia concomitant dun trastorn relacionat amb ls de
substncies i dun altre trastorn mental.
46
4. TRASTORNS DE LA PERSONALITAT
La personalitat s el que ens fa com som
i, a la vegada, diferents als altres.
Des de 1980, en qu es publica el Diagnostic and Statistical Manual Disorders

(DSM-III), sha produt un canvi fonamental en els plantejaments terics i noso-
lgics de la psiquiatria. Lestudi de la personalitat i els seus trastorns, que hist-
ricament tenien un paper secundari1, passen a primer pla, comenant a adquirir
un relleu molt important entre els especialistes de la salut mental.
A lAtenci Primria s molt important tenir en compte un grup de pacients
que, per les seves caracterstiques, sn dalguna manera especials2 (Taula 4.1).
Qui sn aquests pacients?3: sn pacients rars, conflictius, malhumorats, dif-
cils, desbordants, manitics, ansiosos, aptics, submisos, criden latenci, arro-
gants, ressentits, excntrics, pessimistes, escrupulosos, dogmtics, insegurs,
defensius, aspres, indefensos, combatius, creguts, no cooperadors, dramtics,
amabilssims, irresponsables, seductors, i molt ms.
Enfront daquests pacients als professionals dAtenci Primria alguna cosa
no els quadra. Criden latenci, habitualment generen indiferncia, rebuig, pena,
angoixa. Sovint cremen... Sn pacients difcils que sempre compliquen el segui-
ment de qualsevol malaltia.
Taula 4.1. Importncia dels trastorns de la personalitat per al metge

dAtenci Primria
Els pacients amb trastorns de la personalitat que pateixen trastorns psiquitrics

(trastorns dansietat, trastorns de lestat dnim, etc.) presenten una
simptomatologia molt ms greu que els pacients sense trastorn
de la personalitat
Els pacients amb trastorn de la personalitat presentaran una accentuaci dels trets
anormals enfront de situacions estressants
Tenen pitjor resposta al tractament dels trastorns de leix I
Reben pitjor suport social
Fan un pitjor seguiment del tractament
Tenen pitjor pronstic que els pacients sense trastorn de la personalitat
47
Normalitat/anormalitat
No s possible diferenciar de forma absolutament objectiva entre normalitat
i anormalitat.
El pas de normal a patolgic s un continuum amb diferents gradients de se-
veritat. Des de ladaptaci al trastorn greu existeixen una gran quantitat de ma-
tisos i combinacions on s difcil delimitar la frontera4.
Una de les definicions de normalitat seria ladequaci/conformitat amb els
comportaments i costums tpics del propi grup o cultura i la patologia es defini-
ria a partir de comportaments atpics, o prou diferents als del grup de referncia
com per ocasionar problemes.
No obstant aix, es poden establir uns criteris diferencials3 entre normalitat i
patologia. Es parla de patologia quan es troba:
Poca estabilitat en situacions destrs.

Inflexibilitat
adaptativa.
Tendncia a promoure cercles viciosos o autodestructius.
Definici de trastorn de la personalitat

Patr permanent i inflexible dexperincia interna i de comportament que sa-
parta acusadament de les expectatives de la cultura del subjecte. T el seu inici
a ladolescncia o al principi de ledat adulta, s estable al llarg del temps i com-
porta malestar o perjudicis per al subjecte.
Els trets de la personalitat sn patrons persistents de formes de percebre, re-
lacionar-se i pensar sobre lentorn i sobre un mateix, que es posen de manifest
en un ampli ventall de contextos socials i personals.
Els trets de la personalitat noms constitueixen trastorns de la personalitat
quan sn inflexibles i desadaptatius i quan causen un deteriorament funcional
significatiu o un malestar subjectiu5.
Simplificant el concepte de trastorn de la personalitat, es podria definir com
una constellaci de trets de personalitat estable, que conduiria a conductes
maladaptatives.
Els estudis i la investigaci dels trastorns de la personalitat no han fet ms
que comenar. Les categories diagnstiques que actualment es reconeixen (CIM-
10 i DSM-IV) estan revisant-se. Ens trobem en un punt esperanador per a
aquest grup de pacients que necessiten ajut psicoteraputic des de lAtenci
Primria i/o especialitzada.
48
Tr a s t o r n s d e l a p e r s o n a l i t a t
Epidemiologia
Els trastorns de la personalitat sn freqents i augmenten el risc o la vulnerabi-
litat per a patir altres trastorns. Tenen una alta prevalena: 10-13% a la poblaci
general6 i comporten una utilitzaci important dels recursos assistencials.
El trastorn de la personalitat per dependncia s el ms freqent a la poblaci
general.
Lesquizotpic s el segon en freqncia.
Lantisocial, esquizotpic, esquizoide i narcisista sn ms freqents en homes.
El lmit i per dependncia sn ms freqents en dones.
El lmit s el ms freqent en comorbiditat juntament amb altres trastorns de
la personalitat.
Labs dalcohol sassocia amb freqncia amb el trastorn antisocial de la
personalitat.
Taula 4.2. Signes heurstics en els trastorns de la personalitat
El pacient o acompanyant diu: Sempre ho ha fet aix, des que era un nen.
O el pacient diu: Sempre ha estat aix
El pacient no accepta el rgim teraputic; aquesta resistncia s com a molts
problemes i per moltes raons. La no-conformitat actual ha dutilitzar-se com
a senyal per a una major exploraci de problemes a leix II
El tractament pot arribar a interrompres sobtadament sense cap ra aparent.
El clnic que treballa amb aquests pacients sovint els ajuda a reduir problemes
dangoixa/depressi, per queda bloquejat el procs teraputic posterior
pel trastorn de la personalitat
Els pacients no semblen tenir la menor conscincia de lefecte de la seva conducta
sobre els altres. Parlen de les respostes dels altres, per no veuen
la conducta provocativa o disfuncional que poden presentar ells mateixos
Manca la motivaci pel canvi. Sobretot si han estat enviats per membres
de la famlia. El pacient diu que est dacord amb la terpia i el canvi, per sembla
actuar per evitar-lo
Els problemes de personalitat li semblen acceptables i naturals: ...Noms vull
lliurar-me daquesta depressi... S com s sentir-me b i vull tornar a sentir-me
aix... Aix s com sc.... Encara que no vol dir que se senti cmode
Font: Beck i Freeman7.
49
A la Taula 4.2 (v. pg. 49) hi ha alguns signes que poden ser dutilitat a
lAtenci Primria per detectar grosso modo els trastorns de la personalitat.
Una de les caracterstiques genriques dun trastorn de la personalitat s la
falta de visi crtica sobre la seva manera de ser. Sn egosintnics8, s a dir, es
troben b amb la seva personalitat.
Classificaci dels trastorns de la personalitat

El Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV-TR, 2002) des-
criu tres agrupacions generals:
Grup A: subjectes rars, excntrics. Persones daspecte apagat, desconfiat, amb

unes relacions interpersonals pobres. Solen tenir un curs i un pronstic estables.
Sembla que existeix relaci amb brots psictics i esquizofrnia:
Paranoide.
Esquizoide.
Esquizotpic.
Grup B: subjectes molt emocionals i dramtics, exagerats, amb daltabaixos

emocionals i unes relacions interpersonals intenses que habitualment acaben
malament, amb un curs i un pronstic inestables o imprevisibles. A vegades
milloren amb ledat:
Antisocial.
Lmit.
Histrinic.
Narcisista.
Grup C: ansiosos, temorosos, se solen reconixer ansiosos des de sempre. Les

relacions interpersonals solen ser escasses i de limitada significaci. El curs i el
pronstic poden ser modificables i les intervencions psicoteraputiques poden
resultar eficaces:
Evitatiu.
Dependent.
Obsessivocompulsiu.
50
Trastorn de la personalitat no especificat: categoria disponible per a

dos casos:
El subjecte compleix el criteri general per a un trastorn de la personalitat

i existeixen caracterstiques de diversos trastorns de la personalitat dife-
rents, per que no compleixen els criteris per inclourels en cap trastorn es-
pecfic.
El subjecte compleix el criteri general per a un trastorn de la personalitat, per
aquest trastorn no est incls en la classificaci DSM-IV; per exemple, passivo-
agressiu.
Descripci breu dels trastorns de la personalitat9

Esquizoide: aptic, indiferent, distant, solitari. Ni desitja ni gaudeix de les
relacions personals. Mnima conscincia dels sentiments propis o aliens. Poc o
cap impuls o ambici.
Pots trucar a la porta, per no hi ha ning a casa.
Paranoide: expectant, defensiu, desconfiat i suspica. Hipervigilant enfront

dintents aliens de desvaloritzaci o agressi. Sempre busca evidncies que
confirmin la presncia de mbils ocults.
No pots confiar en ning.
Esquizotpic: excntric, rar, absent. Mostra manierismes i conductes pecu-

liars. Llegeix el pensament dels altres. Preocupat per ensumiacions i creences
estranyes. La lnia que marca la diferncia entre la realitat i la fantasia est
poc definida.
Sc rar, excntric, diferent.
Antisocial: impulsiu, irresponsable, pervers, ingovernable. Actua sense tenir

en compte els altres. Noms compleix les obligacions socials quan serveixen a
les seves finalitats. No respecta els costums, les regles i les normes socials. Es
considera lliure i independent.
Far el que vull i quan vulgui.
Lmit: imprevisible, manipulador, inestable. Terror a laband i a la solitud. Ex-

perimenta rpides fluctuacions de lestat dnim. Oscilla rpidament de la-
51
mor a lodi. Es considera a si mateix i als altres completament bons i comple-

tament dolents de forma alternativa.
Menfadar molt si no em dnes el que vull.
Histrinic: dramtic, seductor, frvol, cercador destimulaci, superficial.

Reacciona excessivament enfront de fets nimis. Utilitza lexhibicionisme per
aconseguir atenci i favors. Es considera molt atractiu i encantador.
Fes-me el centre de totes les teves atencions.
Narcisista: egocntric, arrogant, amb idees de grandesa, insociable. Preo-

cupat per fantasies dxit, bellesa o grans triomfs. Es considera admirable i
superior i, per tant, mereixedor dun tracte especial.
Les meves ordres sn els teus desitjos.
Evitatiu: dubitatiu, excessivament conscient de si mateix, avergonyit, ansis.

Se sent tens en situacions socials per por al rebuig. Envat per una ansietat
constant dexecuci. Es veu a si mateix com a inepte, inferior o poc atractiu.
Sentiments de solitud i budor.
Vull agradar-te, per s que modiars.
Dependent: indefens, incompetent, subms i immadur. Rebutja les responsa-

bilitats adultes. Es veu a si mateix dbil i frgil. Busca constantment suport i
consell en figures ms fortes.
Cuidam i protegeix-me.
Obsessivocompulsiu: mesurat, assenyat, respectus, rgid. Mant un estil

de vida regit per normes. Subscriu completament les convencions socials. Veu
el mn en funci de regles i jerarquies. Es considera lleial, fiable, eficient i
productiu.
No vull equivocar-me.
A la CIM-10 hi ha petites diferncies en la classificaci dels trastorns de la

personalitat. No es considera trastorn de la personalitat lesquizotpic, que sen-
globa dins lesquizofrnia. Lantisocial (CIM-10: disocial), el lmit (CIM-10: ines-
table), levitatiu (CIM-10: ansis-evitatiu) i lobsessivocompulsiu (CIM-10: anan-
cstic) tenen el mateix concepte, i el trastorn narcisista la CIM-10 no el considera
especfic10.
52
Diagnstic i detecci dels trastorns de la personalitat

Es basar en la clnica, a partir dels criteris del DSM-IV-TR (Taula 4.3).
Taula 4.3. Criteris diagnstics generals del DSM-IV-TR per a un trastorn

de la personalitat
Patr permanent dexperincia interna i de comportament que saparta

acusadament de les expectatives de la cultura del subjecte i que es manifesta
en dues o ms de les segents rees:
Cognoscitiva
Afectivitat
Activitat interpersonal
Control dels impulsos
Aquest patr s persistent i inflexible i sestn a una mplia gamma
de situacions personals
Provoca malestar clnicament significatiu o deteriorament social, laboral
o daltres rees importants de lactivitat de lindividu
El patr s estable i de llarga durada i el seu inici es troba a ladolescncia
o al principi de ledat adulta
El patr persistent no s atribuble a una manifestaci o a una conseqncia
dun altre trastorn mental
El patr persistent no s la causa dels efectes fisiolgics directes duna substncia
ni una malaltia mdica
DETECCI DELS TRATORNS DE LA PERSONALITAT A LATENCI PRIMRIA

Avaluar la personalitat dun individu s difcil fins i tot pels experts. El metge
dAtenci Primria es troba en una situaci de privilegi per realitzar una valora-
ci de la personalitat en conixer molt b el pacient, sovint des de la infantesa11.
La valoraci es basa en els trets de la personalitat presents durant la vida da-
dult: Tinc molt dinters en saber quina classe de persona ha estat des de sem-
pre, des que s adult, ms que la mena de persona que s ara mateix... Alesho-
res ha estat aix des de fa molts anys?
Quan savalua la personalitat s molt important separar els smptomes del
trastorn actual dels trets persistents de la personalitat.
s necessari utilitzar informants (famlia) per obtenir informaci objectiva so-
bre la personalitat del pacient.
Els tests psicolgics serveixen per al cribratge i, a vegades, confirmaci de sos-
pites clniques o descripci de grans trets de la personalitat. Reservats bsicament
53
per a estudis o especialistes en salut mental. A lAtenci Primria en aquests mo-

ments no se nutilitzen.
La continutat assistencial s bsica per entendre b la personalitat del pa-
cient i els seus trastorns; aix, a la consulta diria es poden anar esbrinant trets
de la personalitat amb preguntes obertes. Poden ser tils les segents, basades
en els factors de personalitat de Catell12:
1. Amb els seus fills/companys de treball, vost s sever i inflexible o ms

aviat obert i tolerant?
2. El convencen fcilment o s ms aviat tossut en les seves conviccions?
3. Prefereix ser manat o prefereix manar?
4. Es preocupa molt per les seves responsabilitats?
5. Li agrada el risc, per exemple, conduir de pressa, esports daventura, etc.?
6. Quan per la televisi donen notcies de catstrofes li cauen les llgrimes
o sap sobreposar-se?
7. Creu que moltes persones miren de fer-se amigues seves per, en el fons,
aprofitar-sen?
8. Pot passar-se hores pensant en un viatge que far les properes vacances?
9. Si lespitgen al metro o li toquen el clxon en un semfor (en cas de ser
conductor), sirrita amb facilitat?
10. Es penedeix a vegades dhaver estat molt franc en les seves opinions o
crtiques envers altres persones?
11. Es nota tens la major part del dia?
12. A vegades renuncia a fer coses per la vergonya del qu diran?
13. Procura dir les coses de la manera que ofenguin menys?
14. T tendncia a donar o donar-se les culpes per les coses que surten mala-
ment?
15. Li agrada contradir el cap (si t feina)?
16. Est sovint de mal humor sense saber per qu? O ms aviat li agrada riure
molt?
17. Fa tot el possible per canviar el que no li agrada o prefereix adaptar-shi?
18. Si li fan una mala jugada acaba per tornar-la? En altres paraules, es rancors?
19. Aconsegueix el que es proposa?
PERSONALITAT I TRASTORNS SOMATOMORFS

Prcticament tots els trastorns de la personalitat milloren amb ledat. Les soma-
titzacions i els trastorns somatomorfs sn moltes vegades el llenguatge, lex-
pressi i la forma de comunicar el seu malestar que adopten els pacients amb un
54
trastorn de la personalitat. Per exemple: el trastorn evitatiu es presenta fre-

qentment amb smptomes difusos de fatiga, apatia i trets conversius. El tras-
torn dependent presenta sovint smptomes de tipus conversiu. Per al pacient his-
trinic estar malalt s una soluci simple i fcil. El paranoide sol presentar un
trastorn dismrfic corporal. En els pacients lmit els trastorns somatomorfs es
presenten mitjanant un mecanisme de conversi o dutilitzaci afectiva.
Actualment s'estudia que levoluci final de la majoria de trastorns de la per-
sonalitat sn els trastorns per somatitzaci10.
Tractament farmacolgic i psicoteraputic

Sha de desterrar el nihilisme teraputic per als trastorns de la personalitat.
No existeix cap psicofrmac amb la indicaci de trastorn de la personalitat.
Els pacients amb patologia de la personalitat poden presentar trastorns de leix I
i, en aquest cas, s que existeix un ample ventall de psicofrmacs per a lansietat
i la depressi, que s'han de tractar com en els pacients que no presenten tras-
torns de la personalitat, tenint en compte les dificultats i els aspectes assenya-
lats a la Taula 4.1.
La psicoterpia10 t un pes especfic molt important en els trastorns de la per-
sonalitat, molt ms que els psicofrmacs. En els ltims anys han sorgit psico-
terpies aplicades als trastorns de la personalitat que han donat fruits; sn
dmbit especialitzat.
QU ES POT FER A LATENCI PRIMRIA

AMB ELS TRASTORNS DE LA PERSONALITAT
s ms important a lAtenci Primria pensar en un trastorn de la personalitat
que etiquetar-lo13.
Entendre el trastorn de la personalitat com un procs que es mant al llarg del
temps.
Tenir en compte que lentrevista s leina ms important: saber escoltar.
Fer contenci.
Tenir en compte quin tipus de persona ha estat tota la seva vida.
Implicar el pacient en el seu procs assistencial.
Afrontar intents de manipulaci: vigilar els afalagaments.
Regular el nombre de visites i trucades telefniques.
Fixar lmits.
Treballar les rees disfuncionals del pacient.
Ajudar en el desenvolupament dhabilitats socials.
55
Abordatge i maneig de les situacions de crisi, counselling.

Millorar lautoestima.
Tenir en compte que letiqueta de trastorn de la personalitat t una connota-
ci negativa.
Comprendre el pacient en la seva globalitat biopsicosocial.
En resum: empatitzar, escoltar, ser assertius, comunicar i contenir.
Criteris d'interconsulta i derivaci al nivell especialitzat

Intents de sucidi.
Trastorns de la personalitat greus.
Quan no hi ha suficient competncia professional.
Quan apareix un altre trastorn inesperadament o per al maneig de problemes
especfics: alta impulsivitat, baixa autoestima, etc.
Bibliografia
1. Ey, Bernard, Brisset. Tratado de Psiquiatra. Barcelona: Toray-Masson, 1975.
2. Casey P, Tyrer P. Personality Disorder and Psiquiatric Illness in General Practice. Br J
Psychiatry 1990; 156: 261-265.
3. Millon T, Davis R. Trastornos de la personalidad. Ms all del DSM-IV. Barcelona:
Masson, 2000.
4. Eguluz JI. Introduccin a la psicopatologa. Madrid: IM&C, 2001.
5. American Psychiatric Association. DSM-IV-TR, Manual diagnstico y estadstico de los
6. Bernardo Arroyo M, Roca Bennasar M. Trastornos de la personalidad. Evaluacin y
tratamiento. Perspectiva psicobiolgica. Barcelona: Masson, 1998.
7. Beck, Aaron T, Freeman A. Terapia cognitiva de los trastornos de personalidad. Barce-
lona: Paids Ibrica, 1995.
8. Roca Bennasar M. Trastornos neurticos. Barcelona: Psiquiatra Editores, 2002.
9. Millon T, Davis R. Trastornos de la personalidad en la vida moderna. Barcelona:
Masson, 2001.
10. Rubio V, Prez A. Trastornos de la personalidad. Madrid: Elsevier Espaa, 2003.
11. Borrell Carri F. Deteccin de los trastornos de la personalidad en el marco de la
entrevista clnica. FMC-Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria 1996;
3(3): 143-153.
12. Cattell RB. El anlisis cientfico de la personalidad. Barcelona: Fontanella, 1972.
13. Vzquez Barquero Jos Luis. Psiquiatra en Atencin Primaria. Madrid: Grupo Aula
Mdica, 1998.
56
5. TRASTORNS D'ADAPTACI.
REACCIONS DE DOL
Trastorns d'adaptaci
s freqent que els pacients consultin el metge per presentar smptomes ansio-
sos o depressius o canvis de conducta com a resposta a esdeveniments estres-
sants de la vida. Els processos de canvi, previsibles o no, al llarg del cicle vital
de les persones, obliguen tothom a resituar-se davant les noves circumstncies
i, per tant, a adaptar-s'hi i assimilar el canvi; en la majoria dels casos sn pro-
cessos dadaptaci normal, on la resposta emocional s proporcional en dura-
da i intensitat a lestressant causal. Altres vegades la resposta s excessiva o
inadequada i en aquests casos es parla dun trastorn dadaptaci o trastorn
adaptatiu.
Els trastorns adaptatius (TA) es caracteritzen per la presentaci duna simp-
tomatologia emocional i/o conductual com a resposta a un esdeveniment vital
estressant. Seguint els criteris del DSM-IV, es pot dir que els smptomes
consisteixen en un malestar major del que es podria esperar i/o un deteriora-
ment significatiu de lactivitat social, laboral o acadmica. Els smptomes
comencen en els tres mesos segents a la presncia de lestressant i no persis-
teixen ms de sis mesos desprs de la fi de lestressant. Sadmet en casos des-
tressants crnics i persistents que la durada del trastorn adaptatiu pugui ser
ms llarga.
El trastorn adaptatiu s un diagnstic fronterer amb la normalitat (procs da-
daptaci constant als canvis de la vida personal, familiar i social) i amb altres pa-
tologies (ansietat, depressi i altres), i shaur de valorar amb cura la situaci
concreta que planteja cada pacient, per fer un bon diagnstic diferencial i un
abordatge correcte.
DIAGNSTIC I FORMES DE PRESENTACI

Els criteris diagnstics del TA varien lleugerament segons les classificacions psi-
quitriques ms usuals, el DSM-IV i el CIM-10. En aquest manual seguirem els
criteris diagnstics del DSM-IV que sexposen a la Taula 5.1. La diferncia fona-
mental entre les dues classificacions s que en el CIM-10 el dol sinclou en els
trastorns adaptatius i en el DSM-IV t una consideraci prpia.
57
Taula 5.1. Criteris diagnstics del trastorn d'adaptaci (DSM-IV-TR)
Smptomes emocionals o comportaments en resposta a un estressant psicosocial

identificable
Els smptomes apareixen en els tres mesos segents a la presncia de lestressant
i no persisteixen ms de sis mesos desprs de la fi de lestressant
Els smptomes consisteixen en un malestar major del que es podia esperar en
resposta a lestressant i/o un deteriorament significatiu de lactivitat social, laboral
o acadmica
Els smptomes no compleixen criteris per a cap altre trastorn de leix I
Els smptomes no estan causats per un dol
Especificar si s:
Agut: els smptomes duren menys de sis mesos
Crnic: els smptomes duren ms de sis mesos
El DSM-IV contempla sis presentacions diferents segons la simptomatologia

predominant, que sn tils per valorar la clnica i el tractament del pacient:
1. Trastorn adaptatiu amb estat dnim deprimit.

2. Trastorn adaptatiu amb estat dnim ansis.
3. Trastorn adaptatiu mixt amb ansietat i depressi.
4. Trastorn adaptatiu amb trastorns del comportament.
5. Trastorn adaptatiu amb trastorns de les emocions i del comportament.
6. Trastorn adaptatiu inespecfic.
DETECCI
El TA es dna sovint, entre un 5-10% dels consultants a lAtenci Primria, per
no sempre s diagnosticat com a tal.
Per diagnosticar un TA sha de sospitar, en conixer els pacients (vulnerabilitat
individual) i les seves circumstncies (estressants psicosocials).
LAtenci Primria ocupa un lloc privilegiat per a la identificaci i la preven-
ci del TA, per la relaci longitudinal amb els pacients, lenfocament integral
(biopsicosocial) i labordatge familiar, que comporten un coneixement persona-
litzat dels pacients i el seu entorn.
Existeix una vulnerabilitat individual, segons laprenentatge, que determina
la manera dadaptar-se a les situacions difcils al llarg de la vida. Alguns autors
58
Tr a s t o r n s d ' a d a p t a c i . R e a c c i o n s d e d o l
valoren lorganitzaci prvia de la personalitat i les normes i valors grupals com

a elements esmortedors o potenciadors de trastorns adaptatius. Entre els factors
de risc (que augmenten la posibilitat dun trastorn) es consideren: poc suport fa-
miliar i/o social, latur, baix nivell socioeconmic, baix grau dautoestima, rigide-
sa i narcisisme, baixa tolerncia a la frustraci, acumulaci de prdues i antece-
dents de trastorn mental.
Els estressants psicosocials sn situacions que generen molta ansietat i alte-
ren lequilibri emocional de la persona. Poden ser unifactorials o tenir mltiples
factors (desprs duna separaci matrimonial pot haver-hi, a ms de la prdua
afectiva, una prdua econmica o la prdua de la convivncia amb els fills); a ve-
gades sn recurrents i, a vegades, continus. Habitualment tenen relaci amb
esdeveniments vitals estressants o canvis del cicle vital (jubilar-se, comenar la
universitat).
Els estressants psicosocials ms habituals a la nostra societat es descriuen a
les Taules 5.2 i 5.3 (segons es tracti dadults o nens i adolescents).
Aquests esdeveniments vitals posen en qesti les formes de vida, creences i
expectatives i obliguen a adoptar-ne d'altres per desenvolupar-se b en la nova
situaci. El metge de famlia amb les tcniques dentrevista clnica que utilitza
en la seva prctica habitual ha de reconixer els estressants psicosocials dels
seus pacients. La identificaci daquests estressants s una condici impres-
cindible per al diagnstic del TA; a ms ha d'existir una simptomatologia clara i
una relaci temporal entre lesdeveniment psicosocial causal i laparici de la
simptomatologia.
No tots els pacients amb un TA consulten a lAtenci Primria. Dels que vnen
a la consulta alguns manifesten smptomes orgnics: astnia, palpitacions, ina-
petncia, cefalea, marejos, etc.; altres manifesten smptomes de patiment men-
tal inespecfic: tristesa, plor, ansietat, intranquillitat, dificultat per concentrar-se;
a vegades hi ha abs dalcohol o altres drogues, joc patolgic, etc.; altres expli-
quen lestressant per en neguen limpacte emocional; i alguns pacients relacio-
nen el que els passa amb factors estressants concrets (aquest canvi de torn de
feina ho ha complicat tot; des que es va casar la petita, la casa sha quedat
buida). Sovint hi ha una disminuci del rendiment laboral o escolar.
Lexploraci sha de fer en lentrevista clnica amb preguntes senzilles: A la se-
va vida hi ha hagut algun canvi recent o circumstncia difcil que el pugui estar
afectant?
Els TA han de diferenciar-se daltres trastorns ms greus com el trastorn de-
pressiu, les psicosis breus i diferents quadres dansietat, encara que es puguin
trobar factors estressants associats en aquestes entitats i que es puguin presen-
tar TA en presncia daltres trastorns mentals dels eixos I i II.
59
Taula 5.2. Escala per avaluar la intensitat de lestrs psicosocial en adults

(exemples destrs). DSM-III-R
Codi Terme Agut Crnic
1 Absent No hi ha estrs aparent No hi ha estrs aparent

2 Lleu Trencament afectiu Discussions familiars
amb la parella Insatisfacci laboral
Inici o graduaci a lescola Vida en un barri amb
Marxar de casa molta delinqncia
3 Moderat Matrimoni Incompatibilitat conjugal
Separaci conjugal Problemes econmics
Prdua de la feina greus
Jubilaci Progenitor uniparental
Avortament amb fills
4 Greu Divorci Atur
Naixement del primer fill Pobresa
5 Extrem Mort del cnjuge Malaltia crnica greu
Diagnstic d'una malaltia dun mateix o dels fills
somtica greu Agressi fsica
Ser vctima duna violaci Abs sexual
6 Catastrfic Mort dalgun fill Captivitat com
Sucidi del cnjuge a hostatge
Catstrofe natural Experincia en un camp
devastadora de concentraci
0 Informaci inadequada o absncia desdeveniments estressants
PREVENCI
La prevenci en salut mental reclama una atenci preferent a les persones i fa-
mlies ms vulnerables, i una detecci preco de les respostes desadaptatives da-
vant les crisis vitals i els estressants ms habituals. En les crisis s on la persona
experimenta una major necessitat dajut i, alhora, les activitats preventives sn
ms acceptades i valorades. Quan es considera que la resposta a la situaci es-
tressant s inadaptada, la intervenci apropiada del professional sanitari pot li-
mitar les conseqncies immediates daquesta situaci, estimulant els recursos
individuals per assimilar la circumstncia adversa i prevenir, aix, complicacions
de tota mena.
60
Taula 5.3. Escala per avaluar la intensitat de lestrs psicosocial en nens

i adolescents (exemples destrs). DSM-III-R
Codi Terme Agut Crnic
1 Absent No hi ha estrs aparent No hi ha estrs aparent

2 Lleu Trencament amb Discussions familiars
proms/esa Excs de persones vivint
Canvi descola a la mateixa llar
3 Moderat Expulsi de lescola Malaltia crnica
Naixement dun germ incapacitant dun
dels pares
Desavinena crnica
4 Greu Divorci dels pares Tracte dur o rebuig
Embars no desitjat dels pares
Detenci Malaltia crnica que
amenaa la vida dun
dels progenitors
Estades mltiples
fora de la llar
5 Extrem Abs sexual o fsic Abs sexual o fsic
Mort dalgun recurrent
dels progenitors
6 Catastrfic Mort dambds progenitors Malaltia crnica
que amenaa la vida
0 Informaci inadequada o absncia desdeveniments estressants
En el context duna bona relaci metge-pacient, es pot afavorir la posada en

marxa daccions facilitadores davant laproximaci de canvis vitals (naixement
dun fill, canvi de feina, jubilaci, etc.). Es tracta dacompanyar els processos de
canvi aportant elements correctors a les vivncies que el pacient exposa, do-
nant-li consells anticipatoris o recomenacions adreades a potenciar els recursos
psicolgics i socials davant lesdeveniment estressant. Sovint les dificultats per
adaptar-se a noves situacions es relacionen amb caracterstiques biogrfiques o
de la personalitat, i la situaci traumtica pot haver reactivat conflictes psicol-
gics antics. Per tant, ser imprescindible escoltar activament el pacient, desco-
brir-ne les emocions i tenir en compte els afectes que exposi per poder-li facili-
tar ladaptaci.
61
TRACTAMENT
El diagnstic de trastorn adaptatiu s necessari, per insuficient, per fer un cor-
recte abordatge. Cal un diagnstic comprensiu del pacient: qu li passa a aques-
ta persona, per qu li passa, des de quan li passa, com ho viu i com se sent, son
preguntes que s'han de plantejar des de linici, a ms de fer una valoraci de la
gravetat del trastorn: intensitat dels smptomes, repercussi en la seva vida, du-
rada del trastorn.
Lobjectiu del tractament s ajudar la persona a identificar i assumir el sofri-
ment com a conseqncia de lesdeveniment vital estressant, facilitar-li la intros-
pecci per connectar amb les seves dificultats per a lacceptaci de la nova
situaci i potenciar les capacitats adaptatives mobilitzant els recursos propis del
pacient, personals, familiars i socials.
ABORDATGE TERAPUTIC
A les entrevistes amb el pacient cal tenir en compte:
Oferir al pacient un espai suficient datenci, amb privacitat.

Desactivar el discurs orgnic, atribuint els smptomes al canvi i la desadaptaci.
Permetre als pacients lexpressi de sentiments i dificultats (solitud, impotn-
cia, dubtes, etc.).
Ajudar a relacionar el trastorn i els smptomes amb la causa: ajudar a coni-
xer-se.
Potenciar els recursos del pacient i de la seva famlia: construir alternatives
possibles.
Estimular i mobilitzar el suport familiar i social, la implicaci de la famlia i la
vinculaci a la xarxa social.
La intervenci grupal pot ser til en determinats casos (pacients mastectomit-
zades, familiars de malalts dAlzheimer, etc.).
Mobilitzar recursos de serveis socials, si cal.
Intentar evitar la cronificaci del quadre clnic, afavorint la rpida normalitza-
ci de la vida del pacient.
Els instruments psicolgics que es tenen a labast per a labordatge psicotera-

putic sn:
Lescoltaactiva o reflexiva.
Lalianateraputica.
Els consells anticipatoris.
62
Tcniques de resoluci de conflictes.

Psicoterpies reglades.
Tcniques grupals.
Lescolta activa o reflexiva consisteix en ser emptic, no jutjar, no prendre la

responsabilitat del problema de laltre sin ajudar laltre a pensar, elaborar i tro-
bar les seves prpies alternatives i solucions.
Laliana teraputica parteix de lafirmaci que la relaci metge-pacient s
per si mateixa teraputica, tal com Balint lanomenava, la droga-doctor, de gran
potncia curativa. Es basa en el vincle personal metge-pacient, amb una comuni-
caci afectiva, emptica, de confiana i respecte mutu. Perqu aquesta relaci
sigui teraputica cal mantenir la distncia necessria.
Donar consell (counseling) permet facilitar la verbalitzaci democions i ajuda
el pacient a reconixer la relaci temporal estressant-trastorn adaptatiu, i pro-
cura orientar de manera senzilla els problemes emocionals, socials i conductuals
que afecten la salut dels individus.
Existeixen altres tcniques de resoluci de conflictes, terpia cognitiva, ter-
pia familiar i psicoterpia dinmica, que poden ser molt tils i exigeixen una for-
maci complementria i un temps suficient per a cada visita.
TRACTAMENT AMB PSICOFRMACS

Els frmacs poden ser un ajut complementari quan els smptomes sn greus o
persistents, per en molts casos els antidepressius i/o ansioltics endarrereixen o
impedeixen lelaboraci del procs dadaptaci i mai han de substituir labor-
datge psicoteraputic descrit abans.
Si el pacient est molt desbordat, a linici, se li poden donar benzodiazepines
a dosis baixes o hipntics per un perode curt per evitar la cronificaci del males-
tar i restablir lactivitat familiar, afectiva i laboral, a curt termini.
Si la simptomatologia s predominantment depressiva i intensa, estar indi-
cat prescriure un antidepressiu generalment ISRS desprs de valorar-ne la uti-
litat; generalment es necessitar el frmac durant perodes ms breus que en el
tractament de la depressi.
CRITERIS D'INTERCONSULTA O DERIVACI

La interconsulta a Salut Mental estar indicada en els segents casos:
Quan hi hagi dubtes importants en el diagnstic (sospita de patologia psi-

quitrica greu).
63
En pacients de difcil tractament o quan el trastorn persisteix desprs de sis

mesos de tractament.
Si el pacient presenta alteracions greus de la conducta i/o risc de sucidi (deri-
vaci urgent).
Si es creu, dacord amb el pacient, que es pot beneficiar duna psicoterpia
reglada.
Reacci de dol
DEFINICI I ETAPES
El dol s el procs delaboraci i adaptaci davant la prdua duna persona o

d'un objecte estimat.
Lobjecte del dol habitualment es considera una persona estimada, per pot ser
un animal, un objecte o quelcom abstracte, com ara una idea o un projecte. La
mort duna persona propera s la principal causa dels dols, per tamb les sepa-
racions, el divorci, lemigraci o les guerres provoquen prdues i comporten un dol.
El procs de dol s el conjunt de sentiments, emocions, cognicions i mecanis-
mes de defensa que es posen en marxa amb la prdua.
Lelaboraci del dol s el treball psicolgic que finalitza amb la integraci des
del punt de vista emocional i mental de lexperincia de la prdua i lacceptaci
de la nova realitat. Els dols, en algun cas, poden donar lloc a trastorns d'adapta-
ci (segons el CIM-10) o reaccions de dol patolgiques (segons el DSM-IV).
Les etapes del dol sn estats anmics que estan presents durant perodes ms
o menys llargs durant el procs de dol. Habitualment es consideren:
1. Fase dimpacte inicial o shock, on predominen emocions dirrealitat, ator-

diment, i mecanismes de negaci (no mho puc creure). s una negaci
parcial, ja que externament la persona del dol actua conforme a la realitat,
per internament hi ha un sentiment de bloqueig i de negaci. La tasca
aqu consisteix en lacceptaci de la realitat de la prdua.
2. Fase dangoixa i ressentiment, amb sentiments de rbia, protesta (per qu
mha passat aix?) i atacs de desconsol, retrets, culpa, insomni. La rbia es
pot dirigir cap a totes les direccions: cap a lobjecte perdut, cap als fami-
liars, cap als professionals sanitaris i cap a un mateix (idees de mort i aut-
lisi). La tasca aqu consisteix en experimentar la pena sense desbordament.
3. Fase de desorganitzaci i desesperana, amb prdua del significat i lob-
jectiu de la vida, allament, manca dinters pel mn exterior. Shan dinte-
64
grar els records. La tasca s adaptar-se a un entorn sense la presncia de la

persona desapareguda.
4. Fase dacceptaci i reorganitzaci. Hi ha una recuperaci en la memria de
lobjecte perdut, s una fase de recolliment i dabsncia de lluita, sacumu-
len forces per fer front de nou a la vida i acaba amb ladquisici de noves
relacions i interessos. La tasca fonamental s resituar la significaci de la
persona perduda en el record i en el mn intern, fent un balan global de
lexperincia viscuda.
DIFERNCIES ENTRE DOL NORMAL I DOL PATOLGIC

En el dol normal saccepta la prdua i es recupera internament lobjecte perdut
externament. Laflicci va disminuint gradualment en el temps i es reconstrueix
el mn intern i els vincles amb el mn extern. Encara que en pocs mesos es nor-
malitza el funcionament sociofamiliar i es va recuperant la capacitat de gaudir,
lelaboraci completa del dol pot durar entre un i dos anys.
Sovint, els smptomes que es presenten en la reacci de dol sn semblants als
que es presenten en lepisodi depressiu (tristesa, anorxia, prdua de pes, insom-
ni, prdua de motivaci i dillusi, entre daltres) i constitueixen un motiu de
consulta a lAtenci Primria.
Si els smptomes depressius sn persistents (ms de dos mesos) o despropor-
cionats en les seves manifestacions, shaur de considerar una reacci de dol pa-
tolgica. Sempre cal tenir en compte les variacions culturals en lexpressi i du-
rada del dol a lhora de fer aquesta valoraci.
En la reacci del dol patolgica el procs d'elaboraci es paralitza i les capaci-
tats emocionals i de relaci amb el mn extern queden afectades. Els smptomes
que poden fer pensar en una reacci de dol patolgica, segons el DSM-IV, sn:
Sentiments de culpa.
Desig de morir amb lsser estimat.
Preocupaci mrbida, pensaments rumiadors i sentiment dinutilitat.
Enlentiment psicomotor acusat.
Deteriorament funcional important i prolongat.
Experincies allucinatries diferents de sentir o veure fugament el difunt.
Agitaci.
Altres autors consideren a ms:
Absncia de reacci emocional.

Xoc prolongat.
65
Odi permanent cap a lobjecte perdut.

Sobreidentificaci amb lobjecte perdut.
Casa-museu o evitaci fbica.
Somatitzacions persistents.
FACTORS DE RISC DEL DOL PATOLGIC

En lexploraci del procs de dol hi ha una srie delements que sha de valorar
per fer un bon abordatge dels pacients amb ms risc (Taula 5.4).
Taula 5.4. Factors de risc del dol patolgic
Per les caracterstiques de la prdua s'ha de considerar

Prdues imprevisibles, prematures, catastrfiques
Mort incerta (sense recuperaci del cos)
Dol per nens i persones joves
Procs terminal viscut com a dolors i traumtic
Per les caracterstiques del subjecte de dol
Pocs recursos dafrontament
Trets de la personalitat histrinics, obsessius, narcisistes
Baixa tolerncia a lestrs i la frustraci
Dols anteriors no resolts
Existncia de psicopatologia prvia
Per les caracterstiques del vincle
Vincle insegur o ambivalent
Gran dependncia de la persona morta
Temes pendents no resolts
Vincles molt intensos: parella, fills
Per les circumstncies psicosocials
Poc suport social, solitud
Disfunci familiar important
COMPLICACIONS DEL DOL

El trasbals del dol no t solament unes implicacions psicolgiques, tamb t
unes repercussions en la salut fsica de la persona en dol (Taula 5.5). La manifes-
taci psicopatolgica ms freqent s la depressi.
66
Taula 5.5. Patologia ms freqent o complicacions del dol
No especfiques
Depressi
Ansietat o trastorn de pnic
Altres quadres psiquitrics
Especfiques
Trastorn destrs posttraumtic
Dol inhibit*
Dol crnic**
Repercussions des del punt de vista somtic
Depressi del sistema immunolgic
Augment de lactivitat adrenocortical
Trastorns psicosomtics
Augment de la mortalitat per fallida cardaca
Trastorns del son
**Dol inhibit: amb absncia de manifestacions de dol o obsessivoide amb augment dels rituals.
**Dol crnic: amb autoacusacions i ruminaci, tpic del pacient depressiu.
ABORDATGE PSICOTERAPUTIC
s important tenir una mentalitat preventiva en latenci a la malaltia terminal
i els processos de palliaci. Els professionals poden preparar els pacients per a
les prdues que vindran. Aix es recomana:
Animar la famlia a estar a prop del pacient i a compartir els seus sentiments.
Afavorir la implicaci dels familiars en les cures del malalt (aix reduir els
sentiments de culpa posteriors).
Vigilar i atendre la sobrecrrega fsica i emocional del cuidador principal ( con-
siderar altres suports alternatius).
Preparar la famlia per afrontar levoluci i el desenlla de la malaltia, convi-
dant-los a compartir la veritat amb el malalt. Evitar el pacte de silenci.
Acceptar la normalitat de les manifestacions de dol, que habitualment comen-
cen abans de la mort.
Invitar la famlia a tractar els assumptes pendents: la reconciliaci i el comiat
sn fonamentals en lelaboraci de la prdua.
Recomanar els rituals culturals que ajuden a apropar-se a la realitat de la mort
(cerimnia del funeral, anar al tanatori, veure el difunt, etc.).
67
Desprs de la mort conv fer un seguiment no intrusiu de les persones o fam-

lies de dol, especialment daquelles ms vulnerables, durant al menys els sis pri-
mers mesos. En aquestes entrevistes s convenient afavorir la verbalitzaci i lex-
pressi de sentiments, sense impedir que el pacient plori o sirriti, per procurant
posar-hi lmits, acreditar la necessitat de donar-se temps i normalitzar les reac-
cions de dol habituals. Tamb es tindr en compte la dinmica familiar, cultural i
religiosa, i savaluar laparici de smptomes indicadors de mala evoluci. Es re-
comanar que la persona de dol pugui parlar del difunt amb familiars o amics
propers i se lestimular per tal que recuperi gradualment el nivell habitual dac-
tivitat laboral i social.
En general, sn ms recomanables les visites freqents i breus que no pas les
llargues i espaiades. La primera visita es recomana un mes desprs de la mort.
Sn signes dalarma de dol patolgic la negaci extrema, la idealitzaci ex-
cessiva, lautoculpabilitzaci persistent, el ressentiment i la rbia persistents i els
sentiments de tristor i indefensi continuats, entre daltres.
TRACTAMENT AMB PSICOFRMACS

s habitual la demanda de psicofrmacs desprs duna mort. s important expli-
car que la tristesa i el dol sn reaccions normals; seria estrany no sentir-les.
En el cas que es consideri necessari, es recomana ladministraci dansioltics
i hipntics noms puntualment durant la situaci crtica (no ms de 2 a 4 setma-
nes). Es tractaran amb antidepressius els casos en qu es presenti una depressi
franca, per sintentar no donar-los a les primeres fases del dol, ja que poden
dificultar-ne lelaboraci.
CRITERIS D'INTERCONSULTA O DERIVACI

El dol patolgic que no millora en les visites de seguiment amb les mesures
adoptades.
Si hi ha un episodi depressiu greu, amb risc de sucidi i/o alteracions greus de
la conducta.
Bibliografia
1. American Psychiatric Association. Trastornos adaptativos. A: DSM-IV-TR. Manual
diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002.
2. American Psychiatric Association. DSM-IV en Atencin Primaria. Barcelona: Masson,
1997.
68
3. Organizacin Mundial de la Salud: CIE-10. Trastornos mentales y del comportamien-

to. Versin multiaxial para adultos. Madrid: Meditor, 1996; 70-73.
4. Organizacin Mundial de la Salud: CIE 10. Trastornos mentales y del comportamien-
to. Pautas diagnsticas y de actuacin en atencin primaria. Madrid: Meditor, 1996;
40-41.
5. Morera Montes J, Calvo Corbella E. Trastornos adaptativos. A: Vzquez-Barquero JL.
Psiquiatra en Atencin Primaria. Madrid: Aula Mdica, 1998; 271-280.
6. Moret A, Iglesias C, Echevarra R. Elaboraci de situacions de risc. A: Societat Cata-
lana de Medicina Familiar i Comunitria, Comissi de Salut Mental. Metge de Capa-
lera i Salut Mental. Barcelona: EdiDe, 1995.
7. Tizn JL. El duelo en la atencin primaria de salud I. Formacin Mdica Continuada
1996; 3 (9): 547-566.
8. Tizn J L: El duelo en la atencin primaria de salud II. Formacin Mdica Continuada
1996; 3 (10): 642-663.
ci als problemes de salut mental ms freqents en latenci primria de salut. Barce-
lona: Servei Catal de la Salut. Quadern Pla de Salut nm. 11; 2000.
10. Prevencin de los trastornos de salud mental desde la atencin primaria de salud.
PAAPS. Atencin Primaria 1997.
11. Colin Murray Parkes. Bereavement in adult life. BMJ 1998; 316: 856-859.
12. American Psychiatric Association. Breviario DSM-III-R. Criterios diagnsticos.
Barcelona: Masson, 1990.
69
6. TRASTORNS DE LAFECTIVITAT
El terme trastorns de lafectivitat fa referncia al conjunt de malalties en les
quals la principal manifestaci s una alteraci de lestat dnim en el sentit d-
nim deprimit o dnim expansiu (mania).
Els trastorns depressius sn molt freqents a lAtenci Primria i poden ser
molt discapacitants1, 2, 3. Els trastorns manacs sn poc freqents, per de pitjor
pronstic. Les dades de prevalena de depressi i distmia en la poblaci con-
sultant de medicina general, en un recent estudi multicntric realitzat a 15 pa-
sos corresponents a diferents cultures de tot el mn, sn del 10,4 i el 2,1%, res-
pectivament4, i les dades de prevalena de depressi major i distmia en la
poblaci general dEuropa occidental sn del 12,8 i el 4,1%, respectivament,
ms freqents en les dones (16,5 i 5,6%)5.
Un smptoma allat no s necessriament patolgic. Per exemple, la tristesa
no s sinnim de depressi, ans al contrari, perodes de tristesa sn inherents a
lexperincia humana. La tristesa s un sentiment normal, per pot esdevenir pa-
tolgic en funci de la durada, la intensitat i el grau dinterferncia en la con-
ducta i en la vida quotidiana de la persona.
Els trastorns de lafectivitat o de lestat dnim sn sndromes que shan de
diagnosticar tan sols quan es compleixen un nombre mnim de criteris.
Diagnstic
Davant la sospita dun transtorn de lestat dnim, una de les primeres raons per
descartar-lo s que es tracti dun trastorn dorigen orgnic si els smptomes afec-
tius sn atribubles a una malaltia mdica (neurolgica, oncolgica, cardio-
vascular, infecciosa, endocrina, reumatolgica, etc.) (Taula 6.1).
Tamb cal descartar que es tracti dun trastorn afectiu indut per substncies
quan la clnica afectiva est etiolgicament relacionada amb el consum de subs-
tncies (glucocorticoides, esteroides anabolitzants, cocana, amfetamines, reser-
pina, alcohol, etc.) (Taula 6.2).
Els trastorns de lafectivitat es classifiquen6 segons els smptomes que pre-
senten els pacients, i el nombre depisodis al llarg del temps. El trastorn ms
freqent i caracterstic s el trastorn depressiu major o episodi depressiu, que
quan es repeteix al llarg del temps sanomena trastorn depressiu major recidi-
vant, i quan salterna amb episodis manacs, sanomena trastorn bipolar. En al-
70
Tr a s t o r n s d e l ' a f e c t i v i t a t
Taula 6.1. Malalties orgniques que poden associar-se a smptomes

depressius o manacs
Malalties orgniques que poden associar-se a smptomes depressius

Neurolgiques: malaltia dAlzheimer, malaltia de Parkinson, malaltia de Wilson,
malaltia de Huntington, esclerosi mltiple, AVC, tumoracions, traumatismes
cranials, hidroceflia normotensiva, miastenia greu
Endocrines: hipo i hipertirodisme, hipo i hiperparatirodisme, malaltia de Cushing,
malaltia dAddison, hipogonadisme, diabetis mellitus, porfria aguda intermitent
Cardiovasculars: infart de miocardi, miocardiopaties, insuficincia cardaca
Reumatolgiques: lupus eritemats sistmic, artritis reumatoide, arteritis
de cllules gegants
Infeccioses: sida, encefallitis, tuberculosi, mononucleosi infecciosa, hepatitis,
neurosfilis, quadres virals
Oncolgiques: cncer de pncrees, altres tumors abdominals, neoplsies cerebrals
Intoxicacions: plom, benz, mercuri, bismut, quinina, monxid de carboni
Daltres: anmies, dficits vitamnics (B12, folats, niacina, tiamina), sndrome
carcinoide
Malalties orgniques que poden associar-se a smptomes manacs

Neurolgiques: traumatismes craneoenceflics, encefalitis (inclosa la infecci
per VIH), malaltia de Huntington, malaltia de Wilson, esclerosi mltiple
Daltres: malaltia de Cushing, hipertirodisme, lupus eritemats sistmic,
insuficincia renal, hemodilisi
guns pacients, els smptomes depressius sn menys intensos per duren ms;
aquest quadre es denomina trastorn distmic. En el trastorn ciclotmic salternen
fases depressives i manaques menys intenses i de major durada. Cada quadre
t les seves peculiaritats, el seu diagnstic diferencial, el seu tractament i el seu
pronstic especfic.
TRASTORNS BIPOLARS
Sn trastorns de lafectivitat amb un o ms episodis manacs, mixtos (mania i
depressi salternen durant el dia) o hipomanacs (Taula 6.3). La hipomania s
una eufria lleu que no compleix tots els criteris de la mania, ja que s una alte-
raci menys intensa, les idees de grandiositat no sn tan exagerades, no hi ha
ideaci delirant o allucinacions i no causa un deteriorament marcat.
71
Taula 6.2. Substncies que poden induir depressi i mania
Substncies que poden induir depressi

Frmacs cardiovasculars: reserpina, propranolol, alfa-metildopa, clonidina,
hidralazina, blocadors dels canals del calci, hipocolesterolemiants, digital, IECA
Antiinfecciosos: interfer, isoniazida, metronidazol
Antiinflamatoris: AINE
Hormones: anticonceptius orals, corticoides, esteroides anabolitzants, extractes
tirodals
Antineoplstics: asparaginasa, vinblastina, vincristina
Psicofrmacs: neurolptics, benzodiazepines
Substncies dabs: alcohol, cocana, opiacis, amfetamines (abstinncia)
Daltres: anticolinrgics, metoclopramida, L-dopa, cimetidina, disulfiram
Substncies que poden induir mania

Psicofrmacs: antidepressius
Broncodilatadors: teofillina, beta-adrenrgics
Hormones: corticoides inclosa lACTH
Substncies dabs: alcohol, cocana, estimulants, drogues de disseny
Daltres: L-dopa, cloroquina, isoniazida
La classificaci DSM-IV-TR diferencia entre trastorns bipolars I i II. En el tipus

I hi ha un o ms episodis manacs o episodis mixtos. s freqent que els pacients
hagin presentat abans un o ms episodis depressius majors. Es diagnostica le-
pisodi manac quan durant un perode mnim duna setmana (o menys si preci-
sa dhospitalitzaci) es compleixen els criteris de mania. En el trastorn bipolar II
el subjecte presenta repetits episodis depressius majors acompanyats, pel cap
baix, dun episodi dhipomania. s de ms difcil diagnstic, ja que el pacient viu
els perodes dhipomania com a desitjables i no consulta el metge per aquest
motiu. Cal fer un interrogatori acurat per detectar la diferncia amb un transtorn
depressiu.
El trastorn ciclotmic (o ciclotmia, segons la CIM-10) s una alteraci de les-
tat dnim crnica i amb fluctuacions que comprn nombrosos perodes de smp-
tomes hipomanacs i nombrosos perodes de smptomes depressius. Tant els uns
com els altres sn insuficients en nombre, gravetat, importncia o durada per
complir els criteris de mania o de depressi major. En els adults sexigeix una du-
72
Taula 6.3. Criteris diagnstics de mania segons el DSM-IV-TR
Estat dnim elevat o expansiu (mania) acompanyat de tres o ms dels segents

smptomes:
Augment de lautoestima o grandiositat, disminuci de la necessitat de dormir,
llenguatge verborreic, fuga didees, tendncia a distreures, augment de
lactivitat intencionada o agitaci psicomotora, i implicaci excessiva en
activitats plaents amb moltes possibilitats de tenir conseqncies greus
Si lestat dnim no s elevat o expansiu sin que s irritable ha danar
acompanyat dun mnim de quatre dels smptomes anteriors
Lalteraci ha de ser prou greu per ocasionar un important deteriorament social
o laboral o per necessitar hospitalitzaci o b per presentar simptomatologia
psictica
rada mnima de dos anys, i dun any en nens i adolescents, i cal que no hi hagi
perodes deutmia (nim normal) superiors a dos mesos.
TRASTORNS DEPRESSIUS
Sn els trastorns de lafectivitat amb un o ms episodis de depressi sense hist-
ria depisodis manacs, mixtos o hipomanacs.
Trastorn depressiu major depisodi nic (episodi depressiu CIM-10): es diag-

nostica quan sacompleixen els criteris de depressi major (Taula 6.4) durant un
Taula 6.4. Criteris diagnstics de depressi major segons el DSM-IV-TR
Presentar ms dun smptoma entre els tres segents:

Tristesa, desinters o disminuci del plaer en gaireb totes les activitats
En nens i adolescents lestat dnim pot ser irritable en lloc de trist
El pacient tamb ha dexperimentar un mnim de quatre smptomes entre els
segents:
Canvis en la gana o el pes, alteracions del son i de lactivitat psicomotora, manca
denergia, sentiments dinfravaloraci o culpa, dificultat per pensar, concentrar-se o
prendre decisions, i pensaments recurrents de mort, o idees, plans o intents sucides
Lepisodi ha danar acompanyat dun malestar clnic significatiu i/o deteriorament
social i laboral o daltres rees importants de lactivitat de lindividu
73
mnim de dues setmanes. En un 70% dels casos es repeteix al llarg del temps
per la qual cosa passa a ser un trastorn depressiu major recidivant. En pacients
amb nivells culturals baixos predominen les queixes somtiques; en els nens i
adolescents la depressi acostuma a manifestar-se com a alteracions de la
conducta, abs de substncies i fracs escolar, i en gent gran pot presentar-se
com una pseudodemncia. Tamb pot coexistir amb trastorns de lalimentaci,
alcoholisme i trastorns de la personalitat (lmit, dependent, evitatiu, etc.).
Trastorn depressiu major recidivant (o trastorn depressiu recurrent CIM-10): al
llarg del temps el pacient presenta, pel cap baix, dos episodis depressius sepa-
rats per un mnim de dos mesos deutmia.
Trastorn distmic (o distmia): alteraci de lhumor amb nim baix per sense
la intensitat necessria per diagnosticar un trastorn depressiu major; t una
durada de dos anys o ms en adults i dun any en nens i adolescents, durant
els quals no hi ha perodes deutmia de ms de dos mesos de durada.
Trastorn depressiu no especificat: inclou episodis no classificats en els apartats
anteriors, com les depressions lleus i recurrents de menys de dos anys de
durada.
MOTIUS DE CONSULTA I FORMES DE PRESENTACI

Varien segons lorigen sociocultural del pacient i la seva edat. Shan de sospitar
si la consulta del pacient s per tristesa, desinters, insatisfacci, alteracions del
son i de la gana, o disminuci del plaer (anhedonisme) en gaireb totes les acti-
vitats. Per tamb davant de smptomes i signes mal definits com astnia, quei-
xes somtiques vagues i/o amb mltiples localitzacions. Poden presentar-se jun-
tament amb smptomes ansiosos i neurovegetatius. En nens i adolescents lestat
dnim pot ser irritable en lloc de trist, i en pacients geritrics pot presentar-se
com un trastorn cognitiu.
MTODES DIAGNSTICS: LENTREVISTA

El diagnstic s fonamentalment clnic a travs de lentrevista. De vegades cal-
dr fer-ne ms duna per completar el diagnstic. Mitjanant lentrevista es fa el
diagnstic i, a la vegada, sobre la fase teraputica per la contenci que repre-
senta. Amb lentrevista es va creant confiana en la relaci, es busquen els cri-
teris diagnstics descrits abans, els antecedents familiars i personals daddicci
a substncies; es pregunta sobre lexistncia de factors de risc de depressi,
s'observa la comunicaci no verbal (expressi facial trista i abatuda, postura
retreta, aspecte descuidat) i es busca la collaboraci del pacient de cara al trac-
74
tament. El risc potencial de sucidi ha dexplorar-se sempre, encara que aparent-

ment no existeixi7.
Amb finalitats investigadores poden utilitzar-se instruments de detecci de
possibles casos dissenyats especficament per a lAtenci Primria. Es poden
destacar, entre daltres, lescala dansietat i depressi de Goldberg (EADG)8,
i lescala de depressi en geriatria (GDS) de Yesavage9 en la versi reduda de
15 tems. Els possibles casos detectats posteriorment shan de confirmar a tra-
vs de lentrevista clnica.
A lAtenci Primria s freqent la depressi emmascarada sota una simpto-
matologia somtica que s la que porta el pacient a consultar el metge. Una pa-
tologia inespecfica com cefalea, lumblgia, dorslgia, marejos, parestsies, tras-
torns gastrointestinals poc concrets, palpitacions, dispnea sospirosa, trastorns de
la gana, astnia, manca denergia, etc., una vegada descartada letiologia org-
nica, ha de fer sospitar la presncia duna depressi emmascarada que un entre-
vistador hbil considerar en el diagnstic diferencial. La depressi tamb pot
quedar emmascarada sota comportaments o altres smptomes psicolgics com,
per exemple, comportaments autodestructius, alcoholisme i altres addiccions,
propensi als accidents, anorxia, bulmia, ludopatia, alteracions del son, hipo-
condria, hiperfreqentaci, dificultats daprenentatge en nens i adolescents, pr-
dua de memria, etc.
Un grup social especialment exposat a la depressi s el dels immigrants.
Quan la migraci es realitza en males condicions personals i/o socials aquest dol
migratori es fa molt difcil delaborar i la persona pot presentar, entre daltres, un
trastorn depressiu10.
La depressi en aquests casos sol presentar-se emmascarada sota els smpto-
mes inespecfics descrits ms amunt. La comunicaci, tant verbal com no verbal,
pot estar influda, a part de les dificultats de comprensi idiomtica, pel signifi-
cat que limmigrant dna a la malaltia en els seus conceptes culturals, per les se-
ves creences tant religioses com socials, pel significat que li dna a les paraules
o a la gestualitat del metge. Tot plegat implica un esfor per part del personal
sanitari per entrenar-se en competncies culturals, ajudat pel treball en equip
multidisciplinari.
Mereix una atenci especial lentrevista acurada davant la sospita de depres-
si en la gent gran que pot passar desapercebuda en confondres els smptomes
amb el declivi de facultats normal causat per lenvelliment. Sovint lexperincia
emocional predominant en la gent gran s la prdua, el dol per la mort de la pare-
lla, amics, familiars, coneguts; el canvi de lestatus laboral i de prestigi i la dismi-
nuci de la salut fsica i de les activitats. Aquestes situacions requereixen una
adaptaci als canvis, i la depressi pot ser una resposta no adaptativa a la prdua.
75
s freqent en la gent gran la depressi amb smptomes somtics molt flo-

rits, que la poden emmascarar, i tamb pot confondres amb una disfunci cog-
nitiva simulant una demncia (pseudodemncia). La depressi pot manifestar-
se com un deteriorament de la memria, problemes de concentraci, alteraci
funcional de la capacitat de judici i irritabilitat. En el diagnstic diferencial amb
demncia pot ser til el fet que lepisodi depressiu t un comenament ms
precs, lexistncia dantecedents de depressions prvies, sol haver-hi una quei-
xa espontnia i exagerada de dficit cognitiu, hi ha ms preocupaci, inquie-
tud, enlentiment en les respostes i reconeixement del que no sap. De vegades,
davant el dubte, est justificat iniciar un tractament farmacolgic amb anti-
depressius, i valorar la resposta teraputica i la modificaci o no dels trastorns
cognitius.
VALORACI DEL RISC DE SUCIDI

Els factors de risc associats a la conducta sucida es poden dividir en socioam-
bientals i individuals.
Els factors socioambientals mostren una gran variabilitat entre pasos i sn
menys predictibles. Tenen a veure amb ledat (ms en edats avanades, per hi
ha un increment en joves); el sexe (ms en homes); lestat civil i la composici de
la llar; latur, la migraci, la religi, la professi i la integraci social i familiar.
Els factors individuals sn menys variables i ms predictibles. El risc s major
si hi ha malaltia psiquitrica prvia (depressi, esquizofrnia, addiccions a lalco-
hol o a daltres drogues, trastorns de la personalitat), antecedents familiars de
sucidi, esdeveniments vitals adversos greus, conductes sucides prvies, malal-
ties greus o limitacions fsiques.
Sha vist que el sucidi est ms associat a sentiments de desesperana que a
smptomes depressius. La valoraci de la ideaci sucida sha de basar en len-
trevista. Un cop establert un cert grau de comunicaci amb el pacient, cal pre-
guntar-li en aquest sentit, per exemple, Pensa que en la seva situaci seria millor
desaparixer, estar mort? El pacient pot trobar aqu la possibilitat dexplicar-se
i sentir-se alleugerit, i disminueix la pressi de la conducta sucida per si matei-
xa. A lentrevista si el pacient diu que ha pensat en morir cal diferenciar entre la
ideaci sucida ms inconcreta (p. ex., no val la pena viure, magradaria morir)
i una veritable planificaci de lacte (si el pacient ha pensat on fer-ho, quan, de
quina manera, si sha documentat, etc.); tamb cal esbrinar si hi ha antecedents
dalgun familiar sucida o intents de sucidi previs del mateix pacient, ats que
l'existncia daquests antecedents neleva el risc. El risc de sucidi s un motiu
dingrs urgent.
76
DIAGNSTIC DIFERENCIAL
El primer pas davant la sospita dun trastorn de lafectivitat s descartar les cau-
ses dorigen orgnic o per consum de substncies, o b un dol recent de menys
de dos mesos, que descartar el diagnstic de depressi.
Quan la clnica sembla desencadenada per algun estrs psicosocial, com els
problemes laborals o familiars, i no compleix cap criteri per diagnosticar un tras-
torn depressiu o per ansietat especfics, el diagnstic ser de trastorn d'adapta-
ci (Figura 6.1).
Els smptomes depressius sovint sassocien a smptomes dansietat i en la
classificaci CIM-10 saccepta el diagnstic de trastorn mixt ansis depressiu
quan no es donen els criteris per diagnosticar un trastorn depressiu o per ansie-
tat especfics. Tamb cal fer el diagnstic diferencial amb trastorns de persona-
litat, esquizofrnia en fase residual, trastorns de lalimentaci i trastorns per
somatitzaci.
Es realitzar una exploraci fsica completa, especialment en els majors de
55 anys, perqu presenten ms patologia orgnica. s important lexploraci
neurolgica per detectar linici duna malaltia de Parkinson.
EXPLORACIONS COMPLEMENTRIES
No existeixen proves de laboratori diagnstiques de trastorn afectiu. La finalitat
de practicar aquestes proves s descartar altres patologies orgniques i valorar
la possible repercussi del tractament farmacolgic. Es recomana demanar una
analtica que comprengui hemograma, VSG, glucmia, electrlits, funci renal i
heptica, TSH i estudi bsic i sediment dorina. Shi afegir serologia a lues i de-
tecci de VIH, aix com detecci dcid flic i vitamina B12, si sha de fer diagns-
tic diferencial amb demncia. En casos concrets de gent gran es far una TAC
cerebral davant la sospita de malaltia orgnica cerebral (procs expansiu
intracerebral, AVC). Es demanar un electrocardiograma en pacients ancians si
es preveu administrar frmacs amb possible repercussi cardiolgica.
Tractament
Inicialment cal establir la gravetat del quadre valorant els antecedents biogr-
fics, altres episodis previs, ingressos psiquitrics, episodis de mania o hipomania,
intents de sucidi, smptomes psictics, alcoholisme o altres addiccions. A conti-
nuaci cal establir un diagnstic precs i decidir si hi ha un motiu dingrs urgent
o de consulta concertada als serveis de salut mental.
77
Tristesa, desinters, anhedonisme

Manca denergia, irritabilitat
Trastorn del son
Prdua o augment de pes
Disfuncions sexuals
Somatitzacions
S Trastorn de lestat dnim causat per malaltia
S mdica
Considerar la presencia de malaltia orgnica
Trastorn de lestat dnim indut per substncies
o el consum de substncies
S
Presncia dun altre trastorn mental? nim depressiu per altres trastorns mentals
No
Est associat a la mort dun sser estimat i la durada S

s inferior a 2 mesos? Dol
No
Es dna com a resposta a un estressant psicosocial S

identificable? Trastorn adaptatiu amb nim depressiu o mixte
No
Els smptomes persisteixen durant un mnim de dues S

Trastorn depressiu major, episodi nic o recidivant
setmanes i compleixen criteris depisodi depressiu?
No
Es compleixen criteris depisodi depressiu major S

Trastorn bipolar
i, a ms, hi ha antecedent de mania o hipomania?
No
Durant al menys 2 anys hi ha hagut ms dies amb

S Trastorn distmic
estat dnim depressiu que sense? Hi ha, a ms,
antecedents depisodis manacs o hipomanacs? Trastorn ciclotmic
No
No es compleixen els criteris per cap dels trastorns

S
descrits per lestat dnim est afectat Trastorn depressiu no especificat
significativament?
No
Tristesa
No hi ha trastorn, per volem deixar constncia S
Disminuci denergia
de la presncia de smptomes
Insomni
Figura 6.1. Algoritme de l'estat d'nim depressiu11.
78
Si no hi ha un motiu dingrs urgent es decidir si cal iniciar un tractament,

sigui farmacolgic o no.
ABORDATGE TERAPUTIC
Cal establir una aliana teraputica metge-pacient basada en la confiana. s
fonamental, una vegada fet el diagnstic, procedir, com en qualsevol altra
malaltia, a explicar-li-ho duna manera entenedora, evitant fer judicis de valor
o simplificacions, intentant comprendre la personalitat del pacient i les seves
creences i fantasies sobre la depressi i el seu tractament. s bsic avaluar la
disponibilitat i possible suport de membres propers de la famlia. Pot valorar-se
ls de la psicoterpia (cognitiva, sistmica, psicoanaltica, etc.) o de recursos
comunitaris (com els grups dautoajuda), en cas que siguin accessibles. En tot
cas s recomanable fer una psicoterpia de contenci al pacient (v. Captol 12)
i, si s el cas, tamb als familiars ms propers, per part del metge de famlia i,
especialment, del personal dinfermeria, buscant fomentar una bona relaci
amb el professional que permeti crear confiana, facilitar la comprensi de les
vivncies psquiques que sn font i causa del seu patiment, i ajudar-lo en el pro-
cs delaboraci.
TRACTAMENT FARMACOLGIC
El tractament farmacolgic s el tractament prioritari en els trastorns bipolars;
sempre est indicat en el trastorn depressiu major (nic o recidivant) i pot estar
indicat en alguns casos de distmia i ciclotmia, depenent de la intensitat dels
smptomes i de la resposta teraputica.
TRACTAMENT FARMACOLGIC DELS TRASTORNS DEPRESSIUS

Es recomanable estar familiaritzat amb el maneig de pocs antidepressius de di-
ferent perfil. Hem de seleccionar el frmac en funci de ledat, possibles interac-
cions amb altres frmacs, tolerncia, efectes secundaris, resposta del pacient a
anteriors prescripcions, risc de letalitat en intents de sucidi i relaci cost/efic-
cia. Shaur dinformar dels efectes secundaris i del perode de latncia terapu-
tica, recomanar evitar el consum dalcohol i prudncia en la conducci de vehi-
cles, i explorar fantasies i temors en relaci amb el tractament per intentar evitar
que el pacient labandoni. No shan d'administrar mai dosis subteraputiques.
Els antidepressius ms utilitzats a lAtenci Primria sagrupen en dos grans
grups: els antidepressius tricclics, o heterocclics (ADT-HC), i els inhibidors selec-
79
tius de la recaptaci de la serotonina (ISRS). Per ampliar la informaci sobre el

tractament farmacolgic, podeu adrear-vos a lapartat dedicat als antidepres-
sius que hi ha als captols 13 i 14.
INICI DEL TRACTAMENT

Proposem iniciar el tractament amb un ISRS a la dosi habitualment efectiva, en-
cara que per precauci es pot indicar la meitat de la dosi durant els primers 2 o
3 dies, per assolir la dosi mnima efica en menys duna setmana. Si no hi ha res-
posta a les 3 setmanes es pot augmentar la dosi progressivament cada 2-3 set-
manes fins a dosis mximes. Si no sobt resposta a les 6 o 8 setmanes es canviar
a un antidepressiu de diferent perfil. Es considera una depressi resistent quan,
administrant dos antidepressius consecutivament a dosis mximes i un mnim de
6-8 setmanes cada un dells, no saprecia una millora significativa.
Si els smptomes ansiosos o linsomni sn importants es recomana associar
benzodiazepines, hipntics o seleccionar un antidepressiu amb un perfil sedant
(amitriptilina, maprotilina).
SEGUIMENT
En un primer episodi depressiu el tractament de continuaci ha de durar un
temps mnim de 6 a 9 mesos desprs dobtenir-se la remissi clnica total en tots
els pacients (en ancians, de 9 a 12 mesos) sense disminuir-ne la dosi, tant si pre-
nen ADT-HC com si prenen ISRS. Lobjectiu s evitar la recaiguda preco. La re-
tirada del tractament ha de ser gradual, completant-la en 4-8 setmanes, dismi-
nuint un 25% de dosis a la setmana, ja que els ADT-HC poden produir un rebot
collinrgic, i els ISRS un rebot serotoninrgic.
Si hi ha recidiva, generalment a les 16-20 setmanes, es tornar a instaurar im-
mediatament el tractament. En successives recidives, el tractament de continua-
ci ha de durar entre un a dos anys. En alguns casos amb molta tendncia a reci-
divar es dna un tractament de manteniment o profilctic.
TRACTAMENT FARMACOLGIC DEL PACIENT BIPOLAR

s recomanable fer-lo sota la supervisi de lespecialista, o en un servei de salut
mental. El metge de famlia, en aquest cas, t la missi de controlar-ne el compli-
ment, les possibles complicacions i detectar precoment les recaigudes.
El frmac delecci com a eutimitzant s el carbonat de liti. s efica a les
2-3 setmanes dinici del tractament, sha de monitoritzar la dosi en funci dels
nivells plasmtics i cal estar familiaritzat amb els seus efectes secundaris (tremo-
80
lor, basques i vmits, diarrea, alteraci de la funci tirodal, etc.) i contraindica-

cions. El tractament amb sals de liti ha de mantenir-se un mnim de 3 a 5 anys.
Tamb sn tils, segons el cas, els antipsictics, les benzodiazepines, i alguns
anticomicials com la carbamazepina o lcid valproic. El metge de famlia pot ini-
ciar el tractament amb haloperidol (dosis inicial de 5-10 mg/dia) i una benzodia-
zepina si cal (lorazepam o clonazepam) fins que el pacient sigui ats en visita
preferent per lespecialista.
Criteris de derivaci
Visita concertada als serveis de salut mental si es tracta dun trastorn bipolar, dun
pacient amb depressi resistent al tractament o si hi ha smptomes psictics.
Ingrs urgent en cas de risc de sucidi, depressions greus i en alguns casos de
trastorn bipolar, on la gravetat del pacient o les caracterstiques del seu entorn
familiar no facin recomanable esperar una visita concertada.
Bibliografia
1. Serrano P. Depresin. Barcelona: Recomendaciones semFyC; 2001.
2. Gabarrn E, Vidal JM, Haro HM, Boix I, Jover A, Arenas M. Prevalencia y deteccin de
los trastornos depresivos en atencin primaria. Aten Primaria 2002; 29: 329-337.
3. Herrn A, Cuesta MJ, Vzquez-Barquero JL. Trastornos del estado de nimo. A: Vz-
quez-Barquero JL. Psiquiatra en Atencin Primaria. Madrid: Biblioteca Aula Mdica,
1998; 1-258.
4. stn TB, Sartorius N. Mental illness in general health care: an international study.
Chichester: John Wiley & Son, 1995.
5. The ESEMeD/MEDEA 2000 investigators. Prevalence of mental disorders in Europe:
Results from the European Study of Epidemiology of Mental Disorders (ESEMeD)
Project. Acta Psychiatr Scand 2004: 109 (suppl 420): 21-27.
6. American Psychiatric Association: Trastornos del estado de nimo. A: DSM-IV-TR. Ma-
nual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. Barcelona: Masson, 2002;
387-476.
7. Querejeta I, Ballesteros J, Arrillaga M. Valoracin del paciente suicida. Riesgos y pre-
vencin. FMC 2002; 9 (3): 168-175.
8. Goldberg D, Bridges K, Duncan-Jones P, Grayson D. Detecting anxiety and depression
in general medical settings. Br Med J 1988; 297: 897-899.
9. Yesavage JA, Brink TL, Rose TL. Development and validation of a geriatric depression
screening scale: a preliminary report. J Psychiatry Res 1983; 173: 37-49.
10. Achotegui J (ed.). Depresin y ansiedad en el inmigrante. Barcelona: Mayo, 2003.
11.American Psychiatric Association. DSM-IV. A:Atencin Primaria. Barcelona: Masson, 1997.
81
Glossari de sigles
ACTH: Hormona corticotropina.
ADT: Antidepressius tricclics.
ADHC: Antidepressius heterocclics.
AINE: Antiinflamatoris no esterodals.
AVC: Accident vascular cerebral.
CIM: Classificaci estadstica internacional de malalties i problemes de
salut.
DSM-IV-TR: 4a edici del Manual diagnstic i estadstic dels trastorns men-
tals. Text revisat de la American Psychiatric Association.
IECA: Inhibidor de lenzim conversor de langiotensina.
ISRS: Inhibidor selectiu de la recaptaci de la serotonina.
SIDA: Sndrome de la immunodeficincia humana.
TAC: Tomografia axial computada.
TSH: Hormona estimulant del tiroide.
VIH: Virus de la immunodeficincia humana.
VSG: Velocitat de sedimentaci globular.
82
7. TRASTORNS DANSIETAT
Lansietat constitueix una resposta dalerta de lorganisme davant una situaci
damenaa potencialment perillosa per a la seva integritat fsica o psquica.
Aquesta resposta s normal quan es produeix davant de situacions destrs o
amenaa real, per patolgica quan es desencadena davant de situacions no
amenaants o quan lestat dalerta es perllonga sense que existeixi un factor
destrs que ho justifiqui.
En qualsevol cas, sn la intensitat i la persistncia dels smptomes els que
condicionen la qualitat dansietat patolgica i els que determinaran lactuaci
de metges i terapeutes1.
Ansietat o angoixa: emoci que apareix quan el subjecte se sent amenaat

per un perill extern o intern.
A diferncia de lansietat normal, que compleix una funci adaptativa, lan-

sietat patolgica limita la llibertat personal produint un deteriorament del fun-
cionament social. Lansietat mostra una evident incidncia familiar.
Existeixen considerables variacions culturals quant a lexpressi de lansietat.
s important considerar el context cultural a lhora davaluar el carcter exces-
siu de les preocupacions.
Lansietat s una causa freqent de demanda datenci mdica a lAtenci
Primria, malgrat que sestima que no tots els pacients que la pateixen consul-
ten el metge per aquest motiu.
Segons lestudi SAMCAT dut a terme a Catalunya (dins lestudi ESEMeD-
Spain) la ms alta prevalena en els darrers dotze mesos de transtorns dan-
sietat es dna en els sectors ms joves de la poblaci entrevistada (grup entre
18-24 anys) i la ms alta prevalena al llarg de la vida en el grup d'individus
d'edat compresa entre 35 i 49 anys2.
Diagnstic
Els trastorns dansietat sn a vegades difcils didentificar. Sovint hi ha pacients
que refereixen malestar subjectiu i inespecfic, inquietud, intranquillitat, por in-
83
definida, queixes corporals inespecfiques: marejos, palpitacions, inestabilitat,

dificultat respiratria, etc. Aquests smptomes poden presentar-se de forma
allada o combinats, i segons la preponderncia duns o altres s'observaran els
diferents quadres clnics (Figura 7.1).
Davant un quadre amb simptomatologia ansiosa sha de determinar, en pri-
mer lloc, si existeix alguna malaltia orgnica que pugui produir ansietat o b si
hi ha consum dalguna substncia que pugui produir-la (Taula 7.1). Si no hi ha
cap causa orgnica ni consum de substncies sha de fer un diagnstic diferen-
cial entre les principals entitats psiquitriques que cursen amb ansietat. Sha de
ser especialment rigors en diferenciar-la dun trastorn depressiu.
Taula 7.1. Trastorns mdics que cursen amb ansietat
Cardiocirculatoris/respiratoris
Angina de pit Hipertensi Asma
Infart de miocardi Edema pulmonar Pneumotrax
Arrtmies Emblia pulmonar Hiperventilaci
Prolapse mitral
Endocrinometablics
Dficits vitamnics Hiper/hipotirodisme Insulinoma
Malaltia de Cushing Hipxia Porfria
Feocromocitoma Hipoglucmia Sndrome carcinoide
Neurolgics
Epilpsia temporal Esclerosi mltiple Encefalopaties
Gastrointestinals
Clon irritable Ulcus pptic
Altres
Vertigen vestibular Anmia Lupus eritemats sistmic
Consum de
Amfetamines Cannabis Glutamat monosdic
Allucingens Efedrina Indometacina
Cocana Fenciclina L-Dopa
Abstinncia de
Alcohol Ansioltics/hipntics Opiacis
Nicotina
84
Tr a s t o r n s d ' a n s i e t a t
S
Presncia de malaltia orgnica? Trastorn dansietat de causa orgnica
No
S
Efecte dalguna substncia? Trastorn dansietat indut per substncies
No
Situaci destrs traumtic? S Trastorn dansietat per estrs
No
S
Resposta a estressant psicosocial especfic? Trastorn adaptatiu
No
S
Situaci o objecte especfics? Trastorn fbic
No
Creena de tenir malaltia greu? S Trastorn de somatitzaci
No
Queixes somtiques mltiples no explicades S

Hipocondria
durant almenys 2 anys?
No
S
De forma generalitzada? Trastorn dansietat generalitzada
No
S
Crisis dangoixa inesperades i recidivants? Trastorn de pnic amb o sense agorafbia
No
S
Obsessions i compulsions? Trastorn obsessivocompulsiu
No
No hi ha cap trastorn, per es vol deixar constncia S

Ansietat
de la presncia de smptomes
Figura 7.1. Algoritme diagnstic dels trastorns d'ansietat.
85
Els principals trastorns i problemes que cal descartar en un pacient que presen-
ta simptomatologia compatible amb un trastorn dansietat sn:
Malalties orgniques que cursen amb ansietat.

Frmacs que poden provocar simptomatologia ansiosa.
Trastorns psiquitrics que cursen amb ansietat: trastorns depressius, trastorns
psictics (ansietat psictica), trastorns somatoformes.
A continuaci es descriuen els diferents trastorns dansietat, especialment els

de ms fcil maneig a lAtenci Primria.
Trastorn per estrs posttraumtic

La caracterstica essencial del trastorn per estrs posttraumtic (TEP) s lapari-
ci de smptomes caracterstics que segueixen a lexposici a un esdeveniment
estressant i molt traumtic, on lindividu es veu immers en fets que representen
un perill real per a la seva vida o integritat fsica; o b s testimoni de situacions
on es produeixen morts, ferits, etc. Els fets estressants han de tenir una intensi-
tat que superi les experincies habituals.
La simptomatologia daquest trastorn inclou por intensa, reexperimentaci
persistent del fet traumtic, evitaci persistent destmuls associats a lesdeveni-
ment, embotiment de la capacitat de resposta de lindividu i smptomes persis-
tents dactivaci com la hipervigilncia, dificultat de concentraci, irritabilitat,
i una certa insensibilitat de les respostes afectives (anestsia emocional) o sen-
timents dindiferncia vers altres persones del seu entorn i el futur.
Els smptomes solen aparixer en els tres mesos posteriors al trauma, encara
que hi pot haver un perode de temps abans que el quadre es posi de manifest.
Sha de diferenciar dels trastorns adaptatius que poden sorgir com a conse-
qncia de factors destrs o esdeveniments vitals habituals en lexperincia
humana.
La majoria de vegades el tractament s simptomtic, generalment amb anti-
depressius ISRS. Noms la sertralina en t aprovada la indicaci (v. Captol 13).
s important labordatge psicoteraputic que facilita al pacient la verbalitza-
ci de la situaci traumtica.
86
Trastorn per estrs agut

Apareix com a conseqncia de lexposici o coneixement per part del subjecte
dun esdeveniment extrem que implica morts o amenaces a la integritat fsica de
lindividu o daltres persones i que li ocasiona un horror intens. Es caracteritza
per laparici, durant el mes posterior al trauma, dansietat, smptomes disso-
ciatius, absncia de reactivitat emocional, disminuci del coneixement del seu
entorn, amnsia psicgena, reexperimentaci mitjanant idees i somnis, con-
ductes devitaci destmuls associats al trauma.
Tot aix provoca un important malestar subjectiu, juntament amb interfern-
cies a les activitats personals de lindividu.
Generalment la durada s breu. Per definici, no ha de superar les quatre set-
manes; si dura ms es pot parlar de TEP3.
Trastorns fbics
El trastorn fbic es caracteritza per lexistncia duna por irracional i persis-
tent a un objecte, activitat o situaci que provoca una ansietat intensa en el
pacient, la qual cosa fa que desenvolupi una conducta devitaci vers lest-
mul desencadenant. El pacient reconeix que la por s desproporcionada i injus-
tificada.
Les fbies sn trastorns molt prevalents en la poblaci general; tanmateix, la
demanda assistencial que generen s limitada i molt variable, depenent espe-
cialment del tipus de trastorn i de la seva gravetat simptomtica i/o interfern-
cia en la vida de les persones.
El pacient consulta per smptomes dansietat desencadenats davant lexposi-
ci a lobjecte de la fbia i tamb per ansietat anticipatria. A vegades presenta
objectes o situacions contrafbiques que poden mitigar o anullar lansietat.
Malgrat la freqncia, les fbies no sn un motiu de consulta habitual, donat
que les persones afectades desenvolupen mecanismes dadaptaci i autocontrol
dels smptomes.
Segons les seves caracterstiques clniques es poden classificar en tres grans
grups.
FBIA SIMPLE
La fbia especfica, o simple, est definida com una por persistent, irracional o ex-
cessiva (reconeguda pel mateix pacient) a la presncia o anticipaci dun estmul
especfic no relacionat amb tenir una crisi dangoixa, agorafbia o fbia social3.
87
Acostuma a derivar en una conducta evitativa de lestmul fbic.

Afecta fonamentalment el sexe femen en una proporci 2:1 i t una evoluci
crnica.
Ledat dinici habitual s en la infncia, en la primera dcada de la vida, espe-
cialment en el cas de la fbia als animals.
FBIA SOCIAL
Segons el DSM-IV, la fbia social s una por intensa i persistent a una o ms si-
tuacions socials o actuacions en pblic, en qu la persona est subjecta a un
possible escrutini per part daltres i t por de fer alguna cosa o actuar de forma
que pugui resultar humiliant.
En paraules de Liebowitz: La manifestaci cardinal s la por a semblar ridcul
davant daltres persones4.
Poden aparixer conductes dabs dalcohol o ansioltics per minimitzar els
smptomes.
El curs normal de la malaltia s la cronificaci sense remissions.
Sha de fer un diagnstic diferencial amb lagorafbia i els trastorns de la per-
sonalitat per evitaci.
Tamb sha de diferenciar la fbia social de la timidesa com a tret caracterial.
AGORAFBIA
El DSM-IV defineix lagorafbia com laparici dansietat als llocs o les situacions
en les quals pot ser difcil fugir o pot no ser fcil rebre ajut en el cas daparixer,
de forma sobtada, smptomes dangoixa o similars (p. ex., estar sol a casa, anar
en transport pblic, etc.).
Pot formar part dun trastorn dangoixa. Tamb s possible que es presenti
sola; en aquest cas es diagnostica agorafbia sense trastorn dangoixa.
Generalment, el deteriorament sociolaboral s important, fins i tot en els
casos ms lleus. El pacient limita la seva activitat i desenvolupa conductes de de-
pendncia d'altres persones. Altres complicacions sn l'abs dalcohol, l'abs
d'ansioltics, les actituds hipocondraques, les limitacions socials i els episodis
depressius.
El curs de la malaltia ofereix diferents possibilitats, encara que generalment
s fluctuant. Aproximadament la meitat dels pacients t una evoluci greu i in-
capacitant i noms el 20% presenta remissions espontnies.
88
TRACTAMENT DELS TRASTORNS FBICS

Es recomana el tractament pel metge de famlia de la fbia social lleu, tamb de
les fbies simples davant situacions, animals o objectes inhabituals en el medi
del pacient.
ABORDATGE PSICOTERAPUTIC
Conjunt de mesures orientades a facilitar la relaci entre el pacient i el profes-
sional, aix com la informaci essencial i el consell especfic que cal transmetre
al pacient i a la seva famlia.
En determinats casos (lleus o dexposici espordica) pot ser suficient tran-
quillitzar el pacient i explicar-li que lansietat que experimenta s autolimitada
i que tendeix a reduir-se espontniament. Insistir en el fet que lexposici pro-
gressiva serveix dentrenament per poder afrontar futures situacions amb menys
ansietat. En casos greus es requereix una terpia dexposici estructurada que
ha de realitzar un especialista.
Consisteix en ladministraci dantidepressius i benzodiazepines. En el cas dels
ISRS noms la paroxetina t la indicaci aprovada en el cas de la fbia social.
En els casos dexposici puntual a lobjecte fbic es recomana ladministraci
de propranolol, 10-80 mg uns 30 minuts abans de lexposici a la situaci es-
tressant. Tamb poden administrar-se benzodiazepines, encara que poden pro-
duir somnolncia. El tractament farmacolgic dels casos greus ha de fer-se en un
servei especialitzat.
Trastorn d'ansietat generalitzada

La caracterstica essencial del trastorn dansietat generalitzada (TAG) s lansietat
i la preocupaci excessiva que sobserven durant un perode superior a sis mesos
i que se centren en una mplia gamma desdeveniments i situacions.
Els smptomes sn fluctuants i interfereixen en la vida quotidiana de la
persona.
s un quadre molt freqent en lAtenci Primria, en el qual apareixen soma-
titzacions com a smptoma habitual juntament a una incontrolable preocupaci
per temes comuns.
89
Molts individus amb TAG es consideren nerviosos de tota la vida. No s

estrany que el trastorn sinici a partir dels 20 anys. El curs s de carcter crnic,
per fluctuant, amb empitjoraments que coincideixen amb perodes destrs.
La caracterstica fonamental del TAG s que es tracta dun estat persistent
dansietat en relaci amb circumstncies vitals davant les quals resulta clara-
ment excessiva o poc realista. Ha de durar, almenys, sis mesos, durant els quals
lindividu ha de tenir veritables dificultats per controlar lestat de preocupaci
exagerada. Per a la classificaci DSM-IV (Taula 7.2) aquesta, a ms a ms, ha
Taula 7.2. Criteris per al diagnstic del trastorn dansietat generalitzada

segons el DSM-IV-TR
Ansietat i preocupaci excessives sobre una mplia gamma desdeveniments

i activitats, que es perllonguen ms de sis mesos
A lindividu li resulta difcil controlar aquest estat de constant preocupaci
Lansietat i la preocupaci sassocien a tres o ms dels sis smptomes segents
(alguns dels quals han persistit ms de sis mesos). En els nens noms es requereix
un daquests smptomes:
a. Inquietud o impacincia
b. Fatigabilitat fcil
c. Dificultat per concentrar-se
d. Irritabilitat
e. Tensi muscular
f. Alteracions del son (dificultat per conciliar o mantenir el son, sensaci en
despertar de son no reparador)
El centre dansietat i la preocupaci no es limita als smptomes dun transtorn
de leix 1 (p. ex., no fan referncia a presentar una crisi dangoixa, a passar-ho
malament en pblic, patir una malaltia, estar lluny de casa, etc.), i lansietat
i preocupaci no apareixen exclusivament en el transcurs dun estrs
posttraumtic
Lansietat, la preocupaci o els smptomes fsics provoquen malestar clnicament
significatiu o deteriorament social, laboral o daltres rees importants de lactivitat
de lindividu
Aquestes alteracions no es deuen als efectes fisiolgics directes duna substncia
o malaltia mdica i no apareixen exclusivament en el curs dun trastorn dnim,
psictic o un trastorn generalitzat del desenvolupament
90
danar acompanyada de tres o ms dels smptomes segents: inquietud o impa-

cincia, fatigabilitat, dificultat de concentraci, irritabilitat, tensi muscular i
alteracions del son.
El TAG s un diagnstic que es realitza un cop descartats altres trastorns
dansietat i factors orgnics responsables del seu desenvolupament i/o mante-
niment. La malaltia t generalment un curs crnic.
Hi ha una alta comorbiditat (ms del 90%) amb altres trastorns dansietat
(trastorn de pnic, fbies), abs o dependncia dalcohol i especialment amb
trastorns afectius (depressi, distmia) al llarg de levoluci del TAG.
TRACTAMENT
TRACTAMENT PSICOTERAPUTIC
Sha dexplicar al pacient que el fet que el trastorn no tingui un origen orgnic
no vol dir que no tingui cap malaltia o que la simptomatologia sigui imaginria
i sensibilitzar-lo per tal daugmentar la seva tolerncia respecte de la malaltia.
Pot ser til la introducci de tcniques de relaxaci i recomanar el manteni-
ment de les activitats de la vida diria i daltres que afavoreixin la sociabilitat
i el desenvolupament personal.
El tractament farmacolgic daquest trastorn ha experimentat un important
canvi en els ltims 10 anys i sha creat certa controvrsia. Fins fa poc es pensa-
va que les benzodiazepines (BZD) eren els frmacs delecci, per cada vegada
existeix un major nombre destudis que suggereixen que els antidepressius
serien el tractament delecci en el TAG, especialment la venlafaxina (inhibidor
de la recaptaci de serotonina i noradrenalina) i la paroxetina (inhibidor selectiu de
la recaptaci de serotonina: ISRS).
Presentarien un perode de latncia en el seu efecte teraputic similar al que
es troba en el trastorn de pnic (unes quatre setmanes), si b lalleujament de
lansietat psquica pot arribar abans (en unes dues setmanes) en el cas de la
venlafaxina.
Les dosis eficaces sn les mateixes que en el tractament de la depressi (pa-
roxetina 20-50 mg/dia i venlafaxina 150-225 mg/dia).
En aquest sentit, lus de BZD en lansietat generalitzada shauria de limitar, ja
que t escassa eficcia en lansietat psquica que s el nucli del trastorn, i hi ha
risc de dependncia i tolerncia en tractar-se dun trastorn devoluci crnica
que precisa dun tractament constant5.
91
Trastorn de pnic
El trastorn de pnic es considera una entitat diferenciada des de la dcada de
1960, quan Klein i Fink van proposar una etiopatognia i un abordatge farma-
colgic diferents dels altres trastorns dansietat6.
Els factors geneticofamiliars tenen un paper important en aquest trastorn. Pot
comenar a qualsevol edat, encara que s ms freqent que ho faci a la tercera
dcada de la vida.
El tipus de smptomes fa que els pacients acudeixin amb freqncia als ser-
veis durgncies i realitzin moltes consultes mdiques. La majoria dels pacients
han consultat amb deu metges o ms abans de ser diagnosticats correctament.
Est definit per la presncia de crisis dangoixa (panic attack) recidivants
i inesperades, seguides, com a mnim durant un perode dun mes, de preocupa-
cions persistents per la possibilitat de patir noves crisis dangoixa (ansietat anti-
cipatria) (Taula 7.3).
La crisi sinicia de forma brusca i assoleix la mxima intensitat amb rapidesa,
i va acompanyada sovint duna sensaci de perill o de mort imminent i duna
urgent necessitat de fugir.
Les crisis dangoixa sn espontnies, es presenten de forma brusca i inespe-
rada, independentment destmuls socioambientals. La crisi tpica es presenta
Taula 7.3. Criteris diagnstics del trastorn de pnic sense agorafbia

segons el DSM-IV-TR
Sacompleixen (1) i (2)

(1) Crisis dangoixa inesperades i recidivants
(2) Almenys una de les crisis sha seguit durant un mes (o ms) dun (o ms) dels
smptomes:
a. Inquietud persistent davant la possibilitat de patir ms crisis
b. Preocupaci per les implicacions de la crisi o les seves conseqncies
(p. ex., perdre el control, patir un infart de miocardi, tornar-se boig)
c. Canvi significatiu del comportament relacionat amb les crisis
Absncia dagorafbia
Les crisis dangoixa no es deuen als efectes fisiolgics directes duna substncia
(p. ex., drogues o frmacs) o una malaltia mdica (p. ex., hipertirodisme)
Les crisis dangoixa no poden explicar-se millor per la presncia dun altre trastorn
mental, com per exemple fbia social, fbia especfica, trastorn obsessivo-
compulsiu, trastorn per estrs posttraumtic o trastorn dansietat per separaci
92
mentre el subjecte fa la seva activitat habitual o, fins i tot, pot despertar-lo men-
tre durin. La seva durada generalment es limita a uns pocs minuts (10-20), en-
cara que excepcionalment pot allargar-se.
Els smptomes ms freqents en la crisi dangoixa sn: palpitacions, dispnea,
tremolors, nusees, inestabilitat, dolor torcic, marejos, parestsies, etc.
Les crisis dangoixa poden aparixer en el context de diversos trastorns dan-
sietat, aix com en el daltres trastorns mentals i en el dalgunes malalties m-
diques.
Amb levoluci del transtorn a ms a ms de lansietat anticipatria poden
aparixer smptomes depressius i conductes devitaci agorafbiques. Est pre-
sent, al menys, en una tercera part dels pacients i s responsable dun important
deteriorament social i laboral.
Les complicacions daquest trastorn, a ms de lagorafbia, sn labs dal-
cohol o ansioltics, la hipocondria, els conflictes familiars i, fins i tot, les conduc-
tes sucides.
TRACTAMENT
Una part molt important s la informaci i explicaci al pacient del tipus i forma
de presentaci de les crisis. Ha dentendre que es tracta duna reacci dalarma
espontnia i intensa.
En el cas duna crisi dangoixa allada, noms cal donar tractament farma-
colgic durant la crisi, no cal prescriure cap altre tipus de tractament farmacol-
gic ms llarg.
En el tractament del trastorn de pnic shan dabordar dos aspectes: el trac-
tament psicoteraputic i el tractament farmacolgic.
TRACTAMENT PSICOTERAPUTIC
s el conjunt de mesures orientades a facilitar la relaci professional-pacient,
aix com la informaci essencial i el consell especfic que sha de transmetre al
pacient i a la famlia. Existeixen diferents tipus de terpies:
Les terpies cognitives tenen com a finalitat aconseguir un canvi en la per-
cepci de les sensacions corporals per part del pacient, amb lobjecte de mini-
mitzar els smptomes dangoixa evitant-ne la percepci amenaadora. Es til
recomanar mesures de control i explicar les deu regles per afrontar el pnic
(Taula 7.4).
Les tcniques conductuals sn de dos tipus fonamentalment: exposici i des-
sensibilitzaci. Han de ser realitzades per terapeutes entrenats.
93
Taula 7.4. Deu regles per afrontar el pnic7
Recordeu que les sensacions no sn ms que una exageraci de les reaccions

corporals normals a lestrs
No sn, en absolut, ni perjudicials ni perilloses. Solament sn desagradables.
No us passar res pitjor
Deixeu daugmentar el pnic amb pensaments aterridors sobre all que temeu que
pugui passar
Observeu all que est passant ara en el vostre cos, sense tenir por dall que
pugui passar
Espereu i deixeu temps perqu la por desaparegui. No hi lluiteu ni en fugiu.
Simplement, accepteu-la
Observeu que quan deixeu daugmentar-la en afegir-hi pensaments aterridors, la
por comena a desaparixer sola
Recordeu que lobjectiu de la prctica s aprendre a afrontar la por sense evitar-la.
Per tant, aquesta s una oportunitat de progressar
Penseu en laven que heu fet fins ara, malgrat totes les dificultats. Penseu
en com estareu de satisfets quan ho aconseguiu aquesta vegada
Quan comenceu a sentir-vos millor, mireu al voltant i comenceu a planejar
el que fareu desprs
Quan estigueu disposats a continuar, comenceu de forma tranquilla i relaxada. No
hi ha cap necessitat desfor ni de presses
Lobjectiu principal del tractament farmacolgic s el bloqueig de les crisis dan-
goixa, cosa que saconsegueix en ms del 70% dels pacients. En el cas duna
crisi allada noms cal tractar la crisi.
Tractament de la crisi: administraci de diazepam per via oral o sublingual, a

dosis de 5 a 15 mg. Es poden utilitzar altres BZD, en especial les dacci rpida
(alprazolam).
Tractament del trastorn de pnic: pot instaurar-se un tractament amb lobjectiu
de prevenir les crisis i evitar complicacions, aix sha dexplicar molt b abans de
comenar-lo.
Els ISRS sn el tractament de primera elecci en el trastorn de pnic. Cal tenir

present que no estan exempts dalguns efectes secundaris que normalment sn
94
lleus i transitoris com, per exemple, un augment de lansietat els primers dies
dutilitzaci, triguen unes quatre setmanes en fer lacci teraputica i poden pro-
vocar una sndrome dabstinncia si se suprimeixen bruscament.
Tots els ISRS (fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina i citalopram) han
demostrat ser eficaos. Es recomana iniciar el tractament amb dosis baixes
i anar-les incrementant progressivament.
Ls de BZD en el tractament del pnic pot abordar-se des de dos punts de
vista:
Utilitzaci com a tractament especfic del trastorn de pnic.

Tractament simptomtic per al control de les crisis.
Les BZD amb una acci antipnic comprovada sn lalprazolam i el clonaze-

pam (v. Captol 13).
No existeix una durada estndard del tractament. Es recomana mantenir-lo
entre vuit mesos i un any. Si el tractament se suspn massa aviat les recaigudes
sn molt freqents.
Per decidir la interrupci del tractament saconsella que el pacient hagi estat
lliure de crisis durant un temps de 8 a 12 mesos.
La suspensi del frmac ha de ser progressiva, mai brusca, en 2 o 3 mesos. En
cas de recaiguda en retirar el tractament, sha de triar el frmac que va ser efec-
tiu abans i mantenir el tractament durant sis mesos ms.
Un 30% dels pacients no respon al tractament; en aquests casos sha de com-
provar el bon compliment i la durada correcta del tractament, i valorar la deri-
vaci al Centre de Salut Mental de lAdult (CSMA).
Trastorn obsessivocompulsiu
El trastorn obsessivocompulsiu (TOC) es defineix per la presncia dobsessions
i compulsions que provoquen en el subjecte un malestar important o interferei-
xen significativament en la seva vida.
El DSM-IV3 defineix les obsessions com a idees, pensaments, imatges o impul-
sos persistents que sexperimenten, si ms no inicialment, com a invasors i sense
sentit; causen ansietat i malestar significatiu. No es redueixen a preocupacions
excessives sobre problemes reals. Lindividu els reconeix com a producte de la
seva ment i intenta ignorar-los o neutralitzar-los.
Les compulsions sn conductes repetitives finalistes i intencionals que apa-
reixen com a resposta a les obsessions i que estan pensades per impedir algun
esdeveniment negatiu o reduir el malestar subjectiu de lindividu. El pacient t
95
conscincia que sn excessives o irracionals. Provoquen un important malestar

subjectiu i interfereixen en les seves activitats habituals.
Les obsessions constitueixen leix de la patologia obsessiva i es caracteritzen
pel seu carcter intrusiu i repetitiu, per produir en el pacient una vivncia angoi-
xant, per la impossibilitat de controlar-les eficament i per estar envoltades
duna atmosfera de dubte. La temtica s molt variada, no obstant les ms fre-
qents sn les relacionades amb idees de contaminaci, dubte i por a realitzar
actes impulsius per prdua de control.
Les compulsions son actes que, de vegades, son la seqncia lgica (encara
que excessiva) dels pensaments obsessius (p. ex., rentar-se molts cops les mans
per por a la contaminaci). Altres vegades es realitzen per evitar o contrarestar
de forma mgica un futur esdeveniment pens per al pacient o la seva famlia.
Aquests actes sacompanyen duna lluita interna entre la tendncia a realitzar-
los i el desig de resistir-se a fer-ho que pot comportar un augment de lansietat.
Les activitats compulsives ms habituals sn: rentar les mans, comptar, com-
provar i tocar.
Hi ha una mplia varietat de patologies psiquitriques que poden coexistir
amb el TOC, fonamentalment la depressi i altres trastorns dansietat. Gaireb
tres quartes parts dels pacients amb TOC poden presentar un episodi depressiu
major. Tamb sn freqents lassociaci amb crisis dangoixa i fbies socials.
El curs sol ser fluctuant, amb perodes de millora i daccentuaci dels smpto-
mes. Un 5-10% dels casos evoluciona amb un curs crnic i incapacitant. El per-
centatge de curacions s al voltant del 30%.
El diagnstic preco i la instauraci del tractament adequat en les fases ini-
cials de la malaltia milloren molt el pronstic. Davant la sospita dun TOC, el
metge de famlia ha dafavorir la derivaci a latenci especialitzada i sensibilit-
zar el pacient de la necessitat de rebre tractament psiquitric.
El TOC s una malaltia que requereix sempre la intervenci de lespecialista,
per tant, el pacient ha de ser derivat sempre al centre de salut mental.
El tractament consisteix en la combinaci de tractament farmacolgic amb
ISRS i psicoterpia, i ha de ser realitzat sempre per lespecialista.
Criteris de derivaci
Transtorn de pnic greu.
Agorafbia especialment en la fase inicial o b si es presenta associada a
qualsevol altre trastorn.
Quan el trastorn (sigui quin sigui), interfereixi de manera significativa en la
vida del pacient.
96
Si no saconsegueix una millora significativa de la simptomatologia amb el

tractament adequat.
Si apareixen complicacions com lalcoholisme o labs de substncies.
Si hi ha ms dun transtorn psiquitric associat.
Trastorn obsessivocompulsiu.
Si es creu que el pacient pot beneficiar-se dun tractament especialitzat.
Bibliografia
1. Palao Vidal D, Mrquez Rowe M, Jdar Ortega I. Gua Psiquitrica en Atencin
Primaria. Litofinter, 1998.
2. Pla de Salut de Catalunya 2003-2005. Generalitat de Catalunya.
3. American Psyquiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los
4. Liebowitz MR. Fbia social. A: Klein, DI (ed.). Ansiedad. Nova York: Karger, 1987.
5. Saiz Ruiz J, Montes Rodrguez JM. Trastornos de Ansiedad. Medicine 2003; 8 (106):
5693-5703.
6. Klein DF, Fink M. Psychiatric reactions patterns. Am J Psychiat 1962; 119: 432.
7. Brugulat P, Casaus P, Fernndez de Sanmamed MJ et al. Recomanacions per latenci
als problemes de salut mental ms freqents en latenci primria de salut. Quadern
Pla de Salut nm. 11. Barcelona: Servei Catal de la Salut, 2000.
97
8. SOMATITZACIONS I TRASTORNS
PER SOMATITZACI
Queixa somtica
La somatitzaci es podria definir com lexpressi del malestar personal i social
en un idioma de queixes corporals que busquen ajut mdic1.
La condici normal en lsser hum s experimentar smptomes somtics
de forma freqent, i aix no constitueix cap malaltia psiquitrica. El 75% de les per-
sones adultes pateix algun tipus de dolor o malestar fsic en el termini duna
setmana.
Noms es pot parlar de somatitzaci, i considerar-ho com un problema m-
dic, quan lindividu atribueix aquestes molsties a una malaltia orgnica, bus-
cant un diagnstic i un tractament mdic de forma persistent, encara que no
shagi trobat cap malaltia fsica que expliqui els smptomes.
Aquests smptomes inexplicables tenen una base anatmica atpica, una dis-
tribuci que sol afectar mltiples rgans; evolucionen sovint de forma oscillant
i irregular i, a vegades, presenten un patr identificable. Sha dexcloure la pato-
logia orgnica, mitjanant una acurada anamnesi i una exploraci de les causes
mdiques.
Tots experimentem manifestacions corporals no habituals, que sn interpre-
tades des del punt de vista cognitiu donant-los un significat. Noms shan
de considerar somatitzacions quan sn interpretades com una malaltia ame-
naadora i sinicia una conducta per solucionar el problema, mdicament o
paramdicament2.
Les somatitzacions es presenten en forma de smptomes fsics o queixes
somtiques, sense explicaci mdica fisiopatolgica o etiopatognica, associats
a trastorns emocionals o psiquitrics (Taula 8.1) i comporten una excessiva uti-
litzaci dels serveis sanitaris.
A ms de lelevada prevalena de les somatitzacions, limpacte econmic s
molt important. El 10% dels serveis mdics el consumeixen pacients que no pre-
senten evidncia de malaltia orgnica. La dificultat del tractament daquests
pacients, ja que no es comporten com el professionals sanitaris esperen, con-
dueix a iatrognia, i a elevats costos sanitaris (proves complementries, explo-
racions, intervencions quirrgiques). O b es desprenen actuacions professionals
encaminades a minimitzar el patiment del pacient Aix sn nervis!. Tot aix
98
Somatitzacions i trastorns per somatitzaci
Taula 8.1. Concepte de pacient somatitzador
El pacient consulta per smptomes somtics

Atribueix els smptomes a una malaltia orgnica
Existeix un trastorn psiquitric diagnosticable en les classificacions psiquitriques
actuals
En opini del metge, el tractament del trastorn psiquitric milloraria els smptomes
fsics
En aquests criteris estarien inclosos pacients amb trastorns depressius i dansietat
i no ms del 10% dels pacients amb trastorns somatoformes
Criteris de Bridges i Goldberg.
acaba derivant en la frustraci i en la desesperaci tant del metge com del

malalt.
Des dun punt de vista antropolgic els ssers humans no ens hem queixat de
canvis de lestat anmic ni dansietat, sin de smptomes somtics i vegetatius.
La somatitzaci ha estat la norma de presentaci del patiment emocional en
totes les societats, incloent-hi loccidental. La conscincia psicolgica s molt
recent, exclusiva de pasos industrialitzats i amb una alta idealitzaci del jo.
El trastorn somatoforme comporta la presncia de smptomes fsics que sug-
gereixen una malaltia mdica i que no poden explicar-se completament per la
presncia d'una malaltia, pels efectes directes duna substncia o per altre tras-
torn mental. Aquests smptomes han de produir malestar clnicament significa-
tiu o deteriorament social, laboral o a daltres rees importants de lactivitat de
lindividu. Els smptomes no sn intencionats i no hi ha dhaver cap malaltia
mdica (mental o orgnica) diagnosticable que pugui explicar per complet tots
els smptomes fsics3. Aquest concepte englobaria totes les formes de somatit-
zaci, lleus, greus, de curta evoluci (agudes) o de llarga durada (crniques).
Dins dels trastorns somatoformes trobem tots els trastorns inclosos en aquesta
categoria (Taula 8.2) i el cas particular que per la seva gravetat i severitat sha
de diferenciar, el trastorn per somatitzaci (Taula 8.3). Si b la validesa concep-
tual de la categoria trastorns somatoformes s molt discutida, s dinqestio-
nable utilitat clnica, malgrat lalta comorbiditat associada amb leix I (ansietat-
depressi), amb leix II (trastorn de personalitat), amb leix IV (estrs psicosocial)
i amb leix V (adequaci social).
99
Taula 8.2. Trastorns somatoformes segons el DSM-IV-TR
Trastorn de somatitzaci
Trastorn somatoforme indiferenciat
Trastorn de conversi
Trastorn per dolor
Hipocondria
Trastorn dismrfic corporal
Taula 8.3. Criteris diagnstics DSM-V-TR del trastorn de somatitzaci
A. Histria de mltiples smptomes fsics, amb inici abans dels 30 anys, que
persisteixen durant anys i obliga a cercar atenci mdica i/o provoca un
deteriorament significatiu social, laboral o daltres rees importants de lactivitat
de lindividu
B. Han de complir-se tots els criteris exposats a continuaci. Cada smptoma
pot aparixer en qualsevol moment de lalteraci:
1. Quatre smptomes dolorosos: histria de dolor amb relaci a quatre zones
del cos o quatre funcions
2. Dos smptomes gastrointestinals diferents al dolor (basques, distensi,
vmits, etc.)
3. Un smptoma sexual o reproductor al marge del dolor (indiferncia, disfunci,
alteracions menstruals)
4. Un smptoma pseudoneurolgic o dficit no limitat al dolor (alteracions
de lequilibri, nus a la gola, afonia, amnsia, sordesa, etc.)
Qualsevol de les dues caracterstiques segents:
1. Desprs dun examen adient, cap dels smptomes del criteri B poden
explicar-se per la presncia de malaltia mdica coneguda o pels efectes
directes d'una substncia
2. Si existeix una malaltia mdica, els smptomes o el deteriorament social
o laboral sn excessius en comparaci amb el que es podria esperar per
la histria clnica, lexploraci fsica o les troballes de laboratori
Els smptomes no es produeixen intencionadament i no sn simulats
100
PRESENTACI CLNICA
Cal entendre que la queixa somtica no s res ms que lexpressi del patiment
del pacient. Es presenta amb una mplia varietat de smptomes referits a qual-
sevol funci o sistema corporal. El dolor s el smptoma ms freqent.
ETIOLOGIA
Es desconeix letiologia del trastorn. Existeixen mltiples hiptesis: factors here-
dofamiliars, defensa psicolgica, amplificaci somatosensorial, desenvolupa-
ment i aprenentatge desajustats, factors socioculturals, relacions prvies amb la
malaltia (alta freqncia demmalaltir, prejudici respecte a les malalties mentals,
sobrevaloraci del smptoma somtic, guanys secundaris), que intenten explicar
els trastorns per somatitzaci.
Enfront dun smptoma fsic inespecfic (Figura 8.1) cal considerar les malalties
mdiques (Taula 8.4) que puguin explicar-lo. A ms, shan de tenir en compte el
consum de substncies, els trastorns ficticis, la simulaci, lesquizofrnia, els tras-
torns depressius, lansietat i les crisis dangoixa, els trastorns psictics, els tras-
Taula 8.4. Diagnstic diferencial amb patologia orgnica4
Esclerosi mltiple
Lupus eritemats sistmic
Porfria aguda intermitent
Tumor cerebral
Hematoma subdural
Malaltia de Parkinson
Miastnia greu
Hipertirodisme
Hiperparatirodisme
Neuritis ptica
Sndrome de Guillain-Barr
Miopaties
Trastorns induts per drogues
Sida en fases inicials
101
Queixa somtica inespecfica
Smptomes somtics S Malaltia mdica
No
S Smptomes induts o per substncies,

Consum de substncies incloent-hi medicaments
No
S
Smptomes associats de depressi Trastorn depressiu
No
S
Smptomes associats dansietat Trastorn dansietat
No
Antecedents de mltiples smptomes somtics

(almenys 4 dolorosos, 2 gastrointestinals, S Trastorn de somatitzaci
1 pseudoneurolgic)
No
Smptoma aparentment neurolgic que afecta S

Trastorn de conversi
les funcions sensorials o motores voluntries
No
Preocupaci excessiva amb temor de patir S Hipocondria

alguna malaltia
No
Preocupaci excessiva a tenir un defecte S Trastorn dismrfic corporal

en laspecte fsic
No
S
Smptomes simulats intencionadament Trastorn fictici. Simulaci
No
No es compleixen criteris per cap S Trastorn somatoforme no especfic

dels trastorns descrits
Figura 8.1. Algoritme dels smptomes fsics inespecfics5.
102
torns mentals orgnics, la neurosi de renta i els trastorns de la personalitat.

Sense oblidar les sndromes funcionals somtiques: la fibromilgia, la sndrome
del budell irritable i la sndrome de fatiga crnica. Els principis teraputics gene-
rals aplicables als trastorns somatoformes sn tamb aplicables a les sndromes
somtiques funcionals6.
Abordatge i tractament dels trastorns somatoformes

HISTRIA CLNICA
Cal tenir en compte:
1. Les caracterstiques dels smptomes: mltiples, inestables i atpics.

2. Lexistncia de simptomatologia psiquitrica concomitant i de factors es-
tressants associats.
3. Antecedents mdics previs de caracterstiques similars desencadenats per
situacions destrs amb histria de mltiples proves diagnstiques amb
resultats negatius o poc clars i tractaments de poca efectivitat.
4. Experincies desagradables amb la medicina: descontents amb el tracte,
ning els dna una explicaci convincent dels smptomes, i els metges no
els fan cas.
5. Trets de la personalitat: habitualment histrinics, dependents, antisocials,
amplificaci somatosensorial.
6. Desajust personal, familiar, laboral o social en el moment de la presentaci
de la simptomatologia.
Lentrevista clnica s leina diagnstica i teraputica fonamental per a un

abordatge acurat dels pacients somatitzadors a lAtenci Primria.
En el tractament dels trastorns somatoformes shan de tenir en compte dos
grups de pacients ben diferenciats:
1. Aguts/subaguts, menys de sis mesos devoluci.

2. Crnics, ms de sis mesos devoluci.
Per als trastorns somatoformes aguts no existeixen mtodes de cribratge es-

pecfics i s lentrevista clnica (la histria clnica), leina adient per al seu
diagnstic.
Per als trastorns somatoformes crnics i, en especial, per al trastorn de soma-
titzaci, a part dels criteris clnics (v. Taula 8.3), shan desenvolupat tests de
103
detecci. El ms emprat s el dOthmer i de Souza (1985), adaptat per Garca-

Campayo et al (Taula 8.5), que amb un punt de tall de tres smptomes t una
sensibilitat del 88% i una especificitat del 97%, fcil daplicar, fiable, i adient per
a lAtenci Primria.
Taula 8.5. Test de cribratge dels trastorns per somatitzaci crnics*
Regla mnemotcnica Smptoma Sistema
Trastorn Tragar Pseudoneurolgic

(dificultat dengolir)
Somatitzaci Sexual (cremor) Psicosexual
Alteraci Amnsia Pseudoneurolgic
Rara Respiraci (dificultat) Respiratori
Veritablement Vmits Gastrointestinal
Difcil Dismenorrea Reproductiu
Diagnosticar Dolor a extremitats Musculoesqueltic
El Trastorn de Somatitzaci es una Alteraci Rara Veritablement Difcil
de Diagnosticar
*Othmer i De Souza, 1985. Adaptat per Garca-Campayo et al2.
TRACTAMENT
No existeix ara per ara un tractament especfic, curatiu i efica. No es pot enten-
dre el tractament del pacient somatitzador en el sentit clssic. Comena amb
lentrevista clnica que es converteix aix en una eina diagnstica i teraputica.
Sn pacients que cal tractar a lAtenci Primria; el paper del metge de fam-
lia es fonamental: s el professional ms adient en el sistema sanitari per a la-
bordatge i tractament daquests pacients.
ABORDATGE DE SOMATITZADORS AGUTS I SUBAGUTS

La tcnica de reatribuci7 dissenyada per Golberg (1981) consisteix en el fet que
el pacient pugui modificar latribuci dels seus smptomes des de letiologia
somtica a la psicolgica (el patiment emocional).
Consta dels segents passos:
Primera fase. El pacient ha de sentir-se comprs:
104
Sha de prendre nota a la histria mdica dels smptomes, deixant que el pa-
cient els expressi mpliament.
Realitzar un examen fsic complet.
Estar atents a indicis de malestar psicolgic: ...el veig preocupat...; com van les
coses a casa...; a la feina...; amb els seus fills...; amb la seva dona..., explorant
la problemtica social i els pensaments del pacient respecte de la malaltia.
Segona fase. Ampliar l'agenda i el camp de visi:
Resumir i explicar de forma creble els resultats de lexamen fsic i de les pro-
ves complementries.
Reconixer la realitat del dolor de forma emptica.
Redefinir el problema.
Tercera fase. Assenyalar el vincle integrant i associar-hi la informaci:
Lligar els aspectes biolgics (contractura muscular, etc.) als psicolgics (preo-
cupacions, estrs, ansietat, depressi) i biogrfics.
Donar explicacions simples de fisiopatologia i de com es produeix el smptoma.
Fer una demostraci prctica.
Poden ser dutilitat els fullets explicatius.
Si hi ha acceptaci del diagnstic psicolgic: abordatge psicolgic.
Acceptaci de la responsabilitat.
Derivaci a unitats especialitzades: salut mental, unitats del dolor, etc.
ABORDATGE DELS SOMATITZADORS CRNICS

En els somatitzadors crnics sovint no es pot aplicar totalment el model de rea-
tribuci.
Labordatge especfic noms el poden oferir les unitats especialitzades: uni-
tats de trastorns somatoformes (model Saragossa), unitats del dolor, abordatges
cognitivoconductuals1, etc.
Funci bsica a l'Atenci Primria:
Establir una relaci de confiana amb el pacient8.

Evitar l's excessiu de serveis sanitaris.
Cal adequar les expectatives:
Del malalt, que necessita ser comprs, ja que no sinventa la malaltia i
necessita ser acceptat tant pel metge com socialment.
105
Del metge, que ha devitar la frustraci enfocant el problema adientment,

canviant la idea de curaci per la dalleugerir, optimitzant la relaci.
De lentorn, involucrant la famlia i els altres professionals.
Exploracions i proves complementries: pactar-les i que estiguin indicades, ex-

plorar els signes enfront dels smptomes.
Informar dels resultats: amb assertivitat i claredat, explicant letiologia que
permetr emetre un diagnstic funcional i no orgnic.
Tractament elemental: no tractar all que no es t. Antidepressius i/o ansiol-
tics si hi ha depressi i/o ansietat, i analgsics si existeix dolor.
Factors psicolgics: la histria clnica ens permetr detectar-los, abordar-los
i relacionar-los amb els smptomes.
Factors sociofamiliars: detectar-los, abordar-los i relacionar-los.
Gesti del temps: consultes programades, aix es podr atendre b el pacient
(s el que busca subconscientment) i es podran abordar problemes psicosocials.
Seguiment: centralitzat, un sol professional i a lAtenci Primria.
Derivaci a salut mental: quan el metge ho cregui convenient, per manca de
temps, manca de formaci o per angoixa.
Conclusions
La morbiditat psiquitrica a lAtenci Primria presenta una alta prevalena de
la qual els trastorns per somatitzaci tenen el percentatge ms elevat. La major
part dels trastorns que es presenten amb smptomes fsics inespecfics sn ansie-
tat i depressi, i una part ms petita, trastorns somatoformes, per sn grans
consumidors dels recursos del sistema sanitari.
Labordatge i el tractament daquests malalts resulten molt difcils9 i frus-
trants tant pel metge con per al malalt; generen iatrognia.
La bona relaci teraputica s bsica i lentrevista clnica s fonamental per
establir-ne un diagnstic i un tractament acurats. LAtenci Primria n's lespai
adient per l'abordatge, encara que calen nous estudis per perfilar millor el diag-
nstic i confirmar leficcia del tractament.
Bibliografia
1. Garcia-Campayo J et al. Actualizacin en trastornos somatomorfos. Madrid: Mdica
Panamericana, 2002.
2. Garca-Campayo J, Sanz-Carrillo C, Montas Latorre C, Yoldy Elcid A, Lopez Ayln R.
El mdico de familia y los pacientes somatizadores: principios bsicos de diagnstico
y de tratamiento. Dimensin Humana. 1997; 1: 35-44.
106
3. American Psyquiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los

4. Caete J et al. Manejo de las somatizaciones en Atencin Primaria. Madrid: Grupo Faes,
1996.
5. American Psyquiatric Association. DSM-IV en atencin primaria. Barcelona: Masson,
1997.
6. Vzquez-Barquero JL. Psiquiatra en Atencin Primaria. Madrid: Aula Mdica, 1998.
7. Golberg D, Gask L, ODowd T. The treatment of somatizacion: teaching techniques of
reatribution. Journal of Psicosomatic Research 1989; 33 (6): 689-695.
dern Pla de Salut nm.11. Barcelona: Servei Catal de la Salut, 2000.
9. Iglesias C, Moret A. Pacients somatitzadors o la queixa que mai troba diagnstic ni
cura. A: Metge de capalera i Salut Mental. Barcelona: EdiDe, 1995.
107
9. PSICOSI. DIAGNSTIC I MANEIG

A LATENCI PRIMRIA
El DSM-IV-TR1 agrupa en una mateixa secci lesquizofrnia i altres trastorns
que tenen smptomes psictics com a caracterstica comuna.
Parlem de psicosi quan hi ha una prdua de les fronteres de l'ego o un greu
deteriorament en lavaluaci de la realitat. Tamb quan hi ha idees delirants
i allucinacions.
Les psicosis constitueixen la patologia ms greu dins la psiquiatria. Els
malalts psictics necessiten sempre tractament i seguiment per un psiquiatre.
Per aix no vol dir que el metge de capalera no tingui una responsabilitat
en la detecci i el seguiment daquests malalts que, per altra banda, tamb
poden presentar patologia orgnica. Cal no oblidar la importncia del suport a
la famlia.
Diagnstic
Clssicament es diferencia entre smptomes:
Positius: allucinacions que generalment sn auditives, veus que parlen del

malalt o donen ordres. Les allucinacions daltres sentits (olfatives, visuals, gus-
tatives) sn menys freqents i quan es presenten cal descartar la patologia
orgnica.
Deliris: interpretacions distorsionades de la realitat.
Desorganitzaci: comportament i llenguatge desorganitzat.
Negatius: apatia, ablia, llenguatge restringit, aplanament afectiu.
Seguint el DSM-IV-TR, el primer pas s descartar que els smptomes siguin de-
guts a patologia orgnica (demncia, infecci, neoplsia, epilpsia, etc.), a into-
xicaci o abstinncia dalcohol o drogues, o que vagin lligats a una altra patolo-
gia mental (trastorn bipolar o trastorn depressiu greu).
Sospitarem una patologia orgnica quan2:
Hi ha prdua significativa de memria o del nivell de conscincia.

No hi ha antecedents psiquitrics personals o familiars.
Sinicia a partir dels 35 anys.
108
Psicosi. Diagnstic i maneig a l'Atenci Primria
Quadre dinici brusc en un pacient amb bon funcionament previ.

Presncia de malaltia somtica greu.
En aquest captol es donar una pinzellada dels tres quadres que semblen
ms importants de conixer pels professionals de lAtenci Primria.
Trastorn psictic breu

Dacord amb el DSM-IV TR es defineix el trastorn psictic breu quan els smpto-
mes psictics tenen un inici sobtat i no duren ms dun mes amb recuperaci
total.
Pot especificar-se:
Amb desencadenant greu (prdua dun sser estimat o trauma psicolgic).

Sense desencadenant greu.
Dinici en el postpart si t lloc en les primeres quatre setmanes desprs del
part.
El trastorn psictic breu s poc freqent. Encara que de curta durada lafec-
taci s molt important. Cal vigilar que estiguin cobertes les necessitats nutri-
cionals i higiniques del malalt i protegir-lo dels comportaments perillosos que
pugui tenir com a conseqncia del seu deteriorament i de les idees delirants.
s una situaci durgncia que necessita atenci especialitzada i, de vegades,
ingrs.
Davant un episodi de trastorn psictic breu mai se sap si s linici duna es-
quizofrnia o un procs retallat que quedar en aquest diagnstic. Levoluci
ho dir.
Esquizofrnia
El diagnstic s clnic. No hi ha cap smptoma que per si sol sigui patognomnic
desquizofrnia.
Linici pot ser brusc o insidis. Generalment hi ha una fase prodrmica.
El curs s variable i difcil de predir. La majoria dels pacients presenten simp-
tomatologia activa poques vegades a la vida amb recuperaci entre episodis que
pot ser quasi completa, amb exacerbacions i remissions o una forma residual
amb fortes limitacions socials i laborals, on es poden trobar situacions de mar-
ginaci importants. La remissi completa s poc freqent.
109
Lesquizofrnia afecta prop dun 1% de la poblaci sense distinci de sexes.

Es presenta a ladolescncia o als primers anys de la vida adulta. Ledat mitjana
de presentaci s entre els 25-28 anys. Per hi poden haver casos, principalment
en dones, a edats ms tardanes.
Els criteris diagnstics, segons el DSM-IV-TR, queden reflectits a la Taula 9.1.
Els smptomes negatius tenen pitjors pronstic i resposta als tractaments amb
antipsictics tpics. I sn els que ms dificulten poder fer una vida familiar i labo-
ral normal. A vegades sn difcils davaluar, ja que tamb poden ser la causa
daltres factors com efectes secundaris de la medicaci, depressi, falta dest-
muls, etc.
Taula 9.1. Criteris diagnstics desquizofrnia1
A. Smptomes caracterstics: dos (o ms) dels segents, cadascun dells

present durant una part significativa d'un perode dun mes (o menys si sha
tractat amb xit):
1. Idees delirants
2. Allucinacions
3. Llenguatge desorganitzat
4. Comportament catatnic o greument desorganitzat
5. Smptomes negatius, per exemple, aplanament afectiu, algia o ablia
Nota: noms cal un smptoma del criteri A si les idees delirants sn estranyes,
o si consisteixen en una veu que comenta continuament els pensaments
o el comportament del subjecte, o si dues o ms veus conversen entre elles
B. Disfunci social/laboral durant una part significativa del temps des de linici
de lalteraci, una o ms rees importants dactivitat, com sn el treball,
les relacions interpersonals o la cura dun mateix, estan clarament per sota
del nivell previ a linici del trastorn
C. Durada. Persisteixen els smptomes durant al menys sis mesos. Aquest perode
de sis mesos ha dincloure almenys un mes de smptomes que compleixin
el criteri A (o menys si sha tractat amb xit) i pot incloure el perode de
smptomes prodrmics i residuals
D. Exclusi de trastorns esquizoafectius o de lestat dnim
E. Exclusi de consum de substncies i de malaltia mdica
F. Relaci amb un trastorn generalitzat del desenvolupament:
si hi ha histria de trastorn autista o dun altre trastorn del desenvolupament,
el diagnstic addicional desquizofrnia noms es far si les idees delirants
o les allucinacions tamb es mantenen durant almenys un mes (o menys
si sha tractat amb xit)
110
Trastorn delirant
s poc freqent i dinici ms tard, entre els 30 i 50 anys. Els qui el pateixen te-
nen idees delirants sense altres smptomes psictics i aquestes idees no sn
estranyes, sn situacions que es poden donar a la vida real, com ser seguit, enve-
rinat o enganyat per la parella. Fora de la seva temtica delirant, els pacients
poden tenir un funcionament intellectual i laboral normal, per en general te-
nen tendncia a lallament social.
Sn malalts de tracte difcil, busca-raons, suspicaos i desconfiats; molt
refractaris als tractaments; de vegades, a causa de la seva conducta, costa iden-
tificar-los com a malalts.
El metge ha dintentar aconseguir una relaci de confiana amb el pacient,
escoltant-lo amb respecte sense discutir ni incloures en el seu deliri.
Actuaci a lAtenci Primria

PREVENCI PRIMRIA
Moltes vegades hi ha una fase prodrmica que es manifesta amb alguns da-
quests aspectes: persones indiferents a les relacions socials i a lopini dels
altres, amb fredor i inexpressivitat emocional, suspicaces o desconfiades, amb
fracs escolar o dificultats de concentraci i rendiment, desinters sexual, aspec-
te brut o descuidat, allament, conductes estranyes, etc. Joves amb addiccions a
substncies o que pertanyen a sectes. En general, hi ha una manca de conscin-
cia de la malaltia.
Sha destar atent quan un pacient o la seva famlia comenten algun da-
quests aspectes i sha dintentar una derivaci a salut mental.
PREVENCI SECUNDRIA
La prevenci secundria consisteix en la reducci del temps passat entre els pri-
mers smptomes i el comenament del tractament.
Diferents estudis constaten que les intervencions rpides disminueixen la
taxa de sucidi. La ideaci sucida es troba en un 24% de pacients a la fase ini-
cial de la malaltia, abans de comenar a tractar-se3. Poden modificar el curs
natural de la malaltia i millorar-ne el pronstic4.
111
ATENCI EN EL BROT PSICTIC

Els professionals dAtenci Primria han dacollir i escoltar el malalt sense dis-
cutir-hi els deliris. Saconsella fer preguntes sobre aspectes concrets. Cal sempre
derivaci al centre de salut mental amb carcter urgent.
Sha de valorar si hi ha perill cap a ells o terceres persones o incapacitat per
cuidar-se per decidir lingrs. En aquest sentit s important conixer si el pacient
t allucinacions que li donen ordres.
Per facilitar lacceptaci de la derivaci per part del malalt s aconsellable
centrar-se en la possibilitat de millorar lansietat, linsomni, el nerviosisme o
altres smptomes que presenti ms que parlar de les allucinacions o les idees
delirants.
En cas dagitaci es poden administrar neurolptics sedants (clorpromazina
25-50 mg i.m. o haloperidol 5 mg i.m.).
Si el malalt no accepta lingrs es pot tramitar un ingrs involuntari.
El codi civil autoritza qualsevol llicenciat en medicina a ordenar el trasllat for-
s dun malalt mental, en contra de la seva voluntat, a un centre hospitalari per
fer-ne una avaluaci psiquitrica.
Ser el psiquiatre qui, si ingressa el malalt, haur de transmetre la informaci
de lingrs involuntari al jutjat corresponent.
A la ciutat de Barcelona el telfon 061 ha establert un circuit dactuaci en
aquests casos.
PACIENTS JA DIAGNOSTICATS
LAtenci Primria no es pot desentendre daquests malalts. Sn malalts cr-
nics que han de ser atesos tota la seva vida en un centre especialitzat i a lAten-
ci Primria. Conv que hi hagi una via de comunicaci fluda entre els dos
centres.
s important establir una relaci de confiana amb el malalt, on ell i la seva
famlia puguin expressar dubtes i problemes. LAtenci Primria pot reconduir, si
est al cas, moments dabandonament del tractament, detectar recaigudes
i efectes secundaris de la medicaci, i atendre els problemes de salut que es pre-
sentin. Sn pacients que tenen molta tolerncia al dolor i expressen poques
queixes somtiques, per tant sha destar alerta als canvis fsics, dexpressi, etc.
i fer els estudis pertinents quan se sospiti una patologia somtica5. La majoria
dels trastorns psictics sassocien a una major morbimortalitat, en part deguda
a un major risc de sucidi. Tamb hi ha una major dependncia a la nicotina i
patologia relacionada amb lhbit tabquic6.
112
Cal reforar a totes les visites la importncia del compliment farmacolgic i el

seguiment en el centre de salut mental. Sha de respectar sempre el tractament
del psiquiatre.
El metge de capalera ha de conixer lentorn familiar i la qualitat de les se-
ves relacions socials, ja que poden ser factors protectors del malalt o, per con-
tra, generadors destrs. Tamb sha de tenir inters a conixer la seva histria
laboral.
Sha de pensar en una recaiguda quan es presenti major inquietud, dificultat
per dormir, apatia o tristesa, dificultat de concentraci, disminuci de la gana, o
quan apareixen gestos o conductes no habituals.
Les recaigudes poden ser degudes a labandonament del tractament o a dosis
insuficients, al consum concomitant de substncies psicoactives (alcohol, canna-
bis o altres drogues) o a la presncia desdeveniments vitals estressants.
ATENCI A LES FAMLIES

Sha de pensar que estem davant duna malaltia que afecta profundament tots
els membres de la famlia tant durant les crisis com en les dificultats de la convi-
vncia diria. I per altra banda ser de gran ajuda la collaboraci de la famlia
en latenci del malalt.
La famlia sha datendre igual que el malalt. Shan descoltar les seves pors i
els seus dubtes. Pot ajudar-la molt anar a associacions de familiars de malalts
mentals o a grups dintervenci familiar.
Aspectes que conv tractar amb la famlia7, 8:
Donar informaci bsica sobre la malaltia i insistir en la importncia de seguir

el tractament pautat. Cal que estiguin alertats als smptomes que puguin fer
pensar en una possible recaiguda.
Reconduir les crtiques de la famlia sobre el comportament del malalt. Ad-
vertir que la inquietud i el comportament estrany sn smptomes de la malal-
tia, aix com els smptomes negatius que la famlia pot interpretar com a mani-
festacions dun carcter egoista i aptic.
Aconsellar sobre com tractar el malalt: evitar confrontacions, crtiques i situa-
cions estressants. No discutir les creences estranyes. Per, per altra banda, esti-
mular-lo a fer les feines que pugui fer. No sobreprotegir-lo.
Ajudar-los a identificar, si s possible, els desencadenants.
Conixer quines necessitats t la famlia i com s possible reduir la crrega
familiar.
113
Tractament
Sempre ha destar indicat per un psiquiatre. En el captol 13 sexposen els neu-

rolptics existents.
Cal destacar el paper dels professionals de lAtenci Primria en el refor del
compliment farmacolgic.
Els principals efectes secundaris han de ser coneguts pels metges de capale-
ra ja que motiven molts abandonaments del tractament. Sha dinterrogar el
malalt sobre la seva existncia i consultar amb el psiquiatre per tractar-los:
Sedaci excessiva, insomni, distonia o espasmes aguts que es poden tractar

amb benzodiazepines o anticolinrgics. Si s molt aparatosa es corregeix de
pressa amb biperid i.m.
Acatsia (agitaci motora intensa) que es pot tractar reduint la medicaci o
amb betablocadors.
Parkinsonisme: es tracta amb anticolinrgics orals.
Hiperprolactinmia, que en la dona produeix galactorrea, amenorrea i dismi-
nuci de la libido. I en lhome disminuci de la libido, impotncia i esterilitat.
Agranulocitosi: amb la clozapina; per tant, shan de fer recomptes leucocitris
seriats.
Augment de pes.
Hipotensi ortosttica.
Sndrome neurolptica maligna. Molt poc freqent, per molt greu. Es carac-
teritza per laparici de moviments anormals, febre, taquicrdia, rigidesa i HTA.
Cal suspendre la medicaci antipsictica i derivar a lhospital amb carcter
urgent.
TRACTAMENT PSICOSOCIAL I REHABILITADOR

s fonamental per a la reinserci social del pacient i tant important com el trac-
tament farmacolgic. En general sinicia quan ja ha passat la fase aguda. Ha de
ser fet per personal entrenat i amb experincia.
Segons les necessitats del pacient saconsella el tipus dabordatge. Hi ha
diverses possibilitats des de la psicoeducaci en un grup de malalts, que pot
incloure les famlies, entrenament en habilitats socials, dautocura i quoti-
dianes, rehabilitaci cognitiva, rehabilitaci laboral i psicoterpia individual o
grupal.
114
Una revisi sistemtica va trobar que la terpia psicoeducativa enfront dun

control sense intervenci redueix significativament les taxes de recaiguda als
9 i 18 mesos9.
Una altra revisi va observar que la intervenci a la famlia enfront de les
cures convencionals redueix significativament les taxes de recaiguda als 12 i
24 mesos9.
Bibliografia
1. American Psiquiatric Association. DSM-IV-TR. Manual diagnstico y estadstico de los
2. Garca Bernad E, Figuera lvarez D. Consultas por sntomas de atribucin principal-
mente psquica: trastornos alucinatorios y delirantes. A: Salud mental. Madrid: Idepsa,
1990.
3. Larsen TK, Friis S, Early detection and intervention in first episode schizofrenia: a criti-
cal review. Acta Psychiatr Scand 2001; 103 (5): 323-324.
4. San Emeterio M, Aymerich M, Faus G et al. Gua de prctica clnica para la atencin del
paciente con esquizofrenia. Versin para aplicacin en la prctica clnica. Barcelo-
na: Agncia dAvaluaci Tecnolgica i Recerca Mdiques. Servei Catal de la Salut.
Departament de Sanitat i Seguretat Social. Generalitat de Catalunya. Octubre 2003
(GPO1/2003).
dern Pla de Salut nm.11. Barcelona: Servei Catal de la Salut, 2000.
6. American Psiquiatric Association. DSM-IV en Atencin Primaria. Barcelona: Mas-
son,1997.
7. Organizacin Mundial de la Salud: CIE-10. Trastornos mentales y del comportamiento.
Pautas diagnsticas y de actuacin en atencin primaria. Madrid: Meditor, 1996.
8. Jarabo Y, Crespo JL, Rodrguez S. Actitud ante una psicosis desde la atencin primaria
de salud. FMC, 1996; 3: 447-453.
9. BMJ Publishing Group. Evidencia clnica concisa. La mejor evidencia disponible a esca-
la internacional para una prctica clnica efectiva. 2. ed. Bogot: Legis, 2003.
115
10. TRASTORNS DE LA CONDUCTA

ALIMENTRIA
Rosario Jimnez i Leal
Els trastorns de la conducta alimentaria (TCA) sn detiologia multifactorial, on

intervenen factors gentics, biolgics, de personalitat, familiars i socioculturals.
Es caracteritzen per alteracions importants de la ingesta amb conseqncies nu-
tricionals, psicolgiques i biolgiques que provoquen repercussions fsiques
i mentals greus.
Classificaci
Els TCA es classifiquen en:
1. Anorxia nerviosa (AN)
AN restrictiva.
AN compulsiva-purgativa.
2. Bulmia nerviosa (BN)
BN purgativa.
BN no purgativa.
3. Trastorn de la conducta alimentria no especfic (TCANE):
TCANE-1: quadre incomplet danorxia amb menstruacions regulars.
TCANE-2: quadre incomplet danorxia amb el pes de la pacient dintre
dels lmits normals.
TCANE-3: quadre incomplet de bulmia amb una freqncia dels afarta-
ments inferior a lestablerta.
TCANE-4: conductes compensatries inapropiades com vmits provocats
o utillitzaci de laxants desprs dingestes petites i amb pes normal.
TCANE-5: mastegar i expulsar aliments.
TCANE-6: trastorn per afartaments, per sense haver-hi conductes com-
pensatries.
Epidemiologia
Aquests trastorns solen iniciar-se en ladolescncia i sn especialment freqents
entre la poblaci femenina (per cada nou dones que pateixen aquests trastorns,
116
Tr a s t o r n s d e l a c o n d u c t a a l i m e n t r i a
noms un home els presenta). Generalitzant, parlarem, doncs, de noies o dones

joves.
Durant els darrers 20 anys ha augmentat la prevalena daquests trastorns en
tot el mn occidental, i encara que no es tenen dades epidemiolgiques de la
magnitud del problema a Catalunya, hi ha xifres dun estudi realitzat a Navarra,
que poden servir dorientaci (Taula 10.1).
Aquest augment de la prevalena sembla estar associat a una srie de factors
socioculturals, entre els quals es poden destacar:
Model esttic corporal prim.

Incorporaci de lestar prim com un valor dxit social.
Pressi meditica a favor dun cos prim: moda, productes per aprimar, societat
de consum, etc.
Rebuig marcat a lobesitat.
Canvis en els hbits i estils alimentaris.
Fragmentaci de la famlia tradicional.
Taula 10.1. Prevalena dels trastorns de la conducta alimentra

en les adolescents navarres
Diagnstic Nombre
segons el DSM-IV de casos Prevalena (%) IC del 95%
TCA total 119 4,16 3,46-4,96

Anorxia nerviosa total 9 0,31 0,14-0,59
Subtipus restrictiu 5 0,17
Subtipus compulsiu-purgatiu 4 0,14
Bulmia nerviosa total 22 0,77 0,48-1,16
Subtipus purgatiu 15 0,52
Subtipus no purgatiu 7 0,24
Trastorn conducta 88 3,07 2,47-3,77
alimentria no especfic
Font: Prez-Gaspar M, Gual P et al, 2000.
117
Sanders i Bazalguette enuncien una srie didees errnies (Taula 10.2) que,
extensament divulgades pels mitjans de comunicaci, shan convertit en mi-
tes que poden condicionar lactitud envers lalimentaci de moltes persones.
Un dels collectius ms sensible s sens dubte el dels adolescents; est com-
provat que cada cop es detecten aquests trastorns en pacients ms joves, quasi
nens.
Taula 10.2. Idees errnies envers el pes i lalimentaci
Qualsevol greix en el menjar s dolent

Estar prim s saludable
El greix es pot perdre rpidament i sense perill per a la salut
En les dones hi ha un greix especial anomenat cellulitis i que est produt
per toxines
Es pot aconseguir reduir selectivament el greix duna part concreta del cos,
com les cuixes i els malucs
Les dones grasses menors de 50 anys corren un risc elevat de malaltia cardaca
Fer dieta s una activitat saludable
Diagnstic
Per fer el diagnstic de lanorxia i la bulmia nervioses, el millor s fer servir els
criteris diagnstics segons el DSM-IV (Taules 10.3 i 10.4).
Com hem vist a la classificaci, aquells trastorns que incompleixen alguns
dels criteris diagnstics poden ser identificats com a TCA no especificats o
atpics, i tamb son subsidiaris de seguiment, ja que no per aix sn trastorns
menys greus.
Daquests ltims el ms freqent a la clnica s el TCANE-3 on els afartaments
no sn tants com per fer el diagnstic de bulmia.
ltimament sha fet un ampli ress social daquestes patologies; a tall d'e-
xemple daix es transcriuen uns pargrafs de llibres actuals que parlen daquest
tema.
Anorxia nerviosa
Crnica de una anorexia. Mora Mller. Editorial Juventud.
Todava recuerdo que el pasado octubre decid adelgazar para poder

ponerme unos tejanos (...). Fui orgullosa a la tienda para comprarme mi talla
ideal, la talla que tena una compaera de clase y que tan bien le quedaba.
118
Taula 10.3. Criteris diagnstics danorxia nerviosa, segons el DSM-IV
Rebuig a mantenir el pes corporal igual o per sobre del valor mnim considerat
per ledat i la talla; per exemple, prdua de pes que dna lloc a un pes inferior
al 85% del que es pot esperar o fracs en assolir laugment de pes normal
durant el perode de creixement. El resultat s un pes inferior al 85% del que
sesperava
Por intensa a guanyar pes o a convertir-se en obesa, encara que s'estigui per sota
del pes normal
Alteraci de la percepci del pes o la silueta corporals; exageraci de la
importncia en lautoavaluaci o negaci del perill que comporta el baix pes
corporal
En les dones postmenrquiques hi ha amenorrea, s a dir, labsncia dalmenys
tres cicles menstruals consecutius. Es considera que una dona t amenorrea si
les seves menstruacions noms es produeixen mitjanant ladministraci
dhormones, p. ex., estrgens
Taula 10.4. Criteris diagnstics de bulmia nerviosa, segons el DSM-IV
Episodis recurrents dafartaments que es caracteritzen per:

Ingerir, en un perode discret de temps (p. ex., dues hores) una quantitat de
menjar clarament superior a la ingerida per la majoria de les persones durant
un perode de temps similar i en circumstncies similars
Durant lepisodi, una falta de control sobre la ingesti (p. ex., la sensaci
de no poder parar la ingesti o controlar qu i quant sest menjant)
Comportaments compensatoris inadequats recurrents, a fi devitar laugment
de pes, com vmits autoinduts, mala utilitzaci de laxants, dirtics, enemes
i altres medicaments, dejuni o exercici excessiu
Tant els afartaments com els comportaments compensatoris ocorren
com a mitjana, almenys dos cops per setmana, durant tres mesos
El pes i la forma del cos influeixen indegudament en lautoestima
El trastorn no apareix exclusivament durant els episodis danorxia nerviosa
119
Ped la talla 28 y me embut los pantalones. No me caben, me vienen

pequeos, estoy demasiado gorda, retumbaba en mi cabeza. [...]
Nunca haba estado gorda (mi peso normal era de 64 kilos) y tena buen
aspecto. Pero yo me senta enorme. El adelgazamiento comenz lentamente;
el primer mes no not nada, por lo que me enfureca y perda la paciencia.
Pero de pronto los kilos empezaron a volatilizarse. [...]
Ya no tena clara conciencia de mi aspecto fsico, aunque ocupaba toda mi
atencin. Me comparaba con mi madre. Cuando tombamos el sol en la
playa miraba sus piernas bonitas y delgadas, y a continuacin, miraba mis
palillos, que mis ojos vean gordsimos. [...]
Comenc a reducir drsticamente las cantidades de comida. Haba desa-
rrollado una gran fobia a acabarme la comida del plato. Siempre tena que
tirar algo, preferiblemente ms de lo que haba comido. [...]
Bulmia nerviosa
Bitllet danada i tornada. Gemma Lienas. Empries Narrativa.
Em llevo marejada de tanta gana. Men vaig a la facultat amb un caf amb
llet al cos, un laxant i un dirtic. Durant les classes gaireb no entenc qu
diuen els professors (i he danar cinc vegades a fer pip). [...] Em menjo dues
pomes i un laxant. Torno al gimns: tres hores dexercici i una sauna [...].
Vaig a la festa i em faig el ferm propsit de no menjar. s difcil, per: tan-
tes coses bones per picar. I tanta gana que tinc! Comena amb un suc de
tomquet. Alg mofereix pastes salades i en prenc dues. Mal fet!, ara ja no
podr parar. Efectivament, em situo a la vora de la safata i me les vaig men-
jant procurant que ning no sen adoni fins que no en queda cap. Bec dues
coca-coles seguides. Alg em dna un entrep de pernil. s bonssim. Em
menjo dos ms, perqu ara tant se val: he cedit a la temptaci i tant me fa.
Em fico a la cuina perqu ning no em vegi i em menjo tot el que trobo i tot
el que sobra [...]. Arribo a casa i em sento tan desgraciada que em menjo un
paquet sencer de galetes de xocolata i desprs un tros de truita de patates
que els hi ha sobrat del sopar. Em sento la panxa com si estigus embaras-
sada de nou mesos. Modio a mi mateixa.
A ms dels criteris diagnstics, val la pena anomenar alguns trets diferencials

de les pacients anorxiques envers les bulmiques:
120
Anorxia nerviosa: habitualment correspon a personalitats obsessives: auto-

control, rigidesa, ordre, perfeccionisme, etc. No es pot oblidar, a ms, que sn
habitualment ms joves que les bulmiques i que algunes amb levoluci dels
temps mantenen una relaci alterada amb el menjar i poden desenvolupar al-
tres trastorns com la bulmia o TCA no especificats. Donat ledat dinici da-
questa malaltia, pot arribar a incidir molt negativament en anys molt impor-
tants per al desenvolupament de la persona: prdua destudis, prdua damics
i companys, retard en lentrada al camp laboral. s una malaltia que afecta
molt severament les famlies i pot acabar amb la vida de la pacient a causa de
les complicacions pel baix pes o el sucidi per depressions concomitants. El
tractament farmacolgic, excepte si coincideix amb un trastorn de lestat d-
nim, s de poca utilitat.
Bulmia nerviosa: habitualment correspon a personalitats compulsives, i pot
estar associada a abs dalcohol i drogues, ludopatia, cleptomania, conductes
autolesives, desinhibici sexual, etc. Sn pacients de ms edat que les anor-
xiques i de molt difcil diagnstic, donat que habitualment mantenen un pes
normal i ho amaguen a coneguts i famlia. Comporta molt de patiment i alte-
raci de les relacions. La malaltia pot acabar amb la vida de la pacient per su-
cidi o conductes autolesives. Com es veur, si es pot detectar, normalment res-
pon a un tractament farmacolgic.
Prevenci i diagnstic preco

LAtenci Primria t un paper clau en la prevenci i el diagnstic preco da-
quests trastorns. No es pot oblidar que s el primer punt de contacte amb el sis-
tema sanitari i aix els posa en un lloc ideal per abordar des de linici aquests
tipus de trastorns.
PREVENCI
Sha de centrar en tres conceptes bsics:
1. Concepte de dieta saludable.

2. Importncia de mantenir un pes adequat des del punt de vista de la salut.
3. Detecci i promoci dels factors protectors (Taula 10.5).
s freqent a les consultes dAtenci Primria i a les dinfermeria que arribin

persones, moltes delles joves o, fins i tot, adolescents, amb la demanda duna
dieta per aprimar-se. La prevenci ha de comenar per aqu: no existeix des del
121
Taula 10.5. Factors protectors que cal potenciar des de les famlies
i les consultes
Afavorir lacceptaci del propi cos i els canvis que es presenten durant
la pubertat
Afavorir lautoestima, crear un clima de confiana i donar les responsabilitats
adequades segons ledat dels joves, respectant la intimitat i evitant exercir
un control exagerat envers ells
Potenciar un esperit crtic envers els estereotips culturals i els models que proposen
el mn de la publicitat i la moda
Donar pautes adequades per aconseguir un comportament alimentari saludable:
importncia de menjar de tot, evitar dietes estranyes, potenciar l'hora de menjar
com un temps de convivncia familiar, etc.
punt de vista mdic un pes ideal, noms un pes adequat o no per a la salut i el
marge de normalitat s ample i no un pes nic.
No sha doblidar la pressi dels mitjans de comunicaci sobre la imatge de
la dona prima, que pot portar a falses esperances sobre dietes que aprimen se-
lectivament la part del cos que els desagrada. Aix s especialment important
durant ladolescncia, on a causa dels canvis puberals es desenvolupa lampla-
da del pit i els malucs i les noies volen aprimar-se per assemblar-se a aquelles
que apareixen als mitjans. No es pot, des de les consultes, ser inductors de die-
tes no indicades o incorrectes.
s til aprofitar qualsevol consulta daquest tipus per recomanar dietes varia-
des i saludables, explicar els marges de normalitat del pes en funci, per exem-
ple, de lndex de massa corporal (aquest s un concepte que el jovent entn
amb facilitat) i explorar els factors protectors envers aquests trastorns de la per-
sona que consulta.
DIAGNSTIC PRECO
La sospita destar davant duna persona afectada dun TCA pot venir per dos ti-
pus de motius de consulta:
La famlia acompanyada de la noia consulta al metge per qu aquesta no menja.

Es poden detectar signes o smptomes poc precisos que han de fer aprofun-
dir en les caracterstiques de la ingesta per veure si s realment un cas de
TCA inicial.
122
Quan s la famlia la que genera la demanda, habitualment la noia no consi-

dera que existeixi cap tipus de problema. s important realitzar lentrevista cl-
nica en un mbit dintimitat, de privacitat i remarcant la confidencialitat, per afa-
vorir la confiana de la pacient.
MOTIUS DE CONSULTA QUE PODEN SER SOSPITOSOS
Desig dinformaci sobre dietes i obesitat.

Malnutrici, detenci del creixement.
Demanda excessiva de purgants.
Debilitat, astnia.
Palpitacions, bradicrdies, artmies.
Irregularitats menstruals, amenorrea primria o secundria.
Lesions esportives.
Fractures patolgiques.
Edemes als turmells per hipoprotenmia.
Hipertrfia parotdea, submaxilar, etc.
Signe de Russell (callositat al dors dels dits de la m, per la provocaci reite-
rada del vmit).
Alteracions dentals o farngies crniques, degudes als vmits.
Depressi.
A causa de la fisiopatologia dels TCA, sobretot en el cas de lanorxia, a mida

que porta ms temps instaurat el trastorn i la disminuci de pes s ms evident,
s ms difcil tractar aquesta malaltia i caldr ms temps per obtenir-ne resul-
tats. No cal esperar que es compleixin tots els criteris diagnstics per fer la deri-
vaci, una sospita en ferm ja s prou motiu per portar-la a terme. La detecci
preco millora de forma important les possibilitats dxit en la derivaci acom-
panyada i el tractament de la pacient.
Diagnstic dels trastorns de la conducta alimentria

ENTREVISTA CLNICA
Ha daprofundir en dos aspectes:
1. Dades sobre alimentaci que cal obtenir de les pacients i completar-les

amb la famlia. Hi ha diferents qestionaris que es poden fer servir.
123
2. Avaluaci de lestat mental: grau de conscincia de la malaltia, distorsi de

la imatge corporal, angoixa o depressi, etc.
EXPLORACI FSICA
Ha d'estar adreada a avaluar lestat nutricional de la pacient i detectar la pos-
sible presncia de complicacions fsiques secundries a la restricci diettica o
les conductes purgatives:
Constants vitals: freqncia cardaca, tensi arterial, temperatura i freqncia

respiratria.
Talla i pes per determinar lndex de massa corporal (kg/m2).
Exploraci de pell i mucoses: hidrataci; pigmentaci carotnica; hipertricosi,
borrissol, alopcia; ungles frgils; hipertrfia parotdea o submaxilar; lesions
orodentals, etc.
Exploraci cardiovascular: es realitza un ECG si hi ha signes de desnutrici o
en bulmiques si hi ha risc dalteracions electroltiques.
EXPLORACI ANALTICA
Tot i que la prdua de pes sigui important, les alteracions analtiques poden no
aparixer fins ben avanada la malaltia. Mai una analtica normal descarta un
TCA, i no sha de permetre que uns resultats normals donin una falsa tranquilli-
tat i pugui reafirmar a la jove la sensaci que no passa res.
PARMETRES QUE CAL ANALITZAR A LATENCI PRIMRIA

Hemograma.
Glucmia i colesterol total.
ALT, AST, gamma-GT, fosfatases alcalines.
Creatinina, urea i ionograma.
Clor i magnesi si se sospiten vmits i/o laxants.
Protenes totals i albmina.
TSH.
Test dembars si existeix amenorrea.
POSSIBLES ALTERACIONS ANALTIQUES

Hipoglicmia.
Hiper o hipocolesterolmia per malnutrici.
124
Alteracionsdels enzims heptics.

Anmia, leucopnia o trombocitopnia.
Hipopotassmia, hiponatrmia, hipoclormia o hipomagnesmia.
Hipoprotenmia.
Diabetis mellitus (disminuci de pes, polidpsia, poliria, polifgia, etc.).
Tuberculosi (astnia, disminuci de pes, etc.).
Hipertirodisme (disminuci de pes, ansietat, diarrea, taquicrdia, tremolor,
entre altres).
Neoplsies del SNC (disminuci de pes, amenorrea i smptomes afigurats).
Quadres de malabsorci i malaltia inflamatria intestinal.
Altra patologia psiquitrica: depressions greus, episodis manacs, trastorns
obsessivocompulsius, etc.
Tractament
SEGUIMENT I TRACTAMENT A LATENCI PRIMRIA
Descartar criteris datenci mdica urgent: si apareixen, sha de fer la deriva-
ci urgent a un centre hospitalari.
Fer la histria clnica, realitzar lexploraci fsica i analtica bsiques. Si vnen
acompanyades de la famlia, la histria clnica sha de fer per separat.
Donar normes diettiques i explicar els riscos del trastorn: s til identificar els
smptomes que presenta la jove com a conseqncia de la malaltia: caiguda
del cabell, amenorrea, trastorn de lestat dnim, etc. Es poden fer servir dietes
equilibrades, daquelles que sutilitzen pels obesos amb 1.500 o 2.000 calories;
la majoria amb aquestes dietes ja sengreixen i mengen de tot.
Visites setmanals de seguiment: si es tenen dubtes del diagnstic i sha de fer
un seguiment de pes, s molt important citar la pacient sovint i remarcar els
aspectes diettics a cada visita. Per una altra banda, quan es faci la derivaci
al centre de salut mental o a la unitat de TCA, tamb s important mantenir
aquest seguiment. Es parla, doncs, de derivacions acompanyades.
Tractament farmacolgic: no es pot oblidar que lanorxia nerviosa no en t
i que la recuperaci ponderal noms precisa una dieta normal. s imprescindi-
ble un tractament conductual i psicolgic, i la famlia t una importncia cab-
dal. En canvi, en el cas de la bulmia nerviosa, es pot prescriure un tractament
farmacolgic primari, mitjanant ls dinhibidors de la recaptaci de la sero-
125
tonina a dosis altes. Aquests sn efectius de 8 a 12 mesos, que cal aprofitar

per instaurar una terpia conductual i psicolgica adequada.
Derivacions
Des dels centres dAtenci Primria, el primer lloc on cal derivar les pacients amb
sospita daquests trastorns sn els centres de salut mental de referncia. Sha de
veure si cal una derivaci urgent. Els criteris de derivaci urgent sn:
1. Alteracions orgniques severes

Prdua de pes superior al 50% en els ltims mesos.
Alteracions de la conscincia.
Convulsions.
Deshidrataci.
Alteracions heptiques o renals greus.
Pancreatitis.
Disminuci del potassi (< 3 mEq/l).
Alteracions del sodi.
Alteracions de lECG: artmia severa o trastorn de la conducci, freqn-
cia cardaca menor de 40 o altres.
Presncia de sncopes.
Hematmesi greu.
Dilataci gstrica aguda.
2. Alteracions psicopatolgiques greus

Ideaci autoltica o risc evident de sucidi.
Coexistncia de consum o abs de drogues.
Depressi greu o altres patologies que precisen un control especialitzat.
Un cop descartades les causes de derivaci urgent, es pot intentar fer un se-
guiment des de lAtenci Primria; per si es dna alguna de les segents cir-
cumstncies, es fa necessria la derivaci al CSM:
Si es creu que est fent servir laxants o presenta vmits provocats encara que
ho negui.
Afartaments que no es controlen.
Si la pacient no augmenta de pes o no segueix les normes alimentries; enca-
ra que sembli cooperar i negui la por a laugment de pes.
126
Des dels CSM es derivar a unitats especialitzades a aquelles pacients levo-

luci de les quals no sigui ladequada o que precisin atenci hospitalria o en
rgim dhospital de dia.
Malgrat la posterior evoluci del pacient, no es pot oblidar que el paper de
lAtenci Primria s fonamental de cara a comprometre la famlia, fer el control
de possibles complicacions fsiques, fer el seguiment diettic i prevenir possibles
recaigudes.
Bibliografia
American Psyquiatric Association: DSM-IV. Manual diagnstico y estadstico de los tras-
tornos mentales. Barcelona: Masson, 1995.
Calleja C, Castro J, Galilea B et al. Trastorns del comportament alimentari. Guia per a la-
tenci primria de salut. Barcelona: Catsalut, 2003.
Castro J, Toro J, Salamero M, Guimer E. The eating Attitides Test: validation of the Spa-
nish Version. Evaluacin psicolgica/Psycological assessment 1991; 7 (2): 175-190.
Fernndez-Aranda F, Turn Gil VJ. Trastornos de la alimentacin. Gua prctica de trata-
miento. Barcelona: Masson, 1999.
Moraleda Barba S, Gonzlez Alonso N, Casado Vias JM et al. Trastornos del comporta-
miento alimentario en una poblacin de estudiantes de enseanza media. Aten
Primaria 2001; 28 (7): 463-467.
Pardo lvarez J, Morn Contreras A, Caballero Garca F, Gravn MJ. Papel del mdico de
familia en la anorexia nerviosa. Aten Primaria 1995; 16 (4): 234.
Prez-Gaspar M, Guel P, De Irala-Estves et al. Prevalencia de trastornos de la conducta
alimentaria en adolescentes navarras, Med Clin. 200; 114 (13): 481-486.
Toro J. El cuerpo como delito. Anorexia, bulimia, cultura y sociedad. Barcelona: Ariel,
1996.
Turn Gil VJ. Trastornos de la alimentacin. Anorexia nerviosa, bulimia y obesidad.
Barcelona: Masson, 1997.
127
11. LA SALUT MENTAL

DELS PROFESSIONALS
DATENCI PRIMRIA
En un llibre dedicat a latenci dels problemes de salut mental a lAtenci Prim-
ria, no es pot deixar sense analitzar quins daquests trastorns afecten els profes-
sionals de la salut en lmbit de lAtenci Primria.
Aquesta professi presenta unes caracterstiques especfiques que poden deter-
minar un augment del risc demmalaltir. Hi ha molts estudis que demostren que les
taxes de morbimortalitat per malaltia cardiovascular, cirrosi heptica, accidents de
trnsit, alcoholisme, adicci a drogues, conflictes matrimonials, depressions i suci-
dis, entre altres, sn superiors en els metges que en la poblaci general1.
Segons el Programa dAtenci Integral al Metge Malalt (PAIMM) sestima que
entre un 10 i un 12% dels metges en exercici poden patir al llarg de la seva vida
professional un o ms episodis de problemes psquics o conductes addictives a
lalcohol, a daltres drogues o als psicofrmacs2.
La nostra atenci se centrar en dues entitats nosolgiques amb una alta pre-
valena i una creixent incidncia en els nostres dies: lestrs crnic i la sndrome
de burnout o desgast professional.
El metge de famlia ha de tenir en compte les exigncies prpies de la seva
especialitat (atenci a un ampli ventall de motius de consulta que requereix una
actualitzaci constant dels seus coneixements, incerteses en els diagnstics,
etc.), les exigncies del malalt i la seva famlia i les exigncies duna societat
canviant, cada vegada menys tolerant amb el malalt i la malaltia, una socie-
tat que medicalitza els processos vitals i responsabilitza els metges i la tecnolo-
gia del nivell de salut de les persones. Socialment, es veu com estan fallant les
xarxes de suport que existien, estem en una poca de canvi, en la qual sha
modificat el paper que tenia el metge fins fa pocs anys.
A ms, els metges han de sobreviure dins dorganitzacions complexes i buro-
cratitzades que sovint els restringeixen lautonomia professional i els imposen
unes condicions laborals ingrates o una sobrecrrega assistencial que no va
acompanyada del necessari reconeixement professional.
En aquest escenari, que pot semblar intencionadament alarmista i desolador,
hem dintensificar les accions destinades a prevenir i tractar lestrs crnic i el
burnout en els metges; aprendre a reconixer-los i a controlar-los ajudar a
128
La salut mental dels professionals d'Atenci Primria
abandonar les actituds victimistes i facilitar un ptim desenvolupament de la

tasca dels metges, recuperant la illusi destar al servei dels pacients.
Lestrs dels metges

La dedicaci a la medicina s una part molt important en la vida dels metges.
Com a feina constitueix una font dingressos, proporciona estatus, autoestima,
relacions socials, integraci, etc., i com a vocaci, el metge, avanant en la re-
laci amb els seus pacients, desenvolupa unes competncies expressives i so-
cials que poden enriquir-lo com a persona en el vessant ms humanista. Malgrat
aquests atractius que ofereix la professi de metge, no sha doblidar que fins
i tot la professi ms grata pot esdevenir sovint estressant.
Es podria definir lestrs com una resposta del sistema nervis a una situaci
que es viu com una amenaa. Aquesta resposta fisiolgica permet posar en fun-
cionament mecanismes per fer front al perill o fugir.
Lestrs laboral del metge apareix quan les demandes laborals superen els re-
cursos dafrontament disponibles. Aquestes demandes laborals depenen de va-
riables intrnseques a la professi i de les caracterstiques organitzatives de la
instituci on es treballa, com per exemple, la crrega de feina o lautonomia pro-
fessional. Aquests factors podran ser causants destrs en major o menor grau
en funci de la personalitat individual del metge i el grau dautocontrol dels fac-
tors estressants que pugui desenvolupar.
CAUSES DESTRS
Si sanalitzen les causes daquest estrs en lambit de lAtenci Primria sobser-

ven diversos factors que poden desencadenar una resposta destrs.
FACTORS INHERENTS A LA PROFESSI. EL CANVI DPOCA

El moment histric actual s ple de nous estressors psicosocials.
Els pacients shan tornat ms exigents, hipercrtics amb la tasca del metge. La
societat demana solucions rpides a tots els problemes de salut i a situacions
vitals no patolgiques, com el dol, lenvelliment, etc. Aquest entorn hostil gene-
ra certa irritabilitat inconscient que pot fer que el metge actu a la defensiva
i desconfi de la gent que lenvolta, desencadenant un enfrontament continu
amb els pacients, les famlies i la mateixa societat que interfereix en lasistncia
i genera sentiments de culpabilitat i dinsatisfacci professional3.
129
FACTORS INHERENTS A LES ORGANITZACIONS
Els problemes per poder administrar el temps i el gran volum de visites son la
principal font destrs del metge de famlia. Molt sovint es poden sentir aclapa-
rats per un intens ritme de visites i pot aparixer fatiga mental i fsica quan la
durada de la jornada es va allargant.
Daltra banda, ladministraci i els gestors sanitaris interfereixen cada vega-
da ms en la llibertat dactuaci del professional, exigint major efectivitat al
metge, i responsabilitzant-lo de la creixent despesa en farmcia i productes
intermedis.
Aquesta incoherncia entre les noves i creixents necessitats socials i el poc
suport per part de les organitzacions s una de les principals causes destrs.
Tamb sapunten altres causes com la incapacitat dinfluir en la gesti
dels recursos sanitaris i la baixa retribuci per lactivitat professional desen-
volupada.
FACTORS PERSONALS
Les interferncies de la feina en la vida personal i familiar poden ser causa des-
trs, aix com tamb ho pot ser la longitudinalitat de la relaci amb el pacient.
El vincle que sestableix amb el pacient i la seva famlia pot generar senti-
ments de dolor i frustraci en el metge davant de malalties terminals o la mort.
Si no selaboren correctament aquests sentiments pot trobar-se en una situaci
de risc per desenvolupar estrs.
MANIFESTACIONS CLNIQUES DE LESTRS

Les respostes destrs poden ser saludables o no, amb efectes combinats sobre
lestat afectiu i fisiolgic de lindividu, sobre la seva conducta i sobre el seu fun-
cionament cognitiu global.
En principi, lestrs agut ocasional no afecta la salut, per quan es cronifica
pot comportar un augment del risc de patir diferents patologies. Els estmuls es-
tressants activen una resposta destrs, i dependr de la vulnerabilitat i dels re-
cursos adaptatius, que aquesta resposta destrs generi disfuncions.
Lestrs laboral pot manifestar-se amb smptomes psicolgics (ansietat, in-
somni, inapetncia, somatitzacions, depressi, etc.), smptomes fsics (ulcus pp-
tic, cefalees, hipertensi, malaltia coronria, malaltia inflamatria intestinal, etc.)
i tamb amb alteracions de la conducta que poden derivar en absentisme, sinis-
tralitat i baixa productivitat.
130
Burnout
La sndrome de burnout, o del desgast professional, constitueix un greu proble-
ma amb gran repercussi social actualment.
La sndrome de burnout va ser descrita per primera vegada per Freudenberg
lany 1974 com una prdua progressiva denergia i modificacions en la conduc-
ta en persones que es dediquen a professions dajut4.
La definici ms utilitzada va ser proposada per Malasch i Jackson a la dca-
da de 1980 desprs destudiar i desenvolupar el concepte de burnout en diver-
ses professions dajut5.
Aquesta sndrome va ser definida inicialment per descriure lexecutiu estres-
sat i desgastat per feines massa absorbents. Actualment, sn pocs els professio-
nals que poden escapar daquesta amenaa. Per Malasch, per, aquesta sn-
drome es produiria exclusivament en professions dajut: sanitaris, treballadors
socials, educadors, etc. i ms freqentment en els metges per la seva estreta
relaci amb el dolor i el patiment dels pacients i familiars, i la sensaci dim-
potncia per abordar les demandes psicoafectives del pacient.
La sndrome de desgast professional s un tipus especfic de trastorn adapta-
tiu crnic, associat a les demandes psicosocials de treballar directament amb
persones mitjanant una relaci dinterdependncia mtua. Est causada per
una resposta desadaptativa que apareix quan, com a mnim durant sis mesos,
existeix un excessiu grau dexigncies per part del professional que coexisteix
amb una manca de recursos dafrontament.
La sndrome de burnout, segons ells, consisteix en un estat desgotament pro-
fessional, despersonalitzaci i baixa realitzaci personal, que es pot donar en
individus que treballen amb persones.
Aquest quadre es produeix quan hi ha un desequilibri entre les expectatives
individuals del professional i la realitat de la feina del dia a dia. Existeix una dis-
crepncia entre els ideals i la tasca realitzada.
En el cas dels metges de famlia, lesgotament emocional fa referncia a la
prdua o desgast dels recursos emocionals per afrontar la feina de cada dia al
centre de salut o a la comunitat.
La deshumanitzaci o despersonalitzaci apareix quan el metge de famlia
desenvolupa actituds negatives, cniques i insensibles envers els seus pacients.
Aquest canvi dactitud els pacients el perceben com una disminuci de la quali-
tat de lassistncia i, en el cas dhaver existit anteriorment una bona relaci met-
ge-pacient, la sensaci de prdua agreuja ms la situaci.
El metge cremat te una manca de realitzaci personal en la seva dedicaci
professional i avalua el propi treball de manera negativa. Apareixen sentiments
de culpa, de no poder donar ms dun mateix als altres i de fracs personal que
131
deterioren la seva qualitat de vida i poden intensificar lestat desgotament emo-

cional, perpetuant un cercle que latrapa.
PREVALENA
A Espanya, la investigaci sobre el burnout a lAtenci Primria no est gaire de-
senvolupada, per en els ltims anys han anat publicant-se alguns estudis sobre
el desgast en els professionals sanitaris que treballen a les rees bsiques (Tau-
la 11.1) En gaireb tots, sarriba a la conclusi que el grau global de desgast s
moderat-elevat, amb predomini del cansament emocional i la manca de realit-
zaci personal9.
Es troben diferents prevalences en els diversos estudis. La prevalena de bur-
nout oscillaria entre el 30 i el 69,2%8, 10.
Taula 11.1. Prevalences de Burnout entre els metges de diferents mbits

de lestat espanyol mesurades mitjanant el Malasch Burnout Inventory6,7,8
Any publicaci Mostra i mbit Puntuacions altes en les subescales

i autor de lestudi Cansament Desperso- Manca de
(Atenci emocional nalitzaci (%) realitzaci
Primria) (%) personal (%)
1998 144 metges

De Pablo G de Saragossa 59,7 36,1 31,2
et al14
2001 528 metges
Sobrequs J comarques 40 40 30
et al10 de Barcelona
2003 196 metges
Molina Siguero i pediatres 42,6 35,4 29,3
et al8 de Madrid
CLNICA
Es manifesta amb una simptomatologia multidimensional des del punt de vista
cognitiu, conductual, somtic i emocional. El professional presenta un malestar
personal que pot deteriorar significativament les relacions socials.
132
Les manifestacions clniques ms freqents sn els smptomes emocionals:

ansietat i nim depressiu, que sexpresen com irritabilitat, sentiments de buidor
i fracs, esgotament, desnim, apatia, dificultats de concentraci, oblits, etc.
Molt sovint poden existir alteracions de la conducta, com distanciament,
desorganitzaci, conductes addictives i evitatives com absentisme laboral, abs
dalcohol, consum daltres txics, etc.
Tamb shan descrit smptomes psicosomtics com cefalees, lgies osteo-
musculars, taquicrdia, insomni i trastorns gastrointestinals.
Quan sha instaurat el burnout, el metge pot incrrer en la seva prctica profes-
sional en errors i negligncies amb molta facilitat.A ms, les repercussions daques-
tes malalties en lambient familiar, en les relacions amb els seus collegues i en len-
torn laboral, sn freqents i sempre negatives. Sn habituals les actituds negatives,
sarcstiques i poc collaboradores, que dificulten la dinmica normal de treball en
equip. El pacient tamb pateix amb aquesta actitud dapatia del professional.
PERFIL DE RISC PER DESENVOLUPAR BURNOUT

A ms de les causes destrs, sha descrit un perfil de risc per al desenvolupa-
ment de la sndrome de burnout. Es tracta de persones idealistes, optimistes
i entregades en excs a la feina. s ms freqent en el sexe femen, en persones
sense parella o amb poc suport familiar i durant els primers anys de lexercici
professional.
En un estudi recent mitjanant enquestes a 528 metges a 93 centres dAten-
ci Primria de les comarques de Barcelona es va trobar una associaci signifi-
cativa entre diferents trets de la personalitat i burnout. Aquests trets sn del
qestionari de personalitat 16-PF-5 i serien principalment: la baixa estabilitat
emocional (immaduresa, dificultat per afrontar els problemes quotidians i els
reptes, etc.), la tensi (impacincia, intranquillitat, tensi nerviosa, etc.) i lan-
sietat (reactivitat, suspiccia, aprensivitat, etc.)10.
En un altre estudi recent en qu han participat 603 metges de famlia de
93 centres dAtenci Primria de la provncia de Barcelona es relaciona el grau
de satisfacci laboral amb el burnout. Baixos nivells de satisfacci laboral sas-
socien a un alt grau de cansament emocional i despersonalitzaci, amb baixa
realitzaci personal6.
DIAGNSTIC
Els instruments de mesura daquesta sndrome es basen en lavaluaci de la dis-
minuci o prdua de recursos emocionals.
133
El qestionari ms utilitzat arreu del mn s la Escala de Malasch: Malasch

Burnout Inventory (MBI) (Taula 11.2). Ha estat adaptat a la poblaci espanyola
per Moreno, Oliver i Aragoneses. T una alta consistncia interna i una fiabilitat
propera al 0,911.
s un qestionari autoadministrat, constitut per 22 tems que sn afirma-
cions sobre els sentiments i actituds del professional en la seva feina i envers els
seus pacients.
Hi ha tres subescales ben definides:
1. Subescala desgotament emocional. Consta de nou preguntes. Valora la
vivncia destar exhaust emocionalment per les demandes de la feina.
2. Subescala de despersonalitzaci. Est formada per cinc tems. Valora el
grau en el qual cada persona reconeix actituds de fredor i distanciament.
Taula 11.2. Escala de Malasch
1. Em sento emocionalment esgotat per la meva feina

2. Em sento cansat al final de la meva jornada laboral
3. Em sento fatigat quan em llevo al mat i haig danar a la feina
4. Comprenc fcilment com se senten els pacients
5. Crec que tracto alguns pacients com si fossin objectes impersonals
6. Treballar tot el dia amb molta gent s un esfor
7. Tracto molt eficament els problemes dels meus pacients
8. Em sento cremat per la meva feina
9. Crec que amb la meva feina influeixo positivament en la vida de les persones
10. Mhe tornat ms inflexible amb la gent des que em dedico a aquesta professi
11. Em preocupa el fet que aquesta feina mendureixi emocionalment
12. Em sento molt actiu
13. Em sento frustrat en la meva feina
14. Crec que estic treballant massa
15. Realment no em preocupa el que els passa als meus pacients
16. Treballar directament amb persones em produeix estrs
17. Puc crear fcilment una atmosfera relaxada amb els meus pacients
18. Em sento estimulat desprs de treballar amb els meus pacients
19. He aconseguit moltes coses tils en la meva professi
20. Em sento acabat
21. En la meva feina tracto els problemes emocionals amb molta calma
22. Sento que els pacients em culpen per algun dels seus problemes
(Continua.)
134
Taula 11.2. Escala de Malasch (Cont.)
Preguntes corresponents a cada subescala:

Cansament emocional: 1, 2, 3, 6, 8, 13, 14, 16, 20
Despersonalitzaci: 5, 10, 11, 15, 22
Realitzaci personal: 4, 7, 9, 12, 17, 18, 19, 21
Cada tem es puntua de 0 a 6 segons la freqncia daparici
0 = mai
1 = poques vegades a lany o menys
2 = una vegada al mes o menys
3 = poques vegades al mes
4 = una vegada a la setmana
5 = poques vegades a la setmana
6 = cada dia
Puntuaci:
Esgotament emocional Baix < 18
Mitj entre 19 i 26
Alt > 26
Despersonalitzaci Baixa fins a 5
Mitja de 6 a 9
Alta > 9
Realitzaci personal Baixa 33
Mitja de 34 a 39
Alta 40 o ms
3. Subescala de realitzaci personal. Consta de vuit tems. Avalua els senti-

ments dautoeficcia i realitzaci personal a la feina.
Aquestes tres escales tenen una gran consistncia interna, i es considera el

grau desgotament com una variable contnua amb diferents graus dintensitat,
i no com una variable dicotmica.
Prevenci de l'estrs crnic i el burnout

Des de la descripci de la sndrome de desgast professional hi ha hagut un crei-
xent inters en el desenvolupament dintervencions orientades a la reducci i a
la prevenci de lestrs laboral i a millorar la qualitat de vida en la professi.
135
Malgrat no haver-hi cap tcnica simple que pugui prevenir o tractar aquesta
sndrome, la prevenci s possible. Sha de rebutjar la creena que no hi ha res
a fer. Es pot utilitzar un conjunt integrat de tcniques orientades a lindividu, al
grup social i a lorganitzaci laboral.
A lhora daplicar aquestes tcniques, shaur de tenir en compte les difern-
cies i preferncies de cada individu i les peculiaritats organitzatives de lentorn
on treballa.
INTERVENCIONS INDIVIDUALS
Inicialment s necessari millorar els recursos de protecci individuals per poder
resistir els estressors propis de la tasca mdica i potenciar la percepci de con-
trol i autoeficcia personal.
Aprendre a reconixer i a controlar lestrs s una habilitat essencial en la
vida. Els individus que milloren la seva resistncia a lestrs i que sn capaos de
superar els seus efectes tendeixen a estar ms sans des del punt de vista emo-
cional i fsic que els individus que sovint se senten estressats i creuen que no po-
den canviar aquesta situaci.
En aquest sentit, Flrez Lozano manifesta que loptimisme i el sentit de lhu-
mor en lentorn laboral constitueixen un autntic antdot davant el burnout i ge-
neren una atmosfera positiva en les circumstncies ms adverses3.
La relaxaci ens ajuda a combatre lestrs i el burnout. Tamb shan proposat
altres tcniques: meditaci, hipnosi, massatges, hidroterpia, etc.
s molt important iniciar laplicaci de tcniques dafrontament de lestrs als
nous professionals que comencen la carrera, ja que generalment en el pregrau
els estudiants de medicina poden presentar una negaci parcial del risc que te-
nen de desenvolupar estrs i burnout per la seva inexperincia i optimisme.
INTERVENCIONS GRUPALS
Una mesura prioritria ser establir cursos de formaci continuada, millorar els
recursos instrumentals i dinfraestructura i augmentar la competncia psicoso-
cial del professional.
Els equips haurien daugmentar el temps dedicat a espais de reflexi i discus-
si de casos. En aquest sentit, els grups Balint sn una bona eina per dotar de
recursos al professional dAtenci Primria, ja que, davant les diferents maneres
denfocar els problemes psicolgics que es presenten a la consulta, els grups
Balint promouen la discussi de les relacions entre metges i pacients.
Tamb sn molt importants les relacions interpersonals i la millora del suport
social entre companys i superiors. Per poder afrontar el burnout s imprescindi-
136
ble enfortir els vincles socials entre els treballadors. Mingote proposa trobades
regulars dels treballadors, un canvi democrtic participatiu per poder identificar
i resoldre els problemes, en el sentit daugmentar el control del treballador sobre
les demandes psicolgiques de la feina12.
INTERVENCIONS DMBIT INSTITUCIONAL

El burnout no s noms un problema dels professionals sanitaris i lhabilitat con-
sistir en fer-lo extensiu a lmbit dorganitzaci, implicant gestors i poltics per
poder trobar la soluci ms adient.
Una poltica de finanament de la farmcia ms coherent, que, a ms, des-
glosss la despesa de farmcia per cada nivell assistencial, deixaria de respon-
sabilitzar lAtenci Primria de lincrement daquesta despesa.
La collaboraci entre lAtenci Primria i la resta de nivells assistencials hau-
ria de ser ms mplia, aix sevitarien moltes incoherncies que generen estrs,
com per exemple, lexistncia de guies de prctica clnica diferents per atendre
la mateixa patologia.
Tractament de l'estrs crnic i el burnout

INTERVENCIONS INDIVIDUALS
Es poden utilitzar tcniques de reestructuraci cognitiva i assaig conductual per
fer front als conceptes erronis o desadaptatius del metge, com les expectatives
irreals o les falses esperances.
Tamb sutilitzen diferents modalitats de psicoterpia dinmica per modificar
les dinmiques internes del metge mitjanant el coneixement propi. En aquest
sentit tamb sha mostrat efica per resoldre conflictes essencials la psicoterpia
breu focal.
Tamb es poden utilitzar tcniques dafrontament de lestrs, tcniques dau-
torregulaci o de control, millora de les habilitats socials, millora de la gesti del
temps, etc.
Com que es tracta dun trastorn adaptatiu, en alguns casos amb smptomes
molt intensos, ser necessria la utilitzaci de psicofrmacs. Actualment les ben-
zodiazepines i els inhibidors selectius de la recaptaci de serotonina sn els ms
utilitzats. s essencial evitar lautoprescripci de psicotrops, haur de ser un met-
ge de confiana lencarregat del tractament i del control de levoluci.
El metges han de cuidar de la salut dels pacients per no sha doblidar que s
primordial que conservin la seva salut fsica i mental. En el cas de lestrs crnic i
137
del burnout s imprescindible que el metge afectat reconegui la seva situaci per-
qu el seu entorn social ms immediat (els companys de feina, els amics, la fam-
lia, etc.) puguin participar en el seu guariment, evitant lallament psicosocial,
fomentant el treball en equip, ajudant-lo a valorar les seves qualitats humanes
i els aspectes positius de la seva feina i contribuint a trencar la monotonia.
Moltes vegades als metges els costa admetre que sn vulnerables i que tam-
b pateixen problemes emocionals. Els costa molt adoptar el rol de pacient i
tendeixen a rebutjar lajut dels companys quan pateixen algun trastorn psi-
copatolgic.
Tots els professionals de la sanitat, i sobretot els metges, quan es posen ma-
lalts no accedeixen al sistema sanitari com ho fa la resta de la poblaci. Diversos
estudis han posat de manifest que en aquests casos, tant el metge-pacient, com
el metge-terapeuta no actuen tal i com es recomana de fer a la resta de la
poblaci i no sestableix una correcta relaci metge-pacient13.
Shaur de fer un esfor per corregir aquesta tendncia i aconseguir que el
metge afectat per estrs o burnout pugui contactar amb un altre professional
que lajudi.
INTERVENCIONS GRUPALS
Shan desenvolupat diversos programes dintervenci grupal per al tractament
del burnout. Els objectius daquests programes sn:
Proporcionar informaci adequada sobre el burnout.
Ensenyar tcniques per augmentar el control del metge sobre les condicions
dorganitzaci, prioritzaci de tasques i millora de les habilitats socials.
Controlar els factors conductuals desadaptatius (escapament, evitaci i alla-
ment).
INTERVENCIONS DMBIT INSTITUCIONAL

Finalment, a escala institucional shauria de fomentar el suport real al professio-
nal afectat, constituint grups dexperts capaos doferir lajut necessari.
En aquest sentit, trobem iniciatives interessants desenvolupades pels collegis
professionals que regulen el correcte exercici de la professi i, si s necessari,
possibiliten laccs a lassistncia especfica i especialitzada en condicions de
confidencialitat.
Ha de quedar molt clar que el burnout no s noms un problema dels profes-
sionals sanitaris i shaur de ser hbil per fer-lo extensiu a lmbit dorganitza-
ci, implicant a gestors i poltics per poder trobar la soluci ms adient.
138
Bibliografia
1. Mingote Adn JC, Prez Corral F. El estrs del mdico. Madrid: Daz de Santos, 1999.
2. Programa dAtenci Integral al Metge Malalt (PAIMM). www.paimm.net.
3. Flrez Lozano J A. Manual de prevencin y autoayuda del burnout del mdico. Ma-
drid: Grupo E. Entheos, 2002.
4. Freudenberg HJ. Staff burnout. J Soc Iss 1974; 30: 159-165.
5. Malasch Ch, Jackson S. The measurement of experienced burnout. J Occup Beba
1981; 2: 99-113.
6. Capilla Pueyo R. El sndrome de burnout o de desgaste profesional. JANO 2000; 58:
56-58.
7. Caballero Martn MA, Bermejo Fernndez F, Nieto Gmez R, Caballero Martnez F.
Prevalencia y factores asociados al burnout en un rea de salud. Aten Primaria 2001;
27: 313-317.
8. Molina Siguero A, Garca Prez MA, Alonso Gonzlez M, Cecilia Cermeo P. Prevalen-
cia de desgaste profesional y psicomorbilidad en mdicos de atencin primaria de un
rea sanitaria de Madrid. Aten Primria 2003; 31:564-571.
9. Cebri J, Segura J, Corbella S et al. Rasgos de personalidad y burnout en mdicos de
familia. Aten Primaria 2001; 27: 459-468.
10. Sobrequs J, Cebri J, Segura J, Rodrguez C, Garca M, Juncosa S. La satisfaccin la-
boral y el desgaste profesional de los mdicos de atencin primaria. Aten Primaria
2003; 31: 227-233.
11. Moreno Jimnez B, Oliver C, Aragoneses A. El burnout, una forma especfica de estrs
laboral. A: G. Buela-Casals VE, Caballo. Manual de psicologa clnica aplicada. Siglo
XXI de Espaa Eds, 1991; 271-285.
12. Mingote Adn JC, Sndrome burnout o sndrome de desgaste profesional. FMC 1998;
5: 493-506.
13. Conclusions de les 1es Jornades Europees PAIMM 2001 sobre programes datenci
per als professionals de la sanitat amb problemes mentals i addictius a Europa.
www.paimm.net.
14. De Pablo Gonzlez R, Suberviola Gonzlez JF. Prevalencia del sndrome de burnout o
desgaste profesional en los mdicos de atencin primria. Aten Primaria 1998; 22:
580-584.
139
12. EINES TERAPUTIQUES

NO FARMACOLGIQUES
APLICABLES A LATENCI
PRIMRIA
Contenci emocional
La contenci s un terme que sha aplicat a diferents fenmens en psiquiatria:
contenci fsica (ingrs en un centre hospitalari, mesures fsiques de subjecci,
etc.), contenci farmacolgica (tractaments sedatius) i contenci emocional en
el sentit que li donen Bion (1963), Balint (1969) i Tizn (1987). Aix es pot definir
la contenci emocional com la capacitat per percebre i entendre les diferents
ansietats del pacient (pors, ambivalncies, rebuig, desitjos, etc.) i poder retornar-
les ms elaborades o metabolitzades, de manera que afavoreixin el pensament
i el creixement personal.
La contenci emocional s, doncs, una funci psicolgica que utilitzen les per-
sones i els grups humans per sobreposar-se al sofriment mental i evitar els tras-
torns mentals. La contenci teraputica seria aquesta mateixa funci aplicada
als pacients b en forma dentrevistes teraputiques obertes o en forma de pro-
tocols reglats, entrevistes delaboraci del dol, etc. Un concepte lligat a la con-
tenci seria saber observar sense actuar, per no s un sinnim de pacincia sin
que implica una actitud activa del terapeuta per poder oferir un temps i un espai
al pacient on es pugui pensar i entendre. La contenci del terapeuta actua com
una tercera pell per al pacient, si falla la contenci del pacient i tamb la de la
famlia i de la xarxa social que lenvolta.
Existeixen actituds falsament contenidores en alguns professionals, com el
metge paternalista que infantilitza els pacients perpetuant una relaci de depen-
dncia cap a ells i obstaculitzant-los lautonomia. Una altra actitud no conteni-
dora a lAtenci Primria seria la derivaci excessiva dels pacients a altres m-
bits assistencials o la resposta farmacolgica rpida davant de qualsevol crisi o
conflicte emocional dels pacients.
En canvi, tenir un metge de capalera de confiana i accessible amb capaci-
tat dintegrar les diferents realitats del pacient (desajustaments corporals, psi-
colgics i socials, aix com la informaci dels diferents especialistes i els tracta-
ments que rep el pacient), t en si mateix un gran poder contenidor. Tamb veure
140
Eines teraputiques no farmacolgiques aplicables a lAtenci Primria
que el metge tolera, sense por, all que al malalt li resulta tant insuportable,
ajuda a asserenar-se, pensar i intentar posar ordre.
HABILITATS I CONDICIONS NECESSRIES PER A LA CONTENCI TERAPUTICA

Sensibilitat i habilitats per a lentrevista a lAtenci Primria.
Formaci sobre les diferents etapes i transicions psicosocials de lindividu i la
famlia a la nostra societat.
Els metges shan de saber contenir. Han de saber controlar lansietat davant
els pacients, evitar que el malalt els transmeti la seva angoixa o desesperana,
i mantenir sempre una actitud positiva desperana en futurs canvis.
El marc extern de les visites tamb s important: un espai de confidencialitat,
complir els horaris establerts, un temps suficient, etc.
Els professionals sanitaris dAtenci Primria per fer b la seva tasca assis-
tencial tamb necessiten contenci, i en aquest sentit, el treball en equip, la
collaboraci estreta metge-infermera, les sessions de supervisi de casos i els
grups Balint hi tenen un paper important.
Consell teraputic
El terme counselling que aqu anomenarem consell teraputic (CT) sha tradut per
consell assistit o relaci dajut i fa referncia a una manera professional de donar
ajut mitjanant intervencions programades segons una teoria i unes pautes defini-
des, per provocar un aprenentatge cognitiu-emocional en el pacient que millori la
seva capacitat dautoajuda. La British Association for Counselling defineix el CT com:
Ls competent i estructurat de les relacions per facilitar el coneixement, laccepta-
ci, el desenvolupament emocional i la utilitzaci ptima dels recursos personals.
Les caracterstiques del CT sexposen a la Taula 12.I i els problemes on resul-
ta ms indicat a la Taula 12.2.
El CT acostuma ser de curta durada i centrat en una determinada situaci
conflictiva actual, a diferncia de la psicoterpia. El CT busca sempre potenciar
la capacitat dautoajuda i autoafirmaci de la persona, i millorar les seves com-
petncies per resoldre els conflictes actuals i futurs.
La persona que realitza aquestes intervencions, habitualment anomenada
counsellor, a lAtenci Primria, podria ser indistintament el metge, la infermera
o el treballador social, ben entrenats.
El counsellor ha destablir una aliana teraputica amb el pacient, acceptar-
lo, comprendrel i empatitzar amb la seva situaci. El CT aspira aconseguir modi-
141
Taula 12.1. Caracterstiques del consell teraputic
Escolta activa
Empatia
Sinceritat, preocupaci pels problemes dels altres
No ser crtic respecte al pacient
Abordatge centrat en el consultant
Taula 12.2. Problemes on est indicat el consell teraputic
Atenci a prdues i dols

Atenci a malalties greus, crniques o discapacitants
Atenci a esdeveniments vitals estressants
Atenci a cuidadors de malalts crnics o discapacitats
Problemes de relaci o interpersonals
Ansietat situacional
Depressi lleu o moderada
Activitats preventives: motivaci per al canvi
ficacions en el pacient segons un nou aprenentatge amb componentes racionals,

reflexius i emocionals.
Existeixen diferents models de CT que poden agrupar-se en dues escoles:
CT directiu i CT no directiu. El primer intenta instruir i dirigir els pacients, mentre
que el segon procura recolzar-los i ajudar-los a reflexionar perqu prenguin les
seves prpies decisions.
El CT fa servir tcniques, instruments i mtodes aplicables a la millora de les
relacions interpersonals i es pot aplicar de manera individual, familiar o grupal,
en grups de pacients amb problemtiques semblants, per generalment sutilit-
za entre un professional i un usuari concret. El professional actua com a facilita-
dor i lusuari com a conductor del seu procs, canvi i decisions.
C. Rogers, un lder en el camp del CT va fer mfasi en les actituds del tera-
peuta, valorant la relaci professional-pacient per sobre de tot. Les caractersti-
ques dels bons terapeutes sexposen a la Taula 12.3.
Molts metges de capalera utilitzen la filosofia i les tcniques del CT, especial-
ment en experincies de dol, acompanyament a malalts terminals i en labor-
142
Taula 12.3. Caracterstiques dels bons terapeutes
Congruents (coherents i autntics)

Emptics (que connecten amb les emocions dels altres)
Incondicionals (en lacceptaci i valoraci del pacient)
Amb habilitats de comunicaci
datge dels problemes psicolgics i socials dels pacients. El CT tamb pot utilit-
zar-se en activitats preventives.
Abordatge familiar
Cada cop que es parla de famlia cadascun dels professionals t la seva prpia
concepci del terme. Per alguns la famlia la componen el pare, la mare, el
germ, la germana i algun animal. Per altres, pot ser el pare, la mare, lavi, lvia
i alguns oncles. Daltres tenen conceptes menys tradicionals; famlies monopa-
rentals, relacions homosexuals, famlies adoptives, segons matrimonis, etc. Tam-
b hi ha els que consideren que la seva famlia s una comunitat religiosa o un
grup damics.
En lactualitat lorganitzaci familiar presenta una evoluci basada en els
canvis socioeconmics i culturals que ha caracteritzat aquests darrers cinquanta
anys. Sha passat dun tipus de famlia purament patriarcal a una altre nuclear.
Se sap que darrerament ha disminut considerablement el nombre de compo-
nents duna unitat familiar. Ha augmentat lelecci del fill nic i aix porta a una
nova formaci darbres genealgics invertits en els que les atencions dels pares,
avis i oncles es dirigeixen exclusivament a aquest nic fill.
La famlia s el sistema de relacions fonamentalment afectives, present en to-
tes les cultures, en qu lsser hum roman un temps crucial en el seu de-
senvolupament en el qual passa per diferents fases evolutives (neonat, infant
i adolescent).
Una de les premisses bsiques del model biopsicosocial afirma que els dife-
rents subsistemes (el biolgic, lindividual, el familiar, el comunitari, etc.) mante-
nen una relaci dinfluncia recproca, de manera que afecten tant en la salut
com en la malaltia. Lexperincia clnica recolza la hiptesi que les famlies in-
flueixen en la salut dels seus membres i, al mateix temps, shi veuen infludes.
Ens trobem, doncs, en un context on la famlia s la font principal de creences
i pautes de comportament relacionades amb la salut.
143
Les tensions que pateix la famlia en les etapes de transici del cicle evolutiu
poden manifestar-se en forma de smptomes. El matrimoni dun dels fills, la mort
dun avi/via, la separaci duna parella, el naixement dun fill, la jubilaci, etc.,
sn etapes normals del desenvolupament, per que, en moltes ocasions, poden
afectar la salut dalgun dels seus membres.
Latenci familiar suposa un canvi en la prctica diria del metge dAPS donat
que passa de centrar la seva estratgia individual a la familiar i comunitria;
o sigui, passa del problema individual al de la famlia, per sense allunyar-se de
lentorn social i la comunitat on es troba immers el grup familiar.
Per poder donar resposta a aquesta atenci caldr que el professional tingui
coneixements sobre demografia familiar, cicle vital de la famlia, anlisi de la
xarxa, recolzament social de qu disposa, etc. Perqu el metge faci orientaci
familiar ser imprescindible adoptar una nova actitud que li permeti apreciar,
en el seu treball diari, que darrere de cada pacient que consulta hi ha una fam-
lia, on probablement es trobi la clau que faciliti la resoluci de molts problemes.
El metge de famlia per orientar la seva tasca clnica cap a la famlia hauria
de tenir coneixements relatius a:
1. La teoria sistmica aplicada a la famlia.

2. El cicle vital familiar, les seves crisis i les seves etapes.
3. El diagnstic estructural familiar.
4. La utilitzaci de genogrames en la prctica clnica.
Shan desenvolupat instruments de diagnstic i mtodes davaluaci que es

poden aplicar a lAtenci Primria: el test dAPGAR familiar, el cercle familiar, el
genograma familiar i daltres; tots sn instruments que ajuden els professionals.
TEORIA DELS SISTEMES GENERALS APLICADA A LA FAMLIA

Des de la perspectiva de la teoria sistmica, la famlia s alguna cosa ms que
un grup dindividus, donat que, com a sistema, existeixen en el seu interior un
conjunt de pautes dinteracci estables que determinen la conducta dels indivi-
dus que la componen. Si es t en compte la famlia com a sistema, el metge
passa duna visi lineal dels problemes de salut/malaltia a una visi circular da-
quests. Aix lajuda a entendre moltes de les queixes somtiques i problemes
daparena orgnica com el resultat de determinades interaccions existents en
linterior del grup familiar. s doncs, per aquesta via que pot entendre que els
smptomes individuals poden tenir una funci dins de la dinmica familiar, ente-
nent la persistncia dels smptomes com una dificultat per part de la famlia per
144
adaptar-se a una determinada situaci de canvi o per donar una soluci a un

determinat conflicte.
CICLE VITAL FAMILIAR

El fet de tenir coneixement dels processos emocionals propis de cada perode de
transici familiar permet als professionals entendre molts problemes dels con-
sultants com a estratgies adaptatives disfuncionals i orientar les seves inter-
vencions en el sentit dafavorir el desenvolupament i levoluci familiar. Ats que
en aquestes etapes de transici augmenta la vulnerabilitat psicosocial, lestrs
patit per la famlia pot manifestar-se a travs de smptomes fsics en algun dels
seus membres.
El diagnstic estructural s un model proposat per Minuchin, organitzat al
voltant de quatre nocions bsiques per als metges de famlia: patrons dinterac-
ci, adaptaci, subsistemes familiars i noci de fronteres. Ofereix esquemes
explicatius aplicables a trastorns psicosomtics i a daltres problemes de salut
observables en la prctica mdica.
El genograma s una representaci grfica i al mateix temps s un sistema de
registre molt til per lAPS, ja que permet tenir una informaci rpida i clara de
les relacions familiars i la seva evoluci a travs del temps.
El genograma pot destacar les pautes familiars actuals i histriques. Les
mateixes qestions tenen tendncia a aparixer de generaci en generaci, tot i
que la conducta pugui optar per una varietat de formes. En el genograma sa-
costuma a cercar pautes de funcionament, relacions i estructures que continuen
i salternen duna generaci a una altra.
La terpia familiar s la tcnica que explora i mira de modificar lequilibri,
quan hi ha una relaci patgena entre els membres de la famlia, per a poder fa-
cilitar noves formes de relaci.
Els professionals dAtenci Primria poden fer intervencions tenint en comp-
te i implicant la famlia. Aquest abordatge permet diferents estadis dimplicaci
dels professionals, com sexplica a la Taula 12.4, on els quatre primers nivells
corresponen a lAtenci Primria i el cinqu nivell correspon a latenci espe-
cialitzada.
Terpia breu estratgica o de resoluci de conflictes

s una terpia breu basada en la relaci, que agafa elements del model dinmic
(la relaci pacient-terapeuta), del model sistmic (la importncia de les relacions
familiars) i del model cognitiu (valora les prpies creences i pensaments); aplica
145
Taula 12.4. Nivells dimplicaci o coneixement del professional sanitari

envers la famlia
1. Nivell mnim
El focus s el pacient i el seu problema biomdic
La famlia solament es t en compte per qestions prctiques mdiques o legals
2. Ms enll de la informaci i el consell mdic
El focus s biomdic per el professional sanitari s conscient de la importncia de
la famlia en optimitzar el tractament mdic
s capa didentificar problemes familiars que alteren el tractament
Est preparat per fer les derivacions a lespecialista de salut mental en aquests
casos
3. Suport i tacte
El professional s ms actiu en identificar problemes i emocions que acompanyen
els problemes mdics dels pacients i la famlia
El consell est fet ms a mida de les necessitats daquella famlia
El professional es troba cmode canviant entre dades mdiques, emocions
i problemes familiars
4. Avaluaci sistemtica i intervenci planificada
El professional, que ha fet laprenentatge de les relacions familiars, s capa
davaluar el model familiar i la seva contribuci en el problema i s capa
docupar-se de les famlies en entrevistes estructurades per ajudar-les a
reestructurar les relacions i promoure canvis. Aquesta intervenci seria efectiva
en famlies ben estructurades que shan desequilibrat i han perdut capacitats
a causa de situacions puntuals de crisi
El professional s ms capa didentificar les arrels del problema i facilitar
derivacions adeqades
5. Terpia familiar
Especialista en tractament de famlies
Requereix formaci especfica i permet ocupar-se de les famlies amb problemes
greus dinteracci
Modificada de Lane Tanner MD, 1995.
la teoria de la comunicaci humana que considera el smptoma com una co-

municaci relacional disfuncional.
Aquesta psicoterpia intensifica la trobada entre pacient i terapeuta, i busca
tenir la mxima influncia possible sobre el pacient. Tamb utilitza els recursos
de la famlia per desbloquejar situacions. Les intervencions del terapeuta tenen
146
una crrega emocional intensa, ja que busquen movilitzar el pacient o la famlia

cap al canvi. Al principi poden ser ms suaus i gradualment fer-se ms exigents
amb el pacient. El pacient es converteix en lagent del seu propi canvi i el tera-
peuta tamb adopta un rol actiu dins lentrevista, amb la intenci de crear una
experincia emocional correctiva en el pacient. En el procs teraputic es
comena per avaluar i elaborar la demanda:
Aclarir la demanda.
Fer-ne la histria clnica.
Entendre el procs dencallament del problema.
Identificar els recursos personals i sociofamiliars.
Consensuar criteris de canvi i millora.
Dissenyar conjuntament el procs de canvi.
Els elements de la intervenci teraputica sn:

Identificar i fer una nova narraci dels esdeveniments vitals.
Fer una intervenci familiar, si es creu oportuna.
Intervencions emocionals (validar lexpressi emocional, fer contenci emo-
cional, assenyalar les resistncies, utilitzar metfores, demanar que el pacient
faci un emociograma, etc.).
Intervencions conductuals (donar tasques al pacient a curt i llarg termini, pres-
criure el smptoma fins a lesgotament, rol-playing en la sessi, etc.).
Intervencions cognitives (examinar opcions i alternatives amb avantatges
i desavantatges, qestionament de distorsions o creences negatives, descatas-
trofitzar, buscar excepcions del smptoma, etc.).
Tcniques grupals. Tcniques de relaxaci.

Grups teraputics. Grups dautoajuda
Las tcniques grupals sn totes les tcniques amb finalitat teraputica que po-
den ser aplicades a un grup de pacients. Els grups serveixen per reforar el su-
port social amb altres persones afins a la seva problemtica. Les ms utilitzades
a lAtenci Primria sn les tcniques de relaxaci i els grups teraputics.
Les tcniques de relaxaci normalment sapliquen en mduls dunes deu ses-
sions duna hora de durada, en grups de 8 a 12 pacients, en les quals es fa
un entrenament de respiraci profunda, exercicis de visualitzaci i relaxaci
muscular progressiva. Sn tils en pacients amb trastorns dansietat i somatit-
zadors. El personal dinfermeria pot entrenar-se i aplicar aquesta tcnica a
lAtenci Primria.
147
Els grups teraputics a lAtenci Primria tenen una orientaci psicoeducati-

va, ensenyen a distingir els smptomes i controlar-los (en crisis de pnic), a rela-
cionar els smptomes somtics amb el patiment mental, remarquen mides hi-
giniques de reducci de lestrs, etc. Poden estar dirigits per un metge i/o un
infermer amb un entrenament previ. Saconsella comptar amb dos coterapeutes
per portar el mateix grup de pacients, un dirigeix el grup i laltre fa dobservador.
Els grups dajuda mutua i les associacions de salut sn formes associatives
que se situen en una posici entre lautoatenci domstica i els dispositius sani-
taris institucionalitzats.
Els grups dajuda mtua desenvolupen formes horitzontals dajuda recproca,
crean un espai dautocura i dautoatenci. La confiana del grup es construeix
sobre la identificaci basada en la histria compartida dun mateix problema.
A partir daqu el grup descriu la seva prpia identitat, redefineix el problema
compartit i fa possible reformular la identitat deteriorada dels seus membres
sobre altres parmetres. Es considera un grup dajuda mtua el que funciona
sense professionals. Des de lAtenci Primria es pot informar o suggerir la par-
ticipaci a alguns pacients afectats.
Les associacions de salut estan formades habitualment per familiars que po-
den considerar-se coafectats i per professionals. En alguns casos els professio-
nals sn els fundadors i/o dirigents. Hi ha associacions que agrupen afectats i fa-
miliars. Es financen mitjanant subvencions pbliques. Les associacions ms
habituals pertanyen al camp de la salut mental.
Evidncia de lefectivitat dels enfocaments psicoteraputics

Existeixen moltes dificultats per realitzar estudis defectivitat dabordatges psi-
colgics a lAtenci Primria i tamb per interpretar els resultats. Per en el mo-
ment actual, extrapolant treballs del camp de la salut mental, les investigacions
suggereixen que no s el tipus de terpia el factor determinant de la millora dels
pacients sin les caracterstiques dels terapeutes (Sloane et al, 1975; Shapiro DA
et al, 1982). Aix, Sloane et al van comparar la terpia conductual i la psicoter-
pia breu dorientaci psicoanaltica i no van trobar diferncies en levoluci dels
pacients en aquest cas tots els terapeutes tenien gran experincia. Orlinsky
i Howard van revisar 1.100 estudis durant 35 anys i van identificar cinc factors
que es relacionaven amb lxit de la terpia:
Elcontracte teraputic (si el pacient va a totes les visites).
La implicaci del pacient (quan el pacient assumeix un rol actiu i responsable
sobre el procs).
148
Laliana teraputica (si hi ha empatia entre metge i pacient).

Lactitud del pacient (si est obert a interpretacions i canvis).
Les fites teraputiques (si el pacient t expectatives realistes sobre la terpia).
Cap daquestes condicions es relacionava amb una teoria concreta sin amb
la relaci professional establerta al llarg del tractament.
Malgrat aix, diversos autors (Mynors-Wallis M et al, 1992) assenyalen
que els tractaments ms directius (terpies cognitivoconductuals i tcniques de
resoluci de problemes) poden ser ms efectius i aplicables a lAtenci
Primria.
Bibliografia
1. Tizn Garca JL. Atencin primaria en salud mental y salud mental en atencin prima-
ria. Barcelona: Doyma, 1992.
2. Comisin de Salud Mental Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria. M-
dico de cabecera y Salud Mental. Barcelona: EdiDe, 1996.
3. Corney R. El consejo teraputico (counselling) en el manejo de la enfermedad men-
tal. A: Vzquez-Barquero JL. Psiquiatra en Atencin Primaria. Madrid: Aula Mdica,
1998.
4. Bimbela JL. El counseling en atencin primaria. FMC 1998; 5 (10): 627-634.
5. Dietrich G. Psicologa general del counseling. Teora y prctica. Biblioteca de psicolo-
ga n. 142. Barcelona: Herder, 1986.
6. MCDaniel S, Campbell TL, Seaburn DB. Orientacin Familiar en Atencin Primaria.
Manual para mdicos de familia y otros profesionales de la salud. Springer, 1990.
7. Formacin Mdica Continuada en Atencin Primaria. Curso Atencin a la familia en
la prctica clnica. Barcelona: Doyma, 2000; 7 (9).
8. NardoneG, Giannotti E, Rocchi R. Modelos de familia. Barcelona: Herder, 2003.
9. Jarabo Crespo Y, Vaz Leal FJ. Tcnicas de entrevista familiar en Atencin Primaria. Me-
difam 1996: 6 (6); 364-371.
10. Minuchin S. Familias y terapia familiar. Barcelona: Gedisa, 1979.
11. Minuchin S, Fishman HC. Tcnicas de terapia familiar. Buenos Aires: Paids, 1984.
12. Garca-Campayo J, Aseguinolaza L, Tazn P, Lasa G. Docencia en tcnicas de comuni-
cacin y entrevista: necesidad de un modelo integrador. Aten Primaria 1994; 14:
1088-1091.
13. Vaz Leal FJ, Jarabo Crespo Y. A: Ms all de la demanda individual: atencin familiar
desde la Atencin Primaria de Salud. Medifam 1995; 2: 87-93.
14. Belln Saameo JA, Vilchez Melgarejo JL, Zafra Prez JJ. Intervencin familiar simple:
una herramienta al alcance del mdico de famlia. Medifam 1995; 3: 150-155.
15. Luque Snchez M, Romero Ortega R, Moreno Corredor A, Crisis familiar en la fase de
formacin del ciclo vital. Medifam 1995; 5 (4): 203-207.
149
16. Lane Tanner MD: Training for family oriented pediatric care.The Pediatric Clinics of
North America 1995; 42: 193-201.
17. Fernndez Liria A. La prctica de la psicoterapia. Bilbao: Desdee, 2001.
18. Real Prez M, Rodrguez-Arias Palomo JL, Cagigas Viadero J, Aparicio Sanz MM, Real
Prez MA. Terapia familiar breve: una opcin para el tratamiento de los trastornos so-
matoformes en atencin primaria. Aten Primaria 1996; 17(4): 241-246.
19. Rodrguez-Arias Palomo JL, Real Prez M, Castillo Oti JM, Real Prez MA. Psicoterapia
familiar breve. Cmo facilitar el cumplimento teraputico a travs de la modalidad de
cooperacin de los pacientes. Aten Primaria 2001; 27 (7): 514-520.
20. Garca-Campayo J, Claraco Vega LM, Tazn P, Aseguinolaza L. Terapia de resolucin
de problemas: psicoterapia de eleccin para atencin primaria. Aten Primaria 1991;
24 (10): 594-601.
21. Silverman PR. Mutual Help Grups; Organition and Development. Londres: Sage, 1980.
22. Menendez EL. El modelo mdico hegemnico: transacciones y alternativas hacia una
fundamentacin terica del modelo de autoatencin en salud. Arxiu detnografia de
Catalunya 1984; 3: 83-119.
23. Sloane R, Staples F, Cristol A, Yorkstone N, Whipple K. Psychotherapy versus behaviour
therapy. Cambridge MA: Harvard University Press, 1975.
24. Shapiro DA, Shapiro D. Meta-analysis of comparative therapy outcome studies: A re-
plication and refinement. Psychological Bulletin 1982; 92: 581-604.
25. Orlinsky D, Howard K. Process and outcome in psychotherapy. A: Handbook of psy-
chotherapy and behaviour change. 3. ed. Nova York: Wiley, 1986.
26. Mynors-Wallis M, Gath D. Brief psychological tratments. International Review of Psy-
chiatry 1992; 4: 301-306.
150
13. TRACTAMENT
PSICOFARMACOLGIC
DELS TRASTORNS MENTALS
A LATENCI PRIMRIA
Manel Mrquez i Rowe
Els trastorns depressius, els trastorns dansietat i els trastorns adaptatius amb
ansietat i depressi sn els trastorns mentals ms prevalents en la poblaci ge-
neral i lAtenci Primria. Per tant, els antidepressius i els ansioltics (bsicament
les benzodiazepines) seran els tractaments farmacolgics ms utilitzats a lAten-
ci Primria. A ms daquests dos grans grups de psicofrmacs, pot ser til un
cert coneixement dalguns altres frmacs psicotrops, en especial alguns anti-
psictics i anticomicials.
Antidepressius
Els antidepressius (AD) es poden considerar eficaos, de manera general i tenint
en compte les metaanlisis sobre assajos clnics, en un 50-70% de les depres-
sions. Respecte a altres patologies en les quals sn tamb efectius (pnic, TOC,
fbia social, etc.), aquests percentatges sn similars, o a vegades ms alts (70-
80% en el cas del pnic). Considerant aquesta elevada efectivitat i lampli espec-
tre dindicacions, a ms de lalta prevalena dels trastorns depressius i daltres
trastorns mentals afectius o dansietat, no s destranyar ls considerable que
es fa daquests frmacs. A ms, sha de tenir en compte que la major part de les
depressions no les tracten els psiquiatres sin els metges dAtenci Primria, i
que la capacitat de detecci de la depressi per part daquests professionals ha
millorat i continua millorant. Aquests factors explicarien, en gran part, el pro-
gressiu augment de la prescripci dAD des de lmbit de lAtenci Primria.
Existeixen actualment nou famlies dAD, tal i com es reflecteix a la Tau-
la 13.1.
QESTIONS BSIQUES PER A LELECCI DUN ANTIDEPRESSIU

Cap AD sha demostrat definitivament superior a la resta.
Aquesta afirmaci est basada en assajos clnics ben dissenyats i amb mos-
tres mplies de pacients.
151
Taula 13.1. Famlies dantidepressius existents en lactualitat
ISRS citalopram, fluoxetina, fluvoxamina, paroxetina, sertralina

ADT imipramina, clomipramina, amitriptilina, maprotilina, etc.
NaSSA mirtazapina, mianserina
ISRN reboxetina
IRSN venlafaxina
Antagonistes 5HT2 nefazodona*; trazodona
IMAO tranilcipromina, fenelzina*
RIMA moclobemida
IRND bupropion*
Altres hipric
ISRS: inhibidors selectius de la recaptaci de serotonina; ADT: antidepressius tricclics; NaSSA: antidepres-
sius noradrenrgics i selectius serotoninrgics; ISRN: inhibidors selectius de la recaptaci de noradrenali-
na; IRSN: inhibidors de la recaptaci de serotonina i noradrenalina; Antagonistes 5HT2: antagonistes del
receptor serotoninrgic tipus 2; IMAO: inhibidors de la monoaminooxidasa; RIMA: inhibidors selectius de
la MAO-A; IRND: inhibidors de la recaptaci de noradrenalina i dopamina.
*Fenelzina i nefazodona ja no es comercialitzen a lEstat espanyol; respecte a bupropion, noms sha
comercialitzat per a la sndrome dabstinncia a la nicotina. Tant la nefazodona com el bupropion estan
mpliament utilitzats a Estats Units, i la fenelzina era molt utilitzada pels psiquiatres espanyols fins a la
seva retirada del mercat.
Hi pot haver excepcions en comparacions ms pormenoritzades, tot i que

aquestes tampoc estan definitivament demostrades (p. ex., possible superior
efectivitat dADT o venlafaxina en depressions greus).
Aquesta afirmaci no s, evidentment, vlida per a cada pacient concret, on
un AD es revela amb freqncia superior a un altre.
Cap AD sha demostrat ms rpid que la resta.
La latncia de linici dacci dels AD (de 2-3 setmanes) continua sent una as-
signatura pendent.
Malgrat els esforos dalguns investigadors en demostrar-ho, no hi ha cap
evidncia clara que cap AD sigui ms rpid en linici de lacci.
No existeix cap predictor de resposta per decidir lelecci de lAD.
No sha pogut demostrar clarament cap predictor clnic de resposta a un AD
o a un altre. S que hi ha dades que apunten a alguns predictors, per fal-
ten ms proves (p. ex., millor resposta de la depressi malencnica a ADT;
pitjor resposta de la depressi atpica a ADT i millor a ISRS o IMAO).
No sha pogut demostrar cap predictor de resposta de tipus biolgic (meta-
blits en orina, en sang, EEG, etc.).
152
Tractament psicofarmacolgic dels trastorns mentals a lAtenci Primria
Els darrers estudis tamb han posat en dubte que la bona resposta prvia a
un AD sigui predictora de bona resposta al mateix AD (hiptesi de la des-
sensibilitzaci).
FAMLIES DANTIDEPRESSIUS
INHIBIDORS SELECTIUS DE LA RECAPTACI DE SEROTONINA (ISRS):

FLUOXETINA, FLUVOXAMINA, PAROXETINA, CITALOPRAM I SERTRALINA
Els ISRS shan convertit en els AD ms utilitzats, i aix tant en lmbit dAtenci
Primria com de latenci especialitzada. Se suposa que aquest fet est justificat
per raons purament clniques. La causa daquest xit depn fonamentalment
duna conjunci davantatges daquesta famlia de frmacs. Tanmateix, no shau-
ria doblidar que presenten tamb inconvenients, a vegades greus.
AVANTATGES GENERALS
a) Perfil favorable defectes secundaris.
Els ISRS sn habitualment ben tolerats, i aix t importncia sobretot per faci-
litar el compliment a llarg termini, s a dir, els tractaments de manteniment.
b) Seguretat en la sobredosi.
El risc molt baix (quasi nul) de letalitat en cas de sobredosi no hauria mai de
ser infravalorat, si es t en compte lelevada incidncia de sobreingestes
medicamentoses en pacients amb trastorns psiquitrics.
c) Fcil maneig.
La facilitat per dosificar els ISRS, en concret, el fet que la dosi efica sigui habi-
tualment la dosi inicial (que sol consistir en un comprimit diari), s essencial
per evitar una de les principals causes de falta de resposta a un frmac, la in-
fradosificaci.
d) Ampli espectre dacci.
Aquest ampli espectre sexplica pels mecanismes dactivaci dunes vies (les
serotoninrgiques) que conformen un sistema modulador inespecfic de molts
circuits diferents del sistema nervis central.
INCONVENIENTS GENERALS
a) Existncia defectes secundaris no menyspreables.
Els ms freqents sn molsties gstriques, inquietud i insomni, disfunci se-
xual i cefalees. Sovint aquests efectes no sn tolerats pels pacients. Linsomni
o la disfunci sexual poden ser ms molestos que els efectes anticolinrgics o
la hipotensi ortosttica.
153
b) Interaccions medicamentoses que cal tenir en compte.

Els ISRS solen inhibir els citocroms P450 del sistema oxidatiu heptic. Aix fa
que, en teoria i, a vegades, encara que amb poca freqncia, a la prctica,
presentin interaccions amb frmacs metabolitzats per aquests enzims.
c) Problemes observats recentment.
Tant la prctica clnica com alguns estudis controlats han revelat alguns pro-
blemes dels ISRS no coneguts al principi: augmenten el risc de caigudes en la
gent gran, sn antiagregants plaquetaris i poden augmentar el risc dhe-
morrgia digestiva si sadministren juntament amb AINE, i poden provocar
augment de pes a llarg termini.
MANEIG I DOSIFICACI
a) Grcies a la seva vida mitja ms aviat llarga, els ISRS es poden administrar un
sol cop al dia. s habitual que la presa sigui al mat, excepte la fluvoxamina, que
sol donar-se a la nit per ser ms sedant que els altres. Es pot donar dentrada la
dosi habitualment efectiva, encara que per precauci es podria indicar la meitat
de la dosi durant els primers 2 o 3 dies. Aquesta precauci s sobretot recoma-
nable quan la indicaci s un trastorn de pnic, ja que aquests pacients sn ms
sensibles a lefecte secundari dinquietud; en aquest cas el pas de la meitat de
la dosi a la dosi efectiva es podria fer una mica ms lenta (8-10 dies).
b) Les dosis diries habitualment efectives sn citalopram 20 mg; fluoxetina
20 mg; fluvoxamina 50-100 mg; paroxetina 20 mg; sertralina 50-100 mg.
c) Alguns pacients requereixen dosis ms altes per respondre al tractament. Cal
recordar que aquests pacients existeixen, per que sn una minoria. Aquest
fet es deu principalment a diferncies farmacocintiques (p. ex., metabolitza-
dors lents).
Aquestes dosis altes dISRS sn aproximadament el doble de la dosi habi-

tualment efectiva. Normalment ja no sobt ms resposta a dosis encara ms
altes (amb lexcepci del TOC i la bulmia).
DIFERNCIES ENTRE ELS ISRS

Els ISRS sn semblants, per no iguals. Hi ha estudis que mostren que pacients
que no toleren un ISRS s que en toleren un altre, i tamb hi ha estudis que
mostren (tot i que no sn controlats) que pacients que no responen a un ISRS
s que responen posteriorment a un altre. Aquestes sn evidncies clniques.
Per tamb se sap que el perfil receptiu no s exactament el mateix per als cinc
ISRS. La potncia dinhibici, aix com la selectivitat per a la inhibici de la
154
bomba de recaptaci de serotonina, s molt diferent per a les cinc molcules.

Igualment, la inhibici de la bomba de recaptaci de noradrenalina no s
menyspreable per a fluoxetina i paroxetina, aix com tampoc ho s la inhibici
de la bomba de recaptaci de dopamina en el cas de sertralina. La paroxetina
bloqueja moderadament els receptors anticolinrgics muscarnics, i la sertrali-
na t afinitat pel misteris receptor sigma. Daltra banda, hi ha grans difern-
cies quant a la inhibici dels diferents citocroms P450, o quant a la inhibici de
lxid ntric sintetasa.
Aquestes diferncies biolgiques tindrien les segents implicacions en la clnica:
Fluoxetina (Fluoxetina EFG, Prozac, Reneuron, Adofen, Nodepe). T una
vida mitja molt llarga, amb lavantatge de poca incidncia de sndrome de reti-
rada i linconvenient dacumulaci. Sembla ms aviat activador, pot disminuir
la gana a curt termini, i no t un perfil ptim dinteraccions. Sembla igual de-
fectiva la presentaci setmanal de 90 mg.
Paroxetina (Paroxetina EFG, Seroxat, Frosinor, Motivan, Casbol). T un
perfil potser ms aviat sedant. Malgrat que el seu perfil defectes secundaris,
dinteraccions i el risc de sndrome de supressi no s dels ms favorables, hi
ha gran quantitat destudis que navalen lefectivitat en diversos trastorns.
Citalopram (Citalopram EFG, Seropram, Prisdal, Genprol). s el ms selec-
tiu. T una bona tolerabilitat i el millor perfil dinteraccions. No s especial-
ment sedant ni activador. Sembla que el seu ismer, escitalopram, t encara
millor tolerabilitat.
Fluvoxamina (Dumirox). s el ms sedant. Tot i que el seu perfil defectes se-
cundaris i dinteraccions no s dels millors, est indicat quan es precisa un AD
defecte sedant i sobretot quan hi ha insomni.
Sertralina (Setralina EFG, Besitran, Aremis). La seva tolerabilitat s bona,
aix com el perfil dinteraccions. s ms aviat neutre, o lleugerament activador.
INDICACIONS
Trastorns depressius. Sn efectius tant per al tractament dels episodis depres-
sius com per a la prevenci de recaigudes i recurrncies.
Trastorn de pnic. Es pot afirmar que els ISRS shan convertit en els frmacs de
primera elecci (cal recordar que a linici del tractament pot ser til la combi-
naci duna BZP).
Trastorn dansietat generalitzada. Noms la paroxetina t la indicaci apro-
vada. En casos de tractaments llargs de lansietat, els ISRS tenen evidents
avantatges.
Fbia social. Noms la paroxetina t la indicaci aprovada.
155
Trastorn obsessivocompulsiu. En aquesta patologia solen ser necessries do-

sis de fins tres i quatre vegades la dosi habitual antidepressiva.
Trastorn destrs posttraumtic. Noms la sertralina t la indicaci aprovada.
Bulmia nerviosa. Noms la fluoxetina t la indicaci aprovada. Els ISRS sn
efectius en disminuir el nombre i intensitat dels afartaments. Tamb se solen
requerir dosis ms altes (dobles o triples).
ANTIDEPRESSIUS TRICCLICS (ADT): IMIPRAMINA (Tofranil),

CLOMIPRAMINA (Anafranil), AMITRIPTILINA (Tryptizol),
MAPROTILINA (Ludiomil), ETC.
a) Els ADT tenen lavantatge que en depressions greus poden ser ms efectius
que altres AD. Alguns pacients poden respondre a aquests AD quan no han
millorat amb altres, i aquesta s avui la prctica de molts psiquiatres, que els
utilitzen com a AD de segona o tercera elecci. Quant a les indicacions, un
altre avantatge s que semblen ser els ms tils en els trastorns per dolor, a
dosis baixes (per ex., lamitriptilina). Per tractar linsomni primari, en ad-
ministraci nica nocturna, tamb sn efectius.
b) Els dos principals problemes dels ADT sn:
Com que sn mal tolerats a dosis altes, sovint sinfradosifiquen. Aix suc-
ceeix especialment a lAtenci Primria, i s una causa freqent que el pa-
cient no millori o millori insuficientment.
Sn letals en sobredosi, pel seu estret marge teraputic i la seva toxicitat
cardaca. El nombre de morts per sucidi amb ADT avui dia s molt alt.
c) Tot i que els ADT han quedat desplaats, sobretot per aquestes raons i probable-
ment tamb per les pressions del mercat, poden continuar tenint el seu lloc en
lmbit de lAtenci Primria, sempre que es recordi que sn frmacs amb una
corba dosi-resposta ascendent. En el cas de la imipramina, per exemple, molts
malalts no milloraran fins que no prenguin una dosi entre 200 i 300 mg/dia.
NOUS ANTIDEPRESSIUS
NASSA: MIRTAZAPINA (Rexer, Vastat)
s un AD de mecanisme dacci diferent a tots els altres (bloqueja un adreno-
receptor presinptic i dos receptors serotoninrgics postsinptics), de manera
que acaba essent un AD dual (serotoninrgic i noradrenrgic), sense efectes
secundaris gstrics o sexuals, i amb propietats ansioltiques i hipntiques. Com
a efecte secundari ms problemtic figura laugment de la gana i del pes. Es
recomana ladministraci nica nocturna. El rang de dosi s bastant estret:
156
30 mg/dia, o fins a 45 mg/dia mxim. s segur en sobredosi i t un bon perfil

dinteraccions.
MIANSERINA (Lantanon)
s un AD similar a la mirtazapina tant en estructura qumica com en mecanisme
dacci. Una diferncia s que no bloqueja els receptors serotoninrgics postsi-
nptics, i podria tenir, per tant, ms efectes secundaris. Tamb t un bon perfil
dinteraccions. Es recomana la dosi nica nocturna pel seu efecte sedant, i s im-
portant recordar que el seu rang teraputic s de 60 a 90 (o 120) mg/dia.
ISRN: REBOXETINA (Irenor)

s un inhibidor selectiu de la recaptaci de noradrenalina, de manera que t una
acci molt adrenrgica que li confereix avantatges i inconvenients: s un frmac
activador que pot millorar a pacients que no milloren amb ISRS, per pot ser mal
tolerat per provocar inquietud, insomni, tremolor o taquicrdia. Per aix s re-
comanable augmentar la dosi de forma lenta. La pauta s de dos comprimits de
4 mg al dia, repartits al mat i migdia, amb poca necessitat daugmentar la dosi.
No sol donar molsties gstriques ni sexuals, i t poques interaccions.
IRSN: VENLAFAXINA (Vandral, Dobupal)

s un inhibidor dual de la recaptaci de serotonina i noradrenalina, ligual que els
AD tricclics, per sense efectes anticolinrgics ni cardacs. s segur en sobredosi i
t un bon perfil dinteraccions. La seva tolerabilitat s millor en la forma retard. A
dosis baixes (75 mg/dia) es comporta com un ISRS, en augmentar la dosi, fins a un
mxim de 375 mg/dia, va guanyant en efectivitat (s a dir, a diferncia dels ISRS o
els altres nous AD, t una corba dosi-resposta ascendent). s un AD tamb indicat
en lansietat generalitzada, i el seu espectre daccions sembla similar al dels ISRS.
Com a nica precauci, sha de vigilar que en alguns pacients, i a dosis altes, no
provoqui un augment de la pressi arterial (aquest efecte s dosi-depenent).
ANTAGONISTES 5HT2: TRAZADONA (Deprax)

Actua de manera diferent a altres AD (s un blocador dels receptors serotoninr-
gics tipus 2); s bastant sedant i provoca hipotensi ortosttica, per fora daix
t una bona tolerabilitat. Sutilitza ms com a hipntic a dosis de 50-100 mg.
Com a antidepressiu la dosi s de 200-400 mg/dia.
RIMA: MOCLOBEMIDA (Manerix)

s un AD de tipus inhibidor de la MAO (IMAO) que actua de forma reversible
i selectivament sobre la MAO-A, per la qual cosa se lanomena RIMA (segons les
157
sigles angleses). s molt important tenir en compte que, com a RIMA que s, no
interacciona de forma perillosa amb la tiramina dels aliments i begudes o amb
substncies adrenrgiques, i que, per tant, no cal adoptar les precaucions clssi-
ques dels IMAO. Daltra banda, s un AD amb una bona tolerabilitat i un bon
perfil dinteraccions, i una adequada eficcia antidepressiva si sutilitzen dosis
correctes (600 mg/dia com a mnim).
IMAO: TRANILCIPROMINA (Parnate)

Roman al mercat un IMAO clssic, la tranilcipromina, amb la qual s shan de se-
guir les precaucions de fer una dieta exempta daliments rics en tiramina (for-
matges, faves, pltan, etc.) i de vigilar les interaccions amb frmacs adrenrgics.
Ls daquest AD hauria de quedar reservat a lespecialista.
ALTRES: HYPERICUM PERFORATUM (HERBA DE SANT JOAN)

Cont diversos components que poden ser principis actius, com per exemple, la
hipericina. Sembla que el mecanisme dacci sigui una inhibici de la recaptaci
de serotonina, i encara est en discussi si existeix o no inhibici de la MAO.
Shan dut a terme bastants assajos clnics controlats que indiquen que lhip-
ric t eficcia antidepressiva. De totes maneres, sembla que aquesta eficcia
noms valdria per a depressions lleus o moderades. A ms, la major part da-
quests assajos han rebut crtiques metodolgiques.
La tolerabilitat de lhipric s bona. Els efectes secundaris ms freqents sn
molsties digestives, fatiga, i fotodermatitis. El perfil dinteraccions es conside-
rava bo, fins que es va observar que s un inductor enzimtic del citocrom P450-
3A4, amb la qual cosa poden perdre efecte alguns frmacs com, per exemple, els
inhibidors de la proteasa en pacients amb sida. Tamb sol recomanar-se no
combinar-lo amb ISRS pel risc de sndrome serotoninrgic. Com que s un fr-
mac que es compra sense recepta s bo preguntar al pacient si est prenent
alguna medicina natural.
La dosificaci pot ser un problema, a causa de la variabilitat dels preparats.
Les dosis tpiques sn de 900-1.800 mg/dia de tota lherba, o 0,2-1 mg/dia dhi-
pericina. Es pauta 2-3 vegades al dia, i s convenient augmentar-ne la dosi de
manera esglaonada. T la mateixa latncia dacci que tots els AD.
ASPECTES BSICS DEL MANEIG DELS ANTIDEPRESSIUS

RESPOSTA
Sol comenar a les 2-3 setmanes, per pot trigar fins a 4-5 setmanes. Si a les 5 set-
manes no hi ha hagut resposta, es pot pensar que no ser efectiu. Si a les 4-5
158
setmanes comena a fer efecte, shauria desperar a les 8 setmanes per decidir si
s o no efectiu. Pot ser que a les 4 primeres setmanes no hagi fet efecte, i que
aquest es produeixi durant les 4 setmanes segents.
Si lespera s dubtosa, es pot fer un augment de la dosi, durant, per exemple,
el segon mes.
La resposta, o millora parcial, saconsegueix en 1-2 mesos. Per la remissi, o
millora completa, sol arribar ms tard, almenys als 3 mesos.
La causa ms freqent de no resposta era, amb els ADT, la infradosificaci. In-
fradosificar s rar amb els nous AD, excepte amb la venlafaxina, que pot arribar
a ser efectiva noms a dosis altes.
Si un pacient no ha millorat gens amb un AD, el ms lgic s suspendrel i in-
dicar-ne un altre. Si el pacient ha millorat parcialment, per no del tot, per exem-
ple als 3 mesos, pot ser ms raonable matenir-lo, o combinar un altre AD, o b
potenciar-lo amb un altre frmac.
CANVI DANTIDEPRESSIU
Es por intentar canviar un AD per un altre de la mateixa famlia, perqu a ve-
gades s efectiu. Per sembla ms raonable canviar a un AD duna famlia
diferent.
COMBINACIONS DANTIDEPRESSIUS
Combinar dos AD de la mateixa famlia no t gaire sentit; habitualment es com-
binen AD per aconseguir diferents mecanismes dacci i per compensar efectes
secundaris diferents. Normalment safegeix a lISRS un AD sedant de diferent
mecanisme dacci, administrat a la nit; la dosi del segon AD sol ser inferior a la
dosi habitual, potser amb lexcepci de mirtazapina.
POTENCIACI DELS ANTIDEPRESSIUS

La potenciaci dun AD consisteix en la combinaci dun frmac que no s per
se antidepressiu. La ms clssica s la potenciaci amb liti. s una indicaci de
lespecialista.
DURADA DEL TRACTAMENT

Tractament de continuaci dun episodi depressiu (prevenci de recaiguda): de
6 a 12 mesos des que el pacient es troba eutmic.
159
Tractament de manteniment dun trastorn depressiu recurrent (prevenci de

recurrncies o recidives): no hi ha criteris clarament establerts perqu falten estu-
dis controlats a llarg termini. Pot variar entre un any i tota la vida. Shauria dindi-
vidualitzar tenint en compte variables del pacient i de la malaltia: edat actual, edat
dinici, nombre de depressions i freqncia en els darrers anys, gravetat i conse-
qncies de les depressions, resposta als tractaments, criteri del propi pacient, etc.
RETIRADA DE LANTIDEPRESSIU
Molts AD provoquen una sndrome de retirada o de supressi (o dabstinncia).
Cal prendre dues mesures: a) retirar-lo gradualment, i b) informar-ne al pacient.
Els que ms provoquen sndrome de retirada sn els ADT, i, dels nous, la ven-
lafaxina i alguns ISRS, especialment la paroxetina. Hi ha AD que rarament pro-
voquen aquests smptomes; per exemple, la fluoxetina o la mirtazapina. Per a
aquests segurament no cal prendre aquelles mesures, tot i que un excs de
precauci no ser perjudicial.
Els smptomes de supressi ms freqents amb els ISRS o la venlafaxina sn
fsics: mareig, vertigen, alteracions de la marxa, cefalea, tremolor, nusees; i
psquics: ansietat, irritabilitat, tristesa, ganes de plorar, idees de sucidi.
s molt important diferenciar entre una sndrome de supressi i una recaigu-
da (alguns smptomes sn semblants), si es vol aconseguir retirar alguna ve-
gada el tractament. A ms dalgunes diferncies de smptomes (per ex., els f-
sics), el criteri temporal (quant triguen en aparixer aquests smptomes) s el
ms til per fer el diagnstic diferencial.
Ansioltics i hipntics
BENZODIAZEPINES
Les benzodiazepines (BZP) sn molcules que comparteixen totes el mateix me-
canisme dacci. Sn frmacs agonistes gabargics.
UTILITAT
Les BZP han estat i continuen sent el tractament farmacolgic de primera elec-
ci en els trastorns dansietat i en linsomni. Sn frmacs efectius, rpids i se-
gurs. Malgrat els seus problemes i diverses campanyes en contra, continuen fi-
gurant entre els frmacs ms prescrits, sobretot a lAtenci Primria, i aix no
obeeix ni a males prctiques del metges ni a mals usos dels pacients. Les causes
160
ms aviat estarien duna banda, en la alta prevalena dels trastorns dansietat

en la poblaci general, i duna altra, en lefectivitat, seguretat i rapidesa dacci
abans esmentats.
INDICACIONS
a) Totes les BZP tenen accions ansioltiques i, a mesura que saugmenta la dosi,
adquireixen propietats hipnosedants, desprs miorelaxants, i finalment anti-
convulsants.
Com a ansioltics i hipnosedants, les BZP estan indicades en:
Trastorn adaptatiu ansis.
Trastorn dansietat generalitzada.
Trastorn de pnic.
Insomni primari, insomni situacional.
Simptomatologia ansiosa o insomni associats a altres trastorns psiquitrics
o orgnics.
b) El diferent perfil dindicacions i accions de les BZP t relaci amb una qesti
de dosi, com ja sha dit, per tamb amb una certa especificitat de recepci.
Algunes BZP sn ms especfiques per a unes accions que per a daltres.
Aix, se solen classificar algunes BZP com a ansioltiques i altres com a
hipntiques, i aix sn comercialitzades. Per exemple: el lorazepam s ms
ansioltic i el lormetazepam ms hipntic.
Tamb se solen considerar ms miorelaxants el diazepam, el bromazepam i
el tetrazepam, i ms anticonvulsants el diazepam i el clonazepam. El clona-
zepam es considera delecci per a les mioclnies i per a la sndrome de les
cames inquietes.
s un tema de debat si lalprazolam s ms especfic que altres BZP per al
trastorn de pnic. No queda tan clar que pugui ser superior a altres BZP
com el clonazepam, el diazepam o el lorazepam.
DOSIFICACI
La dosificaci de les BZP s absolutament individualitzada. Shan danar assajant
augments o disminucions de dosis segons la intensitat de lansietat del pacient
i segons la resposta. Pot ser til educar b el pacient en aquest tema perqu ell
mateix acabi trobant la dosi ptima.
Una manera fcil de guiar-se s tenint en compte les presentacions de la BZP
tal com est comercialitzada. Els rangs de dosi sn sempre orientatius i solen ser
molt amplis, aix un pacient pot requerir 1 mg de lorazepam per millorar i un al-
tre 15 mg o ms.
161
El marge teraputic de les BZP s molt ampli. Sha de recordar que sn fr-
macs molts segurs, i que les sobredosis sn rarament letals, si no sacompanyen
daltres substncies.
EFECTES SECUNDARIS, CONTRAINDICACIONS, INTERACCIONS

I PRECAUCIONS
EFECTES SECUNDARIS
Els ms freqents sn somnolncia i sedaci, dificultat a la marxa, disminu-
ci del rendiment psicomotor, amnsia antergrada, risc de caigudes, debilitat
muscular i depressi respiratria. Sha de tenir en compte les persones que con-
dueixen i els ancians per al risc de caigudes.
CONTRAINDICACIONS
Les ms rellevants sn insuficincia respiratria aguda o crnica descompensa-
da, apnees del son (per ladministraci nocturna) i miastnia greu. La letalitat
per sobredosi s molt baixa (sol donar-se si hi ha combinaci amb altres depres-
sors respiratoris).
INTERACCIONS
Sn principalment amb lalcohol i qualsevol substncia depressora del sistema
nervis central. Alguns frmacs que inhibeixen el metabolisme heptic, i sobre-
tot els inhibidors del citocrom 3A4 (com alguns ISRS), augmenten els nivells
plasmtics dalgunes BZP (p. ex., de lalprazolam).
TIPUS DE BENZODIAZEPINES
Hi ha diverses famlies de BZP segons lestructura qumica, per sn potser altres
parmetres els ms tils a lhora de classificar-les:
Tipus de metabolitzaci
Totes sn oxidades pels sistemes heptics dels citocroms P450, exceptuant el
lorazepam, loxazepam i el lormetazepam. Els nivells plasmtics daquestes no
augmenten en cas de disminuci del funcionament heptic, b per ledat, b
per hepatopatia.
Vida mitja
En el cas de ladministraci continuada de BZP, la vida mitja es correspon amb
la durada de lacci. Es tendeixen a classificar les BZP en vida mitja ultracurta,
curta, intermitja i llarga.
162
Segurament s a lhora dadministrar una BZP com a hipntic quan es poden

tenir ms en compte aquestes diferncies de vida mitja, per si es vol tractar
ms un insomni de conciliaci o un insomni de manteniment o de despertar
preco. Tamb variaran, segons la vida mitja, els efectes residuals dirns, que
poden ser perjudicials o beneficiosos segons el cas.
Velocitat dabsorci
Aquest parmetre s a vegades til, sobretot per indicar BZP en cas durgn-
cies. El diazepam o el clozepat sn especialment rpids.
Labsorci oral o sublingual de les BZP s bona, i en qualsevol cas millor que
la intramuscular. Per tant, fins i tot en cas durgncia s preferible la via oral a
la intramuscular.
A la Taula 13.2 es mostren les diferents BZP segons les seves propietats an-
sioltiques/hipntiques i la vida mitja.
PROBLEMES AMB LS CONTINUAT

Labs de les BZP per part dels pacients s poc freqent. S que es pot observar
en pacients amb abs dalcohol o altres drogues, i en pacients amb trastorns
greus de la personalitat. Fora daquests segments de poblaci, ni els estudis ni
la prctica clnica apunten que labs de BZP sigui habitual.
La tolerncia no s un problema gaire habitual. Lexperincia clnica ens sol
indicar una diferncia de comportament dels pacients respecte a les seves BZP:
els pacients tendeixen a voler reduir o suprimir les BZP durant el dia, i sn en
canvi molt reacis a suprimir la BZP de la nit. Aquesta diferncia t la seva lgica,
i els metges lhauran de tenir present en les seves decisions.
Les BZP produeixen dependncia fsica. Sn factors de risc de dependncia: la
durada llarga del tractament, les dosis altes, la vida mitja curta de la BZP, els an-
tecedents de dependncia a lalcohol o a daltres drogues.
La dependncia implica lexistncia de la sndrome dabstinncia en suprimir
la BZP. Per tant, els factors de risc de la sndrome dabstinncia sn els anterior-
ment esmentats. La sndrome dabstinncia inclou smptomes fsics (tremo-
lor, palpitacions, sudoraci, nusees, etc.) i psquics (ansietat, inquietud motora,
confusi, etc.).
Per evitar o minimitzar una sndrome dabstinncia, la regla bsica s dismi-
nuir-ne la dosi tan a poc a poc com es pugui, i com ms gradualment millor. Se
sol recomanar disminuir com a mxim un 10% de la dosi cada dia. A ms, s
essencial leducaci i la informaci al pacient.
163
Taula 13.2. Classificaci de les benzodiazepites segons les propietats

ansioltiques/hipntiques i la vida mitja
BZP ansioltiques BZP hipntiques
Dacci curta Lorazepam Midazolam

Orfidal, Idalprem, Dormicum
Lorazepam EFG Triazolam
Alprazolam Halcin
Alprazolam EFG, Lormetazepam
Trankimazin Loramet, Noctamid,
Oxazepam Aldosomnil,
Adumbran Lormetazepam EFG
Loprazolam
Somnovit
Dacci llarga Diazepam Flurazepam
Valium, Diazepam Leo Dormodor
Aneurol, Ansium, Quazepam
Stesolid, Vincosedan, Quiedorm
Pacium, etc. Flunitrazepam
Clorazepat Rohipnol
Tranxilium, Dorken
Bromazepam
Lexatin
Ketazolam
Sedotime, Marcen
Clonazepam
Rivotril
Alprazolam retard
Trankimazin retard
Tamb es pot primer canviar la BZP de vida mitja curta per una de vida mitja
llarga, i una altra possibilitat s afegir durant la retirada un frmac ansioltic no
benzodiazepnic que no produeixi dependncia (v. Ansioltics i hipntics
no benzodiazepnics).
SNDROME DE REBOT
s fonamental diferenciar la sndrome dabstinncia duna recaiguda o dun re-
bot. La sndrome de rebot s la reaparici dels smptomes originals, per amb
164
ms intensitat (s tpic linsomni de rebot), i sol aparixer de seguida que se sus-

pn el frmac. No s fcil fer el diagnstic diferencial, perqu els smptomes
dabstinncia poden trigar uns dies en aparixer en el cas de les BZP de vida mit-
ja llarga. Com que labstinncia o el rebot sn transitoris i autolimitats, i no du-
ren ms duns pocs dies, s important fer aquest diagnstic diferencial si es vol
suprimir definitivament les BZP al pacient i no haver de reinstaurar-les pensant
que es tracta duna recaiguda. Sempre s fonamental informar b el pacient so-
bre la naturalesa daquests smptomes de rebot, perqu faci lesfor de suportar-
los un temps curt.
ANLEGS DE LES BENZODIAZEPINES: ZOLPIDEM (Stilnox, Dalparan),

ZOPICLONA (Datolan, Limovan), ZALEPLON (Sonata)
Sn tres molcules de propietats hipntiques que no tenen cap relaci estructu-

ral amb les BZP: aquestes molcules tenen el mateix mecanisme dacci que les
BZP, ja que actuen en el lloc duni de les BZP al complex GABA. Tanmateix, sn
especfiques del subtipus de receptor BZP1. Hi ha la hiptesi que aquesta espe-
cificitat dna una acci hipntica per no ansioltica ni miorelaxant, i, a ms, un
potencial menor de dependncia fsica. Aquesta hiptesi, i sobretot lltima afir-
maci, est per demostrar, i de moment no sembla que a la prctica clnica les-
pecificitat per als receptors BZP tipus 1 tingui una rellevncia molt clara. S que
podria ser que la tolerncia o linsomni de rebot siguin menors amb aquests fr-
macs que amb les BZP.
Un aspecte destacable daquests frmacs s la seva vida mitja molt curta
(en especial la del zaleplon), la qual cosa disminueix la probabilitat de sedaci
al mat.
ANSIOLTICS I HIPNTICS NO BENZODIAZEPNICS
Tot i que les BZP han de ser considerades com el tractament farmacolgic delec-
ci per a lansietat i linsomni, altres frmacs poden ser efectius en aquestes in-
dicacions. Sn diversos els possibles motius pels quals aquests frmacs poden
ser preferibles a les BZP:
Per evitar els problemes de dependncia.

Per efectes indesitjats experimentats amb les BZP (com ara la sedaci).
Per elecci del propi pacient, s a dir, negativa del pacient a prendre BZP.
Per aprofitar una altra acci del frmac (p. ex., lacci antidepressiva).
165
ANTIHISTAMNICS
Se nutilitzen sobretot tres: la difenhidramina (Soodor) i la doxilamina (Dormi-
dina) per a linsomni, i la hidroxizina (Atarax) per a lansietat.
Tenen lavantatge de no crear dependncia fsica, i linconvenient que,
probablement, no sn tan efectius com les BZP. Un altre inconvenient s que
tenen lleugers efectes anticolinrgics. De totes maneres hi ha pacients que sen
beneficien.
ANTIDEPRESSIUS
Els AD poden ser bons hipntics en administraci nica nocturna, tamb amb in-
dependncia que el pacient estigui o no deprimit.
Els AD ms utilitzats com a hipntics sn: la trazodona, la mianserina, la mir-
tazapina, lamitriptilina, la maprotilina i la fluvoxamina. Les dosis efectives solen
ser una mica ms baixes que les antidepressives, la meitat o un quart de la dosi.
ANTIPSICTICS
Aquest s estaria noms indicat per a pacients greus resistents, i per tant reser-
vat als especialistes. Els frmacs ms emprats serien lolanzapina i la quetiapina.
ANTICOMICIALS: GABAPENTINA (Neurontin)

Els anticomicials se solen utilitzar, a ms de per al trastorn bipolar, en els tras-
torns del control dimpulsos. A ms, alguns dells shan revelat bons ansioltics
i hipntics. El frmac clarament ms til s la gabapentina, que a part defecti-
va resulta tenir un marge de seguretat ampli, una bona tolerabilitat i un bon
perfil dinteraccions. La seva dosificaci s, igual que amb les BZP, molt indivi-
dualitzada; sinicia amb 300-600 mg/dia i saugmenta la dosi fins que hi hagi
resposta.
BETABLOCADORS: PROPRANOLOL (Sumial)

El propranolol s efectiu per tractar els smptomes fsics adrenrgics de lansie-
tat, com el tremolor, la taquicrdia i les palpitacions, o la sudoraci. Sha dini-
ciar a dosis baixes (10-20 mg/dia) i anar-les augmentant fins que hi hagi
resposta, normalment fins a un mxim de 120 mg/dia. Tamb s til en admi-
nistraci nica preventiva una hora abans duna execuci (parlar en pblic, tocar
166
un instrument en pblic o anar a una reuni). Sha de recordar que aquests fr-
macs no milloren els smptomes psquics de lansietat, i que alguns pacients
refereixen com a efecte advers una mena de letargia.
La principal contraindicaci s lasma bronquial. Daltra banda, es continua
discutint si els betablocadors poden provocar realment episodis depressius (s
possible que en algun pacient la relaci sigui clara).
Antipsictics
INDICACIONS DELS ANTIPSICTICS A LATENCI PRIMRIA
Els antipsictics (AP), tamb coneguts amb el nom ms clssic i potser ms ina-
propiat de neurolptics, sn frmacs que poden tenir indicacions en lmbit de
lAtenci Primria, i que per tant val la pena conixer, per diverses raons:
Sn els frmacs delecci en lesquizofrnia i en altres trastorns psictics. El pa-
cient amb esquizofrnia s un pacient habitual a lAtenci Primria, i s important
conixer els frmacs que li han estat indicats des de la xarxa de salut mental.
Sutilitzen cada cop ms en la profilaxi del trastorn bipolar (com a coadju-
vants), aix com en la potenciaci dantidepressius en depressions resistents
i en el trastorn obsessivocompulsiu. Els seus usos tamb poden incloure lan-
sietat i linsomni resistents.
En el trastorn per tics sn els frmacs delecci.
A dosis baixes o mitges sn el tractament farmacolgic delecci per al trac-
tament dels smptomes psicolgics i comportamentals de la demncia (SPCD)
en les dues classes ms prevalents: la demncia dAlzheimer i la demncia
vascular. Els smptomes de les demncies sn els cognitius (que sn els bsics)
i els no cognitius; aquests ltims, que sn els SPCD, sn molt freqents en totes
les demncies, i tenen a vegades tanta o ms rellevncia clnica que els cogni-
tius. En la demncia dAlzheimer estan presents en ms del 50% dels casos. Els
smptomes ms habituals sn agressivitat, agitaci, conductes desorganitzades
o vagabunderia, deliris, allucinacions i falsos reconeixements.
En el retard mental amb alteracions conductuals, la desinhibici o lagressivi-
tat sn smptomes que tamb es beneficien dels AP.
PRINCIPALS ANTIPSICTICS
Es poden classificar en dos grans grups: els AP clssics o convencionals, i els AP
atpics o de segona generaci (Taula 13.3). A ms, shan de considerar a part els
AP en forma depot.
167
Taula 13.3. Antipsictics
Antipsictics convencionals Antipsictics

Incisius Sedants de segona generaci
Haloperidol Tioridazina Clozapina

Meleril Leponex
Trifluoperazina Levomepromazina Risperidona
Eskazine Sinogan Risperdal
Olanzapina
Zyprexa
Quetiapina
Seroquel
Amisulpride
Solian
Ziprasidona
Zeldox
ANTIPSICTICS CONVENCIONALS
Els AP convencionals sn o b de tipus incisiu (s a dir, dalta potncia quant a les
equivalncies de dosis en mg) o b de tipus sedant (o de baixa potncia, sempre
en el sentit dequivalncia en mg). Els AP incisius, com lhaloperidol o la trifluope-
razina (Eskazine), produeixen ms efectes secundaris extrapiramidals per
menys efectes anticolinrgics, menys hipotensi ortosttica i menys sedaci que
els AP sedants, com la tioridazina (Meleril) o la levomepromazina (Sinogan).
A lhora de triar algun daquests frmacs per a una persona gran amb demn-
cia, caldria tenir en compte aquest perfil diferencial defectes adversos.
La dosificaci en el pacient amb demncia ser bastant individualitzada, se-
gons la intensitat dels smptomes, ledat del pacient i, sobretot, segons la res-
posta clnica a dosis creixents del frmac.
ANTIPSICTICS ATPICS O DE SEGONA GENERACI

Els nous AP, dits de forma no molt apropiada atpics, tenen la particularitat bsica
de produir menys efectes extrapiramidals.Aquest s el principal criteri datipicitat;
daltres sn poca tendncia a produir hiperprolactinmia (la risperidona no com-
pleix aquest criteri); baixa incidncia de discinsia tardana; efectivitat en lesqui-
168
zofrnia resistent (noms la clozapina compleix aquest criteri); efectivitat en smp-

tomes negatius i en smptomes cognitius (aquests sn temes de controvrsia).
Els sis AP atpics (v. Taula 13.3) sn molt diferents entre si. No se sap encara
quin s el mecanisme dacci que els fa atpics.
Tots sn en principi igual defectius, excepte la clozapina que ho s ms. Es pot
triar un o altre segons el perfil defectes secundaris, que s molt diferent entre
tots ells.
Un efecte dinters prctic pot ser el de la sedaci. Aix, lolanzapina, la

quetiapina i la clozapina sn els ms sedants. La risperidona i el amisulpride sn
ms neutres. La ziprasidona, en canvi, s ms aviat activador.
La clozapina no pot ser receptada a lAtenci Primria, a causa de lefecte ad-
vers que lha convertida en un AP de com a mnim tercera elecci, malgrat ser,
sens dubte, lAP ms efectiu: la incidncia dagranulocitosi s dun 0,5-1%. De
vegades s des de lAtenci Primria don es vigila que no apareguin leucop-
nies o agranulocitosis. El pacient du sempre un carnet on es registren aquests
valors.
Sha notificat recentment un augment de la incidncia daccidents vasculars
cerebrals (AVC) i morts en pacients amb demncia tractats amb olanzapina; per
tant, malgrat lefectivitat ja esmentada daquest frmac, el seu s est desacon-
sellat en pacients grans amb demncia; amb la risperidona sha notificat laug-
ment dAVC, per tant, caldr revisar-ne la indicaci.
ANTIPSICTICS DEPOT
Els AP depot sn aquells que existeixen en forma dinjectable dalliberament
prolongat. La durada dacci sol ser entre les dues i quatre setmanes. La seva
utilitat s la dassegurar el compliment, utilitat que no shauria de menysprear.
Els dos antipsictics depot clssics sn la flufenazina (Modecate) i la pipo-
tiazina (Lonseren).
Darrerament lAP segurament ms utilitzat ha estat el zuclopentixol (Clopi-
xol, Cisordinol Depot), perqu sembla produir menys extrapiramidalisme que
els altres. Aquest AP tamb existeix en una forma acufase, de durada dunes
72 hores, molt til per aconseguir efectes rpids.
Recentment ha aparegut una forma de tipus depot de la risperidona, el Ris-
perdal Consta, que combina els dos avantatges dels AP atpics i dels AP depot.
A ms, els nivells plasmtics de risperidona presenten menys fluctuacions.
169
Eutimitzants (estabilitzadors de lhumor)

Els eutimitzants o estabilitzadors de lestat dnim sn aquells frmacs que
tenen un efecte tant de tipus teraputic en fase aguda com de tipus preventiu
en pacients amb trastorn bipolar.
A ms de tenir propietats preventives o estabilitzadores en pacients bipolars,
alguns poden ser tils tamb en pacients depressius purs (unipolars) o en pa-
cients amb trastorns de la personalitat que cursin amb oscillacions de lestat
dnim o amb dificultats en el control dimpulsos.
Aquests frmacs sn el liti i diversos antiepilptics. Els antiepilptics que tenen
ms evidncia al seu favor sn lcid valproic i la lamotrigina, seguits de la car-
bamazepina. Les evidncies com a eutimitzants sn contradictries per al topi-
ramat i negatives per a la gabapentina (per ms positives en altres indica-
cions com el descontrol dimpulsos, lansietat o el dolor neuroptic).
CARBONAT DE LITI (Plenur)

s el frmac ms conegut, amb una experincia ds i una evidncia molt
extenses.
s efectiu en totes les indicacions esmentades.
Es tracta dun frmac amb un marge teraputic molt estret, s inefectiu a ni-
vells plasmtics per sota de 0,6 mEq/l i resulta txic a nivells per sobre d1,2
(sobretot 1,5) mEq/l.
Sn signes de toxicitat: tremolor intens (no fi), alteracions de la marxa o de le-
quilibri, alteracions del nivell de conscincia.
Sn efectes secundaris freqents o relativament freqents: polidpsia-poliria,
tremolor fi, diarrees, augment de pes, hipotirodisme (clnic o subclnic).
El liti no s un frmac txic a llarg termini, i no sembla que produeixi lesions
renals al cap dels anys.
La seva administraci sha de fer almenys dos cops al dia, i sn habituals entre
2 i 4 comprimits de 400 mg al dia per assolir-ne nivells adequats.
CID VALPROIC (Depakine)

s un frmac de provada eficcia en el trastorn bipolar, tot i que no s molt
efectiu com a antidepressiu.
El marge teraputic s relativament estret, amb nivells teraputics entre 50 i
100 mg/ml.
Sn signes de toxicitat: tremolor, alteracions de la marxa, alteracions del nivell
de conscincia.
170
Shan de vigilar dos efectes adversos poc freqents per potencialment greus:
hepatopatia i depressi medular.
Sha dadministrar 2-3 cops al dia, o b una sola vegada en la presentaci crono.
Les dosis habituals sn entre 1.000 i 1.500 mg/dia.
LAMOTRIGINA (Lamictal, Crisomet, Labileno)

Rigorosos assajos han demostrat recentment la seva eficcia, i destaquen que
s leutimitzant amb la ms clara efectivitat com a antidepressiu.
s un frmac ben tolerat, exceptuant que pot produir lesions cutnies, que a
vegades poden ser molt greus (dermatitis exfoliativa, etc.).
El marge teraputic s ample, i no cal determinar-ne nivells plasmtics.
Laugment de la dosi sha de fer de manera molt lenta, cada dues setmanes
(per tal de reduir el risc daparici dels problemes cutanis) fins, habitualment,
200 mg/dia, en una sola presa diria.
CARBAMAZEPINA (Tegretol)
No s un bon antidepressiu.
Els efectes secundaris: somnolncia, nusees, mareig, visi borrosa sn menys
freqents amb loxcarbazepina.
Amb la carbamazepina sha de vigilar la toxicitat heptica i la toxicitat medu-
lar (hi ha un risc dagranulocitosi dun 1/100.000 tractats).
La toxicitat es manifesta per diplpia, atxia i sedaci.
La carbamazepina s un potent inductor enzimtic que pot influir en el meta-
bolisme daltres frmacs, com per exemple, els anticonceptius orals. T el mar-
ge teraputic estret, amb nivells plasmtics entre 6 i 12 mg/ml.
OXCARBAZEPINA (Trileptal)
Loxcarbazepina s un anleg de la carbamazepina que t metablits amb
millor tolerabilitat i els efectes secundaris sn menys freqents. Tamb influeix
en el metabolisme del anticonceptius orals. No requereix fer determinacions
de nivells plasmtics.
Bibliografia
Monografies
Schatzberg A, Cole J, DeBattista Ch. Manual de Psicofarmacologa Clnica. 4a ed. rev.
Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2003 (Pendent de publicaci al cas-
tell, 2004).
171
Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de Psicofarmacologa. Madrid: Mdica Panamerica-

na, 2003.
Stahl S. Psicofarmacologa Esencial. 2a ed. Barcelona: Ariel Neurociencia, 2002.
Comit de Consenso de Catalua en Teraputica de los Trastornos Mentales. RTM-II-Reco-
mendaciones Teraputicas en los Trastornos Mentales. 2a ed. Barcelona: Masson, 1999.
American Psychiatric Association. Guas Clnicas para el Tratamiento de los Trastornos
Psiquitricos. Barcelona: Ars Mdica, 2003.
Articles sobre temes especfics

Brown WA, Harrison W. Are patients who are intolerant to one SSRI intolerant to anot-
her? J Clin Psychiatry 1995; 56: 30-34.
Burt V, Suri R, Altshuler L et al. The use of psychotropic medications during breast-feeding.
Am J Psychiatry 2002; 158: 1001-1009.
Carpenter LL, Jocic Z, Hall JM et al. Mirtazapine augmentation in the treatment of refrac-
tory depression. J Clin Psychiatry 1999; 60: 45-49.
Davidson M, Weiser M, Soares K. Novel antipsychotics in the treatment of psychosis and
aggression associated with dementia: a meta-analysis of randomized controlled clini-
cal trials. Int Psychogeriatrics 2000; 12 (S1): 271-279.
Einarson TR, Arikian SR, Casciano J et al. Comparison of extended-release venlafaxi-
ne, selective serotonin reversible inhibitors, and tricyclic antidepressants in the tre-
atment of depression: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Ther
1999; 21: 296-308.
Glassman A, OConnor Ch, Califf R et al. Tratamiento de la depresin mayor con sertrali-
na en pacientes con infarto agudo de miocardio o angina inestable. JAMA 2002; 288:
701-709.
Jermain DM, Preece CK, Sykes RL et al. Luteal phase sertraline treatment for premens-
trual dysphoric disorder: results of a double-blind, placebo-controlled, crossover study.
Arch Fam Med 1999; 8: 328-332.
Jorge R, Robinson R, Arndt S et al. Mortality and poststroke depression: a placebo-con-
trolled trial of antidepressants. Am J Psychiatry 2003; 160: 1823-1828.
Kornstein S, Schatzberg A, Thase M et al. Gender differences in treatment response to ser-
traline versus imipramine in chronic depression. Am J Psychiatry 2000; 157: 1445-
1452.
Quitkin F, Petkova E, McGrath P et al. When should a trial of fluoxetine for major depres-
sion be declared failed? Am J Psychiatry 2003; 160: 734-740.
Robinson RG, Schultz SK, Castillo C et al. Nortiptiline versus fluoxetine in the treatment
of depression and in short-term recovery after stroke: a placebo-controlled, double-
blind study. Am J Psychiatry 2000; 157: 351-359.
172
Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS et al. Comparison of paroxetine and nortryptili-

ne in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998; 279: 287-291.
Schatzberg A (ed.). Sndrome de discontinuacin de los antidepresivos. J Clin Psychiatry
1997; 58 (7).
Schulberg H, Katon W, Simon G et al. Best clinical practice: guidelines for managing ma-
jor depression in primary medical care. J Clin Psychiatry 1999; 60: 19-28.
Siron G, Cunningham M, Davis R. Outcomes of prenatal antidepressant exposure. Am J
Psychiatry 2002; 159: 2055-2061.
Songer DA, Schulte H. Venlafaxine for the treatment of chronic pain. Am J Psychiatry
1996; 153: 737.
Spiegel K, Kalb R, Pasternak GW. Analgesic activity of tricyclic antidepressants. Ann
Neurol 1983; 13: 462-465.
Stahl S, Nierenberg A, Gorman J. Evidence of early onset of antidepressant effect in ran-
domized controlled trials. J Clin Psychiatry 2001; 62 (4): 17-24.
173
14. TRACTAMENT FARMACOLGIC

DELS TRASTORNS MENTALS
EN SITUACIONS ESPECIALS
Manel Mrquez i Rowe
Maneig de psicofrmacs durant lembars i la lactncia

Sha de tenir sempre en compte la recomanaci general devitar en la mesura del
possible ladministraci de frmacs durant lembars. Malgrat tenir en compte
aquesta recomanaci, val a dir que els psicofrmacs, de manera general, sn bas-
tant segurs durant lembars. Lnica excepci seria el liti i alguns antiepilptics.
En el cas dhaver diniciar un tractament amb psicofrmacs durant lembars,
es recomenable fer-ho a latenci especialitzada.
ANTIDEPRESSIUS DURANT LEMBARS

Ls dantidepressius (AD) durant el primer trimestre dembars no augmenta el
risc de malformacions.
Semblen igualment segurs els AD tricclics, amb els quals hi ha una mplia ex-
perincia ds, com els inhibidors selectius de la recaptaci de la serotonina (ISRS),
amb els quals el nombre de casos exposats ja s tamb molt alt.Tots els ISRS sem-
blen igual de segurs. Els casos dexposici creixent a AD ms nous, com ara la ven-
lafaxina, tamb est apuntant a la seva absncia de teratognia, encara que la
poca experiencia ds aconsellaria ser caut en la seva utilitzaci.
En canvi, s que shan descrit alguns casos de problemes perinatals en ls
dISRS en el tercer trimestre, com ara baix pes.
Tot i aix, considerant lexistncia dalguns estudis de seguiment que recolzen
la hiptesi que la depressi o lansietat no tractades de la mare durant lembars
influeixen negativament sobre el nen/a, es pot concloure que s ms recomana-
ble tractar la mare embarassada amb AD que no pas no tractar-la.
BENZODIAZEPINES DURANT LEMBARS

Sembla que el risc dalgunes malformacions (sobretot llavi lepor) es lleugera-
ment ms elevat en la poblaci exposada a benzodiazepines (BZP) durant el pri-
mer trimestre de lembars respecte al de la poblaci no exposada, encara que
aquest risc sembla haver-se sobrevalorat.
174
Tr a c t a m e n t f a r m a c o l g i c d e l s t r a s t o r n s m e n t a l s e n s i t u a c i o n s e s p e c i a l s
En tot cas, el risc s proporcional a la quantitat total de BZP administrades (s

a dir, a la quantitat de mg/dia i al nombre de dies). Sn una mica ms segures les
BZP de vida mitja curta. Per tant, ladministraci espordica a demanda de BZP
no s gaire arriscada.
Una precauci ms important s la devitar una sndrome dabstinncia en el
nad per s de BZP al final de lembars. Aquesta precauci tamb valdria per a
alguns antidepressius. Un altre problema dadministrar BZP al final de lemba-
rs s la possible provocaci en el nad duna sndrome de floppy baby (hipo-
tonia muscular transitria).
ALTRES PSICOFRMACS DURANT LEMBARS

Els antipsictics (AP) semblen ser frmacs segurs durant lembars. Aix val per
als AP convencionals, amb llarga experincia ds, i cada vegada ms per als de
segona generaci.
El liti sha associat a algunes malformacions majors, com la patologia carda-
ca dEpstein i, per tant, el seu s es desaconsella durant el primer trimestre.
Alguns antiepilptics eutimitzants, com la carbamazepina, shan associat
tamb a algunes malformacions, i aix estarien tamb desaconsellats.
PSICOFRMACS DURANT LA LACTNCIA

Tots els psicofrmacs passen a la llet materna. Per tant, el lactant est sempre
exposat al frmac. Si es vol evitar aquesta exposici, la millor opci s, evident-
ment, donar-li lactncia artificial.
Hi ha pocs estudis sobre els efectes dels antidepressius en el lactant. Sembla
que alguns ISRS, com per exemple la sertralina (que s fins ara lAD millor estudiat
en aquest camp), tot i passar a la llet, tenen concentracions mnimes en el plasma
del lactant, i fins i tot sha arribat a concloure que aquests ISRS no arriben a inhi-
bir la recaptaci de serotonina en el lactant. Per tant, es pot considerar rela-
tivament segura ladministraci a la mare dalguns AD durant la lactncia.
Les BZP i tamb els AP tenen efectes sedants en el lactant. No serien, aix,
gaire recomanables. En tot cas, si fos molt necessari, es podria administrar una
BZP de vida mitja curta just desprs de lalletament.
Maneig de psicofrmacs en la gent gran

CONSIDERACIONS GENERALS
La metabolitzaci heptica i la funci renal solen estar disminudes en la gent gran.
Aix fa que la vida mitja dels frmacs sallargui. Tamb hi ha menys nivells de pro-
175
tenes plasmtiques, i per tant ms fracci lliure (activa) dels psicofrmacs. Aix fa
que els nivells plasmtics reals puguin ser ms alts que els que es determinin.
Les conseqncies sn nivells plasmtics ms alts, acci efectiva a dosis ms
baixes i major propensi als efectes secundaris (tant centrals com perifrics).
De totes maneres, cal remarcar que aquests principis generals no es complei-
xen sempre en tots els pacients, i que hi ha malalts dedat avanada que toleren
b dosis altes de psicofrmacs i que a ms i aix s el ms important neces-
siten aquestes dosis altes.
Per tant, el millor s observar la regla dor: comenar a dosis baixes, augmen-
tar a poc a poc, i arribar a la dosi o pauta que millori i toleri el pacient.
ANTIDEPRESSIUS EN LA GENT GRAN

Es tendeix a evitar els AD tricclics pel perfil desfavorable defectes secundaris
(deliri anticolinrgic, retenci dorina, hipotensi ortosttica, bloqueig cardac,
etc.). Shauria de recordar, per, que diversos estudis apunten a una superior efi-
ccia daquests AD en depressions greus (malencniques, hospitalitzades).
A ms, alguns daquests frmacs tenen millor tolerabilitat que daltres: per
exemple la maprotilina, i especialment la nortriptilina, bastant utilitzada en gent
gran.
Els ISRS sn els AD de primera elecci en la gent gran. En pacients polimedi-
cats, es recomanen aquells que tenen millor perfil dinteraccions medicamento-
ses: sertralina i citalopram.
Cada vegada sutilitza ms la mirtazapina, pels seus efectes sedants a la nit
i estimulants de la gana. Es pot indicar tamb el seu anleg menys selectiu, la
mianserina.
La trazodona s sovint efectiva com a antidepressiu, i s un bon sedant a la
nit. Sha de vigilar la possible hipotensi ortosttica.
Val la pena recordar tamb, per a la gent gran, la venlafaxina i la reboxetina,
perqu tenen un molt bon perfil dinteraccions medicamentoses. La reboxetina
pot aconseguir lefecte estimulador que a vegades es busca amb psicoestimu-
lants (metilfenidat). Per la seva banda, la venlafaxina podria tenir aquesta supe-
rior efectivitat en depressions greus que sha documentat amb algun AD tricclic
com la nortriptilina.
ANSIOLTICS I HIPNTICS EN LA GENT GRAN

La metabolitzaci de les BZP sol estar enlentida en la gent gran, per la qual cosa
els seus nivells plasmtics van augmentant per acumulaci.
176
Es preferiran, aix, BZP de vida mitja curta, i la regla dor de les dosis indivi-
dualitzades s ms important que mai.
Algunes BZP que es metabolitzen no per oxidaci sin noms per conjugaci
(que no safecta amb ledat) podrien ser preferibles en gent gran. s el cas del
lorazepam, loxazepam o el lormetazepam.
Com a hipntics, es poden utilitzar, a ms de BZP de vida mitja curta, algun
dels tres anlegs de les BZP (zolpidem, zopiclona, zaleplon), que tenen tots tres
un vida mitja curta. El zaleplon, el de vida mitja ms curta, pot ser utilitzat, fins
i tot, en la meitat de la nit per insomnis de segona fase.
Uns altres dos frmacs que es poden indicar amb xit per a linsomni en la
gent gran sn la trazodona i la mirtazapina. Un altre frmac segur en la gent
gran, i efectiu com a ansioltic o hipntic, s la gabapentina.
ANTIPSICTICS EN LA GENT GRAN

Es til que el metge dAtenci Primria spiga manejar els AP en els pacients
dedat avanada. Els smptomes psicolgics i conductuals de les demncies sn,
efectivament, molt freqents, i les demncies sn cada vegada ms prevalents.
Fins fa poc hi havia la tendncia dutilitzar cada vegada menys els AP con-
vencionals o de primera generaci, pels efectes secundaris: hipotensi ortost-
tica, deliri anticolinrgic, toxicitat cardaca, efectes extrapiramidals, per la noti-
ficaci de laugment dincidncia daccidents vasculars cerebrals en pacients
amb demncia tractats amb risperidona/olanzapina ens fa replantejar aquesta
actitud.
Les dosis dAP convencionals o de primera generaci han de ser baixes i shan
dadministrar amb precauci (p. ex., haloperidol 5-20 gotes/dia). No s adequat
administrar antiparkinsonians a causa de la seva toxicitat anticolinrgica.
Les dosis dAP atpics o de segona generaci han de ser baixes o molt
baixes (p. ex., risperidona 0,5-1 mg/dia; olanzapina 2,5-5 mg/dia; quetiapina
25-100 mg/dia).
Maneig de psicofrmacs en el pacient amb hepatopatia

La major part de psicofrmacs sn metabolitzats per mecanismes doxidaci
heptica, que estan afectats en la patologia heptica. Per tant, els nivells
plasmtics seran ms alts, i aix shaurien dutilitzar dosis ms baixes del fr-
mac. Tanmateix, aquest principi general no sempre es compleix, i les dosis
shan dindividualitzar amb precauci, comenant a dosis baixes i augmen-
tant-les a poc a poc.
177
Cal recordar que algunes BZP no es metabolitzen per oxidaci: el lorazepam i

el lormetazepam.
La major part de psicofrmacs van units a protenes plasmtiques, que dismi-
nueixen en cas dhepatopatia, augmentant aix la fracci lliure de frmac i, per
tant, els seus nivells plasmtics reals. Aquesta s una altra ra per haver da-
justar les dosis.
Cal recordar que la venlafaxina s lAD menys problemtic en aquest sentit
per la seva baixa uni a protenes.
En general els psicofrmacs no sn hepatotxics. Alguns, per, poden elevar els
enzims heptics (GOT, GPT), en particular els AD tricclics, els ISRS, la carbama-
zepina i el valproat. Aquestes elevacions no solen ser preocupants, a menys que
siguin de ms del doble del normal i que siguin persistents.
Cal recordar que la interacci de psicofrmacs amb frmacs inductors del me-
tabolisme heptic obliga a augmentar les dosis. Sn inductors freqents: els
barbitrics, la fenitona, la carbamazepina i el tabac.
Maneig de psicofrmacs en el pacient amb nefropatia

La malaltia renal no sol suposar grans problemes en el maneig de psico-
frmacs.
Els metablits hidroxilats dels psicofrmacs poden augmentar en cas de malal-
tia renal. De totes maneres, aix noms s clnicament rellevant si la insuficin-
cia renal s avanada. I, evidentment, noms quan els metablits sn actius.
Com que s difcil passar de la teoria a la prctica en aquests casos, el millor s
aplicar el senzill principi de precauci de comenar amb dosis baixes i anar aug-
mentant a poc a poc, tot vigilant els efectes secundaris.
Lnic psicofrmac amb el qual sha danar amb precauci en les nefropaties
s el liti, que t una excreci purament renal i un marge teraputic estret
(aquest maneig shauria de reservar a lespecialista). Els dirtics tiazdics dis-
munueixen laclariment de liti potenciant la seva toxicitat.
Maneig de psicofrmacs en el pacient amb cardiopatia

Les BZP sn frmacs segurs i tils, en reduir, per exemple, la taquicrdia i la
hipertensi sistlica produdes per lansietat.
Els ISRS sn segurs (p. ex., postinfart de miocardi), malgrat augmentar molt
lleugerament la freqncia cardaca. Noms shaurien de vigilar algunes in-
teraccions medicamentoses.
178
La trazodona pot provocar extrasstoles, i la venlafaxina, un augment de la

pressi diastlica a dosis altes.
Els AD tricclics, a ms de causar hipotensi ortosttica, tenen un efecte da-
lentir la conducci intracardaca (efecte antiartmic quinidnic). Aix dna una
idea de quines sn les seves contraindicacions (p. ex., bloqueigs), per tamb
de quines no ho sn (p. ex., extrasstoles ventriculars).
Els sis antipsictics de segona generaci comercialitzats no tenen problemes
daugment del QT. La risperidona i la quetiapina sn els que ms hipotensi
ortosttica poden produir.
Maneig de psicofrmacs en el pacient

que rep tractament anticoagulant
Aquests frmacs podrien potenciar la seva acci perqu competeixen pel lloc de
fixaci en les protenes plasmtiques, per habitualment aix no passa a les dosis
de tractament usuals, ja que les concentracions plasmtiques dambds frmacs
han de ser elevades perqu aquesta interacci tingui una significaci clnica.
Els frmacs amb menys probable interacci i, per tant, que tenen ms marge
de confiana per simultanejar-los amb els anticoagulants orals son:
BZD: diazepam, triazolam.
Antidepressius: imipramina, venlafaxina (< 50% duni a protenes plasmti-
ques), citalopram (70% duni a protenes plasmtiques) i fluoxetina (95%
duni a protenes plasmtiques). Mianserina.
Bibliografia
Monografies
American Psychiatric Association. Guas Clnicas para el Tratamiento de los Trastornos
Psiquitricos. Barcelona: Ars Mdica, 2003.
Comit de Consenso de Catalunya en Teraputica de los Trastornos Mentales. RTM-II-Reco-
mendaciones Teraputicas en los Trastornos Mentales. 2a ed. Barcelona: Masson, 1999.
Salazar M, Peralta C, Pastor J. Tratado de Psicofarmacologa. Madrid: Mdica Panamerica-
na, 2003.
Schatzberg A, Cole J, DeBattista Ch. Manual de Psicofarmacologa Clnica. 4a ed. rev.
Washington DC: American Psychiatric Publishing, 2003 (Pendent de publicaci en cas-
tell, 2004).
Stahl S. Psicofarmacologa Esencial. 2a ed. Barcelona: Ariel Neurociencia, 2002.
Articles sobre temes especfics
Brown WA, Harrison W. Are patients who are intolerant to one SSRI intolerant to anot-
her? J Clin Psychiatry 1995; 56: 30-34.
179
Burt V, Suri R, Altshuler L et al. The use of psychotropic medications during breast-feeding.
Am J Psychiatry 2002; 158: 1001-1009.
Carpenter LL, Jocic Z, Hall JM et al. Mirtazapine augmentation in the treatment of refrac-
tory depression. J Clin Psychiatry 1999; 60: 45-49.
Davidson M, Weiser M, Soares K. Novel antipsychotics in the treatment of psychosis and
aggression associated with dementia: a meta-analysis of randomized controlled clini-
cal trials. Int Psychogeriatrics 2000; 12 (S1): 271-279.
Einarson TR, Arikian SR, Casciano J et al. Comparison of extended-release venlafaxine,
selective serotonin reversible inhibitors, and tricyclic antidepressants in the treatment of
depression: a meta-analysis of randomized controlled trials. Clin Ther 1999; 21: 296-308.
Glassman A, OConnor Ch, Califf R et al. Tratamiento de la depresin mayor con sertralina
en pacientes con infarto agudo de miocardio o angina inestable. JAMA 2002; 288: 701-
709.
Jermain DM, Preece CK, Sykes RL et al. Luteal phase sertraline treatment for premens-
trual dysphoric disorder: results of a double-blind, placebo-controlled, crossover study.
Arch Fam Med 1999; 8: 328-332.
Jorge R, Robinson R, Arndt S et al. Mortality and poststroke depression: a placebo-con-
trolled trial of antidepressants. Am J Psychiatry 2003; 160: 1823-1828.
Kornstein S, Schatzberg A, Thase M et al. Gender differences in treatment response to ser-
traline versus imipramine in chronic depression. Am J Psychiatry 2000; 157: 1445-1452.
Quitkin F, Petkova E, McGrath P et al. When should a trial of fluoxetine for major depres-
sion be declared failed? Am J Psychiatry 2003; 160: 734-740.
Robinson RG, Schultz SK, Castillo C et al. Nortiptiline versus fluoxetine in the treatment
of depression and in short-term recovery after stroke: a placebo-controlled, double-
blind study. Am J Psychiatry 2000; 157: 351-359.
Roose SP, Laghrissi-Thode F, Kennedy JS et al. Comparison of paroxetine and nortryptili-
ne in depressed patients with ischemic heart disease. JAMA 1998; 279: 287-291.
Schatzberg A (ed.). Sndrome de discontinuacin de los antidepresivos. J Clin Psychiatry
1997; 58 (7).
Schulberg H, Katon W, Simon G et al. Best clinical practice: guidelines for managing ma-
jor depression in primary medical care. J Clin Psychiatry 1999; 60: 19-28.
Siron G, Cunningham M, Davis R. Outcomes of prenatal antidepressant exposure. Am J
Psychiatry 2002; 159: 2055-2061.
Songer DA, Schulte H. Venlafaxine for the treatment of chronic pain. Am J Psychiatry
1996; 153: 737.
Spiegel K, Kalb R, Pasternak GW. Analgesic activity of tricyclic antidepressants. Ann Neu-
rol 1983; 13: 462-465.
Stahl S, Nierenberg A, Gorman J. Evidence of early onset of antidepressant effect in ran-
domized controlled trials. J Clin Psychiatry 2001; 62 (4): 17-24.
180

Salut Mental I Atenció Primària

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Salut Mental I Atenció Primària

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

scmfic

EdiDe: Edici, coordinaci i producci editorial

Joan Corbera i Bachs

*Membres del grup de salut mental de la scmfic.

Malgrat la incertesa, hi ha en el subconscient del metge de famlia una intenci

s per tot aix que la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitria

Daniel Ferrer-Vidal Cortella

INTRODUCCI: CANVIS SOCIALS I SALUT MENTAL:

Consell teraputic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141

CANVIS SOCIALS I SALUT MENTAL:

En el transcurs dels segles XVIII al XIX sinicia a Anglaterra un procs de transfor-

Estructures socials i salut mental

Canvis en les estructures socials

FAMLIA I NOVES FORMES DE CONVIVNCIA

Segons l'Instituto Nacional de Estadstica (INE), a Catalunya i a Madrid es con-

Noves expectatives i nous reptes

Sest etiquetant com a malaltes persones que es poden considerar sanes i

Com a resultat daquesta medicalitzaci dels problemes quotidians, les per-

Prevalena i epidemiologia dels trastorns mentals

La prevalena de depressi major s del 14,5% al llarg de la vida i del 6,2%

Taula 1. Prevalena de morbiditat psquica a la poblaci general16

Autor (any) Pas Instrument Prevalena (%)

Duncam-Jones (1978) Austrlia GHQ/PSE 9,0

Taula 2. Prevalena de morbiditat psquica a lAtenci Primria16

Autor (any) Lloc Instrument Prevalena (%)

Harding et al (1980) Pasos del tercer mn PSE 11-17

A la dcada de 1990, el sucidi va ser una causa important de mort en els

Objectius i intervencions de latenci de la salut mental

Una dimensi biolgica que afecta els components gentics i fisiopatolgics

El reconeixement de la complexitat dels problemes de salut mental s fona-

Establir una relaci emptica amb el pacient.

Explorar lestat mental.

ENTREVISTA LLIURE O CONVERSACIONAL

ENTREVISTA DIRIGIDA O ESTRUCTURADA

trevista que ms sadapta a labordatge dels problemes emocionals en el marc de

Discussi de diversos aspectes ms que no pas un interrogatori.

FASE 1. ACOLLIDA I LOCALITZACI DEL PROBLEMA

FASE 2. SEGUIMENT DE LES IMPRESSIONS PRELIMINARS

Lobjectiu daquesta fase s obtenir la informaci que permeti establir hiptesis

FASE 3. HISTRIA I OBTENCI DE DADES RELLEVANTS

FASE 4. DIAGNSTIC I RETROALIMENTACI

FASE 5. PRONSTIC I CONTRACTE TERAPUTIC

Determinants i habilitats a lhora de fer lentrevista

Els problemes psicolgics es manifesten sovint fsicament, i moltes malalties

Taula 1.1. Principals tcniques per establir un bon procs comunicatiu

Repetici. Consisteix a emprar en la primera frase una paraula clau de

1. Identificar lemoci que el pacient expressa o descriu

El reconeixement de lemoci dna perms al pacient per expressar els seus

de seguiment, que desenvolupin una tasca dacompanyament, mitjanant les

2. Othmer E, Othmer S. DSM-IV. La entrevista clnica. Tomo I: Fundamentos. Barcelona:

Teories subjacents als models d'intervenci teraputica

Models clssics dabordatge:

Taula 2.1. Conceptes tils dels diferents models de psicoterpia

Model Model Model cognitivo Model sistmic

El passat influeix Bondat bsica Laprenentatge Estadi del cicle vital

Cadascun daquests abordatges respon a diferents paradigmes terics que es

El terme psicodinmic sol identificar-se amb la psicoanlisi i amb totes les

ci teraputica per si mateixa, o sigui, la transferncia i la contratransferncia,

Es tracta dun moviment que sorgeix com a reacci al reduccionisme acadmic i

La psicoterpia centrada en el client de C. Rogers.

Un altre autor daquesta lnia s A. Ellis i la seva terpia racional-emotiva, que

Terpia de reestructuraci cognitiva dA. Beck i terpia racional-emotiva dEllis.

MODEL SISTMIC O FAMILIAR10