OBJETIVO: CAUSAS DE HEPATITES AGUDAS X CRNICAS

Na hepatite aguda, os sintomas podem variar bastante. Dependendo da

causa, eles podem no aparecer. Na maioria das vezes, a hepatite aguda
surge com um quadro parecido a de uma gripe, com mal estar, fraqueza,
febre, dores e nuseas. Quadros mais intensos podem vir com ictercia, que
um amarelamento da pele e dos olhos causado pelo acmulo de bile no
sangue. Felizmente, hepatites agudas graves, chamadas de fulminantes e
subfulminantes, so raras. Alm dos sintomas habituais, surgem alteraes
de comportamento, sonolncia e confuso, sinais de que o fgado no est
conseguindo eliminar toxinas do organismo (encefalopatia heptica).
Causas:
Virus A,B,C,D e E
Citomegalovrus, Herpes, Parvovrus, Febre Amarela
Sfilis secundria, leptospirose, Salmonelose, Malria, Toxoplasmose
Abcesso heptico piognico e amebiano
Medicamentos
Auto-imune
Doena de Wilson
Hemocromatose
Obstruo biliar aguda
Infiltrao neoplsica
Agentes txicos

Na hepatite crnica, ocorre uma destruio lenta das clulas do fgado,

que aos poucos vo se regenerando ou formando cicatrizes. Nessa fase,
praticamente no h sintomas. Por esse motivo, muitas pessoas no
descobrem a doena at que seja tarde demais. O que acontece que a
destruio das clulas do fgado pode chegar a um ponto em que a
regenerao no mais possvel e o fgado pode no ser mais capaz de
funcionar normalmente. Isso, junto com a formao de cicatrizes no fgado,
o que chamamos de cirrose.
Causas:
Medicaes(Isoniazida, Metildopa, Nitrofurantona..)
Doena de Wilson
Hemocromatose
Sarcoidose
Vrus B e C
lcool
Esteatose no alcolica
OBJETIVO: CARACTERIZAR HEPATITES VIRAIS
HEPATITE A
DEFINIO
O vrus da hepatite A um vrus RNA (a sua informao gentica escrita
em uma cadeia de RNA - a humana DNA, que "traduzido" para o RNA ao
ser "lido") transmitido por via oro-fecal, isto , alimentos e gua
contaminados. O perodo de incubao (tempo para o aparecimento da
doena) de 2-6 semanas e o tempo em que o vrus encontrado no
sangue pequeno (5-7 dias). Portanto, a transmisso parenteral (pelo
sangue) rara. Como uma infeco por via orofecal, sua transmisso esta
associada a condies socioeconmicas, mais comum em pases pobres e
pode ocorrer em epidemias.
FISIOPATOLOGIA
O vrus da hepatite A se concentra principalmente no fgado, mas pode
tambm ser encontrado no estomago e no intestino. O vrus no destri as
clulas do fgado, mas sim o prprio sistema imunolgico do doente, que
destri as clulas infectadas. Na biopsia do fgado, pode-se encontrar
alteraes necroinflamatrias (inflamao e destruio dos hepatcitos) na
regio peri-portal e colestase em graus variados.
QUADRO CLNICO
Ictercia , fadiga, falta de apetite, nuseas e dores articulares e musculares,
ocasionalmente com febre baixa e dor no fgado.
EXAMES DIAGNSTICO
O diagnostico da hepatite A feito pela deteco de anticorpos contra o
vrus. Os anticorpos aparecem em duas variedades, IgM e IgG, sendo que o
primeiro aparece na infeco aguda e o segundo apos a cura,
permanecendo por toda a vida e protegendo contra novas infeces.
Elevaes de AST e ALT ocorrem no quadro agudo e podem demorar at 6
meses para normalizarem
TRATAMENTO
O tratamento baseado em medidas de suporte, sendo orientado repouso
at melhora da ictercia. Sugere-se ainda interromper o uso de medicaes
que possam prejudicar o fgado (incluindo lcool) e dieta hipercalrica, pois
o fgado um dos responsveis por manter constante a taxa de acar no
sangue e esta funo pode estar prejudicada. Devem ser tomados cuidados
para evitar a transmisso entre os familiares. S necessria internao em
casos graves, idosos e naqueles com outras doenas severas. Os raros
pacientes com hepatite fulminante (com aparecimento de encefalopatia
heptica dentro de 8 semanas do inicio dos sintomas) devem ser
encaminhados para um centro de referencia e considerada a possibilidade
de transplante heptico.
HEPATITE B
DEFINIO
O vrus que causa a hepatite B (VHB) um vrus DNA, transmitido por
sangue (transfuses, agulhas contaminadas, relao sexual, aps o parto,
instrumentos cirrgicos ou odontolgicos, etc.). No se adquire hepatite B
atravs de talheres, pratos, beijo, abrao ou qualquer outro tipo de
atividade social aonde no ocorra contato com sangue. Aps a infeco, o
vrus concentra-se quase que totalmente nas clulas do fgado, aonde seu
DNA far o hepatcito construir novos vrus.
O vrus da hepatite B resistente, chegando a sobreviver 7 dias no
ambiente externo em condies normais e com risco de, se entrar em
contato com sangue atravs de picada de agulha, corte ou machucados
(incluindo procedimentos de manicure com instrumentos contaminados),
levar a infeco em 5 a 40% das pessoas no vacinadas
FISIOPATOLOGIA
Depois que o vrus entra nos hepatcitos, os anticorpos no conseguem
destru-lo diretamente. Como partes do vrus so expressos (partes dele
aparecem) na membrana que recobre o hepatcito (principalmente o
HBcAg), o organismo reconhece estas partes e desencadeia uma
inflamao, onde clulas (principalmente linfcitos T citotxicos) destroem
os hepatcitos infectados. Est iniciada a hepatite.
QUADRO CLNICO
Hepatite Aguda
Os sintomas iniciais so mal estar, dores articulares e fadiga, mas depois
podem evoluir para dor local, ictercia (amarelo), nuseas e falta de apetite
Hepatite Crnica
Os sintomas mais comuns so falta de apetite, perda de peso e fadiga,
apesar da maioria das pessoas ser assintomtica
Hepatite fulminante
O sintoma que mais sugere a hepatite fulminante o desenvolvimento de
alteraes neurolgicas (sonolncia, confuso mental), alm de
sangramentos e dificuldade respiratria.
EXAMES DIAGNSTICO
marcadores de leso de clulas (AST e ALT)
PCR (polimerase chain reaction) para detectar a quantidade do vrus
circulante no sangue.
Anti-HBc IgM (anticorpos da classe IgM contra o antgeno do ncleo
do HBV) - um marcador utilizado para confirmar o diagnstico de
hepatite B aguda
Anti-HBs (anticorpos contra o antgeno de superfcie do HBV) - indica
imunidade, indicando que o individuo est protegido contra uma nova
infeco.
HBeAg (antgeno "e" do HBV) - um resultado positivo indica que
existe replicao viral e, portanto, um paciente que transmite a
doena.
 Anti-HBe (anticorpo contra o antgeno "e" do HBV) - marcador que
indica um bom prognstico na fase aguda da hepatite B.
TRATAMENTO
Hepatite Fulminante
Na caso de hepatite fulminante, tratamento intensivo em unidade
especializada reduz a mortalidade, que sem isso chega a 80%. Entre os
procedimentos indicados estariam reduo da ingesta protica, lactulose ou
neomicina orais, controle hidroeletroltico e cardiorrespiratrio, controle de
sangramentos e, se indicado, transplante heptico.
Hepatite Crnica
O tratamento da hepatite B crnica visa suprimir a replicao viral e
reduzir a leso heptica, prevenindo a evoluo para cirrose e carcinoma
hepatocelular.
Medicaes antirretrovirais: Tenofovir, Adenofovir, Lamivudina e Interferon.
HEPATITE C
DEFINIO
Hepatite C a inflamao do fgado causada pela infeco pelo vrus da
hepatite C (VHC ou HCV), transmitido atravs do contato com sangue
contaminado. Essa inflamao ocorre na maioria das pessoas que adquire o
vrus e, dependendo da intensidade e tempo de durao, pode levar
a cirrose e cncer do fgado.
Estima-se que cerca de 3% da populao mundial, 170 milhes de pessoas,
sejam portadores de hepatite C crnica. atualmente a principal causa de
transplante heptico em pases desenvolvidos e responsvel por 60% das
hepatopatias crnicas.
FISIOPATOLOGIA
A transmisso da hepatite C ocorre aps o contato com sangue
contaminado.
Suspeita-se que, como na hepatite B, o principal mecanismo de destruio
de clulas do fgado seja pelo sistema imunolgico do prprio hospedeiro,
mas provvel que tambm haja destruio pelo vrus.
QUADRO CLNICO
assintomtica ou apresenta sintomas muito inespecficos, como letargia,
dores musculares e articulares, cansao, nuseas ou desconforto no
hipocndrio direito.
Alm dos sintomas relacionados diretamente hepatite, o vrus pode
desencadear o aparecimento de outras doenas atravs de estimulao do
sistema imunolgico:

Manifestaes extra-hepticas do HCV

 Crioglobulinemia mista Tireoidite autoimune

Porfiria cutnea tarda Lquen plano

Glomerulonefrite membranoproliferativa Sialoadenite

Poliarterite nodosa lcera de crnea

Linfoma de clulas B Sndrome de sicca

Fibrose pulmonar idioptica Fenmeno de Reynaud

EXAMES DIAGNSTICO
Anti-HCV pelo mtodo ELISA,
A elevao de transaminases Ocorre porm no necessria para o
diagnstico.
bipsia continua sendo necessria para avaliar o grau de inflamao
e fibrose (formao de cicatrizes.
TRATAMENTO
Interferon alfa e ribavirina
Interferon peguilado
Transplante heptico

HEPATITE D
O vrus da hepatite D ou delta um dos menores vrus RNA animais. To
pequeno que incapaz de produzir seu prprio envelope protico e de
infectar uma pessoa. Para isso, ele precisa utilizar a protena do vrus B.
Portanto, na grande maioria dos casos a hepatite D ocorre junta a B, ambas
com transmisso parenteral (sangue contaminado e sexual). O vrus D
normalmente inibe a replicao do B, que fica latente.
O diagnostico ocorre pela sorologia anti-HDV (IgM para infeces agudas ou
crnicas ativas e IgG para as crnicas - o anticorpo IgG no protetor), pela
identificao do antgeno HDV no soro ou na bipsia heptica (pela
imunohistoqumica) ou por PCR.
tratamento realizado classicamente com alfa interferon em altas doses
HEPATITE E

A hepatite E uma doena infecciosa aguda, causada pelo vrus

da hepatite E, que produz inflamao e necrose do fgado. A transmisso do
vrus fecal-oral, e ocorre atravs da ingesto de gua (principalmente) e
alimentos contaminados. A transmisso direta de uma pessoa para outra
rara. Uma pessoa infectada com o vrus pode ou no desenvolver a doena.
A infeco confere imunidade permanente contra a doena. A hepatite
E ocorre mais comumente em pases onde a infra-estrutura de saneamento
bsico deficiente e ainda no existem vacinas disponveis.
A evoluo da doena em geral benigna, com ictercia, mal estar, perda do
apetite, febre baixa, dor abdominal , nuseas, vmitos e urina escura.
Menos comumente podem surgir diarria e dor nas articulaes. As
grvidas, principalmente no ltimo trimestre de gestao, tm risco maior
de evoluo para hepatite fulminante, com alto ndice de letalidade (20%).
A pesquisa de anticorpos IgM contra o vrus da hepatite E (Anti-HEV) no
sangue se reativa, indica infeco recente. Esses anticorpos geralmente
podem ser detectados quatro semanas aps exposio.
A hepatite E no tem tratamento especfico. As medidas teraputicas visam
reduzir a intesidade dos sintomas.
OBJETIVO: HEPATITES NO VIRAIS
So causadas por agentes txicos (drogas ou substncias qumicas) lcool,
medicamentos ou anormalidade do sistema imunolgico.
Hepatite Medicamentosa: Existe um grande nmero de drogas que
so hepatotxicas, ou seja, lesam diretamente o hepatcito. Ex:
Paracetamol
Hepatite Autoimune: doena necroinflamatria crnica do fgado,
cujos agentes desencadeantes ainda no esto estabelecidos. A
fisiopatogenia da doena pouco conhecida; provavelmente,
decorrente da interao entre predisposio gentica e agente
desencadeador externo (infecciosos, drogas ou toxinas).
Hepatite alcoolica: a hepatite devido ao consumo excessivo
de lcool. Embora distinta cirrose, a hepatite alcolica considerada
como o primeiro estgio da doena heptica alcolica. Os sintomas
so ictercia, ascite (acmulo de lquido na cavidade abdominal),
fadiga e encefalopatia heptica (disfuno do crebro devido
insuficincia heptica).
Hepatites por outras infeces: Leptospirose, Malria...

OBJETIVO: CIRROSE
DEFINIO
A cirrose heptica se caracteriza por fibrose heptica difusa, transformao
nodular e perda da arquitetura normal do rgo. considerada irreversvel
em estgios finais.
ETIOLOGIA
Vrios so os fatores associados formao de cirrose heptica, como
infeces, autoimunidade, alteraes metablicas, medicamentos, colestase
e lcool. Dentre estes, o alcoolismo crnico e as hepatites virais crnicas
esto entre as principais etiologias da cirrose em vrias regies do mundo.
Causas:
Hepatites virais
lcool
Doena de Wilson
Hemocromatose gentica
Doena heptica gordurosa no alcolica (DHGNA)
Medicamentos
Hepatite autoimune (HAI)
Colestase crnica
Doena vascular heptica (DVH)

FISIOPATOLOGIA
Na presena de leso heptica crnica acontecem mudanas qualitativas e
quantitativas dos componentes da Matriz Extracelula (ME). O colgeno
aumenta cerca de 3 a 10 vezes mais. O resultado deste processo a
substituio da ME normalmente de baixa densidade pela matriz intersticial
(de alta densidade) que compromete diretamente a funo do hepatcito e,
assim, explica as disfunes de sntese e metablicas vistas na fibrose
avanada ou cirrose. A ME de alta densidade tambm ativa as clulas
estreladas que, quando ativadas, aceleram o processo de fibrose. Alm
disso, existe diminuio das fenestraes das clulas sinusoidais levando
capilarizao subendotelial dos sinusoides que resulta em
comprometimento da troca de solutos dos sinusoides para os hepatcitos.
Outro aspecto importante da formao da fibrose a remodelao da ME
que est prejudicada, por provvel expresso aumentada de inibidores das
enzimas degradadoras da fibrose, as metaloproteinases, sendo mantida a
progresso da fibrose

QUADRO CLNICO
EXAMES COMPLEMENTARES

TRATAMENTO
O nico tratamento definitivo para a cirrose heptica o transplante de
fgado, onde o fgado cirrtico subtitudo (por um fgado inteiro, no caso de
doador cadver, ou de parte dele, no caso de transplante intervivos). Este
tratamento, tem uma taxa de sucesso cada vez maior com o
aprimoramento da tcnica cirrgica e medicamentos envolvidos
nutrio do paciente cirrtico fundamental e deve assegurar que ele
receba uma dieta calrica e proteica adequada.
Cirrticos devem ser desencorajados ao uso de lcool, drogas e
medicamentos alternativos (chs) que tenham potencial efeito lesivo
sobre o fgado.
A vacinao contra hepatite A e B pode prevenir leso adicional ao
fgado e deve ser recomendada
O rastreamento do hepatocarcinoma com alfa-fetoprotena e
ultrassom abdominal de 6/6 meses
OBJETIVO: INSUFICIENCIA HEPTICA AGUDA
DEFINIO
definida como uma leso aguda e grave, com encefalopatia, em pacientes
sem doena heptica prvia, sendo de mau prognstico. Trey e Davidson,
em 1970, propuseram a definio mais amplamente aceita, pela qual a
falncia heptica aguda se manifesta com o desenvolvimento de
encefalopatia no perodo de oito semanas desde o incio da doena.
EPIDEMIOLOGIA
Incidncia real desconhecida;
Estima-se nos EUA- 2300 a 2800 casos por ano
6% dos bitos relacionados a doenas hepticas;
No h dados sobre a incidncia de insuficincia heptica no Brasil,
sabe-se que 2% dos transplantes de fgado so por IHA.
Na populao peditrica, incidncia ainda menor.

ETIOLOGIA

FISIOPATOLOGIA
A leso heptica inicial faz com que as clulas de Kupffer liberem fatores de
inflamao como TNF-a IL-1, IL-6, IL-8, INF-g, enzimas proteolticas, NO,
nions superxido, Iniciando a inflamao e necrose hepatocelular.
Ocorre alterao da homeostase, inibindo a receptao de sais biliares ,
aumentando o consumo de glicose e propagando a inflamao.
A capacidade de metabolizao de substncias endgenas como hormnios,
bilirrubinas, vitaminas e mesmo medicamentos encontra-se depletada:
Fatores de coagulao tero produo reduzida
Depresso imunomediada da medula ssea, causando
trombocitopenia
Reduo da produo de protenas do complemento - predispe a
infeces bacterianas e fngicas
Prejuzo na funo de detoxicao- desenvolvimento de encefalopatia
heptica.
Distrbio do SNC causado pela ao da amnia, falsos
neurotransmissores e neurotoxinas provenientes do TGI.
Substncias no so metabolizadas, atravessam a BHE e alteram a
funo cerebral.
 Evidncias experimentais demonstraram aumento na transmisso
nervosa inibitria, mediada pelo GABA, levando a depresso do SNC.
QUADRO CLNICO
TRADE- ictercia, encefalopatia e coagulopatia.
Fase inicial- sintomas leves e inespecficos;
Nuseas
desconforto abdominal
hiporexia
Vmitos,
febre
sintomas sintomas gripais

Posteriormente
Hipoglicemia
alteraes comportamentais,
Dificuldade de alimentao
Sonolncia
Irritabilidade
Encefalopatia heptica
Coagulopatia
Bradicardia
Hipotenso
aumento da PIC;
edema cerebral

*Encefalopatia Heptica
Grau I- alteraes leves de comportamento, alternncia do ritmo de sono,
distrbios discretos do riso e choro fcil, hlito heptico;
Grau II- letargia ou apatia, lentido nas respostas, desorientao temporo-
espacial, alteraes na personalidade e comportamento inadequado,
presena de flapping;
Grau III- sonolncia e torpor com resposta aos estmulos verbais,
desorientao grosseira, agitao psicomotora, desaparece o flapping;
Grau IV- coma no-responsivo aos estmulos verbais e com resposta
flutuante dor.
EXAMES DIAGNSTICO
Os exames recomendados incluem:
Glicemia
Funo renal (Creatinina e ureia)
Albumina
Bilirrubinas
Amonia srica
Eletrlitos sricos
Transaminases (ALT/TGP e AST/TGO)
 Tempo de protrombina
Culturas de sangue
Marcadores dos vrus da hepatite A, B e C

Exames de imagem:
Tomografia computadorizada
Ressonncia magntica do fgado e crnio,
EEG
Ultrassom doppler das veias hepticas.

TRATAMENTO
Todos os agentes que podem contribuir para hepatotoxicidade devem ser
descontinuados imediatamente.
O tratamento primariamente de suporte. Pacientes que desenvolvem
insuficincia heptica fulminante requerem tratamento de suporte intensivo
e das complicaes agudas, incluindo a encefalopatia, coagulopatia,
distrbios eletrolticos e cido-bsicos, insuficincia renal, sepse e edema
cerebral.
OBJETIVO: SINDROME HEPATO-RENAL
DEFINIO
O Sndrome Hepatorrenal (SHR) , por definio, uma forma de leso renal
funcional no contexto de doena heptica aguda ou crnica. Habitualmente,
estes doentes apresentam hipertenso portal devido a cirrose, hepatite
alcolica severa ou, menos frequentemente, a tumores metastticos, porm
tambm podem apresentar-se com doena heptica fulminante de qualquer
causa.
O SHR representa o estadio terminal de sucessivos decrscimos da perfuso
renal resultante do agravamento da doena heptica.
CLASSIFICAO
Tipo 1
Caracterizada por rpida progresso da falncia renal, evoluo em menos
de 2 semanas e nvel de creatinina srica superior a 2,5 mg/dL.
Anteriormente, o critrio apresentava o clearance de creatinina inferior a 20
mL/min como alternativa aos nveis de creatinina, mas definies recentes
desconsideram tal clearance para o diagnstico. O prognstico
extremamente ruim e a mdia de sobrevida de aproximadamente duas
semanas sem tratamento.
Tipo 2
Caracterizada por falncia renal de instalao mais lenta e creatinina srica
superior a 1,5 mg/dL. Anteriormente, o clearance de creatinina inferior a 40
mL/min podia ser usado para o diagnstico, mas definies recentes
utilizam apenas os nveis de creatinina. Apresenta melhor prognstico e
ocorre sobretudo em pacientes com ascite refratria ao uso de diurticos
ETIOLOGIA
Uso de medicaes nefrotxicas
hepatite alcolica
peritonite bacteriana espontne
retirada de lquido asctico sem reposio de albumina
sangramento digestivo

FISIOPATOLOGIA
Ela consequncia do processo de vasodilatao arterial na circulao
esplcnica que ocorre concomitantemente vasoconstrio em outros
territrios, como crebro e rim. A vasodilatao na circulao esplcnica
secundria produo de xido ntrico e outros mediadores
vasodilatadores. O motivo da produo destes mediadores mal definido,
mas acredita-se que, inicialmente, ocorram alteraes da citoarquitetura
heptica, que aumentam a circulao portal e levam a shunts que permitem
que certas toxinas no sejam depuradas pelo fgado. Tambm ocorre quebra
de barreiras locais, o que, por sua vez, aumenta a chance do aparecimento
de endotoxemia decorrente do metabolismo de substrato, que ocorre no
trato digestivo, relacionado s bactrias da flora colnica. Esta endotoxemia
associada a produo do xido ntrico e outros mediadores
vasodilatadores na circulao portal e esplncnica. Nestas circunstncias,
ocorre uma resposta de vasocontrio sistmica, sobretudo em regio renal,
relativa diminuio do volume circulante efetivo destes pacientes, com
predomnio na circulao renal de prostaglandinas vasoconstritoras em
relao a vasodilatadoras. Entre os sistemas vasoconstritores, esto
envolvidos o sistema renina-angiotensina-aldosterona, catecolaminas,
vasopressina e endotelina. Como resultado, h intensa reduo da taxa de
filtrao glomerular.
Existem ainda alteraes no dbito cardaco que contribuem para aumentar
a hipoperfuso renal. Os pacientes cirrticos apresentam circulao
hiperdinmica e, apesar de valores habituais de frao de ejeo, o dbito
cardaco nestes pacientes relativamente baixo. Quando surgem
hipovolemia, infeces ou outros eventos, o equlibrio mantido pela
circulao hiperdinmica quebrado e o paciente apresenta piora da
vasoconstrio renal, com evoluo para insuficincia renal.
MANIFESTAES CLNICAS
dbito urinrio
Itercia
circulao colateral
eritema palmar

EXAMES DIAGNSTICO
cirrose com ascite;
creatinina srica maior que 1,5 mEq/L;
sem melhora com reposio volmica com albumina 1 g/kg (mximo
de 100 g/dia) por 48 horas;
ausncia de choque;
ausncia de tratamento com drogas nefrotxicas;
ausncia de doena renal parenquimatosa, que pode ser verificada
por ausncia de proteinria maior que 500 mg/dia, hematria maior
que 50 hemcias/campo e alteraes ultrassonogrficas renais.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
A sndrome hepatorrenal um diagnstico de excluso, portanto, todas as
causas de insuficincia renal fazem parte do diagnstico diferencial.
Achados como hematria e proteinria sugerem outros diagnsticos, como
glomerulopatias, e, portanto, sua ausncia necessria para o diagnstico.
O principal diferencial a insuficincia renal pr-renal, e a prova volmica
com uso da albumina a forma de diferenciao entre as duas situaes.
TRATAMENTO
O tratamento de escolha o transplante heptico, nica medida que corrige
a alterao microcirculatria inicial destes pacientes. Outras medidas que
minimizam a disfuno heptica so abstinncia ao lcool em pacientes
com hepatopatia alcolica ou uso de antivirais para tratamento de hepatites
virais crnicas.
Outras opes tentam minimizar a disfuno de rgos que ocorre nestes
doentes. As opes mais utilizadas so os vasoconstritores arteriolares
associados albumina.