NOTA DE INGRESO RECEPCIN DE PACIENTE

Historia Clnica
Fecha De Identificacin: Delgadillo Gonzlez RN.
Sexo: Masculino
Fecha de nacimiento: 02.03.17
Hora de nacimiento: 23:30
Edad: 1 dia.
Lugar de nacimiento: Hospital General Amecameca
Domicilio: Calle sin nombre m. 4 lote 5, colonia solidaridad, san Rafael
Municipio Tlalmanalco
Informante: Gabriela Gonzlez Ortega (abuela materna)
MAdre: Sayuri cristina Delgadillo Gonzlez: 18 aos.
PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente que es referido a la unidad acompaado de abuela materna en
incubadora de traslado, y sonda orogstrica, refiere informante (abuela
materna que dese el nacimiento se detecta malformacin ano rectal
identificada por pediatra por lo que es derivado a esta unidad para su
atencin, en estos momentos no presenta vmitos ni distensin abdominal.
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Abuela materna: sana
Abuela materno: sano
Abuelo paterno: desconoce
Madre 18 aos, escolaridad, preparatoria trunca, ocupacin hogar grupo y
Rh O positivo, toxicomanas negadas, niega tatuajes perforacin etc.
Antecedentes ginecoobstetricos:
Menarca: 13 aos de edad, ciclos menstruales irregulares, antecedentes
miomatosis uterina, sin mtodo de planificacin familiar, IVSA: 14 AOS,
G:1P: 1 A:0 C:0.
Padre: 35 aos, desconoce patologas previas, refiere ingesta de
estupefacientes, no se especifica tipo fuera de ncleo familiar.
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS.
Habitan en casa propia, cuentan con todos los servicios intra y
extradomiciliaras, madre con aplicacin de vacuna DPT, Niega aplicacin de
vacunas BCG Hepatitis B, sin tamiz metablico, sin tamiz.
ANTECEDENTES PRENATALES
Producto de g1, se entera madre de que estaba embarazada a los 3 meses y
medio, lleva control prenatal en hospital Valentin Gomez Farias, ultrasonidos
desde septiembre 6 en total, sin evidencias patologas amenaza de aborto
con control en centro de salud, Infecciones de Vas Urinarias, desde antes de
embarazo con tratamiento sin remisin, al nacer por parto vaginal se
obtiene producto nico vivo, 3, 200, talla 49cm, APGAR desconoce,
desconoce manejo a partir de nacimiento.
Pasa a cunero patolgico y es enviado a esta Unidad.
EXPLORACION FISICA
Paciente masculino RN de 1 dia de nacido con SV: FC 125 x, FR: 60,
Temperatura: 36.5 C, con peso de 3,200kg, y talla: 49cm, PC: PA: PT: 35 CM
paciente consciente , activo y reactivo, con buena coloracin de tegumentos
y mucosa, buen estado de hidratacin de mucosas, si dismorfias o
malformaciones externas, sin hematomas, petequias, ictericia, cianosis o
rubicundez.,crneo: Normocfalo con fontanela anterior normotensa,
suturas sin alteraciones, sin depresiones, sin datos de cefalohematoma ni
capput succedaneum, cuello : de tamao y forma normales, cilndrico , sin
adenopatas ni adenomegalias palpables, clavculas palpables, sin masas
cervicales , posicin de trquea normal, sin datos de IY, ojos: pupilas
isocoricas normorreflexicas, reflejo pupilar normal, narinas: no hiperemicas,
permeables, sin aleteo nasal; cavidad oral: sin datos de deshidratacin,
orofaringe normal, sin datos de paladar hendido; pabellones auriculares sin
datos de secreciones, implantacin, Cardiovascular: sin datos de cianosis
central, ni datos de cianosis perifrica, pulsos perifricos y centrales
normales, auscultacin: sin soplos, con ruidos cardiacos presentes de buen
tono, ritmo e intensidad, Respiratorio: inspeccin : forma y circunferencia
torcica normales, movimientos torcicos, de amplexacion y amplexion
normales, auscultacin: murmullo vesicular normal, ausencia de sibilancias
o estertores en ambos hemitrax; Digestivo: con discreta distensin
abdominal, sin cicatrices, auscultacin: peristaltismo normal, a la palpacin ,
no masas palpables,ni hernias, a la percusin: timpanismo, Genitales: sin
datos de secreciones, ni sangrados, ni laceraciones , testculos descendidos,
in datos de irritacin peritoneal, de acuerdo a edad y sexo., ausencia de ano
sin fistula aparente.

Anlisis: Ventilatorio con adecuada saturacin con fase 1 de manejo

respiratorio , neurolgico; sin alteracin asintomtico, renometabolico: con
glucosa de 99, cretatinina; .9, Na: 135, K: 4.7, Calcio: 8.3, Gasometria
arterial: Ph: 7.36, PaCo2: 28, PaO2: 42, Sat %: 75:% , HCO3:18 en acidosis
metablica compensada; Urinario: al momento del ingreso no se reportan
micciones ni evacuaciones, hematoinfeccioso sin datos de respuesta
inflamatoria sistmica, gastronutricion: se mantiene en ayuno, con
soluciones calculadas

IMPRESIN DIAGNOSTICA:
RECIEN NACIDO A TERMINO CON PESO ADECUADO PARA LA EDAD
GESTACIONAL
ACIDOSIS METABOLICA COMPENSADA
MALFORMACION ANORECTAL

PLAN: En espera de tiempo quirrgica