CASO CLNICO

Rev otorrinolaringol cir cab-cuello. 2001; 61: 125-132

FSTULA DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO EN ODO - G Nazar M, R Iguez S, R Iguez C

Fstula de lquido cefalorraqudeo en odo

Fistula of cerebrospinal fluid in the ear

Gonzalo Nazar M1, Rodrigo Iguez S2, Rodrigo Iguez C3

RESUMEN

Los autores realizan una revisin bibliogrfica acerca de los tipos de fstulas de
lquido cefalorraqudeo (LCR) en odo y sus etiologas. Se discute acerca de los
mtodos diagnsticos necesarios para su deteccin, as como las alternativas terapu-
ticas de cada caso en particular. Se analizan 4 casos clnicos de fstula tica de LCR
manejados en el Hospital Dr. Stero del Ro. Dos de los pacientes corresponden a
fstulas producidas durante la ciruga de otitis media crnica colesteatomatosa. En los
otros pacientes, las fstulas fueron causadas por traumatismos con fractura de
peasco, uno de los cuales implic un estallido producido por bala. En el presente
trabajo se discute sobre las tcnicas quirrgicas empleadas: reparacin de la fstula en
tres de los casos, y cierre del odo afectado en el caso del estallido de peasco.

SUMMARY

The authors carry out a literature review regarding the different types of fistulas of
cerebrospinal fluid (CSF) in the ear, and its etiologies. The necessary diagnostic
methods for its detection are discussed, as well as the therapeutic options of each
particular case. 4 clinical cases of otic f1stula of CSF, attended at the Hospital Dr. Stero
del Ro are analyzed. Two of the patients correspond to f1stulas produced during the
surgery of cholesteatomatous chronic otitis media. The f1stulas of the other patients
are produced by traumatisms with petrous pyramid fracture, one of which produces a
crashing caused by a bullet. In this study the surgical techniques used are discussed, a
f1stula repair is performed in three of the cases presented, and in the case of the
petrous pyramid crashing the affected ear is sealed.

1. Mdico de Otorrinolaringologa, P Universidad Catlica de Chile

2. Mdico del Servicio Otorrinolaringologa, Hospital Dr. Stero del Ro
3. Interno de 7 ao, Escuela de Medicina, P Universidad Catlica de Chile

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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO
INTRODUCCIN
Una fstula de lquido cefalorraqudeo (LCR) co-
rresponde a la salida anormal de ste fuera de su
trayecto ventricular, cisternal y subaracnodeo. De
esta forma, el LCR sale de un sistema de mayor
presin a uno de menor presin que, en general,
corresponde a las cavidades ubicadas en la base
del crneo.
Para que se genere una fstula de LCR, debe
producirse necesariamente una brecha osteo-
menngea (BOM), en la cual la barrera sea y de
duramadre que rodea al encfalo y mdula espinal
pierde su continuidad. La prdida de LCR ocasiona
una serie de molestias, tanto por la disminucin
de su cantidad endocraneana (cefalea) como por
su recorrido anmalo (rinorraquia, otorraquia).
Sin embargo, la principal importancia de una
fstula de LCR y su correspondiente BOM es la de
constituir una puerta de entrada hacia el sistema
nervioso central (SNC) para una serie de
microorganismos que colonizan la mucosa de
cavidades vecinas a la base del crneo, pudiendo
dar lugar a una meningitis con riesgo vital.
El otorrinolaringlogo debe enfrentar, con cierta
frecuencia, fstulas de LCR de fosa anterior hacia
nariz y cavidades perinasales y tambin fstulas de
LCR de fosa media y posterior hacia odo medio
(caja timpnica y sistema mastodeo). En lo sucesi-
vo nos referiremos slo a las fstulas ticas de LCR.
Las fstulas de LCR en odo pueden tener
diversas etiologas, entre las que se encuentran las
de origen traumtico, las de origen post-quirrgi-
co y las espontneas.
Fstula de LCR traumtica de odo. La otorraquia
ocurre en un 1 a 3% de todos los TEC hospitaliza-
dos; su frecuencia se eleva a un 6% en las fracturas
de base de crneo. Estudios han mostrado una
incidencia de fstula LCR secundaria a fractura de
hueso temporal que oscila entre un 15% y un
45%1,2. Esta se producira con mayor frecuencia en
las fracturas temporales de rasgo transversal. Sin
embargo, Dahiya et col2 plantean que el compromi-
so de la cpsula tica en las fracturas de hueso
temporal es un parmetro ms relevante que la
geometra de su rasgo; de esta forma, al existir un
126
dao de la cpsula tica, la posibilidad de desarro-
llar una fstula de LCR aumentara en cuatro veces.
En la mayora de los casos, el diagnstico es
bastante evidente, en base al antecedente de trau-
matismo grave y la aparicin de otorraquia clara. No
obstante, en algunos pacientes el diagnstico pue-
de ser difcil y tardo si la otorraquia es poco
manifiesta, intermitente o sin salida al exterior, o
cuando hay una membrana timpnica indemne. En
estas situaciones, el paciente puede presentar cua-
dros de meningitis recurrente o hipoacusia
conductiva fluctuante. Ante casos dudosos, puede
servir de orientacin la medicin de la glucosa de la
otorraquia. Un mtodo altamente sensible, especfi-
co y no invasivo, para precisar la naturaleza de una
otorraquia, es la determinacin cualitativa de 2-
transferrina, protena presente exclusivamente en el
LCR3. La imagenologa constituye un importante
apoyo en el diagnstico: la TC de peasco de alta
resolucin revelara un 70% de los defectos seos
en pacientes con fstula LCR clnica. En aquellos
casos en que la TC es negativa, se debera comple-
mentar el estudio con cisternografa radioisotpica
o cisternografa-TC (metrizamida intratecal)4.
El manejo de la otorraquia post-traumtica es
conservador. El 77-90% de las fstulas de LCR se
resuelven espontneamente antes de dos semanas,
demorando en promedio cuatro das para cerrar1,5.
Esto es especialmente vlido para las fstulas de
fosa media, debido a una extensa fibrosis promovi-
da por una rica trama de aracnoides en esta rea5.
El tratamiento consiste en mantener un reposo
estricto en posicin semi-Fowler (cabeza elevada),
evitando tos y estornudos. Se puede realizar un
drenaje de LCR por medio de punciones repetidas o
por medio de la colocacin de un catter espinal. En
la Tabla 1 se mencionan las indicaciones para el
cierre quirrgico de una fstula de LCR
Tabla 1. Indicaciones para reparacin
quirrgica de fstulas de LCR
1. Drenaje persistente mayor a 2 semanas,
pese a reposo en cama con cabeza en alto
2. Meningitis recurrente
3. Herniacin cerebral o menngea
4. Penetracin del cerebro por espcula sea.
 FSTULA DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO EN ODO - G Nazar M, R Iguez S, R Iguez C
Fstula de LCR post-quirrgica. La ciruga radical
de odo (aticoantromastoidectoma) para resec-
cin de colesteatoma implica la regularizacin, por
medio del fresado, del tegmen del tico, antro y
cavidad mastodea, en el llamado techo corrido6.
Ocasionalmente, por accin de la ciruga o del
propio colesteatoma, puede producirse una expo-
sicin de la duramadre en el techo del odo medio,
lo cual no requiere de un tratamiento especfico.
Sin embargo, un fresado o curetaje excesivo, la
electrocauterizacin exagerada de la duramadre
expuesta, o un descenso pronunciado hacia lateral
del nivel de la duramadre, pueden llevar a un
desgarro menngeo, con la subsecuente salida de
LCR En estos casos, la reparacin debe realizarse
en el mismo acto quirrgico, permaneciendo el
paciente en un estricto reposo post-operatorio7.
En la reseccin translaberntica de tumores del
VIII par se debe efectuar una apertura de la vaina
menngea de los nervios que recorren el conducto
auditivo interno, debindose cubrir el defecto dural
y obliterar la mastoides con grasa de pared abdomi-
nal. La ms frecuente complicacin de esta ciruga
es la fstula de LCR, la cual se produce en un 6,8-
17% de los casos8,9, generalmente debido a la
migracin del tapn de grasa. El manejo de esta
complicacin es conservador en primera instancia,
debindose agregar al reposo semisentado el uso
de un drenaje continuo de LCR, con lo cual se ha
reportado hasta un 87% de xito9.
Fstula de LCR espontnea. Se han descrito defec-
tos congnitos en la duramadre, los cuales permi-
ten el desarrollo de fstulas espontneas de LCR
que se manifiestan clnicamente en la edad adulta.
Su patogenia corresponde a la presencia de
vellosidades aracnodeas aberrantes que no logran
contactarse con un lumen venoso y que, por
accin de la presin pulstil del LCR, van crecien-
do y erosionando hueso a lo largo de los aos. Al
alcanzar las cavidades del odo medio (en general,
sobre los 50 aos de edad), dan lugar a otorraquia
que puede llegar a ser copiosa. El hallazgo ms
caracterstico en la TC es una masa de tejido
blando adyacente a un defecto seo del tegmen.
Mientras que aquellos de fosa media requieren
generalmente de una craneotoma para su repara-
cin, los defectos de fosa posterior son mejor
abordados va una mastoidectoma10, 11.
CASOS CLNICOS
Caso N1. Paciente de 50 aos, sexo femenino,
con diagnstico de otitis media crnica (OMCr)
bilateral desde 1980, manejada con tratamiento
tpico y controles. En 1989 se detecta bolsillo de
retraccin posterior en odo derecho (OD) con
epidermizacin; el odo izquierdo (OI) presentaba
una perforacin central seca. La audiometra evi-
denci una hipoacusia mixta bilateral, con PTP va
area 43,3 db OD/ 51,6 db OI; va sea 30 db OD/
33,3 db OI. En 1991 se efectu ciruga radical
modificada: aticoantromastoidectoma ms
timpanoplasta III A a derecha.
En 1993 se pesquis una OMCr colesteatoma-
tosa izquierda, debiendo realizarse ciruga radical
de OI: una aticoantromastoidectoma, donde la
mastoides se apreciaba ebrnea. Al regularizar el
tegmen atical y antral (fresado a techo corrido)
se produjo, a nivel del antro, una exposicin de
meninge, la cual se observ procidente, con fstu-
la de LCR. sta fue reparada, junto con
neurocirujano, utilizando pegamento de fibrina,
sobre el cual se ubic injerto de fascia y gelfoam.
Se rebaj el muro del facial.
No hubo incidentes en el post-operatorio. La
paciente se mantuvo afebril, sin dficit neurolgico.
Evolucion satisfactoriamente, sin reactivacin de
fstula LCR, con una cavidad radical limpia. La
audiometra de control mostr una hipoacusia mix-
ta, con una va sea de perfil descendente en 48 db
PTP y una va area: 98 db OD/72 db OI (Figura 1).
Se indic audfono para odo izquierdo.
Caso N2. Paciente de 20 aos, sexo masculino,
sin antecedentes mrbidos, quien el 24/03/00
sufri TEC abierto por herida a bala en zona pre-
auricular derecha. Al examen neurolgico se en-
contraba en Glasgow 12-13, sin dficit motor,
pupilas isocricas y fotorreactivas. TC cerebral
(sin contraste), 24/03/00: Cuerpo extrao metli-
co alojado en peasco derecho, asociado a exten-
sa hemorragia subaracnodea (Figura 2).
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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO
Ingres a UCI quirrgica ese mismo da. Evo-
lucion vigil, con parlisis facial derecha. El 26/03/
00 se detect fstula de LCR por OD. Se indic
acetazolamida y se instal catter espinal que
logr reducir (pero no detener) el flujo de LCR por
la brecha osteomenngea.
Evoluciona con meningitis inicindose
Vancomicina-Ceftriaxona, con cultivo (-).
En la evaluacin efectuada por ORL se sugiri
manejo mdico de la meningitis y de la fstula de
LCR. Evolucion con dficit neurolgico que com-
prenda a los pares craneanos V, VII, VIII y IX a
derecha.
La TC de odos (31/03/00) revel una fractura
conminuta del peasco derecho que comprometa
meato auditivo interno, con fragmentos seos
migrados hacia tronco enceflico y con una ima-
gen compatible con proyectil alojado en el pex
del temporal (Figura 3).
Persiste con alzas febriles y otorraquia de gran
cuanta, a pesar de tratamiento mdico y drenaje
espinal. El 06/04/00 se decide realizar una repara-
cin quirrgica de la fstula. Durante la ciruga se
constata que la pared anterior del conducto auditi-
vo externo (CAE) seo se encuentra inestable,
fracturado en forma conminuta. Se reseca la piel
del CAE y los restos timpnicos, observndose
salida de LCR desde el odo medio. Se coloc una
capa de pegamento de fibrina sobre la fstula de
LCR, luego fascia del msculo temporal y, a
128
Figura 1. Audiometra post-operatoria de
paciente N1, que muestra una
hipoacusia mixta bilateral con una va
sea de perfil descendente en 48 db.
PTP va area: 98 db OD/72 db OI.
continuacin, otra capa de pegamento de fibrina.
Finalmente, para obliterar el odo medio, se us un
injerto pediculado de msculo temporal.
El post-operatorio cursa sin evidencias de
fstula de LCR. Acudi a control con neurocirujano
el 02/06/00. Buena evolucin, con Glasgow 15 y
parlisis facial derecha persistente. Sin
reactivacin de la fstula.
Caso N3. Paciente de 34 aos, sexo femenino,
con antecedente de TEC cerrado antiguo en acci-
dente automovilstico.
Present otorrea izquierda persistente en mayo
1997. Evolucion con meningitis tratada con
ceftriaxona y penicilina con respuesta satisfactoria.
Evaluacin ORL: retraccin timpnica atical
con retencin de piel, inflamacin del CAE y
otorrea abundante. Se indic ciruga radical OI
(05/06/97). Se encontr un gran colesteatoma
que, al despegarlo, produjo salida de LCR, con
gran dehiscencia del techo de tico y antro. La
meninge se encontraba inflamada y friable, con
una fstula de gran tamao. Se resec
colesteatoma que rodeaba al nervio facial y se
rebaj el muro del facial, el cual se fractur. El
hueso mastodeo impresion encontrarse en ma-
las condiciones. Luego se realiz el cierre de
fstula de LCR. Se efectu craneotoma temporal
mnima con exposicin de duramadre, la cual se
encuentra friable, por lo que se decidi suspender
 FSTULA DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO EN ODO - G Nazar M, R Iguez S, R Iguez C
Figura 2. Tomografa computada de cerebro de paciente
N2. Se aprecia una fractura conminuta del hueso temporal
derecho, con proyectil metlico alojado en el peasco
(flecha). Extensa hemorragia subaracnodea asociada.
el procedimiento y realizar el cierre de fstula por
va otolgica. Para esto se utiliz pegamento de
fibrina, parche de fascia y msculo temporal. El
procedimiento fue bien tolerado.
Se indic con penicilina (PNC) y ceftriaxona,
reposo semisentado y catter espinal. La evolu-
cin post-operatoria fue satisfactoria, con
Glasgow 15, afebril, sin paresia facial, vrtigo ni
evidencia de fstula de LCR tica.
Caso N4. Paciente de 13 aos, sexo masculino,
con antecedente de sufrir un TEC complicado con
fractura de peasco izquierdo a la edad de 2 aos
y 6 meses (06/04/89).
A la edad de 3 aos y 8 meses ingres al
Hospital Dr. Stero del Ro por cuadro de meningi-
tis por Streptococcus pneumoniae. Se di de alta el
15/06/90 con fenobarbital e interconsulta a otorri-
nolaringologa. Evaluado en policlnico de ORL,
present un examen fsico y audiometra normales.
Evolucion con un nuevo episodio de meningi-
tis a la edad de 11 aos, aislndose nuevamente
Streptococcus pneumoniae. Tras recuperarse del
episodio agudo, se realiz TAC cerebral que fue
normal, salvo evidencia de mastoides ebrnea a
Figura 3. Tomografa computada de odo de paciente N2,
corte coronal. Fractura conminuta de peasco derecho que
involucra al conducto auditivo interno. Se aprecia migracin
de fragmentos seos hacia tronco enceflico. Proyectil
alojado en el apex del hueso temporal (flecha).
izquierda. Considerando que el paciente haba
presentado una historia de mltiples infecciones,
se realiz estudio de inmunodeficiencias que in-
cluy estudio de C3 y C4, IgA, IgG e IgM. Adems,
se solicit una ecotomografa abdominal para
evaluacin de bazo: todo el estudio result nor-
mal. VIH (). Para pesquisar una eventual fstula
de LCR se solicit TC de senos paranasales y
odos que fueron normales. El 29/05/98 se realiz
puncin timpnica de OI no encontrndose evi-
dencia de fstula de LCR
En julio 1998 consult nuevamente por sensa-
cin de otorrea lquida a izquierda. Se realiz TC
cerebral que evidenci una fractura temporal anti-
gua a izquierda, a nivel del tegmen timpani, con
velamiento de celdillas mastodeas que podra
corresponder a llene por LCR
El 17/08/98 se realiz radiocisternografa
isotpica con puncin cisternal e inyeccin de
tecnecio marcado. Resultado: fstula de LCR tica
izquierda, que alcanzaba la faringe a ese mismo
lado.
El 08/09/98 (11 aos, 11 meses) se realiz una
craneotoma temporal izquierda y exploracin
extradural de peasco. Se constataron 3 fracturas
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REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

lineales, con protrusin dural y aracnodea, las mento de fibrina, que adems se aplic a la cavidad
cuales se liberaron, aprecindose salida de LCR. Se radical. Posteriormente se realiz plasta del CAE.
realiz un cierre mediante pegamento de fibrina y El paciente curs con buena evolucin post-
colgajo de aponeurosis temporal. Se observ una operatoria, subfebril, sin focalizacin neurolgica
detencin en la salida de LCR. El paciente present ni nistagmo, por lo que se decidi no utilizar
un post-operatorio sin incidentes ni evidencias de drenaje espinal. El 28/06/00 se retir el apsito
otorraquia. La audicin postoperatoria era normal. tico, sin evidencias de prdida de LCR por OI. La
Se manej con drenaje espinal y acetazolamida, audiometra (20/07/00) mostr un OD normal y un
dndose de alta en buenas condiciones. OI con hipoacusia conductiva mnima (gap de 5-
El 03/07/99, tras esfuerzo fsico, present cefa- 10 db) (Figura 5).
lea y salida de lquido claro por OI. Se le manej con
antibioticoterapia e indicaciones mdicas: reposo
absoluto y drenaje espinal, evolucionando con cese DISCUSIN
de su otorraquia. Se realiz TC de peasco (12/07/
99) en el que se constat velamiento difuso de La fstula de LCR de odo es una complicacin
celdillas mastodeas y peasco izquierdo, con es- infrecuente, pero a la vez grave, de la ciruga
clerosis en zona de abordaje quirrgico. otolgica y de los TEC, dado que constituye una
Entre junio y enero de 2000 present 3 episo- puerta de entrada para infecciones severas del SNC.
dios de otorraquia a izquierda que se controlaron Se analizaron cuatro casos clnicos en los que
con manejo mdico (hospitalizado). Se coordin esta complicacin se present en forma diversa.
una nueva intervencin quirrgica por va En algunos pacientes, como en el caso N4, el
otolgica con el equipo de neurociruga. diagnstico no fue aparente en un primer momen-
Impedanciometra (09/02/00): Curva A OD, Curva to, transcurriendo 9 aos entre el traumatismo que
B OI. Exmenes pre-operatorios normales. gener la BOM y el diagnstico definitivo de la
Audiometra (16/06/00): normal. fstula. Esto hace necesario mantener un alto ndice
La TC de odos pre-operatoria (20/06/00) evi- de sospecha ante cuadros de meningitis recurrente
denci un velamiento difuso de celdillas
mastodeas a izquierda (Figura 4).
El 20/06/00 se realiz operacin radical modifi-
cada en OI y cierre de fstula de LCR. Se disec el
plano de msculo temporal y al no encontrarse
fascia para ser utilizada como injerto, se utiliz
periostio mastodeo. Se realiz fresado amplio en
regin mastodea izquierda, respetando la pared
posterior del CAE Se visualiz flujo de lquido claro
desde la zona anterior al antro mastodeo, por lo
que se continu la mastoidectoma hacia el aditus
ad antrum, buscando el tico. Debido a que el flujo
de lquido compatible con LCR provena del
epitmpano, se decidi fresar la pared posterior del
CAE en su parte ms superior. Se accedi as en
forma directa al tico, donde se aisl una fstula de
LCR que provena de una digitacin aracnodea en
un rasgo de fractura ubicado en la pared
anterosuperior del epitmpano. Se coloc injerto de Figura 4. Tomografa computada de odos de paciente N4,
imagen pre-operatoria. Destaca el velamiento difuso de caja
periostio sobre el tico, cubriendo el cuerpo del
timpnica y mastoides izquierdas por LCR.
yunque y cabeza del martillo, fijndolo con pega-

130
 FSTULA DE LQUIDO CEFALORRAQUDEO EN ODO - G Nazar M, R Iguez S, R Iguez C
y otitis serosa a repeticin, debindose recurrir a
estudios imagenolgicos ms especficos, tales
como TC de corte fino y radiocisternografa.
Salvo en el caso de una fstula de LCR evidente
que se produzca en el intraoperatorio, el manejo
es inicialmente conservador. Cuando se ha
taponado un defecto en la duramadre con tejido
graso, ste debe ser reforzado con un adecuado
vendaje compresivo, que deber mantenerse por 4
a 5 das. El paciente debe permanecer en reposo
semisentado (cabeza elevada en 45) y evitar
maniobras de Valsalva. Se puede asociar terapia
farmacolgica con acetazolamida, para reducir la
produccin de LCR.
El siguiente paso comprende la utilizacin de
drenaje espinal, siendo la alternativa ms reco-
mendada la colocacin de un catter epidural a
nivel de L4-L5. Con ello se logra la extraccin de
una cantidad controlada de LCR (en general, 50 cc
cada 8 horas), logrndose reducir su presin y, en
consecuencia, su flujo a travs de la fstula. Esta
tcnica permite, adems, la evaluacin seriada de
las caractersticas del LCR7.
Cuando el manejo conservador no es capaz de
controlar la actividad de la fstula, se debe recurrir
Figura 5. Audiometra post-operatoria de
paciente N4, que muestra una hipoacusia
conductiva mnima a izquierda (odo
operado).
al tratamiento quirrgico, existiendo distintas al-
ternativas segn el caso en particular. En fstulas
secundarias a ciruga de neurinoma, se debe
revisar el campo quirrgico y retaponar el defecto
dural con grasa. Cuando se logra identificar el sitio
preciso de la fstula, sta se puede reparar con
injertos autlogos de fascia temporal, periostio
mastodeo o msculo. En casos ms severos, con
BOM de mayor tamao, puede ser necesario la
obliteracin total del odo medio, resecando los
huesecillos, la membrana timpnica y la piel del
CAE, taponando la Trompa de Eustaquio y llenan-
do la caja timpnica con msculo7. A estos injer-
tos autlogos se puede asociar diferentes tipos de
pegamentos, tanto sintticos como fisiolgicos:
cera de hueso, pegamentos de fibrina y
cianoacrilatos. En los cuatro casos descritos, el
pegamento de fibrina (Beriplast-PR) fue una he-
rramienta til para asegurar el adecuado posicio-
namiento de los injertos utilizados. Algunos
autores plantean el asociar un abordaje tipo mini-
craneotoma de fosa media para asegurar la repa-
racin de la fstula12. Esto no fue necesario en
nuestra casustica, en la cual el abordaje otolgico
fue una segura y eficaz alternativa quirrgica.
131
REVISTA DE OTORRINOLARINGOLOGA Y CIRUGA DE CABEZA Y CUELLO

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Direccin: Dr. Gonzalo Nazar M.

Rafael Altamira N7, piso 9-B
Oviedo, Espaa
e-mail: gnazarm@hotmail.com

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