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MINISTRIO DA EDUCAO

Universidade Federal de Alfenas . Unifal-MG


Rua Gabriel Monteiro da Silva, 700. Alfenas/MG. CEP 37130-000
Fone: (35) 3299-1000.

Formulrio I -
(AMPLA CONCORRNCIA E VAGAS RESERVADAS)

DECLARAO NEGATIVA DE MATRCULA SIMULTNEA

Eu,___________________________________________________________,

abaixo assinado, portador da cdula de identidade n _________________________ e

CPF n ________________________ declaro, sob as penas da lei, que no estou

matriculado em outro curso de graduao da Universidade Federal de Alfenas- UNIFAL -

MG, que no sou aluno de graduao em outra instituio pblica de ensino superior e

que no estou vinculado ao Programa Universidade para Todos PROUNI, nos termos

da Lei 12.089/2009 e do Decreto n 5.493, respectivamente.

Declaro est ciente que aps ter efetuado a minha matrcula vier a desistir de

estudar na UNIFAL MG deverei enviar o requerimento de cancelamento da mesma.

Declaro ainda, est ciente que para efetuar matrcula em outra instituio

pblica de ensino superior ou efetuar matrcula em instituio privada de ensino superior

com bolsa PROUNI deverei cancelar minha matrcula na UNIFAL-MG, conforme

determina a Lei n 12.089/2009 e o Decreto n 5.493, respectivamente.

______________________, ______ de _______________________ de 201__.

(Local e data)

________________________________________________
Assinatura do Candidato
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Formulrio II

DECLARAO

(de estudante autodeclarado preto, pardo ou indgena)

Eu,______________________________________________________________,

abaixo assinado, portador da cdula de identidade

n_______________________________, CPF n

_________________________________, para fins de matrcula na Universidade

Federal de Alfenas UNIFAL MG, para preenchimento das vagas reservadas

em cumpriemnto da Lei n 12.711/2012 ofertadas no Processo Seletivo SISU

201__/__, autodeclaro-me: ( ) preto;

( ) pardo;

( ) indgena.

______________________, ______ de _______________________ de 201__.

(Local e data)

_________________________________________________
Assinatura do Candidato
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Formulrio III

Declarao de Participao na Poltica de Reserva de Vagas para Candidatos


autodeclarados pretos, pardos ou indgenas, com renda familiar bruta per
capita igual ou inferior a 1,5 mnimo e que tenham cursado integralmente o
ensino mdio em escolas pblicas (Lei n 12.711/2012).
Nome:

Curso:

CPF: Identidade:

Em atendimento Lei n 12.711/2012 e Portaria Normativa/MEC n 18 de 11/10/12,


declaro, para os devidos fins, que:
Sou candidato autodeclarado preto, pardo ou indgena, com renda familiar bruta per
capita igual ou inferior a 1,5 salrio mnimo, cursei integralmente o ensino mdio em
escolas pblicas e, em nenhum momento, cursei parte do ensino mdio em escolas
particulares.
Sou candidato autodeclarado preto, pardo ou indgena, com renda familiar bruta per
capita igual ou inferior a 1,5 salrio mnimo, obtive certificado de concluso do ensino
mdio com base no resultado do Exame Nacional do Ensino Mdio - ENEM ou do Exame
Nacional para Certificao de Competncias de Jovens e Adultos - ENCCEJA ou de
exames de certificao de competncia ou de avaliao de jovens e adultos realizados
pelos sistemas estaduais de ensino e, em nenhum momento, cursei parte do ensino mdio
em escolas particulares.

Declaro, ainda, que as informaes acima so verdadeiras e que conheo e aceito todas
as regras estabelecidas no Edital n ___/____, divulgadas no site da UNIFAL MG em
Ingresso/SiSU (http://www.unifal-mg.edu.br/processoseletivosisu/)
____________________________, ______ de ________________________ de 201__.
(Local e data)
_________________________________________________
Assinatura do Candidato

Adaptado da UFV.
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Formulrio IV

Declarao de Participao na Poltica de Reserva de Vagas para Candidatos


com renda familiar bruta per capita igual ou inferior a 1,5 salrio mnimo que
tenham cursado integralmente o Ensino Mdio em escolas pblicas (Lei n
12.711/2012).
Nome:

Curso:

CPF: Identidade:

Em atendimento Lei n 12.711/2012 e Portaria Normativa/MEC n 18 de 11/10/12, declaro,


para os devidos fins, que:
Sou candidato com renda familiar bruta per capita igual ou inferior a 1,5 salrio mnimo, cursei
integralmente o ensino mdio em escolas pblicas e, em nenhum momento, cursei parte do
ensino mdio em escolas particulares.

Sou candidato com renda familiar bruta per capita igual ou inferior a 1,5 salrio mnimo, obtive
certificado de concluso do ensino mdio com base no resultado do Exame Nacional do Ensino
Mdio - ENEM ou do Exame Nacional para Certificao de Competncias de Jovens e Adultos -
ENCCEJA ou de exames de certificao de competncia ou de avaliao de jovens e adultos
realizados pelos sistemas estaduais de ensino e, em nenhum momento, cursei parte do ensino
mdio em escolas particulares.

Declaro, ainda, que as informaes acima so verdadeiras e que conheo e aceito todas as
regras estabelecidas no Edital n _____/_____, divulgadas no site da UNIFAL MG em
Ingresso/SiSU (http://www.unifal-mg.edu.br/processoseletivosisu/).

____________________________, ______ de ________________________ de 201__.


(Local e data)

_________________________________________________
Assinatura do Candidato
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Formulrio V

Candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indgenas que, independente


de renda (art. 14, II, Portaria n 18/2012), tenham cursado integralmente o
Ensino Mdio em escolas pblicas (Lei n 12.711/2012).
Nome:

Curso:

CPF: Identidade:

Em atendimento Lei n 12.711/2012 e Portaria Normativa/MEC n 18 de 11/10/12, declaro,


para os devidos fins, que:
Sou candidato autodeclarado preto, pardo ou indgena que, independentemente da renda
familiar bruta per capita, cursei integralmente o ensino mdio em escolas pblicas e, em nenhum
momento, cursei parte do ensino mdio em escolas particulares.

Sou candidato autodeclarado preto, pardo ou indgena que, independentemente da renda


familiar bruta per capita, obtive certificado de concluso do ensino mdio com base no resultado
do Exame Nacional do Ensino Mdio - ENEM ou do Exame Nacional para Certificao de
Competncias de Jovens e Adultos - ENCCEJA ou de exames de certificao de competncia
ou de avaliao de jovens e adultos realizados pelos sistemas estaduais de ensino e, em nenhum
momento, cursei parte do ensino mdio em escolas particulares.
Declaro, ainda, que as informaes acima so verdadeiras e que conheo e aceito todas as
regras estabelecidas no Edital n ____/_____, divulgadas no site da UNIFAL MG em
Ingresso/SiSU (http://www.unifal-mg.edu.br/processoseletivosisu/).

____________________________, ______ de __________________________ de 201__.


(Local e data)

_________________________________________________
Assinatura do Candidato
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Formulrio VI

Candidatos que, independentemente da renda (art. 14, II, Portaria Normativa


n 18/2012), tenham cursado integralmente o Ensino Mdio em escolas
pblicas (Lei n 12.711/2012).
Nome:

Curso:

CPF: Identidade:

Em atendimento Lei n 12.711/2012 e Portaria Normativa/MEC n 18 de 11/10/12, declaro,


para os devidos fins, que:
Sou candidato que, independentemente da renda familiar bruta per capita, cursei integralmente
o ensino mdio em escolas pblicas e, em nenhum momento, cursei parte do ensino mdio em
escolas particulares.

Sou candidato que, independentemente da renda familiar bruta per capita, obtive certificado de
concluso do ensino mdio com base no resultado do Exame Nacional do Ensino Mdio - ENEM
ou do Exame Nacional para Certificao de Competncias de Jovens e Adultos - ENCCEJA ou
de exames de certificao de competncia ou de avaliao de jovens e adultos realizados pelos
sistemas estaduais de ensino e, em nenhum momento, cursei parte do ensino mdio em escolas
particulares.

Declaro, ainda, que as informaes acima so verdadeiras e que conheo e aceito todas as
regras estabelecidas no Edital n ______/_____, divulgadas no site da UNIFAL MG em
Ingresso/SiSU (http://www.unifal-mg.edu.br/processoseletivosisu/).

____________________________, ______ de __________________________ de 201__.


(Local e data)
_________________________________________________
Assinatura do Candidato
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Formulrio VII
Processo Seletivo SiSU 201_-
Formulrio de Anlise Socioeconmica

Nome: ______________________________________________________________________________________________________

Campus: ( ) Sede (....) Poos de Caldas ( ) Varginha Curso: _____________________________________

1. Quadro de Composio Familiar


Reside com (quadro de residentes na casa da sua famlia, inclusive voc, - acrescentar mais folhas, se necessrio):
Em escolaridade utilize: (1) Analfabeto (2) Ensino Fundamental Incompleto (3) Ensino Fundamental Completo (4) Ensino Mdio
Incompleto (5) Ensino Mdio Completo (6) Ensino Superior Incompleto (7) Ensino Superior Completo.
Seu nome Parentesco: O (a) mesmo (a) Estado Civil Idade
1
Profisso Ocupao Escolaridade Renda

Nome Parentesco Estado Civil Idade


2
Profisso Ocupao Escolaridade Renda

Nome Parentesco Estado Civil Idade


3
Profisso Ocupao Escolaridade Renda

Nome Parentesco Estado Civil Idade


4
Profisso Ocupao Escolaridade Renda

5 Nome Parentesco Estado Civil Idade


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Profisso Ocupao Escolaridade Renda


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2. Situao Financeira:
2.1. Sua situao de trabalho:
( ) Est trabalhando ( ) Trabalho temporrio
( ) Nunca trabalhou ( ) Nunca trabalhou com vnculo
empregatcio
( ) Desempregado ( ) Recebe seguro desemprego
( ) Aposentado ( ) Pensionista
( ) Outros.
Especifique:____________________________________________________________

2.2. Na renda familiar voc:


( ) dependente ( ) arrimo de famlia (principal
responsvel)
( ) Contribui com a renda familiar ( ) No contribui e se mantm
sozinho

3. Em relao sua famlia:


3.1 Em relao a sua situao familiar, seus pais so:
( ) Casados ( ) Vivem juntos ( ) Pai falecido
( ) Separados ( ) Me solteira
( ) Divorciados ( ) Me falecida

3.1.1 No caso de pais separados e se algum familiar recebe penso alimentcia,


especifique quem recebe e o valor mensal:
Quem Valor

Declaro a veracidade das informaes fornecidas neste formulrio, bem


como atesto que estou ciente sobre o que dispe o art. 299 do Cdigo Penal, desde
j autorizo a verificao dos dados.
Declaro que as informaes prestadas so completas e verdadeiras,
estando ciente de que a inveracidade e/ou omisso das mesmas, acarretar a no
homologao e consequente cancelamento da minha matrcula institucional,
independente da poca em que forem constatadas.

________________________, __________ de ___________________ de 201__.


(Local e data)

______________________________________________________
Assinatura do estudante ou representante legal
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Formulrio VIII
DECLARAO DE RENDIMENTOS INFORMAIS

Eu, _____________________________________________________________,
RG ______________________,CPF ___________________________________,
residente no endereo ______________________________________________
_________________________________________________________________,
DECLARO, em obedincia ao Art. 299 e ao Art. 171 do Cdigo Penal, que exero atividade
informal de _______________________________, sem vnculo empregatcio e possuo renda
mensal aproximada no valor de R$___________________.

Testemunha 1
Nome:_________________________________________________________
RG:_____________________ CPF:__________________________
Telefone:_________________
Endereo:__________________________________________________________
Assinatura:_________________________________________________________

Testemunha 2
Nome:____________________________________________________________
RG:_____________________ CPF: ___________________ Telefone:_________________
Endereo:__________________________________________________________
Assinatura:_________________________________________________________

Testemunha 3
Nome:____________________________________________________________
RG:_____________________ CPF: ___________________ Telefone:_________________
Endereo:__________________________________________________________
Assinatura:________________________________________________________

__________________________, ____ de _______________________ de 201__.


(Local e data)

__________________________________________
Assinatura
MINISTRIO DA EDUCAO
Universidade Federal de Alfenas. UNIFAL-MG
Rua Gabriel Monteiro da Silva, 700. Alfenas/MG. CEP 37130-000
Fone: (35) 3299-1000.

Formulrio IX

DECLARAO DE DESEMPREGADO/SEM ATIVIDADE REMUNERADA

Eu, _____________________________________________________________,
RG _________________________, CPF ___________________________,
residente na _______________________________________________________
______________________________________________________________________,
DECLARO, em obedincia ao Art. 299 e ao Art. 171 do Cdigo Penal, que no exero
nenhuma atividade remunerada, formal e nem informal.

Testemunha 1
Nome:____________________________________________________________
RG:_____________________ CPF:__________________ Telefone:_________________
Endereo:__________________________________________________________
Assinatura:_________________________________________________________

Testemunha 2
Nome:____________________________________________________________
RG:_____________________ CPF:___________________ Telefone:_________________
Endereo:__________________________________________________________
Assinatura:_________________________________________________________

Testemunha 3
Nome:____________________________________________________________
RG:_____________________ CPF:___________________ Telefone:_________________
Endereo:__________________________________________________________
Assinatura:_________________________________________________________

__________________________, ____ de ________________________ de 201__.


(Local e data)

_____________________________________________
Assinatura
MINISTRIO DA EDUCAO
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Rua Gabriel Monteiro da Silva, 700. Alfenas/MG. CEP 37130-000
Fone: (35) 3299-1000.

Formulrio X

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu,______________________________________________________,
abaixo assinado, portador da cdula de identidade n
_________________________ e CPF n ________________________
responsabilizo-me, sob as penas do Art. 299 e do Art. 171 do Cdigo Penal 1, pela
veracidade da documentao apresentada para avaliao para ingresso na
Universidade Federal de Alfenas UNIFAL MG, no curso de
__________________________________________________________, como
beneficirio da reserva de vagas previstas na Lei n 12.711/2012, com renda
familiar bruta per capita menor ou igual a 1,5 salrio-mnimo.
Declaro, ainda, estar ciente de que a no comprovao da renda
familiar bruta per capita inferior ou igual a 1,5 salrio-mnimo ou a entrega da
documentao incompleta implica a no homologao e consequente
cancelamento da minha matrcula institucional.

______________________, ______ de _________________________ de 201__.


(Local e data)

________________________________________________
Assinatura do estudante

1
O Decreto-Lei n 2.848, de 07 de dezembro de 1940 Cdigo Penal
Art. 299: omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou
nele inserir ou fazer inserir declarao falsa ou diversa da que devia ser escrita, com o fim de
prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato juridicamente relevante:
Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, se o documento pblico, e recluso de um
a trs anos, e multa, se o documento particular.
Art. 171 - Obter, para si ou para outrem, vantagem ilcita, em prejuzo alheio, induzindo ou
mantendo algum em erro, mediante artifcio, ardil, ou qualquer outro meio fraudulento:
Pena - recluso, de um a cinco anos, e multa, de quinhentos mil ris a dez contos de ris.
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Formulrio XI
Formulrio para interposio de recurso ao resultado da Anlise Scio Econmica para
ingresso nas modalidades de cota por renda
UNIFAL-MG

Eu _____________________________________________________(nome), N de
inscrio___________________,CPF______________________________,RG_______________
_, candidato (a) vaga de cotista na modalidade (assinalar uma das modalidades abaixo)

( ) Candidatos autodeclarados pretos, pardos ou indgenas, com renda familiar bruta


per capita igual ou inferior a 1,5 salrio-mnimo e que tenham cursado integralmente o
ensino mdio em escolas pblicas (Lei n12.711/2012);

( ) Candidatos com renda familiar bruta per capita igual ou inferior a 1,5 salrio-
mnimo que tenham cursado integralmente o Ensino Mdio em escolas pblicas (Lei n
12.711/2012);

para o curso de_________________________________________________, do campus


_____________________________ da UNIVERSIDADE FEDERAL DE ALFENAS- UNIFAL-MG,
para o qual me inscrevi de acordo com Edital n______/______ , VENHO interpor recurso
contra o resultado preliminar (publicado em http://www.unifal-
mg.edu.br/processoseletivosisu/) referente analise socioeconmica realizada a partir dos
documentos comprobatrios constantes do processo nmero
_________________________________________protocolado junto Pr-Reitoria de
Assuntos Comunitrios e Assistncia Estudantil PRACE da UNIFAL-MG.

Solicito, por meio deste recurso, reviso da avaliao socioeconmica e


reconsiderao da deciso com base nas justificativas abaixo apresentadas (descrio do
recurso *)

Alfenas, _______,__________________de__________

___________________________________________________________

Nome/Assinatura

*A descrio do recurso deve conter:


1.O Objeto do recurso explicitar o que se est contestando
2.Os argumentos do Recurso explicitar as razes segundo as quais a avaliao e a deciso
devam ser revistas.
3.Sobre os anexos que do o suporte ao recurso: documentos que esto sendo anexados ao
recurso
Observao: os documentos anexos ao recurso so aqueles que comprovem a necessidade
de reviso da anlise socioeconmica.
MINISTRIO DA EDUCAO
Universidade Federal de Alfenas. UNIFAL-MG
Rua Gabriel Monteiro da Silva, 700. Alfenas/MG. CEP 37130-000
Fone: (35) 3299-1000.

Instrues:
1. Se este formulrio for preenchido mo, preencha-o com letra legvel;
2. Apresente documentao clara e concisa (no necessria a autenticao de
documentos em cartrio);
RECEBIDO em: _____/_________/ (Para preenchimento da UNIFAL-MG)

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
COMPROVANTE INTERPOSIO DE RECURSOS CONTRA DECISO PUBLICADA
EM _____/____/2017 CANDIDATO VAGAS RESERVADAS
O candidato dever acompanhar as publicaes no stio: http://www.unifal-
mg.edu.br/processoseletivosisu/
Recebi de ___________________________________________ (Nome do Candidato)
______________________________ (Nmero de Inscrio), RG:
____________________, CPF _______________________ Curso:
___________________ Campus: ______________ RECURSO em
_______/______/2017.
(Preenchido pelo candidato)

____________________________________________________
Assinatura Responsvel UNIFAL-MG

Preenchido pela UNIFAL-MG


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Formulrio XII

DECLARAO DE NO POSSUIR CONTA BANCRIA

Eu,___________________________________________________________________,
RG__________________________________,CPF_____________________________,
residente no endereo ____________________________________________________
______________________________________________________________________.
DECLARO, em obedincia ao Art. 299 e ao Art. 171 do Cdigo Penal, no possuir
nenhuma conta bancria em meu nome.

Testemunha 1
Nome:_________________________________________________________________
RG:___________________________________________________________________
CPF___________________________________________________________________
Telefone:_______________________________________________________________
Endereo:________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Assinatura:_____________________________________________________________

Testemunha 2
Nome:_________________________________________________________________
RG:___________________________________________________________________
CPF___________________________________________________________________
Telefone:_______________________________________________________________
Endereo:________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Assinatura:_____________________________________________________________

Testemunha 3
Nome:_________________________________________________________________
RG:___________________________________________________________________
CPF___________________________________________________________________
Telefone:_______________________________________________________________
Endereo:________________________________________________________________
____________________________________________________________________

Assinatura:_____________________________________________________________

__________________, ____ de __________________________ de 201__.


(Local e data)

Assinatura do estudante