ASUHAN KEPERAWATAN CA MAMMAE

A. PENGKAJIAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER PAYUDARA

1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Biasanya klien masuk ke rumah sakit karena merasakan adanya benjolan yang
menekan payudara, adanya ulkus, kulit berwarna merah dan mengeras, bengkak
dan nyeri.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Adanya riwayat ca mammae sebelumnya atau ada kelainan pada mammae,
kebiasaan makan tinggi lemak, pernah mengalami sakit pada bagian dada sehingga
pernah mendapatkan penyinaran pada bagian dada, ataupun mengidap penyakit
kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Adanya keluarga yang mengalami ca mammae berpengaruh pada kemungkinan
klien mengalami ca mammae atau pun keluarga klien pernah mengidap penyakit
kanker lainnya, seperti kanker ovarium atau kanker serviks.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala : normal, kepala tegak lurus, tulang kepala umumnya bulat dengan
tonjolan frontal di bagian anterior dan oksipital dibagian posterior.
b. Rambut : biasanya tersebar merata, tidak terlalu kering, tidak terlalu berminyak.
c. Mata : biasanya tidak ada gangguan bentuk dan fungsi mata. Mata anemis,
tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan.
d. Telinga : normalnya bentuk dan posisi simetris. Tidak ada tanda-tanda infeksi dan
tidak ada gangguan fungsi pendengaran.
e. Hidung : bentuk dan fungsi normal, tidak ada infeksi dan nyeri tekan.
f. Mulut : mukosa bibir kering, tidak ada gangguan perasa.
g. Leher : biasanya terjadi pembesaran KGB.
h. Dada : adanya kelainan kulit berupa peau dorange, dumpling, ulserasi atau
tanda-tanda radang.
i. Hepar : biasanya tidak ada pembesaran hepar.
j. Ekstremitas: biasanya tidak ada gangguan pada ektremitas.
5. Pengkajian 11 Pola Fungsional Gordon
a. Persepsi dan Manajemen
Biasanya klien tidak langsung memeriksakan benjolan yang terasa pada
payudaranya kerumah sakit karena menganggap itu hanya benjolan biasa.
b. Nutrisi Metabolik
Kebiasaan diet buruk, biasanya klien akan mengalami anoreksia, muntah dan terjadi
penurunan berat badan, klien juga ada riwayat mengkonsumsi makanan
mengandung MSG.
c. Eliminasi
Biasanya terjadi perubahan pola eliminasi, klien akan mengalami melena, nyeri saat
defekasi, distensi abdomen dan konstipasi.
d. Aktivitas dan Latihan
Anoreksia dan muntah dapat membuat pola aktivitas dan lathan klien terganggu
karena terjadi kelemahan dan nyeri.
e. Kognitif dan Persepsi
Biasanya klien akan mengalami pusing pasca bedah sehingga kemungkinan ada
komplikasi pada kognitif, sensorik maupun motorik.
f. Istirahat dan Tidur
Biasanya klien mengalami gangguan pola tidur karena nyeri.
g. Persepsi dan Konsep Diri
Payudara merupakan alat vital bagi wanita. Kelainan atau kehilangan akibat operasi
akan membuat klien tidak percaya diri, malu, dan kehilangan haknya sebagai wanita
normal.
h. Peran dan Hubungan
Biasanya pada sebagian besar klien akan mengalami gangguan dalam melakukan
perannya dalam berinteraksi social.
i. Reproduksi dan Seksual
Biasanya aka nada gangguan seksualitas klien dan perubahan pada tingkat
kepuasan.
j. Koping dan Toleransi Stress
Biasanya klien akan mengalami stress yang berlebihan, denial dan keputus asaan.
k. Nilai dan Keyakinan
Diperlukan pendekatan agama supaya klien menerima kondisinya dengan lapang
dada.

Pemeriksaan Diagnostik
1. Scan (mis, MRI, CT, gallium) dan ultrasound. Dilakukan untuk diagnostik, identifikasi
metastatik dan evaluasi.
2. biopsi : untuk mendiagnosis adanya BRCA1 dan BRCA2
3. Penanda tumor
4. Mammografi
6. sinar X dada

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN CA MAMMAE (CARSINOMA MAMMAE)/ KANKER

PAYUDARA
2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan pembedahan, mis;
anoreksia
3. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan proses pembedahan
4. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengangkatan bedah jaringan
5. Ansietas berhubungan dengan diagnosa, pengobatan, dan prognosanya .
6. Kurang pengetahuan tentang Kanker mammae berhubungan dengan kurang
pemajanan informasi
7. Gangguan body image berhubungan dengan kehilangan bagian dan fungsi tubuh
8. Potensial disfungsi seksual berhubungan dengan kehilangan bagian tubuh,
perubahan dalam citra diri

C. PERENCANAAN KEPERAWATAN CA MAMMAE (CARSINOMA

MAMMAE) / KANKER PAYUDARA
DIAGNOSA KEP. NOC NIC
Nutrisi kurang dari NOC : NIC :
kebutuhan tubuh v Nutritional Status Nutrition Management
berhubungan dengan : food and Fluid Kaji adanya alergi
pembedahan, mis; Intake makanan
anoreksia Kriteria Hasil : Kolaborasi dengan ahli gizi
v Adanya untuk menentukan jumlah
peningkatan berat kalori dan nutrisi yang
badan sesuai dibutuhkan pasien.
dengan tujuan Anjurkan pasien untuk
v Berat badan meningkatkan intake Fe
ideal sesuai Anjurkan pasien untuk
dengan tinggi meningkatkan protein dan
badan vitamin C
v Mampu Berikan substansi gula
mengidentifikasi Yakinkan diet yang
kebutuhan nutrisi dimakan mengandung tinggi
v Tidak ada tanda serat untuk mencegah
tanda malnutrisi konstipasi
v Tidak terjadi Berikan makanan yang
penurunan berat terpilih ( sudah
badan yang berarti dikonsultasikan dengan ahli
gizi)
Ajarkan pasien bagaimana
membuat catatan makanan
harian.
Monitor jumlah nutrisi dan
kandungan kalori
Berikan informasi tentang
kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas
normal
Monitor adanya penurunan
berat badan
Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau
orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama
makan
Jadwalkan pengobatan
dan tindakan tidak selama
jam makan
Monitor kulit kering dan
perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan,
rambut kusam, dan mudah
patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin,
total protein, Hb, dan kadar
Ht
Monitor makanan
kesukaan
 Monitor pertumbuhan dan
perkembangan
Monitor pucat, kemerahan,
dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake
nuntrisi
Catat adanya edema,
hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna
magenta, scarlet

Gangguan rasa nyaman NOC : NIC :

nyeri berhubungan v Pain Level, Pain Management
dengan proses v Pain control, Lakukan pengkajian nyeri
pembedahan v Comfort level secara komprehensif
Kriteria Hasil : termasuk lokasi, karakteristik,
v Mampu durasi, frekuensi, kualitas dan
mengontrol nyeri faktor presipitasi
(tahu penyebab Observasi reaksi nonverbal
nyeri, mampu dari ketidaknyamanan
menggunakan Gunakan teknik
tehnik komunikasi terapeutik untuk
nonfarmakologi mengetahui pengalaman
untuk mengurangi nyeri pasien
nyeri, mencari Kaji kultur yang
bantuan) mempengaruhi respon nyeri
v Melaporkan Evaluasi pengalaman nyeri
bahwa nyeri masa lampau
berkurang dengan Evaluasi bersama pasien
menggunakan dan tim kesehatan lain
manajemen nyeri tentang ketidakefektifan
v Mampu kontrol nyeri masa lampau
mengenali nyeri Bantu pasien dan keluarga
(skala, intensitas, untuk mencari dan
frekuensi dan tanda menemukan dukungan
nyeri) Kontrol lingkungan yang
v Menyatakan rasa dapat mempengaruhi nyeri
nyaman setelah seperti suhu ruangan,
nyeri berkurang pencahayaan dan kebisingan
v Tanda vital Kurangi faktor presipitasi
dalam rentang nyeri
normal Pilih dan lakukan
penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi
dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan intervensi
Ajarkan tentang teknik non
 farmakologi
Berikan analgetik untuk
mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan
kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian
secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara
teratur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
Kerusakan integritas NOC : Tissue NIC : Pressure Management
kulit berhubungan Integrity : Skin and Anjurkan pasien untuk
dengan pengangkatan Mucous menggunakan pakaian yang
bedah jaringan Membranes longgar
Kriteria Hasil : Hindari kerutan padaa
v Integritas kulit tempat tidur
 yang baik bisa Jaga kebersihan kulit agar
dipertahankan tetap bersih dan kering
(sensasi, Mobilisasi pasien (ubah
elastisitas, posisi pasien) setiap dua jam
temperatur, sekali
hidrasi, pigmentasi) Monitor kulit akan adanya
v Tidak ada kemerahan
luka/lesi pada kulit Oleskan lotion atau
v Perfusi jaringan minyak/baby oil pada derah
baik yang tertekan
v Menunjukkan Monitor aktivitas dan
pemahaman dalam mobilisasi pasien
proses perbaikan Monitor status nutrisi pasien
kulit dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
v Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
Ansietas berhubungan NOC : NIC :
dengan diagnosa, v Anxiety control Anxiety Reduction
pengobatan, dan v Coping (penurunan kecemasan)
prognosanya . Kriteria Hasil : Gunakan pendekatan
v Klien mampu yang menenangkan
mengidentifikasi Nyatakan dengan jelas
dan harapan terhadap pelaku
mengungkapkan pasien
gejala cemas Jelaskan semua
v Mengidentifikasi, prosedur dan apa yang
mengungkapkan dirasakan selama prosedur
dan menunjukkan Temani pasien untuk
tehnik untuk memberikan keamanan dan
mengontol cemas mengurangi takut
v Vital sign dalam Berikan informasi
batas normal faktual mengenai diagnosis,
v Postur tubuh, tindakan prognosis
ekspresi wajah, Dorong keluarga untuk
bahasa tubuh dan menemani anak
tingkat aktivitas Lakukan back / neck
menunjukkan rub
berkurangnya Dengarkan dengan
kecemasan penuh perhatian
Identifikasi tingkat
kecemasan
Bantu pasien
mengenal situasi yang
 menimbulkan kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan,
ketakutan, persepsi
Instruksikan pasien
menggunakan teknik
relaksasi
Barikan obat untuk
mengurangi kecemasan
Kurang pengetahuan NOC : Teaching : Dissease
tentang penyakit, v Kowlwdge : Process
perawatan,pengobatan disease process - Kaji tingkat pengetahuan klien
kurang paparan v Kowledge : dan keluarga tentang proses
terhadap informasi health Behavior penyakit
Kriteria Hasil : -Jelaskan tentang patofisiologi
v Pasien dan penyakit, tanda dan gejala
keluarga serta penyebabnya
menyatakan -Sediakan informasi tentang
pemahaman kondisi klien
tentang penyakit,-Berikan informasi tentang
kondisi, prognosis perkembangan klien
dan program-Diskusikan perubahan gaya
pengobatan hidup yang mungkin
v Pasien dan diperlukan untuk mencegah
keluarga mampu komplikasi di masa yang
melaksanakan akan datang dan atau kontrol
prosedur yang proses penyakit
dijelaskan secara-Jelaskan alasan
benar dilaksanakannya tindakan
v Pasien dan atau terapi
keluarga mampu-Gambarkan komplikasi yang
menjelaskan mungkin terjadi
kembali apa yang-Anjurkan klien untuk mencegah
dijelaskan efek samping dari penyakit
perawat/tim -Gali sumber-sumber atau
kesehatan lainnya dukungan yang ada
-Anjurkan klien untuk
melaporkan tanda dan gejala
yang muncul pada petugas
kesehatan
Gangguan body image 1) Klien tidak Diskusikan dengan klien
berhubungan dengan malu dengan atau orang terdekat respon
kehilangan bagian dan keadaan dirinya. klien terhadap penyakitnya.
fungsi tubuh 2) Klien dapat Rasional : membantu dalam
menerima efek memastikan masalah untuk
pembedahan. memulai proses pemecahan
masalah
Tinjau ulang efek
pembedahan
Rasional : bimbingan
 antisipasi dapat membantu
pasien memulai proses
adaptasi.
Berikan dukungan emosi
klien.
Rasional : klien bisa
menerima keadaan dirinya.
Anjurkan keluarga klien
untuk selalu mendampingi
klien.
Rasional : klien dapat merasa
masih ada orang yang
memperhatikannya.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah vol 2. Jakarta : EGC
Mansjoer, Arif. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Jakarta : Media Aesculapius
Marilyan, Doenges E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan (Pedoman untuk perencanaan
dan pendokumentasian perawatyan px) Jakarta : EGC
Closkey ,Joane C. Mc, Gloria M. Bulechek.(1996). Nursing Interventions Classification (NIC).
St. Louis :Mosby Year-Book.
Johnson,Marion, dkk. (2000). Nursing Outcome Classifications (NOC). St. Louis :Mosby
Year-Book
Juall,Lynda,Carpenito Moyet. (2003).Buku Saku Diagnosis Keperawatan edisi
10.Jakarta:EGC
Price Sylvia, A (1994), Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit. Jilid 2 . Edisi 4.
Jakarta. EGC
Sjamsulhidayat, R. dan Wim de Jong. 1998. Buku Ajar Imu Bedah, Edisi revisi. EGC :
Jakarta.
Smeltzer, Suzanne C. and Brenda G. Bare. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah :
Brunner Suddarth, Vol. 2. EGC : Jakarta.
Sjamsuhidajat. R (1997), Buku ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta
Wiley dan Blacwell. (2009). Nursing Diagnoses: Definition & Classification 2009-2011,
NANDA.Singapura:Markono print Media Pte Ltd