Anticonceptivos Orales Seminario Patologia

Universidad Nacional San Luis
Gonzaga" de Ica
Facultad de Medicina Humana
Daniel A. Carrin
ANTICONCEPTIVOS ORALES
INTRODUCCIN
Los anticonceptivos orales (ACO)

forman parte del gran grupo de los
anticonceptivos hormonales, siendo de
stos los ms utilizados en la actualidad
y sobre los que centraremos casi todos
los comentarios.
El uso de los anticonceptivos est muy

extendido, calculndose que ms de 55
millones de mujeres lo utilizan en este
momento. El inicio cada vez ms precoz de las relaciones sexuales y el mayor
acceso e inters de las mujeres por evitar embarazos no deseados hace que
debamos estar al da en la utilizacin y en los nuevos avances sobre
anticoncepcin, ya que la planificacin familiar, ser cada vez ms, un motivo
frecuente de consulta. Cualquier profesional sanitario en contacto habitual con
mujeres debe conocer el mecanismo de accin y los efectos de estos frmacos
para poder establecer correctamente estrategias adecuadas de prevencin y/o
teraputicas.
La eficacia de los anticonceptivos se mide en la actualidad por el ndice de

Pearl, que refleja el porcentaje de embarazos habidos en un ao en 100
mujeres que utilizan un determinado mtodo anticonceptivo, en ensayos
clnicos y poblacin seleccionada. El ndice de Pearl para los anticonceptivos
orales es muy bajo, entre 0. 12 y 0.34 (1).
SEMINARIO DE ANATOMA PATOLOGICA DR. FAUSTINO

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Es importante conocer que el ndice real de efectividad (o eficacia de uso) es

bastante menor, considerndose, que en la poblacin general, el ndice de
fallos es del 3 al 8%, llegando a ser de hasta un 20% en adolescentes o
pacientes de bajo nivel sociocultural. Las causas ms frecuentes de
disminucin de la eficacia anticonceptiva son las alteraciones en la toma de los
comprimidos (olvido de alguna pldora, aumento en el intervalo de los das de
descanso), las alteraciones digestivas y las interacciones con otros frmacos.
Con respecto a los efectos secundarios de los ACO, la aparicin de preparados

con dosis hormonales cada vez ms bajas, manteniendo similar eficacia
anticonceptiva (2,3), y la introduccin de, sustancias nuevas tericamente ms
inocuas, hace que debamos estar pendientes de los estudios epidemiolgicos a
largo plazo con estos preparados, para ir variando nuestros criterios de
seleccin y control de los anticonceptivos.
El uso de los anticonceptivos orales aumenta ao a ao por diferentes motivos,

entre ellos la comodidad, la seguridad, el aumento de los efectos ventajosos y
la disminucin de los efectos adversos de las ltimas generaciones de estos
frmacos.
Ante todo, debemos recalcar que cuando decidamos usar este

mtodo, debemos acudir a la consulta de un gineclogo que nos har unos
estudios previos, tales como analtica y citologa, para determinar si es
conveniente que los tomemos y cul de todas las presentaciones
comercializadas se ajustan a nuestra situacin.
Adems, durante su consumo, la paciente deber hacerse citologas de control

cada 6 o 12 meses.
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Existen algunos casos en que el consumo de anticonceptivos orales est

contraindicado: enfermedades cardiovasculares, trastornos hepticos, grandes
fumadoras, cnceres sensibles a niveles de hormonas, sospecha de embarazo
o sangrado vaginal no filiado.
COMPOSICIN DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES
1. ESTRGENOS.
Se ha utilizado el mestranol (a) (1 7-etinilestradiol-3-metilester) y sobre todo el

etinil-estradiol. A lo largo de estos aos se ha ido reduciendo la dosis utilizada,
desde preparados con 150 mcg/da hasta preparados de 30 y 20 mcg/da. Esta
disminucin en la dosis de estrgeno, manteniendo la misma eficacia
anticonceptivo, ha permitido mejorar la tolerancia y disminuir los efectos
secundarios (2,3), sobre todo las repercusiones a nivel cardiovascular. La dosis
puede mantenerse constante a lo largo del ciclo en los preparados monofsicos
o ir variando en los trifsicos.
2. GESTGENOS
Se han utilizado 2 tipos de gestgenos sintticos, los derivados de la 17-

hidroxiprogesterona (medroxiprogesterona (b) clormadinona (c) megestrol (b) y
acetato de ciproterona) y los derivados de la 19-nor-testosterona. De los
primeros slo se utiliza en la actualidad el acetato de ciproterona, para casos
de hirsutismo y virilizacin, ya que es un potente antiandrgeno. Los segundos
son los ms utilizados y de los que van apareciendo nuevos compuestos con
menor dosis y con menos efecto andrognico y, por tanto, con menos
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repercusiones metablicas. En una primera generacin se incluye el linestrenol

y la noretisterona (b), posteriormente apareci norgestrel (a), y sobre todo
levonorgestrel, y ltimamente norgestimato (c), desogestrel y gestodeno.
Tambin los gestgenos se pueden utilizar a dosis constante en los preparados
monofsicos o ir variando en los trifsicos.
En la actualidad, podemos encontrar los siguientes tipos de

ACO comercializados y de uso habitual
(a) = Retirado del mercado.
(b) =No autorizado en Espaa como anticonceptivo oral.
(c) =No comercializado en Espaa.
a) Preparados monofsicos con:
- Dosis altas de estrogenos (etinil-estradiol: 0.05 mg) y un gestgeno de 1

generacin (linestrenol: 2.5 mg) o de 2 generacin (levonorgestrel: 0.25 mg).
- Dosis bajas de estrgenos (etinil-estradiol: 0.0353, 0.030 0.020 mg) y un

gestgeno de 2 generacin (levonorgestrel: 0. 1 5 mg) o de 3 generacin
(desogestrel: 0. 1 5 mg gestodeno: 0.07 mg). Existe tambin un preparado
con acetato de ciproterona a dosis de 2mg/da.
b) Preparados trifsicos.
Todos ellos con dosis bajas de estrogenos (etinil-estradiol: 0.03 a 0.04 mg) y un
gestgeno de 2 generacin (levonorgestrel: 0.05 a 0.125 mg) o de 3
generacin (gestodeno: 0.05-0.07 a 0.10 mg) 1 0 mg).

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MECANISMO DE ACCIN
El efecto contraceptivo de los anticonceptivos orales, viene determinado por la

accin de estos preparados sobre el aparato genital femenino, liipfisis e
hipotlamo, y se puede resumir en (4):
* Inhibicin de la ovulacin en el ovario con atresia folicular, lo que conlleva una

desaparicin del pico de estrgeno periovulatorio y una disminucin de la
progesterona en la 2 fase del ciclo.
Con los preparados de dosis estrognica ms bajos se ha detectado un mayor

nmero de folculos y quistes diagnosticados por ecografa vaginal (5), lo que
podra indicar una disminucin del efecto anovulatorio, aunque no se ha
demostrado un aumento de la tasa de embarazos.
* Desaparicin del pico de la hormona folculo-estimulante (FSH) y de la

hormona luteinizante (LH) periovulatoria.
* Inhibicin de la liberacin de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRh)

en el hipotlamo, que suele ser transitoria y revierte al suspender el
tratamiento, aunque en un 10 % de las pacientes esto puede persistir ms
tiempo (amenorrea postpldora) y requerir tratamiento especfico.
* Modificacin de la contractilidad uterina y de la motilidad y secrecin de las

trompas, que disminuye la posibilidad de fecundacin.
* Alteracin de la estructura endometrial, produciendo una rpida

transformacin secretora del mismo y cambios regresivos a partir del 14 da,
adelgazando el endometrio. Esto dificulta la implantacin

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* Alteracin de la composicin del moco cervical y del medio vaginal,

dificultando la penetracin y capacitacin de los espermatozoides.
EFECTOS SECUNDARIOS
La accin de los anticonceptivos sobre el aparato genital y la mama,

determinan otros, beneficiosos o indeseables, no directamente relacionados
con su efecto anticonceptivo. Alguno de estos efectos est en controversia en
la actualidad ya que podra modificar los criterios de utilizacin de los
anticonceptivos.
1. SOBRE EL APARATO GENITAL FEMENINO
Los ACO disminuyen el riesgo de cncer de ovario en un 40-50% en mujeres

que los tomaron al menos durante 1 ao, persistiendo esta proteccin hasta 10-
1 5 aos despus (6, 7).
Disminuyen la incidencia de cncer de endometrio hasta en un 50% en mujeres

que los tomaron al menos 2 aos (6-8); este efecto se supone que est
producido por el componente progestacional, que impide la proliferacin
endometrial inducida por los estrgenos.
Se ha sealado un posible aumento de la incidencia de cncer de cervs, sobre

todo del adenocarcinoma, en mujeres que tomaron ACO durante ms de 10
aos (6,7,9-1 1), aunque este cncer es muy infrecuente. Aunque no parece
tan claro puede existir un discreto aumento del riesgo relativo (RR=I.3-1.8) de
carcinoma escamoso no debemos olvidar que estas pacientes siguen controles

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mas frecuentemente, hay mayor proporcin de promiscuidad sexual y un

aumento de las infecciones virales tipo herpes o condiloma. Se ha descrito un
nmero mayor de infecciones vaginales, especialmente candidiasis.
Con los preparados de altas dosis se seal un posible aumento del tamao de
los miomas, aunque con los preparados actuales, no parece confirmarse,
incluso parece ser que las usuarias de ms de 10 aos tienen un menor riesgo
(disminucin de hasta un 30%) de presentar esta tumoracin. No obstante, si la
paciente presenta miomas debe seguir un control ecogrfico, al menos el
primer ao.
Otros efectos incluyen mejora de la dismenorrea, de las hipermenorreas y por

tanto de las anemias ferropnicas, mejora de los quistes ovricos funcionales,
de los trastornos menstruales, disminucin de la incidencia de embarazos
ectpicos y de la enfermedad inflamatorio plvica.
Tambin se puede usar como terapia hormona sustitutiva, en pacientes

amenorreicas para prevenir la osteoporosis y el riesgo cardiovascular.
Aunque est descrita la disminucin en la incidencia de mastopata

fibroqustica y enfermedades benignas de la mama (12), hay autores que
advierten que esto podra ser debido a un sesgo de seleccin de los estudios
prospectivos (7), ya que los mdicos son ms reacios a mandar ACO a mujeres
con patologa mamaria, y no a la accin directa de estos frmacos sobre la
mama.

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Se ha observado disminucin de la cuanta de la Leche y de su composicin

proteica.
En la actualidad, la mayora de los estudios indican que los ACO no aumentan,

o lo hacen muy discretamente, el riesgo de padecer cncer de mama (6,7,13).
En el nico grupo donde parece aumentar el riesgo en relacin con la toma de
ACO es en el de aquellas mujeres cuyos carcinomas se diagnosticaron antes
de los 45 aos, eran nulparas y tomaron ACO durante un tiempo prolongado, o
en mujeres que iniciaron la torna de ACO antes de los 20 aos y los tomaron
ms de 4 aos antes de su primer embarazo. Este riesgo es independiente de
la raza (14). En una reciente publicacin (15), del reanlisis efectuado sobre 54
estudios epidemiolgicos, se observa un ligero aumento del riesgo relativo
(RR=1.07) en las usuarias de ACO con respecto a las no usuarias, siendo este
riesgo mayor en las mujeres que tenan cncer de mama en el momento de
estar tomando ACO (RR=I.24) o si lo haban suspendido haca menos de 4
aos (RR= l. 16); este riesgo tambin era mayor en las que comienzan con
ACO antes de los 20 aos; no observaron aumento del RR si haca ms de 10
aos que hablan suspendido la toma de ACO.
Los cnceres diagnosticados en las mujeres que tomaban ACO, estaban

significativamente menos extendidos a nivel local o ganglionar (RR-=0.89) y
lugares distantes (RR=O.70), indicando un mejor pronstico, aunque no hay
datos de supervivencia a largo plazo.
Queda por esclarecer, si ese mayor nmero de diagnsticos de cncer de

mama en las usuarias de ACO, se debe a un mejor control de estas pacientes o
a la accin directa de estos frmacos sobre la mama (16).
Por todo lo anteriormente dicho debemos estar atentos a los estudios que van
apareciendo con respecto al cncer de mama, ya que cada vez el inicio de las

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relaciones es ms precoz, la edad para tener el primer hijo se va atrasando y

se supone que habr muchas mujeres que tomen ACO durante mucho tiempo.
2. SOBRE OTROS RGANOS Y SISTEMAS
Los ACO tambin actan sobre otros rganos. Los estrgenos producen
aumento del cortisol plasmtico y disminucin de la excrecin de 17-OH y 17-
cetosteroides y aldosterona y esto pudiera producir retencin de lquidos,
cefaleas y alteraciones neuropsiquitricas; tambin por aumento de la
tiroglobulina pueden modificar alguna prueba tiroidea, pero no producen
alteracin de la funcin tiroidea.
Los ACO pueden producir elevacin de las transaminasas y de la fosfatasa

alcalina; aumento de la incidencia de colestasis y empeoramiento de las
porfirias agudas, y parece que pueden favorecer el desarrollo de adenoma
heptico e incluso del cncer heptico en usuarias de ms de 8 aos (17); no
se deben usar si hay antecedentes de ictericia durante el embarazo, en
enfermedades hepticas activas o en defectos excretores como el sndrome de
Rotor o Dubin-Johnson.
Por su accin sobre el sistema nervioso central pueden producir disminucin de

la lbido, depresin, irritabilidad y cefaleas, aunque es difcil valorar
objetivamente estos sntomas y relacionarlos slo con la toma de ACO.
Puede haber un empeoramiento de las cefaleas migraosas. Con respecto a la

epilepsia se han descrito casos de mejora asociados al consumo de ACO,
aunque generalmente se produce interferencia medicamentosa, a nivel
heptico, entre los ACO y los antiepilpticos.

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Pueden producir mejora del hirsutismo y del acn, sobre todo los que llevan
como gestgeno acetato de ciproterona.. Tambin producen aumento de la
pigmentacin, tipo cloasma, sobre todo en la cara, que empeora con el sol.
Los preparados con dosis altas de estrgeno producen con mayor frecuencia
nuseas y vmitos, aunque suelen desaparecer en 2-3 meses.
Existe una mayor incidencia de enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.
En algn caso se produce aumento del apetito, lo que unido a veces a la

retencin hdrica, al efecto anablico de los gestgenos y al aumento de grasa
subcutnea que originan los estrgenos tiene como consecuencia un aumento
del peso corporal.
Con respecto a las vitaminas producen disminucin del cido flico,

disminucin de la actividad de la vitamina B, aumento del metabolismo de la
vitamina C y aumento del nivel de vitamina A.
En el 1-5% de las usuarias de ACO, normotensas al inicio del tratamiento, se

produce hipertensin arterial (17); se supone que por activacin del sistema
renina-angiotensina, aunque este efecto es ms frecuente en mujeres obesas y
mayores. Esta hipertensin cede al suspender el tratamiento. En pacientes
hipertensas previamente se produce aumento de la tensin en un 9-16% de las
mismas.
Los estrgenos pueden aumentar la actividad de los factores II, VII y X de la

coagulacin, disminuir la antitrombina III y aumentar el fibringeno, el
plasmingeno y la actividad fibrinoltica, alterando tambin la capacidad de
agregacin de las plaquetas; todo esto produce un estado de
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hipercoagulabilidad y favorece una mayor incidencia de enfermedad

tromboemblica, sobre todo en pacientes fumadoras con antecedentes de
enfermedad vascular previa.
La sntesis proteica a nivel heptico puede disminuir con la toma de ACO, con
las repercusiones que esto puede tener a nivel de coagulacin sangunea y
presin arterial.
Especialmente en pacientes mayores se puede producir, por efecto

antiinsulinico, un aumento de glucosa y de insulina, aunque la mayora de estas
alteraciones, sobre todo con los preparados de dosis hormonales bajas, no
parecen tener significacin clnica. Hay autores que sugieren que algunas
mujeres con diabetes insulino-dependiente podran tomar ACO con dosis
estrognicas bajas y gestgenos de 2 y 3 generacin, ya que la modificacin
de la glucemia es mnima y se controla con facilidad (17,18). No obstante,
estn contraindicados en diabetes con afectacin vascular.
Los estudios ms recientes ponen en evidencia que los gestgenos son los
responsables principales de las alteraciones indeseables de los ACO sobre el
metabolismo de los lpidos y que son los responsables del aumento del riesgo
cardiovascular en usuarias de ACO. Los estrgenos, sobre todo en dosis
inferiores a 50 mcg (2), producen efecto cardioprotector y antiaterognico
global por favorecer la lipolisis de los adipocitos, disminuir la actividad de la
lipo-protein-lipasa y aumentar el colesterol HDL, VDL y disminuir el LDL; como
efecto desfavorable, producen aumento de los triglicridos.
Los gestgenos, sobre todo los de la generacin, producen inhibicin de la

lipolisis y estimulan la lipo-protein-lipasa, con aumento de LDL y disminucin
del HDL; este efecto aterognico es mayor cuanto mayor sea la accin
andrognica del gestgeno.

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Estas alteraciones en el metabolismo de los lpidos y de los hidratos de

carbono, las posibles repercusiones sobre la tensin arterial y el aumento de
peso producen en conjunto aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular,
sobre todo en mujeres fumadoras (ms de 15 cigarros/da) y mayores de 35
aos. La hipercoagulabilidad producida por los ACO tambin aumenta el riesgo
de enfermedades tromboemblicas, con una incidencia 4 veces superior
(1/10,000 usuarias/ao) a las no usuarias (19-2 l), aunque la incidencia global
es muy baja; parece ser que este riesgo no se afecta por la edad.. el
tabaquismo y la hipertensin arterial (excepto si la padeci durante el
embarazo), pero si con la obesidad; tambin parece que este riesgo es
ligeramente mayor con los gestgenos de 3 generacin con respecto a los de
l y 2 generacin. La mayora de los estudios epidemiolgicos que muestran
aumento de la incidencia de infarto de miocardio (con un riesgo 3 veces mayor
de morir por esta causa), al igual que los estudios que muestran aumento del
riesgo de accidentes cerebro-vasculares (ACV) ( RR de 2.9), estn realizados
con preparados hormonales de altas dosis o con gestgenos de la generacin.
La disminucin en la dosis de estrgeno y gestgeno y la aparicin de
gestgenos con menor actividad andrognica han disminuido significativamente
el efecto desfavorable de los ACO sobre el metabolismo lipdico e
hidrocarbonado (22) y se supone que incluso pueden disminuir el riesgo de
enfermedad cardiovascular (RR=O.8) (17) aunque se necesitan ms estudios
epidemiolgicos a largo plazo que lo demuestren. En un reciente estudio que
utiliza ACO con dosis estrognicas inferiores a 35 mcg, no se encuentra
aumento del riesgo de ACV con respecto a la poblacin general (23); no
obstante este estudio tiene un sesgo en la seleccin de las pacientes usuarias
de ACO, ya que excluyen de este grupo a las hipertensas y diabticas, cosa
que no hacen en la poblacin general (24).

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En resumen, parece ser que los nuevos ACO con dosis de etiinil-estradiol
inferiores a 50 mcg y gestgenos de 2 y 3 generacin, implican un riesgo
pequeo de problemas cardiovasculares, excepto si se asocian otros factores
de riesgo como la obesidad, hipertensin, tabaquismo, edad superior a 35
aos, etc.
VALORACIN INICIAL DE LA PACIENTE
Tan importante como las exploraciones mdicas o analticas que requiera una
mujer para poder ser candidata al uso de ACO es la informacin que tiene y su
motivacin para el uso de un determinado mtodo anticonceptivo. Es labor del
profesional mdico, dar una informacin clara, objetiva y adaptada a cada
paciente sobre los mtodos anticonceptivos y conocer los miedos y fantasas
de las mujeres sobre los mismos.
Una falta de motivacin por parte de la mujer, un miedo excesivo a los efectos
secundarios o una mala informacin sobre el manejo prctico de los mismos
es, con mucha frecuencia, la causa de una disminucin en la eficacia de uso de
un mtodo anticonceptivo (25). Tampoco debemos olvidar el papel que los
medios de comunicacin, el entorno familiar y social, las ideas religiosas y la
actitud de la pareja, tienen en la informacin que recibe la mujer sobre los
anticonceptivos y que con mucha frecuencia influyen sobre el grado de
cumplimiento del tratamiento; se ha descrito hasta un 50% de abandonos del
tratamiento en el primer ao (1), que incide especialmente en poblacin
adolescente.
Despus de haber informado a la mujer, realizaremos una completa historia

clnica, familiar y personal, junto con una serie de exploraciones generales,
ginecolgicas y analticas, con el fin de descartar la presencia de posibles
contraindicaciones

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Entre los antecedentes familiares debemos indagar sobre la presencia de

diabetes, enfermedades cardiovasculares y cncer de mama en familiares de
primer grado. Entre los personales, adems de la edad, se han de valorar
enfermedades cardiovasculares, hipertensin, diabetes, migraas, patologa
neurolgica, depresin, etc. Es importante conocer el uso de tabaco, alcohol y
drogas.
Con respecto a los antecedentes gineco-obsttricos preguntaremos sobre el

inicio de la menarqua, el tipo de regla, mtodos anticonceptivos usados en la
actualidad y en el pasado, costumbres sexuales (promiscuidad, tipo de
relaciones sexuales ), infecciones genito-urinarias, nmero de hijos, tipo de
parto, abortos espontneos o provocados. Es importante conocer qu tipo de
medicaciones utiliza habitualmente y si se automedica, ya que la toma
simultnea de los ACO con otros frmacos puede disminuir la eficacia
contraceptiva de los mismos. En la Tabla III exponemos las medicaciones, que
con ms frecuencia, pueden intericcionar con los ACO.
Una vez elaborada la historia clnica, realizaremos una exploracin general que
incluya toma de tensin arterial, peso, palpacin abdominal, sobre todo del
hipocondrio derecho, y exploracin de las extremidades inferiores para detectar
patologa vascular, cte. Si es necesario se realizarn otras exploraciones
complementarias que surjan de la historia o de la exploracin.
Se debe realizar una revisin mamaria y una exploracin ginecolgica

bimanual con el fin de detectar tumoraciones u otras patologas. Se realizar
una citologa y todas aquellas pruebas complementarias que pudieran surgir de
la palpacin o de la sintomatologa que presente la mujer (mamografas,
ecografias, colposcopia, etc.).

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Las pruebas analticas en esta valoracin inicial deben incluir un hemograma

completo, glucemia basal, colesterol total, triglicridos, pruebas de funcin
heptica y de la coagulacin con antitrombina III.
Con todos estos datos haremos una valoracin de posibles factores o

marcadores de riesgo, y si la paciente lo desea y puede, iniciaremos el
tratamiento con ACO.
ELECCIN Y MANEJO DE LOS ACO
Como norma general el tratamiento debe iniciarse con los preparados de dosis
hormonal ms bajas que, manteniendo la misma eficacia contraceptiva, sea
bien tolerado por la paciente.
Actualmente, los preparados con dosis mas bajas son los que incluyen una
cantidad de etinil-estradiol entre 20 y 30 mcg/da y levonorgestrel, desogestrel
o gestodeno como gestgeno, ya sea en preparaciones monofsicas o
trifsicas. Los gestgenos de 3 generacin tienen menor actividad
andrognica y tericamente influyen menos desfavorablemente sobre el
metabolismo, por lo que podran considerarse como frmacos de la eleccin,
aunque no debemos olvidar que estos gestgenos presentan un riesgo
ligeramente mayor de accidentes tromboemblicos. A nivel prctico no parece
haber grandes diferencias entre los preparados monofsicos y trifsicos
aunque los monofsicos son de ms fcil uso y parece que consiguen regular
mejor los ciclos, sobre todo en pacientes con irregularidades menstruales
previas al inicio de] tratamiento. Si la mujer presenta acn o hirsutismo, puede
iniciar la torna con un preparado con acetato de ciproterona o gestgenos de 3
generacin, que son menos andrognicos.

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Con respecto a los efectos colaterales, la aparicin de nuseas, tensin

mamaria, retencin de lquido y depresin, es posible que mejore con el cambio
a un ACO con dosis estrognica menor o con dosis de gestgeno mayor (26).
La aparicin de aumento de peso, nerviosismo y acn, pueden mejorar con un

ACO con dosis estrognica algo mayor o con menor cantidad de gestgeno,
sobre todo los de 3 generacin. No obstante, estos efectos secundarios suelen
ser poco importantes y transitorios, dandose mas frecuentemente al inicio del
tratamiento y no suelen requerir ningn cambio en el planteamiento inicial,
aunque la labor de informacin previa a la paciente obviara muchos de estos
problemas.
Los problemas ms frecuentes asociados a la toma de ACO son las

hemorragias por disrupcin (spooting) y las amenorreas durante el tratamiento.
Ambas situaciones suelen producirse por -accin de los gestgenos que
inducen una atrofia endometrial,
La hemorragia por disrupcin se produce con mayor frecuencia con los

preparados que llevan menos dosis de estrgeno, suelen ocurrir al inicio del
tratamiento y ceden espontneamente en los 2-4 primeros meses.
Si la hemorragia es muy intensa o la mujer no lo tolera, habr que administrar

preparados que, teniendo ms cantidad de estrgeno, no aumente la dosis de
gestgeno. Tambin se pueden administrar estrgenos durante 7- 1 0 das,
(valerianato de estradiol: 2 mg/da o estrgenos equinos: 1.25-2.5 mg/da), o
cambiar a un ACO con distinto gestgeno, Si apesar de estos cambios la mujer
presenta sangrados irregulares hay que descartar algn tipo de patologa
ginecolgica orgnica.
La aparicin de una amenorrea durante el tratamiento no tiene importancia

siempre que hayamos descartado un embarazo. No sera necesario tratarla a
CATILLA TORRES 6
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no ser que la paciente no la tolere, en cuyo caso el tratamiento ser similar al

de la hemorragia por disrupcin.
Es importante instruir a las pacientes en el manejo de los ACO. El primer

envase debe iniciarse el primer da de la menstruacin, tomando un
comprimido al da durante 2 1 das, procurando que sea siempre a la misma
hora; posteriormente har un descanso de 7 das y el 8 comenzar con un
nuevo envase, independiente del da que comience con la menstruacin. En los
preparados trifasicos es importante que tomen los comprimidos en el orden
estricto que viene marcado, ya que existen 3 tipos de comprimidos con distinta
dosificacin segn el da del ciclo.
Debemos insistir en las precauciones que deben tornar en caso de olvidos,

vmitos antes de las 2-3 horas de haber tomado las pastillas o diarreas, y las
posibles interferencias con otras medicaciones; recordarle que debe suspender
los ACO si va a ser intervenida quirrgicamente y que debe consultar cualquier
sntoma alarmante, favoreciendo el acceso de estas pacientes al personal
sanitario (25).
CONTROL Y DURACIN DEL TRATAMIENTO
Actualmente se considera que las mujeres sanas, sin factores o marcadores de

riesgo asociados, pueden tomar ACO (de baja dosis estrognica y gestgenos
de 2 o 3 generacin) sin limitacin de tiempo ni edad, propugnndose por
algunos autores su uso hasta la menopausia si la paciente lo desea.
A esto se le pueden poner muchas objeciones como la excesiva medicacin y

costes econmicos, los efectos a largo plazo en usuarias de ms de 20 aos
de tratamiento, la existencia de otros mtodos anticonceptivos ms inocuos y
CATILLA TORRES 7
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adaptados a la disminucin de la fertilidad de la mujer mayor de 40 aos, etc.

Tampoco se deben olvidar los efectos beneficiosos de los ACO, no slo como
muy eficaz mtodo anticonceptivo, sino por la disminucin del riesgo de
padecer cncer de ovario y endometrio. Todos estos factores deben ser
valorados de forma individual en cada paciente, en un momento determinado y
estando siempre atentos a los avances en anticoncepcin.
No hay consenso entre los distintos autores, ni evidencia cientfica, con

adecuados estudios prospectivos, sobre cul debe ser la periodicidad de los
controles clnicos y analticos de estas pacientes, ni sobre qu determinaciones
se deben realizar en cada control.
Parece recomendable realizar un primer control del tratamiento a los 3-6 meses
de iniciado ste para valorar la tolerancia, los posibles efectos colaterales y
aclarar dudas; asimismo puede ser conveniente realizar en este momento una
analtica para detectar posibles repercusiones a nivel general.
Posteriorrnente y en ausencia de efectos colaterales o factores de riesgo, la

paciente podra pasar revisiones anuales que incluyeran TA, peso, exploracin
ginecolgica y mamaria, exploracin general, analtica y citologa.
En el momento actual, no se considera necesario realizar ningn descanso

durante el tratamiento, ya que no aporta beneficios y en cambio aumenta el
riesgo de embarazos no deseados, muchos de los cuales acabarn en abortos
provocados, sobre todo en pacientes de riesgo como adolescentes y mujeres
con bajo nivel sociocultural.

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Los anticonceptivos orales (ACO)

El uso de los anticonceptivos est muy

La eficacia de los anticonceptivos se mide en la actualidad por el ndice de

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Es importante conocer que el ndice real de efectividad (o eficacia de uso) es

Con respecto a los efectos secundarios de los ACO, la aparicin de preparados

El uso de los anticonceptivos orales aumenta ao a ao por diferentes motivos,

Ante todo, debemos recalcar que cuando decidamos usar este

Adems, durante su consumo, la paciente deber hacerse citologas de control

Existen algunos casos en que el consumo de anticonceptivos orales est

COMPOSICIN DE LOS ANTICONCEPTIVOS ORALES

Se ha utilizado el mestranol (a) (1 7-etinilestradiol-3-metilester) y sobre todo el

Se han utilizado 2 tipos de gestgenos sintticos, los derivados de la 17-

repercusiones metablicas. En una primera generacin se incluye el linestrenol

En la actualidad, podemos encontrar los siguientes tipos de

(a) = Retirado del mercado.

(b) =No autorizado en Espaa como anticonceptivo oral.

(c) =No comercializado en Espaa.

a) Preparados monofsicos con:

- Dosis altas de estrogenos (etinil-estradiol: 0.05 mg) y un gestgeno de 1

- Dosis bajas de estrgenos (etinil-estradiol: 0.0353, 0.030 0.020 mg) y un

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El efecto contraceptivo de los anticonceptivos orales, viene determinado por la

* Inhibicin de la ovulacin en el ovario con atresia folicular, lo que conlleva una

Con los preparados de dosis estrognica ms bajos se ha detectado un mayor

* Desaparicin del pico de la hormona folculo-estimulante (FSH) y de la

* Inhibicin de la liberacin de la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRh)

* Modificacin de la contractilidad uterina y de la motilidad y secrecin de las

* Alteracin de la estructura endometrial, produciendo una rpida

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* Alteracin de la composicin del moco cervical y del medio vaginal,

La accin de los anticonceptivos sobre el aparato genital y la mama,

1. SOBRE EL APARATO GENITAL FEMENINO

Los ACO disminuyen el riesgo de cncer de ovario en un 40-50% en mujeres

Disminuyen la incidencia de cncer de endometrio hasta en un 50% en mujeres

Se ha sealado un posible aumento de la incidencia de cncer de cervs, sobre

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mas frecuentemente, hay mayor proporcin de promiscuidad sexual y un

Otros efectos incluyen mejora de la dismenorrea, de las hipermenorreas y por

Tambin se puede usar como terapia hormona sustitutiva, en pacientes

Aunque est descrita la disminucin en la incidencia de mastopata

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Se ha observado disminucin de la cuanta de la Leche y de su composicin

En la actualidad, la mayora de los estudios indican que los ACO no aumentan,

Los cnceres diagnosticados en las mujeres que tomaban ACO, estaban

Queda por esclarecer, si ese mayor nmero de diagnsticos de cncer de

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relaciones es ms precoz, la edad para tener el primer hijo se va atrasando y

2. SOBRE OTROS RGANOS Y SISTEMAS

Los ACO pueden producir elevacin de las transaminasas y de la fosfatasa

Por su accin sobre el sistema nervioso central pueden producir disminucin de

Puede haber un empeoramiento de las cefaleas migraosas. Con respecto a la

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Existe una mayor incidencia de enfermedad de Crohn y colitis ulcerosa.

En algn caso se produce aumento del apetito, lo que unido a veces a la

Con respecto a las vitaminas producen disminucin del cido flico,

En el 1-5% de las usuarias de ACO, normotensas al inicio del tratamiento, se

Los estrgenos pueden aumentar la actividad de los factores II, VII y X de la

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hipercoagulabilidad y favorece una mayor incidencia de enfermedad

Especialmente en pacientes mayores se puede producir, por efecto

Los gestgenos, sobre todo los de la generacin, producen inhibicin de la

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