OBJETIVO: CARACTERIZAR A DOR ABDOMINAL

A dor abdominal pode ser consequncia de problemas ao longo do trato

gastrointestinal ou em qualquer outro stio do abdmen. Tais situaes
incluem a rotura esofgica, a perfurao duma lcera, a sndroma do
intestino irritvel, a apendicite aguda, a pancreatite e os clculos biliares.
Algumas destas afeces so relativamente pouco importantes, enquanto
outras podem ser potencialmente mortais.

Fisiopatologia da dor abdominal

Dor somtica ou parietal: tem origem no peritneo parietal,
constante, fixa e se acentua com os movimentos, o paciente fica imvel
(peritonite)

Dor visceral: provocada por ditenso ou contrao de vsceras ocas, de

localizao imprecisa, que faz o paciente se movimentar constantemente
(dor tipo clica)

Dor referida ou irradiada: dor de origem intra-abdominal que se

manifesta em rea anatomicamente distante, por compartilhar os mesmos
circuitos neurais centrais (dor no ombro direito por irritao do diafragma)

OBJETIVO: ABDOME AGUDO

Definio
Quadro clnico abdominal caracterizado por dor, de incio sbito ou de
evoluo progressiva, que necessita de definio diagnstica e de conduta
teraputica imediata.

Classificao
Abdome agudo inflamatrio ou infeccioso:
o tipo mais comum de abdome agudo. Habitualmente, o processo se inicia
com a obstruo mecnica de vsceras ocas normais, ou anatomicamente
alteradas (divertculos, por exemplo), originando diversos fenmenos
inflamatrios na parede da vscera, com tendncia progresso para
infeco franca e comprometimento da vascularizao do rgo.
Causa dor leve e imprecisa que piora com o tempo e se torna
progressivamente mais localizada. Ex: apendicite, colecistite aguda,
pancreatite aguda, diverticulite...
Abdome agudo obstrutivo:
O sintoma cardinal do abdome agudo obstrutivo a clica intestinal,
demonstrando o esforo das alas para vencer o obstculo que est
impedindo o trnsito. A dor visceral, localizada em regio periumbilical,
nas obstrues de delgado, e hipogstrica, nas obstrues de clon,
intercalada com perodos livres de dor no incio da evoluo. Os episdios
de vmito surgem aps a crise de dor, inicialmente reflexos, e so
progressivos, na tentativa de aliviar a distenso das alas obstrudas. O
peristaltismo est aumentado, exacerbado, e chamado de peristaltismo
de luta. Este mais bem caracterizado quando se ausculta o abdome no
momento da crise dolorosa e se manifesta por uma cascata de rudos.
Quanto mais alta a obstruo, mais precoces, frequentes e intensos sero
os vmitos, menor a distenso abdominal e mais tardia a parada de
eliminao de gases e fezes. Quanto mais baixa a obstruo, maior
distenso abdominal, mais precoce a parada de eliminao de flatos e
fezes, e, devido ao supercrescimento bacteriano no segmento obstrudo, os
vmitos, que so tardios, adquirem aspecto fecaloide.Ex: aderncias
intestinais, hrnia estrangulada, fecaloma, obstruo pilrica, volvo...
Abdome agudo perfurativo:

Trata-se de uma das causas mais frequentes de cirurgia abdominal de

urgncia. A dor tem incio sbito, geralmente dramtico, j comeando de
forma intensa, rapidamente atingindo seu pico. Os pacientes costumam
precisar a hora exata do incio do sintoma. O problema advm do
extravasamento de secreo contida no trato gastrintestinal para a
cavidade peritoneal, o que traduzido por peritonite
Ex: lcera pptica, neoplasia gastro-intestinal perfurada, amebase, febre
tifide, divertculos do clon

Abdome agudo vascular:

O abdome agudo vascular constitui doena grave, s vezes pouco lembrada

no momento do exame clnico, com mortalidade atingindo 80% na maioria
dos estudos. A fisiopatologia envolve uma leso isqumica inicial,
decorrente da reduo do fluxo arterial ou venoso (o que leva a leses
precoces na mucosa, tornando-se posteriormente transmurais), perpetuada
pelo vasospasmo reflexo da circulao mesentrica e completada pela leso
de reperfuso (principalmente pela formao e ao de radicais livres de
oxignio, que desencadeiam a sndrome da resposta inflamatria sstmica,
podendo evoluir para falncia de mltiplos rgos).
Dor abdominal intensa, no compatvel com o exame fsico do paciente. Ex:
isquemia intestinal, trombose mesent- rica, toro do omento, toro de
pedculo de cisto ovariano, infarto esplnico...

Abdome agudo hemorrgico:

Nos quadros de abdome agudo hemorrgico, alm da dor sbita, chama a

ateno o rpido comprometimento hemodinmico, com palidez intensa e
hipovolemia acentuada. Ocorre sangramento hemorrgico espontneo
na cavidade abdominal. Ex: gravidez ectpica rota, ruptura do bao, ruptura
de aneurisma de aorta abdominal, cisto ovariano hemorrgico

Etiologia

Exames Complementares
OBJETIVO: DIVERTICULOSE

DEFINIO

A presena de formaes diverticulares no clon, sem relao com

sintomas, caracteriza a diverticulose. Na presena de sinais e sintomas
decorrentes ou associados a esses divertculos, h a Doena Diverticular dos
Clons (DDC).

O aparecimento dos divertculos colnicos parece ser o resultado de um

processo degenerativo dos clons. Um tero da populao apresenta
divertculos a partir dos 50 anos, metade aos 60 anos e 2/3, a partir dos 80
anos. A incidncia de doena diverticular independe do sexo.

CLASSIFICAO DA DOENA DIVERTICULAR DOS CLONS

Classificada em 3

1. Diverticulose isolada ou divertculo congnito: Geralmente

aparece no ceco. Comum em indivduos jovens e evolui com poucos
ou nenhum sintoma. Quando evolui para diverticulite confundido
com Apendicite.
2. Diverticulose difusa dos clons ou diverticulose hipotnica :
Mais comum em pessoas com mais de 65 anos. Relacionada com
processos degenerativos dos tecidos.
3. Diverticulose espstica do sigmoide ou diverticulose
hipertnica: Acomete pessoas de 50 aos 55 anos. Tem evoluo
 mais grave com episdios de clica abdominal e mudana do ritmo
intestinal.

ETIOLOGIA

Diversos fatores parecem estar relacionados com o surgimento de

divertculos colnicos. So sugeridos fatores ambientais como as mudanas
nos hbitos alimentares da sociedade ocidental, ou seja, dieta pobre em
fibras. A obesidade e a maior longevidade da populao tambm tm sido
envolvidas na elevao da incidncia dessa afeco. Fatores genticos, que
levem alterao na composio dos tecidos, so outras possibilidades.

FISIOPATOLOGIA

Os divertculos formam-se nas reas de penetrao dos vasa recta na

parede colnica, que so as regies de maior fragilidade.

Contraes musculares segmentares e no propulsivas em reas diferentes

podem formar zonas de alta presso intraluminal e, consequentemente,
pseudodivertculos de pulso nas reas de maior fraqueza da parede
colnica, associada hipertrofia da musculatura local.

Alteraes na composio de fibras de colgeno e elastina que ocorrem com

o passar dos anos contribuem para a formao dos divertculos.
Histologicamente encontra-se espessamento muscular, e no hipertrofia
celular, na camada muscular. Como no so constitudos de todas as
camadas da parede intestinal, os divertculos colnicos so divertculos
falsos, contendo apenas mucosa, submucosa e serosa.

At 95% das diverticuloses envolvem o clon sigmoide, por ser um local

com alto nvel de ati vidade motora colnica, sujeito a elevadas presses
intraluminais. Tambm, pela lei de Laplace, o sigmoide o segmento
colnico mais propenso formao de divertculos devido ao seu menor
calibre. importante ressaltar que no existem divertculos no reto.

QUADRO CLNICO

A DDC caracteriza-se por dor principalmente na Fossa Ilaca Esquerda (FIE),

tipo clica, de carter intermitente, sem febre ou outras alteraes, exceto
alterao no ritmo de evacuaes
EXAMES DIAGNSTICO

diverticulose geralmente assintomtica e representa diagnstico

incidental de enema opaco ou colonoscopia realizados por alguma outra
razo. importante lembrar que o enema e a colonoscopia devem ser
utilizados para o diagnstico de diverticulose e no na suspeita de
diverticulite, devido ao risco de perfurao ou outras complicaes advindas
desses procedimentos na fase aguda da doena.

TRATAMENTO

No h meios de regredir a doena. So sugeridas fibras na dieta para a

correo da dismotlidade.

OBJETIVO: DIVERTICULITE

DEFINIO

A diverticulite significa a presena de inflamao e de infeco associadas

aos divertculos, mais frequentemente os localizados no clon sigmoide.
Ainda que cerca de 85% dos episdios de diverticulite ocorram em clon
esquerdo, mais precisamente em clon sigmide, divertculos e diverticulite
podem ocorrer em todo o clon.

ETIOLOGIA

A Diverticulite causada pela perfurao de um divertculo, resultado da

ao erosiva de um fecalito ou do aumento exagerado da presso
intraluminal, levando ao quadro de peritonite. Pode ocorrer em 15 a 20%
das diverticuloses.

FISIOPATOLOGIA

O mecanismo de desenvolvimento da diverticulite est centrado na

perfurao do divertculo, seja ela micro ou macroscpica. O antigo conceito
de obstruo do stio do divertculo provavelmente s ocorre raramente. A
presso intraluminal aumentada ou partculas de comida espessadas podem
causar eroso na parede diverticular, que progride para inflamao, necrose
focal e perfurao (micro ou macroscpica). A manifestao clnica da
perfurao depende do seu tamanho e de quo vigoroso for o seu
tamponamento pelo organismo. Perfuraes, se bem controladas, resultam
na formao de um abscesso, enquanto que o tamponamento incompleto
pode levar a perfurao livre

QUADRO CLNICO

Dor no quadrante inferior esquerdo

Nuseas
Vmitos
Distrbios urinrios.
Massa palpvel pode ser identificada em cerca de 20% dos caso
Febre baixa

EXAMES DIAGNSTICO

Radiografias de trax e abdome - geralmente no mostram sinais

especficos de DD, mas o pneumoperitnio pode ser visto em 11%
dos pacientes com diverticulite aguda.
A radiografia abdominal relatada como anormal em 30 a 50% dos
pacientes com diverticulite aguda. Os achados mais comuns incluem:
Dilatao dos intestinos grosso e delgado ou leo paraltico, Obstruo
intestinal, Densidades em tecidos moles sugestivas de abscessos
Os achados tomogrficos mais observados na diverticulite aguda so:
Espessamento da parede intestinal, Gordura mesentrica raiada ,
Abscesso associado.
Achados ultra-sonogrficos podem incluir espessamento da parede
colnica e tumoraes csticas
Endoscopia - proctossigmoidoscopia / sigmoidoscopia flexvel. O uso
de procedimento endoscpico, com a inerente insuflao de ar,
relativamente contra-indicado no quadro agudo pelo aumento no
risco de perfurao intestinal.
Enema contrastado- subocluso intestinal,

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Carcinoma intestinal
pielonefrite
Doena inflamatria intestinal
apendicite
Colite isqumica
Sndrome do intestino irritvel
Doena inflamatria plvica

TRATAMENTO
Tratamento ambulatorial: pacientes com dor ou desconforto
abdominal leve e sem sintomas sistmicos:

Dieta de poucos resduos a curto prazo

Antibiticos por 7 a 14 dias (amoxicilina/cido clavulnico,

sulfametoxazoltrimetoprima ou quinolona+metronidazol por 7 a 10 dias

Tratamento intra-hospitalar: Pacientes com sinais e sintomas

severos (1 a 2% dos casos)

Admisso hospitala

r Repouso intestinal

Antibioticoterapia endovenosa (com cobertura para gram negativos e

anaerbios) por 7 a 10 dias

Hidratao endovenosa

Analgesia (meperidina)

Meperidina (peptidina) preferida morfina, pois a segunda pode levar

ao aumento da presso intracolnica no sigmoide

Gerenciamento cirrgico

A interveno cirrgica urgente mandatria se surgirem complicaes,

que incluem:

1. Perfurao livre com peritonite generalizada

2. Obstruo

3. Abscesso no controlado por drenagem percutnea

4. Fstulas

5. Deteriorao clnica ou ausncia de melhora com tratamento

conservador.

A cirurgia eletiva uma situao mais comum. A cirurgia realizada aps

preparo intestinal adequado. As indicaes cirrgicas mais freqentemente
citadas incluem:
1. Dois ou mais episdios de diverticulite severa o suficiente para levar a
hospitalizao

2. Qualquer episdio de diverticulite associado a vazamento de contraste

radiolgico (brio), sintomas obstrutivos ou incapacidade de diferenciar
entre diverticulite e cncer