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HISTORIA CLINICA
INFORMACION GENERAL
HISTORIA CLINICA : N: 1213
Nombre del Paciente: Alex Johansson Cabrera
Nombre del Alumno: Delia Elena Tafur Herrera
Cdigo del Alumno: 20111518 Grupo:
Direccin del Alumno: Jr. Huancavelica N 366 Telfono: 976091815
Clnica Estomatolgica del Adulto: I II
Semestre Acadmico: 5to semestre Fecha: 16/04/2012
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Firma del Alumno
AUTORIZACIN DE ATENCION
Por el presente documento yo, ALEX JOHANSON CABRERA, identificado con DNI
N26721513, y domiciliado en Jr. Huancavelica N 366, del distrito de Cajamarca, con N
telefnico N 976091815, acepto ser paciente de la Clnica Docente Estomatolgica, y he sido
informado del diagnstico, pronstico y plan de tratamiento, a si como de los procedimientos
estomatolgicos que se van a practicar en mi cavidad bucal.
Tambin es de mi pleno conocimiento y acepto, que voy a ser atendido por un alumno en plena
formacin profesional, y bajo la supervisin de un profesor responsable del rea clnica.
La Escuela Profesional de Estomatologa NO se hace responsable de ningn procedimiento o
secuela producidos por tratamientos estomatolgicos realizados fuera de la Clnica Docente
Estomatolgica, antes, durante o despus del tratamiento en sta.
Por lo expuesto, acepto todas las condiciones expresadas en el presente documento, y en
seal de conformidad, lo suscribo.
* En caso de que el paciente sea menor de edad, los datos suscritos sern del padre,
apoderado o tutor, en representacin del nio o adolescente.
* Paciente menor
..edad.sexo.
DATOS DE FILIACION
Apellido Paterno: Johansson | Apellido materno: Cabrera | Nombres: Alex |
Edad: 33 aos | Sexo: Masculino | |
Fecha de Nacimiento: 20/5/75 | Lugar de Nacimiento: Cajamarca | Provincia/Departamento:
Cajamarca |
Direccin: Jr. Huancavelica N 366 | | |
Grado de Instruccin | Sin Instruccin | Primaria | Secundaria | Tcnico | Superior (X) |
Documento de Identidad: DNI 26721315 | Estado Civil | Soltero(x) | Casado | Viudo | Casado |
Profesin: Obstetra | |
Centro laboral: Consultorio Particular |Telfono: 976091815 |
En caso de emergencia comunicarse con: Fiorela Rojas Ortiz telfono 949765412 |
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OBSERVACIONES:
* Surcos
vestibulares
* Mucosa de
labios
b. Exmenes de
laboratorio..
c.
Otros
V.- INTERCONSULTA
DIAGNOSTICO
PRESUNTIVO
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DEFINITIVO
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PRONOSTICO
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PLAN DE TRATAMIENTO(SECUENCIAL)
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ALUMNO PROFESOR
ALTA
CONDICIONES DEL TRATAMIENTO
INDICADO..
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TRABAJO NO
REALIZAO..
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RESUMEN
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HORA DE
ALTA.FECHA
Operador Profesor
OPERADOR..
N | FECHA | TRATAMIENTO EFECTUADO | COSTO S/. | OBSERVACIONES |
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TOTAL | | |
NOTA: El presupuesto acordado puede modificarse, debido a mejoras en los procedimientos,
cambio en los tratamientos, con la respectiva autorizacin del paciente que otorga su visto
bueno.
Estoy enterado en las mejoras en los procedimientos y por lo tanto el cambio de tipo de
tratamiento y la consecuencia econmica que esta acarrea por lo que con mi consentimiento se
proceder a efectuar tales modificaciones, que establece una diferencia econmica de S/.
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Firma del paciente o apoderado |
1. - Ha tenido a menudo dolores intensos en dientes o muelas Si ( ) No ( )
28. Alguna vez le ha dicho el doctor que tiene la presin muy alta Si ( ) No ( )
29. Alguna vez le ha dicho el doctor que tiene la presin muy baja Si ( ) No ( )
38. Tiene Ud. dolores de estmago que calma con los alimentos Si ( ) No ( )
45. Cuando sufre cortes o heridas tardan estas en curar permaneciendo abiertas por un tiempo
largo Si ( ) No ( )46. Le han aplicado una serie de inyecciones Si ( ) No ( )
53. Le ha dicho alguna vez al mdico que tena el rin o vejiga enfermos Si ( ) No ( )
69. Desea tener siempre alguien a su lado para que lo aconseje y ayude Si ( ) No ( )
71. Siente Ud. que se lleva bien fcilmente con las personas que lo rodean Si ( ) No ( )